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Apéndice a la parte 3

3 Complicaciones maternas
Jana Angelina López Félix

TEMA 1. CESÁREA
Jana Angelina López Félix

PUNTOS CLAVE
■ Es la cirugía mayor que se realiza con más frecuencia a la mujer en el mundo entero.
■ Es imperativo que quienes realizan este procedimiento usen técnicas que hallan demostrado
minimizar la morbimortalidad materna.

ANTECEDENTES
■ En 1970 la tasa de cesáreas era del 5% en la mayoría de los países, sin embargo para el 2011 alcanzó
tasas tan altas como del 60-70%.
■ La cesárea puede salvar la vida del feto, la madre o ambos en ciertos casos, sin embargo es preocu-
pante que su mayor uso no muestre una reducción concomitante evidente de la morbimortalidad
perinatal.
■ Es importante para el personal de salud identificar las oportunidades adecuadas para evitar el uso
excesivo de partos por cesárea.

DEFINICIÓN
■ La cesárea es la Intervención quirúrgica que tiene por objetivo extraer al feto vivo o muerto a través
de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas.

TIPOS DE CESÁREA (según indicación)


Electiva
Se realiza en casos con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía
vaginal. Es una intervención programada.

En curso de parto
Se indica durante el curso del parto por distintos problemas (generalmente por distocia). No existe
riesgo inminente para la madre ni para el feto.

Urgente
Se realiza como consecuencia de un evento agudo grave con riesgo vital para la madre, el feto o ambos,
requiriendo la finalización del embarazo rápidamente.

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Tabla 1 Ejemplos de indicaciones de cesárea


Electiva En curso del parto Urgente
Presentación pélvica, transversa Inducción fallida Sospecha/pérdida de bienestar
u oblicua fetal
Feto macrosómico (4.000- Falta de progreso del trabajo DPPNI
4.500 g) de parto
Placenta previa Desproporción cefalo-pélvica Prolapso de cordón
Infecciones maternas: Malposiciones detectadas Ruptura uterina
Condilomas acuminados que durante el trabajo de parto
afecten el canal de parto, VIH+,
herpes genital.
Iterativa (Antecedente de 2 o Cesáreas electivas que inician Embolia de líquido amniótico
más cesáreas) trabajo de parto espontáneo
Cirugía uterina previa con
ingreso a cavidad (Miomectomía)
Antecedente de cesárea corporal
o de incisión en “T”
Compromiso fetal que
contraindique la inducción-
monitorización de la FCF
del parto : malformaciones
fetales, alteraciones del RCTG,
alteraciones Doppler, arritmias
fetales.
Condiciones médicas maternas
que desaconsejen parto vaginal
(cardiopatía, riesgo de EVC).
Algunos casos de prematurez,
RCIU y embarazos múltiples
A petición de la paciente

RCTG: Registrocardiotocográfico
EVC: Evento vascular cerebral
RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino.
DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

TÉCNICA QUIRÚRGICA
(Pasos fundamentales según la mejor evidencia disponible)

Medidas pre-operatorias
■ Administrar antibiótico profiláctico en todos los casos (ampicilina o cefalosporina de 1ª generación
IV 15 a 60 minutos previos a la incisión.
■ Preparación vaginal y abdominal con yodopovidona.

Incisión de la piel
Transversa: Es la incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postope-
ratorio, menor tasa de dehiscencias y hernias de pared.

Puede ser Pfannenstiel o tipo Joel Cohen:


□ Pfannenstiel: 2-3 cm arriba de la sínfi sis del pubis, ligeramente curva.
□ Joel Cohen: Transversa recta, 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosu-
periores.

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■ Media infraumbilical: Permite una apertura rápida y tener acceso a un mayor campo quirúrgico.
Es de elección en los siguientes casos:
□ Cesáreas urgentes
□ Hemorragia masiva
□ Casos de necesidad de explorar el abdomen superior
□ Embarazadas con alto riesgo de sangrado (incluye trastornos de coagulación)
□ Laparotomía media infraumbilical previa
□ Cesárea perimortem

Apertura de los planos:


La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante disección roma se asocia a un
menor tiempo operatorio y a menor fiebre puerperal.

Incisión uterina (Histerotomía)


■ Incisión segmentaria transversal baja (Tipo Kerr): De elección. Asociada a menor hemorragia,
mejor cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en em-
barazos posteriores.

Se debe realizar un ojal en el útero con bisturí y expandir la histerotomía por avulsión, de forma
cefálica y caudal.
La incisión corporal vertical o clásica tiene mayor riesgo hemorrágico, infeccioso y de ruptura
uterina en embarazos posteriores, sin embargo está indicada en los siguientes casos:

■ Pretérmino (<26 semanas)


■ Situación transversa con dorso fetal inferior
■ Miomas grandes en el segmento inferior o cervicales
■ Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino.

EXTRACCIÓN DEL FETO


Si la presentación es cefálica, se desliza una mano dentro de la cavidad uterina entre la sínfisis y la
cabeza fetal, y la cabeza se eleva con los dedos y la palma con suavidad a través de la incisión, con la
ayuda de una presión fúndica transabdominal suave.

■ Se aspiran boca y narinas antes de desprender el tórax.


■ El uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal durante la cesárea se reserva para
casos difíciles.

ALUMBRAMIENTO
Idealmente, se realizará un alumbramiento mediante tracción mantenida del cordón y no manual-
mente, pues esta maniobra incrementa el riesgo de endometritis.

■ No se ha de esperar a la salida de la placenta para administrar la profi laxis de atonía (bolo de 5U


de oxitocina IV o carbetocina 100 mcg IV dosis única en pacientes hemodinámicamente inestables
y cardiópatas).

CIERRE DEL ÚTERO Y LA PARED ABDOMINAL


Cierre del útero en un plano en pacientes sin paridad satisfecha, con catgut del número 1. Utilizar
vicryl en casos con mayor probabilidad de endometritis.

■ En caso de incisión corporal, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el
riesgo incrementado de ruptura uterina.

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No exteriorizar el útero durante la sutura


No suturar el peritoneo visceral ni parietal (Reduce el tiempo operatorio y la morbilidad materna).
Cierre de aponeurosis con sutura continua (los puntos anclados aumentan la isquemia).
■ Usar vicryl del número 1, con una separación entre puntos de 1cm. En incisiones medias, se
recomienda realizar dos suturas hemicontinuas.

Suturar el tejido subcutáneo sólo en pacientes con más de 2 cm de grosor en esta capa.
■ La utilización de los drenajes se restringe a criterio médico sólo si existe alto riesgo de sangrado.
■ El cierre de la piel puede realizarse con sutura subdérmica, puntos simples o grapas.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Si la cesárea es urgente o en curso de parto el riesgo de endometritis aumenta 10 veces, por lo que
se recomienda la profi laxis antibiótica sistemática con una cefalosporina de primera generación
(Cefazolina 2g IV), inmediatamente tras el pinzamiento del cordón umbilical.
Si la paciente es alérgica a penicilina: Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV (adaptar
a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos).

VIGILANCIA EN EL PUERPERIO QUIRÚRGICO (HOSPITALIZACIÓN)


Signos vitales
■ Analgesia
■ Altura del fondo uterino
■ Cuidados de herida quirúrgica y pérdidas transvaginales
■ Iniciar la ingesta de líquidos a las 6 horas paulatinamente (individualizar)
■ Retirar la sonda vesical a partir de las 6 horas de la cirugía, y vigilar la primera micción espontánea.
■ Avisar a anestesiología ante signos o síntomas de alarma: cefalea, dolor lumbar intenso, déficit
neurológico, depresión respiratoria (<12 × minuto) o convulsiones.
■ La estancia hospitalaria recomendada tras una cesárea es de 3 días. Si la paciente lo solicita y el
estado materno lo permite, se podrá considerar un alta más temprana.
■ Retirar los puntos de sutura a los 7 días

TENDENCIAS ACTUALES
■ El método de Misgav Ladach se considera actualmente el método con el que se tiene recuperación
más rápida, menor estancia hospitalaria, complicaciones y consumo de material quirúrgico.
Incluye incisión transversa (Joel Cohen o Pfannenstiel), prolongación de la histerotomía por
avulsión, reparación uterina en un plano con sutura continúa anclada, no se cierra peritoneo ni
tejido celular subcutáneo.

Entre las medidas para reducir la tasa de cesáreas se encuentran: reconsiderar la definición de distocia,
mejorar la interpretación del RCTG, incrementar el acceso a intervenciones no médicas durante el
parto (dulas, apoyo continuo durante el parto).

EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
■ Tras una cesárea previa la vía de elección del parto es la vaginal, con una tasa de éxito aproximada
del 80%, y un aumento en el riesgo de ruptura uterina de aproximadamente el 0,5%.
■ La vía del parto recomendada tras dos cesáreas previas es una cesárea electiva. Si la paciente solicita
un parto vaginal se le informará de un riesgo aproximado de rotura uterina del 1,4 % y una tasa
de éxito de parto vaginal de alrededor del 70%.
■ Se recomienda un mínimo de 18 meses después de la cesárea antes de nueva gestación.

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Tabla 1 Complicaciones frecuentes durante el puerperio


Infección Presencia de microorganismos en un sitio normalmente estéril que
generalmente, pero no necesariamente, se acompaña de una respuesta
inflamatoria del huésped.
Bacteriemia Bacterias viables en la circulación (Criterio dx: Hemocultivo positivo).
Puede ser transitoria y sin significado clínico. Su presencia aislada no
hace diagnóstico de sepsis.
Sepsis Presencia de SIRS asociada a un proceso infeccioso
Sepsis puerperal Infección del tracto genital que ocurre desde el periodo transcurrido entre
la ruptura de membranas o el nacimiento y los 42 días post-parto y la
presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos:
■ Dolor pélvico
■ Flujo vaginal anormal
■ Flujo fétido transvaginal
■ Retardo en la involución uterina
Síndrome de respuesta Respuesta clínica (a un agente no específico) que incluye dos o más de
inflamatoria sistémica los siguientes:
(SIRS) 1) TC >38 °C o <36°C,
2) FC > a 90 latidos/ minuto
3) FR >20 respiraciones/minuto o PC02 < a 32 mmHg, o
4) leucocitosis >12,000 leucocitos/L o <4000/L
Sepsis grave Sepsis + hipotensión + alteraciones en la perfusión de órganos diana
(cambios agudos del estado mental, oliguria, acidosis láctica)
Choque séptico Hipotensión inducida por sepsis que no responde a una adecuada
reanimación hídrica y requiere agentes vasopresores.
Infección puerperal Incluye no solo infecciones debidas a sepsis puerperal sino todas las
infecciones extragenitales e incidentales (mama, vías respiratorias,
urinarias, etc

TC= Temperatura corporal


FC= Frecuencia cardiaca
FR= Frecuencia respiratoria

FUENTES:
1. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México, Secretaria de
Salud, 2009.
2. Nares-Torices MA y cols. Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo. Perinatol Reprod Hum
2013; 27 (4): 248-261
3. Dellinger P, Levy M, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opa S et al. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. Crit Care
Med. 2013; 41: 1-58.

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Tabla 1.2 Sepsis puerperal (Resumen)


Polimicrobiana
Etiología (gérmenes que habitan en el tracto genital femenino)
Factores predisponentes I. De la paciente: II. Obstétricos
■ Desnutrición ■ Cesárea (Factor #1)
■ Anemia ■ Ruptura de membranas de
■ Enfermedades crónicas: diabetes, larga evolución
hepatopatías, insuficiencia renal, ■ Trabajo de parto prolongado
inmunológicas ■ Múltiples tactos vaginales (>5)
■ Infecciones genito-urinarias ■ Trauma vaginal
■ Tratamiento con inmunosupresores ■ Parto atendido en pocas
■ Antecedentes de infección pélvica condiciones de higiene
■ Tiempo quirúrgico prolongado
Fisiopatología 1) Sinergia entre la combinación microbiana y factores de riesgo, tejido
desvitalizado y/o condiciones generales de inmunosupresión, incrementan
la virulencia y patogenicidad de los gérmenes causales.
2) Fisiológicamente los microorganismos que tienen a ascender al tracto
genital son removidos por los loquios, pero su disminución o retención
incrementa el riesgo de infección.

Patogénesis En respuesta a la sepsis se produce un estado inflamatorio. La respuesta


depende del huésped (edad, enfermedades coexistentes, genética, etc.) y
de los microorganismos patógenos (virulencia, inóculo, etc.). Una respuesta
inflamatoria exagerada conllevará daño tisular y necrosis.
En el choque séptico la piedra angular es una deficiencia en la perfusión
tisular→lesión celular→disfunción funcional de diversos órganos→Falla
orgánica múltiple
Manifestaciones clínicas Fase temprana: Signos en el sitio local Fases avanzadas: Acidosis
de la infección. La TA, la BHC y los metabólica, desequilibrios
parámetros bioquímicos suelen estar sin electrolíticos, coagulación
cambios. intravascular diseminada,
Conforme avanza: Las consecuencias estado de choque→síndrome de
de la hipoperfusión se manifiestan en insuficiencia respiratoria aguda
acidosis metabólica, acidosis láctica, (SIRA)→insuficiencia renal
oliguria, vasoconstricción periférica, aguda→ muerte.
cianosis y disfunción de órganos diana.
Complicaciones ■ Shock séptico
■ Infertilidad
■ Peritonitis
■ Muerte
■ Abscesos

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Tabla 1.2 Sepsis puerperal (Resumen)


Polimicrobiana
Etiología (gérmenes que habitan en el tracto genital femenino)
Tratamiento I. Fase inicial (primeras 6 horas) Fase de mantenimiento
1) Reconocer de forma temprana el 1) Inicia al completar la fase de
proceso infeccioso grave reanimación inicial
2) Reanimación hídrica adecuada 2) Implica: Control de la
(cargas de cristaloides 30 ml/kg en una glucemia, evaluación del uso de
hora) corticosteroides, transfusiones,
reevaluación de los cultivos y
3) Soporte vital: Asegurar oxigenación,
del estado clínico para ajustar
acceso venoso central (PVC)
o reducir los antibióticos y la
4) Tomar cultivos (Importante profilaxis tromboembólica, ajustar
hemocultivo) los parámetros del ventilador
5) Antibióticos de amplio espectro (intubados), evaluación del estado
empíricos (iniciar en la primera hora nutricional
posterior a tomar cultivos)
6) Ingreso a UCIA
7) Si la reanimación con líquidos falla y
persiste hipotensión (PAM >65 mm Hg)
iniciar vasopresores (Noradrenalina de
primera elección)
8) Control de la fuente de infección en
las primeras 12 horas
Básicos en prevención ■ Control de los factores predisponentes
■ Profilaxis con antibióticos en todas las cesáreas

FUENTES:
1. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México, Secretaria
de Salud, 2009.
2. Nares-Torices MA y cols. Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo. Perinatol Reprod
Hum 2013; 27 (4): 248-261
3. Dellinger P, Levy M, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opa S et al. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. Crit Care
Med. 2013; 41: 1-58
4. D.Y.K.De Silva et al. Management of Puerperal Sepsis. SLCOG National Guidelines.

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Tabla 2 Características principales del síndrome TORCH
Agente causal Transmisión Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento Prevención
Toxoplasmosis Ingesta de quistes en Transmisión embrión o 5%: Tétrada de Seroconversión *Sospecha Lavar y cocinar los
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(Toxoplasma gondii) vegetales y frutas mal al feto durante la fase Sabin (hidrocefalia, diagnóstica: alimentos.

o ⇑ de IgG (en 2
lavados o carne cruda o de parasitemia materna calcificaciones determinaciones Espiramicina Usar guantes al
poco cocinada. (sólo tiene lugar en intracraneales, separadas 2-3 *Infección manipular tierra y/o
Al limpiar excrementos las embarazadas convulsiones y semanas) confirmada heces de gato
de gato inmunocomprometidas, coriorretinitis) -IgG de baja avidez (PCR positiva y/o
durante la * 85% de los RN y aparición de títulos hallazgos USG):
Realizando trabajos de
primoinfección) son asintomáticos elevados de IgM pirimetamina más
jardinería sin guantes.
*<EG→ <riesgo de pero 30% tendrán -PCR en líquido sulfadiazina y ácido
Transplacentaria
transmisión pero> daños neurológicos y amniótico folínico
afección fetal coriorretinitis.
Complicaciones maternas

-USG: Calcificaciones
intracerebrales,
ventriculomegalia,
hídrops fetal.
Rubeola Contacto directo *Si ocurre con <12 Cardiopatía microcefalia, *IgG / IgM antirubeola No existe Inmunización de las
con secreciones semanas de embarazo, sordera y cataratas *ARN viral por PCR tratamiento eficaz mujeres antes de llegar
nasofaríngeas la infección del feto (Tétrada de Gregg) líquido amniótico (La inmunoglobulina a la edad fértil, pero no
supera el 80% no detiene la durante el embarazo ni
*Si la infección es en el viremia) en los 3 meses previos
último mes: 100%

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Agente causal Transmisión Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento Prevención
Citomegalovirus Contacto directo con 30-40%de las Microcefalia, *Detección de No existe *Lavado frecuente de
líquidos corporales infectadas tendrán calcificaciones seroconversión, ⇑ tratamiento eficaz manos
(orina, saliva, leche fetos con afección periventriculares, significativo de IgG, *Evitar contacto con
materna, sangre) atrofia óptica, IgM. secreciones de niños
hepatoesplenomegalia, * IgG de avidez pequeños
ascitis o hidrops fetal.
*ADN viral mediante
USG: RCIU,
PCR en líquido
calcificaciones
amniótico
periventriculares
1 de cada 5 tendrá
discapacidades
permanentes, como
discapacidades del
desarrollo o pérdida de la
audición.
Virus del herpes * Canal del parto La primoinfección Feto: Aborto, parto *DNA viral en líquido Aciclovir Cesárea electiva para
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simple *Transplacentaria: materna conlleva pretérmino, hídrops, amniótico. prevenir la transmisión


Excepcional afectación del 30-50% RCIU, hidranencefalia, *Cultivo celular o PCR, vertical
de los fetos microcefalia. tanto en las lesiones
RN: Lesiones oculares, genitales de la madre
secuelas neurológicas, como en las lesiones
muerte. cutáneas del recién
nacido o en fluidos
corporales.
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Agente causal Transmisión Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento Prevención
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Varicela Zóster Transplacentaria Antes de las 20 Lesiones cutáneas *Feto: ADN viral en La inmunoglobulina Vacunación de las
semanas→poco cicatriciales líquido amniótico varicela zóster mujeres seronegativas
frecuente. serpenteantes asociadas *Lesiones en la madre (IGVZ) administrada antes del embarazo

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El mayor riesgo se o no a alteraciones a la madre antes
produce cuando la musculoesqueléticas de las 72-96 horas
varicela materna subyacentes. de la exposición no
aparece entre los 5 También pueden protege al feto, pero
días previos al parto y encontrarse lesiones puede tener efectos
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los dos días posteriores neurológicas convulsiones beneficiosos,


a éste, cuando la y retraso mental) disminuyendo la


transmisión es elevada y oftalmológicas viremia materna,
(50%) y puede dar (microftalmía, incluso si se
lugar a una varicela coriorretinitis y cataratas). administra en los
neonatal grave 10 días siguientes al
Neonatal: Varicela
contacto.
grave (fulminante en
algunos casos) 5-10 días El tratamiento
postparto. materno con
Aciclovir sólo está
indicado si aparece
Complicaciones maternas

neumonía y parece
seguro para el feto.
Sífilis *Infección fetal es más *Embarazada sin VDRL Penicilina G
(Treponema pallidum) probable durante el tratamiento: Espectro FTA benzatínica
primer año después variable Desde afectación
IgM específica
de haber adquirido la nula, hídrops, anemia o
enfermedad muerte fetal. PCR LA
*Canal de parto *Neonato: Sordera Anemia fetal al evaluar
(contacto con lesiones (entre los 10 y 40 años), la arteria cerebral
infecciosas) queratitis intersticial, media (Doppler)
dientes de Hutchinson,
lesiones óseas, retraso
mental, convulsiones, etc.

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