https://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/revistas/ijae/vol3n1e/block.

htm

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL

BLOQUEO PARAVERTEBRAL
Stephen M. Klein, MD
Susan M. Steele, MD
Roy A. Greengrass, MD, F.R.C.P.
Department of Anesthesiology

La referencia correcta para citar este artículo es:

Klein SM, Steele SM, Greengrass RA: A Clinical Overview of Paravertebral

Blockade. The Internet Journal of Anesthesiology 1999;
Vol3N1:http://www.ispub.com/journals/IJA/Vol3N1/block.htm; Published
January 1, 1999; Last Updated January 1, 1999.

Enlaces rápidos

Introducción

Anatomía

Técnica

Complicaciones
 Sugerencias

Referencias

Introducción (Volver a los Enlaces Rápidos)

El bloqueo del nervio somático paravertebral (PVB) es una antigua técnica

descrita por primera vez en 1919 por Kappis. Se utilizó inicialmente como
alternativa a la anestesia espinal para minimizar los efectos cardiovasculares y
respiratorios del bloqueo neuroaxial central. Sin embargo, después de su
descripción inicial, los bloqueos del nervio somático paravertebral fueron poco
empleados. Más recientemente, existe un interés renovado por esta técnica para
el tratamiento del dolor agudo y crónico. Los bloqueos del nervio paravertebral
precisan la inyección de anestésico local en un espacio inmediatamente lateral a
donde emergen los nervios espinales desde el foramen intervertebral y han sido
usados con éxito para proveer analgesia unilateral en procedimientos múltiples,
torácicos y abdominales, tanto en adultos como en niños. En nuestra institución,
esta técnica ha sido extensamente empleada en cáncer de mama, herniorrafía
inguinal, toracotomía y cirugía cardíaca no invasiva.

Anatomía (Volver a los Enlaces Rápidos)

El espacio paravertebral tiene forma de cuña y su situación es adyacente a los

cuerpos vertebrales. Este espacio es definido anterolateralmente por la pleura
parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior (niveles
torácicos), medialmente por la vértebra y foramen intervertebral, y superior e
inferiormente por las cabezas de las costillas. Dentro de este espacio, la raíz
espinal emerge desde el foramen intervertebral y se divide en rama dorsal y
ventral. Además en este espacio, las fibras simpáticas de la rama ventral entran
en el tronco simpático a través de la rama comunicante blanca preganglionar y de
la rama comunicante gris postganglionar. A causa de las múltiples estructuras
neurológicas confinadas en este compacto espacio, los anestésicos locales pueden
producir bloqueo motor, sensorial y simpático unilateral (Ver Chan V,
"Continuous thoracic paravertebral block" para una excelente descripción de la
anatomía).
Técnica (Volver a los Enlaces Rápidos)

Como con todas las técnicas anestésicas regionales, deberían estar disponibles la
adecuada monitorización hemodinámica y el equipo de resucitación. En nuestra
institución, los bloqueos paravertebrales tanto torácicos como lumbares, se
efectúan en sedestación y para aumentar la eficiencia del quirófano, el bloqueo se
realiza en un área preoperatoria convenientemente monitorizada. Después de
monitorizar a los pacientes, se les administra oxígeno suplementario y se procede
a realizar sedación con midazolam 1-5 mg i.v. y fentanilo 50-250  g i.v.

Equipo:

Aguja tuohy de 22 gauge (B. Braun medical, Bethlehem, PA) (figura 1),
prolongador, rotulador para piel, habón cutáneo con anestésico local, solución
antiséptica (betadine).

Figura 1: Aguja epidural tuohy de 22 gauge.

Niveles: En primer lugar hay que seleccionar los dermatomas que estarán
involucrados en el campo quirúrgico. Para mastectomía con disección axilar,
rutinariamente bloqueamos T1-T6. Para biopsia de mama, usualmente realizamos
la inyección en el dermatoma correspondiente a la localización del arpón.
Cuando realizamos el bloqueo para herniorrafía inguinal, suele ser suficiente con
los dermatomas T10-L2.
Posición: Los pacientes están sentados con el cuello flexionado, espalda
arqueada, hombros inclinados hacia adelante (similar a la posición para la
colocación de una epidural torácica).

Figura 2: Paciente colocado para bloqueo torácico paravertebral. Rotulamos el

borde superior de las vértebras C7-T5.

Puntos rotulados: El proceso espinoso de cada nivel es identificado y rotulado en

su borde superior. El lugar de entrada de la aguja es 2,5 cm lateral al punto
intermedio de la zona rotulada e ipsilateral a la incisión quirúrgica (figura 3). Los
puntos rotulados deberían coincidir con la porción superior del proceso
transverso de la vértebra inmediatamente caudal (a causa de la angulación
extrema del proceso espinoso de las vértebras torácicas).

Figura 3: El sitio de inserción de la aguja 2,5 cm lateral al borde superior del

proceso espinoso.
Colocación: Empleando técnica aséptica, se realiza un habón cutáneo en las
zonas rotuladas.

Se utiliza una aguja epidural tuohy de 3,5 pulgadas (22 gauge) que es asida con la
mano dominante del operador por su eje y conectada por medio de un
prolongador a una jeringa. La aguja se introduce a través del habón y se avanza
en dirección ventral en el plano parasagital (perpendicular al dorso en todas las
direcciones) hasta que toque el proceso transverso, 2-5 cm dependiendo de la
fisonomía del paciente (ver figura 4). Como medida de seguridad, para impedir
una colocación profunda inadvertida, cogemos la aguja en un punto igual a la
profundidad estimada desde la piel hasta el proceso transverso. Se puede llegar a
insertar la aguja 1 cm más de la profundidad estimada. Si el proceso transverso
no está localizado en una profundidad apropiada, se asume que el extremo de la
aguja se encuentra entre los procesos transversos adyacentes. La aguja es
redirigida cefálica y caudalmente hasta que se contacta con el proceso transverso,
distancia que es la estimada para procesos transversos subsiguientes. Después la
aguja es retirada al tejido subcutáneo y angulada de tal forma que camine 1 cm
hacia el exterior del borde caudal del proceso transverso. En los niveles torácicos
es común apreciar una disminución de la resistencia o un pequeño "pop" cuando
la aguja pasa por el ligamento costotransverso superior. Después de aspiración
con la jeringa, son inyectados 3 -5 ml de anestésico local en cada nivel. Cuando
se realiza este bloqueo para biopsias de mama, rutinariamente inyectamos 10 ml
de anestésico local en cada nivel. Es importante no olvidar que en la región
lumbar el proceso transverso es muy fino. A partir de aquí, la aguja no debería
insertarse más de 1 cm pasado el proceso transverso. Además, no hay ligamento
costotransverso superior en esta región.

Si se percibe aquí un "pop" distinto, probablemente la aguja ha puncionado la

fascia del psoas y deberá retirarse a una menor profundidad. Tanto para el
bloqueo torácico como para el lumbar, la solución anestésica local se inyectaría
fácilmente, con escasa resistencia.

Figura 4: Inserción de la aguja para bloqueo paravertebral T3.

Anestésico local: La selección del anestésico local, como en otras técnicas

regionales, debería basarse en los agentes disponibles, tiempo de inicio y
duración de su acción, así como efectos secundarios producidos. Habitualmente
usamos ropivacaina 0,5 % con epinefrina 1:400,000, y logramos bloqueo
sensorial en 1-5 minutos. En el pasado habíamos utilizado bupivacaina con
resultados similares.

Complicaciones (Volver a los Enlaces Rápidos)

Las complicaciones potenciales del bloqueo del nervio paravertebral involucran

la penetración inadvertida de la aguja en estructuras adyacentes.

Toxicidad del anestésico local: como en otras técnicas de anestesia regional en la

que se emplean los anestésicos locales, la inyección inadvertida intravascular o
dosis excesiva pueden provocar toxicidad. Sin embargo, a pesar de la proximidad
al espacio epidural, la absorción sistémica del anestésico local parece ser menor
que con técnicas epidurales convencionales. Han sido administradas sin riesgo
dosis de bupivacaina de 1 mg / Kg y dosis de ropivacaina de 2 mg / Kg. Como
siempre es esencial administrar el fármaco en dosis fraccionadas.
Pneumotórax: La colocación incorrecta de la aguja puede provocar lesión
pulmonar debido a la proximidad anatómica existente entre el espacio
paravertebral y la pleura parietal. En manos diestras esta complicación es rara. En
un estudio en el que se examinaba nuestra más temprana experiencia con el
bloqueo torácico paravertebral para cirugía de cáncer de mama, los autores
encontraron que aconteció un neumotórax en 319 de los pacientes sujetos a
estudio. En nuestras siguientes series, no ha habido una incidencia de
neumotórax clínicamente significativa.

Epidural / Espinal: Debido a la proximidad del espacio paravertebral con

estructuras neuroaxiales centrales, la inserción medial de la aguja de forma
inadvertida puede inducir un bloqueo epidural o espinal. Incluso a pesar de la
correcta colocación del PVB es posible la diseminación medial del anestésico
local debido a la existencia de manguitos durales que se extienden desde la línea
media. A pesar de la estrecha relación de estas estructuras, la diseminación
bilateral del anestésico a nivel torácico es relativamente rara.

Hipotensión: De forma similar a la epidural torácica, el bloqueo simpático

bilateral por diseminación epidural puede provocar hipotensión. En general, el
PVB unilateral y bilateral no debe producir hipotensión.

Punción vascular: Como con todas las técnicas regionales, la aspiración

cuidadosa y la inyección en dosis fraccionadas minimizan el riesgo potencial de
inyección intravascular.

Sugerencias (Volver a los Enlaces Rápidos)

1. Para los PVB torácicos, encontrar el punto medio del borde superior de
cada proceso espinoso, medir 2,5 cm lateralmente y marcar estos puntos.
Debido a la angulación de los procesos espinosos torácicos, éstos estarán
generalmente sobre la porción caudal del proceso transverso de la
vértebra inferior. Por ejemplo, una línea lateral al proceso espinoso de T3
está sobre el proceso transverso de T4.
2. Comenzar con el proceso transverso más superficial ( p. e. T3, T4 ) y
trabajar por encima y por debajo de éstos.
3. Insertar la aguja tuohy perpendicular a la piel introduciéndola unos 2-4
cm (más en el obeso) hasta contactar con el proceso transverso. Si no es
así, no ir más profundo, ya que probablemente esté entre dos procesos
transversos. Vuelva la aguja a la piel y busque en dirección craneal o
 caudal hasta que contacte con un proceso transverso. Si el punto de
contacto es demasiado profundo, lo más probable es que se trate de una
costilla, ya que éstas son anteriores al proceso transverso –retroceda de
nuevo a la piel y busque en dirección craneal o caudal.
4. Si mientras intenta avanzar caudalmente a la apófisis transversa, se
requiere demasiada angulación de la aguja, con mayor probabilidad ha
contactado con el borde superior del proceso transverso. Retire la aguja y
reinsértela en la piel 1 cm más caudal. Si tras intentos repetidos sigue
siendo precisa una excesiva angulación de la aguja, intente avanzar en
dirección cefálica al proceso transverso, sabiendo que el bloqueo que se
va realizar es en la raíz nerviosa superior a la prevista.
5. Si varios intentos resultan en contacto óseo continuado, debe estar
demasiado medial (avanzando hacia la lámina) o más comúnmente,
contactando con los procesos transversos cuando éstos están mucho más
próximos de lo habitual (p. e. en la enfermedad degenerativa del anciano
en la que es frecuente el acuñamiento del cuerpo vertebral). En estos
pacientes, si la inserción de la aguja en dirección perpendicular es
infructuosa, puede redirigirla caudal o cefálicamente. En caso de no tener
éxito, intente flexionar la columna del paciente lo máximo posible para
incrementar el espacio entre las apófisis transversas.
6. La escoliosis puede requerir que la aguja sea insertada paralela al proceso
espinoso (pero con determinado ángulo) ya que las espinas están
rotadas.

Para la cirugía de hernia, se realiza el bloqueo de T11, T12, L1, L2. En el área
lumbar se realiza la misma técnica que para el bloqueo torácico, sin embargo, los
procesos transversos son mucho más delgados en el área lumbar, por lo que la
aguja debe avanzar hacia fuera del proceso transverso sólo 0,5 cm antes de la
inyección del anestésico local. La inserción profunda de la aguja más allá del
proceso transverso, la coloca en el músculo psoas lo que condiciona una
disminución del efecto.

Referencias (Volver a los Enlaces Rápidos)

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© Internet Scientific Publications, L.L.C., 1996 a 1999.

Publicado por primera vez: Octubre 1996

The Internet Journal of Anesthesiology