MP Holter

VII.
Marcapassos Artificiais
Av. Paulista, 509 1º andar

01311-910 São Paulo SP
Novos Telefones
Geral.: 11 3883-3000 Vendas: 11 3883-3030
SSC: 11 3883-3010 Fax: 11 3883-3060
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2 19

MARCAPASSOS ARTIFICIAIS
Salve amigos.
Noite de 31 de Outubro...Dia das Bruxas ....Halloween...
Nada como analisar um exame de paciente portador de marcapasso artificial, sem

nenhum dado encaminhado para nos ajudar...
É um verdadeiro exame das bruxas...Como será a programação do gerador ????
Mas se analisarmos o verdadeiro Haloween, veremos que nem tudo é funesto...
Originalmente, o Halloween não tinha relação com bruxas. Era um festival do

calendário Celta na Irlanda, entre 30 de Outubro e 02 de Novembro, chamado
Festival de “Samhain”("fim do verão" na língua Celta).
O fim do verão era considerado o Ano Novo para os celtas, data sagrada, uma vez
que durante este período eles consideravam que o "véu" entre o mundo material
e o mundo dos mortos (ancestrais) e dos deuses (mundo divino) ficava mais tênue.
Sendo assim...fantasias...para afastar os mortos, afinal ...muita gente quer distância!
No caso dos marcapassos ...um pouco de calma e preocupação em olhar e descrever

os achados pode ser muito mai s útil do que possamos imagi nar.
Vamos lembrar dados básicos a serem observados em portadores de marcapasso

e as falhas mais freqüentes.
Salve nossos Druídas e Bruxos...Diretamente do Vale do Paraíba mais um Druida

se acopla aos nossos mágicos básicos.
Bem-vindo Eduardo Costa!
Abra uma balinha ou chocolatinho...travessuras ou gostosuras...e vamos nos

divertir!!! O exame é de marcapasso artificial.
Dr. Eduardo Costa

CardioRitmo - SP
22

RESPOSTAS MARCAPASSOS ARTIFICIAIS
CASO 01 Nos últimos 40 anos a eletrocardiografia dinâmica é utilizada com freqüência no

seguimento de pacientes portadores de marcapasso artificial (MP) com bastante
eficiência. Entretanto, a evolução tecnológica das funções dos geradores artificiais
Pausa
tornam a edição e interpretação dos achados desse tipo de exame, muitas vezes, um
tanto complicada.
Não vamos considerar as possibilidades de auto-avaliação dos geradores...afinal,

nada como nós para identificarmos o sinal do ECG.
Em portadores de geradores de camâra única, a análise dos exames é relativamente

fácil, não necessitando de conhecimentos mais profundos sobre os comportamentos
de MP.
Já em marcapassos dupla câmara, a interpretação é um pouco (um pouco?!) mais

complexa. As possíveis respostas de freqüência cardíaca e novas funções exigem
mais atenção. ASSIM EXIJA, PARA ANALISAR EXAMES DE PORTADORES DE
MP, AS INFORMAÇÕES SOBRE AS FUNÇÕES DO GERADOR PROGRAMADAS
NESSES PACIENTES.
Observe ondas P em setas sem correspondência à ativação ventricular (sem QRS), gerando pausa de aproximadamente 2,5s. Trabalhos indicam que cerca de 8% dos pacientes que possuem MP apresentam
Parece que o gerador está interpretando as ondas P como QRS. sintomas durante uma gravação. Já, a correlação entre sintomas e falhas inesperadas
FALHA DE SENSIBILIDADE VENTRICULAR - OVERSENSING
de funções de MP está em cerca de 1/3 dos pacientes. Uma grande parte dessas
CASO 02 correlações são rápidas e muitas vezes não detectadas numa avaliação de rotina
dos geradores, daí a importância do Holter.
Note que usamos a terminologia “falhas inesperadas” e não “disfunção do gerador”,

exatamente por não podermos afirmar que aquele comportamento observado nos
traçados do Holter podem, efetivamente, não estar associados à falhas de função. Essa
é a nossa opção.
Para poder analisar um exame de portador de MP alguns aspectos de nomenclatura

devem ser recordados, fundamentais na compreensão de eventos registrados num
exame.
Primeiramente os geradores são classificados em:

- Unicameral (sistema de estimulação em câmara única);
- Bicameral (sistema de estimulação limitado ao átrio e ventrículo);
- Multicâmara (multisítio - ventrículo direito e esquerdo);
Observar intervalos AV variáveis de até 400ms (seta). Assim relembramos inicialmente o código dos modos de estimulação, realizada pelo North
Parece não haver correlação AV. Resposta ventricular fixa.
FALHA DE SENSIBILIDADE ATRIAL American Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE), em sua revisão de 1997:
20

CASOS PARA DISCUSSÃO
1ª Letra – Câmara Estimulada CASO 01

A - átrio;
V - ventrículo;
D - átrio e ventrículo;
O - nenhuma;
2ª Letra – Câmara Sentida

A, V, D, O;
3ª Letra – Função da Programação da Sensibilidade

I - inibição da atividade do MP pela onda P ou QRS;
T - evento sentido no átrio ou ventrículo deflagram um estímulo artificial;
D - os dois componentes citados;
O - ausência de resposta;
4ª Letra – Duas Características:

1. Programação por telemetria
O – não programável
P – programável freqüência ou energia do estímulo
M – programação de múltiplos parâmetros
C – possibilidade de programar ou receber informações sobre outros Masculino, 64 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.
parâmetros Qual seu provável diagnóstico?
2. Módulo de freqüência cardíaca
R – sensor específico que ao ser ativado poderá aumentar a freqüência
CASO 02
cardíaca
5ª Letra – Capacidade de Acionar Mecanismos Anti-taquicardia

O – inativado
P – presença de mecanismo por estimulação programada “overdrive”
S – capacidade de deflagrar um choque sincronizado ou não
D – disponibilidade dos dois P+S
Reconhecer e esperar esses dados de programação é de extrema importância na

avaliação dos exames de portadores de MP. Mais que isso seria lembrar que, se
não sabemos as características do gerador, deveremos nos preocupar especificamente
em descrever os achados funcionais. Esses achados serão, então, corretamente
avaliados com o colega solicitante do exame.
A avaliação de pacientes portadores de marcapasso pelo Holter pode ser resumida em:
- Pesquisa de sintomas paroxísticos, não esclarecidos, cuja causa esteja

possivelmente relacionado a distúrbios do ritmo cardíaco ou funcionamento Masculino, 54 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.
inadequado marcapasso. Intervalos AV=200ms / PV=170ms
Qual seu provável diagnóstico?
6 19

ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR
FIGURA 01
Observamos a análise automática de um exame de paciente portador de MP de dupla câmara, em sistemas que
não reconhecem as espículas de marcapasso.
Veja que o sistema interpreta as morfologias geradas pela espícula atrial como complexos normais (N) do
paciente e os complexos QRS gerados por comando do gerador como ectopias ventriculares (V).
Essa é a limitação mais importante dos sistemas de análise de Holter sem programas específicos de análise para MP.
A correção, no caso, deverá ser realizada, transformando as formas normais (N) em artefatos (X), e as formas
ventriculares (V) em formas de comando ventricular.
FIGURA 02
Observe o traçado em ritmo sinusal, após o 4º complexo estreito, notando-se dois complexos QRS alargados não
precedidos de ondas P, iniciados após pausa de 925 ms. Trata-se de captura ventricular por MP.
A cavidade estímulada é a ventricular. Note que observamos morfologia compatível com onda P que precede em 400
ms a estimulação ventricular. O mesmo mecanismo é observado após o 8º complexo. Há sinais de sensibilidade atrial
e ventricular. O evento atrial do paciente acaba deflagrando a resposta ventricular. Não há falhas .
18 7

Devemos salientar que são indicações também: FIGURA 13

• Avaliação de Arritmias Concomitantes
• Avaliação de Disfunção do MP: Falhas de Comando ou Sensibilidade
• Avaliação da Programação do MP Quanto à Funções Fisiológicas:
– Variação da Freqüência Cardíaca e Sincronismo AV
Alguns comportamentos ou achados devem ser sempre avaliados em portadores
de marcapasso:
- Existem pausas? Como é interrompida a pausa? Qual o valor da pausa? O
fenômeno se repete?
- Identificada a espícula, ela é Atrial? Ventricular? Atrial e ventricular?
- Essa espícula gera complexo ou não?
- Como se comportam as espículas após extra-sístoles atriais?
- Como se comportam as espículas após extra-sistoles ventriculares?
- Existem complexos estimulados pelo gerador(despolarização artificial) que
deflagram simultaneamente aos complexos do paciente? Como se comporta o Significado dos intervalos AV / PV
gerador nesses casos?
FIGURA 14
Termos Usuais em Avaliações de Exames
Estimulação unipolar - provoca projeção vetorial de grande amplitude no traçado
eletrocardiográfico;
Estimulação bipolar - provoca projeção vetorial de pequena amplitude no traçado
eletrocardiográfico, às vezes imperceptível;
Sensibilidade(Sensing) - capacidade de reconhecimento de evento elétrico
espontâneo:
Oversensing - sensibilidade acima do esperado
Undersensing - sensibilidade abaixo do esperado
Tipos mais frequentes de falha de sensibilidade:
• Atrial
• Ventricular
• Detecção inadequada de sinais cardíacos: espículas, câmaras, ondas T, etc
• Detecção inadequada de sinais extra-cardíacos: miopotenciais, fontes exógenas, etc
Comando / Captura - despolarização efetiva tecidual artificial atrial e/ou ventricular;
Exemplo do comportamento do intervalo AV durante o aparecimento de uma extra-sistole ventricular.
Falha de captura – atividade elétrica liberada pelo gerador sem a correspondente Observe o seu encurtamento 200ms - 100ms por segurança
8 17

LEMBRETE MARCAPASSOS ARTIFICIAIS
1. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara FIGURA 03

• Nos paciente portadores de BAVT e função sinusal preservada, a freqüência
ventricular máxima é determinada pelo “limite superior da freqüência”, programada
pelo MP;
• No “limite superior da freqüência cardíaca” o MP pode se comportar com
manifestação tipo “Wenckebach” ou 2:1;
• Em pacientes com incompetência cronotrópica (disfunção sinusal), a freqüência
máxima é determinada por bio-sensor, se ativado.
2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara

• Intervalo AV / PV(Figura 13)
• Intervalo AV / PV Adaptativo:
– Redução proporcional ao aumento da FC;
• Histerese AV:
– Prolongamento do intervalo AV para permitir ativação pelo nó AV / Sistema
His-Purkinje;
• Histerese AV Negativa:
Marcapasso artificial dupla câmara.
– Encurta o intervalo AV / PV quando ocorre a ativação ventricular pelo sistema Observar estímulos elétricos em ondas P e QRS.
normal de condução (muito comum em avaliação de ectopias ventriculares)
• Intervalo AV de segurança (Figura 14) FIGURA 04
3. Atenção na Análise pois:

• O Holter traz informações fundamentais que nos permitem aferir a qualidade da
tratamento oferecido pelo MP, assim como reconhecer e corrigir eventuais
disfunções;
• É uma ferramenta importante, mesmo nos mais modernos dispositivos de
estimulação cardíaca artificial existentes;
• É importante lembrar como o MP “pensa”, através do conhecimento da sua
programação;
• Associado ao contexto clínico, pode-se ajustar a sua programação para oferecer
o máximo que essas próteses podem oferecer.
4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado.

• Atualmente as programações dos geradores deixam qualquer um de nós
totalmente perdidos. Assim reforçamos: EXIGA A PROGRAMAÇÃO DOS
GERADORES PARA UMA ANÁLISE CORRETA. Difícil valorização de presença de onda P precedendo ao estímulo elétrico em QRS. Achado freqüente em exames de
marcapasso pela presença de discreta labilidade de linha de base. O Holter permite a pesquisa nas 24h da presença
da eventual atividade atrial. O marcapasso artificial é ventricular.
16 9

despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular). FIGURA 11

Síndrome de marcapasso – sintomas e sinais provocados pelo MP operando de
modo considerado adequado;
Histerese – intervalo de tempo superior ao intervalo da freqüência de escape do
gerador quando este percebe uma atividade espontânea. Nesses casos é comum
observar dois intervalos entre os estímulos. Um deles para a estimulação basal
programada e outro após o evento espontâneo (histerese).
Inibição por miopotenciais – ação contrátil da musculatura esquelética, implicando
em sinais elétricos inadequadamente interpretados pelo gerador como onda elétrica
cardíaca;
Taquicardia conduzida pelo marcapasso – taquiarritmia que envolve a estimulação
atrial e ventricular (similar à arritmia espontânea);
Taquicardia induzida pelo marcapasso – alterações de sensibilidade e
interferências que induzem arritmias;
Taquicardia mediada pelo marcapasso – deflagração ventricular a partir de
estímulo atrial retrógrado, gerando arritmia por movimento circular, usando o MP
como via anterógrada;
Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial.

Fusão – ativação do tecido cardíaco realizado pelo estímulo do gerador ao mesmo Marcapasso artificial dupla camara.
tempo dos complexos oriundos do próprio paciente. Em resumo, em presença
estímulo elétrico (espícula) do marcapasso observamos um complexo praticamente
intermediário oriundo do próprio paciente (atrial ou ventricular).
Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada ao

mesmo tempo do estímulo elétrico do marcapasso (espícula). A morfologia do
complexo QRS então é a mesma do paciente.
FIGURA 12
Crosstalk – inibição do sinal de ação do marcapasso ao nível ventricular (espícula
ventricular) pela presença de estimulo atrial. Há uma interpretação inadequada do
sinal atrial como sendo uma onda R, resultando em ausência do estímulo artificial
ventricular.
Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) os

geradores podem “inativar” a sensibilidade ventricular por tempo pré-estabelecido.
Esse tempo iniciado na emissão da ação atrial pelo marcapasso pode ser programado
nos geradores.
Crosstalk – Observe a 3ª espícula (atrial no caso) interpretada como estímulo ventricular, inibindo resposta
ventricular do marcapasso.
10 15

FIGURA 05
4º complexo considerado extra-sistole atrial seguido de captura atrial e mudança do estímulo ventricular.
Após 7 complexos notamos estímulos artificiais atriais e ventriculares.
Marcapasso artificial dupla câmara tipo DDD.
FIGURA 06
5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial.
14 11

FIGURA 07 FIGURA 09
(A) Ritmo sinusal com FC de 60 bpm (1ª. Metade do traçado)

(B) Ritmo de marcapasso dupla câmara na segunda metade do traçado(FC 70 bpm)
Ao comandar o átrio pelo gerador há elevação da FC em 10 bpm.
Histerese atrial de 10 bpm.
Marcapasso artificial dupla câmara. Observar a melhor visualização em Canais 2 e 3.
FIGURA 08 FIGURA 10
Pausa
(A) – gráfico de freqüência cardíaca característico de presença de marcapasso artificial com FC fixa.
Pausa Associada a ruído em linha de base - Miopotencial Marcapasso artificial VVI.
12 13

FIGURA 07 FIGURA 09
(A) Ritmo sinusal com FC de 60 bpm (1ª. Metade do traçado)

(B) Ritmo de marcapasso dupla câmara na segunda metade do traçado(FC 70 bpm)
Ao comandar o átrio pelo gerador há elevação da FC em 10 bpm.
Histerese atrial de 10 bpm.
Marcapasso artificial dupla câmara. Observar a melhor visualização em Canais 2 e 3.
FIGURA 08 FIGURA 10
Pausa
(A) – gráfico de freqüência cardíaca característico de presença de marcapasso artificial com FC fixa.
Pausa Associada a ruído em linha de base - Miopotencial Marcapasso artificial VVI.
12 13

FIGURA 05
4º complexo considerado extra-sistole atrial seguido de captura atrial e mudança do estímulo ventricular.
Após 7 complexos notamos estímulos artificiais atriais e ventriculares.
Marcapasso artificial dupla câmara tipo DDD.
FIGURA 06
5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial.
14 11

despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular). FIGURA 11

Síndrome de marcapasso – sintomas e sinais provocados pelo MP operando de
modo considerado adequado;
Histerese – intervalo de tempo superior ao intervalo da freqüência de escape do
gerador quando este percebe uma atividade espontânea. Nesses casos é comum
observar dois intervalos entre os estímulos. Um deles para a estimulação basal
programada e outro após o evento espontâneo (histerese).
Inibição por miopotenciais – ação contrátil da musculatura esquelética, implicando
em sinais elétricos inadequadamente interpretados pelo gerador como onda elétrica
cardíaca;
Taquicardia conduzida pelo marcapasso – taquiarritmia que envolve a estimulação
atrial e ventricular (similar à arritmia espontânea);
Taquicardia induzida pelo marcapasso – alterações de sensibilidade e
interferências que induzem arritmias;
Taquicardia mediada pelo marcapasso – deflagração ventricular a partir de
estímulo atrial retrógrado, gerando arritmia por movimento circular, usando o MP
como via anterógrada;
Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial.

Fusão – ativação do tecido cardíaco realizado pelo estímulo do gerador ao mesmo Marcapasso artificial dupla camara.
tempo dos complexos oriundos do próprio paciente. Em resumo, em presença
estímulo elétrico (espícula) do marcapasso observamos um complexo praticamente
intermediário oriundo do próprio paciente (atrial ou ventricular).
Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada ao

mesmo tempo do estímulo elétrico do marcapasso (espícula). A morfologia do
complexo QRS então é a mesma do paciente.
FIGURA 12
Crosstalk – inibição do sinal de ação do marcapasso ao nível ventricular (espícula
ventricular) pela presença de estimulo atrial. Há uma interpretação inadequada do
sinal atrial como sendo uma onda R, resultando em ausência do estímulo artificial
ventricular.
Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) os

geradores podem “inativar” a sensibilidade ventricular por tempo pré-estabelecido.
Esse tempo iniciado na emissão da ação atrial pelo marcapasso pode ser programado
nos geradores.
Crosstalk – Observe a 3ª espícula (atrial no caso) interpretada como estímulo ventricular, inibindo resposta
ventricular do marcapasso.
10 15

LEMBRETE MARCAPASSOS ARTIFICIAIS
1. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara FIGURA 03

• Nos paciente portadores de BAVT e função sinusal preservada, a freqüência
ventricular máxima é determinada pelo “limite superior da freqüência”, programada
pelo MP;
• No “limite superior da freqüência cardíaca” o MP pode se comportar com
manifestação tipo “Wenckebach” ou 2:1;
• Em pacientes com incompetência cronotrópica (disfunção sinusal), a freqüência
máxima é determinada por bio-sensor, se ativado.
2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara

• Intervalo AV / PV(Figura 13)
• Intervalo AV / PV Adaptativo:
– Redução proporcional ao aumento da FC;
• Histerese AV:
– Prolongamento do intervalo AV para permitir ativação pelo nó AV / Sistema
His-Purkinje;
• Histerese AV Negativa:
Marcapasso artificial dupla câmara.
– Encurta o intervalo AV / PV quando ocorre a ativação ventricular pelo sistema Observar estímulos elétricos em ondas P e QRS.
normal de condução (muito comum em avaliação de ectopias ventriculares)
• Intervalo AV de segurança (Figura 14) FIGURA 04
3. Atenção na Análise pois:

• O Holter traz informações fundamentais que nos permitem aferir a qualidade da
tratamento oferecido pelo MP, assim como reconhecer e corrigir eventuais
disfunções;
• É uma ferramenta importante, mesmo nos mais modernos dispositivos de
estimulação cardíaca artificial existentes;
• É importante lembrar como o MP “pensa”, através do conhecimento da sua
programação;
• Associado ao contexto clínico, pode-se ajustar a sua programação para oferecer
o máximo que essas próteses podem oferecer.
4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado.

• Atualmente as programações dos geradores deixam qualquer um de nós
totalmente perdidos. Assim reforçamos: EXIGA A PROGRAMAÇÃO DOS
GERADORES PARA UMA ANÁLISE CORRETA. Difícil valorização de presença de onda P precedendo ao estímulo elétrico em QRS. Achado freqüente em exames de
marcapasso pela presença de discreta labilidade de linha de base. O Holter permite a pesquisa nas 24h da presença
da eventual atividade atrial. O marcapasso artificial é ventricular.
16 9

Devemos salientar que são indicações também: FIGURA 13

• Avaliação de Arritmias Concomitantes
• Avaliação de Disfunção do MP: Falhas de Comando ou Sensibilidade
• Avaliação da Programação do MP Quanto à Funções Fisiológicas:
– Variação da Freqüência Cardíaca e Sincronismo AV
Alguns comportamentos ou achados devem ser sempre avaliados em portadores
de marcapasso:
- Existem pausas? Como é interrompida a pausa? Qual o valor da pausa? O
fenômeno se repete?
- Identificada a espícula, ela é Atrial? Ventricular? Atrial e ventricular?
- Essa espícula gera complexo ou não?
- Como se comportam as espículas após extra-sístoles atriais?
- Como se comportam as espículas após extra-sistoles ventriculares?
- Existem complexos estimulados pelo gerador(despolarização artificial) que
deflagram simultaneamente aos complexos do paciente? Como se comporta o Significado dos intervalos AV / PV
gerador nesses casos?
FIGURA 14
Termos Usuais em Avaliações de Exames
Estimulação unipolar - provoca projeção vetorial de grande amplitude no traçado
eletrocardiográfico;
Estimulação bipolar - provoca projeção vetorial de pequena amplitude no traçado
eletrocardiográfico, às vezes imperceptível;
Sensibilidade(Sensing) - capacidade de reconhecimento de evento elétrico
espontâneo:
Oversensing - sensibilidade acima do esperado
Undersensing - sensibilidade abaixo do esperado
Tipos mais frequentes de falha de sensibilidade:
• Atrial
• Ventricular
• Detecção inadequada de sinais cardíacos: espículas, câmaras, ondas T, etc
• Detecção inadequada de sinais extra-cardíacos: miopotenciais, fontes exógenas, etc
Comando / Captura - despolarização efetiva tecidual artificial atrial e/ou ventricular;
Exemplo do comportamento do intervalo AV durante o aparecimento de uma extra-sistole ventricular.
Falha de captura – atividade elétrica liberada pelo gerador sem a correspondente Observe o seu encurtamento 200ms - 100ms por segurança
8 17

ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR
FIGURA 01
Observamos a análise automática de um exame de paciente portador de MP de dupla câmara, em sistemas que
não reconhecem as espículas de marcapasso.
Veja que o sistema interpreta as morfologias geradas pela espícula atrial como complexos normais (N) do
paciente e os complexos QRS gerados por comando do gerador como ectopias ventriculares (V).
Essa é a limitação mais importante dos sistemas de análise de Holter sem programas específicos de análise para MP.
A correção, no caso, deverá ser realizada, transformando as formas normais (N) em artefatos (X), e as formas
ventriculares (V) em formas de comando ventricular.
FIGURA 02
Observe o traçado em ritmo sinusal, após o 4º complexo estreito, notando-se dois complexos QRS alargados não
precedidos de ondas P, iniciados após pausa de 925 ms. Trata-se de captura ventricular por MP.
A cavidade estímulada é a ventricular. Note que observamos morfologia compatível com onda P que precede em 400
ms a estimulação ventricular. O mesmo mecanismo é observado após o 8º complexo. Há sinais de sensibilidade atrial
e ventricular. O evento atrial do paciente acaba deflagrando a resposta ventricular. Não há falhas .
18 7

CASOS PARA DISCUSSÃO
1ª Letra – Câmara Estimulada CASO 01

A - átrio;
V - ventrículo;
D - átrio e ventrículo;
O - nenhuma;
2ª Letra – Câmara Sentida

A, V, D, O;
3ª Letra – Função da Programação da Sensibilidade

I - inibição da atividade do MP pela onda P ou QRS;
T - evento sentido no átrio ou ventrículo deflagram um estímulo artificial;
D - os dois componentes citados;
O - ausência de resposta;
4ª Letra – Duas Características:

1. Programação por telemetria
O – não programável
P – programável freqüência ou energia do estímulo
M – programação de múltiplos parâmetros
C – possibilidade de programar ou receber informações sobre outros Masculino, 64 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.
parâmetros Qual seu provável diagnóstico?
2. Módulo de freqüência cardíaca
R – sensor específico que ao ser ativado poderá aumentar a freqüência
CASO 02
cardíaca
5ª Letra – Capacidade de Acionar Mecanismos Anti-taquicardia

O – inativado
P – presença de mecanismo por estimulação programada “overdrive”
S – capacidade de deflagrar um choque sincronizado ou não
D – disponibilidade dos dois P+S
Reconhecer e esperar esses dados de programação é de extrema importância na

avaliação dos exames de portadores de MP. Mais que isso seria lembrar que, se
não sabemos as características do gerador, deveremos nos preocupar especificamente
em descrever os achados funcionais. Esses achados serão, então, corretamente
avaliados com o colega solicitante do exame.
A avaliação de pacientes portadores de marcapasso pelo Holter pode ser resumida em:
- Pesquisa de sintomas paroxísticos, não esclarecidos, cuja causa esteja

possivelmente relacionado a distúrbios do ritmo cardíaco ou funcionamento Masculino, 54 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD.
inadequado marcapasso. Intervalos AV=200ms / PV=170ms
Qual seu provável diagnóstico?
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RESPOSTAS MARCAPASSOS ARTIFICIAIS
CASO 01 Nos últimos 40 anos a eletrocardiografia dinâmica é utilizada com freqüência no

seguimento de pacientes portadores de marcapasso artificial (MP) com bastante
eficiência. Entretanto, a evolução tecnológica das funções dos geradores artificiais
Pausa
tornam a edição e interpretação dos achados desse tipo de exame, muitas vezes, um
tanto complicada.
Não vamos considerar as possibilidades de auto-avaliação dos geradores...afinal,

nada como nós para identificarmos o sinal do ECG.
Em portadores de geradores de camâra única, a análise dos exames é relativamente

fácil, não necessitando de conhecimentos mais profundos sobre os comportamentos
de MP.
Já em marcapassos dupla câmara, a interpretação é um pouco (um pouco?!) mais

complexa. As possíveis respostas de freqüência cardíaca e novas funções exigem
mais atenção. ASSIM EXIJA, PARA ANALISAR EXAMES DE PORTADORES DE
MP, AS INFORMAÇÕES SOBRE AS FUNÇÕES DO GERADOR PROGRAMADAS
NESSES PACIENTES.
Observe ondas P em setas sem correspondência à ativação ventricular (sem QRS), gerando pausa de aproximadamente 2,5s. Trabalhos indicam que cerca de 8% dos pacientes que possuem MP apresentam
Parece que o gerador está interpretando as ondas P como QRS. sintomas durante uma gravação. Já, a correlação entre sintomas e falhas inesperadas
FALHA DE SENSIBILIDADE VENTRICULAR - OVERSENSING
de funções de MP está em cerca de 1/3 dos pacientes. Uma grande parte dessas
CASO 02 correlações são rápidas e muitas vezes não detectadas numa avaliação de rotina
dos geradores, daí a importância do Holter.
Note que usamos a terminologia “falhas inesperadas” e não “disfunção do gerador”,

exatamente por não podermos afirmar que aquele comportamento observado nos
traçados do Holter podem, efetivamente, não estar associados à falhas de função. Essa
é a nossa opção.
Para poder analisar um exame de portador de MP alguns aspectos de nomenclatura

devem ser recordados, fundamentais na compreensão de eventos registrados num
exame.
Primeiramente os geradores são classificados em:

- Unicameral (sistema de estimulação em câmara única);
- Bicameral (sistema de estimulação limitado ao átrio e ventrículo);
- Multicâmara (multisítio - ventrículo direito e esquerdo);
Observar intervalos AV variáveis de até 400ms (seta). Assim relembramos inicialmente o código dos modos de estimulação, realizada pelo North
Parece não haver correlação AV. Resposta ventricular fixa.
FALHA DE SENSIBILIDADE ATRIAL American Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE), em sua revisão de 1997:
20

4

Salve amigos.
Noite de 31 de Outubro...Dia das Bruxas ....Halloween...
Nada como analisar um exame de paciente portador de marcapasso artificial, sem

nenhum dado encaminhado para nos ajudar...
É um verdadeiro exame das bruxas...Como será a programação do gerador ????
Mas se analisarmos o verdadeiro Haloween, veremos que nem tudo é funesto...
Originalmente, o Halloween não tinha relação com bruxas. Era um festival do

calendário Celta na Irlanda, entre 30 de Outubro e 02 de Novembro, chamado
Festival de “Samhain”("fim do verão" na língua Celta).
O fim do verão era considerado o Ano Novo para os celtas, data sagrada, uma vez
que durante este período eles consideravam que o "véu" entre o mundo material
e o mundo dos mortos (ancestrais) e dos deuses (mundo divino) ficava mais tênue.
Sendo assim...fantasias...para afastar os mortos, afinal ...muita gente quer distância!
No caso dos marcapassos ...um pouco de calma e preocupação em olhar e descrever

os achados pode ser muito mai s útil do que possamos imagi nar.
Vamos lembrar dados básicos a serem observados em portadores de marcapasso

e as falhas mais freqüentes.
Salve nossos Druídas e Bruxos...Diretamente do Vale do Paraíba mais um Druida

se acopla aos nossos mágicos básicos.
Bem-vindo Eduardo Costa!
Abra uma balinha ou chocolatinho...travessuras ou gostosuras...e vamos nos

divertir!!! O exame é de marcapasso artificial.
Dr. Eduardo Costa

CardioRitmo - SP
22

2 19

VII. Marcapassos Artificiais
Av. Paulista, 509 1º andar

01311-910 São Paulo SP
Novos Telefones
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VII.

Av. Paulista, 509 1º andar

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Noite de 31 de Outubro...Dia das Bruxas ....Halloween...

Nada como analisar um exame de paciente portador de marcapasso artificial, sem

É um verdadeiro exame das bruxas...Como será a programação do gerador ????

Mas se analisarmos o verdadeiro Haloween, veremos que nem tudo é funesto...

Originalmente, o Halloween não tinha relação com bruxas. Era um festival do

Sendo assim...fantasias...para afastar os mortos, afinal ...muita gente quer distância!

No caso dos marcapassos ...um pouco de calma e preocupação em olhar e descrever

Vamos lembrar dados básicos a serem observados em portadores de marcapasso

Salve nossos Druídas e Bruxos...Diretamente do Vale do Paraíba mais um Druida

Bem-vindo Eduardo Costa!

Abra uma balinha ou chocolatinho...travessuras ou gostosuras...e vamos nos

Dr. Eduardo Costa

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CASO 01 Nos últimos 40 anos a eletrocardiografia dinâmica é utilizada com freqüência no

Não vamos considerar as possibilidades de auto-avaliação dos geradores...afinal,

Em portadores de geradores de camâra única, a análise dos exames é relativamente

Já em marcapassos dupla câmara, a interpretação é um pouco (um pouco?!) mais

Note que usamos a terminologia “falhas inesperadas” e não “disfunção do gerador”,

Para poder analisar um exame de portador de MP alguns aspectos de nomenclatura

Primeiramente os geradores são classificados em:

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1ª Letra – Câmara Estimulada CASO 01

2ª Letra – Câmara Sentida

3ª Letra – Função da Programação da Sensibilidade

4ª Letra – Duas Características:

5ª Letra – Capacidade de Acionar Mecanismos Anti-taquicardia

Reconhecer e esperar esses dados de programação é de extrema importância na

- Pesquisa de sintomas paroxísticos, não esclarecidos, cuja causa esteja

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Devemos salientar que são indicações também: FIGURA 13

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1. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara FIGURA 03

2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara

3. Atenção na Análise pois:

4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado.

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despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular). FIGURA 11

Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial.

Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada ao

Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) os

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5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial.

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(A) Ritmo sinusal com FC de 60 bpm (1ª. Metade do traçado)

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(A) Ritmo sinusal com FC de 60 bpm (1ª. Metade do traçado)

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5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial.

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despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular). FIGURA 11

Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial.

Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada ao

Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) os

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1. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara FIGURA 03

2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara

3. Atenção na Análise pois:

4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado.