FICHA TECNICA AMBIENTAL

EL PROYECTO DEBE CUMPLIR CON LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS, PARA

INICIAR EL LLENADO DE LA FTA.
A. ≤ 15,000 habitantes
B. El proyecto no se encuentra dentro de un área natural protegida (ANP) o Zona de
amortiguamiento.
C. El proyecto contempla PTAR menor a 15,000 habitantes.

APLICATIVO VIRTUAL: FICHA TECNICA AMBIENTAL

1. ¿EL PROYECTO A INICIADO OBRA? SI NO

2. ¿EL PROYECTO ES PROYECTO DE INVERSION PUBLICA (PIP)?: SI NO

GUARDAR Y OBTENER EL CODIGO INTERNO DE FTA

I. DATOS GENERALES:
1.1. Ingresar el código SNIP
1.2. Nombre del Proyecto:
1.3. Población Beneficiaria:
1.4. Tipo de Administrado:
1.5. Nombre del Administrado:
1.6. Nombre del representante Legal:

Datos del especialista que elabora la FTA:

1.7. Nombre del profesional responsable:
1.8. DNI:
1.9. Dirección:
1.10. N° Colegiatura:
1.11. Teléfono/Celular:
1.12. E-mail (validar correo):

DECLARACION JURADA: DEBERA DE ADJUNTAR EL FORMATO N°01 (Anexo N°01 del

presente instructivo):

II. LOCALIZACION DEL PROYECTO:

2.1. Tipo de zona a intervenir:
2.2. Región:
2.3. Provincia:
2.4. Distrito:
2.5. Localidad:
2.6. Coordenadas del área que encierran los componente del proyecto
(UTM-WGS 84):
 Zona:
Punto:
Norte:
Este:
Cota:
PLANO DE UBICACIÓN:

III. ANTECEDENTES DEL PROYECTO:

IV. DESCRIPCION DEL PROYECTO:

4.1. Tipo Del Proyecto:

4.2. Descripción de los componentes proyectados:
4.3. ¿El Proyecto cuenta con disponibilidad Hídrica?:
En caso de SI:
Adjuntar documento de disponibilidad hídrica:
En caso de NO:
Adjuntar documento de justificación técnicamente de la oferta y
demanda de agua:
4.4. Tipo de captación de agua:
4.5. Fuentes de agua y cantidad-N° de capitaciones:
a) Tipo de fuente de agua:
b) Caudal de captación:
4.6. Sistema de agua potable:
4.7. Planta de tratamiento de agua potable (PTAP)
a) Tipo de tratamiento:
b) Plano de la (PTAP) (georreferenciado):
c) Caudal de ingreso
4.8. Descripción de los componentes de PTAP.
4.9. Sistema de disposición de excretas:
4.10. Planta de agua residual (PTAR):
a) Indicar cantidad de PTAR:
b) Tipo de tratamiento:
c) Tipo de tecnología:
d) Caudal de afluente:
e) Caudal de efluente:
f) Plano de la PTAR (georreferenciado):
g) Componentes de la PTAR:
4.11. Calidad del efluente proyectado:
4.12. Tipo de disposición final de agua residual:
4.13. Tiempo de ejecución de obra del proyecto:
Cronograma de ejecución de obra:
4.14. Manual de Operación y mantenimiento:
4.15. responsable de la etapa de operación y mantenimiento.
 V. CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIALES DEL ENTORNO DEL PROYECTO:
5.1. Características de la zona de emplazamiento del proyecto (flora,
fauna, cuerpos de agua, etc.):
Factor ambiental:
Breve descripción del entorno:
Evaluación de calidad ambiental línea base

Adjuntar Plano de área de Influencia Ambiental.

PARTICIPACION CIUDADANA (EN CASO QUE EL PROYECTO CUENTE
CON UNA PTAR).
5.2. Describir el resultado de la Consulta Ciudadana (si coreresponde).
Talleres, actas, etc.

VI. IDENTIFICACION DE IMPACTOS AMBIENTALES:

6.1. Descripción de los impactos ambientales, durante las etapas de
ejecución de obra, OYM, cierre y abandono:
Etapa del proyecto:
Denominación del impacto:
Medio al que afecta:

VII. MEDIDAS DE PREVENCION Y DE CONTROL (etapa de ejecución de obra,

operación y mantenimiento, cierre y abandono).
Etapa del proyecto:
Denominación del impacto:
Medio al que afecta:
Tipo de medida:
Medida propuesta:
Responsable de la implementación:

VIII. PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS:

Etapa del proyecto:
Tipo de residuo:
Cantidad:
Tipo de almacenamiento:
Disposición final:
Responsable de la implementación:

IX. PROGRAMA DE MONITOREO AMBIENTAL (En caso que el proyecto cuente

con una PTAR).
Etapa del proyecto:
Factor ambiental:
Parámetros de monitoreo:
Estación de monitoreo (UTM).
Frecuencia de monitoreo:
 Norma aplicable:
Disposición final:
Responsable de la implementación:

X. PLANES Y CRONOGRAMAS DEL PROYECTO:

PLAN DE CONTINGENCIAS (en caso el proyecto cuente con una PTAR).
. Actividad:
. Responsabilidad:

PLAN DE CIERRE DE LA ETAPA DE EJECUCION DE OBRA:

. Actividad:
. Responsabilidad:

CRONOGRAMA Y PRESUPUESTOS DE LA IMPLEMENTACION DE LAS

MEDIDAS:
. Cronograma de implementación:
. presupuesto de implementación:

CRONOGRAMA DE ELABORACION DE REPORTE DE CUMPLIMIENTO DE

COMPROMISOS AMBIENTALES:
. frecuencia de elaboración de los reportes etapa de ejecución de obra.
. frecuencia de elaboración de los reportes etapa de operación y
mantenimiento.