ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN STEMI DIRUANG ICU RSUD

UNGARAN

ASUHAN KEPERAWATAN STEMI LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN STEMI DIRUANG ICU
RSUD UNGARAN

Hari / Tanggal : kamis / 16 Oktober 2014

Pukul : 01.00
Ruang : ICU
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan : Pensiunan

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Legoksari RT 02/02 Ungaran

Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2014

No. RM : 485705

Diagnosa Medis : STEMI

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S
 Umur : 60

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan : Guru

Alamat : Legoksari RT 02/02 Ungaran

Hubungan dengan pasie n : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada saat bernafas.

b.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada ketika bernapas. Pasien dibawa ke IGD. Pasien sesak
napas dan nyeri dada GCS= 15 TD 130/77 mmHg, N= 68 x/menit, RR= 20 x/menit. Mendapat terapi
RL 20 tpm, O2Nasal Kanul 3 Liter/menit. Langsung dpindah di ICU, terpasang DC dan terpasang O2
3 Liter.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi ataupun DM.

d.Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan tidak ada riwayat
penyakit yang menular seperti HIV/ AIDS, TBC, dll.

e.Riwayat Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.

3. Pengkajian Sekunder

A : Jalan napas tidak efektif,ada sesak

B : RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul 3 Liter/menit, Wheazing.
C : TD 130/69 mmHg, SPO2 : 98 %, N : 55 x/menit,CRT : 3 detik,akral dingin,Suhu 35 ˚C,tungkai
baik
D : Composmentis,GCS E4M5V6,pupil isokor, skala nyeri 6 (0-10)
E : Tidak ada luka jejas pada seluruh tubuh
·
Pemerksaan Fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut beruban, lurus tidak ada odema.
Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, kornea mata tampak sealput putih dimata kanan.
Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul 3 L/menit
Mulut : Kering tidak ada sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
Jantung :
I : Denyut Jantung tidak tampak
P : Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5
P : Pekak
P : Iregular
Paru
I : Bentuk simetris
P : Nyeri bila ditekan
P : Sonor
A : Bunyi napas dangkal ( wheazing)
Abdomen
I : Simetris
A : Terdengar bising usus 13x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
Ekstermitas
Atas : tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.
Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.
Genetalia : Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.
Pola Fungsional

a. Kebutuhan Pernapasan

Sebelum sakit : Pasien bernafas seperti biasa

Selama sakit : Pasien tampak sesak napas, terpasang O2 Kanul 3 L/menit, dengan RR = 17 x/ menit.

b. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum sakit : Pasien makan 3 x/h,dan menghabiskan 1 porsi

Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan makann di RS, yang didalamnya ada bubur, tahu,
sayuran, lauk dan minum 1 gelas, dan pasien tidak menghabiskan 1- Porsi makanan yang diberikan.
c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : -

Selama sakit : Pasien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000 cc dengan warna merah (
hematuri ).

d. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur 7 – 8 jam malam hari,siang 1 jam

Selama sakit : Pasien baru bisa tidur jam 02.30an dan tidur sampai jam 03.40 karena pasien kesakitan
waktu akan BAK.

e. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit :-

Selama sakit : Pasien terlihat tidak nyaman karena terpasang DC dan kanul oksigen.

f. Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit :-

Selama sakit : Pasien dalam memakai pakaian dibantu oleh perawat.

g. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi

Sebelum sakit : -

Selama sakit : Pasien menggunakan selimut untuk mempertahankan suhu tubuh.

h. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit : -

Selama sakit : Pasien hanya disibin oleh istrinya

Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

j. Kebutuhan Berkomunikasi Dengan Orang Lain

Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien dapat berkomunikasi tanpa adanya hambatan.
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien tidak melaksanakan aktivitas spiritual.
l. Kebutuhan Bermain dan Berkreasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien hanya berbaring dirumah sakit.
6. Pemeriksaan Penunjang

Urine Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hakroskopis
Warna H Merah Kuning muda, Kuning
Kekeruhan H Keruh Jernih
Kimia Urine
pH/ Reaksi 7,5 4,6-8,5
Berat Jenis 1.010 1.005-1020
Protein H 2+ Negatif Mg/dl
Redukasi Negatif Negatif Mg/dl
Lekosit H 2+ Negatif /ol
Bilirubin Negatif Negatif Mg/dl
Urobilinogen Normal Negatif Mg/dl
Nitrit H Positif Negatif Mg/dl
Keton H Trace Negatif Mg/dl
Blood ( Hb/Eri ) H 3+ Negatif Mg/dl
Mikroskopis
Loukosit Sedimen H Penuh 0-10 Sec/LPB
Eritrosit Sedimen H Penuh 0-3 Sec/LPB
 Epitel H 10-12 0-10 Sec/LPB
Silinder Negatif Negatif /LPK
Kristal Negatif Negatif /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB
Jamur Negatif Negatif /LPB
DU Negatif Negatif /LPB

Pemeriksaan Laboratorium 16 Oktober 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 13,0 13,0-17,5 Gr/dl
Lekosit 10,0 4,0-11 10^3/UL
Trombosit 229 150-440 10^3/UL
Hematosit L 38,4 39,0-54,0 %
Eritrosit L 4,32 4,4-5,9 10^6/UL
Hirung Jenis
Granulosit H 71,6 50-70 %
Linfosit 22,1 20-40 %
Monosil 6,3 2-8 %
Index Eritrosit
MCV 89,1 82-92 H
MCH 30,0 27-31 P9
MCHC 33,8 32-36 g/dl
RDW 13,7 11,6-14,8 %
Laju Endap Darah
UD 1 jam 6 0-10 mm/jam
Kimia Ginjal
Ureum 25 10-45 mg/dl
Creatinin 1,61 0,50-1,50 mg/dl
Asam Urat H 7,4 3,4-7,2 mg/dl
Kimia Profil Lepid
Kolestrol Total 152 <200 mg/dl
HDL-Kolestrol L 34 >40 mg/dl
LDL-Kolestrol 95 <130 mg/dl
 Tn gliserid H 164 35-160 mg/dl
Kimia Pem Hati Sedr
SGOT 22 15-37 UL
SGPT 25 5-40 UL

B. Analisis Data
NO Hari, Tanggal/ Data Fokus Problem Etologi
Waktu
1. Kamis, 16 Ds : Pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan Infark
Oktober 2014 napas Pola Napas
01.20 Do : Pasien terlihat sesak
RR : 17 x/menit, terpasang O2
Kanul
2. 01.20 Ds : Pasien Mengatakan nyeri Nyeri Iskemio dan Infark
dada saat napas Jaringan Miocard
Do : KU lemas
P : Nyeri saat bernapas
Q : Nyeri seperti ditindihi
beban
R : Nyeri didada
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
3. 01.20 Ds : Pasien mengatakan tidak Intoleransi Ketidakseimbangan
bisa melakukan aktivitas Aktivitas antara suplai
seperti biasa oksigen dan
Do : Pasien tampak lemas, kebutuhan oksigen
terpasang O2 Kanul 3 L/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d Infark
2. Nyeri berhubungan dengan Iskemia dan Infark jaringan miocard
3. Intolerensi oktifitas b.d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
NO Hari,Tanggal/ No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Waktu DX
1. Kamis, 16 Setelah dilakukan · Pantau TTV · Mengetahui
Oktober 2014 / tindakan Keperawatan · Observasi pola perkembangan pasien
01.20 2x24 jam diharapkan napas · Mengetahui
napas kembali · Berikan posisi frekuensi napas
efektifKH : semi fowler · Pengoptimalkan
- RR dalam batas · Kolab pernapasan
normal 16-20 pemberian O2 · Memaksimalkan pola
- Tidak terpasang alat · Kolab napas
bantu pemberian obat · Proses penyembuhan

2. 01.20 Setelah dilakukan · Pantau TTV · Mengetahui

tindakan keperawatan · Pantau Nyeri perkembangan pasien
selama 2x24 jam · Anjurkan · Mengetahui tingkat
diharapkan nyeri Teknik Distraksi nyeri
berkurang Relaksasi · Mengurangi rasa
KH : Pasien · Kolab nyeri
mengatakan nyeri Pemberian Obat · Proses penyembuhan
berkurang, wajah rileks Analgenik
atau nyeri hilang
3. 01.20 Setelah dilakukan · Pantau TTV · Mengetahui
tindakan Keperawatan · Bantu Pasien perkembangan pasien
2x24 jam diharapkan dalam · Mengurangi beban
pasien bisa melaksanakan pasien
melaksanakan aktivitas aktivitas · Mengamati perubahan
KH : Pasien · Amati dan curah jantung
melaporkan tidak adanya laporkan gejala · Mengetahui
angina terkontrol dalam curah jantung perubahan nadi
rentang waktu selama menurun · Proses penyembuhan
pemberian obat · Palpasi nadi
perifer pada
interval sering
· Kolab
pemberian obat
D. Intervensi
 E. Implementasi Keperawatan
No Hari, Tanggal / No DX Implementasi Respon TTD
Waktu
1. Kamis, 16 1,2,3 Mengukur TTV Ds : -
Oktober 2014 / Do :TD 113/66mmHg
02.00 MAP 72
N= 55S PO2=99%
S=17x/menit s=36’C

2. 02.10 1,2,3 · Memberikan injeksi Asam S= Pasien Bersedia

traneksamat O= Obat masuk tidak
· Oral tampak tanda-tanda alergi
Clopi 75 mg
A.Spiler 1
Hprazolam 0,025
Simuas 20
Mst 2 tablet
3. 02.20 1 Memberikan O2 3 L/menit S= Pasien
O= Terpasang O2 Kanul 3
ml/menit

4. 02.30 1 Memberikan posisi semi S= Pasien merasa nyaman

fowler O= Pasien tampak nyaman

5. 03.10 1 Mengobservasi pola napas S= Pasien tampak sesak

O= Pasien tampak tenang
terpasang O2 3 ml/menit

6. 03.10 2 Mengobservasi Nyeri S= Pasien mengatakan

dada seperti tertindih
O=
P : Bernapas
Q : Seperti tertindih
R : Nyeri dada
S : Skala 4
 T : Saat bernapas
7. 05.00 1,2,3 Memonitoring KU TTV S= Pasien tidur
O= TD 121/68
MAD :
HR : 50
SPO2 : 99%
RR : 19
T : 36’

8. 14.20 3 Membantu pasien buang air S= Pasien minta

kecil diambilkan pispot
O= Disediakan, BAK
200cc

9. 14.30 2 Mengobservasi nyeri S= Pasien mengatakan

nyeri dada
O=
P: Bernapas
Q: Seperti ditindih
R: Dada
S: 4
T: Saat napas

10. 14.35 2 Mengaarkan teknik S= Pasien rileks

relaksasi O= Dilaksanakan pasien
tampak rileks

11. 15.00 3 Memonitoring TTV dan S= Pasien tenang

nadi perifer O= TD 114/59 mmHg
MAP:
FR : 54 x/menit
SPO2: 99%
RR : 18 x/menit
S : 36’C
12. 17.00 2 Pemberian obat syring S= Pasien mengatakan
pump morpin o= 0,02 nyeri dada
Ug/Kg/jam jalan 0,4 cc/jam O= Pasien terasa kesakitan
dan agak mulai sedikit
tenang setelah dilakukan
tindakan

13. 18.00 1,2,3 Memonitoring KU TTV S= Pasien tenang

O= TD 112/67
FR : 69
SPO2 : 98%
RR : 14 x/menit
S : 36’C

14. 18.30 3 Mengamati penurunan S= Pasien tidak

curah jantung mengatakan gejala-
gejalanya
O= Pasien tampak tenang

15. 20.00 2,3 Memberikan obat ISDN 5 S= Pasien bersedia

mg O= Obat masuk tidak ada
tanda-tanda alergi

No. Hari, Tanggal/ No DX Evaluasi TTD

Waktu
1. Kamis, 16 1 S = Pasien mengatakan tidak sesak
Oktober 2014/ O = Pasien terpasang O2 Liter/menit, diposisikan Semi
20.00 Fowler TD : 112/ 67 mmHg, HR : 69, SPO2 : 89 %, RR :
14 x/ menit, S : 36’C
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5

2. 20.00 2 S = Pasien mengatakan nyeri berkurang

O = Pasien tampak rileks, terpasang obat syring pump
morpin 0,02 Ug/Kg/jam
P : Jalannya penyakit
 Q : Seperti ditindih
R : Didada
S:3
T : Hilang timbul
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi

3. 20.00 3 S= Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas mandiri

O= Pasientirah baring di BCD
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1- 4
Evaluasi