HOSPITAL DE APOYO

‘’Víctor Ramos Guardia’’

Huaraz

GOBIERNO REGIONAL DE ANCASH

DIRECCIÓN DE REGIONAL DE SALUD DE ANCSH
Hospital ‘’Víctor Ramos Guardia’’ Huaraz
FORMATO DE ATENCIÓN AMBULATORIO POR EMERGENCIA
I. Nº de HC: _409771_ Prioridad: ___R__ E Ingreso ________

Registro:__0545 Fecha: __22FEB. 2017_ Hora: __00:40_ DNI: _31884804_

Nombres y Apellidos: ___Laveriano Arrellan Ana____ Sexo: (M) (F)

Lugar y Fecha de Nacimiento: _ 11-08-1962_ Edad: _54 años 6 meses_

Dirección: _YANAMA_ Acompañante: _ESPOSO_ Financiador: ___________

FUNCIONES VITALES

PA: _80/60_ FC: _98_ FR: __25X_ T: _36--

SAT. 02 _88%_ Peso: _59Kg._ Talla: _________

II. MONTO POR EL QUE ACUDE A LA EMERGENCIA (fecha y hora).

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III. ANTECEDENTE ALERGIA/ OTROS:

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IV. EXAMEN FISICO PREFERENCIAL:

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V. DIAGNOSTICO DE INGRESO: (CIE – 10)

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VI. EXAMENES AUXILIARES: