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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE MEDICINA
CATREDRA DE SEMIOLOGIA I

HISTORIA CLINICA

ESTUDIANTE:

 EDINSON PATRICIO APOLO MALDONADO

DOCENTE: DRA. PATRICIA CHAFLA

PARARELO: QUINTO SEMESTRE “A”

FECHA DE ENTREGA: 18 DE ABRIL 2018

PERIODO ACADEMICO: ARIL 2018 – AGOSTO 2018

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HOSPITAL DEL IESS RIOBAMBA
SERVICIO DE EMERGENCIAS

Datos Personales:

Nombre: xxxxxxxxx
CI: xxxxxxxxx
Sexo: masculino
Edad: 24 Años
Raza: mestizo
estado civil: soltero
lugar y fecha de nacimiento: Guamote, Chimborazo.
ocupación: expendedor de gasolinera.
residencia habitual: Riobamba.
residencia ocasional: Guano
grado de escolaridad: 2do de bachillerato
Religión: Católica
Régimen de seguridad social: General
Informante: paciente
Fecha de ingreso: 16/04/2018
Fecha de toma de datos: 16/04/2018
Servicio: Emergencia

Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Paciente que relata que aproximadamente hace 7 horas comenzó con dolor en
epigastrio que se fue aumentando, de tipo cólico que duró dos horas para luego
localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. acompañado de
náuseas, vómitos y diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de
aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado paracetamol con lo cual no cedió el dolor.
hace un mes atrás el paciente refiere un dolor abdominal menos intensos que
cedían con reposo.

Antecedentes Personales

 Parto normal.
 Crecimiento y desarrollo normal.
 Enfermedad de la infancia: parotiditis.
 Traumatismos: no tuvo.
 Quirúrgicos: Rinoplastia.
 Tóxicos: fuma 5 cigarrillos diarios desde los 18 años.
 Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
 Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.

Anamnesis Sistémica

 Aparato circulatorio: sin particularidades.


 Aparato respiratorio: sin particularidades.
 Aparato urinario: sin particularidades.

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 Función psicointelectual: sin particularidades.

Examen Físico

 Temperatura:38,5 oC
 Talla: 172 cm
 Peso: 77 Kg.
 Nutrición: normal.
 Hidratación: buena.
 Conciencia: vigil.
 Decúbito: activo electivo.

Piel y faneras

 Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros


levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.

TCS y ganglios.

 No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Cabeza

 Normocéfalo.
 Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
 Facie compuesta.
 Dentadura en buen estado.
 Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello

 No se palpan ganglios.
 Glándula tiroides normal.
 No se auscultan soplos.

Tórax

 Simétrico.
 No se observan deformidades óseas

Respiratorio

 Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.

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 Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
 Vibraciones vocales positivas.
 Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm).
 Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
 No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

Cardio vascular

 TA: 130/85mmhg.
 FC: 90/minuto.
 Pulsos: palpables, simétricos todos.
 Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos.

Abdomen

 Simétrico sin deformidades ni cicatrices.


 Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal,
Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).

Génito urinario

 Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.


Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular

 No deformidades, no dolores articulares

Neurológico

 Paciente orientado en tiempo y espacio.


 Pares craneales sin particularidades.
 Motilidad tono y trofismo conservado.
 Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y
superficial.
 Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnóstico presuntivo.

 Apendicitis aguda