ENFERMERÍA GENERAL II

RESOLUCIÓN DE ACTIVIDADES

Estimados/as estudiantes

Es imporante que al leer la resolución de la actividad tengan presente que todo

lo solicitado fue trabajado durante el trascurso de la asignatura en diferentes

actividades, teniendo presente que la teoria se encuentra en el modulo.

Prof. Lic. Mónica Poncetta

CASO CLÍNICO N° 9

Manuela tiene 5años. Presenta como diagnóstico médico: tumor intraparenquimatoso renal.
Hoy concurre a la guardia de nefrología porque presenta: edema en ambos miembros inferiores, estado
nauseoso y su laboratorio indica: hematocrito 26% , Na 100 mEq/l, K de 4 mEq/l y una hemoglobina 8
mg/dl. A la valoración se auscultan rales y crepitantes pulmonares con alteración leve del patrón respi-
ratorio, situación está última que no lo compromete hemodinamicamente.

 Agrupe los datos, y menciones que características, usted tuvo en cuenta para la selección de los
datos.
 Prioritarios, actuales y relevantes:
 edema en ambos miembros inferiores, estado nauseoso.
 rales y crepitantes pulmonares con alteración leve del patrón respiratorio.
 laboratorio : hematocrito 26% , Na 100 mEq/l, K de 4 mEq/l y una hemoglobina 8
mg/dl.
 Históricos:
 tumor intraparenquimatoso renal.
 Subjetivos: como en el caso no se “referencia” nada, no se lo involucra.
 Objetivos: son los que podemos observar, por lo tanto son los actuales.

 Seleccione la etiqueta de acuerdo al estado de la niña y confeccione el diagnóstico enfermero

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5: Hidratación
 Exceso de volumen de líquidos (aumento de retención de líquidos isotónicos). se realiza una
valoración general del caso y se puede deducir por lo presentado que el dominio que se encuentra
alterado tiene que ver con una disfunción renal a partir de la FD.
  Patrón respiratorio ineficaz (no se verifican datos que justifique esta etiqueta).
 Riesgo de desequilibrio electrolítico. (cuando hablamos de riesgo, hablamos de la “vulnerabilidad
de la persona” para que le suceda algo. En este caso, no existe riesgo ya que los datos demu-
estran que el diagnóstico es real).

Diagnóstico:
Exceso de volumen de líquido r/c masa intrarenal mp edemas, crepitantes y alteración de lab.
tumor intrarenal
En esta instancia, para estar segura que la FD es la correcta, tengo en cuenta las características que
que SI debe tener la misma: etiología, causa o razón / interpretación de signos y síntomas, NUNCA un
dato.

Seleccione el resultado esperado

DOMINIO II: Salud fisiológica
CLASE G: Líquidos y electrolitos
RESULTADO:
 Equilibrio electrolítico y ácido-base  en la determinación del resultado, se debe tener en cuenta que
el mismo debe hacer referencia a la respuesta humana que se encuentra alterada, ya que de
definición dice: describe un estado, conducta o percepción, variable en el continuo de tiempo…. y
en este, la respuesta humana no habla de electrolitos.
 Eliminación urinaria. La respuesta humana no habla de electrolitos.
 Equilibrio hídrico.  el resultado describe el estado hidroelectrolítico de un individuo).
 Indicadores.  el indicador debe/tiene que poder medir en el individuo, familia o comunidad
que cambio se verifican en la respuesta humana alterada).
 Diuresis: 1ml/hg/h
 Ausencia de ruidos pulmonares anormales.
 Presión arterial. 110/60mmHg-110/80 mmHg.
 Ausencia de regurgitación de venas.
 Lab: hematocrito: 34 y 40%( DRE). Dentro del rango esperado. Esto significa que nunca
podemos indicar un solo valor, porque si el laboratorio informa 35%, nosotros creemos que no se
modifico la etiqueta, ya que había informado que era 34%. Cuando hablamos de rango siempre se
especifica entre y entre.
 Na: 135-145 mEq/L (DRE)
 K : 3,5 a 5,3 mEq/L (DRE)
 Hemoglobina 8 mg/dl. 12 a 14 gr/dl (DRE). porque se considera este último dato, debido a
que dentro de las funciones del riñón más allá de la producción de orina, este produce la hormona
eritropoyetina cuya función es mantener constante la concentración de glóbulos rojos en la sangre. . Es
por esto que todo sujeto de atención con problemas renales presentan anemia.
CAMPO 2: Fisiológico Complejo
CLASE G: Control de electrolitos y ácido-base.
INTERVENCIÓN: MANEJO DE LIQUIDOS
Actividades. Son las actividades o acciones específicas que realiza el personal de
enfermería para llevar a cabo una intervención, y que ayuda al paciente a avanzar hacia el
resultado deseado. Se traducen en acciones concretas. Definición del modulo.
 Lavado de manos.
 Verificación de presencia de acceso vascular periférico/ o central.
 Constatar permeabilidad del acceso vascular.
 Suministrar el volumen de líquido indicado a través de los diferentes dispositivos
(dial-a-flow, bomba de infusión, etc).
 Restringir volúmenes de liquido de acuerdo a la valoración hemodinámica.
 Observar aparición de signos/síntomas de exceso o déficit de volumen de liquido.
 Etc.
 Registrar.

CASO CLÍNICO N° 10
Ingresa a la guardia del hospital, Rosa de 7 años con un cuadro abdominal agudo y nauseas de 4
días de evolución, motivo por el cual, su mama, suspendió la alimentación de líquidos y sólidos hace 24
hs. La madre refiere “que comenzó con el cuadro después de darle la vacuna”, que no especifico cual. A la
valoración se observan: signos de deshidratación, FC= 120 x´, FR= 40x´, febril, desde hace 48 hs y decaí
da. Se le indica una serie de estudio a fin de estudiar la etiología de sus síntomas y la colocación de un
acceso vascular periférico a 42 ml/h.

 Agrupe los datos, y menciones que características, usted tuvo en cuenta para la selección de los
datos.
 Prioritarios, actuales y relevantes:
 signos de deshidratación
 FC= 120 x´, FR= 40x´.
 febril, desde hace 48 hs.
 decaída.
 suspendió la alimentación de líquidos y sólidos hace 24 hs.
 Históricos:
 cuadro abdominal agudo y nauseas de 4 días de evolución.
 Subjetivos: como en el caso no se “referencia” nada, no se lo involucra.
 Objetivos: son los que podemos observar, por lo tanto son los actuales.
Al realizar un análisis general del caso se puede deducir que el niño presenta shock hipovolemico, por
perdida de volumen no sangre, y se puede verificar a través de las respuesta humana alteradas: signos de
deshidratación, FC y FR, entre otros
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5: Hidratación
 Deshidratación (No es una etiqueta NANDA, por lo cual no puede utilizarse).
 Hipertermia (no se verifican datos que justifique esta etiqueta).
 Déficit de volumen de líquidos (leer definición de NANDA).

 Diagnóstico:
Déficit de volumen de líquido r/c cuadro abdominal agudo mp signos de deshidratación.
En esta instancia, para estar segura que la FD es la correcta, tengo en cuenta las características que
que SI debe tener la misma: etiología, causa o razón / interpretación de signos y síntomas, NUNCA un
dato.

 DOMINIO II: Salud fisiológica

 CLASE G: Líquidos y electrolitos
 RESULTADO:
 Control de riesgo  resultado que describe el estado de seguridad y/o acciones del individuo para
evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud.
 Equilibrio hídrico  el resultado describe el estado hidroelectrolítico de un individuo.
 Hidratación

 Determine 3 (tres) indicadores.

 Mucosas húmedas
 Piel hidratada
 Piel tersa
 Ausencia de sed
 Responde a preguntas simples
 Diuresis: 1ml/hg/h
 FC: (DRE). Aquí se debe colocar el valor de acuerdo a la edad del niño.
 FR: (DRE). Aquí se debe colocar el valor de acuerdo a la edad del niño.

 Selecciones las actividades específicas, relacionadas con la intervención brindada

CAMPO 2. Fisiológico Complejo
CLASE N: Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN:REPOSICIÓN DE LIQUIDOS
Actividades específicas
 Obtener y mantener un acceso vascular de grueso calibre.
 Colaborar con el médico para asegurar la administración de fluidos.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica.
 Observar e informar ante la presencia de signos/síntomas de sobre carga de líquidos.
  Controlar la administración de soluciones a través de bombas de infusión (goteo, tiempo, etc).
 Constatar la ausencia de signos de deshidratación.
 Etc.
 Registrar

CASO CLÍNICO N° 11

Pedro tiene 6 años. Ingresa a la guardia del sanatorio por presentar estado de descompensación. La
enfermera realiza el CSV: FC 80 x/min; FR 24 X/ min y la T/A 70 /40 mmHg, Pulsos débiles y ritmo de
galope, disnea al esfuerzo y sentirse cansado sostenido en los última hora. Tiene como ant insuficiencia
cardiaca a raíz de un cuadro de anemia. El médico indica su internación, reposo absoluto colocación de
oxigeno, monitoreo continúo y administración de medicación indicada.

 Agrupe los datos, y menciones que características, usted tuvo en cuenta para la selección de los
datos.
 Prioritarios, actuales y relevantes:
 ingreso por estado de descompensación.
 CSV: FC 80 x/min; FR 24 X/ min y la T/A 70 /40 mmHg.
 pulsos débiles y ritmo de galope.
 disnea al esfuerzo.
 Históricos:
 ante.de insuficiencia cardiaca, por anemia.
 Subjetivos:
 Refiere: sentirse cansado.
 Objetivos:
 son los que podemos observar, por lo tanto son los actuales.

DOMINIO 4: Actividad y reposo

CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
 Fatiga.leer la definición de esta etiqueta en NANDA y comprobar si alguno de los datos agrupador
permite la justificación de la etiqueta.
 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular el individuo no se encuentra vulnerable, ya su
patología de base lo coloco en un estado real
 Disminución del gasto cardiaco

 Diagnóstico
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la función cardiaca/deterioro del gasto cardiaco/ disfunción
del abomba cardiaca mp disnea al esfuerzo, pulsos débiles, ritmo de galope, etc.

En esta instancia, para estar segura que la FD es la correcta, tengo en cuenta las características que
que SI debe tener la misma: etiología, causa o razón / interpretación de signos y síntomas, NUNCA un
dato.
Dos conceptos que se deben tener claros:
 alteración de la función cardiaca/deterioro del gasto cardiaco/ disfunción de la bomba cardiaca, es
TAUTOLOGIA (enseñado en Enf. Gral I), decir los mismo con diferentes palabras.
 La causa, etiología o razón de esta respuesta humana alterada en la Insuficiencia cardiaca, que
como usted/es recordaran, trabajado en las primeras actividades es un diagnóstico médico que no
puedo como enfermero usar, por lo tanto debo realizarlo desde la interpretación de signos o
síntomas, motivo por el cual cualquiera de las tres FD mencionada arribas pueden ser utilizadas.

DOMINIO 2: Salud fisiológica

CLASE E: Cardiopulmonar
RESULTADO:
 Estado cardiopulmonar  adecuación del volumen sanguíneo expulsado por los ventrículos e
intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
 Perfusión tisular: cardíaca  adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos a fin de mantener
la función cardiaca.
 Efectividad de la bomba cardiaca  adecuación del volumen sanguíneo expulsado del ventrículo
izquierdo para apoyar la presión de la perfusión sistémica.

Solo se puede seleccionar un resultado esperado, pero cualquiera de los dos permite trabajar la
etiqueta seleccionada

 Determine 3 ( tres ) indicadores

 Ausencia o disminución de la fatiga. Debo seleccionar solo uno. La fatiga está relacionada
con un menor aporte de hemoglobina, causado por una disfunción de la bomba que ocasiona
que llegue un menor volumen de sangre al resto del organismo.
 Frecuencia y ritmo de pulso correlativo con la FC.
 Presencia de pulsos sincrónicos.
 FR (DRE). Aquí se debe colocar el valor de acuerdo a la edad del niño.
 Disminución del estado de disnea durante las actividades.
 FC (DRE). Aquí se debe colocar el valor de acuerdo a la edad del niño.
 Etc.

 Selecciones las actividades especificas, relacionadas con la intervención brindada

CAMPO 4: Seguridad y protección
CLASE V: Control de riesgo
INTERVENCIÓN: Monitorización de los signos vitales
Actividades específicas
 Informar al sujeto la actividad a realizar.
 Si se cuenta con monitor (colocar electrodos en los lugares asignados
 ).
 Verificar que los electrodos posean pasta inductora.
 Calibrar alarma.
 Si no se cuenta con monitos, auscultar la FC, cada hs, según corresponda.
 Controlar la presión sanguínea, colocando el manguito de acuerdo a la edad del sujeto de
atención.
 Verificar que el mango ocupe las ¾ partes del brazo.
 Colocar saturometro.
 Rotar el sensor cada 4 hs o una vez por turno.
 Etc.
 Registrar.