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PROYECTO EDITORIAL
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
Director:
Carlos Gallego
Miguel Lázaro
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5
Francisco Rodríguez Santos
6
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En ella encontrará el catálogo completo y comentado
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
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ISBN: 978-84-907791-9-4
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Índice
Capítulo 2. Etiología
2.1. Factores genéticos
2.2. Factores ambientales y epigenéticos
2.3. Factores bioquímicos e inmunológicos
2.4. Alteraciones anatómico-funcionales
2.5. Alteraciones cognitivas en los Trastornos del Espectro del Autismo
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 3. Evaluación
3.1. Proceso diagnóstico
3.2. Análisis individual
3.2.1. Formas de comunicación
3.2.2. Interacción social
3.2.3. Fonología
9
3.2.4. Vocabulario
3.2.5. Gramática
3.2.6. Pragmática
3.2.7. Barreras para la comunicación
3.3. Análisis del contexto
3.3.1. Características de los contextos en los que se desenvuelve
3.3.2. Características lingüístico-comunicativas del contexto
3.3.3. Determinación de las necesidades comunicativo-lingüísticas
para la participación en los contextos cotidianos
3.4. Aplicación de procedimientos
3.4.1. Análisis de informes
3.4.2. Entrevistas
3.4.3. Cuestionarios
3.4.4. Observación y registro
3.4.5. Pruebas y test
3.4.6. Evaluación complementaria
3.5. Conclusiones del proceso de evaluación
3.6. Determinación inicial de los objetivos generales de intervención
Cuadro resumen
Exposición del caso: Informe de Evaluación
Preguntas de autoevaluación
10
5.1. Técnicas específicas de intervención
5.1.1. Establecimiento de una comunicación social
5.1.2. Creación de un sistema de comunicación verbal
5.1.3. Desarrollo de un lenguaje oral funcional
5.1.4. Inclusión de la familia y los iguales
5.2. Consideraciones sobre intervenciones psicológicas y médicas
5.3. Propuesta de proceso de intervención
5.4. Revisión crítica de otros programas y técnicas de intervención
5.5. Problemas más habituales en la intervención
5.6. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas
Cuadro resumen
Exposición del caso: programa individual de intervención logopédica
Preguntas de autoevaluación
Claves de respuesta
11
Bibliografía
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13
1
Los Trastornos del Espectro del
Autismo
14
1.1. Clasificación de los TEA y relación con el Trastorno de
Comunicación Social
A) Déficit persistente en la comunicación e interacción social, que se manifiesta por todos los siguientes:
Alteraciones en la reciprocidad emocional.
Déficit en las conductas de comunicación no verbal utilizada en la interacción social.
Déficit en el desarrollo y mantenimiento de relaciones más allá de los cuidadores.
B) Patrones de conductas, intereses o actividades, restrictivas y repetitivas, que se manifiestan por al
menos dos de los siguientes:
Habla, movimientos o uso de objetos estereotipados o repetitivos.
Adherencia excesiva a rutinas, patrones ritualistas verbales o no verbales, o excesiva resistencia
al cambio.
Intereses altamente restrictivos y fijos que son anormales en intensidad o foco.
Hiper o hipo-reactividad a estímulos sensoriales o interés inusual en aspectos sensoriales del
ambiente.
15
que está señalando, más que al estímulo señalado.
En las personas con TEA –niños o adultos– puede observarse la dificultad para
compartir el placer con los demás durante la interacción. Es frecuente que los niños
pequeños cuando están contentos miren a la cara, verbalicen o hagan movimientos con
las manos o saltitos para demostrar su alegría a los demás. Esto suele ocurrir cuando han
hecho algo en el colegio, han realizado una construcción, reciben un regalo o ven algo
que les gusta especialmente. Sin embargo, esta conducta puede no observarse o estar
muy atenuada en las personas con TEA.
La búsqueda y el ofrecimiento de consuelo es otro indicador de la reciprocidad
emocional. Cuando un niño se hace daño o está triste, busca al adulto para que le
atienda, le tome en brazos o le acaricie, y de esta manera comprende que otro puede
ayudarle ante una situación desagradable. De igual manera, manifiesta empatía con el
otro cuando le ve sufrir. Las personas con autismo pueden no buscar ser consolados, o
solo cuando han sufrido un daño físico más o menos fuerte. De igual manera, cuando ve
a otro llorar, pueden mostrar cara de preocupación o manifestar comportamientos poco
empáticos como enfadarse, golpear al otro para que continúe llorando –como si fuera un
acontecimiento interesante– o en algunos casos no mostrar ningún tipo de conducta
diferencial. En la adolescencia y la edad adulta, las personas con TEA no suelen realizar
comentarios sobre emociones de los demás, pero en cambio sí hacen observaciones que
pueden resultar hirientes al otro, demostrando así una baja empatía.
Los déficits en los comportamientos de comunicación no verbal que se utilizan en la
interacción social suelen ser muy llamativos desde la infancia, y en ocasiones son los
indicadores más tempranos de que algo no va bien en el desarrollo. El contacto visual
puede estar ausente en los casos más severos de TEA; en otras ocasiones son menos
frecuentes o duraderos de lo normal. Otras veces da la impresión de que el niño, aunque
dirige su cara hacia el interlocutor, en realidad mira como “atravesando” al otro. Este
déficit es muy importante, puesto que gran parte de la información sobre las emociones
se obtiene mirando directamente a la cara, especialmente a los ojos del otro, durante la
interacción. Así, la persona con TEA se pierde gran parte de esta información para
interpretar correctamente los estados mentales.
La sonrisa social es una conducta que aparece como respuesta a la misma en la otra
persona o para provocar un comportamiento en el otro. Los testimonios familiares con
frecuencia constatan que los niños con autismo no llegaron a sonreír a la edad que lo
hacen otros normalmente; o bien, se presentó y posteriormente desapareció; o lo hicieron
menos de lo esperable para la edad. A veces, hay que insistir mucho sonriéndole para que
el niño lo haga.
Las expresiones emocionales faciales suelen estar reducidas en su diversidad o
intensidad. Raramente el niño con TEA es totalmente anímico; en los casos más severos
pueden manifestar alegría o tristeza, o en todo caso, enfado, pero no se observan otras
expresiones. En pocas ocasiones aparece el miedo o el asco. A pesar de esto, las
personas allegadas suelen interpretar sus emociones a partir de otros indicadores
conductuales como el grado de actividad motora, sus posturas, verbalizaciones u otras
16
conductas. Los niños con menores dificultades en la comunicación pueden exhibir unas
respuestas expresivas faciales poco moduladas, llegando a ser exageradamente
expresivos, pero con un carácter bastante artificial.
El uso de gestos suele estar alterado, tanto los más sencillos como aquellos que dan
calidad emocional a la interacción. En cuanto a gestos como señalar, sea para pedir un
objeto (protoimperativo) o para llamar la atención a otros sobre un estímulo
(protodeclarativo), los segundos suelen estar alterados con mayor frecuencia. Otros
gestos como decir “sí” o “no” con la cabeza, saludar con la mano, “lanzar besos”, etc.
también pueden estar reducidos o ausentes. Esto es posible que se manifieste igualmente
en personas con autismo con mejor nivel, pero lo habitual es que las dificultades se
encuentren en los gestos informativos, enfáticos o emocionales durante la conversación.
El déficit en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones sociales, más allá de los
cuidadores, suele ser uno de los más llamativos desde los primeros momentos en la etapa
infantil. El niño puede permanecer aislado sin interés por otros niños, o mostrando
motivación por el acercamiento pero con problemas para saber cómo iniciar la
interacción. A veces estos niños se acercan a otros, les observan o utilizan conductas de
inicio de interacción inadecuada, por ejemplo intentar que el otro haga o diga algo
específico, realizar comentarios sobre sus intereses fuera de lugar o comportamientos
peculiares como olerle el pelo, etc. En otras ocasiones se rechaza el contacto con otras
personas de forma activa, es decir, huyendo de la situación, o de manera más o menos
pasiva, es decir, ignorando a los demás. En otros momentos aceptan la interacción, pero
esta es reducida en duración o calidad. Otras personas con TEA con mejor nivel pueden
iniciar el intercambio, pero les cuesta mantener las relaciones. Esto puede deberse a que
se centran excesivamente en sus intereses sin tener en cuenta los ajenos, o por problemas
a la hora de reforzar socialmente a los otros.
En la edad escolar, el juego con los compañeros puede ser reducido; limitarse por
ejemplo a perseguirse (“pilla-pilla”), compartir mobiliario del parque (tobogán,
balancín…) o dejarse llevar por otros niños de forma pasiva. Pero no suele haber un
juego simbólico o de roles en los que la imaginación es el componente principal. En
etapas posteriores les cuesta mantener un grupo de amigos, a menos que estos sean
compañeros desde hace mucho tiempo y hayan aprendido a ajustarse a las necesidades
del individuo. Sin embargo, personas con mejor nivel de funcionamiento pueden llegar a
llevar una vida social satisfactoria, con pocos pero buenos amigos con los que comparten
aficiones.
El interés por las relaciones afectivo-sexuales es muy variado. En los casos más
severos no se manifiesta aparentemente interés en este ámbito. Los niños o adolescentes
pueden tener un compañero o compañera con los que prefieren estar, pero no muestran
conductas afectivas. Incluso puede haber acercamientos afectivo-sexuales inadecuados,
como echarse encima de la otra persona o contactos físicos no consentidos, al no haber
adquirido estrategias de interacción y comunicación en las relaciones sociales. Con
frecuencia los adolescentes y jóvenes plantean la necesidad de tener pareja, sea por una
verdadera atracción o porque “todos tienen pareja” a esa edad. En cualquiera de los
17
casos, normalmente necesitan ayuda para aprender estrategias de cómo “ligar”, y algunos
la solicitan.
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la vida diaria, los recorridos, su lugar en el aula, el recreo o el hogar, así como resistencia
a otras modificaciones menores que no le atañen personalmente (por ejemplo, que su
profesora cambie de peinado o que se modifique el lugar habitual de un objeto).
Uno de los mayores problemas en las relaciones sociales de las personas con TEA se
debe a la presencia de intereses altamente restrictivos y fijos que son anormales en
intensidad o foco, que les impiden compartir experiencias comunes. Algunos de estos
intereses son claramente inusuales para la edad, como aprender horarios, estaciones de
ferrocarril, señales de tráfico, banderas, clasificaciones (animales, minerales u otros
objetos), astronomía, arqueología egipcia etc., que a menos que resulten interesantes
para alguno de sus iguales, van a ver restringidas sus oportunidades de relación con ellos.
Otros intereses, siendo habituales para la edad, pueden llegar a resultar excesivos en su
intensidad y frecuencia. Por ejemplo, los animales o los videojuegos suelen ser
interesantes a una determinada edad, pero hablar solo de ello, dibujar, pensar, jugar,
querer llevar siempre consigo uno de estos objetos y resistirse a cambiar de tema, incluso
respondiendo con rabietas, puede ser muy discapacitante para las relaciones y el
aprendizaje.
Aunque las alteraciones sensoriales aparecían de forma habitual en la descripción de
las dificultades de las personas con TEA, no ha sido hasta la DSM-V cuando se ha
introducido como criterio diagnóstico. Estas se van a manifestar como híper o hipo-
reactividad a estímulos sensoriales, o interés inusual por aspectos sensoriales del
ambiente. El problema más frecuente es la hipersensibilidad a sonidos ambientales, tanto
a niveles de volumen –que son aceptables para el resto de las personas– como la
algarabía de niños en el recreo. Otros sonidos como el timbre de cambio de clase, el
microondas, el secador de pelo, la aspiradora, etc., pueden llegar a ser “dolorosos” para
los niños con TEA. Igualmente puede darse una respuesta anormal a tonos específicos de
sonidos, como la voz aguda de una persona o personaje, alguien tosiendo, un bebé
llorando, etc. Esto hace que una de las conductas llamativas de estas personas sea
taparse o golpearse repetidamente los oídos como una forma de intentar reducir la
molestia sensorial. A veces esta hiper-reactividad al sonido puede darse junto a una falta
de reacción ante otros que incomodan o producen un sobresalto a casi todo el mundo,
sea el ruido de un portazo o la caída de un objeto.
Otras de las formas anómalas de sensorialidad más o menos frecuentes en los TEA
son: hipo-reactividad al dolor o la temperatura, hipersensibilidad al tacto (las etiquetas de
la ropa, rechazo a determinadas texturas), tocar las cosas o a las personas con los labios
o la lengua, oler los objetos o a las personas, generalmente su ropa o cabellos,
contemplar durante largo tiempo estímulos (agua, cristal, pendientes, determinados
objetos) o hacerlo con el campo visual periférico, repetir acciones que provocan sonidos
(golpecitos en objetos, ruidos de vasos de plástico o botellas, sonidos de objetos girando
como tapas o monedas…). Estos intereses también pueden llegar ser muy restrictivos y
suponer un problema a la hora de relacionarse con los demás.
Como se ha indicado, la alteración sensorial puede tener un impacto muy negativo
en la vida de la persona. Otra alteración muy frecuente está relacionada con la
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alimentación. Los niños con TEA suelen tener dificultades tanto para probar alimentos
nuevos (neofobia) como rechazo a las características de los alimentos: sabor, olor, color,
textura, temperatura, etc. Así, algunas personas solo toman alimentos de un determinado
color o que no tenga grumos. Otras peculiaridades que pueden desarrollar son no comer
en público o tener que cocinar los alimentos de una determinada forma o con
instrumentos específicos. Un joven con TEA de alto funcionamiento sólo quería comer
un tipo de alimentos de una manera específica que eran cocinados con su propio
microondas.
Algunas de las conductas que se han descrito anteriormente pueden darse de forma
aislada o en combinación, tanto en la normalidad como en otras alteraciones. Lo que
resulta característico es que se presente en niveles de intensidad y frecuencia que
suponga un déficit clínicamente significativo en áreas de funcionamiento social, escolar u
ocupacional u otras importantes de la vida de la persona.
Dentro del proceso diagnóstico han de especificarse una serie de variables:
Cuadro 1.2 Niveles de severidad en Comunicación Social de los TEA basado en la DSM-V y el ADI-R
20
21
Cuadro 1.3 Niveles de severidad en comportamientos repetitivos y restringidos de los TEA basado en la
DSM-V y el ADI-R
a) Déficit en el uso de la comunicación con un propósito social, como saludar y compartir información,
de forma apropiada para el entorno social.
b) Dificultad en la habilidad para modificar la conversación de acuerdo al contexto o la necesidad del
interlocutor, tal como hablar de forma diferente en clase y en situaciones de recreo, con un niño y
con un adulto, y evitando utilizar un lenguaje demasiado formal.
c) Dificultades para seguir reglas conversacionales y narrar eventos, como cambiar de tema en la
conversación, aclaraciones cuando se comete un error de comprensión y saber cómo usar las
claves verbales y no verbales que regulan la interacción.
d) Dificultades para comprender lo que no es explicitado (por ejemplo, lo que requiere hacer
inferencias) y los significados no literales o analogías del lenguaje (giros, humor, metáforas,
significados múltiples que dependen del contexto para su interpretación).
22
Como puede comprobarse, este cuadro es muy parecido al eje de alteraciones de la
comunicación e interacción social en los TEA. El diagnóstico diferencial se realiza sobre
la base de la ausencia de comportamientos repetitivos y restrictivos –actualmente o en el
pasado– o de alteraciones de la comunicación no verbal. En el caso del autismo, las
personas no intentan compensar las dificultades comunicativas con gestos y otras formas
expresivas, faciales, prosódicas, onomatopéyicas, etc.
23
1.2. Epidemiología
Diferentes estudios hablan de una prevalencia de los TEA en Europa en torno a 1 niño
por cada 150. Sin embargo, estos datos son de hace varios años. Los resultados más
recientes corresponden al análisis que el Centro de Control y Prevención de
Enfermedades de Estados Unidos realizó en el año 2010, que apunta a 1 de cada 68
sujetos a los 8 años (Christensen et al., 2016). En cuanto a género, uno de cada 42 niños
y una de cada 189 niñas tiene un TEA. Respecto al nivel cognitivo, el 31% de los casos
presenta una discapacidad intelectual (CI≤70), el 23% se sitúa en el límite de la
discapacidad (CI= 71-85) y el 46% en la media o por encima (CI≥85). Estos datos se
han obtenido a través de entrevistas a los padres, pero cuando se aplican procedimientos
de evaluación, las cifras podrían ser mayores.
Los resultados indican un incremento exponencial desde los estudios del año 2000,
que obtenían cifras de 0,5 a 1 de cada 1000 casos. Diferentes agencias estatales
relacionadas con la salud, como el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
de Estados Unidos, indican la presencia de una verdadera epidemia que no puede ser
explicada exclusivamente por la mejora en las técnicas y servicios de identificación
temprana, y en la que probablemente intervengan factores genéticos junto a efectos
ambientales que analizaremos posteriormente.
24
1.3. Alteraciones del lenguaje en los Trastornos del Espectro
del Autismo
Los estudios que se realizaron en los años 90 planteaban que el 50% de los niños con
TEA no llegaban a adquirir nunca un habla funcional. Sin embargo, recientemente esta
proporción se ha reducido hasta el 25%. Del resto de niños que adquieren el lenguaje, la
mayoría muestra retraso en el desarrollo y muchos tienen problemas estructurales
(Kjelgaard y Tager-Flusberg, 2001). Aun así, no todas las personas con TEA tienen
problemas de lenguaje.
En términos generales, cuando se elimina la variable de la discapacidad intelectual,
los diferentes estudios plantean que el trastorno fonológico/sintáctico es el más frecuente
en los TEA, seguido por los de procesamiento superior (léxico-sintáctico y
semánticopragmático) y en menor medida la agnosia auditiva o la incapacidad de
comprensión del lenguaje, que ocurre alrededor del 10% de los casos. También aparecen
otras dificultades que describiremos posteriormente.
El trastorno fonológico-sintáctico se caracteriza por dificultades en la comprensión y
expresión del lenguaje. La comprensión suele mostrarse mejor, pues se observa expresión
escasa, emisiones pobremente articuladas y vocabulario reducido.
Algunos autores plantean que existe una continuidad en los trastornos del lenguaje.
En primer lugar estarían aquellos que son exclusivamente formales, como dificultades
con el léxico y la gramática, después le seguirían los trastornos que incluyen además
alteraciones pragmáticas, y finalmente los específicamente pragmáticos, que serían los
que aparecen en los TEA (Leyfer et al., 2008).
Los datos sobre desarrollo del lenguaje oral receptivo y expresivo muestran
resultados similares. En un seguimiento de diecisiete años, con más de 100 niños,
aparecen los siguientes tipos de desarrollo (Pickles et al., 2014):
25
– Un nivel muy bajo que se mantiene a lo largo del desarrollo (32%).
– Un nivel marcadamente retrasado que mejora pero sigue siendo bastante bajo
en el desarrollo (23%).
– Un nivel con retraso importante inicial que evoluciona hasta valores de
retraso leve posteriormente (13%).
– Un retraso moderado que evoluciona hacia leve (13%).
– Un desarrollo cercano a la normalidad que produce un retraso moderado
posteriormente (5%).
– Un nivel cercano a la normalidad durante todo el desarrollo (5%).
– Un nivel muy bajo en el inicio pero que se incrementa drásticamente hasta
valores de normalidad posterior (3%).
26
1.3.2. Trastorno de los sonidos del habla
Puede presentarse un retraso del habla en la infancia en el 15% de las personas con
TEA, caracterizado por una articulación escasa. Sin embargo, la mayor parte de estos
muestran una adecuada representación y recuperación fonológica, codificación a gestos
articulatorios y ejecución de las órdenes neuromotoras para el habla.
En lo que respecta a los errores de habla, 1 de cada 3 niños con autismo muestra
alteraciones por rotacismo y sigmatismo fundamentalmente, que puede llegar a persistir
más allá de los 9 años.
Se ha hallado un alto índice de alteraciones en la prosodia y la voz, que incluye el
incremento de repeticiones y revisiones, voz chillona en palabras y frases, así como
acentuación inadecuada.
Estas alteraciones son más frecuentes en niños con TEA que además tienen
problemas en el léxico-semántico y déficit sintácticos (Kjelgaard et al., 2001).
No se han encontrado dificultades propias de la dispraxia del habla, lo que estaría en
contra de dificultades perceptivo auditivas o motoras, y aún más de limitaciones en la
reciprocidad social al reducir la imitación de sonidos de forma precisa en la relación con
otros (Shriberg et al., 2011).
1.3.3. Vocabulario
La edad de adquisición de las primeras palabras en los niños con TEA se produce de
media en torno a los 38 meses (en el desarrollo típico ocurre a los 8-14 meses de edad).
Se han constatado alteraciones semánticas en las personas con autismo, incluidos
problemas en el uso del significado de las palabras para la interpretación de lenguaje
complejo. Estas dificultades se dan con mayor severidad en los niños con más bajo
funcionamiento. Pero utilizando técnicas neurofisiológicas, se ha determinado que existe
un déficit en la activación automática de las representaciones semánticas también en
niños con TEA de alto funcionamiento (McCleery et al., 2010). También se ha
observado una reducción en la memoria para la información léxica. Al parecer, las
personas con autismo tienden a apoyarse en la información sintáctica más que en el
léxico para la comprensión de frases (Tager-Flusberg et al., 2005).
Algunos errores típicos de las personas con TEA están relacionados con los términos
deícticos, es decir, palabras cuyo significado depende del contexto. Así, puede haber
confusión entre “yo/tú”, “mío/tuyo”, “aquí/allí”, “antes/después”, etc. A veces el niño
con TEA se refiere a sí mismo en tercera persona, por su nombre o la forma en que los
demás se dirigen a él.
27
caso de niños que utilizan un sistema alternativo de comunicación al lenguaje oral
(Boucher, 2003).
La longitud media de las frases en los niños con autismo es más reducida que en
aquellos con desarrollo normotípico o con retraso del desarrollo. Además, se han
encontrado puntuaciones más bajas en sintagmas verbales, sintagmas nominales y
estructuras sintácticas (Eigsti et al., 2007).
Desde los años 70 ya se planteó que las personas con TEA mostraban una reducción
en la comprensión del lenguaje, comparado con la expresión. Sin embargo, estos datos
no se han replicado en la actualidad. Más bien se considera que podría haber varios
subgrupos de TEA con alteraciones del lenguaje: uno, en el que aparecen más problemas
en la ejecución de test de gramática que en vocabulario; y otro grupo, con mayores
alteraciones semánticas y pragmáticas.
28
1.3.6. Otras alteraciones cualitativas inusuales en el habla
Una conducta muy usual en los niños pequeños cuando están aprendiendo el lenguaje es
la ecolalia, es decir, repetir el final de las instrucciones dadas por los adultos o frases
hechas que han oído en diferentes contextos. Lo que caracteriza esta ecolalia en las
personas con TEA es su persistencia en el tiempo y su sofisticación, llegando a repetir
largas secuencias de palabras o canciones, manteniendo una prosodia o melodía exacta a
la oída con anterioridad. Sin embargo, este hecho no mejora las habilidades sintácticas
del niño sino al contrario: podría perjudicar su adquisición, al ser básicamente una
reiteración no flexible y, por tanto, no construida por el propio niño, que con frecuencia
no entiende lo que reproduce. También se presenta la palilalia, en la que el sujeto repite
lo que él mismo dice, a veces de forma cada vez más rápida.
Los análisis realizados de la ecolalia plantean que podrían tener cierto valor
comunicativo, sea como un cambio de turno (33% de las emisiones) o incluso cumplir un
valor de declarativo (25%).
En ocasiones la persona con autismo tiene tendencia a usar frases extrañas, hablarse
a sí mismo cuando está realizando algo –más allá de la etapa del lenguaje egocéntrico de
los niños– o decir cosas peculiares (inventarse palabras, referirse a las personas por
números, marcas, edad u otras características). No es infrecuente que el caso de mejor
funcionamiento describa el lenguaje de estas personas como “pedante”, por la utilización
de expresiones que están por encima de lo esperado para la edad, siendo demasiado
formal o técnico.
29
– El número de palabras de los adultos dirigidos a los niños con TEA, como
indicador de riqueza léxico-semántica, es mayor en el colegio, pero hay más
interacciones directamente dirigidas al niño en el contexto familiar. Estas se
dan en situaciones de juego y conversación y dentro de rutinas de la vida
diaria (comida, camino de casa al colegio, ir a dormir, etc.).
– La mayor parte de las emisiones de los adultos son dirigidas al niño con TEA
más que a otros adultos o niños, tanto en el colegio como en el hogar.
– La complejidad de las frases de los adultos, medida por la longitud de las
emisiones, fue similar en ambos contextos (7,8 palabras de media). Sin
embargo, en el caso de los niños, las frases que utilizaban ellos eran más
largas en el hogar (2,5 palabras) que en el colegio (1,9 palabras).
– El tipo de frases utilizada por los adultos, tanto en el colegio como el hogar,
fueron afirmativas, seguidas por preguntas. En el hogar los adultos utilizaban
más preguntas de tipo sí/no y exclamativas que en colegio. El uso de
exclamativas e imitaciones son muy reducidas en ambos contextos.
– Algo más de la mitad de las emisiones en el colegio y en el hogar contienen
funciones pragmáticas que facilitan el lenguaje del niño, incluyendo
comentarios, etiquetado de elementos, instigación para hablar, compartir
información, cumplidos sociales y rutinas. También hay un número elevado
de emisiones que incluyen varias funciones comunicativas al mismo tiempo.
Cuadro resumen
30
capacidades lingüísticas y comunicativas de estos.
Preguntas de autoevaluación
31
1. En la concepción actual, en el autismo aparece como indicador del
trastorno:
a) Los problemas del lenguaje oral. □
b) Las alteraciones persistentes en la comunicación e interacción social.
c) La presencia de alteraciones para aceptar el contacto físico de los □
demás. □
d) Trastornos como la disfemia o el lenguaje pedante. □
e) La ausencia de habla. □
32
e) Muchos niños experimentan un desarrollo sustancial en la
comunicación y el lenguaje. □
33
34
2
Etiología
Los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA) son un conjunto de alteraciones
heterogéneas que comparten déficit en la comunicación e interacción social, y
comportamientos repetitivos y restringidos. Sin embargo, muestran un amplio rango de
conductas y características. Esto es debido a los múltiples factores etiológicos que
pueden dar lugar a un TEA así como a la comorbilidad que con frecuencia acompaña a
estos trastornos. Vamos detallar a continuación las principales causas que se han
identificado en la literatura científica (Figura 2.1).
35
2.1. Factores genéticos
Hasta el momento se han identificado más de 100 alteraciones genéticas y cromosómicas
implicadas en la aparición de los TEA. Aproximadamente en el 10-20% de los casos se
ha podido identificar una alteración genética, y en un 5% un trastorno cromosómico
visible (Betancur, 2011).
Las alteraciones en las que hay un único gen implicado son variadas, pero sin duda
la más frecuente es la relacionada con el síndrome de X-frágil, el gen FMR1, que se da
en aproximadamente el 2% de los casos de TEA. Otros también frecuentes son la
esclerosis tuberosa (TSC1 y TSC2), el síndrome de Angelmal (UBE3A), la
neurofibromatosis (NF1), el síndrome de Rett (MECP2) y las mutaciones del gen PTEN
en niños con TEA y microcefalia.
36
sistema nervioso: NLGN3 y NLGN4X intervienen en la formación y remodelación de las
sinapsis neuronales; SHANK2 y SHANK3 están implicados en la arquitectura de las
espinas dendríticas sobre las que conectan las neuronas presinápticas.
Las alteraciones cromosómicas que producen TEA son diversas. En la deleción
ocurre una reducción de la secuencia de pares de bases; en la duplicación, como su
nombre indica, se produce una multiplicación de la secuencia; y en la inversión se
produce un cambio en el orden de la secuencia. Las deleciones más frecuentes ocurren
en 2q37 (hipotonía, discapacidad intelectual, alteraciones corporales, y en el 25% TEA),
22q11.2 (anormalidades cardiacas, trastornos autoinmunes, fisura palatina, déficit de
atención/hiperactividad y otros) y 22q13.3 (S. Phelan-McDermid, con habla retrasada o
ausente y otros); y de las duplicaciones el 15q11-q13 (problemas de alimentación, habla
retrasada o ausente, hiperactividad, ansiedad, rabietas y otros).
En estudios con gemelos se ha encontrado una concordancia entre monocigóticos –
de un 58% para los varones y un 60% para las mujeres– y entre dicigóticos –de 31%
para varones y 27% para mujeres-. Por otra parte, la probabilidad de tener un segundo
hijo es de 4-5%. Sin embargo, es mayor si se tiene en cuenta el endofenotipo ampliado,
es decir, rasgos que no son visibles en el fenotipo pero que se trasmiten genéticamente.
Algunos de los identificados son: conducta obsesivo-compulsiva, insistencia en la
invarianza, rigidez, retraso en el lenguaje y habilidades especiales aisladas.
37
2.2. Factores ambientales y epigenéticos
Uno de los datos más polémicos respecto a los factores ambientales fue el efecto de la
vacuna triple vírica en el año 1998. Los primeros datos apuntaban a que la causa del
autismo podría estar relacionada con los efectos de la vacuna sobre el sistema inmune del
niño. Como consecuencia de lo anterior, se creó una encendida polémica sobre el
beneficio o perjuicio de la vacuna, por lo que muchas familias decidieron no inmunizar a
sus hijos ante el riesgo de provocar en ellos un TEA. Estudios posteriores con millones
de niños han descartado esta variable, comprobándose además que los resultados del
primer estudio fueron falseados. A pesar de los desmentidos desde los foros científicos,
aún puede encontrarse en las redes sociales información errónea sobre estos factores que
confunden a las familias.
Otra de las hipótesis descartadas sobre el origen de los TEA es su origen
psicogenético, cuyo defensor ha sido el psicoanálisis. A pesar de que Kanner planteó
desde el principio el carácter biológico del trastorno, posteriormente, junto a Eisenberg,
propone la frialdad afectiva de la familia de los niños con TEA como un factor relevante
en la aparición del trastorno, al igual que las psicosis tal y como se postula desde el
psicoanálisis. Descartada esta variable desde hace décadas, aún algunas familias tienen la
idea errónea de que han hecho algo inadecuado en la crianza del hijo, que le ha llevado a
ser autista.
La mayor parte de los estudios que investigan la relación entre tóxicos ambientales y
la presencia de TEA obtienen resultados positivos (Rossignol et al., 2014). En el periodo
preconcepcional la exposición ocupacional de los padres a lacas, barnices, xilenos,
solventes y asfaltos podría suponer un factor de riesgo. Durante la gestación se han
encontrado datos positivos para pesticidas, metales pesados y polución del aire. Quedan
por determinar los niveles a partir de los cuales se incrementa este riesgo.
Otros factores asociados a un mayor incremento de los TEA son: el bajo peso al
nacer, en especial por debajo de los 1500 g, la infección viral de la madre durante el
embarazo que produce alteración en la expresión de neurotransmisores, las gestaciones
múltiples y la edad de los padres, en especial del padre.
La epigenética es una disciplina que investiga el efecto de los factores ambientales
en la trasmisión genética; son los mecanismos de regulación genética que no implican
cambios en la secuencia de ADN. Se han identificado procesos internos, como sustancias
bioquímicas maternas, propiedades genéricas físicas y auto-organizativas de las células y
los tejidos, etc; y externos, como radiación, temperatura, contaminantes, etc. Además de
los factores ambientales previamente resaltados, en los TEA se han obtenido datos sobre
el efecto ambiental en la expresión de la oxitocina relacionada con la conducta social, la
ingesta de medicación antiepiléptica durante la gestación, y los mecanismos de conexión
entre neuronas en la creación de las redes y del control del estrés oxidativo.
38
2.3. Factores bioquímicos e inmunológicos
El análisis de los antecedentes familiares de las personas con TEA ha identificado la
presencia de enfermedades autoinmunes en casi el 40% de los casos. Se ha informado de
hipotiroidismo, enfermedad celiaca, psoriasis, artritis reumatoide, fiebres reumáticas,
colitis ulcerosa y diabetes de tipo 1. Estos hallazgos plantean un componente autoinmune
en la causa de los TEA, al menos en una parte de ellos. Igualmente se han identificado
algunos genes alterados en los TEA que tienen un papel importante en la activación de
células del sistema inmunológico, entre ellas la microglía (Gesundheit et al., 2013).
Por otra parte, se está investigando el efecto que puede tener el sistema inmune de la
madre durante la gestación en los anticuerpos del propio niño, que podría manifestar una
especie de hiperinmunidad, con una reacción exagerada ante componentes biológicos
propios que son interpretados como si fueran una amenaza y una reacción inflamatoria
exagerada ante potenciales patógenos. El efecto sobre diferentes partes del sistema
nervioso central, con degradación de la mielina o la alteración de las sinapsis, daría lugar
a trastornos anatómicos y funcionales, como luego veremos.
En cuanto al efecto de la alteración de componentes bioquímicos, se han identificado
dos posibles sustancias que participan en el desarrollo del cerebro: la serotonina y la
testosterona. Por lo que se refiere a la primera, hay una presencia de exceso de
serotonina en el 30-60% relacionado con una reducción de los receptores de esta. Las
alteraciones del neurotransmisor de serotonina son variadas, y en otras patologías
producen comportamiento impulsivo, obsesivo, hipersensibilidad a la información
sensorial y alteraciones del sueño, trastornos frecuentes en las personas con TEA.
La otra sustancia que parece estar alterada en etapa prenatal es la hormona
preeminentemente masculina, la testosterona. Se ha obtenido un incremento de esta en el
líquido amniótico de niños que luego van a padecer autismo, y es un predictor de
trastornos cognitivos (Baron-Cohen, 2011). Además tiene que ver con las conductas
sexualmente diversas entre niños y niñas como consecuencia de diferencias cerebrales.
Son precisamente estas diferencias entre un cerebro sistemático-masculino y otro
mentalista-femenino, las que hacen plantear la hipótesis de una alteración de la Teoría de
la Mente que luego veremos. Esta explicaría el cerebro excesivamente masculinizado en
el caso de las personas con autismo.
39
2.4. Alteraciones anatómico-funcionales
El tamaño total de la cabeza suele ser mayor en la personas con TEA en los cuatro
primeros años, pero posteriormente hay una deceleración que hace que alcance un
tamaño normal. Los datos parecen indicar una distribución de sustancia gris y blanca
alterada en diferentes regiones, incluyendo una corteza cerebral con minicolumnas más
pequeñas y con más células de lo normal.
Las áreas que controlan la interacción social trabajan conjuntamente en una red que
estaría alterada en las personas con TEA. Ante una situación social, la amígdala funciona
de manera automática, valorando emocionalmente los estímulos que son potencialmente
importantes. El giro fusiforme podría tener la función de representación de la cara
necesaria para determinar la identidad de la persona. Por su parte, algunas regiones del
giro temporal superior procesan aquellos estímulos visuales relevantes para la
comunicación social, incluyendo movimientos de la cara y mirada, al tiempo que otras
regiones incorporan los componentes auditivos y visuales necesarios para la
interpretación social, en especial del lenguaje.
El lenguaje está muy lateralizado en el cerebro. En las personas con TEA se observa
una asimetría reducida en las regiones frontotemporales (áreas de Wernicke y de Broca)
en su activación en respuesta a estímulos lingüísticos y prelingüísticos (Lindell et al.,
2013).
También se ha encontrado una alteración en la conectividad entre áreas cerebrales
diversas, así como en el cerebelo. Esta última es una estructura importante que desde los
primeros estudios se consideró que estaba alterada en las personas con autismo, ya que
su función parece estar relacionada con alteraciones cognitivas, afectivas y lingüísticas.
Otros estudios apuntan a una reducción de la conectividad de las áreas del lenguaje
con regiones cerebelosas derechas. También se ha observado una reducción de las
conexiones entre las áreas interhemisféricas del área de Broca y la región de control
modulador del área prefrontal dorsolateral. Estos datos apuntan a una alteración del
control modulador del lenguaje y la función automática del cerebelo en las personas con
autismo (Verly et al., 2014).
Puesto que la mayor parte de los niños con TEA adquieren el lenguaje, parece que
pueden alcanzarlo por vías distintas al desarrollo típico gracias a la plasticidad cerebral
(Joseph et al., 2014).
40
2.5. Alteraciones cognitivas en los Trastornos del Espectro del
Autismo
Se han identificado dos alteraciones nucleares sociales y comunicativas en las que las
personas con TEA tienen especiales dificultades para su adquisición, la atención conjunta
y el uso de símbolos (Wetherby et al., 2000). Sin embargo, también aparecen otros
problemas cognitivos durante el desarrollo en el autismo.
Diferentes estudios plantean la alteración de la capacidad de imitación de
movimientos orofaciales y del uso de los objetos, aunque la imitación de gestos de la
mano parece ser similar a los niños con desarrollo normotípico. Los datos en general
plantean que los niños con TEA pueden adquirir la imitación, pero es más una emulación
o copia, que la comprensión de la meta hacia la que se dirige la secuencia de
movimientos a imitar, lo que supondría en realidad una verdadera imitación (Rogers et
al., 2003).
La teoría de la mente (TM) es la habilidad para atribuir estados mentales (creencias,
deseos, necesidades, sentimientos…) con la finalidad de comprender y predecir la
conducta de los otros. Esta habilidad está afectada de una u otra manera en la mayoría
de las personas con TEA (Baron-Cohen, 2000).
Los precursores tempranos de la TM son la atención conjunta, la apreciación de la
intencionalidad, el reconocimiento de la perspectiva del otro, el uso de verbos mentales y
el juego de ficción.
La atención conjunta está relacionada con la capacidad de compartir el foco hacia un
interlocutor, un objeto o un evento. Esto implica la habilidad para obtener, mantener y
cambiar la atención. Algunos de los comportamientos que denotan esta adquisición son
cuando el niño levanta sus brazos para que le cojan, señala a un muñeco o mira la misma
página del libro que el interlocutor. Esta capacidad de atención conjunta, tanto hacia
aspectos verbales como no verbales, es fundamental para entender qué intenciones tiene
la otra persona y qué desea.
Los niños en la primera infancia comienzan a entender que las personas tienen
diferentes interpretaciones del mismo objeto, por ejemplo: hay una pantalla detrás del
objeto que ve el niño, pero otra persona enfrente no puede verlo. También aprenden que
las personas tienen perspectivas distintas sobre algo y quizás no coincida necesariamente
con la propia. Así, comienzan a utilizar verbos que reflejan esta situación como “creo”,
“pienso”, etc., que están relacionados con esta subjetividad.
Hacia los dos años comienzan a desacoplar la realidad de la ficción, por ejemplo,
hacer “como si” un lápiz fuera un avión. A partir de aquí se va desarrollando poco a
poco el juego de roles en el que simulan que son otras personas o personajes de ficción.
Desde el punto de vista del neurodesarrollo de las funciones cognitivas, se considera
que la TM es un mediador entre los aspectos estructurales del lenguaje (vocabulario y
gramática) y la habilidad comunicativa adaptativa en la adolescencia (Bennett et al.,
2013). Los niños escuchan y participan en conversaciones donde las personas predicen
las conductas de los demás y las explican en términos como sentimientos, creencias y
41
deseos. Así, las habilidades lingüísticas incrementan y apoyan el desarrollo de la TM,
mientras que al mismo tiempo, esta capacidad hace que la comunicación vaya
adquiriendo una mayor complejidad.
Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas de alto nivel, que
incluye: planificación de la acción futura, modificación de la conducta de acuerdo a la
retroalimentación, selección entre varias conductas y la resistencia a la interferencia
(Russell, 2000). Las personas con TEA muestran distintos tipos de alteraciones en las
funciones ejecutivas, como problemas en la fluidez cognitiva, la planificación, el cambio
de foco atencional y la memoria de trabajo o a corto plazo (Akbar et al., 2013). Se ha
encontrado una relación entre las habilidades del lenguaje, incluyendo la pragmática, con
la capacidad de memoria de trabajo. Sin embargo, no parece ser un dato específico de
los niños con autismo, ya que también se ha hallado en niños con trastornos del lenguaje.
No obstante, este dato es necesario tenerlo en cuenta cuando se presentan problemas de
lenguaje en un niño con TEA, tanto de cara a la evaluación como a la intervención.
Otras funciones ejecutivas, como la capacidad de planificación y el cambio de foco
atencional, están relacionados con la inteligencia no verbal, y en este último caso, hay
una relación con la severidad del trastorno, es decir, a mayor dificultad en el cambio de
foco atencional, mayor severidad de autismo.
La coherencia central es la tendencia cognitiva para unir información de distintas
fuentes, con el objeto de extraer significado de alto nivel, para captar el sentido de un
texto o una imagen, más que el detalle (Happé, 1999). Esta dificultad va a interferir en la
habilidad para entender el significado del texto más que el de las palabras
individualmente. Es posible que la persona con TEA se fije en elementos del lenguaje que
no son relevantes para la comprensión de su globalidad. Otras dificultades que se
observan están relacionadas con el vocabulario que tiene más de un sentido y que
depende del contexto lingüístico. Esta limitación se observa también en la pronunciación
de oraciones que dependen del valor contextual, o rellenar frases incompletas con las
palabras correctas.
La debilidad en la coherencia central explicaría, según diferentes autores, las
capacidades extraordinarias que experimentan las personas con TEA. Al existir una
independencia del contexto, en ocasiones absoluta, permite que se centren en detalles que
otras personas no perciben. Así, la excepcionalidad por la música, el dibujo hasta detalles
fotográficos o el cálculo, pero limitaciones en otras áreas, podrían ser un reflejo de un
déficit.
La memoria procedimental interviene en el aprendizaje nuevo y la monitorización de
lo aprendido con anterioridad (Mostofsky et al., 2000). Tiene que ver con la memoria a
largo plazo y específicamente con la memoria implícita, es decir, aquella que no se puede
explicitar y almacena procedimientos –el cómo se hace– tanto a nivel de procesos
motores como cognitivos. La alteración en esta memoria supone una dificultad para
ejecutar aprendizajes que se dan de forma automática, lo que implica un esfuerzo
cognitivo adicional en las personas con TEA. Eso se ha visto en algunos estudios donde
las personas con autismo demuestran dificultades para activar automáticamente la
42
representación semántica de las palabras y parecen centrarse más en la sintaxis para la
comprensión del lenguaje.
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación
43
e) La inmunización a través de las vacunas. □
44
45
46
3
Evaluación
47
3.1. Proceso diagnóstico
El presente capítulo está estructurado según el proceso lógico de evaluación, donde hay
una primera decisión sobre la información necesaria a obtener y la posterior selección de
los procedimientos más adecuados (Figura 3.1). Puesto que las personas con TEA
pueden desarrollar múltiples problemas de lenguaje, se describirán todas las variables
pertinentes así como los procedimientos para diferentes niveles.
48
3.2. Análisis individual
La elaboración del perfil de la conducta comunicativo-lingüística de la persona con
autismo requiere un análisis individual pormenorizado, que va a precisar de distintos tipos
de procedimientos. Lo más importante en esta fase es tener clara la información que se
desea obtener, y luego seleccionar los procedimientos, más aún cuando en los niños más
pequeños y aquellos con niveles más bajos va resultar muy difícil la aplicación de test.
49
Conductas de interacción social Procedimientos
– Inicia interacciones espontáneamente. – Observación.
– Sigue interacciones (normal, grado de instigación). – ADOS-2 (Lord et al.,
– Participa en la interacción. 2014).
– Mantiene una interacción. – ADI-R (Couteur et al.,
– Finaliza una interacción. 2006).
– Contacto visual (normal, corta duración, extraña). – Currículo Carolina
– Sonrisa social (normal, muy leve, mueca). (Johnson-Martin et al.,
– Expresiones faciales dirigidas a otros (normales, intensidad 1994).
anómala, reducido en tipo).
– Señala (para pedir, para compartir interés).
– Señala/verbaliza y mira al estímulo y a la persona para obtener
o compartir el interés por el objeto.
– Mira hacia donde señala otra persona.
– Gestos (instrumentales, descriptivos, convencionales,
enfáticos).
– Imitación (inmediata o diferida).
– Comparte, muestra (objetos, actividades, emociones).
– Proporciona/pide consuelo.
– Cantidad y calidad de la interacción.
3.2.3. Fonología
Las personas con TEA pueden tener una ausencia de habla que se caracteriza por una
jerga que resulta ininteligible para las personas que le rodean o, al menos, para aquellas
que no están familiarizados con ellos. Otros, sin embargo, solo tienen dificultades
articulatorias leves o no presentan problemas. No obstante, en un buen número de
personas con autismo, se observan problemas tanto para comprender la prosódica
emocional como su expresión. En el Cuadro 3.2 se describe la información más relevante
en este aspecto.
Fonología Procedimientos
– Responde de forma diferente a la voz humana. – Registro de muestras de habla.
– Muestra preferencia o rechazo por diferentes sonidos. – Discriminación auditiva EDAF
– Reconoce sonidos ambientales de la vida cotidiana. (Brancal, 2005).
– Reconoce sonidos humanos ambientales de la vida – Discriminación auditiva (Bustos,
cotidiana. 1998).
– Puede seguir estructuras rítmicas (palmas, – Integración auditiva ITPA (Kirk
canciones…). et al., 2005).
– Discrimina fonemas. – Análisis silábico PSL (Orellana et
– Discrimina sílabas. al, 2007).
– Comete errores de articulación. – ADOS-2.
– Volumen (normal, alto, bajo, fluctuante). – ADI-R.
– Ritmo y velocidad (normal, rápido, lento, fluctuante). – Cuestionario MacArthur (López
– Entonación (normal, aguda, grave, fluctuante, Ornat, et al, 2005).
50
chirriante, metálica, monótona). – Registro fonológico inducido
– Inteligibilidad (normal, solo familiares, ininteligible). (Monfort et al., 1988).
3.2.4. Vocabulario
Como se ha comentado anteriormente, las personas con TEA a veces carecen de habla,
en general en las primeras etapas, aunque puede persistir en el tiempo. Por ello se utilizan
sistemas alternativos o aumentativos de comunicación para favorecer el desarrollo del
lenguaje, oral o signado. Habrá de analizarse tanto la comprensión como la expresión del
léxico, sea de forma oral o basado en pictogramas (dar o señalar un dibujo, símbolo,
fotografía), objetos (dar o señalar) o signos manuales. Por otro lado, es posible presentar
la emisión de palabras inventadas que tienen un sentido especial solo para quien las
emite. En el Cuadro 3.3 se enumeran las variables más importantes sobre la que obtener
información.
Léxico Procedimientos
– Comprensión/utilización palabras cotidianas. – Registro de muestras de
– Comprensión/utilización conceptos básicos. conducta verbal.
– Comprensión/utilización palabras baja frecuencia. – Cuestionario MacArthur.
– Conocimiento de léxico abstracto. – Test PPVT-III (Dunn et al.,
– Diferenciación de palabras y pseudopalabras. 2006).
– Uso de neologismos. – Vocabulario K-BIT (Kaufman et
– Comparación léxico comprendido/utilizado. al., 1997), K-ABC (Kaufman et
al., 1997).
– PLON-R (Aguinaga et al., 2004).
– Conceptos básicos de Boehm.
– Fluidez Verbal ITPA.
– Vocabulario WISC-V (Weschler,
2015).
– Adivinanzas K-ABC.
3.2.5. Gramática
A partir de la fase de combinación de dos palabras junto con la confluencia de la
memoria de trabajo y semántica, de conocimiento del mundo, el niño va siendo capaz de
entender y seguir instrucciones con distintos tipos de elementos. Al mismo tiempo
comienza a emitir frases cada vez más largas y complejas. En este aspecto se dan
distintos tipos de alteraciones que hemos de evaluar tanto en el nivel comprensivo como
expresivo.
La evaluación se va a realizar sobre cualquier modalidad de comunicación que utilice
la persona. En este caso, a través la comprensión y expresión de combinaciones de
51
palabras orales, palabras escritas, pictogramas o signos manuales. Las variables más
importantes de análisis se describen en el Cuadro 3.4.
Gramática Procedimientos
– Comprensión de combinación de significado y – Registro de conducta verbal.
características sintácticas. – Cuestionario MacArthur
– Comprensión oración gramatical. – ADI-R.
– Comprensión textos orales. – ADOS-2.
– Construcción de estructuras gramaticales (morfología, – Comprensión TSA (Aguado,
sintaxis). 1989).
– Longitud/complejidad de las frases. – Comprensión BLOC (Puyuelo,
– Inversión pronominal. 2007).
– Uso de palabras o frases estereotipadas. – Asociación auditiva ITPA.
– Comparación comprensión/expresión frases. – Comprensión auditiva ITPA.
– Comprensión estructuras
gramaticales CEG (Mendoza et
al., 2005).
– PLON-R.
– Integración gramatical ITPA.
– Expresión TSA.
– Expresión BLOC.
3.2.6. Pragmática
Los componentes más complejos del lenguaje tienen que ver con la pragmática, su uso
social. A su vez, estos intervienen de forma muy importante en el contexto escolar, tanto
en la relación con los demás como hacia las tareas y contenidos académicos específicos
como el área de Lengua. Esta área incluye tanto la comprensión como la expresión de
textos orales y la reflexión sobre el propio lenguaje a través de su análisis (habilidades
metalingüísticas).
Existen pocas pruebas para la obtención de datos de los aspectos pragmáticos
adaptados al español. Los procedimientos que se emplean para obtener información en
personas con autismo son:
Observación:
Entrevistas:
– ADI-R.
52
– Perfil pragmático de habilidades de comunicación de la vida diaria en niños.
Cuestionarios:
– MacArthur.
Test:
– ADOS-2.
– BLOC.
– PLON-R.
– Percepción Social (NEPSY-II) (Korman et al., 2014).
– Comprensión auditiva ITPA.
Puesto que en las personas con TEA son frecuentes los problemas pragmáticos, a
continuación se desarrollan de forma más pormenorizada los aspectos relevantes para la
evaluación individual (Dewart et al., 1995; Monfort et al., 2005). Una vez más, la
modalidad puede ser oral, pictográfica, escrita o signada manual.
Como se vio anteriormente, las personas con autismo tienen dificultades en la
interacción social. En algunos casos se debe a una falta de intención; y otras veces
porque tienen dificultades para comprender los contenidos y formas de comunicación de
los demás. Los elementos a tener en cuenta al evaluar la respuesta a la comunicación de
los demás son los siguientes (Cuadro 3.5):
El lenguaje es un instrumento para comunicarse con los demás y con uno mismo. Es
la función comunicativa la que permite participar en los contextos naturales donde la
persona se desenvuelve. El abanico de funciones de la comunicación en la edad
53
preescolar y escolar se describen a continuación (Cuadro 3.6).
Cuadro 3.6. Funciones comunicativas
54
recogerse información sobre estos aspectos, porque en ocasiones van a servir para
explicar algunas de las alteraciones que se presentan en la comunicación y proporcionan
datos relevantes a la hora de intervenir.
Dentro de los elementos más básicos se encuentran: disminución en el contacto
visual, problemas en la imitación, dificultades en la percepción visual y emparejamiento,
déficit en la habilidad para escuchar al otro, dificultades en el barrido visual y limitaciones
en la planificación, inhibición o generalización.
Como consecuencia de estos déficits y otros, surgen una serie de problemas de
comportamiento, tales como:
55
3.3. Análisis del contexto
No siempre las dificultades de comunicación en la personas con TEA vienen
condicionadas solo por sus propias limitaciones; en ocasiones también el contexto supone
una barrera importante para su participación. Por ello conviene hacer una descripción de
las características del contexto que estén facilitando o dificultando esta participación.
Contexto familiar
– Composición y dinámica de la estructura familiar.
– Nivel educativo de los padres, especialmente de la madre.
– Pautas educativas, reforzadores, retirada de privilegios, tiempo fuera de reforzamiento, etc.
– Grado de estructuración de las rutinas de la vida diaria.
– Existencia de claves de orientación espacio-temporal.
– Nivel de participación de la persona en la vida familiar.
– Tiempo que pasa la persona con TEA a lo largo del día delante de una pantalla de forma pasiva
(televisión, viendo a alguien jugar) o activa (participando en un videojuego).
– Tiempo que pasan los miembros de la familia jugando o interactuando con la persona con
autismo.
– Acontecimientos significativos fuente de estrés en la persona en el último año (enfermedad de los
padres o de la propia persona, fallecimiento de algún familiar o de una mascota familiar, etc.).
– Nivel de conducta adaptativa en el contexto familiar.
Contexto educativo
– Desfase curricular.
– Tipo y nivel de apoyos que recibe en el centro.
– Temporalización de los apoyos.
– Grado y estructuración de las rutinas escolares.
– Existencia de claves de orientación espacio-temporal.
– Nivel de participación de la persona en la vida educativa.
– Existencia de metodología que favorece el aprendizaje cooperativo.
– Acontecimientos significativos fuente de estrés en la persona en el último curso en el centro
educativo (cambio de centro, de tutora, de compañeros, conflicto con compañeros o
profesores, etc.).
– Nivel de conducta adaptativa en el contexto educativo.
Contexto comunitario
– Urbano o rural, en un bloque de pisos o vivienda unifamiliar.
– Participación de la persona en el contexto comunitario: servicios de ocio, sociales y de salud.
56
– Nivel de autonomía en el contexto comunitario.
57
satisfactoria, evitar lo que no desean, reducir su ansiedad ante la incertidumbre, etc.).
Puesto que las formas verbales a enseñar son numerosas, es necesario seleccionar
aquellas que con mayor probabilidad va a emplear a lo largo de la jornada. Para
determinar cuáles son estas formas verbales se usa un procedimiento denominado
Inventario Ecológico (Brown, 1989). El objetivo es obtener información individualizada
sobre las demandas específicas de los contextos naturales en la vida de la persona.
Aunque los inventarios ecológicos sirven para obtener información de todo tipo de
conductas adaptativas, en este apartado se presenta una aplicación a la conducta
comunicativo-lingüística con el objeto de determinar necesidades específicas en esta área.
A continuación, en el Cuadro 3.10, se expone un ejemplo de hoja de registro donde se
concreta el contexto (hogar, calle, centro educativo, etc.), la hora, el subcontexto
(comedor, aula, trasporte, etc.), la actividad (comer, matemáticas, tiempo juego, etc.) y
formas verbales (nombres, acciones, frases, formas sociales, etc.).
A partir de estos registros, en diferentes contextos, se obtiene un muestreo de cuáles
son las formas verbales que el sujeto debería utilizar con mayor frecuencia y en más de
un contexto o, por el contrario, cuáles son específicas de una situación. Las primeras
serían las que habría que enseñar en primer lugar, ya que son más fácilmente
generalizables, al utilizarse todos los días.
Cuadro 3.10 Inventario ecológico para la recogida de datos de formas verbales en situaciones de la vida
diaria
58
3.4. Aplicación de procedimientos
Tal como se comentó anteriormente, la evaluación del lenguaje se encuentra dentro de un
proceso interdisciplinar junto con otros profesionales. En este apartado se van a describir
los procedimientos para la obtención de información respecto a las variables relevantes
en la intervención del lenguaje.
59
3.4.2. Entrevistas
A) Características de la entrevista
60
como agregar algo a la repuesta de otra persona de manera tal que
conduzca a un diálogo continuo.
1 = Conversación recíproca ocasional, pero menos frecuente que lo normal o
limitada en flexibilidad o temas.
2 = Poca o ninguna conversación recíproca; a los demás les resulta difícil
construir una conversación aunque haya habla social positiva aparente por
el sujeto; el sujeto no puede seguir las conversaciones empezadas por los
demás; puede preguntar o contestar una pregunta pero no como parte
propiamente de un intercambio.
3 = Muy poca habla espontánea.
3.4.3. Cuestionarios
Un cuestionario es un conjunto de preguntas para recabar información de las
observaciones realizadas por parte de otras personas. Algunos de los que proporcionan
información relevante sobre las variables de análisis individual del lenguaje y la
comunicación son los siguientes:
61
estereotipada.
Se compone de dos formas: (A) a lo largo de toda la vida para diagnóstico, y (B)
durante los tres últimos meses, como seguimiento.
Al igual que en el cuestionario anterior, la información sobre las alteraciones de la
interacción y la comunicación, sea en la edad más temprana del niño como en la
actualidad, permite obtener datos relevantes para el terapeuta del lenguaje.
62
La observación y el registro son procedimientos que consisten en examinar atentamente o
monitorizar un comportamiento, en este caso interactivo, comunicativo o lingüístico. La
especificidad de la información que hay que obtener hace probable que no haya sido
observada por otras personas o no se recuerde.
Dicha observación se realiza en contextos que son naturales en la vida diaria de la
persona con autismo: el hogar, el centro educativo o la comunidad. Es posible realizarla
con o sin la participación del observador, dependiendo de los objetivos.
Se recomienda que se efectúe una observación sin participar (sin interactuar con el
niño, o lo menos posible) en los contextos naturales para obtener datos de la conducta
espontánea de la persona, y otra interactuando para obtener muestras de conducta
lingüística.
63
suele ser accesible a los profesionales. Se enumeran a continuación algunos de los
aspectos que hay que tener en cuenta para que la evaluación resulte fiable.
64
tipo (ecolalias, bloqueos, neologismos, inversión pronominal, etc.).
65
etc.; o criteriales, en el que se compara a la persona con un criterio (por ejemplo, un
conjunto de ítems representativos de lo que debe adquirir un sujeto o basado en un
currículo). Así se obtiene un perfil del propio sujeto, con puntos fuertes y débiles.
Los test no estandarizados, en los que no están definidos los estímulos ni la forma
de valorar la respuesta, son pequeños “experimentos” que el profesional diseña para
evaluar aspectos específicos que, sea porque no aparecen en ningún test concreto o por
la dificultad para la persona con autismo, permiten obtener datos que no sería posible
recoger por otros procedimientos.
Existen múltiples pruebas que aportan datos para la descripción del lenguaje y
comunicación en el autismo. A continuación se describen algunos de los más utilizados:
– Conceptos/vocabulario receptivo.
– Conceptos/vocabulario expresivo.
– Atención y memoria auditiva.
– Comprensión verbal.
– Habilidades conversacionales.
– Estructura gramatical.
– Imitación vocal.
66
psicopedagogos.
Con frecuencia se equiparan erróneamente los resultados de la comprensión
verbal de los test de inteligencia como representativos del nivel lenguaje. Si bien
es cierto que los test de lenguaje incluyen componentes relacionados con la
inteligencia, como abstracción o memoria verbal, las pruebas cognitivas no
evalúan el lenguaje. No obstante, es posible obtener cierta información sobre los
procesos lingüísticos a partir del análisis cualitativo de algunas pruebas como el
WISC-V.
Se describen a continuación algunas pruebas que pueden resultar de interés
para los terapeutas del lenguaje y los datos que proporcionan. Por otra parte, el
análisis de la trascripción de las respuestas del niño también permite recoger
información de los aspectos formales de su lenguaje.
✓ Comprensión verbal:
67
pruebas puede resultar de sumo interés para la valoración del lenguaje y la
comunicación.
Se describen a continuación las tareas de lenguaje y percepción social:
✓ Lenguaje:
✓ Percepción social:
68
✓ Si no emite espontáneamente el nombre, después del tiempo que
contempla el test:
– Hacer una facilitación de acceso semántica (por ejemplo: “Es un
animal marino”); si aun así no denomina, pasar a la siguiente ayuda.
– Hacer una facilitación de acceso fonológico (por ejemplo: “Empieza
por can…”).
✓ Juego libre.
✓ Juego simbólico.
✓ Juego interactivo.
✓ Conversación.
✓ Descripción de una imagen.
✓ Contar un cuento.
✓ Crear una historia.
✓ Opinión sobre amistades, noviazgo, soledad.
✓ Descripción de planes, deseos, fantasías.
69
El test ITPA se aplica a niños de 3 a 10 años y tiene como objetivo describir
el funcionamiento en el canal auditivo verbal y compararlo con el visomotor.
Permite obtener información sobre la recepción, asociación y expresión, así
como algunos procesos automáticos del lenguaje.
El hecho de que la prueba de comprensión del lenguaje cuente con apoyo
visual y que la expresión se mida como fluidez (elementos que puede denominar
en un periodo de tiempo determinado), puede resultar más fácil para un niño
con autismo. Sin embargo, la valoración del resto de los aspectos, tanto verbales
como no verbales, permite establecer objetivos de intervención.
El ITPA-3, no publicado aún en español en el momento de la edición de
este trabajo, permitirá además el análisis del lenguaje lectoescrito, analogías
verbales, secuencias de ritmos y otras habilidades.
✓ Contenido:
✓ Forma:
Los resultados obtenidos ofrecen pistas para una evaluación del lenguaje
con más profundidad si es necesario, y plantean un programa de intervención en
los componentes donde aparece retraso.
En los niños con autismo, las tarea de imitación de frases puede resultar
excesivamente fácil, dado su nivel de memoria auditiva, y no reflejar fielmente
el nivel de morfosintaxis espontánea, por lo que habrá de tenerse en cuenta en
70
esta población.
✓ Semántica:
– Dativo.
– Locativo.
– Modificadores.
– Cuantificadores.
✓ Morfología:
✓ Sintaxis:
– Sujeto-Verbo-CCL.
– Sujeto-Verbo-OD-OI.
– Voz pasiva.
– Sujetos/verbos coordinados.
– Oraciones comparativas.
– Oraciones subordinadas.
✓ Pragmática:
71
– Saludos y despedidas.
– Reclamar la atención.
– Ruego/concesión/negar permiso.
– Demandas: información, confirmación, negación.
– Preguntas “Qué”.
– Hacer comentarios, aprobación/desaprobación.
– Requerimientos directos/indirectos de acción.
– Protestas.
Las dificultades en la expresión del lenguaje oral que pueden tener las
72
personas con autismo hace muy útil la aplicación de pruebas como el CEG,
puesto que la única respuesta solicitada es señalar el dibujo que corresponde a la
frase que emite el evaluador.
Esta prueba se aplica de 4-11 años y permite hacer una interpretación
cuantitativa normativa, así como cualitativa a partir de los errores cometidos. Se
compone de 80 ítems de diferente complejidad que incluyen formas directas,
negativas, pasivas y otras, de diferente longitud.
A) Estudios genéticos
Los análisis genéticos se están realizando cada vez con más frecuencia en la
detección de los TEA, debido en gran medida al abaratamiento de las técnicas. En el
momento actual, el análisis cromosómico por microarray (CMA, en inglés) es el análisis
genético molecular más importante para identificar posibles bases genéticas en el autismo
y la discapacidad intelectual.
Algunos laboratorios ofrecen baterías de test de los más de 200 marcadores
genéticos en 146 genes ligados al autismo. El CMA en personas con TEA ha permitido
identificar deleciones y duplicaciones submicroscópicas, que son variaciones en la copia
de pares de bases que ocurren de novo, es decir, no heredado, entre el 5-10% de los
TEA.
El uso de microarray no detecta sin embargo el síndrome de X-frágil, el síndrome
de Angelman o el síndrome de Rett (mutación del gen MECP2), por lo que se aconseja
un análisis específico. Tanto el análisis con microarray como el test de X-frágil, se
recomiendan de forma rutinaria en la identificación de la etiología de los TEA. En el caso
del síndrome de Rett, conviene limitarlo a niñas con microcefalia o desaceleración en el
crecimiento del tamaño de la cabeza, presencia de estereotipias específicas (movimientos
de lavado de manos o de escritura) y regresión en el desarrollo.
73
Semejantes consideraciones se realizan sobre el uso rutinario del EEG. A pesar de
que se han encontrado algunas alteraciones tanto en el trazado de EEG general como en
potenciales evocados cognitivos (P300), hasta el momento no hay un marcador unívoco.
Por tanto, se recomienda su uso cuando aparece una regresión aguda, un cambio
inexplicable en el comportamiento, ataques epilépticos o sospecha de crisis subclínicas.
En estos casos se sugiere un EEG de deprivación de sueño con un muestreo suficiente de
las fases de sueño de ondas lentas.
C) Estudios metabólicos
La etiología metabólica se encuentra solo detrás del 5% de los casos de TEA, por lo
que las diferentes guías pediátricas recomiendan que se realice un estudio específico en el
caso de presencia de hipotonía, vómitos cíclicos, letargia, olores inusuales del aliento o de
la piel, reducción del crecimiento, ataxia u otros trastornos del movimiento (no
estereotipados), afectación de múltiples órganos o evidencia de una enfermedad por
almacenamiento de metabolitos. También debería hacerse una analítica de metales
pesados cuando el niño presenta pica (comer objetos que no son alimento), por una
posible intoxicación.
E) Evaluación psicológica
Al igual que en otros trastornos del neurodesarrollo, la evaluación psicológica de los
TEA ha de proporcionar información tanto del funcionamiento general del niño como de
procesos específicos.
Algunos de los procedimientos y pruebas específicas más importantes han sido
74
descritos en los apartados anteriores. A continuación se realizará una breve revisión de
los objetivos y etapas en la evaluación psicológica de las personas con autismo.
Evaluación diagnóstica:
75
integración de la información perceptiva y otros procesos cognitivos,
relevante para la intervención en los aspectos sociales del lenguaje, entre
otros.
– Funciones ejecutivas: valora los procesos relacionados con la resolución de
problemas, para especificar sobre qué puntos intervenir, la planificación, la
inhibición de respuesta, la flexibilidad, el aprendizaje por las consecuencias,
etc., importantes en muchos tipos de conductas.
– Lenguaje: la evaluación de la conducta verbal –sea oral, lectoescrita o de
otro sistema de comunicación– se realiza junto a los terapeutas del
lenguaje.
76
3.5. Conclusiones del proceso de evaluación
El final del proceso de evaluación del lenguaje supone describir y explicar el
funcionamiento de la persona, realizar un diagnóstico diferencial y, si es posible, hacer
una predicción sobre la evolución del implicado.
El diagnóstico que efectúa el logopeda en las personas con TEA está relacionado
específicamente con el lenguaje, por tanto ha de seguirse el mismo proceso que se lleva a
cabo en cualquier otro tipo de alteración del lenguaje, el habla o la voz.
Se presenta a continuación un gráfico para la toma de decisiones que determinarán el
tipo de trastorno de lenguaje manifestado en el autismo (Figura 3.2).
77
3.6. Determinación inicial de los objetivos generales de
intervención
En este apartado habrán de plantearse objetivos generales de intervención, su
secuenciación y apuntar la metodología más apropiada para su consecución (ver capítulo
4). Al mismo tiempo, deberá especificarse la necesidad de un sistema alternativo o
aumentativo de comunicación (SAAC) y cuál es más apropiado: de forma individual o
combinada.
En la exposición del caso se propone un esquema de informe donde se recogen los
aspectos de evaluación tratados durante todo este capítulo.
Cuadro resumen
78
del lenguaje, la descripción del funcionamiento y la eventual
predicción de la evolución del niño.
79
Exposición del caso: Informe de Evaluación
Datos personales
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Curso: Infantil de 4 años Centro:
Modalidad educativa: Ordinaria con apoyos
Nombre: DIEGO
Edad: 5 años y 10 meses
Procedimientos aplicados
– Análisis de informes (entidad y fecha): neurológico (marzo de 2008),
otorrino (julio de 2009), psicopedagógico (octubre de 2009) y
estimulación temprana (febrero de 2010).
– Entrevistas: familia y profesora-tutora.
– Cuestionarios (especificar): inventario de desarrollo comunicativo
MacArthur.
– Observación (ACC, registro muestras lenguaje): inventario ecológico;
registro en la asamblea; grabación del habla en el hogar a la hora de
la comida; grabación durante la evaluación logopédica y registro de
conductas comunicativas en el recreo.
– Pruebas y test del lenguaje: PLON-R.
Nivel de funcionamiento
80
mucho el ruido del aula, lo acaba tolerando, pero se ve que le resulta
muy incómodo (llega a taparse los oídos y mueve la cabeza hacia los
lados al mismo tiempo).
– Formas de comunicación: se comunica de forma oral y está
comenzando a utilizar algunos gestos naturales. En ocasiones utilizar
ecolalia de palabras que podrían estar relacionadas con una función
comunicativa, pero es necesario profundizar más en su análisis.
– Interacción y relación social: en general mira muy poco, aunque algo
más a las personas muy familiares para él. La sonrisa social es
limitada, solo aparece ante la presencia de algo que le gusta de la
tableta, pero sin mirar al evaluador. La expresión facial en general es
neutra; en una situación provocada de frustración muestra enfado,
pero es de muy baja intensidad. Tiende a ser autónomo; cuando
quiere algo lo pide verbalmente, pero no integra la indicación.
Durante la evaluación coge las manos del evaluador para que le
ayude con un mecanismo, pero no mira a la cara. En ocasiones
utiliza protoimperativos (señalar con el dedo lo que desea) y en
momento dado se ha observado un protodeclarativo (señalar algo
para compartir interés). Uso limitado de gestos; no afirma/niega con
la cabeza. La madre dice que tiene interés por otros niños, más por
las niñas, porque suele estar rodeado de estas. Sin embargo, en el
colegio no lo manifiesta; una niña insiste en estar con él, cogerle,
llevarle de la mano, y en varias ocasiones tiende a rechazarla. En el
colegio tiene interés por otros niños cuando les ve llorar o les pasa
algo. No inicia interacciones con los adultos o compañeros en el
colegio.
– Fonología (incluyendo prosodia): su articulación no es correcta,
mostrando un índice de inteligibilidad de aproximadamente el 30%
de las palabras que utiliza. Para las personas familiares llega a ser
comprensible por el contexto y por lo rutinario que resulta. La
entonación es de tipo metálico, con pocas inflexiones, lo que le hace
tener un habla como de “robot”. El nivel de funcionamiento en
articulación es muy bajo (Percentil 10).
– Léxico: la valoración del vocabulario valorado a lo largo de varias
sesiones y completado por la información de los padres muestra un
nivel de comprensión bastante bueno (Pc: 75). Sin embargo,
muestra muchas dificultades en su expresión, por aspectos
articulatorios. El nivel de expresión de vocabulario, obviando los
aspectos de pronunciación, es alto (Pc: 70), con palabras impropias
de la edad, relacionadas con las marcas de coches y los motores,
81
aunque la mayor parte de las palabras hacen referencia a números o
letras.
– Gramática: sigue instrucciones sencillas que incluyen dos o tres
palabras, dentro de una rutina, sin apoyo gestual. En la expresión se
encuentra en una fase de combinación de dos palabras. Apenas
utiliza el artículo “tu”; y en lugar de “yo”, dice “Diego quiere
chuches”. Apenas existe una conjugación verbal y suele utilizar el
infinitivo. Utiliza la ecolalia con frecuencia. El nivel global en los
aspectos gramaticales es muy bajo (Pc: 8).
– Pragmática (respuesta a la comunicación, funciones comunicativas,
conversación): durante la evaluación le cuesta responder al nombre
incluso a un metro de distancia, lo hace una de cada cuatro veces.
Responde a la petición “mira” y “dame” sin necesidad de utilizar
gestos pero insistiéndole mucho. No comparte espontáneamente,
hay que decírselo. Hace algún comentario sobre emociones de otros
(“llora”), como etiquetando la emoción, sin dirigirse a la persona ni
mirarla. Denomina las letras y los números que ve sin que nadie se
lo pida y sin dirigirse a nadie Dado el bajo nivel de lenguaje, no
utiliza la narración ni la conversación.
– Lectoescritura: Lee palabras de los pictogramas, los cuentos, los
anuncios, las matrículas de los coches, etc. No escribe, pero puede
hacer alguna frase sencilla por combinación de dos pictogramas (por
ejemplo: “querer + coche”).
– Barreras para la comunicación: tiene rabietas con frecuencia,
llegando a golpearse a sí mismo (en la cabeza contra la mesa o con
las manos) o a los demás, cuando no consigue lo que desea. Esto
hace que los otros niños eviten con frecuencia interactuar con él.
82
(cubiertos, servilleta, toalla, champú, etc.) tiene rabietas que le
pueden durar más de una hora. Los padres y la hermana mayor se
muestran muy directivos con Diego a la hora de la comunicación,
esperando a que responda o utilizando la instigación (cogerle de la
mano y llevarle, hacer que voltee la cara para mirarles, etc.). Estas
estrategias parecen funcionarle la mayor parte de las veces, otras
se niega. Diego se comunica más con su familia cuando juega con
coches o pasea por la calle cerca de coches aparcados o anuncios
con palabras.
El entorno social del hogar del niño es una urbanización de casas
adosadas unifamiliares. Alrededor de la casa no hay tiendas y el
único parque existente está lejos, siendo necesario desplazarse en
vehículo. Los niños de su vecindario no son los mismos que los de
su colegio. Una vez a la semana los padres van a un centro
comercial para hacer la compra y el niño aprovecha para montar en
un camión de juguete que le encanta, pero no interactúa con los
niños que hay allí.
El centro escolar imparte las etapas de Infantil y Primaria. Se ha
realizado un proceso para la transición de unos cursos a otros,
visitando la nueva aula y familiarizándose con su futura profesora.
Es un centro que tiene un programa de bilingüismo desde los tres
años. Las niñas de su grupo con la que lleva varios años le
conocen y tienden a ser bastante directivas; en el recreo le llevan
de un lado a otro mientras juegan, hasta que Diego se enfada o
prefiere jugar en un rincón con unas grandes piedras que hay en el
patio. Ha contactado muy bien con su profesora, que le conoce
desde los 3 años.
Conclusiones
83
del Lenguaje Fonológico-Sintáctico. Por otra parte, el nivel de
interacción y comunicación social indica importantes necesidades de
apoyo en este ámbito.
– Puesto que el nivel de desarrollo cognitivo y los aspectos léxicos son
normales-bajos, es probable una evolución positiva con una
intervención intensiva en los contextos familiar y escolar. No
obstante, es necesario realizar un seguimiento cercano para ajustar
el programa.
Preguntas de autoevaluación
84
4. El procedimiento de inventario ecológico:
a) Se realiza únicamente en el contexto escolar □
b) Es básicamente utilizado en la observación del contexto escolar □
c) Se completa a través de las entrevistas. □
d) Tiene que ver más con la obtención de información desde un enfoque
evolutivo, que funcional. □
e) Permite tener información de los requerimientos comunicativo-
lingüísticos de los diferentes contextos. □
85
86
4
Guía para el terapeuta I: técnicas
generales
Cuadro 4.1 Áreas de intervención en comunicación y lenguaje en las personas con autismo
87
– Léxico oral receptivo y expresivo,
comprensión y utilización de frases,
narración y conversación.
88
4.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención
Desde hace décadas se viene investigando con diferentes programas de intervención en
las personas con TEA. Los elementos que comparten los programas de intervención que
han demostrado su eficacia incluyen: intervención lo más temprana posible, utilización
del análisis conductual aplicado, interacciones naturalistas, centrados en el niño, dirección
por parte del adulto, rutinas de juego, implicación de padres y familia, orientación hacia
el desarrollo evolutivo del niño y regulación fisiológica.
Por otra parte, el análisis conductual aplicado (ABA) es una concreción de la ciencia
de la conducta, y su utilización en el autismo no es un terapia en sí misma (Chiesa,
2006). Se podría decir que diferentes programas utilizan estrategias derivadas del ABA,
un conjunto de técnicas de intervención basadas en la psicología del aprendizaje, que han
demostrado su eficacia dentro de diferentes programas educativos.
Existen multitud de programas estructurados que se evalúan constantemente para
analizar su efecto en el desarrollo de la persona con TEA. En general, los modelos de
intervención en el lenguaje se dividen en tres grandes grupos (Rhea, 2008; Rogers,
2006). A continuación describimos cuáles son, incluyendo ventajas e inconvenientes.
Didáctico:
Naturalista:
89
activo, partiendo de sus necesidades de comunicación.
– Ejemplos de programas: enseñanza en el medio (milieu teaching) o en
contexto.
– Ventajas: incremento de la iniciativa para la comunicación, desarrollo del
habla en niños no orales, aumento de la espontaneidad y elaboración del
lenguaje. Mejora la generalización y aumenta las funciones comunicativas.
– Inconvenientes: requiere un importante entrenamiento de los agentes para
responder a las diversas situaciones que puedan darse. No es apropiada
cuando los reforzadores no son intrínsecos a la situación. Existen muy
pocos materiales curriculares desarrollados.
Evolutivo o pragmático:
Para la descripción de las prácticas educativas con una evidencia científica probada,
se van a enumerar los seis componentes nucleares o centrales que debería tener toda
intervención con personas con TEA (Dunlap et al., 2008; Iovannone et al., 2003).
90
cuanto más estructurada. Algunos de los aspectos a tener en cuenta en la metodología se
describen a continuación.
91
dejando a la apreciación de las personas allegadas su nivel de consecución o
no.
– Metodología: refleja el diseño de la intervención y ha de cumplir con los
requisitos propios de un contexto de intervención en salud, como es la
logopedia. Incluye asimismo las técnicas que se van a emplear. La
metodología que tiene una evidencia científica probada es el Análisis
Conductual Aplicado (ABA), que se encuentra combinado en diferentes
programas de intervención.
– Actividades: está relacionado con cómo se va a llevar a cabo la intervención,
especificando tareas concretas, dónde, cuándo y quién realizará dicha
actividad, en los diferentes ámbitos. Esta coordinación en la consecución de
los aprendizajes en diferentes situaciones con distintas personas facilita la
rápida generalización.
– Recursos: se propone describir las personas que estarán implicadas en la
ejecución de las actividades e incluye, además de los profesionales del propio
equipo, a otros servicios y a la propia familia e iguales. En el caso de los
recursos materiales, se incluirían desde las tecnologías de la información y
comunicación concretas, hasta otros materiales didácticos o terapéuticos.
– Posibles obstáculos: contemplar las barreras que pueden surgir permitirá
tener prevista la respuesta adecuada. En el ámbito de la intervención
comunicativo-lingüística en personas con TEA, las dificultades más
importantes aparecen en la implantación de un sistema alternativo o
comunicativo de comunicación, la coordinación entre los distintos implicados,
las características conductuales de la propia persona con TEA y la falta de
sistematización de la intervención.
– Coordinaciones: como se ha apuntado, es uno de los puntos en el que
pueden aparecer dificultades. El elevado número de personas que
intervienen, y en distintos ámbitos, posibilita que se persigan objetivos a
veces incompatibles con técnicas inadecuadas. Una sistematización del
programa facilita que la coordinación con la familia y otros profesionales
resulte efectiva.
– Evaluación y registro continuado: la concreción de los objetivos de forma
operativa permite llevar a cabo un registro constante de su consecución.
Dependiendo de los contextos y las horas de intervención, el registro puede
realizarse en cada una de las sesiones o semanalmente. Estos registros logran
valorar de forma inmediata la marcha del programa y la curva de aprendizaje
de cada objetivo. La forma de registro de los objetivos de intervención se
realizan sobre la base de diferentes criterios (Cuadro 4.2):
92
4.2.2. Individualización de los apoyos
La intervención en la comunicación y el lenguaje en personas con TEA exige una
atención individualizada integrando estrategias, que se han demostrado eficaces, para dar
respuesta a sus necesidades y preferencias, así como las de su familia.
93
extraescolares. Por su parte, en el hogar deben emplearse en todas las situaciones
naturales de la vida diaria: alimentación, aseo, vestido, juego y salidas a otros entornos
familiares y comunitarios.
Si se lleva a cabo un programa sistemático, con una buena coordinación y en los
contextos que se han apuntado, se conseguirá un alto nivel de intensidad de los apoyos.
B) Apoyos y emplazamiento
En el contexto educativo, la práctica con más evidencia probada es proveer
emplazamientos flexibles y opciones que puedan ser efectivas para cada alumno. La
escolarización en un contexto inclusivo, cuando se proporcionan los apoyos necesarios,
es tan efectivo o más que entornos restrictivos. Así, sin menoscabar el derecho que los
niños tienen a que se les proporcione el apoyo más apropiado posible, es preferible su
escolarización en un centro ordinario. Esto no quiere decir que no haya personas con
TEA que requieran un centro de educación especial, generalista o específico, que dé
mejor respuesta a sus necesidades.
Independientemente del contexto donde esté escolarizado el niño con autismo, la
intervención logopédica se realiza de forma individualizada. En ocasiones en
agrupamientos uno a uno, y otras veces en pareja o en grupo, dependiendo de los
objetivos que marque la intervención.
En un principio, cuando se están entrenando habilidades nuevas o que resultan
especialmente difíciles, es conveniente una intervención uno a uno y en un contexto
restringido que permita un alto nivel de control estimular. En la medida que se requiere
que estas habilidades se pongan en práctica en contextos más naturales, se permite pasar
a trabajar con otro igual o un grupo de iguales. Así, es imprescindible que se pongan en
marcha los aspectos pragmáticos del lenguaje dentro de un programa de habilidades
sociales con otros, iguales y adultos, y en contextos donde el control estimular es mucho
menor.
C) Apoyos y motivación
La motivación es esencial para alcanzar altos niveles de atención de la persona con
TEA a los contenidos educativos. La implantación de estrategias que permitan a la
persona participar en los entornos sociales, en sí mismo puede resultar motivador para el
aprendizaje de habilidades comunicativas. En este sentido, las técnicas de intervención
naturalistas, que plantean las preferencias del sujeto en contextos habituales y con
reforzadores naturales, favorecen la motivación por el aprendizaje. Dentro de estas,
deben favorecerse las actividades que animan al alumno a interactuar con otros de forma
cooperativa.
Una de las técnicas que muestra evidencia en el incremento de la motivación
pertenece a la metodología de Entrenamiento en Conductas Pivote (ECP) (Koegel et al.,
1999). Algunos de los pasos para su implantación son los siguientes (Vismara et al.,
94
2009):
95
vaya asumiendo el control. Esto permite que la persona con TEA elija sus temas
preferidos, intercalándolos con otros que son propuestos por el adulto.
96
4.2.3. Entornos de aprendizaje comprensibles y estructurados
Un entorno comprensible y estructurado siempre está diseñado para facilitar, suscitar,
incrementar y apoyar la adquisición y generalización de habilidades que se consideran
fundamentales para el desarrollo de la persona con TEA. Estas habilidades incluyen el
lenguaje, la conducta, las interacciones sociales y los propios contenidos académicos.
El diseño de entornos estructurados, tanto en el ámbito escolar como en el familiar,
permite a la persona:
97
metodología para intervenir con personas con autismo en el contexto escolar. Existen
propuestas de adaptaciones curriculares que incluyen actividades educativas concretas en
el área de lenguaje (Hernández, 1995).
98
4.3. Técnicas generales de intervención
En este apartado se van a desarrollar algunas de las técnicas que han demostrado mayor
evidencia basadas en el análisis conductual, y otras que incluyen algunas de estas
estrategias en su intervención como historias sociales y vídeo-modelado.
La tecnología ABA hace hincapié en las interacciones sociales positivas y un
aprendizaje que resulte placentero para la persona. Incluye la utilización de estrategias,
ante situaciones provocadas y dirigidas por el profesional o los padres del niño y otras
que se ponen en práctica cuando es la persona con TEA la que inicia espontáneamente
de forma natural. Para llevar a cabo estas estrategias, los familiares, profesores y otros
profesionales reciben formación sobre cómo deben actuar para apoyar el aprendizaje de
las habilidades a lo largo de todo el día. La puesta en práctica de ésta metodología, tanto
en contextos estructurados como no estructurados, facilita la adquisición y generalización
a diferentes ambientes.
Las técnicas, basadas en el Enfoque Conductual Positivo, incluyen el reforzamiento
abundante y frecuente en la práctica de las habilidades enseñadas y el no reforzamiento
por comportamientos que interfieren con el aprendizaje, como las conductas disruptivas.
99
concretos a partir de las técnicas observacionales aplicadas. La secuencia puede ser la
siguiente:
1. El logopeda decide cuáles son los objetivos más apropiados, teniendo en cuenta
las características del niño y el contexto en el que se desenvuelve.
2. El profesional comparte con los otros miembros del equipo de apoyo y la familia
los objetivos para llegar a acuerdos sobre la priorización e implicarlos en la
intervención.
3. El logopeda describe cada objetivo de forma operativa, especificando:
100
– Qué ayuda puede necesitar.
– Qué consecuencias han de seguirse para reforzar la respuesta apropiada o
ignorar la inadecuada.
(*) Se ha considerado como criterio de evaluación el 80% de aciertos en dos sesiones consecutivas.
El logopeda determina una lista de posibles lugares apropiados para llevar a cabo
la intervención.
101
– Ambiente tranquilo, con pocos distractores.
– Espacio para la intervención y también descansos.
– Acceso fácil para los iguales con el objeto de generalizar los
aprendizajes.
– Asiento y mesa que permitan el bienestar del alumno y no le incomoden.
Además de los reforzadores obvios para la edad del niño, en las personas
con TEA pueden emplearse actividades u objetos que, aunque resulten
peculiares, son sus favoritos. Por ejemplo: una pieza de plástico, una cuerda,
102
una figura, un movimiento determinado, etc.
Sin embargo, en algunos casos es difícil saber qué puede ser reforzador para
el sujeto. En ese caso conviene observar cuál es su actividad más frecuente o a
la que dedica más tiempo. Esta puede ser utilizada como reforzador.
Se inicia con una tarea que el alumno ya realiza de forma independiente sin
ayuda (tarea de mantenimiento); y si la hace de forma adecuada, se inicia la
intervención. Si no, se insiste hasta su aprendizaje. Si la realiza correctamente,
se refuerza, y se inicia el nuevo aprendizaje (tarea de adquisición). Así, se va
repitiendo hasta conseguir el criterio establecido (ver Cuadro 4.2 y línea
continua en la Figura 4.1), continuando con el siguiente paso de la habilidad.
Si lo hace de manera incorrecta, hay que proporcionar ayuda para su
consecución, y si esto ocurre de forma repetida (línea discontinua en la Figura
4.1), por ejemplo en tres o cuatro ocasiones, conviene asegurarse de que ha
establecido firmemente el paso anterior.
103
G) Entrenamiento en discriminación y generalización
Una vez que la persona con TEA ha aprendido a responder a un estímulo, la mayor
dificultad es que lo haga de forma diferencial a un segundo estímulo. Con frecuencia, si
la intervención no se realiza de forma correcta, el niño realmente aprende a “responder”
independientemente del estímulo. Por ejemplo, si se pretende que señale un objeto
concreto, él aprende a “señalar”, pero cualquier objeto, no solo el requerido. Los pasos
recomendados son los siguientes:
H) Revisar y modificar
La evaluación continua de la intervención permite hacer modificaciones sobre la
marcha, incrementando la eficacia de los aprendizajes. En este sentido, se hace hincapié
en el registro de cada uno de los ensayos. El análisis de la diferencia pre/postintervención
en la habilidad trabajada permite valorar la curva de aprendizaje y proponer nuevas
habilidades.
104
comunicación y la socialización.
En este apartado se describen los pasos generales de esta intervención (Figura 4.2) y
posteriormente se concretarán aquellas estrategias específicas para la comunicación y el
lenguaje.
Los pasos a seguir son los siguientes (Franzone, 2009):
105
– Actividades de aprendizaje dirigidas por el alumno: están relacionadas
con las tareas seleccionadas por el niño. Por ejemplo, si se realiza un puzle
en el momento de ocio y tiempo libre después de la actividad de mesa de
grafomotricidad, puede determinarse que en esos momentos el alumno va a
aprender a pedir las piezas que faltan al adulto que está con él.
– Actividades rutinarias: son aquellas que ocurren todos los días, y además
de una forma determinada. Se considera que el alumno deberá iniciar una
conducta de petición de ayuda cuando necesita abrir el zumo a la hora del
almuerzo en el colegio, y la merienda en casa.
– Actividades planificadas: son tareas organizadas para practicar habilidades
enseñadas en otros contextos. Por ejemplo, en la clase de lenguaje se
realiza una actividad para que el niño practique la respuesta a una pregunta
del tipo “¿qué está pasando en este dibujo?” cuando se pregunta
alternativamente a varios alumnos del aula. Otro ejemplo de actividad
puede ser que el niño cuente qué está viendo en la televisión cuando está
con su padre.
La forma más apropiada es dar una explicación clara y concisa, al tiempo que se
proporcionan las pautas por escrito y se realiza un seguimiento, al principio, cada pocos
días; y después, varias semanas, cuando ya se ha puesto en marcha la intervención de
forma apropiada.
Además conviene incorporar a los iguales, compañeros y hermanos, en la
implantación de los aprendizajes.
106
Las personas elegidas seleccionan materiales y actividades motivadoras para
involucrar al alumno en el uso de las conductas esperadas.
Han de disponerse los materiales de tal forma que atraigan al alumno para la
iniciación de la actividad.
Una buena estrategia puede ser plantear “situaciones problema”. Por ejemplo,
esconder una pieza del puzle que está haciendo, o cambiar las tijeras de recortar
por otro instrumento que no sirve para dicha actividad.
Los adultos que realizan el aprendizaje organizan los contextos para provocar el
uso de las habilidades en dichas situaciones y mantener el interés de la persona
con TEA.
107
enseñar a imitar son los siguientes:
108
ejemplo: “¿Qué vamos a comer hoy?”,”¿A qué quieres que juguemos?”).
– Si sigue la instrucción correctamente: proporcionar retroalimentación
verbal significativa, ampliar la emisión de la respuesta y continuar con el
siguiente objetivo de la habilidad de aprendizaje.
– Si no sigue la instrucción o lo hace incorrectamente:
Esta técnica parte de un conocimiento previo, por parte del alumno, del
aprendizaje que se quiere evocar. Consiste en esperar a que el sujeto emita una
conducta previamente aprendida por modelado o a partir de instrucciones. Por
tanto, requiere el menor nivel de ayuda, únicamente la clave visual que supone
la presencia del interlocutor. Normalmente se combinan estas técnicas en la
ICN. Así, los pasos para llevar a cabo esta técnica son los siguientes:
109
dándole lo que deseaba o poniéndose a jugar con él.
Valorar si el objetivo y la situación son correctos: y si es así,
enseñar por IED en un contexto más estructurado.
110
Se recomienda utilizar hojas de registro para los diferentes contextos y que se
revisen con frecuencia (Cuadro 4.4). Estas hojas han de estar disponibles durante la
intervención, sea en un cuaderno, una agenda o la pared del lugar (aula, cuarto de baño
de casa, comedor, etc.). Esto permite que el profesional del lenguaje que dirige la tarea
acceda a la información sobre la marcha para ir planteando nuevos objetivos o volver a
repasar los que no se han adquirido adecuadamente. El análisis de la consecución, con
los distintos contextos, personas y situaciones en las que se producen, permite facilitar el
diseño de nuevas actividades que favorezcan el aprendizaje del lenguaje.
Cuadro 4.4 Ejemplo de hoja de registro de intervención naturalista
111
Edición: analizar que cumple los criterios formales y de contenido, corrigiendo
los posibles errores. Esto puede hacerlo un profesional o familiar que haya sido
entrenado para ello.
Analizar el grado de comprensión: valorar una última vez que el texto y las
ilustraciones son fácilmente comprensibles por la persona con TEA. Podría
considerarse introducir oraciones incompletas una vez que la HS resulta familiar
para el sujeto, desvaneciendo así la ayuda.
Elegir el soporte de la HS: puede consistir en una presentación de ordenador,
una tarjeta que lleva la persona consigo en los contextos donde es relevante, un
poster en el aula o en un lugar adecuado de la casa, etc.
Revisar la HS: ha de hacerse en un lugar familiar y confortable para el alumno,
de forma tranquila, sin forzarle para que la revise y nunca como consecuencia
de una conducta inadecuada. Si comete un error o muestra un problema de
conducta en la consecución de la HS, es preferible esperar a que esté tranquilo
para que no lo perciba como algo frustrante y aversivo.
Introducir la HS de forma positiva: se expone al alumno la HS, que bien ha
sido realizada por el adulto para aquel, o bien la han hecho juntos, como una
forma de proporcionarle alternativas de respuesta efectivas en situaciones que le
resultan conflictivas. Conviene realizarlas con una actitud positiva y nunca como
una orden.
Monitorizar: ha de valorarse el impacto de la HS en la adquisición de
habilidades por parte del alumno. Analizar que realmente se está entendiendo y
que su ejecución es eficaz.
Organizar las historias: el material que se va elaborando ha de estar
organizado, de tal forma que puede haber HS concatenadas, relacionadas con
diferentes situaciones y disponibles para cuando la persona las necesite.
Reutilizar, mezclar y combinar historias para construir nuevos temas: las
propias HS que se han ido elaborando en el pasado y otras nuevas, pueden ser
combinadas para aprender nuevas habilidades (por ejemplo: una HS cómo
iniciar una conversación + HS contar un acontecimiento + HS saber escuchar =
HS conversar).
Desvanecimiento de la HS: en la medida de lo posible, es necesario ir
incrementando la autonomía de la persona en la puesta en marcha de las
habilidades adquiridas con la ayuda de la HS. Un primer paso consistirá en
introducir oraciones incompletas (por ejemplo: puedo iniciar una conversación si
_____), posteriormente pueden eliminarse o reducirse oraciones guía (por
ejemplo: me acerco a mi compañero e inicio una conversación), hasta que ya no
sea precisa la HS más que como repaso o resulte innecesaria porque el alumno
ya sabe lo que ha de hacer o va a pasar.
112
frases con pictogramas.
4.3.4. Vídeo-modelado
Como se ha comentado anteriormente, en general las personas con TEA tienen un mejor
procesamiento visoespacial que verbal. De hecho, suelen preferir películas que con
frecuencia ven una y otra vez hasta que se las aprenden de memoria.
Aprovechando esta circunstancia, se han desarrollado estrategias basadas en el uso
de claves visuales para el aprendizaje de habilidades sociales y lingüísticas. Una de las
más recientes consiste en utilizar secuencias de vídeos –ya elaborados o construidos a
propósito– para intervenir con una persona concreta.
A continuación vamos a desarrollar los principales pasos para la recreación de
secuencias de vídeos con la intención de intervenir a través de modelado (LaCava 2008;
Valdez et al., 2011):
Decidir los objetivos de aprendizaje: por ejemplo, aprender formas sociales del
lenguaje, iniciar interacciones verbales, funciones comunicativas, reducir la
resistencia a hablar, etc.
Disponer del equipamiento necesario para la grabación y edición del vídeo.
Planificar la película: describir brevemente la historia, realizar un análisis de
tareas, escribir el guion, instrucciones, etc.
Recoger datos iniciales de la persona con autismo respecto a dicho aprendizaje.
Grabar y editar el vídeo: diferentes ángulos, con instrucciones al niño que luego
se eliminarán, etc.
Mostrar el vídeo: al principio con mucha frecuencia, siempre que se va a dar la
situación, y posteriormente se va retirando, según el criterio de la propia persona.
113
comunicativo-lingüísticas. Sin embargo, desde la psicología del aprendizaje aplicada a
personas con discapacidad en la comunicación (Durand, 1990; Carr, 1996) se utiliza un
enfoque distinto de los problemas de conducta. Estos son vistos como formas de
comunicación inadecuadas, pero en ocasiones efectivas, que tienen los niños para
conseguir lo que desean o evitar estímulos aversivos.
Desde este punto de vista, se analizan las conductas inadecuadas y son sustituidas
por otras adecuadas con un valor comunicativo funcional. La estrategia que ha dado
mejores resultados ha sido la intervención en comunicación funcional (ICF).
A continuación se exponen los pasos para llevar a cabo esta intervención.
114
115
(IF) instigación física (M) modelado, (I) instrucción, (DT) demora temporal, (O) otra.
Cuadro resumen
116
Preguntas de autoevaluación
117
a) Consiste en eliminar las conductas inadecuadas y enseñarle otras nuevas.
b) Se trata de ignorar dichas conductas y enseñarle otras adecuadas. □ □
c) Consiste en sustituir la conducta inadecuada por otra comunicativa con el
mismo valor funcional. □
d) Ha de tenerse en cuenta que dichas conductas están interfiriendo el
aprendizaje de una nueva. □
e) Es la falta de comunicación del entorno con el alumno la que provoca dichas
conductas. □
118
119
5
Guía para el terapeuta II: técnicas
específicas
A) Atención conjunta
Supone el uso apropiado de cualquier conducta que el niño dirige hacia otra persona
(gestos, vocalizaciones o palabras, tanto orales como por un sistema alternativo) con el
objetivo de responder o iniciar una interacción.
Las mayores dificultades aparecen en el inicio espontáneo de la interacción por parte
de la persona con TEA. En este caso se trata de conseguir la atención de los demás,
iniciar una actividad, consuelo, ayuda o afecto de otro o compartir un objeto. Se requiere
que el adulto no atraiga inicialmente la atención del niño (Kasari et al., 2006). La
120
habilidad de atención conjunta la conforman varios tipos de comportamientos que
resultan difíciles de adquirir por parte de algunos niños con TEA. Se especificarán
pormenorizadamente los procedimientos, dada la importancia de su adquisición.
121
Se diseña una situación en la que hay presente un estímulo (objeto, dibujo)
atractivo para el niño. La conducta que se quiere enseñar es el intercambio de la
mirada entre el adulto y el estímulo para compartir la atención (Figura 5.2). Si no
mira a los ojos del adulto, este coge el objeto y lo sitúa lentamente delante de su
cara asegurándose de que el niño lo sigue con la mirada. Al mismo tiempo se hace
un comentario emocional exagerando la expresión facial.
No se debe reforzar si la intención del niño es hacer una petición del objeto o de
ayuda y no se está trabajando dicho objetivo en ese momento.
122
FIGURA 5.3 Procedimiento para enseñar a mostrar para compartir
123
FIGURA 5.4 Procedimiento de enseñar a señalar para compartir
B) Petición de ayuda
Implica el uso apropiado de cualquier conducta que el niño dirige hacia otra persona
(gestos, vocalizaciones o palabras, tanto orales como por un sistema alternativo) con la
finalidad de acceder a un objeto o actividad que otra persona completará (arreglar un
objeto, finalizar una acción, proporcionar consuelo, etc.).
Se recomienda usar un programa de IED con el logopeda, cara a cara y en un rincón
del aula, o en la sala de intervención, durante unos 5-10 minutos. Posteriormente utilizar
una intervención naturalista en contexto habitual del niño, sea por parte del profesional o
de otros adultos y familiares, previo entrenamiento. Desvanecer la ayuda con modelado
(“Di ayuda”), instrucción (“¿Qué quieres?”) y demora temporal (Figura 5.5).
Algunos autores (Nikopoulos et al., 2003) han demostrado la eficacia del uso de
vídeo-modelado (grabaciones de 30” visionadas con el profesional en el aula y puesta en
práctica en otro contexto).
124
FIGURA 5.5 Procedimiento de enseñar a pedir ayuda
C) Imitar
La imitación se refiere a la emisión de una conducta que es topográficamente similar
a un modelo. En general es temporalmente próxima a la fuente que se imita, pero
también puede haber una imitación demorada. El aprendizaje por modelado es uno de los
puntos débiles de las personas con TEA. Pero esta estrategia se encuentra detrás de
todos los aprendizajes sociales, incluido el uso funcional del lenguaje y los repertorios
conductuales básicos de autonomía personal. Se describirán dos procedimientos distintos:
el primero, basado fundamentalmente en la enseñanza en un contexto restringido (IED),
aunque no exclusivamente; y el segundo es la técnica de entrenamiento en imitación
recíproca (EIR), que se aplica en contextos habituales del niño (ICN).
✓ Enseñar a imitar
125
ir poco a poco moldeándolas hasta conseguir los objetivos deseados.
En el caso de la imitación de expresiones faciales, se recomienda el uso de un
espejo. Si no se dispone porque se está interviniendo en un contexto natural,
puede utilizarse un teléfono o una tableta gráfica con cámara para que el niño vea
su cara. La utilización de instigación física en este caso debe hacerse con mucho
cuidado porque implica moldear la comisura de los labios o las cejas del niño (con
la punta de dos dedos y avisando de ello al niño). Los repertorios que se deben
enseñar son:
126
FIGURA 5.6 Procedimiento para enseñar a imitar
127
pictográficos, o con signos gráficos, signados manuales y comunicadores vocales.
Los sistemas gráficos utilizados junto al lenguaje oral han demostrado su utilidad
tanto en la mejora de la comprensión como en la espontaneidad de la comunicación de
los niños con autismo. Uno de los más utilizados es el sistema PECS, que se describirá
posteriormente.
En cuando al lenguaje signado, se emplean junto al lenguaje oral, como forma
complementaria o alternativa para enseñar el lenguaje. El más extendido en el ámbito de
la enseñanza en el autismo es el sistema de habla signada.
Por lo que se refiere a los sistemas basados en comunicadores vocales, constan de
un sonido pregrabado, asociado, o no, a un pictograma, que el niño con TEA pone en
marcha como forma de comunicar (teclado, tableta gráfica, pulsador, etc.).
En la práctica habitual es normal que los niños utilicen más de un sistema de
comunicación, y es importante tener en cuenta sus preferencias. En algunos estudios se
ha observado que cuando pueden elegir, tienden más a utilizar un sistema pictográfico
con o sin salida de voz (Van der Meer et al., 2012). Esto podría deberse a una mayor
exigencia del sistema signado manual en cuanto a recuperación de memoria y número y
amplitud de movimientos, comparado con los otros sistemas, donde únicamente se
requiere memoria de reconocimiento y una conducta motora restringida (señalar, portar
en la mano, pulsar, etc.).
128
pieza de construcción; 4°, letra de madera, etc.).
Para aquellos alumnos con menos interés en el contexto, pueden provocarse
situaciones con problemas, interrumpiendo o modificando elementos de sus rutinas
(proponer unos objetos “absurdos” para la función, como un cepillo de dientes para
colorear; ocultar parcialmente los estímulos que desea, etc.). También se ha constatado
que se incrementa la eficacia de la intervención cuando se utiliza el vídeo-modelado en
aquellos niños que prestan atención a este formato.
Aunque el sistema PECS no lo explicita, es recomendable que el niño tenga
adquirido los patrones básicos interactivos. Si no es así, debería hacerse una intervención
previa en atención conjunta e imitación (ver apartado 5.1 de este mismo capítulo). Si
después de un tiempo de intervención el niño no manifiesta estas conductas, se puede
iniciar el entrenamiento, esperando que el propio interés por conseguir los estímulos muy
preferidos vaya desarrollando la atención conjunta y la imitación.
Si no se consigue que el lenguaje oral del niño resulte funcional con este sistema,
puede optarse por introducir una salida de voz a los pictogramas dentro de un soporte
digital.
129
130
FIGURA 5.7 Procedimiento de enseñanza de la comunicación por intercambio de tarjetas
131
132
FIGURA 5.8 Procedimiento de enseñanza del habla signada
C) Uso de dispositivos
Con el desarrollo de los dispositivos móviles y el alto interés que los niños con TEA
manifiestan por esta tecnología, se ha incrementado el uso de estos como soporte para la
comunicación. Los estudios realizados hasta el momento demuestran una eficacia relativa
para incrementar el uso del lenguaje oral y su utilización en niños con TEA parece
centrarse fundamentalmente en la petición de estímulos muy deseados. De esta manera
podemos partir de la función de petición para instaurar un sistema de comunicación. Por
otro lado, hay que tener muy en cuenta las preferencias del niño, tanto por el soporte
(tableta gráfica, teléfono, interruptor físico, etc.) como por los estímulos visuales y el tipo
de salida de voz (masculina o femenina, voz digitalizada o natural pregrabada, etc.)
En términos generales, la aplicación de la tableta o teléfono móvil consiste en uno o
varios botones que al pulsar la pantalla producen una salida de voz. Esta emisión es
inmediatamente reforzada por las consecuencias que provoca en las personas del
entorno.
Ha de observarse el uso que el niño hace de los dispositivos móviles, cuáles son sus
preferidos, en qué situaciones los utiliza, qué tipo de aplicaciones le gustan más (causa-
efecto, con o sin sonido, movimiento de los estímulos en la pantalla, tamaño del
dispositivo, etc.).
Después de cierto tiempo de entrenamiento, es probable que el niño utilice el habla
junto con el dispositivo móvil, por lo que deberá reforzarse de forma diferencial el uso de
su propia voz. Sin embargo, algunos niños necesitarán continuar con este sistema durante
cierto tiempo. Presentamos un breve esquema de cómo puede llevarse a cabo la
intervención (Figura 5.9).
133
espontánea dentro de su juego o actividades. Existen diferentes procedimientos para
incrementar estas emisiones con el objeto de ir modelándolas hasta conseguir palabras
funcionales.
134
135
FIGURA 5.9 Procedimiento de enseñanza de la comunicación a través de dispositivos electrónicos
En primer lugar, se parte de un registro de sonidos que el niño hace cuando está
jugando o dentro de su rutina. Una vez recogidos los sonidos, se seleccionan aquellos
que se componen de consonante y vocal; que son fácilmente distinguibles por el niño;
que están dentro del repertorio de niños pequeños sin alteraciones del lenguaje; y que el
niño no emite de forma ecolálica. A ser posible, estos sonidos deben darse con cierta
frecuencia, alrededor de un 10-30% de las veces. A continuación se ofrece uno o varios
de los siguientes procedimientos:
✓ Modelado directo
Se pide al niño que imite rápidamente, uno por uno, tres movimientos
amplios, de manos o pies, y tres reducidos (señalar partes de la cara) con la
instrucción “Haz esto”.
Si el niño no repite el movimiento o la imitación se demora más de un par
de segundos, se inicia otra vez la secuencia.
Si repite correctamente y en el tiempo adecuado los seis movimientos, se
continúa con el siguiente paso.
Se presenta un sonido o palabra que ha de imitar (“Di__”). Cuando lo hace
correctamente, continuar con la imitación directa de sonidos.
✓ Contraimitación
Esta técnica consiste en esperar la emisión del sonido por parte del niño y
realizar una imitación inmediata (sonido de coche “brum-brum”). Si a su vez el
niño la repite, proporcionar el reforzador adecuado, junto a su repetición (“¡Muy
bien!, ¡Brum-brum!” y ponerse a jugar con el niño con el coche). Una vez que ha
136
adquirido una mínima habilidad para imitar, se va introduciendo el modelado
directo tal y como se explicó anteriormente.
✓ Emparejamiento estímulo-estímulo
Este procedimiento parte de la emisión por parte del adulto de uno de los
sonidos que el niño realiza con frecuencia asociado a un objeto/alimento
preferido. Inmediatamente, se presenta dicho estímulo. Esta conducta se presenta
en grupos de tres durante varios minutos, dejando unos segundos entre cada
grupo, haciendo una demora temporal para ver qué hace el niño. Si éste imita el
sonido o una aproximación, se le proporciona el estímulo correspondiente.
Después de varios ensayos, donde el niño comienza a imitar de forma consistente,
puede continuarse con la imitación directa y su moldeamiento hasta sílabas que
van a componer las futuras palabras funcionales para el niño dentro de sus
rutinas.
✓ Paso 1: escuchar
137
El adulto comienza cantando con la instrucción “Vamos a cantar juntos” y a
mitad de la emisión guarda silencio, dejando que el niño termine él solo. Si lo hace
correctamente, se refuerza al igual que en los pasos anteriores. Si no lo hace, se
repite otra vez; y si se calla, se le pide que acabe el solo.
✓ Seleccionar el léxico
138
Los contenidos a enseñar, tanto en el nivel receptivo como expresivo, deben
hacer referencia a:
Las instrucciones deben ser cortas y claras (señala, coche, dame, qué es…),
marcando con la entonación el estímulo relevante (señala al NIÑO) y los objetos
o imágenes sencillos y sin distractores (coche sin luces o sonido, figura fácilmente
destacable del fondo del dibujo, etc.).
✓ Iniciar la intervención
139
140
FIGURA 5.10 Procedimiento de intervención en el léxico
141
caballo negro pequeño).
✓ Seguimiento de instrucciones
142
Un ejemplo de secuencia de enseñanza en el seguimiento de instrucciones
motoras es el siguiente:
143
obtener y trasmitir información.
Aunque han de tenerse en cuenta las preferencias y necesidades de cada niño
en concreto, la secuencia recomendada para la adquisición de las funciones de
responder/preguntar es la siguiente:
144
✓ Construcción de frases de mayor complejidad
Descripción de un estímulo:
145
de provocar emisiones, y desvanecer hasta la emisión espontánea por
parte del niño, utilizando la demora temporal.
Usar ejemplos múltiples para evitar que el niño utilice las emisiones
enseñadas de forma estereotipada.
146
Paso 6: redirigir hacia una respuesta oral alternativa.
✓ Inversión pronominal
Algunos de los fenómenos que pueden darse en los niños con autismo en
cuanto a los errores en el uso de los pronombres personales, se pueden resumir
con los siguientes ejemplos:
147
FIGURA 5.12 Ejemplos de pictogramas (ARASAAC) sobre pronombres personales
148
149
FIGURA 5.13 Proceso de enseñanza de pronombres personales
FIGURA 5.14 Ejemplo de uso indirecto del lenguaje con pictogramas ARASAAC
150
FIGURA 5.15 Mapa mental de la frase “los balcones de sus ojos”
151
problemas relacionados con la organización y planificación del texto oral.
Por otro lado, la narración de un evento o situación incluye, además de los
elementos formales previamente apuntados, la perspectiva del propio narrador, las
inferencias sobre la perspectiva del otro, el conocimiento y los sentimientos de ambos
respecto a esa situación, y sus consecuencias. Así pues, una narración posee, además,
aspectos “mentalistas”.
Los programas de intervención en este ámbito han mostrado cierta evidencia en el
aprendizaje de reconocimiento de emociones, atención conjunta y enseñanza directa de
las habilidades de teoría de la mente. Sin embargo, todos adolecen de problemas en la
generalización en el tiempo y en otras situaciones distintas a las enseñadas (Fletcher-
Watson et al., 2014).
Programa para el Uso Social del Lenguaje (SULP, en sus siglas en inglés)
(Rinaldi 2004).
152
Uso de cómics o láminas (Monfort et al., 2001, 2004).
Vídeo-modelado.
Avatares humanoides.
153
FIGURA 5.16 Esquema para trabajar aspectos mentalistas con “burbujas en la cabeza” (Wellman
et al., 2002)
154
diferentes emociones, tanto con imágenes estáticas como videoclips.
– Identificar la propia emoción a través de grabaciones, fotos o
mirándose al espejo en situaciones naturales donde aparecen
diferentes emociones (está enfadado porque se ha peleado con un
compañero en el recreo; está contento porque va a comer su
alimento preferido, etc.).
Enseñar a interpretar la prosodia emocional del interlocutor:
– Prestar atención a la entonación de la persona para identificar qué
está sintiendo.
– Llevar a cabo actividades de emparejamiento de diferentes tipos de
entonaciones con sus pictogramas correspondientes. Intentar
adivinar por qué tiene esa emoción, etc.
– Analizar la propia emoción a través de grabaciones de su voz en
diversas situaciones, sin apoyo visual.
Aprender a prestar atención a la coherencia de las claves emocionales y
lingüísticas:
– Atender a la concordancia, o no, entre la expresión facial y la
prosodia, que indica, por ejemplo, broma, enfado real o simulado,
sarcasmo, etc.
– Atender a la postura, la expresión facial y la prosodia e intentar
adivinar la intención en fotos o videoclips.
155
casa”, “nombres de animales domésticos/salvajes”, “nombres de
profesiones”, “palabras que empiecen/terminen en /n/”, etc.”
Solicitar que diga: “¿qué cosas puedes hacer con (este taco de madera, este
envase, esta cuchara, etc.)”.
Pedir que adivine qué cosas pueden gustarle al interlocutor y viceversa. Se
puede variar con “de qué me gusta hablar”, “qué me ha pasado antes de
venir aquí”, etc.
Iniciar una historia por parte del terapeuta, que ha de continuar el alumno,
y seguir por turnos.
156
voy a volver a ir al cine con mis amigos, veré las películas en mi casa, que
mis padres no se enfadan conmigo”).
Utilizar un guion a partir de preguntas (qué voy a contar, para qué, cómo lo
voy a decir, cuándo decirlo, etc.) con claves o con auto-instrucciones.
Hacer preguntas al interlocutor sobre el texto: “¿Sabes de quién te hablo?,
“¿Entiendes lo que estoy diciendo?”, “¿Sabes para qué lo digo?”, etc.
Enseñar estrategias de aclaración del texto oral: “Estoy hablando de…”,
“Te lo digo porque…”, “Lo que pasó al final fue.”, etc.
157
Responder al contenido e intención del interlocutor:
Mantener la conversación.
– Aprender a mantener la atención y la actividad sobre el tema de
conversación.
– Pedir aclaración sobre la información ambigua o no comprendida.
Aprender a decir: “No sé” o “No entiendo lo que me quieres decir, ¿me
lo puedes explicar?, o a preguntar: “¿Lo dices en serio?”, “¿Es una
broma?”, “¿Me quieres tomar el pelo?”, etc.
– Añadir información sobre el tema que se está tratando o expandir hacia
temas relacionados (describiendo una experiencia propia o una
opinión).
– Utilizar fórmulas lingüísticas más o menos directivas dependiendo de la
situación: orden (“Quiero un caramelo”, “No quiero seguir con este
tema”), orden indirecta (“¿Está abierta la puerta?”, “¿Hay más
chuches?”), usos sociales (“¿Podrías contarme algo más del
videojuego…?”, “Por favor, espera un momento”).
Finalizar la conversación.
158
Comprensión de la prosodia.
Automonitorización.
Consiste en la valoración, por parte de la propia persona, de su ejecución en
el texto oral, narración o conversación (Koegel et al., 2014). Esto permite una
mayor conciencia de sus posibles dificultades y el aumento de su participación en
la propia intervención. Los pasos son:
159
Utilizar un auto-registro donde la persona va marcando su ejecución
(Cuadro 5.1).
Ir desvaneciendo la ayuda. Por ejemplo, no hacer un registro inmediato,
sino una valoración general posterior a la conversación o narración.
Practicar en diferentes contextos con distintas personas.
160
conductas pivote, e incluye rutinas de tipo sensoriosociales (juegos físicos, canciones,
etc.) que facilitan el contacto, el afecto positivo y la reciprocidad ente el niño y el adulto.
Las áreas de intervención que trabaja son la comunicación receptiva y expresiva, la
interacción social, las habilidades de imitación, habilidades cognitivas, imitación,
motricidad gruesa y fina, así como la autonomía.
Cada programa especifica diferentes pasos en la enseñanza de habilidades en los
padres para el desarrollo de la intervención en el contexto familiar. Como resumen,
podemos considerar los descritos en el programa ImPACT (Ingersoll et al., 2013) y que
incluye:
La intervención con las familias requiere una formación específica y una serie de
habilidades profesionales (Weiss, 1981). Respecto a la formación, se consideran: el
conocimiento de estrategias de aprendizaje colaborativo con los padres, establecimiento
de objetivos de intervención y selección de estrategias para enseñar a estos, mostrar
habilidades específicas de intervención, cómo entrenar y proporcionar retroalimentación,
evaluación del progreso del niño y los padres, así como el desarrollo de estrategias para la
generalización y el mantenimiento de los aprendizajes.
Por otra parte, se requiere de habilidades de escucha, respeto hacia el ritmo de los
padres, dar retroalimentación positiva de forma descriptiva y responder a su
comunicación, tanto en lo que se refiere al contenido como a los elementos emocionales,
para poder enseñar y clarificar aquellos aspectos del comportamiento o la comunicación
que resultan ambiguos para los padres.
Además de la participación de los padres, se han realizado programas de
intervención que incluyen el aprendizaje cooperativo y específicamente el uso de iguales.
Puede realizarse una revisión de las técnicas de aprendizaje cooperativo en A. Negro
(2012).
Los programas que se basan en el aprendizaje cooperativo conllevan el uso de pares
para mejorar la participación y el incremento y generalización de los repertorios
enseñados por el adulto en contextos más estructurados.
Con frecuencia la intervención con personas con TEA en un entorno inclusivo hace
que los propios compañeros asuman, de forma más o menos espontánea, las estrategias
161
que observan en los adultos. Por ejemplo, un niño aprende a pedir a su compañero con
autismo que le mire cuando se va a dirigir a él de forma verbal, o le pone delante el
objeto sobre el que está hablando porque ve que estas pautas le ayudan en la relación
con dicho niño. En otras ocasiones se pueden poner en marcha prácticas de enseñanza
en los iguales para saber cómo relacionarse mejor con el niño con autismo.
Normalmente el formato de intervención es de tipo juego, con presencia de
reforzadores para facilitar la motivación de la persona con TEA. Posteriormente, tanto
las instrucciones que se proporcionan a los compañeros del niño, como los reforzadores,
van haciéndose cada vez más naturales. Por ejemplo, no es necesario estar totalmente
presente en el desarrollo de un juego en el recreo, y los reforzadores pasan a ser los
propios de estas situaciones (conseguir la interacción con el otro y que se continúe la
actividad motivadora).
Dependiendo del nivel de competencia del niño, se utilizan los pares en el desarrollo
de actividades concretas de lectura, escritura y cálculo, así como en la elaboración de
proyectos o actividades basadas en resolución de problemas.
Diferentes estudios demuestran que contar con la familia o los compañeros y amigos
incrementa la velocidad de aprendizaje de estas personas. Así, se ha visto un aumento
significativo de la comunicación social, la interacción con los padres (atención conjunta y
sincronización), comportamiento adaptativo y mejora de los síntomas autistas, mayor
satisfacción y confianza en la intervención de los padres que llevan a cabo los programas
(Oono et al., 2013).
Por otra parte, se observan avances sustanciales en inventarios de lenguaje como el
de Macarthur, en especial en los aspectos receptivos. Sin embargo, hay poca evidencia
de modificación sustancial en las puntuaciones de los test de lenguaje o de compartir el
lenguaje con los otros.
162
5.2. Consideraciones sobre intervenciones psicológicas y
médicas
Evidentemente, las dificultades que presentan las personas con autismo no se limitan al
lenguaje. Como ya se describió en los capítulos 1 y 2, muestran limitaciones en procesos
y habilidades cognitivas con impacto en el comportamiento adaptativo.
La intervención psicológica en las personas con TEA tiene como objetivo el
incremento de la participación a partir de la reducción de déficit en los procesos
cognitivos y emocionales alterados, así como la mejora de las habilidades sociales y la
reducción de los problemas de comportamiento.
Uno de los ámbitos de intervención que ha surgido a partir de la consideración de los
problemas sensoriales, por hipo o hiper-reactividad ante los estímulos, está relacionado
con la estimulación sensorial. Las técnicas psicológicas tienen como objetivo la
sensibilización o, al contrario, la desensibilización ante estas dificultades. Algunas técnicas
psicológicas utilizan la estimulación sensorial como una forma de reducir la ansiedad ante
situaciones de problemas de autorregulación emocional o especialmente estresantes.
Otras aplicaciones, técnicas y disciplinas relacionadas con la integración sensorial no han
demostrado fehacientemente su evidencia científica hasta el momento (Lang et al.,
2012).
Puede encontrarse un resumen en español sobre la evidencia de diferentes técnicas
de intervención en Güemes et al. (2009). No obstante, es necesario revisar con
frecuencia los estudios actualizados, dado el rápido desarrollo de este ámbito de estudio.
Los resultados de los programas apuntan a que las técnicas de intervención
psicológicas, aplicadas en cualquiera de los entornos, educativo o clínico, han de cumplir
una serie de requisitos (Salvadó-Salvadó et al., 2012):
163
encuentran asentadas en las áreas cerebrales donde se presenta la alteración bioeléctrica.
Cuando esto ocurre en zonas corticales propias de lenguaje, áreas temporales y frontales,
se produce una relativa mejora en estos aspectos.
La utilización de otro tipo de medicación tiene como objetivo mejorar la
sintomatología de la persona con autismo, no atajar las alteraciones neuropsicológicas
que presenta. Los ámbitos de aplicación de la intervención farmacológica en estos
aspectos son:
Ansiedad.
Agresividad e irritabilidad.
Hiperactividad, impulsividad e inatención (TDAH).
Depresión y manía.
Delirios.
Los fármacos antipsicóticos con mayor evidencia son el Aripiprazol (Abilify®), que
mejora las conductas repetitivas y reduce los problemas de comportamiento como las
autolesiones, agresiones y los problemas de regulación emocional, y la Risperidona
(Risperdal®) que reduce la irritabilidad, la hiperactividad, las rabietas, agresiones y
cambios de humor. Ambos medicamentos presentan efectos adversos como ganancia de
peso, problemas motores y efectos sobre la atención y, por tanto, el aprendizaje. Algunos
estudios plantean que los estimulantes y otros medicamentos para la hiperactividad (los
conocidos Rubifén®, Concerta®, Ritalín®, Strattera®, Elvanse®) muestran una evidencia
suficiente para la reducción global de la sintomatología TDAH.
Otros fármacos como los inhibidores de la recaptación de la serotonina (clásicamente
los antidepresivos como Fluoxetina®, Citalopram®/Escitalopran®) y otros antipsicóticos
(Haloperidol®), muestran una evidencia insuficiente.
En cuanto a otro tipo de medicamentos o sustancias, no hay evidencia por la
insuficiencia de estudios: enzimas digestivas, ácidos grasos, hormonas, minerales,
vitaminas, oxígeno hiperbárico, dietas modificadas, la quelación para eliminar metales
pesados del organismo, etc.
164
5.3. Propuesta de proceso de intervención
La intervención en el lenguaje en las personas con autismo comienza en la edad
temprana y puede alargarse a lo largo de un dilatado periodo de tiempo, incluso hasta la
edad adulta. Por otra parte, los diferentes niveles de funcionamiento pueden conllevar
aproximaciones diversas, desde la implantación de una forma de comunicación hasta el
desarrollo de estrategias conversacionales muy específicas. Por dicho motivo, es difícil
explicitar el proceso de intervención de forma general. Así pues, se describirán las
diferentes fases de intervención desde los niveles más bajos de competencia hasta los
más elevados, concretando aspectos de cada uno de ellos, en un proceso hipotético de un
niño que no tiene intención comunicativa, hasta el desarrollo del lenguaje de formas
comunicativas orales. Se incluyen también objetivos de intervención propios del
desarrollo de la teoría de la mente, las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo en el
ámbito del desarrollo del lenguaje (Figura 5.18).
165
166
FIGURA 5.18 Proceso de intervención en la comunicación y el lenguaje en personas con TEA
167
5.4. Revisión crítica de otros programas y técnicas de
intervención
Durante el desarrollo de este capítulo solo se han incluido procedimientos de intervención
en el lenguaje y la comunicación social que tienen una eficacia científica demostrada
(modificación de antecedentes para favorecer la aparición de la conducta a enseñar,
modificación de conducta, intervención en atención conjunta, modelado, intervención en
contextos naturales, entrenamiento de iguales, agendas, historias sociales, PECS, etc.) y
otras denominadas emergentes, que son aquellas que tienen cierta evidencia de
intervenciones beneficiosas, pero requieren más estudios (utilización de aparatos de
comunicación alternativa y aumentativa, terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en
producción del lenguaje, sistemas de signos manuales, TEACCH, etc.).
Otras técnicas no han demostrado su eficacia porque hay poca o ninguna evidencia
en la literatura científica que las avale. No obstante, esto no quiere decir que sean
ineficaces o perjudiciales. Entre ellas se encuentran las técnicas tradicionales de
enseñanza para mejorar la competencia académica, el entrenamiento en integración
auditiva, comunicación facilitada, integración sensorial, neurofeedback, etc.
168
5.5. Problemas más habituales en la intervención
La mayor dificultad radica en ponerse de acuerdo entre sí los agentes de la atención a las
personas con TEA: profesores especialistas en autismo, otros profesores, padres y
administradores (Callahan et al., 2008). Estas personas suelen tener algunas opiniones
distintas sobre el peso de los componentes para dar respuesta a los niños con autismo.
Sin embargo, los elementos que son comunes a todos ellos hacen referencia a la
necesidad de:
169
5.6. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas
Se han realizado múltiples estudios sobre los predictores de resultados en autismo desde
la intervención temprana (Vivanti et al., 2014). Desde el punto de vista del niño, se
resumen los siguientes factores:
Hay que tener en cuenta, desde el primer momento de la intervención, cuáles son las
variables que la van a facilitar. Una evaluación inicial y del proceso permitirán ir
ajustando el tratamiento a las características personales y el entorno de la persona con
TEA. Así, el registro y análisis de los datos de seguimiento serán una valiosa contribución
al proceso de mejora de la intervención. Para ello se han expuesto varios ejemplos de
hoja de registro, con la intención de su cumplimiento.
170
En una intervención conductual ha de valorarse el efecto del tratamiento sobre un
comportamiento concreto. Supongamos como conducta el número de verbalizaciones de
forma espontánea. En un primer momento, se contabiliza la frecuencia de esta conducta
en la situación sin intervención, es decir, durante la evaluación inicial. Esto se denomina
línea base. Posteriormente se mide a partir de los registros de las diferentes sesiones de
intervención, observándose el incremento, o no, de dichas conductas. Suele seguirle una
fase de retirada de la intervención, que en el contexto educativo podría ocurrir en
periodos de vacaciones y cuyo efecto suele ser una reducción de la frecuencia de dichas
conductas, demostrando así que la intervención tiene el efecto de mejorar dicho
comportamiento. Finalmente, cuando se retira la intervención porque se da por
finalizada, suele medirse cómo evoluciona la conducta, por ejemplo, la de iniciar
interacciones verbales espontáneamente. Esto último ofrece información de cómo se ha
generalizado dicha conducta más allá del tratamiento.
Es importante reflejar en lo posible estos datos en un gráfico que sea fácilmente
interpretable y que además sirva para mostrar a la familia o a la propia persona con TEA
como elemento motivador (Figura 5.19).
Prácticamente en todas las intervenciones puede ocurrir un retroceso eventualmente,
por lo que puede considerarse un efecto natural y no debe dar lugar a un abandono de la
intervención. Únicamente si esta recaída ocurre de forma continuada durante un tiempo
mantenido, debe valorarse cuáles son los elementos de la intervención que no están
funcionando.
Cuadro resumen
171
o sin objetos, expresiones faciales, sonidos y emisiones verbales.
– En general la evolución del lenguaje de los niños con autismo a
través de la intervención resulta positiva. Sin embargo, algunos
sujetos van a necesitar un sistema de comunicación alternativo
debido a sus graves dificultades.
– Los sistemas que se utilizan para el aprendizaje de una comunicación
verbal con más evidencia son el sistema PECS, el habla signada y el
uso de dispositivos electrónicos con voz digitalizada o natural
pregrabada.
– El desarrollo del lenguaje oral en las personas con autismo ha de
tener un carácter eminentemente funcional, priorizando los aspectos
pragmáticos, pero sin olvidar los formales y de contenido semántico.
– La comprensión del uso no literal del lenguaje y el uso de la
narración y conversación son los aprendizajes más complejos.
– Programas como el de Enseñanza Mejorada en el Medio, el de
Intervención Temprana de Denver y el ImPACT, entre otros,
proporcionan estrategias para la colaboración de la familia en la
intervención del lenguaje de los niños con TEA.
– La intervención psicológica con las personas con autismo tiene como
meta el aumento de su participación a partir de la reducción de los
procesos cognitivos y emocionales alterados, así como la mejora de
sus habilidades de relación con los demás.
– Desde el punto de vista de la intervención médica, su objetivo es
reducir la sintomatología, mejorando así la adaptación de la persona
con TEA y la facilitación de los programas de intervención.
172
objetivos, la metodología y técnicas en los contextos de centro educativo
o consulta y familiar, así como las personas que podrían intervenir en
dichos contextos (Cuadro 5.2).
Cuadro 5.2 Programa individual de intervención logopédica de Diego
173
174
175
176
177
178
Preguntas de autoevaluación
179
contextualizar la narración. □
d) Debe comenzar siempre por la comprensión y posteriormente la expresión.
e) Forma parte de la enseñanza previa a la narración y la generalización del □
lenguaje oral aprendido. □
180
181
6
Guía para el paciente y la familia
Este capítulo tiene como objetivo presentar a las familias las características básicas del
lenguaje y la comunicación en los Trastornos del Espectro del Autismo. Los familiares
también pueden profundizar en otros aspectos con la lectura de los capítulos anteriores y
la consulta de las referencias complementarias en la página web.
182
6.1. ¿Qué son los Trastornos del Espectro del Autismo?
El autismo es un trastorno del desarrollo neurológico. Se han identificado causas
genéticas y, posiblemente, otras ambientales aún no determinadas que interactúan con los
genes y producen modificaciones en el cerebro. Estos cambios en el desarrollo del
cerebro, al igual que ocurre con la dislexia, la hiperactividad o los trastornos del lenguaje,
hacen que la información se procese de forma distinta. En el caso del autismo, este
procesamiento se va a manifestar en unas formas peculiares de relacionarse con los
demás y con uno mismo, así como en comportamientos llamativos.
En este momento el porcentaje de niños con autismo medido a los 8 años de edad es
de aproximadamente de 1,1% y ha experimentado un incremento espectacular en los
últimos 10-15 años. Esto se debe, en parte, a una mejor identificación en niños que antes
pasaban inadvertidos o como “raros” o “insociables”. También se ha producido un mejor
diagnóstico en adolescentes y adultos que acudían al psicólogo por dificultades en las
relaciones sociales o comportamientos obsesivos y que eran etiquetados como trastornos
de la personalidad, fobia social, inhábiles sociales u otras patologías.
Hasta hace unos años se diferenciaban varios subgrupos dentro de los denominados
Trastornos Generalizados del Desarrollo: el autismo típico, el síndrome de Asperger, el
síndrome de Rett, etc. Actualmente se considera que existe un “espectro” de trastornos
del autismo con diferentes niveles de necesidades de apoyo. Los niveles de
funcionamiento de las personas con autismo pueden ser muy diversos, y en ocasiones
existe un estereotipo social, por las películas y series de televisión, que representa a una
persona con este trastorno. Así, hay personas con TEA, que además tienen discapacidad
intelectual, con muchas necesidades y requieren apoyo durante toda la vida. Sin
embargo, otros pueden alcanzar niveles elevados de independencia personal y social,
siendo solo detectados si manifiestan problemas de ansiedad social u otras dificultades,
razón por la cual consultan a un psicólogo.
Es por eso que, si tiene un hijo o un familiar con autismo o usted mismo tiene
autismo, puede no sentirse identificado con lo que ha leído o visto en Internet sobre esta
condición.
En los apartados siguientes vamos a desarrollar algunos de los puntos que podrían
resultar de interés para conocer más sobre las dificultades del lenguaje en las personas
con autismo y cómo mejorarlo. Partiremos de los niveles más bajos, en niños pequeños,
e iremos incluyendo otros aspectos más complejos que pueden afectar a las relaciones y
aspectos sociales, como la conversación.
183
lenguaje. A veces hay poco interés por compartir con los demás o no se sabe cómo
hacerlo, por eso suelen ser vistos como muy centrados en sí mismos y sus intereses.
Puede ocurrir que las personas con autismo realicen comentarios que hagan sentir a
alguien herido u ofendido, al resultarles difícil ponerse en el lugar del otro. En ocasiones,
esta imposibilidad de comprender a los demás, por falta interés o no saber bien cómo
interactuar, suele llevar a la persona con autismo a un aislamiento social. En los niños con
mejor nivel cognitivo eso les conduce a un malestar importante, por desconocer cómo
hacer amigos o tener pareja. Otros, sin embargo, no parecen manifestar mayor problema
hasta que les afecta a su vida práctica, a las relaciones laborales o familiares.
Lo comentado anteriormente no significa que las personas con autismo carezcan de
emociones; más bien somos los demás los que tenemos dificultades para interpretarlas, al
no expresarse de forma típica. Esto suele llevarles a un nivel importante de frustración.
Por otra parte, dada la buena capacidad que suelen tener para fijarse en los detalles
y en los aspectos físicos, mecánicos y cuantitativos en general, desarrollan intereses
peculiares que les cuesta compartir con otros. También el hecho de ser personas muy
sistemáticas y con frecuencia muy poco flexibles, añade dificultad en la relación con los
demás. A todo lo dicho habría que unir la alta sensibilidad auditiva o táctil que muchos de
los niños con autismo poseen y que los hace evitar entornos donde hay personas
haciendo ruido o pasando alrededor.
184
problemáticos para los demás; desde rabietas cuando el niño es pequeño, a ataques de ira
y sentimientos de frustración en los más mayores.
Recuerda
La persona con autismo suele manifestar dificultades en la interacción y comunicación con los demás
que van más allá de los problemas de lenguaje.
Las dificultades del lenguaje van desde ausencia de este, hasta un lenguaje muy elaborado o “adulto”
pero con una comprensión muy literal, pasando por dificultades en el vocabulario, la construcción de
frases y la entonación.
Estos impedimentos puede provocar frustración en el niño que se manifiesta en forma de rabietas o
nerviosismo.
185
6.2. ¿Cómo identificar las necesidades comunicativas y del
lenguaje?
Con mucha frecuencia es la familia quien primero observa ciertos comportamientos: el
hijo no responde cuando le llaman; a la edad que debería hablar, no lo hace; las primeras
palabras son peculiares (por ejemplo, lo primero que dijo un niño fue “tiranosaurio”,
antes que “papá” o “mamá”). Otras veces ocurre que, cuando el niño acude a la escuela
infantil, se muestra aislado y su habla se limita a repetir lo que dice la profesora, siendo
estos los primeros síntomas de que su desarrollo no es el típico para esa edad.
Si es usted una persona con autismo, habrá de considerar la opinión que los demás
tienen de su forma de comunicarse y del lenguaje. Por ejemplo, si es demasiado escueto,
si no entiende las bromas, si emplea un lenguaje excesivamente específico en la vida
cotidiana, o no mira a la cara cuando le hablan.
La valoración por parte de profesionales especializados permitirá tener un
diagnóstico de la presencia de un Trastorno del Espectro del Autismo, pero lo que es más
importante, un perfil de sus puntos fuertes y sus debilidades para elaborar el programa de
intervención lo antes posible.
186
187
A partir del registro, se listan las formas comunicativas, vocabulario y frases que
probablemente necesite más en situaciones de la vida diaria, por tanto, serán más fáciles
de aprender y generalizar (Cuadro 6.2).
De este listado (no se incluyen las frases en un primer momento) la familia y los
profesionales seleccionan qué elementos iniciales son los que se van a trabajar;
generalmente se elige aquellas formas verbales que se usarán en más situaciones a lo
largo del día, por ejemplo: saludos, petición de ayuda, decir sí/no, alimentos y juguetes
preferidos.
Cuadro 6.2. Formas comunicativas y vocabulario a enseñar
188
189
6.2.2 Elegir qué personas de la familia van a colaborar y para qué aprendizajes
Una vez seleccionadas las formas verbales, tendremos que elegir las situaciones en las
que se van a enseñar y las personas más adecuadas para ello. En el caso anterior
podríamos escoger a la persona que le lleva al colegio por la mañana, para trabajar la
denominación espontánea de objetos que le llamen la atención (coches, anuncios) al
tiempo que incidimos en mirar a la cara. Si participan varias personas en la misma
situación, puede responsabilizarse primero una persona, y poco a poco al resto de los
familiares. Por ejemplo, si decidimos que en la hora de la comida vamos a trabajar que el
niño pida cosas, puede empezar la madre mientras los otros miembros de la familia ven
cómo reacciona y, posteriormente, hacerlo el padre o la hermana mayor. Esto permite
que se vayan generalizando los aprendizajes y que no se dependa de la presencia de
determinada persona para efectuar la tarea.
De cualquier manera, lo más acertado es recibir una formación en intervención por
parte de un terapeuta especializado –en nuestro caso un logopeda– en la cual participen
todas las personas de la familia disponibles, incluyendo hermanos mayores y abuelos, si
estos pasan tiempo con el niño, así como personas relevantes de su comunidad, como el
tendero donde compran las chuches o el conductor del autobús de la ruta.
Recuerda
Aquellas palabras y frases que se utilizan todos los días en la vida diaria son las más fáciles de
aprender, porque son útiles a las personas para comunicarse.
Se puede hacer un listado de estas palabras y frases, así como de la función que cumplen dentro de las
rutinas en el hogar para la persona con autismo.
Las personas que están con el niño en las rutinas diarias del hogar son las más adecuadas para enseñar
y reforzar su aprendizaje a lo largo del tiempo.
Es necesario que estas personas sean formadas por un especialista del lenguaje.
190
6.3. ¿Cómo intervenir en el hogar y en la comunidad?
191
tenemos que forzar a que dirija su cara hacia nosotros. Simplemente esperamos.
Escucha: es un concepto amplio que incluye no solamente estar atento a las
vocalizaciones que el niño emite espontáneamente, sino a cualquier forma de
comportamiento comunicativo (mirarnos, dirigirse hacia la puerta, mirar al
objeto que se ha caído, etc.) o acción que sea susceptible de convertir en
interacción verbal.
Actúa: es el momento en que debemos interactuar con el niño para ser
facilitadores de su comunicación, de tal forma que nuestra acción permita que el
niño consiga lo que desea aunque utilice estrategias muy rudimentarias de
comunicación. Durante los próximos apartados nos centraremos en algunas de
las técnicas más efectivas para lograr lo anterior.
192
Si el niño tiene poca intención comunicativa, es posible que no se dirija a nosotros e
intente hacer algo por su cuenta. Actuaremos para enseñar las formas comunicativas que
deseamos. El primer paso consistirá en enseñarle a imitar. En caso de que no sepa imitar,
nosotros le imitaremos a él. Así, si el niño hace un movimiento o dice algo, lo repetimos
a su vista y nombramos lo que está haciendo. Esta última verbalización es importante,
porque le estamos etiquetando una actividad que es probable que el niño no sepa cómo
se llamaba.
Con esta imitación de lo que el niño hace, intentamos provocar que inicie un juego
de imitarnos a su vez, entrando en un ciclo de imitación-contraimitación. A partir de esta
emisión al imitar un movimiento o una verbalización nuestra, le permitimos el acceso a
aquello que hemos observado que desea, e iniciamos una interacción, hablándole o
jugando con él.
Imaginemos que el niño se encuentra delante de una pintura de cera en lugar del
cepillo de dientes a la hora de lavárselos, y se pone a buscar el cepillo mirando en torno a
él. Le etiquetamos; “Estás buscando el cepillo” y le pedimos: “Di: ¡no está el cepillo!”.Si
el niño repite: “¡No está el cepillo!”, se lo damos diciendo: “¡Aquí está!” y expandimos la
emisión: “¡Aquí está el cepillo del dragón!”, de tal forma que el niño oiga que podría
haber dicho una frase mayor, pero no le pedimos que lo haga en ese momento.
Paulatinamente, vamos elevando la exigencia del lenguaje a imitar hasta alcanzar el
objetivo deseado de acuerdo a su edad.
Es muy importante, especialmente en estos primeros pasos, interrumpir la
intervención cuando el niño deje de estar interesado. Si es así, nosotros decimos o
hacemos lo que el niño debería haber dicho o hecho, y nos implicamos en una
interacción con él, dándole aquello que sabemos que desea.
193
Con mucha frecuencia, para los niños que están aprendiendo a hablar o que tienen
problemas en la comprensión, es recomendable la ayuda de pictogramas que les faciliten
la comunicación y seguimiento de las rutinas. Esta estrategia, que habrá sido consensuada
con los profesionales que intervienen con el niño, es muy utilizada en los distintos
programas. Sin embargo, en algunos casos hay un abuso de estos pictogramas, de tal
forma que el hogar del niño a menudo está literalmente empapelado con ellos. Se sabe
que cuando estos pictogramas no son fácilmente discriminables, por estar rodeados de
otros muchos que a veces son redundantes, dejan de tener el valor informativo que
deseamos. Algo semejante ocurre cuando un pictograma hace mucho que no se cambia y
siempre está en el mismo lugar, por lo que acaba siendo invisible para el niño. Por eso,
han de utilizarse en su justa medida y revisando su eficacia con relativa frecuencia.
En cualquier momento, el niño, al igual que aquellos con un desarrollo típico, puede
que no siga las instrucciones o las preguntas. En ese caso podemos ayudarle pidiéndole
que repita lo que tiene que decir o imitando la acción que tenía que hacer: “Mira, haz
como yo, llevo los zapatos a la terraza”, al tiempo que realizamos la acción con el niño.
Al igual que dijimos en el apartado anterior, si el niño pierde el interés, hemos de
interrumpir la intervención, mostrándole lo que debería haber hecho o dicho. Después le
proporcionamos aquello que desea y comenzamos a interactuar con él, esperando una
nueva oportunidad.
194
probabilidad de que pueda decir él lo mismo o algo parecido en un futuro ante una
situación similar.
195
las ayudas de forma sistemática, es decir, planificada y paulatinamente,
asegurándonos que va dejando de necesitarlas. Por ejemplo: las instrucciones,
las preguntas, las repeticiones, tener que hablarle siempre directamente a él y
mirándole a los ojos, etc. Otra forma es el manejo de los reforzadores. Al
principio, cualquier intento o respuesta correcta es reforzada, con elogios, gran
sonrisa, jugando con él, accediendo a lo que desea, etc., pero es conveniente
retirar el refuerzo inmediato. Así, se le puede reforzar cada dos o tres veces que
pone en práctica el aprendizaje que deseamos y, finalmente, se hace al azar, a
veces al tercer, primer, cuarto o segundo intento. Este reforzamiento variable y
aleatorio es uno de los procedimientos más potentes para mantener y perpetuar
el aprendizaje en el tiempo.
Un niño de 5 años que prácticamente no tiene lenguaje suele repetir la frase “un
besito para mi niño bonito” que le dice su abuela cuando va a verla, pero no se
ha observado que tenga que ver con nada que ocurre antes y no parece querer
conseguir nada con ello. En este caso, cada vez que diga la frase le damos un
beso. Al principio es posible que el niño se quede parado porque no lo espera,
pero con la repetición aprenderá el sentido de lo que dice y comenzará a
utilizarlo de una forma comunicativa cuando quiera que le den un beso.
Imaginemos ahora que estamos jugando con el niño a la pelota y repite
insistentemente la frase: “¡Huye, pelota loca!, ¡huye, pelota loca!…” de una
canción infantil. En ese momento interrumpimos el juego y le decimos: “No lo
digas así. Di: ¡tírame la pelota!”. Ante cualquier intento del niño de repetir lo
que le pedimos, le devolvemos la pelota. De este modo sustituimos la ecolalia
por otra emisión más adecuada de la que el niño obtiene una ventaja, que es
seguir jugando a la pelota con nosotros.
Veamos ahora el caso de un adolescente que cuando le preguntamos si tiene
amigos, dice que uno llamado Antonio, y en voz baja empieza a repetir:
“Antonio, Antonio, Antonio…”. En lugar de dejarle que siga con su ecolalia, le
pedimos que nos cuente algo sobre su amigo Antonio: Si no lo hace,
196
empezamos a preguntarle: “¿Quién es?, “¿de qué le conoces?”, “¿dónde vive?”,
etc.
197
198
FIGURA 6.2 Cómo contar cosas
199
200
FIGURA 6.3 Cómo conversar
Recuerda
201
Seguir la iniciativa del niño.
Crear oportunidades para enseñar el lenguaje y la comunicación a partir de las rutinas y juegos del niño.
Comenzar a enseñar a imitar si el niño no lo hace, y ampliar la respuesta verbal.
Enseñar a seguir instrucciones, incluyendo la respuesta a preguntas.
Favorecer la independencia del niño enseñándole a ser espontáneo.
Darle múltiples oportunidades para practicar los aprendizajes en diferentes situaciones y con diversas
personas.
Reducir las ecolalias o repeticiones, dándoles un sentido comunicativo.
Favorecer que la persona pueda contar sus experiencias y facilitar que converse con los demás.
Los problemas de conducta en la persona con autismo son una forma de comunicación y podemos
traducirlos en necesidades y sentimientos.
202
6.4. ¿Cómo colaborar con los especialistas?
203
¿Somos los padres los responsables de lo que pasa a nuestro hijo? ¿Hemos
hecho algo mal? Los antiguos modelos sobre las causas psicológicas del
autismo se centraban mucho en una alteración del vínculo de la madre con el
niño como una de las causas del comportamiento “autista”, sin embargo, este
dato se ha descartado, por múltiples estudios. Otro fenómeno similar está
ocurriendo respecto a las causas genéticas. Puesto que tiene un alto grado de
heredabilidad, los padres pueden plantearse si el culpable es el “gen del
autismo”. Ninguna de estas respuestas es afirmativa: los padres no tienen la
responsabilidad de la presencia del autismo de su hijo, ni han podido hacer nada
por evitarlo.
¿Se cura el autismo? No es una enfermedad, sino que es un síndrome
provocado por múltiples factores biológicos en combinación con otros
ambientales hasta ahora desconocidos. Algunas de las conductas alteradas se
pueden tratar con medicamentos, y en este sentido, suelen mejorar la
disposición del niño hacia el aprendizaje. Sin embargo, no mejoran procesos
cognitivos como la atención, la memoria o el lenguaje. Lo que es generalmente
aceptado es que la única herramienta eficaz disponible es la intervención en el
aprendizaje, de tal forma que está comprobado que todos los niños,
independiente de su grado de severidad inicial, mejoran en mayor o menor
medida con una terapia adecuada.
¿Mi hijo aprenderá a hablar? ¿Podrá seguir una escolaridad normal? La
evolución del desarrollo de un niño con autismo no se puede predecir con total
seguridad. Hay factores, como la presencia de lenguaje oral a los 5-6 años y la
ausencia de discapacidad intelectual que, en parte, apuntan hacia un pronóstico
favorable. No obstante, los investigadores no se ponen totalmente de acuerdo.
Los datos hablan de un 20% de niños que alcanzan un nivel cercano a la
normalidad en el lenguaje o con un leve retraso en la adolescencia, incluyendo
un 3% de ellos que tienen un nivel muy bajo a los 2-3 años y evolucionan muy
positivamente después. Sin embargo, no es posible prever si su hijo en concreto
estará en ese grupo.
¿Tenemos que seguir dejando que solo hable de sus intereses? Hemos de partir
de los pocos intereses que a veces tenga el niño y darle oportunidad para que
nos hable de ellos como forma de iniciar una interacción con el otro. A partir de
esto, podemos ir enseñándole a reconducir su interés a otros que le van a
permitir relacionarse más y mejor con los compañeros y los adultos. Hay que
recordar que todos tenemos intereses y nos gusta que los respeten; por ejemplo,
sería impensable que si su padre está fuertemente interesado por el fútbol, se
decidiera que dejara de verlo en la televisión o impedirle que hablara de ello.
¿Hay que permitirle que esté con la tablet o con la televisión mucho tiempo?
La fascinación que los niños con autismo tienen por los mecanismos y aparatos
electrónicos hace que se sientan atraídos hacia estos. En el momento actual,
cuesta discernir cuándo el uso de una tableta electrónica o teléfono es
204
restringido, comparándolo con la población típica, puesto que en este último
caso suele ser a todas luces excesivo. Se puede permitir al niño que utilice estos
medios para facilitar su aprendizaje y comunicación, así como forma de ocio,
pero siempre en su justa medida y dentro de lo que resulta razonable para su
edad.
205
206
6.5. Recursos web, aplicaciones y lecturas recomendadas
Esta obra incluye un anexo con información y direcciones de interés, material de
autoayuda y lecturas recomendadas que pueden descargarse en www.sintesis.com
207
208
Claves de respuesta
209
210
211
212
Bibliografía
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214
Índice
Anteportada 3
Portada 6
Página de derechos de autor 7
Índice 8
Capítulo 1. Los Trastornos del Espectro del Autismo 13
1.1. Clasificación de los TEA y relación con el Trastorno de Comunicación
15
Social
1.1.1. Clasificación de los TEA en la DSM-V 15
1.1.2. Trastorno de la Comunicación Social 22
1.2. Epidemiología 24
1.3. Alteraciones del lenguaje en los Trastornos del Espectro del Autismo 25
1.3.1. Características del desarrollo del lenguaje en los TEA 25
1.3.2. Trastorno de los sonidos del habla 27
1.3.3. Vocabulario 27
1.3.4. Estructura de la frase 27
1.3.5. Discurso y pragmática 28
1.3.6. Otras alteraciones cualitativas inusuales en el habla 29
1.3.7. Factores ambientales que influyen en el desarrollo del lenguaje en niños
29
con TEA
Cuadro resumen 30
Exposición del caso. Diego: el niño de los números 31
Preguntas de autoevaluación 31
Capítulo 2. Etiología 34
2.1. Factores genéticos 36
2.2. Factores ambientales y epigenéticos 38
2.3. Factores bioquímicos e inmunológicos 39
2.4. Alteraciones anatómico-funcionales 40
2.5. Alteraciones cognitivas en los Trastornos del Espectro del Autismo 41
Cuadro resumen 43
Preguntas de autoevaluación 43
Capítulo 3. Evaluación 46
3.1. Proceso diagnóstico 48
215
3.2. Análisis individual 49
3.2.1. Formas de comunicación 49
3.2.2. Interacción social 49
3.2.3. Fonología 50
3.2.4. Vocabulario 51
3.2.5. Gramática 51
3.2.6. Pragmática 52
3.2.7. Barreras para la comunicación 54
3.3. Análisis del contexto 56
3.3.1. Características de los contextos en los que se desenvuelve 56
3.3.2. Características lingüístico-comunicativas del contexto 57
3.3.3. Determinación de las necesidades comunicativo-lingüísticas para la
57
participación en los contextos cotidianos
3.4. Aplicación de procedimientos 59
3.4.1. Análisis de informes 59
3.4.2. Entrevistas 60
3.4.3. Cuestionarios 61
3.4.4. Observación y registro 62
3.4.5. Pruebas y test 65
3.4.6. Evaluación complementaria 73
3.5. Conclusiones del proceso de evaluación 77
3.6. Determinación inicial de los objetivos generales de intervención 78
Cuadro resumen 78
Exposición del caso: Informe de Evaluación 80
Preguntas de autoevaluación 84
Capítulo 4. Guía para el terapeuta I: técnicas generales 86
4.1. Objetivos del tratamiento 87
4.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención 89
4.2.1. Instrucción sistemática 90
4.2.2. Individualización de los apoyos 93
4.2.3. Entornos de aprendizaje comprensibles y estructurados 97
4.2.4. Focalización en un currículo especializado 97
4.3. Técnicas generales de intervención 99
4.3.1. Intervención con ensayos discretos (IED) 99
4.3.2. Intervención en contextos naturales 104
216
4.3.3. Historias sociales 111
4.3.4. Vídeo-modelado 113
4.3.5. Cómo convertir conductas problemáticas en comunicación funcional 113
Cuadro resumen 116
Preguntas de autoevaluación 117
Capítulo 5. Guía para el terapeuta II: técnicas específicas 119
5.1. Técnicas específicas de intervención 120
5.1.1. Establecimiento de una comunicación social 120
5.1.2. Creación de un sistema de comunicación verbal 127
5.1.3. Desarrollo de un lenguaje oral funcional 133
5.1.4. Inclusión de la familia y los iguales 160
5.2. Consideraciones sobre intervenciones psicológicas y médicas 163
5.3. Propuesta de proceso de intervención 165
5.4. Revisión crítica de otros programas y técnicas de intervención 168
5.5. Problemas más habituales en la intervención 169
5.6. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas 170
Cuadro resumen 171
Exposición del caso: programa individual de intervención logopédica 172
Preguntas de autoevaluación 179
Capítulo 6. Guía para el paciente y la familia 181
6.1. ¿Qué son los Trastornos del Espectro del Autismo? 183
6.1.1. Dificultades en la comunicación y relaciones sociales 183
6.1.2. Características del lenguaje 184
6.2. ¿Cómo identificar las necesidades comunicativas y del lenguaje? 186
6.2.1. Hacer un inventario con las formas verbales que necesitará 186
6.2.2. Elegir qué personas de la familia van a colaborar y para qué aprendizajes 190
6.3. ¿Cómo intervenir en el hogar y en la comunidad? 191
6.3.1. Seguir la iniciativa del niño: las cuatro reglas 191
6.3.2. Aprovechar las rutinas y los juegos para crear oportunidades 192
6.3.3. Enseñar a imitar y aumentar la respuesta 192
6.3.4. Enseñar a seguir instrucciones 193
6.3.5. Creando espontaneidad 194
6.3.6. Afianzando los aprendizajes 195
6.3.7. Enseñar a no repetir lo que oye 196
6.3.8. Enseñar a contar cosas que le han pasado y a conversar 197
217
6.3.9. Los problemas de conducta son formas de comunicar 197
6.4. ¿Cómo colaborar con los especialistas? 203
6.4.1. Compartir las mismas metas 203
6.4.2. Resolver dudas 203
6.4.3. Valorar éxitos y aprender de los errores 205
6.5. Recursos web, aplicaciones y lecturas recomendadas 207
Claves de respuesta 208
Bibliografía 212
218