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1-ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
La anamnesis cuidadosa, la valoración de las características del dolor y su localización, la exploración física y la
radiología convencional permitan el diagnóstico de la mayor parte de los procesos q causan dolor en la región de la
cadera.
1.2-Exploración física
-Observación de la deambulación para detectar:
marcha antiálgica, con paso corto y apoyo leve sobre el miembro afectado para aliviar la carga y el dolor.
marcha en Trendelemburg, con inclinación del cuerpo sobre el lado afectado de insuficiencia glútea, por
ascenso relativo del trocánter mayor (coxa vara, destrucción de la cabeza femoral,..) o por parálisis de los
abductores.
presencia de rigidez coxofemoral intensa (artrosis, anquilosis,..) q origina un paso corto con rotación de la
pelvis y circunducción del miembro inferior.
-Con el paciente en bipedestación medir la diferencia de longitud de los miembros inferiores nivelando la pelvis,
(tomando como referencia la horizontalización de las crestas iliacas).
-La detección de las limitaciones se hace con el paciente en decúbito supino valorando la movilidad activa y pasiva
de la articulación en flexión (N=130º) y extensión (N=0-30º, valorada en decúbito prono), abducción (N=45-50º) y
aducción (N=20-30º), rotación interna (N=35º) y externa (N=45º). La movilidad de la pelvis siguiendo al fémur
puede enmascarar una limitación coxofemoral, por lo q la exploración debe hacerse con una mano sobre la cresta
ilíaca para detectar sus desviaciones. La limitación de las rotaciones es uno de los signos más precoces de coxopatía
aguda.
-Cuando se aprecia hiperlordosis lumbar se realizan las pruebas de Thomas. Para eliminar la compensación de la
contractura en flexión por aumento de la lordosis, se elimina ésta flexionando al máximo la cadera contralateral
hacia el tronco, con lo q desaparece la lordosis; entonces el miembro afectado se eleva automáticamente y, en ésta
posición, la medición del ángulo formado por el fémur y la horizontal revela el grado de contractura fija. Este
mismo autor describe un test q permite detectar si la contractura en flexión de la cadera es debida al psoas o al recto
anterior, ya q cuando éste último es la causa, el flexo de la cadera aumenta con la flexión de la rodilla, mientras q si
la causa es el psoas, el flexo de cadera no varía con los movimientos de la rodilla.
-La observación de la posición de la rótula permite detectar la presencia de una rotación fija (habitualmente
externa). Ésta señala al cenit en el lado normal, y más lateralmente en el lado afectado.
-En caso de contractura en abducción o aducción observar la posición del miembro en relación con una línea q une
ambas espinas iliacas anterosuperiores. El ángulo formado con ellas por el eje del miembro debe ser de 90º. Si es
menor se trata de una deformidad en aducción, y si es mayor, en abducción. La abducción debe observarse tanto en
flexión como en extensión, ya q la presencia de un trocánter mayor relativamente elevado la limita en el segundo
caso.
2-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2.1-Dolor referido e irradiado
-Dolor de origen visceral
Renal: los cólicos renales e infecciones en el riñón y sus vías pueden producir dolor inguinal referido.
Tracto intestinal: tanto los procesos apendiculares como las inflamaciones pélvicas retroperitoneales
pueden producir dolor y contractura del iliopsoas, q mantienen la cadera en flexión y rotación interna. La
irritación del obturador interno produce dolor y resistencia en los intentos de rotar internamente el muslo.
Vascular: lesiones oclusivas de la aorta, aneurisma de la arteria femoral, trombloflebitis de la vena femoral
pueden traducirse en dolor de los pelvitrocantéreos y, rara vez, en la región glútea.
-De origen lumbar y sacroiliaco
La artrosis de las articulaciones intervertebrales, la estenosis del canal raquídeo lumbar central o lateral
producen, en ocasiones, dolor en la región glútea, cara posterior del muslo y zona inguinal.
Las afecciones de la articulación sacroilíaca, como la sacroileítis infecciosa (TBC, gérmenes piógenos), las
sacroileítis crónicas de la espondilitis anquilosante (habitualmente bilaterales, aunq no sincrónicas) y la
llamada osteítis condensante del iliaco (densificación de la porción iliaca de la articulación en lgunas
mujerestras el pato) cursan con dolor en la región posterior.
Las discoptías de niveles proximales a L3-L4 pueden provocar dolor irradiado a la caraanterior de la
cadera y muslo.
2.2-Estructuras periarticulares
-Anterior. El dolor inguinal con extensión a la cadera anterior del tercio superior del muslo o en dirección posterior
es característico de los procesos articulares.
La hernia inguinal incarcerada, la hernia crural y la más rara hernia obturatriz pueden producir dolor
intenso inguinal, claudicación y contractura en flexión, abducción y rotación externa, simulando patología
coxofemoral.
Un antecedente traumático de esfuerzo y la presencia de dolor en la espina iliaca anterosuperior, en la
anteroinferior o en el tercio superior de la masa cuadricipital hacen sospechar una avulsión o sobrecarga de
sartorio o recto anterior o una rotura de éste, respectivamente. (espina a-ssobrecarga sartorio; espina a-
isobrecarga recto ant; tercio sup cuádricepsrotura recto ant).
El dolor anterior próximo a la línea media debe orientar al diagnóstico de osteítis púbica. La pubalgia más
frecuentemente observada actualmente corresponde a una lesión de sobrecarga q afecta a futbolistas y
corredores, y q se traduce radiográficamente por reabsorción ósea, esclerosis y reacción perióstica en la
mitad o los 2/3 distales de la sínfisis. Esta osteopatía dinámica de pubis debe distinguirse de la osteítis q
acompaña a la espondilitis anquilopoyética y las infrecuentes osteítis bacterianas.
-Lateral
Inflamación de la bolsa trocantérea y sobrecarga de los abductores. En la radiografía simple se ven con
frecuencia imágenes supratrocantéreas de calcificación.
Cadera en resorte. Más en mujeres. Se caracteriza por la presencia de un salto o chasquido cuando la fascia
lata tensa y fibrosada salva el trocánter mayor en los movimientos de flexión-extensión con la cadera en
aducción y rotación. Sólo hay dolor si llega a producir inflamación de la bolsa serosa trocantérea.
Meralgia parestésica.. Se caracteriza por dolor punzante o quemante acompañado de parestesias e
hiopoestesia en la cara externa del muslo, por debajo del trocánter mayor. Se trata habitualmente de un
síndrome compresivo del nervio femorocutáneo, q emerge de la pelvis bajo el ligamento inguinal justo por
dentro de las espina iliaca anterosuperior.
El dolor provocado por distensión de la banda iliotibial en deportistas puede simular una bursitis
trocantérea. La inclinación del tronco al lado opuesto y la aducción pasiva máxima del muslo afectado
producen dolor, q no se observa en la separación contra resistencia del mismo.
-Posterior (dolor referido a la región glútea)
Síndrome del piramidal. Produce dolor glúteo, y en algunas variantes anatómicas de este músculo puede
comprimir e irritar el nervio ciático en su emergencia por la escotadura.
Esguinces y roturas del grupo muscular isquiotibial en la proximidad de su inserción proximal producen
dolor persistente local, acentuado por la presión y la flexión activa con resistencia de la rodilla.
Bursitis isquiática. Presencia de inflamación microtraumática de la bolsa serosa situada entre la
tuberosidad isquiática y el glúteo mayor . Debe tenerse en cuenta especialmente en personas q trabajan
sentadas.
-Medial (dolor referido a la cara medial del muslo)
Rotura o esguince del aductor largo o lesión de sobrecarga de su inserción. El dolor a la presión se acentúa
en la aducción con resistencia.
Inflamación de la bolsa serosa del iliopsoas (situada entre la unión musculotendinosa de éste por delante y
la cápsula articular por detrás, teniendo próximo el nervio crural o femoral). El dolor se acentúa en
aproximación y flexión y, a menudo, se detectan signos de irritación del nervio crural , como dolor referido
al tercio distal del muslo y a la rodilla.
Lesiones traumáticas (esguince, avulsión) o microtraumáticas del iliopsoas o de su inserción en el
trocánter menor.
3-PROCESOS ARTICULARES
3.1-Procesos q afectan a los extremos óseos articulares
Localización coxofemoral de afecciones generalizadas
a) Tumores primarios o secundarios. Las metástasis óseas son frecuentes, tanto en la pelvis como en el tercio
proximal del fémur, y su diagnóstico precoz es importante dada la posibilidad de fracturas espontáneas de difícil
tratamiento. Cuando la osteólisis sobrepasa el 50% del diámetro del hueso, es aconsejable la fijación profiláctica
mediante osteosíntesis y cemento (eventualmente), para evitar dicha complicación.
b) Enfermedad de Paget. Produce un tipo especial de coxopatía dolorosa q si no cede con el tratamiento hormonal y
antiálgico (calcitonina), puede obligar a ala indicación quirúrgica (artroplastia total)
c) las artropatías neuropáticas del tipo de las observadas en el tabes dorsal (articulación de Charcot) o en la
indiferencia congénita al olor, aunque sólo son transitoria y moderadamente dolorosas, producen una rápida
destrucción articula, con acortamiento, claudicación y limitación funcional. Cirugía (artroplastias, artrodesis) no ha
demostrado ser satisfactoria.
d) Osteoporosis transitoria de cadera. Síndrome q se inicia con dolor sordo inguinal seguido al cabo de 3 a 6
semanas de una importante osteopenia regular, difícilmente valorable en la radiografía. Sobre todo en mujeres y
cadera izquierda. El diagnóstico suele ser de exclusión, aunque la RM tiene importante valor en el diagnóstico
diferencial precoz (por ej. con la necrosis isquémica de cabeza femoral). La historia natural es benigna. Sólo es
necesario un período variable de descarga para q los síntomas remitan.
e) Fisura por sobrecarga del cuello femoral. Sospecharla en pacientes ancianos con osteoporosis u osteomalacia y
en jóvenes deportistas (corredores de fondo) o reclutas, q presentan dolor incapacitante agravado por el ejercicio,
con claudicación. La detección puede ser difícil si no se realiza la observación con distintas proyecciones
radiológicas. La gammagrafía positiva ayuda a confirmar el diagnóstico. Las fracturas por fatiga de la cortical
medial tienen mejor pronóstico, y sólo requieren descarga y reposo. Por el contrario, las q se inician en el córtex
superior, por estar sometidas a tensión, progresan fácil y rápidamente. Éstas últimas peden requerir fijación in situ
mediante anillos roscados.
Cuadro clínico
Se presenta típicamente entre los 35 y los 50 años, en sexo masculino y en un 60% de los casos de forma bilateral
(aunque no sincrónica).Los estadios iniciales cursan de manera casi asintomática. Es raro q el síntoma inicial sea un
dolor agudo espontáneo (“angor de la cadera”). Esto supone un grave inconveniente ya q el diagnóstico y tto
precoces son fundamentales para atajar el proceso. El dolor típico de las coxopatías se presenta en las fases más
avanzadas, en las q sorprende a menudo la conservación de la movilidad a diferencia de la artrosis o la artritis
reumatoide.
Ficat establece cuadro estadios:
Tratamiento
Tener en cuenta q:
-la resolución espontánea o por tratamientos conservadores (reposo, descarga) es muy improbable incluso en las
fases más precoces
-por nutrirse a través de un mecanismo sinovial, el cartílago permanece viable hasta las fases más tardía, y si se
logra mantener la forma esférica de la cabeza, puede asegurarse un buen pronóstico
-la posibilidad (de tto) es alta hasta el estadio II, descendiendo considerablemente a partir del III
-a partir del estadio III las intervenciones conservadoras no son aconsejables, ya q el colapso trabecular y la
deformación de la superficie articular cefálica hacen inevitable la artrosis secundaria
-la extensión del área afectada de necrosis (valorable en TAC y RM) marca decisivamente el pronóstico de la
lesión.
No se recomienda la artrodesis por la frecuente bilateralidad.
Las diversas modalidades quirúrgicas persiguen objetivos diferentes:
- La perforación-biopsia transtrocantérea en los estadios precoces tiene como meta tanto la confirmación
diagnóstica como la descompresión de los espacios medulares. Eficaciaalrededor del 90% buenos y excelentes
resultados en el estadio I, y en mucha menor medida en el estadio III.(fig. 28.2 p.346)
-La introducción de injertos óseos (tiras de hueso cortical de tibia o peroné) parece tener un papel predominante
mecánico de soporte subcondral con la intención de evitar o limitar el colapso articular. Igual q el anterior, el efecto
biológico de revascularización es poco probable, pero constituye el objetivo fundamental de los injertos óseos
pediculados locales (cresta intertrocantérea con cuadrado crural) o a distancia (de reciente introducción. Peroné
vascularizado).
-La osteotomía de la extremidad superior del fémur tiene como objetivo modificar la relación entre el casquete
cefálico dañado y la cobertura acetabular, para lograr una mayor protección de aquél frente a las cargas articulares.
Esto se consigue movilizando, en varo y flexión o en extensión, la extremidad superior del fémur tras una
osteotomía basicervical (Sugioka). Indicación limitada a los estadios II y III.
-En las fases más avanzadas se recurre a la sustitución articular. Se usa fundamentalmente la artroplastia total, y
menos la artroplastia de interposición mediante cúpulas metálicas y la hemiartroplastia femoral. Aquí la prótesis de
cadera tiene peores resultados q en otras indicaciones de la misma.
Tratamiento
Administración de AINES, reducción ponderal, diversas modalidades de fisio y cinesiterapia, y modificación de los
hábitos y actividades habituales. Uso de bastón en la mano contralateral es útil pero poco aceptado. La indicación
principal de cirugía es el dolor intratable con los procedimientos anteriores y de intensidad tal q limite
significativamente la función.
1.Osteotomías. Se basan conseguir una mayor congruencia articular y el contacto entre las áreas articulares mejor
cubiertas de cartílago. Indicación principal: formas secundarias a displasia congénita.
La osteotomía de Chiari es una osteotomía transiliaca de medialización q puede compensar un excesivo
aplanamiento del cotilo en el adulto.
Cuando la deformidad radica principalmente en la extremidad superior del fémur por valgo y antetorsión excesivas,
si una radiografía anteroposterior en abducción y rotación interna demuestra una congruencia cotilocefálica
aceptable con mejoría del espesor de la interlínea, la osteotomía intertrocantérea en varo y rotación interna está
indicada.
2.Artroplastia. Elimina el dolor, mantiene la movilidad y suprime la deformidad articular en más del 90% de los
pacientes afectados de diversas artropatías crónicas.
Consiste en la reconstrucción de una articulación mediante la interposición, el recubrimiento de las superficies o la
sustitución de una de ellas (prótesis parcial) o de ambas (prótesis total) cuando está dañada por procesos
degenerativos (artrosis), inflamatorios (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante), tumorales o traumáticos. Los
objetivos son principalmente el alivio o la anulación de dolor incapacitante o resistente a otros ttos menos radicales
y, secundariamente, mejorar o conservar la movilidad articular, conseguir la estabilidad, y alinear correctamente el
miembro, suprimiendo las deformidades y retracciones.
En las prótesis totales una de las superficies articulares sustituidas (la femoral proximal) es metálica (de
acero inoxidable, de aleación cromo-cobalto o de titanio), y la otra (cotilo) contiene un elemento constituído por un
plástico (polietileno de ultra alto peso molecular). Sin embargo, dada la posibilidad de desgaste a largo plazo del
polietileno, se han introducido componentes de cerámica, de coste superior.
Los componentes deben ser fijados al hueso subyacente de forma permanente. Habitualmente esta fijación
se realizaba con el llamado “cemento”, q es un polímero de polimetilmetacrilato. Para mejorar los resultados y
evitar las complicaciones derivadas del uso del cemento, se introdujeron procedimientos de “fijación biológica” q
no usan el cemento y q están basados en:
a) ajuste inicial firme entre hueso y prótesis q impida el movimiento de ésta sobre el lecho óseo.
b) contacto suficiente para facilitar q los procesos de reparación del hueso neoformado, en respuesta al
traumatismo efectuado al labrar el lecho para introducir la prótesis, “suelden” ésta al hueso, en un proceso
similar ala consolidación de una fractura.
c) presencia de superficies irregulares (“porosas”) en determinadas zonas para q se introduzca el hueso
neoformado .
Esto hace q estos componentes sean de metal y no de plástico, lo q obliga a colocar un componente metálico
entre éste y el hueso.
Debido a q la experiencia no ha demostrado resultados globales superiores con la fijación biológica, actualmente:
-Pacientes de edad avanzada y actividad limitadaimplantes cementados.
-Jóvenestécnicas modernas de cementación, q cementan el componente femoral consiguiendo así una
prótesis híbrida (componente femoral cementado y acetabular sin cementar).
-Pacientes menores de 55 años en los q es previsible q el desgaste y el aflojamiento a lo largo de los años hagan
probable una reintervenciónfijación no cementada.
3.Artrodesis. Fusión de los extremos óseos articulares mediante la exposición, cruentación y fijación rígida de los
mismos por diversos tipos de osteosíntesis (placas y tornillos, habitualmente).
Indicación principalafectación monoarticular en un paciente joven y de ocupación compatible con la
inmovilización coxofemoral.
4.Pseudoartrosis de Girdlestone o resección de la cabeza y el cuello femoral. Constiutye un recurso final para
aquellos procesos en los q no es posible una cirugía reconstructiva con prótesis, o en los q, tras el fracaso de ésta
(infección, osteolisis, movilizaciones sucesivas), la situación tisular local o la general del paciente no permiten la
implantación de una nueva prótesis.