UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
E.A.P TECNOLOGIA MEDICA – T.O.

PSIQUIATRÍA CLINICA

“HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA-MODELO BIOPSICOSOCIAL”

ELARD SÁNCHEZ TEJADA

MÉDICO PSIQUIATRA
DOCTOR EN MEDICINA
PROFESOR PRINCIPAL DE PSIQUIATRIA DE LA UNMSM 18/08/2016
 HISTORIA CLINICA ……

I.- DATOS DE FILIACI0N

II.- POCEDENCIA
III.- RAZON DE LA CONSULTA
IV.- QUEJA PRINCIPAL
V.- ENFERMEDAD ACTUAL
VI.- HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
VII.- EXAMEN PSICOPATOLÓGICO
VIII- DIAGNOSTICO
IX.- CONDUCTA A SEGUIR
 ¿PARA QUÉ SIRVE LA HISTORIA CLÍNICA?

Primero que nada, no dañar

 Documento clínico
 Registro estadístico
 Instrumento para el diagnostico
 Documento médico – legal
 Herramienta básica en la auditoría

 Propiedad del paciente

INTERACCIONES DE LOS FACTORES
BIOLÓGICOS – PSICOLÓGICOS Y
SOCIALES

FACTORES
FACTORES
PSICOLÓGICOS
BIOLÓGICOS

TRASTORNOS
MENTALES Y
CONDUCTUALES

FACTORES
SOCIALES
 FACTORES BIOLÓGICOS

La edad
El sexo
Maduración anormal de circuitos neuronales
( esquizofrenia )
Cambios en la reactividad de los circuitos neuronales
( depresión )
Plasticidad sináptica mal adaptada ( adicciones )
Genética : componente de riesgo en los trastornos
mentales
 FACTORES PSICOLÓGICOS

• Los factores psicológicos individuales

• Importancia de las relaciones con los padres y
otros cuidadores
• El comportamiento humano se configura por
interacciones con el entorno natural y social
 FACTORES SOCIALES

• La urbanización ( entornos superpoblados y

contaminados, la pobreza, la dependencia
monetaria, la violencia, escaso apoyo social )
• La pobreza ( insuficiencia de medios –recursos
sociales o educativos )
• La evolución tecnológica ( Oportunidades –
Problemas : ¡ violencia, comportamientos
sexuales , pornografía, mercadotecnia :
consumo de alcohol y tabaco )
LA RELACIÓN POSITIVA Y LA APERTURA DE LA
COMUNICACIÓN

A. Aceptación o consideración incondicional

B. La actitud empática
C. La autenticidad
 ANAMNESIS

1. Informantes

2. Episodios Previos

3. Enfermedad actual

4. Historia Personal
5. Situación actual del paciente
5.1 Residencia física
5.2 Comunidad donde se halla ubicada la
residencia
5.3 Pertenencia a grupos
5.4 Miembros del grupo doméstico(personas con
las que vive diariamente)
5.5 Hábitos sociales
5.6 Ocupación, como posible fuente de tensión,
conflicto, riesgos diversos, satisfacciones.
5.7 Condición económica y seguridad.
5.8 Actitudes hacia la situación actual de la vida.
6. Personalidad
6.1 Inteligencia
6.2 Satisfacciones
6.3 Habilidades especiales
6.4 Hábitos y empleo del tiempo
6.5 Estado de ánimo habitual
6.6 Rasgos dominantes
6.7 Relación con otras personas.
6.8 Objetivos y aspiraciones
6.9 Ideales
7. Historia familiar
7.1 La historia pertinente de cada miembro
familiar significativo.
7.2 La situación, cultural y económica de la
familia.
7.3 La estructura familiar, incluyendo las
relaciones genéticas.
7.4 Los valores y hábitos sociales del grupo
familiar.
7.5 Las relaciones interpersonales de sus
miembros y con el paciente.
 TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL
a. La entrevista debe ser privada.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable.
c. Son esenciales tacto y gentileza.

ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL

1. Porte, comportamiento y actitud.
2. Actitud hacia el médico y hacia el examen.
3. Temas principales, molestias y manera de
manifestarlas.
4. Revisión de las funciones parciales
4.1 Atención
4.2 Estado de la conciencia
4.3 Orientación
4.4 Lenguaje
4.5 Afectividad
4.6 Experiencias pseudoreceptivas
4.7 Necesidades
4.7.1.1 Sueño
4.7.1.2 Hambre
4.7.1.3 Sexo
4.8 Acción
4.9 Memoria y funciones intelectuales
4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de
incapacidad
GRACIAS