HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

SERVICIO: Pediatria

CAMA: 214

HC: 720275

I. ANAMNESIS

A. FILIACION:

 Apellidos y nombres: LEGUIA HERNANDEZ VALENTINA

 Edad: 2 meses
 Sexo: femenino
 Raza: Mestiza
 Grado de instrucción: -
 DNI: 90407860
 Fecha de nacimiento: 05/04/1993
 Lugar de nacimiento: Ica
 Lugar de procedencia: Ica
 Dirección: -
 Teléfono: -

B. ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivo de consulta: Tos, dificultad, respiratoria, cianosis leve.

 Tiempo de enfermedad: 15 dias
 Forma de inicio: insidioso
 Curso de enfermedad: progresivo
 Relato de la enfermedad:

Lactante que de hace 15 dias inicia con tos esporádica, acompañado de cianosis
y dificultad para respirar con pobre lactancia.

C. ANTECEDENTES:

1) GENERALES:
o Vivienda: caña
o Crianza de animales: Niega.
o Alimentación: LME
o Vestimenta: De acuerdo a edad y estación.
o Higiene: Adecuada.

2) PERSONALES FISIOLOGICOS

o Antecedentes prenatales: niega

o Antecedentes natales: parto eutócico, LME
o Antecedentes postnatales: vacuna completa.

3) PERSONALES PATOLOGICOS:

o Enfermedades anteriores: Niega.

o Hospitalizaciones anteriores: Niega.
o Alergias: Niega.
o Transfusiones sanguíneas: Niega

4) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 o Abuela: Diabetes
o Mama: gripe hace 1 mes
o Papa: sano
o Hermano: gripe hace una semana.

II. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN FISICO GENERAL:

SIGNOS VITALES

FC: 119x’ FR: 48x’ Sat O2: 98% T°: 37.3 °C

o Piel: llenado capilar <2 seg..

o Cabeza: normocéfalo
o Torax: simétrico.
o Aparato respiratorio: subcrepitos escasos en bases pulmonares
o Aparato cardiaco: no soplos.
o Abdomen: blando, depresible.
o Genitales: sexo femenino
o Neurológico: reactivo hipoactivo a estimulos.

NOTA DE INGRESO:

Paciente de sexo femenino de 2 meses de edad procedente del servicio de

emergencia. Madre refieres un cuadro clínico de 15 dias que se inicia con
sensación de ahogo donde por farmacia le indican mucotrisis, le da por 6 dias,
hubo leve mejoría.

Hace 9 dias se agrega tos seca esporádica a predominio matutino, asociado a

sensación de ahogo, en farmacia le indican rinobebe y un jarabe que no recuerda
por 3 dias, refiere que no hubo mejoría.
Hace 4 dias se agrega al cuadro tos seca exigente, persistente, con sensación de
ahogo, cianosis y sialorrea excesiva, donde la lleva al medico y le indica
cefabroncol por 2 dias.

Hace 3 dias el cuadro se exacerba, no mejoría clínica, presento tos seca exigente
que se acompaña de cianosis, sensación de ahogo, la lleva a clínica particular
donde le indican jaraba, no recuerda el nombre.

Dos días antes de su ingreso refiere que su menor presenta agitación con pocas
ganas de lactar, tos seca con cianosis en cara, dificultad para respirar y que
micciona pocom motivo por el cual la traen al HRI.