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Ecuador.
Datos de identificación/filiación:
Edad: 25 años
Sexo: Femenino
Instrucción: Bachillerato
Motivo de consulta:
Decaimiento marcado, nausea y vómito
Enfermedad actual:
Paciente femenina de 25 años, refiere que en Octubre del año 2015 empieza
con decaimiento marcado, nausea y vómito, pérdida de peso, ictericia de piel y
mucosas, por lo cual acudió al hospital de Esmeraldas en donde se investiga y
se descarta hepatitis viral. Paciente es referida al H.E.E.E. para estudio del
cuadro clínico, descartando una hepatitis de tipo autoinmune inmediatamente le
cuantifican la ceruplasmina plasmática y en el 2016 es diagnosticada de
Cirrosis Hepática por enfermedad de Wilson, se hace un mal tratamiento y un
mal seguimiento en el 2017 cuando empeora el cuadro clínico se evalua para
que la paciente sea candidata a trasplante hepático. El 19 de marzo del 2018
se complica con hipertensión portal. A la fecha la paciente se encuentra en lista
de espera para trasplante.
Examen físico:
Signos vitales:
-Temperatura 36.8º
-Tensión arterial: 98/70 mmHg
-Frecuencia cardíaca: 86 lpm
-Frecuencia Respiratoria: 22 rpm.
Antropometría:
-Peso: 57kg
-Talla: 1,65m
-IMC: 20.9
Exploración general:
Paciente consciente, orientada en sus tres esferas, afebril, hidratada,
colaboradora al momento de la evaluación.
Exploración específica:
- Piel: Ictericia en piel y en mucosas ++.
-Ojos: presencia bilateral de anillo Kayser-Fleischer, conjuntivas ictéricas.
-Abdomen: ascitis a la percusión, onda ascítica positiva, esplenomegalia.
Exploraciones complementarias:
Laboratorio
Árbol genealógico:
Patrón de herencia:
Mendeliana Autosómica Recesiva
Diagnóstico clínico:
Signos y Síntomas Prevalencia %
95% (neurológicos) – 45%
Anillos de Kayser-Fleischer
(hepáticos)
Hepáticos 50%
Hepatitis crónica activa - Cirrosis 10-20%
Diagnóstico fisiopatológico:
En la Enfermedad de Wilson (EW) hay una alteración en el metabolismo del
cobre, que se produce cuando ocurren mutaciones del gen que sintetiza el
transportador ATP7B, lo que hace que el cobre no se fije a la
apoceruloplasmina y tampoco se elimine su exceso a la bilis, produciendo su
exceso citoplasmático en el hepatocito. El exceso de cobre tiene un efecto
prooxidante y genera radicales libres que alteran las estructuras internas del
hepatocito y cuando el cobre es liberado de esta célula, se incrementa su
fracción libre plasmática que se fija a varios tejidos provocando daño tisular,
especialmente en el cerebro (núcleos basales) y en la córnea (membrana de
Descemet), donde se forma el anillo de Kayser-Fleischer. Aunque también
pueden ser afectados otros órganos como el riñón, articulaciones y la
membrana de los eritrocitos.
Diagnóstico bioquímico:
Enf. De
Parámetro Resultado Normal
Wilson
20-40
Ceruloplasmina 16,3 mg/dl <20 mg/dL
mg/dl
Eliminación urinaria de
453 ug <50 ug >100-1000 ug
Cu/24h
Diagnóstico anatómico-patológico:
Diagnóstico diferencial:
SIGNOS Y ENFERMEDAD HEPATITIS HEPATITIS
SÍNTOMAS DE WILSON VIRAL AUTOINMUNE
Deterioro
+++ --- ---
cognitivo
Irritabilidad +++ --- ---
Agresividad +++ --- ---
Ascitis ++ +++ +++
Disartria +++ --- ---
Dificultad para la
+++ --- ---
deglución
Cirrosis hepática ++ +++ +++
Hepatopatía +++ +++ +++
Temblor postural +++ --- ---
Ceruloplasmina
+++ --- ---
disminuida
Tratamiento no farmacológico:
-Dieta baja en cobre
Tratamiento farmacológico
-Penicilamina 2 tabletas de 250 mg solido oral cada 8 horas (6 tabletas en
24h)
-Propranolol 1 tableta de 20 mg solido oral cada 12 horas
-Cabergolina 1 tableta de 0.5 mg solido oral cada 12 horas
-Espironolactona solido oral 1 tableta de 25 mg
Evolución clínica:
Pronóstico:
Nuestra paciente tiene un pronostico malo con una mortalidad de 6% a los 3
meses sin trasplante hepático y con trasplante una supervivencia en el primer
año del 80%, por lo que esta paciente es candidata y se encuentra en la lista
de espera para trasplante hepático.
Asesoría genética:
Glosario:
-Mutaciones de sentido erróneo: del inglés missense mutation. Es un tipo de
mutación puntual no sinónima en la cual se produce un cambio en un único
nucleótido, provocando la aparición de un codón que codifica para un
aminoácido diferente.
-Locus: posición fija en un cromosoma, que determina la posición de un gen
o de un marcador genético.
-Intrón: porción de un gen que no codifica aminoácidos.
-Exón: porción de un gen que codifica aminoácidos
-Promotor: región de ADN que controla la iniciación de la transcripción de
una determinada porción de ADN o ARN.
Fundamentación Teórica
Enfermedad de Wilson
1. Definición
La enfermedad de Wilson es un trastorno del metabolismo del cobre que se
hereda de forma autosómica recesiva. Se caracteriza por la acumulación de
cobre en el organismo, principalmente en hígado, núcleos basales y cornea, lo
que origina múltiples manifestaciones clínicas resultado de los efectos tóxicos
del Cu, por daño oxidante.
2. Epidemiologia
Ha sido considerada una enfermedad rara, más frecuente en algunas
poblaciones, fundamentalmente en las que existe consanguinidad. La
prevalencia es de 1 caso por cada 30.000 habitantes con una frecuencia de
portadores de 1/90.
3. Etiología
La enfermedad de Wilson es causada por mutaciones en los 2 alelos del gen
ATP7B localizado en el brazo largo del cromosoma 13 (13q14.3). Este gen
codifica para una ATPasa transportadora, implicada en el transporte de cobre
dentro del hepatocito. Más de 400 mutaciones distintas afectan este gen, tanto a
lo largo de sus 21 exones como en su promotor y en regiones intronicas. Cerca
del 60% son mutaciones de sentido erróneo (missense). Muchos estudios se
han centrado en establecer correlaciones genotipo-fenotipo. Sin embargo, esto
resulta difícil debido a que es probable que el tipo de mutación también
modifique la expresión clínica.
4. Modelo de herencia
Mendeliana Autosómica Recesiva.
6. Clasificación
Clasificación fenotípica de la enfermedad
-Presentación hepática
H1: Enfermedad de Wilson aguda.
H2: Enfermedad de Wilson crónica.
-Presentación neurológica
N1: Asociada con hepatopatía sintomática.
N2: No asociada con hepatopatía sintomática.
NX: No se ha investigado la presencia o ausencia de hepatopatía.
7. Diagnóstico clínico
La enfermedad de Wilson está presente desde el nacimiento, sin embargo, la
sospecha clínica se da en pacientes con signos y síntomas típicos hepáticos,
neuropsiquiátricos o ambos, que no pueden ser explicados por otra causa. Entre
ellos la enfermedad hepática crónica activa con o sin cirrosis, tremor,
movimientos parkinsonianos, ataxia y distonía son los de mayor prevalencia.
Los síntomas suelen aparecer entre los 5 a 35 años. La hepatopatía suele ser
más temprana (10-13 años) y las manifestaciones neurológicas aparecen más
tardías (19-20 años). Un indicador clave son los anillos de Kayser-Fleischer,
aunque no son específicos de esta enfermedad. La presencia de estas
manifestaciones en contraste con pruebas de laboratorio y estudios genéticos
establecen el diagnóstico.