Seguridad Del Paciente

ESCUELA U.
ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera
LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
UNIDAD 3.- Seguridad del paciente
 Interacciones alimento- medicamento

 Adaptación de la presentación de medicamentos de V.O.
 Administración segura de medicamentos por sondas
enterales de nutrición
 Cumplimiento terapéutico
Francisco Javier Blanco Varela

CURSO 2013-2014
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ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera
5 Interacciones Alimento -medicamento

Conceptualmente se pueden distinguir 2 tipos de interacciones entre alimentos y
medicamentos:
 Interacciones Medicamento-Alimento (IMA): son aquellas en las que los medicamentos
modifican la absorción o utilización de nutrientes. Esto puede llegar a constituir un
problema cuando se trate de medicamentos de uso crónico.
 Interacciones Alimento-Medicamento (IAM): son aquellas en las que los alimentos o sus
componentes (nutrientes, aditivos, contaminantes) alteran el comportamiento
farmacocinético o farmacodinámico de medicamentos, modulando o modificando el efecto
de un estos. Estas interacciones son las que vamos a tratar con más profundidad en este
apartado.
Los niveles plasmáticos que alcanza un fármaco, (en forma de fármaco inalterado o en forma de
metabolito activo) están influidos por múltiples factores relacionados con los alimentos o la
dieta. Así que pueden verse modificados en su absorción, distribución, metabolismo o
excreción; y como consecuencia de ello, puede llegar a modificarse considerablemente el perfil
de actividad del fármaco.
Esta modificación del perfil de actividad puede producirse de forma inespecífica como
consecuencia de la simple presencia de alimentos en el tracto G-I; o de forma específica por la
las características propias de los alimentos en cuestión.
Influencia de la COMPOSICIÓN DE LA DIETA

La composición de la dieta puede modificar la actividad del fármaco.
Así, por ejemplo:
o Dieta rica en proteínas  aumenta el contenido de Citocromo P450 en los microsomas
hepáticos  aumentando el metabolismo oxidativo de ciertos fármacos
o Dieta rica en Hidratos de carbono  reduce el contenido de Citocromo P450
o Dietas ricas en alimentos grasos facilita la absorción de los medicamentos muy
lipofílicos como el itraconazol
Influencia de los alimentos sobre la ABSORCIÓN

 A través de reacciones fisicoquímicas
o Formación de precipitados o complejos insolubles: Es condición imprescindible para
la absorción de medicamentos, que estos se disuelvan.
o Alimentos ricos en calcio, como leche yogures, queso, reducen la absorción
de tetraciclinas
o Alimentos ricos en cafeína, como café y distintos tipos de té, reducen la
absorción de Haloperidol en un 30-40% y otros antipsicóticos
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No hay que prohibir esos alimentos sino: Nunca mezclar estos compuestos e
ingerirlos separadamente de las comidas
o Cambios del PH: Los cambios en el PH dan lugar a variaciones en el grado de
ionización, en la estabilidad y en la solubilidad de los fármacos, lo que provoca
modificaciones en el grado de absorción de medicamentos.
o La simple presencia de alimentos eleva el PH.
o Muchos compuestos de Fe necesitan medio ácido para absorberse
Por eso se recomienda tomar el Fe en ayunas (con el medio muy ácido)
o Al igual que los anteriores algunas quinolonas (ciprofloxacino…) disminuyen
su absorción en presencia de alimentos
Recomendación: tomarlo separado de las comidas 1 h antes o 2 h después
o Adsorción de un fármaco por un alimento: En este caso los alimentos actúan como
auténticas barreras que impiden el contacto del fármaco con la mucosa digestiva, al
adsorberlos (adherirse a ellos).
 Al influir sobre el vaciado gástrico

La velocidad a la que se vacía el estómago condiciona la llegada del fármaco al intestino.
Los fármacos que tienen absorción intestinal (que son la mayoría) pueden ver alterada
su absorción por la presencia de determinados alimentos.
o Velocidad de vaciado rápida: La presencia de alimentos líquidos aumenta la
velocidad de vaciado gástrico y por tanto facilita la absorción de una gran variedad
de fármacos.
o Velocidad de vaciado lenta: La presencia de alimentos con alta osmolaridad (ej.
concentraciones altas de sal o azúcar), o de moléculas ácidas (PK<5), o de moléculas
grasas,  estimulan receptores específicos gástricos que retrasan el vaciado.
El hecho de permanecer demasiado tiempo en el estómago, puede alterar e
inactivar determinados fármacos sensibles al medio ácido. En cambio, en otros
casos, como en el de los barbitúricos (que resisten bien al medio ácido, y se
absorben parcialmente en el estómago) esta permanencia se traduce en mayor
absorción. Lo mismo sucede con los fármacos que se disuelven con dificultad: su
paso lento por el estómago mejora la solubilidad.
La velocidad de absorción de los medicamentos que tienen transporte activo puede
verse favorecida por el vaciado lento del estómago.
[A pesar de todo lo dicho, es importante tener en cuenta que la ingesta de fármacos

con el estómago vacío favorece el paso de estos al intestino, y por ello, en la mayoría
de casos su absorción. Por eso se suele recomendar la ingesta con el estómago vacío
-salvo para los medicamentos gastrolesivos-]
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 Al influir sobre la motilidad intestinal:

Las comidas copiosas provocan mayor motilidad intestinal que las comidas ligeras. La
composición cualitativa de la comida tiene menor influencia sobre la motilidad
gastrointestinal que sobre el vaciado gástrico.
El aumento del peristaltismo puede afectar a la cantidad de fármaco que se absorbe y
dar lugar a:
o La Absorción incompleta de fármacos que se absorben en el intestino (ya que
permanecen poco tiempo en contacto con la mucosa). Este efecto tiene en la
práctica poca relevancia.
o El aumento de absorción de fármacos difícilmente solubles en el estómago.
 Al influir sobre las secreciones gastrointestinales

La presencia de alimentos estimula las secreciones intestinales. Estas sirven para la
digestión de alimentos, pero también pueden degradar ciertos medicamentos.
o Las secreciones condicionan, en distintos tramos del tubo digestivo, diferencias del
PH. Lo que puede provocar variaciones en la absorción de fármacos.
o La presencia de sales biliares puede favorecer la absorción de determinados
medicamentos como la griseofulvina; por lo que una dieta rica en grasas (que
estimulara la secreción de sales biliares) favorecerá esa absorción. Con otros
medicamentos, sin embargo, las sales biliares forman compuestos inabsorbibles.
Esto sucede con la kanamicina y la neomicina.
o La tripsina y la pancreatina también pueden inactivar algunos fármacos.
Influencia de los alimentos sobre la DISTRIBUCIÓN

Diferentes estados nutricionales y algunos tipos de alimentos pueden modificar el volumen
de distribución de medicamentos, aumentándolo o disminuyéndolo.
o Una alimentación pobre en proteína puede provocar una disminución de la unión
fármaco proteína, ya que provocará la disminución en la síntesis de albúmina.
Consecuencias: aumento de la fracción libre de fármacos con alta unión a proteínas,
lo que provocará aumento de la actividad, posibles efectos tóxicos y por otra parte
disminución de la vida media.
o Una alimentación rica en grasas puede desplazar a ciertos fármacos de su unión a
proteína.
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Influencia de los alimentos sobre el METABOLISMO

Los alimentos aportan sustratos necesarios para las reacciones de conjugación. Un aumento
de aporte o restricción de los mismos condicionará por consiguiente la actividad enzimática
y el metabolismo de fármacos.
o Dietas hipocalóricas aumenta el catabolismo proteico y reducen los sustratos para
conjugación por lo que la biotransformación de determinados fármacos se verá
reducida y la cantidad de fármaco en sangre aumentada y se producirá la
potenciación de sus efectos. Regímenes vegetarianos hacen que la velocidad de
metabolización esté reducida y las personas que los siguen son más susceptibles a la
aparición de efectos tóxicos.
Ciertos alimentos provocan inducción o inhibición enzimática
o La ingesta de suplementos nutricionales con determinadas vitaminas, como ácido
fólico o vitamina B6, son inductores enzimáticos del sistema microsomal hepático.
o Determinados aditivos antioxidantes tienen efecto inhibidor enzimático.
o Algunos compuestos propios de los alimentos como los flavonoides (que se hallan en
muchas frutas y vegetales (cebollas, ajo, tomate cherry, ciertas manzanas, pomelo,
vino tinto) provocan inhibición enzimática del Citocromo P450 y del CYP3A4 lo que
produce el aumento de la concentración de los fármacos que se metabolizan por ese
sistema, como el midazolam, antirretrovirales, inmunosupresores, con aumento su
toxicidad.
Consecuencias: Disminución o aumento de la concentración de los fármacos afectados
Influencia de los alimentos sobre la EXCRECIÓN

Los alimentos pueden afectar a la excreción renal de los medicamentos, principalmente a
través de la modificación del PH urinario
o Son acidificantes de la orina: Carne queso , pasteles
o Son alcalinizanres: leche, verdura legumbres (salvo lentejas) y zumo de naranja
La gran mayoría de los medicamentos son ácidos o bases débiles. Las variaciones en el PH
influirán en que se encuentren más o menos ionizados y por consiguiente que tengan
mayor o menor eliminación renal. De este modo los alimentos podrán influir en la
eliminación o retención de estos fármacos.
Consecuencias: Acortamiento o prolongación del efecto
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Influencia de los alimentos sobre el ACLARAMIENTO PRESISTÉMICO

La presencia de alimentos en el tracto gastro-intestinal incrementa el flujo sanguíneo
esplácnico. Cuanto mayor sea el flujo sanguíneo mayor será la absorción de fármacos.
Además el aumento del flujo sanguíneo contribuye a reducir la tasa de extracción hepática.
Esto sucede en los fármacos que sufren un elevado primer paso hepático.
Los fármacos que se absorben con transporte activo saturable, al llegar escalonadamente al
transportador se evitará su saturación, con lo que aumentará la biodisponibilidad.
Consecuencias de la presencia de alimentos en estos casos: Aumento de la biodisponibilidad
Influencia de los alimentos sobre la ACTIVIDAD TERAPÉUTICA

Ciertos alimentos pueden ejercer un efecto terapéutico similar al de determinados
fármacos, o bien ejercer un efecto antagónico. Poneos algunos ejemplos:
o El arroz es astringente; las ciruelas laxantes. Potenciarán los efectos de astringentes
y laxantes respectivamente.
o Los alimento ricos en Vit K reducen la actividad de la Warfarina; los ricos en Vit D
aumentan la toxicidad de la digoxina; la Vit C potencia el efecto tromboembólico de
ciertos anticonceptivos
o La ingesta de altas cantidades de cebolla (60-70g) tiene efecto fibrinolítico y
potencia la acción anticoagulante
o Los nitratos y nitritos (que se añaden a productos cárnicos como conservantes)
tienen un efecto agonista de fármacos colinérgicos e hipotensores y un efecto
antagonista con adrenalina y noradrenalina.
o El consumo elevado de regaliz (retiene Na y elimina K , porque tiene efecto parecido
a la aldosterona) antagoniza el efecto de fármacos antihipertensivos e incrementa la
toxicidad de los digitálicos.
Consecuencias: Intensificación o atenuación del resultado terapéutico
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Tablas:
Tabla -1 Interacciones importantes entre alimentos y fármacos

Fármaco Tipo de interacción Recomendación
Anticoagulantes orales Los alimentos ricos en vitamina K Mantener una dieta equilibrada sin
(brócoli, coles, coles de Bruselas, comer de repente grandes
espinacas, nabo, lechuga,...) cantidades de estos alimentos
antagonizan su efecto
Azitromicina Disminuye la absorción, se Separar la ingesta del fármaco de

reduce la biodisponibilidad un la comida al menos 2 horas
43%
Digoxina Los alimentos ricos en fibra y Tomar el fármaco todos los días a
pectina se unen el fármaco la misma hora en relación con las
comidas y no tomarlo con comidas
ricas en fibra
Eritromicina Disminuye la absorción de Separar la ingesta del fármaco de

eritromicina base o estearato la comida al menos 2 horas
Fluorquinolonas Disminuye la absorción un 50% Separar la ingesta del fármaco de

porque se forman complejos con la comida al menos 2 horas
cationes divalentes (Fe, Mg, Zn,
Ca)
Inhibidores de la Crisis hipertensivas si se toman Evitar estos alimentos

monoaminooxidasa (fenelcina, alimentos con alto contenido en
isocarboxacida, tranilcipronina) tiramina (quesos fermentados,
alimentos escabechados, en
conservas o ahumados, vino
tinto)
Levodopa Los aminoácidos inhiben de No tomar el fármaco con alimentos

forma competitiva la absorción ricos en proteínas
Acetaminofén Los alimentos ricos en pectina Tomar con el estómago vacío si se

retrasan la absorción tolera
Penicilinas orales Disminución de la absorción Separar la ingesta del fármaco de

la comida al menos 2 horas
Teofilina de liberación retardada Las comidas ricas en grasa No administrar junto con comidas
pueden alterar la velocidad de ricas en grasa o tomar 1 hora
absorción produciendo antes de las comidas
concentraciones elevadas de
teofilina
Tetraciclina Los productos lácteos y el hierro Separar la ingesta del fármaco de

disminuyen la absorción de la comida al menos 2 horas
tetraciclina por su efecto quelante
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Tabla -2 Algunos fármacos que se deben tomar con alimentos

Fármaco Tipo de interacción
Aspirina y antiinflamatorios no La comida disminuye la irritación gastrointestinal.

esteroideos
Carbamacepina Los alimentos aumentan la producción de sales biliares con lo

que mejoran la disolución y absorción de carbamacepina.
Claritromicina Los alimentos aumentan la absorción en un 50%.
Ciclosporina La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor sabor si

se toma con leche. Administrar todos los días igual y
monitorizar los niveles plasmáticos de ciclosporina.
Diazepan Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se deben

separar al menos 1 hora de la leche y los antiácidos.
Eritromicina etilsuccinato Los alimentos pueden incrementar la absorción.
Fenitoína El retraso del vaciamiento gástrico y el aumento de la

secreción biliar mejora la disolución y la absorción, por lo que
se debe tomar todos los días a la misma hora en relación con
las comidas.
Griseofulvina La comidas ricas en grasa aumentan la absorción.
Itraconazol Los alimentos pueden hacer que la biodisponibilidad llegue al

100%.
Litio El efecto purgante disminuye la absorción por lo que se debe

tomar con el estómago lleno.
Bibliografía
 Mariné Font A et al : Manual de interacciones alimento medicamento. Colegio oficial de
farmaceuticos - Barcelona 2.002
 Montoro J; Salgado A. Interacciones Fármaco-Alimento. Rubes Editorial S.L Barcelona 2.002
 Abad F. y Río M. Interacciones entre alimentos y fármacos. Volumen 5, Nº 1. Enero 1999.
www.hup.es/ecl/far/index/html.
 Flórez J. Farmacología humana. Tercera edición. Editorial Masson. Barcelona España. p.p 56.
2001
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6 Adaptación de la presentación de medicamentos de v.o.

Los medicamentos son elaborados y preparados para que al ser administrados por una vía
concreta, alcancen la concentración adecuada en el lugar que interesa y produzcan el objetivo
terapéutico marcado.
La Farmacia Galénica es una de las Ciencias Farmacéuticas que se encarga de la transformación

de los principios activos y productos auxiliares en medicamentos eficaces, seguros y estables.
Selecciona las formas farmacéuticas más adecuadas a la acción terapéutica y se encarga de
resolver los problemas físicos, químicos y tecnológicos que se plantean en su dosificación,
elaboración y acondicionamiento, así como los relacionados con la calidad, estabilidad y
biodisponibilidad de los principios activos de su forma farmacéutica.
Las formas farmacéuticas no deben por tanto ser manipuladas y han de administrarse de la
manera prevista por el laboratorio fabricante que las ha elaborado, tomando en consideración
todos los aspectos farmacocinéticos y entre ellos su biodisponibilidad por las diferentes vías.
Sin embargo en la práctica diaria nos encontramos con situaciones no contempladas a la hora
de la prescripción, o bien situaciones especiales, no estandarizadas, que obligan a manipular la
medicación, por ser esta inadecuada para un paciente concreto.
Las modificaciones más frecuentes se realizan en los formas farmacéuticas preparadas para ser
administradas V.O.
Situaciones clínicas de los pacientes tales como la dificultad deglutoria, la disfagia, el rechazo a
las formas medicamentosas sólidas por nauseas, negativismo por trastornos psiquiátricos, entre
otras, o la presencia de sonda naso-gástrica o sonda PEG en los pacientes, fuerzan a buscar
alternativas a los medicamentos prescritos, obligando en ocasiones a la modificación de la
prescripción, y en otras ocasiones a la manipulación de estas formas de preparación.
Manipulación segura de las formas farmacéuticas para administración v.o.

Una de las acciones frecuentes es la trituración de los medicamentos, para facilitar su
administración a determinados pacientes. Es necesario tener en cuenta que el recubrimiento de
los comprimidos persigue alguno de los siguientes objetivos:
o Enmascarar el color, el sabor, u olor desagradables

o Facilitar su absorción, permitiendo que la dispersión del fármaco se produzca en el lugar
adecuado
o Proporcionar protección física y química de los componentes de la formulación frente al
exterior, evitando su desnaturalización
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o Conseguir la liberación controlada del fármaco. A veces interesa que se produzca una
absorción sostenida a lo largo del tiempo
Para facilitar su administración por v.o. pueden triturarse o retirar la cubierta de las
siguientes formas de presentación:
Pueden triturarse
• Los comprimidos normales (de liberación inmediata)
• Los comprimidos con cubierta pelicular (para enmascarar el sabor), siempre que se tenga la
precaución de administrarlos camuflados con determinados alimentos o saborizantes; o
bien si van a ser administrados por sondas enterales
Pueden abrirse y administrar directamente su contenido

• Las cápsulas de gelatina dura en las que el contenido es polvo, siempre que no sean
irritantes
• Las cápsulas de gelatina dura que contengan microgránulos de liberación retardada o con
cubierta entérica
• Las cápsulas de gelatina blanda con contenido líquido. Se debe extraer el contenido con
una jeringa. Hay que tener en cuenta que puede producirse una pérdida de producto
No deben ser trituradas las siguientes formas de presentación:

 Con cubierta entérica
Esta cubierta tiene una función protectora. Suele ser resistente al medio ácido con el fin de
proteger al fármaco en su paso por el estómago; de manera que una vez pasado este medio
la cubierta se dispersa fácilmente, permitiendo que el fármaco se disuelva y se absorba. En
otras ocasiones el objetivo es proteger al estómago de alguna característica lesiva del
fármaco, por ejemplo en los fármacos que son muy irritantes.
 De liberación controlada: liberación continua, liberación retardada, y liberación diferida.
Esta forma pretende una liberación modulada del fármaco para alcanzar un equilibrio
constante en los intervalos entre dosis.
Si se manipula puede provocar la liberación masiva del fármaco alcanzando un pico
plasmático de concentración no previsto y eventualmente tóxico. Más adelante puede
suceder que al disminuir esta concentración también bruscamente, el paciente no esté
cubierto en los intervalos entre dosis, ya que no habría concentraciones constantes del
fármaco en su organismo.
Algunas de estas formas medicamentosas tampoco deben fraccionarse.
 Grageas:
Cuya capa protectora permite la protección del fármaco o del individuo
 Medicamentos con potencial carcinogénico:
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Por el riesgo de toxicidad para el personal durante la manipulación. Esta puede llevarse a
cabo en un medio controlado.
Qué hacer en caso de no poder adaptar la presentación por V.O.
En el caso de no poder adaptar el fármaco concreto mediante una manipulación segura, se

procederá a cambiar la prescripción, en alguno de los dos sentidos: o bien optando por otra
forma de presentación del mismo fármaco, adecuada para una vía de administración diferente
(adaptando la dosificación etc..) o bien optando por la sustitución del fármaco.
Existen guías, que indican el tipo de manipulación autorizada y si esta fuera improcedente, las
alternativas medicamentosas adecuadas, que obligarían a un cambio de prescripción.
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Administración segura de medicamentos por sondas

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enterales de nutrición
Para que una prescripción de medicación oral pueda ser mantenida de forma segura y eficaz en
pacientes con sondas enterales de alimentación (SNG, S. Naso-yeyunal, PEG), es necesario
seguir un procedimiento estandarizado.
Cuando las presentaciones son sólidas, es necesario hacer modificaciones en la forma de

presentación.
En caso de que esa modificación no pueda llevarse a cabo, habrá que modificar la prescripción,
cambiando la presentación, inicialmente para que pueda seguir siendo administradas por
sonda (ejemplo pasando a formas líquidas de presentación).
O bien se intentará mantener el fármaco, pero cambiando la vía de administración (por
ejemplo parenteral).
En ocasiones, esto último tampoco es posible (por ejemplo si no existen presentaciones
alternativas). En ese caso se intentará buscar una medicación bioequivalente que pueda ser
administrada por la sonda.
Finalmente si tampoco eso es posible, se procederá a modificar el grupo farmacológico.
Por otra parte hay que tener en cuenta, las posibles interacciones Alimentos-Medicamentos, y
en concreto Medicamentos-Nutrición enteral. Conocer el fundamento de estas interacciones y
la forma correcta de evitarlas constituye un aspecto más de la seguridad clínica.
En la administración de medicamentos a través de sondas de alimentación, se deben tener en

cuenta tanto las características del fármaco como las características de la forma farmacéutica
en que se presenta, porque las modificaciones requeridas para hacer posible su paso por la
sonda pueden provocar efectos no deseables, como la reducción/desaparición de los efectos
terapéuticos, o la potenciación de efectos secundarios e intoxicaciones.
I. Recomendaciones generales
 Los fármacos no deben ser añadidos directamente a las dietas de nutrición enteral.
 Detener la alimentación unos 15 minutos antes de administrar el fármaco en caso de
alimentación continua. // Administrar el fármaco 1 hora antes o 2 después en caso de que
la alimentación sea en bolos.
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 Lavar la sonda con 30 ml de agua antes y después de la administración de los

medicamentos.
 Administrar la medicación lentamente con una jeringa.
 Para administrar varios medicamentos al mismo paciente:

- No mezclarlos en la misma jeringa, ya que se pueden iniciar reacciones fisicoquímicas,
pueden formarse agregados, etc
- Pasar 5-10ml de agua entre uno y otro
- Administrar primero las formas líquidas y dejar para el final las más densas
 Las formas farmacéuticas líquidas orales (jarabes, soluciones) son las más adecuadas para
la administración por sonda nasogástrica, siendo adecuado incluso sustituir los fármacos
por otros del mismo grupo terapéutico, si estuviesen disponibles en forma farmacéutica
líquida.
 Los medicamentos de elevada osmolaridad (jarabes, soluciones), deben diluirse en 30ml de

agua, y aquellos que producen irritación gástrica, tales como AINES o Cloruro Potásico,
deben diluirse con 60 o 90 ml de agua antes de su administración.
 Las formas farmacéuticas, que en principio no deberían triturarse son las siguientes:
o Con cubierta entérica; de liberación retardada; comprimidos efervescentes; cápsulas
gelatinosas con líquidos; grageas; medicamentos con potencial carcinogénico o
teratogénico
 Cuando sea necesario triturar fármacos con potencial carcinogénico o teratogénico (como
los antineoplásicos) se han de manipular con precaución, ya que la trituración puede
provocar un polvillo volátil con riesgo para el manipulador. Se puede triturar dentro de una
bolsa de plástico con precaución para evitar su rotura. Utilizar guantes, bata, mascarilla y un
empapador en la zona de trabajo.
 La administración de fármacos por sonda naso-yeyunal, naso-duodenal o por

yeyunostomía no siempre es superponible a la administración por SNG. Cualquier fármaco
que deba ser administrado por esas vías debe ser siempre consultado con el servicio de
farmacia. Se dará preferencia a las formas farmacéuticas líquidas, pero se deberá tener en
cuenta la osmolaridad de las suspensiones o soluciones, con lo cual se deberán diluir
aquellas que sean superiores a 500 mOs/l.
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II. Recomendaciones para administrar por sonda distintas formas de

presentación
 Formas farmacéuticas líquidas (jarabes, soluciones, suspensiones):
- En general es la mejor forma de administración por sonda nasogástrica
 Comprimidos normales (de liberación inmediata):

- Se deben triturar hasta polvo fino
 Comprimidos efervescentes:
- Deben disolverse en agua antes de administrarse
- Disolver y administrar al terminar la efervescencia
 Cápsulas de gelatina dura (contenido en polvo):

- Abrir la cápsula, disolver su contenido en agua y administrar
- En caso de inestabilidad y principio activos muy irritantes no es adecuado
 Cápsulas de gelatina dura (contenido de microgránulos de liberación retardada o con

cubierta entérica):
- Las cápsulas pueden abrirse, pero los microgránulos no deben triturarse porque perderían
sus características
- La disponibilidad de la administración por sonda depende en gran medida del diámetro de
los microgránulos y del de la sonda. Hay riesgo de obstrucción de la sonda. Ej.: los
microgránulos de las cápsulas de omeprazol pueden formar conglomerados y obstruir la
sonda.
No es recomendable la administración de:

 Cápsulas de gelatina blanda (contenido líquido):
- Si el principio es estable y no irritante, puede optarse por extraer el contenido con una
jeringa, pero no se recomienda porque además de que la dosificación puede ser
incompleta, se puede quedar adherido a las pareces de la sonda
 Comprimidos de absorción sublingual:

- Su administración por sonda no es recomendable ya que por vía s.l. se elude el primer
paso hepático y por sonda no; por lo que la absorción en estómago frecuentemente
disminuye la biodisponibilidad del fármaco, sobre todo si tiene alta extracción hepática.
Por otra parte se reduce la velocidad de absorción.
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III. Técnica de preparación

TRITURAR Y DISOLVER
 El comprimido se tritura en un mortero hasta reducción a polvo homogéneo
 El polvo se introduce en una jeringa de 60ml (previa retirada el émbolo)
 Se añaden 15-30ml de agua templada y se agita con una varilla de cristal
 Se administra por la sonda
 Lavar la jeringa con 30ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda
 No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa
DESLEÍR Y DISOLVER
 El comprimido sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de
60ml (previa retirada del émbolo)
 A partir de ahí se procede como en el caso anterior: se añaden 15- 30 ml de agua…
Guía de fármacos triturables

En la tabla que se adjunta se resumen las recomendaciones para la administración de los
medicamentos con formas farmacéuticas sólidas incluidos, así como las alternativas con la
conveniencia de modificar la prescripción.
Bibliografía
• Moriel Sanchez M et al : Administración de medicamentos y NE por sonda nasogástrica, Atención
Farmacéutica 2002, 4,5: 345-53.
• Garabito MJ et al Medicamentos que no se pueden triturar. 2002. Internet página de la SAFH.
• Izco N et al: Incompatibilidades fármaco–nutrición enteral, recomendaciones generales para su
prevención. Farm Hospital 2001, 25,1:13-24.
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8 Cumplimiento terapéutico
El proceso terapéutico consta de varias fases, que ya se han descrito previamente de forma
sistematizada en la "prescripción razonada". "El cumplimiento" es parte esencial de este
proceso.
Conceptos generales
Cumplimiento terapéutico
Se conoce como cumplimiento terapéutico la medida en que el comportamiento del paciente,
en términos de tomar la medicación, seguir dietas o llevar a cabo cambios en el estilo de vida,
coincide con la prescripción clínica.
Otra definición de cumplimiento habla del grado de convergencia entre las expectativas del
profesional de la salud y el comportamiento del paciente.
En el cumplimiento terapéutico podemos distinguir dos aspectos distintos: El cumplimiento del

tratamiento farmacológico, tal como está indicado y el cumplimiento de las recomendaciones
destinadas a prevenir patologías o paliar síntomas.
Adhesión al tratamiento y Adherencia

El término cumplimiento de la medicación puede indicar una actitud demasiado pasiva a la hora
de asumir un tratamiento. El término adhesión al tratamiento refleja mayor autonomía del
paciente en el mantenimiento del régimen terapéutico que se ha elegido. Es decir, le otorga un
papel activo en cuanto a la decisión de seguir un tratamiento concreto.
Actualmente se está imponiendo con fuerza el término adherencia al tratamiento como

sinónimo de cumplimiento. Sin embargo la mayoría de los autores consideran que estos
términos no son equivalentes, entendiendo que la adherencia es el grado en el que el paciente
acude a las visitas de seguimiento, programadas o a solicitud del propio paciente.
La evaluación de la adherencia, a veces, se ha utilizado como un parámetro intermedio en la

estimación indirecta del cumplimiento.
Incumplimiento y abandono del tratamiento

Por contraposición a lo anteriormente expuesto, el incumplimiento es la medida en que la
actuación del paciente no coincide con la prescripción clínica.
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Conviene tener en cuenta que en pacientes con procesos crónicos, se va a producir

incumplimiento en alguna medida. En estos pacientes el incumplimiento terapéutico forma
parte del propio proceso terapéutico. Hay que contar con él y no debe interpretarse como un
fallo del tratamiento. Comúnmente se considera aceptable cierto grado de incumplimiento,
pero con un límite, que sería aquel por encima del cual no es posible alcanzar los resultados
terapéuticos esperados.
Se entiende por abandono la interrupción por parte del paciente de un determinado

tratamiento. Puede darse de diferentes formas:
- Dejar de acudir a las citas de seguimiento
- No adquirir la medicación recetada en consulta
- No tomar la medicación una vez adquirida
Modalidades de incumplimiento
Se puede distinguir dos modalidades de incumplimiento: Voluntario e Involuntario.
 El incumplimiento involuntario puede deberse a que el paciente no ha entendido lo que

tiene que hacer, o cómo y cuándo debe hacerlo. También puede deberse a olvidos o la
aparición de determinadas limitaciones.
 El incumplimiento voluntario es aquel en el que el paciente toma la decisión de no seguir la

prescripción de forma parcial o total. No siempre el incumplimiento voluntario es perjudicial
o improcedente. Así podemos definir dos situaciones
 Incumplimiento adecuado: Cuando evita un determinado perjuicio al paciente.
Por ejemplo, en caso de que aparezcan efectos indeseables graves.
 Incumplimiento inadecuado: Cuando se produce por desconfianza en el
tratamiento o por la presencia de efectos colaterales no esperados que el
paciente considera erróneamente intolerables, o por la interpretación como
tratamiento fútil o no necesario ante una mejoría
Puntos débiles del cumplimiento
Se pueden distinguir varios puntos donde se produce el incumplimiento:

 La regularidad.-Puede producirse la omisión de dosis; consumo intermitente;
fraccionamiento improcedente de dosis; consumo errático de medicamentos; o
consumo según la sintomatología, en fármacos que requieren continuidad
 La duración del tratamiento.- Prolongación mas allá de lo indicado; abandono precoz
 La magnitud.- Dosificaciones inadecuadas
 El momento.- En relación con las comidas; Considerar erróneamente que una pauta
cada 8 horas equivale a desayuno, comida y cena, etc…
 El modo .-Aplicación, o manipulación inadecuadas
 La indicación.- Automedicación inapropiada
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Factores o situaciones que facilitan el incumplimiento

Entre los factores que favorecen el incumplimiento de la medicación se pueden identificar
varios grupos: Los relacionados con la enfermedad, con el tratamiento farmacológico, con el
propio paciente, con el médico, y con la relación terapeuta-paciente. Vamos a describir los tres
primeros grupos
Factores relacionados con la enfermedad
CRONICIDAD
La duración de la enfermedad y del tratamiento, constituye un factor determinante del

incumplimiento. Las enfermedades crónicas son situaciones de mayor riesgo de
incumplimiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS LARVADAS
El grado de cumplimiento decrece en los procesos mórbidos cuyas manifestaciones clínicas

no son perceptibles (HTA, Hiperlipidemias), o presentan ausencia de manifestaciones
clínicas agudas.
SINTOMATOLOGÍA LIMITANTE
El cumplimiento se hace especialmente difícil en determinadas fases de enfermedades cuya

sintomatología impide o dificulta la toma o aplicación correcta de medicamentos, y que
requieren con frecuencia el apoyo de terceras personas. Ejemplo: déficit visual que
entorpece la preparación de medicación; trastornos motores que dificultan el acceso o
preparación; Pacientes con trastornos mentales que no tienen conciencia de enfermedad,
(psicóticos en fase aguda, pacientes con deterioro cognitivo); Trastornos depresivos
inhibidos etc.
ESTIGMA
Ciertas enfermedades provocan rechazo en determinados grupos sociales del entorno del
paciente. Son enfermedades especialmente estigmatizadas el SIDA, las enfermedades
mentales, enfermedades de transmisión sexual, etc.
Factores relacionados con el tratamiento farmacológico
ADMINISTRACIÓN
Las vías de administración complicadas, y los métodos de aplicación complejos o especiales

dificultan el cumplimiento de la medicación.
18
POSOLOGÍA
El alto número de tomas al día (más de 3) dificulta el cumplimiento. Las pautas de

administración con intervalos superiores a una vez al día también presentan tasas de
incumplimiento mayores, que en ocasiones, además, tiene consecuencias más serias para el
paciente.
Sucede lo mismo con las pautas poco flexibles, (dosis diarias crecientes, horarios estrictos;
dosis cambiantes en los momentos e introducción y retirada, y aquellas que obligan a
cambios drásticos en las rutinas del paciente.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Los tratamientos prolongados y dentro de ellos los que se utilizan en terapias preventivas o
de mantenimiento, presentan mayor grado de incumplimiento.
POLIFARMACIA
Cuanto mayor es el número de medicamentos que utiliza un paciente, mayor es el riesgo de

interacciones y también de incumplimiento.
EL INTERCAMBIO DE MEDICAMENTOS
La sustitución de medicamentos habituales por fármacos genéricos puede provocar en el

paciente dudas sobre la efectividad y rechazo del mismo.
El intercambio entre diferentes fármacos bioequivalentes puede dar lugar a errores e

incumplimiento, ya que las equidosis de estos suelen ser diferentes.
EFECTO TERAPÉUTICO NO PERCIBIDO
La mejoría de problemas que tiene manifestaciones clínicas larvadas y poco evidentes, no

producen un refuerzo positivo sobre el paciente para continuar el tratamiento, por lo que
en estos casos el incumplimiento puede ser mayor.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos pueden dificultar la posología, aumentar la reticencia del paciente
cuando se le informa sobre los mismos, o influir directamente sobre el cumplimiento
cuando estos síntomas se manifiestan en el paciente.
Rapidez de instauración, la prolongación en el tiempo, la interferencia con la vida del

paciente.
19
PRESENTACIÓN Y ENVASADO
Determinadas formas farmacéuticas, como pastillas grandes o medicamentos con mal

sabor, pueden dificultar el cumplimiento sobre todo en grupos extremos de edad como
niños y ancianos.
El acondicionamiento de la medicación influye en el cumplimiento. Envases de difícil

manipulación; etiquetado poco claro; sistemas con dosificadores complicados de utilizar.
Ciertos prospectos, proporcionan información difícil de comprensión para los pacientes, lo

que no favorece, y a veces, entorpece el cumplimiento.
PRECIO
El coste del fármaco para el paciente es un factor importante en la accesibilidad a un

tratamiento específico. El reembolso por precios de referencia y el copago también pueden
influir en el cumplimiento.
Factores relacionados con el paciente
ACTITUD DESPREOCUPADA hacia la enfermedad o el tratamiento. Lo que implica escaso grado

de conocimiento de la enfermedad o de la terapia correcta.
ACTITUD MINIMIZANTE de la enfermedad lo que lleva a percibir esta como poco grave con
desconocimiento de las consecuencias de la misma.
DESCONFIANZA en la eficacia del tratamiento.
ESCASA MOTIVACIÓN para recuperar la salud. En pacientes con neurosis de renta o con ciertas
situaciones de inestabilidad emocional, depresión personalidad hipocondríaca.
CIERTAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS : Estatus económico bajo. Nivel educacional bajo
EDADES EXTREMAS: niños y ancianos.
Factores relacionados con el terapeuta
Dentro de este grupo de factores relacionados con el terapeuta vamos a mencionar

solamente dos de gran importancia:
SOBREVALORACIÓN DEL CUMPLIMIENTO
Se ha demostrado que hay una tendencia clara de los médicos a sobrevalorar el

cumplimiento de la medicación de los pacientes.
20
FALLOS EN EL MODO DE TRANSMITIR LA INFORMACIÓN
Entre otros podemos destacar: Orden inapropiado de la información ofertada; enfatización

escasa; cantidad de información inadecuada por exceso o por defecto…
Consecuencias del incumplimiento

Consecuencias de la infrautilización de medicamentos
 Falta de respuesta terapéutica, lo que provocará retrasos en la curación, recaídas o

recidivas, creación de resistencias a antibióticos, aparición de nuevas patologías
 Interferencia en la relación sanitario-paciente, con desconfianza creciente
 Valoración errónea de la efectividad real del tratamiento, lo que a su vez favorece el
aumento innecesario de dosis o bien provoca la eliminación de fármacos seguros y eficaces
y la introducción de otros medicamentos más potentes con mayor toxicidad
 Almacenamiento de los medicamentos no consumidos en los botiquines caseros con riesgo
de Intoxicaciones accidentales y automedicación irresponsable
 Repercusiones económicas (los medicamentos se adquieren pero no se consumen)
aumento irracional del gasto sanitario

Consecuencias de la suprautilización de medicamentos
Mayor riesgo de que aparezcan efectos secundarios, toxicidad, resistencias en el caso de

antibióticos, dependencia y tolerancia.
Evaluación del cumplimiento

Medir bien el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos es difícil. No disponemos de
ningún método de cuantificación del cumplimiento que permita recoger todos los factores que
lo condicionan.
Los distintos sistemas descritos en la bibliografía tienen limitaciones. El método ideal debería
tener una sensibilidad y especificidad, que algunos autores cuantifican en al menos un 80%.
Los sistemas de medida del cumplimiento se suelen agrupar en: directos e indirectos.
Métodos directos
Estos métodos se basan en la determinación de niveles de fármaco, de un metabolito o de un

marcador en algún fluido corporal, como sangre, orina, saliva o aliento. La obtención de las
concentraciones del fármaco en sangre constituye el parámetro más fiable del cumplimiento.
Todos estos son sistemas son objetivos, relativamente fiables, complejos y caros. Por ello son
métodos principalmente utilizados en unidades especializadas o en ensayos clínicos.
21
Como inconveniente podríamos decir que estos métodos dan información sobre las dosis más
recientes, por lo que podría sobreestimarse el cumplimiento si el paciente fuera más estricto
con la medicación antes de las visitas clínicas.
Por otra parte, la determinación analítica rutinaria a pacientes en tratamiento con litio,
anticoagulantes orales o antiepilépticos, constituye un refuerzo positivo para mejora del
cumplimiento de la medicación.
Métodos indirectos
Aunque suelen ser menos fiables que los directos, estos métodos de cuantificación del
cumplimiento son sencillos y baratos, por lo que son muy útiles en Atención Primaria. Además,
todos ellos son también extrapolables al ámbito de la farmacia comunitaria.
Entre ellos se encuentra:
 EL CONTROL DE LA ADHERENCIA (asistencia a citas)
 EL CONTROL DEL EFECTO CLÍNICO
 LA EXPLORACIÓN DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS (ej. estreñimiento, sequedad de boca en los

fármacos con efecto anticolinérgico)
 EL RECUENTO DE COMPRIMIDOS
Consiste en contar la medicación restante en un envase dispensado previamente. De

manera que, conociendo la pauta de administración y los días transcurridos entre la fecha
de dispensación y la fecha del recuento, se puede calcular el grado de cumplimiento. La
sobreestimación del cumplimiento en este caso puede evitarse si el recuento se realiza en
visitas no concertadas.
Pastillas consumidas
x 100
Pastillas prescritas
 CUMPLIMIENTO AUTOCOMUNICADO
Esta técnica se basa en preguntar directa o indirectamente al enfermo sobre su nivel de

cumplimiento del tratamiento. Cuando está bien realizado, constituye uno de los mejores
métodos indirectos de determinación del cumplimiento, ofreciendo indicadores de validez
semejantes a los que alcanzan los métodos directos.
La eficacia de este método depende, en gran medida, de la habilidad del entrevistador a la hora
de hacer la pregunta, de forma que ésta no debe ser agresiva, ni ha de generar sentimientos de
culpa en el paciente, para evitar que nos engañe.
22
No se deben utilizar preguntas acusatorias como: ¿toma usted correctamente su medicación? o

¿es usted buen cumplidor?, sino que procuraremos entrevistar al paciente en un ambiente
distendido y sosegado, escogiendo preguntas muy bien formuladas y haciéndole ver que somos
conscientes de la dificultad que entraña la buena observancia de los tratamientos.
Se han propuesto diversas estructuras para la pregunta en cuestión, siendo la más aceptada la
de Haynes y Sackett:
- “la mayoría de las personas suelen tener problemas con la toma de su medicación,
¿ha tenido usted alguno?”
Si la respuesta es afirmativa, casi con toda seguridad, el paciente estará diciendo la verdad, es
decir, es incumplidor. Mientras que si es negativa, no podremos concluir nada.
Las preguntas pueden tener varios formatos. Traemos algunos ejemplos
Pregunta preliminar:
Antes de empezar el tratamiento. Permite detectar posibles dificultades antes de instaurar el

tratamiento y permite valorar el esfuerzo que le supone al paciente el cumplimiento
- ¿Cree que puede cumplir la medicación o prevé algún problema?
Preguntas directas:
Es el método más empleado. Los pacientes tienden a sobreestimar su propio cumplimiento. Los
que admiten olvidar alguna dosis no suelen mentir. La fiabilidad de las preguntas directas
depende en gran medida de la relación terapeuta-paciente. Será mayor si hay buena relación y
si la pregunta se plantea de forma constructiva, buscando soluciones a las dificultades del
paciente
- ¿En alguna ocasión ha olvidado alguna dosis?

- ¿Le ha sido imposible tomar la medicación en las horas indicadas por su médico?
- Cuando Vd se ha encontrado bien, ¿ha dejado de tomar las pastillas?
- ¿Ha dejado de tomarlas porque le han sentado mal?
Preguntas Indirectas
La aproximación indirecta puede ser muy efectiva mediante una formulación impersonal
- A muchas personas les resulta difícil tomar sus medicinas o realizar su dieta, como
les ha dicho el médico. Querríamos ayudarle si hubiese tenido alguna dificultad. ¿ha
dejado Vd. de tomar alguna pastilla?
- Cuando tiene que hacer algo en horas fijas, ¿le cuesta hacerlo?
23
Preguntas a familiares o allegados
La mayoría de los padres tienen problemas para darle a sus hijos el tratamiento
antibiótico tal y como ha sido recetado
1. ¿En alguna ocasión ha olvidado darle alguna dosis?

2. ¿Le ha sido imposible darle el antibiótico en las horas indicadas por su pediatra?
3. Cuando su hijo se ha encontrado bien, ¿dejó de darle ya los antibióticos?
4. Ha dejado de dárselo porque le ha sentado mal?
Cómo puede mejorarse el cumplimiento

Existen diversas técnicas centradas en cada uno de los puntos débiles previamente descritos.
Pero sobre todas ellas se encuentran las siguientes normas generales:
- Identificar a los pacientes con mayor riesgo de incumplimiento, reconociendo los puntos
débiles del cumplimiento, y elaborando o aplicando estrategias dirigidas a la resolución de
problemas concretos. (Adecuar la presentación, envases con compartimentos para cada día
de la semana…)
- Adoptar una actitud que transmita la importancia del cumplimiento de la medicación. Como
ya hemos dicho, el solo hecho de evaluar el cumplimiento tiene un efecto positivo sobre la
concienciación del paciente, y la percepción de la importancia que se le da.
- Programando revisiones. Además de la motivación y la percepción de autoeficiencia, el
paciente necesita un control ambiental, percibir beneficios tangibles: remisión de síntomas,
expectativa de mejoría, mejoría en las pruebas de control. Siempre es necesaria una
relación de confianza con el equipo terapéutico.
- Estableciendo un marco de relación empático terapeuta-paciente.
- Centrando en ambas partes terapeuta y paciente la corresponsabilidad del tratamiento y
estableciendo el control compartido de la información.
- Realizando esfuerzos de claridad en las pautas escritas y en el orden de importancia de los
mensajes orales.
- Evitar la ocultación del incumplimiento huyendo de las actitudes punitivas o que
culpabilicen.
Bibliografía
• Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. New Engl J Med 2005; 353: 487-98.
• López Viña A. Actitudes para fomentar el cumplimiento terapéutico en el asma. Arch Bronconeumol
2005; 41: 334-40
• Salvador Carulla L.; Melgar ochoa M et al : Cumplimiento terapéutico El gran reto de la medicina del
siglo XXI.. Arse medica 2.006
24

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ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera

 Interacciones alimento- medicamento

Francisco Javier Blanco Varela

5 Interacciones Alimento -medicamento

Influencia de la COMPOSICIÓN DE LA DIETA

Influencia de los alimentos sobre la ABSORCIÓN

 Al influir sobre el vaciado gástrico

[A pesar de todo lo dicho, es importante tener en cuenta que la ingesta de fármacos

 Al influir sobre la motilidad intestinal:

 Al influir sobre las secreciones gastrointestinales

Influencia de los alimentos sobre la DISTRIBUCIÓN

Influencia de los alimentos sobre el METABOLISMO

Consecuencias: Disminución o aumento de la concentración de los fármacos afectados

Influencia de los alimentos sobre la EXCRECIÓN

Consecuencias: Acortamiento o prolongación del efecto

Influencia de los alimentos sobre el ACLARAMIENTO PRESISTÉMICO

Consecuencias de la presencia de alimentos en estos casos: Aumento de la biodisponibilidad

Influencia de los alimentos sobre la ACTIVIDAD TERAPÉUTICA

Consecuencias: Intensificación o atenuación del resultado terapéutico

Tabla -1 Interacciones importantes entre alimentos y fármacos

Azitromicina Disminuye la absorción, se Separar la ingesta del fármaco de

Eritromicina Disminuye la absorción de Separar la ingesta del fármaco de

Fluorquinolonas Disminuye la absorción un 50% Separar la ingesta del fármaco de

Inhibidores de la Crisis hipertensivas si se toman Evitar estos alimentos

Levodopa Los aminoácidos inhiben de No tomar el fármaco con alimentos

Acetaminofén Los alimentos ricos en pectina Tomar con el estómago vacío si se

Penicilinas orales Disminución de la absorción Separar la ingesta del fármaco de

Tetraciclina Los productos lácteos y el hierro Separar la ingesta del fármaco de

Tabla -2 Algunos fármacos que se deben tomar con alimentos

Aspirina y antiinflamatorios no La comida disminuye la irritación gastrointestinal.

Carbamacepina Los alimentos aumentan la producción de sales biliares con lo

Claritromicina Los alimentos aumentan la absorción en un 50%.

Ciclosporina La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor sabor si

Diazepan Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se deben

Eritromicina etilsuccinato Los alimentos pueden incrementar la absorción.

Fenitoína El retraso del vaciamiento gástrico y el aumento de la

Griseofulvina La comidas ricas en grasa aumentan la absorción.

Itraconazol Los alimentos pueden hacer que la biodisponibilidad llegue al

Litio El efecto purgante disminuye la absorción por lo que se debe

6 Adaptación de la presentación de medicamentos de v.o.

La Farmacia Galénica es una de las Ciencias Farmacéuticas que se encarga de la transformación

Manipulación segura de las formas farmacéuticas para administración v.o.

o Enmascarar el color, el sabor, u olor desagradables

Pueden abrirse y administrar directamente su contenido

No deben ser trituradas las siguientes formas de presentación:

 Medicamentos con potencial carcinogénico:

Qué hacer en caso de no poder adaptar la presentación por V.O.

En el caso de no poder adaptar el fármaco concreto mediante una manipulación segura, se

Administración segura de medicamentos por sondas

Cuando las presentaciones son sólidas, es necesario hacer modificaciones en la forma de

En la administración de medicamentos a través de sondas de alimentación, se deben tener en

 Lavar la sonda con 30 ml de agua antes y después de la administración de los

 Para administrar varios medicamentos al mismo paciente:

 Los medicamentos de elevada osmolaridad (jarabes, soluciones), deben diluirse en 30ml de

 La administración de fármacos por sonda naso-yeyunal, naso-duodenal o por

II. Recomendaciones para administrar por sonda distintas formas de

 Comprimidos normales (de liberación inmediata):

 Cápsulas de gelatina dura (contenido en polvo):

 Cápsulas de gelatina dura (contenido de microgránulos de liberación retardada o con

No es recomendable la administración de:

 Comprimidos de absorción sublingual:

III. Técnica de preparación