Semiología ruidos cardiacos S1 está en coordinación con el pulso

carotideo. Además, la sístoles más

Ciclo cardiaco:
Empieza en S1, seguido de S2
S1 empieza en la sístole.
S2 empieza con la diástole
Los murmullos sistólicos pueden ser
inocentes o patológicos. Los
murmullos en diástole son siempre
patológicos
El primer ruido se produce al
incrementar la presión en los
ventrículos, de manera que las
válvulas tricuspidea y mitral se cierran.
EL segundo ruido, se produce al
cerrarse las válvulas aórtica y
pulmonar por una disminución de la
presión en los ventrículos, con lo que
inicia la diástole.
Los ruidos
son generados por la apertura de las
válvulas.
pequeña que da diástole, por lo que el
tiempo entre S1 y S2 es menor que S2
y S1.
Sobre 105 lpm, la sístole se iguala con
la díastole, por lo que se debe palpar
el pulso carotideo mientras se asculta
Foco aórtico: Se ubica en el borde
esternal derecho, segundo espacio
intercostal.
Foco pulmonar: Se ubica en el borde
La díastole es alrededor de 1/3 más
esternal izquierdo, segundo espacio in
largo que la sístole en un latido normal
de 75-80 lpm.
tercostal.
En el primer ruido, lo normal es que T1
y M1 se escuche como un ruido único,
se escucha desdoblado en el bloqueo
de rama derecha. Foco tricuspideo: Se encuentra en el
cuarto espacio intercostal, borde
esternal izquierdo.

S1: cierre de las válvulas mitral y

tricuspidea
S2: cierre de las válvulas aórtica y
pulmonar.
Todo ruido extra se considera
anormal, sin embargo un
desdoblamiento del segundo ruido
puede ser normal en estados
hiperdinámicos o en niños.
Distinción S1 de S2
Normalmente, el segundo ruido se
escucha como uno solo, sin embargo,
en algunas personas se escucha
desdoblado el segundo ruido,
principalmente en inspiración. Esto es
debido principalmente al llenado del
ventrículo derecho es mayor, por lo
que se cierra después.
Areas de ascultación cardiaca
Foco mitral: Se ubica en el quito
espacio intercostal, línea medio
clavicular.En niños y adultos jóvenes,
se puede escuchar S3. EL ruido
dominante es S1, pero también se
escucha S2. Si se escucha un
desdoblamiento, es posible que sea un
cuarto ruido o un click de eyección.

Se puede encontrar un quinto foco,
llamado aórtico accesorio o punto de
Erb en el tercer espacio intercostal,
borde esternal izquierda.
Generalmente, en estos puntos , se
escuchan mejor las válvulas que llevan
su nombre.
Para empezar, conviene utilizar la
nomenclatura APRIETAME. A- P- T- M.
(Aórtico, pulmonar, tricuspideo,
mitral).
Posición del paciente
El paciente puede estar sentado, pero
también puede tomarse en decúbito,
de preferencia decúbito lateral.
En algunos caso, se puede colocar el
paciente sentado hacia adelante para
poder escuchar mejor algunos ruidos
en patologías como por ejemplo la
pericarditis.
Sonidos normales
Area aórtica
S2 es el ruido más intenso. Se
encuentra al lado del ángulo de Luis.
En el segundo ruido, primero va el
aórtico, luego el pulmonar. La
diferencia entre ambos es de 0.03
segundos. En esta zona, no se escucha
S3.
Área tricuspidea
S1 y S2 son normales, escuchándose
más fuerte S1. Aquí, S1 puede estar
ligeramente desdoblado, pero es difícil
al estar demadiado cerca.
El primer ruido es dominante de las
áreas mitral y tricuspidea.
S1 es dominante de las áreas
tricuspidea y mitral. Aquí se puede
escuchar S3 en pacientes jóvenes.
Foco mitral
S1 se escucha más fuerte que S2.
Desdoblamiento fisiológico del
segundo ruido
El segundo ruido se encuentra
aumentado normalmente en el foco
pulmonar.
El componente aórtico de S2 se
escucha en todo el precordio . El
componente pulmonar se encuentra
es escuchado en una pequeña área
cerca del segundo y tercer espacio
intercostal izquierdo.
En sujetos sanos, es normal encontrar
un desdoblamiento del segundo ruido
en el área pulmonar. Esta separación
ocurre en inspiración, disminuyendo
en espiración. Esto se debe, a que
durante la inspiración disminuye la
presión intratorácica, lo que
incrementa el flujo sanguíneo hacia el
tora y el atrio derecho. Esto,
incrementa el llenado del ventrículo
derecho, prologando la contracción
ventricular derecha.
Inspiración: dos segundos sonidos.
Espiración: un segundo sonido
P2 es más fuerte que A2.
Desdoblamiento paradójico del
segundo ruido
En condiciones normales, en el
desdoblamiento de S2 primero se
escucha A2 y luego P2. En condiciones
paradójicas, se invierte este orden.
Causas: bloqueo completo de rama
izquierda, demora de la activación del
ventrículo izquierdo, insuficiencia
cardiaca, estenosis aórtica
significativa, hipertensión sistémica,
enfermedad coronaria. La válvula
aórtica cierra después que la
pulmonar.
Inspiración: se retrasa P2 y se produce
un solo sonido.
Espiración: desdoblamiento del
segundo ruido.
En el bloqueo de rama izquierda existe
una excitación del ventrículo izquierdo
demorada.
También puede haber un bloqueo de
rama derecha, pero el grado de
desblobamiento varía de latido a
latido.
Este segundo ruido desdoblado estará
en máxima intensidad en el área
aórtica, seguida de la pulmonar.
Tercer ruido
En niños puede estar presente. Es un
sonido de baja frecuencia, por lo que
se prefiere usar el diafragma.
El tercer ruido, se escucha mejor en el
área mitral. Ocurre después de S2. Se
escucha mejor con la campana
(adultos) y corresponde a las
vibraciones de la fase rápida de
llenado diastólico.
Cuando se escucha, suele haber como
un galope, el cual puede ser signo de
insuficiencia ventricular. S3 puede ser
escuchado en pacienes con cualquier
condición que resulte en un rápido
llene ventricular, y en una sobrecarga
de volumen como la regurgitación
mitral o aórtica.
Se puede encontrar en niños y adultos
hasta los 30 años.
Cuarto Ruido
El cuarto ruido difiere del tercero, en
que el tercero es inocente hasta los
35, mientras que S4 es patológico a
cualquier edad.
Si el miocardio está hipertrofiado o
dañado por una enfermedad, o, si el
flujo coronario es inadecuado, el
ventrículo disminuye su
distensibilidad. Esto recepercute en
que aumente las vibraciones al
distenderse, provocándose el sonido
de baja frecuencia conocido como el
cuarto ruido, que está al final de la
diástole, antes del primer ruido. Este
ruido puede estar no asociado a
ninguna patología cuando el intervalo
P-R es largo.
La intensidad del cuarto ruido, es en
parte, directamente proporcional a la
contribución atrial del llenado
ventricular.
Un cuarto ruido proveniente del
ventrículo izquierdo se escuchará
mejor en el ápex, en posición lateral
con la campana aplicada ligeramente
sobre la pared cardiaca, normalmente
en espiración. El ejercicio moderado
aumenta este sonido.
Cuartos ruidos provenientes el
ventrículo derecho se escuchan en el
borde izquierdo del mesocardio y son
más fuertes en inspiración.
Pacientes con infarto al miocardio y
con hipertensión de larga data tienen
más probabilidades de tener un cuarto
ruido. También ocurre en
cardiomiopatía hipertrófica, estenosis
aórtica congénica, defectos del septo
arterial y bloqueo total seugndo
grado.
En algunas condiciones clínica, tanto
S3 como S4 pueden estar presentes.
En estos casos, si la frecuencia
cardiaca está aumentada lo suficiente
y la díastole está disminuida puede
haber una sumación de ruidos S3 y S4.
El cuarto ruido es un sonido de baja
frecuencia, por lo que se asculta con la
campana. Si es de alta frecuencia,
puede ser un click de prolapso de la
válvula mitral. Aplicando la técnica de
valsalva verifica este cuadro, ya que
de ser un prolapso, este desaparece al
aplicar valsalva.
 otros problemas o signos de
patologías cardiaca. Son comunes en
niños. Se escuchan en sístole.
Los soplos patológicos, van
acompañado de otros signos
cardiacos. En niños, son debidos a
problemas congénitos. En adultos,
normalmente es por problemas
infecciosos, enfermedad o edad.
Clasificación de los soplos
Tiempo: Sistólico o diastólico
Punto de máxima intensidad
Soplos cardiacos
Constitución y calidad
Clase Sistólico Diastólico
Flujo Soplo ejectivo Soplo de llenado
Estenosis Estenosis Aórtica/pulmonar Estenosis mitral
/tricuspidea
Flujo reverso Regurgitación Regurgitacíon aórtica
Mitral/tricuspidea /pulmonar
Defectos septo ventricular
Prolapso válvula mitral
Grado 2: audible en baja y mediana
intensidad
Grado 3: audibible con fonendo
Grado 4: acompañado con un
pequeño frémito
Grado 5: se puede escuchar a veces
sin fonendo
Grado 6: Gran frémito
Identificación soplos
Tiempo: ¿sistólo o diastólico?
Intensidad: ¿Qué grado es?
Sitio máxima intensidad: ¿Qué foco es
máxima?
Duración: ¿dura toda la
sístole/diástole o solo parte?
Irradiación: ¿Esta localizado a un solo
foco o se irradia?
Calidad: ¿es suave, rugoso?
Maniobras:¿con que maniobras
aumenta o disminuye?

Un Soplo cardiaco es un sonido extra o
inusual encontrado durante el latido
cardiaco.
Surgen cuando las válvulas no se
cierran bien (insuficiencia), o no son
capaces de abrirse lo suficiente
(estenosis). Esto provoca que el flujo
de sangre ya no sea laminar, con lo
que se escucha su movimiento a
través del corazón.
No es difícil clasificar un soplo a
frecuencias bajas, sin embargo, a
frecuencias altas es complejo. Para
ello se requiere detectar la sístole
mediante la palpación del pulso
carotideo.
El flujo continuo cubre todo el ciclo
cardiaco y se ve en un ducto arterioso
persistente.
Grado de los soplos
Ejemplo de examen cardiaco normal:
RR2TSS : Ritmo regular, dos tiempos,
sin soplo.
En caso de encontrar elementos
patológicos, se colocará:
RR3T, 3er ruido foco tricuspideo,
soplo sistólico de regurgitación, foco
mitral, irradiado foco tricuspideo,
intensidad IV/VI.

Soplos inocentes: Son personas que Grado 1: muy bajo O, el caso del soplo inocente:
tienen corazones normales, no tienen
RR2T, soplo sistólico de eyección, foco
pulmonar, intensidad II-III/VI, sin
irradiación.
O, el caso del segundo ruido
desdoblado debido a respiración:
RR3T, foco pulmonar, aumenta con
inspiración, Sin soplo.
Prolapso de la válvula mitral
El prolapso de la válvula mitral es el
término usado cuando la válvula no se
cierra adecuadamente y puede ser
causado por muchas cosas diferentes.
En la mayoría de los casos, es
inofensivo y los pacientes por lo
general no saben que tienen el
problema. Hasta el 10% de la
población tiene alguna forma menor e
insignificante de prolapso de la válvula
mitral, pero generalmente no afecta el
estilo de vida. La complicación más
seria del prolapso es la ruptura de la
cuerda tendínea.
Es una lesión dinámica de la válvula
mitral, que se hace peor por una
disminución en el volumen ventricular
izquierdo y es mejorada por un
incremento de volumen. El prolapso
puede ser detectado por la intensidad
del soplo o un click, o un movimiento
del primer sonido.
Esta enfermedad es más frecuente en
mujeres que hombres. Un click de alta
frecuenia ocurre en la fase inicial a
media de la sístole. Puede haber
múltiples y rápidos clicks. El soplo
típico es en la fase final de la sísole y
es frecuentemente acompañado por
un click. La maniobra de Valsalva
también provoca un que el click en el
prolapso de la válvula mitral se mueva
a S1. Si el paciente se pone en
cuchillas el click se moverá a la sístole
tardía. Este es un excelente método
para determinar si el paciente tiene un
prolapso de la válvula mitral.
Técnica de escuchado
Se escucha con el diafragma del
estetoscopio. Se escuchará un clik y
soplo en las áreas tricuspidea y mitral.
Posición del paciente
Si el paciente se pone en cuclillas, el
click y el soplo se moverán a la sístole
tardía.
Maniobras
a. Empuñar la mano
sostenidametne acortará el
soplo y demorará el click
mesosistólico.
b. Pararse abruptamente
alargará el murmullo y moverá
el click mesosistólico a S1.
c. Maniobra de valsalva.
Focos cardiacos
Tricuspideo: Existe clcik mesosistólico
y un murmullo de alta frecuencia
grado II.
Mitral: un click mesosistólico, de
intensidad III.
Estenosis aórtica
La estenosis aórtica es una reducción
en el orificio de la válvula o una
reducción del anillo valvular como
parte de un corazón sin desarrollo
completo que puede ser seria en el
infancia. En el adulto, sin embargo, la
estenosis aórtica está asociado con
anormalidad de los velos.
Estenosis pequeña: en el niño o
adolescente el único hallazgo puede
ser una ejección ruidosa con un click
en el ápex, y soplo sistólico. Está en la
sístole temprana.
Estenosis moderada: el soplo se
vuelve más fuerte y largo. Es mayor en
el foco aórtico pero puede ser
escuchado en la fosa supraclavicular,
carótida y ápex. El murmullo es duro,
pero termina antes del segundo ruido.
El sonido en el ápex puede ser normal.
Estenosis severa: La válvula está
severamente calcificada. El sonido de
eyección puede no estar presente y el
segundo ruido disminuido o no
escucharse. El soplo puede ser de
muy pequeño a muy fuerte, y puede
ocupar toda la sístole.
El soplo puede ser transmitido al ápex,
donde puede ser confundido con con
un cuadro de estenosis aórtica y
regurgitación mitral. También puede
migrar al cuello tener S4.
También se puede tener un cuadro de
desdoblamiento paradójico de S2,
donde hay una unión del segundo
ruido en inspiracíon y no en
inspiración como sucede
normalmente.
1. El desbloblamiento paradójico
del segundo ruido implica
estenosis aórtica severa.
2. La estenosis es severa si soplo
de ejección está en la segunda
mitad de la sístole.
3. Es más importante la duración
del soplo más que la
intensidad.
Puede haber una pequeña elevación
del pulso carotideo, se ve
normalmente en gente joven y está
ausente en pacientes ancianos por la
disminución de la elasticidad vascular.
Adicionalmente, en ancianos están
presentes síntomas como: angina
pectoris, síncope, insuficiencia
cardiaca.
Ascultación
Causas
Se escucha un soplo de eyección
aórtico, irradiado al foco pulmonar y Válvula congénita bicúspide: Es la
tricuspideo, pero en el foco mitral solo causa congénta más común. Puede ser
se escucha S1 y S2. En otras servera al nacimiento y causar
situaciones, se puede escuchar un dificultades serias durante la infancia
sonido de eyección en la sístole o niñez, pero es más común la
temprana en el área aórtica y un S4, estenosis es pequeña durante la
un sonido de eyección y soplo sistólico infancia y niñez. Con el paso del
en el ápex. tiempo, la obstrucción tiene a
incrementarse y se vuelve moderada
En la estenosis severa se puede
durante la cuarta y quinta década de
escuchar un soplo sistólico en el ápex,
vida y luego se hace severa. Es más
el cual no debe ser confundido con el
frecuente en mujeres que en mujeres
murmullo holosistólico de la
(el doble). Se asocia también con la
regurgitación mitral. La calidad y el
fiebre reumática y esclerosis aórtica
tipo de sonido son diferentes.
Estenosis aórtica en la edad:
Foco aórtico: Se escuchan el primer y
Ocasionalmente, los velos
segundo ruido normales. El soplo es
tricuspideos de la válvula aórtica se
grado III y termina antes del segundo
vuelven rígidos y causan estenosis.
ruido.
Esto se desarrolla en la 8 o 9 década y
Foco pulmonar y tricuspideo: Soplo es severo.
grado II transmido desde el aórtico.
Otras causas: Puede ser causa de la
Foco mitral: ES normal. Puede haber fiebre reumáica. Es un proceso lento,
S4, un click de eyección o murmullo siendo indistinguible de la congénita si
sistólico. Un S4 indica una estenosis se pesquisa tarde.
severa. Si es escucha murmullo es
transmitido desde el aórtico y es de
frencuencia más alta.

Maniobras
Pararse abrúptametne incrementa el
ruido del soplo.
Otros Focos ascultación: Cuando es
severa, se irradia a la carótida,
clavícula y escotadura supraesternal.
Regurgitacion aórtica
El soplo de la regurgitación aórtica
ocurre durante la diástole como una
falla de los velos a cerrarse
completamente, por lo que la sangre
se devuelve desde la aórta al
ventrículo izquierdo.
Esta regurgitación no ocurre en
condiciones normales. Ocurre
normalmente en un daño a las
válvulas, pero también puede ser el
resultado de una dilatación del anillo
aórtico, daño de la aorta ascendente y
raramente, por comunicación entre la Foco tricuspideo: S1 es dominante, se
aórta y el ventrículo izquierdo. escucha un soplo sistólico y diastólico
de intensidad III.
En los casos moderada a severa, se
asocia con Soplo diastólico, incluso Foco mitral: S1 es dominante sobre
den ausencia de estenosis aórtica. El S2. Se escucha un soplo sistólico y
soplo es normalmente de corta diastólico de intensidad I.
duración, duro y es causado por el
Como la intensidad I y II es muy poco
incremento de flujo en las válvulas
estructuralmente anormales. perceptible, puede no escucharse la
irradiación en estos focos.
Cuando el soplo es sistólico y
diastólico existe una combinación ente
estenosis aórtica y regurgitación
aórtica. En algunos pacientes, puede
haber un click de apertura.
Un cuarto ruido es encontrado en la
ausencia de otra enfermedad, pero un
tercer ruido es frecuente, incluso en la
ausencia de insuficiencia cardiaca.
Maniobras
Usando ambas manos, palpar el ápex
con la mano derecha, y la izquierda el
área de la aorta. Un frémito puede ser
detectado. Puede estar presente en el
cuello derecho o la clavícula; la
estenosis toma el cuello y la clavícula
izquierda.
Ascultación
Foco aórtico: Se escucha el primer y
segundo ruido normal. Existe un soplo
sistólico que aumenta su intensidad y
luego disminuye (forma de rombo).
Foco pulmonar: S1 es dominante, se
escucha un soplo sistólico y diastólico
de intensidad II.