Puerpério Fisiológico  À medida que a cérvice uterina se estreita, o colo uterino
adquire maior espessura e reconstitui a endocérvice
 Puerpério = sobreparto = pós-parto
 Definição:
 Freitas: até 6 semanas após o parto
 Williams: até 4-6 semanas após o parto
 Período que se inicia após o parto, com a expulsão da
placenta
 Fases do puerpério:
 Puerpério imediato: 1º-10º dia
 Puerpério tardio: 10º-45º dia
 Puerpério remoto: depois do 45º dia
Manifestações Involutivas e Fisiológicas
Útero
 Após o término da gravidez: retorna gradativamente ao
seu tamanho prévio
 Inicia processo de diminuição de volume imediatamente
após o secundamento (contrações vigorosas e rítmicas)
 Logo após o secundamento: útero encontra-se em nível da
cicatriz umbilical e tem redução de +/- 1 cm ao dia, de
forma irregular
 Útero intrapélvico: em torno do 15º dia
 Volta às dimensões pré-gravídicas em 4 semanas
 Ao final do parto, o útero pesa cerca de 1.000 g, ao final da
primeira semana, seu peso é reduzido para 500 g, e, 30
dias após o parto, pesa 100 g
 Involução uterina:
 Diminuição no tamanho dos miócitos por redução no
seu citoplasma
 + rápida em mulheres que amamentam (produção de
ocitocina pela neuro-hipófise) → reflexo útero-
mamário
 Contrações uterinas vigorosas no pós-parto = hemostasia
da ferida placentária
 Globo de segurança de Pinard: útero contraído, de
consistência firme
 Ligaduras vivas de Pinard: ação hemostática da contração
miometrial sobre os vasos uterinos parietais
 A hemostasia é completada pela trombose dos orifícios
vasculares abertos
Colo Uterino
 Tende a se fechar com as contrações do pós-parto
 Após 2 dias de pós-parto: dá passagem a 1-2 dedos
 1 semana após o parto: não permite mais a exploração
digital
 A reconstituição do colo uterino é rápida
 12h após o parto: a cérvice uterina perde o aspecto
pregueado que a caracteriza no pós-parto imediato
 Edema do estroma e infiltração celular (alterações
involutivas): podem persistir por até 3-4 meses
 Por isso, qualquer avaliação cervical para investigação
de perdas fetais no 1ºT só tem início a partir do 3º mês
após o parto
 Orifício externo do colo uterino na mulher que já pariu:
assume aspecto em fenda transversa
Endométrio
 Dequitadura da placenta e das membranas: leva apenas a
camada esponjosa da decídua; assim, 2 dias após o parto
são encontradas apenas duas camadas na decídua basal
remanescente (camada superficial e basal)
 Camada superficial da decídua basal (decídua externa): é
enfraquecida e irregular, sofre necrose e é eliminada sob a
forma de lóquios
 A camada basal da decídua remanescente (decídua
interna): é adjacente ao miométrio e é a responsável pela
regeneração do endométrio, que se completa até o final
da 3ª semana (a regeneração do sítio de inserção
placentária só se conclui em torno de 3 semanas após = 6
semanas para a sua completa regeneração)
Vagina e Introito Vaginal
 Pequenas equimoses na mucosa vaginal traumatizada
 Pequenas lacerações cicatrizam rapidamente e em 4-6 dias
já não são visíveis
 Nas primeiras semanas após o parto ocorre o
reaparecimento do pregueamento das paredes vaginais
 O epitélio escamoso estratificado da vagina sofre um
processo atrófico de origem hormonal → crise vaginal
pós-parto
 Ocorre durante os primeiros 15 dias após o parto
 Pode causar desconforto local
 Puerpério imediato: vagina e intróito reduzem seus
diâmetros
 Aparecimento das carúnculas mirtiformes nos
remanescentes do hímen roto
Função Ovulatória
 A função ovulatória retorna em 6-8 semanas, caso a
paciente não amamente
 A ovulação é menos frequente nas pacientes que
amamentam, mas pode ocorrer na lactação
 Os ciclos menstruais nesse período costumam ser
anovulatórios
 A ovulação é o primeiro fenômeno de retorno à
fertilidade, e não o retorno à menstruação → não esperar
o reinício da menstruação para iniciar a contracepção
Mamas
 Primeira 1/2 da gestação: proliferação de células epiteliais
alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento
da arquitetura lobular
 Final da gravidez: diferenciação para a atividade secretora,
com o aumento da glândula à custa de hipertrofia dos
vasos sanguíneos, hipertrofia das células mioepiteliais e
tecido conjuntivo, depósito de gordura e retenção de água
e eletrólitos
 Colostro: presente no momento do parto
 A descida do leite (apojadura): 1º-3º dia após o parto
(mais comum em torno do 3º dia)
 Etapas da produção láctea:
 Mamogênese: crescimento e desenvolvimento
mamário (ocorre na gravidez)
 Lactogênese: início da secreção láctea. O descolamento
placentário após a expulsão ou extração fetal promove
um decréscimo na produção materna de hormônios
esteroides, que reduzem o bloqueio da glândula
mamária ao estímulo da prolactina e possibilitam, por
volta do 3º dia após o parto, a apojadura (grande e
súbita afluência de leite nas mamas da puérpera)
 Lactopoese ou Galactopoese: consiste na manutenção
da lactação já iniciada. A prolactina é o hormônio
galactopoético mais importante
Trato Urinário
 Logo após o parto: bexiga ainda apresenta distensibilidade
aumentada
 Bexiga aumenta de forma considerável a sua capacidade
 A bexiga é também menos sensível ao aumento da
pressão intravesical
 Os ureteres se encontram dilatados
 Todos esses fatores = ocorrência comum de
superdistensão, esvaziamento incompleto, resíduo
urinário significativo e até de refluxo ureteral
 A hipotonia e o relaxamento das paredes da bexiga e dos
ureteres regridem em dois a 2-8 semanas, mas podem
persistir por 3 meses
 Anestesia de condução e opioides podem ser responsáveis
por retenção urinária no pós-parto imediato
 Em resposta à perda sanguínea durante o trabalho de
parto, a diurese é escassa no 1º dia
 O aumento da capacidade vesical, a dilatação ureteral
(predispõe ao refluxo ureteral) e os traumatismos do parto
sobre o aparelho genital = retenção urinária
 ↑ risco de infecções e contribuem para a diminuição do
débito urinário
 Em alguns casos é necessário o cateterismo vesical
 Febre no puerpério: suspeitar de ITU
 O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o
clearance de creatinina retornam ao normal nos primeiros
5 dias após o parto
Alterações Hemodinâmicas
DC
 Aumenta no puerpério imediato (saída da placenta e
descompressão aortocava)
 A expulsão placentária equivale à autotransfusão imediata
de aproximadamente 300 ml de sangue
 Retorna a nível pré-gravídico em:
 Freitas: 2 semanas
 Williams: 10 dias
Volume Plasmático
 Aumenta em 10% no pós-parto imediato (descompressão
aortocava e redistribuição dos líquidos corporais,
especialmente pela regressão do edema gravídico)
 Retorna o nível pré-gravídico em:
 Freitas: 2 semanas
 Williams: até 1 semana
RVP
 Aumento significativo da RVP (RVP normaliza-se) por
eliminação da circulação placentária que funcionava como
um shunt arteriovenoso
 Retorno às condições pré-gravídicas após o secundamento
Pressão Venosa nos MMII
 Retorna ao normal com a involução do útero
 As varizes vulvares e dos MMII e as hemorroidas são
amenizadas, e os edemas desaparecem
Alterações Hematológicas
Série Vermelha
 Não apresenta modificações importantes, a menos que o
parto tenha cursado com perdas sanguíneas significativas
 Hb: volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto
Série Branca
 Durante o trabalho de parto: leucocitose, que persiste ou
aumenta na 1ª semana do puerpério
 Até 25.000 leucócitos/ml = normal, principalmente à custa
de granulócitos e sem desvio para a esquerda
 Há linfopenia relativa com evidente eosinopenia
Sistema de Coagulação
 Primeiras horas após o parto: consumo dos fatores de
coagulação para tamponaro sangramento na cavidade
uterina
 Após o 2º dia após o parto, os fatores de coagulação
retornam em níveis próximos da normalidade
 Existe também uma linfopenia relativa e eosinopenia
absoluta
 Williams: leucocitose e trombocitose significativa ocorrem
durante e após o parto, podendo a contagem de
leucócitos atingir 30.000/ml, com aumento
predominantemente de granulócitos
Manifestações Clínicas
Dor
 Dor = contrações uterinas vigorosas que são responsáveis
pela contenção do sangramento uterino
 O reflexo da sucção faz o útero contrair por liberação de
ocitocina durante as mamadas
 Este desconforto não dura mais do que até o final da 1ª
semana
 Congestão de vasos pélvicos ao final da gravidez, os vícios
posturais e a presença de varizes nos MMII: também são
causas de dor no puerpério
 Pode ser necessária a administração de analgésicos
Lóquios
 Involução uterina e regeneração da ferida placentária →
eliminação de considerável quantidade de exsudatos e
transudatos misturados com elementos celulares
descamados e sangue
 Estas secreções, típicas do puerpério → lóquios
 Lóquios: eritrócitos, células epiteliais, fragmentos
deciduais e bactérias
 Lóquios avermelhados após 2 semanas + subinvolução
uterina: possibilidade de restos placentários
 Odor forte e desagradável: vaginose bacteriana
 Odor forte e desagradável + febre + lóquios com cor
achocolatada: infecção puerperal (endometrite)
 Coloração:
 Lochia rubria: primeiros 3-4 dias (avermelhados)
 Gradativamente se tornam róseos ou serossanguíneos
(lochia fusca)
 2ª semana: lóquios serosos, descorados (lochia serosa
ou flava)
 Lochia alba: em torno do 10º dia (coloração
esbranquiçada ou amarelo-claro)
 Freitas:
 Lochia rubra: sangue vivo que é eliminado nos
primeiros dias após o parto
 Lochia serosa: depois de 3 a 4 dias de pós-parto, a
eliminação fica descorada
 Lochia alba: em torno do 10º dia após o parto, a
eliminação fica esbranquiçada
Perda de Peso
 Redução de 5 a 6 kg de peso corporal na puérpera
(esvaziamento uterino e da perda sanguínea)
 Redução de 1 a 2 kg de líquido (regressão do edema com
depleção de sódio em virtude de excessiva diurese)
 Peso pré-gestacional: ao final do 6º mês pós-parto
Elevação de Temperatura Corporal
 Primeiros 3 dias de puerpério: temperatura corporal pode
estar elevada (relação com a apojadura) → febre do leite
 Fisiológico se durar < 48h
 Freitas:
 Edição de 2006: a elevação da temperatura nas
primeiras 24h é comum e pode não ser devido à
infecção. No 2º-3º dia de pós-parto, pode ocorrer
elevação de temperatura por ingurgitamento mamário
 Edição de 2011: puérperas poderão apresentar
elevação de temperatura como o início de uma
infecção ou de um quadro de ingurgitamento mamário.
Quando a paciente apresentar aumento de
temperatura axilar, a temperatura bucal ou retal deve
ser medida para confirmação e tratamento adequado
Distúrbios do Humor
 Alterações do ritmo circadiano e do humor: comum,
transitório
 Disforia pós-parto (Blue syndrome, maternity blue)
 Ocorre em 60% das puérperas
 Alterações de humor transitórias, benignas e
autolimitadas
 Tristeza e do choro fácil
 A puérpera afirma que gosta do RN e tem vontade de
amamentar (≠ depressão pós-parto)
 Geralmente inicia no 3º dia após o parto e desaparece
por volta do 14º dia
 Evolução para depressão maior é rara
 Etiopatogenia: alterações hormonais intensas do pós-
parto + fatores psicossociais da gravidez
 FR p/ depressão pós-parto: história de depressão em
gestações ou puerpérios anteriores, gestação
indesejada, eventos traumáticos na gestação e parto,
baixo suporte social, baixo nível socioeconômico,
adolescência, história de TPM com sintomas
depressivos ou presença de transtornos de humor ou
mentais prévios, tabagismo ou drogas ilícitas,
hiperêmese gravídica
Assistência Pós-Natal
Puerpério Imediato
Avaliação dos Sinais Vitais
 Avaliar FC, PA e T°
 Princ. na 1ª h após o parto ou 4º período (avaliar a cada 15
min)
 No alojamento conjunto: avaliar no mínimo 2x/dia
 Paciente pode apresentar calafrios → aquecer e observar
Avaliação das Perdas Vaginais e Palpação Uterina
 Caracterizar perdas vaginais (intensidade, alterações do
cheiro ou da cor) no puerpério imediato, principalmente
na 1ª h
 Palpar o fundo uterino (detectar hipotonia ou atonia
uterina) → se não estiver adequadamente contraído,
massagear o útero
Deambulação Precoce
 Prevenir TVP/TEP, estimular micção e funcionamento
intestinal
MMII
 Avaliar MMII diariamente (risco de eventos
tromboembólicos)
 Se FR para eventos trombóticos (> 35 anos, com síndrome
antifosfolipídeo, parto operatório, multiparidade,
obesidade importante, com válvulas cardíacas mecânicas e
HMP de trombose) → pode usar heparina para profilaxia
Higiene
 Banho de chuveiro: logo após estabelecer deambulação
 Higiene da região perineal e da ferida operatória com água
corrente e sabonete
Cuidados com a Episiorrafia ou com a Ferida Operatória
 Episiorrafia: não é necessário o uso de antissépticos e de
curativos na região
 Imediatamente após o parto: aplicação de gelo no
períneo para reduzir a dor e o edema locais
 Analgesia: acetaminofeno 500 mg e/ou dipirona 600
mg e codeína, se necessário, para evitar o
aparecimento da dor
 Higiene após as eliminações fisiológicas com água
corrente e sabonete
 Edema + dores importantes na episio: hematoma
 Infecção da episio: 0,1% dos casos, aumentando para 1-
2% quando for após lacerações de 3º e 4º graus
 Patógenos + frequentes são os associados à flora
vaginal ou geniturinária (Strepto, Staphylo e
Enterococcus, bacilos gram- e anaeróbios)
 Se presença de celulite: cobertura ATB de amplo
espectro com fechamento por 2ª intenção
 Infecção superficial de episiotomia: analgesia +
observação da evolução
 Infecção de fáscia superficial: ATB de amplo espectro
(ampicilina + aminoglicosídeo + clindamicina) com
cicatrização por 2ª intenção
 Indicação de exploração se:
 Eritema e edema que se estendem além da
incisão com flutuação e/ou necrose
 S/ melhora clínica após 24 a 48 h de ATB
 Manifestação sistêmica
 Fascite necrosante: amplo desbridamento cirúrgico +
ATB de amplo espectro
 Mionecrose (extremamente rara): amplo
desbridamento cirúrgico + penicilina
 Ferida operatória (cesariana): descobrir a ferida cirúrgica a
partir do 2º dia de pós-op (melhor observação)
 Inspecionar a ferida (seroma, hematomas, infecção)
 Higiene apenas com água corrente e sabonete
 Os cuidados gerais com a ferida devem ser
intensificados em pacientes com FR para infecção da
ferida (obesidade, DM, imunossupressão, anemia e
alterações da hemostasia)
 Infecção da FO:
 Incidência de 3-15%
 Profilaxia antimicrobiana: < 2%
 Seroma, hematoma e infecção → abertura dos pontos
e a drenagem da secreção serosa ou purulenta com
observação rigorosa quanto à área de eritema ou ao
aparecimento de necrose
 Curativos diários com soro fisiológico e gaze inserida
 ATB: quando houver área de celulite ou sinais de
infecção
 Intensificar os cuidados nas pacientes de risco (obesas,
DM, imunossuprimidas, em uso de corticoterapia,
anêmicas ou com alteração de hemostasia)
Cuidados com as Mamas
 As mamas e as papilas não precisam ser higienizadas antes
e após a amamentação (isso favorece o aparecimento de
fissuras)
 Prevenção do ingurgitamento mamário: massageamento
das mamas antes da mamada, seu esvaziamento completo
e alternância do seio oferecido
Profilaxia da Aloimunização pelo Antígeno Rh(D)
 Mãe Rh -, não sensibilizada (teste de Coombs indireto -)
com RN Rh + → imunoglobulina anti-Rh (D)
 300 mcg IM nas primeiras 72h após o parto
Orientações na Alta Hospitalar
 Maioria: alta em até 48h após o PV ou em 72h após PC
 Agendada consulta no 7º dia pós-parto (avaliar a ferida
cirúrgica ou a episiorrafia, avaliar as condições clínicas,
estimular a manutenção do aleitamento materno e
esclarecer sobre dúvidas)
 Revisão puerperal tardia: em torno do 30º dia pós-parto,
quando é dada alta obstétrica
 Orientação sobre o planejamento familiar, discutir a
liberação para os exercícios físicos e para atividade
sexual
Dieta
 Incentivar a ingesta de líquidos
 Alimentação de fácil digestão, hiperproteica, com bom
teor calórico
 Dietas constipantes devem ser evitadas, princ. na 1ª
semana
 Desestimular uso de temperos e bebidas alcoólicas
(podem modificar o sabor e a composição química do
leite)
Anticoncepção
 A amamentação suprime o efeito pulsátil de liberação de
GnRH pelo hipotálamo e estimula a liberação de
 prolactina, o que afeta a liberação do LH pela hipófise e significativos → manter a amamentação e observar o
causa supressão da ovulação lactente
 Mesmo com aleitamento materno bem estabelecido,  Fármacos que de vem ser usados com cautela durante a
pode, eventualmente, ocorrer ovulação (normalmente amamentação: há evidências de risco de dano à saúde do
após o 2º mês) lactente ou à produção láctea → utilizar levando-se em
 Por isso, a proteção contraceptiva não deve ser iniciada conta a relação risco/benefício, ou quando fármacos mais
após o reinício da menstruação seguros não estão disponíveis ou são ineficazes, durante o
 Intervalo interparto ideal: 2-3 anos menor tempo e na menor dose possível, observando mais
 Minipílula: rigorosamente efeitos sobre o lactente
 ACO somente com progestágenos  Fármacos contraindicados durante a amamentação:
 Eficácia (+ amamentação): em torno de 100%, sem evidências de danos significativos à saúde do lactente,
risco de alterar a produção de leite então o risco do uso do medicamento pela nutriz é maior
 Pode ser iniciado imediatamente no dia da alta que os benefícios do aleitamento materno → interromper
hospitalar ou preferencialmente 4 semanas após o a amamentação
parto
 Orientar que tem sua eficácia diminuída quando a
frequência das mamadas é diminuída
 Preservativo:
 Taxa de falha de 3 a 15% *Cefaleia pós-punção de dura-máter:
 Vantagem: prevenção de DSTs  Punção acidental da dura-máter com perda de LCR e
 Indicado para as HIV+ com ou sem parceiro positivo redução da pressão liquórica
 Vantagem adicional: evita o contato do sêmen de pH  Cefaleia frontal com irradiação occipital, com piora na
elevado em uma mucosa vaginal atrofiada, o que postura ortostática, que pode ser acompanhada de
causaria desconforto tonturas, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, dor
interescapular, rigidez de nuca e sintomas auditivos
 DIU:
 Tratamento: repouso no leito, hidratação e analgesia com
 Geralmente é inserido 8 a 12 semanas após o parto,
medicamentos com cafeína
mas poderia ser inserido imediatamente após a
dequitação na cesariana  Casos graves: pode usar injeção de sangue da própria
paciente no espaço peridural para fechar o orifício por
 Maior taxa de expulsão imediata após o PV,
onde houve o vazamento de LCR
desencorajando seu uso, e 0% de taxa de expulsão
*Necessidade de Supressão da Amamentação
após cesariana
 Situações especiais (natimorto, doença grave materna,
 Ligadura tubária:
mãe HIV-positivo ou que necessite de alguma medicação
 Não é permitido que a esterilização cirúrgica seja feita
absolutamente contraindicada para o recém-nascido ou
no período de parto ou aborto, exceto nos casos de
mães de bebês adotivos)
comprovada necessidade
 Envolver o tórax com enfaixamento firme (mas que não
Atividade Sexual
cause dificuldades respiratórias) das mamas com atadura
 30 dias após o parto
elástica de 15 cm por vários dias
 Freitas: pode após 2 semanas de parto
 Em caso de engurgitamento e dor: evitar o esvaziamento
 Relações sexuais < 15 dias de pós-parto: aumento das
das mamas, optando-se por analgesia adequada, uso de
taxas de infecção ascendente e de traumatismos
compressas frias e restrição hídrica
Exercícios Físicos
 Estrogênios e inibidores da prolactina, como
 Após 1 mês de puerpério
bromoergocriptina, podem ser utilizados (EC: eventos
Uso de Medicamentos durante a Lactação
tromboembólicos, hipertensão grave, convulsões, AVE e
 Fármacos seguros para o uso durante a amamentação:
IAM)
aqueles cujo uso não apresentou efeitos adversos sobre o
 Cabergolina: prolactina!
lactente ou sobre o suprimento lácteo
 Fármacos moderadamente seguros para uso durante a
amamentação: não há estudos controlados em nutrizes,
mas há risco de efeitos adversos em lactentes, ou estudos
controlados mostraram efeitos adversos pouco