REVISIÓN
DISFAGIA EN DEMENCIA
Abordaje compensatorio de la disfagia en pacientes con demencia
Lanis Fernández, Bárbara
Fonoaudióloga
Docente Universidad de Viña del Mar, Viña del Mar
RESUMEN
La disfagia orofaríngea es un síntoma común en los pacientes
que sufren enfermedades neurodegenerativas como la
demencia. Tomando en cuenta que el principal factor de
riesgo de las demencias es la edad, se espera entonces, que
con el aumento de la población adulta mayor más frecuentes
sean las demencias y con ello, las alteraciones en la
deglución. Existen diferentes abordajes de la disfagia como
es el manejo compensatorio y las estrategias terapéuticas. El
primero requiere de menos colaboración del paciente y por
lo tanto puede utilizarse en personas con compromiso
cognitivo. Dentro de esta estrategia se encuentran los
cambios en el procedimiento de alimentación: postura,
volúmenes, utensilios y consistencia. Estos cambios permitirán
la alimentación por vía oral incluso en estadios avanzados de
la demencia y evitar de esta manera el uso de sondas de
alimentación que afectan la calidad de vida de los pacientes
y cuyo beneficio aún no ha podido ser demostrado.
Palabras clave: Deglución, Disfagia, Demencia, Tratamiento
compensatorio.
INTRODUCCIÓN
Chile se encuentra en un proceso de transición demográfica,
en que la población de adultos mayores está aumentando
de forma acelerada. Actualmente, una de cada diez
personas pertenece al grupo Adulto Mayor y se espera que
en el 2025 esta proporción sea de uno por cada cinco (1).
Este aumento repercute en diferentes ámbitos de nuestra
sociedad, dentro de los que se encuentran la salud. En este
escenario es esperable la aparición de un grupo de
enfermedades relativamente nuevas para nuestro medio, las
que convivirán con las ya conocidas enfermedades crónicas
y sus factores de riesgo (2). En este proceso de cambio
demográfico ha aumentado la incidencia de patologías que
afectan a los adultos mayores y que pueden influir en la
deglución, como es el caso de la demencia (3).
El presente trabajo tiene por finalidad dar a conocer los
conceptos básicos de deglución, sus alteraciones en la
demencia y estrategias compensatorias para mantener
una deglución segura y eficaz incluso en etapas
avanzadas de la enfermedad.
DEGLUCIÓN, DISFAGIA Y DEMENCIA
La deglución es definida como la actividad de transportar
sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la boca hacia el
Correspondencia: lanis.barbara@gmail.com
La autora declara no tener conflictos de interés.
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ABSTRACT
Dysphagia in Dementia: Dysphagia compensatory
approach in patients with dementia
Oropharyngeal dysphagia is a common symptom in patients
suffering from neurodegenerative diseases such as dementia.
Considering that the main risk factor for dementia is age, it is
expected that with the increase in the older adult population
are more common dementias and thus alterations in
swallowing. There are different approaches for dysphagia
management as compensatory and therapeutic strategies.
The compensatory management requires less patient
cooperation and therefore it can be used in people with
cognitive impairment. Changes in the feeding method,
posture, volume, utensils and consistencies are part of the
compensatory strategy. These changes will allow oral feeding
even in advanced stages of dementia, avoiding the use of
feeding tubes whose benefits has not been demonstrated.
Key words: Swallowing, Dysphagia, Dementia,
Compensatory treatment.
estómago. Esta actividad depende de un grupo de
conductas fisiológicas controladas por el sistema nervioso
central y periférico. El mecanismo de la deglución se divide
en cuatro etapas: preparatoria oral, oral, faríngea y
esofágica. Cuando en alguna de estas etapas
mencionadas se pierde la coordinación, el sincronismo y
la eficacia se presenta la disfagia, la cual es considerada
como una sintomatología de diversas enfermedades (4).
La disfagia ocasiona complicaciones que repercuten en el
aporte de nutrientes y agua debido a una deglución
ineficaz y complicaciones que derivan del riesgo de que
los alimentos y/o secreciones digestivas y faríngeas
lleguen a las vías respiratorias y pulmones (5).
A medida que el ser humano envejece, se producen una
serie de cambios fisiológicos que pueden afectar la
deglución, específicamente la etapa oral, debido a la
pérdida de piezas dentales, el deterioro muscular y
xerostomía. Además, en los pacientes añosos existe una
mayor incidencia de patologías que pueden producir
disfagia, como es el accidente cerebro vascular, la
enfermedad de Parkinson y enfermedades degenerativas,
entre otras. Lo anterior permite entender el aumento en la
incidencia de aspiración e infecciones respiratorias que se
asocia al envejecimiento, siendo el riesgo de desarrollar
una neumonía 6 veces mayor en pacientes mayores de 75
años que en menores de 60 años (3).
 ENVEJECER
Dentro de las enfermedades neurodegenerativas que
producen impacto sobre la deglución, se encuentran las
demencias que se acompañan de disfagia en un 25–50%
de los casos, alteración que se desarrolla en algún
momento de su fase evolutiva. La desestructuración de la
conducta alimentaria es proporcional a la severidad de la
demencia, a la pérdida funcional y cognitiva, afectando
clínicamente aproximadamente un 45–50% de las
demencias severas de diferentes etiologías (6). En cuanto a
la demencia tipo Alzheimer, existen datos sobre disfagia
orofaringea con una incidencia del 84% (7).
En la demencia tipo Alzheimer, las alteraciones de la
deglución que más se observan son la apraxia de la
deglución, reducción de los movimientos de la lengua,
retardo en el inicio del reflejo faríngeo, debilidad faríngea
bilateral, reducida elevación laríngea, reducido
movimiento de la base de la lengua y, alteraciones
conductuales y psicológicas (8).
En cuanto a los signos más sugestivos de disfagia en
pacientes con demencia, se podrían identificar de forma
general, el aumento en el tiempo necesario para la
ingesta, dificultad en el manejo de las secreciones, tiempo
de masticación o preparación oral prolongado, retención
de alimento en la cavidad oral, tos (antes, entre o después
de la deglución), voz húmeda y atragantamientos (6).
Las consecuencias más importantes de la disfagia en pacientes
con demencia son la deshidratación, la pérdida ponderal, la
desnutrición y la broncoaspiración, siendo la neumonía
aspirativa la principal causa de muerte de estos pacientes (6).
La utilización de programas de detección, diagnóstico y
tratamiento de la disfagia orofaríngea en pacientes
vulnerables puede conseguir una importante reducción de
morbimortalidad mejorando la evolución, tanto a corto plazo
en forma de disminución del número de infecciones
intrahospitalarias y complicaciones respiratorias, como a
mediano y largo plazo detectando trastornos de desnutrición
o deshidratación secundarios y mejorando la calidad de vida
y el estado nutricional, incluso con menor coste hospitalario (9).
La terapia para los trastornos de la deglución puede ser
abordada desde el punto de vista compensatorio y/o por
medio de estrategias terapéuticas. En general, el manejo
compensatorio está bajo el control del clínico y requiere
menor colaboración del paciente, por esta razón puede
ser implementada en sujetos con compromiso cognitivo. En
cambio las estrategias terapéuticas requieren de la
colaboración del paciente y un estado cognitivo estable.
En términos generales se intenta implementar cambios de
conductas en el paciente (10).
Gómez-Bustos, et.al (2009) plantean que los mayores
beneficios para el enfermo se obtienen mediante
estrategias destinadas a mejorar el estado de las piezas
dentales, la posición durante la ingesta, la utilización de
espesantes y la supresión de fármacos sedantes que
interfieren la deglución (11).
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REVISIÓN
TRATAMIENTO COMPENSATORIO
Las técnicas compensatorias permiten eliminar los síntomas del
paciente pero no cambian necesariamente la fisiología de su
deglución. Estas técnicas son controladas por el clínico
inicialmente y después por el cuidador, por lo tanto, no precisan
una colaboración directa del paciente (12). Por este motivo, suelen
ser beneficiosas para pacientes que dependen de otros para su
alimentación, como es el caso de las demencias. A continuación
se describen las técnicas compensatorias.
CAMBIOS EN EL PROCEDIMIENTO DE ALIMENTACIÓN
Se recomienda estimular multisensorialmente al paciente
antes de las comidas, con el fin de mejorar el estado de
alerta. Además es necesario orientar a los individuos en su
entorno, para evitar la confusión (13).
Es posible incrementar la eficiencia o la seguridad en la
entrada oral, recomendando que el paciente proceda a
alimentarse en una pieza sin distractores visuales ni auditivos
y acompañado sólo de una persona que supervise el
proceso (10). Para evitar distracciones, también se deben
retirar de la bandeja los utensilios innecesarios o que no
están siendo utilizados. Si el individuo presenta dificultades
para concentrase, puede necesitar de porciones más
pequeñas y más frecuentes (hasta seis al día). También se
sugiere fraccionar las cantidades de comidas cuando los
pacientes se fatigan, situación común en las personas que
sufre demencia, por lo tanto, puede ser más efectivo hacer
seis pequeñas comidas al día y/o comer la comida principal
un poco antes de lo habitual. Es importante que el paciente
se alimente lentamente, para evitar atragantamientos, por lo
tanto, se puede recordar constantemente que aminore la
velocidad al alimentarse, ya sea con gestos o palabras (13).
Es importante examinar la boca del paciente por si han
quedado restos de alimento, de ser así, se le debe pedir al
paciente que realice degluciones en seco después de tragar el
bolo, con el propósito de evitar que residuos que, por el efecto
de gravedad, escurran y se introduzcan en la vía aérea (10).
El cuidador a cargo debe procurar alimentar sentado a la
misma altura que el paciente este posicionado, esto para
evitar la hiperextensión cervical u otros cambios
inadecuados en la postura del paciente que puedan
entorpecer la deglución. Otro aspecto a cuidar es que la
cuchara debe acercarse desde abajo y colocarse en
medio de la boca empujando la lengua hacia abajo para
evitar que el alimento retroceda hacia el interior (6,10).
Se debe dejar tiempo suficiente para la deglución,
masajeando la mandíbula o haciéndole imitar gestos si no
abre la boca o no mastica. Después de cada deglución,
conviene animarle a que tosa y asegurarse de que la boca
está vacía antes de administrar de nuevo el alimento. Es
importante recordar que los sabores ácidos y los alimentos
fríos estimulan el mecanismo de la deglución (6).
Luego de cada comida, se debe realizar higiene oral,
tanto de dientes, mucosa, lengua y prótesis y de esta
manera minimizar los riesgos de aspiraciones de saliva
con bacterias provocadas por una mala higiene oral (6, 13).
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 ENVEJECER
CAMBIO POSTURAL
Los cambios posturales afectan el tránsito del bolo a través
de la cavidad oral y faríngea y pueden constituir
estrategias altamente efectivas para eliminar aspiración o
lograr la eficiencia de la deglución (10).
Los estudios descriptivos sugieren que la posición óptima al
momento de la alimentación, en pacientes con demencia, es
recto con 90° de flexión de cadera y rodillas, los pies
apoyados en el suelo a la altura de las caderas. El tronco y la
cabeza sobre la línea media, y esta ligeramente flexionada y
la barbilla hacia abajo (13). Esta maniobra postural permite el
aumento del espacio vallecular, conduce la base de la lengua
en dirección a la pared de la faringe, facilitando la elevación y
cierre laríngeo y posiciona la epiglotis en una postura de
protección (13,14). En pacientes con escaso control del tren
superior puede ser necesario algún soporte para asegurar la
posición de la cabeza y tronco, sin embargo, los collares
cervicales no son recomendables ya que pueden impedir la
deglución. Si el paciente se encuentra dismovilizado, éste
debe acomodarse en posición de Fowler, con la cabeza y
cuello ligeramente flexionado (13). Es importante mantener esta
posición luego de finalizada la alimentación, por un tiempo de
30 a 60 minutos (13), con el fin de evitar que el alimento se
devuelva desde la faringe o el esófago y sea aspirado (6).
ELECCIÓN DE UTENSILIOS
El uso de cucharas, permite observar la deglución y
favorecer por medio de la presión ejercida sobre la
lengua, el reflejo deglutorio. Por este motivo no se
recomienda el uso de mamaderas o jeringas, que además
impiden un buen control del bolo alimenticio (6).
Conjuntamente es preferible evitar el uso de bombillas, ya
que los líquidos son la consistencia que más dificulta
deglutir a estos pacientes, y el uso de este utensilio hace
que el manejo de esta consistencia sea aún menor. Es por
esto, que se recomienda utilizar tazas bajas, de boca
ancha y de ser posible adaptados para evitar la
hiperextensión cervical (6,13).
Utilizar platos, vasos y cubiertos de diferentes colores es
ventajoso para que el paciente pueda identificarlos. Estos
deben ser de un material resistente de modo que no se
rompan y así evitar lesiones (15).
CONSISTENCIAS ADECUADAS
Las diferentes consistencias de los alimentos hacen variar
la velocidad del tránsito del bolo. Este tránsito es más lento
para los alimentos espesos y rápido para los líquidos. Un
paciente que presenta un retardo en el comienzo del
reflejo faríngeo, situación que sucede en los pacientes con
demencia avanzada, exhibe mayor dificultad para los
líquidos que las papillas, lo que se evidencia por la
presencia de tos (10). Estudios revelan que en pacientes con
demencia avanzada la incidencia de disfagia para
líquidos es de 82% y de 36% para sólidos (16). Esta
diferencia se explica porque los líquidos al moverse
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REVISIÓN
rápidamente se esparcen dentro de la cavidad faríngea y
potencialmente dentro de la vía aérea que se encuentra
desprotegida, debido al retardo faríngeo. En cambio, los
alimentos espesos, al desplazarse de manera lenta, se
mantienen en la vallécula durante el retardo faríngeo y no
ingresan a la vía aérea (10).
Es por esto que en la alimentación, se sugiere que la
consistencia más segura en estos pacientes, son la
homogénea, evitando las dobles texturas, y espesas. Este
tipo de consistencia no deja residuos intraorales y al
escurrir lentamente, otorgan tiempo para que se
desencadene el reflejo faríngeo. Existen espesantes que
aumentan la densidad de los líquidos, y son útiles en
pacientes con riesgo de aspiración. Además, se puede
estimular una mejor deglución si se forma un bolo
alimenticio de buena calidad sensorial, como
temperatura, sabor y densidad (13).
VOLÚMENES
Los diferentes volúmenes de alimento hacen variar el
proceso de la deglución, por consiguiente, la fisiología de
la deglución en pacientes con demencias puede mejorar si
se adecua el volumen del alimento (10).
Es importante ofrecer al paciente un volumen que permita la
formación del bolo con mayor facilidad y disminuya el riesgo
de aspiración; por este motivo, y con el fin de minimizar el
riesgo de aspiración, se deben ofrecer volúmenes medios y
bajos a la hora de alimentar al paciente (17).
Teniendo en cuenta que el tiempo de deglución esta
aumentado de 2-4 veces, ofrecer bocados pequeños,
reduce la posibilidad de que se acumulen alimentos en la
boca (6). Se considera menos riesgoso ofrecer, en cada
toma, una o media cucharada de alimento sólido o 10 -
15ml de líquido, en caso de que le sea permitido (13).
VÍAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN
El razonamiento básico para utilizar una sonda es salvar el
“obstáculo” orofaríngeo con una deglución más segura, que
mejore la situación nutricional del paciente, evite las úlceras por
presión, las neumonías aspirativas, ofreciendo más confort y
supervivencia al paciente. La implantación de una sonda
nasogástrica (SNG) o de una gastrostomía percutánea
endoscópica (PEG), aun siendo una técnica relativamente
sencilla, no está exenta de complicaciones e incomodidades (6).
En la actualidad el uso de las sondas de nutrición está
ampliamente difundido en hospitales, residencias e incluso
a nivel domiciliario; sin embargo, su utilización es un punto
de controversia ante determinados procesos, bien por su
carácter crónico, o bien por la conveniencia de adoptar
actitudes paliativas (16).
Es así como el uso de sondas tiene en la actualidad
defensores que dan soporte al hecho de que su empleo
aumenta la supervivencia, y detractores que afirman que
no aumenta la ésta, ni evita las complicaciones; en cuanto
a los beneficios de la PEG, pocos pacientes presentan
 ENVEJECER
mejorías evidentes, sin embargo, para describir resultados
se necesitaría un mayor número de pacientes con
supervivencia a largo plazo (18) y el análisis de estudios
randomizados en la materia.
Numerosos artículos señalan la falta de evidencia
científica en la mejora de la supervivencia, el estado
nutricional, la prevención o la cura de úlceras por presión y
la prevención de neumonías por aspiración en pacientes
con demencia avanzada alimentados por sonda (6).
Sin embargo, el uso de sonda de alimentación puede
evaluarse, ya sea temporal o permanente, para mejorar el
estado nutricional, aumentar la supervivencia y evitar
complicaciones respiratorias. Su implementación se justifica
en patologías agudas y en causas mecánicas. Sin embargo,
en el caso de las demencias, la disfagia ocurre
principalmente en los estadios finales de la enfermedad. La
evidencia recogida en múltiples revisiones demuestra que,
en la demencia terminal, la implantación de sondas de
alimentación no aumentaría la supervivencia ni mejoraría el
estado nutricional o las complicaciones respiratorias (19).
Se afirma también que los pacientes portadores de SNG
poseen un riesgo de aspiración mayor, hecho que puede
relacionarse con la decreciente capacidad de tragar la propia
saliva y con la posible regurgitación de contenido gástrico. La
constante presencia de la sonda en la faringe, puede
contribuir a la supresión del reflejo tusígeno, el cual es un reflejo
de seguridad. Además la sonda puede actuar como un
estímulo local para la producción de secreciones faríngeas (16).
En este contexto, al comparar la SNG con la PEG, se ha
encontrado que el uso de esta última, se asocia con mayor
ganancia ponderal o, menor necesidad de recambio y,
posiblemente, menor aparición de neumonías por
aspiración (16). Sn embargo, la supervivencia tras una
gastrostomía se estima corta y su indicación constituye un
marcador de la existencia de una grave enfermedad
subyacente (19), por lo tanto su implantación debe ser
evaluada en cuanto a beneficios y costes.
Se debe tener en consideración que la alimentación
artificial mediante sondas requiere de aceptación por
parte del enfermo, que cognitivamente no se encuentra en
condiciones de comprender esta nueva situación. Es por
este motivo que se debe recurrir al uso de contenciones
físicas o medicamentos sedantes que tienden a emporar su
calidad de vida (11).
Finalmente, y considerando los datos descritos anteriormente,
se puede decir, que la alimentación oral es una alternativa
válida y viable en estos pacientes, que aporta una mayor
gratificación, sociabilidad y confort al usuario, estrechando la
relación con cuidadores y familia. Negar la alimentación oral
en un paciente con demencia avanzada y disfagia debería ser
extraordinario y siempre sustentado en una valoración integral
de la situación, en los deseos previamente expresados y en la
información veraz sobre las evidencias científicas de las
alternativas existentes (6).
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REVISIÓN
CONCLUSIONES
La disfagia orofaríngea es un síntoma frecuente en los
pacientes con demencia, sobre todo en etapas avanzadas
de la enfermedad. Las consecuencias más importantes son
la pérdida ponderal, deshidratación y neumonía
aspirativa. Mediante un abordaje compensatorio, terapia
que se utiliza en este tipo de pacientes, es posible que este
continúe alimentándose por vía oral, sin llegar a la
necesidad de instalar una vía alternativa de alimentación
que, según numerosas investigaciones, no han
demostrado disminuir la mortalidad, mejorar el estado
nutricional ni la calidad de vida en este tipo de paciente. Es
importante recalcar que el uso de estas vías alternativas
debe ser evaluada sobre todo cuando la disfagia tiene
una causa diferente a la demencia y la alimentación por
vía oral puede ser restablecida rápidamente, o cuando se
debe a causas mecánicas
REFERENCIAS
1. Schkolnik M: “Enfoque Estadístico – Adulto mayor” Boletín Informativo del
Instituto Nacional de Estadísticas 2007
2. Valdivia G, Dominguez de L A: “Aged 80 and over population in Chile: a
preliminary epidemiological approach” Revista Médica Clínica las Condes
2012; 23(1) 5-12
3. Nazar G, Ortega A, Fuentealba I: “Oropharyngeal Dysphagia: Assesment and
Management” Revista Médica Clínica las Condes 2009; 20(4) 449 - 457
4. Campora H, Falduti A: “Evaluación y Tratamiento de las Alteraciones de la Deglución”
Revista Americana de Medicina Respiratoria 2012; 3: 98-107
5. Marik P, Kaplan D: “Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly” Chest
Journal 2003; 124: 328-336.
6. Gómez-Busto F, Andia V, Ruiz de Alegría et al: “Abordaje de la disfagia en la
demencia avanzada” Revista Española de Geriatría y Gerontología 2009; 44
Suppl 2:S29-36.
7. Barroso J: “Disfagia Orofaríngea y Broncoaspiración” Revista Española de
Geriatría y Gerontología 2009;44 Suppl 2:S22-8
8. González R, Bevilacqua J: “Disfagia en el paciente neurológico” Revista Hospital
Clínico Universidad de Chle 2009; 20: 252 – 62
9. Silveira L, Domingo N, Montero C. et.al: “Disfagia orofaríngea en ancianos
ingresados en una unidad de convalecencia” Nutrición Hospitalaria 2011; 26
(3): 501-510
10. González R, Araya C: “Manejo Fonoaudiológico del paciente con disfagia
neurogénica” Revista Chilena de Fonoaudiología 2000; 3: 49 – 61
11. De la Rica M, González J, Oliver J et al: “Uso de las sondas de alimentación en el
paciente con demencia avanzada. Revisión Sistemática, Revista Clínica de
medicina familiar 2013; 6 (1): 37-42
12. Bascuñana H, Gálvez S: “Tratamiento de la disfagia orofaríngea” Rehabilitación
2003; 37( 1):40-54
13. Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A et al: “Identification and Nursing Management
of Dysphagia in Individuals with Neurological Impairment” The Joanna Briggs
Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery 2000; 8
14. Zambrana-Toledo N: “El mantenimiento de las orientaciones logopédicas en el
paciente con disfagia orofaríngea de origen neurogénico” Revista de Neurología
2001; 32 (10): 986-989
15. Ibarzo A, Suñer R, Martí A. et.al: Manual de Alimentación del Paciente
Neurológico. Capítulo 1. SEDENE. Valencia. 2001
16. Botella J, Ferrero M: “Manejo de la disfagia en el anciano institucionalizado:
situación actual” Nutrición Hospitalaria 2002; 17: 168-174.
17. Ashbaugh R: “La importancia de la hidratación en el anciano con disfagia”
Revista especializada en la nutrición clínica del anciano 2011; 3: 28-30
18. Botella T, Ferrero M: “La alimentación del enfermo de Alzheimer en el ámbito
familiar” Nutrición Hospitalaria 2004; 19 (3) 154-159
19. Gómez-Busto F: “Disfagia un síndrome geriátrico” Revista especializada en la
nutrición clínica del anciano 2011; 3: 3-5
copyright © 2015 Fundación Lucas Sierra
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