TECNOLOGÍA

MODERNA APLICADA CATEDRA DE

OBSTETRICIA

A LA OBSTETRICIA DR. VICTOR PAREDES

 TÉCNICAS NO INVASIVAS
ECOGRAFÍA
Como cribado ecográfico se utilizan los MARCADORES ECOGRAFICOS. Marcador ecográfico
es un hallazgo ecográfico que no constituye en sí mismo una malformación y que está
presente en los fetos normales, aunque aparece con una frecuencia mayor en los fetos
portadores de cromosomopatías.
Se consideran marcadores sugestivos de cromosomopatía fetal los siguientes.

DEL PRIMER TRIMESTRE.

 Traslucencia o edema nucaI aumentado: Actualmente se considera el más

importante marcador, tanto para cromosopatía como para otros defectos
congénitos. Se mide el espacio sonoluscente o econegativo en la nuca del embrión
o feto. Este espacio parece aumentar en algunos embriones o fetos por un fallo en
el drenaje linfático o por un fallo cardíaco precoz o por una anomalía en el
desarrollo endotelial.
Se dice que el marcador es positivo si mide 2 2 mm en semana 11-12 o 26 mm en
semana 20-22 de la gestación, lo cual ocurre en un 2% de las gestaciones.
 Ausencia del hueso nasal: parece que en los fetos con síndrome de Down hay un
retraso en Ia osificación del hueso nasal.
 Flujo del ductus venoso
 Regurgitación tricúspidea

DEL SEGUNDO TRIMESTRE: los marcadores ecográficos se clasifican en:

ORGANOS O SISTEMAS MARCADORES MAYORES MARCADORES MENORES
Ventriculomegalia
Holoprosecenfalia Quistes del Plexo
Microcefalia Coroideo(MIR)
SNC
Disgenesia del Cuerpo
Calloso
Fosa Posterior anormal
Anomalías en manos y pies Dedos cortos
(sindactilia, clinodactilia, Húmero corto
Musculo esquelético
pies en sandalia, aplasia de Fémur corto
radio, pies equinovaros
Labio leporino, paladar
hendido, micrognatia,
macroglotia, hiper – Hueso nasal hipoplasico o
Cara
hipotelorismo, orejas ausente
pequeñas o de implantación
baja.
Nuca Higroma quístico Cuello alado
Corazón Cardiopatías Foco ecogénico
 congénitas cardiaco
Atresias, hipoplasias,
Intestino
Tracto gastrointestinal hernias, obstrucciones,
hiperecogénico
onfalocele
Agenesias,
hipoplasias,
Tracto genitourinario Pielectasia moderada
hidronefrosis
moderada o severa

CONTROL RUTINARIO DE GESTACIÓN:

Desde la 4-5° semana de amenorrea y con valores de BHCG superiores a 1000 U.I se debe
ver mediante ecografía intravaginal un saco gestacional intrauterino. A partir de la semana
5° de amenorrea se ve embrión y vesícula vitelina, y en Ia 6° semana deberíamos ver latido
embrionario.
Se realizan al menos 3 ecografías bidimensionales, una por trimestre, con diferentes fines:

PRIMER TRIMESTRE (SEMANA 10-14):

• Diagnosticar con certeza el embarazo, valorar correctamente la edad gestacional
mediante la longitud cráneo-raquis o CRL.
• Diagnóstico de Ia gestación gemelar y de su cigosidad, patología ovular (aborto,
mola, ectópico),
• Patología ginecológica asociada (miomas, quistes)
• traslucencia nucal.

SEGUNDO TRIMESTRE (SEMANA 18-22):

Ubicación placentaria, diagnostica de retraso de
crecimiento severo y precoz y es la ecografía más
importante en el diagnóstico de las malformaciones.
Si se diagnostica una malformación se debe realizar
una ecocardiografía, ya que en el 25% de los casos se
asocia malformación cardiaca, y proponer la
obtención de cariotipo fetal porque 1/3 de los fetos
con malformación tienen una cromosopatía. Las
malformaciones cardiacas son las más difíciles de
diagnosticar, las más frecuentes y las que causan
mayor mortalidad perinatal, mientras que las renales
las más sencillas de diagnosticar mediante ecografía
prenatal.
TERCER TRIMESTRE (SEMANA 34-36):
• Diagnóstico de retraso del crecimiento, sufrimiento fetal crónico (oligoamnios),
 • localización placentaria (placenta previa) y diagnóstico tardío de malformaciones
(hidrocefalia, hidronefrosis.)
TÉCNICAS ECOGRÁFICAS ESPECIALES:
ECOBIOMETRIA ANATÓMICA:
Primer trimestre: la longitud craneocaudal o cráneoraquis (CRL) en las primeras 12
semanas data la gestación con un error máximo de +/- 3 días.
Segundo y tercer trimestre: se mide el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la
longitud del fémur. Permiten datar la gestación, antes de la semana 20, con un error de +/-
IO días y se utilizan fundamentalmente para valorar el crecimiento fetal. El parámetro
ecográfico más fiable para detectar una macrosomía es la circunferencia abdominal.

ECOBIOMETRIA FUNCIONAL O FLUXOMETRÍA DOPPLER:

Está indicada sólo en malformaciones cardíacas y sospecha de hipoxia fetal crónica, para
determinar el flujo útero-placentario, umbilical y fetal.

ECOGRAFÍA EN TRES DIMENSIONES (3D) O EN 4D (3D EN TIEMPO REAL)

Supone una mejora en la calidad de la imagen aunque hoy día no aporta ventajas sobre la
sensibilidad o especificidad de la ecografía bidimensional y únicamente se utiliza como
complemento al estudio de diferentes patologías.

TÉCNICAS INVASIVAS
AMNIOCENTESIS
Consiste en la punción de la bolsa amniótico y
extracción de líquido para su análisis. Permite
cuantificar la AFP y detecta la presencia de
acetilcolínesterasa. Como cribado de DTN (displasias
del tubo neural), y también permite el cultivo celular
para el estudio citogenético y de DNA (en este caso
el resultado se demora +/-3 semanas).
Sus complicaciones son: pérdida fetal (0,5%- 1%),
rotura de membranas y/o amnionitis.
AMNIOCENTESIS PRECOZ:

• Es la realizada antes de la 20 semana

INDICADO PARA:
 • Detección de detecto congénito

• Estudio bacteriológico o inmunológico, en sospecha de infección fetal.

• Rutinariamente se estudian los cromosomas 13, 18, 21, X, Y, cuya alteración provoca algo
más del 90% de las aneuploidias.

AMNIOCENTESIS TARDÍA/INTERMEDIA:
• La intermedia: entre la 20 y 35 semana, generalmente por sospecha de isoinmunización
Rh, para valorar el grado de afectación fetal.
• La tardía: útil para la evaluación de la madurez pulmonar fetal y el diagnóstico del
sufrimiento fetal crónico.
La ventaja de estas pruebas radica en la rapidez de las mismas, al no necesitar cultivo
de células. En todo caso, se recomienda siempre el estudio posterior del cariotipo.

BIOPSIA CORIAL
Obtención del material coriónico destinado a la
investigación citogenético, enzimática o de DNA.
No sirve para el estudio bioquímico.
Proporciona información citogenética más
precozmente que la amniocentesis (semanas 8 a
12 y sus resultados se obtienen en 48-72 horas).
Puede realizarse vía transcervical y vía abdominal.
Técnica transcervical: se coloca la paciente en
posición ginecológica; se hace especuloscopia, asepsia y antisepsia con clorhexidina al
0,05%; preferiblemente se puede utilizar un forcet para biopsia de corion o una cánula
flexible de polietileno, que se introducen transcervicalmente conectados a una jeringa de
20 cc con 5 ml de medio de cultivo, bajo visión ecográfica continua. La toma de la muestra
debe hacerse preferiblemente en el espesor de la placenta, en la zona de inserción del
cordón umbilical. La cantidad necesaria son 5 mg para cariotipo y de 15-20 mg para
estudio de enfermedades genéticas. Es importante contar con un genetista en la sala del
procedimiento que cuente con un microscopio para verificar la calidad del material
extraído y certificar el éxito del procedimiento (11,28).
Técnica transabdominal: esta tecnica es similar a una amniocentesis, se cumple con los
mismos requisitos, solo que generalmente se requiere de una aguja de calibre 18-20 G con
longitud de 15-20 cm; se realiza la punción abdominal bajo visión ecográfica, conectada a
una jeringa de 20 cc con 5 ml de medio de cultivo para realizar presión negativa; se pasa lo
más paralela a la placa corial, desplazándose unas 4-5 veces con precaución hasta
conseguir el material suficiente, generalmente de menor cantidad que en BVC-TV; se retira
la aguja cuidadosamente y se verifica el bienestar fetal por ecografía.
INDICACIONES
• Las mismas que la amniocentesis precoz.
• En principio estaría indicada para precocidad en el diagnóstico
• cuando la muestra se va a destinar a estudios de genética molecular o enzimática que
no puedan ser realizados en cultivos celulares a partir de amniocentesis.
COMPLICACIONES
• Aborto (1-3%)
• sangrado vaginal en la vía transcervical
• Mosaicismo en el 1-2% de los casos (anomalías cromosómicas confinadas sólo a la
placenta)
• contaminación por células maternas.

CORDOCENTESIS
La cordocentesis o muestra de sangre umbilical percutánea (MSUP) permite acceso directo
a la circulación fetal; Actualmente esta técnica es poco utilizada por el alto riesgo de
complicaciones y el desarrollo de estudios no invasivos como el Doppler de arteria
cerebral media (ACM) en el diagnóstico de anemia fetal y otros estudios menos invasivos y
efectivos en el líquido amniótico como el FISH (hibridación fluorescente in situ) y PCR
(reacción en cadena de la polimerasa) para el diagnóstico de patologías como las
hemoglobinopatías (talasemias) e infecciones (toxoplasmosis,
Citomegalovirus), con alta sensibilidad y especificidad y resultados en corto tiempo (24-48
horas). Por tal motivo, su principal indicación es en situaciones críticas como la anemia
fetal severa, donde se puede confirmar el diagnóstico y además hacer el tratamiento con
transfusión In Útero para salvar la vida. Otra indicación es la del estudio de aneuploidias
en embarazos tardíos o con anhidramnios donde la amniocentesis pierde validez y se
requieren resultados rápidos del cariotipo, en caso de resultados ambiguos como en
cariotipos con mosaicismo (condición donde un individuo tiene dos o más poblaciones de
células que difieren en su composición genética) para aclarar el diagnóstico.

TÉCNICA DE LA CORDOCENTESIS
Este procedimiento se ha descrito en edades gestacionales tan tempranas como las 12
semanas, aunque lo recomendado es realizarla posterior a las 18 semanas. El
procedimiento se efectúa previo consentimiento informado, asepsia y antisepsia. Bajo
visión ecográfica y Doppler color se evalúan el feto, el cordón y la placenta para identificar
el sitio ideal de la cordocentesis, el cual es la inserción del cordón umbilical en la placenta,
ya que es un sitio fijo, diferente al asa libre del cordón, donde es más difícil llevar a cabo el
procedimiento y requiere de un operador con mucha experiencia.
El acceso al cordón umbilical puede resultar difícil dependiendo de la posición de la
placenta (placentas posteriores) y de la edad gestacional; si no es posible este acceso se
puede intentar una punción de la vena umbilical intrahepatica. Después de localizar el sitio
de punción, se pasa un aguja espinal (espinocat) 22 G, se localiza la vena umbilical para
evitar el vasoespasmo que se presenta hasta en el 12% si se puncionan las arterias
umbilicales, se extraen máximo 4 ml de sangre en el segundo trimestre y 6 ml en el tercero
trimestre con una jeringa de insulina heparinizada con el fin de impedir que se coagule la
sangre, y se ejerce menos presión, evitando que se salga la aguja del objetivo. Luego se
confirma mediante un coulter si la sangre es de
origen fetal, ya que esta presenta mayor volumen
corpuscular medio que la sangre materna.
Terminada la extraccion se retira
cuidadosamente la aguja sin introducir el
mandril, para evitar contaminación materna, se
revisa bajo visión ecográfica el sitio de punción, si
hay sangrado o hematomas, se monitoriza la
frecuencia cardiaca fetal (FCF), se indican signos
de alarma y, además del evitar relaciones
sexuales se les recomienda a las pacientes baños
de inmersión y reposos durante 24-48 horas; a la madre se le aplica inmunoglobulina anti-
D si es Rh negativa no inmunizada y se le cita nuevamente para control ecográfico en 24
horas
INDICACIONES
• Obtención de cariotipo fetal rápido (resultado en 48 horas), en fallo de
amniocentesis, anomalía ecográfica en semana 20 o hidrops no inmune.
• Diagnóstico y tratamiento de isoinmunización Rh
• Diagnóstico y tratamiento de alteraciones hematológicas hereditarias.
• Diagnóstico de confirmación de infección fetal
• Terapéuticas: trasfusión intrauterode hematíes o plaquetas, infusión de fármacos o
aborto selectivo.
COMPLICACIONES
• Maternas: amnionitis, perdida hemática o de líquido amniótico.
• Fetales: La pérdida fetal oscila de un l-2%.
 MONITOREO FETAL
REGISTRO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES:
El control de los movimientos fetales por parte de la madre es
una forma de control del bienestar fetal. Los movimientos
fetales son percibidos por la madre a partir de la semana 20-
22 en primigestas y antes en multíparas.
Si se perciben menos de tres movimientos por hora en dos
horas consecutivas la prueba se considera no satisfactoria y
justifica la realización de un test no estresante.
CARDIOTOCOGRAFÍA:
Consiste en Ia monitorización de la frecuencia cardiaca fetal
(FCF), en ausencia de actividad uterina (cardiotocograma basal o test no estresante; TNE) o
en presencia de contracciones [cardiotocográfica intraparto o con stress). Tiene una
sensibilidad del 95% para predecir la acidosis fetal, pero una especificad muy baja.
AI cardiotocograma basal también se le llama test de reserva respiratoria. La duración del
registro debe ser de al menos 30 minutos. Se realiza ante sospecha de pérdida del
bienestar fetal (retraso de crecimiento, HTA, oligoamnios...) forma rutinaria en el control
de la gestación a término (37-42 semanas).
En él se valoran los siguientes parámetros:
a) FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL:
Es el número de latidos por minuto durante un periodo de 10 minutos:
Normal: 110- 160 L/M
Taquicardia más de 160 L/M): secundaria a hipoxia leve, inmadurez, infecciones, fiebre
materna, Bmiméticos, hiperactividad fetal o ansiedad.
Bradicardia (menos de 110 L/M): secundaria a hipoxia fetal grave, betabloqueantes o
arritmia fetal.

b) VARIABILIDAD:
Se manifiesta por las oscilaciones que aparecen sobre la frecuencia basal fetal a largo
plazo (amplitud) y a corto plazo (frecuencia). Se clasifica por las diferencias de amplitud:
Tipo 0 o ritmo silente: amplitud menor de 5 L/M (es patológico. Puede deberse a hipoxia,
sueño fetal, fármacos que deprimen el SNC, arritmia fetal y malformaciones cardiacas o
del SNC.
Tipo 1 o ritmo ondulatorio bajo: amplitud entre 5- 10 L/M (normal).
Tipo 2| o ritmo ondulatorio normal: entre 10-25 L/M (normal).
Tipo saltatorio: más de 25 L/M (patológico).
Existe un patrón de frecuencia fetal denominado patrón sinusoidal, que aparece en fetos
con tasas de morbimortalidad elevadas (hipoxia fetal o anemia grave), que se caracteriza
por oscilaciones sinusoidales monótonas con ausencia de reactividad
c) ACELERACIONES:
Ascensos transitorios no patológicos de la frecuencia cardiaca fetal de más de 15 latidos y
15 sg. En general son debidas a movimientos fetales.

d) DECELERACIONES:
Descensos transitorios y periódicos de la frecuencia cardíaca. Se clasifican según el
decalaje con la contracción:
 DIP tipo 1 o precoz: no existe decalaje, coinciden con el acmé de la contracción.
Son fisiológicas, debidas a estímulo vagal por compresión funicular o de la cabeza
fetal. Se debe esperar a la evolución espontánea del parto.
 DIP tipo 2 o tardío: existe decalaje o retraso respecto a la contracción y son
siempre patológicos. Suelen presentar un descenso rápido y ascenso lento, y se
suelen acompañar de otras alteraciones de la monitorización.
 DIP tipo 3 o variable: sin relación con la contracción. Secundarias a la compresión del
cordón umbilical. Si son graves y persistentes indican acidosis.

Actividad uterina Normal: 5 o menos contracciones en 10 minutos, en una ventana de 30 minutos.

AMNIOSCOPIA
Consiste en Ia observación de las características del líquido amniótico a través de las
membranas ovulares. Precisa dilatación cervical.
INDICACIONES
 Gestación de riesgo, mayor de 36 semanas.
 Gestación prolongada.
 Registro prepatológico.
CONTRAINDICACIONES
• Placenta previa; gestación menor de 36 semanas.
INTERPRETACION
 El color habitual del líquido amniótico es transparente
 El color verdoso indica expulsión de meconio, en relación con hipoxia fetal aguda en algún
momento de la gestación. El meconio fetal es estéril, no contiene ningún germen.
 El rojizo indica hemorragia generalmente secundaria o hipoxia fetal.
 El color amarillo aparece en problemas de isoinmunización (bilirrubina).

AMNIOINFUSIÓN
Consiste en la infusión de líquido en la cavidad amniótica.
INDICACIONES

 Oligoamnios
 Meconio espeso
 Desaceleraciones variables moderadas a severas que no respondan al tratamiento
convencional.
CONTRAINDICACIONES

 corioamnionitis
 Hipertonía uterina
 pH fetal <7.20
 Presentaciones fetales anómalas
 Gestación múltiples
Se administra lactato Ringer a través de un catéter de presión intrauterina; 1 bolo de
50 a 100cc seguidos de infusión constante, o 2 bolos seriados de 200 a 1000cc cada 20
minutos por 4 horas, durante labor con ruptura de membranas.

AMNIOREDUCCIÓN
Consiste en realizar extracciones de líquido amniótico guiadas por ultrasonografía. Para
aliviar la presión en la cavidad amniótica. Se puede realizar las veces que sea necesario,
con una frecuencia determinada por la reaparición de los síntomas
INDICACIONES
• Polihidroamnios severo asintomático
COMPLICACIONES

 Corioamnionitis
 Parto prematuro
 Desprendimiento placenta
 Lesión fetal
ESTIMULACIÓN VIBROACUSTICA
Consiste en la aplicación de una laringe artificial que emite un sonido grave, a partir de
la semana 28 de gestación sobre el abdomen de la madre próximo al polo cefálico
fetal, para valorar Ia respuesta cardiotocográfica al sonido emitido.
En condiciones normales se acompaña de aumento de Ia frecuencia y de las
aceleraciones en el cardiotocograma.
Sirve para acortar la duración del test no estresante y como primer test neurológico.
 Acotaciones Dr. Paredes

MÉTODOS EN OBSTETRICIA
11 y 15 semanas donde se detectan las primeras manifestaciones
cromosomopatías. Se dice que la TN debe ser hasta 2 cm, si hay 2 cm entre las 11
y 15 semanas ya es algo patológico.
0.6 mm la TN. Se manejan valores de 1 a 1,2 que se consideran normales, pero
con un control seriado hasta las 20 semanas, pero lo característico es hasta 11 y
15 semanas.
¿Cuál es la TN (translucencia nucal)?
La única posición ideal para que se pueda
medir el feto, es la posición 0 o posición
neutra en donde el feto mira el transductor
(está encima). Ve el hueso nasal, la
translucencia nucal.
Para medir, se hará de la pared interna
superior a la pared interna inferior sin
rebasar el límite blanco, solamente la luz y
este es el TN exacta.
Al valorarla solo con la zona cavitaria la va a
notificar
¿Por qué se produce el notch protodiastólico?
Hasta la semana 24 es normal el Notch. En las semanas anteriores, la trampa (¿)
vascular no está todavía bien formada, entonces están tortuosas, están recién
penetrando hacia el área uterina o placentaria, entonces al estar tortuosas el flujo
no es normal, entonces lógicamente debe de haber mucho mayor fuerza para
vencer esa resistencia. Entonces el Notch es producto de esa resistencia que hay
por una arteria o vena que está tortuosa.
Ya en las 26 semanas no se ve porque las arteriolas ya están formadas, no están
tortuosas; entonces el flujo es mucho más continuo y ligero.
Cuando hay un sufrimiento fetal o hiperplasia placentaria, quiere decir que la
placenta ya está envejecida, pero hay veces que esta placenta no solo se
envejece por su embarazo sino por ciertas patologías como: hipertensión. La
placenta está mucho más madura y el producto está pequeño de 34 semanas o 32
y ¿qué hacemos?, vemos qué tal está el flujo útero-placentario, medir el flujo a
nivel de la arteria umbilical que se divide en índice de resistencia; el índice de
resistencia no debe de ser mayo a 1 porque indica problema.
Hay otra arteria que se la mide a nivel del cerebro, que es la arteria cerebral
media. Si hay un sufrimiento o interrupción de la circulación a nivel de la arteria
umbilical por inicio de un sufrimiento del producto vamos a medir también la
resistencia de la cerebral media, y si está alterada la resistencia en la cerebral
media, para 72 horas el producto fracasa, pero si está normal el producto puede
seguir hasta que desarrolle su trabajo de parto con control seriado.
¿en qué lugar se debe realizar de preferencia la punción para una
amniocentesis?
Donde se encuentra la mayor cantidad de líquido amniótico que por lo general es
ente las extremidades
Biopsia coreal. – es para un embarazo de producto pequeño, pero cuando
queremos valoran una amniocentesis, ya el producto es grande sobre de 34 – 35
semana.
El diámetro o espesor de la pared uterina es más o menos unos 4 o 5 cm, pero por
lo general nuestras pacientes son gorditas unos 3 cm de gordura más 4 cm de
útero, necesitan un trócar de 20 para pasar y es un problema entonces debemos
hacer lo siguiente: con la mano izquierda si el explorador es diestro, presionamos
el polo de presentación sobre la sínfisis del pubis y tratar de elevar el polo de
presentación y ¿qué quiere decir esto? Pues vamos a tener un espacio entre la
sínfisis del pubis y el polo de presentación que por lo general a esta altura uterina
el espesor del cuerpo uterino es de máximo 2 cm; entonces es mucho más
conveniente hacer una amniocentesis, entonces al pestizar y sacar el producto
para arriba, nos quede este espacio y hacemos esta punción, pero debemos
hacerla orinar al paciente primero si no vamos a llegar a la vejiga.
El líquido amniótico tiene muchas características de acuerdo al contenido que
tengan
 Transparente
 Cristal de roca
 Amarillo verdoso
 Roijizo
 Verdoso
Amnioinfusión esto se hace siempre que el producto ya vaya a la viabilidad porque
con un producto de 20 semanas no se logrará nada. Tratándose de un producto de
32 semanas, la amnioinfusión va a mejorar sus condiciones de vida porque al
tener liquido se va a movilizar, se podrá mover y los músculos respiratorios podrán
desarrollarse, se puede aumentar las semanas y salvar el producto. La
compresión de la pared uterina ejerce sobre el cuerpo fetal va a cesar o disminuir
en su gran parte, entonces el producto respirará con mayor facilidad
¿Cuántas amnioinfusiones debe realizarse?
Las que se necesite siempre y cuando no haya peligro.