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MANUEL RUIZ Nº 631 STAND 31-52 CHIC GALERIAS MANUEL RUIZ Nº 631 STAND 31-52 CHIC GALERIAS

990674030 – 988882304 990674030 – 988882304


OPTOMETRIA OPTOMETRIA

NOMBRE DEL PACIENTE: NOMBRE DEL PACIENTE:


…………………………………………………...…….. …………………………………………………...……..
REFRACCION: REFRACCION:
LENTES PARA LEJOS LENTES PARA LEJOS
ESFERA CILINDRO EJE ESFERA CILINDRO EJE
OD OD
OI OI
D.I.P.___________mm D.I.P.___________mm
LENTES PARA CERCA LENTES PARA CERCA
ESFERA CILINDRO EJE ESFERA CILINDRO EJE
OD OD
OI OI
D.I.P.___________mm D.I.P.___________mm

OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________


_________________________________________ _________________________________________

FECHA: ___/ ___/___ _________________ FECHA: ___/ ___/___ _________________


FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

MANUEL RUIZ Nº 631 STAND 31-52 CHIC GALERIAS MANUEL RUIZ Nº 631 STAND 31-52 CHIC GALERIAS
990674030 – 988882304 990674030 – 988882304
OPTOMETRIA OPTOMETRIA

NOMBRE DEL PACIENTE: NOMBRE DEL PACIENTE:


…………………………………………………...…….. …………………………………………………...……..
REFRACCION: REFRACCION:
LENTES PARA LEJOS LENTES PARA LEJOS
ESFERA CILINDRO EJE ESFERA CILINDRO EJE
OD OD
OI OI
D.I.P.___________mm D.I.P.___________mm
LENTES PARA CERCA LENTES PARA CERCA
ESFERA CILINDRO EJE ESFERA CILINDRO EJE
OD OD
OI OI
D.I.P.___________mm D.I.P.___________mm

OBSERVACIONES: _________________________ OBSERVACIONES: _________________________


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FECHA: ___/ ___/___ _________________ FECHA: ___/ ___/___ _________________


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