Fecha: Consejero: Apellidos Nombre(s) Sexo Masculino ___ Femenino ___ Fecha de Nac. Estado Civil Soltero ___ Casado ___ Divorciado ___ Otro Calle y No. Colonia Teléfono Celular Código Postal Ciudad Estado
II.- DATOS DEL TRABAJO O ESCUELA.
Empresa/Escuela Puesto/Grado Antigüedad ____ años y ___ meses Calle y No. Colonia Teléfono(s) Código Postal Ciudad Estado
III.- DATOS FAMILIARES.
Escriba los siguientes datos de las personas que viven en su casa. Nombre(s) Sex Eda Parentesco Ocupación o d
IV.- TIPO DE PROBLEMA A ATENDER.
Pareja ___ Hijos ___ Divorcio ___ Violencia ___ Depresión ____ Otro _______________ _________________ Firma