2009 German Tax Organizer Siemens Version

2009 German Tax Data Organizer (TDO)
German Version
Bitte wählen Sie die Sprache des Fragebogens indem

Sie auf das Symbol der Landesfahne klicken
Please choose the language of the questionnaire by
clicking on the country flag
Choisissez la langue du questionnaire
質問書の言語を選択してください。
Por favor escoge lengua
Por favor selecione um idioma
Welcome
The Tax Data Organizer has been designed to collect your personal tax information so that it can be sent to the
Assignee.com website as a basis for preparing your income tax return
Any questions? Please call our questionaire hotline. ( +49 - (0) 69 - 95 85 - 2999
Please use this space to provide us with some basic information about yourself.
Family Name: First Name:
Title
* Before clicking on a button below, please
confirm your entries by hitting the enter key
Employer:
Start questionnaire
Print version of questionnaire
Procedure
Answer the TDO questionnaire to Complete all Submit TDO data to Assignee.com
determine which TDO Forms apply to applicable TDO for processing, so that we can start
you Forms. preparing your income tax return.
What happens next?
On receipt of your documents we will review them to make sure that all required information has been forwarded.
If any documents are missing or additional documents are required, we will contact you or your employer per E-
Mail. You can check the status of missing information on assignee.com. Please keep a look out for E-Mails from
us. As soon as all required documents have been forwarded to us, we will begin preparing your tax return.
Filing your tax return

Please use this space to provide us with some basic information about yourself.
Your tax return will NO LONGER BE MAILED TO YOU BY REGULAR MAIL. You will find your return forms
ready to download under www.assignee.com in your file cabinet when we notify you. Please let us know
if you would prefer to receive your return by regular mail instead.
Required documents
A number of DOCUMENTS HAVE TO BE SUPPLIED AS COPIES for you German return: Please do NOT provide
us with ORIGINALS. When you have completed the questions in the organizer that apply to you, the last page of
the organizer will state all documents that you are required to submit for your return. You will also have the option
to print this data out as a separate checklist for your files, which will help you put your data together.
If you encouter problems with the execution of macros:
If you are using Excel 2003 or an earlier version
If you have disabled macros or your security level is set to "high", please go to the Security Level tab in the Security
dialog box (Tools menu, Macro submenu) and change the security level to "medium". Then save the file and re-
open it.
If you clicked the "Disable Macros" button when opening this file, you will need to close and reopen it (don't bother
saving it!) first. Then click the "Enable Macros" button on the opening dialog box in order to begin.
If you are using Excel 2007

You need to click the "Options…" button on the Security Warning message bar above (see picture of the message
bar below) and then select "Enable this content" in order to proceed.
Security Warning Macros have been disabled. Options…
Your Excel macro security level is too high. To fix this, click the Office Button in the upper-leftmost corner of this
window. Then click the "Excel Options" button.
Then click the "Trust Center" item in the left pane and the "Trust Center Settings…" button in the right pane. Then
change the Macro Setting to "Disable all macros with notification". Save and close this workbook, then reopen and
follow step 1 above.
Marital Status:
Have you entered your personal details on the "Assignee.com" Homepage? Yes No
Did you complete a US Tax questionnaire? Yes No

Please do not respond "yes" unless you have actually worked in the USA and have agreed to PwC USA
sharing your information on to other PwC offices (PwC Germany)!
Do you have children? If yes, please enter the number here. Number 0
Did you earn rental or royalty income? If yes, please enter the number of objects you
rent out. Number 0
Did you earn any investment income/income from capital assets from e.g. interest or
dividends for the calendar year 2009? Yes No
Did you earn income derived from the sale of stocks, bonds or securities in 2009? Yes No
Did you earn income derived from the sale of property (land, buildings, house or
apartment) in 2009?
If yes, how many properties did you sell?") Number 0
Overview-3
2009 Tax Data Organizer
Table of Contents
Topic Page
General Information
Personal data 1
Bank account / Information about assignment 2
Taxpayer's Income from Employment

Income from employment in Germany / Additional non-cash remuneration 4
Stock Options / Stock Awards / Working days outside Germany 5
Foreign income in the year of moving to or away from Germany 5
Taxpayer's Employment-Related Costs

Travel between home and office / home office 6
Double Household / Moving Costs 7
Other employment-related costs 8
Other Income
Other miscellaneous income 18
Miscellaneous Deductions
Insurance premiums 19
German church tax / Tax consultancy cost 19
Expenses incurred for training in connection with your profession or an occupation other
than your currently pursued profession 19
Cash donations to registered charities 19
Extraordinary Expenses
Disabilities 20
Physical Disability / Medical Expenses / Funeral Expenses / Expenses for a Divorce 20
Support of needy or disabled relatives or divorced spouse 20
Tax Deductions
Household Employment 21
Household Services 21
Own notes Notes
End End
Content-4
Name:
Employer:

Income from Rents and Royalties
Income from Rents and Royalties (in Germany and abroad)
Private Property Allocations

Who is legal ownership of the property attributed to? * Taxpayer
Other
Please report the ownership allocation. % Taxpayer

% Other
Location *
Date of acquisition * (dd.mm.yyyy)
Date of completion (of building) * (dd.mm.yyyy)
No. of months during which taxpayer used this property *
No. of months during which property was actually rented *
Please state the unified property value or tax number of the

tax office determining this number.
You will find the unified property value of properties located in Germany on the last
assessement received for this property from the respective German authorities.
Income *
Rent
Utility payments from rents
Please state currency!
Expenditure *
If the property was NOT rented out the entire year, please indicate which expenses are annual and which
are ongoing and were incurred during the calendar year or period of rental, respectively.
Amount for entire year Amount for period of rental

Interest on loan / debt
Cost of obtaining loan
Costs of registering land charge
Maintenance costs
Property taxes, road cleaning, waste disposal
Water supply, sewage, lighting
Heating, hot water
Expenses for the chimney-sweep, insurance policies on
property
VuV-5
Name:
Employer:

Income from Rents and Royalties
Expenses for the caretaker, management, staircase

cleaning, lift
Travel to property Number km
Administrative charges
Other costs:
Depreciation:
Amount calculated by tax office (if available)
If not available:
Purchase / Construction cost of building
Purchase / ancillary cost of land
Other costs incurred in connection with acquisition / construction
Please send us the relevant documentation to substantiate income and expenditure.
VuV-6
Name:
Employer:

Data on Child
General data
Please note that dependent children up to the age of 25 can be taken into account for tax purposes.
Name of Child *
Date of Birth * (dd.mm.yyyy)
Child's relationship
- to taxpayer Child by birth
- to other persons Child by birth
Place of residence
In Germany from (dd.mm.yyyy)

to (dd.mm.yyyy)
Abroad from (dd.mm.yyyy)

to (dd.mm.yyyy)
Comments:
Infomation on Child Benefits ("Kindergeld")
Please note that even if the other parent received your half of the child benefits for your child, your portion
will be taken into consideration for German tax purposes in your return.
Entitlement to child benefits in Germany EUR

Entitlement period (Month - Month)
Entitlement to child benefits abroad

Entitlement period abroad (Month - Month)
If you have been denied child benefits in Germany, please forward the notice denying your eligibility
("Ablehnungsbescheid") to us. If this notice is not presented to the tax authorities with the tax return, the
tax authorities will assume that the maximum children's allowance has been paid to you and may add it
back to increase your tax liability, if appropriate.
If you have been assigned to Germany froma non-EU country, please provide us with a copy of your visa
(in your passport), so that we can determine whether you are eligible to claim child benefits in Germany.
Kinder-7
Name:
Employer:

Data on Child
If you are a resident of an EU member state or have arrived from Switzerland on assignment to Germany and are
exempt from German Social Security Taxes, please forward us a copy of your E101 certificate. You should be able
to obtain a copy of this form from your employer.
If you have arrived in Germany on assignment from Bosnia-Herzegovina, Serbia and Montenegro or Macedonia,
please forward us a copy of your Form YU1. For assignees who have arrived from Tunisia, please forward us a
copy of Form TN/A1. We would ask assignees who have arrived from Turkey to please forward us a copy of your
Form A/T1, and assignees who have arrived from Japan to please forward a copy of the Form D/J101. These
forms prove that you are paying social taxes in a country other than Germany and therefore do not have the right
to receive child benefits in Germany. You should be able to obtain a copy from your employer.
Parenting allowance ("Elterngeld") / maternity benefit ("Mutterschaftsgeld")
Did you or your spouse receive a parental allowance (or part of an

allowance) or did you or your spouse receive maternity benefits in 2009? Yes No
Child in full-time Education (up to age 25):
Type of education
Name and address of school, university, or other
place of training/education
Address (if not with parents)
Period of training/education to
Amount of support EUR

Child's own income EUR
Type of income
Employment related expenses EUR
Please provide us with details of investment income earned by your children over the age of 18 in full
time education (even if this income has already been subjected to 25 % income tax at source), so
that we can calculate your education allowance correctly.
Comments:
School fees for an international school or private school
Did you pay school fees in 2009? Yes No
Child care expenses
Did you have child care expenses that were paid by yourself? Yes No
Kinder-8
Name:
Employer:

Data on Child
National Military or Civil Service
Has your child completed his/her National Service? Yes No
Kinder-9
Name:
Employer:

Income from sale of property
Sale of Property (land, buildings, house, apartment)
Type of property and location
Address
Type of use
Purchase price: EUR

of which - Building EUR
- Land EUR
Purchase date: (dd.mm.yyyy)
Sales price: EUR

Cost of sale: EUR
Selling date: (dd.mm.yyyy)
Please provide us with documentation for purchase and sale!
Comments:
Spek-10
VOLLMACHT IN STEUERSACHEN
POWER OF ATTORNEY FOR TAX MATTERS
Ich bevollmächtige hiermit

I hereby authorize
PricewaterhouseCoopers AG
Wirtschaftsprüfungsgesellschaft
Abteilung TLS HR-Tax
mich in allen angehenden, anhängigen und anhängig werdenden Steuerangelegenheiten

rechtsverbindlich zu vertreten und für mich zu verhandeln, insbesondere auch Rechtsmittel einzulegen
sowie auf solche zu verzichten und sie zurückzunehmen. Der Bevollmächtigte soll alles das zu tun
berechtigt sein, was ihm in meinem Interesse in Steuerangelegenheiten für erforderlich erscheint (§ 80
Abgabenordnung).
to represent me in all German tax matters, current or pending, and to negotiate all matters in this connection, in particular to lodge, waive or
withdraw appeals. The said authorized agent is empowered to do all that may be deemed necessary in my interests with regard to my tax
matters (§ 80 Abgabenordnung).
Ich bestelle den Bevollmächtigten gleichzeitig zum Empfangsbevollmächtigten im Sinne des § 123 AO
und ersuche alle für mich bestimmten Anfragen, Mitteilungen, Steuer, Feststellungs- und
Veranlagungsbescheide sowie sonstige Entscheidungen, einschließlich jeglichem Schriftverkehr mit der
Finanzkasse, für mich rechtsverbindlich an den Bevollmächtigten zuzustellen.
In addition, I authorize said agent to receive delivery of documents in accordance with § 123 AO, and hereby request that delivery be made to
the said authorized agent of all inquiries, communications, tax assessments and settlements as well as other special decisions and
documentation of any kind whatsoever.
Datum Unterschrift
Date Signature Taxpayer
Adresse
Address
Power of Attorney-11
Name:
Employer:

General Information
Personal data
First name *
Middle Initial
Family name *
Known as
Title
Maiden name
Date of birth * (dd.mm.yyyy)
Nationality
Profession or occupation
Gender (M/F)
German tax office
German tax office previously responsible
Tax number (if already issued)

Tax identification number
Spouse's tax identification number

Filing status
Assignment details
Name of assignment
Host country
Start date (dd.mm.yyyy)
Arrival date (dd.mm.yyyy)
Anticipated end date (dd.mm.yyyy)
Actual end date (dd.mm.yyyy)
Comments:
Address of taxpayer
Current address in Germany

Street
Street
Number
1-12
Name:
Employer:

General Information
Zip Code
City
County
Country
Telephone, private
Telefax, private
Host country
Street
Street
Number
Zip Code
City
County
Country
Telephone, private
Telefax, private
Telephone, office
Telefax, office
Private email address

Business email address
Preferred address:
For email
For correspondence
Time zone
Best time to contact
Comments:
1-13
Name:
Employer:

General Information
Religion / Confession
Taxpayer Roman Catholic

Protestant
none
Tax identification number
Have you already been sent a German tax identification number? If so, have you
(and your spouse) entered these numbers on the Assignee.com website? Yes No
Not available!
Income tax returns from prior years
If we did not prepare your last German tax return, please send us a copy of your last German income tax
return and German income tax assessment notice!
Bank account
Do you have a bank account outside Germany? Yes No
If a refund is made, the tax office will pay by credit transfer, not by cheque. Please provide us with your
bank account details.
If your employer is entitled to the refund, or has to make payment for you, do you
agree to us informing your employer accordingly? Yes No
Account number
Bank branch code (routing number/sort code)
Name of bank
Account-holder (if different)
Is this a foreign bank account? Yes No
Receipt of the finalized tax return
Your tax return will NO LONGER BE MAILED TO YOU BY REGULAR MAIL. You will find your return forms
ready to download under www.assignee.com in your file cabinet when we notify you. Please let us know if
you would prefer to receive your return by regular mail instead.
My tax return should be sent to the following address:
Place of permanent residence

2-14
Name:
Employer:

General Information
Have you maintained your residence in your home country during the assignment? Yes No
You are only deemed to have kept your home according to German law if you continue to
contribute economically to running it, and continue to have access to and live in it. Sub-letting your
home for the duration of your assignment does not qualify as keeping your home. If you are not
likely to visit your home during your assignment, the tax authorities may not consider you to have
kept your home for tax purposes. Please approach your contact person at PwC to clarify, if you are
unsure about your status.
A mail box residence (e. g. parents) is not legally considered for tax purposes.
General departure information
Please complete if the information differs from the official assignment data
Actual date of arrival in host country (dd.mm.yyyy)
Actual date of departure from host country (dd.mm.yyyy)
Capital-forming benefits
Did you have capital forming benefits "Vermögenswirksame Leistungen" in 2009? Yes No
2-15
Name:
Employer:

Income from Employment in Germany
Have you sent us a copy of your 2009 wage tax statement?
If you have not received an annual German payroll statement ("Lohnsteuerbescheinigung"), please send
us appropriate comparable proof of your employment income for the calendar year. You may have been
sent a detailed statement of your salary and deductions - if so, please enclose a copy, stating the name of
a person we can contact in your company who can answer any questions we may have.
If you do not have any salary statements to account for the entire calendar year or if you were unemployed
or in education during part of the year, please send us alternative documents to prove your status and/or
income instead.
Employer in Germany
Contact Person
Company
Address
Telephone
Telefax
Additional non-cash remuneration
Have you received any non-cash remuneration not shown as part of

your wages or salary on your wage tax statement or the respective
equivalent document issued abroad? Yes No
Example of other non-cash remuneration:

Expenses for business trips in excess of the German statutory deduction, private insurance contributions
(household insurance, legal insurance etc.), expenses for home trips, non-reimbursed medical expenses,
membership fees (Japanese Club, Golf club etc.), telephone costs at flat/house, school fees for children,
loans, other non-cash remuneration paid due to the employment relationship, etc.
Comments:
4-16
Name:
Employer:

Employee benefit program
Please provide details of stock options you may have been granted or awarded, or have exercised during the
calendar year 2009.
This applies to e.g. stock options, stock awards, restricted stock units, restricted stocks, employee share purchase
plans, stock appreciation rights, phantom stocks or comparable forms of incentive remuneration.
Exercise/Accrual in 2009: Yes No
Working days outside of Germany
If you had business days outside your host country during 2009, please provide us with the exact dates.
Please complete a travel calendar for this purpose. If you used the Siemens Travel Tracker, the information
will be forwarded to us by your employer.
You can find the travel calendar on our homepage www.assignee.com ("My Calendar").
Comments:
Foreign income
Income earned before you moved to or after you moved away from Germany must be taken into account in
calculating your personal tax rate. This income is not taxable in Germany but has to be reported in your
return.
Please note that the German tax year begins on January 1. and ends on December 31. In order to prepare
your German tax return we will require both your German and foreign salary statements for this period.
Please provide us with the relevant income documentation, such as pay slips.
If you have retained your German place of residence, then please state whether you have paid foreign
taxes. Please send us proof of taxes actually paid (such as foreign assessment notices and bank
statements or transaction statements from your bank or tax authority).
If you do not have any such documentation, please give us the name of someone we can contact for
confirmation of your salary.
Employer abroad
Contact person
Company
Address
Telephone
Telefax
Comments:
5-17
Name:
Employer:

5-18
Name:
Employer:

Distance travelled between home and work
Travel between home and work in Germany
Office address
Shortest Distance (one way) in kilometers between home and the office km
No. of working days per week Days
No. of days ill or on holiday Days
Days of use Days
By private car License plate

company car
public transportation, motorbike, bicycle and etc., as pedestrian or passenger of a car pool
Travel by public transportation (Train, Taxi, Subway, Bus, etc.)
Cost per year EUR Amount reimbursed by employer EUR
Travel between home and office abroad
Office address
Days of use Days

company car
Travel by public transportation (Train, Taxi, Subway, Bus, etc.) Please state currency!
Cost per year Amount reimbursed by employer
Comments:
6-19
Name:
Employer:

Home office
Do you have an office in your home? Yes No
6-20
Name:
Employer:

Expenses in host country
Expenses in connection with a second residence in the host country are tax deductible, a) if you have a
home available for your use in the home country and incurr expenses in connection with your home country
residence, b) you have an assigment with a time limit.
Was there a personal residence (apartment/house) comprised of a bathroom,

kitchen etc. for your personal use only? Yes No
Is your assignment temporary? Yes No
Double
0 Household in home country before or after your assignment
Do you have a home that makes you eligible for a double household deduction in
your home country? Yes ● No
Moving Costs
Did you incur costs during your move to Germany? (i.e. costs for transportation, real
estate brokers etc.) Yes No
7-21
Name:
Employer:

Other employment-related costs
Expenses are only deductible if they are job-related and were not reimbursed by your employer. Expenses
for job-related literature and office supplies that do not exceed EUR 126 (lump sum) do not need to be
substantiated.
Expenses in Germany Total costs Reimbursed by employer
Subscriptions to trade unions or professional associations EUR EUR

Job-related literature EUR EUR
Office supplies EUR EUR
Further training in current occupation EUR EUR
Language course (employee only) EUR EUR
Business telephone costs EUR EUR
Business travel costs EUR EUR
Other:
EUR EUR
EUR EUR
Computer Total costs Reimbursed by employer
Purchase (historic) costs EUR EUR

Date of acquisition (dd.mm.yyyy)
Portion of professional use (in %) %
Comments:
Expenses abroad Total costs Reimbursed by employer
Subscriptions to trade unions or professional associations

Job-related literature
Office supplies
Further training in current occupation
Language course (employee only)
Business telephone costs
Business travel costs
Other:

8-22
Name:
Employer:

Purchase (historic) costs

Comments:
8-23
Name:
Employer:

Spouse's Income from Employment
Income from Employment in Germany
Have you sent us a copy of your 2009 wage tax statement?
If you have not received an annual German payroll statement ("Lohnsteuerbescheinigung"), please send
us appropriate comparable proof of your employment income for the calendar year. You may have been
sent a detailed statement of your salary and deductions - if so, please enclose a copy, stating the name of
a person we can contact in your company who can answer any questions we may have.
If you do not have any salary statements to account for the entire calendar year or if you were unemployed
or in education during part of the year, please send us alternative documents to prove your status and/or
income instead.
Employer in Germany
Contact Person
Company
Address
Telephone
Telefax
Additional non-cash remuneration
Have you received any non-cash remuneration not shown as part of your
wages or salary on your wage tax statement or the respective equivalent
document issued abroad? Yes No
Example of other non-cash remuneration:

Expenses for business trips in excess of the German statutory deduction, private insurance contributions
(household insurance, legal insurance etc.), expenses for home trips, non-reimbursed medical expenses,
membership fees (Japanese Club, Golf club etc.), telephone costs at flat/house, school fees for children,
loans, other non-cash remuneration paid due to the employment relationship, etc.
Comments:
9-24
Name:
Employer:

Employee benefit program
Please provide details of stock options you may have been granted or awarded, or have exercised during the
calendar year 2009.
This applies to e.g. stock options, stock awards, restricted stock units, restricted stocks, employee share purchase
plans, stock appreciation rights, phantom stocks or comparable forms of incentive remuneration.
Exercise/Accrual in 2009: Yes No
Working days outside of Germany
If you had business days outside your host country during 2009, please provide us with the exact dates.
Please complete a travel calendar for this purpose. If you used the Siemens Travel Tracker, the information
will be forwarded to us by your employer.
You can find the travel calendar on our homepage www.assignee.com ("My Calendar").
Comments:
Foreign income
Income earned before you moved to or after you moved away from Germany must be taken into account in
calculating your personal tax rate. This income is not taxable in Germany but has to be reported in your
return.
Please note that the German tax year begins on January 1. and ends on December 31. In order to prepare
your German tax return we will require both your German and foreign salary statements for this period.
Please provide us with the relevant income documentation, such as pay
slips.
If you have retained your German place of residence, then please state whether you have paid foreign
taxes. Please send us proof of taxes actually paid (such as foreign assessment notices and bank
statements or transaction statements from your bank or tax authority).
If you do not have any such documentation, please give us the name of someone we can contact for
confirmation of your salary.
Employer abroad
Contact person
Company
Address
Telephone
Telefax
Comments:
10-25
Name:
Employer:

10-26
Name:
Employer:

Spouse's Employment-Related Costs
Distance travelled between home and work
Travel between home and work in Germany
Office address
Days of use Days

company car
Travel by public transportation (Train, Taxi, Subway, Bus, etc.)
Cost per year EUR Amount reimbursed by employer EUR
Travel between home and office abroad
Office address
Days of use Days

company car
Travel by public transportation (Train, Taxi, Subway, Bus, etc.) Please state currency!
Cost per year Amount reimbursed by employer
Anmerkungen:
11-27
Name:
Employer:

Home office
Do you have an office in your home? Yes No
11-28
Name:
Employer:

Expenses in host country
Expenses in connection with a second residence in the host country are tax deductible, a) if you have a
home available for your use in the home country and incurr expenses in connection with your home country
residence, b) you have an assigment with a time limit.
Was there a personal residence (apartment/house) comprised of a bathroom,

kitchen etc. for your personal use only? Yes No
Is your assignment temporary? Yes No
Double
0 Household in home country before or after your assignment
Do you have a home that makes you eligible for a double household deduction in
your home country? Yes No
Moving Costs
Did you incur costs during your move to Germany? (i.e. costs for transportation, real
estate brokers etc.) Yes No
12-29
Name:
Employer:

Other employment-related costs
Expenses are only deductible if they are job-related and were not reimbursed by your employer. Expenses
for job-related literature and office supplies that do not exceed EUR 126 (lump sum) do not need to be
substantiated.
Expenses in Germany Total costs Reimbursed by employer
Subscriptions to trade unions or professional associations EUR EUR

Job-related literature EUR EUR
Office supplies EUR EUR
Further training in current occupation EUR EUR
Language course (employee only) EUR EUR
Business telephone costs EUR EUR
Business travel costs EUR EUR
Other:
EUR EUR
EUR EUR
Purchase (historic) costs EUR EUR

Comments:
Expenses abroad Total costs Reimbursed by employer
Subscriptions to trade unions or professional associations

Job-related literature
Office supplies
Further training in current occupation
Language course (employee only)
Business telephone costs
Business travel costs
Other:
13-30
Name:
Employer:

Purchase (historic) costs

Comments:
13-31
Name:
Employer:

Income from interest, dividends & investment funds - part 1
Income from interest and dividend
Does your income from interest and dividends exceed EUR 801 (EUR 1.602 if
married) for the entire calendar year, or were German taxes withheld from your
investment proceeds? Yes No
Please indicate all income from interest and dividends that you received in the year 2009, even if this
income was earned before or after you moved to/from Germany.
Have you told your bank that you are a member of the church? Has your bank
withheld church tax at source accordingly? Yes No
Comments:
Foreign earned interest and dividend income
Did you receive foreign earned interest and dividend income in 2009? Yes ● No
Income from investment funds
Do you have shares in domestic or foreign investment funds? Yes No
15-32
Name:
Employer:

Income from interest, dividends & investment funds - part 2
Income from the sale of stocks and bonds
Was your investment made before 01.01.2009 and have you owned the
securities for less than one year? Yes No
Sale transactions and other transactions with fund shares,

financial assets or insurance claims
Did your receive income from the sale or other transactions with fund shares, financial
assets, capital investments or insurance claims (incl. payout of an insurance).
Yes No
Sale of foreign securities
Did you receive income from the sale of foreign securities in 2009? Yes No
Losses from the sale of privately held stocks and shares/assets
Have losses from the sale of privately held stocks and shares/assets been
determined for you prior to 2009? Yes No
Is your investement income managed by more than one bank? Have you incurred
losses at one bank that have not been offset against the gains incurred at a
different bank? Yes No
Has the purchase price of stocks/shares been stated correctly when you sold these
or transferred them to a different depot? Yes No
Comments:
Foreign losses from the sale of privately held stocks and shares/assets
Did you have foreign losses from the sale of privately held stocks and shares/assets? Yes No
16-33
Name:
Employer:

Other Income
Other miscellaneous income
Have you or your spouse received during 2009:
Ø Income from agriculture or forestry? Yes No
Ø Business income or income from production or trade? Yes No
Ø Income from Self Employment? Yes No
Ø Income from any other sources? Yes No
Did you receive support payments, unemployment benefits, sick pay,

maternity benefits, insolvency payments or similar payments in lieu of your
regular salary in 2009? Yes No
Did you receive annuities in 2009? Yes No
Ø 2009 Tax pre-payments of German income tax / solidarity surcharge /church tax
Did you make 2009 Tax pre-payments for German income tax /solidarity surcharge /
church tax? Yes No
18-34
Name:
Employer:

Insurance premiums (tax payer)
Old age pension
Voluntary contributions paid to statutory social security Yes No
Contributions paid to foreign statutory social security Yes No
Have you concluded a German certified old age pension scheme ("Rürup Rente")? Yes No
Note: the "Rürup Rente" is a form of personal pension scheme that enables the beneficiary to
receive monthly pension payments from the age of 60 at the earliest. The scheme has to have
commenced after December 12, 2004.
Other insurances in Germany or in another EU-/EWR member country
Premiums for comprehensive vehicle insurance, household insurance and legal

costs insurance are non-deductible.
Did you contribute to the following types of insurance in 2009?
Ø Premiums paid to unemployment insurance schemes Yes No
Ø Premiums for occupational disability insurance schemes Yes No
Ø Premiums for private or voluntary health and nursing care insurance Yes No
Ø Premiums for private accident insurance Yes No
Ø Premiums for personal liability insurance (incl. vehicle liability insurance) Yes No
Private pension or life insurances
Did you pay private pension or life insurance premiums in 2009? Yes No
Did you conclude a German certified old age pension contract ("Riester Rente")?
Yes No
German Church Tax
Church tax paid in 2009 (not including church tax paid on intererst/ dividend/
investment income) EUR
Church Tax refunded in 2009 EUR
19-35
Name:
Employer:

Tax consultancy costs (only if paid by yourself) EUR
Cost of training for a profession or occupation, other than the profession

or occupation currently pursued EUR
Please send proof of payment.
Comments:
Cash donations to registered German charities
Did you donate money to any German charities in 2009? Yes No
Charitable donations to European organizations
Did you pay contributions to other charitable organizations in Europe? Yes No
19-36
Name:
Employer:

Extraordinary Expenses
Disabilities
Taxpayer
Are you disabled? Yes No
Spouse
Are you disabled? Yes No
Comments:
Medical expenses that have not been reimbursed. EUR
Comments:
Divorce Expenses EUR
Comments:
Support paid
for needy relatives
of disabled relatives
of divorced spouse
Other extraordinary expenses
Please illustrate and state other extraordinary expenses below:
20-37
Name:
Employer:

Tax Reduction
Expenses for Household services and Household employees
Household Employee Expenses EUR
Please describe the services provided
Important! Please attach a copy of the household employees wage tax statement.
Note:
Housework can be typically defined as normal household work and the care of children, old, sick or
disabled people. Gardening, cleaning, washing and shopping can also be included as household services.
Important! Additional services such as help with school lessons or homework, or accompanying children
while they pursue their hobbies such as sports, etc. are not included in the scope of household services
and therefore cannot be claimed as a tax deduction.
The services must take place at the German home in order to qualify!
Household Services Expenses: EUR
Please describe the services provided.
Important! Please attach a copy of the invoice from the service provider or a copy of the payment (e.g.
bank transfer slip).
Note:
Household services are the same as described above. In this case a permanent arrangement does not
have to exist between the homeowner and the employee. An independent party can be contracted to
perform the services on a one-off or regular basis.
Services which are subject to preferential treatment are those of a self employed gardener, window
cleaners, room cleaners, old age persons care services or other household related services.
The services of a craftsman (working hours only, not material costs) are deductible if they relate to
insignificant household repairs. The working costs for painters or craftsmen in connection with renovating,
restoring or modernizing your home, installing new windows or floors, can also be deducted. The deduction
also includes the working hours for electricians, cable electricians, chimney sweepers. However, larger
repairs are not deductible.
Please note that the above services can also be included in property management statements issued by
your landlord or property managment agent. Please send us a copy of your property management
statement(s) or approach your PwC contact if you have any questions.
21-38
Name:
Employer:

Personal comments and notes:
Personal comments:
Notes-39
Upload the questionnaire in Assignee.com
As soon as you have finished completing the questionnaire…
Please save and close the document and open www.Assignee.com in your standard internet browser. When you
have registered, click on the link "I want to complete my organizer" and follow the instructions under "Return to
country supplement". You will be guided through the remaining procedure on screen.
If you have any questions relating to completion of the questionnaire, please contact your PwC contact person.
Filing your tax return

Your tax return will NO LONGER BE MAILED TO YOU BY REGULAR MAIL. You will find your return
forms ready to download under www.assignee.com in your file cabinet when we notify you. Please let
us know if you would prefer to receive your return by regular mail instead.
Required documents
Please send COPIES OF all of the following DOCUMENTS to the PwC address stated under "contact us" on the
Assignee.com website. DO NOT SEND ORIGINAL DOCUMENTS. Photocopies may be faxed or electronic copies
may be uploaded to your file cabinet in Assignee.com.
If you would like to print out a separate check list that itemizes all
information and documents required to prepare your return, please press Create checklist
the button "create checkliste"
Copy of your last year's German tax return (if available and if PwC did not prepare your return last
•
year)
Copy of your last year's German tax assessment (if available and if PwC did not prepare your return
•
last year)
Copy of your last year's foreign tax return (if available and if PwC did not prepare your return last
•
year)
• Copy of your German tax wage statement "Lohnsteuerbescheinigung"
• Proof or statements of your foreign earned income - copies only
• Documents showing your contributions to private insurance schemes - copies only
If you had taxes deducted from any income item such as interest, dividends, etc., please be sure you have
entered the gross amounts (the amount before tax) in the organizer. Any taxes withheld should be entered in the
applicable section of your tax organizer.
Sprache Untertitel Deutsch
2009 German Tax Data Organizer (TDO) (Fragebogen zur Erstellung der Einkommensteuererklärung Fragebogen zur Erstellung der Einkommensteuererklärung
2009) 2009
2009 Tax Data Organizer (Fragebogen zur Erstellung der Einkommensteuererklärung Fragebogen zur Erstellung der Einkommensteuererklärung
2009) 2009
Asterisk (*) indicates obligatory fields ((*) diese Felder müssen ausgefüllt werden) (*) diese Felder müssen ausgefüllt werden
Yes (Ja) Ja
No (Nein) Nein
(dd.mm.yyyy) (tt.mm.jjjj) (tt.mm.jjjj)
from (vom) vom
to (bis) bis
EUR (EUR) EUR
Comments: (Anmerkungen:) Anmerkungen:
Notes: (Notizen:) Notizen:
Please note that all information concerning this item will be (Bitte beachten Sie, daß alle Angaben zu diesem Thema dem Bitte beachten Sie, daß alle Angaben zu diesem Thema dem
taken from the US Tax Questionnaire (TDO) US Fragebogen (TDO) entnommen werden!) US Fragebogen (TDO) entnommen werden!
(Please note that all information concerning this item will be (Bitte beachten Sie, daß alle Angaben zu diesem Thema der Bitte beachten Sie, daß alle Angaben zu diesem Thema der
taken from the Assignee.com website.) Website Assignee.com entnommen werden!) Website Assignee.com entnommen werden!
Please state currency! (Bitte Währung angeben!) Bitte Währung angeben!

Please note that the questionnaire has to be saved first, before (Bevor Sie mit diesem Fragebogen beginnen können, muss Bevor Sie mit diesem Fragebogen beginnen können, muss
you can start working on it. dieser zuerst gepeichert werden.) dieser zuerst gepeichert werden.
Please save the questionnaire as proposed as .xls - data (or (Bitte speichern Sie den Fragebogen, wie vorgeschlagen als .xls Bitte speichern Sie den Fragebogen, wie vorgeschlagen als .xls
as .xlsm - data), otherwise the function for the selection fields - Datei (oder als .xlsm - Datei) ab, da ansonsten die Funktion - Datei (oder als .xlsm - Datei) ab, da ansonsten die Funktion
will not operate properly. der hinterlegten Auswahlfelder beeinträchtigt ist.) der hinterlegten Auswahlfelder beeinträchtigt ist.
Please select the folder in which you would like to save your (Bitte wählen Sie das Verzeichnis, in dem der Fragebogen Bitte wählen Sie das Verzeichnis, in dem der Fragebogen
questionnaire. abgelegt werden soll.) abgelegt werden soll.
Save questionnaire (Fragebogen speichern) Fragebogen speichern
The questionnaire has been saved as [document name] (Der Fragebogen wurde unter der Bezeichnung ) Der Fragebogen wurde unter der Bezeichnung
in the folder ( im Verzeichnis) im Verzeichnis

0 (gespeichert.) gespeichert.
Not all details have been completed. (Es sind noch nicht alle relevanten Angaben gemacht.) Es sind noch nicht alle relevanten Angaben gemacht.
Please fill out all relevant questions on this page. (Bitte vervollständigen Sie die Angaben auf dieser Seite.) Bitte vervollständigen Sie die Angaben auf dieser Seite.
Start (Start) Start

Overview (Überblick) Überblick
Power of Attorney (Vollmacht) Vollmacht
Content (Inhaltsverzeichnis) Inhaltsverzeichnis
Notes (Notizen) Notizen
End (Ende) Ende
Print Organizer (Fragebogen drucken) Fragebogen drucken

Save Organizer (Fragebogen speichern) Fragebogen speichern
Save & Close Organizer (Fragebogen speichern & schließen) Fragebogen speichern & schließen
Start questionnaire (Fragebogen beginnen) Fragebogen beginnen
Print version of questionnaire (Druckversion des Fragebogens) Druckversion des Fragebogens
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Contents (Inhaltsverzeichnis) Inhaltsverzeichnis
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Create checklist (Checkliste erstellen) Checkliste erstellen
Import Data from 2008 TDO (Daten aus dem 2008 Fragebogen einlesen) Daten aus dem 2008 Fragebogen einlesen
Add new row (Neue Zeile einfügen) Neue Zeile einfügen
German Version (Deutsche Version) Deutsche Version

Welcome (Willkommen) Willkommen
The Tax Data Organizer has been designed to collect your (Dieser Einkommensteuerfragebogen sammelt Ihre Dieser Einkommensteuerfragebogen sammelt Ihre persönlichen
personal tax information so that it can be sent to the persönlichen Steuerinformationen, so dass diese auf die Steuerinformationen, so dass diese auf die Website
Assignee.com website as a basis for preparing your income tax Website Assignee.com hochgeladen werden können. Anhand Assignee.com hochgeladen werden können. Anhand dieser
return dieser Angaben wird dann Ihre persönliche Angaben wird dann Ihre persönliche
Einkommensteuererklärung erstellt.) Einkommensteuererklärung erstellt.
Any questions? Please call our questionaire hotline. (Haben Sie Fragen? Dann nutzen Sie unsere Hotline zum Haben Sie Fragen? Dann nutzen Sie unsere Hotline zum
Fragebogen.) Fragebogen.
Data Import from prior year Tax Data Organizer (Datenübernahme aus einem Vorjahres Fragebogen) Datenübernahme aus einem Vorjahres Fragebogen
If you want to import data from your last year's tax (Wenn Sie die Stammdaten aus Ihrem Vorjahresfragebogen Wenn Sie die Stammdaten aus Ihrem Vorjahresfragebogen
questionnaire, please click on the button below. übernehmen wollen, dann klicken Sie bitte auf den Button übernehmen wollen, dann klicken Sie bitte auf den Button
In case data was imported from your last year questionnaire, "Datenübernahme aus Vorjahresfragebogen" "Datenübernahme aus Vorjahresfragebogen"
please check carefully, if the data also applies or if Im Fall einer Datenübernahme aus Vorjahren bitten wir Sie Im Fall einer Datenübernahme aus Vorjahren bitten wir Sie
amendmends are necessary for the year 2009. sorgfältig zu prüfen, ob alle Angaben auch für 2009 noch sorgfältig zu prüfen, ob alle Angaben auch für 2009 noch
relevant bzw. richtig sind.) relevant bzw. richtig sind.
Tip (Hinweis Hinweis

Use the "Tab Key" to move directly to the next field Benutzen Sie die "Tabulator Taste" um zum nächsten Feld zu Benutzen Sie die "Tabulator Taste" um zum nächsten Feld zu
springen.) springen.
Please use this space to provide us with some basic information (Bitte machen Sie an dieser Stelle einige grundlegende Bitte machen Sie an dieser Stelle einige grundlegende Angaben
about yourself. Angaben zu Ihrer Person) zu Ihrer Person
Family Name: (Name:) Name:
First Name: (Vorname:) Vorname:
Title (Titel) Titel
Employer: (Arbeitgeber:) Arbeitgeber:
* Before clicking on a button below, please confirm your entries (* Bevor Sie eine der unteren Schaltflächen anklicken, * Bevor Sie eine der unteren Schaltflächen anklicken, bestätigen
by hitting the enter key bestätigen Sie bitte Ihre Eingaben durch Druck der Enter Taste.) Sie bitte Ihre Eingaben durch Druck der Enter Taste.
If you have completed the questionnaire manually, please send (Bitte senden Sie den handschriftlich ausgefüllten Fragebogen Bitte senden Sie den handschriftlich ausgefüllten Fragebogen
it to us by fax or e-mail to the address stated under per Fax oder Email an die unter www.assignee.com (unter per Fax oder Email an die unter www.assignee.com (unter
www.assignee.com ("contact us"). "Contact Us") angegebene Adresse.) "Contact Us") angegebene Adresse.
Would you prefer to print out the questionnaire and complete it (Wollen Sie den kompletten Fragebogen ausdrucken und Wollen Sie den kompletten Fragebogen ausdrucken und
by hand? If you would prefer to fill out the questionnaire on-line, handschriftlich ausfüllen? Wenn Sie den Fragebogen online handschriftlich ausfüllen? Wenn Sie den Fragebogen online
then please re-open the original file. ausfüllen möchten, dann öffnen Sie bitte erneut die ausfüllen möchten, dann öffnen Sie bitte erneut die
Originaldatei.) Originaldatei.
Procedure (Prozeßablauf) Prozeßablauf

Answer the TDO questionnaire to determine which TDO Forms (Bitte beantworten Sie zuerst die in der Seite "Übersicht" Bitte beantworten Sie zuerst die in der Seite "Übersicht"
apply to you enthaltenen allgemeine Fragen. Nicht benötigte Seiten des enthaltenen allgemeine Fragen. Nicht benötigte Seiten des
Fragebogens werden dann ausgeblendet.) Fragebogens werden dann ausgeblendet.
Complete all applicable TDO Forms. (Füllen Sie dann bitte die einzelnen Seiten des Fragebogen Füllen Sie dann bitte die einzelnen Seiten des Fragebogen aus.
aus.)
Submit TDO data to Assignee.com for processing, so that we (Senden Sie anschließend diesen Fragebogen an die Senden Sie anschließend diesen Fragebogen an die
can start preparing your income tax return. Internetseite Assignee.com. Ihre Steuererklärung wird dann Internetseite Assignee.com. Ihre Steuererklärung wird dann
umgehend erstellt.) umgehend erstellt.
What happens next? (Wie geht es weiter?) Wie geht es weiter?
On receipt of your documents we will review them to make sure (Nach Erhalt Ihrer Unterlagen werden wir diese auf Nach Erhalt Ihrer Unterlagen werden wir diese auf
that all required information has been forwarded. If any Vollständigkeit überprüfen und ggf. weitere benötigte Vollständigkeit überprüfen und ggf. weitere benötigte
documents are missing or additional documents are required, Unterlagen von Ihnen oder Ihrem Arbeitgeber bevorzugt per E- Unterlagen von Ihnen oder Ihrem Arbeitgeber bevorzugt per E-
we will contact you or your employer per E-Mail. You can check Mail anfordern - den Status können Sie entsprechend unter Mail anfordern - den Status können Sie entsprechend unter
the status of missing information on assignee.com. Please keep www.assignee.com ersehen. Bitte achten Sie daher auf E-Mails www.assignee.com ersehen. Bitte achten Sie daher auf E-Mails
a look out for E-Mails from us. As soon as all required aus unserem Hause. Nachdem alle Unterlagen vollständig aus unserem Hause. Nachdem alle Unterlagen vollständig
documents have been forwarded to us, we will begin preparing vorliegen, werden wir mit der Erstellung Ihrer vorliegen, werden wir mit der Erstellung Ihrer
your tax return. Einkommensteuererklärung beginnen.) Einkommensteuererklärung beginnen.
Filing your tax return (Versand der Steuererklärung) Versand der Steuererklärung
Your tax return will NO LONGER BE MAILED TO YOU BY (Wir versenden die erstellte Steuererklärung in der Regel Wir versenden die erstellte Steuererklärung in der Regel NICHT
REGULAR MAIL. You will find your return forms ready to NICHT MEHR PER POST, sondern stellen diese unter MEHR PER POST, sondern stellen diese unter
download under www.assignee.com in your file cabinet when www.assignee.com im File Cabinet zur Verfügung. www.assignee.com im File Cabinet zur Verfügung.
we notify you. Please let us know if you would prefer to receive Bitte informieren Sie uns, wenn Sie die Steuererklärung Bitte informieren Sie uns, wenn Sie die Steuererklärung
your return by regular mail instead. postalisch erhalten möchten.) postalisch erhalten möchten.
Required documents (Benötigte Unterlagen) Benötigte Unterlagen

A number of DOCUMENTS HAVE TO BE SUPPLIED AS (Für die deutsche Einkommensteuererklärung werden Für die deutsche Einkommensteuererklärung werden
COPIES for you German return: Please do NOT provide us with verschiedene DOKUMENTE IN KOPIE benötigt (BITTE KEINE verschiedene DOKUMENTE IN KOPIE benötigt (BITTE KEINE
ORIGINALS. When you have completed the questions in the ORIGINALE EINREICHEN). Sobald Sie alle für Sie relevanten ORIGINALE EINREICHEN). Sobald Sie alle für Sie relevanten
organizer that apply to you, the last page of the organizer will Fragen dieses Fragebogens beantwortet haben, finden Sie auf Fragen dieses Fragebogens beantwortet haben, finden Sie auf
state all documents that you are required to submit for your der letzten Seite des Fragebogens "Ende" eine Übersicht aller der letzten Seite des Fragebogens "Ende" eine Übersicht aller
return. You will also have the option to print this data out as a Dokumente, die Sie bitte einreichen möchten. Sie haben dort Dokumente, die Sie bitte einreichen möchten. Sie haben dort
separate checklist for your files, which will help you put your auch die Möglichkeit eine Übersicht der benötigten Unterlagen auch die Möglichkeit eine Übersicht der benötigten Unterlagen
data together. in Form einer Checkliste gesondert auszudrucken. Diese soll in Form einer Checkliste gesondert auszudrucken. Diese soll
Ihnen beim Zusammenstellen der Unterlagen helfen.) Ihnen beim Zusammenstellen der Unterlagen helfen.
If you encouter problems with the execution of macros: (Bei Problemen mit der Makroausführung:) Bei Problemen mit der Makroausführung:
If you are using Excel 2003 or an earlier version (Nutzung von Excel 2003 oder einer früheren Version) Nutzung von Excel 2003 oder einer früheren Version
If you have disabled macros or your security level is set to (Wenn in Ihrem Microsoft Excel Programm die Verwendung von Wenn in Ihrem Microsoft Excel Programm die Verwendung von
"high", please go to the Security Level tab in the Security dialog Makros ausgeschaltet ist oder der Sicherheitslevel auf "Hoch" Makros ausgeschaltet ist oder der Sicherheitslevel auf "Hoch"
box (Tools menu, Macro submenu) and change the security gesetzt ist, gehen Sie bitte auf die Registerkarte gesetzt ist, gehen Sie bitte auf die Registerkarte
level to "medium". Then save the file and re-open it. "Sicherheitsstufe" in der Dialogbox "Sicherheit" (Sie finden dies "Sicherheitsstufe" in der Dialogbox "Sicherheit" (Sie finden dies
unter dem Menüpunkt Extras, Makro, Sicherheit) und ändern unter dem Menüpunkt Extras, Makro, Sicherheit) und ändern
Sie die Sicherheitsstufe auf "Mittel". Schließen Sie das Excel Sie die Sicherheitsstufe auf "Mittel". Schließen Sie das Excel
Programm, öffnen Sie den Fragebogen erneut und bestätigen Programm, öffnen Sie den Fragebogen erneut und bestätigen
Sie die Frage nach der Makroausführung.) Sie die Frage nach der Makroausführung.
If you clicked the "Disable Macros" button when opening this file, (Falls Sie zu Beginn "Makros deaktivieren" angeklickt haben, Falls Sie zu Beginn "Makros deaktivieren" angeklickt haben,
you will need to close and reopen it (don't bother saving it!) first. schließen Sie bitte den Fragebogen und starten Sie ihn erneut, schließen Sie bitte den Fragebogen und starten Sie ihn erneut,
Then click the "Enable Macros" button on the opening dialog bestätigen Sie nun die gleiche Abfrage bitte mit "Makros bestätigen Sie nun die gleiche Abfrage bitte mit "Makros
box in order to begin. aktivieren". Nun können Sie den Fragebogen bearbeiten.) aktivieren". Nun können Sie den Fragebogen bearbeiten.
If you are using Excel 2007 (Nutzung von Excel 2007) Nutzung von Excel 2007
You need to click the "Options…" button on the Security (Bitte klicken Sie auf das Feld "Optionen" und wählen "Diesen Bitte klicken Sie auf das Feld "Optionen" und wählen "Diesen
Warning message bar above (see picture of the message bar Inhalt aktivieren" aus. Nun können Sie den Fragebogen Inhalt aktivieren" aus. Nun können Sie den Fragebogen
below) and then select "Enable this content" in order to proceed. bearbeiten.) bearbeiten.
Your Excel macro security level is too high. To fix this, click the (Um die Makros permanent einzuschalten, gehen Sie bitte wie Um die Makros permanent einzuschalten, gehen Sie bitte wie
Office Button in the upper-leftmost corner of this window. Then folgt vor: ) folgt vor:
click the "Excel Options" button.
Security Warning (Sicherheitswarnung) Sicherheitswarnung
Macros have been disabled. (Einige aktive Inhalte wurden deaktiviert.) Einige aktive Inhalte wurden deaktiviert.
Options… (Optionen…) Optionen…
Then click the "Trust Center" item in the left pane and the "Trust (Klicken Sie auf den Office-Button in der oberen linken Ecke der Klicken Sie auf den Office-Button in der oberen linken Ecke der
Center Settings…" button in the right pane. Then change the Anwendung. Wählen Sie "Excel-Optionen" und im folgenden Anwendung. Wählen Sie "Excel-Optionen" und im folgenden
Macro Setting to "Disable all macros with notification". Save and den Punkt "Vertrauensstellungscenter" aus. Klicken Sie auf den den Punkt "Vertrauensstellungscenter" aus. Klicken Sie auf den
close this workbook, then reopen and follow step 1 above. Button "Einstellungen für das Vertrauensstellungscenter" und Button "Einstellungen für das Vertrauensstellungscenter" und
wählen Sie "Einstellungen für Makros". Klicken Sie nun auf " Alle wählen Sie "Einstellungen für Makros". Klicken Sie nun auf " Alle
Makros aktivieren" und bestätigen Ihre Wahl mit "OK".) Makros aktivieren" und bestätigen Ihre Wahl mit "OK".
Please choose the 2008 TDO from which you want to import the (Bitte wählen Sie den Fragebogen 2008, aus dem Sie die Daten Bitte wählen Sie den Fragebogen 2008, aus dem Sie die Daten
data. übernehmen wollen.) übernehmen wollen.
Please note that not all values can be taken over from the (Bitte beachten Sie, dass nicht alle Werte übernommen werden. Bitte beachten Sie, dass nicht alle Werte übernommen werden.
previous year. This applies particularly to details that normally Insbesondere Angaben, die sich jährlich ändern, müssen Insbesondere Angaben, die sich jährlich ändern, müssen
change annually, so please be sure to re-enter these details. weiterhin von Ihnen eingegeben werden. Bitte überprüfen Sie weiterhin von Ihnen eingegeben werden. Bitte überprüfen Sie
Please check all entries carefully. daher alle Angaben sehr genau auf Ihre Richtigkeit.) daher alle Angaben sehr genau auf Ihre Richtigkeit.
Thank you for your assistance. (Danke für die Unterstützung.) Danke für die Unterstützung.
In order to determine which TDO forms are applicable to your (Um zu bestimmen, welche Seiten des Fragebogens für Sie Um zu bestimmen, welche Seiten des Fragebogens für Sie
personal tax situation, please answer the following questions. relevant sind, möchten wir Sie bitten, vorab einige wenige relevant sind, möchten wir Sie bitten, vorab einige wenige
Fragen zu beantworten.) Fragen zu beantworten.
As soon as you have answered all of the questions below, you (Sobald Sie alle unten genannten Fragen beantwortet haben, Sobald Sie alle unten genannten Fragen beantwortet haben,
can proceed with answering the actual quesitonnaire by clicking können Sie mit der Schaltfläche "Weiter >>" den eigentlichen können Sie mit der Schaltfläche "Weiter >>" den eigentlichen
"Continue >>". Before doing so, the button is not activated. Fragebogen beginnen. Vorher ist die Schaltfläche nicht Fragebogen beginnen. Vorher ist die Schaltfläche nicht
freigeschaltet.) freigeschaltet.
Irrelevant questions will no longer be included in the tax (Nicht relevante Fragen werden dann im Fragebogen nicht mehr Nicht relevante Fragen werden dann im Fragebogen nicht mehr
questionnaire. abgefragt.) abgefragt.
Select relevant pages of the questionnaire (Relevante Seiten des Fragebogens auswählen) Relevante Seiten des Fragebogens auswählen
Marital Status: (Familienstand:) Familienstand:

Since: (Seit:) Seit:
Did your spouse have income from non-self employment (Ist Ihr Ehegatte berufstätig?) Ist Ihr Ehegatte berufstätig?
services?
Have you entered your personal details on the "Assignee.com" (Haben Sie Angaben zu Ihrer Person auf der Internet-Website Haben Sie Angaben zu Ihrer Person auf der Internet-Website
Homepage? "Assignee.com" gemacht?) "Assignee.com" gemacht?
Have you included details regarding your spouse and children (Haben Sie Angaben zu Ihrer Ehefrau und Kindern auf der Haben Sie Angaben zu Ihrer Ehefrau und Kindern auf der
on the Assignee.com website? Internet-Website "Assignee.com" gemacht?) Internet-Website "Assignee.com" gemacht?
Did you complete a US Tax questionnaire? (Haben Sie bereits einen US Fragebogen (TDO) ausgefüllt?) Haben Sie bereits einen US Fragebogen (TDO) ausgefüllt?
Please do not respond "yes" unless you have actually worked in (Bitte beantworten Sie diese Frage nur mit Ja, wenn Sie Bitte beantworten Sie diese Frage nur mit Ja, wenn Sie
the USA and have agreed to PwC USA sharing your information tatsächlich in den USA tätig waren und der Weitergabe Ihrer tatsächlich in den USA tätig waren und der Weitergabe Ihrer
on to other PwC offices (PwC Germany)! Daten von PwC USA an ausländische PwC Büros (PwC Daten von PwC USA an ausländische PwC Büros (PwC
Deutschland) zugestimmt haben!) Deutschland) zugestimmt haben!
You have reduced the number of children from (Sie haben die Anzahl der Kinder von) Sie haben die Anzahl der Kinder von
You have reduced the number of objects from (Sie haben die Anzahl der Objekte von) Sie haben die Anzahl der Objekte von
to ( auf ) auf
. ( reduziert.) reduziert.
The corresponding pages of the questionnaire will be deleted. (Die entsprechenden Seiten des Fragebogens werden Die entsprechenden Seiten des Fragebogens werden gelöscht.
gelöscht.)
Do you want to continue? (Wollen Sie dies durchführen?) Wollen Sie dies durchführen?
Do you have children? If yes, please enter the number here. (Haben Sie Kinder? Wenn ja, dann geben Sie bitte die Anzahl Haben Sie Kinder? Wenn ja, dann geben Sie bitte die Anzahl
hier ein.) hier ein.
Number (Anzahl) Anzahl
Did you earn rental or royalty income? If yes, please enter the (Haben Sie Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung erzielt? Haben Sie Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung erzielt?
number of objects you rent out. Wenn ja, dann geben Sie hier bitte die Anzahl der vermieteten Wenn ja, dann geben Sie hier bitte die Anzahl der vermieteten
Objekte ein.) Objekte ein.
Did you earn any investment income/income from capital assets (Haben Sie in 2009 Einkünfte aus Kapitalvermögen erzielt?) Haben Sie in 2009 Einkünfte aus Kapitalvermögen erzielt?
from e.g. interest or dividends for the calendar year 2009?
Did you earn income derived from the sale of stocks, bonds or (Haben Sie in 2009 Einnahmen aus der Veräußerung von Haben Sie in 2009 Einnahmen aus der Veräußerung von
securities in 2009? Wertpapieren bezogen?) Wertpapieren bezogen?
Did you earn income derived from the sale of property (land, (Haben Sie in 2009 Einnahmen aus der Veräußerung von Haben Sie in 2009 Einnahmen aus der Veräußerung von
buildings, house or apartment) in 2009? Grundstücken, Gebäuden oder Wohnungen erzielt? Wenn ja, Grundstücken, Gebäuden oder Wohnungen erzielt? Wenn ja,
If yes, how many properties did you sell?") dann geben Sie hier bitte die Anzahl der veräußerten Objekte dann geben Sie hier bitte die Anzahl der veräußerten Objekte
an.) an.
VOLLMACHT IN STEUERSACHEN POWER OF ATTORNEY FOR TAX MATTERS VOLLMACHT IN STEUERSACHEN

Ich bevollmächtige hiermit I hereby authorize Ich bevollmächtige hiermit
mich in allen angehenden, anhängigen und anhängig to represent me in all German tax matters, current or pending, mich in allen angehenden, anhängigen und anhängig
werdenden Steuerangelegenheiten rechtsverbindlich zu and to negotiate all matters in this connection, in particular to werdenden Steuerangelegenheiten rechtsverbindlich zu
vertreten und für mich zu verhandeln, insbesondere auch lodge, waive or withdraw appeals. The said authorized agent is vertreten und für mich zu verhandeln, insbesondere auch
Rechtsmittel einzulegen sowie auf solche zu verzichten und sie empowered to do all that may be deemed necessary in my Rechtsmittel einzulegen sowie auf solche zu verzichten und sie
zurückzunehmen. Der Bevollmächtigte soll alles das zu tun interests with regard to my tax matters (§ 80 Abgabenordnung). zurückzunehmen. Der Bevollmächtigte soll alles das zu tun
berechtigt sein, was ihm in meinem Interesse in berechtigt sein, was ihm in meinem Interesse in
Steuerangelegenheiten für erforderlich erscheint (§ 80 Steuerangelegenheiten für erforderlich erscheint (§ 80
Abgabenordnung). Abgabenordnung).
Ich bestelle den Bevollmächtigten gleichzeitig zum In addition, I authorize said agent to receive delivery of Ich bestelle den Bevollmächtigten gleichzeitig zum
Empfangsbevollmächtigten im Sinne des § 123 AO und ersuche documents in accordance with § 123 AO, and hereby request Empfangsbevollmächtigten im Sinne des § 123 AO und ersuche
alle für mich bestimmten Anfragen, Mitteilungen, Steuer, that delivery be made to the said authorized agent of all alle für mich bestimmten Anfragen, Mitteilungen, Steuer,
Feststellungs- und Veranlagungsbescheide sowie sonstige inquiries, communications, tax assessments and settlements as Feststellungs- und Veranlagungsbescheide sowie sonstige
Entscheidungen, einschließlich jeglichem Schriftverkehr mit der well as other special decisions and documentation of any kind Entscheidungen, einschließlich jeglichem Schriftverkehr mit der
Finanzkasse, für mich rechtsverbindlich an den whatsoever. Finanzkasse, für mich rechtsverbindlich an den
Bevollmächtigten zuzustellen. Bevollmächtigten zuzustellen.
Wir bevollmächtigen hiermit We hereby authorize Wir bevollmächtigen hiermit

uns in allen angehenden, anhängigen und anhängig werdenden to represent us in all German tax matters, current or pending, uns in allen angehenden, anhängigen und anhängig werdenden
Steuerangelegenheiten rechtsverbindlich zu vertreten und für and to negotiate all matters in this connection, in particular to Steuerangelegenheiten rechtsverbindlich zu vertreten und für
uns zu verhandeln, insbesondere auch Rechtsmittel einzulegen lodge, waive or withdraw appeals. The said authorized agent is uns zu verhandeln, insbesondere auch Rechtsmittel einzulegen
sowie auf solche zu verzichten und sie zurückzunehmen. Der empowered to do all that may be deemed necessary in our sowie auf solche zu verzichten und sie zurückzunehmen. Der
Bevollmächtigte soll alles das zu tun berechtigt sein, was ihm in interests with regard to our tax matters (§ 80 Abgabenordnung). Bevollmächtigte soll alles das zu tun berechtigt sein, was ihm in
unserem Interesse in Steuerangelegenheiten für erforderlich unserem Interesse in Steuerangelegenheiten für erforderlich
erscheint (§ 80 Abgabenordnung). erscheint (§ 80 Abgabenordnung).
Wir bestellen den Bevollmächtigten gleichzeitig zum In addition, we authorize said agent to receive delivery of Wir bestellen den Bevollmächtigten gleichzeitig zum
Empfangsbevollmächtigten im Sinne des § 123 AO und documents in accordance with § 123 AO, and hereby request Empfangsbevollmächtigten im Sinne des § 123 AO und
ersuchen alle für uns bestimmten Anfragen, Mitteilungen, that delivery be made to the said authorized agent of all ersuchen alle für uns bestimmten Anfragen, Mitteilungen,
Steuer, Feststellungs- und Veranlagungsbescheide sowie inquiries, communications, tax assessments and settlements as Steuer, Feststellungs- und Veranlagungsbescheide sowie
sonstige Entscheidungen, einschließlich jeglichem well as other special decisions and documentation of any kind sonstige Entscheidungen, einschließlich jeglichem
Schriftverkehr mit der Finanzkasse, für uns rechtsverbindlich an whatsoever. Schriftverkehr mit der Finanzkasse, für uns rechtsverbindlich an
den Bevollmächtigten zuzustellen. den Bevollmächtigten zuzustellen.
Datum Date Datum

Unterschrift Signature Unterschrift
Unterschrift Steuerpflichtiger Signature Taxpayer Unterschrift Steuerpflichtiger
Steuerpflichtiger Taxpayer Steuerpflichtiger
Unterschrift Ehegatte Signature Spouse Unterschrift Ehegatte
Ehegatte Spouse Ehegatte
Adresse Address Adresse
Table of Contents (Inhaltsverzeichnis) Inhaltsverzeichnis
Topic (Inhaltsverzeichnis) Inhaltsverzeichnis
Page (Seite) Seite
General Information (Allgemeine Informationen) Allgemeine Informationen
Personal data (Angaben zur Person) Angaben zur Person
Bank account / Information about assignment (Bankverbindung / Entsendungsdaten) Bankverbindung / Entsendungsdaten
Data on Children (Angaben zu Kindern) Angaben zu Kindern

Taxpayer's Income from Employment (Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit des Steuerpflichtigen) Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit des Steuerpflichtigen
Income from employment in Germany / Additional non-cash (Einkünfte für die Tätigkeit in Deutschland / zusätzlich gewährte Einkünfte für die Tätigkeit in Deutschland / zusätzlich gewährte
remuneration geldwerte Vorteile) geldwerte Vorteile
Stock Options / Stock Awards / Working days outside Germany (Ausübung von Aktienoptionen / Arbeitstage im Ausland) Ausübung von Aktienoptionen / Arbeitstage im Ausland
Foreign income in the year of moving to or away from Germany (Ausländische Einkünfte im Jahr des Zuzugs bzw. Wegzugs) Ausländische Einkünfte im Jahr des Zuzugs bzw. Wegzugs
Taxpayer's Employment-Related Costs (Werbungskosten des Steuerpflichtigen) Werbungskosten des Steuerpflichtigen

Travel between home and office / home office (Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte / Häusliches Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte / Häusliches
Arbeitszimmer) Arbeitszimmer
Double Household / Moving Costs (Doppelte Haushaltsführung / Umzugskosten) Doppelte Haushaltsführung / Umzugskosten
Other employment-related costs (Andere Werbungskosten) Andere Werbungskosten
Spouse's Income from Employment (Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit des Ehegatten) Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit des Ehegatten
Spouse's Employment-Related Costs (Werbungskosten des Ehegatten) Werbungskosten des Ehegatten

Other Income (Weitere Einkünfte) Weitere Einkünfte
Income from rents and royalties (Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Interest and dividend income/income from investment funds (Einkünfte aus Kapitalvermögen/Investmentfonds) Einkünfte aus Kapitalvermögen/Investmentfonds
Sale of stocks/shares (Veräußerungen von Wertpapieren) Veräußerungen von Wertpapieren
Sale of property (Einkünfte aus privaten Veräußerungsgeschäften) Einkünfte aus privaten Veräußerungsgeschäften
Other miscellaneous income (Andere Einkünfte) Andere Einkünfte

Miscellaneous Deductions (Sonderausgaben) Sonderausgaben
Insurance premiums (Vorsorgeaufwendungen) Vorsorgeaufwendungen
German church tax / Tax consultancy cost (Deutsche Kirchensteuer / Steuerberatungskosten) Deutsche Kirchensteuer / Steuerberatungskosten
Expenses incurred for training in connection with your (Kosten für die Weiterbildung in einem ausgeübten oder nicht Kosten für die Weiterbildung in einem ausgeübten oder nicht
profession or an occupation other than your currently pursued ausgeübten Beruf) ausgeübten Beruf
profession
Cash donations to registered charities (Spenden) Spenden
Disabilities (Eigene Behinderung) Eigene Behinderung
Extraordinary Expenses (Außergewöhnliche Belastungen) Außergewöhnliche Belastungen
Physical Disability / Medical Expenses / Funeral Expenses / (Krankheitskosten / Scheidungskosten / Beerdigungskosten / Krankheitskosten / Scheidungskosten / Beerdigungskosten /
Expenses for a Divorce Kosten für eine Haushaltshilfe) Kosten für eine Haushaltshilfe
Support of needy or disabled relatives or divorced spouse (Unterstützung bedürftiger oder behinderter Angehöriger) Unterstützung bedürftiger oder behinderter Angehöriger
Tax Deductions (Steuerermäßigungen) Steuerermäßigungen

Household Employment (Haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse) Haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse
Household Services (Haushaltsnahe Dienstleistungen) Haushaltsnahe Dienstleistungen
Own notes (Eigene Anmerkungen) Eigene Anmerkungen
Notes (Notizen) Notizen
End (Ende) Ende
General Information (Persönliche Angaben) Persönliche Angaben
Personal data (Persönliche Informationen) Persönliche Informationen
First name * (Vorname *) Vorname *
Middle Initial (Initial) Initial
Family name * (Familienname *) Familienname *
Known as (Rufname) Rufname
Title (Titel) Titel
Maiden name (Mädchenname) Mädchenname
Date of birth * (Geburtsdatum *) Geburtsdatum *
Nationality (Staatsangehörigkeit) Staatsangehörigkeit
Profession or occupation (Beruf) Beruf
Gender (Geschlecht) Geschlecht
M (M) M
F (W) W
(M/F) ((M/W)) (M/W)
Single (Ledig) Ledig
Married (Verheiratet) Verheiratet
Divorced (Geschieden) Geschieden
Widowed (Verwitwet) Verwitwet
Living in permanent separation (Dauernd getrennt lebend) Dauernd getrennt lebend
Personal data of spouse (Persönliche Informationen des Ehegatten) Persönliche Informationen des Ehegatten
German tax office (Finanzamt) Finanzamt
German tax office previously responsible (Bisher zuständiges Finanzamt) Bisher zuständiges Finanzamt
Tax number (if already issued) (Steuernummer (falls vorhanden)) Steuernummer (falls vorhanden)
Tax identification number (Steueridentifikationsnummer) Steueridentifikationsnummer
Spouse's tax identification number (Steueridentifikationsnummer des Ehegatten) Steueridentifikationsnummer des Ehegatten
Filing status (Veranlagungsform) Veranlagungsform
Single Filing (Einzelveranlagung) Einzelveranlagung
Joint Filing (Zusammenveranlagung) Zusammenveranlagung
Separate Filing (Getrennte Veranlagung) Getrennte Veranlagung
Social Security Scheme (Sozial Versicherungsplan) Sozial Versicherungsplan
Assignment details (Angaben zur Entsendung) Angaben zur Entsendung
Name of assignment (Bezeichnung der Entsendung) Bezeichnung der Entsendung
Host country (Entsendungsland) Entsendungsland
Start date (Start Datum) Start Datum
Arrival date (Ankunftsdatum) Ankunftsdatum
Anticipated end date (Voraussichtliches Entsendungsende) Voraussichtliches Entsendungsende
Actual end date (Tatsächliches Enddatum) Tatsächliches Enddatum
Division on assignment (Division bei Entsendung) Division bei Entsendung
VISA/ Work permit number (VISA/ Arbeitserlaubnis Nummer) VISA/ Arbeitserlaubnis Nummer
VISA expires (VISA läuft ab am) VISA läuft ab am
Employee ID (Mitarbeiter ID) Mitarbeiter ID
Tax policy during assignment (Tax Policy während der Entsendung) Tax Policy während der Entsendung
Home country (Heimatland) Heimatland

Host country (Gastland) Gastland
Address of taxpayer (Adresse des Steuerpflichtigen) Adresse des Steuerpflichtigen
Current address in Germany (Heimatland) Heimatland
Street (Straße 1) Straße 1
Street (Straße 2) Straße 2
Number (Hausnummer) Hausnummer
Zip Code (Postleitzahl) Postleitzahl
City (Ort) Ort
County (Bundesland) Bundesland
Country (Land) Land
Telephone, private (Telefon privat) Telefon privat
Telefax, private (Telefax privat) Telefax privat
Host country (Entsendungsland) Entsendungsland
Telephone, office (Telefon dienstlich) Telefon dienstlich
Telefax, office (Telefax dienstlich) Telefax dienstlich
Private email address (Private E-Mail Adresse) Private E-Mail Adresse
Business email address (Dienstliche E-Mail Adresse) Dienstliche E-Mail Adresse
Preferred address: (Bevorzugte Adresse:) Bevorzugte Adresse:
For email (Für Email) Für Email
Private email address (Private EMail Adresse) Private EMail Adresse
Business email address (Geschäftliche EMail Adresse) Geschäftliche EMail Adresse
For correspondence (Für Korrespondenz) Für Korrespondenz
Private address in home country (Private Heimatadresse) Private Heimatadresse
Business address in home country (Geschäftliche Heimatadresse) Geschäftliche Heimatadresse
Private address in home country (Private Adresse im Gastland) Private Adresse im Gastland
Business address in host country (Geschäftliche Adresse im Gastland) Geschäftliche Adresse im Gastland
Time zone (Zeitzone) Zeitzone
Best time to contact (Beste Zeit zum Anrufen) Beste Zeit zum Anrufen
General Information (Persönliche Angaben) Persönliche Angaben
Religion / Confession (Religion / Konfession) Religion / Konfession
Taxpayer (Steuerpflichtiger) Steuerpflichtiger
Roman Catholic (Römisch-katholisch) Römisch-katholisch
Protestant (Evangelisch) Evangelisch
none (keine) keine
Spouse (Ehegatte) Ehegatte
Tax identification number (Steueridentifikationsnummer) Steueridentifikationsnummer
Have you already been sent a German tax identification (Liegt Ihnen Ihre Steueridentifikationsnummer vor und haben Liegt Ihnen Ihre Steueridentifikationsnummer vor und haben Sie
number? If so, have you (and your spouse) entered these Sie diese (auch Ehegatte) unter Assignee.com oder unter diese (auch Ehegatte) unter Assignee.com oder unter
numbers on the Assignee.com website? persönliche Angaben auf der ersten Seite erfasst?) persönliche Angaben auf der ersten Seite erfasst?
Please state your tax identification number here. (Bitte geben Sie diese hier an.) Bitte geben Sie diese hier an.
Tax identification number of spouse (Steueridentifikationsnummer des Ehegatten) Steueridentifikationsnummer des Ehegatten
Not available! (Liegt mir nicht vor!) Liegt mir nicht vor!
Income tax returns from prior years (Einkommensteuererklärung früherer Jahre) Einkommensteuererklärung früherer Jahre
If we did not prepare your last German tax return, please send (Falls wir Ihre letzte Einkommensteuererklärung nicht erstellt Falls wir Ihre letzte Einkommensteuererklärung nicht erstellt
us a copy of your last German income tax return and German haben, übersenden Sie uns bitte eine Kopie Ihrer haben, übersenden Sie uns bitte eine Kopie Ihrer
income tax assessment notice! Einkommensteuererklärung und Ihres Einkommensteuererklärung und Ihres
Einkommensteuerbescheides.) Einkommensteuerbescheides.
Bank account (Bankverbindung) Bankverbindung

Do you have a bank account outside Germany? (Haben Sie ein Bankkonto außerhalb Deutschlands?) Haben Sie ein Bankkonto außerhalb Deutschlands?
If a refund is made, the tax office will pay by credit transfer, not (Eventuelle Erstattungen werden vom Finanzamt grundsätzlich Eventuelle Erstattungen werden vom Finanzamt grundsätzlich
by cheque. Please provide us with your bank account details. bargeldlos vorgenommen. Geben Sie uns bitte deshalb die bargeldlos vorgenommen. Geben Sie uns bitte deshalb die
Kontoverbindung an, auf die ein eventueller Erstattungsbetrag Kontoverbindung an, auf die ein eventueller Erstattungsbetrag
überwiesen werden soll.) überwiesen werden soll.
If your employer is entitled to the refund, or has to make (Wenn eine Erstattung Ihrem Arbeitgeber zusteht oder eine Wenn eine Erstattung Ihrem Arbeitgeber zusteht oder eine
payment for you, do you agree to us informing your employer Zahlung zu leisten ist, sind Sie damit einverstanden, dass wir Zahlung zu leisten ist, sind Sie damit einverstanden, dass wir
accordingly? Ihren Arbeitgeber entsprechend informieren?) Ihren Arbeitgeber entsprechend informieren?
Account number (Kontonummer) Kontonummer
Bank branch code (routing number/sort code) (Bankleitzahl) Bankleitzahl
Name of bank (Name der Bank) Name der Bank
Account-holder (if different) (Kontoinhaber (falls abweichend)) Kontoinhaber (falls abweichend)
Is this a foreign bank account? (Handelt es sich um eine ausländische Bank?) Handelt es sich um eine ausländische Bank?
Address of bank (Adresse der Bank) Adresse der Bank
SWIFT-Code of bank (SWIFT-Code der Bank) SWIFT-Code der Bank
IBAN-Code of bank (IBAN-Code der Bank) IBAN-Code der Bank
Receipt of the finalized tax return (Empfang der fertigen Steuererklärung) Empfang der fertigen Steuererklärung
Please advise where you would like us to send your finalized (Bitte teilen Sie uns mit, an welche Adresse wir Ihnen die fertige Bitte teilen Sie uns mit, an welche Adresse wir Ihnen die fertige
return. Steuererklärung schicken sollen.) Steuererklärung schicken sollen.
Private address in home country (Private Adresse im Heimatland) Private Adresse im Heimatland
Private address in host country (Private Adresse im Entsendungsland) Private Adresse im Entsendungsland
Employer's address in host country (Adresse des Arbeitgebers im Entsendungsland) Adresse des Arbeitgebers im Entsendungsland
My tax return should be sent to the following address: (Meine fertige Steuererklärung soll stattdessen an folgende Meine fertige Steuererklärung soll stattdessen an folgende
Adresse versandt werden:) Adresse versandt werden:
Please ensure that your current address has been entered in (Bitte achten Sie darauf, dass in der Assignee.com Website Ihre Bitte achten Sie darauf, dass in der Assignee.com Website Ihre
Assignee.com (private and business), as we direct your return to aktuellen Adressen (beruflich und privat) gespeichert sind, da aktuellen Adressen (beruflich und privat) gespeichert sind, da
the address stated there. wir diese für den Versand verwenden werden.) wir diese für den Versand verwenden werden.
Place of permanent residence (Wohnsitz) Wohnsitz

Have you maintained your residence in your home country (Haben Sie Ihre Wohnung / Ihr Haus im Heimatland Haben Sie Ihre Wohnung / Ihr Haus im Heimatland
during the assignment? beibehalten?) beibehalten?
You are only deemed to have kept your home according to (Eine Wohnsitzbeibehaltung liegt nach deutschem Steuerrecht Eine Wohnsitzbeibehaltung liegt nach deutschem Steuerrecht
German law if you continue to contribute economically to dann vor, wenn Sie wirtschaftlich für die Kosten der Wohnung dann vor, wenn Sie wirtschaftlich für die Kosten der Wohnung
running it, and continue to have access to and live in it. Sub- aufkommen und Ihnen diese auch weiterhin zu Wohnzwecken aufkommen und Ihnen diese auch weiterhin zu Wohnzwecken
letting your home for the duration of your assignment does not zur Verfügung steht. Eine Untervermietung für die Dauer der zur Verfügung steht. Eine Untervermietung für die Dauer der
qualify as keeping your home. If you are not likely to visit your Entsendung stellt daher keine Beibehaltung dar. Wenn Sie Ihren Entsendung stellt daher keine Beibehaltung dar. Wenn Sie Ihren
home during your assignment, the tax authorities may not inländischen Wohnsitz voraussichtlich für die Dauer der inländischen Wohnsitz voraussichtlich für die Dauer der
consider you to have kept your home for tax purposes. Please Entsendung nicht besuchen werden oder die Wohnung leer Entsendung nicht besuchen werden oder die Wohnung leer
approach your contact person at PwC to clarify, if you are steht/nicht eingerichtet ist, kann dies ebenfalls dazu führen, steht/nicht eingerichtet ist, kann dies ebenfalls dazu führen,
unsure about your status. dass Sie keinen "steuerlichen" Wohnsitz im Inland haben. Bitte dass Sie keinen "steuerlichen" Wohnsitz im Inland haben. Bitte
setzen Sie sich in diesem Fall mit Ihrem PwC Ansprechpartner setzen Sie sich in diesem Fall mit Ihrem PwC Ansprechpartner
in Verbindung, um Ihren Status zu klären.) in Verbindung, um Ihren Status zu klären.
A mail box residence (e. g. parents) is not legally considered for (Ein reiner Meldewohnsitz (z.B. bei den Eltern) stellt keinen Ein reiner Meldewohnsitz (z.B. bei den Eltern) stellt keinen
tax purposes. steuerrechtlichen Wohnsitz dar.) steuerrechtlichen Wohnsitz dar.
General departure information (Ausreisedaten allgemein) Ausreisedaten allgemein

Please complete if the information differs from the official (Sollten die Daten von Ihren offiziellen Entsendungsdaten Sollten die Daten von Ihren offiziellen Entsendungsdaten
assignment data abweichen:) abweichen:
Actual date of arrival in host country (Tatsächliche Ankunft im Entsendungsland) Tatsächliche Ankunft im Entsendungsland
Actual date of departure from host country (Tatsächliche Abreise aus dem Entsendungsland) Tatsächliche Abreise aus dem Entsendungsland
General departure information - Spouse (Ausreisedaten allgemein - Ehepartner) Ausreisedaten allgemein - Ehepartner
Did your spouse remain in your home country? (Ist Ihr Ehepartner im Heimatland geblieben?) Ist Ihr Ehepartner im Heimatland geblieben?
Address of Spouse (Adresse des Ehegatten) Adresse des Ehegatten
Actual date of arrival in host country (Tatsächliche Ankunft im Entsendungsland) Tatsächliche Ankunft im Entsendungsland
Actual date of departure from host country (Tatsächliche Abreise aus dem Entsendungsland) Tatsächliche Abreise aus dem Entsendungsland
Capital-forming benefits (Vermögenswirksame Leistungen) Vermögenswirksame Leistungen

Did you have capital forming benefits "Vermögenswirksame (Haben Sie im Jahr 2009 Vermögenswirksame Leistungen Haben Sie im Jahr 2009 Vermögenswirksame Leistungen
Leistungen" in 2009? bezogen?) bezogen?
Please provide us with a copy of attachment "Anlage VL" for (Bitte übersenden Sie uns Kopie(n) der Anlage(n) VL über Bitte übersenden Sie uns Kopie(n) der Anlage(n) VL über
your "Vermögenswirksame Leistungen". erhaltene vermögenswirksame Leistungen.) erhaltene vermögenswirksame Leistungen.
Data on Child (Angaben zum Kind) Angaben zum Kind

Please note that dependent children up to the age of 25 can be (Bitte beachten Sie, dass Kinder grundsätzlich bis zur Bitte beachten Sie, dass Kinder grundsätzlich bis zur
taken into account for tax purposes. Vollendung des 25. Lebensjahres steuerlich berücksichtigt Vollendung des 25. Lebensjahres steuerlich berücksichtigt
werden können. ) werden können.
General data (Allgemeine Angaben) Allgemeine Angaben
Name of Child * (Name des Kindes *) Name des Kindes *
Date of Birth * (Geburtsdatum *) Geburtsdatum *
Child's relationship (Kindschaftsverhältnis) Kindschaftsverhältnis
to taxpayer (zum Steuerpflichtigen) zum Steuerpflichtigen
Child by birth (Leibliches Kind) Leibliches Kind
to spouse (zum Ehegatten) zum Ehegatten
to other persons (zu einer weiteren Person) zu einer weiteren Person
Name, address of other person (Name und Adresse dieser Person) Name und Adresse dieser Person
Place of residence (Wohnort des Kindes ) Wohnort des Kindes
In Germany (In Deutschland) In Deutschland
Abroad (Im Ausland) Im Ausland
Infomation on Child Benefits ("Kindergeld") (Angaben zum Kindergeld) Angaben zum Kindergeld
Please note that even if the other parent received your half of (Auch wenn der andere Elternteil des Kindes das Kindergeld Auch wenn der andere Elternteil des Kindes das Kindergeld
the child benefits for your child, your portion will be taken into erhalten hat, müssen Sie sich Ihren Anteil steuerlich zurechnen erhalten hat, müssen Sie sich Ihren Anteil steuerlich zurechnen
consideration for German tax purposes in your return. lassen.) lassen.
Entitlement to child benefits in Germany (Anspruch auf Kindergeld in Deutschland) Anspruch auf Kindergeld in Deutschland
Entitlement period (Zeitraum des Kindergeldanspruchs) Zeitraum des Kindergeldanspruchs
(Month - Month) ((Monat - Monat)) (Monat - Monat)
Entitlement to child benefits abroad (Anspruch auf Kindergeld im Ausland) Anspruch auf Kindergeld im Ausland
Entitlement period abroad (Zeitraum des Kindergeldanspruchs im Ausland) Zeitraum des Kindergeldanspruchs im Ausland
If you have been denied child benefits in Germany, please (Bitte übersenden Sie uns den Ablehnungsbescheid der Bitte übersenden Sie uns den Ablehnungsbescheid der
forward the notice denying your eligibility Familienkasse, falls kein Kindergeld in Deutschland gezahlt Familienkasse, falls kein Kindergeld in Deutschland gezahlt
("Ablehnungsbescheid") to us. If this notice is not presented to wurde. Bei Nichtvorlage dieses Bescheides geht das Finanzamt wurde. Bei Nichtvorlage dieses Bescheides geht das Finanzamt
the tax authorities with the tax return, the tax authorities will davon aus, dass Kindergeld in voller Höhe beansprucht werden davon aus, dass Kindergeld in voller Höhe beansprucht werden
assume that the maximum children's allowance has been paid könnte.) könnte.
to you and may add it back to increase your tax liability, if
appropriate.
If you have been assigned to Germany froma non-EU country, (Wenn Sie aus einem Staat außerhalb der EU nach Wenn Sie aus einem Staat außerhalb der EU nach Deutschland
please provide us with a copy of your visa (in your passport), so Deutschland entsandt wurden, benötigen wir eine Kopie Ihrer entsandt wurden, benötigen wir eine Kopie Ihrer
that we can determine whether you are eligible to claim child Aufenthaltsgenehmigung (aus dem Reisepass) um zu Aufenthaltsgenehmigung (aus dem Reisepass) um zu
benefits in Germany. überprüfen, ob für Sie ein Kindergeldanspruch in Deutschland überprüfen, ob für Sie ein Kindergeldanspruch in Deutschland
bestand.) bestand.
If you are a resident of an EU member state or have arrived (Wenn Sie aus einem Staat des Europäischen Wirtschaftsraums Wenn Sie aus einem Staat des Europäischen Wirtschaftsraums
from Switzerland on assignment to Germany and are exempt EWR bzw. der Schweiz nach Deutschland entsandt aber in EWR bzw. der Schweiz nach Deutschland entsandt aber in
from German Social Security Taxes, please forward us a copy of Deutschland nicht sozialversicherungspflichtig sind, übersenden Deutschland nicht sozialversicherungspflichtig sind, übersenden
your E101 certificate. You should be able to obtain a copy of this Sie uns bitte - sofern vorhanden - eine Kopie des Vordrucks Sie uns bitte - sofern vorhanden - eine Kopie des Vordrucks
form from your employer. E101.) E101.
If you have arrived in Germany on assignment from Bosnia- (Sofern Sie aus Bosnien Herzegowina, Serbien und Montenegro Sofern Sie aus Bosnien Herzegowina, Serbien und Montenegro
Herzegovina, Serbia and Montenegro or Macedonia, please bzw. Mazedonien nach Deutschland entsandt wurden bzw. Mazedonien nach Deutschland entsandt wurden
forward us a copy of your Form YU1. For assignees who have übersenden Sie uns bitte den Vordruck YU 1; bei Entsendung übersenden Sie uns bitte den Vordruck YU 1; bei Entsendung
arrived from Tunisia, please forward us a copy of Form TN/A1. aus Tunesien den Vordruck TN/A1, bei Entsendung aus der aus Tunesien den Vordruck TN/A1, bei Entsendung aus der
We would ask assignees who have arrived from Turkey to Türkei den Vordruck A/T1. Dieser Vordruck dient als Nachweis Türkei den Vordruck A/T1. Dieser Vordruck dient als Nachweis
please forward us a copy of your Form A/T1, and assignees dafür, dass Sie in einem anderen Staat als Deutschland dafür, dass Sie in einem anderen Staat als Deutschland
who have arrived from Japan to please forward a copy of the zumindest teilweise sozialversicherungspflichtig sind. Eine zumindest teilweise sozialversicherungspflichtig sind. Eine
Form D/J101. These forms prove that you are paying social Kopie des Formulars können Sie gegebenenfalls von Ihrem Kopie des Formulars können Sie gegebenenfalls von Ihrem
taxes in a country other than Germany and therefore do not Arbeitgeber erhalten.) Arbeitgeber erhalten.
have the right to receive child benefits in Germany. You should
be able to obtain a copy from your employer.
Parenting allowance ("Elterngeld") / maternity benefit (Bezug von Elterngeld/Mutterschaftsgeld) Bezug von Elterngeld/Mutterschaftsgeld
("Mutterschaftsgeld")
Did you or your spouse receive a parental allowance (or part of (Haben Sie oder Ihr Ehegatte im Jahr 2009 Elterngeld oder Haben Sie oder Ihr Ehegatte im Jahr 2009 Elterngeld oder
an allowance) or did you or your spouse receive maternity Mutterschaftsgeld (auch Teilzahlungen) erhalten?) Mutterschaftsgeld (auch Teilzahlungen) erhalten?
benefits in 2009?
Please send us a copy of the official grant notice. (Bitte senden Sie uns den entsprechenden Bescheid in Kopie Bitte senden Sie uns den entsprechenden Bescheid in Kopie zu!
zu!)
If you entered comments regarding received maternity benefits (Haben Sie bereits hier Angaben zu erhaltenem Haben Sie bereits hier Angaben zu erhaltenem
in this section, you do not need to enter any comments on page Mutterschaftsgeld gemacht, brauchen Sie dies auf der Seite 18 Mutterschaftsgeld gemacht, brauchen Sie dies auf der Seite 18
18. nicht nochmals erwähnen.) nicht nochmals erwähnen.
Child in full-time Education (up to age 25): (Ausbildung des Kindes) Ausbildung des Kindes
Type of education (Art der Ausbildung) Art der Ausbildung
Name and address of school, university, or other place of (Name und Anschrift der Schule, Universität oder einer Name und Anschrift der Schule, Universität oder einer sonstigen
training/education sonstigen Ausbildungsstätte) Ausbildungsstätte
Address (if not with parents) (Auswärtige Anschrift des Kindes) Auswärtige Anschrift des Kindes
Period of training/education (Zeitraum der Ausbildung) Zeitraum der Ausbildung
Amount of support (Unterstützungsleistungen) Unterstützungsleistungen
Child's own income (Eigene Einkünfte und Bezüge des Kindes) Eigene Einkünfte und Bezüge des Kindes
Type of income (Art der Einkünfte und Bezüge) Art der Einkünfte und Bezüge
Employment related expenses (Werbungskosten) Werbungskosten
Please provide us with details of investment income earned by (Für die Kalkulation der Einkunftsgrenze bei volljährigen Kindern Für die Kalkulation der Einkunftsgrenze bei volljährigen Kindern
your children over the age of 18 in full time education (even if in Ausbildung etc. benötigen wir die Höhe der Einkünfte aus in Ausbildung etc. benötigen wir die Höhe der Einkünfte aus
this income has already been subjected to 25 % income tax at Kapitalvermögen (auch wenn diese mit 25% abgegolten sind).) Kapitalvermögen (auch wenn diese mit 25% abgegolten sind).
source), so that we can calculate your education allowance
correctly.
School fees for an international school or private school (Schulgebühren für eine internationale oder private Schule) Schulgebühren für eine internationale oder private Schule
Did you pay school fees in 2009? (Sind Ihnen in 2009 Aufwendungen für Schulgebühren Sind Ihnen in 2009 Aufwendungen für Schulgebühren
entstanden?) entstanden?
It is possible to deduct child care expenses for children up to 14 (Ein Abzug von Kinderbetreuungskosten ist grundsätzlich nur Ein Abzug von Kinderbetreuungskosten ist grundsätzlich nur bis
years only. bis zum 14. Lebensjahr eines Kindes möglich) zum 14. Lebensjahr eines Kindes möglich
Amount of school fees paid (Gezahlte Schulgebühren) Gezahlte Schulgebühren
Name of school (Name der Schule) Name der Schule
If your child attends an International School in either Hamburg, (Falls Ihr Kind eine ausländische Schule in einem EU- Falls Ihr Kind eine ausländische Schule in einem EU-
Hannover, Düsseldorf, Frankfurt, Stuttgart, or Munich or an Mitgliedsstaat, eine internationale Schule in Hamburg, Mitgliedsstaat, eine internationale Schule in Hamburg,
European School in the EU, please forward us a copy of his/her Düsseldorf, Frankfurt, Stuttgart, München oder eine deutsche Düsseldorf, Frankfurt, Stuttgart, München oder eine deutsche
enrollment certificate, as well as confirmation from the school of Schule im Ausland besucht hat, senden Sie uns bitte Nachweise Schule im Ausland besucht hat, senden Sie uns bitte Nachweise
the amount of fees paid. (z.B. Schul- bzw. Immatrikulationsbescheinigung) sowie eine (z.B. Schul- bzw. Immatrikulationsbescheinigung) sowie eine
Bescheinigung der Schule über die gezahlten Schulgebühren".) Bescheinigung der Schule über die gezahlten Schulgebühren".
Child care expenses (Kinderbetreuungskosten) Kinderbetreuungskosten
Did you have child care expenses that were paid by yourself? (Sind Ihnen Aufwendungen für die Betreuung Ihres Kindes Sind Ihnen Aufwendungen für die Betreuung Ihres Kindes
entstanden?) entstanden?
Age of child (Alter des Kindes) Alter des Kindes
3 to 6 years old (3 bis 6 Jahre alt) 3 bis 6 Jahre alt
up to14 years old (bis 14 Jahre alt) bis 14 Jahre alt
above the age of 14 (über 14 Jahre) über 14 Jahre
Does the child have a handicap? (Hatte das Kind eine Behinderung?) Hatte das Kind eine Behinderung?
The child lives in your household or joint household with the (Das Kind lebt in Ihrem Haushalt/Ihrem gemeinsamen Haushalt Das Kind lebt in Ihrem Haushalt/Ihrem gemeinsamen Haushalt
mother of the child or your wife? mit der Kindesmutter/Ehegatten) mit der Kindesmutter/Ehegatten
in Germany (im Inland) im Inland
abroad (im Ausland) im Ausland
I myself (Ich selbst) Ich selbst
am employed (bin erwerbstätig) bin erwerbstätig
Full time employed (Vollzeit erwerbstätig) Vollzeit erwerbstätig
Part time employed (Teilzeit erwerbstätig) Teilzeit erwerbstätig
at this point and time I am completing higher education (college, (befinde mich in der Ausbildung) befinde mich in der Ausbildung
traineeship)
I am physically or mentally handicapped, or otherwise (bin körperlich, geistig, seelisch behindert oder krank) bin körperlich, geistig, seelisch behindert oder krank
ill/incapacitated
Your spouse (Ihr Ehegatte) Ihr Ehegatte
is employed (ist erwerbstätig) ist erwerbstätig
is at this point and time completing a higher education (college, (befindet sich in Ausbildung) befindet sich in Ausbildung
traineeship)
is physically or mentally handicapped or otherwise (ist körperlich, geistig, seelisch behindert oder krank) ist körperlich, geistig, seelisch behindert oder krank
ill/incapacitated
Amount of the expenses (Höhe der Aufwendungen) Höhe der Aufwendungen
Period in which child care support was taken advantage of (Zeitraum der Kindesbetreuung) Zeitraum der Kindesbetreuung
Type of expense (e.g. fees for a babysitter, kindergarten, after (Art der Aufwendungen (z.B. Tagesmutter, Kindergarten, Hort, Art der Aufwendungen (z.B. Tagesmutter, Kindergarten, Hort,
school care center, entire day care, etc. Please do not include Ganztagsbetreuung etc. - nicht jedoch Schul-gebühren oder Ganztagsbetreuung etc. - nicht jedoch Schul-gebühren oder
school fees or private home schooling, or other types of Aufwendungen für Unterricht, die Vermittlung von Wissen oder Aufwendungen für Unterricht, die Vermittlung von Wissen oder
schooling and sports membership fees). Please send us Mitgliedsbeiträge für Sportvereine). Bitte senden Sie uns die Mitgliedsbeiträge für Sportvereine). Bitte senden Sie uns die
receipts that prove payment was made. entsprechende Rechnung und einen Zahlungsnachweis zu.) entsprechende Rechnung und einen Zahlungsnachweis zu.
Type of care provided (Art der Betreuung:) Art der Betreuung:

Amount of fees incurred for child care (without meal expenses) (Höhe der Gebühren ohne Verpflegungsgeld) Höhe der Gebühren ohne Verpflegungsgeld
Au Pair: Portion of costs attributable to child care only (to the (Au Pair: Anteil der Kosten, der auf die Kinderbetreuung entfällt Au Pair: Anteil der Kosten, der auf die Kinderbetreuung entfällt
extent that these exceed 50 % of the total costs) (sofern mehr als 50%)) (sofern mehr als 50%)
National Military or Civil Service (Wehrdienst/Zivildienst) Wehrdienst/Zivildienst

Has your child completed his/her National Service? (Hat Ihr Kind den gesetzlichen Wehr- oder Zivildienst geleistet?) Hat Ihr Kind den gesetzlichen Wehr- oder Zivildienst geleistet?
Please enter the period during which your child served in the (Bitte geben Sie den Zeitraum des Wehr- oder Zivildienstes an:) Bitte geben Sie den Zeitraum des Wehr- oder Zivildienstes an:
National Service:
Was your child over the age of 25 during this period? (War das Kind in diesem Zeitraum über 25 Jahre alt?) War das Kind in diesem Zeitraum über 25 Jahre alt?
If your child has completed national service, please forward a (Wenn Ihr Kind den gesetzlichen Zivil-/ Wehrdienst geleistet hat, Wenn Ihr Kind den gesetzlichen Zivil-/ Wehrdienst geleistet hat,
copy of their certification documents to us. senden Sie uns bitte auch hier die entsprechende senden Sie uns bitte auch hier die entsprechende
Bescheinigung zu!) Bescheinigung zu!
Taxpayer's Income from Employment (Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit) Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit
Income from Employment in Germany (Einkünfte für die Tätigkeit in Deutschland) Einkünfte für die Tätigkeit in Deutschland
Have you sent us a copy of your 2009 wage tax statement? (Bitte senden Sie uns eine Kopie Ihrer deutschen Bitte senden Sie uns eine Kopie Ihrer deutschen
Lohnsteuerbescheinigung zu!) Lohnsteuerbescheinigung zu!
If you have not received an annual German payroll statement (Falls für Sie keine Lohnsteuerbescheinigung erstellt wurde, Falls für Sie keine Lohnsteuerbescheinigung erstellt wurde,
("Lohnsteuerbescheinigung"), please send us appropriate übersenden Sie uns bitte einen entsprechenden übersenden Sie uns bitte einen entsprechenden
comparable proof of your employment income for the calendar Gehaltsnachweis. In vielen Fällen liegt Ihnen eine detaillierte Gehaltsnachweis. In vielen Fällen liegt Ihnen eine detaillierte
year. You may have been sent a detailed statement of your Gehaltsaufgliederung vor. Wir bitten Sie, uns diese Aufstellung Gehaltsaufgliederung vor. Wir bitten Sie, uns diese Aufstellung
salary and deductions - if so, please enclose a copy, stating the ebenfalls zur Verfügung zu stellen. Zusätzlich benennen Sie uns ebenfalls zur Verfügung zu stellen. Zusätzlich benennen Sie uns
name of a person we can contact in your company who can bitte einen Ansprechpartner in Ihrem Unternehmen, der bitte einen Ansprechpartner in Ihrem Unternehmen, der
answer any questions we may have. erforderliche Rückfragen beantworten kann. erforderliche Rückfragen beantworten kann.
Sofern Sie keine fortlaufende(n) Lohnsteuerbescheinigung(en) Sofern Sie keine fortlaufende(n) Lohnsteuerbescheinigung(en)
If you do not have any salary statements to account for the vorliegen haben und ggf. zeitweise nicht erwerbstätig waren, vorliegen haben und ggf. zeitweise nicht erwerbstätig waren,
entire calendar year or if you were unemployed or in education reichen Sie bitte entsprechende Dokumente in Kopie (z.B. reichen Sie bitte entsprechende Dokumente in Kopie (z.B.
during part of the year, please send us alternative documents to Studienbescheinigung, Bescheinigung über Krankengeldbezug Studienbescheinigung, Bescheinigung über Krankengeldbezug
prove your status and/or income instead. etc.) ein.) etc.) ein.
Employer in Germany (Arbeitgeber in Deutschland) Arbeitgeber in Deutschland

Contact Person (Ansprechpartner) Ansprechpartner
Company (Firma) Firma
Address (Adresse) Adresse
Telephone (Telefon) Telefon
Telefax (Telefax) Telefax
Additional non-cash remuneration (Zusätzlich gewährte geldwerte Vorteile) Zusätzlich gewährte geldwerte Vorteile
Have you received any non-cash remuneration not shown as (Haben Sie geldwerte Vorteile erhalten, die nicht im Haben Sie geldwerte Vorteile erhalten, die nicht im
part of your wages or salary on your wage tax statement or the ausgewiesenen Arbeitslohn lt. Lohnsteuerbescheinigung bzw. lt. ausgewiesenen Arbeitslohn lt. Lohnsteuerbescheinigung bzw. lt.
respective equivalent document issued abroad? ausländischer Gehaltsbescheinigung enthalten sind?) ausländischer Gehaltsbescheinigung enthalten sind?
Please complete section below (Bitte vervollständigen Sie diese Seite.) Bitte vervollständigen Sie diese Seite.
Please state which non-cash remuneration you received from (Geben Sie uns bitte an, welche geldwerten Vorteile Ihnen von Geben Sie uns bitte an, welche geldwerten Vorteile Ihnen von
your employer and provide the following data: Ihrem Arbeitgeber gewährt wurden und machen Sie dazu die Ihrem Arbeitgeber gewährt wurden und machen Sie dazu die
folgenden Angaben:) folgenden Angaben:
Please contact the person mentioned above at my company, as (Mir liegen keine genauen Informationen vor. Bitte kontaktieren Mir liegen keine genauen Informationen vor. Bitte kontaktieren
I do not have detailed information. Sie meinen Arbeitgeber (siehe oben).) Sie meinen Arbeitgeber (siehe oben).
Company Car (Firmenwagen) Firmenwagen
Make and model of vehicle/Year of manufacture (Fahrzeugmarke/Typ/Baujahr) Fahrzeugmarke/Typ/Baujahr
Start and end of use (Beginn und Ende der Nutzung) Beginn und Ende der Nutzung
Original list price including VAT (Original Listenpreis einschließlich MwSt) Original Listenpreis einschließlich MwSt
Employer provided apartment/house (Wohnung) Wohnung
Monthly rent (Monatliche Miete) Monatliche Miete
Monthly extra costs (Monatliche Nebenkosten) Monatliche Nebenkosten
Period of use (Zeitraum der Nutzung) Zeitraum der Nutzung
Furniture (Möbel) Möbel
Original purchase price including VAT (Original Kaufpreis einschließlich MwSt) Original Kaufpreis einschließlich MwSt
Period of use (Zeitraum der Nutzung) Zeitraum der Nutzung
Other non-cash remuneration (Sonstige geldwerte Vorteile) Sonstige geldwerte Vorteile
Example of other non-cash remuneration: (Beispiele für geldwerte Vorteile: Beispiele für geldwerte Vorteile:
Expenses for business trips in excess of the German statutory Firmen-PKW, Wohnung, Dienstreisekosten, private Firmen-PKW, Wohnung, Dienstreisekosten, private
deduction, private insurance contributions (household Versicherungen, Kosten für Familienheimfahrten, Versicherungen, Kosten für Familienheimfahrten,
insurance, legal insurance etc.), expenses for home trips, non- Krankheitskosten, Mitgliedsgebühren (Golf Club etc.), Krankheitskosten, Mitgliedsgebühren (Golf Club etc.),
reimbursed medical expenses, membership fees (Japanese Telefongebühren, Schulgebühren für Kinder, Kredite, weitere Telefongebühren, Schulgebühren für Kinder, Kredite, weitere
Club, Golf club etc.), telephone costs at flat/house, school fees geldwerte Vorteile die aufgrund des Arbeitsverhältnisses geldwerte Vorteile die aufgrund des Arbeitsverhältnisses
for children, loans, other non-cash remuneration paid due to the zugewendet wurden.) zugewendet wurden.
employment relationship, etc.
Taxpayer's Income from Employment (Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit) Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit
Employee benefit program (Mitarbeiterbeteiligungsprogramme) Mitarbeiterbeteiligungsprogramme
Please provide details of stock options you may have been (Haben Sie Arbeitnehmeraktien oder Optionen zum Erwerb von Haben Sie Arbeitnehmeraktien oder Optionen zum Erwerb von
granted or awarded, or have exercised during the calendar year Arbeitnehmeraktien in 2009 erhalten oder ausgeübt?) Arbeitnehmeraktien in 2009 erhalten oder ausgeübt?
2009.
This applies to e.g. stock options, stock awards, restricted stock (Hierunter fallen z. B. Stock Options, Stock Awards/Restricted Hierunter fallen z. B. Stock Options, Stock Awards/Restricted
units, restricted stocks, employee share purchase plans, stock Stock Units, Restricted Stocks, Employee Share Purchase Plan, Stock Units, Restricted Stocks, Employee Share Purchase Plan,
appreciation rights, phantom stocks or comparable forms of Stock Appreciation Rights oder Phantom Stocks oder ähnliche Stock Appreciation Rights oder Phantom Stocks oder ähnliche
incentive remuneration. Vergütungsinstrumente.) Vergütungsinstrumente.
Granted in 2009: (Erhalt in 2009:) Erhalt in 2009:

Exercise/Accrual in 2009: (Ausübung/Zufluss in 2009:) Ausübung/Zufluss in 2009:
If yes, please send us copies of the documents showing the (Wenn ja, übersenden Sie uns bitte geeignete Unterlagen (z.B. Wenn ja, übersenden Sie uns bitte geeignete Unterlagen (z.B.
dates of grant, vesting, exercise and respective amounts (e.g. Kopie des Stock Option Transaction Reports, Schreiben über Kopie des Stock Option Transaction Reports, Schreiben über
copy of stock option transaction report, printout of the number of die Anzahl der eingeräumten bzw. ausgeübten Optionen , Ernst die Anzahl der eingeräumten bzw. ausgeübten Optionen , Ernst
options granted and/or exercised, Ernst & Young Allocation & Young Allocation Sheet - bei Bedarf bitte bei Ihrem & Young Allocation Sheet - bei Bedarf bitte bei Ihrem
Sheet - if not in your files, please request a copy from your Arbeitgeber anfordern).) Arbeitgeber anfordern).
employer).
Please advise which type of employee benefit program was (Bitte teilen Sie uns mit, welche der folgenden Möglichkeiten Sie Bitte teilen Sie uns mit, welche der folgenden Möglichkeiten Sie
selected for the accrual of stocks/securities? bei Zufluss der Aktien aus oben genannten bei Zufluss der Aktien aus oben genannten
Mitarbeiterbeteiligungsprogrammen gewählt haben: ) Mitarbeiterbeteiligungsprogrammen gewählt haben:
a) Exersice&Hold ( a) Exersice&Hold) a) Exersice&Hold
b) Exersice&Sell ( b) Exersice&Sell) b) Exersice&Sell
c) Sell to Cover ( c) Sell to Cover ) c) Sell to Cover
If you chose b) or c), please provide us with a copy of the (Haben Sie die Möglichkeit b) oder c) gewählt, lassen Sie uns Haben Sie die Möglichkeit b) oder c) gewählt, lassen Sie uns
Transaction Report from Smith Barney. bitte den Transaction Report von Smith Barney zukommen) bitte den Transaction Report von Smith Barney zukommen
Working days outside of Germany (Arbeitstage / Dienstreisen in anderen Ländern) Arbeitstage / Dienstreisen in anderen Ländern
If you had business days outside your host country during 2009, (Falls Sie in 2009 Arbeitstage außerhalb des Landes Ihrer Falls Sie in 2009 Arbeitstage außerhalb des Landes Ihrer
please provide us with the exact dates. Entsendung hatten, teilen Sie uns bitte die genauen Daten der Entsendung hatten, teilen Sie uns bitte die genauen Daten der
Arbeitstage mit.) Arbeitstage mit.
Please complete a travel calendar for this purpose. If you used (Bitte füllen Sie zu diesem Zweck einen Reisekalender aus. Bitte füllen Sie zu diesem Zweck einen Reisekalender aus. Falls
the Siemens Travel Tracker, the information will be forwarded to Falls Sie den von Siemens zur Verfügung gestellten "Travel Sie den von Siemens zur Verfügung gestellten "Travel Tracker"
us by your employer. Tracker" nutzen, werden uns diese Daten von Ihrem nutzen, werden uns diese Daten von Ihrem Arbeitgeber
Arbeitgeber übermittelt.) übermittelt.
You can find the travel calendar on our homepage (Sollten Sie diesen Fragebogen über die Homepage Sollten Sie diesen Fragebogen über die Homepage
www.assignee.com ("My Calendar"). www.Assignee.com aus dem Internet geladen haben, so www.Assignee.com aus dem Internet geladen haben, so
können Sie dort auch einen elektronischen Reisekalender ("My können Sie dort auch einen elektronischen Reisekalender ("My
Calendar") finden.) Calendar") finden.
In case your salary payments are borne by a foreign employer (Falls Ihr Gehalt von einem ausländischen Arbeitgeber Falls Ihr Gehalt von einem ausländischen Arbeitgeber
wirtschaftlich getragen wird.) wirtschaftlich getragen wird.
In the following case, for instance, it may be possible to exempt (Im folgenden Fall besteht beispielsweise die Möglichkeit, dass Im folgenden Fall besteht beispielsweise die Möglichkeit, dass
part of your income from employment from taxation in Germany Ihr Gehalt im Rahmen eines Doppelbesteuerungsabkommens Ihr Gehalt im Rahmen eines Doppelbesteuerungsabkommens
according to double tax regulations: steuerfrei gestellt wird:) steuerfrei gestellt wird:
The salary allocated to working days performed in countries (Das Gehalt, das auf ausländische Arbeitstage entfällt, kann in Das Gehalt, das auf ausländische Arbeitstage entfällt, kann in
other than Germany can be tax exempt in Germany if the salary Deutschland steuerfrei gestellt werden, wenn die Deutschland steuerfrei gestellt werden, wenn die
payments are borne by a foreign employer and are not charged Gehaltszahlungen von einem ausländischen Arbeitgeber Gehaltszahlungen von einem ausländischen Arbeitgeber
to its permanent establishment or to a German company. wirtschaftlich getragen und nicht an seine deutsche wirtschaftlich getragen und nicht an seine deutsche
Betriebsstätte oder eine deutsche Firma weiterbelastet werden.) Betriebsstätte oder eine deutsche Firma weiterbelastet werden.
Please use a travel calendar for this purpose. (Bitte füllen Sie zu diesem Zweck einen Reisekalender aus.) Bitte füllen Sie zu diesem Zweck einen Reisekalender aus.
If this applies, please complete the ANNEX 'Working days (Falls dies zutrifft, füllen Sie bitte den Anhang 'Ausländische Falls dies zutrifft, füllen Sie bitte den Anhang 'Ausländische
outside of Germany in 2009' and have it signed by your Arbeitstage 2009' aus und lassen dies von Ihrem Arbeitgeber Arbeitstage 2009' aus und lassen dies von Ihrem Arbeitgeber
employer. bestätigen.) bestätigen.
The above mentioned income which is exempted from German (Das obige in Deutschland freigestellte Gehalt, muß in einem Das obige in Deutschland freigestellte Gehalt, muß in einem
taxation is subject to taxation in other countries, usually in the anderen Land versteuert werden, normalerweise im Heimatland anderen Land versteuert werden, normalerweise im Heimatland
home country of the employee. Please provide us with a tax des Beschäftigten. Bitte senden Sie uns den entsprechenden des Beschäftigten. Bitte senden Sie uns den entsprechenden
certificate issued abroad. ausländischen Steuerbescheid zu.) ausländischen Steuerbescheid zu.
You can find the travel calendar on our homepage (Den Reisekalender finden Sie auf unserer Homepage www. Den Reisekalender finden Sie auf unserer Homepage www.
www.assignee.com assignee.com.) assignee.com.
Foreign income (Ausländische Einkünfte) Ausländische Einkünfte
Income earned before you moved to or after you moved away (Einkünfte, die vor Zuzug nach Deutschland bzw. nach Wegzug Einkünfte, die vor Zuzug nach Deutschland bzw. nach Wegzug
from Germany must be taken into account in calculating your aus Deutschland bezogen wurden, sind in Ihrer deutschen aus Deutschland bezogen wurden, sind in Ihrer deutschen
personal tax rate. This income is not taxable in Germany but Einkommensteuererklärung anzugeben, da Sie im Rahmen der Einkommensteuererklärung anzugeben, da Sie im Rahmen der
has to be reported in your return. Ermittlung Ihres persönlichen Steuersatzes berücksichtigt Ermittlung Ihres persönlichen Steuersatzes berücksichtigt
werden!) werden!
Please note that the German tax year begins on January 1. and (Bitte beachten Sie, dass das Steuerjahr in Deutschland am 1. Bitte beachten Sie, dass das Steuerjahr in Deutschland am 1.
ends on December 31. In order to prepare your German tax Januar beginnt und am 31. Dezember endet. Zur Erstellung Januar beginnt und am 31. Dezember endet. Zur Erstellung
return we will require both your German and foreign salary Ihrer Einkommensteuererklärung benötigen wir sämtliche in- Ihrer Einkommensteuererklärung benötigen wir sämtliche in-
statements for this period. und ausländischen Gehaltsbescheinigungen für diesen und ausländischen Gehaltsbescheinigungen für diesen
Zeitraum.) Zeitraum.
Please provide us with the relevant income documentation, such (Bitte übersenden Sie uns Unterlagen über Ihre ausländischen Bitte übersenden Sie uns Unterlagen über Ihre ausländischen
as pay slips. Einkünfte in Form von z.B. Gehaltsnachweisen oder Kopien Einkünfte in Form von z.B. Gehaltsnachweisen oder Kopien
Ihrer ausländischen Steuererklärung!) Ihrer ausländischen Steuererklärung!
whether you have paid foreign taxes. Please send us proof of ( im Ausland Steuern gezahlt haben. Bitte übersenden Sie uns im Ausland Steuern gezahlt haben. Bitte übersenden Sie uns
taxes actually paid (such as foreign assessment notices and Belege, anhand derer die Zahlung der festgesetzten Belege, anhand derer die Zahlung der festgesetzten
bank statements or transaction statements from your bank or ausländischen Steuer nachweisbar ist (z.B. Steuerbescheide ausländischen Steuer nachweisbar ist (z.B. Steuerbescheide
tax authority). der ausländischen Finanzbehörde sowie Überweisungs- bzw. der ausländischen Finanzbehörde sowie Überweisungs- bzw.
Einzahlungsbeleg der Bank oder der Finanzbehörde).) Einzahlungsbeleg der Bank oder der Finanzbehörde).
If you have retained your German place of residence, then (Nur wenn Sie Ihren deutschen Wohnsitz beibehalten haben, Nur wenn Sie Ihren deutschen Wohnsitz beibehalten haben,
please state whether you have paid foreign taxes. Please send geben Sie uns bitte an, ob Sie 2009 im Ausland Steuern gezahlt geben Sie uns bitte an, ob Sie 2009 im Ausland Steuern gezahlt
us proof of taxes actually paid (such as foreign assessment haben. Bitte übersenden Sie uns Belege, anhand derer die haben. Bitte übersenden Sie uns Belege, anhand derer die
notices and bank statements or transaction statements from Zahlung der festgesetzten ausländischen Steuer nachweisbar Zahlung der festgesetzten ausländischen Steuer nachweisbar
your bank or tax authority). ist (z.B. Steuerbescheide der ausländischen Finanzbehörde ist (z.B. Steuerbescheide der ausländischen Finanzbehörde
sowie Überweisungs- bzw. Einzahlungsbeleg der Bank oder der sowie Überweisungs- bzw. Einzahlungsbeleg der Bank oder der
Finanzbehörde).) Finanzbehörde).
If you do not have any such documentation, please give us the (Falls Ihnen keine Unterlagen vorliegen, geben Sie uns bitte Falls Ihnen keine Unterlagen vorliegen, geben Sie uns bitte eine
name of someone we can contact for confirmation of your eine Kontaktperson an, von der die ausländische Kontaktperson an, von der die ausländische
salary. Gehaltsbescheinigung/Steuererklärung angefordert werden Gehaltsbescheinigung/Steuererklärung angefordert werden
kann.) kann.
Employer abroad (Arbeitgeber in Ausland) Arbeitgeber in Ausland

Contact person (Ansprechpartner) Ansprechpartner
Company (Firma) Firma
Telephone (Telefon) Telefon
Telefax (Telefax) Telefax
Taxpayer's Employment-Related Costs (Werbungskosten) Werbungskosten
Distance travelled between home and work (Entfernungspauschale für Fahrten zwischen Wohnung und Entfernungspauschale für Fahrten zwischen Wohnung und
Arbeitsstätte) Arbeitsstätte
Travel between home and work in Germany (Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Deutschland) Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Deutschland
Office address (Anschrift der Arbeitsstätte) Anschrift der Arbeitsstätte

Shortest Distance (one way) in kilometers between home and (Entfernungskilometer zwischen Wohnung und Arbeitsstätte Entfernungskilometer zwischen Wohnung und Arbeitsstätte
the office (tatsächliche einfache Entfernung)) (tatsächliche einfache Entfernung)
No. of working days per week (Anzahl der Arbeitstage pro Woche) Anzahl der Arbeitstage pro Woche
Days (Tage) Tage
No. of days ill or on holiday (Anzahl der Urlaubs- und Krankheitstage) Anzahl der Urlaubs- und Krankheitstage
Days of use (Gesamte Arbeitstage im Kalenderjahr) Gesamte Arbeitstage im Kalenderjahr
By (Fahrten mit) Fahrten mit
private car (dem privaten Auto) dem privaten Auto

License plate (Kennzeichen) Kennzeichen
company car (dem Firmenwagen) dem Firmenwagen
public transportation, motorbike, bicycle and etc., as pedestrian (öffentlichen Verkehrsmitteln, Motorrad, Fahrrad o.ä., als öffentlichen Verkehrsmitteln, Motorrad, Fahrrad o.ä., als
or passenger of a car pool Fußgänger oder Beifahrer einer Fahrgemeinschaft) Fußgänger oder Beifahrer einer Fahrgemeinschaft
Travel by public transportation (Train, Taxi, Subway, Bus, etc.) (Bei Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bahn, Taxi, U- Bei Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bahn, Taxi, U-
Bahn, Bus etc.)) Bahn, Bus etc.)
Cost per year (Kosten pro Jahr) Kosten pro Jahr

Amount reimbursed by employer (Erstattung durch den Arbeitgeber) Erstattung durch den Arbeitgeber
Travel between home and office abroad (Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte im Ausland) Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte im Ausland
Please state currency! (Bitte Währung angeben!) Bitte Währung angeben!

Home office (Häusliches Arbeitszimmer) Häusliches Arbeitszimmer
A deduction can only be claimed for a home office if you use the (Ein Arbeitszimmer kann in der Regel nur dann steuerlich Ein Arbeitszimmer kann in der Regel nur dann steuerlich
room to carry out your total professional activities. berücksichtigt werden, wenn das häusliche Arbeitszimmer den berücksichtigt werden, wenn das häusliche Arbeitszimmer den
Mittelpunkt der gesamten beruflichen Betätigung bildet.) Mittelpunkt der gesamten beruflichen Betätigung bildet.
Do you have an office in your home? (Haben Sie ein häusliches Arbeitszimmer?) Haben Sie ein häusliches Arbeitszimmer?
Is your home office the place where your major business (Stellt das Arbeitszimmer den Mittelpunkt der gesamten Stellt das Arbeitszimmer den Mittelpunkt der gesamten
activities are performed? beruflichen Betätigung dar? ) beruflichen Betätigung dar?
Rent of home (Miete der Wohnung) Miete der Wohnung
Total size of apartment/house (Größe der gesamten Wohnung) Größe der gesamten Wohnung
Utilities (Nebenkosten) Nebenkosten
Size of home office (Größe des Arbeitszimmers) Größe des Arbeitszimmers
Portion of professional use in % (Umfang der beruflichen Nutzung in %) Umfang der beruflichen Nutzung in %
Furniture: (Möbel/Ausstattung) Möbel/Ausstattung

Purchase (historic) costs (Anschaffungskosten) Anschaffungskosten
Date of acquisition (Datum der Anschaffung) Datum der Anschaffung
desk (Schreibtisch) Schreibtisch
chairs (Stühle) Stühle
shelves, book-cases (Regale) Regale
Others: (Sonstiges:) Sonstiges:
Expenses in host country (Aufwendungen im Entsendungsland) Aufwendungen im Entsendungsland
Expenses in connection with a second residence in the host (Kosten der Wohnung am Beschäftigungsort können steuerlich Kosten der Wohnung am Beschäftigungsort können steuerlich
country are tax deductible, a) if you have a home available for geltend gemacht werden, wenn a) Ihnen am Heimatort eine geltend gemacht werden, wenn a) Ihnen am Heimatort eine
your use in the home country and incurr expenses in connection Wohnung weiterhin zur allgemeinen Verfügung steht und es Wohnung weiterhin zur allgemeinen Verfügung steht und es
with your home country residence, b) you have an assigment sich nicht nur um ein Zimmer bei den Eltern handelt oder b) eine sich nicht nur um ein Zimmer bei den Eltern handelt oder b) eine
with a time limit. zeitlich befristete Entsendung vorliegt.) zeitlich befristete Entsendung vorliegt.
Was there a personal residence (apartment/house) comprised (Steht Ihnen am Heimatort eine Wohnung weiterhin zur Steht Ihnen am Heimatort eine Wohnung weiterhin zur
of a bathroom, kitchen etc. for your personal use only? allgemeinen Verfügung (nicht nur ein Zimmer bei den Eltern)? ) allgemeinen Verfügung (nicht nur ein Zimmer bei den Eltern)?
Is your assignment temporary? (Ist Ihre Entsendung zeitlich befristet?) Ist Ihre Entsendung zeitlich befristet?
Please provide us with a copy of your assignment contract. (Bitte übersenden Sie uns eine Kopie Ihres Bitte übersenden Sie uns eine Kopie Ihres
Entsendungsvertrages.) Entsendungsvertrages.
Have you rented out your house/apartment in your home (Haben Sie Ihr Haus/ Ihre Wohnung im Heimatland für die Haben Sie Ihr Haus/ Ihre Wohnung im Heimatland für die Dauer
country while you are on assignment? Dauer der Entsendung untervermietet?) der Entsendung untervermietet?
Place of employement? (Beschäftigungsort) Beschäftigungsort

Reason for assignment at your host country? (Grund für die Tätigkeit am Beschäftigungsort) Grund für die Tätigkeit am Beschäftigungsort
Date the assignment began (Beginn der Tätigkeit am Beschäftigungsort) Beginn der Tätigkeit am Beschäftigungsort
Date the assignment ended (Ende der Tätigkeit am Beschäftigungsort) Ende der Tätigkeit am Beschäftigungsort
Was there a personal residence (apartment/house) for your (Lag ein eigener Hausstand vor?) Lag ein eigener Hausstand vor?
personal use only?
Location home was established? (Ort des eigenen Hausstandes) Ort des eigenen Hausstandes
Date home was established? (Der eigene Hausstand besteht seit) Der eigene Hausstand besteht seit
Since the assignment began, how many days did you spend in (An wie vielen Tagen seit dem Beginn Ihrer Tätigkeit im An wie vielen Tagen seit dem Beginn Ihrer Tätigkeit im
your home country in 2009? Entsendungsland haben Sie sich in 2009 im Heimatland Entsendungsland haben Sie sich in 2009 im Heimatland
aufgehalten?) aufgehalten?
days (Tage) Tage
Size of house / flat in square meters (Größe der Wohnung am Beschäftigungsort) Größe der Wohnung am Beschäftigungsort
sqm (qm) qm
Accomodation costs during assignment (Übernachtungskosten am Beschäftigungsort) Übernachtungskosten am Beschäftigungsort
Costs (Kosten) Kosten
Reimbursement by your employer (Erstattungen durch Ihren Arbeitgeber) Erstattungen durch Ihren Arbeitgeber
(please state currency) (bitte Währung angeben) (bitte Währung angeben)
Monthly rent/ hotel costs in Germany (Monatliche Miete für die Wohnung, Hotelkosten etc.) Monatliche Miete für die Wohnung, Hotelkosten etc.
Monthly utilities (excl. Telephone) (Monatliche Mietnebenkosten) Monatliche Mietnebenkosten

Please forward documents/ verification in copy confirming your (Bitte übersenden Sie uns Belege/Nachweise in Kopie über die Bitte übersenden Sie uns Belege/Nachweise in Kopie über die
accommodation costs (copy of your rental contract or hotel Übernachtungskosten (z.B. eine Kopie Ihres Mietvertrages bzw. Übernachtungskosten (z.B. eine Kopie Ihres Mietvertrages bzw.
invoices) in your city of assignment. If you kept your residence der Hotelrechnung) am BESCHÄFTIGUNGSORT. Sollten Sie der Hotelrechnung) am BESCHÄFTIGUNGSORT. Sollten Sie
in your home country, we require documents verifying that this Ihren Wohnsitz am Heimatort beibehalten haben, so benötigen Ihren Wohnsitz am Heimatort beibehalten haben, so benötigen
was so (copy of your rental contact or utility bill). wir hierüber einen Nachweis. Dieser kann in Form eines Miet-, wir hierüber einen Nachweis. Dieser kann in Form eines Miet-,
Kaufvertrages ODER einer Nebenkostenabrechnung erfolgen.) Kaufvertrages ODER einer Nebenkostenabrechnung erfolgen.
Double Household in home country before or after your (Doppelte Haushaltsführung im Heimatland vor Doppelte Haushaltsführung im Heimatland vor
assignment Entsendungsbeginn bzw. nach Entsendungsende) Entsendungsbeginn bzw. nach Entsendungsende
0 ()
Do you have a home that makes you eligible for a double (Liegt eine inländische doppelte Haushaltsführung vor?) Liegt eine inländische doppelte Haushaltsführung vor?
household deduction in your home country?
Please send us substantiation of these costs. (Bitte übersenden Sie uns die entsprechenden Belege.) Bitte übersenden Sie uns die entsprechenden Belege.
Costs for trips home to see family: (Familienheimfahrten:) Familienheimfahrten:

Please indicate only home trips for which you did not use a (Hier sind nur die Familienheimfahrten anzugeben, die nicht mit Hier sind nur die Familienheimfahrten anzugeben, die nicht mit
company car. dem Firmen-Pkw durchgeführt wurden.) dem Firmen-Pkw durchgeführt wurden.
By private car (Mit dem privaten PKW) Mit dem privaten PKW
Distance in km (Entfernungs-km) Entfernungs-km
No. of home trips (Anzahl der Heimfahrten) Anzahl der Heimfahrten
Reimbursement by your employer (Erstattung durch Ihren Arbeitgeber) Erstattung durch Ihren Arbeitgeber
please state currency (Betrag (bitte Währung angeben)) Betrag (bitte Währung angeben)
By public transport (Mit anderen Verkehrsmitteln) Mit anderen Verkehrsmitteln
Other costs (please explain) (Sonstige Kosten (bitte erläutern)) Sonstige Kosten (bitte erläutern)
Moving Costs (Umzugskosten) Umzugskosten
Did you incur costs during your move to Germany? (i.e. costs for (Sind Ihnen Aufwendungen für den Umzug ins Ausland/nach Sind Ihnen Aufwendungen für den Umzug ins Ausland/nach
transportation, real estate brokers etc.) Deutschland entstanden? (z.B. Transportkosten, Deutschland entstanden? (z.B. Transportkosten,
Maklergebühren, Möbeleinlagerungskosten etc.)) Maklergebühren, Möbeleinlagerungskosten etc.)
Please state the amounts that you incurred. (Bitte geben Sie uns die Höhe der Aufwendungen an, die Ihnen Bitte geben Sie uns die Höhe der Aufwendungen an, die Ihnen
entstanden sind.) entstanden sind.
Please send us substantiation of these costs! (Bitte übersenden Sie uns die entsprechenden Belege in Kopie!) Bitte übersenden Sie uns die entsprechenden Belege in Kopie!
Did your employer reimburse you for your moving expenses? (Wurden Ihnen die Kosten des Umzuges von Ihrem Arbeitgeber Wurden Ihnen die Kosten des Umzuges von Ihrem Arbeitgeber
ersetzt?) ersetzt?
Were you reimbursed for the actual costs incurred or did you (Wurden Ihnen die tatsächlichen Kosten ersetzt oder haben Sie Wurden Ihnen die tatsächlichen Kosten ersetzt oder haben Sie
receive a lump sum amount? einen Pauschalbetrag erhalten?) einen Pauschalbetrag erhalten?
Actual Costs (Tatsächliche Kosten) Tatsächliche Kosten

Flat Rate (Pauschaler Betrag) Pauschaler Betrag
Actual Costs plus additional Flat Rates (Tatsächliche Kosten zzgl. eines pauschalen Betrages) Tatsächliche Kosten zzgl. eines pauschalen Betrages
(Total) amount of reimbursement (Höhe der Erstattung (insgesamt)) Höhe der Erstattung (insgesamt)
Other employment-related costs (Andere Werbungskosten) Andere Werbungskosten
Expenses are only deductible if they are job-related and were (Werbungskosten können grundsätzlich nur steuerlich Werbungskosten können grundsätzlich nur steuerlich
not reimbursed by your employer. Expenses for job-related berücksichtigt werden, wenn sie durch das Arbeitsverhältnis berücksichtigt werden, wenn sie durch das Arbeitsverhältnis
literature and office supplies that do not exceed EUR 126 (lump veranlasst sind und nicht bereits durch den Arbeitgeber veranlasst sind und nicht bereits durch den Arbeitgeber
sum) do not need to be substantiated. steuerfrei erstattet wurden.) steuerfrei erstattet wurden.
Expenses in Germany (Aufwendungen in Deutschland) Aufwendungen in Deutschland

Total costs (Gesamtkosten) Gesamtkosten
Reimbursed by employer (Erstattung vom Arbeitgeber) Erstattung vom Arbeitgeber
Subscriptions to trade unions or professional associations (Beiträge zu Gewerkschaften oder Berufsverbänden) Beiträge zu Gewerkschaften oder Berufsverbänden
Job-related literature (Fachliteratur) Fachliteratur
Office supplies (Arbeitsmittel) Arbeitsmittel
Further training in current occupation (Fortbildung im ausgeübten Beruf) Fortbildung im ausgeübten Beruf
Language course (employee only) (Sprachkurs (nur Arbeitnehmer)) Sprachkurs (nur Arbeitnehmer)
Business telephone costs (Berufliche Telefonkosten) Berufliche Telefonkosten
Business travel costs (Dienstreisekosten) Dienstreisekosten
Other: (Sonstige:) Sonstige:
Computer (Computer) Computer
Purchase (historic) costs (Anschaffungskosten) Anschaffungskosten
Date of acquisition (Anschaffungsdatum) Anschaffungsdatum
Portion of professional use (in %) (Berufliche Nutzung (in %)) Berufliche Nutzung (in %)
Expenses abroad (Aufwendungen im Ausland) Aufwendungen im Ausland
Spouse's Income from Employment (Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit (Ehegatte)) Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit (Ehegatte)
Spouse's Employment-Related Costs (Werbungskosten (Ehegatte)) Werbungskosten (Ehegatte)

Income from Rents and Royalties (Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Income from Rents and Royalties (in Germany and abroad) (Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (Gast- und Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (Gast- und
Heimatland)) Heimatland)
Private Property Allocations (Eigentumsverhältnisse:) Eigentumsverhältnisse:
Who is legal ownership of the property attributed to? * (Wem ist das Eigentum an dem Objekt zuzurechnen? *) Wem ist das Eigentum an dem Objekt zuzurechnen? *
Other (sonstige) sonstige
Please report the ownership allocation. (Bitte machen Sie Angaben zu den Eigentumsverhältnissen) Bitte machen Sie Angaben zu den Eigentumsverhältnissen
Location * (Lage des Grundstücks / der Wohnung *) Lage des Grundstücks / der Wohnung *
Date of acquisition * (Anschaffungsdatum *) Anschaffungsdatum *
Date of completion (of building) * (Datum der Fertigstellung *) Datum der Fertigstellung *
No. of months during which taxpayer used this property * (Anzahl der Monate der Selbstnutzung *) Anzahl der Monate der Selbstnutzung *
No. of months during which property was actually rented * (Anzahl der Monate der tatsächlichen Vermietung *) Anzahl der Monate der tatsächlichen Vermietung *
Please state the unified property value or tax number of the tax (Bitte geben Sie das Einheitswert-Aktenzeichen an) Bitte geben Sie das Einheitswert-Aktenzeichen an
office determining this number.
You will find the unified property value of properties located in (Sie finden das Einheitswert-Aktenzeichen von in Deutschland Sie finden das Einheitswert-Aktenzeichen von in Deutschland
Germany on the last assessement received for this property gelegenen Grundstücken auf dem Einheitswertbescheid des gelegenen Grundstücken auf dem Einheitswertbescheid des
from the respective German authorities. Grundstücks) Grundstücks
Income * (Einnahmen *) Einnahmen *
Rent (Miete) Miete
Utility payments from rents (Vereinnahmte Umlage) Vereinnahmte Umlage
Expenditure * (Aufwendungen *) Aufwendungen *
If the property was NOT rented out the entire year, please (Wurde das Objekt nicht das gesamte Jahr vermietet, Wurde das Objekt nicht das gesamte Jahr vermietet,
indicate which expenses are annual and which are ongoing and kennzeichnen Sie bitte bei den Aufwendungen, ob diese sich kennzeichnen Sie bitte bei den Aufwendungen, ob diese sich
were incurred during the calendar year or period of rental, lediglich auf den Vermietungszeitraum oder das ganze Jahr lediglich auf den Vermietungszeitraum oder das ganze Jahr
respectively. beziehen.) beziehen.
Amount for entire year (Angaben für gesamtes Jahr) Angaben für gesamtes Jahr
Amount for period of rental (Angaben für den Vermietungszeitraum) Angaben für den Vermietungszeitraum
Interest on loan / debt (Schuldzinsen) Schuldzinsen
Cost of obtaining loan (Geldbeschaffungsmaßnahmen) Geldbeschaffungsmaßnahmen
Costs of registering land charge (Grundschuldbestellung) Grundschuldbestellung
Administrative charges (Verwaltungsgebühren) Verwaltungsgebühren
Maintenance costs (Erhaltungsaufwendungen) Erhaltungsaufwendungen
Property taxes, road cleaning, waste disposal (Grundsteuer, Straßenreinigung, Müllgebühr) Grundsteuer, Straßenreinigung, Müllgebühr
Water supply, sewage, lighting (Wasserversorgung) Wasserversorgung

Heating, hot water (Heizung, Warmwasser) Heizung, Warmwasser
Expenses for the chimney-sweep, insurance policies on (Schornsteinreinigung, Hausversicherungen) Schornsteinreinigung, Hausversicherungen
property
Expenses for the caretaker, management, staircase cleaning, lift (Hauswart, Verwaltung, Treppenreinigung, Fahrstuhl) Hauswart, Verwaltung, Treppenreinigung, Fahrstuhl
Travel to property (Fahrten zum Objekt) Fahrten zum Objekt

Number (Anzahl) Anzahl
Other costs: (Sonstige Kosten) Sonstige Kosten
Depreciation: (Absetzungen für Abnutzung) Absetzungen für Abnutzung
Amount calculated by tax office (if available) (Festgestellter Betrag des Finanzamtes) Festgestellter Betrag des Finanzamtes
If not available: (Falls nicht vorhanden:) Falls nicht vorhanden:

Purchase / Construction cost of building (Anschaffungskosten / Herstellungskosten des Gebäudes) Anschaffungskosten / Herstellungskosten des Gebäudes
Purchase / ancillary cost of land (Anschaffungskosten des Grund und Bodens) Anschaffungskosten des Grund und Bodens
Other costs incurred in connection with acquisition / construction (Sonstige Kosten im Zusammenhang mit dem Erwerb / der Sonstige Kosten im Zusammenhang mit dem Erwerb / der
Herstellung) Herstellung
Please send us the relevant documentation to substantiate (Übersenden Sie uns bitte die entsprechenden Belege über die Übersenden Sie uns bitte die entsprechenden Belege über die
income and expenditure. Einnahmen und Ausgaben!) Einnahmen und Ausgaben!
Income from interest, dividends & investment funds - part 1 (Einkünfte aus Kapitalvermögen - Teil 1) Einkünfte aus Kapitalvermögen - Teil 1
Income from interest and dividend (Einkünfte aus Kapitalvermögen) Einkünfte aus Kapitalvermögen
Does your income from interest and dividends exceed EUR 801 (Haben Sie in 2009 Einnahmen aus Kapitalvermögen erzielt, die Haben Sie in 2009 Einnahmen aus Kapitalvermögen erzielt, die
(EUR 1.602 if married) for the entire calendar year, or were über dem Sparerpauschbetrag von EUR 801 (bzw. EUR 1.602 über dem Sparerpauschbetrag von EUR 801 (bzw. EUR 1.602
German taxes withheld from your investment proceeds? bei Verheirateten) liegen oder von denen Steuern einbehalten bei Verheirateten) liegen oder von denen Steuern einbehalten
wurden?) wurden?
Please indicate all income from interest and dividends that you (Es sind sämtliche Einkünfte aus Kapitalvermögen anzugeben, Es sind sämtliche Einkünfte aus Kapitalvermögen anzugeben,
received in the year 2009, even if this income was earned die Sie im Jahr 2009 erhalten haben, auch wenn Sie diese vor die Sie im Jahr 2009 erhalten haben, auch wenn Sie diese vor
before or after you moved to/from Germany. Zuzug nach Deutschland bzw. nach Wegzug aus Deutschland Zuzug nach Deutschland bzw. nach Wegzug aus Deutschland
bezogen haben.) bezogen haben.
Please send us documents denoting this income. If you received (Bitte übersenden Sie uns hierzu die Belege, aus denen die Bitte übersenden Sie uns hierzu die Belege, aus denen die
intererst on your refunds from the German tax authorities in Einkünfte ersichtlich sind. Sofern Sie im Jahr 2009 Zinsen aus Einkünfte ersichtlich sind. Sofern Sie im Jahr 2009 Zinsen aus
2009, please provide us with the amount. Erstattungen seitens des Finanzamtes erhalten haben, teilen Erstattungen seitens des Finanzamtes erhalten haben, teilen
Sie uns bitte die entsprechende Höhe mit.) Sie uns bitte die entsprechende Höhe mit.
We will need your original tax certificates as well as the income (Insbesondere benötigen wir Ihre Steuerbescheinigung im Insbesondere benötigen wir Ihre Steuerbescheinigung im
summary for all certificates. Original sowie Ihre Erträgnisaufstellung.) Original sowie Ihre Erträgnisaufstellung.
The German tax authorities will not give you a tax credit for (Das Finanzamt lehnt eine Steueranrechnung ohne Original- Das Finanzamt lehnt eine Steueranrechnung ohne Original-
taxes withheld at source if the original income certificates are Steuerbescheinigung ab.) Steuerbescheinigung ab.
not submitted.
Have you told your bank that you are a member of the church? (Haben Sie Ihrem Geldinstitut Ihre Religionszugehörigkeit Haben Sie Ihrem Geldinstitut Ihre Religionszugehörigkeit
Has your bank withheld church tax at source accordingly? mitgeteilt und wurde von diesem zutreffend Kirchensteuer im mitgeteilt und wurde von diesem zutreffend Kirchensteuer im
Rahmen der Abgeltungssteuer einbehalten und abgeführt?) Rahmen der Abgeltungssteuer einbehalten und abgeführt?
Please send us the annual summary of investment income (Bitte übersenden Sie uns die Jahresbescheinigungen Ihrer Bitte übersenden Sie uns die Jahresbescheinigungen Ihrer
issued by your bank. Geldinstitute.) Geldinstitute.
Foreign earned interest and dividend income (Ausländische Einkünfte aus Kapitalvermögen) Ausländische Einkünfte aus Kapitalvermögen
Did you receive foreign earned interest and dividend income in (Haben Sie 2009 ausländische Einkünfte aus Kapitalvermögen Haben Sie 2009 ausländische Einkünfte aus Kapitalvermögen
2009? erzielt?) erzielt?
Please send us the annual summary of foreign earned (Bitte übersenden Sie uns Unterlagen über Ihre ausländischen Bitte übersenden Sie uns Unterlagen über Ihre ausländischen
investment income issued by your bank. Einkünfte aus Kapitalvermögen.) Einkünfte aus Kapitalvermögen.
Do you have income from interest and dividends for which you (Haben Sie Einkünfte aus Kapitalvermögen bezogen, für die Sie Haben Sie Einkünfte aus Kapitalvermögen bezogen, für die Sie
have no supporting documents? keine Bescheinigung vorliegen haben?) keine Bescheinigung vorliegen haben?
Please state what kind of income you earned: (Bitte machen Sie Angaben über die Art der Einnahmen:) Bitte machen Sie Angaben über die Art der Einnahmen:
Type of incomes (Art der Einkünfte) Art der Einkünfte
Interest (Zinsen) Zinsen
Dividends (Dividenden) Dividenden
Recipient (Empfänger) Empfänger
Name of the Bank/Broker (Name der Bank/des Brokers) Name der Bank/des Brokers
Date of payment (Datum der Zahlung) Datum der Zahlung
Currency (Währung) Währung
Gross amount (Bruttobetrag) Bruttobetrag
Taxes withheld (Einbehaltene Steuern) Einbehaltene Steuern
Income from investment funds (Einkünfte aus Investmentfonds) Einkünfte aus Investmentfonds
Do you have shares in domestic or foreign investment funds? (Halten Sie Anteile an in- oder ausländischen Investmentfonds?) Halten Sie Anteile an in- oder ausländischen Investmentfonds?
Please provide documents verifying the funds you have invested (Bitte senden Sie uns geeignete Unterlagen aus denen Bitte senden Sie uns geeignete Unterlagen aus denen
in, as well as the income generated by your investment even if hervorgeht von welchen Fonds Sie Anteile halten und welche hervorgeht von welchen Fonds Sie Anteile halten und welche
you did not receive the income. Erträge von den Fonds generiert wurden, auch wenn diese nicht Erträge von den Fonds generiert wurden, auch wenn diese nicht
an Sie ausgeschüttet wurden.) an Sie ausgeschüttet wurden.
Please also supply us with respective documentation if your (Die Unterlagen sind auch dann zur Verfügung zu stellen, wenn Die Unterlagen sind auch dann zur Verfügung zu stellen, wenn
income from capital gains does not exceed EUR 801 (EUR Ihre Einnahmen aus Kapitalvermögen unter EUR 801 bzw. EUR Ihre Einnahmen aus Kapitalvermögen unter EUR 801 bzw. EUR
1.602 joint filing). 1.602 bei Verheirateten liegen.) 1.602 bei Verheirateten liegen.
Income from interest, dividends & investment funds - part 2 (Einkünfte aus Kapitalvermögen - Teil 2) Einkünfte aus Kapitalvermögen - Teil 2
Income from the sale of stocks and bonds (Veräußerungsgeschäfte mit Aktien) Veräußerungsgeschäfte mit Aktien
Was your investment made before 01.01.2009 and have you (Sind die Papiere vor dem 01.01.2009 erworben worden und Sind die Papiere vor dem 01.01.2009 erworben worden und
owned the securities for less than one year? waren diese kürzer als ein Jahr in Ihrem Besitz?) waren diese kürzer als ein Jahr in Ihrem Besitz?
Sales of stocks and bond resulted through (Verkauf des Wertpapiers erfolgte durch) Verkauf des Wertpapiers erfolgte durch

Both (Beide) Beide
Name and amounts of stock and bonds (Anzahl und Bezeichnung des Wertpapiers) Anzahl und Bezeichnung des Wertpapiers
Acquisition date (Anschaffungsdatum) Anschaffungsdatum
Acquisition costs (Anschaffungskosten) Anschaffungskosten
Date of sale (Veräußerungsdatum) Veräußerungsdatum
Sale price (Veräußerungspreis) Veräußerungspreis
Sale cost/fees (Veräußerungskosten/Gebühren) Veräußerungskosten/Gebühren
Please provide documents in support of the information entered (Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden
Unterlagen.) Unterlagen.
Sale transactions and other transactions with fund shares, (Veräußerungsgeschäfte und weitere Transaktionen mit Veräußerungsgeschäfte und weitere Transaktionen mit
Fondsanteilen, Fondsanteilen,
financial assets or insurance claims Finanzanlagen, Kapitalforderungen oder Finanzanlagen, Kapitalforderungen oder
Versicherungsansprüchen) Versicherungsansprüchen
Did your receive income from the sale or other transactions with Haben Sie im Jahr 2009 Einkünfte aus der Veräußerung bzw. Haben Sie im Jahr 2009 Einkünfte aus der Veräußerung bzw.
fund shares, financial assets, capital investments or insurance weiteren Transaktionen mit Fondsanteilen, Finanzanlagen, weiteren Transaktionen mit Fondsanteilen, Finanzanlagen,
claims (incl. payout of an insurance). Kapitalforderungen oder Versicherungsansprüchen Kapitalforderungen oder Versicherungsansprüchen
(einschließlich Auszahlung der Versicherungssumme) erzielt?) (einschließlich Auszahlung der Versicherungssumme) erzielt?
Sale of foreign securities (Ausländische Veräußerungsgeschäfte mit Wertpapieren) Ausländische Veräußerungsgeschäfte mit Wertpapieren
Did you receive income from the sale of foreign securities in (Haben Sie im Jahr 2009 Einkünfte aus der Veräußerung von Haben Sie im Jahr 2009 Einkünfte aus der Veräußerung von
2009? Ausländischen Wertpapieren erzielt?) Ausländischen Wertpapieren erzielt?
Losses from the sale of privately held stocks and shares/assets (Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften / Kosten der Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften / Kosten der
Veräußerungsgeschäfte) Veräußerungsgeschäfte
Have losses from the sale of privately held stocks and (Haben Sie Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften, die Haben Sie Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften, die
shares/assets been determined for you prior to 2009? vor 2009 festgestellt wurden?) vor 2009 festgestellt wurden?
Has your bank issued a statement of these losses? (Liegt Ihnen eine Verlustbescheinigung eines Ihrer Geldinstitute Liegt Ihnen eine Verlustbescheinigung eines Ihrer Geldinstitute
vor?) vor?
Is your investement income managed by more than one bank? (Wurde die Verwaltung des Kapitalvermögens durch mehrere Wurde die Verwaltung des Kapitalvermögens durch mehrere
Have you incurred losses at one bank that have not been offset Banken abgewickelt und verbleiben nicht ausgeglichene Banken abgewickelt und verbleiben nicht ausgeglichene
against the gains incurred at a different bank? Verluste bei einigen Instituten und positive Erträge bei anderen Verluste bei einigen Instituten und positive Erträge bei anderen
Instituten? ) Instituten?
Has the purchase price of stocks/shares been stated correctly (Wurden bei Veräußerungsgeschäften oder Depotübertragen Wurden bei Veräußerungsgeschäften oder Depotübertragen die
when you sold these or transferred them to a different depot? die Anschaffungskosten der im Depot befindlichen Papiere Anschaffungskosten der im Depot befindlichen Papiere korrekt
korrekt berücksichtigt?) berücksichtigt?
Please send us a copy of the statements showing losses or (Bitte übersenden Sie uns Ihre Bitte übersenden Sie uns Ihre
expenses from your bank. Verlustbescheinigung/Kostenaufstellung der Bank in Kopie.) Verlustbescheinigung/Kostenaufstellung der Bank in Kopie.
Foreign losses from the sale of privately held stocks and (Ausländische Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften) Ausländische Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften
shares/assets
Did you have foreign losses from the sale of privately held (Haben Sie Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften im Haben Sie Verluste aus privaten Veräußerungsgeschäften im
stocks and shares/assets? Ausland erzielt? ) Ausland erzielt?
Please provide documents in support of the information entered. (Bitte übersenden Sie uns die entsprechenden Bitte übersenden Sie uns die entsprechenden Bescheinigungen
Bescheinigungen der Bank in Kopie.) der Bank in Kopie.
Income from sales (Einkünfte aus Veräußerungsgeschäften) Einkünfte aus Veräußerungsgeschäften
Income from the sale of stocks and bonds (Ausländische Veräußerungsgeschäfte mit Wertpapieren) Ausländische Veräußerungsgeschäfte mit Wertpapieren
Sales of stocks and bond resulted through (Verkauf des Wertpapiers erfolgte durch) Verkauf des Wertpapiers erfolgte durch

Both (Beide) Beide
Name and amounts of stock and bonds (Anzahl und Bezeichnung des Wertpapiers) Anzahl und Bezeichnung des Wertpapiers
Acquisition date (Anschaffungsdatum) Anschaffungsdatum
Acquisition costs (Anschaffungskosten) Anschaffungskosten
Date of sale (Veräußerungsdatum) Veräußerungsdatum
Sale price (Veräußerungspreis) Veräußerungspreis
Sale cost/fees (Veräußerungskosten/Gebühren) Veräußerungskosten/Gebühren
Please provide documents in support of the information entered. (Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden
Unterlagen.) Unterlagen.
Income from sale of property (Einkünfte aus der Veräußerung von Grundstücken, Gebäuden Einkünfte aus der Veräußerung von Grundstücken, Gebäuden
oder Wohnungen) oder Wohnungen
Sale of Property (land, buildings, house, apartment) (Gewinne aus der Veräußerung von Grundstücken, Gebäuden Gewinne aus der Veräußerung von Grundstücken, Gebäuden
oder Wohnungen) oder Wohnungen
Type of property and location (Objektbeschreibung) Objektbeschreibung
Type of use (Art der Nutzung) Art der Nutzung
Purchase price: (Anschaffungskosten:) Anschaffungskosten:
of which (davon entfallen ) davon entfallen
Building (auf das Gebäude) auf das Gebäude
Land (auf das Grundstück) auf das Grundstück
Purchase date: (Anschaffungsdatum:) Anschaffungsdatum:
Sales price: (Veräußerungspreis:) Veräußerungspreis:
Cost of sale: (Veräußerungskosten:) Veräußerungskosten:
Selling date: (Veräußerungsdatum:) Veräußerungsdatum:
Please provide us with documentation for purchase and sale! (Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden
Unterlagen!) Unterlagen!
Other Income (Weitere Einkünfte) Weitere Einkünfte
Other miscellaneous income (Andere Einkünfte) Andere Einkünfte
Have you or your spouse received during 2009: (Haben Sie oder Ihr Ehegatte:) Haben Sie oder Ihr Ehegatte:
Income from agriculture or forestry? (Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft?) Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft?
Please explain: (Bitte erläutern:) Bitte erläutern:

Business income or income from production or trade? (Einkünfte aus Gewerbebetrieb?) Einkünfte aus Gewerbebetrieb?
Income from Self Employment? (Einkünfte aus selbständiger Arbeit?) Einkünfte aus selbständiger Arbeit?
Income from any other sources? (Sonstige Einkünfte?) Sonstige Einkünfte?
Please provide the appropriate documents supporting the (Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden Bitte belegen Sie Ihre Angaben mit den entsprechenden
information entered. Unterlagen!) Unterlagen!
Did you receive support payments, unemployment benefits, sick (Haben Sie in 2009 Unterhaltsleistungen, Arbeitslosengeld, Haben Sie in 2009 Unterhaltsleistungen, Arbeitslosengeld,
pay, maternity benefits, insolvency payments or similar Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Insolvenzgeld oder andere Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Insolvenzgeld oder andere
payments in lieu of your regular salary in 2009? Entgeltersatzleistungen erhalten?) Entgeltersatzleistungen erhalten?
Did you receive annuities in 2009? (Haben Sie in 2009 Rentenzahlungen erhalten? ) Haben Sie in 2009 Rentenzahlungen erhalten?
2009 Tax pre-payments of German income tax / solidarity (Vorauszahlungen zur Einkommensteuer/zum Vorauszahlungen zur Einkommensteuer/zum
surcharge /church tax Solidaritätszuschlag/zur Kirchensteuer) Solidaritätszuschlag/zur Kirchensteuer
Did you make 2009 Tax pre-payments for German income tax (Haben Sie für das Jahr 2009 Vorauszahlungen zur Haben Sie für das Jahr 2009 Vorauszahlungen zur
/solidarity surcharge / church tax? Einkommensteuer/zum Solidaritätszuschlag/zur Kirchensteuer Einkommensteuer/zum Solidaritätszuschlag/zur Kirchensteuer
geleistet?) geleistet?
Please provide us with a copy of your German tax pre-payment (Bitte senden Sie uns eine Kopie Ihres Bitte senden Sie uns eine Kopie Ihres
assessment notice. Vorauszahlungsbescheides zu.) Vorauszahlungsbescheides zu.
Please explain the nature of these payments and send us (Bitte erläutern Sie diese und übersenden uns den Bitte erläutern Sie diese und übersenden uns den
copies of the statements showing respective amounts. entsprechenden Bescheid/Nachweis in Kopie.) entsprechenden Bescheid/Nachweis in Kopie.

Provisional expenses (Vorsorgeaufwendungen) Vorsorgeaufwendungen
Insurance premiums (tax payer) (Beiträge zu Versicherungen (Steuerpflichtiger)) Beiträge zu Versicherungen (Steuerpflichtiger)
Old age pension (Altersvorsorgebeiträge) Altersvorsorgebeiträge
Did you conclude a German certified old age pension contract (Haben Sie einen zertifizierten Altersvorsorgevertrag (sog. Haben Sie einen zertifizierten Altersvorsorgevertrag (sog.
("Riester Rente")? "Riester Rente") abgeschlossen?) "Riester Rente") abgeschlossen?
German social security number (Sozialversicherungsnummer/Zulagennummer) Sozialversicherungsnummer/Zulagennummer
Please provide us with a copy of the verification of paid (Bitte übersenden Sie uns die Bescheinigung des Anbieters Bitte übersenden Sie uns die Bescheinigung des Anbieters nach
contributions according to paragraph 10a Income tax act issued nach § 10a EStG über geleistete Altersvorsorgebeiträge in § 10a EStG über geleistete Altersvorsorgebeiträge in Kopie.
by the insurance. Kopie.)
Have you concluded a German certified old age pension (Haben Sie einen Altersvorsorgevertrag (sog. "Rürup-Rente") Haben Sie einen Altersvorsorgevertrag (sog. "Rürup-Rente")
scheme ("Rürup Rente")? abgeschlossen?) abgeschlossen?
Note: the "Rürup Rente" is a form of personal pension scheme (Hinweis: Bestimmte eigene Rentenversicherung, die eine Hinweis: Bestimmte eigene Rentenversicherung, die eine
that enables the beneficiary to receive monthly pension (monatliche) Rentenzahlung frühestens ab dem 60. Lebensjahr (monatliche) Rentenzahlung frühestens ab dem 60. Lebensjahr
payments from the age of 60 at the earliest. The scheme has to vorsieht und deren Laufzeit nach dem 31.12.2004 beginnt.) vorsieht und deren Laufzeit nach dem 31.12.2004 beginnt.
have commenced after December 12, 2004.
Please send us proof of the premiums paid. (Bitte übersenden Sie uns einen Nachweis über die geleisteten Bitte übersenden Sie uns einen Nachweis über die geleisteten
Beiträge.) Beiträge.
Private pension or life insurances (Private Renten- und Lebensversicherungen) Private Renten- und Lebensversicherungen
Did you pay private pension or life insurance premiums in 2009? (Haben Sie in 2009 Beiträge zu privaten Renten- und Haben Sie in 2009 Beiträge zu privaten Renten- und
Lebensversicherungen geleistet?) Lebensversicherungen geleistet?
Did you pay private term-life insurance premiums? (Haben Sie in 2009 Beiträge zu einer privaten Haben Sie in 2009 Beiträge zu einer privaten
Risikolebensversicherung geleistet?) Risikolebensversicherung geleistet?
Please state the amounts paid during the calendar year (in (Bitte geben Sie den gezahlten Jahresbetrag (in EUR) an.) Bitte geben Sie den gezahlten Jahresbetrag (in EUR) an.
EUR).
Did you pay private endowment policy insurance premiums? (Haben Sie in 2009 Beiträge zu einer privaten Haben Sie in 2009 Beiträge zu einer privaten
Kapitallebensversicherung geleistet?) Kapitallebensversicherung geleistet?
Did the policy start before January 1, 2005? (Beginn der Laufzeit vor dem 1.1.2005?) Beginn der Laufzeit vor dem 1.1.2005?
Did the policy start after December 31, 2004? (Beginn der Laufzeit nach dem 31.12.2004?) Beginn der Laufzeit nach dem 31.12.2004?
Duration exceeds 12 years (Laufzeit größer 12 Jahre) Laufzeit größer 12 Jahre

Duration less than 12 years (Laufzeit kleiner 12 Jahre) Laufzeit kleiner 12 Jahre
Contributions paid into life insurance policies or pension (Beiträge zu Kapitallebensversicherungen sowie zu Beiträge zu Kapitallebensversicherungen sowie zu
insurance schemes with lump-sum payout options that were set Rentenversicherungen mit Kapitalwahlrecht, die nach dem Rentenversicherungen mit Kapitalwahlrecht, die nach dem
up prior to December 31, 2004 cannot be deducted for tax 31.12.2004 abgeschlossen wurden, können steuerlich nicht 31.12.2004 abgeschlossen wurden, können steuerlich nicht
purposes anymore, unless the contributions qualify as a mehr abgezogen werden, es sei denn es handelt sich um eine mehr abgezogen werden, es sei denn es handelt sich um eine
"Rürup"-scheme (see above). Rürup-Rente (siehe oben).) Rürup-Rente (siehe oben).
Other insurances in Germany or in another EU-/EWR (Sonstige Versicherungen in Deutschland oder in einem Sonstige Versicherungen in Deutschland oder in einem
member country EU-/EWR-Mitgliedsstaat) EU-/EWR-Mitgliedsstaat
Did you contribute to the following types of insurance in 2009? (Haben Sie in 2009 Beiträge zu folgenden Versicherungen Haben Sie in 2009 Beiträge zu folgenden Versicherungen
geleistet?) geleistet?
Premiums paid to unemployment insurance schemes (Beiträge zur eigenen Versicherung gegen Arbeitslosigkeit) Beiträge zur eigenen Versicherung gegen Arbeitslosigkeit
Please state the annual premiums paid (in EUR). (Bitte geben Sie den gezahlten Jahrtesbetrag (in EUR) an.) Bitte geben Sie den gezahlten Jahrtesbetrag (in EUR) an.
Premiums for occupational disability insurance schemes (Beiträge zur eigenen Versicherung gegen Erwerbs- und Beiträge zur eigenen Versicherung gegen Erwerbs- und
Berufsunfähigkeit) Berufsunfähigkeit
Premiums for private or voluntary health and nursing care (Beiträge zur privaten oder freiwilligen Kranken- und Beiträge zur privaten oder freiwilligen Kranken- und
insurance Pflegeversicherung) Pflegeversicherung
Premiums for private accident insurance (Beiträge für eine private Unfallversicherung) Beiträge für eine private Unfallversicherung
Premiums for personal liability insurance (incl. vehicle liability (Beiträge zur privaten Haftpflichtversicherung (inkl. Kfz Beiträge zur privaten Haftpflichtversicherung (inkl. Kfz
insurance) Haftpflicht)) Haftpflicht)
Ø (Ø) Ø
Ø (Ø) Ø
Premiums for comprehensive vehicle insurance, household (Beiträge zu Kasko-, Hausrat- und Rechtsschutzversicherungen Beiträge zu Kasko-, Hausrat- und Rechtsschutzversicherungen
insurance and legal costs insurance are non-deductible. sind nicht abziehbar.) sind nicht abziehbar.
Voluntary contributions paid to statutory social security (Freiweillige Beiträge zu den gesetzlichen Freiweillige Beiträge zu den gesetzlichen Rentenversicherungen
Rentenversicherungen)
Contributions paid to foreign statutory social security (Beiträge zu gesetzlichen Rentenversicherungen im Ausland) Beiträge zu gesetzlichen Rentenversicherungen im Ausland
Please send copies of your insurance contracts as well as proof (Bitte übersenden Sie uns Kopien der Versicherungsverträge Bitte übersenden Sie uns Kopien der Versicherungsverträge
showing the performed contributions. sowie Nachweise über die geleisteten Beiträge.) sowie Nachweise über die geleisteten Beiträge.
Insurance premiums (spouse) (Beiträge zu Versicherungen (Ehegatte)) Beiträge zu Versicherungen (Ehegatte)

Pension contributions (spouse) (Altersvorsorgebeiträge (Ehegatte)) Altersvorsorgebeiträge (Ehegatte)
Did your spouse conclude a German certified old age pension (Hat Ihr Ehegatte einen zertifizierten Altersvorsorgevertrag (sog. Hat Ihr Ehegatte einen zertifizierten Altersvorsorgevertrag (sog.
contract ("Riester Rente")? "Riester-Rente") abgeschlossen?) "Riester-Rente") abgeschlossen?
Has your spouse concluded a German certified old age pension (Hat Ihr Ehegatte einen Altersvorsorgevertrag (sog. "Rürup- Hat Ihr Ehegatte einen Altersvorsorgevertrag (sog. "Rürup-
scheme ("Rürup Rente")? Rente") abgeschlossen?) Rente") abgeschlossen?
Private pension or life insurances (spouse) (Private Renten- und Lebensversicherungen (Ehegatte)) Private Renten- und Lebensversicherungen (Ehegatte)
Did your spouse pay private pension or life insurance premiums (Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu privaten Renten- und Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu privaten Renten- und
in 2009? Lebensversicherungen geleistet?) Lebensversicherungen geleistet?
Did your spouse pay private term-life insurance premiums? (Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu einer privaten Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu einer privaten
Risikolebensversicherung geleistet?) Risikolebensversicherung geleistet?
Did your spouse pay private endowment policy insurance (Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu einer privaten Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu einer privaten
premiums? Kapitallebensversicherung geleistet?) Kapitallebensversicherung geleistet?
Other insurances (spouse) (Sonstige Versicherungen (Ehegatte)) Sonstige Versicherungen (Ehegatte)
Did your spouse pay premiums to the following insurance (Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu folgenden Versicherungen Hat Ihr Ehegatte in 2009 Beiträge zu folgenden Versicherungen
types? geleistet?) geleistet?
German Church Tax (Deutsche Kirchensteuer) Deutsche Kirchensteuer
Church tax paid in 2009 (not including church tax paid on (In 2009 gezahlte Kirchensteuer (ohne Kirchensteuer auf In 2009 gezahlte Kirchensteuer (ohne Kirchensteuer auf
intererst/ dividend/ investment income) Einnahmen aus Kapitalvermögen)) Einnahmen aus Kapitalvermögen)
Church Tax refunded in 2009 (In 2009 erstattete Kirchensteuer) In 2009 erstattete Kirchensteuer
Tax consultancy costs (only if paid by yourself) (Steuerberatungskosten) Steuerberatungskosten
Cost of training for a profession or occupation, other than the (Ausbildungskosten/Weiterbildungskosten in einem nicht Ausbildungskosten/Weiterbildungskosten in einem nicht
profession or occupation currently pursued ausgeübten Beruf) ausgeübten Beruf
Please send proof of payment. (Bitte übersenden Sie uns Nachweise über die geleisteten Bitte übersenden Sie uns Nachweise über die geleisteten
Beiträge.) Beiträge.
Cash donations to registered German charities (Spenden an deutsche Institutionen) Spenden an deutsche Institutionen
Did you donate money to any German charities in 2009? (Haben Sie in 2009 Spenden an deutsche Institutionen Haben Sie in 2009 Spenden an deutsche Institutionen geleistet?
geleistet? )
Charitable contributions are only deductible upon presentation (Spenden sind grundsätzlich nur mit Original Spendenbeleg Spenden sind grundsätzlich nur mit Original Spendenbeleg
of the original certificate of contributions from the German abzugsfähig. Bitte übersenden Sie uns Kopien dieser Belege.) abzugsfähig. Bitte übersenden Sie uns Kopien dieser Belege.
charity/charitable organization. Please provide us with a copy
only.
For scientific, charitable, cultural, church, other religious, and (Für wissenschaftliche, mildtätige, kulturelle, kirchliche, religiöse Für wissenschaftliche, mildtätige, kulturelle, kirchliche, religiöse
other non-profit making purposes: oder gemeinnützige Zwecke:) oder gemeinnützige Zwecke:
Amount (Betrag) Betrag
Recipients of donations (Spendenempfänger) Spendenempfänger
Charitable donations to European organizations (Spenden an europäische Institutionen) Spenden an europäische Institutionen
Due to pending court cases at the European Court of Justice (Aufgrund eines laufenden Verfahrens beim Europäischen Aufgrund eines laufenden Verfahrens beim Europäischen
(ECJ), it is not clear whether charitable contributions made to Gerichtshof (EuGH) ist nicht abschließend geklärt, ob Spenden Gerichtshof (EuGH) ist nicht abschließend geklärt, ob Spenden
other European institutions can be claimed in the German return an andere europäische Insitutionen ebenfalls berücksichtigt an andere europäische Insitutionen ebenfalls berücksichtigt
as well. As a retroactive deduction of contributions is only werden dürfen. Da eine nachträgliche Berücksichtigung der werden dürfen. Da eine nachträgliche Berücksichtigung der
possible within the one-month-appeal limitation period, we Spendenzahlungen nur innerhalb der Einspruchsfrist möglich Spendenzahlungen nur innerhalb der Einspruchsfrist möglich
would advise declaring charitable contributions in the tax return ist, sollten die Spenden bereits in der laufenden Steuererklärung ist, sollten die Spenden bereits in der laufenden Steuererklärung
when filed, even if the ECJ's decision turns out to be negative. angesetzt werden, selbst wenn die Entscheidung des EuGH angesetzt werden, selbst wenn die Entscheidung des EuGH
später negativ ausfallen sollte.) später negativ ausfallen sollte.
Did you pay contributions to other charitable organizations in (Haben Sie in 2009 Spenden an andere europäische Haben Sie in 2009 Spenden an andere europäische
Europe? Institutionen geleistet? ) Institutionen geleistet?
Extraordinary Expenses (Außergewöhnliche Belastungen) Außergewöhnliche Belastungen
Disabilities (Eigene Behinderung) Eigene Behinderung
Are you disabled? (Liegt eine Behinderung vor?) Liegt eine Behinderung vor?
Please note the grade of your disability (in %). (Bitte geben Sie den Grad der Behinderung an (in %).) Bitte geben Sie den Grad der Behinderung an (in %).
Please provide us with a copy of your disability pass. (Bitte übersenden Sie uns eine Kopie Ihres Bitte übersenden Sie uns eine Kopie Ihres
Behindertenausweises.) Behindertenausweises.
If you had extraordinary expenses exceeding the statutory lump (Falls Ihnen zusätzliche über den Pauschbetrag hinausgehende Falls Ihnen zusätzliche über den Pauschbetrag hinausgehende
sum amounts (e.g. non-reimbursed costs for medical treatment, außergewöhnliche Kosten entstanden sind (Aufwendungen für außergewöhnliche Kosten entstanden sind (Aufwendungen für
medication, certain car-related expenses, etc.), please send us Heilbehandlungen, Kur, Arzneimittel und bestimmte Kfz- Heilbehandlungen, Kur, Arzneimittel und bestimmte Kfz-
copies of the respective receipts. Kosten), senden Sie uns bitte die entsprechenden Belege in Kosten), senden Sie uns bitte die entsprechenden Belege in
Kopie zu.) Kopie zu.

Medical expenses that have not been reimbursed. (Krankheitskosten, die nicht erstattet wurden.) Krankheitskosten, die nicht erstattet wurden.
Divorce Expenses (Scheidungskosten) Scheidungskosten
Support paid (Unterstützungszahlungen / Unterhalt) Unterstützungszahlungen / Unterhalt
for needy relatives (für bedürftige Angehörige) für bedürftige Angehörige
Please note that in order to be able to recognize maintenance (Bitte beachten Sie, dass das Finanzamt zur Anerkennung von Bitte beachten Sie, dass das Finanzamt zur Anerkennung von
payments made to relations living abroad, the tax office Unterhaltszahlungen an bedürftige Angehörige im Ausland Unterhaltszahlungen an bedürftige Angehörige im Ausland
generally requires a separate form to be completed, which grundsätzlich auf eine ausgefüllte Unterhaltserklärung besteht. grundsätzlich auf eine ausgefüllte Unterhaltserklärung besteht.
declares these payments. This form has to be signed and Diese sollte von der entsprechenden Heimatbehörde ausgefüllt Diese sollte von der entsprechenden Heimatbehörde ausgefüllt
stamped by the supported person's local authority. You can find und abgestempelt werden. Eine Vorlage dieser und abgestempelt werden. Eine Vorlage dieser
this form in most languages on www.assignee.com under Unterhaltserklärung finden Sie in mehreren Sprachen unter Unterhaltserklärung finden Sie in mehreren Sprachen unter
"Forms Library - 2009 - Germany". Please select the form in the www.assignee.com unter dem Punkt "Forms Library" - 2009 - www.assignee.com unter dem Punkt "Forms Library" - 2009 -
correct language, complete the questions contained in it and Germany. Bitte drucken Sie die für Sie zutreffende Erklärung Germany. Bitte drucken Sie die für Sie zutreffende Erklärung
send it to the local authoritiy to sign and stamp. Once this has aus, vervollständigen Sie die Angaben und lassen Sie sich aus, vervollständigen Sie die Angaben und lassen Sie sich
been done, please send us a copy of the signed and stamped diese von Ihrer zuständige Heimatbehörde bestätigen. diese von Ihrer zuständige Heimatbehörde bestätigen.
form. Nachdem diese Erklärung vollständig ausgefüllt und Nachdem diese Erklärung vollständig ausgefüllt und
abgestempelt wurde, senden Sie uns diese bitte in Kopie zu.) abgestempelt wurde, senden Sie uns diese bitte in Kopie zu.
Name (Name) Name

Date of Birth (Geburtsdatum) Geburtsdatum
Does the person supported live abroad? (Lebt die unterstützte Person nicht in Deutschland (Ausland)?) Lebt die unterstützte Person nicht in Deutschland (Ausland)?
Relationship to taxpayer (Verwandtschaftsverhältnis) Verwandtschaftsverhältnis

When did you first start paying support payments to this person, (Erster Zeitraum und Höhe der Zahlungen für den die Erster Zeitraum und Höhe der Zahlungen für den die
and in which amount? Unterhaltsleistung erfolgte.) Unterhaltsleistung erfolgte.
Total payments made (Gesamtaufwendungen) Gesamtaufwendungen
Date of first payment in the period stated above. (Zeitpunkt der ersten Zahlung für den oben genannten Zeitpunkt der ersten Zahlung für den oben genannten Zeitraum.
Zeitraum.)
How was payment facilitated? (Wie erfolgte die Zahlung?) Wie erfolgte die Zahlung?
Bank transfer (Überweisung) Überweisung
Cash (Bargeld) Bargeld
If you paid by bank transfer, please send us a copy of the (Bitte übersenden Sie uns einen Nachweis der Überweisung.) Bitte übersenden Sie uns einen Nachweis der Überweisung.
transfer slip.
If you paid by cash, please send us a copy of the transaction (Bitte übersenden Sie uns einen Abhebungsnachweis der Bank Bitte übersenden Sie uns einen Abhebungsnachweis der Bank
slip showing the respective withdrawal from your account. und eine detaillierte Empfängerbestätigung der unterstützten und eine detaillierte Empfängerbestätigung der unterstützten
Person.) Person.
Please also send us documents that show you travelled to see (Bitte weisen Sie die Bargeldübergaben durch geeignete Bitte weisen Sie die Bargeldübergaben durch geeignete
the person you are supporting, in order to pay them the money Reiseunterlagen, sowie Angaben zum Einreise- und Reiseunterlagen, sowie Angaben zum Einreise- und
(e.g. travel documents, stamps in passports showing entry into Geldübergabedatum nach.) Geldübergabedatum nach.
the country around the date of payment, etc.).
Amount of Support (Höhe der Unterstützung) Höhe der Unterstützung

Own income of relative (Eigene Einkünfte des Unterstützten) Eigene Einkünfte des Unterstützten
of disabled relatives (für behinderten Angehörigen) für behinderten Angehörigen
of divorced spouse (für geschiedenen bzw. dauernd getrennt lebenden Ehepartner) für geschiedenen bzw. dauernd getrennt lebenden Ehepartner
Please provide us with an official certificate stating the (Bitte übersenden Sie uns unbedingt eine amtliche Bitte übersenden Sie uns unbedingt eine amtliche
neediness (if available) and documents stating the support as Bedürftigkeitsbescheinigung und die entsprechenden Belege für Bedürftigkeitsbescheinigung und die entsprechenden Belege für
well as own income of the supported person. die Unterhaltszahlungen, sowie Nachweise über die eigenen die Unterhaltszahlungen, sowie Nachweise über die eigenen
Einkünfte des Empfängers.) Einkünfte des Empfängers.
Other extraordinary expenses (Sonstige außergewöhnliche Belastungen) Sonstige außergewöhnliche Belastungen

Please illustrate and state other extraordinary expenses below: (Bitte erläutern und belegen:) Bitte erläutern und belegen:
Tax Reduction (Steuerermäßigungen) Steuerermäßigungen

Expenses for Household services and Household employees (Aufwendungen für haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse Aufwendungen für haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse
und haushaltsnahe Dienstleistungen) und haushaltsnahe Dienstleistungen
Household Employee Expenses (Aufwendungen für haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse) Aufwendungen für haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse
Please describe the services provided (Bitte beschreiben Sie kurz die Art der bezogenen Dienste.) Bitte beschreiben Sie kurz die Art der bezogenen Dienste.
Important! Please attach a copy of the household employees (Wichtig! Bitte fügen Sie dem Fragebogen eine Kopie der Wichtig! Bitte fügen Sie dem Fragebogen eine Kopie der
wage tax statement. Lohnsteuerbescheinigung der angestellten Person bei.) Lohnsteuerbescheinigung der angestellten Person bei.
Note: (Hinweis:) Hinweis:

Housework can be typically defined as normal household work (Zu den haushaltsnahen Beschäftigungsverhältnissen gehören Zu den haushaltsnahen Beschäftigungsverhältnissen gehören
and the care of children, old, sick or disabled people. typische Hausarbeiten wie z.B. die Versorgung und Betreuung typische Hausarbeiten wie z.B. die Versorgung und Betreuung
Gardening, cleaning, washing and shopping can also be von Kindern, von alten, kranken oder sonstigen bedürftigen von Kindern, von alten, kranken oder sonstigen bedürftigen
included as household services. Angehörigen, Gartenarbeiten, die Reinigung der Wohnung, Angehörigen, Gartenarbeiten, die Reinigung der Wohnung,
Erledigung von Einkäufen und der Wäsche.) Erledigung von Einkäufen und der Wäsche.
Important! Additional services such as help with school lessons (Wichtig! Unterrichtende Tätigkeiten wie z.B. die Wichtig! Unterrichtende Tätigkeiten wie z.B. die
or homework, or accompanying children while they pursue their Schülernachhilfe oder die Betreuung von Hobbys (z.B. Schülernachhilfe oder die Betreuung von Hobbys (z.B.
hobbies such as sports, etc. are not included in the scope of Sportunterricht) sind nicht begünstigt.) Sportunterricht) sind nicht begünstigt.
household services and therefore cannot be claimed as a tax
deduction.
The services must take place at the German home in order to (Das Beschäftigungsverhältnis muss in einem inländischen Das Beschäftigungsverhältnis muss in einem inländischen
qualify! Haushalt ausgeübt werden!) Haushalt ausgeübt werden!
Household Services Expenses: (Aufwendungen für haushaltsnahe Dienstleistungen:) Aufwendungen für haushaltsnahe Dienstleistungen:
Please describe the services provided. (Bitte beschreiben Sie kurz die Art der bezogenen Dienste.) Bitte beschreiben Sie kurz die Art der bezogenen Dienste.
Important! Please attach a copy of the invoice from the service (Wichtig! Bitte fügen Sie dem Fragebogen unbedingt eine Kopie Wichtig! Bitte fügen Sie dem Fragebogen unbedingt eine Kopie
provider or a copy of the payment (e.g. bank transfer slip). der Rechnung des Dienstleisters sowie einen Zahlungsbeleg bei der Rechnung des Dienstleisters sowie einen Zahlungsbeleg bei
(Bankbeleg).) (Bankbeleg).
Note: (Hinweis:) Hinweis:

Household services are the same as described above. In this (Hier muß jedoch kein festes Beschäftigungsverhältnis Hier muß jedoch kein festes Beschäftigungsverhältnis vorliegen,
case a permanent arrangement does not have to exist between vorliegen, d.h. es können auch selbständige Unternehmer d.h. es können auch selbständige Unternehmer beauftragt
the homeowner and the employee. An independent party can be beauftragt werden, die die Leistung einmalig oder regelmäßig werden, die die Leistung einmalig oder regelmäßig erbringen.
contracted to perform the services on a one-off or regular basis. erbringen.)
Services which are subject to preferential treatment are those of (Begünstigt sind z.B. die Leistungen selbständiger Gärtner, Begünstigt sind z.B. die Leistungen selbständiger Gärtner,
a self employed gardener, window cleaners, room cleaners, old Fensterputzer, Raumpfleger und eines Altenpflegedienstes oder Fensterputzer, Raumpfleger und eines Altenpflegedienstes oder
age persons care services or other household related services. von sonstigen hauswirtschaftlichen von sonstigen hauswirtschaftlichen
Dienstleistungsunternehmen.) Dienstleistungsunternehmen.
The services of a craftsman (working hours only, not material (Die Leistungen von Handwerkern (nur Arbeitskosten) sind Die Leistungen von Handwerkern (nur Arbeitskosten) sind
costs) are deductible if they relate to insignificant household abziehbar, wenn es sich um Renovierungs-, Erhaltungs- und abziehbar, wenn es sich um Renovierungs-, Erhaltungs- und
repairs. The working costs for painters or craftsmen in Modernisierungsmaßnahmen handelt (z.B. Malerkosten, Modernisierungsmaßnahmen handelt (z.B. Malerkosten,
connection with renovating, restoring or modernizing your home, Beseitigung kleiner Schäden, Erneuerung des Bodenbelages, Beseitigung kleiner Schäden, Erneuerung des Bodenbelages,
installing new windows or floors, can also be deducted. The Austausch von Fenstern), jedoch keine größeren Austausch von Fenstern), jedoch keine größeren
deduction also includes the working hours for electricians, cable Gebäudeumbauten. Weiterhin sind auch Kontrollaufwendungen Gebäudeumbauten. Weiterhin sind auch Kontrollaufwendungen
electricians, chimney sweepers. However, larger repairs are not (z. B. Gebühr für Schornsteinfeger) oder handwerkliche (z. B. Gebühr für Schornsteinfeger) oder handwerkliche
deductible. Leistungen für Hausanschlüsse (z. B. Kabel für Strom oder Leistungen für Hausanschlüsse (z. B. Kabel für Strom oder
Fernsehen, die Haus oder Wohnung betreffen) begünstigt.) Fernsehen, die Haus oder Wohnung betreffen) begünstigt.
Please note that the above services can also be included in (Bitte beachten Sie: die oben genannten Leistungen können Bitte beachten Sie: die oben genannten Leistungen können
property management statements issued by your landlord or auch in der Hausgeldabrechnung von Miet- oder auch in der Hausgeldabrechnung von Miet- oder
property managment agent. Please send us a copy of your Eigentumswohnungen enthalten sein. Bitte übersenden Sie uns Eigentumswohnungen enthalten sein. Bitte übersenden Sie uns
property management statement(s) or approach your PwC eine Kopie der Hausgeldabrechnung oder sprechen Sie bei eine Kopie der Hausgeldabrechnung oder sprechen Sie bei
contact if you have any questions. Fragen Ihren PwC Kontakt an.) Fragen Ihren PwC Kontakt an.
Personal comments and notes: (Eigene Hinweis und Anmerkungen) Eigene Hinweis und Anmerkungen
Personal comments: (Eigene Anmerkungen:) Eigene Anmerkungen:
Signature (Unterschrift) Unterschrift
This date of (Daum) Daum
Taxpayer’s signature (Unterschrift Steuerpflichtiger) Unterschrift Steuerpflichtiger
If filing jointly, the spouse's signature is also required. (Bei Zusammenveranlagung wird die Unterschrift des Ehegatten Bei Zusammenveranlagung wird die Unterschrift des Ehegatten
ebenfalls benötigt.) ebenfalls benötigt.
Upload the questionnaire in Assignee.com (Upload des Fragebogens in Assignee.com) Upload des Fragebogens in Assignee.com
As soon as you have finished completing the questionnaire… (Sobald Sie mit dem Ausfüllen des Fragebogens fertig sind...) Sobald Sie mit dem Ausfüllen des Fragebogens fertig sind...
Please save and close the document and open (Speichern und schliessen Sie diese Datei und rufen Sie über Speichern und schliessen Sie diese Datei und rufen Sie über
www.Assignee.com in your standard internet browser. When Ihren Standard-Internetbrowser wie üblich die Seite Ihren Standard-Internetbrowser wie üblich die Seite
you have registered, click on the link "I want to complete my www.Assignee.com auf. Wenn Sie sich auf der Seite www.Assignee.com auf. Wenn Sie sich auf der Seite
organizer" and follow the instructions under "Return to country angemeldet haben, klicken Sie auf den Link 'I want to complete angemeldet haben, klicken Sie auf den Link 'I want to complete
supplement". You will be guided through the remaining my organizer' und befolgen Sie die Anweisungen unter 'Return my organizer' und befolgen Sie die Anweisungen unter 'Return
procedure on screen. the Country Supplement'. Am Bildschirm werden Sie dann durch the Country Supplement'. Am Bildschirm werden Sie dann durch
den verbleibenden Teil des Bearbeitungsablaufes geführt. ) den verbleibenden Teil des Bearbeitungsablaufes geführt.
The questionnaire has been saved as: (Der Fragebogen ist gespeichert im Verzeichnis:) Der Fragebogen ist gespeichert im Verzeichnis:
If you have any questions relating to completion of the (Bei Problemen mit dem Ausfüllen des Fragebogens wenden Bei Problemen mit dem Ausfüllen des Fragebogens wenden Sie
questionnaire, please contact your PwC contact person. Sie sich bitte an Ihren Ansprechpartner bei PwC.) sich bitte an Ihren Ansprechpartner bei PwC.
Filing your tax return (Versand der Steuererklärung) Versand der Steuererklärung
Your tax return will NO LONGER BE MAILED TO YOU BY (Wir versenden die erstellte Steuererklärung in der Regel Wir versenden die erstellte Steuererklärung in der Regel NICHT
REGULAR MAIL. You will find your return forms ready to NICHT MEHR PER POST, sondern stellen diese unter MEHR PER POST, sondern stellen diese unter
download under www.assignee.com in your file cabinet when www.assignee.com im File Cabinet zur Verfügung. www.assignee.com im File Cabinet zur Verfügung.
we notify you. Please let us know if you would prefer to receive Bitte informieren Sie uns, wenn Sie die Steuererklärung Bitte informieren Sie uns, wenn Sie die Steuererklärung
your return by regular mail instead. postalisch erhalten möchten.) postalisch erhalten möchten.
Required documents (Benötigte Dokumente) Benötigte Dokumente

Please send COPIES OF all of the following DOCUMENTS to (Bitte senden Sie die folgenden DOKUMENTE IN KOPIE an Bitte senden Sie die folgenden DOKUMENTE IN KOPIE an PwC
the PwC address stated under "contact us" on the PwC (Sie finden die entsprechende Anschrift auf der (Sie finden die entsprechende Anschrift auf der assignee.com
Assignee.com website. DO NOT SEND ORIGINAL assignee.com Webseite unter dem Punkt "Contact Us"). Bitte Webseite unter dem Punkt "Contact Us"). Bitte beachten Sie:
DOCUMENTS. Photocopies may be faxed or electronic copies beachten Sie: Kopien können gefaxt werden oder elektronisch Kopien können gefaxt werden oder elektronisch in Ihrem
may be uploaded to your file cabinet in Assignee.com. in Ihrem persönliches Verzeichnis auf der Webseite persönliches Verzeichnis auf der Webseite Assignee.com
Assignee.com hinterlegt werden.) hinterlegt werden.
If you would like to print out a separate check list that itemizes (Wenn Sie sich eine separate Checkliste ausdrucken wollen, in Wenn Sie sich eine separate Checkliste ausdrucken wollen, in
all information and documents required to prepare your return, der alle für die deutsche Einkommensteuererklärung benötigten der alle für die deutsche Einkommensteuererklärung benötigten
please press the button "create checkliste" Dokumente angezeigt werden, dann betätigen Sie bitte die Dokumente angezeigt werden, dann betätigen Sie bitte die
Schaltfläche "Checkliste erstellen".) Schaltfläche "Checkliste erstellen".
Checklist for required documents (Checkliste über benötigte Unterlagen) Checkliste über benötigte Unterlagen
Would you like to create a separate checklist, to help you check (Wollen Sie eine separate Checkliste erstellen, anhand derer Wollen Sie eine separate Checkliste erstellen, anhand derer Sie
whether you have gathered all relevant documents and Sie kontrollieren können, ob die benötigten Unterlagen kontrollieren können, ob die benötigten Unterlagen vollständig
certificates? vollständig zusammengestellt sind?) zusammengestellt sind?
Please use this checklist to arrange the necessary documents (Bitte nutzen Sie diese Checkliste um die Unterlagen Bitte nutzen Sie diese Checkliste um die Unterlagen
which are needed to prepare your 2009 German tax return. zusammenzustellen, die wir für die Erstellung Ihrer deutschen zusammenzustellen, die wir für die Erstellung Ihrer deutschen
Einkommensteuererklärung 2009 benötigen.) Einkommensteuererklärung 2009 benötigen.
Copy of your last year's German tax return (if available and if (Kopie Ihrer letzen deutschen Einkommensteuererklärung Kopie Ihrer letzen deutschen Einkommensteuererklärung
PwC did not prepare your return last year) (sofern vorhanden und nicht von PwC erstellt)) (sofern vorhanden und nicht von PwC erstellt)
Copy of your last year's German tax assessment (if available (Kopie Ihres letzen deutschen Einkommensteuerbescheides Kopie Ihres letzen deutschen Einkommensteuerbescheides
and if PwC did not prepare your return last year) (sofern vorhanden)) (sofern vorhanden)
Copy of your last year's foreign tax return (if available and if (Kopien Ihrer letzten und aktuellen ausländischen Kopien Ihrer letzten und aktuellen ausländischen
PwC did not prepare your return last year) Steuererklärungen (sofern nicht von PwC erstellt)) Steuererklärungen (sofern nicht von PwC erstellt)
Statements from received child benefits (Germany and abroad) (Nachweise über erhaltenes Kindergeld (In- und Ausland)) Nachweise über erhaltenes Kindergeld (In- und Ausland)
copies only
Copy of your child/children's school enrollment certificates and (Kopie der Schulbescheinigung/Immatrikulationsbescheinigung; Kopie der Schulbescheinigung/Immatrikulationsbescheinigung;
documents showing proof of school fees paid geleistete Schul-/ Studiengebühren) geleistete Schul-/ Studiengebühren
Copy of your German tax wage statement (Kopie Ihrer Lohnsteuerbescheinigung) Kopie Ihrer Lohnsteuerbescheinigung
"Lohnsteuerbescheinigung"
Proof or statements of your foreign earned income - copies only (Kopien der Nachweise über ausländischen Arbeitslohn) Kopien der Nachweise über ausländischen Arbeitslohn
Documents denoting non-cash remuneration received from your (Kopien der Belege zu den von Ihrem Arbeitgeber gewährten Kopien der Belege zu den von Ihrem Arbeitgeber gewährten
employer - copies only geldwerten Vorteilen) geldwerten Vorteilen
Please provide us with documents relating the grant or exercise (Kopien der Unterlagen über eingeräumte oder ausgeübte Kopien der Unterlagen über eingeräumte oder ausgeübte
of your stock options in 2009 - copies only Aktienoptionen (Stock Options)) Aktienoptionen (Stock Options)
Documents relating to your double household deduction (Kopien der Belege zu Ihren Aufwendungen aus doppelter Kopien der Belege zu Ihren Aufwendungen aus doppelter
Haushaltsführung) Haushaltsführung
Documents showing your moving expenses - copies only (Kopien der Belege zu Umzugskosten) Kopien der Belege zu Umzugskosten
Documents showing your other employment-related costs - (Kopien der Unterlagen zu Ihren Werbungskosten) Kopien der Unterlagen zu Ihren Werbungskosten
copies only
Documents showing your rent and royalty income and expenses (Kopien der Unterlagen zu Ihren Einkünften aus Vermietung und Kopien der Unterlagen zu Ihren Einkünften aus Vermietung und
- copies only Verpachtung) Verpachtung
Copy of your tax certificates, listing all income from capital (Kopien der Steuerbescheinigungen und Erträgnisaufstellungen Kopien der Steuerbescheinigungen und Erträgnisaufstellungen
assets, domestic and foreign zu Ihren Kapitalerträgen) zu Ihren Kapitalerträgen
Documents showing other income earned - copies only (Kopien der Unterlagen, die Ihrer anderen Einkünfte Kopien der Unterlagen, die Ihrer anderen Einkünfte
dokumentieren) dokumentieren
Documents showing your contributions to private insurance (Kopien der Unterlagen zu den von Ihnen geleisteten Kopien der Unterlagen zu den von Ihnen geleisteten
schemes - copies only Versicherungsbeiträgen) Versicherungsbeiträgen
Copy of certificate for the private German retirement pension (Kopien der Unterlagen zu privaten Altersversorgungsbeiträgen Kopien der Unterlagen zu privaten Altersversorgungsbeiträgen
("Riester Rente") "Riesterrente") "Riesterrente"
Documents for special personal deductions - copies only (Kopien der Belege zu Ihren sonstigen Sonderausgaben) Kopien der Belege zu Ihren sonstigen Sonderausgaben
Copies of donation certificates for donations made to German (Kopien Ihrer Spendenbescheinigungen an inländische Kopien Ihrer Spendenbescheinigungen an inländische
charities in 2009 Institutionen) Institutionen
Documents supporting your extraordinary personal expenses - (Kopien der Belege zu Ihren außergewöhnlichen Belastungen) Kopien der Belege zu Ihren außergewöhnlichen Belastungen
copies only
Documents showing income paid for household employees and (Kopien der Belege zu haushaltsnahen Dienstleistungen und Kopien der Belege zu haushaltsnahen Dienstleistungen und
house hold services - copies only hauswirtschaftlichen Beschäftigungsverhältnissen) hauswirtschaftlichen Beschäftigungsverhältnissen
Copy of attachment "Anlage VL" from the "Vermögenswirksame (Kopien Anlage VL über vermögenswirksame Leistungen) Kopien Anlage VL über vermögenswirksame Leistungen
Leistungen"
If you had taxes deducted from any income item such as (Falls von Ihren Einkünften (z.B. Zinsen, Dividenden etc.) Falls von Ihren Einkünften (z.B. Zinsen, Dividenden etc.)
interest, dividends, etc., please be sure you have entered the Steuern einbehalten wurden, dann stellen Sie bitte sicher, dass Steuern einbehalten wurden, dann stellen Sie bitte sicher, dass
gross amounts (the amount before tax) in the organizer. Any Sie die Bruttobeträge (Erträge vor dem Abzug von Steuern) in Sie die Bruttobeträge (Erträge vor dem Abzug von Steuern) in
taxes withheld should be entered in the applicable section of dem Fragebogen eingegeben haben. Jegliche Steuern sollten in dem Fragebogen eingegeben haben. Jegliche Steuern sollten in
your tax organizer. den entsprechenden Sektionen Ihres Fragebogens eingegeben den entsprechenden Sektionen Ihres Fragebogens eingegeben
werden.) werden.
Englisch Französisch Japanisch
2009 German Tax Data Organizer (TDO) Questionnaire pour l'établissement de la déclaration de revenus ドイツ所得税申告書作成の為の質問書 2009
2009
2009 Tax Data Organizer Questionnaire pour l'établissement de la déclaration de revenus 所得税申告書作成の為の質問書 2009
2009
Asterisk (*) indicates obligatory fields (*) cases à remplir obligatoirement (*) の項目は必ずご回答ください。
Yes Oui はい
No Non いいえ
(dd.mm.yyyy) (jj.mm.aaaa) （日.月.年）
from du いつから
to au いつまで
EUR EUR ユーロ
Comments: Remarques: 注記
Notes: Notes: メモ
Please note that all information concerning this item will be Veuillez noter que toutes les informations à ce sujet seront 上記の項目に関する情報は、アメリカの所得税申告書作成の為
taken from the US Tax Questionnaire (TDO) extraites du questionnaire US (TDO). の質問書より取り出すことができることに注意してください。
(Please note that all information concerning this item will be Veuillez noter que toutes les données à ce sujet seront extraites この項目に関する全ての情報は、Assignee.comのウェッブサイ
taken from the Assignee.com website.) du site internet assignee.com. トからより取り出すことができることに注意してください。
Please state currency! Indiquer l'unité monétaire! 通貨をご記入下さい。

Please note that the questionnaire has to be saved first, before Veuillez noter que le questionnaire doit être sauvegardé, avant 質問書にご記入いただく前に、保存する必要があります。
you can start working on it. de pouvoir commencer à y répondre.
Please save the questionnaire as proposed as .xls - data (or Nous vous conseillons de sauvegarder le questionnaire, comme 質問書は、リンク等の機能を損なわないためにエクセル（.xls
as .xlsm - data), otherwise the function for the selection fields un fichier ".xls" (ou bien .xlsm), sinon le fonctionnement des または .xlsm）のデータとして保存してください。
will not operate properly. boutons de selection sera entravé.
Please select the folder in which you would like to save your Veuillez choisir le dossier où vous aimeriez sauvegarder votre 質問書にページが表示されるべき項目を選択してください。
questionnaire. questionnaire.
Save questionnaire Sauvegarder le questionnaire 質問書を保存
The questionnaire has been saved as [document name] Le questionnaire a été sauvegardé sous le titre [nom du 質問書は、以下の名前の
document]
in the folder dans le dossier フォルダーに
保存されました。
Not all details have been completed. Certains renseignements font encore défaut. 必要事項の一部が記載されていません。
Please fill out all relevant questions on this page. Veuillez répondre aux questions mentionnées sur cette page. このページの全ての質問にご回答下さい。
Start Début スタート

Overview Vue dénsemble 概要
Power of Attorney Procuration 委任状
Content Table des matières 目次
Notes Notes メモ
End Fin 終了
Print Organizer Imprimer le questionnaire 質問書を印刷する

Save Organizer Sauvegarder le questionnaire 質問書を保存する
Save & Close Organizer Sauvegarder et fermer le questionnaire 質問書を保存し、閉じる
Start questionnaire Commencer à répondre au questionnaire 質問書を開始する
Print version of questionnaire Version imprimée du questionnaire 質問書の印刷バージョン
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Contents Sommaire 目次
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Print Power of Attorney Imprimer la procuration 委任状を印刷する
Continue >> Suite >> 進む
Create checklist Produite une liste de contrôle 質問書を作成する
Import Data from 2008 TDO Importer les données du questionnaire 2008 データ移管
Add new row Intercaler une nouvelle ligne 行を追加する
German Version Version allemande ドイツ所得税

Welcome Bienvenue! ようこそ
The Tax Data Organizer has been designed to collect your Ce questionnaire a été conçu pour vous aider à rassembler vos 所得税申告書作成の為の質問書により個人の税金に関する情報
personal tax information so that it can be sent to the informations fiscales personnelles; Elles seront ensuite が収集され、所得税申告を作成するためのベースとなる情報と
Assignee.com website as a basis for preparing your income tax transférées sur le site internet assignee.com et serviront de してAssignee.comのウェッブサイトに送付されます。
return base pour la préparation de votre déclaration de revenus.
Any questions? Please call our questionaire hotline. Vous avez des questions? Veuillez consulter notre hotline pour ご質問がある場合には、ホットラインをご利用ください。
toute question concernant le questionnaire.
Data Import from prior year Tax Data Organizer Reprise de données d'un questionnaire précédent 昨年の質問書からデータを移管します。
If you want to import data from your last year's tax Si vous désirez reprendre les données de votre questionnaire タブキーをご利用いただきますと、カーソルが直接次の記入箇
questionnaire, please click on the button below. précédent, veuillez cliquez sur le bouton "Reprise des données 所に移動します。
In case data was imported from your last year questionnaire, de l'année dernière" ci-dessous. Dans le cas d'une reprise de 前年のデータを移管する場合、各データの内容が2009年にも適
please check carefully, if the data also applies or if données, nous vous prions de vérifier soigneusement si ces しているかどうか、修正が必要かどうか必ず確認してくださ
amendmends are necessary for the year 2009. données sont encore valables pour l'année 2009 ou si des い。
modifications sont nécessaires.
Tip Indication: Faites usage de la touche tabulation pour passer au 注記

Use the "Tab Key" to move directly to the next field champ suivant. タブキーをご利用いただきますと、カーソルが直接次の記入箇
所に移動します。
Please use this space to provide us with some basic information Veuillez indiquer ici quelques informations de base vous パーソナルデータに回答してください。
about yourself. concernant.
Family Name: Nom: 姓
First Name: Prénom: 名
Title Titre: タイトル
Employer: Employeur: 雇用主
* Before clicking on a button below, please confirm your entries *Avant de cliquer sur l'un des boutons ci-dessous, veuillez 下記のボタンを押す前に、入力キーにより記入事項をご確認く
by hitting the enter key confirmer vos données en appuyant sur la touche "entrée / ださい。
enter".
If you have completed the questionnaire manually, please send Veuillez adresser le questionnaire rempli à la main par fax ou 手書きでご記入いただいた場合には、記入済み質問書をファッ
it to us by fax or e-mail to the address stated under courriel à l'adresse mentionnée sur le site www.assignee.com クスまたはメールにて送付願います。
www.assignee.com ("contact us"). sous la rubrique "Contactez-nous".
Would you prefer to print out the questionnaire and complete it Désirez-vous imprimer l'ensemble du questionnaire pour le 質問書を印刷し、手書きで記入しますか？コンピューターで記
by hand? If you would prefer to fill out the questionnaire on-line, remplir à la main? Si vous désirez le remplir en ligne, merci 入する場合には、オリジナルのファイルを再度開いてくださ
then please re-open the original file. d'ouvrir à nouveau le fichier original. い。
Procedure Procédure 手順
Answer the TDO questionnaire to determine which TDO Forms Veuillez répondre tout dábord aux questions générales sur la 一般事項に関する質問にご回答いただきますと、記入すべき
apply to you page "Résumé". Les pages sans objet du questionnaire seront ページのみ表示されます。
alors masquées.
Complete all applicable TDO Forms. Veuillez ensuite remplir chaque page du questionnaire. 質問書の各ページにご記入ください。
Submit TDO data to Assignee.com for processing, so that we Adressez le questionnaire à Assignee. Votre déclaration fiscale 所得税申告書を作成するために、インターネットのサイト
can start preparing your income tax return. sera établie rapidement. Assignee.comに送付してください。
What happens next? Que se passe-t-il ensuite? その後の進捗
On receipt of your documents we will review them to make sure Une fois reçus, nous vérifierons que tous les documents ont 書類を受け取り次第、不足している情報・書類がどうか確か
that all required information has been forwarded. If any bien été fournis; Si nécesssaire, nous vous demanderons, de め、場合により納税義務者もしくは雇用者にメールにて更に必
documents are missing or additional documents are required, préfèrence par email, de nous fournir des documents 要な書類の送付を依頼します。進捗状況はwww.assignee.comに
we will contact you or your employer per E-Mail. You can check additionnels, le cas échéant à votre employeur; Vous pourrez て確認をすることができます。PwCからのメールにご注意くだ
the status of missing information on assignee.com. Please keep faire le suivi en allant sur le site internet www.assignee.com. さい。全ての書類が揃い次第、所得税申告の作成を開始しま
a look out for E-Mails from us. As soon as all required Aussi, merci de consulter les emails que nous vous enverrons. す。
documents have been forwarded to us, we will begin preparing Une fois les documents complets, nous commencerons à établir
your tax return. votre déclaration fiscale.
Filing your tax return Envoi de la déclaration fiscale 所得税申告の送付

Your tax return will NO LONGER BE MAILED TO YOU BY En règle générale, nous n'envoyons pas les déclarations 作成された所得税申告は、通常、郵送するのではな
REGULAR MAIL. You will find your return forms ready to fiscales terminées par courrier, mais nous les mettons à く、www.assignee.comのファイルより取り出していただくこと
download under www.assignee.com in your file cabinet when disposition sur le site internet www.assignee.com sous la になります。郵送をご希望される場合には、別途ご連絡願いま
we notify you. Please let us know if you would prefer to receive rubrique "File Cabinet". Merci de bien vouloir nous informer, si す。
your return by regular mail instead. vous souhaitez cependant recevoir votre déclaration fiscale par
courrier.
Required documents Documents nécéssaires 提出必要書類

A number of DOCUMENTS HAVE TO BE SUPPLIED AS Différents documents (originaux ou copies) sont nécessaires ドイツ所得税申告のために、各種の書類のオリジナルもしくは
COPIES for you German return: Please do NOT provide us with pour établir votre déclaration fiscale allemande. Dès que vous コピーが必要です。質問書に全てご記入されますと、質問書の
ORIGINALS. When you have completed the questions in the aurez répondu à toutes les questions vous concernant, vous 最後に所得税申告のための提出必要書類の一覧表が添付されて
organizer that apply to you, the last page of the organizer will trouverez à la dernière page du questionnaire une liste de tous います。この提出書類の一覧表は書類を揃える際のチェックリ
state all documents that you are required to submit for your les documents à fournir. Vous avez également la possibilité ストとして別途印刷することもできます。提出必書類を準備さ
return. You will also have the option to print this data out as a d'imprimer un récapitulatif des documents nécessaires sous la れる際にご利用ください。
separate checklist for your files, which will help you put your forme d'une liste de contrôle. Cette liste vous aidera à
data together. rassembler les documents nécessaires.
If you encouter problems with the execution of macros: En cas de problèmes avec l'exécution des macros: マクロの問題
If you are using Excel 2003 or an earlier version Si vous utilisez Excel 2003 ou une version précédente エクセル2003もしくはそれ以前のバージョンをご使用の場合
If you have disabled macros or your security level is set to Si l'utilisation des macros est déactivée dans votre programme マイクロソフトのエクセルプログラムのマクロスが機能してい
"high", please go to the Security Level tab in the Security dialog Microsoft Excel ou si le niveau de sécurité est mis sur "élevé", ない場合、もしくはセキュリティーが高レベルに設定されてい
box (Tools menu, Macro submenu) and change the security allez sur l'onglet "Niveau de sécurité" de la boîte de dialogue る場合には、セキュリティーを中レベルに設定し、ファイルを
level to "medium". Then save the file and re-open it. "Sécurité" (menu options, macro, sécurité) et changez le niveau 一旦閉じた上で、再度ファイルを開いてください。
de sécurité sur "moyen". Fermez ensuite le programme Excel,
ouvrez à nouveau le questionnaire et confirmez la question
concernant l'exécution de macros.
If you clicked the "Disable Macros" button when opening this file, Si vous avez cliqué sur "Désactiver les macros" en début de 最初に''マクロ機能停止''ボタンを押した場合、質問書を一旦閉
you will need to close and reopen it (don't bother saving it!) first. session, merci de refermer le questionnaire et de le relancer; じ、改めてスタートしてください。同じ質問について、今度
Then click the "Enable Macros" button on the opening dialog Choisissez "Activer les macros" et vous pourrez alors répondre は''マクロ機能開始''ボタンを押すことにより、質問書に入力す
box in order to begin. au questionnaire ることができます。
If you are using Excel 2007 Si vous utilisez Excel 2007 エクセル2007をご使用の場合
You need to click the "Options…" button on the Security Merci de cliquer sur le champ "Option" et choisissez "Activer ce 'オプション''のボタンを押し、この''この内容の使用開始''を選択
Warning message bar above (see picture of the message bar contenu". Vous pourrez alors compléter le questionnaire. することにより、質問書に入力することができます。
below) and then select "Enable this content" in order to proceed.
Your Excel macro security level is too high. To fix this, click the Pour activer les macros en permanence, merci de bien vouloir マクロがいつも機能するために、下記の操作を行ってくださ
Office Button in the upper-leftmost corner of this window. Then suivre la démarche suivante: い。
click the "Excel Options" button.
Security Warning Message de sécurité セキュリティ警告
Macros have been disabled. (Les macros ont été desactivées) マクロの機能は停止されました。
Options… Options オプション…
Then click the "Trust Center" item in the left pane and the "Trust Merci de cliquer sur le bouton Office en haut à gauche de la 左上にあるオフィスボタンを押してください。''エクセルオプ
Center Settings…" button in the right pane. Then change the l'application. Choisissez "Excel Option" et ensuite "Trust ション'、および''トラストセンター''を選択してください。''トラ
Macro Setting to "Disable all macros with notification". Save and Center". Cliquez ensuite sur "Trust Center Settings…" et ストセンターの設定''のボタンを押し、''マクロの設定''を選択し
close this workbook, then reopen and follow step 1 above. choisissez "Régler les macros". Cliquez alors sur "Activer toutes てください。さらに''すべてのマクロの機能開始''選択
les macros" et confirmez votre choix avec "OK". し、''OK''を押してください。
Please choose the 2008 TDO from which you want to import the Pour reprendre des données existantes, veuillez choisir le データを移管したい2008年の質問書を選択してください。
data. questionnaire établi pour l'année 2008.
Please note that not all values can be taken over from the Veuillez noter que toutes les données ne peuvent pas être 全ての前年のデータが移管されない点にご注意ください。特
previous year. This applies particularly to details that normally reprises. Les informations qui normalement varient chaque に、毎年変更のある項目については、これまで同様にご記入い
change annually, so please be sure to re-enter these details. année doivent être ré-entrées. Merci de bien vouloir vérifier ただく必要があります。従って全てのデータを入念に確認願い
Please check all entries carefully. l'exactitude des données. ます。
Thank you for your assistance. Merci pour votre coopération. ご協力ありがとうございました。
In order to determine which TDO forms are applicable to your Afin dídentifier les pages du questionnaire applicables à votre どのページにご記入いただく必要があるかを特定するために、
personal tax situation, please answer the following questions. situation, veuillez répondre aux questions suivantes. 下記の質問に回答願います。
As soon as you have answered all of the questions below, you (Une fois que vous aurez répondu aux questions ci-dessous, 下記の項目に全てご回答いただきますと、"進む>>"のボタンを
can proceed with answering the actual quesitonnaire by clicking vous pourrez commencer à remplir le questionnaire en pressant 押して質問書のページが開きます。記入に不備がありますと、
"Continue >>". Before doing so, the button is not activated. la touche "Continuer >>". Avant cela, la touche "Continuer >>" ボタンは機能しません。
ne sera pas disponible.
Irrelevant questions will no longer be included in the tax Les questions non applicables à votre situation n'apparaitront 該当しない事項については、質問書のページが表示されませ
questionnaire. plus dans le questionnaire. ん。
Select relevant pages of the questionnaire Sélectionner les pages du questionnaire applicables à votre 質問書の該当ページを選択してください。
situation
Marital Status: État civil: 家族構成
Since: Depuis: いつから
Did your spouse have income from non-self employment Votre conjoint exerce-t-il une activité professionnelle? 配偶者は職についていますか。
services?
Have you entered your personal details on the "Assignee.com" Avez-vous reporté vos données personnelles sur le site internet パーソナルデータをインターネットのサイトAssignee.comに記
Homepage? "assignee.com"? 入しましたか？
Have you included details regarding your spouse and children Avez-vous reporté les données personnelles de votre conjoint et 配偶者および子女のパーソナルデータをインターネットのサイ
on the Assignee.com website? de vos enfants sur le site "assignee.com"? トAssignee.comに記入しましたか？
Did you complete a US Tax questionnaire? Avez-vous rempli un questionnaire fiscal US (TDO)? アメリカの所得税申告書のための質問書（TDO）に記入しまし
たか。
Please do not respond "yes" unless you have actually worked in Veuillez répondre "oui" à cette question si vous avez été 実際にアメリカで勤務し、PwCアメリカからその他の国に所在
the USA and have agreed to PwC USA sharing your information employé aux Etats-Unis et que vous avez donné votre accord するPwCの事務所（PwCドイツ）にパーソナルデータを送付す
on to other PwC offices (PwC Germany)! pour que PwC USA mettent vos données à la disposition ることに同意される場合にのみ、質問に「はい」とご回答くだ
d'autres bureaux PwC. さい。
You have reduced the number of children from Le nombre de vos enfants a-t-il changé? お子様の人数が
You have reduced the number of objects from Vous avez réduit le nombre des biens 物件の数が
to . から
. . に減りました。
The corresponding pages of the questionnaire will be deleted. Les pages correspondantes du questionnaire sont eliminées. 該当するページは抹消されました。
Do you want to continue? Désirez-vous continuer? 継続しますか？

Do you have children? If yes, please enter the number here. Avez vous des enfants? Si oui, veuillez en indiquez le nombre 子女はいますか。人数を記入してください。
ici.
Number Nombre 数
Did you earn rental or royalty income? If yes, please enter the Avez-vous reçu des revenus provenant de location ou 賃貸所得がありましたか。はいの場合には、物件の数を記入し
number of objects you rent out. d'affermage? Si oui, veuillez indiquer le nombre des biens てください。
loués.
Did you earn any investment income/income from capital assets Avez-vous reçu des revenus de capitaux mobiliers en 2009? 配当・利子所得がありましたか？
from e.g. interest or dividends for the calendar year 2009?
Did you earn income derived from the sale of stocks, bonds or Avez-vous réalisé des plus-values provenant de la cessions de 有価証券の売却益がありましたか？
securities in 2009? valeurs mobilières en 2009?
Did you earn income derived from the sale of property (land, Avez-vous réalisé des plus-values provenant de la vente de 不動産の売却益がありましたか。はいの場合には、売却した物
buildings, house or apartment) in 2009? terrains, de bâtiments ou d'appartements en 2009? Si oui, 件の数を記入してください。
If yes, how many properties did you sell?") veuillez indiquer le nombre des biens vendus.
POWER OF ATTORNEY FOR TAX MATTERS MANDAT FISCAL 税務に関する委任状

I hereby authorize Par la présente, j'autorise 私は
to represent me in all German tax matters, current or pending, à me représenter et négocier en mon nom tous les aspects 現在取扱中、ペンディング、今後ペンディングになる全ての税
and to negotiate all matters in this connection, in particular to fiscaux me concernant, en instance et/ou à introduire, et 務上の案件について私のために代理・交渉し、特に法的手段を
lodge, waive or withdraw appeals. The said authorized agent is éventuellement exercer un recours ou d'y renoncer et de le 取る、放棄する、取り下げることを委任します。代理人は税務
empowered to do all that may be deemed necessary in my révoquer. Le mandataire est autorisé à entreprendre toutes les 上の案件において、私の利益のために必要と思われる全ての措
interests with regard to my tax matters (§ 80 Abgabenordnung). démarches qu'il estime nécessaires, pour sauvegarder mes 置をとる権限を有します（租税公課法第80条）。
intérêts en matière fiscale (§ 80 du Code fiscal allemand - AO).
In addition, I authorize said agent to receive delivery of Conformément au § 123 AO, je désigne le mandataire comme 更に代理人を租税公課法第123条に基づく受取代理人に指定し、
documents in accordance with § 123 AO, and hereby request la personne autorisée à recevoir les actes de procédure et je ここに納税義務者に対する質問、通知、税金の確定通知ならび
that delivery be made to the said authorized agent of all demande de remettre au mandataire toutes les demandes, にその他の決定、税務署の会計課からの書面およびこれらに類
inquiries, communications, tax assessments and settlements as communications, informations, taxations et impositions ainsi que 似する全ての税務署からの文書を代理人に送付することを依頼
well as other special decisions and documentation of any kind toutes les décisions me concernant en la matière, y compris します。
whatsoever. toute correspondance avec la trésorerie.
We hereby authorize Par la présente, nous autorisons 私達は

to represent us in all German tax matters, current or pending, á nous représenter et négocier en nos noms tous les aspects 現在取扱中、ペンディング、今後ペンディングになる全ての税
and to negotiate all matters in this connection, in particular to fiscaux nous concernant, en instance et/ou à introduire, et 務上の案件について私達のために代理・交渉し、特に法的手段
lodge, waive or withdraw appeals. The said authorized agent is éventuellement exercer un recours ou d'y renoncer et de le を取る、放棄する、取り下げることを委任します。代理人は税
empowered to do all that may be deemed necessary in our révoquer. Le mandataire est autorisé à entreprendre toutes les 務上の案件において、私達の利益のために必要と思われる全て
interests with regard to our tax matters (§ 80 Abgabenordnung). démarches qu'il estime nécessaires, pour sauvegarder nos の措置をとる権限を有します（租税公課法第80条）。
intérêts en matière fiscale (§ 80 du Code fiscal allemand - AO).
In addition, we authorize said agent to receive delivery of Conformément au § 123 AO, nous désignons le mandataire 更に代理人を租税公課法第123条に基づく受取代理人に指定し、
documents in accordance with § 123 AO, and hereby request comme la personne autorisée à recevoir les actes de procédure ここに納税義務者に対する質問、通知、税金の確定通知ならび
that delivery be made to the said authorized agent of all et nous demandons de remettre au mandataire toutes les にその他の決定、税務署の会計課からの書面およびこれらに類
inquiries, communications, tax assessments and settlements as demandes, communications, informations, taxations et 似する全ての税務署からの文書を代理人に送付することを依頼
well as other special decisions and documentation of any kind impositions ainsi que toutes les décisions nous concernant en la します。
whatsoever. matière, y compris toute correspondance avec la trésorerie.
Date Date 日付
Signature Signature 署名
Signature Taxpayer Signature du contribuable 納税義務者本人の署名
Taxpayer du contribuable 納税義務者本人
Signature Spouse Signature du conjoint 配偶者の署名
Spouse du conjoint 配偶者
Address Adresse 住所
Table of Contents Sommaire 目次
Topic Sommaire トピック
Page Page ページ
General Information Informations générales 一般情報
Personal data Données personnelles パーソナルデーター
Bank account / Information about assignment Coordonnées bancaires / Informations concernant le 銀行口座・居住地に関するデータ
détachement
Data on Children Informations concernant les enfants 子女に関する情報
Taxpayer's Income from Employment Revenus d'une occupation salariée du contribuable 納税義務者の給与所得
Income from employment in Germany / Additional non-cash Revenus provenant d'une activité salariée en Allemagne / ドイツにおける給与所得・現物支給
remuneration avantages en nature accordés
Stock Options / Stock Awards / Working days outside Germany Levée dóptions sur actions / Journées de travail à l'étranger ストックオプション・勤務先からの株式の付与、外国での出張
勤務日数
Foreign income in the year of moving to or away from Germany Revenus reçus à l'étranger au cours de l'année d'arrivée ou de ドイツ赴任前/ 帰任後のドイツ国外（例:日本）での所得
départ
Taxpayer's Employment-Related Costs Frais professionnels du contribuable 納税義務者の職業関連必要経費
Travel between home and office / home office Déplacements entre le domicile et le lieu de travail / cabinet de 通勤費、自宅の仕事部屋
travail au domicile
Double Household / Moving Costs Frais de double-foyer fiscal/ frais de déménagement 二重家計費用（単身赴任費用）/ 引越し費用
Other employment-related costs Autres frais professionnels その他の職業関連必要経費
Spouse's Income from Employment Revenus d'une occupation salariée du conjoint 配偶者の給与所得
Spouse's Employment-Related Costs Frais professionnels du conjoint 配偶者の職業関連必要経費

Other Income Autres revenus その他の所得
Income from rents and royalties Revenus provenant de location et d'affermage 賃貸及び使用料所得
Interest and dividend income/income from investment funds Revenus de capitaux mobiliers / fonds d'investissement 配当・利子所得
Sale of stocks/shares Revenus de cessions de valeurs mobilières 株式等の売却益
Sale of property Revenus de cessions de biens immobiliers 不動産等の売却益
Other miscellaneous income Autres revenus その他の所得

Miscellaneous Deductions Dépenses spéciales 生活費支出
Insurance premiums Dépenses de prévoyance 保険料
German church tax / Tax consultancy cost Impôt confessionnel allemand/ Frais pour conseils fiscaux ドイツ教会税、税務コンサルタント費用
Expenses incurred for training in connection with your Frais de formation en relation avec votre profession 現在の職業とは関係ない分野の職業研修費
profession or an occupation other than your currently pursued actuellement exercée ou non-exercée.
profession
Cash donations to registered charities Dons 寄付金/持ち家促進助成金
Disabilities Invalidité 身体障害
Extraordinary Expenses Charges extraordinaires 通常外負担
Physical Disability / Medical Expenses / Funeral Expenses / Frais de maladie / frais de divorce / frais d'inhumation / frais 身体障害者、医療費、離婚費用
Expenses for a Divorce pour aide ménagère à domicile
Support of needy or disabled relatives or divorced spouse Soutien à des parents proches, nécessiteux ou handicapés 扶養親族・身体障害者親族・元配偶者に関わる支出（日本にい
る親族等も該当）
Tax Deductions Réductions d'impôts 家政費特別控除
Household Employment Emploi d'une aide ménagère à domicile 家政婦（夫）
Household Services Frais d'entretien et de réparations ホームヘルパーサービス
Own notes Remarques personnelles メモ
Notes Notes メモ
End Fin 終了
General Information Données personnelles 一般情報
Personal data Informations personnelles パーソナルデータ
First name * Prénom * 名*
Middle Initial Initiale
Family name * Nom de famille * 姓*
Known as Prénom usuel
Title Titre タイトル
Maiden name Nom de jeune fille 旧姓
Date of birth * Date de naissance * 生年月日*
Nationality Nationalité 国籍
Profession or occupation Profession 職種
Gender Sexe 性別
M M 男性
F F 女性
(M/F) (M/F) 男/女
Single Célibataire 独身
Married Marié 既婚
Divorced Divorcé 離婚
Widowed Veu(f)(ve) 死別
Living in permanent separation Séparé 離婚を前提に別居
Personal data of spouse Informations personnelles du conjoint 配偶者に関するパーソナルデータ
German tax office Administration fiscale allemande 税務署
German tax office previously responsible Bureau d'imposition compétent à ce jour 管轄の税務署
Tax number (if already issued) Numéro fiscal (si disponible) 納税者番号（すでに交付されている場合）
Tax identification number Numéro d'identification fiscale 納税者ID番号
Spouse's tax identification number Numéro d'identification fiscale du conjoint ou partenaire 配偶者の納税者ID番号
Filing status Régime d'imposition 単身・夫婦合算
Single Filing Imposition individuel 単身申告
Joint Filing Imposition conjointe 夫婦合算申告
Separate Filing Imposition séparée 夫婦個別申告
Social Security Scheme Régime de sécurité sociale 社会保障制度加入国（派遣元国、派遣先国）
Assignment details Informations concernant le détachement 派遣に関する情報
Name of assignment Type de détachement 派遣の名称
Host country Pays d'accueil 派遣先国
Start date Date de départ 派遣開始日
Arrival date Date d'arrivée 入国日
Anticipated end date Fin prévisionnelle du détachement 派遣終了予定日
Actual end date Fin effective du détachement 実際の派遣終了日
Division on assignment Service du détachement 派遣先の部門
VISA/ Work permit number VISA/ Numéro d'autorisation de travail ビザ/労働許可証の発行番号
VISA expires VISA date d'expiration ビザの有効期限
Employee ID Identification de lémployé (passeport, carte dIdentité etc.) 従業員番号
Tax policy during assignment Politique d'expatriation pendant la durée du détachement 赴任中の税務上の取扱い
Home country Pays d'origine 派遣元国

Address of taxpayer Adresse du contribuable 納税者のドイツにおける住所
Current address in Germany Pays d'origine ドイツの現住所
Street Rue 1 通り
Street Rue 2 通り
Number Numéro 番地
Zip Code Code postal 郵便番号
City Ville 市・町・村
County Land (en Allemagne) 州
Country Pays 国
Telephone, private Téléphone privé 電話番号（自宅）
Telefax, private Téléfax privé ファックス（自宅）
Telephone, office Téléphone professionnel 電話番号（会社）
Telefax, office Téléfax professionel ファックス (会社）
Private email address Adresse courriel privée メールアドレス（自宅）
Business email address Adresse courriel professionelle メールアドレス（会社）
Preferred address: Adresse de préfèrence: 送付を希望するアドレス
For email Pour courriels 文書の送付先メールアドレス
Private email address Adresse privée courriel プライベートのメールアドレス
Business email address Adresse professionelle courriel 勤務先のメールアドレス
For correspondence Pour toute correspondance 文書の送付先住所
Private address in home country Adresse privée dans le pays d'origine 派遣元国の自宅の住所
Business address in home country Adresse professionnelle dans le pays d'origine 派遣元国の会社の住所
Private address in home country Adresse privée dans le pays d'accueil 派遣先国の自宅の住所
Business address in host country Adresse professionnelle dans le pays d'accueil 派遣先国の会社の住所
Time zone Fuseau horaire 時間帯
Best time to contact Téléphoner de préférence à (heures) 電話連絡に都合が良い時間
General Information Données personnelles 一般情報
Religion / Confession Religion / confession 宗教
Taxpayer Contribuable 納税者
Roman Catholic Catholique カトリック
Protestant Protestant プロテスタント
none Sans 無宗教
Spouse Conjoint 配偶者
Tax identification number Numéro d'identification fiscale 納税者ID番号
Have you already been sent a German tax identification Possédez-vous un numéro d'identification fiscale et l'avez-vous 納税者ID番号が通知されましたか？納税者ID番号（配偶者の分
number? If so, have you (and your spouse) entered these indiqué (ainsi que celui de votre conjoint) sous la rubrique も）をAssignee.comに記入しましたか？
numbers on the Assignee.com website? "Information personnelle" du site internet assignee.com?
Please state your tax identification number here. Veuillez le reporter ici. 納税者ID番号を記入してください。
Tax identification number of spouse Numéro d'identification fiscale du conjoint 配偶者の納税者ID番号
Not available! Ce numéro n'est pas encore connu まだ通知されていません。
Income tax returns from prior years Déclaration de revenus des années précédentes 前年度の所得税申告書
If we did not prepare your last German tax return, please send Si nous n'avons pas établi votre déclaration fiscale de l'année 前年度の所得税申告を他の会計事務所等に作成してもらってい
us a copy of your last German income tax return and German précédante, veuillez nous en faire parvenir une copie ainsi que る場合、前年度の所得税申告書並びに税額査定書のコピーを添
income tax assessment notice! de votre bulletin d'imposition. 付して下さい。
Bank account Coordonnées bancaires 振込み銀行口座

Do you have a bank account outside Germany? Avez-vous un compte en banque/compte de dépot à l'étranger ? ドイツ国外に銀行口座を維持していますか？
If a refund is made, the tax office will pay by credit transfer, not Le service des impôts procède aux remboursements d'impôt par 所得税の還付がある場合には、銀行に振り込まれます。振込み
by cheque. Please provide us with your bank account details. virement bancaire et non par chèque. Veuillez nous 銀行口座を正確にご記入願います。
communiquer vos coordonnées bancaires pour tout
remboursement d'impôt
If your employer is entitled to the refund, or has to make Acceptez-vous que nous informions votre employeur, si un 会社が税金の還付を受け取る場合、もしくは会社が追加払いす
payment for you, do you agree to us informing your employer remboursement d'impôt lui revient de droit ou s'il doit effectuer る場合、当事務所から会社に通知する事を承諾されますか。
accordingly? un paiement d'impôt en votre nom?
Account number Numéro de compte 口座番号
Bank branch code (routing number/sort code) Code bancaire 支店番号
Name of bank Nom de la banque 銀行名
Account-holder (if different) Titulaire du compte (si différent) 口座名義人（納税者あるいは雇用主）
Is this a foreign bank account? S'agit-il d'une banque étrangère? 海外送金ですか。
Address of bank Adresse de la banque 銀行の住所
SWIFT-Code of bank SWIFT-Code de la banque SWIFTコード番号
IBAN-Code of bank IBAN-Code de la banque IBANコード番号
Receipt of the finalized tax return Réception de la déclaration terminée 作成した所得税申告の受領
Please advise where you would like us to send your finalized Veuillez indiquer l'adresse à laquelle vous aimeriez que nous どの住所に作成した所得税申告を送付すべきですか。
return. vous envoyions la déclaration, une fois terminée.
Private address in home country Adresse privée dans le pays d'origine 派遣元国の自宅の住所
Private address in host country Adresse privée dans le pays d'accueil 派遣先国の自宅の住所
Employer's address in host country Adresse de l'employeur dans le pays d'accueil 派遣先国の会社の住所
My tax return should be sent to the following address: Ma déclaration fiscale doit être envoyée à l'adresse suivante 作成した所得税申告の送付を希望するその他の住所
une fois terminée:
Please ensure that your current address has been entered in Veuillez à actualiser vos adresses professionnelles et privées 所得税申告の送付に必要なため、Assignee.comのウェッブサイ
Assignee.com (private and business), as we direct your return to figurant bien dans le website Assignee.com. Elles seront トに現住所（自宅および会社）が記載されている必要がありま
the address stated there. utilisées pour tout envoi. す。
Place of permanent residence Domicile 居住地

Have you maintained your residence in your home country Avez-vous gardé votre appartement / maison dans votre pays 本国の住居はドイツ赴任期間中継続して所有していますか。
during the assignment? d'origine? （家族が本国に残っている場合や持ち家がある場合等）
You are only deemed to have kept your home according to Le droit fiscal allemand considère que vous ne maintenez un ドイツ税法上、住居を維持するとは住居の維持費が発生し、居
German law if you continue to contribute economically to domicile fiscal que lorsque vous en assumez les frais et que 住目的でいつでも使える状態にあることを意味します。赴任期
running it, and continue to have access to and live in it. Sub- celui-ci reste à votre disposition à des fins d'habitation. Une 間に住居を賃貸している場合には、これに該当しません。また
letting your home for the duration of your assignment does not sous-location pendant votre détachement est donc contraire à 赴任中、本国の住居を利用しない場合、家具がなく住める状態
qualify as keeping your home. If you are not likely to visit your un maintien de domicile fiscal. S'il apparait que vous n'utilisez にない住居は、税務上、住居を維持しているとはいえません。
home during your assignment, the tax authorities may not pas votre logement d'origine pendant votre détachement, ou 住居を維持しているかどうかについては、PwCの担当者に連絡
consider you to have kept your home for tax purposes. Please que votre logement reste vide/ non meublé, le maintien de votre し状況を説明してください。
approach your contact person at PwC to clarify, if you are domicile fiscal dans votre pays d'origine peut être remis en
unsure about your status. cause. Dans ce cas, veuillez contacter PwC afin de clarifier
votre situation.
A mail box residence (e. g. parents) is not legally considered for Une simple domiciliation (par exemple chez vos parents) ne 住民登録が（例えば実家に）残っていても、税務上の居住地と
tax purposes. représente pas un domicile fiscal. はみなされません。
General departure information Données générales quant à votre départ 配偶者に関する

Please complete if the information differs from the official Si les informations diffèrent des données officielles relatives au 下記の日付が正式な赴任・帰任日と異なる場合、ご記入くださ
assignment data détachement: い。
Actual date of arrival in host country Arrivée effective dans le pays d'accueil 入国日
Actual date of departure from host country Départ effectif du pays d'accueil 帰国日
General departure information - Spouse Données générales quant à votre départ - Conjoint 配偶者に関する一般情報
Did your spouse remain in your home country? Votre conjoint est-il resté dans le pays d'origine? 配偶者は本国に残られましたか（単身赴任ですか）?
Address of Spouse Adresse du conjoint 配偶者の住所
Actual date of arrival in host country Arrivée effective dans le pays d'accueil 入国日
Actual date of departure from host country Départ effectif du pays d'accueil 帰国日
Capital-forming benefits Aides au titre de la formation de patrimoine 財形貯蓄

Did you have capital forming benefits "Vermögenswirksame Avez-vous reçu de telles aides en 2009? 2009 年度に財形貯蓄をされていましたか。
Leistungen" in 2009?
Please provide us with a copy of attachment "Anlage VL" for Veuillez nous adresser la (les) copie(s) de (des) annexe(s) VL 財形貯蓄に関する書類のコピーを当事務所にご送付下さい。
your "Vermögenswirksame Leistungen". relatives aux aides reçues au titre de la formation de patrimoine.
Data on Child Informations concernant les enfants 子女に関する情報

Please note that dependent children up to the age of 25 can be Veuillez noter que les enfants peuvent être pris en compte 子女は、原則として満25歳まで税法上考慮される点にご注意く
taken into account for tax purposes. fiscalement jusqu'à l'âge de 25 ans révolus. ださい。
General data Données générales 一般情報

Name of Child * Nom de l'enfant * 子女の名前
Date of Birth * Date de naissance * 生年月日
Child's relationship Degré de parenté enfant-parents 親子関係
to taxpayer avec le contribuable 対納税義務者
Child by birth Enfant légitime 実子
to spouse avec le conjoint 対配偶者
to other persons avec une autre personne その他（他者の子女の場合）
Name, address of other person Nom et adresse de cette personne 他者の子女の場合の当該他者の氏名、住所
Place of residence Domicile de l'enfant 居住地
In Germany En Allemagne ドイツ国内の場合/ 住所
Abroad À l'étranger ドイツ国外の場合/ 住所
Infomation on Child Benefits ("Kindergeld") Informations concernant les allocations familiales 児童手当
Please note that even if the other parent received your half of Votre quote-part des allocations familiales sera prise en compte 両親のうちの一方が児童手当を受領していたとしても、税務上
the child benefits for your child, your portion will be taken into fiscalement, même si c'est l'autre parent de l'enfant qui a reçu は両親のもう一方に児童手当を配分計算しなければなりませ
consideration for German tax purposes in your return. les allocations familiales, ん。
Entitlement to child benefits in Germany Droit aux allocations familiales en Allemagne ドイツで受給資格のある児童手当
Entitlement period Période des droits aux allocations familiales 児童手当の受給資格があった期間
(Month - Month) (mois - mois) (月 - 月)
Entitlement to child benefits abroad Droit aux allocations familiales à l'étranger 外国で受給資格のある児童手当
Entitlement period abroad Période des droits aux allocations familiales à l'étranger 外国で児童手当を受給資格があった期間
If you have been denied child benefits in Germany, please Veuillez nous faire parvenir l'avis de refus de la caisse des ドイツで児童手当を受給していない場合、労働局の家族課から
forward the notice denying your eligibility allocations familiales, si les allocations familiales n'ont pas été の申請却下に関する通知書を提出して下さい。通知書が無い場
("Ablehnungsbescheid") to us. If this notice is not presented to payées en Allemagne. Si cet avis n'est pas présenté, 合、税務署は児童手当を全額受け取ったとして、納税者に不利
the tax authorities with the tax return, the tax authorities will l'administration fiscale considèrera que les allocations familiales な取り扱いをする事があります。
assume that the maximum children's allowance has been paid ont été intégralement versées.
to you and may add it back to increase your tax liability, if
appropriate.
If you have been assigned to Germany froma non-EU country, Si vous avez été transféré en Allemagne d'un pays extérieur à EU以外の国からドイツに派遣された場合には、ドイツにおける
please provide us with a copy of your visa (in your passport), so l'Union Européenne, veuillez nous faire parvenir une copie de 児童手当の受給資格の有無をチェックするために、（パスポー
that we can determine whether you are eligible to claim child votre autorisation de séjour (sur votre passeport) afin de vérifier トに記載された）滞在許可証のコピーを添付してください。
benefits in Germany. vos droits aux allocations familiales en Allemagne.
If you are a resident of an EU member state or have arrived Si vous avez été détaché en Allemagne à partir d'un pays de EU諸国に居住地を有する場合、もしくはスイスからドイツへ派
from Switzerland on assignment to Germany and are exempt l'Espace Economique Européen (EEE) ou de la Suisse, mais 遣されドイツの社会保険料を免除されている場合、フォーム
from German Social Security Taxes, please forward us a copy of que vous n'êtes pas affilié à la sécurité sociale en Allemagne, E101のコピーを送付してください。このフォームのコピーは雇
your E101 certificate. You should be able to obtain a copy of this veuillez nous adresser une copie du formulaire E101 (si 用主より入手することができます。
form from your employer. disponible).
If you have arrived in Germany on assignment from Bosnia- Si vous êtes détaché en Allemagne de Bosnie-Herzégovine, de ボスニア－ヘルツェゴビナ、セルビア、モンテネグロ、マケド
Herzegovina, Serbia and Montenegro or Macedonia, please Serbie, du Monténégro ou de Macédoine, veuillez nous ニアからドイツに派遣されている場合には、フォームYU1のコ
forward us a copy of your Form YU1. For assignees who have adresser le formulaire YU 1; si vous êtes détaché de Tunisie, le ピーを提出してください。同様にチュニジアからの派遣者は
arrived from Tunisia, please forward us a copy of Form TN/A1. formulaire TN/A1; de Turquie, le formulaire A/T1 et, en cas de フォームTN/A1のコピーを、トルコからの派遣者はフォーム
We would ask assignees who have arrived from Turkey to détachement du Japon, le formulaire D/J101. Ce formulaire A/T1のコピーを、日本からの派遣者はフォームDJ101提出して
please forward us a copy of your Form A/T1, and assignees prouve que vous êtes affilié à la sécurité sociale dans un pays ください。これらのフォームは、ドイツ以外の国で社会保険料
who have arrived from Japan to please forward a copy of the autre que l'Allemagne et que vous n'avez donc pas droit aux を納付する義務があることを証明する書類となります。この
Form D/J101. These forms prove that you are paying social allocations familiales en Allemagne. Le cas échéant, vous フォームのコピーは雇用主から入手することができます。
taxes in a country other than Germany and therefore do not pourrez recevoir une copie du formulaire de votre employeur.
have the right to receive child benefits in Germany. You should
be able to obtain a copy from your employer.
Parenting allowance ("Elterngeld") / maternity benefit Indemnités de congé parental 養育・出産手当（Elterngeld/Mutterschaftsgeld）

("Mutterschaftsgeld")
Did you or your spouse receive a parental allowance (or part of Avez-vous (ou votre conjoint) touché des indemnités de congé 納税義務者または配偶者が養育または出産手当（全額もしくは
an allowance) or did you or your spouse receive maternity parental (en totalité ou en partie) en 2009? 一部）を受け取りましたか？
benefits in 2009?
Please send us a copy of the official grant notice. Veuillez-nous adresser la copie des justificatifs correspondants. 支給決定通知のコピーを送付してください。
If you entered comments regarding received maternity benefits Si vous avez déjà mentionné ici les indemnités de maternité ここにご記入いただいた場合には、18ページに再度ご記入いた
in this section, you do not need to enter any comments on page touchées, vous n'avez pas besoin de les indiquer page 18. だく必要はありません。
18.
Child in full-time Education (up to age 25): Formation de l'enfant 子女の全日制教育
Type of education Type de formation 教育の種類（高校・大学・専門学校・職業訓練校など）
Name and address of school, university, or other place of Nom et adresse de l'école, de l'université ou de toute autre 学校、大学及びその他の教育機関の住所（都市、国名）
training/education centre de formation
Address (if not with parents) Adresse de l'enfant à l'étranger 両親と別居の場合の住所
Period of training/education Durée de la formation 在学期間
Amount of support Montant de l'aide financière 仕送りの金額
Child's own income Revenus et rémunération de l'enfant 子女自身の所得
Type of income Type de revenus et de rémunération de l'enfant 所得の種類（アルバイト、奨学金）
Employment related expenses Dépenses professionnelles 必要経費（子女のアルバイトに要した経費）
Please provide us with details of investment income earned by Pour le calcul du seuil d'imposition des revenus des enfants 職業訓練中にある子女の所得限度額を計算するために、（この
your children over the age of 18 in full time education (even if majeurs, en formation etc., il nous faut connaître le montant des 所得が25％の分離課税が行われている場合でも）利子・配当所
this income has already been subjected to 25 % income tax at revenus de capitaux mobiliers (même si ces derniers vont l'objet 得額が必要となります。
source), so that we can calculate your education allowance de l'imposition libératoire de 25%).
correctly.
School fees for an international school or private school Frais de scolarité en école internationale ou privée インターナショナルスクール又は私立学校の授業料
Did you pay school fees in 2009? Avez-vous payé des frais de scolarité en 2009? 2009年度に授業料を支払いましたか。
It is possible to deduct child care expenses for children up to 14 Les dépenses de garde d'enfants sont en principe déductibles 子女養育費の控除は、原則として、14歳以下の子女に限られま
years only. pour les enfants jusqu'à l'âge de 14 ans. す。
Amount of school fees paid Frais de scolarité payés 授業料納付額
Name of school Nom de l'école 学校名
If your child attends an International School in either Hamburg, Si votre enfant a fréquenté une école internationale dans un ハンブルク、ハノーファ、デュッセルドルフ、フランクフル
Hannover, Düsseldorf, Frankfurt, Stuttgart, or Munich or an pays de l'U.E. ou une école internationale à Hambourg, ト、シュツトガルトまたはミュンヘンのインターナショナルス
European School in the EU, please forward us a copy of his/her Düsseldorf, Francfort, Stuttgart ou Munich ou bien une école クール及び日本人学校に通学している場合、在学証明書（英語
enrollment certificate, as well as confirmation from the school of allemande à l'étranger veuillez nous fournir les justificatifs 又はドイツ語）及び授業料納付証明書を必ず添付して下さい。
the amount of fees paid. nécessaires (par exemple: certificat de scolarité et/ou certificat
d'inscription) ainsi qu'une attestation des frais de scolarité
payés.
Child care expenses Frais de garde d'enfant 子女養育費
Did you have child care expenses that were paid by yourself? Avez-vous payé des frais de garde d'enfant? 子女の養育費用が発生しましたか？
Age of child Âge de l'enfant 子女の年齢

3 to 6 years old de 3 à 6 ans 3歳から6歳
up to14 years old jusqu'à 14 ans 14歳以下
above the age of 14 plus de 14 ans 14歳超
Does the child have a handicap? L'enfant est-il handicapé? 子女は心身障害者ですか
The child lives in your household or joint household with the L'enfant vit dans votre foyer/votre foyer commun avec la mère 子女は納税義務義務者の家計、もしくは母親または納税義務者
mother of the child or your wife? de l'enfant/conjoint. の配偶者の家計に属しますか。
in Germany en Allemagne ドイツ国内
abroad à l'étranger ドイツ国外
I myself En ce qui vous concerne 納税義務者は
am employed vous êtes employé 職業に従事しています。
Full time employed employé à plein temps フルタイム勤務
Part time employed employé à temps partiel パートタイム勤務
at this point and time I am completing higher education (college, vous êtes en formation professionnelle 職業教育中（大学、専門学校等）です。
traineeship)
I am physically or mentally handicapped, or otherwise vous êtes handicapé physique, mental ou malade 身体的、精神的に障害もしく疾病があります。
ill/incapacitated
Your spouse Votre conjoint 配偶者は
is employed est employé 職業に従事しています。
is at this point and time completing a higher education (college, est en formation professionnelle 職業教育中（大学、専門学校等）です。
traineeship)
is physically or mentally handicapped or otherwise est handicapé physique, mental ou malade 身体的、精神的に障害もしく疾病があります。
ill/incapacitated
Amount of the expenses Montant des frais 費用
Period in which child care support was taken advantage of Période de la garde d'enfant 子女養育期間
Type of expense (e.g. fees for a babysitter, kindergarten, after Type des dépenses (par exemple: nourrice, jardin d'enfants, 費用の内容（例、ベビーシッター、幼稚園、学童、全日制学校
school care center, entire day care, etc. Please do not include crèche, garderie etc. mais hors frais de scolarité ou dépenses 等－但し、授業料、お稽古事の費用、スポーツクラブの会員費
school fees or private home schooling, or other types of pour leçons privées ou frais d'adhésion à des clubs de sports). 等を除く）。費用を証明する領収書、請求書のコピーを送付願
schooling and sports membership fees). Please send us Veuillez nous adresser les factures correspondantes et une います。
receipts that prove payment was made. pièce justificative du paiement.
Type of care provided Type de garde 養育の種類

Amount of fees incurred for child care (without meal expenses) Montant des frais de jardin d'enfants (frais de nourriture exclus) 食費を除く幼稚園の養育費用
Au Pair: Portion of costs attributable to child care only (to the Personnes au pair: part des frais imputables à la garde des オーペアの場合：養育費の割合（50％以上の場合）
extent that these exceed 50 % of the total costs) enfants (si ces frais dépassent 50%)
National Military or Civil Service Service militaire/civil 兵役・兵役代替社会奉仕勤務

Has your child completed his/her National Service? Votre enfant a-t-il fait son service militaire ou civil prévu par la 子女は兵役・兵役代替社会奉仕勤務に携わりましたか。
loi?
Please enter the period during which your child served in the Veuillez indiquer la durée du service militaire ou civil: 兵役・兵役代替社会奉仕勤務の期間
National Service:
Was your child over the age of 25 during this period? Pendant cette période, l'enfant avait-il plus de 25 ans? 兵役・兵役代替社会奉仕勤務の期間中に25歳以上でしたか。
If your child has completed national service, please forward a Si votre enfant a fait son service militaire ou civil prévu par la loi, 兵役・兵役代替社会奉仕勤務を終了した場合には、証明書を提
copy of their certification documents to us. veuillez nous faire parvenir une attestation! 出してください。
Taxpayer's Income from Employment Revenus d'une activité salariée 納税義務者の給与所得

Income from Employment in Germany Revenus d'une activité salariée en Allemagne 納税義務者のドイツにおける給与所得
Have you sent us a copy of your 2009 wage tax statement? Merci de nous faire parvenir une copie de votre certificat de オリジナルの2009年賃金税納付証明書は当事務所に送付頂きま
retenues sur salaires (Lohnsteuerbescheinigung). したか。
If you have not received an annual German payroll statement Si aucun certificat de retenues n'a pas été établi, veuillez nous ドイツ賃金税納付証明書が発行されていない場合には、それに
("Lohnsteuerbescheinigung"), please send us appropriate faire parvenir une preuve de la rémunération reçue. Vous 該当する給与証明書を添付して下さい。多くの場合、給与明細
comparable proof of your employment income for the calendar disposez normalement de feuilles de salaire détaillées que nous 書があります。これらの書類も添付してください。さらに、御
year. You may have been sent a detailed statement of your vous prions de bien vouloir nous adresser. Merci de bien vouloir 社の給与計算担当者の氏名並びに連絡先を記入願います。給与
salary and deductions - if so, please enclose a copy, stating the nous indiquer les coordonnées d'une personne de contact au 証明書がない場合、もしくはある一定の期間に勤務していな場
name of a person we can contact in your company who can sein de votre entreprise qui serait en mesure de répondre à 合、それを証明する書類（在籍証明書、疾病手当に関する証明
answer any questions we may have. d'éventuelles questions à ce sujet. Au cas où aucun certificat de 書等）のコピーを送付願います。
retenues n'est disponible et que vous n'avez pas eu d'activité
If you do not have any salary statements to account for the professionnelle pendant une partie de l'année, veuillez nous
entire calendar year or if you were unemployed or in education fournir une copie des documents attestant votre situation (par
during part of the year, please send us alternative documents to exemple: certificat d'inscription en formation, un certificat de
prove your status and/or income instead. maladie etc.)
Employer in Germany Employeur en Allemagne ドイツの雇用主

Contact Person Personne à contacter 担当者
Company Société 会社名
Telephone Téléphone 電話番号
Telefax Téléfax ファックス番号
Additional non-cash remuneration Avantages en nature accordés aux salariés 現物給与
Have you received any non-cash remuneration not shown as Avez-vous bénéficié d'avantages en nature qui ne figurent ni sur ドイツの給与明細/賃金税納付証明書又はこれに該当する海外の
part of your wages or salary on your wage tax statement or the votre certificat de retenues sur salaires ni sur tout autre 雇用主によって発行された証明書に記載されていない現物支給
respective equivalent document issued abroad? attestation de salaire semblable établi à l'étranger? はありますか。
Please complete section below Veuillez compléter cette page. はいの場合にのみ、下記にご記入下さい。

Please state which non-cash remuneration you received from Veuillez indiquer ci-après les avantages en nature accordés par 給与明細書/賃金税納付証明書に記載されていない現物支給に関
your employer and provide the following data: votre employeur et nous communiquez les informations してご記入下さい。
suivantes:
Please contact the person mentioned above at my company, as Je n'ai pas d'information. Veuillez contacter mon employeur 現物支給に関するデータが手元に無いため、上記の御社の給与
I do not have detailed information. (voir ci-dessus). 計算担当者に直接質問・照会してください。
Company Car Véhicule de societé 社有車
Make and model of vehicle/Year of manufacture Marque/type/année de fabrication du véhicule 車のメーカー、モデル、製造年
Start and end of use Début et fin de l'utilisation 使用開始および終了
Original list price including VAT Prix catalogue original, TVA comprise 付加価値税を含む車のカタログ価格
Employer provided apartment/house Logement mis à disposition par l'employeur 社宅
Monthly rent Loyer mensuel 月額家賃
Monthly extra costs Charges mensuelles 月額諸経費
Period of use Période d'utilisation 使用期間
Furniture Meubles 家具（会社所有の家具の個人貸与）
Original purchase price including VAT Prix d'achat, TVA comprise 付加価値税を含む購入価格
Period of use Période d'utilisation 使用期間
Other non-cash remuneration Autres avantages en nature 上記以外の現物支給
Example of other non-cash remuneration: Exemples d'avantages en nature : その他の雇用主負担の経費=現物給与の例: ドイツの税法上認め
Expenses for business trips in excess of the German statutory Voiture de société, appartement, frais de déplacement られた限度額を超える出張旅費・日当、従業員の個人保険料
deduction, private insurance contributions (household professionnels, assurances privées, frais de déplacement à （家財保険、弁護士保険等）、一時帰国費、医療費、日本人ク
insurance, legal insurance etc.), expenses for home trips, non- votre domicile, frais de maladie, cotisations (club de golf etc.), ラブ、ゴルフクラブ等の会費、自宅の電話代、子女の授業料、
reimbursed medical expenses, membership fees (Japanese factures de téléphone, frais de scolarité, crédits bonifiés, autres 貸付金、その他雇用関係に基づき与えられた給与・便宜。
Club, Golf club etc.), telephone costs at flat/house, school fees avantages complémentaires reçus sur la base de votre contrat
for children, loans, other non-cash remuneration paid due to the de travail.
employment relationship, etc.
Taxpayer's Income from Employment Revenus d'une activité salariée 納税義務者の給与所得

Employee benefit program Programme de participation des employés 従業員持ち株購入プラン
Please provide details of stock options you may have been Avez-vous reçu des actions ou exercé des options en vue de 2009年度に、勤務先から株式の付与を受けた場合、又は取得の
granted or awarded, or have exercised during the calendar year l'achat d'actions en 2009 ? ためのオプションの行使を行なった場合は、詳細をご記入下さ
2009. い。
This applies to e.g. stock options, stock awards, restricted stock Sont compris par exemple les Stock Options, les Restricted 例えば、ストックオプション、従業員持ち株購入プラン、その
units, restricted stocks, employee share purchase plans, stock Stock Units, Restricted Stocks, Employee Share Purchase Plan, 他これに類似する報酬システムがこれに相当します。
appreciation rights, phantom stocks or comparable forms of Stock Appreciation Rights ou tout autre instrument de
incentive remuneration. rémunération
Granted in 2009: Attribution en 2009: 2009年中に付与されました。

Exercise/Accrual in 2009: Exercice / Mise à disposition en 2009 2009年に行使/付与されました。
If yes, please send us copies of the documents showing the Si tel est le cas, veuillez nous fournir une copie des justificatifs はいの場合には、該当する書類（例：ストックオプションに関
dates of grant, vesting, exercise and respective amounts (e.g. appropriés (par exemple une copie du stock option transaction するトランスアクションレポート、行使されたオプションの
copy of stock option transaction report, printout of the number of report, document indiquant le nombre d'options attribuées et/ou 数、Ernst & Youngのアロケーションシート等、必要な場合に
options granted and/or exercised, Ernst & Young Allocation exercées, Ernst & Young Allocation Sheet - Si nécessaire, は雇用者よりコピーを取り寄せてください）をご提出くださ
Sheet - if not in your files, please request a copy from your veuillez les réclamer auprès de votre employeur). い。
employer).
Please advise which type of employee benefit program was Veuillez indiquer l'option que vous avez choisie lors de la mise à 上記の従業員持ち株プランのうち、どの方法をとられました
selected for the accrual of stocks/securities? disposition des actions du programme de participations か？
employés mentionné ci-dessus
a) Exersice&Hold a) Exersice&Hold a) 行使の上、保有
b) Exersice&Sell b) Exersice&Sell b) 行使の上、売却
c) Sell to Cover c) Sell to Cover c) 費用をカバーするために売却
If you chose b) or c), please provide us with a copy of the Si vous avez choisi b) ou c), veuillez fournir une copie du b）またはc）を選択された場合には、Smith Barneyのトランス
Transaction Report from Smith Barney. Transaction Report de Smith Barney. アクションレポートのコピーを送付してください。
Working days outside of Germany Journées de travail / déplacements à l'étranger 外国への出張・外国での勤務日数
If you had business days outside your host country during 2009, Si vous avez effectué des journées de travail hors de votre pays 税務上の査定年度中にドイツ国外で勤務した場合、国外勤務期
please provide us with the exact dates. de détachement en 2009, veuillez nous en communiquer les 間について詳細な情報を送付してください。
dates précises.
Please complete a travel calendar for this purpose. If you used Veuillez compléter le calendrier de vos déplacements このためにトラベルカレンターにご記入ください。ジーメンス
the Siemens Travel Tracker, the information will be forwarded to professionnels. Si vous utilisez le calendrier mis à disposition のトラベルカレンダーをご利用の場合には、雇用者から当方に
us by your employer. par Siemens, ces informations nous serons remises par votre データが送付されます。
employeur.
You can find the travel calendar on our homepage Si vous avez téléchargé le questionnaire à partie du site internet トラベルカレンダー("My Calendar") は, www.assignee.comの
www.assignee.com ("My Calendar"). www.assignee.com, vous pourrez également y trouver un ホームページに掲載されています。
calendrier de déplacement électronique ("My Calendar").
In case your salary payments are borne by a foreign employer Si votre rémunération est prise en charge par un employeur 給与報酬が外国の雇用主により負担されている場合（駐在員事
étranger 務所の場合等）
In the following case, for instance, it may be possible to exempt Dans le cas suivant, il est possible que votre rémunération soit 租税条約に基づき、給与報酬等は、以下の場合に課税免除とな
part of your income from employment from taxation in Germany exonérée d'impôt, par application d'une convention contre les ります。
according to double tax regulations: doubles impositions:
The salary allocated to working days performed in countries En Allemagne, la rémunération reçue pour les jours de travail 給与報酬が外国の雇用主により負担され、そのドイツの恒久的
other than Germany can be tax exempt in Germany if the salary exercés à l'étranger peut être exonérée d'impôt si la charge de 施設（支店など）または、ドイツの会社にチャージされていな
payments are borne by a foreign employer and are not charged cette rémunération est supportée par un employeur à l'étranger い場合。
to its permanent establishment or to a German company. et n'est pas refacturée à une société allemande.
Please use a travel calendar for this purpose. Veuillez, pour ce faire, tenir un calendrier de vos déplacements. トラベルカレンダーをご記入ください。
If this applies, please complete the ANNEX 'Working days Si c'est votre cas, veuillez remplir l'annexe "Jours de travail 上記に該当する場合には、添付の「2009年ドイツ国外勤務日
outside of Germany in 2009' and have it signed by your exercés à l'étranger en 2009" et la faire signer par votre 数」に記入して下さい。会社の責任者による署名も必要です。
employer. employeur.
The above mentioned income which is exempted from German Cette rémunération exonérée d'impôt en Allemagne doit être 上記のドイツの課税を免除された外国所得は、各々の国（通
taxation is subject to taxation in other countries, usually in the imposée dans un autre pays, en règle générale dans le pays 常、従業員の本国）で課税されていなければなりません。課税
home country of the employee. Please provide us with a tax d'origine de l'employé. Veuillez nous faire parvenir le bulletin した事を証明する外国での書類を添付して下さい。
certificate issued abroad. d'imposition étranger correspondant.
You can find the travel calendar on our homepage Vous trouverez le calendrier des déplacements sous www. トラベルカレンダーはwww.assignee.comのホームページに掲載
www.assignee.com assignee.com. されています。
Foreign income Revenus perçus à l'étranger ドイツ赴任前、帰任後の日本（または他の外国）での所得
Income earned before you moved to or after you moved away Les revenus perçus avant votre arrivée en Allemagne et/ou ドイツ赴任前あるいは帰任後に日本（または外国）で得た所得
from Germany must be taken into account in calculating your après votre départ dÁllemagne doivent être indiqués dans votre （ドイツ勤務期間に対応する所得は除く:この部分はドイツで直
personal tax rate. This income is not taxable in Germany but déclaration fiscale allemande, car ils doivent être pris en compte 接課税対象となる）は、ドイツでは課税対象とはなりません
has to be reported in your return. dans la détermination de votre taux d'imposition! が、税率決定の際考慮されますので申告する義務があります。
Please note that the German tax year begins on January 1. and Veuillez noter que l'année fiscale en Allemagne court du 1er ドイツの所得税申告査定期間は暦年です。ドイツ所得申告書を
ends on December 31. In order to prepare your German tax janvier jusqu'au 31 décembre. Pour l'établissement de votre 作成する為には、査定期間中のドイツ及びドイツ国外での所得
return we will require both your German and foreign salary déclaration fiscale, nous avons besoin de toutes les feuilles de に関する証明書が必要になります。
statements for this period. salaire allemandes et étrangères de cette période.
Please provide us with the relevant income documentation, such Veuillez nous faire parvenir les documents sur vos revenus ドイツ赴任前・帰任後の日本（または外国）で得た所得に関連
as pay slips. étrangers, par ex. Feuilles de salaire ou copies de votre する書類（給与明細書、所得税申告書のコピー等）を送付願い
déclaration fiscale établie à l'étranger! ます。
whether you have paid foreign taxes. Please send us proof of (ont payé des impôts à l'étranger. Veuillez nous envoyer les ドイツ国外で税金を支払われたかどうかご連絡ください。支払
taxes actually paid (such as foreign assessment notices and justificatifs relatifs au paiement d'impôt à l'étranger (par ex. われた場合には、外国での課税を証明する書類を添付願います
bank statements or transaction statements from your bank or bulletin d'imposition de l'administration fiscale étrangère et le （外国の税額査定所、税金の納付証明書等）。
tax authority). relevé du virement bancaire et/ou du versement de la banque
ou de l'administration fiscale.
If you have retained your German place of residence, then Si vous avez conservé votre domicile en Allemagne veuillez ドイツに居住されておられる場合には、ドイツ国外で税金を支
please state whether you have paid foreign taxes. Please send indiquer si vous avez payé des impôts à l'étranger en 2009. 払われたかどうかご連絡下さい。支払われた場合には、外国で
us proof of taxes actually paid (such as foreign assessment Veuillez nous envoyer les justificatifs relatifs au paiement de の課税を証明する書類を添付願います（外国の税額査定書、税
notices and bank statements or transaction statements from l'impôt à l'étranger (par exemple bulletin d'imposition et relevé 金の納付証明書等）。
your bank or tax authority). du virement et/ou du versement de la banque ou de
l'administration fiscale).
If you do not have any such documentation, please give us the Si vous ne disposez pas de ces justificatifs, veuillez nous 上記のドイツ赴任前・帰任後の日本（または外国）で得た所得
name of someone we can contact for confirmation of your indiquer les coordonnées d'une personne à qui nous pourrions に関する書類をお持ちでない場合、これら証明書等に関して連
salary. demander un certificat de rémunération étrangére / une 絡できる担当者の連絡先を下記にご記入下さい。
déclaration de revenus étrangers.
Employer abroad Employeur à l'étranger ドイツ国外の雇用主

Contact person Personne à contacter 担当者
Company Société 会社名
Telephone Téléphone 電話番号
Telefax Téléfax ファックス番号
Taxpayer's Employment-Related Costs Frais professionnels 納税義務者の職業関連必要経費
Distance travelled between home and work Forfait déplacement entre le domicile et le lieu de travail 通勤費
Travel between home and work in Germany Déplacements entre le domicile et le lieu de travail en ドイツ国内の通勤費
Allemagne
Office address Adresse du lieu de travail 事務所の住所
Shortest Distance (one way) in kilometers between home and Distance en kilomètres entre le domicile et le lieu de travail 自宅と勤務先の最短片道距離 (km)
the office (trajet simple)
No. of working days per week Nombre de jours de travail par semaine 週の平均勤務日数
Days Jours 日数
No. of days ill or on holiday Nombre de jours de congé et de maladie 有給休暇日数・病欠日数（年間）
Days of use Total des jours de travail pendant l'année civile 通勤に使用した日数
By Déplacements en 通勤手段
private car voiture privée 個人の車で

License plate Plaque d'immatriculation 車のナンバー
company car Véhicule de societé 社有車で
public transportation, motorbike, bicycle and etc., as pedestrian transports publics, moto, vélo etc., à pied ou comme passager 公共の交通機関、バイク、自転車で、徒歩通勤又は乗合通勤の
or passenger of a car pool dans une autre voiture (déplacement en commun à frais 同乗者
partagés)
Travel by public transportation (Train, Taxi, Subway, Bus, etc.) Déplacements en transports publics (train, taxi, métro, bus etc.) 公共の交通機関の利用（電車・タクシー・地下鉄・バス等）の
場合、オフィスまでの乗車券、領収書等を添付して下さい。
Cost per year Frais annuels 年当たりの費用

Amount reimbursed by employer Remboursement par l'employeur 会社負担がある場合はその金額
Travel between home and office abroad Déplacements entre le domicile et le lieu de travail à l'étranger ドイツ国外の通勤費
Please state currency! Veuillez indiquer l'unité monétaire! 通貨を記入下さい。

Home office Cabinet de travail au domicile privé 自宅の仕事部屋
A deduction can only be claimed for a home office if you use the En règle générale, une pièce à usage professionnel ne peut 自宅の仕事部屋に関わる費用は、仕事部屋の使用が職業活動の
room to carry out your total professional activities. être prise en compte fiscalement que lorsqu'elle constitue le 50％を超える場合、もしくは自宅の仕事部屋以外に職業活動の
centre de toute l'activité professionnelle. ためのオフィスが無い場合等に、控除の対象として認められま
す。
Do you have an office in your home? Avez-vous un cabinet de travail à votre domicile? 上記に該当する仕事部屋がありますか？
Is your home office the place where your major business Est-ce que ce bureau représente le lieu de l'exercice de votre 仕事部屋は全ての職業活動を行う中心地ですか？
activities are performed? activité professionnelle
Rent of home Loyer du logement 家賃（住居、仕事部屋を含む全家賃）
Total size of apartment/house Surface totale du logement 住居の全面積
Utilities Charges 諸経費
Size of home office Surface du cabinet de travail 仕事部屋の面積
Portion of professional use in % Utilisation à des fins professionnelles en % 職業活動のための仕事部屋の使用度（パーセントにて表示）
Furniture: Meubles / équipement 自宅の仕事部屋内の家具:

Purchase (historic) costs Frais d'acquisition 購入価格（原価）
Date of acquisition Date d'acquisition 購入日
desk Bureau 机:
chairs Chaises いす:
shelves, book-cases Étagères 棚・本箱等:
Others: Autres: その他:
Expenses in host country Dépenses dans le pays de détachement 二重家計費用
Expenses in connection with a second residence in the host Les frais engagés pour votre logement situé prés de votre lieu ドイツ国内にある二つ目の住居に関連する費用は、a）一つ目の
country are tax deductible, a) if you have a home available for de travail, sont déductibles fiscalement, si a) vous avez gardé 住居（本国の住居）がいつでも住める状態にあり（実家の一部
your use in the home country and incurr expenses in connection un logement dans votre pays d'origine et s'il ne s'agit pas 屋の場合を除く）、またはb）赴任が期限付きの場合に、税務上
with your home country residence, b) you have an assigment uniquement d'une chambre chez vos parents ou bien b) s'il の控除が認められます。
with a time limit. s'agit d'un détachement limité dans le temps.
Was there a personal residence (apartment/house) comprised Avez-vous dans votre pays d'origine un appartement à votre 本国の住居はいつでも住める状態になりますか（実家の一部屋
of a bathroom, kitchen etc. for your personal use only? disposition (s'il ne s'agit pas uniquement d'une chambre chez の場合を除く）。
vos parents)?
Is your assignment temporary? Votre détachement est-il limité dans le temps? 赴任は期限付きですか？
Please provide us with a copy of your assignment contract. Veuillez nous faire parvenir une copie de votre contrat de 派遣に関する契約のコピーを送付願います。
détachement.
Have you rented out your house/apartment in your home Avez-vous donné en location votre maison/appartement dans 赴任期間中、本国の住居を賃貸していますか。
country while you are on assignment? votre pays d'origine pour la durée de votre détachement?
Place of employement? Lieu d'occupation 勤務地

Reason for assignment at your host country? Raison pour avoir fondé un double-foyer fiscal 勤務地での活動理由
Date the assignment began Début de votre activité à votre lieu de travail 勤務地での活動の開始日
Date the assignment ended Fin de votre activité à votre lieu de travail 勤務地での活動の終了日
Was there a personal residence (apartment/house) for your Y-aviez-vous votre propre foyer? 自分の所帯がありますか？
personal use only?
Location home was established? Lieu oú le foyer a été fondé 所帯のある場所
Date home was established? Le foyer a été fondé depuis 自分の所帯を持った日
Since the assignment began, how many days did you spend in Combien de jours avez-vous passé dans votre pays d'origine, 2009年中に何日、本国に滞在されましたか?
your home country in 2009? depuis le début de votre activité professionnelle dans votre pays
de détachement en 2009?
days Jours 日数
Size of house / flat in square meters Surface du logement sur le lieu de travail ドイツの住居の全面積（平方メートル）
sqm m² 平方メートル
Accomodation costs during assignment Frais d'hérbergement à votre lieu d'activité 勤務地におけるホテル代もしくは家賃
Costs Frais 費用
Reimbursement by your employer Remboursement par votre employeur 会社からの補填額
(please state currency) (veuillez indiquer l'unité monétaire) 通貨単位明記のこと
Monthly rent/ hotel costs in Germany Loyer mensuel du logement, frais d'hotel etc ドイツでの月額家賃、またはホテル代
Monthly utilities (excl. Telephone) Charges mensuelles 月額諸経費

Please forward documents/ verification in copy confirming your Veuillez nous adresser une copie des justificatifs/preuves de 勤務地における宿泊費に関する証明書（賃貸契約書、ホテルの
accommodation costs (copy of your rental contract or hotel vos frais d'hébergement (une copie de votre contrat de location 請求書等のコピー）を添付して下さい。本国に住居がある場合
invoices) in your city of assignment. If you kept your residence ou une facture d'hotel) à votre lieu d'activité. De plus, si vous には、それを証明する書類（賃貸、売買契約書のコピーまたは
in your home country, we require documents verifying that this avez conservé un domicile dans votre pays d'origine, nous 諸経費精算書）を添付して下さい。
was so (copy of your rental contact or utility bill). aurons besoin de pièces justificatives. Ces justificatifs peuvent
être une copie de votre contrat de location ou du contrat signé
lors de l'achat de votre logement ou bien encore un relevé des
charges.
Double Household in home country before or after your Double foyer fiscal dans votre pays d'origine avant le début / 赴任前または帰任後の本国における二重家計費用
assignment après la fin de votre détachement
Do you have a home that makes you eligible for a double Y-a-il un double foyer fiscal? 本国で二重家計費用が発生していますか？
household deduction in your home country?
Please send us substantiation of these costs. Veuillez nous faire parvenir les pièces justificatives 関連書類を送付してください。
correspondantes.
Costs for trips home to see family: Déplacements au domicile familial 一時帰国費（一時帰宅費）
Please indicate only home trips for which you did not use a N'indiquer ici que les déplacements au domicile familial qui n'ont 社有車以外の交通手段における一時帰国費（一時帰宅費）。
company car. pas été effectués avec votre voiture de société.
By private car Avec véhicule privé プライベートの車で

Distance in km Distance en kilomètres 距離
No. of home trips Nombre de déplacements au domicile familial 一時帰宅の回数
Reimbursement by your employer Remboursement par l'employer 雇用者からの補填
please state currency Montant (unité monétaire) 金額（通貨もご記入ください）
By public transport Avec transports publics 日本への一時帰国の場合は航空機
Other costs (please explain) Autres (à préciser) frais その他の費用（その内容）
Moving Costs Frais de déménagement 引越費用
Did you incur costs during your move to Germany? (i.e. costs for Avez-vous engagé des dépenses lors de votre déménagement ドイツ赴任に際し、引越し費用はありましたか。
transportation, real estate brokers etc.) à l'étranger/en Allemagne (frais de transport, courtage, frais （運送費、不動産屋手数料等）
pour l'entreposage des meubles etc.)?
Please state the amounts that you incurred. Veuillez indiquer le montant de vos frais. お支払いになった金額をご記入下さい。
Please send us substantiation of these costs! Veuillez nous envoyer la copie des justificatifs! 明細書等のコピーを添付して下さい。
Did your employer reimburse you for your moving expenses? Votre employeur vous a-t-il remboursé les frais de 雇用主から上記引越費用の補填はありましたか。
déménagement?
Were you reimbursed for the actual costs incurred or did you Vous a-t-il remboursé les frais réels ou bien vous a-t-il payé un 雇用主から引越し費用の補填があった場合、お支払いになった
receive a lump sum amount? forfait? 費用の全額ですか、それとも一定の額でしたか。
Actual Costs Frais réels 実費

Flat Rate Forfait 一定額
Actual Costs plus additional Flat Rates Frais réels plus forfait 実費に追加して一定額の補填
(Total) amount of reimbursement Montant (total) du remboursement 補填を受けた金額
Other employment-related costs Autres frais professionnels その他の職業上の必要経費
Expenses are only deductible if they are job-related and were Les frais professionnels ne peuvent être pris en considération 職業上の経費は、職業に関連し且つ雇用主から非課税で支給さ
not reimbursed by your employer. Expenses for job-related que síls résultent de l'activité professionnelle et qu'ils n'ont pas れていない経費が控除の対象となります。
literature and office supplies that do not exceed EUR 126 (lump déjà été remboursés net d'impôt par l'employeur.
sum) do not need to be substantiated.
Expenses in Germany Dépenses engagées en Allemagne ドイツでの必要経費

Total costs Total des frais 総額
Reimbursed by employer Remboursement par l'employeur 雇用主負担
Subscriptions to trade unions or professional associations Cotisations aux syndicats ou associations professionnelles 労働組合費、職業団体年会費など
Job-related literature Frais de littérature spécialisée 職業上必要な書籍
Office supplies Fournitures de bureau 文房具用品など
Further training in current occupation Formation continue dans la profession exercée 現在の職業に関係のある研修費
Language course (employee only) Cours de langues (exclusivement pour les salariés) 語学授業料（従業員本人のみ = 配偶者を除く）
Business telephone costs Frais de communications téléphoniques professionnelles 社用の電話代（雇用主から補填がない場合）
Business travel costs Frais de déplacement professionnel 出張旅費（雇用主から補填がない場合）
Other: Autres: その他
Computer Ordinateur 個人負担のコンピュータ
Purchase (historic) costs Prix d'acquisition 購入価格（原価）
Date of acquisition Date d'acquisition 購入日
Portion of professional use (in %) Utilisation professionnelle (en %) 業務上の使用頻度
Expenses abroad Dépenses à l'étranger 外国での必要経費
Spouse's Income from Employment Revenus d'une activité salariée (conjoint) 配偶者の給与所得
Spouse's Employment-Related Costs Frais professionels (conjoint) 配偶者の職業関連必要経費

Income from Rents and Royalties Revenus provenant de location et d'affermage 賃貸及び使用料所得
Income from Rents and Royalties (in Germany and abroad) Revenus provenant de location et d'affermage (pays d'accueil et 賃貸及び使用料所得（ドイツ国内及びドイツ国外）
d'origine)
Private Property Allocations Quote-part de la propriété: 資産の所有者
Who is legal ownership of the property attributed to? * Qui est le propriétaire du bien? * 資産の所有者はどなたですか。*
Taxpayer Contribuable 納税義務者
Other Autres その他
Please report the ownership allocation. Veuiller indiquer la quote-part de propriété en % 所有権の比率について（パーセントで）表示して下さい。
Location * Situation du terrain / de l'appartement * 所在地*

Date of acquisition * Date d'acquisition * 取得日*
Date of completion (of building) * Date de l'achèvement des travaux * （建物の場合）完成日 = 入居可能日*
No. of months during which taxpayer used this property * Nombre de mois d'utilisation personnelle * 納税義務者及び家族が使用していた月数*
No. of months during which property was actually rented * Nombre de mois de mise en location effective * 実際に賃貸していた月数*
Please state the unified property value or tax number of the tax Numéro de dossier cadastral. 統一価格の番号を記入してください。
office determining this number.
You will find the unified property value of properties located in Pour les terrains situés en Allemagne, vous trouverez le numéro ドイツの土地の統一価格の番号は、土地の統一価格確定通知に
Germany on the last assessement received for this property du dossier cadastral sur le bulletin officiel d'évaluation du 記載されています。
from the respective German authorities. terrain.
Income * Recettes 収入*
Rent Loyer 家賃
Utility payments from rents Participation aux charges reçues 賃借人から受け取った諸経費の額
Expenditure * Dépenses 経費*
If the property was NOT rented out the entire year, please Si l'immeuble n'a pas été loué toute l'année, veuillez préciser si 年度中に賃貸していない期間があった場合、以下に記入した金
indicate which expenses are annual and which are ongoing and les frais se rapportant à l'année entière ou à une partie 額が年額なのか、賃貸期間にのみ相当するのか明記してくださ
were incurred during the calendar year or period of rental, seulement. い。
respectively.
Amount for entire year Indications pour toute l'année 年額の経費の額

Amount for period of rental Indications pour la période de location 賃貸期間に対応する経費の額
Interest on loan / debt Intérêts hypothécaires 借入金利息
Cost of obtaining loan Frais d'obtention de crédit 借入手数料
Costs of registering land charge Frais d'inscription au cadastre 不動産登録事務関連費
Administrative charges Taxes administratives 事務関連費
Maintenance costs Frais déntretien 修繕・維持費
Property taxes, road cleaning, waste disposal Impôt foncier, entretien voirie, contributions pour collecte des 固定資産税、清掃費、ごみ収集費
ordures
Water supply, sewage, lighting Approvisionnement d'eau 上下水道代、電気代
Heating, hot water Chauffage, eau chaude 暖房・給湯費
Expenses for the chimney-sweep, insurance policies on Ramonage, prime d'assurance sur l'immeuble 煙突掃除代、保険料
property
Expenses for the caretaker, management, staircase cleaning, lift Gérant d'immeuble, administration, nettoyage de l'escalier, 管理人費用、管理費、階段等の清掃、エレベータ維持費等
ascenseur
Travel to property Trajets effectués jusqu'à l'immeuble locatif 物件までの交通費（管理目的）
Number Nombre 回数
Other costs: Autres frais その他の経費
Depreciation: Amortissement 減価償却
Amount calculated by tax office (if available) Montant déterminé par le bureau d'imposition 税務当局により確定された減価償却費（該当する場合）
If not available: Si non disponible : 確定されていない場合には

Purchase / Construction cost of building Prix d'achat / coûts de construction du bâtiment 建物の取得/建築原価
Purchase / ancillary cost of land Prix d'achat du terrain 土地等の取得原価
Other costs incurred in connection with acquisition / construction Autres dépenses relatives à l'achat / la construction その他の取得/建築に関わる費用
Please send us the relevant documentation to substantiate Veuillez nous envoyer les justificatifs concernant les recettes et 収入及び経費に関連する書類を添付して下さい。
income and expenditure. les dépenses!
Income from interest, dividends & investment funds - part 1 Revenus de capitaux mobiliers 配当・利子所得およびファンド　パート１
Income from interest and dividend Revenus de capitaux mobiliers 配当・利子所得
Does your income from interest and dividends exceed EUR 801 Avez vous reçu des revenus de capitaux mobiliers de 2009 2009年のドイツ及びドイツ国外の配当・利子所得の合計金額
(EUR 1.602 if married) for the entire calendar year, or were supérieurs au forfait épargne de EUR 801 (EUR 1.602 pour un が、801ユーロ（単身の場合）もしくは1,602ユーロ（夫婦合算
German taxes withheld from your investment proceeds? couple) ou qui ont fait l'objet de retenues à la source? の場合）を超えているか、またドイツ源泉税が徴収されていま
すか？
Please indicate all income from interest and dividends that you Indiquer tous les revenus de capitaux de 2009, même s'ils ont ドイツ赴任前、帰任後に受け取られた利子・配当所得を含
received in the year 2009, even if this income was earned été touchés avant votre arrivée en Allemagne et/ou après votre め､2009年中に受け取られた全ての利子・配当所得（ドイツ国
before or after you moved to/from Germany. départ d'Allemagne. 内・国外を問わない）についてご記入下さい。
Please send us documents denoting this income. If you received Veuillez nous envoyer les justificatifs indiquant le montant de 配当・利子所得に関連する書類のコピーを添付して下さい。税
intererst on your refunds from the German tax authorities in ces revenus. Si vous avez reçu des intérêts sur des 金の還付金に利子が発生している場合には、金額もご連絡くだ
2009, please provide us with the amount. remboursements de l'administration fiscale en 2009, veuillez さい。
nous en communiquer les montants
We will need your original tax certificates as well as the income Nous avons notamment besoin d'une attestation d'imposition et 銀行の源泉徴収証明書のオリジナルおよび配当・利子の一覧表
summary for all certificates. de vos relevés de recettes. も添付して下さい。
The German tax authorities will not give you a tax credit for Le bureau d'imposition refusera l'imputation de la retenue オリジナルの証明書を提出しない場合、税務署は徴収された源
taxes withheld at source if the original income certificates are d'impôt payée à la source si l'original de l'attestation d'imposition 泉利子税を考慮しませんので、予めご了承下さい。
not submitted. ne lui est pas remis.
Have you told your bank that you are a member of the church? Avez-vous communiqué votre confession religieuse à votre 金融機関に、帰属している宗教を通知し、該当する教会税が源
Has your bank withheld church tax at source accordingly? banque et celle-ci a-t-elle dûment prélevé l'impôt confessionnel 泉徴収されていますか？
redevable dans le cadre de l'imposition libératoire?
Please send us the annual summary of investment income Merci de bien vouloir nous faire parvenir votre attestion annuelle 金融機関が発行する年間利子・配当所得証明書を送付願いま
issued by your bank. établie par votre banque. す。
Foreign earned interest and dividend income Revenus de capitaux mobiliers étrangers ドイツ国外の利子・配当所得
Did you receive foreign earned interest and dividend income in Avez-vous touché des revenus de capitaux mobiliers étrangers 2009年にドイツ国外で利子・配当所得がありましたか？
2009? en 2009?
Please send us the annual summary of foreign earned Veuillez nous faire parvenir les pièces justificatives concernant 銀行が発行する利子・配当に関する年間証明書を送付してくだ
investment income issued by your bank. vos revenus de capitaux mobiliers étrangers. さい。
Do you have income from interest and dividends for which you Avez-vous reçu des revenus de capitaux mobiliers pour lesquels 証明書の提出が不可能な配当・利子所得がありましたか。
have no supporting documents? vous ne pouvez pas soumettre de pièces justificatives?
Please state what kind of income you earned: Veuillez indiquer le type des revenus 詳細についてご記入ください。
Type of incomes Type des revenus 所得の種類
Interest Intérêts 利子
Dividends Dividendes 配当
Recipient Titulaire 受領者
（納税義務者/ 配偶者/ 両者）
Name of the Bank/Broker Nom de la banque/de l'intermédiaire 銀行・ブローカーの名前
Date of payment Date de paiement 受取日付
Currency Unité monétaire 通貨単位
Gross amount Montant brut グロス金額
Taxes withheld Impôt retenu 源泉税
Income from investment funds Revenus provenant de fonds d'investissement ファンド（投資信託など）による配当・利子所得
Do you have shares in domestic or foreign investment funds? Etes-vous détenteur de parts sociales de fonds d'investissement ドイツまたは外資のファンド（投資信託など）をお持ちです
allemands ou étrangers? か。
Please provide documents verifying the funds you have invested Veuillez nous adressser les documents appropriés indiquant les お持ちのファンドに関する情報、及び受け取ったか否かにかか
in, as well as the income generated by your investment even if fonds dont vous êtes détenteur de parts et les recettes わらず、発生した所得に関する証明書を添付して下さい。
you did not receive the income. générées par ces fonds, même si elles n'ont pas été distribuées.
Please also supply us with respective documentation if your Ces documents doivent aussi être mis à disposition même si これらの書類は、配当・利子所得の総額が801ユーロ（単身の場
income from capital gains does not exceed EUR 801 (EUR vos revenus de capitaux mobiliers sont inférieurs à EUR 801 合）1,602ユーロ（夫婦合算の場合）を超えていない場合でもご
1.602 joint filing). et/ou EUR 1.602 pour un couple. 提出願います。
Income from interest, dividends & investment funds - part 2 Revenu de capitaux mobiliers 配当・利子所得およびファンド－　パート2
Income from the sale of stocks and bonds Cession d'actions 株の売却益
Was your investment made before 01.01.2009 and have you Avez-vous acquis ces titres avant le 01.01.2009 et les avez- 2009年1月1日以前に購入し、売却までの期間が1年未満の有価
owned the securities for less than one year? vous détenu pendant moins d'un an? 証券はありますか。
Sales of stocks and bond resulted through Vente de titres ou valeurs mobilières par 売却された有価証券の名義

Both Les deux 両者
Name and amounts of stock and bonds Nombre et dénomination du titre 有価証券名並びに株数・口数
Acquisition date Date d'achat 取得日
Acquisition costs Frais liés à l'achat 取得原価
Date of sale Date de vente 売却日
Sale price Prix de vente 売却価格
Sale cost/fees Frais liés à la vente 売却経費
Please provide documents in support of the information entered Veuillez présenter les documents relatifs à ces opérations. これに関連する書類をご提出ください。
Sale transactions and other transactions with fund shares, Opérations de cessions et autre transactions avec des fonds de ファンドのプレミアム参加、金融資産、元本償還、
participation
financial assets or insurance claims Investissement financier, créance en capital ou prestations 保険によるプレミアム償還の売却、およびその他のトランスア
d'assurance クション
Did your receive income from the sale or other transactions with Avez-vous touché des gains lors d'opération de cessions, ou 2009年にファンドのプレミアム参加、金融資産、元本償還、保
fund shares, financial assets, capital investments or insurance autres transactions liées à des fonds de participation, des 険によるプレミアム償還（保険金の還付を含む）の売却、およ
claims (incl. payout of an insurance). investissements financiers, des créances en capital ou des びその他のトランスアクションによる利益がありましたか。
prestations d'assurance (y compris paiement d'assurance)?
Sale of foreign securities Cessions de valeurs mobilières à l'étranger ドイツ国外における有価証券の売却益

Did you receive income from the sale of foreign securities in Avez-vous dégagé des plus-values lors de cessions de valeurs 2009年にドイツ国外で有価証券の売却益がありましたか？
2009? mobilières à l'étrangers en 2009?
Losses from the sale of privately held stocks and shares/assets Pertes liées à la cession de biens / frais liés aux opérations de 有価証券の売却損
cessions de biens
Have losses from the sale of privately held stocks and Avez-vous realisé des pertes sur opération de cession, 2009年に有価証券の売却損がありましたか？
shares/assets been determined for you prior to 2009? constatées avant 2009?
Has your bank issued a statement of these losses? Disposez-vous d'une attestion de pertes établie par votre 金融機関からの売却損に関する証明書がありますか？
banque?
Is your investement income managed by more than one bank? Votre patrimoine mobilier a-t-il été géré par plusieurs banques? 複数の銀行で利子・配当所得が発生している場合、他の銀行で
Have you incurred losses at one bank that have not been offset Si oui, reste-t-il chez certaines de ces banques des pertes non 発生した利子・配当と相殺されない損失がありますか？
against the gains incurred at a different bank? encore compensées et chez d'autres des recettes?
Has the purchase price of stocks/shares been stated correctly Les frais engagés lors de l'acquision de titres détenus en dépôt 有価証券の売却および書き換えの際に、取得原価が正しく考慮
when you sold these or transferred them to a different depot? ont-ils bien été pris en compte, lors de leurs cessions ou du されていましたか？
report de dépot?
Please send us a copy of the statements showing losses or Veuillez nous faire parvenir une copie de vos attestations de 売却損に関する証明書もしくは、銀行の費用一覧表を添付して
expenses from your bank. pertes / relevés de comptes établis par votre/vos banque(s) ください。
Foreign losses from the sale of privately held stocks and Pertes sur des opérations de cessions privées, réalisées à ドイツ国外の有価証券の売却損
shares/assets l'étranger
Did you have foreign losses from the sale of privately held Avez-vous réalisé des pertes sur cessions à l'étranger? ドイツ国外で有価証券の売却損がありましたか？
stocks and shares/assets?
Please provide documents in support of the information entered. Veuillez nous faire parvenir une copie de l'attestation de votre これに関連する書類をご提出ください。
banque correspondante.
Income from sales Revenus provenant de ventes de titres 売却益
Income from the sale of stocks and bonds Opérations de cessions de valeurs mobilières à l'étranger 有価証券の売却益
Sales of stocks and bond resulted through Vente des titres par 売却された有価証券の名義

Both les deux 両者
Name and amounts of stock and bonds Nombre et dénomination du titre 有価証券名並びに株数・口数
Acquisition date Date d'achat 取得日
Acquisition costs Coûts d'achat 取得原価
Date of sale Date de vente 売却日
Sale price Prix de vente 売却価格
Sale cost/fees Dépenses engagées lors de la vente/frais 売却経費
Please provide documents in support of the information entered. Veuillez présenter les pièces justificatives en relation avec ces これに関連する書類をご提出ください。
opérations.
Income from sale of property Revenus provenant de ventes de titres 不動産及び株式等の売却益
Sale of Property (land, buildings, house, apartment) Plus-values réalisées lors de cessions de terrains, bâtiments ou 不動産等の売却益
appartements
Type of property and location Description de l'objet 不動産の種類と場所
Type of use Type d'utilisation 不動産の使用目的 (自己使用又は賃貸）
Purchase price: Coûts d'achat 購入価格
of which dont その内訳
Building pour le bâtiment 建物
Land pour le terrain 土地
Purchase date: Date d'achat: 取得日
Sales price: Prix de vente: 売却価格
Cost of sale: Frais de vente: 売却経費
Selling date: Date de vente: 売却日
Please provide us with documentation for purchase and sale! Veuillez fournir les documents relatifs à ces opérations. 不動産の購入または売却に関連する書類を添付して下さい。
Other Income Autres revenus その他の所得

Other miscellaneous income Autres revenus その他の所得
Have you or your spouse received during 2009: Avez-vous ou votre conjoint reçu: 本人もしくは配偶者には以下の項目からの所得がありました
か。
Income from agriculture or forestry? des revenus provenant de l'agriculture ou des revenus 農林業
forestiers?
Please explain: Veuillez préciser: 詳細をご記入下さい。
Business income or income from production or trade? des revenus commerciaux? 事業経営
Income from Self Employment? des revenus de professions libérales? 個人営業（弁護士、通訳、ブローカー等）
Income from any other sources? d'autres revenus divers? その他
Please provide the appropriate documents supporting the Veuillez présenter les documents relatifs à ces opérations. これらの所得がある場合には、所得に関する証明書を添付して
information entered. 下さい。
Did you receive support payments, unemployment benefits, sick Avez-vous touché une pension ou des indemnités chômage, 2009年に失業手当、疾病手当もしくはその他の給付を受けまし
pay, maternity benefits, insolvency payments or similar maladie, maternité, insolvabilité ou tout autre prestation en たか？
payments in lieu of your regular salary in 2009? remplacement de rémunération en 2009?
Did you receive annuities in 2009? Avez-vous reçu une pension de retraite en 2009? 2009年に年金を受給しましたか？
2009 Tax pre-payments of German income tax / solidarity Avances sur l'impôt sur le revenu/l'impôt de solidarité/l'impôt 所得税、連帯税、教会税の前納
surcharge /church tax confessionnel
Did you make 2009 Tax pre-payments for German income tax Avez-vous payé des avances sur l'impôt sur le revenu/l'impôt de 2009年に所得税、連帯税、教会税の前納を行いましたか？
/solidarity surcharge / church tax? solidarité/l'impôt confessionnel en 2009?
Please provide us with a copy of your German tax pre-payment Veuillez nous faire parvenir une copie de votre bulletin des 前納確定通知のコピーを送付してください。
assessment notice. avances d'impôt.
Please explain the nature of these payments and send us Veuillez expliquer la nature des versements reçus et nous 詳細をご記入の上、これらの給付に関する通知・証明書のコ
copies of the statements showing respective amounts. adresser la copie des piéces justificatives correspondantes. ピーを送付してください。
Miscellaneous Deductions Dépenses spéciales 生活費支出

Provisional expenses Dépenses de prévoyance 保険料
Insurance premiums (tax payer) Primes d'assurance 保険料（納税義務者）
Old age pension Cotisations prévoyance-retraite 老齢年金
Did you conclude a German certified old age pension contract Avez-vous conclu un contrat de prévoyance-retraite certifié ドイツの適格老齢年金保険「リースター年金」に加入しました
("Riester Rente")? ("Riester-Rente") ? か。
German social security number Numéro d'assurance sociale/numéro supplémentaire ドイツの社会保険番号
Please provide us with a copy of the verification of paid Veuillez nous faire parvenir l'original des attestations de ドイツ所得税法第10a条に基づく保険会社のオリジナルの証明書
contributions according to paragraph 10a Income tax act issued l'assureur selon § 10a EStG, en ce qui concerne les cotisations を送付してください。
by the insurance. prévoyance-vieillesse versées.
Have you concluded a German certified old age pension Avez-vous contracté une assurance prévoyance-retraite ドイツの老齢年金保険「リュールップ年金」に加入しました
scheme ("Rürup Rente")? similaire à la "Rürup-Rente"? か。
Note: the "Rürup Rente" is a form of personal pension scheme A noter: indiquez tous le contrats d'assurance prévoyance- 注：リュールップ年金は、月々の年金の支払いが早くとも満60
that enables the beneficiary to receive monthly pension retraite effectuant un paiement mensuel au plus tôt au 60ème 歳以降で、契約が2004年12月31日以降に始まる特定の年金。
payments from the age of 60 at the earliest. The scheme has to anniversaire et dont la validité commence après le 31 décembre
have commenced after December 12, 2004. 2004.
Please send us proof of the premiums paid. Veuillez nous fournir une pièce indiquant les primes versées. 支払った保険料に関する証明書を送付してください。
Private pension or life insurances Assurances retraite et vie プライベートの年金および生命保険

Did you pay private pension or life insurance premiums in 2009? Avez-vous payé des primes d'assurances retraite et vie en 2009年にプライベートの年金および生命保険に対する保険料を
2009? 支払いましたか？
Did you pay private term-life insurance premiums? Avez-vous payé des primes d'assurance-vie risque en 2009? 2009年にプライベートの投資型生命保険に対する保険料を支払
いましたか？
Please state the amounts paid during the calendar year (in Veuillez indiquer le montant de la prime payée annuellement 支払った保険料の年額（ユーロ）をご記入ください。
EUR). (en EUR).
Did you pay private endowment policy insurance premiums? Avez-vous payé des primes d'assurance-vie (capital) en 2009? 2009年にプライベートの貯蓄型生命保険に対する保険料を支払
いましたか？
Did the policy start before January 1, 2005? Début de la validité du contrat souscrit avant le 1er janvier 契約が2005年1月1日以前に始まりましたか？
2005?
Did the policy start after December 31, 2004? Début de la validité du contrat souscrit après le 24 décembre 契約が2004年12月31日以降に始まりましたか？
2004?
Duration exceeds 12 years Validité supérieure à 12 années 契約期間が12年以上ですか？
Duration less than 12 years Validité inférieure à 12 années 契約期間が12年以下ですか？
Contributions paid into life insurance policies or pension Les cotisations d'assurances-vie et d'assurances-retraite avec 2004年12月31日以降に契約した貯蓄型生命保険ならびに一括払
insurance schemes with lump-sum payout options that were set option versement en capital, contractées après le 31.12.2004 ne いオプション付年金保険の保険料は、「リュールップ年金」
up prior to December 31, 2004 cannot be deducted for tax sont plus déductibles. La retraite Rürup fait exception à cette （上記参照）でない限り税法上控除ができません。
purposes anymore, unless the contributions qualify as a règle.
"Rürup"-scheme (see above).
Other insurances in Germany or in another EU-/EWR member Autres assurances en Allemagne ou dans d'autre pays その他のドイツもしくはEU/EUW加盟国の保険
country membres de l' U.E / E.E.E.
Did you contribute to the following types of insurance in 2009? Avez-vous payé des primes d'assurances suivantes en 2009? 2009年に以下の保険に対する保険料を支払いましたか？
Premiums paid to unemployment insurance schemes Primes d'assurance chomâge 失業保険

Please state the annual premiums paid (in EUR). Veuillez en indiquer le montant annuel (en EUR). 支払った保険料の年額（ユーロ）をご記入ください。
Premiums for occupational disability insurance schemes Contributions assurance-invalidité et perte de revenus 就労不能保険
Premiums for private or voluntary health and nursing care Contributions assurances maladie et dépendance, privées ou プライベートまたは任意の健康・介護保険
insurance volontaires
Premiums for private accident insurance Primes d'assurance-accident privée プライベートの事故保険
Premiums for personal liability insurance (incl. vehicle liability Primes d'assurance-responsabilité civile (y compris la プライベートの第三者に対する損害賠償のための強制加入保険
insurance) couverture automobile) （自動車保険を含む）
Ø Ø Ø
Ø Ø Ø
Premiums for comprehensive vehicle insurance, household Les primes d'assurance automobile tous risques, assurances 車両・家財・弁護士保険に対する保険料は控除の対象にはなり
insurance and legal costs insurance are non-deductible. mobilières et protection juridique ne sont pas déductibles. ません。
Voluntary contributions paid to statutory social security Contributions volontaires d'assurances-retraite légales 法定年金保険に対する任意の保険料
Contributions paid to foreign statutory social security Contributions assurance retraites versées à l'étranger ドイツ国外の法定年金保険料
Please send copies of your insurance contracts as well as proof Veuillez nous adresser la copie des contrats d'assurance ainsi 保険加入契約書並びに保険料支払い明細書のコピーを添付して
showing the performed contributions. que les justificatifs des cotisations payées. 下さい。
Insurance premiums (spouse) Primes d' assurance (conjoint) 保険料（配偶者）

Pension contributions (spouse) Primes d'assurances-prévoyance (conjoint) 年金保険料（配偶者）
Did your spouse conclude a German certified old age pension Est-ce que votre conjoint a souscrit un contrat de prévoyance 配偶者はドイツの適格老齢年金保険「リースター年金」に加入
contract ("Riester Rente")? vieillesse certifié ("Riester-Rente")? しましたか。
Has your spouse concluded a German certified old age pension Votre conjoint a-t-il contracté une assurance prévoyance du 配偶者はドイツの老齢年金保険「リュールップ年金」に加入し
scheme ("Rürup Rente")? type "Rürup"? ましたか。
Private pension or life insurances (spouse) Assurances-retraite et vie du conjoint プライベートの年金および生命保険（配偶者）
Did your spouse pay private pension or life insurance premiums Votre conjoint a-t-il payé des primes d'assurances-retraite et vie 配偶者は2009年にプライベートの年金および生命保険に対する
in 2009? en 2009? 保険料を支払いましたか？
Did your spouse pay private term-life insurance premiums? Votre conjoint a-t-il payé des primes d'assurance-vie risque en 配偶者は2009年にプライベートの投資型生命保険に対する保険
2009 ? 料を支払いましたか？
Did your spouse pay private endowment policy insurance Votre conjoint a-t-il payé des primes d'assurance-vie à capital 配偶者は2009年にプライベートの貯蓄型生命保険に対する保険
premiums? en 2009? 料を支払いましたか？
Other insurances (spouse) Autres primes d'assurances (conjoint) その他の保険（配偶者）
Did your spouse pay premiums to the following insurance Votre conjoint a-t-il encouru les frais suivants en 2009? 配偶者は2009年に以下の保険に対する保険料を支払いました
types? か？
German Church Tax Impôt confessionnel allemand ドイツ教会税
Church tax paid in 2009 (not including church tax paid on Impôt confessionnel payé en 2009 (à l'exclusion de l'impôt sur 2009年度に支払った教会税、但し、利子・配当所得にかかった
intererst/ dividend/ investment income) revenus de capitaux) 教会税を除く
Church Tax refunded in 2009 Impôt confessionnel remboursé en 2009 2009年度に還付を受けた教会税
Tax consultancy costs (only if paid by yourself) Frais pour conseils fiscaux 税務コンサルタント費用
Cost of training for a profession or occupation, other than the Frais de formation et de recyclage dans une profession non 現在の職業とは関係しない分野の職業研修費
profession or occupation currently pursued exercée
Please send proof of payment. Veuillez nous faire parvenir les justificatifs relatifs aux この費用を証明する書類を添付して下さい。
cotisations payées.
Miscellaneous Deductions Dépenses speciales 生活費支出
Cash donations to registered German charities Dons à des institutions charitatives allemandes ドイツの税務局認定の寄付金
Did you donate money to any German charities in 2009? Avez-vous fait des dons à des institutions charitatives 2009年中にドイツの慈善団体に寄付しましたか。
allemandes en 2009?
Charitable contributions are only deductible upon presentation Les dons sont en principe déductibles sur présentation de 寄付金はオリジナルの証明書がある場合にのみ控除することが
of the original certificate of contributions from the German l'original d'une attestation. Veuillez nous adresser une copie des できます。証明書のコピーを送付してください。
charity/charitable organization. Please provide us with a copy recépissés.
only.
For scientific, charitable, cultural, church, other religious, and A des fins scientifiques, charitables, culturelles, ecclésiastiques, 科学、慈善、文化、教会、その他の宗教、その他の非営利を目
other non-profit making purposes: religieuses ou d'intérêt général : 的とする寄付
Amount Montant 金額
Recipients of donations Bénéficiaire 寄付金受領者
Charitable donations to European organizations Dons à des institutions charitatives européennes ヨーロッパの団体に対する寄付
Due to pending court cases at the European Court of Justice La cour de justice européenne n'a pas encore pris de décision 欧州司法裁判所（EuGH）では、ヨーロッパの団体への寄付金
(ECJ), it is not clear whether charitable contributions made to en ce qui concerne la prise en considération de dons effectués が控除の対象となるかどうか係争中です。後ほど寄付金を控除
other European institutions can be claimed in the German return à des institutions charitatives européennes. Une prise en するためには異議申し立てを一ヶ月以内に行う必要があるた
as well. As a retroactive deduction of contributions is only compte rétroactive des dons n'étant possible qu'à l'intérieur du め、後に欧州司法裁判所で納税義務者に不利に判断される可能
possible within the one-month-appeal limitation period, we délai de contestation, il est donc recommandé de faire figurer 性があるにしても、現時点で所得税申告にこの金額を申告しま
would advise declaring charitable contributions in the tax return ces dons dans la déclaration fiscale actuelle, même si la cour す。
when filed, even if the ECJ's decision turns out to be negative. européenne devait rendre une décision négative.
Did you pay contributions to other charitable organizations in Avez-vous fait des dons à d'autres institutions charitatives 2009年にヨーロッパの団体に寄付金を納めましたか。
Europe? européennes en 2009?
Extraordinary Expenses Charges extraordinaires 通常外負担控除
Disabilities Invalidité 身体障害
Are you disabled? Avez-vous une invalidité particulière? 身体障害者ですか。
Please note the grade of your disability (in %). Indiquer le degré de l'invalidité (en %). はいの場合、障害の程度をパーセントで表示して下さい。
Please provide us with a copy of your disability pass. Veuillez nous faire parvenir une copie de votre carte d'invalidité. 障害の程度を証明する書類を添付して下さい。
If you had extraordinary expenses exceeding the statutory lump Si vous avez encouru des charges extraordinaires (traitements, 負担許容限度額を上回る通常外負担が発生した場合（治療費、
sum amounts (e.g. non-reimbursed costs for medical treatment, cures, médicaments et certains frais de transport) supérieures 保養費、医薬費および特定の車に関する経費等）、これらの費
medication, certain car-related expenses, etc.), please send us aux remboursements forfaitaires, veuillez nous adresser la 用を証明する書類のコピーを送付してください。
copies of the respective receipts. copie des pièces justificatives.

Medical expenses that have not been reimbursed. Frais de maladie non remboursés. 給付でカバーされなかった医療費
Divorce Expenses Frais de divorce 離婚費用
Support paid Soutien financier / pension alimentaire 扶養費（単身赴任の場合も該当）
for needy relatives pour parents proches nécessiteux 所得が低く扶養が必要な親族
Please note that in order to be able to recognize maintenance Veuillez noter que, l'administration fiscale exige une 税務署は、ドイツ国外に住む扶養家族に対する扶養費控除を認
payments made to relations living abroad, the tax office "Déclaration de pension alimentaire" dûment remplie pour faire めるために、原則とし扶養費の支払いを証明する別のフォーム
generally requires a separate form to be completed, which valoir le soutien à des parents proches nécessiteux domiciliés à の提出を要請します。このフォームは、被扶養者の居住地の管
declares these payments. This form has to be signed and l'étranger. Celle-ci doit être complétée et certifiée par les 轄官庁により押印・署名されている必要があります。この扶養
stamped by the supported person's local authority. You can find autorités locales compétentes. Vous trouverez un formulaire 費の支払いを証明するフォームはいくつかの言語に翻訳さ
this form in most languages on www.assignee.com under "Déclaration de pension alimentaire" en plusieurs langues sur le れ、www.assignee.com "Forms Library"-2009-Germany のに掲
"Forms Library - 2009 - Germany". Please select the form in the site www.assignee.com sous la rubrique "Forms Library - 2009 - 載されています。該当するフォームを印刷し、内容をもれなく
correct language, complete the questions contained in it and Germany". Veuillez imprimer la déclaration, la remplir et la faire 記入し、被扶養者の居住する管轄官庁に押印・署名してもらっ
send it to the local authoritiy to sign and stamp. Once this has compléter et certifier par les autorités locales compétentes. Une た後、コピーを所得税申告の担当者に送付してください。
been done, please send us a copy of the signed and stamped fois la déclaration dûment complétée et signée avec le cachet
form. de l'autorité compétente, veuillez-nous en adresser une copie.
Name Nom 氏名
Date of Birth Date de naissance 生年月日
Does the person supported live abroad? La personne bénéficiant du soutien vit-elle en Allemagne? 被扶養者はドイツ国外に住んでいますか？
Relationship to taxpayer Lien de parenté 納税義務者との続柄

When did you first start paying support payments to this person, Quand avez-vous effectué les premiers paiements et pour quel 扶養費の最初の支払い期間と金額
and in which amount? montant?
Total payments made Total des dépenses 扶養費の合計金額
Date of first payment in the period stated above. Date à laquelle le premier paiement a été effectué pour la 扶養費の最初の支払日
période ci-dessus.
How was payment facilitated? Mode de paiement? 支払い方法
Bank transfer Virement 銀行振り込み
Cash Argent liquide 現金
If you paid by bank transfer, please send us a copy of the Veuillez nous adresser un justificatif des paiements. 銀行振り込みの場合には、送金を証明する書類を送付してくだ
transfer slip. さい。
If you paid by cash, please send us a copy of the transaction Veuillez nous adresser un avis de débit de la banque et un 現金で支払った場合には、銀行口座から現金を引き出したこと
slip showing the respective withdrawal from your account. accusé de réception détaillé de la personne bénéficiaire. を証明する書類と、被扶養者の受領書を送付してください。
Please also send us documents that show you travelled to see Veuillez prouver les paiements en liquide au moyen des 現金の受け渡しを証明するために、旅行書類、入国日および現
the person you are supporting, in order to pay them the money documents de voyage appropriés ainsi que d'un accusé de 金の受渡日に関する情報を送付してください。
(e.g. travel documents, stamps in passports showing entry into réception détaillé de la part du bénéficiare.
the country around the date of payment, etc.).
Amount of Support Montant de l'aide financière 扶養費の金額

Own income of relative Revenus propres du bénéficiaire 被扶養者の所得
of disabled relatives pour parents handicapés 身体障害の親族
of divorced spouse pour conjoint divorcé et/ou vivant séparément et de façon en 離婚している配偶者
permanence
Please provide us with an official certificate stating the Veuillez nous faire parvenir, un document officiel attestant 扶養費を送金した事実を証明する書類及び被扶養者の所得に関
neediness (if available) and documents stating the support as l'indigence, les justificatifs en ce qui concerne la pension する本国の市町村自治体等の証明書｢例:市民税・県民税（非）
well as own income of the supported person. versée ainsi que les attestations des revenus propres de la 課税証明書等｣を添付して下さい。
personne bénéficiaire.
Other extraordinary expenses Autres charges extraordinaires その他の通常外支出

Please illustrate and state other extraordinary expenses below: Veuillez préciser et documenter: 所得控除が可能かもしれないと思われる支出がある場合は、そ
の内容を下記に記入頂き、関連する証明書類を添付して下さ
い。
Tax Reduction Réductions d'impôts 税額控除
Expenses for Household services and Household employees Dépenses pour aide ménagère à domicile et travaux d'entretien 家政費特別控除
et de réparation domestiques
Household Employee Expenses Dépenses pour aide ménagère à domicile 家政婦（夫）に支払った報酬（継続的契約に基づくもの）
Please describe the services provided Veuillez décrire brièvement les services rendus. 仕事内容をご記入下さい。
Important! Please attach a copy of the household employees Attention! Veuillez joindre au questionnaire, une copie du 重要！　家政婦（夫）の賃金税カードのコピーを添付して下さ
wage tax statement. certificat de retenues sur salaires de la personne employée. い。
Note: Note: メモ
Housework can be typically defined as normal household work Les travaux d'une aide ménagère à domicile comprennent des 家政婦（夫）の仕事としては家事全般並びに子供、老人、病人
and the care of children, old, sick or disabled people. travaux ménagers typiques tels que la garde d'enfants et de あるいは障害者に対する世話が挙げられます。庭の手入れ、掃
Gardening, cleaning, washing and shopping can also be parents âgés, malades ou autre parents proches nécessiteux, le 除、洗濯または買い物も家政婦（夫）の仕事に含まれます。
included as household services. jardinage, le ménage de l'appartement, les achats et le linge.
Important! Additional services such as help with school lessons Attention! Les activités telles que leçons particulières ou 重要！家庭教師、子供の宿題の手伝いまたは子供に付き添って
or homework, or accompanying children while they pursue their l'encadrement des hobbys (par ex. leçons de sports) ne sont スポーツ等を行う事は、家政婦（夫）の仕事の範囲には含まれ
hobbies such as sports, etc. are not included in the scope of pas prises en considération. ず、従って、申告することは出来ません。
household services and therefore cannot be claimed as a tax
deduction.
The services must take place at the German home in order to L'aide ménagère à domicile doit être exercée dans un foyer en さらに、控除の対象となる家政サービスはドイツの住居での
qualify! Allemagne! サービスに限られています。
Household Services Expenses: Dépenses pour travaux d'entretien et de réparation domestiques ホームヘルパーサービス費用（継続的契約に基づかないもの）
Please describe the services provided. Veuillez décrire brièvement les travaux effectués. 提供されたサービスについてご記入下さい。
Important! Please attach a copy of the invoice from the service Attention! Joignez au questionnaire une copie de la facture du 重要！　サービス提供者の請求書および支払い証明書（銀行振
provider or a copy of the payment (e.g. bank transfer slip). prestataire des services et une pièce justificative du paiement 込用紙控）を添付して下さい。
(virement bancaire).
Note: Note: メモ
Household services are the same as described above. In this Ces travaux ne nécessitent pas de contrat de travail; un ホームヘルパーサービスの内容は上記の家政婦（夫）の項に記
case a permanent arrangement does not have to exist between entrepreneur indépendant peut aussi rendre ces prestations de されているものと同じものが対象となります。ホームヘルパー
the homeowner and the employee. An independent party can be service une seule fois ou régulièrement. サービスの場合、雇用関係が存続する必要はなく、自営業者に
contracted to perform the services on a one-off or regular basis. 一度限りまたは継続的に業務を委託した場合を言います。
Services which are subject to preferential treatment are those of Les prestations de services prises en considération sont, par 例えば庭の手入れ、窓拭き、掃除、老人の世話を行なう自営業
a self employed gardener, window cleaners, room cleaners, old exemple, les services d'un jardinier indépendant, d'un laveur de 者、及びその他のホームヘルパーサービスを行なっている企業
age persons care services or other household related services. carreaux, d'une femme de ménage ou d'une aide sociale ou がこれに該当します。
d'autres prestations de services ménagers.
The services of a craftsman (working hours only, not material Les services d'un ouvrier spécialisé (main d'oeuvre seulement) 工事業者によるサービスは、範囲の小さい表面的補修（壁塗
costs) are deductible if they relate to insignificant household sont déductibles s'il s'agit de travaux de remise à neuf, り、床の張替え、窓の取替え等）であれば控除出来ますが、範
repairs. The working costs for painters or craftsmen in d'entretien et de modernisation (par exemple frais de peinture, 囲の大きい修理または改造は認めらません。点検費用（煙突掃
connection with renovating, restoring or modernizing your home, petites réparations, remise à neuf des revêtements de sol, 除）もしくは住居内の電気、テレビ等の配線工事も控除の対象
installing new windows or floors, can also be deducted. The remplacement de fenêtres). En sont exclues les transformations となります。
deduction also includes the working hours for electricians, cable de bâtiments. Sont également prises en considération les
electricians, chimney sweepers. However, larger repairs are not dépenses pour vérifications (par exemple ramonage) ou
deductible. branchement d'abonnés (par exemple câble pour électricité ou
TV de la maison ou de l'appartement).
Please note that the above services can also be included in Veuillez noter: les prestations mentionnées ci-dessus peuvent 上記のサービスは、賃貸および所有するマンションの管理費精
property management statements issued by your landlord or être également comprises dans le relevé annuel des charges 算書にも含まれている可能性があります。管理費精算書のコ
property managment agent. Please send us a copy of your des appartements habités en tant que locataire ou propriétaire. ピーを提出するか、ご質問がある場合にはPwCの担当者にお問
property management statement(s) or approach your PwC Faites-nous parvenir une copie des relevés annuels des い合わせください。
contact if you have any questions. charges ou bien contactez votre correspondant chez PwC en
cas de questions
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également requise.
Spouse Conjoint （配偶者のご署名）
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As soon as you have finished completing the questionnaire… Quand que le questionnaire est complété … 質問書への記入が終わり次第、
Please save and close the document and open Sauvegardez et fermez ce fichier puis allez sur le site ファイルを保存、閉じた後、インターネットで
www.Assignee.com in your standard internet browser. When assignee.com à l'aide de votre navigateur habituel. Après vous www.Assignee.comのサイトを開きます。すでに登録されてい
you have registered, click on the link "I want to complete my être identifié sur cette page, cliquez sur "Je veux compléter mon る場合には、'I want to complete my organizer' をクリック
organizer" and follow the instructions under "Return to country questionnaire" et suivez les instructions données sous la し、'Return the Country Supplement'の指示に従います。スク
supplement". You will be guided through the remaining rubrique "Retourner le complément par pays". L'écran vous リーンに、その後の手順が表示されます。
procedure on screen. indiquera la procédure à suivre pour le reste du traitement.
The questionnaire has been saved as: Le questionnaire est sauvegardé dans le répertoire: 質問書は次のファイル名に保存されました：
If you have any questions relating to completion of the Si vous avez des problèmes pour remplir le questionnaire, 記入の際のご質問については、PwCの担当者までご連絡くださ
questionnaire, please contact your PwC contact person. veuillez contacter votre correspondant chez PwC. い。
Filing your tax return Envoi de la déclaration 所得税申告の送付

Your tax return will NO LONGER BE MAILED TO YOU BY En règle générale, nous n'envoyons pas les déclarations 作成された所得税申告は、通常、郵送するのではな
REGULAR MAIL. You will find your return forms ready to fiscales terminées par courrier, mais nous les mettons à く、www.assignee.comのファイルより取り出していただくこと
download under www.assignee.com in your file cabinet when disposition sur le site internet www.assignee.com sous la になります。郵送をご希望される場合には、別途ご連絡願いま
we notify you. Please let us know if you would prefer to receive rubrique "File Cabinet". Merci de bien vouloir nous informer, si す。
your return by regular mail instead. vous souhaitez cependant recevoir votre déclaration fiscale par
courrier.
Required documents Documents nécessaires 提出必要書類

Please send COPIES OF all of the following DOCUMENTS to Veuillez envoyer les pièces justificatives suivantes à PwC (vous 下記の書類のコピーをPwCに送付願います。（住所は
the PwC address stated under "contact us" on the trouverez l'adresse nécessaire sur le site www.assignee.com Assignee.comのウェッブサイトの"Contact us"に載っていま
Assignee.com website. DO NOT SEND ORIGINAL sous la rubrique "Contactez-nous"). Notez que les originaux す。）注：コピーはファックスにて送信するか、電子コピーを
DOCUMENTS. Photocopies may be faxed or electronic copies sont à envoyer par la poste. Les copies peuvent être envoyées Assignee.comの個人ファイルに保存してください。
may be uploaded to your file cabinet in Assignee.com. par fax ou téléchargées dans votre rubrique personnelle "File
cabinet" du site www.assignee.com).
If you would like to print out a separate check list that itemizes Si vous voulez imprimer une liste de contrôle indiquant tous les ドイツ所得税申告のための提出必要書類に一覧表を別途印刷す
all information and documents required to prepare your return, documents nécessaires pour l'établissement de votre る場合には、"チェックリスト作成"をクリックしてください。
please press the button "create checkliste" déclaration fiscale allemande, veuillez cliquer le bouton
"Produire liste".
Checklist for required documents Liste de contrôle des documents à fournir 所得税申告のための必要提出書類に関するチェックリスト
Would you like to create a separate checklist, to help you check Désirez-vous établir une liste de contrôle supplémentaire vous 提出必要書類を揃える際のチェックリストを別途作成します
whether you have gathered all relevant documents and permettant de vérifier si tous les justificatifs nécessaires sont か。
certificates? réunis ?
Please use this checklist to arrange the necessary documents Veuillez utiliser la liste de contrôle pour rassembler les このチェックリストはドイツの所得税申告書の作成に必要な書
which are needed to prepare your 2009 German tax return. justificatifs nécessaires à l'établissement de la déclaration 類を揃える際にご利用ください。
fiscale.
Copy of your last year's German tax return (if available and if Copie de votre dernière déclaration allemande de revenus (si 前年度のドイツ所得税申告書のコピー（他の会計事務所が作成
PwC did not prepare your return last year) disponible et non établie par PwC) して、申告書がお手元にある場合）
Copy of your last year's German tax assessment (if available Copie de votre dernier bulletin d'imposition sur le revenu 前年度のドイツ所得税に対する通知（他の会計事務所等が作成
and if PwC did not prepare your return last year) allemand (si disponible) した場合で、通知がお手元にある井場合）
Copy of your last year's foreign tax return (if available and if Copies de vos dernières déclarations fiscales à l'étranger (si 前年度の外国の所得税申告書のコピー（他の会計事務所等が作
PwC did not prepare your return last year) elles n'ont pas été établies par PwC) 成した場合で、お手元に所得税申告書がある場合）
Statements from received child benefits (Germany and abroad) Justificatifs des allocations familiales reçues (dans le pays ドイツ国内及び国外で児童手当を受領した事を証明する書類
copies only d'origine et à l'étranger)
Copy of your child/children's school enrollment certificates and Copie du certificat de scolarité et/ou d'inscription; Frais de 子女の在学証明書、学費の支払いを証明する書類のコピー
documents showing proof of school fees paid scolarité et/ou frais universitaires payés
Copy of your German tax wage statement Copie de votre certificat des retenues d'impôt sur salaires ドイツの賃金税カードのオリジナルあるいは賃金税証明書
"Lohnsteuerbescheinigung"
Proof or statements of your foreign earned income - copies only Justificatifs de vos rémunérations touchées à l'étranger 外国所得に関する証明書
Documents denoting non-cash remuneration received from your Documents relatifs aux avantages en nature accordés par votre 雇用主から支給された現物支給に関する書類
employer - copies only employeur
Please provide us with documents relating the grant or exercise Documents concernant les stock options attribuées ou levées ストックオプションの付与あるいは行使に関する書類
of your stock options in 2009 - copies only
Documents relating to your double household deduction Justificatifs des dépenses liées à un double-foyer fiscal 二重家計控除に関する書類
Documents showing your moving expenses - copies only Justificatifs de vos frais de déménagement 引越し費用に関する書類
Documents showing your other employment-related costs - Justificatifs de vos frais professionnels 職業関連必要経費に関する書類
copies only
Documents showing your rent and royalty income and expenses Documents concernant vos revenus de location et d'affermage 賃貸及び使用料所得に関する書類
- copies only
Copy of your tax certificates, listing all income from capital Attestation des retenues d'impôt et relevé des revenus de 国内並びに国外の配当・利子所得に関する書類
assets, domestic and foreign capitaux mobiliers reçus
Documents showing other income earned - copies only Documents sur vos autres revenus その他の所得を証明する書類
Documents showing your contributions to private insurance Justificatifs des primes d'assurance payées プライベート健康保険料の支払いを証明する書類
schemes - copies only
Copy of certificate for the private German retirement pension Documents concernant les versements au régime de ドイツの適格老齢年金「リースター年金」に関するオリジナル
("Riester Rente") prévoyance individuelle "Riester-Rente" の証明書
Documents for special personal deductions - copies only Copies des justificatifs de vos autres dépenses spéciales その他の生活費支出控除に関する書類
Copies of donation certificates for donations made to German Originaux des attestations de dons faits au profit d'institutions 2009 年度のドイツ税務当局認定の寄付金に関する書類
charities in 2009 charitatives allemandes
Documents supporting your extraordinary personal expenses - Copies des justificatifs concernant vos charges extraordinaires 通常外負担を証明する書類
copies only
Documents showing income paid for household employees and Justificatifs des prestations de services pour travaux ménagers 家政婦（夫）並びにホームヘルパーサービスに対する支払いを
house hold services - copies only et aux employés de maison. 証明する書類
Copy of attachment "Anlage VL" from the "Vermögenswirksame Copie de l'annexe VL concernant les versements au titre de la 財形貯蓄に関する添付書類"Anlage VL"のコピー
Leistungen" formation de patrimoine par les salariés
If you had taxes deducted from any income item such as Si vos revenus (par exemple: intérêts, dividendes etc.) ont été 利子・配当などの所得に対して源泉徴収税などが差し引かれて
interest, dividends, etc., please be sure you have entered the imposés à la source, vérifiez que vous avez indiquez les いる場合、所得税申告書作成の為の質問書にはグロス金額（税
gross amounts (the amount before tax) in the organizer. Any montants bruts (montant avant retenue d'impôt) dans le 金差引前の所得金額）をご記入いただき、源泉徴収がある場合
taxes withheld should be entered in the applicable section of questionnaire. Les retenues d'impôt doivent être indiquées dans には、質問書の源泉徴収欄に金額をご記載下さい。
your tax organizer. les sections prévues à cet effet dans votre questionnaire.

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Taxpayer's Income from Employment

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Private Property Allocations

Please report the ownership allocation. % Taxpayer

Date of acquisition * (dd.mm.yyyy)

Date of completion (of building) * (dd.mm.yyyy)

No. of months during which taxpayer used this property *

No. of months during which property was actually rented *

Please state the unified property value or tax number of the

Please state currency!

Amount for entire year Amount for period of rental

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Expenses for the caretaker, management, staircase

Please state currency!

Other costs incurred in connection with acquisition / construction

Please send us the relevant documentation to substantiate income and expenditure.

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Date of Birth * (dd.mm.yyyy)

- to other persons Child by birth

In Germany from (dd.mm.yyyy)

Abroad from (dd.mm.yyyy)

Infomation on Child Benefits ("Kindergeld")

Entitlement to child benefits in Germany EUR

Entitlement to child benefits abroad

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Parenting allowance ("Elterngeld") / maternity benefit ("Mutterschaftsgeld")

Did you or your spouse receive a parental allowance (or part of an

Child in full-time Education (up to age 25):

Amount of support EUR

School fees for an international school or private school

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Child care expenses

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National Military or Civil Service

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Type of property and location

Purchase price: EUR

Purchase date: (dd.mm.yyyy)

Sales price: EUR

Selling date: (dd.mm.yyyy)

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Ich bevollmächtige hiermit

mich in allen angehenden, anhängigen und anhängig werdenden Steuerangelegenheiten

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German tax office

German tax office previously responsible

Tax number (if already issued)