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Causas
Adrenal
o Síndrome de Cushing
o Hiperaldosteronismo primário
o feocromocitoma
Síndrome de Cushing
• Sinais e sintomas decorrentes da secreção aumentada, persistente e inapropriada de
cortisol;
• Perda dos mecanismos de feedback do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;
• Perda da secreção circadiana de cortisol;
• Elevada morbi-mortalidade.
Etiologia
o Exógena (iatrogênica) – mais comum
o Endógena – ACTH dependente (70-80%) e ACTH independente (20-30%)
o Pseudo-Cushing – Paciente que tem aspecto cushingoide, mas não tem nenhuma
anormalidade anatômico do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Existem condições
clínicas que levam a uma hiperatividade funcional deste eixo, existindo uma secreção
discretamente elevada de cortisol. Quais são as condições que podem causar essa
hiperativação funcional do eixo? Etilistas crônicos, hipertensão grave, DM muito
descompensado.
Cushing ACTH dependente (70-80%)
→ Adenoma hipofisário secretor de ACTH – Doença de Cushing (85-90%): Principal causa
no adulto. Neste caso, a síndrome de Cushing recebe a denominação de Doença de
Cushing. Ela é 9x mais frequente do que as outras causas. Também chamado de
corticotropinoma.
→ Secreção ectópica de ACTH (10-15%): raríssima; pode acontecer em um carcinoma
medular de tireoide e em tumores neuroendócrinos (todos têm a mesma origem
embrionária), que podem produzir ACTH de forma ectópica, passando a estimular a
produção de cortisol.
→ Secreção ectópica de CRH (muito raro): mais raro ainda; tumores que produzem CRH,
que estimula a hipófise a produzir ACTH, que estimula a suprarrenal a produzir cortisol.
Quadro clínico
Achados altamente preditivos e discriminatórios do hipercortisolismo por síndrome de Cushing.
Todos os outros achados mostram o depósito preferencial de gordura na região do tronco, que
também pode acontecer na síndrome metabólica, uma condição extremamente prevalente na
população. São 4 os sintomas discriminatórios:
1. Pletora facial: vermelhidão principalmente na região malar.
2. Estrias Violáceas: diferente da obesidade exógena, que promove estrias finas e
esbranquiçadas. No Cushing, as estrias são geralmente maiores do que 1cm de
espessura com coloração arroxeada. Podem aparecer predominantemente na região do
abdome, axila e face interna da coxa.
3. Equimoses espontâneas ou em resposta a um trauma que não provocaria equimoses
em um indivíduo normal. Isso ocorre por conta da fragilidade capilar causada pelo
hipercortisolismo e pelo afinamento da derme e da epiderme causado pelo cortisol. A
coloração violácea vem da visão dos capilares através da pele extremamente fina.
4. Fraqueza muscular proximal: paciente tem dificuldade de subir escadas, levantar da
cadeira, pentear o cabelo. Toda a musculatura proximal, seja de membros inferiores ou
superiores, fica comprometida, devido ao efeito metabólico do cortisol sobre as
proteínas, incluindo as proteínas da musculatura esquelética, causando uma atrofia
muscular.
5. Toda criança gordinha por obesidade exógena apresenta um crescimento um pouco
maior do que as crianças que estão no percentil adequado de peso. A criança gordinha
que diminui velocidade de crescimento ou para de crescer deve ter Cushing investigado.
O excesso de cortisol causa um efeito inibitório do IGF-1 na placa epifisária, onde o IGF-
1 age para produzir o crescimento linear, reduzindo ou até interrompendo o
crescimento da criança.
o Facies cushingoide – face em lua cheia, pletora facial, hirsutismo, aumento da gordura
supraclavicular
o Hipertensão arterial
o Osteopenia, osteoporose, fraturas patológicas
o Sangramento fácil
o Alterações psiquiátricas
o Infecções fúngicas
o Hiperandrogenismo
o Obesidade central
o Giba
o Acantose nigricans
Exames complementares
o Glicemia: intolerância à glicose
o DM secundário
o HAS secundário
o Hipocalemia com alcalose metabólica – cortisol passa a se ligar no receptor
mineralocorticoide, que tem efeito no rim aumentando a reabsorção de sódio no
túbulo. Para manter a diferença de carga no túbulo, começa a excreção de potássio e
hidrogênio.
o Anemia de doença crônica
o Leucocitose com eosinopenia – qualquer paciente tratado com glicocorticoide pode
apresentar leucocitose. Como diferenciar de uma infecção? No paciente cuja
leucocitose é causada pelo aumento do cortisol, não há desvio à esquerda.
Diagnóstico
OBS: Esses testes dosam o cortisol total, ou seja, a fração livre e a ligada às proteínas
albumina e CBG (globulina ligadora de cortisol). O estrogênio oral em AC sofre efeito de
primeira passagem hepática e estimula a produção de CBG. Assim, o cortisol total das
mulheres em uso de cortisol é sempre muito mais alto do que o da população que não
usa pílula. Atenção para orientar outro método contraceptivo.
Tratamento
o Cirurgia transesfenoidal – tratamento de escolha para tentativa de remoção do
adenoma hipofisário. Esta cirurgia deve ser feita por um neurocirurgião com experiência
em cirurgia hipofisária. O Cushing é uma doença grave de elevada mortalidade, e a
cirurgia é a única forma de tratamento que pode oferecer cura para o paciente.
o Radioterapia – 2ª linha: quando o paciente tem risco cirúrgico ou já passou por 1 ou
mais cirurgias, sem melhora. A RT é então usada como terapia alternativa, mas leva anos
para controlar o hipercortisolismo. Enquanto a RT faz efeito, podemos usar drogas para
controlar os níveis de cortisol.
o Drogas – cetoconazol pré-operatório e após RT: inibe o citocromo P450, diminuindo a
produção de cortisol. O cetoconazol é uma droga hepatotóxica, sendo necessário
monitorar o paciente com hepatograma.
o Adrenalectomia do adenoma – a chance de cura é muito maior (virtualmente 100%),
pois a retirada do tumor é muito mais fácil.
o Adrenalectomia bilateral – doença de Cushing grave, não curada com a cirurgia
transesfenoidal.
Hiperaldosteronismo Primário
Grupo de desordens caracterizadas pela produção excessiva de aldosterona pelo tecido anormal
da zona glomerulosa (adenoma ou hiperplasia) e relativamente autônoma da estimulação
normal pelo sistema renina-angiotensina, e não suprimível pela sobrecarga de sódio.
Causa mais comum de hipertensão endócrina. Geralmente é uma hipertensão resistente.
Diferente do Cushing, que tem uma série de sinais de sintomas, no hiperaldo temos que focar
na hipertensão e hipocalemia, por conta do efeito mineralocorticoide.
Efeitos
o Supressão da atividade plasmática de renina (APR) – o aumento da secreção de
aldosterona, por mecanismo de feedback negativo, leva à supressão da atividade
plasmática de renina.
o Clinicamente manifesta-se com hipertensão arterial e em 1/3 dos casos hipocalemia e
alcalose metabólica.
Etiologia
A diferenciação entre doença unilateral e bilateral é muito importante para a terapêutica do
paciente. A doença unilateral pode ser operada, a bilateral não, pois causa insuficiência adrenal,
uma doença de difícil controle, difícil manejo e alta mortalidade. Quando a doença é bilateral,
deve ser tratada com antagonista do receptor mineralocorticoide, a espironolactona.
Doença adrenal unilateral
→ Adenoma produtor de aldosterona (APA) – 35%: quase sempre unilateral (98%) e
geralmente tem menos de 2-3cm. Não responde ao estímulo de angiotensina II.
→ Adenoma responsivo à angiotensina (APA-RA) – 3%
→ Carcinoma adrenal – menos de 1%
→ Hiperplasia adrenal primária (HAPr) – 2%
Quadro clínico
o Hipertensão arterial, geralmente de difícil controle – o paciente usa de 3 a 5 classes
diferentes de anti-hipertensivos, e mesmo assim, as vezes não conseguem controle da
PA.
o Os níveis pressóricos tendem a ser mais elevados em pacientes com APA do que com
HAI.
o Fadiga, astenia, fraqueza muscular, paralisia periódica (por conta da hipocalemia).
o Parestesias com tetania franca, com sinais de Chevostek e Trousseau positivos –
secundários à alcalose. Esse sinais são característicos da hipocalcemia; o estado de
alcalose diminui a fração livre do cálcio, que é a fração que atua na placa motora (o
cálcio fica “mais ligado” à albumina).
o Polidipsia e poliúria – a hipopotassemia compromete a ação do ADH no túbulo coletor,
gerando diabetes insipidus nefrogênico.
o Alcalose metabólica.
o Edema de MMII – só ocorre em ICC ou nefropatia, devido ao “escape” de sódio.
Diagnóstico
→ Teste de rastreamento para hiperaldosteronismo primário – relação CAP/APR
→ Teste confirmatório
O sódio é uma molécula osmoticamente ativa. Em um indivíduo normal, o excesso de sódio, por
mecanismo de feedback, diminui a aldosterona; já em um indivíduo com produção autônoma
de aldosterona, um HAP, o excesso de sódio não altera os níveis do hormônio. A fludrocortisona
é um mineralocorticoide sintético que promove a supressão da mesma forma.
Se o paciente faz o teste confirmatório e vem positivo, está confirmado o HAP. Se vier negativo,
significa que a positividade da RAA é um falso positivo, e exclui-se o HAP.
Tratamento
o Doença unilateral – cirurgia
o Doença bilateral – medicamento: espironolactona (bloqueia receptor
mineralocorticoide, melhorando os níveis pressóricos e corrigindo a hipocalemia)
Reduz a necessidade de anti-hipertensivos e reduz a PA;
A incidência de ginecomastia é relacionada à dose, com um estudo relatando uma incidência
após 6 meses de 6,9% (50mg/d) e 52% com > 150 mg/d;
A dose inicial deve ser 12,5-25 mg diariamente, em dose única;
A dose de 100mg/d é suficiente.
Feocromocitoma
• Feocromocitoma – 85% dos casos: tumor originado das células cromafins da medula
adrenal, produtor de catecolaminas.
• Paraganglioma – 15% dos casos: tumor extra-adrenal, originado nos gânglios simpáticos,
produtor de catecolaminas. Os paragangliomas se originam nos paragânglios para-
aórticos ao longo da aorta e da bifurcação, onde existe o órgão de Zuckerkandl (o maior
paragânglio cromafim, responsável pelo maior aporte de catecolaminas no feto e no
recém-nascido).
Quadro clínico
o Tumores raros (< 0,2% dos pacientes hipertensos)
o Paroxismos – variações de PA, FC
o HAS pode ser mantida ou ser intermitente
o Não raramente são assintomáticos
o Incidentaloma
o Sintomas clássicos – cefaleia, sudorese e taquicardia
o Incidentaloma adrenal
o Doença familiar – Neoplasia endócrina múltipla do tipo 2, Doença de von Hippel-Lindau,
Neurofibromatose tipo 1, FEO/paraganglioma familiar
Diagnóstico
O aumento das metanefrinas 3x maior do que o LSN na urina e 2x maior do que o LSN no plasma
faz diagnóstico bioquímico de feocromocitoma.
PET-TC 18 F-Fluordesoxiglicose
Doença metastática conhecida
Tratamento
➔ Cirurgia
Preparo pré-operatório
Bloqueadores alfa inespecíficos – fenoxibenzamina
Bloqueadores alfa 1 específicos – prazosin, doxazosin
Bloqueadores de canal de cálcio, iECA, BRA
O tumor manipulado pode ser uma descarga adrenérgica durante a cirurgia, com risco de AVE
hemorrágico e IAM. O anestesista deve iniciar a cirurgia com todos os anti-hipertensivos
preparados já diluídos na seringa.
O clínico vai fazer o preparo pré-operatório com alfa bloqueadores, para diminuir o componente
de vasoespasmo do paciente pelo excesso de catecolamina – vasodilatação com consequente
hipotensão postural. No momento que isso acontece, eu tenho certeza que ele está alfa-
bloqueado e, portanto, preparado para cirurgia.