HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS casada Lugar del

ESTADO CIVIL
control
NOMBRE APELLIDO día mes año blanca BETA unión estable prenatal
ninguno primaria
indígena no
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) DOMICILIO soltera Lugar del
mestiza parto/aborto
EDAD (años) si
secund. univers. otro
LOCALIDAD TELEF. negra N°
< de 15 años en el vive Iden-
> de 35 otra mayor nivel sola no si tidad
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
cirugía día mes año
no si no si
ANTECEDENTES

genito-urinaria
TBC I II G infertilidad menos de 1 año
diabetes ULTIMO PREVIO
cardiopat. 3 espont.
hipertensión n/c <2500g consecutivos muertos
nefropatía EMBARAZO PLANEADO no si
normal ³ 4000g emb. ectópico nacidos 1 sem.
ra.

preeclampsia violencia partos cesáreas muertos FRACASO METODO ANTICONCEP.

eclampsia no si después
Antecedente no barrera DIU hormo emer natural
otra cond. de gemelares 1 sem.
ra.
médica grave usaba nal gencia
GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS
no si no si no si
ALCOHOL VIOLENCIA
no si no si
ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EX. NORMAL
FUM

previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
día mes año no
2° trim DOSIS 1
a
2
a
ODONT.
1 embarazo no
FPP

si mes MAMAS
Kg 3er trim gestación
Este color significa ALERTA

no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh
no se Inmuniz. TOXOPLASMOSIS hizo VIH Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb ≥ 20 sem SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento
+
CERVIX

Insp. no <20sem IgG <20 sem indicados Prueba Tratamiento Tto. de la

visual no si Fe Folatos no treponémica treponémica pareja
solici
,
si
PAP γglobulina anti D ≥20sem IgG
tado , g no no g
s/d s/d n/c no si s/d n/c
no si
COLP no si n/c 1a consulta IgM reali <11.0 g/dl si si <11.0 g/dl
zado

semanas semanas

semanas semanas
<20
PALUDISMO/ BACTERIURIA GLUCEMIA EN AYUNAS sem s/d n/c
CHAGAS

MALARIA no se <20 ≥ 20 sem ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA

sem. normal anormal hizo no si
sem solici COCO B CION PARA LACTANCIA ≥20
<20 ≥105 mg/dl tado 35-37 semanas EL PARTO MATERNA sem no si
≥ 30 reali s/d s/d n/c no si s/d n/c
no se ≥ 20 sem no si no si
hizo no se hizo zado no se hizo s/d n/c
edad altura presen FCF movim. protei signos de alarma, exámenes, tratamientos Iniciales próxima cita
día mes año peso PA
CONSULTAS ANTENATALES

gest. uterina tación (lpm) fetales nuria Técnico

,
,
,
,
,
PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE
en ANTENATALES espontáneo <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS no día mes año
EMBARAZO completo semanas días ACORDE pareja
día mes año PRE- ≥18 hs. cefálica
NATALES no si inducido si no
incompl. familiar
total días semana temp. ≥ 38ºC
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. otro
cesar. elect. si
CARNÉ no si n/c transversa ninguno

hora min posición de PA pulso contr./10’ dilatación altura variedad meconio FCF/dips no si no si no si código
la madre present. posic.
1 ó más

HTA previa infec. ovular 1 trim.

er
si

HEMORRAGIA
HTA inducida
ENFERMEDADES

infec. urinaria
no

embarazo 2 trim.
do

preeclampsia amenaza
parto preter. 3er trim.
tograma
detalles
en par-

eclampsia R.C.I.U.
postparto
cardiopatía rotura prem.
de membranas infección
ninguna
DE PARTO

puerperal
TRABAJO

nefropatía anemia
I II G notas
diabetes otra cond.
grave
NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE órden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO
MUERTO no si espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO código
anteparto parto ignora forceps
momento vacuum
antibiot. analgesia anest. anest.
POSICION PARTO no DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitócicos anest. transfusión otros no si código
EPISIOTOMIA

MEDICACION

no si CORDON en TDP local region. gral. medic 1 medic 2

RECIBIDA

sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr

acostada
si no si no si completa precoz no no no no no no no especificar
cuclillas no retenida no si si si si si si si si
no si
Descripción de códigos en el reverso

RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
(min) estimulac. en LUGAR
REANIMACION

sem. dias E.G.

SEXO PESO AL NACER FUM de PARTO PARTO
f m , adec. 1
er
aspiración
si
máscara no NEONATO
LONGITUD cm ECO
g peq. oxígeno REFERIDO
no aloj. neona otro PUERPERIO
definido
<2500 g ≥ 4000 g , ESTIMADA gde. 5to masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC PA pulso invol. uter. loquios
DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL tubo
ENFERMEDADES

CONGENITOS Meconio
VDRL Tto.
1 ó más

Toxo
no menor TSH Hbpatía Bilirrub IgM 1er día
no no si
mayor si
n/c
ANTICONCEPCION
ninguna

código

γ globulina
código

no se no se Antirubeola
hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
CONSEJERIA
HCPESAVP (Regional) 6/09

EGRESO RN vivo traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO traslado lugar
fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
en lugar días completos DIU post- ligadura
día mes año hora min de traslado lact. BCG no si día mes año
<1 día excl. evento tubaria
no si natural
días completos DIU
parcial PESO AL EGRESO desde el parto
fallece barrera otro
viva fallece durante o no si
Id. lugar artificial en lugar
RN g de traslado hormonal ninguno
Nombre Recién Nacido Responsable Responsable