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Cáncer colorrectal
R. Molina Villaverde*a,b,c, A.M. Jiménez Gordod, M. López Gómezd y M. Álvarez-Mon Sotoa,b,c
a
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bUnidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares.
Madrid. España. dServicio de Oncología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España.
Keywords: Abstract
- Colorectal cancer Colorectal cancer
- Chemotherapy Introduction. Colorectal cancer (CCR) is the world’s second most common cause of death due to a
- Colonoscopy malignant tumour. There are sporadic as well as familial cases. It has been associated with various
environmental factors, including poor fibre intake.
- Targeted agents
Diagnosis. Colonoscopy screening studies should be performed regularly, especially for patients at high
risk. This is the test of choice if CCR is suspected.
Treatment. Surgery is the treatment of choice for localised disease. Adjuvant treatment with chemotherapy
has shown benefits for survival in Stage III. Stage IV patients have options for a cure if the metastases can
be resected, with a near 50% survival rate at 5 years. Combinations of chemotherapy and biological drugs
are used for managing metastatic disease (stage IV).
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)
13.075 muertes anuales. Los emigrantes adquieren el riesgo Síndromes hereditarios para el cáncer colorrectal
del país, lo que implica una gran importancia de los factores El 90% de los CCR son esporádicos. Del 10% de los síndro-
ambientales. mes familiares hereditarios6,7 destacan los siguientes.
El factor pronóstico más importante de CCR es el esta-
dio de este en el momento del diagnóstico y su precocidad Cáncer colorrectal familiar (10-30%). Incluye todos los
debe ser un objetivo clínico esencial en el manejo de esta CCR con diverso grado de agregación familiar.
enfermedad1,2.
Poliposis colónica o adenomatosa familiar (1%). Herencia
autosómica dominante. Se produce por una mutación del gen
Factores de riesgo supresor APC localizado en el cromosoma 5q21. Tiene una
prevalencia de 1/100.000 habitantes. Se caracteriza por múlti-
Como ya se ha mencionado, en el CCR se ha implicado un
ples pólipos (más de 100) junto con lesiones benignas y/o ma-
importante componente ambiental; por lo que, en los últi-
lignas a otros niveles: osteomas, quistes epidérmicos, tumores
mos años, se están realizando distintos estudios epidemioló-
desmoides, adenomas gastroduodenales y cáncer gástrico, en-
gicos para poder determinar cuáles son los factores que están
tre otros. El riesgo de CCR en las personas portadoras de la
implicados en su génesis.
mutación es de 100% a lo largo de la vida, aunque existen
Podemos destacar los siguientes.
variantes atenuadas con menor penetrancia. En la poliposis
adenomatosa familiar existe indicación de realizar una colec-
Edad
tomía profiláctica en los portadores de la mutación.
Es uno de los factores de riesgo más importantes para el de-
sarrollo de CCR esporádico. Su mayor incidencia se sitúa
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome
entre los 65 y los 80 años.
de Lynch (3-5%). De herencia autosómica dominante con
alta penetrancia. Se debe a una inestabilidad de fragmentos
Dieta
repetidos de ácido desoxirribonucleico (ADN) que da lugar a
Se ha asociado a una dieta rica en grasas (insaturadas, coles-
mutaciones en genes responsables de su reparación (hMSH2
terol, sales biliares) y pobre en fibra; a la obesidad; a una
hMLH1 hMSH6 hPMS1 hPMS2). Se caracteriza por un de-
disminución de la ingesta de vitaminas A, C y E y a un eleva-
sarrollo prematuro de CCR y una elevada tendencia a presen-
do consumo de alcohol3.
tar lesiones sincrónicas o metacrónicas, y neoplasias de otro
Por el contrario, el consumo de pescado, rico en ácido
origen como el endometrio, el estómago, el páncreas o el
graso omega-3, de fibra, fruta y verduras, calcio y vitamina D
ovario. Se han desarrollado unos criterios diagnósticos (crite-
se ha asociado con un efecto protector. Además, en los últi-
rios de Amsterdan y Bethesda) para intentar homogeneizar a
mos años ha habido distintos estudios que indican un papel
aquellos individuos en los que merece la pena realizar el estu-
preventivo en el CCR del consumo de dosis bajas de ácido
dio genético por un elevado riesgo de padecer el cuadro he-
acetilsalicílico en personas sin factores de riesgo para sangra-
reditario. En los casos portadores de mutación, se recomienda
do. A pesar de ello, no hay todavía una clara indicación de
iniciar el cribado con colonoscopia a los 20-25 años, con una
quimioprofilaxis4.
frecuencia entre anual y trianual.
Pólipos intestinales
El riesgo depende del tamaño y del tipo de pólipo (tamaño
mayor de 2 cm, múltiples). Los de mayor potencial maligno
Anatomía patológica
son el adenoma velloso y el velloso-tubular (fig. 1).
En torno a un 95% de los CCR son adenocarcinomas. Los
subgrupos característicos incluyen tumores mucinosos o co-
Enfermedad intestinal inflamatoria
loides y tumores de células en anillo de sello. Alrededor de
un 10% serán de tipo mucinoso, lo que es un factor de mal
Colitis ulcerosa. El riesgo aumenta con el tiempo de evolu-
pronóstico.
ción y gravedad (a partir de 10 años es del 10-20%).
Los adenocarcinomas se clasifican como bien, moderada-
mente o mal diferenciados y cada categoría tiene una impli-
Enfermedad de Crohn. En pacientes con inicio precoz
cación pronóstica diferente (tabla 1).
(menores de 21 años) el riesgo se multiplica por 205.
La mayoría de los adenocarcinomas se originan sobre
pólipos adenomatosos. Desde el punto de vista anatomopa-
tológico, la progresión desde una proliferación adenomatosa
TABLA 1
Grados de diferenciación anatomopatológica del cáncer colorrectal
Grado 1. Bien diferenciado (> 95% del tumor constituido por glándulas)
Grado 2. Moderadamente diferenciado (50-95% de glándulas)
Grado 3. Pobremente diferenciado (5-49% de glándulas)
Fig. 1. Imagen de lesiones polipoideas en colonoscopia. Grado 4. Indiferenciado (< 5% del tumor constituido por glándulas)
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CÁNCER COLORRECTAL
Lesiones rectales
Rectorragia (50%), disminución del calibre de las heces,
Fig. 2. Imagen de colonoscopia en la que se observa una gran masa polilobulada
cambios en el ritmo intestinal, tenesmo rectal y defecación en colon ascendente que ocupa prácticamente toda la circunferencia y que es
imperiosa. compatible con neoplasia de colon.
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)
TABLA 2
Estadificación TNM de tumores colorrectales
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CÁNCER COLORRECTAL
Diagnóstico de cáncer
de colon/recto
Colon localizado-
Recto localizado Recto localmente localmente Enfermedad Enfermedad
avanzado avanzado metastásica NO metastásica
únicamente hepática únicamente hepática
Fig. 4. Esquema general del manejo terapéutico del carcinoma colorrectal. QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
Debe realizarse una resección adecuada a la localización debe realizar, siempre que sea posible, una resección en blo-
del tumor y lo suficientemente amplia en sus márgenes que con los órganos afectados. Este abordaje disminuye la
proximal y distal (tabla 3). La ligadura vascular debe hacerse recidiva local y aumenta la supervivencia. Se debe valorar de
en su origen, y hay que cuidar el manejo del peritoneo visce- forma previa a la cirugía la viabilidad de la misma en las cir-
ral para conseguir la escisión completa del mesocolon, lo que cunstancias del paciente de forma individualizada. Además,
conlleva una adecuada linfadenectomía. Debe señalarse en el hay que considerar la posibilidad de tratamiento neoadyu-
protocolo operatorio el tipo de resección realizada (si es vante si se considera difícil alcanzar una resección completa
completa o no). o R0.
La presencia de pólipos sincrónicos no extirpables en- Los tumores complicados (perforación, obstrucción) se
doscópicamente, la localización del tumor en determinadas han considerado con peor pronóstico. Estudios recientes de-
zonas del colon, así como la edad y la posibilidad de afecta- muestran que una adecuada cirugía oncológica puede obte-
ción familiar o hereditaria puede conllevar a la realización de ner resultados similares a la cirugía electiva en los mismos
resecciones más extensas. estadios.
El abordaje laparoscópico del CC puede realizarse si- En la cirugía urgente se deben realizar resecciones con
guiendo los mismos criterios oncológicos que en cirugía los mismos criterios oncológicos que en la cirugía electiva.
abierta en grupos con personal adecuadamente entrenado en En las lesiones del lado izquierdo puede ser necesaria la
cirugía laparoscópica avanzada. No obstante, los tumores de práctica de una doble colostomía u operación de Hartmann.
gran tamaño, aquellos con sospecha de invasión de órganos En pacientes obstruidos puede valorarse la colocación de un
vecinos o antecedentes de radioterapia (RT) abdominal son stent preoperatorio para aliviar la oclusión si la localización y
factores que dificultan dicha técnica12. características del tumor lo hacen posible (fundamentalmen-
Los tumores de colon pueden afectar estructuras vecinas te si no existe obstrucción completa) y siempre que exista
en el momento de su diagnóstico. En estas situaciones se una confirmación histológica del cáncer.
También se puede valorar la realización de una técnica
desobstructiva quirúrgica y realizar una resección en una se-
TABLA 3 gunda cirugía (cirugía en dos tiempos).
Técnica quirúrgica según la localización tumoral
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)
ses (FOLFOX 6 o XELOX), y en pacientes con datos de mente también se emplea en algunos casos RT de curso cor-
fragilidad o con contraindicación a este tratamiento puede to17.
valorarse un tratamiento con fluoropirimidinas en monote- 6. En tumores T4 considerados irresecables (pelvis con-
rapia13-15. gelada), el tratamiento preoperatorio comenzará con QT de
A los pacientes con estadio II de alto riesgo, se les reco- inducción, seguida de radioquimioterapia en dosis altas.
mienda tratamiento complementario basado en fluoropiri- Las ventajas teóricas del tratamiento neoadyuvante son:
midinas en las principales guías oncológicas. Se consideran una mayor preservación del esfínter anal, una menor toxici-
estadio II de alto riesgo: los estadios T4, cuando el número dad del tratamiento con respecto a la quimiorradioterapia
de ganglios analizados en la pieza quirúrgica es menor de 12, adyuvante y una disminución del tamaño tumoral que facili-
los adenocarcinomas pobremente diferenciados, si hay infil- ta la cirugía posterior.
tración linfovascular o si el tumor se ha presentado inicial-
mente con una obstrucción o una perforación intestinal14.
Los resultados de los estudios con terapias dirigidas en el Tratamiento del cáncer colorrectal metastásico
tratamiento adyuvante han sido negativos.
La forma de presentación en los pacientes con enfermedad en
estadio IV es muy variada18. Las decisiones terapéuticas en es-
Tratamiento del cáncer de recto localizado tos enfermos deben tomarse de forma individualizada tras su
evaluación en los comités de tumores específicos.
Por las características especiales que conlleva el CR16, se co- La enfermedad metastásica en la actualidad se clasifica
menta de forma individualizada, ya que tendrá repercusiones según exponemos a continuación.
tanto en el manejo como en el pronóstico y seguimiento. Se
considera CR a aquella neoplasia confirmada histológicamen- Metástasis resecables
te con una distancia al margen anal igual o menor de 15 cm. Habitualmente hepáticas o pulmonares. La cirugía está aso-
El recto, desde el punto de vista quirúrgico, se divide en ciada a un aumento de supervivencia, por lo que debe consi-
recto inferior 0-7 cm del margen anal, recto medio de 7 a 11 derarse de elección cuando sea posible.
cm y recto superior de 11 a 15 cm. Es fundamental una ade- La administración de QT antes de la cirugía en pacientes
cuada estadificación del CR para seleccionar el esquema te- con enfermedad resecable de entrada puede incrementar la
rapéutico más apropiado a cada caso. tasa de resección completa, permitir hepatectomías más limi-
Los dos principios básicos de la cirugía del CR son la es- tadas, tratar las posibles micrometástasis, probar la quimio-
cisión total del mesorrecto y el correcto margen circunferen- sensibilidad e identificar los tumores agresivos no responde-
cial en la pieza quirúrgica. Además, es importante realizar una dores a tratamiento sistémico.
disección ganglionar adecuada con un mínimo de 14 gan-
glios. En los pacientes sometidos a quimiorradioterapia Metástasis potencialmente resecables
neoadyuvante puede ser difícil obtener ese número de gan- Se recomienda la administración de QT inicial junto con un
glios. anticuerpo monoclonal19,20, valorar respuesta y, si hay posibi-
1. En los estadios I, como primera opción se recomienda lidad de resección, cirugía de la metástasis.
la resección transabdominal, especialmente cuando se pueda En el caso de presencia de metástasis peritoneales aisla-
practicar una resección anterior conservando el esfínter anal. das, pacientes muy seleccionados pueden ser candidatos a
2. En tumores próximos al esfínter puede realizarse una cirugía citorreductora potencialmente curativa asociada a
resección transanal (especialmente en estadio I y móviles, QT intraperitoneal. Esta técnica se asocia a una elevada
menores de 3 cm y que ocupen menos del 30% de la circun- morbilidad y solo beneficia al paciente si se consigue una
ferencia). resección macroscópica completa y se asocia a QT sistémica.
3. Se puede valorar RT preoperatoria en tumores T2 que Además de las resecciones, se están desarrollando en los
se encuentran en el límite de poder practicar una resección últimos años distintas técnicas ablativas de las lesiones pul-
anterior (a 3-4 cm del margen anal) y en los que la reducción monares y, sobre todo, hepáticas como la ablación por radio-
de tamaño pueda facilitar la técnica quirúrgica. frecuencia o por microondas21.
4. Los tumores T3N0 altos (10 o más centímetros del
margen anal) que por RM solo presenten una mínima infil- Metástasis no resecables
tración de la grasa perirrectal y que su distancia a la fascia La QT ha demostrado ser eficaz en el control de los sínto-
mesorrectal sea de 5 o más milímetros no precisan trata- mas, prolongando la supervivencia global y libre de progre-
miento neoadyuvante. sión y mejorando la calidad de vida.
5. El resto de estadios II y III serían candidatos a trata- El esquema de QT más recomendado es la combinación
miento neoadyuvante quimiorradioterápico. La RT total a de irinotecán o de oxaliplatino con 5-FU en infusión conti-
administrar son 50,4 Greys concomitante con QT. En pa- nua o con fluoropirimidinas orales asociado a un fármaco
cientes con edad mayor de 75 años, mayor de 2 en la escala dirigido a diana terapéutica en función del estado mutacional
ECOG o alguna enfermedad concomitante grave, como in- de la oncoproteína RAS.
suficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho no controla- En los últimos años se han producido importantes avan-
da, infarto de miocardio en el año previo o infección activa ces en el conocimiento molecular y en el tratamiento del
se administrará RT neoadyuvante sin QT asociada. Actual- CCR metastásico. En la guía más reciente de la Sociedad
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