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Fundamentos
neuropsicológicos
Psicologia e neurobiologia
Para o entendimento psicopatológico é, hoje em dia, imprescin-
dível que o psiquiatra tenha um conhecimento neuropsicológico. Há
alguns anos conversávamos com o Prof. Peter Berner, um dos maiores
psicopatólogos vivos, editor-chefe da prestigiosa revista “Psychopa-
thology”. Ele nos dizia que o futuro da psicopatologia passava pela
neuropsicologia. Mais algum tempo depois um artigo de capa do
“American Journal of Psychiatry” advogava mais ou menos a mesma
coisa (cf. Keefe R. S., “Contribution of Neuropsychology to Psychia-
try”, 1995, 152: 6).
Apesar desta importância, pouco material existe a nível nacional
que aborde o tema. Para a neuropsicologia neurológica já há bons
textos, como o do francês Gil (“Neuropsicologia”, Ed. Santos), o de
Nitrini e cols. (USP) e o da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia.
No entanto, como se sabe bem, a neuropsicologia neurológica é bem
diferente daquela psiquiátrica. Os problemas psiquiátricos são de
manifestação lesional mais sutil e, às vezes, de difícil delimitação neu-
ropsicológica. Além disto são pacientes bem diferentes, que envolvem
um
(umaexame e umapsiquiátrica
enfermaria prática bemé diferente, e emdecontextos
bem diferente diferentes
uma neurológica,
por exemplo). Infelizmente, em nosso meio, o material em neurop-
sicologia psiquiátrica é escasso, havendo, no entanto, bons textos em
inglês: um texto denso e interessante para a prática psiquiátrica é o
livro de R. Joseph, “Neuropsychiatry and Neuropsychology” (Ed.
Williams & Wilkins, Baltimore).
NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS
Área sensitiva
Frontal
dorsolateral
Frontal
obital
Occiptal
FIG. 1
Hemisfério cerebral esquerdo Temporal
em vista lateral.
Frontal Cíngulo
Fórnix
Prosencéfalo basal
(septal)
Parietal
Orbital
Occiptal
Entorrial
Tálamo
Hipocampo Hipotálamo
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Fundamentos neuropsicológicos
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NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS
todo o cérebro trabalha para dar um significado cognitivo ou emocional para o que está
sendo vivenciado.
Em tudo que é vivenciado tenta-se acoplar algo emocional ou cognitivo, e os compo-
nentes “novos” da experiência são lançados sobre as áreas mais anteriores para serem
aí estudados. Componentes cognitivos-lógicos já vivenciados são direcionados para o
cruzamento parieto-têmporo-occiptal. West e Grace ( in “Lichter – Frontal Subcortical
circuits in Psychiatry”, Ed. Guilford) mostraram que estas influências recíprocas entre
hipocampo, amígdala e pré-frontal ocorrem ao nível do núcleo accumbens . As aferên-
cias pré-frontais sobre esta região têm o poder de trabalhar o que é novo do ponto
de vista cognitivo e não foi completamente trabalhado pelo hipocampo, assim como
têm também o poder de dar um tratamento “racional” e estratégico para as emoções
vivenciadas no nível da amígdala. Isto vai para o estriado ( accumbens e globus palidus),
sobretudo accumbens , que tem também estreitas ligações com o hipotálamo e área
septal (que acopla a estas informações algumas outras de nível instintivo – fome, sede,
calor, sexo, etc.).
Todas estas informações seguem agora para o tálamo e, neste local, influenciam o sistema
reticular ativador, que irá ativar quais as áreas serão necessárias para se efetuar o que será
deliberado pelo frontal. Mas estas informações também seguem para o córtex pré-frontal
onde tudo que foi acoplado, checado, será apresentado ao frontal para que ele delibere o
que deve ser feito. Grace e cols. demonstraram que, quando a amígdala está muito ativa
(alta “emocionalidade”), o fluxo pré-frontal é diminuído para o tálamo, ou seja, uma
emoção muito intensa obnubila a racionalidade. Já quando o hipocampo é mais ativa-
do do que a amígdala, ou seja, quando o componente cognitivo-cortical da vivência é
maior, o pré-frontal é mais solicitado, e seu fluxo é facilitado para o tálamo e accumbens.
Nesta situação, o pré-frontal aumenta seu fluxo para tratar os dados cognitivos e não é
tão solicitado para tratar os dados mais emocionais (mais “amigdalianos”). Fortes estí-
mulos amigdalianos acabam gerando fortes estímulos em direção ao accumbens, palidum
e tálamo. Ao nível do tálamo estes fortes estímulos são redirecionados para o frontal,
e o frontal recebe um montante maior de energia para trabalhar estes dados (estímulo
energético
Quando fornecidoa também
o estímulo via tálamo
nível talâmico pela demais,
é “forte” sistema reticular
o próprioascendente).
tálamo tem um meca-
nismo de “fusível” para diminuir este fluxo em direção ao frontal: ele diminuiu o aporte
de dopamina no sistema mesolímbico-cortical. O hipocampo também tem uma função
de pré-filtragem de estímulos que serão enviados para o córtex (cf. Gloor in “Doane
– The Limbic System”), passando antes pelo palidum ou accumbens e tálamo (assim,
como veremos abaixo, no que se refere à esquizofrenia, não seria só o tálamo que teria
este papel de “filtragem” de estímulos perturbadores para a consciência, algo que se
acredita ser importante na patogenia da doença). Estímulos elétricos estereotáxicos ou
neurocirúrgicos do hipocampo levam a alucinações e lembranças mais complexas, um
fato psicopatológico que também ocorre na esquizofrenia. Estímulos em outras áreas
cerebraissegeralmente
Quando estimula onão levam a este
hipocampo, tipovezes
muitas de efeito.
o paciente tem noção ou reconhecimen-
to do que se passa em sua cognição, coisas que, em um indivíduo normal estariam a
nível inconsciente, portanto fora da consciência. Também isto parece ser importante na
esquizofrenia, onde os pacientes parecem ser bombardeados ou perturbados por vivên-
cias, cognições, emoções, que não deveriam ocorrer naquele lugar e naquela hora (um
déficit de “filtragem”).
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nas” ou parasitas
10. Podemos sobre aquela atividade
então, didaticamente, dizer queemo curso.
cérebro talâmico é puramente reflexo-sensi-
tivo, o cérebro límbico é mnêmico-emocional e o cérebro neocortical é racional-teleoló-
gico, ou seja, trabalha em direção a um objetivo pré-determinado.
11. Estes dados referem-se ao estado de vigília. No sono, evidentemente, as coisas mudam.
O “controle” do frontal sobre o tálamo se afrouxa e se estabelecem ligações caóticas entre
várias áreas cerebrais sem o controle ou a “filtragem” frontal (filtragem esta, que, como
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Fundamentos neuropsicológicos
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NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS
19. O hemisfério direito está mais envolvido com a emocionalidade, sociabilidade, mu-
sicidade, atividades sociais novas ou inesperadas, vísuo-espacialidade. Já o hemisfério
esquerdo está mais relacionado ao processamento lógico-verbal, estratégias, linguagem,
processamento de atividades que já ocorreram (não-novas ou não-inusitadas).
20. O sono e o sonhar também envolvem um gradiente lateral: durante o sono REM há
um predomínio de atividades no hemisfério direito, daí os sonhos terem mais riqueza
pictórica do que verbal.
Já durante o sono não-REM há um predomínio da atividade do hemisfério esquerdo, daí
o fato que, durante a atividade cerebral deste hemisfério, durante o sono (algo como um
“sonho não-REM”), o que predominam são atividades ou raciocínios lógico-verbais.
21. Neurotransmissores mediam todos estes circuitos citados.
Comportamento geral
1. Alerta.
2. Atenção.
3. Orientação temporal e espacial.
4. Escolaridade.
5. Trabalho e lazer.
6. Atitude diante da doença.
7. Comportamento social.
8. Alucinações
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Função motora
9. Dominância hemisférica.
10. Função motora das mãos.
11. Cinestesia.
12. Organização óptico espacial.
13. Organização
14. Praxia dinâmica.
ideatória.
15. Praxia oral.
Organização acústico-motora
Funções sensitivas
Percepção visual
23. Objetos.
24. Figuras.
25. Orientação circun-espacial.
26. Orientação autotopológica.
27. Operações intelectuais no espaço.
Fala receptiva
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NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS
Fala expressiva
45. Articulação de sons.
46. Repetição de palavras.
47. Repetição de séries de palavras.
48. Repetição de frases.
49. Nomear objetos e figuras.
50. Fala narrativa automatizada.
51. Fala predicativa.
Escrita e leitura
52. Análise de fonemas.
53. Síntese de fonemas.
54.
55. Escrever sob
Escrever nomeditado.
e endereço.
56. Leitura de letras.
57. Leitura de sílabas.
58. Leitura de palavras, frases, textos.
Cálculo
59. Compreensão da estrutura do número.
60. Cálculos simples e operações mais complexas oralmente e por escrito.
Processo mnésico
61. Repetição de conjunto de palavras casa, boi, pão noite, sino, luz, ponte, mesa, pé, chuva
(secundário). Para o primário: árvore, pedra, cadeira, cachorro, flor, casa, peteca.
62. Reconhecimento de formas.
63. Reprodução imediata (30 a 90 segundos).
64. Reprodução mediata – 2 minutos e meio.
65. Reprodução recente.
66. Evocação do passado.
67. Memória lógica – 10 palavras em cartões, associados a 15 figuras.
Processo intelectual
68. Compreensão de quadros temático.
69. Provérbios.
70. Definir conceitos.
71. Semelhanças e diferenças.
72. Categorização.
73. Antagonismos e antônimos.
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Fundamentos neuropsicológicos
Neuropsicologia e psicopatologia
Vários transtornos psiquiátricos poderiam ser compreendidos dentro de uma esquemati-
zação (simplificada) neuropsicológica como se segue:
a. Transtorno Obsessivo
No
gem,transtorno
o pacienteobsessivo
nunca sehádáum
porproblema
satisfeitocom os esquemas
em sua checagemsemi-automáticos
(“Será que fecheidemesmo
checa-a
porta?”, “Será que lavei as mãos?”, “Será que lavaram bem estes legumes?”), ou seja, há
um envolvimento dos gânglios da base em sua relação com o lobo frontal (que regula
cognitivamente estas atividades na medida em que elas deixam de ser automáticas).
Os núcleos da base, em conjunto com o cerebelo, interagem com o córtex em vários
sentidos no intuito de criar circuitos motores ou comportamentais reverberantes (esta
é uma palavra chave) automáticos ou semi-automáticos. Eles são reverberantes porque
são comportamentos (motores ou mentais) que exigem uma certa circularidade e um
controle em feedback (retroalimentação) para “checar” se está indo tudo bem e, eventual-
mente, corrigir (quando algo não está bem ou adaptado, o circuito “sai do automático” e
entra para o córtex corrigir voluntariamente). São estes circuitos que estão conturbados,
exatamente em seu automatismo. Desprovido de automatismo o córtex em sua interação
com os núcleos subcorticais têm de criar procedimentos de checagem, procedimentos
de autocorreção, que não são mais naturais, não são mais automáticos, e isto constitui
o sintoma obsessivo-compulsivo. Para uma discussão mais psiquiátrica e psicopatológica
deste e de outros transtornos mentais, remetemos o leitor aos nossos trabalhos “Psiquia-
tria Clínica” e “Diagnósticos Difíceis em Psiquiatria” (Ed. Lemos).
b. Transtornos Globais do Desenvolvimento
No autismo há um comprometimento da filtragem, organização e inter-relação sensorial
a nível troncular, levando a uma “bagunça sensorial”, à uma inundação sensorial, à uma
“dissinergia sensorial” – daí o paciente se isolar, fugir de estímulos múltiplos, e não
conseguir integrar os vários estímulos, sejam eles cutâneos, proprioceptivos (aconchego
motor nos braços da mãe, por exemplo), auditivos, etc. O isolamento do paciente é uma
tentativa de se livrar do excesso e da caoticidade dos estímulos.
Já foram demonstradas, no autismo, lesões bem replicadas do tronco e do cerebelo.
O cerebelo e estruturas correlatas tronculares têm um papel importante na adequação
postural-afetiva entre mãe e bebê, como o mostrou muito bem Wallon (“As Origens do
Caráter na Criança”). A emocionalidade inicial do bebê está muito ligada à pósturo-
tonicidade e ao diálogo tônico (cf. Ajuriagerra) que se estabelece entre mãe e filho. Este
diálogo é também emocional desde o início e, com o crescimento da criança, ele se torna
cada vez menos dependentes de elementos pósturo-tônicos. No entanto, se, desde o iní-
cio, há problemas nesta conectividade postural-emocional-social (emoção compartilhada
é sociabilidade), então a criança pode ter sérios problemas em comunicação interpessoal,
pois
sem esta é basicamente,
comunicação e sobretudo
interpessoal inicialmente,
adequada dependente
não há como de fatores
se estabelecer emocionais.
trocas cognitivas,E
imitação, linguagem, e assim todo o desenvolvimento global fica comprometido.
c. Depressão
Na depressão e na mania há problemas com neurotransmissores de modo a levar a des-
regulações de humor para o lado da tristeza ou da euforia.
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d. Psicoses Tóxicas-Metabólicas
Psicoses tóxicas como Korsakoff ou intoxicação por monóxido de carbono podem levar
a lesões hipocâmico-talâmicas com comprometimento da memória recente (o mesmo
pode se dar com lesões temporais epileptogênicas ou não).
e. Transtornos de Ansiedade
Na ansiedade há um “excesso” amigdaliano, com medos, reações vegetativas, fobias,
angústia antecipatória, preocupações excessivas.
f. Psicoses Delirantes Agudas (tipo Conrad)
Nas psicoses delirantes agudas tipo angustioso-perplexas de Conrad, os pacientes tam-
bém têm sintomas ansiosos em último grau, provavelmente por hiperatividade límbica
(ou por falta de inibição límbica), chegando a serem psicóticos (medo do fim do mundo,
guerras, sentimentos de catástrofes, perseguições, incêndios, etc.). Estruturas têmporo-
límbico-amigdalianas também estão envolvidas.
g. Hiperatividade
Na hiperatividade há problemas atencionais, ligados à interconexão fronto-basal-mesen-
cefálica que regula uma das alças responsáveis por esta função (atenção). Estudos mos-
tram que pacientes hiperativos podem ter uma atrofia relativa do caudado, sobretudo na
sua porção rostral (no indivíduo normal, mesmo à tomografia pode se ver isto, a cabeça
do caudado esquerdo é menos proeminente; mas no paciente hiperativo geralmente a
cabeça esquerda é maior do que a direita). A cabeça do caudado tem estreitas relações
com o frontal, daí o fato de que alguns hiperativos muito graves podem chegar a ter
uma síndrome frontal frustra, com comportamentos tipo móricos, jocosidade, obsceni-
dade, comportamentos provocativos-irritantes, com busca de novidades e de sensações a
partir destas provocações. Às vezes, como veremos abaixo, tais sintomas podem ser con-
fundidos até com mania, ou pode mesmo haver um mecanismo patogênico que guarda
alguma similaridade entre a mania e a hiperatividade.
Como veremos mais abaixo, problemas nos gânglios da base, sobretudo caudado direito,
também estão relacionados à mania (exaltação vital), e, talvez, este “cavalgamento neuro-
fisiopatológico” explique em parte a associação freqüente entre hiperatividade na infância
e mania
Além da da adolescência
agitação e/ou fase
e problemas adulta. os hiperativos podem ter outros sintomas
atencionais,
de “linha frontal”, como, por exemplo, impulsividade e problemas com o controle da
vontade. Sua vontade é, muitas vezes, completamente submissa pelas necessidades do
momento.
Na psicopatologia da hiperatividade, um lugar de destaque tem de ser dada à questão
da vontade, a conação. Esta tem algumas peculiaridades no hiperativo. Em primeiro
lugar é uma vontade premente, paroxística, que irrompe momentaneamente com força
total, uma vontade de “algo”. Mas com igual ímpeto ao que surgiu, ela desaparece para
retornar em seguida como uma vontade de um outro “algo”. É, portanto, intensa mas
fugaz. É tão intensa que o hiperativo pode passar por cima de regras familiares, morais,
sociais,
nos para realizá-la;
eficazes, sua moralidade,
daí uma analogia com os portanto
lesionadosnão é comoIsto
frontais. a nossa, seusgrande
gera um freios são me-
conflito
com o ambiente, pois, de modo geral, a sociedade não compreende e não tolera isto. Os
hiperativos não têm a tranqüilidade interior para aceitar um não, falta-lhes a paciência
para suportar a frustração e derivá-la em um planto fantasmático.
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Fundamentos neuropsicológicos
h. Psicoses Orgânicas
Nas psicoses orgânicas, com onirismo, confusão mental, há comprometimento reticular-
talâmico de modo que o paciente entra em um estado de hipnagogismo oniróide. A acetil-
colina está muito relacionada à estruturação do ciclo vigília-sono e está comumente alterada
nestes estados onde o paciente praticamente “sonha acordado” ou “dorme em pé”.
i. Transtornos Instintivos
Lesões hipotalâmicas podem cursar com alterações instintivas ligadas à fome, sede, sono,
sexo, agressividade. Lesões doaccumbens podem levar à impulsividade e lesões da área septal,
relacionada à sociabilidade, podem levar a comportamentos misantropos (isolamento).
j. Síndromes Frontais-Cingulares
Lesões frontais-cingulares podem levar a comportamentos inibidos, apáticos, acinéticos
(estes, sobretudo cingulares).
k. Síndromes Temporais
Lesões temporais podem levar à uma disrupção entre as vivências e o controle frontal
delas, podendo cursar com delírios (vivências desgarradas e descontextualizadas invadin-
do o fluxo da consciência). A clássica personalidade “viscosa”, enenquética, síndrome de
Geschwind-Gastaut, está relacionada com lesões nesta região. Síndromes de hiperansie-
dade também podem aqui serem observadas.
l. Mania
Problemas frontais orbitais, sobretudo do hemisfério direito, podem cursar com síndro-
mes maníacas “orgânicas”, assim como lesões de cabeça do caudado e globus palidus (par-
te do estriado límbico-ventral). Lesões temporais e parietais (sobretudo direitas) também
já foram descritas. Em duas de nossas outras obras (“Psiquiatria Clínica” e “Diagnósticos
Difíceis em Psiquiatria”, Ed. Lemos) discutimos o diagnóstico diferencial entre a mania
propriamente dita e as síndromes orgânicas maniformes. De modo geral, orientam o
diagnóstico para o caráter orgânico da mania: indícios de lesão cerebral, traumatismos,
epilepsia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, existência de doenças sistêmicas,
uso de medicamentos ou drogas, história de infecções do sistema nervoso central, pro-
blemas no parto, doenças graves no passado, exame físico e neurológico positivo. Na
mania orgânica
um reino os delírios
no centro sãotem
da Terra, muito fantásticos
milhões – por
de filhos, viajaexemplo, o paciente
até o espaço, habita em
é um “engenheiro
do tempo” que controla a cronologia da Galáxia, etc.
Além das lesões corticais descritas anteriormente, as lesões subcorticais, sobretudo da
cabeça do caudado direito ou globus palidus ventral, podem cursar com uma síndrome
maniforme. Pacientes com diagnóstico de hiperatividade parecem ter uma suscepti-
bilidade maior para desenvolver mania, talvez porque na hiperatividade também haja
um problema de circuitaria fronto-subcortical que parece envolver também o caudado
(haveria uma base patogênica comum em alguns aspectos). Evidentemente, uma mania
começada na infância tardia também pode dar azo à confusão com hiperatividade. Um
outro aspecto importante da neuropsicologia da mania é que, durante o período de
atividade
lógico da doença
muito os com
parecido pacientes
o de podem apresentar
um paciente um protocolo
lesionado de exame
frontal. Nós neuropsico-
mesmos já vimos
pacientes maníacos serem erroneamente rotulados como “orgânicos” porque um exame
neuropsicológico apontou para indícios de lesão frontal. No entanto, todos estes sinto-
mas frontais desaparecem depois que a mania é tratada.
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