Cuidados intensivos: estrutura, equipamento e recursos

FORMAÇÃO CONTÍNUA DE ENFERMEIROS
PÓS – GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DE EMERGÊNCIA

MEDICINA INTENSIVA
4 - MEDICINA INTENSIVA .................................................................................................................. 2

4.1 - UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: FILOSOFIA, CONCEPÇÃO, ESTRUTURA
E CARACTERÍSTICAS ............................................................................................................................. 2
4.2 - PRINCÍPIOS DE ORGANIZAÇÃO .............................................................................................. 3
4.3 - TIPOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS ........................................................ 22
4.3.1 - Unidade de Reanimação (UR) ........................................................... 26
4.3.1.1 - Instalação e Ambiente Físico................................................................................................. 26
4.3.1.2 - Equipamento Instrumental .................................................................................................... 27
4.3.1.3 - Serviços Auxiliares .................................................................................................................... 28
4.3.1.4 - Recursos Humanos.................................................................................................................... 28
4.3.1.5 – Funcionamento .......................................................................................................................... 28
4.3.2 - Unidade de Cuidados Intensivos Nível I ............................................. 29
4.3.2.1- Localização e ambiente físico ................................................................................................. 29
4.3.2.2 - Instrumentos............................................................................................................................... 30
4.3.2.3 - Recursos Humanos.................................................................................................................... 32
4.3.3- Unidade de Cuidados Intensivos – Nível II........................................... 33
4.3.3.1 - Estrutura e Ambiente Físico................................................................................................... 33
4.3.3.2 - Servidos Auxiliares.................................................................................................................... 41
4.3.3.3 - Recursos humanos .................................................................................................................... 42
4.3.3.4 - Funcionamento ........................................................................................................................... 43
4.3.4 - Unidade de Cuidados Intensivos com Capacidade Docente.................... 44
4.3.4.1 - U C I com Capacidade Docente em Medicina Crítica.................................................. 44
4.3.4.2 - Unidade de Cuidados Intermédios ...................................................................................... 46
4.4 - PÓS – OPERATÓRIO................................................................................................................... 49
4.4.1 - Admissão na U.C.I. ......................................................................... 51
4.4.2 - Aspectos Gerais do Pós-Operatório.................................................... 54
4.5 - SISTEMA NEUROLÓGICO ......................................................................................................... 64
4.6 - O POLITRAUMATIZADO ............................................................................................................ 73
4.7 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÓNICA AGUDIZADA .............................................. 73
4.8.1 - Higienização Hospitalar ................................................................... 91
4.9 - MONITORIZAÇÃO ....................................................................................................................... 93
4.9.1 - Descrição do sistema de monitorização hemodinâmica ......................... 97
4.9.2 - Monitorização da Pressão Intra-arterial .............................................. 99
4.10 - SEDAÇÃO/ANALGESIA/RELAXAMENTO MUSCULAR .................................................. 107
4.11 - VENTILAÇÃO MECÂNICA...................................................................................................... 129
4.12 - VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) ................................................................................. 131
4.13 - TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL............................................................................. 144
4.14 - MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA ................................................................................... 147
4.15 - TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO................................................................................ 150
4.16 - ÍNDICES DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO.................................................................. 152
4.17 - MORTE CEREBRAL.................................................................................................................. 155
4.17.1 - Critérios de Morte Cerebral .......................................................... 157
4.17.2 - Critérios de diagnóstico ............................................................... 157
4.17.3 - Condições para a execução das provas de morte cerebral ................. 158
4.17.4 - Exames Complementares de Diagnóstico........................................ 159
4.17.5 - Avaliação do Potencial Dador de Órgãos ......................................... 160
4.18 - ÉTICA EM CUIDADOS INTENSIVOS ................................................................................. 160
4.18.1 - Sentido etimológico e conceptual de Ética. Moral e Deontologia. ........ 162
4.18.2 - Fundamentos de Bioética ............................................................. 166
4.19 - AVALIAÇÃO............................................................................................................................... 174
4.20 - BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................... 174
1
MEDICINA INTENSIVA
4 - MEDICINA INTENSIVA
Este tipo de cuidados, nas últimas décadas, evoluíram para uma única
disciplina que combina o combina o conhecimento clínico de Anestesia,
Medicina, Cirurgia e Enfermagem.
Neste item os objectivos que se pretendem são:
- conhecer a orgânica de uma Unidade de Cuidados
Intensivos e tipos;
- saber qual a constituição de uma unidade em equipamento
e recursos humanos;
- adquirir saberes de técnicas utilizadas assim como
analgesia, sedação e aspectos relacionados com risco de
infecção;
- adquirir noções éticas em cuidados intensivos
- saber como transportar um doente crítico.
4.1 - UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: FILOSOFIA, CONCEPÇÃO,

ESTRUTURA E CARACTERÍSTICAS
Medicina Intensiva.pdf
Unidade de Cuidados Intensivos - UCI é uma Unidade de Internamento
para utentes que necessitam de cuidados constantes e permanentes de
enfermagem que não podem ser cuidados em áreas de internamento
geral.
Para o desenvolvimento de tais actividades deverão possuir uma planta
física apta e recomendável para que a Unidade de Cuidados Intermédios
dependa da Terapia Intensiva.
Na Europa em hospitais de mais de 400 camas, a percentagem de
2
MEDICINA INTENSIVA
camas de cuidados intensivos atinge 3% a 4%, agrupadas em UCIs cuja

capacidade varia entre 4 a 20 camas. Em Portugal os valores médios
rondam os 2% de camas de cuidados intensivos por hospital, sendo o
número médio de camas por UCI de 8 camas.
Uma equipa capaz de planear uma UCI deve ser pluridisciplinar,

englobando:
9 Arquitectos
9 Desenhadores
9 Engenheiros
9 Administradores
9 Médicos
9 Enfermeiros
A UCI deve ser planeada levando em linha de conta factores, como:

9 Custo
9 Número de camas necessárias para servir a população
9 Equipamentos
As Instituições que têm serviços de Terapia Intensiva nível l ou 2

deverão ter Unidades de Cuidados Intermédios.
4.2 - PRINCÍPIOS DE ORGANIZAÇÃO
Vários aspectos têm que ser considerados quando falamos de

Organização em Medicina Intensiva.
3
MEDICINA INTENSIVA
Destes destacam-se:
Dimensionamento nacional e regional:

9 O correcto dimensionamento a nível nacional da rede de hospitais
públicos no fundo o grande sistema de saúde português e o que
cobre a quase totalidade da população, ainda está a ser
implementado.
9 Assiste-se ainda a uma concentração de unidades de cuidados
intensivos (UCI) nos grandes centros e junto ao litoral.
9 Estas assimetrias têm sido corrigidas nos últimos anos, mas muito
ainda há a fazer.
Localização:
Deve-se pensar na sua localização no hospital, com acesso fácil a locais
como:
9 Serviço de Urgência
9 Bloco Operatório
9 Imagiologia
9 Patologia Clínica
Detecção de incêndios:
9 De acordo com a legislação em vigor
9 Localização e utilização de extintores e alarmes devem ser
conhecida pelos profissionais
Rede eléctrica:
9 De acordo com a legislação em vigor
9 Os quadros eléctricos devem estar identificados e separados
4
MEDICINA INTENSIVA
por áreas funcionais

9 Haver um sistema gerador de energia eléctrica suplementar
(testado regularmente)
9 Existir baterias de apoio com fornecimento ininterrupto de
energia eléctrica - UPS
9 Tomas de emergência identificadas
Rampa de gases:
9 Estar de acordo com a legislação em vigor
9 Verificadas por pessoal qualificado
9 Fácil acesso
9 Facilmente bloqueáveis em caso de fuga ou mau
funcionamento
Necessidades em UCI e camas:

9 A estruturação a nível das necessidades do número de camas de
cuidados intensivos para cada zona do país e para cada hospital
está a ser lentamente implementado.
9 Isso está directamente relacionado com o tipo de cuidados
prestados nos hospitais e bem assim com o seu dimensionamento
e com o número de população que esse hospital e essa UCI
cobrem.
Número de camas:
O tamanho da UCI é outra questão fundamental e ela deve estar
relacionada com a região que serve e com o hospital em que está
inserida.
9 Já vimos que os números em Portugal estão muito abaixo da
5
MEDICINA INTENSIVA
média europeia (para não falarmos da realidade dos EUA) mas

isso prende-se ou com interesses pessoais, ou com dificuldades na
mobilização de pessoal ou com dificuldades relacionadas com os
custos que o funcionamento pleno das UCI acarreta.
9 É frequente assistirmos a UCI que funcionam abaixo da sua
capacidade por falta de meios (sobretudo humanos) quando afinal
se estaria a poupar dinheiro se tirasse o máximo rendimento dos
meios existentes.
Tipos de UCI:
9 Os tipos de UCI têm a ver com o tipo de doentes que mais
frequentemente têm que ser tratados em determinada zona ou
hospital.
9 Podem ser unidades médicas, cirúrgicas, polivalentes, coronárias,
pediátricas, neonatais, neurocirúrgicas, e o seu nível de
funcionamento varia consoante o pessoal e o equipamento que
possuem, bem como com o tipo e quantidade de serviços que
prestam.
Uma UCI
Deve ser considerada um serviço próprio ou estar englobada dentro de
um Departamento que englobe serviços relacionados com a Medicina
Interna ou de Emergência:
9 Deve ter, de qualquer modo um centro de custos próprio.

9 Deve ter um quadro de pessoal médico próprio composto por um
responsável e por médicos com formação em Medicina Intensiva
em número variável consoante as capacidades da UCI.
6
MEDICINA INTENSIVA
9 A organização interna da UCI deve passar pela subdivisão de

tarefas (ventilação mecânica, hemodinâmica, etc.) e pelouros
(índices de gravidade, biblioteca, formação dos internos, etc.).
9 Cada equipa de enfermagem deve possuir um enfermeiro chefe de
equipa que deverá ser escolhido atendendo às suas capacidades
de chefia, de conhecimentos, de antiguidade no serviço e ter o
reconhecimento por parte dos restantes elementos da equipa.
9 As equipas médicas funcionarão por períodos de 16 horas, a iniciar
após o cumprimento das tarefas rotineiras do serviço, quê deverá
ser feita pelo pessoal permanente do serviço;
9 As equipas de enfermagem funcionarão por escalas de serviço
rotativo de 8 horas, em número adequado ao nível planeado da
UCI.
9 Deve possuir auxiliares de acção médica em número relacionado
com as capacidades, do serviço e divididos igualmente por equipas
em escala rotativa.
9 Deve existir um funcionário (ou mais, se as necessidades do
serviço o exigirem) que cumprirá funções administrativas. Pelo
menos um dos funcionários deverá ter conhecimentos de
informática suficientes para lhe permitir a gestão dos
dados e garantia do correcto funcionamento informático.
Formação dos Intensivistas:

9 No caso dos médicos, os ciclos de estudos especiais, à sub-
especialidade ou a especialidade. Torna-se desejável credenciar as
UCI de forma a lhes dar idoneidade formadora.
9 No caso dos enfermeiros a situação é mais dramática, pois não há,
até ao momento, qualquer caminho a seguir para a formação de
7
MEDICINA INTENSIVA
enfermeiros em Medicina intensiva.

Gravidade da Doença:
9 Para se poder avaliar e comparar o trabalho nas várias UCI torna-
se necessária a utilização de instrumentos fiáveis para a avaliação
da gravidade da doença.
9 É assim habitual medir por rotina a gravidade dos doentes (a

doença mais crítica vai implicar mais custos) e a carga de trabalho
de enfermagem (igualmente relacionada com a gravidade da
doença e proporcional a esta).
Racionalização dos recursos:

A organização das UCI em níveis leva a uma mais racional utilização dos
recursos (humanos e materiais), evitando a utilização de recursos onde
e quando não são necessários.
Descentralização dos Recursos:

A regionalização da utilização da Medicina Intensiva obriga à
descentralização dos recursos, mas sempre tendo em vista a formação e
actualização dos profissionais, o que obriga à criação ou manutenção de
estruturas capazes de tal.
Formação:
9 É importante notar que só há poucos anos existe em Portugal os
ciclos de estudos especiais de Medicina Intensiva e que só agora
está a ser criada a sub-especialidade de Medicina Intensiva.
9 Não existe ainda qualquer diferenciação académica específica para
os enfermeiros que trabalham na UCI.
8
MEDICINA INTENSIVA
Secretariado Administrativo:
9 Fácil acesso
9 Circuitos independentes do pessoal e visitas
9 Ter uma área de 15 a 20 m2
Dimensionamento:
Espaço para os doentes:
9 Espaço na área dos doentes (15 a 20 m2 por cama)
9 Espaços de apoio (o dobro de espaço destinado aos doentes por
cama)
9 Isolamentos (uma UCI de 6 a 8 camas deverá comportar 1 a 2
isolamentos)
Espaços de apoio:
Fundamentais na boa gestão e funcionamento da UCI.
9 Diferenciar espaços para pessoal médico e de enfermagem.
9 Espaços para armazenar materiais e equipamentos.
9 Espaços para armazenar roupas, medicamentos e materiais
esterilizados.
9 Espaço para arrumar e tratar os sujos (com circuitos
independentes).
9 Espaço para arquivo do serviço.
9 Espaço para armazenar material de secretariado.
9 Espaço que incluam zonas de registo clínico e enfermagem.
9 Espaços que incluam zonas de preparação de terapêutica,
alimentação para doentes e execução de análises.
9 Área de acolhimento de visitas (individualizada com circuito
próprio e separada das zonas de circulação dê pessoal, materiais e
9
MEDICINA INTENSIVA
equipamentos).
9 Zonas de trabalho e lazer (gabinetes de pessoal médico e de
enfermagem, sala de reuniões, sala de convívio).
9 Zona de vestiários de homens e mulheres.
9 Sanitários com chuveiros.
Climatização, Ventilação e Ar Condicionado:

Climatização da UCI em zonas:
9 Armazenamento
9 Pessoal
9 Doentes
Propiciar condições de:
9 Humidade
9 Temperatura
9 Ventilação
Sistema de ar condicionado deve:

9 Filtrar partículas (maiores que 5 micra)
9 Renovar o ar 2 vezes por hora
9 Regular a temperatura e humidade (21°)
Materiais:
Tectos:
9 Deve evitar a condensação de humidade
9 Cor suave
9 Não ter luzes que se projectem nos olhos dos doentes
Paredes:
10
MEDICINA INTENSIVA
9 Pintadas com tinta ou vinil

9 Lavagem fácil
Cores
9 Cores suaves
Chão
9 Resistente ao choque
9 Durável
9 Macio
9 Absorvente
9 Amortecedor de ruídos
9 Facilmente lavável
Luminosidade:
9 Luz deve ser natural (facilmente ocluída) e artificial indirecta
9 Luz junto ao doente (deve ser intensa, dirigida e regulável)
9 Luzes indirectas ou dirigidas (locais de preparação de
fármacos ou registos)
Mobiliário:
9 Cores suaves
9 Robusto
9 Durável
9 Anti - estático
9 Não inflamável
9 Mobilizável
Ruídos:
9 Protecção do ruído (alarmes, pessoal e visitas)
9 Importante a escolha dos alarmes existentes
11
MEDICINA INTENSIVA
Canalização de água:
9 Fundamental que haja água quente e fria
9 Misturadoras com células fotoeléctricas
9 Zonas de lavagem de mãos devem ser de 1 por cama
9 Saída de água e esgotos junto a camas onde se efectuem técnicas
dialíticas
Funções do Director de Serviço:
1. Coordenar a assistência médica ao doente
2. Controlo de qualidade (CQ):
a) Programas e comissões de CQ
b) Representações nas comissões de CQ do hospital
c) Reuniões de revisão de mortalidade/morbilidade
3. Gestão dos factores de risco
4. Formação
a) De enfermeiros
b) De médicos internos
c) De médicos da equipa da UCI
5. Consultoria médica
6. Competência em ética médica e medicina legal
7. Controle de custos e de financiamento da UCI
8. Vigilância epidemiológica da infecção
9. Controle dos recursos disponíveis
10. Investigação
12
MEDICINA INTENSIVA
11. Defesa do doente e da equipa da UCI

12. Resolução de conflitos dentro da UCI
13. Promotor da equipa médico/enfermagem
14. Capacidade de escolha de equipamento médico
15. Conhecimentos de informática na óptica do utilizador
16. Conhecimentos das necessidades estruturais e arquitectónicas duma
UCI
17. Conhecimentos de política de saúde/planeamento inter hospitalar e
regional da saúde
18. Funções de ligação com:
a) Administração hospitalar, administração de enfermagem,
farmácia, laboratório, radiologia, fisioterapia.
b) Departamentos de Medicina, Cirurgia, Anestesiologia.
Regra geral os médicos são avessos às questões de

administração hospitalar, mas o modelo organizacional das
UCI, o volume dos recursos consumidos e as necessidades de
gestão, obrigam a que quem dirige a unidade entre nesta área
e aprenda a movimentar-se numa tríade onde estão ainda, a
chefia de enfermagem e o administrador hospitalar.
PESSOAL MÉDICO:
Director
O director/responsável do serviço pode estar colocado em tempo inteiro

ou em tempo parcial (idealmente em tempo inteiro).
Quadro permanente
13
MEDICINA INTENSIVA
Assistentes hospitalares com experiência em Medicina Intensiva (e

actualmente com a sub especialidade de Medicina Intensiva), quê
desenvolvem actividade assistencial, colaborando igualmente na gestão
e organização do serviço, quer na elaboração e actualização de
protocolos, quer na organização de biblioteca, ficheiro de doentes e
trabalhos de carácter científico.
Devem ser idealmente em número de 1 por cada 5 camas.
INTENSIVISTA
Médicos com experiência em Medicina Intensiva que desenvolvem
actividade assistencial e colaboram nas várias tarefas do serviço.
Complementam as actividades dos médicos do quadro permanente.
Internos
Médicos em formação que desenvolvem as suas actividades sob a
dependência dos médicos do quadros ou dos residentes.
Devem ser em número reduzido (2 ou 3 por cada 8 a 10 camas) de
forma a terem a ser um tempo de estágio proveitoso e não
prejudicarem as actividades normais do serviço.
Todos os médicos devem possuir competência e prática suficientes para
responder às necessidades assistenciais dos doentes internados.
As actividades destes repartem-se por:
• Assistência médica ao doente
• Formação de médicos internos
• Investigação
• Serviço de Urgência
• Outras actividades complementares
• Colaboração em:
14
MEDICINA INTENSIVA
- Comissões hospitalares
- Vigilância epidemiológica de infecção
- Controle de factores de risco
• Consultoria médica
• Promoção da equipa médica / enfermagem
• Controlo de custos e recursos técnicos
• Controlo de qualidade
• Escolha de equipamento
• Ligação a outros serviços
• Deve ainda possuir e aplicar:
- Conhecimentos de informática
- Conhecimentos de organização estrutural duma UCI
- Conhecimentos de política de saúde
EQUIPA DE ENFERMAGEM
Enfermeiro chefe
Responsável pelo pessoal de enfermagem relativamente ao
planeamento, organização e coordenação das suas actividades.
Chefes de equipa
Aos chefes de equipa de enfermagem, escolhidos pela sua antiguidade,
experiência e capacidades de chefia, cabe o importante papel de
coordenar a actividade assistencial de enfermagem durante o decurso
dos turnos.
Cabe-lhes distribuir os doentes pelos restantes enfermeiros, conforme
as suas capacidades, a carga de trabalho, o risco biológico, promover a
troca, de experiências, promover a boa relação com a restante equipa
multidisciplinar.
15
MEDICINA INTENSIVA
Enfermeiros
Aos enfermeiros cabe a actividade assistencial de enfermagem

propriamente dita, competindo-lhes igualmente a elaboração e
actualização de normas e protocolos de enfermagem bem como a
realização de trabalhos de carácter científico.
Consoante o nível dos cuidados a prestar devem ser em número de 1
para 1 doente, de 1 para 2 doentes ou de 1 para 4 doentes. Estas
relações devem ser o mais maleáveis possível de forma à optimização
de cuidados de enfermagem e de forma a não desperdiçar recursos
humanos.
Pessoal em integração
O pessoal de enfermagem em integração não deve ter a

responsabilidade dos actos perante os doentes;
Devem desenvolver as suas actividades sob a orientação de um
enfermeiro mais diferenciado na área dos cuidados intensivos.
É desejável que o pessoal de enfermagem em formação passe um
período longo (6 meses) até assumir independência em relação aos
cuidados a prestar aos doentes.
Auxiliares de Acção Médica
O pessoal auxiliar de acção médica; deve ser em número de 3 por 8 a

10 camas, no turno da manhã e de 2 por turno (tarde e noite),
cumpre tarefas de higienização da Unidade e apoio ao trabalho dos
enfermeiros, sempre sob a sua supervisão.
Deve incentivar-se igualmente as acções de formação entre este tipo de
16
MEDICINA INTENSIVA
pessoal, muitas vezes sem preparação mínima para trabalhar nas

unidades de cuidados intensivos.
A responsabilidade destas acções deve ser, quer do enfermeiro chefe,
quer do director/responsável do serviço e enquadrada na política geral
do serviço em relação à formação de todos os elementos.
Secretariado
O secretariado administrativo é um ponto fundamental do trabalho do

serviço.
Deve haver 1 secretária num serviço até 12 camas.

Cabe-lhe o papel de secretariar o pessoal do serviço, a organização dos
processos clínicos, o contacto com os familiares dos doentes e com o
pessoal externo ao serviço.
Idealmente, o secretariado deve ter um funcionário informático que faça
a normal manutenção do sector de informática e esteja habilitado à
introdução dos dados informáticos dos doentes.
Pessoal Técnico
Técnicos de equipamentos
Trata-se de pessoal externo ao serviço (normalmente do Serviço de
Instalações e Equipamentos) e que faz a manutenção dos
equipamentos.
Pode ser pessoal mais especializado de empresas que asseguram o
funcionamento e a manutenção de algum dos equipamentos existentes.
Cardiopneumografistas
Podem estar adstritos ao serviço (um elemento) ou dependentes de
17
MEDICINA INTENSIVA
outro serviço (cardiologia, pneumologia) e darem apoio diário à unidade.
Fisioterapeutas
Deve haver um fisioterapeuta adstrito ao serviço (para um máximo de
12 camas).
Na prática, habitualmente está ligado ao serviço de fisiatra e dá apoio
esporádico às unidades. Este técnico está, por norma, dependente de
médico fisiatra.
Articulação com outros Serviços

A articulação com outros serviços é fundamental para o funcionamento
da UCI.
Esta articulação cabe primordialmente ao director/responsável, mas
pode ser feita por qualquer dos membros do quadro médico.
Essa articulação diz respeito à maior parte dos serviços do hospital, mas
é mais frequente com os serviços de Patologia Clínica, Imagiologia,
Farmácia e Cirurgia. Nos 3 primeiros casos porque são serviços de apoio
fundamentais, no último, como com outras especialidades médicas (por
exemplo hematologia, pneumologia) sendo utilizados em termos de
consultoria.
Informações aos Familiares
Os familiares devem ter a possibilidade de ser informados sobre a

situação dos doentes. Essas informações devem ser fornecidas de forma
regulamentar, quer pelo pessoal, administrativo quer pelo pessoal
médico ou de enfermagem.
O pessoal médico dará informações clínicas aos familiares mais directos
em horário a estipular.
18
MEDICINA INTENSIVA
Horários de Visitas
As visitas serão limitadas aos familiares directos e nunca por períodos

muito longos.
O horário pode ser diversificado a qualquer hora dó dia, dentro das
normas estabelecidas, ou em horário rígido (pôr exemplo às 13 e 19
horas).
Os dois métodos têm vantagens e inconvenientes, porém a chave da
boa organização das visitas é a organização dos circuitos, isto é, os
circuitos serem independentes do pessoal, não havendo interferência
com o trabalho do serviço, qualquer horário é utilizável.
Relatórios de actividades e plano de acção anuais
É uma regra estipulada da legislação e, sem dúvida, a marca

fundamental do serviço, a realização anual de relatórios de actividades e
a elaboração de um plano de acção para o ano seguinte.
É com base neste relatório que o serviço pode ser avaliado e comparado
com outros serviços e será com base nele que se pode concluir pela
manutenção do pessoal ou a sua substituição.
Zona dos doentes
Cada Área de Doente deve Possuir:
9 cama articulada de cuidados intensivos, rodada, com suporte para

soros (preparada, se possível, para transporte) e com base que
suporte a introdução de gavetas para radiografias
9 colchão, lavável
9 mesa de apoio
9 unidade com material de higiene pessoal e produtos
19
MEDICINA INTENSIVA
desinfectantes, agulhas e seringas não reutilizáveis

9 rampas de oxigénio, vácuo e ar comprimido (mínimo de 2 por
cama) -12 a 20 tomadas eléctricas
9 sofá articulado
9 esfigmomanómetro
9 estetofonendoscópio
9 suporte para monitor, ventilador e material de uso corrente
9 canalização de água e esgoto para métodos dialíticos
9 possibilidade de telefone, televisão e música e foco de luz
Gabinetes
Os gabinetes devem ser de vária ordem:
9 1 para o director/responsável médico do serviço
9 1 para responsável de enfermagem do serviço
9 1 para cada 2 assistentes do quadro do serviço
9 1 para internos e intensivistas
9 1 para o pessoal de enfermagem
9 1 para reuniões (médicos/enfermeiros)
9 1 sala de trabalho, onde são feitos os processos clínicos, o
trabalho informático e que poderá igualmente servir de
biblioteca e onde se farão as discussões dos casos clínicos.
Circulação de Pessoas
Deve haver circuitos bem organizados de:
9 Pessoal da UCI
9 Pessoal externo
9 Visitas
20
MEDICINA INTENSIVA
Copa
9 Área de 30 m2
9 Preparar alimentos para doentes
9 Servir cafetaria para pessoal
Vestiários do Pessoal
9 Ocupar zona individualizada no serviço
9 Devem ser individualizados em sexos
9 Capacidade de guardar roupas e utensílios pessoais
Sanitários
9 Ocupar zona individualizada no serviço
9 Se possível devem ser individualizados em sexos
9 Terem chuveiros
Informática
9 Salas de trabalho com terminais ligados em rede
9 Sistema informático de fácil utilização
9 Disponibilizado com sistemas de segurança
A rede da UCI conectada em rede com serviços de Imagiologia e

Patologia.
Deve haver 1 funcionário que zele pelo funcionamento do sistema.
Equipamentos
9 Pessoal familiarizado com a sua utilização
9 Revisões periódica efectuadas por técnicos (sempre contactáveis)
9 Guardados em local próprio
9 Testados antes de utilizados
21
MEDICINA INTENSIVA
Armazéns
9 Individualizados e divididos de acordo com os materiais e
equipamentos a guardar
Desejável: Uma sala para concentrar medicamentos, frigorífico, material
esterilizado; outra para restante material; e ainda outra para guardar
equipamento junto à sala de testes.
Zona de Testes
9 Sala bem dimensionada para efectuar testes e reparações
9 De fácil acesso a técnicos de modo a não interferir com a

circulação do pessoal ou visitas
Circulação de Materiais e Equipamentos

9 Circuitos independentes de circulação de pessoal e doentes
9 Haver uma zona de limpos (roupa limpa e materiais de uso
corrente)
9 Haver uma zona de sujos (para transferência de materiais
sujos; lavagem de material reutilizável; acondicionar material
para esterilizar).
4.3 - TIPOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
As unidades de cuidados intensivos podem ser unidades de reanimação,

unidades de cuidados Intensivos de dois níveis, unidade de cuidados
intensivos com capacidade de docência, unidade de cuidados
intermédios também de dois níveis.
CLASSIFICAÇÃO das UCI’s

Tipos de UCI
O modo como os médicos se distribuem pelas UCI e o tipo de trabalho
que executam, depende naturalmente do tipo da unidade, do seu nível
22
MEDICINA INTENSIVA
quanto à carga de trabalho e à gravidade dos doentes que trata, e do

tipo de hospital em que se encontra.
1. Quanto à forma como são geridas, as unidades são

classificáveis em:
1) Abertas - Qualquer médico pode admitir e tratar doentes na
unidade. A equipa da unidade só intervém no tratamento do
doente a pedido do médico assistente.
2) Semi-fechadas – O director da unidade revê e aprova as
admissões na UCI e as decisões finais quanto à triagem, são da
sua competência. A assistência médica aos doentes pode ser ou
não efectuada pela equipa da UCI.
3) Fechadas - O director da UCI ou a equipa desta, são
responsáveis por todas as admissões e altas. Quando admitidos na
UCI, os doentes passam a ser da total responsabilidade dos
médicos daquela, que no entanto devem trabalhar em colaboração
com o médico assistente do doente.
Esta classificação, aplicável às unidades dos EUA, não tem grande

impacto entre nós. De facto, o modelo 3 aplica-se à grande maioria das
nossas unidades, sobretudo às polivalentes e os dois primeiros modelos
1 e 2 são sobretudo identificáveis com raras unidades de especialidade
(monovalentes), algumas unidades cirúrgicas e que efectuam recobres
de doentes de risco, ou unidades que funcionam integradas nos serviços
de urgência.
2. Quanto ao tipo de doentes:

As unidades são divididas em médicas, cirúrgicas e polivalentes,
existindo ainda UCI agregadas às especialidades em que se encontram
23
MEDICINA INTENSIVA
inseridas e, por isso, monovalentes ou específicas - pneumologia,

coronárias, neurocirúrgicas, cardio - torácicas, etc.
9 Monovalente -Doentes do mesmo foro
9 Polivalente - Doentes de vários foros
9 Neonatais - Doentes de pré-termo e termo
Unidade de cuidados intensivos polivalente.pdf

3. Classificação pelos níveis de cuidados
(determinado pela gravidade da doença e pela carga de trabalho)
Unidade tipo III - Há disponibilidade imediata de um director médico
ou de
alguém qualificado 24h por dia. Ratio Enfermeiro/Doente - 1:1 ou maior.
Unidade tipo II - Ratio Enfermeiro/Doente - varia ente 1:1 e 1:3.
As UCI's têm alternâncias entre estas duas classificações.

9 Unidade tipo III - Inseridas em hospitais de grande dimensão,
dirigidos a população com grande número de habitantes e
providas de especialidades e sub especialidades, bem como de
tecnologias de diagnóstico e terapêuticas modernas.
9 Unidade tipo II - Inseridas em hospitais de menor dimensão.
Desde a Conferência de Consenso em Bethesda, EUA, em 1983 que se

procura estratificar as unidades em função das suas capacidades para
fornecer cuidados.
Nos EUA as unidades foram classificadas de nível I ao IV por ordem

decrescente de prestação de cuidados, correspondendo o nível IV às
salas de vigilância dos doentes, tipo "cuidados intermédios", não
preenchendo critérios para ser considerada UCI.
24
MEDICINA INTENSIVA
Na Europa, Reis Miranda et al., avançavam com um sistemas de

classificação correlacionando os níveis de carga de trabalho e os
recursos humanos atribuídos, mas ordenando em sentido contrário - de
I a III - por nível crescente.
Assim:
Nível III - Unidades de maior carga de trabalho; é exigida a presença

de médico director ou de quem o substituía, 24 horas/dia.
Nível II - É exigido médico qualificado (director ou substituto)
disponível no hospital.
Nível I - O médico diferenciado (director ou substituto) está
rapidamente acessível.
Esta classificação é aquela que adoptámos entre nós.
As unidades de nível III são grandes consumidoras/fornecedoras de

cuidados onde com frequência a carga de trabalho diária do enfermeiro
atinge os 40-50 pontos TISS/cama.
Admite-se que o número de médicos disponível numa unidade de 6-8

camas possa ser função do nível daquela UCI.
Assim:
9 Nível I- 3 médicos.
9 Nível II - 4 médicos.
9 Nível III - 5 médicos.
Porém, estes números não entram em linha de conta com: as
necessidades de cobertura da UCI 24/24h, o tipo de horários praticados
(35/42 horas), a possibilidade de existência de serviço extraordinário.
Em suma, variações locais e regionais, que dependem em última análise
25
MEDICINA INTENSIVA
do tipo de hospital, tipo de unidade e quantidade de recursos

disponíveis.
4.3.1 - Unidade de Reanimação (UR)
É uma área dependente funcionalmente do Serviço de

Emergência destinada para utentes com risco iminente de morte,
que tenha recursos humanos e instrumental necessário para
permitir a sobrevivência imediata do utente, de forma que o
mesmo possa ser evacuado no menor tempo possível para outra
Instituição que conte com Serviços de Terapia Intensiva. A UR
será indispensável em todos os estabelecimentos que tenha
internamento e leve a cabo procedimentos cirúrgicos. As
seguintes normas são válidas para instituições de baixa
complexidade.
4.3.1.1 - Instalação e Ambiente Físico
Deverá estar instalada em zona de circulação semi restringida e

integrada no Serviço de Emergência e deverá contar com:
a) Superfície no menor de 9 m2 por cama.

b) Paredes laváveis.
c) Iluminação difusa e individual para cada cama.
d) Circuito de energia eléctrica individual e com normas de segurança.

que permitam ter um número suficiente de tomadas para assegurar um
adequado funcionamento das equipes e que não pode ser menor de 6.
26
MEDICINA INTENSIVA
e) Sala de internamento na Unidade.
4.3.1.2 - Equipamento Instrumental
Deve contar com:

a) Stock de medicamentos e material descartável que permita a
realização dos processos de reanimação possível de efectuar na
Unidade.
b) Um monitor de ECG em cada duas camas e no mínimo de três na sala
c) Desfibrilhador /cardioversor com monitor de ECG: l na Unidade e
outro na Instituição.
d) Marcapasso interno (pacemaker) transitório e cabo cateter, l na
Unidade.
e) Electrocardiografo. l na Unidade e pelo menos outro na Instituição.
f) Ventilador mecânico volumétrico preferentemente portátil: um na

Unidade e pelo menos outro na Instituição.
g) Oxímetro de pulso portátil: um na Unidade e pelo menos outro na

Instituição
h) kit completo para punção raquidianas, torácica e abdominal, para
lavagem peritoneal diagnóstico.
i) kit completos para cateterização nasogástrica, vesical e venosa.

j) Cama com rodas, articuladas com cabeceira desmontável e plano de
apoio rígido com bandas de protecção.
k) Aspirador portátil para drenagem, um em cada 4 camas e no mínimo
de duas na Unidade.
I) Oxigeno e ar comprimido: centrais com saídas para ligação ao
ventilador ou para a administração por mascara/cateter.
27
MEDICINA INTENSIVA
4.3.1.3 - Serviços Auxiliares
Laboratório e Hemoterapia:
Deverá ter como referencia um laboratório de análises clínicas e um

banco de sangue que
funcione durante 24 h.
Radiologia:
a Instituição deverá contar com um Serviço de Raios X Central 24 horas.
4.3.1.4 - Recursos Humanos
Médicos:
Responsável da área: Deverá ter experiência em técnicas de

reanimação. É recomendável que o responsável da unidade tenha
treino em Terapia Intensiva, Emergência ou Anestesiologia.
Médico de serviço: deverá ter conhecimento das técnicas

avançadas de reanimação.
Enfermagem:
Responsável: Deverá contar com experiência em técnicas de

reanimação
Enfermeiro: é responsável pelos doentes a seu cargo. Deverá ter

treino em técnica de reanimação.
4.3.1.5 – Funcionamento
Esta área só estará destinada ao internamento de utentes com risco
28
MEDICINA INTENSIVA
iminente de morte, e deve transferir no menor tempo possível para uma

Instituição que tenha Cuidados Intensivos.
Deve ter capacidade de transferir utentes quer por sua responsabilidade
ou através de contratos com terceiros.
4.3.2 - Unidade de Cuidados Intensivos Nível I
E uma unidade de internamento para utentes com possibilidade de

recuperação parcial ou total que requerem para sua sobrevivência de
atenção médica e de enfermagem de forma constante. Ela inclui utentes
em estado crítico, com risco potencial de morte e/ou a necessidade de
efectuar procedimentos especiais de diagnóstico e/ou terapêuticos que
preservem a vida.
4.3.2.1- Localização e ambiente físico
A Unidade de Cuidados Intensivos deverá estar instalada num

estabelecimento com condições de fornecer no mínimo e de forma
permanentemente os seguintes serviços:
9 Cirurgia
9 Anestesiologia
9 Internamento
9 Hemoterapia de prevenção
9 Radiologia de prevenção
9 Laboratório de prevenção
9 Endoscopia digestiva de prevenção
9 Broncoscopia de prevenção
29
MEDICINA INTENSIVA
9 Capacidade de consulta com especialistas nas especialidades

básicas
Toda unidade de Cuidados Intensivos nível II deverá cumprir com uma
planta de iguais requisitos de localização, estrutura e ambiente físico
que os de nível I com excepção dos seguintes itens que não serão
obrigatórios para este nível:
1. Área de reunião de médicos e de enfermagem dentro da

Unidade ou adjacente à mesma.
2. Gabinete do chefe Médico e da Enfermeira chefe da unidade
3. Pode ter uma só saída de aspiração central por cama, mas
deverá contar com duas saídas de oxigeno e uma de ar
comprimido.
4.O número de camas não será menos de (4) quatro e é
recomendável que este número não seja inferior a 5% das camas
da Instituição.
É necessário que a instituição possua um grupo heterogéneo próprio

e/ou fontes de alimentação de energia eléctrica alternativa que
assegurem o consumo de energia com intensidade suficiente para o
eficiente funcionamento das equipas que possuem na unidade. Deverá
possuir um sistema de iluminação de emergência
4.3.2.2 - Instrumentos
Deverá contar com:

9 Stock de medicamentos completo, que cubra a dosagem de 24 h
das patologia tratadas na UCI II para o total das camas da
30
MEDICINA INTENSIVA
unidade.
9 Monitor de ECG um por cama com registo de pressão com uma
impressora.
9 Cardioversor/desfibrilhador um por cada quatro camas e no
mínimo dois na Unidade.
9 Oxímetro de pulso portátil um por cada 4 camas ou no mínimo
dois na Unidade.
9 Pacemakers interno transitório.
9 Carro de urgência com entubação endotraqueal completo:
laringoscopio, insuflador manual (bolsa-válvula-máscara) com
reservatório, adaptador, drogas segundo normas da instituição
para tratamento da paragem cardio-circulatória, para o
tratamento.
9 Electrocardiografo um para cada quatro camas ou no mínimo dois

na Unidade.
9 Um ventilador mecânico volumétrico, um para cada quatro camas
ou no mínimo dois na Unidade. Deve permitir levar a cabo as
técnicas de ventilação convencional: Ventilação controlada por
volume (VCV), Ventilação assistida (VA), Ventilação mecânica
intermitente sincronizadas (SIMV), Pressão expiratória de fim de
expiração (PEEP).
9 Deverá contar com bombas de infusão contínua para
administração de drogas intravenosas..
9 Kit completo para punção raquidiana, torácica e abdominal para
lavagem peritoneal de diagnóstico.
9 Kit completo para cateterização nasogástrica, vesical, venosa e
arterial.
9 Cama rolante, articuladas de cabeceira desmontável e plano de
31
MEDICINA INTENSIVA
apoio rígido com bandas de protecção.

9 Oxigénio, ar comprimido e aspiração central, com saídas
individuais para cada cama. São recomendáveis duas saídas de
oxigeno e duas de aspiração por cama.
9 Acesso a métodos dialiticos durante as 24 horas.
9 Aspirador portátil para drenagem, uma para cada 4 camas e no
mínimo de duas na unidade.
Laboratório e Hemoterapia:
Hemoterapia
Necessita de médico hemoterapeuta e técnico de prevenção
durante as 24 h.
Radiología
Serviços de raios X central e portátil de prevenção 24 h.
4.3.2.3 - Recursos Humanos
Médicos
a) Chefe da unidade ou Coordenação por Médico especialista em
Cuidados Intensivos com o mínimo de 20 horas semanais de
assistência na Unidade.
b) Sub coordenador da Unidade: Médico preferentemente
especialista em Terapia Intensiva com igual dedicação que o
Chefe.
c) Médico de Prevenção: Deverá contar com um médico de
prevenção permanente exclusivo cada 8 camas, este deverá ter
dos (2) anos de graduado como mínimo e una experiência de um
(l) ano em Terapia Intensiva e formação previa preferente em
32
MEDICINA INTENSIVA
Medicina Interna ou Anestesiologia.
Enfermagem
a) Chefe ou responsável de enfermagem. Enfermeira diplomada
com um mínimo de um (l) ano de experiência em serviços
similares devidamente certificado.
b) Enfermeiro/a permanente e exclusiva para a sala com
conhecimentos do funcionamento da Unidade. Um por cada duas
camas.
4.3.3- Unidade de Cuidados Intensivos – Nível II
E a unidade de internamento para utentes (de qualquer idade) que se

encontram em estado critico actual ou iminente, com possibilidades de
recuperação parcial ou total, que requerem para sua sobrevivência de
serviços integrais de atenção médica e de enfermagem de forma
permanente e constante, ademais de equipas e instrumentos que
assegurem o adequado controlo de tratamento do utente.
Os Serviços de Terapia Intensiva só podem funcionar em
estabelecimentos de internamento que cumpram os seguintes requisitos
4.3.3.1 - Estrutura e Ambiente Físico
A Unidade de Terapia Intensiva deverá estar instalada num

estabelecimento em condições de oferecer permanentemente os
seguintes serviços:
a) Cirurgia, Anestesiologia e Hemoterapia de prevenção
permanente activa ou passiva de rápida acessibilidade.
33
MEDICINA INTENSIVA
b) Internamento.
c) Permanência na Instituição de:
9 Radiologia.
9 Laboratório.
PLANTA FÍSICA
Deverá estar localizada numa zona de circulação semi-restringida e
deverá contar com:
a) Superfície no mínimo de nove (9) m2 por cama e uma área de
superfície total da unidade equivalente a:
Número de camas x 9m2 x 2
50 % da área total da unidade corresponde às áreas de apoio.
b) O número de camas da unidade de cuidados intensivos
polivalentes não deve ser menos de quatro (4).
É recomendável que não supere os 10% das camas da Instituição.
O número total de camas de cuidados intensivos (Unidade de Cuidados
Intensivos
Polivalentes, Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica, unidade de
Cuidados Intensivos de Cardiologia e outras especialidades) não deve
ser superior a 20% das camas totais da Instituição.
A habilitação de um número maior deverá estar justificada pela
necessidade de
especialização da Instituição, e estará a cargo da autoridade
competente.
34
MEDICINA INTENSIVA
Áreas de apoio:
A planta deve ter em conta a existência de varias áreas de apoio,
entre as quais:
a) Central de enfermagem. Pode ser mais de uma, de acordo
com desenho da Unidade
b) sala de trabalho
c) sala de reuniões.
d) Depósito de roupa e material de uso diário limpo (roupa,
material cirúrgico, etc.)
e) Armários de medicamentos e material descartável.
f) Depósito de roupa e material sujo e de despejos. Este último
deve estar num sector de saída, dentro do esquema de tráfico da
Unidade, ou ter circulação independente, o tratamento dos sujos
deve cumprir as especificações da Lei DIRECTIVA 90/394/CEE -
Riscos relacionados com produtos cancerígenos; DIRECTIVA
2000/54/CE - Agentes biológicos MINISTÉRIO DO AMBIENTE -
gestão de resíduos hospitalares, DEC. LEI nº 239/97, DR nº 208,
I série - A, 09/09/1997.
g) Área de lavagem e preparação para esterilização do material
cirúrgico usado.
h) Salas administrativas e/ou de secretaria.
i) Área de recepção dos familiares dos utentes internados.
j) Área de reunião de médicos de serviço e de enfermagem
dentro da Unidade ou adjacente à mesma.
k) Gabinete do Chefe Médico e da Enfermeira chefe da Unidade.
l) Habitação do médico de serviço dentro da Unidade.
m) Área de preparação de alimentos.
n) Recepção e transferência de utentes.
35
MEDICINA INTENSIVA
o) Casa de banho e WC para o pessoal e visitas.
Sistema de alarmes:
É recomendável que a Unidade conte com um sistema de alarmas
audível e visualizável que estejam situado à cabeceira da cama
do utente e na Central de enfermagem e/ou no monitor.
O significado dos alarmes deve ser claramente codificado e
discernivel por cor, devem tocar na central de monitores, centrais
periféricas de enfermagem, habitação do médico, sala de
reuniões de médicos e de enfermagem
Sistema eléctrico:
A Unidade deve contar com um sistema de protecção eléctrica
integrado por conexão com fio de terra que assegure a prevenção
de acidentes eléctricos devido a altos níveis de electricidade
estática presentes nas áreas de Terapia Intensiva. Deve contar
com um sistema de disjuntores ou similares que proteja o
pessoal de acidentes eléctricos O quadro deve ter rápida
acessibilidade para sua reparação, sem necessidade de romper
paredes ou divisórias. A instalação deve cumprir com as normas
legais vigentes.
Sistemas de ductos para gases e aspiração central:

O oxigénio será previsto desde uma central que sirva a todo a
Instituição. O ar deve ser previsto seco puro através dos filtros
correspondentes e impulsionado por um compressor livre e
aceite. As bocas de oxigénio e ar comprimido devem ter
conexões distintas para não confundir os usos das mesmas. Deve
36
MEDICINA INTENSIVA
existir um sistema de alarmes audíveis para caídas de pressão no

circuito de oxigeno. A aspiração central deveria prever um vácuo
de pelo menos 200 mmHg em cada saída. É recomendável que os
ductos de gases transcorram em caixas por fora da parede e que
tenham válvulas ou mecanismos de cerrar parcial, ejectáveis
manualmente, para se proceder a uma rápida reparação.
Sistema de ar acondicionado:
Deve manter a temperatura da Unidade à volta de 22-24 graus
centígrados e os níveis de humidade entre 30-60% para prevenir
acidentes eléctricos derivados de um ambiente extremamente
seco.
Área de internamento
A Unidade do utente deve ter no mínimo 9 m2 de superfície.
É recomendável que conte com:
9 Pia para lavar as mãos preferentemente por cama e no mínimo de
uma para cada duas camas, com torneiras cirúrgicas e de
preferência com pé com profundidade para evitar salpicos em
redor da mesma.
9 Janelas para dar luz natural e orientação temporo-espacial ao
utente.
9 Paredes e coberturas do piso laváveis e pintadas com cores que
não dêem sensação depressiva nem seja excitantes pelo seu
brilho.
9 Os sinais que provenham da chamada dos utentes e de alarmas
dos equipamentos devem estar regulados numa intensidade
mínima audível. Seu objectivo é diminuir a intensidade do ruído
37
MEDICINA INTENSIVA
usualmente existente na área de internamento.

9 Paredes e coberturas do piso da Unidade do doente com
capacidade para absorver ruídos.
9 Visualização directa por parte da enfermagem dos utentes na
central ou por outros meios ópticos. As paredes das unidades
cubiculares devem ser de vidro ou plástico transparente desde o
tecto e ter a altura da cama do utente.
9 Espaço suficiente à cabeceira e costas da cama do utente para
proceder a manobras de ressuscitação. Na cabeceira devem existir
suportes, colunas montadas aplicar os monitores. Os sistemas de
comunicação e os alarmes vitais também aplicados à cabeceira do
utente devem ser de cores claramente diferenciáveis.
9 Fichas em quantidade necessária e no mínimo de dez (10) com
voltagem e amperagem de acordo com as especificações técnicas
locais que se devem aplicar a 70 cm do piso para facilitar a
conexão e evitar a desconexão com o pé.
9 Duas saídas de oxigénio, duas de ar comprimido e duas de
aspiração central por cama à cabeceira do utente e de preferência
em ambos os lados da mesma.
9 Iluminação adequada consistente em:
a) Iluminação geral no tecto aproximadamente 100 W.
b) Luz nocturna que permita descansar o utente.
c) Luz de emergência que ilumine a totalidade do utente com
uma intensidade aproximadamente 200-300 W.
d) Luz de grande intensidade, 150-200 W, focalizada e com
algum sistema de aproximação para a realização de
procedimentos específicos.
e) É recomendável luz de cabeceira de leitura.
38
MEDICINA INTENSIVA
Equipamento Instrumental de uso exclusivo para a Unidade

9 Stock de medicamentos e material descartável que cubra a dosagem
para 24 horas, relativas às patologias próprias de serem tratadas em
Terapia Intensiva, para o total das camas da unidade.
9 Um monitor de ECG por cama. É recomendável a incorporação de um
oxímetro de pulso incluído no monitor em cada cama da UCI.
9 Também é recomendável que os monitores tenham um canal de
pressão não invasiva e outra de temperatura.
9 Deve possuir capacidade para monitorizar pressões invasivas de
forma simultânea
9 É recomendável a existência de uma central de monitores na unidade
de cuidados intensivos.
9 Desfibrilhador/cardioversor: um em cada quatro (4) camas e no
mínimo de duas (2) na Unidade.
9 Pacemakers interna transitório um para cada quatro (4) camas e no
mínimo de dois (2).
9 Carro de Urgência com:
Kit de entubação endotraqueal completo incluindo:
tubos endotraqueais de vários diâmetros,
laringoscópio,
insuflador manual com válvula auto insuflável com
reservatório,
máscaras faciais adaptador
fármacos necessários para o tratamento de paragem cardio
respiratoria:
9 É recomendável o uso de um insuflador manual por cama.
9 Electrocardiografo: um em cada (8) oito camas e no mínimo de (2)
dois na Unidade.
39
MEDICINA INTENSIVA
9 Um ventilador mecânico a pressão positiva volumétrico: um por cada

duas (2) camas.
Deve permitir levar a cabo as técnicas de ventilação
convencional:
Ventilação controlada por volume (VCV),
Ventilação assistida (VA),
Ventilação Mandatória intermitente sincronizada (SIMV),
Pressão expiratória de fim de expiração (PEEP),
Ventilação controlada por pressão,
pressão de suporte,
inversão da relação I E.
9 A Unidade deve possuir capacidade de monitorizar capnografía com
cada utente que seja submetido a ventilação mecânica.
9 Equipa para medir do debito cardíaco por termodilução:
um cada oito (8) camas e não menos de duas (2) na
Unidade.
Um dos leitos deve permitir a monitorização continua da
SvQ2.
9 Registador da temperatura central: um (l) em cada oito (8) e não
menos de duas (2) na
Unidade.
9 Acessibilidade permanente a monitorizar: PIC, EEG, doppler
transcraniano, e SvO2 em Instituições que conte com Neurocirurgia
ou seja centros de derivação de traumatismo craneo-encefálico.
9 Acessibilidade a métodos de diálise e de hemofiltração durante as 24
h do dia.
9 Uma (l) balança por cama na Unidade.
9 Acessibilidade a material que permitam aquecimento externo
40
MEDICINA INTENSIVA
(colchão térmico) e interno (aquecedor de soluções).
4.3.3.2 - Servidos Auxiliares
Laboratórios de Análises Bioquímicos.

a) Deve estar situado dentro da planta física da instituição.
b) Um responsável bioquímico e deverá ter pelo menos um
técnico activo 24 h/dia.
c) Como mínimo deverá ter capacidade para realizar análises de
rotina e de urgência incluindo: doseamento de enzimas
cardíacas, gases no sangue e análises bacteriológicas.
Hemoterapia
a) A Instituição deverá ter banco de sangue que cubra com as
normas estabelecidas a este respeito pela Sociedade de
Hemoterapia.
b) Presença de um médico hemoterapeuta e deverá ter pelo
menos um técnico 24 horas dia.
Radiologia
a) Deverá ter a instituição um serviço de raios central e uma
equipa de raios portátil com rendimento de 60 kw e 50 mA, como
mínimo à disposição da Unidade. Deverá ter acessibilidade à
tomografia axial computorizada.
b) 24h por dia um técnico radiologia.
41
MEDICINA INTENSIVA
4.3.3.3 - Recursos humanos
Médicos:
Chefe da Unidade:
Médico com título de especialista em Terapia Intensiva; a
dedicação deverá de ser o mínimo de seis (6) horas diárias e não
menos de 35 horas semanais.
Médicos Assistentes:
Um médico para cada (8) oito camas ou uma fracção menor.
Será um médico de preferência especialista com, pelo menos, (3)
três anos de experiência continuada na especialidade. Dedicação
pelo menos similar à do Chefe da Unidade.
Médico:
Activo no serviço as 24 hs permanentemente e exclusivo para a
Unidade. Dotação mínima:
Um médico para (8) oito camas.
Preferencialmente deverá contar com a especialidade em Terapia
Intensiva. Se não tiver realizado o internato deverá ter dois (2)
anos de graduação com o mínimo de pelo menos de um (l) ano
em Unidade de Terapia Intensiva.
Enfermagem:
Chefe de Enfermagem:
Enfermeiro diplomado com um mínimo de dois (2) anos de
experiência num Serviço de Terapia Intensiva. Dedicação à
Unidade de cerca de oito (8) horas diárias.
Enfermeiro:
Serviço permanente e exclusivo para a Unidade. Um (l)
42
MEDICINA INTENSIVA
enfermeiro cada duas (2) camas, com conhecimento e

experiência do funcionamento da Unidade.
O incumprimento deste requisito pode-se compensar com um
plano de educação continuada em serviço devidamente
acreditado.
4.3.3.4 - Funcionamento
Registos:
a) APACHE Q
b) TISS diário
c) Scores específicos de acordo com o tipo de patologia.
d) Registo de admissão, diagnóstico e condição para alta.
e) Registo de infecções adquiridas na Unidade.
f) Registo de utentes submetidos, a Ventilação mecânica,
Monitorização hemodinâmica, PIC, Nutrição enteral, parenteral e
Hemodiálise, etc.
Controlo de Infecções:
A Unidade deverá ter um programa de controlo de infecção que
inclua:
Normas de limpeza, esterilização e procedimentos
invasivos.
Normas de limpeza do pessoal médico e de enfermagem.
Normas de manusear o material sujo e contaminado de
acordo com a legislação vigente
Informação periódica do controlo de infecções
Informática:
A Unidade deverá ter uma base de dados computorizada para
registos.
43
MEDICINA INTENSIVA
Normas de Procedimentos
A unidade deverá ter pelo menos normas escritas de:
Intervenções de Enfermagem
Carro de urgência
Paragem cardio-respiratória
Procedimentos invasivos
4.3.4 - Unidade de Cuidados Intensivos com Capacidade Docente
É uma Unidade que deverá cumprir os requisitos da Unidade I ou II

Deverá ter formação em serviço com programas de educação contínua
para a formação de recursos humanos médicos, de enfermagem,
auxiliares de acção médica e técnicos.
A necessidade, a nível nacional, de formar recursos humanos com
capacidade a nível médico e de enfermagem de utentes críticos tem
gerado de forma permanente inquietude em diversos estabelecimentos
estatais, a nível de colégios médicos, organizacionais que têm que ver
com a prática e o ensino em Medicina acerca de quais são as condições
que deve cumprir uma Unidade de Cuidados Intensivos para ser
qualificada como apta para a formação de recursos humanos.
4.3.4.1 - U C I com Capacidade Docente em Medicina Crítica.
Planta Física
Pode funcionar tanto em Unidades de Cuidados Intensivos que
tenham características bem definidas tanto nos níveis I ou II. Através
de um processo de acreditação deverá determinar quais são os
recursos humanos que se podem formar na Unidade, (Médicos
44
MEDICINA INTENSIVA
especialistas, Enfermeiras especializadas, Médicos, Técnicos ou

qualquer outro pessoal relacionado com a Medicina Crítica).
Funcionamento:
Características de acordo com a Unidade de Nível I ou II e será
imprescindível contar com:
1. Passagem de doentes diariamente a cargo pelo menos de
um médico de serviço e do médico especialista levado a cabo
conjuntamente com os recursos adstritos a um programa de
formação na especialidade.
As passagens de doentes deverão levar-se a cabo com
comentário de patologia e supervisão de indicações que contarão
com a confirmação do médico responsável.
2. Reuniões, com uma frequência pelo menos semanal, com um
ternário integrado por:
a) Discussão de casos clínicos.
b) Revisão de publicações da bibliografia.
c) Actualização de temas.
Será obrigatório levar um registo das reuniões realizadas.
3. O Serviço com um programa de conteúdos teóricos que
podem ser desenvolvidos na própria Unidade ou estar associado
a um curso de formação de recursos humanos em Terapia
Intensiva.
As Unidades com capacidade para formar médicos especializados
deverão cumprir com o programa de conteúdos referidos no
curso oficial ou estar adstritos a cursos que outorguem a
especialidade.
45
MEDICINA INTENSIVA
4. Cada tipo de recurso humano adstrito a um programa de

formação: Médicos, deverão contar com uma grelha das
habilidades aprendidas, referendadas pelo Chefe do Serviço.
5. Os programas de formação de recursos humanos de
Enfermagem, Fisiatria e Técnicos deverão seguir as mesmas
linhas gerais de educação em serviço que o pessoal Médico,
adaptando a sua orientação profissional
4.3.4.2 - Unidade de Cuidados Intermédios
Unidade de Cuidados Intermédios é Unidade de Internamento para

utentes que necessitam de cuidados constantes e permanentes de
enfermagem que não podem ser cuidados em áreas de internamento
geral, devem possuir uma planta física apta para o desenvolvimento de
tais actividades. E recomendável que a Unidade de Cuidados
Intermédios dependa da Terapia Intensiva.
As Instituições que têm serviços de Terapia Intensiva nível I ou II
deverão ter Unidades de Cuidados Intermédios.
Instalação e Ambiente Físico

Deverão estar instaladas em áreas de circulação semi restringidas e
deverão ter:
Superfície no mínimo de 7,50 m2, por cama.
Seria recomendável um número no mínimo de oito (8) camas e não
mais de duas (2) por cada cama de UCI II.
Iluminação difusa e individual
Quatro (4) tomadas de electricidade por cama.
Visualização directa
46
MEDICINA INTENSIVA
Stock de medicamentos completo, que cubra a dosagem nas 24 h

das patologias próprias de serem tratadas na área para o total das
camas (a determinar).
Cardio-desfibrilhador com osciloscópio incorporado um (l) de forma
permanente na Unidade.
Carro de Urgência com as mesmas características que o da UCI nível
II.
ECG um(l) de forma permanente na Unidade.
Equipa para cateterização nasogástrica, vesical e venosa.
Equipa para punção raquidiana, torácica e abdominal
Camas com rodas, para transferência, articuladas, de cabeceira
desmontável e plano de apoio rígido.
Uma saída de oxigénio e aspiração central por cama.
No mínimo dois (2) oxímetros de pulso permanente na Unidade.
Recursos Humanos
Médicos
Coordenador da Unidade:
Com as mesmas condições que a Unidade de Reanimação. E
recomendável que a Unidade dependa de um Chefe de Terapia
Intensiva. A função do Coordenador será a de normalizar e controlar a
metodologia assistencial a desenvolver, assim como coordenar
tratamento geral dos utentes.
Médicos:
Têm a seu cargo a assistência diária dos doentes Com iguais requisitos
que para áreas de Terapia Intensiva.
47
MEDICINA INTENSIVA
Enfermagem:
Enfermeira Chefe:
Enfermeira com um mínimo de dois (2) anos de experiência num
Serviço de Terapia Intensiva, com dedicação no mínimo de oito (8)
horas diárias.
Enfermeiras:
Uma enfermeira para cada quatro (4) camas com experiência no
funcionamento da unidade.
NORMAS PARA UCI-MÓVEL

VEÍCULO
9 O veículo a utilizar como móvel deve ter características técnicas e
dimensões que cumpram as normas locais vigentes.
9 Deve ter equipamento com rádio que tenha capacidade para
comunicar com a central de operações.
9 Deve possuir equipamento de oxigénio com autonomia suficiente
(não menos de 10 m3 se oxigeno), saída de oxigénio e aspiração e,
ter um aspirador portátil.
9 Deve dispor de um tubo de oxigénio portátil de alumínio (doseáveis)
com uma capacidade no mínimo de 0,5 m3.
9 Dentro do equipamento deve figurar um oxímetro de pulso que tenha
autonomia por bateria, um respirador volumétrico portátil que possa
levar a cabo modos convencionais de ventilação com PEEP e que
possua bateria e tomada de alimentação de linha instalada.
9 O mínimo desejável de bombas de infusão é duas, com autonomia
por bateria e tomada de alimentação de linha.
9 A instalação eléctrica do móvel deve ser de acordo com os standards
habituais.
48
MEDICINA INTENSIVA
9 A cama deve ter capacidade para colocar tubo de 02 de alumínio com

e 2 m3 de capacidade e suporte para respirador, monitor,
desfibrilhador e oxímetro (bandeja suporte ou alternativo).
9 Dentro do equipamento é imprescindível ter uma maleta de
emergência para atender fora da ambulância, previsto com os
elementos necessários detalhados em listava adjunta.
9 Na lista adjunta especifica-se os elementos que deve ter uma UCI –
Móvel.
RECURSOS HUMANOS
O pessoal duma UCI – móvel deve ter:
1. Motorista com habilitações segundo as normas vigentes
2. Enfermeiro/a com curso de ressuscitação e experiência em
utentes críticos.
3. Médico com formação similar ao exigido na UCI nível II.
4.4 - PÓS – OPERATÓRIO
Pretende-se com este capítulo orientar os enfermeiros sobre os cuidados

serem realizados a pacientes pós-cirúrgicos incluindo desde a
preparação da unidade do doente, transferência para Unidade de
Cuidados Pós Anestésicos, processo de admissão, período de
internamento até a alta para enfermaria.
NO PÓS-OPERATÓRIO DO DOENTE CRÍTICO existe uma RESPOSTA DE
STRESS À LESÃO AGUDA. As alterações nos sistemas de órgãos,
nas suas funções celulares e bioquímicas, que acompanham e
49
MEDICINA INTENSIVA
seguem uma cirurgia major diferem da maioria daquelas

encontradas na prática médica, já que elas seguem um padrão
previsível (a chamada "trajectória da resposta"). Estas
alterações tornam-se clinicamente ainda mais importantes
quando o doente submetido a cirurgia é de alto risco. (Aida
Neves e Nuno Landeira)
O Pós-Operatório é o período durante o qual se observa e se assiste a

recuperação de doentes que foram sujeitos a cirurgia e "stress"
cirúrgico. Os objectivos da equipe multidisciplinar durante este período
são: a manutenção do equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor
e do desconforto, prevenção de complicações pós-operatórias, plano
adequado de alta e orientações.
Define-se como doente de alto risco aquele que possui condições

crónicas de alterações funcionais em órgãos ou sistemas ou idade
avançada, que limitam marcadamente as suas reservas fisiológicas. Nas
cirurgias electivas estas alterações são tratadas ou compensadas no pré
operatório. Entretanto nas cirurgias de urgência, tais disfunções nem
sempre são compensadas no pré-operatório, a lesão aguda provoca
um conjunto de alterações quer fisiológicas quer metabólicas,
habitualmente descritas como "resposta de stress" ou "resposta
inflamatória que podem condicionar o sucesso da intervenção":
9 o período inicial ("ebb phase") está associado com a redução do
fluxo sanguíneo periférico, hipotermia e diminuição global do
gasto energético basal (REE- "Resting Energy Expenditure"),
9 o período subsequente ("flow phase" ou hipermetabólica) é
acompanhado por um aumento do fluxo sanguíneo aos tecidos,
50
MEDICINA INTENSIVA
febre e um aumento do gasto energético basal.

Se as condições médicas preexistentes forem favoráveis e não
ocorrerem complicações pós operatórias, por volta do terceiro dia pós
lesão ocorre um pico de inflamação aguda, que vai diminuindo
gradualmente até aproximadamente ao sétimo dia pós-lesão.
Após a avaliação inicial, pelo enfermeiro, dos antecedentes clínicos, da

fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e
anestésicas, e de um exame físico completo, elabora-se um plano de
cuidados individualizado.
A evolução clínica satisfatória do paciente e a estabilização do estado

hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós-operatório
terminou e é necessário preparar a sua transferência para a unidade de
origem. Sempre que possível e o estado de sedação permita, deve-se
orientar o doente e a família, sobre a evolução do seu estado, a fim de
diminuindo assim a ansiedade e evitar conflitos
Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado

geral do doente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na
unidade e de transferência para enfermaria.
4.4.1 - Admissão na U.C.I.
Os doentes cirúrgicos que são admitidos na UCI directamente a partir do

Bloco operatório pertencem a dois grandes grupos:
1º- Admissões programadas após cirurgia major em que os cuidados
51
MEDICINA INTENSIVA
necessários exigem um grau de complexidade elevados e/ou de doentes

cirúrgicos com condições médicas subjacentes graves;
9 Necessidade de reservar vaga com antecedência aquando da admissão

programada.
9 Informação prévia do doente
9 Habitualmente admitido sedado e analgesiado
9 Importância da transmissão de informação
2º- Admissões de urgência após cirurgia electiva ou de urgência de

que resultaram ou em que se prevê alterações fisiológicas severas.
Para serem minimizados os riscos inerentes ao recobro rápido,

usualmente necessário no Bloco Operatório, e os riscos potenciais do
transporte até à UCI, recomenda-se que o doente cirúrgico crítico seja
transportado à UCI sedado e analgesiado. Após admissão e com o
doente devidamente instalado, pode ser então acordado de forma mais
vantajosa para a manutenção da homeostasia. O controlo
hemodinâmico está mais facilitado se o recobro de anestesia se realizar
na UCI, por exemplo nas situações de hipertensão ou taquicardia de
causa indeterminada, o “simples aumento da sedação ou analgesia
residuais pode ajudar a controlar estes eventos hemodinâmicos evitando
uma potencial deterioração fisiológica”.
O recobro na UCI também permite um melhor controlo da via aérea e
uma melhor avaliação do estado respiratório, gasimetrias seriadas e
controlo radiológico. Assim, é possível desmamar o doente do ventilador
de forma adaptada à sua "performance" respiratória e à evolução clínica
do seu estado fisiológico global, evitando-se extubação prematura de
52
MEDICINA INTENSIVA
um doente que apresente precocemente uma deterioração pulmonar ou

hemodinâmica. Quando o doente crítico operado chega à UCI, ele deve
ser acompanhado pelo anestesista, por um elemento da equipe
cirúrgica, pelo enfermeiro de anestesia e pelo seu processo clínico.
O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o

paciente, sendo importante a monitorização das funções fisiológicas
vitais, até que os efeitos da anestesia desapareçam.
A unidade do doente deve ser preparada pelo enfermeiro, e dispor de

materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, que
possibilitem uma intervenção adequada em qualquer circunstância.
A equipe multidisciplinar transfere o doente para a cama, certificando-se

da correcta e confortável posição do corpo e observando os cuidados
com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a
transferência para o leito, todas as sondas e equipamentos são
identificados e ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as
infusões sejam substituídas por prescrições médicas actualizadas.
Deve ser estabelecido um diálogo imediato entre o intensivista e a

equipe operatória, que servirá de alicerce para todo o cuidado
subsequente prestado na UCI. As informações verbais devem incluir a
história do cliente, a avaliação pré-operatória, uma revisão minuciosa da
folha anestésica com realce das intercorrências intra-operatórias e uma
discussão de detalhes do procedimento cirúrgico que possam influenciar
o manuseamento pós-operatório, como por exemplo a localização e
cuidados específicos com drenos, sondas, drenagens, o grau de
manipulação de um foco séptico (removido ou mantido), o potencial de
Sepsis ou para sequestração de líquidos no 3° espaço. O responsável da
53
MEDICINA INTENSIVA
equipe cirúrgica deverá manter-se contactável pela equipa da UCI.
O enfermeiro da Unidade informará os familiares sobre o estado geral do

doente, normas e rotinas da unidade, permitindo a entrada destes para
a visita. As informações e orientações sobre a cirurgia são da
responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista.
4.4.2 - Aspectos Gerais do Pós-Operatório
A cirurgia altera a honestas do organismo, com manifestações no

equilíbrio hidroelectrolítico, os sinais vitais e temperatura corporal.
Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-
operatórias está presente em toda intervenção.
Os cuidados de enfermagem no pós-operatório tem como objectivo

restaurar o equilíbrio homeostático e prevenir complicações. O exame
objectivo incluirá, avaliação geral, incluirá as condições dos sistemas
neurológicas, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e
eliminação; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica;
posicionamento, dor, segurança e conforto do doente.
54
MEDICINA INTENSIVA
9 Monitorização e avaliação imediata e rápida do "status"respiratório,

hemodinâmico e neurológico ("ABCD");
9 Avaliação da (s) ferida (s) cirúrgica(s);
9 Identificação de drenos (tipo e localização) com avaliação da sua
permeabilidade e das respectivas drenagens (volume e características
físicas);
9 Avaliação da adequação da analgesia e sua optimização;
9 Aquecimento do doente hipotérmico;
9 Controlo analítico pós-operatório;
9 Solicitar outros exames complementares de diagnóstico considerados
urgentes.
FONTE: Serviço de Cuidados Intensivos 2001- Manual Interno de Cuidados Intensivos,
Medisa
A abordagem pós-operatória imediata, terá que considerar os seguintes

aspectos:
1. Oxigenação e ventilação - todos os doentes cirúrgicos
necessitam de oxigenoterapia suplementar no pós-operatório
imediata. Se estão em ventilação espontânea, O2 por máscara
facial ou por cânula nasal, até estarem completamente acordados
e com controlo da via aérea garantido. Nos doentes de risco, a
oxigenoterapia suplementar deve ser alargada pelo menos até às
24 - 48 horas de pós-operatório.
2. Analgesia - a maioria dos doentes que são admitidos com
suporte ventilatório, que se prevê que vá ser prolongado, faz
analgesia com fentanil em perfusão contínua, . Dependendo do
procedimento cirúrgico realizado, se for justificado, pode ser
associada a analgesia por via epidural;
3. Temperatura corporal - a maioria dos doentes apresenta
55
MEDICINA INTENSIVA
hipotermia devido à perda de calor intra operatório e ao

compromisso da regulação da temperatura causada pela
anestesia. Os doentes podem então manter-se hipotérmicos por
muitas horas a menos que se proceda ao seu aquecimento activo
(até uma temperatura central> 36°C). Os efeitos da hipotermia
incluem, vasoconstrição e shivering, alterações da coagulação,
diminuição débito cardíaco, alteração da função neurológica (fluxo
sanguíneo normal diminui 6 a 7% por cada grau Centígrado
abaixo de 36°), depressão hepática (lentífíca a eliminação),
inibição pancreática.
4. Balanço hídrico - A fluidoterapia pós-operatória no doente crítico
destina-se a repor o volume de fluidos e electrólitos para
compensarem as perdas para o 3° espaço, para além das outras
perdas correntes, das perdas insensíveis e das necessidades
hídricas diárias de manutenção. Na prática a necessidade de
fluidos no pós-operatório é avaliada usando vários factores
simples, e a sua reposição visa a satisfação das necessidades e
repor as perdas, é orientada para que sejam atingidos alguns
alvos:
9 PVC – 5-8mmHg (8-10cmH2O)

9 FC <100/min
9 TA ~ 20% do valor pré-operatório
9 Débito urinário> 0,5ml/kg/h
9 Uma diferença de temperatura central/periférica <2°C
FONTE: Serviço de Cuidados Intensivos 2001- Manual Interno de Cuidados
Intensivos, Medisa
56
MEDICINA INTENSIVA
5. Débito Urinário - No pós operatório imediato a hipoperfusão

resulta em oligúria consequente a hipovolémia. Oligúria não
significa necessariamente má função renal; no pós operatório
define-se como débito urinário <0,5 ml/kg/h. A insuficiência renal
aguda define-se como oligúrica quando o débito é inferior a 15
ml/h.
6. Manutenção da função renal - Manter perfusão renal mediante
tratamento agressivo da hipovolémia, baixo débito cardíaco e da
hipoxemia. Evitar agentes nefrotóxicos (AINE’s, contrastes...);
evitar furosemida até totalmente preenchido; dopamina em dose
renal pode potenciar o efeito dos diuréticos.
7. Investigações de rotina – inclui hemograma, bioquímica se
grandes desvios de fluidos; função hepática se alterações prévias
e se manipulação hepática ou pancreática ,ou se é previsível
disfunção hepática pelo choque ou agentes hepatotóxicos, estudo
da coagulação; ECG se história de patologia cardíaca; RX Tórax
se abordagem torácica .
8. Perdas sanguíneas e transfusões - Quando no pós-operatório o
valor da Hemoglobina desce, é necessário esclarecer se a causa é
uma hemorragia activa ou por hemodiluição. Se suspeitarem de
hemorragia activa devem rever-se todas as drenagens e fazer
palpação abdominal regularmente.
9. Nutrição - A desnutrição atrasa o processo de cicatrização,
resulta em perda de massa muscular , depressão da função
imunológica e atrofia da mucosa intestinal, estando na origem de
muitas complicações pós-operatórias. A nutrição entérica está
indicada quando a deglutição é inadequada ou impossível mas a
57
MEDICINA INTENSIVA
função gastrointestinal está intacta. A nutrição parentérica está

indicada quando o tracto gastrointestinal não pode ser usado para
fornecer um suporte nutricional adequado. Inicia-se por volta do
3°- 4° dia de pós-operatório.
10. Profilaxia de trombose venosa profunda - pode causar
hipertermia ( <38°C )sem qualquer outro sinal. A presença de
febre sem uma causa séptica é critério de diagnóstico. Os sinais
clínicos são inconstantes, e é necessário o recurso à imagiologia
para estabelecer o diagnóstico. Para a profilaxia utiliza-se como
meios físicos meias elásticas e farmacológico heparina de baixo
peso molecular. São factores de risco idade> 40 Anos; a
obesidade, neoplasias, imobilidade, sepsis, doença cardiovascular,
uso de estrogénios, história de hiper viscosidade sanguínea.
11. Antibioterapia – evitar e/ou controlar a infecção é umas das
prioridades.
- SISTEMA RESPIRATÓRIO
A avaliação no pós-operatório imediato à permeabilidade das vias

aéreas e à ventilação pulmonar (frequência, amplitude e ruídos),
presença ou ausência de dificuldade respiratória, referida pelo doente ou
manifestada por tiragem intercostal, adejo nasal e uso da musculatura
acessória. Uma criteriosa percussão e auscultação dos ruídos
pulmonares, deve ser realizada com o objectivo de detectar as
complicações respiratórias precocemente.
As complicações respiratórias são as mais frequentes e resultam

patologia respiratória prévia, depressão respiratória pós-anestésica,
broncoaspiração, imobilidade prolongada, tubo endotraqueal, oxigénio e
58
MEDICINA INTENSIVA
aumento da secreção na árvore brônquica. Os problemas respiratórios

mais frequentes incluem atelectasia, pneumonia e embolia pulmonar.
Os sinais e sintomas de complicações pulmonares incluem: hipertermia,

agitação, dispneia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alteração
do murmúrio vesicular, secreções viscosas e espessas.
Os cuidados de enfermagem que permitem manter as vias aéreas

permeáveis incluem mudanças de decúbito frequentes, estimular a
tosse, em posição de defesa da incisão cirúrgica, promover alívio para
desconforto e controlo da dor, administração de oxigénio prescrito,
estimular a mobilização precoce no leito verificar a consistência e o
aspecto das secreções, hidratar o paciente de acordo com regime
prescrito, manter o nebulizador e o humidificador com nível de água
adequado.
O enfermeiro avalia o tubo oro / nasotraqueal ou a cânula de

traqueostomia, verificando a permeabilidade, fixação, integridade do
"cuff ", presença excessiva de secreções na cavidade oral e fossas
nasais. A avaliação dos gases sanguíneos é de vital importância, a fim
de verificar anormalidades nas trocas gasosas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Depois da via aérea estar segura e a dinâmica respiratória ter sido

restabelecida, o estado do sistema cardiovascular deve ser avaliado. O
cuidado básico na análise da função cardiovascular é a monitorização
dos sinais de choque e hemorragia. No pós-operatório devem ser
avaliados ainda a coloração da pele e mucosas, temperatura e humidade
da pele, tempo de enchimento capilar (perfusão), gases sanguíneos,
auscultação dos sons cardíacos e percussão cardíaca.
59
MEDICINA INTENSIVA
Os objectivos principais da assistência de enfermagem no pós-

operatório são:
ªMonitorizar o ritmo cardíaco
ªA hemodinâmica da função cardíaca
ªEstimular a perfusão tecidular.
Os idosos e os doentes com antecedentes de doença cardíaca e ou

vascular periférica são os de maior risco.
As complicações cardiovasculares mais comuns são:
♦ Arritmias cardíacas,
♦ Hipertensão,
♦ Hipotensão (trombose venosa profunda, enfarte agudo do
miocárdio e hipoperfusão periférica).
As causas de arritmias pós-operatórias incluem:
♦ Hipovolémia,
♦ Dor,
♦ Desequilíbrios electrolíticos,
♦ Hipoxemia
♦ Acidose.
Neste caso, os registos de Enfermagem devem incluir o ECG,

monitorização da tensão arterial, a saturação de oxigénio, parâmetros
de ventilação, colheitas realizadas (bioquímica, hematologia, gasimetria
arterial). Também estabelece com a restante equipa pluridisciplinar
(médico intensivista, fisioterapeuta e médico do doente) o plano de
acção e as condutas desenvolver. A hipertensão é uma ocorrência
frequente no pós-operatório imediato, está relacionada com a hiper
hidratação, aumento da actividade do sistema nervoso simpático ou
60
MEDICINA INTENSIVA
hipertensão preexistente. Pode ser um episódio transitório, de

consequências cardiovasculares e intracranianas significativas. Após o
diagnóstico, impõe-se o tratamento agressivo.
As intervenções de enfermagem incluem:
♦ Monitorização contínua e (ou) frequente da pressão arterial;

♦ Administração de fármacos;
♦ Controle das drogas anti-hipotensoras,
♦ Balanço hídrico,
♦ Controle da dor e do desconforto.
A hipotensão pós-operatória atribuí-se à redução da pré-carga, à

contractilidade do musculo cardíaco e à resistência vascular sistémica. O
diagnóstico e tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolongada
pode resultar em hipoperfusão de órgãos vitais e isquemia.
Pode ter como causas:
♦ A ventilação inadequada,
♦ Efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré-
operatórios, mudança rápida de posição,
♦ Dor,
♦ Hemorragia.
Uma descida acentuada da tensão arterial, tendo com valor de

referência os valores do pré-operatório, acompanhada de aumento ou
diminuição da frequência cardíaca, pode indicar hemorragia,
insuficiência circulatória ou desvio de líquidos. Sinais que incluem: pulso
fraco e filiforme, pele fria, húmida, pálida ou cianótica, aumento da
61
MEDICINA INTENSIVA
agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o

choque.
Na presença destes sintomas, o enfermeiro:
♦ administrará oxigénio ou aumentará o fluxo do mesmo;

♦ colocará o doente em Trendelenburg, (caso esta posição não
seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do
mesmo acima do nível do coração;
♦ aumentará a velocidade das soluções intravenosas;
♦ notificará o intensivista;
♦ administrará a medicação ou o volume líquido adicional, como
prescrito;
♦ monitorizará sinais e sintomas, registando as alterações.
Outra complicação pós-operatória, é a perda excessiva de sangue. No

pós-operatório isto pode ser consequência de uma doença preexistente
(anemia, alterações da coagulação, uso de aspirina), da idade avançada,
de hemorragia no intra operatório ou de complicação pós-operatória.
Os sinais e sintomas incluem:
♦ Hipotensão postural,
♦ Taquicardia, taquipneia,
♦ Diminuição do débito urinário,
♦ Pele fria e pegajosa
♦ Alterações do nível de consciência.
62
MEDICINA INTENSIVA
Da intervenção do enfermeiro constará
♦ Administração de líquidos prescritos (expansores de plasma;

albumina; sangue total; papa de globos, crioprecipitados,
outros);
♦ Reduzirá a mobilização ou posicionamento do paciente (diminuir
as necessidades de oxigénio);
♦ Colocará o paciente em decúbito dorsal, com elevação dos
membros inferiores (aumentar a pré-carga).
Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação

moderada ou severa das veias, em associação com coagulação do
sangue ou tromboflebite, com a formação de coágulos, que podem ser
levados como êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro.
Os sintomas destas complicações incluem
♦ desidratação;
♦ circulação inadequada, resultante de hemorragia;
♦ hiperemia;
♦ dor;
♦ edema;
♦ hiperestesia das extremidades
♦ presença do sinal de Homan.
Os cuidados de enfermagem no pós-operatório abrangem exercícios com

as pernas, deambulação precoce, meias elásticas, hidratação adequada
e heparina.
Pode ainda ocorrer enfarte agudo do miocárdio

63
MEDICINA INTENSIVA
Os sinais e sintomas são:
♦ dor torácica,
♦ dispneia,
♦ taquicardia,
♦ cianose e
♦ arritmias.
Os cuidados de enfermagem são:
♦ monitorização eletrocardiográfica;
♦ avaliação e pesquisa dos sons respiratórios (sinais de congestão
pulmonar);
♦ ausculta de sons cardíacos (anomalias);
♦ administração de fármacos prescritos;
♦ verificação da presença de efeitos secundários ou tóxicos
causados por medicações;
♦ administração de oxigénio;
♦ manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler
(diminuir o retorno venoso);
♦ diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco.
Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao utente,

incluem: manter o ambiente tranquilo, reduzir ruídos; diminuir a
sobrecarga sensorial e permitir períodos de repouso.
4.5 - SISTEMA NEUROLÓGICO
Voltar ao 2.18 - Trauma
64
MEDICINA INTENSIVA
Na avaliação neurológica a enfermeira verificará e anotará os seguintes

parâmetros: nível de consciência; resposta à estimulação verbal e/ou a
dor; tamanho das pupilas e sua reacção à luz; padrão de motricidade e
mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos
remanescentes da anestesia.
SISTEMA RENAL
Alterações da função renal e do equilíbrio hidroelectrolítico também

podem aparecer no pós-operatório imediato. A cirurgia e a anestesia
estimulam a secreção da hormona anti diurética e da aldosterona,
causando retenção hídrica. O volume urinário diminui,
independentemente da ingestão de líquidos. Estima-se que o paciente
em pós-operatório, com função renal normal, apresente um débito
urinário de aproximadamente 50 a 60 ml por hora.
Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos

produtos catabólicos, a problemas neurológicos, cardíacos, de
hiper/hipohidratação (administração excessiva de líquido ou função
renal inadequada; reposição inadequada intra e pós- operatória, perdas
excessivas por sudorese, hiperventilação, drenagem de feridas e fluidos
corporais).
Os principais objectivos do tratamento hidroelectrolítico no pós-

operatório são:
♦ Manutenção do líquido extracelular e do volume sanguíneo

dentro dos parâmetros da normalidade (administração de
líquidos);
65
MEDICINA INTENSIVA
♦ Prevenção da sobrecarga hídrica (evitar insuficiência cardíaca

congestiva ou edema pulmonar).
A manutenção hidroelectrolítica após a cirurgia requer avaliação e

intervenção do enfermeiro, evitando a sobrecarga hídrica conservando-
se a pressão arterial e o débito cardíaco e urinário adequados.
As intervenções de enfermagem incluem:
♦ Ingestão e eliminação adequadas de líquidos,

♦ Avaliação da tensão arterial, pulso, ionograma
♦ Balanço hídrico.
SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO:
É benéfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais

precocemente possível após a cirurgia. Uma dieta normal promove o
retorno precoce da função gastrointestinal uma vez que, a mucosa
intestinal renova-se constantemente, sendo afectada pela
disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sanguíneo intestinal,
estimulando a cicatrização da ferida operatória; diminuindo o risco de
passagem de bactérias e toxinas a partir do lúmen intestinal para
linfáticos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistémicos.
Durante as primeiras 24 a 36 horas pós cirurgia, são frequentes náuseas

e vómitos. Neste caso, e em presença de doentes com sonda
nasogástrica, o enfermeiro, verificará a permeabilidade e a drenagem
(características e volume); ou então colocará o paciente em decúbito
lateral de segurança para facilitar a drenagem, prevenir a
broncoaspiração; se necessário e prescrito administrará anti heméticos.
66
MEDICINA INTENSIVA
As avaliações antes de iniciar a alimentação do doente no pós-

operatório são: inspecção, percussão, palpação e ausculta abdominal.
O peristaltismo normal ocorre após as primeiras 48 a 72 horas pós

cirurgia. O enfermeiro deve estar atento à eliminação intestinal no
período pós-operatório. A função intestinal pode ser prejudicada pela
imobilidade, manipulação dos órgãos abdominais, anestesia e uso
analgésicos.
Para os doentes impossibilitados de receber dieta oral ou enteral por

tempo prolongado, está indicada a prescrição de alimentação
parentérica.
ACESSO VENOSO
A grande maioria dos fármacos administrados ao doente crítico faz-se

por via endovenosa, de maneira que a absorção seja previsível e o
efeito se inicie rapidamente.
É indispensável que os pacientes em pós-operatório tenham acesso

venoso central, permitindo perfusão de soluções e medicamentos e, um
controle rigoroso das pressões de enchimento cardíaco.
A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de único lúmen, por

diminuir o risco de contaminação das conexões durante a manipulação;
entretanto, dependendo do tipo de cirurgia, condições do paciente e
necessidade de infusões, pode estar indicada a utilização de cateteres
de dois ou três lúmens.
O tipo de líquido infundido e a velocidade de infusão devem ser

rigorosamente avaliados para garantir a permeabilidade dos cateteres.
67
MEDICINA INTENSIVA
FERIDA CIRÚRGICA
A manutenção de uma assepsia durante a cirurgia e no período pós-

operatório é o factor mais importante na promoção da cicatrização. Os
factores que afectam a cicatrização da ferida são a localização da
incisão, tipo de sutura, estado nutricional, infecção, drenos e curativos.
O penso oclusivo pós-operatório tem por objectivo, evitar a infecção da

ferida. Algumas horas após encerramento primário, o espaço é
preenchido com exsudado inflamatório e por volta de 48 horas, as
células epiteliais marginais migram para a superfície da ferida, isolando
as estruturas profundas do meio externo. Após 72 horas, o exame
histológico mostra que a cobertura epitelial está intacta. Quando a ferida
cirúrgica é fechada primariamente, é recomendável que se retire o
penso da incisão, nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre
a formação de uma ferida fibrinosa que protege a ferida contra a
penetração de bactérias.
As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da

ferida cirúrgica incluem:
♦ avaliar
♦ medir
♦ registar área da ferida (evolução e alteração da pele).
DOR
Dor Pós-Operatória.ppt
DOR é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a
dano tecidular actual ou potencial ou descrito em termos dessa lesão.
IASP (International Association for the Study of Pain)
68
MEDICINA INTENSIVA
Pode classificar-se em crónica ou aguda .
A dor crónica
• É contínua ou episódica com durabilidade variável, mas
prolongada;
• Não presta nenhum serviço de importância vital ao organismo;
• Leva a níveis de intensidade de dor, geralmente, progressivos;
• Níveis de absentismo muito elevados;
• Aumenta os níveis de morbilidade e mortalidade.
A dor aguda
• É geralmente limitada no tempo;
• Tem um início que é referenciado pelo doente;
• É um sinal de alerta;
• Leva a níveis de intensidade de dor elevados;
• Importantes implicações no bem estar e qualidade de vida;
• Aumenta as complicações;
• Aumenta o nº e o prolongar de hospitalizações;
• Aumenta os níveis de morbilidade.
O controlo da dor
• É um direito dos doentes;
• É um dever dos profissionais;
• Existem diversas técnicas que permitem o controlo da dor;
• O sucesso das estratégias de controlo da dor depende da sua
monitorização;
69
MEDICINA INTENSIVA
• A avaliação e registo da intensidade da dor é fundamental para

optimizar a terapêutica.
Tem como vantagens:

• Conforto e satisfação do doente;
• Mobilização precoce;
• Menor tempo de internamento hospitalar;
• Menos custos;
• Humanização de cuidado;
A resposta do utente a dor é um processo subjectivo. A mensuração da

dor é avaliada através de uma escala numérica de intensidade de dor,
70
MEDICINA INTENSIVA
com score de 0 a 10. O utente pode manter um controle adequado da

dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5.
A NORMA prevê:
• Registo sistemático da intensidade da Dor;
• Utilização para mensuração da intensidade da Dor, de uma das
seguintes escalas : ”Escala Visual Analógica”,
“Escala Numérica”, ”Escala Quantitativa” ou
“Escala de Faces”;
• Inclusão na folha de registo dos sinais vitais espaço próprio para
registo da intensidade da Dor.
Regras de avaliação da Dor com Escalas

• Pode efectuar-se com recurso a qualquer das escalas propostas;
• É sempre a referida pelo doente;
• À semelhança dos sinais vitais, a intensidade da Dor registada
refere-se ao momento da avaliação;
• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e
colaborantes, com idade superior a 3 anos;
• A escala utilizada, para um determinado doente, deve ser sempre
a mesma;
• É fundamental que o profissional de saúde assegure que o doente
compreenda, o significado e utilização da escala utilizada.
REGRAS BÁSICAS
• A Dor e os efeitos da sua terapêutica devem ser valorizados,
avaliados e registados pelos profissionais de saúde, como norma
de boa prática e rotina, altamente humanizante, na abordagem de
71
MEDICINA INTENSIVA
todas as pessoas que sofram de Dor Aguda ou Crónica, qualquer

que seja a sua origem, elevando o registo da sua intensidade à
categoria equiparada de Sinal Vital.
CONCLUSÃO
• A DOR deve ser considerada o 5º sinal vital;
• A DOR deve ser avaliada sempre que sejam avaliados o pulso,
pressão arterial, temperatura e respiração;
• Os profissionais de saúde devem reconhecer que a DOR não
aliviada corresponde a um “sinal vermelho”.
O enfermeiro questiona o doente sobre a localização, intensidade e

qualidade da dor, iniciando as medidas que visam conforto, tais como,
mudança de posição no leito e massagens. A necessidade de controlo da
dor, através do uso de analgésicos narcóticos, é analisada pelo
intensivista. É muito importante que a dor seja controlada tratada,
porque o doente precisa responder às instruções quanto a mobilização
no leito, tosse, respiração profunda e, posteriormente, deambulação.
SEGURANÇA E CONFORTO: Algumas medidas de segurança serão

adoptadas para evitar a manipulação inadequada ou retirada inadvertida
de cateteres, sondas, queda do paciente incluem:
♦ a utilização de grades de protecção lateral até que cliente

esteja bem acordado;
♦ sistema de campainha ao alcance do paciente;
♦ apoio e acolchoamento das áreas de pressão, evitando lesões e
distensão muscular.
Considerando-se os efeitos indesejáveis da imobilização, os enfermeiros

deverão ponderar seus riscos e benefícios. Caso a imobilização seja
72
MEDICINA INTENSIVA
necessária, o enfermeiro verificará a cor, capacidade de mobilização e

sensibilidade dos membros imobilizados, avaliando se deve ou não ser
dada continuidade ao procedimento.
A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de primordial

importância no contexto do atendimento multidisciplinar ao doente crítico.
Para além dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e
o bem estar físico e espiritual do doente, o profissional destas unidades
deve possuir sólidos conhecimentos das alterações fisiológicas induzidas
pelo acto cirúrgico, estando apto a detectar precocemente alterações que
possam comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o
quadro clínico com a equipe multidisciplinar, para que acções imediatas
possam ser tomadas.
4.6 - O POLITRAUMATIZADO
Ver 2.18 - Trauma
4.7 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÓNICA AGUDIZADA
A doença pulmonar crónica obstrutiva (DPOC) é a entidade respiratória

que mais frequentemente leva a insuficiência respiratória aguda no
adulto (Isabel Coimbra; 2001).
Caracteriza –se por redução do fluxo expiratório das vias aéreas que
não se altera por um período de vários meses de observação.
Embora a asma, a fibrose cística e as bronquiectasias sejam
73
MEDICINA INTENSIVA
consideradas doenças obstrutivas, o termo DPOC engloba os doentes

com bronquite crónica e enfisema. A maior parte dos doentes têm
combinação dos dois componentes. São raras as formas puras destas
duas entidades.
Bronquite crónica
A bronquite crónica é uma condição clínica caracterizada por excesso de

secreção mucosa na árvore brônquica, levando a sintomas de tosse
crônica ou de repetição junto com expectoração, pelo menos em 3
meses do ano, e em dois anos sucessivos.
Juntamente com outra doença pulmonar, o enfisema, a bronquite

crónica caracteriza a chamada Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
(ou DPOC). Isto porque estas duas doenças, embora por diferentes
mecanismos, têm como principais factores etiológico o hábito tabágicos
e a poluição ambiental, levando a uma síndrome pulmonar que se
caracteriza por obstrução crónica das vias aéreas inferiores. Após as
manifestações clínicas, o paciente com DPOC (bronquite crónica ou
enfisema) passa a apresentar uma piora progressiva e irreversível das
funções pulmonares pois, para evitar sua progressão, o diagnóstico teria
que ser feito antes dos sintomas clínicos aparecerem.
http://www.alfa1.org/portugues_info_alfa1_epoc_bronquitis_cronica.ht
m
A insuficiência respiratória aguda em doentes com DPOC está associada

a agravamento da obstrução das vias aéreas
74
MEDICINA INTENSIVA
EPIDEMIOLOGIA
As doenças pulmonares obstrutivas crónicas são consideradas hoje

como um problema de Saúde Pública. Assim, estima-se que cerca de 10
milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo que, destes, 7,5
milhões seriam portadores de bronquite crónica e 2,5 milhões sofreriam
de enfisema.
9 Doença mais comum no sexo masculino.

9 A taxa de ocupação destes doentes em Unidades de Cuidados
Intensivos é elevada, na medida em que são doentes que
requerem com frequência suporte ventilatório prolongado. Nas
Unidades Cirúrgicas este tipo de doentes constitui um problema
importante - são uma das causas mais comuns de recobro pós-
operatório prolongado.
9 Em 1990, a Organização Mundial de Saúde considerou a DPOC a
sexta causa de morte a nível mundial. Nos USA a DPOC é a
quarta causa de morte, a terceira causa de hospitalização e é a
única causa de morte que está a aumentar em prevalência.
9 A mortalidade hospitalar por DPOC é de 5 a 14%. A mortalidade
destes doentes admitidos em U.C.I. por agudizações é de 24%.
9 A mortalidade ao fim de 1 ano, após internamento em UCI., em
doentes com idade igual ou superior a 65 anos é de 59%.
FISIOPATOLOGIA
A obstrução do fluxo expiratório nas crises agudas de DPOC resulta do

agravamento da inflamação da mucosa, de hipertrofia das glândulas
75
MEDICINA INTENSIVA
brônquicas, do excesso de secreções e do broncoespasmo.
Base morfológica desta obstrução:

a) predomínio de bronquite (obstrução nas vias aéreas condutoras
periféricas /aumento da resistência ao fluxo expiratório).
b) predomínio de enfisema – (destruição dos bronquíolos terminais/
diminuição da elasticidade pulmonar/ aumento da resistência da via
aérea).
O aumento da resistência ao fluxo expiratório e a diminuição da

elasticidade pulmonar aumentam a pressão de distensão da via aérea
durante a expiração e favorecem o colapso das vias aéreas (valores de
resistência expiratória que excedem a resistência inspiratória e
promovem a hiper insuflação).
O excesso de produção de muco nos pulmões determina o principal

traço do bronquítico crónico que consiste na tosse com expectoração.
Esta expectoração pode ser esbranquiçada ou amarelada.
Ocorrem também falta de ar e incapacidade para actividades físicas, a

exemplo do que ocorre com a asma, devido à obstrução dos brônquios e
à presença de infecções frequentes.
Nestes pacientes, encontramos também os sibilos como manifestação

sonora da dificuldade de expiração do ar (também devida à obstrução
brônquica). A hiperinsuflação dinâmica aumenta a pressão do sistema
respiratório no fim da expiração. Esta pressão positiva no fim da
expiração (Peep) conhecida por auto-Peep ou Peep intrínseca, pode
atingir valores elevados nestes doentes.
76
MEDICINA INTENSIVA
Em condições normais, a pressão no sistema respiratório no fim da

expiração é zero e o indivíduo para produzir o fluxo inspiratório deve
apenas iniciar um pequeno esforço inspiratório negativo. Na presença de
hiperinsuflação dinâmica, a pressão no sistema respiratório no fim da
expiração é positiva e o doente tem de gerar uma força inspiratória
negativa superior ao normal para vencer aquela pressão, antes do fluxo
inspiratório começar.
Complicações potenciais da hiperinsuflação dinâmica:

a) trabalho respiratório aumentado durante a ventilação
espontânea e a ventilação mecânica;
b) compromisso vascular secundário ao aumento da pressão
intra torácica;
c) risco aumentado de barotrauma.
Fadiga muscular
A obstrução ao fluxo expiratório das vias aéreas e a hiperinsuflação

dinâmica acarretam sobrecarga na inspiração conduzindo à fadiga e
exaustão do diafragma e ao uso dos músculos acessórios.
A insuficiência respiratória aguda pode desencadear-se com o
aparecimento de fadiga muscular que se verifica sempre que o esforço
imposto aos músculos inspiratórios excede a sua capacidade de manter
a ventilação/ minuto.
A capacidade do diafragma gerar pressão a volumes mais altos diminui.
Estão descritas alterações estruturais neste músculo com redução das
dimensões e da actividade enzimática, alteração na orientação das
fibras musculares tipo I e II. A diminuição no comprimento das fibras
77
MEDICINA INTENSIVA
musculares reduz a força de contracção; o seu achatamento reduz a

eficiência na geração da pressão diagramática. Devido à orientação
anormal das fibras musculares, a contracção do diafragma favorece a
retracção da caixa torácica em vez da expansão.
Alteração no controle da ventilação e trocas gasosas
Para manter ventilação alveolar adequada, “face às alterações

anteriormente expostas e particularmente nos doentes com retenção de
CO2, o drive neural eferente dos músculos respiratórios está
aumentado”. Contudo, o padrão ventilatório está alterado, precisamente
para compensar a sobrecarga ventilatória imposta aos músculos
inspiratórios - os doentes em fase de descompensação tendem a
respirar com frequências altas e volumes correntes pequenos.
“A redução no volume corrente aumenta o espaço morto em cada ciclo
respiratório, reduz a ventilação alveolar e altera as trocas gasosas.
A hipercapnia crónica é encontrada em grande parte dos doentes DPOC,
sendo mais comum nos bronquíticos.
Na fase de insuficiência respiratória aguda, a combinação de hipoxemia,
hipercapnia e pH baixo (<7.3) estimula os quimioreceptores centrais e
periféricos responsáveis pelo "drive" ventilatório. A estimulação dos
corpos carotídeos pela hipoxemia é tida como um estímulo químico para
assegurar a ventilação. Quando a hipoxemia é corrigida pela
administração exógena de oxigénio, o "drive" ventilatório pode ser
diminuído ou abolido, havendo diminuição da ventilação minuto.
Estudos recentes mostram que a ventilação minuto e o padrão
respiratório não se alteram significativamente depois da administração
de oxigénio na maioria dos DPOC agudizados.”
78
MEDICINA INTENSIVA
DIAGNÓSTICO
1 - Apresentação (quadro 2)
2 - Sintomas na fase de agudização
História variável de aumento dos sintomas nas últimas horas ou dias:
9 Temperatura sub febril
9 Mal-estar
9 Aumento da dispneia e tosse
9 Alteração do volume, cor e consistência da expectoração
9 Dificuldade em expectorar
9 Sonolência
9 Dispneia Posicional
79
MEDICINA INTENSIVA
Quadro 2 – Características da bronquite e enfisema

CARACTERÍSTICAS BRONQUITE CRÓNICA ENFISEMA
Apresentação clínica
Dispneia Inicio insidioso, intermitente durante a infecção Inicio precoce, severo, progressivo Inicio
Tosse Inicio antes da dispneia depois da dispneia
Expectoração Copiosa e purulenta Mucosa
Infecções respiratórias Comuns Ocasionais
Peso Normal ou obesidade Magro, perda de peso
Insuficiência Episódios frequentes Manifestação tardia
respiratória
Exame físico
Cianose Muitas vezes presente Ausente
Pletora Ausente Presente
Percussão torácica Normal Hipersonante
auscultação pulmonar Roncos, sibilos Sons distantes, sibilos expiratórios
Cor pulmonale Comum Muitas vezes terminal
Hematócrito 50-55% 35-40%
Rx tórax Reforço bronco vascular; coração normal ou Hipersuflação, com diâmetro anteroposterior
aumentado e ou dça inflamatória antiga aumentado, diafragma rectilinizado, marcas
vasculares atenuadas, alterações bulhosas,
coração vertical pequeno
Avaliação fisiológica
Espirometria Obstrução expirat. Componente reversível Obstrução expiratória irreversível
Capac. Pulmonar total Aumento ligeiro Aumento marcado
e volume residual
Elasticidade pulmonar Próximo do normal Redução marcada

Capacidade difusão Normal ou redução ligeira Redução marcada
PaO2 em repouso Diminuição marcada (45-65mmHg) Diminuição ligeira (65 a 75 mmHg)
PaO2 durante o exercício Variável (diminuído ou aumentado) Muitas vezes diminui
PaCO2 Normal ou elevada (40 a 60 mmHg) Normal ou baixa (35- 40 mm Hg)
Hipertensão pulmonar Moderada a severa, resposta ao exercício Nenhuma a ligeira, piora durante o exercício
variável
Fonte: Isabel Coimbra, 2001- Manual do Interno de Cuidados Intensivos
80
MEDICINA INTENSIVA
3. Exame físico/Monitorização
• Respiração rápida e superficial.

• Uso dos músculos acessórios/tiragem intercostal e supra
clavicular.
• Padrão de respiração toraco-abdominal paradoxal
auscultação pulmonar: expiração prolongada, sibilos, por vezes
diminuição ou ausência dos sons respiratórios
• Aumento da distensão venosa jugular, hepatomegalia, ascite,
edema periférico, presença de S3 e aumento S2 - sinais
característicos de cor pulmonale.
•Vários graus de alteração do estado de consciência (ansiedade,
confusão, psicose transitória, coma), mioclonias, convulsões.
• Oximetria de pulso: Saturação arterial de oxigénio inferior a
90%.
4. Exames laboratoriais
A. Gasimetria Arterial
a) vários graus de hipoxemia com aumento do gradiente (A-a)O2
b) hipercapnia crónica com alcalose metabólica compensatória
c) desequilíbrios ácido-base:
• acidose respiratória aguda
• acidose respiratória parcialmente compensada
• acidose respiratória crónica
• alcalose metabólica (induzida por diuréticos ou aspiração
nasogástrica contínua, podendo ser uma causa de hipercapnia
persistente ou agravamento de hipercapnia nestes doentes).
81
MEDICINA INTENSIVA
B. Hemograma
a) policitemia (secundária à hipoxia crónica e aos níveis elevados de
carboxi-hemoglobina, relacionados com o tabagismo crónico).
b) leucocitose (secundária a infecção; o tratamento crónico com
corticóides pode provocar neutrofilia).
C. Bioquímica
a) desequilíbrios hidroelectrolíticos (particularmente hipofosfatemia)
b) hipoalbuminemia.
D. Rx de Tórax
a) diagnóstico ou exclusão de pneumotórax, atelectasia, ou pneumonia
b) características radiológicas do enfisema:
• hiperinsuflação
• atenuação vascular e bolhas
• rectilinização das cúpulas diafragmáticas
• verticalização do coração.
c) características radiológicas da bronquite crónica:
• inespecíficas.
d) características da hipertensão pulmonar:
• alargamento do coração direito
• proeminência da árvore vascular proximal e atenuação a nível
distal.
E. Electrocardiograma
Sinais de hipertrofia auricular e hipertrofia ventricular direitas:
• Onda P pulmonar
• Desvio direito do eixo
82
MEDICINA INTENSIVA
• Ondas R dominantes em V1 -V2

• Bloqueio ramo direito e depressão ST
• Achatamento da ondaT e inversão emV1 -V3.
F. Testes de função pulmonar

Raramente exequíveis nas fases de insuficiência respiratória aguda.
G. Exames microbiológicos de expectoração

Aconselháveis.
5. Factores precipitantes
A. Infecção
Representa a causa mais comum de descompensação.
Bactérias patogénicas foram encontradas em culturas das vias aéreas
inferiores em mais de 80% dos doentes com DPOC, sendo as mais
comuns: Streptococcus Pneumoniae e Haemophilus Influenza.
Streptococcus Viridans e Branhamella Catarrhalis foram reportados
nalgumas séries. O Mycoplasma Pneumoniae e numerosos agentes
víricos também foram referenciados.
É de salientar que a associação entre infecções vi ricas (faringite,
traqueobronquite, pneumonite) e exacerbações agudas é mais clara do
que com infecções bacterianas, afectando provavelmente mais de 20%
dos casos.
A presença de bactérias ou vírus nas secreções brônquicas não implica
necessariamente infecção, porque estes agentes são frequentemente
isolados em intervalos de estabilização da doença, sugerindo mais
colonização da via aérea do que infecção.
Os agentes que habitualmente colonizam a árvore traqueobrônquica
83
MEDICINA INTENSIVA
responsáveis por grande percentagem das pneumonias.

O diagnóstico de pneumonia pode ser difícil, - critérios clínicos e
laboratoriais convencionais de pneumonia (infiltrado de novo no Rx
pulmonar, tosse, expectoração, febre, dispneia e leucocitose) não são
específicos no contexto de doença pulmonar pré-existente.
B – Doença cardíaca
A descompensação em doentes com DPOC estáveis pode ocorrer
secundariamente a causas cardíacas, como doença coronária, arritmias
e cor pulmonar.
A redução na função pulmonar é um factor de risco independente para
a doença coronária. A relação é parcialmente atribuível a um factor de
risco comum: o tabagismo. O significado deste problema é enfatizado
pelo facto de 27% dos doentes com DPOC morrerem mais da doença
coronária do que da doença respiratória. A doença coronária subjacente
é agravada pela hipoxemia e ou hipercapnia de etiologia pulmonar.
Na insuficiência respiratória aguda em doentes DPOC, cerca de 80% das
arritmias são de origem supraventricular, sendo comum a taquicardia
auricular multifocal, muitas vezes confundida com fibrilhação auricular.
A combinação de hipoxemia, hipercapnia, acidose, desequilíbrios
hidroelectrolíticos e medicações adrenérgicas promovem focos
auriculares ectópicos e sustentam esta arritmia.
O cor pulmonar é uma alteração estrutural ou funcional do ventrículo
direito secundária à hipertensão pulmonar. A DPOC é a causa mais
frequente desta entidade, verificando-se em fases avançadas da doença.
C. Fármacos
Bloqueadores Beta, nomeadamente agentes tópicos beta1, como o
84
MEDICINA INTENSIVA
timolol, usado no tratamento do glaucoma.

Os sedativos e hipnóticos podem produzir algum grau de depressão
respiratória, nociva nestes doentes.
D. Terapêutica com oxigénio

Administração de oxigénio é uma medida terapêutica que beneficia o
doente DPOC com hipoxemia. Contudo, a administração excessiva de
oxigénio, principalmente nos que têm hipercapnia crónica, pode levar ao
agravamento de hipercapnia e acidose respiratória, por supressão do
"drive" hipóxico nos corpos carotideos.
E. Pneumotórax
Complicação que pode precipitar insuficiência respiratória grave.
No enfisematoso o diagnóstico pode ser complicado. Os sinais clínicos
(diminuição dos sons respiratórios, hiper ressonância) e radiológicos
(ausência de parênquima pulmonar) já estão presentes.
Apesar do risco teórico de hiperinsuflação e pressões transpulmonares
elevadas, o risco de pneumotórax espontâneo é baixo.
F. Embolia pulmonar
Num estudo efectuado em autópsias de doentes com DPOC, 50%
evidenciaram trombo embolismo pulmonar.
A predisposição anormal para a doença tromboembólica pode estar
relacionada com alteração das plaquetas que favorece o estado hiper
coagulável.
G. Fadiga muscular respiratória

A fadiga muscular respiratória existe quando os músculos perdem a
85
MEDICINA INTENSIVA
capacidade para desenvolver força e/ou velocidade em resposta à carga.

A reversão da fadiga muscular geralmente requer um período de
repouso para recuperação da função muscular. A fadiga dos músculos
respiratórios deve ser encarada como um processo contínuo e não como
um evento único, resultante de factores mecânicos e factores não
mecânicos.
a) Factores mecânicos:
• aumento da ventilação
• sobrecarga dos músculos inspiratórios
b) Factores não mecânicos:
• Desequilíbrios hidroelectrolíticos:
- hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia;
Hipofosfatemia é uma complicação comum no tratamento
destes doentes, tendo sido observada em mais de 28% dos
doentes DPOC com infecção respiratória. Pode ser exacerbada
por muitos dos fármacos utilizados para tratar a insuficiência
respiratória como:
- metilxantinas,
- agonistas beta-adrenérgicos,
- corticoesteróides e
- diuréticos.
• anomalias das trocas gasosas: hipoxemia e hipercapnia;
• má nutrição calórico-proteica, resultando em redução progressiva
do peso e da massa muscular esquelética;
• doenças endócrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, excesso de
glicocorticóides (incluindo a administração exógena);
• situações em que a entrega de oxigénio está comprometida:
86
MEDICINA INTENSIVA
anemia, choque.
TERAPÊUTICA
O programa terapêutico do bronquítico crónico é extremamente

semelhante ao tratamento do enfisematoso e inclui diversas medidas,
desde as de carácter profilático ou geral, até as mais específicas,
destinadas à correcção das múltiplas alterações. Geralmente, o
tratamento é feito a longo prazo, envolvendo a participação de médicos
e de pessoal da enfermagem.
A meta na avaliação inicial do doente que se apresenta com

exacerbação de DPOC é determinar a gravidade do episódio,
diagnosticar e tratar os factores precipitantes. O doente com cianose,
diaforese e alterações do estado de consciência, necessita de
ressuscitação urgente. O doente consciente e capaz de falar apesar do
distress respiratório pode ser avaliado com menos urgência.
1 - Tratamento da causa precipitante

Frequentemente, factores múltiplos associados contribuem para
exacerbação da doença.
Num estudo randomizado, duplamente cego e controlado com placebo,
efectuado em 362 doentes com insuficiência respiratória crónica
agudizada, demonstrou-se que a antibioterapia resolve mais
rapidamente os sintomas, melhora mais precocemente a espirometria e
reduz a taxa de hospitalização. Este benefício foi mais claramente
demonstrado em doentes com bronquite predominante.
A função muscular deve ser optimizada, corrigindo os factores
mecânicos e os factores não mecânicos desencadeantes.
87
MEDICINA INTENSIVA
Nos doentes que são incapazes de manter ingestão calórica equilibrada,

devem instituir-se medidas de nutrição e hidratação adequadas. Apesar
de na maioria dos casos se tratar de doentes mal nutridos, não se
devem instituir regimes nutricionais em que o fornecimento de calorias
exceda as necessidades energéticas. A insuficiência cardíaca pode
beneficiar com o reforço de diuréticos e digoxina.
2 - Manutenção das trocas gasosas

A. Oxigenoterapia
A primeira etapa no tratamento do DPOC agudizado é corrigir ou evitar
a hipoxemia grave, através da administração oxigénio que permita obter
valores de pa02 entre 55 e 60 mm Hg ou SaO2 entre 88 e 90%.
A oxigenoterapia pode ser fornecida por:

VENTILAÇÃO - Oxigenoterapia à cricotirotomia.pdf
4.8 - INFECÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS
CUIDADOS INTENSIVOS - CDCpneumo_guidelines

CUIDADOS INTENSIVOS - Recomend_infec_resp.pdf
Os microrganismos causadores de infecção encontram-se em todo o

hospital, embora em certos locais a diversidade destes seja maior, logo
os perigos são mais graves.
No hospital todas as pessoas que estejam directa ou indirectamente em
contacto com um doente têm uma função primordial na prevenção e
controlo da infecção.
88
MEDICINA INTENSIVA
A Higienização Hospitalar é a arma mais poderosa contra as

infecções hospitalares. Uma boa limpeza do ambiente hospitalar e
medidas correctas e adequadas de higiene (pessoal, das superfícies, das
instalações, dos equipamentos, etc.) são aspectos extremamente
importantes para se controlar e prevenir a infecção, tendo como
objectivo final a promoção e protecção da Saúde.
O hospital pode ser considerado um ambiente insalubre por primazia,

pois concentra os hospedeiros mais susceptíveis e os mais diversos
microrganismos, sendo em que nenhum outro ambiente esta correlação
é tão íntima e complexa. Diariamente, as mais variadas espécies de
microrganismos nele são introduzidas, principalmente pelos doentes,
mas também, pelo pessoal hospitalar, pelas visitas, pelos alimentos,
pelos insectos e roedores, etc.
Daqui se conclui, que é impossível tomar o ambiente hospitalar isento

de microrganismos, embora isso seja tão pouco desejável ou necessário,
visto os microrganismos fazerem parte da nossa ecologia e contribuírem
para o equilíbrio ambiental. A maior parte dos microrganismos presentes
no ambiente hospitalar não são patogénicos para o indivíduo
imunocompetente, mas podem constituir um risco de infecção
oportunista para o doente imunodeprimido.
No ambiente hospitalar podemos distinguir factores ambientais

animados e inanimados.
89
MEDICINA INTENSIVA
FACTORES AMBIENTAIS ANIMADOS

São constituídos pelos doentes hospitalizados, pelo pessoal hospitalar e
pelas visitas, sendo considerados uma fonte de infecção ou mecanismos
de transmissão importante nas estafilococias, estreptocococias,
tuberculose e processos fúngicos, etc.
FACTORES AMBIENTAIS INANIMADOS

São constituídos pelo ar, água, superfícies, instalações e;
equipamentos/materiais clínicos e não clínicos. O factor ambiental
inanimado adquire importância enquanto reservatório ou veículo de
transmissão, principalmente de bacilos gram negativos, uma vez que
este tipo de bactérias sobrevive e multiplica-se facilmente ao encontrar
um meio húmido adequado (ex. água, soluções antissépticas ou
desinfectantes, soluções intravenosas, recipientes de recolha de urina,
etc.), que é o que acontece em infecções por Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp, Staphylococcus áureas, Serratia spp e Klebsiella spp,
entre outras.
Na infecção hospitalar o meio de transmissão não só factores animados

mas, também, factores inanimados, sendo estes tão importantes e
perigosos como os primeiros. Se por princípio a infecção hospitalar
propaga-se fundamentalmente por contacto com objectos ou superfícies
contaminadas, então o papel do ambiente hospitalar inanimado neste
tipo de processos e, logo a importância da implementação das medidas
de higienização hospitalar.
90
MEDICINA INTENSIVA
4.8.1 - Higienização Hospitalar
Higienização Hospitalar é a remoção de toda a sujidade das superfícies

através da limpeza e eliminação dos resíduos, diminuindo a carga
microbiana do meio ambiente. Terá, pois, como objectivo primordial a
manutenção das instalações, o bem-estar do doente, do pessoal
hospitalar e das visitas, assim como, a diminuição do risco de
transmissão da infecção.
A higienização hospitalar engloba a individual ou pessoal (com particular
destaque para a higiene das mãos e do vestuário do pessoal) e a do
meio -ambiente (que inclui, essencialmente, a higiene dos locais de
trabalho, dos alimentos, dos equipamentos /materiais, entre outros). Os
cuidados Intensivos são consideradas áreas de alto risco.
Áreas de alto risco ou críticas - são aquelas áreas onde os doentes

são mais susceptíveis a adquirir infecções ou que apresentam uma
resistência anti-infecciosa deprimida. São, ainda, consideradas as áreas
onde, pelas características e especificidade das funções que aí são
desempenhadas e dos produtos e/ou materiais manipulados, o pessoal
hospitalar está exposto a um risco elevado de infecções.
Assim, a desinfecção por rotina destas áreas tem particular importância,
sendo fundamental que seja precedida pelos cuidados de higienização,
através da respectiva limpeza da unidade e dos equipamentos.
A diferença que existe em relação às outras áreas consiste numa maior

frequência das limpezas e no uso de um desinfectante químico
adequado à situação e após o processo de limpeza, de forma a obter-se
a remoção de uma maior proporção de microrganismos, contribuindo
91
MEDICINA INTENSIVA
para a prevenção e/ou redução das infecções hospitalares e,

consequentemente, para a segurança pessoal e institucional;
• Chão
9 limpeza húmida com água quente e detergente,
9 desinfecção com uma solução de hipoclorito ou
dicloroisocianurato de sódio a 1%
A frequência deve ser efectuada:

9 3 x dia e SOS
9 1 x dia e sempre que haja derramamento de matéria orgânica.
• Mobiliário da unidade do doente

9 limpeza húmida com água simples ou com detergente conforme
o grau de sujidade
9 limpeza com água quente e detergente, seguido de desinfecção
com Álcool a 70°
A frequência deve ser Diária e Após alta do doente
• Superfícies horizontais de trabalho

9 limpeza húmida com água simples ou com detergente
(conforme o grau de sujidade) seguido de desinfecção.
A frequência deve ser Diária e SOS
• Paredes
9 até 1,80 m - limpeza com água e detergente
92
MEDICINA INTENSIVA
A frequência deve ser Mensal

9 acima de l ,80 m - limpeza com água e detergente
A frequência deve ser Trimestral
• Tectos
9 limpeza com água e detergente

A frequência deve ser Trimestral
• Instalações sanitárias
9 limpeza com água quente e detergente, seguido de desinfecção
com hipociorito de sódio a 1%.
A frequência deve ser 2 x dia e SOS
4.9 - MONITORIZAÇÃO
“O desenvolvimento tecnológico extraordinário que se tem observado

desde o final do ultimo milénio, tem a sua expressão também na saúde,
hoje existem cada vez maquinas mais complexas, com elevado grau de
fiabilidade, capazes de oferecer ao profissional de saúde inúmeros
dados em tempo útil, o que permite tomadas de decisão atempadas
muitas vezes decisivas, para a vida ou qualidade de vida futura do
utente que necessita de monitorização. O uso destes sofisticados
monitores tem um protagonismo galopante nos doentes considerados
críticos. Assiste-se hoje a mudanças bruscas nos suportes tecnológicos
que rapidamente se tornam obsoletos. Universidades e a Indústria
investigam e rapidamente colocam no mercado o fruto dessas
investigações. Quando se pensa na implementação duma técnica ou um
equipamento novo, a experiência e formação do utilizador, tornam-se
93
MEDICINA INTENSIVA
decisivas no sucesso, aceitação e integração na sua pratica diária

profissional.
A monitorização e vigilância do doente nas unidades de cuidados
intensivos, como tecnologia de ponta é dispendiosa, e o aspecto
económico é cada vez mais ético.
Monitorizar tem implícito o conceito de vigiar e vigilância óptima requer
a compreensão da tecnologia e dos parâmetros fisiológicos ou
patológicos monitorizados. Observar, Vigiar, Monitorizar, Identificar,
Interpretar, Diagnosticar, Avaliar, devem fazer parte integrante da
prática comum de quem cuida de doentes críticos. Ver e Observar
cuidadosamente o utente e o que o monitoriza, ser capaz de estabelecer
sistematicamente a identidade, compreender e explicar o observado,
estimar as dimensões, qualidade e em especial quais os desvios da
normalidade nestes doentes de forma repetida e regular ao longo do
tempo, implica treino continuado. Naturalmente, que a rentabilização
destas técnicas e tecnologias passa sempre pelo treino e educação
integral de todos os profissionais que com elas directamente trabalham.
Reconhecemos que compreender a monitorização do doente grave
implica a integração de saberes complexos, mas que se tornam vitais,
quando feita de forma correcta, integrada no processo dinâmico e
multidisciplinar de defesa dos doentes críticos.
Muita da tecnologia inicialmente utilizada nos Cuidados Intensivos,
rapidamente deixa de ser de ponta e torna-se mais acessível, e
lentamente a difunde-se para as enfermarias, os padrões de cuidados
estão a mudar. Os monitores automáticos de tensões arteriais não
invasivas, os oxímetros de pulso, os Electrocardiografos, etc. estão a
invadir o resto do hospital, é importante que os enfermeiros façam
formação e adquiram competências para facilmente integrarem estas
94
MEDICINA INTENSIVA
novas tecnologias e o que elas representam, quando a tecnologia passa

a figurar como rotina, cumpre os objectivos da sua aquisição, mas
implica sempre treino e integração de novos saberes.”
Laurinda Pinto “Monitorização e Vigilância do Doente Critico”
Monitorização Não invasiva.pdf

Monitorização Invasiva.pdf
A monitorização hemodinâmica invasiva tornou-se numa das áreas que

exige maior perícia às enfermeiras de cuidados intensivos. Usando
cateteres invasivos e monitores sofisticados, a enfermeira avalia a
função cardíaca do doente, o volume de sangue circulante e a resposta
física ao tratamento. O conhecimento da monitorização hemodinâmica
ajuda a desenvolver a capacidade de decisão clínica, passando do
simples registo dos sinais vitais para a interpretação e analise daquela
informação, de modo a formular um plano cuidados de enfermagem
apropriado para aquele indivíduo.
• Indicações. A variedade de diagnósticos médicos que se pode usar

na monitorização hemodinâmica é enorme. Todos estes diagnósticos
médicos relacionam – se com três principais diagnósticos de
enfermagem:
9 Alteração no Débito Cardíaco,
9 Alteração dos Volume dos Líquidos, e
9 Alteração na Perfusão dos Tecidos.
Estes diagnósticos de enfermagem baseiam-se nos processos
fisiopatológicos que alteram um dos quatro mecanismos hemodinâmicos
que garantem a função cardiovascular normal:
95
MEDICINA INTENSIVA
9 Pré-carga
9 Pós-carga
9 Frequência cardíaca
9 Contractilidade
Há diversos níveis de intensidade da monitorização hemodinâmica

conforme as necessidades clínicas do doente. O nível mais simples inclui
a monitorização:
9 do ritmo cardíaco
9 da pressão venosa central (PVC)
9 e pressão arterial,
Esta é uma combinação frequente após cirurgia geral ou cardíaca não
complicada.
Se o doente tem um baixo débito cardíaco, tal como pode acontecer
após um enfarte agudo do miocárdio, pode ser necessário uma vigilância
mais intensa.
Esta pode incluir o uso de um cateter de termodiluição da artéria
pulmonar, que fornece informação hemodinâmica como pressões
intracardíacas, medição directa do débito cardíaco, e se necessário, a
medição contínua da saturação de oxigénio da artéria pulmonar (SvO,).
Outro cateter usado em cuidados intensivos é a linha de pressão da
aurícula esquerda, que pode ser usado em doentes seleccionados após
cirurgia cardíaca.
96
MEDICINA INTENSIVA
4.9.1 - Descrição do sistema de monitorização hemodinâmica
Monitorização eléctrica hemodinâmica (ver 6.2)
Equipamento. Um sistema de monitorização hemodinâmico é

constituído por três partes: (l) o cateter invasivo adaptado ao doente.
(2) a sonda, que recebe sinal fisiológico do cateter e o converte em
energia, e
(3) o amplificador/registador, que aumenta o volume do sinal eléctrico
exibindo-os num e numa escala digital graduada em milímetros de
mercúrio (mm Hg).
Embora possam usar-se muitos cateteres diferentes para monitorizar
pressões hemodinâmicas, todos são conectados a equipamentos
semelhantes, que consistem de um saco de soro fisiológico com 0,25 a 2
unidades de heparina por ml de solução, de uma braçadeira de pressão
de 300 mm Hg. De sistemas intravenosos (IV) de torneiras de três vias
e de uma linha para infusão manual ou continua de líquidos.
A adição de heparina ao sistema IV destina-se a manter a
permeabilidade do cateter. Um estudo realizado em varias enfermarias
demonstrou que as linhas de monitorização arterial mantidas com
solução de heparina tem maior probabilidade de se manter permeáveis
do que aquelas onde se usam soluções não heparinizadas. O sistema
liga o cateter invasivo à sonda para evitar o achatamento da onda que
provocaria leituras menos rigorosas. As sondas mais utilizadas na
prática clínica são irrecuperáveis e usam um chip de silicone.
97
MEDICINA INTENSIVA
Calibragem do Equipamento. Para assegurar leituras exactas da

pressão hemodinâmica são necessárias duas medições básicas: (l)
calibragem do sistema relativamente à pressão atmosférica e (2) uso do
eixo flebostático para o estabelecimento da altura da sonda. Para
calibrar o equipamento gira-se a torneira de três vias mais próxima da
sonda de modo a abri-la para o ar (pressão atmosférica), fechando-a
para o doente e para o sistema de lavagem. O monitor, é ajustado de
modo a “0” que equivale à pressão atmosférica. Seguidamente, usando
o monitor, o limite superior da escala é calibrado com o sistema ainda
aberto para o ar. São os limites standard da escala para aquele sistema
de monitor. Finalmente a torneira é colocada na sua posição inicial para
que se visualizem os traçados e as posições hemodinâmicas.
O eixo flebostático é um ponto de referência físico localizado no tórax

que é usado como linha de base para determinar a altura da sonda. Para
obter o eixo traça-se uma linha média imaginária desde a união do
quarto espaço intercostal com o esterno até à linha média axilar, que se
encontra aproximadamente ao nível da aurícula. Se a sonda estiver
nivelada com este ponto de referência, podem obter-se leituras precisas
da pressão hemodinâmica na maioria dos doentes, desde que a
cabeceira da cama não ultrapasse os 60 graus. Se a sonda estiver
colocada abaixo do eixo flebostático. O líquido do sistema exercerá
pressão sobre a sonda obtendo-se leituras falsamente elevadas. Se a
sonda estiver colocada acima do nível auricular, a gravidade e a falta de
pressão do líquido darão leituras erroneamente baixas. Se as medições
forem feitas por várias pessoas, o ponto de referência pode ser marcado
na face lateral do tórax do doente para garantir pressões exactas.
98
MEDICINA INTENSIVA
4.9.2 - Monitorização da Pressão Intra-arterial
6.3 CUIDADOS INTENSIVOS

• Indicações. A monitorização da pressão intra-arterial está indicada
em qualquer situação médica ou cirúrgica que comprometa o débito
cardíaco, perfusão dos tecidos, ou o volume de líquidos. O sistema
destina-se à medição contínua de três parâmetros da pressão arterial:
sístole, diástole, e pressão arterial média (PAM) Para além disso, o
acesso directo a uma artéria é útil no tratamento de doentes com
insuficiência respiratória aguda, que requerem medições dos gases no
sangue arterial.
• Cateteres. O diâmetro do cateter usado é proporcional ao diâmetro

da artéria puncionada. Em pequenas artérias como a radial ou a
pediosa, é geralmente usado um cateter de teflon, não pontiagudo, de
calibre 20 gauge e 3.8 a 5,1 cm. Se forem usadas artérias maiores,
corno a femoral ou axilar, o cateter de teflon poderá ter um calibre 19
ou 20 gauge com 16 cm. Os cateteres de teflon são preferíveis por
terem menor risco de provocar trombose.
A inserção do cateter é geralmente percutânea, embora a técnica varie
conforme o diâmetro do vaso. As cânulas são o método mais
frequentemente usado nas pequenas artérias, em que se insere um
cateter com agulha, em que a agulha é usada para canalizar; a agulha é
depois retirada permanecendo colocada a cânula plástica flexível. A
cateterização de uma artéria de maior calibre requer geralmente o uso
da técnica de Seldinger.
Este procedimento envolve (l) a punção de uma artéria com uma
agulha, (2) a introdução de um condutor flexível na artéria através da
99
MEDICINA INTENSIVA
agulha. (3) a retirada da agulha, (4) a introdução do cateter sobre o

condutor e (5) a remoção do condutor, deixando o cateter na artéria. Se
a inserção não puder ser feita por via percutânea, poderá fazer-se por
desbridamento e incisão do vaso. Sempre que possível deve evitar-se
este procedimento porque envolve uma incisão cutânea para expor
directamente a artéria, o que aumenta o risco de infecção.
• Inserção. Muitas das principais artérias periféricas podem ser usadas

para monitorização hemodinâmica de longa duração, sendo a radial a
mais usada. Se não se puder recorrer a esta artéria podem usar-se a
pediosa, femoral, axilar, ou braquial. A principal vantagem da
radial é que a circulação colateral da mão é garantida pela artéria
cubital e pelo arco palmar, na maioria dos indivíduos; assim, se a radial
obstruir após a colocação do cateter a circulação mantém-se. Antes da
cateterização da radial, deve avaliar-se a circulação colateral, quer pelo
uso do Doppler, quer pelo teste de Allen. No teste de Allen comprimem-
se simultaneamente as artérias cubital e radial e pede-se ao doente que
abra e feche a mão até esta ficar pálida. Liberta-se então uma das
artérias e a mão deve corar imediatamente. Seguidamente repete-se o
processo com a outra artéria.
Intervenção de enfermagem. A monitorização da pressão intra-

arterial destina-se à avaliação contínua da perfusão arterial dos
principais sistemas do organismo. A PAM é o parâmetro clínico mais
usado para avaliar a perfusão uma vez que representa a pressão de
perfusão em todo o ciclo cardíaco. Uma vez que um terço do ciclo
cardíaco corresponde à sístole e dois terços à diástole, o cálculo da PAM
tem de reflectir a maior quantidade de tempo que a diástole ocupa. A
100
MEDICINA INTENSIVA
fórmula para o cálculo da PAM é a seguinte:
(Diástole x 2) + (Sístole x l) : 3
Assim uma pressão arterial de 120/60 mm Hg tem PAM de 80 mm Hg.

Contudo, a monitorização hemodinâmica de cabeceira pode mostrar um
número ligeiramente diferente porque a maioria dos computadores
calcula a área situada abaixo da curva do traçado da linha arterial
(quadro 15-20).
É necessária uma PAM superior a 60 mmHg para perfundir as

artérias coronárias, o cérebro e os rins. Uma PAM entre 70 e 90
mmHg é a ideal para que o doente cardíaco diminua a sobrecarga
ventricular esquerda. Após endarterectomia carotídea ou cirurgia
neurológica, uma PAM entre 90 e 110 mmHg é mais adequada para
aumentar a pressão de pressão cerebral. As pressões sistólicas e
diastólicas são monitorizadas conjuntamente com a PAM servindo de
orientação sobre a eficácia a perfusão. Se o débito cardíaco diminuir, o
organismo tenderá a compensá-lo contraindo os vasos periféricos para
manter a pressão arterial. Neste caso a PAM pode manter-se, mas a
pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólicas e diastólicas»
diminui.
Os exemplos seguintes esclarecem este aspecto:
Sr. A: PA, 90/70 PAM, 76 mm Hg
Sr. B: PA, 150/40 PAM, 76 mm Hg
Ambos os doentes têm uma pressão de perfusão de 76 mmHg, embora

clinicamente a sua situação seja muito diferente. O Sr. A tem
vasoconstrição periférica que é demonstrada pela pequena pressão de
101
MEDICINA INTENSIVA
pulso (90/70) a pele é fria ao toque e os pulsos periféricos são fracos. O

Sr. B tem uma pressão de pulso ampla (150/40), pele quente e pulsos
periféricos bem palpáveis. Assim, a avaliação do doente com uma linha
arterial implica a comparação dos achados clínicos com as leituras da
linha arterial, incluindo a pressão de perfusão e a PAM.
Outro exemplo clínico da avaliação hemodinâmica é o observado no

doente JM um dia após enxerto de bypass da artéria coronária. Após
suspensão da dopamina (em baixas doses) e o nitroprussiato de sódio
foi-lhe administrado um diurético (20 mg de furosemida IV), tendo o JM
eliminado 800 ml de urina nas últimas duas horas. A sua PAM mantém-
se em 80 mm Hg mas a pressão de pulso diminuiu de 120/60 para
100/70; a frequência cardíaca aumentou de 90 para 110 bat./min. Esta
situação clínica não é rara após a administração de furosemida, mas a
diminuição da pressão de pulso e o aumento da frequência cardíaca
podem ser indicativos de hipovolémia.
Os cuidados de enfermagem a prestar ao JM incidem na
monitorização das variações da PAM. Se esta começar a diminuir e o
doente revelar sinais de baixo débito cardíaco, o seu médico deve ser
informado.
Na maioria das situações não urgentes, seguir o curso da pressão

arterial é mais importante que fazer medições isoladas.
As enfermeiras que prestam cuidados a doentes com linha arterial
devem ser capazes de avaliar se uma PAM baixa ou uma pressão
de perfusão reduzida representam diminuição da perfusão arterial ou
mau funcionamento do equipamento.
102
MEDICINA INTENSIVA
A avaliação do traçado arterial no osciloscópio, combinada com a

observação clínica, permite obter a resposta. Se houver bolhas de ar ou
coágulos no sistema ou tubos dobrados, as ondas tornam-se achatadas,
podendo implementar-se os métodos de resolução descritos abaixo. Se
a linha não oferecer segurança ou estiver deslocada, pode usar-se uma
medição com esfigmomanómetro como sistema de reserva. Há ligeiras
diferenças nos valores obtidos com os dois métodos, mas em doentes
normovolémicos, diferenças de 5 a 10 mm Hg não interferem no
tratamento clínico. Em doentes com baixo débito cardíaco ou em
choque, a medição com esfigmomanómetro não oferece segurança
devido à vasoconstrição, devendo por isso ser colocada uma linha
arterial.
Pressões Hemodinâmicas e Valores Hemodinâmicos Calculados

Pressão arterial média (PAM)
Pressão de perfusão média criada pela pressão arterial durante todo o
ciclo cardíaco. Do ciclo cardíaco normal, um terço é ocupado pela sístole
e dois terços pela diástole. Estes três componentes são divididos por
três para obter a pressão de perfusão média para todo o
ciclo cardíaco - 70-100 mm Hg
Pressão venosa central (PVC)

Pressão criada pelo volume existente no coração direito. Quando a
válvula tricúspide está aberta, a PVC reflecte as pressões de enchimento
do ventrículo direito. A PVC é usada na clínica para avaliar o balanço
hídrico - 2-4 mm Hg; 3-8 cm H,0
103
MEDICINA INTENSIVA
Pressão da aurícula esquerda (PAE)

Pressão criada pelo volume existente no coração esquerdo. Quando a
válvula mitral está aberta a PAE reflecte as pressões de enchimento do
ventrículo esquerdo. Clinicamente a PAE é usada após cirurgia cardíaca
para determinar como se processa a ejecção ventricular
esquerda. Em geral, quanto mais alta for a PAE, menor é a fracção de
ejecção do ventrículo esquerdo - 5-12 mm Hg
Pressão da artéria pulmonar (PAP)

9 sistólica (PSAP)
9 diastólica, diastólica(PDAP)
Pressão pulsátil na artéria pulmonar, medida por um cateter aí colocado
9 PSAP 20-30 mm Hg
9 PDAP 5- 10 mm Hg
9 PAP 10- 15 mm Hg
Pressão de encravamento do capilar pulmonar ou pressão de

encravamento da artéria pulmonar (PECP OU PEAP)
Pressões criada pelo volume existente no coração esquerdo.

Quando a válvula mitral está aberta, a PEAP reflecte as pressões de
enchimento na vasculatura pulmonar e as pressões do coração são
transmitidas ao cateter" encravado" numa pequena arteríola pulmonar -
5-12 mmHg
Débito cardíaco (DC)

Quantidade de sangue bombeada pelo ventrículo. Na clínica, pode ser
medida usando o método de termodiluição, que calcula o DC em litros
104
MEDICINA INTENSIVA
por minuto (L/min.) - 4-6 L/min(em repouso)
Índice Cardíaco (IC)

O débito cardíaco é dividido pela superfície corporal (SC), adequando-a
às dimensões individuais do corpo. Para calcular a 1C, que é
considerada mais exacta que o DC por ser individualizado relativamente
ao peso e à altura, é necessária uma tabela de conversão da SC. O IC é
medido em L/min./m2 - 2,2-4,0 L/min/m2
Volume de Ejecção(VE)
Quantidade de sangue ejectado pelo ventrículo em cada batimento
cardíaco. Os sistemas de monitorização hemodinâmicas calculam o VE
dividindo o DC (L/min.) pela frequência cardíaca (FC) e multiplicando o
resultado por 1000 para converter litros em mililitros (ml) - 60-70ml
Índice do Volume De Ejecção (IVE)

VE indexado para a SC- 40-50ml/m2
Resistência Vascular Sistémica (RVS)

Diferença da pressão média através do leito vascular sistémico, dividido
pelo fluxo de sangue. Clinicamente, a RVS representa a resistência que
o ventrículo esquerdo tem de vencer para ejectar o seu volume. Esta
resistência é criada pelas artérias e arteríolas sistémicas. À medida que
a RVS aumenta, o DC desce. A RVS pode ser medida em unidades ou
em dines/seg/cm''. O valor em unidades multiplicando por 80 converte-
se cm dines/seg/Cm-5
105
MEDICINA INTENSIVA
Resistência pulmonar(RVP)
Diferença da pressão média através do leito vascular pulmonar dividida
pelo fluxo de sangue. Clinicamente, a RVP representa a resistência que
o ventrículo direito tem de vencer para ejectar o seu volume. Essa
resistência e criada pelas artérias e arteríolas pulmonares. À medida que
a RVS aumenta, o DC desce. A RVS pode ser medida em unidades ou
em dines/seg/cm-5. O valor em unidades multiplicando por 80 converte-
se em dines/seg/cm-5
A fórmula hemodinâmica representa a pressão gerada (PAP)

multiplicada pelo volume bombeado (DC): 0.0136 é o factor de
conversão de mm Hg para Kg-m. O ITCD é sempre indexado (tabela
SC). Ta1 como o 1TCE, o ITCD aumenta ou diminui devido a variações
da pressão (PAP ) ou do volume bombeado.
Índice sistólico do ventrículo direito

Quantidade de trabalho que o ventrículo direito efectua em cada
batimento. A fórmula 7,9-9,7 g/m2(ISVD) hemodinâmica representa a
pressão gerada (PAP ) multiplicada pelo volume bombeado (VE): 0,0136
é o factor de conversão de mm Hg para g-m. O ISVD é sempre
representado como um valor indexado (tabela SC). Tal como o ISVE, o
ISVD aumenta ou diminui devido a variações quer da pressão (PAP),
quer do volume bombeado (VE).
106
MEDICINA INTENSIVA
4.10 - SEDAÇÃO/ANALGESIA/RELAXAMENTO MUSCULAR
Um grande número de motivos pode levar pacientes admitidos nas

unidades de cuidados intensiva a graus variados de stress, pelo que pelo
menos durante uma parte do internamento, necessitam de sedação
/analgesia.
Associada à apreensão que motivou o internamento, procedimento
cirúrgico, perda de controle físico, incapacidade em comunicar-se,
analgesia inadequada e desorientação podem agravar o desconforto do
doente. Ambiente físico hostil (manobras invasivas, ventilação
mecânica, fadiga e desorientação), extubação acidental, retirada
indevida de cateteres venosos e arteriais, não cooperação em
actividades terapêuticas e contusões, lacerações ou fracturas devido à
agitação psicomotora podem complicar o quadro clínico e prolongar a
permanência do doente na unidade e no próprio hospital. Agitação, no
sentido de actividade motora excessiva e despropositada, pode ter
múltiplas etiologias, cada qual necessitando diferentes medidas
terapêuticas.
107
MEDICINA INTENSIVA
Causas Possíveis de Agitação em UCI

♦ Alterações metabólicas
♦ Hipoxemia
♦ Hipoglicemia
♦ Hiponatremia
♦ Disfunção renal
♦ Disfunção hepática
♦ Infecção, sepsis
♦ Dor
♦ Ansiedade
♦ Intoxicação por drogas
♦ Síndrome da retirada de drogas (abstinência)
♦ Isquemia e processos expansivos do sistema
nervoso central
A eliminação de factores que possam alterar o estado psicomotor do

paciente como, por exemplo, dor ou desconforto, a privação de sono,
pode reduzir o tempo de internamento na unidade, evitar exames
laboratoriais desnecessários o que representa redução importante com
despesas desnecessárias.
O conceito de sedação e analgesia em cuidados intensivos modificou-se

nos últimos 20 anos, particularmente no que respeita doentes
ventilados. No passado, os doentes sujeitos a ventilação controlada
mecânica eram submetidos a sedação profunda e muitas vezes
curarizados para evitar a assincronia do ventilador. Com o advento dos
novos modos ventilatórios, a ênfase focalizou-se no alívio da dor, da
ansiedade, regularização dos padrões de sono, não havendo
necessidade de sedação profunda na maioria dos doentes.
No entanto, em sub populações de doentes, como por exemplo, TCE e
ARDS é necessário sedação profunda e mesmo paralisia muscular. Uma
108
MEDICINA INTENSIVA
das principais funções do intensivista, após a admissão, é controlar a

sucessão desfavorável de eventos que se inicia com ansiedade, progride
com liberação de catecolaminas e mediadores hormonais de processos
catatabólicos que levam a maior consumo de oxigénio e culmina com o
aumento da morbimortalidade.
Indicações de Sedação em Medicina Intensiva
♦ Redução da ansiedade
♦ Redução do consumo de oxigénio
♦ Melhorar sincronismo com o ventilador
♦ Restringir pacientes reactivos
♦ Tratamento de abstinência alcoólica
♦ Durante paralisia com bloqueadores
neuromusculares
♦ Durante a fase final da retirada da ventilação
mecânica
PRÁTICA CLÍNICA
Objectivos da prática actual
• Assegurar o bem-estar do doente.

• Minimizar as repercussões fisiológicas e psicológicas imediatas ou tardias
desencadeadas pelo "stress".
• Facilitar a realização de técnicas de diagnóstico e terapêutica.
• Diminuir a incidência de complicações.
A literatura reconhece que o conforto do doente se consegue mais

eficazmente quando se combina sedação ligeira e comunicação com o
staff e familiares, sendo desejável manter os doentes orientados e
colaborantes.
109
MEDICINA INTENSIVA
Após tomar-se a decisão de sedar um paciente, o primeiro passo

consiste em decidir pela via de administração do fármaco. Sempre que
possível, a via oral é uma boa opção, pois permite a manutenção da
terapêutica após a transferência da unidade. A sua utilização , contudo,
representa a excepção, visto que grande parte dos doentes, permanece
em jejum durante a maior parte do internamento, sendo a via
parenteral é a mais utilizada, principalmente a venosa, pois a absorção
de diversos fármacos administrados por via intramuscular ou
subcutânea é errática, por exemplo o grupo dos benzodiazepínicos. A
via venosa também é a única que permite perfusão contínua. A seguir,
deve-se decidir a periodicidade da administração do fármaco (contínua ,
de doses intermitentes). . Situações que necessitem de sedação por
períodos limitados de tempo, como para realização de alguma manobra
( introdução de cateter venoso ou arterial, broncoscopia ) podem ser
resolvidas com a administração de dose única do agente. Nos casos em
que se prevê a necessidade de sedação por longos períodos (doentes
mal adaptados ao ventilador, ou durante retirada da ventilação
mecânica controlada),podem beneficiar de perfusão contínua da
medicação seleccionada.. Uma das vantagens da administração contínua
sobre a intermitente são as concentrações plasmáticas estáveis do(s)
agente(s) utilizado(s), evitando o perfil em “picos e vales” da
administração errática. Outra vantagem diz respeito ao tempo
despendido na preparação . Segundo estudo de Parker e col. , o tempo
necessário para um(a) enfermeiro(a) preparar, administrar, registar e
monitorizar os efeitos agudos de uma medicação endovenosa
intermitente é de 14 minutos. Se multiplicarmos este tempo pelo
número de vezes em que são necessárias repetições do sedativo
durante as 24 horas do dia, obteremos um número elevado de horas
110
MEDICINA INTENSIVA
que não é dedicado ao doente mas actos puramente técnicos. A infusão

contínua, só por este aspecto é consideravelmente mais vantajosa do
que a administração intermitente. Por outro lado, Kollef e col., em 1998,
mostraram uma associação estatisticamente significativa entre o uso de
sedação venosa contínua e maior tempo em ventilação controlada
mecânica, maior tempo de permanência em UCI e maior tempo de
hospitalização. Refira-se que no estudo citado, os casos e controlos não
foram seleccionados aleatoriamente, o que pode ter enviesado os
resultados por ter sido possível que os controlos mais difícil tenham
sido incluídos entre aqueles que receberam sedação de forma contínua.
Selecção do Fármaco:
Muitas vezes a associação de diferentes agentes pode trazer benefícios,

particularmente quando se somam os efeitos de sedativos e analgésicos,
de forma que a escolha nem sempre cairá sobre um agente isolado.A
escolha de um fármaco é influenciada pelas características da situação
que queremos corrigir (dor, ansiedade, insónia ou agitação);
características do doente (idade, patologia em causa, disfunção ou
falência de órgãos, experiência com terapêuticas anteriores e fármacos
em curso); experiência do intensivista; disponibilidade de recursos e
duração previsível da necessidade de sedação.
Assim, o fármaco sedativo ideal deveria reunir as seguintes
características:
• Sedação, ansiólise e analgesia
• Estabilidade hemodinâmica
• Não provocar depressão respiratória
• Permitir manter os doentes orientados e acordados
quando necessário
111
MEDICINA INTENSIVA
O fármaco que mais se aproxima é a dexmedetomidina, não disponível

entre nós.
AGENTES DISPONÍVEIS
Apenas por questões pedagógicas, os agentes mais frequentemente

utilizados em sedação foram divididos em seis grupos:
1. barbitúricos (notadamente o tiopental sódico),
2. benzodiazepínicos (incluindo o midazolam, o diazepam e o
lorazepam),
3. derivados fenólicos (propofol),
4. neurolépticos (limitados em sedação exclusivamente ao haloperidol),
5. opióides (incluindo a morfina e o fentanil e seus derivados) e
6. agentes inalatórios (particularmente o isoflurano).
Barbitúricos
São utilizados em terapia intensiva apenas quando há necessidade de

protecção cerebral, como no pós-operatório imediato de traumatismos
cranianos e no tratamento de síndromes convulsivos. A meia-vida longa,
o baixo índice terapêutico e a existência de fármacos mais adequados
para sedação e amnésia em terapia intensiva, como os
benzodiazepínicos, transformaram-nos em medida de excepção. Estão
contraindicados em doentes com instabilidade hemodinâmica, por seus
efeitos depressores domiocárdio.
Em algumas UCI, seu uso está restrito aos casos nos quais a preferência
do neurocirurgião recai sobre o tiopental e não existam contra-
indicações. Em tais situações, a dose inicial preconizada é de 3 a 5
mg.kg-1, seguida por manutenção de 3 a 5 mg.kg-1.h-1 10,11.
112
MEDICINA INTENSIVA
Benzodiazepinas
O grupo de fármacos de eleição na busca de amnésia anterógrada,

apresenta alto índice terapêutico, produzem ansiólise, amnésia, hipnose
e certo grau de relaxamento muscular que o tornaram a classe de
sedativos mais utilizada em terapia intensiva. Estes efeitos são
mediados pela depressão da excitabilidade do sistema límbico através
da ligação reversível do complexo: receptor da benzodiazepina / ácido
gama aminobutirico (GABA). Não têm propriedades analgésicas, mas
potenciam os opiáceos e reduzem as necessidades de fármacos
analgésicos.
Produzem algum grau de depressão cardiovascular sem importância

clínica, seja por diminuição da resistência vascular periférica
(midazolam) ou depressão miocárdio e redução do débito cardíaco
(lorazepam e diazepam). Dentre os agentes mais utilizados, o diazepam
é a melhor escolha para períodos mais longos sob sedação, pois em tais
casos a produção de metabólicos activos não representa problemas. A
dose preconizada é de 0,1 a 0,2 mg.kg, e a administração por via
parenteral é dolorosa, especialmente devido ao emprego de
propilenoglicol como solvente. O midazolam representa a principal opção
para sedação durante períodos menores de tempo. O início de acção
ocorre em menos de um minuto, e o pico plasmático em cerca de cinco
minutos. A dose preconizada na literatura é de 0,025 a 0,35 mg.kg para
administração em dose única, e de 0,03 a 0,15 mg.kg para infusão
contínua. Nos casos em que a infusão contínua se prolonga, o despertar
pode levar até 48 horas, particularmente quando associada à
administração de outros sedativos.
113
MEDICINA INTENSIVA
Os efeitos sobre a respiração são pequenos, e aparecem com maior

frequência em idosos e em portadores de doença respiratória crónica,
com retenção crónica de CO2.
Além da diversidade de perfis farmacocinéticos disponíveis, outra

vantagem da utilização de benzodiazepínicos é a existência de
antagonista específico (flumazenil), ainda que este reverta o efeito
sedativo mais facilmente que os efeitos depressores sobre a respiração.
São também a opção de escolha no tratamento de abstinência alcoólica.

Contudo, pacientes que façam uso de benzodiazepínicos por períodos
prolongados podem apresentar síndrome de abstinência após a retirada
(caracterizada por agitação, desorientação, alucinações e pânico,
geralmente acompanhados por taquicardia, hipertensão arterial e
hipertermia). A retirada gradual do benzodiazepínico pode prevenir tais
sintomas.
Derivados Fenólicos
O propofol é um derivado alquil-fenólico que possui propriedades

sedativas, antieméticas, anticonvulsivantes e hipnóticas, porém não
analgésicas, utilizado em anestesias como
indutor. Tem início de acção rápido (menos de um minuto após injecção
por via venosa) e, devido à sua alta lipossolubilidade, é rapidamente
distribuído aos tecidos ricamente vascularizados.
Tem meia-vida curta. A preparação comercialmente disponível consiste
do agente em emulsão de óleo de soja, glicerol e proteínas derivadas de
ovo. O uso como sedativo em terapia intensiva tem vindo a aumentar
114
MEDICINA INTENSIVA
após a introdução, no mercado, de bombas de infusão contínua

específicas para o propofol. Contudo, o preço ainda elevado do agente
faz com que seu uso fique reservado àquelas situações nas quais o
despertar rápido seja necessário (doentes com necessidade de avaliação
neurológica frequente, ou sedação por curto período de tempo, como
durante etapas finais do desmame de ventilação mecânica ou para
realização de procedimentos).
Quando em infusão contínua, é mais fácil aprofundar ou diminuir os
níveis de sedação com o uso de propofol do que com midazolam. A
utilização em pacientes neurocirúrgicos é benéfica sob vários aspectos,
incluindo as já citadas propriedades anticonvulsivantes ( mediadas por
receptores GABA cerebrais) e sua capacidade em reduzir o fluxo
sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigénio . Quando se
administra a doentes idosos, hipotensos, hemodinamicamente instáveis,
ou naqueles com fracção de ejecção diminuída (menor que 50%),
devem ser tomados cuidados adicionais na utilização do propofol devido
ao efeito vasodilatador sistémico. Outro aspecto que exige atenção é o
risco de infecção: são obrigatórias técnicas de assepsia rigorosas na
preparação e infusão, deve-se evitar a manipulação excessiva da via
pela qual o propofol é infundido, e substituição de todo o sistema de
infusão cada 12 horas. O propofol não contém antimicrobianos ou
conservantes, e o excipiente permite crescimento de micro organismos,
incluindo bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos.
Recentemente produz se o propofol apresentou que inclui um agente
antimicrobiano (EDTA propofol). Há que se lembrar que o veículo da
preparação comercial será metabolizado e, após infusão contínua
prolongada, elevará a produção de CO2, e também que infusões por
115
MEDICINA INTENSIVA
longo tempo de propofol estão associadas à elevação nos níveis séricos

de lipídeos, particularmente triglicérides .
A infusão contínua está contra-indicada em crianças devido ao risco de

acidose grave e morte. Estudos comparativos entre propofol e
midazolam têm demonstrado, melhores resultados com o própofol. O
propofol é utilizado para sedação por períodos inferiores a 24 horas,
pois, em tais situações, o custo do fármaco é compensado pela alta
precoce. A dose de ataque é de 0,25 a 2 mg.kg-1, administrados
lentamente em período não menor que trinta segundos. A dose
contínuavariade1a12mg.kg-1.h-1, de acordo com o nível de sedação
desejado.
Neurolépticos
O haloperidol, seja através de administração intermitente ou contínua,

tem sido utilizado como uma valiosa alternativa para sedação em
terapia intensiva, devido à sua acção bloqueadora pós-sináptica em vias
dopaminérgicas centrais, com consequente melhora nos estados de
agitação. As vantagens da sua utilização incluem início de acção rápido,
ausência de depressão respiratória ou hemodinâmica e possibilidade de
manutenção do paciente. Ainda que a administração intermitente seja a
mais frequente, a infusão contínua pode promover certos benefícios,
como dispensar a associação de outros fármacos. Não possui efeitos
amnésicos.
Antes do início da infusão está indicada a realização de
electrocardiograma (ECG) de referência e acompanhar alterações
através de ECG diário.
116
MEDICINA INTENSIVA
Opióides
Ainda que sejam usados em terapia intensiva como analgésicos, os

derivados opióides, (morfina e o fentanil), podem potenciar o efeito
sedativo de outros agentes, principalmente pela acção sobre os
receptores. Pela sua acção analgésica e sedativa, o fentanil representa a
primeira opção em pós-operatório imediato em certas UCI.
Agentes Inalatórios
Utilizados na prática anestésica, agentes halogenados, particularmente o

isoflurano, têm sido utilizados para sedação em terapia intensiva em
pacientes em ventilação mecânica.
Muitos ventiladores utilizados em terapia intensiva permitem a adição de
vaporizadores específicos para cada agente no circuito.
A principal vantagem dos halogenados é a facilidade de utilização. A
concentração cerebral efectiva é atingida rapidamente, e o ajuste de
dosagem baseado nas manifestações clínicas é bastante simples. O seu
efeito broncodilatador potente, faz dele opção no tratamento do estado
de mal asmático e em crises de mal epiléptico refractárias ao
tratamento convencional (até a obtenção de efeitos terapêuticos
máximos com os fármacos usuais, como a fenitoína). Nestas situações,
a hipotensão indesejada, pode ser tratada com infusão de volume
associada ou não à infusão de dopamina. Um estudo de 1990
comparando sedação contínua com uso de midazolam ou isoflurano
relatou diminuição significativa da concentração plasmática de
adrenalina no grupo que recebeu isoflurano. Está contra indicada a
utilização em doentes hipovolémicos.
117
MEDICINA INTENSIVA
Também devem tornar-se cuidados especiais para evitar a poluição

ambiental devido ao uso dos halogenados. Ventiladores projectados
para uso com estes agentes geralmente incorporam sistemas
antipoluição que devem ser conectados ao sistema de vácuo do hospital.
Mesmo nestas condições, repetidas operações de aspiração traqueal,
com sucessivas desconexões do sistema respiratório, podem provocar
níveis indesejáveis
de poluição ambiental. Particularmente para estes casos recomendam-
se sistemas de aspiração traqueal que dispensem a desconexão do
sistema.
O isoflurano é o agente halogenado mais utilizado com tal finalidade
devido à ausência de efeitos hepáticos, renais ou adrenais, mesmo após
utilização prolongada. A concentração
preconizada gira em torno de 0,5% a 0,8%. Ainda que certos estudos
questionem os níveis séricos de íons fluoreto após administração
prolongada 20, há um consenso de que
tais níveis não sejam elevados a ponto de provocar lesões, ao contrário
do que pode ocorrer como enflurano e o sevoflurano.
Aparentemente, relatos de insuficiência renal após administração
prolongada de isoflurano parecem estar relacionados com a diminuição
do débito cardíaco, e não com a produção de metabólitos.
Uma vez iniciada a infusão do agente escolhido, cabe ao intensivista
avaliar de forma objectiva o efeito de sua opção terapêutica e ajustar a
dosagem, a fim de obter o nível de sedação proposto.
118
MEDICINA INTENSIVA
Avaliação da Sedação
“Défice de sedação" "EXCESSO de Sedação”
Dor Coma
Desconforto Fenómenos de retirada
Taquicardia Íleo paralítico
Hipertensão Bradicardia
Isquemia do miocárdio Hipotensão
Hipoxia Depressão respiratória
Hipercapnia Tosse ineficaz
Hepatotoxicidade
Disfunção renal
Trombose venosa
profunda
"Excesso de sedação" é provavelmente a situação mais comum. Isto

porque, a situação "défice de sedação" é mais fácil de reconhecer e
tanto médicos como enfermeiros são sensíveis ao sofrimento dos
doentes. Os efeitos do "excesso de sedação" são mais insidiosos e
difíceis de diagnosticar.
Não são de menosprezar os relatos desagradáveis dos doentes
internados em cuidados intensivos. A maior parte não recorda o período
de ventilação mecânica, mas sim, factos inerentes à última parte do
internamento, facto provavelmente decorrente da amnésia
induzida pelas benzodiazepinas, com frequência utilizadas naquela fase.
Por isso seria desejável que cada UCI auditasse a sua capacidade de
assegurar o conforto dos doentes. Questionários de avaliação da
satisfação dos doentes após a alta podem ser uma oportunidade para
melhorar os protocolos de sedação das Unidades.
119
MEDICINA INTENSIVA
Diferentes escalas são utilizadas para quantificar o grau de sedação. Um

estudo de Schulte-Tamburen e col., em 1999, correlacionou cinco
sistemas de avaliação de sedação (Escalas de Ramsay, Cohen,
Cambridge, Bloomsbury e Newcastle ou Cook) com potenciais evocados
auditivos. A melhor correlação foi obtida com a Escala de Ramsay, que
classifica os pacientes em graus que variam entre 1 e 6, baseia-se na
perda progressiva da resposta a estímulos - de auditivos a dolorosos
profundos
Escala de Ramsay
Nível / Doente
Score
Doente 1 Ansioso, agitado

acordado
2 Colaborante, orientado
tranquilo
3 Responde a ordens
verbais
Doente 4 Responde a estímulos

adormecido dolorosos ligeiros
5 Responde a estímulos
dolorosos profundos
6 Não responde a
estímulos
120
MEDICINA INTENSIVA
Habitualmente é avaliada pelo pessoal de enfermagem, de forma

horária, com os outros registos. Embora não seja perfeita, é considerada
standard para avaliação da sedação à cabeceira do doente. Não mede
todos os componentes da sedação e depende de quem avalia. Implica
não ter alterações da função motora e não pode ser utilizada em
doentes a receber relaxantes musculares.
Avaliação Objectiva da Sedação pode fazer-se através Potenciais
Evocados (auditivos, visuais, somatosensitivos) e electroencefalograma
(EEG).
FÁRMACOS
Ir para 2.20 – Trauma
Analgesia em Cuidados Intensivos
A simples admissão hospitalar de um paciente é um factor que gera

ansiedade (medo do desconhecido) e algumas vezes depressão, estando
estes dois sintomas directamente relacionados com a intensidade da
dor relatada pelo doente, que pode ou não estar relacionada com a
patologia do doente. Esta situação agudiza-se com a necessidade da
internamento em UCI, sendo neste caso a ansiedade do doente
potencializada pela dos familiares. Os doentes críticos internados em
UCI sofrem muitas vezes de síndrome dolorosa caracterizada por dor,
privação de sono, delírio, além de alterações cardiovasculares,
respiratórias e hormonais. Ao falarmos de dor em CI, temos que pensar
também na dor muscular associada com aleituamento prolongado. É
muito importante controlar a dor pois esta, ao activar o SNS, leva a um
aumento do tónus simpático:
• aumenta débito cardíaco
121
MEDICINA INTENSIVA
• aumenta pressão arterial

• aumenta trabalho cardíaco
• aumenta consumo de O2
• taquipneia
• náuseas, Ìleo paralítico
• hipotonia vesical, retenção urinária
♦ Como Avaliamos a Dor?

A necessidade de avaliação e quantificação da dor referida pelo paciente
é imprescindível, devendo ser realizada de forma sistemática, contínua,
para que seja possível a instalação da terapêutica e avaliação da eficácia
da mesma . A maioria dos pacientes internados em UCI sofre de
doenças crónicas agudizadas ou doenças tratadas cirurgicamente,
apresentando quadros de dor aguda. Tais quadros podem ser avaliados
de forma efectiva e completa através das escalas análogo-visual,
numérica-visual e descritiva-verbal
Na escala descritiva-verbal, a intensidade da dor é avaliada através de
quatro descritores, que são: sem dor, dor leve, dor moderada até dor
intensa.
A escala análogo-visual, a mais utilizada por sua simplicidade e eficácia,
variade 0(sem dor) até 10 (dor muito forte), sendo o paciente solicitado
a quantificar sua dor por um valor dentro desta escala . Nos doentes
pediátricos ou pré-escolares utilizamos a escala de avaliação facial, que
varia de faces a sorrir até faces que choram.
122
MEDICINA INTENSIVA
♦ Como controlamos a Dor?

Em algumas UCI é habitual a utilização de técnicas de analgesia
balanceada (associação dos diversos tipos de analgésicos e formas de
administração), bólus, perfusão continua e a analgesia controlada pelo
paciente (ACP - com bombas de infusão que pode ser programada não
só para administrar uma perfusão contínua de analgésico como também
administrar, quando o doente o solicita, um bólus de analgésico, cuja
dose é determinada pelo médico que também determina o intervalo
mínimo entre cada bólus e a dose horária. infusão específicas, tanto
pela via venosa quanto epidural). A administração endovenosa de
fármacos é a forma mais frequentemente utilizada para controlar a dor
na UCI.
Analgésicos Opióides
A analgesia conferida pelos opióides ocorre quando existe a interacção

com os receptores endógenos. Os principais receptores opióides são
classificados em: μ (mu), (delta), (kappa).
Estes receptores têm actividades farmacológicas diferentes:
• mu - responsáveis pela analgesia, depressão respiratória,
miose, fenómenos de tolerância e dependência
• kapa - igualmente responsáveis pelo efeito analgésico e
fenómenos de dependência
• sigma - responsáveis por efeitos disfóricos como alucinações.
Os opioides têm a vantagem de apresentar simultaneamente
efeitos analgésicos e sedativos.
123
MEDICINA INTENSIVA
Os opióides endógenos ou exógenos ligam-se aos receptores, tanto no

sistema nervoso central como em outros tecidos .
De acordo com sua acção no receptor, os opióides podem ser

classificados em:
♦ agonista (morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, sufentanil,
entre outros);
♦ antagonista (naloxona);
♦ agonista parcial (buprenorfina);
♦ agonista/antagonista (nalbufina, nalorfina, entre outros).
Os principais opióides agonistas utilizados em UCI são: morfina,

meperidina, fentanil; podendo ser utilizados por via venosa ou
eperidural. Se utilizados por via venosa, têm suas características
principais evidenciadas.
Características dos Opióides
Droga Dose Pico Acção Duração

Equipotente (min.) (horas)
(mg)
Meperidina 100 10 - 15 3-4
Morfina 10 15 - 20 4-5
Fentanil 0,1 5 0,5 – 1,0
EFEITOS CARDIOVASCULARES
Em geral, opioides não alteram gravemente a função cardíaca:
• A meperidina, sendo estruturalmente semelhante à atropina,
tende a aumentar a frequência cardíaca.
• Doses elevadas de morfina ou fentanil estão associadas com
bradicardia.
124
MEDICINA INTENSIVA
• Pode surgir hipotensão como resultado da bradicardia,

venodilatação e diminuição dos reflexos simpáticos.
• Meperidina e morfina, ao libertarem histamina, podem
provocar quedas tensionais marcadas e diminuição das
resistências vasculares periféricas.
EFEITOS RESPIRATÓRIOS
Os opióides são depressores da ventilação, em particular da frequência
respiratória.
EFEITOS CEREBRAIS
Os opioides reduzem o consumo de 02 o fluxo sanguíneo cerebral e a
PIC, embora de forma menos acentuada do que barbitúricos e
benzodiazepinas.
EFEITOS DIGESTIVOS
Os opióides, ao diminuir o peristaltismo, diminuem o esvaziamento
gástrico. Podem surgir cólicas biliares provocadas pela contracção do
esfíncter de Oddi.
EFEITOS ENDÓCRINOS
Os opióides diminuem a resposta endócrina ao stress, diminuindo a
libertação de catecolaminas, cortisol e ADH.
Analgésicos Não-Narcóticos:
Os grupos mais comuns de analgésicos não opióides utilizados são os
antiinflamatórios não hormonais (diclofenaco sódico, tenoxicam,
125
MEDICINA INTENSIVA
cetoprofeno) e os derivados da pirazolona (dipirona). Entre os anti

inflamatórios não hormonais (AINH), temos o diclofenaco
sódico, limitado a administração por via intramuscular. Deve ser
obedecida a dosagem máxima de 150 mg por dia, administrados em
duas doses de 75 mg. Por sua acção inibitória
na biossíntese das prostaglandinas, apresenta acentuadas propriedades
anti inflamatórias, analgésicas e antipiréticas.
Porém, sua utilização, assim comodos outros AINH, torna-se restrita em
UTI pelo risco de desencadear irritação e até hemorragia da mucosa
gastrintestinal, possíveis de ocorrer em doentes submetidos ao grande
stress do internamento nas UCI, e pelo desconforto e risco na
administração por via muscular. Apresenta ainda limitação de uso em
pacientes com quadros de insuficiência renal.
Outros AINH, como o tenoxicam e o cetoprofeno, têm a grande
vantagem da possibilidade de administração venosa, possuindo portanto
latência de acção menor e conferindo maior comodidade ao doente. O
tenoxicam pode ser administrado em dose de 20mg por dia até 40 mg
por dia (20 mg a cada 12 horas). O cetoprofeno pode ser administrado
também em dose de 100 mg por dia até 200 mg por dia (100 mg a cada
12 horas), porém deve ter o conteúdo da ampola diluído em 20 ml de
solução fisiológica e administrado lentamente (aproximadamente 20 a
30minutos) por causar flebite e dor à injecção. Estes dois fármacos
apresentam o mesmo mecanismo de acção do diclofenaco sódico e,
portanto, as mesmas contra-indicações e limitações ao uso.
Recentemente, surgiram outros AINH, como o parecoxib, que agem por
inibição selectiva da ciclooxigenase 2 (COX2). Não inibem a síntese
gástrica de prostaglandinas ou a agregação plaquetária e não
126
MEDICINA INTENSIVA
necessitam ajuste posológico para doentes com insuficiência renal

moderada.
Entre os derivados da pirazolona encontramos a dipirona
(metamizol).Adipirona caracteriza-se por serum fármaco de baixo custo,
utilizada há muitos anos devido principalmente à sua propriedade
antipirética. Apresenta eficácia muito boa como analgésico, quando
utilizada em doses venosas de 1 a 2 g (a cada 8 horas) em pacientes
adultos. Apresenta também ampla margem de segurança, sendo seus
efeitos adversos devidos a raras reacções pseudo alérgicas ou alérgicas.
A dipirona, em contraste com os AINH, é bem tolerada pela mucosa
gastrointestinal. Os principais efeitos colaterais são hipotensão arterial e
choque (directamente relacionados com reacções anafiláticas), além da
agranulocitose e anemia aplástica, cuja incidência após dose única do
fármaco é de cerca de 1 em1 milhão por ano. Os riscos de intoxicação
por sobre dosagem são pequenos.
Apesar de ser uma droga não recomendada para sedação ou analgesia
de rotina em UCI, a cetamina pode ser utilizada, com eficácia, em
procedimentos dolorosos e de curta duração, como realização de pensos
dolorosos, e em queimados. Apresenta rápido início de acção,
curta duração de acção (8-12 minutos), com efeitos mínimos na
respiração (porém, esta deve ser sempre monitorizada), não
necessitando de associação com outros agentes analgésicos
(pois age em receptores centrais opióides), nem com outros agentes
hipnóticos. Apresenta como principais efeitos colaterais a estimulação
adrenérgica intensa, provocando aumento de frequência cardíaca,
pressão arterial (estímulos que podem ser deletérios em determinados
pacientes) e alta incidência de sonhos desagradáveis. Para
127
MEDICINA INTENSIVA
procedimentos de curta duração, a dose de 1 a 2 mg.kg-1 de cetamina

por via endovenosa confere 8 a 12 minutos de analgesia.
Uso de Relaxantes Musculares

Existem situações em CI em que o uso de relaxamos é importante
embora não indispensável:
- Intubação orotraqueal
- Shivering pós-operatório
- Presença de anastomoses vasculares ou viscerais delicadas
- Lesões/anastomoses da traqueia
- Colocação de cateteres em doentes agitados
- Facilitação de ventilação mecânica.
Habitualmente, sedação e analgesia adequadas tornam desnecessário o

uso de relaxantes.
Estudos retrospectivos realizados na década de 90 relataram casos de
fraqueza muscular marcada após perfusão contínua e prolongada de
relaxantes musculares. A maioria dos casos surgiu em doentes com
falência multi - orgânica.
Existem muitas causas de fraqueza muscular após interrupção do
bloqueio neuromuscular:
- insuficiência hepática ou renal
- alterações electrolíticas
- efeito potenciador de outros fármacos (ex.: corticóides) mas a
etiologia exacta desta miopatia ainda é desconhecida. Estudos
electrodiagnóstícos revelam anomalias neurogénicas e miopáticas
assim como alterações na junção neuromuscular.
128
MEDICINA INTENSIVA
O relaxante mais frequentemente associado a esta miopatia, talvez por

ser o mais estudado, é o vecurónio mas esta polineuropatia pode surgir
qualquer que seja o relaxante utilizado. Como tal, parece prudente
minimizar quer a dose quer a duração da utilização de relaxantes. Na
maioria dos casos há recuperação completa.
Relaxantes Musculares
RELAXANTES DESPOLARIZANTES, fármacos que actuam sobre os
receptores colinérgicos pós-sinápticos da placa motora, mimetizando a
acção da acetilcolina (ex. succinilcolina)
RELAXANTES NÃO DESPOLARIZANTES, fármacos que competem
com acetilcolina a nível dos receptores pós-sinápticos da placa motora
(ex. vecurónio, atracúrio, cisatracúrio, rocurónio).
4.11 - VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Mecânica.pdf
6.4 – Cuidados intensivos
As primeiras descrições da ventilação artificial surgiram no século XVI,
mas é no século XX, década de 50, que a sua aplicação é feita em larga
escala na Medicina. Ventilação mecânica é um procedimento de
substituição da função respiratória normal, sendo a técnica de life-saving
mais utilizada nas Unidades de Cuidados Intensivos e a técnica de
sustentação nos Blocos Operatórios, nos doentes Anestesiados.
129
MEDICINA INTENSIVA
Os ventiladores que dispomos ainda não substituem com igual eficácia a

ventilação espontânea, controlada pelo centro respiratório no tronco
cerebral.
A evolução da ciência e o avanço da tecnologia tem permitido melhorias

continuas dos equipamentos técnicos, promovendo desta forma a
optimização adaptada ás necessidades fisio-respiratórias do doente.
Os ventiladores modernos permitem uma larga variedade de modos
ventilatórios, que vão desde a substituição total da ventilação até ao
suporte parcial da mesma.
Ventilar mecanicamente um doente é uma tarefa complexa, implica

profissionais de saúde habilitados e com profundos conhecimentos,
multidisciplinares, teóricos, científicos, mecânicos e experiênciais, desde
a programação da máquina, à manutenção da ventilação ao doente.
Os enfermeiros são os profissionais de saúde que mais tempo passam à
cabeceira do doente e é da sua responsabilidade, a vigilância destes
doentes ventilados, onde a máquina e doente são neste estadio
indissociáveis. O enfermeiro deve estar preparado para precocemente
identificar as desadaptações possíveis entre a máquina e o doente,
despistar potenciais complicações e conhecer os riscos acrescidos
decorrentes desta técnica invasiva, a cada ciclo respiratório.
Consideramos que conhecer bem o ventilador – maquina, os seus
sistemas de alarme, os modos ventilatórios que esta permite, os
parâmetros que lhe estão subjacentes, são saberes complexos mas
mínimos, que fazem parte do processo dinâmico, de atenção activa e
permanente que o enfermeiro tem que ter ao cuidar do doente ventilado
mecanicamente.
130
MEDICINA INTENSIVA
São muitos os enfermeiros que trabalham ou querem vir a trabalhar em áreas

com doentes ventilados mecanicamente, o que implica o desenvolvimento de
competências no âmbito da ventilação mecânica.
Laurinda Pinto “Ventilação Mecânica Invasiva e não invasiva no doente critico”
4.12 - VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Ventilação Não Invasiva.pdf

http://www.pneumoatual.com.br
A técnica habitualmente utilizada para ventilar doentes que não

necessitam entubação traqueal, é conhecida como sendo todo suporte
ventilatório fornecido ao doente sem a presença de cânula na via aérea,
ou seja, sem intubação traqueal ou traqueostomia (VNI).
A ventilação não-invasiva pode ser fornecida em duas modalidades:
1. VNI com pressão negativa: usando as couraças que aplicam uma
pressão sub-atmosférica ao redor do tórax e do abdomen do
paciente ("pulmão-de-aço" ou couraças mais flexíveis).
2. VNI com pressão positiva: o ar é administrado através de uma
máscara acoplada ao nariz (máscara nasal) ou ao nariz e à boca
(máscara facial ou oronasal), sendo essas conectadas a um
respirador que emite fluxo, gerando pressão positiva nas vias
aéreas do paciente.
131
MEDICINA INTENSIVA
Os objectivos desta modalidade ventilatória são, à semelhança da

ventilação clássica, igualmente a melhoria das trocas gasosas, a
melhoria dos volumes pulmonares e o repouso dos músculos
respiratórios.
As vantagens são sobretudo a diminuição da incidência das
complicações da ventilação clássica, já referidas, e também uma
diminuição do "stress" e desconforto dos doentes, associadas à
possibilidade de falar e deglutir e a menor necessidade de humidificação
do circuito. Estas vantagens, associadas a uma menor necessidade de
sedação e a uma menor incidência de atrofia dos músculos respiratórios,
podem explicar porque em determinadas situações de insuficiência
respiratória aguda, esta técnica ventilatória diminui o tempo de
ventilação e de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI).
Equipamento
Para além do ventilador com um ou mais modos ventilatórios e do
circuito ventilatório adequado, são fundamentais a interface
ventiladora/doente, um método de fixação para a interface e um
dispositivo expiratório (se usarmos ventiladores portáteis de circuito
único).
Interfaces
A VNI pode aplicar-se com diferentes tipos de interfaces, sendo os mais
divulgados a máscara nasal, a máscara facial, a peça bucal e o tampão
nasal. Os dois últimos são mais utilizados em situações crónicas e em
ventilação domiciliária, em doentes neuro-musculares. Os ventiladores
132
MEDICINA INTENSIVA
específicos para ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP)

podem fornecê-la em duas modalidades:
♦ CPAP (do inglês, "continuous positive airway pressure"): o
mesmo nível de pressão positiva é aplicado nas vias aéreas
durante a inspiração e a expiração.
♦ BiPAP (do inglês "bilevel positive airway pressure"): dois níveis
de pressão positiva são fornecidos nas vias aéreas, um maior na
inspiração (IPAP), outro menor na expiração (EPAP).
6 - Como ajustar os níveis de pressão inspiratória e expiratória durante a
ventilação
Em doentes com doenças pulmonares obstrutivas utilizam-se níveis
elevados de pressão inspiratória positiva (IPAP entre 15 e 20 cmH2O,
conforme a tolerância do paciente). Começamos geralmente com níveis
mais baixos de pressão, elevando-as progressivamente com a
adaptação do paciente e na tentativa de se manter o volume corrente ao
redor de 8 ml/kg. Alguns autores mantêm esses doentes sem EPAP,
outros, entretanto, recomendam a utilização de pequenos níveis, entre 3
e 5cmH2O, com o objectivo de diminuir o trabalho respiratório imposto
pela auto-PEEP.
Nos doentes com insuficiência respiratória hipoxémica, inicia-se a VNIPP
com EPAP de 3 cmH2O e IPAP de 5cmH2O. Após um período inicial de
adaptação, esses níveis são reajustados.
Procede – se a elevação da EPAP para obtenção de SaO2 maior que
90% e elevação da IPAP para manter volume corrente ao redor de
8ml/kg ou PaCO2 entre 40 e 45 mmHg. A partir daí, toda elevação da
EPAP deve ser acompanhada de elevação do mesmo nível na IPAP. A
oferta de oxigénio mantém-se com enriquecimento do ar inspirado com
cateter de oxigénio, conectado ao circuito do aparelho ou directamente
no nariz do paciente. Nos aparelhos específicos de VNIPP, sempre que
133
MEDICINA INTENSIVA
aumentamos o IPAP, estamos a aumentar o fluxo de ar com FIO2 de

21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, o aumento do IPAP associa-
se a redução na FIO2, a qual deve ser compensada com aumento no
fluxo de O2 pelo cateter.
7 - Quais
Em situações de Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) usam-se a
máscara nasal, facial ou a máscara total (helmet).
A escolha da interface é determinante no sucesso ou insucesso da VNI,
estudo recentemente publicado que concluiu que o sucesso da VNI
pode ser mais afectado pelo tipo de máscara utilizado do que pelo tipo
ventilatório.
A escolha deve atender sobretudo ao conforto do doente e à sua

tolerância à máscara, bem como à melhor adaptação e minimização das
fugas bem como da situação clínica do doente, e é determinada pela sua
eficácia, conforto e segurança. Os diferentes tipos ventilatórios podem
aplicar-se com qualquer espécie de máscara.
Na generalidade o doente tolera melhor a máscara nasal, é mais fácil de

usar, tem um menor espaço morto e permite ventilar eficazmente desde
que o doente consiga permanecer com a boca fechada. Tem a vantagem
de permitir a tosse e a expulsão de secreções e permite a alimentação
oral, mesmo durante a ventilação, são menos eficazes do que as
mascaras faciais em doentes pouco colaborantes ou com um grau
marcado de insuficiência respiratória, como os doentes com agudização
de DPOC, que muitas vezes respiram pela boca. Nestas circunstâncias a
máscara facial, que se adapta à boca e ao nariz, é a mais utilizada. Esta
máscara é mais eficaz nesta situação, mas apresenta um espaço morto
134
MEDICINA INTENSIVA
maior e tem maior risco de aspiração de vómito que a nasal. Como

mecanismos de segurança apresenta uma fita que permite ao doente
rapidamente retirar a máscara puxando-a para baixo, e tem uma
válvula de segurança que no caso de o ventilador desligar, permite a
espontânea do doente com ar ambiente.
A mascara facial transparente permite a visualização em presença de

secreções e de vómito podendo assim evitar-se um dos grandes
problemas deste tipo de máscaras - a aspiração . A colocação de uma
sonda nasogástrica é controversa porque, se por um lado minimiza este
risco, por outro condiciona uma pior adaptação da máscara e uma
ventilação menos eficaz, torna-se obrigatória nas situações em que o
nível de pressões com que se ventilam os doentes assim o justifique.
A complicação major da VNI é as úlceras do dorso do nariz.

Actualmente as máscaras são menos traumáticas e alguns modelos
possuem uma fina membrana de adaptação à pele do doente, que
funciona como uma espécie de válvula durante a inspiração, permitindo
a adaptação com menor pressão na face. .
As peças bocais são largamente utilizadas nos doentes com patologia

neuromuscular crónica. Durante o dia a ventilação é habitualmente
usada de acordo com as necessidades permitindo ao doente manter um
certo grau de autonomia que lhes permite falar ou comer. Durante a
noite a peça bocal é fixada (lip seal) ou então uma máscara é usada de
forma a impedir acidentes com a desconexão.
As máscaras totais (Helmet) estão ainda a ser desenvolvidas. Os
135
MEDICINA INTENSIVA
grandes problemas com este tipo de interface são a dificuldade de

adaptação e o preço. Por estes motivos, em Portugal, não se encontram
ainda comercialmente disponíveis. Os "tampões nasais" são utilizados
com cada vez mais frequência, apesar de existirem poças evidências da
sua eficácia.
Ventilador e Modo Ventilatório

AVNI pode ser administrada pelos aparelhos convencionais usados em
UCI, aplicados com uma interface apropriada, ou por aparelhos
portáteis, concebidos para esta modalidade ventilatória.
As propriedades de cada aparelho são muito importantes na eficácia da

aplicação da ventilação não-invasiva, especialmente no que diz respeito
ao "trigger". Os ventiladores especialmente concebidos para ventilação
não-invasiva, devem ser de pequena dimensão, portáteis, simples de
utilizar, com o "trigger" a ser desencadeado por fluxo de forma a serem
mais sensíveis ao apelo inspiratório do doente e devem estar
programados para serem capazes de reconhecer, tolerar e compensar
as fugas verificadas ao nível das máscaras. Estão disponíveis em
Portugal alguns destes aparelhos para aplicação de CPAP, Ventilação
Assistida ou Assistida/Controlada, Pressão Assistida e BIPAP, um tipo
ventilatório derivado da pressão assistida, que utiliza níveis de pressão
diferentes durante a fase inspiratória e a expiratória.
Quando se ventila um doente de forma não invasiva com um ventilador

da UCI, existe a vantagem de permitir uma maior diversidade de modos
ventilatórios (ventilação clássica quando o doente necessita entubação,
melhor monitorização da mecânica ventilatória), pelo que a grande
136
MEDICINA INTENSIVA
maioria dos estudos recentes realizados em doentes com IRA usa estes
ventiladores.
Mas, de um modo geral, a opção por um tipo de ventilador depende do
contexto individual do doente, da sua patologia de base, da situação
clínica em que se encontra, do local onde está internado e da
experiência da equipa.
Quanto aos modos ventilatórios que podem ser utilizados em VNI, são
basicamente os mesmos da ventilação clássica. Pode ventilar-se por
volume ou por pressão e fornecendo um suporte maior ou menor.
Encontram-se, disponíveis, vários modos ventilatórios: Ventilação por
volume Assistida/Controlada (VAC), Pressão Assistida (PA), Pressão
Controlada (PC) e ainda "Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP), e
Proporcional Assisted Ventilation (PAV), estes dois últimos desenvolvidos
especificamente para utilização em VNI e incorporados apenas nos
ventiladores portáteis.
Dispositivo expiratório
Ao contrário dos ventiladores utilizados nas UCI, os ventiladores
específicos para VNI são ventiladores de circuito único. Torna-se
obrigatória a interposição de um dispositivo que permita a saída do ar
expirado, de modo a que o doente na inspiração seguinte, não inspire o
CO2 expirado na anterior ("rebreathing"), esse dispositivo deve
conectar-se entre a máscara e o circuito.
VNI – Indicações clínicas

A eficácia da VNI está cada vez melhor documentada por trabalhos
científicos. Nos doentes com Insuficiência Respiratória Crónica (IR.C)
137
MEDICINA INTENSIVA
estabilizada, utiliza-se com o objectivo de melhorar ou estabilizar a

função fisiológica do pulmão, de reduzir o número de episódios de
recorrência ao tratamento hospitalar e de melhorar a qualidade de vida
do doente. Por outro, quando se utiliza em doentes com Insuficiência
Respiratória Aguda ou Crónica Agudizada, os doentes beneficiam da
diminuição das complicações relacionadas com a aplicação da ventilação
por tubo traqueal.
Insuficiência Respiratória Crónica

Desde há várias décadas que a VNI tem sido utilizada com sucesso na
IRC, em diversas situações, inclusive em alterações da parede torácica,
cifoescoliose, lesões medulares e sequelas de poliomielite, bem como
em doenças neuromusculares - esclerose lateral amiotrófica (ELA),
lesões miopáticas/neuropatias.
Existem na literatura numerosos trabalhos não randomizados que
demonstram claramente os benefícios da VNI intermitente nestes
doentes que apresentam em comum alterações que conduzem à
hipoventilação. Os mecanismos pelos quais a VNI actua e conduz a uma
melhoria clínica e das trocas gasosas não estão ainda completamente
esclarecidos por ser de difícil operacionalização a realização de estudos
randomizados que poderiam por em risco os doentes.
As indicações específicas para a aplicação de VNI nestes doentes

permanece controversa, mas, actualmente recomenda-se o inicio
precoce em presença de sintomas associados à hipoventilação nocturna
(hiper sonolência diurna, fadiga excessiva, cefaleias matinais, alterações
cognitivas e dispneia) e/ou alterações da estrutura do sono. A
identificação da disfunção respiratória na fase inicial, parece ser
138
MEDICINA INTENSIVA
vantajosa, pois permite maior tempo de adaptação à VNI, mesmo nos

doentes com patologias rapidamente progressivas.
Assim, actualmente, perante um doente com patologia torácica restritiva
serão indicações para o uso de VNI com pressão positiva , os doentes
cujo diagnóstico inclua sequelas de poliomielite, lesão medular,
neuropatias, miopatias e distrofias, ELA, alterações da parede torácica
ou cifoescoliose, alterações do sono e hipoventilação e a presença de
um dos três seguintes critérios: PaCO2> 45mmHg, oximetria de pulso
nocturna com valores inferiores a 88% por um período de 5 minutos
consecutivos, e, nas patologias neuromusculares progressivas, pressões
inspiratórias máximas inferiores a 60cmH2O ou Capacidade Vital
Forçada inferior a 50% do valor teórico previsto.
Doença Pulmonar Crónica Obstrutiva Não Agudizada (DPCO)

A DPCO grave tem uma morbi - mortalidade elevada. As várias opções
terapêuticas (broncodilatação, anti-inflamatórios e reabilitação
pulmonar), melhoram a sintomatologia clínica e o estado funcional, mas
não estão associados a benefícios em termos de prognóstico a longo
prazo (recorrência de hospitalizações ou na sobrevivência). A
oxigenoterapia de longa duração (OLD) parece ser o único tratamento
que pode melhorar a sobrevida destes doentes.
Nos últimos anos, a VNI tem sido testada em vários estudos como uma
terapêutica alternativa nestes doentes com DPOC grave, os resultados
tem sido controversos. Alguns demonstraram benefícios com a utilização
de VNI nocturna (franca melhoria da qualidade do sono, melhoria das
dessaturações nocturnas, redução significativa da PaCO2 diurna),
concluindo os autores que melhoram a qualidade de vida. Outros há que
igualmente utilizaram VNI nocturna durante 3 meses em doentes DPOC
139
MEDICINA INTENSIVA
graves mas estáveis não tendo encontrado benefícios nas trocas

diurnas, na mecânica respiratória nem na sintomatologia, podem em
questão eficácia da sua utilização por rotina.
Outras patologias com hipoventilação nocturna

A hipoventilação alveolar ocorre em várias patologias para além das
patologias restritivas e DPOC já abordadas. Estas síndromes designadas
globalmente de hipoventilação englobam a hipoventilação alveolar
central, apneia do sono de origem central, síndroma de apneia
obstrutiva do sono (SAOS), síndrome de obesidade hipoventilação e
SAOS associados a DPOC e hipertensão pulmonar ou insuficiência
cardíaca congestiva, este último designado por "Overlap Syndrome”.
A maioria das dessaturações ocorre na fase REM do sono e estes

doentes apresentam uma sintomatologia que repercute esta
hipoventilação, como hipertensão arterial, hipertensão pulmonar e
insuficiência cardíaca. A gravidade destes sintomas pode ser relacionada
com a gravidade da hipoventilação. As terapêuticas instituídas englobam
oxigenoterapia, estimulantes respiratórios e a aplicação de CPAP ou
BIPAP durante a noite.
Existem poucos estudos sobre o uso de VNI nestas síndromes de
hipoventilação nocturna de causa não restritiva ou DPOC. Por outro lado
no SAOS existem inúmeras publicações, que são claras quanto às
indicações, critérios de utilização e benefícios do uso de CPAP nasal.
Este tratamento está indicado quando existem apneia/hipopneias
durante o sono, devidamente documentadas e existe
concomitantemente evidência clínica da doença.
140
MEDICINA INTENSIVA
Insuficiência Respiratória Aguda

Nos doentes com IRA, as questões fundamentais que pretendemos ver
respondidas podem facilmente ser levantadas:
- Quem são os candidatos à VNI?
- Como se inicia a VNI?
- Pode a VNI evitar a entubação traqueal?
Podem ser considerados candidatos à VNI os doentes:

♦ conscientes e colaborantes (embora se admita alguma
deterioração do estado neurológico pela narcose carbónica), que
após a optimização da terapêutica médica,
♦ mantêm dificuldade respiratória, deterioração das trocas
gasosas e necessidade de suporte ventilatório.
♦ que não apresentem contra-indicação para o uso de VNI:
necessidade imediata de entubação endotraqueal (EET),
necessidade de protecção da via aérea, com secreções
excessivas, com dismorfias faciais importantes que
impossibilitem a colocação da máscara, com lesões das vias
aéreas altas, com hemorragia gastrointestinal e com
instabilidade hemodinâmica grave.
♦ ter o “drive" respiratório mantido e capacidade de colaborar
com esta técnica. É uma técnica que, sobretudo na primeira
hora, necessita de uma monitorização e vigilância apertada do
doente e pode acarretar uma maior carga de trabalho.
Durante a aplicação inicial, o doente deverá ser informado sobre a

técnica e deverá ser seleccionada a máscara mais adequada: com
adaptação ao doente, com menos fugas e melhor tolerada. É boa técnica
141
MEDICINA INTENSIVA
não apertar imediatamente a máscara à face do doente e adaptá-la com

a mão no período inicial, bem como começar com parâmetros
ventilatórios menos agressivos e aumentá-los progressivamente, de
acordo com os objectivos pretendidos. Neste período inicial a
monitorização clínica e gasométrica determinam a optimização dos
parâmetros ventilatórios.
Edema Pulmonar Agudo Cardiogénico (EPAC)

A Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), tem vindo a ser
aplicada de forma não invasiva, desde há alguns anos, para o
recrutamento de alvéolos sub ventilados, na correcção da hipoxemia
refractária em doentes com edema pulmonar de origem cardiogénica ou
não cardiogénica.
Os doentes ventilados com CPAP tem menor necessidade de entubação
endotraqueal e menor mortalidade hospitalar. O benefício deste suporte
é mais evidente em doentes com insuficiência respiratória mais grave.
A literatura salienta que a utilização da VNI no EPAC obriga a uma
monitorização da resposta individual de cada doente. Não existe
evidência na literatura de que a utilização de BiPAP traga benefícios
acrescidos em relação ao CPAP.
Infecção Respiratória Pós-extubação

A falência respiratória após uma extubação fracassada, não é uma
situação rara em UCI e o prognóstico dos doentes que são reentubados
é reservado. A instituição precoce de VNI nos doentes que apresentam
uma insuficiência respiratória nas primeiras horas pós extubação, ou
mesmo o seu uso sequencial programado após a extubação, é uma boa
opção.
142
MEDICINA INTENSIVA
Em doentes que não apresentem contra-indicações para a aplicação de

VNI, as vantagens da pressão positiva podem ser mantidas depois da
perda do acesso directo à via aérea. A VNI quando instituída
precocemente associa-se a redução da necessidade de reentubação
endotraqueal, redução do suporte ventilatório e a redução do
internamento. A taxa média de sucesso, definido pela evicção da
reentubação traqueal, foi de 75%. Os doentes que apresentam
hipercápnia com ou sem hipoxémia major associada parecem apresentar
uma melhor resposta à VNI, com melhoria mais rápida das trocas
gasosas e com menor taxa de reentubações.
Em conclusão, os dados actuais sugerem fortemente que a VNI por
pressão positiva deve ser encarada como uma alternativa válida à
reentubação traqueal e ventilação convencional, nos doentes que
desenvolvem Insuficiência Respiratória Aguda nas primeiras horas após
a extubação, embora sejam necessários mais estudos randomizados e
controlados para o demonstrar claramente em algumas situações
clínicas.
Agudização de DPOC
É nos doentes com agudização de DPOC que os benefícios da VNI estão
melhor documentados, tem como objectivo de evitar a entubação
endotraqueal, melhorar as trocas gasosas, aliviar a dispneia e diminuir o
trabalho respiratório e no desmame ventilatório.
Nos últimos anos têm surgido vários estudos controlados e
randomizados que concluem que em doentes com agudização de DPOC,
a VNI está claramente associada a menor necessidade de entubação
endotraqueal, a menor duração do internamento em UCI, a menor
mortalidade hospitalar e a menor incidência de pneumonia nosocomial.
143
MEDICINA INTENSIVA
A VNI é uma técnica relativamente recente, que tem vindo a ser

desenvolvida e a sua utilização tem indicações cada vez mais alargadas.
No entanto existem muitas questões que permanecem sem resposta: a
selecção dos doentes que beneficiam com esta técnica, o tipo
ventilatório e as interfaces mais adequadas às diferentes patologias e,
finalmente, o seu impacto na mortalidade e morbilidade.
Atendendo ao estado actual dos conhecimentos, a VNI não deverá ser
encarada como uma alternativa à ventilação clássica, mas sim como
mais uma opção ao dispor do clínico, para evitar a entubação traqueal
4.13 - TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Tec Subs Renal UCI.pdf

6.5 - Depuração extra - renal
TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL EM CUIDADOS INTENSIVOS,
segundo Silvina Barbosa (2001), nos últimos 20 anos o recurso a
técnicas de depuração extrarenal tem tido uma evolução marcada
obtendo um grande avanço com os métodos contínuos. Um longo
caminho se percorreu e muitos esforços foram feitos de forma a reduzir
a mortalidade dos doentes com Insuficiência Renal Aguda (IRA) que em
cuidados intensivos ainda é de 50-60% aumentando para 80% quando é
necessário recorrer a uma técnica de substituição renal.
A abordagem lógica da IRA consiste na prevenção ou na limitação da

lesão renal evitando, as complicações tão frequentes e desastrosas.
144
MEDICINA INTENSIVA
As medidas de profilaxia incluem:

1. Manter a volemia e evitar o uso de agentes nefrotóxicos.
Inicialmente, devemos manter a volemia de acordo com a PVC e
considerar o uso de furosemida.
2. Na fase de manutenção devemos
♦ Controlar o balanço de sal e água,
♦ Limitar o aporte de potássio,
♦ Corrigir a acidose metabólica,
♦ Otimizar o aporte calórico e protéico de acordo com o grau
de comprometimento metabólico.
♦ Vigiar sinais de uremia,
♦ Ajustar as doses de antibióticos de acordo com o
“clearance”,
♦ Monitorizar a infecção
♦ Considerar a necessidade de procedimento dialítico.
As principais indicações para instituir o tratamento dialítico são:

• Uremia
• Hipercalemia refratária
• Hipervolemia
• Acidose metabólica refratária
O momento ideal para iniciar o procedimento dialítico e o método a ser

utilizado dependerá do perfil hemodinâmico do paciente, do tipo e
gravidade da insuficiência renal e dos equipamentos disponíveis no
momento.
145
MEDICINA INTENSIVA
Qual o objectivo?
♦ Substituir a função renal
♦ Promover a estabilidade hemodinâmica
♦ Garantir nutrição adequada
♦ Remover mediadores
♦ Promover a reparação de lesões
♦ Contribuir para a recuperação de outros órgãos em falência
A hemodiálise convencional, geralmente, é utilizada em pacientes

hemodinamicamente estáveis, enquanto que a hemodiálise lenta
contínua é utilizada naqueles casos com instabilidade hemodinâmica. A
diálise peritoneal (DP), actualmente, está reservada aos pacientes
renais crónicos, podendo ser utilizada em casos reservados de IRA, não
sendo a primeira escolha. A DP, por não necessitar de anticoagulação, é
uma opção considerada em casos de IRA em pacientes no pós-
operatório imediato, traumatismo severo, hemorragias cerebrais e
distúrbios de coagulação.
Para se submeter a tratamento dialítico, o doente necessita ter um

acesso vascular por punção percutânea (veia jugular interna, subclávia
ou femoral) onde poderão ser conectados os cateteres de duplo lúmen.
Outra via de acesso é a introdução de cateteres em artéria e veia
femorais e ainda os “shunts” arteriovenosos.
Os métodos dialíticos permitem a substituição da função renal, enquanto
se aguarda a recuperação dos rins. Frequentemente, a diálise não está
indicada para IRA de curta duração, principalmente se as medidas
preventivas foram eficazes.
146
MEDICINA INTENSIVA
A utilização dos recursos implica:

1. Escolha da técnica adequada ao tipo de doente,
2. Material disponível e pessoal treinado;
3. Preparação do doente:
- acesso com cateter de duplo lúmen;
- monitorização adequada;
- cálculo do índice de gravidade
4. Preparação do material:
- hemofiltro - o mais bio compatível disponível:
- bomba reguladora do fluxo de sangue:
- dialisador bombeado em contracorrente:
- fluído de reposição:
- anticoagulação flexível.
5. Nutrição adequada de forma a levar a um balanço azotado neutro;
6. Antibióticos atendendo às suas clearances monitorizando os seus
níveis séricos;
7. Estabelecimento da estratégia.
4.14 - MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
Recentes avanços em electromedicina e informática têm possibilitado a

monitorização contínua de uma grande variedade de índices fisiológicos
que, anteriormente, só poderiam ser medidos de maneira intermitente
(nos gases arteriais).
A monitorização contínua de índices fisiológicos (PaO2, SaO2, PvO2,
PaCO2, ETCO2, etc.) tem possibilitado o diagnóstico precoce de
deteriorações súbitas e instituição rápida de medidas terapêuticas.
147
MEDICINA INTENSIVA
Dentre as principais técnicas de monitorização não invasivo do oxigénio

e do CO2 destacam-se, respectivamente, oximetria de pulso e
capnografia/capnometria.
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é baseada nos princípios de absorção

espectrofotométrica de comprimentos de onda específicos da luz pelo
sangue arterial. É uma forma de monitorização não invasiva da
saturação do sangue arterial. A intensidade de luz transmitida decorre
da distância que a luz viaja através de uma solução e da constante de
absorção de uma determinada partícula absorvida em um determinado
comprimento de onda.
Dessa forma, a concentração de uma substância pode ser determinada
através da mensuração da luz absorvida num comprimento de onda
conhecido A oximetria de pulso baseia-se na absorção da luz pela
oxihemoglobina (HbO2) e pela hemoglobina reduzida (Hb). A luz emitida
em dois comprimentos de onda (vermelho - Hb e infravermelho,
absorvidos pela HbO2) ilumina o tecido e é captada por um
fotorreceptor posicionado no lado oposto. São feitas medidas nas
variações de transmissão de luz em cada pulso arterial, com o objectivo
de registar de saturação de oxigénio (SaO2).
As limitações com o procedimento decorrem:

1) Curva de dissociação da hemoglobina;
2) Carboxihemoglobina e metahemoglobina;
3) Anemias;
4) Uso de contraste - azul de metileno;
5) Verniz das unhas;
148
MEDICINA INTENSIVA
6) Concentração de luz ambiente;

7) Arritmias cardíacas;
8) Pigmentação da pele;
9) Má perfusão tecidual e
10) Alterações ungueais.
Capnometria e capnografia
O dióxido de carbono (CO2) é um produto constante do metabolismo

das células orgânicas, captado e conduzido pela circulação venosa até os
pulmões, onde é eliminado por difusão pela membrana alvéolo/capilar.
Em condições de ventilação / perfusão normais, o conteúdo de CO2,
exalado no final da expiração, reflecte a pressão parcial de CO2 no
sangue arterial (PaCO2).
A medida do CO2 expirado permite a análise não invasiva de CO2
alveolar e da PaCO2. O capnógrafo mede a cada ciclo respiratório a
concentração de CO2 no final da curva expiratória, a ETCO2.
A determinação do valor numérico do CO2 exalado é dada pelo
capnómetro, limitando-se a avaliar a ventilação alveolar e detectar
sinais de re-inalação na inspiração pela visualização de valores anormais
de CO2 nessa fase da ventilação. Já o capnógrafo, além do valor
numérico, apresenta a tradução gráfica da ETCO2, relacionando tais
valores com o tempo. Assim, a onda formada mostra uma fase
inspiratória e expiratória - capnograma. Alterações nesta curva são
relacionadas com diversas situações patológicas e de grande
importância nas UCI.
149
MEDICINA INTENSIVA
4.15 - TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO
Triagem.ppt
GUIA PARA TRANSPORTE DE DOENTES CRÍTICOS (Sociedade

Portuguesa de Cuidados Intensivos).
O documento guia que se apresenta constitui uma compilação de
normas divulgadas, e de conhecimentos práticos propriedade dos
membros do grupo de trabalho, todos possuidores de experiência no
transporte de doentes em estado crítico. As regras do bom desempenho
da medicina e da enfermagem foram considerados princípios essenciais
para que os riscos inerentes à instabilidade que caracteriza uma acção
de transporte sejam diminuídos ou anulados. Foram também
considerados os instrumentos legais actualmente em vigor sobre a
matéria (Portaria 293/93 - Regulamento e Transporte de Doentes,
Decreto-Lei 38/92 - Enquadramento Legal Transporte de Doentes, Lei
48/90 - Lei de Bases da Saúde, Lei 12/97 que regula a actividade de
transporte de doentes por corpos bombeiros e Cruz Vermelha
Portuguesa).
Tendo em conta o trabalho desenvolvido no transporte de recém-
nascidos, admite-se como desejável a extensão do conceito de recém-
nascido (28 dias de vida) para uma maior idade / peso, tendo como
limite o espaço disponível com segurança na incubadora /ambulância.
O grupo considerou que cada instituição deve preparar e manter
operacionais equipas de transporte, particularmente para as deslocações
entre hospitais.
O conjunto normativo será reavaliado periodicamente de acordo com os
princípios do processo melhoria de qualidade continuada.
150
MEDICINA INTENSIVA
Guia para o Transporte de Doentes Críticos

O transporte dos doentes críticos envolve alguns riscos mas justifica-se,
entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital, pela
necessidade de facultar um nível assistencial superior, ou para
realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica
não efectuáveis no serviço ou instituição onde o doente se encontra
internado.
O transporte de doentes críticos envolve as seguintes fases:
9 Decisão
9 Planeamento
9 Efectivação
Decisão
A decisão de transportar um doente crítico é um acto médico. Como tal,
a responsabilidade é do médico que assiste o doente mas, também, do
chefe de equipa e do director de serviço.
Planeamento
O planeamento da acção é feito pela equipa médica e de enfermagem
do serviço ou unidade referente, e tomará em consideração a escolha e
contacto com o serviço receptor, avaliando a distância a percorrer e o
respectivo tempo de demora; selecção do meio de transporte e dos
meios adequados de monitorização; previsão individualizada das
complicações possíveis; selecção orientada de meios de terapêutica
gerais e específicas; escolha da equipa de transporte (de acordo com as
disponibilidades da unidade referente e as características do doente a
transportar).
151
MEDICINA INTENSIVA
Efectivação
A realização fica a cargo da equipa de transporte seleccionada, cuja
responsabilidade técnica e legal só cessa no momento da entrega do
doente ao corpo médico do serviço destinatário, ou no regresso ao
serviço de origem (no caso da deslocação ser justificada pela realização
de exames complementares ou actos terapêuticos). A qualidade da
vigilância e da intervenção terapêutica durante o transporte não devem
ser inferiores às verificadas no serviço de origem.
♦ Objectivo: Elaboração de normas práticas para o transporte
intra e inter-hospitalar de doentes em estado crítico.
♦ Fontes: Revisão de bases de dados bibliográficos filtrados com
palavras-chave (Medline), exposição sistematizada de
experiências próprias.
♦ Grupo de trabalho: médicos e enfermeiros sócios da
Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos - SPCI -, com
prática de transporte de doentes em estado crítico.
Palavras-chave: Transporte intra-hospitalar, transporte inter-

hospitalar, estado crítico, transporte aéreo, politraumatizado,
ambulância, responsabilidade médico-legal, protocolos.
4.16 - ÍNDICES DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO
MEDICINA INTENSIVA.pdf (a partir do slide 55)

Os índices de gravidade em cuidados intensivos permitem a descrição
de características dos doentes capazes de afectar o risco para um
resultado em particular qualquer que seja a terapêutica ou os cuidados
que os doentes recebam.
152
MEDICINA INTENSIVA
Os instrumentos clínicos que têm sido propostos para ajudar a entender

o grau de risco, avaliar a gravidade e o prognóstico global do doente
podem dividir-se em dois grandes grupos:
I) Os índices de gravidade - cujo único objectivo é a sobrevida
intra-hospitalar
II) Os sistemas de avaliação de disfunção/falência a múltipla de
órgãos - que privilegiam a descrição da morbilidade de uma
forma evolutiva.
l - Índices de gravidade
Actualmente vários índices de gravidade fornecem estimativas fiáveis do
risco relativo de mortalidade hospitalar numa grande variedade de
doenças e situações em Cuidados Intensivos (CI). Os mais importantes
e conhecidos são o Acute Physiologyand Chronic Health Evaluatíon
(APACHE) II, o APACHE III, o Simplified Acute Physiology Score (SAPS)
II, e o Mortality Prediction Model (MPM) II. Alguns representam
evoluções de modelos de gerações anteriores e todos foram
desenvolvidos com metodologias semelhantes e utilizando grandes
bases de dados colhidos, especificamente para o seu desenvolvimento
em várias instituições.
Estes índices foram criados partindo do princípio de que é possível
identificar características dos doentes capazes de afectar o risco de um
determinado resultado, qualquer que seja o efeito da terapêutica
instituída.
APACHE
Os sistemas APACHE são os mais conhecidos e utilizados, foi
desenvolvida em 1981 por Knaus et al. Sendo a segunda versão,
153
MEDICINA INTENSIVA
APACHE II introduzida em 1985 como versão simplificada da original. O

modelo APACHE II consiste em 3 partes: utiliza o pior valor nas
primeiras 24 horas de internamento na UCI de 12 variáveis fisiológicas
agudas (pontuadas de 0 a 4 pontos), a idade e o estado de saúde
prévio.
APACHE II
VARIÁVEL +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Valor
Temperatura ≥ 4l 39 - 40.9 38.5 - 36 - 34 - 32 - 30 - 31.9 £ 29.9

39.9 38.4 35.9 33.9
TA Média ≥ 160 130 – 159 110 - 70 - 50 - 69 £ 49
129 109
FC ≥ 180 140 – 179 110 - 70 - 55 - 69 40 - 54 £ 39
139 109
FR ≥ 50 35 – 49 25 - 34 12 - 10 - 5-9 £5
24 11
Oxigenação
a.FiO2>0.5-A- ≥ 550 350 – 499 200 - < 200 0,5-1
aDO2 349
b.FiO2>0.5- > 70 61 - 44 - 60 <55
PaO2 70
PH ≥ 7.7 7.6 - 7.69 7.5 - 7.33 - 7.25 - 7.15 - < 7.15
7.59 7.49 7.32 7.24
Sódio ≥180 160 – 179 155 - 150 - 130 - 120 - 111 - £ 110
159 154 149 129 119
Potássio ≥7 6 - 6.9 5.5 - 3.5 - 3 - 3.4 2.5 - 2.9 < 2.5
5.9 5.4
Creatinina ≥ 3.5 2.0 - 3.4 1.5 - 1.9 0.6 - < 0.6
1.4
Hematócrito ≥ 60 50 - 59.9 46 - 30 - 20 - 29.9 < 20
49.9 45.9
Glóbulos ≥ 40 20 - 39.9 15 - 3- 1 - 2.9 <1
Brancos 19.9 14.9
Glasgow 15 -
SCG
Bicarbonto* ≥ 52 41 - 51.9 32 - 22 - 18 - 21.9 15 - 17.9 < 15
40.9 31.9
* Só usar se existe gasimetria

FONTE: adaptado de Fernando Abelha, 2001, manual do interno de cuidados intensivos
154
MEDICINA INTENSIVA
4.17 - MORTE CEREBRAL
Morte Cerebral é um diagnóstico clínico baseado em uma total e

irreversível paragem de todas as funções cerebrais, incluindo o tronco
encefálico. Critérios e métodos para o diagnóstico de morte cerebral são
bem estabelecidos e protocolados
A destruição do tronco cerebral pode resultar em hipotensão, disfunção
cardíaca, hipotermia e anormalidades endócrinas e electrolíticas.
O conceito de morte cerebral trouxe uma nova definição à morte até
então definida como paragem cardiorespiratória irreversível. Há mais de
30 anos que a medicina luta com os aspectos éticos, legais e práticos
deste tema.
Em 1968, a Harvard Medical School Ad Hoc Committee to Examine the
Definition of Brain Death estabeleceu que "a morte cerebral deve ser
declarada quando o cérebro não funciona e não tem possibilidade de
funcionar outra vez".
Em 1976, a Conference of the Royal Colleges and Faculties of the United
Kingdom concluiu que "a morte funcional permanente do tronco cerebral
constitui a morte cerebral" e excluiu a necessidade de EEG. No entanto,
estabeleceu a obrigatoriedade de esclarecimento da etiologia do coma e
verificação da ausência de vários factores que pudessem mimetizar ou
agravar o quadro neurológico (alterações metabólicas, endócrinas,
efeitos farmacológicos).
A definição actual de morte cerebral baseia-se na noção que a

morte do tronco cerebral é necessária e suficiente para a confirmação. É
possível o transplante de órgão e tecidos de doadores que preencherem
todos os critérios de morte encefálica. O processo é assistido por um
155
MEDICINA INTENSIVA
representante local da comissão de transplante de órgãos, e o

representante pode dar informações sobre os critérios específicos de
aprovação da doação de órgãos ou tecidos, e orientar ou conduzir o
processo de doação pelos familiares.
Cuidados com o órgão do doador são um desafio e, muitas vezes, ele

necessita de cuidados intensivos. É necessário manter a homeostasia
para assegurar a perfusão do órgão do doador antes de ser
removido.Com os avanços na transplantação de órgãos, ao conceito de
morte veio juntar-se uma nova finalidade: o aproveitamento de órgãos
de outro modo inevitavelmente destruídos pela decomposição orgânica
para dar vida a pessoas que deles necessitam. Em Portugal, lei 12/93
(chamada da Transplantação) impõe que o diagnóstico de morte nesta
situação seja estabelecido através da constatação de morte cerebral.
Contudo é muito importante ter presente que a realização de provas de
morte cerebral não tem uma relação específica e exclusiva com a
transplantação.
Sempre que existe suspeita de ter ocorrido a morte é obrigação do

médico proceder ao diagnóstico por duas ordens de razão:
• É eticamente reprovável e legalmente ilícito ventilar um cadáver
(excepto no curto prazo de tempo necessário para a colheita de órgãos
destinados a transplante)
• É eticamente inaceitável e pode ter consequências a nível de
responsabilidade médica proporcionar meios de suporte avançado de
vida a um cadáver, negando esses mesmos meios a um doente que
deles pode beneficiar.
156
MEDICINA INTENSIVA
A este respeito, a Comissão de Ética do Hospital de S.João afirma:

"O diagnóstico de morte é um acto médico essencial, cuja execução
depende da eventual utilização de órgãos do cadáver para fins de
transplantação…. No caso de se proceder a suporte ventilatório (e
eventualmente circulatório} é o critério de morte cerebral que se
impõe independentemente da eventual utilização do cadáver para fins
de transplantação. Desde que exista suspeita de ter ocorrido o óbito, é
ética e legalmente inaceitável não proceder ao diagnóstico morte”.
4.17.1 - Critérios de Morte Cerebral
Por mais exames subsidiários que se possam realizar, a morte cerebral

é um diagnóstico clínico que requer que as funções tronco e córtex
cerebral estejam ausentes; isto é avaliado através de um conjunto de
testes clínicos estruturados num protocolo. Para que estes testes
possam ser realizados, determinadas condições têm de ser satisfeitas.
1 - Condições prévias
a. Estado de coma profundo
b. Ausência de respiração espontânea
c. Conhecimento da causa e irreversibilidade da situação clínica
d. Exclusão de causas que possam ser responsáveis pelas situações
acima referidas.
4.17.2 - Critérios de diagnóstico
Os três achados cardinais no diagnóstico da morte cerebral são: coma,

ausência de reflexos dependentes do tronco cerebral e apneia.
157
MEDICINA INTENSIVA
Estado de coma profundo (Escala de Coma de Glasgow 3)
A total ausência de resposta à estimulação dolorosa confirma-se pela

aplicação de estímulos intensos em diferentes zonas corporais, incluindo
a face, não devendo despertar qualquer resposta na área de enervação
dos nervos cranianos. A presença de movimentos espontâneos ou de
posturas anómalas, nomeadamente movimentos designados de
descerebração ou decorticação, exclui de imediato o diagnóstico de
morte cerebral. No entanto, a presença de reflexos medulares - reflexos
osteotendinosos e reflexos de fuga complexos e polissinápticos e ainda
reactividade simpática são compatíveis com o diagnóstico.
Ausência de todos os reflexos dependentes do tronco cerebral.
a) Reflexos fotomotores
b) Reflexos corneanos
c) Reflexos oculocefálicos ("doll's eyes")
d) Reflexos oculovestibulares
e) Reflexos faríngeos
Ausência de respiração espontânea (prova de apneia)
A prova de apneia tem como objectivo a confirmação da ausência de

movimentos respiratórios espontâneos face a um estímulo adequado do
centro respiratório, o que corresponde a uma elevação da PaCO2> 10
mmHg.
4.17.3 - Condições para a execução das provas de morte cerebral
As provas para diagnóstico de morte cerebral devem ser realizadas em

unidades de cuidados intensivos por dois médicos autorizados. Estão
habilitados para executar provas de morte cerebral, médicos
158
MEDICINA INTENSIVA
intensivistas, neurologistas, neurocirurgiões, anestesiologistas,

internistas e pediatras. Nenhum dos médicos poderão pertencer a
equipe envolvidas na transplantação de órgãos e, pelo menos um não
deve pertencer à unidade na qual o doente está internado
É obrigatória a realização de pelo menos dois conjuntos de provas com

um intervalo adequado à idade e situação clínica. O intervalo entre as
provas, essencial para assegurar a irreversibilidade do quadro, é
variável sendo exigido um intervalo mínimo de duas horas.
A existência de resposta em qualquer uma das provas inviabiliza a

verificação dos restantes critérios. No entanto, a existência de
movimentos provocados por reflexos medulares (flexão ou elevação dos
membros, movimentos tipo marcha ou movimentos de aperto ou
preensão) é compatível com o diagnóstico de morte cerebral, não sendo
motivo para adiamento ou interrupção das provas.
Condições especiais
a) Diagnóstico de morte cerebral na criança
Os critérios, provas e condições até agora expostas aplicam-se a

crianças a partir do primeiro ano de vida.
4.17.4 - Exames Complementares de Diagnóstico
Os exames complementares de diagnóstico incluem:

• Angiografia cerebral
• Electroencefalografia
• Doppler transcraniano
159
MEDICINA INTENSIVA
4.17.5 - Avaliação do Potencial Dador de Órgãos
Após a confirmação da morte, todos os meios de suporte artificial de

vida devem ser suspensos excepto se o cadáver é considerado como
potencial dador de órgãos. Neste último caso, deve ser contactado o
Gabinete de Coordenação dos Transplantes que acciona os meios
necessários para a colheita e transplantação de órgãos.
Estes meios incluem verificar que o dador não faz parte do Registo
Nacional de Não Dadores de Órgãos (RENNDA) assim como convocar as
várias equipas cirúrgicas.
Embora poucas, existem algumas contra-indicações absolutas à doação

de órgãos:
• Doença neoplásica maligna excepto lesões primitivas do
cérebro
• Septicemia
• Infecção vírica activa
•Hepatite ou encefalite
•CMV
•Herpes simplex
• HIV/S1DA
4.18 - ÉTICA EM CUIDADOS INTENSIVOS
Podemos atribuir o início da ética ao momento da descoberta do "outro"

e à consciência da sua morte, considerando, como referiu Anselmo
Borges em "A imortalidade na SummaTheologica", que "...o
aparecimento dos primeiros túmulos e dos ritos funerários é o sinal
decisivo da data do aparecimento do homem...".
160
MEDICINA INTENSIVA
A prática destes rituais revela que, com o Homo sapiens, já existia

respeito e amor pelo "outro" morto, o que significa que em vida já
estabeleciam esta relação, a que chamamos de ética. Todas as acções
humanas têm uma dimensão ética intrínseca, o que as classifica
segundo os valores da sociedade, como boas ou más.
A Ética é uma categoria do pensamento humano. A Ética é discussão, é

argumentação, é alegação, não é, portanto, um processo de facilitar
decisões, mas sim de arranjar argumentos. O pensar ético resulta de
uma capacidade para fazer escolhas intencionais e reflectidas entre
comportamentos alternativos.
Foi com Aristóteles (pai da ética) que a ética se institui como disciplina
filosófica, embora heterónima, fundamentalmente subordinada à
política, isto é, o bem individual subordinado ao bem comum. Há uma
finalidade: cada um, individualmente, contribui para o bem colectivo.
Na idade média continua a ser heteronomia, subordinada à teologia - os
princípios são dados por Deus. Com Kant, é estabelecida a autonomia da
ética - ética do dever.
Sob o ponto de vista filosófico, a ética define os valores e procura os

fundamentos para medir a moral e as acções dos homens. Ao enunciar
as leis, incide sobre a prática do bem. Em sentido lato, a ética procura a
definição de princípios de conduta, que conduzem ao respeito pela
dignidade humana estando, por isso, ligada à noção do bem e do mal,
da consciência, da intenção, da escolha dos direitos e deveres.
É este facto que importa considerar, numa perspectiva alargada, é à
natureza e sentido da acção que a ética se dedica, tornando-se assim
compreensiva à acção humana, à realidade do homem.
161
MEDICINA INTENSIVA
Para além das distinções conceptuais que classificam a intencional idade

da reflexão sobre acção, a ética apresenta-se como atitude
especificamente humana que caracteriza o modo singular do homem
estar na vida, a sua condição humana.
A ética é um assunto de todos, fundamentada cada vez mais em

princípios invioláveis, que serão cada vez mais necessários no futuro, na
medida em que se torna indispensável reflectir, com antecipação, sobre
os problemas que fragilizam, desmoralizam e tomam vulnerável o corpo
social.
4.18.1 - Sentido etimológico e conceptual de Ética. Moral e

Deontologia.
Ética - Ethos. A etimologia grega apresenta duas diferentes grafias de

importância assinalável para a história da ética:
- éthos, redigida com a primeira vogal longa, dizia-se ao lugar onde se
guardavam os animais, sendo um termo comum na literatura pré-
clássica, e evocando depois "o lugar de onde brotam os actos, isto é, a
interioridade dos homens"(Renaud, 1994);
- éthos, redigida com a primeira vogal breve, refere-se ao "hábito" e é
fixado nesta sua significação sobretudo por Aristóteles, vindo
explicitamente a designar o I por Aristóteles, vindo explicitamente a
designar o"carácter" ou "modo de ser" adquirido pelo homem através da
repetição da acção (hábito).
O primeiro sentido de éthos faz referência ao princípio da acção, à
162
MEDICINA INTENSIVA
interioridade que nos faz agir, enquanto que o segundo sentido diz
respeito ao resultado da acção.
Entretanto, aquele primeiro sentido terá ficado esquecido ao longo de
toda a história da filosofia até à contemporaneidade, tempo durante o
qual prevalece o sentido atribuído por Aristóteles e fixado pelos Latinos
aquando da tradução dos dois sentidos do ethos pelo termo único latino
mos - origem do nosso termo "moral". Esta diferente origem
(etimológica e histórica) dos termos "ética" e "moral" justifica a sua
distinção conceptual:
- "moral" refere-se ao conjunto de regras que orientam a acção

humana, cuja prática continuada (hábito) deverá moldar o carácter do
homem (reportando-se ao resultado dos actos);
- "ética" refere-se à exigência de fundamentação do agir, isto é, à

determinação dos princípios que estão na base da acção humana, do
"lugar" de origem dos actos (reportando-se ao princípio dos actos).
A ética dedica-se à natureza e sentido da acção, tornando-se assim co-

extensiva à acção humana, à realidade do homem. Apresenta-se como
atitude especificamente humana que caracteriza o modo singular do
homem estar na vida, a sua condição humana.
Deontologia - déon. "Etimologicamente é quase sinónimo de moral ou

de ética" (Durand, 1989); historicamente sempre se reportou ao
exercício de profissões liberais tradicionais, designando "o conjunto de
deveres" que lhe são relativos. Enquanto "ética profissional", a
deontologia é de âmbito mais restrito que a ética, ciência dos
163
MEDICINA INTENSIVA
fundamentos da acção humana. Em virtude da sua natureza normativa,

a deontologia assume-se com uma moral específica (de ordem
corporativista).
Ética e Religião
Todas as religiões têm uma componente moral, ou sistema de regras de
conduta, mais ou menos claramente relacionadas com a componente
doutrinal. Foram essas morais de inspiração religiosa, que ao longo da
história, maior influência tiveram na vida dos indivíduos e das
sociedades.
Ética religiosa (principalmente a ética cristã) atribui a sua primeira

origem à divindade, apresenta-se com um certo carácter heterónomo:
- A lei não vem do Homem, mas de outrem, de "fora" dele.
Ética secular, racional é simplesmente "humana".
Nesta medida, estas duas éticas parecem incompatíveis. Mas na

realidade não é assim. O Criador é "outro", diferente da criatura, do ser
humano - é- lhe Transcendente. Mas, precisamente por ser Criador,
não lhe é "exterior", mas antes radicalmente imanente: "mais interior a
mim mesmo do que o meu próprio íntimo" (Santo Agostinho). Fonte do
ser da criatura, Deus não se lhe pode considerar como"exterior" .
Relativamente ao Homem, a "lei" moral divina não é simplesmente
heterónoma: uma vez que é proveniente do Deus Criador, ela deve
dizer-se verdadeira, embora subordinadamente, "autónoma". É
verdadeira lei do Homem.
A existência da moral "religiosa" não invalida a existência de uma moral
164
MEDICINA INTENSIVA
"racional" ou simplesmente "humana", de uma moral que prescinde de

qualquer fundamentação revelada e até de uma explícita fundamentação
teísta.
Qualquer moral religiosa pressupõe, como dispensável condição de
possibilidade, a moral "humana" ou "natural".
No que se refere à teologia moral cristã, ela implica muita elaboração
racional.
No campo moral a teologia é, como a definiu S. Anselmo: "a actividade
do crente em busca da inteligibilidade da sua fé".
A autonomia da moral religiosa não suprime, pois, a autonomia da

moral humana. Afirmar que a moral encontra no Absoluto, em Deus, o
seu último fundamento não compromete a autonomia racional da moral.
Por outras palavras, a questão "ética religiosa"/"ética secular" não se
coloca em termos de alternativa ou - ou - ou. Quando é bem entendida,
afirma a compatibilidade de ambas.
A dimensão ética do homem (tomada em termos gerais como a

capacidade de reflectir sobre o sentido da acção e de enunciar regras de
conduta) assinala a emergência da humanidade do homem, nova
realidade que ultrapassa a sua dimensão de ser natural, comum a todos
os demais seres, e manifesta uma dimensão espiritual que lhe é
específica e o identifica como homem.
Para além da identidade biológica (universal da espécie) que resulta do
processo evolutivo, o homem desenvolve uma identidade espiritual
(específica ao homem) verdadeiro traço da sua humanidade e
fundamento da identidade pessoal ou ética (singular a cada homem) a
desenvolver.
165
MEDICINA INTENSIVA
“Do mesmo modo que o vivido moral e o conteúdo das prescrições

podem conhecer variações, também a preocupação por bem e por bem
viver segundo um certo número de verdades principais parece uma
verdade antropológica incontestável."
(Wunenburguer, Questions d'éthiques)
4.18.2 - Fundamentos de Bioética
"Bioética" é, sob o ponto de vista etimológico, constituída por duas

palavras de origem grega: bios mais ethos. Bios significa "vida", a vida
em si mesma, o "existente vivo", sendo o termo originariamente
aplicado à vida humana e não à vida animal. Entretanto, a palavra bios
veio a generalizar-se e a significar a vida como fenómeno, ou seja, o
biológico tal corno hoje o entendemos: englobando todos os seres vivos,
todos os organismos, desde a sua expressão mais simples (unicelular) à
mais complexa (corno se apresenta no homem). Ethos significa "ética".
A Bioética refere-se, pois, ao comportamento ou conduta do homem
em relação à vida; ela designa uma "ética aplicada à vida", uma ética
para as ciências da vida, particularmente atenta aos princípios
fundamentadores do agir humano e sem descurar urna função
normativa que é sua também.
Apesar da sua origem ser recente a Bioética tem raízes remotas tão
antigas como a medicina Hipocrática e seu juramento.
O termo "Bioética" foi proposto, pela 1ª vez, em 1970, por um médico
cancerólogo: Van Potter. Ainda que este autor não tenha inicialmente
atribuído ao termo todo o conteúdo que lhe damos, a verdade é que a
partir dessa mesma altura se começou a designar por Bioética "o
conjunto de preocupações, discursos e práticas que então surgiram e
166
MEDICINA INTENSIVA
que se vieram a estruturar num novo saber".
A Bioética tornou-se uma referência indispensável para a medicina,

biologia, filosofia, sociologia, direito e até para a acção política:
estamos hoje na era da Bioética.
Com a evolução das sociedades, quer a nível cientifico - tecnológico,

quer a nível das próprias mentalidades, ocorreu um crescimento
grandioso em termos de questões éticas, passando a haver necessidade
de considerar não só o Homem e as suas relações em sociedade, mas
também o Homem e as suas relações com o ambiente que o rodeia.
Em resposta ao rápido desenvolvimento de um tecnologismo

desumanizante, os Homens da ciência procuraram reagir com a
tentativa de criação de uma nova ética, uma bioética. Van Rensselaer
Potter propôs este termo para designar a ética como"uma ética da
biosfera que englobava não só aspectos médicos mas também todos os
aspectos naturais e sociais que permitem a sobrevivência do Homem,
nomeadamente a preservação de um ecossistema que tome o planeta
habitável para o Homem".
Van Potter vai ainda mais longe reconhecendo que não é só a vida do
Homem que merece um tratamento bioético específico, mas também
todas as manifestações de vida (todos os outros animais e vegetais). A
este conceito alargado de bioética Potter"chamou bioética global, e
considera que existe um fundamento genético para esta capacidade que
denominou de bioética profunda.
Até meados do Século XX a maioria dos problemas que se punham à
Biomedicina podiam ser resolvidos por uma Deontologia profissional e
167
MEDICINA INTENSIVA
uma ética de inspiração Hipocrática, apoiada apenas em algumas

virtudes básicas como: compaixão; desinteresse e o princípio de que o
médico deve agir sempre e só em benefício do doente.
Hoje em dia a Bioética não é simplesmente uma nova versão da antiga

ética médica.
Trata-se de uma ética do mundo vivo que está atenta à complexidade e
interdependência dos seres vivos entre si e com o meio ambiente.
Surge-nos como uma grandiosa utopia, resultado de uma conversação
orientada no sentido de criar "sabedoria" de tal forma que esta
transcenda os conhecimentos das ciências e religiões, e que se instaure
como a "boa nova salvadora" de todos os Homens e lugares habitados
do planeta.
Para Van Potter, bioética, bioética global e bioética profunda são os
pilares para a sobrevivência de todas as espécies vivas e são a grande
utopia do futuro. Temos de pensar em termos futuros, em termos de
sobrevivência da espécie; temos de pensar na vida humana, mas numa
vida projectada para o futuro. Essa vida passa pela mediação da vida do
planeta, das condições de vida no planeta e da preservação destas
condições de vida. Temos de pensar em termos de bioética global.
Daqui a necessidade de uma nova ética, de uma bioética no sentido de

uma ética com bases biológicas, que respeite o ser biológico de todo o
Homem considerando que a lei suprema da vida é a cooperação e a
interdependência entre todos os seres vivos. Todos temos de entender a
cooperação como condição necessária e segura para a continuação do
Homem enquanto espécie criadora de cultura fora da natureza. O
homem não pode destruir a natureza, pois destruindo-a está a destruir-
168
MEDICINA INTENSIVA
se e a destruir a hipótese de haver cultura.
Factos históricos responsáveis pelo surgir de uma nova Bioética:
9 - Alguns abusos na experimentação em Seres Humanos,

9 Após a Segunda Guerra Mundial as experiências realizadas
9 compulsivamente em seres humanos originaram uma forte
reacção por parte da consciência colectiva;
9 Outros abusos continuaram-se a praticar.
9 O surgir de novas tecnologias
9 Outro antecedente importante que contribuiu para desencadear o
o surgir da nova bioética foi o rápido desenvolvimento de
tecnologias médicas e terapêuticas;
9 As novas possibilidades de manipulação da vida.
9 A percepção da insuficiência dos referenciais Éticos tradicionais
9 A incapacidade de referenciais éticos tradicionais para dar
resposta a estas novas questões criou um ambiente de
inquietação;
9 Esta ausência de estruturas tradicionais que emoldurassem uma
resposta ética às novas e prementes questões que se punham foi
o 3º factor determinante da busca de um paradigma bioético
diferente.
Perante os novos poderes que a ciência dá ao Homem sobre a vida e

sobre si próprio, é importante que ele segure as rédeas do progresso e
tome as decisões éticas que lhe tornem possível plasmar um futuro
autenticamente humano.
A bioética é a expressão da consciência pública da humanidade.
169
MEDICINA INTENSIVA
A seguir a Segunda Guerra Mundial, vieram a conhecimento público as

experiências efectuadas em seres humanos por médicos nazis em
hospitais de alienados e em campos de concentração. Tais descobertas,
suscitaram reacções violentas por parte da consciência colectiva e, no
decorrer do julgamento desses crimes de guerra, no Tribunal de
Nuremberga em 1947, foi redigido um código, que reconhece a
dignidade de toda a pessoa humana e prescreve que nenhuma
experiência seja realizada em seres humanos sem o seu consentimento
livre e esclarecido (Código de Nuremberga}.
Um ano depois, a Organização das Nações Unidas consagrou o mesmo
princípio através da Declaração Universal dos Direitos do Homem.
A Declaração de Helsínquia (e as suas repetidas revisões), aprovada em
1964 pela Associação Médica Mundial, consiste num conjunto de
recomendações destinadas a servir de guia para cada médico na
investigação clínica. Esta declaração ao ser incorporada no código
deontológico dos médicos adquire um aspecto essencialmente
normativo, isto é, trata-se de uma das vertentes da lei e não apenas das
leges artis.
Seguiu-se a acção de várias comissões nacionais e presidenciais nos
Estados Unidos e a publicação, em 1978, do Relatório Belmont que
propõe os princípios fundamentais para a investigação em seres
humanos: o respeito pela autonomia da pessoa, o princípio da
beneficência, o princípio da não maleficência, o princípio da justiça e o
princípio da Vulnerabilidade.
Princípios de Ética Biomédica

Estes princípios amplamente expostos por Beauchamp e Childress (e
adoptados pela maioria dos autores anglo-saxónicos) servem de pilar
170
MEDICINA INTENSIVA
estrutural da ética médica. Cada um destes princípios formula a

exigência de respeito por determinado valor: a autonomia ou liberdade
das pessoas (pacientes ou sujeitos de experimentação), o seu bem-
estar, a igualdade ou a imparcialidade.
Respeito pela Autonomia

Respeitar uma pessoa autónoma significa respeitar as suas opiniões,
escolhas e acções baseadas tanto nos seus valores como nas suas
crenças pessoais; este respeito deve ser activo e não uma simples
atitude. Encontra-se intimamente ligado ao conceito de Dignidade
Humana.
Immanuel Kant recorre ao imperativo moral de respeitar as pessoas
como fins em si mesmas e não simplesmente como meios. Este filósofo
considera que o respeito pela autonomia deriva do reconhecimento de
que toda a pessoa possui um valor incondicional e a capacidade para
decidir o seu próprio destino.
Foi Kant quem melhor conseguiu expressar a essência dos valores, o
valor da pessoa em si mesma e a maneira como nós a devemos cuidar:
- "Age de tal maneira que uses a humanidade, tanto na tua pessoa,

como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como
um fim e nunca simplesmente como um meio".
Beneficência / Não - maleficência

Hipócrates, por volta do ano 430 AC, na sua obra "Epidemia",
aconselhava: "Pratique duas coisas ao lidar com as doenças: auxilie ou
não prejudique o utente".
No juramento de Hipócrates faz-se referência a:
171
MEDICINA INTENSIVA
"Usarei o poder para ajudar os doentes com o melhor da minha

habilidade e julgamento; abster-me-ei de causar danos ou de enganar
qualquer Homem com ele". O Princípio da Beneficência encontra-se
relacionado com o da Não - Maleficência:
- Para além de promover o bem;
- Deve-se evitar ou remover o mal.
É a noção de "acima de tudo, não fazer o mal" - Primum non nocere.
Justiça
Pensa-se em termos das exigências da justiça distributiva. Esta diz
respeito aos bens e serviços que a comunidade deve proporcionar aos
indivíduos que dela fazem parte.
A sociedade tem de tratar com justiça os seus próprios membros,
repartindo equitativamente os direitos e os deveres, os poderes e as
obrigações, as oportunidades de prosperar e as barreiras anti-excessos,
as riquezas e as contribuições, etc.
A palavra equidade lembra-nos igualdade, justiça ou seja distribuição

justa de determinado atributo populacional. O conceito de equidade não
é necessariamente, equivalente a igualdade, pois para atingir a
equidade tem, por vezes que se optar por discriminações positivas.
O conceito de equidade na prestação de cuidados de saúde em termos

de igualdade, envolve duas dimensões importantes: a equidade
horizontal e vertical.
A equidade vertical diz-nos que o tratamento deve ser apropriadamente
desigual para indivíduos em situações de saúde distintas (recursos
172
MEDICINA INTENSIVA
desiguais para necessidades desiguais).

Na equidade horizontal o tratamento igual de indivíduos que se
encontram numa situação de saúde igual (recursos iguais para
necessidades iguais).
Em termos bioéticos pode levantar sérias questões éticas,
nomeadamente quando existe escassez de recursos:
- Em caso de dois doentes em condições semelhantes qual o tratamento

dispensado a um e a outro?
- Quais os critérios a utilizar para decidir o emprego dos meios

disponíveis para o tratamento desses doentes?
- Tendo em conta a limitação ou escassez de recursos disponíveis, como

distribui-los justamente?
Princípio do Respeito pela Vulnerabilidade
Kemp e Rendtorff (1998) consagraram definitivamente este princípio

como referencial normativo. Trata-se da constatação de que algumas
pessoas estão particularmente frágeis ao ponto da sua integridade
física ou psicológica estar ameaçada.
Este princípio coloca alguns limites ao exercício da autonomia,
reconhecendo o primado da beneficência.
173
MEDICINA INTENSIVA
4.19 - AVALIAÇÃO
Este manual destina-se a profissionais de enfermagem que pretendem

manter actualizados os seus conhecimentos na área da Medicina
Intensiva.
A metodologia de avaliação prevista inclui avaliação contínua,
elaboração de trabalhos de grupo sobre os conteúdos leccionados, a
realizar pelos formandos no fim de cada área temática e a sua
apresentação em sala seguida de discussão por todos os formandos.
Poderão assumir a forma de estudo de caso, de revisão de literatura ou
de critica de artigos publicados sobre o tema. O trabalho será efectuado
fora das sessões lectivas, em tempo a disponibilizado pelos formandos.
Os grupos deverão ter entre 4 e 5 formandos, preferencialmente de

Serviços/Instituições diferentes para que a reflexão seja mais
enriquecedora.
Pretende-se que os formandos treinem capacidade de apresentação

pública de trabalhos, mobilizem os conhecimentos adquiridos no seu
contexto laboral, e a partir dessas experiências e dos conteúdos
leccionados questionem prática e as rotinas instituídas.
4.20 - BIBLIOGRAFIA
174

Cuidados intensivos: estrutura, equipamento e recursos

Caricato da

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FORMAÇÃO CONTÍNUA DE ENFERMEIROS

PÓS – GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DE EMERGÊNCIA

4 - MEDICINA INTENSIVA .................................................................................................................. 2

4.1 - UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: FILOSOFIA, CONCEPÇÃO,

camas de cuidados intensivos atinge 3% a 4%, agrupadas em UCIs cuja

Uma equipa capaz de planear uma UCI deve ser pluridisciplinar,

A UCI deve ser planeada levando em linha de conta factores, como:

As Instituições que têm serviços de Terapia Intensiva nível l ou 2

4.2 - PRINCÍPIOS DE ORGANIZAÇÃO

Vários aspectos têm que ser considerados quando falamos de

Dimensionamento nacional e regional:

por áreas funcionais

Necessidades em UCI e camas:

média europeia (para não falarmos da realidade dos EUA) mas

9 Deve ter, de qualquer modo um centro de custos próprio.

9 A organização interna da UCI deve passar pela subdivisão de

Formação dos Intensivistas:

enfermeiros em Medicina intensiva.

9 É assim habitual medir por rotina a gravidade dos doentes (a

Racionalização dos recursos:

Descentralização dos Recursos:

Climatização, Ventilação e Ar Condicionado:

Sistema de ar condicionado deve:

9 Pintadas com tinta ou vinil

Funções do Director de Serviço:

1. Coordenar a assistência médica ao doente

2. Controlo de qualidade (CQ):

3. Gestão dos factores de risco

c) De médicos da equipa da UCI

11. Defesa do doente e da equipa da UCI

Regra geral os médicos são avessos às questões de

O director/responsável do serviço pode estar colocado em tempo inteiro

Assistentes hospitalares com experiência em Medicina Intensiva (e

Devem ser idealmente em número de 1 por cada 5 camas.

Aos enfermeiros cabe a actividade assistencial de enfermagem

O pessoal de enfermagem em integração não deve ter a

Auxiliares de Acção Médica

O pessoal auxiliar de acção médica; deve ser em número de 3 por 8 a

pessoal, muitas vezes sem preparação mínima para trabalhar nas

O secretariado administrativo é um ponto fundamental do trabalho do

Deve haver 1 secretária num serviço até 12 camas.

Podem estar adstritos ao serviço (um elemento) ou dependentes de

outro serviço (cardiologia, pneumologia) e darem apoio diário à unidade.

Articulação com outros Serviços

Informações aos Familiares

Os familiares devem ter a possibilidade de ser informados sobre a

As visitas serão limitadas aos familiares directos e nunca por períodos

Relatórios de actividades e plano de acção anuais

É uma regra estipulada da legislação e, sem dúvida, a marca

Zona dos doentes

Cada Área de Doente deve Possuir:

9 cama articulada de cuidados intensivos, rodada, com suporte para

desinfectantes, agulhas e seringas não reutilizáveis

A rede da UCI conectada em rede com serviços de Imagiologia e

9 Sala bem dimensionada para efectuar testes e reparações

9 De fácil acesso a técnicos de modo a não interferir com a

Circulação de Materiais e Equipamentos

4.3 - TIPOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

As unidades de cuidados intensivos podem ser unidades de reanimação,

CLASSIFICAÇÃO das UCI’s

quanto à carga de trabalho e à gravidade dos doentes que trata, e do

1. Quanto à forma como são geridas, as unidades são

Esta classificação, aplicável às unidades dos EUA, não tem grande