Willard Spackman Terapia Ocupacional 11Ed

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condutas geralmente aceitas. Contudo, as autoras e a editora não podem ser responsabilizadas pelos erros ou omissões nem
por quaisquer eventuais consequências da aplicação da informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa
ou implícita, em relação ao uso, à totalidade e à exatidão dos conteúdos da publicação. A aplicação desta informação em uma
situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico.
As autoras e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos
medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em
vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do
fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de
cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é
particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.
Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta publicação foram aprovados pela Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da responsabilidade dos provedores de
assistência de saúde averiguar a postura da FDA em relação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em
sua atividade clínica.
O material apresentado neste livro, preparado por funcionários do governo norteamericano como parte de seus deveres
oficiais, não é coberto pelo direito de copyright aqui mencionado.
As autoras e a editora empenharamse para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos
autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondose a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de
algum deles tenha sido omitida.
Capítulo 11, Um Relato de The Book of Sorrows, Book of Dreams: A FirstPerson Narrative e pranchas coloridas Copyright
© 2008 Mary FeldhausWeber.
Traduzido de:
WILLARD & SPACKMAN’S OCCUPATIONAL THERAPY, ELEVENTH EDITION
Copyright © 2009, 2003, Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins; Copyright © 1998 LippincottRaven
Publisher; Copyright © 1993, 1988, 1983, 1978, 1971, 1963 by J. B. Lippincott Company;
Copyright © 1954, 1947 by J. B. Lippincott Company
All rights reserved.
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Philadelphia, PA 19106 USA
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Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2011 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão
expressa da Editora.
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Produção Digital: Freitas Bastos
CIPBRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
W68t
Willard, Helen S.
Terapia ocupacional / Willard & Spackman ; [editado por] Elizabeth Blesedell Crepeau, Ellen S. Cohn, Barbara A. Boyt
Schell ; [revisão técnica Eliane Ferreira ; tradução Antonio Francisco Dieb Paulo... et al.]. – Rio de Janeiro : Guanabara
Koogan, 2011.
il.
Tradução de: Willard & Spackman’s occupational therapy, 11th ed.
Inclui bibliografia
ISBN 9788527724982
1. Terapia ocupacional. I. Spackman, Clare S. II. Crepeau, Elizabeth Blesedell. III. Cohn, Ellen S. IV. Schell, Barbara A.
Boyt. V. Título.
104191. CDD: 615.85152
CDU: 615.851.3
Revisão Técnica
Eliane Ferreira
Professora do Departamento de Ciências da Saúde,
Universidade Veiga de Almeida. Professora do Departamento de
Ciências da Saúde do Centro Universitário Augusto Motta.
Mestre em Morfologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário Augusto Motta

Tradução
Antonio Francisco Dieb Paulo
Caps. 53 a 59
Cláudia Lúcia Caetano de Araújo
Caps. 63 a 66
Fernando Diniz Mundim
Caps. 60 e 61
José Eduardo Ferreira de Figueiredo
Caps. 1 a 52, 62, 67, 68, 69, Unidades XV, XVI e Glossário
Coronel Brandon para a Srta. Dashwood:
“O que posso fazer?
Dême uma ocupação ou enlouquecerei!”
JANE AUSTEN, Razão e Sensibilidade
Helen Hopkins, Ed.D, OTR, FAOTA e
Helen D. Smith, MS, OTR, FAOTA
Coeditoras, Willard & Spackman | Terapia Ocupacional, da 5a à 8a edição
H elen Hopkins e Helen D. Smith editaram da 5a à 8a edição do Willard & Spackman | Terapia Ocupacional.
Helen Hopkins foi membro fundador do Departamento de Terapia Ocupacional da Temple University. Ela
comandou esse programa por muitos anos antes de sua aposentadoria, em 1986. Helen Smith foi docente por
longo tempo na Tufts University — Boston School of Occupational Therapy, aposentandose em 1998. As duas
“Helen’s” eram professoras dedicadas e carinhosas, profundamente comprometidas com a aprendizagem de seus
alunos. Elas dedicaramse igualmente à terapia ocupacional. Durante muitos anos, pudemos encontrálas na
Conferência Anual da AOTA. Seja conversando e compartilhando histórias com antigos alunos, colaboradores
do Willard & Spackman, seja em diálogos com seus muitos colaboradores, elas sempre estavam promovendo e
estimulando o pensamento. Mesmo depois de passarem a responsabilidade editorial do Willard & Spackman para
suas sucessoras, essas exímias profissionais permaneceram interessadas na evolução do livro e apoiaram nosso
trabalho como editoras. Somos gratas a elas pelos muitos anos de serviço prestados e dedicamos esta edição em
sua homenagem, pelas inúmeras contribuições que legaram à profissão.
O Willard & Spackman | Terapia Ocupacional tem uma longa tradição que remete à 1a edição, publicada em
1947. Helen Willard e Clare Spackman, que ensinavam juntas no Programa de Terapia Ocupacional na
University of Pennsylvania, publicaramno em conjunto desde a 1a até a 4a edição. Elas transferiram as
responsabilidades editoriais para Helen Hopkins e Helen Smith, docentes das Temple University e Tufts
University, respectivamente. Elas editaram da 5a à 8a edição. Maureen Neistadt e Elizabeth Crepeau, colegas da
University of New Hampshire, editaram a 9a edição e começaram a trabalhar a 10a. Com a morte de Maureen,
Ellen Cohn, na Boston University, e Barbara Schell, na Brenau University, uniramse a Betty na editoração da
10a e 11a edições.
Revisamos e atualizamos a 11a edição para destacar os avanços no conhecimento da terapia ocupacional e da
ciência ocupacional nos últimos 5 anos. Esta edição inclui alterações significativas no espectro e na natureza do
conteúdo da 9a e 10a edições. Essas mudanças derivaram da evolução observada no campo, de resultados de
questionários de professores e de estudantes que utilizam o livro, bem como do enfoque de três grupos de
estudantes de terapia ocupacional, de docentes de terapia ocupacional e de visionários em terapia ocupacional
mantidos durante a Conferência Anual da AOTA de 2004 em Minneapolis, Minnesota. As informações dessas
fontes indicaram que as pessoas utilizam o livro para obter uma compreensão abrangente do campo e por seu
conteúdo enciclo pédico. Fomos incentivadas a incluir mais informações sobre a ciência ocupacional e a
natureza ocupacional dos seres humanos e a apresentar uma perspectiva internacional do campo. Além de
fornecer uma revisão abrangente da profissão, fomos instigadas a incluir uma perspectiva crítica, examinando a
profissão em relação aos interesses atendidos (e aos que estão sendo negligenciados) na prática. Também
descobrimos que as unidades pediátricas e de adultos da 10a edição foram menos importantes para os leitores,
provavelmente devido ao surgimento de muitos textos mais especializados em terapia ocupacional. Os leitores
também pareceram estar utilizando fontes de teorias diferentes das teorias baseadas na ocupação. Nossa revisão
incorpora essas observações e recomendações. Na presente edição, tentamos equilibrar a tradição da função
enciclo pédica do Willard & Spackman como o “ponto de partida”, enquanto mantemos a profundidade
suficiente na cobertura de temas críticos para um texto introdutório.
Esta nova edição do Willard & Spackman | Terapia Ocupacional é estruturada para facilitar a navegação ao
longo do texto. Isto foi conseguido através de:
1. Nova sequência das unidades;
2. Eliminação de capítulos com múltiplas seções;
3. Integração da teoria, da avaliação e do tratamento em unidades isoladas; e
4. Adição de recursos específicos para condições comuns e ambientes de prática.
Além disso, esta edição reflete as tendências atuais em relação à centralidade da ocupação como a base para a
prática. Por fim, foi dada atenção mais explícita à influência do ambiente social e político mais abrangente sobre
a participação no cotidiano das pessoas.
As Unidades I a II apresentam aos leitores conceitos de ocupação, narrativas pessoais de pessoas com
necessidades especiais e a relação da sociedade com a ocupação. Essa organização dos capítulos coloca
importantes conceitos centrais da ocupação logo no início do livro, como uma base para a compreensão da
prática da terapia ocupacional. A retroalimentação da 10a edição indicou que o capítulo de Mary Feldhaus
Weber (The book of sorrows, book of dreams) foi muito efetivo. O relato de Mary descreve vividamente sua
experiência pessoal em termos de lesão cerebral adquirida, tornando sua história acessível aos leitores com
pouca compreensão do que possa significar viver com uma incapacidade. Portanto, acrescentamos na Unidade II
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seis novos capítulos, que começam http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
com uma breve revisão da teoria narrativa. Os capítulos subsequentes
fornecem relatos de três pessoas diferentes. O primeiro capítulo é o relato de Mary sobre viver com uma lesão
cerebral adquirida; o segundo capítulo descreve como crescer com paralisia cerebral da perspectiva da criança
(agora um adulto jovem) e de seus pais; e o terceiro capítulo é a narrativa de uma pessoa com doença mental
crônica. A perspectiva do cuidador é apresentada em um quarto capítulo. A unidade se encerra com dois
capítulos de autores internacionais que refletem a prática da terapia ocupacional baseada na comunidade,
envolvendo o desenvolvimento de narrativas do cliente como uma maneira de promover compreensão e
mudanças.
A Unidade III, Ocupação e Saúde na Sociedade, aborda importantes questões de política social e de saúde,
promoção da saúde, integração à comunidade e justiça ocupacional. Esses capítulos fornecem as informações
fundamentais que promovem as amplas responsabilidades sociais da profissão de terapia ocupacional. Esses
capítulos sustentam o ideal de que toda pessoa tem o direito de ser capaz de atender às suas necessidades básicas
e de ter oportunidades e chances de vida iguais para atingir seu potencial por meio do engajamento em
ocupações diversificadas e significativas.
A Unidade IV, Perfil da Profissão da Terapia Ocupacional, começa com uma revisão da história da
profissão e, em seguida, fornece ao leitor uma revisão da prática contemporânea de terapia ocupacional. O
restante da unidade consiste em novos capítulos: um deles fornece uma revisão da prática da terapia ocupacional
no mundo, um segundo capítulo aborda a organização da profissão nos Estados Unidos e um terceiro capítulo
descreve os conceitos de potencial de desenvolvimento e o desenvolvimento real. Um capítulo substancialmente
revisado sobre o trabalho de campo também se inclui nessa unidade. O capítulo final dessa unidade fornece uma
perspectiva crítica da prática da terapia ocupacional em nossos dias.
As Unidades V a IX apresentam aos leitores as bases de prática a partir de um conteúdo relacionado com os
valores e crenças da própria profissão, com o raciocínio básico e processos analíticos inerentes à prática. Além
desses capítulos substancialmente atualizados sobre a análise ocupacional, a entrevista e o trabalho da equipe,
novos capítulos abordam as relações terapêuticas e a comunicação com os clientes, bem como as comunicações
e apresentações profissionais. A Unidade VIII, Base Conceitual da Prática, inclui amplos capítulos sobre as
principais teorias baseadas na ocupação, enfatizando a centralidade da ocupação como núcleo da prática.
As Unidades X a XII apresentam aos leitores a avaliação e o tratamento de terapia ocupacional em relação às
ocupações, aos fatores pessoais e ao ambiente. Cada capítulo revisa perspectivas teóricas relevantes e integra
essas perspectivas aos processos de avaliação e tratamento, demonstrando a natureza integrada da prática. Esses
capítulos fornecem exemplos de avaliação e tratamento do cliente ao longo de toda a vida, bem como o
continuum da prática da terapia ocupacional. Os autores fornecem um resumo da evidência importante que
norteia a prática, bem como uma análise crítica dos hiatos na evidência disponível. Um novo capítulo
consagrado aos fatores pessoais fornece uma lista de funções e estruturas corporais úteis para consideração
imediata dos muitos fatores que afetam o desempenho.
A Unidade XIII, Terapeutas em Ação: Exemplos da Prática Especializada, é totalmente nova, mostrando
uma perspectiva de narrativa da prática da terapia ocupacional do ponto de vista de profissionais experientes que
discutem seu trabalho. Essa unidade fornece ideias sobre o raciocínio prático dos profissionais experientes e
ajuda os leitores a compreender os desafios e as complexidades da prática da terapia ocupacional em diferentes
ambientes, incluindo a prática escolar, abrigos para indigentes, cuidados de longo prazo e ambientes médicos
ambulatoriais.
A Unidade XIV, Gerenciando a Prática, aborda os princípios de gerenciamento básicos da prática da terapia
ocupacional. Todos os capítulos novos nessa seção abordam as funções básicas de gestão, inclusive a supervisão,
com atenção específica para os terapeutas ocupacionais, assistentes de terapia ocupacional e auxiliares (as
funções de assistentes e auxiliares de terapia ocupacional não existem no Brasil). Uma revisão do pagamento
pelos serviços descreve as muitas opções para o pagamento e apresenta o contexto para compreensão das
estruturas de reembolso nos Estados Unidos. O capítulo final sobre consultoria traz as ideias dos profissionais
atuantes para que os leitores possam considerar essa forma de atuação.
A Unidade XV, Condições Comuns: Evidências e Recursos Correlatos, inclui breves resumos de muitas
condições comumente observadas na prática da terapia ocupacional, com informações básicas sobre sinais e
sintomas, critérios diagnósticos, intervenções médicas/sociais, avaliação e tratamento da terapia ocupacional,
revisão da evidência que dá suporte à prática, além de considerações quanto ao cuidador. Mais recursos são
listados para leitura adicional.
A Unidade XVI, Tabela de Avaliações, apresenta todos os instrumentos de avaliação mencionados no livro,
dispondoos em ordem alfabética por título. Esse recurso contém informações sobre a avaliação, incluindo autor,
finalidade, faixa etária, áreas avaliadas e informações do editor.
O Glossário inclui as definições das principais palavras de cada capítulo, assim como a importante
terminologia do esboço da segunda edição do Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional.
Esta edição inclui a terminologia da Classificação Internacional de Funcionalidade e das versões escolhidas da
a
2 edição do Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional. No momento em que este livro foi impresso, o
Protocolo ainda estava sob revisão; por conseguinte, parte de nossa terminologia pode não refletir a versão final.
Como estamos cientes do poder da linguagem para influenciar a maneira pela qual pensamos, tentamos ser o
mais inclusivas possível nas descrições das pessoas. Utilizamos ao máximo o termo profissionais de terapia
ocupacional para representar o terapeuta ocupacional graduado e o assistente de terapia ocupacional certificado.
Tentamos evitar termos preconceituosos e “rótulos”. Utilizamos a linguagem não médica até o ponto em que esta
mostrouse apropriada.
Ao longo de todo o livro existem aspectos especiais que ampliam e estendem o texto. Além dos estudos de
casos e dos Dilemas da Prática, os leitores encontrarão Comentários Sobre as Evidências, Dilemas da Ética e
Questões Instigantes para estimular o melhor processamento do material do livro.
Somos gratas a muitos de nossos colegas que nos forneceram subsídios para a 10a edição. Nossos esforços
foram no sentido de criar um livro que representasse os melhores aspectos de nosso campo, refletindo
positivamente a importante herança que suas páginas devem veicular. As antigas editoras e os atuais e antigos
colaboradores forneceram uma base sólida para que viéssemos a edificar sobre ela. Esperamos que esta edição
honre o passado e sirva de caminho para as futuras gerações de profissionais da terapia ocupacional.
Elizabeth Blesedell Crepeau
Ellen S. Cohn
Barbara A. Boyt Schell
Alyssa Wells Arnold, MS, OTR
University of New Hampshire
Durham, NH
Sara Baker, MS, OTR/L
Occupational Therapist
Radius Specialty Hospital
Roxbury, MA
Kim Bennet
Brenau University
Athens, GA
Sue Berger, MS, OTR/L
Clinical Assistant Professor
Boston University
Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Occupational Therapy Department
Boston, MA
Christy Billock, PhD, OTR/L
Assistant Professor
School of Allied Health Professions
Loma Linda University
Loma Linda, CA
Cheryl Lynne Trautmann Boop, MS, OTR/L
Athens Regional Medical Center
Athens, GA
Brent Braveman, PhD, OTR/L, FAOTA
Clinical Professor
University of Illinois at Chicago
Chicago, IL
Sara Jane Brayman, PhD,OTR, FAOTA
Professor and Chair
Brenau University
Gainesville, GA
Catana Brown, PhD, OTR, FAOTA
Associate Professor
Touro University—Nevada
Henderson, NV PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Mary Ellen Buning, PhD, OTR, ATP
Assistant Professor
University of Colorado, Denver
School of Medicine, Department of Physical Medicine & Rehabilitation
Assistive Technology Partners
Denver, CO
Jim Charlton
Lecturer, Disabilities Studies
University of Chicago
Chicago, IL
Founder, Access Living
Chicago, IL
Florence Clark, PhD, OTR/L, FAOTA
Associate Dean and Professor
University of Southern California
Los Angeles, CA
Ellen S. Cohn, ScD, OTR/L, FAOTA
Clinical Associate Professor
Boston University
Boston, MA
Elizabeth Blesedell Crepeau, PhD, OTR, FAOTA
England Professor of Occupational Therapy
College of Health and Human Services
Durham, NH
Terry Crowe, PhD, OTR/L, FAOTA
Director and Professor
The University of New Mexico School of Medicine
Albuquerque, NM
Debora Davidson, PhD, OTR/L
Associate Professor and Administrator of Professional Programs
Department of Occupational Science and Occupational Therapy
College of Health Sciences
Saint Louis University
Saint Louis, MO
Gloria Dickerson
Recovery Specialist
Institute for Homelessness and Trauma
Newton, MA
Virginia Dickie, PhD, OTR/L, FAOTA
Associate Professor and Director
Division of Occupational Science
The University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill, NC
Regina Ferraro Doherty, OTD, OTR/L
Lecturer
Graduate School of Arts and Science
Tufts University
Medford, MA
Laura J. Dossett, MS, OTR/L
Evergreen Healthcare
Tacoma, WA
Brian J. Dudgeon, PhD, OTR, FAOTA
Associate Professor
University of Washington
Seattle, WA
Winnie Dunn, PhD, OTR, FAOTA
Professor and Chair
Department of Occupational Therapy Education
University of Kansas Medical Center
Kansas City, KS
Mary Evenson, MPH, OTR/L
Academic Fieldwork Coordinator
Tufts University
Medford, MA
Mary FeldhausWeber
Writer, Painter, Head Injury Survivor
Jamaica Plain, MA
Rachel W. Fleming
The Schenck School
Atlanta, GA
Kimberly Fletcher, OTR/L
Eastern Suffolk BOCES
Suffolk County, NY
Kirsty Forsyth, PhD, OTR
Senior Lecturer
Occupational Therapy
Queen Margaret University
Edinburgh, Scotland
Karen R Garren, MS, OTR/L, CHT
Certified Hand Therapist
New Milford, CT
Clare Giuffrida, PhD, OTR/L, FAOTA
Chair and Associate Professor
Department of Occupational Therapy
Rush University
Rush University Medical Center
Chicago, IL
Coralie “Corky” Glantz, OT/L, BCG, FAOTA
CoOwner
Glantz/Richman Rehabilitation Associates
Riverwoods, IL
Kathleen Golisz, OTR, MA
Associate Professor
Mercy College
Dobbs Ferry, NY
Don Gordon, PhD, OTR/L
Assistant Professor
Los Angeles, CA
Yael Goverover, PhD, OT
Assistant Professor
New York University
New York, NY
Stephanie Grant, MS,OTR/L
Project Development
United Osteoporosis Centers
Gainesville, GA
Meredith Grinnell, MS, OTR/L
Centre for Neuro Skills,
Bakersfield, CA
Lou Ann Griswold, PhD, OTR, FAOTA
Associate Professor
Durham, NH
Stacey Halpern, MS, OTR/L
Senior Occupational Therapist
New York City Department of Education
New York, NY
Joy Hammel, PhD, OTR/L, FAOTA
Associate Professor
Chicago, IL
Alexis D. Henry, ScD, OTR/L, FAOTA
Research Assistant Professor
Center for Health Policy and Research
University of Massachusetts Medical School
Shrewsbury, MA
Clare Hocking, PhD, MHSc(OT)
Associate Professor APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
AUT University PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Auckland, New Zealand
Margo B. Holm, PhD, OTR/L, FAOTA, ABDA
Professor and Director of PostProfessional Education
School of Health and Rehabilitation Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA
Justina Hsu, MS, OTR/L
Rapid City Regional Hospital
Rapid City, SD
PaiChuan Huang, MS, OT
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA
Ruth Humphry, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor
Division of Occupational Science
University of North Carolina
Chapel Hill, NC
Karen Jacobs, EdD, OTR/L, CPE, FAOTA
Clinical Professor
Boston University
Boston, MA
S. Essie Jacobs, PhD, OTR/L
Seattle, WA
Anne Birge James, PhD, OTR/L
Professor
Bay Path College
Longmeadow, MA
Robin A Jones, MPA, COTA/L, ROH
Project Director and Instructor
DBTAC–Great Lakes ADA Center
Department of Disability and Human Development
Chicago, IL
Alisa Jordan, MSOT, OTR/L
London Children’s Practice
London, England
Bridget Kane, MS, OTR/L
West Springfield, MA
Jennifer Keller, MS, OTR/L
Boston University
Boston, MA
Gary Kielhofner, PhD, OTR, FAOTA
Professor and WadeMeyer Chair
Chicago, IL
Phyllis King, PhD, OT, FAOTA
Professor
University of Wisconsin, Milwaukee
Milwaukee, WI
Kristin Knesek, MS, OTR/L
Rehabilitation Director
Forum at Memorial Woods
Five Star Rehabilitation & Wellness
Houston, TX
Jessica M. Kramer, MS, OTR/L
PhD Candidate, Disability Studies
Head Research Assistant
MOHO Clearinghouse University of Illinois at Chicago
Chicago, IL
Hsinyu Kuo
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA
Amy Jo Lamb, OTD, BS, OTR/L
AJ Lamb Consulting
Blair, NE
Mary C. Lawlor, ScD, OTR, FAOTA
Professor
Division of Occupational Science and Occupational Therapy
Los Angeles, CA
Lori Letts, PhD, OT Reg. (Ont.)
Associate Professor
School of Rehabilitation Science
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
LingYi Lin, MS, OT
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA
Helene Lohman, OTD, OTR/L
Associate Professor
Creighton University
Omaha, NE APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Theresa Lorenzo, BSc (OT), PhD
Senior Lecturer
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
Cathy Lysack, PhD, OT(C)
Associate Professor
Wayne State University
Detroit, MI
Karen Marticello, MS OTR/L
Dallas Children’s Medical Center
Dallas, TX
Cheryl Mattingly, PhD
Professor
Los Angeles, CA
Juli McGruder, PhD, OTR
Distinguished Professor
University of Puget Sound
Tacoma, WA
Alexander McIntosh
Undergraduate
Durham, NH
Laurie S. McIntosh, MS, OTR/L
Supervisory Union 16
Exeter, NH
Lou McIntosh
Parent Consultant
Merrywing Corporation
Eliot, ME
Jane Melton, MSc, DipCOT
Consultant Occupational Therapist in Mental Health
Gloucestershire Partnership NHS Trust
Gloucester, United Kingdom
Penelope A. Moyers, EdD, OTR/L, BCMH, FAOTA
Professor and Chair
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, AL
Mary Muhlenhaupt, OTR/L, FAOTA
Clinical Research Coordinator,
Child and Family Studies Research Programs
AdjunctInstructor, Occupational Therapy Program
Thomas Jefferson University
Philadelphia, PA
Donald Murray
Professor Emeritus
English Department
Durham, NH
Jan Nisbet, PhD
Director, Institute on Disability
Durham, NH
Darcie L. Olson, MHS, OTR, CHT
Madison Area Technical College
Madison, Wisconsin
Jan Miller Polgar, PhD, OT Reg (Ont.), FCAOT
Associate Professor and Graduate Chair
The University of Western Ontario
London, ON
Nick Pollard, BA, DipCOT, PGCE, MA, MSc
Senior Lecturer in Occupational Therapy
Faculty of Health and Wellbeing
Sheffield Hallam University
United Kingdom
Janet Poole, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor
Occupational Therapy Graduate Program
University of New Mexico
Alburquerque, NM
Pollie Price, PhD, OTR/L
Assitant Professor
University of Utah, Division of Occupational Therapy
Salt Lake City, UT
Loree A. Primeau, PhD, OTR, FAOTA
Treehouse Pediatric Center
San Antonio, TX
Formerly
Associate Professor
School of Allied Health Sciences
University of Texas Medical Branch
Galveston, TX
Kirsten M. Protos
Brenau University
Gainesville, GA
Martin S. Rice, Ph.D., OTR/L
Associate Professor
The University of Toledo
Toledo, OH
Patty Rigby
Associate Professor and Graduate Coordinator
Department of Occupational Science and Occupational Therapy
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada
Laurie Ringaert
Senior Researcher,
Canadian Centre on Disability Studies
Winnipeg, Manitoba, Canada
Pamela S. Roberts, PhD, OTR/L,
SCFES, CPHQ, FAOTA
Manager, Rehabilitation, Neurology,
and Neuropsychology
CedarsSinai Medical Center
Los Angeles, CA
Joan C. Rogers, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor and Chair
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA
Susan Ayres Rosa, PhD, OTR
Clinical Instructor
Occupational Therapy Program,
Department of Kinesiology
University of Wisconsin, Madison
Madison, WI
Graham D. Rowles, Ph.D.
Professor and Director
Graduate Center for Gerontology
University of Kentucky
Lexington, KY
Karen M. Sames, MBA, OTR/L
Associate Professor
The College of St. Catherine
St. Paul, MN
Barbara A. Boyt Schell, PhD, FAOTA, OTR
Professor and Graduate Coordinator
Brenau University
Gainesville, GA
Sally A. SchreiberCohn, MTS
Editor and friend
Minister, Sufi Order International Boston Area
Marblehead, MA PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Sally Schultz, PhD, OTR, LPC
School of Occupational Therapy
Texas Woman’s University
Denton/Dallas/Houston, TX
Winifred SchultzKrohn, PhD, OTR/L, BCP, FAOTA
Professor of Occupational Therapy
San Jose State University
San Jose, CA
Sharan L. Schwartzberg, EdD, OTR/L, FAOTA
Professor Occupational Therapy
Graduate School of Arts and Sciences
Adjunct Professor Psychiatry
School of Medicine
Tufts University
Medford, MA
Janie B. Scott, MA, OT/L, FAOTA
Occupational Therapy and AginginPlace Consultant
Columbia, MD
Susanne Smith Roley, MS, OTR/L, FAOTA
Project Director, USC USC/WPS Comprehensive
Program in Sensory Integration
Los Angeles, CA
Coordinator of Education and Research,
Pediatric Therapy Network
Torrance, CA
Susan Stark, PhD, OTR/L, FAOTA
Assistant Professor of Occupational Therapy and Neurology
Washington University School of Medicine
St. Louis, MO
Perri Stern, EdD, OTR/L, FAOTA
Consultant
Pittsburgh, PA
KateLyn Stone
Occupational Therapy Master’s Student
Durham, NH
Yvonne Swinth
Professor
University of Puget Sound
Tacoma, WA
Kayoko Takahashi, MS, OT
Doctoral Candidate
Boston University
Boston, MA APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Linda TickleDegnen, PhD, OTR/L, FAOTA
Professor and Chair
Tufts University
Medford, MA
Joan Toglia, PhD, OTR
Associate Professor
Mercy College
Dobbs Ferry, NY
Elizabeth Townsend, PhD, OT (C), Reg. NS, FCAOT
School of Occupational Therapy
Dalhousie University
Nova Scotia, Canada
Grace M. Trudeau, MS, OTR/L
Thom Child and Family Services
BostonMetro Early Intervention
Boston, MA
Barbara Prudhomme White, PhD, OTR/L
Associate Professor
Durham, NH
John A. White, Jr., PhD, OTR/L
Program Director and Associate Professor
Pacific University School of Occupational Therapy
Forest Grove, OR
Ann A. Wilcock, PhD, FCOT
Honorary Professor
Occupational Science and Therapy
Deakin University, Geelong
Victoria, Australia
Tom Wilson, MA
Personal Assistant and Health Care Team Leader
Access Living
Chicago, IL
Mary Jane Youngstrom, MS, OTR/L, FAOTA
Occupational Therapist and Health Care
Management Consultant
Overland Park, KS
E
sta edição do Willard & Spackman foi realizada com os esforços coletivos de colaboradores, membros do
grupo de orientação, conselho de revisão editorial, fotógrafos, estudantes, colegas, amigos e família. Mais
de 120 pessoas contribuíram diretamente para o desenvolvimento deste livro. Somos gratas às suas muitas
contribuições, e sabemos que a generosidade com que nos contemplaram melhorou a qualidade do trabalho aqui
apresentado. Ficamos contentes pelo fato de que Anne James concordou em assumir o papel de editora para
materiais de instrução da edição em inglês baseados na rede, e somos gratas por seu trabalho para ampliar os
horizontes deste texto dentro do contexto virtual do espaço cibernético.
Nosso trabalho em equipe também foi essencial para o desenvolvimento do livro. Participamos de muitas
conversas sobre a estrutura do texto, do conteúdo, como abordar as questões para as quais ainda não há um
consenso, além de como representar a amplitude, o espectro e a profundidade da base de conhecimento de
campo em evolução. Esta obra não é algo isolado, mas um somatório de nossas vidas cotidianas com nossas
famílias, nosso trabalho e nosso envolvimento com a comunidade. Os últimos 5 anos trouxeram novos netos:
para Betty (Naomi, Owen e Theo) e para Barb (Samarra e Akhasa). As filhas de Ellen transformaramse em
mulheres maduras e atuantes, tendo participado de competições de patinação sincronizada nacionais e
internacionais. Adrienne foi para a faculdade e Maggie começou a dirigir. Experimentamos os desafios de
receber cuidados de saúde e benefícios dos serviços de reabilitação competentes quando Betty submeteuse a
artroplastia patelar, Barb submeteuse a artroplastia de quadril e Ellen trabalhou para restaurar um joelho
lesionado. Nossos maridos toleraram o tempo que gastamos neste livro com muito mais paciência do que
podíamos esperar. No meio da vida pessoal e profissional já plena, praticamos o que Elizabeth Larson descreve
como orquestração ocupacional quando trabalhamos neste livro. Por vezes, essa orquestração exigiu que nos
abstivéssemos de algumas ocupações valiosas para as quais planejamos retornar – Betty, para seu jardim, tricô e
costura; Ellen, para passeios no campo, caminhadas e praias; e Barb, para seu golfe, trabalhos manuais e
caminhadas com os cachorros da família. Apesar disso, editar este livro foi um privilégio. Trabalhamos com
colaboradores igualmente devotados para compartilhar seu conhecimento do campo com a próxima geração de
profissionais da terapia ocupacional. Nossas relações com os colaboradores nos puseram em contato com alguns
dos principais mestres, o que enriqueceu nossa compreensão das mudanças e dos desafios que enfrentaremos no
futuro. Agradecemos a todos que nos apoiaram e que contribuíram para esta jornada, e esperamos que nossos
esforços para apresentar essas contribuições revivam a tradição que o Willard & Spackman tem no assunto.
Embora trabalhar neste livro tenha sido um empreendimento sério, a injeção de humor suavizou a carga.
Como muitas equipes coesas, desenvolvemos versos e frases que são uma maneira de marcar momentos e
questões especiais. Algumas delas incluem:
Colocar o feno onde as cabras podem alcançar – Esta frase foi um lembrete de nossa audiência primária,
estudantes de terapia ocupacional, e nos desafiou a tornar temas complexos relevantes e acessíveis a todos.
Os cavalos sentem o cheiro do estábulo – Esta frase referese ao fato de que, à medida que os cavalos se
aproximam de casa, eles aceleram porque sabem que há comida e água no estábulo. Nós cantávamos esta
frase quando atingíamos marcos importantes no livro, como o término da sua proposta inicial, capítulos ou
unidades críticas etc.
Agradecemos às pessoas e instituições listadas a seguir que, com sua generosa assistência, nos ajudaram a
planejar este livro e a fazer com que ele se tornasse uma realidade.
Fotografias e Documentos Históricos
John Adams, Gary Samson, Ron Bergeron, Doug Prince, Lisa Nugent, University of New Hampshire
Photographic Services Department, Durham, NH.
Linda Anderson, Wisconsin Occupational Therapy Association
Lori Andersen & Barbara Kornblau
Ellen Cohn
Laura Collins e Bob Sacheli, American Occupational Therapy Association
Roderick Crepeau
Mindy Hecker, American Occupational Therapy Foundation
Barbara e John Schell
Secretárias e Suporte Administrativo
Janice Mutschler e Renate Jurden, Occupational Therapy Department, University of New Hampshire
Elaine Chu e David Richie, Occupational Therapy Department, Boston University, Sargent College
Vivian Gammell e Alicia Kinsey da Brenau University
Donna Rinaldi e Meg Trafton, Dover Secretarial Services, Dover, NH
Colegas Profissionais e Estudantes
Com gratidão e apreço, agradecemos aos nossos colegas na Boston University, Brenau University e na
University of New Hampshire, por sua assistência, apoio, informações e vontade de ouvir conversas
intermináveis sobre o Willard & Spackman.
Boston University
Sue Berger, Sharon Cermak, Wendy Coster, Linda Duncombe, Karen Jacobs, Nancy Lowenstein, Deane
McCraith, Naomi Moran, Gael Orsmond e Elsie Vergara
Patricia Nemec, por recomendar Gloria Dickerson como autora
Estudantes de terapia ocupacional: Pamela Errico, Christine Hegarty, Brooke Howard e Kate Runge
Rebecca Hanson, por manter a atenção para os detalhes, provas e clareza conceitual
Estudantes de graduação do seminário HP 870: Theory and Research in the Health and Rehabilitation
Sciences, Primavera 2005
Brenau University
Colegas de faculdade: M. Irma Alvarado, Lori Andersen, Sara Brayman, Mary Shotwell e Robin
Underwood
Turmas de 2007 e 2008
Kasey Dutra, Kristy Golt, Meredith Grinnell, Christine Leonard, Hilary Maynes, Amanda Neill, KateLyn
Stone,
Turmas de 2007 e 2008
Sajay Arthanat, Lou Ann Griswold, Susan Merrill, Shelley Mulligan, Douglas Simmons, Elizabeth Stewart,
Barbara Prudhomme White, Kerryellen Vroman e Therese Willkomm
Lippincott Williams & Wilkins
Os profissionais atuais e antigos da Lippincott Williams and Wilkins contribuíram para o desenvolvimento
deste livro PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Pamela Lappies, Susan Katz, Nancy Peterson, Emily Lupash e Matt Hauber
Laura Horowitz, do Hearthside Publishing Services, forneceu a diretriz geral do desenvolvimento do
manuscrito ao longo da produção do livro. Sua orientação equilibrada, experiência, paciência e bom humor
deram significativo suporte aos nossos esforços.
Gina Aiello e Eve MalakoffKlein, editoras de produção, que colaboraram conosco nas etapas finais da
transformação do manuscrito no texto final.
Barbara Willette, editora de revisão, que cuidadosamente corrigiu nossa linguagem confusa, vírgulas mal
posicionadas e erros no formato da APA.
Gelya Frank, da University of Southern California, inspirou nossa epígrafe.
Ben Atchison, PhD, OTR, FAOTA
Professor
Western Michigan University
Kalamazoo, MI
Becky Alwood, OTR
Director of Rehabilitation
Starke Memorial Hospital
Knox, IN
Sue Berger, MS, OTR/L
Assistant Clinical Professor
Department of Occupational Therapy and Rehabilitation Counseling
Boston University—Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Boston, MA
Melissa Best, MS
McKenna Farms Therapy Services
Dallas, GA
Roxie Black, PhD, OTR/L, FAOTA
Director and Associate Professor
Master of Occupational Therapy Program
University of Southern Maine/
LewistonAuburn College
Lewiston, ME
Emily DeGroat, MS, OTR/L
Rehabilitation Sources
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, MA
Cathy Dolhi, MS, OTR/L, FAOTA
Director, Homecare & Community Services
Centers for Rehab Services
McKeesport, PA
Nancy Dooley, PhD, OTR/L
Assistant Professor, Department Chair
Occupational Therapy Assistant Program
New England Institute of Technology
Warwick, RI
Elizabeth FrancisConnolly, PhD, OTR
Head
School of Health Sciences
Eastern Michigan University
Ypsilanti, MI
Cynthia Hughes Harris, PhD
Professor and Dean
School of Allied Health Sciences
Florida A&M University
Tallahassee, FL
Esther M. Huecker, PhD, OTR/L
Assistant Professor
Loma Linda University
Loma Linda, CA
Kathleen R. Kannenberg, MA, OTR/L, CCM
Specialist, Occupational Therapy, Psychiatry
Department of Rehabilitation Medicine
Harborview Medical Center
Seattle, WA
Kathy Lemcool, MS, PhD
Assistant Professor
University of South Alabama
Mobile, AL
Susan Lin, ScD, OTR/L
Adjunct Assistant Professor
Shenandoah University
Winchester, VA
Deane Mc Craith, MS, OTR/L, LMFT
Clinical Associate Professor
Boston University—Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences
Boston, MA
Scott McPhee, MS, DrPH, OTR/L, FAOTA
Associate Professor
Belmont University
Nashville, TN
Susan Cook Merrill, BS, MA
Academic Fieldwork Coordinator
Clinical Assistant Professor
Durham, NH
Jaime Phillip Muñoz, PhD, OTR, FAOTA
Assistant Professor
Duquesne University
Pittsburgh, PA
Catherine Piersol, MS, OTR/L
Associate Professor and Program Director
Occupational Therapy Program
Philadelphia University
Philadelphia, PA
Carlatta Roache, MS, OTR/L
Interfaith Medical Center
Brooklyn, NY
Joyce Salls, OTD, MS, OTR/L, BCP
Assistant Professor
Chatham College
Pittsburgh, PA
Marjorie Scaffa, PhD, OTR/L, FAOTA
Chairperson/Professor and Director
University of South Alabama
Mobile, AL
Colleen Schneck, ScD
Professor and Chair
Eastern Kentucky University
Richmond, KY
Mary P. Shotwell, PhD, OTR/L
Assistant Professor
Brenau University
Gainesville, GA
Kit Sinclair, PhD
Department of Rehabilitation Sciences
Hong Kong Polytechnic University
Hung Hom, Hong Kong
Deborah Yarett Slater, MS, OTR/L, FAOTA
Practice Associate
Liaison to Ethics Commission
Liaison to the Special Interests Sections
American Occupational Therapy Association
Bethesda, MD
Linda Thomson, MOT, OTR, OT(C), FAOTA
Director of Rehabilitation Services
St. Joseph Hospital APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Bellingham, WA PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Barbara Townsend, MPH, OT/L, FAOTA
Vice President, Business Development and Community Affairs
Mercy Hospital and Medical Center
Chicago, IL
Carolyn Unsworth, BApp Sci (Occ Ther), PhD
Associate Professor
La Trobe University
Bundoora, VIC
Australia
Alison Wicks, PhD, M H Sc (OT), B H Sc(OT), AccOT
Director, Australasian Occupational Science Centre
Honorary Research Fellow, Centre for Health Services Development
Senior Lecturer—Occupational Science
Shoalhaven Campus
University of Wollongong
Nowra, Australia
JoAnne Wright, PhD, OTR/L
Chair, Associate Professor
Division of Occupational Therapy
University of Utah
Salt Lake City, UT
Ruth Zemke, PhD, OTR, FAOTA
Professor Emerita, University of Southern California
Division of Occupational Science and Occupational Therapy
Fullerton, CA
UNIDADE I Ciência Ocupacional e a Natureza Ocupacional dos Seres Humanos
UNIDADE II Perspectivas da Narrativa Sobre a Ocupação e a Incapacidade
UNIDADE III Ocupação e Saúde na Sociedade
UNIDADE IV Perfil da Profissão da Terapia Ocupacional
UNIDADE V Valores e Crenças da Terapia Ocupacional em Ação
UNIDADE VI O Processo Terapêutico
UNIDADE VII Comunicação em Terapia Ocupacional
UNIDADE VIII Base Conceitual da Prática
UNIDADE IX Prática da Terapia Ocupacional
UNIDADE X Avaliação e Tratamento em Terapia Ocupacional: Ocupações
UNIDADE XI Avaliação e Tratamento em TO: Fatores Pessoais
UNIDADE XII Avaliação e Intervenção em TO: Ambientes
UNIDADE XIII Terapeutas em Ação: Exemplos da Prática Especializada
UNIDADE XIV Gerenciando a Prática
UNIDADE XV Condições Comuns: Evidências e Recursos Correlatos
UNIDADE XVI Tabela de Avaliações: Listadas em Ordem Alfabética por Título
Glossário
Índice Alfabético
UNIDADE I
CIÊNCIA OCUPACIONAL E A NATUREZA OCUPACIONAL DOS SERES HUMANOS
1 A Elaboração e o Significado da Ciência Ocupacional
Florence Clark e Mary C. Lawlor
2 O que é Ocupação?
Virginia Dickie
3 Ocupação e Desenvolvimento: Uma Perspectiva Contextual
Ruth Humphry
4 Compreendendo as Perspectivas da Família Sobre as Experiências de Doença e Incapacidade
Mary C. Lawlor e Cheryl Mattingly
5 Contribuição da Ocupação para a Saúde e o Bemestar
Clare Hocking
6 Cultura, Raça, Etnia e Outras Formas de Diversidade Humana em Terapia Ocupacional
Juli McGruder
7 Fatores Socioeconômicos e Suas Influências Sobre o Desempenho Ocupacional
Cathy Lysack
8 O Significado do Lugar
Graham D. Rowles
9 Espiritualidade, Ocupação e Terapia Ocupacional
Christy Billock
UNIDADE II
PERSPECTIVAS DA NARRATIVA SOBRE A OCUPAÇÃO E A INCAPACIDADE
10 A Narrativa como a Chave para a Compreensão
Elizabeth Blesedell Crepeau e Ellen S. Cohn
11 Trechos de The Book of Sorrows, Book of Dreams: A FirstPerson Narrative
Mary FeldhausWeber
Sally SchreiberCohn, editora do capítulo
12 Ele Não Está Quebrado – Ele é Alex: Três Perspectivas
Alexander McIntosh, Laurie McIntosh e Lou McIntosh
13 Enquanto Concentravame na Recuperação, Esqueci de Ter uma Vida
Gloria Dickerson
14 O Privilégio de Cuidar
Donald M. Murray
15 Vozes Falam, Mãos Escrevem
Nick Pollard com o Grupo Literário Vozes Falam, Mãos Escrevem
16 Mobilização da Ação Coletiva de Mulheres com Incapacidades para Desenvolvimento de Contextos para
Combater a Pobreza e Garantir o Desenvolvimento
Theresa Lorenzo
UNIDADE III
OCUPAÇÃO E SAÚDE NA SOCIEDADE
17 Políticas Sociais e de Saúde nos Estados Unidos
Jan Nisbet
18 Promoção da Saúde
Lori Letts
19 Integração à Comunidade
Brian J. Dudgeon
20 Justiça Ocupacional
Ann A. Wilcock e Elizabeth A. Townsend
UNIDADE IV
PERFIL DA PROFISSÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL
21 A História da Terapia Ocupacional
Don M. Gordon
22 Prática de Terapia Ocupacional Contemporânea nos Estados Unidos
Elizabeth Blesedell Crepeau, Barbara A. Boyt Schell e Ellen S. Cohn
23 Prática Contemporânea Mundial da Terapia Ocupacional
Terry K. Crowe
24 Organizações Profissionais de Terapia Ocupacional
Sara Brayman
25 Profissionais de Terapia Ocupacional: Competência e Desenvolvimento Profissional
Penelope Moyers
26 Estágio Supervisionado: A Transição de Aluno para Profissional
Mary E. Evenson
27 Questões para Prática da Terapia Ocupacional
John White
UNIDADE V
VALORES E CRENÇAS DA TERAPIA OCUPACIONAL EM AÇÃO
28 Tomada de Decisão Ética na Prática da Terapia Ocupacional
Regina F. Doherty
29 Colaboração Centrada no Cliente
Susan Ayres Rosa
30 Prática Baseada em Evidência – Utilizando a Evidência Disponível para Informar a Prática
Linda TickleDegnen
31 Protegendo os Clientes Vulneráveis
Debora A. Davidson
UNIDADE VI
O PROCESSO TERAPÊUTICO
32 Raciocínio Profissional na Prática
Barbara A. Boyt Schell
33 A Relação Terapêutica
Pollie Price
34 O Processo de Entrevista na Terapia Ocupacional
Alexis D. Henry e Jessica M. Kramer
35 Analisando Ocupações e Atividades
Elizabeth Blesedell Crepeau e Barbara A. Boyt Schell
36 Princípios de Aprendizado e Mudança de Comportamento
Perri Stern
37 Processo de Grupo
Sharan L. Schwartzberg
UNIDADE VII
COMUNICAÇÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL
38 Modelos de Interação de Equipe e Comunicação de Equipe
Ellen S. Cohn
39 Documentação na Prática
Karen M. Sames
40 Apresentações e Publicações Internacionais
Karen Jacobs
41 Orientação do Cliente
Sue Berger
UNIDADE VIII
BASE CONCEITUAL DA PRÁTICA
42 Teoria e Prática em Terapia Ocupacional
Elizabeth Blesedell Crepeau, Barbara A. Boyt Schell e Ellen S. Cohn
43 Modelos Ecológicos na Terapia Ocupacional
Catana E. Brown
44 O Modelo de Ocupação Humana
Gary Kielhofner, Kirsty Forsyth, Jessica M. Kramer, Jane Melton e Emma Dobson
45 Teoria da Adaptação Ocupacional
Sally Schultz
UNIDADE IX
PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL
46 O Processo da Terapia Ocupacional
Joan C. Rogers e Margo B. Holm
47 Crítica à Avaliação
Janice Miller Polgar
UNIDADE X
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO EM TERAPIA OCUPACIONAL: OCUPAÇÕES
48 Atividades de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária
Anne Birge James
49 Cuidar e Criar Filhos
Ellen S. Cohn e Alexis D. Henry
50 Avaliação e Tratamento de Terapia Ocupacional com Relação à Educação
Yvonne L. Swinth
51 Trabalho
Phyllis M. King e Darcie L. Olson
52 Brincadeira e Lazer
Loree A. Primeau
UNIDADE XI
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO EM TO: FATORES PESSOAIS
53 Visão Geral dos Fatores Pessoais que Afetam o Desempenho
Barbara A. Boyt Schell, Ellen S. Cohn e Elizabeth Blesedell Crepeau
54 Fatores Musculoesqueléticos
Janet L. Poole
55 Habilidades Motoras e Desempenho Ocupacional: Avaliação e Tratamento
Clare G. Giuffrida e Martin S. Rice
56 Fatores Psicobiológicos
Barbara Prudhomme White
57 Avaliação e Tratamento para Comprometimentos Cognitivoperceptuais,
Joan Pascale Toglia, Kathleen M. Golisz e Yael Goverover
58 Sensibilidade e Processamento Sensorial
Winnie Dunn
59 Integração Sensorial
Susanne Smith Roley e S. Essie Jacobs
UNIDADE XII
AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO EM TO: AMBIENTES
60 Ambientes Físicos
Patty Rigby, Susan Stark, Lori Letts e Laurie Ringaert
61 Tecnologia Assistencial e Mobilidade na Cadeira de Rodas
Mary Ellen Buning
62 Dos Direitos da Incapacidade à Conscientização Esclarecida
Joy Hammel, Jim Charlton, Robin Jones, Jessica M. Kramer e Tom Wilson
UNIDADE XIII
TERAPEUTAS EM AÇÃO: EXEMPLOS DA PRÁTICA ESPECIALIZADA
63 Prática Baseada na Escola: Capacitação para a Participação
Mary Muhlenhaupt
64 Não Há Lugar Como o Lar: Serviços de Terapia Ocupacional para Pessoas Desabrigadas
Winifred SchultzKrohn
65 Lesão da Mão de um Marceneiro: A Reconstrução de uma Vida
Karen Garren
66 “Sra. W”: Uma Mulher com Demência
Coralie “Corky” Glantz
UNIDADE XIV
GERENCIANDO A PRÁTICA
67 Gerenciamento de Serviços de Terapia Ocupacional
Brent Braveman
68 Supervisão
Mary Jane Youngstrom
69 Consultoria
Janie B. Scott
UNIDADE XV
CONDIÇÕES COMUNS: EVIDÊNCIAS E RECURSOS CORRELATOS
UNIDADE XVI
TABELA DE AVALIAÇÕES: LISTADAS EM ORDEM ALFABÉTICA POR TÍTULO
Cheryl Boop
GLOSSÁRIO
ÍNDICE ALFABÉTICO
Dilemas da Prática
Capítulo 23: Fornecendo Serviços em Outro País
Capítulo 30: O que Rebecca Poderia Ter Feito?
Capítulo 31: Íris e o Colaborador Irritante
Capítulo 36:
Perspectiva de Construtivismo na Aprendizagem
Promovendo a Autoeficácia
Capítulo 38: Comunicando o Papel da Terapia Ocupacional
Capítulo 41: Comunicação com os Clientes
Capítulo 48: Como Fornecer Tratamento Ótimo com Recursos Limitados?
Capítulo 51: Questões na Prática do Trabalho
Capítulo 52: Programa de Aconselhamento de Lazer
Capítulo 58: Levando as Evidências para a Prática Cotidiana
Capítulo 61: Quando Não Significa Algo Diferente de Não!
Capítulo 64: Satisfação das Necessidades de uma Família Desabrigada
Capítulo 67: Christopher Gerencia a Produtividade
Capítulo 68: Modificando os Padrões de Prática: Taylor Supervisiona um Assistente de Terapia Ocupacional
Capítulo 69: Rachael e Sua Oportunidade de Consultoria

Dilemas da Ética
Capítulo 39: Padrões de Documentação
Capítulo 40: Como um Estudante de Terapia Ocupacional Pode Satisfazer as Demandas de Tempo e Ainda
Realizar uma Apresentação Profissional Baseada em Evidência
Capítulo 46: Ética, Educação e Tratamento
Capítulo 48: O Cuidado Centrado no Cliente Pode Entrar em Conflito com as Necessidades de uma
Organização?
Capítulo 54: Quanto Conhecimento é Necessário para o Uso de Métodos Fisioterapêuticos
Capítulo 57: Como um Profissional Pode Equilibrar Obrigações Éticas Conflitantes?
Capítulo 60: Deve um Terapeuta Ocupacional Recomendar Modificações Dispendiosas do Ambiente?
Capítulo 64: Sigilo: Quais São os Riscos
Capítulo 68: Joel Supervisiona um Funcionário com Depressão

Comentários Sobre as Evidências
Capítulo 18: Avaliando a Eficácia da Terapia Ocupacional e a Promoção da Saúde
Capítulo 25: A Educação Continuada e as Auditorias Melhoram a Prática Profissional?
Capítulo 37: Processo de Grupo
Capítulo 46: Terapia Ocupacional e Evidência Relacionada ao Processo de Terapia Ocupacional
Capítulo 48:
Aplicando a Evidência na Prática por Meio do Uso de Medidas Padronizadas
Encontrando as Melhores Estratégias Educacionais para o Aprendizado do Cliente
Capítulo 49: Tratamento para Cuidadores
Capítulo 50: Prática na Escola
Capítulo 52: Brincadeira e Lazer na Avaliação e no Tratamento
Capítulo 54: Tratamentos para Clientes com Comprometimentos Musculoesqueléticos
Capítulo 55: Condutas Terapêuticas para Melhorar o Controle Motor na Vida Diária
Capítulo 56:
Exemplos de Pesquisa Relevante com Uso de ASR (Tônus Vagal)
Pesquisa Relevante Utilizando o Cortisol Salivar
Pesquisa Relevante Utilizando RM ou RMf
Capítulo 57: Literatura de Evidências e em Expansão Sobre Comprometimentos da Função Executiva, de
Conscientização e Cognitivos Sutis
Capítulo 58: Relacionando a Neurociência à Vida Cotidiana com Conhecimento do Processamento Sensorial
Capítulo 59: Integração Sensorial
Capítulo 60: A Eficácia das Modificações no Ambiente Físico
Capítulo 67: O Estado da Evidência Relacionado ao Gerenciamento
Capítulo 68: Supervisão em Terapia Ocupacional

Estudos de Casos
Capítulo 4: A Caixa Mágica
Capítulo 5: Fazer ou Morrer
Capítulo 7: Apenas Espero que Deus me Ajude
Capítulo 15: Mark Wainwright: Um Escritor com Dificuldades de Aprendizado
Capítulo 17: Vivendo com Esclerose Lateral Amiotrófica
Capítulo 19: A História de Jason: Vivendo com uma Lesão de Medula Espinhal
Capítulo 20:
Petra: Injustiças Ocupacionais e Problemas Sociais
A Família El Khalil: Injustiças Ocupacionais e Imigração
Capítulo 24: Kanesha Inicia na Profissão
Capítulo 25: José, um Terapeuta Melhorando a Capacidade e as Competências
Capítulo 28: Obrigações Duais e Conversas Difíceis: Questões Éticas na Confidencialidade e Recusa de
Atendimento
Capítulo 31:
O “Péssimo Humor” de Hannah
A Falta de Dinheiro da Sra. Nash
Capítulo 32: Terry e a Sra. Munro: Determinando as Recomendações Apropriadas
Capítulo 35: Lauro, um Adolescente que Quer Usar o Transporte Público
Capítulo 36: Olívia: Mudança de Comportamento
Capítulo 37:
Silêncio e Competição
Membros Atrasados ou Ausentes
Reuniões de Subgrupo Fora do Grupo
Quebra da Confidencialidade
Colíder Conivente com o Grupo
Um Membro do Grupo Recusase a Participar da Atividade
Capítulo 38:
Rose: Uma Abordagem Interdisciplinar para Planejar a Transição para Casa de uma Mulher com Lesões
Múltiplas
Comunicação Interdisciplinar em uma Residência Comunitária
Capítulo 42: Pensamento por Trás da Terapia: George Demonstra à Sra. Rivera uma Transferência para a
Banheira
Capítulo 43: O Café Asbury
Capítulo 44:
Betty: Uma Mulher de 82 Anos com Fratura de Quadril
Lin: Um Préescolar com Transtorno Convulsivo e Outros Problemas de Desenvolvimento
Capítulo 45: Alfonso Aprende uma Nova Resposta à Frustração
Capítulo 47: Aplicação de Protocolo de Crítica na Avaliação da Ferramenta FIMTM
Capítulo 48: Avaliação de um Cliente com Obesidade Mórbida e Insuficiência Respiratória
Capítulo 49: Uma Mãe com Depressão
Capítulo 50: PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Serviços de Intervenção Precoce para Dar Suporte ao Programa Educacional de Devon
Processo de Desenvolvimento do Perfil Ocupacional para Kristi, uma Estudante de 13 Anos de Idade com
Paralisia Cerebral
Documentação do Estabelecimento de Meta para Shanna
Capítulo 51: Um Laminador de Metal Lesionado
Capítulo 52: Juntando Tudo: Avaliação e Construção do Tratamento para Participação de uma Criança na
Brincadeira
Capítulo 54:
Marita: Uma Cliente Submetida à Artroplastia Total de Quadril
Joy: Uma Cliente com Amputação de Membro Inferior
Joe: Um Cliente com Lesão na Mão
Lee Ann: Uma Cliente com Artrite
Michelle: Uma Cliente com Tendinite do Abdutor Longo do Polegar e do Extensor Curto do Polegar
(DeQuervain)
Capítulo 55:
Emily: Uma Criança com Problemas para Andar
Aetos: Um Homem com Ferimento na Cabeça por Projétil de Arma de Fogo
Capítulo 56:
Callie: Exercícios e Atividade Após Substituição Bilateral de Joelho
Estabilidade do SNA em um Bebê Prematuro
Ansiedade em uma Mulher com Distúrbio Alimentar
Uma Resposta Saudável ao Estresse
Dor em uma Mulher com Síndrome do Túnel do Carpo
Depressão em Pessoas com Lesão Cerebral Adquirida
Distúrbios da Modulação Sensorial em uma Menina de 5 Anos de Idade
Perda de Peso e Prevenção da Obesidade
Técnicas de Restrição Induzida
Capítulo 57: Cognição e Contextos de Desempenho
Capítulo 58: Danielle, por Favor, Venha Jantar Conosco!
Capítulo 59:
Larissa: Uma Menina de 3 Anos de Idade que Não Estava Interessada em Brincar com Outras Crianças
Todd: Um Menino de 6 Anos de Idade Encaminhado para Avaliação do Desenvolvimento
Capítulo 60:
Terapeuta Ocupacional que Trabalha com um Cliente que Volta para Casa
Consultoria de Terapia Ocupacional a um Centro Comunitário
Capítulo 61: Fazendo um Computador Trabalhar para Ted
Capítulo 62: Capacitação por Pessoas com Incapacidades Intelectuais
Capítulo 68: Marta e Kim: Supervisão Integrada à Prática
Capítulo 69:
Determinando o Foco: Cindy e Truby
Ampliando um Negócio de Consultoria: As Experiências de Cindy, Truby e Roxanne
Lições dos Especialistas: Conselho de Becky

Questões Instigantes
Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Capítulo 5
Capítulo 8
Capítulo 9
Capítulo 10
Capítulo 12 APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Capítulo 18 PRODUTOS: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
Capítulo 19
Capítulo 21
Capítulo 25
Capítulo 26
Capítulo 27
Capítulo 29
Capítulo 30
Capítulo 31
Capítulo 32
Capítulo 33
Capítulo 37
Capítulo 38
Capítulo 39
Capítulo 41
Capítulo 43
Capítulo 44
Capítulo 46
Capítulo 48
Capítulo 50
Capítulo 51
Capítulo 52
Capítulo 54
Capítulo 57
Capítulo 58
Capítulo 59
Capítulo 60
Capítulo 68
Capítulo 69
A Elaboração e o Significado da Ciência
Ocupacional
FLORENCE CLARK E MARY C. LAWLOR
Sumário
Domínios de Preocupação da Ciência Ocupacional
Abordagens Metodológicas
O Crescimento da Ciência Ocupacional
Relações entre a Ciência Ocupacional e a Terapia Ocupacional
Um Exemplo do Processo de Pesquisa: O Estudo do Idoso Sadio da USC*
Reconstruindo a Ciência Ocupacional e as Condições Biomédicas por meio do Estudo de
Prevenção da Úlcera de Pressão da USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation
Center
Conclusão
Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de:
1. Descrever a história recente do desenvolvimento da ciência ocupacional.
2. Demonstrar compreensão dos domínios de preocupação da disciplina da ciência
ocupacional.
3. Discutir as relações entre a ciência ocupacional e a terapia ocupacional.
4. Identificar as maneiras pelas quais o conhecimento gerado por meio da pesquisa na ciência
ocupacional dá subsídios para a prática da terapia ocupacional.
A
ciência ocupacional foi descrita como uma disciplina emergente (Molke,  LaliberteRudman & Polatajko,
2004; Wilcock, 2001; Yerxa, 1993; Yerxa et al., 1989) e como uma disciplina em evolução (Zemke &
Clark, 1996a). Ainda que a disciplina da ciência ocupacional esteja em seus primórdios, em comparação com
outras disciplinas já estabelecidas, inúmeros avanços excitantes ilustram o formato que o campo está assumindo
e anteveem futuras possibilidades. Neste capítulo, discutimos a natureza desta disciplina, descrevemos sua
evolução, analisamos as interrelações da ciência ocupacional e da terapia ocupacional e fornecemos evidências
das contribuições da disciplina para a terapia ocupacional. Além disso, abordamos como a compreensão da
ciência ocupacional, incluindo a recente história do campo, informa e influencia a prática inovadora da terapia
ocupacional.
O próprio nome da disciplina justifica um desdobramento adicional, pois os termos ocupacional e ciência têm
sido o foco de muita consideração e, por vezes, de debate. Palavras têm significado. Embora estas palavras
PRODUTOS:as
possam parecer autoexplicativas, http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
interpretações dos significados continuam a influenciar as compreensões.
Nas passagens a seguir, iremos construir as questões de definição e as implicações para os avanços futuros. A
ciência ocupacional foi fundamentada nas ciências sociais interdisciplinares e continua a sustentar as inter
relações com diversas destas disciplinas, incluindo a sociologia, a antropologia, a filosofia e a psicologia. À
medida que a disciplina evoluiu, novas e produtivas relações conceituais e práticas formaramse com disciplinas
em outras tradições acadêmicas, incluindo a neurociência, a biologia, a medicina preventiva, a ciência da
reabilitação, a gerontologia, a engenharia biomédica, a saúde pública e a fisiologia. A ciência ocupacional
também é reconhecida por sua relação única com a terapia ocupacional e, de maneira mais geral, com o notável
sucesso desta jovem disciplina de comandar a interseção das disciplinas acadêmicas e das práticas profissionais.
Esta realização marca a ciência ocupacional como uma nova forma de disciplina, uma disciplina que se coloca
para facilitar a aplicação ou a tradução de novos conhecimentos e teorias em soluções eficazes para problemas
do mundo real.
DOMÍNIOS DE PREOCUPAÇÃO DA CIÊNCIA OCUPACIONAL
As definições destinamse a esclarecer o que alguma coisa, neste caso a ciência ocupacional, é ou significa.
Embora as definições possam ser valiosas, elas tendem a simplificar excessivamente a natureza de uma
disciplina, seus domínios de preocupação e, talvez de maneira mais importante, o que a disciplina faz, a utilidade
de uma ciência, as formas pelas quais uma ciência aborda as necessidades da sociedade. Como descrevemos
mais adiante neste capítulo, a ciência ocupacional tem atualmente uma presença global e, nos níveis local e
nacional, há considerável diversidade na definição ou detalhamento das características primordiais, pois os
estudantes e profissionais adaptam as suposições teóricas às necessidades das sociedades locais.
As definições podem fornecer um retrato dos domínios de preocupação de uma disciplina. Tomadas em
conjunto, as definições também oferecem insights sobre uma gama de perspectivas que se relacionam com a
identificação das dimensões mais proeminentes do campo. A ciência ocupacional foi definida como “uma
ciência básica dedicada ao estudo do ser humano como um ser ocupacional” (Yerxa, 1993, p. 5) e, de modo
similar, como “o rigoroso estudo dos seres humanos como seres ocupacionais” (Wilcock, 1998, p. 257). A
expressão ciência ocupacional é mais frequentemente abordada pela definição dos termos ocupação ou
ocupações. Uma das definições mais precoces e mais citadas é a seguinte: “partes da atividade significativa dos
pontos de vista cultural e pessoal em que os seres humanos se engajam e que são nomeadas no léxico da cultura”
(Clark et al., 1991, p. 4). Ocupação também foi descrita como “uma síntese do fazer, ser e se tornar” (Wilcock,
1999, p. 3).
Yerxa (1993) colocou em primeiro plano questões sobre o desenvolvimento de habilidade, holismo e
experiência ao descrever os princípios fundamentais da ciência ocupacional. A ciência ocupacional aborda a
centralidade do engajamento em ocupações e na vida humana, principalmente como elas se relacionam com a
saúde e o bemestar, e a participação social. Amplamente conceitualizadas como as atividades que constituem a
experiência cotidiana, as ocupações incluem os tipos de atividade intencional que compõem as vidas das
pessoas, como as atividades da vida diária, atividades interpessoais, atividades físicas, atividades de restauração
e as práticas sociais e culturais. Como as ocupações vêm variando até agora, elas são idealizadas como cruzando
o espectro das necessidades humanas e dos desejos de sobrevida e reprodução até a subsistência econômica,
participação na vida social e expressão artística e espiritual (p. ex., Wilcock, 2005; Yerxa et al., 1989; Zemke &
Clark, 1996a, 1996b). Contudo, o foco da ciência ocupacional não está apenas sobre a atividade em si, mas
também sobre os atores sociais que estão engajados nas ocupações dentro de circunstâncias sociais, culturais e
históricas de seu mundo vivido – em essência, como as pessoas vivem e aprendem na vida cotidiana; as relações
entre atividade, participação e saúde; e como os engajamentos sociais e as estruturas sociais propiciam e
restringem a saúde, a participação, a qualidade de vida e a experiência humana (p. ex., Dickie, Cutchin &
Humphry, 2006; Farnworth, 1998; Hocking, 2000; Lawlor, 2003; Molineux & Whiteford, 1999). De acordo com
esta perspectiva, seria possível pensar na ciência ocupacional como a abordagem de uma gama de maneiras pelas
quais as pessoas se ocupam como seres humanos e o impacto que este engajamento tem sobre seus próprios
corpos (Abbott, 2004),1 as comunidades e o mundo.
ABORDAGENS METODOLÓGICAS
As modalidades de inquirição e as abordagens metodológicas na ciência ocupacional foram desenvolvidas de
maneira a refletir a natureza evolutiva da disciplina e o fortalecimento das interrelações entre a ciência
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ocupacional. Quando a ciência ocupacional foi estabelecida, foram implementados
esforços para diferenciar esta ciência das condutas positivistas tradicionais que se fundamentavam em
paradigmas experimentais para gerar o conhecimento e testar a teoria (Zemke & Clark, 1996b). Pareceu existir
uma afinidade natural entre as questões de pesquisa na ciência ocupacional e as modalidades qualitativa,
fenomenológica e narrativa da inquirição (Gray, 1997; Hocking, 2000; Lentin, 2002; Mattingly & Lawlor, 2000;
Wicks & Whiteford, 2003). Embora essas condutas tenham produzido novos conhecimentos e estimulado o
desenvolvimento da teoria, elas representam apenas parcialmente a gama de abordagens metodológicas que são
inerentes à pesquisa da ciência nutricional.
Em seus esforços para gerar novas compreensões teóricas das dimensões ocupacional, social, cultural, política
e histórica da participação na vida cotidiana, os cientistas ocupacionais expandiram as abordagens
metodológicas para estudar a ocupação e sua relação com a saúde e a participação social. A ciência ocupacional
destinase a sistematizar o conhecimento sobre a ocupação, principalmente com relação à saúde e ao bemestar.
Além disso, os cientistas ocupacionais estão colaborando com estudantes de outras disciplinas para gerar o
suporte metodológico e teórico de programas de pesquisa interdisciplinar em que as questões relativas à
compreensão de engajamento, atividade, participação, experiência e saúde propicia desafios únicos. O estudo das
ocupações necessita de estruturas analíticas complexas para capturar os aspectos multifacetados das ocupações,
principalmente nos ambientes naturais. Como Glass e McAtee (2006) atestaram, compreender as relações entre
os comportamentos e a saúde exige uma orientação contextual que é multidimensional, com o exame dos
aspectos sociais distais e individuais, dos aspectos biológicos nos múltiplos níveis, da ação humana e de outras
características ao longo do tempo. A ciência da ciência ocupacional fundamentase em múltiplos métodos e
reflete uma recente tendência para evitar a diferenciação da pesquisa nas categorias francamente simplistas de
básico e avançado (p. ex., Flyvberg, 2001).
Um dos avanços mais significativos na ciência ocupacional é o desenvolvimento de novos métodos
cientificamente rigorosos, que abrangem um continuum de paradigmas, desde a etnografia até estudos
controlados randomizados, e facilitam a tradução na prática. Além disso, os cientistas ocupacionais idealizaram
programas de pesquisa que avaliam e utilizam, de maneira inovadora, as abordagens de método misto. Estes
desenvolvimentos combinam as abordagens conceituais para a inquirição e a aplicação de novas tecnologias em
esforços de pesquisa. Mais adiante, neste capítulo, fornecemos exemplos desse trabalho, recorrendo ao Estudo
do Idoso Sadio da University of Southern California (USC) e o Estudo de Prevenção da Úlcera de Pressão da
USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center (PUPS).
O CRESCIMENTO DA CIÊNCIA OCUPACIONAL
Embora a ciência ocupacional tenha apenas 18 anos de idade, não há dúvida de que ela está crescendo. Nesse
curto período de tempo, mais de 45 mestres receberam seu grau de PhD em ciência ocupacional apenas na USC,
e muitos deles assumem atualmente posições de liderança acadêmica nos Estados Unidos e no mundo. Ademais,
20 programas acadêmicos de terapia ocupacional receberam nova denominação para incluir a ciência
ocupacional em seus títulos. Compatível com esta tendência, diversos programas oferecem hoje titulação em
vários níveis na ciência ocupacional. Por exemplo, atualmente a Towson State University confere um título de
ScD em Ciência Ocupacional, a University of North Carolina (UNC) e a USC concedem o título de PhD na
disciplina e uma junção de MSc/PhD em Ciência Ocupacional pode ser obtida na University of Western Ontario.
Outras faculdades e universidades optaram por oferecer programas de prégraduação maiores e menores em
ciência ocupacional que visavam fornecer um fundamento consistente para a entrada em programas profissionais
de terapia ocupacional. No total, 20 programas por todo o mundo são identificados como programas
universitários em ciência ocupacional (www.jos.edu.au). Por fim, fundada na University of South Australia em
1993, primeiro como Journal of Occupational Science: Australia (JOS:A), a Journal of Occupational Science
(JOS) está atualmente em seu 15o ano de publicação. Diferente das revistas que contêm as palavras terapia
ocupacional em seu título, a JOS é dedicada a publicar artigos sobre seres humanos como seres ocupacionais e
tem uma política de bloquear a publicação de manuscritos que enfoquem estritamente a terapia (Wilcock, 2003).
De maneira discutível, um dos aspectos mais impressionantes da ciência ocupacional é a magnitude com a
qual ela criou raízes em nível internacional (Clark, 2006; Hocking, 2000; Mounter & Ilott, 1997, 2000; Wilcock,
2005; Yerxa, 2000). Em 1999, apenas 10 anos depois de ser fundada a disciplina, a International Society of
Occupational Scientists (ISOS) foi criada por 32 cientistas ocupacionais que desejavam promovêla ao construir
contatos internacionais. As metas da ISOS estão delineadas em seu endereço eletrônico
(http://isos.nfshost.com/aims.php) da seguinte maneira:
Promover o estudo e a pesquisa dos seres humanos como seres ocupacionais dentro do contexto de suas
comunidades e da organização da ocupação na sociedade
Disseminar a informação de modo a aumentar a compreensão geral das necessidades ocupacionais das
pessoas e a contribuição da ocupação para a saúde e o bemestar das comunidades
Defender a justiça ocupacional em nível internacional
Incentivar uma gama de disciplinas para considerar e estruturar suas próprias pesquisas a partir de uma
perspectiva ocupacional, de modo que elas possam expandir sua influência sobre os processos sociocultural,
político, médico, ambiental e ocupacional
Logo após ser estabelecida a ISOS, começaram a ser formadas sociedades nacionais ou regionais que se
espelhavam, em uma considerável extensão, no modelo da ISOS, mas que também eram idealizadas para
abordar as prioridades de cada um de seus próprios mantenedores. A Tabela 1.1 lista os endereços eletrônicos e
as datas de fundação das 10 organizações e sociedades mundiais que têm como um de seus principais objetivos o
fomento da ciência ocupacional. Como a tabela revela, estas organizações são relativamente novas, tendo sido
todas estabelecidas entre os anos de 2000 e 2006. Os diversos endereços eletrônicos fornecem uma sensação de
ampla existência de atributos comuns compartilhados por estas organizações e as diferenças em seus objetivos.
Embora todas as organizações tenham como objetivos primários promover a pesquisa sobre a ocupação,
principalmente de que modo esta se relaciona com a saúde, elas diferem quanto à ênfase aplicada a outros
objetivos, como multidisciplinaridade, promoção da justiça social ou relação da ciência ocupacional com a
terapia ocupacional. Um avanço novo e promissor é que, em 2006 e 2007, foram criados dois grupos
internacionais de pesquisa interdisciplinar, o primeiro na Austrália (Wicks, 2006) e o segundo nos Estados
Unidos, com representantes de até 14 países e cinco continentes, muitos dos quais pertencem às organizações
listadas na Tabela 1.1, para explorar as maneiras pelas quais as várias organizações poderiam se relacionar entre
si e dar sustentação à ISOS. O principal resultado do grupo de pesquisa interdisciplinar foi a decisão unânime de
buscar relações de afiliação entre as organizações e o suporte potencial da ISOS.
TABELA 1.1 ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS DE CIÊNCIA OCUPACIONAL
Nome Ano de Endereço Eletrônico
Fundação
International Society of Occupational 1999 http://isos.nfshost.com/
Scientists (ISOS)
Australasian Society of Occupational 2000 http://asos.nfshost.com/
Scientists (ASOS)
Continuing Education and Research: 2000 http://www.enothe.hva.nl/cer/index.html
Occupational Science Project Group
ENOTHE (European Network of
Occupational Therapy in Higher
Education)
Occupation UK: The British Institute of 2000–2001 http://www.occupationuk.org/
Occupation and Health
Canadian Society of Occupational 2001 http://occupationalsciencecanada.dal.ca/home.html
Scientists (CSOS)
The Society for the Study of 2002 http://www.ssousa.org/
Occupation: USA (SSO:USA)
Australasian Occupational Science 2004 http://shoalhaven.uow.edu.au/aosc/whatis.html
Center (AOSC)
European Cooperative in Occupational 2006 http://www.enothe.hva.nl/cer/research.htm
Therapy Research and Occupational
Science (ECOTROS)
Japanese Society for the Study of 2006 http://www.amrf.or.jp/jsso./.indexe.htm
Occupation
WFOT International Advisory Group: 2006 http://www.wfot.org.au/
Occupational Science
Outro indicador de que a ciência ocupacional está florescendo consiste no número e na qualidade de
simpósios científicos que estão sendo realizados. Por 19 anos consecutivos, um simpósio anual de ciência
ocupacional tem sido realizado na USC, dando destaque a mais de 100 apresentações sobre temas relacionados à
ciência ocupacional interdisciplinar e à pesquisa correlata. Estes simpósios incluem tipicamente apresentações de
cientistas, filósofos e especialistas de renome mundial. Entre os apresentadores mais eminentes estão a
primatologista Jane Goodall, o neurocientista Antonio Damasio, o sociólogo Andrew Abbott, a cientista de
reabilitação Margaret Stineman, a neurocientista Candace Pert, o filósofo John Searle, o psicólogo Mihaly
Csikszentmihalyi, o psicólogo Jerome Bruner, a antropóloga e linguista Mary Cetherine Bateson e o físico
Stephen Hawking.
À medida que as sociedades científicas se estabeleceram por todo o mundo, dedicadas a fomentar a ciência
ocupacional, elas também vêm realizando simpósios anuais. Entre 2000 e 2007, foram realizados 18 destes
simpósios. Coletivamente, esses simpósios (incluindo aqueles realizados na USC nesse período) incluíram mais
de 300 apresentações, com oradores de mais de uma dúzia de países. É interessante notar que os temas mais
frequentemente abordados abrangeram a ocupação e a saúde, a ocupação e o ambiente, as influências culturais
sobre as ocupações, a justiça ocupacional, o uso do tempo, o trabalho, a arte e a criatividade, a paternidade, e a
importância das atividades cotidianas. As populações mais frequentemente abordadas foram as das mulheres, as
dos indivíduos com incapacidades ou doenças crônicas e as dos lactentes, crianças e adolescentes. As pessoas
desabrigadas, os internos e os exinternos, estudantes universitários, indivíduos que se identificam como
homossexuais masculinos ou femininos, bissexuais ou transexuais, e refugiados e imigrantes também
participaram na pesquisa da ciência ocupacional apresentada nesses simpósios.
Por fim, talvez os principais indicadores da vitalidade da ciência ocupacional sejam o número e a qualidade
dos artigos que seus acadêmicos produzem anualmente em periódicos revistos por colegas. Certamente, esses
marcos de referência são difíceis de rastrear completamente por diversos motivos. Em primeiro lugar, os artigos
que os cientistas ocupacionais produzem frequentemente não são identificados nas bases de dados como ciência
ocupacional. Em segundo lugar, é difícil desenvolver critérios para a inclusão dos artigos como ciência
ocupacional. Em terceiro lugar, determinadas publicações na ciência ocupacional são de autoria de cientistas não
ocupacionais e/ou são publicadas em periódicos que não estão associados à terapia ocupacional. Além disso, os
cientistas ocupacionais podem publicar seus trabalhos em periódicos interdisciplinares sem indicar no
manuscrito que seus estudos ou parte do conhecimento consistem em ciência ocupacional.
Não obstante, recentemente foram realizados dois estudos que identificam as tendências de publicação na
ciência ocupacional. Molke, LaliberteRudman e Polatajko (2004) focalizaramse nos anos 1990 e 2000 para
detectar alterações nos padrões de publicação entre estes dois pontos no tempo. Para serem incluídas no estudo,
as publicações precisaram satisfazer os seguintes critérios: (1) a expressão ciência ocupacional ou ciência da
ocupação deveria estar no título, identificada como uma palavrachave no resumo ou em um título de indexação,
e (2) a publicação não deveria ser uma revisão literária, carta ao editor ou resumo de seminário. Os autores
descobriram que apenas 10 publicações se qualificaram em 1990 (um ano após a fundação da ciência
ocupacional), mas em 2000 foram identificados 44 artigos, um aumento de quatro vezes. Ademais, no segundo
intervalo de tempo, houve uma pronunciada expansão no número de autores de outros países que não os Estados
Unidos na comparação com o grupo de autores em 1990. Da mesma maneira, em 2000, as publicações
apareceram em maior variedade de periódicos e mostraram uma tendência de crescimento em números no
emprego de métodos qualitativos em vez de métodos quantitativos ou mistos. Apesar disso, o percentual de
publicações que estava na base de dados, diferenciadas daquelas focalizadas na discussão, permaneceu em 30%
nos dois intervalos de tempo. Por fim, os temas mais comuns identificados na revisão que foram percebidos
como modelados para adequarse ao campo emergente foram identificados: (1) fornecer compreensão ampla e
geral da ocupação, (2) dar suporte à terapia ocupacional ao provêla com fundamentos baseados na ciência, (3)
visualizar a ciência ocupacional como um veículo para defender o compromisso da terapia ocupacional com
determinados valores ou ideais, e (4) descrever a disciplina como aquela que atinge a reforma social ao lutar pelo
lugar da ocupação na justiça social, um tema que foi muito observado no último conjunto de publicações e
naquelas escritas por autores canadenses e australianos.
O segundo estudo, que acabou de ser encerrado por Glover (2007), baseiase no anterior ao examinar um
período ainda maior para conseguir um quadro mais refinado das tendências de publicação. Para ser incluída no
estudo, a publicação precisava ter aparecido em um periódico em qualquer um dos anos entre 1996 e 2006.
Como no primeiro estudo, a publicação devia utilizar o termo ciência ocupacional ou ciência da ocupação em
seu título, palavraschave ou resumo. No entanto, nesse estudo, apenas artigos que apareceram em periódicos
revistos por seus pares foram incluídos, porque são considerados pela comunidade científica como os veículos
mais legítimos para a disseminação de novas descobertas. O processo de seleção resultou na identificação de 244
artigos. Quando as publicações dos primeiros anos foram comparadas com aquelas dos últimos anos, Glover
descobriu que, em geral, embora a quantidade de publicações flutuasse de um ano para outro, mais artigos foram
publicados nos anos mais recentes. Ademais, com o passar do tempo, aumentou a proporção de artigos baseados
em dados, sendo muitos de natureza qualitativa. Assim, a maioria das publicações abordou adultos de 18 a 64
anos de idade e sem incapacidades, embora uma massa de 26,8% se voltasse para pessoas com patologias
incapacitantes, uma representação maior que a que seria tipicamente encontrada nas ciências sociais tradicionais
(como a antropologia ou a geografia). Houve uma tendência de os autores se originarem dos Estados Unidos,
Canadá e Austrália, embora outros países também estivessem representados. Por fim, nos últimos anos, uma
maior proporção de artigos indicou que o trabalho reportado havia se apoiado em financiamentos externos. Esta
tendência é particularmente importante porque o prestígio e o crescimento de uma disciplina acadêmica
dependem muito de subvenções federais ou de outras agências. Em síntese, embora esses dois estudos
representem apenas uma primeira parte na avaliação de como as publicações sobre a ciência ocupacional estão
se desenvolvendo, eles sugerem, no entanto, que a disciplina cresceu de maneira impressionante, à medida que
entra em sua terceira década.
RELAÇÕES ENTRE A CIÊNCIA OCUPACIONAL E A TERAPIA OCUPACIONAL
Em 2017, a profissão de terapeuta ocupacional completará 100 anos de idade (nos EUA). Em antecipação a esta
ocasião marcante, a American Occupational Therapy Association (AOTA) adotou a seguinte visão centenária:
“Em torno de 2017, prevemos que a terapia ocupacional seja uma profissão poderosa, amplamente reconhecida, orientada
pela ciência e baseada em evidência, com uma força de trabalho globalmente diversificada e conectada que satisfaça as
necessidades ocupacionais da sociedade.” (AOTA, 2007, parágrafo 1)
Como a ciência ocupacional se relaciona com esta visão? Ou, voltando um pouco atrás, qual é a relação entre
a ciência ocupacional e a terapia ocupacional? Justificaremos que a relação entre a ciência ocupacional e a
terapia ocupacional é simbiótica, que cada uma contribui para a sobrevivência da outra (Clark, 2006), e que a
ciência ocupacional é o veículo por meio do qual a profissão é cada vez mais direcionada pela ciência e baseada
em evidência.
Os fundadores da ciência ocupacional, como explicamos, conceberam originalmente a disciplina como de
natureza básica, mas existindo, em parte, para fundamentar a terapia ocupacional (Clark et al., 1991; Wilcock,
1991; Yerxa, 1993; Yerxa et al., 1989). Designar a ciência como básica, na ocasião, fez sentido por dois motivos:
em primeiro lugar, os fundadores viram a vantagem de construir a teoria sobre a ocupação (ciência básica), no
sentido geral, sem preocuparse com sua aplicação específica na terapia (ciência aplicada). Naquele tempo,
nenhuma disciplina tinha a ocupação como seu tema central, e ficou claro que uma ciência dedicada ao estudo da
ocupação poderia ter benefícios que iam bem além da prática da terapia ocupacional. Por exemplo, esta
disciplina poderia contribuir com novos conhecimentos sobre a ocupação e sintetizar o conhecimento
interdisciplinar existente para ser usado por aqueles que estão interessados em evitar a doença crônica e a
incapacidade, promover a saúde global ou simplesmente expandir nossa compreensão sobre esse aspecto central
da existência humana. O segundo motivo era mais prático. Na década de 1980, as universidades privilegiavam a
ciência básica em detrimento da ciência aplicada. O clima era tal que eram melhores as chances de se estabelecer
uma nova ciência básica em lugar de uma aplicada. No entanto, deve ser reiterado que, na conceitualização
original dos fundadores, a ciência ocupacional sempre se destinou a fornecer o conhecimento que poderia ser
utilizado para informar teoricamente e, por conseguinte, refinar e desenvolver as técnicas da terapia ocupacional.
Embora inicialmente se tenha debatido se a ciência ocupacional devia ser independente da terapia ocupacional
ou não (Carlson & Dunlea, 1995; Clark, 1993; Clark et al., 1993; Lunt, 1997; Mosey, 1992, 1993), as duas se
tornaram, mais adiante, intimamente interligadas. Grande atenção foi dirigida para a relação entre a terapia
ocupacional e a ciência ocupacional no início, um tipo de história da criação, na qual se expressa que a ciência
ocupacional originouse da terapia ocupacional. Lunt (1997) propôs, de modo algo provocativo, que a ciência
ocupacional poderia ter sido criada como um veículo para elevar a condição de estudo da ocupação e para
distanciar o campo do “trabalho com argila” de um campo de prática como a terapia ocupacional, uma
perspectiva que nós e outros contestariam.
Na realidade, os laços entre a ciência ocupacional e a terapia ocupacional foram reforçados em 1997 (nove
anos depois da criação da disciplina), quando Zemke e Clark (1996a, 1996b) deixaram de definir a ciência
ocupacional como uma ciência básica, recomendando que seu foco fosse não apenas sobre a natureza da
ocupação, mas também sobre como ela é utilizada nos contextos da terapia ocupacional. As maneiras produtivas
pelas quais a ciência ocupacional contribuiu para a profissão da terapia ocupacional e para a abordagem das
necessidades da sociedade aumentaram a excitação em torno da disciplina e sobre o sentido de sua valorização
(Carlson & Dunlea, 1995; Clark, 1993; Jackson, Carlson, Mandel, Zemke & Clark, 1998). A geração do
conhecimento para a terapia ocupacional é frequentemente descrita como o objetivo ou a finalidade primária da
disciplina, sendo também percebida a necessidade de mais teoria a respeito da ocupação dentro do currículo da
terapia ocupacional (Whiteford & Wilcock, 2001; Yerxa, 1993). O interesse no estudo da ocupação em relação à
prática da terapia ocupacional surgiu nos últimos anos, e muitas pessoas no campo consideram que ela faz parte
de um tipo de correção de curso para levar a prática atual de volta às suas raízes filosóficas, superando o
reducionismo que marcou o rigoroso acoplamento do campo com a biomedicina, principalmente durante os anos
1970 (p. ex., Wilcock, 2001).
A pesquisa básica sobre a natureza da ocupação, incluindo seus aspectos observáveis e fenomenológicos, pode
ser catalítica para melhorar as abordagens terapêuticas e para criar novas abordagens, levando a profissão para
longe da segurança do “conhecimento baseado na prescrição, para este fim específico” (Abbott, 2004, p. 4). De
maneira similar, estudos sobre o impacto da ocupação na saúde dos indivíduos, das comunidades e do cenário
global podem resultar em uma expansão no escopo da prática da terapia ocupacional. Ao abordar uma ampla
variedade de tópicos relevantes para a população geral, a ciência ocupacional pode alargar a jurisdição
profissional da terapia ocupacional, enquanto dá maior visibilidade e credibilidade à profissão. Por exemplo, à
medida que evidências científicas forem produzidas para demonstrar de que modo a atividade de promoção de
saúde diminui o risco de desenvolvimento de incapacidade ou doenças crônicas, a terapia ocupacional ficará
mais bem posicionada para afirmar seu papel na área de prevenção. Do mesmo modo que muito da prática
dentária (desde a descoberta do flúor) é dedicado à prevenção, também uma parte significativa da terapia
ocupacional poderia visar à prevenção das muitas patologias e incapacidades que seus profissionais têm
tradicionalmente remediado. Dessa maneira, a profissão será capaz de balizar o seu novo território de trabalho
terapêutico (Abbott, APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
2004). Por fim, o braço aplicado da ciência ocupacional pode produzir os estudos de
resultado extremamente necessários sobre a eficácia do tratamento. Esta conceitualização mais ampla da ciência
ocupacional, isto é, como uma ciência de tradução abrangente, é a maneira pela qual a disciplina está tomando
forma nos Estados Unidos, um desenvolvimento que propicia uma excelência de adaptação necessária para a
realização da visão centenária da AOTA.
A Figura 1.1 demonstra graficamente como a ciência ocupacional se relaciona com outras disciplinas, bem
como com a terapia ocupacional, seu principal ramo de prática. Neste modelo, a ciência ocupacional é vista
como contribuindo com seu tema e achados de pesquisa para o universo do conhecimento. Ao fazer isso, ela
enriquece outras disciplinas e profissões acadêmicas, criando simultaneamente a compreensão disseminada de
seu foco. De modo inverso, esses campos fornecem o conteúdo intelectual e os achados de pesquisa que são de
relevância para a ocupação de volta para a ciência ocupacional. Além disso, a ciência ocupacional é demonstrada
como intimamente entremeada com a terapia ocupacional. No geral, os diversos tipos de conhecimento que são
produzidos pelo campo são vistos como sustentação da credibilidade científica da profissão e poderiam levar ao
crescimento maior de fontes pagadoras para os serviços de terapia ocupacional e à promulgação de políticas
públicas que aumentariam a disponibilidade de serviços de terapia ocupacional. As sínteses do conhecimento
interdisciplinar e da ciência básica sobre a ocupação podem ser traduzidas em avanços do tratamento inovador
ou utilizadas para refinar os protocolos existentes. Elas também podem fornecer a justificativa para expandir as
solicitações jurisdicionais profissionais (Abbott, 2004).
Como pode ser observado na Figura 1.2, acreditamos que a confluência dessas atividades levará à maior
consciência pública e à valorização da profissão da terapia ocupacional, gerando, por fim, benefícios para a
sociedade. No entanto, para que a ciência ocupacional e a terapia ocupacional se entremeiem dessa maneira e
fomentem os aspectos primordiais da visão centenária, é necessária uma divisão rigorosamente pensada do
trabalho. Na Figura 1.3 é mostrada a força de trabalho diferenciada da ciência ocupacional/terapia ocupacional
(incluindo cientistas, educadores e profissionais). Os profissionais (terapeutas ocupacionais e assistentes de
terapia ocupacional*) são apresentados trabalhando em ambientes diversos, onde eles implementarão modelos
tradicionais e novos de prática para indivíduos, grupos e comunidades. Eles também podem ser convidados a
compartilhar sua experiência clínica atualizada em programas educacionais ou participar de equipes de pesquisa
de ensaios clínicos. Os cientistas ocupacionais com graus de PhD ou ScD representam os membros permanentes
da academia e principais treinadores de novos pesquisadores que desenvolvem a massa do conhecimento da
ciência ocupacional, como realizadores dos estudos de resultados em grande escala e como os introdutores dos
achados nos currículos. Os profissionais e as instituições que possuem os graus de Doutor em Terapia
Ocupacional (OTD) são apresentados em posição de liderança para levar a ciência ocupacional ao
desenvolvimento de modelos de tratamento e ao estudo de sua eficácia, bem como para unir as instituições
portadoras de PhD na atualização de currículos de acordo com as inovações científicas. Concebemos esta nova
linhagem de OTD como especialistas pioneiros na prática clínica e como líderes para a facilitação da educação,
de política ou de mudanças administrativas para adequação à visão centenária.
Fig. 1.1 Interligações entre ciência ocupacional, terapia ocupacional e outros campos e disciplinas acadêmicas:
um mecanismo para promover a visão centenária.
UM EXEMPLO DO PROCESSO DE PESQUISA: O ESTUDO DO IDOSO SADIO DA USC
Para explicar a maneira pela qual a ciência ocupacional tem fundamentado a terapia ocupacional, descreveremos
agora um modelo para a condução de pesquisa translacional que é empregado pelo grupo de USC Well Elderly
Study (Estudo do Idoso Sadio da USC) (Clark et al., 1997; Clark, Azen et al., 2001; Hay et al., 2002; Jackson et
al., 1998; Mandel, Jackson, Zemke, Nelson & Clark, 1999). Uma equipe de pesquisa tem sido financiada por
meio de subsídios federais. O roteiro das atividades de pesquisa conforme idealizado por esta equipe é
apresentado na Figura 1.4. O programa de pesquisa começa por identificar um problema digno de investigação
(Etapa 1). Por exemplo, no Estudo do Idoso Sadio da USC, o problema foi estruturado para avaliar se um
tratamento baseado na atividade (ocupação) poderia lentificar ou não os declínios normalmente associados ao
envelhecimento ou se melhoraria a saúde do idoso (Clark et al., 1997; Mandel et al., 1999). O grupo utilizou
métodos qualitativos de pesquisa para obter uma compreensão detalhada e complexa dos fatores contextuais que
precisavam ser levados em consideração (Etapa 2) (Mandel et al., 1999). Após esse trabalho qualitativo, que
pode ser creditado mais como ciência básica do que aplicada, os achados foram então utilizados para realçar os
aspectos da prática da terapia ocupacional, com o refinamento das abordagens existentes ou a criação de novos
tratamentos (Etapa 3) (Mandel et al., 1999).
O grupo de pesquisa buscou custeio federal para realizar um estudo clínico em larga escala (Etapa 4) que
emprega métodos quantitativos para demonstrar a relação custobenefício (Etapa 5) de novas ou refinadas
abordagens terapêuticas (ciência aplicada). Se os resultados do estudo demonstram eficácia, a próxima etapa
consiste em obter recursos para empreender os estudos subsequentes sobre os mecanismos que contribuem para
o resultado positivo (Etapa 6). Este trabalho, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento adicional da teoria e à
melhoria da prática (Etapa 7). O processo, que a princípio poderia ter parecido desconectado da prática, culmina
com a inovação terapêutica e a divulgação de dados de resultado que podem ter um efeito positivo sobre o
reembolso pelos serviços e sobre as decisões de políticas públicas. Por fim, o Estudo do Idoso Sadio demonstrou
a relação custobenefício de um programa preventivo de terapia ocupacional, intitulado Lifestyle Redesign®,
para a melhoria dos PRODUTOS:
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saúde nos idosos (Clark et al., 1997; Clark, Azen et al., 2001; Hay et al.,
2002).
Fig. 1.2 Revisão das relações que podem fundamentar a consciência pública da terapia ocupacional.
RECONSTRUINDO A CIÊNCIA OCUPACIONAL E AS CONDIÇÕES BIOMÉDICAS POR
MEIO DO ESTUDO DE PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO DA USC/RANCHO
LOS AMIGOS REHABILITATION CENTER
Um conceito equivocado comumente utilizado é o de que a ciência ocupacional é uma disciplina muito “frágil”
para criar uma inovação substancial no tratamento de condições biomédicas. Esta linha de pensamento supõe
que os fatores contextuais e outras circunstâncias complexas da vida não são particularmente relevantes para o
cuidado dos pacientes que têm ou estão em risco de comprometimentos, doenças ou incapacidades
biologicamente distintas. Também se fundamenta na ideia préconcebida de que uma disciplina que enfoca a
explicação da ocupação e de seu impacto sobre a saúde está muito afastada em sua ênfase dos procedimentos e
práticas biomédicas tradicionais para ter desfechos genuínos quanto ao fornecimento do cuidado. Tentaremos
demonstrar que este raciocínio circunscrito é limitador e problemático. Para tanto, descreveremos os métodos
utilizados, bem como os achados e as fontes gerados por meio do Estudo de Prevenção de Úlcera de Pressão
(Pressure Ulcer Prevention Study [PUPS]) da USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center (Clark et
al., 2006). Este programa de pesquisa resultou não somente em inovações no tratamento da terapia ocupacional
na área da prevenção da úlcera de pressão, como também produziu materiais de consulta (USC/RLRPUPP,
2006a, 2006b, 2006c) que se destinam a aprimorar as melhores práticas para a ampla comunidade dos
profissionais de reabilitação.
Fig. 1.3 Contribuições primárias para a visão centenária.
A equipe do PUPS selecionou o problema da prevenção da úlcera de pressão nas pessoas com lesão de medula
espinhal para trabalhar por três motivos (Etapa 1 na Figura 1.4). Em primeiro lugar, a área geral da prevenção da
úlcera de pressão foi identificada como uma preocupação significativa da saúde nacional. Por exemplo, tanto o
Healthy People 2010 como as Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations identificaramna
como uma prioridade primordial (Martucci, 2006). Em segundo lugar, as melhores práticas existentes
fracassaram em abordar o problema da maneira adequada com relação aos custos do tratamento da ferida.
Quando as úlceras de pressão estão em estágios avançados, o custo do cuidado é astronômico, com os custos
cirúrgicos atingindo até US$70.000 por ferida (Clark et al., 2006). Tendo a experiência de fazer estudos de
custobenefício, a equipe de pesquisa do PUPS sentiuse atraída para esta área, em parte por causa do potencial
para redução dos custos referentes aos cuidados com a saúde por meio de descoberta científica. No entanto, por
fim, e talvez mais importante, uma revisão da literatura revelou que as úlceras de pressão recorrentes eram
ameaças graves para a qualidade de vida das pessoas com lesões raquimedulares, comprometendo seu potencial
para se expressar como seres ocupacionais (Clark et al., 2006; Clark, Sanders, Carlson, Jackson & Imperatore
Blanche, no prelo; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000; Cutajar & Roberts, 2005). Tipicamente, a
ocorrência de uma úlcera de pressão avançada requer meses de confinamento no leito, resulta em diminuição na
capacidade funcional por causa da perda muscular decorrente da cirurgia e pode provocar depressão e uma
sensação esmagadora de impotência. Portanto, a equipe do PUPS decidiu utilizar uma estratégia baseada na
ciência ocupacional madura que incorpora as etapas do modelo de pesquisa translacional apresentadas na Figura
1.4 para investigar este problema aparentemente intratável, que se manifesta inicialmente como lesão da pele,
uma patologia biomédica distinta, mas que apresenta efeitos distais que atingem a vida privada e o setor de
reembolso público.
Ao executar a segunda etapa do modelo de pesquisa translacional (veja Figura 1.4), a equipe do PUPS
garantiu um Subsídio de Pesquisa Iniciada em Campo (no H133G000062) do National Institute of Disability and
Rehabilitation Research para realizar um estudo qualitativo para obter novas e detalhadas compreensões sobre a
complexa interrelação das circunstâncias de vida e outros fatores contextuais que contribuem para o
desenvolvimento de úlceras de pressão em pessoas com lesão da medula espinhal. A metodologia incluiu a
realização de entrevistas aprofundadas e a observação participante dos eventos que levaram ao desenvolvimento
da úlcera de pressão nas vidas de 19 pessoas com lesão da medula espinhal e em uma pessoa com mielite
espinhal, todas as quais tinham uma história de desenvolvimento de úlcera de pressão recorrente. Os achados
sublinham o grau significativo pelo qual um conjunto complexo de fatores leva ao surgimento das úlceras de
pressão (Clark et al., 2006). Os resultados revelaram diversos princípios que abordaram a complexidade das
preocupações contextuais que tendiam a explicar o desenvolvimento da úlcera de pressão em pessoas com lesão
da medula espinhal (USC/RLRPUPP, 2006c). Eles também levaram à criação de um conjunto de modelos que
descreveram os fatores do estilo de vida que influenciaram a probabilidade de surgir uma úlcera de pressão
PRODUTOS:
(Clark et al., 2006). A partir dos http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
achados, ficou claro que concentrarse sobre fatores convencionalmente
associados, como quebra de equipamentos ou falha em aderir aos procedimentos do alívio de pressão, foi
insuficiente para explicar como os participantes desenvolveram úlceras de pressão. Com frequência, os fatores
relacionados com a ocupação foram centrais na contribuição para o desenvolvimento da úlcera de pressão, como
a tomada de decisão passo a passo sobre o engajamento ou não em uma atividade de alto risco, negociação dos
limites entre realizar um desejo e repousar quando uma úlcera se encontra em estágio inicial, ou resolução de
problemas em circunstâncias imprevistas e incomuns, como ficar retido em um aeroporto por 16 horas. Até o
momento, este programa de pesquisa demonstrou que os esforços de prevenção precisam levar em consideração
as características particulares das circunstâncias da vida cotidiana de uma pessoa (Clark et al., 2006), que as
avaliações tradicionais para o risco de úlcera de pressão precisam ser ampliadas para englobar fatores
relacionados com as situações de vida (Seip, Carlson, Jackson & Clark, 2007), e que precisa ser dada maior
atenção às decisões que as pessoas tomam quanto a seu engajamento em atividades diárias quando uma úlcera de
pressão se encontra em estágio inicial, para minimizar a probabilidade de que ela venha a avançar para um
estágio em que a cirurgia será necessária (Dunn, Carlson, Jackson & Clark, 2007).
Fig. 1.4 Esboço para um programa de pesquisa de ciência translacional.
Embora o impulso do estudo PUPS descrito acima se apoiasse no lado de ser de natureza básica, em que a
meta primária do estudo inicial era descritiva, a equipe de pesquisa transferiu os achados para as aplicações que
poderiam ser utilizadas não somente para expandir os limites da terapia ocupacional na área do cuidado e
prevenção da ferida, mas também para gerar benefícios práticos para outros profissionais de reabilitação, bem
como benefícios reais para pessoas que estão propensas ao desenvolvimento da úlcera de pressão. Em primeiro
lugar, a equipe PUPS utilizou os achados para desenvolver o inovador Programa de Prevenção de Úlcera de
Pressão — Lifestyle Redesign® Pressure Ulcer Prevention Program (USC/RLRPUPP, 2006a), destinado para ser
usado por terapeutas ocupacionais. Em segundo lugar, ela produziu um Manual para Profissionais de
Reabilitação (Rehabilitation Professionals Manual) e um Manual para o Acompanhante (Companion Manual)
disponíveis em cópia impressa e em CDROM, que foram idealizados como fonte para todos os profissionais de
reabilitação que trabalham nesta área (USC/RLRPUPP, 2006c). Esses manuais contêm narrativas de
circunstâncias de vida que levaram ao desenvolvimento das úlceras de pressão nos 20 participantes do estudo. O
formato é interativo, contendo algoritmos, questões que abordam os diferentes dilemas relacionados ao risco de
úlcera de pressão com a escolha das várias possíveis soluções de graus variados de correção, e palavras em
destaque inseridas nas histórias que representam os fatores que colocam determinados participantes em risco
para o desenvolvimento da úlcera de pressão. Destaques no Manual para Profissionais de Reabilitação levam o
leitor a um artigo correspondente no Manual para o Acompanhante que resume a pesquisa recente sobre o tema
de interesse. Por fim, a equipe do PUPS fundamentouse nos achados para criar um manual para ser usado pelo
consumidor, o qual pode ser facilmente acessado em http://www.pressureulcerprevention.com e contém artigos
sobre 46 fatores que demonstraram contribuir para o desenvolvimento de úlceras de pressão na vida atual dos
participantes do estudo.
Neste ponto, com um manual de tratamento em mãos que incorpora as condutas tradicionais de terapia
ocupacional para a prevenção da úlcera de pressão com novas estratégias derivadas do PUPS, a equipe de
pesquisa está tentando garantir recursos federais para conduzir um estudo clínico randomizado em larga escala
com a esperança de demonstrar o custobenefício do tratamento. Os membros da equipe também pretendem
desenvolver uma avaliação baseada nos achados que seja capaz de predizer o risco com maior exatidão do que a
que é típica das avaliações de risco de úlcera de pressão atualmente utilizadas. Supondo que elas sejam bem
sucedidas, o PUPS será capaz de demonstrar a maneira pela qual a ciência ocupacional fundamenta o
desenvolvimento de técnicas de reabilitação aprimoradas, de contribuir para a complexa compreensão do risco
de úlcera de pressão, de traduzirse em abordagens concretas de terapia ocupacional e de promover o acesso do
consumidor a novas informações sobre os fatores que levam ao desenvolvimento de úlceras de pressão.
CONCLUSÃO
O PUPS tem o potencial de demonstrar como a compreensão detalhada da vida diária e das ocupações, adquirida
por meio da ciência, pode levar a abordagens multifacetadas teoricamente informadas e fortes, que vão bem
além dos protocolos biomédicos tradicionais. Dessa maneira, a ciência ocupacional pode fortalecer a terapia
ocupacional. Por sua vez, a terapia ocupacional, fortalecida pela ciência ocupacional, ficará mais bem
posicionada para garantir novos fluxos de reembolso e expandir seu espectro. À medida que a terapia
ocupacional se tornar reconhecida como uma prática cientificamente orientada e baseada em evidência, seus
profissionais continuarão a identificar as próximas áreas de problema que precisam ser vencidas pelos cientistas
ocupacionais.
QUESTÕES INSTIGANTES
1. Como se descreve a relação mutuamente benéfica entre a ciência ocupacional e a terapia ocupacional?
2. Em sua opinião, quais são os problemas mais urgentes para abordar por meio do programa de pesquisa da
ciência translacional proposto?
3. Em sua imaginação, avance 10 anos. Visualizese escrevendo um estudo que descreva os recentes avanços
na ciência ocupacional durante a última década. O que você poderia ser capaz de dizer ou espera ser capaz
de dizer?
NA REDE
Consulte http://www.pressureulcerprevention.com para maiores informações sobre o Projeto de Prevenção
da Úlcera de Pressão.
AGRADECIMENTOS
(Para o PUPS) Este estudo foi custeado por um subsídio (no H133G000062) do National Institute on Disability
and Rehabilitation Research. Agradecemos a todos os membros do grupo Estudo de Prevenção da Úlcera de
Pressão do USC/Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center por suas contribuições para o PUPS, do
qual parte do conteúdo é utilizada neste capítulo. Especificamente, agradecemos a Jeanne Jackson, PhD, OTR,
que serviu como colaboradora no projeto, e Michael Scott, MD, Mike Carlson, PhD, Michal Atkins, MA,
OTR/L, Debra UhlesTanaka, MA, Salah Rubayi, MD, Erna Blanche, PhD, OTR/L, Rod Adkins, PhD, Kathleen
Gross, MA, OTR/L, Clarissa SaundersNewton, MA, OTR/L, Stephanie Mielke, OTD, OTR/L, Mary Kay
Wolfe, OTD, OTR/L, Paul Bailey, MSc, Elizabeth Crall, MA, OTR/L, Aaron Eakman, PhD, OTR/L, e Faryl
Saliman Reingold, MA, OTR/L.
(Para o Idoso Sadio) Este estudo foi custeado por um subsídio (no 1R01 AG02110801A3) do National
Institutes of Health. Agradecemos a todos os membros do grupo Estudo do Idoso Sadio da USC por suas
contribuições para o estudo do Idoso Sadio, do qual parte do conteúdo é abordada neste capítulo.
Especificamente, agradecemos a Jeanne Jackson, PhD, OTR, que serviu como colaboradora no projeto, e Stan
Azen, PhD, Ruth Zemke, PhD, OTR, Mike Carlson, PhD, Deborah Mandel, MS, OTR, Joel Hay, PhD, Karen
Josephson, MD, Barbara Cherry, PhD, Colin Hessel, MS, Joycelynne Palmer, MS, Loren Lipson, MD, Geyla
Frank, PhD, Laurie Nelson, MA, OTR, Laurie LaBree, MS, Brian Young, MA, OTR, ShanPin Fanchiang, PhD,
OTR, Karen Patterson, MA, OTR/L, Bridget Larson Ennevor, MA, OTR, LuAn Hobson, MA, OTR/L, Jennifer
Crandall, MA, OTR/L, Allyn RankinMartinez, MA, OTR, Roger Luo, PhD, Jeanine Blanchard, MA, OTR,
Karen McNulty, MA, OTR/L, Gitu Bhatvani, MA, OTR/L, Joan Vartanian, BS, OTR, Patricia Gonzalez, MA,
OTR, e Aisha Mohammed, MA, OTR.
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xviii). Philadelphia: F. A. Davis.
*N.R.T.: University of Southern California.
1Esta declaração se baseia em citação do Dr. Andrew Abbott no artigo “Creating an Academic Discipline That Supports Practice”, que foi
apresentado no 16o Occupational Science Symposium (USC, 16 de janeiro de 2004). Em seu artigo, interessante e provocador, o Dr. Abbott
argumentou que a disciplina deve se desenvolver: “para organizar a ciência ocupacional em torno da teoria geral das atividades diárias
imediatas com as quais ocupamos nossos corpos e mentes” (p. 12). Somos profundamente gratos ao Dr. Abbott por sua sabedoria, incluindo os
outros trabalhos publicados por ele, e continuamos a ser influenciados, cativados e desafiados por seus insights.
*N.R.T.: Essa categoria profissional não existe no Brasil.
O Que É Ocupação?
VIRGINIA DICKIE
Sumário
Conhecer e Aprender sobre Ocupação
A Necessidade de Compreender a Ocupação
Introjetar para Conhecer a Ocupação
Observar para Conhecer a Ocupação
Buscar a Pesquisa e o Estudo para Compreender a Ocupação
Definindo Ocupação
Contexto e Ocupação
A Ocupação Sempre É Boa?
Organizando a Ocupação
“Sr. Jourdain. Você quer dizer que quando digo ‘Nicole, pegue minhas sandálias’ ou ‘Me dê minha touca de
dormir’ isto é prosa? Filósofo. Certamente, senhor. Sr. Jourdain. Bem, meu Deus! Venho fazendo prosa há
quarenta anos e nunca soube disto...”
— MOLIERE (1670)
1. Identificar e avaliar as maneiras de conhecer a ocupação.
2. Organizar as diferentes maneiras de definir e classificar a ocupação.
3. Descrever a relação entre ocupação e contexto.
CONHECER E APRENDER SOBRE OCUPAÇÃO
Ler um artigo, lavar as mãos, arremessar um disco, caminhar por um mercado colorido em um país estranho,
contar uma história (em poesia ou prosa) – são todas ocupações que as pessoas realizam sem sequer pensar nelas
como ocupações. Muitas ocupações são comuns e se tornam parte do contexto da vida diária. Tais ocupações
geralmente não são valorizadas e na maior parte das vezes são habituais (Aarts & Dijksterhuis, 2000; Bargh &
Chartrand, 1999; Wood, Quinn & Kashy, 2002). Entre a variedade de atividades que as pessoas realizam todos
os dias, elas praticam ocupação por toda a vida, talvez sem sequer saber disto.
As ocupações são comuns, mas elas também podem ser especiais, quando representam uma nova realização,
como dirigir um carro, ou quando elas fazem parte de celebrações e ritos de passagem. Preparar e receber para o
jantar do dia de Ação de Graças pela primeira vez e cozinhar as tortas para as férias anuais da família pela
vigésima vez constituem exemplos de ocupações especiais. As ocupações tendem a ser especiais quando elas
acontecem de modo infrequente e carregam significados simbólicos, como representar a chegada à fase adulta ou
o amor de alguém pela família. As ocupações também são especiais quando elas fazem parte de uma rotina
preciosa, como ler uma história, cantar uma canção de ninar e arrumar as cobertas ao redor do corpo de um filho
na hora de dormir. Porém, mesmo as ocupações especiais, embora marcantes pela tradição, podem mudar com o
passar do tempo. Hocking, WrightSt. Clair e Bunrayong (2002) ilustraram a complexidade das ocupações
tradicionais em seu estudo sobre a preparação dos alimentos em feriados por mulheres idosas na Tailândia e na
Nova Zelândia. O estudo identificou muitas semelhanças entre os grupos (como as atividades que os autores
denominaram “receita de trabalho”), mas as mulheres tailandesas valorizavam a manutenção de uma tradição
invariável quanto ao que preparavam e como o faziam, enquanto as mulheres neozeolandesas mudavam os
alimentos que preparavam com o passar do tempo e esperavam que tais mudanças continuassem. Apesar disso, a
execução de ocupações centradas na preparação de alimentos nos feriados era uma tradição para ambos os
grupos.
Ser humano é ser ocupacional. A ocupação é um imperativo biológico, evidente na história da evolução da
espécie humana, nos comportamentos atuais de nossos parentes primatas e nas necessidades de sobrevivência
que devem ser satisfeitas por meio da ocupação (Clark, 1997; Krishnagiri, 2000; Wilcock, 1998; Wood, 1998).
Fromm (conforme citado por Reilly, 1962) afirmou que as pessoas têm a “necessidade fisiologicamente
condicionada” de trabalhar como um ato de autopreservação (p. 4). Os seres humanos também possuem
necessidades ocupacionais que vão além da sobrevivência. Abordando um tipo de ocupação, Dissanayake (1992,
1995) argumentou que fazer arte, ou, como ela o descreveu, “tornar especial”, é uma necessidade biológica da
existência humana. De acordo com Molineux (2004), os terapeutas ocupacionais compreendem atualmente os
seres humanos, suas funções e suas necessidades terapêuticas de uma maneira ocupacional, na qual a ocupação é
a própria vida [ênfase acrescentada]. Townsend (1997) descreveu a ocupação como o “processo ativo de viver:
desde o início até o final da vida, nossas ocupações são todos os processos ativos de cuidar de nós mesmos e dos
outros, e apreciar a vida e ser produtivo do ponto de vista social e econômico durante toda a vida e em diferentes
contextos” (p. 19).
A NECESSIDADE DE COMPREENDER A OCUPAÇÃO
Os profissionais da terapia ocupacional precisam basear seu trabalho na plena compreensão da ocupação e de
seu papel na saúde. Compreender a ocupação é mais que obter uma definição fácil (o que por si só é um grande
desafio). Para conhecer o que é ocupação é necessário examinar o que os seres humanos fazem com seu tempo,
como tais atividades são organizadas, quais são seus objetivos e o que elas significam para os indivíduos e para a
sociedade.
A experiência pessoal de realizar a ocupação, quer atendida conscientemente ou não, fornece uma
compreensão fundamental da ocupação – o que é, como acontece, o que significa, o que há de bom sobre isto e o
que não há. Esta maneira de conhecer é básica e extraordinariamente rica.
Introjetar para Conhecer a Ocupação
Se você me perguntasse sobre jardinagem quando eu era jovem, eu teria descrito o trabalho árduo de limpar o
jardim da família nos dias quentes de verão, enfatizando que a jardinagem era uma tarefa doméstica. No jardim
de meus pais, aprendi muita coisa sobre como cuidar do jardim, tal como as variedades de flores e legumes,
necessidade de luz solar e de chuva, identificação das sementes e como segurar uma erva daninha para arrancála
com todas as suas raízes. Este é o conhecimento das regras e técnicas, de como fazer jardinagem. Agora, muitos
anos depois, sei cuidar de um jardim de uma maneira bem diferente. Capinar e cuidar do jardim é um dos meus
prazeres. Compreendo os desafios de aprender a jardinagem em novos locais, a paciência necessária para
descobrir o que crescerá ali e o momento certo do ano para plantar. Entre a minha juventude e o presente, a
jardinagem assumiu diferentes forma (não é mais uma tarefa doméstica designada por meus pais, mas,
atualmente, consiste em criar e manter uma série de pequenos canteiros com ervas, arbustos, flores e legumes
selecionados por minha própria iniciativa ou por meu marido), função (antes eu cuidava do jardim para evitar
desagradar meus pais e agora cuido do meu jardim para atender minhas próprias necessidades de prazeres
estéticos e de “fazer”) e significado (deixou de ser parte da série de desagradáveis tarefas domésticas para tornar
se uma fonte de relaxamento, reflexão, tempo compartilhado e trabalho duro gratificante). Estes elementos –
forma, função e significado da ocupação – são as áreas básicas de foco para a ciência da ocupação (Larson,
Wood & Clark, 2003).
Para ser útil aos profissionais da terapia ocupacional, o conhecimento da ocupação baseada na experiência
pessoal demanda exame e reflexão. O que fazemos, como fazemos, quando e onde acontece, e o que significa?
Quem está envolvido direta e indiretamente? Quais capacidades isto exige de nós? Qual é o custo? É desafiador
ou fácil? Como esta ocupação se alterou com o passar do tempo? Como seria se não mais existisse esta
ocupação? Meu exemplo de jardinagem ilustra como a ocupação é uma troca entre ambiente ou contexto de
outras pessoas, plantas, terra e tempo. Isso inclui a natureza temporal da ocupação – as variações sazonais, mas
também mudanças pelo passar do tempo e, talvez, alguma noção da ocupação para preenchimento do tempo. O
fato de eu me considerar uma jardineira exemplifica como a ocupação tornouse parte de minha identidade e
sugere que poderia ser difícil para mim abandonar a jardinagem.
No entanto, sendo básica, a compreensão derivada da experiência pessoal é insuficiente como base para a
prática. Confiar apenas nesta fonte de conhecimento traz o risco de se esperar que todos experimentem a
ocupação da mesma maneira que o terapeuta. Desse modo, ao mesmo tempo que os profissionais da terapia
ocupacional lucram por estar em harmonia com suas próprias ocupações, eles também devem observar as
ocupações ao seu redor e compreendêlas por meio de estudo e pesquisa.
Observar para Conhecer a Ocupação
A observação do mundo através da lente ocupacional é outra rica fonte de conhecimento ocupacional.
Especialistas em ocupação podem treinar novas maneiras de enxergar um mundo rico em ocupações: a maneira
pela qual uma recepcionista de restaurante gerencia a multidão quando a espera por um assento é longa, a
economia de movimentos de um operário da construção civil que realiza uma tarefa repetitiva, as atividades dos
músicos no fosso da orquestra quando eles não estão tocando. As pessoas gostam de falar sobre o que elas
fazem, de modo que o estudante da ocupação pode aprender muito ao pedir informações sobre o trabalho e o
lazer das pessoas. Por serem observadoras e fazerem perguntas, as pessoas aumentam seus repertórios de
conhecimento ocupacional muito além dos limites dos interesses, práticas e capacidades pessoais (Figura 2.1).
Fig. 2.1 Quais ocupações estão representadas nesta fotografia?
A observação das ocupações dos outros enriquece o conhecimento do profissional de terapia ocupacional
sobre a gama de possibilidades ocupacionais e de respostas humanas às oportunidades ocupacionais. Entretanto,
embora esse tipo de conhecimento vá além dos limites da experiência pessoal, ele ainda é limitado pelo mundo
que cada pessoa é capaz de acessar e carece da profundidade do conhecimento que é desenvolvido por meio da
pesquisa e da educação.
Buscar a Pesquisa e o Estudo para Compreender a Ocupação
O conhecimento da ocupação que advém da experiência e da observação pessoal deve ser aumentado com a
compreensão da ocupação coletada pela pesquisa em terapia ocupacional e pela ciência ocupacional, bem como
de outras disciplinas. Hocking (2000) desenvolveu uma estrutura do conhecimento necessária para a pesquisa em
ocupação, organizada nas categorias dos “elementos essenciais da ocupação ... processos ocupacionais ...[e a]
relação da ocupação com outros fenômenos” (p. 59). Esta pesquisa está sendo feita dentro da terapia ocupacional
e da ciência ocupacional, mas também existe uma abundância de informações a ser descoberta no escopo de
outras disciplinas. Por exemplo, na antropologia, Orr estudou o trabalho de reparadores de copiadoras (1996), e
Downey (1998) estudou engenheiros de computador e o que eles faziam. Os pesquisadores de consumo
estudaram as compras de Natal (Sherry & McGrath, 1989), os motociclistas (Schouten & McAlexander, 1995) e
muitas outras ocupações de consumo. Psicólogos estudaram hábitos (Aarts & Dijksterhuis, 2000; Bargh &
Chartrand, 1999; Wood, Quinn & Kashy, 2002) e uma gama de outros temas relacionados com a maneira com
que as pessoas se engajam na ocupação. A compreensão da ocupação irá se beneficiar de maior número de
pesquisas dentro da terapia ocupacional e da ciência ocupacional, bem como ao acessar trabalhos relevantes de
estudiosos em outras áreas.
DEFININDO OCUPAÇÃO
Durante muitos anos, a palavra ocupação não fez parte da linguagem diária dos terapeutas ocupacionais nem foi
proeminente na literatura da profissão (Hinojosa, Kramer, Royeen & Luebben, 2003). De acordo com Kielhofner
e Burke (1977), o paradigma de fundação da terapia ocupacional era a ocupação, e a perspectiva ocupacional
focalizavase nas pessoas e em sua saúde “no contexto da cultura da vida diária e suas atividades” (p. 688).
Porém, iniciada nos anos 1930, a terapia ocupacional esforçouse para se tornar mais semelhante à profissão
médica, adotando um paradigma de reducionismo que perdurou até os anos 1970 com a ocupação, tanto como
conceito quanto como significado e/ou resultado de tratamento, essencialmente ausente. Com o passar do tempo,
algumas lideranças profissionais começaram a exigir que a terapia ocupacional voltasse às suas raízes na
ocupação (Schwartz, 2003) e, desde os anos 1970, tem crescido a aceitação da ocupação como o fundamento da
terapia ocupacional (Kielhofner, 1997). Com este crescimento, surgiram os debates profissionais a respeito da
definição e da natureza da ocupação, que se mantêm até nossos dias.
Definir ocupação em terapia ocupacional é desafiador porque a palavra faz parte da linguagem comum com
significados que a profissão não consegue controlar. O termo ocupação e conceitos correlatos, como atividade,
tarefa, emprego e trabalho, são utilizados de muitas maneiras dentro da terapia ocupacional. Parece bastante
lógico pensar em um trabalho, ou limpar a casa, ou andar de bicicleta como uma ocupação, mas o conceito é
mais impreciso quando pensamos sobre os componentes menores destas categorias maiores. Espanar a poeira é
uma ocupação ou é parte da ocupação de limpar a casa? Andar de bicicleta é uma habilidade que faz parte de
alguma ocupação maior, como o condicionamento físico ou ir de casa para a escola, ou é uma ocupação por si
só? Isto se modifica com o passar do tempo?
Os fundadores da terapia ocupacional utilizaram a palavra ocupação para descrever uma maneira de utilizar
“adequadamente” o tempo que incluía o trabalho e as atividades semelhantes ao trabalho, além das atividades de
lazer (Meyer, 1922/1977). Breines (1995) apontou que os fundadores escolheram um termo que era ambíguo e
abrangente para denominar a profissão, e mostrou que a escolha não foi acidental. O termo era aberto às
interpretações holísticas que sustentavam as diversas áreas de prática da época, englobando os elementos da
ocupação definidos por Breines (1995) como “mente, corpo, tempo, espaço e outros” (p. 459). O termo
ocupação gerou exame continuado, controvérsia e redefinição à medida que a profissão amadureceu.
Nelson (1988, 1997) introduziu os termos forma ocupacional, “a estrutura preexistente que gera, orienta ou
estrutura o subsequente desempenho humano”, e desempenho ocupacional, “as ações humanas empreendidas em
resposta a uma forma ocupacional” (1988, p. 633). Esta distinção separa indivíduos e a execução real das
ocupações da noção geral de uma ocupação e o que ela requer de qualquer pessoa que a realize.
Yerxa et al. (1989) definiram a ocupação como “partes específicas de atividade dentro do fluxo contínuo do
comportamento humano que são denominadas no léxico da cultura... Estas atividades diárias são autoiniciadas,
direcionadas para a meta (propositais) e socialmente aprovadas” (p. 5). Yerxa (1993) elaborou ainda mais esta
definição para incorporar uma perspectiva ambiental e uma maior liberalidade de características. “Ocupações
são unidades de atividade que são classificadas e denominadas pela cultura de acordo com as finalidades a que
elas servem na capacitação das pessoas para satisfazer com sucesso os desafios ambientais... Algumas
características essenciais da ocupação são que ela é autoiniciada, direcionada para a meta (mesmo que a meta
seja uma diversão ou prazer), experimental bem como comportamental, socialmente valorizada ou reconhecida,
constituída de repertórios ou habilidades de adaptação, organizada, essencial para a qualidade da vida
experimentada, e possui a capacidade de influenciar a saúde” (p. 5).
De acordo com a Canadian Association of Occupational Therapists (conforme citado em Law, Steinwender &
Leclair, 1998), a ocupação representa “grupos de atividades e tarefas da vida cotidiana, a saber, organizada e
com valor e significado conferidos pelos indivíduos e por uma cultura. A ocupação é tudo o que as pessoas
fazem para se ocupar, incluindo cuidar delas mesmas (autocuidado), apreciar a vida (lazer) e contribuir para a
estrutura social e econômica de suas comunidades (produtividade)” (p. 83). Mais recentemente, os cientistas
ocupacionais Larson, Wood e Clark (2003) forneceram uma definição simples de ocupação como “as atividades
que compõem nossa experiência de vida e podem ser nomeadas na cultura” (p. 16).
As definições anteriores de ocupação a partir da literatura da terapia ocupacional ajudam a explicar por que a
ocupação é o foco da profissão (principalmente no contexto da terapia), embora elas sejam suficientemente
abertas para permitir a pesquisa continuada sobre a natureza da ocupação. Apesar, e talvez por causa, da
ubiquidade da ocupação na vida humana, ainda existe muito a aprender sobre a natureza da ocupação por meio
da pesquisa sistemática utilizando diferentes metodologias (Hocking, 2000; Molke, LaliberteRudman &
Polatajko, 2004). Esta pesquisa deve incluir o exame das premissas que estão inclusas nas definições de
ocupação aceitas.
CONTEXTO E OCUPAÇÃO
A fotografia de dois meninos brincando com o esguicho do jardim evoca uma sensação de um dia quente de
verão e a experiência da água gelada saindo do esguicho, batendo e tocando a face e a língua dos meninos
(Figura 2.2). Brincar com o esguicho tem um contexto de elementos temporais (o verão, a brincadeira das
crianças e as lembranças do observador de ter feito isto no passado), um ambiente físico (grama, tempo quente,
mangueira de água, esguicho, água fria) e um ambiente social (um par de crianças e a probabilidade de um pai
indulgente). Brincar com o esguicho não pode ser descrito ou compreendido – ou mesmo ter acontecido – sem o
seu contexto. É difícil imaginar que qualquer um dos meninos gostaria tanto da atividade se brincasse sozinho; o
contexto social é parte da experiência. Um esguicho poderia ser montado para brincadeira na calçada, mas não
na sala de estar. Seria pouco provável que os pais permitissem que seus filhos ficassem encharcados no tempo
frio. Os contextos das pessoas que veem a fotografia também são importantes; muitas irão relacionar a fotografia
com suas próprias experiências anteriores, porém alguém que vivesse em um lugar onde os esguichos de chão
nunca são utilizados poderia achar a fotografia sem significado e/ou confusa. Este exemplo ilustra como a
ocupação e o contexto se entrelaçam um com o outro.
Em geral, aceitase que o significado específico de uma ocupação é totalmente conhecido apenas para o
indivíduo engajado nela (Larson, Wood & Clark, 2003; Pierce, 2001; Weinblatt, Ziv & AvrechBar, 2000).
Porém, também é bem aceito que as ocupações acontecem no contexto (por vezes referido como o ambiente) (p.
ex., Baum & Christiansen, 2005; Kielhofner, 2002; Law, Cooper et al., 1996; Schkade & Schultz, 2003; Yerxa et
al., 1989) e dessa maneira possuem dimensões que consideram outros seres humanos (tanto de maneira social
quanto cultural), temporalidade, o ambiente físico e mesmo os ambientes virtuais (American Occupational
Therapy Association, 2002).
Fig. 2.2 Dois meninos em um dia quente de verão.
A descrição da ocupação que ocorre no ou com o ambiente ou contexto implica uma separação da pessoa e do
contexto que é problemática. Na realidade, pessoa, ocupação e contexto são inseparáveis. O contexto é mutável,
porém sempre presente. Cutchin (2004) fez uma crítica às teorias da terapia ocupacional de adaptação ao
ambiente que separam a pessoa do ambiente e propôs que a visão da experiência humana de John Dewey como
“sempre situada e contextualizada” (p. 305) seria uma perspectiva mais útil. De acordo com Cutchin, “as
situações sempre nos incluem, e nós a elas” (p. 305). A ocupação ocorre no nível da situação e, dessa maneira,
inclui o indivíduo e o contexto (Dickie, Cutchin & Humphry, 2006). As intervenções da terapia ocupacional não
podem estar livres do contexto. Mesmo quando um profissional da terapia ocupacional está trabalhando com
indivíduos, estão presentes os contextos de outras pessoas, a cultura do terapeuta e a do cliente, o espaço físico e
as experiências pregressas.
A OCUPAÇÃO SEMPRE É BOA?
Na terapia ocupacional, a ocupação está associada à saúde e ao bemestar, tanto como um meio quanto como um
fim. Contudo, a ocupação também pode ser insalubre, perigosa, de má adaptação ou destrutiva para si ou para os
outros e pode contribuir para problemas sociais e para a degradação ambiental. Por exemplo, o ato
aparentemente benigno de utilizar um carro para ir trabalhar, enviar uma mensagem e procurar outras ocupações
pode limitar a atividade física da pessoa e gerar risco de lesão para si própria e para os outros. Além disso, a
preferência dos norteamericanos pelo automóvel contribui para o caos urbano, para o declínio das relações de
vizinhança, para a poluição do ar e o uso excessivo de recursos naturais não renováveis.
As escolhas ocupacionais pessoais e da sociedade têm consequências boas e más. Para chegarmos a
compreender a ocupação, precisamos reconhecer a amplitude das escolhas ocupacionais e seus efeitos sobre os
indivíduos e o próprio mundo.
ORGANIZANDO A OCUPAÇÃO
A categorização das ocupações (p. ex., em áreas de atividades da vida diária, trabalho e lazer) é frequentemente
problemática. As tentativas de definir trabalho e lazer demonstram que as distinções entre os dois nem sempre
são nítidas (Csikszentmihalyi & LeFevre, 1989; Primeau, 1996). Trabalho pode ser definido como alguma coisa
que as pessoas têm de fazer, uma necessidade desagradável da vida, mas muitas pessoas gostam de seu trabalho e
o descrevem como “divertido”. Na realidade, Hochschild (1997) descobriu que empregados no ambiente de
trabalho por ela estudado frequentemente preferiam as qualidades do trabalho semelhantes às de casa a estar em
suas casas reais e, por conseguinte, gastavam mais tempo no trabalho que o necessário. O conceito de lazer
também é problemático. O lazer poderia envolver atividades que são experimentadas como trabalho árduo, como
ajudar um amigo a construir um deque em um fim de semana.
Problemas similares podem ser descritos em qualquer esquema de categorização. A fotografia das mulheres ao
redor da mesa ilustra a dificuldade de aplicar categorias a uma situação real (Figura 2.3). Algumas pessoas estão
se alimentando, de modo que elas estão engajadas em uma atividade da vida diária. Outras estão conversando ou
ouvindo, então a sua ocupação poderia ser a participação social. As mesas colocadas juntas e o caderno e a
caneta sugerem que a refeição poderia ser uma reunião de algum tipo, de modo que, talvez, esta refeição seja de
trabalho. Observe as posições das mãos das mulheres que estão se alimentando; o estilo europeu de comer com o
garfo na mão esquerda e a faca na direita utilizado por algumas (mas nem todas) poderia ser um indício de que
esta reunião envolve viagem internacional. Isto a torna uma ocupação de lazer? Nenhuma designação simples do
que está acontecendo na figura será suficiente.
Outro problema com as categorias é que um indivíduo pode experimentar uma ocupação como algo
totalmente diferente do que ela parece ser para os outros. Weinblatt, Ziv & AvrechBar (2000) descreveram
como uma mulher idosa utilizava o supermercado para finalidades bastante diferentes da compra de gêneros (o
que seria provavelmente chamado de uma atividade instrumental da vida diária). Em vez disso, esta mulher
passava seu tempo na loja como uma fonte de novos conhecimentos e de informações interessantes sobre a vida
moderna. Como poderíamos descrever sua ocupação neste caso?
A construção da ocupação poderia muito bem desafiar os esforços para reduzila a uma simples definição ou a
um conjunto de categorias. Da mesma maneira que a fotografia das mulheres fazendo uma refeição ilustra as
armadilhas de tentar adaptar as ocupações a uma única categoria, podem ser encontrados exemplos de ocupação
que desafiam outras condutas e definições teóricas. Apesar disso, a riqueza e a complexidade da ocupação
continuarão a desafiar os terapeutas ocupacionais a conhecer e valorizála por meio da experiência pessoal,
observações e trabalhos escolares. A prática da terapia ocupacional depende deste conhecimento.
Fig. 2.3 Uma ocupação social complexa.
1. Por que um sistema nacional de cuidado de saúde (embora este sistema seja organizado) deve se preocupar
com ocupação e serviços de suporte de terapia ocupacional? Construa um argumento que se focalize na
ocupação.
2. É de primordial importância para a profissão de terapeuta ocupacional utilizar uma definição simples de
ocupação? Defenda sua resposta.
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Ocupação e Desenvolvimento:
Uma Perspectiva Contextual
RUTH HUMPHRY
Sumário
Introdução e Definições
O Que é Em Desenvolvimento e O Que é Desenvolvimento?
Duas Perspectivas Importadas da Psicologia do Desenvolvimento
Uma Terceira Perspectiva sobre o Processo do Desenvolvimento
Recursos da Sociedade que Estimulam o Desenvolvimento das Ocupações na Infância
Influências Interpessoais sobre o Engajamento Ocupacional
A Dinâmica do Fazer
Conclusão
1. Explorar de maneira reflexiva as origens e a natureza de seu próprio conhecimento sobre as
crianças, o desenvolvimento e o que as crianças de determinadas idades gostam de fazer.
2. Explicar a natureza social das atividades cotidianas das crianças e a cultura produzida para
crianças.
3. Engajarse na análise das interações interpessoais das crianças durante uma ocupação
compartilhada e descrever as forças que influenciam a aquisição e a transformação em
ocupações.
4. Descrever como as experiências de significado e propósito das crianças modelam o engajamento
ocupacional e servem como mecanismos de mudança.
5. Reconhecer as transações complexas das crianças com seus ambientes como sistemas
funcionais.
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Como você aprendeu, o construto da ocupação tem desfiado a definição e a categorização (veja o Capítulo 2).
Isto também se aplica às ocupações das crianças. A ideia geral de que as ocupações são as atividades cotidianas
e os eventos especiais determinados pela cultura apreende uma definição centrada no adulto (Spitzer, 2003). O
que dizer sobre as atividades idiossincrásicas que as crianças pensam ser maneiras interessantes de gastar seu
tempo, como caminhar sobre uma gangorra (Figura 3.1) ou pular na cama (Figura 3.2). Estas “ocupações
inventadas” poderiam ser aceitas em situações especiais, como na casa da avó, mas não são tipicamente
incentivadas. Aqui, as ocupações são definidas como padrões coerentes de ação que surgem por meio das
transações entre a criança e o ambiente e as coisas que a criança quer fazer ou se espera que faça (Humphry,
PRODUTOS:
2002; Spitzer, 2003). http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
O ambiente é composto de pessoas, materiais, tempo e espaço que têm significado em
relação às ocupações potenciais das crianças. Dessa maneira, o desempenho ocupacional das crianças emerge
tanto de suas capacidades de agir como de suas interpretações destes significados. Os motivos para se engajar
em ocupações pode ser o interesse da criança, bem como alcançar um resultado. Ou as crianças podem engajar
se em ocupações porque outras pessoas criam situações que tornam significativo o engajamento. A definição de
ocupação é ampla para incluir os comportamentos de exploração e brincadeira das crianças que não possuem
outros nomes. No entanto, estas ocupações específicas para a criança e para a situação não refletem as práticas
culturais mais amplas, uma maneira rotineira da comunidade de fazer as coisas e a apreciação comum da
importância de uma ocupação (Gallimore & Lopez, 2001; Miller & Goodnow, 1995; Rogoff, 2003). As práticas
culturais são observadas em ocupações mais convencionais, como brincar de tomar chá com os amigos (Figura
3.3). Este capítulo enfoca o desenvolvimento das ocupações convencionais, aquelas esperadas das crianças por
suas comunidades, mas eu incentivo você a considerar o papel que as ocupações não convencionais têm no bem
estar das crianças.
Fig. 3.1 Caminhar sobre uma gangorra é uma “ocupação inventada” pela criança e que não é habitualmente
incentivada.
O QUE É EM DESENVOLVIMENTO E O QUE É DESENVOLVIMENTO?
Ao se engajarem em ocupações, as crianças satisfazem suas necessidades e interesses atuais, enquanto também
aprendem com seus ambientes, habilidades de controle e formas de comportamento de que irão precisar quando
forem mais velhas. Quando as crianças estão em risco de não se engajar nas ocupações valorizadas e esperadas
ou não realizálas para sua própria satisfação ou para a satisfação de outros, os terapeutas ocupacionais
trabalham com as famílias, professores e outros membros da equipe para melhorar o desempenho das crianças
nas ocupações convencionais. Primordial para a prática bemsucedida com crianças é a maneira pela qual os
terapeutas ocupacionais conceitualizam o desenvolvimento e o processo de mudança. Estas ideias são
organizadas em diferentes modelos de prática que levam a formas alternativas de atendimento. Este capítulo
explora as diferentes maneiras de pensar sobre o desenvolvimento, discutindo suposições sobre o que determina
as coisas que as crianças fazem e as forças que transformam suas ocupações. Sugiro que uma maneira de
estruturar as questões consiste em deslocar o foco do desenvolvimento das capacidades de desempenho de um
indivíduo para o desenvolvimento das ocupações em um contexto social.
Fig. 3.2 Pular na cama é outra “ocupação inventada” que poderia ser tolerada por um parente e não permitida
pelos pais.
Antes de debater o processo de mudança, é importante pensar sobre o que significa desenvolver uma
ocupação. Para explorar o que isto engloba, considere a Figura 3.4, na qual uma avó, sua filha adulta e sua neta
em idade préescolar estão construindo castelos de areia. A avó aprendeu a prática de construir castelos de areia
como uma maneira de estar na praia com seus pais, e ela compartilhou isto com seus filhos. Assim, embora isto
seja novo para esta préescolar, a ocupação de fazer castelos de areia na praia possui raízes que ultrapassam
gerações. O desenvolvimento de uma ocupação é construído sobre a estrutura das experiências de outras pessoas.
Fig. 3.3 Brincar de chá com os amigos é uma ocupação convencional para as crianças.
Fig. 3.4 Construir castelos de areia é uma ocupação intergerações para esta avó, sua filha e sua neta.
Embora a fotografia capture um momento no tempo, o leitor pode imaginar que construir um castelo de areia
com uma criança se mostra como um projeto grandioso com um resultado incerto. No entanto, a avó e a filha
adulta compartilham uma ideia não verbalizada das características essenciais que definem um castelo de areia, o
conhecimento do procedimento e uma sensação de por que é significativa a construção de um castelo. Em graus
variados, estas ideias são compartilhadas por outras pessoas que construíram castelos de areia. Então, as práticas
culturais organizam e coordenam as ações das mulheres, o uso de ferramentas e como elas orientam a
participação da préescolar na construção de castelos de areia. A préescolar, sem ensinamento explícito por
parte de sua mãe ou avó, começa a compartilhar suas ideias sobre castelos de areia, as opções de ações
oferecidas por baldes e pás de brinquedo e o que é significativo a respeito de construir castelos de areia na praia.
Então, o desenvolvimento de uma ocupação é parte de uma situação social maior e do domínio das práticas
culturais.
Por fim, o desenvolvimento capta tanto a continuidade como as alterações nas ocupações que acontecem
durante dois momentos distintos. No contexto de trabalhar ao lado de dois outros construtores de castelos de
areia, a menina modifica seu desempenho para organizar o desenvolvimento de sua compreensão da ocupação.
Dentro do intervalo de tempo de um dia na praia, o conhecimento e o desempenho da préescolar sofrem
transformações que podem ser descritas como aprendizado. Durante meses e anos, ela construirá castelos de
areia com outras pessoas e sozinha, e estas experiências cumulativas informarão, mais tarde, à sua compreensão
sobre construção de castelos de areia e às suas experiências o que significa a construção deles, e ainda mais tarde
ela irá criar estruturas inovadoras e de idealização mais complexa. O desenvolvimento da ocupação reflete as
mudanças de conhecimento, significado e desempenho durante esses intervalos de tempo mais prolongados,
durante os quais a menina passa a se identificar como uma experiente construtora de castelos de areia com um
estilo próprio. Embora diferente nos intervalos de tempo, o aprendizado está associado a mudanças provocadas
pelo desenvolvimento, com muitas dessas mudanças tendo as mesmas origens, de modo que o aprendizado pode
ser compreendido como um microdesenvolvimento (Granott & Parziale, 2002; Siegler, 2000).
Os mecanismos de desenvolvimento que precisam ser compreendidos são as forças que inicialmente
conduzem a realizar uma ocupação e como o microdesenvolvimento transforma a maneira pela qual ela é
realizada e experimentada. Por séculos, gerações de crianças aprendem a realizar as ocupações valorizadas por
suas comunidades. O leitor poderia questionar se este conhecimento já não está disponível; afinal, pais,
professores, irmãos mais velhos e técnicos ajudam as crianças a aprender a fazer suas ocupações o tempo todo.
Contudo, nem todas as crianças têm pais ou professores que possam ajudálas a dominar as ocupações. Também
podem existir circunstâncias especiais que impeçam que as crianças desenvolvam as ocupações necessárias para
a participação. Então, o que um terapeuta ocupacional deve saber?
Nosso conhecimento sobre crianças e o que elas fazem em determinadas idades originase de diferentes
fontes. Em primeiro lugar, existem ideias “do senso comum” que são criadas por adultos que cuidam e trabalham
com crianças. As pessoas fazem observações e conversam entre elas sobre comportamentos relacionados à idade
das crianças e suas ocupações em transformação. Em essência, as pessoas constroem um conjunto de ideias
sobre as ocupações na infância. Como todos na comunidade veem as crianças e suas ocupações de uma maneira
similar, o conhecimento “do senso comum” é aceito como fato. Outra fonte de conhecimento sobre crianças e
suas ocupações é o testemunho relatado de pessoas experientes consideradas detentoras de conhecimento que
gera autoridade. Os indivíduos que possuem anos de experiência com muitas crianças podem ser vistos como
detentores de conhecimento digno de confiança. Na terapia ocupacional, os profissionais experientes
frequentemente oferecem relatos de informações para os profissionais principiantes à medida que atuam como
supervisores clínicos ou proferem seminários com base em suas experiências práticas. Contudo, estas formas de
conhecimento podem ser aplicadas para além das situações que as originaram?
O conhecimento de “senso comum” e as informações relatadas são socialmente construídos, modelados pelo
modo como uma sociedade vê as crianças naquele momento na história. Isto significa que as ideias sobre as
crianças e o que elas fazem mudam com o passar do tempo (Davis, Polatajko & Ruud, 2002). Estes sistemas de
crenças variam entre as comunidades, de modo que as crianças podem engajarse em ocupações muito distintas
(Larson & Verma, 1999; LeVine et al., 1994). Por exemplo, algumas sociedades acreditam que a brincadeira tem
pouca importância para o futuro das crianças, e que crianças com 6 anos de idade são consideradas responsáveis
o suficiente para criar ou cuidar de um irmão mais jovem (Rogoff, 2003). Nos Estados Unidos, as crianças de 6
anos de idade são vistas como imaturas, de modo que os pais incentivam suas brincadeiras como uma maneira de
aprender habilidades. Ideias diversas como estas são tão prontamente aceitas localmente que elas não sustentam
a crítica científica. Em uma era em que se espera que os profissionais ofereçam serviços baseados em evidências,
a terapia ocupacional orientada apenas pelo senso comum ou por informações relatadas se mostra inadequada.
Em um esforço para se obter a prática informada, a terapia ocupacional voltouse para a literatura sobre
crianças produzida por pesquisadores de outras disciplinas. As teorias do desenvolvimento de psicólogos são
consideradas úteis para a terapia ocupacional, e os estudantes são incentivados a aprendêlas (Edwards &
Christiansen, 2005; Law, Missiuna, Pollock & Stewart, 2005). No entanto, a profissão precisa considerar
diversas questões. Em primeiro lugar, grande parte do trabalho foi realizada na América do Norte e na Europa, o
que limita a generalização para outras culturas. Em segundo lugar, os cientistas que estudam crianças produzem
questões baseadas no interesse de suas disciplinas. A psicologia do desenvolvimento tende a enfatizar o
indivíduo, de modo que as teorias são idealizadas para explicar funções psicológicas mutáveis. Em terceiro
lugar, esses modelos teóricos clássicos estão obsoletos e não são considerados pelos psicólogos como sendo
ciência de ponta (Lerner, 2002).
DUAS PERSPECTIVAS IMPORTADAS DA PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO
Os prestadores de serviço, os pais e os cientistas partem de diferentes visões filosóficas de mundo sobre como as
coisas funcionam, o que, por sua vez, modela a massa de conhecimento que eles empregam para explicar o que
modifica os comportamentos das crianças (Lerner, 2002; Meacham, 2004; Super & Harkness, 2003). Por vezes,
a mudança é explicada como um produto das forças no ambiente. Outros autores têm uma visão biológica da
criança, explicando o desenvolvimento como o resultado de um programa geneticamente direcionado para se
tornar mais maduro. Ambas as perspectivas de como o desenvolvimento age aparecem nas literaturas da
psicologia e da terapia ocupacional.
Originalmente expressa sob a perspectiva quase mecânica de causaeefeito, a teoria do aprendizado
focalizouse no poder das recompensas positivas ou negativas na modelagem do comportamento dos animais e
das crianças (Lerner, 2002; Skinner, 1971). Bandura (1978) expandiu a natureza social do aprendizado e como o
comportamento autodirigido ocorre quando as crianças se empenham para atingir os resultados observados.
Royeen e Duncan (1999) observaram que uma perspectiva comportamental não é, em geral, identificada na
literatura da terapia ocupacional, mas é frequentemente implícita. Ao escrever sobre a abordagem para aquisição
de habilidade, esses autores sugerem que os profissionais criam suportes ambientais e retroalimentação positivos
para ajudar as crianças a aprender as habilidades ou subhabilidades das ocupações desejadas. Uma abordagem
baseada no desenvolvimento acrescenta uma compreensão da hierarquia das habilidades imaturas para as mais
maduras e utiliza o incentivo positivo, de modo que a criança pratique o nível de habilidade mais inicial daquele
desempenho ocupacional que ela não é capaz de realizar (Hinojosa & Kramer, 1999). A forma e a frequência da
retroalimentação sobre o desempenho não são ressaltadas; em vez disso, a massa de conhecimento enfatiza a
sequência de comportamentos mutáveis. Estão disponíveis listas de marcos de desenvolvimento típicos
associados à idade nos domínios de brincadeira e de autocuidado e as habilidades motoras finas, motoras
grosseiras, cognitivas e sociais associadas (p. ex., CaseSmith, 2005). Basear os serviços no desenvolvimento
típico, no entanto, despreza a realidade de que as crianças com necessidades especiais podem ter suas próprias
maneiras de fazer as coisas. Além disso, conceitualizar o desenvolvimento como um continuum e praticar a
habilidade mais primitiva que uma criança não consegue realizar poderia ser apropriado para o desenvolvimento,
mas não para a idade, deixando a criança exposta à estigmatização.
Em contraste, outros teóricos do desenvolvimento descreveram as forças para a mudança sistemática como o
resultado de um estímulo inato ou de um programa de autorregulação da criança. O que gera este estímulo
intrínseco para alcançar o potencial de um indivíduo foi uma fonte de especulação entre os psicólogos. Os
teóricos clássicos em psicologia do desenvolvimento descrevem uma necessidade intrínseca de ajuste
psicossocial, conhecimento ou domínio (Erikson, 1982; Piaget, 1952; White, 1959). Na terapia ocupacional, o
estímulo para uma criança se engajar na ocupação é observado como o meio através do qual a criança traz o
desenvolvimento de suas próprias capacidades para a realização das ocupações (Primeau & Ferguson, 1999).
Quando as crianças apresentam dificuldades de desempenho ocupacional, os profissionais são incentivados a
trabalhar para uma compatibilização ótima entre a pessoa, a tarefa e o ambiente. Isto pode incluir a remediação
dos componentes de desempenho subjacentes com o emprego de abordagens do neurodesenvolvimento. Em
lugar da ocupação, o foco deslocase então para o uso de atividades terapêuticas para modificar a organização do
sistema nervoso e desenvolver a capacidade (Law et al., 2005). No entanto, as atividades terapêuticas que são
criadas para as experiências sensoriais ou motoras carecem de significado contextual que se origina do ambiente
natural da criança; dessa maneira, elas são inventadas em vez de serem ocupações verdadeiras das crianças
(Fisher, 1998).
Sem evidência de que tanto uma abordagem de habilidades do desenvolvimento como as técnicas de
neurodesenvolvimento sejam efetivas (Mahoney, Robinson & Fewell, 2001), os terapeutas ocupacionais
adotaram práticas ecléticas. Por exemplo, CaseSmith (2000) descreve as atividades terapêuticas preparatórias
baseadas na abordagem de integração sensorial e, em seguida, na prática motora controlada para construir as
habilidades motoras finas, utilizando interações divertidas para reforçar os esforços da criança em ocupações
desafiadoras. Outros autores sugerem que o desenvolvimento das crianças mais jovens pode ser explicado por
experiências que de alguma maneira deflagram o crescimento biológico de suas capacidades, mas aquele
desenvolvimento das crianças em idade escolar é explicado pelas forças em seus ambientes (Cronin, 2005). Se
este fosse o caso, então as abordagens do neurodesenvolvimento seriam apropriadas para lactentes e pré
escolares, mas não para crianças em idade escolar. Em síntese, a estratégia de adotar as teorias da psicologia do
desenvolvimento a respeito das crianças não produziu uma massa coerente de conhecimento que trate do
desenvolvimento das ocupações.
UMA TERCEIRA PERSPECTIVA SOBRE O PROCESSO DO DESENVOLVIMENTO
Lembrese do exemplo no início do capítulo, no qual uma préescolar aprende com sua mãe e sua avó a construir
castelos de areia. Esta e outras ocupações convencionais são socialmente construídas, determinadas pelas
culturas das crianças. Assim, a massa de conhecimento que informa a terapia ocupacional não pode ser apenas
sobre o desenvolvimento das capacidades das crianças. Nossa compreensão precisa ser contextual, olhando a
pessoasituação como um sistema funcional completo (Dickie, Cutchin & Humphry, 2006). A partir desta
perspectiva, a ocupação é a maneira pela qual uma pessoa se relaciona com o ambiente. A pesquisa sobre as
ocupações das pessoas e as teorias do desenvolvimento que evoluíram a partir das ideias de psicólogos russos
como Vygotsky e Luria e dos escritos do filósofo pragmatista Dewey (p. ex., Engestrom, Miettinen & Punamaki,
1999; Gallimore & Lopez, 2002; Goncu, 1999; Rogoff, 2003), contribuíram para as ideias apresentadas a seguir.
Perguntei o que constitui um modelo apropriado para orientar a prática com crianças centrada na ocupação e
participei de uma série de dois estudos observacionais com crianças em situações da creche para demonstrar
como elas aprendem a fazer as coisas que elas fazem. Uma maneira diferente de pensar é delineada adiante, com
os exemplos obtidos a partir de minhas observações (usando pseudônimos). Em primeiro lugar, estudei bebês
com desenvolvimento típico em uma sala da creche. Em seguida, observei préescolares com necessidades
especiais e seus colegas de classe que mostravam desenvolvimento típico. Observei crianças de ambos os grupos
aprendendo práticas culturais como “brincar de amarelinha” e cantar músicas com gestos ou movimentos
associados. Essas ocupações transformaramse em rotinas na classe e uma maneira pela qual as crianças se
conectavam entre si (McNamara & Humphry, no prelo).
Os mecanismos de desenvolvimento identificados neste capítulo são as forças que agem sinergicamente para
promover o engajamento em uma ocupação e transformam a maneira pela qual ela é feita e experimentada
(Humphry, 2005). Estas mudanças ocorrem em uma escala de tempo de microdesenvolvimento e gradualmente,
durante meses e anos, as ocupações se desenvolvem. Para facilitar o rastreamento destes conceitos principais
pelo leitor, os mecanismos estão listados na Tabela 3.1, organizados em três categorias amplas.
Recursos da Sociedade que Estimulam o Desenvolvimento das Ocupações na Infância
Com a mudança do foco do desenvolvimento do indivíduo para o desenvolvimento da ocupação, é mais fácil ver
os aspectos socioculturais nas ocupações cotidianas e como estes fazem parte do processo de desenvolvimento.
Ann Wilcock (1998) defende a evolução concomitante da natureza ocupacional e cultural do Homo sapiens, de
modo que, como grupos de pessoas trabalharam em colaboração, seus objetivos, valores e padrões criaram
práticas culturais. Cantar ou compartilhar a música com as crianças reflete uma prática cultural que assume
muitas formas ao redor do mundo e ocorre regularmente nos Estados Unidos (Custodero, Britto & BrooksGunn,
2003). O investimento social nas ocupações das crianças é refletido pela criação de coisas para elas fazerem e
objetos fabricados para suas ocupações (Mouritsen, 2002). Na categoria bebês, existem rádios de brinquedo
adaptados para as capacidades de desenvolvimento das crianças mais jovens. O préescolar dispõe de
instrumentos musicais em tamanho infantil. Músicas escritas para crianças são parte regular das brincadeiras de
roda de préescolares.
Outro investimento social nas ocupações das crianças é o comprometimento dos recursos humanos. Toda
comunidade tem pessoas que detêm papéis socialmente designados para supervisionar o engajamento das
crianças nas ocupações que são valorizadas e esperadas das crianças. Rogoff, Paradise, Arauz, CorreaChavez e
Angelillo (2003) observaram que, quando as crianças não são levadas a realizar ocupações dos adultos de suas
comunidades, são criadas ocupações especialmente para elas. Nos Estados Unidos, os pais controlam o ambiente
em casa, oferecem ocupações voltadas para a criança e servem como parceiros nas brincadeiras (Pierce &
Marshall, 2004; Rogoff et al., 2003). Nas salas de aula, os professores de cada turma têm formação especializada
em educação na primeira infância e assumem a tarefa de organizar as rotinas da sala de aula com base em seus
objetivos educacionais. Para os préescolares, cantar é considerado “parte da brincadeira de roda”, enquanto a
música é menos formal para os bebês e seus professores sentamse no chão com um par de crianças e cantam as
músicas.
Na terapia ocupacional, compreender as influências sociais sobre o desenvolvimento da ocupação é
informativo. Parte da informação do senso comum que é compartilhada por uma comunidade é o que as crianças
gostam de fazer em diferentes idades. Estas ocupações carregam expectativas normativas por meio das quais
uma comunidade compartilha a compreensão de que, em uma determinada idade, as crianças irão se comportar
de uma determinada maneira. Assim, os pais e os educadores podem encaminhar crianças para tratamento se elas
não participarem das ocupações esperadas. Da mesma maneira, as crianças raramente fazem parte apenas de uma
comunidade, de modo que as práticas culturais e as expectativas normativas de suas famílias e aquelas das
creches e dos programas educacionais podem ser diferentes. O terapeuta ocupacional desejará ouvir sobre as
ocupações que são esperadas em diferentes situações.
TABELA 3.1 MECANISMOS PROPOSTOS QUE GERAM MUDANÇA NAS OCUPAÇÕES
Categorias Amplas Mecanismos de Mudança Propostos no Desenvolvimento
de uma Ocupação
Investimento social nas ocupações das As comunidades investem nas ocupações da infância e
crianças expressam as expectativas normativas de que as crianças em
determinadas idades participem destas ocupações.
As pessoas na comunidade mantêm os papéis socialmente
estabelecidos com a responsabilidade de coordenar o tempo
das crianças e apoiar as ocupações valorizadas.
Influências interpessoais sobre o O aprendizado indireto a partir de pessoas familiares engajadas
engajamento ocupacional em suas ocupações informa as crianças sobre as ocupações.
Como espectadores ativos, as crianças aprendem sobre os
possíveis resultados e o que é significativo nas ocupações.
Durante o desempenho da ocupação compartilhada, as
demandas são distribuídas entre os participantes e as
crianças aprendem novas informações sobre os resultados e
os significados da ocupação.
O ensino explícito e o suporte da ocupação elevam o nível de
desempenho da criança. O parceiro mais experiente introduz
ideias com maior influência cultural sobre o resultado e o
significado.
A dinâmica de realizar uma ocupação Os desafios às maneiras habituais de fazer as coisas levam as
crianças a tentarem novas combinações de suas capacidades,
contribuindo para a descoberta de novas estratégias de
desempenho. Gradativamente, as crianças aprendem a
selecionar as estratégias de desempenho para se adaptar a
situações particulares.
As experiências modificadas de resultado e significado da
ocupação levam a criança a encontrar novas estratégias de
desempenho.
O desempenho e as capacidades estão interrelacionadas com
as influências recíprocas dos múltiplos níveis de mudança.
Dessa maneira, as experiências na ocupação fomentam o
desenvolvimento em múltiplos níveis, que, em seguida, é
disponibilizado de modo que o desempenho da criança na
ocupação reflita as práticas da comunidade.
Influências Interpessoais sobre o Engajamento Ocupacional
Antes de discutir os processos interpessoais, eu primeiro considero as experiências de ocupação das crianças. Os
comportamentos das crianças ao realizarem diferentes ocupações são organizados em esforços intencionais, a
fim de experimentar os efeitos que são significativos para elas ou para alcançar os resultados que elas têm em
mente (Humphry 2002; Spitzer, 2003). Os bebês com um ano de idade tinham ideias sobre ocupações específicas
e solicitavam os adultos para fazer algo em particular. Por exemplo, Helen aproximouse de uma visitante,
carregando um livro sobre o alfabeto. Ela entregou o livro à visitante e sentouse ao lado da mulher, que se viu
obrigada a ler as primeiras páginas. No entanto, Helen ficou em pé, pegou o livro de volta e o deu para sua
professora, que cantou o alfabeto. Helen pareceu satisfeita e sentouse durante a canção, olhando as figuras. Em
suma, o livro era a maneira pela qual Helen dizia o que ela queria fazer. Quando seu ato de comunicação falhou
em gerar a rotina esperada com a visitante, Helen procurou uma companhia mais informada para sua ocupação.
O exemplo ilustra a consciência das ocupações das crianças mais novas como distintas, com significado único e
resultados esperados. Esta seção aborda como as crianças constroem esta compreensão no contexto de suas vidas
cotidianas.
Como foi observado no exemplo inicial do aprendizado para construir um castelo de areia, as conexões
interpessoais em uma situação social com pessoas familiares são fundamentais para o desenvolvimento das
ocupações. Os terapeutas ocupacionais procuram indicadores de aprendizado sobre as ocupações e tiram
proveito desses processos ao trabalhar com as crianças que estão em risco de atrasos (Humphry & Wakeford,
2006). O meio social criado por pessoas que estão engajadas em diversas ocupações forma um poderoso
mecanismo de mudança interpessoal. O ato de observar sustenta a participação indireta nas ocupações antes que
as crianças mais novas façam realmente as coisas. As crianças, antecipando que um dia elas farão alguma coisa
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em particular, observam http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
com maior atenção as outras pessoas fazendo coisas (Rogoff et al., 2003). Neste
contexto, as crianças adquirem as informações sobre como realizar a ocupação e o que constitui o desempenho
satisfatório. Elas também desenvolvem ideias sobre os resultados e obtêm uma sensação a respeito do
significado da ocupação. Nos papéis de espectadores, as crianças são participantes ativos, aprendendo sobre uma
ocupação bem antes de participarem dela.
Há controvérsia com relação às capacidades das crianças para interpretar o que outras pessoas fazem como
intencional (Reddy & Morris, 2004). Um grupo de psicólogos do desenvolvimento sugere que, antes que as
crianças interpretem as ações de outras pessoas como intencionais, elas precisam ter a apreciação mental de que
as ações da outra pessoa são orientadas pela mente daquela pessoa (“teoria da mente”). Um argumento mais
contextual e alternativo é o de que as crianças mais jovens não ficaram separadas dos familiares durante a
realização de suas ocupações. As crianças não precisam de conceitos abstratos tais como a maneira pela qual as
ações de outras pessoas são orientadas por pensamentos antes de compreender os atos do outro como
propositais; em vez disso, as crianças são sensíveis ao fluxo organizado e focalizado das pessoas por meio de seu
engajamento emocional (Reddy & Morris, 2004). Pode haver uma base fisiológica para esta assertiva. Recente
estudo sobre os chamados neurôniosespelho sustenta a possibilidade da participação indireta, mesmo entre
outros primatas. Rizzolatti, Fogassi e Gallese (2006) explicaram que eles encontraram, em primatas não
humanos e em voluntários humanos, um subgrupo de neurônios que respondem, tornandose ativos, às
observações de um pesquisador que se movimenta para pegar o alimento. O padrão de ativação foi idêntico ao
que teria ocorrido se o primata não humano ou pessoa fosse ela mesma pegar o alimento. Em outras palavras, os
observadores estavam mentalmente compartilhando a experiência de se movimentar de modo funcional. Esses
cientistas argumentam que, por meio da ativação dos neurôniosespelho, uma pessoa experimenta em primeira
mão o ato, a intenção e as emoções de outra pessoa. Ainda que mais pesquisa seja necessária, isto poderia
explicar como as crianças são capazes de aprender a realizar as ocupações por meio da observação.
Por exemplo, um dos préescolares, Joshua, apresentava comprometimentos físico e intelectual e era incapaz
de ficar em pé sem auxílio por causa de seu tônus muscular flutuante. Ele frequentemente participava da
brincadeira de roda utilizando um estabilizador, de modo que era incapaz de mover as pernas. Ele podia e se unia
a seus colegas de turma ao levantar seus braços na parte da música sobre as formigas que subiam do chão e
observava quando eles cantavam outras partes da música. Joshua demonstrava que ele não era um observador
passivo quando uma das auxiliares da professora o ajudava a se unir ao grupo, segurandoo por baixo dos braços
na posição em pé. Ele sorria abertamente e batia com o pé na parte da música em que as formigas estavam
marchando. Tanto a auxiliar quanto a professora comentaram sobre seu sorriso ao fazer o que ele via as outras
crianças fazerem.
Na Tabela 3.1, na categoria das influências interpessoais, o segundo e terceiro mecanismos de mudança
propostos apresentam muitos aspectos em comum. As crianças podem alternar entre aprender por meio da
participação indireta e pela participação compartilhada com com um colega ou com um parceiro mais experiente
em uma ocupação. Existem duas maneiras pelas quais o compartilhamento de uma ocupação promove seu
desenvolvimento. Em primeiro lugar, quando as crianças fazem alguma coisa em conjunto, elas organizam seus
desempenhos em torno de sua situação compartilhada, ou seja, criando a ocupação em colaboração. Ao
coordenarem suas ações para manter sua participação, as demandas de desempenho são distribuídas entre os
participantes. Dessa maneira, uma criança pode modelar, apontar ou oferecer sugestões para apoiar um colega
que está tendo problemas de desempenho (JohnsonPynn & Nisbet, 2002). Assim, os desafios do desempenho
são compartilhados entre os participantes, contribuindo para a aquisição de novas habilidades de desempenho.
Enquanto se apoiam em suas ocupações, as crianças também introduzem variabilidade, desafiando uns aos
outros a inventar novas maneiras de fazer as coisas.
O segundo aspecto no mecanismo de mudança interpessoal diz respeito à progressão do sentimento de
significado da criança e ao resultado esperado na ocupação. As ideias de uma criança sobre a ocupação fazem
parte da maneira como ela interpreta o que está acontecendo, parte de sua “definição da situação” (Wertsch,
1999, p. 69). À medida que colegas coordenam suas ações, definições individuais da situação são compartilhadas
por meio de expressões faciais, palavras e ações, de modo que, conforme a ocupação se desenvolve, eles trocam
sentimentos sobre significado e propósito. Desse modo, os participantes de uma ocupação obtêm uma
compreensão mútua que é diferente das suas definições de situação originais. As novas ou modificadas
experiências de significado e os resultados esperados transformam o desempenho e se tornam parte da definição
de situação da criança na próxima vez que for percebida a oportunidade para aquela ocupação.
Lawlor (2003) aponta que, por vezes, o significado de uma ocupação está principalmente na sensação de estar
socialmente engajado. Mesmo quando a criança poderia hesitar em fazer alguma coisa, o fato de isto incluir
outra pessoa poderia ser suficiente para fazer com que ela realize a ocupação. Este fenômeno, encontrar
significado em fazer parte de um grupo, é descrito como “a condição de estar junto”, e acreditase que esteja
associado a uma sensação de pertencimento (van Oers & Hannikainen, 2001). O importante é que, como parte da
definição de situação da criança, mesmo quando se engajar na ocupação sozinha na próxima vez, ela retém a
sensação de pertencer a um grupo maior, definido pela ocupação.
Por exemplo, na sala de aula dos bebês, Anya sentouse com um rádio de brinquedo sobre um colchonete. Ela
ligou o rádio ao empurrar uma alavanca e ele tocou uma música. Um colega de turma mais jovem caminhou e
sentouse ao lado de Anya. Sentada, Anya balançou seus braços e torceu os ombros, acompanhando a música.
Ela olhou para o colega, que balançava a parte superior do tronco para frente e para trás enquanto a música
tocava. Eles sorriam ao ver o outro dançar. As observações de Anya dançando se repetiram durante todo o
estudo e eu concluí que sua definição de situação quando utilizava brinquedos musicais incluía pertencer a um
grupo de dançarinos.
Uma das ideias do senso comum que os terapeutas ocupacionais podem ouvir é que as crianças precisam
demonstrar amadurecimento de habilidades antes de participar de uma ocupação. Por exemplo, poderíamos
argumentar que, antes que uma criança jovem ou uma pessoa com problemas intelectuais possa compreender o
significado e os resultados de uma ocupação compartilhada, ela precisa de habilidades de comunicação. Uma
alternativa consiste em reconhecer que, no contexto de experimentar dançar junto, os atos de comunicação dos
bebês (gestos, movimentos rítmicos, olhar criançaparacriança, sorrir) definiram a condição de estar junto como
um elemento significativo para dançar a música. As interações coordenadas deles são transacionais; uma criança
fez gestos ou olhou, e a outra criança interpretou a expressão e sorriu, comunicando suas experiências para a
primeira criança (Budwig, 2003; Reddy & Morris, 2004). Mais do que definir capacidades como prérequisito
para a ocupação, o terapeuta ocupacional compreende que, ao compartilhar uma ocupação, a criança entra em
uma situação em que as capacidades necessárias são desencadeadas e praticadas.
O poder de uma ocupação compartilhada assume um peso adicional como um mecanismo de mudança quando
a outra pessoa detém um papel socialmente identificado com expectativas para explicitamente ensinar, apoiar ou
orientar a participação das crianças nas ocupações (Rogoff, 2003; Valsiner, 1997). Quando adultos e crianças
constroem ao mesmo tempo uma ocupação, o adulto ajustase inicialmente à definição de situação da criança
(Wertsch, 1999). Quando a conexão para realizar a ocupação em conjunto é estabelecida, o adulto introduz novas
definições de significado e resultados esperados que refletem as práticas culturais da comunidade. O Boxe 3.1
lista as maneiras pelas quais a pessoa experiente contribui para o desenvolvimento da ocupação.
Em minhas observações, a presença de outras pessoas foi um elemento central para o desenvolvimento das
ocupações, e por vezes o professor tirou vantagem das situações de grupo. Por exemplo, quando estimulou as
crianças mais jovens com a música “Atirei o pau no gato”, o professor chamou a atenção para o comportamento
do colega de turma mais velho que aprendeu a agachar quando a música falava a palavra “miau”. No entanto, o
aprendizado com os colegas nem sempre ocorria quando o professor ensinava uma ocupação individual. Quando
foi mostrado a Joshua o interruptor que ativava um brinquedo musical, ele mostrou interesse limitado e não
persistiu em tentar apertar o botão. Quando o professor se afastou, Joshua perdeu totalmente o interesse, até que
um colega de turma acionou o interruptor e o brinquedo. Isto tornou a chamar a atenção de Joshua para a música.
Ele observou seu colega de turma acionando o interruptor e tocando a música até que o professor voltou e disse
ao colega, “Não toque neste brinquedo, ele é para Joshua”. Afastar o colega de turma para que Joshua pudesse
praticar como acionar o botão interrompeu seu aprendizado sobre o resultado esperado de acionar o botão e o
significado social da música.
Como uma Pessoa Experiente Pode Apoiar o Engajamento de uma Criança em uma
Ocupação Desafiadora
1. Incentive alegremente a criança a fazer uma atividade que de outra forma teria pouco significado.
2. Preencha as falhas de desempenho, realizando as partes difíceis da atividade.
3. Sugira maneiras diferentes de realizar a atividade.
4. Introduza e modele a utilização de novos objetos na atividade.
5. Adicione informações relevantes sobre a atividade.
6. Introduza resultados alternativos.
7. Apresente significados culturalmente mais sofisticados a respeito de por que a atividade é significativa.
A Dinâmica do Fazer
Os mecanismos de mudança social e interpessoal discutidos anteriormente estão integrados a uma compreensão
da natureza dinâmica e contextual do desempenho ocupacional (CaseSmith, 2005; Humphry, 2002; Kielhofner,
2002). Os padrões coerentes de ação na ocupação refletem o desempenho emergente, a integração única das
capacidades nas ações. As diferentes combinações são reunidas naquele momento e em uma determinada
situação. Dessa maneira, o modo pelo qual alguma coisa é feita não é predeterminado e o uso combinado das
capacidades sensorimotoras, psicossociais e cognitivas da criança na ação são interdependentes, influenciando
umas às outras. Ademais, as ideias de uma criança sobre a ocupação e as disponibilidades no ambiente
determinam o desempenho ocupacional (American Occupational Therapy Association, 2002; Law et al., 1996).
Isto se opõe ao pensamento do desempenho ocupacional como determinado apenas pela maturação de
determinadas capacidades intrínsecas à criança. Em um momento, o aparecimento de uma nova habilidade,
como dar um até logo com o indicador e o polegar ou pular, era creditado como reflexo da maturação motora do
sistema nervoso. No entanto, atualmente é reconhecido que o desempenho é influenciado de modo simultâneo
por várias estruturas e funções orgânicas e por vários aspectos da situação (Thelen, 1995). Kevin, por exemplo,
conhecia a letra de uma música sobre o alfabeto. Ele a cantou enquanto pulava na cama elástica na turma de pré
escolares. No entanto, seu desempenho ocupacional, cantar, foi mudado pelo contexto. Quando a mesma música
era cantada como parte da brincadeira de roda, Kevin participava como um espectador, achando a situação social
muito difícil para se cantar. Este fenômeno – que o desempenho ocupacional emerge da relação criançaambiente
como um sistema funcional – é a base para os mecanismos de mudança descritos adiante. Estas mudanças
refletem principalmente o microdesenvolvimento, as mudanças sutis nas estratégias de desempenho que se
acumulam com o passar do tempo para transformar o desempenho, refletindo o desenvolvimento da ocupação.
Três mecanismos de mudança interligados ocorrem quando uma criança se engaja na realização de uma
ocupação (veja a Tabela 3.1). Em primeiro lugar, em resposta aos desafios do desempenho, uma criança recruta e
reorganiza suas capacidades, utilizando as capacidades existentes de novas maneiras para continuar a
participação. Os desafios originamse de novos ambientes, novos objetos utilizados na ocupação, ou
modificações na maneira pela qual outra pessoa colabora em sua realização (como sugerido anteriormente).
Quando uma maneira familiar de realizar a ocupação fracassa, a criança tenta diferentes combinações das
capacidades. Em um processo de tentativa e erro, a criança funciona por vezes acima do limite de sua faixa de
desempenho (Siegler, 2000). A criança aprende que novas combinações de capacidades funcionam e em quais
condições, empregando mais amiúde as estratégias que alcançam o resultado esperado e selecionando com mais
exatidão a estratégia que se adapta a uma determinada situação. Dessa maneira, a participação na ocupação leva
ao desempenho mais refinado e constrói a generalização entre os contextos.
Por exemplo, durante a brincadeira de roda, a professora cantou uma música e incentivou as crianças a
manterem seus punhos para cima e estenderem seus polegares. Ari levantou as duas mãos, apontando com seus
dedos indicadores para o teto (um movimento de mão familiar). A professora posicionou os dedos e disse
“polegares para cima”. Ari manteve uma mão aberta e observou como ele fechava os dedos. (Ele utilizou a
retroalimentação visual para manter seus polegares estendidos.) Na semana seguinte, quando sua professora
anunciou a mesma canção, Ari pareceu lembrarse do que ele precisava fazer. Naquele momento, no entanto, ele
começou com seu punho esquerdo e manteve o polegar erguido com a mão direita. No entanto, ele não pôde
manter a mão esquerda cerrada quando transferiu seu esforço e tentou fazer o mesmo procedimento com sua
mão direita. Naquele dia, ele brincou durante a canção com uma das mãos. Com a prática repetida de diferentes
estratégias, Ari utilizou mais tarde a retroalimentação sensorial fornecida por músculos e articulações para
manter suas mãos na posição correta, de modo a acompanhar a música.
As mudanças na compreensão de uma criança quanto ao resultado ou às ideias sobre o significado de realizar
uma ocupação também APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
modificam o desempenho (Humphry, 2002). Como discutido anteriormente, observar
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outras pessoas fazendo http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
as coisas e construir de modo concomitante uma ocupação com os outros altera a
definição de situação da criança a respeito de uma ocupação. As crianças também podem descobrir suas próprias
novas ideias sobre os resultados ou experimentar algum aspecto da ocupação como mais interessante que antes.
Mesmo quando uma ocupação parece ser rotineira, um novo significado modifica a maneira como ela é
realizada. Por exemplo, parte da rotina de brincar de roda consistia em cantar uma canção de bom dia, com cada
verso saudando um dos préescolares pelo nome. As crianças sentavam e batiam em seus joelhos à medida que a
professora cantava um verso. Com o tempo, Molly compreendeu que um verso falaria especificamente seu
nome. Desde então, em lugar de bater em seus joelhos quando era sua vez de ser chamada, ela sorria e balançava
sua cabeça para aquele verso.
Por fim, embora a maturação das capacidades não explique por completo as mudanças no desempenho
ocupacional, as capacidades realmente se modificam com o uso. Em um sentido biológico amplo, o
desenvolvimento de uma criança ocorre ao mesmo tempo em diversos níveis, incluindo a atividade genética, a
estrutura corporal, as funções dos sistemas orgânicos, as capacidades e o desempenho (Gottlieb, 2000). Além
disso, existem influências recíprocas entre os níveis. Isto significa que, à medida que as crianças utilizam suas
capacidades, as experiências repetidas modificam esses níveis e direta ou indiretamente levam suas capacidades
e seu desempenho a níveis de maior maturidade. Subsequentemente, capacidades mais maduras tornamse
disponíveis e o desempenho ocupacional se altera. No entanto, a natureza situada e emergente do desempenho no
contexto precisa ser lembrada. Quando se acreditava que o desempenho ocupacional era um produto da
maturidade de determinadas partes do sistema nervoso, pensavase que qualquer atividade terapêutica que
desafiava a capacidade funcional considerada “imatura” levava à maturação daquela parte do cérebro. Esta
suposição de que o desempenho se origina dentro da criança e não é influenciado pela situação e pelas
oportunidades ocupacionais da criança levou à abordagem das habilidades do desenvolvimento que enfatiza os
componentes de desempenho.
Por exemplo, Lyle, que nasceu com síndrome de Down, observou seus colegas préescolares de turma que
participavam das canções batendo palmas, levantando seus braços ou marchando. Ele participava apenas quando
os adultos seguravam suas mãos e o ajudavam a bater palmas ou a fazer gestos com as mãos. Seu interesse pela
ocupação, mas com incapacidade de planejar e sequenciar os movimentos de maneira eficiente, é compatível
com seu distúrbio genético (Fidler, Hepburn, Mankin & Rogers, 2005). Utilizando a abordagem de habilidades
de desenvolvimento, o tratamento poderia incluir atividades terapêuticas com movimentos repetitivos e
sequenciados, como empilhar blocos e desenhar círculos em um quadro negro para remediar os problemas de
Lyle com o planejamento. À luz do que atualmente compreendemos sobre a natureza emergente e situada do
desempenho, a maneira mais efetiva para desencadear os mecanismos de desenvolvimento aqui descritos
consiste em ajudar Lyle a participar das canções. Isto poderia ser feito utilizando mão sobre mão, ensino direto
ou canções mais lentas, ou ao dar a ele tempo para se deslocar e se aproximar dos outros enquanto realizam as
atividades durante as canções.
CONCLUSÃO
A terapia ocupacional está indicada quando uma criança é incapaz de realizar as ocupações convencionais, como
passar algum tempo na mesa de desenho, participar com um dos pais das rotinas da hora de dormir ou almoçar
com os colegas de turma no refeitório. O modo pelo qual os terapeutas ocupacionais conceitualizam o processo
de mudança determina como eles atuam. Este capítulo aponta uma forma de pensar sobre o desenvolvimento que
assume uma perspectiva contextual segundo a qual as ocupações são a maneira de conectar a pessoa com seu
ambiente (Dickie et al., 2006). Compreender o processo de desenvolvimento exige conhecimento das
circunstâncias que envolvem as ocupações da infância. As condições a considerar incluem as origens da
ocupação e uma apreciação das situações atuais da criança. Por exemplo, as crianças são membros de diversas
comunidades que criam oportunidades ocupacionais diferentes. Dessa maneira, ocupações distintas podem ser
construídas concomitantemente e compartilhadas com uma gama de pessoas em diferentes contextos. Estas
ideias são importantes, pois o desenvolvimento da ocupação ocorre porque as crianças e seus ambientes formam
um sistema funcional, algo que é compreendido em sua totalidade. As forças de mudança incluem os processos
sociais, interpessoais e dinâmicos e agem de maneira sinérgica. A aplicação destas ideias tem sido posta em
prática com as crianças (Humphry & Wakeford, 2006). O microdesenvolvimento e o desenvolvimento
acontecem ao longo de toda a vida, e as implicações deste modelo de desenvolvimento para o trabalho com as
pessoas de outras idades aguardam pesquisa adicional.
1. As crianças em outros países apresentam desempenho diferente das crianças nos Estados Unidos nas
avaliações padronizadas que são consideradas como medidas de capacidades internas, como destreza
manual, equilíbrio e habilidades perceptomotoras. Com base nos mecanismos de desenvolvimento descritos
neste capítulo, o que explica este achado? Quais são as implicações para as crianças que apresentam
necessidades especiais?
2. Selecione uma de suas ocupações da infância (p. ex., desenhar, jogar futebol, jantar com a família). Quais
eram as influências sociais e interpessoais que contribuíram para o desenvolvimento de sua ocupação?
3. Neste capítulo, você foi incentivado a pensar sobre a importância das ocupações idiossincrásicas que as
crianças consideram como meios interessantes de ocupar seu tempo. Como estas ocupações contribuem
para o bemestar delas? Diante da natureza dos mecanismos de desenvolvimento previamente debatidos,
você esperaria que estas ocupações não convencionais se modificassem com o passar do tempo?
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Compreendendo as Perspectivas da
Família sobre as Experiências de Doença e
Incapacidade
MARY C. LAWLOR E
CHERYL MATTINGLY
Sumário
Por Que as Famílias São Importantes no Cuidado da Saúde?
Cuidado Centrado na Família
Os Processos de “Parceria” e Colaboração
Desenvolvendo as Compreensões sobre as Experiências de Doença e Incapacidade
Premissas Problemáticas sobre Incapacidade, Experiências de Doença e Famílias
A Incapacidade Pertence ao Indivíduo
Existe Apenas uma Perspectiva por Família
Doença e Incapacidade Geram Apenas Experiências Negativas
O Profissional É o Especialista
Experiências da Família e a Prática da Terapia Ocupacional
Estudo de Caso: A Caixa Mágica
Conclusão
1. Discutir as maneiras pelas quais os membros da família experimentam a doença e a
incapacidade e como estas experiências estão situadas na vida da família.
2. Reconhecer a experiência que os familiares têm e trazem para as reuniões sobre os cuidados da
saúde, incluindo as sessões de terapia ocupacional.
3. Compreender a reunião sobre o cuidado de saúde como uma área social complexa na qual as
percepções e decisões a respeito do cuidado são criadas, contestadas e negociadas pelos
múltiplos atores sociais.
4. Descrever o conhecimento, as habilidades e os comportamentos que facilitam a “parceria” e a
colaboração efetivas.
Assim, o que eu fiz foi tornarme muito próximo de minha terapeuta. Ela não era apenas uma mulher que eu via uma vez
por semana; ela foi adotada pela minha família. E eu trazia a minha família para a terapia comigo. Eu trazia as crianças.
Eu trazia minha avó (risos), de modo que ela pudesse participar daquilo que nós tentaríamos conseguir. Isso era o que
nos precisávamos que minha irmã conseguisse. Eu trazia crianças, tias, tios, vizinhos próximos – todo mundo que fazia
parte do meu ambiente diário próximo ia à terapia. E foi exatamente assim. Então, aquela terapia não era apenas uma vez
por semana, eram sete dias na semana. Ocorria desde o minuto em que acordávamos até o minuto em que íamos dormir.
O
parágrafo acima é um trecho transcrito de uma entrevista com uma mãe que contava a história sobre o
programa de terapia ocupacional de sua filha. Foi retirado de um estudo de pesquisa etnográfica realizado
pelas autoras e uma equipe de pesquisa interdisciplinar que será descrito em maiores detalhes adiante.1 Esta
breve passagem ilustra as maneiras pelas quais as sessões de cuidados da saúde, incluindo a terapia ocupacional,
são esforços de colaboração que ocupam posição central na vida da família. As reuniões sobre os cuidados de
saúde não são apenas eventos específicos, mas também episódios nas histórias da vida do cliente e da família e,
de maneira concebível, também são episódios que estão embebidos nas vidas dos profissionais e nas culturas
institucionais. Reuniões como as sessões de terapia ocupacional, principalmente aquelas em que acontecem
experiências significativas, são eventos em trajetórias mais longas de doença e de desenvolvimento. Os
momentos significativos nas sessões de terapia podem ressoar ao longo do tempo para outros momentos da vida
da pessoa e entre locais, a ponto de o impacto ser percebido em outros contextos, como a vida em casa, na escola
ou no trabalho. De maneira similar, os momentos importantes em casa e na vida familiar podem influenciar as
sessões de cuidados de saúde e os acontecimentos que ocorrem nas sessões de terapia ocupacional.
Este capítulo aborda a necessidade de atender às perspectivas da família quanto ao fornecimento de serviços
para pessoas com doenças ou incapacidades crônicas e as experiências dos membros da família relacionadas com
sua participação nos serviços de terapia ocupacional. O movimento do cuidado centrado na família, as
iniciativas de contenção de custos e os avanços tecnológicos no fornecimento dos cuidados alteraram de modo
fundamental as expectativas das famílias e dos profissionais, a natureza do cuidado de saúde e as práticas de
cuidar, além dos resultados dos tratamentos. As reuniões sobre os cuidados de saúde, outrora caracterizadas pela
comunicação dual entre um paciente e o médico, são atualmente áreas sociais complexas nas quais se reúnem
múltiplos atores sociais, inclusive os familiares. As reuniões sobre os cuidados de saúde que envolvem
familiares são locais de superação de limites em que as famílias e profissionais criam, negociam, contestam
e/ou modificam percepções, perspectivas e práticas de cuidado e tratamento. Múltiplas perspectivas sobre os
eventos dos cuidados de saúde são tanto antecipadas quanto controladas dentro de momentos de interação com
frequência relativamente breves. Alguns dos dilemas e oportunidades interessantes que surgem quando os
profissionais envolvem ativamente as famílias no processo terapêutico são destacados neste capítulo.
Começamos por discutir a necessidade de trazer as famílias para o centro da cena e o movimento recente (em
grande parte na Pediatria) para o cuidado centrado na família, levantando algumas questões sobre o que este
termo poderia significar na prática. Investigamos por que as famílias têm sido desprezadas no modo pelo qual a
maioria dos profissionais de saúde define sua prática e discutimos como o envolvimento dos familiares no
cuidado da saúde modifica fundamentalmente a natureza da sessão. O cerne do capítulo muda destas
considerações mais gerais para complexidades, dilemas, surpresas e riquezas do trabalho terapêutico que
considera seriamente as experiências de doença e de incapacidade das famílias. Também são examinados os
processos relativos à “parceria” entre profissionais e membros da família.
POR QUE AS FAMÍLIAS SÃO IMPORTANTES NO CUIDADO DA SAÚDE?
O senso comum nos diz que a maioria das pessoas que procuram a terapia ocupacional vive em mundos sociais
que incluem famílias de algum tipo. Mesmo quando as pessoas vivem separadas de suas famílias, é muito
provável que algum familiar venha a ser, de alguma maneira, um instrumento para o cuidado. Mesmo naqueles
casos em que nenhum familiar está ativamente envolvido no cuidado, é provável que alguém da família do
cliente venha a se preocupar com este cuidado, incluindo os serviços do terapeuta ocupacional. Ademais, a
maneira pela qual os clientes experimentam a incapacidade e como ela afeta sua atuação no mundo
frequentemente depende das relações do cliente com os familiares e com outras pessoas significativas em seus
mundos sociais. Isto fica mais evidente no cuidado pediátrico, quando o cliente é uma criança muito jovem, e no
cuidado geriátrico, quando cônjuges e filhos adultos participam do cuidado. As famílias, sob diversas formas e
arranjos de parceria, tendem a se importar com a maioria das pessoas que experimentam doença ou
incapacidade, independente de qual seja a idade, a etnia, a condição socioeconômica ou a localização geográfica.
Não só as famílias se importam, como também mudam em resposta aos problemas gerados por ter um familiar
com uma doença ou incapacidade. Os pa péis mudam. As relações de poder se alteram. As atividades
modificam. É provável que seja afetada a maneira pela qual as refeições são feitas, as férias são aproveitadas, as
disputas são negociadas, as camas são arrumadas, o dinheiro é ganho e as casas são organizadas, bem como
outros aspectos da vida familiar.
A implementação de iniciativas federais relacionadas com o fornecimento de serviços especiais de cuidados
de saúde para crianças com necessidades e suas famílias data de 1912, com o estabelecimento do Children’s
Bureau in Maternal and Child Health (Hanft, 1991), e expandiuse com a homologação da Title V legislation em
1935 (Colman, 1988). A implementação do P. L. 94142, Parte B, uma emenda para o Education for the
Handicapped Act (EHA) em 1975, e do P. L. 99457, Parte H, uma emenda para o EHA em 1986, promoveu
dramáticas alterações na natureza da prestação de serviços para crianças em ambientes educacionais e de início
da infância (Hanft, 1991; Lawlor, 1991). Em 1990, o EHA foi renomeado como Individuals with Disabilities Act
(IDEA, P. L. 101476). A implementação destes serviços trouxe novas demandas para que os profissionais
reestruturassem os modelos de prática médica tradicionais para atender as necessidades das famílias, bem como
da criança encaminhada para atendimento (American Occupational Therapy Association, 1999). Em 2004, o
IDEA foi reautorizado e, embora grande parte do texto sobre a participação da família tenha sido modificada,
muitos dos princípios iniciais foram mantidos. Por exemplo, o novo estatuto ainda incorpora um programa
individualizado de atendimento familiar como um dos requisitos mínimos para um sistema nacional de
fornecimento de serviços a cada bebê ou criança com incapacidade e à família dessa criança (108th Congress,
2004).
Cuidado Centrado na Família
Embora o desenvolvimento dos serviços com foco nas necessidades e nos valores das famílias tenha iniciado nos
programas de primeira infância por meio de iniciativas de cuidado centrado na família (Hanft, 1991; Lawlor &
Mattingly, 1998), muitos dos princípios aplicamse aos serviços para pessoas de todas as idades (Humphry,
Gonzales & Taylor, 1993). À medida que os sistemas de serviços de saúde voltaramse para a comunidade e os
membros da família começaram a fornecer o cuidado domiciliar, os profissionais desenvolveram uma apreciação
mais profunda da centralidade das famílias na cura, recuperação e adaptação. Os profissionais também
reconheceram que membros da família frequentemente tinham perspectivas diferentes daquelas dos profissionais
a respeito das necessidades, prioridades e potenciais. Este reconhecimento levou a uma mudança da percepção
dos membros da família como pessoas que obedecem às prescrições de médicos e terapeutas para a percepção
dos familiares como pessoas que conhecem melhor o cliente e que são parceiras na tomada de decisão. As
perspectivas dos membros da família sobre o desempenho do cliente, o que o cliente necessita, o que a família
necessita, e o que é mais importante e significativo na vida cotidiana, tornouse parte do diálogo clínico.
O cuidado centrado na família envolve muito mais que a decisão de acrescentar os membros da família na
sessão de terapia; a prática da terapia ocupacional é fundamentalmente modificada quando os familiares são
trazidos para o processo terapêutico com um papel central (Lawlor & Mattingly, 1998). Com frequência, os
membros da família, inclusive os pais, têm pa péis poderosos na criação de experiências significativas na terapia
(Mattingly & Lawlor, 2001). O desafio para o terapeuta ocupacional consiste em colaborar com os clientes, suas
famílias e outros membros da equipe no estabelecimento de um programa que desenvolva os potenciais e aborde
as necessidades. Quando isso é realizado com sucesso, o tratamento é individualizado para cada família e reflete
seu mundo cultural próprio. Com base no trabalho de Dunst, Trivette e Deal (1988), temos o cuidado centrado na
família definido como uma experiência que acontece quando os terapeutas ouvem de maneira efetiva e
compassiva as preocupações, abordam as necessidades e apoiam as esperanças das pessoas e suas famílias
(Lawlor & Cada, 1993; Lawlor & Mattingly, 1998). Por vezes, os terapeutas podem envolver melhor os clientes
e as famílias no processo de tomada de decisão ao oferecer múltiplas opções para o tratamento (Rosen &
Granger, 1992). Este tipo de engajamento é frequentemente descrito como um meio de capacitar e fortalecer as
famílias (p. ex., Deal, Dunst & Trivette, 1989).
O cuidado centrado na família é desempenhado por meio de esforços colaborativos dos membros da família e
dos terapeutas (Edelman, Greenland & Mills, 1993; Lawlor & Mattingly, 1998) e é tipicamente fornecido por
equipes multidisciplinares e interdisciplinares. As parcerias são criadas com base no estabelecimento de
confiança e comunicação, bem como no respeito por valores, crenças e rotinas da família (Hanft, 1989). Os
elementos adicionais da colaboração bemsucedida incluem a clareza e a honestidade na comunicação, a
concordância mútua sobre as metas, o compartilhamento efetivo de informações, a acessibilidade e a ausência de
culpa (McGonigel, Kaufmann & Johnson, 1991). A colaboração bemsucedida acontece quando os terapeutas e
os familiares formam relações que fomentam a compreensão compartilhada de necessidades, esperanças,
expectativas e contribuições de todos os parceiros (Lawlor & Cada, 1993).
Os Processos de “Parceria” e Colaboração
A colaboração é muito mais que ser “agradável” (Lawlor & Mattingly, 1998; Mattingly, 1998). Envolve atos
PRODUTOS:
interpretativos complexos pelos quais http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
o terapeuta deve compreender o significado dos tratamentos, os
significados da doença ou da incapacidade na vida da pessoa ou da família e os sentimentos que acompanham
estas experiências. A colaboração também depende do desenvolvimento da qualidade de interrelacionamento
que deixa evidente em muitas sessões de terapia não ser apenas uma questão de estabelecer a boa comunicação,
gerar a cooperação ou levar um cliente ou paciente a comprar em uma determinada agenda a fim de que ele ou
ela realize as tarefas exigidas (Lawlor, 2003). A questão central para os terapeutas, clientes e suas famílias é:
“Como podemos nos conhecer o suficiente para estabelecer uma parceria efetiva?” (Lawlor & Mattingly, 2001).
Para os terapeutas, a natureza do trabalho em colaboração “não é meramente técnica no sentido da aplicação de
um procedimento ou técnica ou de como outro tratamento é fornecido, nem o trabalho depende apenas da
experiência clínica. Ao contrário, a ‘construção da parceria’ exige o trabalho habilidoso de relacionamento e
envolve a fundamentação em uma gama de habilidades sociais que incluem a intersubjetividade, a comunicação,
o engajamento e a compreensão” (Lawlor, 2004, p. 306). As premissas sobre raça, cultura, etnia, condição social,
nível econômico e educação (e frequentemente a contestação destas premissas) muitas vezes influenciam de
forma poderosa o processo de “parceria” entre famílias e profissionais. Os membros da família e os terapeutas
vivem e atuam em uma multiplicidade de domínios culturais que são modelados por sua profissão, condição
econômica, etnia e afiliações comunitárias. Quando os terapeutas e os membros da família interagem, seus
valores, premissas e percepções sobre a interação estão modelados por suas culturas.
A “parceria” também envolve superar diferenças, estabelecer pontos de interesses comuns e mutualidade e
capitalizar sobre as complementaridades. Este aspecto da colaboração é particularmente importante quando os
membros da família e os terapeutas percebem que eles advêm de mundos aparentemente distintos. Mattingly
(2006), fundamentandose nas reconceitualizações da cultura que são prevalentes na antropologia atual,
argumenta que as reuniões de cuidados de saúde são semelhantes a zonas de fronteira onde, com frequência,
existe maior engajamento para marcar as diferenças, encontrar semelhanças e gerar compreensão. De muitas
maneiras, as famílias são viajantes consumados em zonas de fronteira com a tarefa assustadora de precisar
compreender os mundos e as práticas culturais biomédicos, institucionais e do terapeuta, além de participar
destas práticas de modo que seus conceitos não biomédicos sobre seus filhos, suas famílias, doença e
incapacidade possam modelar as reuniões de cuidados de saúde.
Desenvolvendo as Compreensões sobre as Experiências de Doença e Incapacidade
Embora atenção crescente seja dada aos membros da família, as famílias são sistematicamente desconsideradas
quando se trata de cuidado da saúde. Treinamento profissional, estruturas institucionais, procedimentos de
reembolso e sistemas de recompensa tendem, sem exceção, a contribuir para a marginalização das famílias.
Quando os terapeutas ocupacionais tentam realmente considerar as necessidades de seus clientes e dos familiares
cuidadores, eles podem se descobrir abordando uma gama de problemas e se confrontando com inúmeros
dilemas para os quais eles podem não se sentir preparados.
A maneira mais fácil de compreender por que as famílias não têm sido tradicionalmente mais incluídas nas
decisões a respeito do cuidado da saúde é lembrar que os profissionais de saúde, inclusive os terapeutas
ocupacionais, são membros de culturas profissionais e trabalham em organizações que possuem culturas
institucionais. Todos os profissionais de saúde têm sido vigorosamente influenciados pelo que os antropologistas
por vezes chamam de “cultura da biomedicina ocidental” (B. Good, 1994; Hahn & Gaines, 1985; Jackson, 2000;
Locke & Gordon, 1988; Rhodes, 1991). É um pouco decepcionante falar de uma cultura monolítica da
biomedicina, como se esta fosse uma entidade homogênea única. Os terapeutas ocupacionais, por exemplo,
poderiam achar que eles vivem apenas parcialmente na mesma cultura profissional que, por exemplo, os
neurocirurgiões. Assim, profissionais que trabalham em uma instituição podem descobrir que a cultura da
instituição é bastante diferente da cultura de outra instituição onde já tenham trabalhado. Isto pode ser verdade
mesmo se as organizações aparentem ser semelhantes – dois hospitais de reabilitação diferentes, por exemplo.
Mas, mesmo que todas estas diferenças e nuanças sejam consideradas, existem inúmeras premissas poderosas
que são compartilhadas em algum nível por muitos profissionais de saúde que trabalham em diferentes
instituições.
Profissionais como os terapeutas ocupacionais não aprendem somente as habilidades da profissão quando
iniciam o estágio, eles também assimilam um conjunto de valores e crenças que os tornam membros de uma
cultura profissional ou da comunidade de prática (M. J. Good, 1995; Wenger, 1998). A cultura da biomedicina
tem se desenvolvido nos últimos 250 anos.2 A biomedicina proporcionou uma poderosa visão do que significa
estar doente e o que se espera do cliente, do profissional de saúde e da família ou dos cuidadores principais do
cliente (B. Good, 1994). Existem algumas crenças profundamente arraigadas sobre o que constitui uma relação
adequada entre profissional, cliente e os familiares cuidadores. Estas premissas sobre a relação profissional
clientecuidador são influenciadas, por sua vez, por outras suposições básicas sobre a natureza da doença e como
ela é mais bem tratada. Algumas destas premissas são especialmente problemáticas para os profissionais de
reabilitação, como o terapeuta ocupacional, que tratam de clientes com doenças crônicas e condições
incapacitantes.
As tentativas de compreender as experiências da doença e da incapacidade foram facilitadas pela “forma
narrativa” na medicina (Garro & Mattingly, 2000a; Hurwitz, Greenhalgh & Skultans, 2004). Como Garro e
Mattingly (2000b) escreveram, “Uma linha importante na literatura, que emergiu da ou é direcionada para a
comunidade clínica e aspira a reorientar a prática médica na sociedade, é a necessidade de distinguir a doença
como fenômeno observado pela perspectiva do profissional (a partir do exterior) da doença como fenômeno
observado pela perspectiva daquele que a sofre” (p. 9). A literatura em antropologia, principalmente em
antropologia médica, ciência ocupacional e terapia ocupacional, medicina e outras áreas relacionadas à saúde
está se fundamentando cada vez mais em abordagens narrativas para (1) aumentar a compreensão da doença e da
incapacidade nas perspectivas dos indivíduos e das famílias que estão vivendo com doenças ou incapacidades (p.
ex., BluebondLanger, 1978; A. Frank, 1995; G. Frank, 2000; Kleinman, 1988, 2006; Monks & Frankenberg,
1995; Murphy, 1990); (2) analisar como os modos narrativos de raciocínio ou da ética baseada na narrativa
influenciam as práticas terapêuticas e de saúde (p. ex., Becker, 1997; Cain, 1991; Charon & Montello, 2002;
Fleming & Mattingly, 1994; Hurwitz et al., 2004); e (3) reconhecer a narrativa como uma estrutura para a
criação de experiências significativas nas práticas terapêuticas (Clark, 1993; Mattingly, 1998).
Os terapeutas ocupacionais também descobriram como é valioso ler e refletir sobre os relatos em primeira
pessoa de experiências com doença e incapacidade (p. ex., Bauby, 1997; Greenfeld, 1978, 1986; Hockenberry,
1995; Park, 1982, 2001; Williams, 1992). Por vezes, mídias populares, incluindo filmes e programas de
televisão, podem gerar insights que embasam as reflexões dos profissionais sobre suas práticas clínicas. Mesmo
filmes ou programas de televisão que apresentam descrições de doenças ou incapacidades ou práticas de saúde e
terapêuticas que podem ser perturbadoras, humilhantes ou inexatas podem proporcionar experiências
importantes para esclarecer as crenças e as filosofias que são críticas para a provisão eficaz do cuidado centrado
na família, colaborativo e compassivo.
PREMISSAS PROBLEMÁTICAS SOBRE INCAPACIDADE, EXPERIÊNCIAS DE
DOENÇA E FAMÍLIAS
Diversas premissas iniciais que são particularmente potentes e particularmente persistentes (Gordon, 1988) na
cultura da biomedicina e na terapia ocupacional foram significativamente influenciadas pela maneira com que as
famílias são inseridas no processo terapêutico. Embora durante os últimos 20 anos tenha sido dada crescente
atenção no sentido de compreender as maneiras pelas quais os membros da família participam das práticas de
cuidados de saúde (p. ex., Hinojosa, Sproat, Mankhetwit & Anderson, 2002; Lawlor & Mattingly, 1998), há
necessidade de maior conhecimento e de reflexões adicionais (p. ex., Cohn, 2001; Ochieng, 2003). Muitos
profissionais que trabalham em ambientes multiculturais reconhecem a complexidade de organizar o cuidado de
saúde e as práticas de terapia de modo a compreender e abordar as necessidades específicas dos familiares que
têm fundamentos diversos. As seções a seguir ilustram como as premissas problemáticas ou falhas a respeito das
experiências de doença e de incapacidade dos membros da família podem afetar o cuidado.
A Incapacidade Pertence ao Indivíduo
Uma das suposições mais difusas na biomedicina é que a tarefa do profissional consiste em tratar o indivíduo
que apresenta a doença. Por vezes, isto é estritamente interpretado entre profissionais de saúde como “tratar a
patologia”, mas os terapeutas ocupacionais comumente tentam lembrar que eles também estão tratando uma
pessoa que tem uma condição incapacitante. O terapeuta de mão está tratando não somente uma lesão na mão,
por exemplo, mas também um mecânico de automóveis afastado do trabalho que tem esposa e três filhos. O
terapeuta reconhece que este cliente, cuja mão foi lesionada no trabalho, teme por sua capacidade de recuperar
seu papel como o provedor da família.
Por outro lado, os profissionais tentam tratar o que os antropólogos chamam a experiência da doença, mais do
que apenas a doença APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
(B. Good, 1994; B. Good & M. J. Good, 1994; Kleinman, 1988; Luhrmann, 2000). No
contexto da terapia ocupacional, um termo mais acurado seria, provavelmente, a experiência de incapacidade,
pois certamente é possível ter uma incapacidade, mesmo aquela que requer terapia, sem estar doente. Os
profissionais tentam abordar ambas em relação à incapacidade como uma condição fisiológica e o significado
que esta condição particular carrega para a pessoa portadora da incapacidade (Mattingly, 1998, 2000; Mattingly
& Fleming, 1994). Quando um profissional sabe que um cliente quer reaprender como dirigir, vestirse de modo
independente, comer em restaurantes ou continuar a trabalhar como mecânico de automóveis, ele é capaz de
organizar as tarefas terapêuticas que ajudam o cliente a realizar estas atividades.
No entanto, algumas metas são muito menos tangíveis. Isto é particularmente verdadeiro para as metas que se
relacionam com o mundo social do cliente e a conexão entre as habilidades funcionais e as relações sociais. É
artificial tratar apenas as habilidades funcionais estritamente definidas, como se elas não se relacionassem com o
mundo social de um cliente, pois um aspecto primordial do significado de uma condição é como ela afeta as
relações pessoais de um indivíduo, o que é um dos aspectos mais difíceis do trabalho terapêutico. Em
contrapartida, no caso de metas como aprender a se vestir e a se locomover em cadeira de rodas, as metas e as
preocupações que estão associadas às relações familiares são muito mais difíceis de definir e, com certeza, elas
são provavelmente de difícil medição. Ajudar um cliente a recuperar sua identidade como um bom pai para sua
filha de 5 anos de idade, mesmo após uma lesão medular, por exemplo, é mais difícil de traduzir em metas
isoladas e baseadas na habilidade do que aprender como fortalecer a parte superior do corpo ou aprender como
se alimentar de modo independente. No entanto, aprender o que os membros da família desejam – o que eles
gostariam de ver acontecer – é fundamental para o desenvolvimento das práticas de terapia com a colaboração
das famílias. Como Cohn, Miller e TickleDegnan (2000) mostraram em seu estudo qualitativo sobre pais de
crianças com transtornos de modulação sensorial, ouvir atentamente as perspectivas dos pais pode gerar insights
que promovem um tratamento significativo com relação às metas e aos valores da família.
É provável que as metas orientadas para a família estejam atreladas a resultados que são difusos, complexos,
sutis e difíceis de mensurar, mesmo quando eles sejam significativos para o cliente e para a família. Quando
metas e preocupações de um cliente estão atreladas a mudanças nas relações familiares, isso pode parecer estar
fora dos limites profissionais para o terapeuta ocupacional. Apesar das muitas dificuldades para tentar
compreender uma condição incapacitante como pertencente ao papel de um cliente na família, ignorar este
aspecto frequentemente significa estar cego para os aspectos mais significativos da experiência da doença (ou da
incapacidade). Ignorar as metas orientadas para a família ou o significado de uma incapacidade na medida em
que se relaciona com as preocupações da família e os relacionamentos familiares pode significar também ignorar
a pessoa.
Existe Apenas uma Perspectiva por Família
Embora parte da literatura sobre o cuidado centrado na família presuma que os profissionais venham a conhecer
todos os membros da família, descobrimos que, com frequência, um membro da família, tipicamente uma mãe
ou cônjuge, serve como o contato primário com o profissional. É a perspectiva deste indivíduo que os
profissionais chegam a conhecer. No entanto, esta poderia ser apenas uma das várias perspectivas mantidas pelos
familiares. Por vezes, os profissionais vêm a conhecer outros membros da família, mas, em muitas instituições, o
contato primário é o membro da família que traz a criança para a terapia ou que acompanha um adulto ou pai até
a terapia. Com frequência, o membro da família que vem à sessão de terapia tem o complicado papel de
intermediário cultural, no qual a pessoa precisa tanto representar a casa, a família e a vida na comunidade dentro
do mundo clínico, como representar o mundo clínico e institucional dentro da vida em casa e na família. Certas
perguntas, como “Então, o que aconteceu?”, são indicativas de solicitações de informações que cônjuges, outros
entes queridos, avós e outros familiares poderiam dar.
Os membros da família também podem apresentar perspectivas divergentes sobre a natureza do problema, as
prioridades para o tratamento e os significados de doença e incapacidade na vida diária. Estas diferenças dentro
da família frequentemente geram negociações intrafamiliares e um tipo de “parceria” dentro da vida da família
que influenciará as parcerias famíliaprofissional. A dinâmica dessas múltiplas perspectivas e as negociações
intrafamiliares provavelmente se modificarão com o passar do tempo e serão influenciadas por mudanças na
trajetória das doenças, agendas de desenvolvimento, configurações domésticas e constelação de necessidades e
recursos domiciliares. Além disso, a doença e a incapacidade poderiam ser apenas um enredo ou drama
secundário na vida familiar, competindo com outras necessidades e preocupações prementes.
Doença e Incapacidade Geram Apenas Experiências Negativas
Houve e continua a existir uma suposição de que todos os efeitos da doença e da incapacidade sobre uma família
são negativos. Esta crença leva à conclusão equivocada de que as reações da família à doença e à incapacidade
são tanto previsíveis como compartilhadas. Em outras palavras, o profissional poderia presumir conhecer o
efeito de uma doença ou incapacidade sobre a família sem compreender totalmente uma determinada família.
Estas ideias são desconsideradas quando ouvimos as famílias falarem sobre suas experiências. Somos
surpreendidos pela incrível riqueza de suas histórias e pela dificuldade que as pessoas têm em reduzir suas
reações complexas a algumas categorias distintas, como estresse, pesar ou aceitação. Alguns teóricos também
tentaram desenvolver teorias baseadas nos estágios das reações, mas a rigidez destes estágios foi censurada
(Moses, 1983).
Parte da pesquisa conduzida sobre a resposta dos familiares à doença ou à incapacidade foi feita com pais de
crianças portadoras de necessidades especiais de cuidados de saúde. Recentemente, os pais e outros familiares
fizeram críticas a essa pesquisa (p. ex., Lipsky, 1985), citando a falha dos pesquisadores em reconhecer os
resultados positivos obtidos a partir dessas experiências. Os pesquisadores tenderam a mensurar certas variáveis
predeterminadas, como depressão materna e estresse. Os críticos notam que os relatos pessoais de outros efeitos,
incluindo as alterações positivas na vida familiar, não foram considerados. Os defensores do movimento do
cuidado centrado na família observam a falha de muitos pesquisadores e profissionais em compreender os
aspectos únicos de adaptação e de enfrentamento da família e defendem a necessidade de pesquisa adicional que
se fundamente nas perspectivas dos familiares. Embora esteja além do escopo deste capítulo resumir esta massa
de literatura, a suposição de que os efeitos da incapacidade são unilaterais e negativos deve ser contestada como
simplista e inadequada.
Os profissionais precisam compreender os efeitos da doença e da incapacidade sobre as famílias das pessoas
que os procuram para tratamento. Estes efeitos provavelmente irão mudar com o passar do tempo e as
percepções do estresse relativo das famílias serão modeladas por outros eventos na família e pela disponibilidade
de recursos. A presunção de que a totalidade da experiência de uma família pode ser resumida como estressante
frequentemente leva a compreensões equivocadas e à perda de oportunidades para promoção de quaisquer
aspectos positivos e para celebrar os sucessos (Lawlor & Cada, 1993; Lawlor & Mattingly, 1998; Mattingly &
Lawlor, 2000).
O Profissional É o Especialista
Tradicionalmente, a biomedicina ocidental tem se preocupado em curar pessoas. A noção do profissional como
um curador aqui é importante. O curador é um especialista que pode tanto determinar o que está errado (avaliar e
diagnosticar) quanto identificar o tratamento correto para curar o mal (tratar) (Biesele & DavisFloyd, 1996;
DavisFloyd & Sargent, 1997; M. J. Good, 1995). O papel do paciente tem sido considerado como submisso,
oferecendo as informações quando solicitado, submetendose ao exame físico e seguindo as orientações do
especialista para o tratamento. Nesta visão, os profissionais de saúde tornam as pessoas saudáveis ao curar a
doença. A preocupação do profissional reside em grande parte na doença, em vez de incidir na pessoa que tem a
doença (o oncologista que combate as células cancerosas com radiação, por exemplo). A história pessoal do
paciente, a situação familiar e a história de trabalho poderiam ser apenas de importância periférica para o
curador na tarefa de diagnosticar e tratar a condição patológica que está provocando a doença. Apesar de a
esperança da medicina ter sido a de curar, o que implica a capacidade do profissional de saúde de trazer uma
pessoa de um estado de doença para algum estado de “normalidade” ou prémorbidade, os terapeutas
ocupacionais raramente estão em posição de curar uma pessoa. As pessoas que eles tratam podem ter vidas ricas
e plenas, mas elas geralmente estão vivendo estas vidas com um comprometimento ou condição crônica que não
pode ser totalmente erradicado ou resolvido.
As práticas fundamentadas nas tradições biomédicas ocidentais frequentemente adotam relações profissionais
clientes que se baseiam em modelos hierárquicos ou em modelos controlados por especialistas. O modelo do
especialista permanece prevalente nas práticas no início da infância, apesar do crescente reconhecimento de que
os elementos deste modelo criam barreiras para o desenvolvimento de parceiras colaborativas e para a
compreensão da vida da família. O modelo do especialista tende a promover a dependência entre os que recebem
os serviços, limitar as oportunidades para que as famílias contribuam com insights e tenham necessidades e
preocupações específicas abordadas, sobrecarregar o profissional com a expectativa irreal de contar sempre com
a experiência para responder a todas as perguntas (Cunningham & Davis, 1985) e a organizar os serviços de
maneira que funcionem como um autosserviço para o especialista (Howard & Strauss, 1975).
Os profissionais sabem que a terapia terá sucesso apenas se seus clientes (e, com frequência, também os
principais cuidadores da família) estiverem motivados para trabalhar com afinco. Porém, mesmo como
participantes ativos, os clientes e os membros da família recebem com frequência a atribuição de um papel de
receptores das instruções fornecidas pelos terapeutas ocupacionais e outros especialistas em reabilitação. Embora
estes “receptores ativos” recebam por vezes uma gama de opções de metas ou de atividades preferidas e os
terapeutas tentem com frequência acomodar essas metas terapêuticas à vida do cliente ou da família, os
terapeutas ainda encontram bons pacientes e boas famílias na mesma proporção que pacientes e famílias
complacentes. Desse modo, um cenário bastante típico é aquele em que o terapeuta designa uma atividade
domiciliar para o cliente realizar entre as sessões de terapia. Quando os familiares estão envolvidos na terapia,
eles recebem pa péis de facilitadores do programa domiciliar de terapia. Ainda que não haja nada de errado com
esse tipo de relação de colaboração entre terapeuta e família, ela apresenta alguns perigos, principalmente
quando os terapeutas não estão cientes de seu poder para mudar a dinâmica da família e as relações familiares ao
pressionar os cuidadores da família a se tornarem responsáveis pelos ganhos terapêuticos. Um perigo
fundamental é que tanto os terapeutas como os familiares poderiam começar inconscientemente a presumir que o
papel primário da família seja um tipo de terapeuta assistente.
Não constitui surpresa que a confiança nos modelos de especialista fomente relações entre terapeutas e
familiares que incorporam estratégias de complacência e coerção. Isto leva à considerável confusão sobre se o
“caso” é de colaboração, coerção ou complacência (Lawlor & Mattingly, 1998). A questão não é apenas um
problema de semântica. Cada conduta para trabalhar os relacionamentos cria experiências nitidamente diferentes
para todos os envolvidos. O julgamento do terapeuta de que uma pessoa não é submissa ou, nos termos
empregados por familiares, é “mau pai”, “má filha”, entre outros, desvia energia da análise mais reflexiva ou das
tentativas diretas de compreender perspectivas alternativas (Trostle, 1988). Comentários como “eles apenas estão
em negação” frequentemente indicam uma ruptura na compreensão, uma rejeição das perspectivas da família ou
da pessoa. Tipicamente, as famílias possuem um enorme conhecimento e experiência com relação a seus
membros, a vida familiar, a doença ou incapacidade de seus membros e das maneiras pelas quais as
recomendações de tratamento serão provavelmente implementadas na casa. Como Bedell, Cohn e Dumas (2005)
observaram, os pais estão bem situados para promover e apoiar o desenvolvimento de seus filhos em casa e na
vida comunitária, sendo capazes de modificar ou desenvolver as estratégias efetivas.
EXPERIÊNCIAS DA FAMÍLIA E A PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL
Passamos muitas horas observando as práticas de terapia ocupacional, principalmente com crianças. Além disso,
entrevistamos muitos pais e outros membros da família e terapeutas. Esses dados foram reunidos como parte de
um projeto urbano longitudinal de pesquisa etnográfica, atualmente intitulado Superando Limites: Ressituando a
Competência Cultural. Também estamos acompanhando uma coorte de crianças afroamericanas com doenças
e/ou incapacidades, seus cuidadores primários, familiares e os terapeutas que as tratam por aproximadamente 10
anos. Este é um estudo multifacetado que inclui a análise dos significados de doença e incapacidade no mundo
familiar e clínico; a comunicação cultural cruzada nos encontros de cuidados da saúde; práticas de cuidados de
saúde, incluindo a terapia ocupacional; desigualdades de saúde; processos de “parceria” e como a doença e a
incapacidade, a vida familiar, o cuidado de saúde e o desenvolvimento se interrelacionam (Lawlor, 2003;
Lawlor, 2004; Mattingly, 2006). A estrutura conceitual para o estudo fundamentase fortemente nas abordagens
narrativa, interpretativa e fenomenológica para compreender a experiência humana.
Uma das descobertas mais evidentes é a maneira pela qual a conversa aparentemente casual, os breves
momentos de engajamento social, a atenção para a conectividade e os momentos compartilhados no curso das
sessões de terapia podem afetar profundamente as experiências dos membros das famílias e dos terapeutas e,
talvez o mais importante, o resultado da terapia. Esses momentos podem ser bastante sutis e parecem ser um tipo
de pano de fundo para o trabalho real no momento da terapia ou nos encontros de cuidados de saúde. Sua
natureza aparentemente corriqueira pode desvirtuar seu impacto. Conforme é ilustrado adiante, também existem
períodos de maior engajamento em que há intensidade de aprendizado ou insights para compreensão do que é
revelado. Certamente, existem outros tipos de momentos no cuidado centrado na família que também são
importantes e parecem ser marcados por conflito, tensão, drama ou emoção intensa. Como Laderman e Roseman
(1996) nos lembram, “Encontros médicos, não importa quão corriqueiros, são eventos dramáticos” (p.1).
Nas passagens a seguir, fornecemos exemplos de experiências familiares relacionadas com a doença e a
incapacidade e as interações com os profissionais, incluindo os terapeutas ocupacionais. Os terapeutas
ocupacionais compartilharam muitas histórias relacionadas a como eles ou suas práticas foram influenciados por
suas experiências com famílias. Começaremos por retornar ao trecho que foi utilizado para apresentar este
capítulo. Naquele trecho, a mãe compartilhou sua estratégia para garantir que sua família, inclusive os membros
mais afastados, fosse instruída sobre o programa de terapia da filha e o mundo clínico em que a terapia ocorria.
As passagens seguintes, retiradas de entrevistas com a terapeuta ocupacional, fornecem insights da experiência
dela, terapeuta, relacionada ao encontro com esta família e sua profunda gratidão pelas lições aprendidas por
meio desta parceria. A terapeuta ocupacional agradece a esta mãe, a quem chamaremos Leslie, por ajudála a
aprender como se relacionar com sua filha, uma criança que, a princípio, não deixava que a terapeuta se
aproximasse para trabalhar. A passagem a seguir revela que esta parceria bemsucedida começou com um início
bastante precário:
E foi uma relação bastante agradável, construir uma relação e depois voltar e ajudála a realizar seu tratamento comigo
foi uma coisa realmente bonita. Mas, nos primeiros quatro meses de terapia, eu não podia tocar nela. E isto era
interessante. Acho que quase fui bemsucedida, porque precisava trabalhar por meio de Leslie. Leslie fazia toda a terapia
e eu ficava mais apenas observando... Era realmente engraçado [risos]. Gostaria que tivéssemos feito algum filme, era
muito engraçado. Eu sentava num canto da sala. Eu tinha que... Eu nem mesmo podia me aproximar dela (a criança) ou
ela começava a chorar. E eu ficava sentada a certa distância, que passou a ser menor a cada sessão, e eu orientava tudo o
que Leslie precisava fazer. E eu acho que ensinei o máximo que podia sobre o que ela precisava fazer e forneci a ela uma
experiência física, uma experiência de fazer algo por sua filha e sabendo o que era, quais eram as metas, em vez de
apenas sentar e observar. O que poderia ter sido... Eu não sei. Como eu a observava sendo tão bemsucedida, por vezes,
eu imaginava se isso não fazia parte do tratamento... Por que ela precisava fazer a terapia [risos]. Eu, eu não podia. Eu
não podia chegar... você sabe. Então, por fim, e foi ideia de Leslie e minha ideia, também, trazer outro filho para o
trabalho porque não conseguíamos fazêla se mover. Ela não... ela estava aterrorizada... subir nas coisas ou qualquer
coisa normal que... uma criança normal exploraria. Ela estava aterrorizada. Quando você a vê hoje, não é mais a mesma
coisa. Foi realmente, realmente interessante.
Em outro momento, a terapeuta elaborou sobre o que ela aprendeu com esta mãe:
E ela me ensinou muito sobre aquilo. Ela também – o que acontece quando você trabalha com uma mãe naquela situação,
elas lhe ensinam sobre o poder da negociação e a respeitar os direitos de um indivíduo. Como por vezes, quando a
terapeuta não tem filhos, pode aprender mais sobre o papel de professor e insisti e fui adiante. E eu posso fazer aquilo.
Como mãe, não acho que isto funcione em minha casa. Você apenas teria confronto. Você não tem poder sobre seus
filhos como professor. Ela tinha uma maneira mais incrível de negociar com a personalidade e realmente me ensinou
como fazer aquilo com sua filha. Assim, ocorreram situações em que eu precisava ser mais um tipo de instrutora e
insistia e dizia que estas são as regras e continuamos. E Leslie me mostrou um tipo de compreensão mais produtiva de
como ela criava seus filhos que foi realmente valioso.
A terapeuta, a quem iremos chamar de Megan, esclarece ainda como o conhecimento sobre a vida da família
facilita o processo terapêutico. A estratégia de Leslie de trazer os membros da família para a terapia não apenas
possibilitou que eles compreendessem mais a respeito da terapia, como também deu a Megan informações que a
ajudaram a visualizar as possibilidades da vida da família. Megan também, habilidosamente, incorporou
histórias às conversas da terapia que esclareceram ainda mais a vida fora da clínica. Em uma entrevista, ela
comentou:
mas não é como no caso de Leslie, em que você consegue esta fabulosa compreensão do que está acontecendo. E este
tipo de comunicação, compromisso e feedback sobre o que está ocorrendo aqui neste outro mundo. Como eu tenho o
conhecimento do que está ocorrendo no mundo de Leslie. Sei, sinto como se eu quase tivesse retratos de sua vida
familiar, e eu imagino, você sabe, que ela me contará uma história sobre a árvore de Natal e como Kylie (a filha), você
sabe, faz para enfeitar a parte alta da árvore porque ela precisa utilizar seu braço de certa maneira. E eu posso ver a
família e eu, eu...
Como parte de nossa pesquisa, estamos tentando compreender mais sobre a maneira pela qual os terapeutas e
as famílias se conhecem e compreendem o suficiente para estabelecer uma parceria efetiva e quais atributos
influenciam as parcerias. Leslie compartilha suas perspectivas da seguinte maneira:
Não tem nada a ver com o seu grau de escolaridade. Tem a ver com sua experiência de vida. E faz diferença. Pela
experiência que tive com Megan, à medida que tivemos de nos comunicar uma com a outra... Não sei muito – Não sei e
não sabia nada sobre sua vida pessoal. Tudo bem, mas sabia o suficiente para saber que o que quer que tenha acontecido
em sua vida a tornou mais forte, ou não sei se isto era o que eu procurava – isso deu a ela a vontade de cuidar das
pessoas. Se foi alguma coisa ruim, ela disse, tudo bem eu não vou ficar assim, ou foi algo realmente bom porque a
trouxe para um ambiente de estimulação, isso despertou sua personalidade de cuidadora. E isso fez uma grande
diferença. Porque foi isso que ela trouxe para o tratamento. Você sabe? E meu forte senso de família e, é claro, é sobre
meu bebê que estamos falando, você sabe. E você tem estas duas, nós duas voltando à discussão... quando nos
sentávamos para discutir o que é melhor para um filho. Acho que fez uma grande diferença. Se – se Megan tivesse sido
apenas profissional, mantido uma postura muito técnica... você sabe, acho que o resultado teria sido diferente. Eu
provavelmente teria dito a alguém, não quero que ela seja a terapeuta da minha filha. Você sabe, acho que porque não
teria sentido aquilo, aquele incentivo que estava dentro dela. Acho que isto é necessário, para lidar com toda criança, não
apenas com a minha. Mas isso, isso é realmente demais!
Queremos agora apenas descrever sucintamente uma parte da sessão ocupacional que ilustra a participação
frequentemente sutil, mas altamente efetiva dos familiares nas sessões de terapia. O momento que descrevemos
no Estudo de Caso ocorreu durante uma sessão em que uma terapeuta ocupacional estava trabalhando com um
menino com lesão de plexo braquial. A atividade que ela planejou proporcionou uma oportunidade para avaliar
sua sensibilidade, as capacidades motoras finas e a coordenação bilateral. Esta passagem mostra a estrutura de
narrativa das sessões de terapia e as maneiras pelas quais os familiares podem contribuir como atores sociais no
cenário da terapia (Lawlor, 2003; Mattingly, 1998). Mesmo que aqui descrevamos apenas alguns minutos de
uma sessão de terapia, estamos extraindo os aspectos principais. O tempo de tratamento, principalmente as
sessões com maiores engajamento e participação familiares, é muito rico e muito complexo para que se
forneçam todos os detalhes e a descrição completa.
Sempre é um pouco difícil escrever um texto para transmitir a ação entre os atores sociais participantes. Nas
breves passagens descritas no Estudo de Caso, tentamos evocar os tipos de animação, sintonia, engajamento,
alegria e a coordenação conjunta que marcaram esses momentos. Os membros dessa família e essa terapeuta
criaram uma experiência terapêutica que abordou as desafiadoras necessidades clínicas de Micah, ao mesmo
tempo que ofereceu uma oportunidade para momentos de participação. Esses momentos eram suficientemente
estimulantes para que essa família descrevesse ativamente maneiras de reproduzir a experiência doméstica,
visando recriar na clínica um evento da experiência familiar em casa.
ESTUDO DE CASO: A Caixa Mágica
A terapeuta, a quem chamaremos de Geórgia, anuncia o jogo de adivinhação e apresenta uma caixa muito
bem decorada, com aproximadamente 20 centímetros de largura e 30 centímetros de altura. Micah, que tem
aproximadamente 4 anos de idade, seu irmão Damian, mais velho, e sua mãe, Sheana, estão presentes,
juntamente com uma das autoras, que está filmando a cena. Sheana, que está sentada ao lado, diz: “Ooh”,
com entonação dramática. Geórgia revela que ela é uma “caixa mágica”. Os dois irmãos se unem a ela em
um círculo fechado, sentados no chão sobre o tapete. Geórgia instrui Micah que ele deve segurar a caixa e,
sem olhar, encontrar coisas (estas coisas são pequenos objetos que estão misturados aos feijões). Ao tocar
seu braço esquerdo, ela indica que este é o braço que ela quer que ele utilize. (A lesão do plexo braquial de
Micah é à esquerda.) “Veja se você pode encontrar alguma coisa. Mexa com seu braço dentro dela. Eu lhe
direi quando você encontrar alguma coisa. Não. [sussurra] É uma caixa secreta. Não, você não pode olhar.
É secreta. Encontrou alguma coisa dentro dela?” Micah tentou olhar sob a tampa da caixa como uma
estratégia de adaptação, pois ele aparentemente estava tendo problemas para sentir os objetos misturados
aos feijões. Micah lamentase um pouco com frustração e desliza sua mão direita para dentro da caixa e
pega rapidamente um objeto. Geórgia diz, “Não, não, com esta mão não pode...” e sua mãe diz, “Apenas a
esquerda é que pode, Micah”, apoiando assim a determinação da terapeuta para que ele utilize seu braço
esquerdo. Geórgia pega o objeto encontrado e o coloca na mão esquerda de Micah. Então ela pede a ele
para mostrar e dar o objeto para seu irmão, incorporando, assim, de maneira sutil, o irmão mais velho de
Micah nesta atividade terapêutica que tem claramente o potencial para fomentar a disputa.
A atividade desenvolvese com a narrativa habilidosa concomitante e contínua e a participação de Sheana
e Damian. Os irmãos estão intensamente engajados, e Damian, por vezes, parece apoiar seu irmão,
fortalecendo assim o potencial de Micah para o sucesso. Por exemplo, quando Micah alcança a caixa,
Damian comenta, “Eles poderiam estar todos aqui embaixo”, facilitando assim as tentativas de Micah para
procurar mais profundamente na caixa. Sheana, por vezes, tenta comandar habilidosamente a sessão,
parecendo vigilante para que Damian não ultrapasse os limites ou fique muito envolvido, perturbando assim
a sessão de Micah, ou fique isolado de maneira a limitar sua capacidade de apoiar a atividade terapêutica.
Por exemplo, ela chama Damian pelo nome quando quer que ele se retraia um pouco ou, ao contrário,
preste mais atenção.
A ação que todos estes quatro atores produzem é quase contínua, quase coreografada em sua fluidez,
mas também é obviamente espontânea e organizada no fluxo da terapia. O trabalho que a mãe, o irmão e a
terapeuta fazem para ajudar a tornar esta sessão tão efetiva não está apenas relacionado com a promoção
do comportamento desejado, embora isto seja importante. Tanto a mãe quanto o irmão utilizam
habilidosamente as mudanças no tom de voz para apoiar os esforços de Micah. A transcrição da sessão é
temperada por comentários como “Você conseguiu!” e “Oooh!”, um tipo de admiração tranquila. Eles
também parecem estar destacando o engajamento no fazer, tornando o “jogo de adivinhação” mais atraente,
mais dramático. Por exemplo, Damian tornase um tipo de locutor sobre os objetos que são retirados da
caixa. O que parecia ser inicialmente uma caixa de animais de fazenda transformouse em uma caixa com
singularidades, de modo que Mickey Mouse, leões e gorilas surgiam com considerável surpresa e diversão.
Isto é demonstrado por Damian ao comentar quando o Mickey é encontrado, “O que ele está fazendo aqui?”
Em outros momentos nesta sessão, Damian recebeu muitas tarefas iguais às de seu irmão, como
balançar no tra pézio ou pegar os feijões que caíam no chão enquanto Micah revolvia a “caixa mágica”. A
inclusão de Damian não somente ajudou a tornar a sessão mais divertida, como também proporcionou
muitas oportunidades para a reciprocidade, ceder a vez e compartilhar entre dois irmãos. A atenção
cuidadosa de Sheana à sessão e aos comportamentos de seus filhos, bem como sua conarrativa habilidosa,
aumentou ainda mais a percepção de que este era um evento familiar.
Próximo ao fim da atividade, Sheana comenta, “É uma coisa muito agradável”. Geórgia responde com um
sorriso e um comentário: “É alguma coisa com que você realmente pode se divertir em sua casa.” Esta é a
repetição de uma conversa que aconteceu durante a brincadeira, quando Damian disse, “Vamos levar para
casa” em meio à sua diversão, após sua mãe comentar que “Esta é uma boa ideia – eu gosto disso”. Segue
um pequeno debate sobre se seria melhor feijão ou arroz. Durante toda esta atividade foram feitos
comentários com Geórgia relatando os motivos para esta ser uma atividade terapêutica para Micah.
CONCLUSÃO
Neste capítulo, destacamos muitos dos desafios que estão envolvidos na tentativa de responder às necessidades
dos clientes e de suas famílias. Os desafios estão associados a oportunidades. Quando os terapeutas descobrem
maneiras de conhecer melhor as famílias e compreender suas perspectivas, surgem oportunidades para que os
profissionais construam experiências mais ricas e mais significativas. Quanto mais significativa for a
experiência, mais provavelmente o tratamento será eficaz.
Descobrimos que as discussões das oportunidades precisam ser temperadas com precauções específicas. As
abordagens para conhecer melhor as famílias devem ser não invasivas, sensíveis, isentas de julgamento e
respeitosas em relação aos parâmetros de privacidade e de revelação que os indivíduos indicam. Compreender
uma perspectiva não supõe que, como um terapeuta ocupacional, você seja responsável por intervir em todas as
dimensões daquela perspectiva. O cuidado centrado na família é implementado de maneira mais efetiva nas
situações em que os esforços interdisciplinares são bem coordenados e comunicados de maneira efetiva. Nas
situações em que os profissionais trabalham em isolamento relativo, devese ter cautela para garantir que eles
atuem dentro dos limites de sua experiência e facilitar de maneira apropriada o acesso a outros recursos, quando
necessário.
Um dos maiores desafios para os terapeutas é o de compreender como suas próprias experiências modelam
suas interações com os membros da família durante a prestação dos serviços. Os modelos conceituais de prática
e teoria sobre sistemas familiares e desenvolvimento humano, ética e políticas públicas e institucionais
contribuem, sem exceção, para nossa estrutura de tratamento centrado na família. No entanto, os terapeutas,
como instrumentos para o tratamento, trazem as visões culturais de suas famílias e as suas próprias para as
interações clínicas.
Reconhecemos intuitivamente que certos fatores, como nossa etnia, nacionalidade, origem geográfica e,
talvez, até mesmo a nossa religião, nos provêm com mundos culturais poderosos. Estes aspectos de nossa
história nos ajudam a construir o que somos do ponto de vista cultural. Com frequência, não estamos totalmente
cientes de que nossa profissão e nossa família também oferecem mundos culturais que modelam parte de nossas
suposições, crenças e valores mais profundos. Este capítulo preocupase com um tipo de interseção cultural entre
o profissional (atuando como um membro da cultura de uma profissão) e o cliente (atuando como membro de
uma cultura familiar). Os profissionais, obviamente, têm famílias, e os clientes frequentemente têm profissão.
No entanto, quando os profissionais e os clientes se encontram durante o tratamento de terapia ocupacional, as
culturas do profissional e da instituição são particularmente significativas na modelagem de como o profissional
define bom tratamento e boa relação profissionalcliente.
Os terapeutas ocupacionais iniciam em sua profissão com experiências de vida de ser um membro de uma
família. A experiência vivenciada de crescer em família modela significativamente quem somos enquanto
profissionais, principalmente em situações nas quais os terapeutas procuram conhecer uma família e procuram
compreender suas necessidades, prioridades, valores, esperanças e recursos. Estas suposições sobre a vida da
família tendem a ser bastante tácitas e, com frequência, não estamos cientes de sua influência, a menos que
reflitamos ativamente sobre nossas ações. A reflexão orientada através da atuação como mentor e supervisor e as
discussões com outros membros da equipe com relação às crenças sobre famílias específicas são componentes
essenciais do planejamento e da implementação do tratamento dos clientes e suas famílias.
AGRADECIMENTOS
Este capítulo foi fundamentado no trabalho relacionado a quatro projetos de pesquisa. Um estudo foi financiado
pelo subsídio MCJ060745 do Maternal and Child Health Program (Title V, Social Security Act), da Health and
Services Administration, Department of Health and Human Services. Nossos agradecimentos à American
Occupation Therapy Foundation por seu apoio ao trabalho piloto relacionado com aquele estudo. A pesquisa
também foi fundamentada pelos Boundary Crossing: A Longitudinal and Ethnographic Study (no R01 HD
38878) e Boundary Crossings: ReSituating Cultural Competence (no 2R01 HD 38878), financiados pelo
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), National Institutes of Health (NIH). O
conteúdo deste capítulo é de responsabilidade única dos autores e não representa necessariamente as opiniões
oficiais de qualquer uma destas instituições. Também gostaríamos de expressar nosso agradecimento a muitas
crianças, famílias, terapeutas e profissionais que participaram nestes esforços de pesquisa e que compartilharam
suas experiências de maneira voluntária. Também gostaríamos de agradecer especialmente a Melissa Park, Beth
Crall, Cristine Carrier, Kim Wilkinson, Jesus Diaz, Lisa Hickey, Cynthia Strathmann, Emiley Areinoff e Claudia
Dunn por suas contribuições e assistência na preparação deste capítulo.
1. Reflita sobre as citações de Leslie e Megan e comente o que mais lhe surpreendeu.
2. O que você acha que ajudou para que esse relacionamento funcionasse?
3. Como você acha que as experiências de sua própria vida e de sua vida familiar poderiam afetar a maneira
pela qual você “faz parcerias” com as famílias?
4. Você pode identificar qualquer suposição problemática adicional que poderia influenciar sua colaboração
com as famílias?
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1Os dados que são utilizados neste capítulo foram retirados de um estudo longitudinal baseado em três fontes: Crossin Cultural Boundaries:
An Ethnographic Study (MCJ Grant no MCJ 060745); Boundary Crossing: A Longitudinal and Ethnographic Study (NICHD, NIH, no 1 R01
38878); e Boundary Crossings: ReSituating Cultural Competence (NICHD, NIH, no 2 R01 38878). São utilizados pseudônimos para
proporcionar maior confidencialidade.
2Para uma leitura detalhada desta história como um fenômeno cultural, veja, por exemplo, Foucault (1973, 1979).
Contribuição da Ocupação para a Saúde e o BemEstar
CLARE HOCKING
Sumário
Ocupação e Saúde
Necessidades, Habilidades e Capacidades
Desenvolvendo as Habilidades e Exercitando as Capacidades
Saúde e BemEstar
Ocupação e BemEstar
Uso do Tempo e BemEstar
Ocupação, Comprometimento e BemEstar
Estruturando a Ocupação para Aumentar o BemEstar
Estudo de Caso: Fazer ou Morrer
Conclusão
1. Explicar como a saúde é tanto um recurso que dá suporte à participação na ocupação como um resultado da participação.
2. Definir o que significa saúde e como a saúde difere de bemestar.
3. Explicar saúde em relação às necessidades biológicas, habilidades e capacidades.
4. Identificar os aspectos físicos, mentais e sociais do bemestar e como estes podem ser influenciados pelos ambientes físico e social e pela
atitude de uma pessoa.
5. Discutir as maneiras pelas quais as ocupações das pessoas e como tais ocupações são organizadas poderiam apoiar ou minar a saúde e
o bemestar.
6. Explicar como um comprometimento poderia afetar o bemestar, considerando as experiências ocupacionais atuais, as expectativas para o
futuro e a influência das barreiras ambientais.
Jane: Sempre fiz tortas de frutas cristalizadas no Natal. Espero ter feito uma coisa boa, porque fiz minha própria salada de frutas e pus bastante licor nela. É realmente
deliciosa, mesmo que eu tenha que dizer isto para mim mesma. Cozinho uma quantidade, acho que umas quatro a cinco dúzias. Tenho uma pequena linha de
produção em funcionamento. Quando vou visitar meus amigos, faço um pequeno embrulho com duas ou quatro delas, dependendo do número de pessoas. Não é
um presente. Não estamos nos presentes de Natal, é ridículo que você possa gastar tanto com eles. É apenas uma pequena lembrança.
Brenda: Isto funciona muito bem.
Dawn: Gosto de sua ideia de que isto não seja um presente. Não é caro e não dá a quem recebe uma sensação de “Oh, trouxe alguma coisa para você.”
Jane: Isto funciona bem. É o que as pessoas gostam de receber e elas gostam de minhas tortas de frutas. Elas comem no dia e eu deixo uma quantidade suficiente para
o primeiro dia após o Natal.

(WrightSt. Clair & Hocking, dados não publicados, 2000)
J
ane, Brenda e Dawn concordam que as tortas de frutas no Natal constituem um presente perfeito. Jane tem o prazer de saborear o cheiro da fruta picada
enquanto matura durante várias semanas e gosta do processo de preparar todas as tortas de maneira eficiente. Ela sabe que seus amigos apreciam o tempo e
o esforço que ela investe no presente, mas não se sentem obrigados a comprar alguma coisa para ela em retribuição. O melhor de tudo, como eles sabem que
são frescas e deliciosas, Jane sabe que suas tortas são consumidas logo que chegam. Nesta ocupação comum, embora amável, Jane exercita suas habilidades
como cozinheira, emprega seu conhecimento sobre o significado do Natal e reforça os relacionamentos que tornam seu mundo um lugar caloroso e agradável.
Em contrapartida, ela recebe o feedback de que seu esforço, sua experiência e sua amizade são apreciados.
Os sentimentos de competência e relacionamento social que Jane experimenta ao cozinhar e oferecer o alimento contribuem para sua sensação geral de
bemestar. Apesar de sua idade avançada, Jane mantém esta tradição anual juntamente com muitas outras ocupações que considera importante. Embora sua
rotina diária e as escolhas ocupacionais sejam diferentes daquelas de outros tempos em sua vida, ela de modo geral está satisfeita com sua vida e condições.
Além disso, quando está totalmente engajada e aprecia o que faz, como quando está embrulhando suas tortas de frutas cristalizadas, Jane experimenta uma
sensação agradável de vitalidade e de envolvimento com seus amigos, sua família e sua comunidade.
OCUPAÇÃO E SAÚDE
A experiência de Jane se assemelha à compreensão popular de saúde e bemestar. Diferente da visão biomédica de saúde, que tende a enfatizar a ausência de
doença (Glanze, 1990), as pessoas na sociedade ocidental comumente percebem a si próprias como física e mentalmente saudáveis quando são capazes de
fazer as coisas que são importantes para elas. Na realidade, as pessoas frequentemente alegam estar com boa saúde apesar de apresentarem condições de saúde
bastante graves, condições restritas de vida e limitações evidentes no funcionamento (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2001). Por exemplo, uma
mulher que declarou estar “muito saudável, não obstante sua artrite” foi descrita por um pesquisador como “uma mulher de 61 anos presa em casa e inválida”
(Blaxter, 1990, p. 22). Em geral, as pessoas igualam sua saúde à aparência, à aptidão física, aos níveis de energia, ao bemestar psicossocial, aos
relacionamentos sociais e ao fato de serem capazes de realizar suas ocupações normais (Blaxter, 1990). É esta cisão ocupacional de saúde que é o foco desta
discussão.
O primeiro ponto a se observar é que estar em boa saúde sustenta claramente a capacidade de realizar as ocupações diárias habituais. Em outras palavras,
isso ajuda se as pessoas estão suficientemente aptas, fortes e flexíveis; são capazes de focar seus pensamentos e atenção; e não ficam muito fatigadas em fazer
o que precisa ser feito. Por exemplo, Bruce e John (Figura 5.1) dependem do fato de estarem saudáveis para realizar as tarefas na fazenda. Ou seja, isso ajuda
se seus esforços não são excessivamente comprometidos por dor, deformidade, falta de ar, desnutrição, confusão, desespero ou apatia que resulta do tédio ou
da desesperança. Neste sentido, a saúde é um recurso, embora muitas pessoas não reconheçam isso. Um exemplo do cuidado com a saúde como um recurso
para a ocupação é a resposta à doença. Para muitas pessoas, estar doente é um motivo legítimo para não fazer as coisas que elas usualmente fazem. Com
frequência, doença significa estar liberado das responsabilidades e que outros farão as coisas em lugar das pessoas doentes. Assim, as mães fazem canja ou o
equivalente cultural para os membros doentes da família, enquanto os colegas de trabalho assumem tarefas extras para garantir que as funções da pessoa
doente sejam realizadas a tempo.
Fig. 5.1 Bruce e John no trabalho de separar ovelhas.
Necessidades, Habilidades e Capacidades
Embora a saúde facilite a participação, o oposto também é verdadeiro: a participação na ocupação contribui para a boa saúde. No nível da sobrevivência
individual e da es pécie, conforme Wilcock (1993) argumentou de maneira convincente, a ocupação é essencial porque as necessidades biológicas básicas
para sustento, autocuidado, abrigo e segurança são satisfeitas por meio das coisas que as pessoas fazem. Ao satisfazer estas necessidades, e por meio de outras
ocupações da vida diária, as pessoas desenvolvem “habilidades, estruturas sociais e tecnologia direcionadas para a superioridade em relação aos predadores e
ao ambiente” (Wilcock, 1993, p. 20). Estas habilidades incluem, por exemplo, cultivar e cozinhar alimentos nutritivos e produzir roupas quentes e casas secas.
Também importante, embora nem sempre desenvolvida, é a habilidade de viver em paz com os vizinhos. Dependendo das circunstâncias, muitas outras
habilidades também são relevantes para a saúde. Ler e escrever, por exemplo, são meios importantes de transmissão de informações relevantes para manter a
saúde e procurar os cuidados de saúde nas sociedades ocidentais, porém podem ser menos relevantes em outras regiões. Também é importante observar que
nem todas as pessoas precisam de todas as habilidades que são relevantes para a sobrevivência. Em vez disso, a saúde depende do fato de ser parte de uma
família ou comunidade de pessoas que, em conjunto, têm as habilidades necessárias para sobreviver e, talvez, para prosperar, bem como depende do acesso aos
recursos para colocar suas habilidades em uso.
Satisfazer as necessidades pessoais e se tornar hábil não é suficiente para garantir a boa saúde; de igual importância é a contribuição dada pela ocupação
para desenvolvimento e uso das capacidades (Wilcock, 1993, 1995). Estas capacidades surgem das características biológicas comuns a todos os seres
humanos: caminhar ereto, opor o polegar e os dedos para segurar objetos, e assim por diante. As pessoas têm a capacidade, entre outras coisas, de transportar
cargas, criar novas ferramentas e encontrar novos usos para as antigas ferramentas, compreender o funcionamento do universo, acumular e difundir o
conhecimento, predizer o que poderia ter acontecido e se preparar para o futuro, estabelecer relacionamentos e se expressar de maneira artística e espiritual. As
pessoas também apresentam a capacidade de brincar, como nos mostra Jamie, fotografada no momento de arremessar uma bola (Figura 5.2).
Fig. 5.2 Jamie concentrada em jogar a bola.
As capacidades de cada pessoa refletem esse potencial humano, por meio de sua herança genética, traduzida pelo processo de desenvolvimento e uma
história de vida única de oportunidades ocupacionais, preferências e escolhas. Com base em sua história de como fazer as coisas e nas expectativas do que elas
poderiam fazer no futuro, as pessoas geralmente estão cientes das capacidades que possuem: se elas são melhores nos esportes, na arte ou na música; se elas
acham o trabalho escolar ou as tarefas práticas mais agradáveis; e se preferem ocupações solitárias ou uma mistura social.
As capacidades que são mais frequentemente citadas em relação a ser saudável são aquelas relacionadas com o desempenho físico. Por exemplo, estimase
que 20 a 30 milhões de norteamericanos que correm regularmente afirmam fazer isto para aumentar sua aptidão física, isto é, sua capacidade para a atividade
física intensa, bem como para os benefícios concomitantes para controle do peso e a sensação de se sentir bem (Primeau, 1996). No entanto, nem todos gostam
de correr, e muitas pessoas não se engajam regularmente em outras ocupações de demandas físicas, como jardinagem, natação, andar de bicicleta, praticar um
esporte ou fazer limpeza. Em resumo, pessoas que não se exercitam não estão mantendo a capacidade de se esforçar fisicamente. As consequências são
potencialmente graves. Além de não serem capazes de sustentar o esforço físico, caso elas precisem fazêlo, as pessoas que não realizam exercício físico
suficiente apresentam maior risco de doença cardiovascular e câncer (Wallis, Miranda & Park, 2005). A falta de exercício também está associada à crise da
obesidade infantil (veja o Estudo de Caso). Para aqueles que não se exercitam de outra maneira, caminhar com razoável rapidez durante um mínimo de 30
minutos por dia, cinco dias por semana, é considerado o requisito mínimo para manter a saúde (Wallis, Miranda & Park, 2005). As estimativas do número de
pessoas que alcançam este nível de atividade variam. Apenas 6% dos noruegueses com mais de 65 anos de idade satisfazem esta orientação de exercício
(Loland, 2004). Nos Estados Unidos, 22,4% dos adultos se engajam em atividades físicas vigorosas cinco vezes por semana; o percentual por faixa etária
diminui de 31,7% entre as pessoas com 1824 anos de idade para 6,2% entre aquelas com 75 anos ou mais (Centers for Disease Control and Prevention [CDC],
2005a). Estas estatísticas indicam que o estilo de vida de muitas pessoas não sustenta a saúde ótima.
Embora menos enfatizado na literatura, também é importante exercitar as capacidades mentais e sociais, visando manter o funcionamento cognitivo, a saúde
psicológica e as redes sociais positivas. Na realidade, participar de ocupações pode gerar benefícios que excedem os aspectos físicos, mentais e sociais da
saúde. Por exemplo, um estudo em grande escala com idosos norteamericanos mostrou que as ocupações sociais e produtivas diminuíram seu risco de
mortalidade tanto quanto o fizeram as atividades físicas (Glass, de Leon, Marottoli & Berkman, 1999). Da mesma maneira, as pessoas mais velhas sob cuidado
domiciliar na Inglaterra vivem por mais tempo e têm menos probabilidade de apresentar depressão quando estão cientes das oportunidades para se ocupar e
apreciam as coisas que fazem (Mozley, 2001). De modo semelhante, quanto mais norteamericanos idosos praticam jardinagem, dançam, jogam golfe ou
boliche, nadam, andam de bicicleta ou correm, ou caminham para se exercitar, mais provável é que seu funcionamento cognitivo melhore. Participar dessas
ocupações parece reduzir a probabilidade de depressão e fortalecer as redes sociais (Vance, Wadley, Ball, Roenker & Rizzo, 2005).
Desenvolvendo as Habilidades e Exercitando as Capacidades
Muito se debate sobre o que estimula as pessoas a se engajarem em ocupações que aumentam suas chances de sobrevivência, de desenvolver habilidades e de
exercitar as capacidades. Uma sugestão, dada pela primeira vez por Wilcock em 1993, é que os seres humanos experimentam necessidades biológicas que
estimulam a ocupação, o que, por sua vez, promove a saúde. Estas necessidades estão relacionadas, a princípio, com a correção das ameaças a nosso estado
fisiológico, como estar excessivamente quente ou frio ou sentir fome ou sede. O desconforto dessas sensações nos estimula à ação: encontrar uma sombra,
vestir mais roupas ou procurar alimento ou bebida. (Veja a Figura 5.3.)
O segundo conjunto de necessidades é de proteção e prevenção, como a necessidade de desenvolver as habilidades e exercitar as capacidades. Estas são
experimentadas como uma onda de energia que nos impulsiona a adquirir e praticar as habilidades necessárias para solucionar problemas e planejar, interagir
com os outros, fazer qualquer coisa que garanta nossa subsistência, e assim por diante. Ao fazerem isso, pelo menos antes que a tecnologia reduzisse muitas
das demandas físicas de antigos estilos de vida, as pessoas exercitavam suas capacidades para o funcionamento físico, mental e social. O terceiro e último
conjunto de necessidades nos leva ao engajamento imediato na ocupação e recompensa o engajamento nesta. Satisfazer essas necessidades confere uma
sensação de propósito, satisfação e realização. Mais tipicamente associados a níveis mais elevados de saúde e bemestar, estes conceitos são abordados mais
adiante na discussão.
Fig. 5.3 Hierarquia biológica de necessidades para a ocupação. (De Wilcock, 1993.)
SAÚDE E BEMESTAR
Embora não exista nenhuma descrição definitiva de bemestar, este é geralmente compreendido como a percepção subjetiva de uma pessoa sobre sua saúde.
Nas sociedades ocidentais, na qual prevalecem os valores individualistas, o bemestar está comumente associado a conceitos como autoestima, felicidade, uma
sensação de pertencer e crescimento pessoal, englobando os sentimentos da pessoa com relação à sua saúde física, mental e social (Wilcock, 1998). As culturas
das populações indígenas também incluem frequentemente noções de bemestar espiritual, espírito comunitário e conexão com a terra (Aguis, 1993; Durie,
1994). Tomando uma perspectiva ecológica, Wilcock (1998) sugeriu que o bemestar das pessoas estaria inexoravelmente ligado à saúde dos ecossistemas
locais e globais.
Reconhecer que a saúde e o bemestar são afetados por fatores externos a um indivíduo sugere que alguma coisa pode ser aprendida a respeito da saúde e do
bemestar dos indivíduos ao se examinarem as medidas relevantes da saúde da população. Dessa maneira, quando considerado em relação às estatísticas de
mortalidade, o bemestar parece relacionarse com emprego, prosperidade e etnia, pois as pessoas que estão empregadas, aquelas com rendimentos mais
elevados e os membros do grupo étnico dominante em uma sociedade apresentam incidências menores da maioria das doenças crônicas e melhores resultados
dos cuidados de saúde (CDC, 2005b; Ministry of Health Manat˜u Hauora, 2005). Além disso, seus filhos têm maior probabilidade de sobreviver (Whitehead,
1988).
Isto não quer dizer que o bemestar é incompatível com a doença e a lesão. De fato, mesmo as pessoas com uma doença terminal podem colocar este fato de
lado e, pelo menos por um período, apreciarse por completo (Hasselkus, 2002). Isso reforça, porém, a carga adicional de possuir uma patologia,
principalmente quando o contexto físico, social ou de atitude dá menos suporte à participação na gama de ocupações normais que os outros apreciam (OMS,
2001). Os exemplos dessas circunstâncias incluem os prédios inacessíveis, a pobreza e os altos níveis de desemprego, além dos estigmas associados a
condições como AIDS, hanseníase e doença mental. Enfrentar essas barreiras, principalmente quando elas persistem, poderia desafiar as percepções de bem
estar.
OCUPAÇÃO E BEMESTAR
Na seção anterior, o bemestar foi definido como a experiência subjetiva da saúde ou os sentimentos das pessoas a respeito de sua saúde. A partir de uma
perspectiva ocupacional, os sentimentos de bemestar originamse das coisas que as pessoas fazem que propiciam uma sensação de vitalidade, propósito,
satisfação ou plenitude. O bemestar ocupacional também está relacionado com as coisas que as pessoas planejam realizar no futuro. O bemestar é expresso
em termos de sentirse no topo do mundo: sentirse nutrido, contente, transformado, em paz, forte, interessado e totalmente vivo; ou experimentar a
concentração intensa (Wilcock, 1998). Esses conceitos estão alinhados em sua maioria com a Carta de Ottawa que diz que para atingir o bemestar completo
“um indivíduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar as aspirações, satisfazer as necessidades e lidar com o ambiente” (OMS, 1986, p. 1). Conforme
discutido anteriormente, o mecanismo pelo qual as pessoas alcançam estas coisas é por meio da ocupação.
Contudo, não é surpresa que as tentativas de igualar o bemestar à frequência ou extensão da participação nas ocupações valorizadas tenham sido, em sua
maioria, malsucedidas (veja, por exemplo, Christiansen, 1996; Stanley, 1995). Este achado apoia a noção de que o bemestar se relaciona mais com a
qualidade ou intensidade da própria experiência (Csikszentmihalyi, 1993; Persson, Eklund & Isacsson, 1999). São inúmeros os exemplos de pessoas que
experimentam uma sensação de bemestar por meio da ocupação. Na literatura da ciência ocupacional, eles incluem as alegações de que a dança é uma
ocupação de transformação que pode despertar as pessoas para sua essência espiritual (Graham, 2002) e que decorar um bolo tanto reduz o estresse como gera
imensa satisfação. Além disso, as pessoas interpretam o tempo gasto na decoração de seu bolo como um presente de amor, o que implica um impacto positivo
sobre sua sensação de bemestar (Scheerer, Cahill, Kirby & Lane, 2004). De maneira semelhante, a fabricação de colchas revela a criatividade, mesmo quando
as mulheres trabalham seguindo padrões tradicionais de fabricação das colchas, e para algumas isso se torna um objetivo fundamental. Além disso, fomenta o
aprendizado e o compartilhamento e nutre a curiosidade (Dickie, 2003, 2004). Da mesma forma, as mulheres que frequentam clubes do livro na Austrália
aproveitam a oportunidade para “se revelar por completo” (Howie, 2003, p. 135) e expressam livremente ideias e sentimentos.
Conforme é sugerido por aqueles que recebem os bolos decorados, as ocupações também criam oportunidades para influenciar o bemestar de outros. Um
exemplo é formado pelas mulheres idosas no norte da Tailândia que cozinham o kha nom jok, um lanche doce ou salgado, para a celebração do AnoNovo
(Figura 5.4). O significado literal do nome deste prato é “junto” ou “embrulhado junto”. Ao realizarem voluntariamente a tarefa de preparar este prato e
garantir que ele seja da melhor qualidade, essas mulheres esperam fornecer esse epítomo de bemestar social a suas famílias (Hocking, WrightSt. Clair &
Bunrayong, 2002). Além disso, ao compartilharem o alimento que elas cozinham com os amigos e vizinhos, as idosas tailandesas reforçam os valores de
construir uma sociedade boa e generosa (WrightSt. Clair, Bunrayong, Vittayakorn, Rattakorn & Hocking, 2004).
Fig. 5.4 Enrolar juntos os ingredientes do kha nom jok simboliza reunir as pessoas.
A meio mundo de distância, em um subúrbio do norte de Londres, as donas de casa esforçamse para alcançar melhoras mais individualistas do bemestar.
Isto significa comprar alimentos mais saudáveis do que seus filhos poderiam escolher por conta própria, escolher roupas de melhor qualidade do que aquela
que seus filhos preferem e comprar ocasionalmente pequenos presentes para si próprias e para outros membros da família (Miller, 1998). Certamente, uma
única ocupação pode influenciar o bemestar de múltiplas maneiras. Por exemplo, enquanto cozinhar o jantar para a família pode ser uma experiência
agradável por si só, consumilo em conjunto à mesa pode proporcionar alimentação e criar uma sensação de conexão com outros. Dependendo do cardápio, ele
também poderia ser servido como uma recompensa, uma celebração da família e um potente símbolo de afeto (De Vault, 1991). Embora grande parte destes
exemplos se relacione com ocupações de mulheres, não há motivo para pensar que os homens não experimentem benefícios semelhantes com relação aos
objetivos masculinos. Trevor, por exemplo, subiu voluntariamente em uma escada para ajudar, consertando uma calha no banheiro do acampamento em que
estava passando o feriado (Figura 5.5).
Fig. 5.5 Trevor consertando a calha no acampamento.
USO DO TEMPO E BEMESTAR
Da mesma maneira que ocupações específicas trazem uma contribuição para o bemestar, o impacto dos padrões gerais das ocupações é importante. Uma
tendência amplamente percebida é o ritmo crescente dos estilos de vida modernos. Este fenômeno, em que as pessoas correm de uma ocupação para outra, está
associado a altas cargas de trabalho, acesso limitado a buscas de tempo de lazer e níveis crescentes de estresse e de doença relacionada ao estresse (Zuzanek,
1998). Talvez mais significativo, como não têm tempo para refletir sobre e experimentar o significado de viver, as pessoas são canalizadas no sentido de
ocupações culturalmente construídas, como fazer compras em shoppings em lugar de diversões que elas poderiam achar mais absorvedoras e recompensadoras
(Clark, 1997). Estes estilos de vida parecem incompatíveis com o alto nível de bemestar. Em resposta a essas preocupações, Cusick (1990) sugeriu a
categorização das ocupações rotineiras que são realizadas em uma semana comum como agradáveis, tediosas, antipáticas ou realizadas automaticamente, na
esperança de que as pessoas pudessem entender a relação entre as coisas que elas fazem e a sua falta de bemestar.
Três insights adicionais com relação à ocupação e às maneiras pelas quais as pessoas utilizam o tempo também são pertinentes neste momento. O primeiro é
a relação que Erlandsson (2003) estabeleceu entre o uso do tempo e o bemestar. Seu estudo rastreou as ocupações diárias de 100 mulheres suecas, focandose
principalmente nas transições de uma atividade para outra. Ela mostrou que padrões altamente complexos de ocupação, caracterizados por interrupções
frequentes e mudanças de tarefa, correlacionamse com níveis mais baixos de bemestar relatados do que aqueles que são encontrados em mulheres com
padrões ocupacionais menos complexos. O segundo relacionase com as demandas temporais do turno de trabalho e os motivos pelos quais enfermeiras que
trabalham no turno da noite sacrificavam o sono para desempenhar suas responsabilidades como mães, cuidadoras e donas de casa (Gallew & Mu, 2004). O
impacto de longo prazo das rotinas ocupacionais interrompidas e da privação do sono parece mais uma vez incompatível com o bemestar. A terceira
consideração quanto ao uso do tempo é o tédio que resulta da falta de ocupação. A partir de seu estudo de jovens criminosos, Farnworth (1998) propôs que o
tédio seria talvez “endêmico nos países ocidentais industrializados” (p. 145). O impacto de curto e longo prazo do tédio sobre a saúde e o bemestar é
desconhecido, em parte porque o próprio tédio é mal compreendido. Apesar disso, o tédio no local de trabalho foi associado à baixa disposição, à depressão e
ao engajamento em atividades destrutivas e não autorizadas (Long, 2004).
Ao longo de um período maior de tempo, os cientistas ocupacionais e outros têm sugerido que as pessoas se transformam naquilo que elas fazem. Dois
estudos em particular dão suporte a uma relação entre o que as pessoas fazem durante seu tempo de vida e o bemestar. Eles primeiro propuseram o conceito
da personalidade ocupacional, que é descrito como um aspecto do eu que “é modelado e, até certo ponto, reinventado” por meio do engajamento na ocupação
(Whiteford & Wicks, 2000, p. 48). De nota, no contexto desta discussão, estão vários temas utilizados para demonstrar essas personalidades, diferentemente
descritos como sentir uma paixão, aproveitar oportunidades, criar diversão, sentirse orgulhoso e satisfeito, e criar um mundo melhor, que refletem definições
de bemestar.
O segundo estudo abordou o potencial ocupacional que cada pessoa percebe no contexto das influências pessoal, histórica, sociocultural e política (Wicks,
2001, 2005). Olhando para trás durante um período da vida, a pessoa poderia ou não ter uma sensação de bemestar, dependendo de sua avaliação sobre suas
escolhas e realizações e das restrições e pesares dessa própria pessoa. Como esta discussão conclui, é a avaliação de suas escolhas e realizações que influencia
a extensão em que as pessoas experimentam o bemestar. Conforme Casey (1995) observou, algumas “experimentam limitadas oportunidades para controle
pessoal, uso de habilidade e intimidade” (p. 81). Se, além disso, as oportunidades para o desenvolvimento pessoal são poucas e o uso da “iniciativa, raciocínio
e julgamento independente... [não é bemvindo], o que as pessoas fazem em seu trabalho afeta diretamente seu funcionamento cognitivo, seus valores, seus
conceitos do eu e suas orientações quanto ao mundo a seu redor” (p. 82). Embora o foco de Casey fosse as experiências de emprego das pessoas, é concebível
que outras pessoas experimentem restrições similares em outras esferas de vida.
OCUPAÇÃO, COMPROMETIMENTO E BEMESTAR
É bem sabido que a ocupação pode causar dano às pessoas. Na realidade, para chocar a nação e provocar uma reforma legislativa, os reformistas sociais do
século XIX expuseram graficamente as maneiras pelas quais o trabalho nas minas de carvão da Inglaterra prejudicou o desenvolvimento, mutilou e gerou
doença nos trabalhadores (Wilcock, 2001). Embora os padrões de segurança, as horas trabalhadas e as demandas físicas estafantes das décadas anteriores
tenham melhorado substancialmente (Guber, 1995), os riscos que as ocupações no local de trabalho impõem à saúde e ao bemestar permanecem como uma
preocupação para sindicatos e órgãos governamentais semelhantes. Foi dada menor atenção aos riscos que as ocupações fora do trabalho podem gerar e à
experiência de participação das pessoas em ocupações cotidianas quando elas apresentam um comprometimento.
O termo comprometimento, na linguagem cotidiana, sugere uma lesão, falha ou imperfeição ou que ocorreu algum dano. Neste contexto, está implícito um
significado mais exato, compatível com a Classificação Internacional de Função, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde (2001). Ou seja,
um comprometimento é qualquer problema com a função psicológica ou fisiológica normal ou com uma estrutura corporal como uma articulação ou órgão.
Neste sentido, as condições de saúde podem provocar comprometimentos, como a perda de força em um braço depois de um acidente vascular cerebral. Além
disso, os comprometimentos podem colocar as pessoas em risco de uma condição de saúde, como a pessoa que fica deprimida quando lhe é negado acesso ao
trabalho por causa de um comprometimento cognitivo.
Embora poucos estudos tenham explorado a relação entre ocupação, comprometimento e bemestar, uma pequena massa de estudos baseados no ponto de
vista ocupacional sugere que a presença de comprometimento pode ou não afetar o bemestar. Um fator determinante parece ser o efeito que o
comprometimento exerce sobre a participação na ocupação. Por exemplo, as pessoas idosas que foram hospitalizadas após um episódio agudo de saúde
descobriram, ao tentar fazer as coisas, como os seus comprometimentos tinham modificado sua capacidade para a ocupação. Este conhecimento revelou a
gravidade de sua condição. No entanto, quando a saúde estabilizou e elas dominaram as novas maneiras de realizar as tarefas, elas aumentaram a esperança e
procuraram oportunidades para testar e fortalecer a função recuperada (Gooder, 2001). Elas tiveram uma experiência de retorno ao bemestar. De maneira
semelhante, ao mesmo tempo que homens com dispraxia se empenham em realizar tarefas outrora familiares, como calçar meias e sapatos ou preparar uma
bebida quente, seus pequenos sucessos e sinais de melhora provocam expressões de triunfo e de esperança renovada quanto ao futuro (Blijlevens, 2005).
Em contraste, adultos com uma doença neurológica de progressão rápida experimentam seus comprometimentos como perdas, evidenciando não apenas a
capacidade ocupacional decrescente, mas também a perda de aspectos valorizados da identidade, incapacidade de acessar os ambientes ocupacionais que
proporcionaram variedade para a vida e um declínio inevitável para a dependência e a morte (Brott, 2004; Hocking, Brott & Paddy, 2006). As expressões de
coragem, humor, gratidão pelas capacidades remanescentes e apreciação pelo suporte recebido da família e dos profissionais de saúde são ofuscadas por
fadiga, frustração, sofrimento em relação à perda do futuro que eles idealizavam e o medo de se tornarem um fardo. Cada um destes aspectos apresenta um
componente ocupacional:
Fadiga por causa das tarefas básicas de autocuidado
Frustração em relação à capacidade ocupacional em declínio, barreiras para as ocupações valorizadas, e longas horas que não deixam de ser preenchidas
com uma atividade produtiva
Lamento pelas ocupações que eles tinham planejado e não realizaram, como segurar um neto
À medida que sua saúde declina, a sensação de bemestar fica sob constante ameaça.
Considerados em conjunto, esses estudos sugerem que a diminuição do bemestar pelos comprometimentos é influenciada tanto pelas expectativas de uma
pessoa para o futuro como por suas experiências no presente.
Apesar de apreciarem o que elas fazem e de terem esperança quanto ao futuro, porém, as pessoas que apresentam um comprometimento podem enfrentar
barreiras externas que diminuem o bemestar. Roulstone (1998) descobriu que 90% das pessoas com incapacidade que utilizavam aparelhos para capacitálas
ao trabalho identificaram maneiras pelas quais os aparelhos as beneficiavam diretamente. Não obstante, elas relataram a existência das barreiras no emprego,
incluindo problemas de “acesso limitado ao local de trabalho, treinamento inadequado, uso inadequado ou equivovado da nova tecnologia e permanência de
atitudes incapacitantes” (p. 125). Elas relataram ter se sentido como um trabalhador inferior, casos de comprometimento físico sendo igualados ao baixo
intelecto, e uma expectativa geral de que elas “deveriam se sentir abençoadas pelo fato de que seus empregadores terem sensibilidade para empregálas” (p.
115). Ademais, elas se defrontavam com atitudes de má vontade e ressentimento pelo fornecimento de tecnologia quando elas recebiam equipamentos que não
estavam disponíveis para os trabalhadores sadios.
Além destas questões referentes ao local de trabalho, as pessoas com comprometimento que afeta o desempenho ocupacional descobrem que os fatores
sociais dificultam ainda mais a participação no trabalho. As mulheres no estudo de Jakobsen (2004), por exemplo, lutavam com a falta de reconhecimento dos
rigores físicos e psicológicos adicionais das tarefas do autocuidado e das tarefas domésticas para aquelas que não são capazes fisicamente. Elas também
relataram dificuldade em gerenciar as consultas com os profissionais de saúde, empregados domésticos, profissionais de manutenção de cadeiras de rodas e
cuidadores que estavam disponíveis apenas durante o horário de trabalho. Apesar de altamente motivadas para trabalhar e usufruir de todos os benefícios do
emprego relatados pelos outros, todas as três mulheres acharam a participação no trabalho muito extenuante e se demitiram de seus cargos. Em resumo, os
estudos de Roulstone e de Jakobsen sugerem que os benefícios que a maioria das pessoas usufrui do emprego poderiam não ser suficientes para sustentar o
bemestar diante das inevitáveis barreiras no ambiente físico, social e de atitude.
ESTRUTURANDO A OCUPAÇÃO PARA AUMENTAR O BEMESTAR
Mesmo quando a experiência no local de trabalho nem sempre sustenta o bemestar, as pessoas são surpreendentemente habilidosas na estruturação de suas
ocupações para sustentar e aumentar o bemestar. Por exemplo, as mulheres imigrantes, recentemente chegadas à Nova Zelândia vindas da Índia, adotaram três
estratégias principais para ajudálas a se estabelecer e sentirse em casa. Elas preservaram conscientemente algumas ocupações de seu país, escolheram trajetos
e locais familiares para repetir ocupações como fazer compras no mercado, e pediram orientação sobre como as coisas são efetuadas no país que elas adotaram
(Nayar, 2005).
De maneira semelhante, quando as pessoas se recuperavam da doença mental, elas relatavam evoluir de uma experiência desintegrada de fazer e de ser, que
elas descrevem como não fazer, para diferentes níveis de engajamento ocupacional caracterizados de maneira variada como fazer pela metade, engajado em
fazer e absorto em fazer. Esta progressão possibilitou sua participação no mundo humano e não humano em uma intensidade que elas podiam sustentar e que
contribuiu para sua reconexão com o ambiente, com a estruturação do tempo e do espaço, reintegração do sentimento do eu e abertura de futuras possibilidades
no mundo cotidiano (Sutton, 2006).
No nível comunitário, mais do que no nível individual, um idoso da tribo Windjingare na Austrália descreveu como ele se baseava em ideias tradicionais
sobre o trabalho socialmente útil para ajudar as pessoas a romperem o ciclo de dependência da Previdência Social, do alcoolismo e da violência. O esforço foi
focado nas oportunidades vocacionais no sertão australiano, onde os jovens aprendiam os valores e as habilidades tradicionais e construíam casas
culturalmente apropriadas, utilizando seu próprio trabalho e incorporando os materiais do sertão. Um elemento primordial, alinhado com práticas há muito
estabelecidas, foi a intenção de se deslocar entre diferentes locais e ocupações durante as estações de seca e de chuva (Shaw & Dann, 1999).
ESTUDO DE CASO: Fazer ou Morrer
Dennis tem 11 anos de idade e vive em um bairro de baixo nível socioeconômico de uma grande cidade na Suécia. Ele gosta de ver televisão e, conforme
crescia, começou a brincar com jogos de computador e a navegar pela internet. Na média, ele gasta aproximadamente 3 horas por dia no computador
(Magnusson, Hulthén & Kjellgren, 2005). Se ele vivesse em Israel, este número poderia ser de 4,5 ou 5 horas por dia (Nemet et al., 2005). Enquanto vê
televisão, joga ou navega na internet, Dennis gosta de tomar um copo de suco de fruta ou limonada. Como os outros 30% de crianças em seu bairro que
estão acima do peso ou obesos, ele também tende a dispensar o café da manhã. Apesar dos riscos para a saúde que os adultos associam a baixos níveis
de atividade física, alta ingestão de caloria e começar o dia sem alimento, Dennis não acredita que seu estilo de vida tenha qualquer efeito sobre sua saúde
(Magnusson, Hulthén & Kjellgren, 2005).
A Obesidade é Muito Ruim?
Se ele morasse na Nova Zelândia, os riscos de saúde enfrentados por Dennis seriam reconhecidos. Se ele fosse um dos 26% de meninos com herança das
Ilhas do Pacífico com idades entre 7 e 14 anos que são obesos, ele enfrentaria riscos bem documentados de se unir àqueles que já apresentam diabetes do
tipo II (Ministry of Health, 2003). Em alguns anos, ele poderia contribuir para os dados vertiginosamente crescentes de doença cardiovascular com risco de
vida e, em vez de seguir a tendência de aumentar a longevidade registrada nas últimas décadas, ter a expectativa de vida substancialmente reduzida.
O Que Aconteceria se Dennis Fosse NorteAmericano?
Se ele fosse norteamericano, poderíamos suspeitar que a obesidade de Dennis estivesse associada a alguns aspectos bem conhecidos da paisagem
urbana. Conforme relatado pela revista Time, muitas cidades norteamericanas foram idealizadas para automóveis (Wallis, Miranda & Park, 2005). Isto
significa que muitos bairros carecem de calçadas e ciclovias. Não se admira que, entre 1991 e 1995, caminhar em qualquer local se tornou 40% menos
provável e que as chances de caminhar até a escola foram reduzidas em 60%. Na realidade, em torno de 2001, as estatísticas relatam que caminhar e andar
de bicicleta contribuiu com apenas 13% dos deslocamentos até a escola. Tudo isto sugere que, mesmo se Dennis vivesse a menos de mil e seiscentos
metros da escola, ele não teria caminhado.
Na realidade, localizar Dennis nos Estados Unidos em vez de na Suécia poderia ter significado um estilo de vida com muito pouco esforço físico,
principalmente diante do fato de que muitas escolas com orçamentos apertados cortaram as aulas de educação física do currículo. Ademais, seus pais
poderiam estar entre os 65% de norteamericanos que gostariam de se exercitar mais, porém não têm tempo suficiente, acham o exercício tedioso (28%) ou
não têm acesso a um local conveniente para se exercitar (24%). Uma vantagem de estar nos Estados Unidos, no entanto, é que Dennis estaria em meio a
uma consciência crescente de que a falta de exercício físico pode ser uma ameaça ainda maior para a saúde que a obesidade (Wallis, Miranda & Park,
2005).
Alguma Coisa Pode Ser Feita?
Talvez se vivesse em Israel, Dennis poderia ter sido uma das 54 crianças obesas recrutadas para um grupo de pesquisa (Nemet et al., 2005). Com um pouco
de sorte e a atitude correta, ele poderia ter descoberto uma maneira de estar no grupo de tratamento ativo e teria sido um dos 20 participantes a completar
um programa de exercício de três meses de duração e um ano de acompanhamento. Neste caso, Dennis teria tido o privilégio de participar de atividades
lideradas pelos antigos membros da equipe nacional de atletismo durante duas horas a cada semana. Para suplementar esse programa, Dennis e seus pais
teriam participado das sessões de aconselhamento voltadas para a escolha alimentar e para a modificação de comportamento. Este aconselhamento teria
incluído cortar sua ingestão alimentar em torno de 30%. Ele também seria incentivado a caminhar ou a se engajar em algum outro exercício físico por mais
30 a 45 minutos por semana.
No acompanhamento, é provável que Dennis tivesse ganhado menos que um quilo de peso, em comparação com a média de 5,2 quilos ganhos pelas
crianças no grupo de controle. Ele teria muito menos gordura corporal e, o mais importante, níveis de atividade e de resistência física muito maiores. Além
disso, ele teria reduzido seu tempo de TV e videogame em mais de uma hora por dia (Nemet et al., 2005).
Questões e Exercícios
Os resultados de pesquisa citados neste estudo de caso identificam a ingestão calórica, a inatividade física e a estrutura urbana como fatores
contribuintes para a obesidade infantil e os problemas de saúde associados. Que outros fatores hereditários, ambientais, sociais ou legislativos você
pode identificar como contribuintes para o problema?
O programa implementado em Israel poderia ou não ser adequado em seu contexto. Se você estivesse trabalhando com crianças entre 6 e 16 anos de
idade, quais aspectos do programa de Israel você esperaria replicar e o que você modificaria?
CONCLUSÃO
As coisas que fazemos satisfazem às nossas necessidades biológicas de sustento e abrigo. A ocupação nos mantém vivos. No longo prazo, a ocupação pode
fornecer a atividade física, o estímulo mental e a interação social de que precisamos para manter nossos corpos, mentes e comunidades saudáveis. Além disso,
por meio da participação na ocupação, nos expressamos, desenvolvemos habilidades, experimentamos prazer e envolvimento, e alcançamos as coisas que
acreditamos ser importantes. Em resumo, temos oportunidades para alcançar níveis mais altos de bemestar. Ser saudável sustenta o engajamento na ocupação
e, com frequência, está no processo de fazer coisas que nos fazem compreender como somos saudáveis e usufruir de uma sensação mais intensa de bemestar.
Do mesmo modo, a ocupação pode ameaçar ou destruir a saúde. Fazer muito, fazer pouco e fazer coisas que nos expõem a risco pode, sem exceção, ter
efeitos deletérios. Também é importante reconhecer que, com frequência, por causa do aparecimento de problemas ao fazer as coisas, nos tornamos
conscientes das questões de saúde e de todo o impacto dos comprometimentos. Além disso, as barreiras físicas, sociais ou de atitude no ambiente podem
exacerbar o impacto de um comprometimento ou de uma patologia, por vezes até o ponto em que a participação na ocupação se torna insustentável. No
entanto, se nós estruturarmos cuidadosamente as coisas que fazemos, revermos as escolhas de estilo de vida e abordarmos as barreiras à participação, o
engajamento na ocupação poderá melhorar a saúde e o bemestar das pessoas.
1. Wilcock propôs que as pessoas têm necessidades que servem como advertências, nos protegem e recompensam a participação na ocupação. Por que,
então, a maioria das pessoas nas sociedades pósindustriais não consegue realizar exercício suficiente?
2. Se mulheres imigrantes, pessoas que se recuperam de doença mental e líderes comunitários podem estruturar ocupações para aumentar a saúde e o bem
estar próprios e os de outros sem auxílio de um terapeuta ocupacional, os terapeutas ocupacionais são necessários?
3. Qual de suas ocupações sustenta sua saúde e bemestar? O que os ameaçam? Como você poderia mudar seu estilo de vida ou ambiente de modo a
maximizar o bemestar?
4. Se você pudesse mudar alguma coisa no ambiente físico, social e de atitude de seu país para melhorar a saúde e o bemestar da nação, o que você
mudaria? Como a mudança que você propôs afetaria as ocupações das pessoas?
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Cultura, Raça, Etnia e Outras Formas de
Diversidade Humana em Terapia
Ocupacional
JULI McGRUDER
Sumário
Cultura e Outras Formas de Diversidade Humana em Terapia Ocupacional
O Que É Cultura: Uma Lista de Consenso
A Cultura É Real
A Cultura Não É Herdada, É Aprendida
A Cultura Não É Idiossincrásica, Mas É Compartilhada na Sociedade Humana
A Cultura Se Modifica, Em Geral Lentamente
A Cultura Direciona os Valores
A Cultura É Invisível
Diferenças Humanas que Podem Influenciar a Cultura, Mas que Não São Exatamente
Culturais
Diversidade Étnica e Racial
Diversidade de Grupo de Linguagem
Diversidade de Orientação Sexual
Mitos, Estereótipos, Xenofobia e Generalizações
Cultura e Outras Formas de Diversidade na Teoria e na Prática da Terapia Ocupacional
Adquirindo Competência Multicultural como um Profissional de Terapia Ocupacional
Conclusão
“O que coloca os mundos em movimento é a interrelação das diferenças, suas atrações e repulsões. Vida é
pluralidade, a morte é uniformidade. Ao suprimir as diferenças e peculiaridades, ao eliminar civilizações e culturas
diferentes, o progresso enfraquece a vida e favorece a morte. O ideal de uma civilização única para todos, implícito
na cultura do progresso e da técnica, nos empobrece e mutila. Cada visão de mundo que é extinta, cada cultura que
desaparece, diminui a possibilidade de vida.”
— OCTAVIO PAZ (1967)
1. Discutir a cultura em termos de uma lista de seis atributos de consenso.
2. Listar e discutir cinco motivos para que os terapeutas ocupacionais se empenhem na
compreensão exata da cultura e de outras formas de diversidade.
3. Distinguir entre a consciência cultural e a sensibilidade cultural e examinar os níveis de cada uma
delas em si próprio.
CULTURA E OUTRAS FORMAS DE DIVERSIDADE HUMANA EM TERAPIA
OCUPACIONAL
Minha amiga Lizzi cresceu na região rural do Oregon, rodeada por plantas e animais. Agora adulta, vivendo num
condomínio, Lizzi planta dúzias de bulbos de flores e “soma” mais canteiros de frutas e vegetais a cada ano. Ela
ainda faz conserva com alimentos que ela não come, como peixes. Ela tem um jovem labrador retriever
impetuoso, um gato idoso e um papagaio barulhento. Lizzi também tem tetraplegia, decorrente de uma lesão
raquimedular em C56, e a função da mão muito comprometida. Ela admite que debulhar feijões e descascar
pêssegos são atividades laboriosas e difíceis para ela e que realizar o escaldamento dos alimentos por ela
enlatados causoulhe tantas queimaduras que ela agora delega esta parte da atividade da preparação das
conservas para a afilhada. Além disso, ela nunca desistiria de preparar as conservas. Enquanto observa que
Bijou, o labrador, poderia facilmente fazer a cadeira de rodas tombar, ela continua em sua rotina de voltar para
casa depois de um longo dia de trabalho de advocacia para treinar pacientemente seu jovem cão.
Quando visito Lizzi, eu admiro o poder da cultura para influenciar a escolha ocupacional. Se eu tivesse as
limitações físicas de Lizzi, eu diminuiria um pouco a jardinagem que faço. Eu não faria as rotinas de cuidado dos
três animais de estimação ou as tarefas laboriosas de preparar conservas. Ainda assim, Lizzi escolhe restabelecer
com suas irmãs, sobrinhas e afilhadas a atividade social produtiva de se reunir na cozinha várias vezes por ano
para fazer os alimentos em conserva, exatamente como faziam sua mãe e tias. Ela opta por transmitir a tradição
cultural de conservar as melhores ervilhas verdes em picles. Isso é a cultura em ação. O alto valor associado aos
alimentos processados em casa, o conhecimento do conteúdo da receita e dos processos, a forma de reunião
social unissexual, e até mesmo a ideia de que a substância vegetal mergulhada em vinagre e sal é deliciosa têm
sido culturalmente transmitidos sem exceção. Como a cultura ressalta a escolha ocupacional, ela é de interesse
central para os profissionais da terapia ocupacional.
A cultura é um conceito de definição notoriamente difícil. Um recente diálogo no American Journal of
Occupational Therapy revisou as definições de cultura, a história de sua utilização por antropólogos e sua
utilidade atual para os profissionais da terapia ocupacional (Bonder, Martin & Miracle, 2004; Dickie, 2004). Na
terapia ocupacional, a cultura tem sido definida como a experiência aprendida e compartilhada que provê “o
indivíduo e o grupo com mecanismos efetivos para interagir tanto com os outros quanto com o ambiente ao
redor” (Krefting & Krefting, 1991, p. 102) e como evidente tanto nos padrões do grupo como nas variações
individuais do comportamento ocupacional (Bonder, Martin & Miracle, 2004). A American Occupational
Therapy Association (AOTA) define cultura como “costumes, crenças, padrões de atividade, padrões de
comportamento e expectativas aceitos pela sociedade da qual um indivíduo é membro” (2002, p. 623). Frank e
colaboradores preferem uma definição que reconhece um estado contestado das culturas “como compostas de
discursos e práticas competitivos dentro de campos sociais caracterizados pela distribuição desigual do poder”
(2001, p. 503). Os profissionais da terapia ocupacional visam descobrir e apoiar o papel dos clientes ao conferir
significado às ações e atividades cotidianas, o que exige a interação com os mundos culturais nos quais seus
clientes foram socializados (Mattingly & Beer, 1993).
No entanto, a cultura é apenas uma característica de diferenciação humana e não pode ser utilizada como
única fonte para explicar todos os tipos de diferença. Dyck (1992) advertiu os profissionais da terapia
ocupacional para não confundirem cultura e outras fontes de diferença quando ela escreveu:
Apoiarse na cultura como crenças, valores e práticas habituais distintas para explicar a não adesão e as dificuldades no
processo terapêutico é equivocado. As condições sociais e de trabalho cotidianas que modelam as experiências de saúde e
comportamentos também devem ser reconhecidas. Por sua vez, estas são forjadas dentro de um ambiente
socioeconômico e político (p. 696).
Dyck (1993) e Fitzgerald (2004) fizeram esta advertência específica ao uso do conceito de cultura na terapia
ocupacional. Sua preocupação é apresentada por três críticas mais gerais aos conceitos de cultura: que o
conceito, mal utilizado, tende a essencializar, materializar e mistificar a diferença humana. Essencializar consiste
em pegar fenômenos multifacetados complexos, como os modos de vida, as ideias e tudo o que um grupo de
seres humanos adquiriu por meio do aprendizado e reduzir isto a algumas “essências” básicas e inerentes que se
reúnem para explicar este grupo na totalidade. As descrições que essencializam não são, com frequência,
históricas e, dessa maneira, geram distorções. Materializar é “tornar algo real”, pegar o abstrato e tratálo como
algo fixo e concreto com limites definíveis. Tratar a cultura como coisa pode promover estereótipos. Materializar
a cultura ignora a natureza interativa dos seres humanos como criadores da cultura situados em ambientes que
mudam. Materializar falha em observar que muitos seres humanos incorporaram ideias originárias de mais de
uma cultura. Mistificar é obscurecer as causas importantes, fatores contribuintes ou resultados de um fenômeno.
Por exemplo, quando o senador norteamericano Daniel Patrick Moynihan (1965) referiuse à família afro
americana como um “emaranhado de patologia”, ele obscureceu os fatores econômicos e políticos que sustentam
os fenômenos culturais que ele estava criticando. Dyck, anteriormente citada, estava especialmente preocupada
que as diferenças na busca e na obediência dos conselhos de saúde observadas entre mulheres imigrantes
chinesas no Canadá não fossem mal interpretadas como culturais, quando, na realidade, a fonte da diferença
estava relacionada com as situações econômicas e de trabalho. Ela documentou uma preocupação similar
relacionada com a pesquisa de promoção de saúde em mães Sikh indocanadenses (Dyck, 1993). As tentativas
de definir ou discutir cultura devem tentar não reproduzir falácias e erros comuns. Com tal precaução em mente,
vamos examinar uma lista de atributos de definição acordados da cultura.
O QUE É CULTURA: UMA LISTA DE CONSENSO
A Cultura É Real
Embora não concreta, nem tangível, a cultura é real. Quando alguém adoece por causa de uma maldição, a
doença é real. Quando alguém sente paz ou alegria porque os rituais apropriados apaziguaram os seres
sobrenaturais, o estado emocional é significativo e real. Quando as pessoas colocam as vestes rituais diante de
um representante de Deus ou do Estado, recitam uma série de palavras tradicionais e trocam especificamente
joias abençoadas, elas atingem uma condição social que modifica as suas relações de parentesco e sua condição
econômica e social com o governo: Elas estão casadas! Este é o poder da cultura, e cada cultura modela, entre
outras coisas, as formas e os significados das trocas de condição social no grupo. Não podemos ver ou tocar a
cultura, mas seus efeitos nos circundam, tornando a cultura uma força bastante real.
A Cultura Não É Herdada, É Aprendida
As crenças e os valores nos são ensinados, tanto de modo explícito quanto de forma tácita, em nossas famílias e
comunidades e por meio da mídia de massa. Muitos leitores não terão aprendido muito sobre espírito, maldições
e rituais de expiação, mas terão aprendido de milhares de modos que eles são, cada um, indivíduos únicos com
direitos inalienáveis. A ideia de que nós somos indivíduos com livrearbítrio e com um direito “natural” a nossas
próprias opiniões parece uma dádiva para os norteamericanos, mas é uma ideia cultural, bastante estranha para
outros. Observadores oriundos de outras culturas têm comentado sobre como nós incutimos essa ideia de
autodeterminação individual nas crianças. Uma vez eu contei quantas decisões uma criança europeianorte
americana de classe média em idade préescolar precisava tomar na primeira hora do dia após acordar. As
decisões – sobre o que usar, onde vestir, o que comer – foram em torno de 20. A criança estava sendo ativamente
ensinada sobre sua individualidade e seu direito à escolha. Mais tarde, naquela noite, quando os adultos estavam
discutindo onde ir jantar, esta criança anunciou, “Essas são suas ideias e eu tenho minhas próprias vontades”.
Aos 3 anos de idade, ela já havia internalizado o ideal cultural dominante de independência intelectual
individual.
A Cultura Não É Idiossincrásica, Mas É Compartilhada na Sociedade Humana
Embora possa ser transportada nas mentes dos indivíduos, conforme sustentado por alguns, as manifestações da
cultura são sociais. Como você saúda seu avô? Com uma saudação verbal apenas, com um abraço ou com um
beijo na bochecha ou em sua mão? Quantos beijos? Você se curva para tocar nos pés dele? Você aperta sua mão,
depois a beija e a coloca sobre seu coração, como faria uma criança respeitosa na costa da África Ocidental?
Você procura ou evita o contato visual com ele? Ou você o ignora? Os grandes conhecedores da cultura podem
questionar se é o próprio comportamento de saudação ou a compreensão compartilhada que o fundamenta que
constitui o lócus da cultura, porém todos concordam que a cultura é compartilhada socialmente. Dessa maneira,
ela é percebida com maior facilidade nas interações entre duas ou mais pessoas. Dickie (2004) lembra aos
terapeutas ocupacionais que, embora o foco possa estar nos efeitos da socialização cultural sobre o indivíduo e a
ação, não devemos ignorar a natureza coletiva e social da cultura.
A Cultura Se Modifica, Em Geral Lentamente
A cultura tem incrível poder de resistência, é conservadora e não se modifica com facilidade (Dickie, 2004).
Contudo, a cultura não é estática, fixa ou imutável. Valores, atitudes, estética, modos de vida, arte, moral,
costumes, leis e muitas outras coisas que estão incluídas na cultura podem mudar em resposta às forças da
história, da política e da economia. A cultura é maleável e dinâmica.
Mesmo uma olhada superficial na mídia de anúncios dos Estados Unidos no século XXI revelaria que somos
incentivados a pensar que a pele morena ou bege, nádegas musculosas estreitas, tórax largo e lábios carnudos são
esteticamente agradáveis em ambos os sexos. Contudo, nem sempre foi assim. Por exemplo, antes da Revolução
Industrial, quando os aldeões europeus trabalhavam ao ar livre, a pele bronzeada não era considerada
esteticamente adequada; era considerada uma marca da classe baixa. As classes privilegiadas norteamericanas e
europeias da era préindustrial esforçavamse para proteger a brancura de suas peles, mesmo que apreciassem as
atividades ao ar livre. Somente depois que os trabalhadores foram colocados em recintos fechados dentro de
fábricas, sem sol, o bronzeamento transformouse em um sinal de maior renda e tempo de lazer e, assim, tornou
se culturalmente valorizado. Uma revisão da mídia racial de massa, como aquela realizada por Marlon Riggs
(1986) no filme “Ethnic Notions”, mostra que os lábios carnudos eram um aspecto da origem africana que era
outrora rejeitado e diminuído. Agora, atrizes e modelos recebem injeções de colágeno para tornar seus lábios
mais cheios. A estética é cultural, e as culturas mudam à medida que os grupos humanos se encontram. Quando
os grupos de seres humanos entram em contato, eles influenciam as culturas uns dos outros por imitação,
inovação e, até mesmo, coerção. Quando os ambientes políticos e econômicos se alteram, as culturas se adaptam
a essa mudança. Dickie (2004) inclui um exemplo maravilhoso dos aspectos mutáveis e imutáveis de um ritual
cultural norteamericano, a reunião de família. Dentre os aspectos imutáveis está a preferência por locais ao ar
livre no verão, com os idosos sentando na sombra e as crianças brincando. O que mudou para muitas famílias é a
definição mais inclusiva de família, com pessoas convidadas que teriam sido excluídas algumas décadas atrás:
casais homossexuais, casais não casados que vivem juntos, cônjuges divorciados e avós não consanguíneos.
A Cultura Direciona os Valores
A cultura modela os valores humanos. Fundamentamos nossa aculturação em um ou mais mundos culturais para
determinar o que é certo ou errado, bom ou ruim, bonito e feio, incluído ou excluído, apropriado ou
inapropriado, seguro e perigoso. Os valores culturais que internalizamos guiam nossas escolhas ocupacionais e
nossas rotinas diárias para realizar as coisas. Romper as normas culturais que aprendemos anteriormente pode
provocar uma reação visceral. Em viagem por um país muçulmano, quando dou alguma coisa a alguém com a
mão esquerda, sintome imediatamente errada e envergonhada porque fui orientada a utilizar minha mão direita
para trocas nas culturas muçulmanas. Quando retorno aos Estados Unidos, tenho esta mesma sensação de “erro”
até me reajustar às expectativas norteamericanas, comumente depois de algumas trocas desajeitadas com
funcionários de olhares estupefatos.
Como profissionais da terapia ocupacional, estamos frequentemente em contato com pessoas que, por causa
de infortúnios ou de um momento de crise, estão se empenhando para decidir o que é certo e bom. Respeitamos
suas culturas ao fornecer a elas um espaço com suporte psicológico, em que se dê significado ao que aconteceu a
elas e se apliquem os valores pelos quais elas vivem.
A Cultura É Invisível
A cultura é invisível, principalmente para aqueles que participam dela. Ela é considerada óbvia. Uma analogia
comumente utilizada é “como a água está para o peixe”. Com frequência, ficamos cegos para as nossas próprias
culturas mas, quando encontramos modos culturais que são diferentes dos nossos próprios, percebemos a
diversidade, a estranheza dos modos do outro grupo. Ainda assim, é necessário contato repetido com outros
espaços culturais, associado à introspecção, para fazer com que nossas próprias suposições culturais se tornem
visíveis para nós.
Whiteford e Wilcock (2000) apontaram que é mais provável que a pessoa que não percebe suas próprias
suposições culturais seja da raça branca, heterossexual e da classe média. Com frequência, os membros de
grupos minoritários foram socializados tanto do modo de seus próprios grupos como do modo do grupo
majoritário dominante, o que deu a eles uma experiência inicial de superação de limites culturais. Os terapeutas
do grupo majoritário podem equivocadamente pensar que apenas “os outros” do grupo minoritário apresentam
uma cultura que deva ser considerada na terapia. Dickie (2004) sugere que o foco sobre a cultura como um
aspecto problemático em nossas interações clínicas poderia produtivamente passar da cultura dos clientes para a
cultura do terapeuta. Isto é, mais do que observarmos que a cultura precisa ser abordada porque alguns clientes
trazem históricos diferentes dos terapeutas, poderíamos deslocar o foco e observar que excursões culturais
limitadas da maioria dos terapeutas comprometem sua capacidade de compreender e ajudar a todos os seus
clientes.
Uma manifestação da cegueira cultural ocasional de nossa profissão que é repetidamente destacada em nossa
literatura é a ênfase sobre a independência como se ela fosse uma condição naturalmente valorizada. Diversos
autores nos lembram que a interdependência ou a dependência de determinados familiares, em determinadas
atividades, pode ser valorizada e, portanto, são opções válidas para os clientes (Fitzgerald, 2004; Whiteford &
Wilcock, 2000). Este embate potencial e frequentemente observado entre os valores culturais e profissionais dos
terapeutas e das famílias dos clientes é apenas uma dentre as muitas áreas em que podem surgir dificuldades na
colaboração dentro da superação cultural.
Mesmo a “natureza” da natureza humana é uma entidade culturalmente construída, invisível para nós porque
estamos imersos nela. Na cultura ocidental, aceitamos sem questionar a unidade da consciência e a continuidade
da personalidade como óbvia e natural. Muitas culturas incluem ideias sobre consciência e personalidade que
nos pareceriam incomuns. A maioria de nós não acredita, por exemplo, que viajamos fisicamente em nossos
sonhos até outros locais, que os espíritos dos ancestrais mortos habitam o ambiente ao nosso redor, ou que
nossos corpos podem ser assumidos – possuídos – por outras entidades ativas. Ainda assim, nossa cultura
popular nos últimos anos inclui histórias de anjos que ajudam os seres humanos, e nós parecemos estar cada vez
mais fascinados por esta possibilidade. Ideias sobre espíritos, maléficos ou benéficos, e os limites talvez
permeáveis da pessoa fazem parte das práticas espirituais ou cosmologias e, conforme orientado pela Estrutura
de Prática da Terapia Ocupacional, compreender estas ideias como pertinentes aos clientes está dentro do
espectro de nossa atuação.
DIFERENÇAS HUMANAS QUE PODEM INFLUENCIAR A CULTURA, MAS QUE NÃO
SÃO EXATAMENTE CULTURAIS
Diversidade Étnica e Racial
Cultura não é o mesmo que etnia ou raça. Cultura não é um sinônimo educado para a palavra raça, embora as
pessoas que se sentem desconfortáveis em debater raça e etnia a utilizem, por vezes, desta maneira. Muitos
autores de terapia ocupacional advertem contra este erro (Bonder, Martin & Miracle, 2004; Evans, 1992;
Fitzgerald, 2004). Os grupos étnicos, de acordo com a clássica definição de Weber (1922/1968), são grupos que
“acolhem uma crença subjetiva em sua descendência comum por causa de semelhanças do tipo físico ou de
hábitos, ou de ambos, ou por causa das memórias da colonização e migração” (p. 389). A identidade étnica pode
ser autosselecionada e construída a partir de um grupo, imposta a partir do exterior, ou de ambos. É dinâmica e
fluida, modificandose em resposta à mudança social (Cornell & Hartmann, 1998). Raça e etnia são categorias
socialmente construídas, conceitos acordados em discurso público e privado que podem ser compreendidos
apenas no contexto da história de seu emprego em determinado local.
Quando os rótulos étnicos são atribuídos de fora do grupo, a aparência ou o fenótipo do grupo é a base para a
sua designação. O fenótipo, a aparência física real de um indivíduo, é diferente do genótipo, que é a
constituição genética exata de um indivíduo. Mesmo gêmeos idênticos, cujos genótipos são cópias exatas um do
outro, apresentam diferenças fenotípicas sutis, incluindo suas impressões digitais.
Na triste história das atrocidades humanas, um determinado fenótipo ou aparência é frequentemente
representado na propaganda voltada para isolamento e destruição de um grupo étnico. Assim, a propaganda de
Hitler incluía descrições do “tipo judeu.” Os hutus em Ruanda massacraram aqueles que eles percebiam como
tutsis, pessoas que eram ditas como mais altas, com narizes mais longos e mais estreitos. Durante os séculos
anteriores, sob a colonização belga e alemã, os tutsis – ou aqueles percebidos como tutsis – foram favorecidos
com terras e trabalho, tendo ajudado a oprimir aqueles percebidos como hutus. Os indivíduos que não se
adaptam ao fenótipo da propaganda nas situações de conflito étnico ou genocídio são mais prováveis de escapar.
A raça – embora um conceito operativo na vida social, na política, na economia e no marketing do
entretenimento norteamericano – não é uma entidade biológica. Os biólogos mostraram que existe mais
variação dentro do que entre as chamadas raças de seres humanos, invalidando assim a categorização de base
estatística. Ademais, tanto com a raça como com a etnia, há, com frequência, uma diferença entre fenótipo e
genótipo. No entanto, dizer que a raça é um conceito biologicamente falso ou que é socialmente construído não
significa que ela não seja real do ponto de vista psicológico ou social. Lidar com as relações de raça é parte
muito real da vida. Os seres humanos são mortos com base na raça. Os seres humanos recebem ou têm negado
os direitos e privilégios com base na raça. Embora raça e etnia não sejam a mesma coisa que cultura, a
experiência histórica da opressão – ou quanto à questão do privilégio – baseada na afiliação racial, étnica,
religiosa ou de outro grupo pode modelar a cultura. Portanto, embora raça, etnia ou religião e cultura sejam
conceitos distintos, eles podem se sobrepor, interagir e fazer interseção entre si.
Grandes grupos, como aqueles baseados na raça, na linguagem, na religião ou na nacionalidade, são, com
frequência, mais heterogêneos que homogêneos e poderiam não compartilhar grande parte da sobreposição das
crenças, atitudes e práticas culturais. Por exemplo, embora os afroamericanos sejam agrupados em uma
categoria racial, as práticas culturais variam dentro do grupo (Llorens, 1971). Os cidadãos americanos com
descendência africana que migraram recentemente e de maneira voluntária ou que vieram do Caribe possuem
crenças culturais, práticas e modos de vida que são diferentes daqueles dos afroamericanos cujas famílias
estavam nos Estados Unidos desde que foram forçadas a fazer isto por meio da escravidão; contudo, estes grupos
compartilham uma designação racial em nosso sistema social de rotulagem da raça. Infortúnios à parte, a raça, a
etnia e a cultura se tornam mais complicadas quando imaginamos que as práticas ou forças sociais que são
empregadas para isolar um grupo racial ou étnico afetarão a cultura daquele grupo. As tendências raciais ou o
tratamento discriminatório é algo que muitos norteamericanos de descendência africana experimentaram.
Algumas práticas e crenças culturais comumente mantidas foram organizadas em resposta a esta experiência e
funcionaram para proteger os familiares em um ambiente hostil.
Raça, etnia, classe, religião, grupo de linguagem, orientação sexual e diversidade sexual interagem sem
exceção e afetam a adaptação cultural dos grupos de pessoas. Com frequência, as tradições culturais carregam
consigo uma ênfase sobre uma linguagem compartilhada, da mesma maneira que a linguagem é modelada pela
cultura. Considere todos aqueles que falam espanhol como a primeira língua. Não seria exato dizer que eles
compartilham uma cultura “espanhola”. Além disso, muitos de seus valores culturais, práticas de saúde e
tradições ocupacionais empregam termos próprios do espanhol que não possuem uma tradução simples e exata
em outras línguas.
Os Estados Unidos incluem uma quantidade crescente de famílias e indivíduos que são multirraciais e
multiculturais. O censo de 2000 permitiu que os norteamericanos multirraciais marcassem pela primeira vez
todas as categorias que se aplicam à descrição de sua raça. No passado, estes cidadãos eram forçados a escolher
uma raça. Aproximadamente 2,4% dos norteamericanos, quase 7 milhões, identificamse como de mais de uma
raça.
Diversidade de Grupo de Linguagem
Como os profissionais de terapia ocupacional baseiamse em entrevistas para reunir dados relevantes para o
planejamento do tratamento, talvez a diversidade que mais complique o processo de tratamento seja a
diversidade da linguagem. De acordo com o censo de 2000, quase 47 milhões de norteamericanos falam uma
língua diferente do inglês em casa. Alguns profissionais são ingênuos a respeito de problemas que envolvem a
comunicação cultural cruzada (Wardin, 1996). Wardin examinou terapeutas ocupacionais para identificar tanto
as dificuldades na comunicação lingual cruzada como exemplos de interação bemsucedida durante o processo
de avaliação. Ela descobriu que, quando familiares ou tradutores profissionais não estavam disponíveis, a
comunicação gestual era considerada confiável. Apesar disso, os gestos não são universais e, sem uma
compreensão do que significam os gestos em diferentes contextos culturais, os profissionais da terapia correm o
risco de insultar seus clientes. Na América do Norte, quando fazemos gestos para alguém se aproximar,
flexionamos o dedo indicador e, quanto mais justificativos e apologéticos formos, mais provável será que
devamos minimizar o movimento e o tamanho desse gesto. No leste da África, um sinal de “venha cá” educado
deve ser feito com toda a mão e o antebraço, e a utilização de um dedo ou o ato de minimizar o tamanho do
gesto constitui um insulto grave. Sinalizar “tudo certo” com o polegar e o indicador ou com um polegar para
cima parece positivo e benigno para muitos de nós, porém, em algumas culturas, estes gestos são obscenos.
Mesmo um sorriso pode ser erroneamente interpretado. Sorrisos podem ser vistos como indicações irônicas da
superioridade de quem sorri ou que aquele que sorriu parece um tolo. Um estudante estrangeiro nos Estados
Unidos percebeu que deveria retornar a seu quarto para se certificar de que a braguilha da calça estava fechada,
porque ele não podia imaginar outro motivo para que seus colegas continuassem a sorrir para ele. Claramente, a
comunicação não verbal é uma base inadequada para estabelecer uma relação terapêutica entre culturas.
Muitos daqueles que responderam à pesquisa de Wardin (1996) trabalhavam com sistemas em que eles se
baseavam nos familiares para a tradução. No entanto, ocorrem problemas quando os familiares servem como
intérpretes, com frequência porque eles fornecem ajuda ou sugerem respostas nas avaliações. Ademais, os
membros da família com menos idade podem experimentar a tensão deste papel quando solicitados a fazer
perguntas pessoais ou a dar orientações assertivas para os familiares com mais idade. A legislação federal
americana exige o fornecimento de serviços de tradução nas instituições de cuidados primários que recebam
recursos federais (National Center for Cultural Competence, 2000). Em algumas áreas, os serviços de intérpretes
médicos estão disponíveis por telefone. Veja o Boxe 6.1 para dicas sobre o uso efetivo de intérpretes.
Em comparação com os cidadãos de outras nações, aqueles dos Estados Unidos são, com maior frequência,
monolíngues e têm menos consciência dos problemas de comunicação cultural cruzada. O estudo de Wardin
(1996) mostrou que os profissionais que eram funcionalmente bilíngues relataram estratégias de prática mais
efetivas, mesmo com clientes cujas línguas eles não falavam. Dessa maneira, há evidência de que o estudo da
língua sensibiliza os profissionais para as questões que envolvem a proficiência limitada do inglês.
A comunicação não é um processo simples ou direto. Quando analisada com rigor, ela pode ser observada
como repleta de tantas complicações que é surpreendente que compreendamos uns aos outros. Os profissionais
reconhecem a necessidade do emprego habilidoso de intérpretes e da audição ativa para verificar se o significado
recebido é aquele pretendido e para assistir tanto aos aspectos verbais quanto aos não verbais da comunicação.
Diversidade de Orientação Sexual
A orientação sexual consiste na atração física e emocional no sentido da intimidade com outros, observada nos
sentimentos espontâneos e nos desejos eróticos (Hall, 2001). A orientação sexual, seja ela heterossexual,
homossexual, bissexual ou assexual, não é uma escolha ou uma preferência (McNaught, 1993a). Por exemplo,
dizer que um homem tem uma orientação homossexual não é dizer que ele acha todos os outros homens
sexualmente atraentes, que ele não consegue controlar seus impulsos sexuais em relação a eles, ou que ele ache
as mulheres repugnantes. Isto significa apenas que os indivíduos pelos quais ele se sente amorosamente atraído
são homens. As pessoas homossexuais não têm um “estilo de vida” ou cultura particular; nem as pessoas
heterossexuais. Ambos os grupos incluem pessoas que possuem muitos estilos de vida, culturas, raças, etnias,
classes sociais e ocupações diferentes. A experiência de perseguição a um grupo, porém, é um forte estímulo
para o desenvolvimento de valores e compreensões culturais compartilhadas e para a formação de rituais
comunitários compartilhados, como as paradas anuais do Orgulho Gay e vocabulários próprios.
O censo de 2000 relatou que 594.391 domicílios nos Estados Unidos eram constituídos de casais de mesmo
sexo que se definiam como parceiros; isto representou 1% de todos os domicílios de casais. Não sabemos o que
torna a maioria da população heterossexual. De maneira similar, não sabemos as causas de outras orientações
sexuais, sendo útil imaginar que a gama de orientações sexuais pode ser uma expressão de variações naturais
simples nos seres humanos (Hall, 2001). Não há nada que pais, famílias, amigos ou amantes façam para que uma
pessoa tenha uma orientação ou outra, e é difícil, se não impossível, mudar a orientação sexual de uma pessoa
(Hall, 2001). Muitos mitos e estereótipos envolvem a orientação sexual. A desaprovação cultural dominante
(incluindo molestar e assassinar indivíduos homossexuais) torna difícil para aqueles que compreendem que não
se sentem atraídos por pessoas do sexo oposto aplicar um rótulo de orientação sexual para si próprios. A
autoaceitação é desafiadora, sendo o processo de alcance da maturidade psicossexual complicado para muitos
jovens com orientação diferente da orientação heterossexual porque nossa cultura atual é calcada em imagens
que descrevem algumas variedades de expressão sexual e de orientação sexual como demoníacas ou erradas
(McNaught, 1993b). Isto não quer dizer que jovens homossexuais masculinos ou femininos sejam menos
saudáveis do ponto de vista psicológico mas, em vez disso, eles podem sentir que alcançar a maturidade sexual é
algo assustador e repleto de mais desafios (Crepeau, 1998; Walsh & Crepeau, 1998). Existem muitos bons
recursos de vídeo, impressos e de Internet para aqueles que desejam mais informações sobre a orientação sexual;
recomendo os livros e vídeos de Brian McNaught (uma lista completa pode ser encontrada em http://www.brian
mcnaught.com/resources.html) e o endereço eletrônico interativo Sex 101
(http://www.yforum.com/sex101.html), que possibilita que os leitores façam perguntas e respostas.
DICAS PARA SEGUIR QUANDO UTILIZAR UM INTÉRPRETE
Um intérprete médico treinado deve obedecer aos mesmos padrões de confidencialidade que qualquer
outro profissional de saúde. Ao empregar um familiar ou membro bilíngue da família em lugar de um
intérprete treinado, lembre ao intérprete, diante do cliente, de que tudo o que você e o cliente disserem é
informação confidencial, não podendo ser repetida.
Aborde diretamente o cliente. Não converse com o intérprete a respeito do cliente.
Não peça um resumo ou espere que o intérprete filtre os detalhes importantes daqueles que não são
essenciais. O trabalho do intérprete é preservar e transmitir a fala e o tom emocional do cliente com o
maior detalhamento possível. Um intérprete médico profissional transmite não apenas o que é dito, mas
também como é dito. Isto exige tempo; portanto, ofereça um tempo adicional.
Pare com frequência e pergunte ao cliente se ele tem dúvidas. Em uma situação de cuidado de saúde, é
papel tanto seu quanto do intérprete minimizar o desconforto do cliente e garantir a compreensão mútua.
Os acadêmicos de terapia ocupacional observaram que é importante compreender a orientação sexual como
um tema de significado e identidade nas vidas dos clientes e que, como tal, ela é frequentemente expressa nas
escolhas das ocupações (Jackson, 1995; Wood, 1992). Como suas vidas são mais do que sua sexualidade, muitas
pessoas preferem termos como gays e lésbicas ao termo homossexual. À medida que nos empenhamos para
compreender a plenitude das vidas e ocupações de nossos clientes, não podemos ignorar as dimensões sexuais de
suas personalidades. Isto não significa que precisamos saber as peculiaridades das atividades sexuais que eles
praticam – exceto nos momentos em que poderíamos estar envolvidos para ajudar as pessoas com incapacidades
a solucionar problemas cinesiológicos inseridos na expressão sexual. Para todos os clientes, profissionais
habilitados criam um ambiente em que a aceitação da sexualidade, da mesma maneira que a aceitação da cultura,
é clara e convida à colaboração verdadeira. Ao estabelecerem a empatia adequada com nossa clientela
diversificada, os profissionais habilitados na terapia ocupacional evitam a homofobia, da mesma maneira que
eles evitam o racismo e a etnocentricidade. Criar um clima de tolerância e aceitação no local de trabalho também
significa que os colaboradores homossexuais e bissexuais podem focalizar seus esforços sobre o cuidado do
paciente e não precisam manter suas identidades em segredo (McNaught, 1993a).
MITOS, ESTEREÓTIPOS, XENOFOBIA E GENERALIZAÇÕES
Com relação à consciência multicultural, um mito é uma crença infundada ou mal fundamentada que recebe uma
aceitação não crítica pelos membros de um grupo. Os mitos agem no suporte de instituições e práticas existentes
ou tradicionais. Os estereótipos são quadros mentais baseados em mitos que levam as pessoas a associar uma
característica ou um conjunto de características a determinados grupos de pessoas. Xenofobia é um medo ou
ódio irracional daqueles diferentes de nós próprios. A xenofobia é apenas uma parte da natureza humana, como
alguns argumentaram, ou é ensinada e aprendida, passada dos adultos para as crianças como parte e parcela da
cultura de um grupo social? O fato de que a xenofobia pode ser não aprendida e que alguns seres humanos são
consistentemente atraídos para aqueles que são diferentes deles próprios pesa contra a visão dos seres humanos
como naturalmente suspeitos em relação a outros seres humanos não pertencentes a seu próprio grupo.
Contudo, as tendências para generalizar e agrupar as percepções na memória parecem ser partes inerentes ao
aparelho mental humano. Piaget (1969) descreveu o desenvolvimento do pensamento das crianças com relação à
formação e ao refino de esquemas para agrupar objetos e criaturas no mundo natural em torno delas. O
pensamento a respeito deste agrupamento cognitivo pode proporcionar alguns insights sobre como são formados
os mitos e estereótipos sobre outros grupos. É uma maneira de começar a desvendar alguns dos mitos e
estereótipos que poderíamos ter incorporado em nossos próprios pensamentos a respeito da diversidade humana.
Vamos dizer que, em algum momento de sua juventude, você ouviu a frase mulher motorista. As
circunstâncias sob as quais você ouviu o emprego deste termo permitiram que você compreendesse rapidamente
que era uma frase que significa desacreditar que as mulheres sejam capazes de operar veículos motorizados de
maneira segura e eficiente. Tendo ouvido a frase ser utilizada uma ou duas vezes, você internalizou este
conceito, mesmo que apenas com base em um julgamento. Com o conceito inserido em seu aparelho mental,
você foi prontamente capaz de incorporar e registrar nesta categoria conceitual qualquer e todos os exemplos que
você observou pessoalmente ou ouviu falar em que uma mulher realmente operou um veículo motorizado de
maneira não habilidosa ou insegura. Em contrapartida, não houve um esquema cognitivo conveniente no qual
você poderia registrar mentalmente, em uma categoria já definida, todos os incidentes ou relatos de homens que
dirigem mal. Desafiado a relembrar casos ou relatos sobre dirigir mal para mulheres e homens, você recuperaria
mais prontamente em sua memória todos aqueles casos précodificados de direção ruim por parte das mulheres.
Um conceito é apresentado e, assim como um destino que se cumpre, as evidências começam a ser acumuladas
por meio da experiência – a experiência filtrada através de categorias cognitivas previamente aprendidas. Você
poderia concluir que as mulheres são piores motoristas que os homens. Então, você seria confrontado com uma
realidade diferente. As tabelas atuariais de seguro mostram que, na realidade, as mulheres são melhores
motoristas que os homens, e as companhias de seguro, grandes e pequenas, confirmam este fato, uma vez que
aplicam taxas diferenciadas para a cobertura por sexo em determinados grupos etários e onde é permitido pela lei
estadual.
Os seres humanos aparentemente não conseguem se desligar dos aspectos de grupo, generalização e
construção de esquemas de suas mentes. No entanto, nós podemos examinar com rigor as generalizações que
fazemos a respeito de outros seres humanos e as conclusões às quais chegamos. Para atuar de maneira
competente e ética com uma diversidade de indivíduos e grupos, os profissionais de saúde aceitam a
responsabilidade de examinar suas próprias generalizações, porque a adesão a mitos e estereótipos leva a
resultados de cuidados de saúde deficientes para os grupos estigmatizados. Por exemplo, as pessoas de cor têm
menos acesso aos cuidados da saúde, recebem serviços de saúde inferiores e experimentam resultados de
tratamento piores, incluindo maiores taxas de mortalidade e morbidade em muitas categorias de doença
(Williams, LavizzoMourey & Warren, 1994).
As generalizações a respeito de grupos culturais ou raciais não são todas negativas ou destrutivas. Os
profissionais de saúde por vezes acham útil generalizar a partir de listas publicadas de caracterizações de
determinados grupos étnicos, culturais ou de linguagem. Debates recentes na literatura sobre terapia ocupacional
se uniram a este texto ao declarar que estas listas devem ser utilizadas com cautela, mas que o aprendizado
específico sobre grupos culturais é o ponto de partida para atingir a competência multicultural (Bonder, Martin
& Miracle, 2004; Dickie, 2004; Wells & Black, 2000; Whiteford & Wilcock, 2000). Como um exemplo, aqui
está uma lista que compara as crenças, valores e práticas de nativos norteamericanos com aquelas dos norte
americanos de origem angloeuropeia, de modo que todas as assertivas são consideradas comparações relativas.
Em contraste com os norteamericanos de origem europeia, os nativos norteamericanos são caracterizados como
(Joe & Malch, 1992):
Mais orientados para o grupo do que orientados para o indivíduo
Tendo respeito pelos idosos e especialistas
Vendo tempo e lugar como permanentes e estabelecidos
Sendo introvertidos e evitando exporse ao ridículo ou à crítica por parte dos outros
Sendo pragmáticos e aceitando o que houver
Enfatizando a responsabilidade pela família e por si próprio mais do que a autoridade sobre ou a
responsabilidade por grupos sociais maiores
Atentos ao modo como os outros se comportam mais do que ao que eles dizem que pensam ou sentem, e
procurando a harmonia
Estas podem ser informações úteis para se ter como ponto de partida para observações e conversas com um
determinado cliente ou família de indígenas norteamericanos, mas é importante permanecer aberto para a
possibilidade de que a pessoa ou diferentes membros da família adotem e propaguem todas, algumas ou
nenhuma dessas crenças e desses valores. Se, por exemplo, a cliente hipotética fosse uma líder ativista urbana do
Movimento Indígena NorteAmericano, é pouco provável que ela se preocupasse apenas consigo própria e com a
família ou aceitasse pragmaticamente o status quo. Quanto mais informações você tiver a respeito da história
social e do contexto social de um indivíduo ou grupo familiar, mais capaz você será de discernir se há aplicação
das descrições publicadas desses outros grupos sociais.
As tentativas de generalizar a partir do conhecimento da religião da outra pessoa apresentam dificuldades
particulares. Embora norteamericanos e europeus tendam a dar dedicação total a uma tradição religiosa,
excluindo a possibilidade de participar de práticas religiosas originadas em outras tradições, esta não é uma regra
global. Os muçulmanos no norte, oeste e leste da África, por exemplo, não experimentam rituais com objetivo de
conhecer ou propiciar ideias diferentes e problemáticas, bem como contraditórias ou desrespeitosas à sua fé
islâmica. De maneira similar, a possessão espiritual e as práticas de sacrifício de animais por brasileiros
praticantes do candomblé ou cubanos praticantes da santeria, ambas as quais misturam elementos do
cristianismo com cultos de seitas do oeste da África, não são visualizadas por eles como uma interferência em
sua prática do catolicismo romano. Líderes ortodoxos conservadores sunitas ou do catolicismo romano podem
desaprovar tais práticas, mas sua desaprovação é algo discutível a partir da perspectiva da relação profissional
cliente e das tentativas de compreensão cultural cruzada. Os antropólogos médicos há muito têm observado que,
confrontados com a adversidade, os seres humanos geralmente experimentam qualquer remédio percebido como
útil, mesmo se tais remédios não se adaptem a uma visão sistemática de mundo ou a um conjunto de crenças no
sobrenatural.
Também é prudente considerar as forças de assimilação na aplicação das generalizações. Conforme foi
observado anteriormente, a mídia de massa e as interações com membros de outros grupos sociais propiciam um
poderoso ímpeto para que as minorias culturais ou raciais adotem os valores, crenças e práticas do grupo
dominante. Isto é mais prontamente observado nas gerações nascidas de cidadãos imigrantes. O espírito e as
crenças pessoais de um cliente (visão de mundo e conduta para a vida) poderiam ser uma mistura criativa dos
elementos culturais a partir da sociedade prévia ou da cultura da geração anterior e da nova sociedade e cultura
na qual o cliente adentrou.
Por fim, é importante compreender que o processo de generalização a respeito de outras pessoas culturalmente
diferentes é multidirecional. Enquanto você interage com aqueles que são diferentes de você e testa hipóteses
com base em suas generalizações aprendidas, outros estarão fazendo o mesmo em relação a você. Mitos e
estereótipos sobre todos os grupos culturais e raciais, incluindo os norteamericanos de origem europeia, são
incontáveis. Livros como Colored People (1994), de Henry Louis Gates, The Spirit Catches You and You Fall
Down (1997), de Anne Fadiman, e Twilight, Los Angeles, 1992 (1994) e Fires in the Mirror (1993), de Anna
Deavere Smith, fornecem insights inestimáveis sobre a formação de mitos e estereótipos culturais e raciais na
América. Distant Mirrors (DeVita & James, 2002) inclui muitos ensaios que detalham as impressões dos
imigrantes e visitantes sobre a cultura norteamericana. Alguns deles provavelmente lhe surpreenderão.
CULTURA E OUTRAS FORMAS DE DIVERSIDADE NA TEORIA E NA PRÁTICA DA
TERAPIA OCUPACIONAL
Mattingly e Beer (1993) ofereceram dois motivos para que os profissionais de terapia ocupacional se empenhem
para a compreensão exata das bases culturais de seus clientes: permitir a colaboração no estabelecimento de
metas e planejamento do tratamento e individualizar a terapia. Eu acrescentaria outros três: garantir a avaliação
exata, refinar a teoria da terapia ocupacional de modo a considerar todos os seres humanos e aumentar a
probabilidade de tratamento equitativo. Por trás de todas essas metas do tratamento sensível está o imperativo de
que estabeleçamos a empatia adequada com nossos clientes.
Afroamericanos, hispanoamericanos, latinoamericanos e indígenas norteamericanos são subrepresentados
em nossa profissão. Mais de 90% dos profissionais de terapia ocupacional são brancos, considerandose que
76% da população norteamericana é formada por brancos. Embora a raça e a etnia não sejam o mesmo que
cultura, elas são atributos que, como a cultura, são considerados como diferenças na sociedade norteamericana.
Como tal, elas podem criar desafios para a compreensão interpessoal entre indivíduos oriundos de diferentes
grupos, bem como classes e culturas. Ademais, os profissionais da terapia ocupacional originamse de um
histórico de menor variedade de classes do que seus clientes, e todos os profissionais compartilham a influência
socializante da educação superior. Quando não damos atenção às diferenças de maneira respeitosa e não
refletimos sobre nosso próprio potencial para viés, falhamos em estabelecer empatia adequada e boas relações de
trabalho com nossos clientes. Os terapeutas ocupacionais de raças diferentes que responderam a uma pesquisa
concordaram sobre uma lista de crenças e valores, porém atribuíram diferentes conjuntos de valores aos grupos
étnicos diferentes de seu próprio grupo (Pineda, 1996).
Observamos diferenças culturais durante o processo de avaliação e tentamos escolher instrumentos e
estratégias de avaliação que não sejam culturalmente tendenciosos e interpretar corretamente os resultados. Por
sua própria natureza, os instrumentos de avaliação padronizados e referenciados por uma norma fazem
suposições sobre normalidade que podem estar relacionadas com a cultura. Muitos instrumentos de avaliação
presumem características de um indivíduomodelo, frequentemente baseadas nas experiências e modos de vida
da classe média norteamericana e europeia. Por exemplo, Law (1993) descobriu que avaliações de atividades da
vida diária (AVD) e de atividades instrumentais da vida diária refletem os valores culturais dominantes norte
americanos com relação à independência e aos direitos individuais. Os pesquisadores em terapia ocupacional
estudaram o lócus de controle – uma medida do sentimento de autodeterminação e fortalecimento – em diversas
populações e descobriram que as pessoas de cor frequentemente exibem um escore menor (ou mais
externamente controlado) que o previsto, talvez por causa das influências desmoralizantes do racismo (Elliot &
McGruder, 1995; Janelle, 1992; Spadone, 1992). Os profissionais da terapia ocupacional descobriram que os
instrumentos de avaliação pediátrica utilizados nos Estados Unidos podem ser tendenciosos, inaplicáveis ou
apenas inúteis na avaliação de crianças pobres, minorias étnicas, órfãos estrangeiros em desvantagem social ou
imigrantes recentes (Bowman & Wallace, 1990; Colonius, 1995; Fudge, 1992; Miller, 1992; Myers, 1992).
Mesmo as escalas de comportamento infantil não poderiam ser aplicadas onde as práticas de criação dos filhos
diferem com a cultura (Packir, 1994).
Uma preocupação quanto à remoção de tendências culturais, à medida do possível, das avaliações de AVD em
adultos inspirou o esboço da Avaliação de Habilidades e Processos Motores, um instrumento de avaliação em
terapia ocupacional que permite que os clientes escolham em que atividades eles querem atuar e como realizá
las. Está em andamento a pesquisa para determinar se esta conduta elimina realmente as tendências e leva à
validade cultural cruzada; até o momento, os resultados são promissores (Goto, Fisher & Mayberry, 1996;
Stauffer, Fisher & Duran, 2000).
Humphry (1995) descreveu como a pobreza crônica, uma experiência que é desigualmente compartilhada
entre grupos culturais e raciais nos Estados Unidos, despersonaliza e corrói o senso do “eu”, altera a progressão
do desenvolvimento das crianças e provoca conflitos potenciais entre profissionais e clientes ou seus cuidadores
em torno de cinco problemas universais de orientação em relação a tempo, atividade, relacionamentos humanos,
natureza humana e controle das forças naturais. Estes conflitos de valores têm implicações não somente sobre os
testes que mensuram o lócus de controle, a motivação humana ou o desempenho da AVD, como também para
saber como representamos seres humanos e a ocupação humana na teoria da terapia ocupacional.
Os teóricos da terapia ocupacional constroem e refinam continuamente os modelos de prática. A profissão
valoriza esta atividade acadêmica. O refinamento ocorre quando os acadêmicos submetem seus trabalhos à
crítica e ao debate por seus colegas. O exame rigoroso das suposições de um modelo de prática baseado na
cultura é uma maneira de testálo.
O modelo da ocupação humana, uma das teorias mais abrangentes em terapia ocupacional, incorpora
múltiplos níveis de obtenção de dados a respeito das habilidades, hábitos e pa péis, interesses e motivações dos
seres humanos em um ambiente social e cultural. O modelo enfatiza as relações dos seres humanos com o tempo
e inclui o lócus de controle e a crença na eficácia pessoal como elementos da regulação voluntária do resultado
produtivo e agradável (Kielhofner, 2002). Apesar disso, é quase impossível fazer afirmações sobre o que é
normal, universal, funcional ou adaptativo nesses domínios, pois essas áreas são definidas em grande parte por
meio da cultura. Alguns teóricos que trabalham com o modelo da ocupação humana se afastaram de avaliações
quantitativas padronizadas da vontade em favor de uma conduta mais qualitativa das narrativas reveladoras
(Helfrich & Kielhofner, 1994; Helfrich, Kielhofner & Mattingly, 1994). Outros questionaram a adequação da
atenção ao ambiente cultural e social, muito mencionada, mas pouco analisada, nas descrições anteriores do
modelo e questionaram a suposta hierarquia entre subsistemas com a vontade direcionando a habituação e a
habilidade de desempenho (Haglund & Kjelberg, 1999).
A partir desta dedução, a ciência ocupacional abraçou a narrativa, ou a narração de histórias, como a melhor
maneira para compreender as experiências dos clientes com relação às suas doenças ou incapacidades (Clark,
1993). A ênfase na ciência ocupacional sobre as perspectivas íntimas confere a ela o potencial para superar as
barreiras culturais. A preocupação com a contribuição do próprio cliente sobre sua vida faz parte da tradição da
terapia ocupacional (Frank, 1996). Na aplicação dos métodos narrativos de avaliação entre culturas, no entanto, é
importante reconhecer que aquilo que é uma narrativa satisfatória para as mentes ocidentais apresenta uma
especial estrutura linear. Esta estrutura foi debatida (e prescrita) na cultura ocidental desde o tempo de
Aristóteles. Os proponentes dos métodos narrativos de avaliação admitem que a “história” fornecida pelo cliente
(e pela família) e pelo profissional é o resultado de uma negociação entre a narrativa do cliente e a reconstrução
da história pelo profissional (Frank, 1996). Quando os profissionais de terapia ocupacional entrevistam clientes
para descobrir as metas de atividade ou os significados que as atividades possuem, por vezes, eles produzem
histórias que não fazem sentido para os profissionais. A tarefa dos profissionais éticos consiste em se posicionar
fora dos limites confortáveis, embora invisíveis, da sua própria cultura e classe, a fim de obter uma compreensão
exata das situações de vida e visão de mundo de seus clientes. Fazer isto é uma etapa necessária no
estabelecimento mútuo de metas, exame acurado, planejamento do tratamento individualizado e fornecimento de
tratamento equitativo.
ADQUIRINDO COMPETÊNCIA MULTICULTURAL COMO UM PROFISSIONAL DA
TERAPIA OCUPACIONAL
Existem quase tantas definições de competência cultural quanto as de cultura. Felizmente para a extensão deste
capítulo, há uma grande concordância sobre o que está envolvido para se tornar um profissional culturalmente
competente. Muitos modelos de competência multicultural englobam a ideia de que o conhecimento de si
próprio e a compreensão dos próprios valores e orientações culturais constituem um primeiro passo necessário.
Este aspecto é frequentemente denominado consciência cultural (Dillard, Andonian, Flores, MacRae & Shakir,
1992). Em conjunto com a consciência cultural está a necessidade de sensibilidade cultural, definida como uma
abertura para os valores culturais dos outros (Dillard et al., 1992).
Os programas voltados para aumentar a conscientização da pessoa sobre sua própria cultura frequentemente
começam com o exame dos valores culturais norteamericanos dominantes, para tornar estes valores menos
invisíveis para aqueles que os assimilaram e para diminuir o etnocentrismo ou a tendência de considerar a
própria cultura uma norma e uma expectativa contra a qual são comparadas as outras culturas. A lista a seguir
inclui algumas observações sobre os valores culturais norteamericanos dominantes (DeVita & James, 2002;
Humphry, 1995; Pineda, 1996; Sanchez, 1964). Em alguns casos, a orientação dos valores da cultura dominante
e aquela dos profissionais de terapia ocupacional coincidem, criando uma forte tendência, da qual devemos estar
cientes – e ansiosos por abandonar – quando trabalhamos com aqueles cujos valores possam ser diferentes.
Na comparação com outros grupos culturais, os membros do grupo dominante nos Estados Unidos da
América declararam:
Valorizar o futuro em relação ao presente e valorizar o planejamento de longo prazo e posterior gratificação
Valorizar a individualidade e colocar o bem de um indivíduo acima daquele do restante do grupo social
Valorizar a independência em relação à interdependência e valorizar a ação dos membros do grupo por eles
próprios mais do que serem servidos pelos outros
Ser mais reservados e discretos a respeito de sua renda e propriedades do que sobre o comportamento
sexual
Resistir a compartilhar o espaço ou alimento sem notificação e planejamento prévios e não ver com bons
olhos os visitantes “forçados”
Considerar o lócus da identidade como a pessoa e definir a unidade social primariamente como a família
nuclear
Desejar e valorizar a sensação de estar no controle e não aceitar prontamente as situações que outros
possam considerar como destino
Considerar a ciência e a tecnologia como uma fonte de controle em relação ao mundo natural, incluindo os
seres humanos
Valorizar o aspecto físico e o fazer mais do que a introspecção e o ser
Acreditar que os seres humanos podem se aperfeiçoar e valorizar a disciplina e a aprendizagem como um
meio para alcançar este fim.
Para profissionais europeusnorteamericanos, aumentar a consciência cultural e aprender a estabelecer a

empatia adequada começa com o reconhecimento de privilégios e vantagens inerentes à afiliação ao grupo
dominante (Evans, 1992; Matala, 1993). Este não é um passo fácil, mas necessário. Os membros do grupo
cultural dominante podem ter sido criados com mitos de que os seres humanos podem subir por seus próprios
esforços e que o trabalho árduo sempre é bemsucedido. Mais do que isso, eles podem ter trabalhado muito por
suas conquistas. Dessa maneira, eles veriam sua condição apenas como uma recompensa e se surpreenderiam
com o fato de os outros não terem atingido uma condição similar. Os privilégios, pequenos e grandes, que
acompanham a condição de filiação ao grupo dominante poderiam ser invisíveis para eles. O Boxe 6.2 exibe
uma amostra desses privilégios, obtidos a partir de uma lista maior de McIntosh (1997).
A sensibilidade cultural sobrevém quando os aprendizes tomam ciência de suas orientações valorizadas e
estão prontos para explorar os valores dos outros com uma visão imparcial. O contato com os indivíduos dotados
de poder, cuja cultura, raça, etnia, classe, gênero ou orientação sexual são diferentes de suas próprias, é o tipo de
atividade mais altamente valorizado para aumentar a sensibilidade cultural.
RECONHECENDO O PRIVILÉGIO INERENTE À FILIAÇÃO AO GRUPO
DOMINANTE
Se eu quiser, posso conseguir estar na companhia de pessoas de minha raça a maior parte do tempo.
Posso evitar passar tempo com pessoas que fui treinado para desconfiar e que aprenderam a desconfiar
de mim ou de meu tipo.
Se precisar me mudar, posso assegurarme de que comprarei ou alugarei uma casa em um local que eu
possa pagar e no qual gostaria de viver.
Posso me assegurar de que meus vizinhos nesta localidade serão neutros ou amigos com relação a mim.
Posso fazer compras sozinho na maioria das vezes, bastante seguro de que não serei seguido ou
molestado. Se usar cheques, cartões de crédito ou pagar em dinheiro, posso contar com o fato de que a
cor da minha pele não irá ameaçar a aparência da confiabilidade financeira.
Posso ligar a televisão ou abrir a primeira página do jornal e ver pessoas da minha raça amplamente
representadas.
Quando ouço falar sobre nossa herança nacional ou sobre “civilização”, me é mostrado que as pessoas de
minha cor fizeram o que devia ser feito... Posso ter certeza de que meus filhos receberão material escolar
que irá testemunhar a existência de sua raça.
Posso fazer arranjos para proteger meus filhos na maioria das ocasiões contra pessoas que poderiam não
gostar deles.
Não preciso educar meus filhos para que fiquem cientes do racismo sistêmico para sua própria proteção
física diária.
Posso me assegurar de que os professores e empregadores de meus filhos irão tolerálos caso eles se
adaptem às normas da escola e do local de trabalho; meu chefe preocupase por eles não se
incomodarem com as atitudes dos outros em relação à sua raça.
Nunca fui solicitado a falar por todas as pessoas de meu grupo racial.
Posso ser indiferente à linguagem e aos costumes das pessoas de cor que constituem a maior parte do
mundo sem sentir, em minha cultura, qualquer objeção por esta indiferença.
Adaptado de McIntosh, P. (1997). White privilege and male privilege: A personal account of coming to see correspondences
through work in women’s studies. Em R. Delgado & J. Stefancic (Eds.), Critical white studies: Looking behind the mirror (pp.
291299). Philadelphia: Temple University Press.
Embora alguma discussão sobre a competência cultural enfatize esta díade de consciência e sensibilidade,
outros incluem uma terceira dimensão: a habilidade (Wells & Black, 2000). A inclusão da dimensão habilidade
nos lembra que a competência multicultural é mais que um conjunto de atitudes ou uma compreensão geral: em
vez disso, ela engloba um conjunto de ações aprendidas que podem ser praticadas e refinadas. Bonder e
colaboradores (2004) recomendaram três ações gerais que os terapeutas podem praticar de modo a aumentar a
competência multicultural: (1) atentar cuidadosamente para o “momento de interação”, levando em consideração
o maior número possível de aspectos verbais e não verbais da comunicação; (2) ser curioso a respeito do
significado de tudo aquilo que é percebido ao fazer isso; e (3) engajarse na avaliação reflexiva de sua própria
comunicação nas interações. Embora o contato face a face e a imersão em ambientes culturalmente distintos
sejam extremamente úteis, muito também pode ser aprendido a partir da leitura de autobiografias e romances
escritos por pessoas diferentes.
CONCLUSÃO
Desenvolver a competência multicultural é um desafio, porém o aprendizado que acontece ao longo do trajeto
pode ser uma alegria. Nada é mais interessante que as variedades de modos que os seres humanos utilizam para
solucionar os problemas da vida diária e da variedade de ocupações que eles escolhem. Uma apreciação da
cultura permite que o profissional habilidoso tenha um insight sobre como alguma coisa tão comum como
produzir conservas em casa pode assumir grande importância para os indivíduos quando eles escrevem, através
da ocupação, as histórias de suas vidas.
Conhecer a cultura por meio de cuidadosa observação e interação com os outros, juntamente com a
introspecção de si próprio, capacita o estabelecimento da empatia adequada entre o profissional e o cliente.
Então, a diferença cultural tornase uma base para compreender e trabalhar em conjunto, não uma barreira para
os ganhos terapêuticos. Um dos encorajamentos ao desenvolvimento em nossa profissão foi o uso consciente da
compreensão cultural para o desenvolvimento de programas de promoção de saúde para populações saudáveis e
em risco. Por exemplo, veja a descrição de DeMars (1992) sobre a comunidade, levando em conta uma vila de
indígenas canadenses; a descrição de Frank e colaboradores (2001) de um programa multidisciplinar baseado na
ocupação e voltado a ajudar adolescentes negros e latinos a se transformarem em produtores de cultura, não
apenas em consumidores passivos de produtos culturais de massa; e a descrição de Barnard e colaboradores
(2004) de um projeto voltado para aumentar o bemestar em uma comunidade rural predominantemente negra na
Carolina do Norte.
Existem inúmeros recursos excelentes que o ajudarão em sua jornada pessoal para a aquisição da competência
multicultural. Há uma variedade de endereços eletrônicos. Os trabalhos extensos em livros sobre cuidados da
saúde e cultura produzidos por terapeutas ocupacionais incluem Cultural Competency for Health Professionals,
de Wells e Black (2000), e Culture in Clinical Care, de Bonder, Martin e Miracle (2001).
AGRADECIMENTOS
A autora deseja agradecer à sua própria família multirracial e multicultural por aumentar sua consciência sobre
os temas anteriormente debatidos. Agradece em particular à Sra. Mary Frances Evans e aos falecidos Rev. Banks
Evans (pai) e Banks Evans Jr., a cujas memórias dedica este capítulo.
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Fatores Socioeconômicos e Suas
Influências sobre o Desempenho
Ocupacional
CATHY LYSACK
Sumário
Introdução
Estudo de Caso: “Apenas Espero que Deus Me Ajude”
Definindo as Causas Sociais de Saúde e Doença
O Que Nós Entendemos por Posição Socioeconômica, Classe e Mobilidade Social?
O Que São Desigualdades Sociais, Gradiente Social e Disparidades de Saúde?
As Interseções de Gênero, Etnia, Idade e Incapacidade
A Política Econômica do Sistema de Cuidados de Saúde
Comparações Internacionais
O Papel do Seguro de Saúde
Mecanismos da Desvantagem durante a Trajetória de Vida
Questão do Dinheiro: Privação Econômica e Saúde
Privação ao Longo da Vida
Serviços de Terapia Ocupacional: Somos Equitativos? Somos Responsivos?
Conclusão
1. Diferenciar entre condição socioeconômica, posição socioeconômica e classe.
2. Compreender que a saúde está relacionada com a posição da pessoa na hierarquia social.
3. Identificar os grupos de clientes que estão sob maior risco para as dificuldades de desempenho
ocupacional com relação à desvantagem socioeconômica.
4. Nomear o mecanismo pelo qual as desigualdades sociais afetam de maneira adversa à saúde.
5. Descrever os cinco principais determinantes sociais da saúde que influenciam o desempenho
ocupacional dos clientes.
6. Descrever três ações que os profissionais de terapia ocupacional podem empreender para
reduzir o impacto das desigualdades sociais e disparidades de saúde nas vidas dos clientes.
INTRODUÇÃO
O foco deste capítulo trata das causas sociais de saúde e incapacidade e como os fatores socioeconômicos
influenciam as pessoas que procuram e recebem serviços de terapia ocupacional. Como ilustrado pelo estudo de
caso, o ambiente em que Annie e Desmond viveram influenciou suas possibilidades de saúde. Desmond pode ter
contraído sua doença em um local de trabalho insalubre. Como Annie e Desmond, seus filhos frequentaram
escolas públicas de cidades do interior que podem não ter fornecido uma ótima educação. Além disso, como os
benefícios médicos estão relacionados com o emprego, a família pode não ter tido a mesma chance de alcançar
boa saúde. Quão boa foi a saúde da família de Annie ao longo dos anos? Como isso se compara às famílias das
mulheres que Annie encontrou durante sua permanência no hospital? Também vale a pena perguntar o quão justo
é Annie não se qualificar para os serviços de suporte domiciliar e por que não existe nenhum transporte público
acessível ou programas do tipo entrega de refeições em casa em sua vizinhança.
Annie está se empenhando para recuperar a mobilidade e a independência depois de sua queda, mas não são
seus comprometimentos corporais que decidem, atualmente, seu futuro. Em vez disso, são os seus recursos
socioeconômicos, determinados por diferentes condições físicas e sociais ao longo da vida e seu lugar na
hierarquia social, que é ditado pelas diferenças e desigualdades entre os grupos a que Annie pertence. Estas
diferenças geram sistematicamente vantagens para alguns e ônus para outros. Neste capítulo, nos
concentraremos naquelas pessoas que estão sistematicamente em desvantagem – aquelas tornadas mais
vulneráveis pelas estruturas sociais e instituições políticas, econômicas e legais subjacentes. Grupos que são
reconhecidos por sofrer desvantagem neste sentido incluem as mulheres, porém, mais que elas, as minorias
visíveis, os pobres e as pessoas com incapacidades. Conforme outros apontaram, os profissionais de terapia
ocupacional como um grupo são, em sua maioria esmagadora, pessoas da raça branca e da classe média (Wells &
Black, 2000). Em geral, vivemos vidas mais privilegiadas que quase todos os nossos clientes. Uma das
responsabilidades de um profissional competente e ético consiste em reconhecer que essas diferenças têm raízes
históricas profundas que modelam as escolhas e os comportamentos de saúde dos clientes, bem como as
respostas dos profissionais da saúde. A realidade das influências sociais e econômicas sobre a saúde exige exame
e discussão vigorosos do conjunto de fatores que influenciam a saúde e a incapacidade na sociedade e como
estes influenciam nossa prática.
ESTUDO DE CASO: “Apenas Espero que Deus Me Ajude”
Annie tem 72 anos de idade e passou 11 dias no hospital. Ela “parou para descansar” e sofreu uma queda
nos degraus do porão, fraturando o quadril esquerdo e duas costelas do lado direito. Ela agora está
utilizando uma cadeira de rodas, mas espera que seja temporário. Annie está preocupada sobre como irá
atuar em casa. Para piorar as coisas, ela ainda está lidando com as consequências de um pequeno acidente
vascular cerebral ocorrido dois anos atrás. Annie vive no centro de Detroit. Sua casa tem dois pequenos
quartos de dormir e um banheiro no segundo andar, com a lavanderia no porão. Ela é viúva e seu único filho
vivo mora em Chicago. Durante toda a vida, Annie ficou em casa para criar os três filhos, enquanto seu
marido Desmond trabalhava em uma companhia de peças de automóveis. Infelizmente, depois de 31 anos
de trabalho, Desmond foi demitido aos 52 anos de idade. Logo depois, ele adoeceu com câncer de pulmão e
morreu. Desmond não fumava e os trabalhadores em sua fábrica imaginaram que suas tarefas no emprego
fizeram com que ele adoecesse. Isto nunca foi confirmado. Para piorar ainda mais as coisas, os problemas
financeiros da companhia geraram mudanças nos benefícios da pensão dada às esposas. Logo depois que
Des faleceu, Annie descobriu que ela teria que viver com o valor do cheque do seguro social e o Medicare.
Ela nada receberia da pensão de seu marido.
Pouco antes de receber alta do hospital, Annie foi examinada por um terapeuta ocupacional e recebeu
recomendações sobre como tomar banho e se vestir, bem como sobre como cozinhar e fazer a limpeza de
maneira segura e independente quando retornasse para casa. Ela também recebeu informações sobre um
serviço de transporte para idosos e pessoas com incapacidades, além do nome de um centro para terceira
idade onde ela poderia frequentar grupos de exercício e participar de atividades sociais sem frequência
obrigatória. Annie ficou desapontada pelo fato de não receber uma avaliação domiciliar como as recebidas
por muitas mulheres que ela encontrou no hospital. De acordo com Annie, essas mulheres receberam “boas
e confortáveis cadeiras de banho e barras de segurança”. Também havia o boato de que algumas poderiam
“conseguir ajustes nos seus armários de cozinha” e, até mesmo, “uma boa rampa.” O seguro de Annie não
cobria nada disso, nem mesmo o assento sanitário elevado que sua terapeuta lhe havia dito que ajudaria a
evitar outra queda. Além disso, seu médico disse que seus problemas de mobilidade eram “muito discretos”
para qualificála para a reabilitação adicional.
Depois de três semanas em casa, Annie está mais preocupada que antes a respeito da lentidão de sua
recuperação e com suas crescentes despesas extras com medicamentos. Amigos da igreja de Annie estão
trazendo refeições e ajudando nas compras de mercado, mas Annie está ansiosa para ser mais
autossuficiente. Além disso, ela não confia que suas pernas “não irão arquear embaixo dela.” Em uma
ligação telefônica para seu filho, ela chegou a expressar medo de sair pelas redondezas, dizendo sentirse
como “um alvo fácil” para qualquer um que “não tivesse boa intenção”. Annie imagina se as mulheres que
ela encontrou no hospital semanas atrás estão se saindo melhor que ela e quão diferente seria se ela
pudesse conseguir um pouco mais de ajuda. Ela está rezando para que Deus “a ajude”.
DEFININDO AS CAUSAS SOCIAIS DE SAÚDE E DOENÇA
O Que Nós Entendemos por Posição Socioeconômica, Classe e Mobilidade Social?
Diversos termos são empregados para sinalizar a influência dos fatores sociais e econômicos sobre a saúde, e
cada um deles tem um significado ligeiramente diferente. Um dos termos mais familiares é condição
socioeconômica (CSE). Este termo referese a realizações ocupacionais, educacionais e financeiras dos
indivíduos e dos grupos. A CSE pode enfatizar excessivamente o prestígio social e subenfatizar o papel dos
recursos materiais na modelagem das oportunidades de vida de alguém, principalmente com relação à saúde.
Dessa maneira, como Krieger (2001) sugere, poderia ser o momento de substituir o termo CSE pelo termo
posição socioeconômica.
O termo classe também é utilizado para indicar diferenças sociais, como em classe baixa, classe
trabalhadora, classe média e classe alta. A classe não é facilmente definida. Para alguns, classe denota cultura e
gosto, atitudes e pretensões particulares, estilo de vida ou fonte de identidade. Para outros, significa apenas ter
dinheiro. As classes são grupos de pessoas com recursos econômicos semelhantes, principalmente aqueles com
níveis semelhantes de posse de propriedades e capital. Em graus variados, todas as sociedades são estratificadas
por classe. Como os Estados Unidos são uma economia industrializada de livre comércio, o grau em que nos
movemos para cima ou para baixo na escada social, algo que os sociólogos chamam de mobilidade social, é
ditado, em grande parte, por nossa classe, isto é, por nossos rendimentos e riquezas.
O Que São Desigualdades Sociais, Gradiente Social e Disparidades de Saúde?
Os termos desigualdades sociais, gradiente social e disparidades de saúde nos chegam por meio da literatura de
saúde pública e estão intimamente relacionados com a classe. A desigualdade social referese ao padrão de
recompensas e oportunidades desiguais que surgem para diferentes indivíduos e grupos na sociedade,
principalmente aquelas recompensas e oportunidades consideradas injustas, desiguais, evitáveis e desnecessárias
(Krieger, 2001). Embora algumas diferenças entre as pessoas na sociedade sejam fixas e não possam ser
alteradas, outras são moralmente erradas e podem ser melhoradas. Por exemplo, a discriminação contra pessoas
com base no gênero ou na orientação sexual é moralmente errada. As desigualdades sociais são uma realidade
lamentável nos Estados Unidos, havendo a necessidade de que muito trabalho seja feito para a abordagem dos
fatores subjacentes que criam estas desigualdades.
Uma razão para que as desigualdades sociais sejam uma grande preocupação para os profissionais de saúde é
que elas colocam as pessoas em risco de uma saúde deficiente. A expectativa de vida é mais curta, e muitas
doenças são mais comuns nos níveis mais baixos da escada social. A realidade de que a saúde diminui a cada
degrau mais baixo na hierarquia social tem sido chamada de gradiente social. Décadas de pesquisa mostraram
que isto é verdade nas sociedades ricas e pobres (Marmot & Wilkinson, 1999). Para piorar as coisas existe o fato
de que a “mobilidade para cima”, isto é, viver melhor e ter mais que os pais, acontece menos do que se pensava.
É mais provável hoje do que 30 anos atrás, e não menos provável, que os norteamericanos permaneçam na
mesma classe em que nasceram (Bradbury & Katz, 2002). Embora a igualdade e a recompensa estejam
incorporadas ao ideal do sonho americano, o sonho é acessível somente para alguns.
As disparidades de saúde referemse às diferenças de serviços de tratamento e de cuidados de saúde que são
desiguais e podem ser resultado direto das desigualdades sociais subjacentes ou de ações inadequadas de
profissionais do sistema de saúde. O relatório Healthy People 2010 (Pessoas Saudáveis em 2010) (U. S.
Department of Health and Human Services, 2000a) define as disparidades como diferenças que ocorrem por
gênero, raça ou etnia, educação ou rendimento, incapacidade, localização geográfica ou orientação sexual. Os
fatores que contribuem para as disparidades de saúde são uma importante preocupação nos Estados Unidos
porque existe evidência crescente de que os membros das minorias recebem cuidados de saúde em níveis abaixo
do padrão e apresentam uma saúde muito pior. Estudos mostraram que mesmo depois que os sintomas e a
cobertura do seguro estão controlados, é mais provável que os médicos ofereçam aos brancos tratamentos para
preservação da vida, incluindo angioplastia e cirurgia de revascularização, e é mais provável que ofereçam às
minorias diferentes procedimentos menos desejáveis, como amputações por causa do diabetes (Institute of
Medicine, 2002). Esta pesquisa indica que os encontros clínicos entre os membros de minorias e os profissionais
da saúde podem ser a fonte do tratamento deficiente adicional. A estereotipagem e o racismo institucional são
amplamente reconhecidos como forças injustas no ambiente de cuidados de saúde que devem ser modificadas.
As consequências de longo prazo de uma vida de racismo percebido também devem ser compreendidas como
influência adversa para a saúde (Clark, 2004). As diferenças na idade, no gênero e na etnia sempre existirão; no
entanto, é errado quando estas diferenças levam ao cuidado desigual. Até que ponto os profissionais de terapia
ocupacional discriminam as minorias, os pobres e os idosos? Suas atitudes restringem o acesso aos serviços de
terapia ocupacional de boa qualidade para esses indivíduos?
As Interseções de Gênero, Etnia, Idade e Incapacidade
O reconhecimento das diferenças de classe e das desigualdades sociais não é atraente. Tipicamente, os norte
americanos evitam falar sobre este problema (Fussell, 1983; hooks, 2000). A consciência de que todos nós temos
chances e oportunidades iguais é uma ideia que queremos acreditar que seja verdadeira. Por exemplo, queremos
acreditar que todos nós podemos frequentar as escolas de nossa escolha, participar de qualquer ocupação que
desejemos e ser livres para participar em qualquer atividade de lazer que nos interesse. Por outro lado, sabemos a
partir da experiência que, com frequência, precisamos mudar nossos planos ou reconsiderar nossas metas porque
não dispomos dos meios necessários para alcançálas. A capacidade de obter o que queremos em nossa vida
depende de nossos recursos – com bastante frequência, recursos financeiros, mas não somente. Uma perspectiva
positiva de vida ou um forte sistema de suporte familiar, por exemplo, pode fazer com que nós atravessemos
com mais sucesso um período difícil do que o fato de possuir uma grande quantidade de dinheiro. Os outros
fatores que influenciam os resultados de saúde estão fortemente intrincados às categorias sociais a que
pertencemos, incluindo se somos do sexo masculino ou feminino; quais as nossas idade, etnia e orientação
sexual; e se estamos incapacitados ou não. Estes fatores também ditam nosso futuro e não são modificados com
tanta facilidade.
Desigualdades Sexuais
Para muitas mulheres, a experiência sexual de ser uma mulher continua a ser a de desigualdade. Por exemplo, as
mulheres descobriram que é difícil entrar em algumas profissões por causa de questões sexuais. Outras se
sentiram aprisionadas nos pa péis que são percebidos como “trabalho de mulheres” (Apter, 1993; HesseBiber &
Carter, 2000). A publicação americana The Economist (2005) relata que as mulheres contribuem com menos de
8% do PIB nos Estados Unidos, ainda que constituam 46% da força de trabalho nacional. Isto é apenas um
pouco melhor que a situação de uma década atrás. A pesquisa também confirma a defasagem de salários entre
homens e mulheres. A análise dos dados do censo norteamericano mostra que, em média, o salário das mulheres
ainda é de apenas 77 centavos para cada dólar ganho por um homem (Economic Policy Institute, 2005). Embora
isto possa ser parcialmente explicado pelos tipos de trabalho executados pelas mulheres e pelos baixos salários
associados a estes empregos, não explica toda a diferença.
O gênero também exerce forte influência sobre a saúde. Atualmente, as mulheres têm uma expectativa de vida
média maior que a dos homens. No entanto, quando os padrões de doença e incapacidade são examinados por
gênero, o quadro é mais ambíguo. Embora, em geral, os homens morram mais cedo que as mulheres, as
mulheres experimentam taxas mais elevadas de doença crônica em cada faixa de idade. Por exemplo, as
mulheres com 15 anos de idade ou mais contribuem com 60% de todas as pessoas diagnosticadas com artrite
(National Center for Health Statistics, 2004). De maneira semelhante, a depressão é quase duas vezes mais
comum nas mulheres que nos homens. Algumas dessas diferenças sexuais são por conta das diferenças
biológicas entre os sexos; outras se relacionam com as diferenças nos pa péis sexuais. Por exemplo, como as
mulheres vivem mais tempo que os homens e têm menos recursos financeiros na aposentadoria (devido a uma
vida de menores salários e menos tempo na força laborativa remunerada em consequência da criação dos filhos),
elas têm menos dinheiro para cuidar de sua saúde (Collins, Estes & Bradsher, 2001).
Desigualdades Étnicas
A etnia afeta significativamente as possibilidades de vida dos indivíduos. Usamos aqui o termo etnia, em lugar
de raça, para assinalar as explicações culturais em lugar de biológicas para as diferenças nas oportunidades
sociais e econômicas. Em primeiro lugar, e da forma mais básica, a etnia afeta as oportunidades educacionais. A
extensão e a qualidade da educação são fatores críticos na vida porque as oportunidades de emprego, assim
como de renda, estão atreladas à aquisição educacional precoce (Miringoff & Miringoff, 1999; Shonkoff &
Phillips, 2000). Mas nem as oportunidades educacionais nem a qualidade das experiências educacionais são
distribuídas de maneira equitativa. O governo norteamericano reconheceu este fato nos anos 1950, quando
estabeleceu o programa Head Start, uma rede nacional abrangente de programas de desenvolvimento infantil que
se destinava a famílias de baixa renda e suas comunidades. Não deve ser difícil compreender que as crianças das
classes minoritárias e pobres estão em desvantagem educacional em comparação aos filhos de pais saudáveis
vindos de famílias predominantemente brancas (Young, 1997). As crianças pobres crescem em vizinhanças
pobres que possuem escolas de pior qualidade e que são dotadas de professores com menos recursos para
enriquecer o ambiente do aprendizado. Os indivíduos com poucas oportunidades nos primeiros anos de vida
raramente se recuperam. Isto tem um impacto particularmente dramático sobre as minorias visíveis, que são
provavelmente mais pobres.
A pobreza afeta ainda mais a saúde que a etnia, embora os dois fatores estejam frequentemente associados.
Em nenhum lugar as desigualdades são mais claras que nos estudos de mortalidade infantil. A organização
internacional Population Reference Bureau (2005) publica dados sobre as taxas de mortalidade infantil em
muitos países. Estes dados mostram que a taxa de mortalidade infantil da Suécia é de 3,1 por 1.000 nascidos
vivos, enquanto a média norteamericana é de 6,6. No entanto, para os negros norteamericanos nos Estados
Unidos, o dado alarmante é de 14,4 mortes por 1.000 nascidos vivos (National Center for Health Statistics,
2004). Existem disparidades também nas taxas de mortalidade e nos riscos específicos de doença. Os dados do
censo mostram, por exemplo, que a prevalência da hipertensão é aproximadamente 40% mais elevada entre
negros norteamericanos do que entre brancos norteamericanos, enquanto a prevalência do diabetes é quase
60% maior nos negros (National Center for Health Statistics, 2004).
Desigualdades Etárias
A idade é outro fator que modela a oportunidade social e, por sua vez, a saúde individual. Todas as sociedades
compartilham algum tipo de expectativa cultural de seus membros com base na idade. Por exemplo, comumente
se aceita que os japoneses tratam seus idosos com mais respeito e honra do que nos Estados Unidos. Ageísmo é
o termo utilizado para descrever a discriminação com base na idade (Estes, 2001). O envelhecimento não é
percebido de maneira positiva nos Estados Unidos. Apesar da pesquisa substancial em contrário, as pessoas na
faixa etária que poderíamos chamar de “idoso jovem” são frequentemente vistas como “velhas”. Embora seja
contra a lei discriminar pessoas na contratação para empregos, as pessoas com 60 anos de idade ou mais que
querem ou precisam encontrar um novo emprego não encontram muitas portas abertas, independente de sua
experiência. Diante disso, poderíamos observar uma diminuição no ageísmo à medida que se observa o impacto
total do envelhecimento da geração do pósguerra. Os filhos do pósguerra são mais saudáveis, mais ricos,
estudaram mais e são politicamente mais progressistas do que as gerações anteriores (Soto, 2005). Eles
provavelmente exercerão uma considerável influência sobre os pa péis sociais apropriados para a idade,
incluindo o que significa ser “velho”.
A saúde e o envelhecimento estão intimamente entrelaçados. Não é surpresa que “a idade seja o preditor
isolado mais importante para mortalidade e morbidade” (Weitz, 2004, p. 52). As taxas de mortalidade caem
dramaticamente após o nascimento e se elevam novamente apenas em torno dos 40 anos de idade. Somente após
os 65 anos de idade é que as doenças crônicas superam as doenças agudas como a principal causa de morte. No
entanto, como a idade e a doença estão tão intimamente atreladas, quando a idade média da população aumenta,
o mesmo acontece com a prevalência dos problemas de saúde. Projetase que a proporção de norteamericanos
com 65 anos de idade ou mais alcance 18% em torno de 2020 (U. S. Administration on Aging, 2005). Os
problemas de saúde associados às populações idosas e os recursos financeiros para abordálos são previstos
como um dos maiores desafios de saúde que muitas nações já enfrentaram.
Desigualdades Decorrentes da Incapacidade
A incapacidade está associada à desvantagem, independente das habilidades individuais ou dos recursos
financeiros. No censo de 2000, a incapacidade foi definida como uma condição de saúde crônica que dificulta
realizar uma ou mais atividades geralmente consideradas apropriadas para os indivíduos de uma determinada
idade: brincadeiras ou escola para crianças, trabalho para adultos e atividades básicas da vida diária para os
idosos. Em 2003, o censo contou 49,7 milhões de pessoas com incapacidade. Isto representa 19,3% da
população, ou 257,2 milhões de pessoas com 5 anos de idade ou mais que vivem na comunidade (U. S. Census,
2003). O mesmo censo revelou desigualdades empregatícias para pessoas com incapacidade: 79% dos homens
em idade produtiva sem uma incapacidade estavam empregados em 2000, mas apenas 60% daqueles com
alguma incapacidade estavam empregados. O percentual cai acentuadamente para as pessoas com incapacidades
mais graves. Daqueles com patologias mentais, 41% estão empregados. Para usuários de cadeiras de rodas, o
número chega a 22% (Stoddard, Jans, Ripple & Kraus, 1998). Os avanços médicos e tecnológicos possibilitaram
que as pessoas vivam por mais tempo e sejam mais independentes, mas a integração e a inclusão social plenas
não podem ser atingidas sem o acesso à escola, ao emprego e ao lazer. As ações com base na legislação
específica para os portadores de incapacidades e na legislação anterior refletem os esforços de longo prazo do
movimento pelos direitos dos incapacitados e seus aliados (inclusive os profissionais da terapia ocupacional)
para melhorar as condições de vida das pessoas com incapacidades. Algumas das principais metas do
movimento pelos direitos dos portadores de incapacidades são modificação de atitudes, políticas públicas e a lei
(Colker, 2005; Trattner, 1994).
Por fim, as pessoas com incapacidades têm uma saúde pior que aquelas sem déficits. Foram relatadas taxas
mais elevadas de diabetes, depressão, colesterol e hipertensão, obesidade e comprometimentos da visão e
audição (U. S. Department of Health and Human Services, 2000b). Taxas menores de comportamentos de saúde
recomendados, como o condicionamento cardiovascular, também foram demonstradas, assim como pouca
orientação ao paciente e tratamento para a doença mental.
Por causa das interseções entre idade, etnia e pobreza, é possível identificar subgrupos específicos de pessoas
incapacitadas que se encontram sob risco particular. Um destes grupos é o de mulheres idosas que vivem nas
zonas centrais das cidades, muitas das quais pertencentes a minorias. Lembra de Annie, que vive sozinha em sua
casa no centro depois de sua queda? Lysack e colaboradores (2003) demonstraram que as mulheres afro
americanas idosas residentes em zonas urbanas que vivem sozinhas estão sob maior risco para problemas físicos,
inclusive quedas, e declínio cognitivo, ambos os quais podem preceder a perda completa da independência e a
internação em instituições. Também foi demonstrado que os adultos idosos têm menos acesso aos serviços
especializados de reabilitação do que os adultos trabalhadores mais jovens com necessidades de reabilitação
similares (Neufeld & Lysack, 2006). Os profissionais da terapia ocupacional estão cientes e são suficientemente
responsivos a esses grupos em desvantagens específicas?
Em resumo, independente de nossa crença professada em oportunidades iguais, e apesar da legislação
destinada a evitar a discriminação, as escolhas de vida e as chances não são iguais; elas são mediadas por um
conjunto de poderosas variáveis sociais e econômicas que podem dramaticamente determinar o destino das
pessoas e sua saúde. A discussão a seguir nos lembra que estas variáveis não são modificadas ou superadas com
facilidade pelo esforço e pelo desejo individual. Forças muito maiores na sociedade, incluindo o sistema de
saúde, desempenham um papel decisivo.
A POLÍTICA ECONÔMICA DO SISTEMA DE CUIDADOS DE SAÚDE
Para avaliar plenamente a influência dos fatores socioeconômicos nas vidas das pessoas, estes fatores precisam
ser colocados contra o pano de fundo do sistema de cuidados de saúde que foi descrito como um sistema
altamente dinâmico e fragmentado de competição, regulação e reembolso (Shi & Singh, 1998). Também é o
sistema de saúde mais caro no mundo. Os gastos com saúde nos Estados Unidos em 2004 totalizaram 1,7 trilhão
de dólares ou 14,6% do produto interno bruto, e uma média de 5.274 dólares por pessoa por ano (Anderson,
Hussey, Frogner & Waters, 2005).
Comparações Internacionais
Apesar da enorme quantia gasta com o cuidado médico, os Estados Unidos apresentam níveis baixos em muitos
indicadores de saúde (Organização Mundial de Saúde, 2005) e há crescente evidência de que o sistema é afetado
por graves problemas em todos os níveis (Moss, 2000; RylkoBauer & Farmer, 2002). A expectativa de vida nos
Estados Unidos é de 77,2 anos, abaixo da média de 77,8 anos para os 30 países desenvolvidos que pertencem à
Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD, 2005). Isto coloca os Estados Unidos
atrás de países como Polônia, Coreia e México. Da mesma maneira, embora as taxas de mortalidade infantil
tenham caído muito durante as últimas décadas, não caíram tanto quanto as taxas em muitos outros países da
OECD. A mortalidade infantil ainda se mantinha em 7 mortes por 1.000 nascidos vivos em 2002, acima da
média da OECD de 6,1 e bem atrás de países como Japão, Islândia, Finlândia e Suécia. Como cidadãos de um
dos países mais ricos do mundo, os norteamericanos têm o direito de esperar uma saúde melhor (Whiteis,
2000).
O Papel do Seguro de Saúde
O seguro de saúde (ou, com mais exatidão, seguro médico) é importante porque o acesso aos cuidados de saúde
no sistema norteamericano, em sua maior parte privado, depende de um emprego com benefícios de saúde ou de
recursos financeiros para pagar por ele. Um número substancial de norteamericanos carece de ambos. Estimase
que quase 45 milhões de norteamericanos não possuam seguro de saúde, e acreditase que outros 52 milhões
possuam coberturas insuficientes (Brouwer, 1998; Cutler, 2004). As minorias constituem uma parte
desproporcional daqueles sem seguro: os negros são duas vezes mais prováveis e os hispânicos três vezes mais
do que os brancos de não possuir seguro por causa do tipo de emprego e do rendimento menor (Centers for
Disease Control and Prevention, 2003). O seguro é importante porque aqueles sem seguro e com seguro
insuficiente têm acesso reduzido e cuidado menos apropriado, são mais pobres e mais prováveis de morrer
prematuramente (DeNavasWalt, Proctor & Lee, 2005; Institute of Medicine, 2002; Krieger, 1999).
A desvantagem de saúde associada à falta do seguro de saúde não é apenas um problema das pessoas pobres.
A Fundação Kaiser Family (2003) mostrou que mais da metade dos trabalhadores sem seguro nos Estados
Unidos, em 2002, trabalhou em horário integral naquele ano. O problema está aumentando porque menos
empregos de classe média estão atrelados a benefícios de saúde custeados pelo empregador (Lee, Soffel & Luft,
1994; Shi & Singh, 1998). Uma série recente de reportagens do jornal New York Times mostrou exatamente quão
intensamente a classe média está sendo esmagada pelo fechamento de fábricas, pela demissão de trabalhadores e
pela queda das atividades econômicas em grande escala (Scott, 2005). Isto se relaciona com a saúde. Por
exemplo, em 2003, mais de 27 milhões de trabalhadores adultos tinham dívidas médicas, embora apenas 62%
deles tivessem seguro de saúde (Doty, Edwards & Holmgren, 2005).
Nos programas em que as pessoas têm o seguro de saúde pago pelo governo, como o Medicare e o Medicaid,
o impacto dos gastos pagos “do próprio bolso” ainda pode ser significativo. Pesquisadores da Fundação
Americana de Aposentados (Caplan & Brangan, 2004) mostraram que os beneficiários do Medicare (com mais
de 65 anos de idade) gastaram, em média, 3.455 dólares ou 22% de suas rendas em serviços de saúde não
reembolsados. O custo maior foi com a prescrição de medicamentos. A situação é ainda pior para os
trabalhadores sem seguro com doenças crônicas. Quase metade do total de 6,6 milhões de norteamericanos sem
seguro e com doenças crônicas relatam problemas com despesas médicas, tornandoos muito mais prováveis de
abrir mão ou retardar os cuidados médicos necessários (Ha, 2004). Isto está levando muitos a grande privação.
Um estudo demonstrou que 28,3% de todas as falências pessoais nos Estados Unidos, atualmente, são causadas
principalmente por doença ou lesão; a mesma taxa no Canadá é inferior a 7% (Himmelstein, Warren, Thorne &
Woolhandler, 2005).
Não há dúvida de que os norteamericanos precisam se preocupar com os custos crescentes e não segurados
dos cuidados de saúde, seja com base na justiça social, seja apenas por uma questão de dólares e centavos.
Kawachi e Berkman (2003) advertiram que os menos afortunados na sociedade devem ser cuidados ou os efeitos
disto irão afetar a todos de maneira adversa. As grandes disparidades de renda levam a estresse, ruptura familiar
e à frustração em massa, o que, por sua vez, leva à violência e ao crime. De acordo com Lynch e colaboradores
(1998), se essa tendência não for alvo de preocupação, a prosperidade econômica da nação poderá ser
comprometida de modo permanente.
MECANISMOS DA DESVANTAGEM DURANTE A TRAJETÓRIA DE VIDA
Existe uma suposição não testada de que as disparidades na saúde se originam de disparidades no cuidado de
saúde. Certamente, existe um hiato nesta lógica: o fato de que existem defeitos em um sistema médico não
significa que o sistema tenha provocado os problemas. Então, por que existem diferenças na condição de saúde
em diferentes grupos na sociedade? Parte do problema são a pobreza e a desigualdade de renda.
Questão do Dinheiro: Privação Econômica e Saúde
A pobreza é ruim para a saúde. O termo pobreza referese à falta de recursos materiais que são necessários para
a subsistência. A pobreza aumenta a exposição aos fatores que fazem as pessoas adoecer e diminui as chances de
se ter um seguro médico de alta qualidade (e, por consequência, o cuidado) quando a pessoa necessitar dele.
Crianças, idosos, imigrantes recémchegados, pessoas incapacitadas e membros de minorias étnicas estão em
risco máximo de pobreza (U. S. Census, 2003). Talvez mais alarmante seja o fato de que a taxa de pobreza
oficial em 26 anos nos Estados Unidos aumentou em cada um dos quatro últimos anos consecutivos em que foi
mensurada, de 11,3% em 2000 para 12,7% em 2004. Desde 2004, 37 milhões de norteamericanos vivem abaixo
da linha de pobreza oficial (U. S. Census, 2005).
Especialistas em economia e em políticas de saúde questionam se os níveis pronunciados de desigualdade de
renda representam um imposto permanente sobre outros aspectos das vidas das pessoas, não somente sobre a
saúde. Uma reportagem publicada no jornal New York Times, em 2003 (Browening, 2003), apontou que 1% dos
norteamericanos mais ricos, em 2000, tinham mais dinheiro para gastar após o pagamento dos impostos do que
os 40% mais pobres em conjunto. Isto representa três milhões de pessoas ganhando mais de 110 milhões de
dólares – um dado bastante assombroso. Talvez isto tenha acelerado o uso de dois novos termos no linguajar
popular: o trabalhador pobre e o novo pobre. Trabalhador pobre caracterizase como as pessoas que trabalham
em horário integral, mas cujos salários não as elevam acima da linha de pobreza. Quase 6% dos trabalhadores
norteamericanos ganham atualmente o salário mínimo federal de US$5,15 por hora (U. S. Department of Labor,
2005). Com base em uma semana de 40 horas, isto perfaz um rendimento anual de US$10.700. Muitos críticos
perguntam como um trabalhador pobre sobrevive (Ehrenreich, 2001; Shipler, 2005; Wilson, 1997). Os novos
pobres são aquelas pessoas que entraram na pobreza por causa de circunstâncias súbitas e inesperadas, como
doença grave, divórcio ou demissão inesperada do emprego. Sidel (1996) descreve a situação de uma mulher
que, depois de 23 anos de casamento, divorciouse do marido. Quando ele saiu do estado e se recusou a pagar a
pensão do filho, a renda anual da família caiu de US$70.000 para US$7.000. Seu emprego em horário parcial
não era suficiente para tirála da pobreza.
O trabalhador pobre e os novos pobres fazem intenso contraste com as pessoas mais abastadas nos Estados
Unidos. Você sabia que o ganho médio de um vicepresidente de empresa nos Estados Unidos é de US$11,8
milhões? Como o trabalhador norteamericano médio ganha apenas US$27.460 por ano, esta é uma
impressionante proporção de 431 para 1 (Institute for Policy Studies and United for a Fair Economy, 2005).
Lembrese do empenho de Annie para recuperar sua mobilidade após uma fratura de quadril e como ela depende
de recursos médicos e financeiros limitados (veja a Figura 7.1). Annie atingirá a classificação dos novos pobres?
Quais sugestões viáveis você daria a Annie se você fosse seu terapeuta ocupacional? Que tipo de barreiras você
deve prever à medida que Annie tenta implementar suas recomendações?
O estudo de caso sobre Annie que abriu este capítulo nos lembra que o dinheiro importa nos esforços para
atingir a boa saúde. Entretanto, o dinheiro não é a única coisa. Vários outros fatores também importam. A partir
de um conjunto de estudos famosos, comumente referidos como os estudos Whitehall, Marmot, Shipley e Rose
(1984) estudaram funcionários civis ingleses durante três décadas para determinar mais precisamente como o
lugar de uma pessoa na hierarquia ocupacional influencia a saúde. Como a ocupação é modelada tanto por
circunstâncias econômicas como por outros fatores no ambiente social, isto tornou a pesquisa bastante
importante. Os resultados dos estudos Whitehall mostraram que os homens nos níveis mais baixos do
funcionalismo civil, os auxiliares de serviços gerais em escritórios, tinham uma taxa de mortalidade quatro vezes
maior que a dos homens em cargos administrativos mais altos. Os achados eram consistentes em todas as
categorias de emprego. Estar no topo era logicamente melhor para sua saúde, mas cada degrau mais próximo do
topo também importava (ou seja, o gradiente social). Esse trabalho e os estudos que se seguiram lançaram as
bases para um novo ramo da epidemiologia denominado determinantes sociais de saúde. Hoje, é amplamente
aceito que qualquer que seja a importância dos fatores biológicos e genéticos, e mesmo dos fatores de estilo de
vida pessoal e do acesso aos cuidados de saúde, o ambiente social e físico também tem um enorme significado.
Fig. 7.1 Muitas mulheres idosas que vivem nas regiões centrais das cidades carecem de recursos financeiros
para modificar suas casas de modo a melhorar a segurança e a independência. O que pode ser feito de maneira
viável a baixo custo para facilitar a mobilidade na comunidade e a participação neste grupo? (Fonte: Lee Ann
Johnson, fotógrafo, Wayne State University, Detroit, utilizada com permissão.)
Os proponentes da perspectiva dos determinantes sociais argumentam que o mecanismo pelo qual a saúde é
afetada de modo adverso consiste no estresse fisiológico. Quanto mais baixo na hierarquia social as pessoas se
situam, mais comuns e evidentes são seus problemas relacionados com o estresse. As desvantagens estão
concentradas entre as mesmas pessoas e os efeitos destas desvantagens sobre a saúde são cumulativos (Lynch et
al., 1998). Simplificando, quanto mais tempo a pessoa vive sob circunstâncias sociais e econômicas estressantes,
maior será seu desgaste fisiológico e menos provável será que ela desfrute de uma velhice saudável. As
implicações disso são enormes. Basicamente, isto significa que “consertar” o sistema de cuidados de saúde ao
abordar as disparidades no tratamento constitui apenas uma parte da solução. Se realmente quisermos melhorar a
saúde daqueles que estão em maior desvantagem na sociedade, devemos trabalhar para reduzir as diversas
formas de desigualdade social e de privação social existentes na sociedade. Isto exigiria começar no início da
infância e continuar durante toda a vida.
Privação ao Longo da Vida
Uma grande quantidade de pesquisa observacional e de estudos sobre tratamento demonstra que as bases da
saúde no adulto são construídas no início da infância ou mesmo antes do nascimento (Brown et al., 2004;
Young, 1997). A combinação de um mau começo e crescimento lento “afeta a biologia durante os processos de
desenvolvimento e forma a base da essência biológica e humana da pessoa, o que afeta a saúde ao longo da vida”
(Wilkinson & Marmot, 2003, p. 14). Estudos demonstraram que, à medida que estímulos cognitivos, emocionais
e sensoriais programam as respostas cerebrais, relação emocional insegura e estimulação deficiente podem levar
a baixa realização educacional, comportamento problemático e risco de marginalização social na vida adulta
(Barker, 1998). O crescimento físico lento na infância também está associado à redução das funções
cardiovascular, respiratória, pancreática e renal, o que aumenta o risco de doença grave na vida adulta (Shonkoff
& Phillips, 2000).
As crianças também aprendem e desenvolvemse por meio das brincadeiras. As brincadeiras não somente as
ajudam a aprender sobre elas mesmas como pessoas, mas também a adquirir habilidades fundamentais de
socialização e muitas habilidades motoras e cognitivas. Kozol (1991, 1995) descreve vizinhanças
sobrecarregadas por pobreza, crime e negligência econômica. Nestas vizinhanças, os pais temem deixar seus
filhos brincarem fora de casa por causa das altas taxas de violência e da maior exposição a toxinas ambientais,
lesões e doenças (Kozol, 1991, 1995). O dano cumulativo é tal que alguns argumentam que nenhuma quantidade
de terapia e tratamento pode desfazer as consequências (Brown et al., 2004).
As desigualdades sociais ao longo da vida também contribuem para a privação nos adultos. Isto ocorre
principalmente no âmbito do trabalho. Embora o trabalho seja, de muitas maneiras, um marcador da boa saúde,
ele também pode ser a fonte da saúde deficiente. Ansiedade, uso abusivo de substâncias e as taxas de depressão
são, sem exceção, mais elevados nas populações em que o subemprego é alto (Lawrence, Chau & Lennon,
2004). Para aqueles que estão empregados, existem outros problemas relacionados com o estresse; a pesquisa
demonstrou que a falta de autonomia pessoal e de controle no trabalho de uma pessoa está fortemente
relacionada com a doença cardiovascular (Bosma, Peter, Siegrist & Marmot, 1998). Esse mecanismo parece
estar relacionado com a produção excessiva de cortisol ou de “hormônios do estresse”. Além do local de
trabalho, as notícias para os trabalhadores são ruins: o tempo de lazer está diminuindo. Um recente estudo sobre
viagens internacionais realizado por Expedia.com (2005) mostrou que os norteamericanos trabalham mais horas
que em qualquer país rico. Os norteamericanos ganham uma média de 12 dias de férias por ano, ficando atrás
do Canadá, com 21 dias, e da Alemanha e França, com 27 e 39 dias de férias, respectivamente. Ainda assim,
31% dos norteamericanos não utilizam a totalidade de seu período assegurado de férias anuais, com 10%
relatando estar “muito ocupados no trabalho” para sair de férias.
SERVIÇOS DE TERAPIA OCUPACIONAL: SOMOS EQUITATIVOS? SOMOS
RESPONSIVOS?
Townsend e Wilcock (2003) declararam que é uma injustiça ocupacional ignorar os determinantes sociais e
econômicos da saúde. Outros conclamaram os terapeutas ocupacionais a abordar a segregação de grupos de
pessoas com base na falta de participação significativa em ocupações da vida diária, algo que Kronenberg e
Pollard (2005) denominaram de maneira provocativa segregação ocupacional. Há pouca dúvida de que os
fatores socioeconômicos sejam reais e exerçam uma poderosa influência sobre a saúde, mas o que o terapeuta
ocupacional médio deve fazer diante do que parecem ser problemas insolúveis em grande escala? Mesmo
quando desenvolvemos maior consciência da influência das desigualdades sociais sobre a saúde e a extensão das
disparidades de saúde entre os clientes a quem servimos, quais são as próximas etapas práticas?
Em primeiro lugar, podemos aplicar a pequena, porém crescente massa de evidências disponíveis a partir da
pesquisa em terapia ocupacional de que os tratamentos específicos podem gerar benefícios significativos. Por
exemplo, a terapia ocupacional com crianças pode abordar efetivamente déficits de desempenho sensorimotor
(CaseSmith, 2002), relacionamento com colegas de brincadeiras (Tanta, Dietz, White & Billingsley, 2005) e as
interações familiares (Bedell, Cohn & Dumas, 2005) que, sem exceção, podem ser mais prevalentes nas famílias
em desvantagem socioeconômica. Os terapeutas ocupacionais também podem apoiar os pais para melhorar a
compreensão das necessidades emocionais e cognitivas de seus filhos e na modificação dos ambientes escolar e
domiciliar (Letts, Rigby & Stewart, 2003). Os terapeutas ocupacionais que trabalham em gerontologia podem
ajudar a organizar ambientes de suporte para idosos que facilitem o envelhecimento no local.
Os terapeutas ocupacionais são especialistas na adaptação pessoaambiente e em reconhecer a importância das
ocupações significativas para facilitar a boa saúde. Ainda assim, existem graves falhas em nosso conhecimento.
Por exemplo, sabemos muito pouco sobre o engajamento ocupacional significativo para pessoas cronicamente
desempregadas e que tipos de tratamento poderiam ser efetivos para elas. Sabemos ainda menos sobre a privação
ocupacional em virtude da imigração, do isolamento geográfico e do encarceramento (Whiteford, 2000). Muito
mais pesquisa é necessária se nós esperamos estender os tratamentos terapêuticos benéficos para esses grupos de
pessoas, que poderiam ser aquelas em maior desvantagem ocupacional dentre todos.
Um segundo passo concreto e imediato que podemos dar consiste em abandonar “perigo ocupacional”
pervasivo em terapia ocupacional, o que significa pensar em nossos clientes como categorias despersonalizadas e
em nossa atuação como politicamente neutra. Com relação à primeira questão, tendemos a tratar “uma lesão
cerebral traumática realmente interessante” ou nos queixarmos de “um antigo acidente vascular cerebral que se
estabilizou”. Estas frases são abstrações abreviadas do que realmente pretendemos oferecer no processo da
terapia ocupacional. Gostamos de dizer que uma das forças ímpares de nossa profissão é nossa abordagem
holística. Esta frase não significa apenas que abordamos os domínios físico e psicossocial nas metas terapêuticas
para nossos clientes. Significa que precisamos aprender sobre nossos clientes da mesma forma que Annie, em
termos de seu mundo, suas percepções, suas experiências e suas realidades. É fácil dizer e é muito mais difícil
fazer. Purtillo e Haddad (2002) descrevem muitas dificuldades que surgem entre os profissionais e os clientes
por causa das diferenças socioeconômicas e culturais. Estas diferenças influenciam o modo pelo qual nos
sentimos a respeito de nossos clientes, incluindo até que ponto simpatizamos eles e, até mesmo, compreendemos
suas rotinas diárias.
A prática da terapia ocupacional não é neutra. As diferenças socioeconômicas e culturais afetam a prática de
maneira muito real a cada dia. Fitzgerald, Williamson, Russell e Manor (2005) descrevem os dilemas com os
quais os terapeutas se deparam quando tentam equilibrar sua preocupação profissional e a proteção dos clientes
com os desejos que estes expressam. Ao rever esses dilemas, os pesquisadores relataram que, embora todo
terapeuta ocupacional “queira vestir o manto da competência” e “queira que os outros vejam isto como
agradável e bom” (p. 344), não há como negar a força dos julgamentos morais em seu trabalho. Os terapeutas
não podem evitar, mas são modelados pelas atitudes culturais prevalentes de seu tempo e seriam negligentes em
não reconhecer como estas atitudes e valores, por vezes, atuam para gerar mais desvantagem para seus clientes.
No mínimo, essa pesquisa lembra aos terapeutas a importância fundamental da prática da reflexão crítica.
Em terceiro lugar, ser capaz de agir sobre aspectos da privação ocupacional e da injustiça ocupacional requer
que os terapeutas conheçam melhor as barreiras socioeconômicas ao tratamento e os resultados de saúde ótimos.
Mais de uma década atrás, Dunn, Brown e McGuigan (1994) referiramse à necessidade de considerar o efeito
do contexto e questionaram se “as avaliações funcionais padronizadas são válidas para capturar o que realmente
se sabe a respeito do desempenho da pessoa no contexto natural” (p. 605). O contexto a que esses autores se
referiam era o contexto da casa e da comunidade. Contudo, o contexto pode ser ampliado para incluir a
adequação da vizinhança e da comunidade para proporcionar um ambiente de vida seguro, acesso ao transporte e
à moradia, e até mesmo a disponibilidade de emprego para indivíduos com incapacidades. Utilizamos
rotineiramente ou temos avaliações adequadas sobre a segurança nas vizinhanças e a mobilidade na
comunidade? O que sabemos sobre as medidas de adequação do trânsito e dos prédios públicos para pacientes
que recebem alta? Os terapeutas ocupacionais estão preparados para expandir seu campo de prática para o
ambiente social e econômico, mesmo quando as questões de reembolso podem ser superadas?
Outra questão é a capacidade financeira de nossos clientes de implementar as ações destinadas a aumentar sua
independência e participação na vida diária. Em um estudo dedicado às recomendações de modificação da casa,
Lysack e Neufeld (2003) demonstraram que os pacientes que dependiam apenas do Medicaid e do Medicare
receberam menos recomendações de seus terapeutas ocupacionais do que aqueles com seguros privados, mesmo
quando suas condições de saúde eram semelhantes. Mathieson, Kronenfeld e Keith (2002) mostraram que ter
seguro de saúde suplementar serve como um fator habilitador em relação ao uso de equipamentos e à
implementação de recomendações de modificações da casa. Em conjunto, estudos como esses sugerem que os
clientes que carecem da capacidade de pagamento ou que são percebidos como carentes desta capacidade podem
fracassar. Sua independência funcional e mesmo sua participação na sociedade podem ser comprometidas em
consequência disso. Mais pesquisas são necessárias para determinar quão prevalentes são essas práticas e quão
importantes realmente são os rendimentos como um fator na determinação dos resultados da reabilitação com o
passar do tempo. Esse trabalho é urgentemente necessário, caso desejemos compreender a desvantagem
socioeconômica que alguns de nossos clientes enfrentam a cada dia e para identificar maneiras efetivas de
compensação.
Além de serem profissionais com prática baseada em evidência que identificam e utilizam novas avaliações
que mergulham nas realidades socioeconômicas dos clientes com mais profundidade, os terapeutas ocupacionais
podem alavancar sua posição dentro do sistema de saúde para ajudar a reduzir o impacto da desvantagem
socioeconômica. Por exemplo, os terapeutas podem esclarecer as fontes pagadores dos seguros quanto às
necessidades de seus clientes de baixa renda ao listar os serviços de terapia ocupacional recomendados como
ideais para esses clientes, além da documentação necessária para os serviços elegíveis para reembolso. Este tipo
de prática de documentação mantém os hiatos entre o ideal e o real vivos na mente dos tomadores de decisão que
têm o poder de produzir modificações mais amplas.
Lohman e Brown (1997) abordaram a questão das obrigações éticas e de equilíbrio moral dos terapeutas no
contexto do cuidado gerenciado e conclamaram os profissionais a representarem e defenderem vigorosamente os
pacientes – não somente nas situações de atendimento direto, como também nos níveis políticos. Muitos
terapeutas ocupacionais que trabalham em ambientes urbanos já buscam modalidades alternativas de custeio
para implementar as recomendações de segurança em casa (Pynoos, Tabarah, Angelelli & Demiere, 1998). Outra
estratégia consiste em aplicar regras e linguagem específicas das companhias de seguro de maneira estratégica,
de modo que os tratamentos de terapia ocupacional tenham a maior chance de serem aceitos pelos pagadores
(Uili & Wood, 1995). Esforços como este exigem compromisso e persistência, mas podem ser efetivos – e não
apenas para um único cliente quanto a uma única questão. Uma modificação bemsucedida na política pode
beneficiar milhares, senão dezenas de milhares de clientes, tornando mais valiosos esses esforços.
CONCLUSÃO
A maioria dos profissionais de saúde diria que eles aprenderam suas lições mais importantes com seus clientes.
Estas histórias geralmente são sobre como faltou ao profissional a compreensão quanto a uma situação e como o
cliente esclareceu o profissional sobre como as coisas realmente eram. Isto significa que precisamos ouvir e
precisamos fazer as perguntas corretas, além de dar tempo e espaço para as respostas (Law, 1998; Lawlor, 2003;
Wood, 1996). Porém, ao mesmo tempo que ouvir e aprender com clientes é fundamental para um tratamento
efetivo de terapia ocupacional, devemos lembrar que esta conduta individualiza os problemas subjacentes às
disparidades e às desigualdades de saúde que são fundamentalmente de natureza social. Os terapeutas
ocupacionais que trabalham com clientes em desvantagem socioeconômica estão bem familiarizados com esta
tensão. Embora alguns especialistas argumentem que o caminho a seguir está em associações profissionais em
larga escala voltadas para as principais transformações do sistema de cuidados de saúde (Cutler, 2004), isto
demora para ser alcançado, caso seja de todo alcançado. Neste meio tempo, os terapeutas ocupacionais precisam
atuar em um sistema que é imperfeito, sabendo que ele não satisfaz a muitas das necessidades prementes de
nossos clientes.
Lembrese mais uma vez do empenho de Annie para se recuperar de uma vida de desvantagem social e
econômica. Existem muitas Annies na prática da terapia ocupacional e, muito provavelmente, você encontrará
mais de uma. Alcançar o verdadeiro compromisso da terapia ocupacional requer indubitavelmente maior
conhecimento sobre as comunidades de onde se originam nossos clientes e das forças socioeconômicas,
históricas e políticas que modelaram suas vidas e sua saúde. O nosso ônus é identificar as desigualdades e as
disparidades onde elas existam e trabalhar para melhorálas. Esta é a única maneira de melhorar a saúde para
todos.
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O Significado do Lugar
GRAHAM D. ROWLES
Sumário
A Relação PessoaAmbiente na Terapia Ocupacional
O Lugar na Experiência Humana
Perspectiva Fenomenológica
Relevância para a Terapia Ocupacional
Dimensões do Estar no Lugar
Utilização do Espaço
Significado no Lugar
Significado do Lar
Transformando os Espaços em Lugares durante a Trajetória de Vida
Transições e Rupturas do Estar no Lugar
Criando e Recriando o Lugar
O Lugar do Lugar na Terapia Ocupacional
Conclusão
1. Identificar, definir e explicar as dimensões da relação de uma pessoa com o ambiente e o
fenômeno de estar no lugar.
2. Descrever e explicar as mudanças na maneira pela qual as pessoas experimentam seu ambiente
em relação ao curso da vida, à medida que elas progridem da infância para a velhice.
3. Explicar o papel do ambiente físico e dos objetos pessoais na definição e manutenção do “eu”.
4. Descrever os efeitos primários da modificação do ambiente e relocação e explicar os
mecanismos que os indivíduos utilizam para se adaptar à modificação do ambiente e se
restabelecer em novos ambientes.
5. Compreender e explicar o significado fundamental da compreensão do ambiente e do lugar para
a prática efetiva da terapia ocupacional.
A RELAÇÃO PESSOAAMBIENTE NA TERAPIA OCUPACIONAL
O Lugar na Experiência Humana
O crescente reconhecimento do papel do ambiente no condicionamento da experiência humana começou a
permear a terapia ocupacional durante os anos 1980 (Barris, 1986; Barris, Kielhofner, Levine & Neville, 1985;
Kiernat, 1982, 1987). Atualmente, é amplamente reconhecido que a compreensão plena de uma pessoa não pode
ser alcançada sem uma apreciação do contexto ambiental – o lugar em que ela vive. Os terapeutas ocupacionais
propuseram diversas teorias sobre a relação pessoaambiente que enfatizam essa interdependência (Christiansen
& Baum, 1997; Dunn, Brown & McGuigan, 1994; Kielhofner, 1995; Law et al., 1996; Schkade & Schultz,
1992). Estas teorias transacionais, bem como as perspectivas dominantes mais recentes que se baseiam na
fenomenologia do “estar no lugar” (Rowles, 1991, 2000), “mesclagens físicas” (Seamon, 2002) e as perspectivas
holísticas de Dewey sobre a “integração do lugar” (Cutchin, 2004; Dickie, Cutchin & Humphry, 2006),
representam uma mudança das simples conceitualizações sequenciais de estímuloresposta do indivíduo de
acordo com a influência do ambiente ou do ambiente de acordo com a modificação por ação humana.
Atualmente, tendemos a reconhecer diretamente até que ponto o relacionamento envolve a integração da pessoa
e do lugar na experiência humana. Na realidade, atualmente, aceitase que o ser evolui por meio da atividade no
ambiente, em vez de estar isolado do ambiente, e que as vidas são definidas de maneira íntima e inseparável pelo
lugar e estão imersas nele.
Também há crescente reconhecimento de que a relação de cada pessoa com o ambiente não pode ser
considerada independente de seu contexto histórico e do acúmulo de experiências sobre o lugar ao longo do
tempo (Settersten, 1999, 2003; Wheeler, 1995). Cada pessoa nasce em um determinado local, em uma
determinada configuração familiar, em uma cultura particular e em uma coorte específica de nascimentos.
Durante a trajetória de vida, cada indivíduo é moldado pela experiência – uma mistura de capacidade fisiológica,
atividade individual e circunstância – de tal maneira que isso influencia profundamente a pessoa em que ela se
transforma (Jonsson, Josephson & Kielhofner, 2000).
Perspectiva Fenomenológica
A prática efetiva da terapia ocupacional requer mais que a inspeção superficial de um ambiente físico e a
compilação resumida de uma história pessoal. Investigando de forma mais profunda, é importante compreender
cada pessoa a partir da perspectiva de um contexto experimentado – o mundo dentro do qual a pessoa se define,
realiza as atividades diárias e recebe o tratamento de terapia ocupacional. A partir de uma perspectiva
fenomenológica, como a pessoa experimenta seu mundo? Até que ponto a pessoa criou o ambiente físico da
casa, com sua mobília familiar, coisas ou fatos memoráveis e fotografias, como uma expressão de si própria,
talvez durante o curso de décadas (Rowles & Chaudhury, 2005)? Até que ponto a pessoa continua a modificar o
ambiente para acomodar as necessidades e as capacidades dinâmicas, de modo a facilitar a manutenção do
sentimento da identidade, da atividade e de uma vida significativa? De maneira alternativa, de que maneira a
pessoa é uma prisioneira do espaço, restrita pela configuração e pelos equipamentos do ambiente e aprisionada
em um lugar que se mostra cada vez mais confinado e restrito? Em essência, qual é o significado de viver em um
determinado lugar e quais são as implicações deste significado para a prática da terapia ocupacional? Para
responder a estas perguntas, é importante compreender as dimensões complexas do significado que caracterizam
o fenômeno de viver e que nutrem um sentimento terapeuticamente desejável de estar no lugar (Rowles, 1991,
2000).
Relevância para a Terapia Ocupacional
Desenvolver o sentimento de contexto ambiental, de trajetória de vida e fenomenológica e integrar esta sensação
à compreensão holística da condição de cada pessoa é de primordial importância para os profissionais porque o
tratamento de terapia ocupacional é invariavelmente estruturado a partir de um conjunto único de circunstâncias
sociais e ambientais (Gitlin, Corcoran & LeinmillerEckhardt, 1995) e contra um pano de fundo de integração de
uma pessoa a essas circunstâncias dentro do sentimento ímpar de si própria e de pertencer. Os tratamentos que
tiram uma pessoa do lugar – por exemplo, aqueles que envolvem a reconfiguração radical da residência (p. ex., a
reorganização significativa da mobília) ou aqueles que ocorrem em um ambiente hospitalar, clínico ou de
reabilitação – estão invariavelmente comprometidos porque a organização da pessoa é necessariamente
modificada para lidar com a adaptação a um ambiente novo e desconhecido. Em alguns casos, o tratamento no
ambiente hospitalar ou da clínica é inevitável por causa da disponibilidade de equipamento e pessoal
especializados. Isto não diminui a necessidade de compreender as dimensões da pessoa de estar no lugar. Pelo
contrário, isto torna esta compreensão ainda mais importante, de modo que possamos organizar ambientes de
tratamento que criem um nível de conforto ambiental que facilite a prática efetiva da terapia ocupacional.
DIMENSÕES DO ESTAR NO LUGAR
A sensação de uma pessoa de estar no lugar é um fenômeno complexo e dinâmico (Rowles, 1978, 1991, 2000;
Rubinstein & Parmalee, 1992; Tuan, 1977). Vários temas ou dimensões subjacentes podem ser identificados,
como descrito no Boxe 8.1.
Utilização do Espaço
Em seu nível mais fundamental e facilmente observável, estar no lugar envolve padrões de atividade na
utilização do espaço. O espaço é utilizado em múltiplos níveis. Primeiro está o domínio da atividade física
imediata ou amplitude de movimento. Isto envolve as atividades da vida diária, como a capacidade funcional
para alcançar uma prateleira alta ou para se agachar sem dificuldade para calçar as meias ou amarrar os cadarços
do sapato. O uso do espaço neste nível tornase um foco primário da terapia ocupacional quando a atividade se
torna limitada por causa de doença ou acidente, havendo comprometimento dos movimentos básicos.
Em maior escala, deixamos o ambiente físico e percorremos trajetos regulares da atividade cotidiana que, com
o passar do tempo, se tornam habituais (Rowles, 1978, 2000; Seamon, 1980). Na manhã de cada dia da semana,
caminhamos até a esquina de nossa rua para pegar o ônibus para ir ao trabalho. Aos domingos, dirigimos pelo
caminho usual até a igreja. Com o passar do tempo, tendemos a desenvolver um ritmo de tempoespaço regular e
uma rotina para o uso do ambiente físico que é aceita como correta e de modo subconsciente, à medida que
nosso corpo se adapta ao ambiente (Fig. 8.1). A pesquisa em terapia ocupacional sugere que a compreensão mais
profunda dos hábitos e da habituação poderia ser vital para importantes tratamentos terapêuticos (American
Occupational Therapy Foundation, 2000, 2002).
A rotina regular dos comportamentos cotidianos é enriquecida ou interrompida por viagens ocasionais que nos
levam além de nosso trajeto diário. Passamos as férias em locais distantes ou fazemos uma visita anual para estar
com um parente. Depois de um acidente automobilístico, poderíamos passar um período nos recuperando em um
hospital de reabilitação um pouco distante de nossa residência.
Durante a trajetória de vida, os padrões de utilização do espaço evoluem gradativamente em conjunto com
capacidades e recursos dinâmicos. O bebê fica restrito ao berço ou ao cercado. Podese permitir que a criança,
sob o olhar cuidadoso de um dos pais ou de parentes, brinque no jardim ou nas redondezas. O acesso ao primeiro
automóvel aumenta substancialmente a amplidão espacial e, na vida adulta, poderia levar à maior propensão de
ir cada vez mais longe. Com a progressão da idade, o espaço dentro do qual residimos e nos deslocamos
fisicamente poderia tornarse novamente limitado, à medida que nos tornamos vulneráveis ao ambiente.
DIMENSÕES DO ESTAR NO LUGAR
Uso do Espaço
Atividade física imediata: Amplitude de movimento e movimento relacionado com a capacidade funcional
no ambiente próximo.
Atividade cotidiana: Viagens rotineiras e diárias frequentemente repetidas, juntamente com os trajetos
familiares envolvidos na condução da vida diária.
Viagens ocasionais: Férias e viagens de longa distância, geralmente envolvendo a permanência noturna.
Orientação no Espaço
Esquema pessoal: Uma orientação axial em bases fisiológicas que possibilita que o indivíduo mantenha o
equilíbrio e diferencie esquerda e direita, frente e trás e em cima e embaixo.
Esquemas específicos: Mapas lineares cognitivos dos trajetos regularmente percorridos, incluindo uma
consciência das pistas ambientais que facilitam percorrer com sucesso estes caminhos.
Esquemas gerais: Um mapa cognitivo implícito do mundo conforme conhecido, o qual pode ser evocado e
mentalmente constituído em diversas escalas e em diferentes manifestações que variam de acordo com
as circunstâncias em que ele é invocado.
Afiliações Emocionais com o Lugar
Pessoal: As emoções evocadas por experiências pessoais em determinados locais que mesclam os
ambientes com o objetivo e o significado para o indivíduo (podem ser positivas ou negativas).
Compartilhadas: Emoções mutuamente desenvolvidas e refinadas para o lugar por meio da interação,
com o passar do tempo, entre os residentes de um ambiente compartilhado ou por meio da experiência
compartilhada de um ambiente.
Participação Indireta nos Ambientes Deslocados de Maneira Espacial e/ou Temporal
Reflexiva: O envolvimento dos locais do passado de uma pessoa (seja o ambiente atual como ele era no
passado, seja os locais previamente experimentados e localizados em outro ponto).
Projetiva: A projeção indireta dos locais contemporâneos que estão geograficamente distantes da
localização atual do indivíduo.
Os padrões de utilização do espaço estão intimamente relacionados com a maneira pela qual nos orientamos
cognitivamente no ambiente. Isto envolve uma orientação fisiológica dentro do sistema sensorial do corpo
humano que propicia a capacidade de discriminar em cima e embaixo, esquerda e direita e na frente e atrás. Este
esquema pessoal é considerado natural. Seu papel crítico pode ser totalmente reconhecido apenas quando nos
tornamos desorientados por causa de uma patologia, como a doença de Ménière, consumo excessivo de álcool
ou pelos efeitos secundários de medicamentos.
Fig. 8.1 O hábito cotidiano do café da manhã em uma lanchonete local forma relações importantes. (Cortesia de
D. Prince, University of New Hampshire Photographic Services, Durham, NH.)
A orientação fisiológica é uma condição necessária, porém insuficiente, para nos movermos no ambiente.
Também devemos desenvolver imagens mentais, isto é, mapas cognitivos da configuração do ambiente que nos
orientam quando atravessamos o espaço (Downs & Stea, 1973). Com o passar do tempo, desenvolvemos a
consciência cognitiva detalhada dos trajetos que percorremos a cada dia. Esta consciência pode envolver um
conjunto de pistas ambientais, compreendendo esquemas específicos que marcam cada trajeto que fazemos:
quanto mais familiar for a jornada, mais implícito estará o esquema. A primeira vez que percorremos um trajeto
desconhecido, ficamos atentos para as orientações e pistas ambientais que marcam os locais para virar ou
atravessar a rua. Quando percorremos repetidamente este trajeto, a necessidade de utilizar essas pistas transfere
se para o subconsciente.
A consciência cognitiva dos trajetos habituais está inserida em um esquema geral. Este mapa cognitivo
implícito do mundo como conhecemos centralizase caracteristicamente em nossa residência. Ele envolve a
consciência detalhada das zonas do espaço imediatamente adjacente, por exemplo, a zona de vigilância – a área
dentro do campo visual em que podemos desenvolver relações visuais intensas ou de suporte mútuo com os
vizinhos caracterizada por um elevado nível de reciprocidade cotidiana (Rowles, 1981) (Fig. 8.2). Também
podemos estar familiarizados com o espaço além do campo visual, que é identificado como nossa vizinhança. À
medida que nos afastamos de casa, a consciência cognitiva do espaço se torna cada vez mais fragmentada e
imprecisa. Pode haver conhecimento cognitivo limitado sobre a configuração dos espaços além de nossa
comunidade, cidade ou bairro. A exceção é um número limitado de “espaços distantes”. Estes são espaços que
visitamos em viagens ocasionais, ambientes em que vivemos no passado, ou locais conhecidos onde residem
parentes. Poderíamos reter imagens detalhadas da configuração de certos espaços não contíguos apesar da falta
de exposição cotidiana.
As transições no decorrer da vida quanto ao uso do espaço fazem paralelo com a evolução da maneira pela
qual nos orientamos dentro do espaço. Na infância, o ambiente imaginado poderia estar limitado a nossa casa e
arredores na vizinhança mediata. À medida que a experiência aumenta e nos tornamos geograficamente livres,
nosso mundo cognitivo se torna mais amplo. Um padrão de vida cosmopolita dinâmico na fase adulta pode levar
à familiarização com ambientes por todo o mundo e a uma sensibilidade intensa da relação espacial e da
configuração entre vários ambientes. Se levarmos uma vida centrada em uma única vizinhança urbana ou
comunidade rural, nossa orientação poderia ser igualmente rica e detalhada, contudo mais localmente centrada.
Por fim, à medida que envelhecemos, os truques da memória e o volume absoluto de experiências de lugar
acumuladas podem resultar em imagens cognitivas sobrepostas complexas, em que locais específicos podem ser
conhecidos simultaneamente pelo que foram durante momentos diferentes de nossa existência. Nossa
consciência de um local visitado com menor frequência poderia ser uma memória residual de seu passado, em
lugar de uma imagem exata de sua configuração atual.
Significado no Lugar
Os padrões de uso e de orientação cognitiva para o lugar fazem paralelo com o desenvolvimento e o reforço das
emoções distintas relacionadas com o lugar (Altman & Low, 1992; Seamon, 1984). Alguns destes são
significados individuais e bastante pessoais. Eles podem expressar uma sensação de afinidade com os locais em
que aconteceram eventoschave na vida – onde encontramos pela primeira vez nossa futura esposa, fizemos
amor pela primeira vez ou experimentamos um evento traumático. A simples presença nesses locais pode evocar
memórias, o reaparecimento na consciência de incidentes importantes em nossas vidas e fortes reações viscerais.
À medida que se acumulam experiências de vida, os locais frequentemente habitados onde aconteceram
múltiplos eventos durante um longo período de tempo ficam impregnados com um conjunto de emoções que
refletem uma biografia de si próprio e do ambiente (Cattell, 2005).
Fig. 8.2 A zona de vigilância. (Cortesia de G. Rowles.)
Outras emoções relacionadas com o espaço refletem significados compartilhados. Elas se originam da
habitação comum do espaço – por exemplo, as vizinhanças do centro da cidade ou o subúrbio residencial – por
um grupo de residentes que, por meio da interação e das experiências compartilhadas, permeiam gradativamente
o local com a própria personalidade, a identidade e os significados como um espaço social (Després & Lord,
2005; Peace, Holland & Kellaher, 2005; Rowles, 1978; Suttles, 1969). Os residentes de longa data de
vizinhanças em evolução podem compartilhar uma identificação emocional complexa com uma colagem de
muitos locais diferentes em que estiveram durante suas vidas, variando desde o desenvolvimento novo e vibrante
até a decadência e o abandono total da favelização.
O reconhecimento do papel crítico do tempo na experiência humana nos permite compreender o estar no lugar
como muito mais que a ocupação física do espaço, o uso das habilidades de orientação e o desenvolvimento de
afiliação emocional com determinados lugares. Por meio da capacidade exclusivamente humana de se lembrar,
imaginar e se projetar mentalmente nos espaços além do nosso campo visual imediato, podemos atuar de
maneira indireta em espaços que estejam deslocados no espaço e no tempo. Em nossas mentes, podemos retornar
a locais de nossa infância por meio de um processo de reimersão reflexiva indireta (Chaudhury, 1999). Também
podemos nos engajar na participação indireta de projeção nos ambientes contemporâneos dos familiares e
imaginar o que eles poderiam estar fazendo a meio continente de distância, quando uma previsão nacional do
tempo nos mostra que está chovendo no local onde eles vivem (Rowles, 1978).
A capacidade de atravessar o espaço e o tempo em nossa mente e habitar um mundo experimental que é muito
mais vasto que o ambiente físico imediato e contemporâneo é nutrida e reforçada pelos artefatos com os quais
nos envolvemos. Determinados itens do mobiliário, os objetos pessoais valiosos, álbuns de recortes de jornais e
revistas e de fotografias servem, sem exceção, como pistas para a recuperação ou estimulação da experiência do
lugar na consciência (Belk, 1992; Boschetti, 1995; Sherman & Dacher, 2005). Estes itens transmitem um sentido
de identidade, capturam elementos essenciais de nossa autobiografia e, ao fazer isto, nos ajudam a definir e
manter um sentimento de “eu”. Nos tornamos os locais de nossas vidas – onde vivemos e o que possuímos.
Resumindo, os espaços de nossas vidas são transformados em lugares de nossas vidas por meio de diversos
processos físicos, cognitivos, emocionais e imaginativos de habitação que preenchem a existência com
significado e importância pessoal. A presença física contemporânea é apenas uma pequena parte de estar no
lugar. É apenas o aspecto observável e mais imediato de um ser complexo que evoluiu gradativamente ao longo
da vida, com o acúmulo e a integração de diferentes experiências de modelagem da vida e formação da pessoa
nos diferentes lugares que ocupamos desde o nascimento até o presente.
Significado do Lar
A expressão mais intensa de estar no lugar envolve caracteristicamente nossa relação com o lar – usualmente,
embora não de modo invariável, a casa em que moramos. Neste local, encontramos as expressões mais
sofisticadas do relacionamento humano com o ambiente quanto a todos os níveis de estar no lugar: uso,
orientação cognitiva, afiliação emocional e envolvimento vicariante (Marcus, 1995; Rowles & Chaudhury, 2005;
Rubinstein, 1989; Sixsmith, 1986; Zingmark, Norberg & Sandman, 1995). Na realidade, estar no lugar engloba
estar “em casa”.
Lar é território – um local de posse e propriedade que pode ser vigorosamente defendido. O lar é o local de
privacidade, segurança e seguridade. Com frequência, o lar é o fulcro espacial de nossa vida, um lugar de
conforto e centralização que pode se transformar no cerne de nossa existência e um lugar a partir do qual nos
aventuramos para um mundo externo potencialmente hostil além da nossa casa e para o qual retornamos em
busca de abrigo. O lar é um lugar de liberdade, um local onde podemos relaxar e sermos nós mesmos. O lar é um
repositório dos itens que acumulamos que catalogam nossa história e definem quem nós somos. Além dos
significados pessoais com que esses itens podem estar impregnados, o lar também se torna com frequência um
lugar de expressão quando nos apresentamos para os visitantes, vizinhos e para aqueles que passam, pela
maneira com que mantemos e decoramos a propriedade e que cuidamos do nosso quintal.
Por causa da complexa interação entre estes temas durante um longo período de moradia, o lar pode vir a ser
visualizado como um local sagrado e o lugar da identidade e do ser de uma pessoa (Eliade, 1959; Rowles, 2006).
Para muitas pessoas, abandonar o próprio lar não é apenas ficar desabrigado e sem lugar (Hasselkus, 2002;
Relph, 1976; Watkins & Hosier, 2005), mas também, em um sentido bastante literal, experimentar uma ruptura
de si próprias.
TRANSFORMANDO OS ESPAÇOS EM LUGARES DURANTE A TRAJETÓRIA DE VIDA
Estar no lugar e sua relação consigo mesmo é um fenômeno dinâmico. Durante toda a trajetória de vida, à
medida que nos mudamos de um local para outro, estamos constantemente criando e recriando o lugar como um
componente da identidade pessoal. A cada mudança, nós abandonamos elementos do nosso passado. A cada
mudança, nós levamos elementos selecionados deste passado e os misturamos às novas experiências e à
influência dos novos ambientes para criar um estilo de vida contemporâneo e o sentimento de estar no lugar no
presente. Este processo seletivo de transferência nos permite manter uma continuidade de nós próprios e
identificar aquilo que é reforçado por uma relação em evolução com os lugares de nossa vida (Rowles &
Watkins, 2003; TwiggerRoss & Uzzell, 1996).
Transições e Rupturas do Estar no Lugar
Diversas circunstâncias resultam em alterações na relação de um indivíduo com o lugar, as quais têm
importantes consequências para o sentimento de “eu” e de bemestar. Dentre as mais profundas estão as
mudanças na capacidade pessoal. Durante a primeira parte da vida, estas mudanças são geralmente liberadoras.
À medida que progredimos da fase de lactância para a infância e para a adolescência, o mundo geográfico tende
a se expandir à proporção que se desenvolvem as capacidades físicas e mentais e que se obtém acesso a um
conjunto sempre mais amplo de recursos (educação, renda, transporte). A competência tende a aumentar dentro
de uma crescente diversificação de ambientes. Na outra extremidade da trajetória de vida, à medida que
envelhecemos, os declínios físicos e sensoriais podem tornarse restritivos e confinadores, pelo menos com
relação ao nosso uso físico do espaço. Pode tornarse mais difícil aventurarse fora de casa, manter a casa, até
mesmo subir escadas até o quarto de dormir no andar de cima.
As vidas também são vividas dentro do contexto de ambientes em constante mutação. Novas ruas são abertas
nas vizinhanças, a paisagem física se modifica com a adição de novos prédios ou com a deterioração e
demolição dos antigos, novas populações migram para grupos residenciais outrora estáveis, e os desastres
naturais e provocados pelo homem transformam as paisagens de nossa vida. Na juventude, esta mudança poderia
ser uma fonte de estímulo e de novas oportunidades; porém, à medida que envelhecemos, podemos nos tornar
menos flexíveis à acomodação às mudanças do ambiente externo. Independente de sua origem, mudanças na
relação das pessoas com o ambiente, sejam elas localizadas ou por relocação, transformase em uma motivação
predominante de vida nas sociedades ocidentais contemporâneas.
Criando e Recriando o Lugar
Uma tensão humana fundamental existe entre a necessidade de familiaridade, seguridade e sentimento de
continuidade e a urgência em explorar e se aventurar no desconhecido (Balint, 1955; Buttimer, 1980). Esta
tensão é expressa na sequência de habitação dos ambientes de nossas vidas por meio de processos pelos quais
criamos e recriamos constantemente o lugar como uma expressão de um “eu” em evolução (Rowles & Watkins,
2003). Muitas pessoas exibem inércia residencial e relutância para se mudar. A intensidade desta inércia pode
variar durante a vida e entre diferentes gerações; muitos jovens exibem maior entusiasmo para a mudança, e
muitos idosos expressam um desejo de envelhecer no lugar (Callahan, 1992; Tilson, 1990). Quando a mudança
ocorre, existem determinadas constâncias na maneira pela qual as pessoas se adaptam a ela.
As pessoas que apresentam história de mudanças frequentes comumente se transformam em experientes
construtoras de lugar. A cada mudança, elas se tornam mais dispostas a manter as ligações com os locais de seu
passado, mesmo quando se adaptam às oportunidades fornecidas pelos novos ambientes. O processo envolve
vários elementos sobrepostos, e cada um deles serve para preservar uma continuidade da própria pessoa. Em
primeiro lugar, existe uma tendência para “permanecer”, o que se manifesta na maneira rotineira de se adaptar ao
estresse da separação dos ambientes de nosso passado. O contato com os ambientes anteriores pode ser mantido
por meio de visitas periódicas, ligações telefônicas para antigos vizinhos ou pela manutenção da
correspondência. Manter relações com os locais e o “eu” do passado também pode envolver a transferência dos
objetos de alta estima, incluindo fotografias e lembranças, que servem como pistas sobre eventos e locais
importantes na história pessoal (Boschetti, 1995; Paton & Cram, 1992).
Um segundo elemento para criar e recriar o lugar é um processo recorrente de “continuar” – crescimento
pessoal por meio do investimento ativo em cada novo ambiente (Leith, 2006). Com frequência, isto envolve a
modificação no estilo de vida em consequência de adaptação à doença, incapacidade ou a outras circunstâncias
modificadoras. O processo pode envolver a utilização de estratégias aprendidas para fazer novos amigos e para
se tornar participante no meio social local, como fazer esforços conscientes para visitar os novos vizinhos ou
outros residentes (Reed & Payton, 1996). Isso pode englobar esforços, por vezes subconscientes, para recriar os
elementos familiares em cada novo ambiente. Por exemplo, algumas pessoas facilitam a manutenção de uma
rotina confortável no uso do espaço ao arrumar sua mobília em uma configuração semelhante àquela que existia
em sua residência anterior (Hartwigsen, 1987; Toyama, 1988). A recriação do lugar também pode envolver a
transferência seletiva de objetos e pertences e sua arrumação dentro de um novo espaço de maneira que sirva
para definir e reforçar um sentimento de evolução do “eu” (Belk, 1992; Boschetti, 1995). Por fim, o “continuar”
pode envolver uma reformulação fenomenológica determinada, consciente e adaptativa do significado do lar por
meio de um processo continuado de mesclar as expectativas de vida e as experiências dos antigos locais de
residência com as potencialidades e limitações de cada novo ambiente, “criando, assim, uma essência de lar que
é, ao mesmo tempo, antiga e nova” (Leith, 2006, p. 331).
Criar e recriar o lugar é um processo de vida. Durante a primeira parte da vida, os processos de acumulação
tendem a ser dominantes. Assim, o apartamento de um estudante dá lugar ao condomínio do jovem profissional,
a primeira casa própria da família, seguido por uma série de habitações cada vez maiores em paralelo com as
necessidades dinâmicas, à medida que encontramos uma parceira e estabelecemos uma família. Tendemos a
acumular cada vez mais posses — posses que podem vir a definir nossa pessoa. À medida que envelhecemos,
em muitos casos, somos obrigados a mudar de habitações espaçosas para residências com espaço
progressivamente menor. Este processo pode gradativamente dar lugar aos processos de dispersão e
despojamento domiciliar que envolvem uma redução de posses cuidadosamente pensada, mas, com frequência,
emocionalmente onerosa (Eckerdt, Sergeant, Dingel & Bowen, 2004; Morris, 1992). Uma prioridade pode ser
colocada sobre a retenção dos itens de significado pessoal e autodefinição particular, enquanto outros itens são
dados seletivamente para os filhos e para outras pessoas no processo de estabelecer um legado que possibilitará
que aspectos da própria pessoa resistam depois da morte (Hunter, 2005). Para os idosos, o sentimento contínuo
de estar no lugar pode estar intimamente relacionado com a capacidade de realizar esses processos de uma
maneira que facilite a retenção da identidade.
O LUGAR DO LUGAR NA TERAPIA OCUPACIONAL
Este capítulo sugere que a compreensão do sentimento de “eu” e de bemestar de uma pessoa está intimamente
relacionado com uma compreensão fenomenológica de uma negociação pessoaambiente em evolução baseada
no curso da vida. Dentro deste conceito, a definição de pessoa foi ampliada para enfatizar o papel da
autobiografia na definição do “eu”. O conceito de ambiente é elaborado e remodelado como a noção
experimental do lugar. Esta reconfiguração é mais que uma inovação semântica. Ao contrário, ela fornece a base
para a compreensão mais profunda do “ser humano no ambiente como um todo”, os aspectos do mundo
experimentado pelo cliente que têm implicações importantes para a prática (Dickie, Cutchin & Humphry, 2006).
No nível mais fundamental, há uma necessidade de que os profissionais da terapia ocupacional se tornem mais
intimamente sintonizados e sensíveis à complexidade do estar no lugar de cada cliente. Não é suficiente apenas
observar o ambiente arquitetônico contemporâneo de uma pessoa e identificar as barreiras físicas que interferem
no desempenho das tarefas ocupacionais diárias. Reconhecidamente, é importante que os profissionais se tornem
defensores de um desenho de ambiente centrado no cliente que aumente o desempenho ocupacional por meio da
modificação do desenho e do uso de dispositivos de assistência. Embora isto possa ser necessário como uma
primeira etapa na busca de tratamentos para melhorar o desempenho funcional, não é suficiente se a meta for
capacitar o cliente para exercer seu potencial pleno de modo a atingir a mais alta qualidade de vida possível.
Para alcançar este objetivo mais sofisticado, é necessário adotar uma compreensão mais ampla do lugar como
um componente da terapia – desenvolver a terapia do lugar (Scheidt & NorrisBaker, 1999).
Com o que se pareceria uma terapia ocupacional do lugar? Mais que um conjunto rígido de procedimentos
prescritos, esta terapia se concentraria principalmente na atitude e na maneira do profissional de se relacionar
com cada cliente. Ela se concentraria em identificar os padrões habituais do uso do espaço, no papel do hábito e
da rotina nestes comportamentos e nas maneiras pelas quais os tratamentos podem minimizar a ruptura de
hábitos e rotinas ou criar novos que sejam consoantes com a história pessoal do cliente. Ela se concentraria em
identificar a maneira pela qual cada cliente orienta cognitivamente os comportamentos diários em relação aos
lugares de sua vida e utiliza normativamente estas construções para adaptarse à mudança pessoal ou ambiental.
Ela se concentraria em desenvolver uma apreciação sensível ao cliente quanto às rupturas de estar no lugar em
casa que acontecem à medida que, com a prevalência crescente do cuidado domiciliar, as residências são física e
socialmente transformadas em lugares de cuidado proporcionado por estranhos, vindos do ambiente externo
(Dyck, Kontos, Angus & McKeever, 2005).
Estas informações possibilitariam ao profissional fornecer o suporte e a reorientação apropriados em resposta
à modificação das circunstâncias. Elas se concentrariam explicitamente nas implicações de romper relações
emocionais antigas com ambientes específicos e com os objetos que estes ambientes contêm e procurariam
maneiras de compensar estas rupturas, de modo a facilitar a transferência dos principais pertences pessoais
quando fosse necessária a mudança (Wapner, Demick & Redondo, 1990). Além disso, focalizaria as estruturas
dos tratamentos diante das restrições e oportunidades fornecidas pela miríade de ambientes que os clientes
habitam indiretamente em sua mente – os ambientes que foram deslocados no espaço e/ou no tempo – que, com
frequência, são elementos primordiais para a definição do “eu”. Neste domínio, o principal tratamento da terapia
ocupacional poderia incluir a terapia da lembrança ou outros tipos de atividade que servem para manter a
conexão dos clientes com os locais de suas vidas que constituem seu mundo experimental (Burnside & Haight,
1994; Chaudhury, 1999).
A questão passa a ser como traduzir essas aspirações grandiosas em termos práticos no contexto do lar e da
mudança. As possibilidades para facilitar o ajuste tanto à capacidade física reduzida in situ como a uma mudança
necessária incluem as estratégias de preparação que variam desde o modelo antecipatório da mudança (Hunt &
Pastalan, 1987) por meio de processos de “construir a familiaridade” (Reed & Payton, 1996) até a psicoterapia
baseada na “ecoanálise do lar” (Peled & Schwartz, 1999). Estas estratégias destinamse a preparar os clientes
para lidar com as consequências da separação do lugar familiar e rotineiro e para facilitar a recriação do lugar de
uma maneira compatível com as circunstâncias modificadas.
É importante acrescentar palavras de cautela neste momento. Em primeiro lugar, para algumas pessoas, as
expressões do “eu” e do estar no mundo derivam de dimensões de vida diferentes do lugar e do lar. Pode ser
argumentado que estas pessoas “sem lugar” poderiam estar alienadas de seu ambiente e talvez, por extensão, de
si próprias. Contudo, é importante evitar os riscos do romantismo e evitar uma visão estereotipada do papel do
lugar nas vidas das pessoas. Em segundo lugar, a terapia ocupacional do lugar poderia ser mais apropriada para
alguns clientes que para outros. Por exemplo, as pessoas com histórias longas e múltiplas experiências de
adaptação à mudança, tanto dentro de seu próprio ambiente como por meio da experiência de construção do
lugar obtida a partir de mudanças frequentes, poderiam ser bastante fáceis de se adaptar ao estilo de vida e às
modificações comportamentais exigidas por um tratamento de terapia ocupacional necessário. Porém, o que
dizer sobre aquelas que tiveram uma residência mais estável e se acostumaram, durante toda a vida, às rotinas de
utilizar um único espaço e se relacionar apenas com poucos lugares? Estes indivíduos poderiam experimentar
grande dificuldade em abandonar as rotinas familiares para se ajustar à natureza de seu “estar no lugar” em uma
residência familiar ou, caso seja necessária a mudança, em transformar um novo espaço em um lugar. Para estes
indivíduos, a mudança poderia ser particularmente traumática.
CONCLUSÃO
Há uma tendência na sociedade contemporânea para assumir que a reabilitação bemsucedida é conseguida
apenas ao devolver os indivíduos para os níveis prévios de funcionamento físico e de competência
comportamental. Esta visão é míope e degradante em relação à riqueza da experiência humana. Quando um
profissional defende a remoção de um tapete potencialmente perigoso do caminho de um cliente, oferece
assistência para rearrumar o espaço do cliente para acomodar uma incapacidade ou fornece treinamento para uso
do mais moderno dispositivo de terapia ocupacional, o profissional pode estar aumentando a segurança da casa e
a competência física do cliente, enquanto também diminui a sensação de controle e autonomia do cliente. Esses
tratamentos poderiam significar jogar fora um tapete que foi herdado de uma avó preferida e que foi transportado
de uma casa para outra durante uma vida – um objeto que é um símbolo de resistência da história e da
continuidade da família. Rearrumar o espaço poderia colocar importantes fotografias da família fora do campo
de visão de uma cadeira favorita que estava originalmente próxima à janela, mas que foi mudada para um local
mais seguro que não mais permite a visão das atividades fora da zona de vigilância. O dispositivo que o
terapeuta acha tão inovador e valioso poderia atingir seu propósito, mas reforça uma sensação de inadequação e
incompetência em um indivíduo que poderia estar mais bem servido ao adaptarse à sua incapacidade por uma
estratégia menos intrusiva.
Com a percepção tardia da história, as últimas décadas podem vir a ser conhecidas como uma era em que
nossa tecnologia excedeu nossa humanidade, quando a es pécie humana caiu na obsessão hedonística com a
inventividade material e tecnológica. Ao reinvestir no significado por meio do lugar, a terapia ocupacional pode
ser capaz de nos ajudar a redescobrir nossa humanidade. Ao procurar novas maneiras para capacitar os
indivíduos a manter o sentimento duradouro de estar no lugar como uma competência do “eu”, a prática da
terapia ocupacional pode ser elevada a um plano mais elevado.
1. Como o seu relacionamento com o lugar difere daquele de seus pais? De seus avós? De seus filhos?
2. De quais maneiras as dimensões do estar no lugar apresentadas no Boxe 8.1 são modificadas sob as
circunstâncias em que múltiplos indivíduos habitam uma residência compartilhada?
3. Em uma sociedade cada vez mais dinâmica, como a maior frequência de mudanças durante a trajetória da
vida afetará a capacidade do indivíduo de estabelecer e manter o sentimento de estar no lugar? O resultado
será a alienação do lugar? Quais são as implicações disto para a terapia ocupacional?
4. Como o tratamento de terapia ocupacional pode facilitar o processo de mudança?
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Espiritualidade, Ocupação e Terapia
Ocupacional
CHRISTY BILLOCK
Sumário
Introdução
Estruturando a Espiritualidade a partir da Perspectiva da Terapia Ocupacional
Experimentando a Espiritualidade por meio da Ocupação
Fatores Contextuais
A Centralidade da Reflexão e da Intenção
Engajamento Ocupacional
Integrando a Espiritualidade à Prática da Terapia Ocupacional
Conclusão
“De uma maneira, toda experiência sagrada e todas as jornadas da alma nos conduzem ao mais breve momento do
dia mais comum”
—SUE MONK KIDD (1996)
1. Desenvolver uma compreensão do significado da espiritualidade em relação à prática da terapia
ocupacional, incluindo definição, temas correlatos e distinção de religião.
2. Reconhecer a relação entre espiritualidade, ocupação, saúde e bemestar.
3. Identificar a relação da espiritualidade com a história da terapia ocupacional.
4. Compreender a relevância das experiências individuais da espiritualidade por meio da ocupação
ao examinar fatores importantes como contexto, reflexão e intenção e engajamento ocupacional.
5. Descrever estratégias para integrar a espiritualidade à prática da terapia ocupacional.
6. Explorar como a espiritualidade e a ocupação poderiam se integrar em sua própria experiência
de vida.
INTRODUÇÃO
À medida que a terapia ocupacional evolui como uma profissão fundamentada na rica e complexa noção de
ocupação, a espiritualidade emerge como um tema correlato relevante que merece exploração adicional.
Habituados a se confrontar com a complexidade, os terapeutas ocupacionais e os cientistas ocupacionais insistem
na necessidade de criação de uma base teórica e prática mais profunda para compreensão da espiritualidade em
relação à participação, ao tratamento e às práticas profissionais ocupacionais. Este capítulo serve como um
recurso introdutório para compreender a espiritualidade na prática da terapia ocupacional. Eu começo fazendo
uma pergunta fundamental: O que é espiritualidade e como ela se relaciona com a terapia ocupacional? Em
segundo lugar, discutirei as diferentes maneiras pelas quais a espiritualidade é experimentada por meio da
ocupação. Em terceiro lugar, integrarei a espiritualidade à prática da terapia ocupacional. Por fim, irei apresentar
perguntas reflexivas que permitirão aos leitores explorar sua própria noção de espiritualidade.
ESTRUTURANDO A ESPIRITUALIDADE A PARTIR DA PERSPECTIVA DA TERAPIA
OCUPACIONAL
A natureza multidimensional e complexa da espiritualidade dificulta uma definição simples. De acordo com
Hasselkus (2002):
A espiritualidade não pode ser diretamente observada no sentido físico. Nós não estamos totalmente certos de quais
comportamentos poderíamos identificar como representativos deste fenômeno. Temos dificuldade de encontrar as
palavras para descrever o que pensamos que queremos dizer quando empregamos a palavra espiritualidade. Até o
momento, provavelmente nós todos reconhecemos a existência de algum tipo de natureza espiritual em nós próprios e
nas vidas de todos os seres humanos. (p. 102)
As definições enfatizam tipicamente a espiritualidade como um fenômeno interno metafísico e experimentado
individualmente, envolvendo um espírito essencial, uma alma ou essência de uma pessoa (Egan & DeLaat, 1994;
Hasselkus, 2002; Moore, 1992). As pessoas podem experimentar a espiritualidade como uma sensação de
conexão que as relaciona com um ser transcendental, uma crença, elas mesmas, outros ou o mundo físico. Os
temas recorrentes relacionados com a espiritualidade dentro da terapia ocupacional e da literatura de outras
profissões de saúde são esperança, fé, enfrentamento e autotranscendência (Haase, Britt, Coward, Leidy & Penn,
1992; Kelly, 2004; Spencer, Davidson & White, 1997).
A espiritualidade pode ser definida como uma experiência profunda do significado (Urbanowski & Vargo,
1994) que surge a partir do engajamento em ocupações que envolvem a promoção de ideologias pessoais,
reflexão e intenção em um ambiente contextual de suporte. A terapia ocupacional coloca o significado como um
princípio central da profissão, sendo a construção do significado, em sua essência, um processo espiritual que
busca expressão por meio da ocupação (Peloquin, 1997). Com frequência, as pessoas experimentam a
espiritualidade por meio do engajamento em atividades cotidianas (Moore, 1992); por conseguinte, a ocupação
cria o significado e ajuda a responder questões existenciais maiores sobre o significado da vida (Christiansen,
1997; Frankl, 1959). Recentemente, a American Occupational Therapy Association (AOTA) incluiu a
espiritualidade na estrutura de prática como um contexto para a ocupação, que é “a orientação fundamental da
vida de uma pessoa, aquilo que motiva e inspira aquele indivíduo” (AOTA, 2002, p. 633). A noção de uma
“orientação fundamental” evoca uma compreensão da espiritualidade como o tipo mais profundo e mais central
de significado que uma pessoa experimenta.
A religião muitas vezes é relacionada com a espiritualidade e pode informar sobre a compreensão e a
experiência de significado de uma pessoa. A religião é definida como um sistema integrado de crenças com suas
práticas correlatas (Engquist, ShortDeGraff, Gliner & Oltjenbruns, 1997). Como um conjunto de práticas
individuais e comunitárias, a religião permeia as experiências de espiritualidade de muitas pessoas por meio de
ocupações como prece, meditação, leitura de livros teológicos e frequência em serviços religiosos. Não somente
as religiões proveem os seguidores com práticas que se relacionam diretamente com as crenças teológicas, como
as crenças religiosas frequentemente atribuem significado espiritual às ocupações diárias como a preparação de
alimentos, trabalho e intimidade, principalmente quando elas são “compreendidas como comandadas por Deus”
(Frank et al., 1997, p. 201). Embora muitas pessoas utilizem a religião como um instrumento para a estruturação
da espiritualidade em suas vidas, a experiência espiritual individual não é dependente da prática ou da afiliação
religiosa.
As práticas espirituais e religiosas estão relacionadas ao bemestar e à saúde (Low, 1997; Miller & Thoresen,
2003). A saúde espiritual tem muitas definições, mas, em geral, conota ser capaz de experimentar significado,
plenitude e conexão consigo próprio, com os outros e com uma força superior ou realidade maior (Hawks, Hull,
Thalman & Richins, 1995). Estes pontos de vista também reconhecem que a enfermidade e a doença afetam a
pessoa em sua totalidade, incluindo o corpo, a mente e o espírito, e tudo precisa ser abordado para restaurar a
saúde (do Rozario, 1997). As experiências de alienação ocupacional (Townsend & Wilcock, 2004), isto é, a
incapacidade de criar significado e expressar o espírito de uma pessoa por meio da ocupação, demonstram falta
de saúde espiritual ou de bemestar para uma pessoa (Simo Algado et al., 2002).
É importante abordar o direito das populações marginalizadas, como as pessoas com incapacidades, doença
mental e os idosos, a experimentar a espiritualidade e de praticar uma religião (Eisland & Saliers, 1998; Koenig,
George & Peterson, 1998; Richards, 1990). Estas questões de acesso às ocupações como um direito humano
fundamental estão relacionadas com os princípios de justiça ocupacional e espiritualidade (Wilcock, 2001).
Explorar as raízes históricas da terapia ocupacional revela traços da espiritualidade desde a fundação da
profissão. O tratamento moral influenciou os fundadores da terapia ocupacional no início do século XX
(Bockhoven, 1971). Os defensores do tratamento moral valorizavam ideais como o holismo, o humanismo e o
reconhecimento de que o uso de mente, corpo e espírito por meio da ocupação promovia saúde e gerava
significado para a vida (Meyer, 1922/1977). Nos anos 1920 e 1930, a Medicina criticou a terapia ocupacional
por sua falta de fundamentação teórica em princípios científicos (Gritzer & Arluke, 1989). Em uma tentativa de
legitimizar a profissão, os terapeutas ocupacionais adotaram modelos reducionistas ao longo dos anos 1950,
minimizando assim a ênfase sobre o reconhecimento do espírito humano como expresso na ocupação (Yerxa,
1992). Em 1962, Reilly expressou preocupação de que a visão reducionista da terapia ocupacional poderia não
compreender o papel que a ocupação poderia desempenhar na facilitação da saúde. As palavras de Reilly
mostraram ser um catalisador para o ressurgimento da perspectiva holística que valorizava a espiritualidade
como um conceito central da terapia ocupacional (Atler, Fisher, Moret & White, 2000).
No final do século XX, a Canadian Association of Occupational Therapy (CAOT) integrou explicitamente a
espiritualidade nas teorias sobre a prática centrada no cliente e sobre o desempenho ocupacional, colocando a
espiritualidade no centro das construções teóricas da ocupação que norteiam a prática da terapia ocupacional
(CAOT, 1991, 1997). Nos Estados Unidos, a AOTA, em 1997, devotou toda uma edição do American Journal of
Occupational Therapy ao tema da espiritualidade. A espiritualidade ganhou inclusão na Occupational Therapy
Practice Framework (AOTA, 2002) como um contexto para a ocupação, introduzindo o reconhecimento oficial
da importância da espiritualidade para a terapia ocupacional nos Estados Unidos.
EXPERIMENTANDO A ESPIRITUALIDADE POR MEIO DA OCUPAÇÃO
A capacidade de uma pessoa criar e experimentar uma profunda sensação de significado por meio da
participação na ocupação torna a espiritualidade atrativa. Embora a espiritualidade possa ser experimentada fora
da ocupação, engajarse na ocupação é o mecanismo mais comum e efetivo para essas experiências porque é por
meio do engajamento ocupacional que a espiritualidade se torna mais tangível. Peloquin (1997) referese à
ocupação como um ato de construção que representa uma extensão e animação do espírito humano:
Ver tal construção radical nas ações que comumente denominamos fazer atividades propositais, realizar as tarefas e pa
péis da vida, adaptarse ao ambiente, ajustarse à incapacidade e atingir as habilidades ou o domínio é discernir a
profundidade espiritual da ocupação. (p. 167)
Relacionar a ocupação e a espiritualidade à noção de “construção” implica uma abordagem fluida e ativa do
fenômeno. Ao construir, uma pessoa expressa concretamente as realidades abstratas, embora vitais, da vida. Esta
expressão, embora invariavelmente interligada ao mundo social, é essencialmente criada e interpretada internamente
por cada indivíduo. Estas representações internas sobre o significado da realidade e do mundo levam as pessoas a
organizar as ocupações para expressar tais significados (Kroeker, 1997).
As tendências na sociedade ocidental significam passar das práticas direcionadas pela religião organizada para
a construção pessoal de práticas que construam a vida espiritual (Wuthnow, 1998). McColl (2002) afirma que,
diante da erosão do significado do trabalho a partir da industrialização e da prevalência do pluralismo secular na
sociedade moderna, a ocupação “pode ser o meio mais efetivo disponível pelo qual as pessoas podem afirmar
sua conexão consigo próprias, com os outros, com o cosmo e com o divino” (p. 352). A organização e o
engajamento na ocupação cotidiana têm o potencial de ajudar as pessoas a satisfazer uma necessidade
fundamental para a expressão espiritual. Por exemplo, para o executivo atarefado participar de uma aula de ioga,
receber uma massagem ou fazer uma caminhada poderia atender ao importante papel vital de facilitar suas
experiências de espiritualidade.
Fatores Contextuais
As experiências contextuais por meio da ocupação são dependentes de e vulneráveis a diversos fatores
contextuais, incluindo o mundo físico e social. O simbolismo é um nexo potente do construirsignificar
intrínseco a esses fatores contextuais (Fine, 1999). Locais, objetos e comunidades detêm significados simbólicos
para os indivíduos que são informados pela história do passado, tanto individual como da comunidade (Holland,
Lachicotte, Skinner & Cain, 1998).
O mundo físico pode servir para, potencialmente, facilitar ou impedir as experiências espirituais (Jackson,
1996). Muitas pessoas relatam experiências de espiritualidade por meio das ocupações na natureza, como
escalada de montanha, pesca com vara em rios ou caminhadas ao longo da praia. Construir espaços como
igrejas, casas e outras construções serve para refinar e tornar mais vívidos o sentimento humano, a percepção e a
compreensão da realidade (Tuan, 1977). Ao experimentar tais espaços e os objetos dentro dele, uma pessoa
percebe uma sensação de lugar que é “um mundo de significado organizado” (Tuan, 1977, p. 179). Por exemplo,
uma casa cheia de lembranças das reuniões de família e decorada com peças especiais de arte e fotografias dos
entes queridos pode fornecer o suporte para a experimentação da espiritualidade por meio das ocupações que são
executadas dentro desse espaço. A reunião em torno de uma mesa arrumada com as toalhas da avó e cerâmicas
feitas por amigos, iluminada com velas quando os amigos chegam para compartilhar uma refeição, marca o
evento como tendo significado e importância espirituais especiais. Embora a casa possa permitir experiências de
espiritualidade a uma pessoa, para outra a casa poderia ser um local de lembranças e de relacionamentos tensos.
Para uma mulher que é fisicamente abusada por seu marido na privacidade de sua casa, as experiências de
ocupação dentro de sua casa podem mostrar pouco potencial para a experiência espiritual.
O mundo social pode influenciar significativamente a experiência espiritual porque o significado é construído
tanto de forma pessoal como social (Hasselkus, 2002). Assim, as tentativas para compreender a experiência
espiritual envolvem olhar para o agente da ocupação em relação aos mundos social e cultural do engajamento.
Engajarse nas ocupações com outros, ou em ocupação concomitante (Zemke & Clark, 1996), pode potencializar
a probabilidade de uma experiência espiritual. As religiões reconhecem a importância de que praticantes
professem sua fé junto a outros como um meio de suporte mútuo e de afirmação da crença (Howard & Howard,
1997). Ocupações comuns como frequentar eventos esportivos, concertos ou protestos políticos, bem como
celebrações familiares, como casamentos ou formaturas, podem ser ambientes ricos para a experiência espiritual.
A Centralidade da Reflexão e da Intenção
A experiência espiritual também se fundamenta na reflexão e na intenção pessoais. A reflexão referese à
exploração do mundo interior da pessoa e envolve necessariamente o reconhecimento de sentimentos, emoções e
motivações para agir. A reflexão também se torna um instrumento de interpretação que pode levar a separar um
conjunto de experiências espirituais como diferentes da vida cotidiana, algo especial ou transcendental (Bell,
1997). A intenção envolve um permeio consciente do significado ou o direcionamento da experiência
ocupacional no sentido de algo como um valor, crença ou ideologia. A reflexão ou a intenção em uma
experiência ocupacional não precisa ser necessariamente rotulada como “espiritual”; pelo contrário, pode ser
sentida como profundamente satisfatória ou significativa.
As ocupações que exigem criatividade por parte de uma pessoa oferecem a oportunidade para níveis
profundos de reflexão, intenção e, por fim, experiência espiritual. Kidd (1996), tratando de criatividade e
espiritualidade, diz, “minha vida criativa é minha maior prece” (p. 123). Cameron (1992) compartilha uma visão
semelhante do entrelaçamento da espiritualidade e da criatividade,
A criatividade é uma experiência – a meu ver, uma experiência espiritual. Não importa a maneira que você pense sobre
ela: a criatividade levando à espiritualidade ou a espiritualidade levando à criatividade. Na realidade, não faço uma
distinção entre as duas. (p. 2)
Impregnar a ocupação com a criatividade permite a expressão dos estados internos de natureza espiritual inata
(Simo Algado et al., 2002). Embora as ocupações artísticas como pintar, fazer cerâmica ou escrever poesia
mostrem alto potencial para a experiência espiritual, várias outras ocupações cotidianas também podem estar
repletas de criatividade (Hasselkus, 2002). Ocupações como cozinhar, conversar com outros ou planejar uma
festa, juntamente com inúmeras outras, podem ser ocupações em que a criatividade é expressa.
Engajamento Ocupacional
Nem todas as ocupações são experimentadas como espirituais, mas todas as ocupações têm o potencial para ser
espirituais. Embora as pessoas frequentemente nomeiem as ocupações oriundas das tradições religiosas como
espirituais, a experiência vivida nestas ocupações poderia não ser espiritual. As ocupações cotidianas como
trabalhar, caminhar com o cachorro ou cuidar dos jardins poderiam ser experimentadas como espirituais, mas
provavelmente não seriam nomeadas como religiosas (Howard & Howard, 1997; Unruh, 1997). As ocupações
que são intensamente significativas para a pessoa, imbuídas de reflexão pessoal e intenção, e realizadas em um
ambiente contextual de suporte proporcionam o mais elevado potencial para a experiência espiritual. Kidd
(1996) descreve a natureza flexível da espiritualidade em meio a detalhes de uma manhã corriqueira:
Levantei para fazer café. Caminhei até a porta e parei. Quando olhei para trás, vi minha vida brilhando em cada objeto
comum. Eu fui tomada pelo mesmo sentimento que sinto sempre que vejo o mar – a sensação de que é muito para se ver,
muito bonito, muito para sentir – e eu me sinto preenchida por um pulsante amor por ele. Em um instante, o momento
havia passado e eu estava descendo as escadas, caminhando para a cozinha, em um dia de coisas pequenas, simples e
desinteressantes, e de algum modo nada parecia mais sagrado para mim do que apenas estar ali, sendo eu mesma, em
meio a tudo. Certos momentos não são tão comuns para mim como eu poderia desejar. Mas quando eles surgem, me
fazem desejar me relacionar com meu espaço habitual – meu trabalho, minha família e meus amigos, e todas as
obrigações mundanas – de maneira mais autêntica. (p. 222)
As demandas das atividades rotineiras que devem ser realizadas algumas vezes bloqueiam a capacidade de
refletir, de ser intencional e de encontrar significado profundo em um momento (Norris, 1998).
Com frequência, as pessoas entendem rituais como espirituais e, ao longo da história, muitas atividades
corriqueiras, como servir alimentos, têm sido utilizadas em rituais (Bell, 1997). Em comum nas compreensões de
rituais estão os preceitos de repetição, fixação e predição que estão usualmente intrínsecos na prática da religião
(Hasselkus, 2002). Fora da religião, qualquer ocupação pode assumir características ritualísticas de formalismo,
tradição, invariabilidade, simbolismo e desempenho sagrados. São estas características que diferenciam a
experiência sagrada dos aspectos mais mundanos da vida (Bell, 1997). Dependendo do engajamento de um
indivíduo, uma ocupação como tomar um banho poderia ser experimentada como espiritual devido às
características ritualísticas. Bell reconhece a importância de desempenhos semelhantes a rituais, porque eles
“comunicamse com múltiplos níveis sensoriais, usualmente envolvendo intensamento o imaginário visual, sons
dramáticos e, por vezes, até mesmo a estimulação tátil, olfativa e gustativa” (p. 160). Por exemplo, o
engajamento em ocupações para a celebração de um dia sagrado com suas práticas rituais associadas,
envolvendo alimentos e determinadas ações, oferece a possibilidade da experiência espiritual ao agrupar
aspectos pessoais, familiais, sociais, religiosos e culturais da vida (Luboshitzky & Gaber, 2001).
INTEGRANDO A ESPIRITUALIDADE À PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL
Como uma profissão baseada em valores holísticos e humanistas, a terapia ocupacional tem a oportunidade única
de ajudar os clientes a restaurar o significado de suas vidas, uma tarefa de importância vital e essencialmente
espiritual. Embora a maioria dos terapeutas ocupacionais reconheça a espiritualidade como um aspecto
importante da vida, integrar a perspectiva espiritual à prática da terapia ocupacional mostrase problemática por
causa de sua ambiguidade e da grande diversidade de compreensão desse conceito entre os terapeutas (Enquist et
al., 1997). Da mesma maneira, à luz do estímulo para a prática baseada em evidência, a inclusão da
espiritualidade no núcleo do desempenho ocupacional tornase cada vez mais controversa (Unruh, Versnel &
Kerr, 2002). Estes desafios levam à ambiguidade de papel e a uma falta de confiança na abordagem da
espiritualidade na prática, apesar da necessidade reconhecida de sua inclusão (Belcham, 2004). Como indicado
por Howard e Howard (1997), “os terapeutas ocupacionais não precisam olhar além de instrumentos, teorias e
valores da profissão para proporcionar um contexto para reconhecimento da espiritualidade na clínica” (p. 185).
Se a espiritualidade é uma experiência profunda do significado, vivenciada por meio do engajamento
ocupacional, então as estratégias de tratamento da terapia ocupacional que conservam o holismo por meio de
técnicas baseadas na ocupação e centradas no cliente provavelmente promoverão a saúde e o bemestar espiritual
desses clientes.
Reconhecendo a dificuldade para integrar a espiritualidade à prática, Egan e Swedersky (2003) identificaram
quatro estratégias utilizadas por terapeutas ocupacionais que alcançaram com sucesso esta integração:
Abordar as preocupações religiosas dos clientes
Auxiliar os clientes no enfrentamento do sofrimento
Ajudar os clientes a reconhecer seu próprio valor e sua eficácia
Reconhecer as próprias transformações produzidas pelo trabalho com os clientes
A integração da espiritualidade à prática começa com o profissional da terapia ocupacional (Townsend et al.,
1999). Os profissionais precisam considerar sua própria compreensão da espiritualidade e como sua
espiritualidade afeta as suas ocupações e experiências. Além disso, este processo de autorreflexão pode levar ao
reconhecimento de tendências ou crenças pessoais que poderiam interferir na abertura fundamentalmente
necessária para as diferentes crenças e experiências dos clientes. A autorreflexão também ajuda na necessidade
ética importante para que os tratamentos terapêuticos sejam compatíveis com a vida espiritual do cliente, não
com a do terapeuta (Rosenfeld, 2001). Aqueles que praticam o uso terapêutico do “eu” por meio de audiência
ativa, empatia, tolerância, aceitação incondicional e flexibilidade em relação aos desejos e às necessidades do
cliente demonstram uma abordagem espiritual para a interação terapêutica.
Muitos clientes da terapia ocupacional experimentaram rupturas e a perda das ocupações por meio das quais
eles experimentam a espiritualidade e o significado. Valorizando as experiências subjetivas dos clientes nos
processos de avaliação, estabelecimento de metas e planejamento do tratamento, o profissional consegue integrar
a espiritualidade à prática e, provavelmente, aumentará a motivação do cliente (Townsend et al., 1999).
Instrumentos como a Canadian Occupational Performance Measure (Medida Canadense de Desempenho
Ocupacional) permitem uma abordagem centrada no cliente e baseada na ocupação que consegue abordar as
necessidades espirituais pela integração ativa do cliente nas fases de avaliação e tratamento (Law et al., 1994).
Uma abordagem de terapia ocupacional centrada no cliente que traga a espiritualidade para a prática requer
atenção rigorosa à cultura do cliente (Simo Algado et al., 2002), bem como à forma, à função e ao significado
das ocupações utilizadas no tratamento (Larson, Wood & Clark, 2003). Por vezes, os profissionais se sentem
desconfortáveis em integrar as ocupações religiosas dos clientes ao tratamento. Quando estas ocupações são
aspectos importantes da vida diária de um cliente, as ocupações religiosas como a prece ou a leitura de textos
sagrados podem ser integradas às sessões de tratamento como ocupações profundamente significativas. Abordar
a cultura pode exigir aprender mais sobre rituais e tradições religiosas diferentes da exposição ou experiência
religiosa do próprio profissional. O representante da religião do cliente, bem como os familiares, pode servir
como recurso para o profissional aumentar a competência cultural e religiosa (Rosenfeld, 2001). Para clientes
que estão lidando com um trauma emocional, as ocupações que incentivam a reflexão e a expressão dos estados
internos, como contar histórias ou atividades artísticas, podem proporcionar a oportunidade para introversão e
enfrentamento espiritual (Simo Algado et al., 2002).
CONCLUSÃO
O rico conceito da espiritualidade fornece aos terapeutas ocupacionais um valioso instrumento para compreender
o significado profundo do engajamento na ocupação. Importante para a saúde e o bemestar dos clientes, a
integração da espiritualidade à prática da terapia ocupacional dá relevância para a meta da profissão de fornecer
o cuidado centrado no cliente e baseado na ocupação.
1. Como você, pessoalmente, define a espiritualidade? Quais experiências de vida ou ocupações você
chamaria de espirituais?
2. Pense em sua ocupação preferida. Como você se sente quando a está realizando? Como você se sentiria se
você não mais pudesse realizála?
3. Pense em seus locais preferidos. Como você se sente quando está neles? O que os torna especiais para você?
4. Traga um de seus objetos especiais para compartilhar com a turma. Por que ele é especial para você? Como
você se sente quando o observa?
5. Em que ocupações você se engaja para abordar suas necessidades espirituais?
6. Quais valores levaram você a escolher a terapia ocupacional como sua profissão?
7. Conte a história de sua vida a partir da perspectiva espiritual.
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A Narrativa Como a Chave para a
Compreensão
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU
E ELLEN S. COHN
Sumário
Narrativa e História
A Narrativa como um Processo Interpretativo
O Papel da Narrativa na Prática da Terapia Ocupacional
Contar Histórias
Criar Histórias
Conclusão
1. Explicar por que ouvir as histórias dos clientes é um componente essencial da prática da terapia
ocupacional.
2. Explicar a relação entre experiência, narrativa e o processo interpretativo.
3. Discutir os tipos de narrativa.
4. Descrever o papel das narrativas na prática da terapia ocupacional.
P
ense nos últimos dias. Quantas vezes você narrou uma história sobre uma experiência sua? Quantas vezes
você ouviu uma história contada por um amigo ou familiar? O tempo todo nós contamos histórias sobre
coisas que fizemos ou que aconteceram conosco e com os outros como uma maneira de compartilhar e
interpretar nossa experiência. Na realidade, poderíamos ser chamados de Homo narratus, em lugar de Homo
sapiens, por causa da centralidade da narrativa de histórias para a experiência humana (Fisher, 1984). Algumas
pessoas são melhores contadoras de história que outras. Bons contadores de história podem infundir às suas
narrativas tensão, drama e suspense, mas, independente de como a história seja contada, é da natureza humana
compartilhála com os outros. Por conseguinte, não constitui surpresa que os clientes de terapia ocupacional e
seus familiares tenham histórias para contar sobre suas experiências com a lesão, a doença ou a incapacidade.
Esta unidade é dedicada a essas histórias, escritas pelas próprias pessoas, seus familiares ou terapeutas
ocupacionais que incorporam a perspectiva de narrativa ao seu trabalho com os clientes. O fato de devotarmos
uma unidade inteira a essas narrativas indica a importância das perspectivas da narrativa das pessoas que
procuram a terapia ocupacional e como a narrativa essencial consiste na totalidade do processo da terapia
ocupacional.
Nos anos 1980, os cientistas sociais redescobriram o significado da narrativa como um meio para
compreender a experiência humana e houve crescente interesse nas histórias dos pacientes nas áreas de cuidado
da saúde (J. A. Clark & Mishler, 1992; Kleinman, 1980; Mishler, 1984; Polkinghorne, 1988). O interesse nas
histórias dos pacientes sobre suas experiências de viver com a doença surgiu a partir de uma abordagem
“desumanizada” e altamente tecnológica para o cuidado da saúde que carecia de atenção suficiente para os
aspectos humanos da experiência. A “volta à narrativa” na terapia ocupacional aconteceu na metade dos anos
1980, quando uma antropóloga, Cheryl Mattingly, dirigiu o AOTA/AOTF Clinical Reasoning Sudy (Estudo
sobre o Raciocínio Clínico da AOTA), um estudo etnográfico de terapeutas ocupacionais em um grande hospital
de ensino (Mattingly, 1994; Mattingly & Fleming, 1994). Mattingly e a equipe de pesquisa utilizaram a
observação, as entrevistas com terapeutas e clientes e as sessões de terapia ocupacional gravadas em vídeo para
analisar e descobrir as histórias que emergiram durante o tratamento de terapia ocupacional. Em suas
observações dos terapeutas durante todo o dia de trabalho, Mattingly notou que eles utilizavam diferentes formas
de conversa para debater seu trabalho com os clientes. Os terapeutas utilizavam o que Mattingly descrevia como
a “conversa padrão”, um registro de relato formal que ocorria tipicamente durante as reuniões de equipe e em
outras situações estruturadas para descrever os aspectos técnicos e reembolsáveis do atendimento. Em
contrapartida, os terapeutas contavam histórias durante o almoço e em outros momentos para descrever os
aspectos mais ricos e interpretativos de suas interações significativas com os clientes. Estas histórias tinham
todos os elementos que devemos esperar de uma história: cenário, drama, suspense, ação e uma moral ou lição.
O trabalho de Mattingly legitimou a narração de histórias como um processo interpretativo que ajuda os
terapeutas a dar sentido às suas experiências. O influente trabalho de Mattingly focalizou a atenção sobre o valor
de os terapeutas ouvirem as histórias dos clientes e explicou como os clientes e os profissionais de terapia
ocupacional criam, de modo colaborativo, novas ou diferentes narrativas de vida “significativas” no contexto de
viver com uma doença ou incapacidade. Ela introduziu a ideia de que o próprio tratamento de terapia
ocupacional envolvia um processo “narrativo” em que a terapia é cenário dramático para transformar o momento
em um caminho para a recuperação, a cura ou um novo potencial, enquanto se vive com uma doença.
Desde então, uma quantidade significativa de pesquisa em terapia ocupacional examinou a narrativa a partir
das perspectivas dos clientes (Braveman & Helfrich, 2001; Jonsson, Kielhofner & Borell, 1997; Knutas &
Borell, 1995; PriceLackey & Cashman, 1996), suas famílias (Cohn, 2001; Kautzmann, 1993) e seus terapeutas
(Labovitz, 2003; Mattingly, 1991). A volta à narrativa ainda influenciou a pesquisa sobre encontros (Boje, 1991;
Schwartzman, 1998) e reuniões de equipe de cuidados de saúde (Atkinson, 1995, 1997; Griffiths & Hughes,
1994; Opie, 1997) e como o contar histórias influencia o raciocínio clínico dos membros da equipe (Crepeau,
1994, 2000).
NARRATIVA E HISTÓRIA
Existem inúmeras maneiras para definir narrativa e história. Em algumas tradições, principalmente na teoria
literária, narrativa e história referemse a fenômenos distintos. No entanto, neste capítulo, utilizaremos
narrativa e história de modo equivalente (como fizeram Hamilton, 2008; Mattingly & Garro, 2000; e
Polkinghorne, 1988). Na fala cotidiana, as histórias são bastante comuns, talvez tão “naturais” que elas não
necessitam de explicação. Embora comuns, as histórias são incrivelmente complexas e bastante difíceis de
descrever. De um modo muito básico, as histórias associamse à ação e oferecem uma maneira para dar sentido
às experiências. Ao associarem a narrativa, o ato e a consequência, as histórias nos oferecem janelas para a vida
social e o caráter humano. Alguns teóricos literários defendem que, por meio de uma cadeia de eventos, as
histórias oferecem explicações causais dos eventos. Neste capítulo, utilizaremos a definição de Mattingly:
“histórias são sobre alguém tentando fazer alguma coisa, e o que acontece a essa pessoa e aos outros como
consequência” (Mattingly, 1998, p. 7). Considere um trecho do capítulo de Alex McIntosh (veja o Capítulo 12).
A história de Alex apresenta inúmeros aspectos que tornam as histórias particularmente atraentes para
compreender suas experiências de viver com paralisia cerebral. A história de Alex é centrada no evento,
preocupase com a ação e a interação humanas e inclui os aspectos sociais do comportamento humano. Como
narrador dessa história, Alex sabe o final e seleciona cuidadosamente os detalhes relevantes para direcionar
nossa atenção para seu cenário. Ele narra a história de uma maneira particular para transmitir sua mensagem e,
por fim, comunicar ao leitor que ele tem uma imaginação extraordinária e que caminhar com muletas é
secundário para o que ele é como pessoa. Sua história tem uma mensagem moral mais profunda: a história de
Alex nos ensina que as ideias das pessoas sobre incapacidade não são racionalmente determinadas, mas
socialmente construídas. Alex nos mostra que uma incapacidade é determinada pelas expectativas sociais, e não
pelas condições diagnósticas.
Nessa história, Alex diz o que aconteceu a ele e como ele e sua mãe compartilharam um segredo não
confessado sobre a construção social de uma mulher ingênua e a compreensão de quem realmente Alex é.
Quando eu tinha aproximadamente 7 anos de idade, estava firmemente convencido de que era um lobisomem. Nunca
tinha sofrido realmente nenhuma modificação física na lua cheia, mas crianças com 7 anos de idade não se preocupam
com estas trivialidades. O máximo era que minhas muletas agiam como um segundo par de pernas e, embora quando as
usasse nunca pudesse realmente correr como um lobo, eu fazia isto com um tipo de salto de galope. Apesar disso, era
rápido o suficiente (para mim) para reforçar as fantasias de correr suavemente pela floresta sobre patas silenciosas,
procurando uma presa insuspeita.
O termo técnico para a condição de ser um lobisomem é licantropia, derivado do mítico rei grego Lycaon, a quem o
deus Zeus transformou em lobo como punição por sua tirania. Conheci a palavra aos 7 anos, tendo lido todos os livros
sobre lobisomens que podia encontrar e compreender. Eu ficava orgulhoso por me declarar um licantropo a qualquer um
que encontrasse.
Em um dia daquele ano, minha mãe, meu irmão mais novo e eu assistíamos a uma corrida de barcos, cujo objetivo era
permitir que ricos proprietários de iates angariassem dinheiro para os incapacitados. Eu estava pulando na entrada do iate
clube onde o evento estava ocorrendo, dando uivos longos, pesarosos e estridentes, como o próprio lobisomem faria.
Minha mãe estava em um canto com meu irmão, tentando fingir que eu era mais que uma criança.
Uma proprietária de barco me viu e disse, “Olhe para você, está se saindo tão bem. Qual é a sua incapacidade,
querido?
“Tenho licantropia!”, disse, radiante.
Alguns minutos depois, ela estava conversando com minha mãe e disse, “Acabei de conhecer seu filho. Que menino
agradável. É tão triste que ele tenha licantropia.”
Minha mãe sorriu. “Hum, acho que existe uma coisa que você deve saber...”
Isto é o que acontece às pessoas que não têm consciência da incapacidade.
Alex, agora aos 20 anos de idade, começa sua história orientandonos quanto aos personagens e locais,
descrevendose em uma idade mais jovem. Esta história em particular tem uma função de referência. Ao contar
sobre coisas que aconteceram a elas e aos outros, as pessoas conectam sua experiência ao mundo além delas
mesmas e propiciam uma visão retrospectiva sobre eventos passados. Alex, um menino de 7 anos de idade que,
utilizando suas próprias palavras, “nunca realmente poderia realizar uma determinada marcha, transformase em
um lobo, “correndo suavemente pela floresta, movendose furtivamente à procura de uma presa insuspeita” (a
proprietária de barco) para descrever ao leitor quem ele é e o que ele é neste mundo. Alex transformouse,
imaginariamente, de um jovem menino caminhando de muletas em um lobisomem “pulando” e “uivando” pelo
lobby da entrada. Ele comunica sua experiência, aquela em que ele não é uma criança com incapacidade, mas um
menino esperto e competente fazendo um truque e, talvez, educando um adulto que não compreende
“incapacidade”. Alex nos leva para dentro de sua fantasia de lobisomem como uma maneira de comunicar sua
experiência. Assim, o momento de narrativa nesta história não está nela em si e não tem palavras. Apenas
podemos imaginar o prazer irônico que Alex e sua mãe compartilharam em suas palavras não ditas, “Se ela
apenas soubesse”. A finalização de Alex cria uma experiência para nós, a audiência, e nos permite deduzir algo
sobre o que é se sentir em seu mundo. É válido contar a história de Alex porque ela transmite ao leitor um
resultado particular que ele acredita ser importante que nós compreendamos. Podemos compartilhar a alegria,
imaginar como seria se divertir ao mesmo tempo que ensinamos aos outros que Alex é uma criança criativa e
inteligente que, por acaso, utiliza muletas.
Aprendemos muito sobre Alex em sua história. Sabemos que ele tem uma imaginação fértil, que amava a
leitura desde muito jovem e que é um eficiente contador de histórias, que pode incorporar o drama, a comédia e
a ironia em sua narrativa da história. Ao ouvir as histórias de nossos clientes, podemos compreender a
interpretação de suas experiências e começar a perceber quem eles são como indivíduos, suas experiências de
doença ou incapacidade, e como esta experiência modelou suas ocupações diárias. O processo interpretativo de
contar histórias ajuda a diferenciar nossos clientes uns dos outros, mesmo aqueles com histórias médicas e
sociais muito semelhantes. Embora possamos trabalhar com muitos clientes com o mesmo diagnóstico, as
experiências por eles vividas e as histórias que eles contam sobre suas vidas serão tão importantes quanto seus
problemas ocupacionais particulares na modelagem da maneira com que trabalharemos com eles para planejar e
implementar seus tratamentos de terapia ocupacional.
A NARRATIVA COMO UM PROCESSO INTERPRETATIVO
Criar histórias ou narrativas é um processo interpretativo que envolve selecionar aspectos de uma experiência
passada e representar essa experiência para os outros no presente (Bruner, 1986, 1990, 1991). Como contar
histórias é um processo interpretativo, a maneira pela qual um indivíduo interpreta o passado pode ser
fortemente influenciada por circunstâncias atuais. Isto não significa que contar histórias seja uma invencionice;
ao contrário, as histórias são construídas para apresentar uma interpretação coerente do passado à luz do
presente.
A partir da organização de Reissman (1993) dos múltiplos níveis de representação da experiência na análise
da narrativa, propomos que os capítulos nesta unidade tenham vários níveis de representação. Estes níveis são
(1) a atenção do autor para a experiência no momento, (2) a narração desta experiência ao escrever o capítulo,
(3) o processo editorial e (4) a interpretação derivada da leitura do capítulo. Em primeiro lugar, da mesma
maneira que Alex foi seletivo, outros não conseguem observar tudo no ambiente; em vez disso, selecionam o que
é importante ou significativo para eles naquele momento, que então é disponibilizado para uma futura história.
Em segundo lugar, pedimos aos autores dos capítulos que contassem suas histórias de modo que você tenha
acesso. Ao fazer isto, eles ordenaram e interpretaram eventos para criar um relato coerente que você, como
leitor, possa compreender. Como eles foram solicitados a escrever sobre suas experiências para alunos de terapia
ocupacional, suas histórias são contadas a partir desse ponto de vista. Seus capítulos poderiam ter um foco
diferente se eles estivessem escrevendo para um público diferente. Neste sentido, os capítulos são “construídos”
para um determinado propósito, transmitir suas experiências para leitores que, algum dia, estarão trabalhando
com pessoas que podem ter tido experiências semelhantes com doença ou incapacidade. Assim, os capítulos
estão posicionados de modo a refletir a experiência a partir de uma determinada lente interpretativa: “deixeme
contar a você a minha história, de modo que você compreenda a experiência de seus futuros clientes.” Na
realidade, alguns autores terminam seus capítulos se dirigindo diretamente a vocês como futuros terapeutas
ocupacionais, de modo a se certificar de que vocês compreendem a importância de sua mensagem. O terceiro
nível do processo envolve a edição do capítulo, o que pode modelar ainda mais a história. Como editoras destes
capítulos, tentamos manter a perspectiva dos autores enquanto os ajudamos a dar clareza e ordem ao que
escrevem. Este é um processo delicado porque, ao editar, corremos o risco de mudar a representação de suas
experiências de acordo com nosso modelo. Por fim, você trará seu próprio processo interpretativo para a leitura
destes capítulos com base em sua própria experiência de vida.
Contar histórias é importante. Sabíamos disto quando decidimos ter narrativas pessoais nesta edição do
Willard & Spackman – Terapia Ocupacional. Contudo, trabalhar com os autores deste capítulo lembrounos a
importância das narrativas do mesmo modo que os autores nos lembraram do valor de os próprios autores
escreverem suas narrativas. Laurie McIntosh declarou que o capítulo que ela escreveu com seu filho e seu
marido (Capítulo 12) os ajudou a compreender a individualidade de suas perspectivas – ser uma criança com
uma incapacidade, ser a mãe da criança ou ser o pai da criança. Escrever o capítulo proporcionou uma
oportunidade de refletir sobre suas experiências individuais de criar Alex a partir de uma perspectiva de sua ida
para a universidade, um importante marco do desenvolvimento. Caso eles revisem este capítulo para a próxima
edição do Willard & Spackman – Terapia Ocupacional, eles poderão interpretar de modo diferente a infância de
Alex por causa dos eventos no decurso dos anos. Você verá parte desta interpretação no capítulo de Mary
FeldhausWeber (Capítulo 11), nas seções em que ela escreve sobre sua lesão cerebral em vários momentos,
desde o acidente até o presente. Os elementos básicos da história de Mary permanecem os mesmos, mas a
passagem do tempo e a experiência mudaram a sua interpretação. Ao trabalhar no capítulo para esta edição, ela
disse que achava que poderia revelar alguns dos aspectos “mais sombrios” de sua experiência porque não mais
considerava essencial projetar uma imagem forte. Don Murray escreveu seu capítulo um ano depois da morte de
sua esposa (veja o Capítulo 14). Embora ele fosse um escritor profissional que escrevia frequentemente sobre
Minnie Mae em sua coluna do Boston Globe, este capítulo proporcionou a ele um meio mais amplo para integrar
e sintetizar a experiência da doença dela, seu cuidado e sua morte. Ele nos agradeceu por esta oportunidade e
disse que isto o tinha ajudado a viver o luto durante o ano após a sua morte. O capítulo de Gloria Dickerson (veja
o Capítulo 13) ilustra sua excelente habilidade para dar sentido às experiências de vida e às ações incrivelmente
dolorosas que ela não compreendia quando criança. Ela coloca suas experiências no contexto de grandes
narrativas de racismo e sexismo de nossa cultura e, por fim, mostra aos leitores como ela modela suas ações
futuras ao refletir sobre sua experiência para reescrever e viver uma nova história de vida. O modo pelo qual
você reage a essas histórias fortes e inspiradoras muito lhe ensinará a respeito de como suas lentes interpretativas
influenciam sua visão de mundo.
Frank (1995, 2002) argumenta que, ao ouvirem as histórias dos pacientes, os profissionais de saúde
conseguem testemunhar o sofrimento, bem como os potenciais e triunfos pessoais. Os capítulos nesta unidade
oferecem uma oportunidade para você começar a pensar sobre as histórias de seus clientes e o que estas histórias
lhe dizem sobre o caráter dos clientes e o significado que eles atribuem às suas experiências. Ouvindo as
histórias dos outros e lendo relatos pessoais de doença e incapacidade, Frank identificou três tipos de narrativas
de doença: as narrativas de restituição, de caos e de busca (veja a Tabela 10.1 para as definições destes tipos de
narrativa). Frank diz que esses tipos de narrativa poderiam não ser os únicos tipos de narrativas de doença, mas
que eles se apresentaram em muitas das histórias que ele ouviu e leu. Os indivíduos podem utilizar um ou mais
tipos em uma história ou podem mudar os tipos de narrativa, dependendo de um ponto de vista particular a partir
do qual eles estejam contando a história. A finalidade de Frank ao delinear vários tipos de narrativa é a de
sensibilizar os outros e ajudálos a ouvir as narrativas dos pacientes de maneira mais efetiva. Ter em mente os
três tipos de narrativa quando você ouve as histórias dos clientes pode ajudálo a compreender melhor suas
experiências.
Os clientes que contam uma história de restituição estão mostrando como a medicina resolveu seus problemas
para fazer com que eles voltassem à saúde (Frank, 1995). Com frequência, os clientes contam histórias de
restituição de maneira retrospectiva, porém eles também podem usar esta forma de história para se projetar no
futuro. O fio condutor pode envolver uma cirurgia importante, como uma substituição articular, seguida pela
reabilitação e, por fim, pelo retorno às atividades ocupacionais prévias. Essas histórias são fáceis de ouvir porque
representam o triunfo da medicina ocidental. Em contraste, Frank (1995) diz que as narrativas de caos são as
mais difíceis de ouvir porque, diferentes da narrativa de restituição, elas não seguem um fio condutor a que
fomos socializados para seguir. Em vez disso, a pessoa que conta uma narrativa de caos está tão envolvida na
experiência que pouca ordem ou interpretação é possível. As narrativas de caos representam uma vida que está
fora de controle, sem soluções à vista. Elas se caracterizam por eventos que são conectados por frases como “e
então...e então...e em seguida....” Esta falta de ordenamento causal ou temporal torna a narração difícil de
compreender porque a pessoa ainda está imersa na experiência. As narrativas de busca, em contraste, mostram a
transformação pessoal que pode acontecer quando os clientes se confrontam com doença grave e incapacidade e,
em consequência disso, empreendem alterações fundamentais em suas vidas. Muitas das narrativas publicadas de
doença são narrativas de procura. Por exemplo, o livro de Phillip Simmons Learning to Fall: Reflections on an
Imperfect Life (2000) propicia um veículo para que ele utilize seu diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica
como um instrumento para compreender a maneira pela qual ele viveu no passado e como ele buscou uma vida
significativa apesar da incapacidade crescente que levaria, mais adiante, à sua morte. Ao darem aos clientes a
oportunidade de contar suas histórias, não importa quão caóticas, os profissionais de saúde podem criar uma
oportunidade para reflexão ou interpretação. Isto pode ser tão importante como o tratamento médico.
O PAPEL DA NARRATIVA NA PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL
Contar Histórias
A prática da terapia ocupacional proporciona muitas oportunidades para ouvir e estimular histórias dos clientes e
para contar histórias aos clientes como uma forma de motivação ou para ajudálos a ver a si próprios em tipos
particulares de esquemas terapêuticos (Mattingly, 1998). Os terapeutas ocupacionais também contam histórias
entre si, enquanto se socializam e durante as reuniões de equipe e em outras formas interdisciplinares de
comunicação (Crepeau, 1994, 2000). Eles podem compartilhar histórias intrincadas para compreender o que
aconteceu ou para determinar como eles devem proceder com um determinado cliente. Eles também podem
utilizar as histórias para convencer outros de um determinado ponto de vista ou determinada opinião sobre um
cliente. Por exemplo, um terapeuta ocupacional usou um relato muito persuasivo de uma paciente internada em
uma unidade de gerontopsiquiatria para reformular o problema da paciente de se recusar a participar do ambiente
para o de incapacidade de participar. A interpretação da história da cliente pelo terapeuta ocupacional revelouse
como um ponto de mudança para o planejamento do cuidado desta cliente por parte da equipe (Crepeau, 2000).
Por conseguinte, a interpretação pelo terapeuta do comportamento da paciente reconstruiu a visão da equipe e os
programas de seu atendimento.
TABELA 10.1 TIPOS DE NARRATIVAS DE DOENÇA
Tipo Definição Característica Fio Condutor
da História
Narrativa de Uma narrativa de restituição é uma narrativa de Um fio condutor “Ontem eu
restituição doença que delineia o curso da doença desde os típico demonstra estava
sintomas iniciais e o diagnóstico e ao longo do o poder da saudável,
tratamento da e recuperação. Estas histórias medicina para hoje estou
podem ser contadas por pacientes ou por suas curar. O foco se doente, mas
famílias e seus amigos. Hospitais e outras faz sobre o papel amanhã
instituições de saúde também podem utilizar as da medicina para estarei
narrativas de restauração para demonstrar o curar, saudável
poder de cura da medicina. demonstrando a novamente”
natureza (Frank,
transitória da 1995, p. 77).
doença. Embora
o indivíduo conte
a história, o foco
primário é sobre
o poder de
restauração da
medicina.
Narrativa de Uma narrativa de caos, como seu título sugere, Não há um fio “Da mesma
caos representa a falta de controle e a vulnerabilidade condutor da forma que a
que um indivíduo experimenta. Estas narrativas história ou de narrativa de
demonstram poucos elementos das histórias definição. caos é uma
típicas, como uma sequência lógica ou linha de Embora a história antinarrativa,
definição. As pessoas que contam estas histórias gire em torno do também não
estão tão envolvidas pela doença que apresentam indivíduo, a é uma auto
limitada capacidade de ordenar ou interpretar pessoa não é um história.
suas experiências. Como estas histórias tendem a personagem Onde a vida
ser dolorosas e carecem das convenções típicas ativo. A doença pode
esperadas das histórias, elas são difíceis de ouvir. predomina, com receber uma
Por conseguinte, ouvir cuidadosamente em vez uma ordenação
de interromper ou mudar o tema é correspondente de narrativa,
particularmente importante. falta de controle o caos já
pelo contador da está
história ou pelos instalado”
profissionais de (Frank,
saúde. 1995, p.
105).
Narrativa de As narrativas de busca, conforme sugerido por seu A voz das “O que quer
busca título, representam a jornada transformadora de narrativas de que tenha
uma pessoa que experimenta doença ou busca é a da acontecido a
incapacidade grave. Como as narrativas de pessoa, e a mim ou que
restituição, estas narrativas capturam o busca envolve a acontecerá...
diagnóstico e o curso da doença; no entanto, o transformação da o objetivo
resultado da história está focalizado não em um pessoa. A ainda sou eu
retorno à saúde, mas na transformação do experiência da a
contador de história. As narrativas de busca doença faz parte determinar”
focalizamse sobre como a doença mudou da história; no (Frank,
fundamentalmente o caráter, os valores e a entanto, o foco é 1995, p.
perspectiva de vida da pessoa. sobre como esta 131).
doença
transformou a
vida da pessoa
de maneira
fundamental.
Fonte: Frank, A. W. (1995). The wounded storyteller: Body, illness and ethics. Chicago: University of Chicago
Press.
Criar Histórias
Embora este capítulo tenha enfocado a narração de histórias como uma maneira de interpretar e compartilhar
experiência, as histórias não olham simplesmente para trás e interpretam eventos passados à luz do presente.
Mattingly propôs que as narrativas podem modelar a ação e que o tratamento de terapia ocupacional envolve
uma “adequação terapêutica” prospectiva, na qual os clientes e os terapeutas criam novas narrativas; isto é,
novas “histórias são, criadas no tempo clínico” (Mattingly, 2000, p. 183). Ela argumentou que os terapeutas e os
clientes criam um processo colaborativo de tratamento para compreender e capacitar os clientes a moverse de
onde ou quem eles são, para onde ou quem eles querem ser (Mattingly, 1991, 1998). Refletindo sobre o
argumento de Mattingly, Clark introduziu o termo criar a história ocupacional para descrever como os
terapeutas ocupacionais engajam as pessoas nas ocupações desejadas para reescrever, revisar e recriar sua
história de vida e imaginar novas possibilidades. À medida que os clientes se engajam nas ocupações desejadas e
experimentam seu potencial para participar das atividades desejadas, uma nova história é elaborada no processo
de tratamento (F. Clark & Ennevor, 1996). Clark (1993) descreveu seu tratamento para Penny Richardson, uma
colega que sofreu um aneurisma cerebral aos 47 anos de idade. Como Clark ouviu Penny e compreendeu sua
história de vida, eles foram capazes de identificar os desafios de Penny para participação nas ocupações
desejadas e reescreveram soluções potenciais para os problemas ocupacionais. Em um exemplo do processo,
Clark e Penny identificaram o andador como um lembrete constante dos problemas constantes de equilíbrio de
Penny e um símbolo da incapacidade. Antes do aneurisma, Penny apreciava as atividades ao ar livre, era uma
ávida praticante de caminhadas e se considerava fisicamente competente. Revisando passagens de sua história
familiar e atendendo a seus motivos para remover as barreiras estigmatizantes, Penny começou o que ela
chamava de “caminhada de bengala” para fazer a transição de caminhar com um andador para andar com o uso
de uma bengala. Para reescrever a narrativa, Clark e Penny engajaramse nas ocupações que permitiram que ela
conectasse seu antigo eu ao seu eu atual.
Muitos dos capítulos nesta unidade fornecem ilustrações vivas do “contar histórias” e “criar histórias”
ocupacionais. Nick Pollard (Capítulo 15) mostra como contar história em um ambiente acolhedor capacitou as
pessoas com dificuldades intelectuais para escrever, publicar e compartilhar suas histórias com os outros. Estas
histórias proporcionam uma janela para a experiência vivida pelos participantes do projeto Voices Talk, Hands
Write [Vozes falam, Mãos escrevem]. Theresa Lorenzo (Capítulo 16) fala do poder terapêutico de criar histórias,
o que capacitou mulheres sulafricanas pobres com incapacidades a reconhecer seus potenciais e a construir
vidas mais independentes por meio do engajamento ocupacional.
CONCLUSÃO
Nossa finalidade ao escrever este capítulo é dar a você uma visão geral muito breve da importância da narrativa
para a prática da terapia ocupacional. Nossa esperança é que você leia os capítulos nesta unidade e aborde o
trabalho com os outros respeitando a importância da narrativa para compreender como as pessoas interpretam
suas experiências e como os atos de contar histórias e criar histórias podem ser empregados como parte do
processo terapêutico. À medida que você ler os próximos capítulos, considere as questões listadas abaixo.
1. Qual é o pano de fundo do capítulo e qual é a moral da história?
2. Quais são os principais temas representados na história?
3. Quais opiniões você passou a ter a partir das histórias nestes capítulos?
4. Se você fosse o terapeuta ocupacional desses indivíduos, como suas narrativas modelariam seu trabalho
com eles?
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Trechos de The Book of Sorrows, Book of
Dreams: A FirstPerson Narrative
MARY FELDHAUSWEBER
Sally SchreiberCohn, EDITORA DO CAPÍTULO
Sumário
Introdução da Editora da Unidade
1979 a 1981
O Acidente
Seis Meses depois do Acidente
Um Ano depois do Acidente
Dois Anos depois do Acidente
Maio de 1996: Dezessete Anos depois do Acidente
Julho de 2001: Vinte e Dois Anos depois do Acidente
Julho de 2007: Vinte e Oito Anos depois do Acidente
Como Estou Agora?
PósEscrito: Ideias para Profissionais de Terapia Ocupacional
INTRODUÇÃO DA EDITORA DA UNIDADE
Mary FeldhausWeber estava com cerca de 30 anos, vivia em Boston e era produtora de televisão, diretora de
cinema e escritora teatral bemsucedida. Ela produzia documentários para o Public Broadcasting System (PBS).
Ela havia acabado de produzir Joan Robinson: One Woman’s Story, um documentário premiado sobre a luta por
três anos e a morte de sua amiga por câncer de ovário. Em dezembro de 1979, três semanas antes que seu filme
fosse transmitido no PBS, Mary era uma passageira em um carro que foi abalroado por um motorista bêbado.
Mary foi retirada dos destroços do carro e levada à Emergência de um hospital. Embora sua cabeça tivesse
colidido com a janela do carro durante o acidente, ela recebeu alta do hospital naquela noite. Três noites depois,
Mary começou a ter convulsões. Meses depois, ela foi diagnosticada como portadora de epilepsia, um transtorno
convulsivo causado por lesão cerebral traumática. Seu cérebro havia sido lesionado quando ela bateu a cabeça
durante o acidente de carro. Ela nunca foi hospitalizada por esta lesão traumática. A princípio, suas convulsões
não eram bem controladas com a medicação. Recentemente, novos medicamentos as colocaram em grande parte
sob controle; no entanto, ela nunca foi capaz de retornar ao trabalho.
O que se segue é a história do esforço de Mary FeldhausWeber para viver com os efeitos de sua lesão
cerebral e seu transtorno convulsivo – em suas próprias palavras. Estes relatos foram retirados de seu livro em
elaboração, The Book of Sorrows, Book of Dreams. A primeira parte da história cobre os anos de 1979 a 1981.
Mary ditou esta parte para amigos e estudantes de terapia ocupacional que trabalharam com ela. Mary foi capaz
de escrever sozinha as três partes finais de sua história. Por todo o capítulo estão anotadas referências a pranchas
coloridas das pinturas de Mary.
1979 A 1981
O Acidente
Agora deixeme contar a você sobre isto. Minha amiga Sally estava dirigindo, levandome para casa às 3 horas
da manhã, depois de trabalhar no filme de Joan Robinson, aprontandoo para sua estreia nacional na televisão.
Um grande carro americano, indo em alta velocidade, bateu no pequeno carro estrangeiro em que me encontrava,
no lado do passageiro.
Eu era a passageira. O carro em que estávamos foi abalroado com tanta intensidade que ambos os carros
ficaram destroçados, perda total (veja a Prancha Colorida 1, “Cruzamento”). Minha cabeça foi para o lado contra
a janela do carona. O lado da minha cabeça acima da têmpora estilhaçou totalmente o vidro, bateu com tanto
impacto que cada pedaço de vidro foi derrubado (veja a Prancha Colorida 2, “O Despedaçar”). As pessoas na
Emergência ficaram espantadas por que eu não tinha cortes na face. Disse a elas que minha dura cabeça
escandinava era mais resistente do que o vidro – como pedra ou um diamante.
Posso me lembrar das luzes do carro vindo em nossa direção. Posso me lembrar da sensação de que não
conseguiríamos sair do caminho. Posso me lembrar de gritar para minha amiga, “cuidado”, e em seguida o
impacto do carro. Mas estranhamente, quando o carro colidiu, tive a sensação de que ele realmente não havia me
atingido ou ao carro em que eu estava, de que tinha havido um amortecedor feito de tempo e espaço. Eterno. Não
quebraria. Um escudo.
Também estava certa de que a motorista de meu carro, minha amiga Sally SchreiberCohn, havia se esticado
no momento do impacto e me protegido com o próprio corpo. Estava absolutamente certa de que isto havia
acontecido. Quando chegamos ao hospital, perguntei a ela. Ela disse, “Oh, não, mantive ambas as mãos no
volante, é claro”. Se o outro carro tivesse batido algumas polegadas atrás, eu provavelmente teria sido
decapitada. Mas ele bateu onde bateu. Sally estava com escoriações e sentiase mal. Todo o dano ocorreu dentro
do meu cérebro.
Um médico descreveu isto como se alguém tivesse pego uma gelatina, a consistência do cérebro, e a
arremessasse na parede com a maior força possível. Essa foi a força do impacto com que o cérebro bateu em um
lado do crânio e, em seguida, ricocheteou de volta e bateu no outro lado do crânio, deixandome com lesões
cerebrais nos lados direito e esquerdo. Ainda que apenas um lado de minha cabeça tivesse batido na janela,
ambos os lados de meu cérebro foram lesionados (veja a Prancha Colorida 3, “Cérebro Lesionado”).
Seis Meses depois do Acidente
Seis meses depois do acidente, quando comecei a ter cada vez mais convulsões, ficou claro que não mais poderia
viver sozinha, de modo que tive de pedir a minha mãe que viesse de Dakota do Sul para morar comigo. Fiz isto
com grande relutância porque ela tinha 78 anos de idade e meu pai queria que ela ficasse lá, cuidando dele.
Quando ela chegou, a coisa que me lembro de ela dizer foi que ela não imaginava que havia sido tão ruim. Por
que eu não a chamei antes? Isso foi antes que as convulsões ficassem sob qualquer tipo de controle, o que quer
dizer que eu estava muito doente.
Eu me sentava num canto dia após dia, percebendo que estava claro ou escuro, percebendo que minha mãe
estava muito atarefada, ou dormindo, ou chorando, percebendo que, por vezes, o telefone tocava ou que era o dia
da consulta com meu médico, percebendo que por vezes sentia dor em minha cabeça. Minha mãe disse,
“Imagino se ajudaria uma toalha úmida fria em sua cabeça?” Penso que nós duas nos lembramos que, quando
um cavalo torce a perna, você enrola a perna em toalhas. E assim, mamãe pegava toalhas molhadas no banheiro
e as enrolava ao redor de minha cabeça, com meu cérebro se transformando em uma perna enrolada, um
músculo que não estava trabalhando. Com câimbras e tenso. Convulsionando. Cheio de medo.
E então, como as coisas mudam e o tempo passa, a dor passava e eu conseguia ter a consciência por breves
momentos, de que a capa do sofá era azul ou que o cachorro havia rolado na sujeira, ou que mamãe queria fazer
sopa no almoço. E nós descobrimos que depois que eu tinha uma convulsão ou surto, como um médico as
chamava, eu não tinha coordenação ou ficava muito confusa para tomar a sopa ou segurar uma colher. Como
mamãe gostava muito de sopa, parecíamos tentar isto muitas vezes, colheres maiores, colheres menores, xícaras
enormes, xícaras menores. Decidi que sopa de tomate era a mais fácil. O por quê, não tenho certeza. Finalmente,
disse para minha mãe que não gostava de sopa e que não a beberia durante anos. Portanto, poderíamos
experimentar outra coisa?
Nesse período, eu estava tendo convulsões constantes. Não havia momento em que não estivesse tendo uma,
estivesse prestes a ter uma, me sentindo “no espaço”, com um forte sabor metálico em minha boca, ou me
sentindo confusa e desorientada depois de ter tido uma convulsão. Eu sentia como se as convulsões fossem uma
força poderosa de fora de mim que subitamente arrebatava meu cérebro, a mim, a minha essência e, com o tipo
de fúria dos ventos, nevascas e chuva, me prendia embaixo do gelo (veja a Prancha Colorida 4, “Convulsão
Azul”). Enquanto o eu que estava presente conseguia respirar a água embaixo do gelo, eu sabia que estava presa,
forçada a estar lá. Sabia que se eu me empenhasse, mesmo que discretamente, a dor, o terror, ficariam piores. E
durante o período em que a convulsão ativa estava arfando dentro de mim, tinha de me concentrar na
imobilidade total até que a fúria se dissipasse e eu fosse liberada.
Todo o controle e a tenacidade, a ambição, a criatividade, todas as coisas que me fizeram quem eu era não me
ajudavam neste lugar. Estava aterrorizada e estava sozinha. Não sabia as palavras para perguntar ou dizer a
alguém o que eu estava passando. Podia apenas sentir o que doía e doía menos ficar absolutamente parada até
que a força decidisse me liberar. Não tinha controle de quando ela me pegaria ou quando ela decidiria me liberar.
Minha amiga Sally me disse agora que olhar para mim era como olhar para uma vela prestes a apagar. Para
ela, parecia que apenas 3 por cento de mim ainda existiam.
Sentia que estava sendo aniquilada. O eu em que eu tinha me transformado, com quem tinha vivido, estava
deixando de existir, cada vez mais e mais. Ocorreume que isto era o que eu imaginava que fosse o morrer e, por
qualquer que seja o motivo, estava morrendo outra e outra vez.
Um Ano depois do Acidente
Minha mãe havia voltado para Dakota do Sul, de modo que eu estava vivendo sozinha. Um dia, no consultório
do neurologista, um ano depois do acidente, ainda confusa e em uma névoa profunda, eu percebi a gravata do
médico. Era uma gravata Marimekko amareloclara brilhante. Fiquei olhando fixo para a cor amarela. Foi a
primeira coisa que fazia sentido para mim desde o acidente. Compreendi que estava vendo. A cor amarela. A
névoa me abandonou por um minuto. Compreendi alguma coisa e não precisei me esforçar para compreender.
Posso me lembrar de pensar: vou ficar boa.
Quando cheguei em casa naquele dia, alguém me trouxe um conjunto de tintas para cartaz e eu pintei uma
pequena margarida amarela, vívida e brilhante (veja a Prancha Colorida 5, “Margarida”). E comecei a pintar.
Quando comecei a pintar, fiquei surpresa em descobrir que não era tão ruim, ainda que nunca tivesse pintado
antes. Pintar era uma coisa que eu podia fazer sozinha, quer alguém estivesse lá ou não. Não importava se eu
estava flutuando ou doente. Apenas podia colocar de lado o pedaço de papel em que eu estava trabalhando e
continuar novamente depois que a convulsão tivesse acabado.
Em alguns dias, eu chegava a fazer até dez pinturas. Relembrando, eu compreendo que estava desesperada
para entender minha situação. Podia ouvir as pessoas conversando, mas nada fazia sentido. Olhava para suas
faces. Olhava suas bocas se movendo, mas não podia me concentrar no que elas estavam falando. Posso lembrar
me de pensar: tenho de tentar explicar tudo isto para mim mesma – o que está acontecendo comigo – porque não
posso compreender os outros. Então eu pintava. A única hora em que me sentia como a pessoa que eu costumava
ser era quando estava pintando.
Comecei a pintar com tinta acrílica, papel de aquarela e tintas para cartazes. Eu estava atraída pelas cores e
pelas formas das coisas. Comecei a pintar cérebros. Eu tentei pintar a experiência das convulsões, que eu tinha
cada vez mais (veja a Prancha Colorida 6, “Hemisfério”). De uma maneira estranha, era como ter meu próprio
modelo artístico – não um modelo que eu pudesse ver, mas um modelo que estava em mim mesma, uma
experiência interna que eu tentava então traduzir em cores. A pintura deume alguma coisa para conversar a
respeito que não fosse sobre eu mesma quando as pessoas vinham à minha casa. Era um alívio ter alguma coisa
para mostrar para alguém, fazer com que elas olhassem para os pedaços de papel, não para mim. Também me
permitiu tentar conversar sobre o que eu estava enfrentando. Parte de mim tinha a esperança de que as pinturas
não eram deploráveis porque, de todas as coisas que eu não queria ser, ser deplorável parecia a pior delas.
Eu também estava consciente de que tive que começar fazendo riscos com as tintas. Estava no ápice da minha
carreira no cinema e agora tinha de me esforçar para apertar tubos de tinta. Precisava aprender a ser paciente
comigo mesma. Estava muito no começo e agradecida por estar ali.
Dois Anos depois do Acidente
Ainda não tenho um quadro real do que aconteceu ao meu cérebro, passo grande parte do tempo pensando sobre
isto. Tentando pensar sobre isto (veja a Prancha Colorida 7, “Dendritos”). Eu tinha ouvido explicações de
médicos, enfermeiras e assistentes sociais, e nenhuma delas fazia sentido. Tudo o que eu sabia é que era incapaz
de fazer a coisa mais simples – arrumar uma cama, dizer as horas, contar. Somar ou subtrair. Reconhecer faces.
Distinguir a direita da esquerda. Ler. Compreender o que as pessoas diziam para mim. Lembrar as coisas. E,
talvez o pior de tudo, não me sentia como eu mesma, como eu. Sentiame como alguém, mas não como qualquer
um que eu conhecia. Era uma estranha para mim mesma. Estava perdida (veja a Prancha Colorida 8,
“Autorretrato”).
Nos dias em que tinha convulsões constantes, precisava pedir a minha amiga Sally para vir e ficar comigo. Era
nestes momentos que estávamos cientes de que não estava melhorando; na realidade, eu mal estava resistindo.
A liturgia de todo dia era longa e inflexível: eu caía o tempo todo. Estava coberta com manchas negras e
azuladas por todos os lugares. Eu saía de uma convulsão para descobrir que havia mordido minha boca e estava
sangrando e tinha um fragmento do meu dente da frente quebrado preso ao meu lábio inferior. Por vezes, eu
colocava meu dedo em meus olhos durante uma convulsão, e o olho ficava avermelhado e edemaciado durante
dias. Eu bati minha cabeça. Quebrei meu cotovelo. Não me parecia seguro viver sozinha.
Perdi meus rendimentos quando minha produtora de filmes fechou depois do acidente, e perdi meu seguro de
saúde com ela. Por causa destes fatores, minha única opção seria ficar sob a Previdência Social e ir para uma
clínica de repouso. Meu neurologista achava que, se eu fizesse isto, eu provavelmente nunca sairia. Acho que ele
havia visto muitas pessoas serem internadas. Em outras palavras, elas tinham se tornado incapazes e tinham
desistido. Ainda havia uma pequena luta dentro de mim; eu havia sido um adulto funcional e bemsucedido. Os
3 por cento de mim que ainda existiam eram 3 por cento de uma lutadora. Estávamos todos contando com o fato
de que eu continuava lutando e que melhoraria. Isto eu controlava de alguma maneira. Também sabia que
precisava desesperadamente de alguém para me ajudar a ajudar a mim mesma.
Por fim, mais de dois anos depois do acidente, encontramos alguém que me ajudasse. Sally ligou para uma
amiga terapeuta que disse que conhecia alguém que era uma terapeuta ocupacional talentosa e que gostava de
cães. E que era generosa. Quando Sally ligou para a terapeuta ocupacional – Anna Deane Scott – ela disse que
sabia muito pouco sobre traumatismo craniano. Ela era uma professora na Boston University e era a coautora de
um famoso livrotexto de terapia ocupacional, e, sim, que ela gostava de cães. Ela concordou em vir até minha
casa para me encontrar.
Quando ela me viu pela primeira vez, Anna Deane me disse mais tarde, eu estava sentada no escuro em um
sofá, chorando. Nós conversamos; ela admirou meus cachorros e me contou sobre seu próprio cão. Depois que
ela saiu, eu liguei para ela para perguntar o que ela achou do encontro. Estava com medo de que ela pudesse ter
sentido que eu estava além da ajuda. Perguntei a ela como ela se sentiu em relação ao nosso encontro. Anna
Deane disse: “Me senti triste.” Ela me disse a verdade. Sabia que poderia confiar nela.
Cada vez que Anna Deane me visitava, conversávamos sobre coisas na casa que eram um problema para mim.
Tinha medo de cair no chuveiro quando estivesse voltando de uma convulsão, de modo que colocamos uma
cadeira de banho e uma barra metálica na parede e tapetes de borracha dentro e fora da banheira. Para cada uma
destas áreas que trabalhamos, demorava meses para identificar o problema e, com o método de tentativas e erro,
descobrir as soluções. No caso do chuveiro, no entanto, finalmente eu era capaz de tomar banho e não tinha mais
medo. Também tinha medo de me queimar nas chamas de meu fogão a gás quando estivesse me sentindo
confusa, de modo que instalamos uma grande chapa elétrica e eu podia aquecer alguma coisa sem ter medo de
atear fogo às minhas roupas ou de me queimar.
Perdi a capacidade de fazer as coisas; sabia que havia etapas a cumprir para completar qualquer tarefa, mas
não tinha ideia de qual etapa vinha em primeiro lugar. Mais tarde, aprendi que havia perdido a capacidade de
sequenciar, uma perda que às vezes acontece quando você sofre uma lesão no lobo frontal do cérebro.
Anna Deane e eu decidimos descobrir como me ensinar a fazer as coisas novamente. Ela disse que sempre
havia outra maneira de fazer alguma coisa. Primeiro tínhamos de descobrir como eu ainda era capaz de aprender.
Você perceberá que, quando eu falar de Anna Deane e mim, sempre direi NÓS fizemos isto, NÓS decidimos
aquilo. Diferente de muitos outros profissionais de saúde, Anna Deane sentiu que sua função não era me dizer o
que fazer, mas trabalhar comigo para me fortalecer. Ela constantemente me perguntava o que era importante para
mim. O que eu pensava a respeito de alguma coisa? O que eu queria fazer? E ela me OUVIA. Espantoso!
Um problema na minha vida era como abrir a porta da frente de minha casa. Minha casa tinha duas portas,
uma porta externa e uma interna e, portanto, existiam duas chaves diferentes. Se alguém me trouxesse para casa
do consultório do médico, um dos poucos lugares aonde eu ia, eu frequentemente tentaria colocar a chave na
fechadura e não seria capaz. Eu tentaria abrir a fechadura pelo que pareciam ser horas e, desesperadamente,
tentaria várias vezes entrar em minha própria casa. Pedia a quem me levava para ver se eu tinha entrado em casa
antes de sair. Com frequência, eles precisavam abrir a porta para mim. Sentiame uma idiota, incapaz de fazer a
coisa mais simples.
Anna Deane observoume tentando entrar em casa e disse que compreendia qual era o problema. Ela dizia
que, quando eu não pudesse entrar pela porta externa com uma chave, eu deveria tentar com a outra. Não havia
me ocorrido tentar abrir com a outra chave. Ficava em pé por um tempo enorme com a chave errada, tentando
várias vezes, mas quando eu recebi esta nova estratégia, fiquei livre para entrar em casa e cada vez que eu abria a
porta sozinha, era como se fosse uma vitória. E comecei a sentir esperança para mim.
Anna Deane e eu descobrimos que era impossível para mim apenas seguir ou compreender orientações
verbais, mas, se eu também pudesse ver alguém realizando uma tarefa, ouvir as orientações, ou até mesmo
colocar as minhas mãos nas coisas ao mesmo tempo, eu podia, depois de inúmeras tentativas, fazer a coisa
novamente sozinha.
Anna Deane disse que nós não podíamos ter certeza de qual parte do meu cérebro ainda estava funcionando,
mas tínhamos a melhor chance de sucesso se utilizássemos a maior quantidade de sentidos possível, esperando
que pudéssemos atingir as áreas de meu cérebro que ainda funcionassem. Quando Anna Deane disse isto pela
primeira vez, soou como o tipo mais primitivo de investigação em territórios desconhecidos, todos os quais
estavam dentro de mim. Estávamos procurando pelo eu que ainda estava lá. Mas ela estava certa. Com a ajuda
de Anna Deane, aprendi a fazer tudo (as atividades de minha vida diária) novamente – absolutamente tudo. Não
é muito forte dizer que ela me devolveu a vida.
Outra coisa que Anna Deane e eu trabalhamos foi sobre um quadro em que monitorava minhas atividades
diárias. Um dos problemas era que eu perdia o senso de tempo. Com a epilepsia, é importante que você tome
certa quantidade de comprimidos em um determinado horário a cada dia. É muito simples – se você não faz isto,
as convulsões reaparecem. Você também precisa se alimentar e descansar regularmente em relação à ingestão
dos comprimidos, e antes de conhecer Anna Deane, não conseguia me lembrar se havia tomado um comprimido,
almoçado, levado os cachorros na rua; não conseguia dizer se era de tarde ou de manhã ou que dia era.
Gradativamente, durante um período de meses e muitos fracassos, elaboramos um cronograma em um quadro
magnético que dividimos em manhã, tarde e noite. Utilizávamos ímãs com cores diferentes para as diferentes
partes do dia, quando descobrimos que eu podia compreender melhor as cores que as palavras. Para cada vitória,
como a descoberta de que eu ainda me lembrava das cores, havia dúzias de fracassos. Anna Deane repetia
constantemente que sempre havia outra maneira de fazer as coisas. Nós apenas precisávamos encontrar a outra
maneira. E a cada vez que falhávamos, ela aprendia mais sobre meu cérebro, o que ainda funcionava e como
estava funcionando. Ela disse que não havia isso de “fracasso”. Ela aprendia alguma coisa a cada vez que
experimentávamos alguma coisa nova.
Eu, pelo meu lado, sentia muito profundamente os fracassos. Como eu era rápida e a vida havia facilitado as
coisas para mim, não estava acostumada a tentar e falhar em coisas simples várias vezes seguidas. As coisas que
estávamos tentando fazer, como um sistema para me lembrar de tomar meus comprimidos, eram ao mesmo
tempo muito simples e muito importantes. Ficava impaciente comigo mesma e me julgava por quem eu havia
sido. A cada fracasso, eu chorava.
Tentava não chorar na frente de Anna Deane. Meus cachorros, Desmond e Todd, ouviam meu choro. Eu os
acariciava e seus pelos ficavam molhados. A princípio ficava intrigada e depois me lembrava que havia chorado.
E eles ficavam sentados ao meu lado no sofá, molhados com minhas lágrimas.
Anna Deane disse que eu estava fazendo o que precisava fazer, lamentando as minhas perdas. Eu havia
perdido muito. E que se eu não me lamentasse e deixasse o passado para trás, seria difícil fazer coisas novas.
Que o luto poderia atrapalhar a minha caminhada (veja a Prancha Colorida 9, “A Cor do Meu Pesar”). Mas, por
outro lado, também precisava buscar o equilíbrio das coisas. Precisava encontrar coisas que ainda me fizessem
feliz, que me dessem prazer. Isto se tornou meu trabalho diário, fazer uma coisa que me desse prazer (veja a
Prancha Colorida 10, “Duende”). Às vezes, isto era tão difícil quanto a tarefa do luto. Ficou evidente para mim
que as duas coisas estavam ligadas entre si.
Assim, refinamos ainda mais o sistema do quadro magnético: ímãs coloridos para cada período do dia,
divididos em tomar os comprimidos, almoçar, alimentar os cachorros, e assim por diante. Quando a atividade
tinha sido completada, movia o ímã da categoria não feito para a categoria feito. O quadro é grande e colorido e
posso enxergálo de qualquer lugar do quarto e dizer o que foi feito e o que ainda não foi feito e como vou fazer.
E assim, mais tarde, o tempo e a memória pareceram estar novamente um pouco sob meu controle (veja a
Prancha Colorida 11, “Curando o Cérebro”).
Anna Deane vinha à minha casa toda semana durante uma hora e conversávamos pelo telefone inúmeras vezes
entre as visitas. No ano em que trabalhei com ela, podia ver as pequenas mudanças em minha vida; e, como
consegui maior controle sobre os detalhes da minha vida novamente, a pessoa que eu fui começou a ressurgir. Eu
não estava fazendo filmes, mas podia trocar os lençóis em minha cama. Não estava escrevendo poesia, mas
conseguia me vestir. Estas podem parecer pequenas coisas, mas a cada capacidade que eu recuperava, podia
sentir como se eu estivesse vivendo novamente.
Outro triunfo que reapareceu foi a capacidade de entrar e sair de edifícios. Existem muitos edifícios em
Boston em que você precisa tocar a campainha da empresa ou escritório onde você está indo e, então, eles
apertam um botão e a porta abre. Eu não era mais capaz de decifrar isto do que a Pedra da Roseta. Era
extremamente complexo para mim e, portanto, frustrante e, por conseguinte, produzia lágrimas e, por
consequência, era mais uma coisa que eu não conseguia fazer.
Anna Deane e eu conversamos sobre todo tipo possível de solução e chegamos a uma que trabalhamos. A
solução era ficar em pé e observar até que alguém viesse e apertasse um botão e entrasse pela porta, observar
como eles faziam isto e ou entrar com a pessoa ou fazer a mesma coisa que ela. E funcionava.
Nos grandes edifícios, ainda é um problema encontrar o escritório certo se eu não estive lá antes, porque, no
elevador, não sou capaz de compreender até que ponto o 5 é o mesmo que 7 que é o mesmo que 9 quando a porta
se abre. Desse modo, eu me perdi nos melhores hospitais de Boston. As pessoas que me levavam iam estacionar
o carro e, contra a vontade, me deixavam saltar, eu dizendo a elas para não se preocupar, que nos encontraríamos
no consultório. E então, 45 minutos depois, quando eu não aparecia no consultório, e ficava claro que havia um
problema, várias pessoas eram enviadas para me encontrar. De minha parte, eu estava perguntando às pessoas se
aquele era o quarto andar, etc., etc.
Entre as pessoas menos dispostas para dar este tipo de orientação simples estão médicos, enfermeiras ou
qualquer pessoa das “profissões de saúde”. Dentre as mais dispostas, certamente, estão os outros pacientes e
todas as pessoas da limpeza e manutenção. No entanto, Anna Deane e eu não idealizamos uma maneira para
solucionar este problema, uma maneira para me tornar independente, para fazer tudo sozinha. Com tristeza, é
ainda algo que me faz chorar.
Com a ajuda de Anna Deane, ouvi livros ditados para leitura e utilizava uma calculadora para somar e subtrair,
via a hora com um relógio digital, pedia às pessoas para me levarem aos locais e não apenas darem as
orientações, e utilizava setas de cores fortes que me diziam qual a maneira de girar o termostato para aquecer a
minha casa e ligar as torneiras de água no chuveiro. Em outras palavras, muitas vitórias. E mais viriam.
Às vezes, as pessoas me perguntam que tipo de honorários Anna Deane me cobrou por esta quantidade de
trabalho e de devoção. A resposta é – nenhum centavo. Ela me disse que não sabia o suficiente sobre
traumatismo craniano para cobrar por seus serviços; era uma experiência de aprendizagem para ela também. E
ela não dizia, mas eu sabia que ela sabia que eu não tinha um centavo em meu nome.
MAIO DE 1996: DEZESSETE ANOS DEPOIS DO ACIDENTE
Como estou agora? Haviam me dito que se uma função não retornasse dentro de um ano, ela não retornaria mais.
Eles estavam errados sobre isto em alguns casos. Continuei a recuperar coisas durante um período de 16 anos.
Posso discriminar entre direita e esquerda novamente. Estou muito melhor em reconhecer faces – não é perfeito,
mas melhor. Posso compreender a poesia e muitas abstrações novamente. Recuperei minha sensação do olfato,
posso ler um pouco quando as letras são grandes. Posso escrever novamente.
Ainda não faço contas. Ainda não faço multiplicações ou sei dizer os meses do ano. Ainda tenho visão dupla
em um dos olhos. Ainda preciso sentar e pensar um longo tempo sobre quais etapas realizar em uma tarefa como
colocar a roupa na máquina de lavar e qual deve ser a ordem destas etapas. Ainda tenho problemas de equilíbrio.
Ainda tenho muitas convulsões – várias ao dia na maioria das vezes. Aprendi a viver com estas coisas – as coisas
que perdi e as coisas que recuperei, mas que são diferentes.
Fiz uma bateria de testes neuropsicológicos recentemente e ainda estou ruim em muitos deles. Você está lendo
a escrita de alguém que atualmente possui um QI ainda muito abaixo de 100.
Eu fiquei surpresa com a quantidade de emoções fortes que senti quando comecei a responder à mais simples
das perguntas — “Como você está?” Em primeiro lugar, até começar a me sentir melhor, não imaginava quanto
eu tinha perdido. Antes disso, estava muito doente ou muito abalada para perceber, para compreender a extensão
da perda. Em passos largos, perdi 10 anos da minha vida em que quase deixei de existir. E ainda lamento em
relação a esta perda; em alguns dias parece uma perda imensa, em outros não (veja a Prancha Colorida 12,
“Sonhos Partidos”).
Então como estou agora? Estou melhor sem ter melhorado. Em outras palavras, aprendi a fazer muitas coisas
de novas maneiras, exatamente como Anna Deane Scott, a terapeuta ocupacional que trabalhou comigo, disse
que seria – dizer a hora com um relógio digital, ler com livros falados, escrever com um computador de tela e
letras grandes. Eu me sinto como eu mesma novamente. Sou feliz na maioria dos momentos – na realidade,
pareço ser uma das pessoas mais felizes e contentes que conheço. Eu me tornei grata pelas coisas grandes e
pequenas, aprecio mais as outras pessoas. Na realidade, acho que devemos agradecer às estrelas e aos
passarinhos por acordar de manhã. O traumatismo craniano me forçou a olhar para mim mesma. Olhar toda a
tristeza, as partes ruins de mim que eu não considerava quando era uma produtora de televisão de sucesso. Eu
estava muito ocupada, trabalhando 18 horas por dia. Estar muito ocupada em um emprego de alta visibilidade
pode ser sedutor. O que você está fazendo parece tão importante que você pode facilmente deixar qualquer coisa
de lado. Mas quando você fica em casa, dia após dia, quando o telefone deixa de tocar sem parar, é menos
possível ignorar as coisas.
Sofrer uma lesão cerebral deume tempo para olhar para quem eu era, como cheguei lá e perguntar para mim
mesma o que eu quero fazer da minha vida. O aconselhamento me ajudou a sobreviver a muitas agressões ao
espírito que podem acontecer quando você é forçada a lidar infinitamente com profissionais de saúde. Ser um
paciente pode ser uma vida extenuante. Sei que isto parecerá estranho; parece estranho para mim mesma quando
escrevo. Existe uma crença de que se você perdeu um dos sentidos, como a visão, sua audição se torna mais
aguçada para compensar. Para compreender meu próprio sofrimento, precisei compreender melhor o sofrimento
dos outros.
Também dou mais risadas, fico feliz com mais facilidade, estou mais em paz comigo mesma, sinto de modo
bastante literal que caminhei, caminhei e caminhei pelo vale da sombra da morte, tropeçando, chorando, caindo,
quebrando ossos e finalmente saí do outro lado. Quando me perguntam sobre a lesão cerebral, digo às pessoas
que não desejaria isto nem para meu pior inimigo. Embora estranho, também sou grata a este caminho.
JULHO DE 2001: VINTE E DOIS ANOS DEPOIS DO ACIDENTE
Continuo a viver com os problemas físicos que surgiram com a lesão inicial. E ainda tenho problemas porque
sou quem sou. Recentemente estava ao telefone com uma pessoa do tipo mordeeassopra de quem
particularmente não gosto. Em um momento na conversa, não fui capaz de compreender o que ela estava
dizendo. Então comecei a perseveração – dizer repetidamente a mesma palavra, o que ela não percebeu. Estes
sinais me dizem que provavelmente eu estava tendo uma convulsão.
Eu me senti frustrada e envergonhada, não podia fazer nada para parar a convulsão. Pior ainda, pensei que
poderia começar a chorar, mas me esforcei para ser educada. Finalmente, desliguei quando comecei a perder a
capacidade de falar. E me senti terrível a respeito de mim mesma. Podia ouvir a voz de Anne Deane Scott
quando costumava contar a ela sobre este tipo de situação social: “Apenas desligue o telefone. E se eles não
gostarem, pior para eles!” Uma lição de vida que ainda preciso aprender. Mesmo depois destes 22 anos, ainda
preciso agradar os outros à minha própria custa.
Tive a melhor ajuda no mundo, então por que não aprender estas lições? Suponho que é porque sou um ser
humano e ainda carrego a mesma bagagem que tinha antes do acidente.
E agora acho que é o momento de falar sobre coisas boas.
Cerca de cinco anos atrás, surgiu um novo medicamento anticonvulsivante no mercado que fez uma diferença
grande e positiva na qualidade de minha vida. Finalmente tenho menos convulsões e estou mais consciente. Eu
sou eu na maior parte do tempo. É maravilhoso. Tenho um computador e gosto dele pelos mesmos motivos que
todos. Ainda que esteja na maior parte do tempo presa em casa, tenho o mundo diante de mim.
Sempre amei animais e agora sou uma salvadora de animais atuante e descubro casas para animais
abandonados e abusados (veja a Prancha Colorida 13, “Parada Enquanto Bons Cães Morrem”). Como grande
parte disto pode ser feita por telefone ou pela Internet, posso fazer isto quando estou me sentindo bem. Tornei
me parte de uma rede de pessoas que se preocupam com os animais tanto quanto eu. Elas não têm ideia de que
eu costumava ser uma produtora de filmes ou mesmo que sofri um terrível acidente, embora eu fale com elas
sobre a lesão cerebral, se houver motivo para isto. Sou apenas mais uma pessoa que se dedica a ajudar os
animais.
Adoro esta parte da minha vida.
Nos 22 anos desde o acidente, evolui da incapacidade de ler e escrever por completo ou mesmo de virar as
páginas de um livro até ser capaz de escrever o que você está lendo agora. Escrevo com facilidade agora.
Por fim, existe algo inesperado que raramente ouvi ser discutido por sobreviventes de lesões cerebrais ou
pelas pessoas que trabalham com eles.
O acidente de carro foi uma agressão esmagadora para mim. Durante os primeiros anos depois do acidente, a
pergunta que eu fazia repetidamente foi esta: Como Deus pôde fazer isto comigo?
Antes do acidente, eu era uma pessoa espiritualizada. Acreditava em um Deus compassivo e sábio que
cuidava de cada pardal que caía e cada lírio do campo.
Depois, parecia que Deus cuidava de tudo, menos de mim. Fiquei chocada e magoada com o fato de Deus ter
deixado isto acontecer. Pensava sobre isto constantemente e conversava com qualquer um que me escutasse. Eu
me senti revirada e lesionada por dentro e por fora (veja a Prancha Colorida 14, “Quando Penso em Morrer”) – e
com raiva. Raiva. Você pode ver isto em minhas pinturas (veja a Prancha Colorida 15, “Dor no 2”).
Os anos se passaram e nunca compreendi. Depois de um tempo, meu pesar desapareceu como fumaça (veja a
Prancha Colorida 16, “Cérebro Branco”).
Compreendo agora que a maior lesão que experimentei foi a lesão que ninguém pode enxergar. Ela me fez
sentir medo das coisas, não confiar na vida, não ser capaz de acreditar em um Deus agradável, amoroso. Eu me
senti sozinha.
Eu recebi a melhor terapia ocupacional e o melhor aconselhamento e me beneficiei disto. Aprendi muitas das
habilidades da vida diária novamente. Mudei e cresci.
E há mais.
Minha alma foi a última a sarar.
Ainda estou sarando.
JULHO DE 2007: VINTE E OITO ANOS DEPOIS DO ACIDENTE
Quando ouvi pela primeira vez o termo terapia ocupacional, isto me fez lembrar uma fotografia em preto e
branco da virada do século com dúzias de mulheres jovens resolutas trabalhando em tecelagens. Certamente, era
a palavra ocupacional. Quando ela se revela, a terapia ocupacional lida com todas as coisas que nos fazem sentir
como seres humanos – a delicada interação entre mente e corpo. Ouvi pessoas com lesão cerebral dizerem, “Não
me sinto como eu mesma”. E eu dizia a mesma coisa. Experimentei uma mudança interior terrível e chocante
que me tirou a capacidade de ser e de fazer. A terapia ocupacional nos ajuda a nos realinhar, célula a célula.
Quando Anna Deane Scott começou a trabalhar comigo, ela primeiramente me testou. Os médicos, em 1982,
ficaram perplexos porque fiquei inconsciente apenas por alguns segundos. Comumente, ocorre maior falta de
consciência para haver tanta lesão. Entre os muitos problemas que os testes apontaram, minha capacidade de
sequenciar mostrou ser a mais comprometida. Em outras palavras, eu sabia que existiam etapas para realizar as
coisas, mas não tinha ideia em que ordem elas ocorriam. Portanto, eu literalmente não conseguia contar, não
sabia dizer os meses do ano, os dias da semana. Não sabia dizer a hora, não conseguia ler. Infelizmente, o mundo
é feito de sequências.
Outro problema era uma incapacidade de, às vezes, encontrar um nome para um objeto ou mesmo reconhecê
lo. Para trabalhar isto, Anna Deane disse que deveríamos experimentar todos os meus sentidos – toque, audição,
e assim por diante. Uma vez ela pôs inúmeras coisas – batom, pente, lápis, colher – em um saco. Não era capaz
de reconhecêlas com meus olhos. Quando utilizei meu sentido de tato, fui capaz de reconhecêlas, compreendê
las com meus dedos e dizer seus nomes. Disse à Anna Deane que me sentia como Helen Keller quando ela
escreveu a palavra ÁGUA pela primeira vez. Foi uma vitória para mim. Havia esperança. Eu estava fazendo com
que as células sadias assumissem outra função. E elas fizeram isto, mesmo que tenha levado anos.
Especialistas no campo da lesão cerebral, em 1982, disseramme que os homens adultos jovens eram mais
prováveis de sofrer lesão craniana. E sendo jovens, eles apresentavam cura mais rápida. As mulheres na minha
idade, por outro lado, estatisticamente não sofriam lesão cerebral e, sendo mais velhas, não saravam tão
rapidamente. Estas pessoas jovens não viveram tanto e, portanto, não tiveram experiência de vida e, por causa
disto, não tinham tantas habilidades de vida quanto um adulto. Por outro lado, eu, uma mulher mais velha – eu –
havia desenvolvido um conjunto de habilidades de trabalho. Sabia como fazer muitas coisas. Tinha sido uma
produtora de televisão e uma cineasta. Para ser uma produtora de televisão e cineasta bemsucedida, você precisa
ter um enorme controle, saber como fazer as coisas acontecerem e ser uma trabalhadora dedicada. O acidente
não esmagou estas partes de mim. Isto e a minha parte criativa ainda estavam lá, embora naquele momento eu
não soubesse disso. Eu estava apenas tentando preencher meus dias, os quais também eram preenchidos com
convulsões e confusão.
Se você olhar minhas pinturas, você pode ver como eram simples no início. Eu utilizava o dedo para pintar,
água e papeltoalha torcido. Pintava pelo menos 10 quadros por dia. Fazia uma pintura, deitava e descansava.
Fazia uma pintura, acariciava os cachorros. Fazia uma pintura, chorava. Fazia uma pintura, olhava para o teto. E
gradativamente, e com a graça de Deus, comecei a sarar. Havia outro estímulo em minha pintura. Quando um
artista amigo e outros amigos chegavam, eu frequentemente conversava sobre pintura. Tinha algo diferente da
dor e do sofrimento para conversar a respeito. Acima de tudo, não queria que as pessoas sentissem pena de mim.
Pensei muitas vezes que eu era feliz por ter nascido nesta época e neste lugar. Eu tinha sorte em ter vivido
numa época em que as pessoas estavam começando a compreender o traumatismo craniano. Traumatismo
craniano – as pessoas hoje chamam de lesão cerebral. Uma centena de anos atrás, se eu tivesse este tipo de lesão
cerebral, poderia não ter sobrevivido. Ou se tivesse sobrevivido, teria ficado presa a uma cadeira em alguma
instituição lúgubre.
Por outro lado, houve muitos momentos sombrios em que eu frequentemente pensava que teria sido mais fácil
morrer. Como a vida tinha se tornado um fardo insuportável, não me sentia como eu mesma. Eu havia me
perdido. Sentia que ficaria presa para sempre nesta teia terrível. Parecia que não havia maneira de fugir dela. E
como Deus poderia ter feito isto comigo? O que eu fiz para merecer isto? Pensava constantemente em suicídio.
Não falava sobre isto. Nem para meus pais. Nem para Sally. No início, um homem de grande conhecimento
sobre os prós e contras do traumatismo craniano me visitou. Ele era delicado e encorajador. Ele também sofria
de lesão cerebral e epilepsia. Ele me disse para não dizer a ninguém que havia pensado em suicídio – você seria
considerada incapaz “para seu próprio bem”. Significando que você seria colocada em um asilo para malucos.
Principalmente, não diga nada para os médicos, ele disse, e eu acreditava nele. Você pode apostar que eu
acreditava nele. Isto era tudo de que eu precisava, ficar em um asilo.
Durante um tempo participei de um grupo de discussão de pessoas com convulsões e lesão cerebral. Ouvi
muitas coisas horríveis “para o seu próprio bem” que fizeram com as pessoas. Mas este é outro livro.
Estou falando com minha própria voz agora – não com a voz da pessoa derrotada e abalada. Na realidade,
naquele tempo, eu ainda era incapaz de fazer as coisas mais simples. E Anna Deane Scott, abençoado seu
coração, enviou algumas de suas alunas de terapia ocupacional à minha casa para trabalhar comigo para o
crédito acadêmico. Elas eram maravilhosas. Nós todas ganhamos. Elas aprenderam na prática sobre a lesão
cerebral e eu aprendi a fazer coisas que não era capaz de fazer sozinha. Eu queria escrever uma história sobre
meu cão terrier Jack Russell, Todd. As alunas escreveram as histórias de Todd que eu não era capaz de ler ou
escrever sozinha. Eu dizia as palavras uma a uma, e as alunas as escreviam uma por uma. A história se chamava
“Todd e as Estrelas”. Eu estava pintando e as alunas foram à loja para comprar tinta amarela para mim. E elas
me ajudaram. Elas eram como a luz do sol entrando em um quarto escuro. Anna Deane era muito esperta. Eu
continuava pintando. Eu podia ver que minhas pinturas estavam melhorando. E embora eu não soubesse disso
naquele tempo, eu estava melhorando.
Eu estava sarando. Eu sobrevivi e continuei a contar esta história. E estou feliz por estar viva.
Passaramse 28 anos desde o acidente de carro. Aprendi a viver com minha lesão cerebral. Durante a maior
parte do tempo, sintome bem em casa, com meus amigos, em locais conhecidos. Mas esqueço que não estou
bem aos olhos do mundo. Não me saio bem com as novas situações. Alguns anos atrás, eu precisei de uma
substituição do joelho e fui a um hospital altamente conceituado e a uma instituição de reabilitação. Depois da
cirurgia, fui trazida para meu quarto, tonta, chorando, confusa e com dor. A enfermeira de plantão me dizia que
havia uma maneira para controlar minha dor – bastava apertar um botão com a minha mão e eu receberia a
quantidade correta dos medicamentos para dor. Ela demonstrou e saiu. A dor continuava. Minha amiga Sally
pôde ver que eu não compreendia a sequência de etapas para acionar o aparelho para tratar a dor. Ela chamou a
enfermeira e contou a ela que eu tinha uma lesão cerebral. Sally perguntou se ela poderia apertar o botão por
mim? A enfermeira disse a Sally que, com certeza, ela NÃO poderia tocar no aparelho e que eu precisava fazer
aquilo sozinha.
Uma frustrada Sally repetiu a explicação sobre minha incapacidade de lidar com sequências e que por causa
disto eu não era capaz de utilizar o aparelho para tratar a dor. A enfermeira nos disse que qualquer um é capaz de
utilizar a máquina de analgesia – até mesmo pessoas com 80 anos de idade podem fazer isto e “assim você
também pode”. A enfermeira saiu. A dor continuou. Sally chamou a enfermeira e mais uma vez explicou sobre
minha lesão cerebral. Esta sequência continuou por inúmeras vezes. Não estou certa de como o problema se
resolveu, mas, por fim, outra enfermeira veio e começou a me dar injeções para a dor. Foi o primeiro de muitos
outros episódios deste tipo. A equipe parecia achar que se eu era capaz de conversar, eu deveria ser capaz de
compreender o que eles queriam que eu fizesse.
A próxima foi levantar da cama. Existem etapas a aprender para se levantar de um leito depois de uma cirurgia
de colocação de prótese de joelho. Uma enfermeira e uma auxiliar de enfermagem me disseram o que fazer
repetidamente. Eu perguntava repetidamente e tentava compreender o que elas estavam me dizendo. E, para
piorar, quando eu me empenhava em explicar alguma coisa, minha voz ficava embaralhada e confusa. A auxiliar
de enfermagem virouse para a enfermeira e perguntou o que havia de errado comigo. A enfermeira olhou para
mim e fez um círculo com seu dedo ao redor do ouvido – o sinal que as crianças utilizam para dizer “louco”.
Isto, muito embora Sally tivesse falado a toda a equipe de enfermagem sobre minha lesão cerebral, fez com
que um aviso fosse colocado sobre meu leito e me fez ter certeza de que a informação foi acrescentada a meu
prontuário médico, juntamente com a avaliação de meu próprio médico sobre minha situação. Grande parte da
equipe de enfermagem e médica não estava interessada em qualquer coisa que eu dissesse sobre minha lesão
cerebral. Eles desconsideraram totalmente o que Sally e eu havíamos dito. Além disso, ai de mim!, eles foram
rápidos em criticar e dizer que eu não estava me esforçando o suficiente. Eles conversavam sobre mim na minha
frente e de outras pessoas. Eles falavam de mim como se eu fosse uma criança que se comportava mal.
Algumas das situações mais apavorantes aconteceram quando os profissionais da reabilitação estavam
tentando me ensinar a fazer as coisas sozinha: subir escadas, entrar e sair da banheira ou caminhar com o
andador. Eu estava apavorada porque eles não ouviam nenhuma palavra que eu dizia. Eu sabia como esta
situação era perigosa para mim. Em casa, eu caía e quebrava ossos, quebrava dentes, mordia a parte interna de
minha boca e colocava meus dedos em meus olhos. Estas pessoas não me ouviam sobre minha lesão cerebral. Eu
pedi para falar com a supervisora e descrevi a situação em que me encontrava. Falei com ela sobre a equipe de
reabilitação não me ouvir. A supervisora disse que eles deviam estar cansados naquele dia. Falei com meu
médico sobre a mesma coisa. Ele disse que escreveu para o diretor do hospital e que ninguém também o tinha
ouvido.
Por fim, graças a Deus, saí daquele lugar. Estava em um pesadelo. Também com muita frequência, deve ser
desta maneira que algumas pessoas – os idosos, os retardados, os dementes, os pobres, as pessoas que não falam
inglês – são tratadas. O que elas precisam suportar. E eu suportei.
O tempo passou e precisei ir a um hospital por causa de uma pneumonia. Este novo hospital foi uma
experiência muito diferente. É conhecido por seu trabalho inovador com o trauma cerebral. A equipe coletou
informações detalhadas sobre minha lesão cerebral. Eles estavam tão interessados nela como nenhum outro lugar
o fez. Suspirei aliviada. Não tinha que me esforçar para me comunicar. Quando eu disse que havia sofrido uma
lesão cerebral no lobo temporal, eles compreenderam. Era como se eu estivesse em outro país. Eu não precisava
mais ficar em uma postura defensiva. Melhor que isto – eles acreditavam em mim quando eu descrevia, embora
muito estranhas até mesmo para mim, as características de minha lesão cerebral.
E agora, na televisão, vejo nossos soldados, homens e mulheres, feridos, acidentados, trazidos de volta para
muitos hospitais militares e instituições de reabilitação onde pode haver pouco ou nenhum conhecimento sobre a
lesão cerebral ou sobre como lidar com ela. Imagino que estas pessoas que estão voltando da guerra e suas
famílias irão enfrentar problemas semelhantes àqueles que eu tive e que minha amiga Sally combateu para meu
benefício. Um recente artigo na revista DISCOVER, intitulado “Dead Men Walking: What Sort of Future Do
BrainInjured Iraq Veterans Face?” [Homens mortos que andam: que tipo de futuro os veteranos do Iraque irão
enfrentar?], escrito por Michael Mason (2007), descreve a situação enfrentada por estes veteranos. Quando li
este artigo, meu coração doeu porque sei que a lesão cerebral pode ser uma tragédia para o resto da vida.
Em um relâmpago, a rajada incinera o ar, pulveriza o metal, queima a carne. Milésimos de segundo depois, um
dispositivo explosivo improvisado (DEI) detona e, em um piscar de olhos depois que o cartucho do morteiro explode,
uma onda de pressão excessiva envolve o corpo humano e, na mesma velocidade, uma onda de subpressão se sucede e
desaparece. Os tímpanos queimam, bolhas aparecem na corrente sanguínea e o coração fica lento. Um soldado ou um
civil pode sobreviver à explosão sem uma única ferida penetrante e ainda receber o pior diagnóstico: lesão cerebral
traumática, ou LCT, uma lesão típica da Guerra do Iraque.
Mas, no mesmo instante em que a explosão revela o caos, ela também ativa o atendimento mais organizado e
sofisticado de trauma na história. Em poucas horas, um soldado pode ser enviado a um hospital de campanha adequado,
colocado em um avião com unidade de terapia intensiva e receber atendimento crítico contínuo a um oceano de distância.
(Durante a Guerra do Vietnã, demorava uma média de 15 dias para se receber tal nível de tratamento. Hoje em dia, o
militar o recebe em 13 horas.) As medidas heroicas podem estar gerando taxas de sobrevivência sem precedentes, mas
elas ainda trazem uma consequência impiedosa. Nenhuma outra guerra criou tantos veteranos tão gravemente
incapacitados, com apenas seus troncos encefálicos preservados. (Mason, 2007, parágrafos 12).
Mais adiante no artigo, Mason continua a escrever sobre as possibilidades de reabilitação para soldados com
lesão cerebral. Quando li esta parte, pensei a respeito de todas as coisas que os terapeutas ocupacionais poderiam
fazer por seu sofrimento. Em uma entrevista, Marilyn Price Spivack disse que
Homens e mulheres das forças armadas receberão cuidados excelentes durante um período, porém, mais tarde, eles
voltarão para suas comunidades. “As forças armadas estão realizando um trabalho extraordinário ao salvar jovens
soldados e tratandoos durante a fase aguda da reabilitação”, diz Spivack, que trabalha com a população de lesão cerebral
no Spaulding Rehabilitation Hospital em Boston. No início dos anos 1980, ela fundou a Associação para Lesão Cerebral,
atualmente a principal organização de defesa para pacientes com LCT. “Agora, o governo precisa assumir o
compromisso de ajudálos em sua recuperação, mas de onde virão os recursos? Como profissionais especializados em
lesões cerebrais, sabemos que os serviços para LCT não estão disponíveis em muitos locais por todo o país e estamos
cientes dos enormes hiatos no sistema”, diz ela. “Francamente, estou frustrada e com raiva por causa da recusa do
governo em fornecer à população com LCT o suporte de que ela precisa desesperadamente.”
Spivack não fala sem razão; enormes hiatos são evidentes. Muitos estados não contam com um único centro de
reabilitação para a lesão cerebral e, dentre os estados que oferecem algum nível de tratamento para a LCT, poucos
realmente fornecem assistência suficiente que se equipare ao mais básico nível de cuidado especializado. Por causa de
valores que podem exceder a mil dólares por dia para a reabilitação pósaguda da LCT, não existem muitas famílias
norteamericanas que possam fazer frente ao custo mensal do tratamento, muito menos para o mínimo recomendado de
90 dias.
Apenas recentemente, na metade de julho de 2006, o governo admitiu que os pacientes e as famílias estavam lidando
com importantes inadequações. A realidade é que um nível fundamental de cuidado está simplesmente ausente na maioria
dos estados. (Mason, 2007, parágrafos 2931.)
Incentivo você a ler o maravilhoso artigo de Mason (veja em NA REDE, no final do capítulo). Temo que estes
veteranos se deparem com o pior tipo de ignorância – pessoas que não sabem que eles não sabem. Este é um
grande problema que não tem respostas fáceis.
COMO ESTOU AGORA?
Frequentemente eu imagino como as coisas teriam sido se eu não tivesse sofrido o acidente de automóvel. Por
causa dele, eu perdi muitos anos de minha vida. Alguns desses anos foram perdas completas, porque não existem
palavras para o que passei. Senti que havia caído em uma depressão muito profunda. Estava viva, mas não estava
vivendo. Gradativamente, melhorei de muitas maneiras.
Eu tenho quatro ou cinco horas por dia – horas boas em que posso fazer as coisas. Depois disso, minha fala
fica enrolada, minha coordenação fica ruim e eu preciso me preocupar se irei cair. Preciso ser MUITO cuidadosa
ao me segurar nas coisas para não cair. Tenho pegadores e barras de segurança por toda a casa que me ajudam a
caminhar. Mas se estou muito exausta, eu preciso ficar na cama. Se eu faço alguma coisa um pouco mais difícil,
meu cérebro fica congelado, rígido, como um carro antigo ou um bebê desengonçado. Nunca sei quando terei de
optar por parar. Quando isto acontece, preciso ficar quieta e repousar.
Existem coisas que gostaria de poder fazer. Gostaria de cavalgar. Adoraria ir ao cinema. Gostaria de ir à
Suécia e ver o sol da meianoite novamente. Gostaria de mais uma vez assistir a uma orquestra sinfônica.
Gostaria de ver a floração das cerejeiras em Washington. E as sequoias. E os animais na África. E assistir aos
cinco dias de um festival de cinema. E dançar com um homem bonito – um malandro.
Fig. 11.1 Mary, Sally e LaBeam conversando no jardim. (Fotografia por cortesia de L. Nugent, Photographic
Services, University of New Hampshire, Durham, NH.)
Eu tentei assistir a um filme no cinema, precisei sair e sentar em um banheiro acessível por causa da
sobrecarga de fotos e som. Tive que dizer às pessoas que foram comigo que eu precisava ir para casa. O filme
era Piratas do Caribe e gostei muito dos 30 minutos a que assisti.
Mas, apesar de tudo, consigo assistir à televisão em casa porque posso abaixar o volume, se necessário.
E se isto fracassar, eu ouço meus Livros Sonoros, que tratam de todo tipo de tema. Eu posso ouvir poesia ou
ensaios ou histórias com as luzes apagadas, com meus quatro cães na cama, e eu fico muito, muito feliz.
Amanhã eu vou a uma reunião em minha cadeira de rodas e, se precisar ir ao banheiro, precisarei de ajuda
porque muitos banheiros não são acessíveis para pessoas portadoras de deficiências. Não falo sobre os prós e
contras disto, mas acredite, é verdade. As pessoas gostam de pensar que tudo isto mudou e que os banheiros são
acessíveis e que todas as calçadas têm rebaixamentos do meiofio, de modo que você não precisa lidar com o
meiofio. NÃO.
Não faço tantas coisas quanto sou capaz de fazer por causa da complexidade de gerenciar o ir e vir.
Vivo sozinha e tenho pessoas que me ajudam. Minhas compras são entregues em casa. Tenho pessoas que me
ajudam nas tarefas da casa. Tenho pessoas que me levam ao médico, se eu consigo fazer com que isto aconteça –
tanto coordenar como pagar pessoas para me levarem ao médico. Muitas vezes não consigo pessoas que me
levem ao médico por amizade ou pagando.
Voltemos, então, para coisas mais interessantes. Muitos de meus amigos e eu resgatamos animais e
encontramos bons lares para eles. Quando vemos um cão que passava fome e era agredido se tornar um cachorro
saudável e feliz, é uma grande experiência. E eu pratico jardinagem na minha varanda da frente. E como todo
mundo, eu tenho um computador e, também como com todo mundo, ele é a minha ligação com o mundo.
Mais recentemente comecei a trabalhar com pessoas no centro da cidade. Elas fazem comemorações de Natal
para crianças há anos. No último Natal, distribuímos brinquedos, livros e coisas gostosas de comer para 800
crianças. Disseramme que estes presentes poderiam ser os únicos que as crianças iriam receber. Este evento foi
maravilhoso. Eu me sentei em uma mesa especial de presentes de Natal com livros sobre animais e brinquedos
para os animais de estimação das crianças. Senti que estava exatamente no lugar onde deveria estar – com
crianças que gostavam de animais tanto quanto eu. Um menino pequeno perguntou se eu tinha algum livro sobre
cobras, e por sorte eu tinha. Ele ficou maravilhado quando abriu o presente e disse, “COBRAS!!!” Estávamos
ali. A criança. O livro sobre cobras. E eu. Este foi um dos momentos mais felizes de minha vida.
Comecei a pintar novamente. Eu me divirto com meus amigos, tenho sorte de ter chegado até aqui.
Eu tive a sorte de encontrar Anna Deane Scott, que tinha a crença de que sempre havia outra maneira de fazer
alguma coisa. E na realidade este era o caso.
Eu conheci Maureen Neistadt, que me pediu para falar com seus alunos de terapia ocupacional e que mostrou
a eles minhas pinturas.
Eu tive meu querido cão guia treinado Timmy, que me ajudou a caminhar, me impedia de cair, fazendo com
que eu me sentisse mais segura. Ele foi um incrível presente para mim quando eu estava atemorizada e sozinha.
Nos primeiros anos logo após o acidente, o Dr. Thomas Glick, um neurologista, foi importante para mim. Ele
me incentivou, foi bom comigo, foi generoso com seu tempo e ouviu muito do meu choro. O Dr. Glick foi um
homem notável.
Minha mãe e meu pai em Dakota do Sul me apoiaram financeira e emocionalmente. Eles me ligavam
diariamente. Não posso imaginar o que teria acontecido comigo sem a ajuda deles, quando eu fiquei com quase
nada. Eles tinham muito orgulho de mim – de minhas peças, meus filmes – que havia recebido prêmios e
aclamação e acrescentado significado às suas vidas. Eu sabia que o que havia acontecido comigo os tinha
deixado arrasados. Eu podia ouvir isto em suas vozes quando eles conversavam comigo ao telefone.
Se eu tivesse vivido 100 anos atrás ou tivesse nascido no terceiro mundo, eu não teria sobrevivido.
Em vez disto, estou aqui, tendo a honra de conversar com você.
E quem eu sou agora? Sou um ser humano. Exatamente como todo mundo.
PÓSESCRITO: IDEIAS PARA OS PROFISSIONAIS DE TERAPIA OCUPACIONAL
Tenho um pensamento final que quero compartilhar com você. Passei muito tempo pensando sobre o que
“ajuda” no tipo de situação em que eu estive por causa de minha lesão cerebral. Por que algumas pessoas se
afastam de mim e outras não? Por que algumas pessoas me confortam e me curam e outras pessoas
aparentemente esclarecidas me envergonham ou me humilham? Em outras palavras: O que funciona? O que
cura? O que ajuda?
Eu descobri que a força está no cerne do viver com uma lesão, e a força está no cerne do viver melhor. Muitos
de nós, principalmente as mulheres, não pensam em si mesmos como tendo força. Esta é apenas uma palavra,
não alguma coisa que possuímos ou sobre o que pensamos muito. Assim, a força é a capacidade de fazer as
coisas acontecerem.
Quando eu estava mais deprimida, sentia como se qualquer pessoa fosse mais forte do que eu – desde a
secretária no consultório do médico que precisava separar um tempo para apertar o botão correto do elevador
para mim até o motorista de táxi que eu confiava para me devolver o troco correto porque eu não conseguia
contar. As pessoas que precisavam me mostrar o banheiro quando eu não era capaz de encontrálo. O médico
que preenchia os formulários do seguro de modo que eu conseguisse os benefícios por incapacidade para
comprar alimento e pagar o aluguel. Era uma lista muito longa e eu estava no final. Eu tinha que depender de
todos.
Por causa de questões de poder (quem o detinha, quem o quer, quem precisa dele, quem pode compartilhálo),
penso que é importante verificar por que você busca as profissões de cura. Faça a você mesmo perguntas duras e
continue fazendo estas perguntas. Perguntas como “O que faço para me livrar deste trabalho?” “Como esta
situação me faz sentir sobre eu mesma?” “Preciso ter coisas em preto e branco ou posso lidar com a incerteza de
todos os matizes de cinza que a doença e o pesar nos trazem?” “Posso confiar nas pessoas, ainda que lesionadas,
para saber o que é melhor para elas mesmas?”
Então, a pergunta que lhe faço é esta: Você consegue dar poder a outra pessoa? Você pode seguir seus próprios
desejos, sonhos, capacidades? Você pode ficar tão interessada em suas próprias capacidades quanto você está em
suas incapacidades? Você pode dar a elas os instrumentos para fazer com que suas vidas fluam normalmente?
E você ouve as pessoas? Você escuta o que elas estão lhe dizendo? Acredito que estamos muito longe de
perceber o crédito que damos a nós mesmos ou entre nós. Então eu estou dizendo a você que as duas coisas mais
importantes que você pode fazer como profissional da terapia ocupacional é ouvir e dar poder. As pessoas que
mais me ajudaram fizeram estas duas coisas. Continuo a agradecer a elas e a utilizar diariamente o que elas me
ensinaram.
Desde que comecei minha terapia ocupacional pela primeira vez com Anna Deane, em 1982, foram escritos
livros sobre a lesão cerebral e aulas foram dadas. Criaram hospitais inteiros para pessoas com lesão cerebral. Por
causa da guerra no Iraque, este é um novo tempo para a lesão cerebral e este é o momento em que você, como
terapeuta ocupacional, vai precisar pensar de uma nova maneira, e pensar grande – porque existe esta situação
desesperadora. Penso que é uma vergonha que todo soldado lesionado não possa receber terapia ocupacional.
Quando leio que os soldados que retornaram nem ao menos foram avaliados quanto à lesão cerebral – é como se
estivéssemos na Idade Média. E tanto sofrimento tem sido desnecessário.
Então, queridos amigos que estão lendo isto, penso que seu chamado poderia ser o de cuidar dos soldados que
estão voltando da guerra. Estes são momentos para ficar ao lado dos soldados e defendêlos.
Vocês escolheram uma profissão que ajuda, restaura, ensina e dá conforto. Alguns dos seres humanos mais
agradáveis que conheci são terapeutas ocupacionais. Vocês falam por nós, as pessoas a quem vocês servem.
Vocês estão do nosso lado. Vocês são necessários. Cada um de nós e todos nós estamos extremamente
necessitados. Estou feliz por vocês terem escolhido esta profissão. Estou orgulhosa de vocês. Agradeço a vocês.
Agradeço a vocês todos.
AGRADECIMENTO
Deixeme contar a você sobre minha amiga Sally. Sally SchreiberCohn me ajudou a fazer este capítulo existir,
desde escrever parte do ditado original, quando eu estava muito adoentada para fazêlo, até me trazer os
suprimentos para minhas pinturas. Sally e eu éramos amigas antes do acidente e ela se manteve como minha
amiga durante estes 28 anos. Sally, ela mesma uma artista, me apoiou diariamente, de forma paciente, agradável,
e trabalhou para que eu visse que a artista que há em mim não havia morrido. Ela sempre esteve ao meu lado.
Sally é em grande parte responsável por eu me tornar tudo isso.
NA REDE
Para uma perspectiva adicional sobre a reabilitação de soldados veteranos com lesão cerebral, veja o relato sobre
a Palo Alto Veterans’ Administration em http://www.pbs.org/newshour/bb/health/julydec06/brain_0914.html
REFERÊNCIA
Mason, M. (2007, February 23). Dead men walking: What sort of future do braininjured Iraq veterans face?
Discover Magazine. Retrieved June 4, 2007, from http://discovermagazine.com/2007/mar/deadmenwalking
Ele Não Está Quebrado – Ele é Alex: Três
Perspectivas
ALEXANDER McINTOSH, LAURIE McINTOSH, E LOU McINTOSH
Sumário
Laurie
Lou
Alex
Conclusão
D urante toda a vida, existem direções a tomar e opções a fazer. Cada um de nós carrega uma perspectiva de
nosso futuro. Quando acontece alguma coisa inesperada que nos coloca em um caminho desconhecido,
precisamos ajustar nossa visão e mudar nossas expectativas, enquanto mantemos nossa autoidentidade. Quando
os pais descobrem que seu filho possui uma incapacidade, eles devem adaptarse a esta alteração e criar uma
nova perspectiva para eles próprios e para seu filho. Esta é a história de Alex, uma pessoa com paralisia cerebral,
contada a partir de três perspectivas. Laurie, a mãe de Alex, começa o capítulo. Em seguida, vem Lou, pai de
Alex. Alex tem a palavra final, porque é de sua história que queremos que você se recorde.
LAURIE
Antes de Alex nascer, era fácil navegar nas fantasias sobre seu futuro. Eu podia vêlo brincando no deque de
nosso barco. (Precisaria lembrar de investigar a rede de segurança.) Eu precisaria ser cuidadosa ao vigiálo pela
nossa casa, que também era uma garagem de barcos. Quando ele tivesse idade suficiente, nós lhe daríamos sua
primeira caixa de ferramentas. Ele martelaria com seu pequeno martelo de brinquedo ao lado de seu pai,
enquanto este estivesse trabalhando nos barcos.
Alex nasceu 12 semanas antes do previsto. Ele pesava 900 gramas e precisou de todo o suporte médico da
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) para manterse vivo. Dez dias depois de seu nascimento, meu
marido Lou e eu fomos conduzidos até a sala de reunião próxima ao posto de enfermagem. Lembro que a sala
estava escura. As cortinas estavam fechadas para evitar a luz solar intensa e ninguém acendeu as luzes. Fiquei
surpresa ao ver a assistente social e o neonatologista se juntarem a nós – todos os atores. O neurologista foi
simpático, mas triste quando mostrou as fotos da última ultrassonografia cerebral de Alex. Quando ele disse as
palavras leucomalacia periventricular, tentei nadar até a superfície ao assumir meu papel de profisisonal e ser a
terapeuta ocupacional que eu fui treinada para ser. Sim, eu sabia tudo sobre a diplegia espástica. Ele teria
problemas para movimentar seus braços e suas pernas. Certamente, eu poderia ajudar a explicar isto para meu
marido. A cognição provavelmente não seria afetada. Bem, isto é algo bom. Com certeza, sempre há uma
possibilidade... o cérebro faz coisas impressionantes. Estava atordoada quando saí da sala, tentando encontrar
sentido nas notícias.
Lou e eu caminhamos de volta para a incubadora de Alex. Nós nos juntamos ao pequeno ser desconfortável,
que ainda puxava sua sonda de alimentação e fazia um tênue som de resmungo. Coloquei minhas mãos através
das aberturas laterais da incubadora e afastei seus braços para longe da sonda. Eu não conseguia me ver
conversando com ele. Fiquei parada, olhando para ele, mas eu não conseguia compreender o que estava vendo.
Quem era esta nova pessoa?... “Diplegia espástica.” Ele caminharia algum dia? Eu não conseguia prever nada.
Saí do hospital naquele dia com uma sensação de vazio. Era quase como se Alex tivesse morrido.
No entanto, Alex não morreu. Ele cresceu e mudou. Ele desenvolveu uma personalidade própria antes mesmo
de deixar a UTIN. Quando ele finalmente veio para casa, próximo à data provável de seu nascimento, ele parecia
um bebê comum. Eu adorava mostrálo às pessoas e dizer que bebê maravilhoso ele era. Houve dias em que eu
me esqueci por completo do exame cerebral e via Alex como eu o via em meus sonhos antes de ele nascer.
Outros dias, eu entrava em pânico com sua incapacidade de rolar ou sentar. Eu temia que ele precisasse utilizar
uma cadeira de rodas ou fosse incapaz de conseguir um emprego. A parte de Alex que estava em seu futuro era
totalmente obscura para mim. Tudo o que eu podia fazer era me focar no Alex que estava presente.
Durante toda a juventude de Alex, passamos repetidamente pelos estágios do luto. Uma vez, quando eu estava
furiosa com um neurologista, lembrei de ter lido sobre a raiva ser um dos estágios típicos, juntamente com a
negação, a barganha e a culpa, entre outros. Em minha prática, ouvia frequentemente profissionais de saúde
zombando sobre este pai ou mãe estar em negação ou que aquele pai “estava apenas passando pela fase de
raiva”. Eles pareciam tão superiores, como se nunca fossem lidar com uma situação como esta de uma maneira
não saudável. Estive em negação a respeito de Alex? Por vezes. Foi uma coisa ruim? Isto me enfraqueceu ou me
tornou neurótica? Absolutamente não. Os profissionais que criticam os pais por atravessarem os estágios do luto
deviam ter eles próprios uma chance de experimentálos. Dizer a alguém que ela não deve ficar em negação ou
não ter raiva é como tentar dizer a ela para se autoevoluir. E isso não é algo que você possa fazer sob comando.
Nossos melhores profissionais de saúde eram aqueles que ouviam com atenção, reconheciam o que tínhamos
passado em um determinado dia, e aceitavam que aquela era a realidade do dia. Em alguns dias eu estava
otimista, e em outros não conseguia ver como nós poderíamos resolver a situação. Alguns dias eu estava cheia
de energia e procurava mais exercícios ou sugestões para atividades, e em outros me envergonhava por não ter
feito os alongamentos de Alex corretamente. Eu era grata aos profissionais que conseguiam se adaptar às minhas
mudanças e eram pacientes e sabiam quando me incentivar e quando parar.
À medida que Alex se tornava uma pequena pessoa, começamos a ser capazes de visualizar seu futuro. Nosso
círculo de amigos começou a incluir famílias de outras crianças com incapacidades. Frequentávamos grupos de
apoio e atividades especiais que eram oferecidas na instituição local. Lou começou a trabalhar em algumas
questões nacionais sobre a incapacidade que o colocaram em contato com adultos com incapacidades que
estavam fazendo importantes mudanças na legislação. Lou e eu podíamos conseguir aconselhamento de outros
pais e perguntar a adultos incapacitados bemsucedidos o que devíamos fazer para ajudar Alex. Foi esta
exposição aos outros na comunidade com incapacidade que nos permitiu começar a visualizar Alex como um
adulto bemsucedido. Meu treinamento e minha experiência como terapeuta ocupacional me ajudaram a focar na
criação de um ambiente domiciliar com expectativas típicas. Em meus cursos de terapia ocupacional, aprendi
como hábitos, rotinas, atitudes e valores de uma pessoa são enraizados nas experiências durante a infância.
Queria ter certeza de que Alex cresceria com hábitos, atitudes e valores que o tornariam um adulto bem
sucedido.
Quando Alex atingiu a idade préescolar, eu quis proporcionar a ele experiências que fossem as mais típicas
possíveis. Nesse momento, ele era uma criança inacreditavelmente verbal e imaginativa que utilizava uma
diminuta cadeira de rodas. Sua mão esquerda era quase normal, mas a direita não tinha habilidade motora. Ele
precisava de exercícios para fortalecer e alongar suas pernas e para melhorar o uso de sua mão. Achei muito
mais fácil inserir as atividades terapêuticas em nossa rotina diária do que separar horários especiais para fazer os
“exercícios”. Quando eu preparava as refeições, dava todas as embalagens para Alex abrir, misturas para mexer e
alimentos para colocar nas tigelas. Por exemplo, picava ervilhas e colocava porções de ervilhas picadas em sua
bandeja, de modo que ele pudesse colocálas na panela. Ele me ajudava a dobrar e selecionar a roupa para lavar.
Sua especialidade era encontrar os pares de meias. Dei a ele um controle remoto para que ele pudesse controlar
os aparelhos elétricos como o aspirador de pó, o liquidificador, o rádio ou as luzes da árvore de Natal. Incentivei
o a ficar em pé na pia da cozinha de modo que ele pudesse “ajudar” com os pratos. Ele adorava lavar o carro
com a mangueira de borracha. Este tipo de “trabalho” era “brincadeira” para Alex. Com frequência, ele
imaginava ser um adulto como um cozinheiro, operador de máquina ou “lavador de carros”, quando realizava
essas tarefas.
Descobri mais tarde, enquanto fazia pesquisa para minha tese de mestrado, que os préescolares têm um forte
estímulo para imitar seus cuidadores. Os afazeres domésticos não somente motivam as crianças, como também
as ajudam a sentirse parte da família. É uma das primeiras oportunidades que as crianças têm para contribuir e
para sentirse gratificadas por ajudar os outros. Naquele momento, Alex estava na fase escolar, ocupado com os
trabalhos de casa e as atividades extracurriculares, e não estava tão interessado em me ajudar na casa. Queria que
ele tivesse uma sensação de responsabilidade e imaginasse que poderia ser uma pessoa da qual outros
dependeriam.
Por causa de suas limitações físicas, era difícil encontrar uma tarefa que ele pudesse cumprir de modo
totalmente independente. Dei a ele o trabalho de limpar a pia do banheiro. Logo descobrimos que ele precisava
usar um avental para esta tarefa, para manter o limpador afastado de sua camisa. Ele se tornou “Myrtle, a
faxineira”. Demorou várias semanas para treinálo para fazer todas as etapas da limpeza da pia. Ele precisou
aprender a regular a quantidade de sabão em pó que ele derramava. Ele aprendeu a segurar a esponja no ângulo
correto para secar a pia limpa. Ele aprendeu a trabalhar de maneira organizada, de modo que não sujasse uma
área que havia acabado de limpar. Quando terminava de limpar a pia, ele me chamava para o teste da “luva
branca”, para que eu aprovasse seu trabalho. Alex ficava orgulhoso pelo seu trabalho, mas aquele orgulho não o
motivava a limpar a pia por livre iniciativa. Quando eu escolhi esta tarefa para ele, eu me comprometi a nunca
limpar a pia. Eu precisava que ele compreendesse que nossa família dependia do que ele fazia. Isto era um
desafio para mim quando nós tínhamos visita e eu percebia que a pia não estava limpa. Eu aprendi a avisar a
Alex quando as visitas viriam, de modo que ele pudesse limpar a pia antes que elas chegassem. Lou e eu
colocamos avisos presos no espelho, endereçados para “Myrtle, a faxineira”, pedindo a ela o favor de limpar a
pia. Alex assumiu sua responsabilidade com seriedade e, apesar de reclamar, fazia bem o seu trabalho. Depois de
dominar a limpeza da pia, ele mudou para a limpeza do vaso sanitário, retirar o pó e passar o aspirador.
Alex sempre trabalhava para transformar os afazeres domésticos em algo divertido, mas não gostava de suas
tarefas de vida diária, como se vestir. Alex começou a perceber que eu não tinha certeza do que ele podia fazer
sozinho. Ele aprendeu que, se ele tinha muita dificuldade com uma tarefa, eu provavelmente a acabaria por ele.
Como qualquer criança, ele preferia brincar a trabalhar, e vestir suas roupas era trabalho. Eu o observava se
esforçando para vestir parte das roupas, tentando repetidamente e ficando frustrado por um minuto. Sempre
estávamos com pressa, pois tudo demorava muito tempo para Alex. Inevitavelmente, eu cedia e o ajudava. No
dia seguinte, ele não precisaria se esforçar tanto para conseguir minha ajuda porque ele estava me treinando
inconscientemente para que eu respondesse à sua frustração e raiva. Tudo o que ele precisava fazer era ficar com
raiva e frustrado. Por fim, me controlei e decidi escolher cuidadosamente minhas batalhas. Nos finais de semana,
quando havia tempo suficiente, fazia com que ele praticasse algum aspecto do ato de se vestir, de modo que eu
soubesse o que ele podia fazer. Então, durante a semana, eu fazia todas as partes do ato de se vestir que ele havia
dominado e deixava que ele gastasse tempo com uma habilidade que ele precisasse praticar mais. Alguns dias,
eu fazia com que ele executasse apenas partes do ato de se vestir que eu sabia que ele podia fazer com rapidez.
Apenas quando havia tempo suficiente é que eu pedia a ele para se vestir por completo. Mais tarde, ele colocava
tudo junto e era capaz de se vestir, embora ainda levasse muito tempo e precisasse de muita paciência.
Lou e eu conhecíamos o poder da dependência aprendida e trabalhamos muito para criar um ambiente em que
Alex se sentisse responsável por si próprio, mesmo quando ele precisasse de ajuda com algumas coisas.
Tentamos ter certeza de que ele sentiria as consequências de suas escolhas. Os padrões de comportamento
tornaramse parte de nossas vidas. Por exemplo, pelas manhãs, Alex concordava em arrumar as coisas dele,
arrumar a cama, vestir um casaco e ir até o ponto de ônibus. A princípio, precisávamos ajudálo com estas coisas
porque elas eram fisicamente difíceis e consumiam tempo, mas, gradativamente, tentamos diminuir nossa
assistência. Uma vez que percebíamos que ele era capaz de fazer as coisas sozinho, tínhamos que reforçar a
independência e tornála parte de sua rotina. Durante muitos anos, ele precisava completar todas as tarefas em
uma lista e sair a tempo de pegar o ônibus para ganhar uma recompensa. A recompensa para Alex era, em geral,
um livro para ler no ônibus. Lou e eu descobrimos que padrões de comportamento bemidealizados funcionavam
para nós e para Alex. Nós precisávamos de lembretes constantes para deixar que ele fizesse as coisas sozinho e
não nos afobássemos em ajudar quando as coisas não iam muito bem.
Como pais, tínhamos uma boa ideia de quais eram as capacidades de Alex em um determinado momento. Era
muito mais fácil para Alex tirar vantagem da equipe bemintencionada da escola. As pessoas queriam ajudálo
em todos os momentos, principalmente as pessoas na lanchonete ou no ônibus. Todos os anos, precisávamos nos
reunir com os professores e a equipe para explicar a eles quão importante era para Alex aprender a pensar
sozinho. Um dia no final do outono, quando Alex estava na escola secundária, eu o trouxe de volta para a escola
depois de uma consulta ao dentista. Depois da consulta, disse a Alex para ir para a sala e eu carregaria sua
mochila. Eu percebi que Alex não tinha ideia de como encontrar sua sala de aula. Ele sempre tinha tido um
auxiliar ou colega para carregar sua mochila e simplesmente os seguia. No dia seguinte, ele foi à escola
utilizando uma mochila com rodas para que pudesse puxála. No entanto, ainda havia alguém com ele porque
existia uma política de que um aluno com incapacidade não poderia pegar o elevador sozinho. Foram precisos
alguns telefonemas para mudar a política, e Alex logo estava andando totalmente sozinho pela escola.
A terapia ocupacional e a fisioterapia estavam disponíveis para Alex na escola, mas era sempre difícil
equilibrar as terapias com as aulas. Alex era um aluno muito bom e queria estar na aula o máximo possível. Na
escola primária, ele saía da sala para a fisioterapia, mas a terapia ocupacional era feita em regime de consulta.
Mais tarde, a fisioterapia de Alex mudou para o modelo de consulta, o que significava que ele precisava assumir
mais responsabilidade por seu próprio alongamento e por seus exercícios domiciliares. No período em que Alex
estava no curso secundário, ele mudou de um plano de educação individual para um plano de educação comum
por não precisar de educação especial, apenas modificações do ensino regular. Alex aprendeu a se defender ao se
reunir com seus professores para ajustar os requisitos do programa, conforme a necessidade. Os aparelhos de
assistência se transformaram em uma necessidade no curso secundário, de modo que ele utilizava um programa
de reconhecimento da voz no computador, o qual convertia sua voz em texto para fazer anotações e escrever as
provas. Ele também descobriu que uma agenda de voz digital era valiosa para fazer anotações, registrar
compromissos e lembrar as tarefas que precisavam ser feitas.
As atividades de lazer foram outra área que exigiu um planejamento rigoroso. Meu primeiro instinto foi o de
fazer com que Alex se envolvesse apenas com as atividades de lazer “típicas” para crianças “comuns”. Não
queria que ele crescesse se sentindo à parte e diferente das outras crianças. Alex tinha aulas de caratê e
frequentava uma colônia de férias diurna de caratê no verão. Ele nadava em uma piscina comunitária e
frequentava aulas de teatro/marionetes. Ele até mesmo se tornou um escoteiro mirim. Todas estas atividades
eram o máximo para ele, embora elas tivessem um custo. Embora os adultos responsáveis por estas atividades
tivessem boas intenções, eles tinham dificuldade para planejar as atividades tendo em mente as habilidades de
Alex. Transformeime em sua assistente durante muitas atividades, de modo que ele fosse totalmente incluído.
Viagens ao campo e atividades especiais exigiam planejamento especial para assegurar que a acessibilidade
havia sido considerada e que Alex seria capaz de permanecer com o grupo. Tivemos alguns dissabores com
viagens para locais que acreditávamos que seriam acessíveis, mas não eram, ou com líderes que planejavam
atividades que eram fisicamente muito exigentes para ele.
Foi um grande alívio relaxar os meus padrões e permitir que Alex tentasse atividades de lazer especializadas.
Ele participou de cavalgadas adaptadas, andou de bicicletas utilizando as mãos, fez esportes de quadra com
cadeira de rodas e esquiou com um escorregador (Figura 12.1). Nestes programas especializados, não precisava
me preocupar em fazer modificações porque tudo era adaptado para crianças com incapacidades. Voluntários e
líderes de programas eram treinados para lidar com tudo, desde transferências até ajudar uma criança no
banheiro. Em muitos desses programas, os pais eram capazes de deixar seus filhos e pegálos duas horas depois.
Esta era uma nova experiência para mim! Quando eu optava por ficar, adorava poder sentar e ver meu filho se
divertindo enquanto eu permanecia próxima e conversava com outros pais. Eu me sentia tão “normal”. Alex
adorava o fato de estar com outras crianças que tinham desafios similares, de modo que muitas das amizades que
começaram nessas atividades continuaram durante anos.
Preparar Alex para ir para a faculdade exigiu muito planejamento e criatividade. Alex decidiu ficar a três
horas de viagem de casa, de modo que procuramos faculdades por todo o Nordeste. Várias delas desejavam
receber estudantes com incapacidades, mas não tinham muita experiência com isto e os campi não eram
totalmente acessíveis para cadeiras de rodas. Alex decidiu frequentar uma universidade próxima de casa. Esta
escola tinha um escritório de acesso, o qual coordenava as acomodações para os alunos com incapacidades. Ele
queria viver no campus e ter uma experiência universitária comum, inclusive vivendo sozinho em um
alojamento. No verão, antes de se mudar para o campus, verificamos seu quarto no alojamento, que havia sido
escolhido cuidadosamente para satisfazer às suas necessidades. Ele passou várias tardes dirigindo seu novo
triciclo pelo campus e aprendendo como passar pelas portas e operar elevadores. Alex decidiu não contratar um
atendente para cuidados pessoais, ainda que ele levasse uma hora para tomar um banho de chuveiro e se vestir
pela manhã. Arrumamos cuidadosamente seu quarto com uma prateleira especial para seu esticador, calçadeira e
bastão de se vestir. Ele comprou um tapete para o quarto de modo que ele pudesse empurrar seus pés para dentro
de suas órteses e dos calçados sem precisar fazer com que eles deslizassem. O alojamento já possuía um
chuveiro acessível e totalmente equipado. Compramos prateleiras especiais para o armário, de modo que Alex
pudesse alcançar seus alimentos. Colocamos vários ganchos de plástico para fazer com que ficasse mais fácil
para ele pendurar seu roupão e seu casaco. Um pequeno carrinho de compras dobrável servia como um cesto
com tampa e era um meio para levar as roupas até a lavanderia. Praticamos lavar e dobrar as roupas em uma
lavanderia local durante o verão.
Fig. 12.1 Alex esquiando com o escorregador. (Fotografia por cortesia do Maine Handicapped Skiing.)
As primeiras semanas na faculdade foram difíceis para Lou e para mim, pois esperávamos em casa para saber
como as coisas estavam indo. Como muitos estudantes universitários, Alex estava gostando de ficar sozinho e
não tinha vontade de ligar para casa. Quando finalmente nos comunicamos com ele, ele estava indo bem.
Ocorreram alguns problemas com portas automáticas que não funcionavam, mas Alex contatou as pessoas certas
para consertar as coisas. Atravessar as ruas movimentadas com seu triciclo havia sido um desafio a princípio,
mas ele aprendeu a utilizar os cruzamentos com sinais de pedestres. Lou e eu estávamos contentes por admitir
que ele tinha passado no teste. Alex estava pronto para ficar sozinho. Aprendemos muito como pais e
cometemos muitos erros no caminho, mas sabíamos que tínhamos feito algumas coisas certas: Alex cresceu se
sentindo como uma pessoa comum que tinha uma incapacidade física. Ele sabia que haveria obstáculos a
superar, mas que também havia pessoas para ajudálo quando ele pedisse. Ele sabia que nada é impossível e que
sempre há uma maneira para modificar e adaptar as coisas com sucesso. Ele sabia que podia ajudar os outros e
contribuir para o mundo. Acima de tudo, ele aprendeu que estava no comando de sua própria vida.
LOU
Quando Alex nasceu, eu suponho que fui um típico pai de primeira viagem em muitos aspectos. Eu não tinha
uma ideia clara do que seria a paternidade. Até onde eu sabia, supunha que os pais faziam o que lhes era pedido
pelas mães, que de alguma maneira “apenas sabiam” tudo a respeito de bebês e crianças. Eu estava certo de que
seria informado do meu papel quando fosse o momento de eu saber. Meus pensamentos certamente não incluíam
a possibilidade de que meu filho poderia nascer com necessidades especiais. Pensava que estaria brincando de
pique com meu filho de 6 anos de idade dentro de alguns anos e discutindo sobre o uso do carro em outros tantos
anos. Eu esperava ser um pai adequado que não decepcionasse meu filho.
Assim, a notícia de que Alex tinha apresentado uma ultrassonografia anormal e uma provável lesão cerebral
estava totalmente fora da minha experiência. Não tinha ideia do que fazer. Eu esperava ser menos importante do
que a mãe, mas agora eu era irrelevante. A mãe era uma terapeuta ocupacional e tinha conhecimento profissional
sobre incapacidade. Eu não. Não havia muito com que eu pudesse contribuir para a família, exceto para trocar as
fraldas e para o cheque de pagamento.
Lembro de me sentir totalmente marginalizado quase desde o início. Médicos e enfermeiras conversavam com
a mãe, não comigo. A mãe conseguia panfletos e palestras sobre como cuidar de Alex. Quando eu ia a uma
consulta com Alex, era sempre gentilmente questionado se a mãe estava planejando chegar mais tarde ou... ?
Afinal, era trabalho da mãe cuidar deste filho, saber sobre incapacidade, aprender sobre o serviço social, marcar
consultas e tomar as decisões sobre os cuidados com Alex. Assim, comecei a ficar à parte: passava menos tempo
com a família, tomava muitas cervejas à noite, e comecei a ouvir tudo o que me era dito como uma reprovação
ou um insulto.
Com o passar do tempo, aprendi que minha experiência foi típica. Pais recentes de crianças com necessidades
especiais descobrem imediatamente que o mundo de cuidados com as crianças é centrado nas mães. Isto é triste
porque, para nossa própria saúde mental, além de nossa capacidade de prover emocional e financeiramente
nossas famílias, os pais precisam do reconhecimento de que seu papel se estende para além de se “certificar de
que a mãe seja ouvida” e de “ameaçar bater”. Precisamos do reconhecimento de que um “pai” não é apenas uma
forma inferior de “mãe”. (Como muitos dos médicos são do sexo masculino, muitos deles são protetores e
condescendentes e muitos nem parecem saber quase nada a respeito da experiência da incapacidade, exceto pela
parte médica, as mães ficam marginalizadas no cuidado de seus filhos e têm suas histórias de horror para
compartilhar. Mas eu estou contando a história dos pais.)
Por outro lado, esta marginalização também pode ser muito importante ao permitir que os pais pensem de
maneira independente sobre as incapacidades de seus filhos. Uma das minhas lembranças é sobre o primeiro
pediatra de Alex, que adorava crianças. Na primeira vez em que Alex voltou para casa do hospital, o médico
orgulhosamente o carregava e desfilava pela sala de espera, exclamando quão perfeito ele era. Mas, à medida
que Alex cresceu e suas pernas e braços não agiam da mesma maneira que os das outras crianças, o médico
parecia relutar cada vez mais em lidar com ele. Ele tranquilizou a mãe e a mim de que nosso filho estava
“evoluindo bem! Ele ficará bem, vocês vão ver!” Quando Alex tinha 1 ano de idade e era incapaz de rolar,
apenas rastejando, o médico nos avisou que precisávamos nos certificar de que todas as partes da casa eram à
prova de criança. Quando Alex tinha 3 anos, ainda incapaz de ficar em pé sem assistência e capaz de dar apenas
alguns passos com muletas, o médico nos falou sobre nos certificarmos de segurar sua mão de modo que ele não
corresse para o meio da rua. O médico ainda me aconselhou, “de um pai para outro”, que eu “não devia perder a
esperança” sobre meu filho.
Por fim, durante uma consulta no consultório, quando Alex tinha 4 anos de idade, repentinamente pensei no
que estava acontecendo. Este médico adorava bebês perfeitos, mas ele considerava meu filho “imperfeito” como
um fracasso – uma criança que ele não pôde salvar por completo dos resultados da prematuridade, uma criança
que ele precisava consertar. Perdi minha educação e disse ao médico que, apesar da incapacidade para correr
para o trânsito, meu filho já estava bem, e tinha paralisia cerebral; e que eu não precisava de esperança. Eu
precisava de aconselhamento médico de rotina. Como Alex não estava quebrado e não precisava ser consertado,
eu achava que era hora de o médico parar de me dar avisos sobre as tristes possibilidades que não seriam, de
forma alguma, as possibilidades para Alex.
Depois desta experiência, comecei a perceber que os mundos médico e terapêutico têm o paradigma do
“quebrado/consertado”: “Este membro não funciona e devemos restaurálo a uma condição saudável.” Isto é
apropriado para situações de reabilitação, mas não se adapta aos fatos quando falamos de uma criança ou adulto
que já está bem e cujas pernas ou braços não funcionam. Como pai, certamente, eu desejo orientação e apoio
sobre como tornar os movimentos de meu filho mais funcionais, mas, por favor, não desperdice minha energia
ou a autoestima dele ao tentar me dizer que ele está quebrado! Eu sei que não: ele está absolutamente bem,
exatamente da maneira que ele é.
As famílias de crianças com incapacidades frequentemente declaram que nossos níveis de estresse e nossas
taxas de divórcio são mais elevados que os das famílias comuns. Os dados que tenho observado tendem a
sugerir, surpreendentemente, que estamos errados a respeito das taxas de divórcio, mas não há dúvida de que
estamos certos sobre os níveis de estresse. Os primeiros anos como pais de crianças com incapacidade
constituem um período muito solitário para pais e mães, e os pais dispõem de muito poucos modelos de função e
não recebem tanto apoio. É particularmente difícil para os pais admitir suas próprias fraquezas. Nem sempre
sabemos como procurar o apoio adequado e, muitas vezes, nossa maneira de pedir não é muito clara. Por vezes
são bruscas e por vezes ameaçadoras. O resultado é que nos antagonizamos com as pessoas de quem precisamos
mais compreensão e apoio. Como muitos outros pais, caí na marginalidade e na indiferença nos primeiros anos
de vida de Alex e tive a sorte de escapar da armadilha. As experiências que me resgataram foram as
oportunidades que tive para contribuir de maneira especial para a vida de Alex. Aquelas experiências são as
coisas mais importantes que preciso compartilhar com vocês, porque elas transformaram a minha vida.
Um dia, quando Alex tinha aproximadamente 3 anos de idade, sua mãe e eu tivemos a nossa briga habitual, na
qual ela me acusava (corretamente) de evitar a família e de passar horas a fio “brincando” no trabalho em lugar
de “praticar o compartilhar agradável”. No final, ela disse algo semelhante a isto:
Sei que você vai fugir novamente e se esconder naquela loja; então, enquanto você estiver lá, se você realmente quer ser
útil, você pode provar isto construindo alguma coisa em que Alex possa sentar. Ele precisa ter algum tipo de cadeira,
com um descanso para os pés cerca de 25 centímetros abaixo do assento, e uma profundidade de assento de 27
centímetros, e as costas do assento com um par de cantoneiras para empurrar suas escápulas para diante e romper o
padrão de hiperextensão. Oh, sim, e precisa de um suporte para que ele não consiga se jogar para fora dela – e precisa de
um cinto de segurança – e seria realmente agradável se você pudesse fazêla suficientemente leve de modo que eu possa
pegála e movêla – você sempre exagera em tudo.
Estas foram palavras de briga, porém mamãe havia crescido em uma loja de madeiras e estava certa em sua
opinião, mesmo que eu não concordasse com ela.
Então eu fui para o trabalho, com um humor muito ruim, e serrei, moldei e aparafusei durante um par de
horas, e construí um pequeno assento portátil com todas as dimensões que ela havia me passado. Não era apenas
portátil, mas também podia na realidade ser desmontado, e todas as peças soltas poderiam ser guardadas sob a
cadeira. Estava bastante orgulhoso de minha invenção, embora, certamente, estivesse totalmente certo de que ela
não seria apreciada.
Eu trouxe a obra para casa e a mãe colocou Alex cuidadosamente na cadeira e o posicionou na mesa da
cozinha com alguns pa péis e um par de lápis de cera. Para meu total espanto, Alex pegou um dos lápis de cor e
começou a colorir e a desenhar no papel sozinho – habilidades que eu nunca havia visto ele utilizar antes. Deve
haver alguma coisa boa neste “posicionamento adequado” de que eu havia ouvido falar! Repentinamente,
imaginei que eu realmente havia feito algo que estava direta e nitidamente relacionado a fazer com que Alex
fosse bemsucedido ao superar alguns dos efeitos de sua incapacidade. Talvez eu não fosse totalmente inútil
como eu pensava (Figura 12.2).
Certamente existe um limite de quantas cadeiras um pai pode construir antes que faltem bebês para sentar
nelas, de modo que, se esta era minha única habilidade como pai, eu ainda era uma pessoa bastante inútil. Mas
foi um bom ponto de partida, e eu estava suficientemente contente para ser capaz de continuar. Nos anos
seguintes, transformeime em um defensor não só de minha família, como também de outros no mundo da
intervenção precoce. Desenvolvi uma rede eletrônica para famílias de crianças com necessidades especiais;
torneime parte de um comitê nacional para supervisionar serviços de intervenção precoce para crianças jovens
em todo o país; e, mais tarde, torneime um advogado especializado em educação especial. Sei que não teria tido
qualquer uma dessas experiências se não fosse por aquela pequena cadeira e pela oportunidade que ela me deu,
como pai, de contribuir para a vida de meu filho.
Fig. 12.2 Alex sentado em sua cadeira no barco a vela. (Fotografia por cortesia de Laurie McIntosh.)
Hoje, como um defensor, vejo mães e pais desempenhando os mesmos pa péis estereotipados que a mãe de
Alex e eu desempenhávamos quando ele era pequeno. A mãe mantém os registros. A mãe lida com as questões
escolares e com os médicos, e frequenta as reuniões. Em geral, existe um sentimento de que, se o pai vai a uma
reunião, deve haver alguma coisa errada. Mesmo hoje em dia, a maioria das pessoas nas reuniões de equipes
educacionais é formada por mulheres, e não é provável que um pai se sinta à vontade; na realidade, ele é
frequentemente visto como uma pessoa muito tímida, que não compreende o quanto todas estão se esforçando e
que “não sabe como ser razoável”. Ele é marginalizado e excluído, por vezes de modo gentil e por vezes sem
temor e hostilidade, e a mãe é deixada para lidar com a incapacidade da criança sem sua assistência.
É particularmente lamentável porque sabemos, a partir de pesquisas, como isso é ruim para a criança. Estudos
longitudinais sobre crianças com incapacidade mostraram que a união familiar é um dos melhores preditores de
bons resultados para crianças com incapacidades (HauserCram et al., 1999; Shonkoff & Philips, 2000). A
qualquer momento que excluamos os pais das vidas das crianças ou que façamos alguma coisa para diminuir a
importância dos pais, temos um impacto negativo direto sobre a perspectiva de sucesso na vida para tais
crianças.1 Se você se preocupa com as crianças, isto é inaceitável.
Ao mesmo tempo, também aprendemos a lembrar que o trabalho do pai é ser pai e o trabalho da mãe é ser
mãe. Nem a mãe nem o pai precisam ser médicos, terapeutas ou professores para terem credibilidade. O que
trazemos à discussão como simples pais é suficiente, porque somos os guardiões dos sonhos e perspectivas para
nossos filhos e seremos defensores e companheiros muito tempo depois da aposentadoria de seus cuidadores e
professores. A mãe e o pai podem ser também ser profissionais com títulos e credenciais e muita educação,
porém o mais importante boné que sempre usaremos é o boné de pais.
ALEX
Quando eu tinha aproximadamente 7 anos de idade, estava firmemente convencido de que era um lobisomem.
Nunca tinha sofrido realmente qualquer transformação física na lua cheia, mas meninos de 7 anos de idade não
são importunados por essas frivolidades. O toque final era que minhas muletas agiam como um segundo par de
pernas e, embora eu realmente nunca pudesse galopar como um lobo quando as usava, eu dava um tipo de salto
galopante. Apesar disso, eu era suficientemente rápido (para mim) para reforçar as fantasias de correr
suavemente através da floresta com patas silenciosas, procurando uma vítima inocente.
O termo técnico para a condição de ser um lobisomem é licantropia, em homenagem ao rei grego mítico
Lycaon, que o deus Zeus transformou em lobo como punição por sua tirania. Eu conhecia a palavra aos 7 anos
de idade, por ter lido todos os livros sobre lobisomens que pude encontrar e compreender. Eu ficava orgulhoso
em me declarar um licantropo para todos que encontrava.
Um dia, naquele ano, minha mãe, meu irmão mais jovem e eu fomos a uma corrida beneficente de barcos,
cujo propósito era permitir que ricos proprietários de iates angariassem dinheiro para os incapacitados. Eu estava
pulando no lobby do iate clube onde o evento estava sendo realizado, dando uivos longos, tristes e muito altos,
como um próprio lobisomem faria. Minha mãe estava em um canto com meu irmão, tentando fazer de conta que
eu era filho de outra pessoa.
Uma proprietária de iate me viu e disse, “Veja você, se saindo tão bem. Qual é sua incapacidade, querido?”
“Tenho licantropia!” disse, sorridente.
Alguns minutos depois, ela estava conversando com minha mãe e disse, “Acabei de encontrar seu filho. Que
menino lindo. É tão triste que ele tenha licantropia.”
Mamãe sorriu, “Hum, acho que existe alguma coisa que você deve saber...”
Isto é o que acontece a pessoas que não conhecem a incapacidade.
Quando eu tinha 15 anos, decidi tentar fazer trabalhos em metal. Meu pai tem uma oficina próxima de casa e
me deu luvas, casaco, óculos e avental necessários para trabalhar com o metal aquecido. Meu objetivo durante
meu primeiro experimento era fazer um modelo de espada de 7,5 centímetros sem cravos.
Aprendi como manusear um forno de carvão naqueles primeiros dias e, mais tarde, um maçarico de propano.
Aprendi a não deixar um cravo no fogo por mais de um ou dois minutos por medo de queimar o metal e que o
calor se dissipa com muita rapidez depois que o cravo é retirado do fogo. Também aprendi (de uma maneira
difícil) que, embora o cravo não esteja mais vermelho, isso não significa que ele não esteja suficientemente
quente para queimar a mão através da luva.
Como eu precisava bater rapidamente no cravo enquanto o calor ainda estivesse presente, havia uma grande
tensão nas minhas mãos quando batia com o martelo. Minha paralisia cerebral mantinha os músculos das mãos
bastante tensos para começar. Tentei como podia, não conseguia golpear o metal em ângulo reto para fazer uma
lâmina reta ou o punho. Os cravos ficavam torcidos em uma forma de sacarolhas. O que eu precisava fazer era
martelar as formas grosseiras o melhor que pudesse, temperandoas (mergulhando em um balde de água fria para
resfriálas), tirandoas das tenazes de um torno em que eu as fixava e prendendoas em um torno, utilizando
depois as tenazes do torno para retificar as partes torcidas (Figura 12.3).
Por vezes as torções eram tão sutis que eu mal podia vêlas a olho nu. Nestes casos, precisava fazer
movimentos muito finos e precisos com as mãos, o que é bastante difícil mesmo para aqueles que não têm
paralisia cerebral. Com frequência, não afetava em nada o metal e, com frequência ainda maior, eu ultrapassava
a marca e a torcia mais do que havia feito originalmente. Ainda estou aprendendo esta habilidade; tenho um
longo caminho a percorrer antes que possa corrigir defeitos sutis no metal.
Meu pai diz que a mente das pessoas que aprenderam a utilizar ferramentas e a construir coisas trabalha de
maneira fundamentalmente diferente das mentes de outras pessoas. A mente dos construtores faz uma melhor
combinação de prática e criatividade, e eles estão mais bem capacitados a analisar um problema e chegar a uma
solução. À medida que eu me envolver mais com trabalhos em metal, espero também começar a pensar assim
(Figura 12.4).
Fig. 12.3 Alex engajado no trabalho com metal. (Fotografia por cortesia de Laurie McIntosh.)
Eu tenho participado do programa de esqui para deficientes do Maine desde que tinha 6 anos de idade.
Durante a maior parte de meu tempo aqui (lições duas vezes ao mês de janeiro a março, todos os anos), utilizei
esquis normais combinados a estabilizadores laterais, dispositivos que se assemelham a muletas com esquis
acoplados. Utilizei o mesmo trajeto em cada lição: o final de uma trilha logo ao lado do alojamento.
Aprendi muito rapidamente que não há nada mais capaz de fazer com que alguém se torne claramente
consciente de seu próprio corpo do que o medo de bater em alguma coisa. Aprendi a utilizar esta consciência
para julgar as mudanças de direção e a mover minhas pernas, meus esquis e os estabilizadores da maneira correta
para fazer com que eu parasse. No entanto, em onze dos meus doze anos de esqui, minha capacidade de girar
aumentou e diminuiu.
Quando eu utilizava os estabilizadores, precisava colocar boa parte do peso sobre meus braços para me manter
ereto na neve. Isto não me deixava livre para colocar sobre meus esquis o peso necessário para girar quando
quisesse e na direção escolhida. Por conseguinte, minha capacidade de girar num dia dependia diretamente de
quão desejoso eu estava de tirar o peso de meus braços e, na minha mente, aumentar o risco de cair.
Neste último ano, tentei um novo método, utilizando esquis e um dispositivo chamado escorregador,
padronizado para andadores utilizados por idosos. O escorregador age como um sistema de suporte para a parte
superior do corpo, deixandome livre para deslocar o peso sobre minhas pernas, quando necessário. Também me
amarrei a um dos meus instrutores de esqui, que me ajuda a descer rampas particularmente íngremes.
Com a ajuda do sistema de escorregador e amarras, sou capaz de ir muito mais longe, nas trilhas de esqui, do
que eu já fui em todos os meus onze anos anteriores de esqui. Eu posso manobrar pelo terreno acidentado. Em
consequência disso, acredito que estou controlando melhor o meu corpo.
Fig. 12.4 Alex e seu pai realizando trabalhos com metal na oficina. (Fotografia por cortesia de Laurie McIntosh.)
Nas escolas primária e secundária, a aula de ginástica raramente era um tempo produtivo para mim. Este fato
se devia à minha incapacidade de correr. Eu utilizava muletas em vez da cadeira de rodas na escola. Embora o
instrutor delicadamente me desse a posição de guardião da bandeira nos jogos de pegar a bandeira, os membros
da equipe adversária que passavam por mim sempre estavam um pouco fora de alcance para que eu pudesse
alcançar e tocar, o que era extremamente frustrante. Devo admitir que por vezes minha incapacidade de pegar as
pessoas tinha mais a ver com minha atenção do que com minha incapacidade.
Ocorreram ocasiões em que meus professores fizeram modificações criativas em algumas atividades, mas
estas foram tão poucas e espaçadas que não consigo agora me lembrar com clareza delas. A maior parte do
tempo, minha participação nesses jogos consistia principalmente em pular ao redor de minhas muletas enquanto
todos corriam e fazer os movimentos que os outros estudantes estavam realizando. Provavelmente eu parecia
ridículo.
A exceção era o beisebol. Nunca aprendi tão bem as regras do jogo quanto meus colegas, mas podia rebater
tão bem quanto qualquer um em minha turma. Quando chegava a vez de correr até as bases, tinha alguém que
me representava ou era exigido que meu oponente saltasse em um só pé para atenuar as desigualdades.
No todo, estou feliz por não ter mais de frequentar aulas de educação física.
Recentemente, eu me inscrevi em uma universidade estadual, que fica a dez minutos de distância de minha
cidade natal. O processo de mudança começou com a avaliação da acessibilidade de meu dormitório: a facilidade
ou a dificuldade de entrar e me mover nos quartos em um carrinho elétrico e à pé e a acessibilidade de banheiros,
lavanderia e salas de espera. Embora tenhamos ido ao alojamento durante o verão para ver como tudo
funcionaria, ainda demorei um pouco para me acostumar com as novas rotinas quando as aulas realmente
começaram. Eu precisava me lembrar de pegar minha pequena bolsa de suprimentos de banheiro antes de descer
até o banheiro. Agora, meu horário precisava incluir tempo para ir até a sala de jantar para as refeições e tempo
para lavar a roupa nos fins de semana. Em síntese, precisava planejar antecipadamente quase tudo.
Um dos maiores desafios para mim era aprender a encontrar o meu caminho no campus. Penso que minha
falta de mobilidade quando criança impediume de aprender algumas lições fundamentais sobre direções.
Quando eu era criança, era empurrado por longas distâncias em uma cadeira de rodas e as distâncias que eu
caminhava eram muito curtas. Nunca fiquei sozinho para encontrar meu caminho por questões de segurança.
Quando adolescente, saía para caminhadas na vizinhança, mas era uma área conhecida e, em geral, caminhava
no quarteirão.
No verão, antes de ir para a faculdade, minha mãe levoume ao prédio vazio para praticar meus trajetos pelo
menos três vezes antes de sentirme seguro. Quando cheguei ao campus da universidade, descobri que tinha
pouca capacidade para ler mapas. Não tinha ideia de como ir de um lugar para outro olhando no mapa. Mesmo
quando eu perguntava às pessoas sobre as direções, frequentemente precisava indagar de várias outras pessoas ao
longo do caminho antes de encontrar meu destino. Desde que eu ganhei meu novo triciclo elétrico, exatamente
antes de começar a faculdade, não tinha tido muitas oportunidades de praticar a sua direção. Eu não tive carro e
nunca tinha tido um veículo motorizado. Na maioria das vezes, eu conseguia ir aos lugares sem correr muito ou
esmagar muitos dedos. Pequenos elevadores eram um desafio, bem como manobrar na sala de jantar cheia, sem
bater em pilhas de pratos e derramar bebidas. As portas automáticas dos prédios no campus costumavam
funcionar, mas sempre havia algumas com defeito. Por vezes, eu tinha sorte suficiente de encontrar alguém para
segurar a porta para mim, mas logo aprendi a manter a porta aberta com uma das mãos enquanto dirigia o triciclo
com a outra. Como a minha mão que segura as portas é fraca, tenho medo de deixar alguns arranhões em
algumas delas. O problema mais difícil era estacionar em ônibus adaptados. Eles eram acessíveis e tinham
rampas adequadas, mas, uma vez dentro, viame tendo que estacionar em paralelo em uma marca específica e
restrita a fim de que meu triciclo fosse adequadamente fixado. Gostaria de ter tido lições de direção de triciclo na
escola secundária.
Meu alojamento é dotado de portas automáticas que têm controle remoto. Os estudantes com problemas de
mobilidade recebem pequenas unidades de controle remoto para prender a seus chaveiros. Isso me dá uma
grande sensação de poder ao me aproximar da porta do alojamento em alta velocidade, apertar o pequeno botão e
atravessála sem ao menos parar. É claro que eu faço isto apenas quando não existe ninguém para atropelar.
Outros estudantes ficavam na porta e se atrapalhavam com seus cartões de identificação ao passálos na
fechadura eletrônica. Muitos dos outros estudantes não sabem que eu tenho este controle remoto, de modo que
posso abrir “magicamente” as portas para meninas atraentes quando estou a seis metros de distância.
Diante do fato de que me atraso com mais frequência para a aula do que gostaria (porque minha rotina matinal
sempre leva mais tempo do que planejo), frequentemente preciso dirigir meu triciclo mais rapidamente através
do campus. Isto por vezes se mostra perigoso. Certa vez, eu estava correndo na direção do prédio em que a aula
estava acontecendo e minha mochila cheia, pendendo ao lado do triciclo, fez com que este se inclinasse para o
lado. Bati na calçada de concreto, xingando baixo, mas profusamente. Felizmente, o ruído atraiu a atenção de
dois transeuntes atenciosos, que me ajudaram a ficar em pé e também desviraram o triciclo. Desde aquela vez,
tenho o cuidado de carregar menos peso na minha mochila e virar as esquinas com mais lentidão (Figura 12.5).
A universidade tem sido boa ao garantir que minhas aulas sejam dadas em salas acessíveis à cadeira de rodas.
Existe um escritório de acesso que coordena todos os serviços e modificações para estudantes com
incapacidades. Eles mudam as aulas para salas acessíveis para alunos específicos. O escritório de acesso também
coordena os tomadores de nota para os alunos, de modo que os alunos com incapacidades possam contar com
outros alunos que anotem para eles. Os tomadores de nota nunca sabem qual estudante em sua sala está
recebendo suas anotações. Eles fornecem as anotações para o escritório de acesso, e então as anotações são
distribuídas para os alunos que necessitam delas. Nesta universidade, as adaptações que são listadas nos planos
504 ou nos planos de Educação Individual universitária do aluno são respeitadas. Por exemplo, na escola
secundária, era fornecido tempo adicional para fazer as provas e eu tive a mesma concessão na universidade.
À medida que os prédios no campus são reformados, eles se tornam acessíveis. Infelizmente, o prédio do
Departamento de Inglês ainda não foi reformado, e como estou me especializando em inglês, isto gerou alguns
problemas. Os gabinetes do departamento, inclusive o gabinete de minha orientadora, estão a um lance de
escadas. Se eu preciso pegar formulários ou entregar coisas, ligo pelo meu celular e alguém desce. Se eu quero
encontrar minha conselheira, preciso enviar um email para marcar uma consulta especial porque não posso
subir durante seu horário de atendimento ou fazer com que ela desça caso esteja no gabinete. Até agora este
esquema parece funcionar, embora seja mais uma situação em que minha vida requer mais planejamento.
Os professores e os alunos no campus me tratam da mesma forma que a qualquer outro estudante. É evidente
que esta escola é utilizada para estudantes com incapacidades porque a comunidade é muito receptiva. Não me
sinto prestigiado ou desrespeitado. Meus professores esperam o mesmo trabalho de mim que esperariam de
qualquer outra pessoa, exceto pelo fato de que eles são suficientemente agradáveis para me conceder mais tempo
para realizálo. Existem muitos alunos com diversas incapacidades no campus, e todos eles parecem adaptarse
da mesma maneira que qualquer outro.
Fig. 12.5 Alex indo para as aulas no campus. (Fotografia por cortesia de Lisa Nugent, Photographic Services,
University of New Hampshire.)
CONCLUSÃO
Muitas pessoas, inclusive muitos pais recentes de filhos com incapacidades, supõem que uma incapacidade é
como uma sombra que pesa sobre a vida de uma criança, sempre lembrando a ela as coisas que não podem ser
feitas ou conseguidas. Como meu comportamento durante o incidente da licantropia demonstrou, eu não podia
ter me importado menos, quando criança, com minha incapacidade em relação ao que me foi impedido de fazer.
Eu estava apenas me divertindo e vivendo minha própria vida. Eu era capaz de fazer isto livremente por causa do
que meus pais aprenderam e me ensinaram enquanto eu estava crescendo: não estou quebrado; não preciso ser
consertado. Sabendo disso, eu era e sou capaz de escolher quem e o que ser: lobisomem, ferreiro, esquiador,
estudante, escritor. A lista ainda está sendo aumentada.
PERGUNTAS DE ALEX
1. O que você esperava encontrar neste capítulo? Como isto vai ao encontro ou difere de suas expectativas?
2. Você pode lembrar algum caso em que as ações de alguém com incapacidade contestaram suas suposições
sobre como aquela pessoa deveria se comportar?
3. Liste alguns estereótipos comuns sobre pessoas com incapacidades e identifique as informações neste
capítulo que negam tais estereótipos.
4. Imagine por um momento que você sofreu um terrível acidente e que suas pernas precisaram ser amputadas.
Imagine algumas modificações (físicas) para sua atividade de lazer preferida que possibilitarão que você
continue a realizála.
5. Pesquise exemplos atualmente disponíveis do que você propôs na Pergunta 4? Quais são as semelhanças e
diferenças entre estes exemplos e suas próprias ideias? Você propôs algo que pense ser inovador? Assim,
por que você ainda não promoveu sua ideia?
PERGUNTAS DE LOU
1. Para ter um papel bemsucedido e pleno na vida de uma criança com incapacidade, cada membro da família
precisa ter a oportunidade de contribuir para a qualidade de vida dessa criança. Determinar o “trabalho de
casa” não é a mesma coisa e pode ser muito danoso para a família. Qual é a diferença? Como o trabalho do
terapeuta ocupacional apoia a criação de oportunidades em vez da simples designação de tarefas?
2. O que um terapeuta ocupacional pode fazer para apoiar a união da família e por que isto é importante para a
criança?
3. Neste capítulo, o pai de Alex diz que “Alex não estava quebrado e não precisava ser consertado”. Como
você integraria esta perspectiva ao modelo de serviço de reabilitação? Você pode integrála ao modelo de
ocupação humana ou a outro modelo de terapia ocupacional? Por que sim ou por que não?
4. Pais e irmãos de uma criança com uma incapacidade frequentemente não tem conhecimento sobre a terapia
ocupacional e não compreendem por que o trabalho terapêutico é necessário. Ainda assim, estes “simples
pais” trazem uma perspectiva vital para o processo de planejamento. Qual é esta perspectiva, e como o
terapeuta ocupacional deve integrar tal perspectiva ao programa de tratamento da criança?
PERGUNTAS DE LAURIE
1. A dependência aprendida pode ser uma incapacidade mais grave do que a paralisia cerebral. Pessoas que
nunca aprendem a ser responsáveis por si próprias podem precisar de assistência pelo resto de suas vidas.
Como os terapeutas ocupacionais podem evitar situações que levem à dependência aprendida?
2. Utilizamos as tarefas domésticas para dar a Alex uma sensação de responsabilidade e um papel importante
na família. O que os terapeutas ocupacionais podem fazer para ajudar os pais a encontrarem pa péis úteis
para seus filhos com incapacidades?
3. Certificamonos de que todas as modificações necessárias foram executadas para que Alex viva em um
dormitório e frequente as aulas na universidade. Algumas destas devem ser de responsabilidade do
terapeuta ocupacional da escola secundária como parte do plano de transição de Alex? Por que sim ou por
que não?
4. Qual era a diferença que Alex sentia em relação a ele próprio nas aulas de educação física versus esquiar
com incapacidade? Como estas aulas de educação física poderiam ter sido elaboradas de maneira diferente
para que ele se sentisse melhor a respeito dele próprio?
PERGUNTAS DA EDITORA
1. Este capítulo apresenta três perspectivas da vida de Alex. Como estas perspectivas diferem e por que é
importante fazer uma apreciação de cada uma das perspectivas?
REFERÊNCIAS
HauserCram, P., Warfield, M. E., Shonkoff, J. P., Krauss, M. W., Upshur, C. C., & Sayer, A. (1999). Family
influences on adaptive development in young children with Down syndrome. Child Development, 70, 979–
989.
Shonkoff, J. P., & Philips, D. A. (Eds.). (2000). From neurons to neighborhoods: The science of early childhood
development. Washington, DC: National Academies Press.
1Uma excelente fonte para o envolvimento do pai é o Head Start Bureau’s June 2004 Bulletin, Father Involvement: Building Strong Programs
for Strong Families, disponível em download em http://www.headstartinfo.org/pdf/father_involvement.pdf.
Enquanto Concentravame na
Recuperação, Esqueci de Ter uma Vida
GLORIA DICKERSON
O
lá! Meu nome é Gloria. Sou uma mulher negra 54 anos, que vive em Boston. A maior parte da minha vida
eu vaguei dentro da bolha do tratamento da saúde mental, sob uma variedade de atributos de ser doente.
Até o momento, meus relacionamentos principais e confiáveis foram com os profissionais dos serviços de saúde.
Com 15 anos de idade, fui apresentada ao sistema de saúde mental como uma paciente. Agora, olho para trás e
torno a visitar minha jornada ao longo de uma vida de tratamento à luz do presente. Desse ponto de vista
privilegiado, minha vida parece ter sido um limbo onde nada era bom o suficiente e nunca se atingia as metas
impostas, cheio de esforços cíclicos repletos de dor e alguns raios de sol. Meu nascimento parece ter me lançado
a uma condenação per pétua de ser menos e a uma interminável jornada de esforços repetidos de tentar crescer.
Resisti a uma vida de injustiça e maustratos, tornada suportável por minha educação religiosa e pelos anos de
terapia. Minha educação religiosa foi extremamente dolorosa e extraordinariamente inspiradora. A profunda
esperança que está inserida nas palavras e nos conceitos da Bíblia e da Igreja dos Negros deramme uma base de
esperança que serve como uma bússola e, embora intensamente testada, nunca foi destruída. A ideia de que
todos nós estamos conectados, comprometidos e incluídos em uma missão maior que cada um de nós dá à minha
vida propósito e significado. Eu tentei me afastar de minha fé e conexão muitas vezes, mas a vida sempre me
trouxe de volta à razão.
Além da religião, a terapia é uma fonte primária de esperança na generosidade das pessoas, para permanecer
viva e para tentar encontrar uma maneira de viver bem. A ajuda especializada de minha terapeuta contribuiu para
reduzir os efeitos dos maustratos, da tortura e dos abusos físico e sexual de meus pais. A terapia efetiva é tão
boa quanto a qualidade da relação entre o terapeuta e o cliente, juntamente com a “boa vontade para adequar” as
necessidade do cliente aos instrumentos terapêuticos específicos utilizados. Minha terapia foi efetiva ou “boa”
apenas quando houve colaboração entre mim e minha terapeuta. Minha terapeuta mais efetiva conhecia a
diferença entre sua intenção de ajudar e minha percepção de ser ajudada. Ela compreendia que minha percepção
de ser ajudada é um estado subjetivo de se sentir ajudada que somente pode ser discernido por mim.
Minha terapeuta é extremamente respeitosa. Ela sabe que qualquer tentativa de me ajudar deve basearse em
minhas vontades, desejos e necessidades. Ela me permite escolher, assumir riscos e por vezes até mesmo falhar.
A intenção de “ajudar”, “ser útil” ou “ prestar ajuda” é apenas uma parte do processo de ajuda. A “finalidade” do
processo de ajuda é atingida quando a pessoa que está sendo ajudada se sente “ajudada”. A capacidade de fazer
escolhas tem sido fundamental para que eu torne a aprender minhas habilidades de autoconfiança e segurança
quando me relaciono com os outros. O engajamento e a construção da confiança sempre foram conceitos
abstratos. Para mim, confiar em um terapeuta começa por saudações calorosas, amabilidade e reconhecimento de
meus direitos como um adulto. Posso resistir a conflitos, receios, dores e desfeitas quando me sinto conectada e
valorizada como um adulto.
Existem algumas qualidades básicas e essenciais para todos os terapeutas efetivos, independente da orientação
teórica. Os terapeutas precisam gostar de pessoas, ter capacidade de censura pessoal, ser curiosos, respeitar as
diferenças, criar um repertório de habilidades e ter a capacidade de manter o compromisso com o passar do
tempo. Os terapeutas precisam aprender a reconhecer as tendências pessoais, evitar risco e utilizar seu
autoconhecimento pessoal para orientar a mudança. Os terapeutas habilidosos empregam todo o seu
conhecimento, habilidades e dons e dificuldades pessoais acumulados durante a vida e atuam no papel de um
agente de mudança e cura. Não é suficiente ser correto teoricamente. Os terapeutas precisam ser seres humanos
habilidosos que cuidam e gostam de outras pessoas. Os terapeutas que amo têm todas estas qualidades. Minha
terapia, embora libertadora, era muito concentrada e objetiva. Infelizmente para mim, todos nós nos esquecemos
de uma pequena coisa: uma relação terapêutica é um auxílio para aprender a estabelecer outras relações que se
tornam uma fonte de sustentação primária. As relações terapêuticas nunca devem se transformar em um
substituto para amigos e familiares queridos e íntimos.
A vida é maior que a relação da terapia. A estabilização e a manutenção são os objetivos maiores para
despertar almas doentes. No entanto, quando um indivíduo se agarra e lamenta as perdas e a dor que o levaram à
terapia, o que fazer? Precisamos lembrar que a dor primária associada a uma doença mental e trauma graves
frequentemente advém de relacionamentos fracassados e abusivos. Minha “desconexão” primária surgiu com o
passar do tempo. Como um bombardeiro oculto, silencioso a princípio, ela surgiu à noite e, em seguida,
mergulhou rapidamente, destroçando meu interior, simplesmente mudando o curso de minha vida para sempre.
Meus primeiros anos no Sul como menina foram crivados de incidentes traumáticos. Considerome uma
sulista, porque, até os 5 anos de idade, minhas raízes ancestrais, minha psique e minha consciência advinham de
eventos que ocorriam em uma pequena cidade no Alabama. As relações familiares e a vida nessa pequena cidade
provocaram desconexões fundamentais dentro de mim, com os outros e com o mundo. Minhas experiências
incluem o abuso paterno, resultando no nascimento de minha filha, longas internações em hospitais
psiquiátricos, a graduação na faculdade, mais hospitalizações, tentativas de suicídio, cinco diferentes programas
de pósgraduação, trabalho por todo o campo dos serviços humanos e 39 anos de terapia. Estas são apenas
algumas das experiências mais importantes e influentes que pontilharam o curso de minha vida.
Neste texto, vou lhe contar sobre quem sou e onde estive. Tentarei explicar como aprendi quem eu era e como
isto afetou cada aspecto de meu ser, desde o excesso de peso até minhas escolhas ocupacionais e mesmo do meu
modo de me vestir. Meus dons e minhas capacidades atuais, minha dor e minha esperança, bem como minhas
deficiências e desespero, podem ser rastreados até os eventos dos primeiros anos de minha vida. Como para
qualquer pessoa no planeta, cada evento e experiência, boa ou má, me modelou e culminou em me tornar a
pessoa que sou. Depois de saber sobre os fatos de minha vida, as pessoas que me conhecem ficam surpresas e
atônitas com o fato de que sobrevivi com minha inteligência e esperança intactas. Depois de ouvirem o que
passei na vida, muitas pessoas ficam de bocas abertas, espantadas e em silêncio. À medida que as pessoas me
conhecem, elas reconhecem que minha vida foi repleta de horror extremo e que minha resistência e
sobrevivência são surpreendentes.
Começo com relatos das lembranças de minha família de origem e meus primeiros anos. Durante anos, era a
única filha mulher de meus pais. Meu pai (James) nasceu em 1925. Minha mãe (Stella) nasceu em 1927. Meu
irmão Andrew é um ano mais velho e nasceu em 1949. Eu era a filha mais velha e nasci em 1951. Meu irmão
Roger nasceu 11 meses depois, em 1952. Frequentemente brincávamos que esta grande proximidade de nossos
nascimentos nos tornava quase gêmeos. Nós sempre nos sentimos muito próximos uns dos outros. Meu irmão
Junior nasceu em julho de 1953 e foi o caçula por muitos anos. Meu irmão Donnie nasceu em 1955. Ele morreu
de modo trágico e repentino, sendo sua existência apagada de todos os relatos da família. Minha irmã Daisy
nasceu em 1958. Seu nascimento fez meus sonhos virarem realidade. Sempre pensei que ela era um presente
pessoal de Deus. Sua escolha em se afastar e permanecer afastada de mim foi uma das maiores perdas da minha
vida. Meu irmão George nasceu em 1962. De maneira surpreendente, ele ainda não é reconhecido como uma
pessoa valorizada e independente por meu sistema familiar. Meu irmão David nasceu em 1967. Embora ele
tenha quase 40 anos, sua vida confirma sua condição de “filhinho” de minha mãe. Como um homem negro com
dislexia não tratada, ele age e foge de todos os aspectos do ser adulto, exceto quanto à procriação, e vive sem
renda financeira, dependendo de outras pessoas.
Da mesma maneira que para a maioria de nossos vizinhos, negros e brancos, a vida no Sul significava
domingos na igreja, a vida como um meeiro e extremos de alegria, violência, tranquilidade e dor. Os resíduos
das vidas tocadas por noites violentas e caóticas e a aparência renhida de dias calmos e tranquilos criam um
cenário para uma cultura de medo. O pastor era fundamental para ajudar as pessoas envolvidas na violência a
encontrarem significado e manterem a esperança necessária para resistir. Existem pelo menos dois tipos de
ministros. Alguns acreditam, são motivados por e amam “Deus” e todas as coisas que um bom “Deus”
representa. Um pastor que age a partir das necessidades urgentes de “fazer crescer um mundo de amor e de
esperança pela vida” cometerá erros, mas sua intenção é a de promover relações entre pessoas que se baseiem
nos ideais de amor e esperança. As ações conscientes de um bom pastor surgem de crenças básicas
profundamente arraigadas, como “Ame seu vizinho como ama a si próprio” e “Não cause dano intencional”.
Outros ministros proclamam seus temores de sentimentos e pensamentos confrontantes que eles consideram
demoníacos e projetam intenções e motivações negativas para os outros. Meu avô era do segundo tipo: um
pastor do tipo furor e repugnância. Ele não podia ter idealizado um contexto mais adequado (o de ministro) em
que poderia ocultar e demonstrar sua marca pessoal de medo e dor. Sob o manto dos mitos prevalentes de
bondade e louvor e atributos de qualidade de um “Ministro”, ele agia sem questionamento. Ele não cometia
erros. Seus motivos nunca eram questionados. Suas ações eram reverenciadas. Sua destruição é imensurável.
Os filhos de meus pais podem ser compreendidos ao se observar o contexto de vida de meus pais. Saber como
aprendemos a ser as pessoas que somos não é uma desculpa para nossas falhas e para nossas deficiências. Isto
nos ensina como fazer sentido e encontrar a compreensão. Os significados que produzimos nos dizem como
compreender a nós próprios, aos outros e às nossas relações no mundo. Esta é a base a partir da qual começamos
a agir ou não, escolher ou não escolher, saber ou não saber. Aprendemos cedo o que é ser um ser humano.
Aprendemos sobre relacionamentos com aqueles que nos cercam. Aprendemos o que é importante, nossos
valores e o que é certo e o que é errado a partir de nossos primeiros relacionamentos. Eles formam a lente
através da qual enxergamos e sabemos tudo. O que vem a seguir são algumas das experiências que constituem a
minha lente. Este é o meu princípio.
Minha mãe tinha 23 anos de idade e meu pai, 25 quando nasci. Minha mãe conta a história sobre meu
nascimento e os primeiros dias de vida que foram fundamentais para construir a visão de mim própria, meu
caráter e minha força que, em momentos distintos, suportaram e diminuíram a avaliação de meu valor perante
meus próprios olhos. Ouvi esta história desde... bem... o início. Ela dizia:
Quando você nasceu, pesava 2.080 gramas. Seu pai veio vêla. Ele disse que você era tão pequena que ele tinha medo de
segurála. Quando ele a viu pela primeira vez, olhou você e disse. “Deus, ela tem muito cabelo e parece um rato.” E
enquanto você estava no hospital, você perdeu 800 gramas. Todos pensavam que você ia morrer. Você ficou no hospital
por um mês em uma incubadora. O Dr. Everage foi muito bom. Ele construiu uma incubadora a partir de sucatas e
bombeava oxigênio para dentro dela para mantêla viva. Mas você não estava ganhando peso, de modo que eles a
mandaram para casa. Acho que eles pensavam que você ia morrer. Eu sentia muito medo e coloquei você em uma gaveta
da cômoda com uma bolsa de água quente. Fiquei acordada a noite toda e beliscava você para fazer com que você
chorasse, porque estava com muito medo de que você fosse morrer. Tive de me empenhar e trabalhar muito para manter
você viva. Você me pôs à prova.
Minha mãe me lembrava periodicamente e com exatidão dessa história durante minha vida, reiterando o fato
de que meu pai achou que eu parecia um rato e mantendo as feridas desta imagem vivas e poderosas. A narração
de seu grande sacrifício e a extrema dedicação e sacrifício com meu nascimento pesaram muito, e em certas
ocasiões penderam a balança a favor da tentativa de garantir a minha morte prematura por meio de várias
tentativas de suicídio. Com frequência, para marcar posição nos momentos em que eu “era muito grande para
minhas vitórias” ou me “tornava muito cheia de mim mesma” ao pensar que era esperta ou merecedora de louvor
ou amor, ela me lembrava de minha entrada atabalhoada no mundo, reduzindome à realidade de sua percepção
de que eu era “sórdida e menos que suja”. Seu discurso frequentemente terminava com a declaração de que
minha dívida para com ela nunca poderia ser paga e que eu tinha sorte de estar viva. O quadro que minha mãe
pintava sobre como ela e meu pai me acolheram e seus sentimentos sobre mim, combinados com todo o peso dos
eventos subsequentes, me deixaram com profundos sentimentos de culpa e terror, bem como com períodos de
dor e pensamento dissociados que me empurraram para dentro das profundezas do desespero e para minha
própria visão do inferno por toda a minha vida.
A família de minha mãe trabalhava como meeira em uma fazenda no Alabama, em 1954. Meus avôs de ambos
os lados da família eram pastores. Como familiares de um pastor, tínhamos alguma ascensão social sobre as
outras famílias negras pobres da região. Ainda assim, a situação difícil de minha avó não parecia ser diferente da
de outras mulheres negras da região. Muitas das mulheres do Sul viviam como pessoas silenciosas na terra
dominada pelos maridos. Contudo, as mulheres negras com quem cresci tinham a carga adicional de serem
alternadamente desejadas sexualmente, ao mesmo tempo que sua essência como pessoas era desdenhada, muitas
vezes por seus maridos e, na maioria das vezes, por todos os homens e mulheres dentro desta fatia da sociedade.
Aprendi com muito pouca idade que a segurança de uma mulher dependia do repertório de manobras defensivas
femininas e do estado emocional, dos caprichos e das ações dos homens. Infelizmente para minha mãe, ela
cresceu com homens que ficavam raivosos e fisicamente abusivos com qualquer mulher que ousava pensar e agir
como se ela fosse tão inteligente e dotada dos mesmos direitos que qualquer outro ser humano, principalmente
um homem. Minha mãe conta histórias que mostram sua insistência radical em dizer o que ela queria, quando ela
queria, verbalizando insistentemente sua opinião e nomeando o que era inaceitável. Para meu grande desespero,
seus surtos de bravura frequentemente terminavam com descrições épicas de “de apanhar até cair”. Para minha
surpresa, ela obtinha grande prazer na luta – para se erguer. O revés parecia ser incidental. O orgulho que ela
transmitia cada vez que jogava a cabeça para trás e recontava sua rebeldia, luta após luta, deixou sua marca em
meu coração e na minha mente. Eu vibrava com sua força física e rápida capacidade de recuperação, mas,
principalmente, com seu orgulho em ser rebelde. Essa resistência “às surras” me faz lembrar que eu venho de
uma longa linhagem de sobreviventes. A necessidade de combater a injustiça frequentemente me impressionava
e me motivava. Por tudo, a vida de minha mãe ensinoulhe que ela era inferior. Ela aprendeu que sua dor e terror
eram causados por ela ser negra e mulher. Dependendo do contexto, sua cor ou sua qualidade feminina, ou
ambas, a vitimizaram sem piedade. Ela precisava resistir, iludirse e lutar contra o estupro e as agressões verbais
e físicas, desde sua tenra infância, por seu pai, seu irmão e outros parentes do sexo masculino. Mais tarde, como
mulher, ela entrou em um mundo em que precisava lutar contra os homens brancos nas casas em que trabalhava.
Estas são as coisas que infiltraram o coração de minha mãe, tornandoa o que ela era e fazendo com que ela
odiasse o que veio dela: sua primeira filha.
É como se todas as vezes que minha mãe me olhasse, ela visse uma menina com todas as qualidades e
características que ela imaginava que todas as pessoas vissem e que as levavam a ferila e a odiála. Minha face
era um espelho. Ela olhava para meu rosto uma vez por semana, a cada ano e pelo resto de minha vida, e ela
somente podia enxergar a pequena menina vil e desprezível que a tornara fatigada e brutalizada e que impedia
que ela tivesse a vida que queria. Sempre me senti odiada por minha mãe. Podia ver que, quando ela me olhava,
ela sentia raiva e ódio enormes. Não havia como fugir da consequência de meu significado para ela. Eu era tudo
o que ela achava que os outros viam e que os levava a fazer com que ela sofresse. E eu estava pagando!
O contexto de vida em que minha família vivia esmagou seu potencial humano e sua capacidade de ter
esperança. Neste contexto, suas ações podem ser compreendidas, embora isto nunca possa vir a ser uma
justificativa. O contexto mostra como aprendi a ter pensamentos que sustentaram minha vida durante toda a
recuperação dos eventos devastadores e incrivelmente sofridos em minha vida.
A frase passar um tempo no caos descreve adequadamente minha vida durante o surgimento de minha doença
mental e por anos depois disto. Meus primeiros cinco anos de vida cotidiana no Sul tiveram momentos de
extremo prazer, de correr pelos campos, de pegar amendoins quando queria e de encontrar o tesouro escondido
ao cavar profundamente no chão e pegar cenouras ou batatasdoces despreocupadamente. Sentada à beira d’água
em uma das únicas áreas de pesca e natação perto de casa, eu frequentemente observava as formigas. Meus olhos
iam de um lado para o outro enquanto eu as seguia conforme elas andavam apressadamente. Lembro de pensar
no que elas poderiam estar pensando.
Eu sempre aceitei os princípios básicos da vida, fazer limonada com limões. Por eu não ter recebido o amor de
uma família e de amigos, não desenvolvi um eu viável que é baseado no conhecimento de estar seguro e ser
amado. Descobri que eu substituí a vida pela terapia e o amor pelas relações terapêuticas. Não era possível evitar
ter uma doença mental, distúrbio do estresse póstraumático e depressão. As circunstâncias de vida e meus
relacionamentos iniciais tornaram isto inevitável. Tinha sorte e azar – sorte porque tive tratamento de saúde
mental. Tive azar porque minhas patologias são o distúrbio do estresse póstraumático e o distúrbio dissociativo
de identidade (DDI). O surgimento do DDI foi uma técnica para salvar a vida. Aprendi que podia sobreviver às
experiências esmagadoras ao “me voltar para dentro de mim mesma” e logo tinha uma gama de amigos e entes
queridos imaginários. Ter DDI permitiume compartimentar minha vida – as tarefas, os estágios de
desenvolvimento, as reações, os sentimentos, os pensamentos e a realidade. Aprendi a colocar de lado aquilo
com que não podia lidar, de modo que podia passar o dia e manterme funcional com uma quantidade módica de
sanidade. O DDI, minha recompensa, foi uma grande habilidade. Podia, na minha mente, transformarme para
me adaptar a qualquer situação, atender as necessidades de outras pessoas, evitar ameaças e, como o camaleão, a
mudança era uma boa ferramenta para a função.
Esta técnica de sobrevivência, como todas as manobras para mudar a realidade, tornouse uma faca de dois
gumes. O lado ruim da dissociação, como todas as ações para a mudança dos estados internos por meio de
diferentes técnicas de fuga, foi que isto adquiriu vida própria. Meu “funcionamento” baseavase no “pensamento
mágico” e na aparente “boa função”. Mudar minha condição por meio do pensamento mágico substitui minha
consciência de adulto pela visão dos olhos de uma criança, pelas reações de uma criança e pelos sentimentos de
uma criança, o que está fora de propósito. A solução de ontem é uma dificuldade agora. Juntamente com os
desvios mágicos de minha consciência vieram as imagens de dor e horror, pensamentos e sentimentos, e minha
profunda imersão no “inferno da memória”. Estar no inferno da memória é como estar trancada em um armário
cheio de sentimentos e padrões de pensamento originados dos momentos mais torturantes na minha vida. Os
temas de abandono, terrores, humilhações, condições físicas dolorosas e perda preenchem minha visão e turvam
meu julgamento. Eu caminho pelo vida em um corpo de 54 anos de idade fingindo – fingindo muito bem que eu
não estou ciente da incongruência entre ter 54 anos e agir como se tivesse 5 anos de idade.
Como uma adulta jovem, tinha apenas vagas lembranças sobre meu passado. Eu nunca descobri quando ou
como minha dissociação havia começado. Até um mês atrás, eu não compreendia a implicação de minha reação
ao trauma e como ela afetou minhas percepções, pensamentos, sentimentos e a vida cotidiana. Eu sinto vergonha
e humilhação por estar em um corpo de 54 anos de idade sem qualquer capacidade de monitorar lapsos de tempo
e de alguma forma colocar as coisas em ordem cronológica. Quando eu sou solicitada a lembrar quando um
evento aconteceu, surgem a confusão e o embaraço e, em geral, eu respondo dizendo: “Bem, acredito que tenha
sido umas duas semanas atrás.” Com frequência, eu desperto para descobrir que fui capaz de justificar utilizando
um tom abusivo e questionando o compromisso, a integridade e o equilíbrio moral de meus aliados porque fui
instigada.
A capacidade de dividir minha consciência e de me convencer de que este desvio é real começou muito cedo
em minha vida. Eu lembro de testemunhar meu irmão sendo baleado por minha mãe. Mais tarde, assisti ao
estupro e ao brutal assassinato de minha melhor amiga. Experimentei abuso sexual e tortura nas mãos de minha
mãe e meu pai. Testemunhei o linchamento de meu tio. Isto tudo ocorreu antes que fizesse 6 anos de idade.
Depois que meu irmão bebê foi morto, antes de minha amiga morrer e antes que meu tio fosse morto, minha
família mudouse de nossa casa em Birmingham. Fomos viver na casa de meu avô no Alabama. Acredito que
minha família estivesse fugindo das perguntas sobre a morte de meu irmão bebê.
A vida havia começado novamente. Meus irmãos, meus pais e eu nunca mais mencionamos o nome ou a
existência de meu irmão. Torneime a melhor amiga de uma pequena menina branca, chamada Paula. Ambas
sabíamos que nunca poderíamos ser vistas juntas. Um dia, estávamos brincando no celeiro e Paula, minha
melhor amiga no mundo, foi morta. Seu assassinato foi brutal, e ainda hoje as palavras de minha mãe me
assolam: “Veja o que acontece com seus amigos.” Fui levada a acreditar que sua morte ocorreu porque ela era
branca e um alvo necessário para o abuso sexual. Depois que Paula foi morta, uma noite, enquanto dormia, fui
acordada por gritos e batidas altas na porta. Minha família foi levada para fora, no escuro, e agredida. Fui
estuprada na frente de minha família. Meu tio foi torturado, linchado e eviscerado. Meu coração de criança
estava partido. Como adulta, tive de reviver cada episódio nauseante, tentar metabolizar aquela dor e me libertar
da lembrança, sabendo que isto aconteceria por meio da compulsão da repetição, e, então, das tentativas
desvairadas de desfazer as coisas que vêm com a hipervigilância.
Acredito que o nível de trauma que meus pais experimentaram e sua desmoralização são diretamente
responsáveis pelo abuso que eles impingiram aos meus irmãos, a mim e a outros em seu mundo. Meu pai e
minha mãe proferiam palavras de alto valor espiritual e tinham uma ética central de trabalho que os orientava.
Meu pai trabalhava na construção civil e minha mãe trabalhava como passadeira em uma lavanderia e, mais no
final da vida, como auxiliar de saúde domiciliar. Minha mãe demonstrou que manter sua vida é a principal tarefa
de vida. Sou uma sobrevivente e venho de uma longa linhagem de sobreviventes. Sobrevivemos fisicamente –
alguns de nós com o amor e a esperança intactos, mas a maioria não. Como outras vítimas de racismo e
genocídio, acreditei que as relações abusivas e traumáticas eram o único modelo de vida. O racismo e a opressão
pósescravidão criaram um ambiente cáustico, mostrando a meus pais que a esperança por um futuro melhor e
pelos direitos dos norteamericanos à cidadania plena parecia condenada a permanecer como uma ilusão teórica
apenas por causa da cor de sua pele. A ilusão de liberdade e aceitação de toda a sociedade tornou a realidade de
todos mais difícil de suportar. Como uma faca serpenteando e distorcendo suas almas, as palavras de liberdade,
igualdade e aceitação permaneceram como os valores inatingíveis que pareciam nunca se tornar realidade em
suas vidas.
Vim para Boston quando estava me aproximando de meu sexto aniversário, deixando para trás minha bisavó
materna. Ao chegar a Boston, fiquei mais imersa na vida em minha cabeça, porque acreditava que minha bisavó
era tudo o que havia entre min e minha morte. Quando entrei na escola, perdi toda a esperança de estar segura no
mundo. A escola era terrível porque eu nunca tive permissão para ficar próxima das pessoas brancas no Sul,
principalmente depois do assassinato de minha melhor amiga na fazenda em que meu avô era meeiro. O terror
interferiu com meu funcionamento quando entrei para a escola e vi meus professores e encontrei o diretor. Todos
eram pessoas brancas, e todas as crianças eram negras.
Eu era basicamente não verbal, mas tinha uma grande imaginação. Viver na minha cabeça criava um oásis
longe do caos, do terror e da dor criados por adultos sexualmente abusivos e que, com frequência, ficavam
enraivecidos por motivos que eu não podia compreender. Durante o mês de setembro daquele ano, ouvi pela
primeira vez meu nome de nascimento, “Gloria”, quando minha mãe me levou para o jardim de infância. Ao
entrar para o jardim de infância, eu já sabia como escrever meu nome. Meu irmão mais velho ensinoume a
desenhar as letras e escrever meu nome. Ele estava me ensinando que as letras significavam alguma coisa. Ele
dizia, “Agora Fay”, porque todos me chamavam de “Fay”, “faça uma linha reta para baixo, como um bastão. É
desta maneira que você faz um ‘T’”. Aprendi a odiar me confundir, porque meu irmão era bom em tudo. Minha
mãe adorava tudo o que ele fazia. Meu pai gostava do que ele fazia. Meus avós achavam que ele era muito
esperto. Ele era tudo para todos eles. Além do mais, ele era sortudo. Era um menino. A diferença de como minha
mãe olhava para ele e como olhava para mim me fez trabalhar muito para superar meu defeito primordial de ser
uma menina. Assim, aprendi que precisaria trabalhar muito mais para ser apreciada, para me tornar uma pessoa,
para finalmente merecer estar viva. Meus preciosos segredos eram que eu realmente era melhor que meu irmão e
que eu poderia fazer qualquer coisa tão bem quanto meu irmão mais velho ou qualquer menino ou homem. Esta
noção de que eu era considerada inferior por todos aqueles que eu amava foi crítica para meu desenvolvimento.
Eu vivi uma vida de empenho e superação. Eu iria mostrar a todos que era tão boa quanto um menino. Qualquer
pessoa que afirmasse ou insinuasse, de qualquer maneira, que eu era inferior a um menino por causa de meu
sexo podia contar com meu protesto irado. Qualquer autoridade que fizesse tais acusações podia contar com
minha retribuição secreta de que o que eu sentia era a mais abominável das agressões contra o meu ser. Tentei
fazer tudo o que um menino podia fazer. Rebeleime bastante na vida por causa do fato inalterável de que eu
havia nascido menina.
Quando a professora descobriu minhas habilidades, ela tomou uma decisão e eu fui colocada no primeiro
grau. Em seguida, a maré mudou. O fascínio da professora por meus dons teve curta duração e fui rebaixada e
devolvida ao jardim de infância. Este evento plantou sementes de dúvida sobre minha inteligência que me
assombraram por toda a vida. Não é qualquer criança que pode dizer que foi rebaixada no primeiro ano. A
explicação de minha professora era que eu era extremamente “imatura”. Meu choro histérico e persistente,
minha agitação e os gritos chamando minha mãe os levaram a concluir que eu era muito infantil. Esta primeira
entrada na escola começou a mostrar que meu sofrimento e minha dor estavam profundamente arraigados.
Quando tinha 15 anos, minha mãe e meu pai brigavam constantemente por dinheiro, com acusações de
relacionamentos extraconjugais, infidelidade e estresse causado pelo álcool. Eles também brigavam por causa da
atenção excessiva e do abuso sexual de meu pai para comigo. Eu tinha sido uma excelente estudante, e até os 15
anos de idade considerava a escola um santuário. Com 15 anos, fiquei aterrorizada com a escola. Dormia pouco.
Durante a noite, eu literalmente fugia de minha casa para o Boston City Hospital. Eu sentava na área de espera
com os doentes que aguardavam para se consultar com o médico. Somente ia ao hospital porque estava ciente de
que, como uma menina nas ruas de Boston, eu ainda era uma presa desprotegida. Todas as noites, durante meses,
eu fugia depois de ficar amedrontada enquanto tentava dormir. A cada noite, eu imaginava que, assim que
adormecesse, um homem viria e ficaria em pé próximo a mim. Ele aguardaria até que meu sono fosse profundo
e, quando o terror atingisse o máximo e o medo da surpresa fosse iminente, sabia que ele se lançaria sobre mim.
Eu sabia, com tanta certeza quanto posso ver as palavras nesta página, que ele daria fim à minha vida de maneira
torturante. Tornouse mais seguro ficar acordada a noite inteira na sala da emergência. Dormia durante o dia.
Faltei bastante na escola. Era capaz de forjar anotações de minha mãe e escapei das consequências das ausências
sem justificativa durante quase um ano. Meu estado físico e emocional tornouse incontrolável e meu sofrimento
ficou aparente. Chorei durante dias. Sentiame sozinha, aprisionada e abandonada. Fui à escola um dia e caí no
chão do ginásio. Tive um aborto. Minha amiga Wanda me disse recentemente que eu fiquei enroscada em uma
bola no chão. Eu sussurrava para ela, “Wanda, por favor, não deixe que venham e me peguem...por favor...por
favor!” Ela cita isto como a minha entrada no sistema de saúde mental. Tudo o que sei é que, em 1966, com 15
anos de idade, fiz minha primeira visita ao psiquiatra.
O psiquiatra era uma mulher que veio de outro país. Ela tinha um forte sotaque. Eu ficava muito envergonhada
para dizer a ela que, com frequência, não entendia uma palavra do que ela estava falando. Eu queria confiar nela.
Eu agi imediatamente como se ela me amasse e cuidasse de mim, ainda que eu realmente não soubesse. Ansiava
por afeição e amor. Eu estava tão solitária que poderia morrer. Queria alguém para confiar e amar tanto que
qualquer semelhança com fidelidade e qualquer pergunta sobre o que eu queria passavam por amor e carinho. A
simples cortesia e a proximidade com outro ser humano que me fazia perguntas eram reconfortantes. Estes
simples atos de ternura e profissionalismo eram o bálsamo e o linimento que suavizavam minhas feridas
causadas por tortura, abandono e negligência. Aprendi a buscar esperança e segurança em seus gestos,
pseudoconfiança e perguntas que eu pensava que fossem suficientes para me provar que ela me amava. Os
profissionais se transformaram em uma família substituta com todos os conflitos e lealdades pertinentes, e com o
tempo as relações terapêuticas eram suficientes.
Aos 16 anos de idade, entrei em uma instituição psiquiátrica pública e comecei minha trajetória de receber
atendimento profissional em vez das relações protetoras de amor mútuo, com o objetivo de reduzir a dor e o
medo. Fiquei aterrorizada ao entrar no Boston State Hospital, mas, desde o primeiro momento em que os adultos
me perguntaram o que eu pensava, o que havia me ferido e do que eu precisava, me engajei no tratamento. O
foco estava sobre mim e as pessoas diziam que elas queriam me ajudar a me sentir melhor. Estou sob tratamento
de saúde mental há 39 anos porque aceitei a promessa de cuidado. O cuidado profissional era, e ainda é, o único
cuidado em que senti segurança suficiente para me permitir na minha vida. Este é o único cuidado que eu senti
que poderia ter.
Meu tratamento para os sintomas da doença mental foi bemsucedido por ter me permitido frequentar a Tufts
University e frequentar cinco programas de graduação, ainda que não tenha obtido o grau de mestre. Eu tenho
conseguido trabalhar e viver na periferia da vida, direcionada para o amor de minha terapeuta e um apartamento,
e usando o trabalho para melhorar e ter uma vida. Se a aparência fosse o teste de minha recuperação total, eu
facilmente passaria como vitoriosa. Para a maioria de nós que tem uma doença mental, a recuperação é cheia de
recidivas e recorrências da doença. A jornada da recuperação é repleta de interrupções e platôs entre montanhas
e vales. A jornada tornase menos tumultuada para muitos, mas a exacerbação dos sintomas nunca pode ser
excluída. A vida com doença mental é precária e uma situação difícil e terrível em que se encontra uma pessoa.
Pense sobre o que eu lhe disse a respeito do início da minha vida: os relatos de testemunho da morte de meu
irmão antes dos 6 anos de idade, o assassinato e o estupro de minha melhor amiga, o abuso sexual e a tortura que
experimentei, e o linchamento de meu tio. Alguns médicos consideram minhas declarações inacreditáveis e
absurdas. Um médico chegou a me censurar dizendo, “Agora Gloria, pense sobre o que você está dizendo. Você
não acredita que a polícia teria agido?” Eu teria rido, exceto por saber que este pensamento é gerado pelo fato de
que muitas pessoas esqueceram como era a vida para as pessoas negras em 1955. Esta falta de conhecimento
histórico, juntamente com uma necessidade pervasiva de “não conhecer” a dor do racismo e da disfunção
familiar, é extremamente prevalente em nossa sociedade. Eu sempre sinto como uma afronta pessoal quando os
cuidadores substituem minhas experiências da vida real por suas teorias do que “realmente” aconteceu. Isso de
não ser crível simplesmente porque o que aconteceu comigo está fora da experiência de meus amigos
profissionais provoca continuamente em mim a maior dor na minha vida. O questionamento da verdade da
minha experiência acontece porque meus amigos profissionais acreditam na intensidade do impacto do meu
trauma e porque o treinamento deles exige que eles dissequem cada afirmação que faço em uma tentativa de
encontrar os erros no meu pensamento e julgamento. Esta maneira sofisticada de “anular e invalidar” minha
experiência e substituíla pela suposição teórica baseiase realmente apenas na fantasia de suas cabeças. Estas
conversas sempre me fazem sentir isolada, discriminada e desmoralizada, me deixando sem esperança de obter
credibilidade quando a experiência de minha vida é diminuída por ser radicalmente diferente da vivida pela
maioria das pessoas.
Eu compreendi que uma vez tenha aceitado o contrato de terapia e tratamento – como em um pacto com o
demônio – ele é per pétuo e seu curso é determinado. Raramente uma pessoa que entra no tratamento da saúde
mental escapa ou mesmo perde o rótulo e os devastadores atributos associados à condição de ser um “paciente
mental”. Depois de anos de fervorosa imersão e compromisso com o tratamento terapêutico, descubrome
sentindo enganada, decepcionada e abandonada. Acredito que estes sentimentos sejam principalmente uma
consequência de minha sensação de ser magoada pelos poderosos administradores do sistema de saúde mental, o
que piorou quando meu irmão Junior, aos 46 anos, morreu desnecessariamente por causa da negligência da
equipe dentro de uma instituição de atendimento do sistema de saúde mental.
Minha interface com os profissionais médicos foi aumentada por uma carga adicional para minha recuperação.
Sou idosa e preciso de cuidados médicos fornecidos por médicos que me estigmatizam e humilham porque fui
diagnosticada como “mentalmente doente”, então reagem com raiva e hostilidade em retribuição às minhas
queixas sobre seus comportamentos dolorosos. Meus outros cuidadores profissionais não responderam às minhas
súplicas para que eu tivesse acesso aos direitos básicos de tratamento humanizado e decente nos ambientes
médicos. Todos estes fatores culminaram em me deixar com profundo sentimento de desespero. Deixei de
estruturar uma vida que me apoie e sustente depois que os amigos profissionais das nove às cinco vão embora.
Meus antigos terapeutas diziam, sem exceção, que meus traumas eram muito devastadores até mesmo para que
eu me casasse. A terapia e os hospitais psiquiátricos criaram um casulo que me mantinha isolada, com medo de
viver. O estigma de ser um paciente mental idoso agora me enche de tristeza.
Minha existência na América significou que minha vida estava fadada a ser difícil. A carga adicional de
abuso, os 39 anos de tratamento de saúde mental e uma mente ativa, curiosa e, em geral, muito delicada me
deixaram desiludida. Consciente do que poderia ter sido, minhas perdas testam minha resistência, esperança e fé.
Agora existo sem muitos dos meus disfarces, meus “eus” alternativos, e sem o benefício de um sistema de apoio
amoroso. Esta vida de ter de fazer limonada com os limões criou respostas habituais de resistência que agora me
mantêm no planeta, no entanto infeliz e me empenhando em ser melhor. Minha própria crise existencial se
reflete em de que modo eu resisto, não causo dano e aguardo – depois de tudo que passei? Ainda tenho fé na
bondade das pessoas.
No Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation Center, encontrei pessoas que eram profissionais.
Suas teorias de como ajudar não se baseavam em procurar o que estava errado comigo. Eles não pensavam que
seria impossível que eu fosse igual. Eles não me rotulavam como defeituosa ou me diziam o quanto eu era
doente. Eles me falavam sobre ter opções e sobre ter um papel valorizado na vida. Eles me disseram que minha
incapacidade de ser bemsucedida era causada por barreiras. Eles fizeram exigências e tinham expectativas. Eles
fizeram planos baseados em minhas necessidades, desejos e preferências, exigindo que eu fizesse escolhas. Eles
acreditavam que eu conseguiria e cresceria. Eles me inspiraram e se aliaram à minha rápida capacidade de
recuperação, deixando que eu me sentisse energizada, pronta para agir a meu favor e esperançosa por um
resultado melhor. O Dr. Spaniol me orientou e me deu um papel valorizado de facilitação de grupos de
recuperação e cofacilitação concomitantemente em workshops estaduais. Ele forneceu conhecimento e
habilidades para aumentar minha competência e, juntando isto a expectativas exequíveis, melhorou meu
desempenho global de vida e minha satisfação de maneira exponencial. Atualmente, tenho uma recentemente
descoberta identidade de educadora. Este era um sonho meu quando era uma menininha, eu brincava de escola
com meus amigos na infância. Estas experiências me permitiram vislumbrar um mundo em que eu era aceita e
respeitada. Agora, estou definitivamente mudada e desistir é muito mais difícil por causa deles. Seu uso do
conceito universal de que as dificuldades são causadas por barreiras me tirou do mundo do ser humano
defeituoso que falha ao desempenhar seus pa péis e me colocou de volta no mundo dos seres humanos que se
empenham em superar os obstáculos ambientais sem julgamentos sobre meu intelecto, caráter ou motivação. Eu
fui colocada no mesmo patamar que os outros. Eu fui uma pessoa que precisou de ajuda, conhecimento,
habilidades e apoio. Não sou um ser inferior tratado por superiores. Muitos dos conflitos e esforços potenciais
encontrados na terapia tradicional não são mais problema. Esta mudança sutil e extraordinária de perspectiva
permite que os profissionais tenham maior probabilidade de ir ao encontro da vida real de uma pessoa e não a
uma coleção de sintomas.
Sou uma parceira igual com responsabilidades de participação para garantir um bom resultado. Como parceira
de um profissional, eu não sento passivamente e aguardo que me salvem. O conhecimento de que meus
conselheiros da Boston University se importavam criou em mim um sentimento de que suas teorias sobre mim,
seus tratamentos e seus resultados de tratamento específicos nunca foram tão curativos quanto suas
personalidades, seus desejos e intenções declarados. Sem a curiosidade genuína deles, que permitiu que eles me
ouvissem, o respeito que os impediu de julgar e a grande consideração por meu individualismo, que permitiu que
eles me tolerassem do modo que eu era, eu não teria conseguido enfrentar minhas feridas e meu desespero. As
palavras “Nem sempre sei como ajudar, mas realmente quero ajudálo” parecem um bálsamo sobre uma ferida
aberta e me tranquilizam, de modo que eu somente posso me aproximar de seu significado ao dizer, “Isto curou
minha alma.” Este é um dos muitos presentes supremos da conexão humana que encontrei apenas em minha
relação com minha terapeuta e com meus conselheiros na Boston University.
Eu tive inúmeras experiências que me mostraram como “fazer sentido” e transformar a lesão e a devastação
em cenários de esperança. Afirmar rotineiramente a esperança e responder habitualmente à devastação com
rápida capacidade de recuperação são habilidades que me ajudaram a transformar o inferno e a renascer das
cinzas. “O nascimento da fênix” é minha metáfora de vida. À medida que a vida me empurra para as
profundezas do desespero, olho para dentro de mim e encontro uma luz de esperança para tentar e viver bem.
Tenho repetidamente renascido das cinzas e, com minha fé intacta, não posso visualizar outra resposta.
O Privilégio de Cuidar
DONALD M. MURRAY
“N
ão sei quem ele é, mas todas as manhãs e tardes um homem vem me ver, e ele é tremendamente gentil.”
A mulher que disse estas palavras foi Minnie Mae, minha esposa por 54 anos, e vivi com estas palavras
durante meses, desde que ela manifestou sua demência, em uma tarde de sextafeira, e disse à enfermeira: “Não
quero mais água, nem alimento, nem comprimidos.”
Quatorze anos antes, quando tinha 72 anos, ela realizou seu exame físico anual. Parecia não haver nenhuma
surpresa durante este exame que testou a coragem, o senso de humor e a capacidade de sobreviver à dor no
passado. A calma e as interjeições profissionais do médico durante o exame nos tranquilizaram. O médico
estudou os resultados dos exames laboratoriais – outra interjeição, “mmm”, reconfortante – e, sorrindo, nosso
médico foi até a porta da sala de exame, virouse e disse para minha mulher: “Você tem doença de Parkinson”,
saiu para o corredor e fechou a porta atrás dele.
Esta não é uma história “de velho” e as dificuldades e prazeres da velhice. Não tenho teorias. Nem estatísticas.
Não li livros, estudos ou artigos de periódicos sobre envelhecimento. Este é simplesmente um relato da
intimidade final e do amor de um casal confrontado com o desafio da doença de Parkinson, uma doença
duradoura e fatal para a qual não existe cura. Como muitos de nós, na faixa dos oitenta, Minnie Mae era uma
paciente experiente. Antes desta última doença, ela havia sofrido toxemia com risco de vida com nosso primeiro
filho, uma crise de apêndice com três infecções diferentes uma histerectomia de emergência, nove – acredite –
cirurgias no olho e câncer de pele e de mama.
Realmente não sabíamos o que era a doença de Parkinson, mas sabíamos que não era boa. Parece haver dois
tipos de pacientes idosos: aqueles que se preocupam e predizem e pesquisam sobre o que poderia acontecer e
aqueles, como nós, que apenas se deparam com cada “surpresa” com toda aceitação, coragem e firmeza que
puderem congregar. Passamos a vida dando um passo por vez. Agora, temos um novo desafio: a doença de
Parkinson.
Nos dirigimos imediatamente para meu cardiologista, que nos encaminhou para um neurologista. Isso não nos
ajudou tanto quanto esperávamos. Queríamos aprender como tratar o mal de Parkinson, como ele poderia
evoluir, como isto afetaria nossa vida diária e nosso futuro. Em lugar de respostas, entramos em um tipo de
debate com terminologia profissional que interessa aos médicos, não a nós.
Nosso neurologista realizou um debate com ele próprio na nossa frente. Minnie Mae poderia ter
“parkinsonismo” ou poderia ter a doença de Parkinson. Nunca ficava claro qual era a diferença e como ela
poderia afetar a vida de Minnie Mae. A doença de Parkinson e o parkinsonismo evoluem para a morte em
velocidades diferentes? Nunca fomos capazes de compreender a diferença, exceto pelo fato de que nos foi dito
que um medicamento antihipertensivo que Minnie Mae havia utilizado anteriormente estava associado ao
“parkinsonismo” ou à “doença de Parkinson” em cerca de 25% dos pacientes que fizeram uso daquele
medicamento. Minnie Mae (uma pessoa direta que gostava de respostas diretas) perguntou: “O que causou meu
parkinsonismo ou minha doença de Parkinson, ou o que quer que seja isto?” O médico respondeu: “Vou saber
quando fizer cortes em seu cérebro.”
Olhando para trás, parecíamos incrivelmente inocentes e tranquilos. A mensagem médica oculta era que o
envelhecimento era inflexível, mas nós também (Figura 14.1).
Molhou suas calças?
“Tenho muitos pacientes idosos que têm este problema.”
O tremor piorou?
“À medida que envelhecer, você terá a caligrafia dos médicos.”
Cambaleou?
“Isto acontece. Meu pai era um pastor, mas, quando envelheceu, ele caminhava como se tivesse 2 anos.”
Pescoço curvo?
“Artrite. Vem com a idade.”
O neurologista prescreveu uma composição de carbidopalevodopa que Minnie Mae tomava no almoço e se
sentia melhor após uma hora. O especialista pode ter sido uma pessoa fria, mas havia um comprimido para o que
quer que ela tivesse. Nossas personalidades, nossos genes e nossa experiência pessoal com a morte e a doença
nos tinham ensinado a não procurar problemas. O problema apareceria a seu tempo e teríamos que lidar com ele
de cabeça erguida. Penso que este estoicismo pragmático é típico da nossa geração da Depressão e da Segunda
Guerra Mundial, mas também acredito que muitos de minha geração desenvolveram um fatalismo passivo
juntamente com a crença de que, quanto mais desafios enfrentam e vencem, mais fortes eles se tornam. Pode ter
alguma coisa a ver com isto. Fomos estoicos, nos vestindo de coragem para enfrentar os problemas médicos e
fazer o que fosse necessário para lidar com eles. Não ficamos felizes com a personalidade de nosso neurologista,
mas os comprimidos funcionaram. Ele deve saber alguma coisa, mesmo que não soubesse como se relacionar
com seus pacientes. Ele então planejou, já que Minnie Mae estava evoluindo tão bem, prescrever um
medicamento moderno, mais poderoso.
Naquele momento, experimentamos uma feliz coincidência. Fui convidado a falar no Hospital Beth Israel em
Boston por causa da minha coluna sobre envelhecimento no jornal Boston Globe. Depois da palestra, uma leitora
veio conversar sobre a coluna e mencionou que era neurologista. Perguntei qual médico ela recomendaria para
um membro de sua família com o mal de Parkinson e ela nos encaminhou para um médico gentil que era tido
como o melhor neurologista de Boston. Ele era bom ouvinte e esclarecedor e nos disse que eles haviam testado o
novo medicamento que nosso neurologista pretendia dar a Minnie Mae e que ele lesaria de maneira irreversível
seu cérebro. Nós nos mantivemos como seus pacientes até que Minnie Mae não mais pudesse fazer a viagem de
New Hampshire até o Beth Israel.
Fig. 14.1 Don e Minnie Mae Murray em sua casa. (Cortesia de Donald M. Murray.)
Quando perguntamos a ele sobre o futuro – nos orgulhávamos de ser realistas – ele explicou que cada caso era
tão diferente do outro que não havia maneira de predizer o futuro. Além disso, ele nos disse que apenas havia
“tratamento”. Não saímos assustados com seu diagnóstico, não perguntamos a Deus por que eu, não procuramos
na Internet por milagres nem nos unimos a um daqueles grupos de terapia que ajudam a tantos. Apenas fizemos
aquilo que precisava ser feito a cada hora. Aprendemos novas habilidades, sabendo que novas demandas
exigiriam aquelas habilidades nos anos seguintes.
Nós aprendemos que a maneira mais eficiente de ajudar Minnie Mae a se levantar depois de uma queda era eu
ficar em pé a 30 centímetros de seus pés para impedir que eles deslizassem, segurando suas mãos com as minhas
em seguida, levantandoa, tentando manter a pressão igual em ambas as mãos. Por vezes, eram necessárias
muitas tentativas para fazer com que Minnie Mae ficasse em pé. Ela usava sua blasfêmia preferida: “Que se dane
o incêndio e salvemse os fósforos”, e muitas vezes ela sentava no chão e ria de nossas desajeitadas tentativas
fracassadas. E quando não conseguíamos levantála, pedíamos ajuda a um jovem vizinho.
Sobrevivemos ao nosso próprio humor negro. “Você costumava se esforçar para tirar meu sutiã, agora você
tem problemas para vestilo.” Continuamos a sair para comer enquanto foi possível. Gostávamos do The Olive
Garden com suas cadeiras de correr. Um dia, dirigindo para o restaurante, Minnie Mae disse: “Devíamos trazer
uma garrafa de vinho.” À medida que ela entrava cada vez mais na confusão da demência, ela mantinha seu
humor e eu mantinha o meu. Ela nunca foi uma “paciente”, mas a mulher que eu amava.
À medida que a doença evoluía inevitavelmente, compreendemos que nossa geografia havia mudado. Nós
evitávamos escadas sem grades, calçadas inclinadas, superfícies de grama e areia desniveladas e o vento, que
poderia empurrar Minnie Mae para o lado. Ainda digo às pessoas que me acompanham para tomar cuidado com
o meiofio.
Os dias passaram como um poeta disse, como uma grande roda d’água que girava lentamente, uma pá depois
da outra. Nunca questionei minha obrigação e nunca a senti como um dever. Este era outro estágio em nossas
vidas. As tarefas mais difíceis – acidentes com a urina e a defecação, tombos, quedas, fazer com que Minnie
Mae tomasse seus comprimidos – tornaramse intimidades adicionais em nossa longa vida juntos.
Eu tentei manter a vida de Minnie Mae a mais normal possível. Um amigo meu com boas intenções assumiu
toda a parte de cozinhar, fazer as compras e a limpeza. Ele estava cuidando – cuidando demais. Minnie Mae
perdeu todo o objetivo de vida. Ela era dispensável e sua saúde mental se agravou.
Eu ajudava Minnie Mae com as compras, mas ela comandava. Durante anos, ela andava entre as estantes do
supermercado em alta velocidade com a ajuda de um carrinho de compras. Ela tinha sido uma grande cozinheira,
mas suas refeições se tornaram banais ou piores. Ela sabia disso, mas era importante que ainda estivesse no
comando da cozinha. Comer fora permitia que ela visse pessoas diferentes e a beleza da zona rural de New
Hampshire. Durante um longo tempo, Minnie Mae ainda podia fazer as compras e frequentar os jogos de hóquei
da UNH, gritando instruções das arquibancadas muito além do que eu pensei ser possível. E ela percorria o
gramado cambaleando com uma bengala, tentando trabalhar em seu adorado jardim (Figura 14.2).
Durante todo o tempo, eu continuei a escrever minha coluna, meus livros e minha poesia. Precisava me perder
no exercício de minha arte e em sua profunda concentração. O novelista Bernard Malamud explicou: “Se é
inverno no livro, a primavera me surpreende, quando olho ao meu redor.”
Era trágico ver o mundo de Minnie Mae encolher, mas nenhum de nós se fixava no passado. Nos focávamos
no que poderíamos fazer agora – esta manhã, esta tarde, esta noite. Minhas filhas e eu tentamos tratar Minnie
Mae como a mulher inflexível com o mordaz humor seco que ela sempre teve.
Muitas pessoas idosas se recusam a permitir que a ajuda entre em sua casa quando elas precisam. Isto é um
erro. Nós estávamos felizes por ter Dot Benson, que vinha duas a três vezes por semana. Ela continuava a ser
nossa mulher da limpeza, mas, à medida que o Parkinson aumentava, o mesmo aconteceu com as contribuições
de Dot para a qualidade de nossas vidas. Ela tornouse mais uma amiga do que uma empregada. Ela assumiu as
tarefas que Minnie Mae não mais podia fazer, e que eu não tinha tempo para fazer se quisesse continuar a ser um
cronista. Ela também foi terapeuta, trazendo o mundo até Minnie Mae, cujo horizonte se reduzia a um ponto
cada vez mais próximo. Ela deu a cada um de nós o suporte físico e emocional de que precisávamos. Quando um
casal de quem ela cuidava faleceu, minha filha assistente social psiquiátrica disse: “Fique com ela. Agora. Ocupe
estas horas.” Eu resisti, agora reconheço, porque não queria admitir que Minnie Mae estava iniciando o estágio
terminal. Nós precisávamos de Dot e eu sou grato à ordem de minha filha.
Como Minnie Mae precisava cada vez mais de cuidados, uma das filhas, com as melhores intenções, contratou
uma equipe de cuidadores adicionais. Aquilo não funcionou. Eles não chegavam no horário e saíam antes da
hora, eles traziam alimentos que não necessitávamos ou comíamos, e solicitavam adiantamentos de salário que
não devolviam e, o pior de tudo, conversavam com Minnie Mae em uma linguagem de bebês. Dot Benson agia
de modo exatamente oposto e aumentamos seu horário quando isto se tornou possível e, em seguida, assinamos
sua carteira de trabalho. Eu tinha 80 anos de idade quando Minnie Mae morreu. Dot continuou a me ajudar a
fazer a contabilidade e me dando assistência no computador. Ela me proporciona um sopro de bom humor cada
vez que aparece. Nenhuma bajulação, nada de retrocesso a uma fase infantil, apenas um modelo de realidade
sobre como viver a vida com aceitação, enquanto se realiza o máximo que se pode a cada dia. Não posso
imaginar minha vida antes e depois da morte de Minnie Mae sem a sua ajuda.
Fig. 14.2 Don e Minnie Mae Murray em seu jardim. (Cortesia de Donald M. Murray.)
Os anos de cuidado se tornaram normais e acelerados ao mesmo tempo. Eu ficava desconfortável com o termo
demandas. Não existiam demandas, apenas a necessidade crescente de proximidade e compartilhamento. Em
meu caso, o tempo que passei em combate como paraquedista ajudou. Na frente de batalha, você faz o que
precisa ser feito, não pergunta, não foge, não se desculpa. Os elogios de amigos e vizinhos que diziam o quão
maravilhoso eu era me deixavam embaraçado e confuso. Eu não era maravilhoso. Eu amava Minnie Mae, apenas
isto. Nós tivemos o melhor e, com a morte de nossa filha em 1977, sobrevivemos ao pior. Quem mais poderia
cuidar dela senão o homem que a encontrou quando ela foi a um encontro casual 54 anos atrás?
Eu tive a felicidade de me aposentar na Universidade e ter tido tempo para cuidar dela, enquanto continuava a
escrever em casa. Cuidar de alguém com mal de Parkinson e outras tantas doenças crônicas é uma questão de
pequenas tarefas – administrar os comprimidos no horário, trocar as roupas, levar ao médico – que se acumulam
tão lentamente que você dificilmente percebe seu aumento. Nós tivemos que desenvolver nossos próprios
truques para esta nova e não planejada tarefa de cuidador: como apertar nossos pés uns contra os outros de modo
que eu pudesse levantála de maneira eficiente e indolor depois das inevitáveis quedas, como uma pegada suave
sob a axila (desenvolvida a partir de uma pegada nada gentil que aprendi como policial militar) podia dizer a
Minnie Mae que eu estava ali, pronto para ajudála se precisasse, como eu podia acordar de madrugada e
arrumar seu cobertor de modo que eu pudesse saber se ela ainda estava respirando.
Com certeza, nós dois fomos pacientes. Ela precisou aprender a controlar sua abordagem de vida agressiva e
malhumorada. Eu precisei adequar minha personalidade do tipo A para um tipo C para cuidar de alguém que
vivia em câmera lenta. Eu precisei aprender a não invadir seu território e, por exemplo, assumir a cozinha desde
o início. Isto ficava cada vez mais difícil para ela, mas cozinhar era seu orgulho. Não podia tirar isto dela. Nós
tivemos que descobrir como acalmar ou apoiar um ao outro nos momentos de terror ou desespero. Quando o
humor ou outra reprise de “Law & Order” não funcionava, uma saída para comprar sorvete resolvia. O sorvete
de gengibre era o mais terapêutico. Minnie Mae recusavase a se preocupar sobre como seus déficits mais
evidentes poderiam perturbar as pessoas e nós comíamos fora com frequência. Eu devo acrescentar que todos,
garçons e outras pessoas, mostravam respeito, gentileza e bom humor, e ajudavam quando necessário.
Eu sofria mais estresse do que percebia ou admitia. Eu fazia o que precisava ser feito, mas quando minhas
filhas, amigos e médicos me pediam para cuidar de mim mesmo, eu desdenhava de seus conselhos. Eu havia
recebido um bypass cardíaco anos atrás e, quando senti algum sintoma cardíaco, fui ao meu cardiologista, que
me examinou e disse que voltaria a me ver em três meses. Os sintomas continuaram, de modo que alguns dias
depois consegui que Dot ficasse com Minnie Mae e liguei para o 911 às três da manhã. Horas depois, cheguei de
ambulância ao hospital, eu já tinha um novo cardiologista e, no dia seguinte, recebi seis stents nas artérias
próximas ao meu coração. Eu devo ter passado por mais estresse do que imaginei.
Eu estou surpreso por descobrir que sinto falta de cuidar, que isto agora acabou, enquanto aprecio a liberdade
de folhear livros em uma livraria ou ouvir minha música em volume alto. De alguma maneira que ainda não
compreendo, a intimidade erótica de nossos primeiros anos pareceram fluir para a intimidade de ajudar Minnie
Mae a se vestir e despir. Não havia nada que não soubéssemos a respeito do outro e não havia nenhum momento
em que não estivéssemos disponíveis um para o outro. Meu trabalho era impedir que Minnie Mae sentisse
vergonha ou ficasse desconcertada à medida que seu corpo a enganava. Isto é o que ela teria feito por mim.
A jornada do mal de Parkinson foi aterrorizante. Mas as tarefas do dia a dia que se tornaram essenciais à
medida que realizávamos essa jornada tornaramse íntimas e apropriadas. Estes não foram anos de esperança.
Existiam comprimidos que podiam diminuir a velocidade da evolução da doença de Parkinson, mas não havia
cura. Nós tivemos que aceitar a realidade, mas aquilo não transformou esse tempo em anos negros. Quando
Minnie Mae começou a chamar sua bengala de escada de mão, nós rimos. Não nos aborrecemos. Não a corrigi,
apenas trouxe a bengala. Agora compreendo que a demência chegou muito tempo antes do que admitimos. Isto
não foi uma negação, apenas tentamos nos adaptar à linguagem, da mesma maneira que nos tínhamos ajustado
aos primeiros esforços de nossas filhas para falar, os quais apenas nós podíamos compreender. Teria esperado
um horror incapacitante ver mudar o cérebro desta mulher inteligente, sagaz e de personalidade. Certamente, isto
era o que ambos mais temíamos, mas, de maneira alguma, foi assim.
Existem muitos casamentos dentro de um longo casamento: nenhum filho, três filhas, mudança para novas
cidades e novos estados, promoções e demissões, aceitação e rejeição de manuscritos, a mudança dos filhos,
aposentadoria e, agora, a doença de Parkinson. Mais tarde, o neurologista de Minnie Mae sugeriu que ela fosse
examinada em uma instituição psiquiátrica e geriátrica de um hospital próximo. Logo que chegamos e vi Minnie
Mae com os outros nove pacientes, soube que tínhamos entrado em um novo território em algum momento
anterior. Minutos depois de o psiquiatrachefe começar o que seria um longo exame, ele virouse para mim e
disse que eu deveria colocar em ação a minha procuração. Foi um momento desalentador. Depois de dias de
exames, ficou claro que ela não viria para casa. O medo que todos nós tínhamos de terminar nossos dias
internados em uma clínica de repouso havia se tornado realidade para ela. Eles a enviaram para uma clínica de
repouso afiliada ao hospital que era a pior que eu já tinha visto. Estava ao lado de Minnie Mae no primeiro dia
em que ela foi amarrada a uma cadeira, quando duas enfermeiras tiveram uma briga de socos diante de nós. Ela
disse: “Vamos embora daqui.” Respondi: “Certamente, nós vamos.”
Dot e eu percorremos uma instituição após outra em um dia e meio. Obviamente, devemos ter visitado a
maioria delas antes, mas nossa política de “um passo por vez” nos impediu de olhar muito adiante com
antecedênica. Talvez estivéssemos certos. O mal de Parkinson varia radicalmente entre os pacientes e nenhum
dos médicos sequer poderia predizer os cuidados de que ela precisaria. Felizmente, descobrimos uma pequena
instituição de vida assistida – com o máximo de 32 pacientes – a doze quilômetros de nossa casa. Minnie Mae
tinha dito que se mataria antes que fosse para uma clínica de repouso, mas ela se instalou sem qualquer queixa.
Parecia, apesar da demência, que ela sabia que precisava deste tipo de tratamento.
Quando Minnie Mae foi internada na Kirkwood Corners, uma destacada instituição de vida assistida, uma
enfermeira me disse que a demência de minha esposa produzia fantasias fascinantes. Ela disse que Minnie Mae
havia dito ter sido uma das primeiras pessoas a trabalhar no Pentágono, que ela retransmitia as mensagens do
Secretário de Guerra George Marshall para o General Walter Bedell Smith em Londres, que, então, dizia o que o
General Dwight D. Eisenhower precisava fazer. Minha mulher acrescentou que ela era uma mesossoprano
profissional que havia feito exibições como solista em Washington e Boston. Ela disse que possuía o grau Q
Clearance, o maior grau de segurança possível. Ela acrescentou que poderia perder o status, pois foi, de acordo
com a Associated Press, a primeira pessoa no país a conclamar as pessoas na calçada a assinarem uma petição
exigindo o impeachment do Presidente Richard Nixon.
Eu disse à enfermeira que era tudo verdade, e não o produto da demência. A equipe precisava conhecêla
como uma mulher de realizações e não apenas como outra paciente. “Não sei por que estas pessoas me tratam
tão bem”, disse minha esposa, que havia prometido tirar a própria vida se precisasse ir para uma clínica de
repouso. A equipe de Kirkwood Corners tratava todos os seus pacientes com respeito, mas Minnie Mae sentia
como se tivesse uma atenção especial.
Compreensivelmente, muitos médicos, enfermeiras, terapeutas, auxiliares e as pessoas dedicadas e abençoadas
das equipes de tratamento focalizam o paciente. O cuidado é intenso e contínuo. Eles são pacientes, homens e
mulheres, que possuem doenças crônicas e terminais que exigem cuidados e amor. A equipe do Kirkwood
Corners compreendia que os pacientes se viam não como pacientes, mas como aquilo que eles foram:
marceneiros, soldados, pais e avós, advogados, padeiros, secretárias, executivos de corporações, jardineiros,
pesquisadores, jogadores, professores, vendedores.
Se aqueles que tratam os idosos conhecem os mundos em que eles foram produtivos, então o respeito é algo
fácil de conseguir e todos os tratamentos são administrados no contexto global de suas vidas. Durante minha
cirurgia de bypass, fui visto como um paraquedista de combate que estava habituado com a dor. Isto me ajudou,
com a equipe, a retornar para a outra vida.
O pai de Minnie Mae havia sido um padeiro e, quando ela abriu uma padaria imaginária no porão da
Kirkwood Corners, a cozinheira discutiu as receitas como se o negócio realmente existisse. Os membros da
equipe cuidavam do par de cães corderosa de Minnie Mae. A equipe do consultório ajudava com os horários de
voo quando ela precisava voar para Londres em uma missão secreta para a CIA. Eles a tratavam como se ela
tivesse a Q Clearance. Minnie Mae estava obviamente mais feliz que em casa. Ela recebia um cuidado melhor
que aquele que podíamos oferecer e não estava isolada como ficaria se estivesse em casa. Ela via a parada diária
da equipe, residentes e visitantes com alguma compreensão e uma grande quantidade de diversão.
E como eu me sentia visitandoa duas vezes ao dia? Eu colocava de lado a visão geral, como fazia em
combate, e focava totalmente a mulher que eu amava. Ela me reconhecia cada vez menos, mas, quando eu
segurava sua mão, ela dava um aperto forte e súbito, e eu sabia que em algum lugar naquele cérebro confuso
estava um “Eu te amo.”
O que eu aprendi durante os anos em que cada vez cuidei mais dela? Há tanta intimidade, carinho e amor no
final de uma vida conjunta como quando nos revelamos um para o outro pela primeira vez e construímos nossas
vidas juntos, talvez mais. Um casal de idosos que se confronta com uma longa batalha com uma doença terminal
precisa de uma explicação calma e detalhada da doença. Eles não precisam de evasivas. Eles viveram uma longa
vida juntos e, em geral, são mais resistentes que eles – ou vocês – pensam. A verdade é melhor, não importa
quão dura ela seja, do que a imaginação do paciente e as fofocas sobre a doença contadas pelos amigos. O que
mais podia aprender?
Não puxe. Minnie Mae foi puxada e segurada com força em suas quedas por muitos transeuntes que
queriam ajudar. Aprendi a permitir que ela fizesse tudo o que podia e só então ficar próximo para ajudar,
caso ela precisasse: a mão apenas tocando em sua axila dizia a ela que a ajuda estava ao lado – se ELA
precisasse.
Compartilhe parte de si próprio. Minnie Mae tinha prazer em ouvir histórias sobre crianças, netos e cães.
Não corrija alguém com demência, dizendo: “Isto não aconteceu em Atlanta, mas em Utica.” Eles não
podem compreender, e que diferença isto faz?
Aqueles entre nós que são colocados na condição de cuidadores descobrirão que temos forças e habilidades
das quais não temos consciência. O que eu fiz e que todos os outros cuidadores fazem é feito sem obrigação,
responsabilidade e dever, mas, acima de tudo, com amor.
De repente, em uma tarde de sextafeira, a demência de Minnie Mae cedeu e ela deu ordens claras à equipe:
“Nenhum comprimido. Nenhum alimento. Nenhuma água.” É o que ela havia querido, documentado por escrito,
e minhas filhas e eu percebemos que ela tinha o direito de morrer da sua maneira, no comando, até o fim. As
equipes de cuidados e do Kirkwood Corner foram profissionais, carinhosos e experientes. As filhas de Minnie
Mae e eu ficamos com ela na maior parte dos 11 dias que ela levou para descansar em paz. Ela foi tratada com
dignidade e não sentiu dor. Eu estava segurando sua mão quando ela respirou pela última vez e morreu.
AGORA E SEMPRE
Amigos que Cuidam e Compartilham Mostram o Caminho
Donald M. Murray
P ara aqueles que são introspectivos, a vida é uma exploração contínua de si próprios, onde esperamos
encontrar a pessoa que somos e a pessoa que podemos vir a ser. Certamente, a maçã não cai longe da
árvore e nós descobrimos que somos uma mistura de nossos pais, avós, tios e tias. Eu descobri que isto é
desencorajador. Eu pensei que tivesse escapado.
Agora, aceito meus genes, mas imagino que tenho um botão de sintonia, de modo que posso ajustar seus
instintos e seus padrões a uma vida, muito diferente das deles, que eu construí. Esta nova vida foi criada por
amigos que me viram como eu ainda não tinha sido capaz de me ver. Com o respeito ianque, eles se
mantiveram, em sua maioria, a distância, mas quando falavam ou tocavam em meu ombro, ou me davam um
sorriso de incentivo, isto foi importante para mim.
Quando perdemos nossa filha Lee com 20 anos, foi o apoio sutil, mas firme, dos amigos que nos fez
atravessar aqueles primeiros anos. Eles nos viram como fortes quando nos sentíamos fracos. Eles disseram
que tínhamos feito mais do que o suficiente, quando achávamos que havíamos feito muito pouco. Eles nos
deram um futuro quando acreditávamos que não havia mais nada.
Depois, vieram os anos de Parkinson de Minnie Mae. Nós atendemos às demandas físicas a cada momento
da vida, e em seguida a demência chegou, e mais uma vez foram os amigos que me apoiaram e orientaram.
Com frequência, eu me sentia como um grande barco sendo atracado no porto por cordas amigas.
Estes amigos e vizinhos, muitos para nomear, estavam lá quando comecei uma nova vida sozinho. Em
primeiro lugar, eles eliminaram grande parte da solidão com convites e visitas. Eles aprovaram as futuras
relações antes que eu as imaginasse. Eles sugeriram pequenos passos de independência e me apoiaram
quando eu os realizava.
E o que eu aprendi? A transmitir solidariedade. Falar, tocar e estar ao lado quando os outros precisarem de
mim.
Donald M. Murray, “Now and Then: Friends Caring and Sharing Show the Way”. The Boston Globe, December 29, 2006,
reimpresso com permissão.
POSFÁCIO
Em 2 de janeiro de 2007, logo depois de terminar este capítulo, Donald M. Murray faleceu enquanto visitava
amigos. Ele era Professor Emérito de Inglês na University of New Hampshire. Ele ganhou o Prêmio Pullitzer
pelo editorial escrito em 1954 e escrevia a coluna semanal “Now and Then” (Agora e sempre) para o jornal
Boston Globe, que explorava suas reações ao processo do envelhecimento. Ele também publicou memórias,
novelas, contos, poesias e livrostexto sobre o processo de escrever. Pedi a ele que escrevesse este capítulo
porque ele era um renomado membro na University of New Hampshire. Eu conhecia seu trabalho porque havia
assistido a vários de seus seminários sobre a arte de escrever e conhecia vários de seus antigos alunos que
elogiavam sua contribuição para suas formações e carreiras. Durante anos, comprei vários de seus livros sobre
escrever e suas memórias. Todas as manhãs de terçafeira eu procurava sua coluna, “Now and Then”, no jornal
Boston Globe.
Apenas depois de sua morte é que eu compreendi quantas pessoas ele influenciou como professor, mentor e
escritor. Muitas das cartas ao editor detalhavam a conexão pessoal que pessoas sentiam por Don e Minnie Mae
por causa de sua coluna. Muitos de seus antigos alunos são editores de jornais, escritores e professores. Ele
apresentou sua última coluna ao Boston Globe em 29 de dezembro, apenas alguns dias antes de sua morte.
Tornamos a publicála aqui, pois representa grande parte de seu encanto e caráter.
—ELIZABETH CREPEAU
Vozes Falam, Mãos Escrevem
NICK POLLARD COM O GRUPO LITERÁRIO VOZES FALAM, MÃOS ESCREVEM
Sumário
Brian Haughie
A Vida de Vestir Meu Terno
Ericka Turner
Boneca que Caminha e Fala
Iris Garrity
O que Faria, o que Realmente, Realmente Faria
Discussão
Quais São as Práticas de Publicação Comunitária?
Não é Terapia, mas Capacitação: Por que Levar a Escrita a Sério?
Nós em Nossa Cidade
Estudo de Caso: Mark Wainwright: Um Escritor com Dificuldades de Aprendizado
BRIAN HAUGHIE
Nasci em Dumfries há 42 anos. Quando era um menino, fui para a Carnforth School e era feliz lá. Minha aula
favorita era a de matemática, porque eu aprendia a somar as coisas. Fiz muitos amigos, tenho muitos amigos.
Eu moro sozinho em um apartamento agora. Gosto de ler o jornal Telegraph todas as noites em casa para
saber das notícias e gosto de ler os anúncios. Eu escrevo cartas sobre problemas do tipo como é difícil para
pessoas com necessidades especiais utilizar os ônibus e, algumas vezes, elas são publicadas. Sento em minha
cadeira favorita para assistir à televisão e saber o que está acontecendo.
Onde eu moro, os vizinhos são algumas vezes agradáveis comigo e alguns não são muito agradáveis comigo,
eles me xingam. Eles me dizem para fazer coisas quando eu não consigo fazêlas. Se eu estou carregando
alguma compra em minhas mãos, eles dizem para eu utilizar as escadas quando não posso. Digo, eu preciso
utilizar o elevador para minha segurança, para evitar que eu caia.
Eu gosto de ir ao “pub” para tomar uma CocaCola sozinho e gosto de ir ao cinema para assistir filmes. Gosto
de comprar alimentos no Asda e na Kwik Save e gosto de ir ao centro para olhar as lojas (Figura 15.1). Eu gosto
de ir ao boliche no Cleethorpes Bowling Alley. Às vezes, eu ganho.
A Vida de Vestir Meu Terno por Brian Haughie*
A primeira vez que vesti um terno foi como padrinho no casamento de meu irmão Scott, e o outro padrinho era
meu irmão gêmeo Alan.
O jornal Telegraph veio ao casamento de meu irmão e tirou fotografias. O casamento de meu irmão Scott
aconteceu em 22 de dezembro de 1990 e a fotografia apareceu no Telegraph em 27 de dezembro, o último dia
em que eu e meu irmão Alan tínhamos 26 anos de idade. Eu usava uma gravata com o terno.
A segunda vez que vesti um terno foi para o funeral de minha avó em 13 de junho de 1994 em Bolton, que
não foi um dia agradável para minha prima Jacqueline, porque era seu aniversário, mas eu fiquei alegre quando
minha prima Jacqueline colocou sua mão em meu ombro ao me ver chorando quando saímos da igreja. Eu vestia
um terno com gravata.
A terceira vez que vesti o terno foi quando fui a uma das minhas festas anuais de Natal. A festa de Natal em
que vesti um terno com gravata foi a festa de Natal que tenho frequentado há muitos anos desde que eu era um
menino e que é a festa de Natal da Spastics’ Society. A festa de Natal ocorreu em 10 de dezembro de 1994 no
Centro de Atendimento Heneage Road Youth. Foi ideia de minha mãe que eu vestisse o terno para a festa de
Natal em 1994 e porque meu irmão Alan veio me visitar e Alan colocou a gravata em mim antes de eu ir para a
festa.
Fig. 15.1 Brian Haughie. (Cortesia de N. Pollard.)
A quarta vez que vesti o terno foi cerca de oito anos atrás no funeral de minha mãe. O funeral de minha mãe
aconteceu no Crematório Gromsby em 23 de abril de 1996, que foi uma terçafeira. Eu estava chorando mais
uma vez no funeral de minha mãe. Eu comecei a chorar quando vi o elevador com o caixão de minha mãe sobre
ele. Minha mãe gostava da peça Noviça Rebelde. No início do funeral, eles tocaram a música “My Favourite
Things”, e “So Long, Farewell” no final.
Eu fui ao Restaurante Steels Corner House vestindo o terno. Eu vesti o terno com gravata. E finalmente eu
vesti o terno novamente este ano, em 16 de julho, quando me pediram para escrever esta história sobre eu vestir
o meu terno. O jornal Telegraph fez uma fotografia e a foto apareceu no jornal em 29 de julho, que é o
aniversário de minha tia. Eu fiquei muito surpreso ao me ver no jornal em um dos aniversários de minha tia.
E esta é a história de eu vestir o meu terno.
ERICKA TURNER
Eu vivo com três homens, todos os três frequentam este centro em Queen’s Road. Somos locatários em nossa
própria casa.
Eu gosto de assistir Beleza Negra no vídeo e Mary Poppins. Eu também assisto Dirty Dancing. Assisto estes
vídeos no final de semana. Eu gosto de meus cafés da manhã nas manhãs de sábado, meu prato preferido é torta
de carne, batatas e cenouras.
Eu gosto de assistir “Neighbours”, “EastEnders”, “Emmerdale Farm” e “Coronation Street” na televisão. Meu
programa preferido é “Coronation Street”, todos os meus atores favoritos estão lá.
Eu digito no computador em casa. Eu gosto de praticar jardinagem. Gosto de sair à noite. Vou ao “pub” com
Keith e Paul, bebo CocaCola e gosto de jogar sinuca. Meu lugar preferido para ir é o clube da juventude.
Boneca que Caminha e Fala por Ericka Turner*
Minha mãe e meu pai compraram para mim uma boneca com longos cabelos negros. Eles a trouxeram para mim
quando eu estava de cama. Eu não estava muito bem. A boneca caminhava e falava. Ela dizia: “diga a eles para
me encontrar quando eu fugir.” Quando subi as escadas até o banheiro, ela fugiu!
Chameia de Susan. Comprei algumas roupas para ela, alguns vestidos e algumas calças. Eu brincava sozinha
com ela. Quando a coloquei de volta em meu quarto e fui deitar, ela estava no andar de baixo, minha mãe disse:
“ela está aqui embaixo.”
Se eu colocasse pilha na boneca, ela corria, mas se eu não colocasse, ela não funcionava. Ela descia as escadas
e saía de casa.
Eu saía e a encontrava sozinha no jardim dos fundos, puxando as flores. Pensei: “o que você está fazendo no
jardim do quintal?” Ela disse: “Colhendo flores.” Tentei levála comigo quando saía, mas ela queria ficar com
minha mãe. “Quero ficar com sua mãe e seu pai, não quero sair”, disse ela. Eu fui à loja para comprar alguns
sapatos para ela.
Eu queria calçálos nela, mas ela não me deixava amarrálos. Eu disse: “se você não quer calçálos, então vou
tirálos de você.” Ela disse: “se você quer eles, você pode ficar.”
Meu irmão quebrou a boneca. Ele arrancou todo cabelo dela porque não gostava da cor. Foi divertido, não
estava sujo porque eu havia lavado ele. Então minha mãe brigou com ele por causa disso. Eu tinha que brincar
com ela sem os cabelos. “Todo o meu cabelo caiu, então tenho de comprar uma peruca”, disse ela. Então
comprei uma peruca para ela.
IRIS GARRITY
Tenho 66 anos, faço 67 no próximo aniversário, e moro em Cleethorpes (Figura 15.2). Existem muitas lojas em
nossa rua. Nossa casa é grande, é um local de reunião. A minha casa tem três quartos, um grande e dois
pequenos. Eu moro com minha amiga Jayne, nós duas, mas nós recebemos alguma ajuda.
Gosto de costurar e cozinhar. Nas tardes de terçafeira, vamos à Fort School. Eu faço toalhas de mesa e
tapeçaria e tenho meu computador e meus jogos. Eu faço compras na Sainsbury e vou ao mercado para comprar
algumas frutas. Eu gosto de laranjas, peras e morangos com creme. Eu gosto de cozinhar bolinhos de chuva para
comer, mas não posso comêlos porque sou diabética. Eu como batatas cozidas com queijo e torta de carne com
legumes. Eu gosto do trabalho de casa, principalmente limpar meu quarto.
Fig. 15.2 Iris Garrity. (Cortesia de N. Pollard.)
O que Faria, o que Realmente, Realmente Faria por Iris Garrity*
Gostaria de ser Tony Blair por uma semana, sair e encontrar pessoas e ajudar as pessoas como ele diz, e ir até o
Parlamento para conversar sobre reuniões e outras coisas, sobre a guerra e quando as pessoas se machucam e vão
para hospitais para se curar, e como elas estão. Conversar sobre as notícias de como elas estão.
Muitas pessoas estão falando sobre aquele carrobomba de ontem à noite e seus destroços, algumas boas
pessoas morreram na noite passada.
Depois, houve também o Michael Jackson, a história sobre ele e seu bebê.
Eu mudaria outras coisas, como mudar a equipe no hospital de modo que existissem mais pessoas na equipe, e
fosse mais seguro.
Os médicos de lá eu mudaria. Eu despediria os antigos porque eles não são muito bons e colocaria médicos e
enfermeiras mais jovens. Trocaria os leitos por melhores e assoalhos por melhores do que os existentes.
Mais faxineiros e melhores aspiradores e melhores jantares do que os que existem agora.
Melhores recepcionistas nos hospitais e no Parlamento porque elas não são muito boas quando você as vê na
televisão.
E Tony, ele continua a conversar com as pessoas e a cumprimentar outras pessoas. Mudaria isto porque ele
sempre está se exibindo.
Ele sempre está se exibindo para outras pessoas.
Ele faz isto sim.
E carros melhores do que os que existem agora.
Eu tiraria os antigos e colocaria os novos para tornar os carros mais seguros do que são hoje.
Eu trocaria a polícia e colocaria mais e melhores policiais porque eles não são muito bons, eles nunca estão
por perto quando você precisa deles.
E também sobre as máquinas de vender pirulito. Eu mudaria tudo. Faria mais seguro porque não é tão bom,
pois elas se trancam, em duas delas aconteceu isto.
Eu mudaria os cabeleireiros. Colocaria novos e despediria os antigos porque... eles são bons, mas não tão bons
quanto costumavam ser e penteados diferentes e tipos diferentes de secadores seriam bons.
Eu mudaria a equipe do andar superior do Farnhurst. Contrataria novos e despediria os antigos, mas não
Mandy Ives. Me livraria de todos os antigos do andar superior e contrataria novos, porque eles não são muito
bons no andar de cima, porque não posso subir até lá. Eu não consigo subir as escadas e isto faz com que eu não
me sinta bemvinda.
DISCUSSÃO
Com frequência, supõese que as pessoas com dificuldades de aprendizado não conseguem realmente se
expressar. Este capítulo demonstra como os terapeutas ocupacionais podem fornecer um programa centrado no
cliente que proporcione esta oportunidade às pessoas com dificuldades de aprendizado. O Voice Talk, Hands
Write (Vozes Falam, Mãos Escrevem) foi negociado como uma iniciativa de educação e arte comunitária com os
serviços sociais – em outras palavras, fora do contexto da saúde. O projeto envolveu o estímulo complexo vindo
da Federation of Wirker Writers and Community Publishers (ou Fed) e de alguns dos membros do grupo: Pecket
Well College (uma instituição de educação básica e de adultos na forma de cooperativa), o grupo Grimsby
Writers e os trabalhadores locais de apoio. Eles asseguraram recursos para doze sessões de um grupo de escrita
de um centro ambulatorial e outros clientes locais com dificuldades de aprendizado que optaram por entrar no
grupo. O projeto enfocou o desenvolvimento das capacidades criativas, de expressão e sociais. Seus objetivos
principais eram:
Formar um grupo de escrita para pessoas com dificuldades de aprendizado
Produzir publicações comunitárias dos textos dos participantes
Publicar o projeto nos meios profissionais com a concordância dos participantes.
Quais São as Práticas de Publicação Comunitária?
A escrita criativa é frequentemente utilizada na terapia ocupacional (Pollard, 2004a), porém a escrita e a
publicação comunitária envolvem uma gama complexa de outras ocupações. A finalidade e o significado da
atividade de escrita aqui descrita constituem um veículo para abordar múltiplas metas ocupacionais, que estão
contidas no próprio objetivo do Fed de “tornar a escrita e a publicação acessíveis a todos” (FWWCP, 2005). Esta
associação internacional de pessoas que escrevem sobre a vida em suas comunidades inclui muitos escritores
com experiências em condições incapacitantes. Este projeto surgiu porque o Fed queria capacitar mais pessoas a
experimentar os benefícios da publicação comunitária.
Um dos principais objetivos do projeto foi o de capacitar o grupo e seus mantenedores a desenvolver
habilidades para a sustentabilidade. A publicação comunitária originouse na contracultura politicamente radical
dos anos 1970, por meio de alianças com grupos marginalizados da população com base nas desigualdades de
sexo, raça, classe ou pouca educação formal (Courtman, 2000; Mace, 1995). Como as pessoas marginalizadas
frequentemente não sabiam como abordar os financiadores de arte, as atividades dependiam do compromisso
voluntário e da capacidade de publicar a baixo custo por meio do aprenda a fazer você mesmo. Até que decida
publicar, um grupo de escrita precisa apenas de canetas e papel, o que as pessoas geralmente possuem. Os
maiores custos são com o espaço de reunião e a entrada dos trabalhadores de suporte. Isto é importante ao
trabalhar entre pessoas com necessidades especiais, as quais, com frequência, têm contato apenas com
trabalhadores pagos e, por conseguinte, são excluídas da construção de “relacionamentos reais dentro de suas
próprias comunidades” (Mason, 2002, p. 56), um elemento essencial para ser um editor comunitário ativo.
O Grimsby ofereceu o potencial para estas conexões essenciais. Em seguida, a então presidente do Fed
trabalhou no Departamento de Serviço Social do Grimsby e propôs trabalhar com um centro local para pessoas
com dificuldades de aprendizado. Ela elaborou o grande e forte seminário de escritores locais, com pessoas que
estavam interessadas em desenvolver novas atividades em torno da escrita (Figura 15.3). O editor da revista do
Fed é um terapeuta ocupacional que estava trabalhando na época como pesquisador em horário parcial no grupo
de saúde mental que servia ao Grimsby.
Em consequência de suas origens, a editoração comunitária é uma atividade muito aberta. Dois princípios são
que a escrita pode incluir a composição oral que não é necessariamente transmitida para o papel e que a
editoração comunitária engloba qualquer meio de alcançar uma audiência, incluindo a representação. Os
formatos em fitas de áudio e, cada vez mais, em CDROM (com som e texto) podem ter boa relação de custo
benefício e são mais acessíveis que a impressão (Pollard, 2003, 2004b, 2004c). Este tipo de mídia, combinada
com a natureza participativa e diversa de tornar a editoração comunitária acessível, propicia muitas extensões do
processo de escrever e conexões com novos pa péis ocupacionais (Pollard, 2004a; Pollard, Smart & Voices Talk
and Hands Write, 2005).
Fig. 15.3 O grupo trabalha em seu texto durante as reuniões, mas muitos membros também escrevem em casa.
(Cortesia de N. Pollard.)
Não é Terapia, mas Capacitação: Por que Levar a Escrita a Sério?
A escrita é uma atividade privada que esclarece a verdade apenas para o escritor, mas a editoração torna estas
verdades disponíveis para os outros. Nos contextos da saúde mental, os projetos de escrita terapêutica têm sido
empregados para ajudar na promoção da comunidade e da confiança (Philips, Linington & Penman, 1999),
mesmo depois da guerra, principalmente entre as crianças (Simo Algado & Burgman, 2005). Alguns (p. ex.,
Foster, 1988) incluíram uma subsequente publicação comunitária (Cox & Duffin, 1988), enquanto o movimento
dos sobreviventes em saúde mental (veja os endereços eletrônicos no final do capítulo) incentivou publicações
que visam a uma ampla audiência. Aquelas produzidas com e para pessoas com dificuldades de aprendizado
foram idealizadas em sua maior parte para seus próprios grupos locais em vez de comunidades mais amplas, em
parte por causa da apreensão de expor esses indivíduos à crítica pública. Com frequência, essas publicações são
difíceis de obter; por conseguinte, elas permanecem ocultas. Existem exceções: Our Lives, Our Group (The
Thursday Group, 2002), produzido por mulheres adultas com dificuldades de aprendizado, foi uma inspiração
para este projeto.
Para editores comunitários, escrever é um ato político socialmente inclusivo que promove a expressão artística
e a exploração dos sentimentos para a apreciação de outros por meio da escrita e da divulgação. A palavra é
tratada “como se fosse contada no mundo” (Willinsky, 1990, p. 187), o escritor com dificuldades de aprendizado
é considerado em valor nominal como um escritor (Sampson & Hunt, 1998). A conexão da publicação
comunitária com as atividades terapêuticas pode ser controversa e problemática. As responsabilidades associadas
a este ponto de vista devem ser cuidadosamente negociadas:
A colaboração em projetos de publicação aumenta as preocupações profissionais e éticas relacionadas com
a publicação do “conteúdo sem revisão de uma mente com problemas” (Bolton, 1999, p. 225).
A publicação pode criar uma intensa efervescência local, com a qual os indivíduos não estão por vezes
preparados para lidar (Pollard, 2004c). Isto pode levar à ação de difamação e, mesmo, à retaliação física,
caso os membros da comunidade sintam que eles foram difamados.
Os aspectos catártico e terapêutico das atividades de escrever têm sido empregados para descartar o valor e
o conteúdo do “trabalhador da escrita” (Morley & Worpole, 1982), principalmente quando o escritor possui
incapacidade ou é um aluno adulto.
A publicação do trabalho deles significa reconhecer publicamente uma doença estigmatizante ou que eles
estão aprendendo a ler e a escrever; por conseguinte, algumas pessoas não participaram na celebração de
suas publicações (Fitzpatrick, 1995).
Nós em Nossa Cidade pelo Grupo VTHW
Gostamos de viver em nossa comunidade
Com nossos amigos, temos real unidade
Optamos por viver em Grimsby, Cleethorpes e arredores
Vivemos em casas. Do andar de cima, precisamos gritar
Não vamos deixar que vândalos nos destruam
Podemos nos mudar para outras regiões da cidade
Nos jardins de nossa comunidade existem flores e árvores
Podemos ficar tão sossegados quanto nos agradar
É por isto que vivemos em nossa cidade.
O grupo Voices Talk, Hands Write é um grupo que emerge diretamente da consciência local das reais
necessidades e das vidas de pessoas com dificuldades de aprendizado por meio da publicação e execução da
escrita (Figura 15.4). Uma vez estabelecido e com voluntários locais para apoiálo, o grupo decidiu então
continuar as reuniões, embora fosse difícil obter recursos financeiros. O grupo não poderia ter se mantido sem a
participação voluntária constante. O texto é usualmente produzido nas sessões do grupo em resposta a um tema
que é escolhido e negociado entre os membros. As peças terminadas são lidas imediatamente para os outros
membros, mas alguns membros também escrevem em casa sobre temas de sua própria escolha. Todos os
membros participam de apresentações públicas e eventos, da prefeitura até o bar local e até mesmo na rádio
local. Em dezembro de 2005, um dos membros do grupo, Brian Haughie, foi agraciado com um laptop e
impressora por uma empresa local em reconhecimento por suas realizações, no momento em que uma segunda
antologia estava prestes a ser impressa. Esta continuidade é uma indicação valiosa do contínuo interesse,
compromisso e sensação de realização do grupo.
Fig. 15.4 Grupo Voices Talk, Hands Write no bar local, Tap and Spile, em Grimsby. Os grupos literários também
têm a ver com socialização e o Voices Talk, Hands Write frequentemente sai junto, para variar. (Cortesia de N.
Pollard.)
ESTUDO DE CASO: Mark Wainwright: Um Escritor com Dificuldades de Aprendizado
Mark Wainwright é um homem de 35 anos de idade com dificuldades de aprendizado que vive com seus
pais. Ele tem um emprego em horário parcial no mercado local, onde trabalha em uma banca de verduras.
Por vezes ele vai ao bar depois do trabalho com outras pessoas do mercado.
Dois dias por semana, Mark frequenta um centro para pessoas com dificuldades de aprendizado, onde ele
encontra sua namorada e participa de um grupo de escrita que é liderado por uma terapeuta ocupacional. O
grupo realizou apresentações no centro e em residências e, agora, publicou uma coleção de poemas. Mark
e seus colegas membros do grupo receberam a notícia de que sua coleção coincidirá com o festival de
literatura da cidade. Eles estão muito ansiosos para ter seu trabalho publicado e para organizar uma festa de
lançamento. A terapeuta ocupacional está muito orgulhosa das realizações do grupo e mal pode esperar
para começar a distribuir a coleção de poesias, com a qual seus diretores estão muito satisfeitos.
No dia seguinte, a terapeuta ocupacional recebe uma ligação telefônica da mãe de Mark. Ela faz objeções
a respeito de seu poema sobre embebedarse com seus colegas do mercado. Ela diz que deveria ter sido
avisada antecipadamente de que este trabalho seria publicado. Se ela soubesse, teria impedido sua
participação. Ela solicita uma retratação.
1. O direito da pessoa com dificuldades de aprendizado de escrever e publicar compromete o direito de
confidencialidade de seus parentes ou de seus cuidadores? Como um terapeuta ocupacional determina
se a publicação comunitária é uma atividade ocupacional apropriada?
A terapeuta ocupacional leva o grupo e alguns dos trabalhadores de apoio para um evento de leitura na
biblioteca. Os membros do grupo estão com suas melhores roupas e ensaiaram cuidadosamente suas
apresentações. A audiência receptiva aplaude entusiasticamente, ainda que algumas leituras sejam de difícil
compreensão. No entanto, Mark fica aborrecido, quando ele ouve uma ressalva: “Vim para ouvir alguma
literatura, não um grupo de palhaços vindos de um grupo de terapia.”
2. Quais são as barreiras para pessoas com dificuldades de aprendizado que desejam participar em
atividades artísticas e criativas na comunidade e como um terapeuta ocupacional capacita os indivíduos
e os grupos a superarem estas barreiras?
Vários meses depois, o grupo revê suas realizações. Eles lembramse das coisas sobre as quais
escreveram e dos eventos de que participaram. Muitas das antologias ainda não foram vendidas. Eles
decidem fazer uma “coletiva de imprensa” com o jornalista do serviço social para celebrar um ano desde que
o grupo começou e para promover as antologias restantes por meio de uma revista do centro. Sua entrevista
também é publicada no jornal local, mas eles acham que os artigos se concentraram na terapeuta
ocupacional em vez de no grupo. Muitas das respostas fornecidas por membros do grupo foram ignoradas.
“Eles nos fizeram parecer bobos”, disse Mark.
3. Se eles se baseiam na comunidade, os projetos artísticos que envolvem pessoas com incapacidades
podem ter resultados imprevisíveis. Como um terapeuta ocupacional estrutura a experiência para
capacitar qualquer pessoa para obter o benefício máximo a partir da participação?
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Jim White por seus valiosos comentários e sugestões e à participação de June
Baxendale, Matthew Blastard, Mandy Carpenter, Claire Clayton, Jayne Fletcher, Sally Fox, Gary Gant, Iris
Garrity, Trevor George, Michael Hardaker, Brian Haughie, Ellen Jebsen, Maggie Macdonald, Kenny Money,
Andy Murdoch, Fiona Murdoch, Trevor Parkinson, Kim Stowe e Ericka Turner, bem como a Jo Barnes, Tim
Diggles e Pat Smart.
REFERÊNCIAS
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Publishers.
Courtman, S. (2000). Frierian liberation, cultural transaction and writing from ‘the working class and the
spades.’ The Society for Caribbean Studies Annual Conference Papers. Retrieved March 27, 2006, from
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Fitzpatrick, S. (1995). Sailing out from safe harbours: Writing for publication in adult basic education. In J.
Mace (Ed.), Literacy, language and community publishing: Essays in adult education (pp. 1–22). Clevedon,
UK: Multilingual Matters Ltd.
Foster, L. (1988). Writers workshops, the word processor and the psychiatric patient, British Journal of
FWWCP. (2005). The FWWCP constitution. Retrieved March 28, 2006, from
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education (pp. ix–xx). Clevedon, UK: Multilingual Matters Ltd.
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Morley, D., & Worpole, K. (Eds.). (1982). The republic of letters: Working class writing and local publishing.
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Kronenberg, S. Simo Algado, & N. Pollard (Eds.), Occupational therapy without borders: Learning from the
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Willinsky, J. (1990). The new literacy: Redefining reading and writing in the schools. New York: Routledge
SELEÇÃO DE LEITURAS ADICIONAIS
Pecket Well College http://www.pecketwellcollege.co.uk/
Sampson, F. (1998). ‘Men wearing pyjamas’: Using creative writing with people with learning disabilities. In C.
Hunt & F. Sampson (Eds.), The self on the page: Theory and practice of creative writing in personal
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Survivors’ Poetry (U.K. group for survivors of mental distress)
http://www.survivorspoetry.com/pages/home.php
*De Voices Talk Hands Write. (2004). Stoke on Trent, UK: The Federation of Worker Writers and Community Publishers.
*De Voices Talk Hands Write. (2004). Stoke on Trent, UK: The Federation of Worker Writers and Community Publishers.
*De Brian Haughie. (2005). Stories. Grimsby, UK: Voices Talk and Hands Write.
Mobilização da Ação Coletiva de Mulheres
com Incapacidades para Desenvolvimento
de Contextos para Combater a Pobreza e
Garantir o Desenvolvimento
THERESA LORENZO
Sumário
Bulelwa: Me Vejo como uma Luz para Outras Pessoas com Incapacidades
Thandiswa: Agora Sinto que Posso Fazer Alguma Coisa
Gloria: Eles Veem uma Mãe que é um Modelo para o Papel
Nontsidiso: Um Pilar de Força
Autodesenvolvimento, Criatividade e Defesa
Aguardando o Sucesso
Sumário Reflexivo
1. Compartilhar as narrativas de mulheres sulafricanas com incapacidades que participaram de
uma série de seminários de narrativa, ação e reflexão.
2. Descrever uma abordagem de direitos da mulher para equalizar as oportunidades para mulheres
com incapacidades, com foco particular em mulheres que vivem em contextos de
desenvolvimento.
3. Ilustrar a mudança do foco individual na reabilitação para uma abordagem populacional no
tratamento de aspectos da incapacidade.
E
ste capítulo compartilha as narrativas sobre o desenvolvimento humano de mulheres com incapacidades que
vivem em barracos de madeira nas áreas da periferia urbana de Khayelitsha e Greater Nyanga, na Cidade do
Cabo, na Província de Western Cape da África do Sul. O desenvolvimento humano é
um processo de mudança que capacita as pessoas a assumirem a responsabilidade por seus próprios destinos e
desenvolverem todo o seu potencial. Ele requer a construção, nessas pessoas, de confiança, habilidades, capacidades e
liberdades necessárias para atingir este objetivo (Taylor, 2000, p. 49)
Um aspecto importante desta definição de desenvolvimento humano é o acesso que os cidadãos de um país
têm a um ambiente em que eles sejam capazes de obter oportunidades e recursos, bem como de fazer as escolhas
para viver vidas decentes. Taylor (2000) acrescenta que o desenvolvimento humano reconhece que as pessoas
necessitam de direitos econômicos, sociais, culturais, políticos e humanos a fim de desenvolver seu potencial
máximo e de viver vidas significativas. Ela identificou acesso à água, conhecimento, cuidados de saúde,
emprego e outros recursos de produção como ingredientes básicos para o desenvolvimento humano. Na África
do Sul, o desenvolvimento humano foi prejudicado porque esses direitos foram negados à maioria das pessoas.
A taxa de pobreza na África do Sul é de 45%, o que significa que mais de 18 milhões de pessoas (ou 3.126.000
domicílios) vivem abaixo da linha de pobreza, representada por um rendimento de aproximadamente US$59 por
adulto por mês (Taylor, 2000). Nas regiões rurais, a taxa de pobreza fica acima de 50%. Além de experimentar
opressão simultânea relacionada à raça, ao gênero e à incapacidade, a pobreza cria uma quarta forma de
opressão.
Durante um período de dois anos e meio, muitas mulheres com incapacidades participaram de encontros para
narrativaaçãoreflexão (NAR) organizados pela autora (uma terapeuta ocupacional), por outro terapeuta
ocupacional e por uma mulher com incapacidade. Nós planejamos esses encontros para combinar o aprendizado
de ações (Taylor, Marais & Kaplan, 1997) e o contar história (Slim e Thompson, 1993) com a investigação
narrativa para permitir que os participantes descrevam o significado das ações humanas e as relacionem a
preocupações sociais maiores (Clandinin & Connelly, 2000). Nós facilitamos os encontros de modo a permitir
que as mulheres contassem suas histórias e as analisassem para aumentar sua consciência a respeito das causas
fundamentais de sua opressão. Esse ciclo de ação e reflexão ocorre durante um mesmo encontro, bem como
entre e após os encontros (Hope & Timmel, 1995). Desta maneira, o processo visa capacitar cada mulher a se
sentir ouvida de um modo que a mobilize a empreender uma ação no sentido da mudança social (Figura 16.1).
As mulheres que participaram desses encontros são, em sua maioria, mães solteiras que fazem mais do que
cuidar de seus próprios filhos. Elas também são responsáveis por outros membros de suas famílias. Muitas
migraram de áreas rurais de Eastern Cape na esperança de encontrar melhor assistência médica e melhores
oportunidades econômicas para aliviar sua pobreza.
BULELWA: ME VEJO COMO UMA LUZ PARA OUTRAS PESSOAS COM
INCAPACIDADES
Bulelwa é uma empresária vibrante, muito dedicada, ao mesmo tempo preocupada com o bemestar e o
crescimento das outras mulheres do encontro. Ela compartilha sua história:
Fig. 16.1 As mulheres nos encontros aprendem a ouvir as histórias umas das outras, tendo Marjorie como
facilitadora.
Depois do primeiro encontro em que contei minha história, me senti muito mais fortalecida. Eu compreendi que estes
encontros realmente poderiam ajudar outras mulheres na mesma situação que eu. Nossa reabilitação não nos ajudou a
voltar e nos restabelecer em nossas famílias ou comunidades. Aqui eu fiz uma escultura de um prato de argila e duas
mulheres para demonstrar como eu mudei ao ganhar o conhecimento sobre os direitos da incapacidade e as habilidades
de defesa. Os encontros nos ajudaram a descobrir o conhecimento e as informações umas com as outras. Nós nos
sentimos mais felizes. Nós reconhecemos os ganhos que alcançamos ao mudar nossas condições de vida. Estas
habilidades levaram a uma vida, em geral, melhor. Eu me fiz usando a argila. Quero lhe mostrar que, antes de eu ficar
incapacitada, meu corpo era magro. Eu era pequena antes, e agora você pode ver o quanto eu sou grande. Então eu quero
compartilhar as boas notícias, de modo que outros possam ser grandes como eu. Eu preciso ser a luz, mesmo na
comunidade, e falar sobre a incapacidade e como eles podem tratar as pessoas incapacitadas. Eu converso sobre a
incapacidade. Torneime mais confiante e ganhei habilidades que me fizeram ser capaz de modificar as coisas. Eu
costumava falar na igreja e dar meu testemunho. Agora, eu falo sobre a incapacidade. Também adoro cantar e dançar.
Eu me vejo como uma luz para outras pessoas com incapacidades e não tenho medo. Eu sei que sou capaz de
conversar. Geralmente eu sou tímida mas, desde que passei a vir aqui, eu me sinto livre. Eu costumava ficar bastante
preocupada em casa mas, desde que estou aqui, me sinto muito melhor. Quando vejo meus vizinhos brigando, digo a
eles: “Liguem para sua família e cheguem a um acordo.” Mais tarde, eles me contam que: “Nós ligamos para eles e nos
entendemos.” É por causa disso que estou dizendo que sou uma luz. Vejo que mesmo com as mulheres existe mudança.
Sou capaz de ver como elas eram antes e como estão agora. Desde que nós começamos a nos reunir em grupos, o peso
foi retirado e tudo ficou mais leve.
Assim, eu não fui a única que desejou incentivar mudanças de atitude em relação à incapacidade entre nossas famílias
e nossos vizinhos. Os encontros também nos ajudaram a ver como poderíamos curar uns aos outros. Os encontros nos
deram coragem para sermos novamente visíveis em nossas famílias e nossa comunidade. Eu contei uma história da
Bíblia: “Me identifiquei com a pessoa que estava próxima ao açude e as pessoas estavam vindo e indo sem ajudála.
Então Jesus perguntou a ela, ‘você quer ficar bem?’ ‘Eu quero, mas eu não tenho uma pessoa que me ajude e que me
coloque neste açude.’ Jesus disse ‘pegue sua esteira e vá e por estas palavras você está curado.’ Agora estou bem, mas é
triste quando você vê outros tendo problemas.
THANDISWA: AGORA SINTO QUE POSSO FAZER ALGUMA COISA
Depois de sua alta de um hospital geral onde recebeu reabilitação física após um acidente vascular cerebral,
Thandiswa ficou em casa e se sentia bastante isolada de sua comunidade. Ela disse ao grupo o quanto a sua
participação nos encontros a ajudou nos níveis pessoal, familiar e comunitário:
Experimentei alterações profundas sobre como eu me sinto. Eu costumava chorar bastante, mas desde que encontrei
outras mulheres, tive novas ideias. Eu me uni ao grupo Nobantu.1 Quando Bulelwa me apresentou ao grupo, fiquei feliz
e me tornei uma delas. Agora eu compreendo mais sobre esse comprometimento. Quando eu me tornei incapacitada, eu
sempre me diminuía quando estava com meus amigos. Eu sempre ficava parada sentada. Mas quando eu encontrei essas
outras mulheres, me senti mais forte e acabou aquela coisa de sempre ter pena de mim mesma. Meus sogros e cunhados
não gostavam de mim, mas hoje minha casa está sempre cheia. Eu sou forte. Hoje, eu não estou chorando. Agora,
ninguém consegue acreditar que antes eu usava muletas. Ninguém pode dizer atualmente que eu sou incapaz. Eu me
identifico com o sol porque antes tudo era escuro e eu não queria aceitar minha incapacidade. Eu nem sequer conseguia
sentar ao sol. Agora, eu posso fazer coisas com minhas mãos e ganhei um certificado em negócios. Depois disso, eu
consigo fazer as coisas sozinhas. Agora, sou como uma mãe na casa mesmo quando as crianças não estão lá. Eu nunca
fui assim. Eu costumava esperar que elas voltassem da escola. Agora, eu sinto que posso fazer alguma coisa.
GLORIA: ELES VEEM UMA MÃE QUE É UM MODELO PARA O PAPEL
Gloria ficou incapacitada por causa da poliomielite quando era criança. Ela contou como seus filhos encontraram
suporte nos workshops, assim como eles também sentiram a pressão para mudar o estigma da incapacidade.
Gloria disse:
Estou recebendo muito apoio de minha família. Meus dois filhos sempre mostram interesse pelo que estou fazendo. Na
escola, eles costumavam ser ridicularizados pelas outras crianças por causa de minha incapacidade. Mas meus filhos
dizem a elas que, em sua mãe, não conseguem enxergar qualquer incapacidade, mas veem uma mãe que é um modelo
para o papel e que consegue proporcionar tudo, diferente de mães não incapazes que não conseguem proporcionar o
básico. Você vê mães não incapazes que não conseguem nem mesmo comprar os sapatos de seus filhos. Como mães,
aprendemos a ensinar a nossos filhos o respeito e as boas maneiras. Seus filhos têm o direito de pedir coisas a você, mas
você precisa ensinálos a falar educadamente quando eles estão pedindo alguma coisa. Eles não precisam sair e pedir
coisas a outras pessoas por acharem que você não pode fazer as coisas uma vez que você é incapacitada.
NONTSIDISO: UM PILAR DE FORÇA
Nontsidiso sofreu uma deformidade por tuberculose na coluna vertebral quando criança, deixandoa corcunda.
No entanto, não foi seu comprometimento que fez com que ela se sentisse diferente das outras crianças, mas sim
a pobreza e a solidão que ela experimentou depois da morte de seus pais, quando ainda era muito jovem.
Nontsidiso foi incapaz de completar seus estudos por causa da pobreza. Como adulta e mãe solteira, ela também
se confrontou com a falta do suporte de um marido. A seguir, um resumo de sua história:
Sou Nontsidiso. Eu sou intsika, um pilar de força, porque agora não há nada que eu não consiga fazer. Eu chorava muito
quando, no início, contava minha história, pois nunca antes eu a havia compartilhado com outras mulheres. Eu não me
sentia diferente das outras crianças por crescer corcunda. Vivíamos no Transkei.2 Vim para a Cidade do Cabo com
minha mãe porque ela estava doente. Minha mãe morreu, deixandome sozinha com seu filho mais jovem. Eu me sentia
sozinha e impotente porque não tinha mãe, nem pai, nem mesmo um irmão mais velho para me ajudar. Eu não tinha uma
irmã. Eu não tinha dinheiro e costumava pedir comida aos vizinhos. Agora eu vejo que eu não era como as outras
crianças. As outras crianças não passavam fome; eu passava fome. Eu abandonei a escola por problemas financeiros.
Então, eu tive dois filhos, mas o pai deles não me ajudou. Ele era um alcoólatra e viciado em droga, além de me bater.
Um dia eu chamei a polícia e os policiais me bateram. Eu também contei meu problema de ser agredida na comunidade,
mas ninguém fez nada. Eu estava sofrendo e meus filhos estavam sofrendo. Algumas vezes, amigos e vizinhos me
ajudam com comida. Eu não conseguia um benefício por incapacidade. Então, ouvi a assistente social falar sobre o grupo
de mulheres. Eu vim porque queria orientação para ajudar meus filhos.
Eu também fiz parte do grupo que foi ao encontro sobre cozinhar como parte do desenvolvimento de habilidades para
negócios (Figura 16.2). Eu não imaginava o quanto poderia ganhar com tão pouca pipoca. Eu agora tenho um certificado,
de modo que posso conseguir um emprego no fornecimento de alimentos e fazer alguma coisa com minhas próprias
mãos. Eu não sabia que poderia ser ensinada e me tornar educada. Eu vejo que eu fui capaz de deixar de acreditar que
não era capaz de trabalhar. Agora, sou capaz de fazer esteiras, o que aprendi no Philani Nutrition Centre.3 Trabalho por
conta própria. Outro homem prometeu me levar a um lugar para conseguir material. Mesmo em relação às contas, eu não
peço ajuda a ninguém. Eu faço sozinha.
Minha confiança aumentou, assim como minha esperança e a crença de que os sentimentos e as crenças de minha
família e meus vizinhos em relação a mim irão mudar. Eu queria deixar de ser chamada por rótulos. Mesmo quando eu
ando, as pessoas dizem “coitada daquela aleijada”. Eu queria mudar o que elas dizem quando eu falo: “não a escutem, ela
é uma pessoa deficiente”. Eu queria ser vista na TV ou voar e então minha família diria: “oh é ela, nós a estamos
assistindo”. Minha oportunidade chegou com Marjorie na cerimônia nacional de premiação do Disabled People South
Africa (DPSA) Women Achiever Award. O grupo estava animado comigo, batendo palmas e exultante. Era a primeira
vez que eu ia para Johannesburgo. Eu estava realmente exultante a respeito de voar. Eu agora não tenho medo da
incapacidade. Eu serei alguém um dia. Minha família começou a me ver participando das conferências nacionais da
DPSA. Antes eu não participava de eventos na comunidade porque era tímida. Agora, eu me habituei a me apresentar
para pessoas de diferentes áreas. Eu esqueci totalmente que eu não tenho pais. Eu realmente aprecio o que recebo das
pessoas. Assim, se as pessoas riem de mim agora, eu não choro, pois estou com Marjorie.
Como mulheres com incapacidades, não sabíamos o que fazer depois que nos tornamos incapacitadas. O trabalho das
mulheres na comunidade era fabricar a tradicional cerveja africana que é consumida pelos homens em cerimônias
especiais. Nós ficamos muito alegres quando uma das mulheres esculpiu em argila o pote em que os homens bebem as
diferentes infusões africanas. O pote lembrou às outras mulheres o que elas poderiam fazer. Quando sentamos e
pensamos sobre o nosso futuro, compreendemos que podíamos fabricar a mqombothi [cerveja africana] e vendêla. Nós
compreendemos que neste grupo seríamos bemsucedidas. Nós podíamos produzir o marewu [leite de soja] nesta cabaça,
porque ainda estamos vivas, e assim podemos ser bemsucedidas. Assim, este pote (grupo) nos deu vida e um nome em
nossa comunidade.
Fig. 16.2 As mulheres participam de encontros sobre a preparação de alimentos para desenvolver as habilidades
para um negócio.
AUTODESENVOLVIMENTO, CRIATIVIDADE E DEFESA
As mulheres descobriram que os encontros constituíam um espaço onde elas se sentiam valorizadas. Uma
mulher fez uma escultura de uma árvore em argila para simbolizar a força entre elas. As raízes da árvore
representavam as mulheres crescendo como pessoas diferentes, vindas de diferentes regiões. Elas se tornaram
amigas, pois estavam juntas nos encontros. A paixão e a energia para a defesa e a disseminação da mensagem
revelaram um zelo evangélico. As mulheres cresceram em termos de confiança para falar sobre a incapacidade
para outras mulheres com ou sem necessidades especiais, bem como para organizações comunitárias maiores
(Figura 16.3). Isto inspirou seu autodesenvolvimento. Elas se mobilizaram para repensar suas imagens sobre a
incapacidade e para desafiar os estereótipos públicos. Elas agiram de modo coletivo para aumentar a consciência
e defender a mudança nas atitudes em relação à incapacidade.
Estas histórias retratam algumas das tensões de mudança pessoal e social que as mulheres com incapacidades
precisam negociar na busca de liberdade, inclusão e participação igualitária. A incapacidade e o potencial inato,
o realismo e a antecipação, o fato e a fé, a permanência e a transitoriedade estão justapostos ao longo do poema,
“Aguardando o sucesso”, que foi composto a partir das respostas das mulheres a uma pergunta – “O que você
espera?” – feita pelos facilitadores. O poema é um conjunto editado de uma coleção publicada de suas histórias
sobre viver com incapacidade em Khayelitsha (Lorenzo et al., 2002).
Fig. 16.3 Mulheres e homens com incapacidades são treinados por meio de dramatizações para conscientização
e defesa da incapacidade pelo Community Arts Project.
Aguardando o Sucesso
Estou esperando o sucesso em minha vida,
por meio do qual Deus me dará força para vencer minhas batalhas de modo que um dia eu possa ajudar outras pessoas
que estejam lutando
e ensinálas que elas precisam usar o que elas têm, mesmo que seja pouco
e saber que o sucesso está dentro delas.
Estou esperando o sucesso em meu coração;
Como uma pessoa com necessidades especiais, mesmo se só estou sentada,
Tenho a esperança dentro de mim.
Estou aguardando o sucesso quanto aos meus problemas;
Desde que me tornei incapacitada, as coisas são lentas,
Agora devo pensar em primeiro lugar
sobre como vou conseguir alguma coisa,
depois esperar até que consiga...
Estou esperando que Deus
me dê a liberdade
para ter um emprego, para ter dinheiro
de modo que possa comprar pequenas coisas para vender...
de modo que possa fazer um permanente
e ficar mais bonita do que estou.
Estou esperando a felicidade,
a esperança de que Deus me dará mais anos de vida...
Estou esperando ser ajudada em minha incapacidade,
por uma bengala para me ajudar a caminhar,
porque minhas pernas estão muito fracas para que eu caminhe sozinha...
Algumas dificuldades neste mundo vêm e vão.
Estou esperando que Jesus venha e me liberte
De minhas amarras e de meus problemas.
O demônio está esperando grandes coisas de mim
mas ele nunca as terá
porque eu não pertenço a ele.
Rezo e me empenho para que Aquele que está acima de nós me ajude.
Estou esperando o sucesso
Em tudo o que desejo e espero e rezo.
E verei os resultados de todas estas coisas
em minha incapacidade e em meus filhos.4
Fig. 16.4 Mulheres com incapacidades participam de um encontro para desenvolvimento de habilidades para
demonstrar habilidade para costurar e tricotar à máquina como um meio para o desenvolvimento de pequenos
negócios.
SUMÁRIO REFLEXIVO
Os encontros criaram um espaço para que as mulheres fossem ouvidas. Suas histórias revelam que a
incapacidade é uma questão de direitos humanos na luta das pessoas com incapacidades por oportunidades para
participar como cidadãos iguais em suas comunidades e seus países. A complexidade e a natureza
multidimensional da pobreza necessitam de uma abordagem coletiva das pessoas, famílias, comunidades,
organizações e instituições para sustentar as iniciativas de mudança. As histórias neste capítulo mostram que é
possível que os terapeutas ocupacionais trabalhem em parcerias como profissionais e acadêmicos com pessoas
incapacitadas para a pesquisa e desenvolvimento que levem à ação e à mudança social.
Quinze mulheres que participaram regularmente dos encontros mensais publicaram suas histórias a respeito
das mudanças que aconteceram em um livro intitulado On the Road of Hope: Stories of Disabled Women in
Khayelitsha (Lorenzo, Saunders, January & Mdlokolo, 2002).5 As mulheres ficaram alegres e orgulhosas
quando receberam cópias do livro, o que aumentou sua autoestima e moral. Os lucros decorrentes do livro são
aplicados no Disabled Women’s Development Project da DPSA para outras iniciativas de desenvolvimento.
Este capítulo sugere que não existe muito nestas histórias que diferencie estas mulheres de outras não
incapacitadas. Esta evidência sustenta o fato de que os comprometimentos não tornam as mulheres incapazes de
aprender e vencer. O potencial para responder à reconstrução da trama social de nossas comunidades também
seria aplicável a quaisquer outros grupos com desvantagens. A força do coletivo para fomentar a mudança por
meio da participação em ocupações nos níveis individual e social ficou evidente, pois facilita uma jornada
interior que leva a ações externas. A espiritualidade das mulheres reforçou sua maleabilidade para enfrentar os
obstáculos que encontraram. Os terapeutas ocupacionais devem deixar o ambiente confortável da reabilitação
individual para abraçar os desafios sociopolíticos e econômicos enfrentados por muitas das pessoas com as quais
trabalhamos. Estas mudanças para uma abordagem populacional fomentarão o desenvolvimento humano ótimo e
o engajamento em ocupações que contribuirão para a promoção dos estilos saudáveis de vida e uma sociedade
justa e inclusiva.
REFERÊNCIAS
Clandinin, D. J., & Connelly, F. M. (2000). Narrative inquiry: Experience and story in qualitative research San
Francisco: JosseyBass Publishers.
Hope, A., & Timmel, S. (1995). Training for transformation: A handbook for community workers (rev. ed.).
Zimbabwe: Mambo Press.
Lorenzo, T., Saunders, C., January, M., & Mdlokolo, P. (Eds.). (2002) On the road of hope: Stories told by
disabled women in Khayelitsha. Cape Town: Division of Occupational Therapy, University of Cape Town.
Slim, H., & Thompson, P. (1993). Listening for a change: Oral testimony and development London: Panos
Publications Ltd.
Taylor, J., Marais, D., and Kaplan, A (1997). Action learning for development: Use your experience to improve
your effectiveness. Cape Town: Juta and CDRA.
Taylor, V. (2000). South Africa: Transformation for human development 2000. Pretoria: United Nations
Development Programme.
1Um pequeno grupo de negócios que foi iniciado em Khayelitsha em 1996, que começou com alguns homens com necessidades especiais com
o apoio de profissionais de reabilitação na comunidade.
2Uma área rural em Eastern Cape.
3Uma ONG em Khayelitsha que fornece programas de nutrição para crianças e de desenvolvimento de habilidades na geração de rendas para
mães e mulheres.
4“Aguardando o sucesso”, retirado de uma atividade criativa com mulheres em um encontro da NAR. O poema é um extrato editado de uma
coleção publicada de suas histórias sobre viver com incapacidade em Khayelitsha (Lorenzo et al., 2002).
5O livro foi custeado pelo Centre for the Book e constituiu parte da Adult Literacy Week em setembro de 2002.
Políticas Sociais e de Saúde nos Estados
Unidos
JAN NISBET
Sumário
Política Pública
Defendendo a Mudança
Saúde Pública: O Papel Federal
Iniciativas de Saúde Pública
A Força de Trabalho no Cuidado de Saúde
Prioridades em Saúde Pública
Participação do Setor Privado
Estudo de Caso: Vivendo com Esclerose Lateral Amiotrófica
1. Compreender as políticas sociais e de saúde e as principais agências norteamericanas
responsáveis por pessoas com problemas de saúde e/ou necessidades especiais e suas
famílias.
2. Compreender o papel de defesa no desenvolvimento de políticas públicas e processos
reguladores associados.
3. Distinguir entre o cuidado geral de saúde e o cuidado de longo prazo.
4. Compreender os programas intitulados públicos e como eles afetam as vidas das pessoas com
problemas de saúde e/ou necessidades especiais e suas famílias.
5. Relacionar as iniciativas legislativas que criaram programas e serviços para pessoas com
problemas de saúde e/ou necessidades especiais e suas famílias.
POLÍTICA PÚBLICA
De modo simples, “política pública é alguma coisa que um governo opta por fazer ou por não fazer” (Dye, 1972,
p. 2). As decisões de política pública ou social tomam forma em leis, regulamentações, decisões de
financiamento e outras ações que servem para se comunicar com os cidadãos ou constituintes. A construção de
políticas públicas requer escolhas sobre o papel do governo nas vidas das pessoas e a responsabilidade gerada
pelos cidadãos, estados e/ou pelo governo federal. As políticas refletem atitudes, opiniões, interesses e
ideologias (Howlett & Ramesh, 2003). As teorias sugerem que os elaboradores das políticas, bem como os
cidadãos, são orientados pelo autointeresse e fazem as escolhas de acordo com o “melhor benefício”. Por
exemplo, nos EUA a lei Americans with Disabilities Act (1990) foi promulgada depois que pessoas com
necessidades especiais se organizaram para ter acesso a serviços e instalações públicas e privadas. Muitas
empresas se opuseram à ADA porque temiam que a garantia do acesso e a promoção de acomodações fossem
muito dispendiosas. Os elaboradores da política tomaram a decisão de apoiar a lei com advertências, do tipo “até
a máxima extensão possível”, apaziguando assim as empresas e os indivíduos com necessidades especiais e
garantindo a satisfação do constituinte. Logicamente, grupos e organizações privadas e públicas influenciam as
políticas públicas, mas eles não promulgam leis. Os representantes eleitos para o legislativo têm essa
responsabilidade. No entanto, compreender como influenciar a política pública é primordial. É igualmente
importante compreender a natureza da influência e o papel que podem ter os grupos organizados com recursos
organizados.
Silverstein (2000) identificou cinco categorias de leis que afetam as pessoas com necessidades especiais:
Estatutos de direitos civis (p. ex., ADA, Fair Housing Act de 1968)
Programas de habilitação (p. ex., Medicaid, reabilitação vocacional)
Programas de concessão especiais (p. ex., a lei Individuals with Disabilities Education Act, Centers for
Independent Living))
Estatutos regulamentadores (p. ex., Voter Registration Act de 1973, Family Leave Act)
Provisões diversas (p. ex., Targeted Jobs Credit, Disabled Access Tax Credit).
Ele também resumiu os princípios fundamentais subjacentes que fornecem a estrutura para a política para as
necessidades especiais nos Estados Unidos. Estes incluem (1) a igualdade de oportunidade; (2) a participação
plena, fortalecendo os indivíduos e as famílias; (3) a vida independente; e (4) a autossuficiência econômica.
Estes princípios fundamentais foram articulados pelos defensores e legisladores em muitos esforços e ações
legislativas, e continuam a ser reestruturados e enfatizados nas iniciativas de política emergentes.
DEFENDENDO A MUDANÇA
Inúmeros defensores da comunidade que se organizam para influenciar a política pública (Alinsky, 1989; Biklen,
1982) tornam claro o papel de poderosos interesses e corporações no desenvolvimento de políticas e práticas que
não são compatíveis com o bemestar da comunidade. Nossa incapacidade, como nação, de mudança para o
cuidado universal da saúde pode ser creditada em parte a poderosos mercados privados, incluindo o seguro de
saúde, a medicina privada e companhias farmacêuticas (Johnson & Broder, 1996). Os grupos de defesa, como o
ADAPT, representam indivíduos com necessidades especiais que desejam transporte acessível e adequado e o
abandono da tendência institucional no programa Medicaid. A tendência institucional referese ao fato de que
dólares podem ser gastos no cuidado institucional, nas instituições de cuidados de enfermagem ou nos outros
ambientes segregados, mas que não podem ser gastos em ambientes da comunidade. Os grupos de defesa têm
utilizado estratégias efetivas que requerem esforços organizados para enfrentar poderosos grupos de interesses.
A cada ano, os membros do ADAPT protestam na reunião anual da American Hospital Association, outro grupo
que se opôs ao abandono da tendência institucional no programa Medicaid. A legislação federal destinada a
apoiar e a custear mais amplamente os serviços na comunidade foi rechaçada pela poderosa indústria da
enfermagem domiciliar e, em consequência disto, não foi promulgada nem implantada. O ADAPT é um
exemplo de um tipo de grupo de defesa. Existem outros para representar os interesses de organizações como as
clínicas comunitárias e os prestadores de serviços (p. ex., American Occupational Therapy Association), além de
populações específicas, como crianças, aposentados, pessoas com doença de Alzheimer e pessoas com esclerose
lateral amiotrófica, esclerose múltipla, síndrome de Down, autismo e outras patologias.
Os protestos organizados constituem uma forma de defesa. Christopher Kush (2004). em seu livro The One
Hour Activist, recomenda 20 estratégias que qualquer pessoa pode utilizar para influenciar as políticas:
1. Aprender como funciona o movimento popular.
2. Selecionar seus temas e sua posição.
3. Identificar e encontrarse com seus senadores e outros representantes.
4. Unirse a um grupo de interesse.
5. Criar uma causa legislativa.
6. Analisar um projeto de lei.
7. Realizar pesquisa de oposição.
8. Escrever uma carta efetiva.
9. Enviar um email poderoso.
10. Fazer uma ligação telefônica efetiva.
11. Persuadir outros a participar.
12. Revelar o voto. Aprender como funciona o movimento popular.
13. Contribuir com recursos financeiros para candidatos que apoiem a sua causa.
14. Iniciar um arquivo de reportagens divulgadas na mídia.
15. Escrever uma carta para o editor.
16. Ter um encontro pessoal com seu representante.
17. Dar testemunho em audiência pública.
18. Participar de um protesto.
19. Ser voluntário para uma campanha política.
20. Protagonizar uma notícia ou conceder uma entrevista (p. viii).
Cada uma destas estratégias, isolada ou combinada, pode impulsionar uma causa de política pública. Embora os
indivíduos possam fazer alguma diferença ao agir isoladamente, os grupos organizados mostraram ser mais
efetivos para influenciar os resultados de eleições e de reformas de políticas públicas.
SAÚDE PÚBLICA: O PAPEL FEDERAL
A Organização Mundial de Saúde (1946) define saúde como um estado de bemestar físico, mental e social
pleno, não apenas a ausência de doença ou de enfermidade. A saúde pública enfatiza as medidas e os tratamentos
voltados para a população, bem como a prevenção das condições e incapacidades primárias e secundárias. A
saúde pública pode ser encarada e interpretada de forma ampla para englobar a prevenção, o cuidado tanto agudo
como de longo prazo e a infraestrutura comunitária global, estando focada na saúde da população em vez de na
saúde de uma pessoal em especial. De acordo com o Institute of Medicine (1988, 2002), a missão da saúde
pública é definida como “atender ao interesse da sociedade em assegurar condições em que as pessoas possam
ser saudáveis”. Gordon (1997) define saúde pública como a arte e a ciência de prevenir a doença e a lesão e
promover a saúde e a eficiência por meio do esforço organizado da comunidade. Em contraste, o cuidado de
saúde envolve o diagnóstico, o tratamento ou a reabilitação do paciente que está em tratamento, realizado na
proporção de um para um (conforme citado em Patel & Rushefsky, 2005, p. xii). Apenas 2% a 3% de todos os
gastos dos cuidados de saúde nos Estados Unidos são direcionados para a saúde pública (McFarlane, 2005). A
maior parte do dinheiro é gasta na saúde curativa e não na saúde preventiva (Patel & Rushefsky, 2005). Apesar
dessa disparidade no financiamento, a expectativa de vida dos norteamericanos aumentou em torno de 30 anos
no último século. Vinte e cinco desses anos são atribuíveis a campanhas de saúde pública para aumentar o uso do
cinto de segurança e para reduzir a doença da artéria coronária, melhor planejamento familiar, melhora da saúde
oral, fluoração da água potável, diminuição do tabagismo, melhores condições sanitárias, melhora da segurança
nos locais de trabalho, vacinas e melhora das práticas gestacionais (Patel & Rushefsky, 2005).
O Medicaid, por exemplo, é um programa americano federal e estadual que muitas pessoas consideram um
programa de saúde pública e que é direcionado para pessoas de baixa renda e para aquelas com necessidades
especiais. Apesar de alguém poder argumentar que ele se concentra principalmente no cuidado da saúde, ainda
assim financia muitas coisas que estão no âmbito da saúde pública, como exames e vacinação. O programa dá
suporte a pais, crianças, idosos e pessoas com incapacidades. Administrado pelos Centers for Medicaid and
Medicare Services [Centros de Serviço do Medicaid e Medicare] (CMS) do U. S. Department of Health and
Human Services, o Medicaid serve como uma lente através da qual se compreendem a saúde pública e as
políticas de cuidados de saúde que afetam as pessoas pobres, idosas e/ou portadoras de necessidades especiais. O
Medicare, o programa de seguros mantido pelo governo federal americano para pessoas com mais de 65 anos de
idade e para jovens com necessidades especiais específicas, também é considerado um programa de saúde
pública por alguns, embora financie principalmente atividades relacionadas ao tratamento. Como existem
inúmeras definições de saúde pública, por vezes é difícil descrever com exatidão o que ela é e por que ela precisa
ser apoiada (Patel & Rushefsky, 2005).
O Centers for Disease Control [Centro de Controle das Doenças] (CDC) “é a principal agência no governo
dos Estados Unidos de proteção da saúde e da segurança de todos os norteamericanos e fornece os serviços
humanitários básicos, principalmente para as pessoas menos capazes de se ajudar” (CDC, 2006). Fundado em
1948 para ajudar os Estados Unidos a combaterem a ameaça da malária, o CDC tem hoje em dia metas
abrangentes (veja o Boxe 17.1). O CDC busca essas metas por meio de conscientização pública, disseminação de
práticas baseadas em evidência, pesquisa e trabalho com outras entidades públicas e privadas para melhorar a
prevenção e o bemestar (Lang, Moore, Harris & Anderson, 2005). Conscientiza o público das “ameaças” à sua
saúde, como tabagismo, etilismo excessivo, comportamento sexual de risco, nutrição deficiente, sedentarismo,
obesidade e toxinas ambientais. O CDC também serve como importante fonte de informação e alerta para os
elaboradores das políticas sobre as ameaças iminentes à saúde pública. Por exemplo, o CDC dedicouse à
melhoria da infraestrutura de saúde necessária para responder ao vírus da gripe aviária, ao bioterrorismo e aos
desastres naturais, como os furacões.
METAS DO CDC
1. Pessoas saudáveis em todos os estágios da vida
2. Pessoas saudáveis em lugares saudáveis
3. Pessoas preparadas para as ameaças à saúde emergentes
4. Pessoas saudáveis em um mundo saudável
A Health Resources and Services Administration [Administração de Serviços e Recursos de Saúde]
(HRSA), no U. S. Department of Health and Human Services, é a principal agência federal para melhorar o
acesso aos serviços de cuidados de saúde para pessoas sem seguro de saúde, isoladas ou clinicamente
vulneráveis (HRSA, 2007). Tem sete objetivos (veja o Boxe 17.2). A agência atende a estas metas financiando
inúmeros programas, como centros de saúde comunitários, corporações nacionais de serviço de saúde,
treinamento para a diversidade e as desigualdades nos cuidados de saúde, desenvolvimento da força de trabalho
da saúde pública, programas de enfermagem, atendimento conjunto da saúde maternoinfantil, programas para
pessoas com lesões cerebrais traumáticas, Healthy Start, avaliação auditiva universal do recémnascido, serviços
genéticos e serviços de emergência para programas rurais de saúde infantil. A HRSA trabalha em conjunto com
outras agências, como o CDC, o Food and Drug Administration, a Environmental Protection Agency, o Indian
Health Service, a Occupational Safety and Health Administration e o National Institutes of Health, para alcançar
suas metas.
METAS DA HRSA
1. Melhorar o acesso aos cuidados de saúde.
2. Melhorar os resultados de saúde.
3. Melhorar a qualidade dos cuidados de saúde.
4. Eliminar as disparidades de saúde.
5. Melhorar a saúde pública e os sistemas de cuidados de saúde.
6. Aumentar a capacidade do sistema de cuidados de saúde de responder às emergências de saúde
pública.
7. Atingir a excelência nas práticas de tratamento.
INICIATIVAS DE SAÚDE PÚBLICA
Existem inúmeros programas e iniciativas de saúde pública, muitos deles com financiamento insuficiente. Por
exemplo, em 1988, o Institute on Medicine (IOM), que tem como missão “servir como consultor imparcial e
objetivo para melhorar a saúde da nação”, realizou um estudo sobre o sistema de saúde pública dos Estados
Unidos. Muitos membros acreditavam que o sistema norteamericano estava mal direcionado e que os Estados
Unidos estavam ignorando certas questões, como HIVAIDS, exposição a substâncias tóxicas, envelhecimento
da América, doenças crônicas e incapacidade. O IOM relatou que milhões de norteamericanos (mais de 25%)
não contam com uma fonte regular de cuidados de saúde ou têm dificuldade para acessála. A Kaiser
Commission on Medicaid e a Uninsured (2006) relataram que 17% das pessoas com renda remediada, 36% dos
pobres e 30% dos quase pobres não estavam segurados em 2003, um aumento de 1,4 milhão desde 2002. Isto
perfaz um total de 44,7 milhões de não idosos (com menos de 65 anos) sem seguro de saúde nos Estados Unidos.
Aqueles sem seguro apresentam resultados de saúde piores, mais hospitalizações desnecessárias e taxas mais
elevadas de utilização das Emergências; são diagnosticados mais tardiamente com doenças significativas; e
apresentam taxas de mortalidade mais elevadas que aqueles com seguro (Bodenheimer & Grumbach, 2002).
O IOM levou adiante o estudo anterior, realizado em 1988, e fez inúmeras recomendações em relação ao
sistema de saúde pública, as quais abordam os múltiplos fatores que afetam a população. Cada uma dessas
recomendações tem implicações para o refinamento e o desenvolvimento das políticas públicas (Institute of
Medicine, 2002, p. 4):
1. Adotar uma conduta de saúde da população que considere os múltiplos determinantes da saúde
2. Fortalecer a infraestrutura governamental da saúde pública, que forma o esqueleto do sistema de saúde
pública
3. Construir um novo conjunto de parcerias intersetoriais que também amplie perspectivas e recursos de
diversas comunidades e que as insira ativamente na ação de saúde
4. Desenvolver sistemas de responsabilidade para garantir a qualidade e a oferta de serviços de saúde pública
5. Fazer da evidência a base da tomada de decisão e a medida do sucesso
6. Estimular e facilitar a comunicação dentro do sistema de saúde pública (p. ex., entre todos os níveis da
infraestrutura governamental da saúde pública e entre profissionais da saúde pública e os membros da
comunidade)
A FORÇA DE TRABALHO NO CUIDADO DE SAÚDE
Claramente, um dos fatores necessários para melhorar a saúde pública é a mão de obra. Diferentes dos
profissionais de saúde que atuam em clínicas, os profissionais da saúde pública são treinados especificamente
para ter um foco na população e não em um paciente ou indivíduo. Gebbie, Rosenstock e Herandez (2003)
relatam que esses profissionais são treinados para utilizar um modelo ecológico de saúde que enfatiza a interação
entre os múltiplos determinantes da saúde e as disciplinas básicas da bioestatística, epidemiologia, saúde
ambiental, administração de serviços de saúde e as ciências sociais e comportamentais. Novas disciplinas estão
surgindo e formam gradativamente parte dos currículos de saúde pública. Áreas como a informática, a genômica,
a comunicação, a competência cultural, a pesquisa com participação da comunidade, a política e legislação, a
saúde global e a ética são consideradas instrumentos essenciais para verificar as tendências da população,
identificar aspectos de saúde da população e aspectos regionais específicos, e compreender o impacto das novas
tecnologias sobre os resultados de saúde. Escolas e programas de saúde pública estão e precisarão continuar se
adaptando às forças globais e aos problemas e ameaças emergentes, como gripe aviária, tuberculose resistente a
medicamentos, AIDS e doenças induzidas pelo ambiente. Os elaboradores de políticas públicas, principalmente
por meio da HRSA, têm direcionado o dinheiro público para os objetivos de treinar profissionais de saúde. Estas
respostas políticas, no entanto, não satisfizeram a necessidade expressa pelo IOM e pela American Public Health
Association.
PRIORIDADES EM SAÚDE PÚBLICA
O Office of the Surgeon General (2006) identificou sete prioridades de saúde pública (veja o Boxe 17.3). Cada
uma dessas prioridades exigirá políticas, regulamentações e recursos financeiros do governo federal norte
americano, governos estaduais e, cada vez mais, fundações particulares, como a Fundação Robert Wood
Johnson, a Fundação Kaiser Family e inúmeras fundações voltadas para a saúde que resultaram da venda de
entidades sem fins lucrativos, como a Blue Cross/Blue Shield e/ou hospitais para entidades com fins lucrativos.
PARTICIPAÇÃO DO SETOR PRIVADO
O acesso ao seguro de saúde financiado pelo empregador diminuiu nos últimos 10 anos. A economia norte
americana fez uma transição para a mão de obra não sindicalizada, de tempo parcial e com menores salários. Em
consequência disto, existem cada vez mais norteamericanos sem seguro de saúde. Ainda assim, os Estados
Unidos dependem fortemente do setor privado para custear e manter os cuidados de saúde. Nosso sistema
pluralista de cuidado de saúde é o resultado de inúmeras decisões políticas sem uma reestruturação abrangente
do sistema composto pela saúde pública, pelos prestadores privados, incluindo médicos e hospitais, e pelos
mercados de seguro público e privado. Rosenbaum (2003) argumenta que a saúde pública está ameaçada pela
excessiva confiança no mercado privado de seguro. O Medicare Part D, o programa de fornecimento de
medicamento prescrito para indivíduos com mais de 65 anos de idade, é um exemplo de política pública que se
fundamenta nos mercados privados – neste caso, a indústria farmacêutica, para fornecimento do cuidado de
saúde. As organizações de manutenção de saúde – health maintenance organizations (HMO) tentaram reduzir os
custos dos cuidados com a saúde ao se concentrar na prevenção e no gerenciamento do cuidado. Bodenheimer e
Grumbach (2002) argumentam que as HMO atualmente se consideram responsáveis por segurados individuais,
mas deveriam ter também a responsabilidade da oferta de cuidado preventivo abrangente para toda a população
segurada.
PRIORIDADES DO OFFICE OF THE SURGEON GENERAL
1. Prevenção da doença (HIVAIDS, tabagismo, defeitos congênitos, prevenção da lesão, obesidade e
atividade física crescente)
2. Eliminar as disparidades de saúde (eliminar a maior carga da morte e doença a partir do câncer de
mama, câncer de próstata, câncer de colo de útero, doença cardiovascular, diabetes e outras doenças em
comunidades minoritárias)
3. Prontidão para a saúde pública (terrorismo, infecções emergentes, desastres naturais, saúde mental e
resiliência)
4. Melhorar a educação de saúde (a capacidade de um indivíduo de acessar, compreender e usar as
informações e serviços relacionados com a saúde para tomar as decisões apropriadas acerca da saúde)
5. Doação de órgãos
6. Incentivar as crianças e adolescentes a fazerem opções saudáveis
7. Saúde óssea e osteoporose (10 milhões de norteamericanos com mais de 50 anos de idade apresentam
osteoporose, a doença óssea mais comum, enquanto outros 34 milhões estão sob risco de desenvolver
osteoporose, e, a cada ano, quase 1,5 milhão de pessoas sofrem uma fratura óssea relacionada com a
osteoporose)
ESTUDO DE CASO: Vivendo com Esclerose Lateral Amiotrófica
Este estudo de caso destinase a ilustrar os diferentes aspectos de saúde pública e de políticas públicas com
que uma pessoa e sua família podem se confrontar durante uma doença ou na instalação de uma
incapacidade.
Toby é um homem de 57 anos de idade que foi recentemente diagnosticado com esclerose lateral
amiotrófica (ELA). Antes de seu diagnóstico, ele trabalhava como gerente de restaurante sem os benefícios
do seguro de saúde. Ele é capaz de trabalhar, mas se cansa facilmente. Seus médicos dizem que o curso
de sua doença é imprevisível e que ele poderia precisar de uma cadeira de rodas ao final do ano. Ele não
tinha seguro de saúde em seu emprego e não foi capaz de pagar as anuidades de um plano individual. Seus
dois filhos adolescentes qualificaramse para o State Children’s Health Insurance Plan e recebem os
cuidados médicos rotineiros. Sua esposa, que também trabalha em horário integral, tem um plano de saúde
limitado por meio de seu empregador. Quando Toby observou pela primeira vez os seus sintomas, fraqueza
e dormência crescente, ele foi à Emergência, onde foram realizados inúmeros exames. Ele foi mandado
para casa sem diagnóstico. Ele retornou várias vezes, a cada vez queixandose de que estava piorando.
Depois de sua terceira consulta, ele foi diagnosticado com ELA, uma doença neurodegenerativa que
comumente ataca os neurônios motores superiores e inferiores e causa degeneração em todo o cérebro e
na medula espinhal. Um sintoma inicial comum é a fraqueza sem dor na mão, no pé, no braço ou na perna,
o que acontece em mais da metade dos casos. Os outros sintomas iniciais incluem a dificuldade de fala,
deglutição ou deambulação. Mais frequentemente, a doença afeta pessoas entre 40 e 70 anos de idade e
cerca de 30.000 norteamericanos manifestam a doença nesse período. A ELA é progressiva e geralmente
fatal (Amyotrophic Lateral Sclerosis Association, 2004). O médico da Emergência recomendou que Toby se
candidatasse ao Seguro por Incapacidade da Previdência Social (SIPS) e ao Medicaid. Toby não conhecia
estes programas e foi ao escritório da Previdência Social para solicitar sua inscrição. Isto foi o que ele
aprendeu sobre SIPS, Medicaid e Medicare.
Programas de Habilitação: Seguro por Incapacidade da Previdência Social, Renda
Previdenciária Suplementar, Medicaid e Medicare
O Seguro por Incapacidade da Previdência Social (SIPS) é um programa público para pessoas que se
encaixam na definição médica de “incapacidade” e que trabalharam pelo menos 10 anos e pagaram as taxas
FICA por 5 dos últimos 10 anos de emprego. Para ser considerada incapacitada, uma pessoa deve provar
que ela é incapaz de realizar atividade de remuneração substancial durante um período de 12 meses ou que
se espera ser de 12 meses. Quando um médico credenciado determina que a pessoa está incapacitada,
calculase um benefício com base nos rendimentos obtidos durante o período. O valor é de
aproximadamente 85% dos maiores salários recebidos nos últimos anos. Este programa é diferente da
Renda Previdenciária Suplementar (RPS). A renda previdenciária suplementar está disponível para pessoas
que se encaixam na definição legal de incapacidade, sendo também incapazes de realizar atividade de
remuneração substancial, e que são “indigentes”. Isto significa que elas têm renda anual menor que US$
2.000,00 e não têm um histórico de recebimento de salário substancial. O State Children’s Health Insurance
Program (P. L. 10533), Capítulo XXI do Social Security Act, permite que os estados ampliem a elegibilidade
para o Medicaid para crianças de baixa renda sem seguro. Em consequência da lei, os estados ampliaram a
elegibilidade para mais crianças. Para o adulto com incapacidade, o teto dos rendimentos fica em torno de
US$ 690,00 por mês, dependendo da fonte de renda (salário ou não). Acima desse limite, a pessoa pode ser
elegível para o Medicaid, mas é responsável por um percentual dos custos mensais (denominado franquia).
Por exemplo, um adulto que recebe US$ 1.800,00 de RPS teria que pagar franquia de US$ 1.300,00 por
mês para se qualificar para o Medicaid. Cada um de seus filhos seria alocado como uma exceção, mas os
estados têm opções para isentar diferentes tipos de rendimentos e despesas clínicas necessárias.
Quando a pessoa é elegível para a isenção, os limites de renda são mais altos para a qualificação para o
Medicaid, porém a pessoa deve pagar uma mensalidade (chamada custo de tratamento). As isenções do
Medicaid estão autorizadas pela seção 1915 (c) do Social Security Act e permitem que o Secretário do U. S.
Department of Health and Human Services isente determinados requisitos legais do Medicaid. Em
consequência disso, os estados podem pagar por serviços domiciliares e comunitários (HCBS) para
determinadas populações. Pelo Deficit Reduction Act de 2006, os serviços que antes necessitavam de
isenção podem ser oferecidos como um benefício opcional. No entanto, se os estados optam por assumir
essa provisão, eles também podem limitar o número de pessoas que recebem os serviços, o que muitos
acreditam reduzir o credenciamento do Medicaid para os serviços. Em muitas famílias, como consequência,
as crianças têm seguro de saúde, enquanto seus pais não os têm. Por exemplo, em New Hampshire, as
crianças podem receber o “Healthy Kids” Medicaid se o rendimento da família é 300% menor do que o nível
federal de pobreza (baseado no número de pessoas no domicílio). Para uma família de dois adultos com
dois filhos, isto representa uma renda anual de cerca de US$ 28.000,00. Os adultos não receberão o
Medicaid, a menos que a família seja de baixa renda e os adultos tenham alguma incapacidade.
Os indivíduos são elegíveis para o Medicaid se eles ou seus cônjuges trabalharam pelo menos 10 anos e
tiveram os descontos em folha e têm 65 anos de idade ou estão em uma determinada categoria de
incapacidade. As pessoas portadoras de ELA também se qualificam para o Medicare ainda que não tenham
65 anos de idade. Existe uma provisão especial para esta população. Nestas situações, elas são elegíveis
para o Medicaid e para o Medicare. O Medicare é um seguro federal de saúde pública fornecido a cada
norteamericano com mais de 65 anos e para alguns outros grupos, incluindo aqueles que receberam SIPS
por dois anos, aqueles com insuficiência renal e aqueles com ELA antes da idade. Existem outros grupos
específicos, conforme descrito na regulamentação, que também se qualificam. O Medicare custeia
hospitalizações e despesas médicas e, mais recentemente, por meio da Parte D, medicamentos prescritos.
É financiado pelos valores descontados em folha pelo empregador e pelo empregado sobre o salário e
valores mensais deduzidos dos cheques do Seguro Social. O sistema não paga muitas despesas associadas
ao tratamento de longa duração.
Toby qualificase para o SIPS, de acordo com seu médico e com o escritório da Previdência Social. Foi
dito a ele que o processo de determinação de incapacidade levará provavelmente 60 a 90 dias, e que a
partir dessa data ele terá um período de espera de seis meses a partir do momento em que ele for
considerado elegível até receber o seu primeiro cheque de SIPS. Nesse meio tempo, Toby precisa de
tratamento médico contínuo, incluindo equipamentos de adaptação para ajudálo nas tarefas diárias. Ele
precisará de um andador e, mais tarde, de uma cadeira de rodas, além de fisioterapia e terapia ocupacional
no futuro. Também existem diversos medicamentos recomendados que são muito caros. Toby dependerá do
salário de sua esposa e de suas economias até que comece a receber o cheque mensal do SIPS. Toby é
elegível para o Medicare por ser portador de ELA. Ele poderia se qualificar para o Medicaid porque se
encaixou na definição de incapacidade. Contudo, ele também deve qualificarse com base em seus
rendimentos (renda inferior a US$13.330,00 para uma família de três pessoas). Para qualificarse, ele
precisaria gastar parte de seu rendimento e precisaria ter US$ 2.500,00 ou menos em ativos liquidáveis.
Medicaid
O Medicaid, ou Capítulo XIX do Social Security Act, é um programa administrado pelo estado para pessoas
que se encaixam em determinadas categorias de elegibilidade e apresentam renda limitada. Estas
categorias incluem crianças, mulheres grávidas e indivíduos com incapacidades e/ou com mais de 65 anos
de idade. O governo federal contribui com parcela igual à do governo estadual, utilizando uma fórmula
complicada baseada nas características demográficas do estado. O programa Medicaid não foi idealizado
para pessoas que são apenas pobres. Elas também devem estar em uma das categorias de eleição. A
Kaiser Commission (2006) relatou que, em 2005, o Medicaid forneceu cobertura de seguro para 52 milhões
de indivíduos. Seu orçamento cresceu em um terço desde 2001. O crescimento está relacionado ao
aumento no número de pessoas na pobreza e daquelas sem seguro privado de saúde. São os seguintes os
grupos reconhecidamente necessitados (Centers for Medicaid and Medicare Services, 2006):
Os indivíduos que se encaixam no programa Aid to Families with Dependent Children (AFDC) que
estavam ativos em seu estado em 16 de julho de 1996
Crianças com menos de 6 anos de idade cuja renda familiar é ou está abaixo de 133% do nível federal
de pobreza (FPL)
Mulheres grávidas cuja renda familiar está abaixo de 133% do FPL (os serviços para estas mulheres
são limitados àqueles relacionados à gravidez, às complicações da gestação, ao parto e aos cuidados
pósparto)
Beneficiários da Renda Previdenciária Suplementar (RPS) na maioria dos estados (alguns estados
utilizam os requisitos de restrição de elegibilidade do Medicaid que antecedem o RPS)
Beneficiários de assistência à adoção ou guarda temporária pelo Capítulo IV do Social Security Act
Grupos protegidos especiais (tipicamente, os indivíduos que perdem sua assistência em dinheiro devido
ao aumento dos ganhos em decorrência do trabalho ou de benefícios da Previdência Social, mas que
podem manter o Medicaid por um período)
Todas as crianças nascidas depois de 30 de setembro de 1983 que estão com menos de 19 anos de
idade e que estão em famílias com renda igual ou menor que o FPL
Alguns beneficiários do Medicare
Também existem grupos opcionais (CMS, 2006) para os quais os estados podem decidir conceder a
cobertura do Medicaid. Estes incluem os seguintes:
Bebês com até 1 ano de idade e mulheres grávidas não cobertos pelas regras obrigatórias, cuja renda
familiar não seja maior que 185% do FPL (o percentual é estabelecido por cada estado)
Crianças com menos de 21 anos de idade que se encaixam em critérios mais liberais do que a renda
para o AFDC e a requisição de recursos que estavam ativas em seu estado em 16 de julho de 1996
Indivíduos institucionalizados elegíveis por um “nível de rendimentos especial” (a quantia é estabelecida
por cada estado – até 300% da taxa de benefício federal RPS)
Indivíduos que seriam elegíveis quando institucionalizados, mas que estão recebendo os cuidados por
isenções do HCBS
Determinados adultos idosos, cegos ou incapacitados que apresentam renda maior do que os valores
de cobertura obrigatória, mas que estão abaixo do nível federal de pobreza (FPL)
Beneficiários do pagamento de renda suplementar estadual
Determinados trabalhadores e incapacitados com renda familiar inferior a 250% do FPL que se
qualificariam para o RPS se não trabalhassem
Indivíduos com tuberculose que seriam financeiramente elegíveis para o Medicaid quanto à renda do
RPS caso estivessem dentro de uma categoria coberta pelo Medicaid (no entanto, a cobertura é
limitada aos serviços ambulatoriais relacionados à tuberculose e aos medicamentos para o tratamento
da tuberculose)
Determinadas mulheres sem seguro ou com baixa renda com diagnóstico de câncer de mama ou de
colo de útero por meio de um programa administrado pelo CDC. A Lei para Prevenção e Tratamento
para o Câncer de Mama e Colo do Útero, de 2000 (P.L. 106354) concede a estas mulheres assistência
médica e serviços diagnósticos de acompanhamento por meio do Medicaid
“Crianças de baixa renda opcionais” incluídas no Programa de Seguro de Saúde de Crianças do estado,
estabelecido pela Lei do Orçamento Equilibrado, de 1997 (P.L. 10533)
Indivíduos “clinicamente necessitados”
Como cada estado idealiza e administra seu próprio programa, a elegibilidade e os benefícios variam.
Uma pessoa poderia ser elegível em um estado e ser considerada inelegível em outro. Além disso, uma
pessoa poderia receber um conjunto de serviços em um estado e um conjunto diferente em outro. O
Medicaid custeia serviços médicos, tanto cuidados intensivos como cuidados de longo prazo. Estes incluem
o seguinte:
Serviços hospitalares para pacientes internados
Serviços hospitalares para pacientes ambulatoriais
Cuidados prénatais
Vacinas para crianças
Serviços médicos
Serviços de enfermagem para pessoas com 21 anos de idade ou mais
Suprimentos e serviços de planejamento familiar
Serviços de saúde em clínica rural
Cuidados domiciliares de saúde para indivíduos que são elegíveis para serviços de enfermagem
especializada
Serviços de laboratório e radiografia
Serviços de enfermeiras especializadas em crianças e na família
Serviços de enfermeira parteira
Serviços de centro de saúde qualificado em nível federal
Serviços de investigação, diagnóstico e tratamento precoce e periódico para crianças com menos de 21
anos de idade
Os estados também podem optar por receber recursos federais comparáveis ao Medicaid para serviços
opcionais. Estes incluem serviços diagnósticos, serviços clínicos, instituições de cuidado intermediário para
pessoas com atraso mental, medicamentos prescritos e próteses, serviços de optometria e óculos, serviços
em instituições de enfermagem para crianças com menos de 21 anos de idade, serviços de transporte,
serviços de terapia ocupacional e fisioterapia, cuidado domiciliar e comunitário para determinados indivíduos
com comprometimentos crônicos e outros (CMS, 2006). O nível de reembolso para esses serviços varia. Em
alguns casos, médicos particulares se recusarão a atender beneficiários do Medicaid porque o reembolso
por seus serviços é inferior a 25% do custo da prestação dos serviços. Esta é uma enorme barreira para o
acesso ao cuidado de saúde de boa qualidade, incluindo o cuidado odontológico.
Atualmente, Toby não se qualifica para os serviços do Medicaid com base no plano estadual. Ele também
tem muitos bens e vêm economizando para a educação de seus filhos. O rendimento de sua esposa
também é considerado disponível para ele. Para receber os serviços do Medicaid, ele precisará gastar suas
economias. Sua casa e seu carro não contam contra suas posses. Seu cheque mensal do SIRS previsto não
será mais que cerca de US$ 1.800,00 por mês. Ele rapidamente se tornará pobre, pois seus gastos médicos
não reembolsáveis aumentam com sua doença. Neste ponto, ele irá se qualificar financeiramente para o
Medicaid. Os médicos de Toby dizem que ele poderia se internar em uma clínica de repouso. Ele não quer
isso. Ele deseja permanecer em casa com sua família e receber tratamento domiciliar. Um programa do
Medicaid estadual estabelecido por meio de uma opção chamada Isenção para Idosos e Doentes Crônicos
(IDC) paga os gastos do tratamento de longa duração e poderia ajudálo. Toby ligou para o escritório do
Medicaid para se informar sobre a obtenção dos serviços de isenção. Foi dito a ele que, no seu estado, o
limite para o atendimento domiciliar e comunitário pela Isenção IDC é que o custo dos serviços precisa ser
inferior a 50% do de uma clínica de repouso. Isto significa que, se os seus serviços excedem o limite de
50%, ele precisará ir para uma clínica de repouso para receber o cuidado necessário, mesmo quando este
pode ser fornecido em casa. Alguns críticos referemse a isso como uma tendência à institucionalização do
programa do Medicaid. Como Toby tem uma incapacidade, ele pode receber o Medicaid, mas precisará
gastar suas economias com o passar do tempo para permanecer qualificado.
Cuidado Comunitário
As áreas de incapacidade, doença crônica e envelhecimento têm observado inúmeras mudanças ao longo
da última década. Esta tendência ideológica e legislativa da institucionalização para o atendimento domiciliar
e comunitário tem sido apenas em parte apoiada por políticas fiscais com importantes incentivos no Capítulo
XIX (Isenções para os Estados pela Assistência Médica) e no Capítulo XVIII (Seguro de Saúde para o Idoso
e Incapacitado) em programas da Lei de Seguridade Social e estruturas fiscais que apoiam o cuidado
institucional. A alocação de recursos tem variado amplamente entre os grupos e os estados, não
favorecendo necessariamente o suporte comunitário. O desequilíbrio tem produzido uma população de
pessoas institucionalizadas com incapacidades do desenvolvimento, bem como numerosa população de
idosos em clínicas de repouso. Isso também tem estabelecido um conjunto de interesses diferentes entre os
profissionais e a equipe de atendimento direto empregados nessa área. Existe um poderoso protecionismo
às clínicas de repouso nos Estados Unidos que rejeitou o abandono da tendência institucional no programa
Medicaid. As pessoas que necessitam de serviços e suporte de longo prazo precisam desesperadamente de
alguma alternativa, de modo a superar as atuais tendências de custeio institucional. Sob a Lei de Redução
de Déficit (2005), os estados podem fornecer serviços domiciliares e comunitários como parte de seu
programa estadual sem procurar uma isenção específica para isso. Isso tem o potencial de melhorar a oferta
do cuidado domiciliar e comunitário e de abandonar a tendência institucional nos serviços do Medicaid. No
entanto, existem esforços permanentes para restringir o acesso ao Medicaid por causa de seu rápido
crescimento.
Toby compreende que ele e sua família enfrentam desafios significativos. Ele procurou a ajuda de um
grupo de apoio para ELA que realiza reuniões mensais. Ele sente que está aprendendo mais a respeito da
doença e de sua incapacidade. Um dos membros do grupo sugeriu que ele faça contato com o Centro de
Vida Independente para ajudar com os benefícios do aconselhamento e dos serviços de assistência pessoal.
Estes serviços consistem em ajuda formal e informal fornecida para as pessoas com incapacidades de modo
a auxiliálas nas atividades da vida diária. O Centro de Vida Independente presta serviços de assistência
pessoal. O grupo também sugeriu que Toby contatasse o Centro de Tecnologia de Assistência para
conhecer aparelhos que poderiam ajudálo. Ele contatou ambos e recebeu inúmeras ideias e apoio para o
presente e o futuro.
Política Contemporânea para a Incapacidade: Vida Independente, Inclusão e Opção
Os valores fundamentais da política contemporânea para a incapacidade têm como base a vida
independente, as mesmas oportunidades, a autodeterminação, a inclusão e a participação na comunidade.
As legislações federal e estadual incorporam amplamente os princípios da não discriminação; ambiente
minimamente restritivo; acesso a educação, emprego e moradia; e decisão e controle pelo consumidor. O
Americans with Disabilities Act (1990) promove o acesso a programas e instalações públicos e privados, ao
mesmo tempo que proíbe a discriminação contra as pessoas com necessidades especiais. Muitos estados já
incluíram a linguagem estatutária na legislação que trata de pessoas com incapacidades e aquelas que
estão envelhecendo para assegurar a opção, o controle e o planejamento do consumidor. A Corte Suprema
norteamericana normatizou em Olmstead v. L. C. & E. W. (1999). Escrevendo para a maioria, a juíza Ruth
Bader Ginsburg disse que, pelo Capítulo II da lei federal Americans with Disabilities Act: “os estados são
obrigados a inserir as pessoas com incapacidades mentais em ambientes comunitários em vez de
instituições, quando os profissionais de tratamento do estado determinarem que a inserção na comunidade é
apropriada, a transferência do ambiente institucional para um ambiente menos restritivo não recebe
oposição pelo indivíduo afetado e a inserção pode ser razoavelmente alcançada, levandose em
consideração os recursos disponíveis para o Estado e as necessidades de outros com incapacidades
mentais.”
A decisão dessa corte, bem como em outros casos estaduais, moveu o estímulo necessário para motivar
os estados a desenvolverem “Planos Olmstead” que identifiquem barreiras para a vida independente na
comunidade. Estas barreiras, relacionadas com a atitude, a condição financeira e a política, estão sendo
abordadas de maneira sistemática em muitos estados. Cada vez mais pessoas estão rejeitando o cuidado
em clínicas de repouso e outras formas de cuidado institucionalizado em favor das opções domiciliar e
comunitária. Além disso, elas procuram maior controle em relação aos serviços e ao suporte que elas
realmente recebem. Novas soluções, como os serviços de assistência pessoal, pagamento e
aconselhamento, e serviços e suportes autodirecionados, estão sendo desenvolvidos por todos os Estados
Unidos. O Pagamento e Aconselhamento, por exemplo, é um programa que fornece dinheiro na forma de
vale para indivíduos que desejam contratar seu atendimento fora do sistema de serviços existente.
Outras leis e políticas apoiam os princípios de inclusão e autodeterminação. O Individuals with Disabilities
Education Improvement Act (2006) promove o acesso de estudantes com incapacidades aos cursos de
educação básica. O Rehabilitation Act, de 1973, proíbe a discriminação pelas entidades que recebem
assistência federal contra a discriminação por incapacidade. O Capítulo VII da lei autorizou a criação dos
Centros de Vida Independente: instituições comunitárias, não residenciais, sem fins lucrativos, gerenciadas
por e para pessoas com incapacidades, que fornecem o suporte de iguais, defesa, treinamento de
habilidades de vida independente, informações e encaminhamento. O desenvolvimento desses centros
permite aos membros com incapacidade da comunidade identificar e ajudar a desenvolver soluções políticas
para as barreiras políticas e falhas existentes nos serviços. Muitos centros fornecem aparelhos de
assistência, conserto de equipamentos, serviços de assistência pessoal e assistência de moradia, incluindo a
modificação da casa. Esta capacidade foi ampliada pela lei da Tecnologia de Assistência de Pessoas com
Incapacidades, de 1988, que “fornece assistência financeira para que os Estados realizem atividades que
auxiliem cada Estado a manter e fortalecer um programa estadual permanente e abrangente de tecnologia
de assistência para pessoas com necessidades especiais de todas as idades, e que se destina a aumentar a
oferta, o financiamento, o acesso e o fornecimento de dispositivos e serviços de tecnologia de assistência”. O
acesso aos dispositivos de assistência permite que muitos indivíduos participem de maneira plena da
educação, do emprego e da comunidade. Ainda assim, não aborda necessariamente as questões
relacionadas ao modelo universal. Mace, Hardie e Place (1991) definiram modelo universal como o modelo
de produtos e ambientes que possa ser utilizado por todas as pessoas, o mais possível, sem a necessidade
de adaptação ou modelo especializado. Uma área em que o modelo universal foi aplicado é o domicílio. As
casas estão sendo idealizadas de modo que as pessoas cadeirantes ou que precisem de suporte para a
mobilidade possam entrar pela porta da frente e usar os banheiros e as cozinhas. O movimento da
visitabilidade reconhece que nossas residências devem ser capazes de acomodar nossos parentes idosos e
amigos portadores de incapacidades. (Veja os Capítulos 19 e 61 para saber mais sobre visitabilidade.)
Passaramse três anos desde que Toby foi diagnosticado com ELA. Atualmente, ele faz uso de uma
cadeira de rodas e precisa de assistência para se vestir e para se alimentar. Sua doença parece ter reduzido
a velocidade de progressão nos últimos três meses. Por causa dos gastos médicos excessivos, durante o
último ano, Toby qualificouse para o Medicaid e foi capaz de se qualificar para o perdão do HCBS sob o ECI
Waiver oferecido pelo estado. Ele continua a receber o Medicare, que não cobre de modo suficiente todo o
seu gasto médico, e mesmo com a nova opção para medicamento prescrito do Medicaid (Parte D), ele tem
de pagar por muitos dos medicamentos de que necessita. Por causa da isenção, ele está recebendo os
serviços de enfermagem e de cuidados domiciliares em sua casa. No entanto, de acordo com a isenção, ele
pode receber no máximo de US$16.000,00 por ano para todos os seus atendimentos. A agência de saúde
domiciliar cobra ao estado pelos serviços US$30,00 por hora. Isto significa que Toby pode receber apenas
533 horas de atendimento por ano, ou 44 horas de atendimento por mês. A esposa e os filhos de Toby
também estão ajudando, mas a quantidade de atendimentos não é suficiente para suas necessidades. Sua
esposa precisa manter seu emprego em horário integral para fazer frente aos gastos. Além disso, houve
ocasiões em que uma enfermeira não estava disponível. Ocorrem frequentes mudanças no quadro de
pessoal e, em diversas situações, a esposa de Toby precisou chegar atrasada ou faltar ao emprego para
cuidar de Toby. Seus demais parentes fornecem alguma ajuda, mas eles não são capazes de preencher
todos os vazios. Toby e sua esposa, com o apoio do Centro de Vida Independente, estão administrando seu
próprio atendimento e decidiram que não é necessário o cuidado de enfermagem. Eles estão arranjando
para que uma assistente de cuidados pessoal sob a Opção de Cuidado Dirigido pelo Consumidor forneça o
apoio pela metade dos custos dos serviços de cuidados domiciliares. Isto significa que Toby e sua família
receberão aproximadamente duas vezes mais serviços, ou 88 horas por mês. Eles imaginam por quanto
tempo conseguirão se manter com apenas 22 horas de serviço por semana.
O transporte também é um problema. Embora a família tenha um utilitário, este é o único veículo. Quando
Toby tem uma consulta médica, sua esposa precisa perder um dia de trabalho, ou Toby precisa utilizar os
serviços de transporte especializado. Sair apenas por sair de casa, quando sua esposa está trabalhando, é
quase impossível por falta de um transporte acessível de rota fixa ou de transporte alternativo. Toby é uma
pessoa praticamente presa em casa.
Autodirecionamento e Cuidado Direcionado para o Consumidor
O controle em relação à própria vida foi positivamente correlacionado com a boa saúde e com a boa
autoestima. Wagner, Nadash, Friedman, Litvak e Eckels (1996) propuseram princípios dos serviços
domiciliares e comunitários direcionados para o consumidor para idosos e pessoas com necessidades
especiais. Wehmeyer e Schwartz (1997) demonstraram, em um estudo de acompanhamento, que os adultos
jovens com atraso mental que exibiam comportamentos mais autodeterminados solucionavam mais
facilmente os problemas; eram mais assertivos e mais autoconscientes; e detinham percepções de
adaptação significativamente maiores de controle, autoeficácia, expectativa de resultado e autoestima. Estes
achados foram apoiados por outros que estudam a habilitação e o estado de saúde geral. Portanto, o
modelo de qualquer sistema de saúde pública deve reduzir a dependência das pessoas de estruturas
médicas formais e integrar os princípios de autodeterminação e controle pelo consumidor. Pagamento e
Aconselhamento é uma abordagem reconhecida nacionalmente que fornece aos participantes do Medicaid a
capacidade de pagar diretamente por seus próprios atendimentos e suporte por meio de um sistema
semelhante a um vale com apoio dos coordenadores do serviço ou gerentes de caso. Em uma avaliação dos
projetos de demonstração de Pagamento e Aconselhamento de três estados (Dale, Brown & Shapiro, 2005),
os participantes citaram os seguintes motivos para a participação: mais controle sobre a contratação de
cuidadores, contratação da família e de amigos, recebimento de cuidado em horários mais convenientes e
cuidados maiores e de melhor qualidade. O Pagamento e Aconselhamento foi implementado em três
estados e atualmente está sendo replicado com suporte da Robert Wood Johnson Foundation em outros 12
estados. A conduta para o fornecimento do serviço é apoiada pelo CMS através da Isenção de
Independência Adicional. Esta isenção foi especificamente informada por demonstrações do Pagamento e
Aconselhamento, bem como por demonstrações de Autodeterminação que foram implementadas em 12
estados. O CMS reporta que: “estes programas proporcionaram aos receptores do serviço ou a suas
famílias a opção de dirigir o desenho e o fornecimento dos serviços e suportes, de evitar a institucionalização
desnecessária, de experimentar níveis mais elevados de satisfação e de maximizar o uso eficiente dos
serviços e suportes comunitários” (CMS, 2006). Para que os estados recebam uma Isenção de
Independência Adicional, eles devem incluir os seguintes componentes em seus Planos do Medicaid:
Planejamento centrado na pessoa: Um processo, dirigido pelo participante, destinado a identificar as
forças, as capacidades, as preferências, as necessidades e os resultados desejados do participante.
Orçamento individual: A quantidade total de dinheiro dos serviços e suportes, conforme especificado
no plano de cuidados, sob o controle e a direção do participante do programa.
Serviços e suportes autodirigidos: Um sistema de atividades que ajuda o participante a desenvolver,
implementar e gerenciar os serviços de suporte identificados em seu orçamento individual.
Garantia de qualidade e melhoria da qualidade (QA/QI): O modelo QA/QI será erguido sobre a base
existente, introduzida formalmente sob a Estrutura de Qualidade do CMS, de descoberta, remediação e
melhoria contínua (CMS, 2006).
Toby está precisando cada vez mais de cuidados. Ele deixou claro que não deseja ir para uma clínica de
repouso. Ele está apresentando dificuldade de deglutição e está utilizando alguns métodos alternativos de
alimentação. Durante anos, ele usou o suporte respiratório durante a noite. Seus médicos acreditam que ele
não irá sobreviver por mais de três meses. Seus filhos, atualmente na universidade, o visitam com
frequência. Sua mulher continua a trabalhar. O Medicare está pagando por seu cuidado médico domiciliar. O
Medicaid está pagando pelos serviços de assistência pessoal. Toby permanece no controle de sua vida e
das decisões acerca de seu tratamento.
Conclusão
Toby e sua família precisaram atravessar os complicados sistemas de cuidados de saúde e de serviços
sociais. A falta de coordenação dos cuidados por agências de serviços humanos e a falta de acesso dentro
da comunidade desafiaram os recursos intelectuais, físicos e financeiros da família. No entanto, novos
modelos que enfatizam a autodireção, o engajamento comunitário e o cuidado coordenado podem promover
novas oportunidades para que profissionais e pessoas com incapacidades trabalhem em conjunto para
conseguir melhores políticas públicas que resultem em melhores resultados de saúde para todas as
pessoas. Estes modelos fazem parte de um sistema de saúde pública maior que permanece fragmentado, é
de difícil travessia e é focalizado no tratamento em lugar da prevenção. As mudanças desses sistemas serão
realizadas apenas mediante esforços de defesa organizados em favor das pessoas e com as pessoas que
não têm seguro de saúde e que precisam de serviços de assistência pessoal e de programas de suporte de
renda baseados na comunidade. Existem poderosos interesses que devem ser organizados antes que haja
qualquer desvio fundamental no sistema de saúde dos Estados Unidos.
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Promoção da Saúde
LORI LETTS
Sumário
Introdução
Definições de Saúde
Abordagens para a Saúde
A Abordagem Médica para a Saúde
A Abordagem Comportamental para a Saúde
A Abordagem Socioambiental para a Saúde
Pensando Contra a Corrente: Uma Metáfora Poderosa
Determinantes da Saúde
Promoção da Saúde
Princípios
Processo
Abordagens para a Promoção da Saúde
Conceitos Relacionados à Promoção da Saúde
Saúde da População
Saúde Pública
Cuidados Primários de Saúde
Adiamento da Incapacidade
Prevenção de Doença e Lesão
Desenvolvimento da Comunidade e Construção da Capacidade
Promoção da Saúde e Terapia Ocupacional
Relações Conceituais
Exemplos Práticos: Envelhecimento Saudável
Exemplos Práticos: Promoção da Saúde no Local de Trabalho
Desafios e Oportunidades para a Terapia Ocupacional na Promoção da Saúde
Conclusões
1. Compreender as definições e as abordagens da saúde.
2. Familiarizarse com a terminologia comum empregada em relação à saúde e à promoção da
saúde.
3. Compreender os princípios e o processo da promoção da saúde.
4. Compreender como os terapeutas ocupacionais podem participar da promoção da saúde.
INTRODUÇÃO
A promoção da saúde parece alguma coisa que os terapeutas ocupacionais devem ser capazes de realizar muito
facilmente. A meta da profissão consiste em promover a saúde por meio do engajamento em ocupações
significativas. Esta meta aplicase igualmente às pessoas que enfrentam desafios no desempenho ocupacional, às
pessoas com necessidades especiais e às pessoas saudáveis e independentes. Como a terapia ocupacional baseia
se na premissa da importância da saúde por meio da ocupação, parece natural que os terapeutas ocupacionais
estejam envolvidos na promoção da saúde; promover a saúde por meio do engajamento significativo na
ocupação para todos. No entanto, a promoção da saúde é compreendida de muitas maneiras distintas, como
acontece com a própria saúde. A finalidade deste capítulo é fornecer definições de saúde, promoção de saúde e
de termos correlatos, bem como compartilhar ideias sobre como os terapeutas ocupacionais podem aplicar os
princípios da promoção da saúde na prática.
DEFINIÇÕES DE SAÚDE
Saúde pode ser definida de muitas maneiras, embora a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) seja,
provavelmente, aquela citada com maior frequência: “saúde é um estado de completo bemestar físico, mental e
social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade” (WHO, 1948).
Embora frequentemente citada por muitos dos envolvidos no cuidado da saúde e na promoção da saúde, a
definição de saúde da OMS também tem sido criticada. Seedhouse (2001) observa inúmeros problemas com esta
definição. Ela implica que as pessoas podem não ser saudáveis, caso elas tenham uma doença ou enfermidade; as
definições de bemestar físico, mental e social não são claras; e a definição de saúde é tão ideal que é impossível
ser alcançada. Callahan (conforme citado em Raeburn & Rootman, 1998) sugeriu que a definição de saúde da
OMS ameace a orientação e os custos dos serviços de saúde ao sugerir que qualquer coisa pode estar relacionada
com a saúde. As definições de enfermagem e acadêmicas de saúde tendem a ser multidimensionais, com ênfase
sobre os componentes biopsicossociais (Raeburn & Rootman, 1996). Evans e Stoddart (1990) sugerem que as
definições de saúde podem ser colocadas em um continuum com a definição da OMS em uma extremidade e a
definição tradicional de ausência de doença na outra.
ABORDAGENS PARA A SAÚDE
Dependendo de como se compreende a saúde, e mesmo quando a definição da OMS é aceita, existem várias
maneiras de abordar a saúde. Labonte (1993) fornece uma estrutura para descrever como as diferentes
compreensões de saúde levam a diferentes ações ou abordagens para lidar com os problemas de saúde. Estas
incluem as abordagens médica, comportamental e socioambiental para a saúde. Labonte observa que as
diferenças entre essas abordagens nem sempre são nítidas; nem os profissionais de saúde seguem apenas uma
abordagem. Pelo contrário, elas representam abordagens globais que trazem à luz as diversas maneiras pelas
quais os problemas de saúde são compreendidos e tratados. Essas abordagens estão resumidas na Tabela 18.1.
A Abordagem Médica para a Saúde
Na abordagem médica, os problemas de saúde são compreendidos principalmente em relação aos estados
patológicos, incluindo problemas de saúde comuns, como câncer, doença cardiovascular, diabetes, doenças
mentais, hipertensão e AIDS, bem como as lesões que precisam ser tratadas nas Emergências. A abordagem
médica para promoção da saúde identifica os fatores de risco para esses estados patológicos e trabalha para
evitar as doenças ao diminuir os fatores de risco. Isto é feito por meio de intervenções como medicamentos,
tratamento da doença em hospitais, programas de redução do tabagismo ou programas de alimentação com
supervisão médica e investigação de outros fatores de risco, como níveis de colesterol ou pressão arterial. Com
relação à prevenção, o foco da abordagem médica está em evitar que uma pessoa fique mais doente ou morra, o
que, às vezes, é descrito como prevenção terciária. A abordagem médica enfoca os resultados, como taxas de
morbidade, taxas de mortalidade e menor prevalência dos fatores de risco para a doença (Labonte, 1993).
TABELA 18.1 ABORDAGENS PARA A SAÚDE
Abordagem Médica Comportamental Socioambiental
Definição de Biomédica; ausência Individualizada; capacidade Estado positivo; capacidade para
saúde de doença ou de funcional física, bemestar fazer as coisas que são
incapacidade físico importantes e que têm
significado
Alvos para as Indivíduos com Adultos e crianças em alto Condições ou ambiente de alto
iniciativas problemas de saúde risco para problemas de risco para problemas de saúde
de saúde e ou em alto risco para saúde, para lidar com os como pobreza, desemprego,
problemas problemas de saúde, problemas de saúde como poluição, condições perigosas
de saúde como câncer, tabagismo, falta de aptidão de trabalho
diabetes, obesidade física, capacidades
limitadas de vida
Estratégias Tratamento de Melhoria do estilo de vida ou Criação de ambientes saudáveis
para problemas de saúde criação de estilos de vida e criação de estilos de vida
melhorar a por meio de: cirurgia, saudáveis por meio da saudáveis por meio da
saúde medicamentos, educação de saúde, capacitação pessoal,
cuidado com a promoção social, defesa organização da comunidade,
doença, mudanças de políticas públicas que desenvolvimento de pequenos
de comportamento sustentem as opções de grupos, ação política e defesa
controladas estilo de vida da coalizão
clinicamente
Os terapeutas ocupacionais que trabalham com pessoas com lesão cerebral póstraumática ou em centros de
reabilitação para pessoas que sofreram acidentes vasculares cerebrais frequentemente adotam a abordagem
médica para a saúde. Em muitas situações, isso é bastante apropriado, pois os clientes procuram os terapeutas
com uma lesão aguda ou recente que é sensível ao tratamento para ajudálos a retornar à sua condição anterior à
lesão. Órteses, condicionamento para o trabalho e terapia com restrição induzida ao movimento podem ser
técnicas adotadas pelos terapeutas ocupacionais que trabalham de acordo com a abordagem médica para a saúde.
A Abordagem Comportamental para a Saúde
A abordagem comportamental para a saúde focalizase em opções individuais de estilo de vida, com a saúde
estando, com frequência, intimamente relacionada ao bemestar. Os problemas de saúde são principalmente
relacionados a fatores comportamentais de risco, e esta abordagem lida com comportamentos como tabagismo,
sedentarismo, consumo abusivo de drogas e álcool ou limitada capacidade para lidar com o estresse. A
abordagem comportamental envolve a educação de saúde, o treinamento de habilidades de enfrentamento ou o
controle do estresse, a promoção social para ajudar as pessoas a optarem por um estilo de vida mais saudável
que, por sua vez, irá melhorar sua saúde, e encorajar as crianças a adotarem estilos de vida saudáveis desde os
primeiros anos de vida. Algumas vezes, as estratégias são implementadas em nível comunitário, embora,
frequentemente, as preocupações com a saúde sejam identificadas e estratégias sejam desenvolvidas por
profissionais. Se o foco da intervenção se faz sobre a prevenção de doença ou lesão pela modificação de
comportamentos de risco, isto é descrito como prevenção secundária. Se o foco se faz sobre o desenvolvimento
e a manutenção de comportamentos saudáveis, isto é prevenção primária. O sucesso é mensurado com base nas
alterações comportamentais e na redução dos fatores de risco comportamentais (Labonte, 1993).
A American Occupational Therapy Association (AOTA) (2001) fornece inúmeros exemplos que ilustram
estratégias para promover a saúde por meio de uma abordagem comportamental, incluindo (para nomear
algumas) educação e treinamento para evitar as incapacidades secundárias por meio de certas estratégias, como
as verificações regulares da glicemia e inspeções dos pés para pessoas com diabetes, orientação de cuidadores
sobre a mecânica corporal adequada para levantar um familiar com incapacidade, ensino do autotratamento para
pessoas com patologias crônicas e fornecimento de palestras sobre prevenção de quedas para idosos.
A Abordagem Socioambiental para a Saúde
A abordagem socioambiental para a saúde considera a saúde como um estado positivo que tem como principal
prioridade as conexões sociais com a família, os amigos e as comunidades. Os problemas de saúde são
compreendidos como atrelados às condições ambientais de risco e a fatores psicossociais de risco. Os exemplos
de condições de risco englobam pobreza, baixa escolaridade, desemprego e condições de vida ou de trabalho
perigosas. Os fatores psicossociais de risco incluem aspectos como isolamento, estresse e redes sociais limitadas.
Labonte (1993) discute cinco estratégias para abordar os problemas de saúde a partir da perspectiva
socioambiental: cuidados pessoais, desenvolvimento de pequenos grupos, organização da comunidade,
construção e defesa da coalizão e ação política. Estes serão discutidos mais adiante, neste capítulo,
especificamente com relação à promoção da saúde. A abordagem socioambiental está centrada na prevenção
primária (criação de estilos saudáveis de vida) e na promoção da saúde (criação de condições de vida saudáveis).
O sucesso a partir da perspectiva socioambiental baseiase em indicadores como as práticas sustentáveis do
ponto de vista ambiental nos níveis pessoal e público, melhoria das redes sociais e distribuição social mais
equânime do poder e dos recursos (Labonte, 1993).
Muitos terapeutas ocupacionais que trabalham em organizações comunitárias adotam uma abordagem
socioambiental para a saúde. Por exemplo, o Canadian Association of Occupational Therapists (CAOT) Seniors’
Health Promotion Project (Letts, Fraser, Finlayson & Walls, 1993) incluiu iniciativas como um programa de
história verbal em que voluntários experientes, treinados pelo terapeuta ocupacional, visitavam e coletavam
histórias verbais de pessoas idosas presas à casa em Newfoundland. Os objetivos do programa de história verbal
consistiam em abordar o isolamento social de pessoas idosas presas à casa e fomentar o desenvolvimento da
habilidade para os voluntários experientes. Em Manitoba, o terapeuta ocupacional realizou um encontro
educacional com a equipe de um centro de recreação da comunidade para promover a inclusão de idosos com
incapacidades no programa regular de recreação do centro.
As três abordagens para a saúde aqui descritas são complementares. Elas podem ser aplicadas de várias
maneiras para atender as metas de saúde. Os problemas são mais prováveis de surgir quando muitos recursos são
aplicados a uma conduta em detrimento das outras. A seguinte parábola ilustra este ponto e demonstra o valor de
cada uma dessas três condutas.
PENSANDO CONTRA A CORRENTE: UMA METÁFORA PODEROSA
Inúmeros documentos de promoção da saúde citam uma metáfora para explicar como a promoção da saúde pode
ser concebida como diferente das abordagens médicas tradicionais para a saúde. A metáfora, embora varie
dependendo de sua fonte, também pode ser empregada para ilustrar as diferentes abordagens para a saúde
descritas por Labonte (1993) e como cada uma delas tem seu lugar nos esforços para otimizar a saúde das
pessoas e das comunidades.
Um dia, um grupo de aldeões estava trabalhando no campo próximo ao rio. De repente, alguém percebeu um homem
vindo na corrente, agitandose na água. Um grupo de pessoas correu e salvou o homem, trazendoo para a margem. Uma
mulher que ajudou a salválo levouo para casa para cuidar dele.
No dia seguinte, havia duas pessoas, um homem e uma mulher, agitandose na água, e as pessoas que as salvaram
levaramnas para casa para cuidar delas. No terceiro dia, havia três pessoas. Logo, havia um fluxo contínuo de pessoas
que precisavam de salvamento no rio. Em breve, todo o vilarejo estava envolvido na atividade de tirar pessoas que se
afogavam no rio e garantindo que elas fossem reabilitadas.
Um dia alguém decidiu ir corrente acima para descobrir como ou por que as pessoas acabavam caindo no rio. Surgiu
uma enorme controvérsia. Um grupo argumentou que eram necessárias todas as pessoas possíveis para salvar as pessoas
no rio, pois elas apenas estavam acompanhando o fluxo da corrente. Outros argumentaram que, se eles descobrissem
como as pessoas estavam caindo na água, poderiam impedir isto e não mais seria necessário salvar qualquer pessoa – ou
pelo menos com a mesma frequência. (Saskatoon District Health Community Development Team e Dr. Ron Labonte,
1999, p. 1. Adaptado com permissão de Prairie Regional Health Promotion Research Center.)
Esta parábola pode ser utilizada para ilustrar as diferentes abordagens para a saúde descritas anteriormente.
Uma abordagem médica resultaria na ação que as pessoas rio abaixo empregaram em primeiro lugar; isto é,
fornecer o tratamento e a reabilitação para as pessoas que foram salvas do rio. Utilizando a abordagem
comportamental, poderia haver tentativas de fornecer a prevenção secundária para as pessoas depois de sua
recuperação. Por exemplo, as pessoas poderiam aprender a nadar depois de serem salvas, de modo que elas não
se desesperassem na água; elas poderiam ser instruídas a se comportar de maneira segura, de modo que elas não
caíssem; ou as pedras na água poderiam ser removidas ou modificadas de modo que as pessoas não viessem a se
ferir ao cair. Em um nível de prevenção primária, utilizando a abordagem comportamental, o foco estaria em
ajudar as crianças mais novas a adotar estilos de vida saudáveis, inclusive natação e aptidão física global, de
modo que elas pudessem enfrentar melhor a situação, caso caíssem, e ensinarlhes as práticas seguras na água
em uma fase precoce de suas vidas. De acordo com a abordagem socioambiental, o foco no nível de prevenção
primário seria a promoção de estilos de vida saudáveis nas crianças jovens. Também incluiria um foco sobre as
circunstâncias que resultam na queda das pessoas no rio. Por exemplo, os cais são mal idealizados? As pessoas
são forçadas a trabalhar próximo à borda da água para sua sobrevivência? O que pode ser mudado em seu
ambiente para tornar esta sobrevivência possível sem colocálas em risco de cair na água?
A parábola também ilustra a necessidade de considerar as questões “rio acima” relacionadas aos problemas de
saúde, independente da abordagem adotada para lidar com a saúde. Todas as três abordagens consideram os
fatores de risco para os problemas de saúde, embora eles assumam diferentes perspectivas sobre como o risco é
definido e compreendido. Independente disso, existe a aceitação da necessidade de considerar as origens dos
problemas da saúde. Nos últimos anos, os determinantes da saúde receberam atenção significativa na literatura
e nos campos da saúde pública e da promoção da saúde. Explorar os determinantes da saúde é uma maneira de
olhar contra a corrente, para melhor compreender a origem dos problemas de saúde.
DETERMINANTES DA SAÚDE
Considerando a necessidade de pensar contra a corrente e as várias abordagens para a saúde, é importante
compreender os fatores que determinam o que torna as pessoas saudáveis. Se estes fatores podem ser
identificados, múltiplos setores e abordagens podem ser mobilizados para melhorar a saúde das pessoas e das
comunidades.
A saúde é determinada por muitos fatores. Em um relatório nacional norteamericano intitulado Healthy
People 2010, os determinantes da saúde são descritos em seis categorias amplas: biologia, comportamentos,
ambiente social, ambientes físicos, políticas e intervenções, e acesso ao cuidado de saúde de alta qualidade (U.
S. Department of Health and Human Services, 2000). Diferentes metas e objetivos estão relacionados com a
saúde global da nação e são relevantes para a terapia ocupacional. Por exemplo, os objetivos enfatizam a redução
da proporção de adultos com sintomas articulares crônicos que experimentam limitação de atividade em função
da artrite e o aumento da proporção de adultos com incapacidades que participam de atividades sociais. No
Healthy People 2010, as desigualdades da saúde são reconhecidas, embora elas não sejam identificadas como
determinantes da saúde. São percebidas desigualdades ou diferenças de saúde significativas entre grupos de
pessoas de acordo com gênero, raça e etnia, renda e escolaridade, incapacidade, situação geográfica e orientação
sexual. Embora estes não sejam descritos como determinantes da saúde nesse documento, existem nítidas
diferenças entre os grupos de pessoas com base nesses fatores. Outros documentos descreveram muitos desses
fatores como determinantes fundamentais da saúde (Hamilton & Bhatti, 1996; WHO Regional Office for
Europe, 2002). As listas de determinantes da saúde frequentemente incluem os seguintes fatores:
Renda e condição social
Suportes sociais
Gênero
Escolaridade
Condições de trabalho
Ambientes físicos
Qualidade do ar
Segurança alimentar
Água
Biologia e genética
Práticas de saúde pessoal e habilidades de enfrentamento
Nutrição
Atividade física
Desenvolvimento saudável da criança
Serviços de saúde
Pesquisas e informações relacionadas aos determinantes da saúde são frequentemente encontradas na
literatura relacionada à saúde da população. Os dados de saúde da população podem ajudar os elaboradores de
políticas a identificar os principais fatores de uma comunidade que contribuem para as mudanças de saúde e
podem levar a políticas e iniciativas para promover a saúde.
PROMOÇÃO DA SAÚDE
Os determinantes da saúde podem ser empregados como fundamentação para considerar como a saúde pode ser,
então, promovida. Promoção da saúde é um termo que recebeu atenção significativa da Organização Mundial de
Saúde e de nações por todo o mundo. A promoção da saúde tem sido comumente definida como o “processo de
capacitação das pessoas para aumentar o controle e melhorar sua saúde” (WHO, 1986, p. 2). Embora a definição
de promoção da saúde não reconheça diretamente os determinantes da saúde, a Carta de Ottawa identifica os
prérequisitos para a saúde, que incluem “paz, abrigo, educação, alimento, renda, ecossistema estável, recursos
sustentáveis, justiça e equidade social” (WHO, 1986, p. 2). Logicamente, alguns dos determinantes ambientais e
sociais da saúde são considerados tão vitais para a saúde que são, na realidade, prérequisitos, fatores que são
fundamentais para quaisquer melhorias na saúde.
A Carta de Ottawa inclui três categorias que podem ser aplicadas às iniciativas de promoção da saúde: defesa
das condições que são favoráveis à saúde, capacitação das pessoas para alcançar seu potencial de saúde e
mediação entre diferentes interesses da sociedade. A Carta de Ottawa também descreve cinco áreas de ação para
a promoção da saúde: construir uma política pública saudável, criar ambientes de sustentação, fortalecer a ação
da comunidade, desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços de saúde.
Princípios
Subjacentes à definição, às estratégias e às ações para a promoção da saúde descritas na Carta de Ottawa (WHO,
1986) estão inúmeros princípios relacionados com a promoção da saúde que não são identificados de maneira
explícita na carta. Estes princípios foram articulados por outros, incluindo de Leeuw (1989) e Thibeault e Hebert
(1997).
O primeiro princípio está relacionado com a participação da comunidade. A promoção da saúde precisa
envolver os membros da comunidade durante todas as fases, desde a identificação da questão da saúde
preocupante até a determinação de como melhor abordála e, em seguida, avaliar se ela foi abordada ou não. Por
princípio, a promoção da saúde é participativa. Todas as fases dos processos de promoção da saúde envolvem a
participação da comunidade como um componente integral.
O segundo princípio da promoção da saúde está relacionado com a capacitação, que por sua vez está
intimamente relacionada com o primeiro princípio de participação da comunidade. A capacitação implica que as
pessoas e as comunidades envolvidas nos processos de promoção da saúde adquirirão conhecimento e
habilidades e, por meio destes, uma sensação de autoeficácia e capacitação. Embora Labonte (1994) observe que
a promoção da saúde pode por vezes tornarse burocrática e enfraquecida, as finalidades subjacentes das
iniciativas de promoção da saúde devem ser a participação e o controle da comunidade, de modo que ocorra a
capacitação.
Subjacente aos princípios da participação da comunidade e da capacitação está um princípio de respeito à
diversidade. Os grupos e as comunidades interessados em participar de processos de promoção da saúde são
bastante diversos e podem representar os grupos que enfretam a marginalização por diferentes motivos, como
idade, raça ou etnia, ou orientação sexual. A promoção da saúde envolve respeito por todos os envolvidos ao
abordar uma questão de saúde e respeito à diversidade que existe dentro e entre as comunidades.
Justiça social é outro princípio subjacente à promoção da saúde. Muitos dos determinantes sociais de saúde,
como pobreza, escolaridade e discriminação com base na raça ou no gênero, podem ser mais bem abordados por
meio de iniciativas de justiça social. Na terapia ocupacional, Townsend e Wilcock (2004) descrevem a justiça
ocupacional e sugerem que ela está relacionada porém é distinta da justiça social. Eles descrevem a justiça social
como “um conceito que reconhece os seres humanos como seres sociais que participam de relações sociais” e
sugerem que a defesa na justiça social “favorece o acesso igualitário (idêntico) a oportunidades e recursos, a fim
de reduzir as diferenças de grupo” (Townsend & Wilcock, 2004, p. 262). A justiça ocupacional é “um conceito
para orientar os seres humanos como seres ocupacionais que precisam e querem participar de ocupações a fim de
se desenvolver e prosperar” com a defesa relacionada com a “capacitação de diferentes acessos a oportunidades
e recursos a fim de conhecer as diferenças individuais” (Townsend & Wilcock, 2004, p. 262). Os terapeutas
ocupacionais que estão envolvidos na promoção da saúde objetivam a justiça social ao tentar garantir o acesso a
oportunidades que sejam igualitárias em cada e dentre os grupos (justiça social) e àquelas que satisfaçam as
necessidades individuais das pessoas (justiça ocupacional). (Veja o Capítulo 20 para uma discussão aprofundada
da justiça ocupacional.)
Os determinantes de saúde vão muito além do setor de saúde apenas. Os serviços de cuidados de saúde podem
contribuir para a melhoria da saúde, mas outros setores também são suportes importantes e precisam estar
envolvidos em iniciativas para melhorar a saúde. Por exemplo, a disponibilidade e a acessibilidade a sistemas de
transporte nos grandes centros urbanos podem influenciar a capacidade de acesso das pessoas à educação, ao
lazer e ao emprego. A mídia pode ter papel significativo nas iniciativas de promoção da saúde pela divulgação
de serviços públicos. As escolas também podem desempenhar pa péis significativos ao influenciar a saúde e ao
abordar os problemas de saúde. Como a saúde é influenciada por muitos setores, as iniciativas de promoção da
saúde são mais bem implementadas quando elas são intersetoriais. Por exemplo, abordar o isolamento social dos
idosos poderia envolver os sistemas de transporte, as organizações culturais e religiosas, os serviços sociais, de
previdência social e de habitação.
A promoção da saúde também é um processo de integração que inclui muitas estratégias para abordagem da
questão de saúde, incluindo educação, legislação e desenvolvimento da comunidade. Por exemplo, a promoção
da saúde no local de trabalho envolve a legislação por meio de leis que garantam segurança básica no local de
trabalho, políticas de organização (p. ex., programas de assistência ao empregado), iniciativas educacionais (p.
ex., encontros sobre levantamento seguro no local de trabalho), bem como iniciativas organizacionais para criar
um local de trabalho colaborativo fundamentado nos princípios de respeito e capacitação.
Por fim, a promoção da saúde é contínua. De maneira ideal, as iniciativas de promoção da saúde bem
sucedidas resultarão em comunidades fortalecidas e políticas de saúde pública que possam levar a iniciativas
adicionais para promover a saúde, seja por abordar novas questões de saúde, seja por construir uma iniciativa
para criar outra de modo a aprofundar ainda mais a questão original. Os profissionais comprometidos com a
promoção da saúde precisam estar comprometidos com a mudança (Letts et al., 1993). Embora os profissionais
de terapia ocupacional não precisem estar necessariamente envolvidos em todas as iniciativas de promoção da
saúde depois de uma interação com um grupo ou comunidade, eles precisam compreender que a promoção da
saúde raramente é restrita a uma atividade ou iniciativa.
Processo
A promoção da saúde deve ser considerada um processo em vez de uma única intervenção específica
padronizada. Os estágios do processo nem sempre estão claramente definidos, mas podem ser descritos os
elementos comuns ou as fases da promoção da saúde. Letts e colaboradores (1993) descreveram as fases iniciais
do processo da promoção da saúde como incluindo o seguinte:
Redes de trabalho (dentro das comunidades para identificar os líderes e comunidades ou setores)
Consulta (para identificar as questões da saúde)
Colaboração (para selecionar um problema de saúde específico para abordar) e
Planejamento (para planejar especificamente as ações e desenvolver os objetivos).
Em seguida, as ações são implementadas em parceria e podem ser avaliadas pelo grupo. Raeburn e Rootman
(1998) descrevem um processo de treze etapas de participação na promoção da saúde centrada nas pessoas, a
partir do início das primeiras consultas, realização da avaliação das necessidades, estabelecimento de metas,
planejamento de recursos e ações e avaliação da evolução. O processo global de promoção da saúde geralmente
inclui um processo de consulta à comunidade ou ao grupo para identificar o problema de saúde (a estatística
epidemiológica ou da comunidade também pode fornecer informações sobre os problemas de saúde), realizar
avaliações das necessidades, identificar prioridades e planejar as ações em parceria com as comunidades para
abordar o problema de saúde identificado.
Abordagens para a Promoção da Saúde
Como as ideias da Carta de Ottawa (WHO, 1986) e os princípios de promoção da saúde podem ser aplicados a
pessoas, grupos e comunidades? O que isso significaria e como os terapeutas ocupacionais deveriam participar?
Os conceitos de capacitação, mediação e defesa descritos na Carta de Ottawa servem de ponto de partida. Dentro
da estrutura da promoção da saúde, os terapeutas ocupacionais podem utilizar suas habilidades e conhecimento
de inúmeras maneiras.
Wilcock (1998) sugere cinco modelos que representam abordagens diferentes, mas não mutuamente
excludentes, para a promoção da saúde. Estes incluem bemestar, medicina preventiva, desenvolvimento da
comunidade, justiça social e sustentabilidade ecológica. Essas abordagens variam desde iniciativas centradas no
indivíduo para ajudar as pessoas a fazerem escolhas mais saudáveis (bemestar) com base em consultas à
comunidade que promovam a responsabilidade nacional pela saúde (desenvolvimento da comunidade), até
iniciativas em nível global para promoção de relações saudáveis entre os seres humanos e todos os outros seres
para sustentar a vida no planeta (sustentabilidade ecológica).
McComas e Carswell (1994) desenvolveram um modelo para descrever o processo para a ação de promoção
da saúde com base em uma iniciativa com mulheres com incapacidades. Seu modelo baseiase na estrutura de
Labonte (1994) para que os profissionais de saúde pensem sobre como aplicar os conceitos de promoção da
saúde na prática, desde as estratégias de capacitação individual, passando pelo desenvolvimento de pequenos
grupos, a organização comunitária, a defesa da coalizão e a ação política. O modelo de Labonte é semelhante ao
de Wilcock (1998), no qual existe uma variação do foco individual para um foco mais amplo, embora Labonte
não aborde a saúde do planeta.
O modelo de Labonte (1994) descreveu as estratégias de capacitação como seguindo um continuum desde o
trabalho com pessoas que enfrentam desafios de saúde até a defesa política para abordagem das desigualdades de
saúde. Ele descreveu o modelo como uma holosfera, com cada estratégia sendo uma esfera que se sobrepõe às
demais. Ao trabalhar com as pessoas, por exemplo, Labonte observa que o cuidado pessoal para os indivíduos
fundamentado nos princípios de promoção da saúde seria de suporte e não controlador, com os profissionais de
saúde fornecendo informações e recursos para os indivíduos. O desenvolvimento em grupo consiste em ajudar
grupos de pessoas a se organizar em torno de seus problemas de saúde. Os profissionais de saúde precisam
conhecer os grupos que poderiam ser apropriados para o encaminhamento de clientes, mas também desejar atuar
como facilitadores ou convidados. A organização da comunidade consiste em grupos de pessoas que se unem
como comunidade para discutir os problemas de saúde. Embora os profissionais da saúde possam participar
dessas iniciativas, Labonte os alerta para garantir que estas não se tornem burocráticas. A defesa da coalizão
ocorre quando relações entre as organizações são estabelecidas para abordar problemas de saúde por meio da
defesa, ao unir comunidades ao redor de um interesse comum para mudar as estruturas ou políticas. Com
frequência, a ação política é a próxima etapa, após a defesa da coalizão, e, com frequência, envolve o conflito e a
necessidade de que alguém assuma um papel de facilitador da organização de modo cooperativo.
A partir das ideias de Labonte, McComas e Carswell (1994) sugerem que as ações podem ser ensinadas como
uma série de círculos que se tornam cada vez mais amplos à medida que as iniciativas se expandem e se
desenvolvem uma a partir da outra. Além disso, os conceitos de participação, ambientes de suporte, controle
pessoal e de grupo e competência pessoal sugerem os princípios fundamentais ou bases que precisam existir para
que o processo da promoção da saúde seja bemsucedido (Figura 18.1).
O processo para a ação de promoção da saúde, conforme descrito por McComas e Carswell (1994),
proporciona uma maneira pela qual os terapeutas ocupacionais considerem como seu conhecimento e suas
habilidades podem ser aplicados nos diferentes níveis de promoção da saúde. Também demonstra como as
diferentes abordagens ou níveis de ação se relacionam entre si. Exemplos adicionais das iniciativas por parte de
terapeutas ocupacionais serão descritos mais adiante no capítulo.
Fig. 18.1 Processo para ação de promoção da saúde.
CONCEITOS RELACIONADOS À PROMOÇÃO DA SAÚDE
Esta seção fornece um resumo dos termos comumente utilizados em conjunto com a promoção da saúde, sua
utilização mais comum e os pontos principais de sua relação com a promoção da saúde. Um recurso valioso
sobre a terminologia da promoção da saúde é o Glossário de Promoção de Saúde (Health Promotion Glossary),
que foi escrito por Nutbeam (1998) para a Organização Mundial de Saúde.
Saúde da População
Mais recentemente, a saúde da população foi fortemente associada à pesquisa sobre os determinantes de saúde,
em particular os trabalhos de Evans, Barer e Marmor (1994) e de Evans e Stoddart (1990). A saúde da população
foi definida como “os resultados de saúde de um grupo de indivíduos, incluindo a distribuição destes resultados
dentro do grupo” (Kindig & Stoddart, 2003, p. 381). O foco da pesquisa de saúde da população tende a estar
sobre os indicadores de saúde ou os resultados no nível de populações e, com frequência, ela é realizada por
epidemiologistas.
Os críticos da saúde da população observaram que ela tenta ser apolítica, enquanto fornece justificativa para o
financiamento reduzido do setor de cuidados com a saúde sem exigir necessariamente a realocação desses
recursos para abordagem dos determinantes sociais da saúde (Robertson, 1998); ela não tenta compreender
adequadamente as condições sociais subjacentes que resultam nas diferenças entre os grupos de pessoas na saúde
e não fornece uma sugestão de como as mudanças podem ser feitas nos níveis individuais ou comunitários
(Coburn et al., 2003).
Hamilton e Bhatti (1996) descrevem a natureza complementar da saúde da população e da promoção da saúde,
destacando a importância de que sejam considerados os determinantes de saúde para compreensão dos
problemas de saúde que poderiam ser abordados pelas iniciativas de promoção da saúde. Seu modelo
tridimensional descreve a relação entre os determinantes de saúde, os níveis de atividade e as cinco estratégias
articuladas na Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde (WHO, 1986). Contudo, faltam na discussão de
Hamilton e Bhatti alguns dos princípios subjacentes da promoção da saúde previamente discutidos neste
capítulo, incluindo a participação da comunidade, o fortalecimento e a justiça social. Embora estes sejam
conceitos correlatos e provavelmente complementares, saúde da população e promoção da saúde diferem entre
si.
Saúde Pública
A promoção da saúde tem suas raízes na saúde pública. Nutbeam (1998, p. 3) definiu a saúde pública como “um
conceito social e político destinado a melhorar a saúde, prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida entre as
populações por meio de promoção da saúde, prevenção da doença e outras formas de intervenção na saúde”. A
saúde pública engloba a promoção da saúde, mas também a proteção da saúde, por meio de determinados
eventos, como inspeções de restaurantes e prevenção de doença com os programas de imunização infantil.
Cuidados Primários de Saúde
O cuidado primário de saúde, definido pela Organização Mundial de Saúde em 1978, é “o cuidado de saúde
essencial disponibilizado a um custo que o país e a comunidade possam pagar, com métodos que sejam práticos,
cientificamente razoáveis e socialmente aceitáveis” (Nutbeam, 1998, p. 3). Recentemente, a reforma dos
cuidados primários de saúde foi iniciada em inúmeros países, incluindo Reino Unido, Canadá, Austrália e
Suécia. No Canadá, uma conferência em 2004 sobre o cuidado primário de saúde observou que surgem
problemas quando os termos cuidado primário e cuidado primário de saúde são empregados de forma indistinta,
pois o cuidado primário limitase ao fornecimento dos serviços de cuidados de saúde e o cuidado primário de
saúde é um termo mais abrangente que aborda a saúde, mas também as questões sociais (Lewis, 2004). Muitas
definições de cuidado primário de saúde parecem sobreporse de maneira significativa com a promoção da
saúde. Uma diferença pode estar mais na ênfase do que na abordagem ou compreensão da saúde ou de seus
determinantes, embora isto ainda precise ser determinado ou debatido na literatura de promoção da saúde.
Adiamento da Incapacidade
O adiamento da incapacidade foi descrito como “aquelas atividades de intervenção que objetivam retardar o
declínio físico ou mental, o uso de serviço ou a utilização de cuidados de longo prazo em pessoas que
apresentam uma doença crônica” (Finlayson & Edwards, 1997, p. 457). Os terapeutas ocupacionais que
trabalham com pessoas com condições e incapacidades preexistentes poderiam achar útil a ideia do adiamento da
incapacidade quando consideram as oportunidades para aplicar na prática os princípios de promoção da saúde.
Prevenção de Doença e Lesão
A prevenção é um conceito intimamente relacionado com a promoção da saúde, principalmente quando se adota
uma abordagem comportamental para a saúde. Embora muitas descrições de prevenção enfatizem a prevenção
da doença, os terapeutas ocupacionais poderiam achar que também é importante considerar a prevenção da lesão
como um papel potencial (Finlayson & Edwards, 1997). Embora por vezes exista uma sobreposição significativa
entre a promoção da saúde e a prevenção de doenças e lesões, as iniciativas de prevenção tendem a ser iniciadas
no setor da saúde e a tratar dos fatores e comportamentos de risco que resultam em problemas de saúde.
Desenvolvimento da Comunidade e Construção da Capacidade
Wilcock (1998, p. 238) descreve o desenvolvimento da comunidade como “consulta, deliberação e ação da
comunidade para promover a responsabilidade individual, familiar e de toda a comunidade para o
desenvolvimento autossustentado, a saúde e o bemestar. É um modelo holístico e participativo com objetivo de
facilitar o desenvolvimento social e econômico de uma comunidade, baseado na análise da comunidade, no uso
dos recursos locais e em programas de autossustentação”. Embora alguns aspectos do desenvolvimento da
comunidade se relacionem com a saúde, o desenvolvimento da comunidade não se limita à saúde; ele pode
resultar em iniciativas que promovam o desenvolvimento econômico da comunidade. As iniciativas de
desenvolvimento da comunidade destinamse a expandir a capacidade de uma comunidade com relação ao
conhecimento e às habilidades necessárias para que ela sobreviva e prospere.
Quanto ao desenvolvimento comunitário, as comunidades podem ser definidas pela localização geográfica,
mas também são definidas por membros que compartilham um interesse comum. Por exemplo, os idosos de uma
cidade em crescimento poderiam não viver na mesma vizinhança, mas reunirse como uma comunidade por
causa da preocupação em comum a respeito de como suas vozes serão ouvidas em uma nova área metropolitana
(Letts, 2003a). As comunidades podem ser definidas de diversas maneiras. Bulmer (1987) observa que
comunidade é um conceito normativo, bem como analítico e descritivo, e que as comunidades são diversas e
mutáveis na maneira pela qual são compreendidas, tornando importante descrever a comunidade que é o foco de
qualquer iniciativa de desenvolvimento comunitário.
O desenvolvimento comunitário é a base da reabilitação na comunidade (RNC), a qual surgiu quase ao mesmo
tempo que o cuidado primário de saúde e é descrita como uma estratégia de desenvolvimento da comunidade
para a reabilitação (Kronenberg, Fransen & Pollard, 2005). Por meio de uma recente declaração de posição a
respeito da RNC (World Federation of Occupational Therapists [WFOT], 2004) e de outras atividades para
reunir informações sobre os pa péis dos terapeutas ocupacionais na RNC, a WFOT assumiu um papel de
liderança ao demonstrar como o desenvolvimento da comunidade pode ser utilizado para promover a
participação na comunidade de pessoas com incapacidades por todo o mundo.
Nem todas as iniciativas de promoção da saúde se ajustam à estrutura de desenvolvimento da comunidade. Por
exemplo, as iniciativas de foco individual que empregam uma abordagem comportamental para a saúde não
envolveriam necessariamente um processo de consulta participativa aos membros da comunidade para sua
implantação. No entanto, muitas iniciativas de promoção da saúde descritas pelos terapeutas ocupacionais
realmente se inserem na estrutura de desenvolvimento da comunidade (Banks & Head, 2004; Letts et al., 1993;
Wilcock, 1998).
TABELA 18.2 COMPARAÇÃO ENTRE OS PRINCIPAIS DOGMAS
DA PROMOÇÃO DA SAÚDE E DA TERAPIA OCUPACIONAL
Promoção da Terapia Ocupacional
Saúde
Participação da Valorização da pessoa em sua natureza, suas necessidades, seus potenciais e
comunidade crescimento únicos, ativa em seu próprio ambiente e sua comunidade; ocupação
como o centro da vida humana
Capacitação Capacitação e habilitação; terapeutas ocupacionais, clientes e membros da
comunidade como iguais
Justiça social Justiça social
Maior autonomia Maior autonomia para a pessoa e para a comunidade
para a comunidade
Importância de Importância de estilos de vida ativos e significativos; dimensão terapêutica da
estilos de vida ocupação
ativos e
significativos
Respeito pela Respeito pela diversidade cultural e pelos grupos marginalizados
diversidade cultural
Fonte: Reproduzida com permissão de Thibeault, R., & Hebert, M. (1997). A congruent model for health
promotion in occupational therapy. Occupational Therapy International, 4, 271293. © John Wiley & Sons Limited.
PROMOÇÃO DA SAÚDE E TERAPIA OCUPACIONAL
Então, como os terapeutas ocupacionais devem reunir a grande massa de conhecimento e modelos de promoção
da saúde e aplicálos à sua prática? de Leeuw (1989) sugeriu que “os profissionais da saúde devem compreender
que seu envolvimento pessoal na promoção da saúde não deve significar o abandono de seu treinamento
profissional nem de sua área de atuação, mas, pelo contrário, que eles devem se associar a algum tipo de
estrutura de referência na qual possam empenhar seus esforços no contexto da promoção da saúde integrada e
intersetorial” (p. 103). Ao aplicar esta citação à terapia ocupacional, Letts e colaboradores (1993) sugeriram que,
em lugar de pensar sobre “fazer” a promoção da saúde, os terapeutas ocupacionais devem pensar sobre “fazer” a
terapia ocupacional, mas dentro da estrutura de promoção da saúde.
Os terapeutas ocupacionais têm participado de estruturas de promoção da saúde, demonstrando um papel para
os terapeutas ocupacionais em diversos contextos. Reitz (1992) documentou ideias relacionadas com a saúde
preventiva e o bemestar nos primórdios da terapia ocupacional. Wilcock (2001) documentou a ideia do
Regimen Sanitatis, que foi uma influência do século XII até o século XIX. O Regimen inclui um conjunto de
seis regras para a saúde que englobam aspectos como alimentação, ingestão de líquidos e sono adequados. Ela
demonstra a relação entre essas regras históricas e os princípios e estratégias expressos na Carta de Ottawa
(WHO, 1986), bem como com a premissa básica da ocupação para a saúde da terapia ocupacional, isto é, que o
engajamento na ocupação é um prérequisito para a saúde e que também pode ter benefícios restauradores para
as pessoas com preocupações de saúde.
A terapia ocupacional foi fundada sobre ideias relacionadas com a promoção da saúde e o bemestar por meio
da ocupação, e o ressurgimento das discussões sobre as contribuições que os terapeutas ocupacionais poderiam
dar para prevenção e promoção da saúde teve início no final dos anos 1960 (Reitz, 1992). Na próxima seção,
exemplos de terapeutas ocupacionais que utilizam uma estrutura de promoção da saúde são apresentados em um
contexto conceitual, sendo considerados os desafios e as oportunidades da promoção da saúde.
Relações Conceituais
As raízes e a filosofia subjacentes à prática da terapia ocupacional fundamentada na ocupação e centrada no
cliente alinhamse bem aos princípios e aos modelos da promoção da saúde. Thibeault e Hebert (1997)
compararam a promoção da saúde e os princípios da terapia ocupacional, destacando muitas áreas de
consistência nas abordagens (veja a Tabela 18.2). Por exemplo, os processos participativos descritos como um
princípio da promoção da saúde são muito semelhantes aos processos centrados no cliente que os terapeutas
ocupacionais adotaram para uso com clientes em diversos ambientes. Também se destacam as relações entre a
justiça social como um princípio de promoção da saúde e a justiça ocupacional e a justiça social que são
valorizadas pelos terapeutas ocupacionais. Townsend (2003) focalizou a atenção de modo semelhante sobre as
ideias de justiça na prática da terapia ocupacional centrada no cliente. A promoção da saúde e a prática da
terapia ocupacional apresentam princípios fundamentais relacionados ao respeito pela diversidade no trabalho
com pessoas e comunidades.
A comunidade é um dos focos principais da promoção da saúde. A promoção da saúde é implementada em
parceria com diferentes comunidades e ocorre mais frequentemente em contextos da comunidade do que nas
instituições médicas. As iniciativas que enfatizam o bemestar individual frequentemente são aplicadas no
contexto da comunidade, a fim de alcançar as pessoas que são os alvos das iniciativas. A terapia ocupacional
também tem uma adaptação natural dentro de ambientes comunitários (Baum & Law, 1998; Scaffa, 2001).
Thibeault e Hebert (1997) observaram que uma diferença entre a promoção da saúde e a terapia ocupacional é
que a promoção da saúde concentrase sobre o trabalho com as comunidades, enquanto os modelos de terapia
ocupacional tendem a enfocar as pessoas. Eles notaram que muitos modelos em terapia ocupacional são
aplicáveis a comunidades e grupos, mas raras vezes são aplicados explicitamente dessa maneira. A prática da
terapia ocupacional em ambientes comunitários não está necessariamente atrelada a modelos ou princípios da
promoção da saúde. No entanto, os terapeutas ocupacionais em ambientes comunitários estão bem posicionados
para contestar os modelos existentes de prestação de serviços e para trabalhar de modo a compartilhar
habilidades e conhecimento utilizando a estrutura da promoção da saúde.
Wilcock (1998, 2001) forneceu um rico panorama das relações conceituais entre a importância subjacente da
ocupação como um determinante da saúde e como um meio de melhorála, descrito como “ocupação para a
saúde”. Thibeault e Hebert (1997, p. 277) reforçam isto ao observar que a ocupação é compreendida como o
“pivô da vida humana” e observam que a terapia ocupacional considera a dimensão terapêutica da ocupação.
A ênfase da terapia ocupacional sobre a prática fundamentada na ocupação e centrada no cliente, com número
crescente de terapeutas em ambientes comunitários, significa que os terapeutas ocupacionais estão prontos para
aplicar suas habilidades e seu conhecimento à estrutura de promoção da saúde. As seções a seguir fornecem
exemplos de terapeutas ocupacionais que estão envolvidos em iniciativas de promoção da saúde em diferentes
contextos comunitários.
Exemplos Práticos: Envelhecimento Saudável
Exemplos excelentes que demonstram o papel dos terapeutas ocupacionais na promoção da saúde quando
trabalham com idosos são descritos na literatura. O Well Elderly Study na Califórnia demonstrou, por meio de
um desenho de estudo clínico randomizado, que uma intervenção de terapia ocupacional preventiva (Lifestyle
Redesign) resultou em benefícios à saúde, à função e à qualidade de vida (Clark et al., 1997), sendo estes
resultados mantidos após um acompanhamento de seis meses (Clark et al., 2001). O tratamento de terapia
ocupacional por nove meses no estudo Well Elderly consistiu em ajudar idosos a realizar mudanças positivas em
seus estilos de vida, em áreas como transporte, segurança, finanças e relacionamentos sociais (Carlson, Clark &
Young, 1998). Os processos que foram utilizados no tratamento incluíram apresentação de informações para os
indivíduos e grupos, troca de colegas e exploração pessoal. Esta mesma abordagem de intervenção foi aplicada
(com algumas modificações) em outros ambientes, incluindo um programa de adultodia em modelo médico
(Horowitz & Chang, 2004), e com idosos das classes média e alta que vivem em residências para idosos
(Matuska, GilesHeinz, Flinn, Neighbor & BassHaugen, 2003). Os relatos de aplicações em outras populações
tenderam a ser estudospiloto, com pequenos grupos de idosos e nenhuma comparação ou grupos de controle.
Apesar da falta de rigor nos desenhos de pesquisa, os estudos fornecem evidências de que o programa Lifestyle
Redesign pode ser adaptado e aplicado a vários contextos para promover a saúde de idosos.
No CAOT Seniors’ Health Promotion Project (Letts et al., 1993), os terapeutas ocupacionais trabalharam em
instituições para idosos em duas províncias canadenses (Manitoba e Newfoundland) para explorar como as
competências e os conhecimentos da terapia ocupacional poderiam ser utilizados em uma estrutura de promoção
da saúde. Uma diversidade de iniciativas foi empreendida, incluindo uma grande iniciativa em Newfoundland
para melhorar a saúde por meio da melhoria do transporte para idosos na cidade de St. John e sessões de
orientação em Manitoba fornecidas por meio da televisão a cabo, mídia impressa e palestras em instituições para
idosos sobre temas fornecidos por eles, como manutenção da atividade física, segurança domiciliar e tratamento
da artrite. Barnard e colaboradores (2004) descrevem uma iniciativa que foi desenvolvida por alunos e pela
faculdade de terapia ocupacional em parceria com idosos em uma pequena cidade da Carolina do Norte. Eles
desenvolveram um programa de bemestar de cinco semanas focado na atividade física, utilizando a
espiritualidade como um meio de expressão, aumentando a conscientização sobre nutrição e preparação dos
alimentos e aumentando as funções cognitivas. Miller e colaboradores (2001) descrevem o Microwave Project,
no qual estudantes de terapia ocupacional trabalharam com uma equipe interdisciplinar e idosos que recebiam a
Meals on Wheels para lidar com o desafio que alguns clientes estavam enfrentando para aquecer suas refeições
de maneira adequada e segura. Os idosos que estavam sob risco de problemas de saúde por causa da dificuldade
na preparação do alimento foram envolvidos em um programa de lanches (se eles fossem capazes de sair de suas
casas para frequentálo) ou em um programa domiciliar, de modo que pudessem adquirir habilidades para
preparação e aquecimento do alimento, utilizando um forno de microondas (Figura 18.2). A comunidade como
um todo comprometeuse a fornecer aos idosos de baixa renda o acesso aos fornos de microondas.
Além disso, inúmeros terapeutas ocupacionais participam de iniciativas de prevenção de quedas de idosos na
comunidade (p. ex., Clemson et al., 2004; Tolley & Atwal, 2003). Em geral, a literatura de terapia ocupacional
sugere a existência de um forte papel para a terapia ocupacional na adoção de uma estrutura de promoção de
saúde junto aos idosos. As iniciativas variam desde aquelas que empreendem uma abordagem comportamental e
preventiva (p. ex., Lifestyle Redesign, prevenção de quedas) até aquelas que estão mais alinhadas com uma
abordagem socioambiental para a saúde (p. ex., o CAOT Seniors’ Health Promotion Project e o Microwave
Project).
Fig. 18.2 Uma idosa pratica o reaquecimento do café no microondas.
Exemplos Práticos: Promoção da Saúde no Local de Trabalho
Em 1986, inúmeros artigos descreveram a contribuição da terapia ocupacional para programas realizados nos
locais de trabalho, incluindo programas de assistência aos empregados (Maynard, 1986), programação de
educação de saúde para empregados (Hollander Kaplan & BurchMinakan, 1986) e reorganização do posto de
trabalho ou escritório (Allen, 1986). Mais recentemente, Moyers e Coleman (2004) identificaram estratégias que
os terapeutas ocupacionais podem implementar em parceria com trabalhadores e empregadores para promover a
saúde de trabalhadores idosos, incluindo a reorganização do emprego, a reestruturação organizacional e
iniciativas de promoção de saúde que incluem programas de bemestar e atividade física, assim como
ergonomia, manutenção de capacidades e promoção do interesse contínuo no trabalho. Kirsh, Cockburn e
Gewurtz (2004) descrevem os pa péis de terapeutas ocupacionais na promoção da saúde no local de trabalho,
incluindo a análise das demandas do emprego e as habilidades do empregador, bem como a idealização das
acomodações do local de trabalho. Acreditase que iniciativas como estas promovam trabalho e trabalhadores
saudáveis.
Embora os terapeutas ocupacionais estejam entre muitos profissionais que participam da promoção da saúde
no local de trabalho, o papel da terapia ocupacional não está bem definido em nível internacional. Em uma
revisão da eficácia da promoção da saúde no local de trabalho, a terapia ocupacional não foi um componente
explícito em qualquer um dos 35 programas de promoção da saúde no local de trabalho com múltiplos
componentes que foram revisados (Heaney & Goetzel, 1997). Ademais, parece haver limitada evidência rigorosa
que demonstre a eficácia dos terapeutas ocupacionais que utilizam suas competências e seu conhecimento dessa
maneira. Os terapeutas ocupacionais precisam demonstrar com dados rigorosos a eficácia de contribuições que
fazem uso de uma estrutura de promoção da saúde.
Desafios e Oportunidades para a Terapia Ocupacional na Promoção da Saúde
O envelhecimento saudável e a promoção da saúde no local de trabalho não são as únicas iniciativas de
promoção da saúde em que os terapeutas ocupacionais estão envolvidos. Os exemplos citados na literatura
incluem parcerias com organizações que atendem às necessidades de pessoas com incapacidades físicas (Neufeld
& Kniepmann, 2001) e uma campanha para promover a seleção e o uso seguro da mochila por crianças (Jacobs,
2003) (Figura 18.3).
Outra área de prática da terapia ocupacional é a promoção da saúde mental (Creek, 2002). Embora a
promoção da saúde mental não seja uma área comum da prática da terapia ocupacional nos Estados Unidos, os
exemplos de outros países ilustram as contribuições que podem ser dadas pelos terapeutas ocupacionais. Por
exemplo, Russell e Lloyd (2004) descrevem uma iniciativa na Austrália que se focou na promoção da saúde
física e mental entre pessoas com doença mental. Cada sessão incluiu um componente de atividade física e
apresentações didáticas sobre autoestima e autoimagem, competências de vida, nutrição, relaxamento e controle
do estresse. Babiski, Sidle e McColl (1996) descreveram um papel de promoção da saúde para terapeutas
ocupacionais e trabalhadores de apoio na comunidade que prestavam serviços de apoio para funcionários e
moradores de uma pensão. O objetivo era melhorar a qualidade de vida dos inquilinos ao abordar as barreiras
individuais, de grupo e ambientais para a saúde mental. Olson, Heaney e SoppasHoffman (1989) descrevem o
papel de um terapeuta ocupacional em um grupo de atividades paifilho, que foi idealizado em colaboração entre
um hospital universitário e uma creche local para atender às necessidades das famílias em risco. Um terapeuta
ocupacional e um psicoterapeuta desenvolveram e facilitaram o grupo de atividade para ajudar as crianças a
obterem atenção positiva dos pais e para ajudar os pais a atenderem efetivamente às necessidades da criança. O
grupo incluiu a discussão das interações nas atividades paifilho e facilitou a brincadeira entre as mães e as
crianças.
Apesar do potencial e da esperança que estes exemplos oferecem, os terapeutas ocupacionais interessados em
trabalhar com uma estrutura de promoção da saúde deparamse com desafios. Com frequência, os terapeutas
ocupacionais se descobrem trabalhando em contextos médicos nos quais não é adotada com facilidade uma
abordagem socioambiental. Além disso, muitas políticas relacionadas à promoção da saúde estão incluídas em
modelos comportamentais e institucionalmente direcionados de prestação de serviço. Mesmo as práticas
baseadas na comunidade focalizamse com frequência em tratamentos de curto prazo para clientes individuais,
abordando preocupações de desempenho ocupacional específicas. Scriven e Atwal (2004) afirmam que os pa
péis da terapia ocupacional na promoção da saúde envolvem, com frequência, a promoção terciária da saúde
(trabalho a favor da corrente), facilitando que os indivíduos desenvolvam competências pessoais para lidar com
a incapacidade ou com a doença crônica. Para terapeutas ocupacionais interessados em abordagens de
desenvolvimento mais voltadas para a comunidade, pode ser difícil encontrar suporte dentro dos modelos
existentes de prestação de serviços (Spalding, 1996).
Avaliando a Eficácia da Terapia Ocupacional e a Promoção da Saúde
E stabelecer evidência para sustentar a eficácia da promoção da saúde implementada por terapeutas
ocupacionais ou por qualquer pessoa pode ser desafiador à luz das abordagens tradicionais para pesquisa
e avaliação e dos princípios subjacentes da promoção da saúde.
Estudos controlados randomizados são frequentemente descritos como a maneira mais rigorosa para
avaliar a eficácia das intervenções. No entanto, eles são mais bem idealizados quando a população que
recebe uma intervenção (e um grupo de controle) está bem definida, a intervenção é padronizada e as linhas
de tempo são razoavelmente curtas. Em contrapartida, as iniciativas de promoção da saúde estão
frequentemente fundamentadas em comunidades que apresentam membros flutuantes (dificultando muito a
definição da intervenção e dos grupos de controle) e em intervenções que flutuam dependendo das respostas
da comunidade (dificultando a padronização da intervenção), podendo exigir intervalos significativos de tempo
para resultar em mudança na saúde do indivíduo ou da comunidade.
Além disso, considerando os princípios que norteiam a promoção da saúde, existe uma potencial falta de
adaptação entre a promoção da saúde e os métodos tradicionais de avaliação. Lincoln (1992, p. S10) observa
que “não tem sentido melhorarmos a saúde de um indivíduo se, ao mesmo tempo, minamos sua autoestima e
a sensação de função” por meio de pesquisa ou avaliação. Os métodos tradicionais de avaliação podem
reforçar os desequilíbrios de poder que a promoção da saúde procura corrigir (Coombe, 1997).
Apesar desses desafios, é importante demonstrar a eficácia da promoção da saúde. Na avaliação da
promoção da saúde, nem sempre um estudo de controle randomizado pode ser a melhor abordagem a se
adotar. Gillies (1998, p. 114) observa que esta metodologia “simplesmente não consegue capturar a riqueza do
processo... elas simplesmente não são suficientemente sofisticadas para lidar com a complexidade e a
diversidade do processo e do resultado da promoção de saúde no nível da comunidade [sic].”
Em consequência das preocupações sobre os métodos de avaliação tradicionais, inúmeras fontes exigiram
a adoção da avaliação participativa ou capacitada (Green et al., 1995; Papineau & Kiely, 1996; Thibeault &
Hebert, 1997; WHO European Working Group on Health Promotion Evaluation, 1998). Na terapia ocupacional,
a pesquisa participativa também vem recebendo crescente atenção (Cockburn & Trentham, 2002; Letts,
2003b; Taylor, Braveman & Hammel, 2004). A avaliação participativa envolve os participantes na avaliação
durante todos os estágios, fundamentase no conhecimento e na experiência de todos os participantes e
implementa mudanças para a iniciativa de promoção da saúde resultantes da avaliação. Estas características
alinhamse bem aos princípios da promoção da saúde.
Em todas as avaliações, a abordagem selecionada precisa refletir o processo que está sendo empreendido.
Dependendo da abordagem para a saúde utilizada no desenvolvimento de uma iniciativa de promoção da
saúde, pode ser apropriado um estudo controlado randomizado. Por exemplo, um estudo controlado
randomizado pode ser útil nas situações em que uma intervenção bem definida é oferecida a um grupo distinto
de pessoas, havendo a disponibilidade de um grupo de controle. O Well Elderly Study (Clark et al., 1997,
2001) e as iniciativas de prevenção de queda (p. ex., Clemson et al., 2004) são exemplos de intervenções que
foram avaliadas por meio de estudos controlados randomizados. Em outras situações, uma iniciativa de
promoção da saúde participativa na comunidade ou de construção de capacidade pode ser mais bem avaliada
pelo uso de uma abordagem participativa (Letts, 2003b; Taylor et al., 2004). Independente do tipo de
avaliação, é necessário que os terapeutas ocupacionais envolvidos na promoção da saúde planejem
avaliações dessas iniciativas para construção de um corpo de evidências que sustente o papel da terapia
ocupacional na promoção da saúde.
O custeio dos serviços de terapia ocupacional a partir da estrutura de promoção da saúde é igualmente um
desafio. Quando os serviços de terapia ocupacional são mais frequentemente oferecidos e cobrados com base em
sua provisão para clientes individuais, é desafiador relacionar o custo ao trabalho com comunidades em questões
de saúde de maneira participativa, capacitadora e intersetorial (Spalding, 1996). Relacionada ao custeio está a
disponibilidade dos recursos de terapia ocupacional e como estes são distribuídos para atender às necessidades
de saúde das comunidades. Se mais serviços de terapia ocupacional fossem oferecidos contra a corrente, focados
na promoção da saúde primária em comunidades saudáveis e independentes, haveria provisão adequada de
terapia para atender às necessidades de pessoas com incapacidade (Scriven & Atwal, 2004)? Quase sempre
haverá, indubitavelmente, uma necessidade de que os terapeutas ocupacionais prestem serviço com base nas três
abordagens para a saúde: médica, comportamental e socioambiental. O desafio consiste em encontrar o
equilíbrio dos recursos para a otimização da saúde e a utilização dos serviços de terapia ocupacional.
Fig. 18.3 Alunas com mochilas seguras do modelo Iceland.
Por fim, se a promoção da saúde deve ser valorizada como uma função para os terapeutas ocupacionais,
precisa haver mais evidências para sustentar sua adoção. O trabalho de Clark e colaboradores (1997) fornece um
exemplo de iniciativa para avaliar rigorosamente a eficácia da terapia ocupacional no papel de prevenção para
idosos saudáveis. Evidência semelhante é necessária em outras áreas da prática da terapia ocupacional. Existem
debates na literatura da promoção da saúde sobre as melhores estratégias para avaliar as iniciativas comunitárias
de promoção de saúde (veja Comentários sobre as Evidências). Independente disso, a coleta e a análise
sistemáticas de dados são necessárias para gerar uma massa de evidência que sustente o papel da terapia
ocupacional na promoção da saúde.
Desafios também podem ser vistos como oportunidades e, a partir destes, estratégias podem ser formuladas
para abordálos. Quando os terapeutas ocupacionais enfrentam desafios ao usar uma estrutura de promoção da
saúde, considerase uma estratégia útil a formação de alianças com outros grupos. Os outros grupos de
profissionais da saúde podem ser aliados no desenvolvimento de novos pa péis na promoção da saúde. Por
exemplo, os assistentes sociais, os enfermeiros da saúde pública e os agentes comunitários podem ser parceiros
dos terapeutas ocupacionais. Trabalhar em equipe multidisciplinar é confortável para os terapeutas ocupacionais,
e eles têm habilidades para otimizar a saúde por meio de parcerias (Spalding, 1996). Além disso, os grupos
comunitários podem ser importantes aliados na criação de demanda para que os terapeutas ocupacionais utilizem
suas habilidades e seu conhecimento em uma estrutura de promoção da saúde (Fraser, Letts & Carswell, 1993).
Parcerias e alianças podem ser criadas em diversos níveis. Por exemplo, os terapeutas ocupacionais podem ser
voluntários para trabalhar com um grupo de idosos em um centro comunitário de recreação. Em um nível mais
amplo, organizações profissionais, como a American Occupational Therapy Association, podem estabelecer
parcerias com grupos de consumidores, como a American Association of Retired Persons, para defender que
mais terapeutas ocupacionais trabalhem com idosos de modo a manter e melhorar sua saúde.
Quando aplicam as habilidades e os conhecimentos da terapia ocupacional à estrutura de promoção da saúde,
os terapeutas ocupacionais podem também precisar avaliar se eles dispõem de todo o conhecimento necessário.
Por exemplo, ao consultar as comunidades e os grupos a respeito de seus problemas de saúde, os terapeutas
ocupacionais precisam se descrever em termos daquele foco de saúde e não em relação à doença ou à
incapacidade (Letts et al., 1993). Além disso, os terapeutas ocupacionais precisam compreender o processo da
política pública quando se envolvem na organização da comunidade, na defesa da coalizão ou na ação política.
Por exemplo, a AOTA desenvolveu uma iniciativa abrangente de defesa para retirar limites de cobertura do
Medicare da reabilitação ambulatorial. A estratégia envolveu a associação, bem como seus membros, para
defender a remoção dos limites de cobertura diante do governo federal e dos legisladores. Qualquer defesa exige
a compreensão de qual mensagem precisa ser transmitida, para quem e como isso pode ser realizado de maneira
efetiva. Por fim, as habilidades na avaliação do programa são necessárias para garantir que sejam avaliadas as
iniciativas de promoção da saúde.
CONCLUSÕES
A promoção da saúde evoluiu nas últimas décadas, e este capítulo demonstrou congruência entre a promoção da
saúde e a terapia ocupacional. Os terapeutas ocupacionais podem aplicar suas habilidades e seu conhecimento
utilizando uma estrutura de promoção da saúde, mas eles deparam com inúmeros desafios para fazer isto. É
importante começar por compreender as abordagens para a saúde, a promoção da saúde e os conceitos
correlatos, como a saúde da população, a saúde pública, o desenvolvimento da comunidade e o cuidado primário
de saúde. Para desenvolverem parcerias na promoção da saúde, os terapeutas ocupacionais precisam ser capazes
de descrever a terapia ocupacional de modo a concentrarse na saúde, e não na incapacidade. Os terapeutas
ocupacionais precisam trabalhar com indivíduos, grupos e comunidades para identificar os problemas de saúde
que precisam ser abordados. O financiamento para que os terapeutas ocupacionais trabalhem em uma estrutura
de promoção da saúde continua a ser um desafio e pode exigir criatividade e busca por financiamento além das
fontes tradicionais. Por exemplo, fundações interessadas em organizar a comunidade poderiam custear um
terapeuta ocupacional em uma função de coordenação. Por fim, à medida que aumenta o trabalho na área da
promoção da saúde, avaliações rigorosas precisam demonstrar a eficácia da terapia ocupacional na promoção da
saúde.
1. “A menos que os profissionais pensem ao mesmo tempo de maneira pessoal e estrutural, eles correm o risco
de perder o foco da realidade simultânea de ambos. Quando focam apenas o indivíduo e apenas o controle
de uma crise ou a prestação de serviço, eles correm o risco de privatização ao tornar pessoais as bases social
e econômica para a pobreza e a impotência. Quando apenas se focam nos problemas estruturais, eles correm
o risco de ignorar as dores imediatas e as feridas pessoais da impotência e das pessoas em crise” (Labonte,
1994, p. 259). O que esta citação lhe diz a respeito do papel da terapia ocupacional na promoção da saúde?
Considere exemplos nos quais os terapeutas ocupacionais possam estar enfatizando excessivamente os
problemas individuais ou estruturais e como pode ser mantido um equilíbrio entre ambos.
2. Os exemplos de promoção da saúde em terapia ocupacional frequentemente parecem estar fundamentados
em uma abordagem comportamental para a saúde. Os críticos da abordagem comportamental observam que
esta abordagem, mais que uma abordagem médica ou socioambiental, está em risco de culpar a vítima. Por
exemplo, suponha que uma pessoa sofre uma lesão porque utilizou uma técnica de levantamento
inadequada mesmo depois de receber orientações sobre as técnicas adequadas de levantamento dadas por
um terapeuta ocupacional. Além disso, apesar de receber informações sobre a importância do exercício
abdominal e da aptidão física geral para evitar lesões nas costas, suponha que a pessoa opte por um estilo de
vida mais sedentário, com atividades físicas limitadas. Quando a pessoa sofre uma lesão no trabalho, isto
poderia resultar na conclusão de que o trabalhador lesionado é culpado pela lesão e na crença de que a
pessoa merece menor compensação ou reabilitação porque ela devia ter aprendido melhor. Você concorda
que o trabalhador lesionado é culpado? Como isto afeta sua percepção da pessoa em geral e como um
terapeuta ocupacional?
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Integração à Comunidade
BRIAN J. DUDGEON
Sumário
Introdução
Participação na Comunidade: Definições
Abordagens Centradas no Cliente
Abordagens Centradas na Comunidade
Avaliação e Tratamento para Facilitar a Participação na Comunidade
Avaliação e Tratamento Centrados no Cliente
Avaliação e Tratamento Centrados na Comunidade
Estudo de Caso: A História de Jason: Vivendo com uma Lesão de Medula Espinhal
Resumo
1. Definir incapacidade e identificar os desafios à participação que pessoas com incapacidades
podem experimentar como parte da vida na comunidade.
2. Diferenciar a abordagem centrada no cliente e a abordagem centrada na comunidade na prática.
3. Diferenciar o atendimento clínico e os pa péis de defesa relativos à integração na comunidade.
4. Discutir abordagens para a avaliação centrada na comunidade e identificar as coalizões que
podem ser formadas como parte da defesa para o acesso e para a aceitação.
INTRODUÇÃO
Para estabelecer metas e tratamentos que promovam a participação nas comunidades, é importante considerar as
preocupações com algumas pessoas em especial, bem como as necessidades de toda a comunidade. Na
promoção da participação são utilizadas as abordagens centradas no cliente e na comunidade. Estas abordagens
apresentam problemas e metas comuns, mas se utilizam de estratégias de tratamento distintas. Este capítulo
apresenta o continuum dos tratamentos centrados no cliente e centrados na comunidade para facilitar a
participação de pessoas com incapacidade.
Em base individual, o tratamento pode focarse na integração de uma criança com necessidades especiais à
comunidade ou na reintegração de um adulto no momento de instalação da incapacidade. Esta abordagem
centrada no cliente enfatiza o desenvolvimento, a restauração ou adaptação das habilidades do indivíduo, bem
como a organização e o uso da assistência disponível no suporte natural da família e dos amigos (Law & Milss,
1998). Também inclui a criação de ambientes acessíveis que promovam na pessoa a associação e as sensações de
pertencimento e de ter um papel construtivo.
Com base na população ou na comunidade, o tratamento enfatiza a acessibilidade e a aceitação nos ambientes
físico, social e cultural. Em geral, as abordagens centradas na comunidade envolvem a defesa, a criação de
uma metodologia universal ou acessível a toda a comunidade e a promoção da compreensão e da inclusão
daqueles com capacidades ou características diferentes.
PARTICIPAÇÃO NA COMUNIDADE: DEFINIÇÕES
A dificuldade para a realização de atividades é considerada incapacidade, de modo que diferentes
comprometimentos dos sistemas orgânicos podem contribuir para a incapacidade de uma pessoa realizar as
atividades de maneira esperada ou aceitável. Embora muitas atividades sejam privadas, a incapacidade também
está associada a problemas na participação ou no envolvimento de um indivíduo em situações de vida nas
comunidades. A limitação da atividade, bem como as barreiras ambientais, pode contribuir para as restrições na
participação. Os fatores ambientais incluem os ambientes físico, social e atitudinal nos quais as pessoas vivem e
conduzem suas vidas (World Health Organization, 2001).
A reintegração na comunidade foi formalmente definida como o processo de fazer parte do fluxo principal da
vida da família e da comunidade, participando das responsabilidades e dos pa péis normais e sendo um membro
ativo e contribuinte dos grupos sociais da pessoa e da sociedade como um todo (Dijkers, 1998). Movimentos no
sentido da participação, mais do que no sentido da integração, são reconhecidos atualmente (Brown et al., 2004).
O construto da integração à comunidade tem sido trazido à discussão por meio do exame de medidas clínicas e
de pesquisa (Minnes et al., 2004), e dilemas similares são observados em aspectos multidimensionais da
participação como parte da vida na comunidade (Dumont, Bertrand, Fougeyrollas & Gervais, 2003). Enquanto a
integração denota associação, a participação implica no compartilhamento como um processo ativo e dinâmico,
podendo esta descrição caracterizar melhor as visões dos indivíduos com incapacidade.
Os contextos denominados comunidade também foram debatidos. As definições de comunidade incluem o
compartilhamento entre pessoas de uma área (p. ex., localidade, distrito, governo), bem como de interesses e
interações e, talvez, da sensação de uma identidade compartilhada (Oxford English Dictionary, 2001). A
comunidade também é definida pela designação de comunidades rurais, suburbanas e urbanas, que é baseada em
estatísticas da área metropolitana ou em medidas da densidade populacional. Estas designações são por vezes
empregadas para definir as comunidades com relação à disponibilidade de recursos, bem como aos estilos de
vida e à diversidade (Fazio, 2001).
As visões tradicionais de comunidade são valiosas para conceitualizar as necessidades das pessoas, bem como
dos grupos na comunidade. Toennies (traduzido em 1957) utilizou o termo alemão gemeinschaft para
caracterizar os relacionamentos entre as pessoas que são privadas e se baseiam em interesses compartilhados
com seus semelhantes ou com a família, os vizinhos e os grupos de amigos. Tais elementos personalizados da
comunidade foram definidos como gesellschaft, o termo utilizado para caracterizar os recursos e as ações do
sistema que são uma expressão pública ou resposta a um dever ou a uma organização dentro da sociedade.
Embora tanto gemeinschaft quanto gesellschaft estejam presentes nas sociedades contemporâneas, os ambientes
urbanos são frequentemente considerados como tendo menos suportes personalizados em atuação e os ambientes
rurais como tendo menos recursos do sistema (Christenson, 1979). Os contrastes do rural versus urbano, do
pessoal versus sistema poderiam ser excessivamente simplistas, em particular nos tempos atuais, pois
comunidades intencionais ou virtuais se formam com base em identidades e interesses compartilhados, com
conexões que são eletrônicas e não dependentes da geografia compartilhada (Fellowship for International
Community, 1996; Rheingold, 1998). Para alguns, a participação por meio da Internet pode tornar a
incapacidade invisível, juntamente com outros aspectos da identidade (Bowker & Tuffin, 2002).
Apesar disso, essas definições de comunidade lembram aos profissionais contar com auxiliares e suportes
naturais ao ambiente, ao mesmo tempo que também informam os clientes sobre seus direitos, suas
responsabilidades e habilitações para participar dos sistemas e programas da comunidade. Os usos de auxiliares
e suportes naturais são marcos da integração à comunidade e podem desempenhar um papel central no
planejamento da avaliação e do tratamento (Hagner, Rogan & Murphy, 1992; Israel, 1985).
Outra caracterização útil da comunidade é encontrada no modelo de Bronfenbrenner (1977), que reconhece as
interdependências existentes entre as pessoas e seus ambientes sociais. De acordo com Bronfenbrenner, a pessoa
vive em um microssistema, com os ambientes imediatos envolvendo fatores de lugar, tempo, aspectos físicos,
atividade, participantes e pa péis. Interrelações dos microssistemas como casa, escola e local de trabalho são
designadas como um mesossistema e incluem os grupos pessoais, como família e amigos, colegas de escola e
colaboradores. Os sistemas sociais formal e informal em nível local são denominados exossistemas e incluem as
influências da vizinhança, da mídia de massa, das agências do governo, dos negócios, dos sistemas de
comunicação e transporte e de outras redes sociais. No nível social está o macrossistema, os padrões superiores
da cultura ou da subcultura que, com frequência, norteiam ou organizam a economia, assim como os sistemas
educacional, social, legal e político.
A complexa interdependência das pessoas com seu entorno ambiental é importante para a compreensão dos
problemas e para o desenvolvimento de programas que incluem todos os níveis da comunidade. As abordagens
centradas no cliente se focam nos microssistemas (p. ex., a casa) e as abordagens baseadas na comunidade
também incluem os mesossistemas (p. ex., lojas locais, escola, ambientes de trabalho). As abordagens centradas
na comunidade se focam nos exossistemas (p. ex., programas de saúde pública) e nos macrossistemas (p. ex.,
política pública, normas e regulamentações) que podem otimizar a acessibilidade e a aceitação nas comunidades.
O sucesso da transição de um indivíduo no sentido da participação na comunidade provavelmente envolverá uma
mudança nos níveis individual e da comunidade e aponta para uma mistura necessária das abordagens centrada
no cliente e centrada na comunidade.
O termo (re)integração na comunidade sugere que existe uma má adaptação entre o indivíduo e a comunidade
com a qual ele procura uma conexão. A pessoa poderia sentirse diferente, excluída e, talvez, malquista. Os
esforços terapêuticos e sociais procuram conferir aos indivíduos o direito de tornarse membros participativos de
uma comunidade e fornecer a orientação para a compreensão das responsabilidades e dos deveres com relação à
comunidade. Quando esses esforços são bemsucedidos, a participação plena promove a associação, o acesso e a
aceitação igual e irrestrita em uma comunidade (Fig. 19.1). A inclusão pode ser utilizada para descrever a
presença de alguém em um grupo ou uma oportunidade para participar de modo pleno. Com uma forte
compreensão das interações pessoaambiente, os profissionais da terapia ocupacional estão bem preparados para
promover a integração da comunidade (Collins, 1996).
Fig. 19.1 Um consumidor faz compras com sua esposa e paga pelas mercadorias em uma mercearia. A
acessibilidade e a aceitação fazem parte da participação na comunidade. Foto de Jackie Hall, M.S., OTR, VA
Puget Sound Health Care System.
Para terapeutas ocupacionais e outros profissionais, existe uma tensão entre o espectro de prática e o contexto
da prática. Temos observado mudanças do cuidado institucional para o cuidado baseado em centros e para o
cuidado baseado na comunidade. O cuidado institucional, agora geralmente desaprovado, começou como uma
estratégia pensada para congregar e proteger as pessoas que eram percebidas como vulneráveis. No entanto, a
proteção resultou em mais segregação, alienação e estigmatização (Priestly, 1999). Os movimentos no sentido da
desinstitucionalização levaram ao cuidado baseado em centros, em que prédios foram erguidos com a finalidade
de congregar os serviços, com esforço empreendido para que os centros fossem considerados uma parte da
comunidade regional ou local. Ainda existe insatisfação com os centros em virtude da desconexão percebida
com os contextos naturais. Assim, atualmente, promovese uma orientação baseada na comunidade com um
foco sobre os ambientes reais de função e participação (p. ex., casas, escolas, locais de trabalho, parques e
transporte) (Law & Mills, 1998; McColl, 1998). A defesa da reabilitação baseada na comunidade também faz
parte da missão da Organização Mundial de Saúde para promoção da inclusão e de oportunidades para pessoas
com necessidades especiais por todo o mundo (WHO, 2004).
A abordagem centrada no cliente e a abordagem centrada na família podem estar baseadas na comunidade
(Scaffa, 2001), porém são distintas das abordagens centradas na comunidade, em que são discutidos sistemas,
locais ou atitudes da comunidade. Estas abordagens apresentam focos específicos de preocupação e diferentes
práticas de avaliação e tratamento.
Abordagens Centradas no Cliente
A preocupação com a participação da pessoa na comunidade envolve tipicamente a análise de ambientes
pessoais, como a acessibilidade em casa, a segurança, a necessidade de supervisão e os engajamentos pessoais,
bem como sociais. Reorganização desses ambientes, aquisição de equipamentos médicos duráveis e
modificações arquitetônicas são algumas vezes necessárias, do mesmo modo que acontece com o treinamento e
o aconselhamento da família em relação ao fornecimento de assistência. A abordagem centrada no cliente ou
centrada na família pode incluir acesso, aconselhamento e/ou treinamento para dar suporte ao desempenho em
ambientes da comunidade local, como mercado, cinema, parque e sistema de ônibus ou trem da comunidade. Por
vezes, a atenção é focada especificamente no desempenho e na participação em programas educacionais,
ambientes de trabalho voluntário ou remunerado, ou envolvimento com instituições e programas de lazer
organizados da cidade ou do município. As atividades de cidadania, como o acesso ao voto, também podem ser
abordadas.
Os meios de que a pessoa e a família dispõem para modificar a casa, os sistemas de comunicação, os meios de
transporte e o retorno ou nova participação na atividade comunitária são planejados com e em torno do cliente e
seus recursos. Valores apoiados por esse esforço são específicos para o cliente e culturalmente sensíveis. Para
algumas pessoas, a independência e a redução da carga de cuidados e/ou da carga econômica sobre a rede
pessoal de uma pessoa (p. ex., família) são prioridades. Algumas vezes, as escolhas e as decisões finais tomadas
pelos clientes e pelas famílias podem diferir das recomendações do profissional, mas, no cuidado centrado no
cliente, a autoridade e as preferências do cliente são apoiadas pelo ensino e orientação do profissional em vez do
direcionamento ou comando do profissional (Scaffa, 2001). O profissional utiliza um estilo não diretivo e uma
conduta fenomenológica ao fazer com que os indivíduos descrevam suas experiências e suas realidades (Law &
Mills, 1998). O respeito pelo cliente e pela família e a garantia de que tempo suficiente é devotado para a
audiência ativa são componentes essenciais da abordagem centrada no cliente. A autoeficácia também está no
cerne do cuidado centrado no cliente (Baum, 1998), mas os clientes e as famílias irão diferir no quanto eles
querem participar da parceria. Independente disso, é provável que o tratamento respeitoso e o recebimento de
informações que ajudarão na tomada de decisão aumentem a satisfação do cliente e da família.
Abordagens Centradas na Comunidade
A preocupação a respeito da integração de todos os membros da comunidade com incapacidade exige diferentes
orientações e estratégias de tratamento. As estratégias focadas na comunidade são discutidas, porém, para a
compreensão das necessidades e o estabelecimento das prioridades, é importante rever os desafios à participação
na comunidade enfrentados por pessoas com incapacidade. Um estudo recente relata que cerca de 49 milhões de
pessoas (19% da população norteamericana) apresentam alguma incapacidade ou limitação em uma ou mais
atividades de vida diária (AVD) ou nas atividades instrumentais de vida diária (AIVD) (Kraus, Stoddard &
Gilmartin, 1996). Mais de 12% da população norteamericana apresenta o que pode ser considerado uma
incapacidade grave, com cerca de 4% precisando de assistência pessoal durante suas vidas diárias. Os problemas
das AIVD são mais comuns do que as dificuldades com as AVD para pessoas com incapacidade, e os adultos
com problemas de AIVD são mais frequentemente desafiados por problemas de mobilidade, cognição,
manipulação e atividade envolvendo visão, audição e comunicação. Outra característica comum das pessoas da
comunidade com incapacidade é o desemprego. Para muitos grupos com incapacidade, a taxa total de
desemprego da comunidade é bem superior a 60%, sendo a taxa de pobreza para pessoas com idades de 25 a 64
anos com incapacidade grave de cerca de 28%, em comparação com 8% para aquelas sem incapacidade. Embora
a idade avançada e a residência em um ambiente rural sejam indicativas de taxas mais altas e maior gravidade da
incapacidade, a prevalência da incapacidade e as necessidades de abordar os desafios de saúde parecem estar
aumentando em todos os grupos etários (Lollar, 2002; Rimmer & Braddock, 2002).
Uma mudança do foco centrado no cliente para o foco centrado na comunidade com relação à saúde e ao bem
estar chama a atenção para a realidade de que, enquanto a saúde é uma questão pessoal, o estado de saúde e o
bemestar funcional de uma pessoa envolvem uma interação dinâmica entre os fatores pessoais e os fatores
comunitários. Os últimos podem ser explorados com a abordagem das práticas do movimento para a vida
independente (MVI) da saúde pública e outros esforços para criar comunidades seguras, saudáveis e acessíveis
que permitam a participação plena.
Movimento para a Vida Independente
Durante a segunda metade do século XX, à medida que mais pessoas com incapacidade procuravam
oportunidades nas comunidades, o MVI foi criado e deu origem a várias mudanças públicas nas visões sobre a
incapacidade (DeJong, 1979). Por exemplo, a lei Americans with Disabilities Act, de 1990, trouxe um
sentimento de direitos civis para todas as comunidades, uma extensão dos direitos que haviam sido previamente
associados apenas a programas governamentais (p. ex., Rehabilitation Act de 1973, Education for All legislation
[PL 94142] de 1975). O MVI é um movimento social que foi concebido e direcionado para uma melhor
qualidade de vida das pessoas com incapacidade. O MVI deve muito a outros movimentos sociais
compensatórios, como os direitos civis, o consumismo, a autoajuda, a desmedicalização do autocuidado e a
desinstitucionalização. A autocapacitação das pessoas com incapacidade é creditada a uma mudança de valores
das políticas tradicionais para valores de vida integrada. Os exemplos incluem mudanças nos conceitos do
cuidado para a participação, da segregação para a integração, da normalização para a autodeterminação, da
caridade para os direitos civis e da carga de casos para a cidadania (Priestly, 1999). O MVI reconhece o seguinte:
Cada pessoa tem o direito à independência por meio do controle máximo de sua vida, com base na capacidade e
oportunidade de realizar as escolhas ao empreender as atividades cotidianas. Estas atividades incluem: gerenciar a
própria vida pessoal; participar da vida da comunidade; preencher pa péis sociais, como casamento, paternidade, emprego
e cidadania; sustentar a autodeterminação; e minimizar a dependência física ou psicológica em relação aos outros. A
integração à comunidade incorpora ideias tanto de lugar quanto de participação, de modo que uma pessoa esteja alocada
fisicamente em um ambiente da comunidade e participe das atividades da comunidade. As questões de direcionamento e
controle do consumidor fazem parte dos conceitos de integração à comunidade. (National Center for the Dissemination
of Rehabilitation Research, 2006)
O MVI continua a ser uma força social que reconhece os sistemas comunitários mutáveis. Por exemplo, com o
aumento nos custos dos cuidados de saúde em nível nacional, as pessoas com incapacidade são colocadas em
risco particular. O gasto médico per capita para as pessoas que relatam duas ou mais condições crônicas
incapacitantes pode ser cinco vezes a quantia gasta por aquelas sem patologias limitantes e quase duas vezes a
quantia gasta por aquelas com apenas uma condição limitante (Rice & LaPlante, 1992). Aquelas com
incapacidades causadas por patologias crônicas têm custos de cuidados de saúde acima da média e são
consideradas uma população de alto risco que exige que especialistas em reabilitação façam parcerias com os
consumidores para defender efetivamente os serviços (Batavia, 1999). Os movimentos a favor do cuidado
gerenciado colocaram tensão sobre pessoas e grupos de pessoas com incapacidade, o que resulta no fato de o
Medicaid (i.e., o seguro de saúde com custeio público) ser o maior provedor isolado de financiamento para os
cuidados de saúde para pessoas com incapacidade (DeJong, Palsbo, Beatty, Jones, Kroll & Neri, 2002).
Perspectiva de Saúde Pública
Os dilemas financeiros associados aos custos dos cuidados de saúde e aos desafios particularmente associados à
incapacidade chamaram a atenção para outra orientação comunitária importante. Uma perspectiva de saúde
pública reconhece o valor do cuidado médico como sendo apenas um nível de intervenção, chamando a atenção
para a prevenção dos desafios de saúde na comunidade. Na saúde pública, a condiçãoalvo é a saúde ou o
resultado da doença que as intervenções de cuidados preventivos evitam (prevenção primária), identificam
precocemente (prevenção secundária) ou tratam de maneira efetiva (prevenção terciária). Os fatores de risco são
atributos associados à condiçãoalvo e podem englobar variáveis demográficas, fatores de risco comportamentais
e fatores ambientais. O papel mais promissor para a prevenção na prática atual pode residir na mudança de
comportamento de saúde das pessoas antes do estabelecimento da doença ou da lesão. Por exemplo,
aproximadamente metade de todas as incapacidades e mortes pode ser atribuída ao tabagismo, ao etilismo e ao
uso de drogas ilícitas; padrões de nutrição e atividade; veículos automotores; e comportamento sexual. A prática
da prevenção pode envolver todos os profissionais da saúde e da educação (U. S. Preventive Services Task
Force, 1996).
Embora as práticas de saúde pública sejam encontradas em diversas instituições que não os hospitais ou outros
ambientes de cuidados de saúde, são reconhecidos pa péis importantes de todos os profissionais. Por exemplo, os
médicos são incentivados a fornecer um breve aconselhamento durante as consultas de rotina e a encaminhar os
clientes para profissionais de saúde com habilidades especiais de aconselhamento em suas áreas de atuação (p.
ex., terapia ocupacional para a segurança na condução de veículos automotores). Para todos os profissionais, os
princípios da prevenção acompanham as ideias de ativação do paciente (Hibbard, 2003) e incluem aqueles no
Boxe 19.1.
Toda oportunidade deve ser aproveitada para fornecer os serviços preventivos, principalmente para pessoas
que têm acesso limitado ao tratamento. Recomendase o fornecimento dos serviços de prevenção a cada visita.
Para alguns problemas de saúde, os tratamentos no nível da comunidade poderiam ser mais efetivos do que os
serviços de prevenção clínica. Um papel importante para os médicos é sua participação em sistemas da
comunidade que abordam os diversos tipos de problemas de saúde.
As práticas de saúde pública são frequentemente descritas ao se utilizar a analogia de um rio que corre
continuamente (Orleans, Gruman, Ulmer, Emont & Hollendonner, 1999). Os programas ou táticas a favor da
corrente procuram modificar comportamentos individuais das pessoas em grupos considerados em risco e, por
vezes, em todos os grupos das comunidades. As estratégias durante as iniciativas destinamse a influenciar
aqueles que poderiam exercer influência sobre os indivíduos. Médicos e outros profissionais de saúde, bem
como educadores, podem ser recrutados para fornecer as informações a respeito da prática da prevenção. As
preocupações básicas confrontam a política pública e os mecanismos reguladores que têm um foco na
população. Os exemplos incluem as questões de poluição e outras questões ambientais, bem como a segurança
das ruas e a fabricação de aparelhos para uso público.
PRINCÍPIOS DA ATIVAÇÃO
Ajudar os indivíduos a assumirem maior responsabilidade por suas próprias saúdes e por suas práticas de
saúde pessoal.
Ver os indivíduos como os principais agentes na prevenção primária e fortalecer e aconselhar os
indivíduos a mudarem os comportamentos relacionados à saúde.
Compreender que, quando as pessoas têm confiança para modificar a sua saúde, é mais provável que
elas o façam do que aquelas que não têm esta confiança (Schwarzer, 1992).
A tomada de decisão compartilhada e o respeito pelos valores acerca dos possíveis resultados.
Educação e consideração das escolhas, preferências e incertezas como parte da tomada de decisão em
vez de uma política uniforme para todas as pessoas.
Healthy People 2010
Nos Estados Unidos, as estratégias de saúde pública fazem parte do desenvolvimento das prioridades nacionais
de saúde. Custeado pelo U. S. Surgeon General e elaborado de acordo com as prioridades nacionais de saúde
prévias, o Healthy People 2010 identifica 10 prioridades de saúde pública para o país (Office of Disease
Prevention and Health Promotion, 2001). O Healthy People 2010 procura aumentar a saúde de cada pessoa, a
saúde das comunidades e a saúde da nação. O documento serve como base para o desenvolvimento de
programas comunitários para abordagem de duas metas primordiais para indivíduos de todas as idades: (1)
aumentar a qualidade e os anos de vida saudável, e (2) eliminar as disparidades de saúde existentes dentro da
população. Existem grandes diferenças na saúde com base no gênero, na raça ou etnia, na escolaridade ou renda,
na incapacidade, na localização geográfica e na orientação sexual. Dez indicadores de saúde destinamse a servir
como alvos para a ação individual e da comunidade, de modo que as áreas de foco exigem atenção especial para
as atividades principais para redução ou eliminação de doença, incapacidade e morte prematura entre indivíduos
nas comunidades (Boxe 19.2).
As atividades de promoção da saúde e prevenção da doença têm sido há muito defendidas dentro da terapia
ocupacional, e o Healthy People 2010 exige a aplicação centrada na comunidade desses ideais (Hildenbrand &
Froehlich, 2002). As áreas de foco podem ser ampliadas e incluir os esforços para promover o uso de aparelhos
de assistência, modelos acessíveis e acesso às ocupações de promoção de saúde para todas as pessoas. Embora
diferentes dos serviços tradicionais centrados no cliente, muitos esforços que abordam preocupações centradas
na comunidade podem ser tratados por meio de colaborações com boa relação custobenefício (Merryman,
2002).
ALVOS DESAFIANTES PARA A SAÚDE PÚBLICA
Promover a atividade física regular.
Promover o peso saudável e a boa nutrição.
Evitar e reduzir o tabagismo.
Evitar e reduzir o uso abusivo de substâncias.
Promover o comportamento sexual responsável.
Promover a saúde mental e o bemestar.
Promover a segurança e reduzir a violência.
Promover ambientes saudáveis.
Evitar a doença infecciosa por meio da imunização.
Aumentar o acesso ao cuidado de saúde de alta qualidade.
Organizações nacionais, como a American Occupational Therapy Association, são convocadas para
desenvolver programas que habilitem os indivíduos a tomar decisões informadas sobre os cuidados de saúde e
para promover a segurança na comunidade, educação e acesso ao cuidado de saúde (p. ex., segurança das
mochilas para as crianças em idade escolar) (American Occupational Therapy Association, 2005). A prevenção
primária é uma prioridade para a ação na comunidade. Para abordagem dos objetivos do Healthy People 2010, os
lugares para os programas de tratamento incluem locais onde as pessoas congregam e interagem. Estes podem
incluir ambientes escolares, ambientes de trabalho, ambientes de cuidados de saúde e a comunidade em geral por
meio de instalações públicas, agências governamentais locais e serviços sociais, bem como organizações cívicas
e religiosas, para alcançar as pessoas onde elas vivem, trabalham e têm lazer.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO PARA FACILITAR A PARTICIPAÇÃO NA
COMUNIDADE
Os serviços de avaliação e tratamento podem ser fornecidos em um continuum, utilizando tanto a perspectiva
centrada no cliente quanto a perspectiva centrada na comunidade. A princípio, o tratamento pode ser focado no
indivíduo e na mudança de um contexto de cuidado institucional ou clínico para a própria comunidade do
cliente. Esta mudança desloca o tratamento para ambientes naturais, nos quais os clientes empreendem suas
vidas e encontram e se adaptam às realidades dos contextos físico, social e político. No outro extremo do
continuum, o tratamento pode focarse principalmente na comunidade, onde alguém empreende a ação de
modificar os sistemas da comunidade de modo a possibilitar a participação plena de todos os indivíduos,
incluindo aqueles com incapacidade (Fig. 19.2).
Avaliação e Tratamento Centrados no Cliente
A avaliação do indivíduo inclui uma abordagem tradicional de como lidar com as habilidades e necessidades do
cliente, mas também inclui as pessoas que fazem parte da rede de suporte do cliente (p. ex., família, amigos e
vizinhos). Também são avaliados o local de residência e os ambientes de um indivíduo na comunidade e os
sistemas de transporte.
A avaliação da participação pode focarse em um único receptor de cuidados ou em uma amostra de
indivíduos com condições diagnósticas ou classificação de incapacidade específica. Embora o modelo de
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) aponte que maior atenção deva ser
dirigida para a participação como um resultado, a mensuração efetiva da participação é vista como problemática
e necessita de novas condutas de avaliação (Granlund, Eriksson & Ylven, 2004; Jette & Haley, 2005; Okochi,
Utsunomiya & Takahashi, 2005; Salter, Jutai, Teasell, Foley, Bitensky & Bayley, 2005). Embora várias medidas
tenham sido propostas para avaliar a integração e a participação na comunidade, os críticos destas medidas
revelam que, com frequência, é difícil medir separadamente os níveis de atividade e participação (Perenboom &
Chorus, 2003). As abordagens para avaliação da participação na comunidade realmente indicam que o fenômeno
é mais bem abordado como um resultado autorrelatado. Como o indivíduo compreende seu nível de sucesso e a
identificação das barreiras à participação pelo indivíduo são aspectos importantes da avaliação.
Fig. 19.2 Crianças, incluindo aquelas que apresentam desafios de isolamento social em função do autismo ou de
transtornos emocionais, colocam pedras de um mosaico para ajudar os familiares em um projeto de revitalização
da vizinhança. Foto de Roger Ideishi, Ph. D., OTR, University of the Sciences in Philadelphia.
A mudança de uma abordagem baseada em um centro para a abordagem baseada na comunidade exige uma
mudança dos ambientes de prática, bem como uma mudança de filosofia da pessoa. Os profissionais precisam ter
experiência na orientação e no desenvolvimento de programas, bem como devem focarse em questões mais
amplas que o típico serviço direto (Dudgeon & Greenberg, 1998). Para alcançar a efetividade, pode ser
necessário trabalhar por meio de professores nas escolas, supervisores nos empregos e outros suportes naturais
na comunidade. Na transição para a prática baseada na comunidade, Fazio (2001) sugere que os ambientes
naturais poderiam ser o local mais efetivo para o fornecimento do serviço. As condutas baseadas na comunidade,
como avaliar as necessidades das pessoas em suas casas, são incentivadas (Freeman, 1997; Sabari, Meisler &
Silver, 2000) e, por vezes, são demonstradas como efetivas para a reabilitação no acidente vascular cerebral e
para indivíduos com lesão cerebral (Anderson et al., 2000; Willer, Button & Rempel, 1999).
Avaliação e Tratamento Centrados na Comunidade
A avaliação da comunidade pode envolver a exploração da incidência e da prevalência das necessidades da
disfunção ocupacional nas populações. No entanto, a avaliação da disfunção poderia ser contraproducente e não
dar suporte a uma comunidade por se concentrar sobre a deficiência em vez de no potencial. Kretzmann e
McKnight (1993) sugerem que precisamos nos afastar do foco nas deficiências da comunidade (p. ex.,
desemprego, crime, falta de educação, gangues e desaparecimento). Em vez disso, devem ser feitos movimentos
no sentido de reconhecer e utilizar as relações entre os pontos fortes da comunidade, como aqueles existentes nas
pessoas (p. ex., idosos, juventude, artistas), organizações de cidadãos (p. ex., grupos culturais, igrejas) e
instituições locais (p.ex., escolas, negócios, parques, hospitais). Um “estudo das necessidades” tornase um
inventário de deficiência, enquanto um “inventário de capacidade” movese no sentido da capacitação das
comunidades (Kretzmann & McKnight, 1993). McKnight (1994) argumenta que as organizações de cuidados de
saúde podem comportarse como membros da comunidade (p. ex., por meio de defesa, financiamento,
voluntariado e disponibilidade de espaço) e abordar as necessidades da comunidade ao focar não sobre uma
ideologia epidemiológica ou diagnóstica, mas sobre as capacidades e os valores das pessoas, das famílias ou da
comunidade.
Kretzmann (2000) sustenta que a saúde é o produto de quatro determinantes: (1) o comportamento do
indivíduo, (2) a força dos relacionamentos sociais individuais, (3) a salubridade do ambiente físico e (4) a
condição econômica do indivíduo. Ele propõe “a avaliação e o desenvolvimento da comunidade baseados em
valores”. As competências dos residentes, o poder das associações de voluntários e os recursos de instituições
públicas, privadas e sem fins lucrativos devem ser aproveitados para promover a saúde em uma comunidade. Por
exemplo, para abordarem a influência das associações locais, os profissionais poderiam explorar parcerias com
escolas, organizações de jovens, negócios e associações locais que promovam a participação daqueles com
incapacidade. Estas parcerias poderiam incluir colaborações com a Coalitions of Citizens with Disability, a
National Alliance for the Mentally Ill, ARC (a organização nacional de e para pessoas com retardo mental e
incapacidades de desenvolvimento correlatos e suas famílias), a Arthritis Foundation ou outras organizações de
suporte e defesa.
Os profissionais de terapia ocupacional têm muito a contribuir para a acessibilidade na comunidade e para a
aceitação das pessoas com incapacidades. As contribuições podem envolver o desenvolvimento de parcerias na
comunidade com uma “nova estrutura de colegas, incluindo pessoas com incapacidades, engenheiros, arquitetos,
assistentes pessoais, conselheiros de vida independente, profissionais de recreação e exercício, planejadores da
cidade, oficiais da lei e especialistas em transporte” (Baum & Law, 1997, p. 280). A mudança na comunidade
pode ser abordada por meio de conselhos municipais e da cidade, centros de negócios e de visitantes e
organizações de mídia e de defesa local.
Defesa da Acessibilidade
A defesa, um elemento primordial do cuidado centrado na comunidade, chama a atenção para os problemas e
orienta os membros potenciais de uma comunidade, trazendoos por fim para as ações de solução de problema
que podem solucionar ou diminuir as barreiras para a participação. No nível da comunidade, a defesa pode focar
se na acessibilidade e na aceitação. A acessibilidade na comunidade envolve a aplicação das regras do modelo
acessível que foram estabelecidas ao longo dos anos nos níveis federal, estadual e municipal por meio dos
códigos de edificação. Tanto em novas construções como em reformas, as orientações de acessibilidade ajudam a
criar o acesso para aqueles que são desafiados nas áreas da mobilidade, cognição, manipulação, audição, visão
e/ou comunicação. Acesso aplicase ao ambiente da construção, bem como aos produtos ou a outros sistemas na
comunidade, como transporte, comunicação e sistemas de informação. Por exemplo, para pessoas com qualquer
combinação de dificuldades sensoriais, motoras ou cognitivas, o acesso à Internet é desafiado por modelos na
rede que restringem as opções de acessibilidade e podem dificultar o acesso dos indivíduos às informações e à
participação em comunidades virtuais (World Wide Web Consortium, 2001).
Embora as diretrizes de acessibilidade estejam em ação há várias décadas, alguma insatisfação continua a
existir com o modelo porque os códigos ditam uma abordagem mínima para acesso em vez de uma aplicação
universal do modelo que possa promover uma comunidade mais inclusiva. Os princípios e conceitos de modelo
universal sugerem que os ambientes e os produtos sejam idealizados para ser utilizados por todas as pessoas, na
maior extensão possível, sem a necessidade de arranjos especiais, adaptações ou custo maior (Center for
Universal Design, 1997; Iwarsson & Stahl, 2003).
O modelo acessível e universal precisa ter defensores na comunidade. Embora muitas pessoas com
incapacidade realmente defendam sua própria causa e as de outros, precisa aumentar a consciência da
comunidade e melhorar a adequação da atenção à acessibilidade. Tanto o modelo como a construção de prédios e
de outros sistemas são empreendimentos dispendiosos, e a falta de atenção com o acesso ou um modelo
universal torna o custo proibitivo, quando aplicado tardiamente. Como defensores, precisamos praticar o que
pregamos. Uma atitude assim pode incluir a realização de negócios com aqueles que fornecem acesso e boicote
àqueles que não abordam a acessibilidade. Também podemos aplicar a acessibilidade e o modelo universal ao
nosso próprio ambiente. Nos últimos anos, o conceito de visitabilidade foi sugerido e, por vezes, exigido
(Smith, 2003). Visitabilidade aplicase a elementos de modelo simples aos ambientes residenciais. O conceito e a
prática criam pelo menos um nível de entrada para uma habitação e o acesso (p. ex., 80 centímetros de largura)
para um banheiro naquele andar. Outras sugestões para o modelo universal em casas são a criação de espaço no
chão para transferências para o vaso sanitário e a banheira, bem como reforços estruturais nas paredes para a
montagem de barras de segurança que poderiam vir a ser necessárias para a segurança e a independência. Uma
carência de ambientes de vida acessíveis na vizinhança é um problema reconhecido, e a criação da visitabilidade
poderia ajudar a superar estas carências.
Defesa da Aceitação
Abordar a aceitação da comunidade em relação às pessoas com incapacidade pode ser um papel de defesa mais
difícil de assumir. A “diferença” que a incapacidade comporta frequentemente causa mistério e intranquilidade.
O conforto em uma comunidade baseiase, por vezes, nas semelhanças, e não nas diferenças (Whyte & Ingstad,
1995). Um ambiente mais acessível poderia prover às pessoas com incapacidade maior sensação de aceitação,
mas a incapacidade também pode evocar sentimentos de vergonha, culpa, piedade e prevenção. As diferenças
físicas, cognitivas, sensoriais e comportamentais precisariam ser abordadas por meio da educação para a
compreensão e a prática da inclusão nos ambientes residencial, educacional, empregatício e recreacional. Uma
das características da reabilitação baseada na comunidade é o reconhecimento de que existem barreiras à
participação plena na comunidade e de que podemos aumentar a consciência da comunidade quanto às
necessidades dos membros com incapacidade, propiciando mudanças que criem oportunidades ocupacionais
(Baker & Brownson, 1999). O acesso às oportunidades para cidadania, habitação, emprego, transporte, educação
e outras estruturas sociais fornece às pessoas com incapacidade as oportunidades para serem bemsucedidas. Os
profissionais da terapia ocupacional podem apoiar as iniciativas das pessoas com incapacidades ou grupos de
defesa que promovam o desenvolvimento social e levem a estruturas institucionais, políticas e sociais que
sustentem a participação plena. Por exemplo, os profissionais poderiam manter fóruns para orientar os
empregadores da comunidade local sobre as acomodações mais úteis no local de trabalho para as pessoas com
necessidades especiais psiquiátricas. Diferentes de uma acomodação física como uma rampa para cadeira de
rodas, as acomodações para pessoas com necessidades especiais psiquiátricas são frequentemente de natureza
social e exigem atenção e retreinamento contínuos.
ESTUDO DE CASO: A História de Jason: Vivendo com uma Lesão de Medula Espinhal
Jason é um jovem que sofreu lesão completa da medula espinhal em C6 há um ano e meio em uma colisão
automobilística. Como uma pessoa de 23 anos de idade, Jason completou a universidade e trabalhou em
vários empregos como iniciante antes de sua lesão. Com a perda quase completa de sensibilidade e
movimento de C7 para baixo, sua reabilitação médica envolveu o desenvolvimento das habilidades de
mobilidade em cadeira de rodas e o desempenho adaptado das atividades da vida diária, incluindo o
autocateterismo e um programa intestinal. Jason também foi instruído para realizar a inspeção regular da
pele, seguir as medidas de nutrição e controle de peso e participar de atividades de aptidão física.
Para abordar a vida independente e a integração à comunidade como parte do plano de alta, o Craig
Handicap Assessment and Reporting Tool (CHART) (Whiteneck, Charlifue, Gerhart, Overholser &
Richardson, 1992) foi utilizado como parte da avaliação e do planejamento do tratamento. Jason fez boa
pontuação em todos os itens sobre a mobilidade, mas teve resultados abaixo do esperado em relação aos
resultados de ocupação, econômicos e sociais. Como parte do planejamento do cuidado, os terapeutas
foram solicitados a fazer uma avaliação domiciliar, estagiando as tentativas de vida independente dentro do
hospital e saindo com Jason e com outros pacientes para diversos ambientes comunitários de modo a
explorar o transporte e o funcionamento da comunidade.
Jason receberia alta para viver no apartamento em um prédio de sua família, no qual sua irmã residia e
gerenciava. Ele teria uma renda reduzida e sua irmã e seu irmão estariam por perto para fornecer
assistência quando necessário.
Dentro do ambiente hospitalar, havia disponibilidade de uma unidade de experimentação do estilo de um
apartamento para que Jason permanecesse e praticasse as atividades da vida diária no sentido da
conclusão de sua permanência, com os serviços de enfermagem e terapia prontamente disponíveis quando
necessário. Os passeios na comunidade foram coordenados por meio da terapia recreacional e da terapia
ocupacional. Estes incluíam fazer compras em um mercado como parte da preparação da refeição e da
atividade de cozinhar, assistir um filme em um cinema local e comprar roupas em uma loja de
departamentos. Foi fornecida a orientação para os serviços de ônibus da cidade, e Jason foi incentivado a
utilizar o ônibus, com o plano de que ele seria posteriormente encaminhado para a autoescola. Jason
também trabalha com reabilitação vocacional e está planejando frequentar a universidade para aumentar
sua possibilidade de conseguir um emprego que exigisse menor demanda física.
As experiências de Jason foram mais bem refletidas por seu último retorno para a terapia ambulatorial e
entrevista com seu terapeuta, que perguntou sobre o funcionamento na comunidade.
Em relação à sua transição, Jason disse: “Acho que foi como a noite e o dia entre eu receber alta do
hospital e como posso fazer as coisas rápido agora. Isto me deixa muito tempo livre. Quer dizer, é espantoso
como eu tenho muito mais tempo e tenho tempo para me concentrar em viver a vida em vez de passar pela
vida. Quer dizer, cuidar de mim mesmo costumava tomar todo o meu dia. Agora posso estar em casa e
talvez pedir alguma coisa para comer e recuperar o fôlego novamente, e sair com os amigos ou alguma
outra coisa, mas, definitivamente, é uma questão de grande energia.” Jason continuou a falar: “Realmente
gosto da companhia de meus amigos, mas não posso morar com eles por mais que alguns dias por vez,
porque eles me esgotarão. Quero dizer... começarei a ficar exausto e cansado e dormirei sentado em minha
cadeira de rodas.”
Refletindo sobre sua reabilitação internado no hospital, Jason foi positivo a respeito do “grupo de apoio
que estava lá, a terapia, as pessoas vindo no meio do dia para tentar e levantar você. Acho que aqueles
estágios iniciais são bastante importantes. Sem isto, é fácil apenas ficar parado e não ter realmente a
vontade de melhorar e se empenhar para melhorar”. Jason disse: “Este foi, definitivamente, o tipo de
sensações que tive sob a proteção de uma comunidade. Claramente, não podia ter feito o que fiz... sem
aquele suporte.”
Jason descreveu a reabilitação como “simplesmente aprender tudo novamente... alguma coisa que você
aprende inconscientemente quando você é uma criança pequena”. Jason mencionou a importância da
exposição a vários tipos de equipamento e de aprender como utilizar os aparelhos de adaptação. Ele
ressaltou. “Definitivamente, posso ser muito na vida de alguém e, assim, acho que é bom e importante ter
tais coisas aqui demonstradas para você.”
A respeito de sua alta, ele disse: “É como se você fosse arremessado para fora de algum lugar. Quero
dizer, sabia nitidamente que eles não estavam apenas dizendo adeus; sabia que ainda estava prestes a ir
para a terapia ambulatorial. Assim, ao mesmo tempo, você realmente sente como se estivesse sendo
definitivamente separado de você mesmo.”
Jason relatou que “tem definitivamente mais que um sentimento de... amor incondicional” e que a
compaixão que recebeu fez com que ele “visse o lado mais amoroso do mundo”. Ele também relatou sentir
se “mais em paz” consigo mesmo, mas continuou a ser desafiado por ser diferente. Sobre estar na
comunidade, Jason disse: “É o último lugar que gostaria de estar, sou como um garoto em uma cadeira de
rodas em uma loja de materiais esportivos e isto é muito frustrante. Gostaria de me esconder de todo
mundo. Estou apenas trabalhando para tentar ficar confortável comigo mesmo novamente.”
Fonte: Adaptado de Davidson, Dudgeon & Carpenter (submitted).
RESUMO
O bemestar da comunidade é de natureza tanto comportamental quanto social e inclui comportamentos de estilo
de vida da pessoa, ambiente, fatores socioeconômicos e políticas e regulamentações locais, estaduais e federais.
A promoção da participação na vida da comunidade inclui as abordagens centradas no cliente e na comunidade.
Uma maneira de conceber o cuidado da comunidade consiste em aplicar um modelo de saúde pública, com os
profissionais fornecendo tratamento no início e no meio do processo. As medidas de prevenção primárias são
aquelas que impedem a instalação de uma determinada condição (p. ex., antifumo, promoção da atividade e
aptidão física). Estas práticas podem ser defendidas e ensinadas em centros comunitários, programas de idosos,
escolas e locais de trabalho. As medidas de prevenção secundárias identificam e tratam pessoas assintomáticas
que desenvolveram fatores de risco ou doença préclínica antes que a condição se torne clinicamente evidente.
Os exemplos incluem a segurança com mochilas para as crianças em idade escolar, a ergonomia para os
trabalhadores em risco, a prevenção de quedas entre idosos e a prevenção contra a violência em diversos
ambientes. As medidas de prevenção terciárias focalizamse no tratamento de pessoas com doenças clínicas,
condições de saúde e necessidades de alívio de desastre. Tradicionalmente, os profissionais da terapia
ocupacional concentramse no desenvolvimento, na recuperação ou adaptação, bem como na prevenção das
complicações secundárias e na manutenção das habilidades da vida na comunidade. Mais recentemente, os
profissionais estão mudando seu foco para incluir as abordagens de tratamento centradas na comunidade para
promover a participação de todas as pessoas, independente do estado de sua capacidade.
A Classificação Internacional da Funcionalidade e Incapacidade enfatiza a participação como uma importante
característica na mensuração da saúde. A participação é definida como “envolvimento em uma situação de
vida”, e as restrições à participação são definidas como “problemas que um indivíduo pode ter com o
envolvimento em situações de vida”. Alguns problemas podem decorrer de fatores ambientais, que incluem
todos os aspectos do mundo físico, social e atitudinal.
Embora definida, a mensuração da participação é mais desafiadora e está sujeita a alguma controvérsia.
Brown e colaboradores (2004) sugeriram que a integração à comunidade, uma construção que emergiu
primeiramente como parte da desinstitucionalização das pessoas com incapacidades de desenvolvimento e de
saúde mental, seria substituída ou emendada pelo termo participação na comunidade. A integração à
comunidade pode ser vista como um termo que os estranhos utilizam ao descrever a adaptação bem ou
malsucedida na vida em comunidade. Em contraste, a participação na comunidade pode sugerir um estado mais
dinâmico como parte da vida na comunidade.
1. Você, um membro da família ou um amigo experimentaram uma diferença ou incapacidade que provocou
um problema relacionado com a participação? Qual era a natureza do problema e de que maneira a
participação poderia ter sido estimulada?
2. Faça esta mesma pergunta utilizando o termo integração. Você, um familiar ou um amigo experimentaram
uma diferença ou incapacidade que gerou um problema com a integração? Qual foi a natureza deste
problema e de que maneira a integração poderia ter sido estimulada?
3. A terminologia acima reflete, de algum modo, uma tensão entre o modelo médico e o modelo social de
incapacidade. No modelo médico, a incapacidade reflete um déficit na pessoa que é incapaz de levar a vida
da maneira tradicional ou aceita. No modelo social, a falha por disfunção é deslocada para a sociedade,
enquanto os sistemas e ambientes são vistos como capacitadores ou incapacitadores, como criadores de
barreiras para o desempenho e participação efetivos. Os terapeutas ocupacionais podem avaliar os
ambientes como capacitadores ou incapacitadores, embora ainda exista uma tensão contínua entre dedicar
recursos para “solucionar a pessoa” e dedicar recursos para “solucionar o ambiente”. Por exemplo, o
modelo acessível e universal é promovido como um meio para criar ambientes mais capacitadores para
todos, embora os custos da readaptação do ambiente existente e a idealização de ideias de modelo universal
desde o início sejam frequentemente vistos como excessivamente altos e inatingíveis. Depois de sua
promulgação, o ADA foi considerado um dos maiores mandados não consolidados do governo dos Estados
Unidos. Quais são seus pensamentos (e conflitos) com relação a solucionar a comunidade para possibilitar a
melhor participação versus solucionar a pessoa ou capacitar a pessoa para lidar melhor com os desafios da
participação em comunidades inalteradas?
NA REDE
Atividades educacionais
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Justiça Ocupacional
ANN A. WILCOCK E
ELIZABETH A. TOWNSEND
Sumário
Como Descrever a Justiça Ocupacional
Ocupação
Justiça
Justiça Social
Reconhecendo o Lugar da Justiça Ocupacional na Terapia Ocupacional
O Que Discutir com os Outros sobre a Natureza da Justiça ou da Injustiça Ocupacional
Explicitando a Justiça Ocupacional na Prática da Terapia Ocupacional
Injustiça Ocupacional e Velhice
Injustiça Ocupacional e Problemas Sociais
Injustiça Ocupacional, Degradação Ambiental, Refugeísmo e Imigração
Estudo de Caso: Petra: Injustiças Ocupacionais e Problemas Sociais
Estudo de Caso: A Família El Khalil: Injustiças Ocupacionais e Imigração
Como Defender ou Mediar para Capacitar os Clientes a Participarem de Ocupação
Significativa
1. Descrever a justiça ocupacional.
2. Descrever a integração da justiça ocupacional à terapia ocupacional.
3. Identificar as injustiças ocupacionais com relação aos clientes.
4. Discutir as condutas para defender e mediar mudanças para permitir que os clientes participem
das ocupações de acordo com suas necessidades.
A
justiça ocupacional é um aspecto integrante, porém apenas recentemente reconhecido, da terapia
ocupacional. Desde os primórdios da profissão, os terapeutas basearam suas intervenções na ideia de que as
ocupações contribuem para a saúde e que as pessoas têm tanto a necessidade como o direito de participar de
ocupações significativas (Dunton, 1915; LeVesconte, 1935; Meyer, 1922; Wilcock, 1998). Para ilustrar o poder e
o potencial da justiça ocupacional, são apresentados três cenários de tratamento utilizando a perspectiva da
justiça ocupacional.
O conceito de justiça ocupacional confere voz ao apoio histórico e ético implícito dos terapeutas ocupacionais
com relação às injustiças potenciais ou reais (Wood, Hooper & Womack, 2005). Na metade dos anos 1990, o
conceito de justiça ocupacional se origina de duas vertentes de estudo em duas partes distintas do mundo. Uma
vertente, relacionada com a compreensão da relação entre a ocupação e a saúde, descobriu que os resultados de
saúde benéficos ou negativos relacionados com a ocupação dependem de determinantes sociopolíticos e culturais
que podem ser estruturados em termos de justiça (Wilcock, 1993, 1995, 1998). A outra vertente, relacionada
com as análises sociais críticas da prática centrada no cliente, descobriu que o trabalho de promover a
capacitação do cliente por meio da ocupação é compatível com o trabalho da justiça social (Townsend, 1993,
1996, 1998). Ambas as vertentes de pesquisa geraram reflexões sobre a ocupação e a justiça social e sobre se a
justiça social aborda de maneira suficiente ou não os direitos das pessoas, dos pontos de vista individual e
coletivo, para participar em ocupações significativas. Os terapeutas ocupacionais espalhados por todo o mundo
discutem atualmente se a justiça ocupacional é apenas um aspecto importante da justiça social ou se é, em si, um
conceito. Alguns argumentam que ambos os conceitos imaginam sociedades ideais governadas por um conjunto
de princípios éticos, morais e cívicos em torno de direitos e responsabilidades entre pessoas; as maneiras pelas
quais elas se tratam e se relacionam entre si; as liberdades e independências da sociedade; e a distribuição dos
recursos humanos e financeiros. Outros argumentam que, como a justiça social não aborda de maneira suficiente
a diferença entre as necessidades e as naturezas ocupacionais individuais, a justiça ocupacional e a justiça social
devem ser pensadas como entidades separadas, de modo que aspectos importantes da justiça ocupacional não
passem despercebidos. Ambas as perspectivas reconhecem que todas as pessoas são seres ocupacionais com
diferentes necessidades e naturezas e que satisfazer a estas necessidades é uma questão de saúde, o que a torna
um assunto de justiça.
COMO DESCREVER A JUSTIÇA OCUPACIONAL
Não existem interpretações simples para os termos ocupação e justiça para transcender as diferenças culturais,
linguísticas e sociais. Em vez disso, exigese a consideração de quatro termos correlatos: ocupação, justiça,
justiça social e, por fim, justiça ocupacional.
Ocupação
Os terapeutas ocupacionais tendem a deter diferentes visões sobre o que engloba a palavra ocupação. Aqui, o
termo ocupação é utilizado para significar todas as coisas que as pessoas querem, precisam ou têm que fazer,
seja de natureza física, mental, social, sexual, política, espiritual ou de qualquer outra natureza, incluindo
atividades de sono e repouso. A ocupação permite que populações e comunidades participem ativamente da
modelagem de seus próprios destinos (Thibeault, 2002) e possam estimular ou ameaçar a saúde. A dualidade de
saúde ou dano na ocupação é uma tensão central que fundamenta a terapia ocupacional.
A ocupação é modelada pelo tempo, pelo lugar e pelas condições sociais e é uma unidade da economia. É um
meio prático e cotidiano de autoexpressão ou de geração ou experimentação do significado porque é o elemento
ativo da existência humana, seja o desempenho contemplativo, reflexivo ou baseado na meditação ou na ação. A
ocupação pode fornecer os meios para suprimir o eu, a identidade, o ser, a crença, o espírito e a autonomia, bem
como os meios para expressálos. Como um meio fundamental de atingir metas implícitas ou explícitas, as
relações de poder são centrais às possibilidades e limitações. O poder de participar das ocupações pode ser
controlado por meio da força física ou, de maneira invisível, por meio de regulação e de expectativas culturais.
Justiça
O termo justiça foi definido de diversas maneiras ao longo da história. Ele foi igualado a palavras como direito,
equidade e imparcialidade, e Benjamin Disraeli (1851) o descreveu como a “verdade em ação”. O termo justiça
é mais frequentemente aplicado a sistemas legais, mas também é utilizado para questionar a distribuição
igualitária de recursos e a discriminação positiva em relação às pessoas marginalizadas (Norton, 1994).
Justiça Social
A justiça social é um conceito sobre direitos, equidade e imparcialidade. Um aspecto aceito das sociedades pós
modernas, este conceito de justiça centralizase em condições e relações sociais justas, independente da
diferença de raça, classe, gênero, renda ou incapacidade. A justiça social aplicase à distribuição ética e ao
compartilhamento de recursos, direitos e responsabilidades entre as pessoas que reconhecem seu igual valor
como cidadãos, “seu igual direito de ser capaz de atender às necessidades básicas, à necessidade de disseminar
oportunidades e chances de vida da maneira mais ampla possível, e, por fim, à necessidade de reduzir e, onde
possível, eliminar desigualdades injustificadas” (Commission on Social Justice, 1994, p. 1).
A justiça ocupacional também é igualada a palavras como direito, igualdade e imparcialidade. Além disso, é
aplicada ao direito de todo o indivíduo de ser capaz de atender às necessidades básicas e de ter oportunidades e
chances de vida iguais para progredir em seu potencial, especificamente quanto ao engajamento do indivíduo em
ocupações diversas e significativas. A justiça ocupacional é a justiça da diferença porque as pessoas possuem
diferentes naturezas, necessidades e capacidades que são expressas por meio daquilo que elas fazem. Portanto, a
justiça ocupacional requer a distribuição ética e o compartilhamento de recursos, direitos e responsabilidades em
relação ao que os indivíduos querem, precisam ou estão obrigados a fazer dentro dos padrões sociais e éticos de
uma comunidade. A ocupação é o que nos traz para a realidade da vida cotidiana, onde podemos discutir as
experiências de ocupação de indivíduos, grupos e populações que acontecem dentro de amplas condições e
estruturas sociais que modelam as opções favoráveis e contrárias à justiça.
As justiças social e ocupacional fornecem diferentes perspectivas para levantar questões em torno de um
interesse compartilhado na justiça (Fig. 20.1). Uma teoria exploratória da justiça ocupacional proposta por
Townsend e Wilcock (2004) sugere como estas quatro ideias – ocupação, justiça, justiça social e justiça
ocupacional – se relacionam entre si.
A teoria apresentada na Fig. 20.2 supõe que as pessoas são seres ocupacionais, que elas participam das
ocupações como seres autônomos, que a participação é interdependente e contextual, e que é determinante da
saúde e da qualidade de vida. A teoria propõe os princípios de capacitação por meio das ocupações; uma
classificação inclusiva de todas as ocupações; a capacitação individual e coletiva do potencial ocupacional; e a
diversidade, a inclusão e a vantagem compartilhada na participação ocupacional.
O propósito primário para o desenvolvimento da teoria da justiça ocupacional foi chamar a atenção para o fato
de que, por todo o mundo, pessoas estão contidas, privadas e alienadas do engajamento em ocupações que
fornecem satisfação, significado e equilíbrio pessoal, familiar e/ou comunitário por meio daquilo que elas fazem.
Em muitos casos, as pessoas são incapazes de atender às necessidades de vida que são prérequisitos para a
saúde:
As condições e os recursos fundamentais para a saúde são paz, abrigo, educação, alimento, renda, um ecossistema
estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. (Word Health Organization [WHO], Health and Welfare Canada,
Canadian Public Health Association, 1986, p. 2)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda ações para promover a saúde de todos em muitas de suas
diretrizes, como a Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde (WHO et al., 1986), que exige não somente o
atendimento das necessidades e a adaptação ao ambiente, mas também a satisfação das aspirações de bemestar
físico, social e mental. O documento Saúde para Todos no Século XXI (WHO, 1998) valida “a singularidade de
cada pessoa e a necessidade de resposta à busca espiritual de cada indivíduo por significado, objetivo e
pertencimento” como parte da saúde e como uma questão de justiça.
Fig. 20.1 Justiça ocupacional e justiça social capacitando o atendimento das necessidades biológicas.
Durante os anos 1990, o desenvolvimento de “sociedades ativas” e de “estados capacitadores” foi discutido
por organizações internacionais (Gilbert, 1995; Kalisch, 1991, pp. 39; Organization for Economic Cooperation
and Development [OECD], 1989). A Administração Clinton, por exemplo, incentivou “um projeto para uma
nova América” pelo Instituto de Política Progressiva, no qual
Fig. 20.2 Uma teoria exploratória da justiça ocupacional: interseção de ideias. (Reproduzida com permissão de
Prentice Hall.)
o estado capacitador é organizado em torno de metas de trabalho e habilitação individual... Acima de tudo, ele deve
ajudar os norteamericanos pobres a desenvolver as capacidades que eles precisam para se libertar da pobreza e da
dependência... Uma estratégia capacitadora deve ver o pobre como o agente inicial de seu próprio desenvolvimento, e não
como um cliente passivo do sistema de seguridade social. (Marshall & Schram, 1993)
A Declaração Universal dos Direitos Humanos (United Nations [UN], 1998) defende que todas as pessoas
tenham um padrão de vida que seja adequado à saúde e ao bemestar. A defesa é para que as pessoas tenham
direitos iguais ao trabalho; à livre escolha do emprego; ao descanso, ao lazer e aos feriados; à participação na
vida cultural de uma comunidade; à participação nas artes e nos avanços científicos; a fazer parte dos governos
nacionais; e a desenvolver plenamente a personalidade humana. Esta declaração dos direitos fundamentais para
todos fornece temas para centralizar o debate nos conceitos de capacitação, escolha e oportunidade; na tensão
entre os direitos individuais e comunitários; e na tensão entre a justiça para os indivíduos e o bem comum. A
necessidade de que esses direitos sejam considerados parte do tratamento no cuidado de saúde é digna de debate
em todos os níveis. Os terapeutas ocupacionais podem tomar parte desse debate ao abordar a necessidade de
participação em ocupações que satisfaçam à natureza, às capacidades e às escolhas individuais das pessoas e
como estas se relacionam com a saúde e o bemestar.
RECONHECENDO O LUGAR DA JUSTIÇA OCUPACIONAL NA TERAPIA
OCUPACIONAL
Além das publicações de terapia ocupacional que enfocam a justiça, como o Spirit of Survivors: Occupational
Therapy Without Borders (Kronenberg, Algado & Pollard, 2005), as ideias de justiça ocupacional estão
influenciando o controle, o planejamento e as políticas profissionais das organizações de terapeutas
ocupacionais. O British College of Occupational Therapists (COT, 2002) lançou um plano estratégico
fundamentado em ideias contemporâneas de saúde e justiça social. Em 2005, o COT argumentou que a igualdade
e a justiça social são centrais à estrutura conceitual das profissões, já que “os terapeutas ocupacionais trabalham
há muito com pessoas excluídas e em maior desvantagem para capacitálas a alcançar uma vida plena como
membros das comunidades.” O COT segue afirmando:
A profissão utiliza o termo “justiça ocupacional” para referirse ao conceito que atua como complementação à justiça
social. A justiça ocupacional fornece uma estrutura para discutir questões sobre as desigualdades de oportunidade para o
desenvolvimento ocupacional, ou as desigualdades relacionadas à falta de capacitação apropriada para aqueles que vivem
com uma incapacidade (p. 2–3).
A European Network of Occupational Therapists in Higher Education abraçou a justiça ocupacional como o
tema de sua conferência anual em 2003. Nessa reunião, Townsend (2003) perguntou: “Por que os terapeutas
ocupacionais se preocupariam com a justiça ocupacional?” As respostas se concentraram nas injustiças que
acontecem quando os seres humanos são aprisionados, tolhidos, confinados, segregados, restritos, proibidos,
incapazes de se desenvolver, isolados, alienados, desestabilizados, privados ou marginalizados de modos que os
impeçam de participar de forma ótima das ocupações que eles precisam e desejam realizar para manter a saúde
ao longo da vida.
A World Federation of Occupational Therapists [Federação Mundial de Terapia Ocupacional] (WFOT)
também reconhece a crescente necessidade por justiça ocupacional para conter fatores sociopolíticos e
econômicos que estão subjacentes e são consequência da incapacidade. A WFOT afirma que: “muitas pessoas
com incapacidades têm acesso restrito ou negado à ocupação digna e significativa em suas vidas diárias e que
seu bemestar está por vezes comprometido pela segregação ocupacional e/ou privação ocupacional” (WFOT,
20042005, p. 2). Além disso, o corpo profissional internacional elaborou uma Declaração de Posição sobre
Direitos Humanos que discute as questões da justiça ocupacional (WFOT, 2006).
A atual prática da terapia ocupacional pode verdadeiramente basearse no sucesso da profissão ao colocar
explicitamente a injustiça ocupacional na agenda pública e mostrar o que pode alcançar uma profissão focada na
ocupação e direcionada pela justiça. Imagine, por exemplo, o poder da redução das perdas ocupacionais de
trabalhadores que perderam seus empregos por causa de lesões relacionadas ao trabalho, da minimização da
alienação ocupacional e dos desequilíbrios das pessoas que vivem com doenças mentais graves e persistentes, do
fomento ao desenvolvimento ocupacional de crianças com incapacidades. Além disso, imagine os impactos
potenciais de defesa e participação na reestruturação da economia global e de práticas para crises coletivas de
guerra, refugiados, deslocamento de grupos culturais ou desastres naturais em que a privação, a marginalização
ou a segregação ocupacional são o resultado implícito e, com frequência, não reconhecido.
O QUE DISCUTIR COM OS OUTROS SOBRE A NATUREZA DA JUSTIÇA OU DA
INJUSTIÇA OCUPACIONAL
A justiça ocupacional traz consigo duas poderosas necessidades biológicas: a necessidade de fazer e a
necessidade de ser parte de um grupo social. Ambas são mecanismos de sobrevivência inatos, conforme
demonstrado por pesquisas arqueológicas e antropológicas (Wilcock, 1998, 2006). A associação do bemestar às
relações de suporte é fortemente sustentada pela pesquisa (Argyle, 1987; Blaxter, 1990; Cohen et al., 1982;
Isaksson, 1990; Warr, 1990). A associação do bemestar à ocupação é menos bem reconhecida, porém foi
sustentada em um estudo no qual os participantes foram solicitados a definir seu conceito de bemestar (Wilcock
et al., 1998, 2006). As respostas mais comuns a uma pergunta sobre a situação ou o ambiente que eles
associariam ao sentimento de bemestar relacionaramse com a ocupação, embora a palavra ocupação não tenha
sido utilizada. Em vez disso, os participantes falavam de lazer, realização, trabalho, descanso, atividade altruísta,
autocuidado e práticas religiosas. A próxima resposta mais comum foi associada aos relacionamentos, sugerindo
que o que as pessoas fazem e o fato de ter outros para fazer junto são fundamentais para o bemestar.
O termo justiça ocupacional pode ser empregado para atrair a atenção da mídia para questões que, de outro
modo, poderiam ser ignoradas por aqueles que se concentram nos aspectos técnicos da recuperação ou que estão
preocupados com a contenção de custos e a eficiência do tratamento. Depois do primeiro Canadian Symposium
on Occupational Science, a Canadian Broadcasting Corporation entrevistou Patrícia Manuel (2003) sobre a
privação ocupacional potencial que é experimentada quando espaços naturais utilizados para a brincadeira
informal de crianças que vivem na cidade são usurpados para a construção de moradias. As referências de
Patrícia para a justiça ocupacional reformularam as implicações do planejamento urbano.
EXPLICITANDO A JUSTIÇA OCUPACIONAL NA PRÁTICA DA TERAPIA
OCUPACIONAL
Três cenários ilustram a prática da terapia ocupacional com clientes cujas preocupações de justiça estão
relacionadas com envelhecimento, problemas sociais e imigração.
Injustiça Ocupacional e Velhice
Os idosos podem ficar aprisionados a uma vida limitada com poucas oportunidades, pouca chance de realização,
saúde deficiente, bemestar reduzido, qualidade de vida reduzida e sentimento de impotência para determinar
seus próprios destinos. Por uma questão de justiça, todos os idosos necessitam de opções de ocupações que
estimulem a saúde. Negar a eles as opções para esta participação é muito mais que uma questão de cuidados
médicos. Nem todas as pessoas idosas são enfermas, dementes ou incapazes de lutar por metas pessoais, como
alguns gestores de serviços para a população idosa poderiam deduzir. Muitos idosos permanecem interessados
no futuro e no papel que terão nele. Eles permanecem interessados em realizar qualquer coisa que tenha
significado para eles, a menos que, como ocorre com frequência, fiquem confinados ou aprisionados a situações
restritivas e incapacitantes ao serem cuidados por pessoas excessivamente zelosas, protetoras, “para sua própria
segurança”. A provisão de oportunidade para atendimento das necessidades e dos anseios ocupacionais únicos é
uma questão de justiça como parte do processo de envelhecimento ativo. Existe pouca ênfase na saúde, no bem
estar social ou na literatura popular para encorajar os idosos a se engajarem ativamente no processo de
envelhecimento. Existem exceções, talvez relacionadas com aqueles que fazem coisas excepcionais em uma
idade mais avançada e que são consideradas extraordinárias. A natureza cada vez mais litigiosa das sociedades
ocidentais é, por si, contrária à justiça ocupacional para pessoas idosas. O medo de ações legais caso aconteçam
acidentes enquanto as pessoas idosas participam de ocupações além do autocuidado resultou na redução de
muitos programas excelentes em virtude das preocupações com o gerenciamento de riscos. A partir da
perspectiva ocupacional, as limitações de programas ou a ênfase excessiva sobre o risco para pessoas idosas se
tornam discriminatórias e injustas (Wilcock, 2005).
Esses esforços cotidianos estão situados em um contexto social. Dessa maneira, os terapeutas ocupacionais
analisariam mais que comprometimentos físicos ou mentais e poderiam levantar questões críticas para explicitar
os temas da justiça ocupacional, conforme ilustrado com relação às pessoas idosas no Boxe 20.1.
Injustiça Ocupacional e Problemas Sociais
O racionalismo econômico e a legislação burocrática tornaram muitas pessoas incapazes de obter emprego com
remuneração regular que atenda a seus interesses e competências ou de ser autônomas. Condenadas a viver sob o
suporte social ou a aceitar empregos insatisfatórios, em geral de horário parcial, elas sofrem os efeitos negativos
de longo prazo para a saúde. Por exemplo, algumas pessoas perdem a autoestima necessária para assumir a
responsabilidade pessoal para a promoção da própria saúde. Os outros efeitos negativos podem incluir a perda de
renda para consumo de alimentos saudáveis ou o distanciamento de colegas com quem as ocupações foram
compartilhadas anteriormente. As pessoas podem preferir aceitar a aposentadoria em vez de um emprego
remunerado porque não existem incentivos financeiros ou sociais para trabalhar em horário parcial. As famílias
poderiam se ver diante de políticas de emprego que esperam que elas produzam muito mais ou perdem seus
empregos. Na realidade, o desemprego pode ser bemvindo para aqueles com habilidades ocupacionais
alternativas de subsistência, como cultivar hortas, cortar madeira e consertar coisas para reutilização e
reciclagem. As pessoas sem essas habilidades ou oportunidades para participar de ocupações de subsistência
podem adotar estilos de vida insalubres, de privação ocupacional, desequilibrados ou alienantes.
INJUSTIÇA OCUPACIONAL E IDOSOS: UMA LISTA DE VERIFICAÇÃO
1. Sentarse sozinho em clínicas de repouso ou em outros ambientes de asilamento com nada para fazer
exceto ver os outros na mesma situação ou assistir à televisão que mostra programas após programas
que eles não escolheram
2. Ser levado para passeios em que eles não têm interesse
3. Não escutar quando eles falam sobre o que fizeram em suas vidas
4. Não pedir conselho ou ouvir os idosos
5. Não ter chance de ajudar os outros
6. Impedir que eles façam o que querem em nome do gerenciamento de risco
7. Dizer a eles que não podem fazer alguma coisa que eles apreciariam “para o bem deles”
8. Não alocar recursos, auxiliares, serviços ou suporte para encontrar ocupações satisfatórias
9. Contato social apenas com prestadores remunerados de serviço que trazem alimento e mudam as
roupas de cama
10. Restritos, privados ou alienados por políticas das pessoas no comando ou pela legislação
Uma perspectiva ocupacional pode gerar novas soluções para os problemas sociais. Dessa maneira, os
terapeutas ocupacionais combateriam as injustiças ocupacionais ao levantar questões sobre a vida diária,
conforme ilustrado no estudo de caso a seguir.
Injustiça Ocupacional, Degradação Ambiental, Refugeísmo e Imigração
Nas economias agrícolas, muitas pessoas têm necessidade urgente de ajuda para obter os prérequisitos de saúde
por causa da degradação ambiental provocada, pelo menos em parte, pela ganância das organizações
multinacionais e pela falta de capacitação do cidadão. Muitas pessoas encontramse em privação ocupacional por
causa de guerras, desavenças políticas e ditaduras rígidas ou por desastres naturais. Os efeitos da injustiça
ocupacional no entorno das pessoas retiradas de suas casas pela guerra ou por desastres ambientais podem levar
tempo para se manifestar e, em virtude disso, não ser reconhecidos ou detectados. Grande número de pessoas
deslocadas é alojado em campos de refugiados, onde elas têm pouco a fazer ou onde a vida se resume a
ocupações de subsistência e ocupações de autoproteção constante contra a violência e o abuso. Algumas pessoas
reconhecem a impossibilidade de permanecer em condições restritivas ou alienantes e procuram um futuro
melhor em outros locais. Lá, elas poderão ficar em desvantagem por causa de protocolos de refugiados, a ponto
de serem segregadas em centros de detenção enquanto buscam o direito de entrada. Durante os processos
formais de imigração, muitas pessoas terão acesso a uma gama restrita de ocupações. Elas continuarão a exercer
ocupações que estão muito longe de gerar saúde e que são injustas em relação aos direitos humanos ou às
necessidades de saúde. A qualidade de vida, a capacitação e a inclusão social nas ocupações são temas de justiça
e de saúde, como é ilustrado pelo estudo de caso anterior.
ESTUDO DE CASO: Petra: Injustiças Ocupacionais e Problemas Sociais
Petra, de 8 anos de idade, é uma menina pequena, magra, tímida e agradável, com desempenho escolar
ruim. Ela frequenta um programa de cuidados após a escola fornecido por uma instituição municipal, em
parte por causa de sua necessidade de suporte escolar adicional e em parte porque ninguém está disponível
em casa para ficar com ela depois da escola. Sua mãe, Juliana, de 35 anos de idade, trabalha em dois
empregos apenas para manter sua filha em vez de aceitar o conselho da assistente social e colocar Petra
em um lar adotivo. A irmã de 12 anos de Petra, Aggie, está se tornando uma adolescente rebelde, cujo
desempenho escolar é satisfatório, embora sua frequência esteja caindo rapidamente. Aggie deixa Petra
pronta para a escola porque o primeiro emprego de Juliana começa às 5 horas da manhã. O tempo do final
de semana de Juliana é quase inexistente, por causa da costura extra que ela faz para complementar a
renda. Um centro de desenvolvimento de carreiras para mulheres encaminhou Juliana para um programa de
Habilidades de Trabalho para Mulheres gerenciado por uma instituição comunitária municipal. O escritório de
bemestar municipal contratou uma consultora terapeuta ocupacional para trabalhar com os cinco programas
de pósescola e os dez programas de desenvolvimento de habilidades de emprego por ele gerenciados. A
equipe profissional inclui recursos e professores de educação especial, bem como assistentes sociais.
Uma perspectiva ocupacional pode trazer novas soluções para os problemas sociais. Dessa maneira, os
terapeutas ocupacionais combateriam as injustiças ocupacionais ao levantar questões sobre a vida diária,
conforme ilustrado no caso de Petra.
Exemplo de Questões para a Análise de Injustiças Ocupacionais e Problemas Sociais
1. Quem o terapeuta ocupacional denominaria como clientes: Petra ou Aggie, Juliana como uma mãe
solteira, os programas pósescola, os programas de capacitação para o emprego, a municipalidade?
2. Qual documentação demonstrará a validade para a prática da terapia ocupacional: avaliação da
espiritualidade e do desempenho ocupacional físico, mental e cognitivo das pessoas; descrições do
programa de consultoria; dados populacionais sobre crianças e pais solteiros; custos e resultados do
programa?
3. Quais são as preocupações ocupacionais com relação às crianças e aos adolescentes que não
superam condições sociais limitadas? E com relação a homens ou mulheres solteiros?
4. Quais são os aliados dos terapeutas ocupacionais na busca para justiça ocupacional?
ESTUDO DE CASO: A Família El Khalil: Injustiças Ocupacionais e Imigração
A família El Khalil estava muito contente quando chegou como refugiada e imigrante recente ao Canadá.
Ambos os pais são médicos, e os quatro filhos, com 13, 12, 9 e 5 anos, haviam sido bemsucedidos em sua
terra natal no Norte da África. Após dois anos de desafios com a imigração em sua condição de refugiados,
os pais estão empregados como guardas de trânsito escolares. Com pouca renda, eles vivem em um
apartamento de um quarto em más condições, em uma vizinhança perigosa, onde o filho de 13 anos acabou
de ser acusado de assalto como um delinquente juvenil. Ele foi enviado para observação em um centro de
detenção juvenil, onde um terapeuta ocupacional trabalha na equipe de saúde mental.
Exemplo de Questões para a Análise de Injustiças Ocupacionais e Imigração
1. Quais mudanças de rotinas ocupacionais, localização e suportes provavelmente aconteceram com a
família desde a imigração?
2. Quais preocupações ocupacionais estão afetando a família?
3. A partir de uma perspectiva ocupacional, o que o menino irá ganhar e perder com a admissão no
centro de detenção?
4. Qual orientação pública destacaria os problemas ocupacionais associados à imigração e à detenção
juvenil e a necessidade de abordar as injustiças ocupacionais?
COMO DEFENDER OU MEDIAR PARA CAPACITAR OS CLIENTES A PARTICIPAREM
DE OCUPAÇÃO SIGNIFICATIVA
Fornecer programas justos do ponto de vista ocupacional pode incluir manter a conscientização sobre a natureza
ocupacional dos clientes em primeiro plano durante qualquer interação; engajar as pessoas no diálogo a respeito
das necessidades ocupacionais percebidas; avaliar de acordo com tais necessidades; e implementar programas
que garantam que as necessidades sejam atendidas. Fornecer programas justos do ponto de vista ocupacional
também envolve defender a justiça ocupacional e mediar o tratamento competitivo e as prioridades dos recursos.
Pode ser exigido o uso de argumentos poderosos e da mídia para aumentar a conscientização. Isto envolve ser
conhecedor e usar a linguagem ocupacional, estar disponível para o diálogo público sobre a capacitação e as
estruturas sociais e políticas de ocupação inclusiva, saber quando e como conversar a respeito das questões de
justiça ocupacional e estar pronto para melhorar a compreensão pública.
Tanto a Organização das Nações Unidas como a Organização Mundial da Saúde são fontes úteis de “discursos
de saúde” e “discursos de justiça” aceitos. O tema do Envelhecimento Ativo da OMS (WHO, 2002, p. 2), por
exemplo, fornece uma estrutura política para debate e ação para promoção do envelhecimento saudável. A
estrutura examina a necessidade de evitar a ação discriminatória que pode ser contraproducente para o bemestar
e de capacitar aqueles que são capazes de continuar a contribuir para a sociedade de maneira importante, levando
questões que poderiam ser instrumentos úteis de defesa (WHO, 2002). Aumentar a conscientização do público,
em geral, é tão importante quanto discursar para terapeutas ocupacionais ou para outros profissionais da saúde.
Em toda e qualquer ocasião, é importante introduzir a noção da justiça ocupacional e a visão das pessoas como
seres ocupacionais. Todas as pessoas precisam ser capazes ou estar capacitadas a se engajar nas ocupações de
acordo com suas necessidades e escolhas; crescer por meio daquilo que elas fazem; e experimentar a
independência ou a interdependência, a igualdade, a participação, a segurança, a saúde e o bemestar.
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A História da Terapia Ocupacional
DON M. GORDON
Sumário
Introdução
A Préhistória da Terapia Ocupacional
O Nascimento do Asilo e o Tratamento Moral
O Nascimento da Terapia Ocupacional
Terapia Ocupacional: Uma Nova Abordagem de Tratamento
A Formação da Organização Profissional de Terapia Ocupacional e o Nascimento da
Profissão
A Filosofia da Terapia Ocupacional
Os Principais Eventos na História da Profissão
Segunda Guerra Mundial e o Crescimento da Reabilitação
Mudanças Desde os Anos 1960 até os Anos 1980
Crescimento e Desenvolvimento Contínuos da Profissão e Sua Relação com a História
Conclusão
1. Articular a relação entre o tratamento moral e os fundamentos da terapia ocupacional.
2. Compreender como as novas ideias sobre a relação mente, corpo e saúde criaram um ambiente
fértil para o surgimento da terapia ocupacional.
3. Compreender como as guerras mundiais influenciaram o crescimento e o desenvolvimento da
terapia ocupacional.
4. Compreender como projetos continuados na comunidade da terapia ocupacional se relacionam
com preocupações históricas.
INTRODUÇÃO
A história da terapia ocupacional está integralmente relacionada ao momento de sua origem e de seu
desenvolvimento. Embora a terapia ocupacional seja uma ideia relativamente recente, surgida nos primeiros anos
do século XX, o reconhecimento dos efeitos de cura da ocupação remonta a milhares de anos. A própria história
da terapia ocupacional também é a história do desenvolvimento da compreensão científica da ocupação. Este
olhar na história da terapia ocupacional começará com um olhar sobre as origens da compreensão de que a
ocupação influenciou a saúde. Então, nós acompanharemos o desenvolvimento da profissão de terapia
ocupacional. Isto incluirá a compreensão do crescimento da ciência e do profissionalismo em uma cultura mais
ampla e de como estes fatores afetaram o desenvolvimento da terapia ocupacional. Desvendar estes problemas é
fundamental para compreender como a influência crescente da ciência e da medicina levou à origem da terapia
ocupacional.
A PRÉHISTÓRIA DA TERAPIA OCUPACIONAL
As primeiras observações sobre os efeitos curativos da ocupação são quase tão antigas quanto a própria palavra
escrita; as primeiras referências ao uso da ocupação na cura remontam aos egípcios (American Occupational
Therapy Association, 1967; Pinel, 1806/1962). As observações mais antigas sobre os efeitos de cura da
ocupação e sua utilização como parte de um programa terapêutico começaram com o tratamento da “tristeza” ou
da “insanidade” – o que hoje em dia é conhecido como doença mental. Por exemplo, Thomas Willis (1621
1675), que cunhou o termo neurologia e que está imortalizado no termo polígono de Willis, reconheceu o valor
da ocupação no tratamento da insanidade. Ele defendia o encaminhamento das pessoas para ocupações que
promovessem o “bomhumor e a alegria”, como música, dança, canto, caça, pesca e, até mesmo, estudos de
química e matemática (Hunter e Macalpine, 1963). No entanto, esta compreensão foi pouco disseminada, e o
tratamento médico do insano consistia principalmente em sangrias e “tratamento de náusea”, o uso de purgantes
e eméticos para enfraquecer e auxiliar o controle dos pacientes. Também eram utilizados açoites e chicotadas
diariamente, visto que o abuso físico era o meio mais utilizado para controlar o comportamento (Kraepelin,
1917/1962). Somente no início do século XIX a maior compreensão do potencial de cura da ocupação passou a
ser utilizada de modo mais amplo. Então, com o surgimento do asilo, houve um avanço fundamental no
tratamento do insano: o tratamento moral.
O NASCIMENTO DO ASILO E O TRATAMENTO MORAL
Com o surgimento dos asilos, no início do século XIX, o tratamento do insano sofreu uma mudança fundamental
no sentido de uma conduta mais humanitária. A palavra asilo deriva de raízes gregas e latinas, significando um
lugar de refúgio e proteção (Oxford English Dictionary, 1971). O asilo era visto como uma instituição de
reforma que representava uma possibilidade otimista e de esperança para o tratamento humano da insanidade
(Porter, 1997). O surgimento do asilo também direcionou formalmente a medicina para o tratamento do insano.
Em 1808, Riel cunhou o termo psiquiatria para a nova disciplina dirigida à cura dos transtornos mentais
(Shorter, 1997). Sua prática mais fundamental era o tratamento moral, destinado a substituir a brutalidade pela
gentileza e a ociosidade pela ocupação. O tratamento moral descreveu uma abordagem geral para o cuidado do
insano, resumido de maneira agradável por William Browne em 1837: “o tratamento moral... pode ser resumido
em duas palavras, gentileza e ocupação” (conforme citado em Shorter, 1997, p. 43).
A história da terapia ocupacional tem sido há muito associada ao tratamento moral (para alguns exemplos,
veja Bing, 1981; Bockoven, 1963, 1971; Hopkins, 1978, 1988; Kielhofner e Burke, 1977; Peloquin, 1989, 1994).
O tratamento moral foi um movimento de reforma social relacionado ao cuidado do insano que consistia em uma
mistura do otimismo esclarecido (Bockoven, 1963; Peloquin, 1989, 1994; Szasz, 1974) e da sabedoria folclórica
(Porter, 1997). Uma crença fundamental de que os insanos permaneciam criaturas da razão significava que seu
tratamento exigia compaixão em vez de crueldade. Esta reforma fez parte de um movimento mais amplo de
reforma social que incluiu o sistema penal, as condições de trabalho e os direitos das crianças (Rosen, 1968).
Também existiam muitas razões práticas para as mudanças no tratamento do paciente insano. Muitos diretores de
“hospícios” reconheceram que açoites e chicotadas diários, acompanhados pelo uso disseminado de eméticos,
purgantes e sangrias que eram comuns no tratamento do insano, levavam com mais frequência à morte aqueles
sob seus cuidados do que à cura. Foi observado por alguns diretores que o foco sobre o controle do
comportamento, em conjunto com a minimização do uso de tratamentos médicos, recuperava muitos daqueles
sob seus cuidados (Hunter e Macalpine, 1963). A partir destas observações e do espírito de reforma produzidos
pela época, surgiu o tratamento moral. O tratamento moral foi considerado um dos três avanços mais
significativos na medicina do século XIX, juntamente com a antissepsia e a anestesia (Hunter e Macalpine,
1963).
As ocupações foram um elemento essencial do tratamento moral do insano. A princípio, alguns médicos
recomendaram o uso da agricultura (Rush, 1812/1964), mas, à medida que o século XIX evoluía, as ocupações
utilizadas no tratamento moral se expandiram. Diversas formas de trabalho manual, incluindo agricultura,
modelagem, sapataria e costura, estavam entre as várias ocupações utilizadas. Muitas ocupações também se
relacionavam com a manutenção da instituição e até mesmo com o trabalho remunerado na comunidade, uma
prática que era certamente útil, embora, por vezes, controversa (Bockoven, 1963; Dain, 1971; Grob, 1966). A
devoção religiosa também foi um componente comum, pois muitos diretores de asilos nos Estados Unidos eram
homens com forte formação religiosa (Dain, 1971; Grob, 1966).
Embora o tratamento moral representasse realmente um notável avanço no tratamento do insano, ele saiu de
evidência no final do século XIX. O conceito de que o insano merecia tratamento humano não foi perdido,
permanecendo como uma das práticas e um dos princípios básicos da prática da psiquiatria (Hunter e Macalpine,
1963). O termo tratamento moral caiu em desuso por diversos motivos. Uma razão fundamental para o declínio
da utilização deste termo foi que o tratamento moral não era especificamente um tratamento médico. Clérigos,
filósofos e juristas todos tinham autoridade sobre a prática do tratamento moral (Vandermeersch, 1994). Além
disso, a autoridade do gestor do tratamento moral emanava da ordem moral e social, e não do conhecimento
científico (Grob, 1994). Na segunda metade do século XIX, a medicina continuava a adquirir poder, e suas
práticas tornaramse cada vez mais atreladas ao conhecimento científico (Kimball, 1992; Starr, 1982). Isto expôs
outro problema crítico na fundamentação do tratamento moral, já que ele não tinha base científica. Quase no
final do século XIX, a ciência tornouse um dos elementos mais poderosos da cultura norteamericana
(Bledstein, 1976; Burnham, 1987; Daniels, 1971; Ellenberger, 1970; Kimball, 1992; Reingold e Reingold, 1981;
Rosenberg, 1977). Quando a medicina assumiu a prática do tratamento da pessoa mentalmente doente, o jargão
não científico do tratamento moral caiu por terra e foi substituído por uma nova abordagem de tratamento: a
psicoterapia. Embora muitos tenham argumentado que o tratamento moral foi descartado e desacreditado
(Bockoven, 1963, 1971; Peloquin, 1989, 1994), este parece não ser inteiramente o caso. O crescimento da
ciência e o surgimento da psicoterapia preparam o cenário para o surgimento de uma nova profissão: a terapia
ocupacional.
O NASCIMENTO DA TERAPIA OCUPACIONAL
A gênese da terapia ocupacional ocorreu durante uma época notadamente dinâmica de mudanças culturais na
história norteamericana, bem como na história da medicina, marcada por dramáticas mudanças de estilos de
vida e hábitos (Allen, 1952). A ciência e a modernização sustentavam a promessa de melhoria. “Ciência,
eficiência, velocidade e movimento – estes eram os ideais” (Jones, 1971, p. 150). A teoria da evolução de
Darwin demonstrou o potencial para que a ciência abordasse questões previamente consideradas fora de seu
alcance (Hollinger, 1995). A ciência passou a desempenhar um papel muito amplo nas políticas sociais,
estimulando W. J. McGee a declarar, em 1898, que “a América tornouse uma nação da ciência” (conforme
citado em Daniels, 1971, p. 295). Embora a relação entre a ciência e o pensamento social seja frequentemente
desprezada (Rosenberg, 1997), a ciência foi, possivelmente, a mais poderosa força cultural no século XX
(Daniels, 1971; Fuller, 1991; Shumway e MesserDavidow, 1991).
Até a última parte do século XIX, considerações sobre a psique ou sobre os processos mentais no papel da
saúde eram essencialmente ignoradas pela medicina. A doença mental era vista como produto de doença ou
disfunção somática. A crença prevalente no conceito de consciência de Lockean, a “tábula rasa”, significava que
todos os processos mentais eram considerados como estando sob controle consciente, impedindo processos
psíquicos inconscientes (Hunter e Macalpine, 1963). No final do século XIX, as novas ideias sobre a “energia
nervosa” e o papel da psique na doença e na saúde mental foram revolucionárias. As visões da consciência e da
inconsciência mudaram dramaticamente. Então, a ocorrência de uma confluência de eventos impulsionou a
psique para a linha de frente da prática médica: (1) o sucesso do repousocura, (2) os sucessos do movimento
Ciência Cristã e (3) a revolução psicodinâmica e o surgimento da psicoterapia. Com o nascimento da
psicoterapia, foi estabelecido o cenário para a introdução de uma nova profissão: a terapia ocupacional (Gordon,
2002).
Depois da descoberta da natureza elétrica do sistema nervoso em 1852, muitas teorias foram desenvolvidas
para explicar a regulação da energia nervosa da pessoa (Rosenberg, 1997). Uma das práticas mais influentes foi
produzida pelo “repousocura” de Silas Weir Mitchell. O repousocura foi idealizado como um tratamento
somático, com o repouso e uma dieta à base de leite sugeridos como primordiais para a restauração da “bateria
nervosa” da pessoa. Este tratamento foi idealizado para curar a exaustão física que levava à doença nervosa e foi
imediatamente bemsucedido e muito copiado. No entanto, os médicos logo reconheceram que o elemento de
cura mais poderoso era o poder de sugestão do médico, intensificado pelo isolamento que fazia parte do
tratamento (Shorter, 1997). Dessa maneira, esse tratamento com base somática era um fator que demonstrava o
elemento psicológico da cura, ajudando a estimular o reconhecimento do papel da mente na cura e da conexão
mentecorpo.
Para compreender esse reconhecimento emergente da unidade mentecorpo, era preciso também considerar os
eventos culturais que sustentaram esses conceitos. Os movimentos de cura pela fé, “as curas pela mente” e o
Novo Pensamento representaram uma variedade de esquemas alternativos de cura que se destinavam a substituir
ou suplementar as crenças médicas tradicionais (Haller, 1981). A mais significativa dessas curas pela mente foi o
movimento Ciência Cristã, ou eddyismo, em homenagem à sua fundadora, Mary Baker Eddy (18211910). Este
movimento procurava controlar cientificamente os ensinamentos de Cristo a fim de restabelecer sua missão de
curar o doente. Um dogma da Ciência Cristã era que a doença representava uma condição anormal que poderia
ser remediada por meio de exercícios apropriados para a mente. A Ciência Cristã tornouse muito popular,
relatando curas incontáveis.
No entanto, essas alegações de cura foram consideradas um ultraje para a comunidade médica da época, que
se encontrava fervorosamente engajada na busca do desenvolvimento da ciência médica. Embora essas
alegações de cura fossem rejeitadas, elas não podiam ser ignoradas. Para discutir esse aspecto, Henry Goddard,
da Clark University, realizou um estudo em 1898 que demonstrou não haver nada de incompatível no uso
simultâneo das terapias medicamentosas e da terapêutica mental; na realidade, as duas se reforçavam
mutuamente (Haller, 1981). Os achados de Goddard ajudaram a abrir as portas para fazer valer a reinvidicação
da terapêutica mental na ciência médica. Os sucessos dos curadores pela fé foram vistos não como concorrentes
da medicina, mas destacavam a desconsideração da comunidade médica em relação ao papel da mente na cura,
com a medicina enfatizando as terapias medicamentosas até aquele momento. O sucesso da Ciência Cristã
estabeleceu o cenário para que a medicina assumisse um equilíbrio mais holístico em relação à saúde humana,
que incorporava a mente e o corpo (Haller, 1981).
O final do século XIX e o início do século XX também foram marcados pelo surgimento da psiquiatria
dinâmica. Nesse momento da história, o tratamento da doença mental estava em meio a uma mudança radical.
As ideias de Emile Kraepelin, Pierre Janet, Sigmund Freud e William James estavam mudando a maneira pela
qual a doença nervosa e a trajetória para a cura eram conceitualizadas. As teorias da energia nervosa e de como
as forças psíquicas influenciavam a saúde física e mental foram utilizadas para compreender melhor os
mecanismos por trás da saúde e da doença. A palavra psicoterapia foi cunhada em 1891 para descrever uma
nova forma de tratamento médico (Ellenberger, 1970). A nova profissão da terapia ocupacional, inicialmente
considerada por alguns uma forma de psicoterapia (veja Barker, 1908; Carroll, 1910; Schwab, 1907), surgiu do
mundo da psiquiatria dinâmica.
TERAPIA OCUPACIONAL: UMA NOVA ABORDAGEM DE TRATAMENTO
Os primeiros fundadores da terapia ocupacional empenharamse para criar um novo papel para a ocupação no
processo de curar tanto a mente quanto o corpo. Embora os primeiros escritores certamente reconhecessem a
antiga tradição do uso da ocupação como uma medida curativa, incluindo o tratamento moral (para os primeiros
exemplos, veja Dunton, 1919b; Slagle, 1914), o uso sistemático da ocupação era visto não como uma
continuação de antigas práticas, mas como um esforço realmente novo na terapêutica (Dunton, 1919b; Hall,
1910a). A diferença fundamental entre as antigas práticas e a terapia ocupacional estava na natureza sistemática
de como a ocupação era utilizada e na integração das formações de conhecimento científico para a compreensão
do efeito terapêutico da ocupação (Gordon, 2002).
A partir do momento em que os médicos começaram a utilizar a ocupação como uma medida terapêutica, no
início do século XX, eles empenharamse para compreender o efeito curativo da ocupação em termos científicos.
O conhecimento científico não é apenas a base da legitimidade profissional (Bledstein, 1976; Kimball, 1992),
mas possivelmente a força cultural mais poderosa no século XX (Daniels, 1971; Fuller, 1991; Shumway e
MesserDavidow, 1991). O que era considerado como ciência no início do século XX era bastante diferente do
nosso conceito atual de ciência. Uma visão mais antiga da ciência persistia no início do século XX, que percebia
o conhecimento obtido do mundo natural como “ciência”. Isto significava que quase todas as técnicas ou
processos que produziam resultados positivos eram vistos como “ciência”. Nos Estados Unidos, aqueles que
estavam envolvidos em ocupações relacionadas a disciplinas científicas e profissões aplicadas, como a medicina
ou a engenharia, eram considerados cientistas, e seu trabalho era considerado ciência (Reingold e Reingold,
1981). A tentativa de compreender o efeito terapêutico da terapia ocupacional em termos científicos certamente
fazia parte integrante da profissão desde sua implementação inicial.
No despontar do século XX, o repousocura permanecia como o tratamento proeminente para a doença
nervosa. No entanto, esse tratamento apoiado por uma justificativa somática foi fortemente questionado por um
médico que tinha sólida crença no poder da ocupação: Herbert Hall. Hall foi um médico que tratava a doença
nervosa e um dos primeiros líderes da terapia ocupacional. Para ele, a justificativa para o repousocura falhou em
reconhecer o papel fundamental da psique e do comportamento cotidiano da pessoa na etiologia da doença
nervosa. Hall (1905a) construiu o “trabalhocura” como “um protesto prático contra a aplicação quase universal
do repouso no tratamento da neurastenia e das condições correlatas” (p. 29). Para Hall (1905b), o ajuste
deficiente do estilo de vida e as preocupações significavam que “a personalidade total do paciente está em guerra
com o ambiente” (p. 48). A resultante depleção nervosa não era idêntica àquela do repousocura postulada por
Mitchell, mas Hall considerava que a doença nervosa tinha causas psíquicas, além das etiologias somáticas.
Nesses primeiros artigos, nós observamos a combinação do conceito somático e psíquico de doença e cura,
produzindo uma unificação conceitual da mente e corpo.
No início do século XX, as justificativas científicas para o tratamento variavam desde aquelas puramente
físicas até as exclusivamente psíquicas, embora uma mistura dos dois fatores seja geralmente observada na
literatura inicial. Por exemplo, no exercício, a ocupação do corpo restaurava a saúde física, que por sua vez
restaurava a saúde mental (Cohn, 1908; Moher, 1907; Neff, 1910). A ocupação ajudava a reforçar a nutrição das
células nervosas e as livrava de toxinas no trajeto para abordar a doença nervosa (Hall, 1905b; Moher, 1907;
Willson, 1908). Neff (1910) argumentou que a ocupação aumentava a felicidade, o que por sua vez fortificava o
sangue, estimulava o metabolismo e melhorava o sono, a digestão e o funcionamento de todos os órgãos do
corpo.
As explicações psíquicas viam o uso terapêutico da ocupação como uma conduta “sintética” (Hall, 1910b;
Thayer, 1908). Esta terminologia distinguia essa escola sintética do pensamento da conduta analítica comumente
associada à psicoterapia freudiana. Em vez de procurar as “primeiras causas” da psicopatologia em uma tentativa
de restaurar a unidade para funcionamento psíquico da pessoa, a abordagem sintética lidava com problemas de
comportamento manifestados em um estilo de vida desequilibrado, com objetivo de alcançar a síntese por meio
da unidade de pensamento e ação (Hall, 1910b). Isto suscitava uma preocupação de muitos médicos da época
com o método analítico, por que a introspecção mórbida era uma enfermidade comum nas pessoas com doença
nervosa. Uma vez que a atenção não saudável para a “autoconsciência e a autopreocupação” (Hall, 1910b)
apenas piorava o processo patológico, uma técnica terapêutica baseada em intensa autoanálise parecia perigosa
nas mãos de médicos que não fossem os mais altamente treinados (Atwood, 1907; Hall, 1910b, 1923; Schwab,
1908; Thayer, 1908). A ocupação terapêutica produziu seu efeito terapêutico ao redirecionar o pensamento da
pessoa para os canais mais saudáveis, evitando a “autoanálise inútil” (Hall, 1910b). Embora esta coleção de
justificativas científicas para a eficácia do tratamento pudesse parecer muito pouco substancial pelos padrões
atuais, a investigação científica tinha no início do século XX, um significado, muito diferente do de nossos dias.
A FORMAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL E
O NASCIMENTO DA PROFISSÃO
Em março de 1917, um pequeno grupo de pessoas, incluindo médicos, enfermeiras, arquitetos, assistentes
sociais, secretárias e professores de artes e trabalhos manuais, foi reunido pela ideia de que a ocupação poderia
desempenhar um importante papel na cura e na saúde (Fig. 21.1). (Dunton, 1918a, 1918b).
As práticas que construíram a futura profissão de terapia ocupacional eram disseminadas por toda a
comunidade médica, mas, com a reunião de 1917, a National Society for the Promotion of Occupational Therapy
(NSPOT), posteriormente renomeada como American Occupational Therapy Association (AOTA), agrupou
estas práticas. Esta reunião marcou as origens da profissão de terapia ocupacional. Para compreender exatamente
o que isto significa, é importante, em primeiro lugar, definir profissão. Kimball (1992) define profissão como
“uma ocupação digna que adota uma ética de serviço, organizada em uma associação e praticando ciência
funcional” (p. 16). A profissão novata de terapia ocupacional empenhouse para se adequar a esta imagem.
George Barton, o primeiro presidente da NSPOT, foi, de fato, o pivô da denominação da profissão, tendo a
percepção de insistir no termo terapia no nome das organizações (Barton, 1917, comunicação pessoal para
William Rush Dunton). Terapia é definida como “o tratamento médico da doença” (Oxford English Dictionary,
1971, p. 3284). A insistência de Barton para o uso do termo terapia ocupacional reforçou a inclusão da futura
profissão no campo da ciência médica. Ele também incentivou o uso da linguagem médica para promover a
legitimidade da base profissional da terapia ocupacional. A terapia ocupacional aliouse fortemente à profissão
médica, percebendo a prescrição e a supervisão médica como necessidades (Dunton, 1928; Hall, 1923; Kelleher,
1925; Richardson, 1926). A nova profissão de terapia ocupacional enraizouse na ciência médica para
estabelecer a legitimidade, pois: “Qualquer forma de terapia que não repousa na ciência, no verdadeiro sentido
da palavra, se torna um culto ou, pior, um charlatanismo” (Robinson, 1925, p. 2).
Fig. 21.1 Os fundadores da terapia ocupacional na Consolation House, Clifton Springs, Nova York, março de
1917. Na fileira da frente (da esquerda para a direita): Susan Cox Johnson, George Edward Barton e Eleanor
Clarke Slagle. Fileira de trás (da esquerda para a direita): William Rush Dunton, Isabelle Newton e Thomas
Bessell Kidner. (Foto por cortesia dos arquivos da AOTA, Bethesda, MD.)
No entanto, os fundadores eram um tanto ambivalentes em relação ao nome desta nova profissão. William
Rush Dunton, um dos fundadores da NSPOT e figura visionária das primeiras décadas da profissão, lutou com o
“embaraço do termo terapia ocupacional” (1919a, p. 36), pois ele carecia da “exatidão do significado existente
em outros termos científicos” (p. 36). Outros títulos, como “trabalhocura”, “ergoterapia” (com ergo sendo a raiz
grega para “trabalho”) e “ocupações criativas”, foram discutidos como substitutos, mas, na verdade, nenhum
apresentava o significado amplo que a prática da terapia ocupacional exigia a fim de agrupar as muitas formas de
tratamento que existiam desde o início (Gordon, 2002). Embora os profissionais continuem a se debater com a
natureza abstrata do termo terapia ocupacional até hoje, o nome da profissão parece ter sido bem escolhido.
Nos primeiros anos da terapia ocupacional, as atividades terapêuticas predominantemente utilizadas
envolviam uma grande variedade de itens e atividades de trabalhos manuais (Fig. 21.2). Por vezes, a
comercialização destes itens foi fundamental para a viabilidade econômica da instituição (veja Hall, 1905a,
1905b, 1910a, 1910b). Este, porém, era um ponto de discussão mesmo entre os líderes iniciais, temerosos de que
isto diminuiria a missão terapêutica da nova profissão (Barton, 1917, comunicação pessoal para William Rush
Dunton; Kidner, 1932). Outras formas de tratamentos terapêuticos foram encorajadas desde o início da profissão,
incluindo o uso de recreação, música e arte. Embora as artes fossem, a princípio, a principal forma de terapia
ocupacional utilizada com as crianças (Clark, 1925; Conrick, 1930), rapidamente reconheceuse o valor
fundamental das brincadeiras como a ocupação mais fundamental para as crianças (Clark, 1925; Mackay, 1933;
Obrock, 1932).
A FILOSOFIA DA TERAPIA OCUPACIONAL
A partir do momento em que os médicos começaram a articular um conceito da aplicação terapêutica da
ocupação, uma filosofia científica de trabalho e ocupação começou a ser desenvolvida. Novas ideias, como a
teoria da evolução de Darwin, estavam modificando conceitos sobre a natureza humana de maneira jamais vista
(Hollinger, 1995). Os médicos empenhavamse para compreender o papel da ocupação dentro do espectro da
evolução humana. A capacidade humana para o trabalho era vista como um fator de definição: “O trabalho é
verdadeiramente a vida, e qualquer tratamento que ignore cada meio que tornará possível esta vida em maior
abundância não pode ser abrangente” (Carroll, 1910, p. 2033). Os seres humanos evoluíram por meio do
trabalho e da ação, tornando estes elementos da vida uma necessidade humana fundamental (Gordon, 2002).
Fig. 21.2 Trabalhos manuais eram comumente utilizados como forma de terapia nos primeiros anos da profissão.
(Foto por cortesia do Wisconsin Occupational Therapy Association Archives.)
Contudo, foi Adolph Meyer quem mais claramente articulou a filosofia da terapia ocupacional em seu notável
artigo, de mesmo título, publicado em 1922 (Fig. 21.3). Incorporando o “espírito de Poliana” que se disseminou
entre os reformadores da saúde naquele período (Burnham, 1987), Meyer (1922) adotou o potencial para o
pensamento científico e progrediu para melhorar a condição humana. A modificação fundamental na psiquiatria
adveio da visualização dos “problemas mentais como problemas de vida” (p. 4). Ele observa como os últimos 30
anos trouxeram grandes ganhos em termos de conhecimento científico, principalmente na física, com o aumento
da energética e da compreensão de “aplicações do trabalho” (p. 5). Esse artigo embrionário apresentou a
preocupação da terapia ocupacional em alcançar uma compreensão mais ampla do papel do tempo na vida da
pessoa, ou da adaptação temporal. Meyer (1922) observou que, assim como os nossos corações batem em um
dado ritmo, o mesmo acontece quando nós respondemos a ritmos maiores de dia e noite, sono e vigília e fome e
saciedade, todos centrados em atividades fundamentais da vida humana: “trabalho e lazer e repouso e sono” (p.
8). Estas ideias permanecem como critérios do pensamento e da prática da terapia ocupacional até hoje.
Fig. 21.3 Adolf Meyer, renomado psicobiólogo e autor de The Philosophy of Occupation Therapy (1922). (Foto
por cortesia dos arquivos da AOTA, Bethesda, MD.)
OS PRINCIPAIS EVENTOS NA HISTÓRIA DA PROFISSÃO
Uma variedade de eventoschave e relevantes forças culturais foram fundamentais para o crescimento e o
desenvolvimento da profissão de terapia ocupacional. No início do século XX, o mundo recémdescoberto da
psique e o tratamento médico por meio da psicoterapia abriram um novo mundo de possibilidades para o
tratamento da pessoa mentalmente doente e para melhorar a qualidade de vida da população geral. Embora os
norteamericanos abraçassem a ciência e a tecnologia, as rápidas mudanças culturais e o ritmo crescente da vida
eram considerados um fator na gênese da doença nervosa. William James (1899/1918) acreditava que a “tensão
excessiva, o espasmo e a falta de ar” norteamericanos (p. 59) eram um “hábito ruim” adquirido ao longo dos
anos. O desafio consistia em encontrar uma maneira de substituir esses traços por uma apreciação da “harmonia,
dignidade e tranquilidade” (James, 1899/1918, p. 65). Herbert Hall (1910b) acreditava que o uso apropriado da
ocupação poderia abordar essas preocupações da sociedade, garantindo que “muitas pessoas estão sofrendo na
mente e no corpo por tentar realizar muito, ou por causa da ociosidade que é desnecessária, que um reajuste
terapêutico significaria medicina preventiva e curativa em grande e importante escala” (p. 297). Estas
permanecem como questões desafiadoras.
O início do século XX foi um período em que a crescente incidência de incapacidade relacionada aos
acidentes industriais, à tuberculose, à Primeira Guerra Mundial e à doença mental trouxe à tona uma crescente
consciência social dos aspectos envolvidos. Isto criou uma crescente preocupação sobre a necessidade de
aumentar a eficiência da sociedade, originando o movimento da eficiência (Daniels, 1971). George Barton era
uma voz proponente das técnicas de eficiência, incluindo o “método de estudo do movimento” (Barton, 1916, p.
82) de Kenneth e Lillian Gilbreth, especialistas em eficiência no início do século XX. Esta atenção para analisar
e compreender as maneiras de melhorar a atividade marcou o início das práticas de conservação de energia na
A entrada dos Estados Unidos na Primeira Guerra Mundial também foi um evento crucial na história da
profissão. Até esse momento, a terapia ocupacional tinha se preocupado principalmente com o tratamento de
pessoas com doença mental. No entanto, o envolvimento norteamericano na Grande Guerra e a quantidade
crescente de soldados lesionados e incapacitados representaram um desafio desanimador para aqueles no
comando. Os militares solicitaram a assistência da NSPOT para recrutar e treinar mais de 1.200 “auxiliares de
reconstrução” para ajudar na reabilitação dos feridos na guerra. Como a “neurose de guerra” era uma causa
comum de incapacidade durante a Primeira Guerra Mundial, essas precursoras da terapia ocupacional forneciam
o tratamento significativo por sua conduta holística, curando não apenas o corpo do paciente, mas também a
mente (Fig. 21.4). Isto produziu um reforço na atenção e no interesse que ajudariam a, mais tarde, impulsionar a
terapia ocupacional para a condição de profissão (Gordon, 2002; Quiroga, 1995).
Fig. 21.4 Auxiliares de reconstrução vestindo as capas do uniforme oficial de tecido cinza e marrom. (Foto por
cortesia da American Occupational Therapy Association, Inc. Photograph G4.119A.97.)
Os anos 1920 e 1930 foram a época de estabelecimento dos padrões de formação e consolidação dos
fundamentos da profissão e sua organização. Eleanor Clarke Slagle propôs um curso de treinamento de 12 meses
em 1922, sendo esses padrões adotados em 1923 (Hopkins, 1978). Os padrões educacionais foram ampliados
para um treinamento total de 18 meses em 1930 de modo a igualar os requisitos para a graduação no mesmo
nível dos de outras profissões (Kidner, 1930). Durante esse período, o paradigma psicodinâmico continuou a
crescer em influência, tornandose o esquema dominante para a compreensão científica do efeito terapêutico da
ocupação em relação à saúde mental da pessoa. O behaviorismo e seus estudos de tempo de reação foram vistos
como meios para fundamentar a compreensão do comportamento humano e também influenciaram esses
primeiros anos (p. ex., veja Amar, 1922; Meyer, 1922). Vários esquemas psicológicos foram incorporados e
mesclados, com conceitos sendo retirados de Adolph Meyer, Sigmund Freud, Carl Jung, Alfred Adler e outros
pensadores influentes no mundo da psicologia e psiquiatria naquela época. A incorporação das ideias mais
influentes em relação à psicologia humana serviu para reforçar os clamores para a legitimidade profissional da
terapia ocupacional e sua aliança com a medicina (Gordon, 2002). Embora a Grande Depressão dos anos 1930 se
mostrasse como um tempo de desafio para a nova profissão, a terapia ocupacional permaneceu viável,
continuando a elevar seus padrões educacionais. Então, com o advento da Segunda Guerra Mundial, a demanda
por terapeutas ocupacionais novamente explodiu, gerando de imediato novos programas de formação
profissional e expandindo a filiação nessa área de meros 1.144 terapeutas registrados em 1941 para 2.265 em
1946 (Hopkins, 1978).
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL E O CRESCIMENTO DA REABILITAÇÃO
Com a entrada na Segunda Guerra Mundial e o consequente aumento de demanda por terapeutas para tratar dos
feridos de guerra, o campo da terapia ocupacional sofreu crescimento e mudança dramáticos (Fig. 21.5). Os
terapeutas ocupacionais precisaram ser habilitados não somente para a utilização de atividades construtivas,
como os trabalhos manuais, mas também, cada vez mais, para o uso de atividades da vida diária (Hopkins,
1978). A ciência em mutação que envolvia as práticas de reabilitação das incapacidades físicas exigiu que as
escolas certificadas passassem por intensa reorganização de seus currículos de formação. Isto levou de imediato
à publicação do primeiro livrotexto nos Estados Unidos escrito principalmente para terapeutas ocupacionais,
lançado em 1947 e editado por Helen S. Willard e Clare S. Spackman (Spackman, 1968) (Fig. 21.6). A terapia
ocupacional também começou a expandir sua formação para o nível de pósgraduação, com o primeiro grau de
mestre em terapia ocupacional sendo oferecido na University of Southern California em 1947.
A profissão continuou a crescer e a se redefinir nos anos 1950. Programas educacionais e o número de
profissionais graduados na profissão continuavam a aumentar, partindo das 13 escolas acreditadas em 1938 para
24 escolas em 1960 (Hopkins, 1978). A profissão também começou a avaliar o potencial para o uso de
assistentes treinados na tentativa de atender à permanente carência de terapeutas qualificados, sendo os padrões
educacionais para os assistentes em terapia ocupacional implementados em 1960 (Hopkins, 1978).
Fig. 21.5 Wilma L. West, chefe da terapia ocupacional orto pédica, Walter Reed General Hospital, Washington,
DC, 19431944. West foi uma das fundadoras da American Occupational Therapy Foundation e sua presidente
de 1972 a 1982. Ela também foi presidente da AOTA de 1961 a 1964 e conferencista Eleanor Clarke Slagle em
1967. (Foto por cortesia dos arquivos da AOTA, Bethesda, MD.)
MUDANÇAS DESDE OS ANOS 1960 ATÉ OS ANOS 1980
Os anos 1960 e 1970 constituíram um período de mudança e crescimento contínuos para a profissão, à medida
que esta se esforçava para incorporar o novo conhecimento e se adequar ao recente e rápido crescimento da
profissão nas últimas décadas. Novos avanços nas áreas da pesquisa neurocomportamental levaram a novos
conceitos e novas abordagens de tratamento, sendo possivelmente a mais inovadora a abordagem de integração
sensorial desenvolvida por A. Jean Ayres (Ayres, 1972, 1979). Ayres foi influenciada precocemente pelo
trabalho de Margaret Rood e de Carl e Berta Bobath no tratamento da disfunção neuromuscular e por Piaget, que
examinou o processo de desenvolvimento por meio da ótica sensorimotora (Baloueff, 2003). Ayres incorporou
uma perspectiva evolutiva à sua tentativa de explicar como as experiências sensoriais são compreendidas,
incorporadas e utilizadas pelos seres humanos para permitir a adaptação do comportamento da pessoa. Seu
trabalho pioneiro nesta área foi de muitas maneiras notável, integrando novas ideias sobre a plasticidade
neuronal e a importância da informação sensorial no desenvolvimento normal e saudável do cérebro e do sistema
nervoso. Ela continuou a refinar suas ideias até sua morte, em 1988. Suas ideias continuam a ser desenvolvidas e
cada vez mais incorporadas à compreensão do comportamento da criança e às técnicas de terapia ocupacional da
atualidade.
Fig. 21.6 Anúncio da primeira edição do Willard & Spackman’s Occupational Therapy. (Foto por cortesia da Dra.
Lori Anderson & Dra. Barbara Kornblau.)
Houve um notório crescimento na profissão de diversas maneiras desde a Segunda Guerra Mundial, com o
crescimento envolvendo os terapeutas ocupacionais, o surgimento dos assistentes de terapia ocupacional e o
crescimento correspondente dos programas educacionais. No entanto, todo este crescimento e toda esta mudança
tiveram um custo, e alguns profissionais de terapia ocupacional sentiram que a profissão havia perdido suas
âncoras e se desviado do curso originalmente projetado. Mary Reilly (1962) foi uma dessas vozes (Fig. 21.7).
Reilly acreditava que a profissão havia perdido seu foco na ocupação e a desafiou a trabalhar de maneira mais
diligente para a compreensão da ocupação a partir de uma perspectiva interdisciplinar, incluindo os recentes
achados em sociologia, psicologia, filosofia, economia e biologia. Ela exigiu um retorno à crença fundamental
da terapia ocupacional “de que o homem, por meio do uso de suas mãos, quando elas são energizadas pela mente
e pela vontade, pode influenciar o seu estado de saúde” (Reilly, 1962, p. 2). Citando pesquisa recente sobre a
privação sensorial, Reilly (1962) postulou que o sistema nervoso humano requer uma ampla variedade de
estímulos para manter o processamento sensorial saudável e que a ocupação é o veículo por meio do qual
podemos experimentar esta necessidade básica.
Os anos 1960 e 1970 parecem ter sido um período de introspecção para muitos líderes nessa área. Somandose
à influência dos questionamentos de Reilly para a profissão, outros seguiram seus passos. Fidler (1966/2005)
desafiou a profissão a reconhecer o compromisso profissional de aprendizagem, raciocínio crítico e criatividade.
Ela advertiu que o processo educacional precisava ensinar mais do que habilidades técnicas; ao contrário, ele
devia focarse nos princípios e conceitos básicos que pudessem ser aplicados de modo diferenciado a ambientes
variados. Wilma West (1968/2005) exortou a profissão a olhar para o futuro e procurar trajetórias inovadoras
para o tratamento em resposta às necessidades dinâmicas da sociedade. West argumentou que a profissão
precisava adequarse ao novo papel do “agente de saúde”, pois a prevenção precisava se tornar um elemento
integral do sistema de cuidados de saúde.
Fig. 21.7 A Dra. Mary Reilly criou uma estrutura de referência conhecida como comportamento ocupacional. Ela
foi a conferencista Eleanor Clarke Slagle em 1961 e membro fundador da Academy of Research of the American
Occupational Therapy Foundation. (Foto por cortesia dos arquivos da AOTA, Bethesda, MD.)
Fig. 21.8 A Dra. Elizabeth J. Yerxa liderou o desenvolvimento inicial da disciplina acadêmica de ciência
ocupacional. A Dra. Yerxa recebeu muitos prêmios por seu trabalho, incluindo o AOTA Award of Merit por sua
liderança na profissão. (Foto por cortesia dos arquivos da AOTA, Bethesda, MD.)
Elizabeth June Yerxa ampliou ainda mais esse chamado para discutir nossas metas e condições profissionais
(Fig. 21.8). Yerxa (1967/2005) observou que “a atitude científica não é incompatível com a preocupação com o
cliente como um ser humano, mas pode ser uma das melhores razões para atuar considerando essa preocupação”
(p. 128). No entanto, ela advertiu que a terapia ocupacional muitas vezes não atendeu ao desafio da profissão,
contentandose simplesmente em aplicar o conhecimento no nível de habilidades técnicas e tratamentos. Yerxa
acreditava que a profissão devia focarse em seus valores únicos, de modo a permitir que o cliente exercite sua
escolha de engajamento na “atividade propositada autoiniciada” (1967/2005, p. 134). Por fim, a meta da prática
consiste em fornecer a “terapia ocupacional autêntica” (1967/2005, p. 138). Para atingir essa meta, podemos
estar realmente compromissados com as metas do cliente, com um envolvimento sincero em sua experiência de
cura, enquanto estabelecemos uma relação mútua e significativa com nossos clientes durante seu processo de
recuperação. Isto certamente permanece como o padrãoouro de prática até nossos dias.
Jerry Johnson (1973) seguiu essas diretrizes que remetem às ideias dos fundadores, proclamando que a base
de conhecimento da terapia ocupacional era bastante adequada para lidar tanto com as necessidades individuais
quanto com as da sociedade. Johnson enfatizou a necessidade de que a terapia ocupacional reexaminase as
relações da profissão com outras profissões para melhor adaptarse a um mundo em mutação. Isto incluía uma
preocupação com relação à proximidade da terapia ocupacional com a medicina, afirmando que a terapia
ocupacional deveria buscar prestar serviços fora do mercado do hospital, o que inclui centros comunitários de
cuidados de saúde, sistemas de escolas e creches. Os avanços nas ciências comportamentais foram observados
como de enorme potencial para o enriquecimento da profissão e de suas práticas, ajudando a lidar com o
sentimento de alguns na profissão de que ela se perdera no modelo médico durante o rápido crescimento na era
pósSegunda Guerra Mundial (Dasio, 1971). Josephine Moore (1976/2005) repetiu o tema sobre a integração do
novo conhecimento originado das ciências comportamentais para melhor compreendermos a nós mesmos e a
nossos clientes. Em uma vertente similar, Lorna Jean King (1978/2005) expressou a crença de que o
conhecimento relacionado ao comportamento deve ser integrado a uma base teórica específica à compreensão da
adaptação e dos processos adaptativos para atender às necessidades da profissão. Os líderes dessa época tiveram
uma profunda influência sobre a geração seguinte de profissionais e de líderes da terapia ocupacional.
Em 1977, a análise histórica de Kielhofner e Burke caracterizou esse afastamento do modelo conceitual da
medicina em termos da competição de paradigmas do pensamento profissional. O seu relato foi provavelmente o
histórico mais abrangente da profissão publicado até aquele momento, considerandose os primeiros 60 anos da
profissão. As raízes da terapia ocupacional foram caracterizadas como fortemente humanistas, mas gravitando na
direção de uma prática cada vez mais reducionista ou mecanicista, focandose mais sobre partes do corpo e
funções isoladas do que sobre grandes grupos de ocupações e o significado associado ao engajamento. Esse
afastamento foi caracterizado por uma crise crescente do pensamento profissional. Kielhofner e Burke (1977)
discutiram a necessidade de a profissão continuar a desenvolver um paradigma de ocupação que considere a
natureza ativa do processo humano de adaptação com atenção à pesquisa continuada relativa à teoria do
desenvolvimento e à teoria social. Esta necessidade continua a ser o foco do trabalho de Gary Kielhofner (2002)
na forma do modelo da ocupação humana. Desde a publicação da primeira edição de seu livro, em 1985,
Kielhofner e seus colegas vêm trabalhando para aumentar a compreensão científica da necessidade humana por
ocupação e sua aplicação na prática da terapia ocupacional. O modelo da ocupação humana tem mantido um
olhar para o passado, lutando por uma perspectiva holística na busca para compreender a ocupação humana, ao
mesmo tempo que incorpora conceitos e teorias contemporâneas. O modelo da ocupação humana respeita o
passado, enquanto incorpora as atuais formações do conhecimento.
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CONTÍNUOS DA PROFISSÃO E SUA
RELAÇÃO COM A HISTÓRIA
A profissão de terapia ocupacional continuou a se desenvolver em novas direções, sendo o desenvolvimento da
ciência ocupacional uma inovação influente. A ciência ocupacional traça suas raízes até as ideias dos
fundadores, que acreditavam que a ocupação e o conhecimento da sua capacidade para promoção da saúde e o
do bemestar podem ser utilizados pela população em geral para melhorar a qualidade de vida. Sob a liderança
de Elizabeth June Yerxa em 1989, o primeiro programa de ciência ocupacional foi desenvolvido na University of
Southern California com a intenção de compreender ainda melhor a complexidade da ocupação humana. A
ciência ocupacional foi desenvolvida com a intenção de informar e fornecer inspiração para a prática da terapia
ocupacional, enquanto tenta ver a ocupação de novas maneiras, propondo novos conceitos e ideias para a
compreensão da ocupação (Clark, Wood e Larson, 1998). Isto inclui a utilização de diferentes abordagens de
pesquisa como os estudos de caso que permitem uma inquirição mais naturalista e a experimentação de métodos
de amostragem, além das abordagens de pesquisa mais bem padronizadas como as experiências clínicas
randomizadas.
O foco único da ciência ocupacional sobre as questões mais abrangentes da ocupação humana, em vez do foco
exclusivo na prática da terapia ocupacional, foi idealizado para satisfazer a meta de produzir técnicas
terapêuticas mais poderosas que possam ser utilizadas por terapeutas ocupacionais em ambientes tradicionais e
inovadores de tratamento (Clark et al., 2005). Um primeiro exemplo dessa técnica baseada na ocupação é o
estudo do idoso saudável (Clark et al., 1997). Este projeto de pesquisa lançou novas bases para a terapia
ocupacional, demonstrando que a terapia ocupacional preventiva poderia ajudar a evitar os declínios usualmente
associados ao envelhecimento. A partir desse estudo, surgiu o conceito de “remodelação do estilo de vida”. Esta
nova técnica fundamentase nas ideias da terapia ocupacional fundamental e no desenvolvimento contínuo da
teoria e da pesquisa da ciência ocupacional que fornecem tratamento individualizado para ajudar as pessoas a
construírem rotinas de vida mais saudáveis e para fomentar um engajamento mais significativo, sendo o
resultado final a melhoria da qualidade de vida. Por exemplo, atualmente a pesquisa está sendo direcionada no
sentido de compreender como as ocupações influenciam o risco de úlceras de pressão naqueles com lesão de
medula espinhal. Outra aplicação dos princípios da remodelação do estilo de vida ocorre quanto ao aspecto de
redução do peso corporal. Utilizando a perspectiva da ciência ocupacional sobre as questões do ganho de peso e
da regulação da atividade da pessoa, o programa de remodelação do estilo de vida para ajudar as pessoas a
perderem e controlarem o peso demonstra potencial para ser uma maneira de abordar a crescente preocupação da
saúde pública a respeito da obesidade nos Estados Unidos. Assim como os fundadores da terapia ocupacional
esperavam que o conhecimento da ocupação ajudasse a lidar com as crescentes preocupações de saúde pública a
respeito da saúde mental no despontar do século XX, o mesmo acontece com os profissionais da ciência
ocupacional que esperam ajudar a terapia ocupacional a lidar com as crescentes preocupações de saúde pública
do século XXI (Clark et al., 2005).
A prática baseada em evidências é outro recente e poderoso avanço na sociedade e na profissão da terapia
ocupacional, à medida que a profissão se empenha em refinar suas habilidades e a compreensão do valor
terapêutico de nossos tratamentos (Holm, 2000). Embora a prática baseada em evidências possa parecer uma
questão nova em muitos aspectos, é na realidade um ideal que concorda com os fundamentos da profissão.
Desde o início da profissão, muitos médicos foram capazes de observar os efeitos benéficos da ocupação sobre a
recuperação de seus pacientes. Utilizando a ciência do tempo, eles lutaram para compreender o mecanismo da
cura naqueles que eles cuidavam. A prática baseada em evidências está intimamente relacionada, sendo o
veículo de nosso tempo para compreensão dos meios mais efetivos para ajudar aqueles de quem cuidamos e
compreender os meios e os caminhos pelos quais nossos tratamentos ajudam a produzir ganhos na saúde e na
qualidade de vida.
CONCLUSÃO
Quando alguém considera a história da profissão de terapia ocupacional, surgem inúmeros temas consistentes.
Em primeiro lugar, a profissão sempre teve uma missão altruísta, buscou fundamentos científicos para a sua
prática e utilizou a força de sua organização profissional para se estabelecer como uma verdadeira profissão. A
terapia ocupacional surgiu durante um período único em que a integração dinâmica da mente e do corpo estava
em destaque na profissão médica, e nossa profissão continua a incorporar uma perspectiva terapêutica na qual o
corpo e a mente são integrados ao conceito de saúde e bemestar. A terapia ocupacional foi considerada como
tendo potencial para ser um importante contribuinte para a sociedade desde seu começo, e continua a ter um
papel potencialmente poderoso para melhorar a vida das pessoas durante todo o curso da vida.
1. Os desafios sociais para modificação dos estilos de vida e as crescentes preocupações com a saúde geral da
população foram fatores importantes no desenvolvimento conceitual inicial da terapia ocupacional. A
terapia ocupacional atendeu ao desafio de ajudar o público em geral a adotar estilos de vida mais saudáveis?
Como podemos melhorar nosso desempenho nesta área?
2. No despontar do século XX, os norteamericanos estavam preocupados com o fato de a vida estar muito
acelerada, que as pessoas sofriam de falta de energia e que mudanças no estilo de vida eram necessárias
para lidar com esta preocupação crescente. Como você compararia as questões e preocupações sociais de
100 anos atrás com as encontradas em nossa atual discussão cultural?
3. A incorporação de teorias e ideias científicas é um elemento fundamental à condição profissional em
qualquer profissão. Como o desenvolvimento do conhecimento atual dá suporte à compreensão científica da
terapia ocupacional? Em sua opinião, você tem uma forte compreensão científica de nossas práticas de
terapia?
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Prática de Terapia Ocupacional
Contemporânea nos Estados Unidos
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU, BARBARA A. BOYT SCHELL E ELLEN S. COHN
Sumário
Definição de Terapia Ocupacional
Prática Centrada no Cliente
Prática Centrada na Ocupação
Prática Baseada em Evidência
Profissionais de Terapia Ocupacional
Visão para o Futuro
Conclusão
“As pessoas são mais verdadeiras em sua humanidade quando engajadas na ocupação.”
— YERXA ET AL. (1989)
1. Definir terapia ocupacional.
2. Descrever os exemplos da gama de serviços fornecidos nos Estados Unidos.
3. Identificar os aspectos centrais comuns da prática.
4. Considerar as possibilidades futuras para a profissão.
Linda é uma carpinteira de 35 anos de idade que acidentalmente cortou os tendões no dorso de sua mão
direita, dominante, no trabalho. Ela vive com sua companheira, Susan, em uma casa cercada por um jardim
ao qual elas devotam consideráveis tempo e energia. Robin, um terapeuta ocupacional, fabricou uma órtese
de mão sob medida para Linda que posiciona e protege sua mão durante a cicatrização. Robin também
mostrou a ela como cuidar da ferida como parte de sua rotina diária de autocuidado. Juntos, eles discutiram
quais atividades Linda poderia executar de maneira realista e segura, tanto em casa como no trabalho.
Robin incentivou Linda a utilizar o máximo possível os dois dedos que não foram afetados em sua mão
lesionada e sugeriu que ela poderia querer utilizar as próximas semanas para fazer no computador o
trabalho necessário para preparar seus impostos de final de ano, pois Linda gerencia seu próprio negócio.
Lauro é um estudante do primeiro ano do ensino médio de 14 anos de idade com incapacidades do
desenvolvimento. Ele foi incluído com sucesso no ambiente da escola pública, mas ele, sua família e sua
equipe educacional devem começar a planejar sua transição da escola para a vida depois da graduação. Em
um recente encontro de planejamento educacional, Lauro disse que gostaria de pegar o ônibus com seus
colegas para ir ao seu treino esportivo semanal após a escola em vez de ir de carro com sua mãe toda
semana. Lauro nunca utilizou o transporte público e tem pouca compreensão de como controlar o dinheiro.
Ele não está certo sobre o que gostaria de fazer quando crescer, porém sabe que quer viver em seu próprio
apartamento algum dia.
Jack, Pete e Harry gostam de frequentar o programa Bridges no centro de recreação local. Bridges é um
programa direcionado para associados que atende pessoas com doença mental. Esta manhã, o grupo do
jornal discutiu ideias sobre artigos para a edição do próximo mês. Os membros selecionaram temas e foram
para a sala de informática do centro de recreação procurar ideias na internet. Quando eles chegaram à sala
de informática, Sally, uma terapeuta ocupacional assistente, ajudou cada membro a utilizar um computador
com as adaptações apropriadas.
A Maplewood Industries é uma fábrica de móveis cujos empregados sofreram muitas lesões por trauma
repetitivo relacionado ao trabalho. John, um terapeuta ocupacional, foi contratado pela Maplewood para
realizar uma avaliação do local de trabalho de modo a identificar como os diversos postos de trabalho
poderiam ser modificados para evitar as lesões por trauma repetitivo. Ele também vem trabalhando com a
enfermeira da companhia para desenvolver e implantar um programa de treinamento para os empregados
com a finalidade de evitar a ocorrência dessas lesões.
A Sra. Oak é uma professora aposentada cujo marido de 52 anos morreu na primavera passada. Ela acabou
de se mudar para um pequeno apartamento em uma comunidade de vida assistida. Sua filha, que vive em
outro estado, está preocupada com o fato de sua mãe parecer deprimida e não estar se ajustando a seu novo
ambiente, mesmo que ali existam muitas atividades para ela. Pam, a terapeuta ocupacional, entrevistou a
Sra. Oak quanto aos seus interesses e atividades de vida e a está ajudando a adaptar suas rotinas ao
ambiente.
Mary trabalha com o Prefeito e o Conselho da Cidade para ajudar a construir políticas e a angariar fundos
para as prioridades destinadas a tornar a cidade mais segura e mais fácil para todos aqueles que acessam o
serviço público e se engajam em comportamentos saudáveis. Em consequência de seu trabalho, existem
agora calçadas bem iluminadas e seguras, com frequentes lugares para descansar que os cidadãos idosos e
as famílias com crianças pequenas estão apreciando. Além disso, calçadas e ciclovias dentro do raio de um
quilômetro e meio das escolas são monitoradas por guardas escolares e voluntários para incentivar as
crianças a caminhar ou a andar de bicicleta até a escola, possibilitando assim que elas façam mais
exercícios e que os pais economizem tempo de transporte. Atualmente, Mary está trabalhando com o diretor
do departamento de recreação em uma concessão para obter equipamentos destinados a facilitar que as
crianças com comprometimento da mobilidade brinquem nos parques públicos.
Estes seis cenários representam a diversidade do tratamento de terapia ocupacional para clientes de terapia
ocupacional, sejam eles pessoas, grupos, organizações ou populações. Linda quer ser capaz de retornar ao
trabalho e ao seu jardim. Como a maioria dos adolescentes, Lauro quer ter mais autonomia com relação a seus
pais, utilizar o transporte público, viver algum dia em seu próprio apartamento e aprender as habilidades para o
trabalho de modo a preparálo para a vida depois da escola secundária. Os membros do programa Bridges
querem ser capazes de contribuir para seu grupo e para toda a comunidade, além de passar seu tempo com os
amigos. O gerente da Maplewood Industries quer se certificar de que seus empregados não sofram lesões por
trauma repetitivo por sua preocupação com eles como seres humanos e com a produtividade da empresa. A Sra.
Oak quer encontrar uma maneira de viver uma vida significativa, e sua filha quer que ela fique o mais
confortável possível. Mary e os líderes de sua comunidade querem uma população saudável que seja capaz de
usufruir plenamente das áreas públicas. Como estes cenários demonstram, os profissionais de terapia
ocupacional prestam serviços para diferentes clientes em muitos ambientes, de hospitais e escolas até programas
comunitários e empresas. Estes serviços incluem atendimento direto às pessoas, organização de programas em
grupos, consultoria para organizações e defesa pública. Em todos esses casos, a meta primordial da terapia
ocupacional consiste em engajar as pessoas em ocupações significativas e importantes para manter a saúde e
participar da forma o mais plena possível da sociedade.
DEFINIÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL
A terapia ocupacional é a arte e a ciência de ajudar as pessoas a realizarem atividades cotidianas que sejam
importantes e significativas para sua saúde e bemestar por meio do engajamento em ocupações valorizadas. A
ocupação em terapia ocupacional vem do uso mais antigo da palavra, significando como as pessoas utilizam ou
“ocupam” seu tempo. Hasselkus (2006), em sua conferência Slagle, falou sobre a ocupação cotidiana como algo
que é tão comum e está tão integrado ao cotidiano que podemos não observar sua complexidade e como nossas
ocupações constituem uma rede entrelaçada a tudo o que fazemos a cada dia. A terapia ocupacional, baseada na
centralidade da ocupação para a vida diária, referese a todas as atividades que ocupam o tempo das pessoas,
constroem a identidade por meio do fazer e proporcionam significado (Christiansen, 1999, Zemke, 2004). A
ocupação inclui a complexa rede de atividades cotidianas que capacitam as pessoas a manter a sua saúde, atender
às suas necessidades, contribuir para a vida de sua família e participar plenamente da sociedade (American
Occupational Therapy Association [AOTA], no prelo). Por fim, o engajamento ocupacional é importante porque
é capaz de contribuir para a saúde e para o bemestar (Clark et al., 1997; Glass, Mendes de Leon, Marottoli &
Berkman, 1999; Law, Seinwender & Leclair, 1998). Como ilustram os cenários no início deste capítulo os
profissionais de terapia ocupacional fornecem tratamento individual ou em grupo, bem como serviços de
consultoria que fomentam a participação da comunidade, a prevenção e o bemestar dos grupos em uma ampla
gama de ambientes. O resultado desejado do tratamento de terapia ocupacional é que as pessoas vivam suas
vidas engajadas em ocupações que as sustentem, mantenham sua saúde e fomentem sua interação com outros em
seu mundo social.
A prática da terapia ocupacional contemporânea traz consigo as raízes históricas da profissão refinadas pela
prática atual da terapia ocupacional e pela pesquisa sobre saúde e serviços humanos. Meyer (1977/1922), por
exemplo, em discurso à parte para a National Society for the Promotion of Occupational Therapy disse: “Nosso
papel consiste em dar oportunidades em vez de prescrições. Deve haver oportunidades para trabalhar,
oportunidades para fazer, planejar e criar, e para usar os materiais” (p. 641). Englehardt (1977), e mais
recentemente Pörn (1993), declarou que a saúde é mensurada pela capacidade de adaptação e de engajamento do
indivíduo nas atividades diárias. Em sua Conferência Eleanor Clarke Slagle, Yerxa (1967) explicou que a terapia
ocupacional autêntica concentrase na humanidade dos clientes e em sua capacidade de escolher e iniciar
atividades que sirvam de base para a descoberta do significado. Ela argumentou ainda que a terapia ocupacional
autêntica requer que o profissional “em todo ato profissional defina a profissão” e, ao fazer isto, estabeleça uma
relação recíproca caracterizada pelo cuidado mútuo e que “cuidar significa ser afetado no sentido exato que
significa afetar” (p. 8). Mais adiante em sua narrativa, Yerxa defendeu o engajamento do profissional na pesquisa
para promover o desenvolvimento da base de conhecimento da profissão. Estes temas traduzemse em três
princípios de orientação da terapia ocupacional contemporânea:
1. Prática centrada no cliente
2. Prática centrada na ocupação
3. Prática baseada em evidência
PRÁTICA CENTRADA NO CLIENTE
No cerne da terapia ocupacional está o compromisso de considerar o cliente como um agente ativo que procura
realizar atividades cotidianas importantes. Com frequência, os profissionais de terapia ocupacional trabalham
com pessoas que estão incapacitadas (Kronenberg & Pollard, 2005; Townsend, 1996). Os clientes procuram
cuidado e ajuda profissional para “obter controle sobre suas condições” (Rappaport, 1987, p. 122). Para trabalhar
centrados no cliente, os profissionais precisam desejar entrar no mundo do cliente para estabelecer um
relacionamento que incentive o outro a melhorar sua vida nos aspectos mais significativos para aquela pessoa.
Os profissionais empenhamse para compreender o cliente como uma pessoa inserida em um determinado
contexto constituído pela família e pelos amigos, pela condição socioeconômica, pela cultura etc.
No modelo centrado no cliente, o profissional e o cliente atuam de maneira cooperativa no processo
terapêutico (Law, 1998). Mattingly (1991) declara que este processo é narrativo por natureza, o que significa que
o profissional e o cliente desenvolvem uma compreensão sobre história passada, presente e futura do cliente.
Mattingly afirma ainda que a história futura é coconstruída e constantemente revisada ao longo do tratamento.
Os profissionais esforçamse para compreender as intenções e os sentimentos humanos, bem como o significado
mais profundo da vida das pessoas por meio do que Clark (1993) denominou narrativa ocupacional. Em
contraste, a elaboração da história ocupacional ocorre durante o tratamento. Este é o processo imaginativo por
meio do qual os clientes criam e, em seguida, assumem novas identidades ocupacionais (Clark, 1993).
PRÁTICA CENTRADA NA OCUPAÇÃO
A terapia ocupacional contemporânea enfatiza o engajamento ocupacional. Os clientes procuram a terapia
ocupacional porque eles precisam de ajuda para se engajar em suas ocupações valorizadas. A ênfase no
engajamento ocupacional advém das crenças da profissão, substanciadas pela pesquisa emergente, de que as
ocupações das pessoas são fundamentais para sua identidade e que elas podem se reconstruir por meio de suas
ocupações (Jackson, 1998). As ocupações não são atividades isoladas, mas estão conectadas a uma rede de
atividades diárias que ajudam as pessoas a atender suas necessidades básicas e a contribuir para a família, os
amigos e toda a comunidade (Hasselkus, 2006). A prática centrada na ocupação tem foco sobre ocupações
significativas selecionadas pelos clientes e realizadas em seus ambientes típicos (Fisher, 1998; Pierce, 1998). A
avaliação sistemática das prioridades e das ocupações dos clientes é vital para a prática centrada na ocupação.
Esta informação – quando associada a análises cuidadosas das capacidades da pessoa, das demandas da tarefa e
do contexto de desempenho – fornece a base para o tratamento. As metas de tratamento estão diretamente
relacionadas às preocupações ocupacionais da pessoa, e os métodos de tratamento se baseiam nos interesses
ocupacionais da pessoa. Dessa maneira, tanto os meios (métodos) como os fins (metas) da terapia envolvem o
tratamento fundamentado nas ocupações do cliente (Fisher, 1998; Gray, 1998; Trombly, 1995).
Considerando a prática centrada no cliente e baseada na ocupação, Ann Wilcock e Elizabeth Townsend,
líderes na terapia ocupacional em duas diferentes regiões do mundo, introduziram o conceito de justiça
ocupacional para reconhecer que todas as pessoas são seres ocupacionais e que atender à necessidade de todas as
pessoas para o engajamento na ocupação significativa é uma questão de justiça (veja o Capítulo 20). Wilcock e
Townsend igualam a justiça ocupacional aos direitos, à equidade e à imparcialidade e argumentam que cada
pessoa tem direito a ter oportunidades e acesso iguais. Para lidar com as injustiças, os profissionais de terapia
ocupacional começaram a desenvolver tratamentos e a defender pessoas que estão incapacitadas por legislação,
guerra, problemas políticos, ditadura ou desastres naturais. Embora muitas das iniciativas da terapia ocupacional
para lidar com casos de injustiça ocupacional tenham sido desenvolvidas em outras regiões do mundo, os
profissionais nos Estados Unidos começaram a abraçar os ideais de um mundo “justo do ponto de vista
ocupacional” e a desenvolver tratamentos com essas metas em mente.
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Uma das tendências importantes no cuidado de saúde é a crescente necessidade de basear as decisões de
tratamento no “uso consciente, explícito e criterioso da melhor evidência atual” (Sackett, Rosenberg, Muir
Grany, Haynes & Richardson, 1996, p. 71). Este processo, chamado prática baseada em evidência, inclui a
capacidade de integrar a evidência da pesquisa ao processo de raciocínio clínico para explicar o raciocínio que
norteia o tratamento e predizer os prováveis resultados – ou, como Gray afirmou, “fazer certo as coisas certas”
(citado em Holm, 2000, p. 576). Além de “fazer certo as coisas certas”, a prática baseada em evidência inclui a
capacidade de explicar aos clientes as recomendações da terapia ocupacional em uma linguagem que eles
possam compreender (TickleDegnen, 2000). Além disso, o tratamento baseado em costumes da profissão não
atende mais ao requisito ético de “informar plenamente os consumidores do serviço sobre a natureza, os riscos e
os resultados potenciais de qualquer tratamento” (American Occupational Therapy Association [AOTA], 2000,
p. 614).
O desafio para os profissionais de terapia ocupacional é triplo.
Em primeiro lugar, para praticar a terapia ocupacional baseada em evidência de pesquisa, os profissionais
precisam saber como acessar, avaliar e interpretar a pesquisa relevante.
Em segundo lugar, os profissionais precisam ser capazes de coletar os dados que fundamentem as
recomendações de seus tratamentos.
Em terceiro lugar, uma vez que os profissionais compreendam os possíveis tratamentos e os resultados
correlatos, eles precisam comunicar os prováveis resultados aos clientes e/ou a seus cuidadores, de modo
que os clientes possam decidir se concordam com o tratamento de terapia ocupacional.
Os profissionais não precisam apenas estar dispostos a examinar as práticas de tratamento para verificar se estas
são efetivas, mas também precisam estar abertos a mudanças em seus padrões de tratamento quando a evidência
sugerir abordagens mais efetivas do que aquelas habitualmente utilizadas por eles.
PROFISSIONAIS DE TERAPIA OCUPACIONAL
Com certeza, os clientes constituem um componente essencial do tratamento de terapia ocupacional, mas os
profissionais de terapia ocupacional são a outra parte da equação. Os profissionais utilizam suas capacidades de
raciocínio profissional para atualizar seu conhecimento e habilidade de prática. Assim como os clientes
apresentam uma história ocupacional, o mesmo ocorre com os profissionais. Eles também estão inseridos em
contextos pessoais, sociais e culturais que modelam sua visão de mundo. Estes incluem suas teorias e técnicas de
tratamento preferidas, as realidades práticas do ambiente em que eles atuam e os membros da equipe com os
quais trabalham (Schell, 2007).
Assim como os clientes, os profissionais apresentam forças e limitações particulares que influenciam suas
interações com as outras pessoas. Estas forças e limitações influenciam o modo pelo qual os profissionais
estruturam os problemas do cliente e utilizam o contexto de tratamento para beneficiar os clientes.
VISÃO PARA O FUTURO
Em 2017, a American Occupational Therapy irá celebrar seu centésimo aniversário. Em reconhecimento a este
marco, a AOTA passou vários anos em um extenso processo de planejamento, destinado a orientar a profissão no
sentido de maximizar seu potencial para servir à sociedade. A Visão Centenária foi aprovada pela assembleia de
representantes da AOTA na conferência anual de 2006. A declaração da visão afirma:
Entendemos que a terapia ocupacional é uma profissão poderosa, amplamente reconhecida, dirigida pela ciência e
baseada em evidência, com uma força de trabalho diversificada e globalmente conectada, atendendo as necessidades
ocupacionais da sociedade. (AOTA, 2006)
A Visão Centenária lista os pontos principais para alcançar esta visão em torno de 2017. Estes elementos
abordam a preparação e a diversidade da força de trabalho da terapia ocupacional, de modo que seja mais
visível, poderosa e capaz de colaborar com outras para melhorar a saúde e o bemestar das pessoas e da
sociedade como um todo. Além disso, nossos líderes vislumbram maior inovação fundamentada na ciência para
nortear a prática e fornecer a evidência que sustente o tratamento de terapia ocupacional. Por fim, a afiliação na
AOTA será vista como uma responsabilidade profissional, porque é por meio do forte envolvimento do
associado que o potencial da terapia ocupacional para atender as necessidades ocupacionais se transformará em
realidade (AOTA, 2006). Em sua palestra de boasvindas presidencial, Carolyn Baum, presidente da AOTA de
20042007, disse:
Aqueles que fundaram nossa profissão tiveram uma visão: que a terapia ocupacional estudaria e utilizaria a ocupação
como influência para a saúde e orientaria as pessoas a respeito de seu valor. Muitos e muitos avanços estão tornando a
visão de nossos fundadores uma realidade. À medida que nos aproximamos da celebração do centenário, chega o
momento para que os terapeutas ocupacionais e terapeutas ocupacionais assistentes aproveitem as oportunidades de
mudanças no sistema de cuidados de saúde que colocam valor na saúde e na participação. Devemos utilizar nosso
conhecimento e nossas capacidades para tornar visíveis nossas contribuições, as quais melhoram a qualidade das vidas
daqueles a quem servimos. (Baum, 2007)
CONCLUSÃO
A terapia ocupacional é um processo complexo que envolve a interação colaborativa entre o profissional e o
cliente inseridos no contexto do tratamento. O tratamento de terapia ocupacional deve ser fundamentado na
pesquisa e focado no cliente como um ser ocupacional. O processo terapêutico evolui à medida que o
profissional e o cliente trabalham juntos, com o objetivo de analisar rigorosamente as ocupações e o desempenho
do cliente. Como a terapia ocupacional é uma profissão de “fazer com” e não de “fazer para”, existe um aspecto
de improvisação do tratamento que exige que o profissional e o cliente coordenem suas ações para alcançar a
meta do cliente. O restante deste livro delineia os diversos aspectos da terapia ocupacional. Enfatiza
consistentemente que a melhor prática envolve (1) compreender e respeitar os clientes, (2) colaborar com os
clientes para atingir suas metas ocupacionais e (3) utilizar tratamentos que estejam fundamentados pela pesquisa.
Para você que inicia sua carreira, nosso desafio consiste em se empenhar para atingir os ideais da profissão.
Em primeiro lugar, estar ciente da influência de suas crenças e de seus contextos pessoais e profissionais e de
como estes influenciam suas ações. Em segundo lugar, desafiálo consistentemente a ouvir seus clientes, de
modo que você possa facilitar a autonomia e o engajamento deles nas ocupações desejadas. Em terceiro lugar,
utilizar os tratamentos e os instrumentos de avaliação mais efetivos para dar suporte à evolução de seus clientes.
Em quarto lugar, defender seus clientes, de modo que eles possam obter os serviços de que necessitam e
aprender a se defender. Por fim, avaliar sistematicamente sua prática para garantir que seus tratamentos
capacitem seus clientes a se engajar naquelas ocupações que eles mais valorizam. As pessoas cujos cenários
abriram este capítulo nos lembram que nós temos a responsabilidade de viver pelos ideais da profissão.
Peloquin, um dos nossos filósofos, concluiu sua conferência Eleanor Clarke Slagle de 2005 com a seguinte
declaração:
As crenças e os princípios da terapia ocupacional restauram nossa lucidez, de modo a vermos o que é essencial: Somos
desbravadores. Capacitamos ocupações que curam. Criamos concomitantemente as vidas diárias. Alcançamos as mãos e
os corações. Somos artistas e cientistas ao mesmo tempo. Se discernirmos isto em nós mesmos, se agirmos sob esta
compreensão cotidiana, avançaremos para o futuro para englobar nossas crenças e nossos princípios de engajamento. E
teremos recuperado nosso coração magnificente. (2005, p. 623)
Consideramos você bemvindo na trajetória da terapia ocupacional.
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Prática Contemporânea Mundial da Terapia
Ocupacional
TERRY K. CROWE
Sumário
Revisão Histórica
Congressos da WFOT
Organização da WFOT
Crescimento Global na Terapia Ocupacional
Formação de Terapeutas Ocupacionais no Mundo
Trabalhando em Nível Internacional
Perfis do País
Futuro da Terapia Ocupacional no Mundo
Resumo
1. Revisar o desenvolvimento histórico da World Federation of Occupational Therapists [Federação Mundial de
Terapeutas Ocupacionais] (WFOT)
2. Reconhecer as funções e a estrutura da WFOT.
3. Visualizar a diversidade da prática profissional e da formação em nível de graduação em terapia ocupacional no
panorama mundial.
4. Compreender os requisitos e as oportunidades para o trabalho internacional.
5. Refletir sobre as tendências futuras da terapia ocupacional em nível internacional.
À
medida que o mundo se torna “menor” mediante as conexões de comunicação e as influências da globalização, podemos
conhecer as perspectivas e atividades da terapia ocupacional em nível mundial. Este capítulo trata do crescimento e das
tendências futuras da terapia ocupacional em nível internacional.
REVISÃO HISTÓRICA
Em 1952 foi criada a World Federation of Occupational Therapists [Federação Mundial de Terapeutas Ocupacionais] (WFOT)
(Spackman, 1967). A WFOT é a principal representante internacional da terapia ocupacional e a organização internacional oficial
para a promoção da terapia ocupacional (World Federation of Occupational Therapists, 2006a). Os membros fundadores da
WFOT foram Austrália, Canadá, Dinamarca, GrãBretanha (Inglaterra e Escócia), Índia, Israel, Nova Zelândia, África do Sul,
Suécia e Estados Unidos (Spackman, 1967). Helen Willard e Clare Spackman estavam entre os líderes iniciais da WFOT
(Mendez, 1986). Spackman tornouse a primeira delegada da WFOT vinda da American Occupational Therapy Association
[Associação Americana de Terapia Ocupacional] (AOTA) e tornouse a presidente da WFOT de 1959 a 1961.
Congressos da WFOT
Apenas dois anos após a fundação da WFOT foi realizado o primeiro congresso da WFOT, em Edimburgo, Escócia. O congresso
recebeu participação de cerca de 400 membros de 21 países (Paterson, 1994). Os temas das conferências refletiram as principais
áreas da terapia ocupacional naquele momento: tuberculose, poliomielite, psiquiatria, paralisia cerebral e reabilitação e
recolocação. As questões internacionais enfrentadas pela profissão foram resumidas como número insuficiente de programas de
formação profissional, escassez de terapeutas ocupacionais, falta de suporte governamental, médico e civil e falta de unificação
dos padrões de formação profissional e termos de serviço. O Congresso da WFOT continua a ser realizado a cada quatro anos,
reunindo terapeutas ocupacionais de todo o mundo. No 14o Congresso, na Austrália, em 2006, mais de 2.000 terapeutas
ocupacionais de 80 nações trocaram informações (Crowe, 2006a). O próximo Congresso ocorrerá em Santiago, Chile, em 2010.
Organização da WFOT
A WFOT compreende 66 membros organizacionais, 10 membros associados e mais de 6.000 membros individuais, dos quais
2.038 são dos Estados Unidos (Tabela 23.1) (Evert & Cronin, 2007; World Federation of Occupational Therapists, 2006b). A
WFOT é estruturada em cinco áreas temáticas principais: educação e pesquisa, promoção e desenvolvimento, padrões e
qualidade, cooperação internacional e programa executivo (World Federation of Occupational Therapists, 2006c). Projetos
específicos desses programas são conduzidos por terapeutas ocupacionais em todo o mundo. A federação é gerenciada por
liderança voluntária que utiliza um escritório virtual. A AOTA elege três profissionais para representar os Estados Unidos na
World Federation (American Occupational Therapy Association, 2005). O delegado é o membro votante nas reuniões do
Conselho da WFOT. O primeiro delegado suplente tem assento na Assembleia de Representantes para representar os membros da
AOTA que atuam em países estrangeiros. O segundo delegado suplente atua como uma ponte, ajudando os terapeutas que
gostariam de trabalhar de modo temporário ou permanente em outros países. Todos os três delegados planejam e conduzem o
International Day na Conferência Anual da AOTA.
CRESCIMENTO GLOBAL NA TERAPIA OCUPACIONAL
A terapia ocupacional continua a se expandir mundialmente. Por exemplo, os profissionais na Geórgia, uma antiga república da
União Soviética que tem uma população de 4,7 milhões de pessoas (World Factbook, 2006) reconheceram a necessidade de
desenvolver a terapia ocupacional em 2001 (World Federation of Occupational Therapists, 2005a). Com a ajuda da Rede
Europeia de Terapia Ocupacional, oito alunos da Geórgia foram treinados e graduados, em seu próprio país, em 2004, sendo
formada a Georgian Occupational Therapy Association. As áreas de prática na Geórgia e em outros países da antiga União
Soviética incluem integrar as crianças e os adultos à comunidade e melhorar o tratamento fornecido às pessoas que residem em
instituições. Em 2006, a Geórgia tornouse membro da WFOT. De maneira similar, assistido pela WFOT, o Egito, que tem uma
população de 78,9 milhões de habitantes (World Factbook, 2006), planeja desenvolver programas de graduação em terapia
ocupacional em três de suas universidades (World Federation of Occupational Therapists, 2005e).
TABELA 23.1 CATEGORIAS DE AFILIAÇÃO DA WFOT
Categoria Requisitos
Afiliação Plena Ter uma associação de terapia ocupacional com constituição aprovada
do País Ter pelo menos um programa educacional de nível iniciante aprovado pela WFOT
Pode votar sobre itens da agenda da WFOT
66 NaçõesMembros da WFOT
Afiliação de País Uma associação de terapia ocupacional com constituição aprovada
Associado Não pode votar sobre itens da agenda da WFOT
10 Países Membros Associados da WFOT
Afiliação Aberta a Terapeutas Ocupacionais e Terapeutas Ocupacionais assistentes que sejam membros da associação
Individual profissional de Terapia Ocupacional de seu país (i.e., AOTA)
Pagamento de valores para WFOT por meio da associação nacional
Recebe o Boletim da WFOT
Acesso a itens exclusivos para membros da página eletrônica da WFOT
Elegível para o WFOT Research Awards
Pode participar em Equipes de Projeto da WFOT
6.749 membros individuais
Destes, 2.038 a partir dos Estados Unidos + 490 membros estudantes
[Da World Federation of Occupational Therapists (2006d).]
FORMAÇÃO DE TERAPEUTAS OCUPACIONAIS NO MUNDO
A formação de terapeutas ocupacionais em nível internacional é primordial para o avanço e a expansão da terapia ocupacional no
mundo (Fig. 23.1). Muitos desses programas de formação são orientados por padrões educacionais estabelecidos pela WFOT. Os
primeiros Padrões Educacionais Mínimos da WFOT foram publicados em 1958 (Hockings & Ness, 2002). Os Padrões Mínimos
Revisados da WFOT, de 2002, são visionários e abordam o desafio de tornar a educação superior relevante para a singularidade
cultural, as estruturas social e econômica e as prioridades e necessidades de saúde prevalentes de cada país (Hockings & Ness,
2004a). Esses padrões destacam a centralidade da ocupação, a compreensão das diferenças culturais na ocupação e nas práticas
de cuidados de saúde e o poder da ocupação na construção de comunidades saudáveis. Eles enfatizam que os programas de
formação profissional precisam disseminar o conhecimento local, bem como o internacional, relacionado à profissão. O contexto
local corresponde à área geográfica do país, às características das necessidades e sistemas de saúde e bemestar e à diversidade
das bases culturais. Os Padrões Educacionais da AOTA atendem ou excedem os Padrões Educacionais Mínimos da WFOT
(American Occupational Therapy Association, 1998).
Atualmente, a WFOT reconhece 566 programas de formação profissional de terapia ocupacional (World Federation of
Occupational Therapists, 2006e). Por todo o mundo existem vários programas de formação profissional em terapia ocupacional
que ensinam a terapia ocupacional, mas que não foram revisados ou aprovados pela WFOT. Os programas educacionais para
terapia ocupacional variam muito em intensidade e nível de conteúdo. O requisito mínimo recomendado pela WFOT para a
formação em terapia ocupacional é de 90 semanas (Hocking & Ness, 2004b). Os programas educacionais podem ser oferecidos
em universidades, faculdades, instituições particulares ou instalações médicas. Os alunos podem ser graduados nos níveis de grau
certificado, diplomado, graduado ou pósgraduado. Os Estados Unidos e o Canadá têm o requisito de grau educacional mais
elevado: os terapeutas ocupacionais iniciais devem ter um grau de mestre (American Occupational Therapy Association, 1998;
Canadian Association of Occupational Therapy, 2005). Apenas Estados Unidos, Reino Unido e África do Sul dispõem de
programas educacionais reconhecidos para terapeutas ocupacionais assistentes (American Occupational Therapy Association,
1998; British Association/College of Occupational Therapist, 2006; Van der Reyden, 2005).
Fig. 23.1 Estudantes de terapia ocupacional na Cidade do México facilitam a participação em uma casa de vida assistida para
pessoas idosas.
TRABALHANDO EM NÍVEL INTERNACIONAL
Os terapeutas ocupacionais podem trabalhar em outros países quando atendem às exigências do país em questão. Muitos países
empregarão terapeutas ocupacionais apenas se eles forem graduados por uma escola aprovada pela WFOT (World Federation of
Occupational Therapists, 2007). Uma boa maneira de acessar as oportunidades de trabalho e voluntariado na terapia ocupacional
internacional é por meio da Occupational Therapy International Outreach Network (OTION), um fórum para troca de
informações (Newton & Fuller, 2005). A meta da OTION é formar parcerias entre os terapeutas ocupacionais de países ricos em
recursos e organizações que atendem pessoas com incapacidades em países carentes de recursos. Existem muitas alternativas para
o trabalho em nível internacional, incluindo o voluntariado no Peace Corps (Crowe, 2005a, 2007), o trabalho em uma
organização não governamental internacional, o voluntariado de curta ou longa duração (Crowe, 2005b, 2005c, 2006b) ou o
trabalho em uma instituição que forneça a terapia ocupacional.
PERFIS DO PAÍS
Embora a terapia ocupacional seja, atualmente, uma profissão mundial, a natureza da prática é modelada para se adequar às
diferentes culturas e aos recursos de cada país. A Tabela 23.2 fornece um perfil resumido da prática da terapia ocupacional em
cada um dos cinco continentes no mundo. Um país é destacado em cada continente. Observe que questões de saúde bastante
distintas são enfrentradas em cada país. O endereço eletrônico da WFOT fornece informações similares sobre muitos países no
mundo.
FUTURO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO MUNDO
Como apenas 76 das 271 nações e outros territórios reconhecidos no mundo dispõem de práticas estabelecidas na terapia
ocupacional conforme reconhecido pela WFOT, é necessário um crescimento significativo para que a terapia ocupacional alcance
os 6 bilhões e 538 milhões de pessoas estimados no mundo (U. S. and World Population Clocks, 2007). Por exemplo, em
Bangladesh, um país de 147 milhões de pessoas (World Factbook, 2006), em 2005, havia apenas 25 terapeutas ocupacionais
treinados no país e dois terapeutas ocupacionais que haviam sido treinados em outros países (Newton & Fuller, 2005). Outros
países, como Camboja, Vietnã e Bermudas, não dispunham de qualquer terapeuta ocupacional treinado no país (Crowe, 2005c;
M. Patterson, comunicação pessoal, 26 de agosto de 2005), embora possa haver alguns terapeutas ocupacionais estrangeiros
trabalhando em projetos especiais ou terapeutas locais treinados fora de seu país (Fig. 23.2). Muitos países fornecem
oportunidades para o desenvolvimento da terapia ocupacional de modo culturalmente relevante. A terapia ocupacional precisa ser
contextualizada e reconhecer as crenças tradicionais e culturais que cercam a saúde, a doença e a incapacidade. Isto oferece ao
terapeuta ocupacional uma oportunidade para desenvolver uma prática inovadora e modelos educacionais para ajudar as pessoas
por todo o mundo a enriquecerem suas vidas do ponto de vista ocupacional.
TABELA 23.2 FATOS DA TERAPIA OCUPACIONAL PARA AUSTRÁLIA, CHILE, ÍNDIA, UGANDA E REINO UNIDO
Austrália Chile Índia Uganda Reino Unido
(www.ausot.com.au) (www.terapia (www.aiota.org) (ott@infocom.co.ug) (www.cot.co.uk)
ocupacional.cl)
População 20,3 milhões 16,1 milhões 1,1 bilhão 28,2 milhões 60,6 milhões
Número de 11.500 900 5.000 70 26.031
Terapeutas
Ocupacionais
Ano de 1952 2005 1952 1998 1952
Afiliação na
WFOT
Periódico Australian Occupational Revista Chilena de Indian Journal of Nenhum, um informativo British Journal of
Profissional Therapy Journal, 4 Terapia Occupational produzido uma vez ao Occupational
números/ano Ocupacional, um Therapy, 3 ano Therapy (BJOT),
número/ano números/ano 12 números/ano
Número de 17 1 20 1 56 em 34
programas Universidades
de educação diferentes
aprovados
pela WFOT
Prioridades Fortalecer, estimular Fortalecer o Aumentar a Desenvolver Desenvolver a
estratégicas e unificar a parceria compromisso conscientização tratamentos de força de
da entre o TO National profissional, sobre a Terapia Terapia Ocupacional trabalho para
da AUSTRALIA e ético, social e Ocupacional que sejam relevantes enfrentar os
organização
todas as político a fim nos setores para residentes rurais desafios de
associaçõesmembro de abordar médico, Aumentar a fornecimento de
para desenvolver e problemas de governamental conscientização do novos serviços
fornecer aos saúde pública e público governo sobre a Integrar e
membros resultados do país Aumentar as terapia ocupacional reformar os
de qualidade Certificarse de oportunidades (S. Shann, serviços de
Promover e facilitar que os serviços de emprego em comunicação Terapia
ativamente o de terapia organizações pessoal, 9 de Ocupacional
desenvolvimento da ocupacional governamentais novembro de 2006) para permitir a
excelência na estarão e não administração
profissão em todas disponíveis nos governamentais mais efetiva e
as áreas de atuação novos sistemas Aumentar a eficiente do
Ser uma organização de saúde e pesquisa em serviço
eficiente, efetiva e irão assegurar Terapia Aumentar o
financeiramente a maior Ocupacional papel da
viável por meio da participação do Garantir que o Terapia
prática de excelência Terapeuta Indian Council Ocupacional na
Maximizar a Ocupacional of Occupational reabilitação
relevância, a eficácia Continuar a Therapy profissional e
e o perfil do TO da trabalhar em gerencie a no emprego
AUSTRÁLIA por cooperação profissão com Garantir que a
meio da com diferentes relação à ocupação seja o
representação organizações, educação e à cerne da
profissional de grupos e prática da prestação do
qualidade e de outras Terapia serviço
atividades/iniciativas associações Ocupacional Criar mais
de marketing profissionais Aumentar a papéis para
para Terapia terapeutas
(M. Pattison, desenvolver a Ocupacional ocupacionais
comunicação pessoal, maior baseada na com relação à
13 de outubro de participação comunidade e promoção de
2006) cívica baseada em saúde e à
Avançar a evidência saúde pública
certificação
profissional até (A, Srivastava, (B. Steeden,
o nível comunicação comunicação
nacional para pessoal, 21 de pessoal, 13 de
garantir a alta novembro de outubro de 2006)
qualidade dos
2006)
tratamentos de
Terapia
Ocupacional
Estimular a
especialização
e o
treinamento
contínuos dos
terapeutas
ocupacionais
(E. Henny e O.
Castro,
comunicação
pessoal, 16 de
dezembro de
2006)
Fig. 23.2 A autora trabalha com uma criança e sua mãe, enquanto presta uma consulta com um enfermeiro visitante em uma vila
cambojana.
Um avanço inspirador na terapia ocupacional em escala mundial é o envolvimento na reabilitação baseada na comunidade,
uma abordagem utilizada principalmente em países com recursos limitados (Fransen, 2005; Sinclair, Sakellariou, Kronenberg,
Fransen & Pollard, 2006). Profissionais como os terapeutas ocupacionais trabalham a reabilitação em nível comunitário, tentando
equalizar as oportunidades e promover a integração social das pessoas com necessidades especiais (Fig. 23.3). Os direitos
humanos são um problema mesmo em países com serviços estabelecidos de terapia ocupacional, onde muitas pessoas
marginalizadas não são capazes de acessar os serviços. Os exemplos incluem pessoas sem seguro de saúde, refugiados,
sobreviventes da violência, indígenas ou semteto (Algado & Burgman, 2005; Algado & Cardona, 2005; Davis & Kutter, 1998;
Kronenberg, 2005; Petrenchik, 2006; Simmond, 2005). Os desafios incluem grandes adversidades pessoais, ocupacionais e
ambientais. A terapia ocupacional precisa ampliar os modelos de prestação de serviços para atender a esses desafios e para
alcançar mais pessoas em nível internacional. Peloquin (2005) declara de forma elegante: “Por meio do uso de ocupações
habilidosas, nossos programas de terapia transformam os ambientes. Em um mundo que se tornou pequeno por causa das
facilidades de viagem e da cobertura ampla da mídia, aqueles que são pobres, que estão privados dos direitos civis, socialmente
isolados e tratados com discriminação acenam para nós (como terapeutas ocupacionais) como nunca fizeram antes” (p. 101). É
responsabilidade de todos nós promover a participação das pessoas com incapacidades em todos os países.
Fig. 23.3 Uma criança com transtorno do espectro do autismo faz atividade em um campo de elefantes implantado por terapeutas
ocupacionais na Tailândia. Por meio de interações cuidadosamente monitoradas com os elefantes, os resultados incluem níveis
mais elevados de respostas adaptativas e capacidades sociais/comunicação nas crianças.
DILEMAS DA PRÁTICA
FORNECENDO SERVIÇOS EM OUTRO PAÍS
Você foi voluntário para trabalhar em um programa educacional para crianças com necessidades especiais na cidade de
Oaxaca, Oaxaca, México. Oaxaca tem apenas um punhado de terapeutas ocupacionais, a maioria trabalhando em um hospital
de reabilitação próximo do governo. Você fala espanhol em nível intermediário. Você graduouse em um programa educacional
aprovado pela American Occupational Therapy Association (AOTA).
1. Você pode atuar no México sem qualquer qualificação adicional? Como você sabe?
2. Já que você não é fluente em Espanhol, como você compreenderá as necessidades ocupacionais e as visões de saúde,
doença e incapacidade de uma família? Como você irá desenvolver prioridades ocupacionais para crianças que sejam
especificamente relevantes para as crianças e suas famílias em seu contexto cultural?
RESUMO
A terapia ocupacional expandiuse muito por todo o mundo desde seu início em 1917. Com a ampliação global da rede de
trabalho profissional e a colaboração internacional, os terapeutas ocupacionais serão precursores dos esforços cooperativos
internacionais para melhorar as respostas aos desastres naturais e àqueles produzidos pelo homem, melhorar a saúde e o bem
estar de todos os cidadãos do mundo e fornecer ocupações significativas para todos. Na próxima década, veremos muitos países
afiliandose à WFOT. Além disso, a terapia ocupacional fortalecerá seu papel e continuará a ampliar as abordagens para o
fornecimento de serviços de modo a atender as necessidades de mais pessoas em nível internacional. Yerxa (2003) disse que “a
terapia ocupacional está comprometida com a melhoria das oportunidades de vida, saúde e capacidade de todas as pessoas,
incluindo aquelas com comprometimentos crônicos, ao empregar a ocupação como terapia, contribuindo com novo conhecimento
da ocupação para a sociedade, e ao influenciar as políticas públicas para as pessoas” (p. 976). Isto precisa ocorrer em nível
internacional, de modo que as pessoas com desafios ocupacionais possam viver vidas mais significativas.
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Lippincott Williams & Wilkins
Organizações Profissionais de Terapia
Ocupacional
SARA BRAYMAN
Sumário
Estudo de Caso: Kanesha Inicia na Profissão
American Occupational Therapy Association (AOTA)
Administradores e Diretores da AOTA
Assembleia de Representantes
Comissões
Seções de Interesse Especial
Afiliação dos Presidentes de Associações Estaduais
Assembleia de Delegados Estudantes
Equipe da AOTA
Conselho de Acreditação para Educação da Terapia Ocupacional
Publicações
Resumo
Conselhos Reguladores Estaduais
Outras Organizações Importantes
American Occupational Therapy Foundation
National Board for Certification of Occupational Therapists
World Federation of Occupational Therapy
Conclusão
1. Descrever os pa péis da AOTA, do NBCOT e dos conselhos reguladores estaduais no
credenciamento de profissionais da terapia ocupacional nos Estados Unidos.
2. Avaliar os pa péis que tanto os membros voluntários como os remunerados da equipe nas
organizações profissionais desempenham no desenvolvimento e suporte de todos os aspectos
da profissão e seus membros.
3. Compreender como as organizações profissionais e reguladoras servem aos consumidores da
terapia ocupacional por meio de educação e ambientes comuns.
A
lunos de terapia ocupacional, assistentes de terapia ocupacional e terapeutas ocupacionais, em virtude de
sua formação, licença e/ou certificação, são elegíveis como membros da profissão da terapia ocupacional.
A formação da identidade profissional é um processo de desenvolvimento que começa no momento em que um
indivíduo escolhe a terapia ocupacional. Ela se constrói enquanto o indivíduo está na escola, começando a
aprender as teorias, técnicas e procedimentos da prática. Este processo de desenvolvimento não cessa quando o
indivíduo se gradua e inicia a prática, e continua a se desenvolver durante toda a sua vida profissional. Ser um
profissional requer que o indivíduo reconheça e faça adesão ao código de ética da profissão, pratique respeitando
seus preceitos e contribua para o desenvolvimento contínuo do conhecimento e das habilidades necessárias para
refinar continuamente aquela profissão. Todo o processo é sustentado por organizações profissionais que
estabelecem padrões e fornecem suporte para os indivíduos e a profissão como um todo. O Estudo de Caso a
seguir apresenta um exemplo que ilustra as diversas organizações que apoiam o início na profissão da terapia
ocupacional. À medida que você ler este capítulo, retorne a este caso.
Este capítulo apresenta ao leitor as principais organizações de terapia ocupacional profissionais nos Estados
Unidos. Como muitos dos principais padrões e políticas da profissão são desenvolvidos pela American
Occupational Therapy Association, grande parte deste capítulo aborda diferentes componentes dessa
organização. As organizações estaduais e internacionais e as entidades legais que afetam a terapia ocupacional
também são debatidas de maneira resumida, incluindo como a AOTA se relaciona com a World Federation of
Occupational Therapy, que foi discutida no Capítulo 23.
ESTUDO DE CASO: Kanesha Inicia na Profissão
Kanesha está no terceiro ano do ensino médio. Ela acabou de descobrir que gostaria de ser uma terapeuta
ocupacional que trabalhe com crianças com necessidades especiais. Ela aprendeu sobre a terapia
ocupacional (TO) por meio de um vídeo e de uma apresentação realizada por alunos de TO durante uma
feira de profissões em sua escola. Os estudantes convidaramna a ir até a universidade, assistir a uma aula
e conhecer alguns dos professores. Eles também sugeriram que ela consulte o endereço eletrônico da
American Occupational Therapy Association (AOTA) para aprender mais sobre a TO. Consultar o endereço
eletrônico serviu apenas para aumentar o interesse de Kanesha pela TO, de modo que ela fez arranjos para
visitar a universidade e falar com um dos membros da faculdade de TO. Ela realizou o processo de seleção
e foi aceita na classe de calouros como uma préaluna de terapia ocupacional. Ela trabalhou muito para
manter uma boa média de pontos e foi cuidadosa para cumprir todas as disciplinas necessárias para entrar
no programa de TO.
Kanesha ficou muito feliz por ter sido aceita no programa. Suas primeiras disciplinas foram muito
desafiadoras e ela ficou contente por aprender mais sobre a profissão escolhida. Ela se filiou à AOTA como
estudantemembro e tornouse cada vez mais interessada em todas as áreas em que atuam os terapeutas
ocupacionais. Ela tirou vantagem de um dos benefícios de pertencer à AOTA como estudantemembro. Ela
descobriu que a revista American Journal of Occupational Therapy, OT Practice e o Special Interest Section
Quaterlies continham artigos interessantes que eram relevantes para seu trabalho de conclusão de curso.
Além disso, ela utilizou a busca em TO através do endereço eletrônico da AOTA para descobrir rapidamente
as fontes de TO para artigos de pesquisa.
Enquanto realizava seu trabalho de conclusão de curso, Kanesha e seu coordenador de estágio
trabalharam juntos para descobrir um local de estágio de Nível II na Flórida, de modo que ela pudesse
finalizar seu estágio enquanto estivesse morando com seus avós. Utilizando a lista de email da AOTA, seu
coordenador descobriu outros coordenadores de estágio na Flórida e foi capaz de localizar um local de
estágio apropriado. Durante a fase final de seu estágio de Nível II, Kanesha contatou o National Board for
Certification of Occupational Therapists (NBCOT®) e se inscreveu para realizar seu exame de certificação
após o término de seu período de estágio. Ela pôde realizar o exame em um local próximo à sua casa.
Durante esse período, ela estudou revisando as informações de seus livros e de todos os seus trabalhos
realizados ao longo do curso. Ela ficou feliz por ter estudado porque o exame foi rigoroso.
Kanesha começou a responder anúncios para terapeutas ocupacionais. Ela foi entrevistada em diversos
lugares e, por fim, reduziu suas escolhas a um emprego na Carolina do Sul e outro próximo à sua casa no
Texas. Como não tinha certeza de qual emprego aceitaria, ela fez contato com os conselhos reguladores
estaduais em ambos os estados para solicitar a licença. Ela solicitou que o NBCOT enviasse os resultados
de seu exame para ambos. Ela aguardou ansiosamente por uma comunicação do NBCOT e, após duas
semanas, emocionouse ao saber que havia passado no exame e que, agora, era uma terapeuta
ocupacional registrada. Ela aceitou a oferta de um grupo de prática privada no Texas e começou em seu
novo emprego trabalhando com crianças com autismo. Ela tinha tanto a aprender! Quando sua afiliação
como estudante venceu, ela renovou sua afiliação à AOTA e filiouse às seções de Incapacidades do
Desenvolvimento e de Interesse Especiais no Sistema Escolar, de modo que ela pudesse comunicarse com
outros terapeutas ocupacionais que trabalhavam com esta população. Kanesha recebeu informações e
recursos fornecidos por esses terapeutas e por seu supervisor e colaboradores. Ela se filiou à Texas
Occupational Therapy Association, de modo a conhecer outros terapeutas ocupacionais em seu estado e se
tornar um membro ativo de sua profissão.
AMERICAN OCCUPATIONAL THERAPY ASSOCIATION
A American Occupational Therapy Association [Associação Americana de Terapia Ocupacional] (AOTA) é a
organizaçãomembro nos Estados Unidos responsável por orientar e desenvolver os padrões e o código de ética
da terapia ocupacional e por definir os limites de prática da profissão. Ela foi criada em Nova York, em 1917,
como Society for the Promotion of Occupational Therapy. Seu nome foi mudado em 1927 para American
Occupational Therapy Association. Sua afiliação compreende terapeutas ocupacionais individuais, assistentes de
terapia ocupacional (OTA) e alunos de todas as áreas de prática. Os membros desenvolvem e refinam a missão
da AOTA, padrões de educação e prática e código de ética, todos os quais modelam a profissão. Isto é feito por
membros que trabalham em conjunto como voluntários, servindo em comitês da associação.
Os líderes voluntários, bem como os membros da associação, são apoiados pela equipe empregada pela
AOTA. A equipe é supervisionada pelo Diretor Executivo da AOTA, que, por sua vez, é supervisionado pelo
Conselho de Diretores da AOTA. Como a maior parte dos padrões, recursos e políticas da profissão é
desenvolvida por voluntários, é útil conhecer os muitos líderes e grupos dentro da associação. A Tabela 24.1
fornece um resumo dos principais grupos e escritórios voluntários da AOTA. A Tabela 24.2 resume alguns dos
acrônimos que são utilizados para descrever esses grupos.
TABELA 24.1 PAPÉIS E FUNÇÕES DE LIDERANÇA NA AOTA
Papel de Liderança Função Como é Eleito ou Designado
Administradores da
AOTA Comandam a associação Eleitos por todos os membros da AOTA.
Presidente
VicePresidente
Secretário
Tesoureiro
Conselho de
Diretores Fornecem a supervisão para a Eleitos por todos os membros da AOTA,
Conselheiros da organização; legalmente exceto pelo membro consumidor, que é
AOTA responsáveis pelas ações e designado pelo presidente.
Orador da finanças da associação
Assembleia de
Representantes
Diretores (TO/OTA)
Consultor público
Consultor do
consumidor
Assembleia de
Representantes Elaboram e aprovam políticas que Representantes eleitos pelos membros da
Representantes das orientam a organização e a AOTA no estado/área de eleição. Os
áreas de profissão estudantes elegem os delegados
eleição/estados estudantes.
Presidentes de
Comissões
Presidente do
Comitê de Definição
da Seção de
Interesse Especial
Delegado dos
Presidentes das
Associações
Estaduais Afiliadas
Delegado da
Assembleia de
Delegados
Estudantes
Delegado dos OTA
Delegado dos
terapeutas
residentes no
exterior
Comissões
Comissão de Prática Desenvolve diretrizes e responde as Presidente eleito por todos os membros da
questões relativas à prática AOTA. Membros da comissão apontados
Comissão de Aborda questões relacionadas com a ou designados pela política da AOTA.
Padrões e Ética ética e os padrões profissionais
Comissão de
Desenvolve diretrizes e responde as
Educação questões relativas à educação
Desenvolve diretrizes e responde as
Comissão de questões relativas à competência
Competência e avançada
Desenvolvimento
Profissional
Continuados
Presidentes das Coordenam as atividades das Presidente eleito pelos presidentes das
Associações organizações de terapia associações estaduais
Estaduais ocupacional estaduais
Afiliadas
Administradores e Diretores da AOTA
A AOTA possui quatro administradores: o presidente, o vicepresidente, o secretário e o tesoureiro. O presidente
dirige o Conselho de Diretores (BOD) e a reunião de trabalho anual, sendo o principal orador da profissão. A
principal responsabilidade do vicepresidente é orientar o desenvolvimento e a direção de planos estratégicos e
de longo prazo da organização. Por exemplo, nos últimos anos, o presidente e o vicepresidente da AOTA
levaram a associação a definir a visão de onde a profissão deveria se situar no ano de 2017. O secretário é
responsável por manter os protocolos e documentos oficiais da associação, e o tesoureiro tem a responsabilidade
de orientar os processos orçamentários.
O BOD é responsável financeiramente pela associação e é legalmente responsável pelas ações da AOTA.
Entre as reuniões, o trabalho é conduzido pela uso da internet ou por meio de conferência telefônica. Com
frequência, o presidente convida outros para servir como referências para o BOD, de modo que sejam
considerados diferentes pontos de vista. Esses indivíduos não podem votar, mas podem participar das discussões.
TABELA 24.2 ACRÔNIMOS COMUNS PARA GRUPOS RELACIONADOS COM A AOTA
ACOTE Accreditation Council for Occupational Therapy Education (Conselho de Acreditação para
Educação em Terapia Ocupacional)
AOTF American Occupational Therapy Foundation (Fundação NorteAmericana de Terapia Ocupacional)
ASAP Affiliated State Association Presidents (Presidentes de Associações Estaduais Afiliadas)
ASD Assembly of Students Delegates (Assembleia de Delegados Estudantes)
AOTA American Occupational Therapy Association (Associação NorteAmericana de Terapia
Ocupacional)
BOD The Board of Directors (Conselho de Diretores)
CCCPD Commission on Continuing Competence and Professional Development (Comissão de
Competência e Desenvolvimento Profissional Continuados)
COE Commission on Education (Comissão de Educação)
COP Commission on Practice (Comissão de Prática)
NBCOT National Board for Certification in Occupational Therapy (Conselho Nacional para Certificação em
Terapia Ocupacional)
OT Occupational Therapist (Terapeuta Ocupacional)
(TO)
OTA Occupational Therapy Assistant (Assistente de Terapia Ocupacional)
(ATO)
RA Representative Assembly (Assembleia de Representantes)
(AR)
SCB Specialty Certification Board (Conselho de Certificação de Especialidade)
SEC Commission on Standards and Ethics (Comissão de Padrões e Ética)
SIS Special Interest Section (Seção de Interesse Especial)
WFOT World Federation of Occupational Therapists (Federação Mundial de Terapeutas Ocupacionais)
Adaptado de American Occupational Therapy Association. (2004). The reference manual of the official
documents (10th ed.). Bethesda: Author.
Assembleia de Representantes
O maior corpo da AOTA, a Assembleia de Representantes (AR) elabora as políticas que orientam a associação.
A AR reúnese pessoalmente a cada primavera na Exposição e Conferência Anual da AOTA e também conduz
os trabalhos em uma reunião via internet a cada outono. Cada seção de afiliados é representada neste corpo
legislativo. Cada representante é eleito nacionalmente ou por membros da AOTA que residem em um
determinado estado ou jurisdição. Antes dessas reuniões, os representantes buscam informações e solicitações de
seus membros a respeito de importantes decisões políticas enfrentadas pela profissão. Questões como a mudança
de um requisito de grau de bacharel para um grau de pósgraduado para início da atividade profissional
precisavam ser aprovadas pela reunião. Os padrões de prática, em geral, bem como as declarações sobre o papel
da terapia ocupacional em diversas áreas de especialidade, como reabilitação do motorista e terapia intensiva
neonatal, são, em última análise, aprovados por este grupo. (Veja o Boxe 24.1 para uma visão por trás dos
cenários relacionados à controvérsia que por vezes ocorre no processo do estabelecimento da política.) Cada
representante serve durante um mandato de três anos, sendo os mandatos exercidos em regime de rotação para
garantir a continuidade. Os representantes elegem os líderes dentro do grupo para orientar os trabalhos da
assembleia.
Comissões
Existem quatro comissões na AOTA: Prática, Educação, Padrões e Ética e Competência e Desenvolvimento
Profissional Continuado. O representante de cada uma delas é um membro da AR. Cada comissão tem um papel
importante na modelagem da identidade da profissão. O responsável por cada comissão indica profissionais para
servir na comissão, selecionando os membros da AOTA que representam as diversas áreas de expertise e a
diversidade geográfica. A quantidade de membros de cada comissão é variada. Cada membro da comissão é um
membro votante da AR.
Comissão de Prática (COP)
Esta comissão é responsável por desenvolver padrões e outros documentos, como artigos sobre postura, artigos
sobre pa péis e funções, diretrizes práticas e artigos abertos que se relacionam e definem a prática da terapia
ocupacional. Por exemplo, os Padrões de Prática para a Terapia Ocupacional servem para definir a profissão ao
descrever como os terapeutas ocupacionais respondem aos encaminhamentos, realizam triagens e avaliam seus
clientes, planejam e executam o tratamento, encaminham o cliente para outros serviços necessários e encerram
os serviços quando apropriado. Também incluem a prática em relação ao credenciamento e à certificação
necessários (AOTA, 2005).
Comissão de Educação (COE)
Esta comissão produz as recomendações de política relacionada à educação para deliberação pela AR. Por
exemplo, esta comissão definiu as competências de função para o ensino em faculdades nos programas de
terapia ocupacional, como aquele frequentado por Kanesha (veja o Estudo de Caso anterior). A Comissão de
Educação identifica, analisa e antecipa questões relacionadas à educação em conjunto com a Seção de Interesse
Especial na Educação.
POR TRÁS DA CENA
Q uando você lê um capítulo como este, pode parecer que todas essas organizações e as políticas que elas
promovem “simplesmente acontecem”. Nada poderia estar tão longe da verdade. Não existe somente
uma quantidade de trabalho voluntário e de profissionais, mas também muita discussão, negociação e, por
vezes, tensão profissional na elaboração de políticas e padrões. Uma das melhores maneiras de observar isto
consiste em assistir às discussões da AR. Temas calorosamente debatidos durante anos incluíram os
seguintes:
Se a AOTA deve apoiar o licenciamento estadual de terapeutas ocupacionais: muitos terapeutas acham
que seria melhor manter uma certificação nacional, de modo que os terapeutas não fossem prejudicados
quando se mudassem de um estado para outro. No entanto, com o passar do tempo, o argumento de
licenciamento venceu, pois os terapeutas queriam permanecer legais em seus estados. Antes que os
terapeutas fossem licenciados em seus estados, qualquer um podia dizer que era um terapeuta
ocupacional, quer a pessoa tivesse credenciais profissionais ou não.
Se o nível de formação acadêmica para os terapeutas ocupacionais devia mudar do nível de bacharel
para o de mestre: esta discussão durou 20 anos, até que foi feita a mudança para um nível de pós
graduação para terapeutas ocupacionais. Aqueles que eram contrários à mudança ficaram preocupados
com o fato de que isto reduzisse o número de terapeutas, gerando mais um problema para o acesso aos
serviços durante o período de escassez. Aqueles que defendiam a mudança acreditavam que muitos
programas exigiam tantos créditos que parecia ser um programa de pósgraduação sem o título. Embora
os terapeutas ocupacionais devam apresentar agora o grau de mestre, o diálogo sobre os padrões e os
pa péis apropriados do doutorado em terapia ocupacional seguia em discussão durante a confecção deste
livro.
O espectro da terapia ocupacional: uma preocupação permanente está relacionada com as diretrizes
sobre que tipos de avaliação e tratamento que são “realmente do tipo da terapia ocupacional” e o que é ir
além do espectro da prática. Por exemplo, uma questão referiase à adequação dos terapeutas
ocupacionais utilizarem as modalidades de agente físico ou tratamentos complementares e alternativos
em sua prática.
O papel do Assistente de Terapia Ocupacional Certificado (COTA): Embora as políticas da AOTA sejam
bastante claras de que o COTA atua sob a supervisão de um terapeuta ocupacional (TO) registrado, a
natureza exata desta supervisão é frequentemente reexaminada à medida que a prática evolui e surgem
novas áreas.
Comissão de Padrões e Ética (SEC)
Esta comissão desenvolve o código de ética da associação e os padrões e a ética recomendados para a profissão.
Ela serve como um grupo de supervisão relacionado com as queixas a respeito da prática aética de seus
membros.
Comissão de Competência e Desenvolvimento Profissional Continuado (CCCPD)
O papel desta comissão consiste em desenvolver os critérios e os exames de certificação para as áreas avançadas
de prática. Ela recomenda os padrões para a competência continuada e desenvolve estratégias para comunicar
aos membros as informações a respeito de questões de competência continuada e da competência que afetam a
terapia ocupacional. A CCCPD também desenvolve instrumentos para auxiliar os membros no desenvolvimento
e na implantação de planos de competência continuada.
Seções de Interesse Especial
Além das quatro comissões, existe uma rede de membros da AOTA que representa onze seções de interesse
especial. As seções de interesse especial (SIS) destinamse a responder as necessidades da prática ao concentrar
se sobre um componente específico da prática, reconhecendo, ao mesmo tempo, que todos os profissionais da
terapia ocupacional devem agir dentro do espectro geral da profissão. As seções de interesse especial são
definidas por cada cliente atendido individualmente, pela idade das pessoas atendidas, por uma determinada área
de competência ou experiência, pelo papel da prática e pela localização da prática. A Tabela 24.3 lista as seções
de interesse especial que existiam no momento da elaboração deste capítulo. É mais que provável que nenhuma
seção de interesse especial venha a abordar todas as necessidades de prática de um terapeuta, porque a prática é
uma integração do conhecimento de muitas áreas (AOTA, 2007a). Por exemplo, no estudo de caso, Kanesha
optou por pertencer a dois grupos para ajudar a atualizarse nas questões de prática relacionadas às crianças com
autismo.
Cada SIS oferece a seus membros a oportunidade de dialogar por meio de suas cartas e por meio de listas de
emails que são disponibilizadas para seus membros. Estes são instrumentos inestimáveis para os terapeutas que
desejam se comunicar com outros terapeutas que possuem interesses de prática similares. Os membros das
seções de interesse especial frequentemente trabalham em cooperação com diversas comissões sobre projetos,
como a definição dos pa péis e funções dos terapeutas ocupacionais em uma determinada área de prática,
orientação do desenvolvimento de competências avançadas e habilidades especializadas, ou desenvolvimento de
padrões para a educação dos profissionais da terapia ocupacional. Cada presidente de comissão pertence ao
Comitê de Orientação da Seção de Interesse Especial (SISSC), que age para coordenar os esforços e colaborar
em questões de importância mútua. O presidente do SISSC tem assento na AR, com voz e voto.
TABELA 24.3 SEÇÕES DE INTERESSE ESPECIAL DA AOTA POR FOCO
Foco Seção de Interesse Especial
Condição de saúde do cliente Incapacidades de Desenvolvimento (DDSIS)
Saúde Mental (MHSIS)
Incapacidades Físicas (PDSIS)
Integração Sensorial (SISIS)
Idade do cliente Gerontologia (GSIS)
Habilidades de terapia Aparelhos (TSIS)
Programas de Trabalho (WPSIS)
Pa péis de prática Administração e Supervisão (AMSIS)
Educação (EDSIS)
Afiliação dos Presidentes de Associações Estaduais
Existe uma associação de terapia ocupacional em cada estado. Estas organizações são independentes da AOTA,
porém atuam com a AOTA para melhorar a profissão naquele estado e para defender as pessoas e as populações
servidas pela terapia ocupacional. O presidente de cada associação pertence à Afiliação dos Presidentes de
Associações Estaduais. Este grupo propicia um canal para que os presidentes se comuniquem e deem suporte
entre si.
Assembleia de Delegados Estudantes
Os estudantes são membros valorizados da AOTA e pertencem à Assembleia de Delegados Estudantes (ASD).
Cada curso de formação pode selecionar um estudante como seu delegado para a reunião da ASD que ocorre
durante a Exposição e Conferência Anual da AOTA. A ASD fornece um espaço para que os estudantes
compartilhem suas perspectivas sobre temas que afetam a profissão. Um representante da ASD tem lugar na AR
e em cada uma das comissões.
Equipe da AOTA
Todos os esforços desta grande rede de membros voluntários não seriam possíveis sem uma equipe dedicada e
altamente competente na sede nacional localizada em Bethesda, Maryland (Fig. 24.1). A equipe inclui terapeutas
ocupacionais, advogados, contadores, especialistas em políticas e profissionais administrativos, escriturários e
técnicos. A equipe da sede nacional é liderada por um diretor executivo que é responsável por todos os
profissionais e todas as operações na sede nacional. Esta pessoa se reporta diretamente ao presidente da AOTA e
frequenta todas as reuniões do conselho e da AR, tendo voz, mas não o voto. A finalidade da sede nacional é dar
sustentação aos esforços da associação, fornecendo pessoal e a experiência necessária para consolidar a missão
da associação e as políticas e posturas estabelecidas pela AR. Algumas de suas principais operações incluem
apoiar o trabalho dos grupos de membros voluntários, idealizar e fornecer a educação continuada, compilar as
informações de prática baseadas em evidência, monitorar e influenciar as políticas públicas e defender a
profissão e as pessoas a quem ela serve, além de manter operações razoáveis de negócios.
Fig. 24.1 O prédio da sede nacional da AOTA em Bethesda, Maryland.
Membros da equipe que sejam terapeutas ocupacionais servem como ligação com a AR, com cada uma das
comissões e com comitês de sugestão das seções de interesse especial. Os outros membros servem como ligação
com os diversos comitês, comissões e grupos de voluntários na associação. As ligações fornecem suporte
especializado e consistente para os presidentes de comitês, o que capacita cada grupo voluntário a abordar suas
tarefas com a garantia de que o suporte necessário administrativo e de colegiado está disponível para realização
das tarefas. A equipe também responde a incontáveis solicitações de informações pelos membros sobre temas
específicos relacionados à profissão.
Desenvolvimento Profissional e Educação Continuada
Outro grupo de membros da equipe desenvolve e coordena as ofertas de educação continuada, incluindo
treinamento ao vivo e online, seminários, cursos online e cursos clínicos a distância. Muitos deles são oferecidos
em nível nacional e em formatos variados, destinados a melhor atender as necessidades dos participantes. O
evento mais evidente e amplamente divulgado é a Exposição e Conferência Anual da AOTA (Fig. 24.2). Este
grande evento envolve a solicitação e a seleção de apresentações de temas que abordem as necessidades do
afiliado, o recrutamento de vendedores para a parte comercial da conferência e a coordenação de hospedagem e
salas de conferência para acomodar os milhares de participantes. Os membros da AOTA podem participar a
custo reduzido. Esta Exposição e Conferência é planejada e realizada pela equipe da sede nacional, embora
voluntários revisem e classifiquem as apresentações submetidas para inclusão na conferência e ajudem a
fornecer os recursos humanos necessários durante a conferência em si.
Evidência para Prática
Outra iniciativa importante da equipe da AOTA consiste em pesquisar a literatura para localizar e reunir dados
que forneçam evidência para a prática da terapia ocupacional. À medida que estes dados são coletados, eles são
compilados em Resumos Baseados em Evidência que os terapeutas e outros profissionais podem utilizar para
fundamentar o tratamento de terapia ocupacional. Além dos Resumos Baseados em Evidência, a AOTA mantém
um Diretório para a Prática que fornece acesso a diversas publicações e fontes de consulta na internet contendo
informações adicionais que fundamentam a prática. Este diretório é um recurso inestimável à disposição para os
membros da AOTA.
Defesa e Política Pública
Um papel importante da equipe consiste em representar e defender os interesses dos terapeutas ocupacionais e de
seus clientes nas áreas das políticas públicas. Este trabalho envolve a negociação com os legisladores das
iniciativas que são empreendidas pela terapia ocupacional. Em nível federal, isto também pode envolver o
trabalho com os elaboradores das políticas a partir do Office of Special Education, da Rehabilitation Services
Administration e de outras agências governamentais em relação à elegibilidade para o serviço, bem como em
relação às diretrizes para reembolso. A equipe da AOTA é frequentemente solicitada a fornecer informações e
testemunho perante comitês do Congresso que fazem recomendações relativas à interpretação e à implantação da
legislação.
Esse grupo também apoia as atividades das associações estaduais e municipais de terapia ocupacional e os
conselhos de licenciatura para garantir que o suporte de linguagem da terapia ocupacional seja incluído na
legislação estadual e que a terapia ocupacional seja apoiada e não inadequadamente restrita pela invasão por
outras profissões. Os membros da equipe da AOTA também fornecem materiais educacionais e suporte
individual para os membros e associações estaduais de modo a preparálos para negociar, testemunhar e defender
de maneira efetiva a profissão e aqueles que por ela são atendidos em sua região.
Fig. 24.2 Alunos da Brenau University encontram a Dra. Penelope Moyers, presidente da AOTA, durante a
Exposição e Conferência da AOTA de 2007.
Operações de Negócios
Inúmeros membros da equipe da AOTA gerenciam as operações de negócios da associação. A renda provem
principalmente das contribuições dos membros, publicações, registros de conferências e direitos sobre vendas. A
AOTA é proprietária de um prédio de oito andares em Bethesda, Maryland, que aloja a sede nacional. O espaço
no prédio que não é utilizado pela associação é alugado, sendo a renda dos aluguéis uma importante fonte de
rendimentos para a associação. Os maiores gastos da AOTA são com viagens e diárias para os muitos membros
que servem voluntariamente a comitês, conselhos e comissões que apoiam o trabalho da associação. Outros
gastos importantes custeiam as iniciativas aprovadas pela AR e o pagamento dos salários e benefícios da equipe
(AOTA, 2007b).
Conselho de Acreditação para Educação da Terapia Ocupacional
Trabalhando sob a chancela da AOTA está o Conselho de Acreditação para Educação da Terapia Ocupacional
[Accreditation Council of Occupational Therapy Education] (ACOTE®). Os membros do conselho são
terapeutas ocupacionais e terapeutas ocupacionais assistentes membros da AOTA que representam tanto os
interesses clínicos como os acadêmicos. O papel do ACOTE consiste em desenvolver e implantar os padrões em
todos os cursos de terapia ocupacional e de assistência em terapia ocupacional. Os padrões da ACOTE estão
relacionados a todos os aspectos do curso, incluindo o currículo, as credenciais da instituição e da equipe, o
conteúdo das disciplinas, os recursos e instalações físicas e as políticas administrativas da escola relacionadas
com o curso de terapia ocupacional. Para ser acreditado e manter a acreditação, todo curso de TO e OTA é
avaliado regularmente pelo ACOTE. A finalização de um curso de terapia ocupacional que seja acreditado pelo
ACOTE é um requisito de elegibilidade para que os alunos realizem o exame de certificação (AOTA, 2007c). No
Estudo de Caso, Kanesha graduouse em um programa acreditado pelo ACOTE como parte do processo para se
tornar uma terapeuta ocupacional.
Publicações
A publicação oficial da Associação é a revista American Journal of Occupational Therapy (AJOT®). Este
periódico revisado está disponível para todos os membros da associação, e está incluído nas mensalidades dos
profissionais. O BOD seleciona o editor do AJOT que, por sua vez, seleciona um conselho editorial composto
por doutores e profissionais em terapia ocupacional, os quais recebem a solicitação e revisam cada artigo
submetido.
A associação também publica a OT Practice, uma revista bimensal que inclui artigos informativos sobre a
profissão. Além desta revista e da AJOT, a AOTA publica Special Interest Section Quarterlies, Newsletters on
State Policy, atualizações mensais sobre questões legislativas e atualizações quinzenais sobre questões atuais de
interesse para os membros da profissão (AOTA, 2007d). Muitas destas publicações são distribuídas por meios
eletrônicos.
Além de suas publicações contínuas regulares, a AOTA Press publica livros, manuais, monografias e guias
para clientes que abordam temas de preocupação para terapeutas ocupacionais e seus clientes. A AOTA também
mantém um ponto de venda ou de câmara de divulgação para essas publicações, vídeos e outros documentos,
bem como itens apropriados para a divulgação da terapia ocupacional. O custo de muitos desses itens é reduzido
para os membros da AOTA.
Resumo
Como fica evidente a partir desta revisão, a AOTA é um parceiro importante para todos os membros da
profissão, fornecendo serviços que variam desde os padrões educacionais, passando por recursos que apoiam o
desenvolvimento profissional, até a defesa necessária para garantir que os terapeutas ocupacionais e os clientes
por eles servidos sejam bem representados nas decisões das políticas nacionais. Embora esta seção tenha focado
a AOTA, existem muitas organizações paralelas nos países em que a terapia ocupacional é uma profissão bem
aceita.
CONSELHOS REGULADORES ESTADUAIS
Cada estado ou jurisdição regula a terapia ocupacional de alguma maneira. A maioria o faz por meio de um
conselho de licenciamento ou agência reguladora. As definições e diretrizes são promulgadas pela legislação
naquele determinado estado. A AOTA é um recurso valoroso para essas agências reguladoras, fornecendo
informações sobre a profissão. Quando os estudantes terminam seu estágio de Nível II e são bemsucedidos no
exame de certificação do National Board for Certification of Occupational Therapists, eles são elegíveis para se
candidatar à licença para atuação.
OUTRAS ORGANIZAÇÕES IMPORTANTES
Além da AOTA, existem outras organizações de terapia ocupacional com missões que apoiam a profissão da
terapia ocupacional. Existem duas dessas organizações nos Estados Unidos: uma fundação de filantropia e a
outra, uma organização de credenciamento do corpo profissional. Também existe a World Federation of
Occupational Therapy, discutida no Capítulo 23.
American Occupational Therapy Foundation
A American Occupational Therapy Foundation (AOTF) é uma organização filantrópica estabelecida em 1965
para promover a ciência da terapia ocupacional e para aumentar a compreensão pública de seu valor. A fundação
inclui os terapeutas ocupacionais e seus parceiros corporativos que dão suporte à profissão. É financiada por
contribuições e corporações que valorizam a terapia ocupacional. A cada ano, a fundação patrocina eventos
especiais na exposição e conferência anual da AOTA para angariar fundos para sustentar seu trabalho.
Como parte de sua missão de promoção da ciência da terapia ocupacional, a AOTF publica um periódico
acadêmico, Occupational Therapy Journal of Research: Occupation, Participation and Health (OTJR). A
fundação também mantém a Wilma West Library, uma câmara de divulgação de informações de terapia
ocupacional. Além da excelente biblioteca, a fundação mantém o OT SEARCH, um instrumento de pesquisa
eletrônica abrangente para a literatura relacionada à terapia ocupacional. O OT SEARCH e os serviços de outras
bibliotecas estão localizados na sede da AOTA em Bethesda e estão disponíveis para todos os membros da
AOTA.
A AOTF apoia a formação acadêmica e a pesquisa por meio de bolsas de estudo e assistência financeira para
estudantes cujas pesquisas promovam avanço na profissão. Pequenos valores estão disponíveis para financiar as
pesquisas de alunos. Quantias maiores são fornecidas aos acadêmicos para custear estudos inovadores que
possam afetar a profissão e construir a compreensão sobre a ciência ocupacional. Por fim, a fundação faz
parceria com centros de educação superior para custear centros acadêmicos e de pesquisa (AOTF, 2007).
National Board for Certification of Occupational Therapists
A profissão também se apoia no trabalho do National Board for Certification of Occupational Therapists
[Conselho Nacional de Certificação de Terapia Ocupacional] (NBCOT®). Este conselho é o órgão de
credenciamento para que terapeutas e assistentes atuem nos Estados Unidos. Terapeutas ocupacionais
registrados, assistentes de terapia ocupacional certificados e consumidores atuam neste conselho. O NBCOT
desenvolve e administra os exames iniciais de certificação que os terapeutas ocupacionais e os assistentes de
terapia ocupacional realizam após o estágio de Nível II. Os exames são abrangentes e se destinam a mensurar
conhecimento e habilidades necessários para que um terapeuta ocupacional ou assistente de terapia ocupacional
possa atuar profissionalmente. Os itens nos exames de certificação baseiamse em uma extensa análise da prática
de terapeutas ocupacionais principiantes por todo o país. O exame de certificação inclui itens que refletem a
avaliação e o tratamento da terapia ocupacional em diversas populações em diferentes ambientes de prática. Os
resultados do exame são compartilhados com cada conselho estadual de licenciamento. A obtenção de um escore
de aprovação no exame de certificação é necessária em quase todos os estados, a fim de que a pessoa seja
elegível para obter uma licença para atuação. Os terapeutas ocupacionais e assistentes de terapia ocupacional de
outros países que desejam atuar nos Estados Unidos devem ser aprovados no exame de certificação (NBCOT,
2007).
World Federation of Occupational Therapy
A terapia ocupacional é uma profissão global. Como discutido no capítulo anterior, a World Federation of
Occupational Therapy (WFOT) foi criada como a “organização internacional oficial para a promoção da terapia
ocupacional”. Os Estados Unidos estão entre os 57 paísesmembros que pertencem à WFOT (WFOT, 2007).
A AOTA, o NBCOT e a WFOT são as principais organizações nos Estados Unidos relacionadas à terapia
ocupacional. A AOTA também busca ativamente e participa de parcerias com muitos outros grupos para discutir
áreas de preocupação em comum. Estas organizações colaboram com a AOTA para atuar na consecução de
metas comuns. Por exemplo, a American Society of Speech and Hearing Association (ASHA), a American
Physical Therapy Association (APTA) e a AOTA formaram a TriAlliance of Health and Rehabilitation
Professions, que colabora para a defesa de questões que possam afetar os membros dessas três profissões.
Além da TriAlliance, a AOTA colabora com outras associações, grupos sem fins lucrativos e coalizões para
abordar temas de preocupação mútua. A principal preocupação de alguns desses grupos, como a American
Arthritis Foundation, a American Foundation for the Blind e a Alzheimer’s Association, é com as pessoas
portadoras de determinada condição ou doença, enquanto outros grupos poderiam colaborar com a AOTA sobre
questões específicas. Por exemplo, a American Association of Retired Persons (AARP), a American Automobile
Association (AAA) e a AOTA estão trabalhando em conjunto para abordar questões relativas à mobilidade na
comunidade e às necessidades dos motoristas idosos. A AOTA também colabora com a AARP e a National
Association of Home Builders a respeito das modificações em casas e adaptações para adultos idosos nesses
locais. De maneira similar, a AOTA frequentemente trabalha em conjunto com grupos de defesa e de
profissionais, como o Consortium for Citizens with Disabilities (CCD) e o Mental Health Liaison Group, sobre
questões de políticas públicas críticas (F. Sommers, comunicação pessoal, 28 de fevereiro de 2007).
CONCLUSÃO
Está claro que a profissão da terapia ocupacional envolve muitas áreas e diferentes oportunidades de prática.
Como terapeutas ocupacionais, assistentes de terapia ocupacional e alunos de terapia ocupacional, somos
apoiados pela AOTA e por outras organizações, que fornecem os recursos e as informações de que precisamos
para atuar. Como profissionais, também temos a oportunidade e a responsabilidade de apoiar e participar de
nossas organizações profissionais, de modo que possamos desenvolver, modelar e promover continuamente a
nossa profissão.
REFERÊNCIAS
American Occupational Therapy Association. (2005). Standards of practice for occupational therapy. American
American Occupational Therapy Association. (2007a). Special interest sections. Retrieved January 21, 2007,
from www.aota.org/members/area3/index.asp
American Occupational Therapy Association. (2007b). Retrieved July 25, 2007
http://www.aota.org/Govern/RefDocs.aspx
American Occupational Therapy Association. (2007c). Accreditation. Retrieved from
http://www.aota.org/nonmembers/area13/links/LINK13.asp
American Occupational Therapy Association. (2007d). Publications. Retrieved January 21, 2007, from
www.aota.org/nonmembers/area7/index.asp
American Occupational Therapy Foundation. (2007). Scholarships. Retrieved February 15, 2007, from
http://www.aotf.org/#
National Board for Certification of Occupational Therapy. (2007). About us. Retrieved February 12, 2007, from
http://www.nbcot.org/webarticles/anmviewer.asp?a=45&z=12
World Federation of Occupational Therapy. (2007). History. Retrieved February 28, 2007, from
http://www.wfot.org.au/linkresource/asp
Additional Resources
To learn more about the profession of occupational therapy and the organizations that support it, check out the
following Websites:
American Occupational Therapy Association: www.aota.org
American Occupational Therapy Foundation: www.aotf.org
National Board for Certification of Occupational Therapy: www.nbcot.org
World Federation of Occupational Therapy: www.wfot.org (Note: There are links or contact information to
professional organizations in countries throughout the world at this site.)
Each of these Websites contains numerous links that will aid in your exploration of the profession.
RECURSOS ADICIONAIS
Para aprender mais sobre a profissão da terapia ocupacional e sobre as organizações que a sustentam, visite os
seguintes endereços eletrônicos:
American Occupational Therapy Association: www.aota.org
American Occupational Therapy Foundation: www.aotf.org
National Board for Certification of Occupational Therapy: www.nbcot.org
World Federation of Occupational Therapy: www.wfot.org (Nota: Existem acessos ou informações de contato
para organizações profissionais em países espalhados por todo o mundo neste endereço eletrônico.)
Cada um destes endereços eletrônicos fornece inúmeros acessos que ajudarão na sua exploração da profissão.
Profissionais de Terapia Ocupacional:
Competência e Desenvolvimento
Profissional
PENELOPE MOYERS
Sumário
Competências de Nível Inicial
Melhora do Aprendizado e Desempenho Prático
O que Significa Ser Competente?
Fatores que Afetam a Capacidade e a Competência Continuadas
Estudo de Caso: José, um Terapeuta Melhorando a Capacidade e as Competências
Quem Determina se Alguém é Competente?
Quem é Responsável por Garantir que Alguém é Competente?
Como Você Aprende a Selecionar as Atividades de Aprendizado Mais Efetivas?
O que Significa Certificação Avançada e de Especialidade?
Conclusão
1. Compreender as competências de nível inicial para terapeutas ocupacionais e assistentes de
2. Avaliar as múltiplas variáveis que influenciam a complexidade da capacidade e competência
continuadas.
3. Diferenciar os termos competência e capacidade continuadas, ser competente e
desenvolvimento profissional.
4. Compreender e aplicar o Modelo Triangular de Capacidade e Competência Continuadas.
5. Determinar a importância do licenciamento e do credenciamento como aspecto da competência
na aceitação da responsabilidade da pessoa por este processo.
6. Ser capaz de desenvolver um programa de aprendizado e selecionar as melhores atividades de
aprendizagem para a implantação do programa.
7. Estar ciente da evidência que sustenta a capacidade e competência continuadas.
8. Considerar se as certificações avançada e de especialidade seriam importantes para sua prática.
sociedade espera que os profissionais forneçam serviços que reflitam os padrões de sua profissão. Ambientes
dinâmicos de atuação, mudanças nas tecnologias de cuidados de saúde e novas evidências determinam, sem
A exceção, que os profissionais devem continuamente desenvolver seu conhecimento e suas habilidades.
Esperase que os profissionais assumam a responsabilidade por seu desenvolvimento profissional contínuo e que
avaliem cuidadosamente o quanto seu conhecimento e suas habilidades são adequados para atender as demandas
de seus ambientes de atuação conhecidos ou previstos. Este capítulo discute aspectos da responsabilidade
profissional, principalmente a partir da perspectiva de prática nos Estados Unidos. Os conceitos gerais são
possivelmente de uso internacional e incluem as discussões sobre a competência do nível inicial e a diferença
entre a capacidade e a competência continuadas. As seções subsequentes deste capítulo abordam os diversos
fatores associados ao desenvolvimento e à manutenção da capacidade e competência continuadas, finalizando
com uma discussão sobre a certificação avançada e a certificação de especialidade.
COMPETÊNCIAS DE NÍVEL INICIAL
O terapeuta ocupacional e o assistente de terapia ocupacional dispõem de diferentes competências de nível
inicial quando começam a atuar. O terapeuta ocupacional recebe o grau de pósgraduação, que pode ser o grau
de mestrado ou de doutorado em nível inicial; e o assistente de terapia ocupacional recebe o título de associado.
Embora existam diferenças na profundidade do aprendizado, ambos os profissionais recebem educação em artes
liberais; preenchem os prérequisitos nas ciências biológicas, físicas, sociais e comportamentais; e aprendem
sobre os dogmas básicos da terapia ocupacional (Accreditation Council for Occupational Therapy Education
[ACOTE®], 2007). O terapeuta ocupacional compreende e sabe como aplicar as diversas perspectivas teóricas
da terapia ocupacional e entende o processo de avaliação, o qual enfatiza a interpretação das avaliações com
relação aos fatores contribuintes subjacentes aos problemas de desempenho ocupacional, bem como a maneira
pela qual o ambiente produz barreiras para e apoia a participação na vida diária. O assistente de terapia
ocupacional ajuda no processo de triagem e avaliação, fazendo a coleta de dados.
O terapeuta ocupacional utiliza a interpretação dos dados da avaliação para formular um programa de
tratamento – em colaboração com o cliente e com o assistente de terapia ocupacional – destinado a melhorar o
desempenho ocupacional e a participação na vida diária. Ambos os profissionais podem implantar o programa de
tratamento, mas o terapeuta ocupacional é, sem dúvida, responsável por todo o processo da terapia ocupacional.
O terapeuta ocupacional é treinado no gerenciamento do serviço dentro de vários tipos de modelo de
fornecimento de serviços. O assistente de terapia ocupacional apoia o terapeuta ocupacional no gerenciamento
do serviço e compreende a influência desses modelos de prestação de serviço, como educacionais, médicos ou
comunitários. Ambos os profissionais consultam a literatura profissional, mas o terapeuta ocupacional é capaz de
determinar como utilizar e aplicar a pesquisa à prática. Há uma ênfase na formação acadêmica de ambos os
profissionais sobre defesa, aprendizado pelo resto da vida, ética profissional, valores e responsabilidades. (Veja a
Tabela 25.1 para comparação e diferenciação de papéis entre o terapeuta ocupacional e o assistente de terapia
ocupacional.)
MELHORA DO APRENDIZADO E DESEMPENHO PRÁTICO
A prática da terapia ocupacional modificase rapidamente em resposta às novas informações, aos novos
conhecimentos e à moderna tecnologia. Por conseguinte, consumidores e clientes, empregadores, agências de
acreditação, conselhos de licenciamento e outros interessados esperam que os terapeutas ocupacionais e os
assistentes de terapia ocupacional atuem ativamente para manter sua capacidade ou competência continuadas
nas áreas de prática e nos contextos da prestação de serviços específicos. No entanto, os profissionais de terapia
ocupacional são desafiados a garantir sua capacidade e competência continuadas por inúmeros motivos:
As habilidades e capacidades de todos os profissionais diminuem com a falta de prática, retroalimentação
ou suporte administrativo/do sistema
A explosão do conhecimento dificulta a manutenção e o foco no aprendizado
É necessária sofisticação significativa para traduzir estas descobertas do conhecimento para a prática,
principalmente porque o conhecimento deve atender a necessidade do cuidado centrado no cliente em uma
confluência de culturas.
Somase a isto a pressão originada dos complexos sistemas de cuidados de saúde e sociais que impedem a
modificação da prática (Moyers, 2005).
Além disso, não há uma relação linear entre o aprendizado e a melhora do desempenho na atuação. Em vez
disso, podem ocorrer intervalos de tempo em que não há melhora ou há, até mesmo, um discreto declínio no
desempenho. A interação dinâmica entre o cliente, o profissional, a natureza da intervenção terapêutica baseada
na ocupação e o contexto em que a terapia acontece influencia a maneira pela qual os novos conhecimentos e
habilidades podem ser aplicados à situação prática. A situação de cada cliente é distinta; assim, o desempenho do
profissional é altamente dependente do contexto. O profissional pode ter melhores resultados em uma situação
em comparação com outra situação similar (HandfieldJones et al., 2002). Aplicar um novo aprendizado à
prática requer, tipicamente, reorganização cognitiva, incluindo o abandono de ideias e princípios previamente
armazenados ou a incorporação deste aprendizado para reestruturar maneiras de pensar previamente existentes.
Por conseguinte, existem períodos de pequena alteração seguidos por saltos bruscos no desempenho prático, em
vez de um aprendizado demonstrado na forma de mudança contínua e gradual (HandfieldJones et al., 2002).
Parecem ocorrer períodos em que o desempenho prático melhora em algumas áreas, enquanto deteriora
simultaneamente em outras.
Para facilitar a compreensão de questões complexas para manterse atualizado, este capítulo examina o
Modelo Triangular de Capacidade e Competência Continuadas (Fig. 25.1). A meta consiste em se familiarizar
com os Padrões para Competência Continuada da AOTA (2005) e a maneira pela qual eles servem como
indicadores da obtenção das competências associadas às responsabilidades profissionais da pessoa. O
Instrumento de Desenvolvimento Profissional (PDT) da AOTA (AOTA, maio de 2003) é descrito como uma
diretriz para construção de um portfólio reflexivo útil para registrar os esforços da pessoa no sentido da
competência continuada. Os processos do National Board for Certification in Occupational Therapy (NBCOT)
para certificação inicial e renovação da certificação são resumidamente explicados junto aos programas de
certificação de especialidade e do conselho da AOTA, que se utilizam das condutas de autoexame e
autoavaliação. Ressaltase a importância do licenciamento no estado.
TABELA 25.1 DIFERENÇAS NOS PADRÕES DE PRÁTICA DE TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E
ASSISTENTES DE TERAPIA OCUPACIONAL
Padrões de Prática para a Terapia Ocupacional (AOTA, 2005c)
Processo da Terapia Ocupacional Terapeuta Assistente
Ocupacional de Terapia
Ocupacional
Triagem, Avaliação e Reavaliação
1. Aceita e responde aos encaminhamentos de acordo com as leis estaduais ou X
outros dispositivos regulatórios.
2. Em colaboração com o cliente, avalia a capacidade deste de participar das X
atividades da vida diária ao considerar as capacidades do cliente, as atividades e
os ambientes em que estas atividades ocorrem.
3. Inicia e direciona o processo de investigação, avaliação e reavaliação e analisa e X Contribui
interpreta os dados de acordo com a lei, os dispositivos regulatórios e os
documentos da AOTA.
4. Segue protocolos definidos quando são utilizadas avaliações padronizadas. X X
5. Estabelece e registra os resultados da avaliação de terapia ocupacional. X Contribui
6. Comunica os resultados da investigação, avaliação e reavaliação dentro dos X X
limites da confidencialidade do cliente para pessoa, grupo ou organização
apropriados.
7. Recomenda consultas adicionais ou encaminha o cliente para instituições X
apropriadas quando as necessidades do cliente podem ser mais bem atendidas
pela experiência de outros profissionais ou serviços.
8. Orienta as fontes de encaminhamento e potenciais sobre o espectro dos serviços X X
de terapia ocupacional e o processo de iniciação dos serviços de terapia
ocupacional.
Tratamento
1. Tem a responsabilidade global pelo desenvolvimento, registro e realização do X
tratamento de terapia ocupacional com base na avaliação, nas metas do cliente,
na melhor evidência atual e no raciocínio clínico.
2. Garante que o programa de tratamento seja documentado nos intervalos de X
tempo, formatos e padrões estabelecidos pelos locais de atuação, agências,
programas de acreditação externos e fontes pagadoras.
3. Seleciona, executa e faz as modificações no tratamento e nas atividades X X
terapêuticas que sejam compatíveis com as responsabilidades delegadas e a
competência demonstrada pelo assistente de terapia ocupacional, programa de
tratamento e exigências do local de atuação.
4. Revê o programa de tratamento com o cliente e com outras pessoas apropriadas X X
em relação à justificativa, às questões de segurança e aos benefícios e riscos
relativos ao tratamento planejado.
5. Modifica o programa de tratamento ao longo do processo de tratamento e X Contribui
documenta mudanças de necessidades, metas e desempenho do cliente.
6. Documenta os serviços de terapia ocupacional nos intervalos de tempo, formatos e X X
padrões estabelecidos pelos locais de atuação, agências, programas de
acreditação externos, fontes pagadoras e documentos da AOTA.
Resultados
1. Responsável por selecionar, mensurar, documentar e interpretar os resultados X
esperados ou atingidos que estejam relacionados com a capacidade do cliente de
participar de ocupações.
2. Responsável por documentar as modificações do desempenho e das capacidades X Contribui
do cliente e por interromper os serviços quando o cliente atingiu as metas
identificadas, alcançou o benefício máximo ou não deseja continuar o tratamento.
3. Prepara e executa um plano de interrupção ou transição com base em X Contribui
necessidades, metas, desempenho e recursos de acompanhamento apropriados ao
cliente.
4. Facilita o processo de transição em colaboração com o cliente, membros da X X
família, outras pessoas significativas, equipe e recursos e pessoas da comunidade,
quando adequado.
X Contribui
5. Responsável por avaliar a segurança e a eficácia dos processos e do tratamento
de terapia ocupacional no local de atuação.
Fig. 25.1 Modelo Triangular de Capacidade e Competência Continuadas.
O QUE SIGNIFICA SER COMPETENTE?
Há uma importante diferença entre os termos capacidade continuada e competência continuada; no entanto, a
palavra continuada após cada termo indica o foco significativo sobre o aprendizado durante toda a vida.
Capacidade continuada “referese à capacidade de um indivíduo para realizar as responsabilidades do emprego
[profissionais]” (McConnell, 2001, p. 14). Por exemplo, Maria, que é terapeuta ocupacional, está trabalhando
com pessoas com esquizofrenia em regime de internação e planeja desenvolver um programa nos moldes de um
clube para seus clientes que retornam à comunidade. Ela precisa focar seu aprendizado nos aspectos teóricos do
modelo de clube, nas evidências da eficácia da abordagem e nos modelos de negócio para sua implantação. Esta
capacidade construtiva que envolve a preparação para mudança significativa é a capacidade continuada.
“Competência continuada focase no desempenho real de um indivíduo em uma determinada situação”
(McConnell, 2001, p. 14). Competência implica a determinação de que alguém é capaz de realizar um
comportamento ou tarefa conforme avaliação de acordo com um critério específico (Hinojosa et al., 2000a).
Tiffany, uma assistente de terapia ocupacional, acabou de assumir um emprego no hospital local. Antes que
possa começar a observar os clientes com problemas de desempenho ocupacional relacionados ao membro
superior, ela deve demonstrar suas habilidades ou competências à terapeuta ocupacional supervisora no uso de
avaliações padronizadas em terapia da mão, imobilização com tala e implementação de tratamentos de acordo
com protocolos baseados em evidência e baseados na ocupação, desenvolvidos para cada tipo de diagnóstico ou
intervenção cirúrgica.
Ser competente envolve a capacidade de selecionar os melhores instrumentos de avaliação, abordagens de
tratamento e medidas de resultado de acordo com a evidência indicativa de eficiência e eficácia, bem como
fornecer de modo habilidoso os serviços apropriados para atender as necessidades do cliente (Moyers, 1999).
Profissionais competentes de terapia ocupacional apresentam os prérequisitos de conhecimento, habilidade e
atitude que os autorizam a realizar atividades habilidosas privativas que conduzem aos resultados definidos para
o cliente. Apenas alguém licenciado ou registrado em uma determinada profissão ou área técnica pode realizar
uma atividade privativa ou processos e procedimentos atribuídos a determinadas profissões ou classificações de
emprego em que se fazem necessários formação e treinamento específicos (Moyers & Hinojosa, 2003).
A próxima distinção importante entre palavras consiste em diferenciar desenvolvimento profissional com
capacidade continuada e com competência continuada. O desenvolvimento profissional é um processo de
desenvolvimento de carreira e se foca sobre o que o profissional de terapia ocupacional deseja aprender a fim de
alcançar futuras aspirações na carreira, como se tornar um especialista, administrador, educador, pesquisador,
consultor ou profissional de consultório. O foco do desenvolvimento profissional está em determinar os futuros
papéis que você gostaria de desenvolver e os tipos de tarefas e conhecimentos que estão incluídos nesses papéis.
A partir da compreensão das possíveis tarefas desses futuros papéis, você pode começar a determinar habilidades
e raciocínios que necessitam de desenvolvimento adicional, bem como os critérios utilizados para mensurar o
desempenho bemsucedido.
FATORES QUE AFETAM A CAPACIDADE E A COMPETÊNCIA CONTINUADAS
Por fim, o interesse na capacidade existe por causa dos riscos associados ao tratamento ruim. Quando o
tratamento é fornecido de maneira incompetente, pode causar dano ao cliente, cujos resultados, por sua vez,
podem gerar o risco adicional de uma ação legal por imperícia. Fornecedores, pagadores, negócios e indústria,
agências do serviço social e consumidores do serviço esperam que o tratamento efetivo conduza aos resultados
desejados. Embora existam muitos fatores contribuintes para os resultados insatisfatórios, os profissionais que
não atualizam de modo consistente seus conhecimentos e habilidades podem ser uma fonte de erros técnicos. O
modelo triangular de capacidade e competência continuadas explica os elementos que contribuem para o sucesso
da manutenção da proficiência da pessoa (Moyers, 2005) (veja a Fig. 25.1).
O Estudo de Caso sobre José ajuda a compreender por que a competência nas tarefas do emprego se situa no
centro do Modelo Triangular de Capacidade e Competência Continuadas (Fig. 25.1). Os profissionais de terapia
ocupacional podem ter diferentes deveres, incluindo aqueles do profissional, supervisor de estágio, gestor ou
administrador, consultor, empresário, defensor, professor, pesquisador, cientista ou acadêmico. Independente do
tipo de papel profissional assumido, o terapeuta ocupacional e o assistente de terapia ocupacional devem
gerenciar de maneira eficiente as múltiplas responsabilidades inerentes ao cargo. A competência nas tarefas do
emprego varia desde ser iniciante até ser um especialista, não dependendo apenas da experiência com a tarefa,
mas também de fatores contextuais que interagem dinamicamente com a tarefa do emprego. Novas tarefas ou
projetos de trabalho, ou trabalho em novos contextos, ainda que o profissional da terapia ocupacional possa estar
há muito tempo em determinado emprego, resultam em que o empregado seja considerado um novato. Ainda
que o profissional seja um especialista em determinada tarefa do emprego, um cliente de uma cultura diferente
daquela dos clientes tratados anteriormente pode criar uma situação de tarefa na qual o especialista atua como
um novato por causa das complexidades culturais acrescentadas à situação.
ESTUDO DE CASO: José, um Terapeuta Melhorando a Capacidade e as Competências
José é um terapeuta ocupacional com três anos de experiência de trabalho com clientes com lesão cerebral
tanto em reabilitação em regime de internação como em programa de retorno à comunidade em regime
ambulatorial. As últimas avaliações de desempenho realizadas por seu supervisor indicam que José gosta
de aprender, relacionase bem com os outros e exerce uma influência tranquilizadora e racional sobre a
equipe e os clientes. Estas são, sem exceção, habilidades subjacentes importantes à capacidade e à
competência continuadas. Ele demonstra as virtudes necessárias porque realmente cuida de seus clientes e
tem integridade para focar o aprendizado em áreas de insuficiência e prudência para selecionar métodos de
aprendizado que o ajudarão a aplicar o aprendizado na prática. De acordo com a análise de suas
responsabilidades, as competências relacionadas principalmente ao seu trabalho envolvem a avaliação
baseada em evidência, o planejamento e a execução dos tratamentos, o planejamento da alta, a execução
do programa de retorno à comunidade e a mensuração dos resultados, todos com foco no desempenho
ocupacional para a participação na vida diária.
Embora não seja mais um novato na realização dessas competências, os resultados do cliente indicam
que existe um grupo de clientes com altas taxas de fracasso no programa de retorno à comunidade. Quando
se entrevista este grupo de clientes, eles apontam sentimentos de depressão e problemas não resolvidos de
visão. Os cuidadores destes clientes descrevem seus comportamentos como sendo difícil de controlar
porque os clientes são, com frequência, questionadores e raivosos e, comumente, recusamse a realizar
muitas tarefas da vida diária que realizavam antes da lesão cerebral. José agenda uma reunião com seu
supervisor para desenvolver algumas metas de aprendizado relacionadas ao treinamento dos cuidadores no
gerenciamento do comportamento e para avaliação e intervenção para a depressão e problemas visuais.
Seu supervisor concorda que este programa de aprendizado irá melhorar a competência de José, mas
também chama a atenção de José para o fato de que o hospital está implementando um novo sistema de
documentação e mensuração de resultado, com um processo de implantação ao longo dos próximos dois
anos. José concorda em acrescentar esta questão de competência continuada em seu programa de
aprendizado.
A fim de desenvolver de modo mais abrangente seu programa de aprendizado, José compreende que
precisa decidir como fracionar suas metas de aprendizado de modo que ele possa selecionar os melhores
métodos de aprendizado que o auxiliarão a aplicar esse aprendizado à sua prática, para reduzir a taxa de
fracasso de seus clientes no programa de retorno à comunidade. Ele decide que sabe o suficiente a respeito
do controle do comportamento (característica de competência), mas precisa aprender a melhor maneira de
ensinar este conhecimento (habilidade de desempenho) aos cuidadores para que eles sejam capazes de
utilizar estas estratégias para melhorar o desempenho diário de seus clientes. Ele está preocupado sobre
como fornecer retroalimentação de maneira construtiva e não prejudicar a relação (habilidade interpessoal)
quando trabalhar com os cuidadores a prática destas novas habilidades de controle de comportamento.
Dessa forma, ele identificou alguns desequilíbrios potenciais entre a sua competência e conhecimento atuais
e aqueles necessários no futuro. Ele também compreende que recebeu apenas informações básicas
(característica de competência) em seu programa de graduação sobre os problemas de visão das pessoas
com lesões cerebrais e que precisa melhorar seu conhecimento e raciocínio crítico por meio de alguns
cursos de aperfeiçoamento e consulta à literatura de pesquisa e a alguns estudos de caso. À medida que
seu conhecimento e raciocínio crítico melhoram, ele decide contatar um terapeuta ocupacional local com
experiência em problemas de visão de pessoas com lesões cerebrais para orientálo em seu raciocínio
crítico e ético e, talvez, para fornecer algumas oportunidades de observação e de experiências práticas
supervisionadas (habilidades de desempenho).
Seu supervisor forneceu parte dos recursos para o aprendizado ao pagar um curso de aperfeiçoamento
sobre visão reduzida e ao fornecer treinamento para os novos sistemas de documentação e mensuração de
resultado; contudo, José sabia que era sua responsabilidade ética pesquisar e buscar outras oportunidades
de aprendizado além daquelas que sua empregadora estava disposta a oferecer. No entanto, sua
empregadora estava preparada para adquirir os suprimentos ou equipamentos recomendados para apoiar a
aplicação de seu aprendizado à prática, pois sabia que José havia pesquisado com cuidado qual seria
provavelmente o equipamento mais econômico e efetivo para avaliação e fornecimento de tratamento para
pessoas com problemas visuais que afetam o desempenho ocupacional. José trabalhou com seu supervisor
em um projeto para modificar o programa de retorno à comunidade, bem como a maneira para incorporar o
novo sistema de documentação e mensuração.
De acordo com o Princípio 4 do Código de Ética de Terapia Ocupacional (AOTA, 2005b), é dever do
profissional da terapia ocupacional atingir e manter continuamente altos padrões de competência. Assim, diante
de tarefas de trabalho, projetos ou contextos em que é inexperiente, o profissional de terapia ocupacional deve
engajarse em uma abordagem autoiniciada para desenvolver e implementar um programa individual de
aprendizado (Hinojosa et al., 2000b). Um programa de aprendizado baseiase na análise do emprego e nos dados
de melhoria da qualidade para determinar competências ou atribuições explícitas que se relacionam de modo
causal com o desempenho efetivo no trabalho ou com os resultados do cliente.
Tipicamente, as competências abordam questões que são comuns a todos os cargos em uma organização (p.
ex., serviço de orientação ao consumidor), que se relacionam aos papéis de gestão ou supervisão (p. ex., controle
orçamentário ou de pessoal), que estão no limiar ou que representam o requisito mínimo de um trabalho (p. ex.,
ser capaz de avaliar um cliente) e que são específicas para um trabalho (p. ex., ser capaz de realizar uma
avaliação da alimentação e da deglutição) (Decker & Strader, 1997).
Uma vez determinadas as competências e os resultados, a próxima etapa consiste em identificar os indicadores
fundamentais para estas competências (Decker & Strader, 1997). O modelo triangular de capacidade e
competência continuadas utiliza os Padrões de Competência Continuada (AOTA, 2005a) como indicadores.
Estes incluem conhecimento, raciocínios crítico e ético e habilidades de desempenho e interpessoais. Por
exemplo, a capacidade de avaliar o cliente requer a seleção dos instrumentos de avaliação mais apropriados para
a condição do cliente, a seleção de metas e preferências para resultados específicos e a administração adequada
dos instrumentos para fornecer dados exatos e confiáveis. Esta capacidade requer conhecimento sobre diferentes
instrumentos de avaliação, habilidades de raciocínios crítico e ético para determinar qual seria o melhor teste
diante da natureza do instrumento e das condições do cliente e habilidades interpessoais e de desempenho para
conduzir adequadamente a avaliação, ao mesmo tempo que se estabelece empatia com o cliente. As
características da competência são intrínsecas ao profissional ocupacional e englobam certos aspectos, como
habilidades e conhecimento especializados, motivação para modificar o desempenho, autoconceito positivo de
que a pessoa pode se tornar proficiente e atitudes que propiciem e valorizem o aprendizado. Quando há um
desequilíbrio entre a declaração de competência e as características da competência, como não conhecer os
instrumentos de avaliação disponíveis, o terapeuta ocupacional deve estabelecer um plano para melhorar o
conhecimento necessário para a obtenção da competência.
Permanecer competente e buscar a competência depende das capacidades cognitivas, emocionais e de
relacionamento do profissional de terapia ocupacional. Para aprender, o profissional da terapia ocupacional
precisa utilizar o requisito cognitivo e as capacidades intelectuais para compreender e sintetizar informações
complexas. O profissional de terapia ocupacional precisa demonstrar uma personalidade bemajustada, o que
inclui capacidade de manter a mente aberta, flexibilidade e automonitoração ou autorregulação. Além disso, o
profissional de terapia ocupacional deve ter capacidade de relacionamento para estabelecer relações bem
sucedidas e defender os clientes e suas famílias ou outras pessoas relevantes.
Existem virtudes específicas relacionadas à competência que o profissional de terapia ocupacional é chamado
a aspirar no sentido dos ideais e do desenvolvimento de virtudes de caráter que permitam alcançar esses ideais.
A integridade envolve honestidade e sinceridade, o cuidado envolve a compreensão da responsabilidade altruísta
associada ao fornecimento de serviços para o cliente, e a prudência envolve a capacidade de governar e
disciplinar a si próprio por meio do uso da razão (AOTA, 1993). Estas virtudes ajudam a motivar o profissional
de terapia ocupacional a aprender pelo desejo de fazer melhor em benefício do cliente (cuidar). A prudência
facilita a implementação disciplinada do programa de aprendizado planejado, de maneira honesta em termos de
uma tentativa sincera para atingir a competência no trabalho, em vez da implementação de um programa que
foque o que é mais fácil ou conveniente aprender.
QUEM DETERMINA SE ALGUÉM É COMPETENTE?
O credenciamento, como uma licença estadual, é um indicador para o público de que o profissional de saúde
possui algum nível de competência para fornecer serviços habilitados dentro de um espectro de atuação
específico; no entanto, o público está cada vez mais consciente de que a licença reflete os padrões mínimos de
competência necessários para proteger os clientes (Grossman, 1997). Os conselhos estaduais de licenciamento
são responsáveis, principalmente, pelo início da prática profissional ao exigir que o profissional de terapia
ocupacional seja aprovado no exame administrado pelo National Board for Certification in Occupational
Therapy (NBCOT) após o término de um programa acreditado de formação em terapia ocupacional e do estágio
necessário. Também podem ser necessárias a pesquisa do histórico pessoal e a impressão digital.
A renovação da licença para atuação em uma jurisdição acontece quando o profissional paga uma taxa. A
renovação da licença também pode depender de evidência de educação continuada, adesão a padrões éticos e
evidência de conhecimento sobre leis e regulamentações que regem a prática da terapia ocupacional (testes de
jurisprudência). O profissional da terapia ocupacional também precisa atestar, antes da renovação, que ele nunca
foi acusado de ou recebeu uma queixa por imperícia ou negligência, e que nunca teve revogados ou suspensos os
privilégios de sua licença. Quando as respostas a essas perguntas são positivas, o conselho de licenciamento
instaura uma investigação para determinar se a licença de atuação deve ser renovada.
Enquanto a licença estadual tem relação com a restrição da prática em uma determinada jurisdição para
aqueles que estão adequadamente qualificados e que mantêm regularmente sua licença, o NBCOT, uma
organização privada de credenciamento, avalia a capacidade dos terapeutas ocupacionais de utilizarem as iniciais
OTR® e a do assistente de terapia ocupacional de utilizar as iniciais COTA®. A capacidade de utilizar as
credenciais depende da realização inicial bemsucedida do exame de adesão e, em seguida, da renovação regular
da certificação. Este programa de renovação de certificação é voluntário, não é exigido pela maioria dos
conselhos reguladores estaduais, e não é exigido para recebimento de reembolso do Medicare ou do Medicaid
pela prestação de serviços de terapia ocupacional. Alguns empregadores podem requerer a renovação junto ao
NBCOT. A renovação da certificação do NBCOT envolve a coleta e o registro de unidades de desenvolvimento
profissional (PDU) (algumas das quais devem ter ligação direta com a terapia ocupacional), mediante a
participação em diversas atividades de aprendizado (NBCOT, 2006).
Os conselhos de licenciamento e as organizações de certificação tendem a empregar a abordagem mais
comum na determinação da competência, por meio de testes, credenciamento, e exigindo a educação continuada
apropriada. No entanto, a qualidade do cuidado é um exemplo de construto que não pode ser observado
diretamente nem mensurado em todos os seus aspectos. Os testes de certificação utilizados por muitos
programas de certificação não conseguem avaliar quão bem o candidato realmente atua em determinada situação
da prática.
Por conseguinte, compreender o conceito emergente de especificidade do contexto cria um debate a respeito
do modo pelo qual a competência é atualmente definida e mensurada. A especificidade do contexto indica que
“o desempenho de um indivíduo em determinado problema ou em determinada situação é apenas fracamente
preditivo do desempenho do mesmo indivíduo em um problema diferente ou em uma situação diferente” (Eva,
2003, p. 587). De acordo com esta definição, a competência é mais bem determinada ao se observar o
profissional de terapia ocupacional realizando as principais competências importantes para o sucesso do
desempenho no trabalho e dos resultados do cliente. Devido ao custo e à impraticabilidade do teste baseado no
desempenho, a metodologia e os recursos não são adequados neste momento para uso por conselhos de
licenciamento e outras organizações de credenciamento. Em vez disso, os empregadores podem estar em melhor
posição para realmente determinar a competência, o que foi um foco recente de tais programas de acreditação de
organizações como a Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). De acordo
com estes padrões, as organizações de cuidados de saúde precisam comprovar, acompanhar e melhorar a
competência dos funcionários (Herringer, 2002). Os programas de renovação dos conselhos de licenciamento e
outras organizações de credenciamento estão realmente focando a busca da competência contínua e a capacidade
de realização na área de certificação.
QUEM É RESPONSÁVEL POR GARANTIR QUE ALGUÉM É COMPETENTE?
Independente das exigências legais associadas ao licenciamento para manutenção da competência e da
importância da competência para os empregadores, é dever profissional do terapeuta, de acordo com o Código
de Ética da AOTA (2005b), avaliar, manter e documentar sua própria competência. Visto que esta competência é
responsabilidade primária do profissional, Hinojosa et al. (2000b) idealizaram o Plano de Competência
Continuada para o Desenvolvimento Profissional da AOTA, constituído de nove componentes, cada um dos
quais se encontra descrito no Boxe 25.1.
O desenvolvimento e a execução do plano de competência continuada podem ser orientados por meio do uso
do Instrumento de Desenvolvimento Profissional da AOTA (AOTA, maio de 2003), que é um modelo de
construção do currículo pessoal que pode ser empregado por conselhos de licenciamento, empregadores,
NBCOT e certificações avançada e de especialidade da AOTA.
Conforme sugerido pelo plano da AOTA para a competência continuada, o profissional deve julgar sua
competência de acordo com as atuais responsabilidades de trabalho. O profissional tem o conhecimento
necessário, a capacidade de raciocínios crítico e ético e as habilidades interpessoais e de desempenho necessárias
para a realização bemsucedida e para facilitar a obtenção dos resultados especificados pelo cliente? Há
necessidade de manter as habilidades exigidas para implementar o cerne da terapia ocupacional, para
desenvolver conhecimento especializado e uma base de habilidades, e para obter as capacidades avançadas. Por
exemplo, embora os fundamentos da terapia ocupacional não se alterem, a tecnologia relacionada à promoção da
adaptação de um cliente ou à análise de uma ocupação e suas atividades associadas pode sofrer modificações.
COMPONENTES DO PROGRAMA DE COMPETÊNCIA CONTÍNUA
1. Reconhecimento dos eventos que sinalizam a necessidade de examinar a competência
2. Exame das responsabilidades de prática do profissional
3. Autoavaliação da condição de competência do profissional para uma determinada responsabilidade
4. Identificação das necessidades educacionais relacionadas à competência de acordo com os Padrões de
Competência Continuada (AOTA, 2005a)
5. Desenvolvimento de um programa de melhoria de competência
6. Execução do programa de capacitação
7. Documentação do desenvolvimento profissional e modificação da competência
8. Realização das mudanças na atuação com base na nova competência e
9. Demonstração da competência contínua.
Adaptado de Hinojosa et al. (2000b, p. CE1). Usado por cortesia da AOTA.
COMO VOCÊ APRENDE A SELECIONAR AS ATIVIDADES DE APRENDIZADO MAIS
EFETIVAS?
A fim de desenvolver um programa efetivo de aprendizagem, você precisa estar ciente dos melhores métodos
para o desempenho do aprendizado e das habilidades interpessoais, adquirir conhecimento e desenvolver os
raciocínios crítico e ético relativos às suas competências de trabalho. Por exemplo, a leitura pode levar ao
aumento do conhecimento, mas as estratégias de representação e simulação podem ser mais efetivas em
aumentar as capacidades interpessoais. A questão crítica na seleção dos métodos de aprendizagem consiste em
utilizar processos cognitivos similares ao raciocínio criativo típico da complexidade do ambiente real de atuação
(Fraser & Greenhalgh, 2001). Portanto, as abordagens para o aprendizado devem ajudar o profissional a “avaliar
a situação como um todo, priorizar as questões e, em seguida, integrar e compreender as fontes distintas de
dados para chegar a uma solução” (p. 801). Estas abordagens criativas para o aprendizado frequentemente
envolvem a narrativa de históriaa, o histórico dos casos, a reflexão e as estratégias de aprendizado baseadas em
problemas. Há uma ênfase sobre o aprendizado autodirigido, em que o conteúdo do assunto varia, dependendo
das necessidades do aluno, e são utilizadas diferentes condutas de aprendizado, englobando o aprendizado
experimental, a rede de contatos, as listas de grupos de interesses profissionais, as oportunidades para ensinar os
outros e o tempo para a retroalimentação a respeito da aplicação do aprendizado (Fraser & Greenhalgh, 2001, p.
802).
A Educação Continuada e as Auditorias Melhoram a Prática Profissional?
O ’Brien et al. (2001) terminaram uma revisão sistemática de evidências de estudos randomizados e
estudos quase experimentais para examinar o efeito de eventos da educação continuada (incluindo
conferências, treinamentos e cursos) sobre a prática clínica de profissionais de saúde ou os resultados dos
cuidados de saúde. Foram incluídos 32 estudos envolvendo de 13 a 411 profissionais de saúde (N total =
2.995). Nesses estudos, houve substancial variação nos comportamentosalvo, nos métodos para mensurar o
desempenho inicial, nas características dos eventos de aprendizado e nos resultados. Os tipos planejados de
atividade educacional incluíram conferências, reuniões, palestras, treinamentos, seminários, simpósios e
cursos que ocorreram fora do ambiente de atuação. Estas atividades educacionais foram classificadas pelos
métodos gerais de aprendizado como treinamentos interativos, treinamentos e apresentações didáticas
combinados e apenas apresentações didáticas. Os autores concluíram, de acordo com suas análises, que os
treinamentos interativos resultaram em alterações importantes na prática profissional, enquanto as sessões
didáticas isoladas foram pouco prováveis de modificar a prática profissional.
Jamtvedt, Young, Kristoffersen, O’Brien e Oxman (2006) realizaram outra revisão sistemática de estudos
randomizados para avaliar os efeitos da auditoria e da retroalimentação sobre a prática de profissionais de
saúde e sobre os resultados dos pacientes. Auditoria e retroalimentação foi definida como qualquer resumo do
desempenho clínico em um período específico que relata objetivamente os resultados da prática profissional.
Eles investigaram a variação na eficácia dos tratamentos quanto: ao tipo de tratamento (auditoria e
retroalimentação isoladas, auditoria e retroalimentação em eventos educacionais ou intervenções
multifacetadas que incluíram a auditoria e a retroalimentação), à intensidade da auditoria e da
retroalimentação, à complexidade do comportamentoalvo, à seriedade do resultado, à complacência basal e à
qualidade do estudo. Com base em 118 estudos revisados, os autores concluíram que fornecer aos
profissionais de saúde dados sobre seu desempenho (auditoria e retroalimentação) pode ajudar a melhorar
sua prática; contudo, os efeitos foram variáveis e, quando efetivos, produziram um impacto pequeno ou
moderado sobre os resultados do cliente.
Estas duas revisões sistemáticas são importantes porque deixam claro que os métodos de aprendizado
escolhidos podem ter diferentes capacidades para impactar positivamente os resultados do cliente. Os
aprendizes precisam, portanto, estar certos se estão tentando ganhar conhecimento, melhorar os raciocínios
crítico e ético ou aumentar as habilidades de desempenho e interpessoais. Apresentações didáticas ou
conferências podem aumentar o conhecimento, porém podem não levar à aplicação deste conhecimento na
prática, em comparação com métodos de aprendizagem mais ativos e o uso da retroalimentação sobre o
desempenho.
O QUE SIGNIFICA CERTIFICAÇÃO AVANÇADA E DE ESPECIALIDADE?
Especialização referese a se tornar proficiente em determinada área de atuação, categoria diagnóstica ou
abordagem de tratamento. No entanto, a especialização é frequentemente confundida com a prática avançada. De
maneira peculiar, o público vê o profissional avançado como um profissional independente que possui um grau
elevado de habilidade por causa de responsabilidades mais complexas. Madill e Hollis (2003) descreveram as
principais características da competência do profissional avançado de cuidados de saúde como ser portador de
amplitude e profundidade de conhecimento e capaz de esforços para adicionar continuamente novos
conhecimentos, ser capaz de utilizar raciocínio e análise críticos, dar extensa contribuição para uma ou mais
áreas de atuação, ter compromisso com a qualidade, motivação para desenvolver continuamente novas
habilidades e qualificações avançadas (p. 32). O profissional pode estar no nível inicial de uma área de
especialização ou pode estar no nível avançado de uma área de especialização. Quer especializado, quer
avançado, a competência inclui a capacidade do profissional de aplicar os fundamentos de prática da terapia
ocupacional, bem como a capacidade de trabalhar em áreas especializadas da prática, desde o nível inicial até o
avançado, dependendo das exigências do trabalho (Youngstrom, 1998, p. 719).
O conselho da AOTA (saúde mental, pediatria, gerontologia e reabilitação física) e as certificações de
especialidade (visão reduzida; alimentação, nutrição e deglutição; modificação ambiental; e condução de veículo
e mobilidade na comunidade) são exemplos de maneiras para estimular a capacitação contínua de um
profissional de terapia ocupacional que inclui o desenvolvimento da capacidade e das características das
competências necessárias para o futuro. Existem certificações de especialidade oferecidas por meio de outras
organizações, como a credencial de Terapeuta de Mão Certificado da Hand Therapy Certification Commission
(www.htcc.org). Consulte a Tabela 25.2 para exemplos de certificações avançada e de especialidade.
TABELA 25.2 CERTIFICAÇÕES DO NÍVEL DE ENTRADA E DO NÍVEL PÓSENTRADA NOS ESTADOS
UNIDOS
Credenciais Organização
Garantidora
Credenciamento no Nível de Entrada e Renovação da Certificação
Acreditado Referese à condição de um curso de formação em terapia ACOTE
pela ACOTE ocupacional que esteja totalmente acreditado
OTR (TO) Terapeuta ocupacional registrado (nível superior) NBCOT
COTA (ATOC) Assistente de terapia ocupacional certificado (nível técnico) NBCOT
Certificações de Prática Avançada
BCG (CCG) Certificação do Conselho de Gerontologia AOTABASC
BCMH Certificação do Conselho de Saúde Mental AOTABASC
(CCSM)
BCP (CCP) Certificação do Conselho de Pediatria AOTABASC
BCPR (CCRF) Certificação do Conselho de Reabilitação Física AOTABASC
Certificações de Especialidade
ATP (PTA) Profissional de Tecnologia de Assistência RESNA
CCM (GCC) Gerentes de Caso Certificados CCMC
CDRS (PCRM) Profissional Certificado em Reabilitação para Motoristas ADED
CHT (TMC) Terapeuta de Mão Certificado HTCC
CLVT (CTVR) Certificação em Terapia para Visão Reduzida ACVREP
CPE (EPC) Ergonomista Profissional Certificado BCPE
CVE (EAVC) Certificação de Especialista em Avaliação Profissional CCWAVES
SCDCM Certificação de Especialista em Condução de Veículo e Mobilidade na AOTABASC
(CECVMC) Comunidade
SCEM Certificação de Especialidade em Modificação Ambiental AOTABASC
(CEMA)
SCFES Certificação de Especialidade em Alimentação, Nutrição e Deglutição AOTABASC
(CEAND)
SCLV (CEVR) Certificação de Especialidade em Visão Reduzida AOTABASC
ACOTE, Accreditation Council for Occupational Therapy Education; AOTABASC, American Occupational
Therapy Association: Board and Specialty Certification programs; ACVREP, Academy for Certification of Vision
Rehabilitation and Education Professionals; ADED, Association for Driving Rehabilitation Specialists; BCPE,
Board of Certification in Professional Ergonomics; CCMC, Commission for Case Management Certification;
CCWAVES, Commission on Certification of Work Adjustment and Vocational Evaluation Specialists; HTCC, Hand
Therapy Certification Commission; RESNA, Rehabilitation Engineering & Assistive Technology Society of North
America
As certificações da AOTA exigem que o candidato desenvolva um portfólio reflexivo. Estes estão
aumentando em popularidade como “instrumentos [de desenvolvimento profissional] que agregam informações
de avaliação ao longo do tempo” (Melnick, 2004, p. 844). Um currículo reflexivo registra cada atividade de
aprendizado cuidadosamente selecionada para cada competência, a evidência apropriada deste aprendizado,
reflexões sobre este aprendizado e, apenas para o conselho, uma autoavaliação ou identificação das
necessidades e um programa para novo aprendizado. A autoapreciação das atividades de aprendizado responde
a pergunta: Qual evidência melhor indicaria que adquiri as competências necessárias para a prática especializada
ou avançada? Em outras palavras, o portfólio não é uma coleção ou livro de recortes de tudo o que alguém fez,
mas exige a cuidadosa seleção das atividades de aprendizado que mais provavelmente contribuirão para a
capacitação do profissional para alcançar a competência em um determinado contexto.
Dessa maneira, a autoapreciação começa por examinar a declaração de competência e os resultados do cliente,
a fim de tomar as decisões sobre como melhor aprender. Uma ampla variedade de atividades de aprendizado
pode ser empregada para atingir cada competência. Múltiplos métodos de aprendizado são incentivados e
valorizados, à medida que o aprendiz determina como melhor alcançar os seguintes resultados (Miller, 1990):
Saber e saber por quê: Métodos de aprendizado que aumentam o conhecimento necessário para que haja
um impacto significativo em termos de melhora de resultados do cliente.
Saber como, quando e com quem: Métodos de aprendizado centrados no aprendiz para desenvolver e
utilizar os raciocínios crítico e ético. Em outras palavras, saber não apenas as etapas, mas quando e com
quem utilizar os procedimentos.
Mostrar como: Métodos de aprendizado que facilitam o desenvolvimento da habilidade, de modo que a
pessoa possa realmente empreender as etapas e os procedimentos em diversos contextos.
Fazer: Métodos de aprendizado que facilitam a aplicação do conhecimento, dos raciocínios crítico e ético e
das habilidades interpessoais e de desempenho para atuar de maneira consistente. Esta aplicação resulta em
modificação dos resultados do cliente.
CONCLUSÃO
A capacidade e a competência contínuas e o desenvolvimento profissional são responsabilidade do profissional,
educador, administrador e pesquisador. O público, nossos clientes, nossos colegas e nossos empregadores
esperam que terapeutas ocupacionais e assistentes de terapia ocupacional competentes forneçam serviços de alta
qualidade. O aprendizado deve ser gerenciado sistematicamente por meio de cuidadosa avaliação dos resultados
de nosso cliente, das responsabilidades do trabalho e das tendências futuras no fornecimento do serviço. A
autoavaliação ajuda o profissional a idealizar um programa completo de aprendizagem com as atividades de
aprendizado que mais provavelmente levarão a uma mudança na atuação. O programa deve ser implementado da
maneira adequada, com a ajuda da administração, a fim de aplicar e avaliar a consequência do novo aprendizado
na prática.
1. Como podemos evitar o engajamento em atividades de aprendizado que achamos interessantes em vez de
naquelas que precisamos conhecer para atuar de maneira mais efetiva?
2. Quais são algumas das maneiras para garantir que o novo aprendizado seja aplicado à prática?
3. Como você saberá se a aplicação de seu novo aprendizado na prática é efetiva?
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Estágio Supervisionado: A Transição de Aluno
para Profissional
MARY E. EVENSON
Sumário
Finalidade e Níveis do Estágio Supervisionado: Estados Unidos
Experiência no Estágio Supervisionado de Nível I
Experiência no Estágio Supervisionado de Nível II
Estágio Supervisionado: Perspectivas Internacionais
Modelos e Ambientes do Estágio Supervisionado
Transição de Estudante para Profissional
Papéis e Responsabilidades de Estudantes e Supervisores
Diretrizes do Supervisor de Estágio
Avaliação do Estágio Supervisionado
Avaliação do Estudante Sobre a Experiência do Estágio Supervisionado
Conclusão
1. Compreender como o estágio supervisionado integra o currículo de graduação e o desenvolvimento profissional
do aluno.
2. Compreender as exigências e os níveis de supervisão de estágio em programas internacionais de formação em
terapia ocupacional e nos Estados Unidos.
3. Familiarizarse com ambientes de estágio e modelos de supervisão tradicionais e inovadores.
4. Captar a natureza dinâmica das transições pessoais e profissionais inerentes às mudanças do papel de
estudante para o papel de profissional.
5. Apreciar os papéis e as responsabilidades dos tutores envolvidos no processo de supervisão de estágio.
6. Compreender o processo e os tipos de competência utilizados para avaliar o desempenho do estudante no
estágio supervisionado.
E
stágio supervisionado pode ser definido como “Trabalho realizado ou observações diretas realizadas em campo em
oposição ao realizado ou observado em um ambiente controlado” (Pickett, 2000). Para a graduação em terapia ocupacional,
o estágio supervisionado é frequentemente descrito como o trabalho realizado fora do ambiente de sala de aula. O consenso na
profissão de terapia ocupacional é que a experiência do estágio supervisionado tem papel fundamental no desenvolvimento
profissional. Em 1923, os primeiros padrões exigindo experiências de estágio supervisionado foram aprovados pela American
Occupational Therapy Association (AOTA) (Pressler, 1983). O estágio supervisionado continua a funcionar como a conexão
crítica entre o mundo acadêmico da teoria e o mundo da prática, demonstrando o valor que a profissão coloca nos currículos
baseados na experiência (Cohn & Crist, 1995; Lewis, 2005).
As experiências no estágio supervisionado destinamse a fornecer aos estudantes oportunidades para assumir
responsabilidades profissionais sob a supervisão de profissionais que também atuam como modelos para o papel (Accreditation
Council for Occupational Therapy Education, 2007). Trabalhando no contexto de prática na vida real, os estudantes desenvolvem
uma gama de habilidades que os capacita a estabelecer as bases de suas futuras carreiras profissionais. As duas principais
categoriais de desenvolvimento de habilidades que são inerentes à participação no estágio supervisionado são (1) as técnicas e
habilidades centrais relevantes ao fornecimento dos serviços de terapia ocupacional em determinado ambiente e (2) as
habilidades pessoais que evoluem e transformam o nível de comportamento profissional da pessoa (Missiuna, Polatajko &
ErnestConibear, 1992). O estágio supervisionado propicia um caminho para a aculturação na profissão, já que a interrelação
entre o estudante como pessoa, a profissão e o ambiente sustenta o desenvolvimento de uma identidade profissional juntamente
com um grupo de competências profissionais básicas (Alsop & Donald, 1996). Este componente da formação profissional
funciona como a porta de entrada na profissão, pois capacita os estudantes a estabelecerem as habilidades fundamentais da
profissão que os sustentarão na transição da prática do estágio supervisionado para o emprego. Além disso, por exemplo, os
estudantes no Canadá e nos Estados Unidos precisam cumprir as exigências do estágio supervisionado para se tornarem elegíveis
para os respectivos exames de certificação nacional.
O processo e o conteúdo das experiências do estágio supervisionado têm sido debatidos ao longo dos anos. Apesar disso, o
valor da oportunidade de integrar o conhecimento acadêmico à aplicação de habilidades e responsabilidades em níveis cada vez
altos de desempenho foi sempre reconhecido (AOTA, 2003; Pressler, 1983). Christie, Joyce e Moeller (1985) ressaltaram tal
valor ao documentar a experiência do estágio supervisionado como influência máxima sobre o desenvolvimento da preferência
de um terapeuta por uma área específica da prática clínica. Dos 131 terapeutas que foram entrevistados, 55% indicaram que as
preferências da prática clínica foram construídas ou modificadas durante a experiência do estágio supervisionado, e outros 24%
observaram que a experiência do estágio supervisionado expandiu seus interesses para outras áreas da prática. De maneira
similar, Crowe e Mackenzie (2002) examinaram a influência do estágio supervisionado sobre as áreas da prática preferidas pelos
alunos de terapia ocupacional. Esse estudo também demonstrou que “os alunos utilizam a experiência do estágio supervisionado
para orientar suas decisões para selecionar uma área de atuação” (Crowe & Mackenzie, 2002, p. 25). Assim, a experiência do
estágio supervisionado pode ser rica e recompensadora e, como tal, é provável que tenha enorme impacto sobre as escolhas de
carreira de um estudante.
FINALIDADE E NÍVEIS DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO: ESTADOS UNIDOS
O objetivo do estágio supervisionado é fornecer aos estudantes oportunidades para aplicar conhecimento, habilidades e atitudes
que eles aprendem em sala de aula à prática no ambiente do estágio supervisionado (Costa, 2004). Os Padrões e Diretrizes de
Interpretação do Accreditation Council for Occupational Therapy Education [Conselho de Acreditação para o Ensino de Terapia
Ocupacional da Associação Americana de Terapia Ocupacional] (ACOTE) (ACOTE, 2007) estabelecem requisitos gerais do
estágio supervisionado para os estudantes. Os requisitos são divididos em duas classificações: estágio supervisionado nos Níveis
I e II. O estágio supervisionado de Nível I oferece aos estudantes experiências práticas que são integradas ao longo de todo o
curso de graduação. Os padrões da ACOTE descrevem o estágio supervisionado de Nível I como “experiências destinadas a
enriquecer o componente didático do curso por meio da observação orientada e participação em aspectos selecionados do
processo da terapia ocupacional” (ACOTE, 2007). Para os alunos de terapia ocupacional e de assistência em terapia ocupacional,
a meta do estágio supervisionado de Nível I é introduzir os estudantes à experiência, “aplicar o conhecimento à prática e
desenvolver a compreensão das necessidades dos clientes” (ACOTE, 2007).
Experiência no Estágio Supervisionado de Nível I
Por meio das experiências do estágio supervisionado de nível I, os estudantes são expostos a valores e tradições da prática da
terapia ocupacional e têm a oportunidade de examinar suas reações aos clientes, sistemas de prestação de serviço, profissionais
correlatos e papel (papéis) potencial(ais) na profissão. Como as expectativas de desempenho acadêmico de Nível I e os objetivos
específicos da experiência do estágio supervisionado de Nível I variam em cada currículo de terapia ocupacional, o momento, a
duração, as exigências e o foco específico da experiência são determinados por cada curso de graduação individualmente
(AOTA, 1999a). Por exemplo, as opções de horário podem incluir tempo integral ou parcial durante todo um semestre
acadêmico, uma alocação a cada semana ou, de outro modo, visitas préagendadas a locais de estágio.
Um estudo dos contextos e das percepções do estágio supervisionado de Nível I na prática atual revelou que o número de
locais para estágio supervisionado está aumentando e que os estudantes geralmente classificam como positivas suas experiências
de estágio supervisionado de Nível I (Johnson, Koenig, Piersol, Santalucia & WachterSchutz, 2006). Ao serem examinados os
tipos de oportunidade de aprendizado proporcionados aos estudantes de Nível I, as habilidades de observação e comunicação
foram as mais comumente praticadas em todos os tipos de ambiente (Johnson et al., 2006). A prática de habilidades clínicas
adicionais durante o estágio supervisionado de Nível I inclui mais frequentemente atividades motoras finas e grosseiras (94%)
em pediatria, amplitude de movimento (82%) em incapacidades físicas, entrevista (77%) em ambientes emergentes de prática e
controle comportamental (73%) em ambientes de saúde mental (Johnson et al., 2006, p. 281). No geral, os estudantes
consideraram que sua experiência de aprendizado foi maximizada quando tiveram a oportunidade de praticar as habilidades e
experimentar a prática baseada na ocupação.
Um modelo de estágio supervisionado que pode apoiar os estudantes na prática das habilidades durante o estágio
supervisionado de Nível I e conduzilos ao estágio de Nível II é o Modelo de Mesmo Local de Estágio Supervisionado
(Evenson, Barnes & Cohn, 2002). Esta conduta singular proporciona a continuidade na estruturação do aprendizado, por meio do
qual um estudante vivencia as experiências de estágio supervisionado de Níveis I e II no mesmo local de treinamento. A
investigação exploratória demonstrou que os estudantes e os supervisores de estágio identificaram benefícios nesse modelo,
incluindo familiaridade com o ambiente, maior conforto com a diminuição da ansiedade e ganho na preparação para o estágio
supervisionado de Nível II.
Experiência no Estágio Supervisionado de Nível II
A meta do estágio supervisionado de Nível II para o estudante de terapia ocupacional e de assistência em terapia ocupacional
consiste em “desenvolver profissionais generalistas competentes em nível de graduação ” (ACOTE, 2007). Os Padrões de
Acreditação da ACOTE (2007) determinam que “o estágio supervisionado de Nível II precisa fazer parte do currículo do curso
de formação profissional e precisa incluir uma experiência bemsucedida na prestação de serviços de terapia ocupacional aos
clientes, focandose na aplicação da ocupação objetiva e significativa”. A meta dos estudantes que participam da aplicação e do
controle de serviços e pesquisa em terapia ocupacional é diferente no estágio supervisionado de Nível II em terapia ocupacional,
quando aplicável. Os resultados adicionais de aprendizado do estágio supervisionado de Nível II em terapia ocupacional são
“promoção do raciocínio clínico e da prática reflexiva; transmissão de valores e crenças que capacitam a prática ética; e
desenvolvimento do profissionalismo e da competência como responsabilidades da profissão” (ACOTE, 2007). Para os
estudantes de assistência em terapia ocupacional, a finalidade do estágio supervisionado de Nível II é a “promoção do raciocínio
clínico apropriado ao papel de assistente de terapia ocupacional”, bem como a obtenção de profissionalismo e competência
(ACOTE, 2007).
Trabalhando inicialmente sob supervisão direta, os estudantes testam primeiramente as teorias e os fatos que eles aprenderam
no estudo teórico e têm a oportunidade de refinar suas habilidades por meio da interação com clientes de todas as idades, com as
famílias dos clientes e com os membros da equipe, enquanto trabalham em diferentes ambientes e sistemas de prestação de
serviço. À medida que as capacidades dos estudantes aumentam, a supervisão pode tornarse menos direta, quando apropriado,
de acordo com o ambiente e a gravidade da condição do cliente. Um modelo de supervisão do desenvolvimento pode ser
aplicado como uma abordagem para planejar, modificar e avaliar a disposição dos estudantes para o aprendizado e a participação
durante todo o curso do estágio supervisionado. Dentro de uma estrutura de desenvolvimento, a relação entre o aluno e o
supervisor avança através de quatro fases distintas: ensino, orientação, suporte e delegação (Barnes & Evenson, 2000). No geral,
a supervisão dos estudantes deve atender às exigências de saúde e segurança municipais, estaduais e/ou federais/nacionais de
políticas, leis e regulamentações para a prática da terapia ocupacional.
Para os estudantes, a finalidade global da experiência do estágio supervisionado consiste em ganhar o domínio do raciocínio
clínico e das técnicas da terapia ocupacional para desenvolver a competência no nível de graduação. Comunicação oral e escrita
efetiva de ideias e objetivos relevantes para os papéis e os deveres de um terapeuta ocupacional ou assistente de terapia
ocupacional, incluindo a interação profissional com os clientes e com a equipe, é esperada dos alunos. Os estudantes precisam
demonstrar sensibilidade e respeito quanto à confidencialidade com relação ao cliente, estabelecer e manter relações terapêuticas
e trabalhar de maneira colaborativa com outras pessoas. Outra expectativa mais interna para o desenvolvimento de autoimagens
profissionais positivas dos estudantes inclui assumir a responsabilidade de manter, avaliar e melhorar a autocompetência. Os
estudantes são responsáveis por articular sua compreensão das informações teóricas e identificar suas capacidades de executar as
técnicas de avaliação ou tratamento. Além disso, a capacidade de beneficiarse da supervisão como um recurso para o
aprendizado autodirecionado é crucial para o desenvolvimento profissional.
As exigências estabelecidas pela ACOTE (2007) incluem um mínimo equivalente a 24 semanas de estágio supervisionado de
Nível II em horário integral para estudantes de terapia ocupacional em pelo menos uma instituição, se esta apresenta mais de uma
área de atuação, ou em um máximo de quatro instituições diferentes, e um mínimo equivalente a 16 semanas de horário integral
para estudantes de assistência em terapia ocupacional em pelo menos uma instituição, se esta apresenta mais de uma área de
atuação, ou em um máximo de três instituições. O estágio supervisionado de Nível II pode ser realizado em tempo parcial
“conforme definido pelo local de estágio de acordo com as políticas usuais e costumeiras de pessoal, contanto que corresponda a
um mínimo de 50% do equivalente em horário integral naquele local” (ACOTE, 2007). As alternativas para o estágio
supervisionado em horário integral, como os modelos em horário parcial ou experiências de 12 meses, estão se tornando mais
comuns (Adelstein, Cohn, Baker & Barnes, 1990; Phillips & Legaspi, 1995).
ESTÁGIO SUPERVISIONADO: PERSPECTIVAS INTERNACIONAIS
Em nível internacional, os Padrões Mínimos para a Formação de Terapeutas Ocupacionais da World Federation of Occupational
Therapy (WFOT) (Hocking & Ness, 2002) exigem que os estudantes completem um mínimo de 1.000 horas de estágio
supervisionado clínico aprovado, que são distribuídas por todos os anos do curso de graduação. A WFOT exige que a realização
do estágio supervisionado ocorra em locais que ofereçam diferentes níveis de cuidados de saúde, como os ambientes de terapia
intensiva, reabilitação, incapacidade, comunidade e bemestar. Nestes tipos de ambiente, o estágio supervisionado deve prover
aos estudantes a oportunidade de trabalhar com pessoas de diferentes idades que apresentem condições agudas e crônicas de
saúde, realizando tratamentos centrados na pessoa, na ocupação e no ambiente (Hocking & Ness, 2002). Pelo menos em um local
de estágio, a permanência precisa ter duração mínima de oito semanas para possibilitar uma experiência de aprendizado
abrangente. Os resultados de aprendizado esperados para os graduados em cursos aprovados pela WFOT devem demonstrar
conhecimento, habilidades e atitudes nas seguintes competências: pessoaocupaçãoambiente e suas relações com a saúde,
relações terapêuticas e profissionais, processos da terapia ocupacional, comportamento e raciocínio profissionais e contexto da
prática profissional (Hocking & Ness, 2002).
MODELOS E AMBIENTES DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO
Tradicionalmente, o estágio supervisionado ocorre no contexto de um hospital ou de serviço de cuidados primários de saúde, nos
quais os estudantes passam de seis semanas a três meses em uma instituição com um único supervisor. No entanto, inúmeros
fatores, como a demanda crescente por serviços de terapia ocupacional, a escassez de pessoal e a necessidade crescente de
alocação de estudantes, estão influenciando a profissão a desenvolver e expandir oportunidades inovadoras de estágio
supervisionado (AOTA, 2000; Thomas, Penman & Williamson, 2005). Os cursos de graduação estão desenvolvendo estágios
supervisionados no contexto da prática emergente, como em programas comunitários de tratamentodia, centros de convivência
para a terceira idade, instalações de vida assistida, treinamentos assistidos, centros de acolhimento de desabrigados, programas
pósescola, cuidado domiciliar de saúde, instituições rurais e instituições internacionais (AOTA, 1999b; Johnson et al., 2006).
Em particular, o estágio supervisionado focado no projeto proporciona uma abordagem viável para o desenvolvimento de
novos programas ou recursos ou, ao avaliar os programas existentes, para ambientes de prevenção ou de promoção de saúde
(Fortune, Farnworth & McKinstry, 2006).
Além disso, diversos modelos inovadores de supervisão foram propostos como abordagens para a promoção do
autodirecionamento entre os estudantes e para melhor equipálos de modo a transformálos em aprendizes por toda a vida, como
uma alternativa ao modelo de supervisão de um para um, que pode reforçar a dependência (Thomas et al., 2005). O
desenvolvimento de três modelos de supervisão foi identificado: papel emergente, colaborativo e interagências. O estímulo a
essas abordagens alternativas para supervisão consiste em fomentar a meta profissional dos recémgraduados de serem
profissionais reflexivos e pensadores críticos efetivos (Bonello, 2001). A supervisão do papel emergente, que acontece em um
local onde não existe terapeuta ocupacional atuando, fornece oportunidade para que os estudantes sejam mais autônomos e
independentes, promovendo maior crescimento profissional. Os Padrões da WFOT (Hocking & Ness, 2002) e os Padrões da
ACOTE (2007) observam, sem exceção, que o estágio supervisionado pode acontecer em locais em que a terapia ocupacional
esteja emergindo. A ACOTE exige que os estudantes nesse tipo de situação recebam um mínimo de oito horas de supervisão por
semana por um profissional que tenha um mínimo de três anos de experiência. Nessas circunstâncias, um membro da equipe da
instituição assume as responsabilidades pela supervisão diária.
A supervisão colaborativa é outro modelo empregado no estágio supervisionado que pode incluir um ou mais supervisores
que trabalham com vários estudantes “com todos os participantes considerados parceiros igualitários no processo de
aprendizagem” (Thomas et al., 2005, p. 80). Este modelo incentiva os estudantes a assumirem maior responsabilidade por seu
aprendizado por meio do ensino de colegas e solução de problemas mútuos (Ladyshewsky, 1995). No caso de mais de um
supervisor, é útil identificar quem será o supervisor principal, responsável pela gestão da experiência global do estágio
supervisionado, incluindo o processo de avaliação.
Outra conduta para a supervisão consiste em mesclar o modelo tradicional umparaum em uma área de prática emergente; isto
foi descrito como o Modelo Interagência de Estágio Supervisionado (Fisher & SavinBadin, 2002). Nesta abordagem, os
terapeutas ocupacionais que almejam o desenvolvimento de uma nova posição para a terapia ocupacional trabalham em parceria
com as agências da comunidade ou com as indústrias para estabelecer uma oportunidade de estágio supervisionado. Este modelo
é merecedor de estudos adicionais para determinar como oferecer experiências de aprendizagem de alta qualidade, incluindo o
financiamento da formação necessária e o treinamento de supervisores de estágio e de estudantes, de modo que este modelo seja
bemsucedido. Essas experiências mantêm a promessa de construir habilidades que capacitarão os profissionais, bem como a
profissão, a gerenciar as oportunidades e as transições que virão no futuro.
TRANSIÇÃO DE ESTUDANTE PARA PROFISSIONAL
A mudança do ambiente acadêmico para o ambiente do estágio supervisionado é uma mudança de vida evidente, embora
frequentemente subestimada. Os estudantes de terapia ocupacional fazem a transição do ambiente da sala de aula para o ambiente
do estágio supervisionado ao mesmo tempo que emergem do papel de estudantes para o papel de profissionais de terapia
ocupacional. Como em qualquer transição, os estudantes de terapia ocupacional que deixam a academia enfrentam um processo
de mudança de estrutura, papel ou sensação de si próprio. O empenho para se encontrar no novo ambiente e para desenvolver o
novo papel pode desequilibrar os estudantes, e alguns deles têm dificuldade de ajustarse ao novo papel. Da mesma forma que
isso é verdadeiro para todas as mudanças de vida, esse desequilíbrio pode ser uma oportunidade para o crescimento, em especial
no contexto de uma relação de supervisão de suporte.
Esse período de transição para os estudantes resulta em mudanças nas suposições sobre si próprios e o mundo e exige uma
mudança correspondente nos comportamentos, nos relacionamentos, nos estilos de aprendizado e nas autopercepções. À medida
que transitam pelos ambientes de estágio supervisionado, os estudantes podem começar a reavaliar suas suposições a respeito da
terapia ocupacional, da teoria que eles aprenderam na escola e suas visões de si próprios como profissionais, alunos e pessoas.
Como as pessoas diferem em sua capacidade de se adaptar à mudança, e porque cada estudante é colocado em um ambiente de
estágio supervisionado diferente, a transição tem um efeito diferente sobre cada estudante.
A natureza do ambiente de estágio supervisionado é fundamentalmente diferente da do ambiente acadêmico. Conhecer e
reconhecer algumas das diferenças entre os dois ambientes pode facilitar a transição e dar aos estudantes um suporte para aceitar
os desafios da experiência de estágio supervisionado (veja a Tabela 26.1). Dentro do ambiente de estágio, o foco do aprendizado
deslocase para a aplicação ou execução das técnicas de terapia em um contexto interpessoal. As técnicas que foram apresentadas
em um contexto simulado agora devem ser dominadas e aplicadas com atenção às necessidades emocionais do cliente.
Questões abstratas que são apropriadas ao ambiente acadêmico transformamse em questões pragmáticas para reduzir a
possibilidade de erro no raciocínio do aluno. Por exemplo, em vez de pensar sobre a função de um cliente na cozinha a partir de
uma perspectiva abstrata, o estudante precisa pensar sobre a função do cliente no contexto de uma determinada cozinha em um
apartamento pequeno e atender às preocupações do cliente sobre papéis, atividades, família e ambiente domiciliar. Como o
estudante reconhece que suas ações têm influência sobre a vida do cliente, a tolerância com a ambiguidade ou a incerteza diminui
durante o estágio supervisionado.
TABELA 26.1 DIFERENÇAS ENTRE OS AMBIENTES ACADÊMICO E DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO
Característica Ambiente Acadêmico Ambiente de Estágio Supervisionado
Objetivo Disseminação do conhecimento, Fornecer cuidado de alta qualidade para o cliente
desenvolvimento do raciocínio criativo,
crescimento do estudante
Responsabilidade da Com o estudante, com a Com o cliente e parentes, com a equipe e o local do
faculdade/supervisor universidade/faculdade estágio supervisionado, com o estudante
Responsabilidade do Consigo próprio Com os clientes e parentes, com o supervisor e a equipe,
estudante com o local do estágio supervisionado
Ritmo Depende do currículo, adaptável às Depende das necessidades dos clientes, menos
necessidades do estudante e da adaptável, formatado pelos procedimentos da instituição
faculdade
Proporção Muitos estudantes para um membro Um estudante para um supervisor, pequenos grupos de
estudante/supervisor da faculdade estudantes para um supervisor, um ou dois estudantes
para dois supervisores
Fonte de Aditivo na metade ou final do período, Fornecido pelos clientes e parentes, supervisor e outros
retroalimentação fornecido pela faculdade membros da equipe; formativo
Grau de controle da Capaz de planejar, controlado Controle limitado, vários diagnósticos e duração da
faculdade/supervisor permanência do cliente, ritmo de estabelecimento e
da experiência tamanho da carga de trabalho variam de um ambiente
educacional para outro
Principal instrumento Livros, artigos em periódicos, Situação de prática; clientes, famílias, parentes e equipe;
de aprendizado congressos, materiais audiovisuais, pode ser pessoalmente ou eletrônico (p.ex., webcams, e
estudos de caso, simulações, mail)
aparelhos, internet
Aprendizado Abstrato, teórico Pragmático, aplicado ao contexto interpessoal
conceitual
Processo de Dirigido pelo professor Dirigido pelo cliente, por si próprio, por colegas, pelo
aprendizagem supervisor
Tolerância à Alta Baixa
ambiguidade
Estilo de vida Flexível, capaz de planejar o tempo Estruturado, tempo flexível limitado às noites e aos finais
em função do horário da aula de semana
Contextos Sala de aula da universidade ou Hospitais, escolas, clínicas de repouso, creches,
faculdade, aprendizado online programas de tratamentodia, agências comunitárias,
casa dos clientes
No ambiente acadêmico, os estudantes são responsáveis principalmente por si próprios, sendo o desempenho avaliado com
base na soma de testes, exercícios e graus. Os estudantes escolhem se revelam suas notas para a família ou os colegas, e o seu
desempenho não afeta os outros. No estágio supervisionado, o desempenho de um estudante é avaliado com base na formação,
podendo ser discutido por toda a equipe de saúde, principalmente nas reuniões de equipe. O desempenho não é mais um tema
privado como na escola, mas é discutido publicamente porque tem consequências diretas e críticas para os clientes. Colegas,
clientes e suas famílias podem oferecer uma retroalimentação significativa. Embora todas essas oportunidades possam causar
desequilíbrio ou tensão, elas também constituem novas maneiras pelas quais os estudantes aprendem sobre si próprios e sobre
sua profissão. A experiência abrangente e diversificada no ambiente de estágio desafia os estudantes a redefinirem seu próprio
sentido.
O estágio supervisionado acontece em uma situação sobre a qual os supervisores de estágio têm pouco controle. Os fatores de
organização do ambiente de cuidado de saúde, combinados aos fatores de cuidado do cliente, como a natureza e a complexidade
do problema do cliente, a duração da permanência e a flutuação na quantidade de clientes, dificultam o planejamento,
principalmente nos ambientes de tratamento intensivo. Nas instituições que oferecem tratamento para pacientes crônicos, no
entanto, os supervisores de estágio são capazes de planejar antecipadamente, porque a população de clientes é mais constante e o
supervisor de estágio sabe quais clientes estarão disponíveis durante a permanência do estudante.
A principal responsabilidade dos supervisores de estágio é o tratamento do cliente; eles têm o imperativo ético de garantir o
bemestar dos clientes. Esta ética profissional apropriada pode restringir atividades desejáveis do ponto de vista da formação
profissional. No entanto, a relação de supervisão possibilita que os supervisores de estágio adaptemse às restrições do ambiente.
Esta relação singular é um aspecto positivo do ambiente de estágio supervisionado porque os supervisores podem adaptar as
experiências do estágio para atender as necessidades do aluno.
O exame das percepções dos supervisores sobre os estudantes bemsucedidos no estágio supervisionado apontou importantes
temas de experimentação ativa como parte do processo de aprendizagem, incluindo adaptação e realização, bem como ser
flexível e engajarse no trabalho em equipe (Herzberg, 1994). Uma revisão da literatura sobre o sucesso do estágio
supervisionado identifica inúmeros atributos positivos para promover a participação do estudante (Sladyk, 2002, p. 8), conforme
resumido no Boxe 26.1. A consciência desses atributos e características, além das estratégias positivas de enfrentamento, pode
ajudar os estudantes na preparação e participação nas situações do estágio supervisionado.
A exploração das estratégias de enfrentamento dos estudantes e de suas percepções do estágio supervisionado demonstrou que
a maioria considera a experiência importante, enquanto mais da metade deles considerou a experiência estressante (Mitchell &
Kampfe, 1993). Os estudantes no estágio supervisionado de Nível II investem significativamente mais esforços em estratégias
positivas de enfrentamento ao se focarem no problema, elaborando um plano de ação e seguindoo, e procurando suporte social
para obter informações, aconselhamento ou suporte emocional. Esses resultados verificam condutas saudáveis e “habilidades de
enfrentamento para lidar com a transição do estágio supervisionado e com o estresse” (Mitchell & Kampfe, 1993, p. 537). Os
alunos utilizaram com menor frequência as estratégias consideradas negativas, como culpar os outros, lamentarse, ou retrairse,
demonstrando que eles dispõem de habilidades saudáveis de enfrentamento para apoiar sua participação nas transições
associadas ao estágio supervisionado.
ATRIBUTOS POSITIVOS DOS ESTUDANTES BEMSUCEDIDOS NO ESTÁGIO
SUPERVISIONADO
Demonstrar interesse na área de atuação e na profissão
Demonstrar preocupação com as necessidades e os problemas do cliente
Considerar a segurança como prioridade
Assumir a responsabilidade por sua atitude e seus comportamentos
Gestão do tempo
Adesão aos prazos e às reuniões obrigatórias
Busca de informações adicionais
Prática das habilidades
Audiência
Uso efetivo do tempo de supervisão
Troca de retroalimentação com o supervisor
Aceitação de críticas
Evitar desculpas
Exploração de novas abordagens ou novos projetos
Participação na resolução criativa de problemas
Sladyk (2002)
Um modelo de adaptação ocupacional do desenvolvimento profissional, como aplicado ao estágio supervisionado de Nível
II, delineia três classes de comportamentos de resposta adaptativa: primitiva, transicional e madura, que são tipicamente
demonstradas por todos os estudantes (Garrett & Schkade, 1995). Quando confrontados com situações que percebem como
muito difíceis ou desconhecidas, os estudantes tendem a regredir para comportamentos de nível inferior. Este modelo pode ser
um recurso útil tanto para estudantes no estágio supervisionado, a fim de avaliar seus próprios comportamentos, como para seus
supervisores, de modo a ajudar a compreender as implicações e o ritmo para o aumento da carga de trabalho e fornecer novos
desafios de aprendizado durante o estágio supervisionado.
PAPÉIS E RESPONSABILIDADES DE ESTUDANTES E SUPERVISORES
Após completarem as disciplinas que são prérequisito no curso de graduação, os estudantes de terapia ocupacional e de
assistência em terapia ocupacional são elegíveis para o início de suas experiências no estágio supervisionado. Em geral, os
coordenadores acadêmicos de estágio supervisionado são responsáveis pelos arranjos administrativos que promovem a
participação dos estudantes nas experiências do estágio supervisionado, de acordo com as metas do currículo e com as políticas
das instituições e do sistema de cuidados de saúde associados. Diretrizes e objetivos claramente definidos ajudam os estudantes a
organizarem seus esforços para atingir a competência profissional. Trabalhar para obter o domínio das habilidades de nível
inicial necessárias para a alta qualidade do cuidado do cliente é um compromisso mútuo entre os supervisores de estágio e os
estudantes. Ambos assumem a responsabilidade primária pelo processo de avaliação do progresso dos estudantes e de
modificação da experiência de aprendizagem dentro da instituição, após prévia consulta ao coordenador de estágio
supervisionado, quando apropriado. Veja a Tabela 26.2 para saber como cada pessoa contribui e participa no processo global do
estágio supervisionado.
Diretrizes do Supervisor de Estágio
O papel das pessoas responsáveis por supervisionar os estudantes é formalmente designado como supervisor de estágio, embora
os termos supervisor clínico, preceptor de estágio e supervisor de estudante também sejam comumente utilizados (AOTA,
2000). Os responsáveis pelo programa do estágio supervisionado e pela supervisão direta dos estudantes de terapia ocupacional
devem ser terapeutas ocupacionais que atendam às leis e regulamentos da prática e tenham o mínimo de um ano de experiência
prática, além do exigido para a certificação inicial (ACOTE, 2007; CAOT, 2005). Para estudantes de assistência em terapia
ocupacional, a supervisão pode ser fornecida por um terapeuta ocupacional registrado ou por um assistente de terapia
ocupacional certificado, também com um mínimo de um ano de experiência. Embora o requisito mínimo seja um ano de
experiência, os supervisores de estágio devem ser profissionais competentes que possam servir como bons modelos de papel ou
mentores para os futuros profissionais. Por fim, o supervisor de estágio empenhase em desenvolver e proporcionar a melhor
oportunidade para a aplicação dos conceitos teóricos oferecidos como parte do programa de formação acadêmica, ao mesmo
tempo que cria um ambiente que facilite o aprendizado, o questionamento, o autodirecionamento e a reflexão sobre a própria
prática.
TABELA 26.2 PAPÉIS E RESPONSABILIDADES NO ESTÁGIO SUPERVISIONADO
Papéis Responsabilidades
Coordenador Acadêmico de Serve como um mediador e colaborador entre a faculdade e os supervisores de estágio,
Estágio Supervisionado garantindo a integração das metas curriculares ao estágio supervisionado (ACOTE,
(AFWC) 2007)
Seleciona os locais de treinamento e designa os estudantes
Lida com as exigências administrativas, como contratos e registros de saúde dos
estudantes
Disponível para orientação dos supervisores de estágio e dos estudantes
Supervisor de Estágio Atende às exigências de elegibilidade para o papel de supervisão, quando aplicável
(ACOTE, 2007; Canadian Association of Occupational Therapy, 2005)
Engajase na colaboração administrativa com o AFWC para determinar e agendar os
encaminhamentos
Fornece supervisão cotidiana ao estudante
Realiza a avaliação de desempenho do estudante, quando designado
Estrutura o aprendizado e cria um ambiente positivo de aprendizado
Estudante Completa todas as tarefas identificadas pelos supervisores de estágio supervisionado e
coordenadores acadêmicos de estágio supervisionado dentro dos prazos estabelecidos
Adere aos padrões profissionais identificados pela instituição de estágio supervisionado,
pelo curso de graduação e pelo Código de Ética da Terapia Ocupacional (AOTA, 2005)
Avaliação do Estágio Supervisionado
Com frequência, os estudantes recebem retroalimentação informal durante as reuniões de supervisão. No entanto, os mecanismos
formais para o fornecimento da retroalimentação e para a avaliação de desempenho, julgamentos e atitudes de um estudante são
construídos sobre a experiência do estágio supervisionado. A avaliação do estágio supervisionado tem duas finalidades distintas.
Uma delas é o processo formativo, contínuo, de direcionamento do aluno ao aprendizado durante toda a experiência do estágio
supervisionado; a outra é aditiva, documentando o nível atingido de habilidade ao término da experiência do estágio
supervisionado. Embora esses dois processos sejam diferentes, eles não são mutuamente exclusivos. O processo formativo
acontece durante toda a experiência do estágio supervisionado, de modo que estudantes e supervisores de estágio possam
comparar percepções, avaliar as atividades do estudante importantes e as menos importantes, revisar os objetivos, planejar novas
oportunidades de aprendizado e fazer as modificações necessárias nos comportamentos. O segundo processo, que é cumulativo,
requer a documentação do desempenho de um estudante no ponto médio do processo e após o término da experiência de estágio
supervisionado.
Nos Estados Unidos, a Avaliação de Desempenho do Estágio Supervisionado para o Estudante de Terapia Ocupacional
(FWPE/OTS) (AOTA, 2002b) e a Avaliação de Desempenho no Estágio Supervisionado para o Estudante de Assistência em
Terapia Ocupacional (FWPE/OTAS) (AOTA, 2002a) são instrumentos próprios, adotados pela Comissão de Educação da AOTA,
em 2002 (Atler, 2003). Independente de um sistema numérico de classificação, os formulários dispõem de espaço para que os
supervisores acrescentem ou qualifiquem seus escores com descrições e comentários por escrito (Atler, 2003). A intenção da
avaliação do estágio supervisionado não é diferenciar os estudantes, mas mensurar sua aquisição de competências específicas do
nível de graduação. Usualmente, uma profissão define seus limites ao estabelecer critérios para a graduação. Na terapia
ocupacional, a experiência do estágio supervisionado é um componente essencial dos critérios de graduação. O término bem
sucedido do estágio supervisionado de Nível II é uma exigência para a certificação como terapeuta ocupacional registrado (OTR)
ou como assistente de terapia ocupacional certificado (COTA) (National Board for Certification in Occupational Therapy, 2007).
O estágio supervisionado provê aos estudantes situações para praticar habilidades interpessoais com os clientes e com a equipe e
para desenvolver características essenciais para as relações produtivas de trabalho (AOTA, 2000). Os futuros empregadores
querem a garantia de que os estudantes atendem às exigências do nível de graduação. Os dados do FWPE podem ser sintetizados
para servir como referências para um emprego.
Em nível internacional existe uma tendência para o uso de abordagens padronizadas para avaliação do desempenho do
estudante no estágio supervisionado. A Avaliação do Estágio Supervisionado com Base na Competência para Terapeutas
Ocupacionais (CBFEOT) (Bossers, Miller, Polatajko e Hartley, 2001), amplamente utilizada no Canadá e no Reino Unido,
destinase para uso em qualquer nível de estágio supervisionado, em qualquer área de atuação. Este instrumento é usado em
conjunto com um contrato de aprendizado associado a cada competência. Na Austrália, oito entre dez programas acadêmicos
adotaram o uso do Formulário de Avaliação da Colocação do Estudante (SPEF) (Allison & Turpin, 2004; University of
Queensland, 1998). Um aspecto característico desse instrumento é o banco de itens, agrupados de acordo com os tipos de
ambientes de prática, a partir do qual os supervisores podem selecionar os objetivos de aprendizado e os itens mais relevantes
para avaliação do desempenho do estudante. Vale ressaltar que cada um desses instrumentos de avaliação do estágio
supervisionado destinase a ser utilizado por e em todos os ambientes da prática. Ademais, áreas de conteúdo e competência
similares são evidentes entre esses instrumentos, como observado na Tabela 26.3.
Avaliação do Estudante Sobre a Experiência do Estágio Supervisionado
Os estudantes também têm a oportunidade de fornecer uma retroalimentação aos supervisores do estágio e à instituição do
estágio supervisionado. A AOTA (2006) recomenda o formulário Avaliação do Estudante Sobre as Experiências do Estágio
Supervisionado (SEFWE). Este formulário permite que os estudantes forneçam retroalimentação sobre a orientação, a carga de
trabalho, o processo de terapia ocupacional; as teorias, estruturas de referência e modelos de prática; as áreas do estágio
supervisionado; as interações com o supervisor; os aspectos do ambiente, como as relações da equipe; e como toda a experiência
de aprendizagem se relacionou com o currículo acadêmico e o seu próprio desenvolvimento profissional. Os locais de estágio
supervisionado utilizam esta informação para melhorar os programas de estágio, e os cursos de graduação compartilham a
informação com os futuros estudantes que estejam interessados no treinamento naqueles locais. No Canadá, um formulário
similar é utilizado para que os estudantes forneçam retroalimentação aos locais de estágio supervisionado. No geral, a
documentação da retroalimentação dos estudantes a respeito de suas experiências de estágio supervisionado é informação valiosa
tanto para o local de treinamento como para o curso de graduação.
TABELA 26.3 AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO NOS ESTADOS UNIDOS, AUSTRÁLIA, CANADÁ E REINO
UNIDO
Autores e FWPE/OT (EUA) FWPE/OTA (EUA) SPEF (Austrália) CBFEOT (Canadá,
Avaliações do (AOTA, 2002b) (AOTA, 2002a) (University of Reino Unido)
Estágio Queensland, 1998) (Bossers et al., 2001)
Supervisionado
Finalidade Mensurar a competência Mensurar a competência Avaliar o desempenho Avaliar o aprendizado
do estudante de terapia do estudante de do estudante no estágio e o desempenho de
ocupacional no nível de assistência em terapia supervisionado um estudante
graduação ocupacional no nível de
graduação
Conteúdo: Fundamentos da Fundamentos de Prática profissional Conhecimento
Áreas de prática prática Habilidades de da prática
Competência Conceitos básicos Conceitos básicos autogestão Raciocínio clínico
Habilidades de Facilitação da
Avaliação/investigação Avaliação/investigação comunicação mudança com
Tratamento Tratamento Documentação um processo
Gestão de serviços Comunicação Avaliação/obtenção prático
de TO Comportamento de informação Interações
Comunicação profissional Tratamento profissionais
Comportamento Avaliação Comunicação
profissional Habilidades de Desenvolvimento
grupo (opcional) profissional
Gestão de
desempenho
Número de 42 25 Variável; banco de Variável; os objetivos
itens itens, selecionado pelo de aprendizado são
supervisor; os itens estabelecidos para
variam por: cada local de estágio
contato direto com supervisionado
o cliente quando relevante
gestão de caso para a instituição
gestão de
projeto/parecer
Escala de 4 pontos 4 pontos 5 pontos 3 pontos
quantificação
Avaliação Metade do período, final Metade do período, final Metade do período Metade do período,
(parcialmente) final final
CONCLUSÃO
O estágio supervisionado é o início de um processo que relaciona a teoria à prática para toda a vida. A profundidade da
experiência depende, em grande parte, do grau em que os estudantes e os supervisores de estágio compartilham a
responsabilidade pelo ensino e pelo aprendizado. Os atuais sistemas de prestação de serviços humanos e de saúde em constante
mutação estão proporcionando novas oportunidades para a prática da terapia ocupacional e supervisão no estágio supervisionado.
Em nível global, a profissão se interessa por abordagens inovadoras para melhorar a qualidade do estágio supervisionado, ao
mesmo tempo que considera as condições de saúde, econômicas, educacionais e sociais de cada país (Bonello, 2001). Para serem
bemsucedidos nessas situações dinâmicas e complexas, os profissionais devem ser capazes de fazer julgamentos com base em
entrevista, análise e reflexão sobre a prática cuidadosa, a fim de apoiar seus clientes na melhoria de suas participações nas
atividades diárias e sociais e na qualidade de vida global.
AGRADECIMENTO
Um sincero agradecimento a Ellen S. Cohn por sua extensa orientação e pelo fornecimento de conceitos fundamentais como base
para este capítulo desde a décima edição do Williard & Spackman’s Occupational Therapy.
1. Como a profissão pode reconciliar a tensão entre a evolução do estágio supervisionado na prática emergente, em que pode
não haver um supervisor de terapia ocupacional no local, e a tendência de aumento das regulamentações que exigem a
supervisão direta, como o Medicare nos Estados Unidos?
2. Você é um estudante interessado em uma oportunidade de estágio supervisionado de Nível II em um ambiente de saúde e
bemestar. No entanto, seu curso de graduação estabeleceu convênios de estágio apenas com hospitais, escolas e instituições
particulares de cuidados de saúde. Como você poderia proceder para comunicar suas metas de aprendizado e desenvolver
um plano de ação para explorar a possibilidade de desenvolver um novo tipo de experiência de estágio supervisionado de
Nível II?
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Questões para Prática da Terapia
Ocupacional
JOHN WHITE
Sumário
Questões Abertas
Mudança Rápida
Ameaças à Prática
Ameaças Externas
Ameaças Internas
Resumo
1. Descrever exemplos da prática atual da terapia ocupacional baseada no indivíduo e na
população.
2. Refletir e debater questões fundamentais que ajudam a fornecer informações para decisões
sobre as práticas atual e futura da terapia ocupacional.
3. Desenvolver questões que fundamentem as críticas à prática atual da terapia ocupacional.
4. Identificar as possíveis orientações para o desenvolvimento da prática futura da terapia
ocupacional.
5. Descrever as ameaças e as oportunidades para o desenvolvimento futuro da terapia ocupacional.
6. Identificar e descrever quem é mais bem atendido pelos recursos existentes da terapia
ocupacional e como esses serviços serão mais bem fornecidos e distribuídos.
Vivo na Possibilidade –
Uma casa mais agradável que a Prosa –
Com mais Janelas –
Que – Portas
De Quartos como os Cedros –
Invencíveis aos Olhos –
E como um Teto Eterno –
O Telhado do Céu
Dos Visitantes – o mais agradável –
Para a Ocupação – Esta –
Abre minhas Mãos fechadas –
Para ganhar o Paraíso
— EMILY DICKINSON
V
iver nas possibilidades” é tão natural para os profissionais de terapia ocupacional quanto a crença na
relação entre ocupação e saúde (Meyer, 1977; Rebeiro, 2001; Wilcock, 1993, 1998a, 1998b; Yerxa, 1998).
A terapia ocupacional enfrenta as limitações que ambientes, circunstâncias, comprometimentos, políticas e
situações socioculturais impõem às pessoas e busca possibilidades para criar vidas plenas e satisfatórias. Neste
capítulo, iremos explorar as visões de possíveis futuros para a terapia ocupacional a partir de perspectivas
individuais e organizacionais.
QUESTÕES ABERTAS
Como estamos nos saindo como uma profissão para criar possibilidades para os clientes que mais necessitam de
nossos serviços? Estamos fazendo o melhor que podemos? Em caso negativo, o que nos está impedindo de fazer
o melhor? Quem está sendo atendido por nossas atividades: clientes, sistemas de cuidados de saúde, fontes
pagadoras, nós próprios? Para onde iremos no futuro? Este capítulo aborda estas e outras questões correlatas a
fim de levar o terapeuta a refletir sobre a relevância de nossa prática atual e quão bem ela corresponde às
necessidades mais apropriadas daqueles a quem servimos. Ao abordar estas questões, a prática da terapia
ocupacional nos Estados Unidos será o ponto de referência primário, mas também serão utilizados exemplos de
prática em outros países. Em primeiro lugar, abordarei os exemplos de mudanças no campo de atuação e, em
seguida, identificarei algumas ameaças significativas à nossa viabilidade. Durante todo o capítulo, apresentarei
questões para reflexão à medida que caminhamos para um futuro em rápida mutação.
MUDANÇA RÁPIDA
A sociedade está mudando em uma velocidade dramática e imprevisível, assim como está aumentando em
complexidade em certas áreas, como tecnologia, conhecimento, política e cultura. A terapia ocupacional faz
parte desta “hipermudança” – a mudança que é rápida, imprevisível, caótica e turbulenta (Hinojosa, 2007;
Weiner & Brown, 2006). Nos 30 anos em que tenho atuado, principalmente nos últimos 15 anos, houve uma
explosão de mudanças na terapia ocupacional. Estas mudanças ocorreram na formação profissional e na prática
da terapia ocupacional, assim como nos cuidados de saúde, na política e na tecnologia. Consideraremos os
exemplos de mudança na teoria, na pesquisa e na tecnologia.
Parte da mudança na formação profissional e na prática da terapia ocupacional tem sido direcionada pela
modificação das teorias relacionadas à terapia ocupacional. Por exemplo, muitas das modificações teóricas e
algumas das mudanças na prática foram incentivadas pelo advento da ciência ocupacional (p. ex., teorias que
são abordadas na Unidade I), bem como por novas abordagens para avaliação, tratamento, formação profissional
e pesquisa. A ciência ocupacional é apenas uma das muitas influências sobre teoria e prática dinâmicas. A
prática e a teoria no Canadá, por exemplo, foram levadas a mudar por pressão do ministro da Saúde do Canadá
para que a associação nacional de terapia ocupacional se desenvolvesse a partir de diretrizes de prática mais
centradas no cliente (Law et al., 2005). O resultado foi o Modelo Canadense de Desempenho Ocupacional (Law,
1998; Law, Baptiste & Mills, 1995), que trouxe o conceito de espiritualidade para o domínio de preocupação da
terapia ocupacional (Christiansen, 1997; Collins, 1998; Crepeau, 1991; Egan & De Laat, 1994; Townsend, De
Laat, Egan, Thibeault & Wright, 1999; Urbanowski & Vargo, 1994) e assegurou um processo de avaliação e
tratamento centrados na pessoa.
A abordagem para conduzir e utilizar pesquisa em terapia ocupacional foi modificada dramaticamente com o
advento da prática baseada em evidência (EBP) como uma forma modificada da medicina baseada em evidência
(EBM). Embora a EBM tenha sido introduzida nos anos 1970 (Cochrane, 1972), ela não exerceu influência
significativa sobre a terapia ocupacional até o final dos anos 1990. A EBP surgiu nesse período no Reino Unido
(Culshaw, 1995; Eakin, 1997) e espalhouse rapidamente para os Estados Unidos e o Canadá (Hayes &
McGrath, 1998; Law, 1998; Ottenbach & Maas, 1999). Atualmente, a EBP está se tornando uma força condutora
na formação profissional e prática da terapia ocupacional (Baum, 2006; Corcoran, 2006) e em outras áreas. Eu
exploro as questões relativas à EBP mais adiante neste capítulo.
No âmbito da tecnologia dinâmica, os computadores domésticos ou de consultório ainda pareciam ficção
científica em 1976, embora menos de 10 anos depois eu já utilizasse programas simples de retreinamento
cognitivo em um computador Apple® e aprendia sobre um sistema de reconhecimento de voz que custava
US$25.000 (um programa similar custa atualmente cerca de US$100). Hoje, a tecnologia de assistência evolui
com mais rapidez do que muitos terapeutas podem acompanhar, e inovação tecnológica está tornando possível a
participação de pessoas com incapacidades em ocupações apenas sonhadas cerca de 20 anos atrás (Cate & Perez,
2004; Gentry, 2005; Lange & Brians, 1995). Como podemos melhor incorporar a tecnologia em nosso campo de
atuação que há muito tem celebrado a conexão entre os seres humanos?
As mudanças na tecnologia, o papel da EBP e as teorias são apenas alguns dos muitos exemplos que têm
efeitos potencialmente profundos sobre a profissão e as condições da prática. Quando consideramos a força
combinada de todas as possíveis modificações globais e locais que afetam a prática, começamos a observar a
influência da hipermudança. Com frequência, dizse que a mudança é boa para nós, mas, em geral, é desafiadora
e pode ser ameaçadora se sentimos que nossa segurança ou nossos pa péis e rotinas estabelecidos estão em risco.
Se alguma mudança é boa, a hipermudança é melhor – ou apenas mais ameaçadora? Nossa resposta é
determinada em grande parte pela maneira como somos preparados para lidar e nos adaptar às mudanças. O
“pensamento futuro”, ou raciocínio e resolução antecipados de problemas, é uma abordagem que Weiner e
Brown (2006) recomendam como sendo a maneira mais efetiva de evitar os estresses e os resultados negativos
em meio aos eventos turbulentos que envolvem a hipermudança. Estas são algumas etapas do pensamento
futuro:
1. Empreender uma análise completa da situação ao fazer boas perguntas e não apenas procurar pelas respostas
que você espera encontrar, mas procurar por aquelas que sejam parte da realidade.
2. Buscar o cenário maior em seu contexto mais holístico ao relacionar eventos e tendências para os padrões
gerais e as principais conexões.
3. Relacionar a informação à ação. Uma vez que você compreenda o cenário maior em seu contexto pleno e
saiba como proceder, empreenda a ação para executar a solução a fim de evitar os bloqueios que conduzem
à inércia (Weiner & Brown, 2006).
AMEAÇAS À PRÁTICA
Considerando a extensão da mudança atual, pode ser que a própria mudança seja uma ameaça à profissão. Nós
analisaremos agora algumas ameaças externas e internas à terapia ocupacional.
Ameaças Externas
As ameaças externas ao sucesso da profissão como um todo são mais facilmente identificadas. Estas ameaças
garantem a ação se pretendemos utilizar nosso “potencial para criar um impacto significativo sobre o mundo do
futuro” (Yerxa, 2003, p. 979) ao promover um “novo conceito de saúde” que estimule a ação e a participação
daqueles a quem servimos (Yerxa, 2003, p. 978). Um dos maiores desafios externos para o crescimento e o
sucesso sustentado em terapia ocupacional é a fonte de pagamento pelos serviços de terapia ocupacional, quer no
mercado privado, quer em sistemas de saúde custeados pelo governo, juntamente com a pressão sempre
crescente e os desafios éticos correlatos para o aumento da produtividade do terapeuta (Howard, 1991; Slater,
2006). Por exemplo, nos Estados Unidos, o reembolso por serviços de reabilitação em instituições especializadas
de enfermagem foi severamente reduzido em 1999. Neste caso, a política governamental foi a principal
responsável pela redução do pagamento pelos serviços (Daus, 1999). Esta mudança no pagamento pelos serviços
aconteceu logo após as mudanças nos sistemas de saúde, como o advento de práticas de gestão do cuidado
(Christiansen, 1996). Estas crises profissionais (Baptiste & Martin, 1994; Fine, 1998; Wood, 1998) foram
precedidas por uma modificação constante da abordagem para o reembolso por seguradoras federais, estaduais e
privadas que estabeleceram quais serviços dos terapeutas ocupacionais seriam pagos ou não (Walker, 2001).
Orçamentos mais restritos para serviços de terapia levam à necessidade de aumento da produtividade em termos
de “unidades de tratamento” (a unidade de tempo de tratamento que é cobrada na conta do cliente) cada vez
maiores. Um tipo distinto de crise de recursos acontece em algumas nações em desenvolvimento, em que os
terapeutas ocupacionais deixam seus países de origem para buscar oportunidade de prática em países onde os
salários são maiores, muitas vezes após serem recrutados por companhias nos países em desenvolvimento
(Sinclair, 2005). Considerando nosso compromisso com o serviço ético e de alta qualidade, qual é nossa resposta
para a tendência que é essencialmente tirar do pobre para dar ao rico? Como equilibramos a liberdade individual
para atuar onde quer que desejemos e a necessidade de prestar serviços onde eles sejam mais necessários?
A disputa da “corrida” profissional, frequentemente realizada no nível de licenciamento profissional, é uma
ameaça crescente, pois outros grupos profissionais clamam por áreas de atuação que tradicionalmente têm sido
mantidas invioláveis pela terapia ocupacional (veja a seção “alertas quanto à prática” em www.aota.org para
diversas questões da competição). Certamente, existem desafios que devem ser abordados pelos membros da
profissão por meio da atividade e da defesa do indivíduo e da organização. Quando desafiados dessa maneira por
grupos que se consideram capazes de realizar o trabalho tradicionalmente defendido pelos terapeutas
ocupacionais, é primordial que nos perguntemos: “O que fazemos que seja tão próprio da terapia ocupacional e
que não seja redundante às profissões correlatas?” Por exemplo, o que torna a terapia de mão uma parte singular
e obviamente especial da terapia ocupacional? Existem, na literatura, exemplos de terapia de mão baseada na
ocupação que iniciam com a avaliação centrada no cliente (Amini, 2004; Earley & Shannon, 2006). Eles
comprovam ser exclusivamente terapia ocupacional e ao mesmo tempo ser mais efetivos do que as abordagens
centradas na patologia? O que diferencia o atendimento da terapia ocupacional do atendimento da terapia com
atividade ou da fisioterapia em uma instituição de cuidados de longo prazo (Atwal, 2003) ou do trabalho social
em um programa comunitário de saúde mental (Rebeiro, Day, Semeniu, O’Brien & Wilson, 2001)?
Considerando os modelos de prática inovadores e emergentes a partir de exemplos internacionais, como
nossos recursos são mais bem aplicados a populações relativamente novas? Novos modelos de atuação são
observados na terapia ocupacional para crianças que sobreviveram à guerra em Kosovo (Algado & Burgman,
2005) e na defesa e participação de crianças com HIV/AIDS na África do Sul por meio da brincadeira
(Ramugondo, 2005). Outro exemplo ainda é o compartilhamento do poder, utilizando abordagens como a
reabilitação baseada na comunidade (CBR), que aplica abordagens tradicionais de reabilitação em ambientes
comunitários para lidar com a segregação ocupacional e a privação ocupacional (Kronenberg & Pollard,
2005).
Se conseguimos abordar com sucesso as questões desta seção, devemos ser capazes de evitar o risco
identificado por Mary Reilly ao descrever um dilema potencial para a profissão, já que a necessidade de serviços
relevantes do ponto de vista ocupacional sempre existirá, porém cabe à terapia ocupacional dar o máximo de sua
contribuição singular à sociedade, garantindo a sobrevivência da profissão. Reilly disse que, mesmo se a terapia
ocupacional estivesse prestes a fracassar como profissão, outro grupo em condição semelhante surgiria para
“servir à necessidade de ação da sociedade” (Reilly, 1962, p. 2).
Porém, embora estes sejam exemplos significativos de ameaças externas, se permitirmos que as ameaças
profissionais internas nos impeçam de desenvolver nosso potencial máximo para servir àqueles que mais
necessitam de nossos serviços, haverá pouca força ou estrutura que possamos utilizar para descobrir maneiras de
enfrentar os desafios externos.
Ameaças Internas
Que forças internas ameaçam diminuir nossa eficácia em um mundo que necessita de nossos serviços? Alguns
exemplos a serem explorados aqui incluem a questão da unificação versus a diversificação, a tensão entre a
prática geral e a especialização e o papel das associações profissionais. Uma busca por concordância acerca de
nosso objetivo comum, nossos valores fundamentais e a teoria da unificação talvez seja um dos desafios mais
significativos que os terapeutas têm enfrentado nos últimos 30 anos (Engelhardt, 1977; Hocking, Whiteford,
Henare & Hansen, 1995; Kimura, 1987; Nelson, 1997; Polatajko, 2006; Whiteford, Townsend & Hocking,
2000). Ganhamos mais força, credibilidade e valor como profissão por meio da diversidade de muitas
abordagens de prática ou nos beneficiaremos mais de uma conduta universal?
A ciência ocupacional contribuiu para a busca de um núcleo único comum que se iniciou com um debate
inspirador sobre se a nova disciplina deveria ser distinta da terapia ocupacional (Clark et al., 1993; Mosey, 1992,
1993). O tempo tem mostrado, cada vez mais, que a evolução da ciência e a da terapia estão intrinsecamente
relacionadas, levando a novas teorias, aplicações e horizontes de pesquisa. Há uma crescente presença global já
que, no momento, existem pelo menos oito sociedades promovendo diferentes aspectos da ciência ocupacional
que influenciam a prática da terapia ocupacional em nível mundial (veja http://isos.nfshost.com/links.php).
Ainda há necessidade de determinar quão bemsucedida tem sido, na verdade, a interação entre a ciência
ocupacional e a terapia ocupacional, mas diversos exemplos demonstram as influências iniciais. Um é o notável
USC WellElderly Study [Estudo do Idoso Saudável da USC] (Clark et al., 1997; Mandel, Jackson, Zemke,
Nelson & Clark, 1999), que demonstrou o aumento do valor do tratamento de terapia ocupacional pela pesquisa
da ciência ocupacional para melhorar a saúde e a satisfação com a vida de idosos que vivem na comunidade.
Outro exemplo da influência da ciência ocupacional sobre a prática fica evidente na mudança no foco das
apresentações da conferência nacional na América do Norte, no Reino Unido e na World Federation of
Occupational Therapy (WFOT). Antes do desenvolvimento de programas de doutoramento e de outros
programas da ciência ocupacional a partir de 1989 (Clark et al., 1991; Yerxa et al., 1989), era raro o uso do
termo ocupação nos artigos da conferência nacional de terapia ocupacional. Atualmente, ocupação é destaque
nos títulos de programa, embora persista o desafio de desenvolver uma definição de ocupação universalmente
aceita e sua distinção de atividade (American Occupational Therapy Association, 1995; Baum & Edwards, 1995;
Evans, 1987; Pierce, 2001; Wilcock & Townsend, 2000; Wu & Lin, 1999). Os programas de graduação estão
incorporando a ciência ocupacional a seus currículos na esperança de preparar os estudantes para melhor
compreender e aplicar a ocupação na prática (Behr, BassHaugen, Gordon, Bennett & Henderson, 2003;
Henderson, 2004; Hilton & Randolph, 2003; Wilcock, 2003; Wood et al., 2000). Por fim, as associações
profissionais em vários países adotaram diretrizes de prática que refletem a influência da pesquisa da ciência
ocupacional e do desenvolvimento da teoria (College of Occupational Therapists, 2004; Youngstrom et al.,
2002). A questão fundamental que surge dessa discussão é: a ciência ocupacional será uma força capaz de unir a
profissão da terapia ocupacional por seu foco internacional sobre a compreensão da ocupação e promoção de
novas e mais efetivas abordagens para aplicar tal compreensão à prática?
A especialização é outro fenômeno que poderia representar uma força ou uma ameaça potencial para a
profissão. Enquanto auxilia os profissionais a desenvolverem individualmente a experiência que eles necessitam
para abordar problemas específicos de alta complexidade, a especialização também pode diluir uma identidade
profissional comum e levar, potencialmente, a uma disputa por recursos. O debate não é exclusivo dos Estados
Unidos e está relacionado ao poder das organizações nacionais de terapia ocupacional no controle da questão da
especialização (Chacksfield, 2006; CrawfordWhite, 1996; Cromwell, 1979; Knutsson, 1980). A expresidente
da American Occupational Therapy Association (AOTA) Mary Foto apresentou uma revisão abrangente de
argumentos a favor e contra a especialização que existem nos Estados Unidos desde pelo menos 1952. Ela
propôs uma posição de compromisso em que a profissão poderia englobar “especialistas, generalistas e
assistentes”. No entanto, muito trabalho ainda é necessário para definir claramente os diferentes pa péis e
desenvolver competências claras para cada um deles (Foto, 1996). Foto propôs que tal trabalho seria mais
adequadamente realizado pela AOTA.
A AOTA aparentemente respondeu à recomendação de Foto com o desenvolvimento de conselhos de
certificação em diversas áreas de atuação, como saúde mental, pediatria e reabilitação física, bem como a
certificação nas especialidades práticas relacionadas com a condução de veículos, visão reduzida e disfagia
(AOTA, 2007). Outras organizações também oferecem certificação de especialidade com diferentes critérios
para a obtenção do certificado. Por exemplo, a American Society of Hand Therapists (ASHT) concede a
certificação em terapia de mão por meio de um processo rigoroso e extenso (American Society of Hand
Therapists, 2007; Hand Therapy Certification Commission, 2007). Algumas empresas com fins lucrativos
oferecem certificação em técnicas, como o Teste de Integração Sensorial e Praxia (Western Psychological
Services, 2007), ou procedimentos de tratamento, como o tratamento do edema linfático (Coast to Coast School
of Lymphedema Management, 2007). Quais são as implicações para tal especialização e quem está sendo
adequadamente atendido por meio dessas certificações? Em que momento uma pessoa se torna um terapeuta de
mão ou especialista em linfedema e perde sua identidade como terapeuta ocupacional? Se o especialista está
ajudando o cliente, importa que título profissional é utilizado para identificar o terapeuta? O cliente seria mais
bem atendido se a especialidade fosse exercida em contexto de terapia ocupacional autêntica (Wilcock, 1998a;
Yerxa, 1967)? Nós precisamos também nos questionar sobre as questões legais e éticas que surgem quando uma
pessoa que é certificada como um terapeuta ocupacional presta serviços que têm pouca semelhança com a
terapia ocupacional, mas que estão sendo cobrados em nome da terapia ocupacional. Eu acredito que importam o
título do profissional e os tipos de prática que o profissional executa, e que a especialização deve agregar valor a
um tratamento que seja ministrado em concordância com os princípios de orientação da terapia ocupacional, não
tomando seu lugar ou os substituindo, de modo que se perca a identidade profissional de terapeuta ocupacional.
As ameaças podem ser o lado paradoxal da força. Este é o caso das associações profissionais que são
geralmente vistas como uma força para evolução do campo de atuação, mas também podem ser encaradas como
um freio para a evolução por causa das tradições e burocracias enraizadas. Quais pa péis de nossa organização
profissional são mais apropriados para nos ajudar a lidar com um mundo em rápida mutação? Hinojosa
(Hinojosa, 2007) sugeriu que, se esperamos prosperar em uma época de hipermudança, nós precisamos
considerar as questões desafiadoras relacionadas à estrutura de nossas organizações profissionais, à avaliação de
modo mais crítico e rápido das nossas atuações e à criação de paradigmas inovadores para lidar com a rápida
mudança social e científica. Uma das maneiras pela qual a AOTA está projetando um curso para o futuro da
terapia ocupacional nos Estados Unidos consiste no desenvolvimento e na promoção da Visão Centenária para
2017, que declara: “visualizamos que a terapia ocupacional é uma profissão poderosa, amplamente reconhecida,
dirigida pela ciência e baseada em evidência com uma força de trabalho globalmente conectada e diversificada
que atende às necessidades ocupacionais da sociedade” (AOTA, 2006) com ações sugeridas para realizar estas
metas. Esta visão capta a natureza singular e a contribuição da terapia ocupacional? Em caso positivo, esta visão
será adequada para enfrentar os desafios da hipermudança? A profissão está preparada para se posicionar para
realizar o trabalho que precisa estar pronto para incorporar a visão? Ao empreender a ação, a profissão praticará
o bom “pensamento futuro” (Weiner & Brown, 2006)? Por exemplo, nossas associações profissionais nos
levarão a abraçar sem questionamento a prática baseada em evidência como um critério para a validação
profissional?
Um fator externo que foi imposto, mas está sendo mantido pelas organizações profissionais e adotado na prática,
é a prática baseada em evidência (Holm, 2000, 2003). O que começou como a proposta de um epidemiologista
para utilização de resultados da pesquisa médica relevante para orientar a tomada de decisão sistemática
(Cochrane, 1972), denominada mais tarde medicina baseada em evidência (EBM), transformouse em um
fenômeno mundial que a maioria dos profissionais de saúde adotou como a mais importante característica da
melhor prática. A agenda da EBM promove eficácia, eficiência e igualdade na prestação de serviços de saúde e
desenvolveu uma ética social de cuidado e distribuição igualitária dos serviços (Cochrane, 1972). Outras áreas,
incluindo a terapia ocupacional, adotaram uma abordagem semelhante à EBM, denominada prática baseada em
evidência (EBP). A EBP tem claramente potencial para melhorar a tomada de decisão clínica e fomentar o
crescimento e a aceitação da terapia ocupacional. No entanto, existe um risco inerente à pressa de abraçar a EPB
que ameaça nossa capacidade de demonstrar a eficácia de nossos resultados. Este risco surge quando adotamos
sem critério a hierarquia dos níveis de evidência e quando é ignorada a perspectiva do cliente (Coster, 2005;
Sudsawad, 2006).
Felizmente, existem líderes nas áreas de EBM/EBP que promovem uma abordagem mais integrada à EBP.
Esta conduta ajuda os profissionais e os pesquisadores a valorizarem a colaboração do cliente no processo de
tomada de decisão clínica e a se fundamentarem em sua própria experiência prática, ao mesmo tempo que
valorizam a melhor evidência científica disponível. David Sackett, um líder de prática e ensino da EBM, e seus
colaboradores atualizaram, assim, a definição: “A medicina baseada em evidência (EBM) é a integração da
melhor evidência de pesquisa com a experiência clínica e os valores do paciente” (Sackett, Straus, Richardson,
Rosenberg & Haynes, 2000, p. 1). Eles enfatizam que os profissionais precisam incorporar as expectativas,
preocupações e preferências do paciente se as decisões da prática são para realmente atender o indivíduo.
As metodologias qualitativas podem ser uma forma de evidência de pesquisa que informa aos profissionais os
valores e as experiências dos clientes (Sackett et al., 2000; Sudsawad, 2006; TickleDegnen & Bedell, 2003;
Whiteford, 2005, 2007). No entanto, os estudos qualitativos ainda são considerados o nível mais baixo na
hierarquia dos níveis de evidência (Mykhalovskiy & Wier, 2004; TickleDegnen & Bedell, 2003; Whiteford,
2007). A medicina baseada em evidência é adequadamente dependente do método científico quantitativo estrito
para o estudo das questões da fisiopatologia. No entanto, é provável que esses métodos reducionistas fracassem
ao estudar os complexos fenômenos associados ao comportamento humano, ao significado e à ocupação. Em
uma prática estritamente baseada em evidência, os métodos de pesquisa qualitativos que são mais descritivos,
narrativos ou de natureza mais interpretativa são mais facilmente deduzidos e, assim, diminui a credibilidade da
maior parte do núcleo do serviço da terapia ocupacional (i.e., restauração de uma vida de ação significativa
[Yerxa, 1991, 1998]).
A terapia ocupacional precisa de uma abordagem para a EBP que dê suporte aos profissionais integrados que
utilizam a “ciência integrada”. Um profissional integrado é aquele que considera a melhor evidência científica
enquanto considera simultaneamente os aspectos humanistas da narrativa do cliente e a experiência vivida
(Yerxa, 2005). O fato de os terapeutas ocupacionais desenvolverem esta abordagem da EBP e ganharem o
respeito dos outros em sua utilização ou não provavelmente dependerá de nossa habilidade em utilizar a melhor
prática como atualmente definida, demonstrando o valor de nossas práticas com múltiplos métodos de pesquisa e
orientando de maneira colaborativa a mudança para um modelo mais inclusivo de tipos de evidência que são
necessários em uma área de prática holística e integrada como a terapia ocupacional.
Entre as profissões, existem clamores por novas abordagens para incorporar novos métodos e fatores ao
processo de avaliação da pesquisa (Clarke, 1999; Kuzel & Engel, 2001; McGuire, 2005; Mykhalovskiy & Wier,
2004; Upshur, VanDenKerkhof & Goel, 2001). TickleDegnen e Bedell (2003) oferecem um modelo de
avaliação alternativo em sua abordagem heterárquica, que sugere que os terapeutas considerem uma rede de
fatores para a tomada de decisão clínica em vez de uma hierarquia de níveis. Humphris (2000) sugere que os
níveis de evidência sejam vistos como um continuum em que o significado do nível é determinado pela natureza
da questão ou situação clínica a ser considerada. Nesta abordagem, a congruência entre a pesquisa ou questão
clínica e a metodologia da pesquisa tem precedência na avaliação da evidência (Ottenbacher, 1992).
Ainda que sejam criados modelos mais inclusivos e integrados, eles somente serão úteis se os terapeutas os
adotarem como padrão de prática. McCluskey (2006) descreve as barreiras para adoção da EBP pela terapia
ocupacional e o processo de gerenciamento da mudança em um mundo rapidamente mutável. Como os
terapeutas encontrarão tempo suficiente e desenvolverão as habilidades adequadas (as barreiras mais
frequentemente citadas) para integrar a EBP às suas práticas? Estes desafios não podem ser abordados pelos
profissionais individuais, mas devem ser empreendidos por organizações profissionais, empregadores e
instituições educacionais para levar à mudança sistemática no uso da EBP. O desenvolvimento teórico da terapia
ocupacional também precisa incorporar estes conceitos para apoiar a prática baseada na melhor evidência.
Teorias e Modelos de Prática
Nossas teorias, quando não constantemente questionadas, testadas a partir de novas perspectivas e validadas por
meio da pesquisa e da prática, podem limitar nosso sucesso. Kuhn (1970) argumentou que áreas que se apegam a
paradigmas inadequados para sustentar suas teorias e práticas provavelmente perderão oportunidades para
idealizar paradigmas novos e mais adequados, estando, assim, sob risco de se tornar ineficazes. Quão bem
nossas teorias explicam nossos fenômenos mais importantes de preocupação, como ocupação, equilíbrio de vida,
adaptação, independência e desempenho? Quão universalmente podem ser aplicadas as teorias que são
desenvolvidas em um país? Quão abertos nós somos para considerar as teorias explanatórias alternativas?
Michael Iwama, um terapeuta ocupacional de origem japonesa que cresceu no Canadá, foi confrontado por
este dilema de paradigma durante um programa de extensão no Japão. O resultado foi o desenvolvimento, com
seus alunos, do modelo Kawa (River) (Iwama, 2003, 2006). Este modelo foi desenvolvido por causa da
dificuldade que seus alunos no Japão tinham em compreender e aplicar alguns conceitos e modelos ocidentais de
terapia ocupacional e da ciência ocupacional em suas próprias vidas. O modelo Kawa foi construído sobre
suposições a respeito da cultura japonesa, que é mais coletivista, naturalista, interdependente e hierarquicamente
estruturada do que culturas ocidentais típicas e demonstra o valor do relativismo cultural. Se visualizamos a
terapia ocupacional como universalmente relevante, nós precisamos compreender as implicações culturais de
nossos conceitos de ocupação e tratamento (Iwama, 2005) e estar dispostos a reinterpretálas ou revisálas. Os
questionamentos de Iwama instigaram importantes desafios à consideração:
Por quais normas culturais vemos nossos clientes – principalmente aqueles clientes que estão fora de nossos conceitos
de normalidade? Nossas epistemologias, ideologias, teorias e práticas atuais de terapia ocupacional realmente se situam
dentro das realidades vividas por aqueles a quem servimos? Até que ponto os terapeutas ocupacionais situados fora das
principais esferas sociais da experiência participam da produção de nosso conhecimento e discurso? (Iwama, 2005, p.
252)
Muitos outros conceitos comumente utilizados em terapia ocupacional precisam desta investigação crítica. O
equilíbrio é uma das ideias que necessitam de elaboração por meio de pesquisa e desenvolvimento da teoria, bem
como de um meio de aplicação clara à prática, caso se mostre útil. O trabalho inicial está sendo feito para
examinar o que é equilíbrio de vida (Blessing, 2004; Matuska & Christiansen, 2003), como mensurálo
(Erickson & Matuska, 2006; Matuska & Christiansen, 2003) e como utilizálo na prática (Davis, 2004). A
terapia ocupacional tem enfatizado repetidamente a importância da independência como um objetivo da prática,
embora o conceito não tenha sido totalmente explicado ou pesquisado. Estão surgindo alternativas ao
funcionamento independente, como a noção de interdependência (Gage, 1997; Higgs & Titchen, 2001),
principalmente à medida que os terapeutas ocupacionais consideram visões culturais mais inclusivas (Iwama,
2006). A justiça ocupacional é uma ideia relativamente nova que demanda maior competência e está propiciando
um meio para consideração da terapia ocupacional baseada na população.
JUSTIÇA OCUPACIONAL
Se nós sentimos dificuldade para compreender as diferenças culturais de nossos clientes, quão bem seremos
capazes de servir a eles? Até aqui, neste capítulo, a questão de quem está sendo atendido tem se focado mais no
indivíduo, a unidade tradicional de interesse na terapia ocupacional. No entanto, com o advento do conceito de
justiça ocupacional (Townsend & Wilcock, 2004; Wilcock, 1998b), os terapeutas ocupacionais estão
considerando cada vez mais grupos maiores e populações inteiras em termos de oportunidades para a ocupação e
os fatores sociais, culturais, políticos, econômicos e geográficos que controlam ou afetam o acesso à
participação. Quantidades significativas da população mundial experimentam privação ocupacional, a falta de
oportunidade para participar de ocupações necessárias ou desejadas; por exemplo, mais da metade das pessoas
do mundo estão desnutridas ou carecem de cuidados básicos de saúde (Organização Mundial de Saúde, 2002).
Quando estas necessidades básicas não são atendidas, é difícil buscar as necessidades de nível mais elevado
(Maslow, 1943), aquelas que estão usualmente associadas à realização ocupacional. Pessoas que apresentam uma
incapacidade estão frequentemente privadas de oportunidades ocupacionais, seja diretamente, por causa do
comprometimento subjacente à incapacidade, seja, em muitos casos, devido à construção social da incapacidade
(Beer, 1998; Higgins, 1992; Liachowitz, 1988), na qual as barreiras políticas, de atitude, físicas ou sociais
limitam as oportunidades ocupacionais.
Com frequência, quando eu ensino a respeito da justiça ocupacional, os alunos ou os terapeutas parecem ser
inspirados pelo conceito de melhorar a justiça no mundo por meio da terapia ocupacional. Contudo, surge uma
questão simples: “Com tanta necessidade da terapia ocupacional nos ambientes tradicionais, por que estamos
procurando fazer este tipo de trabalho?” Minha resposta é que, quando o profissional abraçou a filosofia básica
da profissão (i.e., que o engajamento ocupacional e a ocupação significativa são essenciais para a saúde e o bem
estar [Wilcock, 1998a, 1998b] e que o ambiente facilita ou restringe o desempenho ocupacional), é difícil pensar
em como a terapia ocupacional não seria utilizada para promover a justiça ocupacional. Em outras palavras, a
justiça ocupacional é fundamental para a nossa prática. Além disso, sempre que o processo da terapia
ocupacional é utilizado para ajudar uma pessoa a atingir suas metas ocupacionais, supõese que a privação
ocupacional é remediada ou evitada e, assim, a justiça ocupacional é promovida para aquela pessoa.
Qual é nossa responsabilidade ao abordar os problemas das pessoas no mundo que estão “restringidas,
privadas e alienadas de se engajar em ocupações que proporcionem satisfação, significado e equilíbrio pessoal,
familiar e/ou da comunidade por meio do que elas fazem” (Wilcock & Townsend, 2000, p. 85)? Nós aceitamos o
preço imposto pela Organização Mundial de Saúde para “responder à busca espiritual por significado, propósito
e pertencimento de cada indivíduo” juntamente com os direitos da pessoa ao emprego, repouso e lazer
(Organização Mundial de Saúde, 1998, p. 2) ao promover a participação e auxiliar a busca por atividades
significativas, ou seja, ao aplicar um processo de terapia ocupacional que ajude a corrigir a injustiça nestas
áreas? Se nós, como uma profissão internacional, realmente abraçarmos a justiça ocupacional, existem muitos
desafios para sua visão reconhecidamente utópica. No entanto, se não estamos em busca de um mundo ideal,
corremos o risco de aceitar menos do que o melhor que a terapia ocupacional tem a oferecer.
Contudo, existe uma conscientização crescente de justiça ocupacional por meio de publicações e projetos
sobre as desigualdades em saúde (Braveman, 2006; Ford, Waring & Boggis, 2006). A atenção internacional aos
projetos relacionados à justiça ocupacional apresentados em Occupational Therapy Without Borders: Learning
from the Spirit of Survivors (Kronenberg, Algado & Pollard, 2005) e a adoção do CBR da WFOT (Kronenberg,
2003) são exemplos úteis. Atualmente, a justiça ocupacional é mais bem conhecida nos círculos de educadores e
daqueles que estão ativamente envolvidos em atividades profissionais internacionais. Por conseguinte, uma
questão importante a considerar é se os conceitos relacionados à justiça ocupacional serão adotados ou não, no
futuro, pela maioria dos terapeutas e incorporados àquilo que Kronenberg chamou de atividades políticas da
vida diária (Kronenberg & Pollard, 2005). “A disponibilidade da justiça ocupacional é determinada por fatores
políticos no ambiente ocupacional” (Kronenberg & Pollard, 2005, p. 67), e Kronenberg acredita que aqueles com
liberdades políticas precisam empreender ações políticas em qualquer nível possível de modo a colaborar para a
solução das injustiças ocupacionais. A prática de atividades políticas da vida diária estendese para além de
escrever cartas para os legisladores, levantar fundos para uma causa política ou votar regularmente, por mais
importantes que sejam essas atividades. Compreender a natureza política das relações humanas e das sociedades,
e então incorporar esta compreensão de modo que a consciência política e a ação para a justiça se transformem
em atividades da vida diária, é primordial para alcançar a justiça ocupacional.
Quando se considera a justiça ocupacional na terapia ocupacional, visualizase a prática aplicada a grandes
populações, embora o conceito também se aplique às pessoas. No entanto, para atingir as metas ambiciosas do
conceito de justiça ocupacional, ao pensar e trabalhar em nível populacional, a terapia ocupacional pode ter um
impacto muito maior do que seu foco habitual sobre o indivíduo. Assim, qual será o custo para a criação de uma
massa crítica de terapeutas que veja a prática de modo a ser capaz de conquistar ganhos significativos para um
mundo mais justo do ponto de vista ocupacional? Quanto o processo educacional precisará mudar para os
terapeutas ocupacionais? Isso pode ser integrado a um currículo já tumultuado de modo que ainda permita que os
graduados iniciem de forma competente a prática nas áreas mais típicas? A justiça ocupacional representa uma
ameaça para a profissão ao tirar o foco de nossa unidade de interesse tradicional (o indivíduo) ou ela proporciona
um beneficio potencial ao atingir maior número de pessoas por meio do trabalho populacional, demonstrando,
assim, maior valor para a sociedade? Um terapeuta ocupacional trabalhando estritamente no nível da política em
um governo nacional ainda estaria realizando terapia ocupacional? Se ele está promovendo a justiça ocupacional
por meio do trabalho político, isto importa? Estas estão entre as questões para ponderação e reflexão.
RESUMO
Este capítulo forneceu uma revisão da prática da terapia ocupacional com exemplos que apresentam uma
pequena amostra da ampla variedade de maneiras como a terapia ocupacional é praticada e levanta muitas
questões (e poucas respostas), visando a nos ajudar a avaliar a condição do campo de atuação no momento e no
futuro. O capítulo começou lançando um olhar sobre as muitas possibilidades existentes para a profissão e em
seguida examinou alguns fatores que ameaçam a realização dessas possibilidades. Ao longo de todo o capítulo,
consideramos periodicamente a questão de quem está sendo atendido por nossas ações, o que talvez seja a
pergunta mais crucial que precisamos fazer continuamente a nós mesmos.
A revisão aqui apresentada destinase a ajudar a criar uma visão mais ampla da prática da terapia ocupacional.
Uma visão mais ampla sim, mas dentro dos limites deste breve capítulo, o que representa um quadro
necessariamente incompleto. Manter uma visão exata do cenário maior é uma das três etapas recomendadas para
ter sucesso ao lidar com a hipermudança (Weiner & Brown, 2006), na qual estamos todos imersos. Em paralelo a
esta recomendação, eu o incentivo, leitor, a completar este cenário maior da prática por meio da leitura deste
texto e de muitas outras fontes de informação sobre a prática e a terapia ocupacional internacional. Filiese à sua
associação estadual e nacional, bem como à World Federation of Occupational Therapists. Frequente congressos
para se encontrar com outros de sua área e ouvir, em primeira mão, as histórias de pesquisa, prática, teoria e
sonhos de seus colegas terapeutas ocupacionais. Ao fazer isto, você provavelmente aprenderá, como eu tenho
aprendido, que o cenário maior da terapia ocupacional está sempre mudando, sempre crescendo. A compreensão
do cenário maior da terapia ocupacional é como a vista de um avião decolando: você vê mais e mais do mundo e
você compreende que nunca conseguirá ver o cenário completo – mas quanta fascinação existe em buscálo!
Espero que você seja levado a refletir sobre estas questões e cobre de si e de seus alunos e colegas as respostas
e o uso destas respostas para ajudar a escrever o futuro da profissão. Sendo assim, deixarei duas perguntas finais
para você:
1. Que possibilidades a terapia ocupacional compreenderá?
2. Que restrições e ameaças permitiremos que nos detenham ou enfrentaremos de maneira criativa e adaptativa
para compreender a promessa de nosso singular campo de atuação?
1. Onde reside o maior potencial para a terapia ocupacional compreender seu benefício máximo para a
sociedade? Como a profissão persegue este potencial?
2. Supondo que os modelos atuais de EBP não sirvam de maneira ótima à prática da terapia ocupacional, que
forma de EBP servirá melhor ao desenvolvimento da terapia ocupacional?
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Tomada de Decisão Ética na Prática da
Terapia Ocupacional
REGINA F. DOHERTY
Sumário
Por que a Ética?
Ética, Moralidade e Raciocínio Moral
Implicações Éticas das Tendências no Cuidado de Saúde e na Prática de Terapia
Ocupacional
Virtudes dos Profissionais de Saúde
Distinção entre os Problemas Clínicos, Legais e Éticos na Prática
Reflexão e Prática Ética
Identificação dos Diferentes Tipos de Problemas Éticos
Teorias e Princípios Éticos que se Aplicam à Prática Clínica
Abordagem Baseada em Princípios
Ética Baseada em Virtude e Caráter
Utilitarismo
Deontologia
Recursos Éticos e Jurisdição
Recursos
Agências Reguladoras
O Processo Ético de Tomada de Decisão
Estudo de Caso: Obrigações Duais e Conversas Difíceis: Questões Éticas na
Confidencialidade e Recusa de Atendimento
Conversas Difíceis
Conclusão
“Os instrumentos da tomada de decisão ética incluem o desenvolvimento do ‘hábito de pensar’ para refletir sobre
situações complexas e mutáveis que fazem parte da prática cotidiana.”
— JENSEN (2005)
1. Reconhecer as questões éticas que os profissionais de terapia ocupacional encontram na prática
clínica.
2. Compreender as teorias éticas básicas e as condutas para a ética.
3. Compreender e aplicar uma diretriz de tomada de decisão ética para a análise do caso.
4. Compreender e aplicar o raciocínio ético como um construto do processo de tomada de decisão
clínica.
5. Identificar e saber como acessar os recursos éticos.
6. Compreender estratégias efetivas de comunicação para conversas difíceis.
POR QUE A ÉTICA?
Faça a si próprio as seguintes perguntas:
O que eu faria se um cliente me dissesse que parou de tomar sua medicação, mas não quer que eu conte isto
para seu médico, porque o cliente está repassando seu medicamento para sua namorada que “precisa mais
da droga”, mas não consegue comprála?
Como eu me sentiria se a família de um bebê com síndrome de Down me dissesse que gostaria de retirar a
sonda de alimentação do bebê porque não achava que ele teria uma boa qualidade de vida?
O que eu diria para uma colega que me pedisse para alterar meus registros para indicar que um cliente está
pior do que realmente está, de modo que o cliente possa se qualificar para serviços adicionais?
Questões éticas como estas frequentemente surgem para os profissionais da terapia ocupacional em suas
práticas clínicas diárias. Essas questões devem ser abordadas de modo que o fornecimento do cuidado habitual
não seja interrompido e que se alcance a melhor prática. Isto exige que os profissionais reconheçam as situações
éticas e tenham a vontade e a capacidade de lidar com essas situações de modo sistemático. Este capítulo discute
as questões éticas que surgem na prática da terapia ocupacional. Ele serve como fundamentação para auxiliar o
leitor a compreender, reconhecer e raciocinar sobre as questões éticas. Os profissionais da terapia ocupacional,
em todos os pa péis profissionais, enfrentarão problemas éticos. A ética está relacionada com reflexão,
pensamento, raciocínio crítico, justificativa, ação e avaliação de decisões. Com frequência, os problemas éticos
são dinâmicos e complexos, exigindo o conhecimento adicional e a consulta a diversos recursos. Por isso, o
conhecimento e a compreensão do raciocínio e da tomada de decisão éticos são essenciais para a prática
competente da terapia ocupacional.
ÉTICA, MORALIDADE E RACIOCÍNIO MORAL
Os termos ético e moral são frequentemente empregados como sinônimos na prática clínica e, embora correlatos,
eles têm significados ligeiramente distintos. O termo ética deriva da palavra grega ethos, que significa “caráter”.
A ética é um ramo da filosofia que envolve o estudo sistemático e a reflexão que fornecem linguajar, métodos e
diretrizes para o estudo e a reflexão sobre a moralidade (Purtilo, 2005). Em contraste, o termo moralidade
referese às convenções sociais sobre a conduta humana certa e errada e estabelece o cenário para o
comportamento ético. Valores, deveres e o caráter moral orientam o raciocínio e informam as decisões éticas
(Beauchamp & Childress, 2001). Os valores são as crenças ou os objetos que uma pessoa ama (p. ex., vida). Os
deveres descrevem uma ação que é necessária (p. ex., prover alimento e abrigo para cuidar da própria família). O
caráter moral descreve traços ou disposições que facilitam a confiança e o crescimento humano (p. ex.,
compaixão, honestidade) (Purtilo, 2005). Existem três tipos de moralidade: pessoal, de grupo ou profissional e
social (Glaser, 2005). A moralidade pessoal inclui as crenças e valores da pessoa. A moralidade de grupo é a
moralidade da profissão ou do grupo ao qual pertence a pessoa. Uma organização profissional, como a American
Occupational Therapists Association (AOTA), mantém valores coletivos que norteiam as decisões do grupo.
Para terapeutas ocupacionais, isto poderia ser a ênfase sobre o desempenho ocupacional. A moralidade social é a
moralidade da sociedade como um todo. Os valores sociais podem mudar com o passar do tempo, e diferentes
comunidades podem empenharse pela proteção de diferentes valores e direitos. É importante refletir sobre
como esses diferentes tipos de moralidade se interrelacionam, porque, em uma sociedade pluralista, nenhum
conceito isolado da moralidade prevalece, tornando a tomada de decisão ética ainda mais desafiadora.
Utilizamos o raciocínio moral para refletir sobre questões éticas. O raciocínio moral gira em torno de normas
e valores, ideias de certo e errado e como os profissionais tomam decisões na atuação profissional (Barnitt,
1993). A ética fornece os mecanismos para esse processo de reflexão (Purtilo, 2005), que resulta, por fim, em
um curso de ação que os profissionais consideram ser o mais ético a seguir. A prática ética exige um
comprometimento da conduta pessoal e uma avaliação de seus efeitos sobre os outros (Jennings, 2003).
A prática da terapia ocupacional envolve colaborar com os clientes para ajudálos a otimizar sua
independência e sua qualidade de vida. Este trabalho consiste em encontros pessoais que podem trazer consigo
situações difíceis que desafiam o sistema de valores dos profissionais e da sociedade. Por conseguinte, o
raciocínio moral efetivo e a tomada de decisão ética estão intimamente relacionados à prática efetiva (Bebeau,
2002; Hartwell, 1995; Sisola, 2000).
IMPLICAÇÕES ÉTICAS DAS TENDÊNCIAS NO CUIDADO DE SAÚDE E NA PRÁTICA
DE TERAPIA OCUPACIONAL
Os sistemas de cuidados de saúde são cada vez mais complexos. Novas tecnologias, incluindo aquelas utilizadas
em terapia intensiva, tratamento de manutenção de vida, medicina da reprodução, genética e transplante de
órgãos, criaram dilemas éticos para os profissionais de saúde em relação à autonomia do paciente e à alocação de
recursos. Melhores escolhas de estilo de vida, cuidados gerenciados e mudanças na legislação dos cuidados de
saúde também complicam a prática da terapia ocupacional, aumentando a probabilidade de se encontrarem
dilemas éticos. Os profissionais podem confrontarse com obrigações duais relacionadas aos clientes e às
instituições em que eles atuam, centralizandose nos recursos limitados em relação ao acesso e à cobertura de
cuidados de saúde. As tensões entre o que é bom para a sociedade como um todo e o que é melhor para o
indivíduo também se originam na prestação dos serviços (Smith, Hiath & Berwick, 1999; Organização Mundial
de Saúde, 1994). As questões éticas comuns que os profissionais de terapia ocupacional enfrentam incluem as
seguintes:
1. Confidencialidade e divulgação
2. Qualidade de vida
3. Capacidade de tomada de decisão dos clientes
4. Limites pessoais e profissionais
5. Uso do poder
6. Alocação de recursos e prioridades no tratamento
7. Considerações culturais, religiosas e familiares
8. Equilíbrio entre os benefícios e os danos no cuidado dos pacientes (Barnitt, 1998; Fletcher, Miller &
Spencer, 1997; Foye, Kirschner, Wagner, Stocking & Siegler, 2002; Purtilo, 2005).
As questões éticas mais frequentemente citadas pelos profissionais de reabilitação estão relacionadas ao
reembolso dos cuidados de saúde, aos conflitos em torno do estabelecimento de metas e à recusa dos pacientes
e/ou cuidadores em seguirem as recomendações da equipe (Foye et al., 2002). Com frequência, os profissionais
da terapia ocupacional confrontamse com demandas competitivas entre o acesso ao cuidado e o reembolso pelos
serviços. Equilibrar as obrigações em relação aos pacientes e grupos de não pacientes (p. ex., seguradoras,
administradores) é uma luta comum, e questões éticas surgem quando as obrigações para com ambos não podem
ser atendidas (Foye et al., 2002; Triezenberg, 2005).
VIRTUDES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Os profissionais de saúde exercem um papel social único porque o público espera que eles apresentem virtudes
especiais. Estas incluem as virtudes de benevolência, competência, objetividade, cuidado e compaixão
(Devettere, 2000; Fletcher et al., 1997; Pellegrino, 1995, 2002; Purtilo, 2005). Em primeiro lugar, o profissional
de terapia ocupacional deve ser benevolente e focarse no bem do cliente. Com frequência, isto requer a
subordinação do próprio interesse ao do cliente. Em segundo lugar, o profissional deve ser competente. Todos os
profissionais são responsáveis por atingir e manter a competência em sua área de prática clínica. Em terceiro
lugar, os profissionais devem ser objetivos e utilizar a evidência para nortear as decisões da prática. Em quarto
lugar, os profissionais precisam se importar, porque o cuidado estimula o conforto e a recuperação (Fry &
Veatch, 2000). Embora muitos profissionais reconheçam que o cuidar seja inerente ao papel do profissional de
saúde, existem momentos em que os profissionais precisam lidar com clientes ou famílias difíceis. Pode haver
falta de reciprocidade e mutualidade causada pela própria condição, como a combatividade resultante de um
traumatismo de crânio, que pode erodir a relação de cuidado. Os desgastes nas relações de cuidado também
podem acontecer quando surge a acuidade e a equipe diminui (Maupin, 1995). Por fim, os profissionais precisam
ter compaixão. A compaixão é a capacidade de participar da experiência de doença com o cliente (Pellegrino,
1982). A compaixão consiste em ser delicado, compreensivo, genuíno, carinhoso, atencioso e profissional ao
realizar uma tarefa ou obrigação. De tempos em tempos, todos os profissionais de saúde experimentarão
situações complexas e demandas conflitantes. É nesses momentos que os profissionais precisam basearse no
caráter e na conduta para fornecer o cuidado compassivo.
DISTINÇÃO ENTRE OS PROBLEMAS CLÍNICOS, LEGAIS E ÉTICOS NA PRÁTICA
Os profissionais devem aprender a diferenciar as questões éticas de outras questões que encontram no tratamento
dos clientes. Muitas vezes, o que poderia parecer ser uma questão ética é, na realidade, alguma outra coisa, como
uma comunicação equivocada ou uma questão clínica ou legal. Por exemplo, uma questão clínica seria: “Os
clientes com disfagia grave em virtude da esclerose lateral amiotrófica (ELA) em estágio terminal podem se
alimentar?” Esta é uma questão clínica porque existe uma resposta diagnóstica para a pergunta. Os clientes que
passam por um teste de contraste de bário modificado (MBS) são clinicamente capazes de ingerir alimentos. Se
eles fracassam nesse teste, mas continuam a ingerir alimentos por via oral, poderia surgir uma questão ética. A
questão ética seria: “Os clientes com ELA em estágio terminal que falham no teste de MBS devem ingerir
alimentos?” Esta é uma questão ética, pois ela levanta questões relativas à qualidade de vida e aos riscos e
benefícios da alimentação com capacidade de deglutição diminuída.
As questões legais também podem surgir na tomada de decisão durante o tratamento do cliente. A lei e a ética
são campos correlatos; no entanto, elas apresentam metas e sanções diferentes. Ambas fundamentamse em
processos analíticos e regras estabelecidas para a tomada de decisão correta; contudo, as leis são legisladas e são
legalmente aplicáveis (Horner, 2003). As leis prescrevem o que não podemos fazer. O que pode ser legalmente
permitido poderia não ser eticamente justificado e viceversa. No caso dos clientes com ELA, uma questão legal
seria: “Os clientes competentes têm o direito de recusar o aconselhamento médico e continuar a ingestão oral
apesar da recomendação da equipe?” Este exemplo destaca a importância de diferenciar o tipo de questão para
raciocinar mais criticamente sobre o problema.
Reflexão e Prática Ética
Reconhecer os aspectos moralmente significativos de uma situação constitui a primeira etapa na reflexão ética.
A reflexão é uma forma de autoavaliação que pode ser utilizada para melhorar a prática. Desenvolver a
capacidade reflexiva é um elemento primordial no desenvolvimento e na competência profissionais (Jensen &
Richert, 2005). Quando refletem sobre os aspectos éticos da prática, os profissionais precisam considerar seus
próprios valores e como tais valores podem influenciar seu trabalho. Um valor é uma crença ou um ideal com o
qual o indivíduo está comprometido (Kanny, 1993). A elucidação de valores é comumente utilizada para ajudar
os profissionais na reflexão. Elucidar valores e opiniões permite que os profissionais observem elementos de
uma situação que ainda não teriam sido vistos, possibilitando melhor apreciação da complexidade das decisões.
Outra forma de reflexão é a diligência. A prática diligente engloba o metaprocessamento – pensar sobre o
pensamento ou sentir sobre os sentimentos. A prática diligente capacita os profissionais a ouvirem de maneira
mais atenta as angústias dos clientes, a reconhecerem seus próprios erros, a refinarem suas habilidades técnicas,
a tomarem decisões baseadas em evidência e a reconhecerem os valores necessários para agir com compaixão,
competência, presença e discernimento (Epstein, 1999).
O uso de narrativas, tanto por escrito como orais, é outra forma de reflexão. Contar histórias possibilita que os
terapeutas raciocinem sobre os aspectos morais de uma situação e desenvolvam um julgamento sobre o que
deveria ser feito (Mattingly, 1998). A revisão da narrativa orientada por um mentor é uma maneira efetiva de
infundir o raciocínio ético à prática clínica.
Identificação dos Diferentes Tipos de Problemas Éticos
Ao refletir sobre uma questão ética, é importante diferenciar os vários tipos de problemas éticos que acontecem
na prática clínica. Um problema ético é uma situação que supostamente tem implicações negativas em relação
aos valores morais e aos seus deveres e que levará a uma escolha extremamente difícil do indivíduo ou do grupo
(Purtilo, 2005). Pode manifestarse como uma reação emocional, um desconforto, ansiedade ou raiva. Uma
questão ética é frequentemente percebida quando o médico diz: “Isto apenas não me parece correto.” Esta
sensação de “não correto” é uma resposta emocional que serve como um gatilho para iniciar a reflexão ética.
Estes sentimentos são, com frequência, desafios morais e precisam ser trabalhados para além dos
pressentimentos até alternativas e ações racionalizadas.
O sofrimento ético é um problema que acontece quando os profissionais sabem a coisa certa a fazer, mas não
podem fazêla por causa de barreiras externas ou de incerteza quanto ao resultado (Purtilo, 2005). Com
frequência, múltiplos suportes estão envolvidos no cuidado do cliente (p. ex., o médico responsável, especialistas
consultores, profissionais de reabilitação, administrador da organização, segurador particular e a família). O
sofrimento ético ocorre quando os suportes têm opiniões diferentes em relação às metas do cuidado, deixando os
profissionais sem um curso claro de ação. Embora o conflito possa surgir no tratamento de pacientes, a meta
primordial sempre deve ser o bemestar do paciente. O sofrimento ético deve ser trabalhado de modo que esta
meta possa ser atingida.
Um dilema ético é ligeiramente diferente de um sofrimento ético. Um dilema é uma situação marcada por
conflito entre crenças éticas e envolve a escolha entre alternativas que parecem ser igualmente inaceitáveis do
ponto de vista moral (Purtilo, 2005). Um dilema ético existe quando o indivíduo tem obrigação de fazer X e Y,
mas não pode fazer ambos (Horner, 2003). Em um dilema verdadeiro, existem um forte argumento persuasivo a
favor e outro contra um curso de ação, promovendo um conflito moral para o indivíduo.
TEORIAS E PRINCÍPIOS ÉTICOS QUE SE APLICAM À PRÁTICA CLÍNICA
As teorias proporcionam o suporte para a tomada de decisão clínica. Os princípios e as teorias éticas nos
propiciam a linguagem para diagnóstico, comunicação e resolução dos problemas éticos na prática clínica. As
teorias éticas são estruturas sistemáticas e bemdesenvolvidas de regras e princípios (R. J. Nash, 2002). Elas
fornecem razões e ideais para os padrões éticos. Muitas teorias e abordagens éticas servem como ponto de
referência para orientar a tomada de decisão clínica. As abordagens éticas mais comumente utilizadas na ética do
cuidado da saúde são as abordagens baseadas em princípios, a ética baseada na virtude e no caráter, o
utilitarismo e a deontologia.
Abordagem Baseada em Princípios
Uma abordagem à ética baseada em princípios fundamentase nas crenças morais comumente compartilhadas
como fundamento teórico. Os princípios são deveres, direitos ou outras diretrizes morais que fornecem uma
abordagem lógica para análise das questões éticas em determinada situação. Na análise de caso, os princípios são
identificados, aplicados e comparados de modo a pesar um princípio contra outro ao se decidir sobre um curso
de ação. Os seguintes princípios são comumente utilizados na ética clínica:
Autonomia. Autonomia é a capacidade de agir de forma independente a partir das próprias decisões
(Beauchamp & Childress, 2001). Como a autonomia é altamente valorizada na medicina e na sociedade
ocidental, ela é frequentemente considerada o elemento mais importante na tomada de decisão de cuidados
de saúde (Pellegrino, Siegler & Singer, 1991).
Benefício. Benefício referese às ações realizadas em ou para o benefício de outros.
Não maleficência. Não maleficência é o dever de não causar dano aos outros.
Fidelidade. Fidelidade significa ser leal às promessas ou aos compromissos implícitos e explícitos.
Justiça. Justiça referese ao tratamento igualitário. Lida com a distribuição adequada de benefícios, ônus e
recursos. A justiça de procedimento é frequentemente utilizada para refletir procedimentos imparciais de
tomada de decisão. A justiça distributiva referese à alocação igualitária de recursos sociais, como os
cuidados de saúde (Horner, 2003).
Veracidade. Veracidade referese a dizer a verdade.
Paternalismo ou parentelismo. O paternalismo ou parentelismo ocorre quando um indivíduo presume saber
mais e toma decisões pelo cliente (e não com o cliente). O paternalismo pode limitar o acesso dos clientes à
informação e viola sua autonomia.
Ética Baseada em Virtude e Caráter
As virtudes são disposições de caráter e conduta que motivam e capacitam os profissionais a fornecerem o bom
tratamento (Fletcher, Miller & Spencer, 1997). A ética da virtude, derivada de Aristóteles e Tomás de Aquino,
tem foco sobre agentes morais e seu bom caráter. Utilizando esta abordagem, a excelência moral é atingida
quando são escolhidos comportamentos para o bem da virtude (cuidado e delicadeza) em vez da obrigação.
Utilitarismo
O utilitarismo deriva do trabalho de Jeremy Bentham e John Stuart Mill e está relacionado com as ações que
maximizam as boas consequências e minimizam as consequências ruins. A partir desta perspectiva, atos
moralmente corretos produzem os melhores resultados gerais; isto é, os fins justificam os meios. O utilitarismo é
frequentemente utilizado no desenvolvimento de políticas públicas. Uma crítica comum ao utilitarismo é que ele
tira a ênfase das relações para maximizar os resultados para o maior número possível de pessoas.
Deontologia
A deontologia é uma teoria moral baseada no dever que se fundamenta principalmente no trabalho de Immanuel
Kant. Nesta teoria, as regras morais são universais e nunca devem ser quebradas; por isso, cumprir o nosso dever
é considerado fundamental, independente das consequências. Por exemplo, a veracidade é um dever
incondicional para Kant. Um profissional nunca protegeria um cliente da verdade, mesmo que a verdade ferisse
o cliente de alguma maneira. A partir da perspectiva de Kant, o respeito pelas pessoas é um imperativo moral;
por isso, omitir a verdade desrespeita o direito de saber dos clientes. Uma crítica comum à deontologia é que ela
despreza o potencial para obrigações conflitantes, enfatiza excessivamente as regras e minimiza as
consequências da ação.
RECURSOS ÉTICOS E JURISDIÇÃO
Recursos
Os profissionais que deparam com questões éticas devem ser instruídos quanto aos recursos existentes para
apoiálos nesta dimensão de seu raciocínio clínico. Os recursos são cruciais para compartilhar as incertezas
relacionadas com as questões éticas que os profissionais enfrentam em todos os níveis de atuação.
Comitês de Ética
Os comitês de ética apoiam os profissionais que precisam de assistência para raciocinar a respeito das dimensões
éticas do cuidado. Os três pa péis primários dos comitês de ética são a consulta, a orientação e a revisão e
desenvolvimento de políticas. As cortes, a Comissão Presidencial para o Estudo dos Problemas Éticos na
Medicina e Pesquisa Biomédica e Comportamental e as agências de acreditação, como a Joint Commission on
the Accreditation of Hospital Organizations, recomendam a consulta aos comitês de ética (Aulisio, Arnold &
Younger, 2000). Os comitês de ética representam um ambiente para a discussão segura e franca de questões
morais básicas, alívio dos sentimentos da equipe, fornecimento de recursos reconhecidos e fortalecimento dos
profissionais para a tomada de decisões moralmente justificadas.
Comitês de ética efetivos são interdisciplinares e têm forte suporte institucional. Eles analisam os casos de
perspectivas diferentes para garantir o melhor resultado para os clientes. Os profissionais da terapia ocupacional
que sejam principiantes interessados ou experientes em ética devem servir como membros dos comitês de ética,
porque podem trazer perspectivas mais amplas para as discussões éticas, são recursos para temas relacionados à
elucidação de valores e à qualidade de vida e são habilidosos na facilitação do grupo. Os profissionais em
instituições sem comitês de ética devem utilizar seus supervisores, gestores, suportes administrativos e suas
organizações profissionais para assistência quanto às questões éticas. Outros recursos organizacionais, como o
gabinete de defesa do cuidado do paciente (também conhecido como ouvidoria), o departamento de serviço
social, capelães e escritório de aconselhamento legal, também podem proporcionar orientação quanto às questões
éticas.
Conselhos Institucionais de Revisão
O aumento do estímulo à pesquisa e à atenção para a prática baseada em evidência resultou em aumento no
número de profissionais de terapia ocupacional envolvidos na pesquisa clínica. Todos os profissionais
envolvidos em atividade de pesquisa têm a obrigação moral de se familiarizar com as regras, regulamentações e
obrigações éticas para condução da pesquisa responsável. Existem muitas considerações éticas quanto à pesquisa
(p. ex., integridade dos dados, conflito de interesse, autoria), porém as mais conflitantes dizem respeito a seres
humanos como participantes da pesquisa.
Para garantir uma revisão objetiva das questões éticas relacionadas com a pesquisa que se utiliza do indivíduo
humano, é necessário que qualquer instituição que receba recursos federais disponha de um Conselho
Institucional de Revisão – Institutional Review Board (IRB). Um IRB consiste em um painel de diversos
indivíduos, incluindo a equipe da organização e pelo menos um membro da comunidade, que são responsáveis
por revisar todas as propostas e licenças de pesquisa para assegurar que esteja sendo adotada proteção adequada
aos participantes da pesquisa. Esta proteção inclui o consentimento informado, a metodologia e o desenho da
pesquisa, o recrutamento, o balanço de riscos e benefícios e a confidencialidade. Os três princípios fundamentais
que orientam a condução ética da pesquisa que envolve participantes humanos são o respeito pelas pessoas
(autonomia), o benefício e a justiça (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical
and Behavioral Research, 1979). Os profissionais de terapia ocupacional devem consultar as políticas e
regulamentações específicas de suas organizações quanto à supervisão e ao treinamento para condução ética da
pesquisa.
Códigos de Ética
Os códigos de ética personificam a ética profissional (Banks, 2004). Eles são documentos produzidos por
associações profissionais, organizações ou corpos reguladores que declaram o compromisso com um ideal de
serviço ou objetivo central. Os códigos de ética garantem a confiança pública e salvaguardam a reputação de
uma profissão. Com frequência, os códigos de ética são inspiradores, orientadores e regulatórios por natureza
(Banks, 2004). Os valores articulados no código de ética servem para orientar a prática profissional.
O Código de Ética da Terapia Ocupacional da AOTA (AOTA, 2005) serve como um guia para a condução
profissional. É apoiado pelas Diretrizes para o Código de Ética da Terapia Ocupacional (AOTA, 2006) e pelos
Valores e Atitudes Centrais da Prática da Terapia Ocupacional (AOTA, 1993). Em conjunto, estes três
documentos, conhecidos como Padrões de Ética, servem como recursos para todos os profissionais de terapia
ocupacional, incentivandoos a atingir o mais alto nível de comportamento profissional. Estes documentos
refletem os valores e as crenças da profissão e fornecem elucidação e apoio quando surge uma questão ética.
Informações adicionais sobre o código e documentos relacionados, e sobre a Comissão de Ética da AOTA,
podem ser encontradas em www.aota.org.
Agências Reguladoras
Três tipos de organizações supervisionam a prática da terapia ocupacional: a AOTA, o National Board of
Certification in Occupational Therapy e os conselhos reguladores estaduais. Cada um apresenta preocupações,
sanções e jurisdições distintas, mas um ponto comum é sua preocupação com a prática ética.
A American Occupational Therapy Association
A AOTA, a associação profissional para a terapia ocupacional, é o principal veículo para influenciar, promover e
desenvolver os serviços da profissão para a sociedade (Doherty, Peterson e Braveman, 2006). A AOTA
desenvolve padrões de prática para todos os profissionais de terapia ocupacional. Esses padrões são um recurso
essencial para profissionais, alunos, professores e pesquisadores. Como profissionais de cuidados de saúde, os
terapeutas ocupacionais têm a obrigação de compreender, respeitar e demonstrar os valores e a ética da profissão
(Slater, 2006).
Na AOTA, a Comissão de Ética revisa o Codigo de Ética da Terapia Ocupacional a cada cinco anos. Sua
principal responsabilidade é recomendar os padrões de ética para a profissão. Ela também orienta seus membros
e os consumidores com relação aos padrões éticos. Os membros da Comissão de Ética e a equipe do Programa
de Ética da AOTA são recursos para estudantes, profissionais, professores e consumidores. Eles fornecem a
assistência com relação à interpretação de princípios éticos relevantes por meio da emissão de pareceres,
consultas, artigos e apresentações. Por fim, a Comissão de Ética é responsável pelo processo de desenvolvimento
e aplicação dos procedimentos de fortalecimento do código. As ações disciplinares são aplicáveis aos membros
da AOTA e incluem advertência, censura, suspensão condicional, suspensão da afiliação e revogação
permanente da afiliação.
National Board for Certification of Occupational Therapy
O National Board for Certification in Occupational Therapy (NBCOT) é uma agência de credenciamento que
fornece certificação para a profissão da terapia ocupacional (NBCOT, 2006). Sua missão consiste em atender o
interesse público ao garantir a competência de todos os profissionais de terapia ocupacional certificados. O
NBCOT estabelece padrões mínimos para a certificação para início da atuação profissional e padrões de
recertificação contínua, incluindo a capacitação contínua pelo desenvolvimento profissional. O Código de
Conduta do Certificado pelo NBCOT identifica as responsabilidades profissionais para os terapeutas
ocupacionais certificados. Como em muitos códigos organizacionais de conduta, o Código de Conduta do
Certificado pelo NBCOT inclui princípios relacionados à ética, como integridade, honestidade, veracidade e
competência técnica. A violação deste código de conduta permite sanção que pode envolver advertência,
suspensão temporária ou suspensão ou revogação da certificação. A suspensão ou revogação da certificação
proíbe que indivíduos penalizados atuem na terapia ocupacional.
O Comitê de Revisão de Qualificação e Adesão do NBCOT supervisiona as questões de violação da
certificação, como quebras da ética e prática não profissional. O NBCOT notifica os conselhos reguladores
estaduais e o público em geral sobre qualquer queixa que receba e a ação disciplinar por ele aplicada em resposta
a esta queixa. Informações adicionais sobre o NBCOT e o Código de Conduta do Certificado pelo NBCOT
podem ser encontradas em www.nbcot.org.
Conselhos Reguladores Estaduais
Os conselhos de licenciamento ou conselhos reguladores estaduais – State regulatory boards (SRB)
salvaguardam e promovem o bemestar público ao garantir que as qualificações e os padrões para a atuação
profissional sejam adequadamente avaliados, aplicados e instituídos (Doherty, Peterson & Braveman, 2006). A
terapia ocupacional está regulamentada em todos os 50 estados e nos três territórios dos Estados Unidos. O nível
de regulamentação varia; portanto, todos os profissionais de terapia ocupacional precisam estar cientes das
provisões e dos estatutos específicos do estado em que atuam. Muitos estados utilizam o licenciamento
profissional para regular a prática, mas muitos dispõem de requisitos de certificação, registro ou apenas marca
registrada. O licenciamento é um meio de definir o escopo de atuação legal. Ele garante proteções para o
paciente e articula legalmente o domínio de atuação para a profissão. O licenciamento também impede que
indivíduos não qualificados pratiquem a terapia ocupacional ou utilizem o título de “terapeuta ocupacional” ou
“assistente de terapia ocupacional”. Muitos estados incluem códigos de ética ou declarações (códigos de conduta
ética) em suas leis ou regulamentações de licenciamento. Os SRB têm autoridade por lei estadual para impor
sanções para os profissionais de terapia ocupacional que violem as regulamentações, inclusive o código de ética
do estado. Os profissionais têm a responsabilidade de compreender as regulamentações sob as quais eles
trabalham e o procedimento para processar uma queixa.
O PROCESSO ÉTICO DE TOMADA DE DECISÃO
O processo ético de tomada de decisão, como o processo de raciocínio clínico, ajuda a raciocinar através de um
problema de uma maneira estruturada e sistemática. Este processo propicia uma maneira para que os
profissionais deem a consideração devida aos problemas, reflitam sobre eles, formulem as possíveis alternativas
e façam escolhas pensadas. Aspectos comuns dos modelos éticos de tomada de decisão envolvem a necessidade
de o profissional:
1. Identificar a questão ética
2. Reunir dados relevantes
3. Formular um diagnóstico moral
4. Formular alternativas práticas para solução do problema e selecionar uma alternativa de ação
5. Agir conforme a decisão e avaliar os resultados (Bailey & Schwartzberg, 2003; Gervais, 2005; Hansen &
KylerHutchinson, 1989; Miller, Fletcher & Fins, 1995; Purtilo, 2005; Scanlon & Glover, 1995).
ESTUDO DE CASO: Obrigaçães Duais e Conversas Difíceis: Questães Éticas na
Confidencialidade e Recusa de Atendimento
Maura é uma terapeuta ocupacional que trabalha em um programa de intervenção precoce — early
intervention (EI). Ela recebeu o encaminhamento de uma menina de 2,5 anos de idade, chamada Jen Stone,
que recentemente recebeu alta do hospital. Jen é a mais jovem de cinco filhos e o motivo de seu
encaminhamento para a EI foi uma recente internação após um acidente domiciliar. Jen sofreu uma lesão
durante a mudança da família Stone. Durante a mudança, eles retiraram a porta de suas dobradiças para
mover várias peças grandes da mobília. A porta caiu sobre Jen, resultando em traumatismo craniano. A
avaliação inicial de Maura observou que Jen estava bastante atrasada em todos os marcos de
desenvolvimento. Seu vocabulário limitavase a aproximadamente 10 palavras, e ela demonstrou uma discreta
fraqueza na mão esquerda e atrasos significativos nas habilidades motoras finas. Jen raramente sorria e
demonstrava muita ansiedade com estranhos durante a avaliação. A Sra. Stone relatou que todos os seus
filhos “falam devagar”. A Sra. Stone pensa que Jen precisa de medicamentos por causa do traumatismo
craniano. Na conversa seguinte com a Sra. Stone, Maura compreendeu que ela estava falando sobre
fenobarbital, um medicamento anticonvulsivante que é prescrito para evitar convulsões e não se destina a
estimular o desenvolvimento. Maura explicou a finalidade do remédio e que Jen precisa de terapia abrangente
para ajudar em sua recuperação neurológica. A Sra. Stone disse à Maura que todos no hospital queriam que
Jen fosse para uma instituição de reabilitação, mas que ela realmente queria levar Jen para casa. Maura
concluiu que a Sra. Stone tinha pouca compreensão sobre o desenvolvimento infantil típico e como este
traumatismo craniano afetaria Jen.
Maura ficou perturbada com o caso e com sérias dúvidas em relação a Jen e sua família. Em sua reunião
mensal com a equipe de EI, Maura discutiu suas preocupações. Shoshona, a assistente social designada para
o caso de Jen, relatou que “esta é uma família de alto risco” e que outros irmãos já tinham sido internados e
receberam alta a revelia. Depois daquela reunião, Maura e alguns de seus colaboradores foram tomar uma
xícara de café. Quando Maura aguardava na fila na cafeteria, Shoshona disse: “Fique com o caso Stone. Faça
o que tiver que fazer para permanecer com esse caso. Lembre que esta é uma família de alto risco.” Maura
ficou chocada com esta quebra de confidencialidade e disse: “Lembrese que não estamos mais no
consultório.”
Na semana seguinte, quando Maura foi ver Jen, a Sra. Stone não queria deixála entrar, dizendo que seu
marido tinha ouvido algumas pessoas conversando sobre eles na cafeteria. O Sr. Stone havia dito a sua
mulher: “Se você deixálos entrar em casa novamente, você irá se arrepender.” Maura rapidamente pediu
desculpas e saiu, embaraçada, incomodada e preocupada com Jen e sua família.
Este caso ressalta como, na ética clínica, a história do cliente frequentemente começa em um ambiente e
continua a se desdobrar em outro. Ele também destaca a natureza imperativa dos fatos na tomada de decisão
em uma situação ética complexa. Para garantir uma resposta profissional e carinhosa a esta situação, Maura
precisa analisar cuidadosamente as questões éticas. O processo ético de tomada de decisão ajuda a orientar
seus pensamentos e ações. As seções a seguir descrevem este processo.
Identificar a Questão Ética
A primeira etapa ao abordar uma questão ética consiste em determinar se o problema contém uma dimensão
ética separada de outras dimensões (clínica, legal e política). O profissional da terapia ocupacional deve
identificar e refletir sobre as questões éticas que surgiram no caso. Com frequência, isto começa com a
pergunta: “O que devo fazer?” No caso de Jen e Maura, algumas das questões éticas são as seguintes:
Maura deve insistir em acompanhar a Sra. Stone e Jen? Em caso positivo, ela estará provocando mais
dano do que benefício?
Os Stones têm o direito de recusar o atendimento para sua filha?
A instituição deve discutir a quebra da confidencialidade com os Stones? Com suas agências
supervisoras? A instituição poderia recuperar a confiança da família apesar desta violação?
Maura deve defender a organização ou Jen e os Stones? Como ela pode equilibrar suas obrigações duais
para com a família Stone e com a organização?
Na prática clínica, as questões éticas frequentemente surgem em paralelo com questões clínicas e legais.
Nossa ênfase aqui é sobre a análise ética deste caso. No entanto, os profissionais também devem estar
cientes das dimensões legais e clínicas para analisar efetivamente os casos complexos. Uma das questões
éticas acima identificadas é: “Os Stones devem ter o direito de recusar o atendimento para sua filha?” Isto é
diferente da questão legal: “Os Stones têm o direito (legalmente) de recusar o atendimento para sua filha?”
Uma das questões clínicas neste caso é: “Qual seria o impacto da intervenção terapêutica negada sobre o
desenvolvimento de Jen?” Outra é: “Qual é a evidência para apoiar o momento de tratamento após o
traumatismo craniano?” O profissional deve considerar estas várias dimensões e refletir sobre a contribuição
de cada uma delas para o processo de raciocínio crítico geral, sendo a meta conseguir o melhor resultado
para o cliente.
Reunir Dados Relevantes
A próxima etapa na análise ética consiste em reunir dados relevantes que identifiquem os fatos e crenças
conhecidos sobre o caso. É importante distinguir entre os dois. Os fatos são necessários para a tomada de
decisões criteriosas. Os fatos relativos às informações médicas e a fatores como contexto familiar, preferências
do cliente, questões sociais e culturais, fatores institucionais e considerações do profissional devem ser
confirmados para a exatidão. Quando necessário, devem ser pesquisadas informações adicionais.
Alguns dos fatos relativos ao problema atual são os seguintes:
Jen apresentase com habilidades de desenvolvimento bem abaixo dos parâmetros para sua idade
cronológica.
Os Stones levaram Jen para casa contra o aconselhamento dos membros da equipe do hospital, que
recomendaram a transferência de Jen para uma instituição de reabilitação em caráter de internação.
A Sra. Stone tem um baixo nível de escolaridade.
Maura teve seu acesso à casa negado.
A assistente social quebrou a confidencialidade e violou o privilégio da cliente quando conversou sobre o
caso na cafeteria.
Algumas das crenças são as seguintes:
Poderia ter havido negligência ou abuso em casa.
Os pais de Jen não estão agindo no melhor interesse dela ao recusarem a reabilitação em regime de
internação e a intervenção precoce.
A condição inicial de Jen era de atraso de desenvolvimento significativo.
Jen teria feito maior progresso em uma instituição de reabilitação do que em casa.
Os Stones acreditam que a violação da confidencialidade da assistente social foi intencional. (Na maioria
dos casos, as violações da confidencialidade não são de natureza maliciosa, mas revelações acidentais
com objetivo de discutir um bom resultado ou o resultado de imprudência.)
Formular um Diagnóstico Moral
Uma vez que as informações tenham sido reunidas, deve ser formulado um diagnóstico moral ao serem
identificados o tipo de problema ético e os princípios que se aplicam ao caso. Se houver mais de um problema,
eles devem ser classificados em ordem de importância.
Tendo considerado as questões éticas no caso de Jen, Maura deve decidir se o problema ético é sofrimento
ou dilema. Como é comum na prática clínica, muitos casos causam sofrimento; no entanto, o caso de Jen é
um verdadeiro dilema porque Maura está diante de dois cursos de ação, e ambos parecem ser inaceitáveis.
Se ela retorna, Jen e a Sra. Stone poderiam ser agredidas pelo Sr. Stone. Se ela não retorna, o
desenvolvimento de Jen fica em risco. Maura está tendo dificuldade para decidir o que fazer para honrar tanto
os princípios de benefício (fazer o bem para Jen) como de não maleficência (não causar mal para Jen e para a
Sra. Stone). Maura sabe que a quebra de confidencialidade de Shoshona violou a confiança da família
(fidelidade) e que ela precisa consultar sua instituição para garantir que a confidencialidade de outros não seja
violada novamente desta maneira (justiça). Maura também está em uma posição em que poderia precisar
equilibrar as responsabilidades organizacionais e profissionais.
Existem muitos suportes neste caso, e existem múltiplas questões de poder entre o Sr. e a Sra. Stone,
Maura, Shoshona e a agência de EI.
Alternativas Práticas de Solução de Problema e Decisão sobre um Curso de Ação
Agora que Maura delineou os fatos e as crenças sobre o problema, ela deve começar a identificar as
alternativas práticas e decidir o que fazer. Maura deve perguntar a si própria: “O que é o bom ou qual a coisa
certa a fazer?” Seria prudente ela consultar recursos éticos de sua instituição e pedir orientação a seus
supervisores nesta análise ética. Ela poderia consultarse com várias pessoas de suporte, como o escritório do
serviço social, o diretor do serviço EI, o pediatra de Jen e a equipe, a fim de identificar as estratégias para
engajar a família e recuperar sua confiança. Ela também poderia reunirse com o comitê de ética da agência
ou consultar fontes como o Código de Ética de Terapia Ocupacional da AOTA. Estes recursos ajudarão a
orientar a reflexão de Maura e as ações subsequentes. A criação de uma lista de alternativas possibilita a
avaliação das consequências positivas e negativas. Quando as alternativas forem identificadas, a teoria ética
deverá ser aplicada para apoiar e justificar a ação proposta.
Maura elaborou uma lista de possíveis alternativas:
Abordar a Sra. Stone mais uma vez para esclarecer os fatos e garantir que ela está fazendo uma recusa
informada dos serviços.
Pedir desculpas pela quebra da confidencialidade em uma tentativa de progredir
Informar a família sobre as providências tomadas pela instituição para garantir que esta quebra da
confidencialidade não mais acontecerá
Oferecer outro profissional para trabalhar com Jen
Oferecer outra instituição ou serviço para fornecer o atendimento.
Maura precisará refletir sobre as alternativas, aplicar a teoria ética para apoiar suas ações e chegar a um
julgamento sobre a melhor conduta. Maura e seu empregador também poderiam precisar consultar o conselho
legal da agência, pois a quebra da confidencialidade representa uma violação da HIPAA – Health Insurance
Portability and Accountability Act (Lei de Responsabilidade e Portabilidade do Seguro de Saúde). Virtude,
sensibilidade às questões éticas e um processo para analisar as questões éticas são elementos importantes
na tomada de decisão ética. Maura pesa todas as alternativas e, depois de conversas com múltiplas fontes,
decide reaproximarse da Sra. Stone para garantir que ela está fazendo uma recusa informada e, em caso
positivo, oferecer instituições alternativas para atender Jen e recursos de serviços sociais, caso ela deseje
procurálos.
Agir de Acordo com a Escolha e Avaliar os Resultados
Agora que Maura decidiu sobre o curso da ação, ela deve agir de acordo com a decisão, preenchendo o hiato
entre saber o que deve fazer e realmente fazêlo. É neste ponto que o conceito de Aristóteles de sabedoria
prática e argumento moral se une ao julgamento clínico para a ação. Com frequência, esta é a etapa mais
difícil porque exige coragem moral para assumir posições impopulares ou contrárias ao interesse de outros
(Aulisio et al., 2000). A coragem moral é uma habilidade. Ela envolve enfrentar e superar o medo para
alcançar um bem final.
Maura precisará de coragem para conversar com a Sra. Stone. Ela deve valerse da virtude da humildade e
reconhecer o erro no sistema EI. Maura também precisa ter firmeza e habilidade para engajar a família na
recuperação da confiança, de modo que Jen venha a ter acesso à terapia. Ela precisará estar atenta aos
interesses e às emoções da família e lembrar a meta principal, que é dar a Jen o tratamento que ela necessita.
Maura precisa justificar sua ação com motivos morais. Se a assistente social e Maura reunirem evidências de
abuso ou negligência doméstica, elas precisarão se familiarizar com as políticas estaduais e da instituição de
EI sobre a denúncia obrigatória. Maura precisará ser criativa ao discutir as alternativas para esta situação
complexa, de modo que a meta principal, que é cuidar de Jen, seja alcançada. Ela também pode precisar
fazer sacrifícios para o beneficio de Jen. Isto poderia incluir retirarse do caso e encaminhar Jen para uma
instituição de EI diferente, para que ela receba tratamento.
Por fim, Maura precisa avaliar os resultados de sua ação. A avaliação inclui a análise atual e retrospectiva.
Buscar informações com colegas experientes e, até mesmo, com membros do comitê de ética pode ser
valioso na avaliação do resultado das ações realizadas. Esta análise pode orientar a ação futura ao evitar ou
impedir uma situação similar ou saber como agir se acontecer uma situação similar no futuro. As perguntas
que Maura poderia fazer são as seguintes:
O que aprendi com este caso para ajudar a melhorar o tratamento de um futuro paciente?
O que aprendi que contribuirá para minha própria vida moral e para minhas virtudes como profissional?
Como este caso me afetou como profissional de saúde?
De que conhecimento adicional eu preciso para ser mais efetiva no manuseio de futuros dilemas éticos?
A avaliação do processo de tomada de decisão, em casos como este, tem o potencial de modificar a prática
clínica, políticas, educação ou sistemas de fornecimento de serviço. A avaliação proporciona a oportunidade
para reflexão pessoal e profissional que pode levar a um desenvolvimento profissional adicional e maior
confiança para responder aos futuros dilemas éticos. Maura também poderia trabalhar com seus colegas e a
instituição para modificar as políticas (como a confidencialidade e a revelação) e a orientação da equipe, de
modo que uma quebra similar da confidencialidade não aconteça no futuro. Maura também deve considerar
como aqueles a quem ela consultou contribuíram para o caso e deve criticar seu próprio processo de tomada
de decisão para melhorar sua prática futura.
CONVERSAS DIFÍCEIS
O caso de Maura e Jen ressalta como os profissionais precisam se engajar em conversas difíceis. Algumas destas
são com clientes, algumas com as famílias e algumas com os colegas. Embora estas conversas possam ser
desconfortáveis e indesejadas, por meio do desenvolvimento de estratégias efetivas de comunicação e audiência,
os profissionais podem tornarse mais habilidosos e confiantes ao enfrentar este desafio.
Os profissionais de terapia ocupacional que são empáticos estão mais bem preparados para as conversas
difíceis. A discussão da empatia é relevante na tomada de decisão ética, pois ela pode ajudar os profissionais a
analisarem a experiência daqueles que procuram seus cuidados. Independente de quão difíceis possam ser estas
discussões, os clientes também têm escolhas difíceis. Desenvolver a capacidade de avaliar o comportamento de
um cliente ou da família requer que os profissionais apreciem e aceitem uma perspectiva diferente e diferentes
escolhas (Cohen, 2004). Esta é a primeira etapa para demonstração de sensibilidade moral.
A comunicação aberta e a empatia são componentes primordiais para o fornecimento do cuidado compassivo.
As sugestões para a comunicação efetiva são as seguintes:
1. Estar presente. Sempre respeite os outros. Tente minimizar as interrupções e assegure que o ambiente
esteja livre de distrações, o mais possível. Escolha um estilo de comunicação apropriado para a situação.
Estabeleça uma relação de confiança, fazendo bom contato visual, sentando próximo à pessoa e/ou tocando
a pessoa quando apropriado para comunicar apoio.
2. Utilizar a comunicação aberta e ouvir com tranquilidade. Com frequência, falamos muito, o que não dá
tempo para que a outra pessoa fale. Frases como “prossiga” podem incentivar a pessoa a examinar as
questões em um nível mais profundo (Cameron, 2004).
3. Permanecer focado na pessoa e nas metas do tratamento. As metas são adequadas e possíveis de
alcançar? Elas maximizam o benefício e minimizam o esforço? Se a conversa começa a se desviar do tema,
tragaa de volta ao dizer: “Embora eu aprecie compartilhar esta informação interessante, nos desviamos de
nosso foco de hoje, que é sobre...”
4. Ser contido e humilde. Se você não sabe a resposta para uma pergunta, diga isto e garanta à pessoa que
você irá encontrar a resposta. Em seguida, encontre a resposta e relate à pessoa. Compartilhe sua incerteza
sobre o caso ou prognóstico.
5. Legitimar as perdas que a pessoa está experimentando. É importante reconhecer a experiência da
pessoa. Muitos clientes não estão preparados para lidar com a condição diagnosticada. Eles jamais
imaginaram estar em um estado comprometido e sua família pode não ser capaz de lidar com as
implicações pessoais ou financeiras desta mudança. Negação, depressão e raiva são respostas comuns à
doença e à incapacidade. Os profissionais precisam reconhecer estas emoções abertamente ao dizer: “O que
eu estou ouvindo você dizer é que você está com raiva porque você não pode mais cozinhar” ou “Deixeme
ver se posso resumir o que sua filha está tentando dizer... É correto?”
6. Se você está tendo dificuldade com uma questão, pense como o problema seria experimentado pela
perspectiva do cliente (L. Nash, 1981). Ao ouvir mais abertamente o outro lado do argumento, podemos
avaliálo pelo que representa (Cohen, 2004).
7. Reconhecer “o elefante na sala” (Quill, 2000). Perguntas relativas à qualidade de vida e questões sobre o
término da vida podem ser particularmente complexas. Os profissionais de terapia ocupacional que
estabeleceram relacionamentos com seus clientes são obrigados a informálos claramente sobre a
probabilidade do sucesso ou fracasso das técnicas terapêuticas. É importante engajar os clientes na tomada
de decisão compartilhada. Os profissionais devem fazer perguntas diretas, ouvir cuidadosamente as
respostas e obedecer à vontade da pessoa, fazendo perguntas de acompanhamento que utilizem as palavras
da própria pessoa. Fazer perguntas como “Quais são suas maiores esperanças?” e “Quais são seus maiores
temores?” pode ajudar o profissional e o cliente a estabelecerem as metas apropriadas para o tratamento
(Quill, 2000).
8. Prestar atenção às palavras que você utiliza e como você as utiliza. Esteja ciente de seu tom, suas
expressões faciais e sua linguagem corporal. Utilize uma fala calma e pausada (Weeks, 2001). Se o
conteúdo de sua mensagem é claro, o ouvinte pode processar melhor a informação.
CONCLUSÃO
As questões éticas sempre estão presentes na prática profissional e continuarão a desafiar os profissionais de
terapia ocupacional à medida que evoluem os campos da medicina, da tecnologia e do fornecimento de cuidados
de saúde. Os terapeutas ocupacionais precisam reconhecer, raciocinar de forma crítica, agir e refletir sobre as
questões éticas que surgem em suas funções profissionais. Os profissionais de terapia ocupacional que são
reflexivos e experientes nos processos de tomada de decisão ética estão mais bem preparados para abordar com
sucesso os aspectos éticos da prática. O comportamento ético é responsabilidade de todos os profissionais de
Você escolheu uma trajetória de carreira que irá exigir julgamentos complexos (e, por vezes, perplexos) a respeito da
moralidade em relação ao tratamento do paciente, à política de saúde e a outros aspectos da vida profissional. Muitos
destes julgamentos terão significado em relação à sua própria vida moral, à da sua profissão e da sociedade. Mas o
caminho não é único, você precisa avançar a cada etapa do caminho. (Purtilo, 2000)
REFERÊNCIAS
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American Occupational Therapy Association. (2005). Occupational therapy code of ethics. American Journal of
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Colaboração Centrada no Cliente
SUSAN AYRES ROSA
Sumário
Introdução
Colaboração no Cuidado de Saúde
Estar Centrado no Cliente
Evidência de Pesquisa
Os Desafios da Colaboração Centrada no Cliente
Influências do Contexto sobre a Colaboração Centrada no Cliente
Influências Pessoais sobre a Colaboração Centrada no Cliente
Conclusão
1. Discutir os termos colaboração, cuidado centrado no cliente e atuação moral autônoma no
contexto do cuidado de saúde.
2. Descrever os benefícios da colaboração centrada no cliente para os clientes e para os
profissionais.
3. Identificar os fatores ambientais e pessoais que podem produzir desafios para a utilização dos
princípios centrados no cliente na prática da terapia ocupacional.
4. Discutir a importância da defesa do cliente, habilidades de comunicação e negociação de
diferenças com os clientes em relação às metas da terapia e às expectativas da prática centrada
no cliente.
INTRODUÇÃO
Em destaque entre os valores presentes nos documentos oficiais da American Occupational Therapy Association
(AOTA) está uma apreciação da e o respeito pela singularidade de cada cliente e pelos direitos de cada cliente
exercer a escolha e o autodirecionamento (AOTA, 1998, 2002, 2005). O Código de Ética da AOTA (AOTA,
2005) obriga especificamente que os profissionais respeitem os direitos dos clientes de influenciarem as decisões
que os afetam. Uma das maneiras de os profissionais agirem de acordo com esses ideais e diretrizes éticos é
incentivar os clientes a participarem de todas as fases do processo terapêutico, incluindo identificação do
problema, estabelecimento da meta, planejamento do tratamento e avaliação dos resultados. Trabalhar em
conjunto com os clientes, dessa maneira, está no cerne dos modelos colaborativos do cuidado e da prática
centrada no cliente na terapia ocupacional (Corcoran, 1993; Law, 1998).
Neste capítulo, examinamos os termos colaboração e centrado no cliente e revisamos as evidências de
pesquisa sobre os resultados das práticas centradas no cliente. Também exploramos alguns dos desafios
enfrentados pelos profissionais que podem ajudar a explicar por que estar centrado no cliente ainda é de difícil
aceitação para os terapeutas ocupacionais.
COLABORAÇÃO NO CUIDADO DE SAÚDE
Colaborar com os clientes no cuidado de saúde significa trabalhar com eles para encontrar um denominador
comum, considerando os problemas relacionados à saúde e o que fazer a respeito deles. A colaboração envolve
um processo dinâmico de compartilhamento de informações de negociação, em que tanto os clientes como os
profissionais são parceiros ativos. Os clientes devem ser capazes e ter vontade de expressar suas preocupações.
Os profissionais devem empenharse para compreender tais preocupações, ao mesmo tempo que compartilham
sua experiência e conhecimento técnico.
Os métodos colaborativos de cuidado, como a prática centrada no cliente, são estabelecidos na convicção de
que os clientes são capazes de agir como agentes morais autônomos a seu próprio favor (Bartholome, 1992).
Esta é a noção de que os clientes não somente têm o direito e a capacidade de contribuir para as decisões que os
afetam, mas também são especialistas em suas próprias experiências relacionadas à doença. Por causa do
conhecimento pessoal que os clientes têm de sua própria condição, é provável que eles saibam melhor que os
profissionais de saúde o que irá funcionar para eles. Como nossa profissão se empenha para relacionar o
conhecimento obtido a partir de evidências de pesquisa relativamente escassas para nortear as decisões sobre a
melhor prática, os profissionais precisam se empenhar para buscar e honrar o conhecimento pessoal que os
clientes trazem para o encontro terapêutico; ele pode ser a melhor e mais relevante evidência disponível.
ESTAR CENTRADO NO CLIENTE
Na terapia ocupacional, o ideal de colaboração está incorporado ao conceito da prática centrada no cliente (Law,
Baptiste & Mills, 1995). O termo prática centrada no cliente data do final dos anos 1930 e dos escritos do
psicólogo Carl Rogers, que patrocinou uma abordagem para aconselhamento que focava as preocupações que os
próprios clientes identificavam (Law & Mills, 1998). O fundamento da abordagem de Rogers é o respeito pelos
valores culturais únicos dos clientes e a crença de que os clientes desejam e têm a capacidade de assumir um
papel ativo no direcionamento de seu próprio tratamento. Rogers acreditava ardentemente que os clientes
conhecem melhor suas próprias necessidades e experiências.
Os sete conceitos a seguir são comuns a todos os modelos de prática centrada no cliente da terapia
ocupacional:
1. Respeito aos clientes e suas famílias e as escolhas feitas por eles
2. Reconhecimento de que os clientes e as famílias têm a responsabilidade final pelas decisões sobre os
serviços ocupacionais diários e de terapia ocupacional
3. Fornecimento de informação, conforto físico e suporte emocional com ênfase na comunicação centrada na
pessoa
4. Facilitação da participação do cliente em todos os aspectos do atendimento de terapia ocupacional
5. Fornecimento de serviços individualizados e flexíveis de terapia ocupacional
6. Facilitação da capacidade dos clientes para solucionar seus problemas de desempenho ocupacional
7. Reconhecimento e foco sobre a relação pessoaambienteocupação (Law & Mills, 1998)
Esta lista reflete claramente o respeito pelos clientes como agentes morais autônomos e pelos princípios
defendidos por Rogers.
EVIDÊNCIA DE PESQUISA
Embora seja escassa a evidência de pesquisa que aborde a eficácia de uma abordagem especificamente centrada
no cliente em terapia ocupacional, uma massa emergente de achados de pesquisa sugere múltiplos benefícios a
serem alcançados pela incorporação dos princípios centrados no cliente. Ademais, esta evidência sugere que os
clientes e os profissionais são beneficiados.
Os benefícios relatados para os clientes de terapia ocupacional pelo uso de uma abordagem centrada no cliente
incluem melhora do desempenho funcional nas áreas de interesse, retomada dos pa péis de vida, diminuição da
dor, aumento da segurança e da saúde física e aumento dos níveis de satisfação com a terapia e com os
resultados do tratamento (CaseSmith, 2003; Horowitz, 2002; Van Leit & Crowe, 2002). A maior
conscientização dos clientes com relação às suas metas de tratamento e a maior adesão às recomendações de
tratamento também foram associadas às abordagens de tratamento que incorporam os princípios centrados no
cliente (CaseSmith, 2003; Law, Baptiste & Mills, 1995; Wressle, EegOlofsson, Marcusson & Henriksson,
2002).
Um número de estudos examinou, de modo geral, as perspectivas do cliente com relação à terapia ocupacional
(McKinnon, 2000; Palmadottir, 2003) e, de maneira específica, às práticas centradas no cliente (Corring & Cook,
1999; Darragh, Sample & Krieger, 2001; Sumsion, 2005). Estas, como o testemunho pessoal de Mary Feldhaus
Weber descrito no Capítulo 11, nos ensinam o quanto são importantes para os clientes e o quão fortalecedoras
elas podem ser quando os profissionais se dispõem a ouvir cuidadosamente as preocupações dos clientes, a
respeitar suas capacidades e confiar em seus conhecimentos sobre o que é melhor para eles próprios.
A pesquisa também mostrou que trabalhar de maneira centrada no cliente pode ter importantes consequências
para os profissionais. Os profissionais ocupacionais que sentem que ajudaram os clientes de maneira
significativa para estes relatam uma forte sensação de conexão com estes clientes e uma sensação de união em
parcerias de suporte mútuo. Esses tipos de experiências estimulam e sustentam os profissionais e os motivam e
inspiram em seu trabalho (Rosa & Hasselkus, 1996). É interessante notar que os achados dessa mesma pesquisa
sugerem que não ser capaz de trabalhar em colaboração com os clientes pode estar associado a um esgotamento
dos recursos emocionais dos profissionais e a sentimentos de culpa, rejeição e, até mesmo, fracasso.
OS DESAFIOS DA COLABORAÇÃO CENTRADA NO CLIENTE
Em vista da exigência ética de estar centrado no cliente e dos benefícios documentados para os clientes e para os
profissionais, é importante apontar que estar centrado no cliente tem sido perturbadoramente difícil de
compreender para os profissionais de terapia ocupacional. Por exemplo, os estudos demonstraram que os
profissionais nem sempre tentam colaborar com os clientes; fazem menos do que poderiam para assegurar a
participação dos clientes na identificação do problema, no estabelecimento da meta e no planejamento do
tratamento; e utilizam estilos de comunicação que inibem a participação do cliente e o compartilhamento da
informação (Allison & Strong, 1994; Clark, Corcoran & Gitlin, 1995; Hasselkus & Dickie, 1990, 1994; Helm &
Dickerson, 1995; Levine & Gitlin, 1993; Neistadt, 1995; Northen, Rust, Nelson & Watts, 1995; Rosa &
Hasselkus, 1996). Os motivos para estes comportamentos podem ser complexos. Os desafios incluem as
barreiras institucionais associadas aos ambientes de tratamento e fatores pessoais relacionados aos terapeutas e
aos clientes.
Influências do Contexto sobre a Colaboração Centrada no Cliente
Os profissionais de terapia ocupacional trabalharam tradicionalmente em hospitais e em outros ambientes
clínicos onde o modelo médico ou de especialista tende a ser o modelo dominante de prestação de serviço.
Historicamente, o modelo médico incluiu as crenças de que o poder e o controle em relação às decisões clínicas
residem principalmente nos profissionais por causa de seu conhecimento superior e autoridade. Nesse modelo,
os clientes têm o dever correspondente de aderir ao aconselhamento experiente oferecido pelos profissionais
médicos. O modelo da experiência continua a exercer forte influência em alguns ambientes (Fearing &
FergussonPare, 2000; Kyler, 2005; Lawlor & Mattingly, 1998; Wilkins, Pollock, Rochon & Law, 2001). Estar
centrado no cliente nesses contextos desafia os profissionais a defenderem os clientes, cujas vozes, de outro
modo, poderiam não ser ouvidas e permitir a liderança na promoção da mudança na instituição (Fearing &
FergusonPare, 2000).
Nos ambientes de reabilitação, as metas e as expectativas da terapia enfatizam a independência, o trabalho
árduo e fazer com que os clientes realizem o máximo possível por eles próprios. Como estas metas são
universais na reabilitação e tão fortemente defendidas, por vezes sem a determinação de que estejam adequadas
ao que os clientes querem para si próprios, alguns sugeriram que elas constituem uma ideologia da reabilitação
(Hasselkus, Dickie & Gregory, 1997; Lawlor & Mattingly, 1998). De fato, os profissionais de terapia
ocupacional que trabalham em ambientes de reabilitação descrevem as maneiras pelas quais persistiram para
estabelecer uma agenda de reabilitação mesmo diante da forte resistência dos clientes (Rosa & Hasselkus, 2005).
O desafio para os profissionais que trabalham em reabilitação é compreender os valores e as preocupações dos
clientes e refletir sobre quanto estes possam diferir de qualquer meta e expectativa considerada adequada que
possa ser imposta aos clientes em consequência de uma ideologia de reabilitação.
Influências Pessoais sobre a Colaboração Centrada no Cliente
Além das barreiras institucionais, os fatores pessoais associados aos clientes e aos terapeutas podem representar
barreiras para o processo de compartilhamento de informação e negociação necessário para a prática
colaborativa e centrada no cliente. Quando os clientes são incapazes ou não têm vontade de se expressar,
verbalizar suas preocupações ou assumir, de alguma maneira, uma participação ativa no processo, ou quando os
profissionais não dão atenção às preocupações dos clientes ou não têm as habilidades ou a paciência necessárias
para atenuar as muitas dificuldades que possam surgir, o processo pode ser prejudicado.
Entre os motivos pelos quais os clientes poderiam ser incapazes ou não ter vontade de ser parceiros efetivos
dos terapeutas estão as diferenças de linguagem, afasia, perda da audição e outras barreiras para a comunicação
básica, déficits físicos e cognitivos, questões psicológicas e diferenças culturais. Os clientes simplesmente
poderiam estar muito doentes ou muito cansados para identificar metas ou tomar decisões sobre seu tratamento.
As limitações cognitivas, o nível de escolaridade e a doença mental podem interferir na capacidade de um cliente
pensar de maneira clara ou compreender os problemas envolvidos. Desconfiança, raiva, ansiedade, depressão e o
pensamento desorganizado e ilusório podem limitar a capacidade de se engajar em parcerias efetivas. Os clientes
podem ter crenças culturais que façam com que eles fiquem desconfortáveis em tomar decisões a respeito de seu
próprio tratamento. Os profissionais precisam vencer as barreiras existentes dentro do possível em um esforço
para compreender os clientes plenamente e compartilhar o poder e a responsabilidade da tomada de decisão
(Precin, 2002; Sumsion, 1999).
Os exemplos acima tornam claro que o cuidado colaborativo centrado no cliente pode exigir comunicação de
alto nível e sofisticadas habilidades de interação pessoal. Thomson (2000) sugeriu que os clientes que
apresentam algum dos tipos de dificuldade citados anteriormente deveriam, talvez, ser considerados “casos de
especialista” (p. 11), por causa do nível de habilidade que Thomson acredita ser necessário para colaborar com
eles de forma efetiva.
Além da habilidade, os profissionais devem estar abertos para explorar as diferenças em relação às metas da
terapia e às expectativas dos clientes cujas metas, cultura e experiências de vida podem ser muito diferentes
daquelas dos profissionais (Sumsion & Smyth, 2000). A gama de diferenças individuais dentro das culturas e o
potencial para visões de mundo bastante distintas entre as culturas podem propiciar novos desafios a cada
paciente. Quando as diferenças estão presentes, a comunicação efetiva demanda uma abertura para exploração
destas diferenças junto aos clientes, além de habilidade e paciência em sua negociação.
Os achados de um estudo recente revelam que os terapeutas ocupacionais nem sempre demonstram esse tipo
de abertura para explorar as diferenças com os clientes (Rosa & Hasselkus, 2005). Pelo contrário, a concordância
entre as metas e as expectativas da terapia pareceu ser baseada mais na compatibilidade dos clientes do que na
negociação dessas diferenças. Os terapeutas ocupacionais que participaram do estudo colaboraram prontamente
com os clientes com quem eles tinham uma relação pessoal considerável, os clientes que estavam “em sintonia”
em termos de metas e expectativas do tratamento e com os quais eles estabeleceram uma forte conexão. Em
contrapartida, os terapeutas se descobriram em desacordo com os clientes com quem isso não acontecia e
experimentaram conflito e tensão em torno das metas e expectativas do tratamento quando trabalharam com
estes clientes.
Psicólogos sociais nos dizem que é natural que cada um de nós seja mais aberto com algumas pessoas do que
com outras. Por exemplo, é mais provável que ajudemos alguém por quem nos sentimos atraídos, sejamos
atraídos por pessoas com as quais sentimos alguma compatibilidade e que nos comuniquemos mais prontamente
com aqueles com quem estabelecemos interações positivas (Schroeder, Penner, Dovidio & Piliavin, 1995). Estes
comportamentos são uma expressão espontânea de nossos sentimentos em relação àqueles por quem nos
sentimos atraídos e por quem sentimos alguma conexão. De maneira correspondente, pode ser natural para nós
que estejamos menos abertos para ajudar clientes que estão zangados, que são exigentes ou desagradáveis ou que
nos apresentam outros desafios importantes de comunicação ou comportamento. É fácil compreender, então, que
pode ser mais difícil para nós encontrar motivação para compreender clientes como estes.
Nas relações profissionalcliente, o profissional tem a responsabilidade de tentar compreender todos os
clientes, mesmo aqueles com quem tem pouco ou nada em comum, que são desagradáveis, ou com os quais
sente pouca ou nenhuma atração ou relação. Se os profissionais de terapia ocupacional aceitam a
responsabilidade de enfrentar esses desafios, transpor as diferenças e resolver os conflitos, eles, como todos os
profissionais, devem ir além do que apenas vem naturalmente até eles. Este é o ponto que Montgomery (1993),
enfermeira e pesquisadora, ressalta:
Este estado natural de responsividade e compromisso não é suficiente por si só para garantir o cuidado efetivo em nível
profissional. Os clientes que fazem contato com profissionais que os ajudam esperam mais que boas intenções. Portanto,
os profissionais que ajudam precisam não apenas ser competentes nas habilidades e na ciência de sua profissão, como
também precisam apresentar sofisticadas capacidades de relacionamento e comunicação para manusear uma gama de
demandas e desafios interpessoais e de relacionamento. Em outras palavras, assumir o compromisso de cuidar não é
fácil. Os cuidadores precisam desenvolver capacidades de comunicação que permitirão que eles se mantenham
envolvidos e continuem a ser terapêuticos diante destas demandas e destes desafios. (p. 14)
Por causa dos muitos desafios que podem estar presentes, engajarse no tipo de diálogo necessário para atingir
a colaboração efetiva e a troca significativa de informação com todos os clientes pode ser bastante difícil. A
importância de desenvolver forte comunicação e habilidades interpessoais pode não ser suficientemente
enfatizada.
CONCLUSÃO
Os profissionais de terapia ocupacional têm a responsabilidade ética de incluir os clientes nas discussões
relativas a seu próprio tratamento e dar a eles a oportunidade de compartilhar as decisões que os afetam. Porém,
como pudemos observar, múltiplos fatores se apresentam como grandes desafios para a manutenção do ideal de
nossa profissão para a colaboração centrada no cliente. Para serem bemsucedidos, os profissionais de terapia
ocupacional precisam trabalhar contra os fatores institucionais que podem influenciar negativamente os
processos de tomada de decisão, comprometerse com o desenvolvimento de requisitos das habilidades de
comunicação e lutar pelo tipo de abertura que os diferencie de outros pelos valores e crenças que são necessários
para superar a falta de compreensão. Só então, os profissionais de terapia ocupacional serão capazes de fomentar
a melhora da saúde e do bemestar dos clientes a quem eles desejam ajudar e deles próprios.
1. Todos os clientes devem ser considerados “agentes morais autônomos?” Haveria algum indivíduo incapaz
de atuar como seu próprio agente moral?
2. Penny Kyler (2005) defendeu que os terapeutas ocupacionais e os fisioterapeutas ultrapassem o modelo
centrado no cliente ou centrado na família e cheguem a uma abordagem centrada no relacionamento, que
considere a pessoa do cliente e sua relação com os outros e com todos os ambientes externos que possam
exercer influência sobre a interação terapeutacliente. Estes ambientes externos incluem os contextos social,
político, econômico, físico e cultural em que acontece a interação clienteterapeuta. Até que ponto você
concorda com Kyler? O modelo de colaboração centrado no cliente aqui descrito é adequado à noção de
Kyler de uma abordagem centrada no relacionamento?
3. Como você se sente a respeito da importância relativa do conhecimento pessoal dos clientes sobre suas
experiências de doença e o conhecimento técnico baseado em evidência que os terapeutas apresentam? Até
que ponto você concorda que o primeiro é mais importante que o segundo?
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11.
Utilizando a Evidência Disponível para Informar a
Prática
LINDA TICKLEDEGNEN
Sumário
Introdução
Raciocínio Clínico sobre os Seres Humanos em Relação à Evidência de Pesquisa
O Profissional Baseado em Evidência
Organizando a Evidência de Acordo com as Tarefas Clínicas Principais
As Etapas da Prática Baseada em Evidência
Etapa 1: Formular uma Questão Clínica Apropriada
Etapa 2: Reunir Evidência Publicada Recentemente
Etapa 3: Avaliar a Evidência
Etapa 4: Comunicar a Evidência para a Tomada de Decisão
Ética, Valores de Prática e Prática Baseada em Evidência
Incorporar a Ideologia da Mudança ao Conhecimento e à Prática da Terapia Ocupacional
1. Descrever como a evidência de pesquisa fornece tendência central, ou generalização,
informação acerca dos indivíduos, bem como a variação individual entre as pessoas.
2. Descrever as tarefas clínicas nas quais se utiliza a evidência.
3. Nomear as etapas básicas de o uso da evidência.
4. Formular questões clínicas apropriadas.
5. Identificar termoschave para busca efetiva na literatura de pesquisa.
6. Descrever como avaliar a relevância clínica e a probidade de um relato de pesquisa.
7. Descrever as qualidades da comunicação efetiva sobre a evidência.
8. Descrever como a prática baseada em evidência pode ser centrada no cliente.
INTRODUÇÃO
Imagine que você está indo atender um novo cliente amanhã. O que você faz? Como você decide o que este
cliente necessita e como poderia ajudálo a atingir as metas ocupacionais? Você poderia fazer o que uma
estudante de terapia ocupacional, Rebecca Reis (1994), fez quando se preparava para encontrar um novo cliente.
O supervisor de estágio de Rebecca designoua para trabalhar com Wanda, uma mulher de meiaidade com
fratura de Colles que até então recebia do supervisor o tratamento de terapia ocupacional. Wanda não seria
apenas uma nova cliente, mas também sua primeira cliente em uma clínica ambulatorial cheia e rápida e uma
cliente com um diagnóstico desconhecido.
Na preparação, Rebecca conversou a respeito de Wanda com seu supervisor para receber as orientações do
especialista e, em seguida, revisou o prontuário médico de Wanda para se orientar quanto à natureza do
problema médico e do tratamento atual de Wanda. Durante a consulta inicial, Rebecca perguntou a Wanda como
ela estava se saindo em casa, para compreender a experiência pessoal de Wanda nas atividades de vida diária
com esse tipo de fratura, e examinou o punho de Wanda para avaliar diretamente seu funcionamento. Wanda
relatou poucos problemas em casa, e Rebecca aplicou um protocolo supervisionado de modalidades e exercícios
destinados a maximizar a função do punho de Wanda.
Durante cinco ou seis sessões, Rebecca percebeu que Wanda era agradável e cortês, mas relativamente
indiferente às perguntas a respeito de como estava se saindo em casa com relação a seu punho. Elas mantiveram
conversas leves durante as sessões de terapia até a última sessão. Nesse momento, Wanda abriuse e contoulhe
detalhes sobre sua vida pessoal, incluindo o abuso sexual sofrido quando era criança e a longa reabilitação por
uso abusivo de substâncias. Ela falou sobre como uma amiga sempre lhe dissera que ela deveria escrever um
livro sobre tudo o que havia experimentado e como ela, uma vez, começara a escrever. Rebecca ficou “surpresa”
(Reis, 1994, p. 351) e comovida. Rebecca terminou a sessão de terapia acreditando que a fratura de Colles era
insignificante diante da história de vida de Wanda. Rebecca não sabia o que fazer com as informações que
Wanda havia lhe fornecido naquela última sessão, embora reconhecesse que as informações eram bastante
significativas.
Nós, como Rebecca, não podemos saber se as informações que ela recebeu naquela última sessão poderiam ter
sido utilizadas ou poderiam ter sido valiosas ou não, se tivessem sido conhecidas anteriormente ou se, caso
fossem previamente conhecidas, teriam modificado o direcionamento do tratamento ou seu resultado. No
entanto, para o próposito deste capítulo, utilizei a história vívida de Rebecca (Reis, 1994), conforme relatada por
Mattingly e Fleming (1994) em seu estudo de pesquisa sobre raciocínio clínico, para esclarecer como a prática
baseada em evidência poderia criar um cenário diferente para o trabalho com um cliente como Wanda. Na
realidade, Rebecca e Wanda trabalharam juntas antes que o movimento da prática baseada em evidência fosse
considerado no cuidado de saúde (Sackett et al., 2000). Rebecca fez tudo de maneira correta, diante de seu papel
de aluna e dos padrões da terapia ocupacional e de outras profissões de saúde nos anos 1980 e nos períodos mais
recentes. Ela reconheceu que precisava de informações ou evidências para fornecer a terapia ocupacional que
beneficiasse Wanda. As formas de evidência que ela utilizou para informar seu trabalho com Wanda foram a
opinião especializada, os prontuários médicos sobre os testes e tratamentos realizados por Wanda, as
informações fornecidas pela própria Wanda e a observação direta da função do punho de Wanda.
Como não era prática comum fazer isto naquele tempo, existe uma forma de evidência que Rebecca não
procurou ou utilizou. Ela não empregou a evidência a partir de estudos de pesquisa para informar sua atuação
com Wanda, o tipo de evidência expresso no termo prática baseada em evidência. Apenas agora,
aproximadamente 20 anos depois, os profissionais da terapia ocupacional estão começando a utilizar esse tipo de
evidência em sua prática, embora ainda não de forma consistente. Este capítulo descreve como a evidência a
partir de estudos de pesquisa pode ser aplicada à prática de modo consistente e de uma maneira que enriqueça as
contribuições da terapia ocupacional e os resultados com os clientes.
DILEMAS DA PRÁTICA
O QUE REBECCA PODERIA TER FEITO?
C omo uma profissional da terapia ocupacional em uma clínica ambulatorial, o que Rebecca poderia ter feito
com as informações sobre a vida e o histórico de Wanda? Mais do que isso, e se Rebecca tivesse
recebido estas informações precocemente em suas sessões com Wanda? A terapia teria sido diferente?
Rebecca teria sentido ter dado a Wanda um tratamento mais significativo?
RACIOCÍNIO CLÍNICO SOBRE OS SERES HUMANOS EM RELAÇÃO À EVIDÊNCIA
DE PESQUISA
A tendência central é uma abstração, variação da realidade... Não sou uma medida da tendência central, seja média, seja
mediana. Sou um simples ser humano com mesotelioma... Eu preciso não imaginar simplesmente que meu destino
pessoal corresponderá a alguma medida da tendência central. (Gould, 1996, pp. 4849)
Minhas sugestões para a prática baseada em evidência são embasadas pelas ideias de Gould (1996) sobre os
achados de pesquisa e os resultados pessoais conforme aplicados à sua própria experiência com mesotelioma.
Foilhe dito que sua sobrevida após o diagnóstico seria de oito meses, com base nos achados de pesquisa. Em
vez disso, ele viveu por mais de 20 anos após o diagnóstico, tendo uma carreira vitoriosa como escritor e
paleontologista evolucionário. Eu utilizo os conceitos que Gould representa na citação acima como base para
descrever o raciocínio clínico sobre a evidência que equilibra a compreensão da tendência central, ou
generalização, dos atributos das pessoas com uma compreensão da variação individual desses atributos (Tickle
Degnen, 2001). Esta perspectiva é compatível com o conceito de raciocínio condicional de Mattingly e Fleming
(1994).
Uma das forças subjacentes ao uso dos achados de pesquisa para nortear a prática com um cliente individual é
que os seres humanos compartilham muitos atributos similares em virtude do compartilhamento dos genes e do
ecossistema da terra. Em consequência disto, existe um grau de tendência central ou generalização no
comportamento humano e nos resultados que podem ser obtidos de estudos de pesquisa com seres humanos. É
possível que um cliente individualmente venha a responder aos procedimentos de avaliação e tratamento da
mesma maneira que os participantes de estudos de pesquisa responderam. Por outro lado, cada pessoa é única,
tendo um padrão de experiências de vida, pensamentos e percepções em diferentes contextos que não se
compatibilizam exatamente entre si. Ao aplicar a evidência da pesquisa às pessoas, devemos ser bastante
conscientes desta variação individual, avaliando em todos os pontos da decisão como este determinado cliente
pode variar em relação aos outros. Compreender esta dinâmica da generalização e da variação é a chave para
utilizar efetivamente a prática baseada em evidência com todos os clientes, incluindo Wanda.
O PROFISSIONAL BASEADO EM EVIDÊNCIA
Imaginese, no presente, como um profissional baseado em evidência que está prestes a encontrar a Wanda da
experiência clínica de Rebecca. Como um profissional baseado em evidência, você utilizaria o raciocínio
científico juntamente com a melhor evidência atual de estudos de pesquisa para fundamentar as principais tarefas
clínicas, como a seleção de procedimentos apropriados e válidos de avaliação, tratamentos e procedimentos para
monitorar o progresso clínico (Law, 2002; Sackett et al., 2000). É importante compreender que, na prática
baseada em evidência, o raciocínio científico não substitui o raciocínio fundamentado por experiência clínica,
teoria, valores centrais da prática e ética. Nem o uso da evidência de pesquisa substitui o uso clínico da
informação obtida pela observação dos clientes e pela entrevista com seus familiares ou a consulta a
especialistas e colegas. O raciocínio clínico baseado em evidência envolve a utilização de todas as formas de
evidência na busca dos resultados ótimos para o cliente. É a integração do raciocínio científico com o raciocínio
que amadureceu com a experiência clínica, a teoria de prática validada e os valores centrados no cliente e na
ética (Egan, Dubouloz, von Zweck & Vallerand, 1998; Lee & Miller, 2005; Rappolt, 2003).
ORGANIZANDO A EVIDÊNCIA DE ACORDO COM AS TAREFAS CLÍNICAS
PRINCIPAIS
A Tabela 30.1 mostra como você, profissional baseado em evidência, poderia organizar a pesquisa e a
interpretação da evidência de acordo com as principais tarefas clínicas, das maneiras geral e específica, com
relação à Wanda. Uma das primeiras tarefas clínicas com que se depara o profissional ao trabalhar com um
cliente é conhecer o cliente com relação às condições e às necessidades de ocupação, de modo a assegurar que
os serviços sejam relevantes e especificamente benéficos para aquela pessoa. A evidência de pesquisa que seria
relevante para essa tarefa inclui achados sobre (1) as experiências ocupacionais típicas e as necessidades de
indivíduos com características pessoais ou condições de saúde similares às do cliente e (2) a qualidade dos
procedimentos de avaliação ocupacional com relação à identificação das necessidades clínicas únicas de cada
tipo de pessoa.
Com relação à Wanda, as descrições das vidas ocupacionais de mulheres com fraturas de Colles ou lesões
semelhantes poderiam aumentar a compreensão a respeito das possíveis questões que Wanda poderia enfrentar
em sua vida e poderiam gerar uma discussão com Wanda sobre sua vida. Essa discussão poderia identificar os
tipos específicos de informações aprofundadas sobre Wanda que você gostaria de obter nos procedimentos de
avaliação. Depois de identificar as principais áreas a serem avaliadas, você poderia voltar à literatura para
encontrar evidências sobre a confiabilidade, a validade, a probidade ou a utilidade clínica dos métodos para
selecionar os mais valiosos para avaliação dessas áreas.
Uma segunda tarefa clínica fundamental é escolher uma abordagem efetiva de tratamento e o procedimento
para atender às necessidades e metas específicas do cliente. A evidência de pesquisa relevante para essa tarefa
inclui achados sobre a eficácia relativa dos diferentes tipos de tratamento destinados a pessoas com determinado
tipo de característica pessoal ou condição de saúde. Com relação à Wanda, você poderia utilizar a evidência de
eficácia dos tratamentos destinados para pessoas com fraturas de Colles e lesões semelhantes, de modo a
selecionar um tratamento adequado. Em uma abordagem centrada no cliente, essa seleção envolveria a
colaboração de Wanda (TickleDegnen, 2002a).
TABELA 30.1 ORGANIZANDO AS EVIDÊNCIAS DE ACORDO COM AS TAREFAS CLÍNICAS COM
WANDA
Uso das Evidências para o Caso
Tarefa Evidência de Pesquisa Específico de Wanda
Clínica
Central
I. Conhecer A. Experiências ocupacionais típicas e necessidades dos Conversar com Wanda a respeito de suas
um cliente clientes a partir de populações que podem ser próprias experiências ocupacionais e
comparadas a Wanda necessidades em comparação às
B. Qualidade (p. ex., confiabilidade, validade, probidade, amostras de pesquisa
utilidade) dos procedimentos de avaliação Selecionar o melhor método de avaliação
ocupacional para essas populações para identificar as necessidades e
experiências ocupacionais únicas de
Wanda
II. Escolher A eficácia relativa de diferentes tipos de tratamento Selecionar, de preferência em colaboração
um destinados a essas populações com Wanda, um tratamento
tratamento potencialmente benéfico
efetivo
III. Monitorar Qualidade dos procedimentos de avaliação ocupacional Selecionar o melhor método de avaliação
a resposta para monitorar as mudanças nos clientes a partir para monitorar a mudança em Wanda
ao dessas populações com relação à obtenção das
tratamento metas de tratamento
Uma terceira tarefa clínica fundamental é o monitoramento da resposta ao tratamento. Uma vez escolhido e
em seguida aplicado o tratamento ao cliente, sua eficácia para este cliente deve ser monitorada, registrada e
revisada, se necessário. A evidência de pesquisa relevante para esta tarefa inclui achados sobre a qualidade dos
procedimentos de avaliação ocupacional no que se refere ao monitoramento de mudanças relacionadas ao
progresso do cliente quanto às metas do tratamento. Observe como esta tarefa difere da tarefa inicial de
reconhecimento em que os procedimentos de avaliação são selecionados para a identificação inicial das
necessidades de um cliente e para o desenvolvimento de metas terapêuticas relevantes para o cliente. Os
procedimentos de avaliação válidos para esta avaliação inicial poderiam ser válidos ou não para examinar a
mudança. Com relação à Wanda, você poderia utilizar as informações sobre confiabilidade, validade, probidade
ou utilidade clínica dos métodos para avaliar as mudanças em Wanda com relação às metas estabelecidas para
seu tratamento de terapia ocupacional.
Além das três tarefas clínicas fundamentais aqui discutidas – conhecer o cliente, escolher um tratamento
efetivo e monitorar a resposta ao tratamento – existem outras tarefas clínicas importantes que os profissionais da
terapia ocupacional realizam com seus clientes, como idealizar e executar um plano de alta. Independente de
quais sejam as tarefas fundamentais para um ambiente ou prática de determinado profissional, os procedimentos
da prática baseada em evidência são idênticos quanto à ênfase sobre a utilização da análise reflexiva e
sistemática da evidência para orientar a tomada de decisão e os procedimentos clínicos para obtenção de
resultados benéficos para os clientes.
AS ETAPAS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA
O profissional baseado em evidência integra sistematicamente a evidência de pesquisa na prática ao realizar uma
série de estapas em torno de cada tarefa clínica (Law, 2002; Sackett et al., 2000; TickleDegnen, 1999).
1. Formular uma questão clínica apropriada
2. Reunir a evidência atual publicada que poderia responder a pergunta
3. Avaliar a evidência obtida para determinar a “melhor” evidência para responder a questão
4. Comunicar aos clientes e colegas a evidência obtida para a tomada de decisão
Etapa 1: Formular uma Questão Clínica Apropriada
A primeira etapa sistemática, formular uma pergunta, ajuda o profissional a se concentrar sobre o tipo específico
de evidência que ajudaria na tarefa clínica. A pergunta deve ser escrita utilizando palavraschave e terminologia
que abranjam a parte do corpo da literatura de pesquisa que contenha uma resposta para a pergunta e que localize
evidência que seja relevante para aplicação em uma determinada tarefa clínica com um cliente específico.
Portanto, uma pergunta apropriada não deve ter um foco muito amplo nem muito restrito (Sackett et al., 2000).
Para a terapia ocupacional, esse tipo de pergunta é composto de três elementos (TickleDegnen, 1999): (1) o tipo
de evidência que é necessário para executar a tarefa clínica específica; (2) uma variável ou atributo que esteja
relacionado à experiência ocupacional, ao comportamento, ao processo da terapia ocupacional ou aos resultados;
e (3) uma descrição da população do cliente.
Tipo de Evidência
A tarefa clínica determina que tipo de evidência é necessário. Para ser capaz de encontrar esta evidência com
sucesso, o profissional precisa possuir um conhecimento de trabalho básico da terminologia de métodos e
desenhos de pesquisa ou utilizar um manual de métodos de pesquisa como referência (p. ex., Domholdt, 2005;
Portney & Watkins, 2000). A tarefa de conhecer um cliente envolve a reunião de evidências que descrevam as
experiências e necessidades dos clientes em geral (i. e., clientes que participaram de pesquisa em estudos
publicados) e de evidências que testem a qualidade dos procedimentos de avaliação para determinar as
experiências e as necessidades de um cliente individual. A evidência descritiva é publicada em estudos que
utilizam um procedimento ou uma metodologia de pesquisa descritiva, incluindo estudos de correlação, estudos
de entrevista qualitativa e estudos de observação de participantes. A evidência de avaliação é publicada em
estudos que empregam um desenho metodológico para estudar a confiabilidade, a validade ou a probidade de um
procedimento de avaliação.
A tarefa de escolher um tratamento efetivo para um cliente envolve a reunião de evidências que avaliem a
efetividade ou a eficácia de um tipo de tratamento em comparação a tratamentos alternativos ou a nenhum tipo
de tratamento. A evidência de efetividade é publicada em estudos que utilizam um procedimento ou desenho de
pesquisa de intervenção ou tratamento, incluindo os estudos controlados randomizados e outras formas de
experimentos, ou estudos quase experimentais de tratamento ou outros estudos não experimentais de
tratamentos.
A tarefa de monitorar a resposta ao tratamento envolve a reunião de evidências que atestam a responsividade
de testes e procedimentos para a mudança clínica nos clientes. A evidência de responsividade é publicada em
estudos que utilizam um desenho de mensurações repetidas durante intervalos de tempo para avaliar a
confiabilidade, validade ou probidade de um procedimento de avaliação em relação ao monitoramento da
mudança nos clientes.
Variável Ocupacional
Além de formular uma pergunta apropriada em linguagem que demonstre que tipo de evidência está sendo
pesquisado, a pergunta precisa ser escrita em linguagem que demonstre que tipo de variável ou variáveis
ocupacionais são de interesse. As variáveis de interesse são os atributos dos clientes abordados pela terapia
ocupacional, como seu funcionamento físico ou psicossocial, seu desempenho ocupacional ou sua satisfação
com os resultados. Os modelos e teorias da ocupação e da terapia ocupacional, como o Modelo de Pessoa
AmbienteOcupação (Law, Cooper, Strong, Stewart, Rigby & Letts, 1996), bem como os modelos mais
genéricos de saúde que englobam a perspectiva da terapia ocupacional, como a Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (Organização Mundial da Saúde, 2005), fornecem a linguagem necessária
para identificação das variáveis ocupacionais. O profissional baseado em evidência utiliza os recursos de
referência, como a atual edição de Terapia Ocupacional de Willard & Spackman, como um instrumento para
identificar e nomear estas variáveis.
População de Cliente
Um elemento final encontrado na construção de uma questão clínica apropriada identifica os aspectos de
interesse da população do cliente, como diagnóstico ou condição clínica, gênero, etnia, grupo etário e condição
socioeconômica. O profissional baseado em evidência utiliza o conhecimento clínico, os manuais clínicos e
outros recursos práticos para identificar que aspectos da população do cliente são importantes para orientar o
raciocínio clínico e a tomada de decisão. Os aspectos importantes são aqueles que identificam as populações ou
subpopulações das quais o cliente é membro, garantindo que a evidência coletada seja relevante para o cliente.
Etapa 2: Reunir Evidência Publicada Recentemente
Uma vez formulada a questão clínica, o profissional estabelece os elementos da questão para buscar e reunir
evidências de modo a encontrar possíveis respostas para a questão. Pesquisa relevante é publicada em diversas
áreas: terapia ocupacional, medicina, enfermagem, fisioterapia, educação, psicologia, sociologia, antropologia e
assim por diante. Por isso, as estratégias de busca devem incluir a pesquisa na literatura de diferentes disciplinas.
Cada elemento de uma questão clínica apropriada contém uma ou mais palavraschave para a busca na
literatura. Todo um montante da literatura pode ser inadvertidamente excluído apenas porque as palavraschave
utilizadas na busca não se adequam à terminologia utilizada pelos pesquisadores ou pelos indexadores da
literatura de pesquisa. Algumas das palavras importantes que os profissionais de terapia ocupacional utilizam
para identificar as condições clínicas (p. ex., transtorno sensorial integrativo) ou variáveis ocupacionais (p. ex.,
desempenho ocupacional) não são os termos tipicamente utilizados para descrever ou indexar estudos de
pesquisa na literatura. Portanto, é importante produzir uma lista de sinônimos para cada palavrachave em cada
elemento da questão antes de iniciar a busca. Felizmente, as bases eletrônicas de dados estão se tornando cada
vez mais flexíveis na integração da terminologia entre diferentes disciplinas. Os serviços de busca na literatura,
como o PubMed (U. S. National Library of Medicine, 2005), fornecem tutoriais online de modo que os
profissionais baseados em evidência possam aprender como pesquisar efetivamente a literatura com o uso de
palavraschave.
A Tabela 30.2 mostra exemplos de questões que você poderia formular com relação a Wanda para a tarefa
clínica de conhecêla. São apresentadas prováveis palavraschave e alternativas que sejam sinônimos ou termos
mais amplos ou mais específicos. Com relação à Pergunta A na Tabela 30.2 (“Quais são os papéis de vida diária
de mulheres com fratura de Colles?”), a combinação de três termos – descritivo, papéis da vida diária e
mulheres com fratura de Colles – resultou em 0 resumo no PubMed. A substituição do termo papéis da vida
diária por atividades da vida diária também resultou em 0 resumo. A combinação das palavras descritivo,
qualidade de vida e mulheres com fraturas de Colles revelou um único resumo (Dolan, Torgerson &
Kakarlapudi, 1999). A substituição da expressão mulheres com fratura de Colles por mulheres de meiaidade
revelou muito mais resumos úteis (466) e a substituição da expressão por punho resultou em um resumo sobre
lesão da medula espinhal.
Com relação à Pergunta B (“Qual é o método válido para avaliar as metas ocupacionais de clientes com
disfunção da mão?”), as palavraschave validade, metas ocupacionais e disfunção da mão resultaram em 0
resumo. As palavras validade, metas ocupacionais e mulheres resultaram em seis resumos, incluindo aquele
publicado no American Journal of Occupational Therapy (Melville, Baltic, Bettcher & Nelson, 2002).
TABELA 30.2 PERGUNTAS CLÍNICAS, PALAVRASCHAVE E TERMOS ALTERNATIVOS (ENTRE
PARÊNTESES) PARA ORIENTAR A BUSCA POR EVIDÊNCIA PARA CONHECER CLIENTES COMO
WANDA
Elementos da Questão
Questão Clínica Tipo de Variável Ocupacional População Clínica
Evidência
A. Quais são os papéis de vida diária Descritiva Papéis de vida diária Mulheres com
de mulheres com fratura de Colles? (correlacional) (atividades da vida diária) fratura de Colles
(Relato do (qualidade de vida) (meiaidade)
cliente) (punho)
B. Qual é o método válido para avaliar Validade Metas ocupacionais Disfunção da mão
as metas ocupacionais de clientes (avaliação) (metas) (aspirações) (mulheres) (fratura
com disfunção da mão? (metodológica) do punho)
Talvez, depois de realizar uma avaliação de terapia ocupacional com Wanda, você entenda o interesse dela em
escrever sobre a própria vida. Se a fratura de Colles afetou a capacidade dela de escrever ou digitar, você poderia
fazer a seguinte pergunta: “Qual é o tratamento efetivo para melhorar a capacidade de escrever das mulheres
com fratura de Colles?”. Esta e outras perguntas sobre a efetividade do tratamento são úteis para a escolha do
tratamento depois que o profissional conheceu as necessidades e as metas da cliente. Um serviço de busca que
foi especialmente desenhado para encontrar citações de pesquisa relacionadas às questões sobre o tratamento é o
OTseeker (Bennett et al., 2003, link encontrado em www.otseeker.com). Muitas bases de dados são úteis (p. ex.,
ProQuest em www.proquest.com ou Ovid em www.ovid.com) se você tiver acesso a elas através dos recursos de
uma biblioteca.
Por fim, você poderia formular uma pergunta destinada a ajudálo a encontrar uma avaliação para monitorar a
resposta de Wanda ao tratamento, como “Qual é um método responsivo para avaliar a recuperação da capacidade
de escrever das mulheres com fratura de Colles?”. Os procedimentos de busca são semelhantes àqueles
utilizados para as perguntas descritivas e de avaliação listadas na Tabela 30.2.
A experiência lhe mostrará que diferentes combinações de palavraschave encontram resumos com sucesso
variado. Não há método seguro para apontar os resumos mais relevantes para responder as perguntas. Uma busca
eletrônica por meio de palavraschave é apenas uma estratégia parcial para encontrar a evidência de pesquisa.
Uma vez que um único estudo relevante seja encontrado, a lista de referências bibliográficas do estudo deve ser
examinada para indicar outros estudos relevantes. Obviamente, essas estratégias de busca exigem tempo para
resultar em evidências que sejam úteis e abrangentes.
Acúmulo Eficente de Evidências
Os profissionais de terapia ocupacional são muito ocupados e raramente têm tempo suficiente para realizar uma
revisão reflexiva, completa e sistemática da literatura para orientar suas tarefas clínicas com um único cliente.
Deve ser lembrado que o conhecimento obtido por meio da reunião de evidências é cumulativo; isto é, o
conhecimento da literatura de pesquisa acumulase cada vez que mais clientes são atendidos. Como existe pelo
menos um pequeno grau (por vezes maior) de generalização ou tendência central quanto aos clientes (p. ex.,
compartilhamento de idade, sexo ou estado socioeconômico), as informações encontradas em relação a um
cliente ou um grupo de clientes podem ser, de modo típico, pelo menos minimamente úteis para fundamentar sua
atuação com os clientes em geral. Em consequência disso, os profissionais precisam desenvolver rotinas para
coletar e catalogar evidências para uso eficiente com futuros clientes. Estas rotinas podem incluir o seguinte
(TickleDegnen, 2000a):
1. Buscar periodicamente e catalogar artigos de síntese de pesquisa ou diretrizes de prática que sejam
relevantes para sua área de atuação. Estas sínteses fornecem uma grande quantidade de evidências em um
formato conciso e rigoroso.
2. Manter uma biblioteca atualizada de textos que compile as evidências atuais, como este e outros textos (p.
ex., Law, Baum & Dunn, 2005).
3. Coletar e arquivar bibliografias e listas de referências retiradas de periódicos e conferências sobre a prática.
4. Inscreverse na lista de um periódico ou de um grupo de correio eletrônico que discuta evidências
relevantes.
5. Formular uma questão clínica cada vez que for estimulado por uma necessidade ou dilema clínico e, em
seguida, categorizar e priorizar aqueles que são mais relevantes para sua atuação. Este exercício simples o
manterá alerta para as evidências que surjam em sua vida profissional.
A Importância de Acumular Evidências Não Confirmadas
Uma das metas do acúmulo de evidências de pesquisa consiste em determinar sob que condições e com quais
populações as avaliações de terapia ocupacional são mais válidas e os tratamentos de terapia ocupacional são
mais efetivos. Naturalmente, ocorrerão algumas situações em que as avaliações serão menos válidas e os
tratamentos menos efetivos. Para fornecer o melhor atendimento aos clientes, o profissional fundamentado em
evidência precisa ir além da meta número um, a confirmação do valor das avaliações e dos tratamentos de
terapia ocupacional, para alcançar uma segunda meta, a não confirmação de seus valores. Ter essa visão
equilibrada sobre a evidência promove uma busca completa, aberta e crítica, em oposição àquela incompleta,
fechada e não reflexiva. Expectativas e crenças de prática estimuladas ou enraizadas podem ser não confirmadas
ou revisadas, mas é provável que os resultados do cliente sejam maximizados. Por exemplo, no caso de Wanda,
você poderia descobrir que centrar a terapia ocupacional apenas na função do punho, com a exclusão de suas
necessidades psicossociais, não será tão valioso como você imaginava (p. ex., Chan & Spencer, 2004).
Etapa 3: Avaliar a Evidência
A meta de busca pela evidência consiste em encontrar a melhor resposta possível para a questão clínica, não uma
resposta correta (Sackett et al., 2000; TickleDegnen, 2000b). A evidência pode ser útil e valiosa para orientar o
trabalho com um cliente ainda que ela não possa proporcionar uma prescrição definitiva de prática. Ela oferece
hipóteses a testar e possibilidades a experimentar. Antes que você possa utilizar a evidência, no entanto, você
deve determinar sistematicamente quão útil e valiosa ela é para fornecer uma possível resposta à sua pergunta.
Base da Avaliação da Relevância e Probidade da Evidência de Pesquisa
A evidência clinicamente útil e valiosa é relevante tanto para a tarefa clínica como para a validade (Domholdt,
2005). Existem muitas fontes excelentes para orientar a avaliação da evidência de pesquisa (p. ex., Law, 2002;
Sackett et al., 2000). Portanto, a apresentação aqui é sobre o raciocínio sistemático geral que fundamenta o
processo de avaliação.
AVALIAÇÃO DA RELEVÂNCIA DE UM ESTUDO DE PESQUISA. A relevância de um estudo de pesquisa é
determinada pelo grau em que ele responde a questão clínica e pelo grau em que seus métodos se adequam às
restrições e aos recursos do contexto de prática do profissional (TickleDegnen, 2001, 2002b). Raramente a
busca por evidência localizará um estudo ou um grupo de estudos que responda diretamente a questão clínica.
Os estudos foram idealizados para responder as perguntas de pesquisa dos autores, não sua questão clínica. O
estudo de pesquisa mais relevante é aquele que (1) fornece o tipo de evidência necessário para a tarefa clínica,
(2) investiga uma variável que é a variável ocupacional de interesse ou uma variável fortemente relacionada a
esta variável, (3) inclui participantes de pesquisa que são membros da população de seu cliente e (4) oferece
métodos clínicos que são adequados para seu contexto de atuação.
Para ilustrar o processo de exame da relevância, voltamos às citações obtidas em resposta à Pergunta B na
Tabela 30.2, “O que é um método válido para avaliar as metas ocupacionais dos clientes com disfunção da
mão?” Uma citação foi um artigo de Melville e colaboradores (2002), que pode ser obtido com texto completo a
partir do endereço eletrônico da American Occupational Therapy Association (www.aota.org). A obtenção do
texto integral de artigos publicados no American Journal of Occupational Therapy está disponível para todos os
membros.
A finalidade da pesquisa de Melville e colaboradores (2002) foi investigar as perspectivas do paciente quanto
à validade da Avaliação da Meta Autoidentificada – Seft Indentified Goal Assessment (SIGA). Os pacientes
foram entrevistados sobre a utilidade do instrumento em relação à identificação de suas próprias metas. Esta
finalidade significa que o estudo fornece evidência de avaliação sobre metas ocupacionais e, assim, é relevante
quanto ao tipo de evidência e elementos ocupacionais variados da questão clínica. No entanto, lembrese que a
palavrachave mulheres foi utilizada para recuperar esta citação depois que o termo disfunção da mão falhou em
revelar qualquer citação com o tipo de evidência e variável ocupacional relevante. Como resultado, o estudo é
menos relevante em relação ao elemento população clínica da questão. Quanto a Wanda, a amostra consistia
principalmente em mulheres; no entanto, elas eram idosas e frágeis, na média, em vez de terem meiaidade e
serem relativamente robustas. Mais importante, elas eram pacientes internadas em uma unidade de reabilitação
semiintensiva, e não pacientes ambulatoriais. Os itens contidos na SIGA foram construídos para identificar
tarefas “que você gostaria de realizar ou melhorar na terapia antes de ir para casa” (p. 653). Por isso, embora a
avaliação seja relevante para examinar as metas ocupacionais de pacientes internados, ela não é relevante, como
dito, para avaliar as metas de pacientes ambulatoriais.
Embora a SIGA possa não ser a avaliação mais relevante para Wanda por causa de algumas de suas palavras,
sua estrutura é bastante prática para sua atuação em instituição ambulatorial. As autoras (Melville et al., 2002)
descobriram que o tempo de administração médio da SIGA é de 5,6 minutos, em comparação com os 18,8
minutos para a administração de outra medida de avaliação de metas possivelmente relevante, como a Canadian
Occupational Performance Measure (Medida Canadense de Desempenho Ocupacional) (COPM; Law et al.,
2005). Como a SIGA geralmente é relevante para suas finalidades, você deve continuar com sua avaliação da
validade de achados do estudo.
AVALIAÇÃO DA VALIDADE DE UM ESTUDO DE PESQUISA. Enquanto a relevância de um estudo de pesquisa é
avaliada principalmente como o grau de adaptação entre sua necessidade clínica, representada na questão clínica,
e os métodos do estudo, a validade de um estudo de pesquisa é avaliada principalmente como o grau de
adaptação entre a pergunta ou finalidade da pesquisa do pesquisador e os métodos de um estudo. Um estudo
digno de confiança é aquele em que as conclusões são passíveis de defesa em relação aos métodos de estudo,
existindo poucas, se existirem, explicações científicas plausíveis alternativas para achados além das conclusões
propostas pelo estudo e seus pesquisadores (Domholdt, 2005). A validade é aumentada quando o pesquisador
mantém padrões rigorosos e cuidadosos de descoberta, descrição e explicação (Carpenter & Hammell, 2000).
O estudo de pesquisa mais fidedigno é aquele que (1) reúne o tipo de evidência que alcança a finalidade
proposta, (2) investiga a validade utilizando vários métodos e (3) identifica claramente os métodos, as forças e as
limitações do estudo em relação aos padrões da ciência. O profissional baseado em evidência tenta avaliar até
que ponto um estudo descritivo fornece uma descrição defensável de um cliente ou população de clientes; até
que ponto um estudo de avaliação fornece um teste forte da confiabilidade, validade ou utilidade de um
procedimento de avaliação; ou até que ponto um estudo de eficácia de tratamento sustenta a conclusão de que os
resultados do cliente são consequência do tratamento, e não de outros fatores.
Em geral, os estudos de interesse para os profissionais de terapia ocupacional, ou seja, estudos sobre
desempenho humano, comportamento, motivação e interesses clinicamente relevantes, têm limitações em sua
capacidade de atender a seus objetivos. Por exemplo, os indivíduos de uma determinada população clínica
poderiam ser raros ou ter dificuldade para participar dos procedimentos da pesquisa. Ou a variável de interesse
poderia ser complexa e difícil de descrever ou avaliar. Ou fatores imprevistos ou que não sejam compreendidos
pelos pesquisadores poderiam contribuir para os achados, como o tempo frio inesperado que afeta a resposta ao
exercício de um indivíduo. Contudo, alguns estudos fornecem evidências mais fortes em relação à validade do
que outros porque tentam abordar com rigor e cuidado estas e outras limitações potenciais (Domholdt, 2005).
Com relação ao estudo da SIGA de Melville e colaboradores (2002), a finalidade declarada do estudo era
investigar as perspectivas do paciente sobre a validade da SIGA. Logicamente, a finalidade era coletar evidência
de avaliação. Para atingir esta finalidade, os pesquisadores modelaram sua metodologia e seus procedimentos de
acordo com aqueles utilizados nos estudos de validação da COPM. Os profissionais de terapia ocupacional
administraram a SIGA a 20 mulheres e 10 homens logo após a admissão em uma unidade de reabilitação semi
intensiva, e uma vez mais antes da alta. Após cada administração, um pesquisador realizou uma entrevista
estruturada com cada paciente para obter as perspectivas do paciente em relação à utilidade da SIGA na
identificação das metas pessoais relacionadas à terapia. A análise de dados consistiu na análise descritiva dos
resultados da administração da SIGA para os clientes (p. ex., número e tipos de metas identificadas) e no
resumo, quantitativo e qualitativo, das respostas dos clientes às entrevistas estruturadas sobre a utilidade da
SIGA. Os pesquisadores compararam seus resultados com os de um estudo prévio sobre a SIGA, bem como os
de estudos sobre a COPM, descobrindo resultados semelhantes. Eles também discutiram claramente as forças e
as limitações dos métodos de estudo e da SIGA e forneceram sugestões para futuros estudos de validação.
A partir de sua leitura do estudo de avaliação SIGA, você poderia concluir o seguinte:
1. O estudo reuniu dados de uma amostra relativamente pequena por ter utilizado procedimentos de entrevista
rigorosos para medir as perspectivas de pacientes de reabilitação semiintensiva quanto à SIGA. Os
pesquisadores foram cuidadosos ao fazer com que a SIGA fosse administrada pelo profissional de terapia
ocupacional do paciente e que um pesquisador imparcial conduzisse as entrevistas para obter as
perspectivas do paciente. Os itens da entrevista destinavamse a reunir evidências que descreveriam as
perspectivas dos pacientes que fossem tanto positivas (i.e., confirmação) como negativas (i.e., negação) em
relação à utilidade da SIGA.
2. O estudo comparou seus achados com os resultados de um estudo prévio sobre a SIGA e de estudos
publicados sobre a COPM. Esta comparação foi utilizada para determinar se os resultados do estudo SIGA
convergiam ou divergiam dos de outros estudos, possibilitando um teste adicional de confiabilidade dos
achados do estudo.
3. O relato do estudo incluiu informações claras sobre as forças e limitações do estudo, incluindo uma listagem
de outros estudos de validação que foram necessários para promover um teste mais forte de validade da
SIGA. Além disso, as autoras encaminham o leitor para um endereço eletrônico onde pode acessar a SIGA
e seu protocolo de administração. Este acesso possibilita que o leitor inspecione rigorosamente as medidas e
avalie ainda mais as forças e as fraquezas.
Embora o estudo tivesse amostra pequena e limitada para testar a validade, os métodos de pesquisa foram
rigorosos e, em geral, adequados aos padrões da prática científica razoável em relação à reunião de evidências
preliminares sobre uma nova medida. É razoável confiar nos achados do estudo para a amostra pequena que é
testada. Da mesma maneira, também é razoável ser cauteloso na conclusão de que os achados seriam
semelhantes para outros pacientes em ambientes de reabilitação semiintensiva e ainda mais cauteloso sobre as
conclusões em relação a outras populações clínicas, como clientes em ambientes ambulatoriais.
Interpretação dos Resultados de um Estudo
Agora que você completou a avaliação básica da relevância e da validade da evidência de um estudo, é hora de
examinar como os resultados podem ajudar a responder a questão clínica. Os resultados gerais do estudo de
Melville e colaboradores (2002) foram favoráveis à validade da SIGA. Em geral, os achados concordaram com
outros estudos sobre as avaliações de metas do cliente, conferindo credibilidade à utilidade das avaliações de
metas dos clientes em geral. Por exemplo, a SIGA identificou metas que quase todos os pacientes tenderam a se
lembrar em 48 horas após a aplicação e a visualizar como metas próprias em oposição às metas que outros
queriam para eles. A SIGA apresentou maior validade para identificação de metas imediatas atuais da pessoa e
menor validade para identificação de metas que foram consistentemente mantidas pelos pacientes. Um terço dos
participantes disse que gostaria de modificar suas metas 48 horas após a administração. Os pesquisadores
apresentaram um argumento defensável de que a SIGA pode ser útil como um meio para monitorar metas
dinâmicas e para revisar metas à medida que os clientes se engajam na terapia com o passar do tempo.
Os achados de pesquisa de tendência central, como as médias e as respostas majoritárias, são valiosos para
compreender como os clientes responderão em geral, sendo os achados de pesquisa de variação individual
valiosos para antecipar a gama de possibilidades de como um único cliente poderia responder (Glasziou et al.,
1998; TickleDegnen, 2001). Por exemplo, embora a maioria dos clientes (29 em 30) visse a SIGA como útil,
um indivíduo relatou que ela não era muito útil. E embora a SIGA identificasse metas com as quais 70% dos
participantes continuaram a estar satisfeitos 48 horas depois, 30% estavam dispostos a alterar suas metas naquele
período de acompanhamento. Melville e colaboradores (2002) realizaram entrevistas abertas e descreveram
qualitativamente as respostas individuais de maneira a individualizar as respostas quantitativas. Esta descrição
ajuda o leitor a compreender como os participantes chegaram às suas opiniões sobre a SIGA. Em estudos com
amostras maiores que a de Melville e colaboradores, as informações sobre a variação individual são encontradas
em estatísticas descritivas, como as faixas e os desviospadrões (TickleDegnen, 2003), bem como nos
resultados das análises para diferentes subgrupos de participantes da pesquisa, como os achados em separado
relatados para mulheres e homens (TickleDegnen, 2001).
Com base nos achados da tendência central e da variação individual, bem como na avaliação da relevância e
validade dos resultados, você pode interpretar que os resultados indicam ser possível que um procedimento de
avaliação de meta similar à SIGA seja um meio válido para conhecer Wanda melhor. A leitura de Melville e
colaboradores (2002) aponta para a possibilidade de utilizar a COPM. O ideal seria que você realizasse o mesmo
processo de avaliação aqui delineado para um estudo de SIGA com um estudo sobre a COPM. Sua nova questão
de avaliação poderia ser “A Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (Canadian Occupational
Performance Measure) é um método válido para avaliar as metas ocupacionais dos clientes com disfunção da
mão?”. Uma pesquisa utilizando a base de dados PubMed com as palavraschave Canadian Occupational
Performance Measure e disfunção da mão resulta em cinco resumos, incluindo um que aborda especificamente o
uso da COPM em um estudo de eficácia de tratamento de terapia ocupacional com mulheres portadoras de
fratura de Colles (Dekkers & Soballe, 2004). Embora o estudo fosse idealizado para registrar a evidência de
eficácia do tratamento, ele também fornece evidência de avaliação. No PubMed estão relacionadas referências
relevantes à reabilitação da fratura de Colles. Pode ser importante a consulta de alguns desses resumos para
melhor compreensão do que Wanda enfrenta em relação à fratura de Colles.
Se houver tempo, ou em uma data posterior, você deve avaliar a massa de evidências com relação à resposta
da questão, dando um peso extra aos estudos isolados com a evidência mais forte. A “melhor” evidência é a
melhor que pode ser encontrada, não a “melhor” no sentido de atender a todos os padrões. A possível resposta
fornecida pela melhor evidência pode ser aquela sobre a qual você pode sentir uma grande, moderada ou pouca
confiança. Você pode não ter tempo suficiente para reunir e avaliar evidências suficientes para formar uma
opinião segura, o que é muito provável neste cenário em que você é uma profissional muito ocupada em uma
clínica ambulatorial. Mesmo com pouca evidência de pesquisa a respeito do que você considera uma quantidade
limitada de confiança, você pode passar para a etapa seguinte da prática baseada em evidência: comunicação
sobre a evidência ao cliente, neste caso Wanda, e a outros indivíduos importantes para o cliente.
Etapa 4: Comunicar a Evidência para a Tomada de Decisão
A principal finalidade da comunicação sobre a evidência é tomar decisões prudentes quanto aos procedimentos e
metas terapêuticos (TickleDegnen, 2000b, 2002c). As decisões sensatas são aquelas que provavelmente
beneficiarão o cliente e os familiares e são adotadas pelo cliente, pelos familiares, por você (o profissional de
terapia ocupacional) e por outras pessoas importantes para o cliente, como outros profissionais. A comunicação
que atinge esses tipos de decisão (1) tem conteúdo que representa com exatidão a evidência da pesquisa,
incluindo os pontos fortes e fracos relacionados com a relevância e a validade, (2) envolve linguagem que é
compreendida por todos os participantes e (3) incentiva uma discussão aberta e mútua da informação e das ideias
em vez do fornecimento fechado ou unidirecional da informação de um indivíduo para outro. Mesmo uma
pequena quantidade de evidências nas quais você tenha pouca confiança pode ser valiosa na tomada de decisão,
quando é apresentada com essas qualidades em mente.
Conteúdo Exato sobre a Evidência
A comunicação exata do conteúdo deve ser equilibrada em sua descrição dos achados de tendência central sobre
a média ou a maioria das respostas dos participantes da pesquisa e nos achados de variação sobre até que ponto
estes participantes diferem em suas respostas. A comunicação com foco excessivo nos achados de tendência
central implica que o cliente certamente apresenta os mesmos aspectos ocupacionais, metas e resultados da
maioria dos participantes da pesquisa ou daqueles com uma resposta média. Por exemplo, um relato
excessivamente focado nos achados de tendência central pode ser o seguinte: “Os clientes encontram satisfação
ao estabelecer suas metas para a terapia” (ou, se a evidência aponta nesta direção, substituindo satisfação pela
palavra associada à insatisfação). Este exemplo implica que todos os participantes da pesquisa ficaram
satisfeitos, o que não foi o caso. Por outro lado, a comunicação com foco excessivo nos achados de variação
implica que o cliente certamente apresentará aspectos ocupacionais, metas e resultados diferentes dos da maioria
dos participantes ou do participante médio da pesquisa. Por exemplo, considere a frase “Alguns clientes estão
satisfeitos e alguns não quanto à determinação de suas próprias metas para a terapia, porque todos são diferentes
e únicos”. Este exemplo falha em informar a Wanda sobre a maioria ou a média das respostas, o que ela poderia
achar importante na orientação de sua própria resposta.
Um exemplo de comunicação que equilibra os achados de tendência central com a perspectiva de variação, e
que portanto é mais exato do que as declarações no parágrafo anterior, seria: “Em geral, os clientes ficaram
satisfeitos em estabelecer suas próprias metas para a terapia. Contudo, alguns ficaram mais satisfeitos que outros
por participar do estabelecimento de suas metas. Você gostaria de se envolver na elaboração de algumas das
metas que nós trabalhamos em sua terapia?”. Nesta comunicação, os achados são demonstrados com exatidão,
no tempo passado, em vez de no presente, e a questão da relevância pertinente é abordada, possibilitando que
Wanda avalie, ela própria, a evidência.
O equilíbrio entre os achados de tendência central e de variação é a base da comunicação para todos os tipos
de evidência. Quando a evidência é do tipo descritiva, tratamento ou evidência responsiva, aplicase a mesma
construção das questões. Frases como “Você deve realizar este tratamento porque ele demonstrou bom resultado
com outros clientes” são inexatas, enganosas e contrárias à prática centrada no cliente.
Linguagem Mutuamente Compreensível
Informação compreensível é comunicada com palavras e linguagem que se adequam ao histórico e à capacidade
de compreensão do cliente. O importante é fornecer informações que apoiem a participação ativa do cliente nas
decisões clínicas. O emprego de terminologia profissional (p. ex., desempenho funcional) ou jargão (p. ex., AVD)
deve ser evitado ou explicitamente ensinado ao cliente. Do mesmo modo, a terminologia científica de pesquisa e
estatística não deve ser utilizada, a menos que seja de interesse para o cliente. Como demonstrado nas seções
anteriores, os achados podem ser discutidos sem explicações ou descrições complexas.
A principal meta da comunicação sobre a evidência é informar o processo da tomada de decisão, e não o
detalhamento de pontos que não sejam necessários para esta meta. Informações compreensíveis e utilizáveis são
resumidas e diretas. Quadros e gráficos podem ser utilizados, dependendo do estilo de aprendizagem preferido
pelo cliente (Redman, 1997).
Incentivando a Discussão Aberta e Mútua de Informações e Ideias
Em sua revisão da pesquisa sobre prática centrada no cliente, Law (1998) demonstrou que os elementos respeito
e colaboração da relação terapêutica eram importantes preditores do resultado da reabilitação, assim como em
todos os relacionamentos de cuidado de saúde (Martin, Garske & Davis, 2000). Os profissionais e os clientes
chegam a uma compreensão das perspectivas um do outro por meio da comunicação e das atividades
terapêuticas que eles realizam (Crepeau, 1991; Mattingly & Fleming, 1994). Quando o profissional começa uma
discussão sobre uma evidência, as palavras devem mostrar que a discussão será sobre probabilidades e
possibilidades em aberto, e não sobre certezas estabelecidas.
Ao comunicarse com Wanda sobre a possibilidade de realizar uma avaliação de suas metas ocupacionais,
construindo as qualidades de comunicação anteriormente descritas, você poderia dizer: “Wanda, existem
algumas perguntas que eu gostaria de fazer sobre suas metas para a terapia que seriam valiosas para que eu saiba
mais sobre o que é importante para você, de modo que possamos focar sobre certas coisas na terapia. Em uma
pesquisa, muitos pacientes ficaram satisfeitos com estas perguntas para identificação de suas metas, embora
alguns não ficassem satisfeitos. É um estudo bastante pequeno sobre pessoas mais velhas do que você e que
estavam internadas em um hospital, mas o método geral parece útil para suas necessidades atuais. Você tem
vontade de me perguntar sobre suas metas de tratamento?”. Mais tarde, se vocês duas experimentassem os
métodos de avaliação, modificados para a situação de Wanda, você poderia sugerir a Wanda que você repetiria
perguntas similares em cada sessão, pois a pesquisa de Melville e colaboradores (2002) sugeriu que as pessoas
podem mudar rapidamente suas metas.
ÉTICA, VALORES DE PRÁTICA E PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Como comentado anteriormente neste capítulo, a prática baseada em evidência surge dos valores centrais e da
ética da terapia ocupacional (American Occupational Therapy Association, 2000; Christiansen & Lou, 2001;
Kanny, 1993). A prática baseada em evidência ocorre em uma relação de respeito, verdadeira e colaborativa com
o cliente e com aqueles que atuam em favor do cliente. Os clientes são considerados contribuintes ativos para o
planejamento e o processo de tratamento da terapia, em vez de receptores passivos das informações sobre os
serviços (Law, Baptiste & Mills, 1995). Para ser ativo em vez de passivo, isto é, agir com a maior autonomia e a
mínima dependência possíveis, os clientes e aqueles que atuam em seu favor precisam estar informados em vez
de desinformados ou malinformados. Ser um cliente informado significa saber o significado de sua condição
ocupacional em relação à sua qualidade de vida, conhecer a natureza e a qualidade das possíveis avaliações de
terapia ocupacional a serem aplicadas, conhecer a qualidade e os prováveis resultados de tratamentos relevantes
e ter meios para avaliar o próprio progresso no sentido de resultados significativos. Uma vez informados, os
clientes e aqueles que atuam em seu favor podem raciocinar e agir com o grau de autonomia de que sejam
capazes.
Uma implicação do raciocínio e ação autônomos é que os clientes podem escolher participar ou não das
avaliações e dos tratamentos de terapia ocupacional. Da mesma maneira, os familiares ou outros profissionais de
saúde podem decidir incentivar ou desencorajar a participação do cliente. A prática baseada em evidência não
consiste na imposição da vontade de um indivíduo sobre a de outro, mas, em vez disto, é uma busca e discussão
mútuas sobre as informações que irão auxiliar a tomada de decisão prudente e informada. A responsabilidade do
profissional é fornecer as informações de modo que a tomada de decisão seja maximizada.
INCORPORAR A IDEOLOGIA DA MUDANÇA AO CONHECIMENTO E À PRÁTICA DA
TERAPIA OCUPACIONAL
Talvez um dos maiores desafios da prática baseada em evidência seja que o que é considerado a melhor
evidência para responder uma questão clínica pode ser modificado à medida que mais pesquisas são realizadas.
O que poderia ser a melhor informação para trabalhar com Wanda hoje pode estar fora de padrão daqui a um
ano. O fato de que não existe resposta definitiva sobre como trabalhar com pessoas como Wanda requer uma
abordagem para orientação, prática e desenvolvimento de teoria da terapia ocupacional que englobe uma
ideologia de mudança e desenvolvimento. Certamente aderimos a essa ideologia para nossos clientes, esperando
que eles estejam abertos a ela e se modifiquem de acordo com as novas circunstâncias de nossas vidas, nossas
perdas e nossos ganhos.
Como podemos aderir à ideologia da mudança? Em primeiro lugar, devemos reconhecer que o conhecimento
não é estático e fechado, mas dinâmico e aberto (Kaplan, 1964/1998). As estratégias para uso da evidência
dinâmica e aberta iniciam ao reconhecer que saber como aprender diariamente é uma habilidade fundamental
para um profissional da terapia ocupacional. A experiência não é saber os fatos, mas, em vez disto, saber como
encontrar as respostas prováveis para perguntas complexas de maneira que possam nos ajudar a tomar decisões
práticas (Mattingly & Fleming, 1994; TickleDegnen & Bedell, 2003).
Em segundo lugar, precisamos lutar por recursos para realizar a prática baseada em evidência. Utilizar um
conjunto de evidências sempre mutáveis exige tempo e suporte institucional, organizacional e governamental sob
a forma de política, treinamento e infraestrutura. Sem este tempo e este suporte de modo sistêmico, é muito
difícil para o profissional basearse em evidência (Illott, 2003).
Ao se adaptar às circunstâncias e evidências mutáveis, a terapia ocupacional continuará a ser uma força
vibrante, saudável e importante na saúde de pessoas com necessidades ocupacionais. Os instrumentos e as
estratégias da prática baseada em evidência trabalham essa mudança para o beneficio de nossos clientes e para o
nosso próprio desenvolvimento profissional.
1. Qual é a evidência de que a lesão da mão ou a terapia da mão está interrelacionada a aspectos psicossociais
da vida e das experiências dos clientes?
2. O que Rebecca deve fazer com a informação que Wanda lhe revelou durante o tratamento?
3. Imagine que você tem um novo cliente com um diagnóstico de adrenoleucodistrofia, um diagnóstico que é
desconhecido para você. Que etapas você empreenderia para encontrar evidências que lhe permitissem
melhor compreensão das necessidades de clientes originários desta população?
4. Quando você está desenvolvendo um programa de tratamento, você pode não encontrar evidências
específicas sobre a eficácia da terapia ocupacional quanto aos resultados para indivíduos com
adrenoleucodistrofia. O que você deve fazer como um profissional baseado em evidência?
5. Em um ambiente clínico que não fornece suporte organizacional para a prática baseada em evidência, quais
estratégias você desenvolveria para apoiar sua prática baseada em evidência?
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Protegendo os Clientes Vulneráveis
Evitando e Respondendo aos MausTratos do
Cliente por meio de Atendimento Direto,
Gerenciamento de Caso e Defesa
DEBORA A. DAVIDSON
Sumário
Introdução
MausTratos e Desempenho Ocupacional
Incapacidade: Um Fator de Risco para Abuso ao Longo da Vida
Causas de Abuso e Negligência
Fatores de Risco Ambientais
Fatores de Risco Relacionados aos Cuidadores
Fatores de Risco Relacionados ao Cliente
Prevenindo os MausTratos
Identificando e Respondendo aos MausTratos
Tratamento de Terapia Ocupacional para Crianças Vítimas de Abuso e Seus Cuidadores
Tratamento para os Cuidadores ou Pais
Tratamento para a Criança
Tratamento para o Relacionamento PaisFilho
Tratamento de Terapia Ocupacional para Clientes Adultos
Estudo de Caso: O “Péssimo Humor” de Hannah
Estudo de Caso: A Falta de Dinheiro da Sra. Nash
Conclusão
“Sou apenas um. Mas ainda sou um. Não posso fazer tudo, mas ainda posso fazer alguma coisa. Não me recusarei a
fazer alguma coisa que possa.”
—EDWARD EVERETTHALL (18221909)
“No momento em que você protege a pessoa, você protege a sociedade.”
—KENNETH KANUDA (nascido em 1924)
1. Definir os termos abuso, negligência e exploração e dar exemplos de cada um deles com relação
às pessoas com incapacidade ao longo da vida.
2. Reconhecer os principais fatores de risco que contribuem para a vulnerabilidade dos clientes e
conhecer maneiras para identificar estes riscos nas vidas das pessoas.
3. Identificar as maneiras pelas quais o abuso e a negligência podem ser evitados por meio da
4. Conhecer a lei e os padrões de prática da American Occupational Therapy Association a respeito
do papel do profissional de terapia ocupacional em resposta à suspeita de abuso ou negligência.
INTRODUÇÃO
O domínio de prática e a principal missão da terapia ocupacional é a promoção do engajamento das pessoas em
pa péis e atividades significativas em suas casas e comunidades (American Occupational Therapy Association,
2002). Prevenir abuso, negligência e exploração de clientes de terapia ocupacional atende a duas missões
centrais da profissão: ajudar as pessoas a perseguirem as metas ocupacionais e protegêlas de dano. A sensação
de segurança física e emocional é necessária para que os clientes trabalhem para alcançar as muitas metas de
desempenho ocupacional (Christiansen & Townsend, 2004). O Código de Ética da Terapia Ocupacional – 2005
cita o benefício, ou a demonstração de preocupação com o bemestar dos clientes, como seu primeiro princípio
(American Occupational Therapy Association, 2005). Logicamente, os profissionais de terapia ocupacional têm
a obrigação de compreender a dinâmica que resulta em dano para os clientes e de unirse aos colegas de outras
disciplinas para se empenhar para eliminação deste problema de saúde pública. A finalidade deste capítulo é
ajudar o leitor a compreender por que e como ocorre o abuso, ajudar a evitar que tais situações se desenvolvam e
reconhecer e responder a situações abusivas que afetam várias populações de clientes.
MAUSTRATOS E DESEMPENHO OCUPACIONAL
Para muitas pessoas com incapacidade, as experiências de maustratos por familiares ou cuidadores remunerados
resultam na redução de longo prazo de suas oportunidades ocupacionais. Os maustratos incluem exploração
econômica, negligência e várias formas de abuso (veja Boxe 31.1). A pesquisa demonstrou relação entre os
maustratos no início da vida e problemas neurológicos, de desenvolvimento e psiquiátricos pelo resto da vida
(Egeland, Sroufe & Erickson, 1983; Haskett & Kistner, 1991; HoffmanPlotkin & Twentyman, 1984; Jaudes &
Diamond, 1985; Manly, Kim, Rogosh & Cicchetti, 2001; Pears & Fisher, 2005; Putnam, 2003). Pessoas com
incapacidades que sofrem maustratos podem evitar as oportunidades de participar de pa péis ocupacionais por
causa do medo de punição ou podem ter acesso restrito aos recursos e contextos exigidos para muitas atividades
(Milberger et al., 2003; Ryan, Salenblatt, Schiappacasse & Maly, 2001; Stancliff, 1997).
INCAPACIDADE: UM FATOR DE RISCO PARA ABUSO AO LONGO DA VIDA
Pessoas de todas as idades com incapacidades estão sob risco aumentado de negligência, abuso e exploração em
comparação com aquelas cujas capacidades são típicas (McAllister, 2000; Milberger et al., 2003; Spencer et al.,
2005; Strand, Benzein & Saveman, 2004). Um estudo comparando a prevalência de maustratos em escolares
encontrou uma taxa de 11% entre crianças não incapacitadas e uma taxa de 31% no grupo incapacitado (Sullivan
& Knutson, 2000). Em 47% dos casos, acreditouse que a incapacidade da criança contou como fator etiológico
do abuso; em outros 14% dos casos, as incapacidades foram o resultado do abuso. Em um questionário de
instituições que atendem a sobreviventes de agressão e abuso sexual, Sobsey (como citado por Lumley &
Miltenberger, 1997) descobriu que 54% dos clientes apresentavam comprometimento cognitivo. Um estudo de
mulheres com retardo mental leve demonstrou que 71% da amostra havia experimentado contato sexual forçado
ou coagido (Stromsness, 1993). Pesquisa envolvendo 177 mulheres com incapacidades físicas, muitas das quais
viviam de modo independente, apontou que 56% da amostra experimentou alguma forma de abuso (Milberger et
al., 2003). Os resultados de um estudo nacional indicaram que pelo menos 450.000 norteamericanos idosos
experimentaram abuso, negligência ou exploração em 1996 (National Center on Elder Abuse, 1998). O National
Center on Elder Abuse (1998) estimou que, para cada caso de abuso, negligência ou exploração financeira de
idoso relatado às autoridades estaduais, cerca de outros cinco permaneceram sem relato.
Estudos demonstram que o abuso ocorre em muitos ambientes: residências, escolas, ambientes de trabalho,
alojamentos e instituições de vida assistida (Lumley & Miltenberger, 1997; Marchetti & McCartney, 1990). A
residência é o local mais comum de maustratos, embora o abuso em ambientes institucionais também esteja
bem documentado (Bonner, Crow & Hensley, 1997; National Center on Elder Abuse, 1998). Dados relativos à
incidência do abuso e da negligência não são completos ou totalmente exatos, devido ao subrelato significativo
e às limitações na coleta de dados (Bonner et al., 1997; Kenny, 2001; Oktay & Tompkins, 2004). É muito
provável que o número real de pessoas que sofrem maustratos seja muito maior do que pode ser estabelecido
por meio dos atuais métodos de coleta de dados (National Center on Elder Abuse, 1998).
DEFINIÇÕES DE TERMOS
A exploração econômica consiste no uso não ético ou na retirada de dinheiro ou propriedade de outra
pessoa, seja sem seu conhecimento, seja por meio de influência indevida. Furto e coerção para “dar”
presentes ou empréstimos são exemplos disto.
A negligência consiste na suspensão de nutrição, abrigo, vestimenta ou cuidados médicos, de modo que
a saúde da pessoa dependente fique em risco. Redução de supervisão e abandono estão incluídos nesta
categoria.
A autonegligência ocorre quando uma pessoa idosa adota um comportamento que coloca sua
segurança ou saúde em perigo, sem a capacidade cognitiva ou julgamento para antecipar as
consequências.
O abuso físico inclui golpear, sacudir, chutar, morder, arremessar, queimar e outras formas de punição
lesiva.
O abuso sexual é qualquer sedução, coerção ou imposição a uma pessoa a observar ou participar de
atividade sexual para a gratificação sexual de um indivíduo mais poderoso.
O abuso psicológico envolve coerção e punição por meio de ameaças ao indivíduo ou àqueles de quem
ele cuida, humilhação ou prejuízo ou coerção deliberada da autoestima e do bemestar de uma pessoa.
CAUSAS DE ABUSO E NEGLIGÊNCIA
Abuso, negligência e exploração são os resultados de uma interrelação dinâmica de fatores que envolvem o
ambiente, o perpetrador e a vítima (HoffmanPlotkin & Twentyman, 1984; McAllister, 2000). Apenas com a
compreensão de cada um desses domínios e de como eles interagem é que os problemas referentes aos maus
tratos podem ser evitados e ser melhorados os métodos para lidar com os maustratos.
Fatores de Risco Ambientais
As atitudes sociais, comunitárias e familiares prevalentes sobre como resolver os conflitos e o valor das pessoas
com incapacidades influenciam os comportamentos pessoais. Na cultura dominante nos Estados Unidos, o
individualismo geralmente é valorizado em relação ao coletivismo (Kondo, 2004). Pessoas e famílias são
encorajadas a assumir responsabilidades por si próprias, sendo a privacidade altamente valorizada. A
autoconfiança e a realização por meio do esforço independente também são premiadas. Esses valores ajudaram
os Estados Unidos a se tornarem a maior potência econômica que o mundo já conheceu. Esses valores também
podem ter contribuído para o isolamento e a desvalorização das pessoas que apresentam necessidades que
demandem um modo de vida mais interdependente. Além disso, a cultura norteamericana contemporânea
promove a violência como uma solução aceitável para o conflito, um meio de estabelecer o poder e, até mesmo,
uma fonte de entretenimento (Noguera, 2001; ProthrowStith, 1991). As condições culturais prevalentes
resultam em um ambiente que sustenta o uso da agressão nos lares e instituições norteamericanos.
A cultura da comunidade mais imediata pode ter maior impacto sobre o comportamento das pessoas do que a
cultura em nível nacional. Alguns bairros e cidades são coesos e interativos, resultando em disponibilidade de
suporte e vigilância social positivos, uma combinação que tende a reduzir o comportamento antissocial
(Sampson & Groves, 1989). Em outras comunidades, os vizinhos podem não se conhecer ou ter desconfiança e
antipatia mútuas. Nessas comunidades, pode não haver ninguém a quem recorrer em momentos de crise e
nenhuma sensação de preocupação ou interesse mútuo. Nas comunidades em que as pessoas se agridem verbal
e/ou fisicamente, ou em que os vizinhos raramente interagem, todas as pessoas estão sob risco maior de
vitimização (Vondra, 1990).
Pobreza é um fator de risco para muitos problemas de saúde pública, incluindo violência e negligência
domésticas. Ela se correlaciona de maneira positiva com taxas mais altas de abuso e negligência infantis
(Coulton, Korbin, Su & Chow, 1995; Sedlak & Broadhurst, 1996; U. S. Department of Health and Human
Services, 2000). Além disso, o desemprego (Milberger et al., 2003) e a renda baixa (Oktay & Tompkins, 2004)
estão positivamente correlacionados com os maustratos de adultos com incapacidades. Embora a pobreza esteja
relacionada com níveis mais altos de abuso, os altos níveis de integração social e moral comunitária parecem ser
fatores mitigadores que podem reduzir os níveis de abuso infantil mesmo em populações de baixa renda
(Garbarino & Kostelny, 1992).
Fatores de Risco Relacionados aos Cuidadores
As pessoas que perpetram o abuso variam desde o pai assoberbado ou o cuidador que ocasionalmente reage de
maneira áspera por exaustão e desespero até o sociopata calculista, que busca deliberada e sistematicamente ferir
as vítimas (MacNamara, 1992). Alguns cuidadores são negligentes por ignorância das necessidades médicas ou
dos cuidados diários da pessoa sob seus cuidados ou por falta de recursos. Por vezes, os familiares apresentam
suas próprias complicações de saúde ou de vida e são incapazes de gerenciar as demandas da carga de um grupo
complexo de responsabilidades (McAllister, 2000). Alguns cuidadores alimentam sentimentos de raiva e
ressentimento com base em uma história de conflito com o cônjuge ou pai que agora está sob seus cuidados.
O isolamento social, um fator de risco crítico nos casos de maustratos, pode ser uma função da pessoa, bem
como do ambiente. Muitos cuidadores, tanto parentes quanto remunerados, trabalham sozinhos por muitas horas,
resultando em grande estresse e na falta de supervisão externa. Se um cuidador tem contato limitado com outros
que dão apoio emocional e funcional, o risco de abuso aumenta (Windham, 2000). Os cuidadores que procuram
e utilizam suportes sociais dentro da família ou da comunidade estão reduzindo o risco de maustratos, bem
como aumentando sua satisfação com o trabalho (Gerits, Derksen & Verbruggen, 2004).
Cuidadores que têm pouca sensibilidade quanto aos sentimentos ou às perspectivas dos outros, capacidade
limitada de colocar as necessidades dos outros antes de suas próprias e/ou baixa tolerância à frustração estão sob
maior risco de agir de maneira abusiva. Pessoas que abusam de álcool ou drogas ou que apresentam problemas
de saúde mental, como depressão ou transtorno da personalidade limítrofe, estão mais propensas a agir de
maneira abusiva do que o cuidador típico. Uma mãe adolescente está sob risco maior de maltratar seu filho
apenas pelo fato de ser imatura, tanto psicologicamente como do ponto de vista neurológico (Strauch, 2003).
Como ocorre com todos os fatores de risco, essas características pessoais não são preditores confiáveis. No
entanto, elas são fatores que, quando combinados a outros fatores da situação, podem influenciar os resultados.
Fatores de Risco Relacionados ao Cliente
Um traço compartilhado por pessoas que se tornam vítimas de abuso ou negligência doméstica ou institucional é
a dependência de outros para satisfazer suas necessidades básicas, como moradia, alimentação, vestimentas,
cuidados médicos ou contato social. Este grupo inclui todos os bebês e crianças, com ou sem desenvolvimento
típico, bem como adolescentes e adultos com incapacidades significativas e idosos. Quanto mais longa for a
dependência de uma pessoa, maior será o risco de maustratos.
Quanto mais frágil for a saúde de uma pessoa, maiores serão as chances de dano a longo prazo por maus
tratos. Os bebês e as crianças mais novas estão sob risco maior de lesões que ameaçam a vida do que as crianças
mais velhas e os adolescentes (Sedlak & Broadhurst, 1996). Dentre todos os idosos, aqueles com 80 anos de
idade ou mais foram abusados duas ou três vezes mais do que a taxa de pessoas mais jovens que responderam a
uma pesquisa nacional (National Center on Elder Abuse, 1998).
Pessoas que são incapazes de relatar ou resistir aos maustratos estão sob risco maior de abuso e negligência
por diferentes motivos (Lumley & Miltenberger, 1997; Vondra, 1990). Pessoas com incapacidades cognitivas são
frequentemente aculturadas para tornarse passivas e complacentes (Tharinger, Horton & Millea, 1990). Espera
se que elas confiem e obedeçam a uma grande variedade de cuidadores e, com frequência, são recompensadas
por serem “boas” (Lumley & Miltenberger, 1997). A discordância assertiva ou resistência em obedecer pode ser
considerada como problemática ou, até mesmo, sintomática, e ser tratada como tal. Além das questões da
aculturação, muitas pessoas com independência limitada apresentam vidas sociais intensamente restritas e ficam
ansiosas por agradar seus cuidadores, a quem podem considerar como amigos potenciais.
Se um cuidador abusivo ou explorador fornece a assistência básica, aquele que recebe os cuidados pode não
ser capaz ou não ter vontade de arriscar a perda dos serviços, mesmo que isto signifique resistir aos maustratos
(Milberger et al., 2003). Em alguns casos, mesmo quando as pessoas vitimizadas gostariam de ter ajuda, sua
incapacidade e seu isolamento social impedem a comunicação efetiva do problema.
Além da dependência prolongada, alguns indivíduos apresentam comportamentos ou traços inerentes ou
adquiridos que podem deflagrar a agressão por um cuidador suscetível. Pessoas dependentes que resistem às
tentativas de fornecimento do cuidado e aquelas que são mais ativas, por exemplo, podem provocar reações
agressivas com maior frequência do que os indivíduos passivos (Strand et al., 2003). Os clientes portadores de
déficits cognitivos podem agredir ou ferir os cuidadores, os quais podem retaliar de outra forma (Oktay &
Tomkins, 2004; Strand et al., 2004).
Contudo, as evidências atuais indicam que as características do cuidador são mais importantes na predição do
abuso do que o nível de dependência e a gravidade do comprometimento daquele que recebe os cuidados. Um
recente estudo das características de crianças que foram abusadas concluiu que as atitudes paternas em relação às
crianças foram mais preditivas do abuso do que o tipo ou a gravidade dos problemas de saúde da criança
(Sidebotham & Heron, 2003). Os assistentes de cuidados pessoais de adultos com incapacidades são mais
prováveis de abusar se forem do sexo masculino, forem inexperientes, trabalharem por longos períodos ou
receberem remuneração baixa (Oktay & Tompkins, 2004). Uma exceção a esta tendência podem ser as mulheres
com comprometimento auditivo, o qual pode ser um tipo de incapacidade que, por si só, aumenta o risco de
abuso, independente das características do cuidador (Milberger et al., 2003).
PREVENINDO OS MAUSTRATOS
MacNamara (1992, p. 4) declara: “Um motivo para a persistência do problema [do abuso] é que ele tende a ser
tratado de forma episódica e não de maneira sistemática.” Os profissionais de terapia ocupacional podem
influenciar o ambiente, incluindo os cuidadores e o cliente. Ajudar os clientes a desenvolverem habilidades que
reduzam a dependência nas atividades da vida diária diminui o estresse dos cuidadores e a necessidade de
intrusão. A participação rotineira das pessoas com incapacidades em funções comunitárias também reduz o risco
de vitimização. Não é apenas o isolamento social que é reduzido, mas a pessoa com incapacidade tem a
oportunidade de desenvolver habilidades sociais e de tomada de decisão que são opostas ao ato de agir como
uma vítima.
A maioria dos abusos é causada por alguém conhecido, com acesso à vítima (Sobsey & Doe, 1991). Os
cuidadores podem beneficiarse de uma conduta educacional de suporte que inclua o treinamento e a avaliação
de desempenho, o que facilita uma sensação de poder juntamente com as habilidades necessárias. Ajudar os
cuidadores familiares a desenvolverem um horário para que a família, os amigos ou membros da comunidade
que possam comparecer regularmente auxiliem ou forneçam os cuidados, substituindo esses cuidadores, diminui
o isolamento e reduz o risco de abuso no domicílio. Conectar as famílias a grupos de apoio ao paciente e
instituições de cunho social que fornecem respaldo profissional, programas diários, convivência em grupo
supervisionada, transporte ou outros serviços para pessoas incapacitadas é outra maneira de reduzir o risco de
abuso e negligência.
Quando os clientes passam para o cuidado institucional, a probabilidade de experimentar abuso sexual
aumenta muito (Lumley & Miltenberger, 1997). Os profissionais de terapia ocupacional podem fornecer suporte
e as informações necessárias aos profissionais da instituição por meio de visitas regulares de consultoria e
durante o tratamento direto (Marchetti & McCartney, 1990). Uma abordagem ainda mais sustentada consiste em
orientar os gestores sobre as maneiras de maximizar a qualidade da equipe. Estabelecer plantões regulares e de
duração razoável, fornecer supervisão frequente e regular e exigir treinamento e desenvolvimento da equipe
ajudam a reduzir o risco de abuso nos ambientes institucionais (MacNamara, 1992).
Outro nível de ação preventiva situase em um ambiente maior. Os profissionais da terapia ocupacional são
posicionados para ajudar as instituições a desenvolverem programas que tragam os membros da comunidade
para dentro da instituição e levem pessoas com incapacidades para dentro da comunidade. Os profissionais de
terapia ocupacional podem orientar os membros de instituições comunitárias e empresas quanto às oportunidades
para incluir pessoas com incapacidades de desenvolvimento e seus cuidadores. Instituições que convidam o
público para ações voluntárias e eventos sociais abertos e que estabelecem um bom perfil na comunidade
proporcionam um ambiente mais saudável para os membros da equipe e os residentes.
O treinamento da assertividade, que ensina especificamente as pessoas a reconhecerem e responderem a
situações perigosas ou de exploração, pode ajudar os clientes a evitarem a vitimização (Khemka & Hickson,
2000; Lumley & Miltenberger, 1997). A educação sexual é uma ação necessária e frequentemente desprezada
para as pessoas com incapacidades de desenvolvimento (Lumley & Miltenberger, 1997; Tharinger, Horton &
Millea, 1990). É impossível que clientes e cuidadores façam boas escolhas sem as informações adequadas. Os
profissionais de terapia ocupacional que completaram uma preparação educacional adequada podem dar
importantes contribuições nesse aspecto, seja de modo independente, seja em conjunto com outros profissionais
na equipe de tratamento.
IDENTIFICANDO E RESPONDENDO AOS MAUSTRATOS
Infelizmente, nem sempre é possível evitar que o abuso aconteça. Os profissionais de terapia ocupacional podem
desempenhar um papel efetivo na identificação e no tratamento em caso de existência de abuso. A presença dos
profissionais nos ambientes institucionais, comunitários e domiciliares possibilita que eles avaliem
continuamente as interações do cliente com os cuidadores remunerados ou familiares, amigos e assistentes
durante as atividades rotineiras. Com frequência, os sinais de abuso físico ou sexual contínuo são sutis e
indiretos, principalmente quando o cliente tem linguagem limitada, está intimidado ou é habitualmente
complacente. Os profissionais devem ser sensíveis às mudanças de comportamento e à comunicação não verbal
para avaliar a possibilidade de abuso (Tharinger et al., 1990). Comportamentos do cliente que podem indicar o
abuso incluem agir de maneira ansiosa ou fora do perfil na presença de determinada pessoa. Os profissionais da
terapia ocupacional devem estar vigilantes para a evidência física de abuso, como equimoses ou outros tipos de
lesão que não são explicados de maneira lógica. As interações entre o cuidador e o cliente podem indicar padrões
de dominação, intimidação ou negligência. Os cuidadores devem ser avaliados por entrevista e observação para
sinais de sofrimento e estresse, raiva ou falta de disposição para as tarefas pelas quais eles são responsáveis.
Recursos e suportes sociais relacionados ao trabalho dos cuidadores que eles possam acessar em emergências
também fazem parte da avaliação.
Os profissionais em todos os estados são legalmente obrigados a encaminhar casos de suspeita de abuso ou
negligência para a agência apropriada e conhecer as leis e os procedimentos de seu estado para relato da suspeita
de abuso (Child Welfare Information Gateway, 2005; Schauer, 1995; Tharinger et al., 1990). Em muitos casos, a
decisão de encaminhar uma família para os Serviços de Proteção da Criança ou Adulto é tomada por uma
equipe, sendo o chefe da equipe o responsável pelo relato. No entanto, na ausência de uma decisão em equipe,
um profissional que tenha motivo para suspeitar de maustratos é responsável do ponto de vista legal e ético para
fazer o encaminhamento de maneira independente. As pessoas que relatam preocupações razoáveis para os
serviços de proteção estão legalmente protegidas contra ações legais, sendo sua identidade mantida sob sigilo.
Em caso de suspeita de abuso, negligência ou exploração, o profissional de terapia ocupacional deve contatar a
instituição local apropriada. A informação para contato sobre esse tipo de evento está disponível na lista
telefônica, em órgãos governamentais e nas seções de números de emergência, bem como na Internet.
DILEMAS DA PRÁTICA: Íris e o Colaborador “Irritante”
Í ris era uma mulher de 23 anos de idade com síndrome de Down que estava no segundo mês de um
emprego competitivo em uma loja de varejo com descontos, onde ela arrumava as prateleiras e limpava o
chão. Íris recebia a orientação semanal de trabalho de uma terapeuta ocupacional, que estava impressionada
pelo desenvolvimento de hábitos de trabalho e de habilidades sociais de Íris. Uma semana, a profissional
percebeu que Íris parecia preocupada e reprimida. Quando ela perguntou a Íris como estavam indo as coisas e
como ela estava se sentindo, Íris respondeu, caracteristicamente, “Bem”. Durante a visita seguinte, a
profissional soube que Íris havia faltado dois dias ao trabalho na semana anterior. A profissional de terapia
ocupacional observou Íris e um colega, Bob, enquanto eles arrumavam as prateleiras. Bob irritava Íris por jogar
“acidentalmente” os artigos para fora das prateleiras, de modo que ela tinha de se curvar para pegálos
enquanto ele a olhava. Ele a chamou de “coisa sensacional”, o que fez Íris ficar envergonhada e parecer
desconfortável. Quando perguntada em particular como se sentia a respeito de trabalhar com Bob, Íris
respondeu: “Ele me aborrece!”
Questões para Reflexão e Discussão
Quais são os três sinais de que existe risco de abuso nesta situação?
Qual é a responsabilidade da profissional de terapia ocupacional nesta situação?
Como a profissional de terapia ocupacional poderia intervir ao facilitar modificações no ambiente?
Como a profissional de terapia ocupacional poderia intervir ao facilitar as mudanças no comportamento da
cliente?
Todos os relatos de boafé são aceitáveis, mesmo que seja demonstrado que não ocorreram maustratos. Os
encaminhamentos incluem fazer uma chamada telefônica seguida por uma carta que identifique o nome, a idade
e o endereço do cliente e um resumo dos motivos para a preocupação. Os relatos são categorizados por
gravidade e tipo, sendo feitas investigações de acordo com eles. O profissional de terapia ocupacional deve
submeter repetidos relatos quando ocorrem observações continuadas de comportamentos problemáticos;
múltiplos encaminhamentos são por vezes necessários antes que um caso se qualifique para uma avaliação
aprofundada dos Serviços de Proteção ou para uma intervenção legal. O intervalo de tempo médio entre a
denúncia e o início dos serviços de investigação é de 29 dias (U.S. Department of Health and Human Services,
2000).
Aproximadamente 21% dos casos de abuso e negligência infantis relatados chegam aos tribunais (U.S.
Department of Health and Human Services, 2000). Os dados disponíveis indicam que 7% dos casos de abuso
infantil são resolvidos nos tribunais (National Center on Elder Abuse, 1998). Os juízes fundamentamse em
anotações e relatos de profissionais para tomar as decisões sobre os casos de alegação de abuso. Para que a
documentação sirva como evidência aceitável em um tribunal, ela deve parecer confiável e válida (Barth &
Sullivan, 1985; Kreitzer, 1981). A evidência confiável é registrada próximo à ocorrência do evento e, quando
possível, por mais de um observador. As observações ou avaliações repetidas realizadas em um intervalo de
tempo fortalecem o relato. A evidência válida utiliza uma variedade de medidas diretas, envolve o máximo
possível de testes padronizados e baseiase em informações objetivas, e não na interpretação do profissional.
Envolver os serviços de proteção em um caso representa outra faceta do trabalho “da equipe de” tratamento. O
papel dos serviços de proteção é fazer a triagem dos casos quanto a possível abuso ou negligência; avaliar
aqueles cujos problemas satisfazem os critérios de aceitação; e intervir em casos confirmados de abuso,
negligência ou exploração. Os orgãos de serviços de proteção oferecem ou providenciam um conjunto de
serviços para as famílias que são admitidas em seu universo de casos. Os serviços podem incluir gerenciamento
de caso, aconselhamento quanto à saúde mental, tratamento para abuso de droga e álcool, assistência domiciliar,
cuidado asilar e assistência para moradia e cuidados médicos (National Center on Elder Abuse, 1998; U.S.
Department of Health and Human Services, 2000).
Os orgãos de serviços de proteção são frequentemente criticados pela mídia e pela comunidade em geral. Eles
são tipicamente sobrecarregados e subfinanciados (Faller, 1985; Roche et al., 2000). Os assistentes sociais dos
serviços de proteção são tipicamente profissionais que atuam em uma grande quantidade de casos
emocionalmente desgastantes e dispõem de recursos limitados para atender às complexas necessidades dos
clientes. Eles recebem salários relativamente baixos por longas horas de trabalho estressante e, com frequência,
perigoso. Os profissionais ocupacionais cujos clientes são atendidos pelos serviços de proteção de crianças ou
adultos devem empenharse para iniciar e manter o contato regular com os assistentes sociais de seus clientes de
modo a compartilhar informações e criar uma relação de trabalho positiva. Os profissionais de serviços de
proteção podem, por sua vez, apoiar os esforços terapêuticos ao incentivar os clientes e seus cuidadores a
frequentarem as consultas e trabalharem com o profissional.
Os profissionais de terapia ocupacional têm um posicionamento estratégico, contam com conhecimento e
habilidades e são ética e legalmente obrigados a abordar essa preocupação de saúde pública em todos os níveis.
Para a sociedade atingir a meta de inclusão total é essencial criar e manter ambientes que sejam livres de abuso e
exploração. Todos os profissionais de terapia ocupacional devem ser proficientes em evitar, identificar e intervir
em casos de suspeita de abuso ou de abuso real.
TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA CRIANÇAS VÍTIMAS DE ABUSO
E SEUS CUIDADORES
O tratamento efetivo de pacientes vitimizados e suas famílias ou cuidadores exige uma abordagem de equipe
interdisciplinar para lidar com as necessidades do sistema, bem como com as necessidades de cada membro da
família. Em muitas instituições, a equipe inclui assistentes sociais, professores, psicólogos, médicos,
enfermeiras, fonoaudiólogos e/ou fisioterapeutas.
Tratamento para os Cuidadores ou Pais
O profissional de terapia ocupacional pode dar assistência aos cuidadores ao ajudálos a identificar e
potencializar as forças de sua família, ensinando conceitos e habilidades que podem não existir, e auxiliálos na
construção de um sistema de suporte social natural. O desenvolvimento de um sistema de suporte começa com o
relacionamento cuidadorprofissional, que é facilitado por meio da comunicação de cuidado e respeito por parte
do profissional. Quando o cuidador considera o profissional alguém em quem pode confiar e com quem pode
trocar confidências, além de alguém que tentará ajudar, um marco foi alcançado. Grupos de orientação e apoio
aos pais ou outros cuidadores ajudam os participantes a compreender que eles não são os únicos a se preocupar
e, com frequência, eles descobrem soluções valiosas para problemas comuns. Formas ainda mais resistentes de
suporte podem ser desenvolvidas ao ajudar os pais ou outros cuidadores a desenvolver relacionamentos mútuos
com amigos confiáveis, famílias e recursos comunitários.
O treinamento do cuidador deve ser individualizado para adaptarse às capacidades de desenvolvimento,
cognitivas, físicas, sociais e emocionais do cliente e ao contexto de sua vida. Com isso em mente, a formação do
cuidador poderia incluir técnicas de controle de comportamento, como elogio pela aproximação de
comportamentos desejáveis, adesão ao registro e retirada suave. A informação relacionada às necessidades de
desenvolvimento e capacidades do cliente para autorregulação e segurança pode reduzir a frustração e o perigo
causados por expectativas irreais dos cuidadores. A teatralização do papel e a prática das novas habilidades em
sessões direcionadas para a atividade de cuidador do cliente ajudam a consolidar novos conhecimentos e
habilidades. O treinamento da assertividade pode ajudar os pais e outros cuidadores a melhorarem a capacidade
geral de comunicação e facilitar a capacitação. O treinamento e a prática das técnicas de prevenção de crise (i.e.,
elaboração de lista; orçamento financeiro; planejamento das obrigações de trabalho, lazer e cuidados de saúde,
considerando o cuidado diário e a disponibilidade de recursos de transporte) são, com frequência, úteis. O
encaminhamento cuidadosamente planejado e organizado para ajuda adicional, como aquela que pode ser
oferecida por psicoterapeutas, programas de creche, programas de treinamento educacional ou vocacional do
adulto e aconselhamento financeiro, também pode influenciar significativamente o funcionamento da família.
Tratamento para a Criança
O vínculo emocional com um adulto carinhoso é requisito para o desenvolvimento da personalidade saudável
(Bowlby, 1988; Feeny, 1996; Hazan & Zeifman, 1999; Waters & Stroufe, 1983) e as relações sociais
subsequentes (Schneider, Atkinson & Tardif, 2001). De maneira ideal, esse tipo de relacionamento deve ser
desenvolvido com um cuidador que seja um membro permanente do mundo da criança. Por vezes, o profissional
precisa auxiliar a criança a estabelecer a confiança inicial no ambiente de tratamento e, em seguida, transferir
esta nova capacidade para um cuidador no mundo real. O profissional pode facilitar a capacidade de uma criança
estabelecer relacionamentos por meio das atividades encontradas nas interações paifilho saudáveis, incluindo
afagar e abraçar, alimentar, arrumar e ensinar as habilidades apropriadas para o desenvolvimento. Confiança,
delicadeza e comunicação do cuidado são aspectos essenciais nesse tipo de terapia. As abordagens para lidar
com as necessidades psicossociais da criança abusada podem ser combinadas às técnicas de terapia ocupacional
utilizadas no tratamento de outras necessidades de desenvolvimento, como habilidades motoras, vestirse e
alimentarse. As atividades terapêuticas baseadas na teoria da integração sensorial, no tratamento pelo
neurodesenvolvimento e nas abordagens comportamentais são facilmente aplicadas tendose atenção quanto à
natureza e à qualidade da relação terapêutica.
Tratamento para o Relacionamento PaisFilho
O resultado mais desejável para famílias problemáticas é a reunificação de filhos e pais, desde que se tenha
estabelecido um ambiente seguro e carinhoso. À medida que os pais e a criança se tornam mais capazes de
receber e responder ao suporte dado pelo profissional, a probabilidade de facilitação de suas interações positivas
aumenta. O profissional de terapia ocupacional pode selecionar atividades que resultem em comportamentos
apropriados dos cuidadores ao graduar a quantidade de interação e a estrutura externa necessária. As atividades
devem ser selecionadas quanto à adequação em relação aos níveis de desenvolvimento dos pais e da criança e
devem ser apresentadas como um suporte. O profissional pode precisar demonstrar e ensinar algumas atividades,
inicialmente. Em todas as atividades, o contato físico suave, a conversação agradável e a alegria mútua são as
metas principais. O profissional de terapia ocupacional também pode utilizarse de sessões paifilho para ensinar
conceitos sobre o desenvolvimento da criança. As sessões paifilho também podem permitir que os pais
observem e pratiquem as habilidades de controle de comportamento, como elogiar e corrigir os comportamentos.
TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA CLIENTES ADULTOS
O tratamento de terapia ocupacional para clientes adultos que sofreram abuso ou negligência objetiva
principalmente assegurar um ambiente apropriado e, quando possível, ajudar o cliente a obter conhecimento e
habilidades que reduzam o risco futuro. O profissional de terapia ocupacional pode ser o instrumento para a
determinação dos níveis adequados do suporte necessário para um adulto com incapacidades cognitivas ou
físicas e pode trabalhar junto à equipe de tratamento para ajudar a localizar ou estabelecer uma situação segura
de vida que maximize as oportunidades de participação. Muitos clientes beneficiamse da assistência da terapia
ocupacional no estabelecimento de uma rede durável e acessível de amigos, reduzindo, dessa maneira, o
isolamento social. Isso pode ser alcançado com a conexão de clientes e cuidadores a grupos que compartilham os
interesses do cliente, como clubes sociais e grupos de atividade. O treinamento e a prática das habilidades de
comunicação também podem ser úteis para melhorar a capacidade dos clientes de expressar desejos, estabelecer
limites e pedir ajuda. Os profissionais de terapia ocupacional que trabalham em ambientes domiciliares e asilares
podem ajudar a evitar o abuso por meio de orientação e apoio aos cuidadores principais. As pessoas nesses pa
péis estão sob risco de exaustão, um problema que pode ser reduzido por meio de melhores condições de
trabalho, estabelecimento de turnos de trabalho, conhecimento e habilidades apropriados e empatia e respeito
pelos outros (Marchetti & McCartney, 1990). Os clientes ou cuidadores que demonstram sofrimento emocional
intenso ou crônico devem ser encaminhados para avaliação da saúde mental por profissionais apropriados.
ESTUDO DE CASO: O “Péssimo Humor” de Hannah
Hannah, de dois anos de idade, foi encaminhada por seu pediatra a uma avaliação de terapia ocupacional
para determinar sua condição de desenvolvimento, a qual era monitorada anualmente em uma clínica
ambulatorial para bebês e crianças nascidas prematuras. Durante a entrevista de préavaliação, a mãe de
Hannah, Joyce, comentou que sua filha tinha “um péssimo humor, como o pai”. Joyce estava particularmente
angustiada porque a permanência de Hannah na creche estava ameaçada por ela ter mordido outras
crianças. “Se eu não tiver a creche, perderei meu emprego. O pai dela não ajuda nem com o sustento da
filha. Terminarei na rua!”, lamentou Joyce.
Como parte da avaliação do desenvolvimento, a profissional pediu a Joyce para estimular Hannah a
brincar com uma caixa com vários botões e alavancas que liberavam figuras de brinquedo de mola. Joyce
mostrou a caixa para Hannah, que ficou excitada e esticouse até a caixa. Joyce rapidamente ficou frustrada
com a incapacidade de Hannah de usar imediatamente as alavancas e os botões e tirou bruscamente a
caixa do alcance de Hannah para ela própria brincar. Então, Hannah bateu na mãe e ficou angustiada, à
medida que Joyce virava os olhos e dizia: “Veja o que digo? Ela é violenta!”
Os resultados da avaliação de desenvolvimento indicaram que o desenvolvimento motor grosseiro de
Hannah era apropriado, mas suas habilidades motoras finas, de linguagem e cognitivasadaptativas estavam
abaixo dos níveis esperados. Somados a essas preocupações, foram observados fatores de risco para
abuso ou negligência infantil. Joyce havia demonstrado compreensão limitada sobre o nível de
desenvolvimento e as necessidades de Hannah, estava se sentindo frustrada e associava negativamente o
comportamento de Hannah ao do pai da criança. Joyce interagia com Hannah de maneira insensível e
parecia preocupada com suas próprias necessidades. O dinheiro era uma preocupação, e era possível uma
crise financeira. Os profissionais da creche de Hannah tinham avaliado seu comportamento agressivo como
além do das crianças típicas em intensidade e frequência. Hannah tinha problemas de comunicação,
causando frustração e maior dependência da capacidade dos outros para identificar suas necessidades e
vontades.
A terapeuta ocupacional apreciou que essa criança e a mãe tivessem vindo para tratamento nesse
momento, antes que problemas mais graves tivessem ocorrido. De acordo com a recomendação da
terapeuta ocupacional, a equipe médica concordou em encaminhar Joyce para uma assistente social que
trabalharia com ela para avaliar suas necessidades e os recursos relacionados com a renda e a moradia e
que poderia encaminhar Joyce para aconselhamento legal com relação ao sustento da criança. Joyce
mostrouse receptiva a isso e ao encaminhamento para os serviços infantis iniciais custeados pelo estado
que forneceriam os serviços necessários de desenvolvimento e orientação dos pais. A terapeuta ocupacional
obteve a permissão por escrito de Joyce para contatar os profissionais da creche de Hannah e ofereceu a
eles até duas horas de consultoria para ajudar Hannah a participar com sucesso e segurança da creche.
ESTUDO DE CASO: A Falta de Dinheiro da Sra. Nash
Jonita era uma profissional de terapia ocupacional que trabalhava em atendimento domiciliar. A Sra. Nash,
sua cliente, estava se recuperando de um acidente vascular cerebral. A Sra. Nash vivia sozinha, com a
assistência ocasional do filho e de sua família e da assistente de cuidados pessoais duas vezes por semana,
fornecida por uma agência local. Durante uma sessão, Jonita e a Sra. Nash estavam trabalhando no controle
do dinheiro, habilidades cognitivas e habilidades motoras finas, manuseando o talão de cheques da Sra.
Nash. Depois de ajudar a Sra. Nash a reunir e arrumar os materiais necessários para a tarefa e, em seguida,
solucionar o problema de como abrir os envelopes fechados de três meses de extratos bancários, elas
começaram o processo de rever os recibos bancários e comparar as entradas com aquelas mostradas no
talão de cheques. Logo ficou evidente que os valores mostrados no talão de cheques não se comparavam
nem de longe com os do banco. Retiradas de várias centenas de dólares haviam sido feitas, reduzindo
dramaticamente as reservas da Sra. Nash. A Sra. Nash ficou agitada com essa descoberta e não conseguia
se lembrar de ter feito as transações. Ela expressou preocupação de que “estivesse enlouquecendo”.
Depois de verificarem cuidadosamente as datas das retiradas, Jonita e a Sra. Nash perceberam que as
retiradas tinham ocorrido nos dias em que a Sra. Nash era transportada de carro para o salão de
cabeleireiro pelo assistente de cuidados pessoais. Jonita descobriu que a Sra. Nash havia dado seu cartão
de débito para o cuidador fazer a retirada de dinheiro do caixa automático enquanto a conduzia até o salão
de cabeleireiro. É provável que a retirada adicional tenha sido roubada da conta naqueles momentos.
Jonita e a Sra. Nash trabalharam juntas para elaborar um plano de ação que incluía (1) sustar o contrato
do cuidador agressor e solicitar uma substituição, (2) ir ao banco e trocar o cartão de débito e os números
das senhas, (3) concordar que a Sra. Nash faria, de agora em diante, a atualização de seu talão de cheques
a cada dois dias depois de receber uma correspondência do banco, (4) envolver o filho da Sra. Nash no
auxílio para entrevistar potenciais cuidadores remunerados e levar a Sra. Nash semanalmente ao banco, e
(5) obter e revisar materiais de orientação do banco e recursos via internet para aprender sobre a
exploração financeira de idosos e as maneiras de evitar isto.
CONCLUSÃO
Os profissionais de terapia ocupacional estabelecem relacionamentos de ajuda com os clientes em ambientes que
variam desde instituições de tratamento até a comunidade e a casa. Além de trabalharem diretamente com os
clientes, os profissionais de terapia ocupacional contemporâneos interagem com cuidadores, administradores e
colegas de outras disciplinas para criar ambientes que deem suporte ao desempenho ocupacional ótimo dos
indivíduos. Este amplo espectro de influência possibilita que os profissionais de terapia ocupacional iniciem e
orientem as melhorias sistêmicas que são essenciais para prevenir e amenizar a vitimização.
1. Ocasionalmente, os colegas de outras disciplinas ficam surpresos e espantados que o profissional de terapia
ocupacional da equipe esteja levantando preocupações a respeito do abuso potencial de um cliente. O que
você diria se alguém perguntasse: “Por que você está tão preocupada com isto? Este não é um papel da
assistente social?”
2. Qual é o impacto potencial do abuso ou da negligência sobre o desempenho ocupacional de um indivíduo
idoso?
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National Center on Elder Abuse: <http://www.elderabusecenter.org/>
National Coalition Against Domestic Violence: <http://www.ncadv.org/gemeric>
Raciocínio Profissional na Prática
BARBARA A. BOYT SCHELL
Sumário
Introdução
Estudo de Caso: Terry e a Sra. Munro: Determinando as Recomendações Apropriadas
Raciocínio na Prática: Um Processo de Corpo Inteiro
Teoria e Prática
Processos Cognitivos Subjacentes ao Raciocínio Profissional
Aspectos do Raciocínio Profissional
Raciocínio Científico
Raciocínio Narrativo
Raciocínio Pragmático
Raciocínio Ético
Raciocínio Interativo
Raciocínio Profissional: Um Processo de Síntese
Raciocínio para Solução de Problemas
Processo Condicional
Visão Ecológica do Raciocínio Profissional
Desenvolvimento e Melhoramento do Raciocínio Profissional
Reflexão na Prática
Continuum da Experiência
Conclusão
1. Descrever os aspectos importantes do raciocínio na prática da terapia ocupacional.
2. Identificar as diferentes facetas do raciocínio profissional com base na reflexão pessoal, nas
descrições dos profissionais e nos estudos de caso.
3. Descrever o processo de desenvolvimento da experiência e discutir os processos de raciocínio
característicos ao longo de um continuum de experiência.
INTRODUÇÃO
O raciocínio profissional consiste no processo que os profissionais utilizam para planejar, direcionar, aplicar e
refletir quanto ao tratamento do cliente. De maneira típica, é rapidamente realizado porque o profissional deve
agir imediatamente a partir desse raciocínio. É um processo complexo e multifacetado e tem sido chamado por
diversos nomes. No passado, muitos autores referiamse a ele como raciocínio clínico (Mattingly & Fleming,
1994; Rogers, 1983; Schell, 2003), porém, mais recentemente, termos como raciocínio profissional (Schell &
Schell, 2008) e raciocínio terapêutico (Kielhofner & Forsyth, 2002) foram idealizados na tentativa de encontrar
uma palavra que não estivesse tão rigorosamente vinculada à medicina, uma vez que a práticas da terapia
ocupacional não ocorre somente em ambientes médicos, mas também em ambientes educacionais e
comunitários. Quando utilizam esses rótulos, os autores estão discutindo como os terapeutas realmente pensam
quando estão atuando na prática. Isto requer uma análise metacognitiva ou, em termos simples, pensar sobre o
pensamento. Isto é importante porque os iniciantes da prática poderiam compreender de maneira incorreta o
raciocínio profissional como algo que os profissionais “optam por fazer” ou se confundem com muitas teorias de
tratamento de terapia ocupacional. Não é nada disso. Sempre que você pensa sobre ou aplica a terapia
ocupacional em um indivíduo ou grupo determinado, você está engajado no raciocínio profissional. Não é uma
questão de estar fazendo isso, apenas uma questão de quão bem você o está fazendo. Além disso, muitas teorias
da prática discutidas ao longo do texto informarão seu raciocínio e o ajudarão a pensar sobre seus clientes. No
entanto, as teorias que são debatidas sobre o raciocínio neste capítulo são teorias sobre como você, um
profissional de terapia ocupacional, provavelmente irá raciocinar ao aplicar a terapia. Dessa maneira, o foco é
sobre o terapeuta, não sobre o cliente, embora, obviamente, os terapeutas empreendam esse raciocínio nos
serviços de cuidados com o cliente. Tenha em mente essas importantes distinções à medida que você se tornar
mais preocupado com seu próprio processo de raciocínio.
Este capítulo examina o raciocínio profissional a partir de diversas perspectivas. Para ajudálo a ver exemplos
reais sobre o material discutido, o Estudo de Caso a seguir, que foi adaptado, com mudanças de nomes, a partir
de uma situação real, fornece um exemplo do encontro entre uma terapeuta ocupacional, Terry, e sua cliente, Sra.
Munro. Leia esse estudo de caso antes de continuar a ler o texto, dando atenção especial aos diferentes tipos de
questões e problemas que o profissional de terapia ocupacional deve abordar. Então, volte a consultálo à medida
que ler sobre a natureza do raciocínio profissional.
ESTUDO DE CASO: Terry e a Sra. Munro: Determinando as Recomendações Apropriadas
Terry, uma terapeuta ocupacional, vai até o quarto de uma cliente na unidade de neurologia de um centro
médico regional. No caminho, ela compartilha seus pensamentos com Barb, uma pesquisadora que está
observando a atuação de Terry. Terry atualiza Barb sobre a cliente que elas estão prestes a ver. A cliente, a
Sra. Munro, é uma viúva que vive sozinha em uma casa na cidade. Dois dias antes, ela sofreu um derrame
— um acidente vascular cerebral direito — e foi trazida por um vizinho ao hospital. A Sra. Munro teve uma
rápida recuperação e demonstra bom retorno de suas habilidades motoras. Ela ainda apresenta alguma
incoordenação e fraqueza à esquerda, juntamente com alguns problemas cognitivos. Ela é uma mulher
idosa agradável e alegre, e está ansiosa para voltar para casa.
Terry está vendo essa cliente pela terceira vez e sua principal preocupação consiste em avaliar se a Sra.
Munro tem algum efeito residual cognitivo causado pelo acidente vascular cerebral que a coloque em risco
grave caso ela volte a viver sozinha. Terry planeja realizar algumas atividades de vida diária mais complexas
com a Sra. Munro para verificar como ela demonstra consciência da segurança. Terry acha que ela
provavelmente fará com que a Sra. Munro se levante da cama, pegue suas roupas e artigos de higiene,
realize sua rotina de higiene matinal no lavatório e, em seguida, se vista. Terry quer ver o quanto a Sra.
Munro é capaz de gerenciar espontaneamente essas tarefas, bem como se seu julgamento é bom. O
raciocínio de Terry é que, se ela puder engajar a Sra. Munro em atividades de múltiplas etapas, que também
exijam que ela atue em diferentes posições, Terry será capaz de detectar qualquer problema cognitivo e
motor que represente uma ameaça importante à segurança.
Quando Terry chega ao quarto, ela saúda a Sra. Munro, que diz: “Estou muito feliz. O médico disse que
posso ir para casa amanhã.”
Terry virase para Barb e levanta as sobrancelhas como se dissesse: “Eu lhe falei.” No caminho até o
quarto, Terry havia dito a Barb que ela estava preocupada com o fato de que o médico responsável pelo
caso da Sra. Munro tendia a pensar que, tão logo os clientes pudessem ficar em pé, eles poderiam ir para
casa. Terry saiu em defesa do médico ao dizer que, no atual ambiente de custo consciente, os médicos
estavam sob muita pressão para não manter os clientes no hospital.
Enquanto Terry conversa com a Sra. Munro sobre generalidades, ela percebe que a Sra. Munro já está
vestida com seu roupão. Quando ela conversa com a Sra. Munro sobre fazer algumas atividades de
autocuidado, fica evidente que a Sra. Munro já terminou suas rotinas de banho e de se vestir, com a ajuda
de uma enfermeira. Quando Terry sugere que ela talvez escove os dentes e penteie seus cabelos, a Sra.
Munro fica feliz por se levantar do leito, mas percebe que seu vizinho não trouxe suas dentaduras. A Sra.
Munro senta na borda do leito e, depois de um lembrete de Terry, calça os chinelos. Em seguida, ela fica em
pé e caminha até a pia, pega seu pente e penteia os cabelos. Enquanto ela está fazendo isto, Terry olha ao
redor para ter algumas outras ideias sobre o que fazer, pois a Sra. Munro já completou as tarefas de
autocuidado que Terry havia planejado fazer com ela.
Os olhos de Terry caem sobre algumas flores murchas ao lado do leito. Ela sugere a Sra. Munro que ela
poderia querer jogar fora as flores e limpar o vaso, de modo que ele fique pronto para ser embalado quando
ela for para casa. A Sra. Munro concorda e prossegue caminhando de maneira desajeitada até o vaso. Ela o
pega e vai até a pia, onde retira as flores mortas. Terry a segue, ficando ligeiramente atrás e mantendo a
Sra. Munro dentro do alcance. Quando a Sra. Munro para depois de retirar as flores, Terry sugere que ela
lave o vaso, o que ela faz. Em seguida, ela o seca e devolve o vaso para a mesinha de cabeceira. Terry
lembra a ela para jogar no lixo as flores mortas. Enquanto a Sra. Munro faz isto, elas conversam um pouco
mais sobre seus planos para voltar para casa.
A Sra. Munro diz a Terry que viveu em sua casa por 40 anos e que, embora seu marido tenha morrido há
mais de 10 anos, ela ainda sente a sua presença lá. Ela costumava cozinhar para ele e ainda prepara três
refeições por dia para ela. A Sra. Munro começa a chorar quando fala sobre cozinhar, mas em seguida se
anima. Terry diz a ela que poderia ser mais seguro se ela tivesse alguém na casa durante algumas
semanas, até que se recuperasse um pouco mais de seu acidente vascular cerebral. A Sra. Munro acha que
pode conseguir alguma ajuda de sua vizinha. Terry diz que também irá sugerir algum tratamento domiciliar,
apenas para ter certeza de que a Sra. Munro está segura na cozinha, no banheiro e assim por diante,
dizendo: “Nós com certeza não queremos que você tenha uma queda, logo agora que você está evoluindo
tão bem após o seu acidente vascular cerebral.”
Depois de revisar alguns exercícios de coordenação para a mão esquerda da Sra. Munro, Terry se
despede. Terry e Barb saem do quarto. Terry para no posto de enfermagem para anotar no prontuário que a
Sra. Munro demonstrou boa consciência de segurança nas tarefas corriqueiras durante a visita, mas que
precisou de pistas para completar tarefas em múltiplas etapas. Terry também observa alguma instabilidade
motora na realização de tarefas durante a deambulação. Terry recomenda o encaminhamento a um
profissional de terapia ocupacional domiciliar “para avaliar as necessidades de segurança e de
equipamentos durante atividades no banheiro, preparação de refeições e tarefas domésticas rotineiras”.
Terry comenta com Barb, enquanto saem da unidade, que acha que a Sra. Munro está evoluindo muito bem,
mas que permanece preocupada sobre os riscos quando a Sra. Munro for para casa, principalmente quando
ela estiver cansada. Terry quer que alguém monitore a Sra. Munro no ambiente familiar para ver se ela lida
adequadamente com suas rotinas diárias. Terry realmente gostaria que a Sra. Munro fosse para um centro
de reabilitação, mas a cliente não tem seguro para financiar o custo. Terry acredita que ela pode conseguir
ao menos algum atendimento domiciliar, porque existem alguns programas que fornecem alguns serviços
para idosos carentes. Ficar na própria casa parece ser o principal objetivo da Sra. Munro, e Terry está
fazendo o que pode para tentar ajudála a alcançar este objetivo. Terry entrará em contato com a assistente
social local mais tarde para discutir a necessidade da Sra. Munro de um bom suporte por parte de vizinhos,
amigos ou parentes.
1. Como Terry desenvolveu suas preocupações a respeito da Sra. Munro?
2. Como Terry soube o que fazer quando seus planos iniciais não funcionaram?
3. Que fatores parecem orientar as recomendações de Terry no final?
RACIOCÍNIO NA PRÁTICA: UM PROCESSO DE CORPO INTEIRO
Com o estudo de caso em mente, vamos explorar a natureza do raciocínio durante a prática. Talvez uma das
primeiras coisas a perceber é que o raciocínio profissional é um processo de corpo inteiro. Este é o motivo pelo
qual ler um estudo de caso é uma experiência diferente de ser o profissional da situação. Parte do raciocínio
profissional envolve processos de pensamento objetivo que o profissional pode descrever com facilidade.
Exemplos incluem avaliar o desempenho ocupacional, como as habilidades de vida diária e os comportamentos
de trabalho. Os profissionais de terapia ocupacional utilizam suas observações e o conhecimento teórico para
identificar fatores relevantes do cliente que contribuem para os problemas do desempenho ocupacional. Os
profissionais também prestam atenção a fatores contextuais que afetam o desempenho. Por exemplo, Terry foi
capaz de descrever suas preocupações sobre a segurança da Sra. Munro ao retornar para casa. Em particular,
Terry estava abordando o autocuidado e as atividades domésticas. Ela havia analisado os fatores contextuais
relevantes sobre o ambiente domiciliar e as situações social e financeira da Sra. Munro. Terry identificou alguns
comprometimentos na cognição e no controle motor que afetavam as habilidades de desempenho ocupacional de
sua cliente. Esta era toda informação que Terry poderia compartilhar com Barb. No entanto, havia mais
conhecimento nessa sessão de terapia que Terry não poderia ou conseguiria traduzir em palavras.
Parte do raciocínio profissional de Terry envolveu o conhecimento baseado no corpo que obteve a partir de
seus sentidos. Por exemplo, Terry utilizou seu sentido do tato para sentir a tensão muscular (ou falta de tensão)
no braço afetado da Sra. Munro quando ela estava realizando uma atividade. Durante sua avaliação, Terry fez
alguns alongamentos rápidos no cotovelo e no punho da Sra. Munro para determinar se ela poderia demonstrar
evidência de espasticidade, uma resposta reflexa anormal que é comumente encontrada nos indivíduos que estão
se recuperando de um acidente vascular cerebral. Quando a Sra. Munro ficou em pé, Terry mensurou
cuidadosamente a distância entre ela e a Sra. Munro, porque a Sra. Munro apresentava algum risco de queda.
Terry foi cautelosa ao ficar em pé não tão próxima que pudesse esbarrar inadvertidamente ou superproteger a
Sra. Munro, mas próxima o suficiente para amparála caso ela perdesse o equilíbrio. Enquanto estava próxima à
Sra. Munro, Terry pôde sentir o cheiro dela, obtendo uma rápida informação sobre possíveis problemas de
higiene ou de continência. Terry utilizou a qualidade de sua voz para demonstrar incentivo e apoio. Terry
observou e ouviu cuidadosamente indícios sobre a natureza do estado emocional da Sra. Munro. Em particular,
ela observou as expressões faciais e procurou ouvir evidência de medo ou insegurança durante o desempenho
das atividades pela Sra. Munro. Todas essas sensações contribuíram para uma imagem da Sra. Munro que
influenciou a atuação de Terry.
Existem outros aspectos de raciocínio durante o tratamento que são ainda mais difíceis de descrever. Fleming
(1994a) descreveu isto como “saber mais do que podemos descrever” (p. 24). Ela explicou que grande parte do
conhecimento da profissão é conhecimento prático, que “raramente é discutido e raramente é descrito” (p. 25).
Este conhecimento tácito, combinado com os ricos aspectos sensoriais da prática real, ajuda a explicar por que a
leitura sobre o tratamento e a realização do tratamento são experiências muito diferentes. Na realidade, um
trabalho recente (Harris, 2005) sugere que as preferências e diferenças corporais de cada terapeuta podem
modelar sutilmente a terapia, pelo fato de que alguns terapeutas podem evitar situações que considerem
fisicamente desconfortáveis (p. ex., se eles são intolerantes a certos odores) e outros poderiam se engajar em
práticas de tratamento que eles próprios consideram confortáveis (p. ex., aplicar pressão profunda, muito
semelhante àquela que sentimos quando somos apertados). Hooper (1997, 2007) também observou a importância
de como nossos próprios valores, crenças e suposições sustentam o domínio do processo de tratamento de cada
profissional. Assim, tenha sempre em mente que a terapia acontece no mundo real com pessoas reais e você verá
variações porque cada terapeuta é diferente.
TEORIA E PRÁTICA
Tem ocorrido uma longa discussão em muitas profissões sobre o papel da teoria na prática profissional (Kessels
& Korthagen, 1996). As teorias ajudam os profissionais a tomar decisões, embora Cohn (1989) observe que os
problemas da prática raramente se apresentam da maneira objetiva descrita nos manuais teóricos. O raciocínio
profissional envolve a identificação e a estruturação dos problemas com base na compreensão pessoal da
situação do cliente (Schön, 1983). Para identificação e resolução do problema, os profissionais misturam as
teorias às suas próprias experiências pessoais e de prática para direcionar suas ações. O conhecimento teórico
ajuda o profissional a evitar suposições injustificadas ou o uso de técnicas ineficazes de tratamento e a refletir
sobre como suas próprias experiências no tratamento são semelhantes ou diferentes do entendimento teórico
(Parham, 1987). No Capítulo 42, você encontrará mais informações sobre como as teorias informam a prática. A
questão aqui é que, embora a prática possa (e deva) ser fundamentada em teorias, ela é no final das contas uma
consequência de como cada terapeuta interpreta cada situação de terapia e atua a partir dessa compreensão.
PROCESSOS COGNITIVOS SUBJACENTES AO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
No estudo de caso, Terry precisou lembrar, obter e gerenciar uma grande quantidade de informações com rapidez
para fornecer o tratamento efetivo e eficiente. Como ela fez isto? Achados de pesquisa do campo da psicologia
cognitiva ajudam a explicar como os profissionais raciocinam e como a experiência combinada à reflexão
estimula o aprimoramento da especialidade. Os indivíduos recebem, armazenam e organizam as informações em
estruturas ou modelos, que são representações complexas dos fenômenos (Bruning, Schraw & Ronning, 1999;
Carr & Shotwell, 2007). Esse processo envolve a memória de trabalho e a memória de longo prazo. A memória
de trabalho pode reter poucos pensamentos por vez, motivo pelo qual alguém por vezes precisa olhar na agenda
telefônica duas ou três vezes a fim de lembrar corretamente um número que está sendo discado. De maneira
similar, os estudantes e os profissionais recémgraduados descobrem que é desafiador ter em mente todas as
considerações importantes quando trabalham com um cliente. Os profissionais com mais experiência têm essa
informação organizada e armazenada em suas memórias de longo prazo e, assim, não precisam utilizar
artimanhas para lembrar de todos os detalhes. Por exemplo, na faculdade, Terry provavelmente conheceu muitos
dos problemas comuns associados a alguém que sofreu um acidente vascular cerebral. Ela talvez também tenha
atendido cerca de 100 pessoas com acidente vascular cerebral durante os últimos anos. Ela construiu uma
representação geral em sua mente do que esperar quando receber o encaminhamento de uma pessoa que sofreu
um acidente vascular cerebral. Ela antecipa que muitos desses indivíduos terão prontuários médicos volumosos,
porque eles quase sempre têm problemas médicos prévios, como diabetes e hipertensão. Ela não ficará surpresa
se a pessoa apresentar sobrepeso. Ela espera observar comprometimentos na cognição que, com frequência,
afetam a capacidade da pessoa de realizar as tarefas cotidianas, como vestirse, cozinhar e dirigir. Como parte de
sua estrutura de ação, Terry construiu regras mentais que a ajudaram a categorizar e detectar as diferenças. Por
exemplo, embora ela saiba que muitas pessoas que sofrem acidentes vasculares cerebrais apresentam
comprometimentos do movimento, ela sabe que nem todas os exibem. Além disso, quando o movimento está
prejudicado, ela espera que indivíduos com um acidente vascular cerebral (AVC) esquerdo apresentem fraqueza
no lado direito e aqueles com um AVC direito tenham fraqueza à esquerda. Além disso, ela sabe que o sistema
de suporte social de uma pessoa é fundamental para a promoção de uma resposta adaptativa à incapacidade. Ela
pode utilizar determinadas pistas, como a presença ou ausência frequente de visitas familiares, para classificar de
imediato uma família como de suporte ou não.
Além de estruturar ou “compilar” informações, Terry também cria e utiliza modelos ou regras de
procedimento que orientam seu pensamento (Brunning et al., 1999; Carr & Shotwell, 2007). Do mesmo modo
que suas estruturas mentais a ajudam a organizar e a utilizar seu conhecimento sobre os aspectos comuns do
acidente vascular cerebral, os modelos a ajudam a organizar eventos ou ocorrências comuns. Por exemplo, ela
compreende que seu papel envolve responder ao encaminhamento com o exame do cliente, registrando por
escrito seus achados no formulário adequado, fornecendo o tratamento, comunicandose verbalmente com outros
membros da equipe e desenvolvendo o plano de alta. Provavelmente, Terry tem modelos acerca das implicações
para clientes que têm famílias que os apoiam e para os que não têm. Em sua experiência, uma família que apoia
cuida de seu familiar em casa, independente dos recursos financeiros da família. De maneira alternativa, os
clientes com pouco suporte familiar são os que mais provavelmente recebem cuidado institucional. Mais uma
vez, esses modelos são construídos pelas observações e experiências de Terry ao longo do tempo e têm a
finalidade de ajudála a antecipar eventos prováveis.
A mente parece utilizar estruturas e modelos para apoiar o processamento efetivo da informação ao fornecer
estruturas mentais eficientes para uso de informações complexas. Cada pessoa as constrói individualmente. Não
causa surpresa que estudantes e profissionais novatos frequentemente se esforcem para reter e utilizar
efetivamente seu conhecimento de terapia. O desenvolvimento do raciocínio efetivo leva tempo e exige a
repetição das experiências, com base no armazenamento eficiente na memória de longo prazo, permitindo o uso
direcionado da memória de curto prazo durante o tratamento. Os aspectos importantes do processo são os
seguintes (Bruning et al., 1999; Roberts, 1996; Robertson, 1996):
Aquisição de pista: Busca da informação valiosa e direcionada por meio da observação e questionamento.
Reconhecimento de padrão: Percepção de semelhanças e diferenças entre as situações.
Limitação do espaço do problema: Uso de padrões para ajudar a focar a aquisição de pistas e a aplicação do
conhecimento em áreas mais proveitosas.
Formulação do problema: Desenvolvimento de uma explicação do que está acontecendo, por que está
acontecendo e qual poderia ser a melhor situação ou resultado.
Solução do problema: Identificação dos cursos de ação com base na formulação do problema.
Esses processos cognitivos são interativos e raramente acontecem de uma maneira linear. Em vez disso, a
mente salta entre as informações disponíveis e aquilo que foi armazenado pelo aprendizado prévio, enquanto
tenta compreender a situação.
ASPECTOS DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Embora pareçam existir processos comuns subjacentes ao raciocínio na prática, o foco dessa atividade mental
parece variar de acordo com as demandas dos problemas a serem abordados. Fleming (1991) foi a primeira
dentro da terapia ocupacional a descrever como os terapeutas ocupacionais pareciam utilizar diferentes
abordagens de raciocínio, dependendo da natureza do problema clínico que eles enfrentavam. Ela referiuse a
esse processo como a “mente de três vertentes do terapeuta” (p. 1.007). Desde então, outros têm examinado os
diferentes aspectos do raciocínio profissional da terapia ocupacional. A maior parte dessa pesquisa foi realizada
com terapeutas ocupacionais, embora pelo menos um estudo de caso (Lyons & Crepeau, 2001) sugira que
também há alguma aplicação para assistentes de terapia ocupacional. Esses aspectos do raciocínio profissional
são listados na Tabela 32.1, juntamente com o foco típico e as pistas para reconhecer quando ocorre determinado
tipo de raciocínio.
Raciocínio Científico
O raciocínio científico é utilizado para compreender a condição que afeta o indivíduo e decidir sobre o
tratamento no melhor interesse do cliente. É um processo lógico que faz paralelo com o questionamento
científico. As formas de raciocínio científico descritas na terapia ocupacional são o raciocínio diagnóstico
(Rogers & Holm, 1991) e o raciocínio de procedimento (Fleming, 1991, 1994b), além do uso geral do raciocínio
hipotéticodedutivo (Tomlin, 2008). O raciocínio científico também é denominado planejamento de tratamento
(Pelland, 1987), no qual o terapeuta emprega teorias selecionadas tanto para identificar os problemas como para
nortear a tomada de decisão.
O raciocínio diagnóstico está relacionado com a percepção do problema clínico e a definição do problema. O
processo inicia antes da observação do cliente. Os profissionais de terapia ocupacional, por causa de seus
domínios de preocupação, buscam principalmente os problemas de desempenho ocupacional. Além disso, a
natureza dos problemas que eles esperam encontrar é influenciada pelas informações na solicitação de serviços.
Parte do raciocínio diagnóstico de Terry, descrito anteriormente, incluía as informações sobre os sintomas típicos
associados a um acidente vascular cerebral.
O raciocínio de procedimento ocorre quando os profissionais “pensam sobre a doença ou a incapacidade e
decidem que atividades de tratamento (procedimentos) poderiam ser utilizadas para remediar os problemas de
desempenho funcional da pessoa” (Fleming, 1991, p. 1.008). Isto pode envolver uma entrevista, a observação da
pessoa durante a realização de uma tarefa ou avaliações formais que empregam medidas padronizadas. Embora
se espere que o raciocínio de procedimento seja baseado na ciência, Tomlin faz a importante observação de que
o raciocínio de procedimento pode tornarse uma aplicação sem questionamento de protocolos de tratamento,
situação que apre senta natureza menos científica (Tomlin, 2008). É por isto que existe certa ênfase para a prática
baseada em evidência, o que desafia o profissional a avaliar constantemente as abordagens costumeiras de
tratamento com base nas melhores informações disponíveis no momento (Holm, 2001; Law, 2002; Tickle
Degnen, 1998).
No estudo de caso, Terry utilizou uma combinação de entrevista e observação, ambas orientadas por sua
hipótese de trabalho de que a Sra. Munro apresentava problemas cognitivos que poderiam afetar seu
funcionamento seguro em casa. Ela provavelmente estava tomando decisões com base em sua compreensão das
teorias cognitivas (como aquelas descritas no Capítulo 57) e com base em suas próprias experiências com
clientes similares. À medida que se inicia o tratamento, dados adicionais são coletados, e o profissional de
terapia ocupacional tem uma visão clínica mais aguçada. Esta visão clínica é o resultado da interrelação entre o
que o profissional de terapia ocupacional espera encontrar (como o curso usual da doença) e o desempenho real
do cliente. No estudo de caso, houve congruência entre os problemas e as capacidades da Sra. Munro para
realizar as atividades da vida diária e as expectativas de Terry em relação a alguém que apresenta uma boa
recuperação após um acidente vascular cerebral.
Mattingly (1994a) argumentou que os terapeutas ocupacionais exercem uma “prática em dois corpos” (p. 37).
Com isso, ela quis dizer que os profissionais da terapia ocupacional veem uma pessoa de duas maneiras: o corpo
como uma máquina cujas partes podem ser quebradas, e a pessoa como uma vida, cheia de esperanças e
significados pessoais. Grande parte do raciocínio de procedimento na terapia ocupacional aborda questões
relacionadas ao corpo como máquina. A próxima forma de raciocínio, o raciocínio narrativo, fornece ao
profissional de terapia ocupacional um modo de compreender a experiência de doença da pessoa.
TABELA 32.1 DIFERENTES ASPECTOS DO RACIOCÍNIO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Aspecto do Descrição e Foco Pistas para Reconhecer nas
Raciocínio Discussões com o Terapeuta
Raciocínio Raciocínio envolvendo o uso de métodos Impessoal, focado no diagnóstico,
científico lógicos e científicos aplicados, como teste de condição, teoria de orientação,
hipótese, reconhecimento de padrão, tomada evidência de pesquisa ou o que
de decisão baseada em teoria e evidência “tipicamente” acontece a clientes
estatística. semelhantes àquele que está sendo
considerado.
Raciocínio Raciocínio investigativo e de análise da causa Uso de informações pessoais e
diagnóstico ou natureza das condições que necessitam do impessoais. Os terapeutas tentam
tratamento de terapia ocupacional. Pode ser explicar por que o cliente está
considerado um componente do raciocínio experimentando os problemas pelo
científico. uso de uma mistura de informações
baseadas na ciência e no cliente.
Raciocínio de Raciocínio em que o terapeuta considera e Caracterizado pelo terapeuta que
procedimento utiliza as rotinas de tratamento para condições utiliza modelos ou rotinas de
identificadas. Pode ser baseado na ciência e tratamento considerados efetivos para
pode refletir os hábitos e a cultura do ambiente os problemas identificados e que são
de tratamento. tipicamente empregados com clientes
nesses ambientes. Tende a ser mais
impessoal e direcionado ao
diagnóstico.
Raciocínio Processo de raciocínio utilizado para Pessoal, focado no cliente, incluindo
narrativo compreender as circunstâncias particulares das passado, presente e futuro antecipado.
pessoas, projetar o efeito da doença, Envolve a apreciação da cultura do
incapacidade ou problemas de desempenho cliente como a base para a
ocupacional sobre suas vidas diárias, e criar compreensão da narrativa do cliente.
uma história colaborativa que seja Relacionase “ao que importa” da
desempenhada pelos clientes e famílias por condição para a vida da pessoa.
meio do tratamento.
Raciocínio Raciocínio prático que é utilizado para adequar Geralmente não focado no cliente ou
pragmático as possibilidades de tratamento à realidade na condição do cliente, mas, em vez
atual de prestação de serviço, como agendar disso, nos “dados” físicos e sociais que
opções, pagamento por serviços, cercam o encontro terapêutico, bem
disponibilidade de equipamento, habilidades como no sentimento interno do
dos terapeutas, diretrizes de tratamento e terapeuta do que ele é capaz de e tem
situação pessoal do terapeuta. tempo e energia para realizar.
Raciocínio Raciocínio direcionado para a análise de um Com frequência, a tensão é evidente
ético dilema ético, aquisição de soluções alternativas quando o terapeuta tenta determinar
e determinação das ações a serem qual é a coisa certa a fazer,
empreendidas. Abordagem sistemática do principalmente quando enfrenta
conflito moral. dilemas no tratamento, princípios em
competição, riscos e benefícios.
Raciocínio Pensamento direcionado para a construção de O terapeuta se preocupa com que o
interativo relações interpessoais positivas com os clientes, cliente gosta ou não gosta. Uso do
permitindo a identificação colaborativa do elogio, comentários empáticos e
problema e a resolução do problema. comportamentos não verbais para
incentivar e apoiar a cooperação do
cliente.
Raciocínio Mistura de todas as formas de raciocínio com Encontrado tipicamente nos
condicional objetivo de responder com flexibilidade às terapeutas mais experientes, que
condições dinâmicas ou predizer as podem “enxergar” múltiplos futuros,
possibilidades futuras do cliente. baseados nas experiências pregressas
dos terapeutas e nas informações
atuais.
Utilizada com permissão de Schell & Schell (Eds.) (2008) e baseada nos escritos por Tomlin, Hamilton, Schell,
Kanny e Slater em Schell & Schell (2008); Rogers & Holm (1991); e Mattingly & Fleming (1994).
Raciocínio Narrativo
Compreender o significado que uma doença, enfermidade ou incapacidade tem para uma pessoa é uma tarefa
que vai além da compreensão científica dos processos patológicos e dos sistemas orgânicos. Em vez disso, exige
que os profissionais encontrem um modo de compreender o significado dessa experiência a partir da perspectiva
do cliente. Mattingly (1994b) sugeriu que os profissionais fazem isso por meio de uma forma de raciocínio
chamada raciocínio narrativo. O raciocínio narrativo é assim denominado porque envolve o pensamento na
forma de histórias. Não é raro que um profissional de terapia ocupacional que esteja se preparando para
substituir um colega junto a um cliente pergunte para o outro profissional: “Então, qual é a história do cliente?”
Conforme Kielhofner observou (1997), o raciocínio narrativo “tornase particularmente importante ao considerar
como a história de vida perturbada da pessoa pode ser constituída ou reconstituída” (p. 316). O Boxe 32.1
explica como o raciocínio narrativo relacionase com o raciocínio científico.
RACIOCÍNIOS CIENTÍFICO E NARRATIVO: DOIS LADOS DE UMA MOEDA
O raciocínio narrativo lida com especificidades e particularidades subjetivas e personalizadas da experiência
vivida, da intenção humana e da ação que conecta os eventos ao longo do tempo e define as
possibilidades. O uso da experiência pessoal e a preocupação com a condição humana definem sua posição
subjetiva e personalizada característica. Uma suposição frequente e equivocada é a de que o raciocínio
científico e o raciocínio narrativo se opõem ou que um tem maior validade ou utilidade que o outro. Podemos
ilustrar isto ao examinar uma moeda. Percebemos que cada lado contribui com diferentes aspectos para a
moeda que rotulamos como “cara” e “coroa”. Independente do lado da moeda mostrado, reconhecemos o
objeto como uma moeda. De maneira similar, quando utilizamos uma moeda para fazer uma compra, não
importa se inserimos a moeda na ranhura da máquina ou a entregamos ao caixa. A validade da moeda é
evidente, independente de qual lado da moeda se mostre... Juntos, o raciocínio científico e o narrativo nos
ajudam a criar perspectivas de uma única realidade e verdade, da mesma forma que a cara e a coroa
mostram lados diferentes de uma moeda.
Hamilton (2008).
No estudo de caso, parte do raciocínio de Terry relacionouse com a tomada de decisões a partir do que era
importante para a Sra. Munro. Esse processo de colaboração e empatia foi descrito como “construção de um
ambiente de compreensão mútua” (Clark, Ennevor & Richardson, 1996, p. 376). Terry obteve compreensão ao
ouvir com atenção as histórias da Sra. Munro sobre o marido e como ele adorava sua comida. Ficou evidente, a
partir dessa sessão, que a casa da Sra. Munro era mais do que uma casa. É o lugar onde ela viveu com seu
marido, onde ele morreu e onde ela ainda sente sua presença. Parte da história da Sra. Munro é que voltar para
casa é voltar para seu marido. Se o acidente vascular cerebral fosse impedir isso, a Sra. Munro perderia mais que
sua independência; ela perderia as conexões simbólicas com o marido. Embora uma decisão lógica pudesse
concluir que a Sra. Munro deveria considerar viver em um ambiente com suporte maior, Terry compreende que,
para a Sra. Munro, isto não seria um final aceitável. Por conseguinte, Terry trabalhou muito para obter os
sistemas de suporte que seriam necessários para que a Sra. Munro funcionasse no ambiente escolhido, onde ela
continuará sua história de vida.
Com frequência, os profissionais de terapia ocupacional trabalham com pessoas cujas histórias de vida são
intensamente modificadas, de modo que elas não conseguem imaginar como será seu futuro. Mattingly (1994b)
acredita que, nessas situações, os profissionais habilidosos ajudam seus clientes a criar novas histórias de vida.
Até certo ponto, essas histórias se tornam reais, à medida que o profissional de terapia ocupacional e o cliente
desenvolvem metas em conjunto. A utilização das histórias de vida também é evidente quando as atividades são
selecionadas por seu potencial de cura e por seu significado particular para a pessoa. Para fazer isso é preciso
primeiro solicitar as histórias ocupacionais da pessoa (Clark et al., 1996). Com uma compreensão das histórias
ocupacionais pregressas dos clientes, os profissionais podem ajudar os indivíduos a criar novas histórias e novos
futuros. Se os sintomas da Sra. Munro fossem mais intensos e ela estivesse em um processo de terapia mais
duradouro, Terry poderia explorar o interesse da Sra. Munro em cozinhar como uma atividade de que ela
gostasse e que ofereceria muitas oportunidades terapêuticas. Além disso, a Sra. Munro poderia descobrir como
expressar prazer em cozinhar para os outros ao preparar pratos especiais, primeiro para outros clientes e, em
seguida, talvez, para vizinhos em troca de sua ajuda nos afazeres domésticos. Durante esse processo, a Sra.
Munro não estaria apenas recuperando a coordenação e a destreza, ela também estaria recuperando o próprio
sentido de si como uma pessoa produtiva. Esse aspecto narrativo do raciocínio clínico, que está centrado
principalmente na pessoa como um ser ocupacional, constrói uma relação entre os valores fundamentais da
profissão e as atuais demandas da prática (Gray, 1998).
Raciocínio Pragmático
O raciocínio pragmático é outra vertente do raciocínio que vai além da relação profissionalcliente e aborda o
mundo em que a terapia acontece (Schell, 2008; Schell & Cervero, 1993). Este mundo é considerado a partir de
duas perspectivas: o contexto da prática e o contexto pessoal. Como o raciocínio durante a terapia é uma
atividade prática, inúmeras questões cotidianas que afetam o processo de tratamento foram identificadas ao
longo dos anos. Estas incluem recursos para o tratamento, cultura organizacional, relações de poder entre os
membros da equipe, práticas de reembolso e tendências da prática na profissão (Barris, 1987; Howard, 1991;
Neuhaus, 1988; Rogers & Holm, 1991). Estudos que abordaram o raciocínio clínico confirmaram que os
profissionais de terapia ocupacional tanto consideram ativamente como são influenciados por seus contextos de
atuação (Creighton, Djikers, Bennett & Brown, 1995; Schell, 1994; Strong, Gilbert, Cassidy & Bennett, 1995).
Um exemplo do raciocínio pragmático no estudo de caso foi o uso dos recursos imediatos no quarto da Sra.
Munro (o vaso de flores) por Terry como um instrumento de tratamento. Embora Terry tenha pensado em
atividades apropriadas relacionadas ao autocuidado, ela precisou identificar rapidamente alternativas práticas
quando descobriu que a Sra. Munro já estava vestida. As restrições práticas para Terry incluíram (1) o tempo que
levaria para deslocar a Sra. Munro até a clínica, onde haveria mais recursos; (2) a necessidade de obter as
informações necessárias naquele dia, pois a Sra. Munro estava indo para casa; e (3) as restrições físicas do que
estava disponível dentro do quarto. A criação por Terry de uma alternativa possível foi um produto tanto de sua
imaginação terapêutica como das pistas fornecidas pelo ambiente de prática.
A atenção de Terry quanto à influência dos membros da equipe demonstra o raciocínio pragmático
direcionado para questões interpessoais e de grupo. Ela sabia que o médico tinha o poder de tomar a decisão
sobre a alta. Ela estava ciente das pressões das seguradoras sobre o médico para dar alta aos clientes o mais
rapidamente possível. A prática requer que os profissionais raciocinem sobre a negociação dos interesses dos
clientes dentro da cultura da prática.
A situação pessoal do profissional também faz parte do processo de raciocínio pragmático. Competências
clínicas, preferências, compromisso com a profissão e as demandas do papel de vida da pessoa fora do trabalho
afetam, sem exceção, as escolhas de tratamento que são consideradas e, dessa maneira, fazem parte do processo
de raciocínio. Por exemplo, quando um profissional não se sente seguro em ajudar um cliente a ficar em pé ou a
se transferir para o leito, é mais provável que ele utilize atividades sobre a mesa, em que o cliente pode participar
sentado em uma cadeira de rodas. Outro profissional de terapia ocupacional poderia sentirse desconfortável em
interagir com indivíduos que apresentam depressão e, por conseguinte, poderia ser rápido em sugerir que esses
clientes não estão motivados para a terapia. Um profissional que tem uma família jovem em casa poderia optar
por não agendar clientes para o final do dia, de modo que pudesse chegar cedo em casa. Essas questões pessoais
simples resultam em decisões clínicas que afetam o espectro e a regulação temporal dos serviços da terapia.
Hooper (1997, 2008) sugeriu que as questões fundamentais, como a visão geral de mundo e os valores de um
profissional, afetam fortemente a maneira pela qual a pessoa constrói seu raciocínio. Essas visões de mundo
desempenham um papel importante no próximo tipo de raciocínio: o raciocínio ético.
Raciocínio Ético
Todas as formas de raciocínio que foram descritas até o momento ajudam o profissional a responder as seguintes
perguntas: Qual é a situação ocupacional atual da pessoa? O que pode ser feito para melhorar a situação da
pessoa? O raciocínio ético vai um passo além e pergunta: O que deve ser feito? Rogers (1983) estruturou estas
três perguntas (aqui parafraseadas) em sua Conferência Eleanor Clark Slagle e afirmou: “O processo do
raciocínio clínico termina em uma decisão ética, em vez de científica, e a natureza ética da meta do raciocínio
clínico se projeta sobre toda a sequência” (p. 602). No estudo de caso, o dilema ético de Terry consiste em
compreender as vontades pessoais da Sra. Munro e atendêlas quando desenvolve um programa de tratamento
que aborde realisticamente as limitações da Sra. Munro. Isso pode ser particularmente desafiador quando as
pressões da realidade financeira (como a falta de seguro da Sra. Munro) afetam as opções disponíveis. Inúmeros
autores de terapia ocupacional discutiram o aspecto ético do raciocínio profissional (Fondiller, Rosage &
Neuhaus, 1990; Howard, 1991; Neuhaus, 1988; Peloquin, 1993), sendo o Capítulo 28 deste texto dedicado à
questão da ética da profissão. Aqui, a finalidade consiste em introduzir o raciocínio ético como mais um dos
componentes do raciocínio profissional na terapia ocupacional.
Raciocínio Interativo
O fornecimento do tratamento é um processo inerentemente comunicativo (Schwartzberg, 2002). Na terapia
ocupacional, os profissionais devem ganhar a confiança de seus clientes e das pessoas que são importantes no
mundo dos clientes. É por isso que a terapia ocupacional envolve “fazer com” em vez de “fazer para” os clientes
(Mattingly & Fleming, 1994, p. 178). Um terapeuta obtém essa confiança ao entrar no mundo de vida do cliente
(Crepeau, 1991) e ao utilizar diferentes estratégias interpessoais com o objetivo de motivar os clientes, como
aquelas discutidas no Capítulo 33. Uma vez no mundo do cliente, os profissionais de terapia ocupacional podem
compreender melhor como ajudar o indivíduo a resolver seus problemas de desempenho.
É provável que algum raciocínio focado na interação seja consciente, como quando um profissional se lembra
que “preciso me assegurar de elogiar com frequência o cliente, porque ele desanima com facilidade”. Outras
ações interpessoais podem ser automáticas, como quando um terapeuta toca o braço de uma pessoa para
transmitirlhe simpatia. É por vezes mais fácil detectar a importância do raciocínio interativo efetivo quando o
terapeuta comete um erro ou demonstra uma reação inesperada e é forçado a reorganizar e reconstruir a relação
de tratamento.
RACIOCÍNIO PROFISSIONAL: UM PROCESSO DE SÍNTESE
A seção anterior descreveu os aspectos do raciocínio profissional separadamente para ilustrar as diferentes partes
do processo. A Tabela 32.2 fornece um resumo dos tipos de perguntas que os profissionais procuram responder
com os diferentes aspectos do raciocínio profissional. No entanto, essas facetas do raciocínio não são processos
estanques ou paralelos; mais do que isso, o oposto parece ser o caso. Quase toda pesquisa sobre o raciocínio na
prática sugere que essas formas diferentes interagem entre si.
Raciocínio para Solução de Problemas
Os processos de raciocínio científico, narrativo, pragmático, ético e interativo são entremeados ao longo de todo
o processo de tratamento. Na realidade, cada perspectiva informa a outra. No estudo de caso, a compreensão de
Terry da ciência médica permitiu que ela soubesse quais poderiam ser os comprometimentos e problemas de
desempenho potenciais, mas seu raciocínio narrativo ajudoua a compreender a importância do retorno à casa
para a Sra. Munro. Em conjunto, essas duas formas de raciocínio ajudam Terry a obter uma compreensão não
verbalizada de que haveria um grande risco de depressão (a qual poderia agravar a condição clínica de sua
cliente) se a Sra. Munro não retornasse à casa, o que significava muito para ela. Além disso, as restrições
práticas associadas ao ambiente e ao reembolso para a Sra. Munro levaram Terry a raciocinar de imediato sobre
a ética de encaminhar a Sra. Munro para um centro de reabilitação (que ela não poderia pagar), de permitir que
ela voltasse para casa sozinha (onde ela poderia não estar segura) e, por fim, de permitir que ela retornasse para
casa com o suporte dos vizinhos e dos cuidados domiciliares.
Processo Condicional
Os profissionais não devem apenas mesclar os diferentes aspectos do raciocínio a fim de interagir de modo
efetivo com seus clientes, mas devem também modificar o tratamento em resposta às condições dinâmicas. Terry
demonstrou sua flexibilidade ao criar uma atividade com o vaso de flores quando seu plano de trabalhar com a
Sra. Munro no banho e no vestir foi por água abaixo. Creighton e colaboradores (1995) observaram que os
profissionais de terapia ocupacional planejam os tratamentos de maneira hierárquica. Eles observaram que os
profissionais tipicamente trazem vários conjuntos de materiais para uma sessão de tratamento. Um conjunto
estaria direcionado para o nível esperado de desempenho, os outros para um estágio acima e um abaixo da
atuação esperada. Como exemplo, um profissional, ao se preparar para uma atividade de escrever com um
cliente que sofreu lesão da medula espinhal, traz uma tala curta para escrever e papel sem pauta. Este
profissional também traz uma tala mais longa para dar suporte ao punho (para o caso de o controle da mão do
cliente ser pior do que o esperado) e papel pautado, que exige maior precisão (para o caso de o controle da mão
ser melhor do que o esperado). Este profissional mesclou preocupações científicas e pragmáticas ao antecipar
várias situações que possam acontecer.
Em maior escala, Fleming (1994c) descreveu a capacidade dos profissionais de terapia ocupacional
habilidosos de “criar uma imagem das futuras possibilidades de vida para a pessoa” (p. 234). A capacidade de
criar essas imagens (ou esquemas, utilizando um termo cognitivo) parece exigir uma mistura de todas as formas
de raciocínio clínico, juntamente com a experiência clínica suficiente pela observação de resultados diferentes
com antigos clientes. Essas imagens ajudam os profissionais a selecionar atividades terapêuticas com base no
cotidiano. Por exemplo, a atividade de escrever para o cliente que sofreu lesão de medula espinhal não apenas é
uma boa atividade para aumentar a coordenação, como também antecipa as ocupações que capacitarão o cliente
a recuperar o controle de sua vida por meio da capacidade de escrever seus próprios cheques, assinar seu nome
em documentos legais e utilizar as diversas formas de tecnologia para trabalho e lazer. Se este cliente fosse um
contador, essas seriam imagens poderosas. Em contrapartida, se o cliente fosse um atleta de competição, o
profissional da terapia ocupacional poderia precisar criar atividades diferentes que permitissem ao cliente
desenvolver a imagem de si próprio como um futuro treinador ou professor. As atividades utilizadas na terapia
ocupacional podem ajudar a estabelecer metas de curto prazo específicas e modelar as expectativas de longo
prazo. É dessa maneira que os profissionais ajudam os indivíduos a se reengajar em suas vidas mediante o uso de
ocupações significativas.
VISÃO ECOLÓGICA DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Na Unidade I, vários capítulos discutiram como o desempenho ocupacional resulta de uma complexa negociação
entre as capacidades inerentes da pessoa, as experiências anteriores da pessoa e as demandas do contexto de
desempenho. De modo semelhante, o processo de raciocínio profissional e as ações de tratamento resultantes
representam negociações que acontecem entre o profissional, o cliente e o contexto de tratamento (Schell,
Unsworth & Schell, 2008) conforme ilustrado na Fig. 32.1.
O raciocínio do profissional é modelado por perspectivas pessoais e profissionais. Cada profissional traz o
conhecimento da situação de tratamento e as habilidades que são fundamentadas em experiências de vida,
incluindo características pessoais, como capacidades físicas, personalidade, valores e crenças. Estes formam o eu
pessoal. Estes fatores pessoais modelam a percepção e a interpretação de cada pessoa sobre todas as atividades
da vida e, dessa maneira, atuam como uma lente através da qual cada profissional enxerga os eventos da vida.
Depositado sobre ou entremeado a esse eu pessoal está o eu profissional, que inclui o conhecimento técnico do
terapeuta de sua formação, experiências com clientes anteriores e crenças sobre o que é importante fazer no
tratamento, juntamente com o conhecimento de habilidades técnicas importantes e das rotinas de tratamento
disponíveis para uso no contexto de prática. Os “eus” pessoal e profissional atuam em conjunto para responder
aos diversos problemas da prática.
TABELA 32.2 ASPECTOS E EXEMPLOS DO PROCESSO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO
Preocupações do Raciocínio Clínico Primário
Quais são as preocupações de desempenho ocupacional da pessoa?
Quais são o potencial e a condição de desempenho ocupacional da pessoa?
O que será feito para melhorar o desempenho ocupacional?
Quão efetivo é o tratamento?
Quando e como o tratamento deve cessar?
Científico Narrativo Pragmático Ético Interativo
Utilizado para Utilizado para Utilizado para Utilizado para escolher Utilizado para
compreender a compreender o compreender ações moralmente desenvolver
natureza da significado da as questões defensáveis, diante e promover
condição condição para práticas que dos interesses em as relações
a pessoa afetam a ação conflito interpessoais
clínica com o cliente
Qual é a natureza da Qual é a história Quem Quais são os benefícios Como posso
doença, de vida desta encaminhou e riscos para a pessoa me
enfermidade ou pessoa? esta pessoa e em relação à relacionar
problema de por quê? prestação do serviço e melhor com
desenvolvimento? estes benefícios esta pessoa?
realmente justificam os
riscos?
Quais são as Qual é a Quem está Diante de tempo e Como posso
incapacidades natureza desta pagando pelos recursos limitados, tranquilizar
comuns pessoa como serviços e qual a maneira mais esta pessoa?
decorrentes desta um ser quais são as adequada para
condição? ocupacional? expectativas? priorizar o tratamento?
Quais são os Como a condição Que recursos da Como posso equilibrar Qual é a
comprometimentos de saúde família ou do as metas da pessoa melhor
típicos associados afetou a cuidador que recebe maneira de
a esta condição? história de vida existem para atendimento com incentivar
da pessoa ou a apoiar o aquelas do cuidador esta pessoa?
capacidade de tratamento? quando elas não
continuar sua concordam?
história de
vida?
Quais são os fatores Que atividades Quais são as Até que ponto devo Que
contextuais típicos ocupacionais expectativas customizar a estratégias
que afetam o são mais de meu documentação dos não verbais
desempenho? importantes supervisor e serviços para melhorar devo
para esta do meu local o reembolso? empregar
pessoa? de trabalho? nesta
situação?
Quais teorias e Quais atividades Quanto tempo é O que devo fazer Como devo me
pesquisas estão ocupacionais necessário quando outros posicionar
disponíveis para são para o membros da equipe de em relação a
orientar a significativas atendimento tratamento estão esta pessoa
avaliação e o para esta desta pessoa? atuando de maneira de modo que
tratamento? pessoa e úteis Qual é a que eu perceba eu a apoie,
para atender disponibilidade conflito com as metas mas não
às metas da de espaço e da pessoa que está “invada” a
terapia? equipamento recebendo o pessoa?
para a atendimento?
terapia?
Quais protocolos de Quais são Quais fatores
tratamento são minhas culturais eu
aplicáveis à competências preciso
de prática? considerar
condição desta quando me
pessoa? engajo com
esta pessoa?
Fig. 32.1 Modelo ecológico do raciocínio profissional de Schell. [Adaptado de Schell, B. A. B., Unsworth, C., &
Schell, J. (2008).]
De maneira similar, o cliente traz para o tratamento suas próprias experiências de vida e características
pessoais, situação de vida e problemas de desempenho que levam à necessidade imediata de tratamento. O
cliente também possui suas próprias teorias sobre o que está causando os problemas de desempenho e o que
esperar do processo de tratamento. O terapeuta e o cliente atuam em uma comunidade de prática que modela a
natureza, o espectro e a trajetória do processo de tratamento.
DESENVOLVIMENTO E MELHORAMENTO DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Compreender a complexidade do raciocínio profissional ajuda os estudantes e profissionais afins a apreciarem
por que é preciso tempo para realmente se transformarem em profissionais de excelência. A pesquisa demonstra
que é preciso um mínimo de 10 anos para que as pessoas obtenham experiência em determinado campo
(Boshuizen & Schmidt, 2000). Embora a experiência seja necessária, apenas a experiência não é suficiente para
garantir melhoria nas habilidades de raciocínio clínico. Os terapeutas devem refletir sobre aquela experiência de
modo a adquirir excelência.
Reflexão na Prática
Schön (1983) cunhou o termo profissional reflexivo para descrever como os especialistas raciocinam
criticamente a respeito de suas próprias experiências. A reflexão acontece de duas maneiras. Em primeiro lugar,
os profissionais “refletem sobre a ação” (p. 49). Isto envolve a capacidade do profissional de pensar em meio à
ação e adaptarse para atender às demandas da situação. A reflexão sobre a ação ocorre mais amiúde quando as
abordagens usuais não funcionam. “Reflexão sobre a ação” (p. 61) é o termo utilizado por Schön para o
raciocínio crítico que ocorre após o fato. A reflexão sobre a prática identifica o que funcionou e o que não
funcionou e está aberta a conceitos alternativos que sejam necessários para sustentar o aprendizado associado à
experiência em evolução. O uso de evidência de pesquisa para sustentar a prática e a aplicação de teorias
formais, juntamente com a observação sistemática e a coleta de dados, pode ser auxílio inestimável para o
processo de reflexão (Gambrill, 2005; TickleDegnen, 2000).
Continuum da Experiência
Embora exista uma quantidade crescente de evidência sobre a natureza do raciocínio profissional na terapia
ocupacional, ainda há pouca pesquisa empírica que examine diretamente seu desenvolvimento além do nível
inicial da profissão. A conceitualização da experiência profissional de Dreyfus e Dreyfus foi aplicada à terapia
ocupacional (Slater & Cohn, 1991). Esta conceitualização, resumida na Tabela 32.3, descreve as alterações no
raciocínio dos terapeutas ocupacionais à medida que eles adquirem experiência. Embora as alterações listadas na
Tabela 32.3 sejam apresentadas como uma hierarquia relacionada a anos de experiência, é importante reconhecer
que o desenvolvimento é dinâmico e influenciado por muito mais fatores que apenas os anos de experiência. As
experiências profissionais e pessoais, juntamente com a reflexão ativa sobre essas experiências, são primordiais
para a transformação em um especialista (Benner, 1984; Gambrill, 2005; Slater & Cohn, 1991). Além disso, a
experiência é uma função de como a pessoa atua em determinado contexto. Alguém que demonstra experiência
em prestar serviço no ambiente escolar poderia ser apenas minimamente competente no ambiente de
enfermagem domiciliar. Consulte o Capítulo 25 para discussão da competência e do contexto de atuação.
TABELA 32.3 CONTINUUM E CARACTERÍSTICAS DO RACIOCÍNIO PROFISSIONAL
Categoria Anos de Características
Prática
Reflexiva
Principiante 0 Nenhuma experiência na situação de prática; depende da teoria para
orientar a atuação
Usa raciocínio de procedimento com base nas normas para orientar as
ações, mas não reconhece pistas contextuais; não é habilidoso na
adaptação das regras para se adequar à situação
O raciocínio narrativo é utilizado para estabelecer as relações sociais, mas
não informa significativamente a atuação
O raciocínio pragmático é ressaltado em termos das habilidades de
manutenção do emprego
Reconhece as questões éticas evidentes
Principiante <1 Começa a incorporar a informação contextual ao raciocínio baseado nas
avançado normas
Reconhece diferenças entre as expectativas teóricas e os problemas
apresentados
A experiência limitada impede o reconhecimento de padrões e a
identificação de pistas evidentes; não estabelecem as prioridades
Acumula habilidade de raciocínio pragmático e narrativo
Começa a reconhecer questões éticas mais sutis
Competente 3 Realiza automaticamente mais habilidades terapêuticas e atende a mais
questões
É capaz de desenvolver um horizonte comum com as pessoas que
recebem os serviços
É capaz de selecionar os dados relevantes e priorizar as metas de
tratamento relacionadas com os resultados desejados
O planejamento é propositado, eficiente e responsivo às questões
contextuais
Utiliza o raciocínio condicional para modificar o tratamento, mas carece da
flexibilidade dos profissionais mais experientes
Reconhece os dilemas éticos impostos pelo ambiente de prática, porém
pode ser menos sensível a respostas éticas justificadamente diferentes
Proficiente 5 Percebe as situações como um todo
Reflete sobre maior gama de experiências, permitindo a avaliação mais
focada e maior flexibilidade no tratamento
Combina de forma criativa diferentes abordagens de diagnóstico e de
procedimento
Mais atento às histórias ocupacionais e à relevância para o tratamento
Mais habilidoso ao negociar os recursos para atender às necessidades do
paciente/cliente
Maior sofisticação para reconhecimento da natureza condicional do
raciocínio ético
Especialista 10 O raciocínio clínico tornase um processo intuitivo rápido, que está
profundamente internalizado e baseado em ampla variedade de casos,
permitindo a prática com menor rotina de análise, exceto quando enfrenta
situações em que a abordagem não funciona
Uso altamente habilidoso da elaboração da história ocupacional ao longo
do tratamento para promover a satisfação com o desempenho
ocupacional a longo prazo
Modificada de Dreyfus e Dreyfus (1986) para incluir informações de Benner (1984); Clark, Ennevor e Richardson
(1996); Creighton, Dijkers, Bennett e Brown (1995); Mattingly e Fleming (1994); Slater e Cohn (1991); e Strong,
Gilbert, Cassidy e Bennett (1995).
CONCLUSÃO
O raciocínio profissional é o processo que os profissionais empregam para planejar, direcionar, aplicar e refletir
sobre o tratamento do cliente. É um processo de corpo inteiro e multissensorial que exige atividade cognitiva
complexa. Os profissionais desenvolvem estruturas e modelos cognitivos à medida que acumulam experiência,
formando a base do conhecimento e ação profissionais. O raciocínio profissional é multifacetado e capacita os
profissionais a compreenderem os problemas do cliente a partir de diferentes perspectivas. Os profissionais
utilizam os processos lógicos associados ao raciocínio científico para compreender os comprometimentos do
cliente, as incapacidades e os contextos de desempenho, bem como para predizer o impacto destes sobre o
desempenho ocupacional. O raciocínio narrativo ajuda os profissionais a apreciarem o significado das limitações
de desempenho ocupacional para o cliente, apoiando assim o tratamento centrado no cliente. Os profissionais
utilizam o raciocínio pragmático quando abordam as realidades práticas associadas à prestação do atendimento.
Todas essas formas de raciocínio levam a um processo de raciocínio ético por meio do qual os profissionais
selecionam a melhor ação terapêutica para atender às necessidades de desempenho ocupacional do cliente. O
processo de raciocínio profissional envolve uma negociação entre as perspectivas pessoal e profissional do
terapeuta, as perspectivas do cliente e as demandas do contexto de atuação. A experiência desenvolvese à
medida que o profissional acumula experiência e reflete sobre essa experiência para uma compreensão mais
profunda.
1. Quais são alguns dos fatores pessoais que você considera que influenciarão o exercício da terapia
ocupacional?
2. Como você pode lidar com as evidências de pesquisa que estão em conflito com sua própria experiência ou
crenças pessoais? Quais seriam algumas respostas adequadas?
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A Relação Terapêutica
POLLIE PRICE
Sumário
Por que o Relacionamento Terapêutico é Importante na Terapia Ocupacional?
Como os Terapeutas e os Clientes Desenvolvem uma Relação Terapêutica?
Fase Um: Desenvolvimento da Comunicação: Entrando no Mundo do Outro
Fase Dois: Estabelecendo a Confiança
Fase Três: Desenvolvendo uma Parceria Colaborativa
Fase Quatro: Mantendo a Relação Terapêutica
Fase Cinco: Fortalecendo os Relacionamentos
O Processo Terapêutico Está Inserido e é Impulsionado pela Relação Terapêutica
Estágio Um: Estar Disponível e Compreender o Cliente
Estágio Dois: Envolvendo o Cliente no Processo da Terapia
Estágio Três: Trabalhando em Conjunto
Estágio Quatro: Capacitando o Desempenho Ocupacional
Estágio Cinco: Resultados
Um Exemplo de Prática
Conclusão
1. Identificar as fases do relacionamento terapêutico e os estágios do processo terapêutico.
2. Descrever as estratégias para estabelecer uma relação terapêutica com os clientes.
3. Descrever as estratégias para conduzir o processo de tratamento até os resultados desejados.
POR QUE O RELACIONAMENTO TERAPÊUTICO É IMPORTANTE NA TERAPIA
OCUPACIONAL?
Todos os profissionais que prestam serviços estabelecem relacionamentos de algum tipo com as pessoas que
procuram por esses serviços. Em alguns tipos de serviço, o relacionamento é secundário, superficial e baseado na
troca de informações. No entanto, os profissionais de terapia ocupacional frequentemente encontram pessoas em
pontos de transição importante, exigindo trocas mais íntimas. Os profissionais podem encontrar os pais quando
estes recebem pela primeira vez a informação de que seu filho de 3 anos de idade apresenta autismo, quando um
homem desperta em uma unidade de terapia intensiva para descobrir que sofreu um acidente vascular cerebral e
ficou com um lado do corpo paralisado, quando uma mulher chega a um abrigo com dois filhos jovens para se
refugiar de um marido abusivo, ou quando um adulto jovem tem uma experiência confusa e ameaçadora de
esquizofrenia. Os terapeutas ocupacionais que entram nas vidas das pessoas nesses momentos são solicitados a
estabelecer relacionamentos terapêuticos com rapidez e a transmitir empatia e vontade consistente de “estar lá” e
“fazer com” os clientes por meio de um processo em que os clientes não barganham e podem não ser capazes de
enfrentar sozinhos (Lawlor, 2003; Peloquin, 1995).
Na terapia ocupacional, as relações ocupacionais não são apenas um subproduto do trabalho com seres
humanos. Em vez disso, o relacionamento terapêutico constitui o aspecto central do processo terapêutico da
terapia ocupacional e um catalisador para a mudança (Devereaux, 1984; Peloquin, 1990; Price, 2003;
Schwartzberg, 1993; Yerxa, 1967). Os terapeutas ocupacionais compreendem que, para empreender a ação em
seu próprio benefício, os clientes precisam de esperança, bem como de orientação profissional (Fleming, 1994).
O processo de recuperação e adaptação de um indivíduo necessita de experiência profissional, mas também de
um parceiro empático que esteja disposto a sentir o medo, a incerteza e o desespero do indivíduo e fornecer
suporte, incentivo e esperança. Até que ponto o terapeuta ocupacional é capaz de compreender os medos, as
esperanças, as prioridades e os desejos do cliente e da família influenciará o estabelecimento de metas
colaborativas, programas e atividades de tratamento e todo o processo de tratamento (Van Amburg, 1997).
O relacionamento terapêutico é o aspecto central do processo terapêutico da terapia ocupacional e um catalisador
para a mudança.
O aspecto relacionamento do processo de tratamento tem sido frequentemente denominado “a arte da prática”.
O processo de estabelecer um relacionamento com outra pessoa é um ato criativo e interdependente, exigindo
que as duas pessoas se compreendam, confiem e se respeitem, e criem significados compartilhados sobre o que
representa o processo de terapia para a vida e para o futuro da pessoa (Clark, 1993; Clark, Ennevor &
Richardson, 1996). As qualidades interativas que permitem que duas pessoas construam um relacionamento
terapêutico não são instintivas ou automáticas, mas exigem vontade mútua, vigilância, atenção e responsividade
(TickleDegnen, 2003). Os aspectos interativos do relacionamento terapêutico exigem habilidades interpessoais
e de comunicação que um terapeuta ocupacional pode aprender e desenvolver por meio da prática reflexiva. Em
um estudo recente, GahnströmStrandqvist, Tham, Josephsson e Borell (2000) chamaram essas habilidades de
“competência empática” (p. 23), a qual é definida como a capacidade emocional do terapeuta de perceber e
responder com exatidão aos clientes e às suas experiências a fim de estabelecer a sintonia fina do processo da
terapia. Pesquisadores fornecem evidência empírica de que a competência empática é um aspecto importante da
competência profissional e do conhecimento profissional (GahnströmStrandqvist et al., 2000). Essas
habilidades interativas, interpessoais e de comunicação não podem ser aprendidas e aplicadas na prática como
uma lista de procedimentos e técnicas; em vez disso, os relacionamentos terapêuticos emergem do cuidado real,
a partir de interações dinâmicas e responsivas, e a partir do raciocínio tácito e explícito à medida que o terapeuta
e o cliente trabalham em conjunto para um resultado desejado comum. Portanto, compreender verdadeiramente e
se preocupar com os clientes e suas experiências, esperanças e sonhos são essenciais para esse aspecto
emocional da prática e exige um compromisso pessoal de autoconsciência, reflexão e desenvolvimento de
habilidades interativas, interpessoais e de comunicação.
Por diversas razões, os terapeutas ocupacionais frequentemente “emperram” seu trabalho com os clientes,
dificultando o processo terapêutico. Nesses momentos de emperramento, os terapeutas precisam refletir sobre
suas abordagens e determinar como melhorálas a fim de fazer evoluir o processo de tratamento ou trabalhar de
modo mais efetivo com os clientes subsequentes (Spencer, Davidson & White, 1996). Assim, terapeutas
experientes que refletiram sobre seus processos provavelmente apresentarão habilidades interativas mais
desenvolvidas que os terapeutas novatos (Mattingly & Fleming, 1994). Os estudantes da terapia ocupacional e os
novos profissionais são incentivados a focar no desenvolvimento de suas habilidades interativas, interpessoais e
de comunicação tanto quanto focariam no desenvolvimento de suas habilidades manuais musculares (Neistadt,
1995).
A relação terapêutica serve de base para o desenvolvimento de parcerias colaborativas entre clientes e
terapeutas. Dois importantes preditores dos resultados de reabilitação são o respeito e a colaboração que se
desenvolvem entre os clientes e seus terapeutas (Law, 1998). O estabelecimento de metas em colaboração resulta
em internações mais curtas, melhor atendimento à meta e maior satisfação do cliente (Neistadt, 1995). Os
terapeutas ocupacionais sentemse mais competentes quando tanto eles como seus clientes ficam satisfeitos com
os resultados alcançados com o tratamento (GahnströmStrandqvist et al., 2000). Ao misturarem a competência
profissional e a empatia, os terapeutas podem ajudar a vislumbrar um curso de ação que é alcançável e que vale a
pena trabalhar para atingir (GahnströmStrandqvist et al., 2000; Mattingly, 1994; Peloquin, 1990).
Compreendendo que não basta apresentar aos clientes um conjunto de procedimentos e técnicas que irão
otimizar os resultados físicos, emocionais ou clínicos, os terapeutas ocupacionais embarcam em uma jornada
espiritual ou existencial com os clientes, colaborando e ajudando a criar possibilidades.
Colaboração e relacionamento colaborativo têm sido utilizados como sinônimos na literatura, e estão
intimamente relacionados à “prática centrada no cliente” (Law, Baptiste & Mills, 1995). A terapia ocupacional
centrada no cliente foi descrita como uma filosofia de tratamento compromissada com o “respeito por e a
parceria com as pessoas que recebem os tratamentos” (Law et al., 1995. p. 253). A colaboração foi descrita
como o processo pelo qual os terapeutas e os clientes discutem prioridades, estabelecem metas e tomam decisões
a respeito das opções de tratamento e póstratamento (Cipriani et al., 1999; Spencer, 1993) e trabalham juntos no
esforço mútuo no sentido das metas (Neistadt, 1995). No entanto, os clientes têm necessidades e desejos
diferentes em relação ao grau e ao tipo de colaboração nas relações terapêuticas. Alguns clientes querem que o
terapeuta seja “o especialista” em tomar decisões clínicas, enquanto outros querem assumir a liderança no seu
processo de tratamento. Quando os terapeutas atendem às necessidades dos clientes, estes experimentam
relacionamentos positivos com seus terapeutas e satisfação com os resultados do tratamento (Cipriani et al.,
1999).
COMO OS TERAPEUTAS E OS CLIENTES DESENVOLVEM UMA RELAÇÃO
TERAPÊUTICA?
Na terapia ocupacional, a relação terapêutica requer um grau de intimidade que se desenvolve ao longo de um
continuum, dependendo da natureza da condição do indivíduo, do grau de ruptura de sua identidade e vida, da
extensão da recuperação esperada e da duração e complexidade dos processos de recuperação e adaptação,
incluindo o processo de terapia ocupacional. Diversos autores sugerem que o relacionamento terapêutico
desenvolvese em fases e que a relação em desenvolvimento modela e é modelada pelo engajamento do
terapeuta e do cliente e pela experiência no processo de terapia (veja Tabela 33.1) (Paddy, WrightSinclair &
Smythe, 2002; Peloquin, 1993, 2003; TickleDegnen, 2002).
TABELA 33.1 COMO A RELAÇÃO TERAPÊUTICA FAZ INTERSEÇÃO COM O PROCESSO
TERAPÊUTICO
Fases do Estratégias Estágios do Estratégias
Desenvolvimento Processo
do Terapêutico
Relacionamento
Fase 1: Respeitar a dignidade do Estágio 1: Estar com no nível social.
Desenvolver a cliente. Estar Perguntar sobre hábitos, pa
comunicação Demonstrar vontade de disponível e péis, interesses, prioridades
conhecer o pesar, o compreender e recursos.
desespero e a o cliente Criar imagens narrativas
esperança do cliente. pregressas e presentes do
Satisfazer o nível de cliente.
intimidade desejado do Observar as respostas, as
cliente. capacidades e o estilo de
adaptação do cliente.
Fase 2: Conquistar a confiança Estágio 2: Fazer com que o cliente se
Estabelecer a ao longo do tempo, Envolver o autoavalie por meio do fazer,
confiança fornecer informações e cliente na utilizando uma escala de
assegurar a escolha do terapia medida funcional, videoteipes
cliente. e outros clientes, a fim de
Transmitir as melhores aumentar a conscientização.
opções de atuação de Oferecer opções
acordo com a significativas e explorar as
compreensão das possibilidades.
prioridades do cliente. Explicar o objetivo das
atividades terapêuticas.
Fase 3: No papel de contratante Estágio 3: O terapeuta e o cliente
Desenvolver (Peloquin, 1990), Trabalhar em assumem pa péis e esforços
uma parceria compartilhar o difícil conjunto ativos e iguais.
colaborativa trajeto até o O terapeuta traz a
conhecimento e a experiência profissional; o
competência. cliente traz a experiência
sobre sua própria vida.
Apoiar o cliente para
estabelecer as metas e
tomar decisões sobre as
atividades terapêuticas.
Transmitir confiança nas
capacidades do cliente.
Revelar e ativar os recursos
e a resolução de problemas
do cliente.
Fazer com que o cliente atue
para explorar limitações e
soluções.
Fase 4: Manter a À medida que a Estágio 4: Agrupar os recursos e
relação confiança e a Capacitar o perseverar na descoberta de
terapêutica confidência se desempenho soluções.
aprofundam, os pa péis ocupacional Apontar as incapacidades e
terapêuticos, as as realizações.
estratégias e as Ajustar as estratégias
atividades se modificam. terapêuticas.
O cliente oscila entre a Ensinar a resolução de
necessidade de afiliação problemas e transmitir
e a necessidade de confiança ao assumir riscos;
autonomia. criar oportunidades para
praticar em situações reais.
Entrar no ritmo do cliente.
Mudar os pa péis de diretor
para acompanhante.
Fase 5: O relacionamento resiste Estágio 5: Os clientes alcançam as
Fortalecer o após o término do Resultados próprias metas.
relacionamento tratamento. Os clientes vivem vidas
O cliente é “lembrado” plenas, realizando suas
(Paddy et al., 2002); ocupações.
“eles sempre estarão Os resultados do tratamento
presentes para você” são satisfatórios para o
(Mitchell, Price & Ward, cliente e para o terapeuta.
2006). O cliente tem a sensação de
controle e autonomia em
relação à sua vida.
Fase Um: Desenvolvimento da Comunicação: Entrando no Mundo do Outro
Quando desenvolvem a comunicação, o terapeuta e o cliente trocam informações a fim de compreender motivos
e desejos mútuos. Para estabelecer a comunicação, o terapeuta deve respeitar a dignidade ou o valor do cliente
(Devereaux, 1984; Peloquin, 1990, 1995, 2003) e transmitir empatia e competência profissional (Fig. 33.1). “A
empatia, na prática dos cuidados de saúde, é a confirmação da convicção de que, fortalecida pela disposição do
outro em compreender, a pessoa terá coragem” (Peloquin, 2003, p. 159). Tornarse parte da vida de um cliente
requer um conhecimento profundo que se origina em preocuparse, abrirse, ouvir e responder, e no
relacionamento como ser humano (Paddy et al., 2002; Peloquin, 1995). Quando os terapeutas transmitem
interesse genuíno em compreender o modo de vida do cliente, pode ser mais provável que o cliente participe de
um processo terapêutico colaborativo e mutuamente construído.
O processo da terapia ocupacional começa com um perfil ocupacional que consiste em uma entrevista formal
com o cliente e/ou outras pessoas importantes (p. ex., esposa, pai, professor, cuidador), utilizando, por exemplo,
a Medida Canadense de Desempenho Ocupacional – Canadian Occupational Performance Measure (Law et al.,
1990), ou a Entrevista sobre a História do Desempenho Ocupacional – Occupational Performance History
Interview (Kielhofner et al., 1997). Estas medidas ajudam os terapeutas ocupacionais a explorar o mundo de
vida, a história ocupacional e as prioridades de um cliente.
Fig. 33.1 O terapeuta ouve o cliente para estabelecer a comunicação.
Além de utilizarem as medidas de entrevista formal, os terapeutas usam estratégias de narrativa informais,
incluindo contar história (Clark, 1993; Jackson, 1998; Mattingly, 1994, 1998; Spencer, Krefting & Mattingly,
1993). Capacitar os clientes a contarem histórias sobre suas vidas e suas esperanças para o futuro é uma
habilidade que os terapeutas podem desenvolver (Clark, 1993; Mattingly, 1994, 1998). Os terapeutas utilizam
diferentes estratégias para capacitar os clientes a contar e elaborar histórias, como compartilhar experiências
pessoais, conversar sobre interesses compartilhados e fazer perguntas como “O que você tem maior interesse em
retomar mais tarde?” ou “O que você estaria fazendo se estivesse em casa e se sentindo bem?” (PriceLackey &
Kennedy, dados não publicados)”. Esses gestos simples transmitem humanidade e dão aos clientes a
oportunidade de dizer aos terapeutas o que os preocupa e também permitem a descoberta ou criação de
estratégias de adaptação (Clark, Ennevor & Larsen, 1996).
Fase Dois: Estabelecendo a Confiança
Um terapeuta constrói a confiança ao longo do tempo que passa com o cliente, dando atenção exclusiva ao
cliente e estimulando e ouvindo suas histórias. Transmitir interesse e expressar compreensão sobre o modo de
vida, os medos e as prioridades do cliente fornecerá um contexto de narrativa para consideração e oferta das
melhores opções de tratamento. Um terapeuta demonstra competência tanto profissional como empática quando
oferece aos clientes um leque de opções baseadas em evidência que abordam suas prioridades (Gahnström
Strandqvist et al., 2000; Peloquin, 1990, 2003). Essa mistura de competências forma a base de confiança e
confidência a serem estabelecidas entre os terapeutas e os clientes e embasará as parcerias colaborativas.
Fase Três: Desenvolvendo uma Parceria Colaborativa
Com base no respeito e na confiança mútuos que se desenvolvem entre clientes e terapeutas nas primeiras
interações, pode então desenvolverse uma aliança de trabalho (TickleDegnen, 2002). O terapeuta e o cliente
discutem o que é importante para este, identificam os resultados desejados, desenvolvem as metas e os
programas de tratamento e se comprometem a trabalhar juntos para alcançar essas metas. O terapeuta e o cliente
discutem e tomam decisões sobre as opções de tratamento com base na evidência da pesquisa atual (Cipriani et
al., 1999; TickleDegnen, 2002). À medida que a terapia se inicia, pode haver um período de tentativa e erro e
uma revisão de programas, atividades e abordagens (Mattingly & Fleming, 1994). O terapeuta pode assumir
diferentes pa péis, sendo um líder inicialmente e, em seguida, retirandose e deixando que os clientes explorem
suas capacidades, limitações e as soluções potenciais, ao mesmo tempo que demonstra ao cliente que o terapeuta
estará lá para orientação profissional, suporte e incentivo pessoal e retroalimentação direta sobre as habilidades e
o potencial do cliente (GahnströmStrandqvist et al., 2000; Guidetti & Tham, 2002). Este “fazer com” transmite
a qualidade de ser um “compromissado” que estará com o cliente até que ele possa atuar sozinho (Peloquin,
1990). À medida que a confiança se aprofunda, o terapeuta pode aumentar as demandas sobre o cliente e deixar
que este assuma mais riscos e, possivelmente, experimente o fracasso para ajudálo a desenvolver maior
conscientização, capacidade de resolução de problemas e soluções efetivas (Guidetti & Tham, 2002). A relação
terapêutica se modifica à medida que aumenta a compreensão compartilhada do que é importante e do que está
em jogo. Esta compreensão aumentada modela o processo terapêutico, capacitando o terapeuta a fazer a sintonia
fina e a individualizar o tratamento para alcançar os resultados em que o cliente está mais investido (Crepeau,
1991). Este desenvolvimento fortalece a relação à medida que o cliente e o terapeuta reavaliam continuamente as
metas e o processo de tratamento até que as metas sejam alcançadas e a relação formal seja dissolvida.
O terapeuta e o cliente continuam a revelar importantes informações por meio das interações que estão
inseridas nas ações de tratamento, incluindo contar e elaborar histórias (Clark, 1993; Jackson, 1998; Mattingly,
1994). Por meio do engajamento mútuo no processo da terapia e na criação de histórias narrativas, o significado
compartilhado surge entre o terapeuta e o cliente em relação ao tratamento com as metas do cliente para o futuro
(Mattingly, 1991, 1994, 1998; Price, 2003). Por exemplo, um dos terapeutas no estudo de Gahnström
Strandqvist e colaboradores (2000) incentivou seu cliente a consertar uma torneira que pingava:
Encorajeio a consetar a torneira que pingava, o que o aborrecia muito. “Se estivesse bem, eu o faria”, disse ele. “Mas,
você ainda pode fazer isto”, eu disse, “faça agora”. Ele foi muito meticuloso e levou um longo tempo, mas conseguiu.
(p. 21)
A partir de um ponto de vista da narrativa, a atividade do tratamento, consertar a torneira que pingava, estava
carregada de significado simbólico. Ela transmitiu a confiança do terapeuta na capacidade do cliente de realizar a
tarefa de maneira competente e fundamentouse na confiança do cliente na competência profissional do
terapeuta para escolher uma tarefa que ele fosse capaz de executar. Por fim, ao selecionar uma tarefa de natureza
essencialmente ocupacional, o terapeuta propiciou uma oportunidade para que o cliente experimentasse seu “eu”
realizando uma antiga ocupação de uma nova maneira.
Contar histórias pode ajudar os terapeutas a compreenderem os significados e os motivos subjacentes às
decisões, às ações e à inércia de seus clientes; elaborar a história pode ajudar os terapeutas e os clientes a
construírem o significado narrativo sobre o que poderá ser possível no futuro, e pode capacitar os clientes a
empreenderem ações com base na esperança e nas novas possibilidades (Clark, 1993; Mattingly, 1994;
Polkinghorne, 1996).
Em resumo, estabelecer uma relação colaborativa requer que os clientes tenham vontade de se engajar
ativamente como parceiros no processo da terapia e que os terapeutas tenham vontade de oferecer e ajustar de
maneira fina as atividades de tratamento com base nas prioridades do cliente e em uma leitura minuciosa de seus
desejos, motivos e experiências de tratamento.
Fase Quatro: Mantendo a Relação Terapêutica
Uma vez estabelecida uma parceria colaborativa, e quando o cliente e o terapeuta se engajam no processo
terapêutico, a comunicação entre o terapeuta e o cliente deve continuar com relação às experiências do cliente, à
necessidade de revisão de metas e planos e às diferentes necessidades de afiliação e relacionamento ou
autonomia e privacidade (TickleDegnen, 2002). À medida que a relação se torna mais confortável, cliente e
terapeuta podem assumir mais riscos na comunicação ou podem tornarse menos atenciosos. Em todas as fases
da relação terapêutica podem ocorrer erros de comunicação ou malentendidos que ameaçam a relação e exigem
atenção, sensibilidade, responsividade e correção (TickleDegnen, 2002). O terapeuta e o cliente continuam a
explorar opções adicionais de tratamento e a tomar decisões sobre as metas de resultado, suportes e recursos
necessários da comunidade e término do tratamento quando o terapeuta e o cliente ficam satisfeitos com os
resultados (TickleDegnen, 2002).
Vários estudiosos sugerem que o relacionamento terapêutico e os pa péis dentro dessa relação se modificam à
medida que o cliente adquire competência, confiança e independência para resolução de problemas e para
gerenciamento e direcionamento de sua própria vida (Peloquin, 1990; Price, 2003). Por exemplo, os terapeutas
são, com frequência, bastante direcionadores no início da terapia quanto às estratégias de ensino, assistindo
fisicamente ou fazendo com os clientes para incentiválos e assegurar o sucesso. No entanto, a pesquisa
demonstrou que, à medida que os clientes demonstram capacidades emergentes, o papel dos terapeutas passa a
ser de correção; e à medida que os clientes alcançam a competência nas habilidades, o papel dos terapeutas se
modifica para o de orientador ou treinador (Clark, 1993; GahnströmStrandqvist et al., 2000; Guidetti & Tham,
2002; Price, 2003).
Fase Cinco: Fortalecendo os Relacionamentos
Paddy e colaboradores (2002) sugeriram que existe uma quinta fase para a relação terapêutica, em que o
relacionamento se mantém após o término do processo formal de tratamento. A seguinte descrição de
relacionamento preservado de uma cliente com sua terapeuta ilustra o que Paddy e colaboradores chamaram de
“ser lembrado”:
Sinto como se ela me mantivesse em sua mente enquanto faz as coisas. Posso não ter conversado muito com ela durante
alguns meses... quando se passa um tempo maior, eu posso telefonar para ela quando precisar... Parece que quando ela
descobre alguma coisa que é adequada, ela pensa em mim e isto é realmente brilhante... Acho que estou sempre com ela.
(p. 17)
Estas reflexões da cliente demonstram que a qualidade do relacionamento terapêutico tem um impacto
sustentado sobre a terapeuta e a cliente.
O PROCESSO TERAPÊUTICO ESTÁ INSERIDO E É IMPULSIONADO PELA
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
A relação terapêutica e o processo de tratamento são dinâmicos, estão entremeados e são interdependentes, uma
vez que um influencia o outro (GahnströmStrandqvist et al., 2000; Guidetti & Tham, 2002; Price, 2003; Rosa &
Hasselkus, 1996). À medida que o terapeuta e o cliente aprofundam sua compreensão sobre o que é importante
para o cliente e os recursos e habilidades de adaptação a que o cliente precisa recorrer, o terapeuta ajusta e
individualiza o tratamento. Quando o cliente começa a fazer progresso, a confiança que ele sente no terapeuta
aumenta. Se o cliente e o terapeuta consideram que o cliente está pronto, eles podem aumentar a complexidade,
as demandas ou o risco do tratamento, com o terapeuta se mantendo por perto caso o cliente necessite de
assistência.
A relação terapêutica e o processo de tratamento são dinâmicos, entremeados e interdependentes, uma vez que
um influencia o outro.
O processo terapêutico inclui a totalidade das múltiplas ações, interações, atividades e estratégias que
acontecem entre o terapeuta, o cliente e a família e que ajudam o cliente e a família a buscar os resultados
desejados. Nos estudos sobre as práticas de terapeutas experientes, os terapeutas trabalham a partir do
conhecimento tácito que desenvolveram por meio da experiência prática, improvisando continuamente, criando,
negociando e direcionando as condições terapêuticas para a meta desejada (Crepeau, 1991; Mattingly &
Fleming, 1994; Price, 2003). Utilizando um misto de competência profissional e empatia (Guidetti & Tham,
2002; Peloquin, 1990) e as compreensões científica e da narrativa (Mattingly, 1994), o terapeuta emprega
inúmeras estratégias (Price, 2003) para manter o processo de tratamento direcionado ao resultado e para
desenvolver e manter a relação terapêutica (veja a Tabela 33.1).
Os cinco estágios do processo da terapia estão em paralelo e fazem interseção com o processo de
desenvolvimento da relação descrito anteriormente. Os estágios do processo de tratamento são (1) estar
disponível e compreender o cliente, (2) engajar o cliente, (3) trabalhar em conjunto, (4) possibilitar o
desempenho ocupacional, e (5) alcançar os resultados. Estes estágios não ocorrem de maneira linear e estanque;
pelo contrário, os pa péis assumidos pelo terapeuta e pelo cliente e as estratégias que o terapeuta utiliza se
modificam e se misturam durante todo o processo da terapia.
O resultado pelo qual o terapeuta e o cliente trabalham terá uma influência significativa sobre o que eles
decidem fazer na terapia e como. Alcançar resultados que são valiosos e satisfatórios para o cliente e para o
terapeuta é o tema máximo e a característica de uma forte conexão interpessoal entre o terapeuta e o cliente
(GahnströmStrandqvist et al., 2000; Rosa e Hasselkus, 1996). Em um estudo sobre estratégias terapêuticas
utilizadas por terapeutas ocupacionais para realizar o treinamento de autocuidado em ambientes de reabilitação,
Guidetti e Tham (2002) concluíram que os terapeutas utilizam várias estratégias para capacitar os clientes a
atingir a independência e a adaptação no controle de si próprios em um “novo corpo em um novo mundo
cotidiano” (p. 273). Por meio do processo de treinamento do autocuidado, os terapeutas ajudam os clientes a
enfrentar suas incapacidades, reconhecer suas capacidades e desenvolver suas habilidades para a solução de
problemas e adaptação que, por fim, os ajudarão a recuperar a sensação de controle, autonomia e independência
em suas vidas. À medida que os clientes passam de uma posição direcionada pelo terapeuta e mais ou menos
dependente para uma posição mais independente e autodirecionada, a relação terapêutica se modifica e reflete o
processo terapêutico conforme este evolui. As estratégias que um terapeuta utiliza também se modificam à
medida que o cliente se torna mais competente e autodirecionado.
Estágio Um: Estar Disponível e Compreender o Cliente
O primeiro estágio do processo terapêutico, estar disponível, inclui todas as ações que um terapeuta empreende
para expressar o desejo de compreender profundamente o cliente e suas experiências, desejos, motivações,
medos e esperanças (Peloquin, 1990; Rosa & Hasselkus, 1996). Estas ações acompanham o processo de
desenvolvimento da comunicação. Ao desenvolver a comunicação, o terapeuta informa que respeita a dignidade
do cliente, valoriza a personalidade do cliente e simpatiza com a situação do cliente.
Os terapeutas constroem a comunicação por meio de suas ações. Para transmitir respeito, os terapeutas
começam se apresentando e explicando o papel e os objetivos da terapia ocupacional. Para maximizar a
privacidade do cliente, os terapeutas podem fechar a porta ou a cortina antes de prestar as informações sobre a
avaliação e o processo de tratamento. Os terapeutas transmitem interesse ao manter um contato visual apropriado
e respeitoso, inclinandose ligeiramente na direção do cliente e mantendo uma postura aberta. É importante
discernir o quanto de intimidade o cliente está disposto a aceitar e se engajar neste nível de intimidade. Para
incentivar e auxiliar o cliente a expressar suas emoções e seus pensamentos, os terapeutas devem utilizar um tom
de voz semelhante para refletir sua compreensão sobre o que ele possa estar sentindo (TickleDegnen, 2003). O
terapeuta pode então solicitar ao cliente que resuma ou confirme o que foi acordado. Demonstrar preocupação
pode ajudar a tranquilizar o cliente e aumentar seu desejo de adesão ao processo da terapia.
Para compreender o perfil ocupacional de uma pessoa, os terapeutas perguntam sobre a vida, os medos, as
preocupações, as prioridades e ocupações prévias do cliente, incluindo passatempos e interesses, e tentam
compreender o significado destes para o cliente (McAndrew, McDermott, Vitzakovitch & Holm, 1999). Os
terapeutas poderiam começar utilizando um instrumento de entrevista formal, como a Medida Canadense de
Desempenho Ocupacional (Law et al., 1990) de modo a estabelecer um diálogo com o cliente sobre suas
prioridades ocupacionais. Após uma entrevista formal, os terapeutas poderiam formular perguntas mais
informais, como “Do que você gosta [ocupação]?”, que darão aos clientes a oportunidade de expressar o que
pensam. Para ajudar a visualizar os resultados potenciais, os terapeutas podem perguntar então sobre os recursos
e suportes do cliente na comunidade (McAndrew et al., 1999).
O desejo do cliente de colaborar pode variar (Cipriani et al., 1999). Alguns clientes desejam participar da
tomada de todas as decisões sobre seu tratamento, enquanto outros preferem que o “especialista” diga a eles o
que fazer. Um cliente pode apresentar limitações cognitivas que dificultem o processamento das informações e a
tomada de decisões. Neste caso, a consulta a uma pessoa próxima ao cliente ajuda a compreender as
necessidades e os desejos deste. Por fim, a meta consiste em ajudar o cliente a se envolver na elaboração de
programas e metas; no entanto, isto pode não ser possível para todos os clientes (Cipriani et al., 1999).
Com base na compreensão sobre a vida, os recursos, as prioridades e as preocupações do cliente, os terapeutas
avaliam a capacidade deste de executar tarefas e ocupações significativas no contexto mais natural possível
dentro dos parâmetros da instituição (Price, 2005). Os terapeutas compartilham os resultados e as implicações da
avaliação e fornecem opções de tratamento com base em evidências e abordam metas, prioridades e estilo de
adaptação do cliente (Spencer, 1993; TickleDegnen, 2002).
Estágio Dois: Envolvendo o Cliente no Processo da Terapia
O segundo estágio do processo da terapia consiste em envolver o cliente no processo da terapia. Como os
resultados da terapia ocupacional frequentemente exigem transformação e adaptação, os clientes devem
desempenhar um papel ativo em sua própria recuperação. Um cliente pode se dispor e desejar se envolver no
processo de tratamento quando sente que a terapia o ajudará. Outro cliente pode ter dificuldade de se envolver na
terapia ocupacional. Os clientes podem resistir à terapia ocupacional, suspeitar do tratamento ou não perceber a
relevância ou a oportunidade de ajuda. Os terapeutas utilizam diversas estratégias e negociações sutis para ajudar
o cliente a criar significado e motivação para participar do tratamento (GahnströmStrandqvist et al., 2000;
Mattingly, 1994, 1998; Price, 2003). Algumas opções incluem “plantar uma semente” (GahnströmStrandqvist et
al., 2000, p. 20) ao passar algum tempo com o cliente, fornecer informações e opções e assegurar que ele tenha o
controle na tomada de decisão, inclusive a de participar do tratamento.
Fig. 33.2 A criança e o terapeuta desenvolvem uma relação de confiança.
Nos ambientes hospitalares em que os clientes precisam receber determinada quantidade de tratamento a cada
dia que permanece na unidade, a necessidade de envolver o cliente no processo de tratamento é mais urgente. O
terapeuta precisa ser cuidadoso para não manipular ou coagir o cliente por meio de ameaça, pois esta conduta
certamente impedirá o desenvolvimento da comunicação e da colaboração. Fornecer informações, opções e
controle em relação à decisão de participar do tratamento em um período de tempo coloca o cliente e a família
no centro da tomada de decisão e fortalece potencialmente o relacionamento.
Os terapeutas utilizam seu conhecimento profissional para explicar a incapacidade ou o processo patológico,
ajudar os clientes a visualizar os possíveis resultados e identificar metas e atividades de tratamento que sejam
fundamentadas em evidência de pesquisa (Mattingly, 1994, 1998; Spencer, 1993; TickleDegnen, 2003).
Explicar o objetivo das atividades de tratamento em relação à vida do cliente ou solicitar que o cliente participe
de tarefas desafiadoras para ajudar na autoavaliação de seus potenciais e limitações pode gerar significado e o
desejo de participar da terapia. Os terapeutas podem utilizar uma escala como a Medida de Independência
Funcional (Center for Functional Assessment Research, 1996), uma fita de vídeo ou outro cliente para ajudar seu
cliente a compreender o processo de tratamento e para gerar a intenção de participar do trabalho duro da terapia.
Envolver o cliente no processo da terapia faz paralelo e faz interseção com a segunda fase do relacionamento:
estabelecer a confiança. Dar ao cliente a oportunidade de participar de atividades significativas faz o cliente
experimentar e apreciar melhor suas capacidades e seus limites, além de fomentar a confiança no terapeuta e no
processo da terapia, mesmo que provisoriamente (Fig. 33.2).
Estágio Três: Trabalhando em Conjunto
Trabalhar em conjunto corresponde à terceira fase do desenvolvimento do relacionamento: desenvolver uma
relação colaborativa. As experiências de tratamento mais satisfatórias são aquelas em que o cliente e o terapeuta
estão igualmente motivados e envolvidos no processo de tratamento, cada qual trazendo sua própria experiência.
Os terapeutas trazem seu conhecimento e experiência profissional, e os clientes trazem a experiência sobre suas
vidas, pa péis, ocupações e estilos de adaptação. Os terapeutas fornecem as informações a respeito do processo
de avaliação e dos resultados e oferecem as melhores opções de tratamento com base tanto na evidência como na
compreensão das prioridades do cliente. Juntos, o cliente e o terapeuta estabelecem as metas e os resultados do
tratamento e iniciam um percurso por vezes difícil para o desenvolvimento do conhecimento e da competência
de que o cliente precisará para viver uma vida satisfatória (GahnströmStrandqvist et al., 2000).
O trecho a seguir, retirado de uma observação de um terapeuta ocupacional enquanto realiza uma avaliação
inicial na casa de uma mulher que sofreu múltiplas lesões em um acidente de bicicleta, ilustra o processo de
estabelecimento de metas (Price, dados não publicados):
O terapeuta pergunta a ela sobre seus horários, responsabilidades, estratégias de organização e outras atividades fora do
trabalho. Depois que ele realiza várias avaliações físicas e cognitivas com ela, ele pergunta: “...Que coisas você deseja
fazer? Quais são algumas das expectativas que você tem para si própria como metas pessoais...? Ela responde... “Quero
ser capaz de voltar a trabalhar...” No final da sessão, ele resumiu sua compreensão quanto à prioridade dela para a
terapia: “Vamos [ajudála] fazer com que você retorne ao trabalho...”
Estágio Quatro: Capacitando o Desempenho Ocupacional
Os estágios iniciais do tratamento são caracterizados por tentativa e erro na identificação das atividades de
tratamento, abordagens mútuas para a resolução de problemas e revisões de programas e resultados. Os
terapeutas utilizam diversas estratégias para se engajar em um relacionamento colaborativo com base no esforço
mútuo e na resolução conjunta de problemas, o que aumentará o desempenho ocupacional do cliente.
Fornecer Opções e Escolhas de Atividades de Terapia
Os terapeutas perguntam aos clientes se eles desejam realizar determinadas atividades de terapia; o cliente pode
declinar ou oferecer alternativas. Por exemplo, um cliente em um estudo de Cipriani e colaboradores (1999)
refletiu: “ela irá perguntar se eu quero fazer isto... se não achar necessidade, vou dizer a ela” (p. 51). Outra
paciente, Mary, disse que seu terapeuta deu a ela a oportunidade de tomar decisões sobre as atividades de
terapia: “Se quero fazer determinadas coisas, ela deixa que eu as faça” (Cipriani et al., p. 51).
Os terapeutas empregam uma gama de estratégias para ajudar o cliente a se dedicar totalmente e melhorar o
desempenho ocupacional por meio do processo de tratamento (GahnströmStrandqvist et al., 2000; Guidetti &
Tham, 2002). Essas estratégias enfatizam que o cliente realize as ocupações para ter uma percepção das
limitações e capacidades. Os terapeutas graduam a dificuldade das atividades, modificam as demandas físicas e
sociais do ambiente e fornecem maior ou menor suporte, dependendo das necessidades do cliente. Com
frequência, os terapeutas ajudam os clientes a se adaptar ou os ensinam a solucionar problemas e a produzir suas
próprias soluções.
Desenvolvendo a Capacidade do Cliente de Criar Suas Próprias Soluções
Para ajudarem na solução de um problema do cliente, os terapeutas precisam transmitir confiança na capacidade
deste de perceber, por meio da realização de atividades ocupacionais, as habilidades necessárias para o
desenvolvimento de soluções pessoais. Com frequência, os terapeutas aguardam, deixam que o cliente tente
trabalhar o problema e intervêm quando ele precisa de assistência. Por vezes, os terapeutas incentivam o cliente
a se engajar em uma atividade ocupacional que o terapeuta acredita que ele seja capaz de realizar, mesmo
quando o cliente não está certo do resultado. Esta abordagem transmite a confiança do terapeuta no cliente, mas
também gera a confiança do cliente no julgamento e experiência profissionais do terapeuta na avaliação da
capacidade e do potencial do cliente. Respeito mútuo, confiança e esforço conjunto reforçam o relacionamento
colaborativo.
Ajustando a Tarefa e as Condições Ambientais
Os terapeutas fazem os ajustes finos nas demandas e oportunidades das condições de tratamento para
proporcionar a quantidade correta de desafio para os clientes. Esta abordagem é a mais fácil de aplicar quando o
tratamento ocorre em ambientes naturais, como residência, escola, comunidade e trabalho (Dunn, Brown &
McGuigan, 1994; Hocking, 2001; Pierce, 2001, 2003). No entanto, quando isso é impedido pelo ambiente de
tratamento, como nos ambientes de reabilitação intensiva, perguntar sobre hábitos, padrões e rotinas pregressos e
atuais do cliente e realizar uma visita à residência, à comunidade, à escola ou ao trabalho ajuda o terapeuta e o
cliente a visualizarem os ambientes físico e social do cliente e a criarem condições de tratamento que sejam mais
próximas à vida real do cliente. Enquanto observam o cliente realizando as atividades desejadas, os terapeutas
ajustam a dificuldade das tarefas, dividindoas em etapas menores, adicionando um equipamento de adaptação,
ensinando uma técnica de adaptação ou orientando sobre as técnicas de conservação de energia. Incentivar o
cliente a tentar diferentes soluções com base nas experiências do terapeuta pode capacitálo a desenvolver
estratégias que melhoram o desempenho ocupacional (Unsworth, 2005). Ensinar o cliente a solucionar um
problema com suas próprias soluções pode estimular a resolução de problemas, a autonomia e o controle em
situações desconhecidas e desafiadoras em sua vida futura (Mattingly & Fleming, 1994; Mitchell, Ward & Price,
2006). Os terapeutas fornecem oportunidades para que o cliente generalize suas habilidades de resolução de
problemas e fortaleça o senso de personalidade, ao fazer com que ele pratique em diferentes ambientes sociais
que não sejam adaptados. Passeios pela comunidade proporcionam, com frequência, experiências potenciais para
os clientes e para os terapeutas, a fim de dar confiança para que os clientes sejam fortalecidos em seus mundos
sociais (Jackson, 1998).
Utilizando o Tempo de Modo Estratégico
Os terapeutas ocupacionais precisam de tempo para deixar que os clientes atuem em seu próprio ritmo
(GahnströmStrandqvist et al., 2000; Guidetti & Tham, 2002). Os terapeutas utilizam o julgamento profissional
para discernir sobre quando deixar o cliente continuar e quando intervir. A intervenção precoce ou a aceleração
de uma atividade apenas para encerrar a tarefa reprime o processo de adaptação e diminui a oportunidade do
cliente de se envolver na resolução de um problema em suas próprias situações.
Outra maneira pela qual os terapeutas e os clientes utilizam o tempo de maneira estratégica consiste em
empregar o tempo como marcador do progresso (Guidetti & Tham, 2002). A eficiência em completar a rotina
matinal do autocuidado pessoal, atravessar uma rua ou fazer as compras de mercado pode ser uma meta
importante para um cliente e pode fazer diferença no fato de ele poder viver e atuar de modo independente ou
com assistência.
Ajustar o Papel do Terapeuta de Acordo com a Necessidade do Cliente
Os terapeutas utilizam a si próprios como agentes terapêuticos quando modificam seus pa péis em relação às
necessidades e capacidades do cliente. Os terapeutas deslocamse entre múltiplos pa péis, como direcionadores,
treinadores, apoiadores e acompanhantes, respondendo com rapidez e utilizando múltiplas estratégias
(GahnströmStrandqvist et al., 2000; Guidetti & Tham, 2002, p. 257; Price, 2003, 2006). Com frequência, os
terapeutas estão no papel de liderança no início de um processo de terapia, focando a atenção do cliente,
ensinando e demonstrando técnicas, produzindo ideias e oferecendo soluções. Quando o cliente se envolve e
começa a experimentar o sucesso na resolução dos problemas de desempenho ocupacional, os terapeutas
assumem um papel mais de correção, apoio ou treinamento (Hasselkus, 2002; Price, 2003). Quando o cliente
adquire competência na resolução de problemas e no desempenho da ocupação, os terapeutas tornamse
acompanhantes, distanciandose dos clientes, permanecendo quietos, afastandose ou saindo do quarto (Guidetti
& Tham, p. 268). Estas estratégias transmitem confiança no cliente e ajudam a criar uma sensação de
competência, um resultado desejado da terapia ocupacional.
À medida que os clientes desenvolvem suas próprias habilidades de resolução de problemas e sua
competência no desempenho ocupacional, os pa péis e as estratégias dos terapeutas mudam. A relação
terapêutica está inserida neste processo de evolução. À medida que o cliente experimenta sucesso, constróise
maior confiança entre o terapeuta e o cliente. O cliente confia na experiência profissional do terapeuta e o
terapeuta confia nas capacidades emergentes do cliente para a autonomia. Isto capacita o terapeuta e o cliente a
decidirem quando aumentar a complexidade e a dificuldade das demandas do tratamento e quando o cliente está
pronto para assumir mais riscos. Com frequência, à medida que o tratamento progride, as necessidades do cliente
se deslocarão entre a interdependência com o terapeuta e a necessidade de autonomia (TickleDegnen, 2002).
Manter a relação terapêutica por meio desse processo dinâmico exige vigilância e uma percepção adequada do
que o cliente está experimentando, boa comunicação e responsividade para ajustar de modo fino as demandas e
as oportunidades da terapia.
Estágio Cinco: Resultados
Por fim, e de maneira ideal, os resultados da terapia colocam o cliente em uma trajetória que o capacitará a
alcançar as metas desejadas; viver uma vida plena, participando das ocupações desejadas; ter controle,
autonomia e confiança para gerenciar a vida; e ser otimista a respeito do futuro (GahnströmStrandqvist et al.,
2000; Guidetti & Tham, 2002; Rosa & Hasselkus, 1996). A relação terapêutica entre o terapeuta e o cliente, quer
positiva, quer negativa, frequentemente resiste por muito tempo após o término do tratamento formal (Paddy et
al., 2002). Os terapeutas descrevem a visão de narrativa de clientes bemsucedidos como “um mundo de vida
ampliado e enriquecido” (GahnströmStrandqvist et al., 2000, p. 17). Os clientes que tiveram um bom
relacionamento terapêutico com seus terapeutas sentem que eles são “lembrados” (Paddy et al., 2002, p. 17), isto
é, os clientes podem ligar para o terapeuta a qualquer momento e a relação e a parceria ainda se mantêm.
Enquanto refletia sobre a experiência da terapia ocupacional, uma cliente disse: “...o terapeuta ocupacional será
o que você terá, você sabe, pelo resto da vida... eles sempre estarão disponíveis para você” (Mitchell, Ward &
Price, 2006). Os clientes frequentemente voltam meses depois do término do tratamento para agradecer aos
terapeutas e para compartilhar histórias sobre a importância da terapia e do terapeuta em ajudálos a retomar suas
vidas.
A relação terapêutica é fundamental para o processo da terapia ocupacional (Devereaux, 1984; Peloquin,
1990; Schwartzberg, 1993; Yerxa, 1967). O processo terapêutico ocorre em estágios, está entremeado e é
impulsionado pela relação terapêutica. A evidência mostra que os terapeutas utilizam múltiplas estratégias
pessoais (uso terapêutico de si próprio) para tornar a terapia significativa e relevante. Quando os clientes estão
engajados na terapia, os terapeutas empregam múltiplas estratégias pessoais para ajustar e individualizar o
tratamento. Com a divisão da quantidade correta de desafio e apoio, os clientes experimentam sucesso, o que
aumenta a confiança e a confidência que os clientes e terapeutas têm entre si. O relacionamento fortalecido
sustenta e reforça o processo terapêutico no sentido de resultados mutuamente satisfatórios e resiste por longo
tempo após o término da terapia.
UM EXEMPLO DE PRÁTICA
Dados obtidos a partir de observações e entrevistas (Price, 2003) ilustram as inúmeras estratégias e negociações
que o terapeuta costuma desenvolver em uma relação terapêutica. O exemplo mostra que a relação terapêutica
está inserida e direciona o processo terapêutico.
Os dados são de uma observação realizada por uma terapeuta, Nancy, quando ela trabalhou com Hannah para
aquisição da meta de Hannah de ir para a escola e ter um amigo. Os dados demonstram que Nancy utilizou
inúmeras estratégias pessoais com Hannah, como contar história e incentivar Hannah a permanecer engajada,
para manter seu movimento no sentido da meta mutuamente desejada (Clark, 1993; Mattingly, 1994; Price,
2006). Sua relação – especificamente, a confiança e a confidência que elas tinham entre si – as manteve
mutuamente engajadas e voltadas para a evolução do processo terapêutico.
Nancy e Hannah começaram a trabalhar juntas quando Hannah tinha dois anos e meio de idade. A mãe de
Hannah explicou que, desde que Hannah era uma criança muito jovem, ela tinha medo de qualquer pessoa que
não fosse a sua mãe. Hannah gritava e chorava quando Nancy começou a encontrála para o tratamento. Hannah,
agora com quatro anos, ficava muito parada e quieta com outras crianças por perto; no entanto, durante as
sessões sem as outras crianças, ela era espontânea, alegre e conversava com Nancy. Durante todo o tratamento,
Hannah e Nancy mantiveram uma relação terapêutica que possibilitava o desempenho ocupacional. Nancy
manteve o relacionamento ao descobrir o equilíbrio entre apoiar e incentivar Hannah a melhorar seu desempenho
e sua competência em um amplo repertório de brincadeiras e ao se tornar um membro de um grupo social. A
Tabela 33.2 fornece uma revisão abreviada da observação e das interpretações de fases e estágios do
relacionamento e processo terapêuticos para ilustrar as estratégias que Nancy utilizou para a evolução do
processo. O exemplo ilustra a mistura de competência profissional e empatia no processo de tratamento entre
Nancy e Hannah (GahnströmStrandqvist et al., 2000; Peloquin, 1990). Hannah confiava em Nancy para provê
la com a quantidade correta de desafio. A confiança de Nancy nas capacidades emergentes de Hannah
possibilitou que Hannah embarcasse em uma transformação que ela e a mãe não poderiam ter feito acontecer
sozinhas (Lawlor, 2003). A mãe de Hannah, Susan, conversou sobre o progresso que ela observou no conforto e
na capacidade de Hannah para se envolver com a família, os vizinhos e os amigos por causa de sua observação
de Nancy. Em seguida, ela falou sobre seu relacionamento:
Hannah adora Nancy. Acho que, para Hannah, Nancy foi a primeira pessoa que ela percebeu que a amava e a desafiava ao
mesmo tempo. Acho que Hannah, que ela tem este respeito, que ela tem esta relação diferente com Nancy... é quase
como se ela quisesse mostrar a Nancy o que ela conseguiu. Mas, ao mesmo tempo, acho que ela se sente igual à Nancy;
como se existisse um nível de confiança, em que ela sabe que se tentar alguma coisa e não conseguir, tudo estará bem.
A descrição de Susan do relacionamento de Nancy e Hannah demonstra que a relação terapêutica,
fundamentada em respeito e confiança mútuos, está inserida no processo terapêutico e que o processo
terapêutico é uma mistura das competências empática e profissional (GahnströmStrandqvist et al., 2000;
Peloquin, 1990).
CONCLUSÃO
Com frequência, os terapeutas ocupacionais entram nas vidas dos clientes quando estes deparam com desafios
significativos de vida que os impedem de participar da “vida como de costume”. Os terapeutas são impelidos a
estabelecer rapidamente relacionamentos terapêuticos que transmitem respeito, empatia e uma vontade de “estar
disponível” e de “aceitar”; estas ações e atitudes constroem a confiança e estabelecem a comunicação. Como a
obtenção de resultados que sejam tanto alcançáveis como desejáveis pode ser um processo complexo e difícil, os
clientes precisam de terapeutas que sejam profissionalmente e empaticamente competentes (Gahnström
Strandqvist et al., 2000; Peloquin, 1990, 2003). O quanto os terapeutas desejam e são capazes de entrar nos
mundos dos clientes e ouvir atentamente e conhecer suas esperanças e seus temores irá determinar o grau de
colaboração que os clientes e os terapeutas podem alcançar para desenvolver tratamentos significativos (Van
Ambrug, 1997).
As relações terapêuticas desenvolvemse em fases: desenvolvimento da comunicação, estabelecimento da
confiança, desenvolvimento de parceria colaborativa, manutenção da relação terapêutica e manutenção de
relacionamentos persistentes depois do término formal do tratamento. Os terapeutas utilizam múltiplas
estratégias pessoais, como solicitar aos clientes que contem histórias sobre suas vidas, preocupações e
prioridades. Os terapeutas ouvem de maneira atenta e propositada e devolvem empatia e compreensão. Os
terapeutas trabalham com os clientes até que eles possam agir sozinhos; mesmo assim, os terapeutas “mantêm
em mente” seus pacientes e seus relacionamentos (Paddy et al., 2002).
O processo terapêutico é entremeado e impulsionado pela relação terapêutica. O processo terapêutico também
evolui em estágios: estar disponível e compreender o cliente, envolver o cliente no tratamento, trabalhar em
conjunto, capacitar o desempenho ocupacional e atingir os resultados. Os terapeutas empregam várias
estratégias para ajudar os clientes a testar suas habilidades, limitações e capacidade de adaptação por meio da
participação em atividades de terapia. Os terapeutas ajustam as demandas da terapia para prover a quantidade
certa de desafio físico, social e emocional ao mesmo tempo que ajustam seus pa péis e níveis de suporte. Através
de uma síntese complexa da competência profissional e empática, os terapeutas capacitam os clientes a assumir
ou retomar possibilidades de vida (GahnströmStrandqvist et al., 2000; Peloquin, 1990).
TABELA 33.2 ANÁLISE DO PROCESSO E RELACIONAMENTO TERAPÊUTICOS DE HANNAH E NANCY
Dados de Observação e Entrevista Fases e Estágios do Processo e
Desenvolvimento do Relacionamento
Terapêutico e Estratégias Utilizadas
Hannah: Minhas pernas cresceram. Fase 3 do desenvolvimento do relacionamento:
Nancy (fazendo o gesto de crescer com as mãos à mantendo seu relacionamento
medida que elas subiam): Oh, meu Deus, você Estágio 4 do processo terapêutico: capacitar o
cresceu! Você acha que logo estará pronta para ir desempenho ocupacional
para a escola?
Hannah: Um hum (sim), minha escola ainda está de Estratégias:
férias. Transmitir confiança e confidência nas
Nancy: Você sabe, muitas outras crianças também capacidades e no potencial de Hannah para
estão esperando para ir para a escola. atingir as metas.
Hannah: Hum. Contar histórias e elaborar histórias
Nancy: E elas poderiam ser boas amigas, hein? ocupacionais (Clark, 1993; Mattingly, 1994,
Hannah: Hum, porque estou realmente crescendo. 1998): As pernas longas de Hannah significam
Nancy: Você está. Você sabe, você estará pronta que ela está quase pronta para a escola e para
para ir para a escola. Você vai ficar bem. fazer amizades
Hannah: Hum.
Nancy: Você sabe, Hannah, estou com vontade de
comer espaguete. Estágio 3 do processo terapêutico: criar uma
Hannah: (Nenhuma resposta) situação social em que elas trabalhariam em
Nancy: Você sabe, nós estamos apenas fingindo. conjunto para explorar as limitações de Hannah e
Este é o meu pequeno prato (a tampa de um para ativar seus recursos
recipiente de massa para modelar). Estou com
muita fome. Estratégias:
Hannah: Hum. Vou fazer. (Ela começou a cortar as Ajustar as estratégias da terapia para utilizar os
tiras finas em pedaços.) recursos de Hannah, as potenciais habilidades
Nancy: Você é a cozinheira? cognitivas, para ensinar a Hannah o que outras
Hannah: Um hum (sim). (Hannah coloca dois crianças aprenderiam de maneira tácita
pedaços de massa no “prato” de Nancy.)
Nancy: Oooh! Aquelas são almôndegas?
Hannah: Um hum (não).
Nancy: O que são?
Hannah: Massa de brincar.
Nancy: Bem, temos de fingir. O que é? Não posso
comer massa de brincar.
Hannah: Hum hum (não).
Nancy: O que é?
Hannah: Isto é um faz de conta.
Nancy: O que devo imaginar que isto é?
Hannah: Hum. É de mastigar.
Nancy: É de mastigar. Uh, é um pedaço de pão?
Hannah: Hum hum (sim). (Hannah coloca pedaços
da massa de brincar no “prato”.)
Hannah: Aqui está a comida.
Nancy: Está pronto para comer?
Hannah: Hum. Hannah tenta escapar da brincadeira imaginária
Nancy: Sim? declarando que é hora de brincar com a massinha
Hannah: Agora é branca. branca.
Nancy: Espera. Eu quero comer primeiro... é melhor
ver se eu gosto. Quer um pedaço? Estratégias:
Hannah: Um hum (não). Incentivar Hannah a lidar com as demandas.
Nancy: Aqui. Finja (segurando a massinha até a Transmitir a confiança de que ela é capaz de
boca de Hannah). Olhe os meus lábios. Você não fazer
precisa comer realmente. (Nancy coloca a Instigar a confiança de Hannah de que Nancy
massinha perto de sua boca e estala os lábios.) não exigiria mais do que ela poderia fazer
Você apenas finge e faz um barulho.
Fornecer as oportunidades para que Hannah
explore seus limites, crie estratégias e baseiese
em seus recursos
Hannah (observando): Hum.
Nancy: Certo, você tenta. Olhe, Hannah. (Nancy Estratégias:
segura a massinha próximo a sua boca, estalando Elogiar Hannah, uma estratégia narrativa que
os lábios, em seguida segura a massinha próximo transmite confiança à Hannah de que ela está
à boca de Hannah, que estala a boca de modo indo em direção à sua meta
relutante.) Aqui, pegue outro pedaço.
Hannah: Certo. (Nancy estalou a boca e, em
seguida, Hannah estalou.) Estratégias:
Nancy: Está delicioso. Me dê cinco; você é uma Envolver Hannah na resolução do problema e
grande cozinheira! na autoavaliação
Nancy: Por que você não gosta de fingir que come Transmitir respeito pela experiência de Hannah
essas coisas? Por que você acha? É muito bobo Recorrer aos recursos de Hannah, às suas
(Hannah: hum) ou você apenas não gosta? habilidades cognitivas potenciais, para ensinar
Hannah: Não gosto disto. lhe o que as outras crianças aprendem de
Nancy: Você não gosta disto. (sussurrando) Mas maneira tácita
você sabe de uma coisa? Obedecer ao ritmo de Hannah, sabendo quando
Hannah: Hum? fazer uma pausa
Nancy: Algumas vezes, quando você estiver na Elaborar uma história (Clark, 1993; Mattingly,
escola, você pode precisar fingir com as crianças. 1994) para aumentar as demandas da terapia e
Hannah: Certo. para expandir o repertório de brincadeiras de
Nancy: Você sabe? Isso, mesmo que você não Hannah, de modo a capacitála a fazer e manter
goste. os amigos na préescola
Hannah: Posso pegar a branca? (Nancy tentou fazer Recorrer aos recursos pessoais de Hannah
com que Hannah fingisse comer algum espaguete, (Kielhofner, 2002): a respiração é uma
e Hannah estava muito relutante.) estratégia que Nancy ensinou Hannah a utilizar
e que Hannah pode empregar para se acalmar
Nancy (concordando): Eu lhe darei a branca. Desenvolvimento do relacionamento: Nancy
(sussurrando para Hannah): Você sabe? Algumas transmite confiança em Hannah ao pedir que ela
vezes, meninas pequenas gostam de fingir. Você torne a se envolver; Hannah transmite confiança
sabia? em Nancy ao se envolver
Hannah: (indecisa). Processo da terapia: Hannah demonstrou seu
Nancy: Vamos fazer algumas respirações profundas, aprendizado ao fingir
certo?
Nancy: (Hannah voltou a cortar a massinha) Você Estratégia:
sabe o que eu acho? Talvez, você faça alguma Elogiar Hannah delicadamente
comida para mim. Mas você sabe, eu não tenho
prato. Preciso fazer um. Uma ruptura; Hannah demonstra que pode fingir,
Hannah: Com a massinha, como fingir. mesmo que não goste; um momento altamente
Nancy (calmamente): Como fingir, certo, anjo. narrativo (Mattingly, 1998) que simboliza a
(Nancy fez uma pequena tigela da massinha capacidade de Hannah de se engajar na
enquanto Hannah continuava a cortar.) brincadeira que a ajudaria a fazer e manter amigos
Nancy: Hannah?
Hannah: Hum?
Nancy: Você acha que poderia me dar um pouco da
sopa de massinha?
Hannah: Claro. (Hannah fingiu encher a tigela.)
Nancy: Oh, obrigada! Está muito bom. O que você
colocou aqui?
Hannah: Hum. Hum. Arroz.
Nancy: Hmm. (fingindo gostar) Você quer provar?
(Nancy coloca a colher perto da boca de Hannah, e
Hannah finge provar.)
Nancy: Oh, estava bom.
Fonte: Adaptada de Price (2003).
1. Reflita sobre as interações entre Nancy e Hannah: Como você acha que o processo de tratamento e os
resultados seriam influenciados se a ênfase sobre a relação terapêutica fosse minimizada?
2. Como você se sentiria e o que você faria se o seu processo de tratamento de um cliente não fosse efetivo?
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O Processo de Entrevista na Terapia
Ocupacional
ALEXIS D. HENRY E JESSICA M. KRAMER
Sumário
O que é Entrevistar?
Quando e a Quem Entrevistar
A Entrevista Inicial: Entrevista como Avaliação
Durante o Curso da Terapia: Entrevista como Tratamento
Entrevistando Adolescentes e Adultos
Entrevistando Crianças e Adolescentes Jovens
Por que Entrevistar
Compreendendo a História do Cliente
Construindo a Aliança Terapêutica
Reunindo Informações e Desenvolvendo o Perfil Ocupacional
Observando o Comportamento
Identificando as Forças do Cliente e as Potenciais Áreas Problemáticas
Esclarecendo Seu Papel no Ambiente
Estabelecendo Prioridades para o Tratamento
Como Entrevistar
As Habilidades para a Entrevista Efetiva
Estruturando a Entrevista
Entrevistas em Terapia Ocupacional
Entrevistas para Uso com Crianças e Adolescentes
Entrevistas para Uso com Adolescentes e Adultos
Adjuntos para as Entrevistas: Medidas de Autorrelato com Papel e Lápis
Medidas de Autorrelato para Crianças e Adolescentes
Autorrelatos para Uso com Pais de Crianças e Adolescentes
Medidas de Autorrelato para Adultos
Conclusão
“Entrevisto porque estou interessada nas histórias das outras pessoas... histórias constituem uma maneira de
conhecer.”
— IRVING SEIDMAN (1991)
1. Descrever o uso da entrevista como um procedimento de avaliação na terapia ocupacional.
2. Identificar os aspectos de uma entrevista efetiva.
3. Identificar as entrevistas padronizadas e os autorrelatos disponíveis destinados a identificar os
desejos e as necessidades ocupacionais dos clientes.
D
epois de revisar as informações preliminares sobre um cliente, a entrevista é a primeira etapa na condução
de uma avaliação centrada no cliente e para o desenvolvimento de um perfil ocupacional (American
Occupational Therapy Association, 2002). Entrevistar é uma habilidade essencial para um dos procedimentos de
avaliação mais comuns utilizados pelos profissionais de terapia ocupacional. As metas da entrevista são tanto o
produto como o processo. Além de reunirem informações (produto), as entrevistas são úteis porque ajudam a
desenvolver uma aliança terapêutica com o cliente (processo).
O QUE É ENTREVISTAR?
Entrevistar foi definido como uma experiência verbal compartilhada, construída em conjunto pelo entrevistador
e pelo entrevistado, organizada em torno de fazer e responder perguntas (Mishler, 1986). Enquanto seu
“trabalho”, como entrevistador, é principalmente o de formular perguntas e o “trabalho” do cliente, como
entrevistado, é principalmente o de responder, a entrevista efetiva não prossegue de uma maneira “estímulo
resposta”. Em vez disso, você e o cliente estão tentando alcançar alguma compreensão compartilhada de uma
determinada realidade. Esta realidade é a história do cliente.
Quando você encontra um cliente pela primeira vez, as informações que mais provavelmente você coleta
formam um rótulo que identifica o cliente como tendo um determinado tipo de problema. Mais frequentemente,
este rótulo assume uma forma de diagnóstico; por exemplo, o cliente poderia ter um diagnóstico de esquizofrenia
ou artrite, ou incapacidade de aprendizado. É provável que o diagnóstico faça com que você formule
determinadas hipóteses sobre os problemas de desempenho ocupacional que o cliente poderia apresentar, com
base em sua experiência pregressa com outras pessoas que receberam esse mesmo diagnóstico ou em seu
conhecimento a partir de um manual clínico sobre a condição diagnóstica. Contudo, na realidade, informações
como o diagnóstico do cliente apresentam utilidade limitada para influenciar o curso do tratamento. Para
desenvolver um programa de tratamento significativo, você precisa conhecer as particularidades da situação do
cliente e precisa conhecêlas a partir da perspectiva do cliente. Em outras palavras, você precisa compreender a
história do cliente.
Quando um profissional considera como a atual condição do cliente se ajusta à história maior de vida do
cliente, ele está raciocinando de modo narrativo a respeito do cliente (Clark, 1993; Franits, 2005; Frank, 1996;
Helfrich & Kielhofner, 1994; Mattingly, 1991). Uma abordagem narrativa ou de história de vida envolve
considerar o conjunto particular de circunstâncias que descrevem a vida de um cliente antes de ele vir para o
tratamento, como o cliente considera sua vida agora, e para onde o cliente considera que a vida irá depois do
tratamento. Quando pensa de maneira narrativa, o profissional se empenha em compreender os valores e os
motivos do cliente a fim de tornar o tratamento significativo.
As entrevistas são estratégias que podem ajudálo a pensar sobre o cliente em termos narrativos. A história,
metas, preocupações e aspirações do cliente são essenciais para determinar o curso do tratamento. Quando existe
um desequilíbrio entre sua percepção e a percepção do cliente do que é necessário, os tratamentos provavelmente
serão inúteis (Mattingly, 1991). Uma percepção compartilhada do que é necessário pode ser mais bem alcançado
por meio de um diálogo entre você e o cliente.
As entrevistas são estratégias estruturadas para envolver o cliente no diálogo, embora funcionem melhor
quando acontecem como uma conversa corriqueira em vez de uma sessão formal de perguntas e respostas. Uma
entrevista sempre deve ocorrer no início do processo de tratamento. No início do tratamento, uma das metas
importantes de uma entrevista é reunir informações específicas sobre o cliente. Dessa maneira, uma entrevista é
um dos muitos procedimentos que podem ser empregados na avaliação abrangente de um cliente. No entanto,
como se trata de uma interação entre você e o cliente, uma entrevista também é uma técnica que pode ter valor
terapêutico por si só. No contexto de uma entrevista, você e o cliente podem, em conjunto, começar a construir
uma nova história de vida para o cliente (Mattingly & Fleming, 1994).
QUANDO E A QUEM ENTREVISTAR
A Entrevista Inicial: Entrevista como Avaliação
Como a entrevista é parte integrante de uma avaliação abrangente do funcionamento ocupacional de um cliente,
ela acontece com maior frequência no início de seu trabalho com um cliente. Durante essa interação inicial, sua
meta consiste em começar a compreender a história do cliente (veja o Boxe 34.1). A segunda meta, mas
correlata, consiste em começar a construir um relacionamento colaborativo com o cliente. Estas e outras metas
da entrevista serão debatidas mais adiante nesta seção.
Durante o Curso da Terapia: Entrevista como Tratamento
Embora a entrevista quase sempre seja feita no início de um processo de tratamento, este não é o único momento
em que ela pode ser apropriada. Uma entrevista que acontece após o início de seu trabalho com o cliente pode
ser tanto uma forma de reavaliação como de tratamento. Essas entrevistas são usualmente menos estruturadas
que o processo de obtenção de dados utilizado durante a fase de avaliação formal inicial. Esse tipo de interação
mais informal pode envolver você e o cliente na revisão do que aconteceu até o momento e na antecipação e no
planejamento para o futuro. Essa discussão pode ajudar o cliente a construir uma imagem de um eu futuro que
seja capaz de fazer mais do que o cliente consegue realizar agora. Essas imagens são importantes para
transformar o tratamento em algo com que o cliente possa se comprometer e investir (Helfrich & Kielhofner,
1994; Polkinghorne, 1996). Além disso, revisar seu trabalho em conjunto pode ser uma estratégia útil quando
você parece estar em um “beco sem saída”, quando parece que o tratamento não está progredindo. Em conjunto,
você e o cliente podem perguntar: “Por que isto não está funcionando?” e “O que podemos fazer para tornar as
coisas melhores?” Neste sentido, a entrevista é um instrumento colaborativo que é utilizado repetidamente por
todo o processo de tratamento.
NOTAS PRÁTICAS
Em minha prática, quando trabalhei em uma unidade de internação de pacientes psiquiátricos, uma entrevista
quase sempre era minha primeira interação significativa com um novo paciente. Antes de administrar qualquer
outra avaliação, eu me sentava com o paciente para conversar. Quem é esta pessoa? O que a trouxe para
este lugar? Com o que a pessoa se preocupa? Para onde a pessoa espera ir a partir daqui? As respostas
para estas perguntas eram importantes para modelar as recomendações que eu faria para o trabalho que
poderíamos executar juntos no tempo que tivéssemos. AH
Entrevistando Adolescentes e Adultos
Muitos adolescentes mais velhos e adultos que você encontrará na prática são candidatos apropriados para a
entrevista. As técnicas para entrevistar que são discutidas mais adiante nesta seção se aplicam, em sua maior
parte, para a entrevista de indivíduos dessas idades. No entanto, algumas pessoas não são candidatas adequadas
para entrevistas ou devem ser entrevistadas apenas em situações muito bem estruturadas. Por exemplo, os
indivíduos com depressão grave podem ter dificuldade de se concentrar e de responder as perguntas da
entrevista; pessoas com mania podem ficar muito distraídas por estímulos externos para participar de uma
entrevista. Pessoas com psicose podem apresentar pensamento tão desorganizado que suas respostas às perguntas
são difíceis de compreender. Pessoas com déficits expressivos ou receptivos de linguagem (p. ex., afasia) tanto
podem não compreender as perguntas como podem não ser capazes de responder, mesmo quando compreendem.
Se uma entrevista é conduzida como uma conversa, um tempo em que você e o cliente estão indo “conversar”,
em vez de uma avaliação formal do cliente, podese prosseguir ou interromper a entrevista (quando isto parece
necessário) sem que o cliente pense que fracassou na avaliação.
Entrevistando Crianças e Adolescentes Jovens
Embora a pediatria seja uma das maiores áreas de prática na terapia ocupacional, até recentemente poucos
procedimentos de entrevista haviam sido desenvolvidos para a obtenção de dados sobre o comportamento
ocupacional das crianças diretamente a partir delas. Foram feitos alguns avanços no desenvolvimento da
entrevista e de outros procedimentos de autorrelato para uso com crianças; alguns desses procedimentos serão
discutidos mais adiante no capítulo.
As crianças representam um desafio único para o entrevistador. A capacidade das crianças de descreverem
suas experiências e seus sentimentos depende de sua aquisição de habilidades cognitivas, linguísticas e sociais
necessárias (Krahenbuhl & Blades, 2006; Stone & Lemanek, 1990). Antes de 7 ou 8 anos de idade, muitas
crianças se descrevem apenas em termos das características e comportamentos observáveis e fazem
diferenciações entre elas e os outros com base nestes traços observáveis em vez de estados internos. Por
exemplo, uma criança jovem pode ser capaz de se descrever em relação aos atributos físicos (p. ex., “Tenho
olhos azuis.”), posses (p. ex., “Tenho um gato.”) ou atividades preferidas (p. ex., “Gosto de andar de bicicleta.”).
No entanto, estas noções sobre si própria não estão integradas em um autoconceito global (Stone & Lemanek,
1990). Além disso, as crianças jovens podem ter dificuldade em identificar ou comunicar verbalmente seu estado
emocional subjetivo (LaGreca, 1990). As crianças jovens também têm dificuldade em relacionar os eventos em
uma ordenação temporal, principalmente se os eventos aconteceram no passado (relativamente) distante.
Em torno dos 8 anos de idade, as crianças adquirem uma sensação mais global de si próprias. Depois dessa
idade, as crianças são mais capazes de relatar seus pensamentos e sentimentos e fornecer informações mais
exatas sobre diversas experiências e situações. Durante a adolescência, a capacidade de autorreflexão aumenta
ainda mais. Os adolescentes têm a capacidade de se descrever em termos psicológicos abstratos e interpessoais
em vez dos termos concretos e físicos utilizados por crianças mais jovens. Além disso, os adolescentes começam
a avaliar seus próprios pensamentos e comportamentos de maneira crítica e a analisar as reações dos outros a seu
comportamento (Stone & Lemanek, 1990). Dessa maneira, à medida que a autoconsciência aumenta, as crianças
com mais idade e os adolescentes mais jovens são capazes de responder as questões da entrevista com crescente
sofisticação. No entanto, o uso de comparações sociais e a maior consciência psicológica que surge à medida que
as crianças envelhecem podem contribuir para uma tendência a responder as perguntas da entrevista de uma
maneira socialmente desejável (Stone & Lemanek, 1990).
Outros fatores podem influenciar a maneira pela qual as crianças e os adolescentes respondem durante as
situações de entrevista. Um dos fatores mais importantes a considerar é o desequilíbrio de poder inerente ao
relacionamento entre uma criança e um entrevistador adulto (Cohn, 1994). Em geral, os adultos têm maior poder
social do que as crianças; as crianças são, em sua maioria, socializadas para responder aos adultos da maneira
que elas pensam que os adultos desejam. Por causa do desequilíbrio de poder, quer real, quer apenas percebido,
as crianças podem não intencionalmente criar respostas para as perguntas de modo a agradar um entrevistador
adulto (Cohn, 1994; Krahenbuhl & Blades, 2006).
Estabelecer a comunicação e a sensação de confiança é fundamental para a entrevista ser bemsucedida. Ao
lidar com crianças, envolver a criança em uma atividade de brincadeira ou uma discussão sobre o livro ou filme
favorito antes da entrevista pode ajudar a estabelecer a comunicação (veja o Boxe 34.2). Com os adolescentes, a
comunicação honesta sobre os motivos da entrevista e sua natureza confidencial pode ajudar a estabelecer a
confiança. A comunicação apropriada para a idade é outro aspecto para uma entrevista bemsucedida. Com as
crianças jovens, pode ser efetivo o uso de frases curtas e vocabulário simples e perguntas diretas e concretas (p.
ex., “O que você faz na escola?). Os adolescentes podem comumente responder perguntas abertas mais
complexas (p. ex., “Faleme sobre como a escola está sendo para você.”)
NOTAS PRÁTICAS
Em vez de trabalhar imediatamente sobre o que uma criança ou adolescente está tendo dificuldade em
realizar, comece perguntando à criança o que ela gosta e o que ela faz bem. Isto faz a criança saber que você
está igualmente interessada em suas capacidades, bem como em seus desafios, e cria uma interação
terapêutica segura e positiva. Quando conversar sobre os desafios, em vez de pedir às crianças que relatem o
que elas têm dificuldade de fazer, pergunte o que torna difícil que elas realizem no melhor de sua capacidade.
Isto permite que a criança aborde o ambiente, além de suas capacidades. JK
Por fim, o processo de reunir informações relacionadas às ocupações das crianças deve envolver outras
pessoas do ambiente da criança, incluindo pais e professores (LaGreca, 1990). Como as crianças estão sob o
controle social de outros, seu comportamento em determinado ambiente poderia não ser o mesmo se estivessem
em outro ambiente. Por conseguinte, é importante reunir as informações a partir de múltiplos contextos dentro
dos quais a criança atua (veja o Boxe 34.3). Além disso, como as crianças são encaminhadas para tratamento por
outras pessoas, comumente um dos pais, é importante compreender e respeitar a perspectiva das pessoas que
podem estar perturbadas pelo comportamento da criança (LaGreca, 1990).
POR QUE ENTREVISTAR
Compreendendo a História do Cliente
O motivo isolado mais importante para entrevistar o cliente é que você pode compreender melhor como o cliente
enxerga as coisas. Como discutido previamente, uma entrevista é uma oportunidade para que o cliente conte a
sua história. Mattingly (1991) observou: “uma incapacidade é algo que interrompe e modifica de maneira
irreversível a história de vida de uma pessoa”; “a terapia pode ser vista como uma história curta dentro da
história maior de vida do cliente” (p. 1.000). Durante o curso da entrevista, você está tentando revelar a
“mancha” da história do cliente. Antes da entrevista, você pode ter algumas informações gerais sobre o cliente.
Durante a entrevista, você quer conhecer as particularidades da história. Assim, suas perguntas principais devem
ser as seguintes:
NOTAS PRÁTICAS
Quando eu era terapeuta ocupacional em uma escola, entrevistar pais e professores era parte essencial de
meu trabalho. No entanto, era difícil adaptar uma entrevista em uma reunião cheia de pais e professores. Ao
dividir as questões em partes menores que poderiam ser respondidas durante um telefonema rápido, por meio
de email, ou em uma discussão curta no corredor, na sala de aula ou no consultório, eu consegui reunir
informações suficientes para preencher uma avaliação. JK.
O que aconteceu com você?
Como você veio para a terapia ocupacional?
Como era um dia típico para você antes de você vir para cá (hospital, clínica etc.)?
O que era e o que é importante para você?
Onde você espera ir depois de sair daqui?
Perguntar e valorizar as respostas a essas perguntas são o que significa ser “centrado no cliente” (Law, 1998).
A terapia ocupacional centrada no cliente é “uma abordagem de trabalho que abraça uma filosofia de respeito e
parceria com as pessoas que recebem o atendimento” (Law, Baptiste & Mills, 1995, p. 253). Os tratamentos da
terapia ocupacional centrada no cliente são individualizados e desenvolvidos em colaboração com o cliente.
Uma entrevista pode ser a primeira etapa efetiva na individualização e priorização do serviço para um
determinado cliente.
Construindo a Aliança Terapêutica
Como a entrevista é uma interação entre duas pessoas, um relacionamento começa a se desenvolver durante o
curso da entrevista. Durante a entrevista, você quer estabelecer uma relação com o cliente que os ajudará a
estabelecer e atingir juntos as metas do tratamento. A maneira pela qual você conduz a entrevista irá fomentar ou
inibir o desenvolvimento dessa relação (Haidet & Paterniti, 2003). À medida que você conversa com um cliente,
sua capacidade de comunicar uma sensação de preocupação e respeito pelo indivíduo e pelas informações que
estão sendo compartilhadas e sua capacidade de ser real e genuíno na interação percorrerão um longo caminho
para o estabelecimento deste relacionamento. O cliente virá até você para pedir ajuda. Para que o cliente sinta
que você é alguém que pode ser valioso, deve ser desenvolvida uma sensação de confiança, segurança e
colaboração entre vocês dois (Okun, 1997). Uma entrevista pode estimular uma sensação de colaboração entre
você e o cliente por proporcionar uma oportunidade de comunicar que você se preocupa com o que é importante
para o cliente. Quanto melhor você estabelecer um relacionamento colaborativo com o cliente, maior será a
probabilidade de você alcançar as metas do tratamento (Neistadt, 1995; TickleDegnen, 1995).
Reunindo Informações e Desenvolvendo o Perfil Ocupacional
As entrevistas da terapia ocupacional são utilizadas para obter informações sobre o funcionamento do cliente nas
ocupações. Muitas entrevistas consideram o funcionamento atual ou recente do cliente; algumas também
assumem uma perspectiva histórica e procuram compreender o funcionamento do cliente ao longo do tempo.
Embora as perguntas específicas variem de acordo com as diferentes entrevistas, estas solicitam, em geral,
informações sobre os padrões de desempenho do cliente, como o uso diário do tempo, o envolvimento no papel
atual e no pregresso (p. ex., trabalhador, estudante, do lar, pai), a participação em atividades de lazer e os
valores, as metas e a sensação de competência do cliente em relação às ocupações. Algumas entrevistas também
fazem perguntas sobre o ambiente atual do cliente (humano e não humano), a fim de avaliar se o ambiente apoia
ou restringe o funcionamento da pessoa. Estas informações formam o perfil ocupacional (AOTA, 2002).
É importante reunir informações sobre o funcionamento do cliente no passado, porque o funcionamento
pregresso frequentemente é um dos melhores preditores do funcionamento futuro (Fig. 34.1). Os
comprometimentos, as limitações e as restrições associadas a uma determinada condição de saúde podem
predizer, em parte, o futuro de um cliente (Organização Mundial de Saúde, 2001). Contudo, os sucessos de uma
pessoa no passado, principalmente no passado recente, são, com frequência, recursos aos quais ela pode recorrer.
As metas e a sensação de competência de uma pessoa são indicadores do desejo e da motivação da pessoa para
retornar à vida anterior.
Observando o Comportamento
Durante o curso de uma entrevista, você tem a oportunidade de observar o comportamento do cliente. A
capacidade de participação do cliente em uma entrevista pode revelar muito a respeito de seu funcionamento
atual. Você será capaz de fazer observações sobre o nível de energia, vigor, afeto, compreensão, memória,
concentração, organização do raciocínio, aparência física e comportamento interpessoal do cliente.
O cliente é capaz de se envolver ativamente com você em uma entrevista de 45 minutos sem fadiga?
O cliente parece deprimido ou agitado?
A memória do paciente parece intacta? Por exemplo, o cliente é capaz de se lembrar das datas de seus
últimos empregos e relacionálas para você em ordem cronológica?
A pessoa compreende as perguntas que estão sendo formuladas?
O cliente é capaz de contar sua história de modo que você possa compreender e acompanhar?
O cliente raciocina de maneira organizada e direcionada para a meta ou exibe raciocínio tangencial (i.e.,
“fora de curso”)?
O cliente está vestido e arrumado de maneira adequada para a situação ou parece desarrumado?
O cliente é amistoso e acessível às informações ou parece raivoso, hostil e resiste a ser entrevistado?
Quando você faz esses tipos de observações comportamentais, uma entrevista pode servir como um tipo de
procedimento de investigação e dar uma indicação de que poderia ser apropriado administrar outra avaliação
adicional das habilidades de desempenho. Além disso, até que ponto o cliente se envolve com você durante a
entrevista pode ser indicativo de até que ponto ele se envolverá no tratamento. Logicamente, se o cliente parece
estar na defensiva ou resistente durante a entrevista, é importante se perguntar se é algo que você está fazendo
que o coloca na defensiva.
Identificando as Forças do Cliente e as Potenciais Áreas Problemáticas
À medida que a entrevista progride e você começa a construir uma compreensão mais profunda da história da
pessoa e a observar seu comportamento, você deve começar a formar uma percepção inicial das forças ou
vantagens do cliente, bem como dos problemas que podem ser abordados pelas técnicas da terapia ocupacional.
Todos os clientes, independente da incapacidade, trazem determinadas forças (competências atuais, experiências
pregressas e suportes e recursos ambientais) para o trabalho com você. É importante identificar essas forças
precocemente, pois o cliente poderá recorrer a esses trunfos ao longo do tratamento.
Fig. 34.1 Uma terapeuta ocupacional entrevistando os pais a respeito de seu filho de quatro anos de idade.
Um conjunto de problemas também começará a tomar forma a partir do que o cliente diz e do que você
observa. É importante lembrar, porém, que esta ideia inicial sobre os problemas é uma tentativa e está sujeita à
revisão à medida que você e o cliente trabalham juntos. Além disso, sua perspectiva sobre os problemas
enfrentados pelo cliente pode não ser a mesma perspectiva do cliente. Você precisa compartilhar sua impressão
inicial com o cliente para confirmar o quanto vocês veem as coisas da mesma maneira. Isto envolve tanto
confirmar o que você percebeu como as principais preocupações do cliente como compartilhar suas impressões e
observações ao longo da entrevista em relação às forças e aos problemas potenciais do cliente. Ao se engajar no
estabelecimento mútuo do problema, você estabelece as bases para um relacionamento colaborativo centrado no
cliente. Próximo ao final da entrevista, você pode dizer para o cliente: “Bem, a partir do que você me disse,
parece que você está preocupado com... e me parece que você também está tendo alguma dificuldade com...” A
meta é que os dois cheguem a um acordo sobre os problemas enfrentados pelo cliente.
Esclarecendo Seu Papel no Ambiente
Você também pode utilizar o final da entrevista para descrever e esclarecer o seu papel na instituição e o trabalho
que você e o cliente podem realizar em conjunto. Não fique surpreso se o cliente não souber o que fazem os
terapeutas ocupacionais. Nesse momento, você pode explicar quais serviços são oferecidos pela terapia
ocupacional, quais opções podem estar disponíveis para o cliente, se você e outro profissional (p. ex., um
fisioterapeuta, enfermeira ou assistente social) podem vir a trabalhar em conjunto com o cliente, ou se você pode
encaminhar o cliente para outro profissional para um serviço que a terapia ocupacional não forneça. É nesse
ponto que você pode fazer as recomendações iniciais sobre os possíveis tratamentos.
Estabelecendo Prioridades para o Tratamento
Uma vez que você e o cliente concordam sobre o trabalho a ser realizado, que você explicou seu papel e os
serviços que a terapia ocupacional pode oferecer e que você fez algumas recomendações iniciais para o
tratamento, você e o cliente podem, então, trabalhar em cooperação para estabelecer as prioridades do
tratamento. Estar centrado no cliente significa que as prioridades do cliente devem ser as suas prioridades. No
entanto, é importante reconhecer outros fatores que podem influenciar as recomendações que você faz. Por
exemplo, você pode ser influenciado pelos serviços que são fornecidos com maior facilidade em sua instituição,
seus próprios interesses e competências, e o custo e o reembolso, entre outras coisas. As metas e as prioridades
do cliente são centrais na determinação do curso do tratamento. Envolver o cliente no estabelecimento e na
priorização de metas constitui uma boa maneira de finalizar uma entrevista.
COMO ENTREVISTAR
Pode parecer que a entrevista deveria acontecer naturalmente; afinal, você conversa com pessoas todos os dias.
Contudo, grande parte de nossa comunicação cotidiana com outras pessoas é bastante superficial. Quando você
realiza uma entrevista com um cliente, você está se envolvendo em um diálogo com a finalidade expressa de
tentar compreender a outra pessoa, de modo que você possa ser útil (Coulehan et al., 2001; Okun, 1997). Dessa
maneira, a “comunicação terapêutica” difere da conversa do dia a dia em aspectos fundamentais. Desenvolver as
habilidades de comunicação necessárias para se tornar um entrevistador eficiente exige tempo e experiência. As
habilidades para a entrevista efetiva e as maneiras para estruturar uma entrevista terapêutica são discutidas
adiante.
As Habilidades para a Entrevista Efetiva
Preparação
Prepararse para a entrevista é uma importante primeira etapa. Antes de iniciar uma entrevista, você deve
preparar a si próprio, o cliente e o ambiente. Ao se preparar, você deve ter alguma noção das perguntas que
deseja fazer ao cliente. Vários procedimentos de entrevista em terapia ocupacional foram publicados nos últimos
anos, os quais serão debatidos mais adiante nesta seção. É preferível utilizar uma das entrevistas existentes em
vez de desenvolver a sua própria, pois estes procedimentos geralmente foram submetidos a exames de
confiabilidade e validade. Se você é um entrevistador novato, precisará praticar antes de entrevistar seu primeiro
cliente. Observar entrevistadores experientes, reparando como eles estruturam a entrevista, fazem perguntas e
respondem às informações que o cliente compartilha, é uma boa maneira de desenvolver uma noção de como
flui uma entrevista. Você também pode praticar a administração de uma entrevista com um colega ou supervisor
e fazer com que esta pessoa lhe forneça uma retroalimentação. Fazer um videoteipe e criticar suas práticas de
entrevistas também pode ajudar a aprimorar suas habilidades de entrevistador.
Antes de realizar uma entrevista com um cliente, você deve consultar toda a informação preliminar disponível
sobre ele. Esta informação pode fornecerlhe algumas ideias iniciais sobre as áreas que você pode abordar
durante a entrevista. Além disso, as informações sobre o diagnóstico ou o problema apresentado pelo cliente
podem ajudálo a antecipar quanto o cliente pode participar ativamente da entrevista, se o cliente pode tolerar
apenas uma entrevista curta, ou se entrevistar o cliente pode não ser apropriado nesse momento. Em ambientes
como hospitais, clínicas de repouso ou programasdia, a equipe de enfermagem ou outros profissionais que estão
em contato próximo com o cliente podem dar informações úteis sobre como ele está passando naquele dia.
Além de se preparar, você deve preparar o cliente para a entrevista. Ao se encontrar pela primeira vez com um
novo cliente, certifiquese de se apresentar e de falar resumidamente sobre seu papel na instituição. Peça
permissão para fazer a entrevista, apresentando resumidamente ao cliente o conteúdo e a finalidade da entrevista.
Dependendo das restrições do ambiente e de tempo, você pode realizar uma entrevista “sucinta” ou agendar um
horário para um momento posterior. Agendar um horário (mesmo que apenas para mais tarde, no mesmo dia)
pode fornecer um grau de controle para seu cliente; então, ele tem alguma escolha sobre quando irá vêlo.
Alguns horários do dia são melhores que outros para muitas pessoas. Por exemplo, muitas pessoas com
depressão se sentem pior pela manhã e experimentam melhora em seu humor e nível de energia à medida que
avança o dia. Ao permitir que o cliente tenha algum grau de controle sobre uma situação em que ele pode sentir
se sem controle, você ajudará a estabelecer o tom para um relacionamento colaborativo. Por fim, você pode
precisar dar alguma atenção ao ambiente em que realizará a entrevista. Obviamente, um espaço privativo é o
mais desejável. Algumas das perguntas que você fará são bastante pessoais, e um espaço privativo fará com que
vocês se sintam mais confortáveis. Você não deve fazer suposições sobre o que pode ou não ser uma pergunta
pessoal ou difícil para o cliente. Um cliente pode ter uma resposta emocional a uma determinada questão que
você não previu. As cadeiras devem ficar a uma distância apropriada (três ou quatro passos). A sala deve ter uma
temperatura confortável para ambos e deve ser bem iluminada. Tenha lenços de papel e água à disposição. Se
não for possível contar com um espaço privativo, seria adequado criar alguma sensação de privacidade em um
espaço mais aberto, arrumando as cadeiras em um canto da sala. Pode haver situações em que você precise
realizar uma entrevista em um ambiente em que a privacidade é muito limitada; por exemplo, em uma
enfermaria, você pode precisar entrevistar um cliente em um espaço semiprivado porque ele não pode deixar o
leito. Em uma situação desse tipo, você desejará se certificar de que o cliente se sente confortável em responder
às suas perguntas quando outros podem ouvir a conversa de vocês.
Questionamento
Entrevistar envolve formular perguntas. A maneira pela qual você faz as perguntas influenciará a qualidade e a
quantidade de informações que você obtém e, dessa maneira, o nível de compreensão da história do cliente que
você pode atingir. Como você faz as perguntas também influenciará o modo como você é percebido pelo cliente
e influenciará o desenvolvimento de sua relação com o cliente (Coulehan et al., 2001). Em geral, perguntas
abertas incentivam o cliente a contar sua história e são mais prováveis de fornecer informações significativas
sobre um cliente do que as questões fechadas que exigem apenas sim ou não como resposta ou uma resposta
muito curta. Por exemplo, a pergunta “Você gosta de seu trabalho?” pode ser respondida com “sim” ou “não”.
“Faleme sobre o que acha a respeito de seu trabalho” é uma questão que irá resultar em uma resposta mais
detalhada. Além disso, o uso de perguntas de acompanhamento e de sondagem (p. ex., “Faleme mais sobre
isto”) incentiva o cliente a relatar sua história e ajuda a estabelecer a empatia (Coulehan et al., 2001). Durante
uma entrevista, é provável que você venha a formular dois tipos de perguntas: aquelas que são de natureza
factual ou descritiva (p. ex., “O que você faz no trabalho?”) e aquelas que se destinam a fornecer dados mais
narrativos. As perguntas narrativas fornecem dados sobre eventos da vida do cliente e sobre as percepções e
motivações dele em relação aos eventos (p. ex., “Faleme sobre um momento em que o trabalho estava indo
muito bem para você.”). Kielhofner e Mallinson (1995) sugerem que a entrevista efetiva envolve uma
alternância entre essas duas maneiras de questionar. Podem existir clientes para os quais é apropriada uma
abordagem factual, mais estruturada para o questionamento. Por exemplo, um cliente cujo pensamento está
desorganizado pode ter dificuldade em responder de maneira coerente perguntas mais abertas ou narrativas, mas
pode responder uma pergunta estruturada, como “Onde você mora?”. Comumente, isto ficará evidente quando
você precisar utilizar uma abordagem mais estruturada para a entrevista.
Durante a entrevista, você deseja saber se as perguntas que está fazendo estão deixando o cliente ansioso ou
desconfortável. Sua intenção é tranquilizar o cliente. Para fazer isto, é melhor que as perguntas sejam abertas,
claras, únicas (isto é, você faz apenas uma pergunta por vez) com isenção, incentivando o cliente a contar sua
história. Você quer evitar colocar o cliente na defensiva. Por vezes, perguntas que começam com “por que” (p.
ex., “Por que você fez isto?”) podem ter o efeito inesperado de fazer com que os clientes se sintam na obrigação
de dar uma explicação sobre seus sentimentos ou comportamentos (Okun, 1997). Principalmente durante a
entrevista inicial, é mais útil assumir uma posição neutra e sem julgamento.
Respondendo
Uma entrevista precisa ser mais que uma série de perguntas de sua parte, entremeadas com as respostas do
cliente. Você precisará responder às informações que o cliente está compartilhando com você. Existem muitas
maneiras pelas quais você poderia responder. Com frequência, em decorrência da vontade de ajudar, nosso
impulso é responder com um conselho ou sugestão. No entanto, principalmente durante a entrevista inicial, você
deve resistir a este impulso, pelo menos até que tenha chegado ao término da entrevista (Coulehan et al., 2001).
Antes disso, é duvidoso que você venha a obter informações suficientes sobre as quais possa basear seu
aconselhamento. Assim, mesmo que você deseje resistir a dar o aconselhamento até que tenha alcançado alguma
compreensão da história do cliente, ainda assim você precisa responder. Durante a entrevista, suas respostas
devem ser, principalmente, tentativas de parafrasear o que o cliente acabou de dizer. Parafrasear é mais que
apenas repetir o que o cliente disse. Envolve tentar captar a essência do que ele disse e reafirmar isto com suas
próprias palavras para comunicar seu desejo de compreender (Coulehan et al., 2001). Parafrasear ajuda você a
comunicar ao cliente que ouviu, compreendeu e valorizou a informação que está sendo compartilhada com você.
Parafrasear também permite que você confirme que, de fato, compreendeu claramente o cliente.
Existem dois tipos gerais de respostas que você pode utilizar durante uma entrevista: respostas de conteúdo e
respostas afetivas. As respostas de conteúdo são utilizadas quando você quer esclarecer os fatos ou comunicar
que compreendeu o que o cliente quis dizer. Uma resposta de conteúdo poderia começar “Então, você está
dizendo que...”. As respostas de conteúdo servem ao objetivo de esclarecer informações e significado. As
respostas afetivas são empregadas quando você quer demonstrar um tom de afeto ou um sentimento subjacente
ao que o cliente está comunicando. Uma resposta afetiva pode começar com “Parece que você está sentindo...”
ou “Eu teria me sentido muito... nesta situação”. Uma resposta afetiva deve ser formulada de modo experimental
até que você tenha confirmado que o cliente sente dessa maneira. As respostas afetivas servem ao objetivo de
comunicar que você está tentando compreender e que está preocupado com o que o cliente sente.
Dar Atenção e Observar
Dar atenção envolve o uso de comportamentos não verbais e verbais que ajudam a comunicar seu interesse pelo
cliente e podem facilitar o desenvolvimento da comunicação terapêutica. Os comportamentos não verbais
incluem posturas e movimentos da face e do corpo, bem como as qualidades da voz, como tom, intensidade e
velocidade (SommersFlanagan & SommersFlanagan, 2003; TickleDegnen, 1995). Colocar sua cadeira diante
da cadeira do cliente ou ligeiramente angulada, com cerca de 1 metro de distância, permite que você veja
totalmente o cliente e que o cliente o veja. Você pode comunicar seu interesse pelo cliente ao fazer contato visual
frequente. Outros comportamentos não verbais que comunicam interesse incluem sinalizar com a cabeça, sorrir e
inclinarse para a frente. Comportamentos verbais, como dizer “uhhuh”, “humm”, “sim” ou “prossiga”, fazem o
cliente saber que você está ouvindo e o incentivam a continuar sua história. TickleDegnen (1995) observa que o
tom de voz é um importante atributo a que se deve prestar atenção. Um tom de voz carinhoso nem sempre é o
mais apropriado. Em vez disso, o tom de voz que é genuíno e transmite preocupação com o cliente pode ser mais
efetivo. Com frequência, os entrevistadores efetivos acomodam seus corpos, movimentos e o tom de voz para
estar “em sintonia” com os do cliente (Bradburn, 1992; TickleDegnen, 1995).
Dar atenção também envolve observar como o cliente parece estar se sentindo à medida que avança a
entrevista. O cliente parece estar ficando fatigado? O conteúdo da entrevista parece ser emocionalmente difícil
para o cliente? Se você percebe que o cliente está considerando a entrevista difícil, você deve perguntar para
verificar isto. Por exemplo, perguntas como “Como você está?” ou “Você está ficando cansado?” comunicam
que você está preocupado com o cliente. Um efeito colateral comum de medicamentos psiquiátricos é o
ressecamento da boca; oferecer um copo de água é outra maneira de demonstrar que você está atento. A
observação efetiva envolve observar o comportamento do cliente à medida que a entrevista progride.
Audição Efetiva
Por fim, embora pareça óbvio dizer isto, durante toda a entrevista você precisa ouvir o cliente. Ouvir
efetivamente permite que você responda de maneira efetiva. Dar rigorosa atenção tanto ao conteúdo como ao
sentimento ou afeto subjacente consome energia (SommersFlanagan & SommersFlanagan, 2003). Ouvir é mais
difícil do que parece, porque existem muitas distrações para a audição efetiva. Podem existir distrações externas,
como atividade no ambiente, ou distrações internas, como seus pensamentos a respeito de um encontro do qual
você acabou de chegar ou sobre seu próximo cliente. Mesmo quando sua atenção está focada no cliente, podem
existir distrações. Denton (1987) identificou alguns bloqueios para a audição efetiva ao cliente. Ela os chama de
pensamento sobre o cliente, pensamento pela pessoa e pensamento antes da pessoa.
Pensar sobre a pessoa envolve fazer julgamentos sobre o estilo de vida, os fundamentos morais e as
motivações do cliente; estes julgamentos podem criar distância entre você e o cliente e interferir em sua
capacidade de compreender a perspectiva do cliente. Quando você pensa pela pessoa, você pensa
prematuramente sobre as soluções para os problemas do cliente. Como um dos objetivos da entrevista consiste
em facilitar um relacionamento colaborativo com o cliente, oferecer soluções prematuramente diminui o papel
do cliente no relacionamento e pode reforçar a sensação de impotência do cliente. Pensar antes da pessoa
envolve apressar o cliente durante a sua história apenas para obter os fatos. Isto pode acontecer quando você
sente que já conhece realmente a história, quando o cliente está falando muito ou colocando detalhes
aparentemente irrelevantes, ou quando você se encontra pressionado pelo tempo (Denton, 1987; Haidet &
Paterniti, 2003). A verdade é que você nunca conhece realmente a história; a história de cada pessoa é única. No
entanto, se o cliente está dando mais detalhes do que você precisa no momento e você começa a ficar sem
tempo, você pode respeitosamente redirecionar o cliente ao dizer: “Posso perceber que este tema é muito
importante para você. Talvez devamos marcar outro horário para falarmos mais sobre isto. Agora, preciso fazer
algumas perguntas sobre outra coisa.”
Por fim, principalmente quando você é um entrevistador iniciante, você pode distrairse da audição porque
está pensando sobre o que deve dizer em seguida. Se você está pensando sobre o que dizer em seguida, então
não está ouvindo o cliente. Um modo de melhorar suas habilidades de audição consiste em aprender a utilizar o
silêncio de maneira efetiva. Muitos de nós se sentem desconfortáveis com o silêncio e têm a necessidade de
preencher um momento silencioso logo que ele acontece. No entanto, se você pode se sentir confortável ao
realizar uma breve pausa silenciosa para pensar sobre o que o cliente acabou de dizer e sobre o que você pode
dizer em seguida, então não precisará preparar sua próxima pergunta enquanto o cliente está falando. Você pode
até mesmo dizer para o cliente: “Estou apenas dando um tempo para pensar sobre o que você falou.” Raramente
você precisará de mais do que 10 segundos para fazer isto.
Estruturando a Entrevista
Independente do tipo de entrevista que você utiliza, existem três fases para uma entrevista: a abertura, o corpo da
entrevista e o fechamento (SommersFlanagan & SommersFlanagan, 2003).
Abertura
Na abertura da entrevista, você faz o cliente saber a finalidade da entrevista. Ainda que provavelmente já o tenha
feito quando marcou o horário para a entrevista, você pode querer se apresentar novamente, dizer novamente que
você é um terapeuta ocupacional e descrever resumidamente seu papel no processo. Você deve então explicar a
finalidade da entrevista e os tipos de pergunta que irá fazer.
Corpo
O corpo é a fase de exploração e desenvolvimento da entrevista, o momento em que você e o cliente estão
construindo ativamente a história do cliente. Embora procedimentos específicos de entrevista frequentemente
forneçam uma sequência recomendada de perguntas, é uma boa ideia iniciar esta fase da entrevista com
perguntas neutras e relativamente genéricas que permitem que você comece a delinear a base da história. Como
você está interessado nas ocupações de um cliente, você pode começar perguntando como ele ocupa seu tempo
em um dia típico. Esta pergunta abrangente tende a não ser ameaçadora, porém permite que você comece a
desenvolver um quadro sobre os pa péis do cliente. As perguntas subsequentes servem para fornecer detalhes.
Alguns clientes são muito abertos e capazes de relatar com facilidade suas histórias; outros precisarão de muito
apoio e estrutura. É durante esta fase que você necessitará de suas habilidades na audição, assistência, resposta e
questionamento.
Fechamento
Próximo ao final da entrevista, você precisará começar a encerrar a sessão. É importante não terminar a
entrevista de maneira abrupta. Certifiquese de que dispõe de tempo suficiente para resumir as informações,
identificar temas importantes na história do cliente e conversar sobre como você e o cliente trabalharão em
conjunto. Com frequência, este será o momento em que você e o cliente começarão a estabelecer, de comum
acordo, as metas para o tratamento. À medida que a entrevista chega ao final, você deve deixar o cliente saber
quais serão as próximas etapas e quando você o verá novamente. Você pode marcar o horário de sua próxima
consulta. Você também deve agradecer ao cliente por compartilhar sua história com você.
ENTREVISTAS EM TERAPIA OCUPACIONAL
Durante as duas últimas décadas, diversas entrevistas foram desenvolvidas para uso tanto com crianças como
com adultos. As entrevistas que são resumidamente revisadas a seguir fornecem, sem exceção, métodos de
coleta de informações diretamente a partir do cliente ou consumidor do serviço pretendido. Também existem
entrevistas que permitem que você colete dados a partir de outros informantes, frequentemente cuidadores ou
pais. Por exemplo, a história da brincadeira (Behnke & Fetkovich, 1984) coleta informações a partir de um dos
pais sobre a participação da criança em brincadeiras. As entrevistas que coletam dados a partir de informantes
que não sejam o cliente do serviço pretendido não são descritas aqui, mas são revisadas em outros pontos por
todo o livro. Todas as entrevistas aqui revisadas podem ajudálo a desenvolver um perfil ocupacional do cliente e
demonstraram pelo menos evidência preliminar de confiabilidade e validade.
Entrevistas para Uso com Crianças e Adolescentes
A Entrevista no Ambiente Escolar
A Entrevista no Ambiente Escolar – School Setting Interview (SSI) (Hemmingsson, Egilson, Hoffman &
Kielhofner, 2005) é uma entrevista colaborativa que permite que crianças e adolescentes com incapacidades
(inclusive incapacidades físicas, de desenvolvimento e emocionais/ comportamentais) descrevam o impacto do
ambiente sobre seu funcionamento nos diferentes ambientes escolares (p. ex., sala de aula, área de recreio,
ginásio, corredores) e identifiquem quaisquer necessidades de acomodação. Adequada para estudantes desde os
9 anos de idade até a universidade, a SSI exige aproximadamente 40 minutos para sua administração. A SSI foi
originalmente desenvolvida na Suécia e foi traduzida para o inglês. Os estudos indicam que a SSI tem boa
confiabilidade de testereteste (Hemmingsson & Borrell, 1996), demonstra validade construída (Hemmingsson,
Kottorp, & Bernspång, 2004), mensura efetivamente as necessidades não atendidas de acomodações no ambiente
escolar para estudantes com incapacidades (Borg & Nålsén, 2003), e pode ser usada para examinar a adaptação
estudanteambiente nos ambientes escolares (Hemmingsson & Borrell, 1996, 2000).
Avaliação do Papel do Adolescente
A Avaliação do Papel do Adolescente – Adolescent Role Assessment (ARA) (Black, 1976) é uma entrevista de
terapia ocupacional que foi especificamente desenhada para adolescentes. A ARA é um procedimento de
entrevista semiestruturada que reúne informações sobre o envolvimento do papel ocupacional do adolescente ao
longo do tempo e através dos domínios. As 21 perguntas da ARA abrangem seis áreas: brincadeira infantil,
socialização dentro da família, funcionamento escolar, socialização com os colegas, escolha ocupacional e
trabalho adulto antecipado. Pesquisa inicial revelou que a ARA tinha confiabilidade testereteste aceitável, e os
escores da ARA demonstraram fazer a discriminação entre os adolescentes sob hospitalização psiquiátrica e os
adolescentes não hospitalizados (Black, 1982). Um estudo recente, que procurou explorar a utilidade da ARA
como uma medida de adaptabilidade para a carreira do adolescente (Huebner, Emery & Shordike, 2002),
mostrou que a consistência interna da ARA era baixa. No entanto, os aspectos identificados por meio da análise
de fator (desenvolver aspirações, autoeficácia, competências interpessoais e autonomia) foram compatíveis com
a literatura de adaptabilidade à carreira, e esses fatores foram capazes de diferenciar os adolescentes com baixa e
com alta pontuação. Diante da falta de procedimentos de entrevista desenhados especificamente para
adolescentes, o desenvolvimento e refinamento adicionais da ARA e de entrevistas similares devem constituir
uma prioridade.
Entrevistas para Uso com Adolescentes e Adultos
A Entrevista de Avaliação das Condições Ocupacionais e a Escala de Pontuação
A versão mais recente da Entrevista de Avaliação das Condições Ocupacionais e Escala de Pontuação –
Occupational Circumstances Assessment Interview and Rating Scale (OCAIRS) (Forsyth, Deshpande et al.,
2005), uma revisão da OCAIRS original desenvolvida por Kaplan e Kielhofner (1989), fornece aos terapeutas
um método de reunião de dados sobre a adaptação ocupacional de um cliente. Três formatos de entrevista
semiestruturada desenhada de acordo com as necessidades de diferentes grupos de clientes (incapacidade física,
saúde mental e saúde mental forense) são administrados e os clientes são então pontuados em 12 itens, usandose
uma escala de quatro pontos. Os itens abrangem causa pessoal do cliente, valores e metas, interesses, pa péis,
hábitos, habilidades, ambientes físico e social e a disposição para a mudança. A OCAIRS pode ser utilizada com
clientes adolescentes e adultos com diferentes incapacidades e necessita de cerca de uma hora para
administração e pontuação.
Estudos mostraram que a OCAIRS revisada apresenta consistência interna aceitável e excelente confiabilidade
interexaminadores (Haglund, Thorell & Walinder, 1998a; Lai, Haglund & Kielhofner, 1999). Os escores
OCAIRS também mostraram capacidade de discriminar clientes que precisam de tratamento de terapia
ocupacional e aqueles que não precisam, e entre aqueles com diferentes graus de distúrbio psiquiátrico (Haglund
et al., 1998a, 1998b).
A Entrevista de História do Desempenho Ocupacional – Segunda Versão
A Entrevista de História de Desempenho Ocupacional – Segunda Versão – Occupational Performance History
Interview – Second Version (OPHIII) (Kielhofner, Mallinson et al., 2004) é uma entrevista de histórico que
reúne informações sobre a adaptação ocupacional de um cliente ao longo do tempo e pode ser utilizada com
adolescentes e adultos em diversos ambientes. A OPHIII consiste em três partes: (1) uma entrevista
semiestruturada relacionada à história da vida ocupacional do cliente; (2) três escalas de pontuação que
classificam a identidade ocupacional, a competência ocupacional e o impacto do ambiente do cliente; e (3) uma
narrativa da história de vida com um ângulo da reta da narrativa. O formato flexível da entrevista destinase a
reunir informações em cinco áreas temáticas: (1) escolhas de atividade/ocupacionais, (2) eventos críticos de
vida, (3) rotinas diárias, (4) pa péis ocupacionais e (5) ambiente. As três escalas de pontuação fornecem uma
medida (1) dos interesses, valores e confidência do cliente; (2) da capacidade de um cliente sustentar a
participação ocupacional satisfatória; e (3) do impacto do ambiente sobre a vida ocupacional de um cliente. A
narrativa da história de vida e o ângulo de inclinação da reta propiciam uma descrição tanto qualitativa como
visual da história do cliente. A OPHIII pode ser administrada em aproximadamente uma hora.
A validade da OPHI original foi examinada em estudos sobre indivíduos com incapacidades físicas e
psiquiátricas (Henry, 1994; Lynch & Bridle, 1993; MaurasNelson & Oakley, 1996). Um estudo internacional
sobre a OPHIII (utilizando versões em seis idiomas diferentes) forneceu evidência da consistência interna e da
validade da construção das três escalas de pontuação da OPHIII (Kielhofner, Mallinson, Forsyth & Lai, 2001).
Os terapeutas também podem usar as pontuações do cliente para obter instantaneamente o intervalo das medidas
do cliente utilizando um formulário preenchido à mão como um modo de documentar a função do cliente,
monitorar o progresso e acompanhar a mudança para a avaliação de resultado (Kielhofner, Dobria, Forsyth &
Basu, 2005).
A OPHIII tem sido utilizada em diferentes instituições com muitos tipos de clientes, incluindo clientes que
fazem a transição para a mobilidade motorizada (Buning, Angelo & Schmeler, 2001), pessoas com síndrome de
fadiga crônica (Gray & Fossey, 2003), clientes em instituições de psiquiatria forense (Farnworth, Nikitin &
Fossey, 2004), mães adolescentes desabrigadas (Levin & Helfrich, 2004) e pessoas com HIV/AIDS (Braveman
& Helfrich, 2001; Kielhofner, Braveman et al., 2004). Os terapeutas e os clientes relatam que a entrevista OPHI
II é uma boa oportunidade para construir a comunicação e é valiosa quando se estabelecem as metas e o
programa de tratamento e, com frequência, os clientes utilizam o ângulo da reta da narrativa como um
instrumento de motivação (Apte, Kielhofner, PaulWard & Braveman, 2005).
A Entrevista do Papel de Trabalhador
A Entrevista do Papel de Trabalhador – Worker Role Interview (WRI) é uma entrevista semiestruturada que
reúne informações a respeito de fatores psicossociais e ambientais relacionados ao trabalho e é apropriada para
uso com qualquer pessoa cuja incapacidade teve impacto sobre sua participação no trabalho (Braveman et al.,
2005). A WRI inclui um conjunto de perguntas recomendadas (incluindo um formulário de entrevista para
clientes com incapacidades crônicas, um formulário de entrevista para aqueles com lesões ou incapacidades
recentes e uma entrevista que combina perguntas da WRI e da OCAIRS) que são usadas para reunir informações
a fim de classificar os clientes em 16 itens com o uso de uma escala de quatro pontos. Os itens formam seis
subescalas que refletem a sensação de causa pessoal, valores, interesses, pa péis e hábitos do cliente relacionados
ao trabalho, bem como a influência do ambiente. Estudos indicam que os terapeutas utilizam a WRI de maneira
consistente (boa confiabilidade interexaminador) e que os itens representam a construção da capacidade de
retornar ao trabalho (construção da validade) (Biernacki, 1993; Forsyth et al., 2006; Velozo et al., 1999). A
pesquisa realizada sobre as traduções da WRI para outros idiomas demonstra a validade do instrumento entre
outras culturas (Fenger & Kramer, 2007; Haglund, Karlsson, Kielhofner & Shei Lai, 1997), e um estudo
utilizando a versão sueca demonstrou que determinados itens da WRI predisseram o sucesso do retorno ao
trabalho (Ekbladh, Haglund & Thorell, 2004).
A Escala de Impacto do Ambiente de Trabalho
A Escala de Impacto do Ambiente de Trabalho – Work Enviroment Impact Scale (WEIS) (Corner, Kielhofner &
Olson, 1998) é uma entrevista semiestruturada e escala de pontuação destinada a examinar como os indivíduos
com incapacidade experimentam o ambiente de trabalho. A WEIS destinase ao uso com pessoas que estejam
trabalhando ou que estejam antecipando ativamente o retorno para um emprego ou um tipo de trabalho
específico. A WEIS faz perguntas relativas aos fatores do ambiente de trabalho, como espaço, suportes sociais,
demandas temporais, objetos utilizados ou funções do emprego, e os itens da escala refletem o quanto os fatores
ambientais afetam o desempenho, a satisfação e o bemestar físico, social e emocional do trabalhador. Estudos
sobre a WEIS fornecem evidência de sua validade e consistência interna (Corner, Kielhofner & Lin, 1997;
Kielhofner et al., 1999).
A Medida Canadense de Desempenho Ocupacional
A Medida Canadense de Desempenho Ocupacional – Canadian Occupational Performance Measure (COPM)
(Law et al., 1998) é um procedimento de entrevista semiestruturado centrado no cliente e destinado a mensurar
as percepções deste sobre seu desempenho ocupacional ao longo do tempo. Durante uma avaliação inicial, o
terapeuta entrevista o cliente sobre seu funcionamento nas áreas de autocuidado, produtividade e lazer. O cliente
é solicitado a identificar quaisquer atividades que sejam difíceis de realizar em cada área e a indicar quão
importante é ser capaz de realizar essas atividades. Por fim, o cliente é solicitado a identificar seus cinco
problemas mais importantes e pontuar seu desempenho e nível de satisfação nessas atividades. O cliente
quantifica a importância da atividade para ele, a qualidade de seu desempenho e seu nível de satisfação
utilizando escalas de 10 pontos. O foco específico da COPM sobre os problemas identificados pelo cliente é
facilitar o estabelecimento de metas colaborativas entre o terapeuta e o cliente. A COPM também pode ser
utilizada para reavaliação e para detectar alterações nas percepções do cliente ao longo do tempo; dessa maneira,
tem utilidade como uma medida de resultado (Law et al., 1998).
Em muitos estudos, a COPM mostrou ter boa confiabilidade testereteste (Carswell et al., 2004; Law et al.,
1998). Outros estudos forneceram evidência da validade concomitante e construída da COPM (Carpenter, Baker
& Tyldesley, 2001; McColl, Paterson, Davies, Doubt & Law, 2000). Estudos que utilizam a COPM como uma
medida de resultado indicam que ela é sensível à mudança após o tratamento de reabilitação (Corr & Wilmer,
2003; Lewis & Jones, 2001), ao mesmo tempo que também é clinicamente útil e significativa (Carswell et al.,
2004).
ADJUNTOS PARA AS ENTREVISTAS: MEDIDAS DE AUTORRELATO COM PAPEL E
LÁPIS
Além da entrevista, as medidas de autorrelato por escrito podem ser um método útil para a obtenção de
informações sobre o cliente. As medidas de autorrelato incluem questionários, formulários e listas de verificação
preenchidos pelo cliente. Por vezes, um cliente pode preencher o formulário ou a lista de verificação sozinho,
tornando esta uma maneira conveniente de se obter informação. Entretanto, mais frequentemente, você deve
estar presente quando o cliente está preenchendo o instrumento, a fim de assegurar que ele compreenda o que
está sendo perguntado e responda da maneira adequada. Assim como as entrevistas, as medidas de autorrelato
podem não ser apropriadas para todos os clientes.
Na prática, as medidas de autorrelato não devem ser utilizadas para substituir uma entrevista com o cliente.
Contudo, elas podem ser um coadjuvante valioso, porque tendem a reunir informações detalhadas sobre um
tópico específico, como o uso do tempo ou padrões de interesse. Elas são mais úteis quando aplicadas em
conjunto com uma entrevista. Após o cliente preencher um instrumento de autorrelato, cliente e terapeuta devem
revisar o formulário em conjunto. As medidas de autorrelato ajudam a focar a discussão em torno de uma
determinada questão ou tema.
Medidas de Autorrelato para Crianças e Adolescentes
Os Perfis de Interesse Pediátrico
Os Perfis de Interesse Pediátrico – Pediatric Interest Profiles (PIP) (Henry, 2000) são formulários sobre o
interesse de brincadeiras e lazer que se destinam a crianças e adolescentes.Três versões dos PIP incluem o Perfil
de Brincadeira de Criança – Kid Play Profile (KPP), para crianças de 6 a 9 anos, o Perfil de Brincadeira do Pré
Adolescente – Preteen Play Profile (PPP), para crianças com 9 a 12 anos, e o Perfil de Interesse de Lazer do
Adolescente – Adolescent Leisure Interest Profile (ALIP), para adolescentes com idades de 12 a 21 anos. Cada
versão pede ao jovem para relatar seu interesse e/ou participação em diferentes atividades de lazer apropriadas
para a idade e para indicar seus sentimentos de alegria e competência nas atividades. Os PIP também perguntam
se o jovem realiza as atividades sozinho ou com outros. As versões da Criança e do PréAdolescente dos PIP
utilizam representações ilustradas das atividades de brincadeira. Os escores totais para as três versões dos PIP
têm confiabilidade de testereteste aceitável (Henry, 2000). Além disso, demonstrouse que os escores no ALIP
discriminam os adolescentes com e sem incapacidade (Henry, 1998).
A Avaliação da Participação e da Satisfação de Crianças e as Preferências de Atividades para Crianças
A Avaliação da Participação e Satisfação de Crianças – Children’s Assessment of Participation and Enjoyment
(CAPE) (King et al., 2004) é uma medida de autorrelato dividida em duas partes que reúne informações sobre a
participação das crianças em atividades cotidianas que não sejam as atividades escolares obrigatórias. A CAPE
destinase a crianças de 6 anos ou mais. Na Fase 1, a criança (ou a criança e um dos pais) indica com que
frequência realizou uma gama de atividades nos últimos quatro meses. Na Fase 2, um profissional entrevista a
criança sobre as atividades de que ela participa, considerando a satisfação nas atividades, e onde e com quem as
atividades são realizadas. Como nos PIP, os itens de atividade são representados de maneira ilustrada. As
Preferências para Atividades das Crianças – Preferences for Activities of Children (PAC) (King et al., 2004)
examinam as preferências de atividade de uma criança. A criança seleciona 50 cartões de atividades, indicando
se ela “realmente gostaria de fazer”, “gostaria mais ou menos de fazer” ou “não gostaria de fazer” cada
atividade. As PAC e a CAPE podem ser utilizadas em conjunto ou separadamente. O manual da CAPE/PAC
relata evidência de confiabilidade de testereteste, consistência interna e correlações entre os escores de
intensidade da participação da CAPE e entre os escores de preferência da PAC (King et al., 2004). Em um
estudo, a CAPE foi aplicada a 247 crianças com incapacidades físicas entre 6 e 14 anos de idade para avaliar a
participação em atividades não escolares (Law et al., 2004). Correlações baixas a moderadas, porém
significativas, foram encontradas entre a sensação de competência de uma criança e os tipos de atividade que ela
prefere e aprecia, e foi demonstrado que meninos e meninas têm níveis muito diferentes de intensidade de
participação, preferência e satisfação em determinadas atividades (p. ex., atividades sociais versus atividades
físicas ativas) (King et al., 2007).
Autoavaliação Ocupacional da Criança
Semelhante à Autoavaliação Ocupacional (veja a seção intitulada “Medidas de Autorrelato para Adultos”), os 25
itens da Autoavaliação Ocupacional da Criança (COSA) – Child Occupational SelfAssessment (Keller, Kafkes,
Basu, Federico & Kielhofner, 2005) abrangem uma gama de atividades cotidianas, incluindo autocuidado,
tarefas escolares, atividades sociais e atividades relacionadas à família, que crianças e jovens classificam por
meio do autorrelato. Os jovens clientes refletem sobre quão competentes eles se sentem ao realizar cada
atividade e quão importante a atividade é para eles (Fig. 34.2). Direcionada para crianças entre 8 e 12 anos de
idade, a COSA também tem sido utilizada com sucesso com jovens até 17 anos de idade (Keller, Kafkes &
Kielhofner, 2005; Keller & Kielhofner, 2005). As pistas visuais, como faces sorrindo e estrelas, incentivam
crianças e jovens no preenchimento da autoavaliação, e uma variedade de modificações podem ser realizadas
sem afetar a confiabilidade das escalas de pontuação (Keller & Kielhofner, 2005). A pesquisa demonstrou que as
duas escalas de pontuação da COSA (competência e valor) podem ser utilizadas de maneira válida e consistente
e que os itens representam um constructo válido do valor (importância) e da competência ocupacional de
crianças e jovens em relação às ocupações (Keller et al., 2005; Keller & Kielhofner, 2005).
Fig. 34.2 Ao preencher uma avaliação de autorrelato, um jovem cliente tem a oportunidade de conversar sobre o
que ele gosta de fazer e identificar qualquer problema que tenha para realizar as atividades que são importantes
para ele.
Sistema de Estabelecimento de Meta e Eficácia Percebida
O Sistema de Estabelecimento de Meta e Eficácia Percebida – Perceived Efficacy and Goal Setting System
(PEGS) (Missiuna, Pollock & Law, 2004) dá às crianças jovens uma oportunidade de relatar sua eficácia na
realização de ocupações que envolvem tarefas motoras grosseiras e finas. Com base na escala Tudo a Meu
Respeito (Missiuna, 1998), o PEGS inclui figuras que representam 24 atividades, 12 em cada subescala de
atividades motora fina e motora grosseira (como “andar de bicicleta” e “abotoar”). Duas figuras correlatas
representam cada tarefa, com as imagens mostrando uma criança realizando uma atividade de maneira mais
competente ou menos competente. As crianças indicam qual imagem é mais parecida com elas e se aquela
imagem é muito ou pouco parecida com o seu desempenho. Assim, para identificar as metas do tratamento, a
criança prioriza as tarefas que ela relatou como tendo dificuldade na realização.
Os itens do PEGS mostraram discriminar crianças com dificuldades motoras e aquelas sem dificuldade e se
correlacionaram de maneira moderada com outras avaliações motoras padronizadas (Missiuna, 1998), indicando
que o instrumento foi discriminativo e com validade de construção. Os escores do PEGS pelos pais e pelo
professor correlacionaramse fortemente com a Avaliação Funcional Escolar (Coster, Deeney, Haltiwanger &
Haley, 1998), porém os escores das crianças não (Missiuna, Pollock, Law, Walter & Cavey, 2006). A
consistência interna foi aceitável (Missiuna et al., 2006), a confiabilidade de subescala foi boa para ambas as
subescalas, e a confiabilidade de testereteste durante duas semanas para um grupo de crianças também foi boa
(Missiuna, 1998). Embora o uso do PEGS pelas crianças as classificasse como mais competentes em
comparação com as classificações dos pais ou professores, os pais, os professores e as crianças frequentemente
concordavam quanto às tarefas mais ou menos difíceis para cada criança (Missiuna & Pollock, 2000; Missiuna et
al., 2006). As crianças também demonstraram utilizar os processos de estabelecimento de meta de maneira
efetiva com o passar do tempo; após duas semanas, 92% das crianças selecionaram entre duas e quatro das
mesmas metas (Missiuna et al., 2006).
Questionário de Autorrelato de Habilidades de Brincadeira
O Questionário de Autorrelato de Habilidades de Brincadeira – Play Skills Self Report Questionnaire (PSSRQ)
(Sturgess, 2007), inicialmente desenvolvido e denominado Playform (Formulário de Brincadeira) (Sturgess &
Ziviani, 1995, 1996), destinase às crianças com idade de 5 a 10 anos e inclui a Versão dos Pais. A pesquisa
continuada sobre o Playform (Sturgess, 1997, 2003), com parte ainda a ser publicada, resultou em modificações.
Atualmente, o PSSRQ consiste em um livreto contendo uma questão e uma linha de apoio desenhada em cada
página. A criança se classifica em 30 habilidades de brincadeira, que incorporam brincar sozinha, brincar em
dupla, brincar em grupo, brincadeira imaginária, brincadeira de luta, jogos com regras, coisas para colecionar e
outras. As crianças respondem perguntas como “Você é bom para ter ideias para jogos imaginários?” e “Você
corre, sobe em obstáculos e se movimenta bem quando brinca?”, usando quatro tipos diferentes de estrelas, que
simbolizam “não bom”, “OK”, “bom” e “muito bom”. As versões dos pais e da criança possuem o mesmo
gráfico para assegurar que ambos estão se referindo a um estímulo semelhante e para aumentar a confiabilidade
das respostas.
O conteúdo da validade para os itens e da validade para a estrutura foi estabelecido por meio de uma série de
estudospiloto com médicos experientes, pais e crianças. Os dados foram analisados a partir das respostas de 176
crianças em desenvolvimento e de seus pais, o que forneceu os dados normativos e comparativos preliminares
(Sturgess, 2007). Nenhum escore total foi produzido, pois cada item é único, e não foi encontrada nenhuma
estrutura de fator. O PSSRQ deve ser aplicado à criança ao longo do tempo; pode ser utilizado para desenvolver
metas de tratamento; e também pode ser útil na promoção de saúde, educação dos pais e outras situações em que
a brincadeira seja reconhecida como tendo influência positiva sobre comportamentos saudáveis.
Autorrelatos para Uso com Pais de Crianças e Adolescentes
Ajudando as Crianças: Responsabilidades, Expectativas e Suportes – Children Helping Out: Responsibilities,
Expectations, and Supports (CHORES) (Dunn, 2004) é um autorrelato para os pais que foi desenvolvido para
avaliar a participação de crianças nas tarefas domésticas e as mudanças na quantidade de assistência necessária
para participar. O CHORES consiste em 34 itens que representam as tarefas domésticas típicas; 13 itens formam
uma subescala de autocuidado (como “arrume o seu quarto” e “prepare a sua refeição”) e 21 itens formam uma
subescala de cuidado da família (como “arrume ou limpe a mesa”, “cuide de seus irmãos mais novos” e
“alimente os animais de estimação”). Para cada item, os pais indicam se a criança participa da tarefa doméstica e
descrevem tal participação utilizando uma escala em duas partes. Se o pai relata que a criança não realiza a
tarefa, o pai indica se não é esperado que a criança realize a tarefa ou se a criança não consegue realizar a tarefa.
Se o pai relata que a criança se engaja na tarefa, utilizase uma escala de cinco pontos para apontar o nível de
assistência e supervisão que a criança necessita. No final do questionário, os pais classificam o quão importante
o envolvimento de seus filhos nas tarefas domiciliares é para eles e seus níveis de satisfação com a participação
de seus filhos.
O CHORES tem sido utilizado em crianças e adolescentes, com e sem incapacidades, que apresentam
diferentes bases culturais (Dunn, 2004). Os escores de desempenho e assistência no CHORES mostram variância
adequada para identificar as diferenças da participação nas tarefas domiciliares e demonstraram que os relatos
dos pais permanecem estáveis do teste até o reteste (Dunn, 2004). Há evidência de validade para discriminação e
identificação (Dunn, 2004).
Medidas de Autorrelato para Adultos
Listas de Verificação de Interesse
As listas de verificação de interesse estão entre as medidas de autorrelato mais comumente utilizadas. As listas
de verificação de interesse são empregadas para investigar o nível de interesse de um cliente em uma gama de
atividades, principalmente as atividades de lazer. As medidas de interesse nas atividades direcionadas para a
idade podem fornecer dados mais relevantes do que uma medida geral, já que os interesses de lazer variam muito
entre as faixas etárias. As listas de verificação de interesse são úteis para identificar problemas relacionados ao
lazer e para identificar as atividades potenciais para uso no tratamento.
Uma das mais antigas listas de verificação é a lista de verificação de interesse NPI (Matsutsuyu, 1969). A lista
de verificação de interesse NPI contém 80 itens de atividade, agrupados em cinco categorias: atividades da vida
diária, habilidades manuais, atividades culturais e educacionais, esportes e atividades sociais e recreativas. Ao
preencher a lista de verificação, o cliente indica um interesse forte, casual ou nenhum na atividade (Rogers,
1988). A lista de verificação de interesse NPI original mostrou ter confiabilidade de testereteste aceitável e
mostrou evidência de validade de construção e predição (Barris et al., 1986; Ebb, Coster & Duncombe, 1989;
Henry, 1994; Weinstein, 1979). Kielhofner e Neville (1983) modificaram a lista de verificação de interesse NPI
para incluir perguntas relacionadas às alterações nas preferências de atividade com o passar do tempo e o desejo
de participar dos interesses no futuro.
Gregory (1983) descreveu duas medidas de autorrelato do envolvimento em atividade que são especificamente
destinadas a adultos idosos. Os escores totais do Índice de Atividade, que investiga o interesse e a participação
na atividade, e da Escala de Atividade Significativa, que investiga os sentimentos de alegria, autonomia e
competência em relação às atividades, demonstraram boa confiabilidade de testereteste em pequenas amostras
piloto. Os escores de ambas as medidas também se correlacionaram positivamente com uma medida de
satisfação de vida.
A Lista de Verificação do Papel
A Lista de Verificação do Papel – Role Checklist (RC) (Oakley, Kielhofner, Barris & Reichler, 1986) é um
inventário de duas partes, por escrito, de dez pa péis ocupacionais, incluindo o de trabalhador, estudante,
membro da família, dona de casa, cuidador, voluntário e pessoa dedicada a um hobby. A primeira parte da RC
examina as intenções pregressas, atuais e futuras de um cliente relacionadas ao desempenho de cada papel. A
segunda parte examina o valor atribuído a cada papel pelo cliente. A RC foi traduzida para 10 idiomas, e foi
determinado que a tradução para o espanhol tem validade de conteúdo (Colon & Haertlein, 2002). Estudos
indicaram que a RC tem boa confiabilidade de testereteste (Barris, Oakley & Kielhofner, 1988), é sensível às
mudanças de papel (Hallett, Zasler, Maurer & Cash, 1994) e discrimina entre adultos sem incapacidades e
aqueles com incapacidades psiquiátricas ou físicas (Dickerson, 1999). A RC também foi utilizada com sucesso
como um instrumento de avaliação de resultado para o estudo da eficácia do tratamento de terapia ocupacional
(Corr, Phillips & Walker, 2004; Corr & Wilmer, 2003; Schindler, Laguardia, Melchiorre & Bailey, 2004).
Autoavaliação Ocupacional
A Autoavaliação Ocupacional – Occupational SelfAssesment (OSA) (Baron, Kielhofner, Iyenger, Goldhammer
& Wolenski, 2002) é uma medida de autorrelato destinada a reunir dados sobre a percepção do cliente quanto à
sua competência ocupacional (21 itens) e ao impacto do ambiente sobre seu funcionamento (oito itens). A OSA
também solicita aos clientes que indiquem a importância de áreas específicas de funcionamento e identifiquem
prioridades para mudança, tornandose particularmente útil para uso em conjunto com uma entrevista. A OSA
pode ser utilizada como uma avaliação inicial e como uma medida de acompanhamento ou de resultado que
mensure a mudança no funcionamento relatada pelo cliente. Uma série de estudos, envolvendo 1.000 clientes
internacionais, foi realizada sobre a OSA para refinar as escalas de pontuação, aumentar a sensibilidade do
instrumento e confirmar a validade dos itens de avaliação (Kielhofner & Forsyth, 2001: Kielhofner, Forsyth,
Kramer & Iyenger, 2007). A análise dos resultados da avaliação da OSA no momento 1 e no momento 2
confirmou que os itens sobre a escala de competência, a escala de classificação de competência e a escala de
classificação de valores permaneceram estáveis ao longo do tempo, permitindo a criação de formulários da OSA
em papel (Kielhofner, Forsyth, Dobria & Kramer, 2007). Semelhantes aos formulários OPHIII, os formulários
da OSA permitem que os terapeutas produzam medidas instantâneas do cliente que podem ser utilizadas para
registrar a mudança.
CONCLUSÃO
Além de fornecerem informações sobre o funcionamento de um cliente em ocupações específicas, as entrevistas
estão entre as estratégias mais úteis disponíveis para os profissionais tanto para compreender melhor a
perspectiva do cliente sobre sua situação como para aumentar o relacionamento de trabalho com o cliente. Cada
uma das entrevistas e medidas de autorrelato discutidas neste capítulo apresenta características únicas. Os
profissionais devem escolher a combinação de entrevista e outras avaliações que mais bem se adapte às
necessidades de seus clientes e dos ambientes.
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Author.
Analisando Ocupações e Atividades
E BARBARA A. BOYT SCHELL
Sumário
Duas Perspectivas Sob Análise: Ocupação e Atividade
Ambientes e Contextos de Desempenho
Arenas e Ambientes
Pa péis: Construções Sociais Versus Pessoalmente Instituído
Análise e Significado Ocupacional
Atividade e Análise Ocupacional na Prática
Análise de Atividade
Formato da Análise de Atividade
Análise Ocupacional
Ocupação como Terapia
Gradação
Suporte, Retirada e Orientação
Adaptação e Modificação
Estudo de Caso: Lauro, um Adolescente que Quer Usar o Transporte Público
Análise das Habilidades de Desempenho Ocupacional
Conclusão
1. Descrever as abordagens para analisar as ocupações e atividades em terapia ocupacional.
2. Descrever as semelhanças e as diferenças entre a análise de atividade e a análise ocupacional.
3. Compreender como o desempenho ocupacional é o resultado de negociações habilidosas entre a
pessoa e o contexto do desempenho.
4. Definir orquestração ocupacional.
5. Analisar a atividade em geral e conforme experimentada por um indivíduo.
6. Descrever como a gradação e a adaptação das atividades podem ser utilizadas para atender às
necessidades dos clientes.
P
ense em todas as coisas que você precisa fazer ou fará hoje, à medida que você faz as suas rondas diárias.
Talvez você tenha começado seu dia com um banho de banheira ou de chuveiro. Você fez isto? Ou você
prefere tomar banho à noite? Ou você é daquele tipo de pessoa que prefere tomar banho em dias alternados? Se
você tomou banho de banheira ou chuveiro, você lavou seus cabelos? Se você lavou seus cabelos, você usa
xampu uma ou duas vezes? Você aplica condicionador? Você lavou seu cabelo antes de lavar o resto do corpo ou
depois? Você ficou em pé no chuveiro, sentado na banheira ou inclinado sobre a pia? A água estava muito
quente? Você ficou com os braços cansados? Você secou seus cabelos com uma toalha ou apenas os penteou e
deixou que eles secassem? Você penteou seus cabelos com um secador de cabelos? Você usou um pente ou
escova? Quais funções físicas você diria que são primordiais para cuidar de seu cabelo? Quais funções mentais?
Quais aspectos do ambiente ou do contexto são importantes para você? Você acha que as mesmas coisas são
importantes para todas as pessoas? Responder perguntas como estas faz parte do processo de raciocínio diário
que os profissionais da terapia ocupacional consideram quando planejam e aplicam o tratamento a seus pacientes
e clientes. Se a atenção incide sobre as atividades de automanutenção, como tomar banho e cuidar dos cabelos,
ou sobre atividades de trabalho, como operar uma escavadeira, os profissionais precisam de estruturas
sistemáticas para compreender com exatidão o que cada pessoa deseja ou precisa fazer. A aplicação dessas
estruturas sistemáticas é chamada análise ocupacional e análise de atividade.
Os profissionais de terapia ocupacional analisam as atividades para compreender seus componentes, seu
possível significado para os clientes e seus potenciais terapêuticos. Os profissionais analisam as ocupações dos
clientes para obter uma avaliação dos potenciais específicos de desempenho e dos problemas potenciais
encontrados pelos clientes. A análise é utilizada para planejar o tratamento de modo a capacitar os clientes a se
engajarem ou reengajarem naquelas ocupações que têm valor e significado particulares. Os profissionais também
analisam como os clientes organizam suas ocupações durante o dia, a semana e em períodos mais longos. A
orquestração ocupacional reflete a capacidade dos indivíduos de desempenharem suas ocupações diariamente
para atender tanto às suas necessidades como àquelas em seu mundo social. Orquestração, um termo musical,
implica uma composição rítmica e harmoniosa da vida diária que apresenta componentes habituais ou rotineiros,
mas que também responde às modificações das demandas de um dia para outro (Larson, 2000). O tratamento de
terapia ocupacional baseiase em envolver os clientes em ocupações significativas para capacitar ou melhorar
sua capacidade de alcançar suas metas e participar da vida diária. As ocupações podem parecer aparentemente
menores, como o banho de chuveiro pela manhã, ou a orquestração de um conjunto complexo de ocupações
diárias necessárias para viver uma vida plena e satisfatória, como gerenciar o comitê de cuidados pastorais da
igreja ao mesmo tempo que trabalha em horário integral e cuida da família. Por conseguinte, os processos
analíticos que os profissionais trazem para seu trabalho estão no núcleo da prática da terapia ocupacional. Este
capítulo descreve esses processos e os relaciona ao raciocínio profissional, à medida que ele ocorre ao longo de
todo o processo terapêutico.
DUAS PERSPECTIVAS SOB ANÁLISE: OCUPAÇÃO E ATIVIDADE
Os profissionais de terapia ocupacional abordam o processo da análise da atividade a partir de duas perspectivas
diferentes, análise ocupacional e análise de atividade. Na primeira abordagem, os profissionais estão
preocupados em compreender a situação específica do cliente e, portanto, devem compreender as ocupações
específicas que a pessoa deseja ou precisa realizar no contexto real em que essas ocupações são efetuadas. Isto é
descrito como análise ocupacional, porque o termo ocupação significa o desempenho pessoal (Pierce, 2001).
Conforme discutido na Estrutura de Prática da AOTA, 2a Ed. (AOTA, 2007), esta é uma abordagem customizada
que está inserida na totalidade do processo de terapia ocupacional. A análise ocupacional atende cuidadosamente
a detalhes específicos das ocupações da pessoa no próprio contexto. Na realidade, é esta abordagem customizada
que diferencia a perspectiva da terapia ocupacional de muitas outras profissões que realizam a análise de
atividade, como educadores vocacionais e engenheiros industriais. No exemplo de tomar banho, apresentado no
parágrafo de abertura, as respostas sobre como você realizou especificamente o processo de tomar banho
representam parte da análise ocupacional, uma vez que ajudam a descrever de que maneira você realmente
realiza uma determinada ocupação em sua vida. Consulte o Boxe 35.1 para o fundamento lógico sobre os termos
específicos que são utilizados neste capítulo.
A segunda conduta é comumente denominada análise de atividade. Na análise de atividade, o profissional
considera uma atividade de modo geral, como ela pode ser tipicamente realizada em determinada cultura (Pierce,
2001). Os profissionais realizam esse tipo de análise de atividade pelo menos por duas razões. Em primeiro
lugar, o profissional pode desejar antecipar possíveis áreas de preocupação ao trabalhar com clientes com
diferentes tipos de condições de saúde ou preocupações. Em segundo lugar, os profissionais frequentemente
precisam criar atividades propositadas, comportamentos direcionados para a meta que levam a uma ocupação
(AOTA, 2007), o que pode ser planejado ou graduado de maneira útil para ajudar um cliente a desenvolverse,
recuperarse de um comprometimento ou aprender uma abordagem adaptativa. Por exemplo, se um profissional
pensa no que costuma estar envolvido no ato de tomar banho de chuveiro ou de banheira para muitas pessoas nos
Estados Unidos, ele pode ser capaz de antecipar possíveis problemas para alguém com paralisia parcial ou
dificuldade para se lembrar de como organizar a sequência das atividades. De modo alternativo, em uma loja de
brinquedos ou de material de construção, o profissional pode observar brinquedos ou objetos que sirvam para
ajudar as pessoas a desenvolver ou melhorar diferentes habilidades ou capacidades corporais ou que exijam
determinados tipos de resolução de problemas. Ter estas ideias na “caixa de ferramentas” mental do profissional
torna mais fácil criar possibilidades de tratamento para trabalhar com os clientes. Esta consideração de
possibilidades de atividade é a abordagem descontextualizada, porque é uma ideia abstrata do que o profissional
pensa que ocorre habitualmente. Não é o que uma determinada pessoa realmente experimenta.
Para resumir, o termo atividade é utilizado neste capítulo para representar uma ideia abstrata sobre as coisas
que os indivíduos fazem e a maneira como eles habitualmente as fazem em determinada cultura (Pierce, 2001).
O termo ocupação(ões) é utilizado para descrever as atividades pessoais em que os indivíduos optam por se
engajar e as maneiras pelas quais cada indivíduo realmente as experimenta. Os profissionais devem ser capazes
de analisar a ideia abstrata de uma atividade dentro de uma cultura, assim como as ocupações reais de como elas
são realizadas por determinados indivíduos. Estas perspectivas também podem ser aplicadas a grupos de pessoas
(como os membros de um coro ou trabalhadores em uma fábrica), organizações (como o centro de recreação
local) e populações (como estudantes do ensino médio ou idosos em uma comunidade). Este capítulo irá enfocar
principalmente a análise de atividade e ocupação no nível individual, pois a aplicação para grupos originase
dessas condutas analíticas fundamentais. Outros capítulos, mais adiante, fornecem exemplos de como a análise
ocupacional pode ser utilizada em relação aos grupos, às organizações e às populações.
AMBIENTES E CONTEXTOS DE DESEMPENHO
O desempenho ocupacional está, por natureza, inserido no ambiente social e físico, situado em um contexto de
desempenho (AOTA, 2007; Dunn, Brown & Youngstrom, 2003; Pierce, 2001). Ambiente inclui os ambientes
físico e social em que o cliente realiza suas ocupações. Contexto inclui os ambientes externos físico, social e
cultural nos quais as pessoas funcionam, bem como aspectos internos ou pessoais, como idade, gênero,
motivação da pessoa. Além disso, as ocupações situamse em um contexto temporal, tanto em termos de
quantidade específica de tempo envolvido, como da história e do futuro projetado em relação à ocupação. Por
fim, algumas ocupações ocorrem em contextos virtuais, como espaços e blogs criados na internet. Como na
distinção feita entre atividade e ocupação, muitos aspectos do ambiente e do contexto podem ser considerados na
teoria ou à medida que o cliente realmente os experimenta.
AS PALAVRAS IMPORTAM: DEFININDO ATIVIDADE E OCUPAÇÃO
A s palavras importam porque elas modelam a maneira que pensamos e os significados que atribuímos aos
seus conceitos subjacentes (Hymes, 1972). A terapia ocupacional, como muitas outras profissões e
disciplinas, engajase em debates contínuos sobre o significado de termos específicos relacionados à
profissão. Este debate pode tornarse confuso, pois o jargão profissional pode estabelecer ou não um paralelo
com a maneira pela qual as palavras são utilizadas na fala cotidiana (Reed, 2005). Ocupação e atividade são
duas destas palavras com significados cotidianos e significados profissionais específicos. Como estes termos
são básicos para nossa área de atuação, muitos especialistas tentaram articular os significados exatos. A
abundância destas definições pode ser confusa, principalmente para os estudantes de terapia ocupacional que
são novos na área e procuram compreendêla.
As definições de ocupação incluem comumente uma combinação dos seguintes conceitosa:
É experimentada pessoalmente e direcionada para a meta
Reflete os valores culturais e a cultura
Fornece significado
Envolve múltiplas tarefas
Fornece organização e estrutura para viver
Atende às necessidades da pessoa e de outros no mundo social
Preenche o tempo
Utiliza capacidades e habilidades
Pode ter um componente físico e/ou mental
É reconhecida pela cultura
Fornece prazer e alegria
Contribui para a família e para a comunidade
Contribui para a saúde e o bemestar
Alinhase com o desenvolvimento do indivíduo
As definições de atividade comumente compartilham uma mistura dos conceitos centrais listados adiante. A
atividade é frequentemente modificada com o uso de termos como propositada, ocupacional ou funcional para
conferir a ela um significado mais específico. Nestes casos, o próprio termo atividade não é definido, mas se
supõe que seja de conhecimento comum. Os conceitos básicosb para a maioria das definições de atividade
incluem o seguinte:
Pequenas unidades de comportamento
Uso de objetos
Ação
Pode ou não produzir um objeto
Direcionada para a meta
Necessária para desenvolvimento, maturação e uso das funções sensorialperceptual, motora, social,
psicológica e intelectual
Em contraste, Pierce definiu atividade como
...uma ideia mantida na mente das pessoas e em sua linguagem cultural compartilhada. Uma atividade é uma
classe culturalmente definida e geral de ações humanas... Uma atividade não é experimentada por uma única
pessoa; não é observável como uma ocorrência; e não está localizada em um contexto temporal, espacial e
sociocultural plenamente existente. (Pierce, 2001, p. 139)
Para a finalidade deste capítulo, optamos por adotar a definição de atividade de Pierce porque esta definição
nos capacita a distinguir entre as ideias abstratas que temos a respeito de uma determinada atividade para a
análise da atividade, por exemplo, nadar versus engajamento na natação como uma ocupação que é
dependente da maneira ou das maneiras pelas quais uma determinada pessoa nada e o significado que ela
atribui a isto. Por conseguinte, em todo o capítulo, quando você ler atividade, você deve lembrar que esta
reflete o conceito abstrato e descontextualizado e que ocupação é a maneira pela qual uma determinada
pessoa desempenha esta atividade em um contexto específico. Em outros capítulos neste livro você
encontrará a terminologia utilizada de modo diferente. Você precisa verificar a terminologia para compreender
a intenção dos autores em sua escolha da palavra.
aCompilado de: Christiansen, Baum, BassHaugen, 2005; Spear & Crepeau, 2003; Hinojosa & Kramer, 1997; Law,
Polatajko, Baptiste & Townsend, 1997; Nelson & JebsonThomas, 2003; Clarke et al., 1991.
bCompilado de: Allen, 1987, 2007; Cynkin, 1995; Hinojosa & Kramer, 1997; Llorens, 1986; Mosey, 1981; Reed, 2005;
Trombly, 1995.
Arenas e Ambientes
Lave (1988), uma antropóloga, fez uma distinção entre os usos potenciais de contextos ambientais e as maneiras
pelas quais as pessoas realmente interagem com eles. Ela usou o termo arena para descrever locais onde as
atividades acontecem, como biblioteca, escola ou hospital. Em contraste, ela utilizou a palavra ambiente para
descrever aqueles aspectos da arena a que a pessoa atende. Esta distinção é útil porque mais uma vez ilustra as
ideias gêmeas da experiência real versus os conceitos abstratos. Por exemplo, uma biblioteca é uma arena e
muitos de nós compartilhamos a ideia do que é uma biblioteca. Na realidade, podemos até mesmo pensar em
uma biblioteca em particular. No entanto, cada pessoa utilizará a biblioteca de diferentes maneiras e construirá
diferentes significados a partir de suas experiências. Um homem que entra na biblioteca com seu filho jovem
mais provavelmente irá para a seção infantil procurar livros com capítulos ou figuras coloridas. É provável que
ele se sente em uma pequena cadeira ou almofada enquanto lê para seu filho. Mais tarde, ele pode ajudar a
criança a escolher livros para levar para casa. Do mesmo modo, outra pessoa pode ir à seção de áudio para
buscar livros sonoros para ouvir durante o trabalho. Dessa maneira, a biblioteca enquanto arena permanece a
mesma, mas a biblioteca como ambiente difere de pessoa para pessoa. Assim, a distinção que Lave faz entre
arena e ambiente é similar à distinção feita anteriormente entre atividade e ocupação. Como a atividade, a arena
é uma ideia abstrata, enquanto os ambientes são os locais onde as atividades ocupacionais realmente acontecem.
Pa péis: Construções Sociais Versus Pessoalmente Instituído
A teoria do papel teve influência sobre o desenvolvimento da teoria na profissão. Por exemplo, o Modelo de
Ocupação Humana descrito no Capítulo 44 utiliza o papel como uma maneira de articular o modo pelo qual os
indivíduos se veem e os múltiplos aspectos da vida de uma pessoa. O conceito de papel é filtrado em avaliações
como a Lista de Verificação de Papel e Entrevista sobre o Papel de Trabalhador. Nas teorias sociológicas e
psicológicas, os pa péis são observados como posições sociais (Jackson, 1998a; Hagendorn, 2000). Como Fisher
observou em sua conferência Slagle, “a dimensão do papel pertence ao relacionamento entre os pa péis da
pessoa e a coleção correlata dos desempenhos da tarefa que precisam ser desdobrados de maneira lógica,
gradativa e socialmente adequada. Nós precisamos compreender a percepção das pessoas sobre os pa péis e
quaisquer incongruências entre seu comportamento em relação ao papel e o comportamento esperado pela
sociedade ou desejado pela pessoa” (1998, p. 544). Dessa maneira, os pa péis podem ser cogitados como
modelos normativos modelados pela cultura. Eles ajudam a articular expectativas para o que se considera ser
uma “boa” mãe, “bom” pai, um “bom” estudante etc., e o que as pessoas nessas posições têm obrigação de fazer.
Os indivíduos em seus pa péis podem adotar expectativas normativas ou podem interpretar as expectativas para
adaptar seus próprios valores e crenças.
Jackson (1998a, 1998b) argumentou que nossa preocupação deve estar sobre as ocupações em que os
indivíduos se engajam, e não sobre seus pa péis, porque o conceito de papel é problemático a partir de diversas
perspectivas. Em primeiro lugar, os pa péis podem se sobrepor. Por exemplo, é frequentemente impossível
diferenciar o papel de “estudante” de uma criança do seu papel de “amigo”. Quando alguém está cozinhando,
esta pessoa está no papel de mãe ou pai, voluntário de igreja ou chefe de cozinha? Em ambos os casos, nossa
preocupação está na ocupação, na capacidade da pessoa de se engajar na ocupação e no significado a ela
atribuído, e não no papel ao qual a ocupação se conecta. Em segundo lugar, como o conceito de papel fornece
uma via rápida para compreensão do mundo ocupacional de uma pessoa, Jackson (1998a) argumentou que esta
abordagem é arriscada porque as questões de poder inseridas em muitos modelos culturais são inerentes ao
conceito de papel. Por exemplo, quem decide o que é uma “boa mãe”? Quem diz que a mãe é quem deve
cozinhar para a família?
Além disso, não é fácil ignorar o papel porque este é um conceito amplamente aceito. Por exemplo, Trombly
Latham (1995, 2008) utiliza o papel como um constructo de organização, embora ela advirta que, quando se
considera o papel, isto deve ser feito a partir da perspectiva de definição da pessoa, e não das expectativas
normativas da sociedade. No entanto, como alguém consegue essa perspectiva de definição senão por meio da
compreensão das ocupações que o indivíduo associa a um determinado papel? Focando nas ocupações em que as
pessoas se envolvem, podemos observar o que elas fazem, o que a ocupação significa para elas, como se sentem
a respeito de seu desempenho e como organizam suas ocupações para atender às suas necessidades e às das
pessoas a seu redor. Nossa análise começa com a ocupação e pode resultar, se necessário, no ajuste dessas
ocupações na definição pessoal do indivíduo de ocupações associadas a seus pa péis. Mais uma vez, observamos
o contraste entre a noção abstrata do papel e a situação vivenciada pelo indivíduo, muitas vezes denominada
papel ocupacional.
As advertências de Jackson (1998a, 1998b) sobre a utilização do papel são importantes porque é fácil desviar
se inconscientemente para as expectativas normativas ou utilizar a experiência pessoal de uma pessoa para
estruturar as expectativas para outras. Como discutido anteriormente no Capítulo 32, os profissionais trazem
suposições pessoais não articuladas para o processo de terapia. Por conseguinte, optamos por não utilizar o papel
como um constructo organizacional para este capítulo porque queremos focar nas ocupações que são mais
importantes para uma pessoa, independente dos pa péis ou papel para os quais elas possam estar designadas. Em
vez disso, observamos a orquestração das ocupações à medida que elas são reveladas e integradas ao longo da
vida diária.
ANÁLISE E SIGNIFICADO OCUPACIONAL
Cada vez mais, os profissionais precisam lembrar que o significado é construído e interpretado de maneira
individual e é fundamental para a existência humana (Bruner, 1990; Frankl, 1959; Hasselkus, 2002; Peloquin,
2005, 2007). Um profissional é obrigado a compreender o significado das ocupações a partir da perspectiva do
cliente. Utilizando o exemplo da biblioteca discutido anteriormente, é possível que, se você conversasse com o
pai sobre o significado de ir à biblioteca com seu filho, ele mencionasse o prazer de estimular na criança o valor
e a alegria da leitura e o tempo tranquilo que eles compartilham juntos. Ele poderia se lembrar de sua infância e
das vezes em que foi à biblioteca com um de seus pais. Por outro lado, ele poderia explicar que nunca teve a
oportunidade de ir a uma biblioteca com seu pai porque este havia abandonado a família. A última experiência
criaria um significado e estrutura motivacional totalmente diferentes para esta dupla paifilho enquanto eles
participam desta coocupação.
Como é ilustrado por este exemplo, diferentes experiências, valores e crenças do cliente tornam a
interpretação do significado um aspecto particularmente complexo da prática. Este desafio é aumentado por
potenciais diferenças culturais e socioeconômicas entre os profissionais e seus clientes, tornando mais desafiador
para os profissionais compreenderem por completo as experiências de seus clientes e o significado que eles
atribuem às suas ocupações (Crepeau, 1991; Kielhofner & Barrett, 1998; Payne, DeVol & Smith, 2001).
(Consulte também os Capítulos de 6 a 9, que abordam cultura, aspectos socioeconômicos, lugar e
espiritualidade.) É da responsabilidade do profissional desenvolver relações terapêuticas que estimulem a
compreensão de seus clientes e de seus mundos (Crepeau, 1991; Peloquin, 1995; consulte também o Capítulo 29,
que aborda a colaboração centrada no cliente, e o Capítulo 33, que aborda a relação terapêutica). A análise de
atividade e a análise ocupacional são parte do instrumental do qual os profissionais podem lançar mão para
alcançar essa compreensão. A Tabela 35.1 fornece uma referência rápida para lembrar os leitores sobre quais
conceitos estão associados à experiência subjetiva da pessoa versus quais termos estão mais relacionados à
compreensão abstrata das demandas típicas dos profissionais.
ATIVIDADE E ANÁLISE OCUPACIONAL NA PRÁTICA
Os profissionais de terapia ocupacional recorrem a seu treinamento, conhecimento de atividades e experiência
profissional quando analisam as atividades (Neistadt, McAuley, Zecha & Shannon, 1993). Esta análise é tão
automática que, com frequência, é ignorada ou não é apreciada, tornandose outro aspecto tácito da natureza do
processo de raciocínio empregado pelos profissionais (Mattingly & Fleming, 1994; Schell & Cervero, 1993). Os
profissionais analisam as atividades a partir das teorias de prática para compreender os problemas nas estratégias
de desempenho e tratamento apropriado a partir da perspectiva teórica. Sua análise também se baseia no acesso a
determinadas atividades e em até que ponto eles se engajam na tentativa e erro ou na experimentação para
compreender mais plenamente as atividades (Schell, 2007).
Estudos que tentaram fazer da análise de atividade um processo objetivo demonstraram que o número de
variáveis é tão grande que seria muito difícil atingir a meta da objetividade (Llorens, 1986; Neistadt et al., 1993;
Trombly, 1995). Adotar a distinção entre a análise de atividade e a análise ocupacional torna discutível esta
preocupação. Se o resultado da análise de atividade consiste em compreender as demandas potenciais de uma
atividade, a objetividade não é a meta. Em vez disso, identificar as múltiplas habilidades tipicamente necessárias
e os significados potenciais da atividade pode exigir profissionais capazes de uma compreensão geral mais
profunda dessa atividade.
Em contraste com a consideração abstrata das atividades por suas implicações terapêuticas, a análise
ocupacional é um processo altamente individualizado porque está inserido na perspectiva particular da pessoa,
no desempenho ocupacional da pessoa e no contexto do desempenho. A análise ocupacional acontece quando se
tenta compreender a pessoa como um ser ocupacional e identificar o desempenho ocupacional e as barreiras para
o desempenho efetivo (Coster, 1998; Fisher, 2001; Hocking, 2001; Polatajko, Mandich & Martini, 2000;
Trombly, 1995; Trombly Latham, 2008). Os modelos de avaliação centrados no cliente examinam a capacidade
de uma pessoa se engajar em uma ocupação valorizada e a negociação entre o desempenho real, as demandas da
atividade e o contexto (Law, 1998). O Boxe 35.2 fornece exemplos dos diversos graus de foco que os
profissionais utilizam para considerar as ocupações.
Tanto a análise ocupacional como a análise de atividade são necessárias para a prática efetiva. Ao misturarem
esses modelos analíticos, os profissionais podem alcançar uma compreensão dos modos particulares como os
clientes se relacionam com suas ocupações e podem, então, utilizar seu conhecimento sobre a atividade e as
teorias de prática para aplicar as atividades ocupacionais para fins terapêuticos. Esta compreensão é alcançada
por ambas as formas de análise. A Tabela 35.2 resume as questões abordadas tanto na análise de atividade como
na ocupacional. O Boxe 35.3 mostra como os profissionais aplicam a análise do desempenho ocupacional por
todo o processo da terapia. O Boxe 35.4 lista algumas das maneiras pelas quais essas análises informam as
decisões de prática.
TABELA 35.1 TERMOS: DO ABSTRATO AO PARTICULAR
Conceito Abstrato Experiência Real
O que é feito Atividade Ocupação
Onde e com quem Arena Ambiente
Como é organizado Papel social Orquestração ocupacional
ESCALA OCUPACIONAL: UMA QUESTÃO DE FOCO
D a mesma forma que há pouca concordância a respeito da definição de atividade, há pouca concordância
sobre o espectro da escala do que realmente constitui uma ocupação. Hinojosa capturou este dilema de
maneira eloquente quando compartilhou suas reflexões pessoais sobre ocupação:
Sintome desconfortável com a tendência atual da profissão de chamar tudo o que fazemos de ocupação.
Pessoalmente, não posso acreditar que escovar meus dentes ou ser capaz de utilizar efetivamente o papel
higiênico no banheiro seja uma ocupação. Acredito que são atividades propositadas importantes. Imagino que a
combinação destas duas atividades seja fundamental para completar as ocupações de higiene pessoal (Hinojosa,
Kramer, Royeen & Luebben, 2003, p. 8).
O questionamento de Hinojosa poderia ser reformulado da seguinte maneira:
Seria a ocupação uma coleção de tarefas dentro de um espectro amplo da vida da pessoa (cozinhar) ou parte das
subtarefas dentro desta categoria (preparar uma refeição) ou mesmo unidades menores (preparar vegetais para a
salada)?
Lente Exemplo: Questões Analíticas

Cozinhar
Fazendo uma O que esta pessoa cozinha e por quê?
refeição Em que ambientes elas cozinham (i.e., casa, centro comunitário, cozinha de abrigo para semteto?)
Com que frequência a pessoa cozinha?
Como isto se sobrepõe ou se insere em outras ocupações (i.e., é importante em seu trabalho, para
suas obrigações com seu cônjuge ou parceiro?)
A pessoa consegue fazer o planejamento e a organização necessários?
A pessoa tem habilidades para preparar o alimento?
A pessoa consegue preparar cada parte da refeição de maneira adequada?
A qualidade do resultado é satisfatória para a pessoa e para as outras pessoas significativas?
A pessoa consegue pegar os ingredientes de salada no refrigerador?
A pessoa se lembra de pegar tudo o que é necessário?
A pessoa utiliza faca com segurança para os diferentes ingredientes?
A pessoa consegue utilizar efetivamente a faca para todos os ingredientes?
Preparando uma
A pessoa consegue colocar a salada na mesa?
salada A pessoa tempera a salada segundo seus próprios padrões e daquelas com os quais ela compartilha
a salada?

A pessoa segura o tomate?
A pessoa o segura com muita força ou de forma muito frouxa?
Fatiando um tomate A pessoa segura a faca pelo cabo?
A pessoa sabe segurar o cabo em oposição à lâmina?
A pessoa posiciona a faca em relação ao tomate?
A pessoa corre o risco de se cortar?
A pessoa corta o tomate da maneira desejada?
As fatias de tomate atendem aos padrões da pessoa e aos padrões das outras pessoas que comem
a salada?
Existe pouca concordância sobre esta questão, com os especialistas propondo várias maneiras de inserir as
subunidades das ocupações em categorias mais amplas. Estas incluem o seguinte:
Trombly Latham insere as atividades em tarefas que constituem pa péis de vida (1995, 2008).
Polatajko, Mandich e Martini (2000) subdividem as ocupações em tarefas que contêm segmentos,
unidades e subunidades.
Baum e Christiansen (2005) começam com pa péis, tarefas e ações.
Fisher considera as dimensões do papel das ocupações de um indivíduo e coloca as tarefas (que a
pessoa realiza) nesta categoria (1998), mas destaca a importância de começar com as metas de uma
pessoa.
Nossa finalidade aqui é apontar a falta de concordância e dizer que não temos solução para o problema.
Apenas queremos que você reconheça que existem maneiras variadas de considerar a análise das
ocupações. Pedimos emprestada a metáfora de Crabtree que compara o processo de raciocínio da terapia
ocupacional com a lente de uma câmera. Por vezes, abrimos a lente para ver o quadro geral e por vezes
aplicamos o zoom para capturar os pequenos detalhes. A profundidade e o espectro da análise estão
diretamente relacionados com as metas do cliente para o tratamento e com o processo de raciocínio do
profissional diante destas metas.
ANÁLISE DE ATIVIDADE
A análise de atividade consiste em uma maneira de raciocinar sobre as atividades. Os profissionais precisam
realizar análises rápidas enquanto trabalham com os clientes. Além disso, os profissionais de terapia ocupacional
também podem pensar nas atividades por seu potencial terapêutico, por exemplo, ao formarem opinião sobre
novos jogos, utensílios para cozinhar e outros objetos ou atividades. A análise de atividade aborda as demandas
típicas de uma atividade, a gama de habilidades envolvidas em sua realização e os diversos significados culturais
que podem ser atribuídos a ela. A meta da análise de atividade é compreender o máximo possível sobre uma
atividade, incluindo as habilidades específicas necessárias para sua execução de maneira competente e sua
relação com a participação no mundo como um todo (Cynkin, 1995). É este conhecimento sobre as atividades,
suas propriedades e seus significados culturais potenciais que sensibiliza os profissionais para as ocupações de
seus clientes e ajuda os profissionais a conhecerem quais atividades em particular serão sugeridas para seus
clientes. Por meio da análise de atividade, os profissionais obtêm uma compreensão do potencial terapêutico de
uma ampla gama de atividades. Como os profissionais estão analisando constantemente as atividades, eles
desenvolvem a capacidade de examinar com rapidez uma ampla gama de atividades por seu potencial
terapêutico ou de avaliação. Por exemplo, na vinheta que abre o Capítulo 32, Terry, a terapeuta ocupacional,
precisou identificar muito rapidamente maneiras alternativas para avaliar a segurança da Sra. Munro. A terapeuta
planejou utilizar a observação do autocuidado para verificar com quanta segurança a Sra. Munro se
movimentava e se ela lembrava e ordenava as atividades de maneira apropriada. Como a Sra. Munro já havia
realizado seu autocuidado, Terry rapidamente encontrou uma tarefa de limpeza significativa que exigiria
essencialmente habilidades semelhantes com base na cognição e na mobilidade.
Formato da Análise de Atividade
O formato da análise de atividade baseiase na organização da Estrutura de Prática da Terapia Ocupacional –
Occupational Therapy Practice Framework (AOTA, 2002) e na edição subsequente (AOTA, 2007), bem como
nas informações contidas em diversos capítulos deste texto. A Estrutura de Prática da Terapia Ocupacional
destinase a refletir a prática atual da terapia ocupacional e sua preocupação com o engajamento ocupacional
para apoiar a saúde e a participação das pessoas em nossa sociedade. A análise de atividade concentrase na
identificação das demandas da atividade e das habilidades de desempenho. As demandas da atividade incluem
aspectos da atividade, como os objetos tipicamente utilizados, e as exigências de espaço e sociais da atividade. O
formato da análise também inclui a consideração das estruturas e funções corporais comumente necessárias à
medida que elas se relacionam com as habilidades frequentemente empregadas na atividade. Também estão
incluídas na análise as habilidades esperadas que representem a interface entre a pessoa e o ambiente de
desempenho.
Como parte da análise da atividade, os profissionais podem considerar a utilidade da atividade conforme visto
através de diferentes lentes teóricas. Por exemplo, um terapeuta que trabalha com uma população de pessoas
com comprometimentos relacionados à biomecânica (i.e., lesões da mão, lesões nas costas) pode analisar as
atividades quanto à força típica, à amplitude de movimento e à resistência necessária para realizar as atividades.
De modo alternativo, alguém que está preocupado em dar suporte às habilidades interpessoais de clientes com
doença mental pode olhar principalmente para a complexidade das interações sociais comumente exigidas pela
atividade (Davidson, 2003). Ao utilizarem os princípios de uma determinada teoria de prática, os profissionais
de terapia ocupacional analisam as atividades à medida que eles consideram as forças e problemas de
desempenho abordados pela determinada teoria. O tratamento potencial deve ser compatível com a teoria e
provavelmente englobará a gradação e a adaptação das ocupações escolhidas pelo cliente. A Tabela 35.2
apresenta um formato para a análise das atividades.
TABELA 35.2 FORMATO DE ANÁLISE PARA ATIVIDADES E OCUPAÇÕES
Análise da Atividade Análise Ocupacional
Descrição Descrever a atividade em uma ou duas Descrever resumidamente a ocupação.
frases. Como a pessoa comumente realiza esta
ocupação e em que ambientes.
Objetos Descrever ferramentas, materiais e Descrever ferramentas, materiais e
utilizados e equipamentos comumente utilizados. equipamentos realmente utilizados.
suas Notar o simbolismo/significado potencial Notar o simbolismo/significado dos objetos
propriedades dos objetos na cultura predominante. para esta pessoa.
Demandas de Descrever o ambiente físico em que a Descreva o ambiente físico real em que a
espaço atividade está sendo analisada. Incluir ocupação será realizada. Considere
os principais aspectos, como os como o ambiente físico dá suporte ou
seguintes: compromete o desempenho. Inclua os
aspectos principais, como os seguintes:
Esta acontece em um ambiente Isto acontece em um ambiente natural
natural ou construído? ou construído?
Quais são as principais estruturas Quais são as principais estruturas
naturais ou construídas? naturais ou construídas?
Descreva a posição de qualquer Como as estruturas, o mobiliário e os
mobiliário e equipamento. equipamentos afetam o desempenho
da pessoa?
Qual é o nível de iluminação? Muda Qual é o nível de iluminação, e ele
ou é constante? muda? Como a iluminação afeta o
Descreva o tipo e o nível de ruído. desempenho?
Como ele pode ter impacto sobre a Descreva o tipo e o nível de ruído e
atividade a ser realizada? como ele afeta o desempenho.
Descreva qualquer outro aspecto Descreva qualquer outro aspecto que
que possa impactar os sentidos afete o desempenho da pessoa (i.e.,
(i.e., odor, textura, temperatura) e odor, textura, temperatura).
afetar o desempenho. Além do contexto previamente
Este é o contexto típico para a descrito, onde mais esta pessoa se
atividade? Em caso negativo, que engaja nesta ocupação? Descreva
outros contextos poderiam ser resumidamente todos os contextos
apropriados? Descrevaos adicionais, com ênfase sobre como
resumidamente, com ênfase sobre eles são diferentes do primeiro
como os outros contextos são descrito.
diferentes.
Demandas Descreva as demandas sociais e Descreva as demandas sociais e culturais à
sociais culturais ou a gama de demandas que medida que a pessoa se engaja nesta
podem ser necessárias para esta ocupação, utilizando as categorias
atividade ou criadas pelo engajamento listadas a seguir.
nesta atividade, utilizando as
categorias listadas a seguir. Descreva outras pessoas envolvidas
na ocupação. Qual é o relacionamento
Descreva outras pessoas envolvidas entre elas? O que elas esperam umas
na atividade. Qual é o das outras?
relacionamento entre elas? O que Descreva regras, normas e
elas esperam umas das outras? expectativas desta pessoa à medida
que ela se engaja nesta ocupação.
Descreva regras, normas e Descreva o significado cultural e
expectativas comuns envolvidas na simbólico que esta pessoa e outras
realização desta atividade. pessoas significativas atribuem a esta
Descreva o significado cultural e ocupação.
simbólico atribuído a esta atividade. Considere todos os outros contextos
sociais em que a ocupação poderia
Especule sobre outros contextos ser realizada. Como regras,
sociais em que a atividade poderia expectativas e significados variam de
ser realizada. Como regras, acordo com este ambiente?
expectativas e significados variam
de acordo com este ambiente?
Sequência, Liste as etapas sequenciais (não mais Liste as etapas sequenciais (não mais que
regulação que 15) da atividade. Inclua quaisquer 15) da ocupação à medida que a pessoa
temporal e requisitos de regulação temporal, a executa. Inclua qualquer requisito de
padrões como esperar a cola secar, o pão regulação temporal, como esperar a cola
crescer etc. secar, o pão crescer etc.
Quanto existe de flexibilidade na Quanto de flexibilidade existe na
sequência e na regulação temporal sequência e na regulação temporal
das etapas desta atividade? das etapas desta ocupação?
A atividade ocorre tipicamente ou Esta ocupação comumente ocorre ou
torna a acontecer em um horário torna a acontecer em um horário
específico do dia? Com que específico do dia? Quando e com que
frequência? (i.e., diariamente, frequência? (i.e., diariamente,
semanalmente, mensalmente?) semanalmente, mensalmente?)
Habilidades Utilizando a Estrutura de Prática da Utilizando a Estrutura de Prática da Terapia
necessárias Terapia Ocupacional ou outra lista Ocupacional ou outra lista publicada de
(ações publicada de habilidades, identifique 5 habilidades, identifique 5 a 10 habilidades
observáveis) a 10 habilidades críticas para o críticas para o desempenho ocupacional
desempenho da atividade. desta pessoa.
Considere as habilidades que exigem
Considere as habilidades que movimento, cognição, percepção
exigem movimento, cognição, sensorial e emocional da pessoa, bem
percepção sensorial e emocional da como ações comunicativas e sociais.
pessoa, bem como ações Considere as habilidades tipicamente
comunicativas e sociais. exigidas pelo ambiente de aplicação
Considere as habilidades (físico, social e virtual).
tipicamente exigidas pelo ambiente
de aplicação (físico, social e virtual).
Funções e Considere as capacidades subjacentes Considere as capacidades subjacentes da
estruturas da pessoa que são tipicamente pessoa que são necessárias para a
corporais necessárias para realização desta realização desta ocupação nos contextos
necessárias atividade. previamente identificados.
Liste resumidamente as estruturas
Liste resumidamente as estruturas corporais (partes anatômicas do
corporais (partes anatômicas do corpo) que a pessoa utiliza.
corpo) tipicamente utilizadas. Liste resumidamente as funções
Liste resumidamente as funções corporais essenciais (fisiológicas e
corporais essenciais (fisiológicas e psicológicas).
psicológicas).
Riscos para a Liste os riscos potenciais para a Liste os riscos potenciais para a segurança
segurança segurança quanto a esta atividade. desta pessoa quando ela realiza esta
Pense principalmente nas crianças, ocupação. Considere os problemas
nas pessoas com problemas cognitivos e de julgamento, sensibilidade
cognitivos e de julgamento, nas diminuída etc.
pessoas com sensibilidade diminuída
etc.
Adaptabilidade Quanto de flexibilidade existe para que Quanto de flexibilidade existe para que esta
para promover as pessoas realizem esta atividade de pessoa realize esta ocupação de
a participação diferentes maneiras? Considere: diferentes maneiras? Qual é a vontade
da pessoa e dos principais cuidadores de
Variáveis baseadas na pessoa (i.e., considerarem sua realização de modo
contexto pessoal, diferente? Considere:
comprometimentos) Variáveis baseadas na pessoa (i.e.,
Variáveis contextuais externas contexto pessoal, comprometimentos)
(físicas, sociais, temporais, virtuais, Variáveis contextuais externas (físicas,
culturais) sociais, temporais, virtuais, culturais)
Gradação Liste três maneiras para facilitar a tarefa Liste três maneiras para facilitar a tarefa
em relação a uma variável pessoal ou em relação a uma variável pessoal ou
contextual identificada. contextual identificada.
Liste três maneiras para tornar a tarefa Liste três maneiras para tornar a tarefa
mais desafiadora em relação a uma mais desafiadora em relação a uma
variável pessoal ou contextual variável pessoal ou contextual identificada.
identificada.
Adaptada da AOTA (2002, 2007)
ANÁLISE DO DESEMPENHO OCUPACIONAL
O desempenho ocupacional consiste na realização da ocupação ou atividade selecionada resultante da
negociação dinâmica entre o cliente, o contexto e o ambiente e a atividade. A avaliação do desempenho
ocupacional envolve
Sintetizar as informações a partir do perfil ocupacional para focar em áreas específicas da ocupação e
contextos que precisam ser abordados
Observar o desempenho do cliente nas atividades e ocupações desejadas, verificando a eficácia das
habilidades de desempenho e os padrões de desempenho.
Selecionar e utilizar instrumentos específicos para avaliar os padrões e as habilidades de desempenho,
quando apropriado.
Selecionar avaliações, quando necessário, para identificar e mensurar mais especificamente contextos ou
ambientes, demandas de atividade e fatores do cliente que influenciem as habilidades de desempenho e
os padrões de desempenho.
Interpretar os dados da avaliação para identificar o que dá suporte ao desempenho e o que prejudica o
desempenho.
Desenvolver e refinar as hipóteses sobre os potenciais e as limitações do desempenho ocupacional do
cliente.
Criar metas em colaboração com o cliente que abordem os resultados desejados.
Determinar os procedimentos para mensurar os resultados do tratamento.
Delinear a abordagem potencial de tratamento ou as abordagens com base nas melhores prática e
evidência disponíveis.
MEIOS PELOS QUAIS A ANÁLISE DE ATIVIDADE E A ANÁLISE OCUPACIONAL
INFORMAM A PRÁTICA
O

s profissionais analisam a atividade no abstrato pelos seguintes motivos:
Compreender o potencial terapêutico de uma ampla gama de atividades
Identificar atividades que levem, por si só, a
a. Melhorar o desempenho do cliente por meio da aquisição de novas habilidades ou do aprendizado de
estratégias de adaptação
b. Restaurar uma habilidade ou um fator do cliente que tenha impacto sobre as habilidades de
desempenho
c. Prevenção de futuros problemas ao modificar ou adaptar as demandas da atividade ou o contexto de
desempenho.
Os profissionais analisam as ocupações de seus clientes para
Avaliar a qualidade do desempenho atual nas ocupações valorizadas e a eficácia da capacidade deles ao
orquestrar suas ocupações.
Determinar o impacto de fatores pessoais (incluindo a condição de saúde) sobre o desempenho atual.
Determinar o impacto de fatores contextuais sobre o desempenho atual.
Fazer prognóstico para o futuro desempenho nos contextos identificados.
Identificar maneiras para graduar ou adaptar as ocupações de modo a estimular o desempenho
melhorado.
(AOTA, 2007, p. 21).
ANÁLISE OCUPACIONAL
Em contraste com a análise de atividade, a análise ocupacional coloca a pessoa em primeiro plano ao levar em
consideração experiências de vida, valores, interesses e metas da pessoa. A análise ocupacional atende às suas
funções e estruturas corporais reais e considera a arena real de desempenho, incluindo os contextos físico e
social, juntamente com as demandas da própria ocupação. Essas considerações modelam os esforços do
profissional em ajudar a pessoa a alcançar suas metas por meio de avaliação e tratamento minuciosamente
planejados. Os profissionais variam o espectro da análise ocupacional, dependendo da natureza das
preocupações do cliente, do problema de saúde e da natureza do ambiente de tratamento.
Como discutido anteriormente, a análise ocupacional pode estar focada em determinada ocupação, como usar
o teclado do computador ou escovar os dentes, ou pode estar focada no espectro mais amplo de como os
indivíduos orquestram inúmeros aspectos do desempenho ocupacional na vida diária, como ser um trabalhador
efetivo. Ilustramos duas abordagens para análise das ocupações, as quais variam de acordo com as preocupações
do cliente.
Análise ocupacional: A análise das ocupações faz paralelo com a análise de atividade, com a importante
diferença de que ela examina uma ocupação real que a pessoa executa de maneira própria. As questões
utilizadas para a análise ocupacional são encontradas na última coluna da Tabela 35.2.
Análise da orquestração ocupacional: A Tabela 35.3 ilustra as maneiras de considerar como os indivíduos
se engajam e gerenciam suas múltiplas ocupações.
OCUPAÇÃO COMO TERAPIA
O uso cuidadoso das ocupações para a mudança terapêutica é o que torna a terapia ocupacional única. As
estratégias de tratamento comumente envolvem a mudança de ocupações de modo a facilitar o desenvolvimento
ou a melhora do desempenho desejado ou permitir a participação apesar das limitações. Inerente a essas
abordagens está a atenção ao desenvolvimento e à manutenção da motivação para a mudança do cliente. As
condutas comuns são gradação, suporte, retirada, orientação e adaptação ou modificação. A capacidade de
utilizar estas condutas em uma gama de atividades/ocupações e a partir de diversas perspectivas teóricas é uma
habilidade fundamental para os profissionais da terapia ocupacional.
Gradação
A gradação de uma ocupação envolve aumentar sequencialmente suas demandas para estimular a função da
pessoa ou, pelo contrário, reduzir as demandas ocupacionais em resposta às dificuldades de desempenho do
cliente. Com frequência, os profissionais graduam as ocupações para melhorar habilidades e capacidades
subjacentes do cliente (Fisher, 2001). Dependendo da natureza dos problemas de desempenho do cliente e da
teoria ou das teorias de prática selecionadas pelo profissional para abordar estes problemas, a maneira particular
de graduação irá variar. Por exemplo, um profissional pode graduar a ocupação a partir de uma perspectiva da
teoria integrativa sensorial quando trabalha com uma criança que deseja andar de bicicleta, mas que não é bem
sucedida em equilibrarse o suficiente. O profissional pode fornecer o tratamento à criança em um ambiente
sensorialmente estimulante (equipamento suspenso, grandes bolas terapêuticas, equipamento de escalada)
destinado a provocar a exploração ativa por parte da criança. O equipamento sensorial disponível fornece uma
gama de estímulos vestibulares, táteis e proprioceptivos para criar experiências sensoriais que exijam o controle
postural, incluindo o equilíbrio. Esta criança inicia a ocupação desejada dentro de um ambiente sensorialmente
estimulante e, com base na observação cuidadosa da reação da criança, o profissional pode reduzir ou aumentar
as demandas de equilíbrio da ocupação para fornecer o “desafio exato” para a criança. A criança consegue
aprender a utilizar seu corpo de uma nova maneira, de modo que surjam possibilidades cada vez mais complexas
para o engajamento físico (consulte o Capítulo 59). O profissional define a estrutura e as possibilidades em que
os interesses e as capacidades da criança de se adaptar às demandas sensoriais, motoras e organizacionais ditam
o nível de desafio e a intensidade das atividades. O profissional pode, em seguida, utilizar uma perspectiva de
aprendizado motor (veja o Capítulo 55) para fazer com que a mesma criança pratique as habilidades de postura e
equilíbrio diretamente sobre uma bicicleta com rodinhas, variando as demandas do terreno (i.e., virar esquinas,
subir uma rampa) e, mais adiante, remover cuidadosamente os suportes, como as rodinhas, para permitir maiores
demandas de equilíbrio, até que a criança esteja pronta para andar de bicicleta sem supervisão ou assistência
física.
Suporte, Retirada e Orientação
Os profissionais observam o desempenho ocupacional dos clientes e ajustam sua gradação para criar o nível de
demanda apropriado para estimular o crescimento terapêutico ou a mudança, mas não tão difícil que frustre a
pessoa, ou seja, criam um “desafio exato” (Ayres, 1973). Suporte (Rogoff, 2003; Rogoff, Goodman Turkanis &
Bartlett, 2001) é um termo empregado quando o profissional ajuda o cliente a realizar as partes da tarefa que são
muito difíceis, mas, em seguida, permite que o cliente realize o restante da tarefa, de modo que a tarefa seja
completada. Do mesmo modo que um andaime sustenta um edifício durante a construção, os profissionais que
utilizam essa conduta ajudam os clientes a permanecer motivados ao ver que conseguem completar
substancialmente uma tarefa. À medida que os clientes desenvolvem ou melhoram suas habilidades, os
profissionais reduzem ou retiram sistematicamente os suportes, de modo que as demandas da tarefa aumentem
até que a pessoa realize a totalidade da tarefa ou a ocupação de maneira independente. Para mudanças em maior
escala nos grupos de atividades ocupacionais, os profissionais podem se engajar na orientação. A orientação
envolve fornecer as expectativas verbais e o apoio destinados a ajudar o indivíduo a se engajar e dar suporte ao
crescimento ou às mudanças (Clark, Ennevor & Richardson, 1996).
TABELA 35.3 ANÁLISE DA ORQUESTRAÇÃO DAS OCUPAÇÕES
Análise da Orquestração das Ocupações
Ocupações Identificar as ocupações que são fundamentais para a identidade da pessoa. Listar
estas ocupações.
Significado Quão significativas são estas ocupações para o indivíduo?
Quão fundamentais são as ocupações para a identidade da pessoa?
Quão importantes são as ocupações para o indivíduo?
Qual é a importância da ocupação para os outros no mundo social da pessoa
(família, amigos, colegas de trabalho etc.)?
Finalidade Qual é a finalidade(s) que cada ocupação desempenha na vida do indivíduo, p. ex.,
automanutenção, saúde, suporte da família, suporte de amigos ou outros,
contribuição para a comunidade, lazer ou recreação, trabalho.
Nível de Para cada ocupação, o indivíduo percebe ser capaz de realizar esta ocupação com um
Habilidade e nível de habilidade apropriado dentro do intervalo de tempo adequado?
Eficiência Em caso negativo, quais são os problemas/as preocupações a partir da perspectiva
do indivíduo?
Em caso negativo, quais são os problemas/as preocupações a partir da perspectiva
das pessoas no mundo social do indivíduo?
Rotinas Identifique o padrão em que o indivíduo se engaja nestas ocupações.
Quais ocupações ocorrem diariamente?
Quais ocupações ocorrem semanalmente?
Quais ocupações ocorrem mensal ou anualmente?
Descreva um dia comum.
Descreva uma semana comum.
Organização das O quanto o padrão diário e semanal é colocado como rotina? (padrões de
Rotinas comportamento que são observáveis, regulares, repetitivos e que fornecem estrutura
para a vida diária. Rotinas, ocupações com sequências estabelecidas.)
O indivíduo está satisfeito com este nível de organização? Em caso negativo, por
que não?
O quanto estas rotinas atendem às expectativas da família, dos amigos e dos
colegas de trabalho?
Estas expectativas são razoáveis diante da capacidade familiar, emocional e física
da família desta pessoa, expectativas a partir de contexto, família, amigos e
empregadores?
Descreva o quanto estas rotinas estão desorganizadas, estáveis ou hiperestáveis.
Adaptabilidade O quanto as ocupações e/ou as rotinas se baseiam em
para Promover Variáveis individuais: contexto pessoal, comprometimentos, abertura para
a Participação mudança?
Expectativas a partir do ambiente social (família, amigos, colaboradores)
Ambiente (potencial para mudar o ambiente físico para promover a participação
aumentada)
Necessidades Descreva o quanto a rotina ocupacional é suficiente para atender às necessidades da
pessoa e às necessidades daqueles em seu mundo social? Descreva as mudanças
necessárias para atender às necessidades da pessoa
Mudanças na pessoa (desenvolvimento de habilidade)
Mudanças no ambiente social (expectativas de desempenho)
Mudanças na ocupação (adaptar ou graduar para promover o desempenho mais
efetivo)
ESTUDO DE CASO: Lauro, um Adolescente que Quer Usar o Transporte Público
Lauro é um estudante do ensino médio com 14 anos de idade. Em um recente encontro de planejamento
educacional, Lauro afirmou que gostaria de ir com os amigos até um complexo esportivo próximo, às quartas
feiras, depois da aula. Ele não quer que a mãe o leve de carro, mas gostaria de ir de metrô com seus amigos.
Lauro nunca usou o transporte público e tem pouca compreensão de como gerenciar o dinheiro. Em uma
primeira etapa, Lauro e sua terapeuta ocupacional decidem ir até o metrô e comprar um cartão de passagens
para que ele o utilize.
Habilidades Comportamento Observado Qualidade do Fatores Pessoais Fator Contextual

Selecionadas Desempenho Que Afetam o Que Afeta o
Desempenho Desempenho
Três habilidades bem executadas
1. Pergunta Perguntou ao atendente onde Precisou de Consciência e A sinalização na
obter os cartões de passagem pista verbal funções de entrada do metrô
mínima e foi, raciocínio indica claramente a
em geral, necessárias disponibilidade de
socialmente apropriadas para a atendente para
apropriado tarefa, boa auxílio
regulação das
emoções
2. Manipula Colocou as moedas na máquina Precisou de Boas sensibilidade, Fenda para moedas
e foi capaz de retirar o cartão da pouco esforço amplitude articular de fácil alcance, da
máquina físico, atuou de e força muscular no mesma forma que o
modo eficiente membro superior cartão que sai da
e independente máquina
3. Conforma Esperou pacientemente na fila Não precisou de Cognitivamente A fila estava
se para fazer as perguntas ao pistas, pareceu ciente das regras pequena, teve de
atendente fazer de sociais implícitas, aguardar apenas 3
maneira local do corpo no minutos
automática espaço,
necessidade de
resposta emocional
tranquila
Três habilidades “problemáticas”
1. Reunir Tirou todo o dinheiro do bolso e Precisou de Limitações Nenhuma carteira
ficou em pé parado com ele nas pistas verbais e cognitivas/de para organizar o
mãos físicas na forma conhecimento – dinheiro
de apontar as Não tenho certeza, Poucas pistas visuais
diferentes ele conhece o valor na máquina sobre a
moedas para das moedas? aparência do
reunir as Ele pode dinheiro necessário
necessárias discriminar entre as
moedas pelo
tamanho e
desenho?
2. Escolha Conforme observado Precisou de Idêntico ao anterior Nenhum sinal sonoro
anteriormente, não tentou assistência da máquina para dar
selecionar as moedas verbal máxima suporte ao
para selecionar desempenho
as moedas
corretas em
cada fase do
processo
3. Atenção Quando colocou o dinheiro na Precisou de Atenção às pistas Nenhum sistema
máquina, não mudou os valores indícios verbais visuais, capacidade para selecionar as
que estava colocando (em para ler e de compatibilizar a moedas em seu
moedas de 25 centavos) depois interpretar a quantidade escrita bolso. Pistas visuais
que a mensagem avisou que ele mensagem, (10 centavos) com da máquina
precisava de apenas mais 10 mudando o tipo a moeda (menor) posicionadas abaixo
centavos de moeda do nível de seus
olhos
(Formato adaptado de Fisher, 2005).
Perguntas
1. Utilizando o formato de análise ocupacional, o que você poderia fazer para ajudar Lauro a se tornar mais
capaz de realizar as principais tarefas necessárias?
2. Quais modificações você poderia empreender na tarefa ou no ambiente de desempenho para tornar o
desempenho de Lauro mais efetivo?
3. O que você gostaria de saber a respeito de Lauro a fim de elaborar um plano mais individualizado (i.e.,
ocupacional)?
Adaptação e Modificação
A meta de adaptação ou modificação consiste em permitir o envolvimento da pessoa em uma ocupação
valorizada. Em vez de se empenhar para melhorar ou modificar a capacidade funcional do indivíduo, a
adaptação tem foco na modificação das demandas da ocupação, de modo que elas sejam compatíveis com a
capacidade da pessoa. Essas adaptações podem envolver a modificação da própria ocupação com a redução de
suas demandas, uso de aparelhos de assistência ou alterações no ambiente físico ou social (Dunn, McLain,
Brown & Youngstrom, 2003; Fisher, 2001, 2006). Modificar as demandas da ocupação pode envolver tornála
mais simples do ponto de vista cognitivo ou reduzir as habilidades físicas necessárias para sua realização.
Equipamento de adaptação, como extensores ou prendedores, pode ser utilizado para possibilitar o ato de vestir
se ou uma rampa pode ser empregada para possibilitar o acesso ao pátio de brincadeiras para uma criança que
faz uso de cadeira de rodas. Programas de computador de reconhecimento da voz podem ser utilizados por uma
pessoa que não consegue acionar o teclado. A adaptação também pode envolver a mudança do mundo social por
meio da provisão de assistência por outra pessoa, como um assistente de cuidados pessoais ou um familiar, para
ajudar a pessoa com doença mental crônica a funcionar de modo mais efetivo na sociedade (Davidson, 2003).
Para pessoas com condições degenerativas, essas adaptações podem precisar ser feitas continuamente à medida
que diminuem as habilidades do indivíduo. Pessoas com AIDS, câncer, artrite, transtorno bipolar e outras
doenças crônicas podem precisar de adaptações diárias por causa dos níveis flutuantes de função, típicos dessas
patologias.
ANÁLISE DAS HABILIDADES DE DESEMPENHO OCUPACIONAL
Os profissionais de terapia ocupacional aplicam os processos analíticos previamente descritos quando observam
as pessoas enquanto elas realizam as ocupações desejadas. Isto pode incluir observar um estudante na sala de
aula ou no playground, uma pessoa trabalhando em um escritório ou em uma fábrica, um idoso em uma
instituição de vida assistida ou uma pessoa sem teto em um abrigo. Em todas estas situações, a atenção do
profissional está voltada para a negociação dinâmica do desempenho ocupacional da pessoa dentro do contexto e
do ambiente de atuação. Embora o profissional deva estar preocupado com a qualidade dos resultados, o foco
principal é o processo de engajamento. Dessa maneira, os profissionais adotam habilidades de observação
minuciosa associadas ao desempenho ocupacional. Estas habilidades representam pequenas unidades de
ocupação, pelo fato de que elas são exemplos da negociação entre a pessoa, a ocupação e o ambiente direcionada
para a meta. Consulte o Estudo de Caso para um exemplo de como as observações minuciosas levam a opções
de tratamento utilizando a análise de atividade e a análise ocupacional.
CONCLUSÃO
Este capítulo descreve dois tipos de análises: análise de atividade e análise ocupacional. O uso destas análises
exige que os profissionais compreendam o seguinte:
As propriedades gerais e as demandas das atividades que eles estão habituados a realizar em determinados
ambientes e culturas.
Como selecionar as atividades que são relevantes, do ponto de vista ocupacional, para os clientes.
Como selecionar, graduar e adaptar as atividades/ocupações com base no conhecimento teórico para
estimular o desenvolvimento, gerar a mudança terapêutica ou melhorar o desempenho.
Como utilizar as ocupações valorizadas pelos clientes para atingir suas metas como seres ocupacionais.
Estas habilidades básicas são primordiais para a avaliação e o tratamento efetivos da terapia ocupacional. Ambos
os processos centralizamse, por fim, na ocupação e em sua capacidade de motivar as pessoas a agirem e criarem
significado em suas vidas. Brockelman (1980), um filósofo, reconheceu a importância da ocupação na seguinte
afirmação: “Os instrumentos de nossas mentes e os instrumentos de nossas mãos têm uso inútil sem os motivos
profundos e pessoais do coração para estabelecer sua finalidade e orientar sua utilização” (p. 24). É através da
profunda compreensão das pessoas como seres ocupacionais por parte dos profissionais que ocorre o tratamento
efetivo da terapia ocupacional.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Anne Fisher e Ellen Cohn por suas muitas conversas que contribuíram para o desenvolvimento
deste capítulo. As revisões de Anne James e de Ellen auxiliaram no esclarecimento dos conceitos e do texto.
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Princípios de Aprendizado e Mudança de
Comportamento
PERRI STERN
Sumário
Introdução
Por que os Terapeutas Ocupacionais Devem Estudar as Teorias de Aprendizagem?
Onde Começar?
Teoria Behaviorista
Quais São os Elementos Essenciais e as Hipóteses da Teoria Behaviorista de Aprendizagem?
Terapia Ocupacional e Teoria Behaviorista
Aprendizagem Social e Teoria Cognitiva Social
Teoria Construtivista
Teoria da Autoeficácia
Teoria Motivacional
Terapia Ocupacional, Teoria da Autoeficácia e Teoria Motivacional
Estudo de Caso: Olívia: Mudança de Comportamento
Conclusão
1. Identificar e descrever cinco teorias de aprendizagem: behaviorista, cognitiva social,

construtivista, autoeficácia e motivacional.
2. Comparar os elementos essenciais e as hipóteses de cada teoria de aprendizagem.
3. Explicar como diferentes teorias de aprendizagem contribuem para o tratamento em terapia
ocupacional.
INTRODUÇÃO
Julia, uma menina curiosa de 4 anos de idade, frequenta a creche municipal de Plymouth. Ela é muito
falante, amistosa e interessada na maioria das atividades. No entanto, Julia frequentemente pega os
brinquedos de outras crianças durante as atividades livres. O comportamento de Julia provoca grande
estresse nas outras crianças, e Julia obteve muita atenção negativa por suas ações.
Jake é um menino de 14 anos que se esforça na escola. Durante muitos anos ele teve um desempenho
escolar ruim e constantemente ouvia dos professores e dos pais: “Basta se esforçar mais, e você ficará bem”
e “Sabemos que você é inteligente. Por que você não trabalha seu potencial?”. Durante anos, Jake
desenvolveu um sentimento de que seu desempenho escolar e suas capacidades mentais não eram “bons o
suficiente”.
John, um homem de 37 anos, frequenta um centro comunitário de vida independente em Boston. Ele tem
várias metas, uma das quais é melhorar sua capacidade de organizar e estruturar seu autocuidado diário, sua
produtividade e suas ocupações de lazer. Uma pessoa solitária por natureza, John está um pouco ansioso
quanto à sua capacidade de ser bemsucedido no programa.
Além das situações descritas anteriormente, pense nas muitas coisas que você pode ter ensinado a diferentes
pessoas. Talvez você tenha ensinado um irmão mais novo a compartilhar os brinquedos; um amigo a utilizar o
sistema de ônibus ou metrô; os avós a manterem o horário de seus remédios; um colega de turma a organizar as
informações e prepararse para uma prova importante; um filho ou filha a superar o medo ou a ansiedade; ou a si
próprio uma nova arte, trabalho manual ou atividade de lazer. Como você decidiu como ensinar a pessoa? Por
que você ensinou a habilidade ou o comportamento de uma determinada maneira? Quais estratégias você
empregou? Quais crenças sobre como as pessoas aprendem o orientaram em sua seleção de estratégias? Em
seus esforços para ensinar os outros, você desenvolveu, mais provavelmente, um conjunto inicial de crenças a
respeito de como as pessoas aprendem melhor.
Este capítulo apresenta uma revisão de algumas teorias de aprendizagem. Em geral, as “teorias de
aprendizagem” explicam uma perspectiva sobre o que é “saber” e como uma pessoa “vem a saber” (Fosnot,
1996, p. ix). Cinco maneiras globais diferentes de pensar sobre e conceituar as teorias de aprendizagem são
revisadas neste capítulo: behaviorista, cognitiva social, construtivista, de autoeficácia e motivacional. Existem
muitas outras teorias de aprendizagem, mas essas cinco são relevantes, sem exceção, para a terapia ocupacional.
As teorias de aprendizagem explicam uma perspectiva sobre o que é “saber” e como uma pessoa “vem a saber”.
POR QUE OS TERAPEUTAS OCUPACIONAIS DEVEM ESTUDAR AS TEORIAS DE
APRENDIZAGEM?
Suinicki (2004) identificou vários motivos para o estudo das teorias de aprendizagem. Muitos deles são
relevantes para os terapeutas ocupacionais. O Boxe 36.1 resume seis motivos importantes para que os
profissionais de terapia ocupacional estudem as teorias de aprendizagem.
A teoria fornece uma fundamentação geral para a prática em todas as áreas de atuação. Com frequência, as
pessoas procuram a terapia ocupacional porque querem aprender novas maneiras de fazer o que é
importante para elas, e os profissionais de terapia ocupacional ajudam as pessoas a modificar
comportamentos, de modo que elas possam se engajar em ocupações significativas. A teoria proporciona a
base para o planejamento de tratamentos específicos para a abordagem dos problemas do cliente.
A teoria orienta e informa a prática. A teoria nos fornece uma estrutura conceitual relacionada às
observações do comportamento humano. As teorias propiciam a orientação sobre o que observar e responde
as perguntas sobre como melhor facilitar a modificação do comportamento.
MOTIVOS PARA ESTUDAR AS TEORIAS DE APRENDIZAGEM
1. Fornece fundamentação para a prática
2. Orienta e informa a prática
3. Leva a perguntas pesquisáveis
4. Aumenta a eficácia e a capacidade de resolução de problemas dos profissionais
5. Promove tratamentos individualizados e criativos
6. Responsabilidade profissional central
A teoria apresenta uma estrutura de organização de ideias sobre como as pessoas aprendem, a qual conduz a
perguntas que podem ser testadas na prática – em outras palavras, pesquisa. Formular e responder perguntas
sobre a prática da terapia ocupacional por meio da pesquisa é uma responsabilidade fundamental de todos
os profissionais de terapia ocupacional.
A principal meta da terapia ocupacional consiste em ajudar as pessoas a atuarem em suas ocupações diárias.
Os tratamentos podem ser planejados, sugeridos e executados de muitas maneiras diferentes. Os
profissionais que compreendem as diferentes perspectivas sobre como as pessoas aprendem são,
provavelmente, mais efetivos na apresentação de uma variedade de tratamentos que compatibilizam as
necessidades de aprendizagem dos clientes e os estilos de aprendizagem. E quando surgem problemas, é
importante ser capaz de analisar por que o tratamento não está funcionando. Compreender as teorias de
aprendizagem o ajudará a solucionar os problemas que aparecem durante o tratamento e a criar novas
abordagens quando uma estratégia de tratamento não é efetiva.
Cada cliente com quem você trabalha terá diferentes valores, interesses, necessidades, capacidades e
maneiras preferidas de aprendizagem. Compreender as teorias de aprendizagem o ajudará a planejar
tratamentos individualizados e criativos que respondam às forças e limitações únicas de cada cliente.
A prática da terapia ocupacional deve sempre seguir adiante; ela não é estática. Nem a teoria. A exploração
continuada da teoria e o desenvolvimento da teoria constituem uma responsabilidade profissional de todos
os profissionais de terapia ocupacional.
As teorias de aprendizagem servem a vários outros propósitos. E talvez em seu nível mais básico, elas nos
proporcionam uma maneira de organizar as grandes quantidades de conhecimento que são utilizadas na prática.
A teoria nos ajuda a agrupar o conhecimento, a organizar o conhecimento de outro modo que não ao acaso em
um conjunto coeso de ideias que explicam algum fenômeno – neste caso, a aprendizagem. As teorias de
aprendizagem nos capacitam a ver como mesmo as coisas aparentemente mais simples podem ser interessantes e
complexas. Isto não significa que a teoria torne as coisas mais complicadas. Ao contrário, a teoria ajuda a
compreender que comumente existe mais em qualquer situação de ensinoaprendizagem do que possamos
perceber. As teorias de aprendizagem podem explicar como as pessoas reúnem e interpretam as informações e,
em seguida, determinam como, se de fato, a informação é significativa, relevante e útil para suas circunstâncias
de vida. As teorias da aprendizagem refletem as crenças sobre como as pessoas pensam e como elas armazenam
e utilizam as informações (Suinicki, 2004). E “como a maioria dos comportamentos humanos é aprendida,
investigar os princípios da aprendizagem nos ajudará a compreender por que nos comportamos de certa maneira.
A conscientização sobre o processo de aprendizagem não somente permitirá maior compreensão sobre o
comportamento normal e adaptativo, mas também possibilitará maior compreensão sobre as circunstâncias que
produzem o comportamento de má adaptação e anormal” (Hergenhahn, 1976, p. 12). Em qualquer situação de
tratamento, os profissionais precisam compreender o motivo ou os motivos que contribuem para o
comportamento problemático.
ONDE COMEÇAR?
O que é aprendizagem? Como sabemos quando alguém está aprendendo? Sob que condições a aprendizagem
acontece? Por que a aprendizagem acontece? O que o aluno faz para criar a aprendizagem? Quais são os
resultados da aprendizagem? A resposta a todas estas perguntas é “depende”. Depende, porque diferentes teorias
de aprendizagem atribuem diferentes causas, razões, ações e circunstâncias à aprendizagem.
TEORIA BEHAVIORISTA
A teoria behaviorista tem foco sobre de que maneira os comportamentos tangíveis e observáveis são aprendidos
em resposta a algum estímulo ambiental (Ormrod, 1990). Os teóricos behavioristas enfocam eventos
observáveis, e não os processos mentais. Por exemplo, como uma criança aprende a ceder a vez quando joga
com os amigos, como uma pessoa com incapacidade de desenvolvimento poderia aprender a responder da
maneira adequada em uma conversa e como uma pessoa aprenderia a impulsionar e manobrar uma cadeira de
rodas em uma comunidade urbana? Nestes exemplos, os eventos observáveis são a criança esperando a sua vez
para chutar a bola, uma pessoa esperando que um parceiro de conversa termine a fala antes de fornecer novas
informações e uma pessoa se locomovendo com sucesso em uma comunidade urbana com uma cadeira de rodas.
A ênfase geral das teorias comportamentais de aprendizagem está na relação entre um estímulo ambiental e uma
resposta comportamental e em como o aprendizado é indicado por uma mudança observada no comportamento.
Quais São os Elementos Essenciais e as Hipóteses da Teoria Behaviorista de Aprendizagem?
Os behavioristas utilizam o termo condicionamento em vez de aprendizagem para explicar as mudanças no
comportamento, pois a teoria behaviorista diz que o comportamento de uma pessoa é condicionado pelos
eventos do ambiente. Um comportamento é gradativamente modelado, modificado e moldado, pois reflete a
resposta do ambiente ao comportamento. Existem diversas palavraschave que você observará na maioria dos
tipos de teorias comportamentais: condicionamento (designando situações que aumentam ou diminuem a
probabilidade de um comportamento acontecer), estímulo (algo que leva a um comportamento), resposta (a
reação ao estímulo), modelagem (uma estratégia para desenvolver aproximações cada vez maiores de um
comportamento), punição (resposta a um comportamento indesejado) e reforço (algo que faz com que um
comportamento seja fortalecido e realizado novamente).
Muitos teóricos conhecidos contribuíram para o desenvolvimento da perspectiva comportamental, como Ivan
Pavlov (18491936), Edward Thorndike (18741949), John Watson (18781958) e Burrhus Frederic (B.F.)
Skinner (19041990). Embora suas teorias sejam ligeiramente diferentes entre si, elas compartilham hipóteses
comuns sobre a natureza da aprendizagem, principalmente a necessidade de focarse em eventos externos
observáveis como evidência da aprendizagem (Ormrod, 1990).
Ivan Pavlov desenvolveu a teoria do condicionamento clássico, que resultou de seus estudos iniciais sobre a
resposta de salivação de um cão a um estímulo neutro, em seguida a um estímulo neutro mais um estímulo não
condicionado e, por fim, a um estímulo condicionado. Pavlov concluiu que as alterações no comportamento
(aprendizagem) devemse à experiência.
A perspectiva de Thorndike é conhecida como conexionismo, por meio da qual a aprendizagem é vista como
um processo que faz conexões entre coisas, compreendendo a relação de um estímulo com uma resposta.
Thorndike estudou como as pessoas estabeleciam tais conexões e, por conseguinte, como desenvolviam e
mantinham os comportamentos. Ele enfatizou o papel da prática e da experiência no fortalecimento ou
enfraquecimento das conexões entre um estímulo e uma resposta. Por meio de uma série de experimentos,
Thorndike concluiu que a aprendizagem de um comportamento é resultado das consequências do
comportamento. Assim, as respostas a um comportamento seguidas de uma experiência satisfatória seriam
recompensadas, fortalecendo, dessa maneira, a conexão, a ligação neural entre o estímulo e a resposta, e
aumentando a probabilidade de que o comportamento seria produzido novamente. Originalmente, ele pensou que
respostas que eram seguidas de desconforto ou experiências insatisfatórias seriam enfraquecidas e, mais adiante,
cessariam, mas ele reviu isto e diminuiu a ênfase no papel da punição. Em vez disso, Thorndike acreditava que a
punição teria um efeito indireto sobre a aprendizagem – que, como uma consequência de alguma resposta
insatisfatória a partir do ambiente, um organismo se engajaria em algum outro comportamento.
Watson introduziu o termo behaviorismo. Ele enfatizou a importância de focar em comportamentos
observáveis. Watson foi muito influenciado pelo trabalho de Pavlov. À medida que expandiu o trabalho de
Pavlov, Watson propôs duas “leis” que explicavam a relação entre o estímulo e a resposta e, por fim, como o
comportamento é aprendido. Watson propôs que “quanto mais frequentemente ocorram o estímulo e a resposta
em associação entre si, mais forte se tornará o hábito de EstímuloResposta” (Ormrod, 1990, p. 20). Isto foi
denominado Lei da Frequência. Watson também propôs que “a resposta que tenha ocorrido mais recentemente
depois de determinado estímulo é a resposta mais provável de ser associada àquele estímulo” (Ormrod, 1990, p.
20). Isto foi chamado Lei da Recenticidade.
B. F. Skinner foi influenciado tanto por Pavlov como por Watson. Ele criou o condicionamento operante. O
princípio básico de Skinner era de que é provável que uma resposta seguida de algum reforço seja fortalecida. E
como uma resposta é uma alteração no comportamento, então, a partir de uma perspectiva behaviorista, isto
indicaria aprendizagem. Qualquer comportamento, positivo ou negativo, pode ser reforçado.
Skinner utilizou o termo reforço em vez de recompensa por dois motivos. Em primeiro lugar, ele acreditava
que o termo recompensa implica algo agradável ou desejável, mas, por vezes, as pessoas fazem intencionalmente
as coisas para produzir uma consequência desagradável (p. ex., uma pessoa poderia fazer alguma coisa para
deixar outra pessoa com raiva porque gosta de observar a pessoa ficando com raiva). Em segundo lugar, os
termos recompensa, agradável e desejável são altamente subjetivos. Os behavioristas como Skinner preferiam
manter as coisas objetivas e científicas.
Existem três condições importantes para o condicionamento operante. Em primeiro lugar, o reforço deve
suceder e não anteceder a resposta. Em segundo lugar, o reforço deve suceder imediatamente o comportamento.
De outro modo, o reforço terá menos efeito. Em terceiro lugar, o reforço deve estar condicionado à resposta; ele
não deve ser dado para uma resposta não correlata ou involuntária.
Como o condicionamento operante difere do condicionamento clássico? No condicionamento clássico,
existem um estímulo não condicionado e um estímulo condicionado. O estímulo condicionado gera a resposta
condicionada. A resposta é automática e involuntária. No condicionamento operante, uma resposta é seguida de
um estímulo de reforço. A resposta é voluntária. O organismo tem controle sobre se emitirá a resposta. Por
exemplo, o condicionamento operante seria ilustrado quando John, o homem de 37 anos de idade que frequenta
um centro de vida independente na comunidade, recebe elogio e entusiasmo quando frequenta o centro. Em
consequência disto, John frequenta o centro com regularidade ainda maior.
Terapia Ocupacional e Teoria Behaviorista
Os profissionais de terapia ocupacional que utilizam a teoria behaviorista para compreender a aprendizagem
humana e orientar seus tratamentos analisariam um comportamento complexo que precisa ser aprendido (p. ex.,
a necessidade de Julia ceder a vez quando brinca) e organizariam este comportamento do simples para o
complexo. O tratamento consistiria em oportunidades para que a pessoa participasse de comportamentos cada
vez mais complexos, utilizando os princípios behavioristas, como reforço, modelagem e recompensa. O
progresso seria mensurado pelo desempenho ocupacional observado pelos clientes e suas capacidades de
completar comportamentos cada vez mais complexos necessários para o desempenho ocupacional.
Os profissionais de terapia ocupacional utilizam a teoria comportamental de aprendizagem de diversas
maneiras para orientar os tratamentos de seus clientes. Por exemplo, Giles e Wilson (1988) e Giles, Ridley, Dill e
Frye (1997) descreveram programas para ajudar a reeducar pessoas que sofreram lesões cerebrais graves. Os
clientes apresentavam comprometimentos físicos e cognitivos e precisavam de ajuda para o banho e se vestir,
comportamentos de autocuidado básicos. Os profissionais planejaram e executaram um programa que consistia
em planos individualizados para dividir cada atividade (vestirse) em etapas menores. Os profissionais utilizaram
um conjunto específico de instruções para adicionar gradualmente mais habilidades ao repertório de cada pessoa
e, mais tarde, para ensinar a totalidade do comportamento.
Katzmann e Mix (1994) apresentaram um relato de caso de uma mulher de 34 anos de idade com encefalite
viral. A mulher apresentava dificuldade de processar informações escritas e verbais e exibia grande dificuldade
em tarefas complexas de autocuidado. O tratamento prescrito pelos profissionais foi influenciado pelas teorias
comportamentais, utilizando determinadas técnicas, como estimular com instruções passo a passo, modelagem e
pistas verbais ou físicas. Os profissionais identificaram e ordenaram todas as etapas necessárias para que a
mulher completasse sua rotina de banharse, vestirse e arrumarse, o que começava com o ato de levantarse da
cama e terminava com a ida para o café da manhã na instituição de reabilitação. Uma série de instruções passo a
passo, a modelagem gradativa e consistente do comportamento, as pistas verbais e a assistência física ajudaram a
mulher a melhorar seu funcionamento geral em AVD. Os profissionais estimulavam a mulher com orientações
ou forneciam assistência física para uma etapa que precisava ser completada e removiam gradualmente os
indícios, à medida que ela iniciava e completava a tarefa de maneira independente.
As teorias behavioristas enfatizam o comportamento observável, recompensando e reforçando o
comportamento desejável e reduzindo os comportamentos problemáticos. Os clientes que poderiam se beneficiar
de abordagens de tratamento que se fundamentam nas teorias behavioristas de aprendizagem incluem pessoas
que apresentam dificuldade para planejar e organizar atividades aquelas que têm problemas de memória e/ou de
atenção, aquelas que apresentam déficits no sequenciamento das atividades e aquelas que demonstram
comportamentos sociais inadequados. Algumas estratégias que poderiam ajudar Julia a desenvolver sua
habilidade de compartilhar e ceder a vez incluem elogiar o comportamento apropriado (para fornecer reforço
para o compartilhamento), não dar atenção todas as vezes que ela pega os brinquedos dos outros (para diminuir o
reforço para o comportamento indesejado), utilizar um quadro de colagens para documentar o compartilhamento
(para modelar gradativamente o comportamento apropriado) e fornecer recompensas para Julia pelo bom
compartilhamento, como colocála no primeiro lugar da fila para ir para o playground.
APRENDIZAGEM SOCIAL E TEORIA COGNITIVA SOCIAL
A aprendizagem social e a teoria cognitiva social da aprendizagem são uma ampliação das teorias behavioristas.
Teóricos como Piaget (1970) e Bandura (1977a) ficaram insatisfeitos com os limites da teoria behaviorista
porque acreditavam que havia mais a aprender do que apenas a interação de uma pessoa com o ambiente. Eles
desenvolveram teorias de aprendizagem que integravam processos comportamentais, sociais e cognitivos.
Embora existam variações individuais e áreas de foco, em geral, a teoria cognitiva social explica a aprendizagem
como ocorrendo em um contexto social, isto é, os aspectos “onde, o quê, quando, com quem, com qual
frequência e sob quais circunstâncias” de nossas vidas. Os seres humanos aprendem ao observar outros,
processando cognitivamente as observações, armazenando aquelas observações e pensamentos e, em seguida,
utilizandoas, muitas vezes em um momento muito mais tardio. Isto é um contraste importante com os
behavioristas, que visualizam a aprendizagem como uma mudança observável no comportamento. Os teóricos
cognitivos sociais/da aprendizagem social discordam e dizem que a aprendizagem pode acontecer mesmo na
ausência de uma alteração observável no comportamento. Processos sociais e cognitivos, como observação,
armazenamento das observações na memória, autoexame e avaliação, promovem a aprendizagem. São
enfatizadas as interações entre a pessoa, o comportamento e o ambiente.
Cinco hipóteses principais são inerentes à teoria de aprendizagem social/cognitiva social (Ormrod, 2006). Em
primeiro lugar, as pessoas podem aprender ao observar os outros. Em segundo lugar, a aprendizagem é um
processo interno. A própria aprendizagem pode levar ou não a uma mudança observável de comportamento. Por
exemplo, as pessoas podem observar várias habilidades sociais, como o modo de se apresentar a alguém que
conheçam, o modo de encerrar educadamente uma conversa e o modo de manter uma distância socialmente
apropriada durante uma conversa. Essas habilidades podem ser armazenadas na memória para uso futuro e não
ser demonstradas de imediato. Em terceiro lugar, as pessoas geralmente são motivadas a atingir metas para si
próprias, sendo seu comportamento tipicamente direcionado para essas metas. Em quarto lugar, as teorias
cognitivas sociais afirmam que, em vez de a aprendizagem ser uma resposta direta e dependente de estímulos
ambientais, ela ocorre à medida que as pessoas regulam e ajustam seus próprios comportamentos. Isso significa
que as pessoas observariam outras, determinariam seus próprios padrões individuais e, em seguida, trabalhariam
para se comportar de acordo com aqueles padrões. Em quinto lugar, a retroalimentação por meio de reforço e
punição afeta a aprendizagem e o comportamento de maneira indireta (não diretamente, como acreditam os
behavioristas). Isto significa que as pessoas podem ajustar seu comportamento com base em consequências
antecipadas (positivas ou negativas). Ou as pessoas poderiam observar os resultados de um comportamento que
é demonstrado por outras e ajustar seus comportamentos com base naquela observação (Ormrod, 2006). O Boxe
36.2 resume essas principais hipóteses.
É importante para uma pessoa observar as habilidades e os comportamentos por meio de modelos e notar o
reforço que os modelos recebem para os comportamentos. Os modelos podem ser vivos, isto é, uma pessoa com
a qual o aluno tem um contato real, ou simbólicos, como por meio da televisão ou de outras mídias. Qualquer
que seja a origem, o comportamento modelado serve como informação para o observador/aprendiz. Uma pessoa
também pode aprender de maneira indireta, aumentando ou diminuindo um determinado comportamento com
base no reforço que a pessoa observa que alguém esteja recebendo. Se um comportamento é reforçado de modo
positivo, o observador pode aumentar aquele comportamento. Se o comportamento é reforçado negativamente, o
observador pode diminuir aquele comportamento. Outros fatores determinantes incluem o quanto de atenção é
dada ao modelo, o quanto o modelo é digno de crédito ou tem prestígio e como o modelo é recompensado
(Ormrod, 2006).
PRINCIPAIS PREMISSAS DA TEORIA DE APRENDIZAGEM COGNITIVA
SOCIAL
As pessoas podem aprender ao observar os outros.
A aprendizagem é um processo interno.
As pessoas são motivadas para alcançar as metas.
As pessoas regulam e ajustam seu próprio comportamento.
O reforço e a punição podem ter um efeito indireto sobre o comportamento.
Como as pessoas podem aprender ao observar os outros, a atenção é um fator muito importante. É mais
provável que um aprendiz se lembre das informações quando assiste conscientemente ao comportamento, ensaia
o comportamento em sua própria mente e desenvolve modos verbais ou visuais pessoais para representar a
informação para uso futuro (Ormrod, 1990). Uma pessoa deve ser capaz de descrever o comportamento ou ter
uma imagem desse comportamento em sua mente, armazenada para uso futuro.
As pessoas desenvolvem expectativas sobre o que elas pensam que irá acontecer em consequência de
diferentes comportamentos. Assim, o incentivo é uma consideração importante. O incentivo é uma antecipação
de que alguma coisa irá acontecer (reforço) se um determinado comportamento for ou não realizado. Esta é outra
diferença da teoria behaviorista. De acordo com a teoria do condicionamento operante, o reforço vem depois que
o comportamento foi executado. Na teoria cognitiva social, um resultado antecipado poderia preceder o
comportamento a ser realizado (ou não).
Um profissional de terapia ocupacional que trabalha com Jake, o menino de 14 anos de idade que está tendo
dificuldade na escola, poderia fazer com que Jake identificasse situações problemáticas específicas (p. ex.,
distrairse na aula, usar esforço mínimo para realizar os projetos ou ficar entediado na aula) e, em seguida,
identificar estratégias especiais para abordar essas dificuldades (p. ex., sentarse na frente na sala de aula,
estabelecer “metas de esforço” para si próprio, identificar pelo menos um aspecto interessante em qualquer
projeto), estabelecer metas mensuráveis e gerenciáveis e, em seguida, desenvolver um mecanismo para
determinar quão bem ele atingiu suas metas. O profissional da terapia ocupacional também poderia incentivar o
professor de Jake a colocálo junto a colegas de turma que demonstrem bons hábitos de estudo e que estejam
altamente motivados para aprender. Ou o profissional poderia ensaiar conversas que provavelmente Jake tenha
com seus pais ou professores sobre seus sentimentos e atitudes em relação aos trabalhos escolares. As conversas
com teatralização poderiam ajudar Jake a verbalizar suas preocupações e, em seguida, a trabalhar para dar
suporte à sua aprendizagem.
Vários programas de tratamento de terapia ocupacional incorporam aspectos das teorias de aprendizagem
social. Jao e Lu (1999) estudaram os efeitos de um tratamento para resolução de problema quanto às habilidades
interpessoais de pessoas com esquizofrenia crônica. Eles demonstraram que ajudar pessoas com esquizofrenia a
reconhecer e definir os problemas, pensar em soluções alternativas e determinar o melhor curso da ação facilita o
desenvolvimento das habilidades de resolução de problema interpessoais.
Stern (1991) descreveu um programa de tratamento psicoeducacional em uma unidade de pesquisa para
pessoas com esquizofrenia. Aqui, os clientes participaram de uma série de grupos de tratamento semanal que se
baseou na hipótese de que o comportamento que se desvia das normas sociais é o resultado de tentativas
malsucedidas de uma pessoa lidar com demandas ambientais e que os déficits de habilidade são principalmente
uma consequência de oportunidades insuficientes ou ausentes para a aprendizagem social. Os clientes
frequentaram os grupos para ajudálos a desenvolver habilidades para gerenciar tempo, estresse, dinheiro e seu
próprio cuidado pessoal.
Muitos desses programas enfatizam a importância da aprendizagem em um contexto social, fornecendo
inúmeras oportunidades para que os clientes desenvolvam ou tornem a aprender habilidades essenciais para
viver e a utilizar atividades como ensaio, observação, resolução de problema e prática em situações da vida real.
TEORIA CONSTRUTIVISTA
Suponha que você é um profissional de terapia ocupacional que está trabalhando em um centro comunitário de
vida independente. Seus clientes comumente estão se recuperando do uso abusivo de substâncias ou podem ter
doença mental crônica. Parte de seu tratamento inclui uma série de sessões de Habilidades de Vida que se
destinam a ajudar as pessoas a aprender ou reaprender diferentes atividades instrumentais de vida diária. Uma
nova sessão começará na próxima semana com cinco novos clientes. Um segmento de seu programa tem foco no
uso do tempo e no planejamento de lazer. Todos os cinco clientes virão para o curso com as mesmas
experiências de vida? Todas as cinco pessoas têm a mesma perspectiva sobre a vida? Como você poderia
compreender o processo de ensinoaprendizagem, dadas essas diferenças e experiências individuais?
Um construtivista diria que as diferenças individuais são esperadas, que “a construção do mundo de cada
pessoa é única, ainda que compartilhemos uma grande quantidade de conceitos” (Suinicki, 2004, p. 14). Embora
existam vários métodos “tradicionais” de fornecimento de informações, como por meio da transmissão da
informação ou da busca de informações em livros ou na Internet, isto não indica ou resulta necessariamente em
aprendizagem, de acordo com o construtivismo. Para os construtivistas, o aprendiz deve acessar a informação,
utilizar esta informação para alterar ou modificar a compreensão e conhecimento existentes e integrar a nova
informação às informações prévias para criar uma nova compreensão que seja relevante para si próprio
(Marlowe & Page, 1998). Para o desafio Habilidades de Vida citado anteriormente, um construtivista englobaria
as diferentes perspectivas dos membros e as perceberia como essenciais para a aprendizagem individual.
Existem algumas premissas básicas sobre o processo de ensinoaprendizagem que são comuns ao
construtivismo: em primeiro lugar, os aprendizes devem ser participantes ativos de sua aprendizagem. Em
segundo lugar, o aprendiz é capaz de criar seu próprio conhecimento mediante a interação com o ambiente
humano e não humano. Em terceiro lugar, quando os aprendizes atuam nesse tipo de ambiente de aprendizagem,
eles desenvolvem a capacidade de pensar de maneira crítica para solucionar os problemas. Em quarto lugar,
quando ativamente engajadas na construção de seu próprio conhecimento, as pessoas obtêm informações e
desenvolvem estratégias ao mesmo tempo (Marlowe & Page, 1998).
Bruner (1961) teve uma importante influência no desenvolvimento do construtivismo ou na “descoberta” da
aprendizagem. De acordo com Bruner (1961), uma abordagem construtivista estimula o potencial intelectual,
significando que, quando as pessoas procuram e encontram informações por elas próprias, estas informações são
mais significativas, relevantes e poderosas para elas. Além disso, as pessoas organizam a informação que
encontram por si próprias, de modo que esta seja recuperada de maneira mais eficiente e efetiva para uso futuro.
Em segundo lugar, como os aprendizes “detêm” a informação, esta abordagem estimula a motivação intrínseca.
Em vez de estabelecerem um padrão no qual aceitam o que o instrutor quer que eles aprendam, os aprendizes
descobrem por eles próprios. Isto promove a motivação para aprender. Em terceiro lugar, a única maneira para
melhorar a capacidade de uma pessoa pensar, questionar e descobrir é fazer isto de maneira ativa e repetida;
engajarse no processo. O construtivismo estimula as pessoas a aprenderem o processo de descoberta. Por fim,
quando as pessoas aprendem e descobrem por elas próprias, elas também organizam, categorizam e armazenam
esta informação de modo pessoalmente significativo. Esta informação é acessada com mais facilidade quando
necessária. Os construtivistas chamam isto de conservação de memória. O Boxe 36.3 resume as principais
premissas do construtivismo.
PRINCIPAIS SUPOSIÇÕES DA TEORIA DE APRENDIZAGEM
CONSTRUTIVISTA
Os aprendizes podem ser participantes ativos em sua aprendizagem.
Os aprendizes são capazes de descobrir e criar seu próprio conhecimento.
A participação ativa no ambiente de aprendizagem aumenta as capacidades de raciocínio crítico e
resolução de problema.
A participação ativa no ambiente de aprendizagem aumenta o significado e a relevância da experiência de
aprendizagem e a motivação para aprender.
Na aprendizagem, as pessoas obtêm informações e desenvolvem simultaneamente estratégias de
resolução de problemas
Um profissional que utiliza uma abordagem construtivista no processo de ensinoaprendizagem enfatiza
habilidades e atividades como formulação de perguntas, exploração independente, identificação de problemas,
livre debate e geração de soluções para os problemas pessoais. O profissional enfatiza o papel essencial do
cliente no processo e vê seu próprio papel como facilitador do progresso dos clientes. O profissional entende o
processo da terapia como reconhecer, englobar, respeitar e incentivar as pessoas a desenvolverem significados
individuais, visando promover e aumentar a habilidade e o conhecimento do cliente.
Nessa perspectiva, esperase que os clientes decidam ativamente o que precisa ser aprendido e como a
aprendizagem acontecerá. Os clientes ajudam a determinar os recursos que aumentarão sua aprendizagem.
Também são igualmente importantes o raciocínio independente, a resolução colaborativa de problemas e a
utilização de experiências pregressas para reestruturar e revisar o novo aprendizado. Além disso, são muito
importantes o conhecimento e a experiência do profissional. No entanto, nessa perspectiva, o profissional utiliza
seu conhecimento e experiência como pontos de referência. De muitas maneiras, o profissional “se omite” à
medida que o cliente busca aprender; o papel do profissional consiste em abordar os problemas que surgem. O
profissional facilita o processo, usando a si próprio para promover a capacidade do cliente para identificar,
abordar e solucionar os problemas.
O construtivismo “permite que surjam múltiplas perspectivas e que novas soluções apareçam sinergicamente.
O papel do professor deixa de ser direcionar e controlar a aprendizagem para ser o de facilitar a mudança”
(Lederer, 2000, p. 84). Em vez de ser visto como o especialista e a pessoa que recomendará um determinado
tratamento ou plano de ação, o profissional facilita a descoberta e o significado, a discussão e a resolução do
problema. O profissional de terapia ocupacional não fornece “o tratamento”, mas, em vez disso, trabalha para
ajudar a pessoa a desenvolver suas próprias estratégias para lidar com os próprios problemas. O profissional fica
alerta a problemas maiores, mas não é prescritivo nem diretivo.
DILEMAS DA PRÁTICA
PERSPECTIVA DE CONSTRUTIVISMO NA APRENDIZAGEM
Se cada pessoa constrói sua própria aprendizagem e, por conseguinte, não existe “realidade objetiva”, quais
desafios se apresentam para um terapeuta ocupacional que defende a perspectiva construtivista de
aprendizagem? Quais oportunidades isto propicia para o profissional e/ou para a pessoa com quem o
profissional está trabalhando? Quais são algumas das estratégias que você poderia aplicar para abordar o uso
do tempo do cliente e o desenvolvimento das habilidades de lazer no programa Habilidades de Vida, descrito
anteriormente?
TEORIA DA AUTOEFICÁCIA
A teoria da autoeficácia da aprendizagem tem foco nas crenças individuais de uma pessoa sobre o quanto efetiva
ela é ou será na aprendizagem ou na realização de uma nova habilidade ou novo comportamento. Albert Bandura
(1977b) foi o primeiro a propor a teoria da autoeficácia. Sua perspectiva sobre como os comportamentos são
aprendidos e modificados envolve processos comportamentais e cognitivos. Sua tese central é a de que as
expectativas de eficácia de uma pessoa, as crenças da pessoa sobre quão bemsucedida ou malsucedida ela será
ao realizar uma habilidade ou ocupação, influenciarão sua execução desta habilidade ou ocupação. A ênfase aqui
é sobre as crenças da pessoa e sobre como tais crenças influenciam seu desempenho. Por exemplo, uma pessoa
poderia acreditar que determinada ação realizada ou executada por uma pessoa em geral produzirá determinado
resultado. No entanto, difere da crença da pessoa de que ela é capaz de realizar a ação e que ela apresentará um
resultado positivo. As expectativas de eficácia de uma pessoa também influenciam a persistência da pessoa em
diferentes ocupações. “As expectativas de eficácia determinam quanto esforço as pessoas irão despender e por
quanto tempo elas persistirão diante de obstáculos e experiências adversas. Quanto mais forte for a autoeficácia
percebida, mais ativos serão os esforços” (Bandura, 1997b, p. 194).
As expectativas de eficácia apresentam três dimensões importantes: magnitude, generalidade e força
(Bandura, 1977b). A magnitude envolve o nível de dificuldade de uma tarefa – por exemplo, fazer um sanduíche
versus fazer um jantar elaborado ou escrever um rascunho versus escrever um extenso artigo de pesquisa. A
generalidade envolve até que ponto a autoeficácia percebida de uma pessoa para uma tarefa se transfere para
outra – por exemplo, manobrar uma cadeira de rodas ao redor da clínica de terapia ocupacional versus manobrar
uma cadeira de rodas em uma comunidade urbana ou fazer um sanduíche na clínica de terapia ocupacional
versus fazer um sanduíche em casa. A força referese a até que ponto as pessoas acreditam que elas podem ser
bemsucedidas – por exemplo, estar muito confiante e ter fortes crenças sobre o sucesso de alguém versus estar
apenas ligeiramente confiante ou ter não certeza sobre a probabilidade de sucesso.
Tipicamente, a autoeficácia de uma pessoa é desenvolvida com o passar do tempo e por meio de quatro fontes
de informação: resultados que foram gerados pelas realizações pessoais da pessoa; por meio da experiência
vicariante, isto é, ver os outros realizarem uma habilidade e por esta experiência de observação acreditar que “se
a outra pessoa pode realizar a habilidade, então eu posso”; ao ser persuadido por outros que a pessoa pode ser
bemsucedida; e ao sentirse calma e relaxada quando realiza uma habilidade (Bandura, 1997b). Qual destes
quatro elementos têm o efeito mais forte? A realização pessoal. Embora uma pessoa possa realizar uma tarefa
com sucesso conforme observado por um espectador ou pela retroalimentação do ambiente, a avaliação
cognitiva da própria pessoa de quão bemsucedida ou malsucedida ela foi no desempenho da tarefa afetará a
expectativa de eficácia da pessoa. A experiência vicariante, a persuasão e a sensação de calma são igualmente
valiosas, mas nenhuma é tão forte quanto o sucesso real de uma pessoa na realização de uma habilidade
(Bandura, 1997b).
O poder das crenças de uma pessoa a respeito de suas habilidades e capacidades é um ponto importante. Como
Gage e Polatajko (1994) observaram:
Com frequência, os terapeutas tentam convencer os clientes de que eles são capazes de ir para casa e viver de maneira
independente, ou de voltar ao trabalho, apenas para ter que enfrentar uma diversidade de motivos pelos quais o cliente
ainda não está pronto. Estes pacientes são rotulados como medrosos ou, pior ainda, como mentirosos. Talvez seja apenas
a sua autoeficácia percebida para o gerenciamento da casa ou das atividades do trabalho que ainda não alcançou o nível
necessário para o engajamento nestas atividades de modo independente. Se alguém aceita que a persuasão é o método
menos efetivo para aumentar as expectativas de eficácia, então o terapeuta deve buscar novas técnicas de tratamento. (p.
460)
Embora os dois conceitos estejam relacionados, a autoeficácia percebida não é idêntica à autoestima. A
autoeficácia percebida é o que você acredita que pode fazer com sua habilidade. Autoestima referese à sensação
positiva ou negativa da pessoa sobre si própria. Assim, uma pessoa pode sentirse competente e bemsucedida ao
realizar várias ocupações, mas pode ter uma sensação geral negativa sobre si própria. Certamente, a autoeficácia
percebida pode contribuir para a autoestima de uma pessoa, mas elas constituem dois conceitos distintos (Gage e
Polatajko, 1994).
De acordo com Bandura (1997a), a autoeficácia relacionase diretamente com a mudança de comportamento.
Se uma pessoa tem expectativas apenas fracas sobre seu sucesso, é provável que as experiências malsucedidas
venham a resultar rapidamente na não realização da habilidade ou do comportamento. Se as crenças da pessoa
sobre seu sucesso são fortes, então é provável que a pessoa persista, mesmo enfrentando experiências negativas
ou malsucedidas.
DILEMAS DA PRÁTICA
PROMOVENDO A AUTOEFICÁCIA
Os princípios fundamentais da terapia ocupacional, como o uso das forças para superar as limitações e o
tratamento centrado na pessoa, são consistentes com o desenvolvimento e a promoção da autoeficácia. E, de
acordo com Gage e Polatajko (1994): “supõese que o modo mais efetivo para aumentar a autoeficácia
percebida seja por meio de procedimentos baseados no desempenho” (p. 452). No início deste capítulo, você
leu sobre Jake e suas dificuldades na escola. Como você poderia compreender esta situação a partir da
perspectiva das teorias de autoeficácia? Quais seriam algumas das estratégias que poderiam ser valiosas para
Jake?
TEORIA MOTIVACIONAL
Prochaska, Norcross e DiClemente (1992) propõem uma teoria de estágio transteórico de como as pessoas
aprendem a modificar os comportamentos. O termo transteórico referese à integração de várias teorias
diferentes a partir das disciplinas da psicologia e da psicoterapia. Prochaska e seus colaboradores aplicaram sua
teoria transteórica de mudança a diversas questões de sistemas e comportamentos humanos, como a cessação do
fumo (Prochaska & DiClemente, 1983), abordando os comportamentos de risco para a saúde (Nigg et al., 1999),
autotratamento da artrite (Keefe et al., 2000), mudança organizacional (Prochaska, Prochaska & Levesque,
2001) e controle do peso (Sarkin, Johnson, Prochaska & Prochaska, 2001). Este modelo apresenta dois
elementos essenciais: os cinco estágios integrados da mudança e os vários processos que podem facilitar a
mudança de uma pessoa de um estágio para o próximo.
Os estágios da mudança começam com a précontemplação. Aqui, uma pessoa pode ter um comportamento
que é percebido pelos outros como sendo perigoso ou destrutivo (p. ex., dependência ou uso de substância de
abuso, raiva ou estresse mal controlado ou questões de saúde e bemestar geral). A pessoa pode desconhecer ou
ter consciência mínima de seu problema, ou pode estar ciente do problema, mas resistir a seu reconhecimento
pleno ou a sua abordagem. Uma pessoa que progrediu para o segundo estágio, a contemplação, provavelmente
está ciente desse problema e pensa sobre como superálo, porém não está suficientemente pronta para
empreender a ação. Quando uma pessoa começa a realizar algumas pequenas mudanças em seu comportamento,
ela progrediu para o terceiro estágio, a preparação. O quarto estágio é a ação. Esta ocorre quando acontece uma
mudança mais substancial. A pessoa está despendendo grande energia para modificar os comportamentos, o
ambiente ou as suas experiências para efetuar uma mudança importante. O quinto estágio é a manutenção. Aqui,
a pessoa trabalha para manter as realizações e evitar a recidiva (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1992).
Esses estágios podem parecer lineares, ocorrendo em uma progressão etapa por etapa de um estágio para o
próximo. No entanto, Prochaska, Norcross e DiClemente (1992) explicam a mudança como ocorrendo em
espiral, porque muitas pessoas enfrentam recidivas ou outros obstáculos à medida que trabalham para modificar
comportamentos. Você ou um amigo começou a mudar um determinado comportamento e alcançou o estágio
três (preparação) ou o estágio quatro (ação) apenas para enfrentar um contratempo e retroagir na espiral para um
estágio anterior? De acordo com a teoria de Prochaska, isto é comum e esperado.
Os processos de mudança, a segunda parte da teoria de Prochaska, explicam como promover as mudanças. De
acordo com Prochaska, Norcross e DiClemente (1992), pessoas que alcançaram o estágio de contemplação estão
aptas a compreender os processos que podem contribuir para a mudança comportamental. A pesquisa indica que
as pessoas que estão no estágio précontemplação carecem da consciência para se engajar ou se beneficiar dos
processos de mudança. As pessoas que progrediram para o estágio de contemplação podem beneficiarse de
estratégias de aumento de consciência que as ajudam a obter informação sobre seus problemas e sobre si
próprias, sendo incentivadas a expressar os sentimentos sobre seus problemas por meio de diversas estratégias de
alívio dramático, como o ensaio, e por reavaliação ambiental, para avaliar como o comportamento delas afeta
seu meio físico e social (p. ex., talvez o fumo de uma pessoa impeça que a família ou os amigos a visitem ou
existam manchas e queimaduras de cigarro nos móveis da pessoa). Estratégias como os exercícios de
esclarecimento sobre valores para melhorar a autorreavaliação ou como alguém pensa e sente a respeito de si
próprio podem ser valiosas quando a pessoa passa para o estágio de preparação. Durante o estágio da ação, pode
ser valioso assumir um compromisso real para mudar, acreditar na própria capacidade de mudança e usar
técnicas como o estabelecimento pessoal da meta para aumentar a autolibertação ou a força de vontade.
Diversos processos são importantes no estágio de manutenção, de modo a estimular relacionamentos de ajuda e
suportes sociais que incentivem a pessoa a ser aberta e honesta sobre seus problemas, evitando coisas que
provoque o comportamento problemático e alternativas substitutivas (controle do estímulo e
contracondicionamento) e o gerenciamento de reforço, recompensando a pessoa por fazer as mudanças. A
libertação social ajuda a promover a alteração ao longo dos diversos estágios por meio de mecanismos de
defesa, fortalecimento e mudança social (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1992).
A chave para o sucesso desse modelo é a adaptação cuidadosa, sistemática e rigorosa entre a pessoa, o estágio
e o processo. De acordo com Prochaska, Norcross e DiClemente (1992), “a automudança eficiente depende de
fazer as coisas corretas (processos) no momento correto (estágios)” (p. 1.110). A Tabela 36.1 resume os estágios
e os processos de alteração de Prochaska, Norcross & DiClemente (1992).
TERAPIA OCUPACIONAL, TEORIA DA AUTOEFICÁCIA E TEORIA MOTIVACIONAL
Tanto as teorias de autoeficácia como as teorias motivacionais têm grande relevância para a terapia ocupacional.
Com frequência, as autopercepções e crenças de uma pessoa sobre sua capacidade de ser bemsucedida em uma
ocupação influenciam sua decisão quanto à participação nessa ocupação. Por exemplo, uma pessoa que acredita
ter boas habilidades em entrevistas mais provavelmente responderá a um anúncio de emprego, ainda que ela não
tenha experiência direta com o tipo de trabalho que precisa ser feito. Uma pessoa que não tenha esta sensação de
eficácia pode ser menos provável de se candidatar ao emprego. As estratégias de tratamento para promover a
autoeficácia percebida de uma pessoa na situação de entrevista de emprego aqui descrita incluiriam esclarecer à
pessoa que ela tem todas as habilidades exigidas para ser bemsucedida utilizando colegas como modelos do
papel, de modo que ela possa praticar ou “experimentar” as habilidades e comportamentos essenciais, fazer com
que a pessoa pratique as habilidades de entrevista ao fornecer retroalimentação sobre sucessos específicos e
incentivar a pessoa a avaliar suas habilidades de modo pessoal em vez de comparar essas habilidades com as de
outra pessoa. Essas teorias enfatizam, sem exceção, a importância da participação de um indivíduo em
ocupações significativas como a base e o resultado da motivação e da autoeficácia.
TABELA 36.1 ESTÁGIOS E PROCESSOS DE MUDANÇA
Estágio Processo (Como Promover a Mudança)
Pré As estratégias não são efetivas, pois a pessoa não tem consciência para se engajar na ou
contemplação beneficiarse da mudança
Contemplação Estratégias de aumento da conscientização para aprender sobre o problema, estratégias
de ensaio para expressar os sentimentos, avaliação de como o comportamento afeta os
ambientes físico e social
Preparação Exercícios de esclarecimento de valores para promover a reavaliação dos sentimentos ou a
autopercepção
Ação Técnicas e estratégias de estabelecimento da meta
Manutenção Desenvolvimento dos suportes sociais, substituição das alternativas para o comportamento
problemático, prevenção das experiências que provocam o comportamento problemático,
recompensarse por fazer as mudanças
ESTUDO DE CASO: Olívia: Mudança de Comportamento
Olívia, uma mulher de 55 anos de idade, sempre apresentou grande sobrepeso. Durante anos, ela tentou
muitas dietas diferentes e participou (e abandonou) de vários programas e grupos de exercício. Após um
recente episódio de dor torácica, o médico de Olívia recomendou fortemente que ela participe de atividades
organizadas de nutrição, exercício e promoção da saúde em geral.
Como você poderia ajudar Olívia a compreender e refletir sobre seus desafios quanto às questões de
saúde e bemestar ao longo do tempo por meio da perspectiva transteórica?
Em qual estágio ela poderia estar no momento?
Como você pode ajudála a passar para o estágio seguinte?
Como você pode trabalhar para minimizar qualquer contratempo no processo e remediar estes
contratempos quando eles surgirem?
As estratégias poderiam incluir o seguinte:
O profissional de terapia ocupacional trabalharia com Olívia para ajudála a compreender os processos
de mudança. Seu trabalho em conjunto incluiria ajudar Olívia a compreender como acontece a
mudança, a natureza em espiral da mudança e os ganhos e contratempos naturais esperados.
O profissional de terapia ocupacional utilizaria o aconselhamento e a discussão para incentivar a
reflexão consciente de Olívia sobre seu comportamento e o reconhecimento dos diferentes estágios
da mudança. O estágio atual de Olívia poderia ser visto como a preparação.
Podem ser sugeridas várias estratégias de tratamento, como estabelecimento de meta pessoal,
desenvolvimento dos suportes sociais, criação de um sistema de autorrecompensa pela mudança
positiva ou progresso e a avaliação e reavaliação do progresso.
Olívia também seria encorajada a encarar os obstáculos ou contratempos iniciais para a mudança como
típicos e previsíveis. Quando ocorrem contratempos, o profissional de terapia ocupacional reforça a
importância da compreensão consciente da natureza em espiral do progresso, o sucesso em
identificar os contratempos quando eles acontecem, a oportunidade de evitar que qualquer
contratempo gere retrocesso e um retorno às estratégias que foram bemsucedidas no passado ou a
manutenção do desenvolvimento de novas estratégias. O terapeuta ocupacional reforçaria a natureza
continuada da mudança e do progresso.
Gage, Noh, Polatajko e Kaspar (1994) desenvolveram uma avaliação que pode ser útil para os terapeutas
ocupacionais. Sua avaliação, a Medida da Autoeficácia Percebida (Perceived Self Efficacy Gauge), avalia a
autoeficácia percebida de adultos que apresentam incapacidades físicas e identifica as mudanças na autoeficácia
percebida da pessoa com o passar do tempo. Ela promove a crença de que “os clientes com maior confiança em
suas capacidades para recuperação de seu nível usual de competência para as atividades diárias são menos
prováveis de desenvolver sentimentos de desesperança” (Gage, Noh, Polatajko & Kaspar, 1994, p. 785).
Ehrenberg, Cox e Koopman (1991) estudaram a relação entre a autoeficácia percebida e a depressão em
adolescentes. “A percepção da autoeficácia pode ser primordial para o desenvolvimento do adolescente,
principalmente em relação ao desempenho acadêmico, à competência social, à escolha da carreira e à confiança
física” (p. 363). Ehrenberg, Cox e Koopman (1991) descobriram que os adolescentes com níveis mais elevados
de autoeficácia percebida tinham menos depressão que os adolescentes que exibiam menores níveis de
autoeficácia percebida.
CONCLUSÃO
As teorias de aprendizagem behaviorista, cognitiva social, construtivista, de autoeficácia e motivacional têm
grande relevância e utilidade para os profissionais de terapia ocupacional. A Tabela 36.2 resume as cinco teorias
diferentes de aprendizagem que foram apresentadas neste capítulo e destaca sua relevância para a prática da
terapia ocupacional. As informações apresentadas neste capítulo podem ser utilizadas para influenciar a maneira
pela qual você pensa sobre as necessidades de aprendizagem dos pacientes e clientes, para reforçar a importância
de idealizar os ambientes de aprendizagem ótimos, para contribuir para nosso desenvolvimento profissional
continuado e para promover as capacidades de seus clientes para alcançar suas metas.
TABELA 36.2 TABELA DE RESUMO
Teoria Principais Ênfases Relevância para a Prática da
Terapia Ocupacional
Behaviorista Comportamento aprendido como um evento Análise e ordenação dos
observável (não um processo mental) comportamentos do simples
O comportamento é condicionado pelo para o complexo
ambiente Mensuração do progresso à
A resposta ambiental modifica os medida que a pessoa realiza
comportamentos subsequentes comportamentos cada vez mais
complexos
Usar estratégias, incluindo
reforço, modelagem e
recompensas
Aprendizagem Integra os processos comportamentais, Enfatiza as habilidades
social/cognitiva sociais e cognitivos essenciais de aprendizagem do
social A aprendizagem acontece em um contexto cliente para viver
social Utiliza ensaio, observação de
A aprendizagem pode acontecer sem colegas, modelagem de papel,
mudança de comportamento observável resolução de problemas e
A pessoa regula e ajusta seu próprio atividades de prática na vida
comportamento real para promover a
aprendizagem
Incentiva o cliente a identificar o
problema, estabelecer metas,
desenvolver um plano, avaliar
os resultados
Construtivista O aprendiz é um participante ativo em sua O cliente controla ativamente o
própria aprendizagem que deve ser aprendido e como
O aprendiz cria/constrói o conhecimento por acontecerá a aprendizagem
meio da experiência pregressa e da interação Utiliza estratégias, incluindo
com o ambiente debate, resolução de problema
O conhecimento autoconstruído tem grandes individual, exploração
significado e relevância para o aprendiz independente, formulação de
O conhecimento autoconstruído promove a perguntas
motivação para a aprendizagem do aprendiz O terapeuta ocupacional facilita,
mas não direciona, o processo
de aprendizagem
Autoeficácia Enfatiza as crenças de uma pessoa sobre A realização pessoal tem o
quão efetiva ela é ou será efeito máximo
As expectativas de eficácia influenciam a O autoexame e a avaliação
persistência de uma pessoa na atividade pessoal são importantes
As expectativas de eficácia são influenciadas As tarefas devem ser
pela dificuldade da tarefa, por quão bem a desafiadoras, mas não
realização da tarefa se transfere para outras impossíveis, devem ser
situações e por até que ponto uma pessoa transferíveis para outras
acredita que será bemsucedida situações
A autoeficácia é desenvolvida com o passar As experiências de observação
do tempo e através da experiência vicariantes e/ou a persuasão
para aumentar as crenças da
pessoa de que ela pode ser
bemsucedida são menos
efetivas
Motivacional A aprendizagem e a mudança acontecem em Os processos de tratamento
espiral. Elas não são lineares devem compatibilizarse com o
A prontidão de uma pessoa para mudar estágio de comportamento
influenciará os resultados Os processos de tratamento se
As recidivas são comuns e devem ser tornam cada vez mais ativos,
esperadas
autodirecionados e
automonitorados
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Processo de Grupo
SHARAN L. SCHWARTZBERG
Sumário
Introdução
Definindo o Processo de Grupo
Processo do Aqui e Agora
Relacionamentos e Interações Entre os Membros e com o Líder
Estudo de Caso: Silêncio e Competição
O Significado do Processo
Os Níveis Micro e Macro do Processo
Nível Micro
Nível Macro
Estudo de Caso: Membros Atrasados ou Ausentes
Respostas dos Líderes
Estudo de Caso: Reuniões de Subgrupo Fora do Grupo
Estudo de Caso: Quebra da Confidencialidade
Estudo de Caso: Colíder Conivente com o Grupo
Estudo de Caso: Um Membro do Grupo Recusase a Participar da Atividade
1. Apreciar a complexidade e o valor de pequenos grupos na terapia ocupacional.
2. Compreender os fatores que influenciam o desenvolvimento e a liderança de pequenos grupos.
3. Analisar a influência dos aspectos intrapessoais, interpessoais e intersubjetivos do processo e da
dinâmica do grupo.
4. Identificar o impacto da tarefa, do líder e das respostas de membros sobre os processos de
grupo e o efeito da dinâmica e dos processos de grupo sobre os indivíduos, os subgrupos e o
grupo como um todo.
INTRODUÇÃO
Os terapeutas ocupacionais trabalham em grupos em diversos ambientes. Estes ambientes incluem grupos
naturais, como as reuniões de equipe e grupos de tratamento para fins de terapia. Os grupos de terapia
ocupacional incluem grupos de conservação de energia, grupos de psicoeducação, grupos de habilidades sociais,
grupos de atividades de vida diária, grupos de memória e grupos de estimulação sensorial, entre outros. A faixa
etária dos membros desses grupos é muito ampla, desde crianças até idosos, e os ambientes incluem todas as
áreas de prática. Existem conjuntos de dinâmica que funcionam em pequenos grupos independente do ambiente.
As interrelações entre os membros, o líderes e o grupo como um todo são chamadas processo grupo. A
finalidade deste capítulo é definir o processo de grupo e a dinâmica que influenciam a coesão do grupo e a
dissolução de um pequeno grupo. Fatores como coesão, esperança e aprendizagem interpessoal tornam benéficos
os grupos terapêuticos (FalkKessler, Momich & Perel, 1991; Yalom, 1985; Yalom & Leszcz, 2005).
DEFININDO O PROCESSO DE GRUPO
O processo de grupo “é a experiência do aqui e agora no grupo que descreve como o grupo está funcionando, a
qualidade dos relacionamentos entre os membros do grupo e com o líder, as experiências e as reações
emocionais do grupo e os desejos e medos mais fortes do grupo” (Brown, 2003, p. 228). De acordo com Brown,
“a definição proposta apresenta os seguintes componentes e premissas: (1) o processo ocorre no aqui e agora; (2)
o processo inclui os atuais relacionamentos e as interações entre os membros de grupo e com o líder; (3) reações,
respostas e sentimentos proporcionam acesso e significado ao processo; e (4) o processo existe tanto no nível
micro como no nível macro” (2003, p. 228). Cada um desses componentes será explicado em termos dos
processos relevantes para a terapia ocupacional (Fig. 37.1).
Fig. 37.1 Comumente, a terapia ocupacional acontece em um formato de grupo. (Fotografia por cortesia de
Kinda Clinetf.)
Processo do Aqui e Agora
A interação a cada momento entre líderes e membros constitui o processo do aqui e agora de um grupo. No
mínimo, como um sistema interdependente, a interação opera simultaneamente de seis maneiras: (1) membro a
membro, (2) lídermembro e membrolíder, (3) subgrupos, (4) grupo como um todo, (5) engajamento na
ocupação e (6) cultura ou ambiente. Em um grupo funcional (Howe & Schwartzberg, 2001; Schwartzberg,
Howe & Barnes, 2008), a ação propositada promove a adaptação por meio do engajamento na ocupação. As
ações características de um grupo funcional, descritas por Howe e Schwartzberg (2001), incluem quatro tipos de
ação de grupo: (1) ação propositada, (2) ação autoiniciada, (3) ação espontânea ou ação aqui e agora e (4) ação
centrada no grupo. Um exemplo rápido de ação centrada no grupo é um grupo de pessoas que toma uma decisão
em conjunto para fazer alguma coisa de valor para o grupo. Os membros agem de maneira espontânea ao
oferecer sugestões e apoiar emocionalmente um ao outro. Existe um equilíbrio entre ter tomado a decisão e se
sentir satisfeito (Boxe 37.1).
Relacionamentos e Interações Entre os Membros e com o Líder
Os fatores que influenciam o processo do grupo incluem o papel do líder do grupo, o formato do grupo e o nível
funcional dos membros. A liderança pode ser altamente estruturada e autocrática (centrada no líder), centrada
nas necessidades do grupo ou aberta. Os grupos podem ser fechados, sem o acréscimo de novos membros, ou
abertos, com a mudança da afiliação. Os membros podem ser selecionados para assemelharse uns aos outros ou
heterogêneos. Os pequenos grupos podem variar em tamanho, desde três membros até dez ou mesmo doze
membros. O tamanho do grupo influencia os métodos do grupo, as estratégias do líder e os resultados (Howe &
Schwartzberg, 2001).
Os pa péis dos associados ao grupo foram classificados em três tipos de pa péis, que são positivos ou
negativos do ponto de vista socioemocional e neutros na área de trabalho (Bales, 1950): (1) pa péis de
construção e manutenção do grupo, como “encorajador”, “harmonizador” e “comprometedor”; (2) pa péis de
tarefa do grupo, como o “iniciadorcontribuinte”, “buscador de informações” e “fornecedor de informações”, e
(3) pa péis dos membros individuais, como “agressor”, “bloqueador” e “buscador de reconhecimento” (Boxe
37.2) (Benne & Sheats, 1978). As pessoas assumem esses diversos pa péis nos grupos orientados para a tarefa.
Pode haver um desequilíbrio entre os pa péis assumidos pelos membros e as demandas da situação. Se alguém
oferece suporte emocional e ninguém realiza ações como oferecer sugestões, o grupo vacila. Em contrapartida,
se o grupo se limita apenas a realizar o trabalho, os membros se sentirão emocionalmente insatisfeitos e isolados.
A coesão do grupo ocorre quando os pa péis dos membros são congruentes com a tarefa.
AÇÕES DE GRUPO FUNCIONAIS DE HOWE E SCHWARTZBERG (2001)
Ação propositada: Significativa para indivíduos e para o grupo como um todo
Ação autoiniciada: O membro toma a iniciativa por meios verbais ou não verbais
Ação espontânea: A ação acontece aqui e agora
Ação centrada no grupo: As ações dos membros são interdependentes
PAPÉIS DE ASSOCIAÇÃO AO GRUPO (BENNE & SHEATS, 1978)
Pa péis de construçãomanutenção do grupo: Pa péis socioemocionais que sustentam os processos
de grupo
Pa péis de tarefa de grupo: O membro desempenha pa péis que sustentam as metas da tarefa do grupo
Pa péis de membros individuais: Pa péis individuais que se destacam dos processos de grupo
O nível de desenvolvimento do grupo pode ser visualizado em relação à função de membro, à complexidade
da tarefa e ao papel do líder. Mosey (1970) categorizou os níveis de interação de desenvolvimento do grupo
como paralelo, projetado, nível cooperativo egocêntrico, cooperativo e maduro. Em uma hierarquia de
desenvolvimento, desde o mais direcionado até o centrado no grupo, um grupo mais maduro é capaz de se
autodirecionar e apoiar suas necessidades (Boxe 37.3). A flexibilidade dos membros em atender as demandas da
tarefa e do ambiente demonstra sua adaptabilidade, maturidade e capacidade de funcionamento. Um grupo
menos maduro, paralelo, é menos capaz de realizar a tarefa e dar suporte às necessidades emocionais. Por vezes,
a tarefa de um grupo demanda diferentes níveis de interação.
NÍVEIS DE DESENVOLVIMENTO DE GRUPO DE MOSEY (DONOHUE, 2003;
MOSEY, 1970)
Paralelo: Compartilhamento mínimo da tarefa; o líder sustenta emocionalmente e estrutura a tarefa
Projeto: Tarefa passível de compartilhamento por curto prazo; o líder ajuda na seleção e na cooperação
durante a tarefa
Egocêntrico cooperativo: Interação conjunta com o autointeresse; modelo de papel de líder; o líder
assume os pa péis ausentes e age como pessoa de recurso
Cooperativo: Os membros são capazes de assumir pa péis socioemocionais e a satisfação das
necessidades mútuas; o líder atua como consultor
Maduro: Os membros são capazes de equilibrar os pa péis para sustentar e manter a tarefa sem
supervisão; a liderança é compartilhada; o terapeuta é um colega
A tarefa de selecionar atividades e materiais é uma importante função do líder que se relaciona com os
significados simbólicos dos processos de grupo. Quando as atividades selecionadas carecem de significado para
os membros do grupo, o interesse e a motivação diminuem. Como líder, agir a partir apenas da própria
orientação cultural é etnocêntrico, em vez de ser centrado no grupo ou centrado no cliente. Tal etnocentrismo é
ilustrado quando um líder de grupo planeja atividades para os feriados cristãos e ninguém assume a iniciativa no
grupo. De modo contrário, um exemplo de uma seleção de atividade culturalmente responsiva é demonstrado por
adolescentes em um grupo de cozinha que seleciona e compartilha alimentos que são representativos para sua
cultura ou suas culturas.
ESTUDO DE CASO: Silêncio e Competição
Um processo de grupo orientado para a tarefa objetiva ajudar os membros a aprenderem mais maneiras
adaptadas de participar socialmente de um grupo por meio da análise dos relacionamentos entre o
processo, o produto e a interação. Suponha que, em um processo de grupo orientado para a tarefa, um
subgrupo de três pessoas iniciou o planejamento de jogos de grupo para sessões subsequentes. Ninguém
no grupo principal discordou do plano até que dois membros expressaram apatia e tédio depois de três
semanas de atividades do tipo pergunta e resposta “quebragelo” em paralelo, sem necessidade de
nenhuma interação do grupo. Os membros do subgrupo expressaram surpresa e raiva pelo fato de ninguém
ter falado nada antes. “Bem, se você se sentia desta maneira, por que você não falou?”, disse um membro
do subgrupo. Houve silêncio na sala.
O que o silêncio simboliza para o grupo e seus membros? É possível que os membros não tenham
verbalizado seu desacordo por medo de rejeição. Eles poderiam ter se expressado ou se calado, porque
haviam surgido sentimentos de competição em relação aos membros mais ativos. A escolha de uma
atividade paralela também era importante. Em uma atividade paralela, não há competição. Os membros
trabalham lado a lado em uma atividade que é estruturada para assegurar uma situação vitoriosa para
todos. Mais uma vez, é provável que o grupo estivesse evitando a competição. Ao sugerirem a atividade em
paralelo, os membros ativos foram coniventes com os membros silenciosos para evitar a competição.
Apenas quando os dois membros que expressaram apatia e tédio verbalizaram suas preocupações, é que a
competição surgiu de uma maneira franca.
Quando os fatores que atuam para que o grupo francamente evite competição entre si e com os líderes
são examinados no nível de processo, isto proporciona bastante informação para o grupo. No nível estrutural
do processo de grupo, poderíamos encontrar um desequilíbrio nos pa péis dos associados do grupo.
Assumir o papel de membro no âmbito socioemocional, incentivando, comprometendose, preservando e
harmonizando, ajudaria o grupo a explorar seus gostos, aversões e conflitos. Neste grupo, os membros
tendem para os pa péis orientados para tarefas como fornecer informação, coordenar e estimular o grupo à
ação. Os aspectos psicodinâmicos do processo de grupo chamam a atenção para as questões subjacentes
ou latentes. As forças antigrupo (Nitsun, 1996, 2002), de natureza psicodinâmica, sugerem que os
sentimentos de rivalidade e inveja em relação a outros membros do grupo ou aos líderes, bem como o medo
de rejeição, são possíveis fatores que contribuem para a reação do grupo.
O sexo dos membros também é relevante para o processo do grupo em relação à competição. No cenário
descrito anteriormente, todos os membros são do sexo feminino. Poderia haver uma forte tendência positiva
no sentido de vencer ou vencer em uma tarefa em relação a vencer ou finalizar. Se homens fossem
introduzidos no processo, é possível que o grupo experimentasse diferentes cenários, como mais conforto
com a competição aberta. Além disso, existe a possibilidade de que, em um grupo misto, o equilíbrio de pa
péis se desloque no sentido de estereótipos de gênero. Merece exame o potencial latente de as mulheres
assumirem mais os pa péis socioemocionais de cuidadoras e os homens, mais pa péis de tarefa.
O SIGNIFICADO DO PROCESSO
Não obstante o fato de os grupos serem de curto ou de longo prazo, eles mudam com o passar do tempo. Uma
gama de preocupações interpessoais emerge à medida que os grupos evoluem. As fases de desenvolvimento do
grupo fornecem um modelo conceitual da evolução das questões de um grupo. Bion (1959) propôs que as
tensões surgem em um grupo e que suas resoluções formam a base e o processo do desenvolvimento do grupo.
Ele identificou três estágios e processos de enfrentamento da tensão: (1) luta ou fuga, (2) dependência e
contradependência do líder e (3) pareamento (Boxe 37.4). O grupo tornase um grupo de trabalho quando os
membros resolvem as tensões inerentes à tarefa de atuar em grupo. De maneira similar, Tuckman (1965)
identificou quatro estágios de desenvolvimento do grupo: (1) formação, (2) debate, (3) normalização e (4)
realização (Boxe 37.5). O grupo progride à medida que os membros resolvem e se ajustam às questões
emocionais subjacentes em relação uns aos outros e ao líder. O progresso avança e regride à medida que os
estresses emergem no grupo, como aqueles que surgem com a adição de um novo membro ou a perda de um
membro de longa data. Embora a noção de esquemas de desenvolvimento de grupo tenha sido uma questão de
debate, existe evidência empírica substancial para sustentar o surgimento de fases em um grupo (MacKenzie,
1994). As fases são sustentadas por um modelo centrado em sistemas (Agazarian & Ganti, 2003) e têm
relevância para a função do líder e para as estratégias de tratamento para a facilitação da ação funcional do grupo
(Howe & Schwartzberg, 2001). Em um modelo centrado no sistema, o grupo é visto como uma massa
organizada de partes componentes mutuamente dependentes. “É o sistema interativo que muda ao longo dos
estágios de desenvolvimento, não os membros individuais do grupo” (Howe & Schwartzberg, 2001, p. 22).
Independente de verificação, a evidência empírica não reduziu o debate sobre se existem ou não realmente fases
distintas de desenvolvimento do grupo.
COMPORTAMENTOS DE ENFRENTAMENTO DA TENSÃO (BION, 1959)
Luta ou fuga: Hostil e hierárquica; tempo gasto selecionando os inimigos e os atacando
Dependência: Insiste na proteção do líder e expressa a insatisfação com a adequação para a tarefa
Pareamento: Falha em desenvolver a coesão do grupo; os pares dominam
ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DE GRUPO DE TUCKMAN (1965)
Formação: Incerteza quanto ao papel no grupo, os propósitos e os procedimentos de grupo
Tumulto: Conflito e rebelião no grupo à medida que os membros resistem à influência do grupo
Normalização: O grupo descobre maneiras para trabalhar em conjunto; estabelece normas para
capacitar a coesão
Realização: O grupo é flexível na maneira de trabalhar em conjunto para atingir os objetivos
OS NÍVEIS MICRO E MACRO DO PROCESSO
Nível Micro
As dificuldades interpessoais podem surgir entre indivíduos no nível estrutural ou micro do processo. É
inevitável que todos os grupos focados na ocupação careçam de coesão em um momento ou outro, dependendo
da maturidade do grupo. Os membros podem ser incapazes de tomar uma decisão de grupo ou executar um
planejamento. Nos grupos que são estruturados com a finalidade do autoexame e de avaliação de desempenho,
como um grupo de processo orientado para a tarefa, parte do trabalho do grupo consiste em identificar os
problemas estruturais no grupo. O medo dos membros do ridículo, por exemplo, poderia levar à tomada de
decisão prematura ou a fundamentarse unicamente no líder com relação às ideias. Lippitt (1961) identificou, há
muito tempo, os fatores facilitadores da tomada de decisão do grupo. Estes incluem a definição clara do
problema, a nítida compreensão de quem é responsável pela decisão, a efetiva comunicação pela produção das
ideias, o tamanho apropriado do grupo para a tomada de decisão, os meios para testar decisões alternativas, o
compromisso com a decisão, o compromisso do líder com o processo de tomada de decisão e a concordância nos
procedimentos e métodos para a tomada de decisão antes das discussões sobre a questão (Lippitt, 1961). Os
fatores de Lippitt definiram parâmetros estruturais nítidos e podem ajudar na tomada de decisão em grupos
orientados para a tarefa.
Nível Macro
No nível macro ou psicodinâmico, os conflitos ocultos ou latentes, os desejos e fantasias desconhecidos do
membro surgem na forma de comportamentos. Subjacentes aos comportamentos estão as atitudes negativas em
relação ao grupo que foram caracterizadas como forças antigrupo (Nitsun, 1996). Quando essas forças não são
reconhecidas ou contidas, elas podem interferir com o processo do grupo.
De acordo com Nitsun (2002), os processos antigrupo que emergem incluem a ameaça à privacidade de si
próprio e a sobrevivência psíquica; a idealização de um relacionamento de um para um; falhas de comunicação,
principalmente empatia e a sintonia nos grupos; medo da exposição ou rejeição sexual; despertar de sentimentos
de rivalidade e inveja em relação ao terapeuta e entre os membros; os ataques sobre a conexão dos pensamentos,
sentimentos e ações; e a identificação projetiva. Podese esperar que esses processos de grupo surjam em grupos
de psicoterapia e, quando explorados, eles podem formar a base para o desenvolvimento. As forças antigrupo
ocorrem no nível do indivíduo, do subgrupo e do grupo como um todo. Estas forças podem ser destrutivas ou
desafiadoras e se disseminam por grupos maiores, como instituições e organizações (Nitsun, 2002).
Nos grupos de terapia ocupacional, as forças antigrupo frequentemente assumem o formato de formação de
subgrupos, aparecimento de bode expiatório, fixação de papel, raiva, isolamento ou silêncio e competição. Os
subgrupos consistem em aglomerações ou díades de membros que, de modo subconsciente, se unem para evitar
alguma coisa desagradável. Eles surgem quando a tarefa emocional provoca ansiedade (Bion, 1959). O bode
expiatório recebe a projeção de partes indesejadas dos indivíduos no grupo ou opera por meio da identificação
projetiva. “A identificação projetiva é uma negociação interpessoal inconsciente em que uma pessoa ou
subgrupo encontra um receptor passivo para as projeções indesejadas; então, o receptor identificase com estas
projeções, isto é, as partes rejeitadas do projetor” (Weber & Gans, 2003, p. 408). O bode expiatório consiste em
colocar os sentimentos indesejados e rejeitados dos membros do grupo em um membro (Weber & Gans, 2003).
A fixação de papel consiste no confinamento da participação de um membro do grupo à parte restrita ao
indivíduo (Weber & Gans, 2003). Por exemplo, em um grupo de terapia ocupacional, os membros podem confiar
unicamente em um membro para trazer os suprimentos e iniciar a atividade ou uma discussão. O iniciador que é
colocado nesse papel perde as oportunidades de ser o receptor, e os outros membros permanecem fixados em
comportamentos passivos e dependentes. Por fim, essa fixação de papel leva à insatisfação de todos os membros
e a uma ruptura no processo do grupo e na realização da tarefa.
ESTUDO DE CASO: Membros Atrasados ou Ausentes
Semana após semana, um membro chega atrasado. Ninguém no grupo diz nada para o membro atrasado.
O membro apresenta desculpas, como o tráfego e o tempo. Encontrase no contrato do grupo um acordo
por escrito segundo o qual o membro deve frequentar o grupo regularmente e chegar no horário. O líder fala
com o membro do grupo sobre chegar atrasado. Os membros expressam raiva com o líder por ser muito
rude, por advertir o membro costumeiramente atrasado e por deixar a pessoa envergonhada.
Neste cenário, é importante perguntar sobre a fase de desenvolvimento do grupo. O comportamento do
membro atrasado e a evidente reação intempestiva do grupo constituem o início de movimentos no sentido
da independência? Os membros estão evitando um confronto direto com o líder a respeito dos limites que
estão sendo impostos? À medida que os membros se agrupam em torno de um colega, o líder, ao manter os
limites, ajuda o grupo a se tornar coeso e autodirecionado. É mais provável que a confiança seja
estabelecida quando os limites são razoáveis e mantidos de maneira consistente pelo líder e pelo grupo.
Quando os limites não são mantidos, o comportamento é explorado e examinado. Esta exploração envolve a
descoberta de motivos conscientes e inconscientes para o comportamento, incluindo atender ou não as
expectativas. Por vezes, um membro pode ser solicitado a deixar um grupo se o comportamento for
prejudicial para o processo e para o indivíduo e/ou o grupo. Esta situação está relacionada a testar a
vulnerabilidade do líder à rejeição e ao desejo de ser útil.
RESPOSTAS DOS LÍDERES
“As respostas de contratransferência nos terapeutas precisam ser decididamente compreendidas e gerenciadas. O
Antigrupo tende a gerar sentimentos de incompetência, fracasso, desamparo e raiva no terapeuta de grupo, e é
crucial, nesta situação, que o terapeuta tenha um sistema de suporte profissional e acesso à supervisão regular”
(Nitsun, 2002, p. 464). Essas respostas são reações tanto subjetivas como objetivas aos membros do grupo.
A resposta do líder poderia ser de vergonha (Weber & Gans, 2003) ou da construção concomitante do paciente
difícil (Gans & Alonso, 1998). “Comumente, quando as pessoas se referem aos pacientes difíceis, elas falam
como estes pacientes: (a) promovem ou impedem o trabalho do grupo; (b) aceitam ou falham em aceitar a
retroalimentação de outros membros do grupo e/ou do líder, (c) vêm para simbolizar ou amplificar as partes mais
problemáticas de cada membro (d) e desafiam a honestidade, a capacidade empática e a competência do líder”
(Gans & Alonso, 1998, p. 314).
O exame do terapeuta da contratransferência resulta na compreensão do subjetivo e do objetivo. No caso da
contratransferência subjetiva, as projeções não examinadas do terapeuta sobre si próprio são vistas no paciente.
A reação do terapeuta baseiase em sua própria resposta (Ormont, 1991). Na contratransferência objetiva, o
paciente gera uma resposta emocional induzida entre os indivíduos que não é uma reação idiossincrática do
terapeuta. Weber e Gans (2003) observaram que “quatro desafios comuns que podem provocar dificuldades de
contratransferência e que produzem vergonha no terapeuta incluem (1) conivência com a fixação de papel ou
bode expiatório, (2) conter e dirimir as identificações projetivas nocivas, (3) transferência negativa e (4)
idealização do terapeuta” (p. 407). A transferência pode ser positiva ou negativa. O líder do grupo experimenta
as partes projetadas ou indesejadas dos membros no nível do grupo ou dos indivíduos.
A violação da confidencialidade levanta uma questão sobre a confiança do líder e dos membros. Além disso,
podemos perguntar que papel o “violador” desempenha para o grupo. Existe um risco de que venha a se tornar
um bode expiatório ou alvo para hostilidade e desconfiança. Caso o líder não aborde a falha do membro, os
limites do grupo são enfraquecidos, é pouco provável que a confiança seja restabelecida e é provável que o
grupo se dissolva. O exame da transferência do membro em relação a violações pregressas, bem como a
autorreflexão da contratransferência pelo líder, poderia reforçar o grupo e os limites necessários para a segurança
emocional.
É importante que os líderes examinem seu próprio comportamento, de modo que os tratamentos sejam
totalmente centralizados no membro, em vez de dirigirse para o preenchimento das próprias necessidades do
líder. Weber e Gans (2003) descrevem o ego ideal como totalmente sábio, totalmente amoroso e totalmente
poderoso. Como os terapeutas podem nunca atingir tal perfeição, eles, por vezes, ficam com a sensação de
inadequação. Estes sentimentos podem ser particularmente intensos no terapeuta iniciante e podem ser
inconscientes. Ao agirem de modo inconsciente em seus próprios comportamentos, os líderes podem contribuir
para os problemas no processo do grupo que podem resultar no aparecimento de membros problemáticos no
grupo. (Gans & Alonso, 1998). Gans e Alonso descrevem as ações do líder que podem resultar em problemas.
“Estas incluem (a) seleção equivocada de pacientes; (b) manuseio inadequado ou perigoso das violações de
limite, bode expiatório e normas de grupo; (c) incapacidade ou falta de vontade de reconhecer os erros; (d)
recusa de ser um esclarecedor quanto aos os sentimentos negativos; (e) falha em estabelecer limites sobre a
expressão de sadomasoquismo dos membros; e (f) falha em aceitar seus próprios limites à medida que eles
afetam a prática clínica em situações dolorosas inevitáveis que pontuam a vida pessoal e a carreira de um
profissional” (1998, pp. 316317).
ESTUDO DE CASO: Reuniões de Subgrupo Fora do Grupo
Para promover a unidade do grupo, dizse aos membros do grupo que, como parte do contrato de grupo, é
preferível que as discussões sobre o grupo não aconteçam fora das sessões agendadas. Se os membros
têm contato fora do grupo, esperase que os eventos e as discussões sejam trazidos para o grupo. Por
exemplo, um membro menciona casualmente que convidou outro membro para sua casa e diz que sua mãe
ficou muito feliz por encontrar um membro do grupo. Estabelecese um silêncio. O evento ocorre durante
uma das sessões iniciais deste grupo de duração limitada.
Muitas questões podem estar subjacentes ao processo do grupo. Considere os motivos para a formação
de um subgrupo. Os dois membros estavam expressando alguma coisa em favor dos outros membros do
grupo? Por terem contato externo e trazerem isto para o grupo, os dois membros estavam testando as
reações do grupo e do líder? Os temores de ser forçado a sair do grupo e o desejo de se manter e de ser
parte do grupo estão presentes. O líder é desafiado a superar as preocupações emocionais para
desencorajar uma quebra do grupo. Este encontro força o líder a evitar pender para um dos lados ou agir
por intermédio dos subgrupos.
Os profissionais da terapia ocupacional podem participar ou liderar muitos tipos de grupos. Os processos do
grupo, como as fases de desenvolvimento do grupo, os pa péis dos membros do grupo e a dinâmica interpessoal
e intrapessoal oculta, afetam, sem exceção, os grupos. Quando compreendidas, as reações de contratransferência
do líder podem influenciar as estratégias empregadas para estimular a eficácia do grupo. Estes processos de
grupo são uma importante consideração para a facilitação de grupos efetivos. Compreender a dinâmica que
influencia a coesão do grupo pode levar à liderança bemsucedida de pequenos grupos em terapia ocupacional.
1. Lembrese de um momento em que você estava em um grupo de trabalho e experimentou fortes emoções. O
que estava acontecendo no grupo naquele momento? Que sentimentos você experimentou – por exemplo,
raiva, frustração, tristeza, ciúme, inveja? Considere a gama de sentimentos que poderiam ter estado ocultos
ou escondidos e aqueles que estavam manifestos ou eram conhecidos por você e pelos outros.
2. Na situação lembrada por você na pergunta 1, como você respondeu aos outros componentes do grupo?
Quais sentimentos poderiam ter estado em conflito? Considere os sentimentos análogos, como raiva e
tristeza, ansiedade e tranquilidade. Quais pa péis de associação ao grupo você tende a assumir? Qual é o
ganho social ou psicológico subjacente? Por exemplo, você tende a ser um mediador em um grupo para
evitar conflito ou competição?
ESTUDO DE CASO: Quebra da Confidencialidade
Na primeira reunião de um grupo, o líder explica que o material no grupo permanece no grupo e não deve
ser compartilhado fora da sessão. Imediatamente em seguida, um membro comenta: “Lembrase que no
último grupo uma das meninas, cujo nome era Mary Smith, separouse do namorado e chorou o tempo
todo?” O grupo começa a questionar o membro sobre as circunstâncias e faz pressão para saber mais sobre
o incidente. O líder fica surpreso e aborrecido com o membro do grupo por revelar o nome e as
circunstâncias de outro membro.
ESTUDO DE CASO: Colíder Conivente com o Grupo
Em um grupo de supervisão de estudantes de terapia ocupacional, durante a ausência de uma líder, a
colíder traz um jogo para o grupo jogar em vez de planejar o processo com o grupo, que envolve a
discussão de alternativas para o uso do tempo pelo grupo. Quando a líder ausente retorna, ela expressa
confusão sobre a agenda do grupo. Os membros do grupo ficam silenciosos e jogam o jogo até que a
“colíder conivente” expresse irritação por não saber como seguir as regras do grupo.
A mudança de direcionamento sugere competição entre os líderes e representação inconsciente. A colíder
está modificando o processo para obter favor ou aprovação do grupo? A divisão é simbólica dos subgrupos
dentro do grupo ou expressa com raiva no grupo? Talvez a introdução de mais estrutura por meio do uso do
jogo seja uma tentativa de diminuir as ansiedades do grupo e da colíder sobre a ausência da outra líder. O
grupo poderia utilizar a estrutura do jogo como um meio de evitar os sentimentos de perda.
ESTUDO DE CASO: Um Membro do Grupo Recusase a Participar da Atividade
Um membro do grupo participa apenas quando trabalha ao lado do líder. Logo que o líder tenta ajudar
alguém mais, esta pessoa sai da sala ou se senta em um canto e fica de mau humor.
O comportamento do membro levanta dúvidas sobre a adequação do grupo para este indivíduo. As
capacidades de interação do membro com o grupo podem não estar em um nível de desenvolvimento em
que ele possa compartilhar a atenção. A tarefa do grupo também pode ser questionada, pois o membro não
é capaz de se engajar com sucesso na atividade sem suporte pessoal. Os motivos para a seleção
equivocada do paciente ou da atividade precisam ser examinados. Este desequilíbrio pode advir do líder,
bem como das pressões da instituição para a inclusão do membro nos programas do grupo.
Processo de Grupo
A evidência sugere que o tratamento relacionado com a terapia ocupacional em grupos é efetivo na
abordagem de resultados sobre a função orgânica (p. ex., funções mentais) e as habilidades e áreas de
desempenho ocupacional, como a participação social e as habilidades de comunicação/interação (Howe &
Schwartzberg, 2001). As técnicas baseadas em evidência dependem dos resultados desejados e do problema
do cliente. O tratamento para habilidades e áreas de desempenho realizado em um ambiente de grupo pode
resultar em maiores satisfação e adesão do cliente aos programas de tratamento (Howe & Schwartzberg,
2001). Como a gama de habilidades abordadas é muito variada, é melhor examinar a literatura específica para
o fator cliente e para o resultado em questão.
A gama de preocupações relacionadas com o processo de grupo é muito ampla e dependente do contexto
de grupo, do ambiente e da população. Estudos de interesse para sustentar a prática incluem a emergência
das fases de desenvolvimento do grupo (Agazarian & Gantt, 2003), o tamanho do grupo e sua influência sobre
a realização do grupo (Howe & Schwartzberg, 2001; Yalom & Leszcz, 2005) e a importância da ação
propositada e autoiniciada em um grupo. Há uma necessidade de expandir a evidência em todas as áreas de
atuação da terapia ocupacional em que o processo de grupo é aplicado a problemas específicos do cliente ou
como um meio para aumentar as metodologias específicas para o problema.
Um bom exemplo da pesquisa necessária é um estudo controlado randomizado realizado para avaliar a
eficácia de um programa em grupo de oito sessões planejado para diminuir o medo de fracassar e aumentar
os níveis de atividade entre idosos (Peterson, 2003; Tennstedt et al., 1998). “Os dados coletados durante 12
meses mostraram que, em comparação com os indivíduos de controle, o grupo de tratamento experimenta
maiores participação social e mobilidade na comunidade” (Peterson, 2003, p. 12).
3. Volte à situação descrita na pergunta 1. Modifique a circunstância no grupo. Por exemplo, você pode mudar
o número de pessoas no grupo, o sexo dos membros, a tarefa, as recompensas e os líderes. Como o processo
de grupo e o papel no grupo seriam modificados? Considere o seguinte evento: é o primeiro dia de aula e
seu professor pede aos estudantes para decidir quando eles gostariam de apresentar o projeto final para a
turma. Um estudante que você considera tipicamente agressivo e autocentrado pega as datas que seriam as
melhores para você. No momento em que você tem a coragem de dizer qual data você prefere, as únicas
datas existentes entram em conflito com uma marcação de trabalho de estágio. Você fica zangado e
desconsolado. Em vez de resmungar, você poderia, por exemplo, alterar o processo ao sugerir que os
estudantes classifiquem suas preferências e negociem as datas entre si.
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Modelos de Interação de Equipe e
Comunicação de Equipe
ELLEN S. COHN
Sumário
Equipes e Trabalho de Equipe
Modelos de Interação da Equipe
Estudo de Caso: Rose: Uma Abordagem Interdisciplinar para Planejar a Transição para Casa
de uma Mulher com Lesões Múltiplas
Criando um Significado Compartilhado e uma Linguagem Comum
Estudo de Caso: Comunicação Interdisciplinar em uma Residência Comunitária
“O caminho da grandeza corre junto aos outros.”
— BALTASAR GRACION, PADRE ESPANHOL (1637)
1. Descrever os benefícios de uma abordagem em equipe para o tratamento.
2. Descrever os pa péis dos profissionais de medicina, reabilitação e educação.
3. Descrever a dinâmica da comunicação do processo de equipe.
EQUIPES E TRABALHO DE EQUIPE
No poema frequentemente citado sobre o Hinduísmo, “O Cego e o Elefante”, John Godfrey Saxe descreveu a
difícil situação de seis homens, todos cegos, que se depararam com um elefante. O primeiro homem, sentindo a
lateral do elefante, relatou que o animal era como uma parede. O segundo, sentindo as presas, interpretou a
criatura como parecendo uma lança. O terceiro, encontrando sua tromba, declarou que era como uma cobra, e
assim por diante. Dessa maneira, quando cada observador deu sua opinião acerca do elefante, “cada um estava
parcialmente correto e todos estavam errados!” (Saxe, 1871, p. 260). Aqui está contido o conceito subjacente ao
uso da comunicação em equipe. Embora cada membro, representando uma perspectiva diferente, seja totalmente
cego, uma única maneira de observar limita a capacidade de compreender o todo. É a combinação da visão, da
avaliação e do programa coordenado de tratamento que fornece uma visão completa do cliente como um todo
que recebe o tratamento.
Para a maioria das áreas de prática, as interações de equipes interdisciplinares constituem a norma. O
tratamento bemsucedido envolve um processo mútuo e de colaboração durante o qual os profissionais e os
clientes desenvolvem, em conjunto, o programa de tratamento (Golin & Duncanis, 1981; Humphry, Gonzalez &
Taylor, 1993; Leff & Walizer, 1992). De acordo com Parham (1987), os terapeutas ocupacionais estão
“preocupados com a compreensão das ocupações dos seres humanos, as maneiras pelas quais as pessoas
organizam as atividades que preenchem suas vidas e conferem significado às suas vidas” (p. 555). Para
compreender como um determinado cliente experimenta a doença ou a incapacidade no contexto de suas
ocupações e da vida diária, o terapeuta ocupacional precisa colaborar com os outros membros da equipe
envolvidos na prestação de serviços para este cliente.
A equipe inclui diferentes especialistas que possuem fundamentação, treinamento, valores e visões distintas de
mundo e, por vezes, metas diferentes. Estes especialistas trabalham em conjunto em diferentes configurações,
dependendo das necessidades do cliente, do tipo de ambiente em que se fornece o tratamento e dos recursos
disponíveis. A equipe de tratamento para uma criança com lesão cerebral traumática que retorna à escola
elementar após dois meses em um hospital de reabilitação poderia incluir a criança e seus pais, um educador
especial, um fonoaudiólogo, um terapeuta ocupacional, um professor de educação física e uma enfermeira
escolar. Uma idosa que sofreu recentemente um acidente vascular cerebral leve que afetou sua visão e que vive
em moradia para populações de baixa renda poderia receber o tratamento de um terapeuta ocupacional, um
optometrista, um fisioterapeuta e um assistente social. Os profissionais que fornecem tratamento à comunidade
poderiam trabalhar com equipes de representantes do comércio local, organizações de cidadãos voluntários ou
agentes oficiais do governo. Cada membro da equipe aborda as preocupações do cliente a partir de uma
perspectiva única, e todas as perspectivas são coordenadas para a estruturação do programa de tratamento do
cliente. Supõese que essa perspectiva coordenada fará diferença no resultado final para o paciente que recebe o
programa de tratamento (Crepeau, 1994a, 1994b; Unsworth, Thomas & Greenwood, 1995).
De maneira ideal, os membros da equipe interdisciplinar compartilham um conceito comum quanto às
preocupações do cliente e uma filosofia comum de tratamento. Eles sintetizam as diversas informações obtidas a
partir de suas avaliações e aquelas de consultores externos e trabalham em conjunto para formular e aplicar um
programa de tratamento abrangente com base nos dados disponíveis. Principalmente, a equipe deve agir como
uma unidade funcional cujos membros tenham o desejo de aprender uns com os outros e de modificar suas
próprias opiniões, quando apropriado, com base em observações e experiências combinadas de todo o grupo
(Perlmutter, Bailey & Netting, 2001). As vantagens de uma abordagem em equipe são uma abordagem mais
holística para o tratamento do cliente, os tratamentos integrados, a redução ou eliminação dos serviços
duplicados e da fragmentação ou dos intervalos no tratamento e decisões mais rápidas e mais bem informadas
quanto aos programas do cliente (Stancliff, 1995).
Historicamente, as equipes de cuidados de saúde têm decidido sobre o programa de tratamento do cliente a
portas fechadas, sem a participação do cliente, e, em seguida, compartilhado seus planos com o cliente. Contudo,
na prática atual, vozes adicionais estão influenciando o processo da equipe. Atualmente, os profissionais de
saúde adotam a incorporação do cliente como um membro da equipe e veem isto como fundamental para o
sucesso no futuro do programa de tratamento (Baum, 1998; Crepeau, 1994a, 1994b). Além disso, o Individuals
with Disabilities Education Improvement Act, IDEA 2004 (P.L., 108446), a legislação federal americana que
delineia o requisito educacional para crianças com necessidades especiais, esclarece nitidamente que os
estudantes e seus pais ou cuidadores devem estar envolvidos nas decisões da equipe em relação às necessidades
do estudante. No ambiente de cuidados gerenciados, que se concentra na contenção de custos e na qualidade do
cuidado, a perspectiva da fonte pagadora é cada vez mais considerada como outro fator crucial no processo de
tomada de decisão da equipe.
Uma compreensão das contribuições potenciais das várias pessoas e dos vários profissionais envolvidos na
vida do cliente capacita o profissional a desenvolver um programa mais significativo para cada cliente (Fig.
38.1). Os membros da equipe têm funções interrelacionadas. Dependendo do ambiente de prática, há variações
nas interações do profissional de terapia ocupacional com os outros profissionais e com as pessoas importantes
na vida do cliente. Em um ambiente médico, como um hospital de tratamento intensivo ou uma unidade de
reabilitação, os membros da equipe atuam sob as ordens de um médico, e os profissionais conseguem interagir
com os profissionais da equipe várias vezes ao dia. De modo alternativo, um profissional que está na prática de
consultório ou empregado por uma empresa de cuidados domiciliares pode não ter contato frequente com outros
especialistas, mas pode ter contato mais repetido com familiares ou outras pessoas significativas na vida do
cliente.
Independente do ambiente, os profissionais de terapia ocupacional precisam estar cientes dos pa péis dos
outros membros da equipe a fim de esclarecer sobre as contribuições que a terapia ocupacional pode dar e como
todos podem trabalhar em conjunto para o benefício do cliente. Portanto, os profissionais de terapia ocupacional
precisam apresentar seus pa péis e contribuições para a equipe de tratamento, pois nunca é seguro supor que os
demais membros de qualquer equipe tenham plena compreensão das contribuições potenciais da terapia
ocupacional. Considere, por exemplo, a história de Rose no estudo de caso a seguir.
Fig. 38.1 As reuniões de equipe fomentam a colaboração e o planejamento integrado da intervenção.
MODELOS DE INTERAÇÃO DA EQUIPE
Comumente, cada cliente dispõe de um gestor de caso ou líder de equipe identificado. O gerente de caso é a
pessoa designada a quem os clientes e seus familiares podem recorrer consistentemente para explicar, esclarecer
ou obter as informações necessárias. Este gestor de caso também pode servir como um ouvidor para o cliente. A
liderança da equipe ou a gestão do caso podem mudar com o passar do tempo, de acordo com as preocupações
identificadas para determinado cliente, os membros da equipe, a natureza da tarefa e a estrutura da organização.
Em um modelo médico tradicional, o médico frequentemente é o líder da equipe. Hoje em dia, principalmente
em cuidados de reabilitação de longa duração, ambientes baseados na comunidade ou educacionais, o terapeuta,
a assistente social, a enfermeira, o coordenador de serviços especiais ou o professor podem liderar ou coordenar
a equipe e, ao mesmo tempo, servir como gestores de caso.
As equipes podem ser organizadas de acordo com o modelo multidisciplinar, interdisciplinar ou
transdisciplinar. Com frequência, no entanto, uma equipe passa de um modelo para outro e funciona em sua
própria variação dos modelos clássicos. Na abordagem em equipe multidisciplinar, os membros da equipe
trabalham lado a lado. Cada membro cumpre um papel claramente definido em áreas específicas de
responsabilidade; os membros da equipe compreendem o espectro de prática profissional de cada um dos outros
membros e confiam que cada membro da equipe aborde sua área de preocupação. Embora a avaliação, o
planejamento e o tratamento aconteçam de maneira independente, os membros da equipe podem comunicarse
entre si com regularidade ou por meio do prontuário ou do registro do cliente. Em geral, as famílias e os clientes
se encontram separadamente com os membros de cada disciplina da equipe. Os exemplos desse tipo de interação
de equipe podem ser observados em uma situação ambulatorial, quando uma pessoa recebe tratamento por meio
de um auxiliar de saúde domiciliar, de terapia ocupacional ou de fisioterapia.
Em uma abordagem de equipe interdisciplinar, os membros da equipe compartilham a responsabilidade por
fornecer os serviços, frequentemente apoiando as metas de outros membros da equipe. Eles realizam avaliações
separadas, porém compartilham os resultados, a fim de desenvolver um programa de tratamento integrado e
coordenado. Os membros da equipe dispõem de substancial conhecimento das disciplinas uns dos outros e
compreendem a perspectiva dos outros. Os clientes e as famílias ou outras pessoas significativas na vida dos
clientes reúnemse com a equipe ou com um representante da equipe, como o líder da equipe ou o gestor de
caso. As equipes interdisciplinares efetivas se comunicam para resolver conflitos e tomar decisões
compartilhadas. Exemplos comuns das equipes interdisciplinares são encontrados nos hospitais de reabilitação,
onde os profissionais de inúmeras disciplinas (o cliente e os cuidadores, terapia ocupacional, fonoaudiologia,
fisioterapia, nutrição, serviço social, recreação terapêutica, enfermagem e medicina) reúnemse para
compartilhar perspectivas e para desenvolver um programa coordenado de tratamento. Os profissionais que
atuam em escolas também trabalham em equipes interdisciplinares, frequentemente com professores,
administradores escolares e, talvez, um professor de educação física especializada, fonoaudiólogo, psicólogo ou
auxiliar de sala de aula.
ESTUDO DE CASO: Rose: Uma Abordagem Interdisciplinar para Planejar a Transição
para Casa de uma Mulher com Lesões Múltiplas
Rose é uma mulher de 72 anos de idade que foi recentemente hospitalizada depois de sofrer múltiplas
lesões em um acidente automobilístico. Agora, ela está recebendo serviços de terapia ocupacional em sua
residência. Embora seu marido seja devotado a ela, ele não é capaz de ajudála a manter a casa. Uma
assistente social está disponível para consultar a equipe de tratamento. Juntos, a terapeuta ocupacional, a
cliente, seu marido e seus filhos adultos, em conjunto com a assistente social, determinaram que a
contratação de serviços de um programa de refeição pronta em casa aliviaria a pressão de preparar as
principais refeições. Além disso, os filhos de Rose, todos vivendo longe, ofereceramse para pagar um
serviço de limpeza da casa por três meses, enquanto ela se recupera. Este processo de tomada de decisão
em equipe ajudou a terapeuta ocupacional a determinar o foco do tratamento de terapia ocupacional. Com o
alívio dos afazeres domésticos mais extenuantes, a terapeuta ocupacional pode focar na ajuda de Rose para
recuperar e monitorar sua força e resistência, de modo que ela pudesse controlar por completo seu
autocuidado e preparar refeições leves, bem como unirse a seu marido semanalmente no grupo de canto.
Com a assistência da equipe de tratamento, a terapia ocupacional focouse nas atividades significativas para
Rose e seu marido.
Embora praticamente todo profissional médico, de saúde ou de educação possa ser solicitado a fornecer
serviços para abordar a variedade de condições do cliente observadas pelos profissionais de terapia
ocupacional, os profissionais listados na Tabela 38.1 podem ser particularmente relevantes para o
tratamento de terapia ocupacional (Wachtel & Compart, 1996). Os endereços eletrônicos das associações
profissionais oferecem revisões das qualificações dos diversos profissionais com os quais é provável que os
terapeutas ocupacionais trabalhem.
TABELA 38.1 PROFISSIONAIS MÉDICOS, DE REABILITAÇÃO E EDUCACIONAIS E AS ASSOCIAÇÕES
PROFISSIONAIS
Profissionais Associações
Educador físico adaptado: Adapta o equipamento esportivo e os National Consortium for Physical
jogos para indivíduos com necessidades especiais. Education and Recreation for
Individuals with Disabilities
(NCPERID)
http://www.uwlax.edu/sah/ncperid
Administrador: Aplica e reforça as leis municipais, estaduais e Administrador escolar: American
federais que regulam as finanças, padrões e ambientes para a Association of School
maioria dos programas de saúde e educacionais; tem inestimável Administrators (ASA):
experiência no gerenciamento de pessoas, espaço e finanças. http://www.aasa.org
Administrador hospitalar: American
Hospital Association (AHA):
http://www.aha.org
Audiólogo: Especializase no diagnóstico e tratamento dos American Academy of Audiology
comprometimentos da audição; administra vários exames para (AAA): http://www.audiology.org
determinar o nível de audição e o local da lesão no sistema
auditivo; recomenda aparelhos de audição e outros aparelhos de
assistência para melhorar a perda auditiva residual ou a
necessidade de treinamento especial.
Engenheiro biomédico: Especializase na aplicação da teoria e Biomedical Engineering Society (BES)
tecnologia científica para o desenvolvimento de aparelhos e http://www.bmes.org
técnicas para tratamento médico, reabilitação e pesquisa; fornece
experiência técnica para recomendação de produtos comerciais e
modificação dos aparelhos existentes ou do design e da
fabricação de equipamentos sob medida ou ambientes ajustados.
Capelão: Dedicase às necessidades religiosas e espirituais dos Association of Professional Chaplains
clientes; fornece aconselhamento individual e familiar não (APC):
confessional; oferece serviços especiais. http://www.professionalchaplains.org
Optometrista: Examina, diagnostica, trata e controla doenças, American Optometric Association
lesões e transtornos do sistema visual, do olho e das estruturas (AOA): http://www.aoa.org
associadas, além de identificar as patologias sistêmicas correlatas
que afetam o olho.
Ortotista e protético: O ortotista constrói e adapta moldes para American Orthotic & Prosthetic
sustentar ou corrigir partes do corpo enfraquecidas por doença, Association (AOPA): www.ama
lesão ou deformidade congênita ou para ajudar a evitar assn.org
deformidades. O protético idealiza e fabrica membros artificiais,
com atenção especial para melhorar a adaptação, função e a
aparência.
Enfermeira: Fornece tratamento personalizado, direcionado para a American Nurses Association (ANA):
meta, que engloba os aspectos preventivo, de manutenção e de http://www.nursingworld.org
restauração da enfermagem; administra medicamentos e instrui o
cliente e parentes no gerenciamento dos cuidados e programas
de manutenção de saúde.
Nutricionista: Planeja os programas de alimentação e nutrição e American Dietetic Association (ADA):
supervisiona a preparação e o fornecimento de refeições; ajuda a http://www.eatright.org
evitar e tratar as doenças ao promover hábitos alimentares
saudáveis e ao recomendar modificações na dieta, como o uso de
menos sal para aqueles com hipertensão ou a redução da ingesta
de gorduras e açúcar para aqueles com sobrepeso.
Fisioterapeuta: Avalia as limitações e capacidades físicas; American Physical Therapy
administra tratamentos destinados a aliviar a dor, corrigir ou Association (APTA):
minimizar deformidades, aumentar a força e a estabilidade e http://www.apta.org
melhorar a saúde geral.
American Medical Association (AMA):
Médicos (especialistas): Comumente, os especialistas aos quais www.amaassn.org
um cliente foi referido pelo médico assistente (p. ex., ortopedista,
oftalmologista, neurologista, cardiologista, fisiatra, psiquiatra).
Psicólogo: Realiza avaliações psicológicas, projetivas e American Psychological Association
comportamentais; fornece psicoterapia individual, do casal, da (APA):
família e de grupo relacionada com questões comportamentais ou http://www.apa.org/
de ajuste.
Conselheiro de reabilitação: Assiste os indivíduos com National Rehabilitation Counseling
incapacidades físicas, mentais, cognitivas ou sensoriais a se Association (NRCA): http://nrca
tornarem ou permanecerem como cidadãos produtivos e net.org
autossuficientes; ajuda os clientes a lidarem com problemas da
sociedade e pessoais, planeja carreiras e encontra e mantém
empregos satisfatórios.
Terapeuta respiratório (terapeuta de inalação): Administra American Association of Respiratory
oxigênio e nebulização para fins clínicos; fornece programas de Care (AARC): http://www.aarc.org
avaliação de oxigênio e educação do cliente.
Assistente social: Auxilia o cliente, a família ou outras pessoas National Association of Social Workers
importantes na vida do cliente a atingirem o nível máximo de (NASW):
funcionamento social e emocional; fornece aconselhamento ao http://www.socialworkers.org
cliente e à família, planejamento de alta e educação sobre
benefícios e outros recursos disponíveis; auxilia a identificação
dos recursos de transporte e auxiliar de cuidados.
Educador especial: Serve como um professor de crianças com National Association of Special
potencial intelectual incomumente alto ou crianças que vivem com Education Teachers (NASET):
doença mental, incapacidades de aprendizado ou desvios do http://www.naset.org
comportamento; pode ter habilidades avançadas no ensino de
crianças cegas, surdas, emocionalmente conturbadas, com
retardo do desenvolvimento ou portadoras de incapacidades
físicas.
Fonoaudiólogo: Especializase em distúrbios da fala, American SpeechLanguageHearing
desenvolvimento da linguagem e produção da fala, fisiologia da Association (ASHA):
fala, teorias e medição da audição e fonética. http://www.asha.org
Professor: Certificado para fornecer a educação na fase inicial da National Education Association (NEA):
infância, jardim de infância, nível elementar, nível secundário ou http://www.nea.org
nível universitário.
Especialista em recreação terapêutica (terapeuta de American Therapeutic Recreation
recreação): Facilita o uso alegre do tempo de lazer para Association: http://www.atratr.org
promover o bemestar físico e mental; emprega as atividades
sociais e de lazer para ajudar no ajuste à incapacidade e à
participação nas atividades comunitárias.
Em uma abordagem de equipe transdisciplinar, os membros da equipe comprometemse em ensinar, aprender
e trabalhar além dos limites de suas disciplinas para planejar e fornecer serviços integrados. A avaliação é
planejada, aplicada e resumida pela equipe como um todo. A equipe assimila as perspectivas de seus diversos
membros para a tomada de decisões conjuntas. São transpostos os limites de papel tradicionais, e as habilidades
de outras disciplinas são integradas em um programa de tratamento abrangente. Esta abordagem exige que os
profissionais compartilhem as informações relacionadas com sua disciplina. Tipicamente, o cliente interage com
um profissional, que se informa com os demais profissionais da equipe para comunicar ao cliente uma
perspectiva compartilhada e aplica recomendações e técnicas de toda a equipe. As equipes transdisciplinares são
por vezes encontradas em ambientes de intervenção precoce, em que todos os membros da equipe avaliam uma
criança em um modelo de arena. Um membro da equipe interage com a criança, enquanto os outros membros da
equipe observam a criança e interagem com os pais, procurando ajuda e interpretação quanto ao comportamento
da criança. Depois dessa avaliação, toda a equipe sintetiza os resultados da avaliação para identificar os
resultados esperados e para desenvolver tratamentos específicos que são executados por um dos membros da
equipe. Esta abordagem reduz a duplicação e a potencial fragmentação dos serviços.
CRIANDO UM SIGNIFICADO COMPARTILHADO E UMA LINGUAGEM COMUM
Os profissionais e os clientes podem ter diferentes pontos de vista ou prioridades quanto ao tratamento ou podem
ter as mesmas metas, embora difiram quanto ao significado das metas ou na abordagem para atingilas. Por
conseguinte, é essencial que os membros da equipe desenvolvam o significado compartilhado a respeito da
totalidade da condição do cliente. Para que o tratamento de cada cliente seja efetivo, a equipe deve compreender
(Crepeau, 1994a; Salisbury, 1992):
Crenças
Atitudes
Maneiras de criar significado para suas vidas
Conhecimento de sua condição
Expectativas para o futuro
Expectativas sobre o tratamento
O processo construtivista, conforme descrito por Buckholdt e Gubrium (1979) e Crepeau (1994a, 1994b),
envolve o raciocínio individual dos membros da equipe e o raciocínio coletivo do grupo. As linhas de
comunicação formal e os métodos para compartilhar essas interpretações frequentemente se desenvolvem por
meio de reuniões de equipe, sessões de tratamento colaborativo, avaliações por escrito e notas de evolução. Cada
membro da equipe faz sua própria interpretação da experiência vivida pelo cliente e, em seguida, articula esta
interpretação com os outros membros da equipe. Coletivamente, a equipe reconstrói a interpretação para criar
uma imagem unificada a partir da diversidade de suas perspectivas individuais. Por meio deste processo
construtivista, os membros da equipe descobrem, interpretam e negociam suas compreensões do cliente ao
“selecionar os dados conflitantes para chegar a uma definição comum dos problemas enfrentados pelo paciente”
(Crepeau, 1994b, p. 161).
Para desenvolver uma equipe de tratamento coesa que empregue um processo construtivista, a equipe deve
concentrar sua energia e criatividade para estabelecer uma missão compartilhada. Apenas em um clima de
respeito e confiança mútuos é que um grupo de pessoas com perspectivas diversas pode transformarse em uma
equipe coesa (Zenger, Musselwhite, Hurson & Perrin, 1994). Dessa maneira, é importante reconhecer que
construir a equipe é um processo de desenvolvimento; exige tempo e energia para aprender a respeito dos
valores, metas e estilo de comunicação de cada membro (Blechert, Christiansen & Kari, 1987).
Embora as equipes possam ter necessidades distintas em diferentes momentos, Blechert e colaboradores
(1987) descobriram que o desenvolvimento da equipe pode ser descrito em relação aos estágios de vida. No
primeiro estágio, os membros da equipe exploram e definem seus pa péis dentro do contexto da equipe e do
ambiente de trabalho. Cada membro da equipe identifica sua área de experiência e interesse, definindo, assim, a
contribuição específica de cada membro. Quando a equipe está trabalhando em conjunto, ajuste e reorganização
dos pa péis podem ser necessários para progredir para o estágio seguinte. Por fim, quando os membros da equipe
redefinem seus pa péis e aprendem a valorizar uns aos outros, eles começam a pensar sobre as questões a partir
de múltiplos pontos de vista. Quando funcionam bem, os membros da equipe são capazes de ver as questões
como um todo. Semelhante ao homem cego com o elefante, a imagem que a equipe desenvolve é mais ampla e
mais rica quando múltiplas perspectivas são compartilhadas para a construção de uma imagem unificada.
ESTUDO DE CASO: Comunicação Interdisciplinar em uma Residência Comunitária
Coordenar uma abordagem interdisciplinar para fornecer tratamento em uma residência comunitária para
adultos jovens com doença mental crônica exige comunicação contínua entre todos os membros da equipe
da residência comunitária. A terapeuta ocupacional, a nutricionista e os clientes do grupo domiciliar
idealizaram um tratamento para ajudar os clientes a estabelecerem hábitos saudáveis com relação à
alimentação e a aumentarem o exercício físico em suas vidas diárias. Os clientes e a terapeuta planejaram
um programa diário de caminhada para os clientes, mas a equipe na residência servia repetidamente
lanches hipercalóricos ou convidava os clientes a se unirem a ela para ver um programa de televisão durante
o horário planejado para a caminhada.
A terapeuta ocupacional compreendeu que, para que o tratamento fosse aplicado com sucesso, toda a
equipe precisaria colaborar no planejamento do programa. Para obter consenso entre todos os membros da
equipe e os clientes da residência, a terapeuta agendou uma reunião com toda a comunidade da residência
para estabelecer metas de grupo e explorar todas as ideias para o sucesso do programa. Coletivamente, os
membros da comunidade da residência, equipe e clientes, elaboraram uma lista de problemas potenciais e
barreiras para o sucesso do programa. Com as barreiras explicitadas, o grupo foi então capaz de identificar
estratégias para promover o programa. A equipe decidiu afixar um cartaz na sala de estar da comunidade
para documentar o tempo e a distância percorridos nas caminhadas diárias. Os clientes decidiram planejar
uma saída especial para um parque aquático para todos os clientes que atingissem a meta de caminhar 16
quilômetros ao término do mês. Dois membros da equipe que estavam interessados em se exercitar se
ofereceram como voluntários para serem os líderes do “Grupo de Exercício”, e toda a comunidade votou em
um novo nome para o grupo: “Step in Time.” A viagem até o parque aquático exigiu o uso da caminhonete
da instituição, e o diretor da residência precisou preencher a solicitação para a aprovação do uso da van. O
tratamento foi bemsucedido somente quando todos compartilharam uma meta comum.
DILEMAS DA PRÁTICA
COMUNICANDO O PAPEL DA TERAPIA OCUPACIONAL
Carmem, uma terapeuta ocupacional, trabalhou em um programa comunitário infantil durante os últimos cinco
anos. Durante esse período, Carmem e a psicóloga colaboraram para liderar em conjunto um grupo de
habilidades sociais para crianças com transtornos do espectro do autismo. Durante uma recente reorganização
do programa, a psicóloga foi transferida para outro programa no distrito. A nova psicóloga nunca trabalhou
com uma terapeuta ocupacional e não compreende a contribuição de Carmem para o grupo. A nova psicóloga
e Carmem não concordam sobre a condição de uma determinada criança para participar do grupo de
habilidades sociais.
Questões
1. Como Carmem poderia comunicar o papel da terapia ocupacional para a nova psicóloga?
2. Como Carmem e a psicóloga poderiam desenvolver uma “linguagem comum” para se comunicar?
1. Por que é essencial que uma equipe de tratamento chegue a um consenso a respeito das necessidades de um
cliente?
2. Que estratégias você poderia empregar se a equipe de tratamento em que você trabalha não valorizasse a
experiência de cada membro da equipe?
3. Alguns argumentam que uma equipe transdisciplinar é efetiva porque o cliente precisa trabalhar apenas com
uma pessoa. Outros defendem que é inadequado para um profissional fornecer os serviços “fora” de sua
disciplina profissional. Quais são seus pensamentos a respeito do uso da abordagem transdisciplinar em um
ambiente de intervenção precoce?
REFERÊNCIAS
Baum, C. (1998). Clientcentered practice in a changing health care system. In M. Law (Ed.), Clientcentered
Blechert, T. F., Christiansen, M. F., & Kari, N. (1987). Intraprofessional team building. American Journal of
Buckholdt, D. R., & Gubrium, J. F. (1979). Doing staffing. Human Organization, 38, 255–264.
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Crepeau, E. B. (1994b). Uneasy alliances: Belief and action on a geropsychiatric team. (Doctoral dissertation,
University of New Hampshire, 1994). Dissertation Abstracts International, 9506410.
Golin, A. K., & Duncanis, A. J. (1981). The interdisciplinary team. Bethesda, MD: Aspen.
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Zenger, J. H., Musselwhite, E., Hurson, K., & Perrin, C. (1994). Leading teams: Mastering the new role.
Homewood, IL: Business One Irwin.
Documentação na Prática
KAREN M. SAMES
Sumário
Introdução
Audiência
Considerações Legais e Éticas
Documentação nos Ambientes Clínicos
Documentação do Início do Tratamento de Terapia Ocupacional
Documentação do Tratamento Contínuo de Terapia Ocupacional
Documentação do Término do Tratamento de Terapia Ocupacional
Documentação em Ambientes Escolares
Documentação de Comunicação e Consentimento
Documentação do Tratamento Desde o Nascimento Até 2 Anos de Idade
Documentação do Tratamento de 3 a 21 Anos de Idade
Documentação nos Ambientes Emergentes de Prática
Documentação Administrativa
Documentação Eletrônica
“Não é o que você diz a eles...é o que eles ouvem.”
— RED AUERBACH
1. Identificar os principais motivos para a documentação dos serviços de terapia ocupacional.
2. Descrever os tipos de documentação clínica, educacional e administrativa utilizados na prática da
3. Identificar os principais aspectos da documentação de terapia ocupacional nos ambientes clínico
e educacional.
INTRODUÇÃO
Os profissionais de terapia ocupacional comunicamse diariamente com muitos tipos diferentes de pessoas. Eles
fornecem instruções para programas domiciliares aos clientes e seus cuidadores. Eles informam outros
profissionais na equipe de tratamento sobre a evolução do cliente na terapia ocupacional. Eles escrevem cartas
para fundações em busca de recursos para novos programas. Este capítulo abordará as várias audiências e os
tipos de documentação que os profissionais de terapia ocupacional podem usar em algum momento de suas
carreiras.
AUDIÊNCIA
A maneira pela qual alguém prepara um documento depende muito de quem receberá a comunicação – a
audiência da pessoa. Os escritores devem compreender os motivos e o histórico do leitor (Oliu, Brausaw &
Alred, 1995). A forma pela qual se escreve uma carta para uma companhia de seguro pode ser muito diferente da
maneira pela qual se escreve uma carta para um pai ou um médico. A documentação lida por um fisioterapeuta
pode conter termos técnicos e anatômicos mais exatos do que a de um Programa de Serviço Familiar Individual
que é compartilhado com os pais de uma criança de 2 anos de idade. Saber quem irá ler o que está sendo
comunicado é um aspecto importante da documentação efetiva.
As audiências potenciais para a documentação da terapia ocupacional incluem as seguintes:
Profissionais médicos (médicos, enfermeiras, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, assistentes
sociais, gestores de caso, equipe de controle de qualidade etc.)
Profissionais da educação (professores, diretores etc.)
Advogados, juízes e jurados
Agências de acreditação (JCAHO, CARF, Departamento de Educação etc.)
Fontes pagadoras (HMO, intermediários do Medicare, revisores do Medicaid etc.) e
O cliente ou o tutor do cliente
Cada audiência lê a documentação por meio de um prisma diferente, dependendo do ambiente de prática, do
nível de escolaridade e do histórico cultural (Sames, 2005).
Quando alguém se comunica com profissionais médicos, é preciso ser bastante preciso. Por exemplo, um
médico não ficaria satisfeito com um diagnóstico de “acidente vascular cerebral” para um cliente com quem o
terapeuta ocupacional está trabalhando. O médico pode querer saber se o acidente vascular cerebral afetou o lado
direito ou esquerdo, se foi leve ou grave e quanto tempo transcorreu desde o acidente vascular cerebral. As
enfermeiras precisam saber aquilo que o paciente mais necessita além da assistência para se vestir; elas precisam
saber o quanto de assistência e a natureza da assistência.
Quando alguém se comunica em um ambiente escolar, há necessidade de enfocar a relevância educacional da
informação. Nem todos na equipe que trabalha com a criança podem ser capazes de compreender o jargão
médico, de modo que os termos educacionais são mais apropriados.
Os profissionais da terapia ocupacional precisam se comunicar entre si e com os outros profissionais e podem
fazêlo por meio de cartas formais, memorandos, emails ou ligações telefônicas. A escolha das palavras e o tom
da escrita ou da fala utilizados na comunicação profissional ou formal são muito distintos daqueles utilizados na
comunicação informal entre amigos. A comunicação profissional exige um nível de respeito e formalidade que
não é necessário na comunicação informal.
A comunicação profissional se utiliza de frases completas e evita gírias ou palavras emocionalmente
carregadas. Com frequência, a comunicação informal emprega gírias e palavras emocionalmente carregadas,
pode conter expressões idiomáticas e, comumente, é dirigida a alguém conhecido pelo orador ou escritor. Ao
escrever cartas de apelação, memorandos oficiais ou programas de tratamento, o autor pode conhecer a pessoa
que recebe a comunicação ou não. Os títulos profissionais, em vez do primeiro nome, são usados na
comunicação profissional. Isso valoriza a primeira impressão.
Com frequência, a documentação formal torna necessária a adesão a padrões específicos. Por exemplo, nos
Estados Unidos, o Individuals with Disabilities Act (IDEA) (Lei da Educação para Pessoas com
Incapacidades) exige que itens específicos sejam incluídos no Programa de Educação Individualizado, e o
Medicare exige elementos específicos de documentação para o reembolso de tratamento ambulatorial. A Joint
Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) requer que determinadas abreviaturas
sejam evitadas para minimizar a probabilidade de erros médicos decorrentes de abreviaturas muito semelhantes
(JCAHO, 2004). Além disso, os empregadores podem ter políticas ou procedimentos que direcionam ainda mais
o método (eletrônico ou papel e lápis), a regulação temporal, a aplicação e as escolhas das palavras na
documentação. O Boxe 39.1 contém algumas dicas de documentação que se aplicam a todas as documentações.
Dois pontos são importantes considerações para todos os documentos (Sames, 2005):
1. As pessoas criam uma impressão de seu profissionalismo e inteligência ao ler o que você escreve.
2. O que você escreve pode ser usado como evidência em um processo judicial, quer você esteja em
julgamento ou não.
CONSIDERAÇÕES LEGAIS E ÉTICAS
Os registros médicos são documentos legais. Os registros médicos podem ser fornecidos como evidência em
qualquer tipo de ação legal envolvendo imprudência, fraude, negligência ou imperícia. A documentação da
terapia ocupacional pode ser solicitada em juízo, com ou sem a presença do terapeuta ocupacional para explicar
os registros mesmo anos depois da prestação dos serviços. O que foi escrito no momento real ou próximo ao
momento em que ocorreu o evento ou eventos em questão é a evidência mais forte daquilo que uma pessoa pode
lembrar meses ou anos após o evento. Para se lembrar que toda documentação é evidência legal, algumas
pessoas fazem um prefácio mental de seus registros ao dizer para elas mesmas “Senhoras e senhores do júri...”
antes de escrever (Sames, 2005).
O Medicare e outras fontes pagadoras governamentais podem revisar a documentação clínica e os registros da
conta do cliente a qualquer momento para determinar se foi cometida uma fraude. Quando a documentação não é
adequada para justificar as cobranças, o Medicare (e outros pagadores) podem se recusar a pagar pelos serviços,
e o terapeuta ocupacional responsável por registrar os serviços pode enfrentar sanções civis e penais, bem como
a perda da certificação e da licença (American Occupational Therapy Association [AOTA], 2000; Fremgen,
2002; Kornblau e Starling, 2000; Liang, 2000).
DICAS DE DOCUMENTAÇÃO
Usar corretamente
Gramática
Ortografia
Sintaxe
Opção de palavra
Nível de escolaridade do(s) leitor(es)
Ler cuidadosamente as recomendações das verificações de gramática e sintaxe; por vezes, é melhor
clicar “Ignorar” do que utilizar o que elas recomendam.
Revisar criteriosamente.
Seguir rigorosamente as orientações.
Ter à mão um dicionário e um manual de ortografia.
Escrever de maneira legível (Sames, 2005).
Além das questões legais relacionadas à documentação, existem preocupações éticas. O Código de Ética da
AOTA (2005) diz, no parágrafo 6.C, que o “uso de qualquer forma de comunicação que contenha declarações ou
alegações falsas, fraudulentas, enganosas ou inadequadas” é antiético. Isto é adicionalmente esclarecido nas
Diretrizes do Código de Ética da AOTA: “Os profissionais da terapia ocupacional não fazem declarações
enganosas, fraudulentas ou errôneas sobre a natureza dos serviços que eles fornecem ou sobre os resultados que
podem ser esperados” (AOTA, 2006, 2.1).
DOCUMENTAÇÃO NOS AMBIENTES CLÍNICOS
Em hospitais, instituições de reabilitação, clínicas ambulatoriais, cuidados de longo prazo, centros de saúde
mental, saúde domiciliar e ambientes correlatos, são utilizados tipos similares de documentação, embora a
frequência do registro possa variar. Em geral, a documentação clínica envolve o relato e a interpretação das
respostas dos clientes durante as avaliações e o tratamento em um prontuário médico. A documentação clínica é
importante pelos seguintes motivos:
Continuidade do tratamento dentro do departamento
Comunicação entre plantões e especialidades
Registro cronológico do tratamento
Registro legal
Requisitos de reembolso (Sames, 2005)
É primordial que a informação objetiva relatada na documentação seja nitidamente diferenciada da
informação subjetiva. Se um profissional diz que um cliente parecia deprimido, esta é uma declaração subjetiva.
É uma conclusão tirada a partir das observações do profissional. Para fazer uma declaração objetiva, o
profissional deve descrever o que foi observado ou escutado que logicamente levaria à conclusão de que o
cliente parecia deprimido. Por exemplo, o profissional poderia dizer: “A cliente olhou para o chão durante toda a
sessão. Ela ficava inclinada para a frente em sua cadeira, respondia as perguntas com palavras monossilábicas e
não iniciava qualquer conversa com seus colegas.”
Toda documentação clínica deve ser feita obedecendose aos padrões da instituição, bem como aos padrões
estabelecidos pela profissão. Por exemplo, qualquer anotação no prontuário clínico deve ser datada (AOTA,
2003). Na documentação eletrônica, a data fica automaticamente registrada pelo sistema. Se o registro for escrito
à mão, a data deve ser colocada no alto do documento ou na parte inferior, juntamente com a assinatura,
qualquer que seja o padrão da instituição (AOTA, 2003). Os aspectos essenciais de todo documento clínico são
os seguintes:
Data do término do relato
Assinatura por extenso e rubrica
Tipo de documento
Nome do cliente e número do prontuário
Abreviaturas aceitáveis conforme determinado pela instituição
Terminologia aceitável conforme determinado pela instituição
Correções feitas com uma única linha sobre o erro e as iniciais da pessoa que cometeu o erro escritas por
cima do erro
Não utilizar borracha ou corretivo líquido ou fita corretiva
Registrar o armazenamento e o descarte de acordo com as leis estaduais e federais e os procedimentos da
instituição
Proteção da confidencialidade
Tinta azul ou preta, nunca lápis (Sames, 2005)
Deve ser esclarecida na documentação a justificativa do profissional de terapia ocupacional – os motivos do
tratamento. Por exemplo, os clientes com transtornos da saúde mental podem ter problemas de vida que não são
tão visíveis quanto os problemas físicos. Embora as pessoas que utilizam cadeiras de rodas possam ter
dificuldade para fazer compras em supermercados porque não conseguem alcançar todas as prateleiras ou
empurrar o carrinho de compras sentadas na cadeira de rodas, as pessoas com transtorno bipolar podem ter
dificuldade em fazer compras por causa da incapacidade de controlar os impulsos para comprar tudo e conversar
com todos na loja.
Documentação do Início do Tratamento de Terapia Ocupacional
O primeiro tipo de documentação clínica reflete as primeiras etapas na interação profissionalcliente. Em
algumas instituições, como uma instituição de cuidados de longo prazo, a primeira etapa consiste em uma
triagem de todas as novas admissões na instituição. Em outras instituições, a primeira etapa poderia ser uma
apresentação ou o início do processo de avaliação.
Se o cliente é observado para triagem ou introdução antes de uma avaliação, uma anotação curta é usualmente
escrita no prontuário, resumindo a conversa e/ou os resultados da triagem. O terapeuta ocupacional ou o
assistente de terapia ocupacional escreve um breve resumo e indica a próxima etapa no processo de tratamento.
Os relatos de avaliação são escritos por terapeutas ocupacionais para registro da condição inicial do
tratamento de terapia ocupacional. Os relatos da avaliação contêm dados factuais coletados durante o processo
de avaliação e uma interpretação dos achados da avaliação. A necessidade dos serviços de terapia ocupacional
deve ser documentada antes que os tratamentos possam ser iniciados. O relatório deve mostrar quais ocupações
estão limitadas ou em risco de limitação. Comumente, haverá um programa inicial de tratamento (plano de
cuidado, plano de tratamento ou programa de cuidado). Este programa inclui metas mensuráveis, funcionais e
limitadas no tempo para o cliente (Borcherding, 2000; Sames, 2005).
As diretrizes da AOTA (2003) quanto à documentação identificam as necessidades de conteúdo de um
relatório de avaliação. O conteúdo do relatório de avaliação baseiase na Estrutura de Prática de Terapia
Ocupacional – Occupational Therapy Practice Framework (AOTA, 2002). Em uma instituição de cuidados
intensivos, principalmente para clientes de curta permanência, uma avaliação completa pode não ser realizada.
Embora a AOTA recomende que uma avaliação completa seja realizada e documentada para cada cliente, as
restrições de tempo de determinados ambientes podem exigir que o terapeuta ocupacional abrevie o processo de
avaliação e a documentação.
Como as fontes pagadoras frequentemente tomam decisões sobre se pagam ou não pela terapia ocupacional
com base no relatório de avaliação, este deve mostrar a necessidade do tratamento especializado da terapia
ocupacional (Lemke, 2004). A documentação deve conter informações suficientes para demonstrar que a terapia
ocupacional é a disciplina apropriada para fornecer o tratamento necessário, que ela satisfaz a uma necessidade
clínica e que o tratamento resultará em mudança na função do cliente (Lemke, 2004).
Tipicamente, o relatório de avaliação deve conter o seguinte (AOTA, 2003; Sames, 2005):
Informações de identificação e informações básicas (p. ex., nome do cliente, idade, diagnóstico ou
condição, data de encaminhamento, data do relato, precauções e contraindicações)
Informações do encaminhamento (data, quem encaminhou o cliente, e por quê)
Procedimentos e/ou testes de avaliação utilizados
Perfil ocupacional (percepção do cliente da necessidade da terapia ocupacional, contextos que sustentam
ou dificultam o desempenho ocupacional, história ocupacional resumida)
Achados ou resultados do processo de avaliação
Interpretação do significado dos achados ou resultados que refletem as necessidades ocupacionais do cliente
Um programa, incluindo as metas, a frequência, a duração e o local do tratamento
Assinatura e credenciais do terapeuta ocupacional
Documentação do Tratamento Contínuo de Terapia Ocupacional
Nos ambientes clínicos, as notas de evolução, ou notas clínicas, são usualmente escritas após cada sessão de
tratamento. Estas podem ser escritas em um formato de narrativa ou SOAP ou em um fluxograma (Sames,
2005). Independente do formato, esse registro deve mostrar o que o cliente realizou na terapia ocupacional e
descrever a reação do cliente ao tratamento fornecido. A nota de evolução deve incluir mais de uma lista de
atividades que o cliente tenha realizado durante a sessão. O leitor desejará saber como o desempenho do cliente
se modificou desde a última sessão de tratamento, quais as melhorias funcionais, qual o equipamento de
adaptação fornecido e a compreensão do cliente ou do cuidador quanto às instruções fornecidas (Lemke, 2004;
Sames, 2005).
Uma das formas mais comuns de documentação da evolução do paciente é a chamada nota SOAP. Este
formato de anotação por escrito é utilizado por muitas disciplinas médicas, uma prática que fortalece a
comunicação entre profissionais. Lawrence Weed, M.D., desenvolveu o formato de anotação SOAP nos anos de
1960 como parte do Prontuário Médico Orientado para o Problema (Borcherding, 2000; Sames, 2005). Cada
letra da palavra SOAP representa um diferente componente da nota (Borcherding, 2000; Sames, 2005):
S = Subjetivo; a experiência subjetiva do cliente, o que o cliente diz
O = Objetivo; medidas e observações objetivas do médico
A = Avaliação; a interpretação do médico do significado da seção “O”
P = Planejamento (programa); a descrição do que irá acontecer em seguida (frequência, duração, local)
O aspecto mais difícil para escrever uma nota SOAP é separar a informação objetiva de sua interpretação
(avaliação). O Boxe 39.2 mostra um exemplo de uma nota SOAP.
Nos ambientes em que os clientes são observados por período prolongado (mais de 30 dias), escrevese um
programa de tratamento atualizado. Um programa de tratamento mostra quanto progresso ocorreu desde que foi
descrito o último programa de tratamento (ou uma explicação para a falta de evolução); atualiza as metas e
estabelece novas metas; e verifica frequência, duração e local do tratamento que está em andamento (AOTA,
2003; Sames, 2005).
NOTA SOAP
S: “Dói para pegar os objetos na segunda prateleira. De maneira alguma alcançaria a última prateleira. Não
consigo prender meu cabelo como rabo de cavalo. Dói muito.”
O: A cliente alcançou os artigos na segunda prateleira do armário de cozinha com sua mão direita,
expressando desconforto durante todo o movimento. A cliente não tentou pegar os itens na prateleira mais
alta. A cliente apontou a face anterior da fossa glenoide quando perguntada onde dói. Elevação escapular
e rotação do tronco substituíram a parte de flexão e abdução do ombro; ela não elevou o braço acima de
80o. A cliente utilizou a rotação medial para colocar os itens pegos na prateleira sobre o balcão, sem
queixas. A cliente não utilizou a rotação lateral para recolocar os objetos na prateleira, relatando dor
intensa ao utilizar este movimento. Ela quantificou sua dor como 9 em uma escala de 010 pontos.
A: A amplitude de movimento do ombro direito está severamente limitada e é muito dolorosa. A amplitude de
movimento limitada interfere com os atos de preparar as refeições, vestirse, de higiene e arrumarse.
P: TO 2x/semana, em sessões ambulatoriais de 30 minutos para instruir a cliente no uso do pegador de cabo
longo, discutir os princípios de adaptação ambiental relacionados à colocação dos objetos em uma zona de
conforto e desenvolver um programa domiciliar para facilitar a recuperação da amplitude de movimento
sem dor.
Documentação do Término do Tratamento de Terapia Ocupacional
Quando os clientes atingiram suas metas ou outras circunstâncias exigem que os serviços de terapia ocupacional
sejam encerrados, escrevese um sumário de encerramento (resumo de alta) (AOTA, 2003; Sames, 2005). Esse
resumo inclui o seguinte:
Informações de identificação e do histórico
Resumo da condição funcional do cliente no início do tratamento de terapia ocupacional
Resumo das mudanças na condição funcional ao fim do tratamento de terapia ocupacional
Recomendações para acompanhamento
Assinatura, credenciais e data
DOCUMENTAÇÃO EM AMBIENTES ESCOLARES
A documentação nos ambientes educacionais pode ser bastante distinta da documentação clínica, porém se
aplicam os mesmos princípios. A documentação nos sistemas escolares pode ser dividida em três categorias
principais: formulários de comunicação e consentimento, Planos de Serviço Familiar Individualizado –
Individualized Family Service Plans (IFSP) e Programas de Educação Individualizada – Individualized
Education Programs (IEP) (AOTA, 1999; Sames, 2005).
Documentação de Comunicação e Consentimento
De acordo com o Individuals with Disabilities Education Act (IDEA), os formulários de comunicação e
consentimento são necessários para comunicação com os pais ou tutores das crianças sendo atendidas pelo
distrito escolar. Os documentos podem incluir notificações das reuniões da equipe, comunicação e
consentimento para avaliação e reavaliação, encaminhamento para uma avaliação inicial, salvaguardas de
procedimentos e um relatório de uma reunião de IFSP ou IEP (Sames, 2005).
Documentação do Tratamento Desde o Nascimento Até 2 Anos de Idade
Os serviços para lactentes e infantes são descritos na Parte C do IDEA (AOTA, 1999). Os IFSP são escritos para
abordar esses serviços. Cada estado designa uma agência principal (educação, saúde ou serviços sociais) para
atender às necessidades de lactentes e infantes com necessidades especiais para ajudálos na escola. A agência
principal é responsável por criar um IFSP para cada criança atendida, que é modelado de acordo com as
necessidades específicas da criança e da família da criança. Os terapeutas ocupacionais podem servir como
coordenadores do tratamento (gestores de caso) para os IFSP. O coordenador de tratamento é responsável por
garantir que a documentação adequada seja preenchida e por agendar reuniões de equipe conforme a necessidade
ou o exigido pelo IDEA. Um IFSP inclui o seguinte:
Um resumo do nível atual de desempenho da criança (desenvolvimento físico, cognitivo, de comunicação,
social ou emocional e de adaptação)
Identificação das preocupações, prioridades e recursos da família
Um resumo dos resultados esperados (metas mensuráveis)
Identificação dos serviços necessários de intervenção precoce, incluindo frequência, intensidade e método
de prestação do atendimento
Identificação do ambiente natural da criança (onde o atendimento será prestado)
Data em que o atendimento iniciará e a duração prevista deste atendimento
Identificação de um coordenador de atendimento para a criança e
Identificação das etapas que serão utilizadas para ajudar a transição da criança para o ambiente préescolar
(20 U.S.C., Capítulo 33, Subcapítulo III, Seção 1436 [d] [18]).
Documentação do Tratamento de 3 a 21 Anos de Idade
O IEP é o documento que orienta o tratamento de uma criança com incapacidade entre 3 e 21 anos de idade. Os
requisitos dos IEP são descritos na Parte B do IDEA. Os serviços do IEP podem incluir tanto a educação
especial como os serviços associados. Para os fins do IEP, os serviços de terapia ocupacional são considerados
serviços associados. Como prestador de serviço associado, o terapeuta ocupacional não serviria como um
coordenador de atendimento para crianças nos IEP, mas contribuiria para o processo de construção e revisão do
IEP. O IEP é construído a cada ano e revisado a cada seis meses.
Um IEP deve conter os seguintes elementos:
Nível atual de desempenho educacional
Metas anuais
Educação especial e serviços associados
Participação de crianças não incapacitadas
Participação em testes nos níveis distrital e estadual
Data do início e local do tratamento
Serviços de transição (para crianças com 14 anos de idade ou mais, que fazem a transição para programas
de adultos ou para ambientes de trabalho)
Mensuração da evolução (20 U.S.C., Capítulo 33, Subcapítulo III, Seção 1414)
A diferença fundamental entre o IFSP e o IEP é que o IFSP é mais abrangente; ele pode abordar uma gama
maior de necessidades (AOTA, 1999). Um IEP deve estar relacionado apenas à educação. Cada estado ou cada
distrito escolar dentro do estado pode criar seus próprios formatos para esses documentos; as regulamentações
federais não exigem o emprego de formulários específicos. As regulamentações federais exigem períodos para o
preenchimento dos documentos e o conteúdo dos documentos (Sames, 2005).
DOCUMENTAÇÃO NOS AMBIENTES EMERGENTES DE PRÁTICA
Os profissionais de terapia ocupacional trabalham atualmente em programas na comunidade, como abrigos para
semteto, prisões, programas de BemEstar no Trabalho, cuidados domiciliares e acampamentos de férias. Em
alguns casos, os programas de terapia ocupacional são novidade nesses ambientes. A abordagem clínica para a
documentação pode não ser apropriada, em particular quando não há prontuário médico. Se o profissional de
terapia ocupacional está trabalhando com indivíduos em um programa novo, é aconselhável desenvolver
relatórios de avaliação, programa de tratamento, evolução e encerramento que sejam, o mais possível,
compatíveis com as diretrizes de documentação da AOTA (2003). No entanto, se os profissionais de terapia
ocupacional prestam serviço a uma comunidade ou população, basta fornecer à agência relatórios periódicos de
consulta com um formato menos estruturado. Muitos relatórios de consulta são descrições narrativas da
avaliação das necessidades, do planejamento, da execução e/ou dos resultados do programa de terapia
ocupacional.
Como os profissionais de terapia ocupacional nos ambientes emergentes de prática demonstram o valor da
terapia ocupacional de novas maneiras, eles podem utilizar sua documentação como um mecanismo para
apresentar resultados positivos e os benefícios dos serviços de terapia ocupacional.
DOCUMENTAÇÃO ADMINISTRATIVA
Os terapeutas ocupacionais em qualquer ambiente podem precisar escrever um relatório de incidente, uma carta
de apelo a uma fonte pagadora, uma proposta de financiamento ou políticas e procedimentos. Esses tipos de
documentação são administrativos porque são necessários para a administração contínua dos serviços de terapia
ocupacional. Por exemplo, para serem pagos por prestar serviços de terapia ocupacional, os terapeutas
ocupacionais podem precisar escrever cartas para solicitar o financiamento ou responder a uma recusa de
pagamento. As políticas e os procedimentos devem ser escritos de maneira clara, de modo que todos os
funcionários do departamento compreendam e sigam os padrões desse departamento, garantindo seu
funcionamento de maneira correta. Para realizarem seu trabalho de maneira efetiva, os auxiliares com educação
de nível médio com algum treinamento para a função, bem como a equipe profissional, precisam compreender as
políticas e os procedimentos.
A documentação administrativa exige o emprego de terminologia que qualquer pessoa possa compreender; as
pessoas com compreensão limitada do jargão da terapia ocupacional ou de termos médicos podem precisar ler
esses documentos. Com frequência, a primeira pessoa que lê um recurso de apelação será alguém que é treinado
para interpretar os padrões das companhias de seguro, mas que pode não ter conhecimento clínico.
O Boxe 39.3 mostra o exemplo de uma seção de um relatório de avaliação para um prontuário médico e como
ele poderia ser traduzido em uma carta para uma companhia de seguro solicitando autorização para os serviços.
REDAÇÃO DE UM RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO EM COMPARAÇÃO A UMA CARTA
DE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Tatiana é uma menina de 16 meses de idade de uma grande cidade do meiooeste. Três semanas atrás,
enquanto estava sob os cuidados do namorado de sua mãe, ela foi supostamente sacudida de maneira
violenta. Sua mãe a trouxe para o hospital dois dias depois porque a criança estava mais sonolenta do que o
normal, parecia não querer ingerir bebida ou alimento, não conseguia manter sua cabeça ereta e não
participava de qualquer brincadeira nem sorria para a mãe.
Extrato do Relatório de Avaliação:
Tatiana não focava ou rastreava visualmente qualquer objeto em qualquer direção. Ela não alcançava
qualquer brinquedo que fosse colocado silenciosamente em sua frente, mas ela virava a cabeça para localizar
sons e agitava as mãos em reação ao som. Seus dedos se cerravam ao redor de um chocalho colocado na
palma de sua mão. A amplitude de movimento passiva estava dentro dos limites de normalidade em todos os
membros. Em geral, o tônus muscular estava baixo. Ela esfregava sua face ou braço em resposta ao toque
suave. Quando colocada em decúbito ventral, ela virava a cabeça de um lado para outro, mas não a
levantava. Quando colocada na posição sentada, ela não era capaz de manter sua cabeça ereta ou de se
manter sentada sem assistência. Tatiana não fazia tentativas de rolar ou de apoiar seu peso sobre os braços.
Ela se alimentava através de uma sonda nasogástrica; portanto, a mastigação e a deglutição não foram
avaliadas nesse momento. Ela chorava e fazia outros ruídos, mas não formava qualquer palavra. Tatiana
precisará de assento adaptado com suporte de cabeça e tratamento de terapia ocupacional para maximizar
suas capacidades para interagir ativamente com as pessoas e seu ambiente.
Extrato da Carta de Autorização Prévia:
Esta menina de 16 meses de idade foi diagnosticada com a síndrome do bebê sacudido, resultando em
traumatismo craniano grave. Ela apresenta baixo tônus muscular e não consegue assumir ou manter a
posição sentada sem assistência. Esta criança precisará de assento adaptado e dispositivos de
posicionamento para garantir o posicionamento correto de seu tronco e de seus membros e para evitar
deformidades. O posicionamento correto também é importante para seu desenvolvimento cognitivo, social e
físico. Sua visão está severamente limitada; ela é funcionalmente cega. Na posição sentada, ela será mais
capaz de localizar um som, utilizar os braços e as mãos e começar a participar de interações sociais. Por
favor, consulte a lista em anexo de dispositivos de posicionamento recomendados e seus respectivos custos.
Além disso, recomendo tratamento de terapia ocupacional duas vezes por semana por três meses (24 visitas)
para trabalhar o desenvolvimento de habilidades motoras, sociais e cognitivas necessárias para permitir a
participação em atividades de vida diária comuns às crianças. Uma lista de metas mensuráveis está incluída...
DOCUMENTAÇÃO ELETRÔNICA
À medida que mais instituições passam a utilizar os prontuários médicos eletrônicos, o uso de um teclado para a
inserção de dados e comentários tornase cada vez mais comum do que pegar uma caneta e escrever em um
formulário. Cada sistema de documentação eletrônica apresenta suas sutilezas, forças e fraquezas. Alguns
sistemas são específicos para profissionais de terapia ocupacional, o que torna mais provável que todas as
informações necessárias venham a ser incluídas no registro. Outros são mais genéricos e podem não ter espaço
adequado para acréscimo de informações vitais. É primordial que o sistema seja construído de modo que o
registro esteja de acordo com os padrões de acreditação da instituição e com as exigências da fonte pagadora. A
Tabela 39.1 lista os prós e os contras dos sistemas de documentação eletrônica.
1. Minha documentação pode ser utilizada em um julgamento, mesmo que eu não esteja sendo acusado?
2. Se eu não sou membro da AOTA, preciso seguir os padrões de documentação da AOTA?
3. O que faço se o sistema de documentação eletrônica de meu hospital não oferece uma declaração
padronizada que descreva com exatidão a condição de meu cliente?
TABELA 39.1 VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS SISTEMAS DE DOCUMENTAÇÃO ELETRÔNICA
Vantagens Desvantagens
Legibilidade Pouca flexibilidade no conteúdo
Velocidade (um clique pode introduzir uma Investimento de tempo e dinheiro
frase inteira)
Entrada automática da informação sobre o Curva de aprendizagem necessária para desenvolver a
cliente proficiência no sistema
Disponibilidade instantânea para alguém da
equipe
Fonte: Sullivan (2001).
DILEMAS DA ÉTICA
Padrões de Documentação
V ocê trabalha para uma empresa que oferece profissionais de terapia ocupacional para hospitais e
instituições de cuidados de longo prazo em uma grande área metropolitana. Você foi solicitado a trabalhar
em uma grande instituição de cuidados de longo prazo que usualmente dispõe de terapeuta ocupacional em
horário parcial e um assistente de terapia ocupacional em horário integral. A terapeuta ocupacional entrou em
trabalho de parto precoce e o substituto temporário que foi contratado para assumir seu lugar durante sua
licença maternidade não pôde começar durante pelo menos três semanas. Você nunca trabalhou nesta
instituição, mas trabalhou em outras instituições de cuidados de longo prazo e está familiarizado com as
exigências de documentação para o Medicare e o Medicaid.
Em seu primeiro dia lá, você abre o arquivo de seus pacientes e vê que para alguns pacientes programas
de tratamento de 30 dias (renovações) deveriam ter sido anotados na última semana, mas você não consegue
encontrar nenhuma evidência de que isto foi feito. Você pergunta ao assistente de terapia ocupacional se a
documentação pode estar em algum outro lugar, e ele diz que não. Você encontra algumas notas de evolução
a respeito desses pacientes, mas elas são irregulares e inconsistentes. Em sua maioria, elas apenas listam
algumas atividades que os pacientes realizaram e relatam que os pacientes continuam a evoluir quanto às
suas metas. Dez minutos mais tarde, você recebe uma ligação da diretora de registro clínico dizendo que
existem cinco pacientes sobre os quais ela não encontrou resumo de alta e que os resumos de alta são
necessários para o reembolso. Ela lhe pede para escrevêlos, ainda que você nunca tenha visto os pacientes
e que os pacientes tenham recebido alta da instituição uma semana atrás. Você sabe que o documento
precisa deve ser feito para que a instituição possa receber o pagamento, mas você se sente desconfortável
em registrar o tratamento de pacientes que você nunca viu. O assistente de terapia ocupacional diz que não
pode ajudálo porque está muito ocupado com seus próprios pacientes e que ele não prestou atenção aos
pacientes com quem a terapeuta ocupacional estava trabalhando. O que você faz?
REFERÊNCIAS
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American Occupational Therapy Association. (2000). Final civil fraud and abuse penalties rule. Retrieved May
12, 2002, from http://www.aota.org/members/area5/links/link56.asp
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(Communications) and the official “do not use” list. Retrieved July 26, 2005, from
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Kornblau, B. L., & Starling, S. P. (2000). Ethics in rehabilitation. Thorofare, NJ: Slack.
Lemke, L. (2004). Defensive documentation: Managing Medicare denials. OT Practice, 9(16), 8–12.
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Oliu, W. E., Brusaw, C. T., & Alred, G. J. (1995). Writing that works: How to write effectively on the job (5th
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Sames, K. M. (2005). Documenting occupational therapy practice. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Sullivan, C. (2001). Electronic documentation: The process of facilitywide implementation. Administration
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20 U.S.C., Chapter 33, Subchapter III, Sect.1436 [d] [1–8]. Retrieved March 29, 2006, from
http://uscode.house.gov/download/pls/20C33.txt
20 U.S.C. Chapter 33, Subchapter III, Sect. 1414. Retrieved March 29, 2006, from
http://uscode.house.gov/download/pls/20C33.txt
Sumário
Apresentações Profissionais
Finalidade
Audiência
Orador
Mensagem
Linguagem e Apresentação
Recursos Audiovisuais
Retroalimentação
Publicações Profissionais
Periódicos Revisados por Colegas
Documentos Não Revisados por Colegas
Conclusão
Apresentações e Publicações Profissionais
KAREN JACOBS
“O maior problema na comunicação é a ilusão de que ela foi feita.”
— DANIEL W. DAVENPORT
1. Descrever os sete aspectos de uma apresentação profissional efetiva.
2. Listar quatro fatores não verbais para a realização de uma apresentação profissional.
3. Descrever a diferença entre uma publicação revisada por colegas e uma não revisada por
colegas.
4. Descrever os aspectos de uma publicação profissional efetiva.
APRESENTAÇÕES PROFISSIONAIS
Com frequência, os profissionais de terapia ocupacional fazem apresentações profissionais para diversas
audiências. Ouvimos apresentações profissionais – algumas maravilhosas, outras que nos dão sono.
Relembrando as apresentações profissionais de que gostou (ou não), você pode facilmente fazer uma lista do que
fazer e do que não fazer (Merchant, 2005). Payne identifica sete fatores importantes em uma apresentação
profissional efetiva: finalidade, audiência, orador, mensagem, linguagem e recepção, recursos audiovisuais e
retroalimentação (Payne, 2002, p.142).
Finalidade
A primeira etapa no processo de desenvolvimento de uma apresentação profissional consiste em decidir sobre
sua finalidade. Por que você está apresentando? É para informar, instruir, definir, demonstrar ou ensinar? Por
exemplo, você pode ser solicitado a realizar uma apresentação profissional em uma reunião semanal de equipe,
no seu segundo período de estágio, sobre a efetividade dos dispositivos de assistência para clientes que
apresentam comprometimentos por visão reduzida. A finalidade, nesta situação, pode ser a de informar seus
colegas sobre a mais recente evidência baseada em pesquisa sobre o tema. Talvez a finalidade de sua
apresentação profissional seja a de persuadir, influenciar, convencer ou comercializar um produto ou serviço. Por
exemplo, você pode ter a oportunidade de realizar uma apresentação profissional sobre estratégias de
conservação de energia para um grupo de consumidores, como a National Multiple Sclerosis Society. Aqui a
finalidade poderia ser a de anunciar os serviços de terapia ocupacional disponíveis em seu local de trabalho.
Talvez a finalidade de sua apresentação seja a de inspirar ou entreter sua audiência. Um exemplo de uma
apresentação profissional motivacional é o foco de abordagem anual do presidente da conferência nacional da
American Occupational Therapy Association (AOTA). Decidida a finalidade de sua apresentação profissional, a
próxima etapa é realizar uma análise da audiência.
Audiência
Quem compõe a sua audiência? Antes de preparar sua apresentação profissional, é importante analisar o
histórico, a demografia, os interesses, as atitudes e as expectativas de sua audiência. Obter informações sobre a
sua audiência, como conhecimento prévio, crenças e atitudes a respeito de seu tema, o ajudará a adequar sua
mensagem e sua apresentação às necessidades e expectativas do grupo (Payne, 2002). No mínimo, determine o
tamanho da audiência esperada. Apresentarse para um pequeno grupo de colegas em seu local de trabalho é
muito diferente de apresentarse para uma audiência de 50 a 100 terapeutas ocupacionais em um congresso
estadual ou nacional.
Orador
Uma coisa importante, mas por vezes desprezada, é o quanto de interesse da audiência e de ganho potencial de
conhecimento a partir de uma apresentação pode ser diretamente influenciado pelo próprio orador. Um orador
que tenha reconhecido sucesso na carreira (p. ex., um membro da American Occupational Therapy Association),
experiência de trabalho (p. ex., 20 anos de prática na área de ergonomia) ou um cargo de responsabilidade (p.
ex., Diretor de Serviços de Reabilitação); alguém que transmita probidade, confiabilidade ou sinceridade;
alguém com quem a audiência tenha certo grau de identificação; ou alguém carismático tem a característica certa
para fazer uma grande apresentação profissional (Payne, 2002) (Fig. 40.1).
Fig. 40.1 Uma oradora carismática inspira a audiência com seu entusiasmo e gestos manuais.
Mensagem
A mensagem da apresentação tem três partes: a introdução, o corpo e a conclusão.
Introdução
A introdução sempre deve começar com uma saudação simples, como “bom dia”, ou com um agradecimento
pela hospitalidade (p. ex., “Agradeço ao Dr. Jacobs por ter me convidado para falar hoje”). Em seguida,
prosseguese com uma breve síntese da apresentação. Uma piada relevante, uma história curta ou uma citação
também podem transformarse em uma declaração inicial importante. Qualquer que seja a técnica utilizada, ela
deverá despertar a curiosidade da audiência sobre sua apresentação e reter a atenção da audiência.
Corpo
O corpo da apresentação deve conter pelo menos 75% de seus pontos principais. Sempre é bom seguir a regra
dos três pontos principais:
1. Fazer uma breve apresentação de seus pontos.
2. Descrever e fundamentálos em uma ordem lógica.
3. Resumir seus pontos (Payne, 2002, p. 145).
Utilize transições naturais entre cada ponto; as transições “formam uma ponte entre as partes de sua
apresentação” (Milan, 2002, p. 2). Certifiquese de incluir referências quando invocar materiais de apoio ou a
pesquisa baseada em evidência.
Conclusão
Você chegou à conclusão de sua apresentação. Agora você tem a oportunidade de dizer à audiência o que espera
que ela se lembre. Faça uma conclusão breve, reveja os pontos principais e inclua uma frase final que deixará um
impacto duradouro. Poderíamos utilizar uma citação memorável ou reforçar um ponto a partir da história que
você apresentou em sua introdução. Sempre termine sua apresentação com uma pausa e, em seguida, um
“obrigado”, o que confere à audiência uma sensação de fechamento, e certifiquese de deixar algum tempo extra
para responder as perguntas da audiência. O Boxe 40.1 fornece o exemplo do esboço de uma apresentação
profissional persuasiva.
Linguagem e Apresentação
Linguagem
A linguagem que você emprega dependerá de sua análise da audiência. Se você está se apresentando para
terapeutas ocupacionais, você quer se certificar de que a linguagem empregada por você se adeque à Estrutura de
Trabalho da American Occupational Therapy Association (AOTA). Para uma audiência de pessoas que não são
terapeutas ocupacionais, minimize o uso de jargão ou linguagem técnica. Em geral, utilizese de frases e palavras
convencionais, use associações e transições e tente fazer uso de comparações e metáforas para criar imagens nas
mentes da audiência. “O princípio orientador é que a linguagem seja adequada para o orador, para o tema e para
a ocasião.” (Payne, 2002, p. 147).
EXEMPLO DE UM ESBOÇO PARA UMA PALESTRA PERSUASIVA
Finalidade
Persuadir uma audiência, que consiste principalmente em estudantes de graduação, da importância de sentar
se de maneira apropriada no computador, fazer pausas e utilizar o equipamento do computador.
Introdução
Inicie com uma saudação que se destine ao grupo, como “Bom dia, alunos da Boston University. Sou a
Dra. Karen Jacobs, uma professora de terapia ocupacional da Sargent College”.
Apresente o tema utilizando uma questão de retórica (p. ex., “Quantos de vocês gostam de sentir dor ao
utilizar o computador?”), espere que mostrem as mãos e continue: “Estudantes universitários estão
passando cada vez mais tempo em frente ao computador para fazer o trabalho de casa, navegar na
Internet e jogar videogame. Como vocês se posicionam em uma cadeira e o modo pelo qual vocês
utilizam o computador podem afetar não somente seu conforto, mas também sua saúde” (citação da
AOTA).
Diga que “Hoje, estou aqui para conversar com vocês sobre a importância do uso saudável do computador
e do que vocês podem fazer para permanecer saudáveis”.
Antecipe os pontos a serem abordados: (1) postura apropriada, (2) arranjos na disposição do computador
e (3) pausas frequentes para alongamento.
Corpo
Comece com uma afirmação que prenda a atenção e, em seguida, focalize sobre três pontos com exemplos:
1. Postura apropriada: Incentive a postura adequada da cabeça, dos antebraços, das costas e dos pés: a
cabeça deve ficar nivelada com o monitor e o alto da tela com o nível do olho. Os antebraços devem ficar
em paralelo com o teclado e mantidos apenas ligeiramente acima dele. A região lombar deve ficar
apoiada enquanto estiver sentado diante de um computador. Coloque um pequeno travesseiro ou toalha
enrolada entre o encosto da cadeira e a região lombar para proporcionar apoio. Os pés devem repousar
apoiados totalmente no chão ou em um apoio de pé.
2. Arranjos na disposição do computador: Arrume a mesa do computador e o equipamento de modo a evitar
ser ofuscado pela luz solar. Coloque o monitor a 50 a 80 centímetros de distância da pessoa. Ajuste a
cadeira até uma altura adequada para a pessoa.
3. Pausas frequentes para alongamento: A cada 30 minutos, faça uma pausa para se alongar.
São incluídas as referências para a literatura à base de evidência.
Conclusão
Termine a apresentação destacando a responsabilidade que cada estudante tem com a própria saúde.
Revise rapidamente os três pontos abordados: postura adequada, arranjos na disposição do computador
e pausas frequentes para alongamentos.
Termine com uma citação ou referência para a questão de retórica na introdução.
Agradeça a audiência pela oportunidade de falar para eles.
Deixe seu cartão de visita, de modo que os ouvintes interessados possam contatálo se tiverem dúvidas.
Fontes: Parte do conteúdo relacionado com a computação foi obtida de livretos para consumidores da AOTA: Healthy
computing for adults (2002) e Healthy computing for today’s kids (2001). Copyright da American Occupational Therapy
Association, Inc. Todos os direitos reservados. Informações da folha de abstrato podem ser reproduzidas e distribuídas sem
consentimento prévio por escrito (www.aota.org). Veja também Payne, G. (2002). Oral presentations. Em D. Nelson, R.
Brownson, P. Remington & C. Parvanta (Eds.), Communicating public health information effectively: A guide for
practitioners (pp. 141154). Washington, DC: American Public Health Association.
Apresentação
Evite utilizar palavras ou sons como “er”, “hum”, “você sabe” e “certo” em sua apresentação. Eles causam
distração e podem reduzir a credibilidade de um orador. “A apresentação do orador desempenha um papel vital
para possibilitar que as audiências recebam e respondam à mensagem e consiste nos aspectos verbais e não
verbais” (Payne, 2002, p. 147). O Boxe 40.2 fornece exemplos de recomendações para apresentações
profissionais.
Agora que você compreende a necessidade da linguagem e apresentação efetivas, pratique, pratique e pratique
sua apresentação! Ensaiar a apresentação pode ajudálo a aumentar sua confiança e sensação de preparação e a
desenvolver uma atitude positiva. Pratique diante dos amigos e da família e, de maneira ideal, filme sua
apresentação e a reveja para analisar criticamente sua mensagem, linguagem, enunciação e uso de recursos
audiovisuais.
RECOMENDAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE APRESENTAÇÕES
PROFISSIONAIS
Fatores Verbais
Varie o tom ou o ritmo de sua voz; evite falar em tom monocórdio.
Pronuncie e articule as palavras e as sílabas.
Fale lentamente. Uma frequência ótima é de 150185 palavras por minuto.
Evite sons e palavras “tapaburacos” (p. ex., “er”, “hum”, “você sabe”, “certo”).
Projete sua voz; se sua voz for baixa, utilize um microfone.
Utilize pausas ou mudanças no tom de sua voz para destacar os pontos principais.
Certifiquese de que suas frases estejam gramaticamente corretas.
Sempre respeite o tempo permitido.
Fatores Não Verbais
Vistase de maneira conservadora e evite joias em excesso; sua aparência afeta diretamente sua
credibilidade.
Olhe para sua audiência.
Certifiquese de que suas expressões faciais estão em concordância com sua mensagem.
Interaja com seus recursos audiovisuais, mas não os leia.
Envolva sua audiência, faça perguntas e espere pelas respostas; estimule as pessoas.
Evite apoiarse ou inclinarse sobre a bancada.
Utilize gestos e movimentos apropriados.
Evite maneirismos que gerem distração (p. ex., beber água, mastigar chiclete, mãos nos bolsos, rodar ou
pressionar uma caneta).
Fonte: Adaptado de Payne, G. (2002) Oral presentations. Em D. Nelson, R. Brownson, P. Remington & C. Parvanta (Eds.),
Communicating public health information effectively: A guide for practitioners (pp. 141154). Washington, DC: American
Public Health Association.
Recursos Audiovisuais
Os recursos audiovisuais utilizados em apresentações profissionais incluem cartazes, quadros negros, slides,
gráficos computadorizados, clipes de áudio e vídeo e o uso direto de sites da Internet. Para serem efetivos, os
recursos audiovisuais devem nos ajudar a esclarecer, aumentar e sustentar a mensagem enquanto prendem o
interesse da audiência (Payne, 2002). Se você estiver utilizando algum recurso visual, como o PowerPoint® do
Microsoft Office, aplique as diretrizes dispostas no Boxe 40.3.
Retroalimentação
Você está quase terminando sua primeira apresentação profissional. Suponha que você percebeu que os membros
de sua audiência ficavam balançando suas cabeças enquanto você falava, outros riam espontaneamente com suas
piadas e outros estavam sorrindo quando você fazia contato visual com eles. Esta retroalimentação não verbal
vinda de sua audiência comunica que sua apresentação foi um sucesso. A retroalimentação representa o aspecto
final de uma apresentação profissional e é tipicamente não verbal. Com a experiência, você pode facilmente
identificar os indícios não verbais que as pessoas na audiência transmitem quando uma apresentação não é bem
sucedida: sobrancelhas arqueadas, bocejos, inquietação, conversas ou mesmo sair da plateia. É sua
responsabilidade como orador estar constantemente atento para a comunicação não verbal de sua audiência e
fazer os ajustes necessários para que sua mensagem ou enunciação satisfaça melhor as suas necessidades e
expectativas.
DIRETRIZES PARA SLIDES
Os slides devem ser um esboço da apresentação.
Não use mais que seis linhas por slide, com seis palavras por linha no máximo.
Os tamanhos da fonte devem ser de 32 pontos para os títulos, no mínimo.
Os tamanhos da fonte devem ser de 20 pontos para o texto, no mínimo.
Não use mais de um slide por minuto.
Ilustre os conceitos com imagens ou outros estímulos visuais.
Apresente crédito para o autor, a data, o título do artigo e o título do periódico no slide em letras pequenas
(18 pontos) na parte inferior.
As referências devem estar no último slide no formato da American Psychological Association (APA).
Prepare materiais de reserva, isto é, imprima os slides em transparências ou traga cartazes, caso o
computador ou o projetor deixe de funcionar.
Ensaie e manuseie antecipadamente os equipamentos na sala onde você os utilizará.
Chegue pelo menos 30 minutos antes de sua apresentação, organize seu material audiovisual e vá até o
fundo da sala para se certificar de que eles são visíveis.
Em uma sala com luz ambiente, é melhor utilizar cores de alto contraste; um fundo escuro (p. ex., azul)
com letras vivas (p. ex., amarelas) costuma ter um apelo visual.
DILEMAS DA ÉTICA
Como um Estudante de Terapia Ocupacional Pode Satisfazer as Demandas de Tempo e
Ainda Realizar uma Apresentação Profissional Baseada em Evidência?
A riel, uma estudante graduada de terapia ocupacional, está ansiosa em relação a sua primeira
apresentação profissional em uma reunião da Associação de Pais e Professores local. Ela foi convidada a
falar resumidamente sobre a importância do uso apropriado de mochilas por calouros na universidade e foi
instruída a limitar sua apresentação a 10 minutos e 10 slides. Ela tem muita informação para colocar nos
slides e decidiu não incluir qualquer citação ou referência neles. Ela irá fornecer seus slides como notas para
os participantes da reunião.
Perguntas
1. Ariel tem a responsabilidade ética de incluir citações ou referências nos slides?
2. Que conflitos estão presentes entre não incluir as citações ou referências nos slides e fornecer os slides
como uma nota para os participantes da reunião?
PUBLICAÇÕES PROFISSIONAIS
Na primeira parte deste capítulo, você aprendeu sobre apresentações profissionais. Agora, vamos olhar outro
aspecto importante da comunicação profissional: as publicações profissionais. Existem várias publicações
profissionais. Entre elas encontramse livros, periódicos, capítulos em livros, revistas e periódicos comerciais,
cartas, atas de conferências e filmes ou vídeos. Também existem vários tipos de mídia. Estes compreendem
impressos, CDROM, áudio, vídeo, Internet e programas de computador. Na hierarquia das publicações
profissionais estão os seguintes:
Periódicos revisados por colegas
Atas de conferências revisadas por colegas
Livros não revisados por colegas
Capítulos em livros não revisados por colegas
Outros materiais não revisados por colegas
Os documentos revisados por colegas são aqueles que são revisados por “leitores experientes”. Comumente,
os documentos não revisados por colegas apresentam padrões menos exigentes para triagem antes da publicação.
Os exemplos desses dois tipos de publicações incluem artigos originais, resumos, revisões, relatos de caso, cartas
ao editor, fóruns de prática e notas técnicas. O foco do restante deste capítulo será sobre documentos revisados e
não revisados por colegas em terapia ocupacional.
Periódicos Revisados por Colegas
O processo de revisão por colegas é uma forma de avaliação que se destina a fornecer retroalimentação
construtiva para os autores a respeito de sua potencial publicação. Comumente, as submissões são avaliadas por
pelo menos dois revisores, sem que eles conheçam a identidade dos autores (“às cegas”). Em geral, os revisores
são membros do conselho editorial do periódico e são especialistas em suas áreas específicas de prática.
Dependendo do espectro do periódico, os manuscritos são avaliados quanto a sua relevância e contribuição para
o conhecimento e prática da terapia ocupacional, aspectos da metodologia, análise estatística, contribuições
teóricas, clareza e estilo de escrita. Um processo de revisão típico é mostrado no Boxe 40.4.
O periódico de terapia ocupacional revisto por colegas mais lido é o American Journal of Occupational
Therapy (AJOT). “É a publicação oficial da American Occupational Therapy Association, Inc., e é publicado
seis vezes por ano. Este periódico revisado por colegas focalizase em pesquisa, prática e questões de cuidados
de saúde no campo da terapia ocupacional” (AOTA, 2007). “A revista publica artigos que são teóricos e
conceituais e que representam a pesquisa baseada na teoria, as revisões de pesquisa e a pesquisa aplicada
relacionada a abordagens inovadoras de programas, atividades educacionais e tendências profissionais” (AOTA,
2007).
Outra revista de terapia ocupacional revisada por colegas é a Occupational Therapy Journal of Research:
Occupation, Participation and Health (OTJR). Diferente da AJOT, a OTJR focalizase em artigos de pesquisa e
em artigos de revisão sistemática que promovem o avanço do conhecimento da ocupação ou focalizamse na
melhora das vidas das pessoas que estão em risco de restrições em suas participações em atividades
significativas (American Occupational Therapy Foundation, 2007).
Na área da ciência ocupacional, o primeiro periódico é o The Journal of Occupational Science (JOS). O
objetivo declarado deste periódico é “dar voz às experiências, preocupações e perspectivas únicas do estudo dos
seres humanos como seres ocupacionais”. “Destinase a fornecer a oportunidade para a publicação de artigos de
interesse para muitas disciplinas, como antropologia, etnologia, etologia, geografia humana, filosofia, psicologia,
terapia ocupacional, sociologia e biologia social” (Association of Occupational Science, 2007).
PROCESSO TÍPICO DE REVISÃO DE MANUSCRITO EM PERIÓDICOS
REVISADOS POR COLEGAS
Submissão de manuscrito original e designação do editor (~1 semana).
Um manuscrito é submetido por seus autores ao editor do periódico. O editor avalia se o manuscrito está
dentro do espectro do periódico e se ele atende aos padrões científicos e técnicos do periódico.
O manuscrito é fornecido aos colegas revisores para a revisão às cegas (~48 semanas)
Os manuscritos, sem qualquer identificação de autoria, são revisados por pelo menos dois revisores da
profissão. Cada periódico dispõe de critérios específicos para a revisão de um manuscrito, mas, em geral, o
artigo é avaliado com base em sua contribuição para o conhecimento e prática da terapia ocupacional,
metodologia, análises estatísticas, contribuições teóricas e empíricas e clareza e estilo da escrita. Tipicamente,
os revisores têm quatro opções possíveis para cada manuscrito:
1. Aceitar o manuscrito sem revisão.
2. Aceitar o manuscrito após revisão.
3. Não aceitar nem rejeitar até que o(s) autor(es) faça(m) as revisões e torne(m) a submeter o manuscrito.
4. Rejeitar o manuscrito.
O editor lê as revisões dos colegas e providencia a correspondência para contatar o autor (~13
semanas).
O editor compila as revisões dos colegas e comunica a condição do manuscrito ao autor de contato.
Publicação do manuscrito
1. Se o manuscrito é aceito sem revisão, ele é colocado na fila para publicação. O manuscrito é submetido
ao editor, que enviará as provas para serem revisadas pelo autor (~312 meses, dependendo do
esquema de publicação do periódico)
2. Se o manuscrito é aceito após revisão, ele é colocado na fila para publicação se a revisão foi feita e
aceita. O manuscrito é submetido ao editor, que enviará as provas para serem revisadas pelo autor (~5
14 meses, dependendo do esquema de publicação do periódico).
3. Se o manuscrito não for aceito nem rejeitado, o manuscrito revisado e ressubmetido será enviado para
revisão; tipicamente pelos colegas revisores originais.
O Boxe 40.5 contém uma lista dos principais periódicos internacionais com foco primário na terapia
ocupacional.
Documentos Não Revisados por Colegas
Alguns exemplos de materiais não revisados por colegas são livros, capítulos de livros, periódicos comerciais,
revistas e cartas. As cartas e revistas não revisadas por colegas mais conhecidas na terapia ocupacional são o OT
Practice, as cartas SIS Quarterly e o 1Minute Update ENewsletter, publicados pela AOTA, e o ADVANCE for
Occupational Therapy Practitioners, publicado pela Merion Publications, Inc. Comumente, essas revistas e
cartas apresentam padrões de exigência mais baixos para triagem antes da publicação do que os periódicos
revisados por colegas, porém podem incluir material acadêmico e de notícias. De maneira específica, o OT
Practice “cobre as informações profissionais em todos os aspectos da prática atual da terapia ocupacional. Os
aspectos incluem tudo, desde as técnicas manuais, passando pela educação continuada, questões legislativas para
aconselhamento de carreira e oportunidades de trabalho, até as últimas notícias profissionais” (AOTA, 2007).
PERIÓDICOS DE TERAPIA OCUPACIONAL REVISADOS POR COLEGAS
American Journal of Occupational Therapy
Australian Journal of Occupational Therapy
British Journal of Occupational Therapy
Canadian Journal of Occupational Therapy
Israel Journal of Occupational Therapy
Journal of the New Zealand Association of Occupational Therapists
Journal of Occupational Therapy Science Australia
Journal of Occupational Therapy Students
Occupational Therapy in Health Care
Occupational Therapy in Mental Health
Occupational Therapy Journal of Research
OTJR: Occupational, Participation and Health
Physical & Occupational Therapy in Geriatrics
Physical & Occupational Therapy in Pediiatrics
Scandinavian Journal of Occupational Therapy
The Journal of Occupational Science
Work: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation
A AOTA publica onze diferentes cartas SIS Quarterly, cada uma das quais focaliza uma área de atuação
específica, como trabalho, gerontologia, prática na escola ou tecnologia. Estas cartas são publicadas quatro vezes
ao ano. O 1Minute Update ENewsletter é uma carta quinzenal por email que transmite notícias importantes
sobre terapia ocupacional, tendências, ideias e produtos. Essas publicações são grátis para os afiliados à AOTA
ou podem ser compradas em separado.
O ADVANCE for Occupational Therapy Practitioners é uma revista quinzenal de notícias que contém
“histórias sobre as mais recentes áreas de tratamento, protocolos e produtos, equipamento e modalidades de
terapia juntamente com colunas regulares” (ADVANCE for Occupational Therapy Practitioners, 2005). Não há
custo para as subscrições para o ADVANCE for Occupational Therapy Practitioners.
CONCLUSÃO
À medida que você termina este capítulo sobre apresentações e publicações profissionais, pense em estabelecer
estas metas para você mesmo:
1. Seguir as estratégias descritas no capítulo em suas futuras apresentações profissionais.
2. Manterse em dia com o conhecimento em expansão da terapia ocupacional, lendo pelo menos três artigos
revisados por colegas por mês.
3. Desenvolver suas habilidades para escrever artigos/manuscritos para uma publicação profissional.
REFERÊNCIAS
ADVANCE for Occupational Therapy Practitioners. (2005). Retrieved June 29, 2005, from
http://occupationaltherapy.advanceweb.com/common/editorial/editorial.aspx?CTID=23
American Occupational Therapy Association. (2007?). Retrieved January 13, 2007, from
http://www.aota.org/ajot/aboutajot.asp
American Occupational Therapy Association. (2007). Publications. Retrieved January 13, 2007, from
http://www.aota.org/nonmembers/area7/index.asp
American Occupational Therapy Foundation. (2007). Retrieved January 13, 2007, from http://www.aotf.org
Association of Occupational Science. Aim and scope. (2007). Retrieved January 13, 2007, from
http://www.jos.org.au/aim.asp
Merchant, S. (2005) Oral communication. Retrieved June 28, 2005, from
http://planet.tvi.cc.nm.us/merchant/classesi.htm
Milan, S. (2002). Public speaking. Boca Raton, FL: Bar Chart.
Payne, G. (2002). Oral presentations. In D. Nelson, R. Brownson, P. Remington, & C. Parvanta (Eds.),
Communicating public health information effectively: A guide for practitioners (pp. 141–154). Washington,
DC: American Public Health Association.
Orientação do Cliente
SUE BERGER
Sumário
Introdução
Comunicação Verbal
Características do Cliente
Organização da Informação
Informações Incluídas
Ambiente e Momento
Comunicação por Escrito
Nível de Leitura do Material
Apresentação do Material
Relevância Cultural
Avaliação do Material Impresso
Comunicandose com a Mídia
Conclusão
1. Compreender os principais fatores que contribuem para a comunicação efetiva com o cliente.
2. Compreender a importância da instrução sobre saúde para todos os tipos de orientação do
cliente.
3. Escolher e/ou desenvolver materiais educacionais por escrito apropriados para o cliente.
INTRODUÇÃO
Como profissionais de saúde, os terapeutas ocupacionais são educadores. Ensinamos a nossos clientes
conhecimentos e habilidades de que eles precisam para aumentar o bemestar e para que possam viver da
maneira mais segura possível. Ainda assim, nossa própria formação se foca mais sobre as habilidades de
tratamento e menos sobre as estratégias de que precisamos para sermos professores efetivos. O Capítulo 36
fornece a base teórica relacionada à aprendizagem; este capítulo tem foco em estratégias específicas de educação
e como utilizálas de maneira efetiva.
Rankin, Stallings e London (2005) enfatizam que a educação do cliente é uma parceria que depende de ouvir e
compartilhar. Osborne (2001) identifica cinco estratégias principais para aumentar a comunicação na parceria
clienteprofissional de saúde:
Criar um ambiente positivo
Limitar os objetivos da comunicação
Transmitir as informações com clareza e devagar
Utilizar múltiplas estratégias para comunicar a mensagem
Verificar a compreensão
Sempre que possível, essas cinco estratégias devem ser utilizadas em todos os tipos de comunicação.
COMUNICAÇÃO VERBAL
Estamos constantemente ensinando nossos clientes. Ensinamos a eles como vestirse com uma das mãos após
sofrerem um acidente vascular cerebral. Os profissionais orientam os professores de sala de aula a respeito dos
ambientes apropriados para facilitar o aprendizado de estudantes com necessidades especiais. Orientamos as
pessoas sobre as estratégias para uso do seguro do transporte comunitário. Com frequência, a orientação
acontece verbalmente. Com quem se fala (característica do cliente), como é dito (organização da informação), o
que é dito (informação incluída) e quando é dito (ambiente e momento) afetam, sem exceção, a maneira pela
qual a informação é recebida, aprendida e utilizada.
Como em todos os tratamentos, é fundamental conhecer o cliente e suas forças e limitações, sua cultura, seus
valores e interesses, idade e nível de escolaridade. Na comunicação verbal, também é importante conhecer as
habilidades de escolaridade do cliente, o idioma nativo e sua capacidade auditiva. Embora a definição do nível
de escolaridade se refira a ler e escrever, ela também afeta a capacidade da pessoa de compreender as
informações verbais (American Medical Association [AMA], 1999). Ao comunicarse com alguém com baixo
nível de escolaridade, é importante ser cuidadoso com a escolha das palavras. Durante uma sessão sobre
habilidades de alimentação, por exemplo, a palavra talher deve ser utilizada por todo o tempo em vez de
alternada com utensílio. Palavras incomuns ou desafiadoras usadas na conversação devem ser definidas, e os
acrônimos devem ser explicados (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 1999). Palavras como
avaliação ou tratamento devem ser definidas, ou devem ser usadas palavras mais corriqueiras. Acrônimos como
ADM e AVD devem ser utilizados apenas após terem sido explicados. Se você não tem certeza da escolha da
palavra, pergunte ao cliente qual palavra ele usa para descrever um item e use tal palavra. Por exemplo, você
poderia perguntar a uma menina ou mulher se ela se refere à parte superior de sua roupa como blusa ou camisa.
Comunicarse com os clientes com dificuldade auditiva gera outros desafios. É útil escolher um ambiente
tranquilo e livre de distrações, fazer com que o cliente preste atenção antes de falar e posicionarse diretamente
diante do cliente (Osborne, 2001). Com frequência, um cliente ouve melhor de um lado que do outro, de modo
que é importante ter tempo para descobrir isso e posicionarse no lado mais forte. Se a pessoa utiliza aparelhos
auditivos, certifiquese de que eles estejam na posição e funcionando. Se a audição está severamente
comprometida, utilize outros métodos de comunicação juntamente com a fala ou em seu lugar. Quando entrar em
um ambiente no qual existem distrações, pergunte ao cliente se ele pode ir para outro local, desligue a televisão
ou encontre um momento melhor que possa ser mais benéfico para a instrução.
Organização da Informação
A organização da informação a ser apresentada ajuda os clientes a compreenderem e aplicarem as informações.
Embora isso seja particularmente verdadeiro no que se refere aos indivíduos com baixo nível de escolaridade,
todas as pessoas, em especial aquelas que se encontram em um novo ambiente, estão aprendendo novas
informações ou estão com dor ou ansiosas, irão se beneficiar quando o material for apresentado de maneira clara
e organizada. Assim, planeje a informação a ser transmitida antes de conversar e fale em sequência (Osborne,
2001). Por exemplo, se você está trabalhando com um grupo de crianças para ajudálas a fazer com que suas
mochilas fiquem mais leves, comece por dizer: “Em primeiro lugar, decida o que precisa ir com você; em
segundo lugar, coloque os livros pesados na parte de trás da mochila; e em terceiro lugar, coloque os objetos
mais leves na parte da frente da mochila.”
Utilizar demonstrações, modelos e figuras durante a comunicação verbal também ajuda as pessoas a
compreenderem as informações (AMC Cancer Research Center, 1994). Quando orientar os clientes sobre a
importância de eliminar a confusão para garantir a segurança, mostre figuras do antes e do depois de uma
cozinha e aponte os riscos à segurança e as maneiras pelas quais eles foram resolvidos. Quando orientar sobre o
uso de equipamentos de adaptação, explique e demonstre. Utilize diferentes métodos de ensino, em especial ao
trabalhar com grupos de pessoas, porque pessoas diferentes aprendem de maneiras diferentes. Mesmo quando
você trabalha com um único cliente, diferentes métodos de ensino ajudam a enfatizar as principais informações e
facilitam a compreensão e a memorização.
Por fim, devese verificar a compreensão. O profissional pode pensar que foi claro, organizado e consistente,
mas, se o cliente não compreendeu a mensagem, o profissional não foi bemsucedido. Existem muitas maneiras
para verificar a compreensão, incluindo pedir ao cliente para fazer uma demonstração, repetir em suas próprias
palavras ou explicar um conceito que utilize um exemplo diferente (Doak, Doak & Root, 1996). O indivíduo
passivo ou que balança constantemente a cabeça em sinal positivo pode não compreender ou não aderir
totalmente às recomendações. Por isso, é útil incentivar perguntas, ideias e opiniões, tudo que permita o
envolvimento e um maior potencial para prosseguir (DiMatteo, 1995). Quando possível, peça ao cliente para
demonstrar ou orientar os outros clientes. É mais provável que os clientes façam perguntas e admitam a falta de
compreensão com um colega do que com um terapeuta.
Diversos estudos mostram grandes discrepâncias entre o que os clientes queriam saber e o que os profissionais
de saúde acreditavam que era mais importante. Davis, Fredrickson e colaboradores (1998) mostraram que
mulheres de baixa renda, com pouca escolaridade e pertencentes a minorias estavam mais interessadas em
aprender sobre os custos dos procedimentos, um fator que raramente era abordado. Reid e colaboradores (1995)
aprenderam que muitas pessoas queriam informações sobre o tratamento e o prognóstico, embora isso
frequentemente não fosse abordado. Para facilitar a compreensão e a lembrança, é importante compreender quais
informações o cliente quer e precisa saber e comunicar claramente estas informações (AMA, 1999).
Lembrar as informações depende de dois fatores: o tipo de informação e como a informação é apresentada.
Bradshaw, Ley e Kincey (1975) estudaram a lembrança dos participantes sobre como desenvolver hábitos
alimentares saudáveis. Os participantes lembraram a informação percebida como importante. Da mesma
maneira, a informação fornecida como sugestão específica foi lembrada com mais frequência do que as
sugestões gerais. Por exemplo, “Caminhe rapidamente por 30 minutos, três vezes por semana” seria lembrado
com maior frequência do que “Exercitese várias vezes por semana”.
A sensibilidade cultural é um fator crítico para a orientação efetiva do cliente. Terminologia, temas e ideias
devem ser, sem exceção, relevantes para a audiência escolhida. Quando possível, a comunicação deve ocorrer no
idioma original da pessoa. Intérpretes profissionais são melhores para evitar a comunicação equivocada e
garantir a privacidade (Rankin et al., 2005). No entanto, isso nem sempre é possível, e os familiares podem ser
os únicos intérpretes disponíveis. Devese ter cautela nessa situação, pois as próprias opiniões e reações dos
familiares também são frequentemente transmitidas com ou em vez das do cliente (CDC, 1999). Os melhores
intérpretes são aqueles que foram treinados para interpretar, não apenas alguém que fale a mesma língua.
Ser culturalmente sensível envolve mais que falar o idioma original da pessoa. Devem ser utilizados exemplos
culturalmente relevantes, considerado o significado do espaço pessoal e do tempo dentro da cultura do cliente e
ter cuidado com julgamentos ou interpretações sem verificálos com a pessoa (Purtilo & Haddad, 2002). Estar
ciente das diferenças culturais e das crenças sobre saúde e bemestar é a primeira etapa para a comunicação
efetiva com pessoas de culturas diferentes da sua. Consulte Huff e Kline (1999), Rankin e colaboradores (2005)
ou a World Education (2000) para informações mais aprofundadas sobre a orientação culturalmente competente
do cliente.
Ambiente e Momento
O ambiente em que ocorre a orientação do cliente pode influenciar a compreensão e a lembrança. É importante
que a informação seja compartilhada sem constrangimentos (Osborne, 2005), em um ambiente em que o cliente
se sinta livre para fazer perguntas, admitir a falta de compreensão ou solicitar a repetição. Distrações internas,
como dor, ansiedade, fome ou necessidade de ir ao banheiro, também afetam a capacidade da pessoa de absorver
e compreender a informação. E como algumas pessoas são “pessoas matinais” e outras ficam mais alertas (e
receptivas à informação) à noite, o momento da orientação de todo cliente é importante.
Quando trabalhar em escolas, agende o horário noturno para fornecer orientações aos pais. Os pais que
precisam tirar horas de sua jornada de trabalho para ir a uma reunião podem ficar frustrados e raivosos e estarão
menos dispostos a ouvir novas informações.
COMUNICAÇÃO POR ESCRITO
Kessels (2003) mostrou que muitas pessoas esquecem até 80% do que lhes é dito durante uma interação
pacientemédico e que quase metade do que elas acreditam que se lembram esá incorreta. Reforçar a
comunicação verbal com material impresso pode ajudar a lembrança e a compreensão. Formulários de
comunicação por escrito reforçam o que é dito, fornecem um registro do que é dito e fornecem lembretes do que
foi transmitido. Se houver tempo para escrever a informação, é importante garantir que o leitor possa utilizar
esse material.
As principais considerações para a comunicação escrita efetiva incluem as características do usuário desse
material; as informações que o terapeuta quer transmitir ou, mais importante, a informação que o cliente precisa
e quer saber; o nível de leitura do material; a apresentação do material; e a relevância cultural do material
(Butow, Brindle, McConnell, Boakes & Tattersall, 1998; National Cancer Institute, 2003).
Em toda prática de terapia ocupacional, é importante que o profissional conheça o cliente e suas forças e
limitações, sua cultura, seus valores e interesses, sua idade e seu nível de escolaridade. Para a comunicação
escrita também é importante conhecer a capacidade geral de leitura da pessoa. Os níveis de leitura podem estar
comprometidos em pessoas com incapacidades, em pessoas que leem um material que não esteja em seu idioma
nativo e, certamente, naquelas que nunca aprenderam a ler. Quando qualquer material por escrito é fornecido a
um cliente, devese observar se o cliente diz algo semelhante a “Lerei isto mais tarde, porque posso discutir com
meu marido”, “Esqueci meu óculos em casa”, ou “Vou me lembrar do que você falou – não precisa escrever”. O
cliente parece ler alguma coisa, mas, em seguida, é incapaz de seguir as instruções? Boas habilidades de
observação podem fornecer uma grande quantidade de informações sobre o nível de leitura. Saber que um
cliente tem dificuldade com a leitura ajudará o profissional a utilizarse de alguma das estratégias previamente
discutidas. Embora existam avaliações padronizadas do nível de leitura, mais pesquisa é necessária para
determinar se a avaliação formal do nível de leitura de um cliente afeta o relacionamento profissionalcliente ou
melhora os resultados (AMA, 1999). A alfabetização também não implica compreensão da leitura.
Fazer a pergunta “Você lê muito?” pode orientar o tratamento. Se a resposta for negativa, isto poderá ser um
indício para utilização de estratégias diferentes dos materiais por escrito para reforçar as informações.
Assim como com a comunicação verbal, é importante focar no material que o cliente quer ou precisa conhecer
ao desenvolver ou selecionar materiais impressos. Embora alguma coisa que seja “apropriado saber” possa
parecer valiosa para a inclusão, uma grande quantidade não é, com frequência, melhor (CDC, 1999; Osborne,
2001). Ao considerar o material a ser incluído em panfletos, brochuras ou programas domiciliares, priorize as
informações e se concentre nos objetivos principais e relevantes. Lembrese de priorizar as informações de
acordo com o que é importante para o cliente, não o que você acredita que seja importante para o conhecimento
do cliente.
Nível de Leitura do Material
Grande parte da informação pública, como os jornais, é escrita no nível do ensino médio ou mais. No entanto, o
National Adult Literacy Survey (NALS) de 2003 mostrou que aproximadamente um em cada três norte
americanos é analfabeto funcional, definido como nível de leitura abaixo do quinto ano, e o número aumenta
para uma em cada duas pessoas que se esforçam para ler quando são incluídos aqueles com habilidades de
leitura apenas um pouco melhores (Kutner, Greenberg, Jin & Paulsen, 2006). Embora aproximadamente 20%
destas pessoas tenham distúrbios de aprendizagem ou tenham nascido fora dos Estados Unidos, a maioria dos
que não conseguem ler é composta por pessoas nascidas nos Estados Unidos e da raça branca (AMA, 1999).
Butow e colaboradores (1998) pesquisaram as preferências por cartilhas sobre o câncer. Os participantes
mostraram uma clara preferência pela cartilha escrita em nível de ensino fundamental em comparação com
aquelas no nível de ensino médio. Em um grande estudo controlado randomizado com informações sobre a
imunização para poliomielite, Davis, Fredrickson e colaboradores (1998) mostraram que a compreensão
aumentou com o material por escrito em um nível de quarto a sexto anos para todos os indivíduos. O estudo
também mostrou que a forma mais simples não agride aqueles com nível de educação e rendimentos mais
elevados. O uso de um nível baixo de leitura nos materiais por escrito satisfaz as necessidades de um grande
número de pessoas.
Embora existam inúmeras avaliações para determinar o nível de leitura do material escrito, em geral, o uso de
frases curtas e palavras monossilábicas ou dissilábicas constitui uma estratégia simples que irá manter o nível de
leitura baixo (AMC Cancer Research Center, 1994). Embora isso seja frequentemente impossível, e por vezes
não seja desejável eliminar todas as palavras com três ou mais sílabas, é uma boa ideia utilizar uma palavra mais
simples e comum, quando possível. O uso da palavra doutor em lugar de médico ou do termo habilidades de
pensamento em lugar de cognição é algumas vezes apropriado. No entanto, devemos ser cuidadosos quando
utilizamos essa estratégia. Frases curtas e variadas nem sempre são mais fáceis de ler, e algumas palavras de três
sílabas comumente utilizadas na conversação podem facilitar a capacidade de leitura (Reid et al., 1995). Frases
curtas e, principalmente, palavras de uma ou duas sílabas devem ser usadas apenas como orientação. Se o leitor
quer aprender mais a respeito das fórmulas padronizadas de leitura ou fórmulas geradas por computador,
recomendase o livro de Doak e colaboradores (1996) ou a ferramenta de ajuda no Microsoft Word 2007.
Além do nível de leitura, outros fatores influenciam a capacidade de leitura do material impresso. Por
exemplo, o uso de letras maiúsculas é mais difícil de ler que uma combinação de letras maiúsculas e minúsculas,
porque os leitores utilizam as formas das palavras para auxiliar a leitura. Por exemplo, quando escrito somente
em letras maiúsculas, “COM” parece um retângulo e é muito semelhante no aspecto visual a “POR”, “LHE” e a
qualquer outra palavra de três letras. Quando escrito com letras minúsculas, “com”, “por” e “lhe” apresentam,
sem exceção, formas diferentes e, portanto, tornam mais fácil a rápida determinação da palavra (Doak et al.,
1996). O Boxe 41.1 fornece exemplos de fácil e difícil para o uso de formatos e tamanhos.
O uso de palavras corriqueiras também torna a leitura mais fácil (CDC, 1999; Executive Secretariat, 2003;
Osborne, 2005). Muitas pessoas compreendem melhor o termo pressão arterial alta que hipertensão. Se for
importante utilizar o termo hipertensão, sugerese definilo e utilizálo de maneira consistente. O uso de
descrições simples para visualização é outra estratégia valiosa. Ao encorajar alguém para levantar apenas
pequenos objetos, a expressão comumente utilizada “não maior que uma forma de pão” é mais fácil de
compreender do que “não maior que 60 centímetros por 30 centímetros por 30 centímetros”.
EXEMPLOS DE LETRAS E ORGANIZAÇÃO FÁCEIS OU DIFÍCEIS DE LER
1. É mais fácil ler o material que está escrito com uma combinação de letras maiúsculas e minúsculas QUE
O MATERIAL ESCRITO APENAS EM LETRAS MAIÚSCULAS.
2. É mais fácil ler a impressão em Times New Roman, um tipo de letra com serifa, que ler o material
impresso em Arial, um tipo de letra sem serifa.
3. É mais fácil ler o material que utiliza um tamanho de letra de 12 pontos que o material com um tamanho
de letra de 9 pontos.
4. É mais fácil ler o texto anterior que apresenta espaçamento simples do que o que você está lendo agora,
que tem espaçamento menor que o simples. Lembrese de que o espaçamento e os espaços em branco
são importantes.
Para tornar as informações escritas mais adequadas à leitura, use a voz ativa em vez da passiva e utilize
terminologia positiva (CDC, 1999; Executive Secretariat, 2003; Osborne, 2001). Por exemplo, escreva
“Primeiro, coloque seu braço direito ao se vestir” em vez de “Seu braço direito deve ser colocado em primeiro
lugar quando você se veste”, e diga “Levante lentamente seu braço” em vez de “Não levante seu braço
rapidamente”. Utilize acrônimos, como AVD ou ADM, somente depois de claramente explicados; ainda assim,
certifiquese de verificar a compreensão.
Apresentação do Material
É importante a apresentação global de qualquer comunicação por escrito. A apresentação inclui o tipo de papel
utilizado, a cor do papel e da tinta, o tamanho e o estilo da fonte, o visual e a organização, mas não se limita a
isto. Esses fatores afetam a sua capacidade de ver, ler e compreender o material e a motivação da pessoa para ler
o material.
Tipo de Letra e Papel
Para garantir que a maioria das pessoas possa enxergar o material escrito, ele deve ser escrito com um tipo de
letra com serifa (as linhas minúsculas no final dos caracteres) e um tamanho de letra entre 12 e 14 pontos (CDC,
1999) ou de 14 pontos ou mais, para leitores com visão reduzida (Osborne, 2001) (consulte o Boxe 41.2). O
CDC (1999) também recomenda limitar o uso de letras em itálico ou fontes de fantasia. Em geral, o mesmo
estilo de fonte deve ser utilizado em todo o documento.
Deve ser utilizado papel fosco, pois o papel brilhoso pode ofuscar e dificultar a leitura. A letra em cor preta
sobre o papel branco é, com frequência, mais efetiva para contraste (Osborne, 2001). No entanto, caso se deseje
cor, é importante utilizar cores opostas na gama de cores. Por exemplo, em caso de papel amarelo, a fonte deve
ser azul (oposto ao amarelo) em vez de laranja (próximo ao amarelo). Por fim, para garantir que o material
escrito possa ser lido, o leitor deve ler o material em uma área com iluminação adequada.
Organização
A organização do material afeta a legibilidade. Destacar as informações principais, colocandoas em negrito ou
sublinhandoas, aumenta o foco sobre a informação importante. Títulos são valiosos para grupos de informação.
Incluir um espaço em branco, em vez de preencher todo o papel com palavras e figuras, facilita a autoeficácia
(Osborne, 2001). Ler uma cartilha que não é atraente e está repleta de informações será desencorajador para os
clientes, independente da informação na brochura. Inclua as informações principais em primeiro lugar ou por
último, conforme o leitor se lembre melhor desta informação (CDC, 1999; National Cancer Institute, 2003).
O espaçamento é importante para as pistas visuais. Deixe mais espaço acima dos títulos e subtítulos que
abaixo deles. Isto associa a informação a uma inspeção visual rápida. Considere a utilização de perguntas
simples como subtítulos, como “O que é conservação de energia?” e “Quais são os princípios fundamentais da
conservação de energia?”. Dividir a informação em cinco ou menos categorias facilita a lembrança. A
informação pode ser dividida pelos quartos em uma casa (para uma nota sobre adaptações ambientais), por
princípios (para uma nota sobre conservação de energia) ou de acordo com qualquer categorização que seja
apropriada para o tema. O Boxe 41.2 fornece exemplos de formatação fáceis e difíceis de utilizar.
Quando possível, o material deve ser personalizado. Isto pode ser feito simplesmente escrevendo o nome do
usuário no alto do material ou ao deixando um espaço em branco para individualização dos exercícios ou
acréscimo de sugestões. Demonstrouse que o uso de terminologia como “seu programa de exercício” em vez de
“programa de exercício” faz diferença na lembrança e na satisfação com o material (Wagner, Davis &
Handelsman, 1998).
Aparência
A antiga frase “Uma figura vale mais que mil palavras” somente é verdadeira quando a figura é clara e
apropriada. Vários estudos demonstraram que os materiais escritos que empregam texto e recursos visuais foram
mais bem recebidos que os materiais que continham apenas texto (Bernardini, Ambrogi, Rardella, Perioli &
Grandolini, 2001; Davis, Bocchini et al., 1996; Michielutte, Bahnson, Dignan & Schroeder, 1992). A literatura
sobre o nível de instrução em saúde enfatiza a importância de recursos visuais que sejam culturalmente
adequados, simples de compreender e utilizados com legendas simples (CDC, 1999; National Cancer Institute,
2003). Utilize formas com palavras simples que, em geral, são universalmente reconhecidas. Por exemplo,
utilize a figura de um sinal de pare para reforçar a importância de interromper a atividade antes que aconteça a
dor. As pistas visuais, assim como as palavras, devem transmitir positividade. Por exemplo, inclua figuras de
alimentos saudáveis em vez da figura de batatas fritas e biscoitos com uma linha sobre elas. Alguns recursos
visuais podem gerar confusão em vez de esclarecer. Por exemplo, as figuras com muitas setas ou horários de
ônibus com letras pequenas e muitas colunas são de difícil utilização. O uso de pistas visuais tem como objetivo
facilitar a compreensão. As figuras decorativas podem atenuar a mensagem. Todas as figuras incluídas devem
transmitir uma ideia, reforçando a mensagem no texto (AMC Cancer Research Center, 1994; CDC, 1999).
EXEMPLOS DE FORMATOS DE DIFÍCIL LEITURA VERSUS DE FÁCIL
LEITURA
Difícil Leitura
Quarto
– Coloque um abajur sobre a mesinha de cabeceira
– Mantenha um telefone próximo ao leito
Banheiro
– Mantenha uma luz fraca acesa à noite
– Aplique decalques antiderrapantes na banheira
Fácil Leitura
Quarto
– Coloque um abajur sobre a mesinha de cabeceira
– Mantenha um telefone próximo ao leito
Banheiro
– Mantenha uma luz fraca acesa à noite
– Aplique decalques antiderrapantes na banheira
Relevância Cultural
É importante ser culturalmente sensível em todo material escrito, tanto em palavras como nos recursos visuais. A
terminologia, os temas e as ideias devem ser relevantes para a suposta audiência. A maneira mais efetiva de
garantir a relevância cultural é pela obtenção de informação do pretenso usuário (CDC, 1999), tanto no
desenvolvimento do material como para retroalimentação e sugestões quando o material estiver na forma final da
editoração e durante as revisões. Assim como ocorre com a comunicação verbal, sempre que possível, o material
impresso deve estar disponível no idioma original do cliente, com ênfase particular sobre a utilização de
terminologia culturalmente relevante. Embora existam endereços eletrônicos e programas de computador que
traduzam o material, a tradução é feita palavra por palavra e não é tão efetiva quanto a tradução feita por uma
pessoa.
Avaliação do Material Impresso
A Tabela 41.1 fornece uma lista de verificação rápida a considerar no desenvolvimento ou na escolha do material
impresso a ser utilizado com os clientes. Existem diversas avaliações publicadas para uso de modo a garantir que
os materiais escritos estejam bem desenvolvidos. Comumente utilizase a Avaliação de Adequabilidade de
Materiais (Suitability Assessment of Materials), desenvolvida e validada por Doak e colaboradores (1996). Ela
tem tempo de aplicação de cerca de 30 minutos e o resultado é um escore numérico, com o valor mais alto
indicando a melhor adequabilidade do material para determinada audiência. A melhor maneira de avaliar o
material impresso é solicitando a retroalimentação de usuários potenciais.
TABELA 41.1 DIRETRIZ A CONSIDERAR QUANDO DESENVOLVER OU ESCOLHER MATERIAIS
IMPRESSOS
Características do usuário
1. A idade do usuário foi considerada?
2. A escolaridade e/ou o nível de leitura do usuário foi considerado?
3. Valores, crenças e interesses do usuário foram considerados?
Informações incluídas
1. A informação é a que o usuário quer saber?
2. A informação é a que o usuário precisa saber?
3. Apenas as informações principais estão incluídas?
Nível de leitura do material
1. Existe uma quantidade limitada de frases longas e/ou compostas?
2. A maioria das palavras com três ou mais sílabas é de palavras comuns e cotidianas?
3. As palavras incomuns estão definidas? Quando possível, palavras comuns são utilizadas?
4. O mesmo termo é utilizado de modo consistente?
5. Descrições corriqueiras são utilizadas para ajudar a visualização?
6. A voz ativa é empregada?
7. A frase é construída de maneira positiva?
Apresentação do material
1. Um tipo de letra com cerifa é utilizado?
2. O tamanho da letra tem pelo menos 12 pontos (maior para as pessoas com visão reduzida)?
3. Existe um contraste forte entre a cor da letra e a cor do papel?
4. Utilizase papel fosco?
5. Empregase negrito ou sublinhado para dar ênfase?
6. Títulos e subtítulos são utilizados para dividir as informações e proporcionar boa apresentação?
7. Utilizase o espaço em branco adequado?
8. A informação principal está incluída no início ou no final?
9. A informação é personalizada?
Recursos visuais
1. Os recursos visuais são apropriados do ponto de vista cultural?
2. Legendas simples estão incluídas para cada recurso visual?
3. As pistas visuais são transmitidas de maneira positiva?
4. As pistas visuais transmitem informação (não apenas para decoração)?
5. Os recursos visuais exibem uma sequência clara?
Relevância cultural
1. O material é relevante para a audiência pretendida?
2. A terminologia é adequada do ponto de vista cultural?
3. O material foi revisado com a audiência pretendida antes da distribuição?
4. O material está disponível no idioma nativo do usuário?
COMUNICANDOSE COM A MÍDIA
Comunicações por áudio, vídeo e multimídia são outras estratégias que podem ser utilizadas para comunicar a
informação aos clientes. Estas modalidades de comunicação podem ser efetivas quando bem desenvolvidas. As
pessoas com baixo grau de escolaridade podem beneficiarse de informações sonoras e visuais quando estas são
desenvolvidas de maneira adequada, interativa e divertida. No entanto, os vídeos não constituem uma panaceia
para aqueles com baixo grau de escolaridade. Embora possivelmente tenham inteligência na média ou acima da
média, os indivíduos que se esforçam para ler frequentemente processam a informação de maneira diferente e
podem ter vocabulário e espectro de atenção limitados (Doak et al., 1996). Cada pessoa prefere um estilo de
aprendizagem diferente. Alguns aprendem melhor por meio da leitura, outros por meio da audição e outros por
meio da visão. Para muitos, aprender a informação sob múltiplas formas reforça a informação e ajuda a lembrá
la.
Para a escolha ou o desenvolvimento de materiais de áudio ou vídeo devem ser feitas considerações
semelhantes àquelas para o material escrito. Por exemplo, limitar os objetivos é importante para a instrução de
todo cliente. A mensagem deve ter cinco minutos ou menos para áudio e oito minutos ou menos para vídeo, a
menos que pausas sejam incorporadas (Doak et al., 1996). Embora no material impresso a informação incluída
no início e no final do material seja lembrada com maior frequência, no áudio e no vídeo a informação
apresentada no final é lembrada com maior frequência (Doak et al., 1996). Para o áudio, quando possível, utilize
vozes de pessoas como a audiência desejada e, para o vídeo, certifiquese de que as imagens são de pessoas
semelhantes à audiência desejada. Sempre que possível, esses instrumentos devem ser utilizados em formato
interativo.
A multimídia ainda é uma tecnologia nova, sendo a pesquisa sobre sua utilização limitada, embora exista
alguma evidência para apoiála. Jogos e programas de computador que exigem a interação com toque na tela
(com a resposta gerando a pergunta seguinte) são frequentemente divertidos, motivadores e efetivos na
transmissão da informação (AMC Cancer Research Center, 1994; Rankin et al., 2005).
Vídeo, áudio e multimídia são métodos efetivos de comunicação, mas sua produção é mais cara e consomem
mais tempo para desenvolvimento do que os materiais escritos (AMC Cancer Research Center, 1994). Embora
existam inúmeras maneiras, como discutido anteriormente, de tornar agradável o material escrito e aumentar a
legibilidade, muitas pessoas não conseguem compreender sozinhas os materiais impressos, independente de
quão bem eles sejam desenvolvidos (Atkinson, 2003). Para o cliente que se esforça para ler, o uso de vídeo,
áudio ou multimídia pode ser útil em relação ao custo e ao tempo (Rankin et al., 2005).
CONCLUSÃO
Inúmeros estudos mostraram que nenhum método de orientação ao cliente é efetivo para todas as pessoas
(Friedrich, Cermak e Maderbacher, 1996; Moore et al., 2002). Algum material e alguma aprendizagem são mais
bem adaptados para determinados métodos de ensino, e alguns indivíduos aprendem melhor por meio de certas
estratégias de ensino. Um modelo “tamanho único” não é efetivo para a orientação do cliente. Embora mais
pesquisa seja necessária para determinar as melhores maneiras de fornecer orientação ao cliente, considerar
múltiplas modalidades de comunicação e as necessidades específicas do indivíduo ou dos grupos de indivíduos
ajudará a transmitir informações úteis aos clientes.
DILEMAS DA PRÁTICA
COMUNICAÇÃO COM OS CLIENTES
Você trabalha em uma clínica ambulatorial com um cliente de 85 anos de idade que vem duas vezes por
semana para a terapia após um acidente vascular cerebral ocorrido três semanas antes. Ele apresenta afasia
e se esforça para ler, embora possa ler palavras isoladas. Ele compreende grande parte do que lhe é dito. Ele
cursou até a sexta série. Sua meta consiste em ser capaz de realizar seu autocuidado, pois o enfisema de sua
mulher está se agravando e ela precisa deixar de dar assistência a ele. Atualmente, ele está trabalhando para
vestirse com uma só mão. Embora ele possa vestir o suéter na clínica com pistas visuais e verbais, você quer
enviar instruções para casa para lembrar o que ele pode praticar entre as sessões, quando se vestir em casa.
1. Que estratégias você poderia utilizar para tornar esta nota agradável para o cliente?
2. Desenvolva um folheto de uma página abordando como vestir uma camisa.
3. Existem outras estratégias que você poderia utilizar além do material impresso para reforçar em casa o
que ele aprendeu na clínica?
QUESTÃO INSTIGANTE
Quais são algumas das maneiras pelas quais o baixo nível de escolaridade afeta a capacidade dos clientes de
participar de ocupações significativas?
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Teoria e Prática em Terapia Ocupacional
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU, BARBARA A. BOYT SCHELL E ELLEN S. COHN
Sumário
Por que a Teoria é Importante?
A Teoria Modela as Práticas da Profissão
O Uso das Teorias Varia com a Experiência
O que é Teoria?
Espectro das Teorias
Estudo de Caso: Pensamento por Trás da Terapia: George Demonstra à Sra. Rivera uma
Transferência para a Banheira
Termos Utilizados para Diferentes Níveis de Teoria
Espectro de Prática e as Teorias da Profissão
Relação Entre a Teoria e a Prática
Avaliação do Conhecimento e Inquirição Reflexiva
Conclusão
1. Discutir a importância da teoria na modelagem do conhecimento de campo.
2. Descrever a relação entre a teoria e a prática.
3. Discutir como premissas, teoria pessoal e teoria mais formal modelam o raciocínio clínico dos
profissionais de terapia ocupacional.
4. Discutir como avaliar a teoria e por que isso é importante.
T
ornarse um profissional de terapia ocupacional envolve aprender o conhecimento, as habilidades e os
valores de campo. Uma parte importante desse processo é a capacidade de compreender e utilizar o
conhecimento teórico (Parham, 1987). O conhecimento teórico ou as ideias, quando combinados à experiência
pessoal e profissional dos terapeutas, formam a base para a ação profissional. Como descrito no Capítulo 32, a
combinação de todos esses fatores resulta no desenvolvimento dos paradigmas profissionais individuais ou
modelos mentais que os profissionais utilizam para nortear suas ações (consulte também Cervero, 1988;
Griswold, 1995; Hooper, 1997, 2007; Törnebohm, 1991). O paradigma profissional de um indivíduo envolve a
integração dos seguintes elementos:
Crenças, valores e compromissos subjacentes do profissional
O conhecimento, as capacidades e as habilidades de terapia ocupacional do profissional, incluindo teorias,
avaliação e estratégias de tratamento
Os valores profissionais do terapeuta conforme expresso em um compromisso com a prática e com as
pessoas que procuram seus cuidados.
Os profissionais aproximamse de seus paradigmas profissionais à medida que trabalham para melhorar as
capacidades de seus clientes de participar de ocupações valorizadas. Por meio da experiência, os paradigmas
profissionais se desenvolvem e fornecem melhores recursos para que os profissionais reflitam sobre sua atuação
e os problemas encontrados por seus clientes (Griswold, 1995; Schön, 1983; Törnebohm, 1991). Consulte o
Capítulo 32 para aprender mais sobre esses processos do raciocínio clínico e como eles são desenvolvidos. Para
esta seção, é de particular interesse explorar o conhecimento teórico e por que ele é importante para a prática
efetiva da terapia ocupacional.
POR QUE A TEORIA É IMPORTANTE?
A dificuldade dos profissionais experientes de explicar suas ações com base em premissas e teorias subjacentes é
uma das questões mais confusas para os estudantes de terapia ocupacional quando iniciam o período de estágio.
Essas experiências podem levar os estudantes a imaginar por que aprender teoria é importante se os profissionais
não a utilizam em seu trabalho diário com os clientes. Na realidade, os profissionais “empregam” a teoria todo o
tempo, eles apenas nem sempre conseguem identificar com facilidade todas as teorias que fundamentam sua
prática. Este capítulo explica como os profissionais utilizam a teoria e por que a teoria é importante.
A Teoria Modela as Práticas da Profissão
A teoria é importante porque faz parte da base de conhecimento de campo e é um aspecto importante do
paradigma profissional de cada terapeuta (Argyris & Schön, 1974). No entanto, os profissionais não decoram
necessariamente as fontes do conhecimento que formam seu paradigma profissional. Por exemplo, os
profissionais geralmente são muito éticos em sua atuação, mas poucos seriam capazes de listar todos os termos
específicos associados a seu conhecimento ético. Com mais experiência, os profissionais tendem a integrar o
conhecimento de modo que este se torna automático (Argyris & Schön, 1974; Schön, 1983, 1987). Pense sobre
como os motoristas com pouca experiência dão atenção à mecânica do ato de dirigir um carro. Da mesma
maneira, os profissionais tornamse mais automáticos em sua utilização do conhecimento teórico e apenas
“realizam a terapia”. Assim, embora o conhecimento teórico possa estar inserido no paradigma profissional, ele
faz parte dos dados que o profissional traz para o encontro terapêutico (Rogers, 1983, 1986). Ele ajuda os
profissionais a “nomearem e estruturarem” os problemas que eles enfrentam (Parham, 1987; Schön, 1983, 1987).
O Uso das Teorias Varia com a Experiência
A teoria pode ser particularmente importante para os novos profissionais que têm pouca experiência a que
recorrer. Pode ser compreendida como uma experiência emprestada, uma estrutura de pensamento (Neistadt,
1998) ou uma metáfora (Parham, 1987) para auxiliar os novos profissionais em seu raciocínio profissional. Para
profissionais experientes, a teoria ajuda seus processos de reflexão à medida que eles trabalham para articular os
motivos para suas ações e avaliar a eficácia dessas ações à luz da teoria existente e das respostas de seus clientes.
A ênfase atual sobre a prática baseada em evidência no cuidado de saúde é uma tentativa de fazer com que todos
os profissionais se tornem mais sistemáticos na compreensão das fontes e da validade do conhecimento que eles
empregam na prática. A fim de melhorar a prática, é responsabilidade ética dos profissionais verificar de
maneira rotineira e sistemática seus paradigmas profissionais à luz da teoria e da pesquisa emergentes.
O QUE É TEORIA?
No sentido mais amplo, uma teoria é um conjunto de ideias ou conceitos que as pessoas utilizam para nortear
suas ações (Morse, 1997). Uma teoria reflete uma imagem ou explicação sobre por que ou como ocorre um
fenômeno. Quando totalmente desenvolvida, uma teoria define conceitos e determina as relações entre eles
(Morse, 1997), dando às pessoas instrumentos para compreender, explicar ou predizer o fenômeno (McColl et
al., 2003). A teoria em terapia ocupacional está relacionada com a ocupação, como a ocupação influencia a
saúde e o bemestar, e de que maneira a ocupação pode ser utilizada terapeuticamente para capacitar as pessoas a
se engajarem nas ocupações que mais valorizam. Os tipos de teorias variam desde teorias pessoais, que são
compreensões particulares sobre o tema de preocupação, até teorias formais, que são publicamente articuladas,
publicadas e validadas em graus variados por estudo científico. Por exemplo, uma estudante de terapia
ocupacional indicou que aprendeu a suspeitar de uma causa violenta ou abusiva sempre que uma mulher vinha
até a clínica com lesões de tendão e nervo por causa de ferimentos nas palmas das mãos. Ela percebeu, enquanto
trabalhava como estagiária, que essas mulheres descreviam o uso das mãos para proteger a face quando atacadas
por abusadores com facas, apresentando assim lesões por faca nas palmas das mãos. Este seria um exemplo de
uma teoria pessoal, porque essa estudante realmente nunca conversou a respeito de suas observações, muito
menos pesquisou ou publicou suas impressões. No entanto, sua teoria pessoal serviu para orientar seu raciocínio
de alguma maneira. Outro estudante poderia pensar ser capaz de utilizar a informação tanto das teorias
comportamentais ocupacionais como das teorias cognitivas para compreender por que uma cliente de uma casa
de vida assistida não parecia motivada para se vestir ou tomar sua medicação. Neste caso, o estudante estaria
utilizando uma ou mais teorias formais para apoiar seu raciocínio profissional.
Espectro das Teorias
A teoria formal pode ser considerada em relação à amplitude ou ao espectro da teoria à medida que ela se
relaciona com a prática profissional. Por exemplo, existem teorias que abordam a ocupação a partir de uma
perspectiva ampla. Essas teorias incluem teorias originadas da ciência ocupacional sobre a natureza dos seres
humanos como seres ocupacionais, o que modela o modo pelo qual os membros da profissão compreendem a
atividade humana. A informação originada da ciência ocupacional e das disciplinas associadas forma a base para
os capítulos da Unidade I. As teorias ocupacionais são teorias de amplo espectro e ajudam a traduzir nossa
compreensão da natureza ocupacional dos seres humanos (McColl et al., 2003). Os capítulos restantes desta
unidade abordam essas teorias. As teorias com foco estreito tendem a abordar aspectos mais específicos da
avaliação e do tratamento da terapia ocupacional. Por exemplo, a teoria biomecânica trata da mecânica do
movimento corporal, como a mobilidade articular e a postura, enquanto as teorias de controle motor tratam dos
processos neuromusculares envolvidos na realização de movimentos habilidosos necessários para responder às
demandas da vida diária. As teorias relacionadas às habilidades cognitivas, como as funções executivas e a
resolução de problemas, fornecem a orientação para os profissionais que atuam com pessoas com lesão cerebral
e doenças mentais crônicas. Essas teorias podem incluir estratégias testadas para ajudar as pessoas a aumentar
sua capacidade de planejar e organizar suas tarefas e atividades diárias. Essas teorias mais focalizadas são
discutidas nos capítulos das Unidades XI e XII, que abordam a avaliação e o tratamento para fatores pessoais e
para o ambiente. Os profissionais têm acesso a um número crescente de teorias formais que podem ser utilizadas
para orientar sua prática. Consulte na Tabela 42.1 exemplos de teorias amplas e focalizadas utilizadas em terapia
ocupacional.
ESTUDO DE CASO: Pensamento por Trás da Terapia: George Demonstra à Sra. Rivera
uma Transferência para a Banheira
Olhe esta fotografia da Sra. Rivera, uma mulher idosa de descendência hispânica totalmente vestida,
sentada em um banco de banho em uma banheira, segurando uma ducha manual acima da cabeça.
Pessoas leigas em termos de saúde poderiam ter dificuldade em ver algum sentido nesta fotografia. Por que
uma mulher idosa totalmente vestida, bemarrumada, séria, estaria sentada em um banquinho de banho
segurando uma ducha sobre sua cabeça em uma banheira totalmente (graças a Deus!) seca? A resposta
para nós é óbvia; ela está em tratamento de terapia ocupacional após um acidente vascular cerebral leve.
George, o terapeuta ocupacional, agiu de acordo com suas premissas e perspectivas teóricas para utilizar a
“prática” de tomar banho no boxe como esta, em vez de fazer com que a Sra. Rivera realmente tomasse
banho de chuveiro em seu ambiente de vida atual.
O que Você Vê?
Quais suposições orientaram George, o terapeuta ocupacional da Sra. Rivera, para fazer com que ela
“tomasse” um banho de chuveiro desta maneira? Com base no que você vê na fotografia, você pode
descrever as hipóteses que o profissional poderia ter levantado sobre
Autonomia, independência, interdependência?
A importância da higiene diária?
Transferência de aprendizado?
Motivação?
Valores culturais?
Prática baseada na ocupação?
Mudança terapêutica?
Quais Teorias Podem Ter Modelado o Raciocínio de George?
Quais teorias poderiam ter modelado o raciocínio de George? Provavelmente, existem algumas teorias de
amplo espectro sobre a importância do engajamento na ocupação que fornecem orientações gerais para o
processo de terapia. Um exemplo, neste caso, é o Modelo da Ocupação Humana (Model of Human
Occupation), ou o modelo de PessoaAmbienteOcupação (PersonEnvironmentOccupation), que direciona
o terapeuta para atender o desejo da Sra. Rivera de realizar suas atividades de autocuidado em casa. A
Teoria da Adaptação Ocupacional poderia fornecer uma hipótese sobre a maneira pela qual a Sra. Rivera
responde, bem como sobre sua própria avaliação de quão satisfatória é provável que seja esta abordagem
para tomar banho. Talvez existam também algumas outras teorias, obtidas de outras profissões, como
pedagogia e psicologia, que sirvam de base para as premissas sobre como as pessoas aprendem e sobre a
melhor maneira de ensinálas. Podemos presumir, a partir desta fotografia, que o terapeuta acredita que
esta experiência de aprender a utilizar um banco de banho na clínica capacitará a Sra. Rivera a usar um
banquinho em casa para tomar banho com mais segurança. Outras teorias, tanto dentro como fora da
terapia ocupacional, ajudam a informar o profissional sobre aspectos mais específicos do processo de
terapia. Por exemplo, as teorias biomecânicas e os princípios originados das teorias cinesiológicas ajudariam
o profissional a orientar a Sra. Rivera a se posicionar com segurança quando ela se transfere para dentro e
para fora da banheira. Os mecanismos de mudança estão inseridos em todas estas teorias.
Condutas Teóricas e Mecanismos de Mudança
George, o terapeuta ocupacional, provavelmente usou diferentes perspectivas teóricas quando pediu à Sra.
Rivera para “tomar um banho de chuveiro”. Ainda que eles possam não ser capazes de descrever
prontamente suas perspectivas teóricas (veja o Capítulo 32 para uma explicação do raciocínio profissional e
clínico), os profissionais devem compreender os mecanismos de mudança inseridos nas perspectivas
teóricas que adotaram, de modo que as estratégias de tratamento estejam alinhadas com esta perspectiva.
O que provocou o problema da Sra. Rivera?
Selecione uma teoria ou teorias que seriam apropriadas para este problema.
Com base em sua(s) perspectiva(s) teórica(s), o que você esperaria mudar e por quê?
De onde vêm as ideias sobre a mudança?
O que a teoria ou o modelo sugere que irá provocar a mudança?
Existe evidência para fundamentar as hipóteses da teoria sobre a mudança?
Após ler as teorias nesta unidade, bem como aprender mais sobre as muitas teorias que informam sobre a
prática, você pode desejar revisar o caso para identificar as muitas teorias que podem fundamentar um
tratamento de terapia ocupacional simples como ensinar alguém sobre a transferência em uma banheira.
TABELA 42.1 DEFINIÇÕES DE TERMOS COMUMENTE UTILIZADOS
Termo Definição Função Exemplos
Paradigma Um paradigma fornece uma estrutura conceitual Sustenta a Mediante o
para a compreensão do mundo. Um paradigma identidade do engajamento nas
profissional fornece uma estrutura de orientação campo ao ocupações, as
aceita para a profissão, seus valores, crenças e fornecer o foco pessoas
conhecimento. comum encontram
significado, saúde
e bemestar.
Modelo Um modelo profissional delineia e define o Define o espectro Modelo
Profissional espectro ou a área de interesse de uma profissão. de prática Canadense de
Ele descreve as crenças gerais e o conhecimento Desempenho
da profissão. Um modelo profissional deriva do Ocupacional
paradigma da profissão.
Teoria Um termo geral que descreve uma imagem ou Organiza as Veja adiante os
fornece uma explicação sobre por que ou como observações e exemplos formais
ocorre um fenômeno e como aquele fenômeno compreensões e informais
pode ser controlado para facilitar o
uso
Teoria Explica eventos ou relações observáveis ao Explica Modelo de
Formal determinar uma série de princípios ou proposições sistematicamente, Ocupação
abstratas. Estas teorias são baseadas na pesquisa prediz ou Humana
sistemática com conceitos e explicações descreve os Ecologia do
rigorosamente definidos das relações entre estes fenômenos Desempenho
conceitos Humano
Adaptação
Ocupacional
Modelo de
Pessoa,
Ambiente,
Ocupação
Teoria Compreensão particular com base na experiência Ajuda os A teoria de
Pessoal indivíduos a um
articularem suas profissional
experiências de que as
feridas da
mão de sua
cliente eram
o resultado
da proteção
contra o
abuso físico
Estrutura As estruturas de referência orientam a prática ao Orienta uma área Controle
de delinear crenças, suposições, definições e de atuação motor
Referência conceitos dentro de uma área de atuação específica Autodefesa
específica. Uma estrutura de referência deriva de Reabilitação
uma base teórica e tem uma visão particular do Diretrizes de
continuum de função/disfunção. Uma estrutura de Prática da
referência delineia os processos de avaliação e as AOTA
estratégias de intervenção que são compatíveis
com a base teórica.
(Kielhofner, 1997; McColl et al., 2003; Morse, 1997; Mosey, 1992; Turner, 1986).
Termos Utilizados para Diferentes Níveis de Teoria
Os leitores também podem encontrar outros termos relacionados às teorias, como modelos de prática ou
estruturas de referência. Em geral, esses termos são utilizados para descrever o nível de desenvolvimento ou de
complexidade de uma teoria, ou como uma maneira de diferenciar as diretrizes de prática a partir da teoria
formal (Mosey, 1992). Embora úteis do ponto de vista acadêmico, essas distinções, para fins deste capítulo, são
menos importantes. Exemplos desses termos são encontrados na Tabela 42.1. Mais primordial para os novos
profissionais é a capacidade de compreender as diferentes finalidades ou os espectros das principais teorias
utilizadas na profissão, seus componentes e quão bem essas teorias foram validadas por meio de pesquisa e se
mostraram úteis na prática.
ESPECTRO DE PRÁTICA E AS TEORIAS DA PROFISSÃO
O conhecimento profissional amplamente aceito sobre a terapia ocupacional é frequentemente descrito nos
principais documentos aprovados e publicados pelas organizações profissionais, como a American Occupational
Therapy Association (Associação Americana de Terapia Ocupacional) ou a Canadian Occupational Therapy
Association (Associação Canadense de Terapia Ocupacional). O Modelo Canadense de Desempenho
Ocupacional (Townsend, 1997) serve como um guia geral para a profissão e define seu espectro de atuação e a
experiência e o conhecimento da prática da terapia ocupacional. Fornece uma estrutura que delimita a gama de
interesses da profissão e foca sua atenção naqueles aspectos do funcionamento humano que são de máximo
interesse para os profissionais de terapia ocupacional (Moyers, 1999). Esses documentos frequentemente tentam
refinar premissas, conhecimento, valores e crenças comumente aceitos por todos os profissionais (Mosey, 1981)
e evoluem para refletir a natureza mutável da atuação profissional. A base do conhecimento deriva da pesquisa e
de teorias em terapia ocupacional, ciência ocupacional e disciplinas que vão além do campo de atuação.
Embora esses documentos sejam úteis para ajudar a estruturar os interesses gerais da profissão e, como tal,
sirvam como bons pontos de partida para estudantes, eles raramente refletem a informação detalhada fornecida
em diversas teorias formais. As teorias formais explicam eventos ou relacionamentos observáveis ao determinar
uma série de proposições ou princípios abstratos. Essas teorias baseiamse na pesquisa sistemática com conceitos
e explicações rigorosamente definidos pelas relações entre estes conceitos (Turner, 1986). As teorias formais são
compartilhadas publicamente em periódicos de pesquisa ou textos. Este compartilhamento público promove a
análise crítica de suposições teóricas, que, por sua vez, serve para refinar continuamente as teorias em resposta
às análises e pesquisas contínuas. Por exemplo, o Modelo da Ocupação Humana (Model of Human Occupation)
é uma teoria ampla do comportamento ocupacional que evoluiu durante trinta anos e tem sido continuamente
revisada em resposta às críticas oriundas da prática, da pesquisa direcionada para testar aspectos da teoria e de
teorias em evolução a partir de outras áreas que vão além da terapia ocupacional (consulte o Capítulo 44 para
uma discussão de parte dessa evolução). De maneira similar, as teorias sobre processamento sensorial, cognição
etc. (consulte os Capítulos 57 e 58) foram desenvolvidas, revisadas e melhoradas por meio do processo
acadêmico. Outras teorias são mais recentes na prática e, dessa maneira, tiveram menos tempo para se
desenvolver, como a Teoria da Adaptação Ocupacional (Theory of Occupation Adaptation). Por fim, algumas
teorias não foram pesquisadas o suficiente desde que introduzidas na prática. Isso destaca a importância de os
profissionais permanecerem atentos ao desenvolvimento do conhecimento na prática.
RELAÇÃO ENTRE A TEORIA E A PRÁTICA
Teorias formais, informais, pessoais, de processo ou de conteúdo podem auxiliar os profissionais a raciocinar
sobre o que observar, como compreender os problemas ocupacionais confrontados pelos clientes e como intervir
para abordar determinados tipos de problemas na prática. Ao explicarem os fatores que afetam o desempenho
ocupacional de uma pessoa, muitas teorias fornecem aos profissionais um mapa para pensar sobre o mecanismo
de mudança. O termo mecanismo de mudança referese a como uma ação ou um conjunto de ações resulta nas
mudanças desejadas. Por exemplo, as teorias do aprendizado motor sugerem que o aprendizado motor resulta da
experiência e da prática, o que produz mudanças permanentes no comportamento. As teorias do aprendizado
motor também postulam que a retroalimentação verbal do profissional sobre a qualidade do movimento ajuda a
pessoa a saber se a modificação é necessária para a próxima tentativa de movimento (veja o Capítulo 55 para
uma revisão adicional da teoria da aprendizagem motora).
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO E INQUIRIÇÃO REFLEXIVA
É essencial considerar a teoria como o conhecimento em evolução. Ela não é uma verdade objetiva imutável.
Como a teoria envolve evolução do conhecimento – seja a teoria formal, seja a teoria pessoal derivada da
experiência profissional e da inquirição reflexiva – esta precisa de exame e testagem constantes. Isto pode
envolver a pesquisa continuada sobre a teoria, o exame crítico da pesquisa que sustenta a teoria ou a inquirição
reflexiva descrita por Schön (1983) e resumida anteriormente no Capítulo 25, em relação à competência, e no
Capítulo 32, em relação ao raciocínio profissional. A Tabela 42.2 lista seis perguntas que os profissionais podem
fazer para orientar o processo de exame do conhecimento teórico. Essas perguntas podem ser empregadas para
promover o exame de pesquisa e teorias publicadas, bem como para nortear as reflexões do profissional sobre
situações específicas de prática.
TABELA 42.2 AVALIANDO O CONHECIMENTO TEÓRICO PARA A AÇÃO
Que teoria ou teorias estão inseridas em Qual conhecimento teórico você utiliza?
nossa prática? Quais teorias são pessoais e quais são públicas?
Qual é o foco da teoria? Quem desenvolveu a teoria?
O que ela está tentando explicar?
A que tipo de cliente ou ambiente ela se destina?
Quão bem ela se compatibiliza com as necessidades de
sua terapia?
Quanto você sabe? Em quais dados este conhecimento se baseia?
Que referência está relacionada com este conhecimento?
Qual é a relevância da literatura para suas necessidades?
Quão bem você sabe? Como o conhecimento foi desenvolvido?
Como foram coletados os dados?
Como os dados foram analisados e interpretados?
Quais foram as circunstâncias da pesquisa?
Onde a teoria está publicada? É um veículo de alta
qualidade?
Quais eram as qualificações dos autores da teoria?
Como a sua compreensão irá modelar Até que ponto esta teoria é única e oferece uma nova
suas decisões práticas? maneira de considerar sua atuação?
Como a teoria aumenta sua compreensão?
Quais são suas forças e limitações?
Como esta informação confirma suas condutas atuais?
Como ela contradiz suas condutas atuais?
Quais condutas diferentes você empregaria com base em
sua compreensão?
De que informações adicionais você Quais dúvidas adicionais você possui?
precisa? Quais fontes podem ajudálo a responder suas dúvidas?
Como você irá acessar esta informação?
Adaptada de McColl et al., 2003; Watson, 2000.
CONCLUSÃO
É essencial que uma profissão tenha uma base de conhecimentos fundamentada em teorias bemdescritas e
especificadas que, por sua vez, forneçam o suporte científico para a prática e testem a eficácia dos tratamentos
da terapia ocupacional.
Os capítulos subsequentes desta unidade fornecem uma introdução para as teorias baseadas na ocupação em
nossa área de atuação. Essas teorias são amplas e formam a base de conhecimento da profissão, fornecendo
importantes constructos do paradigma profissional dos praticantes. As Unidades X a XII fornecem muitos
exemplos de teorias mais específicas e de como misturar perspectivas de amplo espectro das teorias
ocupacionais com teorias mais específicas e referências que orientam a avaliação e o tratamento. Um dos
desafios da prática profissional é a necessidade de superar o hiato entre o conhecimento teórico atual e o uso
deste conhecimento pelos profissionais em seus paradigmas profissionais. Assumir uma postura reflexiva sobre a
prática ajuda os profissionais a compreenderem seu raciocínio profissional e a explorarem os suportes teóricos
deste processo.
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Modelos Ecológicos na Terapia
Ocupacional
CATANA E. BROWN
Sumário
Herança Intelectual
Definições
Pessoa
Ambiente
Ocupação/Tarefa
Desempenho Ocupacional
Estratégias de Tratamento
Premissas dos Modelos Ecológicos
Aplicação na Prática
Evidência de Suporte aos Modelos Ecológicos
Estudo de Caso: O Café Asbury
Conclusão
1. Explicar como a compreensão do ambiente é essencial para a compreensão do desempenho
ocupacional.
2. Descrever os modelos ecológicos (Ecologia do Desempenho Humano, PessoaAmbiente
Ocupação e PessoaAmbienteDesempenho da Ocupação) e seus conceitos.
3. Descrever e diferenciar as cinco estratégias de tratamento: estabelecer/restaurar,
adaptar/modificar, alterar, prevenir e criar.
N
os anos 1990, três grupos de terapeutas ocupacionais, trabalhando de modo independente, criaram três
modelos diferentes que enfatizavam a importância de se considerar o ambiente na prática da terapia
ocupacional. Os três modelos, o modelo Ecologia do Desempenho Humano – Ecology of Human Performance
(EHP) (Dunn, Brown & McGuigan, 1994), o modelo Pessoa, Ambiente e Desempenho Ocupacional – Person
Environment Occupational Perfomance (PEOP) (Christiansen & Baum, 1997) e o modelo Pessoa, Ambiente e
Ocupação – Person Environment Occupation (PEO) (Law et al., 1996), compartilham muitas semelhanças e
poucas diferenças. Os três modelos dinâmicos consideram o desempenho ocupacional (tarefa) o resultado
primário de interesse para os terapeutas ocupacionais. Além disso, todos os modelos indicam que o desempenho
ocupacional é determinado pela pessoa, pelo ambiente (contexto) e pela ocupação (tarefa). No entanto, entre os
constructos da pessoa, do ambiente e da ocupação, aqueles que desenvolvem os modelos tiveram maior intenção
de promover o significado do ambiente. Os terapeutas ocupacionais tendem a focarse nos fatores da pessoa e
negligenciam a influência do ambiente sobre o desempenho ocupacional. Portanto, modelos ecológicos foram
desenvolvidos para que, juntamente com a consideração sobre a pessoa e a ocupação, a prática da terapia
ocupacional incluísse avaliações e tratamentos com foco no ambiente. Quando as características da pessoa, do
ambiente e da tarefa são consideradas em conjunto, a singularidade de cada situação é avaliada como um todo.
As diferenças entre os modelos residem principalmente em definições, componentes e estruturas dos modelos
que serão discutidos adicionalmente nas seções a seguir.
HERANÇA INTELECTUAL
Os modelos ecológicos foram construídos sobre a teoria da ciência social, os modelos anteriores de terapia
ocupacional e sobre o movimento para a incapacidade. Cada um dos modelos ecológicos fundamentase
fortemente em teorias da ciência social que descrevem as interações pessoaambiente. Bronfenbrenner (1979)
desenvolveu um modelo ecológico que explorou a influência dos fatores sociais sobre o desenvolvimento. Este
modelo considera o indivíduo no centro de um sistema que é influenciado por família, amigos, comunidades e
instituições. Estas interações podem aumentar ou inibir o desenvolvimento. Por exemplo, as mudanças nos
sistemas econômicos tiveram uma influência importante sobre a família em relação ao número de mulheres que
trabalham. Isto, por sua vez, afeta o desenvolvimento da criança. O conceito de concessões de Gibson (1979) é
aplicado principalmente ao ambiente físico. Pessoas percebem os objetos no ambiente como tendo características
específicas que resultam em ação ou significado. As pessoas não pensam conscientemente sobre as concessões,
mas suas percepções determinam como elas interagem com os objetos. Por exemplo, a superfície plana de uma
mesa possibilita certas atividades, como fazer uma refeição ou escrever uma carta. Lawton (1986) desenvolveu o
conceito de pressão ambiental. Pressão é descrita como as demandas do ambiente. Uma boa adaptação acontece
quando o comportamento adaptativo da pessoa e o afeto se compatibilizam com a pressão do ambiente; a má
adaptação acontece quando a pessoa não consegue atender às demandas do ambiente. Quando rampas de meio
fio estão disponíveis, a pressão ambiental é mais adaptativa para um usuário de cadeira de rodas; no entanto,
outros aspectos ambientais, como uma calçada com maior grau de inclinação ou neve, podem criar demandas
que impossibilitam o desempenho. Csikszentmihalyi (1990) criou outro modelo de excelência de adaptação
baseado no conceito de fluxo. Uma experiência de fluxo acontece quando as habilidades e capacidades da pessoa
se compatibilizam com os desafios da atividade. Ainda mais, quando em fluxo, a pessoa está imersa na ocupação
e tão completamente absorvida que o tempo passa sem ser percebido. Os modelos EHP, PEO e PEOP também se
baseiam na ideia da excelência da adaptação. O desempenho ocupacional é ótimo quando o ambiente e as
habilidades e capacidades da pessoa se compatibilizam com as demandas da ocupação (tarefa). Uma ruptura em
qualquer área, pessoa, ambiente ou ocupação irá interferir com o desempenho.
Os modelos anteriores de terapia ocupacional levavam em consideração o ambiente e contribuíram para a
conceitualização dos modelos EHP, PEO e PEOP. No Modelo de Ocupação Humana (Kielhofner, 2004), o
impacto ambiental referese à influência única do ambiente sobre a pessoa. Os ambientes constituem uma fonte
de oportunidades e recursos, bem como de demandas e restrições. David Nelson (1988) faz uma distinção entre
os termos desempenho ocupacional e forma ocupacional. Desempenho é a realização de uma ocupação. Forma é
o contexto em que ocorre a realização e inclui as circunstâncias físicas e socioculturais que são externas à
pessoa. A forma ocupacional contribui para o significado e para as finalidades pessoais que o indivíduo atribui a
uma ocupação. A Adaptação Ocupacional (Schkade & Schultz, 1992) propõe que a pessoa deseja o controle e o
ambiente ocupacional demanda controle. Assim, a interação entre a pessoa e o ambiente resulta em pressão para
o controle, o que resulta em uma resposta de adaptação.
Por fim, os modelos ecológicos em terapia ocupacional foram influenciados por movimentos pelos direitos
civis que surgiram a partir de grupos de pessoas com necessidades especiais. A prática do cuidado de saúde é
dominada por um foco sobre o comprometimento da pessoa e os tratamentos que se destinam a resolver este
comprometimento. As pessoas com incapacidades desafiaram esta perspectiva. Pessoas do movimento de vida
independente demonstraram que as barreiras do ambiente são, em geral, o maior impedimento para uma vida
satisfatória e bemsucedida (DeJong, 1979; Shapiro, 1994). Além disso, as pessoas com incapacidades
psiquiátricas revelaram que o poder do estigma e a subsequente discriminação interferem na participação plena
na vida comunitária (Chamberlin, 1990; Deegan, 1993). Os movimentos de pessoas com necessidades especiais
levaram os direitos civis às pessoas com necessidades especiais e promoveram a autodeterminação e a
capacitação. Os modelos ecológicos incorporaram os valores dos movimentos dos deficientes. Isto se reflete na
ênfase sobre o ambiente como uma barreira significativa e um facilitador do desempenho ocupacional, bem
como na adoção dos princípios da prática centrada no cliente. Nos modelos ecológicos, a primeira etapa no
processo de terapia ocupacional envolve a identificação das áreas de desempenho ocupacional importantes para
o indivíduo. Além disso, o cliente permanece como o principal tomador de decisões em todas as etapas do
processo.
DEFINIÇÕES
Pessoa
Os modelos EHP, PEO e PEOP apresentam definições similares de pessoa. Uma visão única e holística da
pessoa reconhece a mente, o corpo e o espírito. As variáveis associadas à pessoa incluem os valores e interesses,
as habilidades e capacidades e a experiência de vida. Os valores e interesses ajudam a determinar o que é
importante, significativo e agradável para a pessoa. As habilidades e capacidades incluem as habilidades
cognitivas, sociais, emocionais e sensorimotoras, bem como as capacidades como leitura e saber como gerenciar
um talão de cheques. As experiências de vida formam a história da pessoa e a narrativa pessoal. A pessoa
influencia e é influenciada pelo ambiente. Por exemplo, a família e os amigos da pessoa contribuem para o
desenvolvimento de valores e interesses particulares, e viceversa. Uma criança pode desenvolver amor pela
leitura por causa da disponibilidade de livros em casa e dos pais que leem para ela, enquanto ter uma criança em
casa poderia fazer com que os pais se preocupassem mais em ter alimentos saudáveis em casa e em criar um
ambiente físico seguro.
Ambiente
O ambiente também é descrito de modo semelhante pelos três modelos. O ambiente é onde ocorre o desempenho
ocupacional e consiste nos componentes físico, cultural e social. O modelo EHP também inclui o ambiente
temporal. O ambiente físico é mais tangível. Ele inclui aspectos construídos e naturais, grandes elementos, como
o terreno ou os prédios, e pequenos objetos, como os instrumentos. O ambiente cultural baseiase em
experiências compartilhadas que determinam valores, crenças e hábitos. O ambiente cultural inclui etnia, religião
e identidade nacional, mas não se limita a estas. Por exemplo, os indivíduos também podem adotar valores e
crenças da cultura de sua família, da identidade profissional, de organizações ou clubes e de grupos de colegas.
O ambiente social é constituído de muitas camadas, entre elas as relações interpessoais mais próximas, como
família e amigos. A próxima camada inclui os grupos sociais, como grupos de trabalho ou organizações sociais a
que o indivíduo pertence. O ambiente social também é constituído de grandes sistemas políticos e econômicos
que podem exercer um efeito intenso sobre a vida diária das pessoas com necessidades especiais. Esses sistemas
tomam decisões relacionadas aos direitos das pessoas com incapacidades, à disponibilidade de serviços e aos
benefícios financeiros, como o seguro por incapacidade da previdência social. O ambiente temporal é constituído
de fatores associados à pessoa orientados pelo tempo (estágio de desenvolvimento e estágio de vida) e à tarefa
(quando ela acontece, com que frequência e há quanto tempo). O desempenho ocupacional não pode ser
compreendido fora do contexto ou do ambiente. O ambiente pode criar barreiras para o desempenho ou melhorar
o desempenho ocupacional. Por exemplo, um mercado bemorganizado e familiar que forneça alimentos
culturalmente familiares e compatíveis com os gostos da pessoa poderia ser descrito como um ambiente
adaptativo. O mercado também pode ser uma barreira se a pessoa fica confusa com as muitas opções, não
consegue encontrar os produtos que está procurando e se torna ansiosa com as muitas pessoas a seu redor.
Ocupação/Tarefa
A maior diferença entre os três modelos é encontrada nos conceitos relacionados às ocupações ou tarefas. Os
modelos PEO e PEOP utilizam o termo ocupação, enquanto o modelo EHP utiliza o termo tarefa. Os
idealizadores do EHP escolheram intencionalmente o termo tarefa porque uma finalidade primária do modelo
era a de facilitar a colaboração interdisciplinar. Percebeuse que o termo tarefa seria mais acessível às outras
disciplinas. As tarefas são definidas como representações objetivas de todas as atividades possíveis disponíveis
no universo. Embora isto não fosse expresso de maneira explícita nas descrições iniciais do EHP, as ocupações
existem quando a pessoa e os fatores do contexto se unem para dar significado às tarefas (Dunn, McClain,
Brown & Youngstrom, 2003). Os modelos PEO e PEOP descrevem uma série de conceitos a respeito do que
constituem as ocupações. No PEO, as atividades são as unidades básicas das tarefas. As tarefas são atividades
propositadas, e as ocupações são tarefas autodirecionadas de que uma pessoa participa durante toda a vida. O
modelo PEOP envolve ações que são comportamentos observáveis; tarefas que são combinações das ações com
uma finalidade comum; e ocupações que são buscas significativas direcionadas para a meta, que se estendem
comumente ao longo do tempo. Por exemplo, picar vegetais poderia ser a atividade ou o comportamento
aceitável, inserido na tarefa de preparar a sopa, que se situa sob a ocupação maior de cozinhar o jantar para a
família. Veja a Tabela 43.1 para uma comparação entre as definições dos modelos ecológicos.
Desempenho Ocupacional
O desempenho ocupacional é o resultado associado à confluência dos fatores da pessoa, do ambiente e da
ocupação. Até que ponto é possível o desempenho ocupacional depende da excelência da adaptação desses
fatores. As estruturas dos modelos são demonstradas de maneira ligeiramente diferente. No modelo PEO, utiliza
se um diagrama de Venn para ilustrar a associação entre pessoa, ambiente e variáveis da ocupação (Fig. 43.1). O
espaço em que os três círculos se sobrepõem constitui o desempenho ocupacional. O PEOP é semelhante, mas,
em vez de três círculos, existem quatro (Fig. 43.2). A pessoa e o ambiente se tocam, mas não se sobrepõem. A
ocupação e o desempenho são dois círculos separados que se sobrepõem à pessoa e ao ambiente. Estes círculos
se unem para formar o desempenho e a participação ocupacional. No modelo EHP, a pessoa está inserida no
contexto, com as tarefas ao redor (Figura 43.3). A faixa de desempenho inclui as tarefas que estão disponíveis
para a pessoa em função dos suportes ambientais existentes e de suas próprias habilidades, capacidades e
experiências. Em todos os modelos, a faixa de desempenho ou a área de desempenho ocupacional está em
constante mutação, à medida que se alteram outras variáveis. A área do desempenho ocupacional aumenta ou a
faixa de desempenho se expande quando a pessoa adquire novas habilidades. Da mesma maneira, a expansão
acontece quando o estigma diminui, as barreiras físicas são removidas, suportes sociais adicionais são adquiridos
ou os horários são acomodados. Infelizmente, muitas pessoas com incapacidades frequentemente se confrontam
com capacidades pessoais limitadas e múltiplas barreiras ambientais. O papel do terapeuta ocupacional é mudar
esta dinâmica, de modo que mais ocupações estejam disponíveis para a pessoa.
TABELA 43.1 DEFINIÇÕES DAS TAREFAS, ATIVIDADES E OCUPAÇÕES UTILIZADAS POR MODELOS
ECOLÓGICOS
PEO PEOP EHP Exemplo
Atividade Comportamento Unidades básicas Tarefas e atividades não são Picar
reconhecível e das tarefas diferenciadas. As tarefas são vegetais
observável um conjunto objetivo de
comportamentos necessários
para atingir uma meta
Tarefa Atividades Combinações de Preparar
propositadas ações com um uma
reconhecidas propósito comum refeição
pelo executor da
tarefa
Ocupação Tarefas Buscas significativas Tarefas que adquirem significado Fazer o
autodirecionadas direcionadas para por meio da interação pessoa jantar
que uma pessoa a meta que se ambiente para a
executa ao longo estendem ao família
da vida longo do tempo
Estratégias de Tratamento
Os termos adicionais incluídos no modelo EHP consistem em cinco estratégias diferentes de tratamento: (1)
estabelecer/restaurar, (2) adaptar/modificar, (3) modificar, (4) prevenir e (5) criar. Estes tratamentos foram
descritos detalhadamente, de modo que os terapeutas ocupacionais pudessem considerar uma grande variedade
de opções. Em especial, a identificação das opções de tratamento destinavase a incentivar os terapeutas
ocupacionais a utilizarem mais tratamentos direcionados ao ambiente.
Fig. 43.1 Modelo PessoaAmbienteOcupação. (Reimpressa com permissão de Law et al., 1996.)
Técnicas para estabelecer/restaurar direcionam a pessoa e visam desenvolver e melhorar as habilidades e
capacidades, de modo que a pessoa possa realizar as tarefas (ocupações) dentro do contexto. Aumentar a
amplitude de movimento para que um indivíduo possa controlar melhor as tarefas de autocuidado e ensinar
alguém a utilizar um forno de microondas para a preparação de uma refeição envolvem estratégias para
estabelecer/restaurar.
Técnicas para adaptar/modificar alteram o ambiente ou a tarefa para aumentar a capacidade de
desempenho do indivíduo. O uso de dispositivos de assistência, como um carro com a direção adaptada ou
uma colher com cabo adaptado para a alimentação, é uma técnica que modifica o ambiente típico. As
alterações nos ambientes físicos são mais comuns em terapia ocupacional; no entanto, é importante
considerar as técnicas que também se direcionam para o ambiente social e cultural. As estratégias para
adaptar/modificar podem incluir o fornecimento de orientação sobre necessidades especiais para estudantes
na sala de aula do curso elementar, de modo que a criança com necessidades especiais venha a ser aceita.
Isto constitui uma estratégia para adaptar/modificar, porque o ambiente social está sendo modificado.
Outras técnicas para adaptar/modificar poderiam incluir o fornecimento de suporte social para alguém que
tem medo de andar de ônibus ou mudar o horário para alguém com problemas de resistência de modo que
as tarefas fisicamente exigentes sejam distribuídas ao longo do dia.
Fig. 43.2 Modelo PessoaAmbienteDesempenho Ocupacional. (Reimpressa com permissão de Christiansen,
Baum & BassHaugen, 2005.)
Técnicas para alterar não modificam a pessoa, a tarefa ou o ambiente, mas se destinam a produzir melhor
adequação. Os terapeutas ocupacionais podem relutar em considerar as técnicas para alterar porque não
parece que eles estejam “fazendo” alguma coisa. No entanto, as técnicas para alterar podem estar entre as
mais efetivas porque tiram vantagem do que já está ocorrendo naturalmente. A boa adequação exige que o
terapeuta ocupacional tenha habilidade para a análise da atividade e para a avaliação ambiental. Mudar de
uma casa de dois andares com escada para uma casa colonial seria uma técnica de alteração para alguém
com resistência limitada. Ajudar um indivíduo a encontrar um clube ou organização para se unir com base
em seus valores e crenças também utilizaria as estratégias de alteração. Adequar as habilidades da pessoa a
um emprego é outro exemplo de uma técnica de alteração.
Técnicas de prevenção são implantadas para modificar o curso dos eventos quando se prediz um resultado
negativo. A prevenção pode usar técnicas que modificam a pessoa (estabelecer/restaurar) ou o ambiente
(adaptar/modificar), ou que promovem melhor adaptação (alterar), mas antes do desenvolvimento do
problema. Ensinar aos pacientes de risco as habilidades de facilitação da atividade apropriada para o
desenvolvimento é um exemplo de estratégia de prevenção, assim como utilizar um assento especial em
uma cadeira de rodas para evitar a úlcera de decúbito.
Fig. 43.3 Modelo de Ecologia do Desempenho Humano. (Reimpressa com permissão de Dunn et al., 2003.)
Técnicas de criação não supõem que um problema ocorreu ou irá acontecer, mas se destinam a promover o
desempenho no contexto. Como as estratégias de prevenção, as técnicas de criação podem utilizar
abordagens de estabelecer/restaurar, adaptar ou alterar. Estabelecer um espaço de estudo em uma área
tranquila com iluminação adequada é uma estratégia de criação. Estabelecer um bom entrosamento com o
colega de quarto é outra estratégia de criação, assim como praticar as habilidades de entrevista antes de ir a
uma entrevista real de emprego.
PREMISSAS DOS MODELOS ECOLÓGICOS
As relações entre pessoas, ambientes e ocupações são dinâmicas e únicas. Elas interagem continuamente e
ao longo do tempo e do espaço. Assim, os terapeutas ocupacionais devem abordar sempre cada situação
como mutável e distinta.
O ambiente é um importante fator na predição do desempenho ocupacional bemsucedido e satisfatório. Os
ambientes podem facilitar ou inibir o desempenho ocupacional. Todos os aspectos do ambiente (físicos,
sociais, culturais e temporais) devem ser avaliados para a determinação das influências ambientais
relevantes.
Em vez do uso exclusivo de técnicas que modificam a pessoa, com frequência é mais eficiente e efetivo
modificar o ambiente ou fazer a adequação pessoaambiente.
O desempenho ocupacional é determinado pela confluência dos fatores da pessoa, do ambiente e da
ocupação. Pessoas, ambientes e ocupações estão em constante mudança, e à medida que esses fatores
mudam, o mesmo acontece com o desempenho ocupacional.
A prática da terapia ocupacional começa por identificar que ocupações a pessoa deseja ou precisa realizar.
Por meio de uma abordagem investigativa, a área de desempenho ocupacional desejada é identificada
primeiramente pelo cliente ou pela família, o que é seguido por uma avaliação das barreiras e dos
facilitadores da pessoa, do ambiente e da ocupação que afetam o desempenho ocupacional.
A prática da terapia ocupacional envolve a promoção da autodeterminação e a inclusão das pessoas com
necessidades especiais em todos os ambientes. A pessoa ou o sistema que recebe o serviço são os principais
tomadores de decisão no processo de terapia ocupacional. Os terapeutas ocupacionais agem como
defensores de pessoas com incapacidades e devem apoiar seus clientes na autodefesa.
APLICAÇÃO NA PRÁTICA
Os modelos ecológicos fornecem uma estrutura para reflexão sobre a prática da terapia ocupacional, mas não
estabelecem técnicas ou avaliações específicas. O uso de um modelo ecológico exige esforço intencional por
parte do terapeuta ocupacional para considerar o ambiente de maneira tão ampla quanto ele considera a pessoa.
A valorização dos modelos ecológicos consiste na prática baseada na abordagem centrada no cliente. A pessoa e
o terapeuta ocupacional colaboram durante todos os estágios do processo da terapia ocupacional, e o processo
começa com a identificação do que a pessoa quer ou deseja fazer em sua vida (veja o Boxe 43.1). Assim, é
estabelecido um cenário em que a avaliação e o tratamento não são direcionados pelo terapeuta, mas estruturados
em relação ao que é mais importante para a pessoa. A pessoa não é vista isoladamente, pelo contrário, é
considerada em relação ao ambiente em que acontece o desempenho ocupacional. As interrelações dinâmicas
entre pessoa, ambiente e ocupação levam o terapeuta a avaliar a singularidade de cada situação. Isto significa
que a prática não é um protocolo rígido aplicado a todas as pessoas com o mesmo diagnóstico, mas um processo
colaborativo de avaliação e tratamento, pensado e ponderado.
Quando a pessoa identifica a(s) área(s) relevante(s) do desempenho ocupacional, o processo de avaliação é
direcionado para determinar quais aspectos da pessoa, do ambiente e da ocupação apoiam e interferem no
desempenho ocupacional. Por conseguinte, a avaliação da terapia ocupacional deve ser abrangente e incluir
medidas que considerem a pessoa, o ambiente e a ocupação. Os terapeutas ocupacionais estão mais
familiarizados com as medidas dos fatores pessoais e habilitados para uma análise complexa da tarefa. A
avaliação ambiental é uma área que recebeu menos atenção, embora existam vários bons recursos que descrevem
inúmeras medidas ambientais (Cooper, Letts, Rigby, Stewart & Strong, 2001; Letts et al., 1994; Letts, Rigby &
Stewart, 2003). Os terapeutas ocupacionais devem escolher avaliações que examinem o ambiente no qual
acontece a ocupação escolhida. Eles também devem fazer uma observação cuidadosa do ambiente relevante.
Observar a pessoa realizando a ocupação no ambiente natural é uma estratégia de avaliação poderosa e
informativa. Os terapeutas precisarão selecionar modelos de prática mais específicos para orientar a seleção das
avaliações e, mais adiante, o programa de tratamento. Os modelos ecológicos servem como uma orientação geral
para a prática, mas não fornecem orientações específicas ou teorias sobre técnicas de avaliação ou tratamento
específicas. No entanto, a seleção de modelos de prática deve ser condizente com os valores dos modelos
ecológicos. Na maioria dos casos, isso significa que os modelos de prática utilizados para orientar a avaliação e
o tratamento não podem estar limitados à pessoa e aos fatores ocupacionais, e muitos também abordam o
ambiente. A natureza dinâmica dos modelos ecológicos indica que as situações estão se modificando
constantemente. Levar em consideração essa mudança significa que devem ocorrer reavaliações frequentes.
QUESTÕES CLÍNICAS RELACIONADAS AOS CONSTRUCTOS DOS MODELOS
ECOLÓGICOS
Pessoa
Habilidades (cognitivas, sociais, psicológicas, sensoriais, motoras)
Quais são as forças inerentes à pessoa?
Quais são as áreas potenciais de comprometimento cognitivo, social ou sensorimotor?

Habilidades de vida
Quais habilidades de vida a pessoa aprendeu e quais habilidades a pessoa não aprendeu?
Quais habilidades de vida a pessoa dominou e quais habilidades são problemáticas?

Interesses
O que a pessoa gosta de fazer?

Experiências
Quais são as experiências de vida que contribuem ou interferem no desempenho ocupacional?
Quais são os principais eventos de vida para a pessoa?
Quais são os temas na história de vida da pessoa?
Ambiente/Contexto
Cultura
Quais são os grupos culturais com os quais a pessoa se identifica?
Quais são os valores que a pessoa adota a partir desses grupos culturais?
As crenças e as expectativas desses grupos culturais são aceitas pela pessoa?

Social
Os amigos e a família estão disponíveis para proporcionar apoio?
Os provedores estão envolvidos?
Como a política pública influencia a capacidade da pessoa de se engajar em tarefas ou ocupações?

Físicos
O ambiente construído ou o ambiente natural cria barreiras para o desempenho?
A pessoa tem acesso aos objetos que facilitam o desempenho?

Temporal
A pessoa é capaz de se engajar em ocupações que são compatíveis com as fases de vida ou de
desenvolvimento da pessoa?
A pessoa tem muito tempo ou não tem tempo suficiente para realizar as tarefas ou ocupações
importantes?
Ocupação/Tarefas
O que a pessoa quer ou precisa fazer?
Quais ocupações ou tarefas se unem para criar pa péis ou identificar a pessoa?
Quais ocupações ou tarefas conferem significado à vida da pessoa?
Desempenho/Faixa de Desempenho
Quais tarefas ou ocupações estão dentro ou fora da faixa de desempenho?
Existem fatores relacionados à pessoa, ao ambiente/contexto ou à ocupação que interferem no
desempenho?
Intervenção terapêutica
Qual abordagem de tratamento seria mais eficiente ou tem os resultados mais desejáveis?
Existe evidência para fundamentar a abordagem de tratamento?
Qual abordagem de tratamento o cliente deseja?
As cinco opções de tratamento propostas pelo modelo EHP exigem que os terapeutas ocupacionais utilizem
uma ampla gama de abordagens de tratamento. O tratamento pode tomar muitas direções, e as técnicas voltadas
para o ambiente devem ser sempre consideradas uma opção. Ademais, a prática da terapia ocupacional não se
limita aos problemas existentes, mas inclui o estímulo ao desempenho ocupacional e a prevenção dos problemas
de desempenho ocupacional. A associação de modelos ecológicos com os direitos decorrentes da incapacidade
significa que os terapeutas ocupacionais também devem ser envolvidos no nível dos sistemas, sustentando a
política que promove a participação plena em todos os aspectos da vida na comunidade.
EVIDÊNCIA DE SUPORTE AOS MODELOS ECOLÓGICOS
Estudos indicam que a relação entre o ambiente e o desempenho ocupacional fornece suporte para os modelos
ecológicos. Os terapeutas ocupacionais vêm realizando cada vez mais pesquisas nessa área. Por exemplo,
crianças com incapacidades e suas famílias identificaram barreiras físicas, sociais, culturais e institucionais como
limitadores da transição para a vida adulta (Law et al., 1999). Em um estudo sobre independência e emprego
para pessoas com AIDS, os fatores ambientais representaram barreiras significativas para o desempenho
ocupacional (PaulWard, Kielhofner, Braveman & Levin, 2005). Uma das principais barreiras para a vida
independente foi a falta de moradia para pessoas de baixa renda. As barreiras para o emprego incluíram
procedimentos relacionados aos benefícios da previdência social e o estigma por parte dos empregadores. Um
estudo qualitativo sobre o ambiente domiciliar para pessoas com incapacidades físicas descobriu que o suporte
social era um importante fator para a superação de obstáculos e da inacessibilidade na casa (Lund & Nygard,
2004). O uso do tempo foi afetado pela disponibilidade do suporte de outros, e estes indivíduos frequentemente
passam muito tempo esperando pelos outros antes que possam participar da ocupação desejada. Outro estudo
mostrou que a residência pode apresentar barreiras ambientais físicas para pessoas com acidente vascular
cerebral (Reid, 2004). Em sua maioria, os pacientes com acidente vascular cerebral foram capazes de se engajar
nas ocupações desejadas; no entanto, era difícil passar pelos vãos das portas e subir e descer escadas. O piso
irregular fora de casa também foi um problema.
ESTUDO DE CASO: O Café Asbury
O Café Asbury é um programa de emprego desenvolvido pela autora. O Café Asbury funciona todas as
quartasfeiras à noite em uma igreja local. Cinco pessoas com doença mental grave são funcionárias do
café. Uma refeição é servida a custo razoável aos membros da igreja, vizinhos e amigos. Um terapeuta
ocupacional supervisiona o funcionamento do café, assistido por voluntários e estudantes universitários. É
um exemplo de um programa que utiliza os princípios dos modelos ecológicos para promover o desempenho
no trabalho de pessoas com comprometimentos psiquiátricos. No entanto, este é apenas um dos objetivos
do programa, que, em maior escala, aspira à modificação do ambiente social e cultural para redução do
estigma associado à doença mental grave. Pessoas com doença mental grave são frequentemente
mostradas na mídia como perigosas, estranhas e necessitando de cuidado e proteção. Embora a doença
mental grave seja comum, muitas pessoas não revelam seu diagnóstico por causa do estigma associado. O
Café Asbury propicia uma oportunidade de reunião e interação de pessoas com e sem doença mental em
um ambiente positivo (Fig. 43.4)
O primeiro objetivo do programa é dar emprego às pessoas com comprometimento psiquiátrico. As
pessoas encaminhadas pela equipe vocacional para este local de trabalho são, em geral, indivíduos que
apresentam menos experiência de trabalho, exibem uma sintomatologia mais evidente e precisam de
adaptações mais amplas para o ambiente de trabalho. Não se realiza nenhuma avaliação formal; no entanto,
a observação cuidadosa e a análise da tarefa são utilizadas para compatibilizar os empregados às tarefas e
para promover as adaptações da tarefa e do ambiente.
ÁREAALVO DO DESEMPENHO OCUPACIONAL: TRABALHO
Componentes do Modelo Ecológico Técnicas
Fatores Pessoais
Os indivíduos com doença mental grave Estabelecer/restaurar: Fornecer instruções simples com demonstração,
frequentemente apresentam modelos e retroalimentação frequente.
comprometimentos cognitivos que Alterar: Compatibilizar o trabalhador com a tarefa do café que melhor
lentificam o processamento da atenda aos interesses e às capacidades da pessoa.
informação e interferem com o Adaptar: Parear os trabalhadores de modo que um com habilidades mais
aprendizado das tarefas do emprego. fortes possa modelar, ajustar o foco e fornecer retroalimentação para o
trabalhador com as habilidades em desenvolvimento.
Sintomas psiquiátricos como ansiedade Estabelecer/restaurar: Ensinar ao trabalhador estratégias individuais para
e alucinações auditivas podem tornar usálas quando se sentir ansioso (p. ex., respiração profunda) ou
mais desafiador o foco nas tarefas do experimentar alucinações (p. ex., conversar alto com os outros).
trabalho. Adaptar: Promover pausas frequentes, estabelecer um ambiente de
aceitação e suporte, utilizar o ambiente para criar distrações por causa
de alucinações ou preocupações.
Fatores Ambientais
Menos oportunidades de emprego estão Adaptar: O programa do Café Asbury como um todo é uma estratégia de
disponíveis para empregados do café adaptação. Os supervisores e os voluntários têm experiência em
nas vizinhanças onde eles vivem, e os serviços de saúde mental. Os empregados do café são pessoas que
locais de trabalho comuns não precisam de suporte maior para o desempenho bemsucedido no
oferecem o horário limitado trabalho.
necessário e desejado pelos
empregados atuais.
Os funcionários do café não têm carros, Adaptar: Embora isto não seja ideal, o centro de saúde mental fornece o
e nenhum transporte público está transporte.
disponível no local do trabalho.
Ocupação
A principal ocupação é trabalhar na área Adaptar: As tarefas são frequentemente adaptadas de modo que existam
da preparação das refeições, servindo menos etapas, ou uma tarefa é feita por duas ou três pessoas, de
e limpando. Cada tarefa contém modo que a tarefa total não seja muito difícil para um indivíduo.
muitos subcomponentes. Alterar: Com o passar do tempo, a melhor compatibilização se torna
conhecida, e os trabalhadores assumem a responsabilidade por suas
tarefas. Eles são capazes de realizar estas tarefas sem assistência ou
supervisão.
Fatores Pessoais
Muitos frequentadores do café têm Alterar: Funcionários com doença mental são designados para tarefas de
contato limitado com pessoas com trabalho em que tenham a oportunidade de interagir diretamente com
doença mental grave. os frequentadores do café (receber pagamento, servir refeições). Os
funcionários com doença mental também são designados para tarefas
de trabalho que exijam contato frequente com a equipe da igreja. Isto
propicia a oportunidade de desenvolver relações de trabalho reais.
Fatores Ambientais
Nossa cultura tende a retratar as Estabelecer/restaurar: As oportunidades educacionais são fornecidas por
pessoas com doença mental grave meio da igreja na forma de conferências, artigos de notícias e
como perigosas, imprevisíveis e com apresentações de frequentadores do centro de saúde mental para
necessidade de proteção. Ainda fornecer informações exatas aos potenciais frequentadores do café
assim, a igreja é um ambiente aberto sobre a doença mental grave.
para aceitar diferentes pessoas e Adaptar: O diretor do programa e os voluntários criaram um ambiente que
receber bem o programa. modela as interações positivas com pessoas com doença mental grave
(p. ex., evitar discriminar aqueles que têm daqueles que não têm
doença mental; além do trabalho um com o outro, também se
socializam juntos durante as pausas)
Ocupação
Comer em grupo Alterar: O Café Asbury proporciona uma oportunidade natural para que as
pessoas se socializem em um ambiente natural. Os funcionários do
café, o supervisor e os voluntários comem juntos ao mesmo tempo que
os frequentadores, de modo que existam mais momentos para
interação.
A segunda finalidade do Café Asbury é reduzir o estigma associado à doença mental grave por meio da
promoção de interações sociais positivas entre pessoas com e sem doença mental.
O Café Asbury demonstra como a terapia ocupacional pode ter impacto fora do ambiente tradicional de
atendimento. O café está de acordo com os valores dos modelos ecológicos que enfatizam a prática
centrada no cliente e a participação plena na vida da comunidade. O programa melhora o desempenho
ocupacional nas áreas de trabalho e interação social ao utilizar técnicas voltadas para a pessoa, o ambiente
e a ocupação. O próprio programa destinase a mudar a estigmatização do ambiente social e cultural
atualmente tão arraigada com relação às pessoas com doença mental grave.
Fig. 43.4 Jess e Janet no Café Asbury. (Cortesia de C. Brown.)
Existem diversos exemplos de pesquisa que apoiam a eficácia dos tratamentos de terapia ocupacional com
base ecológica. Alguns desses tratamentos foram intencionalmente idealizados com o uso dos modelos
ecológicos, enquanto outros utilizam o ambiente na abordagem de tratamento. Brown, Rempfer e Hamera (2002)
utilizaram o modelo ecológico do desempenho humano como a estrutura conceitual para desenvolvimento de um
tratamento que permitisse que pessoas com esquizofrenia fizessem compras no mercado. No tratamento, os
participantes aprendiam estratégias para utilizar melhor os aspectos ambientais de ocorrência natural no mercado
(p. ex., cartazes pendurados, produtos genéricos). A intervenção foi efetiva em melhorar a exatidão e a eficiência
da compra no mercado. O modelo PEO foi utilizado para o desenvolvimento de um programa de orientação por
colegas para adolescentes e adultos jovens com incapacidades físicas (Stewart, 2003). O suporte de colegas no
programa de supervisão resultou em maior exploração de si próprio e do ambiente. Isso incluiu um maior desejo
de experimentar coisas novas, socializar com os outros e sair na comunidade. O Programa de Construção de
Habilidade Ambiental (ESP) (Corcoran et al., 2002), baseado na teoria da pressão ambiental, incorpora
estratégias ambientais para promover o comportamento adaptativo de indivíduos com demência. No ESP, o
terapeuta trabalha com um cuidador para adaptar o ambiente domiciliar e ensinar as estratégias de interação. Em
um estudo controlado randomizado, os cuidadores que receberam a orientação ficavam menos perturbados com
os comportamentos destrutivos, apresentavam maior afeto e melhor bemestar geral (Gitlin et al., 2003). Outro
estudo considerou o ambiente social um fator no desenvolvimento da habilidade de lazer (Tanta, Deitz, White &
Billingsley, 2005). Utilizando o modelo de tarefa única, crianças em idade préescolar com atraso das
habilidades de lazer foram pareadas com crianças que apresentavam desenvolvimento menor das habilidades de
lazer e com um colega com desenvolvimento maior das habilidades de lazer. As crianças com atraso das
habilidades de lazer eram mais prováveis de iniciar a brincadeira e responder ao colega, quando pareadas com a
criança com habilidades de lazer mais desenvolvidas.
Esta crescente massa de pesquisa fornece suporte para o impacto do ambiente sobre o desempenho
ocupacional. Em especial, a pesquisa propicia informações sobre quais fatores ambientais específicos são os
mais importantes para um desempenho ocupacional específico para um determinado grupo de pessoas,
enfatizando novamente a singularidade de cada situação. Por conseguinte, à medida que a pesquisa fornece aos
terapeutas ocupacionais informações mais específicas sobre os ambientes, os terapeutas ocupacionais podem
planejar tratamentos mais relevantes.
CONCLUSÃO
A prática da terapia ocupacional é voltada para a promoção do desempenho ocupacional. Os modelos ecológicos
oferecem uma estrutura para compreensão da multiplicidade de fatores que devem ser considerados para
avaliação e fornecimento de tratamento de modo a estimular o desempenho ocupacional. Esses modelos exigem
que o terapeuta ocupacional se utilize de uma abordagem centrada no cliente e considere sempre a importância
do ambiente no processo de terapia ocupacional.
1. Quais são os exemplos adicionais de técnicas que um terapeuta ocupacional pode aplicar para ajudar a
fundamentar as metas do Café Asbury? As técnicas que você selecionou visam mais frequentemente às
alterações na pessoa, às alterações no ambiente ou à compatibilização pessoaambiente?
2. Você pode pensar nas maneiras pelas quais o Café Asbury poderia interferir em suas metas? Por exemplo, o
Café Asbury poderia interferir nas futuras metas de emprego de seus funcionários? O Café Asbury poderia
reforçar os preconceitos existentes?
3. Quais são os aspectos desta intervenção que demonstram as forças da utilização de uma abordagem
ecológica?
4. Se você quisesse reproduzir o Café Asbury em sua comunidade, quais concessões e barreiras você precisaria
considerar. Como você utilizaria as concessões? Como você abordaria as barreiras?
5. Utilizando o Café Asbury como modelo, aplique o modelo ecológico de desempenho humano para
descrever outra intervenção que abordaria as necessidades dos clientes com doença mental e visaria reduzir
o estigma em sua comunidade.
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O Modelo de Ocupação Humana
GARY KIELHOFNER, KIRSTY FORSYTH, JESSICA M. KRAMER, JANE MELTON E EMMA
DOBSON
Sumário
Introdução
O Foco do Modelo de Ocupação Humana
Conceitos do Modelo de Ocupação Humana
Conceitos do MOHO Relacionados à Pessoa
Conceitos do MOHO Relacionados ao Ambiente
Dimensões do Fazer
Identidade, Competência e Adaptação Ocupacional
O Processo de Mudança e Terapia
Uso do MOHO na Prática: As Seis Etapas do Raciocínio Terapêutico
Formulação de Perguntas
Obtenção de Informações
Criação da Compreensão do Cliente com Base na Teoria
Estabelecimento de Metas e Estratégias de Terapia
Execução e Monitoramento do Tratamento
Coleta de Informações para Avaliação de Resultados
Estudos de Caso
Conclusão
1. Descrever os principais fatores pessoais abordados pelo Modelo de Ocupação Humana e como
cada conceito afeta a vida ocupacional.
2. Descrever os principais fatores ambientais abordados pelo Modelo de Ocupação Humana e
como cada conceito afeta a vida ocupacional.
3. Identificar os três níveis utilizados pelo Modelo de Ocupação Humana para descrever e examinar
o que uma pessoa faz.
4. Descrever as seis etapas do raciocínio terapêutico no Modelo de Ocupação Humana.
5. Descrever como ocorre a mudança em terapia ocupacional e identificar as ações do cliente e as
estratégias terapêuticas que levam à mudança.
6. Descrever como o Modelo de Ocupação Humana pode ser aplicado aos clientes com diferentes
diagnósticos ao longo da vida em diferentes contextos de atuação.
Betty tem 82 anos de idade. Ela foi internada no hospital após sofrer uma queda em casa, na qual fraturou o colo do
fêmur. Depois da cirurgia e de dois dias em terapia intensiva, ela foi transferida para uma instituição de vida assistida –
skilled nursing facility (SNF), onde ela faria a terapia ocupacional.
Lin é um menino de 3 anos e 6 meses de idade com transtorno convulsivo/epilepsia, hidrocefalia, hipotonia e retardo
mental profundo. Ele sofre várias convulsões por dia, tem uma dieta alimentar restrita, em forma de purê, além de
receber a nutrição por meio de uma sonda gástrica, e cansa com facilidade. Durante um encontro interdisciplinar sobre
educação especial, os pais de Lin identificaram que sua principal meta era que ele fosse capaz de aceitar o alimento com
mais facilidade.
O profissional de terapia ocupacional de cada um desses clientes escolheu utilizar o Modelo de Ocupação
Humana – Model of Human Occupation (MOHO) para orientar seu tratamento. Ao longo deste capítulo, esses
casos serão utilizados para ilustrar a teoria e a aplicação desse modelo.
INTRODUÇÃO
O MOHO foi introduzido há quase três décadas por três profissionais que buscavam organizar uma abordagem
de tratamento baseada na ocupação. Eles descreveram o MOHO como uma teoria para orientar o raciocínio
sobre os clientes e o processo de terapia (Kielhofner, 1980a, 1980b; Kielhofner & Burke, 1980; Kielhofner,
Burke & Heard, 1980). A evidência indica que o MOHO é, atualmente, o modelo baseado na ocupação mais
amplamente utilizado na prática em todo o mundo (Haglund, Ekbladh, Thorell & Hallberg, 2000; Law &
McColl, 1989; National Board for Certification in Occupational Therapy, 2004; Wilkeby, Pierre & Archenholtz,
2006). Um estudo nacional de terapeutas ocupacionais nos Estados Unidos (Lee, Taylor, Kielhofner & Fisher, no
prelo) indicou que 75,7% dos terapeutas fazem uso do MOHO em sua prática. Estes terapeutas relataram que o
MOHO permite que eles tenham uma prática focada na ocupação e uma identidade profissional mais clara. Eles
também relataram que o MOHO fornece uma visão holística dos clientes, sustenta a prática centrada no cliente e
oferece uma estrutura útil para o planejamento do tratamento.
O MOHO foi desenvolvido por meio dos esforços de uma comunidade internacional de especialistas e
profissionais atuantes. É sustentado por uma base substancial de evidências em mais de 400 artigos e capítulos
que apresentam aspectos teóricos, aplicados ou de pesquisa sobre o MOHO. Uma referência atual desta literatura
é mantida no endereço eletrônico www.moho.uic.edu. A discussão mais abrangente e definida sobre o MOHO
encontrase no livro A Model of Human Occupation: Theory and Application, que está em sua quarta edição
(Kielhofner, 2007). Este capítulo fornece uma breve revisão do foco, da teoria e dos recursos desse modelo para
a aplicação na prática.
O FOCO DO MODELO DE OCUPAÇÃO HUMANA
Esse modelo surgiu em um momento em que a área da terapia ocupacional estava apenas começando a
redescobrir a importância da ocupação como um resultado e um meio de tratamento. Nos anos 1970, quando o
MOHO estava sendo formulado como uma abordagem para a prática, grande parte da teoria e da prática da
terapia ocupacional focalizavase na compreensão e na redução do comprometimento. O estímulo para o
desenvolvimento do MOHO foi o reconhecimento de que muitos fatores, além dos comprometimentos motor,
cognitivo e sensorial, contribuem para as dificuldades na ocupação cotidiana. Estes incluem as barreiras
impostas pelos ambientes físico e social, as dificuldades em escolher e encontrar significado nas ocupações e o
desafio de manter o envolvimento positivo em papéis e rotinas de vida. O MOHO foi desenvolvido para abordar
esses fatores.
Por conseguinte, os conceitos que constituem a teoria desse modelo abordam a motivação para a ocupação, a
padronização rotineira das ocupações, a natureza do desempenho habilidoso e a influência do ambiente sobre a
ocupação. Tais conceitos buscam não somente oferecer explicações para esses fatores, como também fornecer
uma estrutura para reunir dados sobre as condições de um cliente, gerar uma compreensão das forças e
limitações ocupacionais do cliente e selecionar e executar um programa de terapia ocupacional. Uma ampla
gama de avaliações e de estratégias de tratamento que correspondem aos conceitos desse modelo também foi
desenvolvida para sustentar a prática. O MOHO pode ser aplicado a clientes com uma vasta gama de
comprometimentos (físicos, mentais, cognitivos e sensoriais) ao longo de toda a vida. O MOHO também pode
ser utilizado em muitos tipos de ambientes de tratamento.
CONCEITOS DO MODELO DE OCUPAÇÃO HUMANA
O Modelo de Ocupação Humana preocupase com o quanto os indivíduos podem participar das ocupações de
vida e atingir um estado de adaptação positiva (Fig. 44.1). O modelo começa com a ideia de que as
características internas de uma pessoa e o ambiente externo estão reunidos em um todo dinâmico. Além disso, o
modelo afirma que as capacidades internas, as motivações e os padrões de desempenho são mantidos e
modificados por meio do engajamento nas ocupações. O MOHO conceitua a terapia ocupacional como um
processo em que os profissionais sustentam o engajamento do cliente em ocupações, a fim de modelar as
capacidades dos clientes, as maneiras rotineiras de fazer as coisas e seus pensamentos e sentimentos a respeito
deles próprios.
Conceitos do MOHO Relacionados à Pessoa
Para explicar como as ocupações são selecionadas, padronizadas e realizadas, o MOHO conceitua as pessoas
como compostas de três elementos integrantes: vontade, habituação e capacidade de desempenho. As seções a
seguir discutirão esses elementos.
Vontade
A vontade descreve o processo pelo qual as pessoas se motivam e escolhem quais atividades realizar. O conceito
de vontade diz que todos os seres humanos têm um desejo de se engajar em ocupações e que este desejo é
modelado por experiências prévias. A vontade consiste em pensamentos e sentimentos que acontecem em um
ciclo de antecipação das possibilidades de fazer, escolha do que fazer, experimentação do que alguém faz e a
subsequente interpretação da experiência. Esses pensamentos e sentimentos estão relacionados com três
questões: quão capaz e efetivo alguém se sente, o que a pessoa considera importante e o que é sentido como
agradável e satisfatório. Estes são descritos como causa pessoal, valores e interesses.
Causa pessoal referese aos pensamentos e sentimentos das pessoas a respeito das capacidades e da eficácia
pessoal quando elas realizam as atividades cotidianas. Estas incluem, por exemplo, reconhecer as forças e
fraquezas de alguém, sentirse confiante ou ansioso quando confrontado com uma tarefa e refletir sobre quão boa
foi a execução após fazer alguma coisa.
Valores são crenças e compromissos sobre o que é bom, certo e importante fazer. Eles incluem pensamentos e
sentimentos sobre as atividades que são dignas de ser realizadas, as crenças sobre a maneira apropriada de
completar essas atividades e os significados que são atribuídos às coisas que fazemos. Os valores especificam o
que é digno de ser feito, como fazer e quais metas ou aspirações merecem compromisso. As pessoas
experimentam uma sensação de correção e pertencimento quando se engajam nas atividades que confirmam seus
valores.
Fig. 44.1 Conceitos do MOHO. (Reimpressa com permissão de Kielhofner, 2007.)
Interesses são gerados por meio da experiência de prazer e satisfação com a ocupação. Os interesses
começam com as disposições naturais (p. ex., a tendência para apreciar a atividade física ou intelectual). Eles se
desenvolvem ainda mais por meio da experiência de prazer e satisfação originada do engajamento ocupacional
(Matsutsuyu, 1969). Portanto, o desenvolvimento dos interesses depende das oportunidades disponíveis para se
engajar nas ocupações.
A vontade tem uma influência pervasiva sobre a vida ocupacional. Ela modela como as pessoas veem o
mundo e como se apresentam as oportunidades e desafios. A vontade norteia as escolhas do que fazer e
determina a experiência do fazer. Ela molda como as pessoas criam o significado para o que elas fizeram. Em
grande parte, o modo como as pessoas experimentam a vida e como elas se consideram e a seu mundo tem a ver
com a vontade. A vontade também é fundamental para o processo da terapia ocupacional. Toda terapia necessita
que os clientes façam opções para fazer as coisas; portanto, ela deve incluir a vontade dos clientes. Além disso,
como os clientes experimentam o que fazem na terapia (uma função da vontade) determina em grande parte os
resultados da terapia.
Habituação
Habituação referese ao processo pelo qual as pessoas organizam suas ações em padrões e rotinas. Por meio da
ação repetida em contextos específicos, as pessoas estabelecem padrões habituais de fazer. Estes padrões de ação
são governados por hábitos e papéis. Em conjunto, eles modelam como as pessoas se ocupam dos aspectos
rotineiros de suas vidas. Por causa dos papéis e hábitos, muitas rotinas da vida diária acontecem de maneira
automática e previsível.
Os hábitos envolvem as maneiras aprendidas de fazer coisas que acontecem de modo automático. Os hábitos
funcionam em cooperação com o contexto, utilizando e incorporando o ambiente como um recurso para fazer
coisas familiares. Eles influenciam a maneira como as pessoas realizam as atividades rotineiras, utilizam o
tempo e se comportam. Por exemplo, os hábitos modelam como as pessoas realizam intuitivamente o
autocuidado a cada manhã, organizam a rotina semanal e executam uma tarefa familiar.
Os papéis conferem às pessoas uma identidade e uma sensação de dever que se atrelam à identidade. As
pessoas se veem como estudantes, trabalhadores e pais e reconhecem que devem se comportar de determinadas
maneiras para preencher estes papéis. Grande parte do que as pessoas fazem é realizado como cônjuge, pai,
trabalhador, estudante, e assim por diante. As expectativas que os outros têm de um papel e a natureza do
sistema social em que cada papel se localiza servem como guias para aprender como se comportar em muitos
papéis. Dessa maneira, por meio da interação com os outros, as pessoas internalizam uma identidade, uma
perspectiva e uma maneira de se comportar que pertence a cada papel internalizado.
Os hábitos e os papéis internalizados que constituem a habituação orientam como as pessoas interagem com
seus ambientes físico, temporal e social. Quando a habituação é desafiada por comprometimentos e/ou condições
ambientais, as pessoas podem perder uma grande quantidade do que conferiu familiaridade, consistência e
relativa facilidade à vida. Uma das principais tarefas da terapia é reconstruir hábitos e papéis, de modo que a
pessoa possa participar mais prontamente das ocupações de vida no ambiente cotidiano.
Capacidade de Desempenho
Capacidade de desempenho referese às capacidades mentais e físicas subjacentes e como elas são utilizadas e
experimentadas no desempenho. A capacidade de desempenho é afetada pela condição dos sistemas
musculoesquelético, neurológico, cardiopulmonar e outros sistemas orgânicos que são solicitados quando a
pessoa faz as coisas. O desempenho também exige capacidades mentais ou cognitivas, como a memória. As
abordagens de integração biomecânica, controle motor, cognitiva e sensorial para a prática tratam desse aspecto
da capacidade de desempenho a partir de um ponto de vista objetivo, ao focarse nas capacidades física e mental
como fenômenos que podem ser observados, mensurados e modificados (Ayres, 1979; Trombly & Radomski,
2001).
O MOHO reconhece a importância das abordagens que lidam com as capacidades física e mental para o
desempenho e é tipicamente utilizado em conjunto com esses modelos. O MOHO ressalta a importância de
também dar atenção à experiência do desempenho e, em particular, à experiência de ter limitações no
desempenho. Aponta que, ao darem atenção cuidadosa ao modo pelo qual as pessoas experimentam os
comprometimentos, os profissionais podem ser mais úteis para os clientes. Isto inclui, por exemplo, dar atenção
à maneira como as pessoas sentem seus corpos e como percebem o mundo quando apresentam
comprometimentos. Por exemplo, pesquisa baseada nessa abordagem demonstrou que as pessoas com diferentes
comprometimentos físicos comumente se alienam ou não se sentem em seus corpos. A terapia pode ajudar as
pessoas a “recuperarem” seus corpos ou partes de seus corpos e a integrarem esses corpos a uma nova maneira
de fazer as coisas.
Conceitos do MOHO Relacionados ao Ambiente
O MOHO ressalta que toda ocupação resulta de uma interação das características internas da pessoa (vontade,
habituação e a capacidade de desempenho) com as características dos ambientes físico e social. O ambiente
pode ser definido como os aspectos físicos, sociais, culturais, econômicos e políticos específicos do contexto de
uma pessoa que influenciam a motivação, a organização e o desempenho da ocupação. Existem várias dimensões
do ambiente que podem exercer impacto sobre a vida ocupacional da pessoa. Por exemplo, as pessoas encontram
diferentes espaços físicos, objetos e pessoas, bem como expectativas e oportunidades para fazer as coisas. Ao
mesmo tempo, a cultura maior, as condições econômicas e os fatores políticos também exercem influência.
Dessa maneira, o ambiente inclui as seguintes dimensões: os objetos que as pessoas utilizam quando fazem as
coisas; os espaços nos quais as pessoas fazem as coisas; as formas ou tarefas ocupacionais que estão disponíveis,
são esperadas e/ou são necessárias para as pessoas em um determinado contexto; os grupos sociais (p. ex.,
família, amigos, colaboradores, vizinhos) que constituem o contexto; e as forças culturais, políticas e
econômicas ao redor.
As coisas que as pessoas fazem e como elas pensam e se sentem a respeito dessas coisas refletem uma
complexa interrelação de motivos, hábitos e papéis e as capacidades e as dimensões previamente mencionadas
do ambiente. As condições políticas e econômicas determinam os recursos de que as pessoas dispõem para fazer
as coisas e que papéis ocupacionais estão disponíveis para elas. A cultura modela a formação das ideias sobre
como alguém deve fazer e o que é válido fazer. As demandas de uma tarefa podem determinar o quanto a pessoa
se sente confiante ou ansiosa. A compatibilidade entre objetos e espaços e a capacidade do indivíduo influencia a
maneira pela qual a pessoa realiza a tarefa. Dessas e de outras muitas maneiras, o ambiente exerce impacto sobre
o que as pessoas fazem e como elas pensam e se sentem a respeito de sua realização. Por sua vez, as pessoas
também escolhem e modificam seus ambientes. Por exemplo, as pessoas selecionam ambientes que sejam
compatíveis e que permitam que elas compreendam seus valores e interesses.
Dimensões do Fazer
Como demonstrado na Fig. 44.1, o MOHO identifica três níveis em que podemos examinar o que uma pessoa
faz: participação ocupacional, desempenho ocupacional e habilidade ocupacional.
Participação ocupacional referese ao engajamento no trabalho, na brincadeira ou nas atividades da vida
diária que fazem parte do contexto sociocultural de alguém e que são desejados e/ou necessários para o bem
estar deste alguém. Os exemplos de participação ocupacional são: oferecerse espontaneamente como voluntário
para uma organização, trabalhar em um emprego de horário parcial ou integral, reunirse regularmente com os
amigos, realizar o autocuidado, cuidar de seu espaço de vida e frequentar a escola. Cada área da participação
ocupacional envolve um conjunto de fatores associados ao que a pessoa realiza. Por exemplo, cuidar do espaço
de vida pode incluir pagar o aluguel, fazer consertos e a limpeza. Realizar uma tarefa relacionada à participação
em uma área importante da vida é descrito como desempenho ocupacional.
Durante o desempenho ocupacional, realizamos ações propositadas discretas. Por exemplo, fazer café é uma
forma ou tarefa ocupacional culturalmente reconhecida em muitas culturas ocidentais. Para fazer isto, a pessoa
reúne o café, a cafeteira e uma xícara; manuseia esses materiais e objetos; e organiza as etapas necessárias para
coar e colocar o café na xícara. Estas ações que constituem o desempenho ocupacional são descritas como
habilidades. As habilidades são ações direcionadas para a meta que a pessoa realiza durante a execução da
tarefa (Fisher, 1998; Fisher & Kielhofner, 1995; Forsyth, Salamy, Simon & Kielhofner, 1998). Em contraste com
a capacidade de desempenho, que se refere à capacidade subjacente (p. ex., amplitude de movimento e força), a
habilidade descreve as ações de um desempenho ocupacional, como alcançar ou organizar. Existem três tipos de
habilidades: habilidades motoras, habilidades de processo e habilidades de comunicação e interação. Foram
desenvolvidas taxonomias detalhadas para cada um dos três tipos de habilidades (Bernspang & Fisher, 1995;
Doble, 1991; Fisher, 1995; Forsyth, Lai & Kielhofner, 1999; Forsyth, Salamy, Simon & Kielhofner, 1998).
Identidade, Competência e Adaptação Ocupacional
Ao longo do tempo, o que as pessoas fazem constrói suas identidades ocupacionais. Esta identidade, gerada a
partir da experiência, é o senso cumulativo de quem as pessoas são e quem elas desejam se tornar como seres
ocupacionais. Até que ponto as pessoas são capazes de manter um padrão de realização que promova sua
identidade ocupacional é descrito como competência ocupacional. Esses dois elementos essenciais da
adaptação ocupacional englobam a criação de uma identidade ocupacional e a capacidade de promover esta
identidade em várias circunstâncias. Como mostra a Fig. 44.1, a adaptação ocupacional das pessoas se reflete no
quanto elas podem criar e promover de uma identidade ocupacional positiva.
O PROCESSO DE MUDANÇA E TERAPIA
A premissa básica do MOHO é que toda mudança em terapia ocupacional é direcionada pelo engajamento
ocupacional dos clientes. O termo engajamento ocupacional referese ao fazer, pensar e sentir dos clientes sob
determinadas condições ambientais no ambiente da terapia ou como uma consequência planejada da terapia.
Quando os clientes se engajam em formas ou tarefas ocupacionais na terapia ou como consequência da
terapia, as capacidades motivacionais, de habituação e de desempenho estão envolvidas de alguma maneira. Por
exemplo, em algum momento da terapia, um cliente pode estar (1) fundamentandose na capacidade de
desempenho para exercitar a habilidade no desempenho ocupacional, (2) evocando antigos hábitos que modelam
como é realizado o desempenho ocupacional, (3) promovendo ou trabalhando para aquisição de um papel, (4)
experimentando um determinado nível de satisfação e prazer (ou insatisfação e desagrado) com o desempenho
ocupacional, (5) atribuindo importância e significado ao que é feito (i.e., o que isto significa para a vida do
cliente), ou (6) se sentindo capaz (ou incapaz) de realizar a forma/tarefa ocupacional.
Cada um dos aspectos daquilo que o cliente faz, pensa e sente modela o processo da mudança. Por esse
motivo, os terapeutas que usam o MOHO preocupamse com a habituação, a capacidade de desempenho e as
condições ambientais de seus clientes no ambiente da terapia e como esses elementos interagem à medida que a
terapia avança. Para ajudar os profissionais a pensarem sobre o processo do engajamento ocupacional, o MOHO
identifica as nove dimensões do engajamento ocupacional mostradas na Tabela 44.1. Essas dimensões do
engajamento ocupacional não exaurem as possibilidades do que os clientes fazem para alcançar a mudança.
Contudo, elas fornecem uma estrutura básica de raciocínio sobre como os clientes chegam à mudança e para o
planejamento de como as metas da terapia serão alcançadas. Este processo é discutido na próxima seção.
USO DO MOHO NA PRÁTICA: AS SEIS ETAPAS DO RACIOCÍNIO TERAPÊUTICO
Utilizar o MOHO na prática envolve pensar com seus conceitos teóricos, um processo descrito como raciocínio
terapêutico. O raciocínio terapêutico referese especificamente ao uso dos conceitos do MOHO no raciocínio
sobre as necessidades dos clientes durante todo o processo de terapia ocupacional (American Occupational
Therapy Association, 2002). O processo do raciocínio terapêutico tem seis etapas: (1) produção das perguntas
sobre o cliente, (2) obtenção das informações sobre e com o cliente, (3) utilização das informações obtidas para
criar uma explicação para a situação do cliente, (4) produção de metas e estratégias para a terapia, (5) execução e
monitoramento da terapia e (6) determinação dos resultados da terapia. Em geral, os profissionais avançam e
retornam entre essas etapas durante o tratamento. Cada etapa é discutida resumidamente adiante.
Formulação de Perguntas
Os profissionais devem compreender seus clientes a fim de planejar e executar o tratamento. A compreensão
começa por fazer perguntas sobre seus clientes. A teoria do MOHO permite que um profissional crie as
perguntas de maneira sistemática. Isto é, os principais conceitos da teoria (impacto ambiental, vontade,
habituação, capacidade de desempenho, participação, desempenho, habilidades, identidade ocupacional e
competência ocupacional) orientam o profissional a se preocupar com determinadas coisas enquanto aprende
sobre o cliente. Por exemplo, os profissionais que utilizam o MOHO perguntariam quais são os pensamentos e
sentimentos de seus clientes em relação à causa aos valores e aos interesses pessoais. Além disso, eles
perguntariam sobre os hábitos e papéis de seus clientes e como estes afetam as rotinas dos clientes. Certamente,
essas perguntas seriam modeladas de acordo com as condições dos clientes.
TABELA 44.1 DIMENSÕES DO ENGAJAMENTO OCUPACIONAL DO CLIENTE
Dimensões do Definição
Engajamento
Ocupacional
Comprometerse Decidir empreender um plano de ação para alcançar uma meta ou projeto pessoal,
assumir um papel ou estabelecer um novo hábito.
Escolher/Decidir Antecipar e selecionar a partir das alternativas para a ação.
Explorar Investigar novos objetos, espaços, grupos sociais e/ou tarefas/formas ocupacionais; fazer
coisas com capacidade de desempenho alterada; experimentar novas maneiras de
fazer as coisas; examinar as possibilidades para a participação ocupacional no contexto
da pessoa.
Identificar Encontrar novas informações, alternativas para ação e novos sentimentos que forneçam
soluções para e/ou deem significado ao desempenho ocupacional e à participação.
Negociar Engajarse em um dar e receber que cria perspectivas de mútuo acordo e/ou encontra
um ponto médio entre diferentes expectativas, planos ou desejos.
Planejar Estabelecer um programa de ação para o desempenho ou a participação.
Praticar Repetir um determinado desempenho ou participar consistentemente de uma ocupação
com a intenção de aumentar a habilidade, a facilidade e a eficácia do desempenho.
Reexaminar Avaliar criticamente e considerar as alternativas para as crenças, atitudes, sentimentos,
hábitos ou papéis previamente mantidos.
Sustentar Persistir no desempenho ou na participação ocupacional apesar da incerteza ou
dificuldade.
Obtenção de Informações
Para responder as perguntas formuladas na primeira etapa, os profissionais devem reunir informações sobre e
com o cliente. Os profissionais podem tirar proveito de oportunidades naturais para obtenção de informações.
Por exemplo, um profissional poderia conhecer a causa pessoal de um cliente ao observar a reação emocional
deste quando tenta aprender uma nova tarefa desafiadora ou ao se engajar em uma conversa informal sobre os
medos do cliente a respeito do futuro. Os profissionais também utilizam avaliações estruturadas desenvolvidas
para produzir informações relevantes para os conceitos do MOHO. Algumas avaliações do MOHO reúnem
informações específicas sobre certos aspectos, como interesses e papéis. Outras avaliações irão obter
informações mais detalhadas sobre um dado aspecto do MOHO, como as avaliações que tratam da vontade.
Outras avaliações do MOHO irão obter informações abrangentes sobre diversos aspectos da pessoa e do
ambiente. Muitas avaliações baseadas no MOHO têm sido desenvolvidas e encontramse resumidas na Tabela
44.2. Consulte a Unidade XVI para informações adicionais sobre essas avaliações. Dessa maneira, os
profissionais que empregam o MOHO dispõem de uma variedade de opções quando decidem qual(is)
avaliação(ões) utilizar.
Criação da Compreensão do Cliente com Base na Teoria
A informação que o profissional reúne para responder as perguntas sobre um cliente é utilizada para criar uma
compreensão sobre este cliente com base na teoria. Nessa etapa, o profissional utiliza a teoria do MOHO como
uma estrutura para criação de um conceito ou explicação sobre a situação desse cliente em particular. Como será
demonstrado nos casos de Betty e Lin, os terapeutas utilizam o MOHO para criar um conceito sobre cada uma
das condições ocupacionais desse cliente para orientar a próxima etapa de estabelecimento de metas e de
estratégias para o tratamento.
Como parte da criação de um conceito sobre as condições dos clientes, os profissionais identificam problemas
ou desafios que precisam ser abordados na terapia, bem como as forças que podem ser solicitadas na terapia. Os
problemas e os desafios podem ser uma função da vontade, da habituação, da capacidade de desempenho ou do
ambiente.
TABELA 44.2 TABELA DE RESUMO DA AVALIAÇÃO DO MOHO
Avaliação do MOHO Método de Descrição
Administração
Autoavaliação Autorrelato do Os clientes quantificam sua competência ocupacional para
Ocupacional – cliente participação em 21 atividades cotidianas e a
Occupational Self importância destas atividades. Permite que os clientes
Assessment (OSA) estabeleçam prioridades para a mudança. Utilizada
para estabelecer metas e avaliar resultados/mudança
na competência e valores.
Autoavaliação Autorrelato do Crianças e jovens quantificam sua competência
Ocupacional Infantil – cliente ocupacional para participar de 25 atividades cotidianas
Child Occupational Self em casa, na escola e na comunidade e a importância
Assessment (COSA) destas atividades. Utilizada para estabelecer metas e
avaliar os resultados/mudanças em competência e
valores.
Avaliação das Habilidades Observação Reúne informações sobre as habilidades de comunicação
de Comunicação e e interação que uma pessoa demonstra enquanto
Interação – Assessment engajada em uma ocupação mediante os domínios
of Communication and físicos, da troca de informações e dos relacionamentos.
Interaction Skills (ACIS) Utilizada para o estabelecimento de metas para a
terapia relacionadas com as habilidades de
comunicação/interação e para a avaliação dos
resultados/alterações na habilidade.
Avaliação das Habilidades Observação Reúne informações sobre as habilidades motoras e de
Motoras e de procedimento que uma pessoa demonstra enquanto
Procedimento – engajada em uma ocupação. Utilizada para estabelecer
Assessment of Motor metas de tratamento relacionadas com as habilidades
and Process Skills motoras e de procedimento e para avaliação dos
(AMPS) resultados/alterações na ocupação.
Avaliação do Entrevista e/ou Fornece informação qualitativa e perfil quantitativo do
Funcionamento autorrelato do impacto de causa pessoal, valores, papéis, hábitos e
Ocupacional – versão cliente habilidades sobre a participação ocupacional de um
Colaborativa cliente. Utilizada para informar o tratamento.
(Assessment of
Occupational
Functioning –
Collaborative version,
AOFCV)
AvaliaçãoEntrevista das Entrevista A entrevista fornece informações para avaliar valores,
Circunstâncias metas, causa pessoal, interesses, hábitos, papéis,
Ocupacionais e Escala habilidades, disposição para mudança e impacto
de Quantificação – ambiental sobre a participação. Utilizada para
Occupational estabelecer metas e avaliar resultados/mudanças na
Circunstances participação.
AssessmentInterview
and Rating Scale
(OCAIRS)
Entrevista de Entrevista A entrevista trabalha com estudantes para reunir as
Estabelecimento Escolar informações sobre a adaptação estudanteambiente e
– School Setting identificar a necessidade de adaptações. Utilizada para
Interview (SSI) gerar metas, informar o tratamento e avaliar
resultados/mudanças na adaptação estudante
ambiente.
Entrevista de História de Entrevista Entrevista da história de vida detalhada que fornece (a)
Desempenho escalas de medida de competência, identidade e
OcupacionalII – impacto ambiental e (b) representação/análise narrativa
Occupational da história de vida. Utilizada como uma avaliação
Performance History abrangente e aprofundada para estabelecer metas,
InterviewII (OPHIII) informar o tratamento e construir a relação terapêutica.
Entrevista sobre o Papel Entrevista A entrevista fornece informações para quantificar o
de Trabalhador – impacto que a vontade, os hábitos e as percepções do
Worker Role Interview ambiente têm sobre a disposição psicossocial para o
(WRI) papel/retorno do trabalhador ao trabalho. Utilizada para
estabelecer metas e avaliar resultados/mudanças
quanto à prontidão psicossocial para o trabalho.
Escala de Impacto do Entrevista A entrevista trabalha com o cliente para avaliar o impacto
Ambiente de Trabalho – ambiental sobre a participação no papel de trabalhador
Work Environment e para identificar as adaptações necessárias. Utilizada
Impact Scale (WEIS) para estabelecer e informar o tratamento.
Lista de Verificação de Autorrelato do Lista de verificação que indica a força do interesse e os
Interesse (Interest cliente engajamentos pregressos, atuais e futuros em 68
Checklist) atividades. Utilizada para informar o tratamento.
Lista de Verificação do Autorrelato do A lista de verificação fornece informações sobre
Papel (Role Checklist) cliente participações pregressas, atuais e futuras em papéis e
o valor percebido destes papéis. Utilizada para informar
o tratamento e avaliar os resultados/mudanças no
desempenho do papel.
Modelo de Instrumento de Observação, A informação obtida avalia o impacto da vontade, dos
Triagem Ocupacional entrevista(s) hábitos, das habilidades e dos ambientes sobre a
Humana – Model of e/ou revisão de participação ocupacional do cliente. Utilizado para
Human Occupational prontuário estabelecer metas e avaliar resultados/mudanças na
Screening Tool participação.
(MOHOST)
Perfil Ocupacional Infantil Observação, As informações reunidas avaliam o impacto da vontade,
Resumido – Short Child entrevista(s), dos hábitos, das habilidades e dos ambientes sobre a
Occupational Profile e/ou revisão de participação ocupacional da criança/adolescente.
(SCOPE) prontuário Utilizado para estabelecer metas e avaliar
resultados/mudanças na participação.
Perfis de Interesse Autorrelato do A avaliação inclui três escalas adequadas à idade
Pediátrico – Pediatric cliente (algumas com desenhos) para crianças e adolescentes
Interest Profiles (PIP) para indicar participação, interesse e competência
percebida em diversas atividades de brincadeira e lazer.
Utilizado para estabelecer metas e avaliar
resultados/mudanças na participação.
Questionário Ocupacional Autorrelato do “Diário” de autorrelato registra as informações em
– Occupational cliente intervalos de meia hora durante todo o dia sobre as
Questionnaire (OQ) percepções de competência, valor e prazer
experimentadas quando do engajamento em diversas
ocupações nesse período. Utilizado para informar o
tratamento e avaliar os resultados/mudanças na
participação.
Questionário Volicional – Observação Orienta a observação sistemática de um cliente em
Volitional Questionnaire diversos ambientes para avaliar a vontade e o impacto
(VQ) do ambiente sobre a motivação. Utilizada como uma
avaliação aprofundada da motivação para estabelecer
metas e avaliar resultados/mudanças na motivação.
Questionário Volicional Observação Orienta a observação sistemática de uma criança em
Pediátrico – Pediatric múltiplos ambientes para avaliar a vontade e o impacto
Volitional Questionnaire do ambiente sobre a vontade. Utilizado como uma
(PVQ) avaliação aprofundada da motivação para o
estabelecimento de metas e avaliação de
resultados/mudanças na motivação.
Registro de Atividade NIH Autorrelato do “Diário” de autorrelato registra as informações em
cliente intervalos de meia hora durante todo o dia sobre as
percepções de competência, valor, alegria, dificuldade e
dor experimentados quando do engajamento em
diversas ocupações nesse período. Utilizado para
informar o tratamento e avaliar os resultados/mudanças
na participação.
Estabelecimento de Metas e Estratégias de Terapia
Essa etapa envolve o estabelecimento de metas de tratamento (i.e., identificar o que mudará em consequência do
tratamento), a decisão de que tipos de engajamento ocupacional capacitarão o cliente a mudar e a determinação
dos tipos de estratégias terapêuticas que serão necessários para apoiar o cliente para a mudança.
As metas indicam os tipos de mudança que a terapia pretende alcançar. A mudança é necessária quando as
características e/ou o ambiente do cliente contribuem para os problemas ou desafios ocupacionais. Por exemplo,
se um cliente se sente ineficaz, a terapia buscaria capacitálo a sentirse mais efetivo ou, se um cliente tem
poucos papéis, a terapia buscaria possibilitar que o cliente escolha e realize novos papéis ou, se o ambiente afeta
o desempenho do cliente de maneira negativa, a terapia buscaria modificar o ambiente. Dessa maneira,
identificar os desafios ou os problemas nessa terceira etapa possibilita que a pessoa selecione as metas na quarta
etapa.
O próximo elemento nessa etapa é a identificação de como as metas serão atingidas. Isto envolve indicar que
engajamento ocupacional por parte do cliente contribuirá para atingir essas metas e como o profissional irá
apoiar o cliente. A seção anterior, sobre a mudança, apresentou nove dimensões do engajamento ocupacional, as
quais servem como uma estrutura para o raciocínio nessa etapa. O MOHO também identifica as principais
estratégias terapêuticas que os profissionais utilizarão, as quais estão listadas no Boxe 44.1.
O texto O Modelo de Ocupação Humana: Teoria e Aplicação (The Model of Human Occupation: Theory and
Application, Kielhofner, 2007) fornece um recurso abrangente, a Tabela de Raciocínio Terapêutico, para esse
componente do processo de raciocínio terapêutico. Ela identifica uma ampla variedade de problemas e desafios
que correspondem aos conceitos do MOHO, juntamente com os tipos de mudanças que estariam asseguradas. A
tabela também indica que tipos de engajamento ocupacional poderiam contribuir para atingir as metas e que
tipos de suporte do profissional poderiam facilitar a mudança. A Tabela 44.3 mostra uma pequena seção da
Tabela de Raciocínio Terapêutico relacionada à causa pessoal.
Executar o tratamento significa não somente seguir o plano de ação que foi estabelecido na etapa anterior, como
também monitorar como se desdobra o processo da terapia. Esse processo de monitoramento pode confirmar o
conceito sobre a condição do cliente pelo profissional ou exigir que o profissional torne a avaliar a situação do
cliente. O processo de monitoramento também pode confirmar a utilidade do engajamento ocupacional do
cliente e das estratégias do terapeuta planejadas ou exigir que o profissional modifique as metas e/ou o
engajamento ocupacional do cliente e as estratégias planejadas pelo terapeuta. Quando as coisas não evoluem
conforme o esperado, o profissional retorna às etapas anteriores de formulação de questões, seleção de métodos
para obter as informações, conceitualização da situação do cliente, definição de metas e estabelecimento de
programas de tratamento.
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS IDENTIFICADAS PELO MOHO
Validação: Assistir e reconhecer a experiência do cliente.
Identificação: Localizar e compartilhar uma variedade de fatores pessoais, de procedimento e/ou
ambientais que podem facilitar o desempenho ocupacional.
Fornecimento de retroalimentação: Compartilhar sua compreensão da situação ou ação continuada do
cliente.
Orientação: Recomendar as metas/estratégias de intervenção.
Negociação: Engajamento na atividade de dar e receber com o cliente.
Estruturação: Estabelecer os parâmetros para seleção e desempenho ao oferecer alternativas a um
cliente, estabelecer limites, estabelecer as regras fundamentais.
Orientação: Instruir, demonstrar, direcionar, estimular verbal e/ou fisicamente.
Encorajamento: Fornecer suporte emocional e tranquilidade em relação ao engajamento em uma
ocupação.
Suporte físico: Utilizar o corpo de uma pessoa para fornecer apoio para que o cliente realize uma
forma/tarefa ocupacional.
Coleta de Informações para Avaliação de Resultados
Determinar os resultados do tratamento consiste na etapa final do processo de terapia. Comumente, os resultados
do tratamento são registrados ao se mensurar o quanto das metas foi alcançado e ao readministrar as avaliações
estruturadas aplicadas inicialmente. Essas duas abordagens são valiosas na documentação dos resultados. Avaliar
os resultados ao quantificar a realização da meta é útil para a análise de o quanto o processo de raciocínio
terapêutico resultou em boas decisões para a terapia. Utilizar avaliações estruturadas também possibilita que
comparemos a mudança entre diferentes clientes ou quando estratégias distintas são aplicadas. Dessa maneira,
elas podem contribuir para a terapia baseada em evidência.
TABELA 44.3 EXTRATO DA TABELA DE RACIOCÍNIO TERAPÊUTICO MOSTRANDO UM
PROBLEMA/DESAFIO RELACIONADO À CAUSA PESSOAL E AS METAS E ESTRATÉGIAS DE
TRATAMENTO CORRESPONDENTES
Problema/Desafio Meta Engajamento Estratégias Terapêuticas para
Ocupacional Apoiar o Cliente
do Cliente
Sensação de Redução da Reexaminar Validar quão difícil pode ser fazer
falta de ansiedade e do as as coisas que provocam
controle sobre medo do fracasso ansiedades e ansiedade.
o do cliente no os temores Identificar as forças e fraquezas
desempenho desempenho sob a luz das do cliente no desempenho
ocupacional, ocupacional (p. novas ocupacional.
levando à ex., “O cliente irá experiências Fornecer retroalimentação para o
ansiedade fazer uma refeição de cliente a respeito da
(medo de simples de 3 desempenho. compatibilidade/incompatibilidade
fracasso) etapas em 20 Optar por entre a escolha das
durante as minutos sem fazer coisas formas/tarefas ocupacionais e a
ocupações. verbalização de relevantes e capacidade de desempenho.
ansiedade ou significativas Fornecer retroalimentação para
preocupação.”). que estejam dar suporte à reinterpretação
Construir dentro da positiva de sua experiência de
confiança para capacidade participação na ocupação.
lidar com as de Aconselhar o cliente a fazer
demandas de desempenho. coisas relevantes e significativas
desempenho Sustentar o que sejam compatíveis com sua
ocupacional (p. desempenho capacidade de desempenho.
ex., “O cliente irá nas tarefas e
identificar e formas
participar em 3 ocupacionais
novas atividades apesar da
de lazer com ansiedade.
apoio mínimo em
1 semana.”).
Fonte: Kielhofner (2007).
Fig. 44.2 Escores OCAIRS de Betty (veja o estudo de caso adiante).
ESTUDO DE CASO: Betty: Uma Mulher de 82 Anos com Fratura de Quadril
Coleta de Informações e Criação da Compreensão sobre Betty com Base na Teoria
Ao chegar à enfermaria de reabilitação, Betty precisava de assistência física para todas as atividades em
função da mobilidade limitada. Ela fazia uso de um andador e precisava de assistência física para
deambular. Betty carecia nitidamente da sensação de eficácia e ficava ansiosa quando se engajava em
atividades da vida diária. As principais questões da terapeuta sobre Betty eram as seguintes:
1. Quais haviam sido seus principais papéis e rotinas de vida antes da lesão?
2. Como sua vontade foi afetada pela lesão e pelo comprometimento subsequente?
3. Qual era sua capacidade funcional?
4. Sua capacidade funcional provavelmente melhoraria até o nível necessário para alcançar suas
metas?
Além de uma avaliação funcional, a terapeuta optou por utilizar a Entrevista de Avaliação de Circunstância
Ocupacional e Escala de Quantificação – Occupational Circumstance Assessment Interview and Rating
Scale (OCAIRS) (Forsyth et al., 2005) a fim de construir uma compreensão abrangente sobre a vida
ocupacional de Betty. A terapeuta selecionou essa entrevista semiestruturada como método de avaliação
porque Betty apresentava capacidade cognitiva e emocional para participar de uma entrevista e se
relacionava bem por meio da conversa. A entrevista OCAIRS foi completada em uma sessão. A entrevista
foi conduzida de maneira informal para incentivar Betty a compartilhar suas experiências, seus pensamentos
e seus sentimentos a respeito de sua participação ocupacional antes da queda, no momento e no futuro.
Betty respondeu bem à entrevista e agradeceu à terapeuta a oportunidade de compartilhar suas
experiências e suas preocupações a respeito do futuro.
Os resultados da entrevista OCAIRS foram resumidos em uma escala de quantificação (mostrada na Fig.
44.2). Como mostram as categorias da OCAIRS, Betty tem valores e interesses que facilitam sua
participação; o principal fator de restrição à sua participação é sua causa pessoal. O padrão demonstrado na
escala OCAIRS é refletido na seguinte descrição que a terapeuta escreveu em relação às circunstâncias
ocupacionais de Betty:
No momento de sua queda, Betty vivia sozinha desde a morte de seu marido, quatro anos atrás. Ela vive na
casa da família na cidade pequena onde passou a vida inteira. Betty tem uma filha e dois netos, a quem ela vê
nos fins de semana, pois eles vivem em outra cidade. Ela conversa com sua filha diariamente pelo telefone.
Betty trabalhava em uma loja antes de casarse, mas, depois de casada, permaneceu em casa para criar a
filha. Ela ainda valoriza muito seu papel de dona de casa. Antes da hospitalização, ela era independente em
todas as tarefas da casa, incluindo autocuidado, cozinhar e fazer compras. Betty passa grande parte de seu
tempo em atividades de lazer, como fazendo tricô, cozinhando e ouvindo música no rádio. Ela frequenta
semanalmente grupos comunitários em uma igreja local e vai à missa uma vez por semana. Ela tem bons
amigos na igreja que proporcionam suporte social.
Betty relata sentir que perdeu os papéis de família, principalmente desde a morte de seu marido e depois que
sua filha se mudou. Sua filha e seus netos são muito importantes para ela e ela anseia por suas visitas
semanais. Ela quer muito recuperar seu papel de dona de casa e religiosa praticante, pois estes papéis
estruturavam suas atividades diárias e semanais.
Retornar para casa é o mais importante para ela, e ela está intensamente motivada a recuperar sua rotina
diária e seus papéis anteriores, embora não esteja certa de como irá conseguir isto, diante de sua situação
atual. Betty não tem boa impressão do que será sua capacidade física. Ela valoriza muito sua independência e
não está feliz por necessitar da assistência da equipe. Ela se sente insegura sobre suas capacidades atuais e
seu futuro. No geral, Betty sente que perdeu o controle de sua vida e está ansiosa por causa desta situação. Ao
mesmo tempo, ela tem claros interesses e metas, bem como intenções de restaurar seus hábitos e papéis
anteriores.
Metas e Estratégias de Tratamento
Após a entrevista, a terapeuta validou os sentimentos e as preocupações de Betty e disse a ela que a meta
de voltar para casa poderia ser atingida. Juntas, elas identificaram as seguintes metas de tratamento:
Com modificações, realizar de modo independente todas as AVD de autocuidado em duas semanas,
Com modificações, realizar de modo independente as AIVD domiciliares, incluindo arrumar a cama,
varrer e preparar uma refeição em três etapas em duas semanas,
Demonstrar aumento da confiança enquanto realiza as AVD e AIVD em duas semanas e
Identificar as maneiras para retomar as três atividades de lazer com modificações na preparação para o
retorno para casa.
A terapeuta colaborou com Betty para identificar as metas diárias e para reavaliar o progresso diário de
Betty com retroalimentação da terapeuta. A princípio, a terapia consistia no engajamento de Betty em
atividades da vida diária. A terapeuta forneceu orientação, incentivo e assistência física, quando necessário.
À medida que Betty praticava as tarefas de autocuidado com modificações e mantinha o engajamento
quando as tarefas eram difíceis, ela adquiriu maior sensação de eficácia. Então, ela começou a se engajar
nas atividades de lazer, bem como nas AIVD no apartamento modelo da SNF, como cozinhar e outras
tarefas domésticas. Durante todo esse tempo, a terapeuta e Betty monitoraram sua evolução e discutiram as
implicações para sua capacidade de retornar para casa de maneira segura e independente.
Resultados
Após duas semanas, Betty havia alcançado a independência nas AVD e nas AIVD no ambiente da SNF. Ela
participava espontaneamente das atividades de lazer, de dona de casa e de autocuidado e demonstrava
confiança e uma sensação de capacidade na SNF. O plano de alta de Betty confirmou que ela estava pronta
para voltar para casa.
ESTUDO DE CASO: Lin: Um Préescolar com Transtorno Convulsivo e Outros Problemas
de Desenvolvimento
Coleta de Informações e Criação da Compreensão sobre Lin com Base na Teoria
Como a terapeuta sabia que atingir a meta desejada dos pais e o sucesso de Lin na escola dependia do
aumento de sua motivação, ela formulou as seguintes questões:
1. Que fatores de motivação poderiam estimular Lin no ambiente educacional?
2. Que aspectos do ambiente sustentariam melhor a participação de Lin nas atividades escolares?
A terapeuta primeiramente observou Lin de modo informal na sala de aula. Lin não parecia interessado
em qualquer uma das atividades na sala e recusava o apoio mão sobre mão para participar nas atividades
de brincadeira ou educacionais. Ele raramente sorria ou fazia contato visual.
A terapeuta decidiu utilizar o Questionário Volicional Pediátrico – Pediatric Volitional Questionnaire (PVQ)
(Basu, Kafkes, Geist & Kielhofner, 2002), a fim de compreender melhor a vontade de Lin e os fatores
ambientais que poderiam apoiálo. A terapeuta também decidiu utilizar o Perfil Ocupacional Infantil
Resumido – Short Child Occupational Profile (SCOPE) (Bowyer, Ross, Schwartz, Kielhofner & Kramer,
2006) para documentar como diferentes fatores pessoais e ambientais influenciavam o nível de participação
de Lin na sala de aula. Ambas as avaliações podem ser administradas por observação e não exigem
realização de tarefa específica, de modo que eram adequadas para Lin. A terapeuta complementou sua
observação com entrevistas com os pais e com a professora para completar o SCOPE.
A terapeuta perguntou aos pais de Lin sobre o que ele gostava, a rotina da família em casa e o
engajamento de Lin nas atividades. A mãe de Lin disse que ele era uma criança agradável e de fácil
relacionamento, que gostava de ouvir música e cantar e de ser abraçado. O pai de Lin disse que ele era
complacente durante o banho, para se vestir, nas trocas de fralda, nas alimentações com a sonda gástrica e
em outras rotinas. No entanto, ele tinha problemas com a alimentação oral. A preocupação dos pais de Lin
com sua saúde e bemestar levouos a protegêlo e a limitar sua fadiga. Em consequência, eles não
esperavam que Lin participasse ativamente de qualquer atividade. No entanto, a hora da refeição era uma
ocupação que exigia o engajamento ativo de Lin.
No dia seguinte, a terapeuta tentou engajar Lin na brincadeira, utilizando um brinquedo que sua mãe dizia
ser seu preferido (um brinquedo de berço que tocava músicas diferentes e um mostrador luminoso em
destaque), bem como outros brinquedos e objetos. Quando colocado em decúbito ventral com a luz próxima
à sua cabeça, Lin virou sua cabeça na direção do brinquedo, mas não levantou sua cabeça contra a
gravidade ou se esticou na direção do brinquedo. Quando a música parou, Lin choramingou muito baixo até
que a terapeuta pressionou o pequeno botão para reiniciar a música. Lin também demonstrou interesse em
um brinquedo semelhante que também vibrava e era acionado por um toque suave em uma grande
almofada. A terapeuta tentou utilizar a assistência mão sobre mão para fazer com que Lin se esticasse,
pressionasse a almofada e começasse a música e a vibração novamente. Lin não mostrou vontade ou
interesse em ser capaz de acionar o brinquedo sozinho. A terapeuta fez uma segunda observação durante a
hora da refeição. Ela incentivou Lin a segurar a colher e a trazêla até a boca com o suporte mão sobre mão,
porém Lin resistiu. Quando a terapeuta colocou uma colherada de alimento em sua boca, Lin deixou sua
cabeça pender e a mistura em forma de purê caiu sobre seu babador. A terapeuta utilizou esta informação
da entrevista e das observações para pontuar o PVQ e o SCOPE (veja as Figs. 44.3 e 44.4). Como
mostrado no SCOPE, as habilidades de Lin restringem sua participação de maneira importante e sua
vontade e habituação interferem com sua participação. Seus principais recursos para participação são suas
expressões vocais e seu ambiente. A terapeuta quantificou o PVQ duas vezes com base na brincadeira no
chão e nas observações do almoço. Os escores de Lin indicam que ele é passivo ou hesitante na
demonstração de comportamentos da vontade em ambos os contextos. Seus escores são indicativos de
uma criança com motivação muito limitada.
Com base nos escores do PVQ e do SCOPE, a terapeuta chegou à seguinte conclusão sobre as
circunstâncias ocupacionais de Lin:
O tônus baixo, a má coordenação, a resistência limitada e a saúde instável de Lin levaram ao padrão de
envolvimento passivo com o ambiente. Seus pais atendem suas necessidades básicas, bem como promovem
experiências agradáveis. Ele dispõe de demandas e oportunidades limitadas para testar suas capacidades.
Como resultado, a sensação de capacidade de Lin para afetar o ambiente limitase principalmente à sua
capacidade de modificar as ações dos outros por meio das vocalizações. Seus interesses baseiamse na
estimulação sensorial passiva, como música, luz e estímulo vestibular. Neste ponto, a vontade de Lin é uma
barreira importante, pois ele tolera e aprecia apenas o envolvimento passivo nas atividades de aprendizagem,
lazer e autocuidado. Embora os comprometimentos de Lin contribuam para seu conjunto limitado de
habilidades, sua falta de interesse em explorar seu ambiente também limitou o desenvolvimento das habilidades
necessárias para o aprendizado e para a participação no ambiente educacional.
Lin é capaz de aderir às rotinas relacionadas ao seu cuidado enquanto for esperado que ele seja apenas
passivo. Quando existem expectativas quanto ao desempenho, ele se abstém ou se torna resistente. Ele não
tem consciência dos comportamentos dos papéis e das rotinas associadas a ser um estudante.
Metas e Estratégias para a Terapia
A terapeuta estabeleceu as seguintes metas para a terapia ocupacional escolar:
Lin desenvolverá a vontade de explorar ativamente os brinquedos e as atividades educacionais ao se
esticar, olhar e interagir com os brinquedos por 10 minutos por meio de indícios verbais e modificações
no ambiente,
Lin participará das atividades em sala de aula e irá interagir com os professores e colegas utilizando
suportes ambientais e modificações executadas pela equipe educacional (i.e., posicionamento, chaves
modificadas).
Lin participará ativamente na alimentação na hora do almoço ao trazer a colher até sua boca e
mantendo sua cabeça ereta com assistência mínima.
A terapeuta reconheceu que, em primeiro lugar, seria necessário abordar a vontade limitada de Lin, pois
ele não optaria por explorar, participar das atividades escolares ou cooperar de maneira mais ativa nas
rotinas diárias e, na realidade, resistiria a esses tipos de ocupação. Por conseguinte, a terapeuta planejou
estruturar o ambiente de modo que Lin pudesse explorar novos interesses e experimentar uma sensação de
eficácia e sucesso quando tentasse coisas novas. Além disso, a terapeuta planejou trabalhar com a
professora para garantir que as expectativas de desempenho na sala de aula estariam de acordo com as
capacidades e os interesses atuais de Lin.
A terapeuta começou a frequentar a sala de aula de Lin durante o horário de supervisão e trabalhou com a
assistente de ensino para o desenvolvimento de um esquema de posicionamento que facilitasse a interação
de Lin com o ambiente. Quando Lin era posicionado sobre um assento de canto, em pé em um imobilizador
ou deitado em decúbito ventral sobre uma borda, a terapeuta ou a assistente de ensino incentivava e
auxiliava fisicamente Lin a levantar sua cabeça, se esticar e tocar em brinquedos e teclas. A terapeuta
assegurou que as tentativas de Lin para modificar o ambiente fossem agradáveis e bemsucedidas. Esta
experiência aumentou a sensação de capacidade de Lin para a brincadeira. Após quatro semanas, Lin era
capaz de explorar ativamente o ambiente por 10 minutos durante o horário da supervisão.
Durante a alimentação oral, a terapeuta graduou suas expectativas e começou por aumentar o controle de
cabeça de Lin. Além de fornecer assistência física e incentivo verbal, a terapeuta tocava a música favorita de
Lin enquanto ele mantinha sua cabeça ereta. Este interesse foi suficiente para incentivar Lin a cooperar com
a terapeuta e a manter sua cabeça ereta. Com a cabeça ereta, Lin aumentou sua capacidade de controlar o
bolo alimentar durante a refeição.
Resultados
A terapeuta utilizou itens específicos do PVQ como indicadores para monitorar o progresso volicional de Lin
durante o segundo semestre letivo. Nesse ponto, Lin mostrou curiosidade e focou a atenção visual em
quatro novos brinquedos quando posicionado. Ele demonstrava suas preferências ao levantar sua cabeça
contra a gravidade quando a terapeuta ou a assistente de ensino trazia seu brinquedo favorito. Lin
apresentou aumento da sensação de capacidade ao iniciar um movimento de esticar o braço direito para
interagir com um brinquedo. Durante o almoço, Lin conseguia manter a cabeça ereta e participar da rotina
do almoço por cinco minutos. Ele era incapaz de segurar a colher sozinho, mesmo com adaptações, como
um cabo alongado, e não tolerou uma correia de mão. Contudo, demonstrou maiores conscientização e
cooperação na rotina de autocuidado. No geral, Lin demonstrou maior sensação de causa pessoal para se
engajar nas brincadeiras e na alimentação.
Fig. 44.3 Escores do SCOPE de Lin.
Fig. 44.4 Escores do PVQ inicial de Lin.
CONCLUSÃO
Este capítulo forneceu uma revisão da teoria e dos recursos práticos do MOHO. Dois casos foram utilizados para
demonstrar como os conceitos do MOHO são empregados para nortear o processo de raciocínio terapêutico.
Como ilustrado pelos casos, os terapeutas podem utilizar o MOHO para sustentar uma prática centrada no cliente
e orientada para o nível ocupacional. Este capítulo foi capaz de demonstrar apenas uma pequena fração dos
recursos teóricos, empíricos e práticos disponíveis nesse modelo. Qualquer pessoa que deseje utilizar o MOHO é
incentivada a tirar proveito desses recursos.
1. Pense em uma ocupação da qual você participe. Identifique como sua vontade (incluindo causa pessoal,
valores e interesse), habituação (incluindo hábitos e papéis), capacidade de desempenho e diferentes
ambientes (incluindo espaço, objetos, grupos sociais e formas/tarefas ocupacionais) influenciam sua
participação ocupacional. Imagine que sua capacidade de desempenho mudou por causa de uma doença ou
comprometimento. Como sua vontade, habituação, capacidade de desempenho e ambiente impactariam
agora a sua participação ocupacional?
2. Leia o minicaso a seguir sobre Joseph. Quando você terminar, utilize o processo de raciocínio terapêutico
para formular perguntas baseadas no MOHO sobre as atuais circunstâncias ocupacionais de Joseph.
Descreva as atuais circunstâncias ocupacionais de Joseph utilizando os termos do MOHO para identificar
os fatores que têm impacto sobre sua participação ocupacional.
Joseph, um afrocaribenho de 30 anos de idade, foi encaminhado para terapia ocupacional durante a
admissão em uma unidade de saúde mental para pacientes internados. Recentemente ele vem apresentando
sintomas psicóticos. Seus vizinhos procuraram ajuda da polícia quando Joseph foi visto marchando sem
sapatos na rua em um dia frio e úmido.
A observação de Joseph, na unidade, indicou que ele ficava isolado e inativo durante o dia, desconfiado
dos outros, e que não participava das atividades de autocuidado. Joseph era frágil e recusava muitas de suas
refeições na enfermaria. Com frequência, ele cochilava enquanto estava sentado, vendo televisão. Contudo,
quando determinada música tocava no rádio da enfermaria, Joseph cantava a música em voz baixa ou
acompanhava o ritmo, batendo as mãos, e ficava nitidamente relaxado. Durante o grupo de terapia
ocupacional, ele expressava interesse em pintar, mas, em seguida, recusavase a participar da atividade
porque “ele não faria um trabalho suficientemente bom”. Quando na visita à área de cozinha da terapia
ocupacional, Joseph mencionou que era conhecido em casa por seus ensopadinhos de legumes, mas achava
que não conseguiria se lembrar de qualquer uma de suas receitas.
Durante sua breve conversa com Joseph, a terapeuta descobriu que ele vivia sozinho em um pequeno
apartamento. Desde os 16 anos de idade, quando saiu da escola, Joseph entrava e saía do emprego como
auxiliar de serviços gerais em restaurantes e hotéis. Durante os últimos anos, ele tocava bateria em uma
banda e passava seu tempo de lazer ouvindo música, praticando sozinho, ensaiando ou tocando com a
banda. Joseph teve um longo relacionamento com uma mulher que fazia parte da banda. Recentemente, o
relacionamento terminou e Joseph optou por não continuar na banda.
REFERÊNCIAS
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Teoria da Adaptação Ocupacional
SALLY SCHULTZ
Sumário
Herança Intelectual
Hipóteses de Orientação da Teoria da Adaptação Ocupacional
Introdução à Teoria da Adaptação Ocupacional
Pessoa: Fatores Internos do Processo da AO
Ambiente Ocupacional: Fatores Externos do Processo da AO
O Processo da AO: Interação dos Fatores Internos e Externos
O Processo da AO: Subprocessos da Resposta Adaptativa
Introdução à Prática Baseada na Teoria da Adaptação Ocupacional
Interrupção do Processo da AO
Forças e Limitações
Estudo de Caso: Alfonso Aprende uma Nova Resposta à Frustração
Pesquisa
Conclusão
1. Identificar os aspectos da adaptação ocupacional (AO) que mais a diferenciam de outras teorias
da prática baseada na ocupação.
2. Descrever a necessidade de uso do Guia para o Raciocínio Terapêutico para um programa de
tratamento baseado na AO.
3. Descrever os principais aspectos do Guia de AO para Avaliação e Tratamento.
4. Explicar por que o uso terapêutico do “eu” é uma das ferramentas terapêuticas mais poderosas.
5. Explicar por que é necessário que os terapeutas utilizem uma teoria articulada para o
desenvolvimento de uma autêntica prática baseada na ocupação.
A
lfonso é um menino de 11 anos de idade que frequenta a quinta série em uma escola pública. Ele foi
encaminhado para a terapia ocupacional por causa de transtorno de déficit de atenção, problemas de leitura
e problemas comportamentais, tanto na sala de aula como no recreio. Sua terapeuta ocupacional, Claudette,
planeja incluir Alfonso em um grupo de terapia com outros meninos que apresentam dificuldades semelhantes.
Esse grupo se baseia na teoria da adaptação ocupacional. Parte do trabalho de Claudette com Alfonso é descrita
no estudo de caso mais adiante neste capítulo.
HERANÇA INTELECTUAL
Em 1987, um grupo da faculdade de terapia ocupacional da Texas Woman’s University foi encarregado pela Dra.
Grace Gilkeson (decana da Escola de Terapia Ocupacional da Universidade) de desenvolver um programa de
doutoramento em terapia ocupacional. Um dos desafios do grupo era identificar e estruturar como o programa
contribuiria para a disciplina e para a prática da terapia ocupacional. Depois de prolongados estudo e debate, o
comitê chegou a um consenso de que existiam dois conceitos fundamentais para a terapia ocupacional que
deveriam ser enfatizados durante todo o programa de doutorado. Esses dois conceitos eram a ocupação e a
adaptação. O comitê considerava a ocupação e a adaptação partes integrantes dos primórdios da profissão,
fundamentais para sua filosofia e essenciais para a integridade de seu futuro. O foco da pesquisa para o novo
programa de doutorado foi assim identificado como adaptação ocupacional (AO).
O desenho do programa de doutorado progrediu e as responsabilidades foram divididas entre os membros do
comitê. Sally Schultz e Janette Schkade foram solicitadas a desenvolver o conceito de adaptação ocupacional do
grupo, já que este estaria no cerne do programa de doutorado. As Dras. Anne Henderson, Lela Llorens e Kathlyn
Reed, acadêmicas renomadas em terapia ocupacional, forneceram aconselhamento contínuo para o
desenvolvimento do programa de doutorado e o foco da pesquisa na adaptação ocupacional. O programa foi
estabelecido em 1994. Em 2007, mais de 30 pessoas haviam sido tituladas pelo programa. Schkade e Schultz
expandiram o conceito inicial de adaptação ocupacional. Elas introduziram a AO como um protocolo (Schkade
& Schultz, 1992; Schultz & Schkade, 1992) e, mais recentemente (Schkade & Schultz, 2003), como uma teoria
abrangente para a prática e a pesquisa em terapia ocupacional.
A teoria da adaptação ocupacional descreve a integração de dois conceitos globais há muito presentes no
pensamento da terapia ocupacional: ocupação e adaptação. A herança intelectual dessa teoria data dos escritos
de William Dunton (1913) e Adolph Meyer (1922). Schkade e Schultz também foram significativamente
influenciadas pelos escritos de vários teóricos contemporâneos, tanto dentro como fora do campo da terapia
ocupacional (i.e., Gilfoyle, Grady & Moore, 1990; King, 1978; Llorens, 1970; Seyle, 1956). Os tratamentos com
AO para populações específicas foram publicados pela primeira vez em 1992 (Schkade & Schultz, 1992). Um
modelo que destacava os cuidados domiciliares de saúde surgiu em 1994 (Schultz & Schkade, 1994). Inúmeras
aplicações da AO para populações específicas surgiram ao longo dos anos (p. ex., Ford, 1995; Garrett &
Schkade, 1995; Pasek & Schkade, 1996; Ross, 1994; Schkade, 1999; Schkade & McClung, 2001; Schkade &
Schultz, 2003; Schultz, 1997, 2000, 2003; Schultz & Schkade, 1994; Werner, 2000).
HIPÓTESES DE ORIENTAÇÃO DA TEORIA DA ADAPTAÇÃO OCUPACIONAL
Todas as teorias baseiamse em hipóteses. Grande parte da terapia ocupacional é norteada pela hipótese de que, à
medida que os clientes se tornarem mais funcionais, eles serão mais adaptativos. A teoria da adaptação
ocupacional presume o oposto. A prática baseada na adaptação ocupacional é direcionada pela hipótese de que,
se os clientes se tornarem mais adaptativos, eles se tornarão mais funcionais.
As fundadoras da teoria da adaptação ocupacional (Schkade & Schultz, 1992) propuseram seis hipóteses de
orientação sobre a relação entre o desempenho ocupacional e a adaptação humana. Presumese que as hipóteses
sejam normativas e aplicáveis ao longo de toda a vida. As seis hipóteses são:
1. A competência na ocupação é um processo de adaptação às demandas internas e externas para a realização
ao longo da vida.
2. As demandas para a realização acontecem naturalmente como parte dos pa péis ocupacionais da pessoa e do
contexto (interações pessoaambiente ocupacional) em que elas ocorrem.
3. A disfunção ocorre porque a capacidade de adaptação da pessoa foi desafiada a ponto de as demandas para
o desempenho não serem mais atendidas de maneira satisfatória.
4. A capacidade adaptativa da pessoa pode ser suplantada por comprometimentos, incapacidades físicas ou
emocionais e eventos estressantes da vida.
5. Quanto maior for o nível de disfunção, maior será a demanda por mudanças nos processos adaptativos da
pessoa.
6. O sucesso no desempenho ocupacional é uma consequência direta da capacidade da pessoa de se adaptar
com domínio suficiente para satisfazer a si própria e aos outros.
Essas seis hipóteses não tratam da terapia ocupacional. Elas tratam da relação normativa entre o desempenho
ocupacional e a adaptação humana. As hipóteses são relevantes para a terapia ocupacional porque fornecem ao
profissional uma maneira de compreender o cliente e os problemas que são apresentados na terapia. O ponto de
vista mais comum experimentado pelo profissional da terapia ocupacional consiste no modelo médico e suas
hipóteses subjacentes. Em medicina, os pacientes são geralmente vistos em termos de seus sistemas orgânicos. O
tratamento tem foco na correção do mau funcionamento do(s) sistema(s) identificado(s). As hipóteses
subjacentes da Medicina sobre a doença e o tratamento modelam a visão e os procedimentos que são utilizados.
Por exemplo, uma enfermeira revisa os resultados laboratoriais, os sinais vitais e a evolução do prontuário. A
enfermeira visita o homem branco de 68 anos de idade e pergunta: “Como o Sr. está passando hoje?” O paciente
responde: “Muito bem, mas ainda estou sentindo muita dor e fico cansado com facilidade.” A enfermeira pede
ao médico para prescrever mais medicação analgésica e aumento da atividade.
Um profissional cuja prática se baseia na AO enxergará o cliente através do filtro das seis suposições que
fundamentam a teoria. Os constructos, os modelos e os métodos de tratamento da AO baseiamse, sem exceção,
nessas hipóteses. Elas formam o cerne da teoria da adaptação ocupacional. O profissional baseado na AO visita o
mesmo cliente de 68 anos de idade. O profissional está ciente de que o homem é um motorista de ônibus
aposentado, que é casado com a mãe de seus quatro filhos e que eles têm nove netos. “O que você gostaria de
fazer hoje, se não tivesse quebrado seu quadril?” O cliente responde: “Oh, não sei, a única coisa que importa
agora é ficar sobre meus pés.” O profissional replica: “Está bem, nos focaremos nisto. Você teve uma fratura
muito ruim e pode precisar fazer algumas coisas de modo diferente quando for para casa. Eu o ajudarei nisto.
Vamos conversar sobre o que é mais importante para você.”
INTRODUÇÃO À TEORIA DA ADAPTAÇÃO OCUPACIONAL
A primeira publicação sobre a teoria da adaptação ocupacional foi apresentada em duas partes (Schkade &
Schultz, 1992; Schultz & Schkade, 1992). A Parte I apresenta as hipóteses da teoria sobre a relação entre a
adaptação humana e o desempenho das ocupações cotidianas. Um modelo normativo, o processo de adaptação
ocupacional, foi proposto para descrever a interação entre a pessoa, o ambiente e os processos adaptativos
internos que ocorrem quando as pessoas se engajam em suas ocupações da vida diária (Schkade & Schultz,
1992). O modelo é apresentado em um formato linear. No entanto, a autora reconhece que o processo real de
adaptação ocupacional caracterizase por complexidade, aleatoriedade e não linearidade (p. ex., Davies, 1988;
Gleick, 1987; Prigogine & Stengers, 1984). Esses processos humanos não são inerentemente descritíveis por
modelos bidimensionais. Por outro lado, o benefício de um modelo linear é que ele fornece uma organização
simples de fenômenos altamente interativos e complexos. Esta organização é necessária para o estabelecimento
de um exame sistemático. Em síntese, o processo de adaptação organizacional é um processo altamente
interativo, complexo e de autoorganização que tem como meta alcançar o domínio do ambiente. O modelo
linear proporciona a base para o diálogo acadêmico. O objetivo nos processos dinâmicos de autoorganização
não é alcançar um determinado equilíbrio. A teoria da adaptação ocupacional propõe que o equilíbrio ou
homeostase pode resultar, na realidade, em um estado de desadaptação. A adaptação pessoal é proposta na teoria
como um fenômeno humano que está em contínuo processo de ordenação e desordenação e reorganização. A
Fig. 45.1 apresenta uma versão modificada do modelo original de 1992. O modelo revisado foi simplificado em
relação ao apresentado em 1992. Também é um modelo linear que foi criado como um meio de examinar esses
processos complexos. Embora os modelos dinâmicos sejam, muitas vezes, mais inclusivos de múltiplos
fenômenos, um processo identificável geralmente é ilusório. O modelo do processo da AO (Fig. 45.1) baseiase
em elementos abrangentes: a pessoa, o ambiente ocupacional e a interação destes. Cada um é uma condição,
sempre dinâmica, que influencia o outro. A discussão a seguir trata da Fig. 45.1. A terminologia que é específica
para a teoria e/ou para o modelo é inicialmente apresentada em itálico.
Pessoa: Fatores Internos do Processo da AO
O lado esquerdo do modelo é dedicado aos fatores internos: aqueles que ocorrem dentro da pessoa. O processo
começa com um desejo de domínio. O desejo de domínio é proposto na teoria da AO como um fator constante
no processo da AO; sempre está presente. Mesmo em nível celular, existe demanda constante para adaptação e
domínio (Reilly, 1962). Buscar o domínio sobre o ambiente é compreendido como uma condição humana inata.
O segundo fator, a pessoa, é constituído dos sistemas sensorimotor, cognitivo e psicossocial dessa pessoa. Esses
sistemas são exclusivos dessa pessoa com atributos e déficits específicos. Eles também são afetados de maneira
única pelas influências genéticas, biológicas e fenomenológicas do indivíduo. A teoria da adaptação ocupacional
pressupõe que todas as ocupações são holísticas. Isto é, todas as ocupações envolvem os sistemas sensorimotor,
cognitivo e psicossocial. A contribuição relativa de cada sistema se modifica de acordo com as circunstâncias
que envolvem a ocupação.
Fig. 45.1 Modelo do Processo de Adaptação Ocupacional. Adaptado de AO Process Model (Schkade & Schultz,
1992).
Ambiente Ocupacional: Fatores Externos do Processo da AO
O lado direito do modelo é destinado aos fatores externos que afetam a pessoa (veja a Fig. 45.1). De maneira
correspondente, o processo externo também inicia com um fator constante: a demanda pelo domínio. A teoria da
AO propõe que qualquer circunstância se apresenta com um grau mínimo de demanda por domínio. O segundo
fator externo é o ambiente ocupacional. O termo foi criado pelas autoras com intuito de expressar o significado
dinâmico que elas atribuíram à complexidade dos fatores externos à pessoa no processo da AO. O ambiente
ocupacional é altamente significativo não apenas pela expectativa da pessoa, mas também exerce impacto direto
sobre a pessoa. O ambiente ocupacional representa o contexto global no qual a pessoa se engaja na ocupação em
questão e no papel ocupacional. Existem três tipos gerais de ambiente ocupacional: trabalho, brincadeira/lazer e
autocuidado. Cada tipo de ambiente ocupacional é afetado pelas influências físicas, sociais e culturais que fazem
parte do contexto experimental do indivíduo. A influência física consiste no ambiente real em que ocorre a
ocupação. A influência social é constituída pelas pessoas que participam do ambiente ocupacional. A influência
cultural representa hábitos, costumes, tradições e rituais que existem no ambiente ocupacional. O ambiente
ocupacional também é um contexto experimental e continuamente dinâmico.
O Processo da AO: Interação entre os Fatores Internos e Externos
Os fatores internos e externos interagem continuamente entre si ao longo da modalidade da ocupação. A
interação contínua do desejo por domínio da pessoa com a demanda por domínio do ambiente ocupacional cria
uma terceira constante: a pressão por domínio. Esta constante forma a parte central do modelo de processo da
AO. A pressão por domínio gera o desafio ocupacional. As expectativas do papel ocupacional da pessoa e do
ambiente ocupacional sofrem interseção em resposta ao desafio ocupacional único que a pessoa experimenta.
Ocorre uma demanda por adaptação. A pessoa produz uma resposta adaptativa interna à situação e, em seguida,
uma resposta ocupacional. A resposta ocupacional é o resultado – o subproduto observável da resposta
adaptativa. É a ação ou o comportamento que a pessoa executa em resposta ao desafio ocupacional. O processo
de adaptação ocupacional começa no topo dos lados direito e esquerdo do modelo simultaneamente.
O Processo da AO: Subprocessos da Resposta Adaptativa
No processo abrangente de adaptação ocupacional, existem três subprocessos que são internos à pessoa. Eles são
propostos para explicar os processos adaptativos que a pessoa ativa em resposta a um desafio ocupacional. Os
subprocessos da adaptação ocupacional possibilitam que a pessoa planeje a resposta adaptativa, avalie o
resultado e integre a avaliação à pessoa como adaptação. Os três subprocessos são identificados como
subprocesso de geração, subprocesso de avaliação e subprocesso de integração.
O subprocesso de geração da resposta adaptativa consiste na porção antecipatória da adaptação humana (veja
a Fig. 45.2). O subprocesso de geração é ativado por um mecanismo que explica como se produz uma resposta
adaptativa. O mecanismo da resposta adaptativa consiste em energia de adaptação, tipos de resposta adaptativa
e comportamentos de resposta adaptativa. O mecanismo e os três componentes são interativos; eles não são
lineares nem hierárquicos. Esses componentes fornecem os recursos que o indivíduo busca para gerar uma
resposta adaptativa a um desafio ocupacional. O mecanismo de resposta adaptativa é mais bem compreendido
como um sistema dinâmico (p. ex., Davies, 1988; Gleick, 1987; Prigogine & Stengers, 1984).
A teoria da AO propõe que a pessoa utiliza a energia de adaptação em um nível primário ou secundário da
consciência cognitiva. Se a pessoa apresenta um alto nível de consciência cognitiva quando tenta produzir uma
resposta adaptativa, o nível primário da energia de adaptação está sendo utilizado. Se a pessoa não está
intensamente determinada a criar uma resposta adaptativa, está sendo utilizado um nível secundário da energia
de adaptação. Para ilustrar, uma pessoa pode trabalhar e trabalhar sobre um problema (utilizando a energia
primária). Quando uma solução não está perto de ser encontrada, a pessoa poderia decidir cortar a grama ou
fazer o jantar (essas atividades rotineiras possibilitam que a energia secundária continue a processar e trabalhar
sobre o problema). Com frequência, quando a pessoa volta ao problema inicial, “surge uma luz” e o indivíduo
tem uma nova ideia – uma solução que estava obscurecida enquanto a pessoa se concentrava no problema. Em
alguns casos, a solução aparece ainda mais cedo, enquanto a pessoa ainda está engajada na atividade rotineira. A
explicação comum para essa ocorrência é semelhante a “Apenas precisei tirar aquilo de minha mente”. No
entanto, a teoria da adaptação ocupacional propõe que o problema não saiu da mente do indivíduo; em vez disso,
o problema continuou a ser processado em outro nível, isto é, com a energia secundária. O parágrafo seguinte
fornece uma discussão mais completa desse fenômeno.
A noção da energia de adaptação baseiase na pesquisa de Selye (1956) sobre o estresse e seu efeito sobre as
glândulas suprarrenais em animais de laboratório. Selye concluiu que o estresse constante levava ao uso
excessivo da capacidade adaptativa dos sistemas endócrinos dos animais e à morte prematura. Ele pressupôs
uma síndrome de adaptação geral para descrever esse processo e extrapolou a presença de um processo
semelhante em seres humanos. Com base nos trabalhos de Selye e de Posner (1973), a teoria da adaptação
ocupacional pressupõe que o exemplo anterior ilustra o uso da energia de adaptação que ocorre nos níveis
primário e secundário da atenção cognitiva. A noção de processamento da informação de Posner em níveis
simultâneos ou paralelos foi uma importante influência para essa hipótese. Uma segunda influência foi a
literatura sobre a resolução criativa de problemas (Whetton & Cameron, 1984). A resolução criativa de
problemas envolve métodos de busca de alternativas para as abordagens existentes (“quadro de ruptura”) quando
outras tentativas falharam em produzir soluções.
Fig. 45.2 Os Subprocessos de Geração da Resposta Adaptativa são internos à pessoa (veja a Fig. 45.1).
Na primeira parte do cenário anterior, a pessoa utilizou a energia de adaptação no nível primário da
consciência cognitiva. Quando engajada na atividade rotineira, a pessoa não “retirou o problema de sua mente”.
À medida que a pessoa passou para outras atividades, o problema foi desviado para o nível secundário de
consciência. O nível secundário não é inferior ao nível primário. O nível secundário da consciência continuou a
trabalhar o problema (utilizando a energia de adaptação) de maneira mais eficiente e sofisticada do que aquela
do nível primário. A ideia de um nível secundário de atenção cognitiva traz algumas semelhanças conceituais ao
conceito de processamento subcortical de Ayres (1972). No entanto, na teoria da adaptação ocupacional,
compreendese que o nível secundário de processamento cognitivo permanece na área cortical do cérebro.
O segundo componente do mecanismo de resposta adaptativa é identificado como os tipos de resposta
adaptativa. Este conjunto contém os padrões adaptativos ou as estratégias que a pessoa estabeleceu por meio das
experiências de vida. Elas são classificadas como existentes, modificadas ou novas. Os tipos de resposta
adaptativa são inicialmente ações reflexas ou aleatórias no bebê. Elas são reforçadas à medida que são
generalizadas para novos desafios com resultados bemsucedidos. Quando enfrenta um desafio ocupacional pela
primeira vez, a pessoa comumente seleciona um tipo de resposta adaptativa existente e atua de acordo com ela.
Se o resultado é malsucedido, a pessoa pode modificar o tipo de resposta e, então, alcançar um resultado bem
sucedido. A pessoa desenvolve um novo tipo de resposta quando o desafio difere muito daquele experimentado
anteriormente. No entanto, o grau de desafio pode superar as experiências e a capacidade adaptativa da pessoa.
O terceiro componente é identificado como comportamento da resposta adaptativa. De acordo com a teoria da
AO, existem três classes gerais desses comportamentos: hiperestável, hipermóvel e transicional. Esse sistema de
classificação foi retirado da teoria da adaptação espaçotemporal de Gilfoyle, Grady e Moore (1990). Da mesma
maneira que com os outros dois componentes do mecanismo da resposta adaptativa, esses comportamentos
existem no repertório de experiências da pessoa. Quando confrontado com um desafio ocupacional, o indivíduo
seleciona um dos comportamentos em resposta ao desafio. Os comportamentos hiperestáveis são aqueles em que
o indivíduo continua a tentar a mesma solução ou “empaca” (p. ex., o indivíduo que senta e fica olhando a tela
do computador, esperando que as ideias apareçam). O indivíduo que seleciona um comportamento hipermóvel
passará rapidamente de uma solução para outra, com uma grande quantidade de atividade, mas sem nenhum
resultado. O comportamento transicional é uma mistura do hiperestável e do hipermóvel que promove maior
oportunidade de um resultado positivo.
Em resumo, quando uma pessoa enfrenta um desafio ocupacional, o mecanismo de resposta adaptativa é
ativado. O indivíduo recorrerá à experiência prévia que está disponível no mecanismo de resposta adaptativa. A
pessoa seleciona um nível de energia de adaptação, um tipo de resposta adaptativa e um comportamento de
resposta adaptativa para utilizar na adaptação a um desafio. Nesse ponto, foi criado o plano de ação. Isso
completa o primeiro estágio da produção de uma resposta adaptativa.
O segundo estágio é igualmente significativo. A pessoa configura seus sistemas pessoais (sensorimotor,
cognitivo e psicossocial) para executar o plano de ação. A configuração resulta no que é denominado adaptação
de configuração do funcionamento sensorimotor, cognitivo e psicossocial idiossincrático da pessoa. A Fig. 45.2
apresenta os sistemas equilibrados na configuração do todo. No entanto, nas situações do mundo real, o
equilíbrio relativo dos sistemas da pessoa irá se ajustar de acordo com o desafio ocupacional e o funcionamento
pessoal do indivíduo. Da mesma maneira que com o mecanismo da resposta adaptativa, a adaptação de
configuração também se fundamenta na experiência prévia da pessoa. As configurações que a pessoa considerou
efetivas anteriormente podem ser ineficazes nas futuras necessidades. Dependendo das circunstâncias, a pessoa
pode produzir uma configuração fadada ao fracasso. Por exemplo, o desafio pode exigir um alto nível de
atividade cognitiva e baixa emotividade; contudo, por causa da ansiedade, a configuração da pessoa pode estar
excessivamente concentrada nos aspectos psicossocial e sensorimotor e, assim, comprometer a configuração
restante disponível para o processamento cognitivo.
O mecanismo de resposta adaptativa e a adaptação da configuração produzem a resposta adaptativa interna ao
desafio ocupacional. A resposta ocupacional consiste no produto da resposta adaptativa interna do indivíduo.
Embora a resposta adaptativa não seja diretamente observável, ela é operacionalizada na resposta ocupacional. A
natureza da resposta adaptativa interna pode ser prontamente observada por cuidadosas observação e análise da
abordagem do indivíduo à tarefa, de seus métodos de solução de problemas e do resultado.
O subprocesso de avaliação da resposta adaptativa é ativado quando a pessoa avalia a qualidade da resposta
ocupacional (veja a Fig. 45.3). A pessoa avalia a qualidade ao examinar sua experiência de domínio. Como esta
é uma avaliação pessoal, a avaliação é relativa à pessoa – portanto, o termo domínio relativo. Existem quatro
medidas no domínio relativo: eficiência (uso de tempo, energia, recursos); eficácia (o quanto a meta desejada
foi atingida); satisfação do “eu”; e satisfação à sociedade. O domínio relativo é essencialmente fenomenológico.
Se a avaliação da resposta ocupacional é positiva no geral, existe, provavelmente, pouca necessidade de
adaptação adicional. Se o resultado é negativo, o subprocesso de integração da resposta adaptativa (veja a Fig.
45.4) comunica essa informação à pessoa. A pessoa pode então produzir uma resposta adaptativa modificada ou
uma nova resposta a fim de alcançar o nível desejado de domínio em qualquer uma ou em todas as medidas do
domínio relativo. O texto acima descreve o subprocesso de geração, avaliação e integração da resposta
adaptativa normativa.
Fig. 45.3 Subprocesso de Avaliação da Resposta Adaptativa: os Subprocessos da Resposta Adaptativa são
internos à pessoa (veja a Fig. 45.1).
Fig. 45.4 Subprocesso de Integração da Resposta Adaptativa: os Subprocessos da Resposta Adaptativa são
internos à pessoa (veja a Fig. 45.1).
INTRODUÇÃO À PRÁTICA BASEADA NA TEORIA DA ADAPTAÇÃO OCUPACIONAL
Com frequência, é difícil diferenciar as teorias mais evidentes da terapia ocupacional. Estudantes e profissionais
dizem com frequência: “Há muita sobreposição e parece que existem apenas pequenas diferenças entre as várias
teorias.” Qual é a singularidade da adaptação ocupacional para a prática? A seguir, apresentamos uma resposta
para esta questão.
A teoria da adaptação ocupacional direciona a prática para o uso terapêutico da ocupação para promover a
adaptação. A ocupação é o instrumento. É o meio do qual o profissional se utiliza para melhorar a
adaptabilidade do cliente. Por conseguinte, a meta fundamental do tratamento consiste em maximizar a eficácia
do cliente na utilização de sua capacidade de adaptação. A teoria da adaptação ocupacional baseiase em uma
única hipótese central: que, à medida que a pessoa se torna mais adaptável, ela se torna mais capaz de ser uma
participante ativa na vida diária. Esta é uma diferença em relação a outras teorias da prática baseada na ocupação
que enfatizam o aumento da função e/ou do desempenho ocupacional como a meta da terapia. Toda a terapia é
direcionada por hipóteses centrais, quer estas hipóteses estejam ou não na consciência do profissional. A teoria
da AO tem foco no desenvolvimento da adaptabilidade do indivíduo. A ocupação é o meio de aquisição da meta.
Um profissional baseado na AO seleciona técnicas que sejam compatíveis com a hipótese fundamental da teoria.
O profissional alcança a meta abrangente do tratamento ao apresentar técnicas que ativarão e melhorarão o
processo de adaptação interna da pessoa. O profissional orienta a pessoa a selecionar o papel ocupacional sobre
o qual ela quer se concentrar. As pessoas identificarão prontamente as atividades que elas desejam ser capazes de
realizar. No entanto, é importante que o profissional ajude os clientes a escolherem um papel de vida em que eles
façam um investimento significativo. A teoria da AO pressupõe que as atividades adquirem significado apenas
no contexto de um papel.
A teoria diz que a adaptabilidade do cliente determina o desempenho ocupacional. Algumas pessoas são,
caracteristicamente, mais adaptáveis e responderão de maneira efetiva ao enfrentar um divórcio, o nascimento de
um filho, um acidente vascular cerebral, a depressão ou uma importante mudança para uma nova cidade. Elas
assumem a responsabilidade por suas vidas e se adaptam. Elas são pessoas adaptáveis. Outras, por natureza, são
mais facilmente vencidas pelos desafios da vida. Sua capacidade de adaptação (capacidade de gerar respostas
adaptativas efetivas) é limitada.
Cada cliente da terapia ocupacional apresenta seu padrão característico de adaptação pessoal. A
adaptabilidade é relativa à pessoa. Cada cliente também apresenta diferentes fatores cognitivos, sensorimotores e
psicossociais que podem comprometer ou facilitar a capacidade do cliente de ser adaptável. A cada complicação
acrescentada, incluindo as expectativas internas e externas do papel, a demanda por adaptação tornase cada vez
maior para essa pessoa.
Em uma prática direcionada pela AO, o foco do profissional deve estar sobre o aumento da capacidade de
adaptação do cliente. A meta não é ajudar o cliente a se adaptar. A meta consiste em ajudar o cliente a se tornar
adaptável. No estágio inicial do tratamento, o profissional pode ensinar métodos de adaptação ao cliente e pode
introduzir dispositivos de assistência ou ensinar habilidades específicas (prontidão ocupacional). No entanto, o
tratamento precisa progredir o mais rapidamente possível para as atividades ocupacionais que o cliente
considera significativas (Frankl, 1984). O Processo de Raciocínio Clínico e Profissional da Adaptação
Ocupacional fornece uma progressão sistemática das questões utilizadas pelo profissional para orientar seu
pensamento global e o programa terapêutico (veja a Fig. 45.5). A Figura 45.6 apresenta o Guia para Avaliação e
Tratamento em Adaptação Ocupacional.
Os clientes ficam mais inclinados a descobrir suas próprias capacidades de adaptação quando são desafiados
por atividades ocupacionais, isto é, atividades significativas, que tenham início e fim, sejam orientadas para o
processo e resultem em um produto final (Schkade & Schultz, 1992). É parte da natureza humana ser motivado a
participar ativamente quando a atividade tem um significado pessoal. A atração do indivíduo para a atividade
estimula o desejo de se adaptar. A capacidade adaptativa do cliente é evocada pelo significado. Uma atividade
significativa dá ao profissional um instrumento poderoso para observar o processo de adaptação interna. Podem
ser prontamente observados os padrões de adaptação que interferem na capacidade do cliente de se adaptar. O
profissional intervém quando as oportunidades são apresentadas durante o engajamento do cliente na atividade.
Essas oportunidades são tipicamente inerentes à atividade e exigem que o cliente produza uma resposta
adaptativa. O profissional aproveita essa janela de oportunidade para facilitar a adaptabilidade do cliente. O
tratamento pode focarse na abordagem geral do cliente para o problema, na dificuldade de produzir uma
resposta adaptativa ou de avaliar a eficácia das respostas, na repetição das técnicas ineficazes, na redução da
capacidade adaptativa, na depressão, na frustração, e assim por diante. Estes são os bloqueios comuns que
interferem nos processos da resposta adaptativa do cliente. O profissional intervém por meio de um sistema
progressivo de formulação de questões e de observações do cliente. A estrutura de perguntas e observações é
modelada de acordo com o funcionamento cognitivo e psicossocial do cliente. O profissional orienta o cliente,
por meio de questões e observações, a assumir o papel de tomador de decisões e solucionador de problemas. O
profissional não fornece mais do que a orientação absolutamente essencial. É melhor errar para menos que para
mais. Quanto mais o profissional direciona, soluciona e ensina, menos adaptativo o cliente irá se tornar.
A relação terapêutica tem um significado primordial na teoria da adaptação ocupacional. A relação evolui para
uma dança habilidosa entre o cliente e o profissional. É uma parceria em que o cliente assume a liderança. O
profissional tornase um facilitador. Isto é, a função do profissional é a de ajudar o cliente a descobrir sua própria
capacidade de ser adaptável. O profissional é o agente do ambiente ocupacional. O cliente é o agente da
mudança (Schkade & Schultz, 1993).
Fig. 45.5 Adaptação Ocupacional: Processo de Raciocínio Terapêutico.
INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DA AO
Embora a teoria da adaptação ocupacional não seja a respeito do domínio por si só, é a presença constante do
desejo, da demanda e da pressão pelo domínio que proporciona o ímpeto para que o indivíduo se adapte. Em
outras palavras, essas constantes são influências pervasivas e contínuas. Enquanto a pessoa puder alcançar um
equilíbrio satisfatório entre o desejo e a demanda pelo domínio, o processo de adaptação ocupacional normativa
(veja a Fig. 45.1) estará atuando efetivamente e ocorrerá com pouca ostentação. Os desafios cotidianos
acontecem e as respostas adaptativas são produzidas, avaliadas e integradas. A pessoa é capaz de recorrer aos
sistemas pessoais existentes e ao repertório de respostas adaptativas, a fim de produzir um resultado satisfatório.
Quando o processo de adaptação ocupacional normativo é interrompido, as respostas adaptativas da pessoa se
tornam, com frequência, inadequadas. Os comprometimentos nos sistemas pessoais impõem limites
significativos à capacidade do indivíduo de utilizar efetivamente as respostas adaptativas existentes ou prévias.
Comumente, problemas cognitivos comprometem ainda mais a capacidade de adaptação. Surge a depressão, e o
domínio relativo da pessoa tornase cada vez menor. Este cenário é uma ocorrência comum para clientes que são
encaminhados para a terapia ocupacional. Os desafios superam a capacidade de adaptação do cliente.
O estudo de caso demonstra uma situação baseada na escola. No entanto, a abordagem será idêntica caso o
cliente seja um paciente hospitalar com um acidente vascular cerebral ou uma mãe com uma criança prematura
frágil. A terapia baseada na adaptação ocupacional está centrada no trabalho com o cliente para o
desenvolvimento de sua capacidade de responder de modo mais adaptável aos desafios ocupacionais. Por vezes,
as necessidades de prontidão ocupacional podem superar aquelas para a adaptabilidade. Este é um julgamento
que é feito pelo profissional. Muitas vezes, ambos precisam ser abordados durante a terapia. Quanto mais grave
for o comprometimento ou a limitação, maior será a necessidade do cliente de se tornar o mais adaptável
possível.
Fig. 45.6 Adaptação Ocupacional: Guia para Avaliação e Tratamento.
FORÇAS E LIMITAÇÕES
A teoria da adaptação ocupacional fornece aos profissionais uma orientação teórica holística. Suas hipóteses
estão de acordo com as ideias de ocupação e adaptação inerentes à história e à filosofia da profissão (Schultz &
Schkade, 1997). Ela fornece uma maneira organizada de pensar e comunicar acerca do tratamento de terapia
ocupacional baseado na ocupação, orientado para o processo e centralizado no cliente. Outra força é a
compatibilidade da adaptação ocupacional com a terminologia da Organização Mundial de Saúde (2004) e sua
preocupação com a capacidade de pessoas e grupos de pessoas participarem plenamente da sociedade. Do ponto
de vista da adaptação ocupacional, a ocupação desempenha um papel significativo como um facilitador da
participação social. Da mesma maneira, a disfunção na ocupação tornase um fator significativo de limitação à
participação social. A teoria da adaptação ocupacional fornece aos profissionais uma maneira de pensar,
descrever e planejar o tratamento baseado na ocupação.
ESTUDO DE CASO: Alfonso Aprende uma Nova Resposta à Frustração
Claudette cumprimenta Alfonso à porta quando ele entra na sala de aula. “Olá, Alfonso, meu nome é Srta.
Murphy. Bem vindo ao grupo. Por que você não fica olhando por aí por enquanto... podemos conversar um
pouco mais tarde.” Enquanto Alfonso começa a ficar à vontade no ambiente ocupacional, existe uma grande
quantidade de atividade – conversar e fazer. Os membros do grupo (seis no total) observam Alfonso. Alguns
o cumprimentam; outros não. Ele observa de modo hesitante um par de meninos trabalhando em seus
projetos individuais. Claudette percebe que Alfonso está esperando que ela assuma o controle. Ele reluta em
tocar em qualquer um dos materiais. Ele olha para Claudette, solicitando orientação. Ela lentamente balança
a cabeça e volta sua atenção para outro estudante. A maneira de Claudette de incluir o aluno no grupo está
totalmente de acordo com sua abordagem de tratamento.
O grupo é fundamentado na teoria da adaptação ocupacional. Isto se reflete nos instrumentos
terapêuticos que Claudette utiliza (veja o Boxe 45.1). Um instrumento é seu gerenciamento, ou controle, do
ambiente ocupacional (AO) terapêutico. O segundo é o gerenciamento de si própria, isto é, sua capacidade
de incorporar o “uso terapêutico de si própria” nas sessões de terapia. Esta habilidade está inserida em todo
o estudo de caso. O leitor é referido ao clássico estudo inicial de Gail Fidler (1963) para uma discussão
sobre métodos e técnicas específicos. O terceiro instrumento é a compreensão de Claudette sobre como a
ocupação pode ser utilizada para ajudar a pessoa a se tornar mais adaptável e a responder de maneira mais
efetiva aos desafios ocupacionais. O quarto e mais poderoso instrumento é sua aceitação inquestionável do
estudante como agente da mudança.
As atividades ocupacionais (artes e habilidades importantes para os estudantes) representam o tipo de
tratamento escolhido. Os materiais são selecionados por sua faixa de desafio ocupacional e poder de
atração para os estudantes. Alguns dos materiais são inerentemente estruturados; outros são mais abertos.
Claudette foi cuidadosa na escolha da natureza e da essência do AO terapêutico; isto é, ela organizou
espaço físico, selecionou os materiais e estabeleceu o clima social e os padrões culturais para o grupo da
terapia.
Claudette segue o processo de raciocínio clínico e profissional identificado na Fig. 45.5. O profissional
deve engajarse no processo de raciocínio para idealizar tratamentos baseados na adaptação ocupacional
apropriada. O formato apresentado na Fig. 45.5 leva o profissional a pensar de imediato sobre quais
perguntas precisam ser feitas durante todo o tratamento. A Fig. 45.6 apresenta um modelo de tratamento
que aplica o raciocínio mostrado na Fig. 45.5. Os métodos e tratamentos de Claudette são compatíveis com
as Figs. 45.5 e 45.6.
Na terapia baseada na escola, o ambiente ocupacional e o papel ocupacional associado são
predeterminados. O ambiente ocupacional abrangente focase nos trabalhos e brincadeiras associados à
educação. (Cada um tem suas próprias influências físicas, sociais e culturais.) O papel ocupacional é, por
definição, o de ser um estudante. O ambiente ocupacional apresenta demanda específica por domínio e as
expectativas do papel ocupacional (veja a Fig. 45.1) do estudante. Estas incluem a demanda por um nível
mínimo de desempenho de aprendizado e comportamento. Antes de encontrar Alfonso, Claudette realizou
uma avaliação do ambiente ocupacional geral onde Alfonso será um participante. Ela também avaliou as
expectativas do papel ocupacional do ambiente ocupacional para Alfonso. Ela descobriu que as pessoas na
escola esperam que Alfonso cause problemas e saia da escola quando tiver idade suficiente. Estas são as
expectativas reais do papel ocupacional que Alfonso experimenta a cada dia.
Como demonstrado no modelo de processo de adaptação ocupacional (Fig. 45.1), as expectativas do
papel ocupacional de uma pessoa são afetadas por aquelas do ambiente ocupacional. Depois das sessões
iniciais de terapia, Claudette deduziu que Alfonso foi fortemente afetado pelas expectativas da escola. Na
realidade, ele as integrou como suas próprias. Seu desejo inato de domínio tornouse uma luta poderosa
contra o ambiente ocupacional. Ele e a escola estão imersos em uma luta sem vitoriosos.
Claudette também revisou os registros escolares dos déficits de sistemas pessoais de Alfonso. Estão
nitidamente documentados seu transtorno do déficit de atenção, sua hiperatividade e a dificuldade para ler.
Ela poderia incorporar técnicas de prontidão ocupacional com a meta de aumentar sua capacidade de
permanecer na tarefa e ajudálo a aprender como controlar melhor sua hiperatividade. Claudette também
notou, durante os grupos de terapia, que Alfonso apresenta um severo atraso de desenvolvimento em seus
subprocessos de resposta adaptativa. Veja as Figs. 45.2, 45.3 e 45.4 para esclarecimento adicional. (Esses
subprocessos são internos à pessoa.) Claudette observou que sempre que Alfonso tem dificuldade com
projetos, ele tende a gerar repetidamente o mesmo tipo de resposta adaptativa: ele se percebe como um
fracasso. Ele utiliza rotineiramente esse tipo de resposta ao abandonar o projeto ou o trabalho, fazendo uma
piada com seu trabalho ou causando problema para outro estudante no grupo. A professora de Alfonso
relata que essa situação também é uma ocorrência frequente na sala de aula.
Em consequência de seu tipo de resposta adaptativa, a adaptação de configuração (Fig. 45.2) é composta
em grande parte de raiva e de agitação sensorimotora. Pouca atividade cognitiva está presente na
adaptação de configuração. Como resultado, a etapa seguinte de seus subprocessos adaptativos, a
avaliação do resultado, não acontece (veja a Fig. 45.3). Sua adaptação de configuração não permite o
raciocínio cognitivo. Claudette concluiu que é pouco provável que Alfonso venha a responder de maneira
mais efetiva aos desafios ocupacionais, a menos que ele adquira respostas adaptativas novas ou
modificadas. Seu sentimento atual de fracasso (o tipo de resposta adaptativa) leva a uma resposta
ocupacional (o comportamento observado) que não é eficiente, nem efetiva, nem satisfatória para ele próprio
ou para os outros. Seu domínio relativo é muito baixo.
Claudette completa a avaliação dos fatores que afetam o desempenho ocupacional dele (veja a Fig. 45.6)
e conclui que seu tratamento deve se concentrar em aumentar a capacidade de Alfonso de produzir um tipo
mais efetivo de resposta adaptativa. Como a prática de Claudette baseiase na adaptação ocupacional, ela
não direcionará a terapia para a mudança do comportamento de Alfonso; isto seria incompatível com a
teoria. A intervenção de Claudette será idealizada para expandir o repertório de respostas adaptativas de
Alfonso com um novo tipo, como “Quando eu tenho problemas com um projeto, posso parar e descobrir qual
é o problema”. Este será um tipo de resposta totalmente novo para Alfonso. Quando ele começar a adquirir
o novo tipo de resposta, isso afetará sua adaptação de configuração ao diminuir a emoção negativa e a
agitação presentes e promover a configuração para o processamento cognitivo. Com seu tipo atual de
resposta adaptativa, Alfonso está à mercê de suas emoções. Elas estão no controle. À medida que
experimentar um tipo de resposta adaptativa em que tenha maior sensação de domínio, ele terá potencial
não somente para controlar suas emoções, como também para controlar seu comportamento.
Claudette planeja trabalhar com Alfonso usando atividades ocupacionais por ele selecionadas. Grande
parte da terapia ocupacional é orientada pela hipótese de que, se o cliente se tornar mais funcional, ele será
capaz de se adaptar. A teoria da adaptação ocupacional assume o ponto de vista exatamente oposto. A
prática baseada na adaptação ocupacional é orientada pela hipótese de que, se o cliente se tornar mais
adaptável, ele será capaz de funcionar.
Por meio das atividades que Alfonso aprecia e considera significativas, Claudette pode observar melhor
seus processos adaptativos e intervir quando apropriado. Com base na teoria da adaptação ocupacional,
Claudette acredita que Alfonso precisa desenvolver a possibilidade de responder aos desafios ocupacionais
de novas maneiras. Seu método será facilitar isto com o uso dos quatro instrumentos centrais de intervenção
listados no Boxe 45.1. O desafio de Claudette é aproveitar as oportunidades que Alfonso oferece durante as
atividades ocupacionais. A intervenção no subprocesso de produção da resposta adaptativa não pode
acontecer após a resposta ocupacional (comportamento observado). A intervenção deve acontecer ao
mesmo tempo que o cliente começa a produzir uma resposta adaptativa. Esta é uma breve “janela” que
tende a abrir e fechar com muita rapidez. Utilizar a janela é uma habilidade sofisticada que exige muita
experiência. Para alcançar a meta, Claudette compreende que ela precisa utilizar cada um dos quatro
instrumentos terapêuticos. A seguir, apresentamos um exemplo de como os quatro instrumentos podem
funcionar em uma situação prática real.
À medida que continua a observar os padrões de resposta adaptativa de Alfonso e as respostas
ocupacionais resultantes, Claudette começa a reconhecer os indícios de quando está para surgir a
oportunidade para uma intervenção. Ela se senta perto de Alfonso, faz um comentário geral qualquer e fica
observando e esperando. Ele havia começado um projeto, uma miniatura de carro de corrida de madeira.
Esta é sua segunda tentativa. Claudette acredita que seu desejo de domínio da atividade está começando a
surgir. O primeiro carro terminou no lixo, depois que ele tentou martelar a roda no eixo em vez de lixar o
eixo. Logo, ele se depara com o mesmo desafio do primeiro carro de madeira. Ele começa a ir em direção
ao martelo. A janela para a intervenção se apresentou. Claudette acredita que o caminho mais direto para o
tipo de resposta adaptativa de Alfonso será por meio da adaptação de configuração. Sua adaptação de
configuração está tão sobrecarregada de emoção e tensão que o tipo de resposta adaptativa não está
prontamente disponível para acesso terapêutico. O tratamento de Claudette inicia com uma técnica que ela
acredita que terá o efeito positivo desejado sobre sua configuração. Ela conseguirá isso por meio de seu
papel de agente do ambiente ocupacional. Claudette inicia a intervenção dizendo lentamente ao estudante
(enquanto ela vai em direção ao eixo e à roda): “Por que esta coisa é tão difícil de entrar aqui?” É uma
declaração retórica, e não realmente uma pergunta para Alfonso. É uma observação que ela está fazendo
em voz alta para o estudante ouvir. É como se você fosse dar voz ao tipo de resposta adaptativa (“Posso
parar e entender isto”) que falta a Alfonso. Ela não está ensinando isto a ele; ela está mostrando. À medida
que manipula calma e lentamente os objetos, Claudette percebe que Alfonso voltou a sentarse em sua
cadeira; sua adaptação de configuração parece estar mudando. Ele relaxa um pouco; seu afeto suaviza.
Claudette utilizou seu controle do ambiente ocupacional para afetar sua configuração da adaptação. Com
calma e curiosidade, ela assumiu o controle físico do carro de corrida. Sua ação reduz as demandas
sensorimotoras sobre Alfonso. A mudança no ambiente ocupacional possibilita que ele se distancie das
emoções que também estava experimentando. Por meio do manejo do ambiente ocupacional, Claudette
promoveu uma poderosa mudança na adaptação de configuração de Alfonso. Logo depois, ele suspirou alto:
“Ufa!” Depois de alguns momentos, Claudette responde à sua autoconsciência verbalizada. Ela comenta: “É
frustrante quando as coisas não funcionam!” (Quanto menos palavras, mais intenso é o impacto.) Mais uma
vez, seu comentário não está sendo feito diretamente para Alfonso. É uma observação que é dita para ele
ouvir e talvez utilizar, possibilitando que ele adquira algum controle sobre suas emoções ao transformar
sentimentos em pensamento cognitivo.
Em consequência da intervenção, Alfonso experimentou uma nova adaptação de configuração. Agora,
Claudette direciona o tratamento para sua primeira experiência com o novo tipo de resposta adaptativa
(“Posso parar e pensar nas coisas”) ao fazer outra observação. “Bem”, diz ela, “Você tentou martelálo antes
e isto não funcionou, então...” A observação de Claudette é a primeira etapa para ajudar Alfonso a
desenvolver um novo tipo de resposta. Ela o está preparando para se perceber de outra maneira – isto é,
experimentarse como um solucionador de problemas. O ponto fundamental para o tratamento que está
sendo descrito é que ele não é artificial. Ele não é construído ou teatralizado. Ele é real. Alfonso fala com
excitação: “Talvez seja apenas um conjunto de má qualidade. Pegarei outro.” Alfonso pega outro carro e
logo descobre o mesmo problema. Seu entusiasmo diminui. Claudette não participa de seu desapontamento.
Ela mantém seu foco terapêutico e, mais uma vez, inicia uma intervenção para afetar a adaptação de
configuração ao gerenciar o ambiente ocupacional. Ela diz em voz alta: “Hum, imagino que as instruções
digam alguma coisa sobre como colocar o eixo na roda.” Ela mais uma vez diz uma frase que leva, de
imediato, Alfonso a assumir o papel de solucionador de problema. Alfonso replica: “Não sei, não gosto de
instruções.” Este é um ponto central no tratamento. Como é o primeiro tratamento direto com Alfonso,
Claudette sabe que precisa fornecer suporte suficiente, porém não mais que o absolutamente necessário.
Claudette também acredita que Alfonso considere o projeto bastante significativo e pode estar ansioso para
arriscar tentar ler as instruções. (As instruções são compatíveis com seu potencial de leitura.) Como pode
ser antecipado, ele tenta refazer sua antiga batalha com o ambiente ocupacional ao dizer para Claudette:
“Por que você não me mostrou o que fazer? Não é este o seu trabalho?” Claudette simplesmente replica:
“Não é o meu projeto... é o seu.” Ela tem o cuidado de dizer esta frase da mesma maneira que as demais. É
apresentada simplesmente como uma observação. Por meio desse comentário, ela comunica seu
compromisso com Alfonso de que ele é o agente da mudança. Seu comentário foi um teste para sua
autenticidade. Claudette continuará a trabalhar com Alfonso, seguindo os princípios da adaptação
ocupacional e usando os quatro instrumentos terapêuticos fundamentais. Cada intervenção terá o objetivo
de ajudálo a adquirir um novo tipo de resposta adaptativa (“Posso parar e pensar nas coisas”). À medida
que ele começar a assumir o novo tipo, Claudette mudará seu foco para o segundo subprocesso: sua
capacidade de avaliar o resultado de sua resposta adaptativa. As Figs. 45.5 e 45.6 fornecem ao leitor uma
explicação mais aprofundada de todo o processo de avaliação e tratamento.
Com frequência, os profissionais questionam se a teoria da adaptação ocupacional é aplicável a pessoas com
sistema cognitivo comprometido. Esta é uma compreensão equivocada e infeliz da teoria. A teoria da adaptação
ocupacional é tão aplicável a pessoas com déficits cognitivos como àquelas com déficits sensorimotores ou
psicossociais. A demanda por adaptação para uma pessoa que sofreu um acidente vascular cerebral (AVC) grave
é a mesma que para alguém com lesão na mão. O profissional deve ajustar a comunicação e os métodos de
tratamento para adequarse à capacidade de processamento de informação da pessoa. A meta continua a ser
ajudar a pessoa a se tornar o mais adaptável possível. Quanto menos a pessoa é capaz de gerenciar seus sistemas
pessoais, mais o profissional deve gerenciar o ambiente ocupacional para facilitar o potencial da pessoa de
experimentar o nível mais elevado possível de domínio relativo.
ADAPTAÇÃO OCUPACIONAL: INSTRUMENTOS TERAPÊUTICOS CENTRAIS
1. O profissional é o agente do ambiente ocupacional.
2. O profissional incorpora os princípios do uso terapêutico do “eu”.
3. O profissional utiliza a ocupação para promover a adaptabilidade.
4. O cliente é o agente da mudança.
Por vezes, o principal caminho para a comunicação com a pessoa pode estar limitado ao sistema sensorimotor.
A eficácia dessa intervenção foi corroborada pela consulta da autora a um hospital estadual para adultos com
retardo mental severo e profundo. A equipe de tratamento direto utilizou com os pacientes um sistema de
recompensa. Quando os clientes eram “bons”, isto é, aderiam às rotinas de tratamento e não gritavam, eles eram
recompensados com o bichinho de pelúcia, a música ou o vídeo prediletos. A equipe estava tentando interromper
o comportamento negativo dos pacientes. A mudança foi direcionada externamente. Trabalhei com a equipe para
redesenhar o programa de reabilitação de modo a incluir os interesses ocupacionais dos residentes. Foi criado um
horário diário de atividades ocupacionais para cada pessoa. A rotina de tratamento foi reestruturada, passando
das tarefas que a equipe precisava cumprir pelos pacientes para tarefas que ajudarão os pacientes a fazer o que
eles consideram significativo. O novo objetivo era aumentar a experiência de domínio dos residentes sobre seus
ambientes. A necessidade de mudar o decúbito do paciente para evitar úlceras de decúbito transformou o
posicionamento em um objetivo com propósito – por exemplo, a fim de assistir ao vídeo preferido, ou melhor,
segurar o bichinho de pelúcia. Para uma paciente que odiava a hora do banho, a música preferida ajudoua a
relaxar. O ambiente ocupacional foi gerenciado de modo que os residentes tivessem a possibilidade de aumentar
sua experiência de domínio em relação às situações de que eles não gostavam. Na abordagem da adaptação
ocupacional, a mudança foi direcionada pelas preferências do paciente. Em consequência do aumento da
sensação de domínio relativo dos pacientes, eles demonstraram menos espasticidade e menos surtos emocionais.
Embora incapazes de comunicar seu domínio relativo por meio de palavras, eles o expressavam muito
claramente por meio de seu sistema sensorimotor.
Outra limitação dessa abordagem de tratamento reside nos profissionais que desejam permanecer atrelados a
ambientes e práticas de tratamento de 50 anos passados. Esses profissionais acreditam que o tratamento baseado
no significado não é prático no mundo da atuação cotidiana. Esses profissionais parecem indiferentes à ampla
variedade de modalidades que um profissional pode usar em sua prática. Os resultados são a questão atual para a
prática. A pesquisa baseada nos tratamentos de adaptação ocupacional sustenta a noção de que os clientes cujo
tratamento se fundamentou na atividade significativa e no desenvolvimento da adaptabilidade irão superar
aqueles cuja terapia se concentrou em atividades da vida diária que podem ter pouco significado para os clientes
(p. ex., Buddenberg & Schkade, 1998; Dolechek & Schkade, 1999; Ford, 1995; Jackson & Schkade, 2001;
Johnson & Schkade, 2001).
Outra limitação frequentemente mencionada é a falta de um instrumento de avaliação da adaptação
ocupacional. Relutei em incentivar o desenvolvimento desse instrumento por diversos motivos. Do meu ponto de
vista, o déficit mais significativo com que a profissão se depara consiste no fato de a maior parte da prática não
ser direcionada pela teoria. Parece que os instrumentos de avaliação estão direcionando a prática. Os
profissionais parecem preferir utilizar uma medida estática, em vez de uma teoria para nortear seu processo de
raciocínio. Isto afeta a natureza da prática e a qualidade da pesquisa que pode ser realizada. A prática
direcionada pela teoria é obrigatória para que a terapia ocupacional se torne claramente diferenciada no cuidado
de saúde. A avaliação da adaptação ocupacional é inerente ao Processo de Raciocínio Terapêutico (veja a Fig.
45.5). O novo Guia de Avaliação e Tratamento de Adaptação Ocupacional (Fig. 45.6) foi desenvolvido para
fornecer uma diretriz adicional ao terapeuta. Parece haver algumas abordagens orientadas por processos de
sistemas dinâmicos para a avaliação que podem ser compatíveis com a teoria da adaptação ocupacional e que
merecem exploração.
PESQUISA
A pesquisa sobre a eficácia do tratamento de adaptação ocupacional incluiu diferentes métodos. Muitos foram
quase experimentais com distribuição randômica entre os grupos de tratamento e controle. Duas hipóteses
principais sobre a adaptação ocupacional e seus resultados foram estudadas. A primeira hipótese é a de que o
tratamento baseado na AO terá maior efeito sobre a independência funcional do que a terapia baseada em
atividades tradicionais de vida diária. A segunda hipótese da AO é a de que os tratamentos baseados na
adaptação ocupacional resultarão em maior generalização das habilidades aprendidas na terapia do que os
métodos de reabilitação da terapia ocupacional tradicional. A Medida de Independência Funcional – Functional
Independence Measure (FIM) foi utilizada para testar a primeira hipótese. O desempenho na nova atividade
selecionada pelo paciente foi utilizado para testar a segunda hipótese. Em Gibson e Schkade (1997), os escores
FIM de pacientes internados com AVC foram mais elevados em oito dos itens da FIM do que os do grupo de
controle. Jackson e Schkade (2001) conduziram um estudo semelhante com pacientes internados com fratura de
quadril e encontraram resultados comparáveis da FIM. Buddenberg e Schkade (1998) pesquisaram a
generalização das habilidades aprendidas na terapia para atividades novas com pacientes internados com fratura
de quadril. O grupo baseado na adaptação ocupacional realizou melhor as tarefas que não havia treinado
anteriormente do que o grupo de controle. Dolecheck & Schkade (1999) estudaram o efeito de um programa
baseado na adaptação ocupacional com pacientes internados com AVC. Eles serviram como seu próprio grupo de
controle durante seis semanas. Os pacientes foram capazes de ficar em pé por mais tempo quando engajados em
uma ocupação significativa do que quando engajados na terapia ocupacional tradicional da instituição. Johnson
& Schkade (2001) realizaram um estudo de um único tema com três pacientes de AVC que receberam alta do
programa domiciliar por causa de progresso insuficiente na mobilidade. No encerramento do tratamento baseado
na adaptação ocupacional, cada um dos pacientes teve ganhos significativos na mobilidade, no autocuidado e no
nível geral de atividade. Esta descrição representa uma parte dos esforços de pesquisa para avaliar a eficácia dos
tratamentos baseados na AO em aplicações práticas.
CONCLUSÃO
A teoria da adaptação ocupacional é apresentada como uma teoria abrangente para a prática. Tratamentos
tradicionais, como abordagens de neurodesenvolvimento, integração sensorial e biomecânica, formam uma
interface direta como parte da prontidão ocupacional no planejamento do tratamento. Os tratamentos de
prontidão ocupacional limitamse a abordar os déficits nos sistemas pessoais. O foco nesses tratamentos está na
melhora do desempenho. No entanto, a adaptação ocupacional envolve uma perspectiva mais ampla. O
tratamento é focado no aumento da adaptabilidade do paciente.
AGRADECIMENTO
Este capítulo é uma extensão direta do trabalho acadêmico de muitos anos da autora em colaboração com Janette
Schkade, Ph.D., OTR, FAOTA, Professora Emérita, Texas Woman’s University. O benefício desta relação
mutuamente recompensadora está além da descrição. Eu, assim como muitos de seus alunos, torneime uma
pensadora mais madura e aprendi a abraçar o puro prazer da troca acadêmica vigorosa e veemente por meio de
nosso trabalho conjunto.
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O Processo da Terapia Ocupacional
JOAN C. ROGERS E MARGO B. HOLM
Sumário
Revisão do Processo de Terapia Ocupacional
Desempenho Ocupacional: Perspectiva Histórica
Modelos PessoaAmbiente em Terapia Ocupacional
Modelos PessoaAmbiente em Reabilitação e Cuidados de Saúde
O PPTO e a CIF
Resumo
Processo de Terapia Ocupacional: Teoria
Capacidades da Pessoa (Cliente)
Demandas da Tarefa
Demandas Ambientais
A Negociação
Discrepância de Desempenho: As Demandas Excedem as Capacidades
Processo de Terapia Ocupacional (TO): Avaliação
Protocolos de Avaliação: Qual a Combinação Apropriada — PTA, PT, P?
Métodos de Avaliação da PTA: Como os Dados Devem Ser Obtidos?
Conteúdo da PTA: Que Áreas Ocupacionais Devem Ser Avaliadas?
Parâmetros da PTA: O que Queremos Saber Sobre o Desempenho Ocupacional?
Fatores Explicadores da PTA para as Discrepâncias de Desempenho
Processo de Terapia Ocupacional: Definição do Problema
Processo de TO: Planejamento e Execução do Tratamento
Estudos de Caso para Tratamento
Processo de TO: Reavaliação
A Hierarquia do Desempenho Ocupacional: Implicações para Avaliação e Tratamento
Vantagens e Desvantagens das Abordagens para Discrepâncias da Negociação PTA
O Processo de Terapia Ocupacional Revisitado
Conclusão
1. Explicar o processo de terapia ocupacional e discutir a importância de seus componentes.
2. Aplicar a negociação PessoaTarefaAmbiente aos seus clientes.
3. Discutir as vantagens e desvantagens de três abordagens de implementação do processo de
terapia ocupacional: de baixo para cima, de cima para baixo, no contexto do cliente.
4. Desenvolver uma forma estruturada de um problema com o propósito de orientar a intervenção e
explicar sua utilidade na orientação da intervenção.
E
ste capítulo aborda o processo de terapia ocupacional e consiste em oito seções principais. Na primeira seção,
apresentamos uma revisão do processo de terapia ocupacional e seus principais componentes: teoria,
avaliação, definição do problema, planejamento do tratamento, execução do tratamento e reavaliação. Na
segunda e terceira seções, a ênfase da teoria em explicar o desempenho ocupacional – a negociação entre pessoa,
tarefa e ambiente – é investigada historicamente e, em seguida, é detalhado cada um dos três fatores. Esta
discussão fornece a base para a compreensão da complexidade do comportamento que os profissionais de terapia
ocupacional avaliam e tratam. Da quarta à sétima seções, os componentes restantes do processo de terapia
ocupacional são discutidos separadamente – avaliação, definição do problema, planejamento e execução do
tratamento e reavaliação. A seção oito revisita todo o processo da terapia ocupacional para enfatizar sua natureza
integrada. O capítulo termina com uma conclusão.
REVISÃO DO PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
O processo de terapia ocupacional é o método de resolução do problema terapêutico utilizado pelos
profissionais para ajudar os clientes a melhorarem seu desempenho ocupacional. Consiste em seis componentes
principais – teoria, avaliação, definição do problema, planejamento do tratamento, execução do tratamento e
reavaliação (Fig. 46.1) (Line, 1969; Rogers & Holm, 1989). Durante a avaliação, os profissionais coletam e
organizam sistematicamente os dados sobre o desempenho ocupacional. Durante a definição do problema, esses
dados são sintetizados para a formulação de um perfil das capacidades e incapacidades do cliente que devem ser
abordadas pelo tratamento de terapia ocupacional. Durante o planejamento do tratamento, há a proposição de
estratégias e modalidades de terapia ocupacional específicas para o alívio dos problemas abordados. Ao mesmo
tempo, estabelecemse os resultados esperados para marcar o fim do tratamento e servir como indicadores da
eficácia do plano de tratamento. Durante a execução, o programa de tratamento é operacionalizado, isto é, ações
são iniciadas para a obtenção dos resultados estabelecidos. Durante a reavaliação, os mesmos dados coletados
durante a avaliação e que levaram à definição do problema são novamente coletados. Os dados iniciais são
comparados aos dados da reavaliação para determinar se foram obtidos os resultados estabelecidos e
antecipados. Quando os resultados são alcançados, novos resultados, apropriados para melhorar o desempenho
do cliente, são acrescentados ou os serviços de terapia ocupacional são encerrados, porque não são mais
necessários. Quando os resultados não são alcançados, os resultados ou o programa de tratamento são
modificados ou os serviços de terapia ocupacional são encerrados, porque foi atingido o benefício máximo. Em
qualquer ponto do processo, os profissionais da terapia ocupacional podem referir os clientes para outros
serviços de terapia ocupacional (p. ex., serviços especiais, como uma avaliação para condução de veículos ou de
segurança em casa), médicos, educacionais ou sociais.
O processo de terapia ocupacional é baseado na história e direcionado pelos dados. (Neste capítulo, o termo
teoria é sinônimo de protocolo, modelo conceitual, estrutura teórica, estrutura conceitual ou estrutura, conforme
discutido no Capítulo 42.) Na Fig. 46.1, o elemento teoria do processo é representado pelo oval no topo do
diagrama. Cada elemento do processo de terapia ocupacional é influenciado pela teoria usada pelo profissional
para explicar o desempenho ocupacional em determinado cliente. A teoria subjacente determina que dados
devem ser coletados, o significado desses dados e sua organização nas apresentações do problema, a seleção dos
tratamentos para controle dos problemas identificados, o momento e a duração dos tratamentos executados e a
escolha dos resultados a serem utilizados para a avaliação se os tratamentos atingiram a finalidade pretendida.
Como muitas profissões de cuidado, a terapia ocupacional é uma profissão de múltiplas teorias. Isto significa
que os profissionais aderem a diversas teorias (p. ex., neurodesenvolvimento, Modelo de Ocupação Humana,
estrutura biomecânica de referência, estrutura de reabilitação de referência) para explicar o desempenho
ocupacional não somente com base em uma teoria. Essas teorias foram propostas por terapeutas ocupacionais (p.
ex., Modelo de Ocupação Humana), por outros profissionais de reabilitação (p. ex., teoria de reabilitação) e por
profissionais de outras áreas (p. ex., modelo de desenvolvimento). Diferentes teorias podem ser aplicadas para a
obtenção de resultados distintos. Por exemplo, o Modelo de Ocupação Humana pode ser utilizado para
revitalizar os hábitos de vida diária, enquanto o protocolo biomecânico pode ser aplicado para restaurar
habilidades de transferência. Diferentes teorias também podem ser aplicadas para o mesmo problema de
desempenho para a obtenção do mesmo resultado. Por exemplo, para um cliente com fraqueza de membro
superior, a independência na alimentação (resultado) pode ser atingida com o uso da abordagem biomecânica,
por meio de atividades de resistência funcional para aumentar a força do membro superior. No entanto, para o
mesmo cliente, a independência na alimentação também pode ser alcançada com o uso de uma conduta
compensatória – utilizando talheres com cabos largos que substituam a força da garra manual reduzida. Dessa
maneira, se um resultado funcional estabelecido não é bem abordado por uma teoria, outra teoria pode ser
experimentada. Quando uma teoria substitui outra, todo o processo de terapia ocupacional é repetido.
À medida que a ciência subjacente à terapia ocupacional avança, mais dados sobre a eficácia dos tratamentos
de terapia ocupacional são disponibilizados e o processo de terapia ocupacional se torna mais acurado. As
informações sobre teorias específicas da terapia ocupacional são abordadas em outros capítulos deste livro
(consulte as Unidades VIII, X, XI e XII). O que é importante compreender neste capítulo é o papel fundamental
que a teoria desempenha no direcionamento do processo de terapia ocupacional.
Diversas características do processo de terapia ocupacional merecem destaque, além de sua fundamentação
teórica.
1. Em primeiro lugar, o processo de avaliação, definição do problema, planejamento, execução e reavaliação
da terapia ocupacional é genérico. Sua estrutura básica não é específica para a condição (doença, trauma
etc.) nem para a idade, mas é culturalmente sensível. Ela sustenta o raciocínio terapêutico, independente do
constructo ocupacional (p. ex., área ocupacional, habilidades ou padrões de desempenho) ou da teoria (p.
ex., integração sensorial, comportamento ocupacional). Ela pode ser aplicada em qualquer ambiente de
prática – hospital, clínica ambulatorial, casa do cliente, escola ou local de trabalho. O processo tornase
específico na prática dependendo da condição do cliente; da habilidade, do conhecimento e da experiência
do profissional; e do motivo do cliente para procurar os serviços de terapia ocupacional.
Fig. 46.1 O processo de terapia ocupacional.
2. Em segundo lugar, o processo da terapia ocupacional é dinâmico. Na introdução do processo de terapia
ocupacional, os cinco principais componentes foram apresentados como se ocorressem em uma sequência
linear, com a avaliação seguida pela definição do problema, seguida pelo planejamento do tratamento, e
assim por diante. No entanto, na prática, os componentes são altamente interativos. Por exemplo, os
profissionais formulam e refinam a definição do problema em “tempo real”, à medida que os dados são
coletados, em vez de esperar até que todos os dados da avaliação sejam reunidos (Elstein, Shulman &
Sprafka, 1978).
3. Em terceiro lugar, além de ser dinâmico, o processo é cíclico. Por exemplo, quando os dados de reavaliação
indicam que o programa de tratamento não está atingindo os resultados desejados, o programa é revisado,
havendo, assim, um movimento do componente 5 (reavaliação) para o componente 3 (programa). De modo
semelhante, à medida que alguns problemas de desempenho são resolvidos (p. ex., equilíbrio para sentar
se), outros problemas podem ser abordados (p. ex., vestirse ou utilizar o computador). Desse modo, tendo
completado o processo para um problema, o profissional pode recomeçar com outros problemas.
4. Em quarto lugar, o processo de terapia ocupacional é executado de maneira colaborativa pelos clientes e
seus defensores e profissionais (Cipriani et al., 2000; McAndrew, McDermott, Vitzakovich, Warunek &
Holm, 2000). A validade dos dados da avaliação e da reavaliação depende da vontade dos clientes em
responderem de maneira franca e verdadeira quando entrevistados ou em questionários e para realizarem o
esforço necessário durante os testes de desempenho. A definição do problema leva em consideração as
preferências e as prioridades dos clientes. Os resultados estabelecidos centralizamse em atividades que
sejam significativas para os clientes em seus ambientes de vida, trabalho e lazer. Os tratamentos de terapia
ocupacional exigem a participação ativa dos clientes no desenvolvimento de habilidades e hábitos
necessários à vida diária.
5. Em quinto lugar, o processo de terapia ocupacional é focado no problema. A identificação do problema ou o
“diagnóstico ocupacional” é fundamental para o planejamento do tratamento (Rogers & Holm, 1989;
Rogers & Holm, 1991). Uma descrição acurada do problema (o que é disfuncional e por quê) é essencial
para a seleção do tratamento mais eficaz (solução) para alcançar resultados específicos (resultados
desejados). Com o advento da prática da terapia ocupacional em ambientes de prevenção, promoção da
saúde e bemestar, a definição do problema precisa ser ampliada para incluir problemas potenciais, bem
como os problemas existentes. Os problemas podem se desenvolver potencialmente em um futuro próximo
(p. ex., predição da dor musculoesquelética no membro superior por causa da digitação prolongada) ou
distante (predição do diabetes e de problemas sensoriais associados em clientes que estão atualmente
obesos). A conscientização sobre problemas potenciais reflete uma abordagem proativa que não espera pelo
desenvolvimento do problema, mas que reconhece as condições que facilitam os problemas e busca
controlálas antes que provoquem dano.
6. Em sexto lugar, o processo de terapia ocupacional é orientado para o resultado. Todo o processo destinase a
alcançar um resultado (Evans, Small & Ling, 1995). Esperase que o desempenho ocupacional mude, em
uma direção positiva, em consequência do tratamento.
7. Por fim, o processo de terapia ocupacional serve de base para o raciocínio terapêutico, mas difere deste. Ele
delineia os blocos de construção para o raciocínio, mas não explica como os profissionais passam de um
componente para outro ou como integram as informações de maneira eficiente e efetiva para tomar as
decisões terapêuticas.
DESEMPENHO OCUPACIONAL: PERSPECTIVA HISTÓRICA
Como o desempenho ocupacional orienta todo o processo de terapia ocupacional, é primordial que os
profissionais compreendam sua natureza e avaliem sua complexidade. O desempenho ocupacional é
hipoteticamente uma função da negociação entre os fatores internos (pessoa) e externos (tarefa e ambiente da
tarefa) aos seres humanos. A palavra operacional nesta equação é negociação, a qual exige que a pessoa, a tarefa,
e o ambiente sejam considerados uma unidade integrada em vez de três unidades separadas, com a tarefa e o
ambiente sendo vistos isolados da pessoa (Wachs, 1999). A negociação implica uma transação em busca de um
acordo, isto é, um equilíbrio entre a pessoa (cliente) e a tarefa e os fatores do ambiente que sustentam de maneira
ótima o desempenho ocupacional. Se os profissionais de terapia ocupacional precisam compreender o
desempenho ocupacional e avaliálo com o objetivo de melhorar o desempenho, o cliente precisa ser percebido
como conectado à tarefa e ao ambiente ou aos ambientes em que a tarefa comumente acontece.
Assim, incorporar a perspectiva da negociação ao processo da terapia ocupacional não exige somente que o
cliente, a tarefa e os fatores do ambiente sejam considerados, mas que os três fatores sejam considerados em
conjunto. Quando se avalia o desempenho ao tomar banho, por exemplo, não é suficiente avaliar os fatores do
cliente (p. ex., capacidades musculoesqueléticas dos membros superiores e inferiores) isolados das demandas do
ato de tomar banho (p. ex., alcançar os pés, alcançar a torneira) e da área de banho (p. ex., equipamento de
banho, banheira molhada, suporte do cuidador para o banho independente). De modo semelhante, ao intervir
para melhorar a segurança do banho (tarefa), a recomendação de um dispositivo de segurança, como uma barra
de segurança na banheira, seria inútil, a menos que a recomendação fosse acompanhada de treinamento do
cliente (pessoa) e do cuidador (ambiente) para o uso do dispositivo nas transferências na banheira.
Da mesma maneira que fazer malabarismo com três bolas aumenta a dificuldade do malabarismo, é
extremamente complexo avaliar três fatores distintos, porém integrados, e intervir para mudar um, dois ou três
desses fatores de modo a alcançar o desempenho ótimo. Os antigos líderes da terapia ocupacional reconheceram
a contribuição do ambiente para o desempenho ocupacional, com Slagle (1922), Meyer (1922) e Haas (1944)
sugerindo a adaptação do ambiente para melhorar o desempenho do cliente. Contudo, as tentativas reais para
elucidar essa complexidade e traduzir a filosofia da terapia ocupacional tradicional em modelos práticos datam
dos anos 1980. Desde então, uma série de modelos ecológicos relacionados às interações entre pessoas e seus
ambientes foi desenvolvida pelos teóricos da terapia ocupacional e da reabilitação para ajudar os profissionais a
compreenderem a negociação pessoatarefaambiente. Uma breve revisão desses modelos em terapia
ocupacional, reabilitação e cuidados da saúde é útil para estimular a compreensão do desempenho ocupacional.
Modelos PessoaAmbiente em Terapia Ocupacional
Em 1982, Rogers tomou emprestado conceitos das ciências comportamentais para modernizar e enriquecer as
premissas fundamentais sobre a relação entre a independência funcional e o ambiente. O comportamento
independente era visto como consequência da interação entre a competência da pessoa e as demandas dos
ambientes físico, social e temporal. Normalmente, os hábitos da vida diária capacitam os seres humanos a
responder de maneira automática e apropriada às diversas demandas ambientais. O equilíbrio entre a
competência pessoal e as demandas ambientais pode ser rompido por comprometimentos físicos, cognitivos e
afetivos relacionados a doenças, acidentes, transtornos do desenvolvimento ou idade avançada. Uma estratégia
terapêutica fundamental para aumentar a independência funcional reduzida por esses comprometimentos é, a
princípio, diminuir as demandas ambientais e, em seguida, aumentálas gradativamente à medida que a
competência melhora. Kiernat (1982) elaborou ainda mais o conceito de ambiente como uma modalidade
terapêutica.
Barris (1982) desenvolveu o conceito de ambiente proposto por Kielhofner e Burke (1980) no Modelo da
Ocupação Humana. De acordo com este, as pessoas escolhem os ambientes com os quais se envolvem com base
nas propriedades ambientais, como novidade, complexidade e compatibilidade com os interesses e valores. As
demandas ambientais para o desempenho que estão associadas às pessoas e aos objetos no ambiente influenciam
fortemente o desenvolvimento de pa péis, hábitos e habilidades. O desenvolvimento da competência envolve a
capacidade de interagir com sucesso com uma gama cada vez maior de movimentos. Dessa maneira, Barris
esclarece três aspectos das interrelações pessoaambiente e as maneiras pelas quais a escolha, os objetos e os
ambientes podem ser utilizados de maneira terapêutica.
Howe e Briggs (1982) propuseram o Modelo de Sistemas Ecológicos, no qual os seres humanos e seus
ambientes modelam uns aos outros. As pessoas estão no centro do ecossistema e são circundadas por três
camadas de ambientes que interagem entre si – o ambiente imediato, as redes sociais e instituições e a ideologia.
Essas camadas constituem o espaço de vida para o desempenho de tarefas e pa péis na vida. O comportamento é
funcional quando as interações pessoaambiente capacitam as pessoas a atingir as metas de acordo com seus
conceitos de qualidade de vida. Alcançar a meta envolve a adaptação aos ambientes mutáveis e, ao ser
modificada a relação de um cliente com o ambiente, o processo adaptativo pode ser considerado de modo
terapêutico.
Quando definiu ocupação, Nelson (1988) diferenciou forma ocupacional de desempenho ocupacional. Ele
argumentou que o desempenho ocupacional, ou a ação, pode ser compreendido apenas no contexto da forma
ocupacional – isto é, “um conjunto objetivo de circunstâncias, independente de e externo a uma pessoa” (p. 633).
Uma dimensão da forma ocupacional envolve os estímulos físicos presentes no ambiente, incluindo os materiais
utilizados, o ambiente circundante, o contexto humano e as relações temporais. Uma segunda dimensão da forma
ocupacional é sociocultural. A primeira dimensão focalizase no aspecto de realização do desempenho, enquanto
a segunda dimensão enfatiza o aspecto simbólico (p. ex., valores e normas). De acordo com Nelson, o
desempenho ocupacional, então, é a “ação gerada, orientada ou estruturada” por uma forma ocupacional (p.
633).
Holm e Rogers (1989) descreveram a negociação pessoatarefaambiente (PTA) como uma relação entre as
capacidades necessárias do realizador da tarefa e as propriedades inerentes, procedimentos, equipamentos e
materiais envolvidos nas atividades funcionais. A ênfase foi colocada sobre o ambiente natural, em oposição ao
ambiente clínico, como um meio de eliminar as influências ambientais restritivas. Subsequentemente, Rogers e
Holm (1991) adaptaram o modelo ecológico de Lawton (1982) de envelhecimento para explicar ainda melhor a
negociação entre PTA. Lawton descreveu o comportamento como decorrente da interação das capacidades da
pessoa com as demandas ou pressões do ambiente. À medida que as capacidades de uma pessoa são
comprometidas, a influência do ambiente ou do comportamento aumenta. Por dedução, então, o desempenho
ocupacional depende da compatibilidade entre as capacidades da pessoa e as demandas que o ambiente impõe
sobre estas capacidades. Para destacar o papel do ambiente não humano sobre o desempenho, Rogers e Holm
(1991) ampliaram a definição de ambiente para incluir os dispositivos de assistência, objetos no ambiente e o
ambiente estrutural.
O Modelo de PessoaAmbienteDesempenho apresentado por Christiansen (1991) considera os fatores da
pessoa (p. ex., motivação, experiência, crenças, capacidades e habilidades) capacitadores intrínsecos do
desempenho. O desempenho inclui atividades, tarefas e pa péis de ocupação, e o ambiente inclui os fatores
físicos, sociais e culturais. Uma contribuição única desse modelo é a ênfase sobre as capacidades da pessoa
como capacitadora do desempenho.
O protocolo de Adaptação Ocupacional detalhado por Schkade e Schultz inclui a pessoa, o ambiente
ocupacional e a interação entre a pessoa e o ambiente ocupacional durante a ocupação (Schkade & Schulz, 1992;
Schultz e Schkade, 1992). Ele tem foco na experiência do “eu” do cliente em contextos ocupacionais relevantes
e no uso de ocupações significativas para afetar o processo interno de adaptação do cliente em vez de medidas
externas (Dolecheck & Schkade, 1999; Gibson & Schkade, 1997). Os resultados desejados do protocolo de
adaptação ocupacional são respostas efetivas, eficientes e satisfatórias às demandas impostas pelo ambiente.
O modelo Ecologia do Desempenho Humano (EDH) (Dunn, Brown & McGuigan, 1994) foi construído sobre
a premissa de que “a interação entre a pessoa e o ambiente afeta o comportamento e o desempenho humanos e
de que o desempenho não pode ser compreendido fora do contexto” (p. 598). O contexto é o ponto de vista a
partir do qual as pessoas percebem seu trabalho e inclui os fatores temporal, físico, social e cultural. A EDH
define pessoa, tarefa, desempenho e contexto, utilizando a “Uniform Terminology for Occupational Therapy –
Third Edition” (Terminologia Uniforme para Terapia Ocupacional – Terceira Edição) (American Occupational
Therapy Association [AOTA], 1994), e descreve as possíveis relações entre os quatro componentes. Além disso,
são descritas as cinco abordagens colaborativas para o tratamento (estabelecer/restaurar, alterar, adaptar, prevenir
e criar) que incorporam os quatro componentes do modelo EDH.
Em um desenvolvimento teórico adicional do Modelo de Ocupação Humana, Kielhofner (1995) identificou a
influência do ambiente sobre o comportamento ocupacional por meio da permissão e da pressão. O ambiente
permite oportunidades para o desempenho e pressiona por determinados tipos de comportamento. O ambiente
físico foi conceituado como composto dos ambientes natural e construído e dos objetos. O ambiente social
consiste em grupos sociais e formas ocupacionais – isto é, sequências de ação associadas à regra. Os ambientes
físico e social se entrelaçam para criar os ambientes de comportamento ocupacional ou contextos significativos
para o desempenho ocupacional.
Uma intenção primária do modelo PessoaAmbienteOcupação (PAO) (Law et al., 1996; Strong et al., 1999)
foi a de explicar o uso do ambiente na prática. A visão ímpar da terapia ocupacional sobre o desempenho
ocupacional engloba a interseção da pessoa, da ocupação e do ambiente. O ambiente consiste nos domínios
cultural, socioeconômico, institucional, físico e social, todos em constante mutação. O ambiente pode exercer
uma influência positiva ou negativa sobre o desempenho ocupacional, potencializandoo ou restringindoo, e é
mais facilmente modificado do que a pessoa.
A análise da tarefa, que é essencial para a prática da terapia ocupacional, merece reconhecimento como uma
estrutura ecológica. A análise da tarefa define a relação entre a pessoa e o ambiente como uma ação (p. ex.,
alcançar) orientada para um objeto (p. ex., dentro do armário). Como uma abordagem conceitual, a análise da
tarefa foi bastante desenvolvida para a construção dos fatores humanos (Militello & Hutton, 1998a, b; Pelland &
McKinley, 2001; Schaafstal, Schraagen & van Berlo, 2000; Yu, Hwang & Huang, 1999). Uma abordagem dos
fatores humanos para modelos de capacidadedemanda utiliza a análise da tarefa para dividir as tarefas em
etapas sequenciais distintas e, em seguida, define os requisitos fisiológicos (p. ex., ações, posturas, posições),
sensoriais (p. ex., sentir, ver) e cognitivos (p. ex., buscar, selecionar) para o término bemsucedido da tarefa
(Faletti, 1984). Então, o profissional de terapia ocupacional compara as demandas de cada etapa da tarefa e do
ambiente (p. ex., calor, luz) com as capacidades da pessoa. Quando as demandas tarefaambiente são maiores
que as capacidades da pessoa, se estabelece a área específica para tratamento (Clark, Czaja & Weber, 1990;
Czaja, Weber & Nair, 1993).
Mais recentemente, foi introduzido o Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional (PPTO) (AOTA, 2002)
para uso da profissão, com uma segunda edição em andamento (AOTA, no prelo). O PPTO define o desempenho
ocupacional como “decorrente da negociação dinâmica entre o cliente, o contexto e a atividade” (2002, p. 632).
Os fatores do cliente sustentam o desenvolvimento das habilidades de desempenho (p. ex., motor, de processo e
de comunicação) necessárias para as ocupações cotidianas e, à medida que se desenvolvem as rotinas de
desempenho dessas habilidades, surgem hábitos de desempenho. À medida que as pessoas assumem os pa péis
sociais esperados, necessários ou desejados por elas, elas combinam as habilidades de desempenho e os hábitos
das ocupações no engajamento mais amplo em situações da vida cotidiana, conhecido como participação social.
O engajamento acontece em sete áreas de ocupação: atividades de vida diária (AVD), atividades instrumentais da
vida diária (AIVD), educação, trabalho, passatempo, lazer, participação social. Nessas áreas ocupacionais, cada
atividade apresenta demandas próprias, associadas a suas complexidades, propriedades e uso (p. ex., demandas
sociais, sequenciamento e regulação temporal). O desempenho de qualquer atividade é influenciado pelos
diversos contextos em que ela ocorre. Por definição, o contexto inclui sete condições interrelacionadas:
culturais, físicas, sociais, pessoais, espirituais, temporais e virtuais. A espiritualidade, juntamente com os valores
e as crenças, pode ser listada como um fator do cliente no PPTO 2a Edição (AOTA, no prelo), ilustrando que não
existe nítida distinção entre o cliente e o contexto e que essas condições são conceituadas como internas e
adjacentes aos clientes. De maneira semelhante, o caráter da demanda da atividade abrange aspectos intrínsecos
(p. ex., funções e estruturas orgânicas e ações necessárias) e extrínsecos (p. ex., objetos, espaço, demandas
sociais, sequenciamento ou regulação temporal) aos clientes.
Modelos PessoaAmbiente em Reabilitação e Cuidados de Saúde
Embora a terapia ocupacional tenha reconhecido historicamente a negociação pessoatarefaambiente, esta tríade
ganhou destaque na teoria e na prática em reabilitação e cuidados de saúde nos últimos anos, em parte por causa
da defesa dos direitos dos incapacitados, que enfatizou o papel do ambiente na produção de problemas de
desempenho. Assim, durante as duas últimas décadas, ocorreu uma mudança importante na maneira pela qual os
grupos de políticas de saúde definem a incapacidade ou as limitações em atividades e pa péis socialmente
definidos. Na apresentação inicial do processo de capacitaçãoincapacitação do Institute of Medicine (1991), o
ambiente foi identificado como um dos três fatores de risco para a incapacidade. No entanto, em uma ampliação
subsequente do modelo, o ambiente transformouse em um aspecto primordial, sendo o nível de suporte
fornecido pelos ambientes físico e social considerado responsável pela intensidade da incapacidade
experimentada pela pessoa (Institute of Medicine, 1997).
Um aumento da ênfase sobre os fatores externos versus internos de incapacidade também é evidente na
sequência dos modelos desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde. A Classificação Internacional de
Comprometimentos, Incapacidades e Déficits (World Health Organization, 1980), que foi idealizada para
descrever as consequências funcionais das condições clínicas, não reconheceu o ambiente. Apesar disso, o
ambiente surgiu com destaque no último modelo, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde (CIF) (World Health Organization, 2001). A CIF descreve a saúde em duas partes: a Parte 1 preocupase
com a funcionalidade e a incapacidade, enquanto a Parte 2 enfatiza os fatores contextuais. A funcionalidade
indica as condições de saúde não problemáticas, identificadas como estruturas e funções orgânicas, atividade e
participação. Na CIF, a funcionalidade é construída sobre uma base de saúde, manifestada na “integridade
funcional e estrutural” das funções e das estruturas orgânicas. Na condição de saúde, as atividades (i.e., tarefas e
ações executadas pela pessoa) não estão limitadas. Quando as atividades são realizadas em um ambiente
padronizado, como uma clínica de terapia ocupacional, elas são descritas como capacidade de atividade.
Quando as atividades são realizadas no ambiente da vida real, como o local de trabalho ou a casa de um cliente,
elas são descritas como desempenho de atividade. Quando atividades isoladas são combinadas para o
desempenho de pa péis sociais em situações de vida real, elas são descritas como participação. As atividades e a
participação podem ocorrer em nove categorias: aprendizagem e aplicação do conhecimento, tarefas e demandas
gerais, comunicação, mobilidade, autocuidado, vida doméstica, interações e relacionamentos interpessoais,
principais áreas de vida, e vidas social e cívica. Cada componente da funcionalidade pode ser expresso em
termos negativos, resultando em um continuum de incapacidades, que representam comprometimentos das
estruturas e das funções orgânicas, as limitações da atividade e as restrições na participação.
Na Parte 2 da CIF, os fatores contextuais são divididos em dois grupos principais – ambiental e pessoal. Os
fatores ambientais são classificados em cinco categorias: produtos e tecnologia; ambiente natural e alterações
ambientais causadas pelo homem; suporte e relações; atitudes; e serviços, sistemas e políticas. Fatores como
sexo, raça, idade, aptidão física, estilo de vida e hábitos são agrupados sob o rótulo pessoal. Os fatores
ambientais contribuem como influências externas sobre a funcionalidade e a incapacidade, enquanto os fatores
pessoais contribuem como influências internas.
O PPTO e a CIF
Por causa do destaque do Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional (PPTO; AOTA, 2002) na terapia
ocupacional e da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF; WHO, 2001) na
reabilitação e no tratamento domiciliar, fizemos a justaposição das duas estruturas na Fig. 46.2 para ilustrar as
relações entre os conceitos. Embora nem o PPTO nem a CIF ordenem os conceitos em hierarquia, criamos uma
hierarquia baseada na complexidade crescente da interação pessoatarefaambiente, visando facilitar a
comparação dos conceitos. A Fig. 46.2 destinase a ilustrar a semelhança dos conceitos, não a equivalência.
No modelo da CIF, a incapacidade originase de doença ou alteração. A doença e a alteração representam duas
explicações opostas para a incapacidade – a saber, o modelo médico e o modelo social. O modelo médico
considera a incapacidade uma consequência de fatores internos da pessoa, enquanto o modelo social considera a
incapacidade uma consequência dos fatores externos à pessoa. Dessa maneira, doença e alteração foram
deliberadamente utilizadas na CIF para misturar as perspectivas de ambos os modelos em uma conduta
biopsicossocial. Quando a doença ou a alteração afeta negativamente uma pessoa, pode acontecer uma mudança
ou perda de funções e estruturas orgânicas, levando ao comprometimento. Por sua vez, o comprometimento pode
influenciar negativamente a capacidade e o desempenho da atividade, gerando limitações da atividade. Quando
uma ou mais atividades diferentes estão limitadas, pode haver redução da participação em situações da vida
cotidiana ou restrições de participação. Nem a funcionalidade nem a incapacidade acontecem em um vácuo.
Ambas são influenciadas por fatores contextuais. Os fatores internos às pessoas com incapacidades, como baixa
autoestima ou autoeficácia, e os fatores externos a elas, como edifícios inacessíveis às cadeiras de rodas, ou
atitudes preconceituosas em relação às pessoas com necessidades especiais, podem influenciar negativamente a
atividade e a participação, além de acentuarem a incapacidade.
Como o PPTO não trata da doença e da alteração, incorporamos a conduta biopsicossocial da CIF como o
nível mais baixo no esquema hierárquico do PPTO. O bemestar tem uma influência positiva, enquanto a doença
ou alteração (adicionalmente especificada como trauma, atraso de desenvolvimento, declínios associados à
idade, má adaptação psicológica, privação ambiental) pode ter um efeito negativo sobre as capacidades de
desempenho de um cliente (p. ex., mentais, sensoriais, neuromusculares). Por conseguinte, as habilidades e os
hábitos de desempenho utilizados para realizar as ocupações cotidianas (p. ex., AVD, AIVD, lazer) também
podem ser negativamente afetados. Por sua vez, os pa péis de participação social podem não ser exercidos de
maneira adequada ou não ser exercidos de forma alguma. Como parte do perfil ocupacional, os profissionais
avaliam rotineiramente os clientes quanto às capacidades não afetadas pela doença e pela alteração, bem como
quanto às habilidades e aos hábitos não afetados. Estes constituem as forças de um cliente e podem compensar
ou substituir as capacidades disfuncionais.
Fig. 46.2 A relação entre os conceitos da CIF e do PPTO.
Diferente da CIF, o PPTO não apenas reconhece a influência do contexto sobre o desempenho ocupacional,
como também reconhece que cada ocupação apresenta demandas características da atividade (p. ex., objetos,
espaço, sequência de etapas). Em ambos os modelos, a negociação pessoatarefaambiente tornase
particularmente evidente no terceiro nível da hierarquia (i.e., atividades e limitações da atividade, ocupações) e
mantém o significado no quarto nível da hierarquia (i.e., participação e restrição de participação, participação
social). Assim, os fatores essenciais para a negociação, embora externos aos clientes, precisam ser levados em
consideração quando se trata da incapacidade (i.e., limitações da atividade, restrição da participação).
Resumo
Este breve resumo dos modelos ecológicos indica que a negociação pessoatarefaambiente tem sido descrita a
partir de inúmeras perspectivas, dentro e fora da terapia ocupacional, e com diferentes ênfases sobre diversos
fatores. Um tema comum que emerge delas é que as pessoas utilizam suas capacidades para realizar uma tarefa
em um determinado tempo, utilizando os objetos disponíveis, em um local específico. Por conseguinte, os
resultados do desempenho de uma pessoa, em relação a parâmetros como independência da tarefa, segurança e
adequação, dependem de negociações entre e por meio das capacidades da pessoa; das demandas da tarefa; e das
demandas cumulativas dos diversos ambientes (p. ex., culturais, físicas, sociais, temporais) em que a tarefa
acontece.
PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL: TEORIA
Os componentes do processo de terapia ocupacional – avaliação, definição do problema (diagnóstico),
planejamento e execução do tratamento, além da reavaliação – são comuns a todas as profissões, assim como são
comuns à aplicação de todas as teorias da terapia ocupacional. O que torna a aplicação desses componentes
única para uma profissão é a visão abrangente da profissão do fenômeno que ela trata ou serve. O fenômeno que
torna a terapia ocupacional única é o desempenho ocupacional, motivo pelo qual é essencial que os estudantes e
profissionais de terapia ocupacional compreendam sua natureza fundamental e sua complexidade. Para facilitar
essa compreensão, apresentamos uma perspectiva do desempenho ocupacional que é suficientemente genérica,
de modo a informar qualquer teoria.
Nossa perspectiva de desempenho ocupacional baseiase no constructo da negociação pessoatarefaambiente
(PTA). Uma negociação de desempenho, a PTA, implica uma negociação ou arranjo entre três fatores:
capacidades da pessoa (P), demandas da tarefa (T) e demandas do ambiente (A). A tarefa, seja ela vestirse,
escrever, dirigir um carro, preparar uma refeição ou jogar golfe, é central para a PTA. São a tarefa e os diversos
ambientes em que ela ocorre que exigem que os clientes atuem de diferentes maneiras para alcançar um
resultado. Depois de definirmos e descrevermos cada um dos três fatores em separado, os consideramos em
conjunto nas discussões sobre a (PTA) e a discrepância de desempenho.
Capacidades da Pessoa (Cliente)
As capacidades da pessoa (cliente) incluem as capacidades genéricas inerentes e as habilidades específicas para
a tarefa. Inúmeras capacidades mentais, sensoriais e neuromusculares e outras funções e estruturas orgânicas
fundamentam, sustentam e promovem o desempenho de múltiplas tarefas (AOTA, 2002). Os exemplos das
capacidades genéricas são atenção, propriocepção e mobilidade articular. As capacidades genéricas se mesclam
em combinações únicas para formar as habilidades e os hábitos de desempenho específicos para a tarefa. As
habilidades e hábitos específicos para a tarefa emergem para afetar o desempenho e a participação em ocupações
da vida real, como vestirse, preparar a refeição, construir um site e jogar basquete em cadeiras de rodas. As
habilidades específicas para a tarefa são desenvolvidas por meio de treinamento e prática – isto é, por meio de
aprendizado e repetição da negociação PTA em situações padronizadas e da vida real (Giles, Ridley, Dill & Frye,
1997; Ma & Trombly, 1999; Mathiowetz & Wade, 1995; WHO, 2001).
Demandas da Tarefa
As capacidades do cliente são desafiadas pelos requisitos das tarefas, denominados demandas da tarefa
(Johnson, 2000; Seki, Ishiai, Koyama & Sato, 1999; Steptoe, Cropley & Joekes, 2000). As demandas da tarefa
são identificadas por meio da análise da tarefa, que consiste no processo analítico de quebra das tarefas em
etapas sequenciais distintas (Creighton, 1992; Cynkin, 1979). A análise da tarefa identifica as ações que os
clientes devem realizar em relação aos objetos. Por exemplo, para fazer uma xícara de chá, os clientes devem
executar seis ações (veja a Tabela 46.1).
As ações que compõem o desempenho da tarefa são influenciadas pelos objetos utilizados para realizálas, o
que inclui os materiais, os instrumentos e os equipamentos da tarefa. Os objetos da tarefa apresentam
características próprias que influenciam as demandas da tarefa. Por exemplo, a massa de panqueca apresenta
menos resistência que o biscoito quando se faz a mistura, um saco plástico de lixo colocado sobre o assento do
carro produz menos resistência que capas de assento de tecido durante as transferências para dentro e para fora
do carro, e uma camisa de tricô estica com mais facilidade que uma de algodão ao se vestir.
Para o cálculo das propriedades de demanda de uma tarefa, devem ser analisadas as propriedades dos objetos
da tarefa. Um método que os profissionais utilizam para analisar as propriedades dos objetos da tarefa consiste
em considerar o efeito que as propriedades exercem sobre os sentidos. Quando tocados, levantados, carregados,
empurrados ou puxados, os objetos da tarefa podem ser deslizantes, pegajosos, molhados, secos, oleosos,
friáveis, duros, macios, quentes, frios, afiados, ásperos, lisos, pesados ou leves. Quando visualizados, eles podem
ser grandes, pequenos, coloridos, brilhosos, foscos, próximos ou distantes e ter formatos e padrões distintos.
Quando ouvidos, eles podem produzir sons altos, suaves, irritantes, tranquilizadores ou inaudíveis. Os objetos da
tarefa podem ter paladar doce, salgado, azedo ou amargo e emanar odores agradáveis, nocivos ou
imperceptíveis. As propriedades dos objetos também podem ser danosas à saúde, como algumas substâncias
químicas, solventes, metais pesados e materiais radioativos (Brigham, Engelberg & Richling, 1996). Os
materiais da tarefa (p. ex., pão, camisa, frasco de xampu), os instrumentos (p. ex., garfo, broca, concha de
sorvete) e os equipamentos (p. ex., computador, fogão, bancada de trabalho) variam de acordo com suas funções,
seus modelos, tamanhos e seus formatos (Cynkin, 1979; DemoreTaber, 1995; Hagedorn, 1995; Levine &
Brayley, 1991; Rogers & Holm, 1991).
TABELA 46.1 SEIS ETAPAS DE ANÁLISE DA TAREFA FAZER O CHÁ
Ação Objeto
1. Localizar Saco de chá e bule
2. Posicionar Saco de chá dentro do bule
3. Obter Recipiente para água
4. Obter e aquecer Água
5. Derramar Água sobre o saco de chá
6. Remover O saco de chá
As propriedades dos objetos da tarefa podem aumentar ou diminuir a qualidade da demanda das tarefas para
os clientes. Por exemplo, as demandas da tarefa para fazer uma xícara de chá podem variar muito, dependendo
do método de aquecimento, do tipo de chá e do recipiente da bebida. O aquecimento da água para uma xícara de
chá pode ser obtido ao se colocar uma panela ou chaleira sobre o fogão, aquecer uma xícara de água em um
forno de microondas, ligar uma chaleira elétrica ou mergulhar um aquecedor elétrico dentro da xícara. As folhas
de chá podem estar soltas em uma lata, contidas em um saquinho de chá ou moídas em pó para o chá
instantâneo. O chá pode ser servido em um bule de cerâmica, em um bule de plástico, em um bule de porcelana
ou em outro dispositivo. Dessa maneira, as etapas da tarefa, e as propriedades inerentes e os modelos dos objetos
específicos utilizados para a realização da tarefa, exercem forte influência sobre as demandas e os resultados do
desempenho da tarefa.
No exemplo do chá, as demandas da tarefa exerceram sua influência por meio da manipulação dos objetos da
tarefa pelo cliente. No entanto, as demandas das tarefas também podem agir sobre os clientes quando eles atuam
em relação aos objetos. Quando executam transferências, por exemplo, os clientes atuam em relação a cadeiras,
vasos sanitários, camas e carros, e os aspectos específicos destes objetos têm uma influência direta sobre o
desempenho da tarefa.
Demandas Ambientais
Além das demandas inerentes às tarefas, o desempenho da tarefa também é influenciado pelo ambiente que
envolve a tarefa (AOTA, 2002; Christiansen, 1991; Dunn et al., 1994; Iwarsson, Isacsson & Lanke, 1998; Law et
al., 1996; Letts et al., 1994; Rogers, 1982). Esta influência é denominada demandas ambientais. Embora o
ambiente seja uma construção multifacetada (p. ex., física, social, cultural, temporal), para fins de ilustração,
discutiremos apenas seus aspectos físicos e sociais.
As propriedades do ambiente físico geralmente incluem espaço, disposição do equipamento e dos objetos,
controle dos equipamentos, alturas das superfícies, iluminação, temperatura, ruído, umidade, vibração e
ventilação (DemoreTabor, 1995; Hagedorn, 1995; Jacobs, 1999; Raschko, 1991). Cada uma dessas propriedades
foi mais bem delineada na literatura sobre arquitetura (Raschko, 1991; Stamps, 2000), antropometria (Baker,
1999; Diffrient, Tilley & Bardagjy, 1974; Pheasant, 1998), ergonomia (Jacobs, 1999; Kroemer & Grandjean,
1997; Rice, 1998) ou saúde e segurança ocupacional (Brigham et al., 1996, Carson, 1994; Kroemer &
Grandjean, 1997; Moore & Garg, 1995). Não existem somente aspectos estáticos no ambiente físico a serem
considerados, mas também aspectos dinâmicos: equipamentos que apresentam partes móveis, temperaturas que
variam, níveis de ruído que aumentam e diminuem, umidade que aumenta e diminui e ventilação que varia.
As demandas do ambiente físico podem fazer parte das da tarefa. Se um banheiro fica no segundo andar da
casa de um cliente que não consegue subir as escadas, o cliente não será capaz de chegar ao banheiro para
utilizálo. Uma cadeira higiênica pode ser comprada ou alugada e instalada em quarto de dormir ou closet no
primeiro andar para reduzir as demandas das estruturas físicas. Além disso, se o espaço no quarto de dormir é
restrito, ou quando não há iluminação no closet, a segurança nas transferências para o vaso sanitário pode ficar
comprometida e pode haver necessidade de uma adaptação para reduzir o efeito negativo da demanda ambiental.
Com frequência, a demanda ambiental é considerada unicamente em relação ao ambiente físico. Todavia, o
desempenho de tarefas também é circundado por um ambiente social (Woodward, Hales, Litidamu, Phillips &
Martin, 2000). O ambiente social inclui mais que o simples número de pessoas na casa, escola ou local de
trabalho. O conhecimento, as habilidades, os hábitos, as expectativas, os valores, as atitudes e as motivações
dessas pessoas criam um clima social que facilita ou dificulta o desempenho da tarefa (MacDonald, Karasek,
Punnett & Scharf, 2001; Seki et al., 1999; Walker, Goodwin & Warren, 1995). Crenças, normas, costumes e
práticas culturais também influenciam o ambiente social (Hagedorn, 1995). Ademais, as pessoas organizam seus
ambientes temporais, bem como seus ambientes físicos e sociais. Por exemplo, elas estabelecem horários diários
e o ritmo das tarefas (MacDonald et al., 2001), além de selecionar e posicionar os objetos da tarefa e organizar e
controlar grupos sociais. Ao fazerem isso, as pessoas estabelecem o nível global de estimulação (p. ex., muito,
exato, pouco) que as rodeiam durante o desempenho da tarefa (Christiansen, 1991; Gerdner, Hall & Buckwalter,
1996; Keuter, Byrne, Voell & Larson, 2000). Em um dado momento, uma pessoa pode ter vários pa péis (p. ex.,
trabalhador, pai, marido, avô, colaborador, voluntário, cliente e ativista social), cada um dos quais apresentando
demandas características de tarefas que ocorrem em contextos físicos e sociais separados ou sobrepostos.
A Negociação
Os clientes não são receptores passivos dos efeitos de seus ambientes. Ao contrário, eles tanto atuam como
sofrem ação de forças da tarefa e do ambiente. Isto cria uma relação de negociação que se caracteriza como uma
interdependência entre as capacidades da pessoa, as demandas da tarefa e as demandas ambientais (Dunn et al.,
1994; Law et al., 1996; Lawton, 1982; Rogers, 1982). Por exemplo, um cliente que é incapaz de subir escadas
até a banheira pode construir um chuveiro no primeiro andar da casa, instalar um elevador até o segundo andar
ou se lavar na pia da cozinha. Cada uma dessas decisões altera os objetos e o ambiente da tarefa e, por sua vez,
essas mudanças ambientais modificam a negociação PTE.
Discrepância de Desempenho: As Demandas Excedem as Capacidades
Quando as capacidades de um cliente são suficientes para controlar as demandas da tarefa e o ambiente
adjacente, o desempenho do cliente e o nível de desempenho que é esperado, necessário ou desejado são
congruentes. No entanto, quando as demandas (da tarefa e/ou ambientais) excedem as capacidades, o
desempenho da tarefa fica comprometido e ocorre uma discrepância de desempenho entre o desempenho real e
as habilidades ou os hábitos de desempenho esperados, necessários ou desejados (Lawton, 1982; Mager & Pipe,
1984; Mangino, 2000). A discrepância de desempenho pode ser reduzida, eliminada ou prevenida por
estabelecimento ou restauração das capacidades, redução das demandas da tarefa, redução das demandas
ambientais ou por meio do uso da combinação destes três métodos (Holm, Santangelo, Fromuth, Brown &
Walter, 2000; Law et al., 1996; Mathiowetz & Matuska, 1998; Rogers et al., 1999; Rogers et al., 2000; van
Heugten et al., 1998). Com a diminuição de suas capacidades por causa de comprometimento, trauma, atraso de
desenvolvimento, declínio relacionado à idade, má adaptação psicológica ou privação ambiental, os clientes
tornamse mais suscetíveis às influências ambientais. Eles dispõem de menos recursos internos e menos energia
para resistir às forças externas ou para selecionar estratégias de adaptação para enfrentálas (Lawton, 1982). Ao
criarem um ambiente terapêutico para acomodar a redução da capacidade, os profissionais podem melhorar o
desempenho da tarefa (Close et al., 1999; Cummings et al., 1999; Mee & Sumsion, 2001; Rogers et al., 1999,
2000).
PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL (TO): AVALIAÇÃO
A teoria do desempenho ocupacional selecionada pelo profissional de terapia ocupacional permeia todo o
processo da terapia ocupacional, mas, a princípio, é aplicada na avaliação. Avaliar significa examinar e formar
uma opinião a respeito. O exame envolve a obtenção sistemática de informação sobre o desempenho
ocupacional de um cliente. A formação da opinião envolve a combinação da informação obtida com o
conhecimento profissional e o julgamento para: descrever o perfil ocupacional do cliente, definir os problemas
de desempenho do cliente (discrepâncias), propor hipóteses sobre as causas desses problemas, estabelecer o(s)
resultado(s) ocupacional(ais) a ser(em) alcançado(s) por meio do tratamento e determinar o “melhor” tratamento
para alcançar os resultados estabelecidos.
Protocolos de Avaliação: Qual a Combinação Apropriada — PTA, PT, P?
Os profissionais usam um dos três protocolos pessoatarefaambiente (PTA), isoladamente ou em combinação,
para avaliação da negociação. Reconhecendo a influência combinada das demandas da tarefa e dos ambientes
sobre as capacidades dos clientes, o protocolo ótimo (PTA) consiste em avaliar de maneira direta e simultânea
todos os três componentes da tarefa na situação de vida real atual. Assim, os clientes realizam as tarefas
avaliadas da maneira usual, com objetos da tarefa e equipamentos familiares, no ambiente ou nos ambientes em
que eles comumente executam essas tarefas. Quando surgem discrepâncias de desempenho, a contribuição
relativa das capacidades da pessoa, as demandas da tarefa e as demandas ambientais para seu desenvolvimento
podem ser prontamente determinadas. Os profissionais que trabalham em atendimento domiciliar, instituições de
vida assistida, sistemas escolares ou ambientes de trabalho têm a oportunidade de aplicar o protocolo PTA ótimo,
porque a avaliação e o tratamento acontecem em situações da vida real.
Em muitos outros ambientes de prática, como hospitais, instituições de reabilitação e clínicas ambulatoriais, as
avaliações são efetuadas em ambientes clínicos. As capacidades de desempenho dos clientes são avaliadas sob
condições de laboratório, e não nas condições da vida real. As condições de laboratório podem gerar demandas
diferentes sobre as capacidades dos clientes porque os objetos e equipamentos da tarefa não costumam ser
idênticos aos da situação de vida real. Executar transferências para o leito pode ser mais fácil na clínica do que
na casa de um cliente porque o leito é mais baixo na clínica. A clínica (objetos da tarefa e ambiente da tarefa)
pode facilitar o desempenho, por causa de suas características facilitadoras e capacitadoras, que reduzem a
incapacidade (p. ex., acessibilidade da cadeira de rodas) ou dificultar o desempenho, porque os objetos e
equipamentos da tarefa são desconhecidos (p. ex., cozinhar com um fogão elétrico em vez de um a gás). No
segundo protocolo PTA (PT), a menos que os clientes tragam seus próprios materiais da tarefa para uso durante a
avaliação (p. ex., roupas, medicamentos), suas capacidades são avaliadas com materiais e equipamentos
desconhecidos. Até que ponto a falta de familiaridade exerce influência positiva, neutra ou negativa sobre o
desempenho da tarefa é, em grande parte, desconhecido. A pesquisa sugere que essa influência é tarefa
dependente (Raina, Rogers & Holm, 2007). Quando o desempenho dos clientes é testado em ambientes clínicos,
todos os esforços precisam ser realizados para aproximarse da situação de vida real e gerar um perfil de
desempenho basal “verdadeiro”. Sob as condições laboratoriais das clínicas, a influência do ambiente pode ser
conhecida apenas de maneira indireta por meio do relato do cliente ou de outra pessoa. Portanto, os profissionais
devem utilizar seu julgamento terapêutico para deduzir o desempenho na vida real a partir do desempenho em
laboratório de modo a identificar os problemas de desempenho, os tratamentos e os resultados apropriados.
Enquanto o primeiro protocolo PTA contribui diretamente para a negociação pessoatarefaambiente (PTA), e
o segundo protocolo responde pela pessoa e pela tarefa (PT), o terceiro protocolo (P) considera apenas a pessoa.
Por isso, ele exige uma fundamentação ainda maior no julgamento terapêutico que o protocolo de pessoatarefa
(PT), porque apenas as capacidades da pessoa são avaliadas diretamente. Os dados reunidos a partir da avaliação
são combinados ao conhecimento do profissional sobre a tarefa e as demandas ambientais, resultando em um
julgamento sobre as tarefas que os clientes são capazes ou não de desempenhar com base nessa combinação. Por
exemplo, sabendo que a rotação lateral do ombro é necessária para escovar os cabelos na parte de trás da cabeça
e tendo determinado que a cliente é incapaz de realizar esta ação, o profissional pode deduzir, a partir da
restrição da amplitude de movimento, que a cliente é dependente para pentear os cabelos. O ato de pentear os
cabelos não é “testado”, apenas a amplitude de movimento necessária para pentear os cabelos. A pesquisa
demonstrou que esse protocolo é o mais discrepante dos protocolos PTA e, com frequência, leva a deduções
inexatas sobre o desempenho ocupacional (Rogers et al., 2003).
Terapia Ocupacional e Evidência Relacionada ao Processo de Terapia Ocupacional
A evidência relacionada ao processo de terapia ocupacional pode ser encontrada na literatura sobre
resolução de problemas/processamento de informação, raciocínio clínico, raciocínio terapêutico e prática
baseada em evidência. Um aumento na literatura sobre a resolução de problema/processamento de
informação e o raciocínio clínico tem sido a diferença entre iniciantes e especialistas, ou estudantes e
profissionais experientes. Grande parte da literatura da terapia ocupacional sobre este tema tem sido
apresentada em artigos de posicionamento, revisões da literatura correlata, livros e estudos com pequenas
amostras (Higgs & Jones, 2000; Line, 1969; Robertson, 1996; Rogers, 1983). A evidência de pesquisa a partir
de modelos quase experimentais demonstrou que o uso de um protocolo, como o processo da terapia
ocupacional, serve aos iniciantes como uma maneira de organizar e utilizar o conhecimento atual e o
conhecimento tradicional (experiência prévia) (Griffin, 1975; Neistadt, 1987, 1992, 1998; Rogers & Masagatani,
1982).
Mais recentemente, a pesquisa deslocouse do ensino do raciocínio terapêutico para o uso da evidência de
pesquisa no raciocínio crítico e na tomada de decisões bemfundamentadas pelos profissionais (Gambrill,
2005). Embora a literatura de pesquisa que confirma a eficácia e a eficiência dos tratamentos de terapia
ocupacional tenha aumentado exponencialmente nos últimos dez anos (veja Comentários sobre Evidência por
todo este texto), infelizmente, a evidência sobre o uso da pesquisa por profissionais não é encorajadora neste
momento. Questionários, revisões, entrevistas e prática baseada em evidência pré e póstratamento revelaram
principalmente um foco sobre as barreiras que impediram a utilização da evidência de pesquisa, incluindo
tempo, conhecimento sobre os métodos de pesquisa, acesso à literatura de pesquisa e sentimentos de
inadequação associados à não compreensão da pesquisa (Dubouloz, Egan, Vallerand & Von Zweck, 1999;
Dysart & Tomlin, 2002; Koch, Cook, Tankersley & Rumrill, 2006; McKenna, Bennett, Dierselhuis, Hoffmann,
Tooth & McCluskey, 2005). No entanto, ainda mais preocupantes são os achados de um estudo sobre a prática
baseada em evidência pré e póstratamento que encontrou que, embora o conhecimento dos profissionais
sobre a prática baseada em evidência melhorasse significativamente, mesmo com o suporte contínuo, o uso
da evidência de pesquisa em sua prática não se modificou (McKluskey & Lovarini, 2005).
Além disso, em um estudo sobre o uso da evidência de pesquisa em uma amostra de 131 terapeutas
registrados e membros da American Occupational Therapy Association, os achados indicaram que, à medida
que o nível educacional dos entrevistados aumentou, a compreensão da importância da pesquisa diminuiu, e à
medida que os anos de prática aumentavam, o uso da evidência para a tomada de decisão terapêutica
diminuía (Cameron et al., 2005).
DILEMAS DA ÉTICA
Ética, Educação e Tratamento
E mbora o Código de Ética atual da AOTA (AOTA, 2005) aborde especificamente o tratamento, um
importante componente do processo de terapia ocupacional, ele não trata da avaliação, outro componente
importante do processo de terapia ocupacional. Uma vez que o tratamento se baseia na avaliação, isto
representa um dilema ético?
Independente do conceito ou da teoria de desempenho ocupacional específica, a coleta de dados é sistemática,
ou seja, é orientada por aquele conceito ou aquela teoria e segue uma sequência lógica. Da mesma maneira que o
médico clínico geral revisa sistematicamente os sistemas orgânicos durante o exame físico anual, o mesmo
acontece quando o profissional de terapia ocupacional avalia sistematicamente a negociação PTA e seus
componentes. A vantagem de coletar sistematicamente os dados foi demonstrada por Edwards e colaboradores
(2006) em um estudo com pacientes pósacidente vascular cerebral. Dois métodos foram utilizados para
identificar os comprometimentos cognitivos e sensoriais em 53 pacientes hospitalizados por causa de um
acidente vascular cerebral agudo. O primeiro método aplicou um protocolo de pesquisa que seguiu as Diretrizes
de Prática Clínica para a Reabilitação PósAcidente Vascular Cerebral recomendadas pela Agência para
Qualidade e Pesquisa dos Cuidados de Saúde, enquanto o segundo método obteve os dados a partir de uma
revisão do prontuário médico do paciente. O primeiro método, isto é, o protocolo de pesquisa, identificou muito
mais comprometimentos do que a revisão do prontuário com relação a memória, negligência visuoespacial e
depressão. Os resultados sugerem que, sem procedimentos estruturados de avaliação, vários comprometimentos
podem não ser identificados e, por conseguinte, podem permanecer sem tratamento.
Métodos de Avaliação da PTA: Como os Dados Devem Ser Obtidos?
Existem três métodos principais para que os profissionais obtenham os dados sobre o desempenho ocupacional
dos clientes:
1. Formulando perguntas sobre o desempenho com uso de questionários ou entrevistas estruturadas ou abertas.
2. Observando o desempenho em um contexto laboratorial (i.e., clínico) ou natural (i.e., casa, escola, local de
trabalho), usando avaliações estruturadas ou não.
3. Testando o desempenho, usando avaliações referenciadas por norma ou critério.
Os profissionais também podem obter dados a partir de prontuários médicos ou discussões de casos, contudo, os
dados obtidos a partir dessas fontes foram inicialmente coletados por meio de questionamento, observação ou
testagem.
Cada método de obtenção de dados apresenta vantagens e desvantagens. O método de questionamento é mais
subjetivo do que a observação ou a testagem, e esta subjetividade pode reduzir a confiabilidade. O
questionamento também é menos dispendioso e demanda menos trabalho. As entrevistas e os questionários
podem ser administrados por profissionais com custo menor do que os testes e instrumentos de observação,
porque exigem menor julgamento habilitado. Além disso, os clientes não são colocados em risco de lesão física
quando conversam sobre seu desempenho ocupacional, o que pode acontecer quando executam as tarefas.
Portanto, a observação do desempenho exige profissionais habilitados para controlar o risco durante a avaliação.
Por meio da observação e da testagem, os profissionais quantificam de maneira objetiva o desempenho da
tarefa. O questionamento fornece classificações subjetivas do desempenho da tarefa. Quando a observação é
estruturada, a confiabilidade é aumentada porque os itens da tarefa precisam ser operacionalizados para serem
realizados. Dessa maneira, removese a ambiguidade associada ao questionamento (p. ex., Você pode fazer o
trabalho pesado da casa?) (ou seja, o trabalho de casa pesado é operacionalizado com o uso de um aspirador de
pó para aspirar uma sala). A maior confiabilidade, por sua vez, facilita a detecção de alterações no desempenho,
o que representa uma propriedade psicométrica essencial para avaliação da eficácia de um tratamento (Guralnik,
Branch, Cummings & Curb, 1989). A observação estruturada e os testes são semelhantes em sua padronização,
mas a testagem possibilita que os profissionais comparem os resultados de desempenho de seus clientes àqueles
dos grupos de referência de seus colegas (teste com referência de norma) ou a padrões de desempenho (teste
com referência de critério). Os profissionais podem utilizar um teste com referência de norma, por exemplo,
quando desejam conhecer as habilidades sociais de uma criança em comparação a crianças da mesma idade ou se
um idoso é capaz de reagir tão rapidamente quanto uma pessoa mais jovem. Em contraste, eles podem utilizar
um teste com referência de critério para determinar se um adolescente consegue realizar todas as funções
essenciais de um auxiliar de cozinha ou se um idoso, que é legalmente cego, pode realizar as tarefas necessárias
para viver de maneira independente e segura na comunidade. As desvantagens da observação e da testagem em
relação ao questionamento são que elas são mais dispendiosas com relação ao tempo e ao pessoal habilitado,
bem como ao espaço e ao equipamento (Rogers et al., 2003).
Embora nenhum método de obtenção de dados seja intrinsecamente superior, um método pode ser preferido
aos outros para algumas finalidades da avaliação. Por exemplo, o questionamento é preferido para avaliar com
que frequência se realiza uma tarefa ou hábitos de desempenho, porque observar ou testar hábitos exigiria a
avaliação repetida ao longo do tempo e seria extremamente dispendioso. De maneira semelhante, o
questionamento é o método de escolha para avaliar o papel ocupacional, isto é, a configuração característica das
tarefas que são parte de diferentes pa péis (cuidado pessoal, trabalhador, pai etc.) para um cliente, porque o
“papel” é um conceito abstrato que precisa ser operacionalizado para ser observado. Em contrapartida, a
observação ou a testagem é preferida para avaliar o(s) motivo(s) de uma discrepância de desempenho, porque os
clientes podem não estar cientes do motivo pelo qual apresentam um problema de desempenho ou esses métodos
podem ser necessários para fornecer uma medida acurada (p. ex., graus de restrição de amplitude de
movimento).
A seleção de um método de obtenção de dados, ou a combinação dos métodos, é determinada em parte pela
finalidade geral da realização da avaliação, além da consideração sobre a praticidade, como o tempo para a
avaliação e os equipamentos disponíveis. Alguns instrumentos, como o Instrumento de Recurso e Avaliação de
Déficits (HART – Handicap Assessment and Resource Tool) (Vertesi, Darzins, Lowe, McEvoy & Edwards,
2000), por exemplo, possibilitam a coleta de dados a partir de diversas fontes. No entanto, os profissionais
precisam estar cientes de que diferentes métodos de obtenção de dados não fornecem necessariamente os
mesmos achados com relação à mesma tarefa. Os clientes podem perceberse independentes no ato de tomar
banho, enquanto os profissionais podem quantificar seu desempenho como parcialmente dependente, por causa
da necessidade de suporte físico quando entram e saem da banheira (Rogers & Holm, 2000; Rogers et al., 2003;
Sager et al., 1992).
Conteúdo da PTA: Que Áreas Ocupacionais Devem Ser Avaliadas?
Quando se planeja uma avaliação, devem ser tomadas decisões a respeito das áreas de ocupação e de tarefas
específicas a serem avaliadas, bem como sobre os parâmetros das tarefas a serem avaliados. Que tarefas são
importantes para o cliente? Vestirse? Utilizar o computador? Ir para o trabalho? O processo de terapia
ocupacional deve tratar das tarefas que apresentam significado para os clientes. As decisões sobre as tarefas a
serem avaliadas baseiamse nos valores dos clientes. Os problemas dos clientes podem acontecer em uma ou
várias áreas de ocupação – atividades de vida diária (AVD), atividades instrumentais de vida diária (AIVD),
educação, trabalho, brincadeira, lazer ou participação social. Cada uma destas sete áreas ocupacionais contém
um conjunto de tarefas individuais (AOTA, 2002). A educação, por exemplo, consiste na participação
educacional formal, na exploração das necessidades ou interesses educacionais pessoais informais e na
participação na educação pessoal informal e, por sua vez, cada uma destas atividades consiste em tarefas
individuais. No início do processo de terapia ocupacional são identificadas as tarefas que os clientes precisam ou
desejam realizar ou nas quais eles apresentem problemas de realização ou estejam começando a ter problemas
para realizar. Comumente, as prioridades e os problemas são identificados inicialmente por meio de entrevistas
estruturadas ou não estruturadas ou de questionários administrados aos clientes ou seus responsáveis, se os
clientes não são capazes de responder por si próprios. Avaliações como a Lista de Verificação de Papel (Oakley,
Kielhofner, Barris & Reichler, 1986) e a Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (Canadian
Occupational Performance Measure – COPM) (Law et al., 2005) são exemplos de instrumentos que servem para
esse propósito.
O valor reflete a importância relativa que diferentes tarefas e áreas ocupacionais têm para os clientes. Quando
existe limitação de energia, os seres humanos comumente estabelecem prioridades para o uso de sua energia.
Assim, os clientes podem escolher que o cônjuge os vista, em vez de se vestirem sozinhos, de modo que possam
economizar a energia que gastariam se vestindo para ir a um cinema ou restaurante. Como a motivação para o
engajamento ocupacional é influenciada pelos valores pessoais, a determinação do valor relativo de diferentes
áreas e tarefas ocupacionais para os clientes é útil para o estabelecimento das prioridades de tratamento.
As tarefas individuais são sequenciadas para estabelecer rotinas e hábitos de vida diária personalizados, bem
como pa péis socialmente definidos. Por exemplo, a rotina de vida diária de uma pessoa inclui despertar pela
manhã, tomar banho, vestirse e simultaneamente comer um cereal frio e ler o jornal, enquanto a rotina de outra
inclui despertar, levantar, preparar e consumir o café da manhã e, em seguida, vestirse, deixando o banho para a
noite. Estas rotinas de vida diária são incorporadas ao “papel de cuidado pessoal” que exige que os adultos
realizem as ocupações necessárias para atender às suas necessidades de alimento, vestimenta e abrigo. O papel
de cuidado pessoal, por sua vez, dá suporte a outros pa péis, como os de estudante, trabalhador, dona de casa e
esposa. Avaliar o quanto os problemas em tarefas valorizadas perturbam o desempenho de rotinas, hábitos e pa
péis coloca esses problemas no contexto da vida normal e, assim, fornece uma faceta essencial do perfil
ocupacional do cliente.
Parâmetros da PTA: O que Queremos Saber Sobre o Desempenho Ocupacional?
Além de determinarem as áreas ocupacionais e as tarefas específicas a serem avaliadas, os profissionais
precisam decidir o que querem saber sobre o desempenho ocupacional. As questões principais sobre o
desempenho ocupacional a serem respondidas por meio da avaliação são: os clientes podem realizar a tarefa sem
ajuda? Eles podem realizála com segurança e fazer isso de maneira adequada? O que explica ou contribui para a
discrepância de desempenho? Cada pergunta exige que os profissionais utilizem um parâmetro de medida ou
padrão de medida diferente (veja o Boxe 46.1).
Independência
O parâmetro mais comumente utilizado para mensurar o desempenho ocupacional é o nível de independência
que os clientes apresentam quando realizam uma tarefa. As classificações de independência ou capacidade
significam que os clientes conseguem realizar uma tarefa sem a assistência de outra pessoa, embora possam
empregar dispositivos de assistência. Em contrapartida, dependente ou incapaz implica que a ajuda de outra
pessoa se faz necessária. Quando o desempenho não é totalmente dependente, ele pode ser classificado
utilizandose o percentual da tarefa realizado de maneira independente (p. ex., 75%, 50%, 25%) ou a quantidade
de ajuda necessária (p. ex., nenhuma, mínima, moderada, máxima).
Quando a assistência é necessária para a realização de uma tarefa, o tipo de assistência também pode ser
adicionado à escala de classificação. São reconhecidos três tipos gerais de assistência, classificados da menor
para a maior necessidade de assistência como: dispositivos de assistência, assistência não física e assistência
física (veja o Boxe 46.1). A tecnologia de assistência é classificada como o tipo de menor assistência quando
possibilita que o desempenho da tarefa seja adaptativo, mas independente. O desempenho dos clientes que se
alimentam sozinhos utilizando talheres com cabos mais largos ou longos se adequa a esta definição.
Um cliente que necessita de assistência não física é considerado menos dependente do que aquele que
necessita de ajuda física atuante. A assistência não física corresponde a diferentes técnicas, incluindo
organização da tarefa, supervisão, assistência à disposição e pistas verbais e não verbais para fornecer incentivo
ou instrução. Os exemplos de organização da tarefa são abrir a caixa de leite e arrumar a roupa em uma cadeira
na sequência em que os itens devem ser vestidos. Supervisão significa que o cuidador pode não estar todo o
tempo presente, porém está disponível para monitorar o desempenho da tarefa e para intervir caso surjam
problemas. A assistência à disposição exige que o cuidador esteja fisicamente presente e próximo ao cliente em
todos os momentos. Um cuidador que verifica se os ovos fritos estão suficientemente cozidos é um exemplo de
supervisão; aquele que caminha ao lado de um cliente que está subindo escadas é um exemplo de assistência à
disposição. Pista verbal significa utilizar palavras faladas ou escritas para motivar ou instruir clientes sobre o
desempenho da tarefa. Colocar um aviso dizendo “vaso sanitário” na porta do banheiro para ajudar um cliente
com demência a encontrar o caminho é um exemplo de pista verbal. Com a pista não verbal, a comunicação é
feita por meio de demonstração ou gestos.
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DA PTA
A assistência física envolve orientar fisicamente os clientes para a realização da tarefa ou de parte de uma
tarefa e executar a tarefa por eles. Com a orientação física, esperase que os clientes participem ativamente da
tarefa, enquanto com a assistência física esperase que os clientes cooperem com o cuidador. Posicionar as mãos
de um cliente sobre um andador ilustra a orientação física, enquanto levantar um cliente de uma cadeira ilustra a
assistência física.
A Medida de Independência Funcional (Functional Independence Measure – FIM) (UDSMR, 1997) e o
Instrumento de Avaliação de Paciente em Instituição de Reabilitação com Pacientes Internados (Inpatient
Rehabilitation Facility Patient Assessment Intrument – IRFPAI) (www.resdac.umn.edu/IRFPAI; acessado em
13 de agosto de 2007) são exemplos de medidas que utilizam a independência como o parâmetro de medida.
A autoeficácia percebida ou a crença dos clientes a respeito de suas capacidades para realizar as tarefas de
maneira independente é outra faceta da independência na tarefa. Se para os clientes a distância entre o leito e a
cadeira de rodas se assemelha ao Grand Canyon e eles acreditam que não são capazes de realizar a transferência,
é pouco provável que eles realizem a transferência. As autopercepções da capacidade de desempenho
influenciam o desempenho de modo tão significativo quanto as capacidades reais (Gage, Nohm Polatajko &
Kaspar, 1994). A autoeficácia percebida é específica para tarefas individuais. Dessa maneira, os clientes não se
percebem capazes ou incapazes, mas sim capazes de realizar algumas tarefas e outras não. A Escala de
Autoeficácia Percebida para Pessoas com Artrite (Lorig, Chastain, Ung, Shoor & Holman, 1989) e a Medida da
Autoeficácia (Gage, Noh, Polatajko & Kaspar, 1994) são exemplos de medidas da autoeficácia.
Segurança
A segurança é o risco suscitado pelos clientes ou pelo ambiente quando os clientes realizam as tarefas. A
segurança não é uma qualidade do ambiente em si, mas uma característica da negociação pessoatarefa
ambiente. Embora uma barra de segurança na banheira represente um aspecto de segurança, sua presença no
banheiro não irá melhorar a segurança dos clientes a menos que ela seja realmente utilizada, e da maneira
correta, quando são realizadas as transferências na banheira. No entanto, os aspectos inseguros de uma casa
podem indicar um desempenho de tarefa inseguro ou um risco maior. Uma lata de gordura de porco sobre o
fogão ou um fio elétrico que atravessa a pia sugere que o cliente ou alguma outra pessoa na casa tem hábitos de
vida diária inseguros.
Comumente, risco conota o risco físico, o que acontece quando existe preocupação de que os clientes possam
se cortar enquanto preparam o alimento ou sofrer uma fratura quando andam sobre um carpete desnivelado. Os
riscos para a segurança também podem envolver o julgamento equivocado, por exemplo, esquecer de apagar
uma vela, tomar muito ou muito pouco do medicamento prescrito ou manusear notas de R$50 no ponto de
ônibus. A segurança é quantificada pela ausência, presença ou extensão do risco.
Embora a segurança sempre seja reconhecida como um parâmetro crítico de avaliação na terapia ocupacional,
ela comumente tem sido quantificada como parte da independência da tarefa. No entanto, os seres humanos
podem agir independentemente, mas de maneira insegura, e instrumentos como a Avaliação de Desempenho das
Habilidades de Autocuidado (Performance Assessment of SelfCare Skills – PASS) (Rogers & Holm, 1994b) e a
Avaliação de Segurança da Função e do Ambiente para Reabilitação – Medida e Avaliação do Resultado de
Saúde (Safety Assessment of Function and the Environment for Rehabilitation – Health Outcome Measurement
and Evaluation – SAFERHOME) (Letts & Marshall, 1995) contribuem para isto em suas pontuações. Quando
se trabalha com os clientes, costuma ser difícil saber onde deve ser desenhada a linha entre o desempenho seguro
e inseguro e determinar quando o desempenho da tarefa é suficientemente inseguro de modo que a
independência deva ser restringida. À medida que a terapia ocupacional atue dentro das casas dos clientes; que
promova mais interface com o sistema legal para fins de tutela, curadoria e compromisso involuntário; e se
oriente mais para a prevenção e a promoção da saúde, a segurança se deslocará cada vez mais para a linha de
frente das ferramentas da avaliação.
Adequação
A adequação referese à eficiência ao realizar as tarefas, bem como à aceitabilidade do resultado do
desempenho. Por exemplo, ao se vestir, o movimento pode ser suave e sem intercorrências (eficiência), e quando
o ato de se vestir está completo, a pessoa pode parecer arrumada ou desarrumada (aceitabilidade). De modo
similar, quando os clientes com tremor essencial escrevem cheques, suas mãos podem tremer e sua assinatura
pode ser legível ou ilegível.
EFICIÊNCIA. A eficiência do desempenho da tarefa implica um mínimo de esforço desnecessário. Os
parâmetros comuns que enfatizam a eficiência da ação ou do processo são: dificuldade, dor, fadiga e dispneia,
além da duração.
DIFICULDADE. A dificuldade é a facilidade percebida com a qual uma tarefa é realizada. O teórico de
reabilitação Verbrugge (1990) argumentou que a dificuldade é a maneira mais apropriada de mensurar as
limitações da atividade, porque as classificações da dificuldade se originam dos clientes, enquanto as
classificações da quantidade de assistência necessária para completar as tarefas se originam dos cuidadores dos
clientes. A classificação da assistência fornecida por cuidadores pode refletir mais a assistência fornecida que a
assistência realmente necessária. O Índice de Estado Funcional (Functional Status Index – FSI), uma medida da
limitação da atividade idealizada para uso em adultos com artrite, utiliza uma escala de quatro pontos: nenhuma
dificuldade, dificuldade leve, moderada e severa (Jette, 1980). O Questionário de Avaliação da Saúde (Health
Assessment Questionnaire – HAQ), outro instrumento de atividade destinado a clientes com artrite, também
utiliza uma escala de quatro pontos. A escala do HAQ considera sem qualquer dificuldade, com alguma
dificuldade, com muita dificuldade e incapaz de realizar (Fries, Spitz, Kraines & Holman, 1980).
O nível de dificuldade experimentado durante o desempenho da tarefa tem sido considerado cada vez mais um
marcador da incapacidade préclínica – isto é, como um sintoma que indica que o indivíduo está em risco de
declínio da função mesmo que o declínio ainda não esteja aparente (Fried, Herdman, Kuhn, Rubin & Turano,
1991). A menos que o início da condição seja súbito, como o que acontece em um acidente de carro ou acidente
vascular cerebral, é provável que os clientes percebam que é mais difícil realizar uma tarefa antes que sejam
incapazes de realizála por completo. Da mesma maneira, um aumento na dificuldade percebida ou a mudança
de difícil para mais difícil (p. ex., trabalho doméstico pesado) nas tarefas mais fáceis (p. ex., higiene oral) pode
sinalizar a progressão da incapacidade oculta.
DOR. A dor é o desconforto ou a sensação de sofrimento experimentada durante o desempenho da tarefa e pode
continuar depois de o desempenho ser interrompido (Jette, 1980). Com relação ao desempenho da tarefa, o
componente de dor que é uma das principais preocupações é a intensidade com que ela interfere no desempenho.
A interferência pode ser determinada quanto a tarefas específicas, como caminhar ou preparar uma refeição, ou
pode ser mensurada de maneira mais global em relação ao nível de atividade geral dos clientes (McDowell &
Newell, 1996). Por causa da dor, as tarefas podem ser modificadas, realizadas em menor velocidade, executadas
com menor frequência ou de maneira menos adequada ou eliminadas da rotina diária da pessoa. Além da
interferência sobre as tarefas, pode ser útil perceber a presença ou ausência da dor, a localização e distribuição da
dor, a intensidade da dor (nenhuma, branda, moderada, severa) e/ou o tipo da dor experimentada (em pontada,
em queimação, contusa). O Índice do Estado Funcional (Jette, 1980) examina a dor com relação ao desempenho
da atividade.
FADIGA E DISPNEIA. A fadiga é o desconforto ou sensação de cansaço, fraqueza ou exaustão experimentada
durante ou após o desempenho da tarefa (Hart & Freel, 1982; Tack, 1991). Quando fatigados, os clientes se
descrevem como cansados e precisando descansar (Freal, Kraft & Coryell, 1984). A fadiga e a dispneia ocorrem,
com frequência, em conjunto. A dispneia é uma sensação de respiração difícil ou laboriosa (Gift, 1987). Os
clientes descrevem seus sintomas de dispneia como falta de ar, não ter ar suficiente, aperto no peito e ter
dificuldade para puxar o ar (JansonBjerklie, Carrieri & Hudes, 1986). A fadiga e a dispneia podem interferir na
capacidade de realização das tarefas e ser exacerbadas pela atividade física. Da mesma maneira que a dor, elas
podem levar a modificações na maneira pela qual as tarefas são realizadas, incluindo menor velocidade, redução
na participação e a transferência de responsabilidade para outros. Um aspecto interessante da fadiga e da
dispneia é que elas podem resultar tanto do excesso (p. ex., trabalho de casa extenuante) como da ausência (p.
ex., estilo de vida sedentário) de atividade física (Gift & Pugh, 1993). Elas podem ser um componente da doença
física (p. ex., doença pulmonar crônica) ou mental (p. ex., ansiedade). Do mesmo modo que a dor, a relação
fadiga/dispneialimitação da atividade é geralmente abordada ao se determinar a intensidade da interferência em
tarefas específicas e o nível de atividade usual. As escalas também podem registrar a presença ou ausência, a
quantidade (nenhuma, bastante) e a intensidade (branda, intensa) da fadiga ou da dispneia (McDowell & Newell,
1996). Uma subescala da Avaliação Multidimensional da Fadiga (Multidimensional Assessment of Fatigue –
MAF) (Tack, 1991) pede às pessoas para quantificar o quanto a fadiga interferiu em sua capacidade de se engajar
nas atividades rotineiras. A Avaliação Multidimensional da Fadiga (MAF) (Tack, 1991) e a Escala de Atividade
da Vida Diária de London Chest (London Chest Activity of Daily Living Scale – LCADL) (Garrod, Bestall,
Paul, Wedzicha & Jobes, 2000) são exemplos de instrumento que quantificam a interferência na atividade
secundária à fadiga e à falta de ar, respectivamente.
DURAÇÃO. A duração do desempenho da tarefa – isto é, o tempo necessário para completar uma tarefa – é
frequentemente utilizada como uma medida de eficiência. Menos tempo é interpretado como maior eficiência.
Em essência, o tempo fornece uma medida da velocidade do desempenho. Alguns instrumentos de avaliação
funcional incluem o critério tempo na definição da independência. A Medida da Independência Funcional
(Functional Independence Measure)TM especifica, por exemplo, que as atividades devem ser realizadas em um
“tempo razoável” (USDMR, 1997). Com frequência, os profissionais comentam sobre as tarefas que estão sendo
realizadas “dentro dos limites da normalidade”. Curiosamente, nem o intervalo médio de tempo que os adultos
levam nem o tempo mínimo que eles necessitam para realizar as várias tarefas da vida diária foram calculados.
Embora o tempo para o término da tarefa forneça uma escala de proporção para medir o desempenho da
tarefa, ele é um dado fundamental a ser coletado na situação terapêutica, porque exige o uso de um cronômetro e
o estabelecimento dos pontos de início e fim exatos para cada tarefa. Além disso, o tempo necessário para
realizar as tarefas depende do motivo para o engajamento na tarefa. É provável que vestirse para limpar a casa
leve menos tempo que vestirse para ir trabalhar. O tempo também é um marcador ruim da eficiência para
clientes que são impulsivos ou maníacos, porque eles podem se apressar durante as tarefas, dando pouca atenção
à segurança ou à adequação. Embora esses indivíduos possam preparar uma refeição em tempo recorde, por
exemplo, o alimento pode não estar apetitoso e a cozinha pode estar repleta de potes e utensílios sujos quando as
tarefas estiverem terminadas.
ACEITABILIDADE. Independente da eficiência com que se realiza a tarefa, a aceitabilidade do resultado do
desempenho é um critério crítico do desempenho ocupacional. Contudo, para avaliar a aceitabilidade é
necessário um padrão de desempenho. Os parâmetros de medida que enfatizam a aceitabilidade do resultado ou
do produto da ação são: padrões da sociedade, satisfação, experiência, atividade aberrante.
PADRÕES DA SOCIEDADE. Uma abordagem para avaliar a aceitabilidade dos resultados ou dos produtos da
tarefa consiste em avaliar os resultados contra as expectativas normativas da sociedade. O grau de diferença ou
de desvio do “normal” é o padrão de desempenho. Por exemplo, esperase que os seres humanos mantenham a
limpeza pessoal e não passem cheques sem fundos. Embora possa existir uma faixa de variação ampla entre o
que é aceitável e o que é inaceitável, o desempenho da tarefa que fica consistentemente fora dessa faixa será
rotulado como inaceitável, inadequado ou inapropriado de acordo com os padrões da sociedade. Ao aplicarem
padrões normativos, os profissionais devem ter o cuidado de considerar a diversidade cultural, à medida que esta
é expressa no desempenho ocupacional (Purnell & Paulanka, 2005).
SATISFAÇÃO. Um segundo parâmetro da aceitabilidade dos produtos ou resultados da tarefa é a satisfação. A
satisfação referese à experiência de prazer e contentamento com o desempenho de uma pessoa (Yerxa, Burnett
Beaulieu, Stocking & Azen, 1988; Pincus, Summey, Soraci, Wallston & Hummon, 1983). Como um parâmetro
de desempenho, é provável que a satisfação interaja com a vontade de um indivíduo de se engajar em uma tarefa
ou assumir um papel. Se os clientes falham em obter satisfação com seu desempenho, eles podem restringir sua
participação. Para relacionar a satisfação ao desempenho, uma escala dicotômica pode ser utilizada, consistindo
em satisfeito ou insatisfeito. De maneira alternativa, a satisfação pode ser quantificada de acordo com a
proporção de tempo em que os clientes experimentaram a satisfação (p. ex., 100%, 75%, e assim por diante)
como no caso do Questionário de Satisfação com Escala de Desempenho (Satisfaction with Performance Scaled
Questionnaire – SPSQ) (Yerxa et al., 1988) ou em uma escala do tipo Likert (p. ex., não totalmente satisfeito a
extremamente satisfeito), como no caso da Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (Canadian
Occupational Performance Measure – COPM) (Law et al., 2005). Os cuidadores dos clientes também podem ser
solicitados a quantificar até que ponto eles estão satisfeitos com o desempenho da tarefa do receptor do cuidado.
Este procedimento pode fornecer aos profissionais informações sobre as expectativas normativas para o
desempenho da tarefa em uma unidade social (p. ex., família, grupo cultural), conforme previamente discutido
sobre os padrões da sociedade.
COMPORTAMENTOS ABERRANTES DE TAREFA. As análises de tarefa utilizadas para medida baseiamse na
maneira pela qual as tarefas são normalmente realizadas – isto é, a maneira pela qual elas são usualmente
realizadas pelas pessoas sem incapacidades. No entanto, as pessoas com comprometimentos cognitivos, como
aqueles associados a demência, lesão cerebral traumática, esquizofrenia e retardo mental, podem apresentar
comportamentos aberrantes ou anormais. Por exemplo, elas podem guardar alimento na bochecha ou cuspilo
para fora da boca. Itens de vestuário podem ser vestidos em partes erradas do corpo. Em contraste com as
subtarefas originadas das análises da tarefa, que devem ser incentivadas durante o tratamento, os
comportamentos aberrantes devem ser extintos ou reduzidos em sua frequência. Esses comportamentos não
estão bem representados nos instrumentos disponíveis para mensurar as atividades da vida diária, com a exceção
do Inventário de Tarefas Rotineiras, um instrumento especificamente idealizado para uso na população
psiquiátrica (Allen, 1985).
Fatores Explicadores da PTA para as Discrepâncias de Desempenho
Quando o desempenho é problemático, seja o desempenho dependente, inseguro, ineficiente ou inaceitável, os
profissionais procuram identificar os fatores que contribuem para a perda da capacidade de desempenho. Em
outras palavras, eles procuram explicar o que contribui para a discrepância de desempenho. As principais
explicações para uma discrepância de desempenho são: um déficit em um ou mais dos componentes da transação
PTA e a falta de experiência.
Déficit da PTA
A quebra da negociação da PTA pode contribuir para uma discrepância de desempenho. Quando realizam
qualquer tarefa, os clientes devem ter capacidade afetiva de motivarse para realizar a tarefa; a capacidade
cognitiva para planejar, executar, monitorar e terminar a tarefa; a capacidade motora para realizar a tarefa; uma
tarefa consoante com seu nível de competência e, por fim, um ambiente que sustente o desempenho. Quando
qualquer um desses fatores afetivos, cognitivos, motores, da tarefa ou ambientais necessários estiver ausente ou
deficiente, o desempenho da tarefa será disfuncional. Determinar a explicação mais provável para uma
discrepância de desempenho fornece informações críticas para o planejamento do tratamento. Se a explicação
sugerida para uma disfunção ao se vestir é um déficit na amplitude de movimento ativo (p. ex., articulações
rígidas), o tratamento será diferente daquele se a explicação for apraxia (p. ex., problemas na execução do
movimento planejado), apatia (p. ex., falta de responsividade ou de iniciativa), uma tarefa que é muito complexa
(p. ex., comprar suprimentos e cartões para alguém com demência) ou ambiental (p. ex., um closet que não é
acessível à cadeira de rodas). De maneira semelhante, o tratamento apropriado para um déficit de habilidade
seria diferente daquele para um déficit de hábito. Um déficit de habilidade será abordado ao se praticar a
habilidade sob condições supervisionadas para a melhora imediata. No entanto, se os clientes têm a habilidade
necessária, mas falham em utilizála de modo rotineiro – isto é, têm um déficit de hábito – seria apropriado um
plano de tratamento motivador para aumentar a frequência de utilização da habilidade.
Ao identificarem uma discrepância de desempenho, os profissionais podem pensar que ela pode ser explicada
por um ou mais dos componentes da negociação – pessoa, tarefa e/ou ambiente. Portanto, eles podem aplicar
uma avaliação mais completa ou detalhada de um ou mais desses fatores isoladamente para esclarecer a
discrepância de desempenho.
CAPACIDADES DA PESSOA. Com relação à pessoa, as capacidades afetivas, cognitivas e motoras são
mensuradas por avaliações específicas da capacidade. Para a função afetiva, poderia ser utilizada uma avaliação
da depressão; para a capacidade cognitiva, um exame do estado mental; e para a capacidade motora, uma medida
da amplitude de movimento ativo. Os parâmetros de medida previamente discutidos, como a dor ou o
desconforto, a fadiga e a dispneia, também podem explicar o comportamento dependente, inseguro e
inadequado. Os dados das avaliações de capacidade indicam tipicamente a extensão do desvio a partir de um
padrão. Por exemplo, um cliente pode obter um escore de 6 em 30 no Miniexame de Saúde Mental (Folstein,
Folstein & McHugh, 1975). Nesse teste, 24 ou mais é interpretado como dentro dos limites de normalidade. O
escore 6 do cliente desviase 18 pontos de 24 (normalidade) e é indicativo de comprometimento cognitivo
severo.
DEMANDAS DA TAREFA. Para aumentar a compreensão sobre as demandas da tarefa, é feita uma análise
detalhada das exigências da tarefa. Por exemplo, a ação de entrar e sair de uma banheira pode ser expandida para
cinco etapas: entrar na banheira; abaixarse até uma posição sentada sobre o fundo da banheira; sentarse no
fundo da banheira; elevarse a partir do fundo da banheira; e sair da banheira. A mensuração das demandas da
tarefa contribuiria para o número de etapas que os clientes poderiam realizar de maneira independente, com
segurança e do modo adequado. Ao observarem os clientes realizando cada etapa, os profissionais aprendem o
ponto de quebra da tarefa, que é uma explicação para a discrepância de desempenho. As avaliações baseadas na
análise da tarefa incluem a Avaliação de Desempenho das Habilidades de Autocuidado (Performance
Assessment of SelfCare Skills – PASS) (Rogers & Holm, 1994b) e a Escala de Atividades de Vida Diária de
KleinBell (Klein & Bell, 1982).
AMBIENTE FÍSICO. A atenção recente ao ambiente como um fator de explicação para as discrepâncias de
desempenho está sendo filtrada lentamente para os aparelhos de assistência. O ambiente físico é mais evidente
em avaliações focadas nas demandas de funcionalidade e segurança. No entanto, facilitar a função e a segurança
é interpretado de maneira diferente para diferentes grupos de comprometimento. Rampas de meiosfios, por
exemplo, ajudam aqueles em cadeiras de rodas, mas causam um perigo para aqueles que são cegos ou têm visão
reduzida. Dessa maneira, as avaliações ambientais tendem a ser específicas para o grupo de comprometimento.
Elas se concentram sobre as acomodações no espaço e no equipamento para pessoas em cadeiras de rodas; o uso
de texturas e sons para promover a descoberta do caminho para aqueles com comprometimento visual; a
ausência de perigos de tropeçar, para aqueles que caem; e a presença de barreiras para evitar o acesso aos
espaços e objetos que podem ser utilizados de maneira perigosa (p. ex., colocar sal em excesso em um tomate),
para aqueles que apresentam comprometimento cognitivo. Historicamente, as avaliações ambientais têm sido um
“jardim de variedades”, com cada ambiente de terapia ocupacional idealizando suas próprias avaliações. A
“pontuação” tem sido qualitativa com o registro de fatores que facilitam e dificultam a função. Esses
instrumentos específicos para ambientes se tornam mais padronizados e universais com o passar do tempo. A
Lista de Verificação para a Remoção de Barreira Prontamente Atingível
(http://www.usdoj.gov/crt/ada/checkweb.htm, acessada em 13 de agosto de 2007) e a Lista de Verificações de
Segurança para Casa Segura de Consumidores Idosos
(http://www.cpsc.gov/CPSCPUB/PREREL/prhtml87/87026.html, acessado em 13 de agosto de 2007) são
ilustrativas dessa tendência. Mais recentemente, em vez de avaliarem os ambientes da pessoa isoladamente e
utilizarem o registro descritivo, os instrumentos mais modernos favorecem a avaliação da pessoa no ambiente,
utilizando dados numéricos e estabelecendo as propriedades psicométricas dos instrumentos. O Funcionando
Todo Dia com uma Cadeira de Rodas – Functioning Everyday with a Wheelchair (FEW; previamente intitulado
Avaliação Funcional em Cadeira de Rodas) é um exemplo de um instrumento de pessoatarefaambiente (Mills
et al., 2002).
AMBIENTE SOCIAL. As pessoas e suas perspectivas, demonstradas nas atitudes que elas expressam e nas
políticas e procedimentos que elas formulam, podem causar discrepâncias de desempenho, assim como as
barreiras físicas que elas constroem! Por exemplo, se as regulamentações de casas de vida assistida especificam
que os residentes não podem tomar banho sozinhos, os residentes tornamse dependentes para o ato de tomar
banho. Historicamente, a avaliação dos ambientes sociais tem sido limitada a registrar quem (pessoas) e o que
(serviços) está disponível para os clientes. Os recursos dos clientes devem ser levados em consideração, além de
suas capacidades e habilidades, quando se determina a severidade das discrepâncias de desempenho. Considere,
por exemplo, a Sra. Cross e a Sra. Lum, que são incapazes de utilizar o fogão e o forno com segurança para
preparar uma refeição quente. A Sra. Cross tem uma sobrinha que vive no mesmo quarteirão que ela e que está
ansiosa para ajudála na preparação de suas refeições. A Sra. Lum vive em uma comunidade rural que não conta
com serviço de entrega de refeições e seus vizinhos também são idosos e não são capazes de ajudála. Embora as
habilidades de preparação de refeição de ambas as clientes sejam as mesmas, a Sra. Lum está sob maior risco de
apresentar resultados adversos do que a Sra. Cross, porque ela tem menos recursos de suporte de vida
disponíveis. Dessa maneira, a avaliação do desempenho ocupacional tornase significativa apenas quando os
déficits estão relacionados a recursos, e esta relação é especialmente importante quando a avaliação faz parte do
planejamento para a alta. A Avaliação de Recursos e Habilidades de Vida (Assessment of Living Skills and
Resources – ALSAR) relaciona as capacidades da pessoa aos recursos ambientais – recursos disponíveis e
aqueles que são necessários (Williams et al., 1991).
Experiência
Um motivo pelo qual os clientes podem não ser capazes de executar uma tarefa é porque eles nunca aprenderam
a realizála ou como realizála de maneira adequada. Experiência é a participação direta em uma tarefa
acumulada por uma pessoa. A experiência fornece a oportunidade para prática e aperfeiçoamento do
desempenho e dos resultados. Em geral, todos os seres humanos aprendem a mobilidade funcional e as tarefas de
cuidado pessoal durante a infância e a adolescência. Como tarefas básicas e essenciais para a vida diária, elas são
praticadas regularmente ao longo da vida adulta. As possíveis exceções a esta norma incluem o cuidado dos
cabelos que é feito por cabeleireiros, o cuidado com as unhas que é feito por manicures e o cuidado das unhas
dos pés que é feito por podólogos. Contudo, a expectativa social é que todos os adultos apresentem uma ampla
experiência com essas tarefas e as realize da maneira adequada. No entanto, não se tem uma expectativa
semelhante para outros tipos de tarefas, para as quais os seres humanos têm mais opções. Alguns clientes podem
não ter experiência na preparação de refeições, lavagem de roupas ou controle das finanças. Do mesmo modo, as
tarefas de trabalho e lazer são muito individualizadas. A história de desempenho da tarefa dos clientes é
essencial para a compreensão de seu atual nível de desempenho.
Além da experiência pregressa, a experiência recente ou atual também precisa ser avaliada. Quando as tarefas
não são realizadas com frequência, a proficiência necessária para sua execução pode cair em desuso ou se tornar
obsoleta com os avanços tecnológicos. Perguntas sobre quão recente e frequente é a experiência na tarefa são
utilizadas ao se determinarem as habilidades e os hábitos dos clientes (Rogers & Holm, 1991). Habilidade
referese à capacidade de executar uma tarefa, enquanto hábito referese ao desempenho usual ou rotineiro da
tarefa. Em seus repertórios, todos os seres humanos têm tarefas que eles comumente não realizam, mas que
poderiam realizar se surgissem situações em que fosse necessário executálas ou desejar executálas. Por
exemplo, você pode saber cozinhar, mas prefere deixar que sua esposa faça isto diariamente. Contudo, se sua
esposa sair em uma viagem de negócios, você é capaz de preparar o jantar sozinho. No uso do questionamento
para avaliar habilidades e hábitos de tarefa, perguntas sobre as habilidades da tarefa geralmente são construídas,
como “Você pode [nomeie a tarefa]?”, enquanto aquelas que se referem aos hábitos usam “Você [nomeie a
tarefa]?”.
PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL: DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
Os dados sobre os clientes, suas tarefas prioritárias e ambientes obtidos por meio da avaliação são sintetizados.
Além de um perfil das capacidades e incapacidades dos clientes, a síntese fornece uma definição do problema
ou várias definições – o diagnóstico ocupacional (Rogers & Holm, 1989; Rogers, 2004). O estabelecimento do
problema apresenta quatro partes distintas, porém correlatas. Cada parte será ilustrada pelo caso do Sr. Martin,
um cliente idoso com demência do tipo Alzheimer (veja a Tabela 46.2).
TABELA 46.2 ESTRUTURA DA IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Frase Descritiva Frase Frase de Indicação Frase
Explicativa Patológica
Incapaz de sair da Em relação Conforme evidenciado pelo cliente ao assumir Devido à
banheira (tarefas à apraxia posições que impedem o movimento desejado; demência
problemáticas) sem pistas de orientação são necessárias para o de
assistência física término da tarefa; não integra os movimentos Alzheimer
(parâmetro de dos membros superiores e inferiores para a
preocupação) realização da tarefa
A primeira parte do estabelecimento do problema é a frase descritiva que identifica a tarefa perturbada e o
parâmetro de medida que define o problema. Na Tabela 46.2, por exemplo, “incapaz de sair da banheira” é a
tarefa perturbadora, e a independência é o parâmetro de medida que define o problema. Nesse caso, a
independência da tarefa foi mensurada em relação à assistência do cuidador. Como demonstrado no Boxe 46.1,
existem opções na maneira pela qual a independência, a segurança e a adequação de desempenho podem ser
medidas. No entanto, comumente os profissionais avaliam esses parâmetros independente das tarefas específicas
avaliadas. Essas características de desempenho são essenciais para o desempenho ocupacional competente. O
desempenho que não é independente indica a necessidade de assistência por dispositivos ou por seres humanos.
O desempenho independente mas inseguro coloca os clientes em risco. O desempenho independente mas
inadequado restringe o desempenho do papel dos clientes e também pode colocálos em risco. Como também
fica evidente a partir do Boxe 46.1, há maior variabilidade nos parâmetros de medida para a adequação à tarefa
do que existe para a independência e a segurança. Para cada cliente, os profissionais selecionam os parâmetros
de adequação mais aplicáveis à condição do cliente ou ao ambiente da tarefa. Quantificar o quanto a dor interfere
no desempenho, por exemplo, seria apropriado para clientes com fibromialgia ou artrite reumatoide, mas
provavelmente não seria apropriado para aqueles com doença de Parkinson ou transtorno bipolar (decisão
baseada na condição). De maneira semelhante, a higiene inadequada pode ser admissível em casa, mas pode ser
ofensiva na sala de aula ou no local de trabalho (decisão baseada no ambiente da tarefa).
A segunda parte do estabelecimento do problema é a frase explicativa, que indica a explicação do profissional
para o problema identificado. A frase explicativa é seguida pela frase de orientação, que registra os dados
obtidos por meio de observação, questionamento ou testagem utilizados pelo profissional para identificar o
problema. Para o Sr. Martin, o profissional sugeriu a hipótese de que o problema de transferência para a banheira
estava relacionado à apraxia apresentada por diferentes pistas observáveis: posicionamento ineficaz para ação,
incoordenação dos membros superiores e inferiores e a necessidade de orientação. A seleção do fator ou dos
fatores explicativos para avaliar advém da hipótese do profissional sobre o motivo para o problema do
desempenho, o qual, por sua vez, é orientado pela teoria que o profissional aplica ao processo de terapia
ocupacional.
A última parte do estabelecimento do problema identifica a condição médica ou o problema de saúde, que
consiste na explicação secundária ou remota para o problema de desempenho. Embora a necessidade de
assistência do Sr. Martin na transferência pudesse ser explicada pela demência, a apraxia é considerada o motivo
principal e a demência, o motivo secundário. Os profissionais de terapia ocupacional tratam as consequências da
doença (apraxia), enquanto os médicos tratam a doença (demência).
Portanto, a apraxia é a explicação primária para o problema que é o objeto do tratamento da terapia
ocupacional. Contudo, reconhecer que a apraxia é secundária à demência de Alzheimer – uma doença
degenerativa progressiva – informa ao profissional a provável etiologia da apraxia e limita as opções teóricas
disponíveis para o tratamento da terapia ocupacional (p. ex., uma abordagem curativa seria inadequada).
Definir uma discrepância de desempenho envolve mais que apenas “encontrar” um problema. A identificação
do problema bem realizada esclarece o problema de desempenho, assim como fornece informações úteis para
orientar a resolução do problema, isto é, o tratamento. Como observamos, a definição do problema incorpora
dois níveis de avaliação: avaliação do problema de desempenho e avaliação da etiologia do problema de
desempenho. A definição do problema fica na interface entre a avaliação e o tratamento.
PROCESSO DE TO: PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DO TRATAMENTO
Após definido o problema de desempenho ocupacional, os profissionais buscam uma solução para o problema,
decidem sobre o tratamento e executam o tratamento. Os dados da avaliação são combinados ao conhecimento
da terapia ocupacional para criar um futuro perfil do cliente – um perfil que será alcançado pelo tratamento da
As discrepâncias de desempenho ocorrem por causa de um desajuste entre as capacidades de desempenho do
cliente, as demandas da tarefa e as demandas ambientais. Para a obtenção de uma adequação pessoatarefa
ambiente melhor ou ótima, as capacidades da pessoa podem precisar ser mudadas, as demandas da tarefa podem
ser alteradas ou as demandas ambientais podem ser modificadas. Vários tipos de resultados podem surgir do
tratamento de terapia ocupacional (Rogers & Holm, 1994a).
1. Um possível resultado é o desenvolvimento de uma capacidade, habilidade ou hábito de tarefa que não
existia anteriormente. O desenvolvimento é, em geral, o objetivo terapêutico para bebês e crianças jovens
que não estejam se desenvolvendo normalmente, mas também é apropriado para adultos que precisam ou
desejam aprender novas habilidades ou hábitos de estilo de vida saudáveis. Por exemplo, o
desenvolvimento do ato de se arrastar poderia ser apropriado para uma criança com atraso de
desenvolvimento que não deambula. De modo semelhante, um viúvo que nunca aprendeu a cozinhar pode
precisar desenvolver as habilidades de cozinhar após a morte de sua esposa. Um adolescente que utiliza
uma cadeira de rodas para mobilidade e é obeso pode desejar desenvolver hábitos de lazer mais saudáveis
para promover o controle de peso.
2. Outro possível resultado é a restauração do desempenho ocupacional. Os tratamentos de restauração são
direcionados para as capacidades da pessoa que se perderam ou que estão prejudicadas em consequência de
uma condição de saúde. Eles podem ser curativos ou compensatórios. A terapia de restrição induzida do
movimento para clientes com acidente vascular cerebral é um tratamento curativo destinado a curar a
paralisia do membro superior, de modo que o membro retorne a sua condição prémórbida, não paralisado,
e funcione adequadamente outra vez (Taub et al., 1993). Nos mesmos clientes, o uso do membro superior
não afetado para realização das ações e das habilidades previamente executadas com o membro superior
afetado é um exemplo de um tratamento compensatório.
3. Um terceiro resultado possível é a estabilização do desempenho ocupacional. Quando o curso geral de uma
condição médica é descendente como, por exemplo, na doença de Alzheimer ou na esclerose múltipla, é
adequado o tratamento para estabilizar ou manter uma função pelo maior tempo possível. Com o retardo do
início ou a lentificação do declínio funcional, os clientes mantêm um nível elevado de funcionamento por
um tempo maior.
4. Um quarto resultado possível é a prevenção. Para evitarem que ocorra um problema de desempenho, os
profissionais podem predizer a ocorrência de um evento negativo a partir da atual situação. Por exemplo,
sabemos que nos clientes com lesão raquimedular em C5C6 é provável que as úlceras de pressão se
desenvolvam sobre as tuberosidades isquiáticas, a menos que seja aliviada a pressão sobre as nádegas. Para
evitar a ocorrência das úlceras de pressão, são instituídos tratamentos de redução de risco. Estes poderiam
incluir uma almofada especial no assento e treinamento dos clientes para realizar elevação periódica de
modo a aliviar a pressão no tecido sobre as tuberosidades isquiáticas.
5. Por fim, o resultado terapêutico pode ser paliativo. Quando a condição de saúde dos clientes se deteriora
progressivamente, são apropriados tratamentos direcionados ao suporte e ao conforto. Os profissionais de
terapia ocupacional que trabalham em asilos ou no cuidado terminal, por exemplo, podem ajudar os
cuidadores a gerenciar efetivamente o cuidado pessoal dos clientes. Utilizar posturas ergonomicamente
corretas para a alimentação ou para procedimentos de transferências para os pacientes pode ser uma
habilidade crítica para o domínio dos cuidadores.
Além de estipularem os resultados desejados do tratamento, os profissionais fazem um prognóstico funcional,
isto é, um julgamento sobre as possibilidades de que o resultado desejado seja atingido. No caso dos clientes
com lesão da medula espinhal, por exemplo, o prognóstico para evitar as úlceras de pressão depende da vontade
dos clientes em realizar elevações periódicas a cada hora na posição sentada. Os clientes que desenvolvessem
este hábito teriam um bom prognóstico, enquanto aqueles que não o desenvolvessem teriam um prognóstico
ruim.
Ao mesmo tempo que decidem o tipo específico de tratamento a administrar, os profissionais também
precisam tomar decisões sobre a duração (p. ex., por quanto tempo a terapia ocupacional será necessária?), a
frequência (p. ex., Com qual frequência a intervenção precisa acontecer?) e a intensidade (p. ex., Quanto tempo
terá cada sessão de terapia ocupacional?). Deve o tratamento ser aplicado por 1 hora, três vezes por semana,
durante quatro semanas? Ou é preferível aplicálo por 30 minutos, cinco vezes por semana, durante duas
semanas? Nos ambientes de internação, essas decisões podem ser estabelecidas de acordo com as orientações
clínicas, enquanto em outros ambientes os profissionais podem necessitar maior julgamento. Em ambos os casos,
as decisões devem basearse na evidência científica sobre o melhor esquema para produzir a alteração desejada
no desempenho ocupacional.
Essas decisões envolvem o julgamento prognóstico. Em outras palavras, considerando o diagnóstico médico
do cliente (ou outra condição de saúde) e sua manifestação “neste” cliente, juntamente com o conhecimento da
terapia ocupacional sobre o provável curso funcional da condição, os profissionais predizem (prognosticam) o
futuro perfil ocupacional dos clientes com o curso proposto da terapia ocupacional. À medida que evoluir a
ciência da terapia ocupacional, mais conhecimento estará disponível para ajudar os profissionais na tomada
dessas decisões.
Estudos de Caso para Tratamento
Na discussão a seguir, as estratégias de tratamento direcionadas às capacidades da pessoa, demandas da tarefa ou
demandas ambientais são definidas e, em seguida, ilustradas com estudos de caso envolvendo os déficits de
habilidade e hábito. Embora apresentemos cada estratégia de tratamento em separado, elas são comumente
utilizadas em combinação. Dessa maneira, em um cliente que sofreu acidente vascular cerebral, um profissional
pode aplicar de maneira simultânea ou sequencial uma estratégia orientada para a pessoa (p. ex., restaurar o
membro afetado pelo acidente vascular cerebral), uma estratégia orientada para a tarefa (p. ex., fornecer uma
colher com cabo alargado para aumentar a garra) e uma estratégia orientada para o ambiente [instalar rampas
para uma cadeira de rodas (p. ex., ambiente físico); educar a esposa (ambiente social)].
Mudar as Capacidades da Pessoa
Quando estimulam o desenvolvimento ou restauram a estratégia de tratamento, os profissionais da terapia
ocupacional focamse no componente pessoa da negociação PTA com o objetivo de estabelecer (inicialmente
desenvolvendo) ou restaurar (retornando ao seu estado original) uma capacidade específica ou diversas
capacidades (Dunn et al., 1994). Após o estabelecimento ou a restauração das capacidades, supõese que as
discrepâncias de desempenho nas tarefas que exijam essas capacidades serão resolvidas e o desempenho será
normalizado. Os quatro estudos de caso para os déficits de habilidade ilustram o desenvolvimento da
coordenação e da força por meio de atividades funcionais (Chelsea) e habilidades de adaptação por meio do
treinamento para a resolução de problemas diários (Sra. Vocelli) e a restauração da função do membro superior
por meio de atividades funcionais (Merilee) e da audição com o uso de aparelhos de adaptação (Reverendo
Tengesdal). Dois casos ressaltam o desenvolvimento do hábito e utilizam uma prótese cognitiva (lista de
verificação) como um auxílio à memória (Sra. Vocelli) e órteses com uma rotina de exercícios para aliviar os
sintomas do comprometimento sensorial nas mãos (Cara).
EXEMPLOS DE CASO: DESENVOLVER/RESTAURAR A HABILIDADE DA PESSOA PARA O DESEMPENHO EM
QUALQUER AMBIENTE
Chelsea é uma menina de cinco anos de idade com paralisia cerebral e espasticidade no membro superior.
Antes de ir para o jardim de infância, seu médico sugeriu injeções de toxina botulínica A nos músculos
bíceps braquial, pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo e músculos da região tenar.
Além disso, ela foi encaminhada para a terapia ocupacional para melhorar a função do membro superior na
preparação para a escrita e outras habilidades motoras finas associadas à escola (Friedman, Diamond,
Johnston & Daffner, 2000). Seu programa de terapia ocupacional concentrouse no uso de atividades
cotidianas para melhorar a força e a coordenação e para estabelecer uma garra manual funcional para a
escrita. Após um mês, Chelsea obteve aumento da amplitude e da força do punho e uma garra manual
funcional.
A Sra. Vocelli é uma mulher de 72 anos de idade com osteoartrite que ficou viúva um ano atrás. Embora sua
família acreditasse a princípio que sua apatia e o abandono de suas atividades preferidas durante o último
ano se devessem ao luto, seu médico encaminhoua para um psiquiatra geriátrico que diagnosticou
depressão maior. Além do uso de medicação antidepressiva, a Sra. Vocelli foi encaminhada para terapia
ocupacional ambulatorial. De acordo com o encaminhamento para a terapia ocupacional, a Sra. Vocelli
estava habituada a que seu marido tomasse todas as decisões e resolvesse os problemas cotidianos. Ele
também “levantava, carregava, empurrava e puxava” quando a artrite da Sra. Vocelli causava dor. Assim, a
Sra. Vocelli sentiuse mal preparada para sobreviver, o que, por sua vez, contribuiu para seu humor
deprimido. A Sra. Vocelli aderiu ao grupo de terapia funcional para resolução de problemas (TRP)
organizado por uma terapeuta ocupacional. A cada semana, os membros do grupo, incluindo a Sra. Vocelli,
traziam exemplos de problemas recentes que “os deprimiam”. No início de cada sessão, o profissional de
terapia ocupacional revisava as sete etapas da TRP, a saber, definir o problema, escolher metas realistas para
resolver o problema, produzir múltiplas soluções, aplicar as diretrizes de tomada de decisão, avaliar e
escolher a solução preferida, aplicar as soluções preferidas e avaliar o resultado (Jang, Haley, Small &
Mortimer, 2002; Oxman & Hull, 2001). Em seguida, o grupo aplicava as etapas da TRP para os problemas
previamente identificados por seus membros. Durante a semana seguinte foram experimentadas as
soluções. Com a repetição do processo de TRP e a assistência do grupo, a Sra. Vocelli estabeleceu
habilidades de resolução de problemas que ajudaram a preparála para solucionar os problemas funcionais
cotidianos (Lin et al., 2003).
Merilee é uma mulher de 46 anos de idade que sofreu um acidente vascular cerebral isquêmico no
hemisfério direito três meses atrás. Ela completou um programa de reabilitação de duas semanas, sendo
atualmente acompanhada como paciente ambulatorial duas vezes por semana. Embora ela tenha obtido
ganhos significativos, ainda apresenta dificuldade com a flexão anterior, a extensão do punho e a garra no
membro superior direito. A terapeuta ocupacional de Merilee sugeriu que ela colocasse seus copos de
plástico dentro da pia e praticasse pegálos e colocálos sobre a bancada, três vezes ao dia. A terapeuta fez a
sugestão com base na evidência que indicava que o uso de objetos funcionais para praticar as ações de
alcançar e pegar de modo a restaurar a função fornece melhores resultados do que apenas praticar o
alcançar e o pegar isoladamente (Dromerick, Edwards & Hahn, 2000; Platz et al., 2001; Wu, Trombly, Lin
& TickleDegnen, 1998, 2000).
O Reverendo Tengesdal tem 83 anos de idade e apresenta surdez profunda, que é corrigida um pouco com
um aparelho auditivo. Ele é o pastor visitador de uma grande igreja e está tendo dificuldade de ouvir sua
esposa e alguns dos paroquianos frágeis restritos às residências, os quais ele visita rotineiramente.
Recentemente, ele começou a se retirar de conversas com mais de uma pessoa porque não conseguia mais
ouvir. Sua filha, uma terapeuta ocupacional, recomendou um dispositivo de bolso com uma alça magnética
para aumentar a eficiência de seu aparelho auditivo e um microfone acoplado (veja a Fig. 46.3). O
dispositivo de bolso permite que ele ouça claramente a voz de sua companheira há 50 anos, bem como de
seus paroquianos – individualmente ou em grupos.
Fig. 46.3 Dispositivo que dispõe de uma alça magnética que o usuário passa ao redor do pescoço para aumentar
a ampliação do som no aparelho auditivo, o que possibilita a comunicação mais fácil com aqueles no ambiente
social.
EXEMPLOS DE CASO: DESENVOLVER/RESTAURAR HÁBITOS DA PESSOA PARA O DESEMPENHO EM
QUALQUER AMBIENTE
A Sra. Vocelli é uma mulher de 72 anos de idade com osteoartrite que ficou viúva há um ano. Um ano após
a morte do marido, ela foi diagnosticada com depressão maior e encaminhada para terapia ocupacional
ambulatorial. Na terapia ocupacional, ela aderiu a um grupo de terapia de resolução de problemas (TRP)
para desenvolver habilidades de resolução de problemas cotidianos. À medida que sua depressão melhorou
e ela voltou a participar de algumas de suas atividades anteriores, ela desenvolveu crises de ansiedade. Ela
recebeu a prescrição de um medicamento ansiolítico e mais uma vez foi encaminhada para o grupo
ambulatorial de terapia de resolução de problemas (TRP). A Sra. Vocelli relatou que, quanto mais ia à
comunidade, mais ficava preocupada se havia deixado o fogão acesso ou o ferro ligado, a água aberta ou o
aquecedor ligado próximo às cortinas. Após rever as sete etapas do processo da TRP, a solução que ela e o
grupo encontraram foi que a Sra. Vocelli precisava fazer uma lista de verificação dos itens que deveria
verificar antes de sair. Ela foi incentivada a tornar um hábito a checagem da lista de verificação antes de
sair de casa, anotando a data e colocando a lista em sua bolsa, de modo que pudesse consultála, caso
ficasse ansiosa. O grupo sugeriu que ela também criasse o hábito de fazer listas de verificação para outras
atividades que a deixavam ansiosa, como pegar o ônibus. A lista de verificação do ônibus poderia incluir:
obter o horário do ônibus, assegurar que ela estivesse com o passe do idoso, perguntar sobre as baldeações e
dizer ao motorista onde ela gostaria de saltar do ônibus. A Sra. Vocelli foi observada uma vez por mês
durante os seis meses seguintes para manter os hábitos que ela começou a adquirir. Ela relatou que as listas
de verificação funcionavam e que sua ansiedade estava sob controle.
Cara é uma estudante de 24 anos que foi encaminhada para uma terapeuta ocupacional com experiência na
terapia da mão por causa de dormência e formigamento em suas mãos. Ela relatou que utilizava um
computador para seu trabalho de doutorado em história, bem como em seu emprego de horário parcial
como assistente de pesquisa. Além das órteses bilaterais de punho para serem utilizadas à noite (Burke,
Burke, Stewart & Cambre, 1994; Sevim et al., 2004), a terapeuta ocupacional enfatizou a necessidade de
desenvolver hábitos para modificar as posturas estáticas, promover o movimento e aumentar o fluxo
sanguíneo para o punho e as mãos. A terapeuta ensinou a Cara exercícios (alongamento e relaxamento) para
a mão, o punho e os ombros que ela precisaria executar rotineiramente, forneceu folhetos que ilustravam
tais exercícios e sugeriu que Cara colocasse um alarme que tocasse a cada hora para realizar os exercícios.
Três meses depois, Cara relatou que seus “hábitos manuais saudáveis” estavam em atuação. Ela não
apresentava mais a dormência ou o formigamento e continuava a usar suas órteses à noite.
Modificar as Demandas da Tarefa para Capacitar ou Melhorar o Desempenho
Quando modificam uma tarefa, os profissionais alteram as propriedades da tarefa para obter o resultado
desejado, o que pode facilitar o desempenho funcional ou retardar o desempenho disfuncional (Dunn et al.,
1994). Uma estratégia de modificação de tarefa envolve adaptar o equipamento para compensar os
comprometimentos, por exemplo, substituindo os controles com os pés por controles manuais (Keenan). Uma
segunda estratégia envolve aumentar as propriedades da tarefa para facilitar a função, como foi realizado para a
Sra. Rogers quando a iluminação foi melhorada para facilitar a visão. Uma terceira estratégia baseiase nos
dispositivos de assistência, que variam desde dispositivos de assistência de baixa tecnologia (p. ex., um assento
sanitário elevado) até produtos de alta tecnologia (o assento de banheira do Sr. Ibrahim; o carro adaptado do Sr.
Jakke). Quando o equipamento de adaptação não está comercialmente disponível, os profissionais podem
fabricálo (Matt). Quanto aos hábitos, o caso da Sra. Desai ilustra o uso de um gravador de áudio para substituir
um hábito perturbador (gritar) por um não perturbador (ouvir música), enquanto o caso de Gary enfatiza o uso do
mesmo equipamento para o desenvolvimento de um hábito (sentar ereto). O caso de Gary também exemplifica o
valor da quebra da tarefa para adaptar as tarefas (uso de pregos para a seleção). Diferente da Sra. Vocelli, que era
capaz de internalizar uma estratégia de memória por meio do uso de listas de verificação, Mark não era capaz de
fazer isto e, portanto, foi prescrito um sistema eletrônico de memória.
EXEMPLOS DE CASO: MODIFICAR AS DEMANDAS DA TAREFA PARA O DÉFICIT DE HABILIDADE
Keenan é um menino de três anos de idade com traumatismo craniano fechado, convulsões e paralisia de
membro inferior. Sua terapeuta ocupacional adaptou um veículo motorizado com controles manuais para
substituir os controles com pedais. Esta modificação possibilita que ele se locomova pelo seu jardim e pela
vizinhança (Fig. 46.4).
A Sra. Rogers é uma mulher de 83 anos de idade com história de cinco anos de degeneração macular,
resultando em perda da visão central e em acuidade flutuante de sua visão periférica. Ela sempre gostou de
costurar para feiras de artesanato, mas não consegue mais enxergar para colocar a agulha em sua máquina
de costura, mesmo quando usa uma guia para a agulha. Ela também não consegue enxergar os parâmetros
de tensão e o tamanho do ponto na máquina, e por isso deixa sempre ajustada a máquina nos mesmos
parâmetros, os quais nem sempre são apropriados para o que ela deseja costurar. Sem assistência, ela é
incapaz de manter o seu hobby. A terapeuta ocupacional sugeriu uma lupa iluminada que permite que a Sra.
Rogers utilize sua máquina de costura e continue a ter um passatempo agradável (Fig. 46.5).
Fig. 46.4 Veículos motorizados adaptados, como este quadriciclo, possibilitam as capacidades de exploração e
mobilidade funcional para crianças com comprometimentos motores. (Veículos adaptados por S. Shores, Good
Samaritan Hospital, Puyallup, WA.)
Fig. 46.5 Uma lupa iluminada utilizada para adaptar uma tarefa de costura.
O Sr. Ibrahim é um homem de 72 anos de idade com história de 30 anos de artrite reumatoide e de 10 anos
de diabetes do tipo 2, que sofreu um acidente vascular cerebral leve do lado direito. Sua esposa está
preocupada em como irá controlálo durante as transferências para a banheira. O Sr. Ibrahim gosta de ficar
imerso duas vezes por dia na banheira para aliviar a dor da artrite. A terapeuta ocupacional de atendimento
domiciliar recomendou um assento mecânico de banheira sustentado por mola que possibilitará que o Sr.
Ibrahim se transfira com segurança para dentro da banheira, se movimente para baixo e para cima a partir
do fundo da banheira e se transfira para fora da banheira, evitando as quedas (Fig. 46.6).
O Sr. Jakke é um homem de 48 anos de idade com história de 10 anos de esclerose múltipla, resultando em
fraqueza e dormência bilaterais nos membros inferiores, diminuição do equilíbrio e redução da
sensibilidade nas mãos. Desde o último surto de sintomas, o Sr. Jakke é incapaz de se transferir de modo
independente para dentro de seu carro e decidiu investir em um carro que atenda às suas necessidades. A
terapeuta ocupacional recomendou uma caminhonete com controle remoto e controles manuais e o
encaminhou para uma empresa especializada em adaptação de veículos. O controle remoto abre a porta da
caminhonete e posiciona o assento do motorista, possibilitando, assim, que o Sr. Jakke se transfira com
facilidade para dentro e para fora do carro (Fig. 46.7). Os controles manuais proporcionam a ele o melhor
controle do veículo em relação à espasticidade dos membros inferiores. Essas adaptações capacitam o Sr.
Jakke a levar seus filhos à escola e para atividades sociais. Ele também pode ir à terapia e aos grupos de
apoio, enquanto sua esposa está no trabalho.
Fig. 46.6 Um banco de banheira mecânico é acionado por mola e se eleva do fundo da banheira, erguendo o
peso e passando simultaneamente sobre as bordas da banheira.
Fig. 46.7 Esta caminhonete adaptada possibilita que o motorista abra a porta com um controle remoto e, em
seguida, entre na caminhonete por meio da rampa. A rampa dobrase para dentro da porta quando ela se fecha,
e o motorista se transfere para o assento e assume os controles manuais.
Matt é um menino de sete anos de idade com síndrome do pterígio múltiplo e artrogripose. Estas patologias
resultaram em severas limitações em todas as articulações, além de contraturas e deformidades. Ele foi
encaminhado para a terapia ocupacional porque sua capacidade de realizar transferências é restrita. A
terapeuta ocupacional idealizou uma rampa sob medida (montada sobre um banco de biblioteca com
rodinhas) que possibilita que ele acesse áreas onde não conseguiria subir, como sofá, cama, banheira,
cadeira da sala de jantar ou vaso sanitário (Fig. 46.8).
Fig. 46.8 Uma rampa feita sob medida montada sobre um banquinho de rodas possibilita o acesso ao vaso
sanitário, bem como ao sofá, ao leito, à banheira e às cadeiras. (Construída por S. Shores, Good Samaritan
Hospital, Puyallup, WA.)
EXEMPLOS DE CASO: MODIFICAR AS DEMANDAS DA TAREFA PARA O DÉFICIT DE HÁBITO
A Srta. Desai é uma mulher de 26 anos de idade que está confinada ao leito e que apresenta um transtorno
cerebral orgânico secundário a um tumor cerebral. Incapaz de comunicar suas vontades e necessidades, ela
aprendeu a gritar para conseguir a assistência da equipe da casa de vida assistida. Mais tarde, ela começou a
gritar sempre que ficava sozinha. Por causa de seus gritos, outros residentes a evitavam e a equipe a
colocava em seu quarto com a porta fechada para diminuir o incômodo para os outros. A terapeuta
ocupacional sugeriu utilizar um gravador e um fone de ouvido e tocar fitas de suas músicas preferidas para
desviar sua atenção (Casby & Holm, 1994). Sua família trouxe sua coleção de fitas e, após uma semana, o
hábito de gritar da Sra. Desai havia diminuído para uma ou duas ocorrências por dia.
Gary é um adolescente de 17 anos de idade com paralisia cerebral (hemiplegia) e retardo mental moderado.
Como parte de seu programa individual de profissionalização, ele passa três horas por dia em um programa
de trabalho. Ele está designado para a turma de montagem de artigos de decoração de gramados para
desenvolver hábitos de trabalho. O professor de educação especial informou à terapeuta ocupacional que
Gary não mantém uma boa postura enquanto trabalha e que ele tem dificuldade de montar as peças do
catavento de papel na ordem correta. A terapeuta ocupacional modificou a tarefa de montagem ao dividila
em várias etapas adicionais que Gary pode gerenciar. Ela montou uma sequência de pinos em uma tábua de
modo que Gary possa retirar os pedaços do catavento da caixa de acordo com a sequência de cores dos
pinos na tábua e montálos sobre uma guia para que o próximo estudante continue a montagem. Com
relação à postura, a terapeuta ocupacional observou que, quando Gary se engaja em suas tarefas, ele
esquece a postura. Para solucionar esse problema, um gravador com as fitas preferidas de Gary foi acoplado
a um interruptor em placa (Fig. 46.9). Para ativar o interruptor em placa, Gary precisa manter a maior parte
da mão sobre o interruptor. Para atingir essa posição, ele deve desenvolver o hábito de sentarse ereto em
vez de se inclinar para a esquerda com ombro protraído e cotovelo e punho flexionados.
Fig. 46.9 Um interruptor em placa para ativar um gravador de fita quando a mão do aluno é colocada firmemente
sobre o interruptor.
Mark é um adolescente de 18 anos cujo diagnóstico é de esquizofrenia indiferenciada. Uma terapeuta
ocupacional o acompanha como um paciente ambulatorial como parte de um programa de emprego
supervisionado. Mark está sendo colocado em um restaurante de comida rápida e foi designado para
trabalhar na sala de suprimentos e na grelha. Para desenvolver os hábitos apropriados de trabalho, Mark
recebeu um dispositivo (Hersh & Treadgold, 1994) que está programado para ser ativado para dar a ele
pistas para: acordar pela manhã, reunir as coisas necessárias para o trabalho (p. ex., almoço) e tomar seus
medicamentos conforme a prescrição (p. ex., hora, nome). O resultado desejado é a diminuição da
dependência de Mark do sistema de programação.
Modificar o Ambiente para Permitir ou Melhorar o Desempenho
O ambiente pode ser visto como uma série de círculos concêntricos cada vez maiores com os clientes no centro.
O ambiente imediato do cliente consiste nas pessoas (p. ex., família imediata) e nas estruturas físicas (p. ex.,
casas ou apartamentos particulares, postos de trabalho) que rondam a tarefa. Os círculos maiores englobam
membros da família, amigos, colaboradores, colegas, políticos, políticas e procedimentos, culturas, prédios
públicos e privados, vizinhança e comunidades, e assim por diante. Embora todos os níveis exerçam influência
sobre o desempenho da tarefa, este capítulo lida com o processo da terapia ocupacional da forma pela qual ele é
aplicado no nível individual. Portanto, a discussão do ambiente fica restrita ao ambiente imediato.
Os profissionais da terapia ocupacional utilizam duas estratégias básicas para modificar as demandas
ambientais. A primeira estratégia consiste em modificar o ambiente atual. Conforme demonstrado no caso da
Sra. Hill, a instalação de uma escada de mão era uma modificação domiciliar relativamente menor, mas que
possibilitava que ela alcançasse sua meta de ficar em casa sozinha. Em contraste, as modificações maiores foram
necessárias na nova casa do Sr. Jakke para acomodar a mobilidade sobre rodas, bem como em seu jardim, para
que ele continuasse sua atividade de lazer de jardinagem. Tratamentos para promover a mobilidade e caminhos
seguros são exemplificados nos casos da Srta. YiSun e da Sra. Kochinski, respectivamente. As modificações
voltadas para o ambiente social são primordiais no controle efetivo dos déficits de habilidade da Sra. Prescott
secundários à sua demência.
A segunda estratégia ambiental utilizada pelos profissionais consiste em recomendar um ambiente diferente.
Para o Sr. Bitner, por exemplo, o profissional recomendou a filiação a um centro de cuidados diários de adultos
que permitisse uma mudança limitada de ambiente. Para Andrew, as características de seu espaço de estudo
foram dramaticamente modificadas para criar um ambiente que reduzisse a distração e facilitasse o estudo.
EXEMPLOS DE CASO: MODIFICAR AS DEMANDAS AMBIENTAIS PARA OS DÉFICITS DE HABILIDADE
A Sra. Hill é uma mulher de 63 anos com uma história de 20 anos de esclerose múltipla que resultou em
fraqueza e dormência bilateral abaixo dos quadris, diminuição da sensibilidade nas mãos e dor lombar na
posição sentada prolongada. Em virtude de diversas quedas recentes da cadeira de rodas durante as
transferências, seus familiares querem que ela tenha uma cuidadora enquanto seu marido estiver
trabalhando. Ela rejeita a sugestão deles de modo veemente. Como a Sra. Hill utilizava com sucesso, na
clínica de fisioterapia, uma escada de parede para voltar para sua cadeira, a terapeuta ocupacional
recomendou que uma escada semelhante fosse instalada na casa. Foi encontrado um local adequado para a
escada e, quando a Sra. Hill escorrega para o chão durante uma transferência do leito para a cadeira de
rodas, ela é capaz de se arrastar até a escada, empurrando sua cadeira de rodas à sua frente, e utiliza a
escada para voltar para sua cadeira (Fig. 46.10).
Fig. 46.10 Uma escada de parede desenhada para se misturar à decoração do ambiente domiciliar.
Antes de o Sr. Jakke e sua família se mudarem para a nova casa, várias alterações foram feitas para
acomodar uma cadeira de rodas. O Sr. Jakke (um empreiteiro) revisou as dimensões relevantes (Fig. 46.11)
e fez diversas modificações na estrutura física. O encanamento foi recuado embaixo da pia do banheiro para
permitir que o Sr. Jakke empurrasse a cadeira de rodas até embaixo da pia sem se preocupar com o risco de
queimar nos canos de água quente, seus membros inferiores sem sensibilidade, e duas gavetas foram
colocadas dentro de uma gaveta profunda, de modo que os itens pudessem ser pegos e armazenados com
facilidade na posição sentada (Fig. 46.12). O vaso sanitário padrão de 37,5cm foi substituído por um de
45cm de altura para facilitar as transferências. Barras de segurança de madeira foram instaladas perto do
vaso sanitário e serviam como um dispositivo de assistência para transferências em pivô em pé e como
suporte de toalha (Fig. 46.13). Na cozinha, as prateleiras foram substituídas por gavetas para facilitar o
acesso aos objetos (Fig. 46.14). O forno de microondas foi posicionado próximo à bancada para facilitar a
transferência de pratos quentes para a mesa (Fig. 46.15). Esta disposição possibilita que o Sr. Jakke, que
tem fraqueza e alguma perda de sensibilidade em suas mãos, leve um prato quente do microondas até a
bancada, torne a posicionálo, movao da bancada para a tábua de cortar, torne a posicionálo e, em seguida,
movao da tábua de cortar para a mesa. Por fim, foi construído um balcão na lavanderia para possibilitar
que o Sr. Jakke dobre a roupa sentado em sua cadeira de rodas (Fig. 46.16).
A Srta. YiSun é a terapeuta ocupacional na casa de vida assistida Vintage. Ela é solicitada pela
administração a criar um ambiente que seja seguro para permitir que os residentes com demência
perambulem e caminhem quando ficarem ansiosos (Hall & Buckwalter, 1987). Com a assistência dos
estudantes do programa educacional para assistentes de terapia ocupacional nas proximidades, ela idealizou
locais nos corredores onde os residentes possam parar e olhar relógios de bolso, dobrar toalhas, selecionar e
empilhar pratos de plástico pesados, olhar os peixes em um aquário colocado no nível dos olhos e pegar
lanches para comer com a mão. No lado de fora, na área cercada do pátio, eles construíram jardineiras que
podem ser inclinadas sem dobrar e colocaram cercas ao redor de áreas onde o terreno está desnivelado ou
onde existe o perigo de tropeçar, o que poderia colocar os residentes em risco de quedas (Fig. 46.17). Toda
a equipe e os residentes desfrutam do pátio nos dias agradáveis, criando um ambiente positivo para todos.
Fig. 46.11 Medidas e proporções básicas podem ser utilizadas quando se planejam as modificações da casa. As
medidas são fornecidas em centímetros. (Adaptada de Diffrient, Tilley & Bardagly, 1974.)
Fig. 46.12 O encanamento recuado e as gavetas com dupla profundidade possibilitam o acesso fácil à área da
pia a partir da posição sentada.
Fig. 46.13 As barras de segurança de madeira também servem como um portatoalha e o assento sanitário
extraalto possibilita uma transferência lateral fácil a partir da cadeira de rodas.
Fig. 46.14 Gavetas rasas sobre trilhos tornam todos os artigos acessíveis a partir da posição sentada.
Fig. 46.15 A colocação do microondas possibilita que os itens quentes sejam dispostos sobre a tábua de cortar
e, em seguida, transferidos para a mesa com facilidade.
Fig. 46.16 A mesa da lavanderia é chanfrada para permitir um caminho livre para a cadeira de rodas, e a altura
do balcão é de 81,3cm para facilitar a utilização quando sentado, com o acesso livre por baixo do balcão.
Fig. 46.17 O calçamento do caminho e as jardineiras suspensas possibilitam que os residentes de casas de vida
assistida caminhem e passeiem em um ambiente agradável e seguro.
A Sra. Kochinski é uma mulher de 86 anos de idade com demência por múltiplos infartos, que reside
atualmente em um centro de vida assistida. Como ela está tendo dificuldade de localizar seu quarto após as
refeições e outras atividades, a terapeuta ocupacional ajudoua a colocar algumas fotografias preferidas dela
com o marido na porta de seu quarto e, então, levoua para encontrar a porta com seus retratos após cada
refeição e sessão de atividade (Fig. 46.18). Depois de três dias, suas habilidades para encontrar o caminho
estavam estabelecidas em seu novo ambiente.
A Sra. Prescott tem 51 anos e apresenta uma demência rapidamente progressiva de origem desconhecida.
Ela foi hospitalizada em uma unidade psiquiátrica depois que perdeu 15 quilos em dois meses, exibia
apraxia durante as tarefas cotidianas e tornouse extremamente lábil. Na alta, ela é incapaz de se vestir, não
consegue se lembrar de como usar os talheres e está incontinente. Sua família quer cuidar dela em casa e
contratou uma cuidadora. A terapeuta ocupacional teve um encontro com a família e a cuidadora para
demonstrar um conjunto de dispositivos disponíveis para manter as habilidades que a Sra. Prescott conserva
e fornecer o suporte necessário, caso suas capacidades diminuam. A terapeuta ocupacional mostrou aos
cuidadores uma fita de vídeo feita enquanto a Sra. Prescott preparava uma refeição durante a terapia. À
medida que eles assistiam ao filme, a terapeuta identificou pistas verbais de nível inferior, pistas gestuais de
nível médio e assistência física de nível mais elevado (orientação física e assistência total), à medida que
cada uma delas era fornecida. Utilizar assistência de nível inferior antes da assistência de nível mais
elevado, variar o tipo de assistência de um dia para outro quando o desempenho da Sra. Prescott flutua e
aumentar o uso de assistência de nível superior à medida que a demência avança foram aspectos discutidos
com os cuidadores. A terapeuta forneceu a cada cuidador uma lista dos tipos de assistências de que a Sra.
Prescott precisava para as tarefas de cuidados pessoais, explicando cada uma delas e, em seguida,
respondendo as perguntas. Embora a deterioração progressiva da Sra. Prescott não possa ser evitada, o nível
adequado de assistência do ambiente social pode retardar a deterioração da habilidade (Rogers et al., 2000).
Fig. 46.18 Pistas familiares em um novo ambiente ajudam os residentes em centros de vida assistida a encontrar
o caminho para seus quartos.
EXEMPLOS DE CASO: MODIFICAR AS DEMANDAS AMBIENTAIS PARA OS DÉFICITS DE HÁBITO
O Sr. Bitner é um homem de 68 anos de idade com demência do tipo Alzheimer. Ele é um executivo da
indústria farmacêutica aposentado, e ele e sua esposa, Annie, gostam de receber a família e os amigos em
sua casa. O atual estágio da demência do Sr. Bitner manifestase no questionamento repetitivo e contínuo à
Sra. Bitner, na dificuldade de concentração, na perda do interesse pelas atividades, na abstinência de
atividades sociais e na marcha continuada. Ainda que a Sra. Bitner tenha reorganizado a mobília para
acomodar o novo hábito de caminhar de seu marido, há duas semanas o Sr. Bitner sofreu fratura de Colles
bilateral, quando tropeçou em uma mesinha de café na sala da família. Depois de auxiliar a Sra. Bitner com
sugestões para o cuidado pessoal de seu marido, a terapeuta ocupacional forneceulhe informações sobre
programas de hospitaldia para adultos com demência. O hospitaldia é benéfico para o receptor dos
cuidados e para o cuidador, com o Sr. Bitner recebendo a estimulação necessária e a supervisão apropriada e
a Sra. Bitner tendo a possibilidade de descansar dos hábitos de caminhar compulsivo e do questionamento
repetitivo do Sr. Bitner.
Andrew é um adolescente de 13 anos de idade que apresenta um diagnóstico de transtorno de déficit de
atenção. Ele tem seu próprio quarto com uma mesa para estudar, mas fica distraído e raramente termina seu
trabalho de casa. O psicólogo de Andrew trabalha com uma consultora de terapia ocupacional, a quem ele
pede que avalie Andrew e faça recomendações. A terapeuta recomenda o seguinte: Organizar todos os itens
sobre a mesa de Andrew de modo que exista um sistema evidente para acessar os materiais. Retirar os
cartazes das paredes próximas à sua mesa e colocálos em outro local do quarto. Quando ele se preparar
para estudar, faça com que Andrew coloque apenas os itens necessários para uma determinada tarefa
sobre a mesa. Para diminuir os estímulos visuais, a única luz no quarto de Andrew deve ser a sua
luminária de mesa. Além disso, faça com que Andrew realize pausas frequentes no estudo. Andrew deve
estudar no mesmo horário a cada noite e prosseguir com as mesmas rotinas para montar sua área de
estudo até que os padrões de hábito sejam estabelecidos e mantidos.
O tratamento foi bemsucedido.
O Sr. Jakke sempre gostou de sair de casa. Vários anos atrás, ele aprendeu jardinagem e sua rotina diária
envolvia passar cerca de duas horas a cada manhã inclinado sobre suas plantas, flores e árvores de bonsai.
Antes ele utilizava um banquinho para se apoiar na posição ajoelhada ou sentada. No entanto, ele não é
mais capaz de utilizar este dispositivo por causa do aumento da espasticidade no membro inferior. Portanto,
sua rotina matinal de jardinagem precisou ser interrompida. A terapeuta ocupacional sugeriu jardineiras
altas para suas plantas e flores (Fig. 46.19) e uma cerca com prateleiras inclináveis para suas árvores de
bonsai. As modificações possibilitaram que o Sr. Jakke retomasse sua rotina de jardinagem pela manhã.
PROCESSO DE TO: REAVALIAÇÃO
O quinto componente do processo de terapia ocupacional é a reavaliação. Durante a reavaliação, os resultados
esperados são avaliados com o uso das mesmas medidas utilizadas na avaliação. A finalidade da reavaliação é
determinar se o tratamento de terapia ocupacional atingiu os resultados pretendidos. Portanto, os critérios para a
reavaliação são os resultados estabelecidos. Se o resultado estabelecido foi restaurar a independência na
alimentação, a capacidade dos clientes para se alimentar de maneira independente seria testada sob diversas
condições na reavaliação. As condições envolveriam ingerir líquidos (bebidas) e sólidos (carne, purê de batata)
utilizando vários utensílios de alimentação. Se o profissional propôs a hipótese de que a discrepância na
alimentação estava relacionada com a força inadequada de garra para segurar os talheres, e o tratamento aplicado
para conseguir a independência na alimentação fez uso de atividades funcionais gradativas para fortalecer a
garra, o profissional também pode desejar testar novamente a força de garra. Se o resultado desejado foi
alcançado (independência na alimentação) e a força de garra aumentou, a hipótese do profissional para explicar a
discrepância de desempenho estaria confirmada. No entanto, se houve aumento da força de garra, mas o
resultado não foi alcançado, o profissional precisaria decidir: (1) manter o tratamento com as atividades
funcionais gradativas (p. ex., a duração mais longa é necessária para alcançar a mudança); (2) modificar o
tratamento, como experimentar um dispositivo de adaptação (p. ex., compensar a redução da força de garra), (3)
manter o tratamento com atividades funcionais controladas, mas adicionar outra modalidade, ou (4) revisar o
resultado (p. ex., aumento da independência vs. independência). Para tomar essas decisões, os profissionais
recorrem ao conhecimento teórico, ao conhecimento prático e à sua experiência com “este” determinado cliente.
Fig. 46.19 As jardineiras suspensas possibilitam que os clientes se inclinem para cuidar das plantas a partir da
posição sentada.
O momento da reavaliação baseiase na predição do profissional (julgamento prognóstico) de quanto tempo
será necessário para que o tratamento tenha efeito. Deve ser abordada a seguinte questão: diante do tratamento
de terapia ocupacional Xx, na intensidade Aa, com a frequência Bb, pela duração Cc, quanto tempo levará para
que o resultado desejado seja atingido? Por exemplo, fornecidas as atividades funcionais controladas
(tratamento) por uma hora (intensidade), três vezes por semana (frequência), durante quatro semanas (duração),
quanto tempo transcorrerá para que o cliente deixe de ser dependente na alimentação para ser independente na
alimentação? Intensidade, frequência e duração dos tratamentos de reabilitação surgiram com o início da
discussão sobre a terapia de restrição induzida do movimento (TRIM). O protocolo de tratamento original exigia
um horário intensivo de prática de seis horas por dia, cinco dias por semana, durante duas semanas (Ostendorf &
Wolf, 1981). Os resultados positivos observados com a TRIM incentivaram os profissionais a questionar se
maior benefício seria alcançado com variações do protocolo ao aumentar a intensidade, a frequência ou a
duração. De maneira significativa, uma metanálise dos estudos envolvendo diferentes intensidades de
reabilitação do acidente vascular cerebral encontrou um efeito estatisticamente significativo para as atividades da
vida diária (Kwakkel, Wagenaar, Koelman, Lankhorst & Koetsier, 1997).
Então, a reavaliação deve ser agendada para coincidir com o tempo estimado como necessário para que
aconteça a mudança nas variáveis de resultado. Modificar a tarefa ou o ambiente frequentemente resulta em
melhoria imediata no desempenho ocupacional, enquanto os efeitos da mudança das capacidades do cliente
podem levar mais tempo. Por exemplo, os clientes com lesão da medula espinhal que não conseguem segurar um
talher comumente podem se alimentar imediatamente após a aplicação, na mão, de um manguito universal com
uma colher inserida na bolsa do manguito. Restaurar a força de garra o suficiente para segurar a colher pode
levar meses ou pode não ser adequado. Com frequência, os profissionais combinam estratégias de pessoatarefa
ambiente no programa geral de tratamento para obter a vantagem dos resultados “quase” imediatos alcançados
quando as demandas da tarefa e do ambiente são manipuladas, bem como as alterações “tardias” são obtidas com
tratamento orientado para a pessoa. Os resultados “imediatos” após modificações na tarefa e no ambiente
frequentemente motivam os clientes a participar plenamente nos tratamentos orientados para a pessoa que
exigem esforço maior. Assim, a combinação específica de tratamentos influencia como os resultados funcionais
podem ser obtidos em menor tempo.
O risco da reavaliação antes que a alteração possa ter se desenvolvido é que o tratamento bemsucedido pode
ser considerado malsucedido. O momento da reavaliação é frequentemente abordado nas diretrizes de prática e
por boletins das companhias de seguros. Embora as orientações para a prática e as regulamentações do seguro
sejam cada vez mais formuladas com base em evidências, isto nem sempre acontece, e os profissionais precisam
estar cientes desta possibilidade.
Além de julgar o sucesso dos tratamentos de terapia ocupacional de acordo com o desempenho ocupacional
dos clientes, a reavaliação proporciona aos profissionais a oportunidade de avaliar seu próprio desempenho. A
exatidão de seus julgamentos terapêuticos sobre a definição e natureza das discrepâncias de desempenho e da
intensidade, frequência e duração do tratamento pode ser examinada de acordo com os resultados estabelecidos
que são atingidos ou não. Refletir sobre suas decisões terapêuticas e discutilas com profissionais mais
experientes constitui uma excelente maneira de melhorar as próprias habilidades de raciocínio terapêutico
(Rogers, 1983; Rogers & Holm, 1989).
A Hierarquia do Desempenho Ocupacional: Implicações para Avaliação e Tratamento
A hierarquia do desempenho ocupacional fornece uma perspectiva útil para estabelecer as principais abordagens
de avaliação e tratamento utilizadas na terapia ocupacional para as discrepâncias de desempenho. O desempenho
ocupacional pode ser visto como um fenômeno da terceira camada – a camada superior representa o desempenho
do papel ocupacional (p. ex., estudante, dona de casa); a camada média representa o desempenho da tarefa (p.
ex., vestirse, preparar a refeição, o trabalho escolar); a camada inferior representa as capacidades (p. ex.,
amplitude de movimento, memória de curto prazo, motivação). Essas camadas estão dispostas em hierarquia, à
medida que as capacidades se misturam para compor as habilidades de desempenho da tarefa, e as tarefas se
unem para constituir os pa péis ocupacionais. Dessa maneira, é válido perguntar em que nível se deve iniciar a
avaliação da terapia ocupacional e como ela deve progredir. De maneira semelhante, em que nível devem ser
considerados os tratamentos da terapia ocupacional?
Trombly (1993, 1995) designou a abordagem que começa com as capacidades como a abordagem de baixo
para cima e a abordagem que começa com o desempenho do papel como a abordagem de cima para baixo. A
abordagem de cima para baixo reflete a posição delineada no Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional
(AOTA, 2002). Uma terceira abordagem, que a princípio se concentra no contexto interno do cliente, foi
estabelecida por Hinojosa e Kramer (1998).
A Abordagem de Baixo para Cima para a Discrepância de Desempenho
Quando utilizam uma abordagem de baixo para cima, os terapeutas ocupacionais enfocam a avaliação e o
tratamento das capacidades gerais do cliente (i.e., estruturas e funções orgânicas e comprometimentos associados
de acordo com o modelo da CIF; ou os fatores e habilidades de desempenho do cliente utilizando o PPTO). Para
a Sra. Fisher, uma cliente de 63 anos de idade que sofreu um acidente vascular cerebral (AVC) direito, a
terapeuta poderia centrarse na avaliação de tônus muscular, controle postural, integração motora visual e
memória de curto prazo. Os tratamentos devem ser de natureza restauradora com a intenção de normalizar as
funções e as estruturas orgânicas perdidas em consequência do AVC.
A justificativa que fundamenta a abordagem de baixo para cima é que as estruturas e funções orgânicas dão
suporte ao desempenho da tarefa em todas as áreas ocupacionais e que, restaurando essas capacidades a seu
estado normal, o desempenho da tarefa, que estava disfuncional, tornase automaticamente funcional, porque as
habilidades e os hábitos necessários para realizar essas tarefas estão, mais uma vez, intactos. Uma vez que as
capacidades gerais sejam revitalizadas, alguns tratamentos de restauração podem ser idealizados para o
desempenho da tarefa, a fim de reintegrar as capacidades gerais recentemente restauradas ao desempenho
cotidiano do cuidado pessoal do cliente, gerenciamento da casa, trabalho e atividades de passatempo ou lazer.
Esse tratamento não precisaria ser extenso, porque a “cura” dos comprometimentos restabelece as capacidades
do cliente, e a reativação da tarefa ocorre rapidamente, em especial para as habilidades cotidianas bem
aprendidas e bempraticadas. Assim, a abordagem de baixo para cima para a discrepância do desempenho é
eficiente porque a restauração das capacidades da tarefa faz com que os clientes retomem a sua condição pré
mórbida (prédoença, prétranstorno), sendo as tarefas e a participação no papel retomadas em seu nível anterior.
A abordagem de baixo para cima possibilita que a terapeuta ocupacional enfoque a avaliação e o tratamento
das capacidades individualizadas do cliente, sem precisar considerar inicialmente as demandas da tarefa ou do
ambiente. O tônus muscular, os reflexos e o controle postural da Sra. Fisher podem ser avaliados em um tatame
sobre um estrado, podendo sua integração visualmotora e a memória de curto prazo ser avaliadas por meio de
testes com ela sentada em sua cadeira de rodas. As técnicas para normalizar o tônus e melhorar o controle
postural também podem ser aplicadas com a Sra. Fisher sobre o tatame. O tratamento para resolver os problemas
na constância da forma, no ajuste visual, na percepção figurasolo e na memória de curto prazo pode ser aplicado
com o uso de exercícios com papel e lápis feitos sobre uma prancheta. Em parte, as interações experimentais são
limitadas aos objetos e às instruções de teste e tratamento.
As demandas das situações da vida real são incluídas no programa de tratamento quando as capacidades gerais
foram restauradas ou quando sua melhora se estabilizou. Por exemplo, como a Sra. Fisher não atingiu o controle
voluntário pleno de seus membros esquerdos afetados e não consegue realizar as transferências da maneira
típica, sua terapeuta ocupacional pratica as transferências no leito e no vaso sanitário para ajudála a integrar as
técnicas de controle postural e do tônus anormal durante esses procedimentos.
Abordagem de Cima para Baixo para a Discrepância de Desempenho
A segunda abordagem importante para a avaliação e o tratamento de terapia ocupacional – a abordagem de cima
para baixo – começa por estabelecer as discrepâncias de desempenho no nível mais elevado – isto é, no nível do
papel social. Em seguida, passa às tarefas necessárias para manter os pa péis sociais valorizados – isto é, para o
nível de atividades/limitações de atividade da CIF ou para o nível de ocupações e padrões e habilidades de
desempenho associado do PPTO. Por fim, o foco é transferido para as capacidades gerais que dão suporte às
atividades e ao desempenho do papel social, ou para o nível dos fatores inerentes ao cliente do PPTO ou para o
nível de funções e estruturas orgânicas/comprometimentos da CIF. A justificativa fundamental para a abordagem
de cima para baixo é que, ainda que os comprometimentos nem sempre possam ser “curados”, as atividades e a
participação social podem ser melhoradas por meio do desempenho adaptado das tarefas e das ações associadas
a essas atividades e aos pa péis sociais. A seguinte lógica fundamenta essa justificativa (Mathiowetz, 1993;
Trombly, 1993, 1995):
A avaliação e o tratamento começam com tarefas que são valorizadas pelos clientes (i.e., necessárias para
realizar atividades e pa péis sociais valorizados).
Os fatores externos aos clientes que contribuem para as discrepâncias de desempenho podem ser
identificados durante o desempenho da tarefa.
Inferências sobre as prováveis causas externas das discrepâncias de desempenho podem ser verificadas com
a modificação das demandas da tarefa ou do ambiente durante o desempenho da tarefa, reduzindo ou
resolvendo, assim, a discrepância do desempenho.
A contribuição das capacidades e dos comprometimentos pode ser observada quando eles interagem de
modo sinérgico no desempenho das atividades e pa péis sociais na vida real.
Uma avaliação mais focada nos comprometimentos pode acontecer no contexto do desempenho da tarefa
para identificação das estratégias de tratamento adequadas para estabelecer, restaurar ou evitar a perda das
capacidades gerais.
Para a Sra. Fisher, que sofreu um AVC do lado direito, a terapeuta ocupacional começa por avaliar a
participação da Sra. Fisher nos pa péis sociais que mais provavelmente estariam limitados pelo AVC. A Sra.
Fisher valoriza mais seus pa péis como esposa e dona de casa. Ela gosta de cozinhar para seu marido e de assar
pão para seus netos, que a visitam todas as terçasfeiras. Ela também está preocupada sobre seu papel como uma
pessoa que realiza seus próprios cuidados. Além de caminhar, alimentarse, tomar banho, usar o vaso sanitário,
vestirse e cuidar da higiene, a Sra. Fisher expressa preocupação com o gerenciamento dos medicamentos e a
comunicação de emergência quando seu marido não está em casa.
Quando as tarefas mais relevantes que compreendem cada papel social são identificadas, iniciase a avaliação
baseada no desempenho para identificar o desempenho da tarefa que não está afetado, bem como as limitações
da tarefa. Avaliações aprofundadas são necessárias para identificar o ponto específico na sequência da tarefa
onde acontece a ruptura, bem como as demandas da tarefa, e para desenvolver hipóteses terapêuticas sobre os
comprometimentos responsáveis por essa ruptura. Podem ser aplicadas estratégias de tratamento para reduzir as
demandas da tarefa e do ambiente que envolvem os métodos compensatórios do desempenho da tarefa, o uso de
equipamentos de adaptação e a modificação dos ambientes físicos e social. Estas estratégias compensatórias
podem resolver as discrepâncias de desempenho com relativa rapidez e podem ser soluções temporárias ou
permanentes para as discrepâncias de desempenho. Se forem soluções temporárias, elas comumente são
utilizadas para possibilitar o desempenho adaptado da tarefa, enquanto os tratamentos orientados para a
capacidade (comprometimento) são instituídos mais tarde para restaurar as capacidades pessoais.
A abordagem de cima para baixo das discrepâncias de desempenho possibilita que a terapeuta ocupacional se
concentre, a princípio, na avaliação e no tratamento para pa péis e responsabilidades sociais que definem a
participação do cliente na residência e na comunidade. O conhecimento das demandas da tarefa e dos ambientes
físico e social faz parte do processo de terapia ocupacional desde o início.
A Sra. Fisher, por exemplo, indicou que suas atuais preocupações centralizamse em seus pa péis como o
autocuidado e os de esposa, avó e dona de casa. Ela está ansiosa quanto à sua capacidade de realizar esses pa
péis desde seu AVC. De modo ideal, a avaliação das tarefas críticas que constituem seu papel de dona de casa (p.
ex., preparação de refeição, manutenção do ambiente da casa, cuidados com as roupas) e seu papel no
autocuidado (p. ex., tomar banho, usar o vaso sanitário, vestirse) seria efetuada em sua casa, de modo que as
informações obtidas sobre a negociação PTA fosse exata e válida. Sob condições menos que ideais, essas tarefas
são avaliadas em uma clínica de terapia ocupacional. A exatidão e a validade das informações são melhoradas
sob condições clínicas pela maior simulação possível das demandas de tarefa e ambiente que a Sra. Fisher irá
enfrentar em sua casa após a alta. Por exemplo, como o banheiro na casa da Sra. Fisher é muito estreito para
permitir que ela manobre sua cadeira de rodas enquanto está sentada, a terapeuta ocupacional treinou a Sra.
Fisher para empurrar sua cadeira de rodas para trás. Este procedimento possibilitou que a Sra. Fisher praticasse
transferências para o banco da banheira, bem como para o vaso sanitário, pelo lado direito não afetado e mais
forte de seu corpo. Em seguida, ela aprendeu a fechar a cadeira de rodas e a reposicionála na direção oposta,
antes de se transferir para fora da banheira. Girar a cadeira de rodas possibilitou que ela novamente se
transferisse pelo seu lado mais forte e não afetado. O espaço necessário para girar a cadeira é menor quando ela
não está na cadeira, porque o comprimento de sua coxa não precisa ser levado em consideração. Além das
condutas compensatórias, as abordagens de neurodesenvolvimento (i.e., restauradoras) para melhorar o controle
postural com a normalização do tônus muscular e inibição dos padrões reflexos anormais seriam incorporadas
aos exercícios de prática de transferências.
A Abordagem do Contexto Interno do Cliente para a Discrepância de Desempenho
Diferente das abordagens de baixo para cima e de cima para baixo, a terceira abordagem para as discrepâncias de
desempenho não prescreve um ponto de partida ou sequência específicos. Em vez disso, o processo de terapia
ocupacional começa com uma avaliação de triagem que é estruturada para determinar a área de máxima
necessidade do cliente (WeinstockZlotnick & Hinojosa, 2004). O profissional procura compreender por que o
cliente veio ou foi encaminhado para a terapia ocupacional. Os dados da avaliação de triagem direcionam a
avaliação abrangente subsequente. Se o problema está situado em uma estrutura ou função corporal, esta
estrutura ou função é então avaliada de modo mais abrangente. Se o problema reside na tarefa ou no ambiente, a
tarefa ou ambiente é examinado em detalhes. O problema apresentado do cliente é o gatilho para futuras ações.
Durante a avaliação de triagem, a Sra. Fisher esclarece que suas maiores preocupações são sua capacidade de
transferência para o vaso sanitário, o controle de seus medicamentos e à comunicação em caso de emergência,
quando seu marido estiver no trabalho ou fora de casa. Por conseguinte, durante a avaliação abrangente, a
terapeuta observa a Sra. Fisher realizando uma transferência para o vaso sanitário, selecionando os vários
medicamentos de uso diário de acordo com as orientações da prescrição e fazendo uma ligação para 192 estando
no chão (como se tivesse caído) após puxar o telefone pelo fio até o chão. Além disso, ela avaliou o controle
motor da Sra. Fisher após observar a transferência para o vaso sanitário e a mobilidade no chão. O tratamento
concentrouse no controle e uso da cadeira de rodas durante a transferência para o vaso sanitário, na seleção dos
medicamentos para a semana seguinte de acordo com dia e hora e na aquisição de um sistema de alerta médico
para assistência no caso de uma queda ou de uma emergência. A Sra. Fisher também foi agendada para a
reabilitação ambulatorial para trabalhar a normalização do tônus em seu lado afetado, bem como para melhorar o
controle postural.
Vantagens e Desvantagens das Abordagens para Discrepâncias da Negociação PTA
Uma Abordagem de Baixo para Cima
Uma vantagem da abordagem de baixo para cima para as discrepâncias da PTA é que o tratamento voltado para
o desenvolvimento e a restauração das capacidades gerais pode beneficiar muitas tarefas. Por exemplo, o
aumento da força muscular ou da amplitude de movimento nos membros superiores facilitará todas as tarefas em
que essas capacidades estavam deficientes. De maneira semelhante, a redução da apatia facilitará o
reengajamento em áreas ocupacionais previamente negligenciadas. Do mesmo modo, a correção dos déficits de
sequenciamento visual estimulará o desempenho em todas as tarefas afetadas negativamente por este
comprometimento. Assim, potencialmente, com a remediação dos comprometimentos neuromusculares, mentais
ou psicológicos, múltiplas incapacidades de tarefa serão tratadas simultaneamente.
Como a abordagem de baixo para cima enfatiza os fatores de desempenho internos ao cliente, a consideração
dos fatores ambientais externos é limitada. Portanto, a abordagem é de administração econômica porque os
terapeutas ocupacionais não precisam avaliar ou gerenciar as demandas das tarefas e os ambientes físicos e
sociais adjacentes, ou como eles afetam as capacidades do cliente.
Apesar disso, uma desvantagem inerente à abordagem de baixo para cima é que a melhora nas capacidades
gerais pode não se generalizar para tarefas específicas (p. ex., vestirse, controlar a medicação) ou ações (p. ex.,
abotoar, selecionar medicamentos). A generalização pode não acontecer por diversos motivos. Em primeiro
lugar, os tratamentos orientados para as capacidades concentramse nas funções e estruturas corporais que são
comuns a muitas tarefas. No entanto, o desempenho da tarefa exige a aplicação dessas capacidades às demandas
únicas de tarefas específicas. A melhora na percepção visual figurasolo demonstrada nos testes com lápis e
papel, utilizando materiais de estímulo em preto e branco, pode não capacitar os clientes a identificarem os
perigos, como poças de água sobre um assoalho de vinil decorado e multicolorido. Em segundo lugar, quando as
capacidades são praticadas isoladas da tarefa, elas não são integradas a outras capacidades que também são
necessárias para a realização desta tarefa (Ma & Trombly, 1999; Trombly & Wu, 1999). Em outras palavras,
tratamentos orientados para capacidades isoladas não reconhecem nem a interação entre as capacidades
associadas à tarefa nem sua combinação na negociação PTA em que as capacidades serão utilizadas em
separado. Perceber uma poça de água no chão deve ser acompanhado da capacidade cognitiva de planejamento
motor para evitar o derramamento e de força e resistência neuromuscular para executar a marcha ao redor dela.
Por fim, a generalização pode não ocorrer porque, embora as capacidades possam estar melhoradas, elas podem
não estar melhoradas o suficiente para atender às demandas da tarefa. Um aumento na amplitude de movimento
de 10º na articulação do ombro ainda é inadequado para se arrumar, caso mais 25º de movimento sejam
necessários para pentear os cabelos na parte de trás da cabeça.
A abordagem de baixo para cima também pode resultar na identificação e no tratamento de
comprometimentos que podem, na realidade, não ser a causa das disfunções de desempenho. Um escore de
déficit em um teste de percepção visual figurasolo pode não se traduzir em déficits de desempenho nas
habilidades da vida diária bemaprendidas. Sem a avaliação da negociação PTA durante as tarefas, o significado
dos comprometimentos para o desempenho é vago.
A abordagem de baixo para cima geralmente é iniciada com a intenção de adotar a abordagem de cima para
baixo, caso a recuperação plena não aconteça, ou quando o beneficio máximo é alcançado com uso de
tratamentos de restauração. O perigo nessa tática é que um tempo exagerado de tratamento pode ser gasto na
remediação dos comprometimentos. No início do tratamento, é difícil predizer se a recuperação completa será
atingida, sendo os terapeutas ocupacionais propensos a persistir em tratamentos de restauração enquanto estão
sendo obtidos ganhos. Infelizmente, se a recuperação plena não é conseguida, pode haver pouco tempo de
tratamento “reembolsável” para a abordagem das limitações na atividade ou das restrições na participação. Os
clientes podem ser então privados do desempenho de tarefa independente, seguro e adequado que poderia ter
sido atingido – ou alcançado mais prontamente – por meio de tratamentos compensatórios. O risco de os clientes
receberem alta da terapia antes que a melhora máxima no desempenho da tarefa tenha sido alcançada foi
intensificado pela gestão do cuidado e pelo pouco tempo dedicado à reabilitação (Angelelli, Wilber & Myrtle,
2000; Banja & Dejong, 2000; Cope & Sundance, 1995; Eastwood, 1999).
Outra desvantagem da abordagem de baixo para cima é que os clientes podem não perceber a conexão entre
os tratamentos para comprometimentos isolados (p. ex., exercícios de controle motor, programas de busca visual
no computador, empilhar cones) e a melhora em suas atividades da vida diária e na participação social. Assim,
eles podem se sentir menos motivados a participar da terapia ocupacional. No entanto, com a orientação dos
clientes e de suas famílias sobre a relação entre a redução do comprometimento e a melhora na tarefa, esta
desvantagem pode ser superada ou minimizada.
Abordagem de Cima para Baixo
Uma vantagem importante da abordagem de cima para baixo é que a avaliação e o tratamento centralizamse na
participação nos pa péis sociais e no desempenho de tarefas significativas para os clientes, embora estejam em
desacordo com o nível de desempenho esperado, necessário ou desejado (Trombly, 1993). Consistentes com essa
vantagem estão mais dois benefícios adicionais. Em primeiro lugar, como o processo de terapia ocupacional
enfoca a participação no papel social e no desempenho da atividade que são significativos para o cliente, a
relevância da terapia para melhorar a vida diária é prontamente compreendida pelos clientes (Trombly, 1993).
Assim, a motivação para participar na terapia é aumentada. Em segundo lugar, o papel social e o desempenho da
tarefa são influenciados diretamente pelo tratamento. O desempenho na vida real é tanto o meio como o
resultado da terapia (Dirette & Hinojosa, 1999; Dolecheck & Schkade, 1999; van Heugten et al., 1998).
A abordagem de cima para baixo também apresenta a vantagem de reforçar e acelerar uma abordagem que as
pessoas frequentemente aplicam de modo natural quando experimentam problemas no desempenho da tarefa
(Fired, Herdman, Kuhn, Rubin & Turano, 1991: Yakobina, Yakobina & Tallant, 1997). Quando são encontradas
dificuldades para a realização das tarefas, as pessoas tendem a procurar a assistência de outros, utilizar um
dispositivo de auxílio ou tentar realizar a tarefa de modo diferente. Esses procedimentos compensatórios
estimulam a realização da tarefa. Como a abordagem de cima para baixo estimula os processos para os quais as
pessoas se voltam naturalmente quando enfrentam problemas, ela é familiar aos clientes e, portanto, é provável
que seja aceita por eles.
A abordagem de cima para baixo oferece uma vantagem adicional, já que o tratamento passa do foco na
participação no papel social ou na tarefa para a orientação para o comprometimento. A abordagem de cima para
baixo facilita a identificação dos comprometimentos no contexto dos pa péis sociais e das tarefas que fazem
parte desses pa péis; por conseguinte, a relevância dos comprometimentos para os pa péis sociais e suas tarefas é
clara para os clientes. Inversamente, na abordagem de baixo para cima, na qual os comprometimentos são
avaliados isoladamente, a relevância dos pa péis sociais e das tarefas pode ser somente deduzida. Os
comprometimentos visuoperceptuais identificados por meio de um teste com lápis e papel podem comprometer
ou não os pa péis sociais e as atividades. A identificação dos comprometimentos relacionados ao papel e à tarefa,
por sua vez, possibilita uma avaliação mais direcionada aos comprometimentos, bem como aos tratamentos de
restauração mais específicos.
A desvantagem da abordagem de cima para baixo é que a avaliação e o tratamento são específicos para o
papel social e para a tarefa, e pode haver pouca transferência de uma tarefa para outra. Ademais, para que o
tratamento seja efetivo ao máximo, ele deve ocorrer no contexto ocupacional em que o cliente vive, trabalha ou
brinca, o que pode ser difícil de conseguir e pode não ser reembolsável. Assim, a abordagem exige que o
terapeuta ocupacional considere a complexidade dos fatores ambientais que prejudicam o desempenho.
Rogers e Holm ressaltaram a ênfase da abordagem de cima para baixo, bem como do tratamento
compensatório, para maximizar os ganhos no desempenho (Holm & Rogers, 1989, 1991; Rogers & Holm, 1989;
Rogers et al., 1997). A pesquisa mostra que a correlação entre as capacidades da tarefa e o desempenho da tarefa
é baixa, embora positiva. Mathiowetz (1993), em uma discussão sobre avaliação e tratamento para função na
capacidade neuromuscular, observou que é possível que alguns clientes tenham a força de garra ou de pinça
dentro de limites normais, mas não sejam capazes de realizar todas as suas tarefas funcionais. Ele apontou
adicionalmente que a literatura de cinesiologia sugere que o aprendizado motor é específico para a tarefa, com
pouca transferência para outras tarefas e, assim, a maneira mais adequada para melhorar a função motora é
praticar a tarefa para a qual ela é necessária. De acordo com Trombly (1993), “não dispomos de um estudo
definitivo em terapia ocupacional que indique que o funcionamento ocupacional de uma pessoa é melhor em
consequência da terapia restauradora ou da terapia de adaptação” (p. 255), e Wood (1996) resumiu as
preocupações a respeito do uso isolado da abordagem de baixo para cima para as discrepâncias na negociação
PTA (Humphrey, Jewell & Rosenberger, 1995; Neistadt, 1994a, 1994b; Trombly, 1995) ao notar que “havia
crescente evidência de que a melhora nos componentes de desempenho não se traduz necessariamente em
funcionamento competente na vida cotidiana” (p. 631).
Argumentos incentivadores adicionais para a abordagem de cima para baixo vieram das companhias de seguro
de saúde, as quais definem os resultados aceitáveis da terapia por meio de suas práticas de reembolso. Por
exemplo, uma empresa de seguro de saúde da Califórnia definiu resultado significativo da terapia como “aquele
em que o nível de atividade atingido pelo paciente... é o necessário para que o paciente atue da maneira mais
efetiva no trabalho e em casa” (Stewart & Abeln, 1993, p. 213). Outro parâmetro de aceitabilidade, um resultado
funcional da terapia, é definido como o resultado funcional que é atingido dos pontos de vista econômico e de
eficiência (Eastwood, 1999; Stewart & Abeln, 1993).
Por fim, os movimentos dos direitos das pessoas com necessidades especiais também promoveram a
abordagem de cima para baixo e os tratamentos compensatórios ao tratarem das adaptações da tarefa e do
ambiente. Quando utilizam tratamentos compensatórios, os profissionais investigam como as demandas da tarefa
e do ambiente afetam o desempenho do papel e da tarefa e, em seguida, procuram trabalhar em torno dos
problemas ou tirar proveito de seus componentes (Dunn et al., 1994; Verbrugge, 1990). Desse modo, os
tratamentos compensatórios não supõem que exista alguma coisa errada com a pessoa com incapacidade que
precise ser resolvida ou modificada. É a tarefa ou o ambiente que precisa ser adaptado para acomodar as
capacidades da pessoa. Como Verbrugge (1990) observou, a solicitação dos grupos de defesa das pessoas com
necessidades especiais é: “Mude o meio, não a mim” (p. 68).
A Abordagem do Cliente em um Contexto
O cliente é o ponto central na abordagem do cliente em um contexto. Uma importante vantagem dessa
abordagem é que a abrangência da entrevista para a avaliação é restringida de maneira imediata e eficiente.
Além disso, ela é restringida à preocupação primária do cliente, obtendo a adesão máxima do cliente à terapia e à
facilitação da cooperação. Um cliente apresenta o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo de intensidade
moderada com relato de dor e fraqueza que interferem as tarefas da vida diária. O profissional responde com a
fabricação de uma órtese de uso noturno que mantém as articulações do punho e metacarpofalangianas em
posição neutra e o ensino de exercícios para deslizamento de tendão e nervo (Brininger et al., 2007). A dor e a
fraqueza desaparecem em três semanas e o desempenho das atividades diárias não é mais problemático.
As vantagens fornecidas por um processo de terapia ocupacional localizado e eficiente e que se baseia nos
problemas identificados pelos clientes são contrapostas por inúmeras desvantagens. Em primeiro lugar, para que
os clientes identifiquem os problemas apropriados para o tratamento de terapia ocupacional, eles precisam ter
uma nítida compreensão da terapia ocupacional. Infelizmente, a terapia ocupacional é pouco compreendida pelo
público e pelos demais profissionais de saúde (Ahlstrand, 1989; Chakravorty, 1993; Jamnadas, Burns & Paul,
2001; Kane, Robinson & Leicht, 2005; McAvoy, 1999; Patel & Shriber, 2000; Royeen, ZardettoSmith, Duncan
& Mu, 2001). Por isso, os clientes podem precisar ser orientados sobre a terapia ocupacional, antes que sejam
capazes de identificar os problemas de desempenho.
Em segundo lugar, clientes com comprometimentos cognitivos podem não ser capazes de identificar seus
problemas de desempenho. Os clientes com demência, por exemplo, podem negar que tenham problemas para
cuidar de si próprios ou de suas casas. De modo semelhante, aqueles com retardo mental podem querer viver em
uma moradia coletiva, porém podem não ter consciência das habilidades de vida diária que são necessárias a
esses residentes. Os clientes também podem não ter consciência de seus problemas, podem recusarse a relatá
los ou podem exagerálos, como frequentemente acontece com os clientes com diagnósticos de saúde mental (p.
ex., esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar) (Branch & Meyers, 1987; Pearson, 2000).
Em terceiro lugar, os clientes podem relutar em falar sobre os seus problemas. Os idosos, por exemplo, podem
hesitar em reconhecer as dependências por temer que isto possa ser interpretado como incapacidade de continuar
a residir de maneira independente na comunidade.
O PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL REVISITADO
O desempenho ocupacional consiste no comportamento humano abordado pelos profissionais de terapia
ocupacional. O desempenho – “fazer” – é uma das características de definição de nossa profissão e, na situação
terapêutica, os profissionais normalmente se sentem ansiosos para passar o mais rapidamente possível para o
“fazer”. Os seis componentes do processo de terapia ocupacional servem como um dispositivo de assistência
cognitiva para lembrar os profissionais de “pensar antes de agir”. Embora tenhamos discutido a teoria, a
avaliação, a definição do problema, o planejamento e a execução do tratamento, e a reavaliação em separado, na
situação prática o processo vai para frente e para trás entre os componentes. Os profissionais não coletam
“todos” os dados de avaliação e em seguida os organizam para definir os problemas. Em vez disso, eles vão para
frente e para trás entre a teoria, a avaliação e a definição do problema quase ao mesmo tempo que teorizam,
avaliam, definem e tratam.
Algumas técnicas de terapia ocupacional, em especial, levam a um tipo de procedimento de “avaliação
tratamentoreavaliação”. Por exemplo, suponha que um profissional estabelece por meio da avaliação do
desempenho que um cliente é dependente na transferência para fora da banheira. Agora, suponha que o
profissional conclua que esta dependência é secundária à apraxia – uma incapacidade de solucionar o problema
de como sair da banheira. Como o cliente não pode permanecer sentado na banheira, o profissional aplica
técnicas para facilitar a saída da banheira. O cliente é instruído (intervenção) a posicionar os pés sob o corpo
para se elevar do fundo da banheira e, em seguida, sair da banheira. O tratamento é bemsucedido e o cliente sai
da banheira (reavaliação). Portanto, a hipótese do profissional sobre os motivos para a deficiência de
desempenho é pelo menos parcialmente confirmada, e o profissional obteve novas informações sobre a
capacidade do cliente (p. ex., o cliente pode seguir instruções verbais), que podem ser utilizadas na terapia. A
modalidade “avaliaçãotratamentoreavaliação” é descrita como um processo de avaliação dinâmico ou
interativo (Rogers, Holm & Stone, 1997) e engloba todos os componentes do processo de terapia ocupacional.
A avaliação desempenha um papel primordial na compreensão dos problemas de desempenho experimentados
pelos clientes. No entanto, para servir de maneira ótima, a avaliação precisa fornecer dados úteis para a seleção
de tratamentos e resultados, bem como para definição de problemas. Os efeitos estipulam os resultados que
deverão ser atingidos por meio do tratamento de terapia ocupacional (Rogers & Holm, 1994a). Conforme
apontado pela sabedoria do Gato Risonho, no diálogo a seguir, os resultados determinam os métodos.
Alice: Oh, não, não. Estava apenas imaginando se você poderia me ajudar a encontrar meu caminho.
Gato Risonho: Bem, depende de onde você quer chegar.
Alice: Oh, realmente não importa, contanto que...
Gato Risonho: Então, realmente não importa qual direção você siga.
Os profissionais planejam os tratamentos com um resultado em mente, forjando, assim, a conexão entre a
reavaliação e o tratamento.
CONCLUSÃO
O processo de terapia ocupacional é baseado na teoria e direcionado por dados. É o processo terapêutico de
resolução de problema utilizado pelos profissionais para atender às necessidades de desempenho ocupacional de
seus clientes. O processo de terapia ocupacional é primeiramente direcionado pela teoria e, então, consiste em
cinco componentes principais adicionais – avaliação, definição do problema, planejamento do tratamento,
execução do tratamento e reavaliação. Cada componente foi apresentado e sua utilidade terapêutica foi discutida.
Neste capítulo, optamos por apresentar o processo da terapia ocupacional utilizando o constructo da negociação
pessoatarefaambiente (PTA), em vez de escolher uma abordagem teórica específica. A negociação PTA implica
uma negociação ou um arranjo entre três fatores: capacidades da pessoa (P), demandas da tarefa (T) e demandas
do ambiente (A). Por fim, fornecemos inúmeros exemplos de caso que combinaram aspectos do processo da
terapia ocupacional com a negociação PTA.
1. Quando todos os fatores da negociação pessoatarefaambiente não são considerados durante a avaliação,
que possíveis impactos poderiam haver sobre as opções de tratamento e os resultados do cliente?
2. Construir uma identificação de problema fundamentase na interface entre a avaliação e o tratamento e
fornece informações úteis para orientar a resolução do problema. Para a Sra. Rogers, encontrada em
“Exemplos de Caso: Modificar as Demandas da Tarefa para o Déficit de Habilidade”, construa uma
identificação de problema. Também tente construir a identificação de problema para outros Exemplos de
Caso.
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Crítica à Avaliação
JANICE MILLER POLGAR
Sumário
Medida
Finalidades da Avaliação em Terapia Ocupacional
Criticando as Avaliações
Contexto Teórico da Avaliação
Utilidade Clínica
Construção do Teste
Testes Padronizados
Confiabilidade
Definição de Confiabilidade
Perspectivas Teóricas da Confiabilidade
Fontes de Variância do Erro
Tipos de Confiabilidade
Erro Padrão da Medida
Quão Alto Deve Ser o Coeficiente de Confiabilidade?
Validade
Definição de Validade
Evidência de Validade
Consequências Sociais
Construindo o Argumento da Validade
Práticas Adequadas de Testagem
Avaliação Culturalmente Adequada
Avaliações Críticas para Idosos
Questões na Avaliação de Pessoas com Necessidades Especiais
Fontes de Informação sobre os Testes Publicados
Estudo de Caso: Aplicação de Protocolo de Crítica na Avaliação da Ferramenta FIMTM
1. Descrever um protocolo para crítica às avaliações em terapia ocupacional e aplicálo à prática.
2. Descrever o processo de construção de um teste padronizado.
3. Descrever os cinco benefícios de um teste padronizado em relação a um teste não padronizado.
4. Definir confiabilidade e criticar a evidência de confiabilidade relevante para uma avaliação
específica.
5. Definir validade e criticar sua evidência relevante para uma avaliação específica.
6. Descrever os problemas relacionados às práticas adequadas de testagem e aplicálos à prática.
A
avaliação tem dois objetivos principais na prática da terapia ocupacional: fazer parte do processo da terapia
para ajudar na determinação dos problemas de desempenho ocupacional (Townsend et al., 2002) e dar
suporte à base de evidência de nossa profissão (Hamer & Collinson, 1999; Sackett, Straus, Richardson,
Rosenberg & Haynes, 2000). Quando se utiliza uma avaliação padronizada, é primordial que o terapeuta
ocupacional já a tenha criticado para determinar sua adequação ao indivíduo ou ao grupo a ser avaliado, bem
como à finalidade da avaliação. Como parte do processo de prática da terapia ocupacional, é importante rever a
construção teórica do teste, a fim de estabelecer sua adequação ao protocolo que orienta o tratamento (Townsend
et al., 2002). O terapeuta ocupacional precisa assegurar que o método de desenvolvimento, padronização e
desenvolvimento de normas do teste e as propriedades psicométricas atendam a um padrão aceitável quando se
determina a utilidade clínica do teste. Este capítulo oferece uma explicação sobre a importância da avaliação
crítica dessas medidas e discute cada componente de uma avaliação completa.
A principal finalidade deste capítulo é informar os terapeutas ocupacionais sobre os objetivos da avaliação e a
necessidade de criticar as avaliações que utilizamos em nossa prática. Será apresentado um protocolo para
organizar a crítica. Serão apresentadas questões de desenvolvimento e padronização de teste, confiabilidade e
validade e sobre a influência da idade, da cultura e das incapacidades no uso do teste. Este capítulo destinase a
fornecer informação suficiente para promover uma análise adequada das avaliações utilizadas em terapia
ocupacional. Isso não significa fornecer uma discussão detalhada das diferentes análises estatísticas que estão
envolvidas no desenvolvimento do teste ou no estabelecimento de suas propriedades psicométricas. As fontes
para informações mais detalhadas são identificadas no final do capítulo. Na literatura, vários rótulos são
empregados para identificar um instrumento de medida, incluindo teste, instrumento, exame, medida e
avaliação. Avaliação, instrumento ou teste serão utilizados neste capítulo. Exame, neste capítulo, referese não a
um instrumento de teste, mas ao processo integral de avaliação de um cliente.
MEDIDA
Medida é o processo de atribuir números para representar quantidades de um traço, atributo ou característica ou
para classificar objetos (Nunnally & Bernstein, 1994). Ela possibilita que os terapeutas compreendam aspectos
de funções, capacidades ou características pessoais dos clientes. Uma distinção importante aqui é que a medida
possibilita que os terapeutas quantifiquem os atributos das pessoas, mas não as próprias pessoas (Nunnally &
Bernstein). Ela fornece uma maneira de definir operacionalmente comportamentos e, ao quantificar estes
comportamentos, fazer comparações entre pessoas ou comparar a mesma pessoa em dois momentos distintos
(Dunn, 2001).
Algumas premissas fundamentais sobre a medida são críticas para a compreensão das propriedades dos
instrumentos aceitáveis do ponto de vista psicométrico (Dunn, 2001). A definição de medida apresentada no
parágrafo anterior presume que as funções psicológicas, sociológicas e biológicas são observáveis e, por isso,
mensuráveis. Uma segunda premissa é que aquilo que é observável e quantificável corresponde a aspectos do
comportamento humano. Em terceiro lugar, supõese que esses atributos têm uma distribuição normal na
população, um conceito que será discutido mais adiante. Por fim, supõese que alguns traços são relativamente
estáveis ao longo do tempo, enquanto se espera que outros mudem.
FINALIDADES DA AVALIAÇÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Os testes são utilizados de diferentes maneiras, dependendo da finalidade de determinada avaliação. Foram
identificadas três finalidades principais para a avaliação (Jackowski & Guyatt, 2003). A primeira finalidade é
discriminativa. Quando a intenção do terapeuta ocupacional é descrever as pessoas de um grupo ou discriminar
membros de um grupo, deve ser escolhido um instrumento que mensure de maneira abrangente o atributo
desejado (Law, 1987). Por exemplo, quando um terapeuta ocupacional está interessado em descrever a
capacidade de uma criança de operar uma cadeira de rodas motorizada, o instrumento deve mensurar todos os
componentes considerados necessários para esta tarefa.
Uma segunda finalidade consiste em predizer tanto a função futura como a função em uma área correlata
(Jackowski & Guyatt, 2003). O terapeuta ocupacional poderia estar interessado em compreender as relações
entre o desempenho de uma medida de habilidades motoras na infância e o desempenho subsequente em um
teste de habilidades motoras finas aos cinco anos de idade. De modo alternativo, o terapeuta pode estar
interessado em determinar a relação entre a obtenção de um determinado escore em um teste vocacional e a
função no local de trabalho.
Por fim, os terapeutas ocupacionais utilizam a medida para avaliar os resultados do tratamento. Nesse caso, é
importante utilizar um instrumento que detectará a mudança ocorrida (Jackowski & Guyatt, 2003). Duas
situações são importantes aqui. Na primeira, a avaliação do tratamento de um único cliente ajuda a determinar a
resposta do cliente ao tratamento. Na segunda, a evidência cumulativa do resultado do tratamento fornece
suporte para a prática da terapia ocupacional.
Se um instrumento é utilizado para fins discriminativos, para predizer a função ou para avaliar o resultado, os
resultados dos testes são utilizados para nortear decisões (Dunn, 2001). Por exemplo, determinamos a
adequabilidade de uma pessoa para a volta ao trabalho ou à sua comunidade, até que ponto a pessoa deve receber
dispositivos de assistência ou até que ponto a pessoa está segura para continuar a dirigir veículos ou não.
Também tomamos decisões sobre a eficácia de nossa atuação. Essas decisões têm importantes implicações para
as vidas de nossos clientes e para nossa prática. Por causa da importância de nossas decisões, é primordial que os
terapeutas ocupacionais critiquem as avaliações para confirmar que estão selecionando um teste adequado.
CRITICANDO AS AVALIAÇÕES
Um esboço para orientação da crítica a um instrumento pode ser observado no Boxe 47.1.
Contexto Teórico da Avaliação
Alguma perspectiva teórica orienta a abordagem de cada terapeuta ocupacional para o tratamento, seja ela
explícita ou tácita. Ao selecionar uma avaliação, é importante considerar se a base teórica da avaliação é
compatível com a base do terapeuta. As seções a seguir irão descrever o processo de desenvolvimento do teste,
no qual uma etapa consiste em descrever o constructo a ser mensurado pelo teste e o domínio de preocupação
correlacionado. Essa informação fornece ao usuário uma compreensão da perspectiva teórica daquele que
desenvolveu o teste.
Por que é importante determinar o constructo subjacente a um teste e a evidência de que os escores refletem
realmente este constructo? Vamos considerar uma situação em que um terapeuta está avaliando uma criança com
problema motor. O protocolo do terapeuta considera o planejamento motor, uma função executiva, como a base
do problema motor. Um teste da função motora disponível baseiase na premissa de que as dificuldades motoras
se devem a uma ausência de oportunidade para se engajar nas atividades físicas, incluindo fatores como o
envolvimento dos pais no esporte e a existência de programas de atividade organizada na comunidade, para
escolher um exemplo extremo. Os escores resultantes do teste poderiam levar o terapeuta a recomendar que os
pais se envolvam mais no esporte com seu filho ou busquem mais programas de atividade física organizada em
sua comunidade. Embora esses resultados não sejam necessariamente ruins, eles ilustram o fato de que, se o teste
não fornece as informações relevantes ao protocolo que orienta o terapeuta, o tratamento, então, não será
específico às questões identificadas de desempenho ocupacional, o que pode levar a um resultado insatisfatório.
UM PROTOCOLO PARA CRÍTICA DAS AVALIAÇÕES
1. A finalidade da avaliação é:
Descrever o atual nível de função do cliente?
Avaliar a resposta do cliente ao tratamento fornecido?
Predizer a futura função?
Avaliar um programa de tratamento?
2. Fundamentação teórica
O constructo subjacente ao teste está de acordo com a fundamentação teórica do profissional?
Que informação é fornecida?
A informação obtida é significativa e relevante para a população do cliente?
3. Utilidade clínica
O teste está amplamente disponível e é de fácil utilização?
São necessárias qualificações específicas para administrar o teste?
O teste pode ser administrado em um intervalo de tempo razoável?
É difícil aprender o uso do teste?
Qual é o formato do teste?
Quais são os procedimentos do teste?
Qual é o formato da resposta (p. ex., resposta motora ou verbal)?
O teste é fácil de quantificar?
4. Considerações técnicas
a. Normas
Que tipo de escore é obtido (p. ex., classificação de percentil, escore padronizado)?
Quais são as características da amostra padronizada?
Quais são os procedimentos padronizados?
Confiabilidade: que evidência de suporte existe?
Confiabilidade testereteste?
Confiabilidade interexaminadores?
Alternativa da confiabilidade?
Consistência interna do teste?
b. Validade: Que evidência existe para sustentar o constructo em relação a:
Conteúdo?
Estrutura interna?
Processos de resposta?
Relação com variáveis externas?
5. Aspectos de testagem adequada: como os desenvolvedores do teste abordaram as questões potenciais
de tendência relacionadas a:
Cultura?
Linguagem?
Idade?
Incapacidade?
6. Comentários da revisão externa
Que informação está disponível a partir das avaliações publicadas sobre o teste?
7. Resumo das forças e fraquezas do teste
Utilidade Clínica
O fornecimento do serviço de terapia ocupacional enfrenta demandas crescentes por eficiência e economia no
gerenciamento do tempo. De maneira realista, apenas os testes que ajudam o profissional a atender a essas
demandas serão utilizados na prática. A utilidade clínica é definida como facilidade, eficiência e uso de um
teste e relevância e significado clínicos das informações que ele fornece (Law, King & Russell, 2001; Letts et
al., 1999). Um protocolo de trabalho foi descrito para avaliar a utilidade clínica de um teste (Barlow & Miller
Polgar, 2002). Este propõe seis áreas que devem ser consideradas em relação à utilidade clínica. O protocolo de
trabalho foi modificado para este capítulo para incluir (1) disponibilidade do teste e facilidade de uso, (2) tempo
de administração, (3) qualificações do profissional, (4) aspectos relacionados ao aprendizado do teste, (5)
formato, (6) procedimentos do teste, (7) formato da resposta e (8) pontuação. Com a exceção do primeiro ponto,
todas essas informações devem estar no manual do teste. Também podem ser encontradas nas revisões
publicadas sobre o teste (consulte o final do capítulo para as fontes dessas revisões), e uma breve descrição
também deve ser disponibilizada pelo editor do teste. Segue a discussão de cada elemento.
Construção do Teste
O manual do teste deve descrever a maneira pela qual o teste foi construído. Ele deve fornecer informações
suficientes de modo que a pessoa que está avaliando o teste seja capaz de determinar se ele foi desenvolvido de
maneira lógica, sistemática e rigorosa.
Definindo o Constructo
Os atuais Padrões para Testes Psicológicos e Educacionais (American Educational Research Association
[AERA], American Psychological Association [APA] & National Council on Measurement in Education
[NCME], 1999) definem um constructo como o conceito, a característica ou o comportamento que um teste se
destina a medir. Como existem muitas maneiras de compreender um constructo, aqueles que desenvolvem o teste
devem descrever sua compreensão do constructo e seu domínio do conteúdo. Além disso, devem associar
alguma estrutura teórica ao constructo que esteja fundamentada na literatura relevante (Wilson, 2005).
Desenvolvimento de Item
O desenvolvimento dos itens do teste é um processo complicado, cuja discussão detalhada está além do escopo
deste capítulo. Para nossos objetivos, é importante iniciar com a definição do constructo, como definido pelo
desenvolvedor do teste. O processo de desenvolver e selecionar os itens do teste e o formato da resposta (p. ex.,
escala de quantificação, resposta de escolha forçada) pode ser então revisto. Deve ser considerado o seguinte: (1)
processo de definição e seleção do item, (2) processo de determinação do formato da resposta; (3) método de
estabelecimento da congruência dos itens com o teste total (p. ex., fator de análise ou investigação da
consistência interna), e (4) o desenho do processo de pesquisa para revisar a estrutura do teste, dos itens e do
formato da resposta. Essas questões serão adicionalmente descritas nas seções subsequentes deste capítulo.
Escalas de Medida
Existem quatro escalas de medida: nominal, ordinal, de intervalo e de proporção (Pedhazur & Schmelkin, 1991;
Portney & Watkins, 2000). A escala nominal envolve categorias mutuamente exclusivas (p. ex., feminino versus
masculino, localização geográfica). Essa escala apenas identifica as diferenças, sem tentar quantificar ou ordenar
essas diferenças.
Um segundo nível é a escala ordinal. Essa escala envolve escores de ordenação de classificação. A ordem
indica maior (ou melhor) que, mas não pode ser feita nenhuma dedução sobre a magnitude da diferença entre os
escores. As escalas de intervalo são um terceiro nível. Esse tipo de escala é o mais comum nas medidas
encontradas em terapia ocupacional. Os intervalos entre os escores são iguais, de modo que podem ser feitas
comparações entre as pessoas (Pedhazur & Schmelkin, 1991). No entanto, 0 não é um ponto absoluto nessas
escalas. Como 0 é arbitrário, não podem ser feitas comparações de proporção entre os escores (Pedhazur &
Schmelkin, 1991; Portney & Watkins, 2000). Por exemplo, se a pessoa A tem escore de 20 em um teste de
autoestima e a pessoa B tem um escore de 40 no mesmo teste, não é válido dizer que a pessoa B tem duas vezes
mais autoestima que a pessoa A. Para tornar essa comparação significativa, 0 precisaria ser um ponto fixo.
Nas escalas de proporção, 0 tem um ponto fixo, e podem ser feitas comparações de proporção (Pedhazur &
Schmelkin, 1991). Para uso dessas escalas, a ausência do atributo a ser medido deve ser significativa. Ao ser
mensurado o volume, um escore de 0 indica a ausência de líquido. Em terapia ocupacional, a amplitude de
movimento pode ser compreendida como uma escala de proporção, à medida que pode haver ausência de
movimento mensurável em uma articulação, e isto é significativo para indicar que uma pessoa dobrou a
amplitude de movimento entre as medições.
Desenvolvimento de Normas
Muitos dos testes que os terapeutas ocupacionais usam são referendados por norma (Anastasi & Urbina, 1997;
Murphy & Davidshofer, 1998). As normas são estatísticas produzidas a partir de um grupo bemdefinido que foi
avaliado com o uso do teste de uma maneira padronizada (Bolton, 2001; Salvia & Ysseldyke, 2004).
Comumente, mas não necessariamente, as normas são medidas do desempenho médio desse grupo de referência.
Essas estatísticas são utilizadas para fazer comparações entre a pessoa que está sendo testada e esse grupo de
referência (i.e., as normas fornecem um ponto de referência para a comparação do escore da pessoa).
É primordial compreender que as normas fornecidas no manual não são as normas definitivas (Murphy &
Davidshofer, 1998). Elas representam o desempenho das pessoas que foram testadas para o desenvolvimento das
normas. A utilidade das normas para uma interpretação significativa do escore de um indivíduo depende das
informações fornecidas sobre as características da amostra utilizada para criar as normas, do método de
recrutamento da amostra e de até que ponto a amostra representa a populaçãoalvo do teste.
Em algum ponto no desenvolvimento do teste, identificase uma populaçãoalvo (Murphy & Davidshofer,
1998; Salvia & Ysseldyke, 2004). A população define o grupo para o qual se destina o teste. O manual do teste
deve identificar com clareza a populaçãoalvo pretendida. Antes de utilizar o teste, o terapeuta precisa
determinar que este se destina a avaliar pessoas com características similares àquelas do cliente.
Salvia e Ysseldyke (2004) descrevem três questões principais que são relevantes na determinação da utilidade
das normas relacionadas à populaçãoalvo: elas devem ser representativas, relevantes e recentes. A amostra
representa a populaçãoalvo quando a distribuição das características críticas da população se reflete na amostra.
Um teste direcionado para uso nacional (ou internacional) deve demonstrar que as normas foram desenvolvidas
para representar a distribuição por região, vida urbana ou rural, sexo, etnia e qualquer outra característica
relevante da população nacional ou internacional (Murphy & Davidshofer, 1998; Salvia & Ysseldyke, 2004).
Um teste que se destina a fornecer a informação sobre o desempenho em diferentes idades deve utilizar uma
amostra que inclua indivíduos de cada faixa etária.
O manual do teste deve incluir informações claras sobre a seleção da amostra normativa (AERA, APA &
NCME, 1999). Devem ser utilizados procedimentos de amostragem aleatória que incluam a seleção com base na
distribuição das características identificadas na população, não por conveniência (Salvia & Ysseldyke, 2004). O
tamanho da amostra deve ser suficiente para minimizar os erros de medida e para maximizar a confiança do
usuário do teste nas normas fornecidas.
A amostra normativa deve ser relevante para a populaçãoalvo (Salvia & Ysseldyke, 2004). Ela deve
apresentar características semelhantes às da população. Por exemplo, as normas desenvolvidas a partir do
desempenho motor de adultos tem pouca utilidade para a interpretação significativa do desempenho motor de
préescolares.
Por fim, as normas devem ser recentes (Salvia & Ysseldyke, 2004). O material do teste pode se tornar
ultrapassado. Por exemplo, considere um teste de vocabulário e figura. É pouco provável que as crianças de hoje
identifiquem corretamente a figura de uma máquina de escrever – não porque elas não tenham vocabulário para
fornecer a resposta correta, mas porque a máquina de escrever não é mais um objeto comum e não está dentro da
experiência das crianças para ser reconhecida. Com o passar do tempo, o desempenho ou os atributos podem
mudar na população. Vinte anos atrás, muitos executivos tinham pouca ou nenhuma habilidade com teclados e,
assim, teriam desempenho ruim nos testes que mensuram essa capacidade. Agora, com o uso constante de
computadores, a capacidade de pressionar as teclas é uma habilidade mais universal.
Escores Padronizados
Os escores brutos são usualmente convertidos em outra forma para facilitar a comparação e a interpretação
significativa. Essas formas incluem percentuais, escores z, escores t, estaninas e escores equivalentes para idade
ou grau (Murphy & Davidshofer, 1998; Salvia & Ysseldyke, 2004). Estes serão discutidos adiante, mas, em
primeiro lugar, alguns conceitos estatísticos básicos relacionados aos escores do teste serão revistos
resumidamente. Existem três medidas de tendência central: média, mediana e moda. A média é a média
aritmética das medidas cumulativas (Murphy & Davishofer, 1998; Portney & Watkins, 2000). A mediana é o
ponto na distribuição dos escores que divide os escores na metade (i.e., 50% estão acima da mediana e 50%
estão abaixo dela). A moda é o escore de ocorrência mais frequente (Portney & Watkins, 2000). É importante
saber qual dessas medidas de tendência central está sendo relatada.
Para uma determinada população, considerase que os escores apresentem distribuição normal. Na
distribuição normal, a maioria dos escores se encontra no centro da faixa, com poucos escores dispostos nos
extremos da faixa (Portney & Watkins, 2000). A faixa da distribuição consiste na amplitude entre o escore mais
baixo e o escore mais alto (Portney & Watkins, 2000). A variância indica a dispersão dos escores (Portney &
Watkins, 2000). O desviopadrão (DP) consiste na raiz quadrada da variância e é o método mais comum de
dividir a distribuição normal. Ele representa a variação dos escores nas mesmas unidades que o escore do teste
(Salvia & Ysseldyke, 2004). Aproximadamente 68% dos escores caem entre –1 e +1DP, 95% se situam entre –2
e +2DP e 99% caem entre –3 e +3DP (Portney & Watkins, 2000).
Os escorespadrão utilizam o desviopadrão para a obtenção de uma escala com intervalos iguais. Existem
várias formas de escorespadrão. Um escore z apresenta uma média de 0 e um desviopadrão de 1 e é utilizado
para identificar a área sob a curva da distribuição normal (Hogan, 2003); os escores t são escores padronizados
com uma média de 50 e um desviopadrão de 10 (Hogan, 2003). Uma classificação de percentil é expressa como
um número inteiro entre 1 e 99. O número representa o percentual daqueles submetidos ao teste que apresentam
resultado em determinado escore ou abaixo dele (Portney & Watkins, 2000; Salvia & Ysseldyke, 2004). Uma
pessoa cujo escore está no 75o percentil realizou o teste tão bem, ou melhor, do que 75% daqueles que fizeram o
teste. A classificação de percentil é uma escala ordinal, de modo que os intervalos entre as classificações não são
iguais (Salvia & Ysseldyke, 2004). Considerase que ela tenha uma distribuição normal, com a maioria dos
escores se localizando em torno do percentil 50 (Portney & Watkins, 2000).
Estanina é uma forma abreviada de standardnine (Salvia & Ysseldyke, 2004). Esse método de padronização
de escores divide a distribuição normal em nove componentes, cada um constituindo metade de um desvio
padrão para fornecer unidades iguais de medida. Ela minimiza a tendência para supervalorizar pequenas
diferenças nos escores, mas pode não ser suficientemente sensível para detectar pequenas mudanças (Salvia &
Ysseldyke, 2004).
Os escores equivalentes à idade ou ao grau relacionam o desempenho de uma pessoa no teste com o da
pessoa comum em uma determinada idade ou grau (Murphy & Davidshofer, 1998). É primordial que a amostra
utilizada para criar as normas tenha representação suficiente dos graus e das idades de comparação.
Testes Padronizados
Na prática clínica, são utilizados testes padronizados e não padronizados. Supõese que os testes padronizados
sofreram um rigoroso processo de desenvolvimento e são administrados e recebem escores da maneira prescrita.
Certamente, a revisão do rigor do processo de padronização é crítica. Nunnally e Bernstein (1994) identificam
cinco vantagens dos testes padronizados: (1) eles fornecem um modo objetivo de mensuração de um constructo
específico; (2) o constructo é operacionalmente definido e pode ser quantificado; (3) a comunicação entre
profissionais que utilizam o teste é permitida pela compreensão comum do constructo; (4) quando adequado, um
assistente pode administrar a avaliação padronizada, reduzindo o custo da administração; e (5) a generalização
dos resultados é facilitada em um teste padronizado bemconstruído. Sem a padronização, não existe garantia de
que ele mensure o constructo que se pretende mensurar, que seus escores sejam confiáveis ou que as fontes de
variação sejam minimizadas nos escores resultantes.
Padronização do Teste
Por causa do efeito que as decisões tomadas a partir dos escores do teste têm sobre a vida das pessoas, é
importante que o maior número possível de fatores estranhos seja eliminado do método de administração,
pontuação e interpretação dos escores (Murphy & Davidshofer, 1998). Os procedimentos de padronização do
teste são utilizados para garantir o nível máximo de consistência nas situações de teste.
O manual do teste deve descrever com clareza a organização do ambiente de teste, a apresentação dos
materiais, as instruções padronizadas e os limites de tempo (AERA, APA & NCME, 1999). Quando os
desenvolvedores do teste fazem modificações em qualquer uma dessas áreas para acomodar as diferentes
capacidades, essas modificações devem estar claramente indicadas, de modo que elas possam ser replicadas nas
situações apropriadas. Além disso, o manual deve incluir orientações claras quanto à pontuação do teste e à
interpretação dos escores (AERA, APA & NCME, 1999).
Não é possível padronizar todos os aspectos da administração do teste. Os aspectos do ambiente, como ruído,
ou os fatores individuais, como o humor do examinado no momento do teste, não são controláveis. Por causa
desses fatores incontroláveis, que podem afetar a confiabilidade do escore do teste, é importante seguir com
exatidão as instruções padronizadas do teste. A falha em fazer isto influenciará a confiabilidade dos escores do
teste (AERA, APA & NCME, 1999). Também é importante garantir que o usuário do teste esteja adequadamente
treinado ou preparado para administrar o teste. Muitos testes indicam o tipo de treinamento necessário para a
administração. Na realidade, alguns testes não estão disponíveis, a não ser para pessoas que apresentam as
qualificações necessárias.
CONFIABILIDADE
Definição de Confiabilidade
Em primeiro lugar, vamos considerar a definição geral de confiabilidade. Um teste padronizado empregado para
avaliar o desempenho de um indivíduo ou para medir a existência de um determinado traço fornece um escore. É
importante demonstrar que o escore decorrente do uso de um teste é consistente e passível de repetição. A
consistência e a possibilidade de repetição são aspectos da confiabilidade, definida como “a consistência das...
medidas quando o procedimento de teste é repetido em uma população de indivíduos ou grupos” (AERA, APA
& NCME, 1999, p. 25). A confiabilidade baseiase no coeficiente de correlação e é descrita como um coeficiente
de confiabilidade. O coeficiente de confiabilidade pode variar de 0 a +1, com o 0 indicando ausência de
consistência e +1, a consistência perfeita.
Perspectivas Teóricas da Confiabilidade
Duas perspectivas teóricas relacionadas à confiabilidade serão aqui consideradas: a teoria do teste clássico e a
teoria da capacidade de generalização (Thompson, 2003). A teoria do teste clássico sugere que um escore de
teste contém dois componentes – o escore verdadeiro e o erro de medida – e que, embora existam muitas fontes
de erro, apenas uma é estimada em determinado estudo. A teoria da capacidade de generalização também
reconhece diferentes fontes de erros e as tentativas de quantificar o erro das várias fontes. Uma terceira
perspectiva, a teoria da resposta ao item, não é considerada neste capítulo.
Tanto a teoria da capacidade de generalização como a teoria do teste clássico supõem que cada pessoa
apresenta um escore verdadeiro (Hogan, 2003). Na teoria do teste clássico, supõese que este escore verdadeiro
seja independente do contexto do teste (Portney & Watkins, 2000). Em contraste, a teoria da capacidade de
generalização supõe que o escore verdadeiro e as condições do teste não são independentes e que determinados
fatores (chamados facetas) influenciam o escore verdadeiro. Em outras palavras, a variação durante as
aplicações do teste não é considerada um erro unicamente aleatório na perspectiva da capacidade de
generalização.
Teoria do Teste Clássico
Um escore de teste é considerado confiável quando resultados semelhantes são obtidos em diversas situações,
como administrações repetidas, diferentes examinadores, e quando há consistência entre os itens de um teste. A
teoria do teste clássico supõe que um escore de teste consiste em três componentes: (1) o escore obtido; (2) a
variância do escore verdadeiro, considerada uma quantidade hipotética e não observável do atributo específico
sob consideração (Portney & Watkins, 2000); e (3) o erro aleatório. A relação entre esses componentes é
expressa da seguinte maneira:
escore obtido = variância do escore verdadeiro + erro aleatório
Em outras palavras, todo escore obtido é constituído de dois componentes: uma porção do escore que reflete a
“verdadeira” quantidade do atributo e os erros aleatórios que contribuem para a inconsistência da medida
(Murphy & Davishofer, 1998). Supõese que não exista relação entre os escores verdadeiros e o componente do
erro (Murphy & Davidshofer, 1998). A confiabilidade é alta quando a proporção do escore obtido em função do
erro de medida é baixa.
Teoria da Capacidade de Generalização
Cronbach, Gleser, Nanda e Rajaratnum (1972) introduziram a teoria da capacidade de generalização, que
reconhece as várias fontes de variância de erro e fornece um modo para estimálas em um único estudo. A teoria
da capacidade de generalização supõe que o escore resultante do teste é uma das inúmeras possibilidades dentro
de um universo de escores obtidos sob condições equivalentes de teste e especifica essas condições de teste.
A correlação interclasse (ICC) é usada para estimar a variância de diferentes fontes com uma única
administração utilizando a análise da variância. Com essa análise é possível calcular a variância decorrente das
facetas especificadas, bem como a interação entre essas facetas. A identificação da faceta de interesse é
primordial quando se realiza essa análise. Diferentes modelos são usados para determinar a ICC, sendo
importante compreender a estrutura desses modelos e determinar se eles foram aplicados da maneira apropriada
em um estudo de confiabilidade. Uma discussão plena da ICC está além do escopo deste capítulo; no entanto,
Portney e Watkins (2000) fornecem uma excelente discussão deste tema.
Fontes de Variância do Erro
Thorndike (2001) identificou seis fontes de variação que podem contribuir para o erro de medida.
Características gerais duradouras são características individuais que se espera que sejam estáveis durante um
intervalo de tempo que não é específico para o constructo mensurado, como a capacidade de ler e escrever ou a
fluência. As características específicas duradouras são atributos pessoais, estáveis durante um longo período de
tempo, que são específicos para o constructo que está sendo mensurado, como o conhecimento ou as habilidades
previamente adquiridos ou a capacidade de responder perguntas de múltipla escolha (Murphy & Davidshofer,
1998). Essas características afetam o desempenho no teste como um todo ou em subgrupos específicos de um
teste. As características gerais temporárias são aspectos pessoais inespecíficos que estão presentes por curto
prazo, como a fadiga ou o estado emocional (Murphy & Davidshofer, 1998; Thorndike, 2001). As
características específicas temporárias são qualidades de curto prazo que são específicas para um teste, como o
reconhecimento de um padrão de respostas corretas ou a resposta às pistas não intencionais no formato do teste
(Thorndike, 2001).
Recursos sobre a administração e avaliação do desempenho do teste se originam de problemas relacionados
ao avaliador, como a familiaridade ou o treinamento e a adesão à padronização do teste; de questões relacionadas
ao ambiente do teste, como distrações, limites de tempo ou duração da avaliação; e de questões relacionadas com
a padronização e construção do teste. A variância de chance resulta de fatores não sistemáticos, como o registro
incorreto da resposta do examinado no formulário de coleta de dados (Murphy & Davidshofer, 1998; Thorndike,
2001).
Tipos de Confiabilidade
A confiabilidade do escore de um teste é importante em três situações diferentes: quando o teste é administrado
em mais de uma ocasião, quando tarefas comparáveis estão envolvidas e quando o teste é administrado e
pontuado por diferentes examinadores. Essas formas de confiabilidade são o testereteste, as formas alternativas
e a confiabilidade interexaminador, respectivamente. Uma forma adicional de confiabilidade é descrita como
consistência interna, que examina a estrutura ou consistência dos itens que compõem um teste.
Confiabilidade do TesteReteste
A confiabilidade do testereteste é uma medida da consistência de uma avaliação ao longo do tempo. Ela
também foi denominada estabilidade (Salvia & Ysseldyke, 2004), pois estima a estabilidade da medida ao longo
do tempo. Essa forma de confiabilidade é determinada ao se administrar uma avaliação em duas ocasiões
diferentes ao longo do tempo. Nunnally e Bernstein (1994) sugerem que uma separação desejável é de duas
semanas. Com um intervalo de tempo menor, o examinado poderia lembrarse dos itens do teste; com um
intervalo de tempo maior, poderiam acontecer mudanças reais (Hogan, 2003). Uma correlação próxima de +1
sugere que o teste é estável ao longo do tempo.
A confiabilidade ou estabilidade do testereteste é significativa apenas quando se espera que o traço
mensurado seja estável durante o intervalo dos testes (AERA, APA & NCME, 1999). Não se espera que uma
avaliação do humor, por exemplo, forneça resultados durante um período de semanas, pois se considera que o
humor flutua. De maneira alternativa, um traço como a altura é estável e deve apresentar pouca variabilidade nos
escores obtidos em medições repetidas. Muitos atributos mensurados em terapia ocupacional não são tão
claramente consistentes ou inconsistentes como os exemplos fornecidos. Em cada caso, as pessoas que analisam
o teste devem comparar sua compreensão sobre o constructo ou atributo mensurado com a descrita no manual do
teste para examinar se o atributo é estável e se a indicação da estabilidade é essencial.
Forma Alternativa de Confiabilidade
O estabelecimento da confiabilidade por meio de formas alternativas tem algumas semelhanças com a
confiabilidade do testereteste, uma vez que é estimada pela testagem do mesmo grupo de pessoas em duas
ocasiões distintas (Hogan, 2003). No entanto, difere da estimativa de confiabilidade do testereteste por seu uso
de duas maneiras distintas, mas em paralelo, de um teste (Hogan, 2003). Quando se estima a forma alternativa de
confiabilidade, a administração do teste deve acontecer com cerca de duas semanas de intervalo para considerar
as flutuações cotidianas no desempenho (Nunnally & Bernstein, 1994).
Ocasionalmente, no tratamento de terapia ocupacional, o desempenho de um cliente em uma área específica
precisa ser repetidamente avaliado. As aplicações repetidas do mesmo instrumento causam problemas porque a
pessoa poderia lembrar dos itens do teste ou praticálos. Assim, a exposição repetida ao mesmo teste pode
melhorar artificialmente o escore obtido. O uso de formas paralelas minimiza a influência da memória ou da
prática sobre o aumento da confiabilidade estimada. Essas duas formas não devem diferir de maneira substancial
(Hogan, 2003).
Confiabilidade Interexaminador
Esta forma de confiabilidade pode ser considerada como a consistência entre os escores atribuídos por diferentes
examinadores com o uso da mesma avaliação ao mesmo tempo ou quando se observa o mesmo comportamento
(Auerbach, Heft La Porte & Caputo, 2004). É importante ter confiança na consistência entre os examinadores
tanto para o exame como para a avaliação do resultado da prática clínica.
O método para estimativa da confiabilidade interexaminador consiste em uma consideração importante na
escolha de uma avaliação específica. O simples cálculo da correlação entre os escores estabelecidos por
diferentes examinadores pode superestimar a confiabilidade quando os examinadores diferem de maneira
consistente (Auerbach et al., 2004). O kappa de Cohen e a ICC são as análises estatísticas mais apropriadas
(Portney & Watkins, 2000). O kappa de Cohen mensura o grau de concordância entre os examinadores ao
comparar o número de itens entre os quais é encontrada concordância entre os classificadores com o número de
itens para os quais se espera a concordância (Auerbach et al., 2004). O kappa de Cohen varia de –1 a 1, com 1
indicando a concordância perfeita e 0 indicando a concordância que acontece ao acaso. A aplicação da ICC aqui
especificaria o “examinador” como a faceta de interesse.
Consistência Interna
A consistência interna é uma estimativa da homogeneidade da estrutura de um teste. O teste que se destina a
mensurar um constructo único deve apresentar alto grau de consistência interna; isto é, todos os itens do teste
devem estar fortemente correlacionados entre si. O tipo mais simples e mais bruto de consistência interna é a
confiabilidade desdobrada à metade (Nunnally & Bernstein, 1994; Pedhazur & Schmelkin, 1991), em que a
confiabilidade é determinada pela divisão pela metade dos itens do teste e a obtenção da correlação entre essas
duas metades. O método de desdobramento pela metade para estimar a confiabilidade é limitado pelas diversas
maneiras de divisão dos itens, o que pode resultar em diferentes coeficientes de confiabilidade (Hogan, 2003).
Os métodos mais sofisticados para estimativa da consistência interna consideram a correlação de cada item
com os outros, bem como com o escore total (Hogan, 2003; Nunnally & Bernstein, 1994; Pedhazur &
Schmelkin, 1991). As correlações entre os itens e entre os itens e o total proporcionam uma estimativa de quão
consistente são os itens entre si. Os itens que não se correlacionam fortemente com os outros itens ou com o teste
total poderiam mensurar um constructo diferente.
A maneira mais comum de estimativa da consistência interna consiste no uso da fórmula alfa de Cronbach
(Cronbach, 1951) ou das fórmulas de KuderRichardson (Kuder & Richardson, 1937). A fórmula alfa de
Cronbach é calculada quando os itens recebem um escore de maneira não dicotômica. Quando a pontuação é
dicotômica, são utilizadas as fórmulas de KuderRichardson. Para maiores informações sobre a teoria e os
cálculos da consistência interna, consulte um dos livros marcados com um asterisco nas referências ao final do
capítulo.
Erro Padrão da Medida
Nos casos em que o terapeuta gostaria de compreender quão próximo o escore obtido está do escore verdadeiro
para uma pessoa, as estimativas a partir dos dados de um grupo podem ser utilizadas para calcular o erro padrão
da medida (EPM). O EPM indica o quanto de variabilidade nos escores do teste pode ser atribuído ao erro
(Murphy & Davidshofer, 1998). Como pode ser observado pela equação a seguir, à medida que a confiabilidade
aumenta, o erro padrão da medida diminui:
Nesta equação, DP referese ao desvio padrão do grupo a partir do qual se calcula a confiabilidade.
Uma vez que o EPM tenha sido calculado, pode ser estabelecido um intervalo de confiança em torno do
escore obtido. Um intervalo de confiança é definido como a faixa de variação na qual se pode afirmar, com um
grau de confiança específico, que será encontrado determinado escore (Portney & Watkins, 2000). O grau de
confiança é determinado a partir das propriedades da distribuição normal. Para calcular um intervalo de
confiança, por exemplo, deve ser utilizado o DP exato que corresponde a 95% da distribuição. Assim, a partir da
distribuição normal, 95% dos escores caem entre –1,96 e +1,96 DP a partir da média e 99% caem entre –2,54 e +
2,54 DP a partir da média (Anastasi & Urbina, 1997). Para construir um intervalo de confiança de 95%, o EPM é
multiplicado por 1,96 (Murphy & Davidshofer, 1998). Dessa maneira, sabese que o escore verdadeiro, com
95% de confiança, situase entre [escore obtido – 1,96 (EPM)] e [escore obtido + 1,96 (EPM)].
Quão Alto Deve Ser o Coeficiente de Confiabilidade?
A questão “Quão alto deve ser o coeficiente de confiabilidade?” não tem uma resposta imediata. A finalidade do
teste deve ser considerada quando se decide se a confiabilidade relatada é aceitável (Salvia & Ysseldyke, 2004).
Os testes utilizados para tomar decisões sobre uma pessoa, como determinar se ela é capaz de retornar ao
trabalho, devem ter um nível mais elevado de confiabilidade do que os testes que se destinam a servir como
instrumentos de triagem ou descritivos (Hogan, 2003; Murphy & Davidshofer, 1998; Salvia & Ysseldyke, 2004).
De modo semelhante, os instrumentos que tentam classificar as pessoas, como um teste que é utilizado para
atribuir níveis cognitivos, devem apresentar alto grau de confiabilidade (Murphy & Davidshofer, 1998).
Os seguintes níveis mínimos de confiabilidade devem ser considerados como diretrizes. Em geral, um
coeficiente de confiabilidade de 0,90 é considerado alto, 0,80 moderado, 0,70 baixo e 0,60 comumente
inaceitável para uso clínico (Murphy & Davidshofer, 1998). Recomendase que, quando um escore de teste for
usado para a tomada de decisões significativas sobre uma pessoa, como as decisões sobre moradia, deve ser
relatado um nível mínimo de confiabilidade de 0,90 (Salvia & Ysseldyke, 2004); Nunnally e Bernstein (1994)
sugerem 0,95 como desejável. Se o teste foi administrado em um grupo e os dados são relatados para o grupo
como um todo, tem sido sugerido um nível mínimo de 0,60 (Salvia & Ysseldyke, 2004).
Deve ficar claro, a partir desta discussão, que as estimativas de confiabilidade não são entidades estáticas.
Quando se examina a confiabilidade durante a decisão de usar determinada medida, é importante lembrar que a
confiabilidade relatada reflete a situação específica e a amostra utilizada para coleta dos dados. Os usuários
potenciais do teste devem assegurarse de que compreendem o tipo de confiabilidade relatada, os meios
apropriados de estabelecer esta confiabilidade específica e sua aplicabilidade para a finalidade do teste. A Tabela
47.1 resume essas informações.
TABELA 47.1 UM RESUMO DOS TIPOS DE CONFIABILIDADE, SUAS APLICAÇÕES E FONTES DE
VARIABILIDADE RELACIONADAS A CADA UM DELES
Tipo de Fornece Evidência para Fontes de Variabilidade
Confiabilidade
Testereteste Estabilidade Intervalo de tempo entre a
testagem da estabilidade
do traço mensurado
Memória dos itens do teste
Alteração real no traço
mensurado
Forma alternativa Equivalência de formas paralelas (equivalência e Capacidade de gerar formas
estabilidade quando as formas são paralelas
administradas em dois momentos)
Interexaminador Consistência entre examinadores Adesão do examinador à
pontuação
Adequação da descrição dos
critérios de pontuação
Consistência Interna:
dividida Método de divisão dos itens
Homogeneidade dos itens Duração do teste
Consistência do conteúdo do
teste
Fórmula alfa de Homogeneidade dos itens Consistência do conteúdo do
Cronbach e Fórmula teste
de KuderRichardson
VALIDADE
Definição de Validade
A compreensão contemporânea de validade é a de que este é um conceito unitário e que o estabelecimento da
validade consiste no processo de acumular evidências para dar suporte ao constructo que a avaliação pretende
mensurar (Cronbach, 1988; Messick, 1988, 1989, 1995). Esta noção é relevante não somente para a interpretação
do escore do teste, mas também para as consequências sociais desta interpretação. A atual edição dos Padrões
para Testes Psicológicos e Educacionais (AERA, APA & NCME, 1999) define validade como “o grau em que a
evidência e a teoria fundamentam as interpretações dos escores do teste vinculadas aos usos propostos para os
testes” (p. 9). Messick acrescenta que a validade é a adequação, o significado e a utilidade das conclusões e das
ações baseadas nos escores do teste” (Messick, 1988, p. 33). Além disso, a evidência de validade se relaciona
com a relevância e a utilidade dos escores para determinadas pessoas ou determinados grupos e com o
significado do valor atribuído ao escore ou ao constructo subjacente quando eles se relacionam com
consequências sociais para o indivíduo ou grupo (Messick, 1988).
Que conclusões podemos tirar dessas definições de conceitos? Em primeiro lugar, vamos considerar as ideias
adequação, significado e utilidade, que são relevantes para o modo como o teste é utilizado e para as
consequências das inferências feitas a partir da interpretação dos escores. A adequação referese à questão se o
constructo e os elementos do teste são adequados à populaçãoalvo e ao contexto e à finalidade da avaliação. O
significado está associado ao constructo subjacente e como este explica ou descreve o traço mensurado. Por fim,
a utilidade está relacionada com o uso do teste quanto às informações obtidas a partir dos resultados do teste,
considerando o esforço necessário para a realização do teste. A evidência de validade, à medida que ela dá
suporte ao constructo subjacente, é necessária para justificar determinado teste em uma população específica em
determinado contexto.
Essas declarações são muito claras em relação ao fato de que não é o teste que tem validade. Pelo contrário, a
validade está relacionada com as interpretações e ações resultantes dos escores alcançados (Messick, 1988, 1989,
1995). As evidências empíricas e teóricas da validade são necessárias para dar suporte a essas interpretações e
ações. Dessa maneira, uma avaliação precisa estar baseada em um constructo teórico bemfundamentado ou
descrito e deve existir evidência empírica para sustentar a hipótese resultante da teoria. Ou seja, as inferências
feitas a partir dos escores do teste não têm significado e não são justificáveis.
Ademais, essas definições sugerem vários usos dos resultados do teste. Por conseguinte, a evidência de
validade deve ser fornecida para cada um dos usos pretendidos. Quando utiliza uma avaliação pela primeira vez,
o terapeuta ocupacional precisa estar ciente do uso pretendido. Como o escore do teste será interpretado e como
esta interpretação afetará a vida do cliente? O uso pretendido da avaliação pelo terapeuta é compatível com
aquele descrito pelos desenvolvedores do teste? A abordagem teórica do terapeuta para o tratamento é
compatível com a base teórica do teste? As respostas a essas perguntas influenciarão a adequação, o significado
e a utilidade das conclusões tiradas dos escores do teste.
Antes de uma discussão sobre as fontes de evidência de validade, serão descritas duas ameaças à validade.
Estas consistem na subrepresentação do constructo e na irrelevância do constructo (AERA, APA & NCME,
1999; Messick, 1989, 1995). A subrepresentação do constructo referese à amostragem inadequada do domínio
do constructo nos itens do teste; isto é, o conteúdo é insuficiente (AERA, APA & NCME, 1999; Messick, 1989,
1995). A interpretação resultante do escore não é abrangente, porque o teste deixou de englobar algum conteúdo,
processo subjacente ou forma de resposta que são importantes para a compreensão do constructo.
A irrelevância do constructo se apresenta quando os escores do teste são influenciados por processos ou
capacidades que não são pertinentes ao constructo (AERA, APA & NCME, 1999; Messick, 1988, 1995). Aqui, a
pessoa que está sendo avaliada precisa apresentar certo nível de capacidade, habilidade ou conhecimento
independente do constructo mensurado para produzir uma resposta ou alcançar um escore satisfatório. Uma
interpretação válida de um escore baixo não pode ser feita, porque não se pode determinar se o escore reflete o
desempenho do constructo ou de alguma outra capacidade. Um exemplo desse tipo de variância é um teste de
capacidade aritmética que exige a compreensão da leitura para solução satisfatória dos problemas.
A evidência da validade originase do exame de diferentes aspectos do teste e do desempenho em diferentes
situações. A síntese e a análise dos estudos disponíveis relacionados a cada uma das dimensões a seguir ajudam
o usuário do teste a construir um argumento relacionado com a validade relevante.
Evidência de Validade
Evidência da Validade Resultante do Conteúdo
Os atuais Padrões para Testes Psicológicos e Educacionais referemse ao conteúdo como temas, linguajar,
formato de item, método de resposta e diretrizes para procedimentos de administração e pontuação (AERA, APA
& NCME, 1999). Em outras palavras, não somente o conteúdo real dos itens do teste fornece evidências
importantes, como também os processos que fundamentam a interpretação dos itens pelos que respondem e o
formato da resposta. A representatividade do constructo é aqui interpretada por quão bem o conteúdo da
avaliação representa a estrutura e o domínio do conteúdo hipotético. A relevância do constructo considera o quão
importante são para o constructo o conteúdo, o significado da interpretação e o formato da resposta.
A validação do conteúdo de um teste começa no estágio de desenvolvimento do teste. Como descrito
anteriormente, os estágios iniciais da construção do teste começam com uma descrição clara da teoria que
fundamenta o constructo. As ideias teóricas definem operacionalmente o constructo, isto é, quais
comportamentos são considerados indicadores do constructo (Pedhazur & Schmelkin, 1991), e sugerem a
estrutura e os elementos do constructo e a relação entre eles (Messick, 1988, 1989). A partir de então,
desenvolvese uma tabela de especificações para orientar o conteúdo, a dificuldade do item e as proporções do
teste que representam as dimensões particulares do constructo teórico a ser representado no teste.
A validação do conteúdo resulta da consideração da amostra de domínio do constructo, isto é, todos os
aspectos do domínio são adequadamente abordados, o conteúdo é relevante para o constructo e os processos
subjacentes necessários à interpretação satisfatória dos itens do teste e da resposta também são relevantes
(AERA, APA & NCME, 1999; Messick, 1988, 1989). Uma maneira de obter esta evidência é por meio da
avaliação do conteúdo com um painel de especialistas para determinar a relevância e a representatividade. Por
exemplo, considere um instrumento que se destina a medir o desempenho em atividades de vida diária (AVD).
Aqueles que desenvolvem o teste descrevem sua compreensão do constructo da AVD, criam os itens
considerados medida para o desempenho da AVD e reúnem estes itens em uma medida. Um painel de terapeutas
ocupacionais considerados especialistas revisa a avaliação. A análise deles fornece evidência para a
representatividade e a relevância do conteúdo.
Quando um teste é usado em uma população diferente daquela para a qual originalmente se destinava ou para
uma finalidade diferente, o usuário do teste deve examinar o conteúdo para determinar se ele é apropriado para
aquela população ou finalidade. Aqui, em particular, aspectos da relevância são importantes. O usuário do teste
deve determinar se algum aspecto da administração do teste, interpretação do item ou formato de resposta é uma
fonte de tendência para sua finalidade ou população (AERA, APA & NCME, 1999; Messick, 1988, 1989, 1995).
As inferências de escores baixos que são baseadas no conteúdo podem apenas sugerir que a pessoa que
respondeu não foi competente na administração do teste. Não pode ser feita a interpretação de que o indivíduo é
incompetente na habilidade ou que apresenta conhecimento inadequado. Outras fontes de variância podem ter
contribuído para esse escore baixo (Messick, 1989).
Evidência da Estrutura do Teste
Para reunir evidência a partir da estrutura do teste, é necessário examinar a relação entre a estrutura hipotética do
constructo e a estrutura da avaliação (AERA, APA & NCME, 1999; Messick, 1989). Esta avaliação é realizada
por meio da análise empírica da relação entre os itens (interitem) e o escore total (AERA, APA & NCME, 1999).
Se a estrutura conceitual sugere que o constructo é unidimensional, então a análise da relação entre os itens deve
revelar uma única dimensão. De outro modo, se é sugerida a hipótese de uma estrutura multidimensional, então a
análise deve sustentar uma estrutura com múltiplas dimensões de conteúdo que são distintas umas das outras e
compatíveis com a estrutura construída a partir da hipótese resultante da teoria, simplificando, se é sugerida a
hipótese de que o constructo apresenta três dimensões, a análise deve revelar três fatores. Os itens que mensuram
esses fatores devem ter conteúdo compatível com a descrição do constructo. Além disso, a forma de pontuação
deve refletir a dimensão teórica do constructo (Messick, 1989).
Evidência a partir dos Processos de Resposta
Parte das hipóteses do constructo inclui os processos necessários para indicar a resposta pretendida (AERA, APA
& NCME, 1999). O exame de como os respondentes chegam a uma resposta fornece evidência para este
elemento do argumento sobre a validade. Por exemplo, pode ser proposta a hipótese de que um exame de
certificação profissional exija um raciocínio clínico para chegar a uma resposta correta. Somente pelo exame da
abordagem de um indivíduo para responder as perguntas desse exame é que a evidência é fornecida para
sustentar ou refutar essa hipótese.
Aqui, é importante a questão da irrelevância do constructo. Como indicado anteriormente, deve ser fornecida
evidência de que os meios para obter uma resposta e indicar uma resposta são relevantes para o constructo. Esta
evidência é importante durante a construção do teste, porém, mais importante para os terapeutas ocupacionais, é
necessária quando se considera um teste que não foi desenvolvido para a população ou para a finalidade que o
terapeuta pretende. Deve ser fornecida evidência de que esses elementos da validade não constituam uma fonte
de tendência para nossos clientes.
Evidência a partir da Relação com as Variáveis Externas
Quando examinamos a relação com outras variáveis, estamos considerando “o quanto a relação do teste com
outros testes e com o comportamento não testado reflete as relações altas, baixas e interativas implícitas
esperadas na teoria de constructo que está sendo avaliada” (Messick, 1989, p. 45). Aqui, observamos uma
evidência convergente (i.e., o teste relacionase intensamente com outros testes ou com o comportamento não
testado que está teoricamente relacionado com o constructo) ou uma evidência divergente (i.e., o teste não está
relacionado com outros testes ou com o comportamento não testado que não está teoricamente relacionado com
o constructo). As evidências convergentes e divergentes fornecem as informações necessárias para nossa
compreensão do constructo teórico e para nossa capacidade de mensurálo. Esta evidência resulta de estudos
empíricos.
Historicamente, existem aqui dois tipos de estudos importantes (AERA, APA & NCME, 1999): estudos
preditores e estudos concorrentes. Os estudos preditores fornecem evidência de que o desempenho no teste
prediz o desempenho com base em um critério futuro. Clinicamente, esta evidência é útil para orientar decisões
sobre quem se beneficiará de determinado tratamento. Os estudos concorrentes fornecem evidência da relação
entre o teste e determinado critério no mesmo momento. Esses estudos são úteis quando se examinam métodos
diferentes para mensurar o mesmo constructo ou quando se analisam o comportamento ou as capacidades de um
cliente (AERA, APA & NCME, 1999).
O exame da relação com outras variáveis fornece informação sobre as diferenças de grupo. Ele pode sustentar
as diferenças preditas entre grupos com diferentes características, sugerindo que o significado do escore é
diferente para membros de diferentes grupos (AERA, APA & NCME, 1999). É importante fornecer evidência de
que as diferenças apresentam correspondência com as hipóteses relacionadas com o constructo e não se devem a
um tipo de constructo irrelevante.
Outro constructo importante, quando se considera a evidência de validade, é a responsividade. Quando se
utiliza uma medida para avaliar os resultados, quer individualmente, quer cumulativamente, a evidência da
responsividade é importante (Guyatt, Walter & Norman, 1987). A responsividade é definida como a capacidade
de um teste detectar uma mudança considerada clinicamente significativa e de relativa importância para a função
de um cliente após o tratamento (Guyatt et al., 1987; Jackowski & Guyatt, 2003; Liang, 2000; Patrick & Chiang,
2000). Pode ser difícil determinar o que constitui especificamente uma mudança importante e com significado
clínico. Liang (2000) sugeriu que conhecer as perspectivas do cliente, de outras pessoas significativas e do
médico é importante na determinação de uma mudança clinicamente significativa.
Consequências Sociais
Existe algum debate sobre se a consideração das consequências sociais das conclusões e ações baseadas em um
escore de teste é relevante para o argumento da validade (LeesHaley, 1996; Messick, 1988, 1989, 1995;
Zimiles, 1996). No entanto, tanto Messick (1988, 1989, 1995) como os atuais Padrões para Testes Psicológicos
e Educacionais (AERA, APA & NCME, 1999) apresentam o argumento atraente de que essas consequências
precisam ser consideradas no processo de avaliação, embora elas, por si só, não forneçam evidência para o
argumento da validade. As consequências sociais referemse às implicações que as conclusões tiradas e as ações
tomadas a partir do escore do teste têm para a vida da pessoa testada. Os testes de alto padrão (Haertel, 1999)
representam a avaliação em que os resultados têm implicações significativas para a vida da pessoa, como o
acesso à educação, ao tratamento ou a uma carreira; o valor associado a um rótulo resultante do escore; e os
custos que resultam das ações baseadas no escore. Como esses testes são importantes para os terapeutas
ocupacionais?
Quando avaliamos um cliente, o fazemos a partir de um protocolo teórico em particular, de maneira tácita ou
de qualquer outro modo. Esse protocolo orienta o que mensuramos, o significado dado a um escore e sua
interpretação. Além disso, ele influencia o rótulo resultante; por exemplo, o desempenho em certas medidas de
desempenho motor resulta na rotulação da criança como portadora de distúrbio de desenvolvimento da
coordenação. É importante reconhecer o valor associado a um rótulo e se este valor tem conotações positivas ou
negativas nas vidas de nossos clientes.
Os resultados de nossa avaliação orientam quem receberá o tratamento e as noções teóricas das mudanças
decorrentes da terapia orientam os indicadores de quando a terapia deverá cessar. Existem aqui implicações para
custos, tanto financeiros como em termos de tempo e esforço, para o terapeuta e para o cliente. Diante da
situação econômica de muitos sistemas de cuidados de saúde, é crucial a evidência para dar suporte às decisões
relativas a para onde serão direcionados os esforços da terapia, de que maneira e por quanto tempo.
Construindo o Argumento da Validade
A discussão anterior, sobre as diversas fontes de evidência relacionadas com a validade das conclusões e das
ações baseadas nos escores de teste, sugere um processo dinâmico e contínuo. Um argumento inicial para
sustentar o uso e a interpretação dos escores de teste é construído a partir da evidência disponível. No entanto,
estudos subsequentes poderiam fornecer informações que enfraquecem o argumento inicial, quando as hipóteses
sobre as relações não são sustentadas ou são reveladas novas fontes de irrelevância do constructo. Esta fluidez
destaca a importância de que os terapeutas ocupacionais examinem a evidência para determinar que o uso
desejado do teste é apropriado e que a interpretação dos escores pode ser feita com algum grau de confiança. A
Tabela 47.2 identifica os diferentes elementos que contribuem para o argumento da validade, as informações que
eles fornecem e os métodos utilizados para construir a evidência para afirmações sobre a validade.
PRÁTICAS ADEQUADAS DE TESTAGEM
O usuário do teste é responsável por adotar todas as medidas possíveis para minimizar as tendências na testagem
de determinados grupos. Como o resultado da avaliação em terapia ocupacional apresenta implicações não
somente para as vidas de nossos clientes, mas também para a distribuição dos escassos recursos da área da
saúde, devemos considerar seriamente se uma avaliação é adequada para nossos clientes e que variáveis
estranhas poderiam influenciar seus escores. Os Padrões para Testes Psicológicos e Educacionais (AERA, APA
& NCME, 1999) descrevem quatro aspectos da testagem adequada, refletindo a ideia de que os testes não
precisam ser idênticos para todos os grupos, mas que deve haver evidência de que a interpretação do escore é
válida, sem a influência indevida de subrepresentação ou irrelevância do constructo (AERA, APA & NCME,
1999). As fontes de tendência devem ser identificadas e eliminadas, sempre que possível, de modo que não
alterem o significado dos escores obtidos por nossos clientes. Quando a tendência não pode ser removida de
maneira satisfatória, a medida não deve ser utilizada. Todos os clientes devem ser tratados da mesma maneira
com relação ao contexto e à finalidade do teste e à maneira pela qual os escores do teste são utilizados, devendo
haver oportunidade ou meio razoável para demonstrar sua competência no constructo mensurado. As diferenças
de resultados entre os grupos não significa necessariamente que um grupo está em desvantagem em relação a
outro. Contudo, essas diferenças precisam ser examinadas para determinar se tal situação está presente. Por fim,
todos os grupos devem ter a mesma oportunidade para aprender ou praticar o conhecimento ou os
comportamentos mensurados pelo teste (AERA, APA & NCME, 1999). Para nossos propósitos, três exemplos
específicos de práticas de testagem adequada serão considerados: cultura, idosos e pessoas com necessidades
especiais.
TABELA 47.2 RESUMO DA EVIDÊNCIA PARA A VALIDADE RELACIONADA COM OS DIFERENTES
ASPECTOS DE CONTEÚDO DO TESTE, PROCESSOS DE RESPOSTA, ESTRUTURA E RELAÇÃO COM
AS VARIÁVEIS EXTERNAS
Evidência Informação Método de Discriminação
Conteúdo O conteúdo fornece amostras adequadas dos domínios O suporte para o conteúdo é
do constructo e reflete o protocolo sugerido encontrado na literatura e na
opinião dos especialistas
Processos As formas de obter e indicar uma resposta são Exame de como o respondedor
de compatíveis com as hipóteses do constructo obtém e indica uma resposta
resposta
Estrutura do Estrutura do teste, p. ex., dimensões ou escores Exame da relação dos itens
teste compatíveis com aqueles do constructo subjacente entre si e com o teste total
Relação Os escores do teste relacionamse com outras medidas Estudos empíricos de relações
com as ou comportamentos que não estão no teste conforme presumidas
variáveis predito pelo constructo teórico
externas
Quando se discutem modificações de um teste que se destinam a estimular a prática da testagem adequada, é
feita uma distinção em algumas fontes relacionadas com a acomodação versus modificação dos exames
(Education Accountability Act, 2000; Individuals with Disabilities Education Act Amendments, 1997). As
adaptações são consideradas mudanças que capacitam uma pessoa a participar da avaliação, mas não alteram o
conteúdo, os requisitos de desempenho, o método de resposta, a confiabilidade ou a validade (Ministry of
Education, 2000). As modificações, pelo contrário, são mudanças mais significativas na avaliação e apresentam
implicações para a confiabilidade, a validade e as subsequentes conclusões tiradas a partir dos escores obtidos.
Avaliação Culturalmente Adequada
Em muitos países, a diversidade cultural está aumentando. Pode ser necessário que os terapeutas ocupacionais
avaliem uma pessoa cujo idioma natal não seja o idioma oficial do país. Aqui, existem duas questões principais:
a influência do idioma natal sobre o idioma do país na interpretação e na resposta dos itens do teste e a influência
de expectativas culturais, comportamentos e valores sobre o desempenho do teste (AERA, APA & NCME, 1999;
Padilla, 2001).
Mesmo na América do Norte, entre pessoas cujo primeiro idioma é o inglês, existe uma disparidade de cultura
(Padilla, 2001). A experiência de vida das pessoas que vivem em áreas remotas do Ártico é muito diferente da
das pessoas que vivem em áreas urbanas, sendo ambas diferentes das experiências de muitas pessoas de outras
etnias.
A linguagem pode confundir significativamente os resultados obtidos em uma avaliação. Quando a avaliação
exige uma resposta verbal, ou quando os itens do teste contêm um componente verbal substancial, o teste pode
medir mais a capacidade da linguagem do que o constructo subjacente (AERA, APA & NCME, 1999). É preciso
determinar o quão compreensível é o teste para pessoas cujo primeiro idioma não seja o idioma onde o teste é
aplicado (Springer, Abell & Hudson, 2002).
Uma maneira aparentemente óbvia de minimizar a questão da linguagem é a tradução direta do teste. No
entanto, essa abordagem não é tão útil quanto possa parecer, pois a linguagem é dinâmica, repleta de contexto
histórico e cultural (Hambleton & Patsula, 1998). Muitas palavras ou frases não têm o mesmo significado
quando traduzidas de um idioma para outro. Por exemplo, em francês, poser um lapin à quelqu’un significa
“faltar a um encontro”. Esta frase é traduzida como “colocar um coelho sobre alguém”, o que cria uma imagem
diferente do significado em francês. A denominação de objetos comuns difere, mesmo entre culturas que falam a
mesma lingua. Por exemplo, na Inglaterra, nappy, petrol e bonnet referemse a fralda, gasolina e capota de um
carro, respectivamente (diaper, gasoline e hood of a car, nos Estados Unidos). De maneira similar, os conceitos
podem variar entre as culturas.
As expectativas comportamentais variam de uma cultura para outra (AERA, APA & NCME, 1999). As
crianças em uma cultura podem ser desencorajadas a responder diretamente a um adulto ou a participar de uma
conversa detalhada, já que isso é considerado falta de educação (Salvia & Ysseldyke, 2004). Se a avaliação
exige a expressão de ideias, é provável que as crianças dessa cultura tenham desempenho ruim, não porque suas
ideias sejam mal formadas, mas por causa de suas expectativas culturais.
As pessoas de culturas em que a velocidade não é enfatizada, como acontece na América do Norte, não se
sairão tão bem em um teste com tempo estipulado. A situação real de teste pode ser desconhecida das pessoas de
algumas culturas (Hambleton & Patsula, 1998). O simples ato de colocar as pessoas em uma situação de teste
pode deixálas em desvantagem. De maneira semelhante, algumas pessoas podem não estar familiarizadas com o
preenchimento de cartões de resposta com marcação de computador, de modo que a maneira de indicar a
resposta nessa situação exige habilidades ou exposição a mídias que não são universais.
A discussão anterior ilustra a complexidade da questão da realização de avaliações com pessoas de uma
cultura diferente daquela para a qual o instrumento foi padronizado. Os Padrões para Testes Psicológicos e
Educacionais (AERA, APA & NCME, 1999) apresentam vários padrões para minimizar a desvantagem
potencial de pessoas de uma cultura diferente. Esses padrões e as recomendações de outros escritores a seguir
reconhecem que, em geral, não é possível criar um teste que possa ser considerado livre de tendências culturais.
O examinador tem a responsabilidade ética de garantir que foram tomadas medidas para minimizar a tendência
cultural (AERA, APA & NCME, 1999).
Os Padrões para Testes Psicológicos e Educacionais recomendam que os testes e sua utilização para pessoas
de língua não inglesa ou para pessoas que falam determinados dialetos ingleses “devem ser desenhados para
reduzir as ameaças à confiabilidade e à validade das conclusões sobre os escores do teste causadas pelas
diferenças de linguagem” (AERA, APA & NCME, 1999, p. 97). Deve ser determinada a capacidade das pessoas
de língua não inglesa de compreender os itens ou as instruções do teste, talvez por meio de itens práticos
(Hambleton & Patsula, 1998). Quando a linguagem ou outras modificações são aplicadas a testes originalmente
desenvolvidos em inglês, devem ser fornecidas informações no manual do teste para documentar essas
modificações e suas influências sobre as propriedades psicométricas do teste.
Avaliações Críticas para Idosos
Pouca atenção foi dada na literatura psicométrica às questões relacionadas à avaliação de idosos. Ainda assim,
esse grupo é um segmento em crescimento da população norteamericana, com as estimativas sugerindo que
mais de 21% dos canadenses terá 65 anos de idade em 2026 (Statistics Canada, 2001) e 78 milhões de
americanos terão mais que esta idade em 2050 (Rosenbloom, 2004). Este grupo representa uma proporção
significativa dos clientes aos quais os terapeutas ocupacionais prestam serviço.
Em primeiro lugar, vamos considerar algumas questões pessoais que influenciarão o desempenho de um idoso
em um teste padronizado. Muitas dessas questões estão bem documentadas na literatura, de modo que elas serão
apenas identificadas aqui. As alterações na função física e a incidência de incapacidades físicas aumentam com a
idade. Um questionário sobre limitações físicas identificou que pessoas com 75 anos de idade ou mais
apresentavam probabilidade maior de relatar a presença de três ou mais incapacidades (Statistics Canada, 2002).
As alterações na visão incluem dificuldade em situações de baixa luminosidade, perda da acuidade visual e
busca visual lenta, juntamente com comprometimentos como catarata, glaucoma e degeneração macular
(Owsley, 2004). As questões cognitivas incluem perda da memória, dificuldades de atenção e demência. As
preocupações afetivas incluem ansiedade relacionada à situação de teste e depressão.
As visões de mundo, as experiências de vida e as metas podem diferir entre o cliente e o profissional ou
desenvolvedor do teste (Mouton & Esparza, 2003). Estes têm o potencial de afetar a interpretação do cliente
quanto à finalidade do teste e os itens específicos que constituem o teste. As questões previamente identificadas
sobre a resposta à testagem e interpretação dos itens do teste, baseadas na cultura e na experiência de vida, são
relevantes para esta discussão.
Uma questão pessoal final talvez seja a menos reconhecida. A questão das consequências sociais foi discutida
anteriormente em relação à validade. Para os idosos, as consequências sociais referemse às decisões que afetam
significativamente seus estilos de vida. Duas situações ilustram este ponto. O resultado de um exame de direção
pode ser a perda do direito legal de dirigir veículos, levando a consequências negativas para o motorista e para a
família (Suen & Sen, 2004). De modo semelhante, os resultados de um exame funcional ou de competência
podem influenciar se um idoso irá permanecer em sua própria casa ou se deverá abdicar dessa independência e
aderir à vida assistida. Assim, fica claro que os idosos submetidos à avaliação podem trazer para a situação seus
temores sobre as consequências para seus estilos de vida e sobre o significado dessas consequências para seu
autoconceito.
As questões relacionadas ao próprio teste podem ser deduzidas da discussão anterior. Quando seleciona uma
avaliação para usar com um idoso, o profissional deve avaliar sua adequação para esta faixa etária (p. ex., a
amostra normativa incluiu idosos?). O conteúdo deve ser examinado quanto às tendências relacionadas ao
conhecimento e ao grau de escolaridade esperados. A consideração quanto ao formato da resposta deve incluir se
é razoável esperar que o cliente disponha de experiência recente o suficiente para fornecer uma resposta. As
questões culturais também precisam ser examinadas. As questões físicas do teste, como a fonte e a diagramação,
podem afetar o desempenho. As restrições de tempo podem ser uma fonte de ansiedade.
O ambiente de testagem também pode ser uma fonte de tendência. É importante assegurar iluminação
suficiente e que o cliente esteja em posição confortável. O administrador do teste deve assegurar que o ambiente
do teste forneça o melhor suporte possível.
Questões na Avaliação de Pessoas com Necessidades Especiais
Pela natureza de nossa profissão, os clientes a quem avaliamos comumente apresentam alguma forma de
incapacidade. Da mesma maneira que com o uso de testes com pessoas de culturas diversas e com idosos, aqui
as questões são complexas e as soluções são, em geral, insuficientes. As pessoas com incapacidades podem
apresentar comprometimentos que afetam sua capacidade de compreender as instruções ou os materiais do teste,
processar as informações relacionadas à formação de uma resposta ou indicar uma resposta por meios verbais ou
motores (Hacker & Porter, 1987; Salvia & Ysseldyke, 2004; Taylor, Sternberg & Richards, 1995). Além disso,
um problema de saúde mental poderia limitar a capacidade do cliente de participar da situação de teste (Taylor et
al., 1995).
Os Padrões para Testes Psicológicos e Educacionais (AERA, APA & NCME, 1999) recomendam que os
profissionais que modificam qualquer teste para uso com pessoas que apresentam incapacidade o façam com a
assistência de um profissional especialista em psicometria. Além disso, o usuário do teste precisa ter
conhecimento sobre a maneira pela qual a incapacidade pode afetar a confiabilidade e a validade das conclusões
do escore de teste. Como sempre, essas mudanças devem estar relatadas no manual do teste.
Quando realizam avaliações de crianças com necessidades especiais no sistema escolar, os terapeutas
ocupacionais precisam conhecer a legislação que orienta esta avaliação. Dois exemplos dessa legislação, nos
Estados Unidos e no Canadá, serão descritos: a Emenda de 1997 da Lei de Educação de Indivíduos com
Necessidades Especiais (Individuals with Disabilities Education Act – IDEA) (P.L. 10517) e a Lei de
Responsabilidade da Educação (Education Accountability Act) na província de Ontário, Canadá. Ambos os
exemplos de legislação exigem que os estudantes com necessidades especiais tenham a oportunidade de
participar de testes padronizados da província ou do estado. A avaliação precisa ser aplicada de modo que o
escore possa ser interpretado de maneira significativa para refletir o desempenho da criança no constructo
mensurado e não ser influenciado por alguma variável, irrelevante ao constructo, como a linguagem ou a
capacidade motora (Education Accountability Act, 2000; IDEA, 1997).
Tanto a IDEA (1997) como a Education Accountability Act (2000) indicam que modificações ou adaptações
precisam ser utilizadas quando apropriado, desde que exista evidência de confiabilidade e validade quanto às
modificações específicas. Modificações específicas incluem as mudanças nos requisitos de tempo, na forma de
aplicação ou no formato da resposta, na linguagem, no ambiente e na aplicação individual ou em grupo. As
adaptações específicas incluem a alteração na aplicação do teste (p. ex., letras grandes, tradução em Braille,
intérprete para aqueles com comprometimento auditivo, sessões múltiplas), método de resposta (p. ex., resposta
oral, uso de dispositivos de acesso ao computador) e ambiente (p. ex., área segregada) (Federal Register, 1999;
Ministry of Education, 2000).
Esta discussão sobre os desafios da avaliação dos clientes da maneira adequada demonstra a responsabilidade
do terapeuta. A evidência de validade satisfatória deve estar presente para sustentar a finalidade pretendida do
teste, a interpretação dos escores e as ações decorrentes desta interpretação. Principalmente quando o resultado
da avaliação apresenta potencial para influenciar a educação, o emprego ou a situação de vida, o terapeuta deve
ser capaz de demonstrar a validade das conclusões tiradas a partir do escore.
FONTES DE INFORMAÇÃO SOBRE OS TESTES PUBLICADOS
Este capítulo forneceu uma revisão das questões com as quais um terapeuta ocupacional deve estar familiarizado
para criticar uma avaliação. Inúmeras fontes estão disponíveis para fornecer revisões dos testes publicados. O
Anuário de Avaliações Mentais fornece revisões sobre a maioria dos testes comercialmente disponíveis. As
revisões dos testes estão disponíveis online em http://burros.unl.edu/buros/jsp/search.jsp. Os Tests in Print (p.
ex., Murphy, Plake, Impara & Spies, 2002) fornecem informações descritivas e bibliografia. Uma excelente
fonte de informação específica sobre os testes para a terapia ocupacional é Measuring Occupational
Performance: Supporting Best Practice in Occupational Therapy (Law, Baum & Dunn, 2001).
Este capítulo foi idealizado para servir de revisão sobre as preocupações primordiais na crítica de avaliações.
Não pretendeu incluir uma discussão detalhada dos vários aspectos, fórmulas ou cálculos da construção do teste,
análise de item, confiabilidade e validade. Para maiores informações, os livros na lista de referências marcados
com asterisco (*) fornecem informações mais detalhadas e, com frequência, revisões das avaliações comumente
utilizadas na terapia ocupacional.
ESTUDO DE CASO: Aplicação de Protocolo de Crética na Avaliação da Ferramenta
FIMTM
Nota: Esta revisão da ferramenta FIMTM é apenas para fins ilustrativos e não pretende ser uma revisão
exaustiva da literatura relacionada a este teste.
Finalidade do Teste
O instrumento FIMTM é uma medida da função e da incapacidade baseada no conceito da carga de cuidado
(Hamilton, Granger, Sherwin, Zielezny & Tashman, 1987). É utilizado para descrever a função atual, predizer a
futura função e o destino após a alta e avaliar a resposta de um cliente ao tratamento (Timbeck & Spaulding,
2003). É de propriedade do Uniform Data System for Medical Rehabilitation (USDMR) (Deustch, Fiedler,
Granger & Russell, 2002).
Fundamentação Teórica
O instrumento FIMTM baseiase no conceito da carga de cuidado. A incapacidade é classificada de acordo
com a quantidade de assistência que uma pessoa requer para realizar as atividades diárias (Hamilton et al.,
1987). Destinase a uma população de reabilitação adulta e fornece informações sobre os aspectos motor e
social da função.
Utilidade Clínica
Informação: Informações sobre o instrumento FIMTM estão disponíveis no Uniform Data System for
Medical Rehabilitation; www.udsmr.org.
Qualificações: As instituições que desejam fazer parte do USDMR devem ser acreditadas. Os
profissionais que administram o instrumento FIMTM em uma instituição acreditada devem fazer um
curso de treinamento e ser aprovados na avaliação.
Suporte para o aprendizado: Seminários estão disponíveis para os profissionais que administrarão o teste
em uma instituição acreditada. Para outros, estão disponíveis materiais de treinamento, incluindo
vídeos.
Formato de texto: O instrumento FIMTM tem 18 itens em seis áreas: autocuidado, controle de esfíncter,
mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social. Os itens são classificados de 1 (dependência
total) até 7 (independência total) com uma faixa de escore total de 18126. As quatro primeiras áreas
formam a subescala motora e as duas últimas formam a subescala cognitiva.
Procedimentos de teste: A informação é obtida por meio de observação direta, entrevista ou revisão de
prontuário.
Tempo de administração: O instrumento FIMTM demora aproximadamente 30 minutos para ser
administrado.
Formato de resposta: São necessárias respostas tanto motoras como verbais.
Pontuação: O escore resulta da observação do desempenho, da entrevista ou da revisão de prontuário.
Orientações, estudos de caso e linhas de decisão estão disponíveis para apoiar a determinação da
classificação.
Considerações Técnicas
Normas: Nenhuma norma está disponível, mas podem ser obtidos perfis de desempenho (Letts & Bosch,
2001)
Confiabilidade: A análise de 11 estudos que investigaram a confiabilidade demonstrou alta confiabilidade
interexaminador com correlações mais fortes para subescalas motoras do que para subescalas
cognitivas. As correlações foram fortes para testereteste e formas equivalentes de confiabilidade
(Ottenbacher, Hsu, Granger & Fielder, 1996).
O exame da consistência interna sustenta a estrutura do instrumento FIMTM (Hobart et al., 2001; Hsueh,
Lin, Jeng & Hsieh, 2002).
Validade: A pesquisa dá suporte à forte relação com o índice de Barthel (Deustch et al., 2002; Hobart et
al., 2001; Hsueh et al., 2002). Demonstrase de maneira consistente que o instrumento FIMTM é
responsivo à mudança na condição funcional de uma população de pacientes de reabilitação
internados por AVC (Desrosier et al., 2003; Dromerick, Edwards & Diringer, 2003; Hsueh et al., 2002).
Demonstrouse que o escore do instrumento FIMTM na admissão é um forte preditor do escore do
mesmo instrumento na alta, da classificação de incapacidade, da classificação na alta e do
encaminhamento após a alta (MacNeill & Lichtenberg, 1998; Timbeck & Spaulding, 2003).
Questões de Testagem Adequada
A observação das atividades necessárias pode acontecer em diversos ambientes ou condições, possibilitando
a administração do instrumento FIMTM em um ambiente que seja favorável ao cliente. O instrumento pode ser
administrado a qualquer cliente de reabilitação, independente da idade ou da incapacidade. As pessoas que
utilizam dispositivos de assistência para realizar as atividades diárias não podem receber o escore máximo,
quer precisem de assistência de outra pessoa ou não (Minkel, 2002).
Comentários do Revisor
O instrumento FIMTM é um instrumento amplamente utilizado, sendo excelente para a avaliação do programa
de reabilitação. As propriedades psicométricas são vigorosas, o que o torna uma boa primeira opção como
medida de resultado em diversos ambientes (Letts & Bosch, 2001).
AGRADECIMENTOS
Um agradecimento especial a você, Jill Jacobson, da Escola de Terapia Ocupacional, da Universidade de
Western Ontario, que forneceu um suporte inestimável e realizou um trabalho meticuloso na preparação da
versão atual deste capítulo. Jennifer Landry, aluna de doutorado, da Universidade de Toronto, e Linda Miller, da
Escola de Terapia Ocupacional, da Universidade de Western Ontario, que forneceram retroalimentação
inestimável na primeira elaboração deste capítulo. Joseph Hansen, da Detroit Country Day School, forneceu a
consultoria em língua francesa.
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Atividades de Vida Diária e Atividades Instrumentais de
Vida Diária
ANNE BIRGE JAMES
Sumário
Definição de AVD e AIVD
Avaliação das AVD e AIVD
Planejamento da Avaliação: Selecionando as Medidas Apropriadas de AVD e AIVD
Aplicando a Avaliação: Coleta de Dados, Observação Crítica e Produção da Hipótese
Estudo de Caso: Avaliação de um Cliente com Obesidade Mórbida e Insuficiência Respiratória
Estabelecendo as Metas para os Clientes: A Ponte entre Avaliação e Tratamento
Identificando os Comportamentos Apropriados Desejados
Identificando os Níveis de Meta Apropriados
Considerações Adicionais para o Estabelecimento de Metas Realistas para o Cliente
Tratamento para Déficits de AVD e AIVD
Planejamento e Execução do Tratamento
Revisão do Tratamento
Conclusão
1. Descrever as finalidades da avaliação de AVD e AIVD em terapia ocupacional.
2. Diante do caso de um cliente, identificar os fatores referentes ao cliente e ao contexto que influenciariam o plano de evolução.
3. Desenvolver metas individuais para direcionar o programa de tratamento do cliente.
4. Descrever as considerações contextuais que influenciam o desenvolvimento da meta.
5. Explicar as abordagens mais comuns para tratamento em AVD e AIVD.
6. Descrever o papel da educação do cliente e do cuidador no tratamento dos déficits de AVD e AIVD.
7. Graduar as atividades de tratamento para a evolução dos clientes de modo a aumentar a participação em AVD e AIVD.
E
sta seção trata da avaliação e do tratamento de áreas de ocupação que são classificadas como atividades de vida diária (AVD) e atividades
instrumentais de vida diária (AIVD) no Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional (PPTO) (American Occupational Therapy Association,
2002). As disfunções em AVD e AIVD são denominadas limitações de atividade na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (World Health Organization, 2001). A avaliação e o tratamento da disfunção de AVD e de AIVD são fundamentais para a participação das
pessoas em ocupações significativas. As pessoas podem considerar as AVD e AIVD significativas em si e para si e tarefas de prérequisito para o
engajamento significativo em educação, trabalho, brincadeira, lazer e participação social.
DEFINIÇÃO DE AVD E AIVD
Conceitualmente, o termo atividades de vida diária (AVD) poderia aplicarse a todas as atividades que as pessoas realizam rotineiramente. Contudo, no
PPTO, as AVD são definidas de modo mais restrito como “atividades que são orientadas para o cuidado com o próprio corpo” (AOTA, 2002, p. 620),
as quais incluem 11 categorias de atividade: tomar banho de chuveiro/banheira, controle dos esfíncteres, vestirse, comer, alimentação, mobilidade
funcional, dispositivos de cuidado pessoal, higiene e arrumação pessoal, atividade sexual, sono/repouso e higiene no vaso sanitário. As AIVD são
definidas como “atividades orientadas para a interação com o ambiente e que, com frequência, são de natureza complexa” (AOTA, 2002, p. 620). As
AIVD também incluem 11 categorias de atividade: cuidar dos outros, cuidar de animais de estimação, criação dos filhos, uso de dispositivos de
comunicação, mobilidade na comunidade, controle financeiro, saúde e manutenção, estabelecimento e manutenção da casa, preparação de refeição e
limpeza, procedimentos de segurança e respostas de emergência e fazer compras. Embora tanto as AVD como as AIVD incluam tarefas essenciais de
desempenho ocupacional, comumente as AIVD são mais fáceis de delegar a outras pessoas (AOTA, 2002).
O PPTO (AOTA, 2002) fornece uma nomenclatura e um esquema organizacional para os profissionais da terapia ocupacional nos Estados Unidos.
As definições de AVD e AIVD no PPTO são compatíveis com aquelas do National Center for Health Statistics (2007); no entanto, outros profissionais
da saúde e do serviço social ou terapeutas ocupacionais fora dos Estados Unidos podem utilizarse de outros termos para referirse a esses mesmos
conceitos de AVD e AIVD ou usar os mesmos termos, mas os definindo de maneira diferente. O termo AVD restringese tipicamente às atividades que
envolvem a mobilidade funcional (deambulação, mobilidade em cadeiras de rodas, mobilidade no leito e transferências) e ao cuidado pessoal
(alimentação, higiene, uso do vaso sanitário, banharse e vestirse), compatíveis com o PPTO, embora alguns profissionais definam a AVD de modo
mais abrangente, referindose a todas as atividades que são realizadas na vida diária. Outros termos usados para se referir especificamente à mobilidade
funcional e ao cuidado pessoal são AVD básica e AVD pessoal, respectivamente (AOTA, 2002). O termo AIVD aparece fora da literatura da terapia
ocupacional de maneira menos consistente. As medidas da AIVD variam consideravelmente de acordo com as atividades incluídas nas escalas (Chong,
1995); por exemplo, a Escala Expandida de Atividades de Vida Diária de Nottingham inclui as atividades de lazer e de alimentação (Nouri & Lincoln,
1987), tarefas que se situam fora da definição de AIVD do PPTO. Os sinônimos para a AIVD são habilidades de vida independente e AVD expandida
(Nouri & Lincoln, 1987). Mais recentemente, entrou em uso o acrônimo AAVD – para atividade avançada de vida diária. O termo AAVD também foi
utilizado de diferentes maneiras por vários autores, por exemplo, para incluir as atividades que são mais extenuantes do ponto de vista físico que as
AIVD (Reuben, Laliberte, Hiris & Mor, 1990) ou para se referir às atividades que são mais “voluntárias” do que essenciais (Ashworth, Reuben &
Benton, 1994), como hobbies, recreação e trabalho voluntário (Moore, Endo & Carter, 2003); estas definições estão mais alinhadas com o conceito do
PPTO de brincadeira ou lazer. O ponto crucial reside em compreender que os termos que se referem às atividades diárias são utilizados de modo
variável, de maneira que é importante, ao consultar trabalhos publicados, observar as definições operacionais dos termos utilizados pelos autores e, em
um ambiente clínico, identificar a linguagem habitualmente utilizada pelos profissionais. Os terapeutas ocupacionais precisam estar cientes das
diferenças de terminologia e utilizar as formas comumente aceitas para o contexto quando se comunicam com outros profissionais e quando
selecionam os instrumentos de avaliação.
Este capítulo enfoca a avaliação e o tratamento das limitações de desempenho ocupacional especificamente relacionadas às AVD e AIVD conforme
definido pelo PPTO. É essencial ter uma compreensão básica do processo de terapia ocupacional antes da leitura deste capítulo; o processo é descrito
no Capítulo 46. O leitor deve estar ciente de que, embora as AVD e as AIVD sejam com frequência o foco primário da prática da terapia ocupacional,
não representam tipicamente o universo total das tarefas de desempenho ocupacional necessárias para a participação satisfatória e significativa nos pa
péis pessoais e sociais. A avaliação e o tratamento devem sempre começar por um perfil ocupacional abrangente (AOTA, 2002). O tratamento deve
abordar todas as prioridades do cliente que se estenderão comumente além das AVD e das AIVD, embora o restante deste capítulo trate exclusivamente
das AVD e AIVD.
AVALIAÇÃO DAS AVD E AIVD
Avaliação referese ao processo de coletar e interpretar dados necessários para planejar o tratamento, incluindo o desenvolvimento de um programa de
avaliação, execução da coleta dos dados, interpretação dos dados e registro dos resultados da avaliação (AOTA, 1995). Medida referese ao método
específico usado para coleta dos dados e é um componente do processo de avaliação (AOTA, 1995). Os métodos padronizados de medida são
denominados instrumentos ou ferramentas de avaliação. A avaliação é realizada por um terapeuta ocupacional; um estagiário de terapia ocupacional
pode participar da aplicação das medidas selecionadas sob a supervisão de um terapeuta ocupacional, o qual é responsável pela interpretação dos dados
da avaliação para fins de planejamento do tratamento.
A avaliação da AVD/AIVD é discutida em dois estágios neste capítulo: (1) planejamento da avaliação, que inclui a seleção de métodos específicos
de mensuração, e (2) realização da avaliação, que inclui a coleta dos dados de avaliação, observações críticas, a produção da hipótese e a revisão
contínua do programa de avaliação até que tenham sido coletados os dados adequados. Tenha em mente que a avaliação de AVD e AIVD é apenas
parte de uma avaliação de terapia ocupacional mais abrangente, que deve abordar todas as áreas de ocupação relevantes para cada cliente.
Planejamento da Avaliação: Selecionando as Medidas Apropriadas de AVD e AIVD
Os terapeutas ocupacionais podem escolher entre diferentes medidas de AVD e AIVD, destinadas a atender às diferentes necessidades dos clientes e
ambientes de tratamento. A seleção de uma medida adequada facilitará o planejamento ótimo do tratamento e pode ser iniciada com as seguintes
etapas:
1. Identificar a finalidade geral da avaliação.
2. Fazer com que os clientes identifiquem necessidades, interesses e dificuldades percebidos em AVD e/ou AIVD como parte do perfil ocupacional.
3. Conhecer melhor as atividades relevantes ao cliente, de modo que as atividades sejam definidas do ponto de vista operacional.
4. Estimar os fatores do cliente que afetam o desempenho ocupacional e/ou o processo de avaliação.
5. Identificar os fatores contextuais que afetam a medida.
6. Considerar os aspectos dos instrumentos de medida.
7. Integrar as informações das etapas 16 para selecionar os instrumentos ótimos de medida de AVD e AIVD.
Na prática, o terapeuta ocupacional experiente realiza esse processo rapidamente, de modo que grande parte da avaliação de AVD e AIVD é
executada na primeira sessão de terapia ocupacional. Da mesma maneira, embora essas etapas pareçam seguir uma progressão linear, na prática elas se
integram à medida que o terapeuta ocupacional mistura continuamente o conhecimento e a experiência com a informação obtida do e sobre o cliente.
No entanto, para o terapeuta iniciante é valioso explorar cada etapa de modo independente, a fim de examinar os fatores críticos que contribuem para o
complexo processo de raciocínio clínico utilizado no planejamento de uma avaliação.
Etapa 1: Identificar o Objetivo da Avaliação de AVD/AIVD
As AVD e as AIVD podem ser avaliadas com diferentes objetivos. No nível do cuidado individual do cliente, a avaliação pode ser realizada para
examinar as limitações de atividade de modo a planejar o tratamento de terapia ocupacional ou a facilitar a tomada de decisão em relação ao ambiente
de alta, à competência, à tutela e/ou ao compromisso involuntário. No nível programático, a avaliação pode ser realizada para documentar a
necessidade de desenvolvimento do programa e para avaliação de resultados. Antes de iniciar uma avaliação, o profissional precisa determinar como a
informação será utilizada de modo que sejam obtidos dados apropriados e suficientes. A extensão da coleta de dados depende da finalidade específica
da avaliação.
AVALIAÇÃO PARA PLANEJAMENTO E MONITORAMENTO DO TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL. Antes de iniciarem o tratamento para
melhora do desempenho de AVD ou AIVD dos clientes, os terapeutas ocupacionais precisam avaliar o desempenho inicial desses clientes. Quando
uma evolução é realizada para planejar o tratamento de terapia ocupacional, são necessários determinados tipos de dados (Rogers, Holm & Stone,
1997). Em primeiro lugar, as atividades em que o desempenho é deficiente precisam ser identificadas para que o tratamento possa abordar os
componentes disfuncionais, ao mesmo em tempo que mantém e estimula aqueles que são funcionais. Em segundo lugar, são necessários dados sobre a
causa ou as causas da limitação da atividade. Por exemplo, uma limitação da capacidade de cozinhar poderia ser causada por visão reduzida, cozinha
não acessível à cadeira de rodas ou falta de motivação para cozinhar. O tratamento de terapia ocupacional para a limitação da capacidade de cozinhar é
diferente para cada uma dessas causas. Para compreender a etiologia de uma limitação da atividade, os dados sobre as áreas ocupacionais (AVD,
AIVD) precisam ser complementados com dados sobre as habilidades e os padrões de desempenho do cliente, fatores do cliente, demandas da
atividade e os contextos. Em terceiro lugar, a avaliação da terapia ocupacional deve fornecer dados sobre as possibilidades de modificação de
desempenho da atividade do cliente. As informações a respeito das demandas da atividade e do contexto devem incluir a consideração sobre os
aspectos que podem ser modificados para dar suporte ao desempenho e sobre os aspectos que não podem ser modificados. O potencial para a
modificação de habilidades e padrões de desempenho ou fatores dos clientes também deve ser examinado. Tratamentos que envolvem a aquisição de
habilidade são possíveis para algumas pessoas, dependendo dos fatores que interferem no desempenho da tarefa. Por exemplo, uma criança com
déficits de equilíbrio secundários a paralisia cerebral pode apresentar potencial para aumento das habilidades de equilíbrio para dar suporte à
participação em diferentes AVD e AIVD, enquanto uma pessoa com déficits similares por doença de Parkinson poderia não apresentar tal potencial
porque a doença é progressiva. Os três tipos de dados são necessários para o planejamento de programas de tratamento adequados.
AVALIAÇÃO PARA FACILITAR A TOMADA DE DECISÃO SOBRE AMBIENTE DE ELEGIBILIDADE OU DE ALTA. Os clientes também podem ser
encaminhados para avaliação de AVD e AIVD de modo a facilitar a tomada de decisão sobre o ambiente de elegibilidade ou de alta. A capacidade de
cuidar de si e da própria casa pode fazer a diferença entre a vida independente e a vida assistida. A vida assistida representa um continuum de opções
que incluem serviços na residência (p. ex., serviços domiciliares), assistentes de cuidados pessoais, centros de vida assistida, casas de proteção,
moradias coletivas, centros de vida independente, apartamentos supervisionados, apartamentos de transição e instituições de cuidados permanentes.
São oferecidos níveis variados de suporte nesses ambientes para manter ou melhorar as habilidades de vida diária. Quando as AVD e as AIVD são
avaliadas para fundamentar decisões de elegibilidade ou alta, a avaliação pode ser menos abrangente e detalhada do que quando é realizada para o
planejamento de tratamentos individuais. A questão primária a ser respondida por meio da avaliação é: “O cliente atende aos critérios funcionais?”
Esta pergunta pode ser geralmente respondida por meio da identificação das atividades em que existem limitações.
Um objetivo de avaliação semelhante existe quando os terapeutas ocupacionais são solicitados a fazer recomendações em relação à competência
legal para a vida independente. Comumente, isto envolve a competência no autocuidado ou na gestão de seus bens. As dificuldades com o primeiro
tipo de competência levam a procedimentos legais denominados guarda, enquanto as dificuldades no segundo tipo de competência envolvem tutela. A
avaliação também pode ser solicitada em conjunto com os compromissos involuntários em instituições psiquiátricas para avaliar a influência da
condição psiquiátrica sobre a vida diária. Quando a competência é utilizada no sentido legal, a capacidade de tomar decisões criteriosas ou
responsáveis comumente tem precedência em relação à capacidade de executar atividades. As pessoas capazes de contratar serviços e supervisionar
cuidadores no gerenciamento de seu cuidado pessoal e situação de vida são vistas como competentes, ainda que elas não sejam capazes de realizar
essas atividades por si próprias. Dessa maneira, as avaliações em terapia ocupacional que são realizadas com a guarda, a tutela ou o compromisso
involuntário em mente precisam levar em consideração as capacidades de decisão e as habilidades de supervisão necessárias aos clientes.
AVALIAÇÃO PARA FINS DE PROGRAMAÇÃO. Embora este capítulo enfatize a avaliação para o tratamento individual do cliente, é importante
reconhecer que os dados coletados sobre os clientes podem ser agregados para fins de programação. Por exemplo, os dados sobre as características de
AVD e AIVD dos clientes atendidos em uma clínica de terapia ocupacional podem ser utilizados para documentar a extensão de uma limitação
específica de atividade e dar suporte ao desenvolvimento de programas novos ou ampliados para controlála. Na atual situação do sistema de
atendimento à saúde baseada no custobenefício e na contenção de custos, os dados de grupo são cada vez mais utilizados para avaliar os resultados
dos programas e dos tratamentos de terapia ocupacional. Com frequência, esperase que os terapeutas ocupacionais mensurem e documentem
consistentemente os dados de AVD e AIVD de seus clientes de modo que possam ser usados de maneira efetiva para a avaliação do programa
(Robertson & Colburn, 2000).
Etapa 2: Fazer com que os Clientes Identifiquem Necessidades, Interesses e Dificuldades Percebidos nas AVD e/ou AIVD
Uma vez que o objetivo da avaliação de AVD/AIVD tenha sido estabelecido, o terapeuta ocupacional precisa identificar as atividades específicas a
serem avaliadas. Este é um componente do perfil ocupacional, que também irá abranger outros aspectos do desempenho ocupacional, incluindo
educação, brincadeiras, lazer, trabalho e participação social (AOTA, 2002). Desenvolver um perfil ocupacional do cliente constitui uma etapa crucial
em uma evolução centrada no cliente, o que melhora tanto o processo como os resultados da terapia ocupacional (Law, 1998). Uma abordagem para
avaliação de AVD e AIVD centrada no cliente requer que os profissionais comecem por descobrir os problemas de AVD e AIVD que preocupam o
cliente (Law & Baum, 2005). Os profissionais podem esperar que as atividades preocupantes variem significativamente para um estudante da escola
elementar de 10 anos, uma dona de casa de 29 anos que cuida de três crianças novas e um executivo de 49 anos de idade; e as avaliações desses
clientes precisam ser modeladas para considerar as diferenças do estilo de vida deles. É fácil fazer suposições sobre as prioridades de um cliente com
base nos valores e nas experiências clínicas e pessoais; no entanto, é importante lembrar que circunstâncias únicas podem afetar a seleção de AVD e
AIVD que os clientes desejam abordar no tratamento. A percepção dos clientes sobre seus problemas de AVD e AIVD, suas necessidades e metas
podem ser coletadas por meio de um processo semiestruturado de entrevista ou por meio de uma avaliação mais formal, como a Medida Canadense de
Desempenho Ocupacional (MCDO) (Law et al., 2005). O valor relativo das atividades pode ser quantificado ao fazer com que os clientes quantifiquem
as atividades em uma escala de Likert em que, por exemplo, 1 = “totalmente sem importância para a realização efetiva” e 10 = “realização primordial”.
De maneira alternativa, os clientes podem ser solicitados a classificar uma lista de AVD e AIVD em ordem de importância para identificar as
prioridades.
Etapa 3: Conhecer Melhor as Atividades Relevantes aos Clientes para que as Atividades Sejam Definidas do Ponto de Vista Operacional
O significado dos termos utilizados para AVD e AIVD selecionadas pode variar entre as pessoas. Antes que as atividades possam ser avaliadas, elas
precisam de uma definição operacional; isto é, o profissional da terapia ocupacional e o cliente precisam estar certos sobre o significado exato de cada
termo. Por exemplo, a preparação da refeição para um estudante de ensino médio poderia consistir em preparar o cereal para o café da manhã e
embalar o almoço, enquanto a preparação da refeição para uma dona de casa que alimenta uma família de cinco pessoas envolve uma gama maior de
tarefas de preparação de alimentos e um conjunto muito distinto de habilidades. Como os diferentes instrumentos de avaliação definem as atividades de
maneira distinta, é importante selecionar um que seja compatível com as atividades conforme definidas pelo cliente. Por exemplo, com a utilização do
índice de Barthel para examinar a alimentação, os clientes são classificados como “independentes” quando conseguem se alimentar sozinhos, o que
inclui cortar o alimento e passar manteiga no pão (Mahoney & Barthel, 1965). Os clientes são classificados como “necessitados de assistência” quando
conseguem levar o alimento do prato até a boca, mas precisam de ajuda para cortálo em pedaços mastigáveis. O Índice de AVD de Katz, porém, não
inclui a preparação do alimento no prato (p. ex., cortar e espalhar a manteiga no pão) na definição operacional de alimentação, de modo que os clientes
são classificados como independentes se conseguem levar o alimento do prato à boca, mesmo que não consigam cortar o alimento ou espalhar a
manteiga (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe, 1963). Muitos adolescentes e adultos ficariam insatisfeitos com seu desempenho quanto à
alimentação se este precisasse ser cortado ou se necessitassem que outra pessoa passasse a manteiga no pão, de modo que o Índice de AVD de Katz não
seria uma medida apropriada para as pessoas que consideram componentes essenciais da alimentação cortar e passar a manteiga no pão.
As definições operacionais das AIVD são mais variadas que aquelas para as AVD em virtude de sua maior complexidade. Considere a tarefa de
preparação da refeição. Na Escala de Atividades Instrumentadas de Vida Diária (Escala de AIVD), que é geralmente considerada o instrumento típico
de avaliação para as AIVD, o mais alto nível de competência é descrito como “planeja, prepara e serve refeições adequadas de maneira independente”
(Lawton, 1972, p. 133). Itens comparáveis na Escala Estendida de AVD de Nottingham examinam a capacidade de produzir uma bebida quente e um
lanche quente sozinho e com facilidade (Nouri & Lincoln, 1987). Dessa maneira, uma classificação de independência para cozinhar obtida com a
Escala Estendida de AVD de Nottingham implica menor nível de competência que uma classificação de independência na Escala de AIVD.
Os terapeutas ocupacionais também precisam considerar parâmetros relevantes de desempenho quando planejam uma avaliação. Os parâmetros de
desempenho são descritos com detalhes no Capítulo 46 e incluem independência, segurança e adequação. As definições operacionais do desempenho
aceitável em AVD e AIVD precisam incluir a atenção a todos os parâmetros relevantes, a fim de estabelecer os dados iniciais e os resultados
apropriados do tratamento.
NÍVEL DE INDEPENDÊNCIA. Embora comumente os clientes desejem ser independentes nas AVD e AIVD, os profissionais não devem fazer esta
suposição, pois pode ser aceitável algum nível de assistência, quer verbal, quer físico. Por exemplo, um cliente submetido a uma substituição total de
quadril pode não calçar os sapatos e as meias de maneira independente sem equipamento de assistência durante dois meses no período pósoperatório,
enquanto são válidas as restrições de movimento. Alguns clientes que vivem com outras pessoas preferem receber a assistência para essa tarefa em vez
de comprarem e utilizarem o equipamento de adaptação necessário. Enquanto o contexto lhes dá suporte, isto é, enquanto eles têm alguém disposto e
capaz de ajudar, a meta para vestir o membro inferior com assistência é perfeitamente apropriada, podendo o tratamento ser focado em assegurar que o
paciente e o cuidador possam realizar a tarefa juntos enquanto aderem às precauções para a artroplastia total do quadril. A independência é o parâmetro
de desempenho central da maioria dos instrumentos de avaliação, de modo que os terapeutas ocupacionais podem escolher entre os diversos
instrumentos de medida de independência. Muitas outras considerações, discutidas mais adiante neste capítulo, podem ajudar o terapeuta ocupacional a
identificar qual dos instrumentos de avaliação é mais adequado para a situação.
SEGURANÇA. Muitos instrumentos de avaliação abordam indiretamente a segurança ao especificarem que o desempenho seja completado de maneira
segura, a fim de ser classificado como independente (p. ex., o FIMTM; U. B. Foundations Activities, 2004). Alguns instrumentos não abordam
diretamente a segurança (p. ex., o Índice de AVD de Katz; Katz et al., 1963) e alguns classificam a segurança em separado da independência (p. ex., a
Avaliação de Desempenho das Habilidades de Autocuidado; Holm & Rogers, 1999; Rogers & Holm, 1994). Quando a segurança é uma preocupação
específica, por exemplo, para os clientes com déficits cognitivos que comprometam o julgamento, uma medida separada de segurança pode ser mais
efetiva para documentar o progresso para aquisição das metas de tratamento. Uma medida de segurança em separado também deixa claro na
documentação de terapia ocupacional que a segurança foi abordada.
ADEQUAÇÃO. Os clientes podem apresentar critérios quanto à eficiência do desempenho da tarefa e da aceitabilidade do resultado do desempenho, e
estes devem ser considerados na seleção dos instrumentos de avaliação. Por exemplo, uma cliente poderia estar segura e ser independente para vestir a
metade inferior do corpo, mas seu desempenho poderia parecer ineficiente porque ela leva mais de uma hora para completar a tarefa e, após se vestir,
ela fica exausta fisicamente para realizar as tarefas de trabalho. Ou um cliente pode ser independente e seguro para se alimentar, mas se descobre que
seu resultado de desempenho é inaceitável quando ele deixa cair alimento em suas roupas em todas as refeições. Se um instrumento de avaliação
mensura apenas a independência e a segurança, será difícil justificar o tratamento em qualquer um dos exemplos anteriores porque ambos os clientes
foram considerados seguros e independentes. No entanto, existem problemas do desempenho ocupacional, em ambos os casos, que poderiam ser
efetivamente abordados pelo tratamento, isto é, redução do tempo necessário para completar o ato de vestir a parte inferior do corpo ou redução da
quantidade de alimento derramado sobre as roupas durante a alimentação. Os parâmetros de adequação que merecem consideração no contexto do
desempenho de AVD e AIVD incluem dificuldade percebida, dor, fadiga, dispneia, padrões sociais, satisfação, comportamentos aberrantes e a
experiência pregressa com a atividade. As opções específicas para mensurar os parâmetros de adequação são descritas no Capítulo 46. Os profissionais
precisam ter em mente que a independência pode não ser o único parâmetro de desempenho importante na avaliação de terapia ocupacional.
Etapa 4: Estimar os Fatores do Cliente que Afetam as AVD/AIVD e o Processo de Avaliação
Uma finalidade da avaliação de AVD/AIVD consiste em fornecer uma visão sobre os problemas subjacentes aos déficits ocupacionais. Entretanto,
algumas estimativas desses déficits antes da avaliação podem ajudar o terapeuta ocupacional a selecionar os instrumentos de avaliação que serão mais
efetivos para identificação e documentação dos problemas de desempenho ocupacional e dos déficits subjacentes. Os terapeutas ocupacionais utilizam
seu conhecimento sobre a patologia e como ela afeta o desempenho ocupacional quando selecionam os instrumentos de avaliação. Por exemplo, alguns
instrumentos fundamentamse no autorrelato, que é uma maneira muito eficiente de coletar informações sobre uma variedade de atividades. Porém, se
o cliente apresenta déficits cognitivos significativos (p. ex., uma pessoa com a doença de Alzheimer), distorção das funções de raciocínio (p. ex., uma
pessoa com esquizofrenia) ou pouca experiência com o distúrbio (p. ex., um adolescente que sofreu uma lesão da medula espinhal com tetraplegia há
apenas cinco dias), as medidas autorrelatadas poderiam ser inexatas. Para muitos tipos de déficits, a compreensão dos problemas subjacentes dos
clientes será melhorada ao se observar o cliente tentando realizar as tarefas em vez de se fundamentar em uma descrição do problema. Por exemplo,
um cliente que sofreu um acidente vascular cerebral poderia relatar que é incapaz de pegar objetos ou itens guardados em uma altura superior ao nível
do tórax com sua mão afetada, mas o terapeuta ocupacional pode obter as informações adicionais necessárias para o tratamento ao observar o cliente
enquanto ele tenta alcançar objetos para observar pistas sobre se o problema de movimento decorre de limitações no movimento da escápula, da
articulação glenoumeral ou do cotovelo, ou de alguma combinação dos três. O conhecimento da patologia subjacente e dos comprometimentos
esperados também capacita os terapeutas ocupacionais a selecionarem os instrumentos de avaliação apropriados que se destinam a grupos diagnósticos
específicos, focandose em atividades que são mais comumente afetadas naquela população. Por exemplo, a Escala de Medição de Impacto da Artrite
foi desenvolvida para adultos com doenças reumáticas e inclui não somente as medidas de desempenho de AVD e AIVD, mas também sintomas
comumente experimentados por pessoas com artrite durante ou após atividades, como dor e fadiga (Meenan, Mason, Anderson, Guccione & Kazis,
1992).
Etapa 5: Identificar os Aspectos Contextuais que Afetam a Avaliação
Nessa etapa, o terapeuta ocupacional considera o contexto do tratamento e seu impacto sobre a avaliação das AVD e AIVD. Estes incluem contexto
físico, contexto social, segurança, experiência do cliente, restrições de tempo, treinamento e experiência do profissional, disponibilidade dos recursos e
exigências da instituição ou da fonte pagadora.
CONTEXTO FÍSICO. Os profissionais podem observar o desempenho da atividade sob condições naturais ou clínicas. Sob condições naturais, o
desempenho é observado no contexto em que ele comumente acontece ou se espera que ocorra, incluindo a localização (p. ex., residência), os objetos
usualmente utilizados para as atividades (p. ex., banheira, sabão) e o momento rotineiro em que as atividades ocorrem, quando possível. Estas
condições, que com frequência podem ser atendidas nos ambientes de cuidados de longo prazo e no cuidado domiciliar, fornecem a avaliação mais
exata do desempenho dos clientes (Rogers et al., 2003). Quando os clientes são observados no hospital ou em clínicas ambulatoriais, a observação do
desempenho da atividade acontece sob condições clínicas. Independente de onde aconteça a avaliação, a influência do contexto físico sobre o
desempenho da atividade deve ser levada em consideração, de modo que possam ser obtidas conclusões válidas sobre o desempenho. As clínicas de
terapia ocupacional destinamse a promover a função e têm inúmeros aspectos de adaptação para compensar os comprometimentos. Esses aspectos
podem tornar mais fácil para os clientes a realização das atividades na clínica do que em suas próprias casas. Em contrapartida, o desempenho pode ser
mais difícil em algumas tarefas porque os clientes não estão familiarizados com o ambiente da clínica. Quando uma avaliação é realizada em casa, os
clientes têm a vantagem de utilizar seus próprios objetos durante a atividade nos limites da arquitetura familiar. A pesquisa nessa área é limitada,
porém demonstra um impacto variável do contexto sobre o desempenho. Por exemplo, Brown, Moore, Hemman e Yunek (1996) descobriram que os
clientes com doença mental desempenhavam, de maneira semelhante, a tarefa de compra simulada na clínica e a tarefa de compra real em uma loja,
enquanto Park, Fisher e Velozo (1994) demonstraram que as habilidades de processamento de idosos durante as AIVD eram melhores em suas casas do
que nos ambientes de clínica. Mais pesquisa se faz necessária para identificar as relações entre os diferentes tipos de comprometimentos do cliente e os
diferentes contextos de avaliação.
CONTEXTO SOCIAL. A avaliação de terapia ocupacional também acontece no contexto social. Os profissionais precisam supervisionar o desempenho
da atividade durante a avaliação, e sua presença pode afetar a maneira e a adequação das atividades realizadas. A presença do profissional modifica
especialmente a capacidade do cliente de iniciar a participação nas AVD ou AIVD, pois a estrutura do próprio processo de avaliação leva os clientes a
se engajarem nas tarefas. Se a iniciação do desempenho da tarefa se mostra comprometida, o profissional precisa complementar as medidas de
desempenho com uma sessão estruturada de terapia. Por exemplo, a Escala de Vida Independente inclui uma subescala para a iniciação (Ashley, Persel
& Clark, 2001). De maneira alternativa, os familiares poderiam ser solicitados a manter um registro do número de dias que o cliente realizou as
responsabilidades de cuidar dos animais de estimação sem ser solicitado, por exemplo. O desempenho ocupacional dos clientes também pode ser
comprometido ou melhorado no ambiente natural em comparação com a clínica, dependendo de suas necessidades e das diferenças de contexto social
nos ambientes clínico e natural. Por exemplo, um cliente com lesão raquimedular que precisa ser capaz de dar orientações ao cuidador durante as AVD
pode dar orientações efetivas a um cuidador com experiência em cuidar de pessoas com necessidades semelhantes, mas não orientações
suficientemente detalhadas a um empregado doméstico que não tem essa experiência. Em contrapartida, uma cliente que precisa de organização prévia
para se alimentar será mais independente em casa do que na clínica se vive em uma família onde as refeições são rotineiramente servidas para toda a
família por um parente que faz toda a preparação do alimento.
SEGURANÇA. Os terapeutas ocupacionais precisam avaliar os riscos associados às AVD ou AIVD identificadas como prioridades pelos clientes e
podem precisar adiar a avaliação de uma tarefa que eles acreditam que poderia ser insegura. A identificação do risco potencial em uma determinada
medida baseiase na experiência dos terapeutas ocupacionais em determinar as demandas da atividade combinadas à estimativa dos problemas do
cliente, apresentados na etapa 4. Por exemplo, uma cliente que sofreu um acidente vascular cerebral recente, resultando em pouco equilíbrio ao sentar,
poderia identificar o ato de tomar banho de chuveiro como uma meta importante; no entanto, colocar a cliente na cadeira de banho dentro do boxe em
um ambiente molhado e escorregadio para a avaliação poderia ser inseguro, diante do nível de assistência de que ela precisa para manter o equilíbrio
logo após o acidente vascular cerebral. Em vez disso, o terapeuta ocupacional poderia sugerir começar com uma avaliação das habilidades para tomar
banho que podem ser completadas na beira do leito e adiar a avaliação no boxe até que o equilíbrio na posição sentada melhore.
A EXPERIÊNCIA DO CLIENTE. Os clientes se apresentarão com experiência variada em termos de AVD e AIVD de acordo com o contexto pessoal.
Tipicamente, a prática de AVD inicia na infância, e a expectativa da sociedade é que os adolescentes e os adultos tenham uma ampla gama de
experiências com essas atividades e possam realizálas da maneira adequada. No entanto, uma expectativa semelhante não se relaciona com as AIVD,
para as quais as pessoas têm mais opções. Por conseguinte, os clientes poderiam não ter desenvolvido proficiência em todas as atividades das AIVD.
Alguns podem não ter experiência no planejamento e preparo de refeições, nas atividades de lavanderia ou no controle financeiro. As crianças com
incapacidades de desenvolvimento frequentemente experimentam atrasos na aquisição de habilidades de AVD e AIVD, podendo não dispor da
experiência que uma criança com desenvolvimento típico teria em uma determinada idade. A história de desempenho de atividade dos clientes é
essencial para a compreensão de seu nível de desempenho atual. Uma limitação da atividade é interpretada de maneira diferente para um cliente que
não teve experiência prévia ou teve pouca experiência na realização da atividade do que para aquele que costumava realizála no período anterior à
condição.
RESTRIÇÕES DE TEMPO. O tempo disponibilizado para o tratamento de terapia ocupacional é, com frequência, limitado por inúmeros fatores, como
as políticas de reembolso, de modo que o processo de avaliação precisa ser conduzido de maneira eficiente. Para os clientes com uma longa lista de
metas de AVD e AIVD, pode ser necessária a seleção das principais atividades para que o tratamento destinado a melhorar o desempenho ocupacional
possa ser iniciado no momento adequado. À medida que as metas são alcançadas, avaliações adicionais podem ser realizadas para documentar o
desempenho inicial de outras AVD ou AIVD e para justificar metas e tratamentos adicionais de terapia ocupacional.
O TREINAMENTO E A EXPERIÊNCIA DO PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL. A experiência de um profissional de terapia ocupacional
também pode afetar a seleção dos instrumentos de avaliação. A familiaridade com um instrumento pode aumentar a eficiência do uso e a eficácia da
interpretação dos resultados da avaliação. Alguns instrumentos de avaliação exigem treinamento especializado e, por isso, não são opções para
terapeutas sem treinamento. Por exemplo, a Avaliação das Habilidades Motoras e de Processo (Assessment of Motor and Process Skills – AMPS)
(Fisher, 2006a, 2006b) fundamentase em um programa de computador que somente pode ser acessado por profissionais que realizaram o curso de
treinamento e o processo de calibração (Gitlin, 2005).
DISPONIBILIDADE DOS RECURSOS. Os materiais necessários para as avaliações de AVD e AIVD variam, e o terapeuta ocupacional precisa se
certificar de que os materiais necessários estejam disponíveis. Realizar uma avaliação para cozinhar utilizando a receita de biscoito preferida de uma
cliente pode ser excelente para examinar o desempenho desta cliente mas, por causa da logística e do custo da procura dos ingredientes, é provável que
esta atividade não seja prática para um profissional de terapia ocupacional em um ambiente hospitalar, enquanto um cliente observado em atendimento
domiciliar pode ter os recursos necessários disponíveis em casa. Algumas medidas exigem conjuntos especiais de teste que podem ser caros e as
instituições podem dispor apenas de alguns desses conjuntos para uso.
EXIGÊNCIAS DAS INSTITUIÇÕES OU DAS FONTES PAGADORAS. Muitas instituições ou fontes pagadoras adotam formas ou procedimentos de
avaliação que devem ser aplicados a todos os clientes. Por exemplo, as instituições de reabilitação precisam utilizar o Instrumento de Avaliação
PacienteInstituições de Reabilitação em Internação (Inpatient Rehabilitation Facilitics – Patient Assessment Instrument, IRFPAI), o qual inclui a
Medida de Independência Funcional (Functional Independence Measure – FIMTM) para mensurar as AVD (U.B. Foundation Activities, 2004). Se a
descrição da AVD selecionada pelo cliente difere daquela da FIMTM, ou se o cliente gostaria de abordar parâmetros de adequação, além da
independência e da segurança, então o terapeuta ocupacional precisa utilizar uma medida suplementar, uma vez que o registro dos escores da FIMTM é
obrigatório.
Etapa 6: Considerar Aspectos dos Instrumentos de Avaliação
O terapeuta ocupacional precisa estar familiarizado com as avaliações disponíveis e considerar quais tarefas estão incluídas na avaliação, como as
tarefas são definidas, as propriedades psicométricas, o tipo de dados a serem coletados e o método de coleta de dados.
TAREFAS AVALIADAS. As tarefas incluídas em uma avaliação de AVD ou AIVD precisam ser compatíveis com as prioridades dos clientes, e a
definição operacional de desempenho efetivo deve adequarse às necessidades dos clientes e abordar todos os parâmetros importantes. Por exemplo,
muitos instrumentos de avaliação quantificam a independência mas, se os clientes também gostariam de realizar as tarefas de maneira independente
sem falta de ar ou dor, os terapeutas ocupacionais poderiam utilizar uma escala de dispneia ou dor em conjunto com a medida da independência.
AVALIAÇÕES PADRONIZADAS VERSUS NÃO PADRONIZADAS. Algumas avaliações não são padronizadas; isto é, cada terapeuta idealiza a avaliação
e decide o tipo de informação a obter, ou os profissionais em uma clínica podem desenvolver seu próprio instrumento de avaliação. As avaliações não
padronizadas não são testadas quanto às propriedades psicométricas, como a confiabilidade, a validade ou a sensibilidade para a mudança na condição
do cliente (Lorch & Herge, 2007). As avaliações padronizadas fundamentamse em uma conduta uniforme e bemdescrita. Há muita variação quanto
ao estabelecimento das propriedades psicométricas das avaliações padronizadas. Algumas avaliações foram extensivamente estudadas e incluem uma
ampla gama de estatísticas psicométricas de suporte à confiabilidade e à validade do instrumento. As propriedades psicométricas dos instrumentos de
teste podem estar publicadas no manual do teste ou nos periódicos profissionais, como o American Journal of Occupational Therapy (AJOT). Quando
possível, é melhor utilizar uma avaliação com propriedades psicométricas estabelecidas (Lorch & Herge, 2007).
Existem diferentes tipos de avaliações padronizadas, incluindo testes referenciados por norma e testes referenciados por critério. Os tipos de
avaliações são descritos em maiores detalhes no Capítulo 47. A finalidade do teste referenciado por norma é comparar o desempenho de um cliente em
um teste ao de outras pessoas no mesmo teste (Benson & Schell, 1997). As avaliações de AVD e AIVD não são, em geral, testes referenciados por
norma, os quais costumam ser utilizados para avaliar os níveis de desenvolvimento, habilidades de desempenho ou fatores dos clientes, como a
percepção visual, a força de garra ou a coordenação. Comumente, as avaliações de AVD e AIVD são baseadas em critério, isto é, testes que comparam
o desempenho de um cliente a um padrão de desempenho (Benson & Schell, 1997). Os testes referenciados por critério ressaltam o domínio da
atividade e abordam questões como “Os clientes conseguem realizar todas as atividades ou buscar os serviços necessários para viver na comunidade
com independência?” Com frequência, os testes referenciados por critério incorporam análises de atividade, sendo o grau de estruturação exigido
destes testes geralmente mais flexível do que o dos testes referenciados por norma, possibilitando que os terapeutas modelem adequadamente os testes.
Por exemplo, uma avaliação do ato de se vestir é comumente realizada com as roupas que o cliente necessita e deseja utilizar, e que podem ter impacto
sobre o desempenho. Quando um paciente precisa ser capaz de controlar o ato de abotoar a roupa, este deve ser incorporado à avaliação, por medida,
mesmo que seja difícil para o paciente; no entanto, se o paciente não utiliza roupas com botões há muitos anos, não há motivo para avaliar a
capacidade de abotoar.
DADOS DESCRITIVOS VERSUS QUANTITATIVOS. Algumas avaliações não padronizadas utilizam uma abordagem descritiva, isto é, as características
principais de desempenho da atividade pelo cliente são observadas ou obtidas por meio de descrições do cliente ou do cuidador. A condição dos
clientes é registrada apenas pela descrição de seu desempenho. As medidas quantitativas de AVD e AIVD utilizam uma escala que converte o
comportamento observado ou relatado em um número. Medidas quantitativas padronizadas incluem instruções para a pessoa que está realizando a
avaliação, o que torna a avaliação mais confiável quando o instrumento é empregado para reavaliação ou quando existem muitos terapeutas em uma
instituição. Por exemplo, o termo assistência moderada poderia ser interpretado de inúmeras maneiras, mas se é especificamente descrito como “O
paciente requer mais ajuda que o toque, ou gasta entre 50 e 74% do esforço” (U.B. Foundation, 2004, p. III7), é provável que exista maior
concordância entre os terapeutas que utilizam o instrumento. A redução do comportamento observado a um número também o torna eficiente para o
registro dos dados na documentação. No entanto, a falta de dados descritivos pode dificultar a compreensão clara do leitor sobre as limitações do
cliente. Com frequência, a documentação inclui dados de avaliação quantitativa que são acompanhados de alguns dados descritivos para fornecer um
quadro mais abrangente do desempenho do cliente. Um breve estudo de caso, apresentado na Tabela 48.1, compara os dados descritivos e quantitativos
de dois casos.
É possível a utilização dos dados descritivos para documentar a condição inicial de um cliente, o que é necessário para determinar se houve
progresso ou não no tratamento; no entanto, isso pode ser difícil e consome tempo. Por exemplo, se o terapeuta ocupacional de Melinda e David
precisasse documentar a condição de todas as AVD e AIVD como na Tabela 48.1, o relato da avaliação levaria muito tempo para escrito e lido. Além
disso, o profissional de terapia ocupacional que faz o registro de dados descritivos deveria ser criterioso para conseguir diferenciar entre observações e
julgamentos clínicos (interpretações subjetivas das observações). As declarações listadas na Tabela 48.1 são observações. Uma declaração de
julgamento clínico é interpretativa, e várias interpretações plausíveis podem ser feitas a partir de mais observações objetivas. Por exemplo, o terapeuta
ocupacional poderia concluir que David apresenta fraqueza na musculatura do tronco, o que interfere no equilíbrio. Esta conclusão deve ser
apresentada como uma hipótese, não como uma observação, porque a incapacidade de David de manter o equilíbrio enquanto se veste poderia decorrer
de outros fatores, como redução de estímulos proprioceptivos e vestibulares, o que interfere em sua capacidade de detectar quando ele está pendendo
para um lado.
TABELA 48.1 COMPARAÇÃO DOS DADOS DESCRITIVOS E QUANTITATIVOS A PARTIR DE UMA AVALIAÇÃO DO ATO DE SE VESTIR DE
DUAS CRIANÇAS
Descrição do Melinda é uma criança de 8 anos de idade que sofreu uma David é uma criança de 8 anos de idade com paralisia cerebral que
Cliente lesão cerebral traumática. Antes de sua lesão, ela era afeta o lado direito de seu corpo. Sua mãe o vinha vestindo
uma criança com desenvolvimento típico que se vestia de desde antes desta avaliação.
maneira independente.
Dados Movimentos bemcoordenados e suaves de ambos os Começou por colocar o braço esquerdo (mais forte) na manga
Descritivos membros superiores quando manipula as roupas. da camisa. Respondeu imediatamente ao indício verbal para
Manutenção da postura adequada (não sustentada, vestir o lado direito do corpo em primeiro lugar.
sentada no leito) para a tarefa. Oscilação do tronco quando ambos os membros superiores
Capaz de alcançar todas as áreas de seu corpo estavam sendo utilizados para posicionar a camisa. O
(alcança atrás, por sobre a cabeça e até os pés) sem terapeuta equilibrou o tronco de David para evitar que ele
perda do equilíbrio ou qualquer instabilidade aparente caísse para a frente quando puxou a camisa sobre suas
na manutenção de sua posição no leito. costas. Ele não podia levar a camisa longe o suficiente para
Parou frequentemente no meio da tarefa para alcançar a manga e o terapeuta moveu a camisa de modo
expressar verbalmente os pensamentos para o que ele pudesse alcançála com o membro superior
terapeuta ocupacional, o que era desagregador e difícil esquerdo.
de acompanhar. Os movimentos do membro superior esquerdo foram suaves e
Fez repetidas tentativas (total de 5) para enfiar seu bemcoordenados quando manipulava as roupas e os fechos.
braço esquerdo na manga que estava invertida, sem Os movimentos do membro superior direito foram mais lentos
tentativas para corrigir a orientação da roupa. Não e ineficazes para as tarefas finas, como abotoar. Foram feitas
respondeu às orientações verbais para colocar a várias tentativas para completar o abotoamento de três
manga na posição correta. O profissional inverteu a botões, e o terapeuta ocupacional precisou abotoar os três
manga para Melinda depois de três tentativas de botões superiores.
fornecer pistas verbais e de fazer gestos com relação Vestir a parte superior do corpo exigiu 25 minutos e David
à manga. relatou que se sentiu “bastante cansado” no final da sessão.
Melinda deixou a tarefa de se vestir para ir olhar pela Durante toda a sessão, David trabalhou consistentemente,
janela quando ouviu um avião passar por sobre a mesmo quando seu irmão menor entrou e saiu correndo
cabeça e continuou a falar sobre o avião quando várias vezes do quarto.
solicitada pelo terapeuta a retornar para a tarefa de se David seguiu as instruções de maneira consistente e fez
vestir. quatro ou cinco tentativas de ajudar a resolver os problemas
Melinda voltou à tarefa quando o terapeuta a guiou que encontrava ao longo do caminho, por exemplo, sugerindo
fisicamente até o leito e colocou um de seus braços na que usasse camiseta que não possuía botões.
manga. Então, Melinda completou a colocação da Quando perguntado ao término da sessão qual braço ele
blusa no outro braço sem assistência física ou indícios. vestiria em primeiro lugar quando tentasse executar a tarefa
Quando solicitada a abotoar sua blusa, Melinda no dia seguinte, David respondeu, “Meu braço direito”.
completou dois dos seis botões que ficaram
desalinhados. Quando perguntada se a blusa estava
bem abotoada, ela olhou para si própria e falou, “Estou
perfeita”, em seguida saiu do quarto dizendo que
queria ir para a sala de televisão.
Dados Vestir a Parte Superior do Corpo = 4 Vestir a Parte Superior do Corpo = 4
Quantitativos
Baseados no
Wee FIMTM
Os métodos quantitativos são uma maneira mais eficiente de documentar o progresso, embora não possam fornecer informações adequadas ao leitor.
Por exemplo, embora Melinda e David tenham o mesmo escore quantitativo na Wee FIMTM, as informações descritivas permitem que os leitores
verifiquem que existem problemas subjacentes distintos. Os terapeutas ocupacionais podem registrar alguns dados descritivos importantes para
fundamentar sua avaliação e seu programa de tratamento, mas a maioria das observações descritivas é utilizada pelos terapeutas apenas para planejar o
tratamento, enquanto os dados quantitativos são registrados na documentação. Muitas escalas quantitativas de AVD estão disponíveis, porém pode ser
difícil para os terapeutas ocupacionais encontrar medidas padronizadas para algumas AIVD, de modo que a abordagem descritiva também representa
uma opção razoável para a avaliação das tarefas selecionadas para as quais não existam medidas quantitativas.
DESEMPENHO RELATADO VERSUS OBSERVADO. Os dados sobre o desempenho em AVD e AIVD podem ser obtidos por relato ou por meio da
observação direta. Os dados relatados sobre as capacidades e as limitações do cliente no desempenho podem ser obtidos junto ao cliente, ao cuidador
e/ou a outro profissional de saúde. O terapeuta ocupacional identifica problemas de desempenho de AVD e AIVD. O método de questionamento pode
ser aplicado em um formato oral ou escrito, com uso de entrevistas ou de questionários, respectivamente. Embora o questionamento seja
frequentemente realizado frente a frente, ambos os formatos podem ser usados sem a interação física. As entrevistas podem ser feitas por telefone. Os
questionários podem ser preenchidos enquanto o cliente está aguardando uma consulta ou podem ser enviados por correio antes de um atendimento. A
obtenção de dados por meio de um relato pode ser feita de maneira informal, ou seja, o profissional desenvolve as perguntas a serem formuladas e os
dados são obtidos, ou pelo uso de um instrumento padronizado, como a MCDO (Law et al., 2005), a Autoavaliação Ocupacional (Baron, Kielhofner,
Iyenger, Goldhammer & Wolenski, 2002) ou a Autoavaliação Ocupacional Infantil (Federico & Kielhofner, 2002). Embora o autorrelato seja uma
maneira eficiente para quantificar as AVD e AIVD, nem sempre é compatível com o desempenho real (Brown et al., 1996; Hilton, Fricke & Unsworth,
2001; Rogers et al., 2003), e o terapeuta ocupacional deve realmente escolher medidas baseadas no desempenho quando está em questão a acurácia do
cliente.
Em algumas situações, os clientes poderiam não ser capazes de responder por si próprios. Por exemplo, eles podem estar fisicamente muito doentes
ou deprimidos para participar do questionamento, ou podem não ter consciência de seus problemas por causa de déficits cognitivos. Nessas situações,
os cuidadores ou outros procuradores podem ser solicitados a responder no lugar dos clientes. A utilidade da informação obtida a partir de cuidadores
ou de procuradores depende de sua familiaridade com as AVD e AIVD dos clientes. Por exemplo, se o cuidador ou procurador não observou realmente
um cliente tomando banho ou não faz isto há algum tempo, a informação que esta pessoa fornece sobre o ato de tomar banho pode basearse mais na
opinião do que no conhecimento concreto do desempenho. Além disso, existem tendências conhecidas nas capacidades de relato de cuidadores e
procuradores. Os procuradores familiares estão propensos a perceber os clientes como mais incapacitados do que estes se percebem e de perceber os
clientes como mais incapacitados do que o fazem os cuidadores profissionais (Rubenstein, Schairer, Wieland & Kane, 1984). Os cuidadores e os
procuradores podem observar parâmetros de evolução, como independência, segurança e comportamentos aberrantes na atividade. Para alguns
parâmetros de avaliação, no entanto, os clientes são os únicos respondedores apropriados. Por exemplo, valores, satisfação com o desempenho e dor
relacionada à atividade são subjetivos, e é difícil a observação dos índices desses parâmetros por outras pessoas.
As medidas que se fundamentam no autorrelato ou no relato do cuidador são particularmente úteis para a triagem de limitações da atividade porque
um grande número de atividades pode ser avaliado em curto intervalo de tempo. O questionamento também é o método de escolha para a obtenção de
dados quando são necessárias informações a respeito dos hábitos de vida diária – isto é, sobre o que os clientes fazem diariamente – ou para aprender
sobre a experiência dos clientes em AVD e AIVD. No entanto, o relato é menos útil na avaliação das limitações para fins de tratamento porque os
clientes podem não ser capazes de descrever suas limitações com detalhes suficientes para demonstrar os componentes das atividades que apresentam
problemas.
Os dados de avaliação também podem ser obtidos por meio da observação direta das AVD e AIVD, o que fornece ao profissional mais informações
sobre como o cliente realiza uma tarefa. Contudo, a observação do desempenho exige mais tempo e recursos materiais e, por isso, é mais dispendiosa.
A observação direta do desempenho também pode ser realizada de uma maneira não padronizada ou por meio do uso de uma avaliação padronizada.
As restrições dos ambientes de prática, frequentemente impostas pelas fontes pagadoras ou por financiamento limitado, podem impor restrições sobre o
tempo que um terapeuta ocupacional tem disponível para a avaliação. Os terapeutas ocupacionais precisam ser estratégicos para selecionar as
avaliações de AVD e AIVD que fornecerão informações relevantes para o cliente e que possam ser generalizadas para outras tarefas, de modo que o
profissional não precise observar todas as AVD e AIVD significativas que podem ser abordadas no tratamento. Por exemplo, se um cliente necessita
assistência para cozinhar por causa da incapacidade de transportar alimentos e equipamentos de cozinha com segurança, enquanto utiliza um andador,
o terapeuta ocupacional pode projetar de maneira razoável, sem precisar observar o desempenho, que o mesmo cliente precisará de assistência ao
realizar atividades de lavanderia, já que as atividades de lavanderia também exigem o transporte dos objetos da tarefa.
As avaliações padronizadas de AVD e AIVD selecionadas estão listadas na Tabela 48.2. As avaliações de AVD na Tabela 48.2 estão disponíveis e
são comumente utilizadas na prática (p. ex., o FIMTM) ou fornecem uma abordagem única para a avaliação. Por exemplo, a Escala de Vida
Independente mensura o início da tarefa (Ashley et al., 2001). Informação para o aprendizado do uso de cada instrumento também é fornecida. Os
instrumentos de AIVD selecionados incluem uma gama de atividades. Mais avaliações de AVD e AIVD podem ser encontradas nas fontes listadas no
Boxe 48.1.
TABELA 48.2 RESUMO DOS INSTRUMENTOS DE AVD E AIVD SELECIONADOS
Título Áreas Abordadas População Método/Classificação Aprendizado para Uso da Avaliação
Avaliação das 85 atividades de Crianças e adultos Entrevista para Necessário treinamento. O programa de computador
Habilidades de AVD e AIVD identificar duas ou para a pontuação e a preparação necessária do
Processo e controladas; três tarefas para examinador estão disponíveis apenas por meio do
Motoras cliente e testar o curso. As informações sobre o curso e a extensa lista
(Assessment of terapeuta desempenho; de referência estão disponíveis no AMPS Project
Motor and selecionam duas atividades International: http://www.ampsintl.com
Process Skills ou três para a classificadas em 16
– AMPS) avaliação habilidades motoras
(p. ex., esticase,
levanta) e 20
habilidades de
processo (p. ex.,
inicia, procura);
utiliza uma escala
ordinal de quatro
pontos
Avaliação das 17 atividades Adultos com Combinação de O manual incluído no conjunto do teste descreve os
Habilidades de agrupadas em comprometi entrevista e procedimentos de testagem. O KELS pode ser
Vida de categorias: AVD, mentos desempenho; utiliza comprado na AOTA: www.aota.org
Kohlman segurança e cognitivos. uma escala ordinal
(Kohlman saúde, AIVD de três pontos.
Evaluation of selecionadas,
Living Skills – trabalho e lazer.
KELS) Tende a enfatizar
o componente de
conhecimento das
atividades.
Avaliação das 20 tarefas de AVD e Adultos com Triagem, baseada nas Informações sobre os procedimentos dos testes em
Habilidades de AIVD. problemas de informações sobre os Leonardelli (1988) e Haertlein (1999)
Vida Diária de saúde mental clientes, as famílias
Milwaukee crônicos. dos clientes, a
(Milwaukee equipe de cuidados
Evaluation of de saúde e o
Daily Living prontuário médico
Skills – para determinar os
MEDLS) itens a serem
examinados; no
exame, as atividades
são realizadas,
simuladas ou
descritas.
Avaliação de 26 tarefas, incluindo Adultos. Instrumento de Os procedimentos padronizados estão descritos no
Desempenho tarefas de AVD e observação baseado manual. O PASS está disponível junto à Dra. Margo
das AIVD de no desempenho, que Holm na University of Pittsburgh, School of Health and
Habilidades de gerenciamento fornece escores Rehabilitation Sciences, Pittsburgh, PA
Autocuidado domiciliar; resumidos da (mbholm@pitt.edu). O manual inclui instruções
(Performance existem diferentes independência na detalhadas e os usuários podem se organizar para ir
Assessment of protocolos para atividade, segurança até a University of Pittsburgh para estabelecer a
SelfCare Skills uso na casa do e adequação; confiabilidade interexaminador com usuários
– PASS) cliente e em uma emprega uma escala experientes do PASS.
clínica de terapia ordinal de quatro
ocupacional. pontos.
Avaliação do Sete AVD que são Adultos em Baseado no O protocolo descreve os procedimentos de
Autocuidado de compatíveis com instituições de desempenho. As administração padronizados. O formulário e o
MelvilleNelson o Conjunto Mínino enfermagem tarefas são protocolo estão disponíveis em
(Melville de Dados. especializada. classificadas em http://hsc.utoledo.edu/allh/ot/melville/sca.html
Nelson Self duas escalas: quanto
Care o cliente realiza e
Assessment) quanto/qual tipo de
assistência é
fornecido. As
classificações de
desempenho do
cliente são feitas por
subtarefas e sub
subtarefas para
ajudar a planejar o
tratamento.
Avaliação dos 11 habilidades de Adultos Entrevista com Autoestudo utilizando referências publicadas, incluindo
Recursos e AIVD perguntas de Williams et al. (1991) e Hilton, Fricke & Unsworth
Habilidades de orientação; utiliza (2001).
Vida uma escala ordinal
(Assessment of de três pontos
Living Skills
and Resources
– ALSAR)
Conjunto de Oito tarefas de AVD Clientes em Os dados podem ser O Sistema de Avaliação e Melhoria de Qualidade do
Informações de e oito tarefas de atendimento obtidos por vários Cuidado de Saúde (QIES) dispõe de manuais e guias
Avaliação e AIVD domiciliar. métodos de autoajuda em:
Resultado (observação, relato https://www.qtso.com/mdsdownload.html#RAI
(Outcome and do cliente ou de As sessões de treinamento gravadas estão disponíveis
Assessment procurador); as em
Information Set classificações são https://www.yourvirtualconference.com/qiesclasses.php
– OASIS) diferenciadas pelas
características da
tarefa; a escala varia
de um item para
outro
Conjunto Mínimo 10 atividades de Residentes em Desempenho, O Sistema de Avaliação e Melhoria de Qualidade do
de Dados — tarefas de AVD. cuidados de longo determinado a partir Cuidado de Saúde (QIES) dispõe de manuais e guias
Seção G. prazo. de múltiplos de autoajuda em
Escala de profissionais de https://www.qtso.com/mdsdownload.html#RAI
Funcionamento saúde, durante todos As sessões de treinamento gravadas estão disponíveis
Físico e os plantões nos em
Problemas últimos sete dias; as https://www.yourvirtualconference.com/qiesclasses.php
Estruturais atividades são
(Minimum Data classificadas quanto
Set – MDS) ao autodesempenho
e quanto ao suporte
fornecido.
Escala de Vida Seis tarefas de AVD Adolescentes e Observação durante As instruções para o teste estão disponíveis em Ashley
Independente e 10 tarefas de adultos com lesão uma semana et al. (2001). O formulário ILS e as informações gerais
(Independent AIVD. Também cerebral (necessário para podem ser baixados gratuitamente em
Living Scale) classifica os traumática. mensurar os http://www.neuroskills.com/cns/ilsmenu.shtml. O artigo
comportamentos comportamentos de de Ashley et al. pode ser obtido por um pagamento
no contexto das iniciação e aberrante nominal.
tarefas, incluindo de tarefa). Os dados
os podem ser
comportamentos suplementados por
de iniciação e outros membros da
aberrante de equipe.
tarefa.
Inventário de AVD, incluindo Crianças de 6 Relato de médicos ou O manual inclui instruções detalhadas e casos para
Avaliação da mobilidade, meses a 7,5 anos educadores que praticar a pontuação do PEDI. As instruções de
Incapacidade função social. (ou mais, quando estejam prescrição podem ser encontradas em
Pediátrica Tem tarefas de existe atraso de familiarizados com a www.bu.edu/hdr/products/pedi/order.html
(Pediatric AIVD amplas desenvolvimento). criança ou por meio
Evaluation of (afazeres de entrevista com os
Disability domésticos e pais. O PEDI é um
Inventory – função na teste normatizado.
PEDI) comunidade).
Medida Atividades Crianças e adultos Autorrelato utilizando Treinamento autoguiado disponível por meio de manual
Canadense de classificadas em uma entrevista (Law et al., 2005) e de DVD ou vídeo da Canadian
Desempenho três áreas: semiestruturada; os Occupational Therapy Association: www.caot.org
Ocupacional autocuidado (AVD problemas
(Canadian e algumas AIVD), identificados pelo
Occupational produtiva cliente são
Performance (algumas AIVD e classificados quanto
Measure – trabalho) e de à importância (escala
COPM) lazer de 110); os cinco
problemas mais
importantes são
classificados quanto
ao desempenho e à
satisfação (também
escalas de 110).
Medida de 18 atividades: 13 Adolescentes e Observação por um Treinamento recomendado para a confiabilidade
Independência tarefas de AVD e adultos observador treinado; interexaminador. O treinamento é frequentemente
Funcional cinco tarefas utiliza uma escala fornecido pelo empregador. Também disponível no
(Functional envolvendo a ordinal de sete Uniform Data System for Medical Rehabilitation:
Independence comunicação e a pontos, graduando a http://www.udsmr.org/fim2_services.php
Measure – cognição social quantidade de
FIMTM) (sem tarefas de assistência
AIVD) necessária pelos
clientes para
completar a atividade
Wee FIMTM Mensura a Crianças de 6 Observação, entrevista Pelo menos 80% dos profissionais em instituições
severidade da meses a 7 anos. ou ambas; utiliza o subscritoras devem ser credenciados. O treinamento
incapacidade em mesmo sistema de pode ser fornecido pelo empregador ou por várias
relação ao classificação do outras opções de treinamento disponíveis por meio da
comprometimento FIMTM; os escores UDSMR. Informações sobre o treinamento em
físico nos variam de 18 http://www.usdmr.org/wee_training.php
ambientes de (dependência total) a
saúde, 126 (independência
desenvolvimento, completa).
educacional e
comunitário. Os
Módulos de 03
mensuram os
precursores da
função.
Etapa 7: Integrar as Informações das Etapas 16 para Selecionar os Instrumentos Ótimos de Avaliação de AVD e AIVD
Após estabelecidos o objetivo da avaliação e as prioridades do cliente e obtidas algumas informações preliminares sobre o cliente e aspectos
contextuais relevantes, podem ser selecionados instrumentos de avaliação centrados no cliente, confiáveis e válidos, que resultem em dados
apropriados e sejam possíveis de aplicar. Os terapeutas ocupacionais devem engajarse na melhor prática ao considerar a evidência em relação à
seleção e ao uso das medidas, por exemplo, a confiabilidade dos instrumentos e a validade para uma determinada situação clínica. As considerações
adicionais para a avaliação baseada em evidência são discutidas no boxe Comentário sobre as Evidências. Talvez a melhor estratégia para obtenção de
dados consista na utilização de uma combinação de métodos e recursos, fundamentandose na convergência de dados para traçar o melhor perfil das
capacidades e limitações de atividade dos clientes.
Com frequência, é mais efetivo começar a avaliação com uma abordagem de questionamento para obter um perfil global das capacidades e
limitações do cliente, compreender as prioridades dos clientes e identificar as atividades que precisam de avaliação mais detalhada. O questionamento
é seguido de avaliação por observação. Se as avaliações por observação levantam questões adicionais sobre as capacidades de desempenho de
atividade do cliente, o plano de avaliação pode ser modificado para a obtenção de mais dados ou dados diferentes.
O planejamento de uma avaliação efetiva de AVD e AIVD é mais bem ilustrada por um exemplo de caso, seguindo as etapas previamente descritas.
Aplicando a Avaliação: Coleta de Dados, Observação Crítica e Produção da Hipótese
Coleta de Dados e Observação Crítica
Uma vez os terapeutas ocupacionais tenham desenvolvido o plano de avaliação, eles precisam aplicálo. A seleção consciente e objetiva das avaliações
apropriadas, previamente descritas, é primordial para fazer com que a coleta de dados evolua suavemente. Algumas considerações adicionais sobre a
efetiva aplicação da avaliação merecem discussão. O profissional de terapia ocupacional que realiza a avaliação deve fazer o seguinte:
RECURSOS PARA AVALIAÇÕES DE AVD E AIVD
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Osterweil, D., BrummelSmith, K., & Beck, J. C. (2000). Comprehensive geriatric assessment New York: McGrawHill.
Aplicando a Evidência na Prática por Meio do Uso de Medidas Padronizadas
A melhor prática na terapia ocupacional indica que as medidas padronizadas de AVD e AIVD devem ser utilizadas porque elas fornecem medidas
objetivas que são tanto confiáveis como válidas (Dunn, 2005; Fasoli, 2008; Lorch & Herge, 2007). As medidas confiáveis possibilitam que os
profissionais acreditem que as diferenças nos escores calculados em diferentes momentos representam alterações reais na condição de AVD ou
AIVD e que as reavaliações por medida aplicadas por outro profissional podem ser seguramente comparadas com os escores anteriores de um
cliente (Fasoli, 2008). As fontes pagadoras também preferem uma documentação que descreva a condição do cliente e o progresso para alcançar as
metas com medidas padronizadas. Apesar disso, muitos profissionais continuam a basearse em medidas não padronizadas na prática clínica,
citando frequentemente as restrições de tempo como uma barreira significativa para sua utilização (Lorch & Herge, 2007). Entretanto, muitas
avaliações padronizadas de AVD e AIVD não exigem muito tempo ou esforço adicional, se é que exigem algum, para serem realizadas, uma vez que
os profissionais estão familiarizados com os protocolos de mensuração e pontuação. Por exemplo, os profissionais frequentemente começam sua
avaliação com uma entrevista para estabelecer um perfil ocupacional e as prioridades dos clientes (Radomski, 2008; Stewart, 2005). Os terapeutas
podem utilizar a Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (MCDO) para obter os mesmos dados em período de tempo semelhante. A MCDO
fornece dados descritivos, do mesmo modo que uma entrevista informal, mas também inclui medidas quantitativas confiáveis e válidas da capacidade
de desempenho autorrelatada dos clientes e da satisfação em tarefas de desempenho ocupacional selecionadas pelo cliente (Law et al., 2005). Os
escores iniciais dos clientes na MCDO servem como uma medida inicial objetiva, e a reavaliação do progresso percebido pelos clientes pode ser feita
rapidamente, solicitandose aos clientes que classifiquem novamente seus desempenho e satisfação em tarefas previamente classificadas. Os testes
padronizados que não exigem tempo adicional também podem ser selecionados quando os profissionais precisam observar o desempenho real dos
clientes. Por exemplo, o Desempenho das Habilidades de Autocuidado (Performance of SelfCare Skills – PASS) utiliza uma abordagem
padronizada para avaliar inúmeras AVD e AIVD ao estruturar as observações dos principais elementos de uma tarefa, como varrer o cereal jogado
no chão pelo terapeuta, em vez de precisar observar o cliente varrer toda a cozinha (Holm & Rogers, 1999; Rogers & Holm, 1994). Os profissionais
precisam primeiro se familiarizar com o sistema de pontuação PASS mas, quando o profissional é experiente, a avaliação pode ser pontuada com
rapidez e fornece medidas de três parâmetros diferentes: independência, segurança e adequação. Qualquer um desses ou todos esses parâmetros
de desempenho podem ser rastreados e relatados para documentação do progresso dos clientes para alcançar as metas.
Muitas medidas padronizadas estão disponíveis para mensurar o desempenho em AVD (Letts & Bosch, 2005). Por que, então, muitos profissionais
continuam a utilizar as avaliações informais das AVD na prática clínica? Uma busca na literatura fracassou em revelar pesquisa substancial que
responda essa questão. Pesquisas precisam ser conduzidas para examinar as barreiras que interferem no uso das avaliações padronizadas de AVD
pelos profissionais da terapia ocupacional para melhorar a prática durante o processo de avaliação. Instrumentos de avaliação apropriados para as
AIVD são mais difíceis de encontrar. A avaliação padronizada das AIVD é mais desafiadora por causa da variabilidade e da complexidade das tarefas
de AIVD.
Uma limitação potencial para o uso de avaliações padronizadas para as AIVD é que muitas avaliações de AIVD que examinam uma gama de
tarefas de AIVD (em vez de uma única habilidade, como cozinhar) fundamentamse no autorrelato ou no relato de procuradores; exemplos são as
Atividades Estendidas da Vida Diária (Nouri & Lincoln, 1987), a MCDO (Law et al., 2005), a Avaliação das Habilidades e dos Recursos de Vida
(Williams et al., 1991) e algumas partes da Avaliação das Habilidades de Vida de Kohlman (Kohlman Thomson, 1992). As limitações do uso do relato
do desempenho foram abordadas anteriormente neste capítulo. O desenvolvimento de avaliações de AIVD confiáveis e válidas que permitam que os
profissionais de terapia ocupacional mensurem objetivamente o desempenho observado por meio de múltiplas tarefas de AIVD aumentaria a
capacidade dos profissionais de se engajarem na avaliação baseada em evidência.
ESTUDO DE CASO: Avaliação de um Cliente com Obesidade Mórbida e Insuficiência Respiratória
A sra. Howard é uma mulher de 59 anos com história de obesidade mórbida (ela tem 1,57 metro e 170 quilos). Ela foi internada em um hospital com
dificuldade respiratória secundária à reação alérgica a um medicamento de venda não controlada. Em consequência disso, ela entrou em parada
respiratória e precisou de traqueostomia e ventilação mecânica. Ela foi desmamada do ventilador seis semanas depois e colocada sob oxigênio
suplementar. Ela desenvolveu um pé equino à direita, secundário à compressão do nervo fibular ocorrida durante seu repouso prolongado no leito.
Depois de dois meses em terapia intensiva, a sra. Howard foi transferida para um hospital de reabilitação, onde participou da terapia ocupacional
(TO) para treinamento de AVD e AIVD e fisioterapia (FT) para treinamento da mobilidade. Ela estava dependente em todas as áreas de AVD e AIVD
na admissão e obteve ganhos consideráveis de função antes de sua alta para casa, seis meses depois de sua hospitalização inicial. Na alta, ela
percorria distâncias curtas (até 15 metros) de maneira independente com um andador com rodas e uma órtese no pé direito (a órtese foi fixada em
seu calçado). Ela tinha uma cadeira de rodas extragrande para saídas limitadas à comunidade (p. ex., consultas médicas), mas a cadeira não se
adequava à sua casa. Ela continuava a necessitar de oxigênio suplementar e era independente no cuidado e na aspiração da traqueostomia. A sra.
Howard foi encaminhada para cuidado domiciliar, incluindo enfermagem especializada, aconselhamento nutricional, auxiliar de cuidados domiciliares
de saúde (três dias por semana, duas horas por dia), FT e TO.
Perfil Ocupacional
A sra. Howard vivia com seu marido havia mais de 30 anos. Ele trabalhava em horário integral, mas era fisicamente capaz e desejava ajudar sua
esposa quando estava em casa. O sr. e a sra. Howard tinham dois filhos adultos e dois netos em idade escolar que viviam na região. Antes da
hospitalização, a Sra. Howard era independente nas AVD e AIVD. Ela tinha como responsabilidades principais cozinhar, executar as tarefas
domésticas leves e cuidar das roupas. Ela trabalhava 20 horas por semana em uma biblioteca pública local. A sra. Howard tinha várias amigas
próximas que ela gostava de encontrar para almoçar ou fazer compras, principalmente pechinchar nos mercados populares. Ela e seu marido
também frequentavam com assiduidade os eventos esportivos de seus netos em uma cidade próxima. As considerações a seguir foram utilizadas
para selecionar as avaliações de AVD e AIVD apropriadas para a sra. Howard:
1. Identificar a finalidade geral da avaliação. A principal finalidade era planejar e monitorar o tratamento de terapia ocupacional, de modo que
os dados basais precisavam ser efetivos para determinar o progresso em relação às metas.
2. Fazer com que os clientes identifiquem necessidades, interesses e dificuldades percebidas nas AVD e/ou AIVD. A meta primária da
sra. Howard era recuperar sua independência nas AVD, AIVD e no lazer. Ela identificou as AVD e AIVD, inclusive dirigir veículos, como
prioridades porque estava preocupada com o fato de ser um peso para seu marido. Ela relatou que suas maiores dificuldades eram com as AVD
na parte inferior do corpo (ser incapaz de alcançar) e com todas as AIVD (fadiga, falta de ar, mobilidade e alcance limitados). Ela tinha
frequentes consultas médicas e vivia em uma área rural, e ela odiava depender dos outros para ir e vir às consultas.
3. Conhecer melhor as atividades relevantes da cliente para que as atividades sejam definidas de modo operacional. As “atividades
problemáticas” apresentadas pela sra. Howard foram rapidamente discutidas para obtenção de mais detalhes. As AVD eram realizadas da
maneira habitual, exceto pelo suporte que ela utilizava em seu pé direito. Ela relatou que a atividade sexual não era, no momento, uma
prioridade, mas que ela gostaria de abordála mais tarde, quando tivesse energia e independência suficientes nas AVD. As prioridades de AIVD
da sra. Howard incluíam o seguinte:
Transportar a roupa suja do quarto para a cozinha (lavadora com tampa superior) e até o varal para secar (sem secadora).
Preparar jantares completos, incluindo acessar refrigerador, forno, fogão, utensílios de cozinha, lavadora de pratos e a pia. Um exemplo de
jantar incluiria peixe, batatas cozidas, ervilhas cozidas no vapor e uma salada.
Dirigir veículos e entrar em sua minivan.
Acessar todas as áreas de sua casa térrea, exceto o porão (escritório para controle das finanças e uso do computador, armários de roupas
etc.).
Além disso, a sra. Howard relatou adequação de parâmetros, inclusive a capacidade de realizar AVD e AIVD de maneira adequada quanto ao
tempo e recuperação da capacidade de manter a atividade sem fadiga ou falta de ar.
4. Estimar os fatores da cliente que afetam o desempenho ocupacional e/ou o processo de avaliação. Os principais problemas que
limitavam a função da sra. Howard eram causados por sua obesidade, que limitava sua capacidade de alcançar objetos e de se mover, além de
provocar fadiga e dispneia. A cognição e a percepção não pareceram ser fatores de interferência sobre a função na revisão inicial de seus
registros de reabilitação e na entrevista inicial.
5. Identificar os aspectos contextuais que afetam a avaliação. Os fatores contextuais que apoiavam o processo de avaliação incluíam os
seguintes:
A avaliação aconteceu na casa da sra. Howard, proporcionando a vantagem de um ambiente natural.
Havia uma rampa de acesso ao interior da casa, permitindo acesso ao jardim e à rua.
A sra. Howard tinha anos de experiência com todas as tarefas que ela desejava retomar, o que daria suporte ao desempenho das tarefas.
Os aspectos contextuais que constituíam barreiras para o processo de avaliação incluíam os seguintes:
A desorganização da mobília da casa representava uma questão de segurança potencial.
A sra. Howard fazia uso de oxigênio com a unidade na cabeceira da cama e um tubo muito longo que se conectava à sua cânula nasal, de
modo que ela precisava controlar o tubo à medida que se movia pela casa.
A avaliação ocorreu durante a semana, e a terapeuta ficou sozinha com uma cliente cujo peso representava um problema de segurança
potencial para a terapeuta, que não dispunha de assistência para proteger a sra. Howard quando experimentasse uma nova tarefa.
A sra. Howard tinha um seguro de saúde que exigia que a avaliação da terapia ocupacional fosse realizada em uma visita.
6. Considerar os aspectos dos instrumentos de avaliação. Esta etapa está incluída na discussão da etapa 7.
7. Integrar as informações das etapas 16 para selecionar os instrumentos ótimos de avaliação de AVD e AIVD. O limite de tempo de uma
visita (aproximadamente 6075 minutos) teve um impacto significativo sobre as avaliações selecionadas. A terapeuta ocupacional decidiu iniciar
com a MCDO de acordo com as seguintes considerações:
A MCDO tem propriedades psicométricas bemestabelecidas e avalia tanto as AVD como as AIVD (Law et al., 2005).
A MCDO fundamentase no autorrelato, porém a sra. Howard estava cognitivamente intacta e tinha aprendido a viver com sua incapacidade
durante os últimos quatro meses. Uma vantagem do formato do autorrelato é que ele não produz qualquer risco à segurança. Por exemplo,
a terapeuta ocupacional obteve uma medida do desempenho inicial e da satisfação em andar de carro (incluindo entrar e sair) sem ter de
tentar a tarefa sozinha com a sra. Howard.
A sra. Howard indicou que sentia estresse por ser um peso para seu marido. A MCDO ajudou a sra. Howard e a terapeuta ocupacional a
priorizarem as AVD e AIVD que reduziriam a carga do cuidador.
A MCDO inclui uma medida de satisfação que reflete parte dos parâmetros de adequação que a sra. Howard identificou (p. ex., se ela
conseguisse vestirse de maneira independente, mas levasse 45 minutos, ela daria um baixo escore de satisfação para isso).
A MCDO pode ser realizada em aproximadamente 20 minutos.
Depois da MCDO, a terapeuta ocupacional selecionou os subtestes de transferência da FIMTM, vestir a parte inferior do corpo e arrumarse.
Outros subtestes não foram observados porque eram atividades para as quais a Sra. Howard não relatou dificuldade (incluindo alimentarse,
usar o vaso sanitário e vestir a parte superior do corpo) ou por causa das restrições de tempo (p. ex., tomar banho). A FIMTM foi identificada
como uma medida apropriada pelos seguintes motivos:
A sra. Howard relatou que precisava de assistência física para vestir a parte inferior do corpo e para se levantar da cama (na FIMTM, a
transferência começa do decúbito dorsal e termina na posição em pé para pessoas que não utilizam uma cadeira de rodas), e acreditase
que a escala tenha sensibilidade adequada para os níveis de assistência física para registro da evolução.
A FIMTM incluía os dispositivos da cliente na medida para vestir a parte inferior do corpo, e a sra. Howard relatou que sua órtese era uma
coisa que ela não conseguia dominar no centro de reabilitação.
A terapeuta ocupacional obteve os escores da FIMTM na alta do centro de reabilitação para que o desempenho na clínica pudesse ser
comparado com o desempenho em casa com o uso do mesmo instrumento para examinar o impacto do contexto domiciliar sobre o
desempenho e ajudar na resolução de problemas para o tratamento.
Essas tarefas poderiam ser realizadas em 25 minutos.
Duas medidas de parâmetro adicionais foram utilizadas para suplementar a FIMTM. Vestir a parte inferior do corpo e arrumarse tinham
regulação temporal, o que não exigiu tempo de avaliação adicional. A dispneia foi mensurada após cada uma das três subtarefas, com uso da
escala visual análoga de 100mm, onde 0 = “nenhuma falta de ar,” 50mm = “falta de ar moderada,” e 100mm = “falta de ar severa” (Lansing,
Moosavi & Banzett, 2003). A sra. Howard foi solicitada a colocar uma marca na linha que melhor representasse sua dispneia. O preenchimento
das escalas de dispneia exigiu pouco tempo adicional, adequandose aos 25 minutos permitidos para a FIMTM.
Nesse ponto, a sra. Howard precisou descansar, embora a terapeuta ocupacional quisesse incluir alguma observação das AIVD na
evolução. Enquanto a sra. Howard descansava, a terapeuta utilizou o andador para fazer uma avaliação informal da acessibilidade em várias
áreas importantes na casa, inclusive a penteadeira, o closet, o computador pessoal, os utensílios de cozinha e os armários da sra. Howard.
Embora avaliações padronizadas estejam disponíveis, a terapeuta ocupacional utilizou uma abordagem não padronizada porque o andador da
sra. Howard precisava de espaço adicional para o acesso e a terapeuta precisava focarse em algumas áreas principais, pois o tempo era
limitado. A terapeuta ocupacional também pôde começar algum tratamento de imediato, fazendo uma lista de sugestões que tornaria o
ambiente da sra. Howard mais acessível. A terapeuta pôde rever as recomendações com a sra. Howard, de modo que ela pudesse solicitar
que um amigo ou familiar modificasse o contexto, tornando mais efetivas as sessões de tratamento. A avaliação informal do contexto e a
revisão com a sra. Howard pôde ser realizada em 15 minutos.
Por fim, a avaliação foi concluída com uma avaliação não padronizada de uma tarefa na cozinha. A sra. Howard preparou uma xícara de
chá. A chaleira foi colocada em um armário baixo para avaliar sua capacidade de pegála. O chá estava em um armário acima da bancada. A
terapeuta obteve dados descritivos e também marcou o tempo da tarefa e utilizou a escala visual análoga para mensurar a dispneia ao final da
tarefa. A tarefa demorou menos de 10 minutos. Depois da avaliação, a sra. Howard sentouse em sua cadeira preferida para tomar sua xícara
de chá.
Reúna todo o equipamento e suprimentos necessários para realizar os planos de avaliação, assegurandose de que os kits de teste estão completos e
organizados e que há disponibilidade dos equipamentos e suprimentos necessários, incluindo itens pessoais dos clientes (p. ex., roupas trazidas de
casa). Os profissionais iniciantes podem considerar valioso criar uma lista dos objetos necessários para assegurar que tudo está disponível e
funcionando.
Agende as sessões de avaliação no melhor ambiente disponível. Por exemplo, um cliente em um centro de reabilitação com pacientes internados
acharia mais confortável vestirse em seu próprio quarto do que em um boxe separado por cortina em uma clínica lotada.
Seja sensível às características individuais de recato, o que pode variar bastante entre os clientes. Muitas AVD são tarefas pessoais realizadas pelo
cliente a sós, incluindo vestirse, tomar banho e usar o vaso sanitário. A avaliação do comprometimento potencial na atividade sexual deve ser
incluída nas avaliações das AVD, porém deve ser gerenciada com sensibilidade.
Estruture o contexto social ótimo. Por exemplo, o profissional pode desejar ter a presença de familiares durante uma entrevista a fim de obter suas
perspectivas sobre as capacidades ou necessidades de um cliente, embora a presença de familiares observando uma avaliação baseada no
desempenho da tarefa de cozinhar possa distrair o cliente e interferir no processo de avaliação.
Traga os instrumentos de medida apropriados para registrar os dados. Uma sessão de avaliação bemplanejada revelará muitas informações sobre
o cliente. Com frequência, os testes padronizados incluem formulários para registro dos dados. As instituições também podem dispor de
formulários para registro dos dados utilizando as avaliações tipicamente realizadas naquele ambiente. O profissional também pode desejar fazer
rascunhos sobre as observações relevantes, por exemplo, anotando que um cliente se queixou de dor no ombro quando vestiu uma camisa por
sobre a cabeça ou que a lista de compras de um cliente incluiu principalmente alimentos não nutritivos. Se possível, os profissionais devem fazer
os registros diretamente nos formulários da instituição para, mais tarde, reduzir o tempo necessário para preenchimento do relatório de avaliação.
Durante a avaliação, o profissional deve realizar uma observação crítica, a qual pode estar estruturada com perguntas que os profissionais fazem para
si próprios durante todo o processo, como as seguintes:
Quais são algumas das possíveis causas dos déficits de desempenho ocupacional observados ou relatados? Por exemplo, um cliente que é incapaz
de alcançar as roupas em seu armário pode estar limitado em diferentes fatores, incluindo fraqueza de membros superiores, comprometimento da
amplitude de movimento, coordenação deficiente, diminuição do equilíbrio em pé ou um cabideiro de roupas que está fora do alcance para a
altura do cliente. As observações realizadas à medida que o cliente tenta pegar as roupas no armário podem fornecer pistas para as causas
subjacentes que ajudarão o terapeuta ocupacional a tomar decisões de tratamento razoáveis, conforme mostrado na Fig. 48.1.
Fig. 48.1 Observações feitas durante o ato de alcançar: a flexão lateral do tronco sugere que o cliente está compensando a incapacidade de elevar o
braço, o que poderia originarse da amplitude de movimento passiva limitada ou da força diminuída. A altura do cabideiro do armário em relação à
altura do cliente deve exigir apenas aproximadamente 50% da flexão típica do ombro. O equilíbrio não parece ser a questão, pois o cliente parece
estável mesmo enquanto desloca seu centro de gravidade para a esquerda ao alcançar.
Que alterações poderiam ser necessárias no plano de avaliação inicial com base nos dados das primeiras interações? Por exemplo, uma avaliação
do ato de cozinhar poderia revelar déficits cognitivos leves que não estavam aparentes durante as interações iniciais com a cliente, de modo que o
terapeuta ocupacional acrescentaria uma avaliação cognitiva ao plano de avaliação.
Existem discrepâncias nos dados coletados na avaliação? As discrepâncias precisam ser esclarecidas e dirimidas, e podem fornecer um valioso
conhecimento sobre a natureza das limitações de AVD e AIVD do cliente. Por exemplo, um profissional poderia determinar, por meio de testes de
desempenho, que um cliente é capaz de executar as transferências do leito para a cadeira de rodas, embora o cliente insista que não consegue fazer
isso. A inconsistência poderia surgir porque, embora o cliente realize a transferência de maneira independente com o profissional presente, ele se
sente inseguro quanto às suas capacidades e não irá se transferir sozinho. Neste exemplo, o uso de fontes de dados diferentes identificou a
discrepância de desempenho entre a habilidade e o hábito que não teria ficado evidente com o uso de uma fonte única.
Produção da Hipótese
Os dados da avaliação obtidos por meio de questionamento, observação e métodos de testagem devem ser analisados, sintetizados e integrados em uma
identificação coerente do problema. Esta integração de dados é feita por meio do raciocínio diagnóstico, que é um componente do raciocínio clínico
(Rogers, 1983; Rogers & Holm, 1991). O raciocínio clínico dos profissionais acontece como um tipo de diálogo interno sobre a interpretação dos
dados. A evidência de suporte de uma interpretação é comparada à evidência que rejeita essa interpretação, e a interpretação que apresenta maior
suporte ou evidência favorável é selecionada. Se a evidência não fornece suporte suficiente para uma interpretação, mais dados de avaliação são
coletados para suplementar o processo de raciocínio. Este processo é mais bem ilustrado por meio de um exemplo, com base nos casos apresentados na
Tabela 48.1. Melinda e David apresentam os mesmos escores para se vestir na FIMTM, uma medida de AVD quantitativa, mas a interpretação clínica
dos dados descritivos pelos terapeutas ocupacionais levará a suposições muito distintas sobre os problemas que estão causando os comprometimentos
do ato de vestirse nas duas crianças. Antes de continuar a ler, gaste um minuto para refletir sobre as diferentes observações relatadas na Tabela 48.1 e
considere o seguinte:
Quais fatores subjacentes interferem na capacidade de Melinda para se vestir de maneira independente? Quais são as forças de Melinda, isto é,
quais habilidades sustentam seu desempenho para se vestir? Quais comportamentos observados levaram às suas conclusões sobre as forças e
limitações de Melinda?
Quais fatores subjacentes interferem na capacidade de David para se vestir de maneira independente? Quais são as forças de David, isto é, quais
habilidades sustentam seu desempenho ao se vestir? Quais comportamentos observados levaram às suas conclusões sobre as forças e limitações
de David?
Para Melinda, a atenção limitada, a conscientização limitada sobre os déficits de desempenho ocupacional e a resposta inconsistente à
retroalimentação pareciam ser os problemas subjacentes que limitavam sua capacidade de se vestir de maneira independente. Esta é uma hipótese ou
julgamento clínico, e não uma observação objetiva, porque os constructos como a atenção e a conscientização sobre os déficits não podem ser
diretamente observados e precisam ser deduzidos a partir de comportamentos específicos. Ao mesmo tempo, as capacidades físicas de Melinda
pareciam constituir um componente de habilidade e davam suporte ao desempenho de muitas maneiras. Compare as observações e os julgamentos
clínicos feitos pelo terapeuta ocupacional sobre Melinda e aqueles feitos sobre David. Em ambos os casos, as crianças precisavam de pistas verbais e
assistência física ocasional; contudo, os dados descritivos levaram o terapeuta ocupacional a hipóteses muito distintas sobre as limitações de David
para se vestir. Os problemas de David consistiam em comprometimentos físicos, por exemplo, pouco equilíbrio ao sentarse, incoordenação do
membro superior direito e pouca resistência. Os comportamentos que sustentavam o desempenho incluíam a atenção para a tarefa, a execução com
retroalimentação, a capacidade de se lembrar de estratégias de adaptação e o engajamento ativo na resolução de problemas. A produção de hipóteses
sobre a natureza do déficit de desempenho ocupacional é primordial para a seleção do tratamento efetivo, o qual deve abordar o problema identificado.
Por exemplo, o equipamento de adaptação pode ser fornecido para ajudar David a alcançar seus pés de maneira independente ou para compensar a
coordenação deficiente da mão direita durante o ato de abotoar, no entanto, esse equipamento não seria útil para Melinda e provavelmente impediria o
desempenho ao distraíla da tarefa.
Por esse processo, o profissional chega a uma compreensão coerente do desempenho de AVD e AIVD pelo cliente, dos fatores que interferem no
desempenho e das ações terapêuticas apropriadas diante da natureza dos déficits do cliente. Essa compreensão é apresentada aos clientes ou aos seus
procuradores para discussão e tomada de decisão colaborativa com relação à ação terapêutica a ser executada.
ESTABELECENDO AS METAS PARA OS CLIENTES: A PONTE ENTRE AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
O PPTO inclui o estabelecimento das metas dos clientes como a etapa final no processo de avaliação e como o primeiro componente do programa de
tratamento (AOTA, 2002), de modo que essa etapa importante realmente sirva como uma transição da avaliação para o tratamento. Sintetizar os
resultados da avaliação em um programa de tratamento significativo e individualizado é uma tarefa cognitiva complexa e pode ser difícil para o
estudante ou para o profissional iniciante de terapia ocupacional. O processo de planejar e executar o tratamento é mais fácil para os profissionais que
têm metas apropriadas, alcançáveis e mensuráveis. A seção a seguir enfoca os múltiplos fatores que influenciam os resultados, para orientar os
profissionais iniciantes quanto ao raciocínio clínico para o estabelecimento de metas efetivas para o cliente e para a estruturação do processo de
resolução de problemas para profissionais mais experientes, principalmente quando eles estão tratando de clientes especialmente complexos ou
desafiadores.
O estabelecimento de metas exige a análise dos resultados da avaliação juntamente com a análise dos fatores adicionais que influenciam o resultado,
a saber, a capacidade de aprendizagem do cliente, o prognóstico do cliente, o tempo destinado ao tratamento, o destino após a alta do cliente e a
capacidade do cliente de acompanhar novas rotinas ou técnicas. A próxima seção enfoca o uso de parâmetros de desempenho para estabelecer metas
significativas para clientes que apresentam um comportamento claramente identificado e um grau de desempenho apropriado, ou seja, uma
característica de comportamento mensurável (p. ex., “de modo independente” ou “sem dor”) (Sames, 2005). Os comportamentos desejados podem ser
alcançados por habilidades subjacentes, por exemplo, aumento da força ou da amplitude de movimento para dar suporte à participação nas AVD. No
entanto, os exemplos neste capítulo serão de comportamentos desejados de desempenho ocupacional, como tomar banho ou executar as atividades de
lavanderia.
Identificando os Comportamentos Apropriados Desejados
Uma avaliação abrangente examina o desempenho em AVD e AIVD por meio de parâmetros de desempenho relevantes, descritos anteriormente neste
capítulo e no Capítulo 46. Três desses parâmetros de desempenho – valor, nível de dificuldade e fadiga e dispneia – podem ser utilizados para
estabelecer metas de tratamento que visem aos comportamentos apropriados ao cliente.
Valor
Os terapeutas ocupacionais devem selecionar os comportamentos desejados, isto é, tarefas de AVD e AIVD que reflitam os valores definidos pelo
cliente durante a avaliação. O valor que os clientes atribuem a determinadas atividades influencia sua motivação para a participação em qualquer
tratamento de modo a melhorar o desempenho naquela atividade. Como muitos tratamentos de terapia ocupacional exigem a aquisição de novas
habilidades por meio da prática, a motivação pode influenciar o resultado funcional final. Os clientes que atribuem pouco valor à atividade abordada
durante um tratamento podem apresentar pouca adesão ao tratamento e é pouco provável que sigam os programas necessários para melhorar a
habilidade naquelas atividades além do tratamento direto.
As AVD e as AIVD são, com frequência, altamente valorizadas por crianças e adultos por causa da dependência dos outros que acompanha a
disfunção de papel (RobinsonSmith, Johnston & Allen, 2000). No entanto, os profissionais de terapia ocupacional devem ser cuidadosos para não
supor que as AVD e AIVD são prioridades imediatas. Algumas pessoas, principalmente aquelas com severas limitações da atividade, poderiam
necessitar ou desejar a assistência dos outros nas AVD para que elas possam conservar energia para a realização de outras atividades. Este era o caso do
sr. Fritz, um homem de 32 anos de idade que sofreu recentemente uma lesão medular em C6 que resultou em tetraplegia. Ele era casado, tinha três
filhos pequenos e exercia o cargo de contador. Sua esposa trabalhava em horário parcial como enfermeira e cuidava dos filhos antes e depois da escola.
A família dependia dos rendimentos do sr. Fritz e ele não tinha seguro para invalidez. Embora resultados em AVD fossem estabelecidos inicialmente
para o sr. Fritz, logo ficou evidente que as tentativas para a reeducação do autocuidado estavam sendo realizadas com resistência e frustração. A
discussão posterior dos resultados desejados para o tratamento revelou que o sr. Fritz estava ansioso para voltar ao trabalho e que ele poderia fazer isso
se pudesse utilizar o computador de seu escritório em casa. Embora expressasse interesse em se tornar independente no autocuidado, ele percebeu que
a melhor opção era retornar ao trabalho o mais rapidamente possível para minimizar a carga financeira sobre sua família decorrente de sua atual
incapacidade de trabalhar. Sua esposa era capaz e tinha vontade de ajudálo nas tarefas de autocuidado em casa. O casal achava que a reeducação no
autocuidado poderia ser adiada até que os negócios da família se tornassem novamente operacionais. Com os resultados do tratamento voltados para as
atividades mais valorizadas pelo Sr. Fritz – a saber, o acesso ao computador e a mobilidade em casa – ele ficou altamente motivado a participar da
terapia.
Os valores dos clientes devem direcionar as metas de longo prazo, mas os profissionais de terapia ocupacional podem ajudar os clientes a focar nas
AVD inicialmente quando eles estabelecem prioridades em áreas mais complexas de desempenho ocupacional (p. ex., AIVD, trabalho ou lazer) que
tornem o processo de tratamento ineficiente e potencialmente ineficaz (Cipriani et al., 2000). Com frequência, o treinamento de autocuidado ajuda os
clientes a desenvolverem capacidades e habilidades de resolução de problemas que podem ser aplicadas mais tarde em atividades mais complexas que
o autocuidado, principalmente quando se lida com disfunções graves de início súbito (p. ex., acidente vascular cerebral, lesão traumática). Por
exemplo, suponha que o sr. Fritz não pudesse trabalhar no escritório em casa e quisesse abordar a condução de um veículo para chegar ao trabalho, o
que é uma meta final realista para alguém com tetraplegia C6. Contudo, iniciar o tratamento com o treinamento de condução de veículos seria
impraticável porque o sr. Fritz não disporia das habilidades de mobilidade funcional que são um prérequisito no início de sua reabilitação. O
treinamento de AVD – incluindo tomar banho, vestirse, transferirse e a mobilidade em cadeira de rodas – pode facilitar o desenvolvimento das
habilidades de mobilidade funcional. Por isso, esse treinamento logicamente antecederia o treinamento da condução de veículos. Nessa situação, as
necessidades do sr. Fritz poderiam ser atendidas ao encaminhálo ao serviço social para orientação sobre planejamento financeiro para ajudar a família
a gerenciar as finanças até que ele pudesse retornar ao trabalho. O terapeuta ocupacional também poderia orientar o sr. Fritz a respeito das semelhanças
entre as habilidades necessárias tanto para o autocuidado como para conduzir veículos. Este plano reconhece os pa péis valorizados do sr. Fritz e o faz
evoluir para o resultado desejado da maneira mais eficiente possível.
Quando os pa péis e as atividades mais valorizadas estão além do nível de habilidade potencial do cliente, o terapeuta ocupacional ajuda o cliente a
novamente identificar prioridades, de modo que as metas sejam realistas e alcançáveis. Se o sr. Fritz fosse o proprietário e cozinheiro de um pequeno
restaurante, por exemplo, é pouco provável que ele atendesse aos requisitos de trabalho essenciais de um cozinheiro para fazer refeições simples,
mesmo que a cozinha fosse adaptada para o acesso à cadeira de rodas, porque as atividades exigem a função manual bilateral e devem ser realizadas
com rapidez. No entanto, é possível que ele pudesse realizar as atividades de proprietário de restaurante. Por exemplo, ele poderia gerenciar o pessoal,
controlar as finanças, operar a caixa registradora e receber os clientes. Nesta e em outras situações similares, os profissionais de terapia ocupacional
auxiliam os clientes a estabelecer metas que reflitam comportamentos realistas ao utilizar sua experiência na análise de atividade e na adaptação
funcional (Liddle & McKenna, 2000).
Dificuldade
A facilidade percebida com a qual um cliente realiza uma atividade e a dificuldade esperada que irá permanecer após o tratamento são considerações
importantes na seleção dos comportamentos esperados (Thornsson & Grimby, 2001). O profissional de terapia ocupacional, que está habilitado para a
análise da atividade e tem conhecimento sobre a patologia e sobre o comprometimento, precisa determinar o prognóstico para a dificuldade funcional.
Este prognóstico deve ser então comunicado aos clientes para que decisões sobre os níveis aceitáveis de dificuldade possam ser tomadas de modo
cooperativo. Os clientes estabelecem as prioridades de tratamento, em parte, ao avaliar o nível projetado de dificuldade no contexto do valor – isto é,
quanta dificuldade eles desejam tolerar para tornarse independentes em uma atividade. A frequência com que uma atividade é realizada também deve
ser considerada no estabelecimento das metas para as AVD e AIVD que provavelmente permanecerão de difícil realização para um cliente. Em geral,
um nível mais elevado de proficiência ou facilidade de desempenho é necessário para atividades que necessitam ser executadas de modo rotineiro,
enquanto um nível menor de proficiência ou facilidade de desempenho pode ser aceitável para as atividades que são realizadas apenas ocasionalmente.
Por exemplo, James é um menino de 7 anos de idade com espinha bífida que lesionou sua medula espinhal em T4. Ele apresenta bexiga neurogênica
e necessita cateterismo intermitente de rotina. Ele identificou o autocateterismo como uma tarefa crítica para preencher seus pa péis de autocuidador e
estudante, porque ele prefere não necessitar da ajuda de sua família ou dos profissionais da escola para executar sua tarefa pessoal. James precisará ser
capaz de realizar o autocateterismo de modo independente e eficiente para que esta tarefa se adeque ao seu dia escolar. O terapeuta ocupacional
acredita que James será capaz de atingir a independência com pouca dificuldade após um período de prática. Todos concordam com a meta e o
tratamento começa. Outra cliente, Amy, também apresenta espinha bífida que resultou em lesão incompleta da medula espinhal em C7. Ela costuma
conseguir esvaziar adequadamente sua bexiga sem o autocateterismo. No entanto, em raras ocasiões, ela apresenta episódios de retenção urinária,
necessitando do cateterismo em aproximadamente uma hora após o aparecimento dos sintomas. Amy também gostaria de ser independente para não
precisar de ajuda quando precisasse ser cateterizada na escola. O terapeuta ocupacional considera o autocateterismo independente com uso de técnica
segura e limpa uma meta razoável para Amy, mas sempre difícil, porque ela apresenta comprometimento da função da mão, e posicionarse de modo
que possa enxergar e alcançar o cateter sempre será um desafio. Amy precisará ir para o consultório da enfermeira para se transferir para um leito.
Apesar da dificuldade, Amy opta por trabalhar nessa meta. Como ela precisa de cateterismo com pouca frequência, ela acredita que seu nível de
habilidade será adequado para atender às suas necessidades.
Fadiga e Dispneia
Fadiga, a sensação de cansaço experimentada durante ou após uma atividade, e a dispneia, uma respiração difícil ou laboriosa, podem interferir no
desempenho da atividade (FuchsCliment et al., 2001; Liao & Ferrell, 2000; Vanage, Gilbertson & Mathiowetz, 2003). É provável que tanto a fadiga
como a dispneia sejam exacerbadas pelo desempenho da atividade. O terapeuta ocupacional utiliza a análise de atividade para considerar o esforço
necessário para a realização de uma tarefa e sua duração típica. Além disso, toda a rotina diária do cliente precisa ser examinada para que as demandas
de energia de uma atividade possam ser comparadas com as de outras atividades exercidas pelo cliente (Mathiowetz, Matuska & Murphy, 2001).
Ajudar os clientes a examinarem as demandas físicas de suas atividades preferidas pode ajudálos a priorizar as atividades para que possam ser
estabelecidas metas apropriadas. Semelhante ao controle do gasto de dinheiro, os clientes precisam ser incentivados a contar seu “dinheiro energia” e
decidir se desejam gastálo. O profissional de terapia ocupacional contribui para esse processo de tomada de decisão ao fornecer informações valiosas
sobre as opções para a adaptação da atividade que possam reduzir as demandas de energia dessas atividades, economizando assim a energia dos
clientes para outras tarefas.
Por exemplo, a sra. Hernandez vivia sozinha em um apartamento em uma comunidade de aposentados. Sua irmã e cunhado também residiam na
comunidade e ela tinha muitas amigas íntimas lá. Ela sofria de esclerose múltipla havia muitos anos, com alguma fraqueza e espasticidade, mas
permanecia independente em suas AVD até um surto recente, que exigiu sua hospitalização. Um aumento da fadiga e uma redução da força resultaram
na necessidade de assistência física para as AVD e do uso de uma cadeira de rodas para mobilidade. A comunidade de aposentados exigia que os
residentes gerenciassem suas próprias AVD e preparassem o café da manhã e um lanche noturno leve. Uma refeição quente era fornecida ao meiodia.
A sra. Hernandez relatou que não podia contratar uma auxiliar para ajudála diariamente com essas tarefas. A terapeuta ocupacional explicou à sra.
Hernandez que, embora a independência nas AVD e a preparação de uma refeição simples fossem metas razoáveis, a realização de suas AVD
provavelmente consumiria tempo e seria fatigante, deixandoa com pouca energia para outras atividades. A sra. Hernandez estava entusiasmada para
começar a terapia, indicando que ela estava com vontade de se engajar menos em AIVD e atividades de lazer, a fim de ser independente nas AVD e na
preparação de refeições simples, porque isso possibilitaria que ela permanecesse na comunidade de aposentados com a família e os amigos.
Um cenário diferente foi enfrentado pela sra. McKay, que também apresentava esclerose múltipla. Como a sra. Hernandez, ela sofreu uma recente
exacerbação que provocou declínio funcional e era provável que alcançar a independência em AVD gastasse grande parte de sua energia diária. A sra.
McKay vinha trabalhando em horário integral como programadora para uma estação de rádio local e era mãe de duas crianças novas. Ela percebeu que
seu papel como autocuidadora era importante, juntamente com os de trabalhadora e mãe. No entanto, quando ficou evidente que a independência nas
AVD a deixaria com pouca energia para executar os pa péis da maternidade e do trabalho, ela optou por não estabelecer metas para independência nas
AVD, escolhendo, em vez disso, contratar uma atendente de cuidados pessoais para a assistência, de maneira que ela pudesse se dedicar às metas de
trabalho e maternidade.
Identificando os Níveis de Meta Apropriados
As metas do tratamento devem incluir um resultado mensurável que indique quão bem ou em que nível o comportamento identificado será realizado, o
que algumas vezes é descrito como grau de desempenho (Kettenbach, 2004). A independência é o grau de desempenho mais comum, no entanto,
diversos parâmetros de desempenho também podem fornecer metas efetivas, principalmente quando o cliente é independente mas permanecem déficits
de desempenho ocupacional que merecem tratamento. Por exemplo, este seria o caso de um cliente que consegue abrir frascos de modo independente,
mas isso é doloroso e resulta em forças deformantes para as articulações da mão.
Independência
O parâmetro de desempenho mais comumente abordado nos tratamentos de terapia ocupacional é a independência no desempenho da atividade que se
torna o grau ou a parte mensurável da meta (Sames, 2005). Para todas as idades e incapacidades, a meta geralmente consiste em aumentar o nível de
independência (Croser, Garrett, Seeger & Davies, 2001; Ford et al., 2000; Healy & Rigby, 1999; Nyland et al., 2000). A independência no desempenho
da atividade pode ser dividida em três fases: início da tarefa, continuação da tarefa e término da tarefa. As metas mais comuns em terapia ocupacional
concentramse no término da tarefa, o que implica que o início e a continuação da tarefa aconteceram; por exemplo, uma meta poderia ser “O cliente
estará independente na alimentação de seus gatos em 12 de dezembro de 2007” ou “O cliente precisará de assistência moderada para as
transferências do leito para/da cadeira de rodas em uma semana”. Os profissionais de terapia ocupacional também podem querer abordar uma meta
de independência no início do desempenho da tarefa quando isso é particularmente difícil para um cliente.
O início é um aspecto do desempenho da atividade frequentemente desprezado quando as metas são estabelecidas, em parte porque é difícil de
avaliar e tratar. A simples presença do profissional de terapia ocupacional pode ser um indicativo para o início de uma tarefa, e certamente uma
saudação como “Bom dia, sra. Smith, hoje trabalharemos o ato de se vestir” serve como uma preparação para a ação. Comumente, esperase que os
adultos iniciem as AVD e AIVD de modo independente. Também existem expectativas quanto às crianças, dependendo de suas idades e habilidades e
da divisão das responsabilidades da tarefa entre os familiares. Os comprometimentos no início da atividade podem acontecer como consequência de
muitas doenças e muitos distúrbios, como transtorno do déficit de atenção, demência, depressão, esquizofrenia, lesão cerebral por trauma ou acidente
vascular cerebral, esclerose múltipla e doença de Parkinson. Em geral, os familiares consideram frustrante precisar dar uma pista (“lembrar
constantemente”) para um cliente que apresenta comprometimento para iniciar cada aspecto da rotina diária. O terapeuta ocupacional pode identificar
uma meta de independência que inclua o início, como “O cliente iniciará e completará o banho de maneira independente, três a sete vezes por
semana, em 30 de novembro de 2007”. Neste exemplo, mensurar o progresso para alcançar a meta exigiria que o cliente ou um cuidador registrasse o
número de vezes em uma semana que o cliente iniciou o banho sem uso de pista ou assistência de outra pessoa.
Segurança
A segurança é uma qualidade da negociação pessoatarefaambiente, de modo que ela não pode ser observada ou tratada isoladamente da
independência (Letts, Scott, Burtney, Marshall & McKean, 1998; Russell, Fitzgerald, Williamson, Manor & Whybrow, 2002). As metas relacionadas à
segurança estão tipicamente ligadas aos resultados da independência, isto é, supõese que o desempenho independente seja seguro, pois um terapeuta
ocupacional não poderia eticamente estabelecer uma meta para o desempenho independente que não fosse julgada segura. Embora os profissionais de
terapia ocupacional concordem que a segurança é uma prioridade no tratamento, existe menos consenso sobre quais comportamentos de atividade
específicos são seguros ou inseguros. Muitos comportamentos caem em uma zona questionável, onde alguns os classificariam como seguros, enquanto
outros os perceberiam como inseguros. Para a determinação do risco aceitável para o estabelecimento de metas de independência, é útil considerar o
nível de conforto do cliente quanto ao risco, sua capacidade de analisar os riscos associados a determinada atividade e propor um plano para controlá
los e, mais importante, sua capacidade de executar o plano com rapidez, apesar dos comprometimentos. Por vezes, a meta para o nível de
independência no desempenho da atividade poderia precisar ser sacrificada pela segurança. A comparação entre dois clientes com fraturas bilaterais de
membros inferiores sofridas em acidentes automobilísticos que estão aprendendo as transferências independentes ilustra este ponto.
Ted e Ryan sofreram lesões recentes, não sustentam carga sobre ambos os membros inferiores e estão aprendendo as transferências em pranchas de
deslizamento. Ted demonstra bom julgamento e uma percepção realista de suas habilidades. O terapeuta ocupacional determinou que a seguinte meta é
realista: “O cliente será independente nas transferências em prancha de deslizamento da cadeira de rodas para/do leito após três sessões de terapia”.
Por meio do treinamento, Ted aprendeu a se transferir com segurança utilizando uma prancha de deslizamento ao seguir orientações específicas (p. ex.,
posicionar a cadeira de rodas em um ângulo de 45 graus com a cama; acionar os freios da cadeira de rodas; determinar se a altura do leito está nivelada
com a cadeira de rodas). Depois de algumas sessões, ele é capaz de seguir essas orientações de maneira consistente, e assim sua meta de independência
na transferência da cadeira de rodas para e do leito é alcançada. As lesões de Ryan são similares às de Ted, mas ele também sofreu uma leve lesão
cerebral. Embora as habilidades motoras de Ryan sejam comparáveis às de Ted, Ryan tem dificuldade de se lembrar das orientações para as
transferências e apresenta o risco de apoiar o peso sobre seus membros inferiores durante as transferências, o que poderia interferir com a consolidação
das fraturas. Por isso, o terapeuta ocupacional acredita que as transferências independentes poderiam ser inseguras porque os déficits de memória de
Ryan o colocariam em risco de violar as precauções de sustentação de carga. O terapeuta ocupacional incorpora as considerações de segurança ao
estabelecer para Ryan uma meta voltada para um nível menor de independência, por exemplo: “O cliente precisará de supervisão e pistas verbais
ocasionais para as transferências com prancha de deslizamento da cadeira de rodas para/da cama enquanto aderir às precauções de sustentação de
carga após seis sessões de terapia”. O grau de independência na meta de Ryan foi ajustado para refletir de maneira realista sua capacidade de realizar a
transferência segura.
Em algumas situações, pode ser melhor estabelecer as metas do cliente em que o comportamento desejado está diretamente relacionado com a
segurança em vez de considerar o grau de independência indicado. As metas podem ser estabelecidas no nível do desempenho ocupacional, isto é, as
“respostas de emergência e os procedimentos de segurança” na AIVD (AOTA, 2002); por exemplo, a meta poderia ser “O cliente descreverá
verbalmente as respostas corretas para um mínimo de 10 emergências domiciliares potenciais com 100% de exatidão em três semanas”. As metas de
segurança também podem ser estabelecidas por meio do desenvolvimento de hábitos seguros, por exemplo, “O cliente fará uma pausa ao entrar em
um cômodo e fará uma varredura visual de obstáculos no chão em 100% das ocasiões para reduzir o risco de queda durante a mobilidade funcional
em 1o de dezembro de 2007”, ou “O cliente relatará a adesão de 100% ao uso de preservativo para reduzir o risco de doenças sexualmente
transmitidas em três semanas”.
Adequação
Vários aspectos do desempenho da atividade contribuem para a adequação ou a qualidade do comportamento identificado na meta, o que também pode
estar refletido na meta como até que ponto se espera que o comportamento seja executado. Além da independência, esses parâmetros de desempenho
podem ser componentes cruciais de metas significativas, principalmente para clientes que são independentes e seguros em seu desempenho, mas que se
sentem insatisfeitos com o processo ou com algum outro aspecto do resultado. As metas com parâmetros de adequação mensuráveis podem ser
utilizadas para justificar o tratamento, mesmo quando os clientes são independentes nas tarefas. Seis parâmetros de adequação podem ser utilizados
como resultados mensuráveis: dor, fadiga e dispneia, duração, padrões da sociedade, satisfação e comportamentos de tarefa aberrantes. Alguns desses
parâmetros podem ser encontrados em um único cliente. Por exemplo, a dor poderia levar a mudanças na duração do desempenho da atividade (p. ex.,
a atividade demora mais tempo), bem como na capacidade de atender aos padrões normativos e à satisfação pessoal. A meta deve incluir apenas um
parâmetro mensurável, de maneira que fique claro o que mudou ao se registrar o progresso para alcance das metas.
DOR. A dor, durante ou após uma atividade, pode influenciar a realização das AVD ou AIVD mesmo quando a atividade é completada de maneira
independente (Birkholtz & Blair, 2001a, 2001b; Dudgeon, Tyler, Rhodes & Jensen, 2006; Mullersdorf, 2000). A origem da dor e seu prognóstico
precisam ser cuidadosamente considerados quando do estabelecimento de metas e da seleção de uma abordagem de tratamento. Tanto a avaliação
como as metas precisam incluir uma medida de dor para que o tratamento mantenha o foco na obtenção do nível esperado de independência ao mesmo
tempo que reduz a dor. Com frequência, a avaliação da dor pode ser incorporada à meta como um indicador da intensidade da dor, por exemplo, a meta
poderia ser “O cliente irá preparar uma refeição simples (sopa, sanduíche e bebida) de maneira independente com um nível máximo de dor de 2cm em
uma escala visual analógica de 10cm em 2 semanas”.
FADIGA E DISPNEIA. A fadiga e a dispneia podem influenciar os reais comportamentos de tarefa selecionados para as metas do cliente, conforme
descrito anteriormente nesta seção, porém, quando a fadiga ou a dispneia podem ser reduzidas pela adaptação da tarefa ou do condicionamento, podem
ser estabelecidas metas que utilizem esses parâmetros de desempenho como resultados de desempenho. A avaliação inicial precisa incluir dados para
comparação. Por exemplo, uma meta poderia ser “O cliente completará a rotina de cuidados matinais (tomar banho de chuveiro, arrumarse, vestirse)
com um escore máximo de 6 na Escala de Esforço Percebido Relatado de Borg (Borg, 1998) em 28 de novembro de 2007”. Como a Escala de Borg foi
utilizada durante a avaliação inicial, uma pontuação menor (significando menos esforço) pode ser utilizada como meta para indicar o progresso ao
tornar menor a fadiga durante as tarefas de AVD ou AIVD. A dispneia pode ser monitorada de maneira semelhante com o uso da escala visual
analógica ou escala de quantificação numérica (Gift & Narsavage, 1998). É importante considerar o diagnóstico quando as metas são formuladas com
relação à fadiga e à dispneia. O esforço excessivo pode exacerbar os sintomas ou mesmo o próprio processo da doença em condições como de
cardiopatia e esclerose múltipla. O prognóstico é outra consideração diagnóstica importante no estabelecimento de metas que mensuram a fadiga ou a
dispneia. É provável que os clientes com doença pulmonar obstrutiva crônica sofram agravamento; portanto, as metas precisam ser alcançáveis por
meio de adaptações da atividade e pode ser preciso adaptálas a um declínio na função. Um cliente com paraplegia secundária à lesão de medula
espinhal, em contrapartida, experimenta fadiga por precisar utilizar os músculos menores do membro superior na mobilidade em cadeira de rodas para
compensar os músculos maiores do membro inferior previamente utilizados para a deambulação. É provável que a resistência melhore
significativamente à medida que aumente a força do membro superior com o uso, e poderiam ser apropriadas metas mais ambiciosas para reduzir a
fadiga.
DURAÇÃO. O intervalo de tempo necessário para a realização das atividades é tipicamente considerado um reflexo da eficiência, o que pode ser
afetado por comprometimentos distintos, inclusive a redução da resistência, o comprometimento da coordenação e os déficits cognitivos, como a
dificuldade de manter a atenção nas tarefas, o que é comum nas pessoas com diferentes transtornos mentais. Embora a mensuração do tempo de
desempenho possa ser relativamente simples, interpretar os dados de tempo de uma maneira significativa é, com frequência, difícil. A duração das
atividades de vida diária depende muito da natureza da atividade e dos objetos da tarefa que as pessoas escolhem utilizar para a realização da atividade.
Demora mais tempo preparar o jantar do que preparar um lanche leve. Muitos de nós gastamos mais tempo nos vestindo quando vamos sair para jantar
em um restaurante elegante do que o fazemos quando estamos indo a uma lanchonete. Portanto, é difícil estabelecer normas significativas para AVD e
AIVD, mas a duração é, com frequência, um parâmetro que os clientes desejam incorporar a suas metas de terapia ocupacional quando ficam
frustrados pelo desempenho lento.
O estabelecimento da duração aceitável para as metas de AVD precisa ser feito de maneira cooperativa com os clientes e seus parentes. Os
terapeutas ocupacionais devem considerar, ao mesmo tempo, os parâmetros de segurança e de independência. Os clientes podem estar sob maior risco
quando se apressam para realizar as atividades ou mesmo quando tentam realizálas em uma velocidade típica. Por exemplo, os clientes com déficits de
deglutição podem precisar se alimentar mais lentamente do que as pessoas sem esses déficits para evitar sufocação. As pessoas com coordenação
motora fina deficiente ou déficits sensoriais podem precisar diminuir a velocidade quando utilizam facas afiadas para melhorar o controle das facas e
evitar uma lesão. Nesses exemplos, estabelecer metas para diminuir a duração do desempenho seria inadequado porque isso poderia resultar em
desempenho inseguro.
Os padrões sociais e culturais também precisam ser considerados no estabelecimento dos resultados para a duração da atividade. Nos Estados
Unidos, a eficiência é altamente valorizada, e esperase o desempenho eficiente em habilidades na comunidade. Os clientes poderiam tornarse
irritados ao ficar em pé na fila do caixa atrás de um consumidor que leva cinco minutos para identificar e contar o dinheiro, embora essa demora possa
passar despercebida em outras culturas. Um norteamericano com comprometimento cognitivo ou visual que interfira na capacidade de contar o
dinheiro pode desejar diminuir o tempo necessário para essa atividade para evitar embaraços quando fizer compras. A meta, então, precisa incluir uma
medida de eficiência para refletir esse parâmetro de desempenho, por exemplo, “O cliente terminará de maneira independente uma operação simples
de compra (selecionar o dinheiro apropriado e contar o troco) em menos de um minuto após três semanas para dar suporte à participação nas
compras”.
PADRÕES DA SOCIEDADE. Os padrões da sociedade, determinados pela sociedade e pela cultura em que o cliente vive, são prováveis de existir em
relação tanto ao resultado final como ao processo pelos quais eles são atingidos. Conforme debatido no Capítulo 46, é provável que a linha entre os
desempenhos aceitável e inaceitável seja mais espessa que estreita e possa variar de maneira considerável, dependendo de características como idade,
sexo e afiliação de grupo (geração).
Por exemplo, existem padrões da sociedade para o asseio. Uma pessoa pode vestirse de modo seguro e independente, mas se as cores das roupas
não combinam, ou se a aparência do cliente se mostra desarrumada (o produto final), o ato de vestirse do cliente pode não atender aos padrões da
sociedade. Se a cliente for uma adolescente, tal aparência poderia ser considerada aceitável. No entanto, se a cliente for uma gerente de relações
públicas a caminho do trabalho, é provável que isso seja rotulado como inaceitável e coloque em risco o emprego da cliente. Terapeutas ocupacionais e
clientes podem identificar padrões relevantes da sociedade para inclusão nas metas. Identificar os padrões da sociedade pode parecer subjetivo e difícil,
mas o emprego de indicadores mensuráveis de padrões da sociedade é fundamental para metas efetivas e pode justificar o tratamento. A meta para um
cliente que se alimenta com rapidez, colocando alimento em sua boca quando ela ainda está cheia, pode incluir uma medida do padrão da sociedade,
como “Quando se alimentar durante um evento social, o cliente demonstrará velocidade adequada, completando uma refeição em no mínimo 15
minutos, deglutindo cada porção antes de colocar mais alimento na boca e conversando entre as porções de alimento, em 10 de dezembro de 2007”.
SATISFAÇÃO. Além dos padrões da sociedade, os clientes têm seus próprios padrões de desempenho aceitável, o que também precisa ser incorporado
às metas (Natterlund & Ahlstrom, 1999). Estabelecer metas com medidas de satisfação exige a colaboração dos clientes, pois os padrões pessoais irão
variar de uma pessoa para outra. O sr. Balouris, por exemplo, está sempre perdendo as coisas. Ele nunca parece saber onde estão sua carteira e suas
chaves, e ele sempre está procurando por alguma coisa. Contudo, as coisas costumam aparecer e ele não vê motivo para se preocupar em organizar
melhor seu apartamento para ajudálo a localizar seus pertences. O sr. Johns, porém, sempre foi meticulosamente arrumado e podia ter em mãos os
artigos no momento em que desejasse. Recentemente, ele procurou a atenção médica para problemas de memória. Ele se queixou de que precisava
procurar as coisas porque não as colocava em seus locais usuais. Ele estava particularmente preocupado com seu problema de memória por causa de
uma história familiar de doença de Alzheimer. Ele foi encaminhado para a terapia ocupacional para aprender estratégias que o ajudassem a se lembrar
de onde estavam os objetos. De maneira objetiva, o sr. Johns não apresenta pior desempenho do que o sr. Balouris; no entanto, o sr. Johns interpreta seu
desempenho como comprometido; além disso, ele está insatisfeito com seu desempenho.
Os clientes precisam identificar seu próprio nível de satisfação com uma tarefa, já que esta é uma experiência subjetiva. A satisfação do cliente pode
ser mensurada com rapidez e facilidade com o uso da escala visual analógica ou com uma escala numérica, como a escala de dez pontos utilizada na
MCDO (Law et al., 2005). As medidas de satisfação são facilmente incorporadas às metas para refletir o grau de desempenho, por exemplo, “O cliente
será independente em localizar os artigos necessários para as AVD e AIVD em casa com uma classificação de satisfação de pelo menos 8/10 em três
semanas para dar suporte à participação nas AVD e AIVD”.
COMPORTAMENTOS DE TAREFA ABERRANTES. As metas e os tratamentos também podem abordar quaisquer comportamentos de tarefa aberrantes
no desempenho da atividade (Ashley et al., 2001; Rogers et al., 2000). Os comportamentos de tarefa aberrantes variam e incluem o comportamento
motor indesejado, como os movimentos atetoides ou balísticos, e problemas comportamentais, como a autoestimulação ou a agressão aos cuidadores.
A exploração da causa subjacente ao comportamento de tarefa aberrante facilita o estabelecimento de metas realistas e a seleção de estratégias efetivas
de tratamento. As metas visam eliminar ou reduzir o comportamento de tarefa aberrante no contexto das tarefas de AVD e AIVD, por exemplo, “O
cliente diminuirá os comportamentos de mostrar a língua durante a alimentação até um máximo de três episódios em uma refeição dentro de dois
meses para dar suporte à alimentação oral que satisfaça suas necessidades nutricionais”.
Considerações Adicionais para o Estabelecimento de Metas Realistas para o Cliente
O terapeuta ocupacional utiliza parâmetros de desempenho para identificar as metas de comportamento e os graus de desempenho, mas inúmeros
fatores adicionais que podem afetar a aquisição da meta também precisam ser considerados. Muitos desses fatores são contextuais, como o ambiente
físico e social, os recursos financeiros, o tempo disponível para o tratamento, a experiência prévia e a capacidade de aprendizagem do cliente. O
prognóstico para comprometimentos, diante da incapacidade do cliente, também pode afetar a aquisição da meta.
Prognóstico para os Comprometimentos
O potencial do cliente de melhorar os padrões e as habilidades de desempenho e os fatores do cliente precisam ser examinados no contexto de qualquer
doença ou transtorno existente e dos comprometimentos resultantes (Hansen & Atchison, 1999; Ostchega, Harris, Hirsch, Parsons & Kington, 2000).
Em primeiro lugar, o profissional precisa considerar quaisquer precauções ou contraindicações com relação ao diagnóstico que poderiam impedir o uso
de determinadas estratégias de tratamento. Compare, por exemplo, dois clientes cujas resistências limitam significativamente seus desempenhos. A sra.
Tanaka apresenta síndrome da fadiga crônica, um transtorno que pode ser agravado quando ela fica excessivamente fatigada. Um programa intensivo
para aumentar a resistência está contraindicado para ela, de modo que estratégias alternativas de tratamento precisam ser exploradas e as metas para
aumentar a resistência para AVD precisam ser razoáveis, diante do risco potencial da sra. Tanaka para exacerbação de sua doença. Em contrapartida, o
sr. Krull está bastante descondicionado em virtude da inatividade resultante de doença depressiva maior e gostaria de aumentar sua resistência para dar
suporte à participação nas tarefas pesadas da manutenção domiciliar, como aparar a grama e terminar uma expansão de sua casa. Um programa de
atividade para aumentar a resistência não está contraindicado e ajudaria a aumentar a participação do Sr. Krull nas AIVD.
Em segundo lugar, precisa ser considerado o prognóstico para a melhora dos comprometimentos, considerando o diagnóstico do cliente (i.e., doença,
distúrbio ou condição). Esperase o aumento do comprometimento nos transtornos progressivos, como a distrofia muscular, a doença de Alzheimer e a
artrite reumatoide (tanto do adulto como juvenil). As metas precisam ser estabelecidas considerando esses declínios potenciais para que sejam realistas.
Contudo, os profissionais de terapia ocupacional precisam avaliar os comprometimentos separadamente, porque as doenças progressivas poderiam não
afetar diretamente todas as funções e estruturas corporais. Jorge, um adolescente com distrofia muscular, ilustra este ponto. Ele apresenta fraqueza
muscular significativa no tronco e nos quatro membros e desenvolveu algumas limitações na amplitude de movimento (ADM) da pelve e do tornozelo
que o impedem de manter a posição ótima para a função em sua cadeira de rodas. Esperase que sua força muscular diminua, mesmo com o tratamento.
No entanto, suas restrições de amplitude de movimento são secundárias à fraqueza muscular, e não o resultado direto da distrofia muscular. Ganhos de
amplitude de movimento podem ser esperados com o tratamento, apesar do prognóstico global. Por sua vez, o aumento da amplitude de movimento
pode melhorar o posicionamento de Jorge em sua cadeira de rodas.
Os comprometimentos estáveis ou decrescentes podem ser antecipados em muitos distúrbios e após uma lesão. O tratamento farmacológico, por
exemplo, pode melhorar os comprometimentos associados à depressão, de modo que o tratamento de terapia ocupacional pode se concentrar em
transferir os ganhos obtidos nas capacidades mental e psicológica para o desempenho de AVD e AIVD. Comumente, clientes de todas as idades que
sofreram lesões cerebrais por trauma ou por acidente vascular cerebral podem esperar algum retorno espontâneo da função motora nos estágios iniciais
da recuperação. As metas de tratamento desejadas devem considerar as melhoras típicas para esse diagnóstico. A acurácia na predição das “melhoras
típicas” exige tempo e experiência para se desenvolver, e o profissional iniciante pode considerar importante consultar profissionais mais experientes
para facilitar a capacidade de estabelecer metas realistas.
Experiência
É importante considerar as informações, obtidas na avaliação, sobre as experiências prévias e recentes de um cliente na atividade de modo que metas
relevantes e alcançáveis possam ser estabelecidas. A experiência recente pode facilitar o progresso ao restabelecimento da independência em uma dada
atividade porque o cliente está aprendendo uma nova maneira de realizar a atividade em lugar de desenvolver uma nova habilidade. Por exemplo, a sra.
McCarthy precisa reaprender as habilidades de cozinhar após um acidente vascular cerebral. Ela utiliza uma cadeira de rodas para se mover e tem uso
mínimo de sua mão direita (dominante). Suas habilidades cognitivas estão intactas, e ela consegue seguir uma receita com facilidade. Além disso, ela
demonstra boas habilidades de resolução de problemas ao adaptar as atividades de cozinhar para melhorar seu desempenho. Miranda, uma adolescente
de 19 anos de idade com hemiplegia espástica secundária à paralisia cerebral, apresenta uso limitado de uma das mãos e utiliza uma cadeira de rodas
para mobilidade, assim como a sra. McCarthy. Ela deseja preparar refeições simples e fazer biscoitos. É provável que seu tratamento exija mais tempo
e orientação do que o da sra. McCarthy, porque Miranda precisa aprender as habilidades básicas para cozinhar juntamente com as adaptações da
atividade necessárias para compensar seus comprometimentos.
Muitas vezes, os adultos também enfrentam a necessidade de aprender novas atividades. Algumas dessas atividades estão relacionadas com as
habilidades necessárias para gerenciar novos comprometimentos, como realizar o autocateterismo, vestir roupas de pressão ou aprender a operar uma
unidade de controle ambiental. O aprendizado também pode ser necessário quando novos pa péis são assumidos, por exemplo, quando um cônjuge fica
incapacitado ou morre e o parceiro precisa assumir novas responsabilidades. Sempre que uma habilidade não for familiar a um cliente, pode haver
necessidade de tempo de tratamento e orientação adicionais fornecidos pelo profissional de terapia ocupacional para a aquisição das habilidades
básicas e que devem ser incorporados à meta e ao programa de tratamento.
Capacidade de Aprendizagem do Cliente e Disposição para Uso de Métodos Alternativos
A capacidade de aprender do cliente e sua disposição para utilizar métodos alternativos para o término da tarefa devem ser avaliadas, porque o
tratamento frequentemente exige o aprendizado de novas maneiras para realização das atividades (Flinn & Radomski, 2008; Fuhrer & Keith, 1998).
Existem menos opções de tratamento para clientes com capacidade limitada de aprendizagem, e pode ser necessário prolongar a duração do tratamento.
Clientes que não desejam utilizar um dispositivo especial para realizar uma tarefa que a maioria das pessoas executa sem qualquer dispositivo
poderiam resistir ao tratamento que incorpore um equipamento de adaptação (Lund & Nygård, 2003). Os clientes com uma boa capacidade de
aprendizagem e disposição para uso de métodos alternativos frequentemente são capazes de abordar mais déficits da tarefa por causa do aumento de
opções de tratamento e do menor tempo necessário para o aprendizado. É importante compreender a capacidade de aprendizado como um continuum;
os clientes podem cair entre os extremos, e a capacidade pode ser melhor para algumas tarefas do que para outras. Um cliente pode ser capaz de
aprender uma adaptação de tarefa relativamente simples ao utilizar uma alavanca para dirigir uma cadeira de rodas, porém ser incapaz de dominar um
dispositivo eletrônico mais complexo para a vida diária, mesmo aquele que usa os mesmos movimentos utilizados para controlar a alavanca.
Acompanhamento Planejado para Programa Além do Tratamento
Os esforços para conter os custos dos cuidados de saúde levaram a períodos de internação cada vez mais curtos em hospitais e centros de reabilitação e
a uma redução nas consultas ambulatoriais e de serviço domiciliar. Esperase que os clientes assumam um papel mais ativo em seus programas de
terapia e suplementem os tratamentos formais com o tratamento autodirigido (p. ex., programas domiciliares). Por conseguinte, precisam ser
estabelecidas metas com alguma estimativa da capacidade do cliente para manter um programa autodirigido, pois isso influenciará o sucesso de
qualquer tratamento (Cope & Sundance, 1995).
Vários dos parâmetros de desempenho previamente delineados podem fornecer orientação ao profissional de terapia ocupacional nessa área. Os
clientes têm mais motivação para programas voltados para atividades valorizadas por eles do que para aquelas que eles não valorizam, tornando a
abordagem centrada no cliente fundamental para o sucesso. Além disso, os parâmetros de desempenho, como dificuldade, fadiga, dor e satisfação,
podem ser graduados de modo que os programas autodirigidos sejam controláveis no contexto das rotinas diárias do cliente. O significado de
gerenciável deve ser estabelecido por clientes em consulta com o profissional de terapia ocupacional e precisam ser consideradas as atividades e as
responsabilidades diárias, a tolerância à frustração e a perseverança dos clientes.
Muitos clientes necessitam de alguma assistência para praticar as atividades, e o profissional de terapia ocupacional precisa assegurarse de que
esses recursos estão disponíveis. Essa assistência pode incluir o estabelecimento de uma atividade, o fornecimento de assistência para etapas
específicas da atividade e a permissão de mais tempo (conforme prescrito) para a prática efetiva. É importante lembrar que os comprometimentos
podem afetar a capacidade do cliente de iniciar ou perseverar nas atividades cotidianas. Para esses clientes, a assistência se faz necessária para o início
e a manutenção do programa domiciliar. Essa responsabilidade comumente recai sobre os familiares, e os terapeutas ocupacionais precisam interagir
com e orientar os familiares sobre seu papel fundamental.
Tempo para Tratamento
O tempo planejado para a terapia ocupacional pode ser influenciado por inúmeros fatores, incluindo o prognóstico funcional, a motivação do cliente
para melhorar e suas condições financeiras. No cuidado de saúde gerenciado, está se tornando comum que os seguros de saúde estabeleçam o número
de consultas ou de internação (Kramer et al., 2000). As metas da terapia ocupacional precisam ser adaptadas para atender o mais possível às
necessidades do cliente no tempo permitido. Contudo, também deve ser reconhecido que a melhor prática leva em consideração todas as necessidades
do cliente. Com frequência, a documentação clara e completa do progresso adequado para a aquisição das metas estabelecidas assegura que as fontes
pagadoras aprovarão consultas adicionais de terapia ocupacional. Os terapeutas ocupacionais precisam estar cientes de sua responsabilidade
profissional com os clientes para solicitar a ampliação do tratamento e para sustentar tal solicitação por meio de documentação detalhada.
Recursos e Contexto de Alta Esperado
As metas funcionais estabelecidas devem ser passíveis de obtenção com os recursos disponíveis do cliente, incluindo os recursos sociais e financeiros
(Seigley, 1998). Os ambientes de alta esperados pelos clientes precisam ser considerados no estabelecimento das metas e na seleção dos tratamentos
que serão relevantes para o ambiente em que os clientes, por fim, realizarão as tarefas (Cox, 1996; Dunn, 1993; Dunn, Brown & McGuigan, 1994; Law
et al., 1996). O contexto social é primordial para os clientes que precisam de assistência dos outros após a alta, isto é, é importante determinar se
existem pessoas que tenham vontade e sejam capazes de fornecer a assistência necessária. As necessidades dos clientes variam com relação ao tipo e à
duração da assistência necessária. Alguns clientes precisam apenas de serviços de suporte, como ajuda nas compras ou na limpeza da casa. Aqueles
com limitações significativas da atividade e cognição intacta podem precisar de assistência física considerável, mas podem permanecer sozinhos uma
vez as AVD tenham sido realizadas, tenham se alimentado e sejam móveis em suas cadeiras de rodas. Clientes com comprometimentos cognitivos nem
sempre precisam de assistência física, mas podem precisar de pistas verbais para manter o desempenho da atividade, e esta assistência pode precisar ser
constante. O suporte inadequado no ambiente esperado pelo cliente pode exigir uma mudança no plano de alta. Alguns familiares ou amigos podem ser
capazes de fornecer o nível e o tipo de assistência necessários, enquanto outras famílias podem ser incapazes ou não ter vontade de fazer isso.
O ambiente físico também precisa ser considerado no estabelecimento de metas realistas (Gitlin, Corcoran, Winter, Boyce & Hauck, 2001). Por
exemplo, O sr. Feng atingiu sua meta de independência para tomar banho em sua reabilitação no hospital. Ele precisa de um assento de banheira para
transferência, uma ducha manual e uma barra de segurança para tomar banho com segurança e sem ajuda. O profissional de terapia ocupacional quer
prescrever esse equipamento para ele. Contudo, o sr. Feng relata que precisa tomar banho em um boxe de 1,5 por 1,5m, porque a única banheira está no
segundo andar e ele não consegue subir escadas. Seu boxe não irá acomodar o banquinho que ele precisa para as transferências seguras e o equilíbrio
durante o banho. Deveria ter sido estabelecida uma meta alternativa de banho no início do tratamento, de modo que o programa do sr. Feng trabalhasse
para desenvolver as habilidades que ele poderia utilizar em casa, como tomar banho de esponja na pia.
A adaptabilidade do ambiente de alta também precisa ser conhecida antes do estabelecimento das metas. Uma casa elevada, acima do nível da rua,
em um pequeno lote com 21 passos até a porta da frente, impossibilita a instalação de uma rampa com inclinação adequada. As barras de segurança
não podem ser instaladas ao redor de banheiras de fibra de vidro, tornando uma barra de segurança colocada no lado da banheira a única opção
possível, independente de onde o cliente realmente necessite do suporte. Os clientes que vivem em moradias alugadas podem não ser capazes de fazer
alterações estruturais conforme desejado, porque não são os proprietários da unidade.
Por fim, os ambientes de alta do cliente devem ser conhecidos quando é provável que as atividades sejam realizadas em mais de um local. Os
clientes no ambiente hospitalar podem ser trabalhados principalmente para o retorno à casa, porém a maioria das pessoas não se confina a um único
ambiente. As adaptações para vasos sanitários, como assentos sanitários elevados e descansos de braço no vaso sanitário, são comumente utilizadas
para pessoas com mobilidade limitada. As adaptações domiciliares são feitas com facilidade, mas, comumente, os clientes se encontram em ambientes
que não foram adaptados, como prédios públicos, casas de amigos, aviões, hotéis e sanitários portáteis na feira local. Se é provável que os clientes
frequentem esses ambientes, suas metas devem abordar sua capacidade de realizar tarefas em ambientes variados.
DILEMAS DA ÉTICA
O Cuidado Centrado no Cliente Pode Entrar em Conflito com as Necessidades de uma Organização?
J éssica é uma terapeuta ocupacional que trabalha em uma unidade de reabilitação semiintensiva em uma instituição de enfermagem
especializada. Ela realizou a avaliação da sra. Cabrini, uma mulher de 82 anos de idade com múltiplos problemas clínicos, incluindo recente
artroplastia total de quadril secundária a uma fratura, doença cardiovascular e artrite reumatoide. A sra. Cabrini gostaria de ser independente nas
transferências, na mobilidade dentro de casa e no uso do vaso sanitário, o que a capacitaria a retornar para sua casa em uma instituição de vida
assistida. Ela relatou que poderia conseguir ajuda diária para as ações de vestirse e tomar banho, e que preferiria fazer isto, porque fica fatigada
com rapidez e deseja preservar sua energia para o grupo de trabalhos manuais de todos os dias pela manhã. Durante a avaliação, a sra. Cabrini
tolerou cerca de 30 minutos de terapia pela manhã e 30 minutos à tarde, divididos entre a terapia ocupacional e a fisioterapia. Jéssica estabeleceu
metas centradas na cliente em cooperação com a sra. Cabrini. A fisioterapeuta concordou que a cliente poderia trabalhar de maneira produtiva por
apenas dois tratamentos de 30 minutos por dia, e elas optaram por dividir o tempo, então Jéssica registrou que a intensidade da terapia ocupacional
seria de 30 minutos diários, sete dias por semana.
O supervisor de Jéssica abordoua e solicitou que ela aumentasse a sra. Cabrini para 45 minutos ao dia, de maneira que a sra. Cabrini se
qualificasse para um Grupo de Utilização de Recurso (Resourse Utilization Group – RUG) mais elevado sob o sistema de pagamento prospectivo do
Medicare. O supervisor disse à Jéssica que se a instituição não pudesse aumentar as taxas de reembolso por ter mais clientes em RUG mais
elevadas, eles poderiam precisar diminuir a equipe, o que teria um impacto negativo sobre o cuidado da cliente. O supervisor de Jéssica também
sugeriu que seria fácil justificar o aumento do tratamento se Jéssica acrescentasse mais metas de AVD, como a independência para se vestir e
tomar banho, ao plano de tratamento da sra. Cabrini.
1. O que Jéssica deve fazer nessa situação?
2. Como o cuidado centrado no cliente poderia influenciar as ações de Jéssica?
3. Como Jéssica pode equilibrar as necessidades e desejos de sua cliente com as necessidades da instituição?
DILEMAS DA PRÁTICA
COMO FORNECER TRATAMENTO ÓTIMO COM RECURSOS LIMITADOS?
Jon é um terapeuta ocupacional de um grande hospital de reabilitação em uma cidade importante. O departamento de terapia ocupacional
recentemente instalou os mais modernos dispositivos eletrônicos para a vida independente (DEVI) em um apartamento utilizado para
tratamento. Henry é um menino de 16 anos com distrofia muscular. Ele utiliza uma cadeira de rodas elétrica reclinável que ele consegue dirigir de
modo independente com um interruptor de cabeça. Ele tem uso limitado de seus membros superiores. Henry vive sozinho com sua mãe, que trabalha
em um emprego de baixa renda. Ele dispõe do Medicaid.
A doença de Henry progrediu de tal modo que ele não é mais capaz de entrar e sair de sua casa ou de operar, sem assistência, dispositivos
eletrônicos comuns, como televisão, telefone e luzes. Como sua mãe trabalha durante o dia, Henry precisa frequentar um programa após a escola
que é principalmente voltado para crianças pequenas. Henry disse a seu terapeuta ocupacional que sua meta mais importante é ser capaz de ir da
escola para casa e ter acesso à sua casa. O terapeuta ocupacional está certo de que esta pode ser uma meta alcançável para Henry com um
sistema de DEVI que o capacitaria a ser independente para destrancar e abrir a porta, ligar e desligar as luzes e os aparelhos eletrônicos e utilizar o
telefone e o computador. No entanto, o terapeuta também está ciente de que o Medicaid não irá pagar por um DEVI em seu estado.
1. Como Jon deve proceder? Ele deve treinar Henry no uso do DEVI, mesmo que sua compra não seja possível?
2. Quais os membros da equipe que o terapeuta ocupacional poderia consultar para ajudálo a fazer Henry alcançar sua meta?
3. O diagnóstico de distrofia muscular, uma doença progressiva, afeta a abordagem que Jon adotaria para solucionar esse problema?
4. Como Jon pode ajudar Henry a atingir sua meta?
TRATAMENTO PARA DÉFICITS DE AVD E AIVD
Os tratamentos para os déficits de AVD e AIVD baseiamse nas metas dos clientes e incluem a seleção de abordagens de tratamento e de atividades, a
execução do tratamento e a revisão do tratamento para garantir que ele é efetivo na progressão dos clientes para aquisição de suas metas.
Planejamento e Execução do Tratamento
Cinco abordagens de tratamento são descritas no PPTO: criar/promover, prevenir, manter, modificar/adaptar e estabelecer/restaurar (AOTA, 2002).
Embora qualquer uma dessas abordagens possa ser utilizada para dar suporte ao desempenho de AVD e AIVD, modificar/adaptar e
estabelecer/restaurar são as mais comumente utilizadas na prática e serão o foco do tratamento discutido neste capítulo. As abordagens tanto
adaptativas como restauradoras precisam ser combinadas à orientação do cliente e/ou do cuidador para garantir a transposição do programa para
funcionar na vida cotidiana (Flinn & Radomski, 2008). A seleção das atividades específicas de tratamento é orientada em grande parte pelo protocolo
selecionado pelo terapeuta ocupacional para cada cliente. Protocolos específicos estão além do escopo deste capítulo, mas podem ser encontrados na
Unidade VIII. A subseção a seguir trata das abordagens de tratamento mais abrangentes e de suas estratégias correlatas. Ela inclui uma discussão sobre
a orientação do cliente e do cuidador, graduando as atividades para progressão dos clientes até as metas estabelecidas.
Selecionando uma Abordagem de Tratamento
O profissional de terapia ocupacional considera inúmeras variáveis quando decide se é mais apropriado concentrarse na compensação dos déficits de
um cliente por meio de adaptação ou na restauração das habilidades necessárias para atingir as metas. Essas considerações são abordadas nas seções a
seguir.
MODIFICAR. O desempenho da atividade pode ser melhorado por meio de compensação das limitações da atividade em vez da restauração das
capacidades prévias. Com frequência, isso é necessário quando a restauração não é uma opção. Por exemplo, nesse momento, um cliente com
tetraplegia completa C5 não irá recuperar a função prévia da mão, independente da abordagem de restauração utilizada. A compensação dos
comprometimentos é necessária para a participação bemsucedida nas AVD e AIVD. Mesmo para os clientes nos quais a restauração é possível, uma
abordagem compensatória poderia ser mais apropriada se as limitações de tempo ou a motivação do cliente levassem a resultados menores do que
ótimos. As estratégias compensatórias também podem ser apropriadas quando se consegue alguma, mas não toda, restauração da função. Em geral, as
estratégias compensatórias exigem menos tempo de tratamento para a obtenção de resultados funcionais em comparação às estratégias de restauração.
O tratamento para as limitações de desempenho seguro da atividade é frequentemente voltado para a adaptação da atividade ou do ambiente, de
maneira que o desempenho possa ser melhorado tão logo seja possível (Close et al., 1999; Cummings et al., 1999). Em contraste, a melhora na
independência pode acontecer com o passar do tempo, enquanto estiver disponível uma assistência adequada. O tratamento para a segurança deve
incluir um componente de orientação dos clientes e de seus cuidadores quando os clientes estão reaprendendo atividades familiares com capacidade
reduzida ou em ambientes de desempenho novos ou desconhecidos.
Três estratégias gerais de tratamento podem ser utilizadas na abordagem compensatória. O modo de execução da atividade ou tarefa pode ser
alterado, os objetos da tarefa podem ser adaptados ou o ambiente pode ser modificado. As combinações desses métodos podem ser utilizadas para
maximizar o desempenho do cliente. Os exemplos dessas três estratégias de tratamento para as AVD e AIVD selecionadas estão incluídos na Tabela
48.3.
TABELA 48.3 EXEMPLOS DE TRÊS ABORDAGENS PARA A MODIFICAÇÃO DE TAREFAS PARA COMPENSAÇÃO DE
COMPROMETIMENTOS
Tarefa Alterar o Método Alterar os Objetos da Tarefa Modificar o Ambiente da Tarefa
Tomar banho Substituir por lavarse na pia para alguém Utilizar um tapete na banheira e Instalar barras de segurança e um
que é incapaz de entrar e sair da sabonete preso a um cordão, para assento de transferência de banheira
banheira com segurança, mesmo com que os objetos não caiam de para possibilitar que o cliente
equipamento de adaptação. alguém que não possa se curvar permaneça sentado durante o banho.
para pegálos de volta.
Arrumarse O cliente aprende a estabilizar pequenos Um cabo alongado é adicionado a Um espelho de parede extensível é
recipientes com os dedos ulnares um barbeador para que uma montado em uma altura apropriada
enquanto desenrosca as tampas com os mulher possa depilar suas pernas para um usuário de cadeira de rodas.
dedos radiais para compensar a perda do sem se curvar para a frente.
uso de uma das mãos.
Uso do vaso Utilizar um alarme de relógio para incentivar Usar um dispositivo de higiene Instalar um bidê no banheiro para eliminar
sanitário o esvaziamento regular da bexiga. íntima para estender a faixa de a necessidade de manipular o papel
alcance da higiene no vaso higiênico para a higiene.
sanitário
Vestirse Aprender a vestir o lado afetado primeiro Utilizar uma calçadeira de meia para Abaixar as prateleiras de roupas ou
para compensar a perda do uso de um calçar as meias sem precisar se substituir um cabideiro alto por um baixo
lado do corpo. esticar até os pés. para aumentar o acesso às roupas.
Alimentação Servir diferentes itens alimentares (p. ex., Utilizar um talher com cabo alargado Fazer com que uma criança em idade
carne, grãos, vegetais) em locais para compensar a preensão escolar coma com alguns amigos em
consistentes no prato para alguém que é diminuída na mão. um pequeno cômodo em vez de na
cego. lanchonete, que tem muitas pessoas e é
repleta de distração.
Transferências Sentarse primeiro no assento de carros Utilizar a prancha de deslizamento Reorganizar a mobília para permitir que a
antes de oscilar as pernas em vez de para eliminar a necessidade dos cadeira de rodas seja posicionada
entrar no carro primeiro com a perna. membros inferiores sustentarem o próxima ao leito ou a uma cadeira
peso do corpo. predileta.
Cozinhar Sentarse à mesa da cozinha para picar Utilizar uma tábua de corte com Instalar um espelho acima do fogão para
vegetais de modo a conservar energia. grampos de alumínio para segurar permitir que o usuário de cadeira de
os vegetais para cortar ou rodas observe os itens em cozimento.
descascar.
Pagar contas Arredondar os valores para os valores Utilizar cheques grandes, uma Instalar quatro bolsas de plásticos na
cheios mais próximos para simplificar a caneta escura e uma guia de parede para separar as contas a pagar
matemática para um cliente com escrita para compensar a visão a cada semana do mês no caso de um
comprometimento cognitivo. reduzida. cliente com atenção ou memória
deficiente.
Fazer Utilizar para compras online e por catálogo Comprar uma cesta para andador Solicitar a assistência de um funcionário
compras para reduzir a necessidade de mobilidade para carregar os objetos. do mercado para ajudar a pegar os
na comunidade. artigos.
ALTERAR O MÉTODO DA TAREFA. Quando o método da tarefa é modificado, os objetos e o contexto da tarefa permanecem inalterados, mas o modo
de realizar a tarefa é alterado para tornála adequada aos comprometimentos do cliente. Muitas das técnicas de utilização de uma das mãos para tarefas
que normalmente são efetuadas com as duas mãos utilizam essa estratégia, incluindo vestirse como uma só mão, amarrar os calçados com uma só mão
(Fig. 48.2) e técnicas de digitação com uma só mão. Para dominar um método modificado da tarefa de maneira bemsucedida, os clientes precisam ter
a capacidade de aprender. O nível necessário de capacidade de aprendizagem depende da complexidade do método que deve ser aprendido.
Comumente, as pessoas utilizam o processamento automático de AVD e AIVD bemaprendidas, as quais exigem pouca atenção direta. O
processamento automático de tarefas rotineiras libera o indivíduo para outras atividades, como planejar o dia de trabalho enquanto se apronta pela
manhã ou conversar com uma criança enquanto faz compras no mercado. A prática é um componente necessário a todo aprendizado e é especialmente
importante para os clientes que desejam desenvolver ou retomar o desempenho automático das AVD (Flinn & Radomski, 2008). Os clientes
beneficiamse do bom acompanhamento de um programa de treinamento para atender aos parâmetros de adequação, como reduzir a dificuldade e a
duração do desempenho e aumentar a satisfação.
ADAPTAR OS OBJETOS DA TAREFA OU PRESCREVER DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA. Os objetos utilizados na tarefa podem ser modificados para
facilitar o desempenho. Por exemplo, cabos dos talheres adaptados para clientes com diminuição da amplitude de movimento dos dedos ou o
treinamento para uso de dispositivos de memória (p. ex., notebooks de memória, listas de verificação, cartões de lembretes e dispositivos eletrônicos de
lembretes) podem ajudar os clientes com dificuldade para iniciar as tarefas (Knoke, Taylor & SaintCyr, 1998; Schwartz, 1995). Para algumas
adaptações da tarefa, os objetos da tarefa não modificam muito o método da tarefa, de modo que a necessidade de aprendizagem é menor do que
quando o método é modificado. Quando isso ocorre, a necessidade de prática também se mostra reduzida, e o desempenho pode melhorar rapidamente.
Os exemplos de adaptações simples incluem talheres com cabos alargados ou estendidos, uma tábua de corte com grampos para estabilizar o alimento
durante o corte e cadarços elásticos.
A prescrição de dispositivos de assistência precisa considerar as capacidades e a disposição do cliente para utilizar o dispositivo, bem como as
características do dispositivo, um processo que comumente é simplificado em excesso. Por exemplo, uma calçadeira pode ajudar um cliente com
equilíbrio deficiente a alcançar seus pés na posição sentada sem precisar se inclinar para a frente, o que o faria perder o equilíbrio. No entanto, se o
déficit de equilíbrio do cliente é secundário à hemiplegia e ele também apresenta uso deficiente de uma das mãos, será difícil ou impossível para ele
colocar a meia na calçadeira, o que tipicamente exige ambas as mãos (Fig. 48.3). A Fig. 48.4 demonstra inúmeras decisões que um terapeuta
ocupacional toma quando seleciona uma colher adaptada, um tipo de dispositivo de adaptação muito simples. Embora muitos dispositivos de
assistência prescritos pelos profissionais de terapia ocupacional sejam bastante simples do ponto de vista mecânico, alguns são sofisticados e incluem
componentes eletrônicos complexos, circuitos e microprocessadores, como os dispositivos eletrônicos para a vida diária que interagem com casas
inteligentes.
Uma desvantagem da adaptação de objetos da tarefa é que o dispositivo de adaptação precisa estar disponível para os clientes sempre que e onde
quer que eles se engajem na tarefa. Isso pode ou não causar um problema, dependendo da tarefa e da adaptação. Os clientes que utilizam agendas no
trabalho para compensar os comprometimentos cognitivos podem incorporar a estrutura e as pistas necessárias em um planejamento diário ou em uma
agenda pessoal, um instrumento habitualmente usado antes do comprometimento. Se, no entanto, um cliente necessita de talheres especiais para a
alimentação e deseja se alimentar em um restaurante, os talheres precisam ser levados. Isso é problemático, e alguns clientes o consideram
embaraçoso.
Fig. 48.2 O método de amarrar o cadarço com uma das mãos.
Por fim, alguns clientes acreditam que o uso do dispositivo de adaptação reduz a satisfação com o desempenho da tarefa. Para aumentar a satisfação
pessoal com o desempenho da tarefa, eles podem ficar ansiosos por lidar com a maior dificuldade para a realização de uma tarefa sem os instrumentos
adaptados. Por exemplo, a sra. Lindstrom, uma mulher com esclerose múltipla, descobriu que sua mobilidade era mais segura e mais fácil em uma
cadeira de rodas, mas ela preferia caminhar quando saía na comunidade. Sua insatisfação com a cadeira de rodas superava outras considerações.
MODIFICAR O AMBIENTE DA TAREFA. A modificação do próprio ambiente pode ser utilizada para facilitar o desempenho da tarefa (Dunn et al.,
1994). Tipicamente, quando o ambiente é modificado, a demanda por aprendizagem e prática é menor do que a necessária para aprender um método
alternativo ou utilizar objetos adaptados. As modificações ambientais são, com frequência, fixadas na posição, de modo que os clientes não precisem
se lembrar de trazer consigo as adaptações necessárias e as adaptações não podem ser deslocadas com facilidade (p. ex., elas não ficam fora do
alcance). Usualmente, o método da tarefa não é modificado ou é minimamente modificado, de modo que os clientes podem se basear na experiência
prévia. Os exemplos incluem instalar uma rampa para cadeira de rodas, instalar uma barra do teto ao chão no banheiro (Fig. 48.5), retrair o
encanamento sob a pia para acomodar um usuário de cadeira de rodas, aumentar a iluminação disponível, rotular as portas do armário para compensar
déficits cognitivos e instalar um suporte de assento de vaso sanitário.
A principal desvantagem das modificações ambientais é que os clientes podem tornarse limitados com relação ao contexto de desempenho. Eles
precisam realizar a tarefa no ambiente modificado ou em um ambiente modificado de modo semelhante, porque as modificações não são facilmente
transportáveis e podem ser construídas sob medida para um ambiente específico.
ESTABELECER/RESTAURAR. Comumente, uma abordagem restauradora inclui o tratamento no nível de comprometimento com o objetivo de
restaurar ou estabelecer as capacidades necessárias para as tarefas funcionais (AOTA, 2002). O tratamento pode ser utilizado para restaurar
capacidades como força, resistência, amplitude de movimento, memória de curto prazo, busca visual e interesses. Mais informações sobre técnicas
específicas podem ser encontradas nos capítulos da Unidade XI. No entanto, independente do protocolo ou das técnicas específicas utilizadas, sempre
precisamos estabelecer a relação entre o comprometimento e as limitações de atividade resultantes. O registro cuidadoso da avaliação auxilia outros
profissionais de saúde e as fontes pagadoras a compreenderem a relação entre o tratamento e os resultados funcionais estabelecidos. Os clientes
também precisam ser orientados quanto à relação entre as capacidades inerentes e as tarefas cotidianas que eles buscam, de modo que compreendam
como o tratamento levará ao melhor desempenho da tarefa. Todos os programas de tratamento que se destinam a restaurar ou estabelecer as
capacidades inerentes precisam fornecer aos clientes uma oportunidade estruturada para transferir os ganhos alcançados nessas capacidades para
tarefas funcionais relevantes (Latham, 2008a). Isso garante que o resultado do tratamento seja funcional e ajuda a manter os ganhos alcançados por
meio do aumento da capacidade e da redução do comprometimento ao proporcionar uma oportunidade para a prática na rotina diária. Por exemplo, os
exercícios de alongamento que resultam em aumento do movimento ativo de flexão do ombro direito precisam ser acompanhados por tarefas
funcionais que exijam o movimento na amplitude recentemente adquirida, como utilizar o membro superior direito para alcançar e fixar fotos em um
quadro de avisos ou tirar a poeira da estante. Outros exemplos podem ser encontrados na Tabela 48.4.
Fig. 48.3 Uma calçadeira de meia é útil para as pessoas com limitação para alcançar, por exemplo, decorrente de limitação do equilíbrio ou da
amplitude de movimento. No entanto, o cliente precisa fazer uso de ambas as mãos para colocar a meia no dispositivo, o que poderia ser impraticável
para alguns clientes.
Fig. 48.4 As decisões potenciais para a prescrição de um dispositivo de assistência, uma colher adaptada.
O tratamento que visa à restauração é, com frequência, mais eficiente para os clientes nos quais alguns comprometimentos afetam muitas tarefas e
para os quais se pode esperar um aumento das capacidades. Por exemplo, o sr. Stapinski sofreu queimaduras de segundo grau ao redor de ambos os
membros superiores. As restrições bilaterais resultantes da flexão do cotovelo o impediam de realizar a maioria das AVD em função da incapacidade
de alcançar a face, a cabeça ou o tronco. As tarefas podiam ser facilmente adaptadas com dispositivos de cabo longo, mas estes dispositivos seriam
necessários para muitas tarefas de AVD (p. ex., talheres, escova de dente, pente, escova de cabelo, escova de banho). Como se espera que os clientes
com queimaduras aumentem a amplitude de movimento com alongamento passivo, controle da cicatriz e exercício, o tratamento foi mais eficiente
quando objetivou o aumento da flexão de cotovelo do sr. Stapinski. A adaptação de objetos de tarefa melhorou seu desempenho de AVD em curto
prazo; entretanto, a meta de longo prazo de restaurar a capacidade do sr. Stapinski de flexionar seus cotovelos melhorou a função em muitas tarefas
diferentes.
Fig. 48.5 Uma barra do teto ao chão pode ser utilizada para facilitar a estabilidade durante as transferências.
Uma abordagem restauradora pode ser apropriada para alguns clientes com doenças progressivas, ainda que se espere que suas capacidades
deteriorem por causa da evolução típica da patologia. No entanto, o foco se volta para a diminuição do declínio de capacidades e de habilidades
específicas. Por exemplo, os clientes com doença de Parkinson podem reduzir a bradicinesia com o uso de um programa de exercício (Curtis, Bassile,
Cote & Gentile, 2001).
Para os clientes com alguns tipos de comprometimentos, as atividades cotidianas cuidadosamente estruturadas podem restaurar ou estabelecer as
capacidades ao mesmo tempo que promovem a prática das atividades. Os clientes severamente descondicionados podem apresentar um nível de
atividade limitado em função da resistência deficiente. O tratamento poderia se basear em exercícios aeróbicos para aumentar a resistência
cardiopulmonar com o objetivo de participação em atividades funcionais quando for alcançado um aumento apropriado da capacidade cardiopulmonar.
Em vez disso, um tratamento que controlasse a intensidade e a duração das atividades diárias poderia ser efetivo para aumentar a aptidão
cardiovascular, enquanto prepararia o cliente para participar das tarefas desejadas. Além disso, os ganhos alcançados quanto à resistência são
imediatamente transferidos para as atividades funcionais. As crianças e os adultos podem participar de maneira mais efetiva em atividades de
brincadeira que incorporam os movimentos repetitivos necessários em comparação ao exercício rotineiro (MelchertMcKearnan, Deitz, Engel &
White, 2000). A prática e a participação em programas de AVD e AIVD também conferem aos clientes com incapacidade recente uma oportunidade
para se familiarizar com seus novos corpos (Guidetti, Asaba & Tham, 2007).
Dependendo da natureza da discrepância do desempenho e do grau de comprometimento, o tempo de tratamento necessário para estabelecer ou
restaurar as habilidades subjacentes pode ser mais longo do que aquele necessário para as abordagens compensatórias. Esse maior período de tempo
precisa ser considerado, principalmente em instituições de cuidados gerenciados. Além disso, os clientes precisam reconhecer que o período de
reabilitação pode ser mais longo e que o acompanhamento de um programa domiciliar é vital se ganhos devem ser alcançados.
INTEGRANDO O TRATAMENTO PARA COMPROMETIMENTOS E LIMITAÇÕES DA ATIVIDADE. À primeira vista, pode parecer que as abordagens
para modificar/adaptar e estabelecer/restaurar são mutuamente exclusivas – isto é, que o resultado consiste em estabelecer/restaurar a capacidade
comprometida ou compensála. Utilizar ambas as abordagens simultaneamente pode parecer algo como vestir cinto e suspensório. No entanto, um
programa cuidadosamente elaborado possibilita que os clientes se tornem mais funcionais por meio de uso de estratégias compensatórias ao mesmo
tempo que trabalha para restaurar as capacidades funcionais. É primordial que o profissional de terapia ocupacional reduza o uso de estratégias
compensatórias à medida que os clientes obtêm ganhos no desempenho da habilidade quando utilizam as duas abordagens.
Por exemplo, o sr. Stapinski, cujas queimaduras resultaram em limitações bilaterais na flexão do cotovelo, poderia beneficiarse do uso de utensílios
com cabos alongados. Com cabos alongados nos talheres, ele pode alimentarse de maneira independente durante as duas a três semanas que ele levará
para aumentar a flexão de seu cotovelo o suficiente para se alimentar sem o uso desses utensílios. Os cabos alongados devem ser fabricados para exigir
que ele flexione totalmente o cotovelo na amplitude de movimento disponível e devem ser encurtados à medida que são obtidos ganhos na amplitude
de movimento para que a nova amplitude seja incorporada à tarefa da alimentação.
TABELA 48.4 INTEGRANDO OS GANHOS DO TRATAMENTO COM UMA ABORDAGEM PARA ESTABELECER OU RESTAURAR TAREFAS
FUNCIONAIS
Comprometimento Tarefa para Reduzir o Tarefa para Integrar os Ganhos Resultados Funcionais
Comprometimento Obtidos em AVD/AIVD
Comprometimento Exercícios com argila A tarefa de cozinhar começa com Aumento da capacidade de segurar os objetos da
da força de pinça pequena resistência (p. ex., tarefa com firmeza (p. ex., abrir recipientes, portas,
mexer a gelatina) e progride (p. levantar as calças)
ex., preparar a mistura de bolo)
Diminuição da Uso de um ergômetro de Mobilidade na cadeira de rodas, Aumento da capacidade de se engajar no trabalho
resistência da braço aumentando o tempo e a contínuo com o membro superior (p. ex.,
musculatura do dificuldade (p. ex., passar de impulsionar uma cadeira de rodas, aplicar xampu
membro superior superfícies planas para rampas) nos cabelos, lavar janelas)
Hiper Esfregar a pele Progride do banho de banheira Capacidade de tolerar os estímulos táteis nas tarefas
responsividade para o de chuveiro, o que cotidianas, inclusive vestirse, escovar os dentes e
aos estímulos proporciona um estímulo mais interagir com os outros
táteis forte
Busca visual Tarefas de cancelamento Encontrar sem ajuda os objetos em Capacidade de utilizar um processo de busca mais
deficiente com papel e lápis (p. ex., um armário de cozinha ou no organizado para localizar os objetos (p. ex.,
riscar todas as letras M mercado encontrar uma blusa no armário, a escova em uma
em um cartão com letras) penteadeira cheia, o leite na geladeira)
Sempre que se prevê que as adaptações da tarefa ou do ambiente serão temporárias, é necessário considerar o custo em relação ao momento previsto
em que o equipamento será necessário, bem como o benefício potencial para os clientes. Extensões termoplásticas ou de madeira podem ser
acrescentadas temporariamente aos cabos de talheres regulares em vez da prescrição de talheres com cabos alongados comercialmente disponíveis,
mas dispendiosos. Para algumas tarefas, as preocupações com a segurança superam as considerações sobre o custo. A utilização de uma cadeira
dobrável de tecido dentro do boxe seria uma alternativa barata para uma cadeira de banho, mas ela não forneceria a estabilidade adequada.
Orientação do Cliente ou do Cuidador
O treinamento do cuidador pode ser implementado de modo a maximizar o resultado funcional de um cliente e ao mesmo tempo minimizar os esforços
do cuidador (Bogardus et al., 2001; Dooley & Hinojosa, 2004; Hepburn, Tornatore, Center & Ostwald, 2001; Miller & Butin, 2000). Por exemplo, o sr.
Ford sofreu um acidente vascular cerebral esquerdo e precisou de assistência física mínima com pista verbal de seu terapeuta ocupacional para as
transferências da cadeira de rodas. A sra. Ford era fisicamente capaz de ajudar seu marido, mas não tinha experiência prévia na transferência de uma
pessoa com hemiparesia. Um dia, ela decidiu ajudar seu marido a passar do leito hospitalar para a cadeira. Como ela não bloqueou seu joelho direito ou
disse a ele para aguardar por sua ordem antes de ficar em pé, ambos caíram sobre o leito enquanto tentavam executar a transferência. Felizmente,
ninguém se machucou. Como consequência dessa experiência, a sra. Ford foi convencida de que não poderia cuidar de seu marido em casa. Ao mesmo
tempo, ela ficou angustiada pelo pensamento de precisar internálo em uma instituição de cuidados de longo prazo. Ela se mostrou receptiva ao
treinamento de transferência fornecido pelo terapeuta ocupacional e ficou contente ao descobrir que, ao utilizar as técnicas verbais e físicas
apropriadas, poderia ajudar o marido com facilidade e segurança. Neste exemplo, o treinamento do cuidador aumentou o nível de independência do
cliente e a probabilidade de seu retorno para casa na alta.
MÉTODOS DE INSTRUÇÃO. Diversos métodos de instrução estão disponíveis para a orientação do cliente e do cuidador (Fuhrer & Keith, 1998), e os
métodos precisam ser selecionados para melhor atender às necessidades da pessoa. Quando uma instituição conta com uma população de clientes
homogênea, a orientação em grupo pode ser um método eficiente e efetivo para promover a educação básica. Muitos centros de tratamento de artrite
fornecem instrução em grupo sobre as técnicas de proteção articular. A orientação de um grupo tem bom custobenefício e, quando bemestruturada,
pode facilitar o aprendizado por meio da interação com os colegas. Para grupos de cuidadores, o contato com outras pessoas que experimentam
problemas semelhantes em seus pa péis de cuidadores pode fornecer suporte emocional inestimável e uma oportunidade construtiva para a resolução de
problemas em grupo.
Algum tipo de instrução individualizada é tipicamente necessário para complementar a orientação em grupo, de modo que a informação possa ser
adaptada para atender a necessidades específicas e únicas de cada pessoa. Se a orientação em grupo antecedeu a instrução individualizada, as sessões
específicas para o cliente podem ser relativamente curtas e centradas no fornecimento das informações aprendidas no grupo para as circunstâncias
particulares do cliente. Por exemplo, os clientes seriam orientados sobre como aplicar as técnicas apropriadas de levantamento de peso para os pesos e
as dimensões de objetos existentes em suas casas.
A orientação individualizada é mais apropriada para muitos clientes e cuidadores porque a natureza pessoal das tarefas que precisam ser aprendidas
não se presta à instrução em grupo (p. ex., tomar banho). Além disso, nos ambientes de tratamento que servem a uma variedade de casos, a
oportunidade de instrução em grupo raramente acontece. A orientação e o treinamento individual do cliente ou do cuidador possibilitam que o
terapeuta ocupacional obtenha retroalimentação imediata da pessoa à medida que a sessão progride e modifique a intensidade e o foco do aprendizado
de modo apropriado.
Um vasto conjunto de mídias está disponível para os profissionais de terapia ocupacional de modo a facilitar o processo de aprendizagem do cliente
ou do cuidador. Materiais impressos podem ser desenvolvidos de maneira específica para um cliente ou cuidador, ou os materiais impressos poderão
ser utilizados quando os tipos adequados estiverem disponíveis. Os gravadores em vídeo ou digitais estão disponíveis, mesmo nas casas dos clientes, e
DVD ou fitas de vídeo feitas sob medida ou comerciais podem ser instrumentos efetivos de ensino. As fitas de áudio também podem ser efetivas,
principalmente quando o estímulo visual provoca distração. Por exemplo, uma fita de áudio pode ser utilizada para facilitar a imaginação visual para
relaxamento ou redução do estresse. A Internet é acessível à população em geral, e muitas clínicas de terapia ocupacional dispõem de acesso à Internet.
Uma gama de informações sobre diversas alterações está disponível, especialmente para clientes e cuidadores. Os clientes também podem encontrar
grupos de apoio por meio de salas de batepapo, fóruns eletrônicos ou listas de email.
TREINAMENTO DO CUIDADOR. Além da avaliação da capacidade de aprendizagem dos clientes, precisa ser conhecida a capacidade de aprendizagem
de seus cuidadores. Assim como os clientes, os cuidadores apresentam estilos de aprendizagem, capacidades e experiências variados. Em muitas
situações, o cuidador é um familiar que ainda lida com o impacto emocional de ter um membro da família com incapacidade, seja o pai de uma criança
com paralisia cerebral, seja um cônjuge de alguém que sofreu um acidente vascular cerebral. Com frequência, as pessoas sob estresse emocional
precisam de mais tempo e de mais repetições para processar as informações com exatidão (Blake & Lincoln, 2000). Em outros casos, os cuidadores
vêm fornecendo cuidados durante anos e trazem uma riqueza de experiência de cuidado para a sessão de tratamento. O profissional de terapia
ocupacional precisa trabalhar em cooperação com todos os cuidadores, porém pode assumir um papel de consultor com cuidadores experientes que
conseguem identificar os problemas e participar ativamente da resolução de problema baseada no aprendizado prévio (TothCohen, 2000). Quando se
espera que os cuidadores assistam fisicamente os clientes, sua capacidade física de fornecerem essa assistência também merece avaliação.
Os cuidadores apresentam estilos de aprendizado variados, e é provável que a instrução adequada a seu estilo preferido seja a mais eficiente e efetiva
(Banford et al., 2001). Algumas pessoas, por exemplo, são aprendizes cinestésicos. Elas aprendem mais rapidamente ao fazer. Os aprendizes visuais
podem preferir observar uma demonstração da atividade várias vezes antes de tentar realizála. Outros podem preferir instruções por escrito. Todos os
aprendizes beneficiamse da oportunidade de fazer perguntas para esclarecer as instruções. As mídias que dão suporte à orientação de um profissional
podem dar uma grande contribuição. Os vídeos ou DVD, por exemplo, fornecem aos cuidadores uma excelente informação visual sobre como deve ser
realizado um exercício ou atividade. Com frequência, podem ser produzidas fitas de vídeo do desempenho da atividade de um cliente gravadas em casa
ou na clínica. Essas produções acrescentam pouco tempo à sessão de tratamento, porque são registradas enquanto as atividades são praticadas durante
o atendimento regular. Elas têm a vantagem de proporcionar informações mais ricas e mais detalhadas do que as instruções orais ou por escrito.
Quando os cuidadores ajudam a realizar um programa de tratamento, as metas e as estratégias gerais de tratamento devem ser explicadas a eles. Em
programas de restauração, os clientes podem necessitar de assistência para a realização de exercícios específicos ou para a graduação das atividades de
modo que contribua para a restauração das habilidades. Os cuidadores precisam aprender as estratégias específicas de orientação para que os
programas domiciliares sejam executados da maneira correta, seja nas casas dos clientes, em residências comunitárias ou em ambientes de cuidados de
longo prazo. Comumente, os cuidadores são fundamentais para a motivação dos clientes. Pode ser particularmente desafiador motivar clientes que
apresentam condições que comprometam a motivação, como a depressão. Ajudar os cuidadores a compreenderem que o desinteresse e a falta de
motivação fazem parte da condição e fornecer estratégias concretas para tratar a fase do “vamos” do programa domiciliar fomentará seu sucesso
(Resnick, 1998). Para clientes com problemas de comportamento, como as reações que podem acompanhar o autismo ou a doença de Alzheimer,
ensinar aos cuidadores estratégias de gerenciamento do comportamento que neutralizam as situações potencialmente voláteis pode ser inestimável para
seu sucesso como cuidadores.
O treinamento do cuidador para assistir clientes nas atividades funcionais deve focarse, em primeiro lugar, na segurança dos clientes e dos
cuidadores. O profissional de terapia ocupacional precisa enfatizar os componentes da atividade que promovem a segurança, como acionar os freios da
cadeira de rodas ou bloquear o joelho do cliente para evitar o arqueamento durante a transferência para e da cadeira de rodas. À medida que o
tratamento progride, o profissional de terapia ocupacional deverá informar aos cuidadores quais atividades são seguras e inseguras para realização fora
da situação de terapia. Por exemplo, embora um cliente possa estar trabalhando nas transferências para a banheira durante a terapia, pode ser necessária
a facilitação habilitada para entrar e sair com segurança na banheira, tornando prematuro que o cliente pratique essas transferências em casa.
Quando os cuidadores precisam fornecer assistência física, eles devem ser treinados no uso da mecânica corporal apropriada, principalmente durante
as transferências ou a mobilidade no leito, bem como para o posicionamento na cadeira de rodas. Assistir um cliente em uma cadeira de rodas durante
as AVD, como escovar os dentes ou alimentarse, com o cuidador em pé pode fatigar os músculos da região lombar do cuidador. Com frequência,
desprezase o cuidado com o cuidador nos tratamentos de terapia ocupacional, mas é um componente essencial da negociação pessoatarefaambiente,
principalmente quando se antecipa que o cliente irá necessitar de assistência por um longo tempo.
Graduando o Programa de Tratamento
Os programas de tratamento nunca devem ser estáticos. É importante levar continuamente o cliente à aquisição das metas estabelecidas para o
tratamento. Os meios específicos de graduação do tratamento quando uma abordagem de restauração é aplicada dependem dos comprometimentos e
das estratégias de tratamento utilizadas (Latham, 2008b). (Os capítulos sobre restauração dos comprometimentos neste texto fornecem orientação mais
específica.) Se o programa de tratamento utiliza a restauração e a compensação, ele pode ser graduado pela redução da quantidade de adaptações da
tarefa e do ambiente à medida que as capacidades dos clientes são restauradas. O tratamento para as limitações de atividade pode ser graduado pela
modificação de muitos dos parâmetros de desempenho descritos anteriormente no capítulo. Os clientes podem aumentar seu nível de independência no
desempenho das tarefas, assumir mais responsabilidade pela segurança, sentir maior satisfação pessoal em tarefa, reduzir o nível de dificuldade ou de
esforço exigido ou diminuir a duração ou a ocorrência de comportamentos de risco aberrantes.
Encontrando as Melhores Estratégias Educacionais para o Aprendizado do Cliente
C omo o tempo de tratamento individual foi reduzido pelos planos de reembolso das fontes pagadoras, a orientação do cliente e do cuidador
desempenha um papel mais importante no tratamento. Muitos estudos demonstram a eficácia de programas educacionais diferentes e variados.
Por exemplo, os programas de orientação do paciente revelaramse efetivos no aumento do autocontrole e na redução da dor e da incapacidade de
pessoas com artrite reumatoide (Hammond, 2004), na redução do impacto da fadiga sobre o desempenho ocupacional das pessoas com esclerose
múltipla (Vanage et al., 2003) e no aumento da confiança e da participação na atividade de idosos com medo de queda (Cheal & Clemson, 2001).
Eklund, Sonn e DahlinIvanoff (2004) compararam um programa de educação em saúde para pessoas com comprometimento visual e o tratamento
individual tradicional e relataram que os participantes do programa de educação em saúde demonstraram maior segurança para inúmeras AVD e
AIVD, sustentando a necessidade de programas estruturados de orientação ao cliente. Comumente, os pesquisadores descrevem os programas
educacionais utilizados em seus estudos, e os métodos educacionais relatados variam de modo significativo. Embora exista vasta pesquisa para
confirmar a eficácia dos programas de orientação ao paciente sobre os resultados do cliente, não foi encontrado nenhum estudo que comparasse as
diferentes abordagens educacionais para clientes de modo a identificar a melhor prática nessa área. A aprendizagem é um processo complexo, e
fatores como motivação e autoeficácia devem ser abordados no planejamento das experiências de aprendizagem (Edelstein, 2005). Os clientes
precisam estar dispostos a aprender, de modo que o momento da orientação também pode afetar sua eficácia (Hammond, 2004) e deve ser
explorado de maneira adicional. Muitos programas educacionais objetivam a mudança de hábitos dos clientes, como realizar programas domiciliares
de exercício ou incorporar as técnicas de conservação de energia às atividades diárias, o que pode exigir abordagens comportamentais para
sustentar o desenvolvimento de novos hábitos (Hammond, 2004). A pesquisa futura também precisa examinar o impacto de diferentes
comprometimentos sobre a eficácia da educação, por exemplo, os problemas com o início, a atenção ou a função executiva. Reunir evidências
adicionais possibilitará que os profissionais se tornem cada vez mais efetivos para ajudar os clientes a alcançar suas metas.
GRADUANDO A PROGRESSÃO DA TAREFA DE MAIS FÁCIL PARA MAIS DIFÍCIL. Um meio de graduar um programa de tratamento consiste em
começar com tarefas mais fáceis e progredir para as mais difíceis. A dificuldade da tarefa será relativa às limitações de atividade e aos
comprometimentos subjacentes de um cliente. Por exemplo, pagar as contas pode ser relativamente fácil para um cliente com tetraplegia se existe
domínio do uso de um instrumento de escrita, enquanto é mais difícil vestir o membro inferior. Em contrapartida, é provável que um cliente com lesão
na cabeça que resultou em comprometimento cognitivo significativo e habilidades motoras relativamente preservadas considere que vestir o membro
inferior é relativamente fácil, mas o controle do dinheiro é extremamente difícil.
AUMENTANDO A COMPLEXIDADE DA TAREFA. Em vez de progredir apenas das atividades mais fáceis para as mais difíceis, o tratamento também
pode ser graduado pelo aumento da complexidade de uma atividade ou pela progressão da maneira mais simples para a mais complexa de realizála.
As habilidades para cozinhar podem variar de preparações simples, como sanduíches frios, até jantares com múltiplos pratos complexos. Mesmo as
tarefas aparentemente simples podem ser frequentemente graduadas. Uma intervenção para calçar a meia, por exemplo, pode ser graduada do uso de
meias curtas mais frouxas até o de meias até o joelho e, por fim, até as vestimentas compressivas apertadas.
MESMA TAREFA EM AMBIENTES DE DESEMPENHO VARIADOS. Uma parte crítica de um programa graduado de tratamento envolve a progressão do
ambiente de tratamento até o ambiente de vida em que a atividade realmente será realizada. Isso pode envolver a transferência do ambiente da clínica
para o ambiente domiciliar ou a dinâmica mais sutil associada à transferência da ajuda do profissional de terapia ocupacional para o cuidador natural.
O cliente que é independente para vestir uma jaqueta sentado na mesa de exame da clínica poderá ser incapaz de fazer isso quando estiver sentado em
uma cadeira com encosto ou quando estiver em pé (a maneira pela qual uma jaqueta é comumente vestida pelas pessoas que são capazes de caminhar).
Promover a prática em ambientes de desempenho cada vez mais exigentes pode facilitar a generalização das habilidades, aumentando assim a
flexibilidade funcional do cliente.
Revisão do Tratamento
As AVD e as AIVD são avaliadas no início da terapia ocupacional para fornecer uma medida da condição inicial de desempenho do cliente.
Independente da extensão e da duração do tratamento, a reavaliação do desempenho das AVD e AIVD é necessária para determinar se o tratamento
está resultando em melhora, se o tratamento precisa continuar ou ser modificado, ou se o benefício máximo da terapia ocupacional foi alcançado e o
desempenho da atividade atingiu um platô. Os profissionais de terapia ocupacional engajamse rotineiramente na revisão informal do tratamento ao
observar o desempenho dos clientes durante o atendimento e considerar o impacto real ou potencial de seu desempenho sobre as metas estabelecidas.
Periodicamente, uma revisão mais formal do tratamento ou uma reavaliação é necessária para mensurar objetivamente o progresso dos clientes na
aquisição das metas e registrar seu progresso no prontuário clínico. A melhor estratégia para a reavaliação consiste em administrar novamente as
avaliações realizadas no início. A utilização do mesmo conteúdo de AVD e AIVD, dos mesmos parâmetros de medida e dos mesmos métodos de coleta
de dados aumenta a possibilidade de detectar uma mudança no desempenho do cliente atribuível ao tratamento. Se a reavaliação difere da avaliação
inicial, o potencial para detectar a mudança é reduzido. Por exemplo, se o desempenho na AVD é avaliado na clínica de terapia ocupacional utilizando
se a observação imediatamente antes da alta e com o uso de uma entrevista por telefone em algum momento depois da alta, não é possível determinar
se o melhor desempenho reflete a melhora real do cliente ou se é o resultado da mudança do método de obtenção de dados (observação versus
questionamento).
CONCLUSÃO
Este capítulo descreveu a prática complexa de avaliar e tratar clientes com déficits de AVD e AIVD. Foram revistos os parâmetros de valor,
independência, segurança e adequação do desempenho, e foi descrita sua relevância para a seleção de instrumentos específicos de medida. Os
terapeutas ocupacionais precisam estabelecer medidas iniciais objetivas pelo uso de medidas padronizadas de AVD e AIVD sempre que possível; no
entanto, a realidade do ambiente de tratamento também pode exigir a utilização de avaliações não padronizadas. O desenvolvimento de metas objetivas
que abordem todos os parâmetros de desempenho relevantes é uma etapa inicial fundamental para a execução do tratamento por fornecer um “mapa”
para orientação do cuidado ao cliente. As abordagens gerais de tratamento utilizadas pelos terapeutas ocupacionais para aumentar a participação nas
AVD e AIVD incluem a modificação da tarefa ou do ambiente, o estabelecimento ou a restauração dos comprometimentos subjacentes e a orientação
do cliente e do cuidador. A graduação efetiva das atividades maximizará o progresso dos clientes para aquisição das metas. As atividades específicas
de tratamento variam de acordo com a idade e as incapacidades dos clientes e estão além do escopo deste capítulo. Os leitores devem utilizar este
capítulo para orientação quanto ao processo global de tratamento de AVD e AIVD e consultar as fontes que tratam de populações de clientes
específicas e de modelos de fornecimento de serviço ao selecionar as atividades específicas de tratamento.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer à Dra. Margo B. Holm e à Dra. Joan Rogers por me convidarem a ser a coautora das duas edições anteriores dos capítulos sobre
o tratamento de AVD/AIVD para o Willard & Spackman’s Occupational Therapy, o que me deu a oportunidade de ser a autora deste capítulo sobre
avaliação e tratamento. A Dra. Holm e a Dra. Rogers têm a capacidade de conceituar e descrever a prática da terapia ocupacional de modo acadêmico e
prático. Suas contribuições nas edições anteriores continuam a brilhar intensamente neste capítulo.
1. O único terapeuta ocupacional do hospital de uma pequena comunidade é do sexo masculino. Ele recebe o encaminhamento de uma paciente que
sofreu uma fratura lombar e precisa utilizar um colete lombar todo o tempo. A cliente não consegue alcançar a região perianal para higiene e
banho e precisa ser capaz de realizar essas tarefas, bem como se vestir, quando retornar para casa. A cliente vem de uma cultura em que é
inaceitável que as mulheres sejam vistas despidas pelos homens. Ela solicitou uma terapeuta ocupacional, mas o hospital não conta com nenhuma
entre seus funcionários. Como o terapeuta ocupacional deve lidar com esta situação?
2. Como diferiria o tratamento para os clientes que desejam ser independentes (i.e., capazes de controlar seu próprio cuidado), mas que planejam
receber assistência para as AVD e/ou AIVD em longo prazo?
3. O que você faz quando os clientes e seus cuidadores têm opiniões diferentes sobre as prioridades de tratamento? Por exemplo, a mãe de um
menino de 12 anos com paralisia cerebral gostaria que seu filho se tornasse independente ao se aprontar para a escola pela manhã, mas ele pensa
que demoraria muito e exigiria que ele levantasse muito cedo. Ou uma mulher de 73 anos de idade que sofreu um acidente vascular cerebral,
resultando em hemiparesia esquerda e negligência moderada à esquerda, que gostaria de cozinhar novamente, mas cujo marido pensa que ela não
estaria segura e, em vez disto, preferiria cozinhar ele próprio. Ele diz que seria muito mais eficiente, sendo muito frustrante para ele precisar dar
pistas para a esposa todo o tempo.
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Cuidar e Criar Filhos
ELLEN S. COHN E ALEXIS D. HENRY
Sumário
Ocupações de Cuidar e Criar Filhos
Avaliação do Cuidado
Cuidar de uma Criança com Incapacidade
Cuidar de um Adulto com Incapacidade
Ser um Cuidador com Incapacidade
Pais com Incapacidades Físicas
Pais com Incapacidades Cognitivas
Pais com Transtornos Psiquiátricos
Estudo de Caso: Uma Mãe com Depressão
Tratamento para Cuidadores
Resumo
“Uma pessoa que se preocupa com outra representa o maior valor da vida.”
— JIM ROHN
1. Descrever uma perspectiva ecológica, de desenvolvimento e centrada na ocupação de cuidar e
de criar filhos.
2. Discutir o processo para evolução das necessidades de cuidar e de criar filhos.
3. Escolher tratamentos baseados nos valores e no desempenho ocupacional de clientes com
relação a cuidar e criar filhos.
C
uidar e criar filhos, essenciais para a continuidade da vida, são ocupações comuns, embora complexas.
Tanto públicas como privadas, essas ocupações são profundamente significativas, intensamente pessoais,
francamente compartilhadas e socialmente construídas. Neste capítulo, os termos cuidar e criar filhos são
utilizados de modo intercambiável para descrever a ocupação de cultivar o bemestar dos outros. Compreender o
significado, os ideais e os valores de cuidar e criar filhos a partir das perspectivas da sociedade e da pessoa é
essencial para a prática da terapia ocupacional. Historicamente, o tratamento dirigiase principalmente aos pais
cujo filho tinha uma incapacidade. Comumente, os tratamentos se destinavam a ajudar os pais a dar suporte ao
desenvolvimento de seu filho com incapacidades e davam pouca atenção a ajudar os pais a criar rotinas
sustentáveis para melhorar as prioridades e os estilos de vida da família. Os cuidadores que apresentavam, eles
próprios, uma incapacidade também eram desprezados pela terapia ocupacional. Dessa maneira, este capítulo
apresenta uma revisão das ocupações referentes a cuidar e criar filhos, seguida por abordagens de avaliação e
tratamento para aqueles que cuidam de pessoas com incapacidades ao longo da vida e para aqueles que são
cuidadores com alguma incapacidade.
Historicamente, a criação dos filhos e o cuidado eram ações realizadas com maior frequência pelas mulheres,
tendo os homens participação limitada no cuidado de outros. Atualmente, os homens são participantes mais
ativos no cuidado e na criação dos filhos (Lamb, 2000). Por conseguinte, neste capítulo, o cuidado e a criação
dos filhos são ocupações consideradas neutras para o sexo.
OCUPAÇÕES DE CUIDAR E CRIAR FILHOS
O cuidado e a criação dos filhos acontecem em vários ambientes e podem ser conceituados pelo uso de
perspectivas ecológicas (Bronfenbrenner, 1979), de desenvolvimento (Olson et al., 1983) e centradas na
ocupação (Jackson, 1998). As perspectivas ecológicas sustentam o conceito de que o cuidado e a criação de
filhos são influenciados pela interação entre a pessoa, a ocupação e o ambiente. Essas interações são recíprocas e
dinâmicas. Em geral, as pessoas interpretam as experiências por meio de sua própria visão personalizada do
mundo. A perspectiva ecológica lembra os profissionais de considerarem os inúmeros fatores que influenciam
ideais, decisões e ações dos cuidadores. A família, definida como “um grupo de pessoas que vivem juntas ou em
contato íntimo para cuidar umas das outras e fornecer orientação para seus membros dependentes”, é o centro do
sistema ecológico, apoiando o crescimento dos membros da família (Wood, 1995). Os fatores pessoais, como as
características dos membros da família (p. ex., idade, educação, estado socioeconômico) e as características do
receptor dos cuidados (p. ex., idade, tipo de incapacidade) influenciam o modo como a família conceitua a
paternidade, a incapacidade e o papel dos serviços (Luster & Okagaki, 1993).
Com base na perspectiva ecológica, Harkness e Super (1994) propuseram uma estrutura teórica, o “nicho de
desenvolvimento”, para compreender como os ambientes culturais influenciam a vida das crianças, incluindo
suas atividades diárias. Segundo esse protocolo, o ambiente cultural da criança inclui três subsistemas
operacionais interrelacionados: (1) os ambientes físico e social onde a criança vive, (2) os hábitos regulados
culturalmente de cuidados da criança e de criação dos filhos e (3) a psicologia dos cuidadores. Os ambientes
físico e social modelam a atividade da pessoa pelos tipos de atividades disponíveis e por meio das atividades de
definição das pessoas que estão presentes. Os costumes, como definidos por Harkness e Super (1994), referem
se às técnicas para proteger, ensinar e socializar mais comumente utilizadas pelos membros da comunidade e
estão tão integrados na cultura que os cuidadores não precisam considerálos conscientemente. Isto é, os
costumes são frequentemente considerados a maneira natural de fazer as coisas. A psicologia dos cuidadores,
inclusive suas crenças e valores, organizam seu comportamento em relação aos outros e a muitas decisões
maiores, como a adequação de determinados comportamentos. Esses subsistemas atuam de maneira coordenada,
interagem de modo diferenciado com outros aspectos do ambiente maior e estão mutuamente adaptados. O
conceito de um nicho de desenvolvimento fornece uma estrutura útil para identificar e coletar informações
relevantes relacionadas aos fatores que afetam as ocupações de cuidar e criar os filhos.
Por exemplo, os fatores sociais e culturais influenciam as ações de cuidar. Nas culturas asiáticas, as pessoas
idosas são cuidadas pela família; por conseguinte, as situações alternativas de vida fora da família podem não
representar opções aceitáveis para os idosos nas culturas asiáticas (Spector, 1996). Na cultura Hmong, a
epilepsia é vista como um dom possuído apenas pelo xamã respeitado. Esta crença cultural contradiz o modelo
médico nas sociedades ocidentais, que consideram a epilepsia uma doença a ser tratada com medicamento. Essas
visões contraditórias de mundo podem ter implicações importantes para os profissionais que se dedicam a apoiar
pessoas nas ocupações de cuidar e criar os filhos (Fadiman, 1997). Apenas quando a influência das crenças
culturais é examinada, é possível compreender as ações e as metas para tratamento dos cuidadores.
A família estendida, os vizinhos, os colaboradores e outros pais podem ser componentes integrantes de uma
rede social pessoal de cuidadores, influenciando, portanto, as atitudes e as crenças dos cuidadores (Dyck, 1990).
Essa rede social pode fornecer a assistência na criação dos filhos e o apoio para os cuidadores. Embora as redes
sociais sejam, comumente, uma fonte de apoio para os cuidadores, os membros da família estendida podem, em
alguns casos, minar a confiança de um pai ou cuidador em dificuldades.
Outro fator que influencia os cuidadores e as famílias é o conceito de desenvolvimento do ciclo de vida da
família. Olson e colaboradores (1983) propuseram um modelo para conceituar e descrever o ciclo de vida da
família que inclui fases específicas ou eventos de vida e desafios a serem enfrentados a cada fase do ciclo da
vida familiar. Por exemplo, as famílias fazem uma transição quando uma criança tem idade suficiente para se
desprender do sistema familiar imediato e viver sozinha ou em um novo ambiente. As trajetórias de
desenvolvimento fazem interseção com outras dinâmicas familiares e, com o passar do tempo, mudanças
acontecem na estrutura e na função da família. Os profissionais precisam compreender e considerar o impacto
dos principais eventos que as famílias podem experimentar em determinado momento.
Juntamente com as perspectivas ecológica e de desenvolvimento, os estudiosos da ciência ocupacional
defendem uma perspectiva centrada na ocupação (veja o Capítulo 1). Em vez de focar em tarefas ou atividades
específicas isoladamente, separadas de uma compreensão de seu significado, a análise centrada na ocupação
trata da própria ocupação abrangente. A análise da maternidade por Ruddick (1995) nos ajuda a compreender o
significado associado à criação dos filhos entre culturas e países. Embora Ruddick trate da maternidade, sua
análise também é aplicável aos pais. De acordo com Ruddick, o “trabalho” de maternidade/paternidade inclui
proteção, criação e treinamento. A proteção exige a avaliação da criança e do ambiente, juntamente com uma
aceitação de que uma criança estará inevitavelmente sujeita a contratempos menores ou maiores que os pais não
conseguem controlar. Os pais devem aceitar seus próprios limites como protetores e ainda continuar com a
intenção de manter seus filhos seguros. A proteção fica em um continuum que se estende da falta de proteção até
a repressão. A criação ou fomento ao crescimento referese a desenvolvimento do corpo e do espírito de uma
criança. Fomentar o crescimento exige a capacidade de mudar, à medida que a criança cresce. Um cuidador
fornece as condições para o crescimento; estas condições variam entre culturas, níveis socioeconômicos e outros
fatores ambientais. O treinamento envolve os comportamentos e os valores da criança necessários para obter a
aceitação da família e da sociedade. Juntamente com a proteção, a criação e o treinamento, os pais das crianças
com incapacidades identificam a defesa e a obtenção dos recursos apropriados como um aspecto crítico da
maternidade/paternidade (Landsman, 1998).
Jackson (1998) aborda a “natureza envolvida das ocupações”, um termo que reconhece os múltiplos fatores
que influenciam as ocupações (p. 58). Jackson cita a pesquisa de DeVault (1991), a qual sugere que os pais não
estão, com frequência, delineando suas tarefas de criação de filhos e de cuidador; em vez disso, eles estão
misturandoas umas às outras. O exemplo de “alimentar a família” de DeVault ilustra que os pais fornecem o
sustento para a criança, enquanto fomentam simultaneamente as habilidades de comunicação para a aceitação na
sociedade. A análise de Dyck (1990) de pais trabalhadores oferece outro exemplo das ocupações envolvidas.
Dyck propôs que as mulheres desenvolvem estratégias para permanecerem “boas mães”, enquanto participam da
força de trabalho. As estratégias poderiam envolver a contratação de uma babá para o horário depois da escola,
que leve a criança para atividades, de modo que a mãe possa trabalhar enquanto o filho participa de programas
que estimulam seu desenvolvimento. Uma análise centrada na ocupação direciona os profissionais para
considerarem os significados social, simbólico e interpessoal associados ao ato de cuidar e criar os filhos
(Jackson, 1998).
Cuidar de pessoas com incapacidades, cujas necessidades possam estenderse indefinidamente no futuro, gera
benefícios e ônus potenciais. As demandas do cuidador de longo prazo foram associadas à depressão, ao pesar, a
problemas de saúde física, como a fadiga, e ao desequilíbrio ocupacional, o que pode levar o cuidador ao
isolamento social (Pearlin, Mullan, Semple & Skaff, 1990). Donovan, VanLeit, Crowe e Keefe (2005)
entrevistaram mães de crianças com incapacidades e descobriram que as mães estavam mais preocupadas em
cuidar de seus próprios bemestar e saúde; expandir sua vida social; melhorar a qualidade de vida de seus filhos;
gerenciar seus afazeres domésticos (incluindo tempo e recursos); equilibrar as responsabilidades com trabalho,
casa e comunidade; e compartilhar a carga de trabalho. Preocupações semelhantes foram expressas pelos
cuidadores de pessoas com outras idades e patologias (Hasselkus & Murray, 2007).
Cuidar nem sempre resulta em efeitos negativos de longo prazo sobre os membros da família. Ao contrário, as
vidas de muitos pais, em diferentes classes socioeconômicas e famílias de crianças com diferentes
incapacidades, são positivamente modificadas em consequência do nascimento de um filho com incapacidade
(Scorgie & Sobsey, 2000). Alguns pais reexaminam suas expectativas com uma transformação de valores que
resulta em um novo conceito do “que realmente importa”. Chen e Greenberg (2004) observaram que familiares
de parentes com esquizofrenia relatam maior sensibilidade aos outros e consciência de si próprios, além de
considerarem o familiar com esquizofrenia um membro ativo e valorizado da família. Os pais de jovens com
incapacidades relatam adquirir novos papéis de vida enriquecedores, como ser líder de um grupo de pais, escritor
ou orador em conferências. Alguns pais aprenderam melhores habilidades de comunicação e utilizaram estas
habilidades para fomentar relacionamentos familiares abertos e de suporte (Scorgie & Sobsey, 2000).
AVALIAÇÃO DO CUIDADO
A primeira etapa do desenvolvimento de tratamentos para pais e cuidadores da família consiste em compreender
as experiências e as responsabilidades diárias das pessoas que realizam essas ocupações. O processo de evolução
deve ser centrado na família e na colaboração, com a meta de identificar forças, prioridades e valores da família,
bem como os desafios associados ao cuidado. É melhor começar com uma entrevista ou uma conversa aberta,
tratando inicialmente das rotinas diárias associadas ao cuidador e à vida familiar, o que pode ajudar o
profissional a compreender os desafios diários a serem enfrentados por um pai ou cuidador. Esse processo
também pode ajudar no desenvolvimento da confiança e da comunicação entre o profissional e o cuidador
(Orsmond, 2005). O profissional pode começar por pedir a um pai para descrever um dia comum, desde a manhã
até a noite. Quem na família é responsável pelas tarefas diárias do cuidado, e como e quando estas tarefas são
realizadas? Como os dias de semana diferem dos fins de semana? O que faz um dia comum correr bem ou não
tão bem? Quais são os estressores típicos e como ou quando eles acontecem? Além do pai/mãe ou cuidador
primário, outros familiares podem ser perguntados sobre suas rotinas diárias.
No contexto de uma conversa sobre um dia comum, o profissional pode abordar como os costumes, as crenças
e as atitudes da família afetam as rotinas diárias do cuidado. Também é importante que o profissional
compreenda a sensação de competência da pessoa como pai ou cuidador, bem como em outras ocupações
importantes. O que a pessoa considera fazer bem e o que a família faz bem? Que coisas são difíceis? Quais são
as forças ou vantagens das crianças ou de outros membros da família? Que aspectos do cuidado são mais
importantes para a pessoa e para os outros familiares? Em que áreas as mudanças são necessárias?
Além de explorar as rotinas e os desafios diários da paternidade/maternidade e do cuidado, o profissional pode
utilizarse de uma entrevista para compreender se e como a pessoa é capaz de atender às suas próprias
necessidades enquanto cuida de outros familiares. Para aqueles com a responsabilidade de cuidar de outros
membros da família, a participação em outras ocupações depende, em grande parte, de suas capacidades de
atender adequadamente às demandas de sua ocupação de cuidador. É importante que o profissional investigue
como os cuidadores equilibram as demandas do cuidar de outros com as demandas da escola, do trabalho, dos
afazeres domésticos e do autocuidado.
Também devem ser explorados os suportes e os recursos disponíveis para a família e para o cuidador. Durante
a entrevista, o profissional pode determinar o quanto outras pessoas, como amigos, vizinhos e os membros da
família estendida, consistem em uma fonte de suporte para o cuidador e para a família. Além dos suportes
sociais, que outros recursos estão disponíveis para o cuidador e para a família? A família tem recursos
financeiros adequados e outros recursos materiais para atender às suas necessidades em relação a moradia,
alimentação, transporte, cuidados de saúde e lazer?
Nenhuma entrevista de terapia ocupacional foi desenvolvida com foco específico nas ocupações de cuidar ou
criar os filhos. No entanto, as perguntas sobre essas ocupações podem ser facilmente incorporadas às amplas
entrevistas de desempenho ocupacional existentes, como a Entrevista de História de Desempenho Ocupacional II
(Occupational Performance History Interview II – OPHIII) (Kielhofner et al., 2004) ou a Medida Canadense de
Desempenho Ocupacional (Canadian Occupational Performance Measure – COPM) (Law et al., 1998). As
escalas de Importância, Satisfação e Desempenho da COPM podem ser utilizadas para a classificação das tarefas
associadas às ocupações do cuidador. Estas duas entrevistas são discutidas em maiores detalhes no Capítulo 34.
Se um profissional usa uma dessas entrevistas formais ou uma abordagem mais informal, ele precisa estar ciente
de que pode estar entrevistando famílias vulneráveis, tanto com crianças como com adultos em risco. As
entrevistas devem ser realizadas de maneira franca, sensível e respeitosa, que evite julgamento, mas que busque
identificar as forças e as necessidades do cuidador e de outros familiares (Orsmond, 2005). Uma meta
importante da entrevista de terapia ocupacional é o desenvolvimento de uma parceria positiva com o pai ou
cuidador, de modo que o tratamento de terapia ocupacional possa habilitar os cuidadores e aumentar suas
capacidades de atender às suas obrigações de cuidadores. As diretrizes para uma entrevista efetiva são discutidas
no Capítulo 34.
Depois da entrevista, o profissional pode optar por realizar avaliações adicionais de padrões e habilidades de
desempenho ocupacional específicos, como os afazeres domésticos e os cuidados diretos da criança. Por
exemplo, como essas atividades frequentemente envolvem tarefas tanto físicas como cognitivas, um profissional
pode optar por avaliar as capacidades biomecânicas relacionadas a levantar peso, transferência, carregar coisas,
curvarse e agacharse enquanto cuida dos outros (Sanders & Morse, 2005) ou pode avaliar as capacidades
cognitivas relacionadas ao controle do dinheiro e dos afazeres domésticos ou ao planejamento das refeições (veja
os Capítulos 54 e 57).
Inúmeras escalas de classificação foram desenvolvidas para examinar os diversos aspectos da
paternidade/maternidade e do cuidado. Embora estas escalas de classificação nunca substituam uma conversa
frente a frente com um cliente a respeito de suas ocupações de paternidade/maternidade e de cuidador, os
profissionais podem considerar que uma ou mais dessas medidas são auxiliares úteis para uma entrevista e/ou
avaliação das habilidades de desempenho no planejamento dos tratamentos. Além disso, esses tipos de escala
podem ser adequados para uso como medidas de resultado para avaliação do impacto dos suportes e serviços
para as famílias. As informações básicas sobre uma amostra das avaliações de paternidade/maternidade e de
cuidador existentes são apresentadas na Tabela 49.1.
Um processo de avaliação colaborativo e centrado na família leva ao estabelecimento de metas e ao
planejamento de tratamentos que sejam direcionados por valores, crenças, metas, experiências e necessidades do
pai/mãe ou cuidador. As abordagens para o estabelecimento das metas e do tratamento são discutidas adiante.
Cuidar de uma Criança com Incapacidade
Quando os pais descobrem que seu filho tem uma incapacidade, podem surgir sentimentos de raiva e um
processo de luto pela perda da “criança perfeita”. A princípio, os pais podem demonstrar sentimentos de choque
e negação, seguidos por raiva e depressão. Os pais podem repetir o processo de luto quando enfrentam
discrepâncias inesperadas entre a realidade e suas esperanças e expectativas. Entre e dentre as famílias, pode
haver grande variação nas reações à incapacidade e nas percepções sobre o familiar com incapacidade. As mães
de crianças com incapacidades relatam maior estresse que os pais, enquanto os pais relatam maior dificuldade na
formação de laços afetivos com seus filhos (Beckman et al., 1998). Os serviços precisam ser modelados para
atender às diferentes necessidades de cada membro da família. Scorgie & Sobsey recomendam que os
profissionais evitem valorizar os efeitos que a incapacidade pode exercer sobre a família. Em vez disso, devese
fazer com que os pais saibam que os sentimentos iniciais de culpa são comuns, mas que muitas famílias se
adaptam à incapacidade. Apresentar pais que estejam nos estágios iniciais da adaptação aos pais que se
adaptaram positivamente à vida com um filho com incapacidade pode ajudar as famílias a formarem uma
perspectiva positiva sobre o futuro (Scorgie & Sobsey, 2000).
Na última década, a pesquisa sobre a paternidade/maternidade de uma criança com incapacidades concentrou
se na adaptação e no ajuste com ênfase sobre o que as famílias fazem para manter as rotinas diárias que
consideram suas realidades, interesses e valores (Fiese et al., 2002; Gallimore, Bernheimer & Weisner, 1999;
Segal, 2004; Summers et al., 2006). Bedell, Cohn e Dumas (2005) observam que as famílias comumente têm
experiência e conhecimento íntimos e diretos em relação a seus membros, à vida familiar e à doença ou
incapacidade de seu familiar e conhecem melhor as recomendações de tratamento que podem ser mais
provavelmente executadas na casa e na comunidade. Em sua busca pelas estratégias utilizadas pelos pais para
promover a participação social de seus filhos com lesão cerebral adquirida, Bedell, Cohn e Dumas observaram
que os pais precisam de tempo para promover o processo de recuperação para se desenvolver e a seus filhos.
Para desenvolver tratamentos efetivos com base na parceria colaborativa com as famílias e que valorizem o
conhecimento e a experiência das famílias, Bedell e colaboradores defendem o questionamento dos pais acerca
das estratégias por eles já utilizadas e se eles percebem que as estratégias são efetivas, em vez de reinventar a
roda.
Cuidar de um Adulto com Incapacidade
Os pais de uma criança com incapacidades frequentemente continuam a cuidar deste filho mesmo durante a fase
adulta (Hodapp, Dykens, Evans & Merighi, 1992). Com frequência, a adolescência é um momento em que os
cuidadores constatam a permanência das incapacidades da criança e começam a se preocupar com o futuro. Os
aspectos da incapacidade podem se modificar à medida que a criança cresce em idade e tamanho (Seltzer,
Krauss, Orsmond & Vestal, 1997). À medida que o cuidador envelhece, suas necessidades de saúde podem se
modificar. O envelhecimento pode ter efeito sobre o envolvimento na comunidade, levando ao maior isolamento
social e ao estresse tanto para a pessoa com incapacidade como para o cuidador. Os profissionais podem abordar
o bemestar físico e psicológico do cuidador ao fornecer suportes adicionais na casa e na comunidade,
encaminhando para serviços de cuidado e, quando apropriado, fornecendo estratégias para minimizar as
dificuldades comportamentais (Biegel, Sales & Schultz, 1991).
TABELA 49.1 AVALIAÇÕES DA PATERNIDADE E DO CUIDADO
Título Autores Principais Domínios Avaliados Método de
(Data) Administração
Escalas de Paternidade e Vida da Família
Índice de Estresse da Abidin (1995) Características dos pais, como Autorrelato
Paternidade competência, isolamento,
(Parenting Stress relacionamento, saúde, restrição de
Index) papel; características da criança, como
capacidade de distração/hiperatividade,
adaptabilidade, exigência; estresse
familiar global
Escala de Sensação de Johnston & Autoestima na paternidade, eficácia na Autorrelato
Competência na Marsh paternidade e satisfação na paternidade
Paternidade (1989)
(Parenting Sense of
Competence Scale)
Escala de Ambiente da Moos & Dimensões do ambiente da família, Autorrelato
Família (Family Moos incluindo qualidade dos relacionamentos
Environment Scale) (1983) dentro da família, oportunidades para
crescimento pessoal e grau de
organização/controle dentro da família
Escala de Suporte da Dunst, Utilidade percebida do suporte do Autorrelato
Família Trivette & parceiro/cônjuge, suporte informal de
(Family Support Scale) Deal parentes, suporte formal de parentes,
(1988) organizações sociais e serviços
profissionais, número total de fontes de
suporte e suporte social global
Medida de Observação Caldwell & Qualidade e quantidade de estimulação Observações e a
Domiciliar do Bradley psicológica e suporte cognitivo classificação da
Questionário de (1984, disponíveis na casa; estão disponíveis interação
Ambiente (Home 2001) quatro versões para crianças de 03, 36, pai/filho;
Observation for 610 e 1015 anos de idade entrevista com
Measurement of the os pais
Environment
Inventory)
Escala de Qualidade de Park, Importância e satisfação percebidas com a Autorrelato
Vida da Família de Hoffman, interação da família, paternidade, bem
Beach Center (Beach Marquis, estar emocional, bemestar
Center Family Quality Turnbull, físico/material e suportes relacionados
of Life Scale) Poston, com a incapacidade
Mannan,
Wang &
Nelson
(2003)
Hoffman,
Marquis,
Poston,
Summers
& Turnbull
(2006)
Escalas do Cuidador Adulto
Índice de Tensão do Robinson Tensão percebida relacionada com o cuidar Autorrelato
Cuidador (Caregiver (1983) e o impacto sobre emprego, finanças,
Strain Index) bemestar físico e social e uso do tempo
Escala de Bemestar do BergWeger, Bemestar a partir da perspectiva baseada Autorrelato
Cuidador (Caregiver Rubio & nas forças, avalia as necessidades
WellBeing Scale) humanas básicas dos cuidadores e a
Tebb satisfação com as atividades da vida
(2000) diária
Entrevista de Carga de Zarit, Reever Carga percebida entre os familiares Entrevista e
Zarit & Bach cuidadores de idosos com demência autorrelato
(Zarit Burden Interview) Peterson
(1980)
Zarit, Todd &
Zarit
(1986)
Índice de Mudança Gitlin, Winter, Breve, 13 perguntas, mudança percebida Autorrelato
Percebido (Perceived Dennis & no bemestar no afeto, somático e na
Change Index) Hauck, capacidade de gerenciamento
(2006)
Escala de Bemestar do Tebb (1995) Até que ponto são atendidas as Autorrelato
Cuidador (Caregiver BergWeger, necessidades humanas básicas e das
WellBeing Scale) Rubio & atividades da vida diária do cuidador
Tebb
(2000)
Escala de Resultado do Bakas & Alterações na função social do cuidador, no Entrevista ou
Cuidador de Bakas Champion bemestar subjetivo e na saúde física em autorrelato
(Bakas Caregiver (1999) consequência do cuidar
Outcome Scale)
Índice da Estratégia de Gitlin, Winter, Uso de estratégias do cuidador para Autorrelato
Controle da Tarefa Dennis, simplificar tarefas de autocuidado
(Task Management Corcoran, cotidiano para pessoas com doença de
Strategy Index) Schinfeld & Alzheimer e distúrbios associados
Hauck
(2002)
Adultos de meiaidade, frequentemente descritos como a “geração sanduíche”, podem enfrentar demandas
simultâneas da paternidade de adolescentes ou adultos jovens e do cuidado de seus pais idosos (Sorensen &
Zarif, 1996). Os cuidadores da família são a principal fonte de suporte para pessoas idosas frágeis, e 80% de
todos os familiares que cuidam de idosos prestam serviços gratuitos, sete dias por semana (Hasselkus, 1989). A
pesquisa de Hasselkus (1989) sobre os familiares que cuidam de pessoas idosas frágeis que vivem na
comunidade sugere que os cuidadores estão concentrados em fazer coisas que mantenham o sistema da família,
obter uma sensação de bemestar para aquele que recebe os cuidados e obter uma sensação de bemestar para si
próprios. A qualidade de vida do cuidador está relacionada com a qualidade de vida daquele que recebe os
cuidados, portanto, tanto o cuidador como o receptor se beneficiarão do tratamento de suporte. Os cuidadores de
idosos, seja seus cônjuges, seja seus pais, frequentemente necessitam de suporte para lidar com o estresse
emocional de experimentar o declínio de função de um ente querido. Hasselkus e Murray (2007) recomendam
um tratamento colaborativo em que o profissional se empenha para compreender o significado que os cuidadores
dão a seu papel e para ajudar o cuidador a equilibrar as ocupações diárias.
SER UM CUIDADOR COM INCAPACIDADE
Os adultos com incapacidades têm os mesmos desejos de estabelecer relacionamentos íntimos e de ter e criar
filhos dos adultos sem incapacidade. As estimativas da prevalência de incapacidade sugerem que existem
milhões de famílias nos Estados Unidos em que um ou ambos os pais apresentam incapacidade (LaPlante,
Carlson, Kaye & Bradsher, 1996; Nicholson, Biebel, Williams & KatzLeavy, 2004). Além disso, as famílias em
que um adulto tem uma incapacidade apresentam maior probabilidade de ter pelo menos um filho com
incapacidade (LaPlante et al., 1996). Os cuidadores com incapacidade e/ou doença crônica não receberam
historicamente atendimento de profissionais de terapia ocupacional ou de outros profissionais de reabilitação.
Apesar da abordagem funcional, poucos profissionais de reabilitação responderam às necessidades de uma
pessoa como pai/mãe. Um paciente com câncer disse: “Ninguém jamais me perguntou se eu tinha filhos”
(Tannen, 2000).
Cuidadores com incapacidades enfrentam as mesmas responsabilidades e os mesmos estresses diários
relacionados à criação dos filhos que aqueles sem incapacidades. Ter uma incapacidade acrescenta desafios
adicionais, e as limitações associadas à incapacidade podem afetar a capacidade do cuidador de realizar as
ocupações diárias. Os cuidadores podem enfrentar desafios físicos, cognitivos ou psiquiátricos. Outros fatores
que podem colocar um indivíduo em risco de dificuldade para cuidar incluem ser pai/mãe adolescente, ter
história de uso abusivo de substâncias, ter sofrido maustratos na infância, sofrer violência doméstica e divórcio
(Huxley & Warner, 1993; Kowal et al., 1989; Panzarine, 1988). Além disso, na medida em que a incapacidade e
outros fatores de risco estão associados a pobreza, falta de conhecimento e de acesso a suportes e recursos, baixa
escolaridade, falta de habilidades e experiência de vida limitada, os pais com incapacidades podem enfrentar
desafios ainda mais complexos (Whitman & Accardo, 1993).
A pesquisa atual sobre os efeitos da incapacidade e da doença crônica sobre a paternidade é limitada. A
incapacidade ou doença é frequentemente vista como a característica predominante do indivíduo. A partir dessa
percepção da incapacidade surgem inúmeros estereótipos relacionados aos pais com incapacidades ou doença.
Esses estereótipos incluem as ideias de que os pais com incapacidades estão muito ocupados com seu próprio
autocuidado para cuidar adequadamente de seus filhos, que as crianças são utilizadas para atender às
necessidades pessoais dos pais com incapacidades, que as tarefas paternas/maternas não são realizadas de
maneira efetiva por pais com incapacidades e que pais com incapacidades passam uma autoimagem negativa
para seus filhos. Esses estereótipos podem ser interpelados com intervenções de suporte aos pais (Tannen, 2000).
Pais com Incapacidades Físicas
Os pais com incapacidades físicas podem ter mobilidade, movimento e/ou vigor comprometido, o que apresenta
desafios para as demandas físicas da paternidade/maternidade. Uma pesquisa nacional sobre pais com
incapacidades, realizada no final dos anos 1990, indica que os pais com incapacidades físicas encontram
múltiplas barreiras para a paternidade/maternidade e têm necessidades de atendimento em múltiplas áreas (Toms
Barker & Maralani, 1997). Muitos pais relataram a necessidade de equipamentos adaptados para cuidar de bebês
e crianças; barreiras para obter o equipamento incluíam a falta de disponibilidade e o custo. A maioria dos pais
relatou uso de serviços de assistência pessoal para ajudar na tarefa de cuidador, embora muitos considerassem
que esses serviços interferiam com seus papéis como pais. Os pais também relataram dificuldade para obter
moradia acessível adequada, necessidade de assistência no lazer com seus filhos e problemas com o transporte
que interferiam ou impediam as atividades dos cuidados infantis rotineiros (Kirshbaum & Olkin, 2002; Toms
Barker & Maralani, 1997).
Dessa maneira, os pais com incapacidades físicas podem ser ajudados por meio de modificações ambientais
que possibilitem que eles participem plenamente de seus papéis como pais (Farber, 2000). Os terapeutas
ocupacionais da Through the Looking Glass, uma organização comunitária sem fins lucrativos, em Berkeley,
Califórnia, que fornece serviços para pais com incapacidades, desenvolveram recursos e materiais de
treinamento sobre equipamentos adaptados para cuidados com o bebê de pais com incapacidades físicas
(Vensand, Rogers, Tuleja & DeMoss, 2000). Os pais com doenças que se caracterizam por períodos de
exacerbação e diminuição de sintomas, como esclerose múltipla ou artrite reumatoide, podem necessitar de
assistência para planejamento desses períodos e acesso a serviços de suporte na comunidade que serão úteis
durante as exacerbações (Crist, 1993). Mulheres com incapacidades físicas que estão planejando engravidar
precisam considerar as possíveis complicações médicas que podem advir da incapacidade. As futuras mães
precisam de profissionais que tenham experiência e atitudes positivas no gerenciamento da gravidez de mulheres
com incapacidade física (Toms Barker & Maralani, 1997).
Pais com Incapacidades Cognitivas
Os pais com incapacidades cognitivas podem carecer de conhecimento e habilidade em áreas específicas da
paternidade/maternidade, como fornecimento de segurança, nutrição ou cuidado básico de rotina de uma criança.
Esses pais podem ter dificuldade para resolver problemas, habilidades sociais e defesa das necessidades da
família. Por exemplo, uma mulher com lesão cerebral traumática que pode provocar déficits de habilidades
sociais e cognitivas pode passar por uma situação difícil ao ajudar sua filha de 12 anos a resolver problemas
sociais entre os amigos na escola (Uysal, Hibbard, Robillard, Pappadopulos & Jaffe, 1998).
Os pais com incapacidades cognitivas podem ter dificuldade de seguir orientações ou aprender novas
habilidades. Eles podem tender a generalizar excessivamente habilidades e estratégias de resolução de problemas
para contextos que exigem habilidades diferentes ou mais complexas. As pessoas com incapacidades cognitivas
alcançam maior sucesso na aprendizagem quando as estratégias são divididas em etapas; são demonstradas,
modeladas e praticadas; e são pareadas e recompensadas. Por causa das dificuldades com a generalização, os
serviços de treinamento de habilidades para pais com incapacidades cognitivas devem ser fornecidos em
ambientes de ocorrência natural, como a residência e a comunidade (Bakken, Miltenberger & Schauss, 1993).
Pais com Transtornos Psiquiátricos
O estigma associado à doença mental é provavelmente o fator mais pervasivo que afeta o acesso e a participação
em serviços entre os pais com transtornos psiquiátricos. Por causa da presunção de que as pessoas com
transtornos psiquiátricos apresentam comprometimento de suas capacidades para a paternidade, muitos pais não
procuram serviços de suporte porque temem perder a custódia de seus filhos. Pais com transtornos psiquiátricos
(e aqueles com incapacidades do desenvolvimento) estão sob risco maior de perda da custódia, embora muitos
pais com transtornos psiquiátricos estejam criando ou ajudando a criar seus filhos (Hemmens, Miller, Burton &
Milner, 2002; Nicholson, Biebel, Hinden, Henry & Stier, 2001; Wong, 1995).
As necessidades da família em que um dos pais apresenta incapacidade psiquiátrica não são frequentemente
abordadas até que a criança necessite de cuidado. Quando são fornecidos cuidados, frequentemente eles não
estão centrados na criança e são fornecidos por profissionais que não são treinados para trabalhar com adultos.
Além disso, os serviços tendem a se concentrar no problema e a se basear no déficit e não na prevenção ou nos
potenciais (Nicholson, Geller, Fisher & Dion, 1993). Em todo o país, são raros os serviços centrados na família e
fundamentados nas forças que são especificamente voltados para as necessidades de pais com transtornos
psiquiátricos e seus filhos, porém o número parece estar crescendo. Esforços recentes de Nicholson e
colaboradores foram direcionados para identificar as necessidades dos pais com transtornos psiquiátricos e suas
famílias e as práticas emergentes para a construção de uma base de evidência sobre serviços para essas famílias
(Hinden, Biebel, Nicholson, Henry & KatzLeavy, 2006; Nicholson & Henry, 2003a; Nicholson, Hinden, Biebel,
Henry & KatzLeavy, no prelo).
Os pais com transtornos psiquiátricos podem beneficiarse do treinamento das habilidades de
paternidade/maternidade e do treinamento em estratégias para lidar com as exacerbações dos sintomas. Por
exemplo, os pais podem precisar de ajuda no planejamento do cuidado de seus filhos durante os períodos em que
um deles precisa ser hospitalizado. Os pais também podem beneficiarse do treinamento de modo a defender os
serviços para eles próprios e para seus filhos (Henry & Nicholson, 2005). Os grupos de apoio de amigos podem
fornecer oportunidades para a construção de redes sociais e diminuição do isolamento. Uma forte rede de suporte
social pode agir como uma mediadora do estresse, melhorando a atuação do pai/mãe durante os períodos de
estresse. Os membros da família estendida podem ser uma importante fonte de suporte para pais com transtornos
psiquiátricos. No entanto, nos casos em que os pais com transtornos psiquiátricos apresentam relacionamentos
conturbados ou rompidos com suas famílias de origem, os membros da família estendida podem não oferecer
suporte ou podem até mesmo minar o papel do indivíduo como pai/mãe. Muitos pais preocupamse com a
compreensão de seus filhos sobre a doença mental; os profissionais podem ajudar os pais a desenvolver maneiras
para conversar com os filhos sobre o transtorno mental que sejam apropriadas para a idade da criança
(Nicholson, Henry, Clayfield & Phillips, 2001).
Nicholson e Henry (2003b) desenvolveram uma lista de verificação de metas colaborativas, o formulário
ParentingWell® Strengths and Goals (formulário Paternidade Adequada Forças e Metas, Boxe 49.1), que os
profissionais podem utilizar com os pais para ajudálos a identificar o que eles fazem bem, determinar o que os
pais gostariam de fazer melhor e estabelecer prioridades para a mudança. Embora desenvolvido para ser usado
com pais com transtornos psiquiátricos, o formulário lista as preocupações e responsabilidades comuns da
paternidade/maternidade, podendo, assim, ser apropriado para uso com diversos pais atendidos por profissionais
da terapia ocupacional.
PARENTINGWELL® STRENGTHS AND GOALS
Aqui está uma lista de coisas que você pode precisar Esta é Eu faço Gostaria Não se Verifique
fazer como pais. Para cada uma que se aplique a você, uma isto de fazer aplica. os itens
circule a resposta que melhor o descreve. força certo. isto a
minha. melhor. trabalhar.
1. Gerencio as tarefas domiciliares cotidianas Força Certo Melhor NSA
2. Planejo e preparo refeições saudáveis Força Certo Melhor NSA
3. Compreendo a relação entre meus sentimentos e minhas Força Certo Melhor NSA
ações
4. Controlo o dinheiro de minha família Força Certo Melhor NSA
5. Estabeleço os limites do meu filho Força Certo Melhor NSA
6. Tenho interações/visitas positivas com meu filho Força Certo Melhor NSA
7. Tenho uma rotina agradável com meu filho Força Certo Melhor NSA
8. Encontro coisas alegres para fazer com meu filho Força Certo Melhor NSA
9. Obtenho o cuidado infantil adequado para meu filho Força Certo Melhor NSA
10. Equilibro trabalho ou escola e paternidade/maternidade Força Certo Melhor NSA
11. Sei o que fazer quando meu filho tem problemas Força Certo Melhor NSA
12. Identifico as forças de meu filho Força Certo Melhor NSA
13. Tenho o “tempo em família” positivo Força Certo Melhor NSA
14. Conheço minhas opções legais como pai Força Certo Melhor NSA
15. Consigo ajuda sozinho, quando necessito Força Certo Melhor NSA
16. Converso com meu filho sobre minha situação ou Força Certo Melhor NSA
preocupações
17. Mantenho contato com meu filho que não está vivendo Força Certo Melhor NSA
comigo
18. Tenho um estilo de vida livre de drogas Força Certo Melhor NSA
19. Comunicome bem com meu filho Força Certo Melhor NSA
20. Tenho bons relacionamentos com os cuidadores/auxiliares Força Certo Melhor NSA
de meu filho
21. Expresso raiva sem machucar ninguém Força Certo Melhor NSA
22. Mantenho minha segurança e a de meu filho Força Certo Melhor NSA
23. Tenho tempo para cuidar de mim Força Certo Melhor NSA
24. Controlo o estresse e as preocupações de maneira Força Certo Melhor NSA
saudável
25. Lido com as coisas ruins que aconteceram comigo em Força Certo Melhor NSA
minha vida
26. Obtenho serviços e suportes especiais para meu filho Força Certo Melhor NSA
27. Outros: Força Certo Melhor NSA
Utilizado com permissão © 2003 J. Nicholson, PhD & A. Henry, ScD OTR/L ParentingWell® é uma marca registrada de Strengths Based
Solutions, LLC. www.parentingwell.org
ESTUDO DE CASO: Uma Mãe com Depressão
Missy, a mãe de dois filhos que lidou com a depressão durante muitos anos, conversa sobre a importância
de se conectar com os outros:
Possivelmente, não posso exagerar a importância de minha rede de suporte para atravessar os meus
momentos difíceis. Minha família, meus amigos, meu médico, meu pastor — eles foram, sem exceção, meu
suporte durante momentos bons e ruins. Não há nada como experimentar uma doença mental (ou qualquer
outra) para ensinálo a força dessas relações. Uma coisa que o pastor me falou teve enorme impacto sobre
mim. Eu estava no meio de uma depressão terrível e, como acontece com uma mente deprimida, continuava
pensando que, mais adiante, todos ficariam cansados de meu mau humor e não iriam mais querer ficar perto
de mim. Sentia como se estivesse sugando toda a boa energia dessas pessoas que eu amava muito e não
lhes dando nada, a não ser desgraça e desespero. Em um dia particularmente ruim, meu pastor me disse:
“Você precisa saber que você ainda é uma bênção para outras pessoas, mesmo durante seus momentos
mais tenebrosos.” Foi uma lição sobre o que significa amar e ser amado — que as boas relações podem
resistir às oscilações. Não posso pensar em uma lição mais relevante para o trabalho da
paternidade/maternidade, que é todo fundamentado em amor incondicional. A paternidade/maternidade é o
trabalho mais difícil do mundo, com ou sem uma doença crônica. Embora eu preferisse não ter esta doença,
ensinei meus filhos muito cedo em suas vidas sobre a necessidade da compaixão e que ninguém, nem
mesmo a mãe, não tem desafios em sua vida. E eles se beneficiaram do cuidado de tantas pessoas que
foram lá para ajudar. Se é verdade que “é preciso construir uma vila para criar um filho” e eu acho que isto é
verdade, isto significa que você deve lutar contra a tendência de se isolar em sua própria casa, ter vontade
de pedir ajuda e, então, ter vontade de aceitála quando ela lhe for oferecida.
TRATAMENTO PARA CUIDADORES
A terapia ocupacional pode envolver o fornecimento de serviços diretos ou indiretos. Na parceria com os pais e
cuidadores, os profissionais podem fornecer serviços diretos para o treinamento de habilidades, adaptações
ambientais ou serviços de suporte.
As áreas de treinamento de habilidades podem incluir as seguintes:
Ajudar o cuidador a organizar agendas diárias e semanais para dar suporte ao bemestar do cuidador e do
receptor, incluindo o engajamento em ocupações significativas e o bemestar físico
Ensinar ao cuidador os princípios biomecânicos para promover o alinhamento adequado do corpo e a
segurança para o cuidador e o receptor
Ensinar habilidades de paternidade/maternidade, como manutenção da casa, controle do tempo e do
dinheiro, controle do comportamento da criança e defesa para ter os serviços
Ensinar os pais a dar suporte ao desenvolvimento de seus filhos e nutrir sua relação com seus filhos
Ajudar os cuidadores a se comunicar com o receptor a respeito da incapacidade
As adaptações ambientais podem incluir as seguintes:
Criar espaços de convivência na casa que sejam acessíveis aos membros da família com incapacidades
Ajudar os cuidadores a acessar os recursos humanos e outros recursos
Construir ou escolher o equipamento de cuidado adequado com aspectos de modelo que promovam a
segurança e o alinhamento corporal adequado
Construir ambientes para minimizar a fadiga
Os serviços de suporte podem incluir os seguintes:
Fornecer grupos de apoio para familiares cuidadores ou pais com incapacidades
Acessar os recursos de ocorrência natural, como amigos, vizinhos e serviços da comunidade
Além dos serviços diretos, os profissionais podem fornecer serviços indiretos, como a defesa das necessidades
das famílias em que um membro apresenta uma incapacidade ou encaminhamento para diferentes serviços
comunitários que podem estar disponíveis para pais e cuidadores. Estes podem incluir serviços formais, como os
serviços de saúde e os serviços para abuso de substâncias, os programas Early Intervention and Head Start,
serviços com base na escola e serviços de substituição de cuidados. Além disso, existe uma variedade de
serviços informais que podem beneficiar os pais e os cuidadores. Estes podem incluir os grupos nacionais de
apoio e autoajuda, como o Children and Adults with Attention Deficient/Hiperactivity Disorder (CHADD), a
National Depressive and Manic Depressive Association e a Alzheimer’s Association. Muitos desses grupos
nacionais contam com escritórios locais. Por fim, existem muitos suportes comunitários, como instituições
religiosas, centros comunitários e bibliotecas, que fornecem assistência para pais e cuidadores.
Tratamento para Cuidadores
ma metanálise das pesquisas sobre o tratamento do cuidador mostrou que ele pode resultar em ganhos
U positivos para as famílias (Sorensen, Pinquart & Duberstein, 2002). Um exemplo impressionante é um
tratamento de terapia ocupacional idealizado por Laura Gitlin e seus colaboradores. Eles realizaram um estudo
randomizado controlado da eficácia de seu Programa de Construção de Habilidade Ambiental Domiciliar, um
programa de treinamento de habilidades para ajudar as famílias a gerenciarem os problemas do cuidado da
demência em casa. O programa, que consiste em visitas domiciliares e sessões por telefone, enfoca a
orientação, a resolução de problemas, a comunicação, técnicas de simplificação de tarefas e ambientes e
modificações domiciliares (Gitlin & Corcoran, 2005). Os receptores do tratamento relataram menos
desconforto com os comportamentos relacionados à memória, menos necessidade da assistência de outras
pessoas e melhora do afeto. Seus cônjuges relataram menos desconforto com os comportamentos
desintegradores. Os homens relataram passar menos tempo na supervisão diária, e as mulheres relataram
menos necessidade de ajuda dos outros, melhora do afeto e aumento da capacidade de gerenciamento, bem
estar geral e domínio relativo para controlar as contrapartidas grupais (Gitlin et al., 2003). Esses achados
fornecem suporte valioso para os benefícios de tratamentos de terapia ocupacional para os cuidadores.
RESUMO
Cuidar e criar os filhos são ocupações complexas para toda a vida. Durante a trajetória de vida, é provável que os
indivíduos se engajem na paternidade e/ou no cuidado de outros membros da família. As pessoas engajadas
nessas ocupações podem beneficiarse de intervenções diretas ou indiretas para embasar seus papéis de criação.
Engajar os cuidadores em ocupações significativas pode contribuir para o bemestar dos cuidadores e daqueles
que recebem os cuidados.
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Avaliação e Tratamento de Terapia
Ocupacional com Relação à Educação
YVONNE L. SWINTH
Sumário
Terapia Ocupacional nos Ambientes Educacionais
Fatores que Influenciam o Processo de Terapia Ocupacional nos Ambientes Educacionais
Equipes Educacionais
Tomada de Decisão em Equipe
Premissas Sobre o Processo de Avaliação nas Escolas
O Processo de Avaliação
Encaminhamento
Serviços de Intervenção Precoce
O Processo de Terapia Ocupacional
Perfil Ocupacional
Análise do Desempenho Ocupacional
Tratamento
Fatores que Influenciam os Tratamentos de Terapia Ocupacional nos Ambientes Educacionais
Desenvolvimento do Plano de Serviço Familiar Individualizado (IFSP) ou Programa de Educação
Individualizado (IEP)
O Programa de Tratamento de Terapia Ocupacional
Prestação do Serviço
Planejando o Tratamento
Modelos de Prestação de Serviço
Colaboração Interagências
Revisão Periódica
Resultados
Resumo
1. Identificar os ambientes educacionais em que um terapeuta ocupacional pode fornecer serviços.
2. Descrever o processo de TO no ambiente educacional.
3. Reconhecer os principais requisitos dos serviços de terapia ocupacional de acordo com a Lei de
Melhoria da Educação para Pessoas com Incapacidades.
4. Descrever como uma incapacidade pode afetar a ocupação do estudante.
TERAPIA OCUPACIONAL NOS AMBIENTES EDUCACIONAIS
Os profissionais de terapia ocupacional trabalham em diferentes ambientes educacionais. Estes podem incluir
escolas públicas, escolas públicas independentes, escolas particulares, escolas alternativas, escolas
profissionalizantes e ambientes universitários (CaseSmith, Rogers & Johnson, 2001). Nesses ambientes, os
profissionais trabalham com os estudantes de diferentes faixas etárias. Por exemplo, um profissional de terapia
ocupacional pode trabalhar com crianças jovens em uma préescola ou crianças com idade escolar em escolas
públicas ou adolescentes em uma escola alternativa de ensino médio. Os terapeutas ocupacionais também podem
trabalhar com um cliente idoso que está voltando para a escola para aprender uma nova habilidade após uma
lesão (p. ex., preparação para o trabalho, retreinamento no emprego) ou para o crescimento pessoal (i.e.,
atividade de lazer). As escolas públicas são o ambiente de trabalho mais comum para os profissionais de terapia
ocupacional. Mais de 30% de todos os profissionais membros da American Occupational Therapy Association
(AOTA) identificam a escola pública como seu principal ambiente de trabalho (AOTA, 2003). De acordo com o
Bureau of Labor Statistics (2006), “o crescimento do emprego [para profissionais de terapia ocupacional] em
escolas resultará da expansão da população em idade escolar, da extensão dos serviços para estudantes
incapacitados e da crescente prevalência dos transtornos sensoriais em crianças. Serão necessários terapeutas
para ajudar as crianças com incapacidades a se preparar para entrar em programas de educação especial”.
Também se antecipa que o nicho para terapeutas ocupacionais que trabalham em outros ambientes educacionais
(p. ex., faculdades, universidades, faculdades comunitárias e foros de educação continuada) crescerá à medida
que essas crianças se transformarem em adultos jovens e desejarem continuar sua educação.
O foco primário deste capítulo está na avaliação e no tratamento do desempenho ocupacional na intervenção
precoce e em escolas públicas, pois este é o ambiente educacional que mais comumente emprega os profissionais
de terapia ocupacional. No entanto, o leitor é incentivado a considerar a ampla variedade de ambientes
educacionais que podem se beneficiar das habilidades e da experiência de um terapeuta ocupacional. Esses tipos
de serviço de terapia ocupacional podem ser inovadores e preventivos, podendo aumentar o desempenho
ocupacional das pessoas de um modo que historicamente não foi explorado ou considerado. Por exemplo, os
profissionais da terapia ocupacional podem desenvolver um programa de promoção de saúde para todo o sistema
escolar de modo a aumentar o engajamento dos alunos na atividade física. As faculdades ou universidades
podem beneficiarse da experiência de um terapeuta ocupacional ao abordar o modelo universal, o acesso ao
material didático por alunos com incapacidades ou as necessidades ergonômicas da equipe e dos estudantes.
Muitos dos princípios discutidos neste capítulo podem ser generalizados para qualquer ambiente educacional.
Várias fontes legislativas e de financiamento sustentam os serviços de terapia ocupacional em diferentes
ambientes educacionais. Embora a Individuals with Disabilities Education Improvement Act (Lei de Melhoria da
Educação para Pessoas com Incapacidades) (IDEA, 2004) aborde especificamente serviços de intervenção
precoce e em escolas, todo ambiente educacional deve atender aos requisitos da Seção 504 da Rehabilitation Act
(Lei de Reabilitação) (1973), bem como da Americans with Disabilities Act (Lei dos NorteAmericanos com
Incapacidades) de 1990 (ADA) (P.L. 101336). Dessa maneira, os serviços de terapia ocupacional em ambientes
como universidades e foros de educação continuada podem ser fornecidos de acordo com a Seção 504 e a ADA.
A Seção 504 defende adaptações razoáveis para pessoas com necessidade especial, uma história de incapacidade
ou uma incapacidade percebida, caso sejam necessárias adaptações especiais para possibilitar que a pessoa
participe dos ambientes educacionais. A ADA é uma lei de direitos civis e fornece a proteção para pessoas com
necessidades especiais semelhante àquela proporcionada aos indivíduos com base em raça, cor, sexo,
naturalidade, idade e religião. A ADA defende o direito das pessoas com necessidades especiais a oportunidades
iguais para viver, trabalhar e ter lazer na sociedade (incluindo os ambientes educacionais).
Além disso, um profissional de terapia ocupacional pode trabalhar em um hospital ou uma clínica particular
como ambiente de trabalho primário e ser contratado para prestar serviço em um ambiente educacional. Em
alguns casos, um distrito de escolas públicas pode contratar os profissionais da terapia ocupacional para fornecer
os serviços para qualquer estudante que precise de seu apoio (educação especial ou educação comum). A Tabela
50.1 fornece uma revisão da legislação e do financiamento que sustentam os serviços de terapia ocupacional nos
ambientes educacionais.
A prática nas escolas públicas é orientada por legislação federal, com foco sobre a ocupação da educação e o
papel do estudante. Os terapeutas ocupacionais começaram a trabalhar em escolas depois de 1935, quando
subvenções federais para as escolas criaram o Crippled Children’s Services como uma seção especial da Social
Securities Act (Lei de Seguridade Social). Inicialmente, esses serviços eram fornecidos em ambientes separados
ou escolas especiais e, principalmente, para crianças com comprometimentos ortopédicos e neurológicos (Hanft
& Place, 1996). Em 1975, foi promulgada a Education for All Handicapped Children Act (Lei de Educação para
Todas as Crianças com Necessidades Especiais) (EHA) (P.L. 94142). Esta lei exigia que os estados fornecessem
educação especial e serviços correlatos, incluindo a terapia ocupacional, para todas as crianças elegíveis entre 6
e 21 anos de idade. Emendas à EHA, em 1986 (P.L. 99457), acrescentaram os serviços para préescolares (3 a 5
anos de idade) e forneceram incentivos para que os estados desenvolvessem sistemas estaduais de prestação de
serviços de intervenção precoce para bebês, crianças e suas famílias. Em 1990, a EHA foi renomeada como a
Individuals with Disabilities Education Act (Lei da Educação de Pessoas com Incapacidades), ou IDEA (P.L.
101476), e foram acrescentados serviços adicionais. Estes incluíram dispositivos e serviços de assistência,
serviços de transição e ampliação do foco, de fundos e de programas para crianças com distúrbios emocionais.
Emendas adicionais foram feitas à IDEA, em 1997 (P.L. 105117), as quais lapidaram mais a intenção original
da lei (AOTA, 1999) e incluíram maior ênfase no acesso ao currículo da educação geral para estudantes com
necessidades especiais (veja o Boxe 50.1).
As últimas emendas foram realizadas em dezembro de 2004, sendo o nome alterado para Individuals with
Disabilities in Education Improvement Act – IDEA 2004 (Lei de Melhoria da Educação para Pessoas com
Incapacidades) (P.L. 108446) ou “a nova IDEA”. Essas emendas deram continuidade à tendência de aumento do
acesso ao currículo de educação geral e aumentaram a ênfase sobre o tratamento antes do encaminhamento ou
serviço de intervenção precoce (comumente referidos como resposta ao tratamento ou RAT) ao colocar a
maior parte do IDEA 2004 em acordo com a No Child Left Behind Act (Lei de Inclusão de Todas as Crianças)
de 2001. As emendas também colocam ênfase sobre o uso de práticas com base científica (fundamentadas em
pesquisa ou em evidência), treinamento préatendimento e educação profissional de alta qualidade, resolução de
conflitos sem ação em tribunais, aumento da representatividade de minorias em campos como ensino e terapia
ocupacional e uso e desenvolvimento de tecnologia apropriada (incluindo os dispositivos de assistência). Deve
ser observado que essa ênfase sobre o uso da pesquisa para informar a prática é aplicável a todos os ambientes
educacionais, não somente às escolas públicas, tanto em virtude das prioridades políticas como das prioridades
da AOTA.
TABELA 50.1 SERVIÇOS DE TERAPIA OCUPACIONAL EM AMBIENTES EDUCACIONAIS
Legislação/Fontes
de Financiamento População Atendida Papel da Terapia
Ocupacional
Individuals with Estudantes que são elegíveis para a educação Colaborar com a equipe de
Disabilities especial e que necessitam do serviço associado IEP para determinar as
Education de terapia ocupacional a fim de receber a EPGA necessidades do estudante
Improvement Act no AMR e, em seguida, prestar os
(Lei de Melhoria (A IDEA 2004 é aplicável apenas a estudantes (0 a serviços conforme
da Educação 21 anos de idade) que recebem serviços de estabelecido no IEP, a fim
para Pessoas educação especial em seu ambiente de escola de dar suporte ao
com pública.) desempenho relevante do
Incapacidades) estudante para o ambiente
de 2004 (IDEA educacional.
2004)
Section 504 of the Os estudantes que apresentam uma incapacidade, Colaborar com a equipe 504
Rehabilitation Act uma história de incapacidade ou uma para fornecer as
(Seção 504 da incapacidade percebida que afete seu acomodações e adaptações
Lei de desempenho na escola. (Nas escolas públicas, que o estudante necessita
Reabilitação) estes comumente são estudantes que não são para acessar o ambiente
elegíveis para a educação especial.) Os escolar e os serviços.
estudantes que atendem à definição de “pessoa
com uma necessidade especial” são definidos
como aquelas pessoas que apresentam um
comprometimento físico ou mental que limita
substancialmente uma ou mais atividades da vida.
Americans with A ADA garante oportunidade igual para pessoas Fornecer o suporte por meio
Disabilities Act com necessidades especiais no emprego, nos de parecer e
(Lei dos Norte serviços federais, estaduais e municipais, monitoramento para
Americanos com adaptações públicas, instalações comerciais e assegurar que os
Incapacidades) transporte. Assim, é uma legislação de direitos estudantes com
(ADA) civis que dá suporte aos estudantes com uma necessidades especiais
necessidade especial à participação no ambiente tenham acesso e possam
educacional. atuar no ambiente
educacional.
Frequentemente envolve
trabalhar com adaptações
ambientais, acomodações e
o uso de dispositivos de
assistência.
Outras fontes de Qualquer estudante que necessite do apoio de um Dar suporte ao desempenho
financiamento profissional de terapia ocupacional. do estudante em ocupações
Fundos de relevantes para o ambiente
educação geral educacional.
(para escolas
públicas)
Seguro privado
Agências
particulares (p.
ex., United
Cerebral Palsy)
Agências
estaduais (p. ex.,
Divisão de
Reabilitação
Vocacional)
Adaptada de Swinth, Y., Chandler, B., Hanft, B., Jackson, L., & Shepherd, J. (2003, April). Personnel issues in
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Desde 1975, as principais metas da IDEA 2004 (originalmente EHA) permaneceram idênticas (veja o Boxe
50.2), com uma mudança crescente do antigo paradigma de “se não podemos consertálo, excluímos” para o
novo paradigma de “a incapacidade como uma parte natural e normal da experiência humana” (Silverstein, 2000,
p. 1761). Dessa maneira, o papel da terapia ocupacional de acordo com a IDEA 2004 modificouse para incluir
um foco sobre os fatores contextuais, como o acesso ao ambiente para que as pessoas com necessidades
especiais possam ter participação em seus ambientes em vez de “consertarem” a incapacidade.
A IDEA 2004 apresenta quatro partes, de A a D; no entanto, este capítulo abordará principalmente as partes B
e C. (A Parte A aborda as provisões gerais da IDEA, e a Parte D aborda a pesquisa e o treinamento.) Uma adição
positiva às emendas de 2004 é a inclusão dos prestadores de serviços associados, inclusive terapeutas
ocupacionais, como uma prioridade para questões financeiras e de suporte, na Parte D, relacionados à pesquisa e
ao treinamento. Na Parte C da IDEA 2004, a terapia ocupacional pode ser um serviço primário para bebês e
crianças, desde o nascimento até os 2 anos de idade, que sejam elegíveis para os serviços de intervenção precoce
(AOTA, 1999). A Parte B da IDEA 2004 identifica a terapia ocupacional como um serviço associado para
crianças com 3 a 21 anos de idade, para as quais a equipe determina que o serviço é necessário para que os
estudantes se beneficiem de seu programa de educação especial. Dois conceitos principais da Parte B da IDEA
2004 são uma educação pública gratuita apropriada (EPGA) em um ambiente menos restritivo (AMR).
(Veja o Boxe 50.3 para a definição dos principais termos encontrados na IDEA 2004.) A IDEA 2004 permite a
cada agência de educação local e estadual alguma variação em como a legislação federal será aplicada, contanto
que as determinações da EPGA e do AMR não sejam comprometidas. Desse modo, existem diferenças entre
programas estaduais e locais com relação à especificidade de como os serviços são fornecidos de acordo com a
IDEA 2004.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES NA IDEA DE 1997
1. Participação de crianças e jovens com incapacidades nos programas de avaliação distritais e estaduais
2. Maior participação dos pais em quaisquer decisões tomadas sobre seus filhos
3. Adição do planejamento de transição começando aos 14 anos de idade, ou mais cedo, quando
necessário
4. Apoiar o desenvolvimento profissional para garantir que todos os profissionais na escola tenham o
conhecimento e as habilidades necessários para educar crianças com incapacidades.
NICHY (1998)
PRINCIPAIS PREMISSAS DA IDEA
1. Igualdade de oportunidade para todas as pessoas
2. Participação plena (fortalecimento)
3. Vida independente
4. Autossuficiência econômica
Silverstein (2000)
TERMOS COMUNS NA IDEA 2004
Ambiente Menos Restritivo (AMR): O ambiente que permite a interação máxima com colegas não
incapacitados e que seja compatível com as necessidades da criança/estudante.
Currículo de educação tradicional: O mesmo currículo das crianças sem incapacidade.
Educação especial: Ensino especialmente concebido, sem custo para os pais, para atender às necessidades
únicas de uma criança com incapacidade.
Educação Pública Gratuita Adequada (EPGA): Educação especial e serviços associados fornecidos com
financiamento público que atenda aos padrões da Secretaria Estadual de Educação (SEA).
Educação tradicional: Ambiente, currículo e atividades que estão disponíveis para todos os estudantes.
Nenhuma Criança Deixada para Trás: P. L. 107110, voltada para melhorar o desempenho educacional de
todos os estudantes ao aumentar a responsabilidade pela realização do estudante. Enfatiza a reforma da
educação baseada em padrões, com a crença de que expectativas altas resultarão no sucesso para todos
os estudantes.
Plano de Serviço Familiar Individualizado (IFSP): Um compromisso de serviços que assegure que se
desenvolva um programa apropriado que atenda às necessidades de desenvolvimento e préeducacionais
únicas de crianças de 0 a 3 anos de idade e suas famílias.
Programa de Educação Individualizado (IEP): Um compromisso dos serviços que garante que se
desenvolva um programa adequado que atenda às necessidades educacionais únicas de crianças de 3 a 21
anos de idade.
Resposta ao Tratamento (RAT): Uma abordagem integrada para a prestação de serviços que inclui as
educações geral e especial, além de englobar ensino de alta qualidade, tratamentos compatíveis com a
necessidade do estudante, tomada de decisão baseada em dados e monitoramento do progresso contínuo.
Serviços associados: Transporte e outros serviços de desenvolvimento, correção e de suporte (incluindo
serviços de fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional) necessários para ajudar a criança
a se beneficiar da educação especial.
Serviços de intervenção precoce: Suporte acadêmico e comportamental para ser bemsucedido na
educação regular, mas que não faz parte da educação especial.
Fonte: Adaptado do National Council on Disabilities (2000). Back to school on civil rights: Advancing the federal
commitment to leave no child behind. Washington DC: National Council on Disabilities.
A finalidade da IDEA 2004 é “garantir que todas as crianças com necessidades especiais tenham à disposição
uma educação pública gratuita adequada que enfatize a educação especial e os serviços associados, destinados a
satisfazer suas necessidades únicas e preparálas para posteriores educação, emprego e vida independente”
(Seção 300.1). Os profissionais de terapia ocupacional no ambiente da escola pública prestam serviços nessa
estrutura e, em geral, constituem um serviço associado (de suporte) ao programa educacional (instrução
especialmente idealizada). Os alunos vão à escola para obter educação e a terapia ocupacional serve a essa
prioridade nas escolas. Assim, os serviços de terapia ocupacional no ambiente educacional são diferentes dos
serviços no ambiente clínico.
FATORES QUE INFLUENCIAM O PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL NOS
AMBIENTES EDUCACIONAIS
Vários fatores afetam o processo de terapia ocupacional em ambientes educacionais. Dois fatores principais
incluem a composição da equipe educacional e como são tomadas as decisões. Independente do ambiente
educacional em que comumente trabalha o terapeuta ocupacional, uma equipe de profissionais geralmente
influencia o processo de terapia ocupacional.
Equipes Educacionais
O conceito de formação de equipe ou de colaboração como equipe para a tomada de decisões sobre o programa e
os serviços a serem fornecidos tem sido um princípio direcionador dos serviços de terapia ocupacional em
escolas públicas desde a promulgação da lei federal. Com a reautorização em 1997, a IDEA tornouse mais
explícita com relação à ênfase sobre a formação da equipe e a colaboração entre os profissionais e as famílias
para a tomada de decisões efetivas sobre a(s) necessidade(s) do estudante. A IDEA 1997 especificou com clareza
que, sempre que são tomadas decisões a respeito de um estudante, os pais ou cuidadores precisam estar
envolvidos. Dois tipos de equipes fazem parte do programa de um estudante: a equipe de avaliação e a equipe do
Programa de Educação Individualizada (Individualized Education Program – IEP). Ambas as equipes precisam
incluir profissionais qualificados que conheçam o estudante e sua(s) necessidade(s). Se uma decisão está sendo
tomada a respeito do envolvimento da terapia ocupacional no programa de um estudante, então o terapeuta
ocupacional precisa estar envolvido no processo de formação da equipe. A IDEA 2004 manteve esses dogmas
com relação à tomada de decisão e às equipes, embora, de acordo com a IDEA 2004, um membro da equipe
pode não participar da reunião, caso exista permissão por escrito dos pais e se o membro da equipe ausente
acrescenta dados relevantes à reunião. Nas escolas públicas, a composição específica de cada equipe é
direcionada pelas necessidades do estudante e pode incluir os professores de educação geral e especial,
terapeutas (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos), psicólogos, conselheiros, pais, o
estudante e diferentes membros da comunidade. O foco do processo de tomada de decisão da equipe precisa
estar sobre o desempenho e os resultados do estudante, com ênfase na participação no ambiente da educação
geral sempre que possível.
Tomada de Decisão em Equipe
A prestação de serviços efetivos e eficientes no ambiente escolar exige um processo sistemático de resolução de
problemas e tomada de decisão em equipe. Existe uma tendência dos profissionais de identificarem uma
necessidade e imediatamente proporem e executarem soluções, sem primeiro identificarem os resultados
necessários demandados pelo estudante para atuar no ambiente educacional. As equipes educacionais utilizam
diferentes instrumentos que dão suporte ao processo sistemático de tomada de decisão e resolução de problema
em equipe (p. ex., Sistema de Planejamento de Ação de McGill, Escolha de Resultados e Adaptações para
Crianças). Por exemplo, o Sistema de Planejamento de Ação de McGill (McGill Action Planning System –
MAPS) consiste em sete perguntas específicas que sustentem o processo de planejamento e a identificação dos
resultados estabelecidos pela equipe para estudantes com necessidades especiais (O’Brien, Forest, Snow,
Pearpoint & Hasbury, 1989). As perguntas incluem as seguintes:
1. Qual é a história do estudante?
2. Quais são seus sonhos para o estudante?
3. Quais são seus temores com o estudante?
4. Quem é o estudante? (declarações de uma só palavra que descrevam o estudante)
5. Quais são as forças, os dons e as capacidades do estudante?
6. Quais são as necessidades do estudante?
7. Como seria o dia ideal do estudante e o que deve ser feito para que isto aconteça?
Uma típica sessão de planejamento do MAPS pode levar até duas horas. A equipe inteira (pais, estudantes,
terapeutas e professores), bem como outros membros convidados (irmãos, outros familiares ou membros da
comunidade), fornecem os dados para responder a cada pergunta. As perguntas não têm resposta rápida ou fácil,
mas o resultado de uma boa sessão de planejamento é uma base sólida a partir da qual se desenvolve o programa
do estudante, incluindo quaisquer serviços de terapia ocupacional. O processo está focado na importância de
integrar o estudante em escolas da vizinhança e em turmas de educação geral, de modo a desenvolver amizades e
para garantir uma educação de qualidade para a criança (Vandercook & York, 1988). No momento em que os
membros da equipe abordam a pergunta 6 (“Quais são as necessidades do estudante?”), eles têm a base para
serem capazes de estabelecer resultados de curto prazo e de longo prazo. Essas metas de resultado são então
utilizadas para orientar a discussão com relação ao dia ideal do estudante e como obter isso.
Um papel primário do profissional de terapia ocupacional no ambiente escolar consiste em contribuir para o
processo de avaliação. De maneira ideal, isso é feito em colaboração com outros membros da equipe. A
contribuição do profissional pode ser valiosa para que a equipe educacional determine a elegibilidade para a
educação especial e/ou serviços associados e/ou colabore para determinar a necessidade de terapia ocupacional.
Muitos aspectos importantes que fundamentam o processo da avaliação em escolas, de acordo com a IDEA
2004, indicam que os profissionais de terapia ocupacional não precisam recorrer a outros ambientes. Esses
aspectos são discutidos resumidamente adiante.
PREMISSAS SOBRE O PROCESSO DE AVALIAÇÃO NAS ESCOLAS
Assim como em outras áreas de prática da terapia ocupacional, o processo de avaliação nas escolas é dinâmico e
contínuo, prosseguindo, com frequência, durante o tratamento (Stewart, 2005). De acordo com a IDEA 2004, a
avaliação determina se uma criança apresenta uma incapacidade, bem como a natureza e a extensão de educação
especial e serviços associados necessários à criança (Seção 300.15). A IDEA 2004 não exige a utilização de um
tipo específico de instrumento ou método de medida. Em vez disso, ela exige que vários instrumentos e
estratégias sejam utilizados para obter “informação funcional e de desenvolvimento” para capacitar a criança a
“envolverse e progredir no currículo da educação geral” (Seção 300.304 (1)). Além disso, a avaliação deve
ajudar a determinar as necessidades educacionais da criança e como a incapacidade afeta a participação da
criança em atividades escolares. Uma criança não se “qualifica” para a terapia ocupacional com base nos testes
de acordo com a IDEA 2004. Em vez disso, os serviços de terapia ocupacional devem ser recomendados e
fornecidos para uma criança, se necessários, a fim de que a criança “se beneficie de seu programa de educação
especial”. Ainda que o processo de avaliação nas escolas seja orientado pela lei federal, a ocupação permanece
como o centro da perspectiva teórica do profissional de terapia ocupacional. No ambiente educacional, os
profissionais de terapia recorrem aos protocolos adequados para nortear o processo de avaliação.
Nas escolas públicas, uma equipe de profissionais qualificados, que pode englobar um terapeuta ocupacional,
psicólogo escolar, professores de educação especial e educação geral, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, é
responsável por realizar a avaliação. A finalidade do processo de avaliação não é apenas determinar as
necessidades do estudante a fim de ter acesso ao ambiente educacional o mais possível, mas também determinar
as necessidades do estudante a fim de atuar no ambiente escolar. Além disso, a IDEA 2004 exige que a avaliação
ajude a determinar quais serviços darão suporte à capacidade de um estudante demonstrar os resultados com um
foco sobre o currículo de educação geral. Por conseguinte, o processo de avaliação é direcionado por fatores
contextuais (o ambiente escolar) e pelas necessidades do estudante (cliente) (Dunn, Brown & McGuigan, 1994).
Em outros ambientes educacionais, embora não seja obrigatória a exigência da IDEA 2004 de haver “uma
equipe de profissionais qualificados”, ela é compatível com a melhor prática. Em muitos outros ambientes, a
equipe será menor, mas raramente um profissional de terapia ocupacional toma decisões isoladamente.
Independente do ambiente, a ênfase da avaliação é sobre a área de desempenho ocupacional da educação. No
entanto, outras áreas de ocupação, como a participação social, podem precisar ser abordadas quando a
participação nessas áreas afeta o desempenho educacional.
O processo de avaliação precisa ser individualizado (centrado no estudante) e precisa utilizar uma abordagem
de cima para baixo (Coster, 1998). Isso significa que a avaliação de terapia ocupacional deve começar
observando o desempenho do estudante no contexto e avaliar fatores específicos do cliente fora do contexto.
Assim como em qualquer avaliação da terapia ocupacional, deve ser considerada uma visão abrangente do
estudante (cliente). Dessa maneira, a ênfase recai sobre o contexto educacional, incluindo considerações físicas,
temporais, sociais e culturais. No ambiente educacional, o foco da educação especial e dos serviços associados
está sobre os resultados do estudante. Se a equipe educacional e/ou os pais requerem serviços (p. ex.,
treinamento especializado) para que o estudante alcance seus resultados, então o profissional é responsável por
abordar essas necessidades (Primeau & Ferguson, 1999), bem como questões de sistemas mais amplos (p. ex.,
currículo, adaptações ambientais) que possam necessitar do estímulo e do suporte da terapia ocupacional
(Muhlenhaupt, 2003). De acordo com a IDEA 2004, os serviços de terapia ocupacional são de natureza de
suporte, a fim de ajudar a criança a ser bemsucedida na escola, bem como nas atividades extracurriculares
(Giangreco, 2001). Além disso, os serviços podem ser fornecidos “em favor da” criança e “para pais, professores
e outros membros da equipe” para que essas pessoas possam dar melhor suporte ao aprendizado da criança (veja
a Tabela 50.2).
TABELA 50.2 CLIENTES A CONSIDERAR DURANTE O PROCESSO DE AVALIAÇÃO DA TERAPIA
OCUPACIONAL
Cliente Consideração(ões) de Avaliação
Estudante Coletar dados considerando o perfil ocupacional e o desempenho ocupacional
Pais/equipe Com base no perfil ocupacional e no desempenho ocupacional do estudante, determinar se
educacional existe alguma necessidade de treinamento específico, suporte e/ou fornecimento de
informação
Sistema Com base no perfil ocupacional e no desempenho ocupacional do estudante, determinar se
é necessário algum sistema de suporte (p. ex., modificações ambientais, desenvolvimento
de currículo)
O PROCESSO DE AVALIAÇÃO
O terapeuta ocupacional no ambiente escolar foca sua avaliação sobre o que é necessário para que o estudante se
engaje em ocupações escolares significativas e objetivas. A avaliação da terapia ocupacional aborda as áreas de
forças do estudante e as preocupações em áreas de ocupação, incluindo as atividades da vida diária,
educação/trabalho, brincadeira/lazer e participação social. Em cada uma dessas áreas, o terapeuta ocupacional
aborda as habilidades de desempenho e as funções física, sensorial, neurológica e cognitiva/mental do estudante.
Em primeiro lugar, um perfil ocupacional é desenvolvido em colaboração com a equipe, incluindo a família e o
estudante, quando apropriado. Este perfil é seguido por uma análise do desempenho ocupacional do estudante no
ambiente educacional.
A seguir, apresentamos uma breve descrição do processo de avaliação da terapia ocupacional. O papel
específico do terapeuta ocupacional durante o processo de avaliação de um determinado estudante dependerá da
experiência e das habilidades de todos os membros da equipe, bem como das preocupações quanto ao
encaminhamento. Pode haver sobreposição entre as disciplinas profissionais com relação às habilidades
específicas abordadas (p. ex., habilidades motoras grosseiras com fisioterapia, alimentação com fonoaudiologia
ou questões psicossociais com a psicologia), mas é necessário o estímulo de um terapeuta ocupacional por causa
da ênfase única da terapia ocupacional sobre a ocupação e os fatores contextuais/ambientais que afetam o
desempenho ocupacional (veja a Fig. 50.1).
Como em todos os outros ambientes onde atuam profissionais da terapia ocupacional, o terapeuta ocupacional
é responsável pela administração de medidas e métodos de avaliação, pela interpretação e registro dos resultados
e pela comunicação dos resultados da avaliação aos outros membros da equipe. No entanto, se um estagiário de
terapia ocupacional faz parte da equipe, ele pode contribuir em qualquer parte do processo sob supervisão direta
do terapeuta ocupacional.
Fig. 50.1 Os terapeutas ocupacionais avaliam o desempenho ocupacional de um estudante no contexto
educacional.
Encaminhamento
Em geral, o processo de encaminhamento no ambiente escolar difere daquele em um ambiente clínico. Assim
como em qualquer procedimento da educação especial, etapas específicas podem variar de um estado para outro
ou de uma instituição para outra. No entanto, na maioria das situações em escolas públicas, quando existe uma
preocupação com o desempenho do estudante, uma equipe de profissionais discutirá e aplicará diferentes
estratégias na sala de aula da educação tradicional antes de encaminhar o estudante para a educação especial. Se
essas estratégias não são bemsucedidas, então o estudante é encaminhado para uma avaliação de educação
especial para determinar a elegibilidade para os serviços. A terapia ocupacional pode estar envolvida ou não
nessa etapa do processo. Quando o terapeuta ocupacional não participa do processo inicial de avaliação, a equipe
pode solicitar uma avaliação de terapia ocupacional a qualquer momento após determinar que o estudante é
elegível para a educação especial. Se o terapeuta ocupacional trabalha em um estado onde a prática da terapia
ocupacional exige o encaminhamento de um médico para os serviços, então este encaminhamento pode ser
necessário antes da prestação dos serviços. Se um médico encaminha um estudante para uma avaliação de
terapia ocupacional, este encaminhamento não assegura os serviços no ambiente escolar. O terapeuta
ocupacional na escola pública precisa primeiro se assegurar de que o estudante é elegível para a educação
especial e, em seguida, determinar os serviços necessários para que o estudante se beneficie de seu programa de
educação.
Em outros ambientes educacionais, o processo de encaminhamento pode ser menos formal. Por exemplo, em
alguns ambientes universitários, um encaminhamento pode advir de um centro de acesso para a incapacidade (p.
ex., uma preocupação de acesso do estudante) ou de recursos humanos (p. ex., uma preocupação ergonômica da
equipe). Os terapeutas que prestam serviços nesses tipos de ambiente podem precisar desenvolver um sistema de
encaminhamento para assegurar que o processo atenda às necessidades do(s) cliente(s). Quando é necessário o
encaminhamento médico por causa da lei de prática estadual, então o terapeuta ocupacional precisa aderir a este
requisito, independente do ambiente.
Serviços de Intervenção Precoce
Ao longo dos anos, educadores e outros profissionais reconheceram a importância de fornecer suporte adequado,
quando necessário, o mais breve possível, para estudantes em dificuldade. No entanto, o atual sistema de
educação especial exige que um estudante fracasse antes de ser elegível para os serviços. Durante os últimos
anos, alguns distritos exploraram o fornecimento, o mais precoce possível, desses serviços. Por causa dos
resultados positivos (p. ex., muitos desses estudantes nunca precisaram de serviços de educação especial) desses
serviços, a IDEA 2004 dá a opção de um pequeno fundo para educação especial a ser utilizado em serviços de
intervenção precoce ou de resposta ao tratamento (RAT). Dentro da IDEA 2004, a intervenção precoce é
definida como os serviços prestados aos estudantes, não incluídos na educação especial, que necessitam de
“suporte acadêmico e comportamental adicional para serem bemsucedidos em um ambiente de educação
tradicional” (Seção 300.226). Dessa maneira, nas escolas públicas, quando um professor fica preocupado com
um estudante, a intervenção precoce pode ser desenvolvida e aplicada por meio de um processo colaborativo de
equipe antes que o estudante seja encaminhado para a educação especial. Cada vez mais, os profissionais de
terapia ocupacional estão envolvidos no planejamento e na prestação de serviços de intervenção pré
encaminhamento ou precoce. Em alguns casos, intervenção préencaminhamento efetiva, como o uso de um
colchonete transportável por um estudante inquieto ou o desenvolvimento e a aplicação de um programa de
caligrafia, podem dar suporte ao estudante no ambiente educacional, e pode não haver necessidade de tratamento
posterior.
Cada vez mais a pesquisa sugere que os estudantes precisam de suporte efetivo tão logo eles apresentem as
primeiras dificuldades na escola. Dessa maneira, a IDEA 2004 incluiu os serviços de intervenção precoce em
seus estatutos. Atualmente, esses serviços não são obrigatórios, mas parte dos fundos da educação especial (até
15%) pode ser utilizada por sistemas que desejem oferecer serviços de intervenção precoce. Esses serviços são
para estudantes “do jardim de infância até o ensino médio (com ênfase particular entre o jardim de infância até o
3o ano) que não são atualmente identificados como necessitados de educação especial ou de serviços associados,
mas que necessitam de suporte acadêmico e comportamental adicional para serem bemsucedidos no ambiente
de educação tradicional” (CFR, Seção 300.226(a)). Esses suportes são frequentemente descritos como
intervenções préencaminhamento ou abordagens escola completa. Muitos distritos atualmente aplicam o
modelo de intervenção precoce para abordar essa necessidade (National Association of State Directors of Special
Education, 2005).
A intervenção precoce, que se baseia na evidência de pesquisa e nos dados dos resultados dos estudantes, é
uma abordagem integrada à prestação de serviço que inclui a educação tanto tradicional como especial e o
ensino de alta qualidade, intervenções compatíveis com a necessidade do estudante, monitoramento frequente do
progresso e tomada de decisão com base em dados (NASDSE, 2005). É uma abordagem escolar completa para
os serviços que são especificamente direcionados à necessidade do estudante. A resposta ao tratamento baseiase
em um modelo de resolução de problema no qual a equipe define o problema, analisa o que está acontecendo,
desenvolve um programa e avalia a eficácia do programa. Em geral, esse modelo utiliza uma abordagem em três
camadas para o suporte (veja a Fig. 50.2). A primeira camada envolve a avaliação e o tratamento em grupo; esta
abordagem geralmente tratará de cerca de 80% dos problemas. A segunda camada é a de intervenção de curto
prazo, direcionada, que aborda os outros 15% das necessidades do estudante. A camada final é o ensino
intensivo, exigido por aproximadamente 5% dos estudantes. O papel da terapia ocupacional em cada camada
varia entre os distritos escolares. Alguns distritos consideram que a primeira camada deve ser abordada pela
equipe imediata, enquanto outros incluem o terapeuta ocupacional precocemente no processo. Se a preocupação
subjacente está no domínio da terapia ocupacional, um terapeuta pode estar envolvido na segunda ou terceira
camada de tratamento. O estudo de caso a seguir fornece uma ilustração de como a terapia ocupacional pode
atuar nos serviços de intervenção precoce.
Fig. 50.2 O modelo de RAT de três camadas. Adaptada do NASDSE (2005).
Nas escolas públicas, quando os serviços de intervenção precoce não são efetivos, o estudante é então
encaminhado para uma equipe de avaliação de educação especial. A equipe de avaliação determina se o processo
de educação especial, conforme identificado pela IDEA 2004, deve ser iniciado ou se o estudante deve ser
encaminhado para algum outro tipo de suporte. Este suporte é fornecido com base na Seção 504 da
Rehabilitation Act (Lei de Reabilitação). Por exemplo, se um estudante necessita de acomodações ou adaptações
especiais, mas não necessita de ensino especificamente construído para alcançar os resultados educacionais, a
equipe de avaliação pode não recomendar uma avaliação de educação especial plena. Eles podem encaminhar o
estudante para a equipe 504 da escola. Quando a equipe de avaliação considera que o estudante poderia
necessitar de ensino especialmente construído (educação especial) a fim de receber a EPGA na AMR, seria
iniciado o processo de avaliação de educação especial. De maneira ideal, o terapeuta ocupacional deve estar
envolvido no processo de tomada de decisão quando a equipe de avaliação considera que o estudante pode
necessitar de serviços de um profissional da terapia ocupacional ou que o estudante tem necessidades que
poderiam exigir a experiência de um terapeuta ocupacional. Quando o estudante é encaminhado para a educação
especial e determinado que o encaminhamento é apropriado, uma equipe de profissionais qualificados planeja e
inicia a avaliação. A equipe precisa conhecer o estudante e as supostas áreas de incapacidade. A finalidade da
avaliação é determinar se o estudante apresenta incapacidade, se a incapacidade afeta de maneira adversa o
desempenho educacional do estudante no currículo da educação tradicional e a natureza e a extensão da
necessidade do estudante de ensino especialmente construído e qualquer outro serviço associado.
ESTUDO DE CASO: Serviço de Intervenção Precoce para Dar Suporte ao Programa
Educacional de Devon
Fundamento
Devon tem 7 anos de idade e está na primeira série. Ele vem apresentando dificuldade com as atividades
educacionais em sala de aula desde o início do ano escolar. A professora do jardim de infância relata que
Devon também se esforçou no ano anterior, mas sempre “fez apenas o necessário”. Sua professora da
primeira série está preocupada com o fato de que, se Devon continuar a ter dificuldade, ele ficará muito
defasado em relação a seus colegas para conseguir alcançálos mais tarde. A escola elementar que ele
frequenta está iniciando a oferta de intervenção de préencaminhamento, utilizando o modelo de resposta ao
tratamento.
Camada Um
A equipe de resposta do estudante que trabalha com Devon discute seu caso com sua professora da
primeira série. Sua professora relata que ele tem dificuldade de copiar e escrever mais de uma ou duas
palavras durante qualquer trabalho escrito. Comumente, ele também se recusa a participar das atividades de
leitura. Devon é inquieto e se distrai com facilidade, e por vezes tem surtos comportamentais. Utilizando o
modelo de resolução de problemas, eles determinam que, como é novembro, precisam fornecer algum
suporte próativo para evitar futuras dificuldades. A equipe decide colocar Devon em um grupo especializado
em alfabetização que se destina explicitamente a abordar os resultados de educação da primeira série. A
terapia ocupacional não participou dessa primeira reunião porque a equipe não considerou que houvesse
preocupações a respeito do desempenho de Devon que exigissem as habilidades e a experiência de um
terapeuta ocupacional.
Camada Dois
Durante três meses, Devon participou no grupo especializado em alfabetização, e foram registrados
sistematicamente os dados para acompanhamento das técnicas utilizadas e o progresso de Devon. As
habilidades de leitura e escrita de Devon melhoraram, mas ele continuou a ser inquieto, se distrair com
facilidade e a apresentar problemas de comportamento durante as atividades educacionais. A equipe
convidou um terapeuta ocupacional para a segunda reunião de equipe, imaginando que o processamento
sensorial poderia estar afetando o desempenho de Devon. O terapeuta ocupacional recomendou ao
professor da sala de aula estratégias que pudessem dar suporte ao processamento sensorial de Devon (p.
ex., uso de uma pequena almofada que permitisse que Devon segurasse pequenos objetos em sua mão
para mexer, uso de uma garrafa de água) durante as atividades educacionais. Os pais de Devon também
concordaram em experimentar essas estratégias em casa. O professor apresentou as estratégias a todo o
grupo e permitiu que qualquer um as utilizasse. Foram registrados dados para ajudar Devon e a equipe a
determinar as melhores estratégias para ele. A combinação do ensino direcionado pelo professor com as
estratégias sensoriais recomendadas pelo terapeuta ocupacional resultou em melhora do desempenho, e
Devon não precisou receber o tratamento da camada três. Um ano depois, ele ainda estava evoluindo bem.
O PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
Quando a terapia ocupacional está envolvida no processo de avaliação, o terapeuta ocupacional pode utilizar o
Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional (AOTA, 2002a) como guia para o processo. Como descrito adiante,
o processo da educação especial aproximase intimamente do processo de terapia ocupacional descrito no
Protocolo. Seguese uma descrição desse processo.
Perfil Ocupacional
O perfil ocupacional é desenvolvido ao se reunirem os dados do estudante, da família e da equipe educacional
(AOTA, 2002a). O estagiário de terapia ocupacional, pessoas da comunidade e outros que conhecem o estudante
também podem contribuir para esse processo. Com frequência, o desenvolvimento do perfil ocupacional
acontece ao longo do tempo. Diferentes medidas e procedimentos idealizados para uso no ambiente educacional
podem ser utilizados para desenvolver o perfil ocupacional. A Tabela 50.3 lista diferentes medidas e
procedimentos utilizados nos ambientes educacionais.
Muitas dessas medidas são orientadas por processo e precisam ser informadas com dados de todos os
membros da equipe, incluindo o estudante e a família. Muitas dessas medidas têm foco na resolução de
problemas, que aborda as forças e as preocupações do estudante, bem como os fatores contextuais que possam
afetar o desempenho e os resultados do estudante. As medidas também ajudarão o profissional de terapia
ocupacional a identificar os padrões de desempenho e as demandas de atividade. Ao aplicar uma ou mais dessas
medidas orientadas por processo, o profissional da terapia ocupacional terá abordado a maioria das questões do
perfil ocupacional que estão identificadas no Protocolo de Prática da Terapia Ocupacional (veja o Boxe 50.4).
TABELA 50.3 MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO COMUNS UTILIZADOS NOS AMBIENTES EDUCACIONAIS
Participação Áreas de Ocupação Fatores do Cliente
Características Fatores Atividade Experiência Habilidades Capacidades
Contextuais de
Desempenho
Avaliação Interesse Escolhas Experiência Significado Satisfação
na de Subjetiva Pessoal
Atividade Atividade
Parte I: Instrumentos de Avaliação Orientados para o Processo: dão suporte à coleta de dados para o perfil ocupacional e a análise do
desempenho ocupacional
Avaliação das Habilidades Motoras
e de Processo (Versão Escolar) –
Assessment of Motor and Process
Skills (School Version) (AMPS)
Avaliação da Participação e Prazer
da Criança – Children’s
Assessment of Participation and
Enjoyment (CAPE)/Preferências
por Atividades das Crianças –
Preferences for Activities of
Children (PAC)
Seleção de Resultados e
Acomodações para Crianças –
Choosing Outcomes and
Accommodations for Children
(COACH)
Medida Canadense de
Desempenho Ocupacional –
Canadian Occupational
Performance Measure (COPM)
Elaboração de Planos de Ação –
Making Action Plans (MAP)
Escala de Diversão de Miller
Planejamento Alternativo do
Amanhã com Esperança –
Planning Alternative Tomorrows
with Hope (PATH)
Escala de Estabelecimento de Meta
e Eficácia Percebida – Perceived
Efficacy and Goal Setting Scale
(PEGS)
Entrevista com estudante, equipe
educacional, pais e outros
Avaliação da Função Escolar –
School Function Assessment
(SFA)
Observação habilitada
Abordagem em Equipe de Serviços
Interdependentes de Vermont –
Vermont Interdependent Services
Team Approach (VISTA)
Parte II: Avaliações de Fatores do Cliente: dão suporte à análise do desempenho com habilidades, padrões e tarefas de desempenho
específicos
Teste de Desenvolvimento das
Habilidades Motoras Visuais de
Beery – Beery Developmental
Test of Visual Motor Skills (Beery
VMI)
Teste de Proficiência Motora2 de
BruininksOseretsky (BOT2)
Escala de Avaliação da Escrita de
Crianças – Children’s Hand
writing Evaluation Scale (CHES)
Teste de Integração Sensorial de
DeGangiBerk
Teste de Desenvolvimento da
Percepção Visual – Development
Test of Visual Perception (DVPT)
Instrumento de Avaliação da Escrita
de Crianças – Evaluation Tool of
Children’s Handwriting (ETCH)
Medida da Função Motora
Grosseira – Gross Motor Function
Measure (GMFM)
Escala de Brincadeira PréEscolar
de Knox
Lista de Verificação de Interesse
Bateria Diagnóstica de Lazer
Avaliação da Escrita de Minnesota
Teste de Percepção Visual Motora
Livre – Motor Free Visual
Perception Test (MVPT)
Escalas de Desenvolvimento Motor
2 de Peabody – Peabody
Developmental Motor Scales2
(PDMs2)
Avaliação Pediátrica do Questionário
de Incapacidade – Pediatric
Evaluation of Disability Inventory
(PEDI)
Teste de Praxia e Integração Social
– Sensory Integration and Praxis
Test (SIPT)
Perfil Sensorial (Bebê/Criança)
Perfil Sensorial (Adolescente/Adulto)
Sistema de Quantificação das
Habilidades Sociais
Teste de Habilidades de Escrita
Teste de Habilidades Perceptuais
Visuais – Test of Visual Perceptual
Skills (TVPS)
Teste de Habilidades Motoras
Visuais – Test of Visual Motor
Skills (TVMS)
PERGUNTAS DO PERFIL OCUPACIONAL DE ACORDO COM O PROTOCOLO DE
PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL (Adaptadas para o Ambiente Escolar)
1. Quem é o estudante?
2. Por que o estudante foi encaminhado para a educação especial e/ou para uma avaliação de terapia
ocupacional nas escolas?
3. Em quais áreas da ocupação educacional (AVD, educação, trabalho, brincadeira/lazer e/ou participação
social) o estudante é bemsucedido e quais áreas apresentam problemas ou riscos?
4. Quais os contextos que sustentam o engajamento nas ocupações educacionais desejadas e quais os
contextos que inibem o engajamento?
5. Qual é a história ocupacional do estudante?
6. Quais são as prioridades do estudante, da família e da equipe educacional e os resultados desejados
identificados?
Adaptado da AOTA (2002a).
Uma vez que o perfil ocupacional tenha sido desenvolvido, o terapeuta ocupacional trabalha com a equipe para
determinar se medidas mais específicas são necessárias para ajudar a determinar necessidades adicionais de um
estudante. No ambiente educacional, o terapeuta ocupacional aborda o desempenho em todas as áreas de
ocupação, à medida que estas se relacionam com as necessidades educacionais da criança (veja a Tabela 50.4).
Com frequência, os instrumentos orientados pelo processo não somente ajudam no desenvolvimento do perfil
ocupacional, mas também auxiliam o terapeuta ocupacional a compreender melhor os fatores contextuais,
“abordagens escolares completas” potenciais e questões curriculares e extracurriculares. Esses instrumentos
ajudam o terapeuta ocupacional a comunicar as observações da adaptação pessoaatividadeambiente à medida
que elas se relacionam com o desempenho ocupacional do estudante na escola.
Caso se determine a necessidade de informações adicionais sobre o desempenho ocupacional com relação às
funções física, sensorial, neurológica e/ou mental do estudante, o terapeuta ocupacional pode utilizar medidas
padronizadas ou não padronizadas focadas nos fatores do cliente (veja a Tabela 51.3). Essas medidas podem
ajudar a obter informações específicas sobre o desempenho ocupacional, mas não devem ser utilizadas sem uma
ou mais medidas orientadas pelo processo. Além disso, o terapeuta ocupacional pode utilizar observação,
entrevistas com os pais ou professores e revisão de arquivos para fundamentar a análise do desempenho de um
estudante. O estudo de caso a seguir descreve o processo de desenvolvimento do perfil ocupacional de Kristi,
uma estudante iniciante do ensino médio com paralisia cerebral, bem como outras etapas do processo de terapia
ocupacional.
TABELA 50.4 ÁREAS DE DESEMPENHO OCUPACIONAL ABORDADAS A PARTIR DO PROTOCOLO DE
PRÁTICA DA TERAPIA OCUPACIONAL (Adaptada ao Ambiente Escolar)
Área de
Desempenho Como Abordado no Ambiente Educacional
Ocupacional
Atividades da Trata das necessidades próprias básicas na escola (p. ex., alimentação, uso do vaso
vida diária sanitário, manuseio de calçados e casacos, vestirse e despirse para exercícios
(básicas e físicos); utiliza o sistema de transportes e aparelhos de comunicação para interagir com
instrumentais) os outros
Educação Participa e atua no ambiente educacional, incluindo as atividades acadêmicas (p. ex.,
matemática, leitura, escrita), não acadêmicas (p. ex., almoço, recreio, atividades depois
da escola), préprofissionalizantes e profissionalizantes
Trabalho Desenvolve interesses, aptidões e habilidades necessárias para se engajar no trabalho e
na atividade voluntária para a transição para a vida na comunidade após a graduação
escolar
Brincadeira/lazer Identifica e utiliza brinquedos, jogos e experiências de lazer apropriadas para a idade;
participa de atividades de arte, música, esportes e de depois da escola
Participação Interações com os colegas, professores e outros profissionais de educação durante
social atividades educacionais acadêmicas e não acadêmicas, incluindo as atividades
extracurriculares e a preparação para atividades de trabalho
Adaptada de Swinth, Y., Chandler, B., Hanft, B., Jackson, L., & Shepherd, J. (2003, April). Personnel issues in
schoolbased occupational therapy: Supply and demand, preparation, and certification and licensure. Gainesville,
FL: Center on Personnel Studies in Special Education. Acessado em 15 de julho de 2003, em
http://www.coe.ufl.edu/copsse
ESTUDO DE CASO: Processo de Desenvolvimento do Perfil Ocupacional para Kristi, uma
Estudante de 13 Anos de Idade com Paralisia Cerebral
Histórico
Kristi é uma estudante de 13 anos de idade com paralisia cerebral e tetraplegia. Ela foi submetida à terapia
ocupacional no passado, tanto em ambientes clínicos como na escola. Kristi e sua família mudaramse
recentemente, e a equipe de educação em seu novo distrito escolar decidiu realizar uma avaliação para
determinar suas necessidades educacionais.
Perfil Ocupacional
O terapeuta ocupacional começou coletando dados para o perfil ocupacional ao conversar com Kristi e sua
família, além de revisar os registros anteriores de Kristi. Por meio desse processo, o terapeuta ocupacional
começou a desenvolver um resumo da história ocupacional de Kristi, bem como os potenciais e as
preocupações nas áreas de ocupação relacionadas com o programa educacional de Kristi. Em seguida, o
terapeuta observou Kristi durante as aulas, na turma de educação física, no almoço e em períodos de
transição (p. ex., entrar e sair do ônibus, entre as aulas). A equipe também se reuniu com Kristi e seus pais
para preencher um MAPS.
Com base nos dados obtidos, o terapeuta ocupacional resumiu o desempenho ocupacional de Kristi
(potenciais e preocupações) com relação à maioria das funções físicas, sensoriais, neurológicas e/ou mentais
de Kristi. Como Kristi teve alguma dificuldade com a caligrafia, o terapeuta também realizou um Teste de
Habilidades de Percepção Visual e um Teste de Habilidades Motoras Visuais para avaliar os fatores
subjacentes potenciais do cliente que afetam o desempenho da caligrafia de Kristi. O terapeuta também
realizou um teste muscular manual para determinar a força e a amplitude de movimento de Kristi.
Resumo
O terapeuta ocupacional resumiu os seguintes achados e recomendações para a equipe educacional:
Área de
Desempenho Forças e Preocupações
Ocupacional
Atividades da vida Kristi é capaz de cuidar de suas necessidades de autocuidado básicas no ambiente escolar neste
diária (básicas momento. Contudo, ela tem dificuldade com algumas atividades para se vestir, o que pode
e afetar sua capacidade de participar das atividades de educação física quando chegar às séries
instrumentadas) mais avançadas e ao ensino médio. Kristi e sua mãe também desejam que ela entre o mais
breve possível para uma turma de culinária para determinar a necessidade de Kristi de
equipamentos adaptativos para cozinhar.
Kristi utiliza o ônibus escolar com um elevador para ir e vir da escola. Ela é capaz de comunicarse
com seus colegas e professores sem qualquer dificuldade.
Educação Kristi é capaz de participar e completar as tarefas em suas aulas de educação geral com
acomodações e adaptações. Ela necessita de tempo adicional para completar as tarefas escritas
e utiliza um computador para trabalhos mais longos. Ela precisa desenvolver as habilidades de
autodeterminação necessárias para resolver problemas de modo independente e executar as
acomodações/adaptações.
Trabalho Kristi diz que gostaria de ser uma advogada ou professora de educação especial. Aos 14 anos de
idade, a equipe irá colaborar com Kristi e seus pais para começar a desenvolver seu plano de
transição. Este plano irá fundamentar a avaliação e abordar suas necessidades em ambientes
futuros.
Brincadeira/lazer Kristi anda a cavalo, nada na YMCA (Young Men’s Christian Association) e gosta de jogos de
computador e ver televisão.
Participação Kristi tende a se manter na escola. Sua mãe diz que ela é muito social quando está em casa com
social a família, mas que apresenta interação mínima com outras estudantes de sua idade. Kristi
relata que gosta de esportes e que, ainda que não consiga jogar, gostaria de participar
registrando os escores ou ajudando de alguma outra maneira.
Esses achados e recomendações foram incluídos no relatório da avaliação de educação especial, e a equipe os
utilizou para desenvolver o programa de educação especial de Kristi. Uma vez estabelecido seu programa, a
equipe discutiu a necessidade do suporte da terapia ocupacional para Kristi de modo a atender a suas metas e
objetivos educacionais.
TRATAMENTO
O serviço de terapia ocupacional pode abordar o desempenho de um estudante em educação, trabalho,
brincadeira/lazer e habilidades sociais, com os resultados direcionados para melhora da participação do
estudante no currículo, acesso ao ambiente escolar e participação em atividades extracurriculares (veja as Figs.
50.3 e 50.4). Nos ambientes educacionais, os profissionais de terapia ocupacional precisam estar familiarizados
com e compreender o ambiente educacional em que eles atuam, bem como a legislação e/ou fonte de
financiamento que sustenta sua atuação na instituição educacional em questão.
Fig. 50.3 A terapia ocupacional em grupo facilita as habilidades sociais e motoras.
Fig. 50.4 A terapia ocupacional facilita o uso do computador pelo estudante para a comunicação por escrito.
Fatores que Influenciam os Tratamentos de Terapia Ocupacional nos Ambientes Educacionais
Além do ambiente e da legislação, vários fatores afetam o planejamento e a aplicação do tratamento por
profissionais de terapia ocupacional nos ambientes educacionais. Estes incluem as características únicas do
sistema, a gama de serviços fornecidos e as evidências de pesquisa que sustentam a intervenção.
Características Únicas do Sistema
Cada ambiente educacional apresenta características únicas que precisam ser consideradas no planejamento e na
execução do tratamento. Em um mesmo distrito escolar, diferentes escolas contêm forças e barreiras próprias.
Muitos terapeutas ocupacionais que trabalham em ambientes educacionais são prestadores de serviço e
trabalham em três ou mais escolas. As diferenças podem tornar difícil aos terapeutas manterse alinhados com as
singularidades dos diferentes ambientes. Além disso, a diferente legislação (p. ex., 504, ADA) e a ênfase
diferente (p. ex., escolas públicas, universidades, educação continuada, sala de aula virtual) também afetam a
unidade do sistema. Os terapeutas de ambientes educacionais precisam participar de questões sistêmicas,
mudanças e desafios para o fornecimento de serviços mais efetivos. O leitor é encaminhado ao Capítulo 63 para
um exemplo de raciocínio de um terapeuta ocupacional em ambiente escolar.
Variedade de Serviços
Os profissionais de terapia ocupacional fornecem uma variedade de serviços em ambientes educacionais. O
tratamento pode incluir atendimento direto (como atividades individuais ou em grupo) ou suporte à equipe para
identificar e executar as adaptações e modificações ambientais nos espaços físicos do campus escolar ou da sala
de aula. Por fim, os serviços podem incluir suporte ao sistema, atividades como o trabalho no comitê de
currículos de um distrito para estabelecer uma disciplina de caligrafia ou o trabalho em uma escola elementar
para ajudar a construir uma área de brincadeira acessível a ser utilizada durante o recreio. Independente de como
os serviços são prestados, os profissionais que trabalham em escolas públicas precisam estar conscientes das
questões curriculares, como a reforma da educação, a avaliação baseada em padrões e as exigências da educação
tradicional. A IDEA 2004 exige que os estudantes com incapacidades sejam considerados quanto e tenham
acesso ao currículo da educação tradicional sempre que possível e sejam incluídos na reforma da educação e nas
avaliações estaduais. Por conseguinte, os serviços de terapia ocupacional também podem abordar as exigências
da educação tradicional. Por exemplo, nos Estados Unidos, em alguns estados, os terapeutas ocupacionais estão
sendo solicitados a abordar avaliações alternativas para estudantes com incapacidades severas ou participar na
tomada de decisão sobre adaptações razoáveis dos testes para estudantes com dificuldade de aprendizado. Para
participar plenamente dessas discussões e dar suporte à execução das recomendações, o terapeuta ocupacional
precisa ter uma compreensão básica dos resultados educacionais identificados e das exigências dos testes no
sistema de educação.
Além disso, os terapeutas ocupacionais precisam compreender a diferença entre acomodações e modificações
e como estas afetam os resultados da aprendizagem. Com frequência, esses termos são utilizados como
sinônimos, mas, nos ambientes educacionais, as mesmas estratégias podem ser utilizadas em ambas as
categorias, embora obtenham resultados muito distintos. Acomodações são adaptações ou estratégias que dão
suporte ao aprendizado do estudante, mas exigem o mesmo resultado de aprendizado dos outros estudantes.
Modificações são adaptações ou estratégias que modificam o resultado do aprendizado ao exigir que o estudante
aprenda alguma coisa diferente ou aprenda menos (Nolet & McLaughlin, 2000). A Tabela 50.5 fornece alguns
exemplos de acomodações e modificações para ilustrar essas diferenças.
Nos sistemas educacionais como universidades ou ambientes de educação continuada, uma variedade de
serviços de terapia ocupacional também pode ser fornecida. No entanto, atualmente, muitos serviços de terapia
ocupacional nesses ambientes tendem a ser mais colaborativos/consultivos ou a tratar de acomodações em vez de
serviços diretos de terapia. Por exemplo, um terapeuta ocupacional poderia ser consultado por um centro
universitário de informática para recomendar os arranjos ergonômicos apropriados ou para fornecer os recursos
relacionados ao uso saudável da informática.
Desenvolvimento do Plano de Serviço Familiar Individualizado (Individualized Family Service Plan –
IFSP) ou Programa de Educação Individualizado (Individualized Education Program – IEP)
Uma vez realizada a avaliação, a equipe do IFSP ou do IEP coopera para construir o programa da criança ou do
estudante (Giangreco, 2001). Os IFSP são planos que incluem as necessidades da família e da criança, sendo
utilizados nos programas de intervenção precoce (03 serviços). Os IEP são programas que abordam as
necessidades dos estudantes da préescola até o ensino médio. Quando desenvolve o IFSP ou o IEP, a equipe,
que inclui os pais e o estudante (quando com idade suficiente), revisa, em primeiro lugar, os resultados da
avaliação e registra um resumo do desempenho educacional do estudante denominado níveis atuais de
realização acadêmica e desempenho funcional. Os níveis atuais descrevem as forças do estudante e as áreas de
preocupação com relação às expectativas do currículo da educação tradicional. Em seguida, a equipe do IEP
desenvolve as metas e os objetivos do estudante com base nos dados registrados nos níveis atuais e os resultados
estabelecidos e identificados pela equipe.
TABELA 50.5 EXEMPLOS DE ACOMODAÇÕES E MODIFICAÇÕES
Acomodações Modificações
Modos alternativos de Ensinar menos conteúdo
aquisição Discriminar entre os animais e plantas versus narrar as características de
Intérpretes de linguagem de diferenciação das células animais e vegetais
sinais
Computadores com simulação
de voz
Livros gravados em fita
Aumentos de conteúdo Ensinar conteúdo diferente
Organizadores avançados Identificar diferentes animais versus aprender a anatomia humana
Demonstrações visuais
Orientação de estudo
Ensino mediado por colegas
Modalidades alternativas de
resposta
Escriba
Situações de respostas sem
limitação de tempo
Prática na Escola
A IDEA 2004 exige que os terapeutas utilizem “práticas de ensino com base científica, o mais possível”
(Seção 601 (c)(5)(E)). Esta exigência é compatível com a terapia ocupacional em qualquer ambiente e é
aplicável a todos os profissionais que prestam serviços em escolas públicas. Os profissionais de terapia
ocupacional podem utilizar a evidência de pesquisa para examinar as premissas que norteiam sua prática. Por
exemplo, o valor da consulta e abordagens de ensino e do fornecimento de tratamento em contextos naturais
de desempenho está bemdocumentado na literatura de pesquisa e serve como uma diretriz para a melhor
prática (Spencer, Turkett, Vaughan & Koenig, 2006).
Embora alguma evidência de pesquisa esteja disponível, ainda estão surgindo estudos rigorosos de suporte
à prática efetiva nas escolas. Swinth, Spencer e Jackson (2007), em um artigo desenvolvido no Center on
Personnel Studies in Special Education (COPSSE), resumiram o estado atual da pesquisa que sustenta as
práticas efetivas em escolas. (O leitor é encaminhado ao relatório completo para informações específicas e
aprofundadas.) Como a promulgação da IDEA é para serviços a serem fornecidos o mais possível no contexto
natural, Swinth e colaboradores recomendam que “os terapeutas ocupacionais que trabalham em escolas
precisam considerar os resultados no contexto do ambiente, bem como as expectativas em que são prestados
seus serviços” (p. 8). Considerar os resultados no ambiente educacional cria um desafio para os terapeutas
porque algumas estratégias de tratamento que apresentam sólida base em pesquisa em um ambiente clínico
podem não ser tão apropriadas ou tão efetivas nos ambientes educacionais. Por exemplo, em vez de
trabalharem no processamento sensorial fora da sala de aula em um ambiente semelhante ao ambiente
clínico, os terapeutas nas escolas podem trabalhar com o professor e o estudante para a aplicação de
estratégias de processamento sensorial na sala de aula. O terapeuta escolar pode trabalhar com o professor
para integrar objetos como almofadas pequenas, uma cadeira em forma de bola e as inquietações na rotina da
sala de aula (Schilling, Washington, Billingsley & Deitz, 2003). Além disso, o terapeuta pode trabalhar com o
professor para ajustar o ambiente da sala de aula, como tocando música em volume baixo, diminuindo as
luzes ou utilizando a iluminação natural, ou desenvolver um “canto tranquilo” para onde os estudantes possam
ir para diminuir a quantidade de estímulos sensoriais que estão recebendo.
A revisão do COPSSE da evidência específica para a prática na escola revelou uma falta de evidência de
pesquisa de alto nível em virtude dos poucos estudos controlados randomizados ou metanálises de estudos
relacionados aos serviços de terapia ocupacional na escola. Apesar desse achado, existe uma massa
crescente de pesquisa descritiva. “Assim, atualmente, os terapeutas ocupacionais podem fundamentarse
mais nas práticas efetivas ou promissoras, na experiência clínica e nos valores do cliente, bem como em
dados coletados de maneira sistemática, ao prestar atendimento efetivo” (Swinth et al., 2007, p. 34). Para
aumentar a abrangência e a profundidade da evidência, uma cultura de entrevista precisa ser estabelecida
entre os profissionais que atuam em escolas. Nessa cultura de entrevista, deve ser estabelecido um forte
compromisso de pesquisa para ajudar a informar e modelar a prática na escola. Esse compromisso de
pesquisa precisa estudar as atuais estratégias de prática (p. ex., o uso de princípios sensoriais na sala de aula,
o melhor uso das habilidades e da experiência de um terapeuta ocupacional para abordar a escrita), bem
como as atuais premissas de prestação de serviços de terapia ocupacional na escola (p. ex., terapia em um
setor de terapia versus na sala de aula, a eficácia do fornecimento de serviços associados). Deve ser
salientado que vários estudos sustentam a ideia de que o tratamento em contextos naturais é efetivo (Dunn,
1991; Palisano, 1989; Friend & Cook, 2003; Snell & Janney, 2005; WaltherThomas, Korinek, McLaughlin &
Williams, 2002; Thousand & Villa, 2000). Contudo, muitos sistemas e terapeutas escolares continuam a
enfrentar como e quando deixar o atendimento direto em um ambiente isolado. É necessária pesquisa para
ajudar a informar os profissionais da terapia ocupacional e outros profissionais sobre como o atendimento
direto pode ser prestado de maneira efetiva nos contextos naturais, bem como outras abordagens para a
prestação de serviço (como equipe de suporte ou sistema de suporte) podem ser fornecidas de maneira
eficiente e efetiva para melhorar os resultados do estudante. Por fim, são necessários estudos experimentais e
quase experimentais de alto nível que abordem a eficácia de práticas específicas de terapia ocupacional para
o acesso, a participação e o desempenho educacional dos estudantes (medidas de resultado).
Estão disponíveis revisões de evidência relacionadas à prática na escola fornecidas pela AOTA; uma revisão
aborda as necessidades psicossociais das crianças nas escolas e uma revisão lida com a prática baseada na
escola (Jackson & Arbesman, 2005; AOTA, 2002b). Embora essas duas revisões não sejam específicas para
serviços de terapia ocupacional de acordo com a IDEA 2004, alguns dos sumários e dados contidos nas
revisões podem ajudar a orientar os serviços de terapia ocupacional nas escolas.
Os profissionais de terapia ocupacional que atuam em escolas precisam equilibrar o estado atual da
pesquisa com a necessidade de tomar as melhores decisões possíveis para fundamentar os resultados do
estudante. Ilott (2004) observou que a terapia ocupacional é uma profissão de “pesquisa emergente”. Por
vezes, a profissão, que inclui profissionais que atuam em escolas, carece de uma base de evidência suficiente
para determinar por completo as práticas e tratamentos mais efetivos. “Em consequência, o terapeuta
ocupacional escolar competente deve pensar sobre a ‘prática efetiva’ e engajarse na coleta sistemática de
dados relacionada aos resultados desejados do estudante. Em todos os momentos, o terapeuta precisa utilizar
a avaliação do estudante/cliente e as atividades de tratamento para coletar e documentar o desempenho do
estudante (resultados) que justifiquem decisões continuadas de (relacionadas a) manutenção, modificação ou
interrupção dos serviços” (Swinth et al., 2007, p. 35). A tabela a seguir fornece um exemplo de como os
terapeutas escolares podem utilizar a evidência baseada em pesquisa para apoiar seu raciocínio sobre o
tratamento.
Pergunta de Tratamento Evidência
Revisada Implicações para os Resultados do Tratamento
Os terapeutas ocupacionais escolares devem Case Os profissionais de terapia ocupacional precisam
prestar atendimento direto em um ambiente Smith considerar o seguinte quando determinam o(s)
isolado para a abordagem das necessidades (2000) tipo(s) de tratamento a ser(em) fornecido(s) para dar
de caligrafia dos estudantes? Case suporte ao desempenho do estudante em caligrafia:
Smith Embora a pesquisa dê suporte ao tratamento direto para
(2002) melhorar a caligrafia, este pode não representar o melhor
Denton, uso das habilidades e da experiência de um terapeuta
Cope & ocupacional para abordar essa necessidade
Moser A aplicação de um aspecto sensorimotor para o ensino da
(2006) caligrafia pode não ser tão efetiva quanto a prática
Cooley terapêutica
(2004) O uso de brincadeiras com crianças mais jovens pode
dar suporte à melhora das habilidades motoras finas
A terapia ocupacional pode ajudar a melhorar a
legibilidade da letra, porém pode não afetar a velocidade
ou a legibilidade numérica
A pinça tríplice não é a única pinça funcional para o lápis
utilizada em atividades de caligrafia
Conclusão: Com base na revisão da evidência, o terapeuta ocupacional determinou que uma maior ênfase sobre o suporte da equipe e
do sistema poderia apoiar melhor as necessidades de caligrafia dos estudantes em seu distrito. O terapeuta considerou que o tratamento
para cada estudante que é encaminhado para a terapia ocupacional pode ser mais bem desenvolvido com a colaboração dos professores
para desenvolver clubes de caligrafia, executar adaptações na sala de aula (p. ex., pinça para o lápis, modelos de escrita, dispositivos de
assistência), promover a prática e as atividades motoras finas no contexto natural da sala de aula e inserir uma disciplina abrangente de
caligrafia em todo o distrito. Os serviços diretos de terapia ocupacional por meio do atendimento um para um seriam prestados apenas
se fosse determinado, por meio de uma avaliação de terapia ocupacional, que um estudante apresenta fatores do cliente subjacentes (p.
ex., biomecânicos, visuaismotores, motores finos) que afetem o desempenho da caligrafia e que possam ser melhorados com o
atendimento. O terapeuta sugeriu a hipótese de que, ao fornecer os serviços por meio de uma abordagem de suporte à equipe ou ao
sistema, mais crianças se beneficiariam da terapia ocupacional, embora de maneira indireta, e que o número de encaminhamentos para
a terapia ocupacional diminuiria de tal modo que o terapeuta avaliaria apenas as crianças com problemas de caligrafia que
apresentassem fatores subjacentes do cliente.
Diferentes ambientes apresentam diferentes exigências sobre como são escritos as metas e os objetivos. De
acordo com a IDEA 2004, o ideal é que as metas e os objetivos sejam desenvolvidos em equipe. Dessa maneira,
pode não existir uma “página de meta da terapia ocupacional”. Isso é particularmente comum em algumas
instituições de intervenção precoce e está se tornando cada vez mais frequente em todas as instituições. Em
geral, esperase que as metas e os objetivos venham a identificar um resultado funcional (Fig. 50.5), venham a
declarar o que o estudante fará e sob quais condições a habilidade ou o comportamento será realizada(o), e
incluirá prazo para o término (Borcherding, 2005).
Como discutido anteriormente, colaborar com a equipe é um aspecto importante da prestação do serviço de
terapia ocupacional nas escolas. Essa colaboração define o cenário para abordagem das estratégias de tratamento
para os resultados específicos do estudante. Como os pais (e estudantes mais velhos) estão envolvidos no
planejamento e no processo de tomada de decisão da equipe, suas perspectivas são bem representadas no perfil
ocupacional desenvolvido pelo terapeuta ocupacional. Durante todo o processo colaborativo, o terapeuta
ocupacional identifica onde é capaz de apoiar o desempenho ocupacional do estudante no ambiente educacional.
O estudo de caso a seguir fornece um exemplo de documentação do estabelecimento de meta para Shanna, uma
estudante do sexto ano com espinha bífida.
Uma vez que as metas e os objetivos tenham sido desenvolvidos, a equipe discute qual(is) profissional(is)
deve(m) abordar determinadas metas (p. ex., o professor e o terapeuta ocupacional ou talvez o terapeuta
ocupacional e o fonoaudiólogo), quando elas serão abordadas (p. ex., durante a educação física, durante as aulas
de arte, quando caminhar no corredor) e onde elas serão abordadas (p. ex., na sala de aula de educação geral, na
lanchonete, no pátio). Cada uma dessas decisões é tomada com base na necessidade do estudante, não nas
preferências pessoais dos profissionais. Assim, quando necessário, o terapeuta ocupacional constrói o programa
de tratamento da TO com base nos resultados identificados por toda a equipe educacional.
Fig. 50.5 Um resultado funcional para uma criança no ambiente préescolar é a participação junto aos colegas de
turma em um passeio no campo para colher abóboras.
O Programa de Tratamento de Terapia Ocupacional
Após a equipe desenvolver o programa e determinar que um estudante se beneficiaria ao receber a terapia
ocupacional como um serviço associado para alcançar os resultados previstos, o terapeuta ocupacional
desenvolve um programa de tratamento de TO específico. O programa de tratamento aborda as áreas de
desempenho ocupacional, bem como a habilidade de desempenho ou o fator do estudante que afeta sua
capacidade de participar integralmente do ambiente educacional.
Como em outros ambientes, o profissional da terapia ocupacional considera os fatores do estudante, como
habilidades motoras, habilidades de processamento e habilidades de comunicação/interação, ao determinar as
necessidades do estudante. Além disso, o profissional considera os padrões de desempenho, como os hábitos e as
rotinas, as demandas das atividades do ambiente escolar e todo o contexto escolar ao determinar as necessidades
do estudante. Com o desempenho ocupacional como um núcleo, várias estruturas conceituais para a prática e
protocolos orientam os tratamentos de terapia ocupacional nos ambientes educacionais. As perspectivas iniciais
podem incluir o comportamento ocupacional e as perspectivas de desenvolvimento, neurodesenvolvimento,
aprendizagem, biomecânica, integração sensorial e adaptação (Kramer & Hinojosa, 1999). No entanto, existem
limitados ensaios controlados randomizados que sustentam ou refutam os tratamentos de terapia ocupacional.
Por conseguinte, os tratamentos precisam relacionarse o máximo possível com a resposta do estudante ao
tratamento com base nos dados da terapeuta ocupacional e do professor. Durante todo o tratamento, o terapeuta
ocupacional utiliza a coleta sistemática de dados para fundamentar as decisões de tratamento, assegurar a
eficácia do tratamento para o estudante específico e ajudar a dar suporte aos melhores resultados para o
estudante.
PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
Planejando o Tratamento
Quando planejam a execução do tratamento, os terapeutas ocupacionais precisam considerar a exigência de um
ambiente menos restritivo da IDEA 2004: “até o máximo de adequação, as crianças com incapacidades precisam
estudar com crianças que não sejam incapacitadas... a retirada dessas crianças do ambiente educacional
tradicional deve ocorrer apenas quando a natureza e a severidade da incapacidade são tais que o aprendizado em
turmas regulares com o uso de dispositivos e serviços suplementares não pode ser alcançado de maneira
satisfatória (Ambiente Menos Restritivo)” (Seção 300, 114(a)(2)(i)). Dessa maneira, a terapia ocupacional é
fornecida no ambiente típico do estudante até o máximo possível. Esses ambientes podem incluir a sala de aula,
o refeitório, o banheiro ou o pátio.
ESTUDO DE CASO: Documentação do Estabelecimento de Meta para Shanna
Shanna está no sexto ano da Norwood Middle School. Ela tem espinha bífida e alguns atrasos cognitivos. A
psicóloga da escola, a professora de Shanna, a terapeuta ocupacional, o fisioterapeuta e a fonoaudióloga
realizaram, cada um, uma avaliação individual. A avaliação da terapia ocupacional incluiu o perfil ocupacional
e a análise do desempenho ocupacional de Shanna em seu ambiente escolar. Como resultado das
avaliações individuais, foi construído um relatório de avaliação, e algumas das forças e preocupações
identificadas incluem as seguintes:
Forças
Capaz de se mover de maneira independente na escola em sua cadeira de rodas
Habilidades sociais com os colegas
Linguagem expressiva verbal
Criatividade
Preocupações
Facilmente distraída na sala de aula
Não consegue fazer transferências independentes da e para a cadeira de rodas
Linguagem receptiva
Linguagem escrita
Habilidades motoras finas e grosseiras
(Esta não é uma lista inclusiva das forças e preocupações.)
Extratos dos Níveis Atuais de Realização Acadêmica e Desempenho Funcional de Shanna
(Nota: Estes resumos e exemplos de meta foram desenvolvidos e escritos em equipe, não apenas pela
terapeuta ocupacional.)
Atualmente, Shanna atua na sala de aula de educação tradicional durante todo o dia. Suas tarefas são
modificadas de modo que ela possa completálas no mesmo tempo que seus colegas. Os ruídos e os
estímulos visuais podem facilmente distrair Shanna no ambiente de sala de aula. Ela vai para a sala de
reforço para receber assistência em matemática e em expressão escrita quando não consegue completar a
tarefa de maneira independente na sala de aula.
Shanna pode movimentarse em seu ambiente escolar sem assistência, utilizando sua cadeira de rodas
manual. Na sala de aula, ela necessita de assistência física para a transferência de sua cadeira de rodas
para a carteira escolar e de volta para a cadeira de rodas. Ela tem dificuldade com habilidades motoras
finas. Ela é incapaz de controlar um dispositivo de escrita por um período prolongado (mais de cinco
minutos). Sua dificuldade com a escrita afeta sua capacidade de realizar as tarefas escritas e os projetos de
arte com seus colegas. Seu atraso nas habilidades motoras grosseiras afeta sua capacidade de participar da
educação física e das atividades do recreio.
Shanna demonstra boas habilidades de adaptação durante as interações sociais com seus colegas. No
entanto, ela está cada vez mais consciente de sua capacidade e suas limitações. Esta consciência provocou
alguns episódios de depressão e resultou em ausências prolongadas da escola. Shanna também demonstra
habilidades emergentes de autodeterminação em outras áreas. Ela consegue descrever as acomodações e
adaptações potenciais que gostaria para seus pais e outros familiares adultos, mas não as solicita para si
durante a escola.
Exemplos de Metas
Para abordar as habilidades psicossociais: Shanna demonstrará maior autodeterminação e
autodefesa ao colaborar com sua terapeuta e seus professores para identificar e executar quaisquer
modificações e adaptações necessárias em seu programa educacional de menos de 50% das
ocasiões para 90% das ocasiões conforme mensurado por dados da terapeuta e da professora em
junho.
Abordar a linguagem escrita: Shanna utilizará acomodações/adaptações e/ou tecnologia de
assistência (p. ex., processador de texto, verificador de fala, dispositivo adaptado para escrita) a fim
de realizar suas tarefas de sala de aula no ambiente da educação tradicional no mesmo tempo que
seus colegas de 75% das ocasiões para 100% das ocasiões conforme mensurado por dados da
terapeuta e da professora em junho
Esboço do Programa de Tratamento de Terapia Ocupacional (TO)
Utilizando as metas e os objetivos identificados pela equipe para orientação, a terapeuta ocupacional de
Shanna desenvolveu um programa de tratamento. Este programa incluiu algum atendimento direto para
identificar e ensinar Shanna a construir quaisquer acomodações ou adaptações necessárias e como utilizar
qualquer dispositivo de assistência. A terapeuta ocupacional também trabalhou com Shanna para explicar
aos outros profissionais do distrito escolar suas acomodações, adaptações e dispositivos de assistência. A
consultoria e o monitoramento contínuos foram incluídos para assegurar que Shanna fosse capaz de atuar
em seu ambiente ocupacional. Por fim, como Shanna também recebia atendimento de uma terapeuta
ocupacional da comunidade, a terapeuta escolar contatava a terapeuta da comunidade pelo menos a cada
seis meses para discutir o programa de Shanna. A terapeuta não abordou diretamente a linguagem escrita
ou o trabalho para melhora da caligrafia. Isso era parte do programa de aula da professora. A terapeuta
ocupacional colaborou com a professora para abordar as preocupações subjacentes que afetavam o
desempenho na escrita, incluindo a implementação de acomodações e adaptações.
Modelos de Prestação de Serviço
Diferentes modelos de prestação de serviço são utilizados no ambiente educacional. A IDEA 2004 define quatro
categorias diferentes para a prestação de serviço:
Ensino construído de maneira especial
Serviços associados
Dispositivos e serviços suplementares
Serviços em favor da criança
Na maioria dos ambientes educacionais, os terapeutas ocupacionais fornecem serviços associados,
dispositivos e serviços suplementares e serviços em favor da criança. Dependendo das regras e da legislação em
determinado estado, um terapeuta ocupacional pode fornecer ensino construído de maneira especial. Em geral,
seria raro que um terapeuta ocupacional fosse o único profissional a prestar serviço de educação especial a um
estudante com incapacidade. No entanto, um estudante com cognição normal, mas com atrasos motores
significativos (p. ex., distrofia muscular, espinha bífida, paralisia cerebral), pode necessitar de mais suporte do
que apenas acomodações ou adaptações a fim de participar de seu ambiente educacional.
Os terapeutas ocupacionais podem optar por utilizar diferentes modelos de serviço especificados na IDEA
2004. No entanto, a necessidade do estudante é o fator direcionador para a decisão sobre como devem ser
prestados os serviços. Os três modelos mais comumente descritos na literatura de terapia ocupacional são
atendimento direto, consultoria e monitoramento (CaseSmith et al., 2001; Dunn, 1988; Hanft & Place, 1996). O
atendimento direto, o modelo mais comum, ocorre quando o profissional se reúne pessoalmente com o estudante
ou o grupo de estudantes com regularidade. O monitoramento ocorre quando o profissional identifica as
necessidades do estudante e constrói o programa de tratamento apropriado, mas outra pessoa executa o
programa. O profissional se encontra regularmente com o estudante para monitorar o progresso. A consultoria
utiliza a experiência especializada do profissional para melhorar o ambiente educacional e treinar o professor e
os pais para executar o programa do estudante. O profissional não trabalha diretamente com o estudante. O
modelo de terapia consultiva vem aumentando em popularidade à medida que profissionais, pais e professores
têm mais conhecimento e reconhecem a importância da comunicação entre todos os membros da equipe na
obtenção dos resultados desejados (Sandler, 1997). No entanto, o termo colaboração, em lugar de consultoria,
reflete a comunicação interativa entre os membros da equipe (Friend & Cook, 2003; Snell & Janney, 2005;
Thousand & Villa, 2000; Villa, Thousand, Nevin & Malgeri, 1996; WaltherThomas, Korinek, McLaughlin &
Williams, 2002). Termos como colaboração podem descrever melhor o continuum dos serviços de terapia
ocupacional e podem ser mais bem compreendidos por todos os membros. Por fim, publicações mais recentes
(Hanft & Shepherd, no prelo) utilizam termos como atendimento direto (inclui serviços de um para um, serviços
para pequenos grupos e o semelhante em contextos naturais ou de simulação), suportes de equipe e suportes de
sistema para descrever os serviços nas escolas. Os termos para descrever os serviços nas escolas continuam a ser
refinados e podem ser um pouco diferentes, dependendo da instituição, do estado ou do sistema em que o
terapeuta trabalha.
Independente dos termos utilizados para descrever os serviços, não é raro que os modelos de prestação de
serviço sejam apresentados como um continuum e de modo linear. Como resultado, supõese que os
atendimentos em colaboração sejam menos restritivos que os atendimentos diretos e, assim, a meta é adotar um
modelo consultivo ou de monitoramento para a prestação do serviço. No entanto, para alguns estudantes, o
oposto pode ser verdadeiro. Desse modo, poderia ser mais apropriado considerar todos os modelos de prestação
de serviço como aspectos integrados de uma abordagem completa de prestação de serviço. Cada modelo de
fornecimento de serviço é importante e valioso. Para atenderem à necessidade identificada de um estudante, os
terapeutas que trabalham em escolas podem utilizar diferentes modelos de prestação de serviços
simultaneamente (p. ex., alguns serviços diretos, alguns serviços em pequenos grupos e alguns serviços em
colaboração) (Fig. 50.6).
Além de prestarem serviços em favor de um estudante específico, alguns profissionais de terapia ocupacional
também prestam serviços para a equipe educacional, pais e/ou o sistema educacional. Quando os serviços são
fornecidos em favor de um estudante específico, eles são documentados no IEP deste estudante. Contudo, se os
terapeutas ocupacionais prestam serviços globais, então aquele que recebe os serviços (ou “cliente”) pode ser, na
realidade, a equipe educacional/os pais ou o sistema. A Tabela 50.6 fornece exemplos da variedade de
tratamentos aplicados por um terapeuta ocupacional no ambiente escolar.
Fig. 50.6 Crianças em idade escolar compartilham materiais em um grupo de terapia ocupacional.
TABELA 50.6 INTERVENÇÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL NOS AMBIENTES ESCOLARES*
Habilidade de Intervenções para o Intervenções para a Equipe Intervenções para
Desempenho Estudante Educacional os Sistemas
Habilidades de Aprender sobre Ensina à equipe como utilizar Participa de comitês
processamento autorregulação/níveis as técnicas de processamento de currículo
Energia de vigília e atenção sensorial na sala de aula Orienta o sistema
Conhecimento Uso de mídias Presta serviços em sobre fatores
Orientação temporal sensoriais durante o programas como Alert ambientais
Organização do espaço tratamento Program (Williams & específicos que dão
e dos objetos Técnicas sensoriais Shellenberger, 1994) para suporte à
Adaptação integradas ajudar os estudantes a autorregulação e à
Inicia as atividades e aprenderem a reconhecer vigília na escola
mantém a atenção como alertar sobre o que eles Modificações
para completálas estão sentindo e para ambientais
Organização da identificar as experiências
carteira e de outras sensorimotoras que podem
áreas de trabalho ser utilizadas para modificar o
Acomodase/adapta nível de alerta
se às alterações na Treina e coopera com o
rotina desenvolvimento do programa
Trabalha nas
habilidades de
percepção visual
Orientação de tempo
e espaço
Resolução de
problemas
Autodeterminação
Controle de
comportamento
Habilidades motoras Participação na Treinar o uso do equipamento Trabalhar com o
Postura educação física e de assistência e as sistema escolar para
Mobilidade atividades do recreio acomodações e modificações a adoção de uma
Coordenação Participação nas Treinar posicionamento, disciplina de
Força e esforço atividades de sala de levantamento de peso e caligrafia
Energia aula como o trabalho transferência Aplicação do
escrito modelo universal
Postura/alinhamento para o ambiente
corporal durante as físico e a disciplina
atividades escolares Prescrever o
Mobilidade no equipamento de
ambiente escolar adaptação
Acesso aos adequado (p. ex.,
dispositivos de elevadores) para a
assistência segurança da
Ensinar as técnicas equipe
de conservação de Campanha para o
energia uso adequado de
mochilas
Equipamento
adaptado (p. ex.,
máquinas de
treinamento de
peso)
Habilidades de Desenvolvimento Treinar e colaborar com o Atividades de
comunicação/interação da habilidade desenvolvimento do desenvolvimento
Comunicação não social programa da equipe
verbal Desenvolvimento da Participação em
Troca de informações habilidade comitês de currículo
Relações psicossocial
Interações com os
colegas
Desenvolvimento das
habilidades de
autodeterminação
*Esta não é uma lista inclusiva de intervenções; em vez disso, é um esboço de algumas possibilidades. As
necessidades específicas do estudante, da equipe e do sistema ajudam a definir as técnicas específicas a serem
utilizadas.
Colaboração Interagências
Outro importante aspecto da prestação do serviço de terapia ocupacional nos ambientes escolares inclui a
colaboração entre os profissionais da escola e a equipe da clínica em que a criança esteja sendo atendida, assim
como a colaboração com outras agências. A colaboração entre agências é particularmente necessária quando o
terapeuta ocupacional presta serviços para estudantes que utilizam dispositivos de assistência ou durante o
planejamento da transição para os estudantes mais velhos. A colaboração entre agências é importante em
qualquer ambiente educacional. Por exemplo, quando um estudante universitário com incapacidade necessita de
equipamento especializado de adaptação a fim de participar plenamente no ambiente, o Departamento de
Reabilitação Profissional pode ajudar na busca por este aparelho. Ou quando um terapeuta ocupacional ministra
um curso de educação continuada e um dos alunos é surdo, pode ser necessário um intérprete da linguagem de
sinais.
Revisão Periódica
A documentação dos serviços é inerente à prestação de serviço em qualquer ambiente. A documentação serve
como instrumento de comunicação para os estudantes e as famílias em relação ao programa individualizado.
Além disso, toda a tomada de decisão sobre o tratamento de terapia ocupacional nas escolas deve basearse em
dados, incluindo a pesquisa, o mais possível. A IDEA 2004 exige que o IFSP ou o IEP seja revisado pelo menos
anualmente, com atualizações regulares para a família com relação ao progresso do estudante. (A IDEA 2004
exige que as atualizações relativas ao progresso do estudante nos IEP ocorram pelo menos nos mesmos
intervalos que os boletins escolares da educação tradicional). No entanto, o terapeuta ocupacional precisa
reavaliar o programa de tratamento de maneira consistente (com maior frequência que a cada três meses) para
garantir que o estudante esteja progredindo para obtenção dos resultados planejados. Quando necessário, o
programa de tratamento de terapia ocupacional ou mesmo o IFSP ou o IEP podem ser modificados antes da
revisão anual.
RESULTADOS
Os resultados em qualquer ambiente educacional são determinados pelo aumento da capacidade do cliente
(criança, estudante, outros profissionais, família etc.) em participar (ou apoiar a participação) das ocupações de
estudante. Com a ênfase dos atuais ambientes educacionais nas práticas baseadas em evidência, é importante que
os terapeutas ocupacionais que trabalham nesses ambientes utilizem estratégias e técnicas sustentadas pela
pesquisa ou por práticas efetivas ou promissoras (Swinth et al., 2007). O desafio para muitos terapeutas nesses
ambientes é que a pesquisa existente é limitada e tende a ser descritiva. No entanto, nas escolas públicas, o
governo federal reconheceu essa carência de pesquisa e, por conseguinte, apoia as práticas promissoras. Os
terapeutas ocupacionais que atuam em ambientes escolares podem responder a esse desafio por meio da coleta
sistemática de dados quando trabalham com seus clientes e, em seguida, da utilização desses dados para
fundamentar ou modificar o tratamento. É importante que os terapeutas ocupacionais utilizem o raciocínio
baseado em pesquisa para fundamentar sua atuação, mas que eles não permitam que a falta de mais pesquisa
experimental limite o escopo de sua atuação nos ambientes educacionais.
RESUMO
O tratamento de terapia ocupacional na escola é norteado pela IDEA 2004. Os profissionais que atuam em
escolas colaboram com a equipe do IEP para determinar as necessidades e os resultados desejados para o
estudante. Uma vez definidos as necessidades e os resultados no IEP, e uma vez que a equipe estabeleça que há
necessidade dos serviços de terapia ocupacional, então o terapeuta ocupacional constrói um programa de
tratamento de terapia ocupacional específico. O tratamento de terapia ocupacional nas escolas tem foco no
desempenho ocupacional do estudante no ambiente educacional. Os profissionais também podem prestar
serviços direcionados às necessidades da equipe educacional, dos pais ou do sistema. Abordagens e estratégias
de tratamento específicas devem basearse o máximo possível na pesquisa. Quando a pesquisa não está
disponível, porém dados preliminares indicam que um determinado tratamento ou prestação de serviço podem
ser efetivos (promissores), então o terapeuta ocupacional precisa utilizar a tomada de decisão baseada em dados
sistemáticos para fundamentar as decisões a respeito do tratamento para cada estudante.
1. Um administrador de distrito escolar solicitoulhe a construção de uma sala de terapia especializada para as
escolas elementares. Com base na evidência atual, na legislação e no que você conhece sobre a prática
baseada na escola, o que você faria?
2. A professora de ensino fundamental chama a terapeuta ocupacional de “professora de caligrafia”. O que
você pode fazer para ampliar a perspectiva da professora sobre o papel da terapia ocupacional nas escolas?
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Trabalho
PHYLLIS M. KING E DARCIE L. OLSON
Sumário
Definição de Trabalho
Papel do Trabalho
Papel da Terapia Ocupacional
Contexto Histórico
Protocolo e Teoria da Terapia Ocupacional
Populações
Programas nas Escolas
Trabalho como um Foco para a População Idosa
Condições
Serviços
Bemestar, Promoção da Saúde e Prevenção da Lesão
Ergonomia
Análise do Trabalho
Avaliação da Capacidade Funcional
Avaliação Préadmissional
Programas de Fortalecimento para o Trabalho e Condicionamento para o Trabalho
Gerenciamento de Caso
Ambientes
Reabilitação e Tratamento da Lesão no Local de Trabalho
Clínica do Trabalho
Clínica Independente e Baseada em Hospital
Estudo de Caso: Um Laminador de Metal Lesionado
Programas de Trabalho na Comunidade
Oficinas Protegidas
Trabalho Supervisionado
Questões Legais e de Financiamento
Benefícios para os Trabalhadores
Americans with Disability Act (Lei dos Norteamericanos com Incapacidades)
Lei da Reabilitação (Rehabilitation Act) de 1973
Incapacidade na Seguridade Social
Resumo
1. Explicar as definições e os significados dos termos trabalho e ocupação na prática da terapia
ocupacional.
2. Compreender a prática do trabalho na terapia ocupacional à medida que ela se aplica às
populações descritas ao longo da vida e por condições físicas, mentais e sociais.
3. Identificar os serviços oferecidos pela terapia ocupacional na prática do trabalho.
4. Compreender os vários tipos de ambientes de prática em que a terapia ocupacional promove
avaliação e tratamento no trabalho.
O
s terapeutas ocupacionais empenhamse para promover o nível ótimo de desempenho no trabalho para
todos os indivíduos de modo a proporcionar uma sensação de bemestar. A profissão de terapia ocupacional
sustenta o uso do trabalho como um meio de avaliação e tratamento, essencial para propiciar uma sensação de
significado e produtividade que é vital para a saúde.
DEFINIÇÃO DE TRABALHO
O trabalho e os tratamentos relacionados ao trabalho sempre estiveram no cerne da terapia ocupacional. O
Webster’s Universal College Dictionary (1997) define trabalho como “o empenho ou esforço direcionado para
produção ou realização de alguma coisa” (p. 906). Na terapia ocupacional, o foco é dirigido mais para o valor
intrínseco do trabalho como “ocupação significativa”. A profissão define ocupação como uma atividade
significativa e objetiva (Primeau, 1996). Em outras palavras, a terapia ocupacional considera o trabalho uma
ocupação. O trabalho é “qualquer atividade que contribua para os bens e serviços da sociedade, quer pago, quer
não pago” (p. 57). É uma das principais áreas de desempenho humano que engloba os pa péis da vida, como
assalariado, dona de casa, voluntário e estudante.
PAPEL DO TRABALHO
O trabalho desempenha um papel importante na vida de uma pessoa, contribuindo para o desenvolvimento da
autoestima, da motivação, da sensação de pertencimento e da sensação de competência (Westmorland, Williams,
Strong & Arnold, 2002). “O trabalho pode oferecer uma sensação de domínio em relação ao ambiente, bem
como uma sensação de realização e competência, levando a uma melhor qualidade de vida” (Siporin, 1999, p.
23). Ele estrutura a vida de uma pessoa, preenche a ética do trabalho e melhora a moral, a disciplina, a
autovalorização e a dignidade de uma pessoa (HarveyKrefting, 1985). Sabese que o engajamento em
ocupações significativas, inclusive o trabalho, promove a boa saúde e o equilíbrio ocupacional (Wilcox, 1998).
Para muitas pessoas, uma interrupção no trabalho pode romper esse equilíbrio e ter um impacto significativo
sobre a saúde.
PAPEL DA TERAPIA OCUPACIONAL
O desempenho no trabalho pode ser influenciado por fatores físicos, cognitivos, perceptuais, psicológicos,
sociais e/ou do desenvolvimento. Os terapeutas ocupacionais recebem uma formação abrangente em todas essas
áreas, uma vez que elas estão relacionadas com a avaliação, o tratamento e os programas de prevenção. O
desempenho no trabalho é apenas uma das muitas áreas a considerar. O terapeuta ocupacional colabora com a
pessoa, com os outros membros da equipe (p. ex., empregadores, gerentes de caso) ou instituições (p. ex.,
educacionais, municipais/estaduais de saúde mental, de reabilitação profissional) para desenvolver as estratégias
de tratamento. Essas estratégias baseiamse nos interesses e nas capacidades e necessidades da pessoa, sendo
construídas para explorar e ampliar as opções de trabalho, aumentar ou desenvolver capacidades relacionadas ao
trabalho e obter ou manter o emprego (Commission on Practice, 1999).
CONTEXTO HISTÓRICO
Os precursores da terapia ocupacional e dos programas de trabalho datam dos anos 1800, quando “programas de
trabalho” eram utilizados para promover a sanidade e a boa moral das pessoas com doença mental (Paterson,
1997). Pouco depois, a terapia relacionada ao trabalho também foi utilizada em pessoas com incapacidades
físicas para promover a boa saúde. Adolph Meyer (1977), um dos fundadores da terapia ocupacional, forneceu a
primeira filosofia da profissão quando escreveu que viver de modo saudável envolvia uma “mistura de trabalho e
prazer” (p. 640). O uso da ocupação logo ganhou uma reputação de ser terapêutico. No início dos anos 1900, a
“cura pelo trabalho” foi incorporada a treinamentos em que os clientes recebiam remuneração por produzir bens
comercializáveis. As ocupações terapêuticas, o treinamento do hábito, as ocupações de trabalhos manuais e as
lojas préindustriais como trabalho curativo tornaramse mais comuns (Jacobs & Baker, 2000).
Atualmente, a terapia ocupacional se mantém comprometida com o trabalho e com as atividades relacionadas
ao trabalho, com foco e abrangência maior sobre os serviços de prevenção de lesão (p. ex., ergonomia, exame
préadmissional, orientação para proteção articular e consciência postural) e o engajamento em parcerias para
atendimento a empresas. Os terapeutas atuam cada vez mais fora de instituições médicas e mais em locais de
trabalho, atuando junto a empregados e empregadores.
PROTOCOLO E TEORIA DA TERAPIA OCUPACIONAL
A teoria, a prática e a pesquisa em terapia ocupacional sempre abordaram o desempenho sob uma perspectiva
holística. Um modelo, o Modelo de PessoaAmbienteOcupação, enfatiza as relações complexas e dinâmicas
entre a pessoa, o ambiente e a ocupação. Este descreve o desempenho ocupacional como o resultado de uma
relação dinâmica existente entre as pessoas, seus pa péis e ocupações e os ambientes em que vivem, trabalham e
interagem. De acordo com esse modelo, o tratamento de terapia ocupacional busca capacitar o desempenho
ótimo nas ocupações que o cliente define como importantes (Kornblau, Lou, Weeder & Werner, 2002). Por
exemplo, Lori, uma terapeuta ocupacional que assiste Jim, um marido de 42 anos e pai de dois filhos que busca
retomar seu emprego como gerente de escritório após uma lesão raquimedular em T12L1, precisa considerar as
forças e as limitações pessoais de Jim no desempenho do autocuidado, seu ajuste psicológico e social a sua
incapacidade e as habilidades de mobilidade na preparação para o retorno ao trabalho. As variáveis nos
ambientes domiciliar e do escritório precisam ser examinadas e modificadas para otimizar a independência na
função. O vão das portas precisam ser alargados, e pode ser necessária a instalação de uma rampa para entrada e
saída em ambos os ambientes. As questões de transporte precisarão ser abordadas com a adaptação do automóvel
de Jim para incorporar controles manuais. Uma análise de seu trabalho no escritório precisará ser realizada para
identificar as adaptações do trabalho que o capacitarão a executar seu trabalho de modo independente. Tais
adaptações podem incluir um espaço maior no escritório, uma mesa que acomode a cadeira de rodas e a
reorganização do equipamento do escritório para facilitar o alcance.
A adaptação ocupacional sugere a competência na resposta ocupacional de uma pessoa. Para obter a
competência, a pessoa precisa interagir com os desafios ocupacionais no contexto ambiental. O desempenho de
uma pessoa depende muito do desejo de domínio, da demanda do ambiente pelo domínio e da pressão resultante
para o domínio (Schkade & Schultz, 1992). O modo pelo qual uma pessoa responde de maneira adaptativa
determina se ela alcançará um domínio relativo em suas ocupações. A força desse desejo influencia a aquisição
do domínio. O ambiente ocupacional apresenta desafios para o desempenho de uma pessoa. Os aspectos físicos,
sociais e culturais do ambiente podem facilitar ou impedir o desempenho com base nas atitudes e capacidades de
adaptação das pessoas. Os terapeutas ocupacionais podem agir como facilitadores do ambiente. Eles podem
abordar tanto os déficits da pessoasistema como as demandas ambientais para facilitar o domínio de uma pessoa
em sua ocupação preferida de trabalho (Kornblau et al., 2002).
De acordo com o protocolo de adaptação ocupacional, Lori precisará considerar o nível de motivação de Jim
para o retorno ao trabalho e as tarefas que seu trabalho exige. Ele pode precisar retomar o trabalho para sustentar
financeiramente sua família. Neste caso, o desejo de domínio de Jim será provavelmente alto. O ambiente do
escritório pode apresentar desafios físicos para ele, com limitações de espaço no escritório e no banheiro para
acomodar uma cadeira de rodas. A adaptação e a reorganização dos equipamentos do escritório, como
computador, telefone, mesa e armários de arquivos, precisarão ser consideradas para otimizar sua capacidade de
realizar esse trabalho.
POPULAÇÕES
“Terapeutas ocupacionais prestam serviços para pessoas ou populações com déficits ou problemas na área de
desempenho do trabalho” (American Occupational Therapy Association, 2005, p. 676). Os serviços relacionados
ao trabalho podem ser prestados a pessoas de todas as idades. Ao longo da vida, a participação no trabalho
fornece benefícios sociais, de desenvolvimento e econômicos. E. A. Larson (2004) sugeriu que as crianças
beneficiamse de pa péis de trabalho culturalmente aceitáveis, como fazer sua higiene ou participar nos afazeres
domésticos. A exposição precoce ao autocuidado e aos afazeres domésticos pode afetar as relações da criança
com os familiares e servir de base para outras habilidades de trabalho no futuro. Estudos sobre adultos com
incapacidades mostraram que a qualidade de vida melhora com a participação em ocupações significativas e
empregos competitivos (Bond, 2004; Dickie, 2003). Trabalhar com idosos para promover a participação no
trabalho é uma área de atuação emergente para os terapeutas ocupacionais. À medida que aumentar a proporção
de idosos na população, o papel do terapeuta ocupacional será ampliado para acomodar as necessidades do
trabalhador idoso. Os serviços de terapia ocupacional não estão limitados a indivíduos com incapacidades físicas
e de desenvolvimento. A participação no trabalho é parte de programas de terapia ocupacional para todos os
indivíduos, incluindo aqueles com incapacidades mentais e comportamentais.
Programas nas Escolas
Em 1997, a Individuals with Disabilities Education Act (Lei da Educação para Pessoas com Incapacidades)
(IDEA, 1997, P. L. 10517) exigiu que, juntamente com o Plano de Educação Individualizado, cada adolescente
que participe em educação especial tenha um Plano Individualizado de Transição antes de atingir 14 anos de
idade. A transição é o processo em que os membros da equipe de educação e reabilitação preparam o estudante
para deixar o ambiente escolar e entrar na vida do trabalho e da comunidade (Kardos & White, 2005). O
planejamento da transição inclui quatro áreas primárias: educação póssecundária, participação na
comunidade, necessidades póssecundárias de emprego e resultados de moradia (K. C. Spencer, 2000).
Os terapeutas ocupacionais exercem um papel único no processo de transição ao promover o movimento da
escola para as atividades pósescolares por meio de avaliação e tratamentos baseados na ocupação (J. E. Spencer,
Emery & Schneck, 2003). Questionários sobre o interesse na carreira e opções de emprego podem ser aplicados.
Tratamentos como o uso de equipamento de adaptação ou de dispositivos de assistência podem ser considerados
para maximizar a função nas atividades pósescolares escolhidas. Os terapeutas ocupacionais incorporam
habilidades de vida diária, motivação para o trabalho e envolvimento da comunidade com os programas de
terapia dos estudantes para preparálos para um futuro emprego e a vida na comunidade.
Os terapeutas ocupacionais participam da aquisição dos resultados de transição para cada estudante por meio
da abordagem de suas necessidades específicas. Trabalhar com o estudante assegura que suas preferências e
interesses sirvam de base para o planejamento da transição. Juntamente com os estudantes, suas famílias e a
equipe de transição, o terapeuta ocupacional pode desenvolver e fornecer programas préprofissionalizantes,
facilitar o desenvolvimento das habilidades de vida funcional, modificar ambientes, facilitar a inclusão em
experiências comunitárias e fornecer orientação aos pais e a outros membros da equipe. A terapia ocupacional no
planejamento da transição utiliza as tarefas funcionais da vida real e a análise da tarefa para ajudar os estudantes
a desenvolverem habilidades funcionais de vida.
Trabalho como um Foco para a População Idosa
Ter uma identidade de trabalho é central para ser um adulto nos Estados Unidos. “Na sociedade norteamericana
contemporânea, a sensação de ser alguém (no mínimo, ser uma pessoa produtiva) parece fundamental para as
percepções de pertencimento e condição social, bem como para a própria sensação de valor pessoal” (Dickie,
2003, p. 251). De acordo com o Bureau de Estatística do Trabalho (1999), a idade mediana da força de trabalho
norteamericana está aumentando rapidamente e se espera que continue a aumentar até 2015, à medida que a
geração do pósguerra (indivíduos nascidos entre 1946 e 1964) se aproxima da idade da aposentadoria. Projeta
se que o trabalhador norteamericano médio tenha 40 anos de idade em 2012, constituindo mais de 40 por cento
da força de trabalho. A idade avançada do trabalhador norteamericano é afetada tanto pelo envelhecimento da
geração do pósguerra como pelas maiores taxas de participação dos trabalhadores com mais de 55 anos de idade
(BLS, 1999). À medida que a força de trabalho continua a envelhecer, desafios significativos são enfrentados
pelos empregadores e pelos profissionais de reabilitação. As alterações neurológicas, cognitivas, físicas e
psicológicas relacionadas à idade precisam ser consideradas ao se trabalhar com idosos (Gupta & Stoffel, 2001).
Os trabalhadores idosos mostraram precisar de mais dias de afastamento do trabalho para se recuperar de lesões
do que suas contrapartes mais jovens (BLS, 2005). Sugeriuse que isso se deve à recuperação mais lenta e às
condições mórbidas concomitantes.
Kornblau (2000) considerou a mudança na força de trabalho uma tendência a ser incorporada pelos terapeutas
ocupacionais. “Os terapeutas ocupacionais podem desempenhar um importante papel na organização e adaptação
do local de trabalho para a força de trabalho em mutação” (p. 1). Os terapeutas ocupacionais prestam serviços
que facilitam o envelhecimento bemsucedido no local de trabalho. Eles ajudam os trabalhadores idosos e seus
empregadores a compreenderem as questões e as estratégias de desempenho ocupacional que são específicas
para funcionários idosos (Gupta & Stoffel, 2001). Os terapeutas ocupacionais ajudam os trabalhadores idosos e
seus empregadores a otimizarem a adequação entre as capacidades de uma pessoa e as demandas impostas pela
ocupação e pelo ambiente (Sterns & Miklos, 1995).
CONDIÇÕES
Problemas no desempenho do trabalho podem surgir por envelhecimento, lesão ou doença física ou mental, e/ou
por comprometimentos do desenvolvimento ou comportamentais. Os terapeutas ocupacionais prestam serviço a
pessoas com ampla variedade de condições que apresentam a meta específica de aumentar a participação no
trabalho. Com frequência, mas nem sempre, os locais de trabalho definem a idade e as condições da população
que é atendida. Os sistemas escolares atendem os jovens com incapacidades de aprendizagem e de
desenvolvimento quando eles fazem a transição para a vida adulta e para as oportunidades de emprego. As
pessoas com doença mental ou comportamental são atendidas em diferentes instituições, inclusive hospitais,
clínicas comunitárias e abrigos. Os tratamentos com foco no trabalho para pessoas nessas condições incluem
avaliação, orientação e treinamento nas principais áreas para aumento da integração bemsucedida no emprego
competitivo. Os terapeutas ocupacionais que trabalham em hospitais, clínicas e em ambientes industriais prestam
serviços para adultos com diferentes condições clínicas. As lesões físicas e as doenças relacionadas ao trabalho,
como os transtornos musculoesqueléticos e as lesões laborais traumáticas, beneficiamse dos serviços integrados
que envolvem o trabalhador, o empregador, os profissionais de saúde e outros envolvidos no planejamento do
retorno seguro ao trabalho. Condições médicas não relacionadas ao trabalho, como as lesões traumáticas ou
doenças, também exigem o planejamento integrado para estimular as oportunidades de participação no trabalho.
As pessoas com incapacidades beneficiamse da orientação que os terapeutas ocupacionais fornecem com
relação aos serviços e programas que promovem o emprego seguro. A legislação e as agências federais e
comunitárias fornecem incentivos para o trabalho, embora muitos indivíduos desconheçam os programas ou
fiquem temerosos de que o trabalho venha a afetar os benefícios obtidos do Medicare e as compensações
trabalhistas ou o seguro por incapacidade e desemprego (Fiedler, Indermuehle, Drobac & Laud, 2002).
Avaliações, orientação e tratamento focados no trabalho e a integração dos serviços ficam evidentes em todas as
áreas de atuação da terapia ocupacional para pessoas de todas as idades e condições.
SERVIÇOS
Bemestar, Promoção da Saúde e Prevenção da Lesão
Bemestar integra aptidão física, nutrição, relacionamentos saudáveis, autoimagem positiva e a capacidade de
assumir a responsabilidade pessoal pelo autocuidado; é o processo de assumir a responsabilidade de realizar o
potencial máximo de saúde da pessoa (Rothman, 1998). Promoção da saúde é o movimento no sentido da saúde
ótima e do bemestar em alto nível. Estes conceitos são os dogmas básicos da terapia ocupacional. Comumente,
os programas de reabilitação incluem estratégias que possibilitam ao cliente ganhar ou recuperar a
responsabilidade pela saúde e função ótimas. Os programas comunitários de orientação, incluindo temas como a
conservação de energia e a simplificação do trabalho, têm feito parte, há muito tempo, de campanhas de
promoção de saúde da terapia ocupacional. Mais recentemente, os terapeutas realizaram programas educacionais
em ambientes industriais visando incentivar a responsabilidade pessoal pelo bemestar por meio de programas de
prevenção (Mungai, 1985). Esses programas de prevenção incluem alongamento, condicionamento físico,
práticas seguras do trabalho e o reconhecimento, relato e tratamento precoces dos problemas físicos associados
ao trabalho (Olson, 1999). A prevenção, uma importante dimensão do bemestar, é definida como
empreendimento de etapas para evitar o desenvolvimento de doença ou disfunção (Rothman, 1998).
Programas de bemestar e prevenção influenciam positivamente a saúde e previnem a lesão (MassyWestropp
& Rose, 2004; Yassi, Gilbert & Cvitkovich, 2005). Dois fatores principais que motivam as empresas a iniciarem
programas de bemestar são a resultante redução de lesões relacionadas ao trabalho e a economia de recursos
associada a uma força de trabalho mais saudável (Melnik, 2000; Naso, 2003; Rothman, 1998). Os terapeutas
ocupacionais podem realizar a promoção do bemestar e da saúde em qualquer ambiente de prática. Siporin
(1999) enfatizou a importância de programas de treinamento para pessoas que apresentam incapacidades mentais
ou comportamentais em áreas como as de habilidades sociais, higiene adequada e vestirse para o trabalho.
Nesse contexto, a promoção da saúde envolve o treinamento em áreas que preparem para a integração mais bem
sucedida nos ambientes comunitários. Os programas de promoção da saúde podem incluir a avaliação dos
fatores de risco para a saúde, como avaliações de problemas, pesquisa de sintomas na força de trabalho ou listas
de verificação de riscos, orientação e treinamento para melhoria no estilo de vida, precauções de segurança,
técnicas seguras de trabalho e programas de condicionamento físico (Olson, 1999; Rothman, 1998). Na
indústria, os programas de bemestar no local de trabalho resultam em redução do absenteísmo, dos custos com
cuidados de saúde, maior proteção contra problemas lombares e lesões musculoesqueléticas e maior
produtividade (Carrivick, Lee, Yau & Stevenson, 2005; Melnik, 2000; Naso, 2003; Rothman, 1998).
Ergonomia
A ergonomia é uma profissão relativamente nova que tem foco na utilização da abordagem de sistemas para
melhorar a segurança e a produtividade por meio da construção de ambientes e sistemas de trabalho. A prática da
ergonomia foi apresentada por meio de documentos que datam dos anos 1800; no entanto, o termo ergonomia
não foi criado até 1949 (Dahl, 2000; Vitalis, Walker & Legg, 2001). A mais recente definição do termo foi
estabelecida em 2000, pela International Ergonomics Association (IEA, 2005), como “a disciplina científica
relacionada à compreensão das interações entre seres humanos e outros elementos de um sistema e a profissão
que aplica a teoria, os princípios, os dados e os métodos ao modelo para otimizar o bemestar humano e o
desempenho do sistema como um todo” (Marshall, 2000, p. 1). Em síntese, a ergonomia foi definida como a
consideração de todo o sistema no processo de “adequação do trabalho ao homem” (Vitalis et al., 1295).
Uma abordagem de sistema compreende as propriedades do todo, ou do sistema, como originárias de
interações e relações entre as partes. Nessa estrutura, o profissional integra os fatores biológico, psicológico e
social do desempenho humano no contexto do ambiente (Dahl, 2000). Os terapeutas ocupacionais prestam
serviços ergonômicos a pessoas e populações em vários sistemas e ambientes. Eles utilizam os princípios da
ergonomia para construir ambientes de vida, locais de trabalho e produtos seguros e eficientes. O papel do
terapeuta ocupacional na ergonomia se baseia no conhecimento sobre o desempenho e o potencial humanos e na
legislação que exige locais de trabalho acessíveis seguros.
Os ambientes ou sistemas de trabalho incluem a estrutura organizacional, os fatores ambientais, os
instrumentos e equipamentos, as tarefas do emprego e os trabalhadores (Dahl, 2000). Todos os aspectos do
sistema são considerados na ergonomia. O terapeuta ocupacional avalia e analisa o sistema para identificar a
presença de fatores ergonômicos de risco. Pesquisas nos locais de trabalho, avaliações de riscos e análises das
tarefas do emprego são ferramentas disponíveis para o profissional. A colaboração com outros dentro do sistema
é necessária para avaliação e intervenção exatas e completas. Os outros membros do sistema incluem os
trabalhadores, os supervisores, os engenheiros e a administração. O terapeuta ocupacional se beneficia de boas
habilidades de comunicação, bem como do conhecimento abrangente no campo da ergonomia.
Em geral, a intervenção ergonômica se encaixa dentro de três categorias principais: administrativa, de
engenharia e individual. As intervenções ou controles administrativos incluem as modificações na natureza do
trabalho, como horários, rodízio do trabalhador, ou na designação das tarefas de trabalho. Os controles de
engenharia incluem o equipamento e as metodologias ou mudanças no local de trabalho que reduzem os
esforços humanos necessários. Os controles individuais incluem as habilidades físicas, cognitivas e sociais,
bem como o desempenho dos trabalhadores. O modelo de emprego seguro e eficiente depende da coordenação
de todos os aspectos do sistema. Matoushek (2005) utilizou o termo programas de integração do trabalho para
descrever a incorporação dos aspectos clínicos do trabalhador lesionado nos aspectos organizacional e
ergonômico do sistema. Os terapeutas ocupacionais abordam tanto a acessibilidade do local de trabalho para
todos os trabalhadores como a alocação razoável de pessoas com problemas físicos, psicológicos ou
comportamentais. A conscientização sobre os princípios ergonômicos serve de base para a integração segura dos
trabalhadores ao trabalho.
Análise do Trabalho
“O desempenho do trabalho dá suporte à participação e à produtividade, essenciais para a saúde e o bemestar de
cada indivíduo” (AOTA, 2005, p. 676). O papel do terapeuta ocupacional no sentido de aumentar a participação
na ocupação pode incluir a análise dos ambientes de trabalho. Uma análise do trabalho serve como referência
objetiva para contratar, avaliar, treinar, acomodar e supervisionar pessoas com incapacidades (U.S. Department
of Labor, 1994). Independente do ambiente de prática, os princípios da análise do trabalho são instrumentos úteis
para o terapeuta ocupacional. Os terapeutas ocupacionais utilizam esses instrumentos quando planejam a
transição da escola para o trabalho para estudantes em idade escolar e a participação em emprego supervisionado
ou oficinas protegidas para pessoas com incapacidades físicas e/ou mentais. Uma análise do trabalho também
beneficia os clientes que estão se preparando para sua primeira experiência em um emprego competitivo ou que
estão voltando ao trabalho após uma doença ou lesão. Além disso, os terapeutas que atuam em programas
industriais podem ser solicitados a ajudar os empregadores na descrição do trabalho e/ou na determinação da
segurança no local de trabalho. O terapeuta ocupacional pode participar da avaliação do local de trabalho com
uma investigação completa de todos os aspectos do ambiente de trabalho ou, talvez, apenas para conhecer
componentes isolados do trabalho. “Abordagens e técnicas destinamse a fornecer fundamento para análise que
pode ser aplicada para reduzir a probabilidade de lesão, interromper ou minimizar a progressão de uma doença
ou reduzir a incapacidade resultante em um trabalhador lesionado” (Bohr, 1998, p. 229). A análise do trabalho é
um processo dinâmico que é adequado para todos os ambientes de prática que considerem o trabalhador, o
ambiente de trabalho e as demandas do trabalho.
Descrição do Trabalho
Uma descrição do trabalho define as funções essenciais do trabalho e como ele se relaciona com os demais
trabalhos e com o local de trabalho (Bohr, 1998; Ellexson, 2000). Uma descrição exata e funcional do trabalho
precisa definir as tarefas essenciais do trabalho, as exigências físicas e mentais do trabalhador, os instrumentos e
equipamentos necessários e uma descrição do espaço de trabalho e das condições do ambiente de trabalho.
As tarefas essenciais são as obrigações básicas do trabalho que todos os trabalhadores precisam ser capazes
de realizar com ou sem acomodação razoável (Ellexson, 2000). A Americans with Disabilities Act (Lei dos
Norteamericanos com Incapacidades) (1990) obrigou que as descrições de emprego incluíssem as funções
essenciais do trabalho. As obrigações essenciais são o motivo pelo qual o trabalho existe e o grau de experiência
ou habilidade que é necessário para realizar a tarefa. A descrição do trabalho também inclui as funções
marginais de um emprego. Estas são tarefas que não são essenciais para o trabalho específico e que poderiam,
quando necessário, ser realizadas por outro trabalhador. A identificação das tarefas marginais ajuda o terapeuta a
determinar a colocação no emprego e fornece as diretrizes para treinar o trabalhador para o trabalho.
Análise da Tarefa
Os termos análise da tarefa e análise da tarefa do emprego referemse a uma avaliação completa das demandas
físicas, cognitivas e psicológicas do trabalho. A análise do trabalho inclui uma metodologia formal que detalha
a interação entre o trabalhador e o equipamento de um sistema. Ela define as necessidades de desempenho do
trabalhador por meio de uma descrição detalhada das demandas da tarefa humana. A análise da tarefa do
trabalho é a avaliação específica de um determinado procedimento ou tarefa. Uma análise de trabalho completa
inclui entrevistas com o empregador e com o trabalhador; observação de vários trabalhadores realizando a tarefa
(se possível); mensuração de forças, frequências e duração das tarefas do trabalho; demandas posturais, como
alcançar e curvarse para diante; e as condições ambientais e psicossociais presentes no local de trabalho.
Métodos
Antes de ser realizada uma análise do trabalho, é primordial discutir com o gerente ou supervisor diferentes
questões relacionadas com o processo de avaliação. O empregador será capaz de fornecer informações sobre os
métodos menos perturbadores para efetuar a avaliação e as precauções de segurança necessárias para o avaliador.
Equipamento de proteção pessoal, como óculos de segurança, calçados com ante pé reforçado por aço, proteção
auditiva ou roupas especiais podem ser necessários enquanto no local de trabalho. Podem existir restrições sobre
a entrevista de trabalhadores durante a realização do trabalho. Pode ser necessário que as entrevistas sejam feitas
no horário de almoço ou nos períodos de descanso do trabalhador. Além disso, o terapeuta precisa discutir e
obter a permissão antecipada para uso de qualquer equipamento de áudio, fotografia ou vídeo.
O registro organizado e detalhado das informações obtidas na análise do trabalho será bastante útil. Muitos
formulários ou listas de verificação estão disponíveis para uso como um ponto de partida, possibilitando que o
terapeuta aborde áreas específicas para uma análise mais completa (Occupational Safety and Health
Administration, 2002; Washington State Department of Labor and Industries, 2005). Também é valioso utilizar
fitas de áudio, equipamento fotográfico ou de vídeo para registrar o trabalhador ou os trabalhadores realizando o
trabalho, o que possibilita uma análise mais completa em um momento posterior. Outros suprimentos comuns
valiosos na análise do trabalho são uma fita métrica, um medidor de força e pressão, um cronômetro e um
goniômetro. Além destes, instrumentos específicos podem ser investigados para medir o ruído, o calor e a
vibração, conforme demonstrado nas Figs. 51.1 e 51.2.
Fig. 51.1 Instrumentos para mensuração dos níveis de ruído. (Fotografia fornecida por Quest Technologies.)
Fig. 51.2 Instrumentos para mensurar a vibração. (Fotografia fornecida por Quest Technologies.)
REFERÊNCIAS E RECURSOS PARA REALIZAR UMA ANÁLISE DO
TRABALHO
Avaliações Gerais
http://www.osha.gov/SLTC/ergonomics/analysis_tools.html
http://www.lni.wa.gov/
Avaliação Corporal Total Rápida (Rapid Entire Body Assessment – REBA)
Hignett & McAtamney, L. (2000) Applied Ergonomics, 31, 201205.
Avaliação de Membro Superior Rápida (Rapid Upper Limb Assessment – RULA)
McAtamney, L. & Corlett, N. E. (1993). RULA: A survey method for the investigation of workrelated upper
limb disorders. Applied Ergonomics, 24(2), 91–99.
http://ergo.human.cornell.edu/ahRULA.html
Avaliações de Levantamento de Peso
Waters, T.R., PutzAnderson, V., Garg, A., & Fine, L. (1993). Revised NIOSH equation for the design and
evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics, 36 (7), 749–776.
http://www.cdc.gov/niosh/94110.html
http://www.lni.wa.gov/Safety/Topics/Ergonomics/ServicesResources/Tools/default.asp
Medição de Força
Chatillon Force Pressure Gauge
http://www.chatillon.com/Contact%20Us/contactus.html
Vibração
http://www.lni.wa.gov/
American Conference of Governmental Industrial Hygienists, ACGIF: www.acgif.org
WholeBody Vibration: TLV® Physical Agents 7th Edition Documentation, ACGIH® Publication #7DOC648
(Copyright © 2001)
HandArm Vibration: TLV® Physical Agents 7th Edition Documentation, ACGIH®
Iluminação
Recommended lighting levels by the Illuminating Engineering Society of North America,
http://www.iesna.org/
Ruído
OSHA Noise standard, 29, DFR 1910.95(a) and (b)
Repetição
www.acgih.org: Hand Activity Level (HAL): Threshold Limit Value (TLV®) Physical Agents 7th Edition
Documentation, ACGIH®, Publication #7DOC646 (Copyright © 2001)
As entrevistas com o supervisor e com o trabalhador fornecem ideias inestimáveis sobre todos os aspectos do
trabalho. De acordo com a OSHA (2002), “o envolvimento dos trabalhadores ajudará a minimizar os equívocos
e a garantir uma análise de qualidade” (p. 9). As entrevistas podem constituirse em um método de aprendizagem
sobre tarefas rotineiras e infrequentes, bem como sobre padrões de fluxo e sequência e para a obtenção das
perspectivas dos estresses físico e mental do trabalho dos trabalhadores (Bohr, 1998; OSHA, 2002).
Medidas Formais
A análise do trabalho envolve a medida de muitos dos aspectos do trabalho (Ellexson, 2000). Ela inclui as
dimensões do local de trabalho e os materiais manuseados. Mensurar o local de trabalho inclui medir as
dimensões de alcance necessárias para as diversas tarefas, as distâncias exigidas para transporte de objetos e a
altura das superfícies de trabalho. O peso dos objetos levantados ou abaixados é registrado, da mesma maneira
que a frequência, a duração, a distância e a qualidade da tarefa, como pegadores, ou a estabilidade da carga.
Outras forças que o trabalhador encontra também são mensuradas, como empurrar e puxar, e é avaliado o uso de
instrumentos, luvas e outros equipamentos de proteção pessoal. A posição do corpo do trabalhador, como
inclinarse, esticarse ou outras posturas, precisa ser mensurada ou estimada, e a duração e a frequência devem
ser registradas. Pode ser possível registrar apenas as posturas inicial e terminal nos movimentos. Os registros em
vídeo ou com equipamento fotográfico ajudam na avaliação das posturas corporais por possibilitarem que o
avaliador examine, mais tarde, ângulos, frequência, duração ou outras variáveis (Bohr, 1998). Por fim, também
são registradas e mensuradas as condições do local de trabalho e as considerações ambientais, como temperatura
do ambiente, temperaturas de superfície, umidade, nível de ruído, iluminação e vibração. Para ajudar o terapeuta
a identificar os níveis seguros de trabalho, estão disponíveis bases de dados sobre as condições aceitáveis de
trabalho. Estas se baseiam em abordagens epidemiológicas, biomecânicas, psicofísicas e fisiológicas (Eastman
Kodak Company, 1983; Snook & Cirello, 1991; Washington State Department of Labor and Industries, 2005;
Waters, PutzAnderson, Garg & Fine, 1993).
A análise do trabalho é finalizada com o preparo de um resumo que é especificamente desenvolvido para o
consumidor. Em geral, o relatório incluirá uma revisão dos dados coletados, os problemas identificados e as
recomendações para a abordagem dos problemas. “Com frequência, é uma boa ideia oferecer soluções
estagiadas para a abordagem dos problemas” (Bohr, 1998, p. 244). O terapeuta deve priorizar as soluções que
serão as mais efetivas no curto prazo para ajudar o empregador a analisar a relação custobenefício. A ênfase do
relatório irá variar de acordo com o contratante. Quando os contratantes estão preocupados com a colocação no
emprego para um cliente, o foco do relatório será a pessoa. O relatório destacará as demandas físicas exigidas e
as necessidades de reabilitação, como fortalecimento, resistência e/ou flexibilidade. Quando o foco é a segurança
no local de trabalho, o relatório destacará as condições perigosas, com recomendações quanto a segurança,
eficiência e produtividade. Independente da finalidade da avaliação, a análise do trabalho identificará os fatores
que aumentarão ou restringirão a participação na ocupação do trabalho, com recomendações para o cliente, a
equipe de reabilitação e/ou o empregador. “Por meio de observação, demonstração, participação, documentação
e análise, o terapeuta ocupacional habilitado pode desenvolver um quadro claro e conciso de um trabalho
específico” (Ellexson, 2000, p. 6). O Boxe 51.1 lista alguns recursos relacionados com a análise do trabalho.
Avaliação da Capacidade Funcional
A avaliação da capacidade funcional (Functional Capacity Evaluation – FCE) é um instrumento de avaliação
integral utilizado para a prevenção de lesão do trabalho e na reabilitação. As FCE definem as capacidades
funcionais e/ou limitações de um indivíduo no contexto de tarefas de trabalho seguras e produtivas. A própria
avaliação da capacidade funcional envolve um processo sistemático para reunir e testar as informações e
elaborar e testar hipóteses sobre o desempenho, muitas vezes com relação a uma ocupação no contexto. O
terapeuta começa por revisar a informação de referência relacionada com a história de trabalho e clínica de um
cliente. Então, administrase uma série de atividades de testagem para avaliar se a pessoa é capaz de atender às
demandas de emprego necessárias, determinar o nível de incapacidade ou demonstrar a necessidade de ou o
progresso na reabilitação (Harwood, 2004). Médicos, empregadores, seguradores e concessores de benefícios
frequentemente se fundamentam em avaliações da capacidade funcional para fornecer respostas definitivas em
várias situações que envolvem o trabalho. Os resultados dessas avaliações têm implicações significativas para os
esforços adicionais de reabilitação, emprego, determinação de indenizações e pagamento de benefícios.
As FCE incluem uma ampla gama de atividades de avaliação. As avaliações mais simples envolvem uma série
de tarefas padronizadas por meio da mensuração de pesos e distâncias e de um observador treinado; estas estão
disponíveis para o membro superior, bem como para as atividades das costas e do membro inferior. Outras
abordagens utilizam dispositivos para mensurar as forças, as velocidades e as amplitudes de movimento média e
máxima em diferentes planos. Nessas situações, os trabalhadores geralmente são solicitados a realizar um
esforço máximo. A simulação do trabalho, utilizando tarefas e equipamentos específicos para um determinado
trabalho, tornouse recentemente mais popular, em parte por causa da exigência da Americans with Disabilities
Act (ADA) de que a testagem válida precisa ser específica para o trabalho e fundamentarse na comparação da
capacidade com as demandas reais do trabalho (Lechner, 1998).
O conceito de compatibilização das demandas do trabalho ou do local de trabalho com as capacidades e
limitações de um trabalhador é uma premissa fundamental à aplicação da FCE. Um dos aspectos mais
importantes da FCE é que a mensuração da capacidade seja específica para as demandas que o trabalho gera. As
estimativas das demandas do trabalho são generalizações inexatas que não têm validade científica. Uma análise
formal do trabalho é desejável para as FCE que se destinam a mensurar a capacidade de trabalhar em um
emprego específico. As discussões com os empregados e as descrições por escrito do trabalho na empresa
também são valiosas para a obtenção de avaliações exatas das demandas de emprego.
As FCE são usualmente realizadas na clínica e podem variar de duas a quatro horas de duração em um período
de dois dias. Os protocolos são retirados de tarefas estereotipadas ou realizadas em níveis quase máximos
durante curto intervalo de tempo para predizer a capacidade de suportar as atividades do trabalho durante todo o
dia de trabalho e durante a semana de trabalho. O desempenho nas tarefas da FCE é frequentemente comparado
aos valores normais da população ou de colaboradores, pois as necessidades de força do emprego real não são
frequentemente estimadas durante esse processo. É importante que os terapeutas utilizem boas habilidades de
observação durante toda a avaliação para garantir um desempenho seguro do cliente (King, 2004).
As FCE são comumente classificadas em duas categorias gerais: abrangente e específica para o trabalho
(FringsDresen & Sluiter, 2003; King, Tuckwell & Barrett, 1998). Quando administram a avaliação da
capacidade funcional abrangente, muitos avaliadores utilizam uma bateria completa de tarefas que abrange todas
as 20 demandas físicas listadas no Dictionary of Occupational Titles (U.S. Department of Labor, 1977).
Nos testes específicos para o trabalho, o avaliador testa apenas as tarefas diretamente relacionadas ao trabalho.
A testagem específica para o trabalho apresenta maior custoeficácia e, muitas vezes, é utilizada para determinar
a incapacidade. Se o cliente não pode retornar ao emprego anterior, podem ser necessários testes adicionais.
Os formulários de relatório da FCE variam em extensão, desde uma página até 35 páginas ou mais. O
principal objetivo é descrever o nível seguro de esforço total do cliente, variando desde o sedentário até o muito
intenso. Uma página de rosto com o resumo é muitas vezes fixada aos formulários de coleta de dados da FCE,
quando as informações da FCE são submetidas a fontes de encaminhamento.
Nestes tempos de custos de indenização de trabalhadores e custos de incapacidade sem precedentes, existe a
necessidade premente de fazer com que os trabalhadores voltem à atividade remunerada, quando possível, e de
tomar as decisões apropriadas sobre a incapacidade para aqueles que são incapazes de trabalhar. Uma FCE bem
conduzida pode fornecer informações objetivas sobre uma ampla gama de atividades funcionais para a tomada
de decisão clínica (Isernhagen, 1988; Lechner, Jackson, Roth & Straaton, 1994; Lechner, Roth & Straaton,
1991).
Avaliação Préadmissional
As avaliações préadmissionais (preplacement assessments – PPA) são utilizadas pelos empregadores para
determinar se a pessoa é capaz de realizar o trabalho. Os resultados desses exames ajudam os empregadores a
tomar decisões adequadas com relação à contratação das pessoas para os empregos sem riscos para sua
segurança ou de outros. As PPA adequadas podem reduzir o número e os custos das lesões de trabalho, bem
como o absenteísmo atribuído à saúde deficiente (Nachreiner et al., 1999).
Antes da promulgação da ADA, em 1990, exame préadmissional era realizado para excluir do emprego
pessoas que apresentavam alto risco para qualquer tipo de doença ou lesão (Andstadt, 1990). Esses exames agora
são ilegais; as PPA assumiram seu lugar. Atualmente, os candidatos precisam receber uma oferta condicional de
contratação dependente da realização bemsucedida da PPA. A avaliação préadmissional é vista como uma
estratégia de prevenção de lesão, não como um meio de descartar os candidatos. A decisão do empregador de
retirar uma oferta de emprego precisa estar fundamentada na incapacidade do candidato em realizar as funções
essenciais do trabalho com ou sem acomodações. Podese negar o emprego a um futuro empregado somente se
ele ou ela estiver sob risco evidente de lesão ou doença específica enquanto realiza as funções essenciais do
trabalho. Os empregadores são solicitados a fornecer acomodação razoável para minimizar esses riscos o
máximo possível (Nachreiner et al., 1999).
Os terapeutas ocupacionais organizam e administram as avaliações préadmissionais. A avaliação ocorre após
a oferta condicional de contratação e precisa ser aplicada a todos os candidatos para a vaga de um emprego
específico. Em primeiro lugar, o terapeuta solicita uma descrição do trabalho para determinar as funções
essenciais do emprego. Quando a descrição do trabalho não está disponível, o terapeuta precisa realizar uma
análise do trabalho para determinar suas demandas físicas. Isto inclui observar as tarefas do trabalho, filmar os
trabalhadores realizando o trabalho e mensurar o posto de trabalho para obter informações exatas de modo a
planejar a avaliação préadmissional adequada. Uma vez feita a descrição do emprego, o terapeuta desenvolve
um teste padronizado para as demandas físicas do emprego. Para verificar se a avaliação préadmissional testa o
que se destina a examinar, uma amostra dos atuais funcionários que realizam o trabalho em questão é
selecionada para validar a descrição do emprego e orientar o teste. O terapeuta quantifica o desempenho da
pessoa de acordo com as demandas físicas validadas para o emprego. O candidato recebe informação sobre a
pontuação. O avaliador não faz interpretações quanto à contratação. A decisão final sobre a contratação está nas
mãos do empregador.
Programas de Fortalecimento para o Trabalho e Condicionamento para o Trabalho
O termo fortalecimento para o trabalho começou a surgir no final dos anos 1970, quando os profissionais
utilizavam o trabalho como uma modalidade de tratamento ou de avaliação. Outros termos empregados como
sinônimos são condicionamento para o trabalho, prontidão para o trabalho e capacidades de trabalho
(Isernhagen, 1988). Em 1988, A Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF) definiu
oficialmente o fortalecimento para o trabalho como “um programa de tratamento individualizado, bem
estruturado e orientado para meta destinado a maximizar a capacidade do indivíduo para retornar ao trabalho”
(CARF, 1988, p. 69). As orientações recomendam que os programas de fortalecimento para o trabalho sejam
interdisciplinares e capazes de abordar as necessidades funcionais, físicas, comportamentais e vocacionais da
pessoa atendida. A CARF sugeriu o uso de atividades do trabalho reais ou simuladas juntamente com atividades
de condicionamento para melhorar o funcionamento biomecânico, neuromuscular, cardiovascular, metabólico,
comportamental e profissional (King, 1998). Comumente, os programas de fortalecimento para o trabalho
utilizam equipamento para exercício, uma área de simulação do trabalho e uma área privativa e tranquila para
testes e avaliações.
Os programas de condicionamento para o trabalho enfatizam o condicionamento físico, o qual se refere a
aspectos de força, resistência, flexibilidade, controle motor e função cardiopulmonar (HelmWilliams, 1993).
Estes têm duração mais curta que os programas de fortalecimento para o trabalho; utilizam exercício,
condicionamento aeróbico, orientação e simulação de tarefas de trabalho limitadas; e exigem menos espaço
físico do que os programas de fortalecimento para o trabalho. Em geral, os programas de condicionamento para
o trabalho envolvem apenas uma ou duas disciplinas e, comumente, são programas de tempo parcial. Os
programas de fortalecimento e de condicionamento para o trabalho estão sendo cada vez mais oferecidos em
ambientes não médicos, como no local de trabalho, em parques industriais, centros de compras e complexos de
escritórios. Os programas realizados no local de trabalho proporcionam um ambiente mais realista e devolvem o
empregado ao trabalho, além de estar em comunicação direta com o empregador.
A avaliação e o processo de tratamento de fortalecimento e de condicionamento para o trabalho incluem
critérios de entrada pelos quais os clientes são considerados inaptos para retornar ao trabalho em função de dor
ou disfunção após uma lesão e concordam em participar do programa. Os clientes também precisam apresentar
um bom prognóstico de melhora da capacidade laboral e uma meta orientada para o trabalho (King, 1998).
Inicialmente, o terapeuta ocupacional entrevista o cliente para obter informações valiosas a respeito de sua
história clínica e de trabalho. Pode ser conhecido o que funcionou e o que não funcionou no passado, bem como
as crenças ou percepções equivocadas do cliente sobre sua condição. A história de trabalho, antes e depois da
lesão, e quanto tempo o cliente ficou afastado do trabalho ou em atividades leves são informações importantes
para construção de um programa de reabilitação para o trabalho. Uma avaliação das capacidades funcionais de
um cliente é realizada antes de se praticar qualquer atividade de condicionamento e/ou relacionada ao trabalho.
A finalidade dessa avaliação é familiarizarse com a real capacidade funcional do cliente, os comportamentos
associados à atividade de trabalho, as respostas de sintomas latentes potenciais após a atividade e as técnicas de
mecânica corporal. Essa informação é comparada às demandas de trabalho do cliente e às metas para sua
evolução.
A duração dos programas de fortalecimento e de condicionamento para o trabalho do cliente depende de suas
necessidades individuais de tratamento e dos protocolos de tratamento determinados pelo programa.
Comumente, os clientes iniciam os programas com duas horas por dia, progredindo mais tarde para quatro horas
por dia, conforme o tolerado. Isso exige programas de tratamento bastante focais e bemgerenciados. Muitos
programas começam com exercícios de fortalecimento e atividades de simulação do trabalho. A orientação sobre
os fatores de risco para a lesão e sobre a prevenção das lesões com o uso da mecânica corporal e métodos de
trabalho adequados é inserida no programa. Os clientes recebem alta quando (1) alcançam suas metas, (2) a
evolução cessa ou lentifica até um nível imperceptível, (3) o cliente apresenta complicações médicas ou (4) o
cliente não adere ao programa.
Gerenciamento de Caso
Um número crescente de terapeutas ocupacionais está assumindo pa péis de gerenciamento de caso. A gestão de
caso não é uma profissão; é uma área de atuação dentro da profissão. Terapeutas, enfermeiros, assistentes sociais
e consultores de reabilitação podem atuar, sem exceção, como gestores de caso. Sua meta consiste em atingir um
método de sucesso e boa relação custobenefício para o retorno dos clientes ao trabalho.
A organização filantrópica Case Management Society of America (CMSA) foi criada em 1989. Seu Standards
of Practice for Case Management define a gestão de caso como “um processo colaborativo que avalia, planeja,
executa, coordena, monitora e avalia as opções e serviços para atendimento das necessidades de saúde de uma
pessoa por meio da comunicação e dos recursos disponíveis para promoção de resultados de qualidade e com
bom custobenefício” (CMSA, 1995, p. 8). Um processo de certificação foi estabelecido para monitorar a
conduta profissional e fornecer padrões de prática para aqueles que atuam em funções de gestão de caso.
Certificado ou não, um gestor de caso bemsucedido precisa ter habilidade de comunicação, diplomacia e
construção de relacionamentos. Ele precisa demonstrar habilidade para identificar recursos com custobenefício
e fazer encaminhamentos adequados para promover a solução do caso.
Em um caso de lesão no trabalho, que envolva indenização de trabalhadores, o gerente de caso comumente irá
interagir com diferentes interessados: o empregado lesionado, o empregador, a companhia de seguro e o médico.
Cada interessado tem uma perspectiva diferente sobre a lesão. Contudo, os serviços de gestão de caso não se
restringem à indenização dos trabalhadores. Os serviços de gestão de caso são tão importantes em outras áreas
da reabilitação para o trabalho como naquelas que envolvem pessoas com doença mental e incapacidades do
desenvolvimento. A principal diferença na prática da gestão de casos com diferentes populações está no grupo
de interessados e nos recursos que são investigados para facilitar um resultado bemsucedido. Independente da
população que está sendo atendida, a gestão do caso requer a capacidade de coordenar uma mistura complexa de
recursos e serviços. Estas habilidades são dependentes, pelo menos em parte, da experiência clínica.
AMBIENTES
Os programas de trabalho em terapia ocupacional se destacam em ambientes distintos. Os ambientes tradicionais
incluem hospitais, clínicas, escolas. Os ambientes não tradicionais de terapia ocupacional incluem os programas
em empresas, centros de condicionamento físico e programas comunitários de reabilitação. Independente do
ambiente, o foco sobre o valor terapêutico do trabalho é um aspecto primordial da terapia ocupacional.
Reabilitação e Tratamento da Lesão no Local de Trabalho
O movimento de reabilitação profissional nos anos 1980 estimulou o desenvolvimento de programas de
reabilitação na indústria. Embora os terapeutas que trabalhem na indústria representem apenas uma fração
daqueles envolvidos na reabilitação ocupacional, os muitos benefícios desses programas fomentam seu
crescimento contínuo (Jundt & King, 1999; Tramposh, 1998). Os terapeutas ocupacionais que trabalham ou
prestam consultoria na indústria exercem diferentes pa péis, que incluem prevenção, avaliação e programação da
reabilitação. Os benefícios da programação no local de trabalho são a redução dos custos totais e a melhora da
qualidade do cuidado (B. A. Larson, 2000; Melnik, 2000). Os terapeutas que trabalham na indústria desfrutam de
melhor comunicação com o empregador, maior autonomia, e da capacidade de avaliar e tratar a partir da
perspectiva informada, compatível com a filosofia holística da terapia ocupacional. Os clientes se beneficiam de
programas no local de trabalho de diversas maneiras. Os programas no local de trabalho podem reduzir o tempo
de espera para as consultas, acelerando a recuperação pelo atendimento imediato. A integração do terapeuta à
cultura do ambiente industrial pode evoluir a contratação com razoável restrição de deveres a uma contratação
com deveres plenos. Conhecer as demandas do trabalho e a capacidade física do trabalhador pode evitar a
recidiva da lesão, ao mesmo tempo que permite que o trabalhador mantenha um trabalho produtivo com
segurança.
O empregador também se beneficia do programa no local de trabalho. Os programas bemsucedidos
possibilitam que o empregador supervisione a trajetória de um trabalhador durante a reabilitação. A
comunicação é melhorada pelas interações entre o trabalhador, o supervisor e o profissional. A comunicação
melhorada acelera o processo de reabilitação, reduzindo os custos gerais de indenização de trabalhadores
(Tramposh, 1998). Os custos associados ao deslocamento de ir e vir a clínicas externas também são reduzidos
com a manutenção dos trabalhadores no local de trabalho durante o atendimento de terapia.
Os terapeutas que atuam no local de trabalho fazem uma imersão na cultura da empresa, melhorando sua
programação realista para o cliente, e acrescentam os benefícios da reabilitação precoce. Os terapeutas que
atuam no local do trabalho frequentemente trabalham de maneira autônoma e necessitam de compreensão plena
da avaliação, reabilitação, prevenção da lesão no trabalho e dos aspectos psicossociais da incapacidade (B. A.
Larson, 2000; Tramposh, 1998). Além disso, o conhecimento acerca do sistema de reabilitação, a capacidade de
analisar as tarefas e a capacidade de adaptarse de maneira criativa ao ambiente físico são, sem dúvida,
habilidades importantes. O ambiente exige habilidades para a tomada de decisão e para lidar com pessoas de
diferentes origens socioeconômicas e culturais. O papel do terapeuta é, com frequência, o de um intermediário
entre o trabalhador lesionado, o empregador e as fontes de pagamento de benefícios ao trabalhador, cada qual
com suas próprias questões e perspectivas.
Os programas de prevenção no local de trabalho incluem ofertas educacionais, como a volta à escola,
programas de alongamento, programas de condicionamento físico e outras atividades de bemestar ou de
promoção da saúde (Melnik, 2000). A prevenção também pode incluir questionários sobre sintomas do
trabalhador, descrições por escrito do trabalho, avaliações de riscos, avaliações ergonômicas e a participação em
comitês e equipes de segurança (Rothman, 1998). Os programas de prevenção precisam ser continuamente
adaptados para o ambiente industrial em constante mutação. Os programas bemsucedidos necessitam de suporte
do gestor, supervisor da continuidade participação do trabalhador, e reforço e suporte contínuos (Melnik, 2000).
A avaliação e a reabilitação de trabalhadores lesionados em clínicas no local de trabalho incluem uma
variedade de serviços. As avaliações de intervenção precoce podem incluir exame, orientação e atividades de
prevenção para trabalhadores que sofrem desconforto ou sintomas brandos (Olson, 1999). As avaliações
abrangentes incluem as avaliações do trabalhador com lesões específicas, bem como as avaliações da capacidade
funcional. A programação de reabilitação pode incluir o tratamento de uma lesão específica, como a síndrome do
túnel do carpo, ou programas intensivos de fortalecimento e condicionamento para o trabalho. Os terapeutas que
atuam no local do trabalho têm a vantagem de integrar os serviços ao contexto das demandas físicas de trabalho
do trabalhador. Eles também podem participar da análise do trabalho, da análise ergonômica, da alocação no
emprego e da construção de programas com restrições de responsabilidades (veja a Fig. 51.3). O papel do
terapeuta ocupacional que atua na indústria consiste em prestar serviços de prevenção, avaliação e tratamento
para estimular um ambiente de trabalho produtivo, eficiente e seguro para o trabalhador e para o empregador.
Clínica do Trabalho
Ao longo da história da terapia ocupacional, a participação em ocupações valorizadas, incluindo o trabalho,
serviu de base para a reabilitação (Lysaght & Wright, 2005). No final dos anos 1970 e nos anos 1980, surgiram
muitas clínicas de reabilitação profissional que prestavam serviços focados no retorno ao trabalho como
resultado de programas intensivos de reabilitação (Jacobs & Baker, 2000; Tramposh, 1998). Os programas
individuais de terapia incluíam avaliações da capacidade funcional e o fortalecimento progressivo, com base na
simulação dos aspectos críticos do trabalho do cliente. A reabilitação incluía a criação de postos de trabalho que
representavam tarefas reais de trabalho do cliente. Foram organizados serviços integrados para identificar com
segurança a tolerância de um cliente às tarefas do trabalho e a evolução para o retorno do cliente ao trabalho
produtivo. Embora o foco primário do trabalho tenha ficado evidente nesses “programas para fins de
reabilitação”, ele não ficou menos evidente em outros ambientes de reabilitação. O retorno produtivo e seguro ao
trabalho foi incluído, até certo ponto, em todos os contextos da terapia ocupacional.
Clínica Independente e Baseada em Hospital
Os programas de terapia ocupacional tradicionais existem em hospitais e em clínicas, prestando serviços a
pacientes internados e ambulatoriais com doenças ou lesões. O trabalho, como foco na reabilitação, pode ser
incentivado pelo terapeuta ocupacional que analisa as questões multidimensionais enfrentadas por esses
indivíduos. Estão disponíveis instrumentos padronizados de avaliação de reabilitação que podem ser modelados
sob medida para avaliar as capacidades física, cognitiva e comportamental do indivíduo em relação às demandas
do local de trabalho. Essas habilidades são mensuradas em termos de produtividade, habilidades interpessoais e
segurança (Chappell, Higham & McLean, 2003; Jackson, Harkess & Ellis, 2004). Os programas de tratamento
abordam áreas identificadas de déficit de desempenho e simulam a natureza imprevisível das demandas reais do
local de trabalho. Estudos demonstraram que o uso de um instrumento formal para abordar as atividades de
trabalho melhorou a capacidade de decisão e facilitou as recomendações por parte do terapeuta, além de fornecer
um padrão claro para formatar os relatórios, e os clientes expressaram satisfação por serem sugeridas opções que
incluíram um trabalho alternativo, a orientação adicional e as opções de trabalho voluntário (Jackson et al.,
2004). Da mesma maneira, o uso de uma avaliação padronizada resultou em maior participação do cliente em
passatempos e na busca pelo lazer.
Fig. 51.3 Uma terapeuta realizando a análise do trabalho no local de trabalho.
ESTUDO DE CASO: Um Laminador de Metal Lesionado
Thomas tem 42 anos de idade e trabalha como laminador de metal. Ele é casado e tem dois filhos, e
representa a principal fonte de renda de sua família. Dois meses atrás, uma máquina apresentou defeito e
esmagou sua mão direita. Ele sofreu múltiplas cirurgias para restaurar a estrutura da mão. Ele continua a ter
problemas de sensibilidade, força muscular e coordenação em sua mão. A previdência social fornece a ele
assistência financeira na forma de salário e cobertura das despesas médicas, mas ele está preocupado com
seu emprego e sobre quando, e se, ele será capaz de voltar a trabalhar. Seu médico o encaminhou a um
programa de reabilitação profissional. Sua terapeuta ocupacional, Sandy, aborda as diversas dimensões que
afetam sua reabilitação.
Perguntas
1. Qual é o processo de terapia ocupacional para a reabilitação de Thomas?
2. Como Sandy determina as capacidades funcionais de Thomas para o retorno ao trabalho?
Discussão
Sandy precisa rever as histórias de trabalho, social e médica de Thomas. As informações da entrevista inicial
de Sandy provavelmente revelarão o desejo de Thomas de retornar a seu antigo emprego. Deve ser obtida
uma descrição do emprego junto ao empregador, e Sandy precisa pedir a Thomas que descreva suas
responsabilidades habituais de trabalho em uma conversa sobre um dia comum de trabalho. Se necessário,
uma análise de emprego ou de tarefas do trabalho fornecerá informações objetivas sobre as
responsabilidades essenciais que Thomas precisará realizar para retomar seu antigo emprego. Sandy
precisará realizar um exame musculoesquelético inicial para determinar a extensão dos comprometimentos
de Thomas. Em seguida, Sandy pode estabelecer um programa de reabilitação profissional para abordar os
comprometimentos identificados. Este programa deve incluir tarefas de simulação de trabalho para abordar
as capacidades funcionais necessárias para a realização do trabalho. Sandy precisará comunicarse com o
empregador e/ou gerente do caso para promover um plano inicial de retorno ao trabalho. O empregador
pode estar ansioso para aceitar. Thomas logo estará de volta se o empregador compreender as
capacidades de Thomas e caso Sandy estabeleça as medidas de acomodação do trabalho.
Os terapeutas ocupacionais precisam considerar as barreiras ao trabalho quando constroem programas de
reabilitação. O conhecimento sobre as áreas problemáticas pode nortear a avaliação, o treinamento e o
tratamento. A falta de transporte, as preocupações a respeito da perda dos benefícios financeiros e a falta de
conhecimento acerca de programas sociais e federais foram citados como barreiras para o emprego entre pessoas
com necessidades especiais (Fiedler et al., 2002). O tratamento de terapia ocupacional tem foco na superação de
barreiras por meio de orientação e programas de reabilitação especificamente construídos que são apresentados
no momento adequado. Em um estudo com pessoas com lesão de medula espinhal que receberam alta de uma
unidade de reabilitação em regime de internação, Fiedler e colaboradores (2002) descobriram que as
informações sobre serviços profissionais foram apresentadas muito precocemente no processo de reabilitação,
limitando a retenção e a utilidade. Embora o fornecimento das informações profissionais fosse um aspecto
padronizado do cuidado, a maioria dos participantes do estudo não estava ciente dos programas federais de
reabilitação profissional disponíveis para eles.
A fase de reabilitação proporciona múltiplas oportunidades para que os terapeutas ocupacionais conheçam
questões e barreiras à participação nas atividades de trabalho. O programa de terapia ocupacional abrangente
para indivíduos que recebem atendimento em ambientes hospitalares ou em clínicas precisa incluir uma
avaliação padronizada focada no trabalho, um tratamento orientado pela avaliação e orientação e treinamento em
áreas identificadas pelo conhecimento sobre as barreiras ao trabalho.
Programas de Trabalho na Comunidade
Os profissionais da terapia ocupacional desempenham importantes pa péis no uso e desenvolvimento do
contexto social para a investigação da opção profissional e a alocação de pessoas com doença mental e atraso do
desenvolvimento. Os terapeutas são instrumentos no desenvolvimento de programas comunitários construídos
sobre fortes redes de suporte e relacionamentos com empregadores e outras agências de serviços de emprego e
profissionais de saúde na comunidade. Para influenciar o contexto social, os profissionais utilizam várias
habilidades de gestão: avaliação das necessidades, desenvolvimento do programa, desenvolvimento do local de
trabalho, avaliação e monitoramento dos trabalhadores e defesa no nível da comunidade (Ramsey, Starnes &
Robertson, 2000).
Os profissionais de terapia ocupacional que atuam em programas de profissionalização precisam conhecer as
questões de incentivo ao trabalho que ajudam as pessoas a fazerem a transição para o trabalho. O Supplemental
Security Income, o Social Security Disability Insurance, os incentivos WelfaretoWork e outros programas de
assistência pública precisam ser bemcompreendidos, no sentido da adesão às políticas que qualificam os
clientes a continuarem a receber os benefícios enquanto fazem a transição para o trabalho remunerado.
Existem muitos modelos de programa para a abordagem das necessidades de profissionalização de pessoas
com doença mental e atraso do desenvolvimento graves. No geral, os modelos de programa existem em duas
categorias: programas que treinam e programas que treinam e empregam.
Programas de Treinamento
Os ambientes de trabalho, tanto simulados como reais, são utilizados nos programas de treinamento que se
destinam a treinar o cliente em hábitos gerais de trabalho e habilidades específicas de trabalho. Esses programas
incentivam os clientes a obterem um trabalho que pague pelo menos o salário mínimo. Os ambientes integrados
fornecem oportunidades de aprendizagem adicionais com pessoas sem doença mental ou incapacidades do
desenvolvimento.
Programas de Treinamento e Emprego
Os programas de treinamento e emprego colocam os clientes em ambientes reais de trabalho, o que exige que
eles aprendam a solucionar problemas e se adaptem aos estilos de trabalho em um ambiente real de trabalho. A
princípio, o terapeuta ocupacional irá avaliar o potencial profissionalizante do cliente ao avaliar a história
médica e de trabalho, as habilidades de trabalho, as habilidades sociais, os estresses específicos do trabalho, as
necessidades de transporte, e assim por diante, para determinar uma colocação de emprego apropriada. Não
existe a melhor maneira para construir programas de trabalho que atendam às necessidades de todos os clientes.
Em vez disso, os programas de terapia ocupacional que oferecem uma gama de serviços respondem melhor às
necessidades do cliente e do empregador.
Os programas de profissionalização requerem um continuum de serviços. Aquele que desenvolve esses
programas precisa ajudar os clientes a construírem hábitos e habilidades de trabalho em um extremo do
continuum e a localizarem o trabalho remunerado independente, em horário parcial ou integral, no outro extremo
do continuum.
Oficinas Protegidas
As oficinas protegidas são ambientes não competitivos de trabalho destinados a fornecer os benefícios positivos
da atmosfera de trabalho para pessoas com incapacidades. Como um modelo tradicional da reabilitação
profissional, as oficinas protegidas se empenham para fornecer um ambiente de trabalho sem competição,
enquanto desenvolvem a competência profissional e promovem tratamentos comportamentais, quando
necessário (Siporin, 1999). Algumas pessoas com incapacidades físicas ou mentais enfrentam muitos problemas
nos ambientes competitivos de trabalho, como as habilidades sociais, a higiene pessoal e a aparência. As
dificuldades nessas áreas podem isolar ainda mais as pessoas, em vez de estimular a inclusão (Krupa, Lagarde &
Carmichael, 2003). Siporin sugeriu que o terapeuta ocupacional está capacitado de maneira ideal para trabalhar
no ambiente da oficina protegida ao ajudar os clientes a progredirem em relação às habilidades existentes ou
treinarem novas habilidades voltadas para o emprego bemsucedido. O papel dos terapeutas ocupacionais nos
ambientes de oficina protegida inclui avaliação e treinamento em atividades da vida diária, habilidades
sensorimotoras, capacidades cognitivas e habilidades sociais. Embora o ambiente da oficina protegida
permaneça como uma opção bemsucedida para algumas pessoas com necessidades especiais, estudos indicaram
que o trabalho supervisionado mostrou ser uma opção melhor para muitas pessoas por aumentar a qualidade de
vida, ao mesmo tempo que possibilita que os clientes ganhem salários competitivos na comunidade (Bond, 2004;
Siporin & Lysack, 2004).
Trabalho Supervisionado
O trabalho supervisionado consiste no trabalho competitivo em um ambiente integrado de trabalho que seja
compatível com as forças, os recursos, as prioridades, as preocupações, as capacidades, as habilidades, os
interesses e a escolha informada da pessoa (Rehabilitation Act Amendments, 1998). As Emendas da Lei de
Reabilitação, de 1986, forneceram o estímulo inicial para a transição das oficinas protegidas para os programas
de trabalho supervisionado. Essas emendas destinaramse a estimular a inclusão e a integração das pessoas com
necessidades especiais no fluxo econômico, político, social, cultural e educacional da sociedade norte
americana. Elas se basearam na premissa de que o trabalho é uma atividade valorizada por todos, inclusive as
pessoas com necessidades especiais. As emendas estabelecem que o trabalho atende à necessidade da pessoa de
ser produtiva, promove a independência, aumenta a autoestima e permite a participação no turbilhão da vida nos
Estados Unidos, o que inclui receber salários competitivos. As três características essenciais do emprego
supervisionado são o trabalho remunerado, o emprego em um ambiente integrado de trabalho e os serviços
contínuos de supervisão disponíveis para atender às necessidades de treinamento contínuo ou periódico. Os
serviços contínuos podem incluir um orientador do trabalho, um treinador para o trabalho, um coordenador de
estudo do trabalho e/ou um conselheiro do trabalho. Estudos mostraram que a participação no trabalho
supervisionado melhorou a qualidade de vida de pessoas com incapacidades (Bond, 2004; Siporin & Lysack,
2004). Os maiores benefícios foram obtidos por clientes que mantiveram seus empregos competitivos durante
períodos de trabalho supervisionado quando trabalhavam em empregos que refletiam suas escolhas e quando os
clientes eram colocados diretamente no ambiente de trabalho em vez de se submeterem ao treinamento antes da
colocação. Forte evidência sustenta a integração dos serviços de reabilitação e profissionalização (Bond, 2004).
O terapeuta ocupacional, em diferentes ambientes de atuação, pode desempenhar um papel fundamental na
preparação de um cliente para o trabalho supervisionado, como o cliente mostrado na Fig. 51.4. Os sistemas
escolares, os ambientes de saúde mental e as unidades de reabilitação promovem, sem exceção, o trabalho como
um resultado valorizado do tratamento de terapia ocupacional. O terapeuta ocupacional está capacitado de
maneira ideal para incluir a função das habilidades motoras, a função cognitiva, as habilidades sociais, as
atividades da vida diária e o equipamento de adaptação como parte do programa abrangente de tratamento. “Os
terapeutas ocupacionais podem contribuir para fechar o hiato entre os comprometimentos das pessoas com
incapacidades de desenvolvimento e as demandas complexas do trabalho supervisionado e, até mesmo, do local
de trabalho competitivo” (Siporin & Lysack, 2004, p. 463).
Fig. 51.4 O emprego supervisionado de Courtney começou com várias horas por semana com um supervisor de
trabalho fornecido pela escola local. Courtney progrediu de modo a precisar de menos de uma hora por semana
com o supervisor. Courtney planeja trabalhar em horário integral depois da faculdade e, mais tarde, viver de
maneira independente na comunidade.
DILEMAS DA PRÁTICA
QUESTÕES NA PRÁTICA DO TRABALHO
Imagine que você é um terapeuta ocupacional nos ambientes de atuação a seguir e descreva as avaliações e
os tratamentos que você aplicaria a seus clientes.
Você é um terapeuta escolar que trabalha com um menino de 16 anos de idade com espasticidade dos
membros superiores em função de paralisia cerebral.
A fábrica onde você presta atendimento emprega muitos trabalhadores com mais de 50 anos de idade.
Você está trabalhando em um abrigo para semtetos com uma mulher de 27 anos, solteira, que tem dois
filhos pequenos e escolaridade até a oitava série.
A unidade de reabilitação em regime de internação é bem conhecida pelo tratamento de pessoas com
lesões de medula espinhal. Seus casos incluem pessoas entre 16 e 35 anos de idade.
QUESTÕES LEGAIS E DE FINANCIAMENTO
Existem leis específicas que regulam e influenciam a prática em programas para o trabalho. Os terapeutas devem
familiarizarse com essa legislação e como ela afeta a prática e as diversas populações atendidas.
Benefícios para os Trabalhadores
A lei de benefícios para os trabalhadores é, na realidade, um sistema de leis estaduais individuais de benefícios
para os trabalhadores. Estas leis foram idealizadas para (1) cobrir os gastos médicos e a perda da renda de
trabalhadores lesionados ou que desenvolvem doenças do trabalho e (2) proteger os trabalhadores das
dispendiosas ações legais por negligência. Muitos estados exigem que os empregadores façam seguro para
indenização dos trabalhadores. Os estados diferem com relação às questões do seguro dos empregadores e dos
benefícios concedidos aos funcionários. No entanto, muitos estados financiam os gastos médicos (incluindo
reabilitação), incapacidades (parcial, total, temporária, permanente) e os benefícios dos sobreviventes (Business
and Legal Reports, 1997).
Quase todos os sistemas de compensação de trabalhadores são, fundamentalmente, um mecanismo automático
pelo qual os trabalhadores que sofrem lesões e doenças relacionadas ao trabalho são indenizados com benefícios
financeiros e médicos (Boxe 51.2). A negligência potencial de uma das partes não costuma ser um problema,
contanto que haja uma relação empregadorempregado. Os trabalhadores têm assegurado um percentual do
salário (usualmente dois terços) e o pagamento integral de suas despesas médicas quando sofrem lesão no
trabalho. Os empregadores têm a garantia de um custo financeiro reduzido dessas lesões ou doenças e recebem a
proteção contra futuras ações legais ou adicionais por parte do trabalhador por causa da lesão.
ASPECTOS DOS SISTEMAS DE BENEFÍCIOS PARA OS TRABALHADORES
A cobertura do benefício para os trabalhadores é limitada àqueles que são lesionados no emprego.
O benefício dos trabalhadores é automático.
Lesões e doenças dos trabalhadores que ocorrem em função do trabalho são usualmente consideradas
indenizáveis.
A maioria dos sistemas de benefícios para os trabalhadores inclui segurodesemprego com valor estimado
entre metade e três quartos do salário.
Muitos sistemas de benefícios para trabalhadores fazem o pagamento de todas as despesas médicas,
incluindo certos gastos como hospital, reabilitação e custo de próteses.
A liberação dos benefícios aos trabalhadores é usualmente determinada por uma comissão ou um
conselho em cada estado.
Ao aceitar os benefícios, os trabalhadores lesionados perdem o direito de promover qualquer ação legal
contra o empregador.
Quando uma lesão é de natureza permanente, atribuise um valor para o percentual de perda para o
trabalhador lesionado, conhecido como incapacidade parcial permanente ou incapacidade total
permanente.
Em muitos estados, empregadores com um ou mais empregados são normalmente solicitados a possuir
um seguro para os trabalhadores.
Os benefícios do seguro para os trabalhadores são, em geral, separados da condição de trabalho do
empregado lesionado.
A comissão ou conselho de concessão de benefícios aos trabalhadores em cada estado normalmente
desenvolve as regras e regulamentos administrativos para os procedimentos de concessão e audiência
(Schneid & Schumann, 1997).
Americans with Disabilities Act (Lei dos Norteamericanos com Incapacidades)
A ADA foi promulgada em 1990 para proibir a discriminação contra indivíduos qualificados com incapacidades
físicas ou mentais em todos os ambientes de trabalho. A ADA é dividida em cinco títulos. A Tabela 51.1
apresenta um esboço das áreas de cobertura.
Lei de Reabilitação (Rehabilitation Act) de 1973
Muitos dos conceitos existentes na ADA têm sua origem na Lei de Reabilitação de 1973. Por seus termos, a Lei
de Reabilitação de 1973 teve alcance limitado. É proibida a discriminação apenas por instituições federais,
entidades que tenham contratos com o governo federal e aqueles que recebem assistência financeira federal. Três
classes principais de receptores de fundos federais são os sistemas de escolas públicas; faculdades e outras
instituições de ensino superior; e prestadores de serviços de saúde, bemestar e serviço social (Domer, 1998).
Em 1992, a Lei de Reabilitação de 1973 sofreu emenda, de modo a adequar seus termos àqueles estabelecidos
na ADA. Planos estaduais foram desenvolvidos para permitir que cada estado submetesse um plano de
reabilitação profissional ao comissário da Administração de Serviços de Reabilitação e designasse uma
instituição estadual para administrar ou supervisionar o plano. As emendas de 1992 à lei enfatizaram os
programas de reabilitação individuais que fossem idealizados para atingir um objetivo de trabalho compatível
com as forças, os recursos, as prioridades, as preocupações, as capacidades e as habilidades próprias do
indivíduo e incluíssem uma declaração das metas de reabilitação de longo prazo. O termo incapacidade foi
substituído por deficiência no estatuto.
A lei prevê programas comunitários de reabilitação e treinamento. Ela autoriza subvenções e contratações para
garantir que pessoas habilitadas possam prestar serviços de reabilitação às pessoas com incapacidade por meio
de programas de reabilitação profissional, clínica, social e psicológica e por meio de programas de emprego
supervisionado, programas de serviços de vida independente e programas de assistência ao cliente (Domer,
1998). As subvenções e as contratações existem para fornecer treinamento e informações às pessoas com
necessidades especiais e a seus pais, suas famílias, seus tutores, defensores e representantes autorizados.
Incapacidade na Seguridade Social
Na metade dos anos 1950, a Lei da Seguridade Social (Social Security Act – SSA) estabeleceu um programa de
seguro social idealizado para assegurar uma renda para pessoas com necessidades especiais quando elas são
consideradas incapazes de manter um emprego remunerado. Sua finalidade é fornecer suporte financeiro básico
para pessoas que não conseguem se sustentar em virtude da incapacidade. A SSA promove programas de
benefícios por incapacidade, incluindo os programas de Seguro por Incapacidade da Seguridade Social (Social
Security Disability Insurance – SSDI) e de Seguro de Renda Suplementar (Supplemental Security Income –
SSI). O programa SSDI fornece os benefícios para trabalhadores incapacitados, dependentes e viúvas e viúvos
quando o trabalhador está segurado de acordo com as condições do programa. O programa SSI fornece
benefícios para indivíduos incapacitados cujos rendimentos e posses se situam abaixo de um nível específico
(Domer, 1998).
TABELA 51.1 OS CINCO TÍTULOS DA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT (LEI DOS NORTE
AMERICANOS COM INCAPACIDADES)
Título Área Descrição
I Proteção ao Protege os trabalhadores com necessidades especiais contra a discriminação
trabalhador em relação às entrevistas de emprego, contratação, promoção, alta,
indenização, treinamento e outros termos, condições e privilégios do
emprego.
II Serviços públicos Proíbe a discriminação contra pessoas com incapacidades por instituições
públicas. Isto inclui todos os programas governamentais, serviços, atividades
e empregos, mas não o setor privado. Exige que as empresas de transporte
público façam um esforço real para obter ou tornar veículos acessíveis às
pessoas com necessidades especiais.
III Acomodações Estende as exigências do Título II das instalações públicas ao setor privado.
públicas Exige que todos os bens, serviços, privilégios, vantagens ou instalações em
qualquer local público sejam oferecidos a pessoas com necessidades
especiais.
IV Telecomunicações Exige que os serviços de telecomunicação forneçam às pessoas com
incapacidades da fala a capacidade de se comunicar com os indivíduos
ouvintes com uso de aparelhos de telecomunicação para surdos.
V Provisões mistas Aborda questões relacionadas ao seguro, como permitir que as seguradoras
continuem a utilizar a cláusula de condição preexistente, mas proíbe
negação de cobertura de seguro de saúde com base na incapacidade da
pessoa. Não limita ou invalida outras leis federais ou estaduais que
forneçam uma proteção igual ou maior para pessoas com necessidades
especiais.
RESUMO
Os terapeutas ocupacionais abordam questões de trabalho com clientes desde os 14 anos de idade em programas
de transição baseados na escola e durante a vida até os idosos que continuam a se beneficiar das atividades de
trabalho. Os ambientes de atuação são variados, incluindo tanto ambientes tradicionais como não tradicionais.
Avaliações e tratamentos relacionados ao trabalho exigem que o terapeuta ocupacional integre as dimensões
médica, psicológica, comportamental e filosófica para abordar as necessidades específicas do cliente, da
população, do ambiente e do sistema. A comunicação e a colaboração com os clientes, suas famílias e os
membros da equipe aumentam o sucesso dos programas de trabalho em todos os ambientes. A premissa básica
do trabalho como uma ocupação significativa serve de base para a terapia ocupacional nos programas de
trabalho.
1. Quais atividades de avaliação e tratamento você estabeleceria para um homem de 23 anos de idade
considerado com retardo mental moderado a severo que vive em uma residência comunitária e deseja
trabalhar?
2. Se você fosse contratado como terapeuta para atuar em uma fábrica e soubesse que a maioria dos
trabalhadores da fábrica tem mais de 45 anos de idade, quais serviços você poderia prestar com benefício
para o empregador e para os empregados?
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Brincadeira e Lazer
LOREE A. PRIMEAU
Sumário
O que São Brincadeira e Lazer?
Brincadeira e Lazer como Tempo
Brincadeira e Lazer como Contexto
Brincadeira e Lazer como Atividade
Brincadeira e Lazer como Experiência
Avaliação da Brincadeira e do Lazer
Diretrizes para a Avaliação da Brincadeira e do Lazer
Parâmetros para a Avaliação da Brincadeira e do Lazer
Resumo da Avaliação da Brincadeira e do Lazer
Tratamento por Brincadeira e Lazer
Brincadeira e Lazer como Atrativos ou Recompensas
Brincadeira e Lazer como um Meio
Brincadeira e Lazer como um Fim
Resumo do Tratamento por Brincadeira e Lazer
Estudo de Caso: Juntando Tudo; Avaliação e Construção do Tratamento para a Participação
de uma Criança na Brincadeira
1. Descrever quatro definições de brincadeira e lazer.
2. Descrever as diretrizes e os parâmetros para a avaliação da brincadeira e do lazer.
3. Identificar as avaliações selecionadas a serem utilizadas para o desenvolvimento do perfil
ocupacional e a avaliação da brincadeira e do lazer.
4. Descrever três finalidades da brincadeira e do lazer no tratamento.
5. Definir a brincadeira e o lazer como atrativos ou recompensas, como meio e como fim.
6. Explicar como a brincadeira e o lazer podem ser utilizados como meios para tratamento.
7. Descrever os três tipos de tratamento de terapia ocupacional para facilitar a brincadeira e o lazer
como um fim.
O QUE SÃO BRINCADEIRA E LAZER?
Os profissionais da terapia ocupacional têm uma longa tradição em considerar a brincadeira e o lazer nas vidas
das pessoas com quem trabalham (Parham & Primeau, 1997). Nos primeiros anos da profissão, o “espírito da
brincadeira” foi observado como essencial para se viver uma vida valorizada (E. B. Saunders, 1922; Slagle,
1922; Ziegler, 1924). Com o passar do tempo, à medida que os profissionais da terapia ocupacional se tornaram
cada vez mais preocupados com aspectos científicos e técnicos do tratamento, a brincadeira e o lazer foram
considerados não científicos e inadequados para uso na prática. No final do século 20, os acadêmicos da terapia
ocupacional e da ciência ocupacional recuperaram a brincadeira e o lazer (Bundy, 1993; Canadian Association of
Occupational Therapists [CAOT], 1996; Parham, 1996; Parham & Fazio, 1997; Primeau, 1996; Reilly, 1974;
Suto, 1998).
Embora múltiplas definições de brincadeira e lazer tenham sido propostas na literatura, não há um consenso
sobre como definir estes termos. A falta de clareza na definição desses termos, no entanto, não deve impedir a
consideração dos terapeutas profissionais quanto ao desempenho de seus clientes nestas áreas de ocupação. Do
ponto de vista pragmático, a brincadeira e o lazer são instrumentos poderosos para a prática, mas definições
simples, exatas e para todos os propósitos, que respondam às necessidades de toda a profissão, podem não ser
desejadas ou necessárias, mesmo quando são possíveis (Parham & Primeau, 1997). Contudo, as definições de
brincadeira e lazer na literatura tendem a convergir para quatro categorias: (1) a brincadeira e o lazer como
tempo sem limitações, (2) brincadeira e lazer como contexto, (3) brincadeira e lazer como atividade ou
comportamento observável, e (4) brincadeira e lazer como atitude ou experiência (Gunter & Stanley, 1985;
Rubin, Fein & Vandenberg, 1983).
Brincadeira e Lazer como Tempo
A categoria de brincadeira e lazer como tempo sem limitações os considera como um tempo residual ou restante
após terem sido completadas as atividades obrigatórias, como o trabalho remunerado ou gratuito e as tarefas de
automanutenção (Gunter & Stanley, 1985; Tinsley & Tinsley, 1982). A brincadeira e o lazer são definidos pelo
que não são: eles não são atividades de trabalho ou escolares; não são atividades de vida diária ou atividades
instrumentais de vida diária. Por definição, a brincadeira e o lazer são quantificados como o tempo gasto pelo
indivíduo que está engajado neles. Esta visão de brincadeira e lazer prestase facilmente à mensuração e, com
frequência, é o foco da avaliação em terapia ocupacional com o uso das configurações da atividade como um
instrumento de avaliação (Suto, 1998). Embora os profissionais precisem saber a respeito do uso do tempo por
seus clientes e sua relação com sua saúde e bemestar, os contextos em que eles acontecem, as atividades do
cliente e suas experiências nessas atividades são igualmente importantes para a avaliação da brincadeira e do
lazer.
Brincadeira e Lazer como Contexto
A categoria de brincadeira e lazer como contexto os identifica e descreve com relação às condições em que
acontecem. Contextos amistosos, seguros e confortáveis com diferentes materiais, objetos, pessoas e atividades,
e que também denotem as limitações culturais para a brincadeira e o lazer, são mais prováveis de incitálos (Fig.
52.1). A liberdade de escolha para participar ou não da brincadeira e do lazer e a independência da fome, fadiga,
doença ou de outros estressores também são identificados como condições propícias para a brincadeira e o lazer
(Rubin et al., 1983). As crenças das pessoas de uma determinada cultura estabelecem o que é e o que não é
considerado brincadeira e lazer e as condições em que eles acontecerão. Com frequência, os profissionais
recorrem a essa categoria quando avaliam os suportes e barreiras dos contextos de seus clientes que facilitam ou
dificultam seu engajamento na brincadeira e no lazer. Um problema com a visão da brincadeira e do lazer como
um contexto é que, embora as condições anteriormente descritas sejam necessárias para a brincadeira e o lazer,
elas não são suficientes, o que significa que produzir tal contexto não garante que a brincadeira e o lazer
ocorrerão nele (Rubin et al., 1983). Como a brincadeira e o lazer são negociações entre os clientes e seus
contextos (Bundy, 2001b), as atividades de brincadeira e de lazer dos clientes e suas experiências também devem
ser consideradas.
Fig. 52.1 A definição da brincadeira como contexto pode ser observada na satisfação deste menino em
condições que sustentam seu engajamento na brincadeira.
Brincadeira e Lazer como Atividade
A categoria de brincadeira e lazer como atividade os compreende como comportamentos ou atividades que
podem ser observados e identificados. Taxonomias são utilizadas para identificar e descrever os tipos de
atividade de brincadeira e lazer. Por exemplo, Primeau e Ferguson (1999) identificaram a brincadeira de crianças
utilizando a seguinte taxonomia: brincadeira sensorimotora, brincadeira com objetos, brincadeira social,
brincadeira motora, brincadeira criativa e brincadeira de jogo. Estas taxonomias são úteis porque fornecem
critérios descritivos para observação e avaliação dos comportamentos de brincadeira e lazer dos clientes (Rubin
et al., 1983), incluindo seus interesses (Primeau, 1996). Essa visão da brincadeira e do lazer como atividade
também é facilmente quantificada e mensurável. É familiar aos profissionais na forma de diferentes avaliações,
incluindo listas de verificação utilizadas para identificar interesses, bem como áreas de forças e de problemas no
desempenho das atividades de brincadeira e lazer (Suto, 1998). Uma desvantagem para a compreensão da
brincadeira e do lazer como atividade está em não levar em consideração a experiência das próprias atividades
(Primeau, 1996; Suto, 1998).
Brincadeira e Lazer como Experiência
A categoria de brincadeira e lazer como experiência os compreende como uma experiência integral de
engajamento de um cliente na brincadeira e no lazer. A disposição, a atitude ou o estado de espírito enquanto
participando da brincadeira e do lazer têm importância fundamental (IsoAhola, 1979; Tinsley & Tinsley, 1982).
Os significados pessoais da brincadeira e do lazer surgem dessas experiências objetivas (Primeau, 1996).
Diversas qualidades da brincadeira e do lazer como experiência foram identificadas na literatura, incluindo
liberação de obrigações ou restrições, liberdade de escolha, alegria, divertimento, motivação intrínseca, pouca
relação com o trabalho, relaxamento, loco de controle interno e suspensão da realidade (Bundy, 1997;
Csikszentmihalyi, 1975; IsoAhola, 1979; Rubin et al., 1983; Samdahl, 1988; Shaw, 1985; Tinsley, Hinson,
Tinsley & Holt, 1993). De todas essas qualidades, a liberação de restrições e a liberdade de escolha são mais
comumente identificadas como as características de definição da brincadeira e do lazer como experiência
(Henderson, Bialeschki, Shaw & Freysinger, 1996). Os profissionais reconhecem a importância da avaliação da
brincadeira e do lazer como experiência ao coletar dados sobre as experiências dos clientes por meio de
entrevistas, observações do participante e avaliações formais específicas.
A visão da brincadeira e do lazer como experiência mostrase como a mais promissora para a prática da
terapia ocupacional (Bundy, 1993; Primeau, 1996; Suto, 1998). Embora as avaliações da brincadeira e do lazer
como tempo, contexto e atividade sejam necessárias, elas não são suficientes para a compreensão da participação
dos clientes na brincadeira e no lazer. A melhor prática diz que a avaliação da brincadeira e do lazer como
experiência também precisa ser realizada para a obtenção do quadro mais nítido de engajamento do cliente na
brincadeira e no lazer.
AVALIAÇÃO DA BRINCADEIRA E DO LAZER
Diretrizes para a Avaliação da Brincadeira e do Lazer
A avaliação da brincadeira e do lazer precisa estar centrada no cliente e deve seguir uma abordagem de cima
para baixo. A avaliação centrada no cliente é um processo colaborativo que combina as perspectivas, a perícia e
as experiências dos clientes e dos profissionais para determinar o que é avaliado, como é avaliado e qual será o
foco do tratamento. Para estar realmente centrada no cliente, a avaliação da brincadeira e do lazer deve sempre
que possível ocorrer em ambientes naturais aos clientes (casa, escola, trabalho e comunidade) (Townsend, 1997).
Para os profissionais que trabalham com crianças, os clientes podem “incluir a criança, os pais, os irmãos, outros
familiares, colegas, professores e outros adultos que sejam responsáveis pela criança” (Primeau & Ferguson,
1999, p. 470). À medida que o profissional considera a criança em cada ambiente, um novo grupo de indivíduos
pode tornarse fundamental para o processo colaborativo.
Uma abordagem de cima para baixo para avaliação começa com o perfil ocupacional do cliente, incluindo a
participação do cliente na brincadeira e no lazer nos ambientes de casa, escola, trabalho e comunidade
(American Occupational Therapy Association [AOTA], 2002; Trombly, 1993). O cliente e o profissional
identificam em colaboração o que o cliente quer fazer, precisa fazer ou o que se espera que ele faça (Law et al.,
1990) e o quanto o cliente é capaz de se engajar na brincadeira e no lazer nesses ambientes (Coster, 1998). A
análise do desempenho ocupacional do cliente prossegue, com um foco específico sobre o desempenho nas áreas
de ocupação identificadas no perfil ocupacional (AOTA, 2002). A avaliação da brincadeira e do lazer aborda as
seguintes questões: (1) como os contextos do cliente facilitam ou inibem seu engajamento na brincadeira e no
lazer, (2) como o desempenho do cliente nas áreas de ocupação de brincadeira e lazer é estimulado ou limitado
pelos tipos de atividade de brincadeira e lazer em que ele se engaja e por sua experiência nessas atividades, e (3)
como as limitações ou comprometimentos das habilidades de desempenho e fatores do cliente afetam sua
capacidade de se engajar nas atividades de brincadeira e lazer.
Parâmetros para Avaliação da Brincadeira e do Lazer
As abordagens centradas no cliente e de cima para baixo para avaliação norteiam os profissionais no processo de
avaliação ou de como avaliar a brincadeira e o lazer. O padrão global de participação do cliente na brincadeira e
no lazer nos ambientes doméstico, escolar, profissional e comunitário é o conteúdo, ou o que precisa ser
avaliado. As quatro definições de brincadeira e lazer anteriormente descritas fornecem parâmetros para avaliação
que estão alinhados às duas subetapas do processo de avaliação: o perfil ocupacional e a análise do desempenho
ocupacional (AOTA, 2002). A brincadeira e o lazer como tempo alinhamse com a subetapa do perfil
ocupacional, enquanto a brincadeira e o lazer como contexto, atividade e experiência são abordados na subetapa
da análise do desempenho ocupacional. De maneira específica, a brincadeira e o lazer como contexto alinhamse
com a área de domínio dos contextos, e a brincadeira e o lazer como atividade e experiência alinhamse com a
área de domínio do desempenho nas áreas de ocupação (AOTA, 2002). Também são avaliados, durante a análise
do desempenho ocupacional, as áreas de domínio das habilidades de desempenho e os fatores do cliente; no
entanto, os parâmetros para avaliação dessas áreas são obtidos a partir das avaliações gerais da terapia
ocupacional utilizadas para examinar clientes nessas áreas e não são necessariamente específicos para as
avaliações de brincadeira e lazer. A Tabela 52.1 lista as avaliações que podem ser utilizadas para desenvolver o
perfil ocupacional do cliente e para avaliar a brincadeira e o lazer nas áreas de contextos, desempenho nas áreas
de ocupação, habilidades de desempenho e fatores do cliente.
Perfil Ocupacional: Brincadeira e Lazer
Ao desenvolverem um perfil ocupacional, os profissionais da terapia ocupacional coletam informações sobre a
participação pregressa e atual na brincadeira e no lazer (AOTA, 2002). A participação na brincadeira e no
lazer é definida como o engajamento do cliente em ocupações de brincadeira e lazer que são tipicamente
esperadas e que estão disponíveis para uma pessoa das mesmas idade e cultura nos ambientes de casa, escola,
trabalho e comunidade (Coster, 1998; Primeau & Ferguson, 1999). Este perfil é utilizado para determinar as
características de participação na brincadeira e no lazer dos clientes (natureza, qualidade, frequência e
duração) nesses ambientes.
A participação na brincadeira e no lazer pode ser restrita em natureza, qualidade, frequência ou duração. As
restrições são relativas à participação típica em cada ambiente. Os profissionais comparam a participação de seus
clientes àquela de indivíduos sem restrições de participação para determinar o grau de participação ou de
restrição da participação dos clientes (World Health Organization, 2001). Eles recorrem a seu conhecimento
sobre brincadeira e lazer conforme estes ocorrem naturalmente nos ambientes domésticos, escolares,
profissionais e comunitários e às suas observações de uma pessoa típica engajada na brincadeira e no lazer em
determinado ambiente para compreender a brincadeira e o lazer das pessoas sem restrições naquele ambiente
(Dunn, 1998). Então, eles podem entrevistar seus clientes e/ou observálos para coletar dados sobre suas
participações na brincadeira e no lazer, incluindo suas preferências pessoais, e comparar essas informações com
aquelas de uma pessoa sem restrições de participação.
TABELA 52.1 AVALIAÇÕES DE BRINCADEIRA E LAZER
Perfil
Ocupacional Análise do Desempenho Ocupacional
Características Contextos Desempenho nas Áreas de Ocupação Habilidades Fatores
de do
Desempenho Cliente
ASPECTOS ATIVIDADE EXPERIÊNCIA
CONTEXTUAIS Atividades Opções Experiência Significado Satisfação
Avaliação de de Subjetiva Pessoal
Interesse Atividade
Activity Card Sort (Seleção de Cartão de
Atividade)
Activity Index & Meaningfulness of
Activity Scale (Índice de Atividade e
Expressividade da Escala de
Atividade)
Adult Playfulness Scale (Escala de
Diversão do Adulto)
Assesment of Ludic Behaviors (ALB)
(Avaliação de Comportamentos
Lúdicos)
CAPE/PAC
Child Behaviors Inventory of Playfulness
(Inventário de Comportamentos de
Diversão da Criança)
Interest Checklist (Lista de Verificação
de Interesse)
Knox Preschool Play Scale (Escala de
Brincadeira do PréEscolar de Knox)
Leisure Boredom Scale (Escala de
Tédio no Lazer)
Leisure Competence Measure (Medida
de Competência no Lazer)
Leisure Diagnostic Battery (Bateria
Diagnóstica do Lazer)
Leisure Interest Profile for Adults (Perfil
de Interesse no Lazer para Adultos)
Leisure Interest Profile for Seniors (Perfil
de Interesse no Lazer para Idosos)
Leisure Satisfaction Scale (Escala de
Satisfação no Lazer)
Pediatric Interest Profile (Perfis de
Interesse Pediátrico)
Playform (Formulário de Brincadeira)
Play History (História de Brincadeiras)
Qualitative Methods (Métodos
Qualitativos) a (Entrevista,
Observação)
Self Directed Search – The Leisure
Activities Finder (Pesquisa
Autodirecionada – Demonstrativo de
Atividades de Lazer)
Test of Environmental Supportiveness
(TOES) Teste de Suporte Ambiental)
Test of Playfulness (ToP) (Teste de
Diversão)
The Experience of Leisure Scale (TELS)
(A Escala da Experiência de Lazer)
aConsulte Bundy (1993, p. 220), Burke & Scaaf (1997, pp. 7577) e Florey & Greene (1997, p. 137) para
amostras de orientação de entrevista e observação.
O foco da avaliação se dirige para a natureza, a qualidade, a frequência e a duração da participação do cliente
na brincadeira e no lazer. A natureza e a qualidade da participação podem ser abordadas por meio ds respostas às
seguintes perguntas (Coster, 1998): a participação do cliente na brincadeira e no lazer é positiva? Ela sustenta o
crescimento físico, cognitivo e psicossocial do cliente? É pessoalmente satisfatória? O cliente tem acesso às
mesmas oportunidades para brincadeira e lazer que outros de mesmas idade e cultura? A participação do cliente
na brincadeira e no lazer é aceitável para outros em seus ambientes? A frequência e a duração da participação
estão relacionadas às definições de brincadeira e lazer como tempo. O cliente participa da brincadeira e do lazer
na mesma extensão que os outros naquele ambiente? Um estudo que formulou esta pergunta descobriu que
meninos com dispraxia de desenvolvimento participaram de jogos nos pátios escolares com menor frequência e
por menos tempo do que os meninos sem dispraxia do desenvolvimento (Primeau, 1989), indicando um hiato
entre a participação típica e aquela de crianças com dispraxia do desenvolvimento. Quando são encontrados
hiatos na natureza, qualidade, frequência ou duração da participação, os profissionais precisam avaliar os
contextos de brincadeira e lazer do cliente para identificar os meios para superar esses hiatos (Dunn, 1998).
Análise do Desempenho Ocupacional: Brincadeira e Lazer
AVALIAÇÃO DOS CONTEXTOS DE BRINCADEIRA E LAZER. A avaliação dos contextos de brincadeira e lazer
relacionase às definições de brincadeira e lazer como contexto. Os contextos podem ser culturais (hábitos,
crenças, valores), físicos (ambientes construídos e naturais, objetos), sociais (indivíduos, grupos, organizações,
sistemas), pessoais (idade, sexo, estado socioeconômico), espirituais (finalidade maior ou superior, significado),
temporais (horário do dia/ano, fase da vida) e virtuais (salas de batepapo, ambientes simulados) (AOTA, 2002).
Os profissionais identificam os aspectos contextuais dos ambientes de interesse de seus clientes e, em seguida,
determinam se esses aspectos facilitam ou prejudicam a participação na brincadeira e no lazer nesses ambientes.
A coleta de dados objetivos sobre aspectos contextuais não é suficiente; os profissionais precisam avaliar o
impacto desses aspectos sobre o engajamento de seus clientes na brincadeira e no lazer (Dunn, 1998). Entrevistar
e observar os clientes em ambientes naturais constituem métodos ótimos para fazer isso. Por exemplo, a
acessibilidade física a um restaurante não garante que um cliente com incapacidades físicas severas venha jantar
com os amigos. Aspectos culturais e sociais podem afetar o nível de conforto do cliente nesse ambiente,
restringindo assim sua participação. O profissional precisaria fazer perguntas para descobrir a origem da
restrição do cliente.
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO EM ÁREAS DE OCUPAÇÃO: BRINCADEIRA E LAZER. As definições de
brincadeira e lazer como atividade e como experiência são fundamentais para avaliação do desempenho nessas
áreas de ocupação. A avaliação focase no desempenho de brincadeira e lazer dos clientes (o que eles realmente
fazem e suas experiências enquanto fazem isso). Os profissionais avaliam as atividades de lazer e brincadeira
dos clientes e suas experiências enquanto engajados nessas atividades para identificar as limitações de
desempenho e determinar como aumentar o desempenho. A avaliação da atividade de brincadeira e lazer
considera as atividades de interesse e as escolhas de atividade, enquanto a avaliação da experiência de
brincadeira e lazer explora a experiência subjetiva, o significado pessoal e a satisfação com a experiência.
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE BRINCADEIRA E LAZER.
Atividades de interesse. Os interesses são definidos como “disposições para encontrar prazer e satisfação
nas ocupações e o autoconhecimento do prazer nas ocupações” (Kielhofner, Borell, Burke, Helfrich &
Nygard, 1995, p. 47). Quando essa definição de interesses é aplicada às atividades de brincadeira e lazer,
ela aborda as respostas afetivas dos clientes às atividades de brincadeira e lazer (frequentemente expressas
como preferências ou gostos, desgostos e indiferenças) e suas percepções e a consciência de si próprio e
seus ambientes (Matsutsuyu, 1969). As avaliações das atividades de interesse de brincadeira e lazer
fornecem informações em duas áreas: preferências e autoconhecimento à medida que elas se relacionam às
atividades de brincadeira e lazer. Os clientes podem ser solicitados a identificar suas preferências por várias
atividades de brincadeira e lazer. Com base em suas respostas, os profissionais podem determinar a
extensão e a qualidade do autoconhecimento e a consciência dos clientes sobre esses interesses. Por
exemplo, um cliente que vive em uma região fria e sem acesso ao mar, e que identifica o mergulho com
equipamento, o surfe e mergulho sem equipamento como interesses de lazer, demonstra preferências
limitadas (ele identificou apenas três) e uma falta de consciência sobre as atividades de lazer que seu
ambiente oferece, indicando que ele encontrará, mais provavelmente, limitações em seu desempenho das
atividades de lazer.
Opções de atividade. As opções de atividade consistem nas atividades em que o cliente se engaja durante a
brincadeira e o lazer. As avaliações nessa área examinam o que os clientes fazem, com quem e com qual
frequência. As atividades de brincadeira e lazer são caracterizadas como categorias gerais (p. ex.,
brincadeira com objeto, jogos, passatempos, esportes) ou atividades específicas (p. ex., brincadeiras com
blocos, jogos de tabuleiro, trabalho com madeira, futebol). Outras áreas a explorar incluem se a atividade é
realizada à sós ou com outras pessoas, incluindo amigos, família ou colaboradores, e com que frequência se
realiza uma determinada atividade de brincadeira e lazer. Este indicador de frequência difere daquele que se
avalia no perfil ocupacional porque os profissionais se preocupam aqui com o desempenho individual do
cliente em uma atividade de brincadeira e lazer específica, independente do ambiente em que ela acontece,
como um indicador da história e familiaridade do cliente com ela. Lembre do exemplo dos meninos com
dispraxia do desenvolvimento que apresentaram menor frequência e duração de participação em jogos no
pátio da escola. A avaliação de suas escolhas de atividade focaria em suas histórias e familiaridade com
jogos (se eles jogaram os jogos antes e, em caso positivo, quais tipos, com quem e com que frequência) em
vez de em suas participações gerais na brincadeira no pátio da escola.
AVALIAÇÃO DA EXPERIÊNCIA DE BRINCADEIRA E LAZER.
Experiência subjetiva. A experiência subjetiva referese a dois aspectos do engajamento em atividades de
brincadeira e lazer: o estado de espírito com o qual essas atividades são abordadas e a experiência afetiva
do engajamento nelas. O estado de espírito, frequentemente denominado divertimento, caracterizase por
liberdade das restrições, liberdade de escolha, motivação intrínseca, controle interno, engajamento ativo e
liberdade para suspensão da realidade (Bundy, 1997; Henderson et al., 1996). A experiência afetiva de
engajamento na brincadeira e no lazer é uma experiência positiva, marcada por sentimentos de diversão,
alegria, felicidade, satisfação e prazer (Csikszentmihalyi, 1988). As avaliações da experiência subjetiva
exploram essas duas áreas: o estado de espírito e a experiência afetiva. Os profissionais devem lembrarse
que a experiência subjetiva de brincadeira e lazer transcende as definições culturais de brincadeira, lazer,
trabalho e atividades de vida diária (Primeau, 1996). Por exemplo, a mãe que descreve sua experiência de
brincar com seus filhos enquanto realiza os afazeres domésticos como “brincartrabalhar” diz: “É como
trabalhar com uma atitude. É meu jeito de fazer as coisas de maneira divertida... Não, não é exatamente o
que quero fazer agora,... mas vou fazendo as coisas e nós todos nos divertimos ao mesmo tempo.” (Primeau,
1995.) Embora ela reconheça que está restrita em sua escolha de atividade, seu uso das palavras “atitude” e
“maneira divertida” demonstra uma abordagem alegre, e a frase “nós todos nos divertimos” referese a uma
experiência afetiva positiva, sugerindo que sua experiência subjetiva é a de brincadeira e lazer.
Significado pessoal. O significado pessoal deriva da experiência subjetiva do desempenho da brincadeira e
do lazer. O atendimento das necessidades e os benefícios conscientes e inconscientes atribuídos a essa
experiência criam significados pessoais que, com frequência, se transformam em motivação para o futuro
engajamento dos clientes em atividades de brincadeira e lazer. Os significados pessoais podem ser
categorizados como fisiológicos (p. ex., aptidão física, redução do estresse e recuperação),
educacionais/cognitivos (p. ex., aprendizagem, estimulação intelectual), sociais (p. ex., interação social,
companheirismo), psicológicos (p. ex., autoidentidade, autoexpressão), estéticos (p. ex., apreciação da
beleza, das artes e dos sistemas simbólicos de significado) e espirituais (p. ex., maior conscientização,
experiências transcendentais) (Beard & Ragheb, 1980; Driver, Brown & Peterson, 1991). A avaliação do
significado pessoal tornase particularmente importante quando os profissionais desejam aumentar o
repertório de atividades de brincadeira e lazer de seus clientes (Bundy, 2001b) ou substituir aquela que não
é mais viável por uma nova atividade (Bundy, 1993). Os significados pessoais identificados dos clientes
podem ser compatibilizados com as atividades de brincadeira e lazer que fornecem esses significados na
forma de benefícios, oferecendo novas opções de brincadeira e lazer. Por exemplo, um estudo demonstrou
que bingo, boliche, aulas de cerâmica, dança e atividades voluntárias foram classificadas como
fornecedoras de altos níveis do benefício do companheirismo para idosos que vivem na comunidade
(Driver, Tinsley & Manfredo, 1991). Os profissionais podem sugerir essas atividades ou outras que
propiciem um benefício similar para clientes idosos que expressaram desejo por companhia.
Satisfação com a experiência. A satisfação com a experiência referese aos sentimentos e às percepções
globais do cliente em relação às suas experiências de brincadeira e lazer. Os sentimentos e as percepções
podem ser positivos (contentamento e satisfação) (Beard & Ragheb, 1980) ou negativos (tédio e
insatisfação) (IsoAhola & Weissinger, 1990). Acreditase que a satisfação com a experiência de brincadeira
e lazer tem consequências poderosas para a saúde física, a saúde mental, a satisfação de vida e o
crescimento pessoal dos clientes (Driver, Tinsley & Manfredo, 1991). A avaliação precisa abranger a gama
de sentimentos dos clientes em todas as atividades e em todos os ambientes em que eles atuam (Fig. 52.2).
Por exemplo, a redução da participação e do acesso de clientes idosos às atividades de lazer não se traduziu
em insatisfação com sua experiência de lazer, sugerindo que, embora sua gama de opções de atividade fosse
restrita, mesmo a participação pouco frequente nas atividades valorizadas adicionou significado e satisfação
às suas vidas (Griffin & McKenna, 1998).
Fig. 52.2 A participação nas atividades de lazer valorizadas, mesmo quando ela é pouco frequente, acrescenta
significado e satisfação à vida das pessoas.
AVALIAÇÃO DAS HABILIDADES DE DESEMPENHO E DOS FATORES DO CLIENTE. Os profissionais podem
escolher entre muitas avaliações gerais de terapia ocupacional e algumas avaliações específicas de brincadeira e
lazer que foram construídas para examinar as habilidades de desempenho e os fatores do cliente. Os profissionais
também podem fazer observações informais durante o engajamento dos clientes nas atividades de brincadeira e
lazer. As avaliações e observações específicas garantem que os profissionais estão examinando as habilidades de
desempenho dos clientes, bem como as funções e estruturas orgânicas que estão sendo realmente utilizadas nas
atividades de brincadeira e lazer (Bundy, 2001b), aumentando assim a probabilidade de que seus tratamentos
tenham foco nos resultados relacionados à participação dos clientes na brincadeira e no lazer. Por exemplo, os
profissionais comumente observam as crianças brincando com seus colegas para avaliar como as habilidades
motoras, de processo e de comunicação/interação das crianças e suas capacidades física, cognitiva e psicossocial
afetam suas brincadeiras com os outros.
Resumo da Avaliação da Brincadeira e Lazer
A avaliação da brincadeira e do lazer é orientada por abordagens centradas no cliente e de cima para baixo,
estando focada nos padrões gerais de participação dos clientes na brincadeira e no lazer nos ambientes
domésticos, escolares, profissionais e comunitários. O perfil ocupacional inclui informações relacionadas à
participação dos clientes na brincadeira e no lazer, especificamente as características de suas participações
(natureza, qualidade, frequência e duração). A análise do desempenho ocupacional da brincadeira e do lazer dos
clientes consiste na avaliação de seus contextos de brincadeira e lazer e de seus desempenhos nas áreas de
ocupação de brincadeira e lazer, incluindo a atividade de brincadeira e lazer (interesses na atividade, opções de
atividade) e a experiência de brincadeira e lazer (experiência subjetiva, significado pessoal, satisfação com a
experiência). A avaliação das habilidades de desempenho e dos fatores do cliente relacionados à brincadeira e ao
lazer é realizada com o uso de avaliações gerais da terapia ocupacional, avaliações específicas da brincadeira e
lazer e o da observação. Os profissionais que utilizam esse protocolo para avaliar a brincadeira e o lazer serão
capazes de construir e aplicar tratamentos que estejam diretamente relacionados à participação de seus clientes
na brincadeira e no lazer nos ambientes domésticos, escolares, profissionais e comunitários.
TRATAMENTO POR BRINCADEIRA E LAZER
Para compreender a brincadeira e o lazer no tratamento, é apresentado um protocolo baseado no trabalho de
Blanche (1997) e Pierce (1997). Os tratamentos por brincadeira e lazer podem ser (1) atrativos ou recompensas,
(2) meios de atingir as metas de tratamento e (3) resultados finais ou de tratamento. Este protocolo orienta como
os profissionais de terapia ocupacional utilizam a brincadeira e o lazer no tratamento. As abordagens de terapia
ocupacional (criar/promover, estabelecer/restaurar, manter, modificar e prevenir) do Protocolo de Prática da
Terapia Ocupacional (AOTA, 2002) direcionam o uso da brincadeira e do lazer para resultados específicos de
tratamento. Os exemplos adiante destacam suas aplicações.
Brincadeira e Lazer como Atrativos ou Recompensas
Os profissionais utilizam a brincadeira e o lazer como atrativos ou recompensas para motivar os clientes a
participar das atividades terapêuticas ou para recompensálos por sua participação no tratamento (Blanche, 1997;
Pierce, 1997). O uso da brincadeira e do lazer dessa maneira corresponde ao uso terapêutico de si próprio
(personalidade, atitude, tom de voz, linguagem corporal) como um tipo de tratamento de terapia ocupacional
(AOTA, 2002). Um estudo com 222 terapeutas ocupacionais que trabalhavam com crianças préescolares
indicou que todos aqueles que responderam consideravam a brincadeira importante para motivar as crianças a
participarem do tratamento; 91% relataram que ela é muito importante (Couch, Deitz & Kanny, 1998). Pierce
(1997) descreve o uso de um brinquedo como atrativo para a terapia quando este é apresentado fora do alcance
da criança. Em seguida, a criança é incentivada a se deslocar até o brinquedo e, quando obtém sucesso, permite
se que ela brinque com ele. Outro exemplo de brincadeira e lazer como atrativo consiste no uso frequente de
uma atitude divertida por parte profissionais em suas interações com os clientes, a fim de atraílos para as
atividades de tratamento. Historicamente, os profissionais têm contribuído com esse aspecto afetivo da terapia ao
criar ambientes de tratamento repletos de sentimentos de contentamento, um espírito corporativo e esperança
(Kielhofner & Burke, 1983). Dos 77 terapeutas ocupacionais que relataram o uso de avaliações de lazer para
planejar seus tratamentos, 32% relataram utilizar a atividade de lazer para motivar seus clientes e facilitar o
interesse e a participação deles no tratamento (Turner, Chapman, McSherry, Krishnagiri & Watts, 2000).
A brincadeira e o lazer também são frequentemente utilizados no tratamento como recompensas. Dos 203
terapeutas ocupacionais que trabalhavam com crianças em idade préescolar, 99% relataram o uso da brincadeira
como reforço; 40% indicaram seu uso em mais de 50% de seus casos (Couch et al., 1998). A brincadeira como
reforço é tipicamente utilizada quando os profissionais fornecem uma oportunidade para que as crianças se
engajem em atividades livres durante ou ao término de uma sessão de tratamento. Blanche (1997) incentiva
aqueles que utilizam a brincadeira para reforçar ações específicas de crianças a concederem um tempo para
brincadeira de maneira consistente durante o atendimento, em vez de banila para o término de uma sessão. A
prática comum de controle das oportunidades para brincadeiras livres ao término de um atendimento faz com
que ela seja interrompida ou adiada, sugerindo que é menos importante que outras atividades de tratamento e
desconsiderando a visão da brincadeira pelas crianças como de importância primária (Blanche, 1997). O lazer é
utilizado como um reforço, principalmente quando a participação em atividades específicas de lazer constitui o
clímax das sessões de tratamento em que os clientes planejaram e organizaram essas atividades.
Brincadeira e Lazer como um Meio
A brincadeira e o lazer como um meio referese a sua utilização como um tipo de tratamento de terapia
ocupacional (uso terapêutico das ocupações e atividades) para atingir metas específicas de tratamento (AOTA,
2002). O engajamento dos clientes na brincadeira e no lazer é o método ou processo pelo qual ocorre a mudança
(Gray, 1998; Trombly, 1995). Os profissionais utilizam a brincadeira e o lazer como meios para produzir a
mudança nos fatores e nas habilidades de desempenho do cliente (subjacentes a todas as áreas de ocupação) e no
desempenho em duas áreas específicas de ocupação (brincadeira e lazer).
Brincadeira e Lazer na Avaliação e no Tratamento
A literatura da terapia ocupacional fornece inúmeras justificativas para o uso da brincadeira e do lazer na
avaliação e no tratamento na prática da terapia ocupacional; no entanto, existem poucos estudos que
forneçam evidência direta sobre sua utilização e eficácia na prática. As justificativas para o uso da brincadeira
e do lazer na terapia ocupacional incluem descrições de sua utilização geral na prática (Bundy, 1993; CAOT,
1996; Di Bona, 2000; Parham & Primeau, 1997; Primeau, 1996; Read, 1996; Rigby & Huggins, 2003; Stagnitti,
2004; Stagnitti & Unsworth, 2000; Sturgess, 1997; Suto, 1998), bem como seu uso com populações
específicas, como crianças com transtorno do espectro autista (Desha, Ziviani & Rodger, 2003; Ziviani, Boyle &
Rodger, 2001), artrite idiopática juvenil (Hackett, 2003) e outras necessidades especiais (Segal, Mandich,
Polatjko & Cook, 2002); adolescentes (Passmore & French, 2003); adultos com doença mental (Ivarsson,
Carlsson & Sidenvall, 2004; Pieris & Craik, 2004), diagnósticos dúbios (Hodgson, Lloyd & Schmid, 2001) e
incapacidades físicas (Sandqvist, Akesson & Eklund, 2005; Specht, King, Brown & Foris, 2002) e aquelas em
ambientes forenses (Gooch & Living, 2004); e idosos que vivem em instituições de cuidado estendido (Atwal,
Owen & Davies, 2003). A maioria desses artigos consiste em artigos de revisão (Gooch & Living, 2004; Segal
et al., 2002; Ziviani et al., 2001) ou estudos qualitativos (Atwal et al., 2003; Hackett, 2003; Hodgson et al.,
2001; Passmore & French, 2003; Pieris & Craik, 2004; Specht et al., 2002) que descrevem a participação na
brincadeira e no lazer de grupos populacionais específicos (em alguns casos, incluindo facilitadores e barreiras
ambientais) e fazem recomendações para uso da brincadeira e lazer na prática da terapia ocupacional. Os três
estudos restantes utilizam uma combinação de entrevistas, observações, questionários e avaliações formais
para descrever preferências e comportamentos de brincadeira específicos para a população (Desha et al.,
2003) ou níveis baixos de satisfação com o desempenho do lazer e/ou participação no lazer (Ivarsson et al.,
2004; Sandqvist et al., 2005), levando a recomendações para a prática da terapia ocupacional.
Estudos que fornecem evidência direta sobre o uso e a eficácia da brincadeira e do lazer na prática da
terapia ocupacional podem ser organizados de acordo com seu foco: (1) avaliação da brincadeira e lazer em
populações específicas e (2) suporte para uso da brincadeira e lazer como meios ou fins no tratamento.
Quatro estudos encontrados na literatura avaliaram os comportamentos de brincadeira em crianças com uso
de avaliações específicas de brincadeira, incluindo o Teste de Divertimento (Leipold & Bundy, 2000; Okimoto,
Bundy & Hanzlik, 2000) e a Avaliação da Brincadeira Pretendida Iniciada pela Criança (Stagnitti, Unsworth &
Rodger, 2000) ou outras observações formais estruturadas da brincadeira realizadas em ambientes clínicos
(Ziviani, Rodger & Peters, 2005). Cada estudo contou com amostras de tamanho pequeno (n ≤ 82), usou um
grupo de controle de crianças em desenvolvimento típico e encontrou diferenças nos comportamentos de
brincadeira entre os grupos de controle e crianças com transtorno do espectro autista (Ziviani et al., 2005),
crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (Leipold & Bundy, 2000), crianças com paralisia
cerebral e atraso do desenvolvimento (Okimoto et al., 2000) e crianças com problemas préescolares (Stagnitti
et al., 2000). Em todos os casos, as crianças com incapacidades exibiram comportamentos de brincadeira
problemáticos quando comparadas às dos grupos de controle.
Foram encontrados sete estudos na literatura sustentando o uso da brincadeira como meio para abordar
fatores do cliente e habilidades de desempenho. Quatro estudos examinaram o uso de jogos para aumentar a
extensão em decúbito ventral (Sakemiller & Nelson, 1998), promover o alongamento do braço (Sietsema,
Nelson, Mulder, MervauScheidel & White, 1993), aumentar a tolerância à posição ortostática (Hoppes, 1997)
e aumentar a motivação (Harris & Reid, 2005). Embora o tamanho das amostras fosse pequeno (n ≤ 20),
esses estudos indicaram que a brincadeira na forma de jogos teve efeitos positivos sobre esses fatores do
cliente. Além disso, uma revisão sistemática de oito estudos que investigaram o efeito da atividade de lazer
sobre a depressão ou a autoestima nos idosos sugeriu que a atividade de lazer tem um efeito positivo sobre a
depressão e a autoestima (Fine, 2000). Por fim, dois estudos de correlação encontraram relações
significativas entre o divertimento e as habilidades de enfrentamento em crianças préescolares e
adolescentes, sugerindo que o uso da brincadeira como meio pode afetar de maneira positiva as habilidades
de enfrentamento nesses grupos (Hess & Bundy, 2003; I. Saunders, Sayer & Goodale, 1999).
Foram demonstrados apenas dois estudos na literatura que investigaram a brincadeira e o lazer como fins
na terapia ocupacional (O’Brien et al., 2000; Okimoto et al., 2000). Um estudo (n = 8) utilizou a brincadeira
como meio para examinar os efeitos do tratamento sobre a diversão em crianças com transtornos de
desenvolvimento; nenhuma diferença foi encontrada entre o grupo da brincadeira como meio e o grupo de
controle que recebeu um programa domiciliar para promover a diversão (O’Brien et al., 2000). O segundo
grupo (n = 38) comparou os efeitos do processo de consulta para melhorar as interações mãefilho com uma
sessão de tratamento de neurodesenvolvimento (neurodevelopmental treatment – NDT) sobre divertimento de
crianças com paralisia cerebral e retardos do desenvolvimento (Okimoto et al., 2000). Embora os escores mais
elevados das crianças cujas mães receberam a consulta fossem mais altos depois do tratamento que antes
dele, eles não foram muito mais elevados do que aqueles de crianças que receberam o NDT direto.
O estado de evidência na literatura para o uso da brincadeira e do lazer na prática da terapia ocupacional é
problemático. Embora inúmeras justificativas sejam fornecidas para sua utilização, a evidência direta de seu
uso e sua eficácia está ausente, porque poucos estudos foram relatados na literatura e aqueles que o foram
são limitados pela fraqueza metodológica e pelo reduzido tamanho da amostra. A evidência indica a urgente
necessidade de estudos sistemáticos e com rigor metodológico que examinem o uso da brincadeira e do lazer
na avaliação e no tratamento em terapia ocupacional.
Meios para Abordar os Fatores do Cliente e as Habilidades de Desempenho
A brincadeira e o lazer como meios são frequentemente utilizados para abordar comprometimentos em estruturas
e funções orgânicas dos clientes e as limitações em suas habilidades de desempenho. Utilizando a abordagem de
tratamento estabelecer/restaurar (AOTA, 2002), os profissionais engajam seus clientes nas atividades de
brincadeira e lazer que se destinam a facilitar a aquisição de suas metas de tratamento relacionadas a esses
comprometimentos e limitações. Os resultados dos questionários indicaram que 100% dos 212 terapeutas
ocupacionais que trabalham com crianças préescolares utilizam a brincadeira como uma modalidade terapêutica
para aumentar os resultados motores, sensoriais ou psicossociais; 92% indicaram este uso em mais de 50% de
seus casos (Couch et al., 1998). Esses resultados estão de acordo com a literatura de terapia ocupacional na qual
a brincadeira é tipicamente descrita como meio para facilitar o desenvolvimento de capacidades físicas,
cognitivas e psicossociais e a aquisição das habilidades motoras, processuais, de comunicação e de interação em
crianças (Blanche, 1997; CAOT, 1996; Morrison & Metzger, 2001; Parham & Primeau, 1997; Pierce, 1997).
Embora as descrições do lazer como meio na literatura da terapia ocupacional sejam limitadas (Bundy, 1993;
Suto, 1998), outra literatura indica que ele é utilizado para alcançar benefícios físicos, cognitivos, psicológicos,
sociais e espirituais (Driver, Brown & Peterson, 1991). Com frequência, os profissionais de terapia ocupacional
utilizam as atividades de lazer, como jogos ou trabalhos manuais, como meios para melhorar a destreza manual
de seus clientes, aumentar sua atenção para a tarefa, desenvolver suas habilidades sociais ou aumentar seus
sentimentos de autoeficácia e autoestima. Dos 77 terapeutas ocupacionais que relataram utilizar avaliações de
lazer para orientar seus tratamentos, 38% disseram que utilizavam o interesse de seus clientes no lazer para
abordar o desenvolvimento das habilidades desses clientes (Turner et al., 2000).
Meios para Aumentar o Desempenho nas Áreas de Ocupação: Brincadeira e Lazer
A brincadeira e o lazer como meios podem direcionar a mudança no desempenho em duas áreas de ocupação
específicas: brincadeira e lazer. Eles são utilizados para abordar as limitações no desempenho da brincadeira e
lazer dos clientes (o que eles realmente fazem e suas experiências enquanto as realizam). Os profissionais
engajam seus clientes em atividades de brincadeira e lazer para atingir as metas de tratamento relacionadas à
competência e à experiência deles nessas atividades. O tratamento proporciona oportunidades para que os
clientes pratiquem atividades específicas de brincadeira e lazer, explorem novas atividades ou aumentem sua
experiência enquanto engajados nelas (Bundy 2001a; Gray, 1998; Morrison & Metzger, 2001). Por exemplo, um
grupo nas manhãs de sábado chamado Kids’ Club, uma intervenção de terapia ocupacional com foco na
brincadeira e na participação social, utiliza a brincadeira como meio na forma de jogos com regras de modo a
promover oportunidades para que crianças com transtornos de desenvolvimento pratiquem jogos familiares com
seus colegas, explorem jogos que sejam novidades para elas e experimentem alegria e diversão durante a
participação nesses jogos (Boxe 52.1).
Quando os clientes demonstram problemas com a competência nas atividades de brincadeira e lazer
escolhidas, os profissionais podem fornecer as oportunidades para que eles pratiquem as atividades de
brincadeira e lazer em um ambiente positivo e seguro ou explorem atividades de brincadeira e lazer alternativas,
em que eles possam experimentar níveis de competência mais elevados. Por exemplo, o tratamento para um
menino com dispraxia do desenvolvimento que apresenta dificuldade para jogar futebol com seus colegas pode
incluir sessões de terapia em que ele e o profissional de terapia ocupacional realmente joguem futebol, de modo
que ele possa praticar as habilidades e as tarefas necessárias para o sucesso em um ambiente seguro e positivo,
sem consequências graves decorrentes do fracasso (Morrison & Metzger, 2001). Além disso, com base na
avaliação dos interesses de atividade e opções de atividade desse menino, o profissional pode abordar o
desequilíbrio entre seu interesse e a escolha do futebol e sua competência limitada neste ao engajálo em outras
atividades esportivas que possam proporcionar maior compatibilidade. Aqui, o profissional utiliza a abordagem
de tratamento prevenir para mitigar os efeitos dos sentimentos de incompetência do menino no futebol,
aumentando assim seu desempenho nas atividades esportivas e reduzindo seu risco de participação restrita em
atividades de brincadeira e lazer.
Quando os clientes relatam problemas com sua experiência de brincadeira e lazer, os profissionais podem
idealizar e adaptar as atividades de brincadeira e lazer e os ambientes em que elas ocorrem (Bundy 2001a;
Morrison & Metzger, 2001) para facilitar a experiência de seus clientes de diversão, afeto positivo, significado
pessoal e satisfação geral com suas experiências de lazer e brincadeira. Por exemplo, uma mulher idosa relatou
que a experiência de lazer que ela havia obtido anteriormente ao cozinhar não era mais satisfatória e
pessoalmente significativa por causa de seus comprometimentos físicos causados por um acidente vascular
cerebral (Bundy, 2001a). Utilizando a abordagem de tratamento modificar, o profissional adaptou a atividade de
lazer cozinhar para facilitar o desempenho da cliente de modo que aumentasse sua experiência de lazer durante o
ato de cozinhar. De maneira específica, o profissional demonstrou e ensinou à cliente os procedimentos
adaptados que ela poderia utilizar para compensar a fraqueza leve e o tônus muscular anormal em seu braço
afetado, como deslizar as panelas para cima e para longe do balcão em vez de levantálas e carregálas. Em vez
de focar o tratamento em suas estruturas e funções orgânicas e nas habilidades de desempenho no contexto da
remodelação do controle motor, o profissional utilizou a atividade de lazer da cliente como meio para capacitála
a recuperar a experiência do lazer.
CRAIG E THOMAS
O terapeuta ocupacional utiliza a brincadeira como meio na forma de um jogo com regras em uma sessão de
tratamento com Craig e Thomas (Fig. 52.3). Os fatores do cliente (p. ex., orientação, atenção, motivação e
força muscular) e as habilidades motoras, processuais e de comunicação/interação (p. ex., estabiliza, alinha,
coordena, calibra, segura, frequenta, manuseia, observa, olha, orienta, compartilha, sustenta, focaliza e
responde) são todas abordadas por meio de seu engajamento neste jogo. Além disso, o desempenho dos
meninos na área de ocupação da brincadeira é aumentado pela oportunidade de brincar neste jogo em um
ambiente seguro e por sua experiência positiva e agradável.
Fig. 52.3 A brincadeira como meio é utilizada para abordar os fatores do cliente e as habilidades de desempenho destes
meninos e para aumentar seu desempenho na área da ocupação da brincadeira.
Brincadeira e Lazer como um Fim
Brincadeira e lazer como um fim referese à participação dos clientes na brincadeira e no lazer como a meta ou
o resultado do tratamento (Gray, 1998; Trombly, 1995). O tratamento tem foco em sua capacidade de se engajar
em ocupações de brincadeira e lazer que são comumente esperadas e que estão disponíveis para pessoas de
mesmas idade e cultura nos ambientes domésticos, escolares, profissionais e comunitários (Boxe 52.2) (Coster,
1998; Primeau & Ferguson, 1999). Os profissionais que abordam a brincadeira e o lazer dos clientes como fim
promovem a participação dos clientes na brincadeira e no lazer para seu bemestar, não como um meio para
alguma outra finalidade (Blanche, 1997; Bundy, 1993; Parham & Primeau, 1997).
KIDS’ CLUB
Um terapeuta ocupacional na prática privada oferece um programa na manhã de sábado chamado Kids’ Club,
um tratamento em grupo para crianças com transtornos de desenvolvimento que tem foco na brincadeira
como fim, isto é, o engajamento das crianças na brincadeira e na participação social como o resultado do
tratamento. Ele utiliza a brincadeira como meio, na forma de jogos com regras, para abordar os fatores do
cliente, as habilidades de desempenho, o desempenho na área de ocupação da brincadeira e a brincadeira
como fim. O poder do uso da ocupação da brincadeira como meio para facilitar a brincadeira como fim é
demonstrado pelas histórias de duas crianças contadas por suas mães.
Fredrick, um menino de 6 anos de idade que foi adotado em um país do Leste Europeu, não fala e
demonstra atraso físico e social. Ele tem vindo ao Kids’ Club há algumas semanas. Sua mãe ligou para o
terapeuta uma noite durante a semana para lhe dizer que estava muito excitada com o comportamento de
Fredrick naquela noite na sala de espera, fora da sala de karatê de sua irmã. Ela disse que, pela primeira vez
na vida, Fredrick havia se aproximado de um colega (que também estava esperando por um irmão) e pegou
sua mão para leválo até a área onde Fredrick havia brincado. Sua mãe estava muito feliz ao ver Fredrick
iniciar a brincadeira com um colega neste ambiente cotidiano, o que ela atribuía diretamente à sua
participação no Kids’ Club.
Daryll, um menino de 6 anos de idade diagnosticado com transtorno pervasivo do desenvolvimento (SOE),
vinha frequentando o Kids’ Club por aproximadamente seis meses quando sua mãe disse ao terapeuta que ela
e o marido levantaram naquela manhã de sábado para descobrir que Daryll estava fora da cama e totalmente
vestido. Ele também já havia tomado seu café da manhã de cereal e leite frio. Ele estava pronto para sair para
o Kids’ Club e estava esperando que eles acordassem para leválo. Ela disse que ele nunca antes havia
demonstrado este tipo de motivação para ir a algum lugar. Logicamente, a experiência de Daryll no Kids’ Club
era mais do que um meio para um fim. Seu comportamento sugeriu que ele gostava de sua participação no
Kids’ Club como um fim e para seu próprio bem.
Embora a terapia ocupacional defenda a valorização da brincadeira e do lazer como um fim, a literatura não
sustenta esta alegação. Os profissionais que abordam a brincadeira e o lazer como um fim são raros (Pierce,
1997), conforme indicado por um estudo que mostrou que apenas 2% de 205 terapeutas ocupacionais
concentravamse na participação de crianças préescolares na brincadeira como um resultado de tratamento
(Couch et al., 1998). De modo adicional, uma pesquisa em dois importantes periódicos norteamericanos de
terapia ocupacional, nos anos 1980 e 1990, identificou menos de oito artigos relacionados ao lazer (Suto, 1998).
Uma pesquisa similar nesses periódicos nos últimos oito anos (19992006) não revelou artigos novos
relacionados ao uso do lazer na terapia ocupacional. A literatura além da terapia ocupacional, retrocedendo até
os anos 1970, demonstra uma forte correlação entre a satisfação no lazer e a satisfação na vida em geral (Parker,
Gladman & Drummond, 1997). Ainda que as questões de causalidade nesses estudos sejam inconclusivas
(Headey, Veenhoven & Wearing, 1991), elas indicam que a participação no lazer pode ter repercussões
significativas sobre a satisfação geral com a vida e sobre a qualidade de vida (Brown & Frankel, 1993; Lloyd,
1996; Marans & Mohai, 1991), levando alguns autores a sugerir que a participação na brincadeira e no lazer tem
um papel direto na prevenção, na promoção da saúde e nas iniciativas de saúde da população (Caldwell & Smith,
1988; Coleman & IsoAhola, 1993). Os profissionais promovem o lazer e a brincadeira dos clientes como um
fim com o uso dos seguintes tipos de tratamento de terapia ocupacional: o uso terapêutico de ocupações e
atividades, o processo de educação e o processo de consultoria (AOTA, 2002).
Uso Terapêutico de Ocupações e Atividades
O uso terapêutico das ocupações e atividades (brincadeira e lazer como meio) pode ser empregado para facilitar
a brincadeira e o lazer como fins para os clientes. Conforme descrito anteriormente, estes são meios para abordar
os comprometimentos e as limitações dos clientes em estruturas e funções orgânicas, habilidades de desempenho
e desempenho nas áreas de ocupação da brincadeira e do lazer. Um questionário indicou que 35% de 77
terapeutas ocupacionais relataram utilizar a atividade de lazer como meio no tratamento para promover a futura
participação de seus clientes no lazer como fim (Turner et al., 2000). O desempenho em outras áreas de
ocupação também são meios para estimular a brincadeira e o lazer como fins. Por exemplo, os profissionais
podem engajar seus clientes em atividades da vida diária, como vestirse ou usar o vaso sanitário, ou em
atividades instrumentais da vida diária, como dirigir ou controlar as finanças, para melhorar suas capacidades de
participação na brincadeira e no lazer nos ambientes domésticos, escolares, profissionais e comunitários. De
fato, a capacidade dos idosos de viver vidas ativas e saudáveis, incluindo a participação na área de ocupação do
lazer, pode ser afetada negativamente por limitações em sua mobilidade na comunidade (Iwarsson, Stahl &
Carlsson, 2003). Os profissionais da terapia ocupacional que trabalham com seus clientes idosos para facilitar
sua mobilidade na comunidade também podem aumentar sua capacidade de participar no lazer em ambientes
comunitários.
Processo de Educação
O processo da educação é um tipo de tratamento de terapia ocupacional (AOTA, 2002) utilizado com clientes,
membros da família, amigos, professores, colaboradores ou outras pessoas significativas para os clientes. Os
profissionais utilizam diferentes estratégias para promover a aquisição da habilidade e estruturar a situação de
ensinoaprendizado (Poole, 1995). Eles ensinam a seus clientes as habilidades necessárias para a participação na
brincadeira e no lazer, como o modo de arremessar e pegar uma bola ou o modo de acessar as oportunidades de
lazer na comunidade. Eles ensinam a outras pessoas (pais, outros membros da família, professores e colegas) o
modo de facilitar a participação dos clientes na brincadeira e no lazer ao modelar as interações divertidas
(CAOT, 1996). Os profissionais também ensinam aos clientes e a outros como utilizar o equipamento de
adaptação na brincadeira e no lazer, como jogos de computador, brinquedos com botões e equipamentos
esportivos adaptados (Deitz & Swinth, 1997). Os programas de educação de lazer orientam os clientes sobre o
lazer, seus benefícios potenciais, os recursos pessoais e comunitários para o lazer e suas barreiras, além de como
acessálas ou superálas (Bundy, 2001a). Esses programas exemplificam a abordagem de tratamento da terapia
ocupacional de manter por meio da sustentação da participação continuada no lazer pelos clientes em ambientes
comunitários.
Processo de Consultoria
O processo de consultoria é um tipo de tratamento de terapia ocupacional (AOTA, 2002) pelo qual os
profissionais colaboram com os clientes e com os outros nos ambientes de suas casas, escolas, trabalho e
comunidade, para identificar as questões que afetam o sucesso de sua participação na brincadeira e no lazer e,
em seguida, planejar as soluções que abordem tais questões (Barris, Kielhofner & Watts, 1988). O foco recai
sobre a participação dos clientes na brincadeira e no lazer, fora da terapia, no contexto de suas vidas diárias
(Kielhofner, 1997). O aconselhamento sobre o lazer é um modo específico de consultoria que ajuda os clientes a
identificarem e esclarecerem valores, interesses e atitudes de lazer; determinarem suas capacidades e habilidades
para a participação no lazer; melhorarem ou refinarem suas habilidades, quando necessário; e localizarem e
acessarem os recursos da comunidade para o lazer (Barris et al., 1988; Caldwell & Smith, 1988).
Os profissionais também utilizam o processo de consultoria para abordar os aspectos contextuais que facilitam
ou dificultam o sucesso da participação dos clientes na brincadeira e no lazer nos ambientes domésticos,
escolares, profissionais e comunitários. Como consultores e defensores da mudança (Law, Stewart & Strong,
1995), os profissionais aconselham, coordenam, orientam e colaboram com os clientes e outros para a remoção
das barreiras e a modelagem dos ambientes de suporte que facilitem o acesso e a inclusão dos clientes nas
oportunidades de brincadeira e lazer (CAOT, 1996; Rigby & Huggins, 2003). Por exemplo, utilizando a
abordagem de tratamento criar/promover, os profissionais defendem a criação de pátios de brincadeira
comunitários acessíveis e colaboram com pais, professores e outros adultos para facilitar a inclusão das crianças
na brincadeira com colegas e garantir o tempo de brincadeira protegida (Blanche, 1997). Além disso, os
profissionais utilizam a abordagem de tratamento prevenir para alertar os empregadores sobre a exigência do
Americans with Disabilities Act de 1990 para incluir os clientes com incapacidades em todas as atividades
relacionadas ao emprego, incluindo as festas de feriados, eventos esportivos e viagens de negócio (Fig. 52.4)
(Crist & Stoffel, 1992).
Resumo do Tratamento por Brincadeira e Lazer
A brincadeira e o lazer no tratamento podem ser atrativos ou recompensas, meios ou fins. Como atrativos, eles
motivam os clientes a se engajarem em atividades terapêuticas; como recompensas, eles reforçam a participação
deles no tratamento. Eles são meios terapêuticos para atingir as metas de tratamento relacionadas aos
comprometimentos e às limitações dos clientes em estruturas e funções orgânicas, habilidades de desempenho e
desempenho na brincadeira e no lazer. A brincadeira e o lazer como fins consistem nas metas ou resultados de
tratamento quando os profissionais promovem a participação na brincadeira e no lazer dos clientes como
benefício, não como meio para algum outro objetivo. O uso terapêutico das ocupações e atividades, o processo
de educação e o processo de consultoria constituem tipos de tratamento da terapia ocupacional que facilitam a
brincadeira e o lazer dos clientes como fins. Os profissionais escolhem entre essas finalidades da brincadeira e
do lazer como atrativos ou recompensas, meios ou fins de modo a construir tratamentos que conduzam a
resultados diretamente relacionados à participação e ao engajamento ocupacional dos clientes nos ambientes
domiciliar, escolar, profissional e comunitário.
DILEMAS DA PRÁTICA
PROGRAMA DE ACONSELHAMENTO DE LAZER
Você é um terapeuta ocupacional que trabalha em uma unidade de saúde mental para adultos com transtornos
psiquiátricos. Você é solicitado a desenvolver um programa de aconselhamento de lazer, focandose na
exploração do lazer e na participação no lazer (AOTA, 2002) para um grupo de adultos com os seguintes
diagnósticos:
Uma mulher de 23 anos com transtorno por estresse póstraumático
Um homem de 35 anos com transtorno relacionado ao álcool
Uma mulher de 28 anos com depressão maior
Uma mulher de 19 anos com anorexia nervosa
Um homem de 30 anos com transtorno do pânico
Desenvolva um plano de sessão de tratamento para este grupo. Descreva as atividades que você utilizaria e
como você as apresentaria para o grupo.
ESTUDO DE CASO: Juntando Tudo: Avaliação e Construção do Tratamento para a
Participação de uma Criança na Brincadeira
Alvin é um menino de 4 anos e 6 meses com diagnóstico de autismo. Ele tem um irmão gêmeo que não tem
autismo. Durante a avaliação da terapia ocupacional, o terapeuta ocupacional pergunta aos pais de Alvin
sobre seus comportamentos na brincadeira. Eles relatam que ele praticamente ignora as outras crianças e
raramente se engaja na brincadeira com elas. Ele prefere brincar sozinho, escolhendo brinquedos como
jogos de computador ou miniaturas de animais. Quando ele está próximo de outras crianças, é provável que
ele interaja com aquelas que sejam mais jovens do que ele e fique mais confortável interagindo com outros
em situações de brincadeira estruturada, como nas atividades préescolares, e em atividades ao ar livre,
como pegapega, escondeesconde e saltar na cama elástica no jardim. Eles também relatam que Alvin não
tem qualquer amigo fora das situações de brincadeira estruturada que acontecem em sua préescola ou que
foram montadas para ele em casa. Embora eles digam que ele demonstra alegria, ele raramente se engaja
nos comportamentos de brincadeira que eles observam nas interações do irmão gêmeo com seus colegas.
Eles relatam que Alvin é incapaz de fazer ou manter amigos, embora isso seja o que eles desejam para ele:
ter amigos fora das atividades estruturadas em que eles o envolvem.
1. O que você sabe sobre as características de participação na brincadeira de Alvin, seus contextos de
brincadeira e suas experiências e atividades de brincadeira? Organize essas informações de acordo
com os parâmetros para a avaliação da brincadeira e do lazer fornecida neste capítulo.
2. O que você precisa saber para desenvolver e aplicar um programa de tratamento para abordar o
desempenho de Alvin na brincadeira e como você obterá esta informação? Consulte a Tabela 52.1
para as avaliações específicas que você poderia utilizar.
3. Como você utilizaria a brincadeira em seu tratamento para Alvin e quais tipos de tratamento você
utilizaria?
Fig. 52.4 A brincadeira e o lazer no trabalho, como a participação em festas e eventos especiais, é um aspecto
significativo da participação dos adultos na brincadeira e no lazer.
AGRADECIMENTO
Agradeço a Janice M. Ferguson, MS, OT(C), por suas contribuições para nosso conceito anterior de ocupação
como fim, que é a base para esta discussão da brincadeira e do lazer como fim.
QUESTÃO INSTIGANTE
1. Os profissionais da terapia ocupacional trabalham em diferentes ambientes de prática com diferentes
sistemas de pagamento para os serviços de terapia ocupacional. Como os profissionais podem abordar os
problemas de seus clientes na participação na brincadeira e no lazer dentro dos parâmetros de custeio de
cada ambiente? Descreva como isso poderia acontecer para os seguintes ambientes e sistemas de
pagamento:
a. Instituição de enfermagem especializada custeada pelo Medicare
b. Centro comunitário privado para crianças e financiado por planos individuais de seguro de saúde
c. Programa de cuidadodia para adultos custeado por empresas com fins lucrativos
d. Residências comunitárias para adultos com incapacidades do desenvolvimento
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Visão Geral dos Fatores Pessoais que Afetam o Desempenho
BARBARA A. BOYT SCHELL,
ELLEN S. COHN E
Sumário
Introdução
O Todo é Maior que a Soma das Partes
Raciocínio Sobre os Fatores Pessoais: Terapia Ocupacional como uma Ponte
Complexidade: Um Recurso e um Desafio
Interligando Conhecimento e Teorias
Fatores Pessoais Comumente Considerados
Conclusão
1. Discutir como os fatores pessoais estão relacionados com as ocupações.
2. Discutir como o conhecimento e as teorias sobre os fatores pessoais são utilizados na avaliação e no tratamento em terapia ocupacional.
3. Identificar exemplos de funções e estruturas corporais que são consideradas no processo de terapia ocupacional.
INTRODUÇÃO
Nesta unidade, os capítulos discutem os diferentes fatores pessoais que afetam o desempenho ocupacional. O termo fatores pessoais é um termo abrangente utilizado
aqui para englobar diversos aspectos da condição humana. Em parte, os fatores pessoais incluem nossas estruturas corporais, que são as partes anatômicas de nossos
corpos, como os ossos e órgãos (World Health Organization, 2001). Em parte, os fatores pessoais incluem nossas funções corporais, que são os processos fisiológicos
do corpo (WHO, 2001). Os capítulos nesta unidade abordam as funções e estruturas corporais e como esses dois conjuntos de fatores pessoais nos influenciam à medida
que nos engajamos nas ocupações. Nossas estruturas e funções corporais desempenham um importante papel na maneira como conduzimos nossas vidas diárias. Isso se
torna evidente quando nossos corpos e as habilidades associadas são diferentes daqueles de nossos pares, são comprometidos ou são diferentes do que esperamos. É
importante compreender as funções e as estruturas corporais para poder utilizar a ocupação como terapia.
Nós também utilizamos o termo fatores pessoais para nos referirmos às características do contexto social e cultural que cada indivíduo absorve em sua identidade
como pessoa. Uma vez que muitos dos capítulos da Unidade I abordaram como os contextos social e cultural afetam as pessoas, esses fatores serão resumidamente
apresentados aqui como um lembrete antes de discutirmos as funções e as estruturas corporais.
O TODO É MAIOR QUE A SOMA DAS PARTES
Os fatores pessoais não operam isoladamente. Raramente as pessoas levam seus braços e pernas a qualquer lugar sem que seu cérebro, olhos e ouvidos também sigam
junto! Qualquer um que tentou se movimentar no escuro em um espaço não familiar (como o banheiro escuro de um quarto de hotel no meio da noite) pode atestar a
importância da visão para o movimento. Todos os fatores corporais trabalham de maneira sinérgica, e por isso é difícil elaborar uma lista definitiva de fatores para uso
dos profissionais. É isso o que acontece neste capítulo, e as listas selecionadas de fatores e descrições são apresentadas para fazer você pensar. As classificações
apresentadas aqui não são – nem podem ser – uma lista completa de todos os fatores que afetam o comportamento humano. Na melhor das hipóteses, elas são sugestões
sobre os fatores a serem considerados na análise do desempenho ocupacional.
Os profissionais podem considerar todos esses fatores do ponto de vista objetivo ou como subjetivamente experimentados pelo cliente. Quando consideram
objetivamente os fatores pessoais, os profissionais devem observar ou avaliar as funções e as estruturas corporais de maneira que outros observadores possam repetir. (A
Unidade IX aborda a importância do uso de medidas confiáveis e válidas.) Embora as abordagens objetivas sejam inegavelmente úteis para informar o raciocínio
profissional, a experiência subjetiva do paciente também é importante. Os profissionais experientes consideram ambos. O Boxe 53.1 oferece alguns exemplos de relatos
objetivos e subjetivos relacionados com as funções e as estruturas corporais.
Nosso trabalho como terapeutas ocupacionais é duplo. Primeiramente, nós devemos compreender como as estruturas e funções corporais dão suporte aos seres
humanos quando eles se engajam em ocupações e, simultaneamente, como o engajamento ocupacional pode ser prejudicado em consequência de incapacidades. Em
segundo lugar, nós devemos ir além do rótulo genérico e da compreensão das condições diagnósticas até a compreensão mais profunda e mais pessoal de como os
pacientes se sentem em situações específicas. Como uma conhecida comentou certa vez com a primeira autora, ao descrever sua experiência com terapia ocupacional: “A
terapia ocupacional é como uma profissão de intimidade. Minha TO realmente compreende como tudo isto me afeta.”
RELATOS OBJETIVOS E SUBJETIVOS DAS FUNÇÕES E ESTRUTURAS CORPORAIS
“Eu Não Tinha Ideia”
Em um estudo que buscava compreender a experiência subjetiva de reaquisição das habilidades de autocuidado após acidente vascular cerebral ou lesão da medula
espinhal, Guidetti, Asaba e Tham (2007) relataram vários exemplos de como os participantes do estudo se sentiam ao tentar realizar tarefas familiares como
portadores de diferentes comprometimentos. Por exemplo, uma participante que estava se recuperando de um acidente vascular cerebral parecia apresentar o que
objetivamente poderia ser registrado como perda sensorial, juntamente com negligência do membro superior afetado (como comprometimento da percepção). Ela
descreveu sua experiência dessa maneira: “Eu não tinha ideia de onde ela estava [sua mão], ela estava nas minhas costas e, desse modo, na primeira noite, ela
poderia ser a mão de qualquer pessoa” (Guidetti et al., 2007, p. 3).
“Quando Você Está Sentada ali Sozinha, Você Está apenas Comendo”
Em um estudo que examinou a socialização de pessoas com doença mental, Davidson e colegas (2004) declararam que as pessoas com doença mental crônica ficam
sozinhas e isoladas não por escolha própria (ou comprometimentos objetivos), mas devido à falta de oportunidade e de incentivo. Quando vistas unicamente sob a
perspectiva objetiva, as pessoas com doença mental crônica foram descritas como portadoras de comprometimento de vontade, autopercepção, ou enfrentamento
(comprometimentos afetivos e cognitivos) e parecem não desejar conexão humana, preferindo permanecer a sós. Em um estudo controlado randomizado de
tratamento com suporte de socialização, Davidson e colegas verificaram que as pessoas com doença mental desejam amizade. Uma participante do estudo comentou
que comer com sua amiga era melhor do que comer sozinha no Burger King: “Quando estou sozinha, eu me sento à mesa e como um hambúrguer. Mas quando eu
faço isso com mais alguém, e me sento ali à mesa e como o hambúrguer, ela dirá ‘O seu hambúrguer está bom?’ Assim, o hambúrguer é percebido e então sua mente
começa a pensar sobre o sabor. Mas quando você está sentada sozinha, você está apenas comendo” (Davidson et al., 2001, p. 380).
A descrição dessa mulher de comer com uma amiga ilustra a importância de considerar a experiência subjetiva dos pacientes. Sem a consideração da experiência
subjetiva, o tratamento correria o risco de negar o que é significativo para essa mulher.
RACIOCÍNIO SOBRE OS FATORES PESSOAIS: TERAPIA OCUPACIONAL COMO UMA PONTE
Os terapeutas ocupacionais gostam de dizer que eles tratam a “pessoa como um todo”. Enquanto outras profissões (como a enfermagem) fazem legitimamente uma
alegação semelhante, a terapia ocupacional é única com seu foco sobre as ocupações diárias como produtos sinérgicos de fatores pessoais do indivíduo e fatores externos
à pessoa em um contexto maior.
Outra maneira de pensarmos sobre a terapia ocupacional e como nós consideramos os fatores sob discussão consiste na comparação da terapia ocupacional com outras
profissões. Pensar na terapia ocupacional como uma ponte entre o mundo médico e o mundo da vida. No mundo médico, existem muitas profissões que enfocam
conjuntos particulares de estruturas e funções corporais. O campo da medicina tem exemplos evidentes, com especialidades em dermatologia, endocrinologia,
ginecologia e assim por diante. Mas outras profissões também podem servir de exemplos; assim, como os oftalmologistas concentramse no sistema visual, os
fisioterapeutas concentramse nos sistemas neuromuscular e musculoesquelético, os nutricionistas concentramse no sistema digestório e os fonoaudiólogos concentram
se, principalmente, nos sistemas cognitivo e oromotor, que se relacionam com a comunicação. Embora todos esses profissionais estejam interessados em melhorar a
função do indivíduo, sua contribuição é muito específica e seu conhecimento acerca de funções e estruturas corporais em sua área de atuação é, em geral, extenso. Muitas
vezes, os profissionais da saúde enfocam, primeiramente, a doença e a perda causada pelo comprometimento (Fleming, 1991) e, secundariamente, o uso de dispositivos
ou técnicas para compensação dos comprometimentos relacionados à área de atuação escolhida.
Em contraste, outros profissionais se organizam em torno de pa péis ou tarefas importantes da vida. Por exemplo, os orientadores vocacionais e reabilitadores
concentramse em preocupações relacionadas ao trabalho, os educadores concentramse em ajudar as pessoas a aprenderem a se tornar cidadãos produtivos, os
recreadores concentramse em atividades de lazer e os assistentes sociais concentramse na família e na vida comunitária. Esses profissionais podem abordar o impacto
dos fatores pessoais. Os educadores especiais, por exemplo, estão particularmente atentos ao impacto das capacidades e limitações cognitivas de estudantes em sala de
aula. Entretanto, em sua maioria, esses profissionais são muito diferentes daqueles das áreas médicas, uma vez que têm pouca ou nenhuma base com relação à anatomia,
à fisiologia e ao impacto específico de diferentes condições de saúde sobre o desempenho. Em vez disso, eles têm um amplo conhecimento prático acerca das habilidades
e demandas sociais necessárias em sua área de interesse. Assim, por exemplo, os profissionais com um foco no trabalho conhecem muito sobre demandas do trabalho,
exigências dos empregadores e padrões governamentais relacionados ao trabalho. Do mesmo modo, os recreadores conhecem muito sobre os espaços e os locais de
recreação, o valor do lazer para a vida e os tipos de equipamentos que as pessoas poderiam utilizar para alcançar seus interesses de lazer.
Complexidade: Um Recurso e um Desafio
A terapia ocupacional é única como profissão em sua preocupação em considerar todos os fatores pessoais juntamente com todos os fatores contextuais, à medida que
eles modelam o engajamento nas atividades diárias e nas rotinas da vida. É esta apreciação da natureza de negociação do desempenho ocupacional que torna a terapia
ocupacional tão individualizada e efetiva para ajudar a solucionar os problemas complexos da vida diária. Essa natureza única é um recurso fundamental. Entretanto,
para os novos profissionais, e até mesmo para alguns experientes, pode ser desafiador não se deixar absorver por um único aspecto e, portanto, deixar de enxergar o
cenário maior. É tentador porque existe muito a ser conhecido. Quando isso acontece, você percebe que o profissional se refere a ele próprio como direcionado para
apenas um aspecto em particular — por exemplo, terapia da mão, terapia cognitiva ou terapia da visão. O reconhecimento da profundidade do conhecimento acerca de
fatores pessoais é muito importante para a prática do especialista; nós defendemos que nossos clientes são mais bem atendidos quando nós consideramos esses fatores
com relação ao uso da ocupação como forma de tratamento. Exemplos desse raciocínio são fornecidos por meio das narrativas dos profissionais na Unidade XIII. Todos
esses profissionais indicam uma profunda compreensão das funções e estruturas corporais relevantes para seus pacientes, porém consideram esses fatores pessoais com
relação ao desempenho. Ademais, os terapeutas graduam o uso de suas técnicas cuidadosamente com relação ao desenvolvimento da pessoa, aos comprometimentos, ao
potencial de recuperação e/ou à necessidade de abordagens de adaptação. Os profissionais também observam a maneira pela qual os contextos social e cultural
influenciam a vida de seus pacientes. Portanto, os terapeutas ocupacionais não se especializam em partes ou funções corporais, mas sim em dar suporte à saúde e à
participação na vida por meio do engajamento em uma ocupação.
Interligando Conhecimento e Teorias
Para os terapeutas ocupacionais trabalharem efetivamente com pessoas que apresentam comprometimentos ou condições de desenvolvimento que afetam seu
desempenho, os profissionais devem mesclar conhecimento sobre ocupação com conhecimento sobre os problemas de saúde particulares do paciente. Portanto, a citação
de William Perry na abertura desta unidade, afirmando que você “deve ter pelo menos três boas teorias” para compreender qualquer coisa, parece ter sido escrita para a
prática da terapia ocupacional. As narrativas dos terapeutas na Unidade XIII fornecem exemplos do uso de diferentes teorias para orientar a prática. Os leitores podem
buscar nesses capítulos exemplos de como integrar teorias sobre funções e estruturas corporais a um tratamento de terapia ocupacional. Por exemplo, Mary Muhlenhaupt
(Capítulo 63) primeiramente obteve informações sobre Davey, um estudante do terceiro ano (ocupação), de seus professores e pais e de suas próprias observações diretas
do paciente (desempenho ocupacional) em várias situações escolares (contextos físico e social). Com base em suas capacidades ocupacionais e problemas de
desempenho, ela suspeitou de que um problema no processamento sensorial (sistema neurológico) estava afetando seu desempenho. Winifred SchultzKrohn (Capítulo
64) demonstra uma compreensão de como muitos fatores, tanto pessoais como contextuais, contribuem para a vida estressante de pessoas em abrigos para semtetos e
utiliza sua compreensão como base para a programação do grupo. Karen Garren (Capítulo 65) ajudou Dan a se recuperar de uma lesão devastadora na mão (estrutura
corporal) a fim de readquirir o uso coordenado (função musculoesquelética) de sua mão para poder voltar a exercer o cargo de carpinteirochefe (ocupação). Coralie
Glantz (Capítulo 66) recebeu informações do membro de uma família (contexto social) que estava preocupado com a memória da mãe (função cognitiva). Como ela
pôde verificar, a paciente tinha a doença de Alzheimer (comprometimento neurológico). O conhecimento de Coralie sobre o curso típico dessa doença ajudoua a prever
e a lidar com os problemas de desempenho ocupacional da paciente. Os processos de raciocínio profissional que esses quatro terapeutas descreveram demonstram a
complexidade e a riqueza do processo de terapia ocupacional.
FATORES PESSOAIS COMUMENTE CONSIDERADOS
Nesta seção, nós fornecemos várias tabelas que os leitores podem considerar úteis para a análise de um ou mais fatores pessoais (veja Tabelas 53.1, 53.2 e 53.3). Os
leitores provavelmente irão considerar útil a linguagem para a comunicação sobre fatores pessoais. Como discutido anteriormente, não há maneira prática de elaborar
uma lista global, de modo que não consideramos essas tabelas definitivas. As informações dessas tabelas foram retiradas, principalmente, da Classificação Internacional
de Função – CIF (WHO, 2001), da Occupational Therapy Practice Framework (da Associação Americana de Terapia Ocupacional, no prelo) e de algumas áreas que são
abordadas nesta unidade, bem como em capítulos da Unidade I. Os fatores listados nas tabelas servem de ponto de partida. A prática da terapia ocupacional, por
natureza, exige a pesquisa contínua para aquisição do conhecimento necessário para responder aos desafios da prática.
TABELA 53.1 EXEMPLOS DE FATORES PESSOAIS (EXCLUINDO FUNÇÕES E ESTRUTURAS CORPORAIS) QUE SÃO CONSIDERADOS EM TERAPIA
OCUPACIONAL
Fator Categorias ou Descritores Comuns
Idade Coorte histórica (p. ex., pessoas que viveram durante a Depressão e como sua experiência afeta sua visão de mundo)
Internalização das expectativas sociais com relação ao desenvolvimento e à aquisição de um marco de desenvolvimento em
determinado momento ao longo da vida
Expectativas sociais sobre comportamento relacionado com à idade
Gênero Normas sociais/culturais pessoalmente adotadas em relação ao sexo
Valores Significados associados aos espaços físicos e sociais
Importância da família
Padrões de conduta
Crenças Conhecimento de que aquilo em que se acredita é verdade
Crenças sobre causas e tratamentos com relação à doença
Lócus de controle percebido
Espiritualidade Crença sobre o significado da vida
Crenças religiosas e sagradas
Família e outras pessoas Experiências familiares internalizadas que modelam a visão de mundo
significativas Expectativas internalizadas acerca dos relacionamentos
Estado socioeconômico Condição financeira
Condição de emprego
Nível de escolaridade atingido
Etnia Crenças internas quanto a se tornar membro de grupos de descendência comum; podem incluir raça, cultura, linguagem, religião e
política
Orientação sexual Sexualidade dos indivíduos, geralmente relacionada ao gênero da pessoa que o indivíduo considera sexualmente atraente
TABELA 53.2 EXEMPLOS DE ESTRUTURAS CORPORAIS CONSIDERADAS EM TERAPIA OCUPACIONAL
Estrutura Categorias ou Descritores Comuns Abordados no Processo de TO
Sistema nervoso Central (encéfalo, medula espinal)
Periférico
Autônomo (simpático, parassimpático)
Olho, ouvido, nariz, garganta Olho (retina, córnea, cristalino)
Orelha (interna, média, externa)
Boca (lábios, bochecha, língua, dentes)
Nariz
Faringe, esôfago
Laringe
Cardiovascular, imunológica, respiratória Coração
Veias
Artérias
Pulmões
Traqueia
Brônquios
Sistema linfático
Digestória, metabólica, endócrina Esôfago
Estômago
Intestino
Glândulas diversas
Geniturinária, reprodutora Bexiga, ureteres, uretra
Estruturas reprodutoras, incluindo gônadas
Estruturas relacionadas ao movimento Ossos
Articulações
Músculos
Tendões
Ligamentos
Fáscias
Pele e estruturas correlatas Camadas da pele
Glândulas da pele
Cabelo
Órgãos do sentido na pele
Fonte: AOTA (no prelo), WHO (2001), Sloan, E. (1994).
TABELA 53.3 EXEMPLOS DE FUNÇÕES CORPORAIS ABORDADAS POR TERAPEUTAS OCUPACIONAIS
Categoria da CIF Exemplos
Mental (afetiva, cognitiva, perceptiva) Consciência Nível de alerta
Orientação Pessoa
Lugar
Tempo
“Eu”
Outros
Passado
Presente
Excitação e inibição Equilíbrio entre
Controle centrífugo Supressão
Divergência
Convergência
Atenção Alerta
Seletividade
Sustentabilidade
Desvio
Acompanhamento
Memória De curto prazo
De longo prazo
De trabalho
Percepção Discriminação
Memória sensorial
Relações espaciais
Relações temporais
Constância
Figurafundo
Fechamento
Processamento sensorial Recepção
Organização
Assimilação
Integração
Pensamento Praxia (ideação e planejamento)
Função executiva/nível superior Vontade
Planejamento
Ação propositada
Autocuidado
Automonitoramento
Tomada de decisão
Solução de problemas
Emocional Enfrentamento
Regulação comportamental
Sensação e dor Paladar Qualidade
Intensidade
Olfato Qualidade
Intensidade
Tato Leve
Pressão profunda
Temperatura Quente
Frio
Dor Aguda
Em pontada
Latejante
Queimação
Propriocepção Rápida
Sustentada
Vestibular Linear
Angular
Visual Acuidade
Intensidade
Contraste
Auditiva Acuidade
Intensidade
Contraste
Ritmo
Neuromuscular e movimento Mobilidade articular Amplitude do movimento passivo
Amplitude do movimento ativo
Força muscular Pinça
Garra
Força
Tônus muscular Qualidade
Controle motor voluntário Coordenação (destreza, motora grosseira, integração bilateral)
Execução motora (mobilidade)
Controle motor involuntário Reflexo
Movimento inconsciente
Postura Alinhamento
Orientação
Estabilidade
Controle
Equilíbrio
Adaptação
Tempo de reação
Cardiovascular, imunológica, respiratória Frequência cardíaca
Pressão arterial Tensão
Respiração Frequência
Ritmo
Profundidade
Fonte: Baseada na AOTA (in press), Dunn (2000), WHO (2001), capítulos neste texto (J. Poole, Cap. 54; C. Guiffrida & M. Rice, Cap. 55; B. White, Cap. 56; J. Toglia, K.
Golisz & Y. Goverover, Cap. 57; W. Dunn, Cap. 58; S. Smith Roley & E. Jacobs, Cap. 59).
Indícios de fatores pessoais que poderiam afetar o desempenho são obtidos de pelo menos três fontes:
Motivo para referenciar o encaminhamento. A informação de encaminhamento pode conter um diagnóstico médico, psicológico ou educacional e, algumas
vezes, precauções a serem consideradas durante o tratamento. Mesmo quando as precauções, os sintomas ou outros descritores não estiverem incluídos, o
conhecimento acerca das estruturas e funções corporais típicas que são afetadas pela condição pode orientar os profissionais acerca dos fatores a serem
considerados.
Autorrelato do paciente. Os próprios pacientes, suas famílias e outras pessoaschave de seus ambientes sociais (p. ex., professores, empregadores, cuidadores)
frequentemente fornecem aos profissionais informações sobre os fatores que eles acreditam estar afetando o desempenho do paciente.
Observação do paciente. Frequentemente, as observações do engajamento do paciente em ocupações capacitam os profissionais a considerar um ou mais fatores
que afetam o desempenho.
O tratamento habilidoso exige que os profissionais respondam a esses indícios e, em seguida, utilizem recursos válidos para obter as informações objetivas
necessárias. Estas informações, combinadas com dados subjetivos fornecidos pelo paciente, são então sintetizadas para o desenvolvimento de tratamentos que
possibilitem o desempenho ocupacional dos pacientes.
CONCLUSÃO
Os terapeutas ocupacionais rotineiramente consideram as funções, estruturas corporais e outros fatores pessoais durante o tratamento. Integrando conhecimento e teoria
sobre esses fatores com teorias relacionadas com a ocupação e os contextos ocupacionais, os profissionais fornecem uma contribuição única à sociedade e aos clientes
que eles atendem.
REFERÊNCIAS
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from a randomized control trial. Journal of Community Psychology, 31, 453–477.
Davidson, L., Stayner, D. A., Nickou, C., Styron, T. H., Rowe, M., & Chinman, M. L. (2001). “Simply to be let in”: Inclusion as a basis for recovery. Psychiatric
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Fleming, M. H. (1991). Clinical reasoning in medicine compared with clinical reasoning in occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, 45, 988–
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World Health Organization. (2001). International classification of functioning, disability and health (ICF). Geneva: Author.
Fatores Musculoesqueléticos
JANET L. POOLE
Sumário
Teorias
Avaliação
Amplitude de Movimento
Força Muscular
Destreza
Resistência
Tratamento
Talas e Órteses
Exercícios para Amplitude de Movimento e Força
Fortalecimento e Resistência
Destreza
Atividades de Vida Diária
Estudo de Caso: Marita: Uma Cliente Submetida à Artroplastia Total de Quadril
Estudo de Caso: Joy: Uma Cliente com Amputação de Membro Inferior
Estudo de Caso: Joe: Um Cliente com Lesão na Mão
Estudo de Caso: Lee Ann: Uma Cliente com Artrite
Estudo de Caso: Michelle: Uma Cliente com Tendinite do Abdutor Longo do Polegar e do
Extensor Curto do Polegar (DeQuervain)
Conclusão
1. Identificar avaliações para pessoas com comprometimentos musculoesqueléticos.
2. Recomendar abordagens de tratamento para pessoas com comprometimentos
musculoesqueléticos.
3. Avaliar as evidências de tratamento para pessoas com comprometimentos musculoesqueléticos.
O
s comprometimentos musculoesqueléticos podem estar presentes em pessoas de todas as idades como
resultado de uma lesão ou doença, ou durante o estágio de recuperação pósoperatória (p. ex., precauções
com o quadril após substituição total de quadril) ou imobilização (p. ex., fratura). Esses comprometimentos
podem incluir uma lesão ou amputação de membro ou membros superiores, amputação de membro ou membros
inferiores, artrite, fraturas, cirurgia articular ou distúrbios por movimento repetitivo. Os comprometimentos
musculoesqueléticos podem limitar o desempenho das atividades básicas de vida diária, produtividade e/ou
atividades de lazer.
TEORIAS
As abordagens tradicionais para avaliação e tratamento de pessoas com problemas musculoesqueléticos incluem
protocolos biomecânicos e de reabilitação. Um protocolo biomecânico é utilizado para avaliar e tratar pessoas
com limitações da atividade por causa de comprometimentos musculoesqueléticos, como limitação da amplitude
do movimento e da força e redução da destreza e da resistência (James, 2003). O princípio mais importante desse
protocolo é que o desempenho ocupacional pode ser readquirido por meio do tratamento dos comprometimentos
subjacentes que limitam o desempenho das atividades diárias (Hagedorn, 1997; James, 2003; Trombly, 1995).
Portanto, a avaliação deveria se concentrar nos comprometimentos que parecem ser as causas dos déficits no
desempenho ocupacional e no tratamento que objetiva reduzir esses comprometimentos. Por exemplo, se for
observada uma diminuição da amplitude de movimento no membro superior e ficar determinado que esta é a
razão pela qual a pessoa com artrite está tendo dificuldades para tomar banho, então o tratamento incluiria vários
exercícios de alongamento e de amplitude de movimento e exercícios para aumentar a mobilidade articular.
Outras abordagens que utilizam um protocolo biomecânico incluem talas e órteses, exercícios de fortalecimento
e resistência, alongamento, modalidades como uso de agentes físicos e técnicas de redução de edema.
Entretanto, o que não está claro é se a redução de um comprometimento biomecânico corresponde à melhora no
desempenho ocupacional.
Para pessoas que apresentam comprometimento musculoesquelético, o protocolo de reabilitação objetiva
alcançar a função máxima no desempenho das tarefas diárias. Por meio da avaliação, os objetivos do cliente são
identificados e o tratamento se concentra em métodos de compensação, dispositivos de assistência e
modificações ambientais (Seidel, 2003). Consequentemente, para a pessoa com artrite que apresenta dificuldades
para tomar banho em função das limitações do movimento articular, o terapeuta ocupacional que utiliza um
protocolo de reabilitação poderia providenciar uma esponja de cabo longo e uma luva de banho para eliminar a
necessidade de segurar uma esponja e sugerir uma ducha de mão. Um protocolo de reabilitação poderia ser
apropriado quando o comprometimento subjacente não pode ser reduzido. Além disso, a introdução de
potenciais estratégias, técnicas e/ou equipamentos novos envolve o processo de ensinoaprendizado. O Boxe
54.1 apresenta estratégias que os terapeutas podem utilizar para facilitar o aprendizado de novas habilidades
(Poole, 1991, 1995).
Essas estratégias também podem ser úteis para ensinar aos clientes tratamentos biomecânicos como programas
de exercícios domiciliares. A seguir, encontramse alguns exemplos de estratégias atualmente em uso:
Certificarse de que o cliente compreende o objetivo e os aspectos fundamentais da ocupação. Por
exemplo, ao ensinar uma pessoa com artroplastia total de quadril a vestir as calças utilizando um pegador,
os aspectos fundamentais são aderir às precauções com o quadril e certificarse de que o pegador faz boa
preensão das calças. Ao ensinar uma pessoa a utilizar uma prótese de membro superior para manuseio de
talheres, os aspectos fundamentais da ocupação consistem em procurar uma superfície plana no talher antes
de decidir como préposicionar o dispositivo terminal. Ao ensinar ao cliente as técnicas de mudança de
comportamento, como proteção das articulações, conservação de energia, precauções totais com o
quadril ou mecânica corporal, certifiquese de que o cliente compreende por que esses itens são importantes
para ele.
Fornecer retroalimentação. Quando um cliente aprende pela primeira vez uma nova técnica ou o uso de
um equipamento de adaptação ou um novo programa de exercício, é preciso fornecer retroalimentação com
mais frequência, de modo que o aprendiz compreenda o desempenho correto. Entretanto, aguarde alguns
minutos após a tarefa ter sido completada para que a pessoa possa processar sua retroalimentação interna. À
medida que o cliente se torna mais eficiente, a retroalimentação deve ser retirada de modo que ele não se
torne dependente da retroalimentação.
ESTRATÉGIAS PARA ENSINAR UMA OCUPAÇÃO COM BASE NOS PRINCÍPIOS
DO APRENDIZADO MOTOR
1. Certificarse de que o cliente compreende a meta e os aspectos críticos da ocupação.
2. Fornecer a retroalimentação.
3. Organizar a prática de uma ocupação, estratégias, técnicas e/ou equipamento de modo que os clientes
retenham e generalizem a informação para outras ocupações ou novos ambientes.
4. Avaliar se o material ou as técnicas foram aprendidos corretamente.
Organizar a prática de ocupação, estratégias, técnicas e/ou uso de equipamentos de modo que os
clientes retenham a informação e sejam capazes de generalizar para outras ocupações ou novos
ambientes. Por exemplo, um cliente que faz transferências cadeira de rodasvaso sanitáriocadeira de rodas
várias vezes ao dia. Isso é denominado prática em blocos, na qual a mesma ocupação é praticada
continuamente. Outro exemplo é o do cliente que se transfere da cadeira de rodas para o vaso sanitário, o
banco de banho, a cadeira e para a cama, em sequência. Esse tipo de prática, denominada prática aleatória,
inclui a prática de variações de uma ocupação. Estudos mostraram que a prática em blocos pode ser útil
quando alguém está aprendendo algo novo, mas que a prática aleatória resulta em melhores retenção e
generalização (Hanlon, 1996; Lee & Magill, 1983; Shea & Morgan, 1979).
Quando estratégias específicas de mudança comportamental são ensinadas, a prática também é
necessária. Algumas vezes, os clientes recebem apenas instruções verbais ou escritas sobre mecânica
corporal, proteção das articulações e conservação de energia, por exemplo. Os clientes precisam apanhar
objetos para utilizar a mecânica corporal apropriada e praticar os princípios da proteção das articulações no
mundo real. Hammond e Freeman (2001) mostraram que a prática supervisionada dos princípios de
proteção das articulações, além da instrução verbal e visual, resulta na incorporação real desses princípios
durante as tarefas diárias. Além disso, os princípios do aprendizado motor podem ser utilizados para
orientar as famílias e/ou os cuidadores dos clientes. O terapeuta deve orientar as famílias a praticarem o
tratamento que está sendo ensinado, como transferência, subir um meiofio com a cadeira de rodas ou
colocar uma tala, com o terapeuta presente e fornecendo retroalimentação.
Avaliar se o material ou as técnicas foram aprendidos corretamente. O terapeuta deve pedir ao cliente, à
família e/ou ao cuidador para demonstrar o que eles aprenderam, de modo que o terapeuta possa determinar
se eles são capazes de aplicar esta nova técnica a outras situações.
O Capítulo 55 oferece mais informações acerca do controle motor e das teorias do aprendizado motor.
AVALIAÇÃO
Como discutido nas Unidades IX e X, a avaliação em terapia ocupacional é orientada pela atenção àquelas
atividades que a pessoa deseja ou necessita realizar. Além disso, ao lidar com pessoas com comprometimento
musculoesquelético, é fundamental que o terapeuta ocupacional siga as precauções apropriadas. Por exemplo,
pessoas submetidas recentemente à artroplastia podem precisar evitar atividades de resistência ou de sustentação
de carga durante certo período. Além disso, como parte da avaliação, o terapeuta provavelmente necessitaria
determinar se e como os fatores musculoesqueléticos inibem o desempenho. Fatores musculoesqueléticos
importantes a serem considerados incluem mobilidade articular, força muscular, destreza e resistência.
Finalmente, ao decidir qual avaliação utilizar com pessoas com distúrbios musculoesqueléticos, considere a
capacidade de avaliação para detectar mudanças que tenham ocorrido. As medidas de resultado do nível de
atividade ou ocupação mostraramse mais sensíveis às alterações de curto prazo do que as avaliações do nível de
comprometimento (isto é, fator pessoal), como a amplitude de movimento e a força (Amadio, Silverstein, Ilstrup,
Schleck & Jensen, 1996).
Amplitude de Movimento
A amplitude de movimento de uma articulação é o arco de movimento ao longo do qual uma articulação se
move. O movimento em uma articulação é determinado pela estrutura da articulação e pela integridade da
cápsula circundante (Flinn, Trombly Latham & Podolski, 2007; Killingsworth & Pedretti, 2006a). Existem dois
tipos de amplitude de movimento: amplitude de movimento passivo (ADMP) e amplitude de movimento
ativo (ADMA). A ADMP é o movimento disponível em uma articulação quando ela é movida por uma força
externa. A ADMP fornece informações sobre a extensibilidade da cápsula articular, dos ligamentos associados e
dos músculos (Norkin & White, 1995). A ADMA é a amplitude em que um cliente consegue mover uma
articulação utilizando sua própria força muscular; esta fornece informações adicionais sobre a força muscular e a
capacidade funcional. A amplitude de movimento é mensurada por um goniômetro. Instruções detalhadas para a
colocação do goniômetro de modo a mensurar cada articulação e os valores normais para a amplitude de
movimento podem ser encontrados em várias fontes (Flinn et al., 2007; Kohlmeyer, 2003; Norkin & White,
2005; Killingsworth & Pedretti, 2006a).
A amplitude de movimento é avaliada para determinar limitações que afetam a função e a necessidade de
movimento adicional; para determinar a necessidade de talas, dispositivos de assistência, ou ambos; para
determinar as limitações que poderiam produzir deformidades; e para documentar o progresso (Kohlmeyer,
2003). A ADMA pode ser observada durante atividades da vida diária ou a realização de uma avaliação
funcional da amplitude do movimento na qual um cliente se move em várias posições (Killingsworth, 2006).
Todas as articulações podem ser mobilizadas ao longo de seu movimento para breve avaliação da ADMP.
Nem todo cliente necessita de uma avaliação formal do movimento da articulação. Entretanto, certos
diagnósticos podem resultar em déficits na amplitude de movimento, como artrite, fraturas, acidente vascular
cerebral e lesão na medula espinal, e uma avaliação formal deve ser realizada. Quando as medidas de amplitude
de movimento estão abaixo dos valores normais e interferem com o desempenho das atividades de vida diária e
de outras ocupações, o terapeuta deve determinar a causa da diminuição da amplitude. As causas podem incluir
dor, edema, fraqueza muscular, aderências cutâneas, espasticidade, bloqueio ou destruição óssea ou contraturas
de tecidos moles (Kohlmeyer, 2003). Se a causa for passível de modificação, o terapeuta pode ser capaz de
aumentar o movimento ativo ou prevenir maior perda do movimento com o uso de alongamento, fortalecimento,
órteses, talas ou modalidades de agentes físicos, como o calor ou a eletroestimulação neuromuscular. Se ficar
determinado que não será possível aumentar o movimento articular, os terapeutas podem considerar técnicas de
adaptação ou equipamentos para realização das tarefas diárias (Flinn et al., 2007).
Força Muscular
A força muscular, ou a força para um músculo resistir ao movimento, é avaliada por resistência manual,
exercícios isocinéticos, dinamômetros de pinça e outros dinamômetros. A resistência pode ser fornecida pelo
terapeuta que pontua a força de um músculo com base na quantidade de resistência e se o movimento é contra ou
a favor da gravidade (Daniels & Worthington, 1986; Flinn et al., 2007; Kendall, McCreary & Provance, 1993;
Killingsworth & Pedretti, 2006b). A força da mão também pode ser avaliada utilizandose um dinamômetro com
cabo ajustável, e a força de pinça pode ser mensurada por um dinamômetro de pinça. Geralmente, três tipos de
pinças são testados: polegar com o dedo indicador (pinça ventral), polegar com a face lateral do dedo indicador
(pinça lateral) e polegar com as extremidades dos dedos indicador e médio (pinça tripoide). Procedimentos
padronizados para o uso de um dinamômetro comum e um dinamômetro de pinça e dados normativos são
fornecidos na literatura sobre terapia ocupacional (Flinn et al., 2007; Killingsworth & Pedretti, 2001b;
Mathiowetz, Kashman, Volland, Weber, Dowe & Rogers, 1985).
A força muscular é avaliada para se obter o seguinte:
Facilitar o diagnóstico em alguns distúrbios neuromusculares (p. ex., lesão da medula espinal, lesão dos
nervos periféricos)
Estabelecer um valor de referência e avaliar a efetividade do tratamento
Determinar se a fraqueza limita o desempenho
Determinar a necessidade temporária ou permanente de medidas compensatórias ou dispositivos de
assistência
Identificar, se possível, desequilíbrios musculares que poderiam necessitar de fortalecimento
Determinar tratamento ortótico apropriado para prevenir deformidade (Kohlmeyer, 2002).
Frequentemente, a fraqueza muscular é encontrada em pessoas com distúrbios de neurônios motores
inferiores, principalmente doenças musculares primárias, doenças neurológicas e condições que resultam em
fraqueza muscular por causa de desuso ou imobilização, como queimaduras, artrite e amputações (Flinn et al.,
2007; Pedretti, 2001b).
Destreza
Vários testes estão disponíveis para avaliar a destreza ou a coordenação motora fina (Tabela 54.1). A maioria
desses testes é cronometrada e inclui manipulação de objetos, preensão e liberação, padrões de preensão e
postura da mão. Muitos são padronizados e têm normas. Entretanto, a maioria deles não avalia a função motora
fina que ocorre nas tarefas diárias. O Teste da Função Manual na Artrite (Arthritis Hand Function Test)
(Backman, Mackie & Harris, 1991) e o Teste de Avaliação dos Membros Superiores em Pessoas Idosas (Test
d’Évaluation des Membres Supérieurs des Personnes Agées (TEMPA), (Desrosiers, Hébert, Dutil & Bravo,
1993) são os dois testes mais recentemente desenvolvidos que utilizam tarefas de vida diária, mas não estão
comercialmente disponíveis e necessitam de fabricação e montagem para simular as tarefas da vida diária.
TABELA 54.1 TESTES PARA COORDENAÇÃO MOTORA FINA
Avaliação da Destreza Descrição e Características
Teste de Destreza de Avalia a coordenação olhomão e a manipulação de pequenas ferramentas
Crawford com Pequenos manuais
Objetos (Crawford Small Desenhado para adolescentes e adultos
Utiliza pinos, arruelas, parafusos, pinças, chave de fenda
Parts Dexterity Test)
O cliente tem tempo para desenvolver tarefas como inserir uma caneta num orifício
em uma placa metal com pinças, cobrir com uma arruela, apertar parafusos
Avaliação de Avalia componentes e habilidades de desenvolvimento da função das mãos
Desenvolvimento da Desenhada para crianças de 0 a 6 anos
Preensão de Erhardt Utiliza uma variedade de objetos (p. ex., pequena maleta, balde plástico, martelo
de brinquedo, chaves, contas, lata de alumínio, bola de borracha, anéis de
(Erhardt Developmental
empilhar) para mensurar as habilidades de preensão, reflexo e manipulação
Prehension Assessment)
Teste de Destreza Fina Avalia os movimentos finos dos dedos de adultos
(Fine Dexterity Test)
Teste da Prancha de Pinos Mensura a coordenação olhomão e a destreza dos dedos
Sulcados (Grooved Peg O paciente coloca pinos sulcados em uma tábua de pinos de 25 orifícios em
Board Test) diferentes posições aleatórias
Mensura a velocidade da coordenação olhomão e a combinação de cores para
todos os grupos etários
Teste da Prancha de Pinos Mensura os movimentos de braços, mãos e dedos e a destreza das pontas dos
de Purdue (Purdue Peg dedos
Board Test) Valores de referência para adultos e crianças entre 5 e 15 anos e 11 meses
O cliente coloca pinos em uma prancha de pinos; monta pinos, arruelas e colares
Teste de Caixas de Blocos Testa a destreza manual
(Box and Block Test) Valores de referência para crianças entre 7 e 9 anos, adultos e adultos com
comprometimento neuromuscular
O cliente levanta um bloco de cada vez e o coloca em um compartimento fixado
Teste dos Nove Pinos no Mensura a destreza fina
Buraco para Valores de referência para adultos com mais de 20 anos
Coordenação Fina (Nine Pontuação pelo tempo para colocar nove pinos de 3cm em uma tábua de 12,5 ×
12,5cm e removêlos
Hole Peg Test of Fine
Motor Coordination)
Teste da Função Manual de Avalia as capacidades funcionais
JebsenTaylor (Jebsen Subtestes incluem escrita, virada de cartões, levantamento de pequenos objetos,
Taylor Hand Function simulação de alimentação, peças de jogo de damas empilháveis e levantamento de
objetos leves e pesados
Test)
Teste de Minnesota de Mensura a destreza
Manipulação (Minnesota Avalia colocação, giro, retirada, giro e colocação com uma única mão e giro e
Rate of Manipulation Test) colocação de blocos redondos com duas mãos
Teste da Função Manual na Capacidades funcionais mais força de preensão e pinça
Artrite (Arthritis Hand Itens: destreza na prancha de pinos, modelar argila, dar laço e amarrar sapato,
Function Test) utilizar moedas, despejar água, levantar um pacote de latas, abrir e fechar alfinetes
de fraldas, abotoar e desabotoar botões
TEMPA Avalia as rotinas de tarefas diárias
Tarefas: levantar e mover um pote, abrir o pote e retirar uma colher de café,
despejar água de uma jarra, abrir, fechar e retirar a tampa de um frasco de
comprimidos, escrever e colar selo, colocar um cachecol ao redor do pescoço,
embaralhar e dar cartas, utilizar moedas, levantar e mover pequenos objetos
Fonte: Reimpresso e adaptado de Kohlmeyer, K. (2003). Sensory and neuromuscular function. In E. B. Crepeau,
E. S. Cohn & B. A. B. Schell (Eds.), Willard & Spackman’s occupational therapy (10th ed., pp. 365426).
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Veja Apêndice A para autora, fonte e descrições das avaliações.
Resistência
A resistência é a capacidade de manter uma determinada atividade ao longo do tempo. Ela pode ser
comprometida por inatividade, imobilização, descondicionamentos cardiorrespiratório e muscular e diminuição
da flexibilidade (Kohlmeyer, 2003). A Tabela 54.2 fornece um resumo de valores da resistência
cardiorrespiratória, capacidade de equivalentes metabólicos e resistências biomecânica e neuromuscular
(Kohlmeyer, 2003). Para os terapeutas ocupacionais, a observação da resistência ou do tempo em que os clientes
conseguem participar das atividades diárias é provavelmente a avaliação clínica mais pertinente (Kohlmeyer,
2003).
TABELA 54.2 VALORES MET PARA ALGUMAS ÁREAS DE DESEMPENHO OCUPACIONAL
MET Oxigênio Nível de Atividades de Atividades Brincadeiras e
Consumido Atividade Autocuidado Instrumentais da Atividades de
(mL/kg/min) Vida Diária e Lazer
Atividades Laborais
1,5 47 Muito Comer, tomar banho, Trabalhar em Jogar cartas,
2,0 leve, arrumarse, deitar escrivaninha, costurar, tricotar
mínima e levantar da digitar e escrever
cama, vestirse,
despirse, ficar de
pé, caminhar
1km/h
23 711 Leve Tomar banho de Passar roupa, Andar 8km/h de
chuveiro com água trabalho leve com bicicleta, jogar
morna, caminhar madeira, utilizar bilhar, boliche,
2km/h cortador de grama golfe com
de empurrar carrinho
34 1114 Moderado Caminhar 5km/h Limpar janelas, Andar 10km/h de
arrumar as camas, bicicleta, pescar
esfregar assoalho, em pé com
aspirar pó, serviços galochas,
de pedreiro, arremesso de
montagem de ferraduras
máquinas
45 1418 Pesado Tomar banho de Esfregar o chão, Andar 13km/h de
chuveiro com água cavar com enxada, bicicleta, tênis de
quente, caminhar retirar as folhas mesa, tênis em
5,5km/h com ancinho, dupla
realizar serviços
leves de carpintaria
56 1821 Pesado Caminhar 6,5km/h Cavar o jardim, retirar Andar 16km/h de
terra fofa com pá bicicleta, 6,5km/h
de canoagem,
15km/h de
patinação no gelo
ou patinação
comum
67 2125 Muito Caminhar 8km/h Tirar a neve com pá, Andar 17,5km/h de
pesado cortar lenha bicicleta, esqui
em declive
suave, 4km/h de
esqui com trilhas
mL/kg/min = mililitros por quilograma de peso corporal por minuto; km/h = quilômetros por hora.
Fonte: Dados de Ainsworth et al., 1998; Wilmore & Costill, 1999. Reimpresso de Kohlmeyer, K. (2003). Sensory
and neuromuscular function. In E. B. Crepeau, E. S. Cohn & B. A. B. Schell (Eds.), Willard & Spackman’s
occupational therapy (10th ed., p. 390). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
TRATAMENTO
Muito semelhante à avaliação, o processo de tratamento é o que mescla a atenção ao desempenho ocupacional
do cliente e os fatores musculoesqueléticos que afetam o desempenho. O tempo e a ordenação desses
tratamentos estão relacionados com a agudização ou cronicidade do comprometimento, bem como com as
prioridades do cliente.
Talas e Órteses
Talas e órteses são dispositivos externos aplicados ao corpo para imobilizar, limitar ou dar suporte a tecidos
lesionados; alinhar ou corrigir deformidades; e melhorar a função (Anderson, Anderson & Glanze, 1998;
O’Toole, 1997). Em relação às condições musculoesqueléticas, as talas e as órteses podem ser utilizadas para dar
suporte à cicatrização. Considerações anatômicas e biomecânicas básicas para adequação e fabricação das talas
são fornecidas no Boxe 54.2.
Em alguns distúrbios musculoesqueléticos, como a artrite e os traumatismos cumulativos, as talas podem ser
utilizadas para reduzir o estresse sobre as articulações, como as talas de sustentação do punho em caso de dor da
síndrome do túnel do carpo e da artrite. As talas de polegar podem estar indicadas para artrite das articulações
carpometacarpianas ou tendinite de Quervain. As talas também podem ser utilizadas para alinhar ou corrigir
deformidades; por exemplo, talas para desvio ulnar podem ser utilizadas por clientes com artrite reumatoide
(Figura 54.1).
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E BIOMECÂNICAS BÁSICAS PARA
CONSTRUÇÃO DE UMA ÓRTESE
Preservar os arcos palmares.
Utilizar as pregas da mão como marcos de referência para o desenho e a modelagem da órtese.
Manter a posição antideformidade.
Posicionar apropriadamente e apertar as tiras de modo a permitir o fluxo sanguíneo ou retorno venoso.
Dar contorno apropriado às órteses.
Evitar ou minimizar pressão sobre qualquer proeminência óssea.
Permitir o movimento além da órtese, quando possível.
Reimpresso de Emerson, S., & Shafer, A. (2003). Splinting and orthotics. In E. B. Crepeau, E. S. Cohn, & B. A. B. Schell
(Eds). Willard & Spackman’s Occupational Therapy (10th ed. p. 677). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
Exercícios para Amplitude de Movimento e Força
Embora seja agradável pensar que a realização das ocupações cotidianas mantenha o movimento das articulações
dos membros, geralmente, a amplitude completa não é alcançada durante as tarefas cotidianas.
Consequentemente, pessoas que apresentam déficits de movimento articular podem necessitar de exercícios
passivos, ativos assistidos ou ativos de amplitude de movimento. Para melhorar a amplitude de movimento, as
atividades devem ser graduadas pelo posicionamento de materiais e equipamentos para demandar maior alcance.
Entretanto, a adesão aos programas de exercícios também precisa ser considerada. A autoeficácia ou a crença de
que alguém possa realizar os exercícios e a conveniência de adequar um programa de exercícios à rotina diária
de uma pessoa são fatores importantes a serem considerados (Chen, Neufield, Feeley & Skinner, 1999). Por
exemplo, no caso de uma mãe com duas crianças pequenas, poderia ser mais fácil realizar seus exercícios de
ombro pela manhã, durante o banho de chuveiro, em que ela poderia “caminhar” com as pontas de seus dedos
pela parede de azulejos, para cima, até o ponto mais alto possível, antes que seus filhos acordem. Por outro lado,
uma pessoa que está aposentada pode preferir realizar seus exercícios no meio da manhã, após um tranquilo café
da manhã. O suporte da família e dos amigos também pode facilitar a adesão. Por conseguinte, os terapeutas
devem assegurar que os clientes e suas famílias ou seus cuidadores compreendem os exercícios e devem
providenciar instruções por escrito ou ilustradas. O estabelecimento de metas semanais realísticas e sua revisão
regular demostraram ser fatores importantes na adesão aos programas de exercícios (Chen et al., 1999).
Para alguns clientes, se as causas da diminuição do movimento são tecido cicatricial ou dor, o uso de agentes
físicos, como ultrassom ou calor (p. ex., banho de parafina), também pode estar indicado (veja Tabela 54.3). Os
agentes físicos devem ser utilizados como uma terapia coadjuvante, e os terapeutas são encorajados a procurar
treinamento profissional, incluindo o uso supervisionado dessas modalidades fisioterapêuticas, antes de utilizá
las (American Occupational Therapy Association, 2003).
Uma abordagem de reabilitação consistiria em fornecer à pessoa dispositivos de assistência com cabo longo,
como pegadores, ou cabos mais largos em ferramentas para compensar os déficits de amplitude de movimento.
Inúmeros dispositivos de assistência estão disponíveis para compensar a diminuição da amplitude do
movimento, como talheres de cabos longos, calçadeiras, pentes e escovas, bastão para se vestir, pegadores,
bastão para calçar meias e esponjas com cabo longo. O uso desses objetos e outras estratégias são discutidos no
Capítulo 49.
Entretanto, para determinação do protocolo a ser utilizado, os terapeutas devem considerar a razão para e a
duração da limitação das articulações e os objetivos. Poderia não ser possível aumentar o movimento articular
em uma pessoa portadora de artrite reumatoide de longa data e que apresenta destruição articular; para esta
pessoa, os objetivos poderiam ser evitar maior deformidade e limitação funcional e usar métodos
compensatórios. De modo semelhante, para um adolescente que recentemente foi diagnosticado com artrite
reumatoide, o objetivo seria prevenir as limitações e a destruição articulares. Por outro lado, para uma pessoa
submetida a cirurgia recente ou que está engessada devido a uma fratura, a diminuição no movimento articular se
deve à imobilização temporária e, provavelmente, é passível de modificação. Para essa pessoa, a terapia mais
agressiva, utilizando um método fisioterapêutico (p. ex., uma bolsa de água quente), juntamente com atividades
ou exercícios, seria indicada para melhorar o movimento. Shiraishi, Fujii e Kobayashi (2002) verificaram que,
apesar de tratamento intensivo de terapia ocupacional para melhorar a força e o movimento após cirurgia
reconstrutora da articulação do ombro, um protocolo de reabilitação era necessário para ajudar os clientes a
maximizarem o uso do membro superior contralateral intacto, assim como a educação em relação ao uso de
dispositivos assistivos.
Fig. 54.1 Órteses estáticas comuns associadas às condições diagnósticas. (As fotos são cortesia da Divisão de
Reabilitação da Smith & Nephew, Germantown, WI.)
TABELA 54.3 MODALIDADES FISIOTERAPÊUTICAS
Modalidade Indicações Contraindicações/Precauções Evidências de Efetividade da
Modalidade
Calor Antes de Déficit de circulação Evidências limitadas para
superficial exercício Déficit de sensibilidade fluidoterapia
Compressas ativo, Condição cardiorrespiratória Alguma evidência de que o calor
de água alongamento alterada superficial e a parafina reduzem a
quente, passivo e Feridas abertas ou queimaduras dor e aumentam a mobilização
almofadas mobilização recentemente cicatrizadas em pessoas com artrite (Minor &
térmicas articular (parafina) Sanford, 1993; Steultjens et al.,
Parafina Antes de tração Áreas significativas de edema 2002)
Fluidoterapia e mobilização Sobre o tecido durante
Turbilhão de tecidos inflamação aguda
moles
Reduzem a dor
e os
espasmos
musculares
Após
inflamação
aguda, para
aumentar a
cicatrização
tecidual
Calor profundo Enrijecimento Não utilizar sobre ou próximo a Revisão realizada por Robertson e
Ultrassom de tecidos orelhas, olhos, coração, útero Baker (2001) encontrou oito
moles gravídico, testículos, tumor artigos que mostraram que o
Inflamação maligno conhecido ou ultrassom não é mais efetivo que
subaguda e suspeito, marcapasso, o placebo na promoção de
crônica (p. próteses articulares ou cicatrização tecidual e redução da
ex., tendinite) implantes metálicos ou áreas dor, e dois estudos mostraram
Fratura com déficit de sensibilidade que o ultrassom é benéfico
Cicatrização de Para pessoas com artrite
feridas reumatoide, o ultrassom em
ambas as superfícies da mão
aumentou a força de preensão
(Casimiro et al., 2002).
Frio Minimizam Déficits de sensibilidade à Evidências inconclusivas. Várias
terapêutico inflamação temperatura revisões sistemáticas (Bleakley,
Compressa de aguda Déficits circulatórios McDonough & MacAuley, 2004;
gelo e associada ao Condição cardiorrespiratória Hubbard, Aronson & Denegar,
banhos frios tratamento alterada 2004; Hubbard & Denegar, 2004)
Massagem Reduzem Hipersensibilidade ao frio, como relatam algumas evidências de
com gelo edema e fenômeno de Raynaud respostas fisiológicas ao frio
hemorragia sobre o fluxo sanguíneo, a
Reduzem a temperatura tecidual e o edema,
espasticidade porém poucos estudos
documentam o retorno à
participação nas ocupações
avaliadas. Os estudos variam
quanto à duração, à intensidade e
ao modo de aplicação, o que
limita as conclusões que possam
ser tiradas.
Banhos de Promovem a Problemas cardiovasculares, Evidências inconclusivas
contraste cicatrização como flutuações da frequência
tecidual de pulso e da pressão arterial,
podem ocorrer
Doenças vasculares periféricas
Perda da sensibilidade
Gravidez
Hipersensibilidade ao frio, como
fenômeno de Raynaud
Eletroterapia Modulam a dor Não utilizar sobre ou próximo a Poucos estudos disponíveis
Iontoforese Reduzem a olhos, orelhas, tórax, na
inflamação pessoa com doença cardíaca,
(p. ex., útero gravídico, feridas ou
bursite, alterações cutâneas, tumor
tendinite) maligno conhecido ou
Reduzem suspeitado, marcapasso,
edema vasos sanguíneos suscetíveis
à hemorragia, trombose ou
embolia ou áreas de alteração
de sensibilidade
DILEMAS DA ÉTICA
Quanto Conhecimento é Necessário para o Uso de Métodos Fisioterapêuticos?
V ocê é um acadêmico de terapia ocupacional em um centro de reabilitação de mão. No momento, sua
supervisora está em uma reunião e você está prestes a atender sua cliente. Ela já chegou, e a primeira
técnica consiste na aplicação de ultrassom no tecido cicatricial da mão da cliente. Você teve uma aula na
faculdade sobre ultrassom e tentou usálo em um de seus colegas de classe. O técnico da sala diz que já
atendeu várias vezes aquela cliente com o uso do ultrassom e pode ajudar você a começar. O que você faz?
Fortalecimento e Resistência
Ao estabelecer um programa de tratamento para uma pessoa que necessita de fortalecimento, o terapeuta
ocupacional deve considerar o papel da resistência, o efeito da gravidade e o tipo e a velocidade das contrações
musculares. Frequentemente, a resistência é utilizada para estimular as contrações musculares e aumentar o
disparo de unidades motoras adicionais para aumentar a força. Além disso, os músculos precisam realizar mais
esforço para mover uma parte do corpo contra a gravidade do que para movêla sem a ação gravidade ou no
plano horizontal (O’Mahony, 2003). A maioria das ocupações exige uma combinação de contrações isométricas
(contrações de sustentação) e concêntricas (encurtamento) contra uma determinada força. Portanto, o terapeuta
ocupacional deve considerar a força do músculo ou dos músculos, as precauções para o movimento, o
prognóstico e as demandas ocupacionais (O’Mahony, 2003). A Tabela 54.4 apresenta descrições específicas de
programas de exercícios, incluindo exercícios passivos, exercícios ativoassistidos isotônicos, exercícios ativos
isotônicos, exercícios resistidos isotônicos e exercícios isométricos. O terapeuta ocupacional pode estruturar o
programa de exercício utilizando o movimento pela adição de resistência, quando indicado. A resistência pode
ser feita com pesos, faixas elásticas, tubos elásticos, argila ou molas. O terapeuta também pode estruturar uma
ocupação para graduar o tipo de contrações musculares ou a quantidade de resistência, como limpar uma mesa
em um plano sem gravidade (exercício ativo isotônico), retirar latas de comida de uma prateleira que está acima
da altura de seus ombros (exercício resistivo isotônico) ou limpar um espelho acima da altura de seus ombros
(mantendo o ombro em flexão e limpando da direita para a esquerda seria um exercício resistivo isométrico para
o músculo deltoide). A resistência pode ser feita com peso, molas, tubos elásticos ou argila, ou simplesmente
com o peso do membro. Os terapeutas também podem aumentar a resistência utilizando ferramentas de pesos
diferentes (p. ex., um martelo leve versus pesado, sacos de areia de diferentes pesos ou diferentes espessuras de
lixa) ou ainda variar a resistência de um material (biscoito duro versus macio ou massa de pão ou argila).
Em abordagens baseadas na ocupação, as atividades relevantes podem ser graduadas para aumentar a força, ou
dispositivos de assistência podem ser fornecidos para compensar os déficits de força ou resistência. A pessoa
pode tirar a poeira de um ambiente com um aspirador pesado ou leve ou usar eletrodomésticos para abrir latas e
potes. Entretanto, a resistência oferecida pela ocupação frequentemente não é suficiente para aumentar a força
em músculos maiores ou mais fortes. Por exemplo, um homem jovem com lesão de medula espinal C6 precisa
ter força suficiente nos músculos dos ombros, bíceps e extensores dos punhos para ser capaz de se mover e
levantar seu corpo e pernas para se vestir e transferir seu corpo para diferentes superfícies. Embora ele possa
praticar essas ocupações repetidamente, o que levará ao aumento de força, exercícios formais de fortalecimento
melhorarão sua força mais rapidamente e promoverão com maior rapidez sua independência e a preservação
desta independência (Nyland et al., 2000). Portanto, nessas situações, o tratamento ideal envolve tanto o
exercício como o engajamento na atividade ocupacional desejada.
TABELA 54.4 PROGRAMAS DE EXERCÍCIOS
Tipo Definição Resistência Graus Precauções
Musculares
Exercício Envolve amplitude de Nenhuma Zero Inflamação
passivo movimento passivo e O alongamento pode ser Traço Sensibilidade à
alongamento passivo, mantido por 1530 dor limitada
geralmente realizado pelo segundos Imobilização
profissional prolongada
Exercício O cliente move a articulação Nenhuma Traço Nenhum
ativo o mais possível, em +
assistido seguida uma força externa ++
isotônico com o profissional ou
equipamento assiste o
movimento pelo restante
da amplitude articular
Exercício O cliente move a articulação Nenhuma + Músculo fraco:
ativo por toda a amplitude de ++ Move no
isotônico movimento disponível sem plano sem
qualquer ajuda. O músculo gravidade
encurta e alonga Músculo
regular:
Move em um
plano contra
a gravidade
Isométrico Paciente contrai o músculo, Nenhuma Traço Pacientes com
sem aumentando a tensão, e + distúrbios
resistência mantém a posição por 5 ++ cardíacos e
segundos. Utilizado Bom hipertensão
quando está proibida a arterial
mobilização da articulação
Exercício Contração isotônica contra a A resistência é fornecida +++ Inflamação
resistido resistência por manguitos nos Bom Articulação
isotônico punhos, halteres, faixas instável
elásticas, molas, pesos Fratura recente
ou não
consolidada
Utilizar com
cautela nos
distúrbios
exacerbados
por fadiga
Exercício Contração isométrica contra A resistência pode ser +++ Clientes com
resistido carga uma superfície fixa (p. Bom distúrbios
isométrico ex., empurrar a palma cardíacos e
da mão contra a hipertensão
parede) arterial
Exercício Exercícios que utilizam um Resistência controlada +++ Inflamação
isocinético equipamento que controla por equipamento e Bom Articulação
a velocidade da contração variável de acordo com instável
em uma dada amplitude a mudança do Fratura recente
de movimento comprimento do ou não
músculo ao longo da consolidada
amplitude do Utilizar com
movimento cautela em
distúrbios
exacerbados
por fadiga
Outras abordagens compensatórias para tratar os comprometimentos de força e de resistência podem incluir o
uso de ferramentas mais leves, o uso de dispositivos elétricos e a orientação do cliente com relação à proteção da
articulação, à conservação de energia e à simplificação do trabalho (Tabelas 54.5 e 54.6).
TABELA 54.5 PRINCÍPIOS DA PROTEÇÃO ARTICULAR
Princípios Exemplos
1. Respeitar a dor. Se a dor persistir por mais de 2 horas após a realização de uma atividade,
modificar a atividade, dedicando menos tempo a ela, utilizando equipamento
de adaptação ou repousando durante a atividade.
2. Utilizar mecânica Inclinarse para frente para descarregar peso sobre os pés e utilizar os braços
corporal apropriada e as das cadeiras para ficar de pé.
articulações em bom
alinhamento. Utilizar as palmas das mãos nos braços das cadeiras para “empurrar quando for
levantar”.
Empurrar ou puxar objetos em vez de levantar.
Evitar se curvar, esticar e girar.
3. Evitar manter a mesma Alternar a posição sentada com a de pé durante uma atividade ou alternar o
posição por período apoio de um pé para o outro.
prolongado e evitar
movimentos repetitivos Relaxar e alongar as mãos a cada 5 minutos quando realizar uma atividade que
exija segurar objetos ou ferramentas, como garfos, lápis, telefone, agulhas de
tricô ou crochê, ferramentas de jardinagem, utensílios domésticos ou
ferramentas manuais.
Evitar ajoelharse para esfregar o chão ou no jardim; em vez disso, sentar em
um banco e utilizar ferramentas de cabos longos.
4. Evitar posições e Evitar pressões ao longo da face lateral (polegar) dos dedos que encorajem o
estresse que causem desvio ulnar, como girar chaves, maçanetas e chaves de fenda.
deformidades.
Evitar pressão contra a região dorsal dos dedos e punhos, como apoiar o queixo
no dorso da mão.
Evitar pressão excessiva e constante contra a polpa do polegar.
Evitar posições de desvio ulnar do punho, como cortar com tesouras ou facas.
5. Utilizar articulações e Carregar uma maleta ou bolsa sobre um ou ambos os ombros em vez de
músculos maiores e mais segurála com os dedos.
fortes.
Utilizar as palmas das mãos para levantar potes e panelas.
Levantar objetos utilizando os músculos da perna em vez dos músculos
toracolombares.
6. Equilibrar repouso e Exercício e atividade são importantes para mobilidade e força articulares, porém
atividade. o lazer e o trabalho devem ser equilibrados com períodos de repouso.
7. Nunca iniciar uma Planejar antecipadamente e compassar as atividades.
atividade que não possa
ser interrompida Tentar deslizar, empurrar ou puxar objetos em vez de levantálos.
imediatamente, se
necessário. Também consultar princípios de conservação de energia.
Destreza
Ao estabelecer um programa de tratamento para melhorar a destreza, fatoreschave são a prática e a repetição.
Além disso, durante a prática, o terapeuta ocupacional pode desejar considerar a modificação do nível de
dificuldade ou complexidade da ocupação ou atividade. O retreinamento da capacidade do cliente com o teclado
pode demandar a prática de uso de apenas alguns dedos de cada vez para reaprender a posição dos dedos. No
começo, o cliente poderia digitar apenas letras separadas ou palavras de três a quatro letras, e então progredir
para palavras mais longas, frases e parágrafos. Nesta atividade específica, a velocidade poderia ser um fator
importante a ser considerado, de modo que outra maneira de graduar a atividade seria aumentar as demandas de
velocidade no uso do teclado. Para outros clientes, o tamanho, a forma ou mesmo a textura dos objetos também
podem ser alterados. Por exemplo, no treinamento de uma pessoa para uso de uma prótese, o terapeuta poderá
começar solicitando ao cliente para pegar cubos de mais ou menos 3cm e progredir para objetos arredondados,
como pinos e, então, para objetos planos, como peças do jogo de damas. O tamanho de cada um desses objetos
poderia ser reduzido e a textura poderia ser alterada com o uso de um cubo de queijo, um copo descartável ou
um biscoito.
TABELA 54.6 PRINCÍPIOS E EXEMPLOS DE CONSERVAÇÃO DE ENERGIA
Princípios Exemplos
1. Planeje antes. Reuna todos os objetos necessários antes de uma atividade.
Distribua tarefas pesadas e leves ao longo do dia e da semana.
2. Controle seu Realize tarefas que demandem energia no início do dia.
ritmo.
Planeje o dia para equilibrar repouso e atividade.
Divida as atividades em etapas menores que possam ser realizadas ao longo de um
número de dias.
Controle seu ritmo de atividade e não se apresse.
Faça pausas frequentes para repouso.
3. Priorize. Decida que atividades são import antes para serem realizadas e que atividades podem
ser realizadas mais tarde ou eliminadas
Delegue tarefas a outros membros da família.
4. Sentese quando Utilize um banco no boxe.
possível.
Sentese na cama ou em uma cadeira para se vestir.
Considere o uso de um banco alto.
5. Utilize técnicas Elimine tarefas desnecessárias (p. ex., comprar roupas que não precisam ser
de simplificação passadas, vegetais précortados).
do trabalho.
Trabalhae num ambiente bemiluminado e bemventilado.
6. Mantenha uma Evite postura encurvada prolongadamente.
boa postura.
Evite se esticar e se curvar excessivamente, arrumando previamente as áreas de
trabalho de modo que tenham altura apropriada e mantendo os objetos utilizados em
alturas confortáveis.
As abordagens compensatórias para os comprometimentos da destreza poderiam incluir o uso de
equipamentos de adaptação, como ganchos de botão, fechador de zíperes e laços de elástico para ajudar a fechar
uma roupa ao se vestir. O terapeuta poderia também sugerir que os clientes eliminassem fechos utilizando
camisas tipo polo, calças com elástico na cintura e/ou sapatos sem cadarço. Outras sugestões poderiam incluir
cabos longos em utensílios ou pegadores universais, utensílios pesados, se houver necessidade de estabilidade,
protetores de pratos, estabilizadores para pratos e copos, luvas de banho, barbeadores elétricos em vez de
aparelhos de barbear com lâminas e sistemas de computador operados por voz. Consulte o Capítulo 48 para
obter mais ideias sobre compensação.
Atividades de Vida Diária
O objetivo primário dos terapeutas ocupacionais que trabalham com pessoas com comprometimento
musculoesquelético é ajudar essas pessoas a melhorarem o desempenho ocupacional ou reassumirem suas
ocupações (ver Estudos de Caso mais adiante). Somadas às sugestões oferecidas no Capítulo 48, as sugestões
seguintes devem ser consideradas quando se trabalha com pessoas com comprometimento musculoesquelético:
Aplicação e remoção de talas, órteses e/ou próteses
Uso de órteses e próteses permanentes
Realização de tarefas com dispositivos de adaptação
Desenvolvimento de técnicas de adaptação para uso temporário após uma lesão recuperável
Compreensão das precauções relevantes ao comprometimento, bem como encorajamento do cliente para o
uso de todas as precauções para o quadril
Procedimentos de conservação de energia e simplificação do trabalho para pessoas com artrite ou quando a
resistência é um problema, como nos idosos
Princípios de aprendizado motor, especialmente no treinamento e nas atividades de treinamento ou
retreinamento de vida diária (veja Boxe 54.1).
A Tabela 54.7 apresenta distúrbios musculoesqueléticos dos membros inferiores, da região toracolombar e da
pelve que são comumente tratados por terapeutas ocupacionais e descreve considerações de tratamento e uso de
equipamentos. Dohli e colegas (2003) estabeleceram áreas de ocupação que deveriam ser abordadas para essas
condições, as quais incluem mobilidade no leito, no banho e para vestir a porção inferior do corpo,
transferências, manutenção da casa, cuidado de outras pessoas ou animais de estimação, tutoria de crianças,
mobilidade na comunidade, preparo de refeições e limpeza, procedimentos de segurança e resposta a
emergências, atividade sexual, compras, trabalho ou escola, brincadeiras, lazer e participação social.
ESTUDO DE CASO: Marita: Uma Cliente Submetida à Artroplastia Total de Quadril
Encaminhamento para terapia ocupacional: Para consulta com terapeuta ocupacional “pósartroplastia
total de quadril esquerdo em consequência de doença articular degenerativa”.
Perfil ocupacional: Marita é uma mulher divorciada de 63 anos de idade que mora sozinha em uma casa
de dois andares. Antes da doença, ela realizava todas as tarefas domésticas com indepedência, inclusive
cozinhar, limpar e fazer compras. Ela frequentava semanalmente atividades em grupo no centro da
terceira idade e estava engajada em atividades na igreja.
Ambiente de tratamento: Reabilitação hospitalar para cliente internado.
Ambiente à disposição: Residência.
Objetivos da terapia ocupacional: Enquanto observa as precauções com o quadril e a sustentação de
carga, quando tolerada, Marita em 1 semana será capaz de:
Preparar uma refeição de comida congelada no microondas com ajuda mínima, enquanto
deambula utilizando um andador padrão e um andador com cesta.
Calçar e descalçar, com independência, sapatos e meias utilizando equipamento de adaptação
enquanto sentada em uma poltrona.
Desenvolver um programa de assistência mínima para assegurar ajuda temporária de outros na
aquisição de verduras, frutas e correspondência.
Fonte: Reimpresso de Dohli, C., Leibold, M. L., & Schreiber, J. (2003). Adult orthopedic dysfunction. In E. B. Crepeau,
E. S. Cohn, & B. A. B. Schell (Eds.), Willard & Spackman’s occupational therapy (10th ed., p. 791). Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins.
ESTUDO DE CASO: Joe: Um Cliente com Lesão na Mão
Encaminhamento para terapia ocupacional: Para consulta com terapeuta ocupacional “após amputação
da perna esquerda abaixo do joelho devido ao diabetes”. A cliente está na fase de treinamento de prótese.
Perfil ocupacional: Joy é uma viúva de 78 anos de idade que vive sozinha em um apartamento no terceiro
andar; ela recebe refeições prontas em casa. Ela é professora universitária aposentada que aprecia
programas de jogos na TV e lê a Bíblia. Suas duas filhas adultas residem fora do estado.
Ambiente de tratamento: Estrutura com enfermagem treinada (enquanto a resistência for pouca).
Ambiente à disposição: Centro de reabilitação para pacientes internados (quando ela for capaz de tolerar
3 horas de tratamento por dia).
Objetivos da terapia ocupacional: Joy, em 1 semana, utilizando a prótese, será capaz de:
Realizar as ativida des de se arrumar pela manhã, de pé, em frente à pia do banheiro, com
assistência moderada para manutenção do equilíbrio na posição ortostática.
Vestir completamente a parte inferior do corpo enquanto estiver sentada em uma poltrona à beira da
cama com assistência moderada, utilizando métodos de adaptação.
Inspecionar seu membro inferior residual esquerdo com o espelho e identificar corretamente áreas
de comprometimento cutâneo potencial para o terapeuta com assistência mínima.
Fonte: Reimpresso de Dohli, C., Leibold, M. L., & Schreiber, J. (2003). Adult orthopedic dysfunction. In E. B. Crepeau,
E. S. Cohn, & B. A. B. Schell (Eds.), Willard & Spackman’s occupational therapy (10th ed., p. 792). Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins.
ESTUDO DE CASO: Joy: Uma Cliente com Amputação de Membro Inferior
Encaminhamento para terapia ocupacional: A consulta com terapeuta ocupacional é “devida a uma tala
da mão direita para aumentar a flexão de quarto e quinto metacarpos fraturados por um acidente de
trabalho”. O gesso de sua mão direita foi removido.
Perfil ocupacional: Joe é um homem solteiro de 25 anos de idade que trabalha na construção civil. Ele vive
sozinho e gosta de ver TV e jogar videogames.
Ambiente de tratamento: Clínica de clientes ambulatoriais
Ambiente à disposição: Residência
Objetivos da terapia ocupacional: Joe, em 1 semana, será capaz de:
Colocar e retirar a tala da mão com independência.
Arrumarse e realizar atividades matinais de autocuidado e utilizar a mão direita para segurar
ferramentas com independência.
Demonstrar um aumento de 2,3kg na força de preensão para segurar um alicate.
ESTUDO DE CASO: Lee Ann: Uma Cliente com Artrite
Encaminhamento para terapia ocupacional: A consulta com terapeuta ocupacional é consequência de
“dor e edema dos tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar”.
Perfil ocupacional: Michelle é uma mulher casada de 37 anos. Ela trabalha em um salão de beleza 20 a 25
horas por semanas. Nas últimas semanas, ela agendou todos os seus atendimentos em três dias porque
começou em outro emprego de tempo parcial em uma loja de móveis e acessórios domésticos. O segundo
trabalho é “apenas para divertimento”, uma vez que ela realmente gosta de trabalhar como cabeleireira. A
dor nos polegares é tão intensa que ela mal consegue cortar cabelos.
Ambiente de tratamento: Unidades de clientes ambulatoriais
Objetivos da terapia ocupacional: Michelle, em 1 semana, será capaz de:
Utilizar a tala de polegarantebraço quando realiza sua segunda atividade profissional e durante à
noite.
Aplicar gelo 510 minutos antes dos atendimentos como cabeleireira, se possível, e repousar o
polegar.
Identificar dois tipos de tesouras ergonômicas a fim de cortar cabelos sem dor.
Melhorar seu agendamento para distribuir o tempo gasto em ambos os trabalhos de maneira mais
uniforme ao longo da semana.
ESTUDO DE CASO: Michelle: Uma Cliente com Tendinite do Abdutor Longo do Polegar e
do Extensor Curto do Polegar (DeQuervain)
Encaminhamento para terapia ocupacional: A consulta com terapeuta ocupacional se deve ao
“diagnóstico de artrite reumatoide”.
Perfil ocupacional: Lee Ann é uma mulher de 41 anos de idade, casada e com dois filhos, de 11 e 13 anos
de idade. Ela vive em uma casa térrea de três quartos e trabalha em tempo parcial como auxiliar de
educação na escola de seus filhos. Ela gosta muito de cozinhar. As dores nas mãos causam dificuldades
para escrever e utilizar uma tesoura, tarefas que ela precisa para seu trabalho. Ela se cansa facilmente.
Ambiente de tratamento: Unidade de reabilitação de clientes internados
Objetivos da terapia ocupacional: Lee Ann, em 1 semana, será capaz de:
Utilizar técnicas de proteção articular 80% do tempo enquanto realiza as tarefas de cozinhar.
Identificar dois tipos de ferramenta para escrita e tesouras adaptadas a fim de escrever e cortar sem
dor.
Utilizar técnicas de conservação de energia 80% do tempo durante as atividades de vida diária.
A Tabela 54.8 apresenta distúrbios musculoesqueléticos dos membros superiores e considerações de

tratamento e equipamentos. Uma vez que o uso dos membros superiores, e particularmente da mão, é
fundamental para o desempenho de ocupações, as limitações ou perdas da independência serão a preocupação
principal. As pessoas podem experimentar uma alteração temporária ou permanente na dominância da mão e a
necessidade de compensála com o membro menos afetado. As capacidades bilaterais ficam comprometidas, e a
segurança e a velocidade do desempenho são consequentemente afetadas. O trabalho e a participação social
podem ser comprometidos, levando à ansiedade e à depressão. Dependendo do distúrbio, deformidades,
amputações ou cicatrizes graves podem resultar em modificações na aparência.
TABELA 54.7 CONSIDERAÇÕES DA TERAPIA OCUPACIONAL PARA PACIENTES COM DISTÚRBIOS
ORTOPÉDICOS DA REGIÃO TORACOLOMBAR E DOS MEMBROS INFERIORES
Distúrbio Descrição Precauções Considerações Intervencionistas e
Equipamento
Fratura do Fratura em Sustentação de Comer, arrumarse e vestir a parte superior do
quadril com qualquer carga corpo tipicamente exige ajuda de outra pessoa
redução porção do estabelecida para reunir, arrumar e organizar os suprimentos
necessários; o cliente pode então completar as
fechada fêmur que pode pelo médico;
tarefas sentado com as pernas esticadas na
ser levada a precauções para cama com uma mesinha auxiliar ou sentado na
sua posição o quadril beira da cama, sentado em uma cadeira de roda
natural sem ou sentado numa poltrona próximo à mesa ou à
cirurgia de pia.
grande porte
Substituição Remoção Vestir a parte inferior do corpo pode ser
total de cirúrgica da realizado com equipamentos ou adaptações,
quadril ou articulação do quando necessário (p. ex., pegador, bastão para
se vestir, bastão para calçar meias, calçadeira de
artroplastia quadril
cabo longo, cadarços elásticos e/ou sapatos com
total de adoentada ou fecho de velcro); roupas de tamanho maior
quadril lesada, que é podem ser mais fáceis de vestir; ficar de pé deve
substituída por ser encorajado durante o ato de se vestir (o
uma prótese cliente pode alternar as posições sentada e em
pé durante as atividades).
O vaso sanitário deve possibilitar ao cliente
manter as precauções com o quadril; opções
incluem um assento sanitário elevado (ou
modelo próprio para lesões no quadril) com
suportes bilaterais para braço ou cadeira
higiênica com pernas ajustáveis para uso isolado
ou posicionada sobre o vaso sanitário.
O banho pode ser realizado com uso de um
banco de transferência na banheira, ducha
manual, capacho antiderrapante e esponja de
cabo longo; em vez disso, o cliente pode
escolher um banho de esponja na pia ou à beira
do leito.
Uma cunha de abdução pode ser utilizada para
evitar a rotação medial do quadril afetado
enquanto o paciente estiver na cama ou
sentado.
Andador com bolsa ou cesta e/ou carrinho
podem ser utilizados para coletar e transportar
objetos com segurança.
Fratura de Procedimento Sustentação de Os clientes frequentemente não demandam
quadril com cirúrgico que carga precauções estritas do quadril; considerações
redução utiliza fios, estabelecida terapêuticas, como as descritas anteriormente,
podem ser aplicadas para melhorar o
aberta e parafusos ou pelo médico
desempenho e minimizar a dor; isso pode ser
fixação pinos aplicados especialmente benéfico imediatamente após a
interna diretamente ao cirurgia, e o equipamento pode ser emprestado
segmento do ao cliente.
osso fraturado
para mantêlo
em posição
Artroplastia de Implante de Sustentação de Tipicamente, movimento ativo do joelho
joelho dispositivo para carga encorajado durante todas as atividades; a
substituição das estabelecida capacidade ou o desejo do cliente de flexionar
os joelhos podem inicialmente estar limitados
superfícies pelo médico
devido ao medo ou à dor; movimentos de torção
articulares que poderiam impor estresse excessivo sobre a
lesionadas articulação devem ser evitados.
Todas as atividades de vida diária (AVD) e
atividades instrumentais de vida diária (AIVD)
podem ser realizadas de modo seletivo pelo
cliente, uma vez que a segurança tenha sido
demonstrada e a flexão do joelho tenha sido
promovida. A complementação sem ou com uso
de equipamento de adaptação é encorajada para
promover o movimento normal; entretanto, este
pode ser utilizado inicialmente em algumas
situações para estimular o desempenho,
encorajar a participação e minimizar a dor.
Andador com bolsa ou cesta e/ou carrinho
objetos com segurança, enquanto o cliente faz
uso de um dispositivo para marcha.
Se necessário, o equipamento pode ser utilizado
por longo prazo para se obter independência.
Fratura Fratura do corpo Rolagem na cama Comer, arrumarse e vestir a parte superior do
vertebral por vertebral, restrita à técnica corpo tipicamente exige ajuda de outra pessoa
compressão frequentemente de rolar em para reunir, arrumar e descartar os suprimentos
necessários; o cliente pode, então, completar as
(sem associada à bloco. Uma
tarefas sentado com as pernas esticadas na
envolvimento osteoporose órtese pode ser cama com uma mesinha auxiliar ou sentado na
do SNC) utilizada para beira da cama, em uma cadeira de rodas ou em
restringir a uma poltrona próximo à mesa ou à pia.
mobilidade Se uma órtese for utilizada apenas quando
vertebral (p. ex., estiver fora da cama, a seguinte sequência é
tipo colete ou recomendada: o cliente deitase na cama sem o
cinta rígida); dispositivo, lava a parte superior do corpo
enquanto estiver semirreclinado; veste uma
utilizar conforme
camisa de malha fina; reassume a posição de
determinado decúbito, rola e veste a órtese; retorna ao
pelo médico decúbito e fecha a órtese; o cliente agora está
pronto para assumir a posição sentada na beira
da cama.
Vestir a parte inferior do corpo pode ser
realizado com equipamento ou adaptações,
quando necessário (p. ex., um pegador de cabo
longo, bastão para vestir, bastão para calçar
meias, calçadeira de cabo longo, cadarços
elásticos e/ou fechos de sapato tipo velcro);
roupas de tamanho maior podem ajudar a
acomodar uma órtese.
Ficar de pé deve ser encorajado durante o ato
de se vestir; o cliente pode alternar as posições
sentada e em pé durante as atividades.
Utilizar um assento elevado e suporte bilateral
para os braços para o uso do vaso sanitário pode
melhorar o desempenho por aumentar a
segurança, diminuir a ansiedade e aumentar a
confiança.
O banho é restrito à posição sentada com a
perna esticada na cama sem suporte ou sentada
em uma cadeira com a órtese colocada.
Um andador com bolsa ou cesto e/ou carrinho
objetos com segurança.
Fratura de Fratura em Flexão do quadril Comer, arrumarse e vestir a parte superior do
pelve qualquer parte limitada a 60 corpo tipicamente exige ajuda de outra pessoa
do anel pélvico graus; não pode para reunir, arrumar e descartar os suprimentos
necessários; o cliente pode, então, realizar as
ou acetábulo sustentar carga
tarefas sentado com as pernas esticadas sobre a
sobre os cama com a cama inclinada a 60 graus para
membros aderir às precauções.
inferiores Vestir a parte inferior do corpo e tomar banho
podem ser realizados sentandose com as
pernas esticadas na cama inclinada a 60 graus e
com equipamento e adaptações, quando
necessário (p. ex., um pegador de cabo longo,
bastão para se vestir, bastão para calçar meias,
calçadeira de cabo longo, cadarços elásticos
e/ou fechos de sapato tipo velcro e esponja de
cabo longo); tipicamente, o cliente necessita de
ajuda e equipamento de cabo longo para vestir
os membros inferiores e tomar banho.
As eliminações são realizadas no leito com uso
de comadre ou de uma cadeira higiênica com
braços e encosto que permita ao cliente manter
a flexão do quadril em 60 graus.
A mobilidade no leito pode ser estimulada com
o uso de barra de trapézio colocada em um leito
hospitalar.
Uma cadeira de rodas reclinável é necessária
para mobilidade e para adesão às precauções; a
escolha de uma almofada apropriada para a
cadeira de rodas é necessária para manter a
integridade da pele devido à impossibilidade de
sustentação de carga.
A realização de transferências funcionais
geralmente exige a presença de outra pessoa
para ajudar com os membros inferiores durante
a transferência; uma tábua para deslizar
também pode ser necessária para assegurar a
transferência segura e confiável.
Amputação do Perda de Equilibrar as A adição de barras antiderrapantes e/ou
membro qualquer parte precauções em contrapeso para cadeira de roda, para evitar que
inferior: fase das pernas ou função da a cadeira vire, deve ser considerada para
acomodar a mudança no centro de gravidade.
de do pé (antes da mudança no
Todas as AVD e AIVD podem ser realizadas da
treinamento substituição por centro de maneira selecionada pelo cliente, uma vez que a
pré membro gravidade; risco segurança tenha sido demonstrada; o cliente as
protetização artificial) de queda devido realiza utilizando uma cadeira de rodas ou
à sensação de deambulando, dependendo de vários fatores (p.
membro ex., condição clínica, equilíbrio, tolerância à
fantasma e atividade, cognição e acessibilidade do
déficits de ambiente).
equilíbrio
O uso de um assento elevado e suportes
bilaterais para braços no vaso sanitário pode
aumentar o desempenho por aumentar a
segurança, diminuir a ansiedade e aumentar a
confiança.
O banho pode ser completado com o uso de um
banco de transferência para banheira, banco de
banheira ou banho com esponja.
Amputação do Período no qual o Precauções pré Todas as AVD e AIVD podem ser realizadas da
membro cliente aprende protetização, maneira selecionada pelo cliente, uma vez que a
inferior: fase a utilizar a quando segurança tenha sido demonstrada; o cliente
completa as tarefas em uma cadeira de rodas ou
de prótese de necessárias;
deambulando, dependendo de vários fatores (p.
treinamento membro inferior manutenção da ex., condição clínica, equilíbrio, tolerância à
de prótese integridade atividade, cognição e acessibilidade do
cutânea, ambiente).
especialmente São recomendados os seguintes procedimentos
durante o uso da para se vestir: o cliente com uma prótese senta
prótese se na beira da cama ou em uma poltrona, coloca
primeiramente a prótese e, em seguida, veste o
dispositivo e a outra perna; o cliente com
próteses bilaterais sentase em uma poltrona ou
na cama, coloca ambas as próteses e, em
seguida, as veste; meias e sapatos em uma
prótese devem ser inspecionados, limpos e
trocados quando necessário.
O uso de assento elevado e suportes bilaterais
para os braços no vaso sanitário pode aumentar
o desempenho por aumentar a segurança,
diminuir a ansiedade e aumentar a confiança.
O banho pode ser realizado com o uso de um
banco de transferência para banheira, banco de
banheira ou banho de esponja; a limpeza da
prótese é feita regularmente conforme instruções
do protético; o membro residual deve ser
mantido seco para conservar a integridade
cutânea e evitar a degradação da pele; o
esquema de banho do cliente deve ser
organizado de modo a permitir o maior tempo
possível para que o membro residual e a prótese
possam ser bem secos.
Fonte: Reimpresso de Dohli, C., Leibold, M. L., & Schreiber, J. (2003). Adult orthopedic dysfunction. In E. B.
Crepeau, E. S. Cohn, & B. A. B. Schell (Eds.), Willard & Spackman’s occupational therapy (10th ed., pp. 793
795). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
TABELA 54.8 CONSIDERAÇÕES DA TERAPIA OCUPACIONAL PARA CLIENTES COM DETERMINADOS
DISTÚRBIOS ORTOPÉDICOS DOS MEMBROS SUPERIORES
Distúrbio Descrição Precauções Considerações para Tratamento e
Equipamento
Ombro: Reparo Imobilizado em tipoia Pode ocorrer uma mudança temporária na
reparo do cirúrgico de de PROM; dominância da mão. Compensação com o
manguito lesão em um progressão para membro menos afetado. Capacidades
rotador dos exercício ativo bilaterais afetadas. Tipoia e cunha de
músculos do assistido e abdução à noite. Pode necessitar vestir
manguito isométrico/isotônico camisas de tamanho maior que abotoem na
rotador frente, porque são mais fáceis de vestir e
ajustar a tipoia, se necessário. Eliminar meias
e calçar sapatos sem cadarço será mais fácil
inicialmente. Calçadeiras de cabo longo
podem ajudar. Calças com elástico na cintura
podem ser mais fáceis de vestir e tirar,
embora geralmente a mão do lado operado
não seja envolvida pela tipoia. O banho
poderia necessitar de uma esponja de cabo
longo.
Mão: Traumatismo Falta de sensibilidade Pode haver mudança temporária ou
laceração, direto Questão de permanente na dominância da mão.
penetração, segurança Compensação com o membro menos
compressão Dor afetado. Capacidades bilaterais afetadas, de
Integridade da pele modo que equipamento adaptado pode ser
Edema necessário para estabilizar ou compensar,
Imobilidade como cadarços elásticos, esponja/escova de
aspiração, faca curva, abridor de latas
elétrico, passadores de fio dental plásticos
descartáveis. O cliente e/ou a família podem
ser capazes de remover e aplicar uma tala ou
uma órtese.
Uso repetitivo Inflamação de Inflamação Avaliação ergonômica e modificação do posto
do(s) tendão pelo Dor de trabalho, do local de trabalho, das
membro(s) efeito Edema ferramentas e das posições da mão podem
superior(es) cumulativo Comprometimento ser indicadas. Órteses podem ser necessárias
do estresse sensorial na fase aguda. Deve ser realizada avaliação
repetido Comprometimento das atividades cotidianas para determinar
sobre tecido motor padrões repetitivos.
Artrite Inflamação nas Comprometimentos Os clientes precisam ser instruídos no uso de
articulações sensoriais princípios de proteção articular e conservação
Dor de energia em todas as ocupações diárias.
Edema Equipamento adaptado deve ser utilizado
Deformidades apenas para proteger as articulações ou
melhorar a função. Um banho morno pela
manhã pode ajudar a liberar as articulações,
mas o paciente pode necessitar de uma
esponja de cabo longo. Vestirse pode ser
mais fácil com camisas tipo polo, calças com
elástico na cintura, sapatos sem cadarço;
entretanto, dispositivos de assistência, como
gancho de botão, calçadeiras de cabo longo e
bastão para vestir, podem ser utilizados. O
cliente e/ou a família podem ser capazes de
remover e aplicar a órtese. O envolvimento
dos membros inferiores pode tornar
necessário um assento elevado de vaso
sanitário e/ou barras de segurança. Em
virtude da natureza crônica da doença, o
ajuste psicológico à incapacidade progressiva
e alterações no estilo de vida podem ocorrer.
Amputação de Perda de Perda de A perda de qualquer parte do membro pode
membro qualquer sensibilidade resultar em alterações na imagem corporal.
superior parte do Dor Pode ocorrer uma alteração permanente na
braço ou da Integridade da pele dominância da mão. Compensação com o
mão Alterações posturais membro não afetado. As capacidades
bilaterais são afetadas quando a prótese não
é utilizada, de modo que o equipamento de
adaptação pode ser necessário para
estabilizar ou compensar, como cadarços
elásticos, esponja/escova com ventosa, faca
curva, abridor de latas elétrico, passadores de
fio dental plásticos descartáveis. O cliente
e/ou o cuidador podem ser capazes de
remover e aplicar a prótese. O cliente deve
determinar as ocupações que podem ser
realizadas com e sem a prótese.
Tratamentos para Clientes com Comprometimentos Musculoesqueléticos
E mbora a efetividade dos tratamentos para comprometimentos musculoesqueléticos seja escassa na

literatura da terapia ocupacional, existem inúmeros estudos na literatura da terapia da mão e de
reumatologia que examinam a efetividade de programas de amplitude de movimento, fortalecimento e
resistência. Banhos de parafina com e sem um programa de exercícios combinado para as mãos mostraram
ser efetivos em aumentar o movimento articular, a força e a função das mãos em pessoas com artrite
reumatoide (Buljina, Taljanovic, Avdic & Hunter, 2001; Dellhag, Wollersjo & Bjelle, 1992), osteoartrite (Stamm,
2002) e esclerodermia (Sandqvist, Akesson & Eklund, 2004).
Em uma revisão sistemática sobre exercícios para a mão em pessoas com artrite reumatoide, Wessel
(2004) relatou que, em nove estudos que atendiam a seus critérios de revisão, houve melhoras de movimento
articular, força e destreza da mão. Entretanto, muitos resultados diferentes foram estudados, períodos de
acompanhamento variaram, viés do terapeuta foi relatado, análise da força não foi realizada e o impacto sobre
as atividades cotidianas não foi estudado. Michlovitz, Harris e Watkins (2004) investigaram a efetividade de
várias técnicas para aumentar a amplitude de movimento articular em pessoas com diferentes tipos de
diagnósticos (fratura, fratura/luxação, lesão articular ou lesões de tecidos moles). Os seguintes tratamentos
foram revisados para os diagnósticos anteriormente mencionados: órteses, mobilização articular, movimento
passivo contínuo, injeção versus outra técnica e exercícios na clínica versus domiciliar. Eles relataram um
suporte moderado para órteses e exercício passivo e evidências insuficientes para apoiar o movimento passivo
contínuo. Eles não encontraram estudos que avaliaram o uso de calor sob a forma de compressas de água
quente, parafina, hidroterapia, ultrassom ou alongamento para os diagnósticos estudados. Outros estudos
compararam a efetividade do programa de exercícios versus atividades ou jogos e jogos do computador na
melhora do movimento e da força (Jaris, Shavit & Ratzon, 2000). Edema, movimento e força de preensão
apresentaram melhora após um tratamento de cinco semanas para os movimentos do punho, independente
do tratamento utilizado.
A efetividade do tratamento de terapia ocupacional centrado no cliente para pessoas com lesão de mão
resultou em melhora nas medidas funcionais após seis a oito semanas de terapia (CaseSmith, 2003). A
Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (Canadian Occupational Performance Measure) foi utilizada
como medida de resultado e para identificar objetivos funcionais e pessoais. Os tratamentos incluíram órteses,
exercícios e atividades terapêuticas, massoterapia, atividade de vida diária e métodos fisioterapêuticos,
principalmente ultrassom. Ao final de seis a oito semanas, as pessoas apresentaram melhoras significativas
nas atividades funcionais e 80% delas retornaram ao trabalho (CaseSmith, 2003).
Steultjens, Dekker, Bouter, Van Schaardenburg, Van Kuyk e Van Den Ende (2002) conduziram uma revisão
sistemática de estudos clínicos controlados e randomizados de tratamento de terapia ocupacional para
pessoas com artrite reumatoide. Os estudos foram classificados por assunto: terapia ocupacional abrangente,
treinamento da função motora por meio de exercício, orientação para proteção articular e conservação de
energia, dispositivos de assistência e órteses. Eles relataram evidências limitadas para efetividade da terapia
ocupacional abrangente sobre a habilidade funcional, nenhuma evidência quanto aos efeitos dos exercícios
sobre a dor e a capacidade funcional, evidências limitadas de que a proteção articular leva à melhora na
realização das ocupações e dados insuficientes sobre o uso de dispositivos de assistência. Foram encontradas
evidências de que as órteses reduzem a dor e aumentam a força de preensão, porém reduzem a destreza.
Entretanto, Steultjens e colegas (2002) classificaram como fraca a qualidade metodológica geral dos estudos.
CONCLUSÃO
Frequentemente, os terapeutas ocupacionais cuidam de pessoas com comprometimentos musculoesqueléticos
que limitam o desempenho das atividades diárias. Um importante fator a ser considerado no trabalho com
pessoas que apresentam esses comprometimentos é assegurar que as precauções apropriadas sejam obedecidas,
especialmente após cirurgia. Independente da estrutura teórica utilizada para avaliar e tratar as pessoas com esses
comprometimentos, o objetivo é melhorar o desempenho nas ocupações desejadas dentro dos limites das
precauções e dos próprios comprometimentos musculoesqueléticos.
AGRADECIMENTOS
A autora agradece as contribuições de Cathy Dolhi, Karen Kolhmeyer, Mary Lou Leibold e Jody Schreiber por
seu trabalho na Décima Edição de Willard and Spackman. Os pontos de vista de seus trabalhos foram inseridos
neste capítulo.
1. Compare e diferencie os protocolos de tratamento para uma pessoa com artrite reumatoide que tem a doença
há 15 anos e apresenta limitações articulares e deformidades leves das mãos versus uma pessoa que tem a
doença há 1 ano e apresenta limitações e deformidades semelhantes nas mãos.
2. Discuta como você poderia utilizar os princípios do aprendizado motor para ensinar transferências a um
cliente que foi submetido recentemente à artroplastia do quadril com abordagem posterior.
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Habilidades Motoras e Desempenho
Ocupacional: Avaliação e Tratamento
CLARE G. GIUFFRIDA
E MARTIN S. RICE
Sumário
O Aparecimento das Habilidades Motoras
Reflexos, Mielinização e Processos de Maturação no Desenvolvimento Motor
Como os Sistemas Corporais se Modificam com o Desenvolvimento Motor
A Interação Entre as Tarefas Motoras, o Ambiente e a Pessoa
Controle Motor e Restrições Individuais ao Movimento
Restrições Impostas ao Movimento pelas Tarefas e pelo Ambiente
A Pessoa, a Tarefa e o Ambiente
Definindo e Avaliando as Habilidades Motoras e os Problemas do Desempenho Motor
Herança Intelectual e Referências Teóricas em Terapia Ocupacional que Orientam as
Abordagens Neuromotoras
Modelos de Distribuição e Sistemas do Controle Motor
Descrição Geral dos Modelos de Distribuição do Controle Motor
Teoria do Processamento Distribuído em Paralelo
Teoria Ecológica
Teoria Orientada para a Tarefa
Espaço de Trabalho PerceptivoMotor
Abordagens de Controle Motor Propostas para a Interação Terapêutica
Modelo Orientado para a Tarefa
Programa de Reaprendizado Motor
Estudo de Caso: Emily: Uma Criança com Problemas para Andar
Abordagem Contemporânea Orientada para a Tarefa
Terapia por Restrição Induzida do Movimento
Estudo de Caso: Aetos: Um Homem com Ferimento na Cabeça por Projétil de Arma de Fogo
Abordagens Ortóticas
Treinamento Motor Assistido por Robô
Conclusão
1. Discutir o aparecimento, o controle e o aprendizado das habilidades motoras a partir da
perspectiva sistêmica.
2. Identificar os diferentes termos que são utilizados para descrever a organização do movimento e
os comportamentos motores que contribuem para o desempenho habilidoso.
3. Identificar o papel do terapeuta ocupacional na avaliação e no tratamento de pessoas com
déficits de desempenho em habilidades cotidianas e rotinas em consequência de
comprometimentos motores.
4. Descrever os vários tipos de alteração motora encontrados em pessoas com disfunção do
sistema nervoso central e distúrbio de desenvolvimento.
5. Identificar as diferentes estratégias e os instrumentos de medida utilizados para avaliar pacientes
com déficits no desempenho habilidoso.
6. Discutir a influência dos achados neurocientíficos e científicos do movimento, bem como práticas
baseadas em evidência, sobre a avaliação e o tratamento em terapia ocupacional com foco na
recuperação e no aprendizado de habilidades cotidianas.
7. Discutir as estratégias que são usadas pelas condutas de sistemas neurofisiológicas e
relacionadas com as tarefas para intervenção e a recuperação da habilidade cotidiana.
O
s terapeutas ocupacionais avaliam e tratam pacientes com diferentes comprometimentos neuromotores que
interferem no controle e na organização do movimento. Esses déficits são demonstrados tanto por crianças
como por adultos com dificuldades específicas, como variação de tônus, perda do controle postural e/ou dos
membros, problemas de planejamento motor e déficits de coordenação motora, bem como por crianças e adultos
com atraso do desenvolvimento sensorimotor. Sob a perspectiva da terapia ocupacional, os problemas do
movimento podem interferir no desempenho do indivíduo nas tarefas cotidianas e na organização de atividades
propositadas e significativas das ocupações diárias.
Este capítulo enfoca a identificação de elementos comuns do controle e da organização do movimento que são
essenciais ao desenvolvimento do indivíduo e à aquisição das habilidades motoras fundamentais, bem como das
habilidades de vida.
O APARECIMENTO DAS HABILIDADES MOTORAS
Conceitualmente, o desenvolvimento das habilidades motoras, independente da idade da pessoa, é essencial para
o sucesso em qualquer tipo de ocupação que requeira um componente motor. Esta afirmação se refere ao
fundamento em que se baseiam muitos tratamentos em terapia ocupacional. Inúmeros fatores contribuem para o
sucesso nas habilidades motoras, entre os quais um sistema nervoso central (SNC) intacto. À medida que o SNC
se desenvolve desde a fase de lactação até o início da vida adulta, ocorrem aumentos associados nas habilidades
motoras. Embora as habilidades motoras não se desenvolvam automaticamente por si próprias, seu
aparecimento apropriado para a idade é limitado pelo nível de maturação dos diferentes sistemas do corpo,
inclusive o SNC. A integridade do SNC é o fator limitante primordial na determinação de qualquer sucesso
potencial na aquisição das habilidades motoras. Foi proposto que as habilidades motoras não são de fato
verdadeiramente desenvolvidas; em vez disso, elas são adquiridas. Por exemplo, uma criança que está
começando a aprender a andar fará muitas tentativas para dar seu primeiro passo antes de ser verdadeiramente
bemsucedida. No processo dessas tentativas, a criança está aprendendo consciente e subconscientemente sobre
os limites de sua estabilidade, controle postural e equilíbrio. Assim que esses (e vários outros fatores) tiverem
sido pelo menos parcialmente alcançados, a criança será bemsucedida em adquirir a habilidade de
verdadeiramente dar o primeiro passo.
Entretanto, o desenvolvimento das habilidades motoras é baseado em mais do que simplesmente a maturação
do SNC. Muitos sistemas se desenvolvem e se modificam simultaneamente, juntamente com o SNC, incluindo –
mas não se limitando aos – sistemas muscular, esquelético e endócrino. Cada sistema do corpo se desenvolve em
seu próprio ritmo e apresenta períodos de graus variados de modificação ao longo do tempo. Para qualquer
habilidade motora, o sucesso na aquisição está na maturação crítica de qualquer número de sistemas subjacentes
(p. ex., tamanho do esqueleto, força muscular e estabilidade postural). Quando cada um dos sistemas tiver
alcançado um nível de desenvolvimento que dê suporte à aquisição de uma nova habilidade, a criança terá,
então, a capacidade de adquirir essa nova habilidade (Thelen, 1995). Grande parte do aprendizado exige que a
criança aprenda o que seu corpo pode e não pode fazer, diante das restrições do ambiente e da tarefa a realizar.
Quando os sistemas da criança alcançarem a maturidade de desenvolvimento que permite a capacidade de
aprender uma nova habilidade e a criança experimentar as restrições ambientais (restrições físicas, restrições
sociais e restrições das tarefas), então todos os ingredientes para o aprendizado bemsucedido estarão reunidos.
Ou seja, uma vez que a experiência ocorra, a criança aprenderá como ter sucesso, dadas a maturação de seu
desenvolvimento e as restrições ambientais.
Reflexos, Mielinização e Processos de Maturação do Desenvolvimento Motor
É interessante notar que, no caso de uma criança recémnascida, o número de neurônios no SNC é de
aproximadamente 100 bilhões (Nolte, 2002). Após o nascimento, acreditase que esses neurônios não sejam
capazes de se dividir e reproduzir. Além disso, à medida que a pessoa envelhece, a partir da segunda década de
vida, o SNC tende a perder neurônios. Isto é considerado parte do processo normal de envelhecimento do SNC.
O ponto aqui é que, quando o bebê nasce, ele apresenta todos os seus neurônios no primeiro dia de vida. A
questão então é: se o lactente tem todos os seus neurônios, então por que a criança precisa aprender?
Evidentemente, existem muitos processos envolvidos no desenvolvimento da criança. Isto é particularmente
verdadeiro no desenvolvimento motor da criança.
Alguns dos padrões mais precoces de movimento ou de posicionamento existem sob a forma de reflexos
primários. Muitas vezes, esses reflexos primários são evidentes quando se observa o posicionamento de uma
criança com menos de 6 meses de vida. Dois reflexos primitivos comuns são conhecidos como reflexo tônico
cervical assimétrico e reflexo tônico cervical simétrico. Estes dois reflexos afetam a posição dos membros
superiores e inferiores e são desencadeados ou determinados pela posição da cabeça. Embora esses reflexos
permaneçam conosco durante toda a nossa vida, sua influência sobre o posicionamento do corpo não é tão
evidente após os 6 meses de idade. Algumas vezes, esses reflexos podem aparecer em crianças mais velhas ou
em adultos após a ocorrência de uma lesão cerebral.
Existem diversas teorias sobre por que esses reflexos primitivos se tornam integrados. Uma das teorias mais
prevalentes tem a ver com a rápida mielinização do cérebro durante os primeiros anos de vida. A massa média
do encéfalo humano ao nascimento é de cerca de 400 gramas e, ao final do terceiro ano, a massa aumenta para
aproximadamente 1.200 gramas (Nolte, 2002). Acreditase que a maior parte desse aumento provenha da
mielinização dos neurônios do SNC e que a mielinização continue pelo menos até a segunda década de vida.
Posteriormente, postulase que, à medida que o indivíduo envelhece, a velocidade da mielinização diminui. Por
que a mielinização é tão importante? Uma vez que a mielina é estabelecida, a facilidade da despolarização
neuronal e a velocidade da transmissão neuronal aumentam drasticamente. Isto resulta em uma forma mais
eficiente de comunicação entre os neurônios. Simultaneamente, o estabelecimento e a proliferação dos dendritos
ocorrem em uma velocidade relativamente intensa durante os primeiros anos de vida. Quanto mais dendritos
existirem, mais conexões serão feitas entre os neurônios. Enquanto a mielina aumenta a velocidade na qual a
despolarização “viaja” pelo axônio, os dendritos atuam como conexões entre outros neurônios. O aumento da
mielina e dos dendritos resulta em uma comunicação mais eficiente com mais neurônios, o que, por sua vez,
significa que o cérebro pode processar mais informações de maneira mais eficiente. Falando pragmaticamente,
isso resulta na capacidade de processar mais informações, promove melhor coordenação de movimento e
aumenta a capacidade de aprendizado de novas habilidades em maior velocidade.
Fig. 55.1 Gráfico do crescimento do percentil pesoidade dos Centers for Disease Control para meninos de 0 a 36
meses de vida.
Do mesmo modo que essas alterações neuronais ocorrem rapidamente em crianças com desenvolvimento
típico, os gráficos de crescimento fornecem algum esclarecimento sobre o desenvolvimento físico em termos de
altura e peso. Do nascimento até aproximadamente 20 anos de idade, existem dois grandes estirões de
crescimento, os quais podem ser facilmente observados nas Figs. 55.1 e 55.2. Especificamente, a velocidade do
aumento de peso é maior do nascimento até aproximadamente 18 meses, quando inicia um platô. O peso tende a
permanecer relativamente estável até aproximadamente os 10 ou 11 anos, ou seja, o aumento no peso não é tão
dramático como nos primeiros meses de vida (Fig. 55.2). A criança continua a se desenvolver entre as idades de
aproximadamente 18 meses e 11 anos, e então um segundo aumento dramático de peso ocorre durante a fase da
puberdade. A maior parte desse ganho de peso se deve ao rápido aumento da massa muscular e ao crescimento
do esqueleto. Esse ganho de peso durante a puberdade é acompanhado de alterações fundamentais de maturação
do sistema endócrino.
Fig. 55.2 Gráfico do crescimento do percentil pesoidade dos Centers for Disease Control para meninos de 2 a 20
anos.
Como os Sistemas Corporais se Modificam com o Desenvolvimento Motor
Uma vez que a pessoa tenha terminado com sucesso a puberdade e entrado na segunda década de vida, muitos
dos sistemas do corpo (isto é, massa muscular, tamanho do esqueleto, mielinização do SNC) permanecem
relativamente estáveis pelas décadas seguintes. Entretanto, alterações deletérias na massa muscular podem ser
encontradas já na terceira década, quando inicia a perda de fibras musculares, continuando essa diminuição pelo
menos até os 75 anos de idade (Abrams, Beers, Berkow, Fletcher & Besdine, 1995). A massa óssea é outro
aspecto que se modifica, especialmente nas mulheres na menopausa, porém ambos os sexos habitualmente
experimentam perda lenta progressiva da massa óssea, que se inicia por volta dos 50 anos de idade. A massa
cerebral tende a diminuir em cerca de 10% entre as idades de 25 e 90 anos (Abrams et al., 1995). Esta redução
na massa do cérebro não está necessariamente associada à diminuição da função cognitiva, embora algumas
alterações cognitivas ocorram de fato com o processo normal do envelhecimento. Como exemplo, pessoas com
ventrículos aumentados ainda podem apresentar funções normais, enquanto aquelas com ventrículos de tamanho
“normal” apresentam demência severa. Consequentemente, a perda de massa cerebral relacionada com a idade
não significa necessariamente perda da função cognitiva.
Embora tenhamos discutido apenas três sistemas que se modificam ao longo da vida (massa óssea, massa
muscular e massa cerebral), ocorrem alterações em todos os órgãos e sistemas ao longo da vida inclusive – mas
não limitadas aos – sistema cardiovascular, rins, sistema gastrointestinal, pele e sistema imunológico. Da mesma
maneira que o desenvolvimento dos subsistemas da criança fornece potencial para que ela adquira habilidades, o
oposto pode ser verdadeiro, à medida que a pessoa atinge a quinta e a sexta décadas de vida (e além). Por
exemplo, à medida que a pessoa envelhece e experimenta alterações em órgãos e sistemas relacionadas com a
idade, o potencial para aprendizado de novas habilidades ou manutenção da capacidade de realizar as
habilidades aprendidas em momentos anteriores da vida pode declinar. Após termos discutido algumas questões
sobre o desenvolvimento, o crescimento e a maturação que ocorrem ao longo da vida, passaremos para a seção
seguinte, abordando os conceitos do controle motor que são específicos ao movimento e às habilidades
funcionais.
A INTERAÇÃO ENTRE AS TAREFAS MOTORAS, O AMBIENTE E A PESSOA
O movimento, com todas as suas surpreendentes manifestações, é essencial para o desempenho da atividade e
das habilidades cotidianas. As atividades ocupacionais, como escrever e digitar, exigem o desenvolvimento e a
organização de movimentos ou ações que se adaptem às demandas das tarefas. Por exemplo, escrever em um
pedaço de papel exige a organização de várias ações: (1) pegar uma caneta, (2) orientação, (3) preensão e (4)
segurar a caneta para escrever sobre a superfície do pedaço de papel, (5) produzir pensamentos para escrever
com a caneta sobre o papel, (6) formar e iniciar o planejamento para escrever, (7) executar o plano de ação para
escrever, (8) realizar e encerrar a escrita. Para o pensamento científico atual, o movimento emerge da interação
do indivíduo com a tarefa e com o ambiente (ShumwayCook & Woollacott, 1995). A maneira como escrevemos
dependerá da ferramenta que utilizamos, da superfície sobre a qual escrevemos, da mensagem que desejamos
transmitir e do que sabemos sobre o ato de escrever. A organização de cada movimento que executamos varia de
acordo com a pessoa e com a tarefa e reflete as múltiplas influências dos ambientes físico, social e cultural sobre
a pessoa e a tarefa. Os movimentos são específicos para a tarefa, dependentes do contexto e restritos por fatores
inerentes à situação. Por exemplo, o ato de alcançar depende da postura, da posição, da localização e do tamanho
da pessoa que tenta alcançar, bem como do tamanho e da localização do objeto que está sendo alcançado e de
sua posição em relação à pessoa que o deseja alcançar. Se uma pessoa apresenta uma incapacidade que interfere
ou impede a habilidade de movimento, o início e/ou o desempenho da tarefa são afetados. Todas as pessoas
produzem movimentos adequados às demandas das tarefas, e a capacidade de cada uma delas em se adaptar
diariamente às mudanças de demandas das tarefas reflete suas capacidades e limitações funcionais. O
pensamento atual destaca a expressão do movimento como uma função da integridade da pessoa, da tarefa e do
ambiente, e não somente como expressão dos processos neuromotores e musculoesqueléticos da pessoa. O
pensamento científico que orientou a prática terapêutica dos anos 1950 até os anos 1980 baseouse fortemente na
compreensão do movimento como um produto tanto neuromotor como musculoesquelético. Entretanto, o
pensamento contemporâneo destaca a abordagem multidimensional dos sistemas para o desenvolvimento e o
controle motor. A Fig. 55.3 ilustra este pensamento fundamental sobre a abordagem multifatorial e de sistemas
para a organização do movimento e os fatores que controlam o movimento.
Controle Motor e Restrições Individuais ao Movimento
O controle motor envolve tanto o estudo como a compreensão da natureza e da regulação do movimento. O
controle motor é observado como o produto final de uma interação dinâmica entre os sistemas de cognição
percepçãoação da pessoa, a tarefa a ser realizada e o ambiente (Heriza 1991; ShumwayCook & Woollacott,
2001). Uma visão global dos diferentes sistemas corporais que contribuem para o movimento é oferecida a
seguir.
Fig. 55.3 Interação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente. (I = indivíduo, T = tarefa, A = ambiente).
Movimento e Sensibilidade/Percepção
A maioria das teorias sobre o controle motor propõe diferentes pa péis para o estímulo sensorial e a
retroalimentação na regulação dos movimentos. As vias sensoriais fornecem informações sobre o ambiente e o
corpo que são úteis para iniciar e manter o movimento. O estímulo sensorial não tem apenas o papel de iniciar o
movimento, mas também de retroalimentação sensorial para controle do movimento à medida que este ocorre.
A percepção consiste na integração das impressões sensoriais de diferentes fontes na informação
psicologicamente significativa. Tanto os sistemas de percepção como os sistemas sensoriais fornecem
informações acerca da condição do corpo e das características do ambiente que influenciam o controle do
movimento. A sensibilidade e as informações percebidas são importantes para a ação, assim como a ação é
essencial para a informação percebida (Rosenbaum, 1991). Nós atuamos sobre o que percebemos, e nós
percebemos e agimos a partir de nossas percepções. Consequentemente, a compreensão do movimento exige a
compreensão dos sistemas que controlam a sensibilidade e a percepção e como esses sistemas influenciam e
modelam a ação.
Movimento e Ação
Os movimentos são parte de diferentes ações e, para o terapeuta ocupacional, o foco no controle do movimento
se destina a compreender como o indivíduo transforma movimentos em ações, atividades e rotinas significativas
e propositadas de diferentes ocupações. Além disso, os movimentos são descritos e mais bem compreendidos no
contexto da execução de ações direcionadas às metas. O controle do movimento é estudado no contexto de uma
ação, como alcançar um objeto, com o pressuposto de que os processos de controle envolvidos nessa função
esclarecerão os princípios relacionados com a maneira pela qual movimentos semelhantes são controlados.
A compreensão sobre o controle da ação implica a compreensão de como a resposta motora se baseia em
componentes musculoesqueléticos e neuromusculares, incluindo sinergias de movimento e os sistemas de
programação motora. O sistema musculoesquelético inclui propriedades articulares e musculares, como a
flexibilidade para alongamento articular e muscular, contribuindo para a organização do movimento. Existem
muitas articulações e muitos músculos no corpo, e estes devem ser controlados durante a execução do
movimento coordenado e funcional. O problema para coordenar muitos músculos e articulações em uma
estrutura coordenada, denominado o problema dos graus de liberdade, é o principal tema de pesquisa para
pesquisadores do controle motor.
Outra estrutura motora relevante para a ação é a sinergia, que consiste em categorias de movimento que
exigem a ação de mais de um músculo. Como definido por ShumwayCook e Woollacott (2007), as sinergias são
associações funcionais de grupos de músculos específicos à ação, como uma unidade, e refletem estratégias
preferidas para o movimento. Exemplos incluem a preensão de um objeto e o arremesso de uma bola. As
sinergias são caracterizadas por aspectos espaciais e temporais que promovem tanto a estabilidade como a
flexibilidade no movimento. A flexibilidade dos padrões sinérgicos possibilita que a estrutura coordenada se
adapte às demandas ambientais, enquanto a estabilidade é evidenciada pela confiabilidade dos ordenamentos
espacial e temporal de movimentos específicos. Quando a pessoa está em pé, a estabilidade dos membros
inferiores é fornecida pela ativação da sequência distalproximal dos músculos, enquanto a flexibilidade
possibilita a deambulação sobre uma superfície irregular (ShumwayCook & Woollacott, 2007). Na literatura da
terapia ocupacional, frequentemente são descritas sinergias atípicas associadas ao comprometimento do controle
do movimento, especialmente em populações com acidente vascular cerebral e paralisia cerebral. Essas sinergias
atípicas dominadas em flexão e extensão são grupos de músculos que atuam com padrões de movimento em
massa e refletem a resposta do indivíduo à reorganização do controle do movimento após uma lesão cerebral.
Essas sinergias são marcadas pela falta de flexibilidade e estabilidade e podem resultar em encurtamento
muscular e em deformidade musculoesquelética, uma vez que surgem novas posturas e movimentos e sequências
recíprocas normais não ocorrem como parte do controle do movimento.
Programa e Planejamento Motor
Os programas e planejamentos motores também são parte do sistema de ação que supostamente tem influência
sobre o controle do movimento. Várias definições de programas motores são apresentadas na literatura. De
acordo com Brooks (1986), programas motores são definidos como “mensagens dentro do sistema nervoso
central com base em experiências anteriores e podem produzir ajustes posturais e movimentos planejados” (p. 7).
De modo alternativo, na literatura sobre controle motor, os programas motores são definidos como
representações abstratas que, quando estimuladas, resultam na produção de uma sequência coordenada de
movimentos (Keele, Cohen & Ivry, 1990; Schmidt & Lee, 2005). A maior parte da pesquisa sobre o controle
motor dedicase a examinar as características permanentes hipotéticas dos programas motores e de seus pa péis
no planejamento e no controle do movimento. As características permanentes dos programas motores incluem o
ritmo relativo, a ordenação e a força relativa de uma ação. Estes elementos caracterizam categorias de
movimentos, como o de arremessar. Arremessar é a ação de programação motora, e esta ação é generalizada, de
modo que “arremessar” pode incluir lançar uma bola de futebol, jogar uma roupa suja no cesto ou atirar uma
bola de neve em um amigo. Vários estudiosos do controle motor questionam a utilidade do constructo
programação ou das representações abstratas dos movimentos. Entretanto, o conceito de programa motor ou de
representação armazenada do movimento é fundamental nas abordagens cognitivas para o planejamento e o
controle do movimento. Acreditase que a pessoa utiliza os programas motores existentes para organizar o
comportamento motor quando se depara com novas ações e tarefas no ambiente. Embora exista evidência
neurocomportamental que apoie a ação dos programas motores no indivíduo, ainda há controvérsias sobre a
maneira como os programas motores são desenvolvidos e onde estão armazenados na pessoa (Shea & Wulf,
2005). Juntamente com planejamentos e programas de movimento, o conhecimento sobre postura, estabilidade e
controle postural informa a nossa compreensão de movimento.
O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para manter a estabilidade e a
orientação. Horak e Macpherson (1996) definiram orientação postural como a capacidade de manter uma
relação apropriada entre os segmentos corporais e entre o corpo e o ambiente para uma tarefa. A estabilidade
postural ou equilíbrio é a capacidade de manter o corpo em equilíbrio. A manutenção do controle postural exige
dois processos sensorimotores separados: o processo de organização sensorial e o processo de ajuste motor. O
processo de organização sensorial envolve a interação entre um ou mais sentidos de orientação (visão,
somatossensorial e vestibular), sua integração no SNC e suas contribuições ao controle postural. O processo de
ajuste motor envolve a capacidade de executar respostas musculoesqueléticas coordenadas e adequadamente
controladas. As respostas motoras são processos automáticos que se desenvolvem precocemente na infância,
enquanto os processos sensoriais se desenvolvem com o passar do tempo na criança e não estão completamente
desenvolvidos até que ela atinja 14 ou 15 anos de idade. Tanto o processo sensorial como o motor são essenciais
para o desenvolvimento e a manutenção do controle postural. As perdas nesse sistema sensorial ou motor
causadas por lesão, doença ou atraso resultarão em estratégias inadequadas do controle postural.
O termo postura é mais utilizado para descrever tanto o alinhamento biomecânico do corpo como a orientação
do corpo em relação ao ambiente. Por exemplo, o terapeuta ocupacional poderia descrever a postura do cliente
como sentada, em pé ou deitada. Ao trabalhar com o cliente, o terapeuta ocupacional poderia abordar o
desenvolvimento do controle postural e dos movimentos coordenados como parte da necessidade da pessoa de
desenvolver programas e planejamentos motores. O profissional considera o processo de postura, ação e
organização do movimento em relação ao desempenho de uma tarefa pela pessoa e não se concentra na execução
de um único movimento ou de uma única postura. O que é essencial é o suporte do terapeuta para a organização
do movimento do cliente em relação à tarefa e às demandas da atividade associadas a diferentes tarefas.
Cognição e Ação
As ações podem ocorrer como resultado de impulsos externos, como ver uma escova de dentes e alcançála, ou
reflexamente, em resposta a um estímulo externo, ou como resultado de uma intenção ou motivação interna,
como desejar escovar os dentes pela manhã e procurar e alcançar a escova de dentes. Os processos cognitivos
importantes para a ação incluem atenção, memória, motivação e os aspectos emocionais do controle motor
subjacentes ao estabelecimento da intenção ou dos objetivos da pessoa (ShumwayCook & Woollacott, 2001).
Além disso, a capacidade de compreender pistas relevantes de uma tarefa e do ambiente do desempenho e a
capacidade de fazer comparações entre tarefas para avaliar o próprio desempenho e identificar erros do
planejamento do movimento são estratégias cognitivas úteis no aprendizado e reaprendizado da habilidade.
Tempo de Reação
Um exemplo de cognição e ação que tem sido relativamente bastante pesquisado como medida do
processamento cognitivo é o tempo de reação. O tempo de reação é considerado uma medida da eficiência do
trabalho do SNC. O tempo de reação é definido como o tempo entre a aplicação de um estímulo e o momento
em que o movimento se inicia em reação a este estímulo. Existem diferentes tipos de tempo de reação. Por
exemplo, tempo de reação simples é o tempo de reação em que um único estímulo é associado a uma resposta
específica isolada. Por exemplo, suponha que uma pessoa precise dar um passo à frente no momento em que
veja uma luz acender; neste caso, existe uma relação umparaum entre estímulo e resposta. O tempo de reação
de escolha é um pouco mais complexo, ocorrendo quando inúmeros estímulos potenciais estão presentes e a
resposta motora é única para cada estímulo diferente. Por exemplo, poderia haver três estímulos potenciais dados
por uma luz vermelha, uma luz verde e uma luz azul. As instruções poderiam ser para que a pessoa erguesse seu
braço em extensão ao ver a luz vermelha, movesse seu braço para a esquerda ao ver a luz verde e movesse sua
mão para a direita ao ver a luz azul. Foi demonstrado que o desempenho do tempo de reação de escolha de uma
pessoa é tipicamente mais longo que o desempenho do tempo de reação simples. Também foi demonstrado que
os melhores tempos de reação ocorrem ao final da adolescência e no início da segunda década de vida, porque o
tempo de reação aumenta a cada década daí em diante. Os homens tendem a ter tempo de reação mais rápido do
que as mulheres. Também parece que, quanto maior o grau de escolaridade da pessoa, melhor será seu tempo de
reação (Fozard, Vercryssen, Reynolds, Hancock & Quilter, 1994; Houx & Jolles, 1993). Cada movimento da
pessoa é o produto de muitos sistemas que precisam ser examinados uma vez que interagem e contribuem para a
organização e o controle do movimento. Os déficits em um sistema afetam a função de outros sistemas. Para
compreender o controle e a organização do movimento, os componentes de percepção, cognição e de ação do
controle motor devem ser considerados e sintetizados como parte do quadro integral do controle motor. Além
dos fatores corporais individuais que afetam o controle, diferentes tarefas, bem como ambientes, impõem
restrições ao controle motor (veja Fig. 55.3).
Restrições Impostas ao Movimento pelas Tarefas e pelo Ambiente
A natureza da tarefa e as necessidades para a realização da tarefa são essenciais ao controle do movimento. Em
terapia ocupacional, o papel do profissional é ajudar o cliente a ter êxito em tarefas que são importantes para as
ocupações do cliente, desde as atividades básicas de vida diária até trabalhos complexos ou rotinas de lazer. Por
exemplo, um terapeuta pode solicitar a uma criança que pegue a bola enquanto estiver parada ou que pegue a
bola enquanto estiver correndo.
Em pesquisas sobre o comportamento motor, as tarefas são classificadas de acordo com suas características e
as demandas da atividade. Essas categorias são baseadas em atributos da tarefa que afetam o controle da postura
e do movimento e o aprendizado. Além disso, a pesquisa sobre o aprendizado motor tem se concentrado em
examinar ambientes ideais para a prática e condições de retroalimentação para a aprendizagem de diversas
tarefas de acordo com seus atributos. Essa estrutura de trabalho é útil para compreender o controle do
movimento; entretanto, a pesquisa realizada nessa área com populações de pacientes enquanto desempenham
atividades de vida diária e tarefas funcionais é limitada.
Tarefas Definidas, Seriadas e de Movimento Contínuo
As tarefas definidas são aquelas com início e fim reconhecíveis. Por exemplo, sair da posição sentada para a
posição em pé, deitar na cama e girar a chave de ignição são exemplos de movimentos definidos. Uma série de
movimentos definidos realizados em conjunto é denominada tarefas seriadas. Um exemplo é a sequência para
colocação de lentes de contato; as etapas envolvidas poderiam incluir a retirada da lente de contato de sua caixa,
a lavagem das lentes com a solução, a colocação das lentes de contato sobre o dedo e, finalmente, a aplicação
das lentes na córnea. De acordo com Schmidt e Lee (2005), as tarefas seriadas são compostas de um conjunto
ordenado de movimentos definidos. A maioria das ações nas atividades básicas e instrumentais de vida diária,
como a higiene e o ato de vestirse, são de natureza seriada. Tarefas contínuas são aquelas que não têm início
nem fim reconhecível; estas incluem caminhar, correr, andar de bicicleta e, em termos de higiene, escovar ou
pentear o cabelo. Nesses casos, o início e o fim da tarefa são determinados por quem a está desempenhando. Em
todas as tarefas, a natureza da tarefa define a ação necessária e a organização da ação. A maneira como um
indivíduo aprende ou reaprende as tarefas também é afetada pelo tipo de tarefa.
Tarefas ou Habilidades Abertas Versus Fechadas
Outro sistema de classificação de tarefas utilizado em pesquisa sobre o comportamento motor é baseado na
interação tarefaambiente definida por Schmidt e Lee (2005) e, mais tarde, elaborada por Gentile (1992). Nesse
sistema de classificação, as tarefas de movimento fechado são caracterizadas por padrões habituais fixos de
movimentos que são realizados em ambientes relativamente constantes. Habilidades fechadas são um tanto
estereotipadas, mostram pouca variabilidade de experiência, apresentam pouca demanda de informação
processamento e exigem menos atenção cognitiva do que as habilidades abertas. Habilidades abertas são
aquelas realizadas em um ambiente em constante modificação, exigindo que o indivíduo que as realiza adapte
seu comportamento a um ambiente em constante mudança, apresentam alta demanda de informação
processamento e são tarefas que exigem atenção. A maioria das atividades básicas de vida diária, como abrir a
torneira para lavar o rosto, consiste em habilidades fechadas, enquanto atividades instrumentais, como dirigir ou
manobrar um carrinho de compras em um supermercado repleto de gente, são habilidades abertas. Para obter
sucesso nas habilidades abertas, o cliente deve desenvolver um repertório de movimentos que permitam sua
adaptação às condições ambientais em transformação, como rebater uma bola com um bastão (Fig. 55.4).
Fig. 55.4 Habilidade aberta de rebater uma bola.
Tarefas de Estabilidade Versus Tarefas de Mobilidade e Demandas de Manipulação
Na classificação de tarefas e demandas do movimento, Gentile (1992) também apresentou uma dimensão da
tarefa que considera se a base de sustentação do indivíduo está estática ou em movimento. As tarefas de
estabilidade, como sentar ou ficar de pé, são realizadas com a base de sustentação estática. Entretanto, as tarefas
de mobilidade, como caminhar ou correr, apresentam a base de sustentação em movimento. Além disso, Gentile
(1992) levou em consideração a quantidade de manipulação pelo membro superior envolvida em uma tarefa,
bem como o grau de precisão e a velocidade necessários para o desempenho funcional das tarefas. Tarefas de
manipulação que exigem rapidez e precisão, como utilizar um teclado, aumentam as demandas sobre o sistema
postural, já que a estabilização corporal é fundamental para o desempenho da tarefa.
Restrições Ambientais Regulatórias e Não Regulatórias
À medida que as tarefas são realizadas, as restrições ambientais podem influenciar o desempenho da pessoa de
várias maneiras. Algumas dessas restrições regulam diretamente o movimento, enquanto outras podem afetar o
desempenho de modo mais indireto. Por exemplo, alcançar um objeto fica restrito por tamanho, forma e peso,
por exemplo, de um copo que está sendo utilizado para beber. As características do copo regulam o movimento.
Se o ambiente for ruidoso, entretanto, a tarefa de alcançar o copo poderia não ser diretamente afetada; neste
caso, o ruído é um aspecto não regulatório do ambiente. Para planejar tratamentos efetivos, é necessário
compreender o ambiente e sua contribuição para o movimento e preparar os pacientes para se movimentar em
uma variedade de ambientes.
A Pessoa, a Tarefa e o Ambiente
A aquisição da habilidade depende de vários fatores. Os profissionais ajudam os pacientes a aprender
habilidades, e estas habilidades apresentam diferentes dimensões que influenciam a reaquisição. Compreender os
tipos e as exigências das tarefas, bem como as características regulatórias do ambiente que afetam o desempenho
destas tarefas, permite ao profissional planejar com o paciente o ambiente ótimo para o aprendizado da
habilidade. Além disso, a compreensão de como o controle do movimento está afetado no cliente com distúrbio
neurológico e dos sistemas corporais que têm sido afetados ajuda o profissional a planejar tratamentos
multissistêmicos para o aprendizado da habilidade.
Juntamente com o uso da análise de tarefa, a taxonomia da tarefa pode ser útil para retreinar movimentos
funcionais do paciente com distúrbio neurológico. A utilização dos três contínuos das habilidades fechadas para
as abertas, da estabilidade para a mobilidade e da não manipulação versus manipulação permitiria ao profissional
avaliar a capacidade e o nível de habilidade do cliente por meio de diferentes atividades básicas e instrumentais
de vida diária. Variando sistematicamente as características regulatórias da tarefa e do ambiente, o profissional
pode ajudar o paciente a desenvolver os programas e planejamentos motores que são necessários para
reconstrução das rotinas das tarefas. Agora que revisamos alguns aspectos fundamentais do aprendizado e do
controle motor e seu desenvolvimento sob uma perspectiva teórica, a seção seguinte trata da definição e da
avaliação das habilidades motoras e do desempenho motor.
DEFININDO E AVALIANDO AS HABILIDADES MOTORAS E OS PROBLEMAS DO
DESEMPENHO MOTOR
Esta seção apresenta conceitos da Classificação Internacional de Função (CIF) para oferecer uma orientação
para compreensão das habilidades motoras e como comprometimentos neuromotores que afetam as habilidades
motoras são definidos e avaliados. A CIF faz parte dos modelos médico e social de incapacidade por especificar
a natureza e comparar a capacidade e a incapacidade funcional, bem como o impacto de fatores sociais e
ambientais sobre o desempenho. De acordo com a CIF, a função reflete o conjunto de funcionalidades
corporais, atividade e participação de uma pessoa, enquanto a incapacidade reflete comprometimentos,
limitações de atividade e função e restrições da atividade (Fig. 55.5). Na CIF, a aquisição de um nível de
funcionalidade pela pessoa que visa à independência e à qualidade de vida é determinante para o resultado bem
sucedido da reabilitação. O foco da CIF sobre a saúde e a qualidade de vida repercute no foco da profissão de
terapia ocupacional sobre a saúde e o bemestar, bem como se concentra nos aspectos multifacetados da função e
do desempenho ocupacional.
Para avaliar, tratar e estabelecer os resultados do cliente, o profissional se concentra em compreender os
fatores do cliente, as demandas da atividade ocupacional do cliente, os contextos do desempenho ocupacional do
cliente, os padrões de desempenho ocupacional do cliente, as habilidades do desempenho ocupacional do cliente
e o desempenho real do cliente e sua participação em tarefas pessoais e ocupações significativas. Além disso, ao
avaliar e tratar o cliente, o profissional observa aquilo que o cliente pode e não pode fazer e o que facilita ou
interfere no desempenho do cliente em suas ocupações. Para compreensão e organização do controle motor, isto
significa que o profissional integra seu entendimento sobre o indivíduo, a tarefa e o ambiente e o relaciona ao
controle do movimento e às habilidades motoras para abordar as questões motoras do cliente que interferem com
a capacidade de participação na ocupação. É essa integração que define de maneira única a arte da terapia
ocupacional como profissão.
Esta seção relaciona os principais termos utilizados para explicar as habilidades motoras. Além disso, são
definidos os fatores do cliente, incluindo estruturas, funções e comprometimentos corporais que interferem na
aquisição e no desempenho das habilidades motoras. Isso é necessário para que o leitor tenha uma compreensão
tanto das habilidades como dos comprometimentos motores típicos que interferem no desempenho motor e
resultam em movimentos ineficientes.
Fig. 55.5 Classificação Internacional de Função (CIF).
Da perspectiva do profissional, as habilidades motoras são habilidades do cliente para se movimentar e
interagir com tarefas, objetos e ambientes específicos ao seu engajamento em ocupações significativas e
necessárias aos pa péis de vida diária e à participação e satisfação com sua vida. Além disso, o desempenho
habilidoso dos clientes em suas ocupações dependerá da integridade de seus diferentes sistemas corporais
(fatores do cliente), do conjunto de demandas de atividade das suas ocupações e de sua influência e dos
contextos nos quais eles funcionam.
Habilidade motora é definida como um movimento voluntário relacionado a um objetivo que exige tanto
estímulo motor quanto sensorial para que se obtenha sucesso. As habilidades motoras são aprendidas e podem
aumentar e diminuir, dependendo da prática e da experiência. Vários fatores do cliente podem interferir no
desempenho das habilidades motoras, uma vez que o controle motor e a organização motora estão integralmente
envolvidos com os sistemas corporais e as funções mentais que contribuem para o desempenho da tarefa. Entre
estes estão fatores e comprometimentos neuromotores nos níveis neuromuscular e postural que podem interferir
na habilidade motora. Por exemplo, além de problemas com o planejamento motor (p. ex., problema com a
praxia), a perda do desempenho habilidoso pode resultar de instabilidade e mau alinhamento postural, limitação
da mobilidade funcional de tronco e membros, incoordenação dos membros superiores, problemas com a
manipulação com as mãos, fraqueza de membros e corpo, incapacidade de controlar e manter a coativação e a
força muscular e da incapacidade de sequenciar a atividade muscular. A discussão a seguir define os termos e
comprometimentos que ajudam o profissional a compreender os componentes da postura, do movimento e da
habilidade, assim como a maneira pela qual os comprometimentos neuromusculares podem interferir no
movimento eficiente e habilidoso. Os componentes típicos do controle postural incluem postura, alinhamento e
adaptação.
A postura é um conjunto de posições de todas as articulações do corpo em dado momento. É a posição estática
assumida por qualquer parte do corpo a qualquer momento. Os terapeutas devem avaliar o alinhamento e as
curvaturas da coluna vertebral e a postura de pelve, tronco, cabeça, pescoço e membros superiores isoladamente
e entre si nas posições em pé, sentada e deitada e no contexto do desempenho ocupacional. Um bom
alinhamento postural e corporal ocorre quando o centro de gravidade de cada segmento do corpo está sobre a
base de sustentação do corpo. No caso da criança com paralisia cerebral, o alinhamento postural pode estar
limitado pela interferência de reflexos, como o reflexo tônico cervical assimétrico, que faz com que o corpo da
criança seja dominado, em sua maior parte, pelo tônus extensor no lado do corpo para o qual a cabeça está girada
e pelo tônus flexor no lado oposto do corpo (Preston, 2006). Em uma pessoa que sofreu um acidente vascular
cerebral, sinergias musculares atípicas podem resultar em aumento atípico sustentado do tônus flexor e/ou
extensor nos diferentes grupos musculares, levando às assimetrias posturais quando o cliente está sentado ou em
pé.
Adaptação postural se refere à capacidade do corpo em manter automaticamente o equilíbrio e permanecer
na posição ortostática durante mudanças de posição e desafios à estabilidade. O controle e a adaptação normais
envolvem a capacidade de produzir movimentos em amplitudes adequadas e de controlar os movimentos ao
longo das amplitudes. Além disso, envolvem a capacidade de diferenciar e controlar seletivamente várias partes
do corpo; de iniciar, interromper e manter um membro em movimento e de apresentar tônus normal no corpo
para estabilizálo e dar suporte aos movimentos do membro enquanto o corpo está parado ou se movimentando.
Como definido por Howle (2002), o controle postural consiste em (1) reações próativas ou orientação postural
que ajudam a prever a relação apropriada entre segmentos corporais específicos à tarefa; (2) estabilidade
postural, que é a capacidade de manter o centro de massa dentro dos limites da base de estabilidade; e (3) ajustes
posturais reativos, que são respostas flexíveis e variadas às perturbações do ambiente, aos movimentos
autoiniciados ou a uma superfície em movimento.
Quando avalia o cliente, o profissional precisa observar a postura do cliente no contexto de suas ações
cotidianas, como sentar diante de um computador, ficar em pé, empurrar um carrinho de compras ou deitar na
cama. Durante essas observações, o profissional registra o que está ocorrendo com o corpo do cliente, se o
cliente é capaz de se mover com eficiência e facilidade enquanto também atinge um objetivo, como levantarse
da cama ou digitar enquanto sentado. Nesse contexto, as observações feitas se referem ao alinhamento postural
do cliente, à iniciação do movimento, ao controle seletivo e independente de seus membros e à capacidade de
interromper as ações. Os profissionais devem observar a postura, o alinhamento e o equilíbrio do cliente em
superfícies estáveis e rígidas e em uma superfície instável ou escorregadia. A dificuldade para determinação de
déficits de equilíbrio está no fato de o equilíbrio apresentar componentes sensoriais e motores. O controle
postural apropriado depende dos estímulos de receptores visuais e somatossensoriais e do sistema vestibular e da
capacidade do SNC de interpretar a importância relativa de cada um deles. Para avaliar completamente o
equilíbrio, o profissional precisa avaliar todas as contribuições para o equilíbrio, incluindo as perturbações do
equilíbrio e as influências sensoriais e motoras sobre o controle postural. A capacidade do cliente de se curvar e
amarrar os sapatos e de entrar e sair de uma banheira também deve ser avaliada como parte da observação da
natureza dinâmica do controle postural. A Tabela 55.1 descreve várias ferramentas de avaliação clínica que
mensuram o controle postural.
TABELA 55.1 AVALIAÇÕES DO CONTROLE POSTURAL
Avaliação Faixa Descrição
Etária
Teste da Organização Adultos Define seis condições ou ambientes sensoriais diferentes para mensurar a
Sensorial (TOS) oscilação postural
Avalia a influência da visão e das informações somáticas, vestibulares e
sensoriais
Teste Clínico de Todas Uma superfície de espuma é utilizada para perturbar a sensibilidade somática
Integração Teste de conflito visual é realizado com pontos e linhas para perturbar a visão
Sensorial e
Equilíbrio (TCISE) Mensura a capacidade do cliente de manter o equilíbrio sob seis condições
Alcance Funcional Adultos Mensura a distância que pode ser alcançada com a pessoa de pé, inclinando

se para diante. Indica a distância na qual o centro da massa corporal pode ser
movido até o limite da estabilidade
Teste “Levantar e Ir” Adultos Mensura o tempo gasto pela pessoa para levantar da posição sentada,
com Tempo caminhar e se sentar novamente. Indica a capacidade de equilíbrio durante a
Determinado transição do corpo de um lugar para outro, a capacidade do equilíbrio sendo
interpretada como o tempo gasto para realizar toda a sequência
(Timed “Up and Go”
Test – TUG)
Avaliação da Marcha Adulto O cliente é solicitado a realizar várias tarefas (p. ex., moverse da posição
e do Equilíbrio de sentada para a de pé e deambular)
Tinetti Tem alta validade preditiva para idosos frágeis sob risco de quedas
Escala de Equilíbrio Adultos O cliente é solicitado a realizar 14 tarefas diferentes; cada tarefa é pontuada
de Berg com o uso de uma escala de quatro pontos
Teste de Limites de Adulto O cliente fica em pé e é calculado o centro de gravidade na plataforma de
Estabilidade força computadorizada
O cliente voluntariamente desloca o peso na direção de uma série de alvos
Monitora o movimento quanto à suavidade e à precisão dos movimentos
posturais
Avaliação Adultos Subteste de equilíbrio mensura a quantidade de resistência e o tempo
Sensorimotora de tolerado durante reações de equilíbrio estático em pé e reações de inclinação
FuglMeyer
O tônus pode ser definido de várias maneiras; varia de pessoa para pessoa e depende de idade, sexo e
ocupação. O tônus muscular é caracterizado pela rigidez ou tensão com que o músculo resiste ao ser alongado.
Mecanismos tanto neurais como não neurais contribuem para o tônus muscular (Lin, Brown & Brotherstone,
1994). O tônus normal é caracterizado pela capacidade de se mover contra a ação da gravidade, passar da
estabilidade para a mobilidade, utilizar músculos em grupos ou isoladamente e equilibrar o tônus agonista e
antagonista (Preston, 2006). O tônus de um músculo pode ser afetado por dano ao sistema nervoso e pode
aumentar e diminuir ou variar durante diferentes tarefas e condições ambientais (Fig. 55.6).
A hipotonia apresentada por clientes com tônus reduzido consiste em uma diminuição da sensibilidade à
resistência de um músculo ao alongamento, bem como da articulação que é movida ao longo da amplitude de
movimento e da incapacidade do cliente de recrutar força adequada para moverse contra a ação da gravidade.
Clinicamente, os músculos parecem flácidos, as articulações são lássidas, já que a cocontração ao redor das
articulações é menos que ótima devido à produção inadequada de força, e os reflexos tendinosos profundos estão
ausentes ou diminuídos. A hipotonia é observada em lesões dos tratos cerebelares, doenças musculares
primárias, distúrbios de neurônios motores inferiores e nas fases agudas do acidente vascular cerebral e da lesão
de medula espinal. A hipotonia também pode ser observada como uma fase transitória em bebês com paralisia
cerebral.
A hipertonia, ao contrário da hipotonia, é caracterizada por aumento da resistência ao alongamento, uma
sensação de rigidez e limitação da amplitude e da variedade do movimento. A espasticidade é um distúrbio
motor caracterizado por um aumento velocidadedependente dos reflexos tônicos de estiramento com as reações
tendinosas, resultando de uma hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento. Clinicamente, a espasticidade é
caracterizada por músculos hipertônicos, reflexos tendinosos profundos hiperativos, clônus, reflexos medulares
anormais, maior resistência ao movimento passivo e diminuição da coordenação. A espasticidade é influenciada
pela condição postural do cliente e por fatores extrínsecos, como ansiedade, dor e extremos de temperatura. Ela
pode ser leve, moderada ou severa.
Fig. 55.6 Continuum do tônus.
A rigidez é definida como o aumento simultâneo do tônus muscular nos músculos agonistas e antagonistas, o
que resulta em diminuição da resistência ao movimento passivo em qualquer sentido. A rigidez ocorre em lesões
do sistema extrapiramidal, como na doença de Parkinson, na encefalite e nos tumores. Quando a rigidez é uma
sensação constante em toda a amplitude, é denominada rigidez em cano de chumbo; quando a rigidez é
caracterizada por contração e relaxamento alternados, denominase rigidez em roda dentada. Existem muitos
desafios para avaliar o tônus muscular, uma vez que ele pode variar e depende de fatores intrínsecos e
extrínsecos.
O tônus pode ser avaliado diretamente utilizandose a Escala de Espasticidade de Ashworth (Ashworth, 1964)
e a Escala Modificada de Espasticidade de Ashworth (Bohannon & Smith, 1987). Essas escalas oferecem uma
maneira de quantificar de modo abrangente o nível de espasticidade no músculo. A Escala Modificada de
Espasticidade de Ashworth é muito comumente citada na literatura e é bastante direta em termos de aplicação e
interpretação (Tabela 55.2).
Outra escala para avaliação da espasticidade é a escala de Tardieu (Tardieu, Shentoub & Delarue, 1954), mais
tarde adaptada por Held e PierrotDeseilligney (1969). Essa escala envolve um teste de espasticidade utilizando
três velocidades distintas (V1: o mais lento possível, V2: velocidade do membro como se estivesse caindo pela
ação da gravidade, e V3: velocidade máxima possível do membro, isto é, mais rápido que os efeitos da
gravidade). Sob essas diferentes velocidades, são registrados tanto a qualidade de reação muscular (“X”) como o
ângulo da reação muscular (“Y”). A qualidade da reação muscular utiliza uma escala de cinco pontos, de zero a
quatro. Zero se refere a “nenhuma resistência ao longo do movimento passivo”. O escore um se refere a
“discreta resistência ao longo do movimento passivo, sem uma ‘freada’ evidente em um ângulo específico”. O
escore dois se refere a uma “freada evidente em um ângulo específico, interrompendo o movimento passivo,
seguido por uma liberação”. O escore três se refere a um “clônus fatigável (<10 segundos, quando a pressão é
mantida) que ocorre em um ângulo específico”. O escore quatro se refere a “clônus não fatigáveis (> 10
segundos, quando a pressão é mantida) que ocorrem em um ângulo específico” (Gracies et al., 2000, p. 1.555). O
ângulo de reação muscular é “mensurado em relação à posição de estiramento mínimo do músculo
(correspondendo ao ângulo 0) para todas as articulações, exceto o quadril, em que corresponde à posição
anatômica de repouso” (Gracies et al., 2000, p. 1.555). Coordenação grosseira é a atividade combinada de
diferentes músculos em padrões e sequências de movimentos suaves e é descrita como ações suaves,
direcionadas e fluidas que dão suporte às atividades cotidianas. Além disso, o movimento coordenado é
caracterizado por ritmo, tensão muscular adequada, tônus postural adequado e refinamento a um número mínimo
de grupos musculares necessários para a produção dos movimentos e do equilíbrio desejados. Coordenação é
uma resposta automática monitorada, principalmente, por meio de retroalimentação sensorial proprioceptiva. A
retroalimentação visual e tátil, o esquema corporal e a capacidade de julgar e movimentar o corpo em um espaço
também afetam a coordenação global. Incoordenação é um termo abrangente aplicado a movimentos anormais,
irregulares ou imprecisos. Comprometimentos neurológicos e traumatismos como miopatias e neuropatias
periféricas e lesões de cerebelo, medula espinal e córtex frontal e póscentral podem causar distúrbios
específicos na coordenação. Consulte a Tabela 55.3 para exemplos de distúrbios neurológicos e seus padrões
estereotipados de coordenação.
TABELA 55.2 ESCALA DE ESPASTICIDADE DE ASHWORTH E ESCALA DE ESPASTICIDADE DE
ASHWORTH MODIFICADA
Escala de Descrição Escala de
Espasticidade Espasticidade de
de Ashworth Ashworth Modificada
(Ashworth, (Bohannon & Smith,
1964) 1987)
1 “Aumento discreto do tônus muscular durante a preensão 0
quando o membro é movido”
“Aumento discreto do tônus muscular manifestado por 1
resistência mínima no final da amplitude de movimento
quando o(s) segmento(s) afetado(s) é(são) movido(s) em
flexão ou extensão”
“Aumento leve do tônus muscular, manifestado por uma +1
preensão seguida de uma resistência mínima durante o
restante (menos da metade) da amplitude de movimento”
2 “Aumento acentuado do tônus muscular, porém o membro 2
é facilmente flexionado”
3 “Aumento considerável do tônus muscular” 3
4 “Rígido em flexão ou extensão” 4
Além da observação direta dos movimentos suaves e fluidos do cliente durante as atividades de vida diária e
de qualquer alteração importante, como tremor de repouso, balismo e dismetria, existem diversos testes
padronizados que utilizam a velocidade e a precisão nas tarefas funcionais para determinar o desempenho, como
demonstrado na Tabela 55.4.
TABELA 55.3 DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS E SEUS PADRÕES ESTEREOTIPADOS DE
COORDENAÇÃO
Categoria Descrição Teste
DISFUNÇÃO CEREBELAR
Tremor Ocorre durante movimento voluntário, menos Teste dedodedo, teste dedonariz.
intencional aparente ou ausente durante o repouso e se Pode haver problemas na realização
intensifica ao final do movimento. de tarefas que exigem acurácia e
Evidente na esclerose múltipla. precisão do posicionamento do
membro (p. ex., beber em uma
xícara ou inserir uma chave na
fechadura).
Tremor essencial Herdado como traço autossômico dominante, Pedir à pessoa que alcance um
familiar visível durante a realização de uma tarefa de objeto. É positivo se tremores
precisão e acurácia. estiverem presentes durante o
deslocamento para alcançar o
objeto.
Adiadococinesia Incapacidade de realizar movimentos alternantes Testar contando quantos ciclos de
rápidos, por exemplo, pronação/supinação, movimentos alternados num tempo
flexão/extensão do cotovelo. de 10 segundos. Melhor testar o
lado não afetado/menos afetado
primeiro e, em seguida, comparar
com o desempenho do lado afetado.
Disdiadococinesia Diminuição da capacidade de realizar movimentos Supinar/pronar, flexionar/estender o
alternados rápidos suavemente. cotovelo, fechar/abrir a mão, tarefas
bilaterais alternadas. São
observados o número de
alternâncias no período de tempo e
as diferenças entre os membros.
Dismetria Incapacidade de controlar o comprimento muscular Testes dedodedo ou dedonariz.
resulta em deslocamento em excesso quando vai
em direção ao objetoalvo.
Incapacidade de estimar a amplitude de
movimento necessária para alcançar um alvo. Dois
tipos incluem hipermetria (superestimativa) e
hipometria (subestimativa).
Dissinergia Movimentos são fracionados em etapas e parecem Testes dos movimentos alternados,
contrações. As contrações são causadas pela dedonariz, dedodedo.
ausência de sinergia entre agonista/antagonista.
Pode causar problemas na articulação e na
fonação.
Ataxia Início tardio das respostas de movimento, erros na Quando tenta alcançar objetos, a
amplitude e na força do movimento, erros na distância mais curta entre o cliente e
velocidade e na regularidade do movimento. Má o objeto não é uma linha reta.
coordenação agonista/antagonista resulta em
contrações, movimentos malcontrolados, má
estabilidade postural
Marcha atáxica Marcha com alargamento da base de sustentação Observação da marcha, giro rápido,
e instabilidade com tendência a guinada ou queda andar pisando dos dedos para o
na direção do lado da lesão. calcanhar ao longo de uma linha
Marcha cambaleante com base de sustentação reta.
alargada e com redução ou ausência do balanço
dos braços, irregularidade do comprimento dos
passos e tendência à queda.
Fenômeno de Ausência de reflexo de parada brusca. O terapeuta libera a resistência da
rebote de Incapacidade de interromper o movimento flexão do cotovelo do cliente
Holmes rapidamente para evitar bater em algo. inesperadamente, a mão do cliente
bate em seu próprio tórax, se não
for capaz de interromper o
movimento.
Hipotonia Diminuição do tônus muscular, diminuição da Pode ser observado clinicamente e
resistência ao movimento passivo. realizado um estiramento rápido.
Nistagmo Movimento involuntário (oscilante) dos olhos. Pode ser observado ao solicitar que
Interfere no controle da cabeça e no equilíbrio. a pessoa olhe para um objeto fixo.
Pode ocorrer como resultado de lesões do sistema É positivo se os olhos fizerem
vestibular, tronco encefálico ou cerebelo. rápidas e pequenas oscilações
(movimentos semelhantes a
tremores).
Disartria Fala explosiva ou arrastada, causada por Pode ser observado se a
incoordenação do mecanismo da fala. capacidade de articular as palavras
O tom de voz pode variar e parecer anasalado ou por problemas oromotores e/ou da
trêmulo. musculatura da laringe. Este é um
problema motor e não decorrente da
afasia.
DISFUNÇÃO DA PARTE POSTERIOR DA COLUNA
Ataxia Marcha com base de sustentação alargada resulta Pode ser observada em qualquer
em perda da propriocepção, porém o cliente parte do corpo. É caracterizada por
consegue se autocorrigir utilizando a visão para “grandes” tremores.
observar seus pés (comparar com a disfunção
cerebelar).
Sinal de Romberg Incapacidade de manter o equilíbrio quando em pé O teste é o mesmo que a definição.
com os pés juntos e os olhos fechados.
DISFUNÇÃO DOS NÚCLEOS DA BASE
Movimentos Movimentos contínuos, lentos, arrítmicos, O terapeuta deve observar o
atetoides vermiformes que afetam principalmente as porções comprometimento proximal ou distal
distais dos membros. Ocorrem em padrões dos membros afetados, o padrão de
idênticos em um mesmo indivíduo; não estão movimento e que estímulos
presentes durante o sono. Podem ocorrer em aumentam/diminuem os
conjunto com a coreia = coreoatetose. movimentos anormais. Sua
ocorrência pode ser documentada
por meio de observação.
Distonia Uma forma de atetose que provoca movimentos Sua ocorrência pode ser
de torção do membro e dos músculos proximais documentada por meio de
dos membros, posturas distorcidas e espasmos de observação.
torção.
Postura persistente dos membros (p. ex.,
hiperextensão ou hiperflexão do punho e dos
dedos) frequentemente com torção concomitante
da coluna vertebral e do tronco. Os movimentos
frequentemente são contínuos e observados em
conjunto com espasticidade. Os subtipos incluem
segmentar, generalizada, focal e multifocal.
Coreia Movimentos irregulares, despropositados, Sua ocorrência pode ser
involuntários, grosseiros, rápidos, em contração e documentada por meio de
disrítmicos, de distribuição variável. Podem ocorrer observação.
no sono.
Balismo Um sintoma raro produzido por contração abrupta Sua ocorrência pode ser
contínua da musculatura axial e proximal do documentada por meio de
membro. Faz com que o membro “voe” observação.
subitamente. Ocorre em um dos lados
(hemibalismo) e é causado por lesões do núcleo
subtalâmico oposto.
Tremores de Interrompidos no início do movimento voluntário, Solicitar à pessoa que alcance um
repouso são reassumidos durante a fase de sustentação de objeto. É positivo se os tremores
uma tarefa motora (p. ex., o tremor tipo “enrolando estiverem presentes antes do início
pílula” do parkinsonismo). da tarefa, porém interrompemse
Ocorrem em repouso e regridem quando o quando o paciente alcança o objeto.
movimento voluntário é realizado. Observados na
doença de Parkinson.
Bradicinesia O movimento é muito lento, ou até mesmo Solicitar à pessoa que se mova; na
inexistente, com rigidez associada. tentativa de se mover, os
movimentos da pessoa são
extremamente lentos, se houver. O
tônus parece ser alto.
TABELA 55.4 TESTES PADRONIZADOS DE CONTROLE E HABILIDADE MOTORES
Avaliação Faixa Etária Descrição
Teste de Proficiência 4,614,5 anos Avalia coordenações grosseira e fina, destreza, velocidade do membro
Motora de superior, controle visuomotor, força muscular, equilíbrio.
Bruininks
Oseretsky
BOT2: Teste de 421 Cobre uma ampla gama de habilidades motoras finas e grosseiras,
Proficiência proporcionando escores compostos em quatro áreas motoras e uma
Motora de medida abrangente da proficiência motora global. Estes compostos
são o Controle Manual Fino, a Coordenação Manual, a Coordenação
Bruininks
Corporal, Força e Agilidade e um Composto Motor Total.
Oseretsky,
Segunda Edição
ABC do Movimento 412 Identifica e avalia os problemas do movimento que podem determinar
a participação e o ajuste social de uma criança na escola e planeja
programas para remediação e controle. Fornece uma avaliação
abrangente para aqueles indivíduos identificados como em risco,
produzindo tanto medidas normativas como qualitativas de
competência do movimento, destreza manual, habilidades com a bola
e equilíbrio estático e dinâmico.
Avaliação de Pré Préescolares Avalia 27 itens (p. ex., caminhar sobre uma linha, dar passos no lugar,
Escolares de teste mãonariz) e avaliação motora grosseira.
Miller
Teste Rápido de 5 anosadulto Avalia a integração neurológica (atenção, equilíbrio, organização
Avaliação espacial, velocidade e ritmo do movimento, planejamento motor,
Neurológica coordenação).
Avaliação das Adultos, Mensura tanto as habilidades de processo como as motoras em
Habilidades adolescentes relação ao desempenho da tarefa, fornece informações sobre como a
Motoras e de e crianças pessoa realiza a tarefa em determinado contexto e é utilizada para
predizer o desempenho em atividades da vida diária.
Processo mais velhas;
também
existe uma
versão
escolar.
Teste do 514 anos Avalia déficits motores (equilíbrio estático e dinâmico, destreza
Comprometimento manual, velocidade do movimento, coordenação mãoolho, capacidade
Motor de solucionar problemas).
A coordenação fina é definida como a ação suave e harmoniosa de grupos musculares que atuam em
conjunto para produzir o movimento desejado, enquanto a destreza é definida como um tipo de coordenação
fina que é principalmente demonstrada com o uso dos membros superiores. Os problemas de coordenação
podem se manifestar por irregularidade da velocidade de movimento, força excessiva, sequenciamento incorreto
e movimentos súbitos. Os profissionais utilizam diferentes testes padronizados para avaliar a velocidade de
manipulação, preensão e liberação de objetos, a precisão do movimento, os padrões de preensão, as habilidades
de escrita e a postura das mãos, como apresentado na Tabela 55.5.
Além dos testes padronizados baseados no desempenho, é importante observar como o cliente utiliza os
membros superiores em tarefas de autoajuda, como abotoar, digitar, mudança de manipulação e escrever. A
Avaliação de Habilidades Motoras e Processos, um teste padronizado baseado na tarefa que o cliente prefere
realizar, é uma ferramenta desenvolvida por uma terapeuta ocupacional, a Dra. Anne Fisher. O terapeuta gradua
o desempenho do cliente por meio de tarefas de acordo com as habilidades de processamento, motoras e de
comunicação. Isto divide o desempenho das tarefas em dimensões de postura, coordenação do movimento, força
e energia. Entretanto, para a aplicação desse teste, é necessário um treinamento especial, que limita a aplicação
dessa ferramenta entre populações.
Algumas avaliações são mais abrangentes ao abordar algumas questões citadas anteriormente, enquanto
muitas avaliações são facilmente classificadas por problemas específicos para função motora, comprometimento
motor, coordenação motora e controle motor.
TABELA 55.5 TESTES PADRONIZADOS DE FUNÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR E COORDENAÇÃO
MOTORA FINA
Avaliação de Destreza Faixa Descrição e Aspectos
Etária
Teste de Destreza de Adultos Mensura a coordenação olhomão e a manipulação de pequenas
Pequenos Objetos de ferramentas manuais.
Crawford Desenhado para adolescentes e adultos.
Utiliza pinos, arruelas, parafusos, pinças, chaves de fenda.
O cliente tem um tempo determinado para realizar tarefas como
inserir um pino em um orifício em placa de metal com uso de
pinças, colocar arruelas, apertar parafusos.
Avaliação do 06 anos Mensura componentes e habilidades do desenvolvimento da função
Desenvolvimento da manual.
Preensão de Erhardt Utilizado de 06 anos.
Utiliza uma variedade de objetos (p. ex., mala pequena, balde de
plástico, martelo de brinquedo, chave, contas, lata de alumínio, bola
de borracha, argolas para empilhar) para avaliar preensão, reflexo e
habilidades de manipulação.
Avaliação Unilateral da 515 Mensura a qualidade do movimento unilateral de membro superior
Função do Membro anos em crianças de 515 anos de idade. É útil para crianças que
Superior de Melbourne apresentam qualquer disfunção neurológica.
Inventário Pediátrico de Medida de resultado que quantifica o nível da capacidade e

Avaliação da Incapacidade dependência de uma criança em diferentes atividades funcionais da
(Pediatric Evaluation of vida diária. O PEDI avalia o desempenho das tarefas nas áreas de
autocuidado, mobilidade e função social.
Disability Inventory –
PEDI)
Teste de Habilidade Motora Adulto Mensura a capacidade de realizar 13 atividades da vida diária
do Braço (Arm Motor compostas de 1 a 3 partes. O tempo gasto para completar cada
Ability Test – AMAT) tarefa é mensurado com um cronômetro e as ações são gravadas
em vídeo e classificadas em uma escala de 1 a 6.
Teste Quantidade Real de Adultos Mensura o uso real do membro em 21 itens, utilizando uma escala
Uso (Actual Amount of de 3 pontos. Os pacientes são gravados em vídeo.
Use Test – AAUT)
Log de Atividade Motora: Adulto Fornece informação sobre o uso real do membro em situações da
Escala da Quantidade de vida cotidiana. O paciente relata em uma entrevista semiestruturada
Uso (Amount of Use Scale como está passando em uma escala de 6 pontos (05), 14 atividades
da vida diária são realizadas durante um período determinado.
– AOU)
Teste de Pesquisa da Ação 1 Três subtestes (preensão, garra e pinça) mensuram a capacidade de
do Braço (Action Reserch segurar, mover e liberar objetos de tamanhos, pesos e formatos
Arm Test – ARA) diferentes. A escala tem 4 pontos (03).
Teste do Quadro de Pinos 5adulto Mensura a coordenação olhomão e a destreza com os dedos.

O cliente encaixa pinos em um quadro com 25 orifícios em várias
posições aleatórias.
Teste do Quadro de Pinos + 5 anos Mensura os movimentos dos braços, mãos e dedos e a destreza das
de Purdue extremidades dos dedos.
Normatizado para adultos e crianças entre 5 e 15 anos e 11 meses.
O cliente encaixa pinos em um quadro, junta pinos, arruelas e
colares.
Teste de Bloco e Caixa 79 anos Testa a destreza manual.
e Normatizado para crianças de 79 anos, adultos e adultos com
adultos envolvimento neuromuscular.
O cliente segura um bloco de cada vez e o coloca em um
compartimento fechado.
Teste de Coordenação Adulto Mensura a destreza fina.
Motora Fina com Nove Normatizado para adultos >20 anos.
Orifícios de Cavilha Escore com tempo limitado para colocação de 9 pinos de 3 cm em
um quadro de 12,5 por 12,5cm e retirálos.
Teste de Função Manual de + 5 anos Avalia a capacidade funcional.
JebsenTaylor Subtestes incluem escrever, virar cartas, pegar pequenos objetos,
simulação de alimentação, colocação de pinos, pegar objetos leves
e pesados.
Teste da Taxa de + 13 Mensura a destreza.
Manipulação de Minnesota anos Avalia o paciente durante os atos de colocar, virar, deslocar, virar e
posicionar com uma das mãos e virar e posicionar com as duas
mãos blocos arredondados.
HERANÇA INTELECTUAL E REFERÊNCIAS TEÓRICAS EM TERAPIA
OCUPACIONAL QUE ORIENTAM AS ABORDAGENS NEUROMOTORAS
O estudo do controle motor abrange diferentes disciplinas e representa as atividades acadêmicas e de pesquisa de
cientistas interessados no comportamento motor. Os achados de pesquisa e as teorias sobre o controle motor e a
recuperação da função têm exercido influência contínua sobre a prática da terapia ocupacional centrada em
adultos e crianças com distúrbios do controle motor. Nos anos seguintes à II Guerra Mundial, a abordagem
terapêutica dominante aplicada às incapacidades físicas era a reeducação muscular. Esta abordagem, embora útil
para a poliomielite, não era apropriada para tratar as pessoas com alterações do SNC que resultavam em paresia.
Por causa da inadequação da aplicação dos princípios da reeducação muscular aos transtornos do SNC, alguns
terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas (p. ex., Ayers, 1972; Bobath, 1965; Brunnstrom, 1970; Knott, 1956;
Rood, 1952; Voss, Ionata & Myers, 1965) começaram a estudar e a sugerir hipóteses sobre como o sistema
nervoso controla o movimento e aplicaram esses princípios à prática clínica. Como resultado de seus esforços, o
desenvolvimento de abordagens e técnicas organizadas para a restauração da função do SNC se iniciou em
diferentes áreas de terapia. O período entre meados dos anos 1950 até os anos 1980 foi marcado pelo
desenvolvimento e ensino de abordagens neuroterapêuticas especializadas, como a facilitação neuromuscular
proprioceptiva, a terapia do neurodesenvolvimento e a terapia de Brunnstrom. Estas abordagens se baseavam no
conhecimento da época, focadas em técnicas sensorimotoras específicas, e em hipóteses sobre o SNC e a
organização do comportamento motor. Mais recentemente, essas abordagens perderam importância, uma vez que
abordagens teóricas mais atuais apresentaram melhores evidências de pesquisa que apoiam seu uso.
O estudo do controle e do aprendizado motor tenta explicar tanto a regulação como o controle de movimentos
normais, bem como os fatores e processos envolvidos no aprendizado motor normal. O aprendizado motor é
comumente definido como um processo associado a modificações permanentes no comportamento motor que
resultam da prática e da experiência. O leitor é orientado a examinar textos que oferecem explicações detalhadas
sobre o processo de aprendizado motor e pesquisas que apoiam o aprendizado utilizando diferentes condições de
prática e fatores importantes, como a retroalimentação, que afetam o aprendizado motor (p. ex., Brooks, 1986;
Schmidt & Lee, 2005).
As abordagens de controle motor utilizadas em terapia ocupacional descrevem a interação entre ideias que
explicam a natureza e a regulação do movimento. Não há uma teoria única sobre o controle motor em terapia
ocupacional; pelo contrário, existem diversas abordagens e modelos aplicados ao aprendizado e ao controle
motor. Essas abordagens são apoiadas pela pesquisa sobre aprendizado e controle motor oriunda das ciências
terapêuticas e do movimento e que fornece evidências que apoiam diferentes tratamentos em terapia
ocupacional.
Compreender o controle motor implica conhecimento sobre o que é controlado e como os processos de
controle são organizados (Horak, 1991). O controle motor envolve a capacidade de regular ou direcionar os
mecanismos que são essenciais ao movimento. Rosenbaum (1991) propôs que os aspectos centrais do controle
motor envolvem os múltiplos fatores que determinam a seleção e o sequenciamento do movimento e a
coordenação de percepção e ação em atividades orientadas para a meta. Por exemplo, uma questão fundamental
para os teóricos do controle motor é como manter e controlar a estabilidade enquanto o indivíduo atua no e sobre
o ambiente. No contexto do desempenho ocupacional, essa questão pode ser formulada da seguinte maneira:
“Como a estabilidade postural e o movimento são regulados e controlados em um indivíduo engajado em uma
atividade cotidiana, como vestirse, estando sentado em uma superfície estável ou instável, como uma cadeira
firme ou um sofá macio?”
O aprendizado motor é direcionado para a compreensão de como os movimentos são adquiridos e modificados
com a prática. Schmidt (1988) definiu o aprendizado motor como um conjunto de processos associados à prática
ou à experiência que leva a modificações permanentes na capacidade para atos habilidosos. ShumwayCook e
Woollacott (2001) propuseram que o aprendizado motor se desenvolve a partir de um conjunto complexo de
processos perceptuais, cognitivos e de ações desenvolvidos em resposta a interações pessoatarefaambiente.
O estudo do controle do aprendizado motor continua a fornecer novas ideias à terapia ocupacional para
compreensão da natureza, da causa, da aquisição e da modificação do movimento, dando suporte ao desempenho
ocupacional ótimo. A seção a seguir oferece um resumo das teorias prevalentes sobre aprendizado e controle
motor e suas implicações no tratamento em terapia ocupacional. As teorias estão organizadas de acordo com o
âmbito em que o controle está sendo exercido: limitado ao SNC ou disperso por todo o SNC e/ou outros
sistemas.
O desenvolvimento motor é o produto final de inúmeros subsistemas subjacentes. Estes subsistemas
subjacentes se desenvolvem e amadurecem em seu próprio ritmo em relação aos outros subsistemas. Exemplos
desses subsistemas incluem, mas sem se limitar, o sistema esquelético, o sistema muscular, os sistemas nervoso
central e periférico, o sistema endócrino e os sistemas sensoriais (sistemas visual, auditivo, gustatório, olfatório,
tátil, proprioceptivo e vestibular).
Historicamente, o desenvolvimento motor parecia ocorrer em estágios específicos e delimitados. Gessell
(1928) e outros (Gessell & Ames, 1947; McGraw, 1935) desenvolveram estágios ontogênicos que representam
os marcos de desenvolvimento para crianças de aproximadamente 6 meses a 6 anos de idade. Esses marcos do
desenvolvimento incluem as capacidades posturais e motoras que parecem ser estereótipos de diferentes estágios
do desenvolvimento. O desenvolvimento típico segue certos padrões, especialmente cefalocaudal (da cabeça
para a “cauda”) e proximaldistal (de axial para os membros). Em outras palavras, em termos de
desenvolvimento, uma criança adquire controle da cabeça antes de adquirir controle dos membros inferiores (p.
ex., a capacidade de andar). De modo semelhante, os marcos de desenvolvimento mostram que a estabilidade
proximal é necessária antes de se obter a mobilidade distal. Se o tronco não estiver estável, a capacidade de
alcançar um objeto com sucesso estará diminuída. Esses constructos dependentes de direção exigem que a
organização do SNC seja em grande parte hierárquica por natureza. Isto é, as regiões cerebrais mais altas e mais
complexas controlam ou têm domínio sobre os centros inferiores do cérebro. Os reflexos mais primitivos têm
sua origem neuroanatômica no mesencéfalo, no cerebelo e no bulbo. Como afirmamos anteriormente, se ocorrer
dano a uma área superior do cérebro (p. ex., córtex cerebral), então o ressurgimento dos reflexos primitivos não
será incomum. Isto ofereceu evidências empíricas de que alcançar os marcos de desenvolvimento no tempo
“normal” seria uma boa indicação do desenvolvimento global da criança. Além disso, acreditavase que o exame
e a avaliação dos reflexos primitivos e dos marcos de desenvolvimento seriam um método confiável para
avaliação do potencial de sucesso em ocupações adequadas à idade (Capute et al., 1982).
Recentemente, porém, tem sido questionada a veracidade dessa hipótese (Bartlett, 1997). Bartlett avaliou 156
bebês que pareciam estar se desenvolvendo normalmente de acordo com o Perfil dos Reflexos Primitivos
(Primitive Reflex Profile) e a Escala Motora do Lactente de Alberta (Alberta Infant Motor Scale). As avaliações
ocorreram às 6 semanas e aos 3 e 5 meses. Bartlett não encontrou correlação estatística entre os escores da escala
de desenvolvimento e os escores dos reflexos primitivos. Portanto, Bartlett concluiu que não havia relação entre
o desenvolvimento motor e a presença de reflexos primitivos. Seguindo a mesma linha, Thelen (1986) verificou
que, quando um bebê de 6 a 7 meses de vida era apoiado sobre uma esteira ergométrica, ele demonstrava
movimentos de passos bipodálicos relativamente maduros. Isso é particularmente interessante, pois a ontogenia
tradicional dos marcos de desenvolvimento afirma que o movimento do passo aparece normalmente na fase de
recémnascido, porém desaparece em torno dos 2 meses para reaparecer aos 12 meses de idade,
aproximadamente (Strauss, 1982). O que Thelen demonstrou foi que, quando o ambiente era manipulado (p. ex.,
pelo apoio do peso corporal da criança, reduzindo com isso os efeitos da gravidade), a criança espontaneamente
demonstrava movimento precoce de passos bipodálicos. Como não é lógico pensar que o SNC amadurecia
apenas enquanto a criança estava apoiada, fica claro que a organização hierárquica presumida do SNC não é um
fator ou mecanismo de controle exclusivo no desenvolvimento motor.
Outra linha de evidência em relação ao tipo de preensão questiona uma crença tradicionalmente aceita de que
existe uma sequência estereotipada de tipos de preensão manual (J.S. Connolly & Elliott, 1972; K. J. Connolly,
1973; Gessell, 1928). Esta sequência envolve o uso inicial de uma configuração de uma preensão grosseira/tipo
garra e termina com a configuração de oposição dedopolegar madura. Um grupo de pesquisadores (Newell,
Scully, Tenenbaum & Hardiman, 1989) desenvolveu um experimento interessante em que os participantes eram
solicitados a segurar blocos de tamanhos que variavam de 0,8cm a 24,2cm de largura. Os participantes incluíam
26 préescolares de 3 anos e 3 meses a 5 anos e 4 meses e 22 adultos entre 18 e 46 anos de idade. Esses
pesquisadores verificaram que, quando a relação da largura do bloco com o tamanho da mão era a mesma, tipos
semelhantes de preensão eram desencadeados independente da idade do participante. Esses resultados revelaram
que, se as restrições ambientais da criança forem manipuladas para se igualarem às restrições que um adulto
enfrentaria, a criança demonstrará tipos de preensão similares àqueles que o adulto emprega. Estudos
subsequentes demonstraram resultados semelhantes (Cesari & Newell, 2000; Newell, McDonald & Baillargeon,
1993; Newell, Scully, McDonald & Baillargeon, 1989).
Conceitualmente, os estudos de Thelen, Newell e outros discordam da crença de que o desenvolvimento é
baseado na organização hierárquica do SNC. Com base no estudo teórico de Bernstein (1967), os teóricos mais
contemporâneos acreditam que o “sistema” (significando os vários órgãos, tecidos e sistemas corporais) é
organizado de modo heterárquico. Isso significa que o método pelo qual uma pessoa planeja e executa com
sucesso um movimento exige informação de muitos subsistemas (p. ex., grupos musculares, sistemas nervosos),
cada um contribuindo para a solução de movimento que a tarefa exige. Os subsistemas não estão
necessariamente sob controle direto do córtex cerebral; isto é, o córtex cerebral ou a consciência, independente
do plano motor, não estabelece detalhes específicos do que cada subsistema precisa fazer para o sucesso de uma
ação motora. Bernstein (1967) argumentou que, embora a “função executiva” conheça o objetivo geral da tarefa
a ser realizada, ela não tem a capacidade de conhecer a miríade precisa de detalhes necessários a cada um dos
subsistemas. A função executiva conhece o objetivo da tarefa e pode direcionála de maneira muito geral, porém
o subsistema é que lida com os pequenos detalhes, como a amplitude de movimento necessária em cada
articulação, a quantidade de força necessária em cada músculo e a quantidade de neurônios motores a serem
recrutados, a sequência rítmica dos músculos agonistas e antagonistas.
Bernstein (1967) argumenta ainda que os subsistemas tendem a trabalhar em padrões sinérgicos. Por exemplo,
suponha que uma pessoa esteja sentada em um sofá e alcance um controle remoto da televisão que está 70cm à
sua frente sobre uma mesinha de café. Determinados grupos musculares são recrutados, como os deltoides
anteriores e o tríceps, como músculos primários para impulsão do braço para frente na direção do controle.
Agora suponha que a pessoa esteja deitada de lado em um sofá, em vez de estar sentada. A pessoa alcança o
controle remoto como no exemplo anterior, porém, como a posição do braço em relação ao controle remoto e a
ação da gravidade são diferentes, um conjunto diferente de músculos primários é recrutado (principalmente o
deltoide medial para contrarresistir à ação direta da gravidade, juntamente com o deltoide anterior e o tríceps)
para mover o braço na direção do controle remoto. Se tivermos que comparar a atividade elétrica do deltoide
anterior e do tríceps nas duas condições, a eletroneuromiografia seria completamente diferente. Uma coisa
importante a lembrar nesse exemplo é que, embora o objetivo seja o mesmo em ambas as situações (i.e., pegar o
controle remoto), subsistemas diferentes foram recrutados, dependendo do que exige a situação. A seção
seguinte fornece mais informações sobre alguns modelos específicos do controle motor que levam em conta
esses conceitos.
MODELOS DE DISTRIBUIÇÃO E SISTEMAS DO CONTROLE MOTOR
Descrição Geral dos Modelos de Distribuição do Controle Motor
Neste modelo, o controle do movimento não é conceitualizado como sendo periférico ou central. Uma vez que
os cientistas examinaram diferentes comportamentos motores juntamente com as restrições de tarefas e
ambientes, surgiu um conceito de controle distribuído do movimento; isto é, as forças internas e externas que
atuam sobre esse sistema foram consideradas (Keshner, 1991). Os modelos de distribuição do controle motor
não são unidirecionais. Pelo contrário, eles permitem que a comunicação ocorra dentro do sistema nervoso em
sentidos ascendente, descendente e lateral. A hierarquia do controle é percebida não como uma cadeia
descendente de comando, mas como uma rede circular sobreposta em que cada nível influencia aqueles acima e
abaixo dele. Diferentes regiões por todo o sistema fazem parte do processo subjacente e de controle do
movimento. Alguns modelos de controle distribuído, entretanto, minimizam a relevância do sistema nervoso.
Outros, como os modelos de redes neurais, continuam a confiar fortemente nas unidades de processamento que
se constituem dos neurônios e de seu extenso sistema de dendritos interligados (Bate, 1997). O controle do
movimento nesses modelos é visto como distribuído por muitos sistemas de trabalho, os quais podem incluir
fatores mecânicos e ambientais, bem como fatores do sistema nervoso. As subseções seguintes contêm uma
breve descrição de algumas das muitas teorias que envolvem o controle distribuído do movimento.
Descrição Geral da Teoria dos Sistemas
Bernstein, um cientista russo, foi o primeiro a observar as forças internas e externas que atuam sobre o corpo
para compreender as características do sistema em movimento. O corpo é considerado um sistema mecânico
com massa e sujeito a forças externas, como a gravidade, bem como a forças inerciais e movimento
dependentes. Bernstein também questionou: (1) a função do sistema em um ambiente em contínua
transformação, (2) as propriedades das condições iniciais que afetam o movimento, e (3) o corpo como um
sistema mecânico que influencia o processo de controle (ShumwayCook & Woollacott, 2001).
Bernstein (1967) também foi responsável por identificar o que é conhecido como o problema dos graus de
liberdade. Ao descrever a mecânica do sistema, Bernstein observou que muitos graus de liberdade precisam ser
controlados para que movimentos coordenados aconteçam. Por exemplo, muitas articulações podem flexionar,
estender e/ou rodar, e essas múltiplas opções complicam o controle do movimento. Consequentemente, o
controle envolve a conversão do corpo em um sistema “controlável” (Schmidt, 1988).
A solução de Bernstein para esse problema foi propor a existência de um controle hierárquico para simplificar
os múltiplos graus de liberdade do corpo. Ele propôs que (1) os grupos de músculos são controlados para atuar
como uma unidade e (2) essas unidades são ativadas em níveis mais inferiores do sistema.
Descrição da Teoria do Padrão Dinâmico
Esta é uma abordagem operacional para estudar o movimento coordenado (Keshner, 1991) da maneira utilizada
nas ciências do movimento. O impacto dessa teoria é observado em várias áreas de pesquisa, inclusive de
desenvolvimento (Thelen & Smith, 1994), envelhecimento (L. S. Greene & Williams, 1996), reabilitação
(Scholz, 1990) e coordenação (Lee, 1998; Sternad, 1998; Walter, 1998). A teoria do padrão dinâmico incorpora
aspectos da teoria dos sistemas de Bernstein e o estudo da dinâmica e da sinergia. É uma tentativa de definir
termos e fornecer predições comportamentais e matemáticas para padrões de movimentos coordenados. Os
seguintes conceitos básicos são fundamentais para muitas abordagens de sistemas dinâmicos e pesquisa do
controle motor.
1. O sistema humano exibe comportamento autoorganizador.
2. O sistema humano é um sistema de muitos elementos que podem ser descritos por poucos elementos,
denominados variáveis coletivas. As variáveis coletivas são o menor número de variáveis que descreve
completamente o comportamento. Por exemplo, Heriza (1991) propõe que, para os seres humanos,
caminhar é um comportamento altamente complexo, caracterizado por um padrão de movimento específico.
O aprendiz de marcha comprime os muitos graus de liberdade disponíveis dos músculos, ossos,
articulações, tendões, neurônios e unidades motoras para relativamente poucos graus de liberdade que
podem ser observados na marcha. Neste exemplo, um comportamento complexo — caminhar — tornase
caracterizado por uma descrição do comportamento: o padrão de movimento específico.
3. As variáveis coletivas caracterizam padrões de movimento e capturam os sistemas que cooperam para
produzir o movimento, uma vez que o movimento é mais do que apenas músculos e neurônios motores. Por
exemplo, chutar, andar e arremessar uma bola são exemplos de padrões de movimento coordenado. Mais
uma vez, um exemplo dado por Heriza (1991) ajuda a esclarecer isto. Na coordenação intramembro,
observada no membro durante o chute ou ao subir degraus, as variáveis coletivas identificadas são o ritmo
de fases de cada movimento, como a flexão e a extensão, a duração de fase, definida como o tempo entre o
início do movimento de uma articulação e o de outra articulação, e a relação de cada articulação com as
demais.
4. A identificação das transições entre fases é básica para compreensão do comportamento. Os parâmetros de
controle são variáveis que modificam o movimento de uma forma para outra. Os parâmetros de controle
atuam para reorganizar o sistema. No exemplo da coordenação intramembro, bem como no da coordenação
intermembros, os comportamentos podem comandar o sistema. Por exemplo, quando um bebê está
dormindo ou sonolento, observase que ele chuta pouco. Se o bebê estiver acordado, o padrão espacial e
temporal do chute é observado. Quando o bebê chora, surge um novo padrão que é descrito como uma
coativação rígida de todos os músculos em mobilidade enrijecida. Consequentemente, os parâmetros de
controle podem ser definidos como componentes essenciais, porém inespecíficos para o comportamento do
movimento. Neste exemplo, os parâmetros de controle podem residir no indivíduo, como o estado
comportamental; no ambiente, como a gravidade; no ambiente social, como o cuidador; ou no objetivo ou
na tarefa. Novos padrões coordenados surgem quando os padrões antigos se tornam instáveis e o sistema é
levado a uma nova condição. As modificações nos parâmetros de controle levam o sistema a uma nova
condição. Durante as mudanças de fase ou transições de fase, o padrão de movimento prevalente tornase
menos estável e mais facilmente perturbado pelo parâmetro de controle (Heriza, 1991).
5. O estudo da estabilidade ou da instabilidade do comportamento durante os períodos de transição é essencial
para compreensão da mudança de padrão em sistemas complexos. Nessa abordagem, o comportamento e o
controle do movimento podem ser adequadamente descritos como um conjunto de variáveis coletivas e
variáveis de controle associadas à transição entre fases (Haugen & Mathiowetz, 1995).
IMPLICAÇÕES. Os sistemas dinâmicos são sistemas em que o comportamento evolui ao longo do tempo e são
marcados por sua capacidade de mudar de condição. Teorias sistêmicas consideram outros fatores além do
sistema nervoso para a regulação do movimento, como, por exemplo, as características físicas, como a massa do
sistema que está sendo mobilizado. Essas teorias têm aumentado a compreensão sobre os múltiplos fatores
responsáveis pelo movimento controlado. A pessoa é vista como ativa em um ambiente e o movimento surge
como o produto de diferentes sistemas. Essas teorias podem ser úteis ao se considerarem os componentes
passivos da biomecânica de um paciente e ao se decomporem esses componentes em explicações para
estabilidade e instabilidade do movimento (Bate, 1997).
LIMITAÇÕES. O papel do sistema nervoso é minimizado nessas teorias. As transições nos padrões de
movimentos são explicadas em termos de causa física, funções matemáticas e variáveis. Essas teorias buscam
principalmente explicações físicas que contribuam para as características do movimento e, portanto, parecem
mais alinhadas com as interpretações biomecânicas do movimento. Entretanto, várias revisões recentes das
teorias do controle motor sugerem que as visões do controle motor dinâmico e as visões alternativas de
informaçãoprocessamento não são necessariamente mutuamente exclusivas (Walter, 1998). Além disso, Walter
discute que o papel relativo, bem como as forças e fraquezas de cada teoria, influencia as necessidades de
controle motor a serem determinadas.
Teoria do Processamento Distribuído em Paralelo
A análise e simulações computadorizadas também fornecem modelos e teorias para o controle motor. Estes têm
sido esforços recentes para o desenvolvimento de modelos de processos de nível mais elevado que são baseados
na compreensão sobre o processamento neural e nos padrões de atividade neural fornecidos pelos exames por
imagem. Essas tentativas começam por perguntar como o cérebro poderia alcançar o processamento de nível
superior, em vez de perguntar como o cérebro realmente consegue esse processamento. O modelo inicia com a
compreensão básica de como os neurônios funcionam e pergunta: Como poderia uma função de nível superior
ser alcançada pela conexão de elementos básicos como conjuntos de neurônios (Anderson, 1995)?
A teoria do processamento distribuído em paralelo (PDP) para o controle motor descreve como o sistema
nervoso, semelhante a uma rede, processa a informação para a ação. Ela utiliza o conhecimento atual da
neurociência sobre o processamento seriado e paralelo do sistema nervoso. O processamento seriado consiste no
processamento simultâneo da informação por meio de uma única via, enquanto o processamento em paralelo
caracteriza o processamento da informação por meio de muitas vias (Kandel, Schwartz & Jessel, 2000). O
processamento distribuído em paralelo é único em sua ênfase para explicar os mecanismos neurais associados ao
controle motor. A modelagem neural, isto é, a simulação computadorizada de funcionamento do sistema
nervoso, previu corretamente aspectos do processamento tanto nos sistemas de percepção como nos de ação. À
medida que a modelagem neural se desenvolver, poderá oferecer mais conhecimento sobre como o sistema
nervoso resolve problemas específicos.
Implicações
A modelagem da função e da disfunção pode ser integrada na prática clínica. ShumwayCook e Woollacott
(1995) propuseram que o modelo PDP poderia ser utilizado para predizer como as alterações do sistema nervoso
afetam a função. Como exemplo, a teoria prediz que existem vias redundantes em paralelo no sistema, e que a
perda de alguns elementos não afetará necessariamente a função. Entretanto, a perda de elementos adicionais, ou
a perda além de determinado limite, poderá afetar a capacidade funcional do sistema. Esta ideia — limiar de
disfunção — é demonstrada em muitas condições patológicas, como na doença de Parkinson.
Limitações
A teoria PDP é uma ferramenta para pensar sobre o modo de funcionamento do sistema nervoso. Algumas das
funções propostas não são replicadas no processamento do sistema nervoso, e a modelagem não pode representar
completamente o conhecimento sobre o processamento do sistema nervoso.
Teoria Ecológica
A teoria ecológica, desenvolvida por James Gibson (1966), explora a interação entre o sistema motor (ação) e o
comportamento orientado para a meta. A pesquisa de Gibson concentrouse em como detectamos a informação
ambiental e como a utilizamos para controlar nossos movimentos. A informação ambiental foi observada como
relevante para ação no ambiente. A percepção, mais do que a sensibilidade, é importante para que a pessoa atue
sobre o ambiente. A partir dessa perspectiva, é importante determinar como a pessoa detecta a informação no
ambiente, o tipo de informação ambiental e como esta informação é utilizada para modificar e controlar o
movimento. Na teoria ecológica, a organização do movimento depende da exploração ativa de tarefas, do
ambiente e das diferentes maneiras de a pessoa realizar uma tarefa. A percepção orienta a ação e a ação orienta a
percepção. Consequentemente, as alterações de movimento não são apenas consequências de alterações
estruturais, mas também podem ser compreendidas como uma organização temporoespacial atípica da
associação percepçãoação e da coordenação do movimento (Wagennar & van Emmerik, 1996). Essa abordagem
ampliou nossa compreensão sobre a dependência entre o controle sensorimotor e a função do sistema nervoso
central para formar um sistema de percepçãoação mais global que explora ativamente o ambiente para atender
seus objetivos. Da mesma maneira, o controle motor desordenado representa uma ruptura no sistema de
percepçãoação e não no SNC.
Implicações
Uma importante contribuição dessa perspectiva é ver a pessoa como ativa no ambiente e o ambiente como
fundamental na determinação dos movimentos. A exploração ativa do ambiente permite à pessoa desenvolver
várias maneiras de realizar uma tarefa.
Limitações
Essa abordagem aumentou a compreensão da interação entre o organismo e o ambiente. A pesquisa está no nível
da interface organismoambiente. Isso contribuiu menos para o conhecimento da organização e função do
sistema nervoso, que é uma preocupação primária dos terapeutas que atuam em programas do controle motor,
com base nas abordagens neuroterapêuticas tradicionais.
Teoria Orientada para a Tarefa
Na teoria orientada para a tarefa, o controle motor é compreendido por meio da identificação de que problemas o
SNC precisa resolver a fim de realizar uma tarefa motora. O termo tarefa, para P. H. Greene (1972), se refere a
problemas básicos, como o problema dos graus de liberdade descrito por Bernstein, que o SNC precisa
solucionar a fim de conseguir realizar uma tarefa motora. Peter Greene (1972) propôs que essa abordagem
forneceria a base para um quadro mais coerente do sistema motor.
Implicações
Essa perspectiva sugere a prática de tarefas funcionais para retreinamento em terapia. Ela reconhece o papel dos
sistemas perceptivo, cognitivo e de ação para a realização das tarefas (P. H. Greene, 1972). Ela exige a
compreensão de estratégias motoras que sejam utilizadas para realizar uma tarefa, bem como a compreensão da
base perceptiva para a ação e as contribuições cognitivas para as ações.
Limitações
Não há consenso sobre as tarefas fundamentais do SNC. Também não há concordância sobre os elementos
essenciais que são controlados em uma tarefa. Por exemplo, ao estudarem o controle postural, alguns cientistas
consideram que o objetivo essencial do sistema postural é controlar a posição da cabeça. Outros cientistas que
estudam o controle postural acreditam que controlar a posição do centro de massa para alcançar a estabilidade
corporal é o objetivo essencial do controle postural (ShumwayCook & Woollacott, 1995).
Espaço de Trabalho PerceptivoMotor
Como o corpo sabe a maneira de fazer alguma coisa? Em outras palavras, como o corpo sabe quais subsistemas
precisam ser recrutados em determinada situação? Um modelo proposto por Turvey, Kugler, McDonald e Newell
(Kugler & Turvey, 1987; Newell & McDonald, 1994; Turvey & Kugler, 1984), denominado espaço de trabalho
perceptivomotor, tem sua base na teoria dos sistemas dinâmicos (Gleick, 1987), bem como na teoria ecológica
da percepção e ação (Gibson, 1979, 1982). Simplificando, o modelo do espaço de trabalho perceptivomotor
estabelece que a solução de movimento que é utilizada para uma determinada tarefa é resultado direto de como a
pessoa percebe (tanto consciente quanto inconscientemente) as restrições da tarefa, os ambientes e as restrições
dentro de si própria. Newell (1986) definiu restrições como sendo informações que impõem limites. Além disso,
Newell afirma que as restrições também fornecem oportunidades. As restrições fornecem informações que
permitem a uma pessoa dimensionar a situação; isto é, as restrições despertam a atenção em relação às
características únicas do objeto ou da situação. Uma vez que a pessoa perceba essas restrições, o “sistema”
nebuloso da pessoa então ativa subsistemas específicos (p. ex., porções do SNC e grupos musculares) que
interagem entre si, num processo que culmina em uma solução que está sintonizada, de maneira única, com a
tarefa e o ambiente específicos.
Implicações
Parte desse modelo exige que a pessoa perceba com precisão as restrições no ambiente. Se a pessoa perceber
equivocadamente a restrição, como a localização do controle remoto, ela excederá o alvo, ficará aquém dele ou,
por outro lado, deixará escapar o controle remoto. Em outra experiência comum, se uma pessoa tentar levantar
uma lata de tinta, acreditando que ela está cheia, quando na realidade está vazia, a pessoa levantará a lata com
mais força do que o necessário, resultando na aceleração da lata de maneira não prevista. Do mesmo modo, se
uma criança não tem bom conhecimento da posição de seu corpo no espaço, então ela poderá ser considerada
desajeitada. Uma vez que a criança tenha possibilidade de explorar os limites de seu corpo, é possível que ela
desenvolva maior consciência da posição de seu corpo em relação ao ambiente. A mudança resultará em menos
movimentos incoordenados. A ideia de má percepção do ambiente não é incomum. Um dos autores deste
capítulo lembra uma ocasião durante um acampamento de verão em um parque estadual envolvendo uma
sobrinha que o acompanhava, que era de uma grande área metropolitana e que tinha pouca experiência em
acampamentos. Quando ela chegou pela primeira vez no acampamento, viu uma grelha de churrasqueira, mas
não a reconheceu como tal. Ela percebeu que a altura da grelha lhe permitia um bom assento, no qual ela se
sentou usando seu short branco (não se preocupe — o fogo não estava aceso). A consequência é que ela se
sentou em uma altura apropriada mas, infelizmente para ela, a parte de trás de seu short deu a ilusão de um
padrão de zebra. Aqui a percepção ambiental da altura da grelha foi precisa, a percepção da tarefa de sentar foi
precisa (ela se sentou com sucesso), porém ela aparentemente não tinha experiência prévia com grelhas — e o
“erro” foi cometido. O autor informou que este erro não ocorreu novamente. Isso demonstra um ponto
importante: ter memórias em que se basear é uma restrição importante da pessoa quando se mapeia a percepção
para ação.
Limitações
Não existe evidência que sustente esse modelo do ponto de vista da reabilitação ou da clínica.
Consequentemente, na atualidade, esse modelo tem aplicabilidade limitada à reabilitação e a outros tipos de
situações clínicas.
ABORDAGENS DE CONTROLE MOTOR PROPOSTAS PARA A INTERAÇÃO
TERAPÊUTICA
Surgiram novas abordagens para tratamento de déficits do desempenho motor que afetam os desempenhos
ocupacionais. Essas abordagens terapêuticas são baseadas tanto no princípio motor como no princípio do
aprendizado e em modelos e pesquisas mais contemporâneos sobre o controle dos movimentos tanto em
populações típicas como em populações com distúrbios do movimento.
Modelo Orientado para a Tarefa
O modelo orientado para a tarefa (Gordon, 1987; Horak, 1991; ShumwayCook & Woollacott, 2001) tem como
objetivo tanto os sistemas de controle periférico como central. Alinhado aos modelos dos sistemas do controle
motor, o modelo orientado para a tarefa presume que o controle do movimento seja organizado em torno de
tarefas funcionais direcionadas a uma meta. Os clientes aprendem a atingir metas para tarefas funcionais. Ao
praticar uma ampla variedade de movimentos, o cliente soluciona diferentes tipos de problemas motores. As
hipóteses apresentadas na Tabela 55.6 orientam o tratamento.
Além dessas hipóteses e orientações, Horak (1991) sugere a organização de perguntas a respeito de diferentes
áreas durante o tratamento de clientes com déficits de desempenho motor. Essas áreas são metas
comportamentais do cliente, estratégias de movimento, restrições musculoesqueléticas, estratégias
compensatórias e necessidade de adaptações. Exemplos de perguntas sobre essas três áreas poderiam ser os
seguintes:
1. Metas de comportamento: As metas do terapeuta e do cliente são as mesmas? Isso pode levar o
profissional a incorporar o uso da Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (Canadian Occupational
Performance Measure, COPM) e da Avaliação das Habilidades Motoras e de Processo (Assessment of
Motor and Process Skills). Ao utilizar ambas as ferramentas, o profissional pode determinar o que é
importante para o cliente e quais são as forças e as fraquezas nas habilidades motoras e de processo do
cliente.
2. Estratégia de movimento: Quais são os princípios organizadores de uma estratégia de movimento normal?
3. Restrições musculoesqueléticas: Quanto do déficit motor em um cliente com comprometimento
neurológico se deve a um déficit no sistema muscular e não aos componentes neurais?
4. Estratégias compensatórias: O cliente encontrou a estratégia mais efetiva?
5. Adaptação: Como uma estratégia de movimento deve ser adaptada para a realização da tarefa em um novo
contexto ambiental?
Programa de Reaprendizado Motor
O Programa de Reaprendizado Motor (Motor ReLearning Program – Carr & Shepherd, 1987) é uma síntese dos
modelos contemporâneos prevalentes de controle motor e do processo de aprendizado motor (Sabari, 1995). Ele
é específico para reabilitação de pacientes após acidente vascular cerebral. O programa é baseado em quatro
fatores que parecem ser essenciais ao aprendizado da habilidade motora e considerados essenciais para o
reaprendizado do controle motor: (1) eliminação de atividade muscular desnecessária, (2) retroalimentação, (3)
prática e (4) interrelação entre ajuste postural e movimento. Nesse programa, o tratamento é direcionado mais
para o reaprendizado do controle do que para as atividades que incorporam o exercício ou para as técnicas de
facilitação ou inibição.
O tratamento é direcionado para o aumento do desempenho motor, e a ênfase está sobre a prática de tarefas
específicas, o treinamento de ação muscular controlável e o controle sobre os componentes do movimento dessas
tarefas. As principais hipóteses sobre o controle motor relacionadas a essa abordagem estão listadas no Boxe
55.1.
TABELA 55.6 HIPÓTESES QUE DIRECIONAM A ABORDAGEM ORIENTADA PARA A TAREFA
Hipóteses Princípios de Tratamento
O movimento é controlado pelas metas da pessoa. A meta do tratamento é ensinar os clientes a atingirem os
Uma ampla variedade de padrões de movimento objetivos para as tarefas funcionais.
pode ser realizada em uma tarefa. Os terapeutas não tratam ou limitam o tratamento a um
A facilitação dos movimentos normais não é padrão de movimento normal.
necessária. Os terapeutas tentam ensinar ao sistema nervoso como
O sistema nervoso adaptase continuamente a seu solucionar os diferentes problemas por meio da prática de
ambiente e a restrições musculoesqueléticas. uma ampla variedade de situações.
O sistema nervoso não é um receptor passivo de O terapeuta procura manipular os sistemas ambientais e
estímulos sensoriais, mas procura ativamente musculoesqueléticos para permitir o comportamento
controlar suas próprias percepções e ações. propositado eficiente.
Os sistemas de controle voluntário e autônomo estão O cliente precisa praticar os comportamentos motores
interrelacionados. motivado pelo objetivo de realizar a tarefa.
O envolvimento de múltiplos sistemas resulta no Os clientes são estimulados a tentar realizar
movimento. voluntariamente um comportamento motor com o
O sistema nervoso é exposto a seu ambiente encorajamento do terapeuta.
específico. O terapeuta e o ambiente fornecem retroalimentação.
O sistema nervoso procura alcançar as metas com os O terapeuta precisa estabelecer tratamentos em que a
sistemas remanescentes após a lesão. prática de movimentos controlados ocorra em sessões
estruturadas externamente.
O terapeuta ajuda o cliente a identificar e a utilizar
estratégias compensatórias.
Fonte: Horak, 1991, Gordon, 1987.
HIPÓTESES SUBJACENTES À ABORDAGEM DE REAPRENDIZADO MOTOR COM
ORIENTAÇÕES DE EXERCÍCIO E TREINAMENTO PARA OTIMIZAÇÃO DA
HABILIDADE MOTORA
Para readquirir o controle motor, é necessário aprendizado. Este aprendizado segue os mesmos
princípios e fatores utilizados no aprendizado normal. Consequentemente, a prática, a retroalimentação e
a compreensão da meta são essenciais ao tratamento.
O controle motor é exercitado nas modalidades antecipada e contínua.
O estímulo sensorial está relacionado à informação e ajuda a modular a ação.
O controle de uma tarefa específica pode ser efetivamente recuperado pela prática desta tarefa motora
específica em vários contextos.
A prática consciente das tarefas aumenta a conscientização sobre a capacidade de iniciar a atividade de
controle motor.
A progressão da prática se faz a partir da conscientização para a prática em um nível mais automático a
fim de assegurar que a habilidade foi aprendida.
A função cognitiva é enfatizada. Se o cliente tiver que aprender, então o ambiente deve encorajar o
processo de aprendizado.
Quando os clientes conseguem desempenhar uma tarefa com efetividade e eficiência sem pensar sobre
ela em vários contextos, ocorreu o aprendizado.
As teorias contemporâneas sobre o controle motor enfatizam o controle distribuído em vez de uma
abordagem de cima para baixo ou de baixo para cima. Consequentemente, no Programa de
Reaprendizado Motor (Motor ReLearning Program), a recuperação é direcionada para o reaprendizado
do controle por meio de muitos sistemas.
O cliente é definido como um participante ativo no processo terapêutico. A principal meta da reabilitação é
reaprender estratégias efetivas para realização de atividades funcionais.
O papel do terapeuta é evitar o uso de estratégias ineficientes pelo cliente.
O programa aborda sete categorias de atividades diárias funcionais: função do membro superior, função
orofacial, sentar à beira do leito, sentar equilibrado, sentar e levantar, ficar em pé equilibrado e caminhar.
Fonte: Carr & Shepherd (1987, 2003).
ESTUDO DE CASO: Emily: Uma Criança com Problemas para Andar
Emily, uma menina de 2 anos e 1 mês de idade com diagnóstico recente de paralisia cerebral atetoide, foi
encaminhada a um centro clínico pediátrico para investigação diagnóstica por uma equipe de tratamento que
incluiu uma terapeuta ocupacional. Os pais da criança estavam preocupados com o fato de Emily não ser
capaz de andar, embora ela parecesse bem nas outras áreas de desenvolvimento. Ela parecia brincalhona e
responsiva e gostava de brincar pelo pátio dos brinquedos. Embora ela não estivesse se apoiando para
levantar e, obviamente, apresentasse um atraso na capacidade de andar, sua linguagem, capacidade de se
alimentar e seus padrões de brincadeira pareciam próximos aos de sua faixa etária.
Avaliação da Equipe
A equipe de diagnóstico que se reuniu para avaliar Emily decidiu utilizar várias ferramentas que
proporcionariam uma visão global de seu funcionamento cognitivo, sensorimotor, adaptativo, socioemocional
e comportamento lúdico. Como Emily parecia típica em suas respostas comportamentais e nos interesses
por brincadeiras, a equipe não solicitou aos pais o preenchimento de um perfil sensorial de Emily, uma vez
que ela não parecia excessivamente responsiva ou pouco responsiva aos estímulos sensoriais e parecia não
ter problemas de regulação. Basicamente, ela parecia ser uma criança típica com um atraso significativo em
sua capacidade de andar. Entretanto, era capaz de ficar na posição sentada com independência e
ultrapassava obstáculos no ambiente, rolando ou em quatro apoios e, em seguida, caía, porém movendose
para frente. Ela era capaz de se sustentar nos quatro membros quando na posição de quatro apoios, porém
não era capaz de manter essa posição por mais de alguns segundos ou de engatinhar. A equipe decidiu
utilizar as Escalas de Desenvolvimento de Lactentes de Bayley (Bayley Scales of Infant Development, BSID)
para avaliar o desenvolvimento de Emily em todas as áreas e também decidiu observála em um ambiente
de brincadeiras naturais com os pais presentes. A equipe aplicou as BSID com diversos membros da equipe
presentes. Além disso, o fonoaudiólogo e a terapeuta ocupacional observaram Emily lanchando para
determinar se havia algum problema com a tarefa comer. O desempenho de Emily em todas as áreas foi
notável, uma vez que ela completou todas as tarefas compatíveis com seu nível de idade e outras além das
tarefas de movimento que pareciam preceder a deambulação ou ficar de pé. Emily foi capaz de comer com
as mãos e beber de uma caneca. Foi observado que a fraqueza e os movimentos atetoides estavam
interferindo mais com o uso dos membros inferiores e apenas em sua capacidade de engatinhar, ficar de pé
ou caminhar. Ela respondia bem ao ser solicitada a ficar em quatro apoios ou em pé quando apoiada
manualmente ou direcionada por meio de atividades lúdicas apropriadas para sua idade, porém apresentava
limitações para autoiniciar ou manter essas posições com independência. Entretanto, quando um grande
colchão retangular foi colocado diante dela, Emily pulou sobre uma perna de cada vez e brincou vários
minutos com a caixa de atividades da FisherPrice que estava no colchão.
O Raciocínio da Terapeuta Ocupacional
Após avaliar esta criança, a terapeuta ocupacional tinha várias decisões a tomar:
1. Emily era uma candidata apropriada para os serviços?
2. Seria necessário que a terapeuta ocupacional visse Emily duas vezes por semana, uma vez por
semana ou não era necessário?
3. A terapeuta ocupacional poderia funcionar mais como uma colaboradora/consultora para a família
e/ou outros membros da equipe?
Apesar de os pais terem expressado preocupações apenas sobre o fato de Emily não andar, a terapeuta
ocupacional ficou imaginando se os familiares teriam outras preocupações e decidiu aplicar a COPM para
que eles pudessem ter alguma ideia adicional em relação ao desempenho de Emily em diferentes domínios.
Emily apresentava mobilidade limitada, porém, de maneira global, estava no nível de sua idade em outras
áreas, e a terapeuta ocupacional considerou que ela própria poderia colaborar mais efetivamente com a
equipe e com a família em tarefas e desafios ambientais que poderiam acelerar a capacidade de Emily de
ficar na posição de quatro apoios e de pé.
Tratamento de Terapia Ocupacional: Orientação à Família
A terapeuta ocupacional decidiu conversar mais com os pais. Ela enfatizou que Emily tinha muitos pontos
fortes e que seus movimentos pareciam estar limitados pela fraqueza e instabilidade nos membros inferiores.
Todavia, a terapeuta ocupacional também sugeriu que o uso dos membros inferiores de Emily poderia ser
estimulado no ambiente doméstico natural e com oportunidades de brincadeiras que estimulassem o uso de
seus membros inferiores. Ela revisou com os pais como estruturar o ambiente doméstico de modo que Emily
tivesse que se mover em um ambiente que lhe desse oportunidades de ficar ajoelhada, tomar impulso para
levantar e “caminhar” com segurança. Além disso, a terapeuta ocupacional enfatizou que muitos fatores
contribuíam para a dificuldade de Emily de engatinhar e ficar de pé e que, se fosse dada a ela a
oportunidade de se mover e utilizar seu corpo enquanto estivesse envolvida na brincadeira, isto ajudaria
Emily a crescer e desenvolverse em seu contexto natural. A terapeuta também conversou com a família
sobre a pesquisa mais recente que sugere que o aprendizado motor ocorre com a prática e que Emily devia
“praticar” e experimentar movimentos diferentes enquanto estivesse engajada em brincadeiras, pois isso
seria muito útil para seu desenvolvimento.
O Programa de Seis Meses
A terapeuta ocupacional, juntamente com a equipe, recomendou que Emily fosse avaliada em seis meses
para determinar se seu nível de brincadeiras e de desenvolvimento continuava em curso e se ela havia
alcançado metas mensuráveis quanto a ser capaz de engatinhar e ficar de pé com independência. Para
monitorizar o progresso, a equipe decidiu que o fisioterapeuta visitaria Emily em casa uma vez por semana e
ofereceria a ela oportunidades de movimento, bem como exemplos para os pais sobre maneiras de
estimular Emily para que ela pudesse aprender a se mover de maneira orientada para uma meta. A
terapeuta ocupacional planejou encontrar a família quando Emily estivesse agendada para a avaliação de
acompanhamento e, naquele momento, aplicar a COPM para determinar se havia outras preocupações da
família quanto ao desempenho de Emily. Além disso, a terapeuta ocupacional conversaria periodicamente
com o fisioterapeuta para discutir o progresso de Emily e oferecer sugestões em relação a brincadeiras e
estímulos a serem incorporados no ambiente.
Para fornecer esse programa, foi obedecida uma sequência de quatro etapas para a aquisição da habilidade. A
Etapa 1 consiste em uma análise da tarefa, incluindo a observação. A Etapa 2 referese à prática dos
componentes perdidos, incluindo identificação de metas, orientação, prática e retroalimentação com alguma
orientação manual. A Etapa 3 é a prática da tarefa com adição da reavaliação e de encorajamento à flexibilidade
da tarefa. A Etapa 4 visa à transferência do treinamento (Carr & Shepherd, 1987).
Abordagem Contemporânea Orientada para a Tarefa
Descrição
Haugen e Mathiowetz (1995) propuseram uma abordagem orientada para a tarefa, baseada em um modelo de
sistemas de controle motor e influenciada por teorias do desenvolvimento e do aprendizado motor
contemporâneos. Esse modelo considera a interação entre as características pessoais ou sistemas da pessoa,
como o sistema sensorimotor, e o contexto de desempenho. O desempenho ocupacional surge da interação entre
as características pessoais e os contextos de desempenho, como observado na Tabela 55.7.
A Abordagem Orientada para a Tarefa (Mathiowetz, 2004) considera o desempenho do papel da pessoa, bem
como o desempenho nas áreas de ocupação. Além disso, esse modelo defende que a análise de uma tarefa seja
realizada para determinar os fatores (da pessoa, do contexto ambiental e da própria tarefa — os mesmos três
fatores que estão no espaço de trabalho perceptivomotor) que facilitam ou restringem o desempenho. O foco
terapêutico dessa abordagem considera qualquer um ou a combinação dos seguintes itens:
Modificação ambiental
Manipulação ou gradação da tarefa
Habilidades de remediação que são particularmente limitantes para a pessoa
Implicações
Estratégias específicas são defendidas para a remediação de fatores limitantes da pessoa. Muitas dessas
estratégias são fundamentadas no conhecimento sobre o aprendizado motor. Algumas dessas estratégias
consideram como a retroalimentação é fornecida. Por exemplo, foi demonstrado (especialmente em populações
não incapacitadas) que a redução da retroalimentação resulta em melhores retenção e transferência das
habilidades motoras que estão sendo aprendidas (Rice, 2003; Rice & Hernandez, 2006; Winstein & Schmidt,
1990; Wulf, Schmidt & Deubel, 1993). Consulte Shea e Wulf (2005) para uma revisão. Outra estratégia de
aprendizado motor envolve a apresentação das tarefas a serem aprendidas ou praticadas de maneira aleatória (p.
ex., mudar de uma tarefa para outra sem oferecer repetidas tentativas de uma determinada tarefa), em vez de
propiciar múltiplas tentativas da mesma tarefa antes de passar para outra.
TABELA 55.7 PRESSUPOSTOS QUE DIRECIONAM A ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA ORIENTADA
PARA A TAREFA
Pressupostos Princípios do Tratamento
Tarefas funcionais ajudam a organizar Como o objetivo primário do comportamento motor é alcançar metas
o comportamento. Pesquisa recente funcionais, os terapeutas começam e terminam o tratamento enfocando
sugere que parâmetros do o desempenho ocupacional. A ênfase no desempenho da tarefa e na
comportamento motor não são avaliação se dá, principalmente, no nível da incapacidade, utilizando o
componentes do desempenho mas, na Modelo de Incapacidade da Organização Mundial da Saúde (1980).
verdade, objetivos funcionais (Burton O terapeuta avalia todos os sistemas que contribuem para os problemas
& Davis, 1992; Gentile, 1992; Heriza, de desempenho funcional ou dá suporte ao desempenho ideal, tendo
1991; Thelen, 1989). em mente as tarefas que a pessoa atualmente realiza ou realizará no
O desempenho ocupacional surge da futuro. Como o cliente traz para a situação uma constelação única de
interação de múltiplos sistemas que características, o terapeuta utiliza a perspectiva do cliente como foco da
representam características avaliação. O cliente determina os objetivos e os pa péis importantes
particulares da pessoa e do contexto necessários para o desempenho ocupacional.
do desempenho. Os padrões de movimentos utilizados para compensação e para atingir
Após lesão do SNC ou outras as metas funcionais devem ser compreendidos completamente. A
alterações nos sistemas pessoais ou avaliação do desempenho ocupacional deve incluir o exame do processo
ambientais, alterações no (padrões de movimento verdadeiros), o resultado e a estabilidade ou
comportamento do cliente refletem instabilidade do comportamento motor observado.
suas tentativas de compensar e atingir As estratégias de avaliação consideram todos os sistemas pessoais e
as metas funcionais. ambientais. Aqueles que interferem mais no desempenho são avaliados
Os sistemas pessoais e ambientais primeiro.
são organizados diferentemente. Não Como parte do tratamento, os pacientes praticam, experimentam e
há ordenamento inerente aos sistemas solucionam problemas a fim de alcançar as metas funcionais. O
pessoal e ambiental em termos de sua planejamento terapêutico deve desenvolver e fornecer oportunidades de
influência sobre o comportamento aprendizado para clientes com capacidade de solucionar problemas.
motor. Também não há ordenamento Quando os clientes não são capazes de solucionar problemas, o
inerente ao sistema, mesmo no SNC. terapeuta pode precisar treinálos para uso de rotinas determinadas.
A pessoa precisa praticar e
experimentar várias estratégias para
descobrir soluções ótimas para
problemas motores e aprimorar o
desempenho.
Fonte: Haugen & Mathiowetz (1995).
Limitações
Grande parte da pesquisa sobre o aprendizado motor tem sido realizada com universitários saudáveis, e as tarefas
geralmente envolvem habilidades motoras simples que não representam as atividades normais orientadas para a
ocupação. Consequentemente, a generalização dessas estratégias para populações especiais deve ser feita com
cautela até que mais evidências deem suporte ao uso em populações especiais.
Terapia por Restrição Induzida do Movimento
Descrição
A terapia por restrição induzida do movimento (Constraintinduced movement therapy – CIMT) é um modelo de
prática relativamente novo que enfoca a recuperação do membro afetado em pessoas que sofreram acidente
vascular cerebral ou lesão cerebral unilateral. Tradicionalmente, muitas técnicas empregam estratégias
compensatórias para ajudar uma pessoa a adquirir a função, por exemplo, ensinar técnicas executadas apenas
com a mão do membro não afetado para realização de tarefas funcionais. A CIMT trata a função do membro
afetado ou paralisado. A ideia básica é restringir (especificamente aplicar tala, tipoia ou outro método de
imobilização) o membro não afetado por um período, enquanto o membro afetado fica livre para participar de
atividades, tarefas e ocupações unilateralmente. Embora essa ideia seja radicalmente diferente das abordagens
tradicionais de neurorreabilitação, sua eficácia começa a ser estabelecida na literatura (Broeks, Lankhorst,
Rumping & Prevo, 1999; Taub, Crago & Uswatte, 1998; Taub, Miller et al., 1993; Taub & Morris, 2001; Taub,
Uswatte & Pidikiti, 1999; Taub & Wolf, 1997; Wolff, LeCraw & Barton, 1989; Wolf, Thompson et al., 2005). O
procedimento geral consiste em um período de restrição de duas semanas do membro não afetado durante todas
as horas em que o paciente está acordado. Durante esse período, os pacientes participam das denominadas
técnicas de modelagem (shaping) com o membro afetado por até seis horas por dia, cinco dias por semana. A
modelagem consiste em uma seleção de tarefas e habilidades motoras em uma área em que o terapeuta considere
que o paciente necessita de melhora funcional e motora. Os critérios comuns de inclusão para os estudos
previamente mencionados exigem que a pessoa tenha pelo menos 10 graus de extensão ativa dos metacarpos e
pelo menos 20 graus de extensão do punho. Os participantes desses estudos têm, em sua maioria, demonstrado
melhora notável da função motora do membro afetado após o período de duas semanas. Além disso, alguns
desses estudos têm demonstrado recuperação da função motora em dois anos após o tratamento com CIMT
(Taub, Miller et al., 1993). Existem diversas teorias sobre o sucesso na melhora da função do membro afetado.
Essas teorias são baseadas no conceito de desuso aprendido (Morris, Crago, DeLuca, Pidikiti & Taub, 1997;
Taub, 1994) e na reorganização cortical (isto é, plasticidade cortical) (Liepert, 2006; Liepert, Bauder et al., 2000;
Liepert, Miltner et al., 1998).
ESTUDO DE CASO: Aetos: Um Homem com Ferimento na Cabeça por Projétil de Arma de
Fogo
Aetos é um homem de 22 anos que imigrou para os Estados Unidos proveniente de Chipre. Ele trabalhava
em uma loja de conveniências, onde foi atingido por um projétil de arma de fogo na cabeça quando a loja foi
roubada durante seu plantão. Ele foi levado a um hospital de traumatologia local e estabilizado. Permaneceu
em coma por três semanas, após as quais se tornou responsivo cognitivamente. Atualmente, ele está no
nível 6 da escala cognitiva RanchosLosAmigos (ConfusoApropriado). Ele apresenta hemiparesia do
membro superior esquerdo. Embora possua habilidades de preensão grosseiras na mão esquerda, seu
controle motor fino é limitado. Ele necessita de assistência mínima para o vestir e o autocuidado. Antes da
lesão, Aetos mantinha seu próprio apartamento e gostava de dar festas para os amigos. Ele apreciava
particularmente planejar e preparar a comida dessas festas.
Duas abordagens possíveis para tratar este caso com terapia ocupacional são o foco no
comprometimento do cliente ou o uso de uma abordagem centrada no cliente e sensível ao contexto.
Abordagem Focada no Comprometimento
A abordagem focada no comprometimento pode incluir a avaliação de fatores específicos do corpo e do
cliente, como amplitude de movimento, força, habilidade motora fina, sensibilidade, percepção visual e
função cognitiva (especialmente memória, atenção e capacidade de concentração). Com base nessas
avaliações, o tratamento é direcionado para melhorar o desempenho do paciente nessas áreas específicas
na esperança de que essas melhoras se traduzam em melhoras funcionais. O jogo terapêutico envolve a
gradação das tarefas com base no uso do “desafio adequado” percebido para o paciente nessas áreas
terapêuticas isoladas. Durante toda a sessão, o terapeuta fornece retroalimentação para encorajar a
participação nessas várias áreas de tratamento domínioespecíficas. A maioria dos tratamentos em terapia
ocupacional ocorre no ginásio de reabilitação com uso de equipamento e suprimentos de reabilitação
específicos para o domínio. Além disso, uma órtese foi solicitada e as sessões de prática utilizaram as bolas
e os cestos fornecidos. A alta da terapia ocupacional será baseada na obtenção de metas mensuráveis
nessas áreas de tratamento (força, coordenação, memória etc.), bem como nas metas de medida da
independência funcional predeterminadas.
Abordagem Centrada no Cliente
A abordagem centrada no cliente e sensível ao contexto é organizada de acordo com as metas
estabelecidas pelo cliente. Neste caso, poderia ser uma meta relacionada ao preparo da comida para uma
festa. O terapeuta e o cliente planejam várias sessões terapêuticas especificamente organizadas para o
preparo de verduras e legumes para a guarnição de hambúrgueres. A maioria das sessões de terapia
ocupacional consequentemente ocorrerá na cozinha terapêutica da clínica de reabilitação. Uma das tarefas
ocupacionais escolhidas é cortar tomates em rodelas. O terapeuta gradua a tarefa, escolhendo um tomate
razoavelmente grande, de modo que o cliente possa segurálo com segurança com o membro afetado
enquanto corta o tomate com o membro não afetado. A gradação dessa tarefa pode ser obtida com o uso de
tomates de vários tamanhos e consistências. Adicionalmente, o estilo e o tamanho da faca podem ser
modificados para proporcionar o “estímulo adequado”. A segurança e a cognição também podem ser
abordadas, assim como a sequência de tarefas. A repetição pode tomar como base o número de
hambúrgueres planejados, e a variação pode ser representada pelo uso de diferentes tomates e com a
inclusão de outros tipos de vegetais. A alta da terapia ocupacional será baseada na aquisição de metas
mensuráveis em relação às tarefas de preparo bemsucedido e seguro da comida, bem como nas metas
predeterminadas de medida da independência funcional.
Implicações
A CIMT é um excelente exemplo de um modelo de prática baseado em evidências. Essa abordagem tem se
orientado exclusivamente por achados de pesquisa em estudos controlados. Para os participantes que se
enquadraram nos critérios de inclusão, existem fortes evidências de que essa abordagem terapêutica é efetiva
para a facilitação do retorno funcional de membros hemiparéticos.
Limitações
Os critérios de inclusão das pesquisas mencionadas anteriormente são relativamente restritos. Isto é, essa
abordagem foi documentada como efetiva apenas para participantes que apresentam um mínimo de 10 a 20
graus de extensão em seus metacarpos e punho, respectivamente. Alguns críticos questionaram que pessoas com
esse tipo de ganho já estão em recuperação espontânea de qualquer maneira. Além disso, essa abordagem
terapêutica exige um alto nível de motivação do paciente para tolerar a experiência reconhecidamente frustrante
de restrição do membro nãoafetado durante todas as horas em que está acordado.
Abordagens Ortóticas
Descrição
Algumas das abordagens mais recentes para controle e aprendizado de habilidade para o membro superior são
baseadas no uso da repetição com a prática funcional e no princípio da plasticidade atividadedependente.
Protocolos específicos, como o Functional Tone Management Arm (F.T.M.) Training Program, incorporam o uso
de uma órtese dinâmica com uma prática repetitiva específica (Hoffman & Farrell, 2005). A órtese dinâmica
personalizada para repouso da mão representa um sistema de extensão dos dedos por mola (Fig. 55.7). O sistema
de molas extensoras auxilia a abertura dos dedos após preensão funcional. Com o uso dessa órtese, o cliente
segura um objeto utilizando o controle flexor voluntário, coloca o objeto em um local especificado e, em
seguida, relaxa o tônus flexor suficientemente para permitir que as molas extensoras auxiliem a extensão dos
dedos.
Fig. 55.7 Órtese dinâmica.
Assim como o protocolo da CIMT, o protocolo do F.T.M. foi desenhado para reduzir o desuso aprendido,
aumentar o uso aprendido, reduzir a espasticidade, aumentar a amplitude, a força e o controle do movimento,
melhorar o uso funcional do braço e melhorar a qualidade de vida de pessoas com alguma função no ombro e no
cotovelo, porém um mínimo de movimento da mão. Para que a pessoa atenda aos requisitos desse protocolo é
preciso apresentar 15 graus de elevação ativa do ombro, 10 graus de abdução ativa do ombro e 15 graus de
flexão ativa do cotovelo com amplitude completa do movimento passivo em flexão do cotovelo e ser capaz de
flexionar seus dedos pelo menos a um quarto da amplitude para a posição de punho fechado (Hoffman & Farrell,
2005). Além disso, é necessário um mínimo de 15 graus de extensão do punho com os dedos completamente
estendidos para o treinamento F.T.M. O protocolo de treinamento incorpora a avaliação do uso da mão pelo
paciente sem a órtese, a adaptação do indivíduo à órtese e, em seguida, a adequação do cliente com a órtese a um
dos quatro níveis de atividade de encaixe, em que o cliente segura e libera repetitivamente objetos específicos. O
programa enfoca a realização de exercícios de fortalecimento de alta repetição para grupos musculares
enfraquecidos. Os itens motores grosseiros utilizados no protocolo são considerados um estímulo efetivo para
que a pessoa adquira a função motora essencial para completar a tarefa. Esperase que realização dessas tarefas
se traduza em melhor uso funcional do membro superior da pessoa. Equipamentos coloridos para estudo
utilizados com o protocolo incluem o Height Adjustable Targe (H.A.T.), o MultiPurpose Exercise Device, o
Four Tier Ball Activity e o Five Ball Peg Activity (Fig. 55.8).
Implicações
O F.T.M. é um exemplo do uso de uma órtese com um programa orientado para uma atividade específica que
facilita a repetição e a prática constante de preensão, posicionamento e liberação. É proposto como um protocolo
a ser utilizado com clientes que apresentam função limitada do braço e da mão secundária a um acidente
vascular cerebral ou lesão cerebral traumática. A abordagem, desenvolvida por dois terapeutas ocupacionais, é
fundamentada no raciocínio baseado em evidências de pesquisas sobre a eficácia de técnicas de treinamento que
promovem a ativação muscular seletiva repetitiva, o recrutamento da atividade muscular versus inibição e o
fortalecimento do braço (Fowler, Ho, Nwigwe & Dorey, 2001). Ela pode ser benéfica para clientes que dispõem
de algum uso do braço e estão motivados a utilizar sua mão com a assistência de órtese tanto na clínica como em
casa.
Limitações
Embora essa abordagem esteja baseada em evidência sobre o impacto da repetição e do fortalecimento sobre o
uso funcional do membro superior, a base de evidência para o protocolo específico é limitada. A pesquisa que
utiliza esse protocolo tem sido classificada como de evidência de nível inferior pelo uso de estudos de caso e
desenhos de únicopaciente. Entretanto, essa abordagem é uma das maneiras mais recentes de tratar e,
provavelmente, será submetida a pesquisa mais rigorosa à medida que evoluir e estudos controlados
randomizados puderem ser realizados.
Fig. 55.8 O protocolo Saebo.
Treinamento Motor Assistido por Robô
Outro acréscimo recente às técnicas utilizadas para acelerar o retorno da habilidade consiste no uso de
manipuladores robóticos para oferecer treinamento dos movimentos do braço. Os manipuladores robóticos são
utilizados, principalmente, em paradigmas experimentais que tentam examinar os mecanismos que estão por trás
do controle do aprendizado motor normal, bem como examinar os mecanismos subjacentes às alterações do
movimento do membro superior em pacientes com distúrbios do movimento. Desde o estudo pioneiro do
manipulador robótico MITManus no Massachusetts Institute of Technology, em 1997, o número de grupos de
pesquisa nessa área com populações de pacientes aumentou substancialmente. Além disso, mais dispositivos
foram desenvolvidos para o treinamento automatizado dos movimentos do braço e do punho após acidente
vascular cerebral. A gama de possibilidades robóticas é promissora, uma vez que os robôs são precisos e
incansáveis e podem facilmente simular aquilo que o terapeuta pode fazer para assistir o movimento (Patton,
Kovic & MussaIvaldi, 2006). Além disso, pesquisas nessa área demonstraram que o treinamento do movimento
assistido por robô melhora a capacidade de movimento após acidente vascular cerebral agudo e crônico (Kahn,
Lum, Rymer & Reinkensmeyer, 2006). Presumese que o treinamento siga dois processos interatuantes: o
paciente tenta mover o segmento e o robô aplica a força. Um princípio fundamental do aprendizado motor
envolvido no movimento assistido por robô é que a prática do movimento melhora a função motora. As
evidências até o presente em relação a essa terapia sugerem que a participação ativa é necessária e que o
treinamento progressivo assistido por robô e baseado em medidas da coordenação do movimento produz
resultados substancialmente melhores. Pesquisa recente sugere que o foco mais apropriado da terapia robótica
estaria mais voltado para a coordenação do movimento do que para a ativação muscular (Hogan et al., 2006).
Implicações
Existem evidências limitadas de que o movimento assistido por robô afeta a modificação nos estágios agudo e
crônico da recuperação do acidente vascular cerebral. Além disso, o uso dessa tecnologia é útil para examinar os
processos envolvidos no aprendizado e na recuperação do movimento.
Condutas Terapêuticas para Melhorar o Controle Motor na Vida Diária
O s profissionais frequentemente aplicam princípios e pensamentos científicos à prática. Como parte do

processo de avaliação e investigação, o profissional que utiliza a abordagem centrada no cliente organiza
os problemas de desempenho junto com o paciente em terapia ocupacional e considera as estratégias
alternativas de tratamento que possam ser úteis. Da mesma maneira, os profissionais se dedicam a levantar
hipóteses sobre como podem ajudar, de modo mais efetivo, o cliente a aprender ou recuperar hábitos e
habilidades que deem apoio a sua participação integral nas atividades cotidianas da vida.
Desse modo, nos últimos 20 anos, a evolução das ciências do movimento e da neurociência desafiou a
compreensão do profissional sobre o aprendizado e o controle do movimento e de como este pode aplicar o
pensamento científico atual ao aprendizado das habilidades (Bate, 1997; ShumwayCook & Woollacott, 2007).
Nossa compreensão básica dos princípios que orientam a organização e a recuperação do movimento se
modificou, e esta mudança influenciou a pesquisa e as abordagens de tratamento mais atuais que estão sendo
propostas para o aprendizado e a recuperação das habilidades com base na ocupação. Além disso, as
evidências que apoiam a influência de técnicas neuromotoras para orientação da prática e a recuperação da
função com base na ocupação são limitadas, enquanto se acumulam evidências que apoiam a importância da
utilização do contexto, da repetição e da variedade no contexto prático para promover o aprendizado e o
controle das habilidades (Giuffrida, Shea & Fairbrother, 2002; Wolf et al., 2005). Nesta seção, nós ressaltamos
a influência surpreendente e contínua das técnicas de neurofacilitação na prática da terapia e o aumento das
evidências sobre estratégias e abordagens atuais que promovem o aprendizado e o controle das habilidades.
Embora no início dos anos 1960 a terapia ocupacional ainda fosse uma disciplina jovem, as abordagens
terapêuticas de neurofacilitação e do neurodesenvolvimento foram desenvolvidas com base na ciência do
movimento da época (Mathiowetz, 1995; Woollacott & ShumwayCook, 2007). Essas abordagens resultaram
em uma mudança drástica nos tratamentos clínicos que visavam àqueles pacientes com comprometimentos
neurológicos. Antes do desenvolvimento das abordagens de neurofacilitação, o tratamento para pessoas com
comprometimentos neurológicos era direcionado para a mudança de função no nível do músculo. Abordagens
mais modernas basearamse na reeducação muscular, adequandose mais ao paciente com distúrbios do
movimento resultantes da poliomielite e tiveram menos impacto na alteração de padrões de movimento em
pessoas com lesões de neurônio motor superior, como o acidente vascular cerebral ou a paralisia cerebral
(Horak, 1991). As técnicas de neurofacilitação desenvolveramse em resposta a uma insatisfação dos
profissionais com técnicas de reeducação muscular aparentemente não efetivas e com um desejo de
desenvolver abordagens que fossem mais úteis para as pessoas com problemas do movimento secundários a
uma disfunção neurológica.
As abordagens de neurofacilitação incluem a abordagem de Bobath, desenvolvida por Karl e Berta Bobath
(1965), a abordagem de Rood, desenvolvida por Margaret Rood (Stockmeyer, 1967), a abordagem de
Brunnstrom, desenvolvida por Signe Brunnstrom (1966), a facilitação neuromuscular proprioceptiva
(proprioceptive neuromuscular facilitation – PNF), desenvolvida por Voss (Voss et al., 1985), e a teoria da
integração sensorial, desenvolvida por Jean Ayres (1972). Essas abordagens foram fortemente baseadas em
hipóteses retiradas das teorias então prevalentes sobre o controle motor, o reflexo e os modelos hierárquicos
do controle motor.
Essas abordagens concentraramse na retenção do controle motor e na modificação do SNC por meio de
técnicas desenhadas para facilitar ou inibir padrões de movimento. Quando essas abordagens foram
associadas à teoria do reflexo e às teorias hierárquicas do controle motor, as práticas clínicas se
desenvolveram com base na importância dos reflexos e do controle hierárquico no controle motor normal e
anormal e na recuperação da função (Mathiowetz, 1995; Montgomery, 1991). Nessas abordagens, diferentes
pressupostoschave prevaleceram: (1) as habilidades funcionais retornarão se os padrões de movimento
anormais forem inibidos e os padrões de movimentos normais forem facilitados; (2) a repetição do padrão de
movimento normal resultará na transferência para habilidades funcionais (ShumwayCook & Woollacott, 2007).
Juntamente com esses pressupostos, a prática foi orientada pelos pensamentos prevalentes quanto à
importância dos reflexos e do controle hierárquico sobre o controle do movimento (Bartlett, 1997; Easton,
1972; Gordon, 1987). Consequentemente, nessas abordagens, o foco está na identificação da presença ou
ausência de reflexos normais e anormais no controle dos movimentos. O tratamento é direcionado para
modificação dos reflexos que controlam o movimento e o estímulo sensorial é utilizado para direcionar e
influenciar a informação motora. O uso de uma teoria hierárquica sugere que o objetivo da terapia é readquirir
o controle do movimento por parte dos centros superiores do SNC. Portanto, o paciente adquire controle do
movimento e também o recupera funcionalmente, uma vez que os padrões de movimento são básicos para a
função e o desenvolvimento.
Embora as evidências que apoiem as abordagens hierárquica e reflexa do controle motor para tratamento
sejam limitadas, estas abordagens ainda influenciam a maneira pela qual os profissionais avaliam e tratam os
pacientes com problemas neuromotores (ShumwayCoook & Woollacott, 2007). Entretanto, muitas
abordagens sofreram modificações na prática para incorporar o pensamento científico contemporâneo sobre a
natureza e a causa do movimento. Atualmente, entre as abordagens de neurofacilitação, existe maior ênfase
sobre o tratamento de recuperação funcional e menor ênfase sobre a inibição dos reflexos e a facilitação dos
padrões normais do movimento (Howle, 2002). Além disso, ocorre maior incorporação dos princípios do
aprendizado motor nas técnicas terapêuticas. As explicações e os pressupostos que orientam o uso dessas
abordagens neuromotoras sofreram modificações para incorporar grande parte da compreensão atual sobre
controle, organização e aprendizado motor. Entretanto, evidências científicas rigorosas que apoiem o uso
desses tratamentos são limitadas, enquanto um corpo de evidência crescente apoia os tratamentos CIMT
concentrados na intensidade e na duração dos tratamentos funcionais, na repetição na prática, como
demonstrado no treinamento robótico e no protocolo de órteses, e na importância da interação pessoa, tarefa
e ambiente, como fica evidente nas abordagens orientadas para a tarefa e de sistemas (Hoffman & Farrell,
2005; Morris et al., 1997; Sabari, 1995; Taub, Uswatte & Pidikiti, 1999). Estudos mais recentes,
fundamentados na ciência do controle e aprendizado motor, apoiam os princípios da prática baseada na
ocupação e nas influências múltiplas, recíprocas e distribuídas da pessoa, da tarefa e do ambiente que apoiam
a recuperação funcional da pessoa, possibilitando uma participação mais integral em todos os aspectos da
vida. Esta evidência, bem como a mudança de paradigma no pensamento científico em relação ao controle e
aprendizado do movimento, demonstra ao profissional a importância de estar atualizado com o pensamento
científico da época à medida que a ciência e as evidências continuarem a nortear a prática da terapia
ocupacional.
Limitações
Se a prática do movimento é o estímulo principal para sua recuperação, os dispositivos robóticos que incluem a
prática e a aplicação de força poderiam ser tanto desnecessários como dispendiosos. De fato, a tecnologia não
robótica, incluindo bicicletas manuais, dispositivos de baixo custo para monitoramento do movimento, sistemas
de realidade virtual e dispositivos passivos antigravitários, como os suportes móveis tradicionais para braço e
tipoias com alças, poderiam proporcionar as vantagens da prática do movimento a um custo muito menor do que
a tecnologia robótica.
CONCLUSÃO
Para estimular as habilidades motoras dos clientes, o profissional deve compreender a interação entre
desenvolvimento, controle e aprendizado motor e os fatores contextuais que influenciam a aquisição e a
reaquisição das habilidades. A ciência do movimento e a pesquisa em neuroplasticidade, ambas em evolução,
alteraram dramaticamente nossa compreensão sobre a organização, o controle do aprendizado e como nós
profissionais podemos acelerar a recuperação das habilidades. Os terapeutas ocupacionais precisam estar cientes
de que, à medida que o conhecimento científico sobre o movimento evolui, novos modelos de prática podem
surgir. Os profissionais precisam manterse atualizados sobre a pesquisa a respeito do controle e do aprendizado
motor, de modo que possam fornecer aos clientes o tratamento mais efetivo possível para os déficits motores. Da
mesma maneira, os profissionais precisam manterse atualizados sobre a quantidade e a qualidade dos níveis de
evidências de pesquisas que apoiam todos os tratamentos motores. Com a ajuda do cliente, os terapeutas podem
selecionar abordagens baseadas em evidências ou uma combinação de abordagens que sejam adequadas para
ajudar o cliente a manter e/ou recuperar as rotinas e habilidades cotidianas.
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Fatores Psicobiológicos
BARBARA PRUDHOMME WHITE
Sumário
Introdução
Regulação dos Sistemas Corporais e do Comportamento
Autorregulação e Sistemas Psicobiológicos
Estresse
Possíveis Fatores Psicobiológicos que Preocupam os Terapeutas Ocupacionais
Fatores Psicobiológicos Clinicamente Relevantes
Respostas de Tratamento aos Fatores Psicobiológicos
Fatores Psicobiológicos Relevantes para Pesquisa: Biomarcadores
Resposta Eletrodérmica
ECG e Tônus Vagal
Cortisol
αAmilase Salivar
RM Funcional
Eletroencefalografia, Magnetoencefalografia e Potencial Eventorelacionado
Ocitocina
Resumo
1. Descrever diferentes fatores psicobiológicos que se originam do sistema nervoso autônomo
(SNA), incluindo sinais evidentes de estresse.
2. Descrever algumas das relações entre os processos do SNA e do sistema nervoso central
(SNC).
3. Descrever algumas das razões físicas e psicológicas de alteração do SNA.
4. Descrever estratégias que os terapeutas podem utilizar para dar suporte à estabilidade do SNA
durante o tratamento.
5. Definir e descrever diversos exemplos de biomarcadores humanos que são de interesse para a
ciência ocupacional e para a pesquisa terapêutica.
INTRODUÇÃO
Imagine um dia típico na sua vida. Você teve que correr para chegar a tempo na aula? Você dormiu por um
período suficiente para se sentir descansado? Você teve que fazer um trabalho de casa ou uma prova? Você está
preocupado com alguém? Você pensou em alguém especial? Você está com raiva de algum amigo? Você está
excitado para sair de férias? Cada uma dessas perguntas deve evocar algum tipo de resposta de sua parte — seja
uma resposta neutra, como “Não, eu não me preocupo com isso”, seja um aumento da frequência cardíaca, da
respiração e da tensão quando você identificou alguma coisa relevante sobre a qual esteja preocupado.
Possivelmente, uma dessas perguntas fez com que você sentisse uma sensação de amor, um calor interior e um
aumento da frequência cardíaca. Este capítulo aborda as respostas internas que os seres humanos produzem em
relação aos eventos do mundo real, às lembranças ou a possibilidades imaginadas. O corpo humano está em
contínuo diálogo tanto com o ambiente externo como com o interno. Como nós respondemos é determinado
tanto pelo que nós construímos no útero de nossas mães, incluindo nossos potenciais genéticos herdados de
nossos pais e nossas experiências fetais e nutrição, e como nós somos, a cada momento, influenciados por nossas
experiências desde o nascimento. Os diálogos que ocorrem em nossos corpos durante as negociações com o
ambiente estão intimamente relacionados entre si e não se separam facilmente. Entretanto, como terapeutas
ocupacionais, nós temos um interesse nesse diálogo entre o corpo e os ambientes interno e externo porque ele
influencia a maneira pela qual as pessoas fazem o que fazem (participam de atividades e ocupações) e seu nível
de sucesso.
Os fatores psicobiológicos se referem ao nível de função corporal do Protocolo de Prática de TO (American
Occupational Therapy Association, 2007) e resultam das interconexões anatômicas e fisiológicas entre o cérebro
e as estruturas corporais à medida que eles negociam com o ambiente. Os ambientes são definidos como
externos (o mundo) e internos (o que nós percebemos, pensamos ou sentimos). Os fatores psicobiológicos de
uma pessoa descrevem as respostas físicas à medida que nossos corpos interagem com ambos os ambientes,
interno e externo, e podem ser decompostos em componentes biológicos e psicológicos. As funções corporais no
Protocolo de Prática de TO incluem funções sensoriais, cardiovasculares, respiratórias, dolorosas, visuais,
auditivas, vestibulares, olfativas, orais, cognitivas e endócrinas (p. ex., hormônios).
As respostas biológicas (p. ex., nossa biofisiologia interna) originamse da interação do corpo com o ambiente
externo, a cada momento, em termos de ativação do sistema nervoso, engajamento, resposta cerebral,
neurotransmissores e respostas hormonais, e assim por diante. Por exemplo, uma pessoa que se exercita
regularmente aumenta as demandas sobre o músculo cardíaco e o sistema vascular, de modo que o corpo se
fortalece e se habitua a essa demanda. Essas alterações são tanto imediatas (aumento na frequência cardíaca para
fazer frente aos exercícios) como de longo prazo (o exercício repetido influencia a resposta do sistema
cardiovascular com o passar do tempo, aumentando o tamanho e a quantidade de células musculares cardíacas e
nas pernas, bem como a eficiência do bombeamento sanguíneo). Entretanto, o sistema permanece adaptável; p.
ex., se a pessoa viaja para maior altitude, o sistema cardiovascular precisa se adaptar novamente; o menor
volume de oxigênio nas grandes altitudes significa que o coração precisa bombear mais rápido. Além disso, a
pessoa experimenta acomodações na bioquímica sanguínea de modo que haja maior disponibilidade de
hemoglobina carreadora de oxigênio. Portanto, as demandas contextuais induzem a adaptação física da
frequência cardíaca e da bioquímica do sangue de modo que a pessoa possa funcionar efetivamente em
diferentes ambientes.
As influências psicológicas às respostas biológicas são aquelas relacionadas com a cognição, a percepção e a
emoção em vez de ou além das demandas ambientais. O termo implica certo grau de “pensamento” de ordem
superior e sua reação subsequente por todo o corpo, porém isso não é necessariamente assim. Por exemplo,
algumas vezes, nós produzimos reações emocionais a sensações olfativas e táteis sobre as quais nós nem sempre
estamos conscientes. De fato, existem conexões neuroanatômicas entre estruturas do cérebro que processam a
emoção, sugerindo que estar atento ao ambiente nem sempre é necessário para estabelecer uma resposta
emocional. Além disso, frequentemente, as relações com outros seres humanos desencadeiam respostas
emocionais que influenciam nossos corpos. O amor ou os sentimentos de afinidade estão associados a grandes
quantidades de hormônio ocitocina na porção límbica do cérebro, o que causa reações físicas em nosso corpo,
incluindo o aumento da frequência cardíaca e o rubor facial. Algumas vezes, nossas percepções influenciam
nossas respostas. Por exemplo, quando vemos um gato, nossas respostas físicas (p. ex., frequência cardíaca,
liberação de adrenalina) são mediadas pelo que nós aprendemos sobre temêlos ou amálos. Algumas vezes,
podemos aumentar nossas reações físicas no meio da noite, quando não há razão ambiental externa para ter uma
aceleração da frequência cardíaca, ao simplesmente pensar em uma tarefa (uma prova de meio de ano!) que
tenhamos de realizar.
REGULAÇÃO DOS SISTEMAS CORPORAIS E DO COMPORTAMENTO
De maneira simples, a regulação referese a um equilíbrio dinâmico entre os sistemas que estão “ligados” e
aqueles que estão “desligados” (Fig. 56.1). Por exemplo, quando um indivíduo é exposto a bactérias, o sistema
imunológico precisa estar “ligado” para capturar e destruir as células invasoras. Uma vez que a ameaça tenha
cessado, o sistema imunológico precisa se reabastecer e “desligar”, à espera do próximo ataque. Esses estados
são definidos clinicamente como alostase (“ligar”) e homeostase (“desligar”), cujo equilíbrio, em geral, é
gerenciado inconscientemente por meio do sistema nervoso autônomo (SNA). Esta é uma coisa boa; caso
contrário, além de nos lembrarmos de nossa roupa suja e de estudarmos para uma prova próxima, nós teríamos
que acrescentar a milhares de outras tarefas de um dia já ocupado: “monitorar a temperatura corporal”, “reparar
uma fissura no osso rádio”, “produzir mais leucócitos do tipo células T” e “verificar os níveis de cortisol na
corrente sanguínea”.
O SNA apresenta duas divisões principais que se corregulam por meio de processos homeostáticos e
alostáticos: a divisão simpática (SNS) (também denominado sistema simpáticoadrenomedular [SAM]) e a
divisão parassimpática (SNP) (Kandel, Schwartz & Jessell, 2000). Cada sistema serve a propósitos que são
antagonistas (ou opostos) entre si; consequentemente, a qualquer momento, um sistema assume a precedência
em relação ao outro. Todavia, ao mesmo tempo, os ramos do SNS e do SNP trabalham em conjunto para dar
suporte ao funcionamento fisiológico, emocional e comportamental. De modo sinérgico, ambos os sistemas
ajustam e promovem uma sintonia fina do que acontece em nossos corpos enquanto estamos acordados e quando
dormimos para assegurar nossa capacidade de nos adaptarmos e de sobrevivermos em nosso ambiente (Fig.
56.2). O SNS aciona as respostas de medo, fuga ou luta com aumento da respiração, da atividade cardíaca e da
atividade metabólica, entre outras. As conexões entre o SNS e as glândulas suprarrenais produzem os principais
hormônios do estresse, a epinefrina e a norepinefrina. Contrariamente, os ramos do SNP dedicamse à
homeostase generalizada, ou o estado no qual os objetivos primários são a conservação e restauração da energia,
a digestão e absorção de nutrientes, o reparo e a cicatrização corporal, a reprodução sexual e a excreção de
dejetos. Frequentemente, o sistema límbico é incluído na descrição das estruturas que dão suporte às respostas ao
estresse (veja Fig. 56.3). O sistema límbico é compreendido por inúmeras estruturas cerebrais responsáveis pela
produção da emoção e pelo comportamento emocional, bem como pelo processo complexo do pensamento
cognitivo (p. ex., memória). O sistema límbico se estende pelo tronco encefálico e pelo córtex cerebral. Regiões
do sistema límbico incluem o giro cingulado, o giro hipocampal, o giro denteado, o hipocampo e a amígdala. As
regiões do sistema límbico estão fortemente conectadas a outras estruturas cerebrais, incluindo o córtex cerebral,
o hipotálamo, o tálamo e os núcleos da base (Kandel, Schwartz & Jessell, 2000).
Fig. 56.1 Sistema nervoso autônomo com as divisões simpática (“ligar”) e parassimpática (“desligar/acalmar”).
Fig. 56.2 O sistema nervoso autônomo e suas funções principais.
Fig. 56.3 O sistema límbico.
A maioria das atividades reguladoras de alostase e homeostase por meio do SNA está fora de nosso controle;
entretanto, a regulação fica confusa quando consideramos as interconexões com a consciência ou a atividade do
SNC. Com frequência, nos referimos à regulação das emoções e dos comportamentos como autorregulação.
Entretanto, existem componentes do comportamento emocional e físico que são tanto controláveis como não
necessariamente controláveis. Por exemplo, quando estamos com raiva, podemos controlar se gritamos ou
saímos batendo a porta de uma sala, porém não somos capazes de controlar nossa taquicardia nem nosso rubor
facial. Para a maioria das pessoas, o controle das respostas do SNA, como a temperatura corporal e a frequência
cardíaca, não é uma habilidade comum; entretanto, algumas pessoas podem fazêlo naturalmente e muitas outras
podem aprender como fazêlo. De fato, o controle de alguns aspectos do SNA é o que fundamenta a
retroalimentação como uma técnica para aquisição de certo grau de controle sobre os sistemas corporais. A
biorretroalimentação é utilizada com sucesso em vários comportamentos reguladores, incluindo o controle do
estresse (via regulação da temperatura corporal e da frequência cardíaca), do medo e da ansiedade (via avaliação
cognitiva e regulação do sistema de resposta ao estresse) e do comportamento de atenção (por meio da regulação
dos estados das ondas cerebrais que promovem a atenção seletiva).
Autorregulação e Sistemas Psicobiológicos
A maioria dos fatores psicobiológicos interfere em sistemas que dão suporte à autorregulação a cada contexto
ambiental em que o indivíduo se encontra. A autorregulação é fundamental para dar suporte aos comportamentos
funcionais e de adaptação em ocupações e tarefas ocupacionais. Portanto, a maior compreensão sobre as
estruturas e a fisiologia corporal que dão suporte à autorregulação é de interesse da ciência ocupacional e dos
terapeutas ocupacionais. A autorregulação é definida neste capítulo em três domínios primários, embora na
realidade esses domínios funcionem em sinergia (Barkley, 1998; Rothbart, 1981; Rubia et al., 2001).
Autorregulação do comportamento é a capacidade de ajustar o nível de atividade de uma pessoa às demandas
contextuais do ambiente. Sentarse relativamente imóvel e quieto enquanto o professor dá aula é um exemplo de
autorregulação adaptada do comportamento em uma sala de aula. A criança que se levanta e anda pela sala ou se
mexe tanto que chega a cair da cadeira representa uma regulação comportamental menos adaptada.
Autorregulação cognitiva é a capacidade de produzir ou manter as habilidades de atenção que atendam às
necessidades do ambiente, como, p. ex., manter um nível suficiente de atenção ao professor que está dando a
aula de modo que a pessoa ouça e retenha o conteúdo ministrado. Autorregulação emocional envolve a produção
e manutenção de afeto ou expressão emocional adequada que seja apropriada às demandas do ambiente social. O
exemplo disso é a capacidade de saber quando, onde e em que intensidade mostrar alegria ou tristeza. Em sala de
aula, não é adequado ou socialmente adaptado dar risada porque alguém tropeçou e se machucou. As estruturas e
os sistemas que dão suporte às habilidades de autorregulação frequentemente são alvos de medidas
psicobiológicas. As habilidades de autorregulação que mesclam influências físicas, cognitivas e emocionais dão
suporte ao engajamento ocupacional bemsucedido nos contextos ambientais (ver Boxe 56.1).
Estresse
O conceito de estresse é complexo. Uma descrição simples de estresse consiste em uma condição na qual os
sistemas reguladores ou as capacidades autorreguladoras, ou ambos, estão em desequilíbrio. A maioria de nós
utiliza a palavra estresse para denotar um estado negativo, como em “Eu estou tão estressado que não consigo
pensar direito”. Entretanto, em sua definição correta, o estresse surge de todas as formas, muitas das quais são
positivas. Quando você se apaixona, p. ex., você vivencia uma forma de estresse. O exercício também é uma boa
forma de estresse; o exercício inicialmente causa um ônus ao corpo, porém, após o exercício, nós
experimentamos um efeitorebote no SNP que é responsável pela homeostase. Em outras palavras, após nos
exercitarmos, nossos corpos estão repletos de todos os tipos de benefícios hormonais que nos fazem sentir bem
(p. ex., endorfinas), assim como fortalecem e reparam as estruturas corporais e restauram a glicose e outros
nutrientes necessários em nosso sangue e nossas células. Além disso, os exercícios têm o benefício adicional de
nos ajudar a utilizar as reservas desnecessárias de gordura. As respostas ao estresse dão suporte à ação e, na
quantidade certa, nos tornam efetivamente produtivos. Entretanto, uma quantidade muito grande de estresse
onera o desempenho funcional e pode degradar o corpo em função do uso e desgaste excessivos. Existem dois
sistemas de respostas ao estresse que são ativados quando encontramos um estressor. O principal é a divisão
simpáticoadrenomedular do SNA (o eixo SAM), descrito anteriormente, que produz epinefrina e norepinefrina.
Essa resposta é desencadeada para ser um rápido mobilizador do corpo para medo, luta, fuga e sexo —
conhecido com carinho como o sistema 4Fs do estresse (do inglês, fright, fight, flight e sex). O eixo SAM é
desenhado para desencadear resposta breve mais intensa. Outro sistema, o eixo hipotálamohipófisesuprarrenal
(HHS) (Fig. 56.4), é desenhado para uma mobilização corporal mais sustentada e entra em ação alguns minutos
ou muito tempo após um fator estressante ter sido encontrado ou imaginado, principalmente pela liberação de
cortisol, o principal corticosteroide no corpo humano. O cortisol eleva a glicose sanguínea por meio da liberação
de gorduras armazenadas, bem como pela degradação de proteínas teciduais corporais armazenadas e o
acionamento do fígado para convertêla em glicose sanguínea. O cortisol também suprime o sistema
imunológico e coloca a maioria das funções homeostáticas em prontidão, incluindo a digestão, a reposição e o
reparo celular. Os efeitos do cortisol sobre o cérebro e o restante do corpo são extensos e, quando de longa
duração, acabam causando uso excessivo e desgaste na maioria das estruturas e sistemas corporais.
AUTORREGULAÇÃO
Muitas crianças têm dificuldade para controlar seu comportamento, suas emoções e seu estado cognitivo em
diferentes contextos. A autorregulação surge ao longo do tempo, de acordo com o desenvolvimento de áreas
frontais no cérebro; crianças mais novas não apresentam um bom nível de autorregulação, enquanto as
crianças mais velhas e os adultos apresentam, em sua maioria, uma boa habilidade de autorregulação.
Algumas vezes, crianças que apresentam um desenvolvimento típico em outras áreas têm problemas em
regular as emoções, a atenção e o comportamento, levando muitos pais e profissionais a descrevêlas como
tendo um distúrbio de atenção. Na realidade, um distúrbio de atenção reflete problemas na regulação de
outras funções além de apenas a atenção; o comportamento, as emoções e os estados de ativação cognitiva
são frequentemente agrupados e observados como comprometimentos das habilidades de autorregulação.
Essas habilidades podem ser desenvolvidas e/ou melhoradas por meio de tratamento; de fato, a capacidade
de adaptar essas habilidades fornece a justificativa de uma estratégia de tratamento desenvolvida pelos
terapeutas ocupacionais e denominada “como o seu motor funciona?” Esta abordagem de tratamento,
desenvolvida para crianças, fornece um protocolo abrangente para ajudar os clientes a reconhecerem seus
estados de ativação internos e aprenderem a gerenciálos de maneira mais efetiva em ambientes específicos.
(Shellenberger & Williams, 2007).
Imagine o estresse crônico, ou carga alostática, como uma ativação prolongada do sistema de resposta ao
estresse de longa duração, um estado “ligado” em que pouco — se algum — tempo é gasto em recuperação,
crescimento e reparação. Em virtude de suas muitas funções, é fácil perceber por que o estresse crônico exerce
efeito sistêmico sobre o corpo. Entretanto, como observado anteriormente, certos níveis de estresse são positivos
e normais. O estresse ótimo é descrito como uma curva em forma de U, como na descrição de quanta força de
um estímulo é necessária para que o aprendizado ocorra. Denominada princípio de YerkesDodson (Fig. 56.5),
ela também se aplica às características do estresse, como aquela em que o aumento dos níveis de estresse dá
suporte e estimula o comportamento funcional até que ele atinja um pico. Após o pico, os níveis elevados de
estresse e os hormônios do estresse começam a degradar o desempenho e a função, levando a desequilíbrios na
fisiologia que também afetam a saúde. Aumentos crônicos nos níveis de estresse e no cortisol, p. ex., estão
relacionados com disfunção do sistema imunológico, doença cardíaca, síndromes metabólicas, incluindo
diabetes e câncer, e distúrbios autoimunes (McEwen, 2002; Sapolsky, 2004).
Fig. 56.4 O eixo hipotálamohipófisesuprarrenal (HHS).
Fig. 56.5 O princípio de YerkesDodson da estimulação ótima está relacionado ao desempenho e à saúde.
(Fonte: Adaptado de Yerkes, R.M., & Dodson, J. D. (1908). The relation of strength of stimulus to rapidity of habit
formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459482.)
Fig. 56.6 Fatores físicos, emocionais e cognitivos relacionados ao estresse.
O estresse também é uma função do equilíbrio entre o tipo de estressor e o ambiente, dependente dos recursos
de adaptação da pessoa, suas atitudes e humor (Fig. 56.6). Portanto, quando enfrenta uma situação, a pessoa pesa
a informação ambiental, a natureza do estressor e suas próprias capacidades a fim de se comportar de modo
adaptado. Frequentemente, esse processo de avaliação ocorre em nível inconsciente. Existem pessoas que
prosperam em atividades com alto nível de estresse; o que pode ser estressante para certas pessoas, pode ser
prazeroso para outras. Inversamente, o que pode oprimir um indivíduo poderia parecer um mero irritante ou nem
mesmo ser percebido por outro. Grande parte dessa complexidade provém das capacidades e atitudes com as
quais nos engajamos no mundo que nos cerca.
Imagine este cenário: você frequenta um curso de neurologia; você se sente completamente confortável com
sua maneira de estudar, investiu tempo necessário para realizar todas as leituras e frequentou todas as aulas; você
se sente respeitado pelo professor; você se alimenta e dorme bem; e você tem ideia do que é esperado de você na
próxima prova. Você parece ter os recursos “certos” para se sair bem e, nesta situação, você provavelmente se
sente energizado por fazer a prova da disciplina. Entretanto, qualquer variação neste cenário poderia colocálo
em uma situação menos preparada e, como resultado, você poderia sentir aumento do estresse diante da
perspectiva de realizar uma prova.
As capacidades e os recursos pessoais variam desde as habilidades intelectuais e sociais até as características
do ambiente. Essencialmente, qualquer coisa que contribua de maneira positiva para a capacidade da pessoa de
se adaptar às demandas ambientais pode ser pensada como um recurso e pode promover a resistência diante de
ameaças ou desafios. Inversamente, as características de uma pessoa ou de um ambiente que oprimem a pessoa
podem representar riscos ou ameaças. O equilíbrio entre recursos pessoais e desafios “adequados” leva ao
engajamento efetivo e significativo em atividades e ocupações. A consciência a respeito das capacidades mais
fracas pode levar ao desenvolvimento de habilidades direcionadas, à melhora da autorregulação e às
acomodações que possam reduzir a possibilidade de experiências de estresse crônico.
Os terapeutas ocupacionais preocupamse principalmente com o engajamento ocupacional ou em “executar”
as ocupações em contextos reais. Nos interessamos pela dinâmica entre as pessoas, pela motivação para
participar, pelo comportamento funcional adaptado e pelo ambiente. Portanto, as tecnologias que nos permitem
avaliar questões que abordam a participação em tempo real e o engajamento em ocupações relevantes são as
mais atraentes para nossa prática clínica e de pesquisa. Em termos práticos, os terapeutas ocupacionais, bem
como os cientistas ocupacionais, são observadores entusiasmados do comportamento humano propositado.
Entretanto, este capítulo apresenta informações sobre processos “internos” e, algumas vezes, “ocultos”, que
também dão suporte ao comportamento funcional. Essas condições internas de funcionamento são gerenciadas
pelo SNA ou pelo SNC e SNA em conjunto, e são pistas importantes sobre como o corpo, as emoções e o
comportamento de uma pessoa são tanto regulados como autorregulados em relação ao contexto e às demandas
das tarefas a executar. O quanto um terapeuta ocupacional está atento e consegue adaptar essas condições
internas de trabalho pode determinar o êxito de cada cliente em se engajar nas atividades e ocupações. A seção a
seguir apresenta sinais e sintomas comuns de desajuste do SNA e do SNC na clínica ou no domicílio e oferece
uma variedade de opções de respostas apropriadas que podem dar suporte ao engajamento da pessoa no
tratamento.
POSSÍVEIS FATORES PSICOBIOLÓGICOS QUE PREOCUPAM OS TERAPEUTAS
OCUPACIONAIS
Esta seção descreve dois conjuntos de fatores psicobiológicos que influenciam o comportamento ocupacional.
Esta lista não pretende ser completa, e os fatores descritos são aqueles mais comumente identificados pelos
profissionais e pesquisadores. Os terapeutas ocupacionais devem observar que qualquer fator psicobiológico
pode ser influenciado por medicação. Consequentemente, uma avaliação dos medicamentos e suas possíveis
influências sobre a frequência cardíaca, a respiração, a temperatura, a sudorese e a expressão emocional, entre
outros, é uma parte fundamental da compreensão sobre os fatores psicobiológicos. Os fatores psicobiológicos
clinicamente relevantes são os fatores que podem ser observados no ambiente clínico ou na comunidade sem
equipamento especial; é fundamental que os profissionais estejam atentos a esses fatores quando trabalham com
os clientes. Um segundo conjunto de fatores psicobiológicos relevantes para pesquisa, também denominados
biomarcadores, são aqueles frequentemente utilizados na pesquisa médica e psicológica, incluindo a ciência
ocupacional e a pesquisa terapêutica, para aprendermos como os sistemas corporais funcionam e se adaptam
significativamente em resposta às demandas contextuais. Esses biomarcadores também podem ser utilizados
para modelar práticas de tratamento por meio de pesquisa que sugira como e por que estratégias diferentes de
tratamento são efetivas na produção de comportamento significativo e funcional.
Fatores Psicobiológicos Clinicamente Relevantes
Frequência Cardíaca e Pressão Arterial
A maioria de nós está atenta à nossa frequência cardíaca de repouso e pode detectar alterações à medida que nos
movimentamos, nos exercitamos ou subitamente temos um rompante emocional por alguém de quem gostamos
ou com quem tivemos uma discussão. A frequência cardíaca é adaptável e se modifica continuamente em
resposta às demandas internas ou ambientais. Um cardiologista está interessado na frequência cardíaca e na
pressão arterial quando uma pessoa aumenta sua demanda sobre o sistema cardiovascular. Por exemplo, quanto
esforço o coração precisa fazer para bombear sangue quando esta pessoa sobe um lance de escadas. Este é um
exemplo básico em que o ambiente externo (escadas) influencia o corpo (frequência cardíaca aumentada). A
tecnologia disponível para mensurar o que acontece no coração inclui a eletrocardiografia (abreviada, ECG), a
aferição da pressão arterial e a ecocardiografia. Entretanto, poderíamos também pensar em outra maneira pela
qual o coração é influenciado: se a pessoa estiver com raiva ou com medo — uma influência psicológica.
Portanto, alterações na frequência cardíaca podem ser desencadeadas por um evento externo (subir escadas), por
um evento interno (ter medo de aranhas ou pensar nelas ou vêlas), ou ambos (subir as escadas para escapar das
aranhas). O ECG, a pressão arterial ou o ecocardiograma não mensuram com facilidade apenas as influências
psicológicas; em vez disso, como descrito anteriormente, essas medidas são baseadas na detecção de alterações
funcionais causadas por influências psicológicas ou demandas ambientais. Como poderíamos mensurar as
influências psicológicas sobre o coração e mergulhar na percepção de um indivíduo quanto ao significado e ao
contexto? Mais adiante, neste capítulo, será descrito um método sofisticado (i.e., tônus vagal ou arritmia do seio
respiratório [ASR]) que mensura a contribuição relativa de processos psicológicos para a variação da frequência
cardíaca. Como esse conhecimento poderia fundamentar o que o profissional observa nos clientes em um
contexto comunitário ou terapêutico? Os terapeutas podem verificar que as alterações da frequência cardíaca
recebem influências psicológicas e físicas. Por exemplo, se uma pessoa que está sendo submetida à reabilitação
cardíaca após cirurgia de revascularização começar a ter sintomas de taquicardia, isso poderia ser causado por
nervosismo ou medo diante de um desafio imposto ao seu frágil coração, bem como às condições físicas do
coração. Um bom exemplo desse fenômeno é demonstrado no filme Alguém Tem que Ceder (Something’s Got to
Give), no qual Jack Nicholson faz o papel de um homem idoso que se recupera de um ataque cardíaco e que se
apaixona pela primeira vez por uma mulher de sua própria idade, representada por Diane Keaton. Durante o
período em que eles estão brigados, ele apresenta múltiplos “eventos” cardíacos que percebe como sendo outros
ataques cardíacos, mas que, na realidade, não são. Na verdade, ele está apaixonado e reage às suas emoções com
taquicardia e sudorese nas mãos quando ele encontra a mulher.
Entretanto, aumentos ou diminuições na frequência cardíaca podem ser sinais de desajuste do SNA e de
estresse físico. Por exemplo, em pessoas com lesão de medula espinhal, a diminuição da frequência cardíaca
pode ser um sinal de disreflexia autonômica (DA), também conhecida como hiperreflexia, uma condição que é
característica de pessoas com lesão de medula espinhal em nível de C5C6 ou acima. A DA é uma condição que
representa risco à vida do paciente, na qual o SNA responde a um estressor físico, muitas vezes a sonda urinária
entupida, uma lesão cutânea ou temperatura ambiente extremamente baixa ou alta. Outros sintomas de DA
incluem palidez cutânea abaixo do nível da lesão medular e rubor cutâneo acima, desorientação e/ou desmaio,
cefaleia, elevação da pressão arterial e sudorese acima do nível da lesão. Essa condição de estresse físico é grave
e exige atendimento médico imediato.
Observase que um aumento da frequência cardíaca ou da pressão arterial é acompanhado por aumento da
frequência respiratória, aparecimento de vermelhidão na pele, vocalizações não verbais ou grunhidos, alterações
da temperatura da pele, sudorese e queixas de taquicardia e/ou cefaleia pulsada. Os terapeutas devem
rapidamente determinar se a vida do indivíduo está ameaçada, contatando a equipe médica e os serviços de
emergência apropriados. Uma vez que a pessoa seja liberada pela equipe médica, o que significa que os sintomas
não são resultantes de uma causa física que traga risco à vida (p. ex., ataque cardíaco, hipertensão arterial
extrema), então uma avaliação cuidadosa deve ser realizada para reunir informações sobre quaisquer influências
psicológicas possíveis. Com a colaboração do cliente e de outros profissionais, o terapeuta ocupacional deve
monitorar o sintoma clínico por meio de comunicação estreita, construindo o caminho para que o tratamento
ocorra de maneira efetiva. Consulte as Tabelas 56.1 e 56.2 para informações sobre como monitorar a função
cardíaca.
TABELA 56.1 INDICADORES CARDÍACOS
Como Mensurar a Frequência Frequência Cardíaca Frequência Cardíaca Pressão
Frequência Cardíaca Máxima alvo Arterial (≥
Cardíaca pelo Normal de 18 anos
Pulso Acordo de idade)
com a
Idade
Pulso carotídeo Recém Frequência cardíaca A frequência cardíaca Pressão
(pescoço): nascido: máxima (FCM) é a maior alvo (FCA) é um sistólica
Posicione os 120160 frequência que uma percentual da <120
dedos indicador 05 meses: pessoa deve alcançar frequência cardíaca Pressão
e médio 90140 durante o esforço físico. máxima da pessoa. diastólica
horizontalmente 612 meses: Está relacionada tanto à Ela é utilizada para <80
abaixo do 80140 idade como ao treinamento de
queixo, próximo 13 anos: condicionamento físico. condicionamento
da orelha. 80130 Uma estimativa grosseira físico. Dependendo
35 anos: da frequência cardíaca da idade da pessoa e
Pulso radial 80120 máxima é subtrair a idade do nível basal de
(punho): 610 anos: do indivíduo de 220. condicionamento
Posicione os 70110 Entretanto, outros fatores, geral, a FCA estará
dedos indicador 1114 anos: incluindo peso e situada entre 5085%
e médio 60105 condicionamento, também da frequência
transversalmente ≥ 14 anos: precisam ser cardíaca máxima.
ao punho, com 60100 considerados.
as pontas dos Consulte a Tabela 56.2
dedos voltadas 220 – idade = FCM para frequência
para o polegar. cardíacaalvo para a
Consulte a Tabela 56.2 para idade.
Conte os frequência cardíaca
batimentos por máxima para a idade.
10 segundos e
multiplique por 6
para saber os
batimentos por
minuto.
TABELA 56.2 FREQUÊNCIA CARDÍACAALVO E FREQUÊNCIA CARDÍACA MÉDIA POR FAIXA ETÁRIA
Idade Frequência Cardíaca Máxima Zona Aproximada da Frequência Cardíacaalvo (50
(100%) 85%)
20 200 batimentos por minuto 100–170 batimentos por minuto
anos
anos
anos
anos
anos
anos
anos
anos
anos
anos
anos
Fonte: Adaptada de American Heart Association. Retirada em 8/10/2007 de

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4736
Sudorese
Apenas a divisão simpática do SNA inerva as glândulas sudoríparas da pele humana. Isso significa que nós
suamos apenas sob “estresse”. Entretanto, o estresse para o corpo assume diferentes formas, e nem todas são
psicológicas. A temperatura corporal fora dos limites ideais (p. ex., temperatura central de 37oC) é uma forma de
estresse. Consequentemente, em ambientes superaquecidos, o corpo sua para regular a temperatura corporal
porque faz o suor evaporar e isso faz a pele e o corpo resfriarem. Doença é um estado de estresse físico para o
corpo, assim como uma resposta do sistema imunológico a qualquer patógeno que nos faça adoecer. Quando o
sistema imunológico produz febre para eliminar os patógenos invasores, o corpo responde com sudorese para
controlar o aumento da temperatura corporal. O mesmo mecanismo é acionado quando o corpo é aquecido em
virtude do exercício. O exercício também é uma forma de estresse físico, apesar de ser bom. A pesquisa mostra
que pessoas que estejam em boas condições físicas tipicamente apresentam capacidade de sudorese altamente
responsiva, fazendo com que elas mais provavelmente suem durante o exercício. Entretanto, também é
verdadeiro que existe uma grande variação do quanto as pessoas suam durante o exercício.
ESTUDO DE CASO: Callie: Exercícios e Atividade Após Substituição Bilateral de Joelho
Callie, de 62 anos de idade, foi diagnosticada com osteoartrite severa em ambos os joelhos, o que lhe
acarretava muita dor e comprometia significativamente sua mobilidade. Callie foi encaminhada para
substituição bilateral de joelho, à qual foi submetida sem complicações e com rápida recuperação, passando
a ser atendida no ambulatório de reabilitação uma semana após a cirurgia. No ambulatório, Callie recebeu
atendimento de fisioterapia e terapia ocupacional, com foco nas atividades da vida diária (AVD) e na
mobilidade funcional em casa. O médico de Callie determinou que ela estava suficientemente estável para
participar de exercícios vigorosos e se engajar em atividades ocupacionais quatro vezes por semana. Callie
frequentava a clínica de reabilitação local e durante 30 minutos pedalava e fazia musculação para os
membros superiores, bem como caminhava sob supervisão por 30 minutos, seguidos de uma atividade de
jardinagem na qual ela retirava as ervas daninhas da horta e do jardim da clínica. Durante a jardinagem, sua
terapeuta ocupacional percebeu que Collie começou a suar visivelmente, enrubesceu e aumentou sua
frequência respiratória. Apesar de Callie ter dito “estou me sentindo bem, obrigada”, quando perguntada,
sua terapeuta ocupacional ficou preocupada, observando Callie cuidadosamente. Quais poderiam ser as
possíveis razões do aparente desconforto de Callie? É possível que o nível de atividade de Callie esteja
sendo excessivo para ela neste momento? Que passos você daria a seguir, presumindose que a coloração
da pele de Callie não era típica e sua frequência respiratória continuava muito acelerada?
As pessoas suam durante estresse fisiológico também. Pense sobre o que acontece à maioria de nós quando
temos que ficar de pé em frente a um grupo de pessoas e falar. As pessoas também podem suar quando estão
ansiosas sobre seu desempenho em atividades ou ocupações, especialmente durante avaliações. Por razões não
completamente compreendidas, as mulheres durante a menopausa também tendem a sofrer um
superaquecimento periódico e podem sofrer aumento da quantidade de suor durante as ondas de calor.
A sudorese é, na maioria das vezes, a resposta natural ao ambiente quente, ao exercício físico, a enfermidades
ou a algum grau de estresse psicológico. Entretanto, é importante reconhecer que o suor também é um sinal
facilmente observado de estresse e ansiedade devido a distúrbio psicológico inesperado. Se a pessoa sua na
presença de um terapeuta ocupacional, o profissional deve determinar as razões para a sudorese. Se a sudorese
não parecer ser devida ao calor, ao esforço, à menopausa ou a qualquer outra causa identificável, então o
terapeuta poderia considerála como sendo possivelmente decorrente de estresse psicológico. Exemplos
observados de sudorese e ansiedade generalizada em virtude do nervosismo por estar em um hospital ou em uma
clínica são muito comuns entre idosos, pessoas que são provenientes de áreas rurais e aquelas que são
provenientes de populações pobres. Mesmo as pessoas que estão familiarizadas com as modernas instituições de
assistência à saúde e com os profissionais de saúde podem ter motivos pessoais de ansiedade nesses lugares. É
fácil ficar confortável em uma unidade de saúde quando você trabalha lá e conhece as pessoas e a cultura.
Entretanto, para muitas pessoas, hospitais, centros de reabilitação e ambulatórios são fontes de expectativas
desconhecidas e perda de controle. Um profissional habilidoso nunca perde a perspectiva de que os clientes e
pacientes poderiam ficar bastante estressados e ansiosos por estarem em uma unidade de saúde e irá considerar
isso em sua avaliação e nas abordagens de tratamento para o cliente e sua família.
Coloração da Pele: Pálida ou Ruborizada
A cor da pele se deve à quantidade de pigmento presente na derme, ou camada superior da pele. Entretanto, a cor
da pele pode ser percebida como avermelhada ou pálida por causa de alterações do fluxo sanguíneo da pele em
resposta ao estresse físico ou às emoções. Embora possa ser mais fácil detectar as alterações em pessoas com
pele de pigmentação mais clara (p. ex., asiáticos ou caucasianos), todas as pessoas sofrem alterações sutis da
coloração da pele, especialmente na face, que são visíveis à observação cuidadosa. Algumas condições — como
a síndrome de Raynaud, p. ex. — podem causar alterações da coloração da pele que são tipicamente observadas
como branqueamento das mãos e dos pés, especialmente em ambientes mais frios. Pessoas com síndrome de
Raynaud algumas vezes respondem ao tratamento com biofeedback, em que aprendem a exercer algum grau de
controle sobre seu SNA por meio de influências do SNP para relaxamento dos capilares nos membros. As
alterações na coloração e na textura da pele também são comuns em pessoas com a síndrome de dor regional
complexa, uma condição pouco compreendida que afeta principalmente as mulheres de meiaidade e idosas. Na
ausência de uma condição clínica conhecida que justifique as alterações atípicas da coloração da pele, podese
presumir que a maioria das alterações seja resultante de estimulação do SNA. Geralmente, os vasos sanguíneos
da pele se contraem quando o SNS é ativado para levar sangue aos grandes músculos e órgãos do corpo. Isso
efetivamente supre de sangue estruturas em que este é mais necessário para a ação física. Contrariamente, os
vasos sanguíneos se relaxam e dilatam sob controle parassimpático, promovendo a nutrição de todas as células e
estruturas do corpo. Entretanto, estressores físicos, como o exercício e a febre, podem causar vermelhidão facial,
bem como distúrbios das atividades cardíaca e respiratória. A palidez súbita também pode ser um sinal de
estresse físico interno, como a dor aguda ou severa. Certas emoções, como o amor e a raiva, podem causar
vermelhidão súbita da pele ou rubor. Ao mesmo tempo, emoções como medo ou ansiedade podem empalidecer a
pele. É importante que os terapeutas ocupacionais prestem atenção às alterações da coloração da pele para
determinar as razões dessas alterações. A alteração da coloração pode ser o primeiro indicador, p. ex., de que
uma pessoa tem dor ao movimento ou à atividade. Além disso, é possível que uma pessoa esteja com raiva ou
envergonhada e não expresse suas emoções. Por outro lado, algumas pessoas podem ignorar os sintomas físicos
de estresse cardíaco ou respiratório e tentam menosprezar os sinais de alerta. Um profissional atento à coloração
da pele, bem como a outros fatores psicológicos discutidos neste capítulo, pode ser capaz de identificar barreiras
subjacentes ao desempenho ocupacional de sucesso.
ESTUDO DE CASO: Estabilidade do SNA em um Bebê Prematuro
Sam é um bebê que nasceu prematuramente com 28 semanas de idade gestacional. Agora, duas semanas
após o parto, Sam pode ser retirado da incubadora para receber o carinho de seus pais. Sam está
começando a mostrar sinais do reflexo de procura e a sugar a chupeta, e sua mãe expressa o desejo de
começar a amamentálo tão logo seja possível. A terapeuta ocupacional e a enfermeira assistente de Sam
observam sua reação aos estímulos ambientais e sociais para avaliar se ele seria capaz de regular suas
funções corporais, como respiração, manutenção da coloração da pele e do tônus muscular, bem como a
manutenção do estado de vigília, alerta, por curtos períodos. Até o momento, Sam está indo bem na
manutenção da estabilidade de seu SNA enquanto está na incubadora, e ele mostra sinais de interação
objetiva com seus cuidadores (p. ex., atenção visual, reflexo de procura na direção do mamilo). Entretanto,
recentemente, durante um período de aconchego com seus pais fora da incubadora, a frequência cardíaca
de Sam baixou significativamente e sua pele empalideceu. Por que é importante prestar atenção à
estabilidade do SNA de Sam antes de proceder às interações que exigem maiores demandas? Que
métodos você poderia empregar para assegurar que Sam pode ser introduzido às interações sociais com
sucesso?
Respiração
A frequência respiratória está relacionada com as condições ambientais e os níveis de oxigênio,
condicionamento físico, força e condição cardíacas, condições de saúde dos pulmões e a quantidade de hemácias
e ferro disponível, bem como com outros fatores de saúde e do ambiente. Por exemplo, problemas com a
respiração podem ser indicativos de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que é o termo aplicado para
bronquite crônica e enfisema crônico. A DPOC é causada por obstrução ao fluxo aéreo que interfere na
respiração normal. A asma, outra doença obstrutiva de fluxo aéreo, também pode afetar a frequência respiratória
e é comum em crianças e em muitos adultos.
A frequência respiratória também pode ser afetada por estresse e ansiedade; associação com alterações
cardíacas torna isso inevitável. Entretanto, a respiração também é afetada por conexões diretas tanto da divisão
simpática como da parassimpática do SNA. O SNS inerva o pulmão para abrir as vias aéreas para a respiração
profunda, antecipando o esforço intenso sob a forma de exercício e mesmo de luta ou fuga diante de uma ameaça
presente. Em contraste, o SNP constringe as vias aéreas para uma respiração com menor gasto energético
associado a condições mais tranquilas. Pessoas submetidas a estresse psicológico e ansiedade apresentam uma
resposta similar ao estresse físico, como se estivessem se exercitando; elas experimentam respiração mais rápida
e mais profunda para acompanhar o aumento da frequência cardíaca em resposta aos estímulos simpáticos. Os
terapeutas ocupacionais devem verificar a causa do aumento da frequência respiratória e desenvolver o mesmo
raciocínio clínico descrito para os sinais e sintomas cardíacos. Uma vez que as ameaças físicas à estabilidade
respiratória tenham sido descartadas, o sintoma pode ser determinado como de natureza fisiológica e indicativo
de uma resposta emocional (p. ex., raiva, medo, estresse ou ansiedade). A frequência respiratória é ainda
utilizada em pesquisa, juntamente com a condutância da pele e a frequência cardíaca, como parte do que é
comumente conhecido como teste de detecção de mentira. A frequência respiratória raramente é utilizada
isoladamente; seu significado é mais bem compreendido no contexto de alterações cardíacas, coloração da pele e
mudanças da resistência da pele.
ESTUDO DE CASO: Ansiedade em uma Mulher com Distúrbio Alimentar
Maggie é uma mulher de 20 anos de idade com distúrbio alimentar do tipo anorexia. Recentemente, ela foi
hospitalizada em função da perda severa de peso e tem se mantido silenciosa em relação a seus
sentimentos sobre seu distúrbio alimentar. No hospital, Maggie frequenta regularmente a terapia
ocupacional. Um de seus objetivos é desenvolver suas habilidades de pintura e ela e sua terapeuta, Janna,
recentemente foram comprar suprimentos e almoçaram em uma galeria de arte local. Outro terapeuta
ocupacional, Michael, também começou a trabalhar com Maggie. Primeiramente, Maggie parecia trabalhar
entusiasticamente com Michael. Entretanto, Michael percebeu que, cada vez que ele entrava na sala onde
Maggie estava, seu comportamento se modificava. Ele observou que Maggie parecia agitada e que sua pele
enrubescia quando ele estava perto dela. Quando perguntada sobre isso, Maggie admitiu que se sentia
engraçada e sentia também batimentos cardíacos acelerados, não conseguia respirar bem e sentia frio e
sudorese quando Michael chegava perto dela. Ele encorajou Maggie a discutir suas reações com seu
psicólogo e, como resultado, Maggie foi capaz de relatar uma história de abuso sexual por um homem de
sua família que ela não havia contado previamente aos seus cuidadores. Maggie disse que se sentia
envergonhada de conversar sobre isso e pensou inicialmente que este fato não tinha nenhuma relação com
seu distúrbio alimentar.
Apesar de Maggie ter insistido, na primeira vez, em que nada estava errado quando Michael estava
presente, a atenção cuidadosa aos seus sinais de estresse revelou que ela estava mais desconfortável do
que havia revelado; seu corpo não foi capaz de esconder seus sentimentos e um terapeuta ocupacional
observador foi capaz de descobrir informaçõeschave que foram fundamentais para a recuperação de
Maggie. Você pode pensar em outras situações nas quais sinais sutis de distúrbio em outra pessoa traíram
seus sentimentos e emoções que não eram de outra forma conhecidos? Quais são alguns dos sinais típicos
que você poderia procurar em uma pessoa que refletissem raiva ou medo?
Uma abordagem de tratamento que Michael sugeriu a Maggie foi o treinamento com retroalimentação.
Michael instruiu Maggie a realizar exercícios de respiração profunda e meditação para ajudar a controlar sua
frequência cardíaca e sua respiração superficial. Ele fixou um termômetro de biofeedback ao seu dedo
indicador e pediu a ela para aumentar conscientemente a temperatura de seus dedos. Uma vez que mãos
quentes estão associadas ao aumento da influência do SNP e ao aumento do fluxo sanguíneo, um aumento
na temperatura das extremidades distais de seus dedos seria um bom indicador de que Maggie era capaz
de influenciar seu corpo para uma resposta de relaxamento. O uso de um termômetro de biofeedback
possibilitou que Maggie acompanhasse seu sucesso para elevação da temperatura de seus dedos por meio
do pensamento propositado. Após dominar a técnica, Maggie foi capaz de utilizála em outras situações em
que se sentia ansiosa, o que dava a ela certo controle sobre sua reação emocional.
Temperatura da Pele: Quente ou Fria, Úmida/Pegajosa ou Seca
A temperatura corporal e da pele é regulada por neurônios do tronco encefálico e do hipotálamo, que fazem
conexões com outras estruturas do SNA. A regulação da temperatura acontece por ação conjunta dos sistemas
autônomo, endócrino e motor. Os sensores de retroalimentação da temperatura estão localizados por todo o
corpo, estando muitos deles na pele e no hipotálamo. Portanto, existe uma retroalimentação constante do corpo
para o cérebro em relação à temperatura, e os ajustes são feitos de acordo com esta informação. Esta
retroalimentação acontece por mecanismos neuroquímicos, bem como por meio de conexões nervosas diretas.
Por exemplo, baixas temperaturas fazem com que o hipotálamo libere tiroxina, um hormônio tireoidiano que
aumenta as taxas metabólicas. Outros hormônios também afetam a temperatura do corpo e da pele; como
resultado, as temperaturas corporais, incluindo a sudorese subsequente, podem variar em mulheres durante o
ciclo menstrual e também durante o climatério. Os calafrios são uma resposta involuntária comandada pelo SNA
para que os músculos aumentem a temperatura corporal, embora os calafrios também possam ser causados por
distúrbios generalizados da temperatura corporal, como no caso de calafrios induzidos por febre. O sistema
imunológico também influencia a temperatura corporal e cutânea, produzindo substâncias que causam febre. A
febre é indicada por pele quente, seca e sensações de malestar quando o corpo tenta eliminar os patógenos
invasores pelo aumento da temperatura corporal. A temperatura basal típica para seres humanos é de 37°C,
embora a temperatura corporal caia abaixo deste valor naturalmente durante o sono.
Mãos e pés frios acontecem por várias razões, incluindo variação pessoal da temperatura basal e condições
como a síndrome de Raynaud. Outras condições clínicas que afetam a perfusão sanguínea nos membros,
incluindo o diabetes, também podem afetar a temperatura cutânea nos membros. Entretanto, a ativação do SNS
durante estresse ou ansiedade também pode causar mãos e pés frios. De fato, o estresse agudo pode ser
acompanhado por sensação de frio em todo o corpo. O SNS contrai os vasos sanguíneos, especialmente nos
membros, em resposta ao estresse. Se o cliente se queixa de sentir frio, especialmente nas mãos e nos pés, ou se
forem observados calafrios, o terapeuta ocupacional precisa determinar qual poderia ser a causa física. Por
exemplo, a pessoa é magra e suscetível ao frio? A pessoa está doente e febril? Uma vez que as causas físicas
tenham sido eliminadas, o profissional pode considerar as extremidades frias como indicativas de uma reação ao
estresse.
Lágrimas, Salivação e Digestão
Apenas a divisão parassimpática do SNA produz lágrimas e saliva. Como você se lembra, o SNP e o SNS se
anulam, de modo que apenas um sistema possa estar “no controle” de cada vez. Portanto, o choro não acontece
durante o estresse intenso. O mesmo é verdadeiro para salivação e digestão; de fato, o SNS inibe a salivação, o
fluxo sanguíneo para o estômago e a produção de ácido gástrico, com isso inibindo a digestão durante estresse
agudo. Isso explica por que frequentemente nós experimentamos a boca seca e indigestão quando nos sentimos
muito estressados. Apenas após o estresse agudo, quando o estímulo parassimpático é restaurado, nós
recomeçamos a digestão e a eliminação normal e conseguimos chorar. Entretanto, o leitor astuto poderia lembrar
que a pessoa chora durante o estresse crônico e a depressão. Isto é verdade e levanta um bom ponto de discussão
sobre as diferenças entre estresse crônico e agudo. O sistema de resposta ao estresse agudo por meio do SNS é
destinado apenas à ativação de curta duração. A resposta ao estresse de mais longa duração é mediada pelo
sistema HHS (veja Fig. 56.4) destinado para ativação duradoura. Entretanto, possivelmente, ele não pode estar
“ligado” por todo o tempo que uma pessoa percebe o estresse. Os seres humanos literalmente queimariam pela
depleção de todos os nutrientes e pelo funcionamento dos sistemas corporais a todo vapor. Consequentemente, o
estresse crônico é solucionado periodicamente por eventos parassimpáticos que promovem algum grau de
restauração para permitir a sobrevivência. É provavelmente durante esses períodos intermitentes que a pessoa
com estresse crônico chora. De fato, alguns pesquisadores sugerem que o choro é a maneira pela qual o SNP
promove o retorno à homeostase; em outras palavras, o choro é uma ação autorreguladora que produz hormônios
que nos fazem sentir menos desconfortáveis após uma situação estressante. Isso faz sentido à luz de um antigo
ditado: “Você se sente melhor depois de um bom choro”. De fato, a maioria das vezes é o que acontece conosco.
ESTUDO DE CASO: Uma Resposta Saudável ao Estresse
Torrance é um veterano da guerra do Iraque com 35 anos de idade que, atualmente, está em reabilitação
ambulatorial para aprender a utilizar suas novas próteses de membros superiores. Um dos objetivos de
Torrance é restabelecer um estilo de vida de atividades com seus filhos, incluindo sua ocupação de lazer
favorita: esquiar. Sua terapeuta ocupacional, Selena, juntamente com a família de Torrance, planejou uma
viagem a um hotel de esqui na montanha local que é especializado em esportes adaptados. No alto da
montanha, antes de sua primeira descida, Torrance começou inexplicavelmente a chorar, a suar e a se
queixar de que seu coração estava disparado. Selena observou que isso era uma reação esperada e
começou a conversar com Torrance sobre o desafio que lhe estava sendo imposto. Além disso, ela ensinou
lhe um exercício de respiração profunda e solicitou que ele se concentrasse em suas habilidades prévias no
esqui. Quando Torrance parecia estar relativamente no controle, Selena solicitoulhe que se posicionasse na
linha de partida. De alguma maneira, a vida de Torrance estava em risco, ou ele estava tendo uma resposta
saudável ao estresse? Ao ressaltar a capacidade de Torrance e a experiência de alto nível ao esquiar
anterior à lesão, o que Selena estava tentando fazer? Por que ela explicou a Torrance que suas reações
eram normais e esperadas? Como você pode se preparar para situações como esta?
Os seres humanos são os únicos animais que produzem lágrimas quando choram. Obviamente, chorar tem
relação com as experiências emocionais. Algumas vezes nós choramos porque estamos felizes e frequentemente
choramos quando estamos tristes, mas existe sempre uma forte experiência emocional. Os pesquisadores
observaram que a constituição química das lágrimas modificase na dependência das razões do choro, sendo as
lágrimas de felicidade diferentes das lágrimas de tristeza, e que também são diferentes das lágrimas que
produzimos quando cortamos uma cebola. Apesar de a razão para as lágrimas ter causado perplexidade aos
pesquisadores, e inúmeras teorias terem sido formuladas, a maioria dos pesquisadores concorda que as lágrimas
servem como um sinal para a comunicação com outras pessoas. Os pesquisadores interessados em por que os
comportamentos se desenvolvem a partir de uma perspectiva evolutiva acreditam que as lágrimas são sinais
sociais para outras pessoas que enviam uma mensagem sobre a real expressão emocional. De fato, chorar é
difícil, senão impossível de fingir, a menos que você “provoque” memórias emocionais para que você se
entristeça. Consequentemente, nós presumimos que as pessoas que choram estão expressando suas emoções de
maneira honesta, e nós somos compelidos a atuar oferecendolhes apoio.
Conhecer esta informação sobre lágrimas, salivação e digestão deve tornar o terapeuta ocupacional mais
consciente dos comportamentos sutis que podem ser observados na clínica ou na comunidade. Por exemplo, a
boca seca acompanhada de má digestão pode ser causada por inúmeros fatores; p. ex., medicamentos
frequentemente apresentam esses sintomas como efeitos colaterais. Entretanto, também poderia ser um sinal de
que a pessoa está submetida a níveis elevados de estresse e não está expressando esse estresse verbalmente ou
por outras manifestações comportamentais. De modo semelhante, o choro pode ser um sinal de alteração
emocional ou pode ser produto da labilidade emocional resultante de dano às estruturas do sistema límbico e/ou
ao hemisfério direito do cérebro (p. ex., as principais áreas de regulação emocional). Os terapeutas ocupacionais
precisam estar atentos às razões para a expressão emocional e atuar de acordo com elas.
Visão
Inúmeros fatores, incluindo idade, medicamentos e doença, podem causar alterações da acuidade visual.
Todavia, existem algumas implicações visuais relacionadas ao humor e ao estresse. O SNS dilata a pupila para
permitir a visão a longa distância e o comportamento vigilante. Isso faz sentido porque, em situações de desafio
ou estresse, a pessoa precisa estar “em alerta” para o que acontece no ambiente. Além da visão, todos os sentidos
são aguçados de modo que a pessoa esteja pronta para reagir. Como resultado, a pessoa muito estressada pode
ser menos capaz de focalizar visualmente objetos próximos e pode não ser capaz de realizar bem ou de se
concentrar de modo adaptado às demandas das tarefas. De fato, a pessoa pode parecer agitada e distraída.
Inversamente, o SNP contrai a pupila e promove uma visão mais focada, dando suporte à visão em curta
distância para uma tarefa e à interação social. Uma pessoa calma também é capaz de observação visual por
longos períodos.
Dor: Careta e Outras Expressões Não Verbais (ou Verbais) de Dor
O relatório da Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations de 2001 recomendou que a dor
seja considerada no exame físico dos pacientes um quinto sinal vital juntamente com pulso, respiração, pressão
arterial e temperatura. A dor é comumente definida como uma experiência sensorial e/ou emocional
desagradável que, frequentemente, está associada a dano aos tecidos corporais (Fig. 56.7). Entretanto, muitas
definições diferenciam a sensação de dor da percepção da dor porque a dor é uma experiência aberta à
interpretação por outras sensações, outros sentimentos e pensamentos que coincidem com a dor. Em outras
palavras, a percepção da dor se modifica de acordo com o contexto ambiental, o humor e os níveis de estresse,
entre outros fatores.
Por exemplo, imagine este cenário: Você machuca o hálux à caminho da escola e experimenta uma dor súbita
intensa. Entretanto, você está atrasado e ignora a sensação de dor para correr e chegar a tempo na aula. De fato,
você pouco sente seu pé machucado durante os 30 minutos seguintes enquanto corre para a aula. Após você ter
se acomodado na carteira, cumprimentado seus colegas, reunido seu material e prestado atenção ao professor,
seu corpo começa a se aquietar. Lentamente, ou talvez bruscamente, você passa a ter consciência da dor latejante
em seu dedo. O que mudou? Os impulsos nervosos que transmitem a sensação de dor de seu dedo não mudaram
desde que você o machucou; os nervos continuaram a responder ao edema leve e desenvolveram uma equimose,
indicando uma lesão discreta nos tecidos do dedo. O que mudou foi sua percepção da dor no contexto mais
tranquilo da sala de aula com menos percepções sensoriais competindo, juntamente com o estado mais tranquilo
do corpo e da mente em que você está mais receptivo à sensação de dor. De fato, frequentemente não tomamos
consciência de pequenas pancadas, equimoses e cortes até que nos deitemos à noite, quando o ambiente quieto e
a imobilidade de nossos corpos permitem que a sensação de dor salte para o primeiro plano de nossa atenção. As
características da dor que a tornam adaptável ao humor e ao contexto juntamente com as interpretações pessoais
da percepção tornam a dor, especialmente a dor crônica, difícil de tratar, compreender e controlar.
Fig. 56.7 Escala de Classificação da Dor FACES de WongBaker. Muitos profissionais de saúde avaliam a dor
por meio de escalas, especialmente porque a dor é difícil de descrever e explicar em termos de intensidade.
Algumas escalas utilizam o sistema numérico (0 = sem dor a 10 = dor intolerável); outros utilizam palavras
(discreta a insuportável). Este exemplo fornece uma escala visual para avaliação da dor que é utilizada com
eficiência para clientes dos 3 anos de idade até adultos. (Fonte: Hockenberry M.J., Wilson, D. & Winkelstein, M.L.
(2005). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, ed. 7, p. 1259. Copyright, Mosby: St. Louis, utilizado com
permissão.)
A dor aguda é de curta duração (p. ex., minutos, horas, dias) e está tipicamente relacionada com lesão, doença
ou cirurgia. A dor aguda funciona como um sinal para interromper o que quer que estejamos fazendo e dar
repouso à área lesionada de modo que ela possa cicatrizar (Britt, 2006). Dessa maneira, a dor é um mensageiro
útil. Entretanto, a dor crônica representa mais que um desafio. Por definição, a dor crônica permanece além da
lesão e do reparo corporal. Além disso, ela frequentemente está associada a distúrbios psicossociais e pode não
estar relacionada a um evento fisiológico real (Britt, 2006). A dor de membro fantasma, p. ex., perdura por muito
tempo após a ferida da amputação ter cicatrizado. A identificação da origem ou da razão da lombalgia
frequentemente é um mistério para os profissionais de saúde. Entretanto, é evidente que o estresse psicológico, a
depressão, a ansiedade e o humor negativo afetam a percepção da dor. Os terapeutas ocupacionais precisam estar
atentos ao humor geral e ao nível de estresse percebido por uma pessoa a fim de compreender a natureza e a
amplitude da dor dessa pessoa. Para ajudar as pessoas a controlarem a dor, especialmente durante as atividades
de vida diária e outras ocupações cotidianas, os profissionais precisam estar atentos para abordar o estresse e o
nível de ansiedade, o direcionamento do humor e a rede social do indivíduo (incluindo apoio e não apoio), além
dos aspectos físicos do controle da dor.
O estresse físico de curta duração, incluindo exercício, “embota” a percepção da dor por meio da liberação de
betaendorfinas. Estas substâncias, liberadas pela hipófise e para todo o corpo, são “aliviadores da dor”
produzidos internamente, também conhecidos como opioides endógenos. Portanto, durante períodos de estresse
agudo, as betaendorfinas oferecem um grau de alívio da dor de curta duração. Por outro lado, o estresse crônico
está associado a níveis mais altos de cortisol no corpo, os quais parecem tornar muitas pessoas hipersensíveis à
percepção dolorosa. Como resultado, os limiares dolorosos ou a quantidade de dor tolerável que uma pessoa
pode suportar sem comprometimento funcional são mais baixos na presença de estresse crônico.
Respostas de Tratamento aos Fatores Psicobiológicos
Controle do estresse, relaxamento e intervenções autorreguladoras devem sempre ser orientados pela escolha do
cliente.
Alterações Psicobiológicas Relacionadas ao Estresse Físico
Exemplos de alterações psicológicas relacionadas ao estresse físico incluem alterações na respiração (muito
rápida ou muito lenta), alterações cardíacas (frequência cardíaca muito rápida ou muito lenta), pressão arterial
muito alta ou muito baixa, temperatura, sudorese, alterações da coloração da pele, alterações visuais, labilidade
emocional, má digestão e queixas de dor.
Sugestões de Tratamento
Averiguar se o cliente está em risco imediato de morrer. Se estiver, buscar ajuda médica.
ESTUDO DE CASO: Dor em uma Mulher com Síndrome do Túnel do Carpo
Truth foi encaminhada a sua clínica para avaliação e possível tratamento por causa de síndrome do túnel do
carpo bilateral. Truth é uma mulher de 40 anos de idade que trabalha como assistente administrativa para
vários advogados em um escritório de advocacia muito procurado. Ela ocupa esse cargo há 12 anos e
afirma que ama seu trabalho; todavia, ela estava preocupada se seria capaz de continuar nesse cargo se
sua alteração progredisse. Ela confessou que estava bastante ansiosa quanto à segurança futura de seu
emprego. Truth também se divorciou recentemente e está compartilhando a custódia de dois filhos
pequenos com seu marido. Ela era a provedora do plano de saúde das crianças. Truth realiza os exercícios
e faz uso rotineiro da órtese e, como resultado, começou a apresentar discreta melhora na dor do punho.
Entretanto, ela relatou que não fazia nada além de trabalhar, praticar sua rotina normal de exercícios,
cozinhar para sua família, porque tinha medo de que, se usasse seus punhos e mãos excessivamente, a dor
poderia aumentar e ela não ser capaz de trabalhar. Como resultado, Truth parecia preocupada a maior parte
do tempo. Durante as sessões, seu terapeuta ocupacional observou que Truth apresentava boca seca e era
incapaz de pronunciar as palavras claramente, e pedia água. Truth também não era capaz de se sentar e
permanecer quieta, parecia distraída durante o tratamento e parecia nervosa, agitada. Em dado momento,
durante a sessão de tratamento, Truth afirmou que tinha a sensação de desmaio e que seu coração estava
disparado.
O que poderia estar acontecendo? Como a condição psicológica de Truth poderia estar afetando sua
recuperação? Quais são algumas estratégias que seu terapeuta ocupacional poderia empregar com Truth
para tratar sua ansiedade? Quais são as possíveis implicações físicas para a cura se Truth permanecer
ansiosa e possivelmente deprimida?
Orientar a pessoa sobre como automonitorar seu nível de atividade, mantendoo nos limites especificados
por seus médicos (p. ex., conhecer e mensurar a frequência cardíacaalvo).
Instruir o cliente sobre técnicas de conservação de energia para as AVD básicas e instrumentais.
Orientar o cliente quanto às várias técnicas para controle do estresse, incluindo exercícios respiratórios,
treinamento de resposta de relaxamento e treinamento de biofeedback quando apropriado.
Instruir o cliente quanto ao gerenciamento do tempo para assegurar que ele gaste o tempo adequado em
ocupações de lazer e em atividades sociais.
Sugerir a companhia de um animal de estimação ou outra companhia social.
Ensinar ao cliente técnicas cognitivocomportamentais para promover condições otimistas de humor e
atitudes prósociais.
Orientar o cliente sobre as técnicas de reestruturação para desenvolvimento de melhor autocontrole.
Instruir o cliente sobre a importância do sono, da nutrição e dos exercícios.
Ajudar o cliente a incorporar as sugestões de outros profissionais (p. ex., nutricionista, enfermeiro, médico,
assistente social, fisioterapeuta, psicólogo) às rotinas, atividades e ocupações diárias.
Explorar o possível uso de abordagens médicas complementares, como a acupuntura e a massagem.
Alterações Psicobiológicas Relacionadas ao Estresse Psicológico ou aos Problemas de Autorregulação
Exemplos de alterações psicobiológicas relacionadas ao estresse psicológico ou aos problemas de autorregulação
incluem alterações na respiração (muito rápida ou muito lenta), alterações cardíacas (frequência cardíaca muito
rápida ou muito lenta), pressão arterial (muito alta ou muito baixa), temperatura, sudorese, alterações na
coloração da pele, alterações visuais, queixas de dor, alterações do humor, labilidade emocional, choro, distração
e hiperatividade.
Sugestões de Tratamento
Instruir o cliente a automonitorar os estados físicos e psicológicos internos.
Ensinar para o cliente técnicas para modificação dos estados internos quando apropriado aos contextos
ambientais.
Orientar o cliente sobre as diferentes técnicas de controle do estresse, incluindo exercícios respiratórios,
treinamento de resposta de relaxamento e treinamento de biofeedback quando apropriado.
Instruir o cliente quanto ao gerenciamento do tempo para assegurar que ele despenda tempo adequado em
ocupações de lazer e atividades sociais.
Orientar o cliente sobre a importância do sono, da nutrição e dos exercícios.
Ajudar o cliente a incorporar as sugestões de outros profissionais (p. ex., nutricionista, enfermeiro, médico,
assistente social, fisioterapeuta, psicólogo) às rotinas, atividades e ocupações diárias.
Sugerir a companhia de um animal de estimação ou outra companhia social.
Explorar o possível uso de técnicas de medicina complementar, como acupuntura e massagem.
Orientar o cliente quanto às técnicas cognitivocomportamentais para promover condições otimistas de
humor e atitudes prósociais.
Orientar o cliente sobre as técnicas de reestruturação para desenvolvimento de melhor autocontrole.
Ajudar o cliente a ampliar suas atividades e seu repertório ocupacional.
Ajudar o cliente a controlar o uso abusivo de drogas e álcool, ajudandoo a incorporar as modificações
necessárias ao estilo de vida em termos de suas rotinas diárias e hábitos saudáveis.
FATORES PSICOBIOLÓGICOS RELEVANTES PARA PESQUISA: BIOMARCADORES
Do ponto de vista psicobiológico, a ciência ocupacional e a pesquisa em terapia ocupacional preocupamse
principalmente com estruturas e processos que dão suporte ao comportamento ocupacional. Essencialmente, as
questões que orientam as pesquisas são aquelas sobre o que acontece no corpo ou no cérebro de uma pessoa que
dá suporte ou orienta os comportamentos que observamos. Os avanços tecnológicos nos fornecem conhecimento
acerca das estruturas corporais, porém nós ainda somos limitados para mensurar processos internos enquanto as
pessoas fazem alguma coisa. Como resultado, algumas medidas com base psicobiológica se prestam mais
facilmente para abordar este interesse na compreensão do fazer do que outras. Algumas medidas são
tecnicamente difíceis de obter ou mensuram coisas que podem não ser especialmente relevantes para a terapia
ocupacional. Por exemplo, a tomografia computadorizada (TC) fornece a imagem detalhada de estruturas
corporais que são essenciais para identificar o crescimento e o desenvolvimento normais versus atípicos.
Entretanto, a TC não fornece informações sobre como as estruturas corporais funcionam em um contexto (uma
questão relevante à terapia ocupacional). De modo semelhante, a ressonância magnética funcional (RMf) avalia
as estruturas e funções corporais, porém não demonstra o desempenho funcional contextualizado de acordo com
o que a terapia ocupacional define como função. Embora seja uma grande ferramenta para investigar as
habilidades funcionais que podem ser realizadas em um equipamento de RM, como o movimento de apontar
apenas com um dedo, a RMf limita o tipo de pergunta que pode ser feita às pessoas que realizam tarefas
significativas nos ambientes típicos. Você pode se imaginar tentando mensurar a função cerebral de uma pessoa
com um equipamento de RMf quanto à demanda da tarefa de fazer um sanduíche de manteiga de amendoim?
Algumas medidas são muito invasivas para os terapeutas ocupacionais utilizarem com frequência. Por
exemplo, a menos que o terapeuta ocupacional ou o pesquisador trabalhe em uma unidade de terapia intensiva e
tenha acesso direto às amostras de sangue e urina, essas medidas não seriam possíveis de coletar. Por outro lado,
amostras de saliva, bem como medidas cardíacas, são mais provavelmente utilizadas como medidas na pesquisa
de terapia ocupacional. Portanto, até que ponto os cientistas e terapeutas ocupacionais conseguem mensurar os
fatores psicobiológicos é influenciado pela tecnologia disponível, bem como pelo interesse em certos
comportamentos. A seção a seguir descreve uma seleção de medidas psicobiológicas que nos podem fornecer
uma janela para os processos internos. Quando as medidas são baseadas em processos psicobiológicos, nós as
denominamos biomarcadores. Alguns biomarcadores são diretos e “próximos” do alvo da medida. Por exemplo,
um teste de número e tipo de células sanguíneas no corpo (ou hemograma completo, HC) conta as hemácias e os
leucócitos em uma amostra de sangue; isto é o mais direto que os biomarcadores podem ser. Por outro lado,
alguns biomarcadores são de natureza mais “distal”, significando que eles mensuram algo que está a um ou mais
passos de distância do processo real de interesse. O cortisol é um exemplo de biomarcador distal.
Frequentemente mensurado na saliva como um biomarcador não invasivo, o cortisol salivar é uma estimativa do
cortisol sanguíneo relacionada à quantidade de seu hormônio precursor, o hormônio adrenocorticotropina (no
corpo). A ACTH é enviada às glândulas suprarrenais pela hipófise de acordo com a quantidade de hormônio
precursor liberador de corticotropina (CRH) que é enviada pelo hipotálamo. O CRH é liberado de acordo com as
mensagens enviadas ao hipotálamo pelo SNA para manutenção do estado de estresse elevado. Isso pode parecer
complicado, mas não é. Em uma situação ideal, seria melhor avaliar a quantidade de CRH que é enviada do
hipotálamo para a hipófise em resposta a um estressor, porque esta seria a medida mais direta da resposta ao
estresse. Entretanto, nós não podemos, por questões éticas, puncionar o cérebro das pessoas para mensurar esses
processos em adultos saudáveis. Consequentemente, nós precisamos confiar nos biomarcadores distais. Os
biomarcadores distais são relevantes, porém podem ser difíceis de compreender, pois não são a medida imediata
de uma resposta, mas sim uma medida de algo que aconteceu alguns passos atrás. Entretanto, a ética na pesquisa
impede o tipo de pesquisa que poderia mensurar os biomarcadores nas estruturas cerebrais e em outros órgãos;
esta é uma das razões pelas quais as pesquisas em animais podem ser tão valiosas.
As seções a seguir discutem alguns exemplos de medidas psicobiológicas que são utilizadas em pesquisa.
Resposta Eletrodérmica
Como as glândulas sudoríparas são inervadas pelo SNS (o sistema “ligado”) e, portanto, afetam a tensão da pele,
muitos pesquisadores estão interessados em utilizar a resistência da pele via glândulas sudoríparas como um
biomarcador da resposta ao estresse. A resposta eletrodérmica (electrodermal response – EDR), também
conhecida como resposta cutânea galvânica (galvanic skin response – GSR), referese à medida da condutância
elétrica da pele, especificamente relacionada com as glândulas sudoríparas. O termo preferível é EDR ou
atividade eletrodérmica. As glândulas sudoríparas respondem à atividade do SNA por variações nas
concentrações de sódio e água que deixam a pele sudoreica ou seca. O conceito que fundamenta a EDR é de que
a reação emocional e a ação subsequente do SNA por meio do SNS causam alterações na condutância da pele.
Algumas evidências sugerem que um circuito cerebral originado no córtex préfrontal e em estruturas límbicas
medeie a resposta eletrodérmica por meio do SNS (Critchley, 2002). Quanto mais intensa é a estimulação do
SNS (p. ex., excitação ou estresse) associada à sudorese cutânea, menor é a resistência elétrica da pele e,
consequentemente, maior a condutância elétrica. Um estado de relaxamento ou de SNP mais ativo está associado
à pele mais seca e à maior resistência elétrica da pele, resultando em diminuição de sua condutância elétrica.
Infelizmente, inúmeras emoções (p. ex., desejo sexual, raiva, medo) produzem a mesma resposta (p. ex.,
ativação do SNC), tornando difícil a interpretação dos resultados. Por exemplo, a resposta de uma pessoa poderia
estar baseada no medo, na felicidade ou na necessidade de ir ao banheiro, que são eventos ativadores do SNS,
porém por razões diferentes. A aplicação mais comum da EDR é como parte de uma avaliação com o polígrafo,
ou teste do detector de mentira. O polígrafo utiliza informações cardíacas e respiratórias, bem como a EDR.
Entretanto, o polígrafo é considerado uma avaliação controvertida para uso legal por não ser confiável para
discernir a fonte da resposta de um indivíduo. Em uma nova aplicação desse biomarcador, um recente estudo
(Marci & Riess, 2005) utilizou a EDR para mensurar objetivamente o grau de conectividade no desenvolvimento
de empatia terapêutica entre o terapeuta e o cliente.
ECG e Tônus Vagal
Anteriormente, perguntamos “Como os terapeutas poderiam mensurar as influências psicológicas sobre o
coração que afetam a percepção da pessoa sobre o significado e o contexto?”. Esta pergunta fez com que
inúmeros pesquisadores e alguns terapeutas ocupacionais aprendessem a mensurar estratégias que avaliassem a
contribuição única da avaliação cognitiva e emocional para a variação da frequência cardíaca. Esta medida
psicobiológica, denominada tônus vagal, é uma estimativa derivada da variabilidade da frequência cardíaca não
de causas físicas, mas de causas psicológicas. Portanto, o tônus vagal é um exemplo de biomarcador que estima
influências psicológicas (p. ex., cognição e emoções) sobre um sistema corporal (p. ex., frequência cardíaca).
O ECG não mensura diretamente as influências psicológicas sobre a frequência cardíaca; em vez disso, como
descrito anteriormente, ele realiza a mensuração de alterações funcionais na frequência cardíaca em resposta às
demandas ambientais imediatas (p. ex., níveis sanguíneos de oxigênio, subir escadas). O nervo vago (décimo par
craniano) fornece uma conexão direta entre o sistema nervoso central e o coração e é principalmente
influenciado pelo SNP. Como ambas as divisões do SNA influenciam o coração, as contribuições do SNS
aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial, enquanto o SNP reduz a atividade do coração e, portanto,
influencia a frequência cardíaca de repouso. A variação da frequência cardíaca é mensurada em períodos
denominados intervalos RR ou intervalos interbatimentos. Em um exemplo simples, se uma pessoa enfrenta
uma ameaça ambiental, o SNS assume e aumenta a frequência cardíaca; ao contrário, quando a pessoa está
relaxada, o SNP predomina e reduz a frequência cardíaca.
Porges (1992), bem como outros pesquisadores, desenvolveu algoritmos que calculam a medida da ASR
(arritmia do seio respiratório) ou tônus vagal. Estes requerem leituras do ECG, as quais são então analisadas para
excluir as contribuições da variação da frequência cardíaca atribuídas à estimulação do nervo vago. Uma medida
geral da ASR é então calculada. Em geral, valores menores da variação da frequência cardíaca estão associados a
comportamentos menos adaptáveis e a capacidades insuficientes de desenvolvimento. Reações parassimpáticas
competentes parecem ser mais rápidas e mais flexíveis e, portanto, se refletem em valores mais elevados de
variação da frequência cardíaca. Outra técnica para quantificar a variação da frequência cardíaca utiliza a análise
espectral das frequências elétricas cardíacas (Zhuravlev, Rassi, Mishin & Emery, 2002). As divisões
parassimpáticas e simpáticas do SNA oscilam em diferentes frequências e podem ser capturadas pelo uso de
monitores de frequência cardíaca por ECG e análise computadorizada. Os resultados são apresentados como
espectros de força das faixas de baixa e alta frequência que desdobram os componentes simpático e
parassimpático. Embora esse marcador seja útil para fins de pesquisa, ele não pode ser utilizado para propósitos
clínicos porque exige computadores especializados, conexões de ECG e especialização técnica.
Cortisol
O cortisol é um hormônio glicocorticoide (ou seja, esteroide) liberado pelas glândulas suprarrenais situadas
acima de cada rim. O hormônio é liberado como parte de um sistema complexo denominado eixo hipotálamo
hipofisáriosuprarrenal (HHS) (ver Fig. 56.4). A finalidade deste hormônio é manter a atividade metabólica,
aumentar a vigília e aumentar a pressão arterial, entre outras coisas, de modo que a pessoa possa lidar com os
estímulos ambientais. O cortisol é liberado em pulsos ou salvas durante o dia e a noite como parte do ciclo
circadiano e como parte da resposta a eventos internos e externos, como as sensações de excitação ou
preocupação ou a sirene e as luzes de polícia acesas atrás de você na via expressa.
ESTUDO DE CASO: Depressão em Pessoas com Lesão Cerebral Adquirida
Liz trabalha como terapeuta ocupacional em um centro de reabilitação. Sua principal área de atuação está
direcionada para pessoas com lesão cerebral adquirida, seja em consequência de traumatismo, seja de
acidente vascular cerebral. Nesse cenário, sua equipe tem observado alto índice de depressão póslesão
nas pessoas afetadas e suspeita de que não se trata apenas de depressão, uma vez que houve mudanças
no nível de capacidade e no estilo de vida. A equipe de reabilitação tem acompanhado recentes pesquisas
em relação à depressão e suas relações com a desregulação do sistema de resposta ao estresse. Eles
gostariam de incluir uma medida psicobiológica, ou biomarcador, em um estudo de pesquisa, e a
universidade local deseja ajudálos. Quais são as possíveis medidas psicobiológicas que abordariam a
fisiologia do estresse e possivelmente a depressão? Quais as medidas mais factíveis de serem utilizadas
com base nas necessidades de Liz de que elas sejam minimamente invasivas? Que outras medidas seriam
apropriadas para inclusão?
Exemplos de Pesquisa Relevante com Uso de ASR (Tônus Vagal)
S chuetze (2006) mensurou a ASR em bebês jovens (48 semanas) com e sem exposição prénatal à
cocaína e verificou que existiam diferenças na ASR entre os grupos, dependendo da extensão da
exposição à cocaína. Em geral, bebês com maior exposição à cocaína apresentam menor variação da ASR,
quando comparados a crianças típicas e àquelas com menor exposição à cocaína (Schuetze & Eiden, 2006).
Os mesmos pesquisadores também verificaram que bebês de 2 a 4 semanas de vida que foram expostos ao
tabagismo materno prénatal, bem como à fumaça ambiental do cigarro após o nascimento, apresentavam
valores menores de ASR, quando comparados a bebês não expostos. Além disso, embora ambos os sexos
parecessem afetados pela exposição à fumaça, maior efeito foi verificado sobre os meninos, sugerindo maior
vulnerabilidade. Smith (2003) observou que bebês prematuros com peso muito baixo ao nascer também
apresentavam tônus vagal mais baixo, sugerindo riscos potenciais para os resultados de desenvolvimento.
Em um estudo de crianças típicas de 2 anos de idade, pesquisadores verificaram que o tônus vagal
apresentou resultados diferentes de acordo com o tipo de interação materna (Calkins, Smith, Gill & Johnson,
1998). A regulação comportamental e emocional das crianças foi relacionada ao tônus vagal mais baixo em
crianças cujas mães eram negativas em suas interações. Esse estudo destaca uma variável potencialmente
importante do estilo dos pais sobre o desenvolvimento de habilidades de autorregulação e discute se
capacidades como a autorregulação seriam adaptáveis às influências ambientais. Outros pesquisadores
observaram a influência dos pais e dos ambientes sociais no desenvolvimento das capacidades de
autorregulação, especialmente em relação à atenção e à regulação do comportamento (Quas, Bauer & Boyce,
2004).
DeGangi, Porges, Sickel e Greenspan (1993) utilizaram uma medida do tônus vagal em bebês com algum
grau de alteração da regulação aos 811 meses. Os problemas da regulação incluíam distúrbios do sono,
autotranquilização e controle da transição do estado de sono/vigília, bem como sinais precoces de problemas
de processamento sensorial. Os bebês não foram tratados e foram avaliados novamente aos 4 anos de idade
e comparados com seus pares típicos. Seus resultados sugerem que o tônus vagal baixo identificado
precocemente na infância está associado a piores resultados do desenvolvimento e das habilidades de
regulação do comportamento aos 4 anos de idade em comparação com crianças típicas. Esses dados,
embora baseados em uma pequena amostra, sugerem que o tônus vagal pode ser um biomarcador razoável
para possíveis dificuldades de desenvolvimento, como aquelas relacionadas à regulação do comportamento.
Schaaf, Miller, Seawell e O’Keefe (2003) utilizaram as medidas de tônus vagal em crianças com problemas no
processamento sensorial. Embora esse tenha sido um pequeno estudo piloto, eles também identificaram tônus
vagal mais baixo em crianças com problemas do processamento sensorial, quando comparadas a crianças
sem problemas, e documentaram a necessidade de maiores pesquisas nessa área.
αAmilase Salivar
A αamilase salivar foi recentemente estudada como um marcador da ativação do SNS ou do sistema de resposta
ao estresse. Geralmente, as catecolaminas servem como um marcador confiável da atividade do SNS em
pesquisas por dosagem de epinefrina e norepinefrina na urina ou no sangue. Entretanto, a coleta de sangue e
urina ou é muito invasiva ou é impraticável para muitas atividades da pesquisa humana. A αamilase é uma
enzima digestiva com base proteica produzida pelas glândulas salivares (p. ex., glândulas parótidas) em resposta
à atividade do SNS, aumentando com isso a quantidade de αamilase na saliva com a finalidade de degradar
açúcares nas vias digestórias, de modo que energia seja liberada para dar suporte ao comportamento “luta ou
fuga”. Inversamente, a ativação parassimpática das glândulas salivares aumenta a taxa de fluxo de saliva e,
portanto, reduz a quantidade de αamilase na saliva (Rohleder, Nader, Wolf, Ehlert & Kirschbaum, 2004). A α
amilase salivar parece sensível tanto aos estressores físicos (p. ex., exercício) como sociais de acordo com
estudos em pessoas típicas (Granger et al., 2006; Rohleder et al., 2004; Wetherell et al., 2006). As secreções
normais de αamilase parecem seguir um padrão de liberação diária confiável em indivíduos adultos típicos
(Granger et al., 2006). Este padrão parece caminhar em sentido inverso ao do cortisol salivar; enquanto o
cortisol atinge seu nível máximo pela manhã e gradativamente declina ao longo do dia, padrões de αamilase
típicos demonstram níveis mais baixos pela manhã e níveis mais elevados à tarde e à noite (Rohleder et al.,
2004). No momento, estudos que utilizam os níveis de αamilase em crianças típicas estão apenas iniciando
(Granger et al., 2006), sem que nenhuma nova informação tenha sido publicada sobre crianças com
desenvolvimento atípico. Também existe pesquisa preliminar utilizando αamilase salivar em mulheres grávidas.
O uso de αamilase como um biomarcador parece promissor, porém existem necessidades evidentes de maiores
pesquisas em várias amostras durante o curso da vida.
Pesquisa Relevante Utilizando o Cortisol Salivar
E xistem evidências convergentes de vários esforços de pesquisa bem conduzidos que sugerem que a
desregulação do eixo HHS é real em pessoas com condições relacionadas ao estresse ou outras
condições de saúde e guarda um bom paralelo com o que se sabe de pesquisas em animais (Gunnar &
Vazquez, 2006; Schneider, Moore, Kraemer, Roberts & DeJesus, 2002). Assim, nós podemos utilizar essa
pesquisa para ajudar a organizar tratamentos. Por exemplo, em pessoas que estão se recuperando de câncer,
a depressão está relacionada com as taxas de recuperação e sobrevida (Jehn et al., 2006). Um dos
biomarcadores emergentes da depressão em pacientes com câncer é o cortisol, juntamente com um
biomarcador do sistema imunológico, a interleucina6 (Jehn et al., 2006). Os pesquisadores propuseram que
esses biomarcadores podem ser utilizados para identificar pessoas com câncer que estão sob risco de
depressão e, em seguida, intervir de maneira proativa. Embora sejam necessárias mais pesquisas para definir
melhor se a desregulação do eixo HHS é causa ou sintoma de alterações da saúde, os pesquisadores
parecem concordar que ela seja uma mistura de ambos.
Outro uso relevante do cortisol em pesquisa poderia ser seu uso como medida psicobiológica para marcar,
entre os muitos tratamentos de terapia ocupacional, os efeitos potenciais da participação social e do
engajamento ocupacional. A reatividade do eixo HHS parece ser sensível às influências e intervenções
ambientais. Gitau, Modi, Gianakoulopoulos, Bond e Glover (2002) demonstraram que os níveis de cortisol
eram modificáveis em bebês prematuros por meio do contato pele a pele com as mães. Em crianças, o
ambiente social parece influenciar as respostas ao estresse (Braarud & Stormark, 2006; Nachmias, Gunnar,
Mangelsdorf, Parritz & Buss, 1996; Young, Vazquez, Jiang e Pfeiffer, 2006) por meio de padrões de cuidados
de suporte (p. ex., sensível) ou a ausência destes (p. ex., depressão parental). Em adultos, o eixo HHS parece
ser sensível também aos mediadores sociais, na forma do suporte de amizades (Heinrichs, Baumgartner,
Kirschbaum & Ehlert, 2003). Em outras palavras, na presença de relações de suporte social, as pessoas
parecem ser capazes de reduzir seu estado de estresse global, pelo menos como medido por seus hormônios
relacionados com o estresse.
ESTUDO DE CASO: Distúrbios da Modulação Sensorial em uma Menina de 5 Anos de
Idade
Gillian é uma menina de 5 anos de idade com alguns comportamentos peculiares. Seus pais não estão bem
certos de como compreendêla e pensam que, às vezes, ela age estranhamente em busca de atenção.
Entretanto, recentemente, eles foram indagados sobre a possibilidade de Gillian apresentar um distúrbio de
modulação sensorial. À medida que eles descrevem o comportamento da menina ao pediatra, fica claro que
o comportamento de Gillian aponta para um comprometimento funcional. Por exemplo, Gillian recusase a
vestir quaisquer roupas que não sejam dois tamanhos maiores e ela prefere que elas não sejam lavadas. Ela
recusa todas as meias que são calçadas, afirmando que elas “machucam”. Ela protesta se sua mãe tenta
lavar seus lençóis e não pode tolerar qualquer janela aberta na casa. Além disso, certas luzes “machucam
seus ouvidos”, especialmente em mercearias, e ela tem medo de locais públicos e outros lugares onde haja
a possibilidade de barulho alto. Para consternação de seus pais, ela não gosta de ser abraçada ou afagada,
e sua dieta é restrita a alimentos sólidos e firmes, como maçã, pão e queijo. Seus pais também observaram
que ela parece estar desenvolvendo ansiedade para deixar a casa. Por exemplo, agora ela tem se queixado
de cefaleia e dores no estômago e parece se tornar ansiosa e nervosa sem razão aparente.
Que indicadores psicobiológicos estariam possivelmente associados ao comportamento de Gillian? Como
você determinaria se ela está apresentando respostas ao estresse relacionadas a coisas que normalmente
não seriam ameaçadoras no seu ambiente? Como você poderia incorporar tratamento para controle do
estresse que a ajudasse com seus distúrbios sensoriais? Você pode pensar em maneiras de utilizar fatores
psicobiológicos como indicadores de possível efetividade do tratamento de integração sensorial?
ESTUDO DE CASO: Perda de Peso e Prevenção da Obesidade
Jay é um terapeuta ocupacional que trabalha em um programa comunitário para pessoas de baixa renda.
Jay está interessado em aplicar inúmeras medidas de resultado que demonstrariam a efetividade de um
programa de tratamento que ele administra juntamente com um nutricionista, um enfermeiro e um assistente
social. Os propósitoschave do programa são promover a perda de peso em mães solteiras de baixa renda,
prevenir a obesidade em crianças por meio da participação em exercícios inseridos nas suas rotinas diárias
e o aprendizado de hábitos alimentares mais saudáveis. Por exemplo, os participantes aprendem a utilizar
as escadas sempre que possível e a evitar elevadores, a menos que precisem subir mais de cinco andares
em um edifício. Além disso, Jay ensina aos participantes como comprar alimentos saudáveis que se
adequem ao seu orçamento, assim como preparar refeições com pouca gordura. O grupo de tratamento
também trabalha com as mães as habilidades de gestão do tempo e outras formas de exercícios. Muitas
mulheres e crianças no programa relatam altos níveis de estresse e ansiedade que as afetam diariamente. A
equipe, após consulta com os médicos da comunidade e pesquisadores da universidade, gostaria de incluir
medidas psicobiológicas como parte da pesquisa, além de inúmeras outras medidas, incluindo a perda de
peso. Muitas das mães elevaram os níveis de lipídios sanguíneos e estão mostrando sinais de
desenvolvimento de diabetes tipo 2.
Que perguntas você faria sobre os fatores psicobiológicos nessas mulheres e crianças que estejam
relacionados de alguma maneira com suas ocupações e atividades?
O que você esperaria mudar se esse programa for efetivo?
Alguma medida psicobiológica apresentada aqui poderia responder suas perguntas?
Onde você poderia procurar maiores informações sobre fatores psicobiológicos e obesidade?
Como os terapeutas ocupacionais complementam a pesquisa que está sendo realizada em outras áreas
da ciência?
RM Funcional
A RM funcional (RMf) mensura o uso de oxigênio e o fluxo sanguíneo em diferentes partes do cérebro sob
condições de resposta a um estímulo. Esse aumento do fluxo sanguíneo que dá suporte à atividade neural é
acompanhado por diminuição característica de uma substância denominada desoxiemoglobina, um subproduto
normal que é liberado quando as células extraem oxigênio da hemoglobina do sangue. A desoxiemoglobina tem
propriedades magnéticas fracas que fornecem a fonte do sinal para a RMf. O processo é diferente da RM
comum, uma vez que nenhum radioisótopo é injetado na circulação sanguínea. Para coletar os dados da RMf, a
pessoa é posicionada em um equipamento de RM (Fig. 56.8). Vários estímulos auditivos, visuais e táteis
(dependendo do propósito da RMf) são apresentados enquanto a pessoa permanece deitada no interior do
aparelho. A pessoa então produz uma resposta ao movimentar seus dedos (p. ex., acionando um botão para
responder “sim” a uma pergunta) ou dizer alguma coisa em voz alta (Fig. 56.9).
Eletroencefalografia, Magnetoencefalografia e Potencial Eventorelacionado
Um eletroencefalógrafo (EEG) proporciona um método não invasivo de observação da atividade cerebral. O
EEG registra a atividade elétrica natural do cérebro por meio de eletrodos que são estrategicamente colocados
sobre o couro cabeludo do indivíduo. Pesquisa sobre EEG documentou sinais ou padrões elétricos característicos
para vários estados, como o estado de alerta e de sono, de modo que sinais de EEG individuais possam ser
comparados com expectativas típicas. O EEG é útil para demonstrar o tempo gasto e, de modo geral, quais
regiões são importantes para o processamento de diferentes tipos de informação. Entretanto, o EEG não aponta
estruturas específicas ou quais regiões específicas do cérebro realizam determinadas tarefas.
Fig. 56.8 Aparelho de ressonância magnética (RM).
Fig. 56.9 Imagem por RM de um cérebro humano.
A magnetoencefalografia (MEG) é uma nova tecnologia que mensura os sinais magnéticos naturais emitidos
pela atividade cerebral. Embora a MEG produza um registro bastante acurado da atividade celular cerebral,
apenas alguns aparelhos estão disponíveis em todo o mundo devido ao custo (milhões de dólares), ao tamanho
(oito toneladas ou mais) e à tecnologia avançada (é necessário um dispositivo especializado de física quântica).
Assim como outros equipamentos que mensuram a atividade cerebral, a MEG é inviável para investigar a função
cerebral sob demandas contextuais, como o preparo de refeições, as atividades de autocuidado e outras
ocupações. Entretanto, ela pode ter utilidade para alguns aspectos limitados do desempenho funcional
semelhante àqueles impostos à RMf.
Pesquisa Relevante Utilizando RM ou RMf
A RM funcional (RMf) tem sido utilizada em diferentes pesquisas relacionadas ao comportamento humano.
Recentemente, Aron, Gluck e Poldrack (2005) observaram que a RMf pode ser uma medida estável do
indivíduo ao longo do tempo, sugerindo que ela possa ser um marcador confiável do desenvolvimento
cerebral, bem como da evolução da neurodegeneração. Assim, a RMf poderia ser um biomarcador adequado
para pesquisa de resultados sobre a eficácia de tratamentos em terapia ocupacional. Por exemplo, Talati,
ValeroCuevas e Hirsch (2005) investigaram a função cerebral em indivíduos normais que realizam a
manipulação de uma mola que exige calibração da força e precisão motora. Os pesquisadores modificavam as
tentativas de modo que os participantes realizassem as tarefas algumas vezes com orientação visual e
algumas vezes somente com orientações táteis. Os achados apontam que as redes neurais para a produção
do desempenho motor fino necessitavam de um complexo neural bastante amplo e integrado que incluía
múltiplas estruturas no cérebro, as quais algumas vezes diferiam, dependendo se os participantes utilizavam a
visão para orientar suas ações. Isso sugere que a destreza manual fina é dependente do estímulo sensorial e
que o processamento da informação sensorial ocorre em diferentes áreas. Do ponto de vista terapêutico,
poderíamos utilizar essa informação para dar suporte ao uso de experiências sensoriais ricas quando
ajudamos outras pessoas a adquirir ou reaprender habilidades motoras finas. Erickson e colegas
demonstraram, com o uso da RMf como uma medida psicobiológica, que o treinamento de habilidades para
idosos reduzia o declínio cognitivo muitas vezes associado ao envelhecimento (Erickson, Colcombe, Elavsky et
al., 2007; Kramer, Colcombe, McAuley, Scalf & Erickson, 2005). Os resultados sugerem que a RMf poderia
detectar alterações benéficas nas áreas préfrontais do cérebro como resultado do treinamento, bem como
demonstrar que o cérebro em envelhecimento ainda é capaz de plasticidade ou de alterações de adaptação
em resposta ao ambiente (Erickson, Colcombe, Wadhwa et al., 2007).
Pesquisadores que investigaram regiões específicas do cérebro associadas às interações sociais (Walter et
al., 2004) forneceram outro exemplo interessante do uso da RMf em estudos comportamentais. Seus achados
sugerem que a avaliação da interação social (p. ex., compreender as intenções de outras pessoas nas
interações sociais) é sustentada por regiões específicas do cérebro no córtex préfrontal (p. ex., a área do giro
paracingulado). A compreensão da intenção social é importante para a teoria da mente (p. ex., a compreensão
de que o que os outros podem estar pensando pode ser diferente de seus próprios pensamentos) e é um dos
déficits significativos identificados em pessoas com distúrbios do tipo autismo. Um maior conhecimento sobre
as áreas cerebrais que podem estar comprometidas em distúrbios como o autismo ajudará o diagnóstico e
contribuirá para novos tratamentos e técnicas.
ESTUDO DE CASO: Técnicas de Restrição Induzida
Tim trabalha com pacientes adultos com sequela de acidente vascular cerebral em um centro de reabilitação
ambulatorial. Recentemente, ele aprendeu a utilizar técnicas de restrição induzida com seus pacientes e
acredita estar observando melhora da função. Entretanto, há poucas informações na literatura de pesquisa
que relacionam essa abordagem de tratamento a mudanças comportamentais, bem como possíveis
mudanças por neuroplasticidade que justificariam a melhora do comportamento motor. Tim entrou em
contato com Rowan, um pesquisador local que está interessado em questões semelhantes e eles decidiram
trabalhar em equipe. Rowan e Tim decidiram elaborar uma proposta para um financiamento e
desenvolveram um projeto de pesquisa. Que perguntas específicas você pode desenvolver para seus
tópicos de pesquisa que poderiam utilizar uma medida psicobiológica? Como você utilizaria esta(s)
medida(s)? Quais destas medidas comportamentais você utilizaria além de seus biomarcadores?
O potencial eventorelacionado (PER) é similar ao EEG uma vez que mensura a atividade elétrica do cérebro.
Entretanto, o PER é um sinal neural que reflete o padrão coordenado da atividade em grupos de neurônio quando
eles respondem a um evento significativo. Os eventos significativos para as análises do PER geralmente são
ruídos ou estímulos visuais, porém eles também podem refletir estados emocionais ou outros “eventos” gerados
internamente. Um tipo de PER é o potencial auditivo evocado, que mensura especificamente a atividade cerebral
em resposta aos sons. Esta é uma ferramenta poderosa para determinar o potencial de audição em pessoas que de
outro modo não poderiam declarar se conseguem ouvir (p. ex., bebês, adultos não verbais). Um ponto a favor do
PER é a capacidade de “visualizar” redes corticais à medida que elas se ativam ou desativam, dependendo dos
eventos ou tarefas que a pessoa esteja realizando. Entretanto, durante a avaliação, a pessoa fica conectada a um
“capuz” com eletrodos estrategicamente colocados, limitando as questões que poderiam ser abordadas em
relação à função cerebral enquanto a pessoa está engajada em “realizar” a ocupação.
Ocitocina
A ocitocina é um peptídio de mamífero composto de aminoácidos produzidos pela hipófise. É um hormônio
potente para o corpo e um neurohormônio para o cérebro, sendo responsável pelo comportamento de
reprodução sexual e de provedor de cuidado, incluindo a estimulação da produção de leite para a amamentação.
Tanto em homens como em mulheres, o orgasmo libera grandes quantidades de ocitocina. Além disso, se você
alguma vez já experimentou o sentimento de “amor”, você experimentou um “jato” de ocitocina nos centros
emocionais de seu cérebro. A ocitocina é semelhante à vasopressina, outro hormônio/neurohormônio
hipofisário responsável pela regulação de sódio e líquido no corpo e da pressão arterial. Um dos efeitos da
ocitocina no cérebro é inibir o eixo HHS, com isso reduzindo os níveis de cortisol (Detillion, Craft, Glasper,
Prendergast & De Vries, 2004; Heinrichs et al., 2003), bem como a pressão arterial. Como a ocitocina está
associada ao comportamento social, ela é uma medida psicobiológica atraente para estudar o comportamento
humano em contextos sociais. A pesquisa é limitada atualmente apenas porque não é uma medida fácil de
verificar. Entretanto, por conceito, a ocitocina seria um excelente biomarcador para estudos que investiguem os
efeitos da participação social e do engajamento ocupacional em pessoas com diferentes distúrbios que
influenciam especialmente as capacidades sociais, incluindo os distúrbios do tipo autismo, distúrbio obsessivo
compulsivo e esquizofrenia. Além disso, ela seria um biomarcador efetivo para documentar os efeitos dos
tratamentos de controle do estresse, uma vez que os estudos documentam que a ocitocina age como um tampão
para o hormônio do estresse, o cortisol (Heinrichs et al., 2003; KiecoltGlaser et al., 2005), especialmente
quando as pessoas têm companhia.
Atualmente, a ocitocina somente pode ser mensurada no sangue ou no líquido espinal cerebral, e os níveis de
ocitocina parecem se alterar em poucos segundos e/ou poucos minutos em resposta ao estímulo ambiental,
tornando seu uso como medida psicobiológica um tanto limitado em estudos com humanos.
RESUMO
Conexões mentecorpo sofisticadas e de adaptação em seres humanos permitem os comportamentos mais ricos e
mais complexos do planeta. De fato, nós somos pensadores e “fazedores” tão elaborados que corremos o risco de
subavaliar e, talvez, até mesmo negligenciar os aspectos mais sutis de nosso comportamento. Além disso,
algumas vezes nós utilizamos nossas habilidades de linguagem para encobrir nossos reais sentimentos em
determinadas situações. Este capítulo apresentou informações sobre os sinais sutis e indicativos “ocultos”
relacionados ao comportamento humano que nos oferecem um conhecimento sobre como os processos corporais
internos dão suporte ao interesse, à motivação e ao engajamento em atividades e ocupações. Algumas vezes, as
pessoas não estão atentas às influências que, p. ex., uma condição de saúde pode exercer sobre seu desempenho.
Algumas pessoas poderiam não estar atentas às razões psicológicas que podem influenciar a participação e a
realização. Outras poderiam mascarar seus verdadeiros sentimentos por várias razões e, a menos que
vocalizados, esses sentimentos podem impedir o funcionamento diário. Ademais, algumas pessoas certamente
tentam ignorar ou esconder estresse, ansiedade, preocupação ou dor não controlada abusando de drogas,
comendo em excesso ou ficando sem comer, ou participando de atividades de risco que podem comprometer sua
saúde e seu bemestar. Nós poderíamos não cuidar muito desses fatores psicobiológicos sutis se eles não
tivessem tanta influência em nossa participação nas atividades e ocupações da vida diária e em nossa saúde
geral. De fato, muitos desses fatores psicobiológicos, como discutimos neste capítulo, estão relacionados ao
estresse físico ou psicológico, o que pode afetar nossa saúde e bemestar. O quanto os terapeutas ocupacionais
estão atentos aos fatores psicobiológicos sutis influenciará e orientará sua prática. É importante que os terapeutas
conheçam as maneiras pelas quais os fatores psicobiológicos podem ser observados e compreendam as
mensagens potenciais que eles podem impor ao bemestar, à saúde e à participação dos clientes em atividades e
ocupações da vida. Além disso, os terapeutas devem conhecer uma variedade de técnicas para o controle do
estresse e precisam estar preparados para utilizálas com outras habilidades práticas em qualquer área da terapia
ocupacional. Finalmente, uma melhor avaliação dos fatores psicobiológicos e de seu potencial para a pesquisa
ajudará a definir a próxima geração de acadêmicos da ciência ocupacional e de terapeutas ocupacionais ao
fornecer melhor compreensão sobre as relações mentecorpo para o desempenho funcional humano e melhorar a
documentação sobre a efetividade do tratamento da terapia ocupacional.
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Avaliação e Tratamento para
Comprometimentos Cognitivoperceptuais
JOAN PASCALE TOGLIA,
KATHLEEN M. GOLISZ E YAEL GOVEROVER
Sumário
O Papel da Terapia Ocupacional na Equipe Multidisciplinar
O Processo de Reabilitação Cognitiva
Avaliação
Abordagens para Avaliação dos Comprometimentos Cognitivos
Escolhendo o Tipo de Avaliação Mais Apropriado
Visão Geral das Abordagens de Tratamento
Aumentando os Recursos: A Abordagem Funcional
Tratando o Comprometimento Cognitivoperceptual
Seleção das Abordagens de Tratamento
Comprometimentos Cognitivos: Definição, Avaliação e Tratamento
Autoconscientização
Orientação
Atenção
Negligência Unilateral
Processamento Visual
Habilidades Motoras Visuais
Planejamento Motor
Memória
Funções Executivas, Organização e Solução de Problemas
Tratamento em Grupo
Resumo
1. Definir cognição e descrever sua associação com limitação da atividade e da participação.
2. Discutir o papel dos terapeutas ocupacionais na reabilitação cognitiva.
3. Descrever as característicaschave das três abordagens de avaliação que podem ser utilizadas na
reabilitação cognitiva.
4. Discutir a diferença entre as três principais abordagens de tratamento: corretiva, funcional e
multicontextual.
5. Discutir os fatores que precisam ser considerados quando se selecionam as abordagens de
avaliação e tratamento.
6. Definir habilidades cognitivas e perceptuais específicas, identificar possíveis instrumentos para
avaliação dessas habilidades e discutir as diferentes abordagens terapêuticas descritas para cada
habilidade cognitiva e perceptual.
P
ensar, lembrar, raciocinar e compreender o mundo ao nosso redor são fundamentais para realizar as atividades
da vida cotidiana” (Unsworth, 1999, p. 3). A cognição consiste em processos interrelacionados que incluem a
capacidade de perceber, organizar, assimilar e manipular informações que possibilitam que a pessoa processe as
informações, aprenda e generalize (Abreu & Toglia, 1987). Como a maior parte da reabilitação em geral demanda
aprendizado e generalização, os princípios de tratamento discutidos neste capítulo são importantes para considerar
num amplo espectro de clientes e não se limitam àqueles tipicamente identificados com déficits cognitivos. Os
comprometimentos cognitivos podem ser encontrados como resultado de problemas de desenvolvimento ou de
aprendizado, lesão ou doença cerebral, disfunção psiquiátrica ou condições socioculturais (American Occupational
Therapy Association, 1999). Os comprometimentos cognitivos podem resultar em limitações significativas das
atividades e restrições na participação em todos os aspectos da vida do cliente, comprometendo potencialmente a
segurança, a saúde e o bemestar. Por exemplo, a diminuição da capacidade de reconhecer perigos potenciais,
prever consequências de ações e comportamentos, seguir precauções de segurança e responder às emergências
frequentemente são fatores importantes que interferem na independência. As limitações cognitivas também podem
diminuir o senso de competência, autoeficácia e autoestima de uma pessoa, criando maiores dificuldades para
adaptação às demandas da vida cotidiana. A influência dos sintomas cognitivos pode ser observada em todos os
aspectos do domínio de prática da terapia ocupacional. Os objetivos do tratamento em terapia ocupacional para
pessoas com comprometimentos cognitivoperceptuais são reduzir as limitações das atividades, estimular a
participação em atividades cotidianas e ajudar pessoas a adquirirem as capacidades de que necessitam para
controlarem suas vidas e desenvolverem maneiras saudáveis e satisfatórias de viver. Embora o objetivo final do
tratamento para essa população seja evidente, existem diferentes perspectivas e abordagens de reabilitação para se
atingir o objetivo. Essas abordagens são discutidas em detalhes neste capítulo.
O PAPEL DA TERAPIA OCUPACIONAL NA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Atualmente, não há uma disciplina única que seja responsável pela avaliação e pelo tratamento dos
comprometimentos cognitivoperceptuais. Vários membros de uma equipe têm potencial para fazer contribuições
valiosas para a compreensão do cliente que apresenta comprometimento cognitivoperceptual. Uma forte
abordagem interdisciplinar é necessária para tratar o complexo de questões que surgem dos problemas cognitivo
perceptuais. Os objetivos da equipe devem ser identificados, assim como os objetivos específicos de cada área da
equipe. A família e o cliente também são membros da equipe e precisam estar envolvidos nas discussões do grupo
e fornecer informação para o programa geral de tratamento.
Os terapeutas ocupacionais oferecem contribuição única para avaliação e reabilitação das habilidades do
processo cognitivoperceptual por sua bagagem educacional, seu conhecimento sobre a ocupação, seu treinamento
em análise das atividades e a capacidade de analisar como os sintomas cognitivoperceptuais são afetados por
mudanças nas demandas e no contexto das atividades. O papel do terapeuta ocupacional na avaliação da cognição
e da percepção consiste em fornecer informações claras e compreensíveis sobre o efeito dos comprometimentos
cognitivoperceptuais sobre as atividades de vida diária (AVD) e atividades instrumentais de vida diária (AIVD),
educação, trabalho, brincadeiras, lazer e participação social. O ambiente de trabalho no qual o terapeuta exerce sua
prática pode determinar a profundidade de seu envolvimento de acordo com a natureza do ambiente onde a prática
é aplicada e do tempo de permanência do cliente.
Um programa interdisciplinar de tratamento deve enfatizar os mesmos objetivos principais durante o tratamento
em vez de trabalhar habilidades separadas. Por exemplo, o fonoaudiólogo poderia tratar problemas de atenção no
contexto do material de linguagem, como ouvir fitas gravadas ou conversas; o neuropsicólogo poderia utilizar
exercícios corretivos de atenção; o fisioterapeuta poderia reforçar a atenção por meio de tarefas motoras; e o
terapeuta ocupacional poderia abordar estratégias de atenção no contexto de autocuidado, lazer, comunidade ou
atividades laborais. Uma abordagem integrada que ajude a pessoa a identificar padrões de comportamento por
meio de diferentes atividades é fortemente defendida, em vez daquela que reforça a fragmentação que o cliente já
percebe.
O terapeuta ocupacional trabalha para contribuir com o processo de avaliação e execução de aspectos do
programa de tratamento na terapia ocupacional (AOTA, 1999). Se a legislação local permitir e a competência na
tarefa tiver sido demonstrada, um estagiário de terapia ocupacional pode aplicar algumas partes das avaliações
cognitivas orientadas pelo terapeuta ocupacional, fazer observações clínicas e completar listas de verificação
comportamental. Uma vez os comportamentosalvo para tratamento tenham sido claramente identificados, o
estagiário de terapia ocupacional e o terapeuta ocupacional colaboram para escolher uma variedade de atividades
que possam ser utilizadas para reforçar os comportamentos desejados.
O PROCESSO DE REABILITAÇÃO COGNITIVA
Avaliação
Esta seção fornece informações detalhadas sobre aspectos da avaliação cognitiva que os profissionais precisam
compreender antes de escolher e aplicar avaliações e medidas apropriadas. Nós apresentamos a importância do
processo de avaliação, seus objetivos e considerações importantes na escolha de um instrumento de medida.
O processo de avaliação começa com um perfil ocupacional que considera as rotinas e ocupações típicas do
cliente (AOTA, 2002). Geralmente, o cliente é solicitado a identificar as atividades cotidianas que mais o
preocupam e que gostaria de ser capaz de realizar com maior facilidade. Entretanto, as pessoas com
comprometimentos cognitivos frequentemente são pouco conscientes de seus comprometimentos e têm
compreensão limitada das implicações destes comprometimentos (Goverover, Chiaravalloti & DeLuca, 2005);
consequentemente, um parente próximo ou amigo deve participar da identificação das preocupações e prioridades
para tratamento. Devese ter em mente que, no caso das interações, os clientes e seus parentes podem não estar
conscientes da presença de comprometimentos cognitivos leves. Sintomas cognitivos sutis tendem a aparecer
apenas em atividades de níveis mais altos, como dirigir, participar da vida social, fazer compras ou utilizar o
transporte público. Um cliente internado na fase aguda ou para reabilitação ainda não teve a oportunidade de
retomar essas atividades de níveis mais altos.
Avaliações cognitivas abrangentes são necessárias por duas razões principais. Primeiro, as avaliações fornecem
evidências e informações sobre os comprometimentos e as competências. Essas informações podem ser utilizadas
para estabelecer pontos de partida para planejamento da alta e para mensurar a efetividade do tratamento (p. ex.,
resultados da reabilitação). Segundo, as avaliações são necessárias para coletar informações para o planejamento
do tratamento. Modelos de tratamento cognitivo em terapia ocupacional frequentemente orientam o foco da
avaliação. Por exemplo, o modelo da incapacidade cognitiva (Allen, 1985) e o modelo neurofuncional (Giles,
2005) enfocam o desempenho ocupacional e não estão preocupados em identificar comprometimentos cognitivos
específicos. A abordagem da incapacidade cognitiva (Allen, 1985) descreve níveis hierárquicos de função
cognitiva. A avaliação tem foco na identificação do nível cognitivo em que a pessoa funciona. A abordagem
neurofuncional (Giles, 2005) enfatiza o treinamento das habilidades funcionais e dos hábitos em ambientes
naturais; consequentemente, a avaliação enfatiza a observação do funcionamento da vida real. A abordagem
quadrofônica (Abreu & Peloquin, 2005) e o modelo de retreinamento cognitivo (Averbuch & Katz, 2005)
preocupamse com a identificação e a compreensão dos comprometimentos cognitivos que influenciam o
desempenho ocupacional. Medidas do comprometimento cognitivo são examinadas em combinação com medidas
mais amplas da ocupação para orientar o tratamento. A abordagem multicontextual (Toglia, 2005) preocupase em
facilitar a transferência do aprendizado, de modo que a avaliação enfatiza o potencial de aprendizado ou a
avaliação dinâmica. Cada uma dessas perspectivas é descrita com maiores detalhes posteriormente neste capítulo.
Abordagens para Avaliação dos Comprometimentos Cognitivos
Abordagens Tradicionais para o Processo de Avaliação
Avaliações cognitivas padronizadas apresentam orientações específicas para aplicação e comparam o desempenho
do cliente a dados normativos. Sua natureza é estática, avaliando o desempenho “aqui e agora”. As avaliações
padronizadas podem ajudar o terapeuta ocupacional a determinar se existe um comprometimento cognitivo e a
quantificar a severidade desses comprometimentos. Os tipos de avaliações também são úteis como pontos de
partida pelos quais as mudanças na condição ou na capacidade podem ser mensuradas ao longo do tempo.
Exemplos de instrumentos padronizados de avaliação estão resumidos na Tabela 57.1.
Medidas de investigação cognitiva são um tipo de instrumento de medida desenhado para identificar problemas
que precisam de atenção especial ou de maior atenção. Tipicamente, elas compreendem subtestes divididos em
subhabilidades cognitivas específicas, como atenção, processamento visual, memória e funções executivas.
Essas avaliações são gerais por natureza, abordando todas as subhabilidades cognitivas, como a Avaliação
Cognitiva em Terapia Ocupacional de Lowenstein, (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment)
(Katz, Itzkovich, Averbuch & Elazar, 1990), ou avaliações mais concentradas em uma subhabilidade específica,
como o Teste de Percepção Visual Motora Livre (Motor Free Visual Perception Test) (Colarusso & Hammill,
2002). O desempenho comprometido em uma determinada tarefa ou subteste é tipicamente utilizado para definir o
comprometimento. Por exemplo, a dificuldade em diferenciar objetos ou figuras em primeiro plano dos objetos no
plano de fundo (p. ex., pegar uma meia branca que está colocada sobre um lençol branco) seria identificada como
um comprometimento figurasolo (Zoltan, 1996).
Muitas medidas de investigação cognitiva foram desenhadas para utilização em populações específicas, como
clientes com acidente vascular cerebral (Hajek, Rutman & Scher, 1989), esclerose múltipla (Rao, Leo, Bernardin
& Unverzagt, 1991), demência (Mattis, 1976), traumatismo craniano (Ansell & Keenan, 1989) ou idosos
(Golding, 1989). As avaliações apresentam subtestes que se concentram em áreas de comprometimento
tipicamente encontradas na população diagnóstica.
Os exames do estado mental, como o popular Miniexame do Estado Mental (MiniMental State Exam)
(Folstein, Folstein & McHugh, 1975), e as medidas de investigação cognitiva apresentam algumas desvantagens,
uma vez que se baseiam fortemente nas habilidades verbais, podem sofrer distorções culturais (devido à
comparação com populações normativas) e apresentam substanciais taxas de falsonegativo (i.e., possível não
identificação de comprometimentos cognitivos). Os déficits dos clientes com lesões focais, particularmente lesões
no hemisfério direito ou distúrbios cognitivos difusos leves, frequentemente não são identificados (Nelson, Fogel
& Faust, 1986). As medidas de investigação cognitiva muitas vezes não identificam os comprometimentos mais
sutis apresentados por clientes de níveis mais altos, uma vez que a amplitude e a profundidade do conteúdo do
item são limitadas (Doninger, Bode, Heinemann & Ambrose, 2000).
Observação Direta da Função
A observação direta da função é um método alternativo utilizado para identificar comprometimentos cognitivo
perceptuais. Uma variedade de medidas funcionais padronizadas (apresentadas na Tabela 57.1) utiliza uma escala
numérica ou descritiva para classificar o desempenho e a quantidade de pistas cognitivas e/ou ajuda física
necessárias para a realização de uma tarefa específica. Algumas medidas funcionais são desenhadas para
identificar comprometimentos cognitivos e perceptuais que interferem no sucesso do desempenho dessas tarefas.
Por exemplo, na Avaliação Neurocomportamental das Atividades da Vida DiáriaTerapia Ocupacional (OTADL
Neurobehavioral Evaluation [AONE]) (Arnadottir, 1990), um cliente é observado realizando uma atividade
básica de vida diária (p. ex., vestir uma camisa) quanto a possíveis comprometimentos cognitivos, como
dificuldade na relação espacial, negligência unilateral espacial ou corporal, e assim por diante. O Teste de
Desempenho das Funções Executivas (Executive Function Performance Test) (Blaum, Edwards, Morrison &
Hahn, 2003; Goverover et al., 2005) é outro teste de desempenho funcional que analisa os comprometimentos
cognitivos, como início, organização e segurança por meio da observação do cliente durante a realização de
atividades instrumentais de vida diária, como fazer uma ligação telefônica.
TABELA 57.1 AVALIAÇÕES COGNITIVOPERCEPTUAIS
INSTRUMENTOS PADRONIZADOS DE PESQUISA COGNITIVA
Escala de Classificação de Demência de Blessed (Blessed Dementia Rating Scale) (Blessed, Tomlinson & Roth,
1968)
Teste Resumido de Traumatismo Craniano (Brief Test of Head Injury [BTHI]) (HelmEstabrooks & Hotz, 1991)
Avaliação Cognitiva de Minnesota (Cognitive Assessment of Minnesota [CAM]) (Rustad et al., 1993)
Teste de Competência Cognitiva (Cognitive Competency Test [CCT]) (Wang, Ennis & Copland, 1992)
Teste de Orientação e Amnésia de Galveston (Galveston Orientation and Amnesia Test [GOAT]) (Levin,
O’Donnell & Grossman, 1979)
Avaliação Cognitiva em Terapia Ocupacional de Lowenstein (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive
Assessment [LOTCA]) (Katz et al., 1990)
Avaliação do Estado Mental do Idoso de Middlesex (Middlesex Elderly Assessment of Mental State [MEAMS])
(Golding, 1989)
Miniexame do Estado Mental (Mini Mental State Exam [MMSE]) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975)
Miniexame do Estado Mental Modificado (Modified MiniMental Examination [3MS]) (Teng & Chui, 1987)
COGNISTAT (Neurobehavioral Cognitive Status Screening Examination [Exame Neurocomportamental do
Estado Cognitivo]) (Kiernan, Mueller & Langston, 1983)
Bateria Padronizada para Avaliação do Estado Neuropsicológico (Repeatable Battery for the Assessment of
Neuropsychological Status [RBANSTM]) (Randolph, 1998)
INSTRUMENTOS PADRONIZADOS DE PESQUISA COGNITIVA BASEADOS NA FUNÇÃO
Teste do Nível Cognitivo de Allen (Allen Cognitive Level Test [ACL]) (Allen, Earhart & Blue, 1992)
Avaliação das Habilidades Motoras e Processuais (Assessment of Motor and Process Skills [AMPS]) (Fisher,
1993a, 1993b)
Teste do Desempenho Cognitivo (Cognitive Performance Test [CPT]) (Allen, Earhart & Blue, 1992)
Teste do Desempenho das Funções Executivas (Executive Function Performance Test [EFPT]) (Baum,
Edwards, Morrison & Hahn, 2003)
Escalas da Vida Independente (Independent Living Scales [ILS]) (Loeb, 1996)
Avaliação de Tarefas de Cozinha (Kitchen Task Assessment [KTA]) (Baum & Edwards, 1993)
Avaliação Neurocomportamental das Atividades de Vida Diária – Terapia Ocupacional (OTADL
Neurobehavioral Evaluation [AONE]) (Arnadottir, 1990)
Avaliação de Tarefas de Cozinha de Rabideau (Rabideau Kitchen Evaluation [RKER]) (Neistadt, 1992b)
AVALIAÇÕES PADRONIZADAS PARA COMPROMETIMENTOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS
Avaliações de Orientação
Registro de Orientação (Orientation Log [OLog]) (Jackson, Novack & Dowler, 1998)
Teste de Orientação para Pacientes de Reabilitação (Test of Orientation for Rehabilitation Patients [TORP])
(Deitz, Beeman & Thorn, 1993)
Avaliações da Atenção
Teste das Trilhas (Comprehensive Trail–Making Test [CTMT]) (Reynolds, 2002)
Teste Auditivo Compassado de Adição Seriada (Paced Auditory Serial Addition Test [PASAT]) (Gronwall, 1977)
Teste da Atenção Cotidiana (Test of Everyday Attention [TEA]) (Robertson, Ward, Ridgeway & NimmoSmith,
1994)
Avaliações da Desatenção Unilateral
Teste da Assadeira (The Baking Tray Test) (Tham & Tegner, 1996)
Teste dos Balões (The Balloons Test) (Edgeworth, Robertson & McMillan, 1998)
Teste da Desatenção Comportamental (Behavioral Inattention Test) [BIT]) (Wilson, Cockburn & Baddley, 1987)
Teste dos Sinos (The Bells Test) (Gauthier, Dehaut & Joanette, 1989)
Teste do Parágrafo Recuado (Indented Paragraph Test) (Caplan, 1987)
Teste de Combinação de Linhas (Line Cancellation) (Albert, 1973)
Tarefas Verbais e Não Verbais de Combinação (Verbal and Nonverbal Cancellation Tasks) (Mesulam, 2000)
Avaliações da Memória
Teste da Memória Contextual (Contextual Memory Test [CMT]) (Toglia, 1993b)
Teste de Aprendizado Verbal de Hopkins – Revisado (Hopkins Verbal Learning Test – Revised [HVLTR])
(Brandt & Benedict, 2001)
Pesquisa da Memória Prospectiva (Prospective Memory Screening [PROMS]) (Sohlberg & Mateer, 1989b)
Teste da Memória Comportamental de Rivermead – Versão Estendida (Rivermead Behavioral Memory Test –
Extended Version [RBMTE]) (Wilson, Clare, Baddeley, Watson & Tate, 1998)
Avaliações da Percepção Visual
Bateria de Avaliação Visual de Lesão Cerebral para Adultos (Brain Injury Visual Assessment Battery for Adults
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Avaliações da Função Executiva
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Avaliação de Categoria de Toglia (Toglia Category Assessment [TCA]) (Toglia, 1994)
Avaliações da Consciência
Avaliação da Consciência da Incapacidade (Assessment of Awareness of Disability [ADD]) (Tham, Bernspang &
Fisher, 1999)
Questionário de Avaliação da Conscientização (Awareness Questionnaire [AQ]) (Sherer, Bergloff, Boake, High
& Levin, 1998)
Escala de Classificação da Competência do Paciente (Patient Competency Rating Scale [PCRS]) (Prigatano,
1986)
Entrevista sobre Conscientização de Déficits (Self–Awareness of Deficits Interview [SADI]) (Fleming, Strong &
Ashton, 1996)
Avaliações do Planejamento Motor
Teste da Praxia Construcional de Benton (Benton Constructional Praxis Test) (Benton, Hamsher, Varney &
Spreen, 1983)
Teste da Apraxia Oral e dos Membros (Test of Oral and Limb Apraxia [TOLA]) (HelmEstabrooks, 1992)
As tarefas funcionais exigem a integração de várias habilidades, de modo que pode ser difícil isolar problemas
cognitivos específicos que estejam interferindo no desempenho. Algumas medidas funcionais tentam identificar
áreas abrangentes de forças e fraquezas cognitivas e perceptuais pela identificação dos processos que contribuam
para a dificuldade na realização de tarefas funcionais. Consequentemente, os comprometimentos cognitivos sutis
podem não estar evidentes em atividades familiares. As avaliações funcionais que simulam o desempenho em um
local de tratamento podem não ser preditivas do desempenho em contextos naturais nos quais a pessoa precisa
estabelecer objetivos, planejar, iniciar, solucionar problemas e lidar com pistas ambientais sutis e complexas.
As situações que exigem habilidades cognitivoperceptuais de níveis mais altos são difíceis de simular em
ambientes terapêuticos estruturados. Além disso, fatores contextuais podem aumentar ou diminuir as demandas
cognitivas do desempenho, de modo que é importante considerar o contexto no qual a atividade é realizada.
Hamera e Brown (2000) desenvolveram o Teste de Habilidades em Compras no Mercado (Test of Grocery
Shopping Skills) como uma medida do mundo real da função comunitária de pessoas com esquizofrenia crônica.
Os clientes são solicitados a fazer compras no mercado seguindo uma lista de 10 itens em um contexto natural.
Em ambientes hospitalares de tratamento, o terapeuta ocupacional poderia não ser capaz de criar uma
aproximação suficiente ao ambiente do mundo real. A influência contextual do desempenho precisa estar sempre
em mente e, se possível, o desempenho deve ser observado em contextos do mundo real.
Outras medidas que envolvem a observação direta do desempenho foram desenvolvidas para mensurar os níveis
cognitivos associados ao modelo de incapacidade cognitiva. Por exemplo, a Pesquisa do Nível Cognitivo de Allen
(Allen Cognitive Level Screen [ACLS]) (Allen, 1985) utiliza a tarefa de fazer tranças com couro para fornecer
uma rápida medida do aprendizado e uma estimativa inicial da função cognitiva. O ACLS é em seguida validado
por melhores observações do desempenho em atividades de artesanato ou AVD/AIVD, utilizando outras medidas,
como o Inventário de Tarefas de Rotina (Routine Task Inventory [RTI]), os projetos de artesanato do Módulo
Diagnóstico de Allen ou o Teste de Desempenho Cognitivo (Cognitive Performance Test) (Allen, 1993; Allen,
Earhart & Blue, 1992).
Essas medidas são interpretadas de acordo com o protocolo de Allen e enfocam a identificação abrangente do
nível cognitivo do indivíduo ou de suas capacidades gerais de processamento de informações. Ao contrário das
medidas funcionais que se preocupam em classificar habilidades cognitivas específicas ou o grau de assistência
necessário para que a pessoa realize tarefas funcionais específicas, a avaliação do nível cognitivo da pessoa
envolve capacidades funcionais globais e pretende explicar e predizer a capacidade de funcionar em diferentes
atividades e contextos (Levy & Burns, 2005).
Consulte a Tabela 57.1 para informações detalhadas sobre avaliações das AVD com base no desempenho.
Avaliação Dinâmica
A avaliação dinâmica é uma abordagem não tradicional de avaliação que utiliza pistas, mediação,
retroalimentação ou modificações das demandas da atividade durante a avaliação para examinar mudanças no
desempenho. Ao contrário dos instrumentos padronizados de medida, o foco não está no resultado do
desempenho, mas nos processos de aprendizado e mudanças. A avaliação dinâmica também é vista como uma
avaliação do potencial de aprendizado ou da plasticidade cerebral.
A avaliação dinâmica investiga a capacidade de uma pessoa aprender certas tarefas e identifica as condições
que facilitam esse aprendizado. O objetivo é descobrir o que a pessoa é capaz de fazer com assistência ou sob
condições favoráveis para determinar a completa amplitude do potencial de desempenho. Uma vez que a avaliação
dinâmica se interessa por como o desempenho pode ser facilitado, ela está naturalmente vinculada ao tratamento.
Durante a avaliação, o terapeuta atua para mudar, orientar ou melhorar o desempenho da pessoa por meio de
demonstração de estratégias, fornecimento de pistas ou modificação da atividade (Tzuriel, 2000). Essa informação
está diretamente relacionada com o planejamento do tratamento. Por exemplo, se o desempenho não pode ser
modificado por meio de procedimentos dinâmicos, então uma abordagem intervencionista que procura modificar o
ambiente ou treinar os cuidadores pode ser mais apropriada do que uma abordagem que se concentra em modificar
as capacidades ou os comportamentos de uma pessoa. Os métodos dinâmicos de avaliação têm sido aplicados a
diferentes faixas etárias e pessoas com incapacidades cognitivas, incluindo aquelas com incapacidades do
desenvolvimento (HesselsSchlatter, 2002), esquizofrenia (Rempfer, Hamera, Brown & Bothwell, 2006; Wiedl,
2003), acidente vascular cerebral e traumatismo craniano (Haywood & Miller 2003; Toglia, 2005) e doença de
Alzheimer (FernandezBallesteros, Zamarron & Tarraga, 2005). Todavia, as pesquisas aplicadas e os instrumentos
específicos são limitados. Toglia (2005) descreve o uso de uma abordagem dinâmica de avaliação para pessoas
com traumatismo craniano de acordo com um modelo dinâmico de cognição. A avaliação e o tratamento
dinâmicos nesse modelo envolvem a investigação da autopercepção das capacidades antes e depois de
experiências de atividade, facilitando modificações no desempenho se uma pessoa tem dificuldade, e a
investigação e a análise do uso de estratégia. O Teste de Memória Contextual (Contextual Memory Test) (Toglia,
1993b) e a Avaliação de Categoria de Toglia (Toglia Category Assessment) (Toglia, 1994) são dois exemplos de
avaliações dinâmicas (Tabela 57.1). Outros recursos elaborados por Toglia (2005) fornecem informações sobre
como aplicar o processo de avaliação dinâmica na prática.
Os proponentes da avaliação dinâmica alegam que as medidas estáticas convencionais são insuficientes para
descrever a amplitude do potencial de desempenho. Existe uma diferença considerável entre identificar e
quantificar déficits e fazer recomendações específicas para tratamento. Uma visão mais abrangente da capacidade
da pessoa, incluindo responsividade às situações de aprendizado, é necessária para proporcionar orientações para o
tratamento (Kolakowsky, 1998; Lidz, 1991; Tzuriel, 2001). Consequentemente, as avaliações dinâmicas não
substituem os testes padronizados, porém complementam as informações obtidas e proporcionam orientação direta
para o planejamento do tratamento.
Escolhendo o Tipo de Avaliação Mais Apropriado
Na seleção do tipo de avaliação mais apropriado, o terapeuta ocupacional precisa decidir quais questões serão
respondidas. O terapeuta pode então selecionar a avaliação que mais efetivamente abordará essas questões. Alguns
fatores a serem considerados antes da escolha de uma avaliação incluem as seguintes questões:
1. O terapeuta precisa esclarecer a existência de comprometimentos cognitivos? Para responder esse tipo de
pergunta, uma abordagem tradicional de avaliação pode propiciar ao terapeuta uma comparação normativa. O
quanto os escores da pessoa diferem do desempenho esperado da faixa etária da pessoa identifica a presença
e a severidade do comprometimento cognitivo.
2. O terapeuta precisa compreender o efeito dos comprometimentos cognitivoperceptuais sobre o desempenho
ocupacional (i.e., a limitação das atividades e as restrições de participação da Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (Wored Health Organization, 2001)? Esta pergunta pode ser
respondida por meio de observação direta da função. Esta abordagem de avaliação de cima para baixo
possibilita que o avaliador determine como o comprometimento cognitivo afeta o desempenho funcional ou a
participação em atividades (Goverover, 2004; Goverover et al., 2005).
3. O terapeuta precisa de informação para orientar o tratamento? O modelo de tratamento cognitivo que o
terapeuta utiliza muitas vezes orienta a seleção das medidas de avaliação. As avaliações dinâmicas enfatizam
os processos envolvidos no aprendizado e nas mudanças (Grigorenko & Sternberg, 1998) e podem fornecer
informações necessárias para planejar e orientar o tratamento que tenha foco em habilidades ou
comportamentos de mudança.
4. O terapeuta precisa estabelecer um valor inicial, bem como uma medida da mudança ou de resultado do
tratamento? Para responder esta pergunta, o terapeuta precisa considerar os objetivos do tratamento a curto e
longo prazos. No registro dos resultados, é importante considerar os três níveis de incapacidade descritos pela
CIF: comprometimento, limitação da atividade e restrição da participação. Consequentemente, uma avaliação
cognitivoperceptual que inclua esses três componentes fornecerá uma visão mais global do funcionamento
do indivíduo.
VISÃO GERAL DAS ABORDAGENS DE TRATAMENTO
O tratamento para pessoas com disfunção cognitiva difere de acordo com as áreas que são alvo de tratamento e as
premissas sobre as capacidades das pessoas de aprenderem e generalizarem as informações. As características e
premissas das diferentes abordagens intervencionistas são exploradas nesta seção. Os fatores fundamentais para a
seleção dessas abordagens de tratamento, bem como os métodos para integrálas sistematicamente, também são
discutidos. À medida que você ler esta seção, apreciará a revisão do estudo de caso sobre cognição e contexto de
desempenho.
Aumentando os Recursos: A Abordagem Funcional
A abordagem funcional aumenta os recursos da pessoa para melhorar o desempenho ocupacional. A ênfase está
em reduzir as limitações das atividades e restrições na participação em vez de remediar ou restaurar as habilidades
comprometidas (Fig. 57.1). A abordagem funcional pode ser subdividida em três técnicas de tratamento:
adaptação da atividade ou do contexto, treinamento das tarefas funcionais e compensação. O Modelo de
Incapacidade Cognitiva (Cognitive Disability Model) (Allen, 1985) enfatiza o uso da adaptação, enquanto a
Abordagem Neurofuncional (Neurofunctional Approach) (Giles, 2005) enfoca o treinamento da tarefa funcional.
ESTUDO DE CASO: Cognição e Contextos de Desempenho
Cenário 1
O sr. James é um homem de 24 anos com uma história de problemas de atenção e memória há 10 anos
relacionados a um traumatismo craniano sofrido aos 14 anos de idade. Ele tem dificuldade em lembrarse de
conversas e eventos que ocorreram algumas horas antes. Durante o desempenho de uma tarefa, ele
facilmente perde a sequência das etapas e repete algumas delas duas vezes, enquanto omite outras etapas.
O sr. James nega qualquer dificuldade de concentração ou memória e gostaria de voltar a estudar.
Atualmente, ele vive com os pais, que cuidam dele.
Cenário 2
O sr. Cornwall é um homem de 64 anos de idade com problemas de atenção e memória relacionados a um
traumatismo craniano sofrido três semanas atrás. Ele tem dificuldade em lembrarse de conversas e eventos
que ocorreram há apenas algumas horas. Durante o desempenho de uma tarefa, ele facilmente perde a
sequência das etapas e repete algumas delas duas vezes, enquanto omite outras. O sr. Cornwall está bem
consciente de suas dificuldades e fica deprimido por causa disso. Por exemplo, ele declara: “Eu não consigo
lembrar nem o que comi no café. Se eu deixar de trabalhar, minha vida acabou.” O sr. Cornwall ficou viúvo
recentemente e vivia sozinho antes do acidente.
Perguntas
Os dois cenários descrevem os mesmos sintomas clínicos, porém os contextos de desempenhos são
diferentes.
1. Como as diferenças no contexto influenciam a ênfase de tratamento que você usaria?
2. O que influenciou sua escolha?
Discussão
Não há respostas certas ou erradas absolutas a essas perguntas. No cenário 1, o sr. James sofre de uma
lesão há 10 anos de modo que o potencial de mudança nas habilidades cognitivas subjacentes
pressupostamente é mínimo. Uma abordagem corretiva que se concentre na melhora das habilidades de
memória e atenção não seria justificada, a menos que houvesse alguma evidência de potencial de melhora.
Estratégias compensatórias, como o uso de um caderno de anotações ou uma lista de verificação, poderiam
ser consideradas. Entretanto, o sr. James nega qualquer dificuldade de memória e atenção. Esta falta de
conscientização representará um obstáculo importante ao início e ao uso independente de estratégias
compensatórias.
O treinamento dos cuidadores, a adaptação das tarefas e do ambiente e a possibilidade de treinamento da
habilidade funcional para aumentar o desempenho em uma tarefa específica parecem ser as áreas mais
apropriadas de intervenção. Técnicas para aumentar a conscientização podem ser tentadas como um pré
requisito ao uso de auxílios compensatórios. Dispositivos externos para ajudar na memória, como o
treinamento com uso de uma agenda, podem ser introduzidos com métodos específicos de treinamento para
tarefa em combinação com estímulos máximos e pistas externas para seu uso; entretanto, o sucesso
provavelmente depende da capacidade do sr. James de adquirir alguma conscientização e aceitação de sua
incapacidade.
No cenário 2, o sr. Cornwall sofreu a lesão há apenas três semanas, de modo que o potencial para
mudança nas habilidades subjacentes presumivelmente está presente. Além disso, o sr. Cornwall está bem
consciente de seus problemas. Isto poderia tornálo um candidato primário para técnicas corretivas.
Entretanto, ele também está deprimido por causa de suas dificuldades. Ele poderia não ser capaz de lidar
emocionalmente com uma abordagem que enfocasse os fatores do cliente.
Uma abordagem que proporcione maiores oportunidades para o sucesso e o controle de seu ambiente
poderia ser a ênfase inicial do tratamento. Por exemplo, técnicas de adaptação em que o cuidador ou o
profissional apresenta as orientações para uma etapa de cada vez poderiam tornar mais fácil para o sr.
Cornwall seguir as instruções das tarefas. O treinamento no uso de estratégias compensatórias, como o uso
de um caderno de notas para memória para acompanhar os eventos e as conversas diariamente e o uso de
uma lista de verificação para ajudar a conferir as etapas da tarefa que já foram completadas, poderia melhorar
o desempenho das tarefas. À medida que o sr. Cornwall adquire autoconfiança e controle, as tarefas
corretivas que se concentram na melhora da atenção podem ser gradualmente introduzidas, se ele for capaz
de tolerálas.
Fig. 57.1 Uma caixa organizadora de comprimidos pode ser uma pista contextual importante para ajudar os
clientes com comprometimentos da memória a autoadministrarem medicamentos com segurança.
Adaptação da Atividade ou do Contexto
A adaptação envolve mudança, alteração ou estruturação das demandas da atividade ou do contexto para evitar
comportamentos desordenados ou acidentes, minimizar as demandas cognitivas ou perceptuais de uma tarefa,
minimizar o ônus sobre o cuidador e manter o nível de funcionamento do cliente (Erikson, Karlsson, Soderstrom
& Tham, 2004; Radomski, Dougherty, Fine & Baum, 1993). Mais do que fornecer tratamento direto ao cliente, o
foco está em fornecer suporte, orientação e treinamento ao cuidador, à família ou ao empregador (Sohlberg, Glang
& Todis, 1998). As adaptações devem abordar diretamente os problemas e as necessidades identificados pelo
cliente ou por outras pessoas significativas de suas relações e devem ser escolhidas em colaboração com elas
(Campbell, Duffy & Salloway, 1994). As adaptações podem ser fixas (p. ex., instalação de um alarme em uma
porta para evitar que o paciente perambule), ou podem demandar execução e monitoramento contínuos (p. ex., a
préescolha diária de roupas no armário). No segundo caso, a execução depende da capacidade, da consistência e
da confiabilidade de outra pessoa.
Em alguns casos, outra pessoa importante das relações do cliente pode ser treinada para alterar ou estruturar as
demandas da atividade ou do contexto de modo a manter as capacidades de desempenho da pessoa. Por exemplo,
a pessoa pode não ser capaz de executar a tarefa de preparar uma refeição, mas pode ser capaz de realizar
componentes isolados, como misturar a salada ou dobrar guardanapos ao meio para colocálos na mesa. O
engajamento nesses componentes significativos das atividades pode ajudar a manter as capacidades do
desempenho do cliente e evitar comportamentos inadequados (Levy & Burns, 2005). Embora as adaptações
possam produzir rápidas mudanças na função, os efeitos são limitados à atividade ou ao ambiente adaptado, e o
sucesso frequentemente depende de o quanto as outras pessoas são capazes de manter consistentemente a
utilização dessas adaptações.
Adaptação: A Abordagem da Incapacidade Cognitiva
Allen (1985, 1993) estabeleceu uma abordagem da incapacidade cognitiva que fornece orientações para
compatibilizar e adaptar o nível cognitivo da pessoa às demandas da atividade. Essa abordagem para avaliação e
tratamento foi desenhada inicialmente para pessoas com distúrbios psiquiátricos e incapacidades cognitivas
crônicas (p. ex., demência) e, posteriormente, foi estendida para pessoas com diferentes problemas do sistema
nervoso central que resultam em comprometimentos cognitivos (p. ex., acidente vascular cerebral).
Nesse modelo, a função é organizada em seis níveis numéricos de função global, variando de normal (nível 6) a
severamente incapacitado (nível 1). Os modos de desempenho em cada nível qualificam melhor as variações de
comportamento e promovem uma medida mais sensível da capacidade da pessoa. Para se obter uma descrição
elaborada do Nível Cognitivo de Allen, consulte Allen (1985) e Levy e Burns (2005). Cada nível cognitivo de
Allen apresenta três componentes: atenção, controle motor e desempenho verbal. O progresso cognitivo da pessoa
pode ser observado como um continuum ao longo de duas dimensões, desempenhos motor e verbal, que estão
ligadas pela atenção.
Os seis níveis cognitivos são utilizados para descrever os perfis funcionais de capacidades e limitações que
ajudam a esclarecer e direcionar tratamentos e cuidados. O modelo de Allen fornece aos profissionais orientações
de tratamento para diferentes níveis de função cognitiva. Por exemplo, os níveis cognitivos identificam a
assistência necessária, bem como o que a pessoa ainda é capaz de fazer com segurança. Essas informações são
utilizadas para treinar e orientar os cuidadores e para traçar recomendações para assistência e adaptações
ambientais que otimizem a função e a segurança. Além disso, também são utilizadas para selecionar atividades
adequadas ao nível cognitivo da pessoa e que maximizem sua participação em ocupações significativas (Allen,
1985; Allen et al., 1992; Levy & Burns, 2005).
Treinamento Funcional da Tarefa: A Abordagem Neurofuncional
Giles (2005) descreve uma abordagem neurofuncional que enfatiza o uso de treinamento específico para a tarefa
ou repetição de uma tarefa ou rotina específica em contextos naturais para o desenvolvimento de hábitos ou
rotinas comportamentais funcionais. A ênfase está sobre o domínio do desenvolvimento funcional da tarefa por
meio da prática, e não sobre as habilidades necessárias para a realização da tarefa. Giles (2006) afirma que o
desenvolvimento de novos hábitos e rotinas funcionais pode ocorrer em clientes que tenham déficits de tomada de
decisão e apenas consciência mínima de seus comprometimentos. Técnicas comportamentais, incluindo reforço e
sequenciamento, são incorporadas às sessões de prática. O tratamento envolve o fracionamento de uma tarefa
funcional em pequenos subcomponentes (Giles, 2005; Glisky, Schacter & Butters, 1994). Técnicas como o
aprendizado sem erros ou o método das pistas decrescentes podem ser utilizadas. No aprendizado sem erros, a
pessoa é impedida de dar respostas incorretas ou inadequadas durante o processo de aprendizado. O método das
pistas decrescentes envolve a redução ou o apagamento sistemático das pistas necessárias para a realização da
tarefa. Existem evidências de que as técnicas do aprendizado sem erros são mais efetivas do que o método das
pistas decrescentes em pessoas com comprometimento severo da memória (Evans, Levine & Bateman, 2004;
Kessels & de Haan, 2003; Page, Wilson, Sheil, Carter & Norris, 2006).
O treinamento funcional da tarefa estimula a memória de procedimento ou implícita. Estudos de casos
demonstraram que o treinamento funcional da tarefa pode produzir mudanças significativas nas atividades de vida
diária e nas tarefas laborais em pessoas com comprometimentos severos (Giles, 2005; Giles, Rideley, Dill & Frye,
1997; Giles & Shore, 1989; Glisky et al., 1994; Hallgren & Kottorp, 2005; Kottorp, Hallgren, Bernspang &
Fisher, 2003). Entretanto, o tratamento aborda apenas uma tarefa ou uma rotina de cada vez, e podem ser
necessários treinamento, tempo e esforço intensivos para se alcançar o sucesso em uma sequência de tarefas e
ambientes. A pessoa pode ter dificuldade em lidar com mudanças mínimas nos estímulos para a tarefa ou do
ambiente. Os autores desse método argumentam que as pessoas com comprometimento cognitivo precisam ser
tratadas no contexto natural em que elas funcionam, porque as pessoas com lesão cerebral têm dificuldade em
generalizar o aprendizado (Giles, 2005; Glisky et al., 1994).
Compensação
A compensação ensina a pessoa a superar ou minimizar os efeitos do comprometimento pela modificação do
método utilizado para realizar uma atividade. Esperase que o cliente inicie e execute o uso de assistência externa
ou estratégia para melhorar o desempenho ocupacional em diferentes situações (AOTA, 1999). A complexidade da
tarefa e a estratégia compensatória podem exigir conscientização e aceitação para ser generalizada e
independentemente aplicada a uma variedade de situações (Birnboim & Miller, 2004; Toglia, 1993a). Por
exemplo, um caderno de anotações pode ser utilizado para compensar a perda de memória. O uso independente
exige que a pessoa reconheça que tem dificuldades com sua memória e perceba a necessidade de escrever as
coisas para ajudála a lembrarse. Isto também exige o início do uso do caderno em várias situações. Os clientes
com comprometimentos cognitivos severos podem ser treinados por meio de repetição ou aprendizado sem erros a
utilizar estratégias compensatórias simples e modificações com conscientização mínima sobre por que a estratégia
é necessária (Giles, 2006; Hallgren & Kottorp, 2005; Kottorp et al., 2003). Para esses clientes, a estratégia
compensatória tornase automática e integrada aos hábitos e rotinas funcionais.
Tratando o Comprometimento Cognitivoperceptual
A Abordagem de Remediação
As abordagens de remediação enfatizam a restauração das habilidades cognitivoperceptuais comprometidas
(Unsworth, 2007). A ênfase está sobre a modificação das habilidades subjacentes da pessoa, e não na manipulação
das demandas da atividade ou do contexto (Neistadt, 1990; Zoltan, 1996).
Nas abordagens cognitivoperceptuais tradicionais de remediação, as habilidades cognitivas são definidas em
termos de habilidades corticais superiores, organizadas em uma hierarquia de subhabilidades definidas como
atenção, discriminação, memória, sequenciamento, classificação, formação de conceito e solução de problemas.
As habilidades de nível inferior servem de base para habilidades e comportamentos mais complexos (Toglia,
1998). Por exemplo, as habilidades de atenção são tratadas antes das habilidades cognitivas superiores, como a
solução de problemas. O tratamento enfatiza a prática de habilidades cognitivas ou perceptuais específicas
deficientes, utilizando planilhas, exercícios no computador e dispositivos de escaneamento eletrônico. Um
exemplo de um programa de treinamento de remediação é o Programa de Treinamento do Processo de Atenção
(Attention Process Training Program) (Sohlberg & Mateer, 1989a, 2001). Este programa inclui planilhas e fitas de
áudio que são sistematicamente graduadas para impor demandas crescentes em diferentes aspectos da atenção.
Presumese que a melhora nas habilidades cognitivas ou perceptuais subjacentes terá maior influência sobre o
comportamento do que o treinamento funcional direto da tarefa porque o aprendizado será espontaneamente
generalizado para uma gama mais abrangente de atividades. Por exemplo, se a construção de um modelo em
blocos melhorar durante o tratamento de remediação, presumese que também haverá melhora em várias outras
tarefas que envolvam habilidades de construção, como vestirse ou fazer um sanduíche. O tratamento de
remediação também é denominado abordagem de treinamento de transferência (Toglia, 1998).
A melhora dos déficits cognitivos ou perceptuais subjacentes parece promover a recuperação e a reorganização
da habilidade comprometida. As informações sobre reorganização funcional e a plasticidade do cérebro dos
adultos apoiam essa visão. Por exemplo, postulouse que algumas partes do cérebro poderiam assumir novas
funções ou trabalhar em conjunto de diferentes maneiras como resultado de experiências ambientais (Luria, 1973).
Imagens de ressonância magnética funcional que mostram alterações após reabilitação cognitiva apoiam
preliminarmente essa premissa (Laatsch, Little & Thulborn, 2004; Laatsch, Thulborn, Krisky, Shobat & Sweeney,
2004; Wykes et al., 2002). Entretanto, Neisdadt (1994) observou que “uma vez que as abordagens de tratamento
de remediação e de adaptação estimulam os clientes a aprender novos comportamentos, nenhuma delas pode
alegar tirar melhor proveito da plasticidade do cérebro adulto do que a outra” (p. 426). Dirette, Hinojosa e
Carnevale (1999) compararam o treinamento de remediação e o de compensação e verificaram que não havia
diferença significativa entre as duas abordagens. Foi observado que os participantes do grupo de remediação
começaram a utilizar estratégias compensatórias, confundindo, portanto, os resultados. As atividades de
remediação concentramse na área de comprometimento e oferecem tarefas estruturadas que acentuam as áreas
problemáticas; consequentemente, a conscientização e a compreensão dos comprometimentos da pessoa podem
melhorar como um efeito secundário. O aparecimento da conscientização poderia permitir que algumas pessoas
iniciassem o uso de estratégias compensatórias.
Existem algumas evidências que apoiam a efetividade do tratamento de remediação para habilidades cognitivas
específicas, como a atenção e a busca visual. Entretanto, o tratamento foi considerado mais efetivo quando
incorporava o uso de técnicas de automonitoramento e treinamento de estratégias por meio de diferentes
atividades (Cicerone et al., 2005). Estudos não dão suporte ao uso isolado de exercícios de memória controlados
repetitivos, jogos de memória computadorizados, jogos de lógica ou outras atividades cognitivas de remediação.
Recentemente, os terapeutas ocupacionais descreveram diversos modelos que utilizam uma combinação de
abordagens. Estes incluem o modelo de retreinamento cognitivo, a abordagem quadrafônica e a abordagem
multicontextual.
O Modelo de Retreinamento Cognitivo
Averbuch e Katz (2005) descrevem um modelo de retreinamento cognitivo abrangente em terapia ocupacional
para adolescentes e adultos com incapacidades neurológicas que integram o treinamento cognitivo de remediação
com o uso de estratégias e conscientização de habilidades para aumentar a capacidade de aprendizado. O modelo
baseiase em teorias neurofisiológicas, neurobiológicas e neuropsicológicas para fundamentar um protocolo de
aprendizado cognitivo. O treinamento é direcionado para melhorar inicialmente a função cognitiva comprometida
e pode envolver treinamento sistemático estruturado para busca visual, categorização ou classificação,
sequenciamento, planejamento ou operações de raciocínio. O treinamento cognitivo gradativamente aumenta a
quantidade e a complexidade das informações apresentadas, porém, ao mesmo tempo, ensina novas estratégias
para melhorar a função comprometida. Uma vez que os clientes aprendam a utilizar estratégias em diferentes
atividades na clínica, eles praticam essas estratégias em situações da vida real. Os autores utilizam uma
combinação de exercícios com lápis e papel, atividades na bancada e no computador e atividades funcionais. Se o
cliente é incapaz de utilizar estratégias específicas de remediação, estratégias de procedimentos que enfocam o
treinamento das partes componentes de uma tarefa são utilizadas para promover a capacidade de desempenho em
atividades de vida diária (Katz & HartmanMaeir, 2005).
A Abordagem Quadrafônica
A abordagem quadrafônica incorpora uma microperspectiva que fornece orientações para tratar os
comprometimentos cognitivos, bem como uma macroperspectiva que fornece uma visão holística. A
microperspectiva integra informações das teorias de informaçãoprocessamento, ensinoaprendizado, do
neurodesenvolvimento e da biomecânica para fornecer orientações para avaliação e tratamento das disfunções das
habilidades cognitivasperceptuais (p. ex., atenção, memória, solução de problemas e planejamento motor) e do
controle postural. A macroperspectiva engloba um modelo de terapia individualizada centrada no cliente/aprendiz
em uma estrutura ocupacional holística. Existe um foco sobre a relação cliente/terapeuta, o engajamento
ocupacional e a adaptação da saúde ou do bemestar. A macroperspectiva examina a satisfação da pessoa, o bem
estar subjetivo, as ocupações significativas e o estilo de vida pelo uso de entrevistas, narração de histórias, redação
de histórias e análise de narrativa. O modelo conceitua o movimento dinâmico, fluido, intercambiável entre a
micro e a macroperspectiva e defende que as habilidades de desempenho do engajamento da pessoa como um todo
na ocupação precisam ser consideradas em conjunto (Abreu & Peloquin, 2005).
A Abordagem Multicontextual
A abordagem multicontextual é baseada no modelo interativo dinâmico da cognição (Toglia, 2005). Esse modelo
baseiase fortemente na psicologia cognitiva e educacional. Ele enfatiza a natureza dinâmica da cognição e explica
como os sintomas cognitivos e a mudança no desempenho ocupacional dependem de uma combinação de fatores
da pessoa (características únicas da pessoa, como estilo de vida, personalidade, crenças e valores; capacidade de
processamento de informações, compreensão e uso de estratégias), bem como as demandas das atividades e os
fatores ambientais. O tratamento fundamentado nesse modelo pode enfatizar a pessoa, a tarefa ou o ambiente, ou
ainda uma combinação dos três. A abordagem multicontextual é baseada nesse modelo, porém seu foco é mais
estreito e fornece orientações específicas para facilitar a conscientização e o uso de estratégias dentro de
atividades ou ambientes que poderiam necessitar de modificação de modo a se tornarem um nível de desafio “na
medida certa” (i.e., atividades que não sejam muito difíceis, mas que também não sejam muito fáceis) para o
cliente. Essa conduta enfatiza a facilitação da transferência do aprendizado.
Por exemplo, na abordagem multicontextual, a pessoa pratica a aplicação da estratégia desejada, como o uso de
uma lista de verificação, um ensaio mental ou pistas pessoais por meio de atividades objetivas e com base em
ocupações que sistematicamente diferem quanto à aparência, ainda que se assemelhem em dificuldade. Isso impõe
demandas graduais sobre a capacidade de transferir o aprendizado porque, quanto mais duas situações ou
atividades forem fisicamente semelhantes, mais fácil é a transferência das estratégias aprendidas de uma situação
para outra (Davidson & Sternberg, 1998; Toglia, 1991b). A Tabela 57.2 mostra um exemplo de atividades de
tratamento apresentadas ao longo do continuum de transferência. As demandas das atividades não são graduadas
em termos de dificuldade até que sejam observadas evidências do uso espontâneo de estratégias durante todo o
continuum de transferência. O uso de técnicas de treinamento de conscientização para facilitar habilidades de
automonitoramento e autoavaliação está profundamente inserido em todo o tratamento.
A abordagem multicontextual é utilizada em adultos com lesão cerebral (Toglia, 2005) e esquizofrenia (Josman,
2005), assim como em crianças e adolescentes (Cermak, 2005; Josman, 2005). Também é utilizada para orientar
programas de tratamento individual ou em grupos (Harrison et al., 2005; LandaGonzalez, 2001; Toglia, 2005).
SELEÇÃO DAS ABORDAGENS DE TRATAMENTO
Ao planejar o tratamento, o profissional considera as seguintes questões: quanta mudança é esperada da pessoa?
Quanto de aprendizado e generalização é esperado? Quanto das demandas ou do contexto da atividade precisa ser
alterado ou modificado para se adequar às capacidades da pessoa? A pessoa é responsiva a pistas? A pessoa tem
consciência de suas dificuldades? Se a pessoa não estiver completamente consciente de suas dificuldades, não for
responsiva a pistas ou não mostrar potencial para mudanças durante o período de tratamento, uma abordagem de
tratamento que objetive mudança no uso da estratégia, como a abordagem multicontextual ou a abordagem de
retreinamento cognitivo, pode não ser adequada. Pode ser mais apropriado o uso de um modelo de incapacidade
cognitiva ou uma abordagem que modifique o ambiente ou a atividade em vez de modificar a pessoa. A
abordagem neurofuncional, que utiliza a prática repetida para modificar o desempenho em uma tarefa específica,
também pode estar indicada. Hipóteses em relação à conscientização e ao aprendizado nos modelos de tratamento
precisam ser cuidadosamente consideradas no planejamento do tratamento (Toglia, 2005). Isso é demonstrado no
Estudo de Caso Cenário 1.
TABELA 57.2 O CONTINUUM DE TRANSFERÊNCIA
Estratégia enfatizada em todas as atividades: Usar uma lista de verificação para reunir e acompanhar os itens
para:
Muito Similar Um Pouco Similar Diferente Muito Diferente

Fazer Fazer Colocar a Embalar 68 Embalar Colocar uma Utilizar uma Utilizar
uma uma mesa itens em 68 itens lista de 6 lista para uma
salada salada para o uma em uma 8 preencher lista
de de jantar merendeira bolsa anotações 68 para
vegetais frutas (Para 6 para um em um convites anotar
(68 (68 8 pernoite calendário para festa 68
itens) itens) pessoas) recados
COMPROMETIMENTOS COGNITIVOS: DEFINIÇÃO, AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
Nesta seção, os principais construtos envolvidos na cognição serão discutidos em termos de suas definições,
avaliação e tratamento. A autoconscientização será discutida primeiramente porque a falta de conscientização
pode afetar a motivação, o esforço e a participação contínua que são necessários para o tratamento.
Após a discussão da autoconscientização, as áreas de orientação, atenção, memória, funções executivas,
planejamento motor, negligência unilateral e processamento visual serão revistas. Alguns desses conceitos
também são descritos e resumidos na Tabela 57.3. Embora essas áreas sejam discutidas separadamente para fins
de descrição, devese ter em mente que os problemas cognitivos estão interrelacionados e raramente ocorrem
isoladamente.
As revisões baseadas em evidências em reabilitação cognitiva concluíram que o treinamento para estratégias e
as habilidades de automonitorização e autorregulação são característicaschave dos estudos que demonstram a
efetividade da reabilitação cognitiva (Cicerone et al., 2000, 2005). Consequentemente, esses tratamentos serão
enfatizados. Devese ter em mente que o contexto de vida da pessoa precisa ser considerado no planejamento e na
escolha das atividades de tratamento (Johnston, Goverover & Dijkers, 2005). Ele inclui ocupação, personalidade,
interesses, nível prémórbido de funcionamento, cultura, valores, suportes externos e recursos do indivíduo.
Tratamentos que abordam os comprometimentos cognitivos precisam ser mesclados àqueles que tratam de
habilidades interpessoais, participação social e atividades, rotinas e pa péis cotidianos (Abreu & Peloquin, 2005).
Autoconscientização
O comprometimento da autoconscientização associado à disfunção neurológica inclui a falta de conhecimento da
pessoa sobre seus próprios comprometimentos físicos ou cognitivoperceptuais e/ou suas implicações funcionais,
bem como a incapacidade de prever dificuldades, reconhecer erros ou monitorar desempenhos no contexto de uma
atividade (Toglia & Kirk, 2000). O comprometimento da autoconscientização representa obstáculos ao ajuste, ao
estabelecimento colaborativo de metas e à participação ativa no tratamento. A diminuição da conscientização
resulta em baixas motivação e adesão, ausência de esforço contínuo, expectativas não realistas, incongruência
entre os objetivos do cliente e os da família, comprometimento do julgamento e da segurança e incapacidade de
adotar o uso de estratégias compensatórias (HartmanMaeir, Soroker, Oman & Katz, 2003; Sherer, Oden, Bergloff,
Levin & High, 1998; Toglia & Kirk, 2000). Inúmeros estudos apoiam a associação entre a conscientização e o
resultado funcional (Fischer, Gauggel & Trexler, 2004; Goverover, 2004; Hoofien, Gilboa, Vakil & Barak, 2004;
Noe et al., 2005; Tham, Ginsberg, Fisher & Tegner, 2001). A falta de conscientização pode ter origens
psicológicas ou neurológicas. A negação é um mecanismo de defesa psicológica que está relacionado com traços
de personalidade prémórbidos e é caracterizada por superracionalização, hostilidade e resistência à
retroalimentação e pelo desejo de não enfrentar os problemas (Prigatano, 1999). Uma pessoa com história de
negação de suas inadequações e resistência à ajuda de outros e com forte desejo de estar “no controle”
provavelmente utiliza a negação como uma estratégia de enfrentamento. O comprometimento da
autoconscientização resultante de lesões neurológicas representa uma falta de acesso à informação a respeito da
condição cognitiva da pessoa e é caracterizado por surpresa, indiferença e perplexidade em resposta à
retroalimentação (Prigatano, 1999). Em muitos casos, as origens neurológicas e psicológicas da não
conscientização coexistem e não podem ser facilmente diferenciadas. Se a negação é a fonte predominante da não
conscientização, métodos de treinamento de conscientização podem não ser eficazes (Lucas & Fleming, 2005).
Crosson e coautores (1989) descreveram um modelo hierárquico em pirâmide da conscientização que distingue
três aspectos importantes da conscientização a serem considerados na avaliação e no tratamento: a conscientização
intelectual, a conscientização emergente e a conscientização antecipatória. A conscientização intelectual é o
conhecimento de que uma função específica está comprometida. Ela se reflete na capacidade de descrever
verbalmente as limitações no funcionamento. A conscientização intelectual é a base para a conscientização
emergente e antecipatória. A conscientização emergente é a capacidade de reconhecer um problema apenas
quando ele acontece. Acreditase que o nível mínimo de conscientização emergente precise existir para que a
pessoa possa ser capaz de reconhecer a necessidade de estratégias compensatórias (Bruce, 1993). A
conscientização antecipatória é a capacidade de prever que o problema provavelmente ocorrerá como resultado de
um comprometimento antes da realização de uma determinada atividade (Crosson et al., 1989). Ela envolve a
capacidade de julgar a dificuldade da tarefa em relação à capacidade do indivíduo. A natureza hierárquica desse
modelo não foi empiricamente demonstrada, e existem algumas indicações de que a interrelação entre esses
conceitos é complexa e não hierárquica (Abreu et al., 2001).
TABELA 57.3 COGNIÇÃO: SINAIS CLÍNICOS E OBSERVAÇÕES FUNCIONAIS
Área do Sinais Clínicos/Observações Exemplos de Exemplos de
Comprometimento Estratégias Adaptações
Cognitivo
Orientação: a O cliente pode pensar que está em Ensinar a pessoa a Relógio falante ou
capacidade de casa e não em um hospital. Pode procurar pistas despertador que
compreender a si confundir a equipe do hospital com chave no anuncia
próprio e a relação os parentes e acreditar que cada ambiente quando automaticamente
entre si e o ambiente vez que desperta de uma soneca ela se sentir a data e a hora,
passado e presente. está acordando para um novo dia. confusa ou tiver de hora em hora;
O cliente pode não iniciar as AVD dificuldade de um grande cartaz
básicas devido à confusão em lembrar de colorido brilhante
relação ao tempo. informações. com o dia e a
data pode ser
colocado em um
localchave;
relógio grande.
Quadro de
orientação com a
relação de dados
pessoais
essenciais (p.
ex., fotos de
membros da
família, amigos).
Atenção: capacidade Perseveração ou dificuldade de Fazer pausas em Reduzir o número
multidimensional que mudar de tarefas durante uma tarefa de itens ou
envolve vários atividades de se arrumar, como quando a opções
componentes: alerta mudar da escovação dos dentes concentração apresentadas ao
(detecção e reação), para lavagem do rosto. Dificuldade começa a diminuir. cliente a uma de
atenção seletiva, de prestar atenção de modo Lembrar de cada vez. Pré
atenção sustentada, seletivo e de manter a atenção em compreender toda selecionar
desvio da atenção e uma tarefa como uma atividade a situação antes objetos
acompanhamento laboral enquanto ignora a música de prestar atenção relevantes
mental. que está tocando ou uma pessoa às partes. Dizer necessários para
que está falando. Realiza cada etapa de as tarefas e
simultaneamente duas tarefas e uma tarefa em voz fracionar a tarefa
acompanha mentalmente o alta para ou apresentar
desempenho em ambas (p. ex., concentrar a apenas um
manter uma conversa enquanto atenção na tarefa componente ou
dirige e olha para as placas de e inibir as etapa de uma
trânsito). distrações. tarefa por vez.
Negligência: falha em Os clientes podem exibir assimetria Ensinar o cliente a Colocar um alarme
se orientar, nas atividades funcionais, como encontrar as vibratório ou
responder ou relatar dificuldade de localizar itens do bordas de uma sonoro no lado
estímulos lado esquerdo em uma bandeja de página ou a esquerdo (Seron,
apresentados no comida. Barbear apenas o lado periferia dos Deloche &
lado contralateral à direito do rosto e pentear apenas o estímulos antes de Coyette, 1989).
lesão cerebral em lado direito da cabeça. Pode começar uma Utilizar uma fita
clientes que não apresentar dificuldade de busca da tarefa; marcála adesiva colorida
tenham esquerda para a direita quando com uma âncora larga nas bordas
comprometimentos olha as prateleiras de compras do com uma fita das mesas, nos
sensorimotores supermercado; precisa voltar ao adesiva colorida, cantos (Lennon,
primários final da fileira do supermercado e um marcador 1994).
pesquisar itens previamente à colorido, um
esquerda (agora à direita). objeto brilhante ou
colocar o braço do
cliente.
Memória: Fornece a O cliente pode exibir um rápido Reunir ou agrupar Cartões com pistas
capacidade de nos esquecimento de conversas, itens similares; o ou sinais em
basearmos em informação lida, shows assistidos método de história locaischave,
experiências na TV ou pessoas recentemente ou ligação de uma dispositivos com
passadas e encontradas. Pode confabular a série de fatos ou alarmes pré
aprendermos novas informação. Pode ter dificuldade eventos em uma programados ou
informações. em aprender novas informações e história; ensaiar mensagens de
para lembrar de tomar ou repetir alerta,
medicamentos, comparecer a informações várias dispositivos
compromissos agendados, onde vezes para si eletrônicos, como
estão os objetos ou como chegar a próprio; rimar ou processadores
locais específicos. lembrarse de um de texto,
fato rimando, e celulares,
imagens. computadores de
bolso,
computadores,
caixas
organizadoras de
comprimidos,
listas, agendas e
caderno de
notas.
Processamento Dificuldade em localizar objetos na Compreender o todo Fita adesiva
visual: envolve a pia do banheiro apesar de ser antes de olhar as colorida em
recepção, a capaz de dar nome aos itens que já partes, ensinar a botões para
organização e a está vendo. Dificuldade em pessoa a fracionar operar
assimilação da detectar diferenças grosseiras no o espaço antes de eletrodomésticos;
informação visual. tamanho, na posição, no sentido, localizar os pistas coloridas
nos ângulos e nas rotações. detalhes; utilizar o salientes em
Dificuldade em encontrar itens em dedo da pessoa objetos para
uma prateleira repleta do para acompanhar tornar mais fácil
refrigerador, armário ou prateleira estímulos visuais; localizálos e
do supermercado. Dificuldade em cobrir ou bloquear identificálos (p.
identificar objetos parcialmente estímulos visuais ex., fita adesiva
ocultos ou sobrepostos em um quando houver rosa brilhante em
balcão ou em uma gaveta. muita informação um frasco de
de uma só vez; medicamento);
verbalizar maiores espaços
características entre as linhas;
visuais salientes uso de uma
ou diferenças sutis caneta de ponta
e visualizar porosa em vez
mentalmente um de um lápis para
item específico oferecer maior
antes de procurar contraste.
por ele. Estímulos visuais
distribuídos de
maneira
organizada com
grandes espaços
entre os itens são
mais fáceis de
perceber.
Função executiva: Dificuldade em planejar e iniciar Mediação verbal, Préorganizar uma
ampla faixa de atividades de que o cliente precisa autoinstrução. atividade ou os
habilidades de ou que deseja completar. materiais da
desempenho que Dificuldade em prever atividade;
permitam que uma consequências, ponderar e fazer instruções em fita
pessoa se engaje escolhas, conceber alternativas, de áudio que dão
em comportamento manter a atenção e sequenciar a pistas à pessoa
independente, atividade. Pode parecer muito para iniciar uma
propositado, passivo, raramente pode iniciar atividade e
autodirecionado (isto conversa, pode parecer perder o realizar uma
é, vontade, senso de humor, é desorganizado etapa por vez na
planejamento, ação e incapaz de fazer coisas quando sequência
proposital, as pistas são oferecidas para iniciar apropriada; rotina
autoconscientização as tarefas. diária previsível e
e estruturada.
automonitoramento).
Planejamento motor: Pode posicionar um membro Estratégia de prática Fita adesiva
capacidade de desajeitadamente em relação ao mental: antes de colorida no
compreender como objeto (p. ex., alcançar com a mão executar uma puxador de uma
fazer com que o direita o lado esquerdo do copo) ou atividade, o cliente gaveta, no cabo
corpo execute o que insistir em um movimento (erros de se imagina de um utensílio
se deseja fazer. produção). Pode utilizar uma parte realizando a ou na torneira ou
do corpo como objeto (p. ex., atividade de uma outra
utilizar o dedo como uma escova maneira característica
de dente) quando solicitado a coordenada, evidente de um
realizar simulações. Mostra erros suave e precisa ou objeto.
espaçotemporais durante o imagina como sua Adaptações
sequenciamento de uma série de mão prenderá o como calças com
ações (p. ex., colocar café em uma objeto. Associa cintura de
xícara, adicionar açúcar e leite, um padrão de elástico, botões
mexer e beber). Pode exibir erros movimento a uma elásticos, fechos
conceituais quando utiliza objetos rima, ritmo ou som de velcro, luvas
(uso da faca como colher), ter musical, imagem para lavar,
dificuldade de correspondência ou palavra. sapatos tipo
para demonstrar uma figura ou Orienta o sandálias ou
objeto em gestos, ou tarefas movimento com cadarços
funcionais com erros de sequência, autoverbalizações. elásticos que
como escovar os dentes, vestir as simplifiquem a
roupas, barbearse ou aplicar tarefa.
maquiagem.
Conscientização: o Clientes com baixa conscientização Autopredição do Uma lista de
grau de poderiam tentar se transferir desempenho perguntas de
compreensão de sozinhos para o vaso sanitário antes e após autoavaliação (p.
uma pessoa em apesar da hemiplegia severa e da tarefas ex., Eu fiquei
relação a seus necessidade de ajuda física de um específicas. atento a todas as
próprios profissional de saúde. Autoclassificação informações
comprometimentos do desempenho necessárias? Eu
físicos ou cognitivo para tarefas conferi meu
perceptuais. específicas. próprio
Autorreflexão do trabalho?)
desempenho
gravado em
videoteipe.
Os clientes poderiam não iniciar o
uso de estratégias compensatórias
durante atividades domésticas e
comunitárias, levando assim a
riscos com a segurança.
Toglia e Kirk (2000) propuseram um modelo dinâmico de conscientização que inclui o autoconhecimento ou as
crenças sobre o conhecimento e as habilidades existentes antes de uma atividade (i.e., conscientização intelectual)
e a conscientização “ativa”, que inclui os processos de automonitorização e autorregulação ativados no contexto
de uma atividade. Essa visão da conscientização não é hierárquica e propõe que os níveis de conscientização
variam entre diferentes tarefas e contextos no mesmo domínio. Isso implica que a conscientização precisa ser
avaliada tanto fora como dentro do contexto de uma atividade (Toglia & Kirk, 2000).
A entrevista e as escalas de classificação da conscientização (veja Tabela 57.1) geralmente avaliam a
conscientização quanto às limitações e às forças, a capacidade de generalizar o impacto das limitações sobre as
tarefas funcionais e as preocupações com relação à incapacidade de julgamento (conscientização intelectual).
Tipicamente, as autoclassificações da pessoa são comparadas àquelas de um parente ou profissional (Bogod,
Mateer & MacDonald, 2003). Por exemplo, um cliente poderia ser solicitado a classificar o nível de um problema
que ele enfrenta ao preparar refeições, lavar a roupa ou lembrar nomes. A discrepância entre a autoclassificação
feita pelo cliente e a classificação feita por outros é considerada um indicador do déficit de conscientização, as
maiores discrepâncias indicando déficits de conscientização mais severos. Por outro lado, algumas escalas, como a
Entrevista sobre Déficits de Conscientização (Self Awareness Deficits Interview) (Fleming, Strong & Ashton,
1996), utilizam uma entrevista semiestruturada em que o profissional classifica diretamente o nível de
conscientização da pessoa, de acordo com a resposta às perguntas. Ambos os métodos de avaliação da
conscientização examinam a conscientização intelectual fora do contexto de uma atividade.
Embora as entrevistas e as escalas de classificação sejam os métodos mais comuns para avaliar a
conscientização, esta também pode ser avaliada no contexto de uma atividade, solicitando ao cliente que estime
seu desempenho antes (i.e., conscientização antecipatória) e imediatamente após (i.e., conscientização emergente)
a realização de uma tarefa. As diferenças entre o desempenho estimado e o desempenho real são comparadas. A
estimativa da tarefa, incluindo comparação normativa, é utilizada no Teste da Memória Contextual (Contextual
Memory Test) (Toglia, 1993b) e na Avaliação da Conscientização da Incapacidade (Assessment of Awareness of
Disability) (Tham, Bernspang & Fisher, 1999). Mudanças que possam ocorrer na conscientização durante a
experiência de uma atividade podem ser examinadas pela comparação das respostas às perguntas sobre
conscientização antes, durante e imediatamente após o desempenho.
Uma avaliação abrangente da conscientização é fundamental para orientar e selecionar os métodos de
tratamento. Em alguns casos, o potencial para mudanças na conscientização pode ser limitado, particularmente
durante o período de tratamento. Nessas situações, os métodos de tratamento que não necessitam de
conscientização, como treinamento funcional da habilidade, aprendizado sem erros ou adaptação do ambiente,
poderiam ser mais apropriados para facilitar o desempenho ocupacional. Se a ausência de compreensão de suas
forças e limitações impede a pessoa de escolher objetivos realistas e atingíveis, o terapeuta precisa ajudar o cliente
a se concentrar em habilidades ou tarefas que sejam necessárias para o “aqui e agora”.
O treinamento da conscientização inclui ajudar uma pessoa com comprometimento neurológico a aprender
sobre as mudanças ocorridas. Ele envolve ajudar os clientes a se conhecerem novamente. O tratamento precisa
estar direcionado para ajudar as pessoas com déficits cognitivoperceptuais a descobrirem seus próprios erros. Isso
tem maior probabilidade de ocorrer em tarefas que sejam familiares, de modo que a pessoa tenha uma base para a
comparação do desempenho (Tham et al., 2001; Toglia & Kirk, 2000). Além disso, o terapeuta precisa escolher
atividades com o “estímulo da medida certa” para que a pessoa seja capaz de integrar e assimilar a experiência. À
medida que a conscientização ocorre, o cliente gradativamente assume maior responsabilidade no processo de
estabelecer metas e planejar o tratamento.
Apontar diretamente os erros ou dizer aos clientes que eles têm problemas é menos efetivo para o aumento da
conscientização. O enfrentamento direto tende a desencadear reações defensivas (Toglia & Kirk, 2000). Algumas
vezes, a pessoa racionaliza seus erros e é difícil aderir ao tratamento. Os comprometimentos devem ser
apresentados lenta e indiretamente em experiências estruturadas, ao mesmo tempo que são enfatizadas estratégias
para controlar e monitorar o aparecimento de sintomas cognitivos.
A investigação sistemática da efetividade do treinamento de conscientização é limitada. Estudos iniciais
indicam que o tratamento direto para a conscientização pode ser efetivo em alguns grupos de clientes (Cicerone &
Giacino, 1992; Fleming, Lucas & Lightbody, 2006; Fleming, Shum, Strong & Lightbody, 2005; Schlund, 1999;
Tham & Tegner, 1997; Tham et al., 2001). A seguir, descreveremos algumas técnicas que podem ser utilizadas em
uma ampla variedade de atividades para aumentar a conscientização. Essas técnicas frequentemente são utilizadas
de forma combinada.
Autopredição
A autopredição envolve solicitar à pessoa que antecipe as dificuldades ou prediga seu desempenho em uma
atividade. O cliente pode ser solicitado a indicar em uma escala de classificação se a atividade será fácil ou difícil
ou predizer parâmetros específicos de desempenho. Por exemplo, a acurácia do desempenho, o tempo necessário
para completar a tarefa, o número de pistas verbais necessárias ou o tipo de dificuldade que poderia ser encontrado
podem ser estimados e discutidos antes da realização efetiva de uma atividade.
Imediatamente após o desempenho, os resultados reais são comparados aos resultados preditos e quaisquer
discrepâncias são discutidas (Toglia, 1991a, 2005). Estudos de caso utilizando a autopredição foram relatados para
pessoas com disfunção executiva, déficits de memória e negligência unilateral (Cicerone & Giacino, 1992;
Rebmann & Hannon, 1995; Schlund, 1999; Sohlberg & Mateer, 2001; Tham et al., 2001).
Classificação de Metas Específicas
Autoclassificações diárias ou semanais de comportamentos ou estratégiasalvo claramente definidos podem ser
utilizadas para ajudar uma pessoa a se concentrar no que ela pode fazer no presente. Escalas de aquisição de metas
oferecem um foco individualizado e concreto que pode aumentar a autoconscientização e a orientação realista das
metas (Malec, Smigielski, DePompoplo, 1991; Rockwood, Joyce & Stolee, 1997). A autoclassificação da
aquisição de metas pelo cliente pode ser comparada com a classificação do terapeuta ou de um parente próximo, e
qualquer discrepância pode ser discutida. Por exemplo, suponha que um cliente com déficits moderados de
memória continuamente dependa de outras pessoas para lembrarse de eventos e não utiliza o caderno de
anotações. Se o comportamentoalvo é confiar menos em outros para obter informações, o cliente poderia
classificar a si próprio semanalmente em uma escala de 1 (confia em outros a todo momento ou não usa o
caderno) a 5 (não confia em outros para informações e utiliza consistentemente o caderno). A classificação do
cliente pode ser comparada à classificação de um parente ou amigo, e quaisquer discrepâncias podem ser
discutidas. As autoclassificações podem ser lançadas em um gráfico ao longo do tempo e acompanhadas para
avaliação do aumento da conscientização (Sohlberg & Mateer, 2001).
Retroalimentação por Videoteipe
A exibição de uma fita de vídeo que exiba problemas de desempenho e atividade de um cliente pode ser utilizada
para aumentar a conscientização. A retroalimentação com videoteipe é concreta e permite que os clientes
reexperimentem seu desempenho e avaliem suas dificuldades no momento em que elas ocorrem, em vez de
simplesmente discutilas após o fato. A retroalimentação por videoteipe é utilizada com sucesso para tratar
pessoas com acidente vascular cerebral ou lesões cerebrais (Liu, Chan, Lee, Li & HuiChan, 2002; Tham &
Tegner, 1997).
Autoavaliação
O profissional fornece um sistema estruturado com um conjunto de perguntas, uma lista de conferência ou um
sistema de classificação que o cliente utiliza como um guia para avaliar seu próprio desempenho (Toglia, 1991a,
1998). Exemplos de perguntas de autoavaliação poderiam incluir “Eu forneci todas as informações necessárias?” e
“Eu verifiquei o meu trabalho?”.
Autoquestionamento
Perguntas desenhadas para dar pistas ao cliente para monitorar seu comportamento podem ser escritas em um
cartãoindicador ou memorizadas. Em intervalos específicos durante a tarefa, esperase que o cliente pare e
responda as mesmas duas ou três perguntas, tais como “Eu estou certo de estar olhando para a esquerda?”, “Estou
prestando atenção aos detalhes?” e “Eu estou indo muito rápido?” (Fertherlin & Kurland, 1989).
Diário
O cliente mantém um diário no qual registra as experiências da atividade e os resultados do desempenho. O cliente
é encorajado a refletir e interpretar as experiências da atividade, pensar sobre o que aprendeu sobre si próprio e
resumir as forças e fraquezas (Tham et al., 2001; Ylvisaker & Feeney, 1998).
Técnicas de treinamento da conscientização podem ser mescladas com treinamento de estratégias e
incorporadas a todas as sessões terapêuticas. A conduta multicontextual fornece outras orientações para tratar
simultaneamente a conscientização e o uso de estratégias (Toglia, 2005).
Orientação
A orientação é a capacidade de compreender o “eu” e a relação entre o eu e o ambiente passado e futuro. A
orientação depende da integração de diferentes atividades mentais representadas em diferentes áreas do cérebro. A
desorientação é indicativa de comprometimentos significativos na atenção e na memória (Lezak, Howieson &
Loring, 2004). Por exemplo, os clientes desorientados poderiam pensar que estão em casa e não no hospital,
poderiam confundir a equipe do hospital com parentes ou poderiam acreditar que é um novo dia a cada vez que
despertam de uma soneca.
Avaliação
A avaliação da orientação tradicionalmente inclui a orientação do cliente quanto à pessoa, ao lugar e ao tempo. A
orientação quanto à pessoa envolve tanto a si próprio como a outros. O cliente é capaz de relatar fatos e eventos
pessoais que descrevam seu estilo de vida prévio? O cliente reconhece pessoas e as associa a seus pa péis e
nomes? A orientação quanto ao local (orientação espacial) é demonstrada pela capacidade do cliente de
compreender o tipo de local onde ele está (p. ex., no hospital), de dizer o nome e o local onde ele está e de avaliar
distância e direção. A orientação temporal exige a capacidade de identificar o momento atual no tempo (p. ex., dia,
mês e ano) e demonstrar compreensão da continuidade e da sequência do tempo (i.e., estimativa) e associar
eventos ao tempo.
A orientação topográfica, frequentemente considerada um componente da orientação espacial, é a capacidade de
seguir uma rota familiar ou uma nova rota quando é dada a oportunidade de se familiarizar com ela.
Funcionalmente, a pessoa poderia não ser capaz de encontrar o caminho do local de tratamento até sua casa ou
descrever e desenhar um esboço de um ambiente ou caminho que lhe é familiar (Unsworth, 2007). Dificuldades
com aspectos visuoespaciais e de memória de orientação topográfica precisam ser distinguidos durante a avaliação
(Brunsdon, Nickels & Coltheart, 2007; Unsworth, 2007).
Tradicionalmente, as avaliações da orientação estão incluídas nos exames de estado mental. A Tabela 57.1
fornece uma lista de ferramentas de pesquisa para orientação. Entretanto, frequentemente, os terapeutas
ocupacionais utilizam medidas de orientação não padronizadas, como entrevistas com questões abertas conduzidas
durante uma conversa ou de maneira informal. A maioria dos profissionais utiliza pistas para determinar a
severidade da desorientação. Se o cliente não for capaz de responder as perguntas de modo independente, o
profissional pode oferecer uma gama de opções ou pistas verbais. Geralmente, as pistas vão de gerais ou abstratas
até mais concretas, de acordo com a severidade da desorientação (p. ex., “Hoje é o começo da semana de trabalho”
versus “Hoje é o dia depois do domingo”). O número e o tipo de pistas servem como um método para pontuar e
monitorar o progresso. As flutuações na orientação ao longo do dia devem ser observadas, uma vez que os clientes
poderiam experimentar confusão noturna por causa da fadiga.
Tratamento
TREINAMENTO DE ESTRATÉGIA E/OU ADAPTAÇÕES DA TAREFA E DO AMBIENTE. O treinamento de
estratégias para a desorientação consiste em ensinar a pessoa a procurar pistas externas quando estiver confusa ou
sentir dificuldades em lembrar as informações de orientação. Por exemplo, um quadro de informação que
contenha pontos de orientação pode ser colocado na parede, no closet ou até mesmo no caderno de notas. Quando
se solicita ao cliente informação sobre orientação, esperase que ele localize o quadro de informação para buscar
as respostas ou para encontrar as respostas corretas. O caderno de notas, contendo figuras e nomes de pessoas
conhecidas ou eventos importantes da vida, também pode ser colocado em um localchave dentro do quarto.
Como alternativa, uma fita de áudio ou vídeo pode ser criada por um membro da família para revisar as
informações de orientação em horários determinados do dia ou ser utilizada sempre que a pessoa se sinta confusa.
Um alarme programado para disparar várias vezes por dia pode ser utilizado como pista para que a pessoa leia
suas anotações sobre orientação no caderno ou escute a fita de áudio. As perguntas sobre orientação com o uso de
estratégias de pistas também podem ser incorporadas a um jogo de bingo, um jogo de tabuleiro ou um jogo em
grupo (Toglia & Golisz, 1990).
Um calendário colocado na parede ou no closet pode ser útil para orientar a pessoa no tempo. Se o cliente tem
uma atenção seletiva ruim, pode ser necessário um único pedaço de papel com o dia e a data escritos diariamente,
em vez de calendário mensal.
Para ajudar o cliente a encontrar seu quarto, setas de orientação podem ser colocadas no corredor e uma fita
indicando o caminho para o quarto pode ser colocada no chão. Pontoschave de referência podem ser identificados
e destacados com setas ou fita adesiva colorida.
O terapeuta precisa reforçar, de imediato, o início ou o uso de qualquer dessas pistas externas com elogios ao
cliente (ou pontos de recompensa), e cada vez que o cliente inicia o uso de uma pista externa, o terapeuta deve
acompanhar por meio de um registro em um gráfico ou mapa. O uso de pistas externas deve ser gradativamente
descontinuado até que a informação de orientação seja internalizada. Além disso, a pessoa deve ser treinada para
procurar pistas de orientação (p. ex., relógios, calendários) em diferentes ambientes. Técnicas de recuperação
espaçada podem ser utilizadas para treinar o uso de estratégias e auxílios externos, como o uso de um calendário
diário. A recuperação espaçada envolve o prolongamento sistemático do período de retenção e recordação.
Existem evidências de que essa técnica é mais efetiva do que a hierarquia de pistas para tratar pessoas com
demência (Bourgeois et al., 2003).
Atenção
A atenção é uma capacidade multidimensional que envolve vários componentes:
1. Detectar/reagir: a capacidade de detectar e reagir às alterações gerais do ambiente, como um toque do
telefone, um nome chamado ou uma bola arremessada.
2. Atenção contínua: a capacidade de participar consistentemente de uma atividade ao longo do tempo, como ler
por 15 minutos sem perder a concentração. Atividades repetitivas e previsíveis, como preencher envelopes ou
dobrar cartas, impõem menos demandas sobre a atenção contínua.
3. Atenção seletiva: a capacidade de estar atento a estímulos relevantes ao mesmo tempo que ignora distrações
ou informações irrelevantes. Exemplos incluem selecionar locais específicos em um mapa, encontrar itens
com certa variação de preço em um cardápio, escolher todas as cartas vermelhas ou ímpares do baralho e
encontrar ingredientes específicos em um armário. As demandas para atenção seletiva são aumentadas
quando se aumenta o número de objetos apresentados simultaneamente e quando a predominância dos
estímulosalvo é reduzida.
4. Desvio da atenção: a capacidade de desviar ou alternar a atenção entre tarefas com diferentes demandas
cognitivas e/ou motoras. Exemplos incluem a capacidade de desviar a atenção entre adicionar e subtrair
enquanto faz o controle do talão de cheques, atender o telefone e digitar, e fazer uma salada enquanto prepara
alguma coisa no fogão.
5. Acompanhamento mental: a capacidade de simultaneamente acompanhar dois ou mais estímulos durante
atividade contínua. Os exemplos incluem acompanhar o que realmente foi feito em uma tarefa culinária de
múltiplas etapas e ouvir o rádio enquanto prepara uma refeição.
Durante a avaliação (veja Tabela 57.1) e o tratamento, é importante ter em mente esses diferentes aspectos da
atenção.
Os sintomas da atenção variam com a ansiedade e a fadiga, bem como com a tarefa e o contexto. Os sintomas
que refletem comprometimentos da atenção incluem a distração, a impulsividade, os lapsos de atenção e uma
tendência a desviarse da tarefa, superconcentrarse em partes de uma tarefa, omitir detalhes e esquecer de alguma
coisa que acabou de fazer. Em geral, as atividades repetitivas e de rotina exercem menores demandas sobre a
capacidade de atenção do que as atividades que não são familiares ou não são previsíveis. Por exemplo, os
sintomas da atenção podem não ser observados em atividades básicas de autocuidado, porém o mesmo cliente
pode exibir sintomas da atenção durante uma atividade de nível mais alto, como buscar informações na Internet.
Avaliação
Como a atenção é uma habilidade multidimensional, os terapeutas devem assegurar que sejam avaliados todos os
componentes de possíveis comprometimentos. Os comprometimentos mais severos em componentes como a
atenção contínua podem ser facilmente observados no desempenho funcional; entretanto, déficits mais sutis
poderiam ser negligenciados. Avaliações como o Teste da Atenção Cotidiana (Test of Everyday Attention)
(Robertson, Ward, Ridgeway & NimmoSmith, 1994) avaliam múltiplos componentes da atenção.
Tratamento
TREINAMENTO DE ESTRATÉGIAS PARA ATENÇÃO. O treinamento de estratégias para a atenção consiste em
ajudar a pessoa a aprender a controlar, monitorar ou prevenir o aparecimento de sintomas da atenção. Por
exemplo, técnicas de treinamento de conscientização descritas anteriormente, incluindo a autopredição, o
autoquestionamento, o estabelecimento de metas específicas e a autoavaliação, podem ser inseridas no
treinamento de estratégias para ajudar o cliente a monitorar e regular os lapsos de atenção. O treinamento de
estratégias pode ser integrado em uma variedade de atividades simuladas ou baseadas na ocupação, durante as
quais o profissional ajuda o cliente a monitorar e registrar a frequência com que a estratégia ou o comportamento
alvo é iniciada e utilizada. Exemplos de atividades funcionais simuladas incluem procurar em uma pilha de cartões
de mensagens um cartão de uma ocasião específica; procurar em uma pilha de cartões de receitas receitas que
combinem os ingredientes de uma lista e buscar informação em uma lista telefônica, calendário ou guia de TV
enquanto acompanha simultaneamente os itens encontrados ou ouve o rádio.
Estratégias que podem ser enfatizadas incluem as seguintes:
Descansar de uma tarefa quando a concentração começa a diminuir
Lembrar de compreender toda a situação antes de atentar para as partes
Monitorar a tendência à distração por pensamentos ou estímulos externos
Monitorar a capacidade de manter atenção na tarefa
Lembrar de consultar todas as informações e procurar ativamente informações adicionais antes de responder
Autoinstrução ou recitar as pistas pessoais ou cada etapa de uma tarefa (em voz alta e, em seguida, para si)
Técnicas de gerenciamento da pressão de tempo (Fasotti, Kovacs, Eling & Brouwer, 2000)
Evidências apoiam a efetividade do treinamento da atenção para pessoas com traumatismo craniano, na fase
pósaguda da reabilitação. Tratamentos bemsucedidos incluíram treinamento de estratégias, técnicas de
conscientização como o treinamento dos participantes para reconhecer a sobrecarga de informação ou quando se
desviam das tarefas (Cicerone et al., 2005). De modo similar, Silverstein e colegas (2005) demonstraram que o
treinamento da atenção para pessoas com esquizofrenia combinado a técnicas de modelagem, incluindo
estabelecimento de metas específicas e retroalimentação em relação aos comportamentos da tarefa, foi mais
efetivo que os exercícios de atenção isolados.
ADAPTAÇÕES DA TAREFA OU DO AMBIENTE. As adaptações podem ser utilizadas para minimizar as demandas
da atenção nas atividades cotidianas. Técnicas que incluem aumentar a evidência de objetos que exigem atenção e
reduzir ou limitar a quantidade de informação apresentada ao cliente, de uma só vez, podem ser utilizadas. Os
exemplos incluem os seguintes (Toglia, 1993a):
Modificação do ambiente para reduzir a confusão visual, as interrupções e as distrações auditivas
Simplificação das instruções das tarefas de modo que uma etapa seja apresentada por vez
Redução do número de objetos ou opções apresentados ao cliente por vez
Préseleção de objetos relevantes necessários para as tarefas
Segmentação da tarefa (p. ex., apresentar apenas um componente de uma tarefa por vez) (Moulton, Taira &
Grover, 1995; Toglia, 1993a)
Colar fita adesiva colorida nas chaves da casa ou em botões de operação de eletrodomésticos
O realce de pistas evidentes no ambiente pode ser utilizado para promover os comportamentos desejados. Na
tarefa de escovar os dentes, por exemplo, itens desnecessários devem ser removidos da pia e os itens necessários
para uso devem ser destacados com cores contrastantes. As cores contrastantes da escova de dente, da pasta de
dente e do copo fornecem uma pista para ajudar o cliente a utilizar os diferentes objetos.
Negligência Unilateral
A negligência unilateral é uma falha para orientar, responder ou descrever estímulos aplicados ao lado
contralateral à lesão cerebral em clientes que não apresentam comprometimentos sensoriais ou motores primários
(Heilman, Watson & Valenstein, 2003). O termo negligência conota um componente voluntário do distúrbio,
porém é uma denominação equivocada. O cliente com negligência unilateral não tem consciência de como são
incompletas sua percepção do ambiente e as respostas a este ambiente. Frequentemente, ele se comporta como se
metade do mundo não existisse (Corben & Unsworth, 1999). Por exemplo, após acidente vascular que afeta o
hemisfério direito, os clientes frequentemente começam buscas pelo lado direito e esquecem ou não exploram a
maioria dos estímulos do lado esquerdo. A assimetria pode ser observada em atividades funcionais e tarefas de
desenhos, leitura ou escrita. Em vários casos, os clientes podem comer os alimentos de um lado do prato, barbear a
metade do rosto ou vestir a metade do corpo sem reconhecer que qualquer coisa esteja errada. Em casos mais
leves, eles podem ler errado a primeira letra de uma palavra específica ou não compreender a informação quando
atravessam a rua, fazem compras ou dirigem (veja Dilemas da Ética). Muitos clientes com negligência unilateral
também exibem ansiedade ou achatamento emocional.
DILEMAS DA ÉTICA
Como um Profissional Pode Equilibrar Obrigações Éticas Conflitantes
O sr. Grahm, que sofreu um acidente vascular cerebral que resultou em hemiparesia esquerda e negligência
unilateral esquerda, está recebendo atendimento ambulatorial em terapia ocupacional. Ele é trazido à
terapia por uma filha que mora perto dele, porém o sr. Grahm mora sozinho. O sr. Grahm nos conta que,
embora sua filha pegue a chave do carro, ele tem outra cópia que ela não sabe e planeja dirigir para visitar um
amigo neste fim de semana. O terapeuta ocupacional sabe que a avaliação para dirigir, realizada quando o sr.
Grahm estava internado, aconselhavao a não fazêlo, devido a sua negligência esquerda.
Perguntas
1. O terapeuta ocupacional tem obrigações e deveres com diferentes pessoas e grupos. Identifiqueos. Que
grupo ou pessoa deve receber maior prioridade? Por quê?
2. Quais são os princípios éticos que estão em conflito nesta situação?
3. Quais as obrigações legais que o terapeuta poderia ter além das obrigações éticas?
A negligência unilateral também foi identificada como o principal fator que impede a recuperação funcional de
clientes que sofreram um acidente vascular (Chen Sea, Henderson & Cermack, 1993; Cherney, Halper, Kwasnica,
Harvey & Zhang, 2001). Os pacientes com negligência unilateral têm mais dificuldade para reassumir as
atividades de vida diária, permanecem mais tempo hospitalizados (Gillen, Tennen, & McGee, 2005; Katz et al.,
1999) e estão sujeitos a maior risco de acidentes (Webster et al., 1995).
A negligência unilateral foi descrita como um distúrbio heterogêneo que inclui diferentes subtipos clínicos e
componentes comportamentais (Mesulam, 1994; Pierce & Buxbaum, 2002; Stone, Halligan, Marshall &
Greenwood, 1998). A negligência unilateral pode envolver uma ou mais modalidades, pode variar de acordo com
a natureza dos estímulos (p. ex., verbal versus não verbal) e pode englobar objetos únicos ou diferentes estruturas
espaciais: extrapessoal ou grande espaço, peripessoal ou espaço ao alcance e pessoal ou espaço corporal
(Mesulam, 2000; Plummer, Morris & Dunai, 2003). Por exemplo, alguns clientes demonstram sintomas de
negligência em grandes espaços, como uma sala (negligência extrapessoal), mas isso não é observado em relação
a seu corpo (negligência pessoal) ou à dificuldade em tarefas com lápis e papel (negligência peripessoal). Subtipos
de negligência também têm sido propostos envolvendo imagens mentais (negligência de representação),
diminuição do movimento para dentro ou na direção do espaço contralesional (negligência motora) ou diminuição
da capacidade de percepção de estímulos sensoriais no espaço contralesional (negligência sensorial) (Mesulam,
1994).
Avaliação
Os terapeutas ocupacionais que avaliam clientes com negligência unilateral precisam primeiramente distinguir
entre hemianopsia e negligência unilateral. Cortes no campo visual (hemianopsia) são hemirretianos, enquanto a
negligência é hemiespacial. Os clientes com cortes do campo visual tipicamente têm consciência de sua perda de
campo visual e fazem movimentos e giros compensatórios da cabeça. A negligência unilateral pode existir com ou
sem hemianopsia, e uma síndrome não causa a outra. A avaliação da negligência unilateral envolve tipicamente a
combinação de tarefas que exigem detecção de estímulosalvo distribuídos em ambos os lados do espaço (veja
Tabela 57.1). Tipicamente, a maioria dos alvos no lado contralesional do espaço é perdida. A complexidade dos
sintomas de negligência unilateral não é completamente abordada pelos testes tradicionais de negligência. Assim,
é importante não confiar completamente nos instrumentos de medida para a identificação da negligência
unilateral. As manifestações comportamentais diferentes e os subtipos de negligência precisam estar em mente
durante a observação do desempenho (Appelros, Nydevik, Karlsson, Thorwalls & Seiger, 2003; Plummer et al.,
2003).
A avaliação dinâmica da negligência unilateral fornece informação acerca das condições da tarefa que
aumentam ou diminuem os sintomas de negligência unilateral, bem como a capacidade da pessoa de responder a
diferentes tipos de pistas ou aplicar e manter estratégias aprendidas a diferentes situações. Toglia (2005) descreveu
uma tarefa dinâmica de busca de objeto que analisa a capacidade de aprender e aplicar uma estratégia por meio de
uma série de tarefas de busca para pessoas com negligência unilateral.
Tratamento
O treinamento de habilidades específicas é enfatizado nesta seção porque existem evidências que apoiam o uso de
treinamento de busca visual para remediar distúrbios de negligência unilateral.
Na negligência unilateral, os clientes demonstram diminuição dos movimentos oculares para o lado afetado.
Esta diminuição dos movimentos oculares reflete uma diminuição da atenção para um dos lados do ambiente
(Antonucci et al., 1995; Toglia, 1991b). Uma revisão na literatura científica realizada por Cicerone e colegas
(2000, 2005) concluiu que existe evidência de nível 1 que apoia o uso de tratamentos visuoespaciais que incluem a
prática da busca visual, uma vez que esta melhora a compensação da negligência unilateral e é generalizada para
as atividades cotidianas. Consequentemente, eles recomendam a reabilitação visuoespacial com busca visual como
uma prática padrão para clientes com negligência visual após acidente vascular no hemisfério direito. A
combinação de ativação forçada dos membros ou movimentos do braço esquerdo ou da mão esquerda no lado
esquerdo do espaço em conjunto com a busca visual também mostra resultados positivos (Cicerone et al., 2005;
Robertson, Hogg & McMillan, 1998). O tratamento parece ser mais efetivo quando uma ampla combinação de
atividades de tratamento, incluindo as tarefas cotidianas, é utilizada (Antonucci et al., 1995; Pizzamiglio et al.,
1992). Programas com níveis maiores de intensidade, em geral, produziram resultados mais positivos. Entretanto,
mesmo com treinamento intensivo, ficou demonstrado que pessoas com negligência unilateral têm resultados
funcionais piores do que outras pessoas com acidente vascular (Paolucci, Antonucci, Grasso & Pizzamiglio,
2001).
Weinberg e colegas (1977) estabeleceram técnicas sistemáticas de treinamento que incorporam uma
combinação de planilhas de remediação e técnicas de treinamento de estratégias durante tarefas de leitura e busca.
Por exemplo, eles utilizaram ancoragem controlada, graduação da velocidade de busca, retroalimentação e
redução da densidade do estímulo. A ancoragem ou o ato de ensinar a pessoa a utilizar um ponto de referência
espacial, como uma linha colorida no lado esquerdo, é uma estratégia comum para treinamento de busca visual.
Atividades motoras grosseiras envolvendo estímulos vestibulares e movimento integral do corpo no espaço
aumentam a consciência geral e o alerta e são usadas em combinação com atividades de busca visual para
aumentar o olhar fixo e a atenção para o lado afetado (Cappa, Sterzi, Vallar & Bisiach, 1987). Atividades como
voleibol com balões, com o cliente tocando o balão com as mãos encaixadas uma na outra, são um exemplo de
uma dessas atividades.
Outras técnicas de tratamento recomendadas para clientes com negligência unilateral incluem o uso de prismas
e técnicas de oclusão visual (Pierce & Buxbaum, 2002). Os prismas causam um desvio óptico do campo visual
para a direita de modo que os objetos parecem estar se movendo mais para a direita do que na verdade estão
(Redding & Wallace, 2006). Os métodos de oclusão visual parcial tentam forçar a pessoa a utilizar o campo visual
do lado da negligência pela oclusão do olho ipsilateral à lesão, ocluindo a metade dos óculos do lado contrário ao
da negligência (Beis, Andre, Baumgarten & Challier, 1999) ou escurecendo a metade dos óculos do lado contrário
ao da negligência (óculos de sol hemiespacial) (Arai, Ohi, Sasaki, Nobuto & Tanaka, 1997).
Recentemente, foram descritos programas de treinamento assistidos por computador para atravessar a rua e para
navegação da cadeira de rodas. As pessoas com negligência unilateral treinadas realizaram melhor as tarefas de
vida diária após treinamento com realidade virtual do que os indivíduos de controle. O uso de tecnologia baseada
na realidade virtual parece demonstrar potencial para clientes com negligência unilateral (Katz et al., 2005;
Webster et al., 2001).
TREINAMENTO DE ESTRATÉGIAS. As estratégias para negligência unilateral podem ser praticadas durante as
tarefas cotidianas, como colocar a mesa para várias pessoas, dar cartas de baralho para seis pessoas, identificar
anotações em um calendário de parede, ler jornal, endereçar envelopes de diferentes tamanhos ou identificar todos
os quadros ou cadeiras do ambiente. Como os sintomas de negligência unilateral variam de acordo com o tamanho
do espaço, a organização do espaço, a quantidade e a densidade de informação apresentada, estes parâmetros de
atividade precisam ser compatíveis com os sintomas de negligência e sistematicamente variados e graduados no
tratamento. Em alguns casos, as atividades terapêuticas devem enfatizar atividades em grandes espaços; em outras
situações, as atividades devem se concentrar em tarefas de bancada que envolvam detalhes visuais. Em geral,
atividades imprevisíveis ou que envolvam estímulos dispersos aleatoriamente em uma mesa ou página são mais
sensíveis aos sintomas da negligência unilateral do que atividades organizadas de uma maneira previsível e
estruturada ou horizontal (Ferber & Karnath, 2001). O tratamento deve incluir a identificação de situações em que
os sintomas de negligência tenham maior probabilidade de ocorrer, como encher várias travessas de salada,
colocar biscoitos em uma assadeira ou arrumar fotografias em um álbum.
As pessoas com negligência unilateral nem sempre sabem quando prestam atenção ao lado esquerdo. O
tratamento precisa ajudar os clientes a encontrarem pistas externas que fornecerão retroalimentação sobre quando
que eles de fato prestam atenção ao lado esquerdo. Uma ênfase no tratamento deve ser ensinar o cliente a
encontrar as bordas de uma página ou de uma mesa ou a periferia de estímulos antes de iniciar uma tarefa e a
marcála com ponto de referência espacial, como uma fita adesiva colorida, um marcador colorido, um objeto
brilhante ou a colocação de seu braço na borda esquerda. As pistas auditivas, utilizando um dispositivo sonoro ou
de alarme, podem ser combinadas ao treinamento de estratégias para que a pessoa se lembre de usar uma
estratégia ou pista visual. O alarme pode exigir que o cliente investigue o espaço e se vire para o lado esquerdo
para desligar o som (Seron, Deloche & Coyette, 1989).
Outras estratégias de tratamento para negligência unilateral incluem busca tátil, uso de imagens mentais e
técnicas gerais de alerta. A busca tátil inclui ensinar o cliente a sentir o lado esquerdo do espaço com os olhos
fechados ou sentir a borda esquerda dos objetos antes da busca visual. A técnica de imagens visuais ensina a
imaginar e descrever cenas ou caminhos familiares e utilizar imagens mentais durante movimentos dos membros
ou de busca visual (Niemeier, 1998; Smania, Bazoli, Piva & Guidetti, 1997). Por exemplo, a redução dos sintomas
de negligência e o aumento do desempenho nas tarefas funcionais foram relatados após um programa de imagens
mentais que envolve ensinar às pessoas com negligência a imaginarem seus olhos como feixes de varredura de um
farol da esquerda para a direita por todo o campo visual. Os clientes receberam pistas para utilizar essa imagem
mental durante as tarefas de treinamento funcional e terapêutico (Niemeier, 1998; Niemeier, Cifu & Kishore,
2001). Além das estratégias destinadas especificamente à facilitação da atenção para o lado esquerdo, as
estratégias com foco na capacidade geral de manter a atenção também mostraram reduzir a negligência unilateral.
Por exemplo, Robertson, Tegner, Tham, Lo e Smith (1995) ensinaram clientes com negligência unilateral crônica
a dizer mentalmente para si próprios para “prestar atenção” e dar um tapa forte na mesa.
Tem sido observado que a resposta ao treinamento de estratégias depende de a pessoa com negligência
unilateral apresentar melhora em sua conscientização (Tham et al., 2001; Robertson & Halligan, 1999). Isto
destaca a importância das técnicas de treinamento baseadas fortemente na atenção, como aquelas descritas
anteriormente em todas as atividades de tratamento.
ADAPTAÇÕES DA TAREFA OU DO AMBIENTE. Para minimizar a necessidade de prestar atenção ao lado
esquerdo, foi sugerido que o ambiente seja reorganizado de modo que objetoschave (p. ex., telefone, botão para
chamar a enfermeira) estejam no lado não afetado. Entretanto, um estudo conduzido por Kelly e Ostreicher (1985)
não encontrou diferença significativa no resultado funcional em clientes cujos quartos hospitalares foram
reorganizados dessa maneira. Lennon (1994) descreveu o uso exitoso de grandes marcas de papel colorido nas
bordas das mesas, quinas e em qualquer outro lugar para evitar colisão dos clientes com negligência unilateral. O
cliente foi treinado a procurar esses marcadores. Os marcadores foram gradativamente retirados. O desempenho
melhorou e foi mantido com a remoção dos marcadores, porém os efeitos não se generalizaram para outros
ambientes. Calvanio, Levine e Petrone (1993) descreveram o uso de um prato adaptado para aumentar as
habilidades de alimentação de um cliente com caso severo de negligência esquerda e hemianopsia esquerda densa.
O prato foi montado sobre uma bandeja giratória de modo que ele pudesse ser girado. À medida que o cliente
puxava a comida com o garfo, o prato rodava e toda a comida acabava entrando no campo de visão, com isso
eliminando a necessidade de busca para a esquerda. Outras adaptações ambientais incluem a colocação de uma fita
vermelha nos freios da cadeira de rodas do cliente ou a colocação de objetos coloridos brilhantes como
guardanapo ou xícara do lado esquerdo (Golisz, 1998).
Processamento Visual
A percepção visual é considerada um continuum do processamento de informações que envolve a recepção, a
organização e a assimilação da informação visual. Em um lado do continuum, a tarefa de processamento visual
simples, como combinar formas ou objetos, ocorre rápida e automaticamente, com esforço mínimo. No lado
oposto do continuum, as tarefas visuais complexas, que incluem estímulos não familiares ou diferenças sutis
dentro de conjuntos visualmente confusos, exigem o processamento mais lento e com maior esforço. Nessa
condição, a disfunção do processamento visual é definida como uma diminuição da quantidade que o sistema
visual é capaz de assimilar de uma só vez (Toglia, 1989). Para compreendermos as habilidades de percepção
visual do cliente e os efeitos dos comprometimentos sobre a função, precisamos analisar as condições da atividade
(complexidade, volume, familiaridade e previsibilidade) em vez do tipo de atividade (visual, espacial,
discriminação visual, motor visual ou comportamento visual).
Problemas no processamento visual simples incluem dificuldade de discriminação entre objetos, figuras de
objetos e formas básicas; dificuldade para detectar diferenças grosseiras de tamanho, posição, direção, ângulos e
rotações; menor capacidade de localizar visualmente alvos visuais únicos no espaço ou calcular a distância
aproximada entre dois objetos; e menor capacidade de detectar relações simples entre as partes e o todo de objetos
ou formas básicas. A pessoa pode ter dificuldades em atividades familiares e rotineiras e pode facilmente
interpretar de maneira errada ou identificar erroneamente os objetos. A falha em reconhecer um objeto é
denominada agnosia visual. Toglia (1989) propôs que rótulos como agnosia visual são muito amplos para fins de
tratamento porque existem muitas razões diferentes para as dificuldades de reconhecimento de objetos. Por
exemplo, uma pessoa poderia não compreender uma característica fundamental de um objeto ou a parte do objeto
que demonstra o que ele é (p. ex., pontas de um garfo). A atenção poderia ser captada por aspectos destacados,
porém irrelevantes do objeto (p. ex., o cabo decorado de um talher). Poderia haver uma incapacidade de processar
a forma geral e os detalhes simultaneamente, de modo que a pessoa poderia não perceber detalhes importantes.
Habilidades de processamento visual complexo são necessárias em ambientes visualmente confusos; quando
existem informações visuais abstratas, não familiares ou detalhadas, ou em condições sob as quais características
visuais distintas estão parcialmente obscurecidas (p. ex., o objeto está rodado e parcialmente escondido em uma
bancada repleta de coisas). A disfunção das habilidades complexas de percepção visual pode incluir a menor
capacidade de detectar diferenças sutis em formas abstratas e objetos ou ângulos, tamanho, distância e posição. O
cliente pode ter dificuldade para compreender estímulos visuais ambíguos, incompletos, fragmentados ou
distorcidos. O cliente poderia interpretar de maneira errada um objeto caso este estivesse em uma posição não
habitual ou parcialmente oculto. A pessoa poderia experimentar maior dificuldade em ambientes visualmente
confusos ou repletos de objetos. Tarefas funcionais como encontrar objetos em um armário, gaveta, escrivaninha
ou prateleira de supermercado repleta e localizar informaçõeschave em uma conta, mapa ou agenda poderiam
representar dificuldades. Nessas tarefas, a pessoa poderia interpretar mal as informações, perder detalhes visuais
essenciais ou ser desviada por estímulos visuais irrelevantes.
Habilidades Motoras Visuais
As habilidades motoras visuais incluem as tarefas de desenho (p. ex., desenhar um mapa, copiar um desenho) ou a
construção de figuras tridimensionais (p. ex., montar a cafeteira). Os clientes podem demonstrar dificuldade nas
tarefas motoras visuais por muitas razões. Por exemplo, o cliente pode ter dificuldade para construir um modelo
com blocos por causa da pouca capacidade de examinar o modelo completo, das poucas habilidades de
planejamento e organização, da negligência unilateral ou do comprometimento da discriminação de tamanho,
ângulos e rotações. O termo apraxia construcional é utilizado para descrever a dificuldade com desenhos ou
tarefas de montagem que não possa ser atribuída a comprometimento motor ou sensorial primário, apraxia
ideomotora ou comprometimentos cognitivos gerais (Farah, 2003). As habilidades construcionais estão
intimamente relacionadas ao desempenho das AVD (Neistadt, 1992a; Warren, 1981). Os clientes podem ter
dificuldade para se vestir (apraxia do vestir), colocar as roupas corretamente em um cabide ou montar um
sanduíche ou a cafeteira. Pessoas com lesões parietais no hemisfério esquerdo tendem a omitir peças individuais
ou detalhes nas tarefas construcionais, enquanto aquelas com lesões no hemisfério direito demonstram
desorganização espacial das peças e perdem o conjunto geral (Kramer, Kaplan & Blusewicz, 1991). A apraxia
construcional não é uma síndrome isolada. Os comprometimentos em diferentes tipos de processamento
perceptual ou de relações espaciais parecem ser subjacentes à apraxia construcional tanto em lesões do hemisfério
direito como do esquerdo (Laeng, 2006).
Avaliação
A avaliação de pessoas com comprometimentos da percepção visual necessita examinar habilidades visuais
básicas, capacidades visuais sem uma resposta motora e habilidades motoras visuais. As habilidades visuais
básicas, incluindo acuidade visual, habilidades oculomotoras e campos visuais, devem ser avaliadas antes de uma
avaliação do processamento visual para pesquisa de problemas visuais que interferiram na precisão do teste de
percepção (Cate & Richards, 2000). Várias observações clínicas durante tarefas funcionais podem alertar os
terapeutas ocupacionais para a necessidade de uma avaliação visual formal: movimentos compensatórios e
inclinação da cabeça, estrabismo, fechamento de um dos olhos ou tendência à perda da linha durante a leitura. Um
exame básico pode ser realizado pelo terapeuta ocupacional (i.e., acuidade visual, amplitude de movimento dos
olhos, alinhamento ocular, percepção visual ou acompanhamento suave de objetos em movimento, movimentos
sacádicos ou oculares rápidos para colocar um objeto de interesse no campo de visão e funções de busca visual).
Qualquer alteração dessas habilidades fundamentais afetará a interpretação das avaliações do processamento
visual de nível mais alto (Warren, 1993).
Avaliações não motoras padronizadas da percepção visual (veja Quadro 57.1) classificam a percepção visual em
habilidades específicas, como figurasolo, posição no espaço, constância da forma, relações espaciais e
reconhecimento visual. Adultos com lesões neurológicas podem ter dificuldade em realizar vários tipos de tarefas
de processamento visual por razões semelhantes (p. ex., tendência a superfocalizar partes, tendência a perder
detalhes visuais, falha em prestar atenção simultaneamente aos detalhes e ao todo). Consequentemente, Toglia
(1989) recomenda uma abordagem que conceitue o processamento visual em um continuum e avalie tanto os
objetos convencionais como os não convencionais sob uma variedade de condições de atividade. Em uma
abordagem dinâmica da percepção visual, o terapeuta sistematicamente manipula os parâmetros da atividade e
analisa as respostas às pistas para compreender por que um cliente tem dificuldade em discriminar com precisão
objetos ou estímulos visuais (Kline, 2000; Toglia, 1989; Toglia & Finkelstein, 1991). A avaliação da percepção
visual precisa examinar a resposta às atividades com e sem uma resposta motora para conhecer as diferenças de
desempenho. As habilidades motoras visuais são tipicamente avaliadas com modelos em blocos, quebracabeças
ou cópia de desenhos. O terapeuta precisa observar como a pessoa inicia e como ela prossegue. Por exemplo, o
cliente começa desenhando os detalhes em vez de atentar para a forma global da figura? Observações informais de
tarefas como copiar um trajeto no mapa, montar uma cafeteira ou um objeto de madeira, embrulhar um pacote,
embalar o lanche e colocálo em uma merendeira ou dobrar roupas podem fornecer informações adicionais sobre
as capacidades motoras visuais (Fig. 57.2). Os sintomas podem incluir desvios angulares; inadequação de posição,
localização, afastamento ou alinhamento de partes; e distorções espaciais. A capacidade do cliente de reconhecer e
corrigir erros no alinhamento ou na posição deve ser investigada. Por exemplo, alguns clientes não reconhecem
erros espaciais visuais mesmo quando a atenção é direcionada para a área do problema, enquanto outros clientes
reconhecem os erros, mas não são capazes de corrigilos.
Fig. 57.2 A organização das peças de um conjunto de chaves de encaixe exige a percepção de tamanho e forma,
bem como habilidades organizacionais.
Tratamento
As técnicas podem tratar as habilidades visuais básicas ou habilidades de processamento visual com ou sem uma
resposta motora.
HABILIDADES VISUAIS BÁSICAS. O tratamento das habilidades visuais básicas, como acuidade visual e
sensibilidade ao contraste, habilidades oculomotoras e campos visuais, geralmente envolve adaptações, como uso
de materiais de leitura com letras grandes, lentes de aumento, dispositivos para conversação, aumento do contraste
de margens, bordas ou fundo e modificações na iluminação. Entretanto, exercícios de remediação podem estar
recomendados para pessoas com déficits oculomotores ou de campo visual. Por exemplo, exercícios oculares de
amplitude do movimento para o músculo afetado foram defendidos para indivíduos com paresia da musculatura
ocular. A oclusão do campo visual intacto com uma venda é utilizada para forçar o uso do campo visual
comprometido (Warren, 1993).
TREINAMENTO DE ESTRATÉGIAS. As estratégias que maximizam a habilidade do cliente em processar a
informação visual podem ser treinadas durante as atividades cotidianas que envolvem a escolha entre objetos com
forma e tamanho similares (p. ex., combinar meias, separar colheres de chá e colheres de sopa); localizar
informações em prospectos de supermercado, calendários, mapas ou agendas; obter informações em grades ou
planilhas; copiar padrões em atividades artísticas e artesanais; ou encontrar informações em desenhos, prateleiras,
mesas ou quadros de aviso repletos de objetos.
As estratégias podem incluir a compreensão do todo antes de olhar para as partes; ensinar a pessoa a fracionar o
espaço antes de localizar detalhes; utilizar o dedo da pessoa para examinar e acompanhar estímulos visuais ou
focar detalhes; cobrir ou bloquear os estímulos visuais quando houver muita informação de uma só vez; verbalizar
características visuais em destaque ou diferenças sutis; e visualizar mentalmente um objeto específico antes de
procurar por ele (Toglia, 1989, 1998). O tratamento envolve a manipulação cuidadosa dos parâmetros da
atividade. Atividades que envolvam objetos ou contextos familiares, alto contraste (p. ex., meias vermelhas e
meias brancas), características distintas, pequenos detalhes e cores sólidas ou fundos exigem menos atenção,
esforço e análise visual do que as atividades que envolvem a escolha entre objetos que tenham baixo contraste (p.
ex., meias begeclaro e meias brancas), estejam em posição não habitual, inseridos em fundos visuais confusos ou
que gerem distração ou estejam parcialmente obscurecidos. As modificações na familiaridade, no número de
objetos e na quantidade de detalhes podem impor maiores demandas sobre o processamento visual. Além disso, a
mediação verbal, incluindo a repetição de uma lista de instruções passo a passo durante uma atividade funcional
como vestirse, aumenta as forças da capacidade verbal e pode ser efetiva para facilitar o desempenho funcional
(Sunderland, Walker & Walker, 2006).
ADAPTAÇÃO DA TAREFA OU DO AMBIENTE. A principal orientação para minimizar os efeitos das dificuldades
de percepção visual é destacar as características típicas dos objetos com o uso de pistas coloridas. Um exemplo é a
colocação de fita adesiva colorida em botões para ligar eletrodomésticos ou utilizar pistas coloridas evidentes em
objetos para facilitar sua localização e identificação (p. ex., fita adesiva rosa brilhante em um frasco de
medicamento). Pistas como marcas coloridas ou fitas adesivas coloridas em pontos de referência espacial (p. ex.,
gravador, suporte para os pés na cadeira de rodas ou etiqueta de uma camisa) reduzem as demandas espaciais e
tornam mais fácil orientar e alinhar as partes de um item. Estímulos visuais como os objetos grandes em uma
prateleira ou frases em uma página que estejam organizados e com grandes espaços entre si são mais fáceis de
perceber. Locais consistentes para os objetos no refrigerador, no armário ou na gaveta ou em uma bancada
aumentam a previsibilidade e fornecem pistas contextuais para o reconhecimento. Familiares e amigos devem ser
instruídos a diminuir as distrações visuais do ambiente ou em uma tarefa, limitando desenhos e padrões e
utilizando cores sólidas com alto contraste. Padrões, desenhos e artigos de decoração tornam difícil selecionar e
reconhecer características fundamentais de um objeto. Os familiares também devem ser treinados para fornecer
apenas uma pequena quantidade de informação visual por vez.
Planejamento Motor
O planejamento motor, ou praxia, é a capacidade de executar atividades aprendidas e propositadas. A apraxia é
definida como um distúrbio do movimento habilidoso que não pode ser adequadamente explicado por
comprometimentos motores ou sensoriais primários, problemas espaciais visuais, dificuldades de compreensão da
linguagem ou problemas cognitivos isoladamente (Heilman & Rothi, 2003). Lesão em áreas de associação do
cérebro (que afetam aspectos cognitivos do controle motor) parece ser a causa da apraxia (Kertesz, 1982). A
apraxia pode ser observada após acidentes vasculares em qualquer um dos hemisférios, embora ela seja mais
comumente encontrada em clientes que sofreram lesão no hemisfério esquerdo. A afasia está frequentemente
associada à apraxia, uma vez que o hemisfério esquerdo também é dominante para a linguagem (Heilman & Rothi,
2003). Pessoas com apraxia podem melhorar o desempenho do movimento habilidoso ao longo do tempo (Basso,
Burgio, Paulin & Prandoni, 2000); entretanto, muitas vezes, elas continuam a ter limitações funcionais
significativas tanto no aprendizado de novas tarefas motoras do tipo amarrar o sapato com uma só mão (Poole,
1998) como no desempenho de atos motores para comando ou demonstração verbal (Poole, 2000).
Roy (1978) identifica dois subsistemas principais na apraxia: o subsistema conceitual e o de produção. Os
sintomas da apraxia podem refletir distúrbios em um ou ambos os subsistemas. O aspecto produção do
planejamento motor, tradicionalmente denominado apraxia ideomotora, envolve formulação do plano de ação,
sequenciamento e organização dos elementos apropriados e a ativação do plano (p. ex., alcançar um copo d’água
para beber). A maior dificuldade é observada quando o cliente é solicitado a fingir que utiliza a ferramenta ou o
objeto ou a realizar gestos com o membro. Alguma melhora pode ser observada quando o cliente é solicitado a
imitar o movimento ou realizar o movimento com o objeto real, porém o movimento ainda é impreciso. Os
clientes sabem o que eles querem fazer, porém as ações são realizadas de uma maneira estranha, ineficiente ou
desajeitada. Erros de preservação, sequenciamento ou omissões podem ser observados.
O aspecto conceitual do planejamento motor (Roy, 1978) inclui o conhecimento sobre as propriedades
funcionais de um objeto, a ação do objeto e a sequência de ação. Erros conceituais, tradicionalmente denominados
apraxia ideacional, envolvem a função do objeto, o conhecimento da ação e o conhecimento da sequência. Os
clientes podem ser capazes de identificar e combinar corretamente os objetos, porém o uso inapropriado de objetos
é frequentemente observado. Por exemplo, o cliente poderia tentar escovar o cabelo com uma escova de dente.
Embora o reconhecimento do objeto possa estar intacto, a pessoa pode não ser capaz de associar o objeto ao plano
de ação correto.
A apraxia para vestir e a apraxia construcional são outros subtipos de apraxia, previamente descritos na seção
sobre processamento visual. Os rótulos tradicionais de apraxia têm pouca abrangência e não representam a ampla
variedade de habilidades que está por trás do planejamento motor e das capacidades de construção.
Avaliação
A definição clássica de apraxia inclui problemas de planejamento motor que não podem ser creditados à fraqueza,
ao aumento do tônus muscular, à incoordenação, à perda sensorial ou a outros comprometimentos cognitivo
perceptuais. O profissional precisa analisar as razões subjacentes para as dificuldades de desempenho em vez de
tentar classificar os clientes nas categorias tradicionais. Na prática clínica, a maioria dos clientes apresenta
dificuldades associadas que contribuem para a dificuldade no planejamento motor. Informações sobre as
habilidades de linguagem do cliente precisam ser obtidas com o fonoaudiólogo ou investigadas com o teste da
compreensão “sim” ou “não” e a capacidade de obedecer a comandos de única etapa, já que apraxia e afasia
frequentemente coexistem.
Na avaliação da apraxia, tipicamente, o profissional observa o desempenho do cliente em diferentes tipos de
movimentos, verificando o método de evocação (p. ex., comando, imitação ou uso do objeto) e o tipo de erro
cometido (Haaland, 1993). As avaliações para apraxia são apresentadas na Tabela 57.1. O método observacional
para avaliar a apraxia nas atividades de vida diária, adaptado da Avaliação Neurocomportamental em TO de
Arnadottir (OT Neurobehavioral Evaluation) — (AONE), foi validado para pessoas com acidente vascular (van
Heugten et al., 2000).
Uma abordagem dinâmica de avaliação tenta identificar as condições da atividade em que surgem os sintomas
de apraxia do membro, a resposta do cliente às pistas e a conscientização do cliente sobre seu desempenho na
atividade (Toglia, 1998).
Tratamento
Os tratamentos para controle dos déficits de planejamento motor podem enfatizar o aspecto produção ou o aspecto
conceitual do planejamento motor (Roy, 1985). Técnicas que abordam a orientação de um objeto ou membro no
espaço ou o tempo, a sequência e a organização dos elementos motores visam estimular o aspecto produção do
planejamento motor. Por exemplo, o profissional poderia fornecer contato físico (i.e., ajuda mãosobremão ou
toque leve) para limitar movimentos inadequados ou estranhos enquanto simultaneamente utiliza métodos de
orientação para facilitar um padrão motor suave ou para orientar a manipulação de objetos. Por meio da prática
repetida em diferentes tarefas, o cliente começa a aprender os padrões de movimento considerados “corretos”, e o
profissional gradativamente retira a ajuda. O estímulo proprioceptivo e o contato profundos têm um efeito inibidor
sobre as pessoas normais, enquanto o toque suave tende a ter um efeito facilitador (Farber, 1993).
As tarefas familiares realizadas no contexto são mais fáceis para as pessoas com distúrbios do planejamento
motor porque o contexto fornece pistas que facilitam a ação desejada (Ferguson & Trombly, 1997). Os tratamentos
podem ser graduados pela introdução paulatina de atividades e ambientes com menos estabilidade e
previsibilidade, como desviar de obstáculos em uma loja cheia.
O tratamento que aborda o aspecto conceitual do planejamento motor facilita a compreensão do cliente sobre
como o objeto é utilizado e como um gesto é realizado (HelmEstabrooks, 1982; Pilgrim & Humphreys, 1994;
Smania, Girardi, Domenicalli, Lora & Aglioti, 2000).
TREINAMENTO DE ESTRATÉGIAS. Os clientes podem aprender a utilizar pistas verbais, visuais ou táteis para
melhorar o movimento. Por exemplo, antes de realizar uma atividade, o cliente poderia mentalmente praticar ou
imaginar o desempenho da tarefa ou poderia imaginar como o objeto pareceria em sua mão mesmo antes de pegá
lo. Padrões incorretos de movimento, como segurar um objeto da maneira errada, também podem ser visualizados,
enfatizandose que o cliente pratique mentalmente a correção do movimento. Orientar o cliente com uma
sequência de ações ou utilizar listas de verificação passo a passo ou ilustrações pode ser útil para facilitar o
desempenho funcional em tarefas como beber em uma xícara (Butler, 1999). A pessoa pode aprender a ensaiar
verbalmente a sequência de ação ou associar o movimento a uma rima, um ritmo ou um som musical com
descontinuação gradativa da verbalização. Estratégias de automonitoramento podem ser utilizadas para ensinar o
cliente a monitorar uma cocontração desnecessária, ações incompletas ou dificuldade para mudar a direção dos
movimentos. Estudos preliminares indicam que o treinamento de estratégias é efetivo para melhorar a função
cotidiana (Donkervoort, Dekker, StehmannSaris & Deelman, 2001; Geusgens et al., 2006). Por exemplo, em um
estudo randomizado, mudanças nas atividades de vida diária não treinadas foram maiores em um grupo de pessoas
com acidente vascular que receberam treinamento de estratégias em comparação com aqueles que receberam
terapia ocupacional tradicional. Isso sugere que as estratégias generalizaramse para as atividades cotidianas
(Geusgens et al., 2006).
ADAPTAÇÃO DA TAREFA OU DO AMBIENTE. As adaptações simples para objetos que desviam a atenção para as
características críticas do objeto ou da atividade podem facilitar a ação e o planejamento motor (p. ex., fita adesiva
colorida no cabo da faca ou da escova de dente). Padrões e desenhos em utensílios e roupas podem desviar a
atenção para o detalhe errado e resultar em uma resposta motora inadequada.
O uso de ferramentas deve ser minimizado (Poole, 2000), e equipamento adaptado deve ser selecionado com
cautela para o cliente apráxico. Por exemplo, algumas adaptações, como ganchos para fechar roupas, amarrar
sapato com uma só mão ou uma cadeira de rodas para dirigir com um só braço, poderiam confundir o cliente com
apraxia e impor maiores demandas sobre as capacidades de planejamento motor. Outras adaptações, como fechos
adaptados de roupas, podem simplificar a tarefa ou o padrão motor necessário para manipular ou segurar objetos,
reduzir o número de etapas e facilitar a função no cliente com apraxia.
Outras adaptações incluem treinamento do cuidador para modificar instruções de modo que a atividade seja
fracionada em um comando de cada vez (Unsworth, 2007). Comandos simples (p. ex., “Levante”) podem colocar
a atividade em um nível automático e efetivamente estimular o planejamento motor (Zoltan, 1996).
Memória
A memória nos dá a capacidade de nos basearmos em experiências passadas e aprendermos novas informações
(Toglia, 1993a). Isto nos dá um sentido de continuidade no ambiente e nos liberta da dependência em situações de
momento. A memória é conceituada como um processo de múltiplas etapas que envolve codificação (i.e., entrada
de informações), armazenamento (i.e., guarda de informações) e recuperação (i.e., obtenção de informação) (Levy,
2005b). Existem diferentes tipos de memória. A memória de trabalho consiste no armazenamento temporário da
informação enquanto o indivíduo está trabalhando ou atento a ela. Esta inclui a capacidade de recuperar
informações imediatamente após a exposição. Ela permite que a pessoa concentre a atenção consciente e
acompanhe a informação conforme realiza uma atividade. A memória declarativa é um aspecto da memória de
longo prazo e inclui a memória consciente para eventos, conhecimento ou fatos. A memória de procedimento (não
declarativa) envolve a capacidade de realizar uma atividade ou um procedimento sem a atenção consciente. A
memória prospectiva envolve a capacidade de lembrar de intenções ou atividades que serão necessárias no futuro
(Levy, 2005b).
Avaliação
É importante distinguir se os problemas cotidianos de memória são devidos a falhas em lembrar de eventos ou
conversas passadas ou em realizar atividades futuras (p. ex., memória prospectiva). Uma avaliação abrangente da
memória, seja estática ou dinâmica, precisa abordar os diferentes tipos de memória e métodos de recuperação
(Tabela 57.1). As avaliações precisam considerar fatores como o modo pelo qual a informação é apresentada
(auditiva ou visual), o tipo de instrução (geral ou específica), a quantidade de estímulo apresentado, a
familiaridade e o significado da informação, a presença de pistas contextuais durante as fases de lembrança, o tipo
de informação a ser lembrada (factual ou relacionada à habilidade) e a duração da retenção. A avaliação dinâmica
da memória, como o Teste da Memória Contextual de Toglia (1993b), avalia a consciência quanto às capacidades
da memória e o uso das estratégias.
Tratamento
Os comprometimentos da memória podem estar intimamente relacionados com outros comprometimentos
cognitivos, particularmente da atenção. Alguns pesquisadores sugeriram que uma abordagem indireta que trate de
outras habilidades cognitivas, como a atenção ou a organização, em vez da memória, pode ser efetiva. Por
exemplo, Sohlberg e Mateer (1989a) relataram melhora na função da memória após treinamento da atenção.
Tratamentos para os comprometimentos da memória incluem o treinamento de estratégias para memória, auxílios
e dispositivos externos e adaptações, bem como as técnicas de aprendizado sem erros, pistas decrescentes e
recuperação espaçada que foram discutidas anteriormente neste capítulo.
TREINAMENTO DE ESTRATÉGIAS. O treinamento de estratégias internas para memória é mais apropriado para
pessoas com déficits leves de memória ou para aquelas em que outras áreas da cognição estão intactas (Cicerone
et al., 2000, 2005). O cliente pratica uma ou duas estratégias de memória desejadas em diferentes tarefas, como
lembrar de números de telefone, manchetes de jornais, uma sequência aleatória de números, itens que precisam ser
comprados em uma loja ou instruções para uma atividade. Durante a prática de diferentes tarefas de memória,
várias técnicas de treinamento da conscientização também podem ser utilizadas. As estratégias de memória podem
ser direcionadas principalmente para operações de codificação (i.e., obter informações) ou para a fase de
recuperação da memória (i.e., buscar a informação na memória). As estratégias de codificação incluem as
seguintes:
Reunir ou agrupar itens similares
O método da história ou relacionar uma série de fatos ou eventos em uma história
Ensaiar ou repetir informação várias vezes silenciosamente
Rimar ou se lembrar de um fato fazendo uma rima com ele
Imagens visuais
As estratégias de recuperação incluem as seguintes:
Busca alfabética ou ir letra a letra para encontrar a primeira letra do item esquecido
Repetir seus passos para encontrar um objeto perdido ou se lembrar de um evento
Pensar na informação associada como pista de lembrança de um novo fato ou evento
Autogeração de palavras, conceitos ou itens para melhorar o aprendizado e a memória (Chiaravalloti &
DeLuca, 2002)
ESTRATÉGIAS E AUXÍLIOS EXTERNOS PARA MEMÓRIA. Os auxílios externos, como caderno de notas,
gravadores e computadores, armazenam as informações que a pessoa poderia ter dificuldades em lembrar. Outros
dispositivos, como processadores de texto ou alarmes, servem para lembrar uma pessoa de realizar uma ação
(memória prospectiva) (Toglia, 1993a). O sucesso de um programa de tratamento que utilizou uma combinação de
auxílios e estratégias externas com treinamento da conscientização para melhorar a memória prospectiva foi
recentemente descrito por Fleming, Shum, Strong e Lightbody (2005). Os auxílios externos para memória incluem
os seguintes: alarmes, gravadores, dispositivos com alarmes préprogramados ou mensagens de alerta, dispositivos
eletrônicos como processadores de texto, telefones celulares, minicomputadores, computadores portáteis, caixas
organizadoras de comprimidos, listas, agendas e cadernos de notas (Fig. 57.3). Os estudos de caso documentaram
a efetividade dos auxílios externos (McKerracher, Powell & Oyebode, 2005; Wade & Troy, 2001; Wilson, Emslie,
Quirk & Evans, 2001). O tratamento é mais efetivo quando o cliente está motivado, envolvido na identificação do
problema de memória e bastante independente na função cotidiana (Cicerone et al., 2000, 2005).
Evidências obtidas de estudos de caso apoiam o uso de cadernos de anotações ou outros auxílios externos para a
memória na redução das falhas cotidianas da memória para pessoas com comprometimentos moderados a severos
da memória (Cicerone et al., 2000, 2005; McKerracher et al., 2005; Wade & Troy, 2001; Wilson et al., 2001).
Entretanto, o uso exitoso de um auxílio externo para a memória pode necessitar de treinamento prolongado. O
cliente pode precisar praticar o início e o uso do dispositivo em diferentes situações.
Fig. 57.3 Uso de uma lista de roupas e outros itens para ajudar o cliente com comprometimentos de memória e de
funções executivas a arrumar a mala.
O uso de auxílios externos pode necessitar ser gradativo. Nos estágios iniciais, esperase que o cliente utilize a
ajuda apenas quando ela é iniciada por outra pessoa. Gradativamente, o cliente pode ser treinado para iniciar o uso
do auxílio de modo independente. O aprendizado sem erros, a recuperação espaçada e outros métodos específicos
de treinamentos da tarefa que estimulam a memória de procedimento podem ser utilizados no treinamento de
clientes com comprometimentos de memória moderados ou severos para o uso de um auxílio externo.
A estratégia externa de memória mais comumente utilizada é o caderno de notas. O caderno de notas para
memória precisa ser organizado tendose as necessidades e o estilo de vida da pessoa em mente (McKerracher et
al., 2005). Exemplos de seções de um caderno de notas de memória são: fatos pessoais, nomes de pessoas para
lembrar, calendário e agenda, coisas a fazer/eventos importantes (diariamente, na próxima semana), relatório
diário de eventos importantes, conversas, resumo de leituras (artigos, jornal), esquema de medicação e caminhos
para lugares que a pessoa vá com frequência. Inicialmente, o caderno de notas deve começar com uma ou duas
seções e gradativamente aumentar.
O treinamento do caderno de notas para memória precisa ocorrer no contexto de diferentes atividades
cotidianas. As sessões terapêuticas devem incluir o desempenho em pa péis e a prática no uso do caderno de notas.
Além disso, o cliente pode ser perguntado sobre o que envolve a revisão e a releitura do caderno de notas de
memória. Os protocolos específicos de treinamentos para o caderno de notas de memória estão descritos na
literatura (Donaghy & Williams 1998; Sohlberg & Mateer, 2001).
ADAPTAÇÕES DA TAREFA OU DO AMBIENTE. As tarefas e os ambientes podem ser reorganizados de modo que
imponham menos demandas sobre a memória:
Cartões com pistas ou sinais em locaischave (p. ex., um sinal na porta que possa ser lido antes de sair: “Leve
as chaves e...”)
Rotular a parte externa das gavetas ou armários para minimizar a necessidade de lembrar o local dos objetos
Providenciar orientações passo a passo para reduzir as demandas de memória
Providenciar listas de verificação para ajudar a acompanhar as etapas da tarefa
Os familiares podem ser treinados para utilizar métodos que aumentem a probabilidade de o cliente se lembrar
do material, como pedir a ele que repita quaisquer instruções ou informações importantes com suas próprias
palavras; encorajar o cliente a fazer perguntas; e apresentar o material em pequenos grupos ou categorias (Levy,
2005a).
Funções Executivas, Organização e Solução de Problemas
As funções executivas são uma faixa ampla de habilidades de desempenho que permitem que uma pessoa assuma
um comportamento independente, propositado e autodirecionado. Habilidades cognitivas de níveis mais altos,
incluindo o planejamento, a flexibilidade cognitiva, a organização, a solução de problemas e a autorregulação, são
componentes fundamentais da função executiva (Katz & HartmanMaeir, 2005). Lezak e colegas (2004)
identificam quatro componentes primários das funções executivas: vontade, planejamento, ação propositada e
conscientização e automonitoramento. Os comprometimentos estão associados à lesão préfrontal e podem ser
observados em todos esses componentes, com uma ou duas áreas de comprometimento especialmente
proeminentes (Lezak et al., 2004). Vontade é a capacidade de formular uma intenção ou um objetivo e de iniciar
uma ação. O planejamento envolve a capacidade de organizar eficientemente as etapas ou os elementos de um
comportamento ou uma atividade e inclui a capacidade de olhar à frente, prever consequências, ponderar e fazer
escolhas, conceber alternativas, manter a atenção e sequenciar a atividade. A ação propositada é a tradução de uma
intenção em atividade, necessitando da capacidade de iniciar, trocar e interromper sequências (flexibilidade), bem
como da autorregulação. A autorregulação envolve a capacidade de monitorar, autocorrigir e avaliar o
desempenho.
Os comprometimentos das funções executivas influenciam significativamente a participação social, as
atividades diárias e os resultados funcionais (Goverover, 2002, 2004; Reeder, Newton, Frangou & Wykes, 2004).
Clientes que exibem disfunção executiva podem ser capazes de verbalizar planos, porém têm dificuldade em
realizálos. Frequentemente, ocorre uma dissociação entre intenções manifestadas e ações. Isso cria hiatos entre o
que uma pessoa precisa fazer ou quer fazer e o que a pessoa realmente faz (Eriksson, Tham & Borg, 2006). A
diminuição de início, flexibilidade, impulsividade ou perseveração pode ser observada durante o desempenho.
Frequentemente, a abordagem do cliente é aleatória ou consiste em tentativa e erro, e existe menor capacidade de
manter ações direcionadas para o objetivo e de monitorar ou modificar comportamentos. Por exemplo, quando faz
compras no mercado, o cliente poderia proceder de uma maneira desorganizada, não utilizando uma lista ou as
placas das fileiras de prateleiras e voltar à mesma fileira várias vezes. O cliente pode ter dificuldade em decidir
sobre itens alternativos apropriados, comprar itens que não sejam necessários e esquecer itens necessários
(Sohlberg & Mateer, 2001). Rempfer, Hamera, Brown e Cromwell (2003) verificaram que a precisão e a eficiência
em fazer compras no mercado estavam significativamente associadas às medidas das funções executivas em
pessoas com esquizofrenia crônica. Além disso, as limitações na capacidade de visualizar informações de
diferentes perspectivas, gerar soluções alternativas e responder de maneira flexível podem reduzir a capacidade de
enfrentamento, de adaptarse às demandas cotidianas e de se relacionar com os outros.
Os comprometimentos das funções executivas representam um desafio distinto porque podem ser mascarados
com AVD ou rotinas familiares, porém são mais aparentes quando o cliente necessita realizar alguma função em
situações menos estruturadas, que exigem a execução de múltiplas tarefas ou que o cliente lide com situações
novas e inesperadas (Burgess et al., 2006; Katz & HartmanMaeir, 2005). Exemplos de atividades que poderiam
representar dificuldades incluem seguir as instruções para um novo local, escolher e solicitar um presente de um
catálogo, organizar as atividades do dia, planejar um cardápio, almoçar, fazer piquenique, tirar férias ou frequentar
reuniões sociais; pesquisar e comparar preços para entrega de flores, despachar um pacote pelo correio ou comprar
um dispositivo eletrônico.
Avaliação
A maioria das medidas cognitivas padronizadas é estruturada e não examina adequadamente a área das funções
executivas (Sohlberg & Mateer, 2001) (veja Tabela 57.1). Diferentes medidas das funções executivas foram
recentemente desenvolvidas (Bamdad, Ryan & Warden, 2003; Birnboim & Miller, 2004; Wilson, Alderman,
Burgess, Emslie & Evans, 1996). Embora essas avaliações pareçam mais “ecologicamente válidas” (i.e., capazes
de predizer o comportamento em situações cotidianas) do que as avaliações anteriores, são necessários mais dados
de pesquisa sobre confiabilidade e validade dessas ferramentas de medida.
Tratamento
TREINAMENTO DE ESTRATÉGIAS. As estratégias que maximizam as funções executivas podem ser praticadas
em uma variedade de tarefas estruturadas que exijam início, planejamento, organização e tomada de decisão, como
a organização da medicação de acordo com a prescrição, o planejamento de uma viagem à noite e a arrumação das
malas, a obtenção e organização de uma lista de números telefônicos comerciais locais e a organização de
ferramentas (Fig. 57.4). A mediação verbal foi relatada como uma estratégia efetiva em melhorar os déficits da
função executiva e da autorregulação. Por exemplo, Cicerone e Wood (1987) relataram o uso bemsucedido de um
procedimento de autoinstrução em um cliente com comprometimento da capacidade de planejamento e pouco
autocontrole secundário a uma lesão cerebral. O tratamento envolveu a solicitação para que o cliente verbalizasse
um plano de ação antes e durante a execução de uma tarefa. Gradativamente, o cliente foi instruído a sussurrar em
vez de falar alto. A generalização para situações da vida real foi observada após um longo período de tempo que
incluiu treinamento em automonitoramento.
Fig. 57.4 Uma lista de verificação ajuda este jovem cliente a assegurar que ele obtenha todas as informações
necessárias quando faz as ligações telefônicas.
O treinamento nas estratégias de solução de problemas envolve ensinar a pessoa a fragmentar atividades
complexas em etapas menores e mais gerenciáveis. As estratégias também podem objetivar ajudar a pessoa a
manter o foco em objetivos e intenções (Katz & MartmanMaeir, 2005). Uma revisão baseada em evidência
(Cicerone et al., 2000, 2005) concluiu que existem evidências que apoiam o uso de treinamento formal de solução
de problemas com aplicação nas atividades cotidianas. Os autores recomendaram esse treinamento como uma
orientação prática para pessoas com acidente vascular ou lesão cerebral durante reabilitação pósaguda. O objetivo
do tratamento é substituir uma abordagem impulsiva e desorganizada por uma abordagem sistemática e controlada
para planejar atividade, manter intenções e objetivos e solucionar problemas. As etapas do processo de solução de
problemas são reforçadas com o uso de técnicas de autoquestionamento. Por exemplo, cartões com pistas de
autoquestionamento com os seguintes tipos de perguntas podem ser utilizados durante tarefas de solução de
problemas: O que eu preciso fazer? Eu preciso de mais informações? O que eu devo fazer a seguir? Eu identifiquei
todas as informações importantes? Eu compreendo o problema? Quais são as possíveis soluções? Eu escolhi a
melhor?
Listas amplas de verificação ou sistemas de orientação de tarefa são comumente utilizadas para ajudar o cliente
a iniciar, planejar e executar uma atividade sistematicamente. As listas de verificação podem ser específicas para
uma atividade particular (p. ex., seguir etapas para operar um programa de computador) ou podem ser abrangentes
de modo a serem utilizadas em várias atividades similares (p. ex., uma lista de conferência para o preparo de
comida ou atividades culinárias).
Os tratamentos devem incorporar a prática de identificação de situações ou atividades em que o uso de uma lista
de verificação pode ser útil. O cliente pode ter a oportunidade de praticar a mesma atividade com e sem o uso de
uma lista de verificação para aumentar a conscientização. Inicialmente, o objetivo poderia ser o cliente seguir uma
lista de verificação estabelecida pelo profissional ou familiar. Por fim, o cliente poderia receber listas de
verificação em que faltam etapas e ser solicitado a revisar as listas para identificar os componentes que estão
faltando. Finalmente, o cliente poderia ser solicitado a criar uma lista de verificação de modo independente.
Burke, Zencius, Wesolowskis e Doubleday (1991) descrevem quatro casos de pessoas com disfunção executiva
com quem as listas de verificação foram utilizadas com sucesso para melhorar a capacidade de executar tarefas
profissionais rotineiras.
A iniciação diminuída, uma das características fundamentais da disfunção cognitiva, pode interferir
significativamente na capacidade de utilizar e aplicar uma estratégia aprendida. Por exemplo, uma pessoa com
déficit nas funções executivas poderia utilizar efetivamente uma estratégia quando recebesse pistas, mas não usar
a estratégia espontaneamente pelo fato de não conseguir iniciar seu uso. Pistas externas, como sinais de alarme,
podem ser utilizadas para estimular o cliente a iniciar a tarefa, mudar para um componente diferente da tarefa ou
utilizar uma estratégia específica em uma atividade (Evans, Emslie & Wilson, 1998; Manly, Hawkins, Evans,
Wodlt & Robertson, 2002).
ADAPTAÇÕES DA TAREFA OU DO AMBIENTE. As adaptações que minimizem as demandas sobre as funções
executivas incluem o treinamento de um familiar para préorganizar uma atividade ou os materiais da atividade.
Por exemplo, todos os itens necessários para que a pessoa se arrume podem ser préorganizados sobre a pia na
sequência em que serão utilizados. Como alternativa, uma etapa da tarefa pode ser apresentada por vez. Essas
adaptações limitam a necessidade de planejamento e organização (Sohlberg & Mateer, 2001).
Pessoas que têm dificuldade com iniciação, organização e tomada de decisão exigem estrutura. Perguntas
abertas, como “O que eu quero comer”, precisam ser evitadas. Os clientes com dificuldade de iniciação terão uma
grande dificuldade em responder perguntas abertas. As perguntas devem fornecer um número limitado de opções,
sempre que possível.
Uma rotina diária previsível e estruturada aumenta a capacidade do cliente de iniciar tarefas e deve ser
estabelecida e monitorada por um familiar. Instruções com fita de áudio que dão pistas ao cliente para iniciar uma
atividade e realizar uma etapa de cada vez em sua sequência apropriada foram relatadas com sucesso no contexto
das rotinas diárias (Schwartz, 1995).
Literatura de Evidências e em Expansão sobre Comprometimentos da Função Executiva, de
Conscientização e Cognitivos Sutis
A o longo deste capítulo nós citamos revisões baseadas em evidências (Cappa et al., 1987, 2005; Cicerone et
al., 2000, 2005) e estudos que apoiam a efetividade de tratamentos destinados a abordar diferentes
sintomas cognitivoperceptuais. Nesta seção, nós destacamos as evidências em relação às funções executivas e
à conscientização. Nós também discutimos a literatura em expansão sobre comprometimentos cognitivos entre
diferentes populações e suas implicações.
Os comprometimentos das funções executivas mostraram predizer consistentemente a função (Boyle, Paul,
Moser & Cohen, 2004; Goverover, 2004; Laes & Sponheim, 2006; Royall, Palmer, Chiodo & Polk, 2004).
Relações significativas entre a função executiva e a participação social (Laes & Sponheim, 2006; Ucok et al.,
2006; Yeates et al., 2004), acadêmicas (Biederman et al., 2004), AIVD (Jefferson, Paul, Ozonoff & Cohen, 2006;
Rempfer et al., 2003), emprego (DeBattista, 2005; Eriksson et al., 2006) e qualidade de vida (Sherman, Slick &
Eyrl, 2006) foram documentadas. A forte associação entre comprometimentos executivos e função que foi
documentada entre diferentes faixas etárias e populações realça a necessidade crítica para os terapeutas
ocupacionais de incluir a função executiva no planejamento de avaliação e tratamento.
A maioria dos instrumentos padronizados de medida de AVD é estruturada e não é sensível aos efeitos dos
problemas das funções executivas. Os terapeutas ocupacionais são encorajados a enfrentar o desafio de
investigar tarefas que captem adequadamente as demandas cognitivas de atividades da vida real de níveis mais
altos. O uso de problema ecologicamente relevante e simulações situacionais para examinar as demandas do
funcionamento cotidiano de nível superior é um caminho importante e promissor para a pesquisa futura.
A conscientização está relacionada com o funcionamento diário, o envolvimento em atividades produtivas e os
resultados (Hoofien et al., 2004; Petrella, McColl, Krupa & Johnston, 2005). Recentemente, diversos estudos
piloto (Fleming et al., 2006; Goverover, Johnston, Toglia & DeLuca, 2007; Ownsworth, Fleming, Desbois, Strong
& Kuipers, 2006; Tham et al., 2001) pesquisaram o uso do tratamento baseado na ocupação para estimular a
conscientização e o desempenho ocupacional.
Estudos sobre a conscientização baseados na ocupação apoiam a premissa de que a conscientização surge
gradativamente em atividades que sejam familiares porque os clientes têm um ponto de referência de
comparação para autoavaliação (Ownsworth et al., 2006; Tham et al., 2001). Isso é importante para os
terapeutas ocupacionais porque o tratamento de conscientização baseado na ocupação parece ter o potencial
de melhorar o resultado funcional. Entretanto, é importante observar que mais pesquisas são necessárias para
aumentar o tamanho da amostra e empregar uma metodologia mais rigorosa para melhorar o nível das
evidências.
Embora a pesquisa inicial em reabilitação cognitiva seja na área de traumatismo craniano e acidente vascular,
os princípios da reabilitação cognitiva estão sendo agora aplicados a outras populações, como os portadores de
esquizofrenia (Penades et al., 2006), esclerose múltipla (Chiaravalloti, DeLuca, Moore & Ricker, 2005), doença
de Parkinson (Sinforiani, Banchieri, Zucchella, Pacchetti & Sandrini, 2004), lúpus (Harrison et al., 2005),
dificuldades de aprendizado (Cermak, 2005), comprometimento cognitivo leve e doença de Alzheimer (Bier,
Desrosiers & Gagnon, 2006) e em populações idosas em bom estado de saúde (Willis et al., 2006; Winocur et
al., 2007).
Recentemente, comprometimentos cognitivos sutis que afetam a capacidade de aprender e integrar novas
informações foram identificados em pessoas com lesão cerebral, incluindo condições como artrite reumatoide
(Appenzeller, Bertolo & Costallat, 2004), síndrome da fadiga crônica (Capuron et al., 2006), doença de Lyme
(Fallon, Keilp, Prohovnik, Heertum & Mann, 2003), insuficiência cardíaca (Vogels, Scheltens, SchroederTanka
& Weinstein, 2006), distrofia muscular (D’Angelo & Bresolin, 2006), esclerose lateral amiotrófica (Ringholz et al.,
2005), diabetes (Munshi et al., 2005), enfermidade severa (Hopkins & Brett, 2005), doença pulmonar obstrutiva
crônica (Orth et al., 2006) e fibromialgia (Katz, Heard, Mills & Leavitt, 2004). Além disso, alterações cognitivas
sutis estão associadas a tratamentos quimioterápicos (Bender et al., 2006; Jansen, Miaskowski, Dodd, Dowling
& Kramer, 2005), radioterapia (Spiegler, Bouffet, Greenberg, Rutka & Mabbott, 2004) e hemodiálise (Murray et
al., 2006). Embora os comprometimentos cognitivos tenham sido reconhecidos como uma característica central
da esquizofrenia, os comprometimentos cognitivos também são agora identificados em uma gama mais ampla
de distúrbios mentais, incluindo depressão (Kiosses, Klimstra, Murphy & Alexopoulos, 2001), doença bipolar
(MartinezAran et al., 2004) e distúrbio obsessivocompulsivo (Boldrini et al., 2005), bem como em pessoas com
história pregressa de uso abusivo de drogas (Davies et al., 2005).
TRATAMENTO EM GRUPO
Os princípios e as estratégias da reabilitação cognitiva podem ser incorporados a programas em grupo e
combinados a programas psicossociais ou psicopedagógicos. O formato de grupo pode ser utilizado para atingir
habilidades cognitivas específicas ou para ensinar estratégias compensatórias (Revheim & Marcopulos, 2006;
Schwarztberg, 1999; Stuss et al., 2007). As atividades em grupo podem enfatizar habilidades interpessoais com
tarefas cooperativas, como planejar a venda de doces ou publicar um jornal ou cenários com desempenho de pa
péis envolvendo entrevistas, conflitos ou solução de problemas pontuais. Estratégias que incluem monitoramento
da tendência para responder impulsivamente, insistir em um ponto de vista ou perderse da tarefa podem ser
praticadas em contextos sociais (Toglia, 2005). Programas em grupo centrados no ensino de técnicas e estratégias
de automonitoramento para prestar atenção, lembrar, organizar ou solucionar problemas podem ser aplicados a um
amplo espectro de clientes. Atividades como lembrar de nomes e fatos a respeito dos membros do grupo, lembrar
das orientações para operar um novo dispositivo eletrônico ou criar uma lista de verificação para uma tarefa
complexa podem fornecer oportunidade para a prática de estratégias diferentes e compartilhamento de
experiências no contexto do grupo. Os membros do grupo podem ser encorajados a refletir sobre o desempenho e
identificar estratégias que seriam úteis em suas atividades cotidianas. Os tratamentos em grupo que abordam
simultaneamente dificuldades cognitivas sutis e questões emocionais demonstraramse valiosos em melhorar a
conscientização, a autoeficácia, as habilidades de enfrentamento, as habilidades psicossociais e o funcionamento
diário percebido (Harrison et al., 2005; Rath, Smon, Langenbahn, Sherr & Diller, 2003; Toglia, 2005).
RESUMO
Recentemente, houve um relativo abandono de programas de tratamento que se focam exclusivamente na
remediação dos comprometimentos cognitivos. Existem evidências crescentes que apoiam o uso de programas
holísticos abrangentes de reabilitação cognitiva e que abordam uma combinação de habilidades cognitivas,
emocionais, funcionais e de participação social em pessoas com lesão cerebral (Cappa et al., 2005; Cicerone et al.,
2005; Cicerone, Mott, Azulay & Friel, 2004; Sarajuuri et al., 2005; Tiersky et al., 2005). A necessidade de
mesclar tratamentos cognitivos com aqueles que tratam do funcionamento interpessoal no mundo real foi
enfatizada na literatura recente; entretanto, os resultados da reabilitação cognitiva são mais comumente
mensurados em termos de comprometimento. À medida que os terapeutas ocupacionais retomam tratamentos mais
centrados na comunidade, nós precisamos ampliar nossa perspectiva sobre a influência que os comportamentos
cognitivoperceptuais exercem sobre a capacidade de nossos clientes se engajarem em ocupações que precisam ou
que desejam realizar nos contextos de suas vidas. Nós precisamos explorar o efeito da reabilitação cognitiva no
engajamento ocupacional e na participação social mesmo para os comprometimentos cognitivos mais sutis que
podem diminuir a satisfação, a participação e a qualidade de vida, impedindo que nossos clientes levem vidas
enriquecedoras (McDowd, Filion, Pohl, Richards & Stiers, 2003).
O resultado ou o benefício da reabilitação cognitiva precisa ser examinado amplamente entre diferentes
populações, incluindo os efeitos das mudanças em hábitos existentes; rotinas ou melhora dos padrões de atividade
produtiva; aumento da frequência e da qualidade da participação social; diminuição da assistência do cuidador,
estresse ou ônus do cuidador; melhora do bemestar subjetivo, incluindo a autoeficácia, a autoestima, a satisfação
e a qualidade de vida; e evitar o declínio funcional.
1. O neuropsicólogo relata que o cliente realizou um teste padronizado de função executiva dentro dos limites
normais. Sua avaliação em terapia ocupacional incluiu a observação das atividades da vida real durante as
quais o cliente mostrou dificuldades em iniciar, planejar e organizar. Como você explicaria essa discrepância
aos membros da equipe? Explique como as habilidades executivas estão relacionadas com as áreas de
desempenho, citando exemplos. Descreva como essas habilidades podem ser avaliadas e tratadas em um
programa de tratamento centrado no cliente em uma clínica para pacientes internados e ambulatoriais.
2. Seu cliente, que sofreu um traumatismo craniano e apresenta hemiplegia e limitações cognitivas, relata que
deseja trabalhar apenas para melhorar o movimento de seu braço. Ele não parece estar consciente de suas
limitações cognitivas e se recusa a trabalhar em qualquer atividade que envolva memória ou solução de
problemas porque isto “não é necessário”. A família do cliente está preocupada com suas limitações
cognitivas e sua capacidade de retornar ao emprego anterior, dirigir na comunidade e ficar sozinho em casa.
Como você respeitaria o direito do cliente à autonomia enquanto trata os seus comprometimentos? Quais
seriam as metas do tratamento? Como poderia ser o programa de tratamento para esse cliente?
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Sensibilidade e Processamento Sensorial
WINNIE DUNN
Sumário
Sensibilidade e Processamento Sensorial São Aspectos Fundamentais do Desempenho
Princípios Básicos das Funções dos Sistemas Sensoriais
Controle Centrífugo
Equilíbrio entre Excitação e Inibição
Características Básicas dos Sistemas Sensoriais no Sistema Nervoso
Características Particulares de Sistemas Sensoriais Específicos
Mecanismos de Informação Sensorial
Os Sentidos Químicos
Os Sentidos Corporais
Os Sentidos Ambientais
Resumo dos Mecanismos de Informação Sensorial
Um Modelo de Processamento Sensorial
Conceitos Subjacentes aos Padrões de Processamento Sensorial
Padrões do Processamento Sensorial do Modelo de Dunn
Estudo de Caso: Danielle, Por Favor, Venha Jantar Conosco!
1. Identificar as características principais dos sistemas sensoriais.
2. Explicar os aspectos de alerta e de discriminação de cada sistema sensorial.
3. Descrever os mecanismos de recepção, organização e utilização do estímulo sensorial.
4. Classificar padrões de processamento sensorial com base em evidências.
5. Vincular padrões de processamento sensorial a comportamentos da vida cotidiana.
6. Apreciar a contribuição significativa da sensibilidade e do processamento sensorial para a
capacidade funcional da pessoa durante o desempenho ocupacional.
SENSIBILIDADE E PROCESSAMENTO SENSORIAL SÃO ASPECTOS
FUNDAMENTAIS DO DESEMPENHO
Existem muitas maneiras de caracterizar a experiência humana. Nós podemos considerar os aspectos
psicológicos, físicos e cognitivos de ser humano. Independente da perspectiva que utilizamos, a sensação é o
combustível que alimenta todas as nossas experiências. Nós adquirimos informações sobre nossas experiências
psicológicas, físicas e cognitivas a partir de nossos sentidos. Por isso, os terapeutas ocupacionais precisam
compreender como o sistema sensorial funciona. Nós não conseguimos compreender as experiências das pessoas
em suas vidas sem entender como seu sistema nervoso recebe, processa e dá significado às informações
sensoriais que lhes são apresentadas. A sensibilidade e o processamento sensorial fornecem a infraestrutura para
nossas experiências e, consequentemente, também fornecem ferramentas fundamentais para a prática da terapia
ocupacional.
PRINCÍPIOS BÁSICOS DAS FUNÇÕES DOS SISTEMAS SENSORIAIS
Os sistemas sensoriais são os mecanismos de informação para o sistema nervoso. O sistema nervoso apresenta
diversas funções que determinam como o sistema sensorial deve operar, incluindo o controle centrífugo e o
equilíbrio entre excitação e inibição. Quando entendemos essas ações neurológicas, podemos também
compreender como planejar atividades que tirarão vantagens da maneira pela qual o cérebro funciona, criando
assim um mecanismo interno de suporte ao desempenho da pessoa.
Controle Centrífugo
O controle centrífugo é a função mais básica do sistema nervoso central (SNC) e representa a capacidade do
cérebro de regular sua estimulação. O cérebro exerce o controle centrífugo por supressão, divergência e
convergência (Noback & Demarest, 1981).
Supressão é a capacidade do SNC de atenuar alguns estímulos de modo que outros sejam mais fáceis de
detectar. As pessoas recebem estímulos sensoriais contínuos e variáveis; com a supressão, nós conseguimos
filtrar todos os estímulos que vão para o cérebro, o qual determina quais estímulos merecem atenção e quais
podem ser ignorados com segurança. A distração está relacionada com a má supressão. A dificuldade de
permanecer em uma tarefa ocorre porque a atenção é distribuída para todos os estímulos disponíveis no
ambiente.
Divergência é a capacidade do cérebro de transmitir estímulo sensorial a muitas partes do próprio cérebro de
modo que o estímulo possa afetar vários locais ao mesmo tempo. Quando uma pessoa está em perigo, um
pequeno estímulo (p. ex., um cheiro suave de fumaça) precisa recrutar muitas atividades; nós nos referimos a
esses níveis de alta atividade como uma resposta lutaoufuga. A divergência também permite que um músculo
inteiro trabalhe em vez de uma única fibra muscular.
Convergência é o fenômeno de reunir informações de muitas fontes. É como se o cérebro buscasse
confirmação pela aquisição de informações de diversos sistemas sensoriais e fosse cuidadoso para agir apenas
quando houvesse informação suficiente para esclarecer o assunto. A convergência nos impede de reagir
inadequadamente quando apenas informações parciais estão disponíveis e nos impede de reagir a todos os
estímulos que nos chegam. Nos sistemas sensoriais, os estímulos provenientes de múltiplas fontes sensoriais
convergem de modo que o cérebro possa criar uma resposta mais organizada.
Equilíbrio entre Excitação e Inibição
O cérebro depende do equilíbrio entre a excitação e a inibição para mediar o estímulo e a resposta. Com excesso
de excitação, nós exageramos; e com excesso de inibição, nós não conseguiremos observar nem responder ao
mundo ao nosso redor. Em cada sinapse e em cada sistema neuronal, existe uma negociação contínua entre as
mensagens de excitação e de inibição disponíveis. É necessário que haja um nível suficiente de excitação para
vencer a inibição para que o organismo entre em ação.
Quando consideramos esse equilíbrio no nível dos sistemas, também observamos um equilíbrio de forças nas
funções complementares do cérebro como um todo. Algumas partes do cérebro são responsáveis por aumentar
nossa atenção, enquanto outras são responsáveis por examinar o ambiente. Esses sistemas permanecem
equilibrados devido aos padrões de excitação e inibição entre essas partes do cérebro. Quando a lesão cerebral
altera a função típica, a pessoa experimenta um fenômeno de liberação. Isso significa que uma função é deixada
livre dos controles excitatórios e inibitórios dessas partes complementares do cérebro. Reações exageradas ou
diminuídas ocorrem quando existe um fenômeno de liberação.
Outra maneira de equilibrar excitação e inibição é por meio de mecanismos de ativação e retroalimentação. O
cérebro tem conexões que lhe possibilitam “escutar” o estímulo e suas reações. Isso permite ao cérebro
monitorar a si próprio e fazer ajustes nos planos de ação. Os circuitos de ativação enviam uma mensagem à
frente da mensagem sensorial primária, seja para alertar os centros superiores sobre o estímulo que está
chegando (i.e., “preste atenção”), seja para criar uma via inibidora de modo que a mensagem sensorial fique
mais forte (i.e., “observe apenas ISTO”). Os circuitos de retroalimentação enviam de volta uma mensagem para
modular a força de uma resposta (Dunn, 2000). Por exemplo, a retroalimentação ocorre após você ter
completado o movimento e permite ao cérebro avaliar quão efetivo o movimento foi para atingir seu objetivo.
Com base na retroalimentação, o sistema fará ajustes na maneira como a mensagem será enviada da próxima vez
(p. ex., “um pouco mais daqueles músculos, um pouco menos desses músculos”).
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DOS SISTEMAS SENSORIAIS NO SISTEMA NERVOSO
Apesar de cada sistema sensorial ter funções únicas, eles compartilham de funções básicas. Todos dispõem de
uma estrutura de informação que transmite estímulos para o sistema nervoso e cada sistema sensorial produz
diferentes tipos de estímulos para transmissão. Eles também atingem diversos níveis no cérebro para
processamento do estímulo. Todo o sistema sensorial opera para fazer com que o cérebro esteja atento ao
estímulo disponível no ambiente (i.e., função de ativação/alerta) para construção de mapas do corpo e do
ambiente (i.e., a função de discriminação e mapeamento). Com esta informação e os mapas criados, uma pessoa
pode elaborar respostas efetivas às demandas da vida.
Sob circunstâncias típicas, as funções ativação/alerta e discriminação/mapeamento se complementam,
formando um equilíbrio de força. As pessoas utilizam esses mapas sensoriais para deduzir o que está
acontecendo e como reagir apropriadamente. A função discriminação/mapeamento orienta o comportamento
durante as atividades cotidianas. A função ativação/alerta permite que as pessoas fiquem atentas a um novo
estímulo não familiar ou potencialmente prejudicial, de modo que possam estar mais conscientes e,
possivelmente, criar respostas alternativas (p. ex., respostas de lutaoufuga). Os estímulos de ativação/alerta
geram comportamentos de “observação”, isto é, a atenção é voltada para o estímulo, o que pode modificar o
comportamento em prática. Os estímulos de ativação/alerta permitem que o cérebro se direcione para os
estímulos caso uma resposta protetora seja necessária.
Os estímulos de discriminação/mapeamento tornam possível reunir dados que darão suporte e irão elaborar
comportamentos funcionais. As informações se combinam para criar mapas do corpo e do ambiente que podem
ser utilizados para criar o movimento propositado. As informações de discriminação e mapeamento são mais
organizadoras para o cérebro.
A Tabela 58.1 apresenta um resumo dos componentes de ativação/alerta e discriminação/mapeamento de cada
sistema sensorial com definição e exemplos simples de cada um deles. A Tabela 58.2, no mesmo formato,
fornece informações sobre quando utilizar cada componente sensorial de modo terapêutico. Lembrese de que
cada estímulo sensorial pode ser útil ou prejudicial. Quando compreendemos as características de cada estímulo
sensorial, podemos atrelar esse estímulo positivamente a fins terapêuticos, isto é, para dar suporte ao
desempenho ocupacional.
TABELA 58.1 DESCRITORES DE ATIVAÇÃO/ALERTA E DISCRIMINAÇÃO/MAPEAMENTO DOS
SISTEMAS SENSORIAIS
Sistema Sensorial Descritores de Ativação/Alerta* Descritores de
Discriminação/Mapeamento†
Para todos os Imprevisível: A tarefa não é familiar; a Previsível: O padrão sensorial na
sistemas criança não pode prever as experiências tarefa é rotina para a criança,
sensoriais que ocorrerão na tarefa. como a troca de fraldas — a
criança sabe o que está
ocorrendo e o que virá em
seguida.
Somatossensorial Toque leve: Toque gentil na pele; cócegas (p. Pressão: Contato firme com a pele
ex., roupas frouxas fazendo contato com a (p. ex., abraçar, acariciar,
pele). agarrar). Ocorre quando se tocam
Dor: Beliscão forte; contato com objetos objetos ou pessoas e quando se é
pontiagudos; pele pressionada em tocado por elas.
pequena superfície (p. ex., quando a pele Estímulos de longa duração:
fica presa entre o braço da cadeira e o Segurar, agarrar (p. ex., carregar
assento). uma criança no colo).
Temperatura: Estímulo quente ou frio (p. ex., Contato com grande superfície
bebidas geladas, comidas quentes, mãos corporal: Grandes superfícies
frias, cadeiras de metal frias). corporais incluem segurar,
Variável: Mudar características durante a abraçar; também inclui segurar
tarefa (p. ex., colocar roupas que exigem uma xícara com toda a superfície
uma combinação de experiências táteis). palmar.
Estímulos de curta duração: Tamborilar, tocar
rapidamente (p. ex., espalhar água).
Contato com pequena superfície corporal:
Pequenas superfícies corporais, quando se
utilizam apenas as pontas dos dedos para
tocar algo.
Vestibular Mudança de posição da cabeça: A Movimento linear da cabeça:
orientação da cabeça da criança é alterada Cabeça se move em linha reta (p.
(p. ex., mudar a criança da posição deitada ex., balançar para cima e para
em decúbito dorsal para a posição baixo, andar no corredor em uma
sentada). cadeira de rodas).
Mudança de velocidade: Movimentos que Movimentos repetitivos de cabeça:
mudam de velocidade (p. ex., professor faz Movimentos que se repetem em
uma parada para conversar com outro uma sequência simples (p. ex.,
professor quando empurra a criança na balançar em uma cadeira de
cadeira de rodas para o banheiro). balanço).
Mudança de direção: Movimentos com
mudança de planos, como se curvar para
pegar algo enquanto leva a criança pelo
corredor.
Movimento rotatório da cabeça: Mover a
cabeça em um arco (p. ex., girar, virar a
cabeça de um lado para o outro).
Propriocepção Alongamento rápido: Movimentos que fazem Tensão sustentada: Ação constante
pressão sobre os músculos (p. ex., toque e estável sobre os músculos
brusco sobre o ventre muscular) pressionando ou contraindo o
músculo (p. ex., utilizar objetos
pesados em brincadeiras).
Mudança da tensão muscular:
Atividades que demandam
mudança constante de músculos
(p. ex., caminhar, levantar, mover
objetos).
Visual
Alta intensidade: O estímulo visual é brilhante Baixa intensidade: O estímulo visual
(p. ex., olhar por uma janela em um dia é menos intenso (p. ex., encontrar
muito claro). objetos em um armário escuro).
Alto contraste: Uma diferença entre o Grande semelhança: Pequenas
estímulo visual e o ambiente a seu redor diferenças entre o estímulo visual
(p. ex., suco de uva em uma xícara e o ambiente ao redor (p. ex.,
branca). aveia em uma tigela bege).
Variável: Mudar as características durante a Competitivo: O fundo é interessante
tarefa (p. ex., um programa de TV é um ou confuso (por exemplo, a
estímulo visual variável). gaveta cheia de objetos ou um
quadro de avisos cheio).
Auditivo Variável: Mudar as características durante Rítmico: Os sons se repetem em
uma tarefa (p. ex., a entonação da voz de uma sequência/ritmo simples (p.
uma pessoa). ex., resmungar; cantar cantigas
Alta intensidade: O estímulo auditivo é de ninar).
intenso (p. ex., sirene, volume do rádio Constante: O estímulo está sempre
alto). presente (p. ex., um ventilador
Competitivo: O ambiente tem uma variedade ruidoso).
de sons recorrentes (p. ex., sala de aula, Não competitivo: O ambiente é
festa). tranquilo (p. ex., o quarto quando
se está pronto para dormir).
Baixa intensidade: O estímulo
auditivo é menos intenso (p. ex.,
sussurro).
Olfatório/gustatório Intensidade forte: O paladar/cheiro tem Suavidade: o paladar/odor tem
qualidades distintas (p. ex., espinafre). qualidades indistintas ou
familiares (p. ex., mingau de
trigo).
Nota:*Os estímulos de ativação/alerta tendem a gerar comportamentos de observação. A atenção do indivíduo é,
pelo menos, momentaneamente voltada para o estímulo (comumente a interrupção de um comportamento em
andamento). Esses estímulos possibilitam ao sistema nervoso se orientar para o estímulo que pode necessitar de
uma resposta protetora. Em algumas situações, o estímulo de ativação pode se tornar parte de um
comportamento funcional (p. ex., quando o estímulo somatossensorial ativador de colocar a camisa tornase
previsível, uma característica de discriminação/mapeamento).
† Estímulos de discriminação/mapeamento são aqueles que permitem que a pessoa colete informações que
podem ser utilizadas para dar suporte e gerar comportamentos funcionais. A informação produz qualidades
espaciais e temporais do corpo e do ambiente (o conteúdo dos mapas) que podem ser usadas para criar
movimentos propositados. Esses estímulos são mais organizadores para o sistema nervoso.
Fonte: Dunn, W. (1991). The sensorimotor systems: A framework for assessment and intervention. In F. P.
Orelove & D. Sobsey (Eds.), Educating children with multiple disabilities: A transdisciplinary approach (2nd ed.).
Baltimore: Paul H. Brookes. Reimpresso com permissão.
TABELA 58.2 RAZÕES PARA INCORPORAR VÁRIAS QUALIDADES SENSORIAIS NOS PROGRAMAS
DE INTERVENÇÃO INTEGRADA*
Sistema Sensorial Descritores de Ativação/Alerta Descritores de Discriminação/Mapeamento
Para todos os Imprevisível: Desenvolver um Previsível: Estabelecer a capacidade da
sistemas nível crescente de atenção para criança de prever uma sequência de
manter a criança interessada programação ou uma pista evidente; diminuir
na tarefa/atividade (p. ex., a possibilidade de distração em uma
mudar a posição dos objetos na sequência de tarefa funcional (p. ex., utilizar
bandeja da criança durante a a mesma rotina para troca de fraldas todas
tarefa). as vezes).
Somatossensorial Toque leve: Aumentar o alerta em Pressão: Estabelecer e manter atenção sobre
uma criança letárgica (p. ex., as partes do corpo e a posição corporal;
cobrir e descobrir o rosto da acalmar uma criança que foi superestimulada
criança durante a brincadeira (p. ex., dar um abraço forte de urso).
de escondeesconde). Longa duração: Permitir que criança se
Dor: Ativar a consciência; familiarize e se sinta confortável com o
determinar a capacidade de estímulo; incorporar o estímulo à habilidade
responder a estímulos nocivos funcional (p. ex., pegar o recipiente, levantá
quando não consciente (p. ex., lo e espalhar seu conteúdo).
estímulo brusco na palma da Contato com grande superfície corporal:
mão ou na planta do pé). Estabelecer e manter a consciência das
Temperatura: Estabelecer a partes do corpo e a posição do corpo;
consciência do estímulo; acalmar uma criança que foi superestimulada
manter a atenção na tarefa (p. (p. ex., envolver a criança firmemente com
ex., utilizar alimentos quentes um cobertor).
para comer com colher e
bebidas frias para sugar com
um canudo).
Variável: Manter a atenção ou o
interesse na tarefa (p. ex.,
colocar uma nova textura na
superfície da xícara a cada dia
para que a criança note a
xícara).
Curta duração: Aumentar a
excitação para o desempenho
da tarefa (p. ex., dar um toque
no peito da criança antes de
dar as orientações).
Contato com pequena superfície
corporal: Gerar e concentrar a
atenção em uma parte
específica do corpo (p. ex.,
tocar em volta dos lábios com
as pontas dos dedos antes da
tarefa de comer).
Vestibular Mudança de posição da cabeça: Movimento linear da cabeça: Dar suporte ao
Aumentar a excitação para uma estabelecimento da consciência corporal no
atividade (p. ex., a posição da espaço (p. ex., carregar a criança pela sala
criança em decúbito ventral em uma posição fixa para explorar suas
sobre uma cunha). características).
Mudança de velocidade: Para Movimento repetitivo de cabeça: Fornecer
manter um alerta adequado informação previsível e organizadora;
para a tarefa funcional (p. ex., acalmar uma criança que foi superestimulada
avaliar a velocidade dos passos (p. ex., embalar a criança nos braços).
enquanto carrega a criança
para uma nova tarefa).
Mudança de direção: Aumentar o
nível de alerta para uma tarefa
funcional (p. ex., balançar a
criança para frente e para trás
nos braços antes de posicioná
la na mesa para uma tarefa).
Propriocepção Alongamento rápido: Gerar Tensão sustentada: Permitir que o músculo
tensão muscular adicional para relaxe e alongue para que a parte do corpo
dar suporte às tarefas possa estar em uma posição mais ideal para
funcionais (p. ex., tocar o ventre funcionamento (p. ex., pressionar firmemente
do músculo hipotônico o ventre muscular enquanto os objetos são
enquanto fornece orientação manipulados).
física para preensão). Mudança da tensão muscular: Estabelecer
movimentos funcionais que contenham
estabilidade e mobilidade (p. ex., apoiar e
alcançar em cima; alcançar, encher e levar
uma colher à boca).
Visual Alta intensidade: Aumentar a Baixa intensidade: Permitir que a estimulação
oportunidade para notar o visual seja mesclada a outras características
objeto; gerar excitação para a evidentes; gerar comportamentos de busca,
tarefa (p. ex., cobrir blocos com uma vez que as características são menos
papel alumínio para tarefa de óbvias (p. ex., encontrar seu próprio cantinho
manipulação). no quarto).
Alto contraste: Aumentar a Grande semelhança: Estabelecer habilidades
possibilidade de localização de mais discernentes; desenvolver habilidades
objeto e manter a atenção nele para tarefas de ocorrência natural (p. ex.,
(p. ex., colocar passas em um pegar com a concha molho de maçã de uma
pedaço de papel branco para a vasilha bege).
atividade de preensão). Competitivo: Facilitar a busca; aumentar a
Variável: Manter atenção ou tolerância para situações naturais da vida (p.
interesse na tarefa (p. ex., ex., obter ferramentas corretas da caixa de
brincar de rolar uma bola equipamentos).
transparente com peças móveis
em seu interior).
Auditivo Variável: Manter atenção ou Rítmico: Fornecer informação
interesse na tarefa (p. ex., fazer previsível/organizadora para orientação
o rádio funcionar após a ambiental (p. ex., cantar uma música de
ativação de um botão). ninar enquanto orienta fisicamente os
Alta intensidade: Para estimular a movimentos).
percepção da presença de Constante: Fornecer estímulo fundamental
pessoa ou objeto, criar alerta para orientação ambiental, especialmente
apropriado para o desempenho importante quando outros sistemas
da tarefa (p. ex., tocar um sino sensoriais (p. ex., visão, vestibular) não
para encorajar a criança a fornecem orientação (p. ex., a criança
localizar o estímulo). reconhece sua própria sala de aula pelo
barulho do ventilador e se acalma).
Competitivo: Facilitar a diferenciação dos
estímulos evidentes; aumentar a tolerância a
circunstâncias naturais da vida (p. ex., após a
criança aprender a olhar quando seu nome
for chamado, realizar a atividade em uma
sala de aula cheia).
Olfatório/gustatório Intensidade forte: Para estimular Não competitivo: Facilitar a concentração da
a excitação para a tarefa (p. atenção para aquisição de uma habilidade
ex., a criança sente o cheiro de nova e difícil; acalmar uma criança que foi
molho de espaguete no superestimulada (p. ex., levar a criança para
almoço). um ambiente tranquilo para estabelecer
vocalizações).
Baixa intensidade: Permitir que os estímulos
auditivos se mesclem a outras características
evidentes; gerar comportamentos de busca,
uma vez que as características são menos
óbvias (p. ex., dar à criança uma orientação
em um volume normal).
Suavidade: Facilitar comportamentos
exploratórios; estimular atividades naturais
(p. ex., o cheiro do lanche é menos distinto,
de modo que a criança é encorajada a notar
a textura e a cor).
Fonte: Adaptada de Dunn, W. (1991). The sensorimotor systems: A framework for assessment and intervention.
In F. P. Orelove & D. Sobsey (Eds.), Educating children with multiple disabilities: A transdisciplinary approach (2nd
ed.). Baltimore: Paul H. Brookes, Reimpressa com permissão.
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE SISTEMAS SENSORIAIS ESPECÍFICOS
Cada sistema sensorial tem funções específicas. Os neurônios sensoriais transmitem informações para o sistema
nervoso e esta informação alcança os centros cerebrais superiores. Entretanto, nós devemos lembrar que o
processamento sensorial é diferente do próprio estímulo sensorial. A sensibilidade envolve a transmissão das
propriedades físicas de um estímulo para o cérebro. Uma vez no cérebro, os estímulos são modificados (por
meio da excitação e da inibição), organizados e comparados com experiências pregressas para determinar o
significado do estímulo sensorial. Esta é a parte do processamento sensorial dos movimentos e é o aspecto que
nós consideramos quando observamos o comportamento.
MECANISMOS DE INFORMAÇÃO SENSORIAL
Os sistemas sensoriais são elaborados para transmitir um tipo exato de informação. Os sentidos químicos
transmitem informações sobre paladar e olfato. Os sentidos corporais informam ao cérebro sobre a pele, os
músculos e o posicionamento do corpo. Os sentidos ambientais fornecem informações sobre o ambiente.
Os Sentidos Químicos
Os sentidos químicos separaramse em paladar (gustatório) e olfato (olfatório) quando os organismos passaram
do mar para a terra ao longo da evolução. O sistema do paladar é o ponto de verificação final dos alimentos que
entram no corpo, enquanto o sistema olfatório serve para identificar a localização e a direção da comida ou dos
predadores (Coren, Porac & Ward, 1984).
O Sistema Gustatório
Nós identificamos sabores de acordo com a maneira pela qual as substâncias químicas são classificadas em
nossos sistemas nas categorias de doce, salgado, azedo e amargo (Coren et al., 1984). As papilas gustatórias
recebem as substâncias químicas; 10.000 papilas gustatórias estão disponíveis nas pessoas jovens, e o número
diminui com a idade. O paladar vai das papilas gustatórias até o tronco encefálico e, em seguida, ao tálamo e ao
homúnculo sensorial no lobo parietal (Heimer, 1983). O paladar é afetado quando ocorrem traumatismo no
tronco encefálico e doenças degenerativas que afetam as regiões talâmica e cortical que processam o paladar.
O paladar na língua é mapeado muitas vezes, porém, funcionalmente, o alimento é atraente para nós devido à
experiência global que nós temos com a comida, incluindo não apenas o paladar, mas também textura,
temperatura e cheiro (i.e., integração intersensorial de outros sentidos ao paladar). As pessoas não têm reações
universais aos sabores; p. ex., pesquisadores relataram que algumas pessoas sentem o gosto da cafeína e outras
não (Blakeslee & Salmon, 1935; Coren et al., 1984; Hall, Bartoshuk, Cain & Stevens, 1975). Adultos idosos
frequentemente se queixam de que as comidas estão sem gosto; isso se deve à redução da viabilidade dos
receptores do paladar. Como os receptores do paladar se recuperam em cerca de 10 segundos, a mudança de
sabores em nossa boca durante a refeição (p. ex., salgado e, em seguida, doce) pode manter a comida
interessante.
Sentido Olfatório
Nós identificamos os odores do ambiente por meio de uma reação química nas células no ápice da cavidade
nasal. Estas células projetamse diretamente para os centros cerebrais superiores, desviandose do tálamo; este é
o único sistema sensorial que não passa pelo tálamo em seu caminho para o córtex (Coren et al., 1984). A
olfação é o sistema mais sensível, porém pesquisadores ainda não foram capazes de classificar a maneira pela
qual as pessoas sentem os odores. Nós tendemos a considerar a sensibilidade olfatória corriqueira, mas o odor é
fundamental para muitas funções humanas. Com a conexão do sistema olfatório ao sistema límbico, os odores
associamse às nossas emoções e às nossas memórias. Um odor pode trazer de volta imagens muito nítidas de
eventos passados. O sistema olfatório está também diretamente conectado aos mecanismos de excitação, motivo
pelo qual ele pode ser útil para se obter uma resposta em pessoas comatosas.
É essa influência poderosa sobre nossas emoções e memórias que devemos ter em mente na prática. Os
clientes podem reagir fortemente a odores para os quais nem sequer estamos atentos, incluindo os produtos de
higiene pessoal que utilizamos. Uma pessoa severamente enferma ou uma pessoa com incapacidade poderia
reconhecer pessoas também pelos seus odores, fornecendo proteção e conforto em um mundo confuso. Nós
também precisamos estar atentos aos odores não familiares de um ambiente estéril e ao conforto de odores
familiares, mesmo se esses odores não forem agradáveis para nós. Ao entrar na casa de uma família, o terapeuta
pode ficar exposto a muitos odores não familiares; nós podemos precisar deixar nosso desconforto de lado para
considerar como esse ambiente olfatório afeta os membros da família.
Os Sentidos Corporais
Os sentidos corporais dizem ao cérebro onde as partes de nosso corpo estão e o que elas estão fazendo. O
sistema somatossensorial ou tátil aponta onde você termina e onde o mundo começa por meio de receptores
localizados em sua pele. O sistema proprioceptivo aponta onde nossos músculos e articulações estão,
contribuindo com informações adicionais sobre a posição do corpo no espaço. O sistema vestibular aponta onde
você está em relação à gravidade; isso acrescenta uma dimensão dinâmica ao mapa corporal.
O Sistema Somatossensorial
Existem muitos tipos de receptores de tato, e esta variedade permite ao cérebro saber exatamente o que está
acontecendo com a pele. Existe um sistema elaborado de campos receptores na pele cujo trabalho é localizar as
experiências táteis. Um campo receptivo é a área de superfície da pele inervada por um neurônio sensorial. Em
algumas áreas da pele, os campos receptivos se sobrepõem bastante (i.e., boca, face, mãos, genitais); em outros
locais, eles quase não se sobrepõem (p. ex., na região dorsal). O cérebro compara os campos receptivos de todos
os neurônios ativos para detectar a localização do toque; assim, quando eles se sobrepõem bastante, sabemos
exatamente onde o toque ocorre, e quando eles quase não se sobrepõem, podemos apontar apenas a área do
toque. Quando sentimos um prurido em uma área de alta densidade, podemos ir diretamente ao ponto para coçar,
mas quando sentimos um prurido em nossas costas, temos que ampliar a área onde coçamos para encontrar o
ponto certo. Isso acontece por causa dos campos receptivos.
Como os receptores de tato estão por toda a superfície corporal, esses neurônios sensoriais transmitem
informações para a medula espinhal e acima. A informação viaja para o tronco cerebral, o tálamo e, em seguida,
para o córtex sensorimotor, especificamente para o lobo parietal. Tradicionalmente, os neurocientistas dividiram
esse sistema em sistemas posterior e anterolateral, sendo a porção posterior responsável pela sensibilidade à
pressão e pela propriocepção (ver seção seguinte) e a porção anterolateral responsável pela recepção do toque
leve, dor e temperatura. Agora compreendemos que essas divisões fornecem orientação geral e reconhecemos
que as experiências individuais são únicas.
Geralmente, o sistema da coluna dorsal fornece informações específicas sobre a superfície da pele e sobre os
músculos e as articulações (veja a seção sobre propriocepção). Em referência às Tabelas 58.1 e 58.2, esse
sistema transmite a informação de discriminação e mapeamento. O estímulo que viaja ao longo da coluna dorsal
vai diretamente para o tálamo e para o lobo parietal em um padrão muito específico, criando o homúnculo
sensorial (um mapa do corpo do ponto de vista sensorial).
O sistema anterolateral transmite informações para ativar e alertar o cérebro (veja exemplos nas Tabelas 58.1 e
58.2). Esse estímulo trafega pela medula espinhal e daí para a formação reticular do tronco encefálico. A
formação reticular é responsável pela excitação generalizada do cérebro, de modo que essas conexões são menos
específicas e mais difusas. O estímulo anterolateral é importante quando as pessoas precisam de maior excitação
para participação e é o estímulo a ser evitado quando as pessoas já estão agitadas ou apresentam alta
responsividade.
O Sistema Proprioceptivo
Dentro de músculos, tendões e articulações estão receptores sensoriais que registram o que ocorre com as partes
do nosso corpo. Eles detectam o comprimento de um músculo, a velocidade em que ele se contrai e a direção em
que o membro se move, o que torna possível saber onde as partes do corpo (particularmente os membros)
encontramse no espaço. Nós sempre pensamos sobre os músculos e articulações como parte do sistema
musculoesquelético, porém a parte sensorial deste sistema nos possibilita saber onde e como nossos corpos se
movem. Nós não apenas nos movemos; nós temos consciência de nossos movimentos a partir dos receptores
sensoriais proprioceptivos.
Os fusos musculares detectam alterações no comprimento do músculo. Os fusos musculares são o componente
sensorial do arco reflexo que dá suporte ao tônus muscular. Os centros motores do cérebro controlam as ações do
músculo ao atenuarem a atividade do arco reflexo. Quando os centros motores do cérebro são danificados, o arco
reflexo continua a ser ativado sem controle inibitório; este mecanismo cria espasticidade (Crutchfield & Barnes,
1984).
Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG) são receptores sensoriais em tendões ao redor das articulações. Os OTG
detectam alterações na tensão da contração muscular sobre os tendões. Esta ação é importante no alívio de
câimbras. Durante as câimbras, o músculo apresenta um alto grau de tensão. Quando você alonga lenta e
consistentemente o músculo com câimbra, você “traciona” o tendão, que ativa os OTG. Essa mensagem
sensorial aumenta a inibição para o músculo, possibilitando que o músculo relaxe. Esse é o mecanismo que
estamos ativando quando utilizamos alongamento prolongado em pessoas que apresentam espasticidade
(Crutchfield & Barnes, 1984).
O cerebelo é importante no processamento das informações proprioceptivas. O cerebelo recebe estímulo
sensorial antes de o estímulo ser processado nos centros cerebrais superiores. Esse estímulo sensorial “cru”
possibilita que o cerebelo seja muito preciso na maneira pela qual organiza as ações. O cerebelo faz ajustes com
base no que realmente está acontecendo (como informado pelo estímulo sensorial), motivo pelo qual nosso
planejamento motor pode ser tão preciso. O cerebelo também obtém informações do cérebro sobre os planos de
movimento propostos e compara o plano e a informação sensorial para determinar se precisa ocorrer alteração
(Dunn, 2000). Nós damos um passo na medida certa porque o cerebelo faz o ajuste fino do plano antes de
precisarmos agir.
O Sistema Vestibular
O sistema vestibular é responsável por nossa orientação no espaço. Por detectar nossa relação com a gravidade, o
sistema vestibular acompanha os movimentos do corpo. O órgão vestibular, localizado na orelha interna, contém
uma estrutura (os canais semicirculares) que responde ao movimento angular, como balançar, girar e rolar, e
outra estrutura (as câmaras) que responde ao movimento linear, como pular e correr. Em conjunto, elas registram
a direção, o ângulo e a velocidade do movimento com particular atenção à posição da cabeça (Goldberg &
Fernandez, 1984; Heimer, 1983; Kornhuber, 1974).
Assim como o sistema proprioceptivo, o órgão vestibular envia estímulo sensorial ao tronco encefálico e ao
córtex, bem como ao cerebelo. As conexões com o cerebelo contribuem para o controle postural pelo
processamento contínuo do estímulo sensorial (i.e., onde os músculos e as articulações estão, onde a cabeça
está). O controle postural é um bloco básico para construção do comportamento humano; apesar de tendermos a
pensar no controle postural como uma operação motora, é importante lembrarmos que o controle postural é
construído por estímulo sensorial preciso. Algumas vezes, a má estabilidade postural se deve à fraqueza dos
músculos ou ao mau posicionamento biomecânico, porém é igualmente provável a possibilidade de que o
estímulo sensorial impreciso ou não confiável torne impossível criar o controle postural. Quando o
processamento sensorial é a fonte do problema, nossos tratamentos precisam envolver estratégias com base
sensorial a fim de melhorar o controle postural. Sem o controle postural, todas as outras ações serão mal
orquestradas, já que não haverá estabilidade sobre a qual se possam construir os movimentos. Os sistemas
sensoriais são os parceiros silenciosos durante o desempenho ocupacional, criando a base para a construção do
movimento propositado (Kornhuber, 1974).
Outra função importante do sistema vestibular é coordenarse com o sistema visual. A posição da cabeça e dos
olhos deve estar em harmonia entre si para estarmos orientados no espaço. Além de conectarse ao cerebelo, o
estímulo vestibular conectase aos nervos cranianos que inervam os músculos oculares (especificamente os
nervos cranianos III, IV e VI). Essas conexões nos permitem determinar se são nossos olhos que se movem,
nossa cabeça que se move ou se é o mundo que se move. As pessoas que sofrem de vertigem de movimento têm
mais dificuldade em resolver este conflito potencial.
Fig. 58.1 Lesões neurais dos déficits de campo visual. Fonte: Reimpressa com permissão de Dunn W.
Implementing neuroscience principles to support habilitation and recovery. In: Christiansen C, Baum C, eds.
Occupational Therapy: Enabling Function and WellBeing. 2nd ed. Thorofare, NJ: Slack, 1997.
Os Sentidos Ambientais
Os sentidos ambientais são responsáveis pelo fornecimento de informações sobre o mundo que nos cerca.
Tecnicamente, poderíamos dizer que toda sensibilidade vem do ambiente, porém a função dos sentidos químico
e corporal acaba se relacionando com o corpo (p. ex., determinando como obter comida como combustível, se
alguma coisa é comestível, onde nosso corpo está). Os sentidos ambientais mapeiam o mundo para nós. O
sistema visual nos informa sobre objetos e pessoas ao nosso redor em um contexto espacial e o sistema auditivo
nos informa sobre o mundo de uma maneira temporal. O sistema visual lida com o tamanho, o formato, a cor e a
localização. O sistema auditivo lida com distância, intensidade e alcance. Esses sentidos trabalham em conjunto
com os sentidos químico e corporal para fornecer mapas sobre onde estamos de modo que possamos
compreender o que nossos corpos podem precisar fazer em resposta às demandas ambientais.
O Sistema Visual
O sistema visual é responsável pelo mapeamento das relações espaciais do mundo para nós. O sistema visual
tem três características que o tornam único entre os sistemas sensoriais. Em primeiro lugar, por ter mais
neurônios sensoriais do que todos os outros sistemas sensoriais, o sistema visual é muito proeminente e
importante para a função humana. Em segundo lugar, as vias visuais seguem da porção anterior para a porção
posterior do cérebro, tornandose um excelente marcador do local de lesões no cérebro (Kandel, Schwartz &
Jessell, 2000). Em terceiro lugar, as células da retina, que são os receptores do estímulo para o sistema visual,
podem ser visualizadas por meio do exame do globo ocular, tornando este o único lugar em que nós podemos
observar diretamente o sistema nervoso central. Em função dessa acessibilidade, os médicos utilizam a retina
para determinar o que pode estar acontecendo sistemicamente no cérebro.
As vias visuais incluem o nervo óptico, que transporta a informação de cada globo ocular separadamente; o
quiasma óptico, que contém as fibras combinadas de ambos os globos oculares à medida que os tratos
convergem; e o trato óptico, que contém uma nova combinação de fibras de cada globo ocular. Os tratos ópticos
contêm fibras de ambos os olhos; as fibras do trato óptico esquerdo transmitem informações do mundo visual
direito e as fibras do trato óptico direito transmitem informações do mundo visual esquerdo. Este padrão de
convergência e reorganização de fibras leva a perdas visuais específicas com o dano cerebral; os terapeutas
ocupacionais precisam compreender esses padrões de modo que possam formular hipóteses sobre quais desafios
funcionais o indivíduo poderia enfrentar com perdas específicas das funções cerebrais. Por exemplo, sem o uso
do olho esquerdo (feche seu olho esquerdo para ver o que acontece), a pessoa não consegue enxergar à esquerda.
O campo visual do olho direito cobre parte do espaço em frente ao olho esquerdo, de modo que a pessoa não
perde toda a visão do lado esquerdo. Os livros de neurociência têm diagramas que associam as perdas das vias
visuais e as perdas visuais correspondentes (p. ex., Kandel et al., 2000). A Fig. 58.1 ilustra as lesões clássicas e
os padrões de déficit visual.
O sistema visual foi desenhado para reconhecer contrastes (Dunn, 1997; Kandel et al., 2000). As células
procuram constantemente por áreas mais contrastantes, como uma câmara digital procura por contraste para
focar. O globo ocular se move continuamente de modo que novas células retinianas podem ser ativadas,
mantendo um fluxo constante de estímulos para o cérebro acerca do mundo visual. O sistema visual é mais
desafiado pela ausência de contraste (p. ex., ambientes enevoados, homogêneos) e também por ambientes muito
confusos visualmente (p. ex., os conteúdos de uma gaveta repleta de objetos). Sabendo disso, os terapeutas
podem atentar para os contrastes no ambiente visual para aumentar as chances de a pessoa conseguir detectar
pistas importantes. Por exemplo, podemos colocar uma toalha escura na mesa de trabalho para realçar o papel
branco e os objetos de escrita. Nós também podemos oferecer estratégias organizadoras (p. ex., dividir as
gavetas) para aumentar as chances de encontrar os objetos necessários.
O Sistema Auditivo
O sistema auditivo processa sons pela detecção da distância, da direção e da qualidade do som; isto nos
possibilita a orientação no ambiente (Kiang, 1984). O sistema auditivo transforma ondas de ar em ondas de
pressão dentro dos receptores auditivos da orelha interna. A cóclea tem a forma de um caracol, e as diferentes
partes estão situadas de modo que possamos detectar todos os diferentes tons.
A característica única do sistema auditivo é a conexão bilateral no sistema nervoso. Outros estímulos do
sistema nervoso cruzam para o lado oposto do cérebro quando viajam para o córtex. Quando o estímulo auditivo
alcança o tronco encefálico, a informação viaja bilateralmente para o córtex. Isso é importante porque as
conexões bilaterais criam uma salvaguarda para o estímulo auditivo; ambos os lados do cérebro recebem sons de
ambos os lados do mundo. Quando algum estímulo auditivo é perdido, perdemos a capacidade de localizar sons,
porém o cérebro continua a receber estímulo bilateralmente. O sistema auditivo também apresenta uma alça de
retroalimentação que envia informações de volta para a cóclea; esta alça de retroalimentação atenua as ações de
alguns ruídos para que outros sons possam ser processados mais claramente. Este processo, denominado
percepção figurasolo auditiva, permite que as pessoas se concentrem em sons importantes (p. ex., o músico) e
ignorem os sons potencialmente interferentes (p. ex., a pessoa sussurrando próximo a você).
Outros profissionais atuam como especialistas sobre como o sistema auditivo funciona. Os terapeutas
ocupacionais consideram o uso funcional do estímulo auditivo. Nós poderíamos escolher um ambiente auditivo
mais calmo se o cliente se distrai com os sons. Poderíamos também trabalhar em um ambiente natural com ruído
de fundo aleatório para aumentar a capacidade de controle de uma pessoa em uma sala de aula, local de trabalho
ou situação social. Ao considerarmos a contribuição ou a interferência da informação auditiva, aumentamos a
capacidade de sucesso de nosso tratamento. Por exemplo, poderíamos sugerir que um trabalhador ouça música
com fones de ouvido durante sua jornada de trabalho para aumentar o foco em seu trabalho e diminuir a
distração proveniente de outros sons ambientais (pelo fato de a música estar em um volume mais alto nos
ouvidos). Nós poderíamos sugerir que um professor dê ao aluno um trabalho mais fácil quando está em sala de
aula e um trabalho mais desafiador para ser feito na biblioteca. Portanto, podemos manipular o ambiente
auditivo de muitas maneiras para dar suporte ao desempenho.
Resumo dos Mecanismos de Informação Sensorial
Cada sistema sensorial processa certo tipo de estímulo para informar o cérebro sobre nossos corpos e o mundo
que nos cerca. Os terapeutas ocupacionais precisam compreender esses mecanismos de informação porque eles
fornecem ao cérebro todo o material necessário para elaborar as respostas adaptativas que nos possibilitam atuar
com sucesso em nossas vidas. Quando a informação sensorial está comprometida, o cérebro recebe estímulos
imprecisos ou não confiáveis, e isso pode levar a comportamentos mal adaptados. Quando os terapeutas
ocupacionais compreendem os sistemas sensoriais, eles podem elaborar e adaptar atividades em ambientes que
deem suporte à participação bemsucedida.
UM MODELO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL
Uma vez compreendidos os mecanismos da informação sensorial, a próxima etapa é compreender como o
cérebro gerencia esta informação. O processamento sensorial é um mecanismo para organizar, dar significado e
responder às experiências sensoriais. Os sistemas sensoriais são importantes por si, porque as pessoas têm
reações específicas ao toque, aos sons e a outros estímulos. Entretanto, também aprendemos que o cérebro tem
maneiras de responder que são diferentes daquelas dos sistemas sensoriais; essas maneiras de responder refletem
como o cérebro detecta o estímulo e como o cérebro regula o estímulo para responder.
Em estudos com recémnascidos, bebês, outras crianças e adultos, Dunn e colegas (Brown et al., 2001; Dunn
1997, 1999, 2001, 2002; Dunn & Bennett, 2002; Dunn & Brown, 1997; Dunn, Myles et al., 2002; Dunn, Saiter
et al., 2002; Ermer & Dunn, 1998; Kientz & Dunn, 1997; McIntosh et al., 1999; Myles, Hagiwara et al. 2004;
Pohl, Dunn et al., 2001) identificaram quatro maneiras pelas quais as pessoas processam a informação sensorial.
Os quatro padrões refletem uma combinação de limiares do sistema nervoso e estratégias de autorregulação.
Conceitos Subjacentes aos Padrões de Processamento Sensorial
Os padrões de processamento sensorial são baseados em como o sistema nervoso reage ao estímulo (i.e., os
limiares neuronais) e como a pessoa responde ao estímulo (i.e., as estratégias de autorregulação).
Limiares do Sistema Nervoso
Cada neurônio, cada grupo de neurônios e cada sistema dentro do cérebro apresentam limiares para resposta.
Isso significa que é necessário certo volume de estímulo excitatório para ativar os neurônios. Para algumas
pessoas, há necessidade de uma quantidade muito pequena de estímulos para ativar os neurônios, de modo que
podemos dizer que elas apresentam limiares baixos. Para outras pessoas, é necessária uma grande quantidade de
estímulos para ativar os neurônios, de modo que dizemos que elas apresentam limiares altos. Os limiares para
resposta ocorrem ao longo de um continuum em vez de extremos, e uma pessoa pode apresentar limiares mais
baixos para alguns estímulos e mais altos para outros. Por exemplo, uma pessoa poderia ser mais sensível à
informação do tato, ainda que não consiga notar sons tão facilmente.
Estratégias de Autorregulação
Além dos limiares, atuamos com base em estratégias de autorregulação. Algumas pessoas controlam ativamente
a quantidade de estímulo sensorial que recebem; outras pessoas são passivas, deixando as coisas acontecerem e,
em seguida, respondendo. A autorregulação também ocorre ao longo de um continuum e não como uma resposta
apenas passiva ou ativa. Por exemplo, uma pessoa poderia sair da sala para limitar ativamente a quantidade de
estímulo auditivo que está recebendo, enquanto outra pessoa poderia ficar irritada pelo excesso de som.
Padrões do Processamento Sensorial do Modelo de Dunn
No ponto em que o continuum dos limiares neuronais e o continuum da autorregulação fazem interseção, existem
quatro padrões básicos de processamento sensorial. A busca de sensação representa limiares altos e uma
estratégia de autorregulação ativa. A prevenção da sensação representa limiares baixos e uma estratégia de
autorregulação ativa. A sensibilidade sensorial representa limiares baixos e uma estratégia de autorregulação
passiva. O baixo registro representa limiares altos e uma estratégia de autorregulação passiva. Esses quatro
padrões existem em pessoas sem incapacidades ao longo da vida, de modo que não podemos pensar neles como
disfunção ou característica de incapacidade. Embora seja verdade que as pessoas com incapacidades específicas
(p. ex., autismo, síndrome de Asperger, esquizofrenia) em geral apresentam padrões mais intensos de
processamento sensorial, precisamos lembrar que os próprios padrões refletem a experiência humana geral.
Nossos padrões pessoais de processamento sensorial podem contribuir para ou interferir em nossa capacidade de
atuarmos em nossas vidas diárias. Vamos discutir cada padrão por vez. A Fig. 58.2 ilustra o modelo de Dunn do
processamento sensorial.
Fig. 58.2 Modelo de Dunn do processamento sensorial. Fonte: Reimpresso com permissão de Dunn, W. (1997).
The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and families: A conceptual model.
Infants and Young Children, 9(4), 2335.
Relacionando a Neurociência à Vida Cotidiana com Conhecimento do Processamento
Sensorial
A literatura especializada em neurociência fornece uma vasta gama de conhecimentos sobre como o
cérebro e o sistema nervoso trabalham para dar suporte à experiência humana. Um dos textos
fundamentais para se utilizar como referência é Princípios da Ciência Neural, de Kandel, Schwartz e Jessell
(2000); esse texto fornece explicações claras sobre a anatomia e a função cerebral que resumem os estudos
que demonstraram os fenômenos em discussão. Como terapeutas ocupacionais, nos baseamos nas
evidências fornecidas pelos neurocientistas sobre como o sistema nervoso opera.
Quando tomamos conhecimento da neurociência e começamos a aplicála à condição humana, passamos a
criar e a testar nossas hipóteses. Estudos que utilizaram as medidas do Perfil Sensorial forneceram evidências
de que parecem existir padrões específicos de processamento sensorial e que esses padrões estão presentes
em pessoas de todas as idades, desde lactentes a idosos que não apresentam incapacidades (Dunn & Brown,
1997; Dunn, 1999; McIntosh, Miller et al. 1999; Dunn, 2001; Dunn & Daniels, 2001; Pohl, Dunn et al., 2001;
Brown & Dunn, 2002; Dunn, 2002). Estudos também demonstraram que pessoas com incapacidades
específicas apresentam alguns dos mesmos padrões de processamento sensorial, porém têm maior
probabilidade de experimentar versões extremas desses padrões (Kientz & Dunn, 1997; Ermer & Dunn, 1998;
Brown, Tollefson et al., 2001; Dunn, Myles et al., 2002; Myles, Hagiwara et al., 2004). Alguns autores testaram
a validade dos padrões de processamento sensorial do modelo de Dunn e encontraram relações entre
padrões específicos de atividade cerebral (usando medidas da condutância cutânea) e escores do Perfil
Sensorial (BrettGreen, Schoen et al., 2004; Brown, Tollefson et al., 2001; McIntosh, Miller et al., 1999; Schaaf,
Miller et al., 2003). Esses achados sugerem que os questionários de Perfil Sensorial registram respostas
comportamentais que são consistentes com a atividade cerebral diferenciada. Mais estudos com tecnologia
mais avançada fornecerão evidências adicionais dessa validade.
Nós também podemos aplicar o conhecimento da neurociência à prática. Vários estudos recentes
forneceram suporte preliminar para o uso de nosso conhecimento sobre processamento sensorial em
ambientes naturais. Em dois estudos, pesquisadores mostraram que a utilização de roupas com pesos em
contextos escolares contribuiu para aumentar a atenção no comportamento das tarefas e para diminuir a
autoestimulação (Fertel Daly, Bedell et al., 2001; VandenBerg, 2001). Ambos esses estudos também
apresentam uma razão para relacionar as sensações causadas pelas roupas à organização das respostas do
sistema nervoso. Em um estudo preliminar com adultos com alterações sensoriais, os pesquisadores relatam
que a aplicação de pressão profunda sob a forma de cobertor pesado desencadeia respostas de condutância
cutânea aos níveis normais (Smith, 2005). Pesquisadores também demonstraram que a utilização de bolas
terapêuticas para sentarse como em cadeiras provocou melhora do comportamento nas tarefas escolares em
crianças com e sem incapacidades (Schilling, Washington et al., 2003). Esses autores sugeriram hipóteses
sobre a relação entre ativação sensorial e o comportamento das crianças. Reunidos, esses estudos fornecem
algumas evidências de que a aplicação do conhecimento da neurociência ao contexto natural pode ser uma
maneira efetiva de dar suporte à participação.
Busca de Sensações
Pessoas com padrão de busca de sensações de processamento sensorial selecionam o comportamento para
aumentar a quantidade e a intensidade das experiências sensoriais em suas rotinas diárias. Elas podem
acrescentar movimento, som, estímulo tátil ou estímulo visual a uma experiência como resmungar e esfregar a
parede do corredor ou mascar um lápis ou brincar com os objetos durante o trabalho. Elas realizam esses
comportamentos para aumentar suas experiências sensoriais durante suas rotinas de vida e obtêm prazer da
estimulação sensorial adicional.
Por apresentarem limiares sensoriais mais altos, a maior quantidade de informação sensorial permite que as
pessoas com padrão de busca de sensações atinjam esses limiares mais altos e, consequentemente, sejam mais
responsivas em suas atividades diárias. Para essas pessoas é mais confortável receber maior estimulação
sensorial. Pessoas com padrões de busca de sensações podem tocar música enquanto cozinham ou arrumam suas
roupas para receber mais informações da pele durante o dia.
Algumas vezes, as pessoas não têm consciência de suas necessidades pela busca de sensações. Elas podem se
distrair de suas atividades de vida diária quando buscam estímulos sensoriais. Por exemplo, uma pessoa que
busca movimento e informação sobre a posição corporal pode se distrair de suas tarefas na mesa de trabalho
porque se sentar ao computador não fornece estímulo suficiente. Essa pessoa pode se levantar muitas vezes
durante o dia para receber maiores estímulos vestibulares e proprioceptivos; se a pessoa trabalha em uma mesa,
essas quebras frequentes podem afetar a produtividade. Um terapeuta ocupacional poderia sugerir que essa
pessoa se sentasse em uma almofada flexível ou uma cadeira de balanço para fornecer a estimulação sensorial
necessária enquanto trabalha. Nós poderíamos sugerir também que a pessoa trabalhe em pé em uma bancada
para aumentar o estímulo corporal durante a realização das tarefas. Nós damos suporte à participação quando
encontramos maneiras de fornecer a estimulação sensorial necessária durante as atividades diárias de modo que
aqueles que buscam sensações possam continuar a atuar enquanto obtêm as experiências sensoriais de que
necessitam.
DILEMAS DA PRÁTICA
LEVANDO AS EVIDÊNCIAS PARA A PRÁTICA COTIDIANA
Uma família leu na Internet sobre uma técnica sensorial. Ao conversar com você, ela manifestou o desejo de
experimentála, solicitando a você a aplicação dessa técnica, muito embora você saiba que não há evidências
que a apoiem. Discuta como você lidará com essa situação ou como você conversará sobre a técnica com a
família e que outras informações e alternativas você poderia oferecer.
Baixo Registro
Pessoas com padrão de baixo registro de processamento sensorial não conseguem detectar experiências
sensoriais a seu redor e seus comportamentos podem parecer incompatíveis com as situações. Elas podem ser
calmas em situações que seriam desconcertantes para outras pessoas. Também pode parecer que as pessoas com
baixo registro são desinteressadas, quando de fato elas não notam as coisas que as outras pessoas notam
rapidamente. Por exemplo, uma pessoa com baixo registro teria maior lentidão para intervir na briga de crianças,
o que poderia dar tempo para que as crianças sozinhas resolvam o problema.
Pessoas com baixo registro estarão confortáveis em mais situações do que as outras. Em função da
necessidade de uma maior quantidade de estímulos sensoriais para que elas percebam, essas pessoas apresentam
maior faixa de tolerância. Os comportamentos que poderiam ser notados ou irritantes para outros passarão
despercebidos, de modo que algumas situações não serão cobradas por uma pessoa que tem baixo registro. Um
membro da família poderia assistir TV enquanto o outro está escutando rádio em uma sala contígua. Nessa
situação, o membro da família com baixo registro para sons estaria bem confortável para continuar a pagar
contas ou escrever uma carta.
Pessoas com baixo registro não obtêm ativação suficiente para atingir seus limiares sensoriais, e com uma
estratégia de autorregulação passiva, elas têm menor probabilidade de buscar estímulo sensorial adicional. A
perda de pistas ao redor poderia interferir em suas rotinas diárias. Por exemplo, uma pessoa poderia queimar
parte do jantar, não perceber a água do cozimento secando na panela ou que o alarme do fogão tocou. Quando o
baixo registro interfere na participação de vida diária da pessoa, os terapeutas ocupacionais podem oferecer
suporte, criando maneiras de intensificar o ambiente sensorial para facilitar a percepção do que está acontecendo.
Na cozinha, por exemplo, poderíamos trocar o alarme do fogão por um que tenha um som irregular (em vez de
sons uniformes de bip) e fazêlo soar mais alto. Nós poderíamos acrescentar um alarme programável de voz para
indicar quando está na hora de verificar a comida. Adicionar música também poderia aumentar a intensidade
sensorial, tornando mais fácil para a pessoa notar o que está acontecendo na cozinha. Assim como ocorre com os
buscadores de sensações, desejamos tornar possível para a pessoa com baixo registro continuar a participar ao
mesmo tempo que obtém a maior intensidade de que necessita.
Prevenção de Sensações
Pessoas com padrão de prevenção de sensações do processamento sensorial selecionam um comportamento para
minimizar as chances de experiências sensoriais novas ou inesperadas. Pessoas que evitam sensações fogem das
situações para reduzir o estímulo sensorial. Quando a fuga não é possível, elas podem se tornar agressivas para
obter a ajuda de outros para removêlas da situação que as oprime. Para uma pessoa com padrões de prevenção
de sensações, basta apenas o estímulo sensorial previsível e familiar para fazêla sentirse mais confortável.
Como elas apresentam baixos limiares sensoriais, uma quantidade menor de estímulo sensorial possibilita que
a pessoa com padrões de prevenção de sensações seja mais responsiva em suas atividades diárias. Para essas
pessoas, realizar coisas da mesma maneira todas as vezes é confortável; as experiências sensoriais de se vestir
com a mesma roupa seria desejável. Roupas novas representariam estímulos táteis novos e não familiares.
A prevenção da sensação pode interferir nas rotinas diárias porque é difícil fazer com que tudo seja igual dia
após dia. Se a pessoa sente a necessidade de se retirar ao primeiro sinal de estímulo sensorial não familiar, pode
ser difícil para ela realizar qualquer tarefa. Os terapeutas ocupacionais podem oferecer diferentes tipos de
suporte para a participação. Primeiramente, podemos ajudar a pessoa a identificar maneiras de se retirar de
ambientes sensoriais intensos durante o dia (p. ex., um espaço de “fuga” em casa, um local para dar uma
caminhada). Em segundo lugar, podemos aprender que sensações são aceitáveis para a pessoa e trabalhar em
conjunto para encontrar maneiras de aumentar essas sensações durante as rotinas diárias. Por exemplo, se uma
pessoa se sente oprimida ao ter a pele tocada de leve, nós podemos trabalhar para desenvolver um guardaroupa
que aplique estímulos táteis de pressão firme e uniforme sobre a pele. (Lembrese de que o toque leve ativa
mecanismos excitatórios e, consequentemente, pode se tornar opressor muito rapidamente, enquanto a pressão
fornece um estímulo mais organizado ao esquema corporal sem fornecer excitação adicional.) Nós podemos
sugerir roupas íntimas de Lycra ou elásticas, camisas e calças de malha; outro benefício dessas sugestões é que o
estímulo da pressão torna mais difícil receber o estímulo de excitação, que é incômodo. Portanto, damos suporte
à participação de pessoas que evitam sensações quando encontramos maneiras de fornecer estímulo sensorial
aceitável ao mesmo tempo que reduzimos as chances de estimulação sensorial difícil durante as rotinas diárias.
ESTUDO DE CASO: Danielle, Por Favor, Venha Jantar Conosco!
Danielle é uma menina de 5 anos de idade que vive com sua irmã mais velha e seus pais. Sua mãe, Sandy,
quer ideias para fazer com que Danielle se junte à família na hora do jantar. Este é o único momento em que
todos os membros da família estão reunidos e podem conversar sobre seu dia.
Em uma conversa telefônica inicial, Sandy conta a Mona, a terapeuta ocupacional, o que acontece quando
ela chega em casa. Tipicamente, a irmã mais velha está em seu quarto no computador, ouvindo música ou
falando ao telefone. Danielle chega em casa com Sandy e, embora elas conversem no carro, Danielle torna
se menos interativa assim que chegam em casa. Sandy fica ocupada, trabalhando ou preparando o jantar, e
Danielle assiste TV. O pai ainda não chegou em casa após o trabalho.
Eles se sentam para jantar e Danielle tem que ser chamada várias vezes para sentarse à mesa. Assim
que Danielle chega à mesa, ela se senta na cadeira e deita sua cabeça na mesa e seus pais continuam a se
esforçar para ter sua atenção.
Mona vai até a casa de Danielle para uma visita durante o jantar de modo que ela possa observar as
rotinas da família e coletar mais informações. Ela também envia aos pais um perfil sensorial para que eles
preencham com dados sobre Danielle, porque ela imagina que talvez um baixo registro possa estar tornando
difícil para Danielle engajarse em seus contextos. Mona observa que Danielle está conversando com Sandy
quando elas se aproximam da porta, porém em seguida Danielle fica mais calada quando se deita diante da
TV. Quando Mona pede a Danielle para se sentar em uma almofada, isso parece ajudar um pouco, e
quando ambas começam a conversar sobre o programa da TV para responder as perguntas que o
programa faz para a plateia, Danielle se torna um pouco mais animada. Mona sabe que o fato de ela ser
uma pessoa nova na casa também contribui para o maior engajamento de Danielle.
A hipótese de Mona sobre o baixo registro mostrase correta; os escores do perfil sensorial, as descrições
dos pais e as observações de Mona convergem para estabelecer um quadro consistente de uma criança que
necessita de estímulo sensorial mais intenso para permanecer engajada. Como Danielle responde à
estimulação de outros (p. ex., sentarse, conversar) e se torna mais engajada, isso deu a Mona algumas
ideias sobre como ajudar essa família.
Quando Mona e Sandy se encontram, elas discutem a necessidade de Danielle ter mais estímulo
sensorial. Mona explica que, quando elas estão no carro, Sandy está conversando, apontando coisas para
que ela olhe e tocando o rádio, e todas essas coisas ajudam a manter Danielle ativa e engajada. Quando
elas chegam em casa e Danielle é deixada sozinha, ela não busca estímulo extra para si, e por isso se torna
menos engajada e não percebe as coisas que estão acontecendo a seu redor. Esta não é uma boa situação
para motivála a participar do jantar porque Danielle não obtém estimulação sensorial suficiente apenas em ir
para a sala de jantar.
Mona faz algumas sugestões para aumentar as experiências sensoriais de Danielle ao se deslocar para a
sala de jantar, as quais poderiam facilitar sua interação durante a refeição. Elas conversam sobre as
maneiras de Danielle ajudar no jantar, como mexer as panelas, pegar talheres e levar os pratos para a
mesa, de modo que o sistema sensorial de Danielle possa receber estimulação sensorial contínua ao
caminhar, carregar, conversar e sentir os objetos à medida que trabalha. Mona também explica que o uso de
jogos americanos e pratos que façam contraste com a comida tornará a mesa mais visualmente
interessante. Sandy realmente responde ao plano e até mesmo começa a acrescentar novas ideias. Ela
coloca guloseimas coloridas no leite de Danielle para surpreendêla na mesa e a família começa a jogar
jogos de adivinhação sobre que comidas estão nos pratos. Todas essas atividades mantêm Danielle
engajada porque ela obtém uma quantidade contínua e intensa de informação sensorial enquanto eles
preparam e consomem a refeição. Isso permite que Danielle permaneça alerta durante o jantar e converse
mais ativamente com sua família.
Perguntas
1. Você tem outras ideias sobre o que os pais de Danielle poderiam experimentar para aumentar a
estimulação sensorial de Danielle antes e durante o jantar?
2. Mona precisaria de ajuda dos pais para saber também como detectar uma superestimulação. Quais
seriam os comportamentos que indicariam sinais de alerta para os pais de Danielle de que ela está
sendo superestimulada?
Sensibilidade Sensorial
Pessoas com padrão de sensibilidade sensorial reagem às experiências sensoriais a seu redor. Elas percebem
sensações muito rapidamente, de modo que podem parecer distraídas ou entediadas na maior parte do tempo. As
pessoas com sensibilidade comentarão sobre coisas que estão acontecendo ao redor delas porque estão muito
atentas às sensações. Por exemplo, em um concerto, a pessoa perceberá outras pessoas utilizando lenços de
papel, mexendo os pés, folheando o programa e se acomodando nos assentos. Algumas vezes, a sensibilidade a
todas essas ações combinadas pode fazer com que a pessoa não seja capaz de ouvir e apreciar o concerto.
As pessoas com sensibilidade sensorial saemse melhor em situações precisas. Elas têm menos probabilidade
de se retirar dos lugares, como as que evitam sensações, embora ainda desejem manter suas experiências
sensoriais dentro de limites que possam controlar. Para pessoas com sensibilidade sensorial, é mais confortável
quando elas conhecem seus próprios limites e podem controlar a quantidade de estímulo sensorial que seja
confortável em cada situação de vida. Por exemplo, elas planejarão uma saída com a família em grandes detalhes
para ter certeza de que tudo sairá adequado para elas (Uma pessoa que evita sensações não sairá em grupo.)
Quando uma pessoa apresenta sensibilidade, a precisão na vida cotidiana tornase importante. Seriam
necessárias várias opções de duchas, toalhas, sabonetes e outros produtos de higiene antes que a pessoa
encontrasse aquelas consideradas “que servem”. Essas pessoas também podem se sentir infelizes quando as
companhias mudam a linha de seus produtos, o que significa encontrar outro produto aceitável. O terapeuta
ocupacional pode dar suporte às pessoas com sensibilidade ao ajudálas a caracterizar os detalhes de suas
necessidades sensoriais e encontrar outros produtos, móveis, suprimentos e situações que forneçam a
estimulação sensorial necessária, sem excessos, ou estimulação sensorial indesejável. Por exemplo, poderíamos
verificar todos os produtos de higiene pessoal da pessoa para identificar semelhanças entre eles e, em seguida,
colaborar para identificar outros produtos, alimentos e suprimentos que tenham essas características. Se todos os
itens forem inodoros e cremosos, nós podemos utilizar esta informação em outras situações. Conhecer as
características sensoriais é uma poderosa ferramenta para pessoas com sensibilidade.
1. Pense sobre sua rotina diária como uma experiência de processamento sensorial contínua. O que lhe atrai?
Do que você se afastaria? Quais estratégias de processamento sensorial estão inseridas em suas rotinas
diárias? Quais experiências sensoriais poderiam interromper algo que você estivesse fazendo?
2. Pense sobre uma situação que você considera difícil de lidar? Utilizando o ponto de vista do processamento
sensorial, como você poderia modificar essa situação para tornála mais controlável para você?
3. Que evidências na literatura apoiam as mudanças que você poderia fazer em sua vida para tornar a situação
mais controlável para você?
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Integração Sensorial
SUSANNE SMITH ROLEY
E S. ESSIE JACOBS
Sumário
Introdução
A. Jean Ayres
Teoria da Integração Sensorial
Neuroplasticidade
Organização do Cérebro
Progressão do Desenvolvimento
Resposta Adaptativa
Pulsão Interna
Integração Sensorial e Ocupação
Terapia Ocupacional com Uso dos Princípios de Integração Sensorial
Identificação de Disfunção da Integração Sensorial
Modulação Sensorial
Discriminação Sensorial
Praxia
Avaliação
Planejamento do Tratamento
Tratamento
Características Fundamentais do Tratamento com Uso da Integração Sensorial
Princípios que Orientam o Tratamento Real
Princípios Básicos de Integração Sensorial
Objetivos da Terapia Ocupacional com Uso de Estratégias de Integração Sensorial
Preparação do Relatório
1. Descrever o significado do processamento sensorial para o aprendizado e o comportamento.
2. Identificar conceitos fundamentais à teoria da integração sensorial.
3. Citar maneiras de avaliar a disfunção da integração sensorial.
4. Caracterizar o tratamento com uso dos princípios da integração sensorial em relação aos que utilizam outros
protocolos.
5. Reconhecer as evidências que dão suporte e orientam o uso da teoria e dos princípios de integração sensorial
na prática da terapia ocupacional.
INTRODUÇÃO
A teoria da integração sensorial (IS) é uma teoria dinâmica e ecológica que especifica a influência fundamental do
processamento sensorial no desenvolvimento e na função humanos. Esta teoria enfatiza a capacidade da pessoa de processar as
informações sensoriais do corpo e integrálas às informações sobre o que está acontecendo ao seu redor para que a pessoa possa
efetivamente atuar no ambiente. Ela contribui para nossa compreensão sobre como a sensibilidade afeta o aprendizado, o
desenvolvimento socioemocional e os processos neurofisiológicos, como o desempenho motor, a atenção e a ativação.
Comumente, na prática, os terapeutas ocupacionais utilizam a teoria da integração sensorial como um protocolo que pode ser útil
tanto para avaliar como para tratar pessoas que apresentam disfunção da integração sensorial ou do processamento sensorial, o
que afeta adversamente a função (Parham & Mailloux, 2005). É importante esclarecer o que se quer dizer com o termo
integração sensorial, uma vez que este termo é utilizado como referência a uma teoria, um processo neurológico, um distúrbio e
uma abordagem de tratamento (Bundy, 2002; Mulligan, 2003).
Os princípios teóricos que dão suporte ao uso desse protocolo baseiamse em evidências da neurociência em que a Dra. Ayres
identificou que o comportamento e as emoções são regulados por mecanismos cerebrais. Avanços na neurociência continuam a
ocorrer e a dar suporte às hipóteses originais da Dra. Ayres, contribuindo para a prática baseada em evidências (Bauman, 2005;
Schneider, 2005). As teorias dos sistemas dinâmicos surgiram para promover a compreensão da complexidade do
desenvolvimento (Thelen & Smith, 1994) e ajudam a explicar a complexidade do modo pelo qual esse tratamento provoca
mudanças nas crianças (Spitzer, 1999). Atualmente, a IS é aplicada na área educacional em crianças que apresentam distúrbios de
aprendizado e de comportamento (American Occupational Therapy Association, 2003), bem como na área pessoal.
Enquanto o ensino da teoria da integração sensorial e dos princípios de tratamento faz parte dos currículos iniciais dos
terapeutas ocupacionais, o treinamento de pósgraduação é recomendado para aqueles que se especializam no uso de técnicas de
IS na prática clínica. Os terapeutas ocupacionais com certificação e experiência profissional em integração sensorial são os mais
bem preparados para avaliar e aplicar o tratamento por IS. Os estagiários de terapia ocupacional podem praticar o tratamento com
princípios da IS sob a supervisão apropriada de um terapeuta ocupacional (MillerKuhaneck & Smith Roley, 2005).
A. JEAN AYRES
Nos anos 1960, a Dra. Jean Ayres (19201988), uma terapeuta ocupacional e psicóloga educacional, identificou e descreveu
incapacidades ocultas, denominandoas disfunção em processos de integração sensorial (Ayres, 1963, 1968) e, posteriormente,
disfunção da integração sensorial (Ayres, 2005). Suas ideias e o posterior desenvolvimento da teoria foram adquiridos pela
observação perspicaz do comportamento; a revisão de fundamentos neurofisiológicos do comportamento; a síntese da literatura
de neurologia, psicologia, neurofisiologia e educação; a pesquisa sobre a avaliação; e análises estatísticas dos padrões de
disfunção (Ayres, 1972, 1974) (Fig. 59.1).
Em 1979, a Dra. Ayres publicou o Sensory Integration and the Child, um livro “para ajudar os pais a identificarem problemas
de integração sensorial em seus filhos, compreenderem o que acontece e fazerem algo para ajudálos” (2005, p. 12). A Dra. Ayres
previu que, à medida que a nossa compreensão sobre o sistema nervoso central avançasse, refinaríamos nossa compreensão sobre
a base neurológica da teoria da integração sensorial, da avaliação e do tratamento. As premissas básicas de seu trabalho
permanecem até hoje. Na edição de 25o aniversário do Sensory Integration and the Child: Understanding Hidden Sensory
Challenges (2005), a Dra. Ayres é descrita como uma “teórica do desenvolvimento” (Knox, 2005), uma “pioneira na neurociência
afetiva” (Schneider, 2005), uma “pioneira na nossa compreensão sobre a dispraxia do desenvolvimento” (Cermak, 2005), “uma
das teóricas originais da área da percepção e das áreas da percepção motora” (Smith Roley, 2005) e uma observadora astuta do
comportamento e do desenvolvimento neurológico humano (Bauman, 2005). Seu trabalho fez importantes discussões sobre nossa
compreensão da neurociência clínica, da importância da experiência do desenvolvimento cerebral, do papel dos distúrbios da
defensibilidade tátil e da modulação sensorial como contribuintes para os distúrbios do comportamento e do impacto do
registro sensorial no autismo, entre outros.
Fig. 59.1 A Dra. Ayres aplicou suas teorias por meio de avaliação precisa que orientou o tratamento caracterizado por
engajamento motor divertido automotivado em atividades sensoriais.
TEORIA DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL
A Dra. Ayres desenvolveu uma teoria da integração sensorial para explicar a conexão entre o sistema nervoso e o comportamento.
Cinco pressupostos básicos formaram a base teórica para o pensamento da Dra. Ayres:
1. O notável potencial de transformação do cérebro em desenvolvimento, ou neuroplasticidade, o que recentemente também se
mostrou verdadeiro para o cérebro do adulto (para revisões, veja Buonomano & Merzenich, 1998; Cruikshank &
Weinberger, 1996; Gross, 2000)
2. As interações entre as áreas de “centros superiores” (corticais) do cérebro e aquelas das áreas “inferiores” (subcorticais)
como fundamentais para integração sensorial adequada
3. O desenvolvimento neurofisiológico das funções de integração sensorial que ocorrem em uma ordem natural e seguem uma
sequência básica
4. Uma resposta adaptativa, que é “a capacidade de ajuste de ação de uma pessoa em relação às demandas ambientais” (Ayres,
1972, p. 8) e de promoção de um nível mais alto de integração como consequência da retroalimentação para o sistema
nervoso central
5. Presença de uma pulsão interna para atender e controlar um desafio, o que promove o desenvolvimento da integração
sensorial
Neuroplasticidade
Ainda hoje, a análise da Dra. Ayres sobre a importância da experiência como um determinante importante da organização cortical
e da função resultante continua sendo um princípio inquestionável no campo da neurociência. Esta “plasticidade dependente da
experiência no córtex cerebral reflete a importância do aprendizado em nossa vida mental e em nossos comportamentos” (E. K.
Miller, 2000, p. 1067). Durante o período em que a Dra. Ayres estudou a neuroplasticidade, os pesquisadores acreditavam que a
capacidade de modificação do cérebro era forte durante a infância, porém, após um período crítico de desenvolvimento, tornava
se muito limitada. Atualmente, sabemos que o cérebro mantém a capacidade de modificação durante toda a vida (Bear, Connors
& Paradiso, 2006: Gilbert & Wiesel, 1992).
Organização do Cérebro
Embora nosso sistema nervoso esteja quase constantemente sendo bombardeado por sensações, nem todas essas sensações
alcançam o córtex. Se o córtex tivesse que processar todas as sensações que uma pessoa experimenta, ele não seria capaz de
realizar tarefas mais sofisticadas, como o pensamento e a ação. Os neurocientistas estudaram muito a organização hierárquica do
cérebro. A Dra. Ayres compreendeu que os níveis cerebrais superiores, à medida que se desenvolvem, permanecem dependentes
dos níveis cerebrais inferiores (Ayres, 1972, 2004, 2005). Antes que muitas mensagens sensoriais aferentes ascendam ou atinjam
algum ponto ao longo de sua “subida” em direção ao tálamo, e em seguida ao córtex, outros neurônios atuam sobre elas para
reduzir sua atividade (inibição) ou, em alguns casos, estimular sua atividade (facilitação). A Dra. Ayres descreveu esse processo
de inibição e facilitação como um processo de autoorganização do sistema nervoso central (2005). Dessa maneira, as estruturas
subcorticais são direcionadores importantes da informação que os níveis corticais superiores precisam processar.
Com base em sua compreensão de que a percepção de qualquer estímulo sensorial exije a facilitação de algum estímulo e a
inibição de outro, a Dra. Ayres desenhou um tratamento que incorporaria esses mecanismos e, consequentemente, promoveria um
funcionamento integrado do cérebro como um todo. O uso de estímulos com efeito inibidor e o de uma tarefa na qual a criança
pode se concentrar e que desencadeia uma resposta adaptativa foram propostos pela Dra. Ayres como princípios terapêuticos
iniciais para estimular a organização do sistema nervoso central. Atualmente, esses princípios continuam sendo elementos
centrais da terapia ocupacional que se utiliza de uma abordagem de integração sensorial.
Até o presente, não houve mudanças em nosso conhecimento sobre o papel fundamental das estruturas subcorticais para o
funcionamento eficiente. Entretanto, atualmente é maior o foco sobre a interdependência recíproca entre os níveis cerebrais
superiores e inferiores (Middleton & Strick, 2000; Wall, Xu & Wang, 2002). Essa interação de atividade entre o nível cortical
superior e as estruturas subcorticais (em especial, o tálamo) contribui ainda mais para os processos de autoorganização do
cérebro. Dessa maneira, o cérebro é capaz de desenvolver representações que impõem um significado mais profundo do que
aquele fornecido pela informação multissensorial isoladamente. Por exemplo, suponha que nós tenhamos um objeto de cor laranja
e redondo (visão), de odor cítrico (olfato) e de uma aspereza discreta em sua superfície (tátil); a interação no cérebro contribui
para a nossa associação destas qualidades com uma laranja.
A Dra. Ayres acreditava que o uso terapêutico de atividades multissensoriais adequadas poderia ser a maneira mais eficaz de
promover a integração sensorial. A pesquisa que orientou seu pensamento sugeria que haveria locais comuns de integração no
sistema nervoso central onde as informações de diferentes fontes sensoriais convergeriam para os neurônios com potencial para
responder aos estímulos de múltiplas fontes sensoriais. Estes foram denominados “neurônios convergentes” ou neurônios
“polissensoriais” e foram considerados locais importantes para a coordenação de diferentes tipos de informação (Ayres, 1972).
Nos últimos 25 anos, tem havido extensa pesquisa sobre a modalidade cruzada ou convergência multissensorial e os achados
demonstram que este processo ocorre em locais no mesencéfalo, no tálamo e no córtex (para uma revisão, veja Stein e Meredith,
1993). Nesses locais existe a oportunidade para a integração multissensorial ou cruzada.
Um dos grupos de neurônios multissensoriais mais bem estudados está no colículo superior (CS) (Sparks & Groh, 1995; Stein,
1984; Wallace, Meredith & Stein, 1993). Classicamente, essa estrutura mesencefálica é dividida em camadas superficiais que
contêm, predominantemente, neurônios visuais e em camadas profundas que contêm neurônios multissensoriais (visuais,
somatossensoriais e/ou auditivos) e prémotores. A investigação no CS demonstrou como os sinais de diferentes sentidos são
combinados e utilizados para orientar respostas motoras adaptativas, como ouvir um som e virar a cabeça para localizar
visualmente a fonte (King & Palmer, 1985; Meredith & Stein, 1986; Stein, Meredith, Huneycutt & McDade, 1989; Stein,
Huneycutt & Meredith, 1988; Wallace et al., 1993). Neste exemplo de resposta orientada, quando os estímulos auditivos e visuais
ocorrem em íntima relação no espaço e no tempo, sua combinação aumenta a capacidade de detectar e identificar estímulos
externos. Contrariamente, exemplos de modalidade cruzada que sejam significativamente discordantes (p. ex., díspares
espacialmente) podem ter um efeito oposto e deprimir as respostas (Stein et al., 1989). Se a resposta é aumentada ou deprimida,
uma consequência comportamental importante da síntese (ou discordância) da informação sensorial está intimamente relacionada
a mudanças na atenção (Stein et al., 1989).
Estudos recentes conduzidos por Stein (2005) sobre a integração multissensorial demonstram que o córtex desempenha um
papel importante na mediação da convergência dos estímulos sensoriais no nível do colículo superior. Mediante a desativação
temporária do fluxo de informação do córtex para os neurônios do CS, o aumento da resposta fica comprometido. Como
consequência, a capacidade de utilizar estímulos de modo cruzado para aumentar o desempenho comportamental mediado pelo
CS também é comprometida. Como a Dra. Ayres suspeitava e a pesquisa tem confirmado, o processo de integração
multissensorial é altamente adaptativo, “mesclando informações de diferentes canais sensoriais para detectar, identificar e reagir
melhor aos eventos ambientais... A integração sensorial é fundamental para a percepção e o comportamento” (Stein et al., 1989,
p. 12).
Nós reconhecemos que as principais vias sensoriais, em vez de simplesmente transmitirem a informação de uma maneira
inflexível, enviam impulsos que estão sendo constantemente ajustados em relação à atenção, à ativação e à antecipação, bem
como ao pensamento e ao planejamento. Eide observa que “quando o sistema sensorial está trabalhando efetivamente, a
modalidade cruzada melhora nossa responsividade e interação com o ambiente. Entretanto, quando os sistemas sensoriais estão
menos ativos ou superativados (defensividade sensorial), a atenção fica inadequadamente direcionada ou desviada” (2003, pp. 1
2). Eide propõe que as abordagens terapêuticas focadas em adaptações ambientais e em estratégias sensoriais apropriadas “são
frequentemente a melhor oportunidade para que as crianças reduzam as ‘distrações’ corporais de modo que elas possam se
concentrar no aprendizado e na socialização” (2003, p. 2).
Nas últimas duas décadas, achados de pesquisa de neurociência indicam que a informação sensorial (como aquela que nos
permite perceber o objeto como uma laranja) é distribuída como fluxos de informação seriados e paralelos (Felleman & Van
Essen, 1991; Pons et al., 1987; para uma revisão, veja Mesulam, 1998). Embora este modelo de processamento distribuído da
estrutura e função cerebrais não tenha sido especificado naquela época, em 1972, a Dra. Ayres escreveu: “A organização deve
ocorrer, e de fato ocorre, verticalmente entre os níveis do cérebro, bem como horizontalmente entre duas estruturas no mesmo
nível” (p. 27), demonstrando compreensão sobre a complexidade integrativa e recíproca do cérebro. Bundy e Murray (2002)
comentam que uma abordagem de sistemas para organização do sistema nervoso, na qual “os sistemas interagem e tanto as
estruturas corticais como subcorticais contribuem para a integração sensorial” (p. 11), é consistente com a teoria da Dra. Ayres.
Progressão do Desenvolvimento
Ao considerar o desenvolvimento como um processo pelo qual o cérebro passa, a Dra. Ayres observou que “o cérebro de cada
criança é desenhado para seguir uma sequência ordenada, previsível e interrelacionada de desenvolvimento que resulta na
capacidade de aprendizado” (1972, p. 4). Dado um rico ambiente de suporte, as crianças crescerão e desenvolverão as memórias
sensoriais e motoras que as ajudarão a adaptar seu crescimento e interesses ao contexto de um ambiente em contínua
transformação. Enquanto a Dra. Ayres enfocou os primeiros sete dias de vida como o período em que isso ocorria, sabemos agora
que o cérebro continua a se desenvolver durante toda a vida da pessoa (Bear et al., 2006; Gilbert & Wiesel, 1992). O aspecto
fundamental desse processo é que a criança experimenta sensações que impõem uma demanda sobre o cérebro para organizar os
estímulos aferentes em percepções. Dependendo do contexto em que os estímulos são experimentados, a criança pode se
concentrar e responder a um estímulo (detecção sensorial como um processo do sistema nervoso central; registro sensorial como
inferido a partir do comportamento da criança) ou, se eles não são relevantes, os estímulos podem ser ignorados (inibição por
mecanismo central, modulação sensorial por mecanismo comportamental) (Lane, Miller & Hanft, 2000; Miller & Lane, 2000).
Por exemplo, uma criança que está guiando uma bicicleta tipicamente responde aos estímulos visuais e auditivos durante seu
passeio (registro sensorial) enquanto ignora a sensação de sua camisa sendo balançada pelo vento (inibição). Se o cérebro da
criança não é capaz de organizar eficientemente os estímulos aferentes, esses processos de “filtragem” e “resposta” poderiam ser
inadequados. Nesse exemplo, a criança que não é capaz de tolerar o estímulo tátil do movimento da sua camisa contra o corpo
terá dificuldade em responder às informações visuais e auditivas importantes do ambiente que são necessárias tanto para a
segurança como para a habilidade. Até que a sensação tátil seja discriminada como “segura”, considerase que a criança
permanece na condição “luta ou fuga” mais primitiva. Em geral, essa condição primitiva enfraquece tanto o desenvolvimento das
habilidades como o das emoções, uma vez que é por meio da capacidade do cérebro de organizar as sensações que “a criança
adquire controle sobre suas emoções” (Ayres, 2005, p. 14).
Resposta Adaptativa
Nossa capacidade de elaborar respostas adaptativas a demandas e desafios ambientais em constante transformação nos permite
aprender alguma coisa nova e, por sua vez, modificar o ambiente (Ayres, 1972, 1979, 2005). Spitzer (1999) discute a congruência
entre o conceito de autoorganização da teoria dos sistemas dinâmicos e o conceito da Dra. Ayres de resposta adaptativa da teoria
de integração sensorial. Em ambas as teorias, a retroalimentação dos ajustes ativos e espontâneos do indivíduo contribui para a
autoorganização do cérebro (Smith & Thelen, 1993; Ayres, 1979, 2005). A Dra. Ayres enfatizou a importância da “organização
das respostas adaptativas para aumentar a complexidade” (1972, p. 128) como um componente essencial do tratamento. Ela se
baseou em pesquisa da neurociência que sugeria que a ineficiência na atividade sináptica nas vias anatômicas poderia contribuir
para a integração da informação sensorial insuficiente e propôs que o enfoque sobre o desencadeamento de uma resposta ainda
não bem desenvolvida poderia estimular a função sináptica (Ayres, 1972; Katz & Shatz, 1996; Schlaug, 2001). Embora uma
resposta adaptativa ocorra mais tipicamente durante uma tarefa motora, ela também ocorre por demandas que se originam em
outros domínios (p. ex., regulação emocional, interação cognitiva e social).
“A terapia que usa uma abordagem de integração social é um processo natural” (Ayres, 2005, p. 140). A Dra. Ayres afirmava
que se a criança não é capaz de integrar seu sistema nervoso com sucesso em ambientes típicos, “ela necessita de um ambiente
altamente especializado, sob medida para seu sistema nervoso” (Ayres, 2005, p. 141). Esse estilo de terapia exige que o terapeuta
ocupacional ou seu estagiário estabeleça um conjunto rico de atividades com base sensorial que facilite a autoorganização e o
engajamento físico da criança no ambiente. Embora o tratamento clássico com base na integração sensorial seja fornecido em um
ambiente clínico cuidadosamente construído (Parham & Mailloux, 2005), os princípios da integração social e as atividades
podem ser adaptados para utilização em diferentes atividades com base sensorial em ambientes naturais, como a casa ou a escola
(Pediatric Therapy Network, 2004). Entretanto, é difícil aplicar tratamentos com IS se a criança não tiver um ambiente para se
mover, pular ou cair com segurança, ou se não for possível reorganizar os objetos para interagir de novas maneiras.
Pulsão Interna
Uma criança não pode ser forçada a se autoorganizar ou produzir uma resposta adaptativa. Em vez disso, é a pulsão pelo controle
ou a motivação para explorar que desencadeia na pessoa o desejo de participar. “Organizar e executar uma resposta adaptativa
que seja mais madura e complexa do que qualquer outra resposta anterior exige esforço — o tipo de esforço que uma criança
percebe com satisfação quando está emocionalmente envolvida na tarefa e acredita que pode lidar com ela” (Ayres, 1972, p. 127).
Inseridos nesta afirmativa estão dois conceitos importantes de tratamento. Um é o conceito do “desafio na medida certa”, no
qual a tarefa está além do que a criança já é capaz de alcançar impondo demandas máximas para promover a integração do
sistema nervoso central. O outro conceito é o da natureza condutora da criança do tratamento baseado na IS, durante o qual o
terapeuta dá à criança a liberdade de escolher e participar de atividades contanto que sejam suficientemente desafiadoras,
promovam comportamentos adaptativos cada vez mais complexos e, em geral, favoreçam o desenvolvimento da integração
sensorial (Stein & Meredith, 1993; Stein, 1998).
INTEGRAÇÃO SENSORIAL E OCUPAÇÃO
A integração sensorial é fundamental para a interpretação das informações do ambiente e para o aprendizado. A Dra. Ayres
definiu integração sensorial como “o processo neurológico que organiza as sensações do corpo de uma pessoa e do ambiente e
torna possível, efetivamente, a utilização do corpo no ambiente” (2004, p. 9). A sensação é utilizada para orientar o engajamento
do indivíduo com pessoas e objetos no ambiente; em outras palavras, para engajarse em ocupações necessárias e desejadas (Figs.
59.2 e 59.3). A Tabela 59.1 relaciona as funções dos diferentes sistemas sensoriais.
TERAPIA OCUPACIONAL COM USO DOS PRINCÍPIOS DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL
O protocolo da integração sensorial consiste em três componentes interrelacionados da prática da terapia ocupacional:
1. Aplicação dos conceitos teóricos que dão suporte à prática baseada em evidências
2. Instrumentos de medida das funções sensoriais integrativas dos indivíduos, como:
Testes de Integração Sensorial e Praxia (The Sensory Integration and Praxis Tests [SIPT]) (Ayres, 1989), uma série de 17
testes padronizados destinados a avaliar a discriminação sensorial e a praxia, incluindo percepção visual, habilidades
motoras visuais, funções vestibulares, propriocepção, discriminação tátil, habilidades motoras finais e globais e praxia
Medidas do processamento sensorial, particularmente modulação, como o Perfil Sensorial (Sensory Profile) (Brown &
Dunn, 2002; Dunn, 1999, 2002a, 2002b), Medida do Processamento Sensorial (Sensory Processing Measure [SPM]) —
Edição Domiciliar (Parham & JohnsonEcker, 2007), SPM – Edições Escolares (MillerKuhaneck, Henry & Glennon, 2007)
[partes previamente publicadas como Avaliação do Processamento Sensorial (Evaluation of Sensory Processing) (Johnson
Ecker & Parham, 2000)] e questionários preenchidos pelos cuidadores que indicam a sensibilidade e a responsividade da
criança a várias sensações e situações sensoriais
Observações clínicas das funções neuromotoras, da praxia e das brincadeiras (Blanche, 2002; Windsor, Smith Roley &
Szklut, 2001), uma série de observações estruturadas e não estruturadas que incluem capacidades neuromotoras clássicas,
responsividade sensorial e capacidades de planejamento motor
3. Estratégias de tratamento (Bundy, Lane & Murray, 2002; Koomar & Bundy, 2002; Smith Roley, Blanche & Schaaf, 2001)
Fig. 59.2 As crianças precisam de diferentes experiências para aprender novas maneiras de utilizar seus corpos; equilibrar, ajustar
e coordenar suas ações de acordo com a maneira com que as coisas se apresentam e construir novas maneiras de interagir com
o ambiente. A interação cooperativa com outras pessoas pode necessitar de respostas mais adaptadas para todas estas
habilidades.
Fig. 59.3 Fluxograma da Dra. Ayres. The Senses, Integration of Their Inputs, End Products copyright (c) 1979 por Western
Psychological Services. Reimpresso com permissão do editor WPS, 12031 Wilshire Boulevard, Los Angeles, CA 90025,
www.wpspublish.com. Nenhuma reimpressão adicional sem prévia autorização por escrito de WPS. Todos os direitos reservados.
TABELA 59.1 FUNÇÕES DE SISTEMAS SENSORIAIS ESPECÍFICOS FUNÇÕES DO:
Sistema Vestibular Sistema Sistema Tátil Sistema Sistema Auditivo Sistemas
Proprioceptivo Visual Olfatório e
Gustatório
Detecta ação da Fornece Desenvolvimento Relacionamento Desenvolvimento Relacionamento
gravidade informações emocional Orientação da linguagem cuidador
Detecta posição e para o Esquema corporal espacial Modulação do som lactente
movimento da esquema Habilidades Movimento no Orientação Proteção contra
cabeça corporal, associadas espaço espacial substâncias
Modula o tônus conceito à(ao): Habilidades nocivas
postural corporal Percepção tátil sociais Atração por
Controle da Essencial para o Planejamento Comunicação substâncias
cabeça/pescoço/olho movimento de motor potencialmente
Reações de precisão Sequenciamento nutritivas
endireitamento e Interage com o Organização
equilíbrio sistema Percepção visual
Conexões auditivas vestibular
para orientação para o
espacial controle
Regulação da ativação postural
Interage com o
sistema tátil
para o
controle fino
dos
movimentos
IDENTIFICAÇÃO DE DISFUNÇÃO DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL
A Dra. Ayres analisou escalas de testes e observações clínicas de crianças com incapacidades de aprendizado para identificar
empiricamente padrões de disfunção (Ayres, 1974, 1989). Posteriormente, Mulligan (1998a, 1998b, 2000) conduziu as análises
fatorial confirmatória e de grupo que deram suporte aos padrões de disfunção originais da Dra. Ayres. Consequentemente, a
pesquisa mais forte na integração sensorial está na identificação dos tipos e padrões de disfunção da integração sensorial
utilizando os Testes de Integração Sensorial e Praxia (SIPT) (Ayres, 1989; Mulligan, 1998a, 1998b, 2000). Diferentes tipos e
padrões de disfunção do processamento sensorial continuam a ser examinados (Ayres & Tickle, 1980; Brown & Dunn, 2002;
Dunn, 1999, 2002a, 2002b; Miller, McIntosh, McGrath, Shyu, Lampe & Taylor, 1999; Miller & Summers, 2001). Esses estudos
sugerem que a disfunção da integração sensorial não é um distúrbio único, mas um espectro de distúrbios (Parham & Mailloux,
2005) relacionados com os seguintes processos.
Modulação Sensorial
A Dra. Ayres (1979, 2005) propôs que “a combinação de mensagens facilitadoras e inibidoras produz modulação, que é o
processo de autoorganização do sistema nervoso” (2005, p. 36). O distúrbio da modulação sensorial é um tipo de disfunção da IS
caracterizado por flutuações ou extremos na responsividade à intensidade de uma ou mais sensações. Frequentemente, são
observadas dificuldades com a modulação sensorial durante atividades cotidianas, como se arrumar, eventos sociais ou transições.
Comportamentos específicos podem incluir hipersensibilidade auditiva ou defensividade tátil, insegurança gravitacional,
aversão ao movimento, ou sentirse oprimido em ambientes ricos em estímulos, como em shoppingscenters (Koomar, 1995;
Weisberg, 1984). Os distúrbios da modulação sensorial são encontrados em conjunto com aspectos de ativação, regulação externa
ou autorregulação, incluindo cólicas, respiração rítmica, digestão e eliminação ruins; déficits de ativação e atenção;
hiperatividade, ansiedade e outros sinais de instabilidade emocional e problemas sociais (DeGangi, 2000; DeGangi & Greenspan,
1988; Schaaf & Anzalone, 2001; Schaaf, Miller, Seewal & O’Keefe, 2003; Williamson & Anzalone, 2001; veja também Capítulo
59).
Discriminação Sensorial
A discriminação sensorial é a interpretação da informação sensorial que nos permite saber eficiente e precisamente onde nosso
corpo está, onde as outras pessoas estão e detalhes sobre o ambiente a partir de múltiplos canais sensoriais. Os distúrbios da
discriminação sensorial são resultantes do processamento lento e impreciso de um ou mais tipos de informação sensorial, menor
responsividade à sensação, formação inadequada da percepção e associações sensoriais insuficientes. Os padrões de disfunção
identificados por meio de análise fatorial e de grupos indicam que o processamento proprioceptivo vestibular insuficiente está
frequentemente associado a controle postural antecipatório e reativo insuficiente e a integração bilateral e sequenciamento
inadequados. Os déficits da discriminação tátil frequentemente estão associados a habilidades motoras finas e praxia ruins. É
como se a criança tentasse realizar um trabalho de precisão com as mãos utilizando luvas de lã. Os déficits de percepção visual
estão associados a capacidade de construção visual e habilidades motoras visuais insuficientes. Frequentemente, os déficits de
percepção auditiva contribuem para habilidades de linguagem auditiva inadequadas.
Praxia
A praxia é a capacidade de conceituar, planejar e executar tarefas com habilidade. Ela serve de base para o engajamento em
atividades propositadas. Qualquer tarefa motora não habitual, em que a criança precise pensar, exige praxia. A criança que está
aprendendo a mergulhar precisa ficar de pé na beira d’água, levantar os braços acima da cabeça, deslocar seu peso para frente,
encostar o máximo possível seu queixo no tórax e, em seguida, manter essa posição à medida que sua cabeça entra primeiro na
água. Tudo isso exige esforço cognitivo e coordenação física. A Dra. Ayres (1972) sugeriu a hipótese de que a discriminação
sensorial, particularmente das sensações táteis, vestibulares e proprioceptivas, juntamente com o estímulo visual, seria o
fundamento da práxis. A sensação resultante da atividade é processada pelo cérebro e este informa a pessoa sobre seu corpo, bem
como com relação às outras pessoas e aos objetos no ambiente (Ayres, 1989, 2004). Posteriormente, por meio de análises
fatoriais, ela verificou uma relação consistente, particularmente entre o sistema tátil e a praxia.
Existem diferentes tipos de distúrbios da praxia, incluindo a má idealização de atividades criativas ou novas (p. ex., a criança
na caixa de areia que cava areia e a coloca em um balde e depois na peneira e repete o processo, mas não tem a ideia de que ela
pode “fazer um bolo” enchendo o balde com areia e, em seguida, virandoo de cabeça pra baixo para formar um monte que ela
pode decorar); a somatodispraxia, ou o mau uso do corpo durante sequências de ação nos planos motores; o mau uso da
linguagem para sequenciamento e planejamento; a pouca capacidade de modificar uma ação durante o movimento para aumentar
a habilidade e a precisão; a má construção visual (p. ex., dificuldade em copiar um modelo de blocos); e a pouca capacidade de
organizar o comportamento no tempo e no espaço futuros. A concepção de uma ação, ou a formação da ideia sobre o que o
indivíduo quer fazer, é um aspecto fundamental da praxia. Isso é idealização, e é uma função cognitiva (MayBenson, 2001).
Planejar como o indivíduo pretende se engajar na tarefa também é cognitivo. Uma criança observando um pátio de brinquedos
construído recentemente, com balanços, escorregas, casa na árvore, pilares e areia terá 101 ideias sobre o que fazer e desejará
executar todas elas. A execução real da atividade é a parte da praxia que nós podemos observar, e isso faz parte da avaliação para
determinar a habilidade da criança para tarefas motoras. A criança então transforma essas ideias em atividades de balançar,
escorregar e cavar e modifica a sequência ou o desafio de modo que seja mais divertido e de maior sucesso.
ESTUDO DE CASO: Larissa: Uma Menina de 3 Anos de Idade que não Estava Interessada em Brincar
com Outras Crianças
Encaminhamento
Larissa é uma menina de 3 anos de idade cheia de energia que adora brincar, mas não procura brincar com outras crianças.
Ela não parece se importar com elas, e fica feliz em brincar sozinha ou perto de outros. Ela tem uma boa relação com a mãe
e confia nela para orientação e proteção, o que a mãe pronta e efetivamente fornece. Larissa estaria mais feliz se ficasse
perto da mãe dia e noite. As rotinas domésticas são difíceis para a família. Larissa gosta de tomar banho e, com frequência,
não gosta de sair dele. Larissa não gosta de parar de brincar para realizar as tarefas gerais de higiene, tornando difíceis as
atividades de rotina, como escovar os dentes. Passeios, compras ou saídas espontâneas são problemáticos, uma vez que
Larissa é excessivamente ativa e se cansa facilmente quando tem que ficar em uma fila ou esperar. A mãe de Larissa
aprendeu a distribuir o tempo entre os três filhos para preparar as transições; caso contrário, Larissa ou um de seus irmãos
mais velhos, com idades de 5 e 8, poderiam ter um ataque de raiva.
A mãe de Larissa solicitou a avaliação por um terapeuta ocupacional para determinar quais dos serviços disponíveis
poderiam ajudar os pais e dar suporte ao desenvolvimento de sua filha. Ela relatou que sua vida estava muito difícil. Ela
sempre teve dificuldades para se organizar, porém agora, com três filhos e um marido, ela às vezes sente que sua vida não
tem controle. Ela decidiu se concentrar primeiramente no atendimento à criança mais nova, porém sente que seus outros
filhos e ela própria precisavam de assistência em graus variados.
Perfil Ocupacional:
Quando perguntada sobre o que Larissa gostava de fazer durante o dia, sua mãe respondeu:
“Se eu não estiver no quarto quando ela acordar, ela chorará ou gritará ‘mamãe’ até que eu venha. Ela então quer que eu
a acalente até que esteja completamente acordada. Geralmente, eu a carrego para o andar de baixo e ela começa a
brincar com brinquedos pequenos. Ela resiste um pouco a parar de brincar, mas geralmente se senta na cadeira e toma o
café da manhã e come sem problemas. Quando ela acaba, algumas vezes coloca as mãos no cereal e lambuza a mesa, a
cabeça... e se diverte com isso. Ela gosta de tocar em tudo aonde quer que a gente vá. Ela adora brincar com água, terra e
lama. Geralmente, ela se molha com a mangueira e troca várias vezes de roupa por dia. Ela gosta de brincar na areia,
deita com o rosto na areia e come a areia. Ela gosta de tomar banho, mas geralmente eu tenho que tirála rapidamente,
pois ela bate em seus irmãos ou derrama a água da banheira. Em seguida, ela grita, chora e tenta voltar para banheira e,
por fim, se acalma e deita ou pula na cama. Ela nunca quer vestir as roupas, mas quando ela está cansada, ela veste.”
O terapeuta determinou que o nível elevado de atividade, a ansiedade e o comportamento de busca de sensações de
Larissa estão interferindo em sua capacidade de lidar e se engajar em ocupações diárias típicas. Além disso, seus
comportamentos criam situações em que a mãe não é capaz de realizar suas próprias atividades diárias sem desconforto,
contribuindo para o estresse da família. O terapeuta recomendou tratamento e solicitou que uma avaliação padronizada com
uso dos Testes de Integração Sensorial e Práxis fosse realizada em aproximadamente um ano, quando Larissa teria idade
suficiente para a avaliação das medidas padronizadas de suas capacidades. Sua pontuação indica um problema leve, porém
significativo na integração sensorial (Fig. 59.4).
Larissa é uma criança inteligente que apresenta dificuldades discretas no processamento vestibularproprioceptivo, o que
afeta o desenvolvimento de habilidades motoras finas e da coordenação motora bilateral, brincadeiras sociais adequadas à
idade, a autoorganização e a autorregulação. Isto pode ser evidenciado quando se espera que ela funcione com
independência, preste atenção e se engaje em tarefas de habilidade em ambientes sociais com estímulos intensos.
AVALIAÇÃO
O processo de integração sensorial não pode ser observado diretamente, motivo pelo qual a Dra. Ayres utilizou o termo
“incapacidades ocultas” quando se referia à disfunção da IS (Ayres, 2005). O terapeuta precisa confiar nas informações de
entrevistas, observações diretas e avaliações estruturadas e não estruturadas das habilidades e capacidades relacionadas ao
desempenho ocupacional a fim de compreender de que modo a pessoa processa a informação (Windsor et al., 2001).
Fig. 59.4 Escores SIPT de Larissa aos 5 anos de idade.
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
A terapia ocupacional que utiliza a abordagem de integração sensorial é orientada pelos dados da avaliação. Com base na
informação do perfil ocupacional, o terapeuta considera os resultados ocupacionais identificados como importantes para o cliente,
a família e a fonte pagadora. A análise do desempenho fornece informações detalhadas sobre fatores do cliente, padrões e
habilidades de desempenho que contribuem para o desenvolvimento do tratamento do cliente, atividades terapêuticas e
modificações ambientais. Além disso, orientação e consultoria são necessárias para que a equipe compreenda a relação das
funções integrativas sensoriais da criança para a participação em atividades da vida diária.
As atividades terapêuticas para abordagem dos déficits identificados são estabelecidas com atenção específica à contribuição
das sensações táteis, proprioceptivas e vestibulares para a função (Figs. 59.5, 59.6 e 59.7).
Especial consideração é dada à inclusão da propriocepção na forma de movimento ativo e atividades de trabalho pesado. A
propriocepção exerce uma influência reguladora sobre as outras sensações (Blanche & Schaaf, 2001).
Fig. 59.5 A escalada em rocha é uma atividade proprioceptiva que exige esforço muscular, atenção corporal e resistência para
subir contra a gravidade e ajuda o alpinista a permanecer organizado e alerta enquanto se concentra na colocação dos pés e das
mãos.
Fig. 59.6 Balanços oferecem oportunidades de brincadeiras multissensoriais que tanto relaxam como estimulam, proporcionando
pressão profunda, sensações vestibulares e a oportunidade de maior conscientização proprioceptiva.
Fig. 59.7 Brincar em uma piscina de bolas oferece sensações táteis de pressão profunda e resistência ao movimento,
aumentando a conscientização corporal da criança.
As atividades vestibulares são especialmente importantes de modo que a criança possa desenvolver a capacidade de manter o
corpo de pé contra a ação da gravidade quando parada e em movimento (Ayres, 1972). O processamento da informação
vestibular é importante para o desenvolvimento do sentido de espaço e navegação (Berthoz, 2000).
A informação tátil é essencial para as interações refinadas com o ambiente físico e social externo (Ayres, 1972, 2005;
Montegue, 1986).
As Tabelas 59.2, 59.3 e 59.4 fornecem informações sobre as diferentes considerações para gradação de atividades com base
sensorial.
TABELA 59.2 VARIÁVEIS RELACIONADAS ÀS INFORMAÇÕES VESTIBULARES
Fatores do Cliente Tipos de Informação Vestibular Condição Ambiental
Posição da Cabeça Campo Visual
Pronação Linear (vertical e horizontal) Estável
Supinação Rotatória (em círculos) Em movimento
Posição Ortostática de Pé Axial (ao redor do eixo do corpo)
Em quatro apoios Orbital (em um eixo fora do corpo)
Cabeça inclinada Arco
Decúbito lateral Coreolis (três tipos de uma só vez)
Invertida
Movimento da Cabeça
Estático
Breve
Contínuo
Condição do Corpo Ambiente Físico
Estático Velocidade, intensidade Estável
Em movimento Duração, ritmo Em movimento
Passivo Parar e começar
Ativo Mudanças de direção
TABELA 59.3 VARIÁVEIS RELACIONADAS ÀS INFORMAÇÕES PROPRIOCEPTIVAS
Fatores do Cliente Tipos de Informação Proprioceptiva Condição Ambiental
Músculos Alongamento Distância/tamanho/dimensão
Tendões Tração — puxar A favor ou contra ação da gravidade
Articulações Compressão — empurrar Tempo
Em repouso Coativação — cocontração Ambiente físico
Transitório Isométrica/isotônica Estável
Contínuo Velocidade, intensidade Em movimento
Estático/dinâmico Duração/velocidade/ritmo
Ativo/passivo Direção
Esforço exercido Resistência
Motivação ou propósito Tensão/sustentação de carga
TABELA 59.4 VARIÁVEIS RELACIONADAS ÀS INFORMAÇÕES TÁTEIS
Fatores do Cliente Tipos de Sensações Condição Ambiental
Táteis
Cabeça Toque leve Objeto familiar versus não
familiar
Face, incluindo bochechas, boca, língua e orelhas Pressão profunda Pessoa familiar versus pessoa
Textura não familiar
Intensidade de outros
estímulos no ambiente
Mãos Temperatura Demandas da tarefa
Pés Aguda/difusa/dor/dormência Intenção de toque pessoal
Membros Um e dois pontos Hora do dia
Fronte Normas culturais
Dorso
*Evitar linha média ventral
Enquanto estressado ou relaxado (nível de alerta/ Transitório
excitabilidade existente)
Extensão da área de superfície Sustentado
Previsto versus esperado Intermitente
Não previsto versus inesperado Duração
Próprio versus iniciado por outros Ritmo
Experiências prévias Frequência
TRATAMENTO
Fundamental para o tratamento que utiliza os princípios da integração sensorial é a filosofia única que reflete o senso de
confiança, compaixão e respeito pela criança da Dra. Ayres (Spitzer & Smith Roley, 2001). Ela propôs que o tratamento
administrado em estilo divertido para a criança poderia desencadear nesta uma “pulsão interna” para aprender e se desenvolver.
Dessa maneira, nós facilitamos maiores crescimento e desenvolvimento neuronais que levam a maiores habilidade e
independência nas atividades da vida diária (Ayres, 1972). O ambiente terapêutico desenhado pela Dra. Ayres foi único em sua
capacidade de fornecer, com segurança, oportunidades para sensações vestibulares, proprioceptivas e táteis e para as respostas
motoras adaptadas. Ela utilizou objetos simples e facilmente disponíveis, como pneus, cordas, madeiras, bambolês e tábua de
equilíbrio, e criou com eles circuitos com obstáculos e jogos não habituais. Ela utilizou traves no teto ou dispositivos para
pendurar equipamentos que permitissem à criança se balançar com segurança no espaço. Ela inventou esse equipamento à medida
que surgia a necessidade individual de cada cliente.
Embora uma clínica repleta de ganchos pendurados no teto, balanços, tatames, rolos acarpetados, pista para velocípede, rampas
e almofadas seja comumente associada à terapia ocupacional pediátrica com uso de métodos “clássicos” de tratamento por IS, o
ambiente por si só não é suficiente para definir o tratamento que utiliza a teoria da integração social. A Dra. Ayres não descreveu
apenas o ambiente, mas também o que poderia ser considerado uma aliança terapêutica. Parham e seus colegas (2007) relatam
que o tratamento com uso dos princípios da integração sensorial deve ser fiel aos princípios considerados essenciais e
diferenciadores desse método terapêutico específico. Os autores examinaram a literatura e reuniram as opiniões de especialistas
para especificar métodos e princípios essenciais e diferenciados da integração sensorial. Utilizando esses princípios, o terapeuta
demonstra fidelidade ao tratamento. O tratamento clássico por IS compreende tanto os processos estruturais (p. ex., duração da
sessão, treinamento do terapeuta, equipamento utilizado) como os processos terapêuticos (p. ex., o terapeuta cria um ambiente
que convida a brincar e garante segurança, estimula uma aliança terapêutica). A fidelidade ajuda a identificar claramente as
qualidades que precisam ser apresentadas para definir o tratamento como integração sensorial e, para o profissional, ela
claramente articula estratégias e processos específicos relacionados à fundamentação teórica e às evidências de suporte.
Características Fundamentais do Tratamento com Uso da Integração Sensorial
O tratamento que utiliza a IS deve incluir o seguinte:
Um terapeuta qualificado com conhecimento sobre os princípios neurobiológicos da teoria da integração social e de seus
métodos. O certificado de pósgraduação em integração sensorial está disponível apenas para terapeutas ocupacionais,
fonoaudiólogos e fisioterapeutas.
O uso de oportunidades sensoriais que caracterizam sensações vestibulares, táteis e proprioceptivas variadas e apropriadas,
incluindo tapetes grossos, almofadas grandes e supermacias, balanços, rampas, escadas, cordas, alvos, objetos para
manipulação, bolas, brinquedos vibratórios, texturas variadas, como tecidos elásticos macios ou com pelos, escovas, pelúcia
e objetos utilizados na rotina diária.
Oportunidades para se movimentar no espaço de modo que a criança possa obter respostas adaptativas somatomotoras cada
vez mais complexas.
Suporte do terapeuta para o sucesso emocional, físico, cognitivo e social.
Facilitação do desafio adequado: O terapeuta colabora com a criança na escolha e na sequência de atividades e equipamentos
e ajusta o tratamento para assegurar o sucesso.
Fornecimento de facilidades ambientais (as oportunidades e qualidades de um ambiente que permitem que as crianças
realizem coisas) que convidem à interação com o ambiente, incluindo espaço para se movimentar, pular e cair e objetos que
estimulem a criatividade e o engajamento.
Ajuda na organização do comportamento em relação à interação física com objetos e pessoas no tempo e no espaço,
incluindo a oportunidade de reorganizar o ambiente e o modo como ele é utilizado (Parham et al., 2007).
Princípios que Orientam o Tratamento Real
O tratamento baseado na teoria da integração social é direcionado para a criança. Muitas vezes, esse conceito é mal
compreendido. Isso não significa que não haja uma estrutura, mas sim que o terapeuta deve observar cuidadosamente a criança
para compreender suas capacidades atuais, estruturar as atividades em torno dos seus interesses e capacidades e engajar a criança
ao despertar sua motivação intrínseca para brincar. Os métodos de integração sensorial são aplicados no contexto das
brincadeiras, e o terapeuta, que está convidando a participação ativa da criança, se concentra no resultado desejado de uma
resposta de adaptação. “Quando o terapeuta realiza seu trabalho com efetividade e a criança organiza seu sistema nervoso, parece
que a criança está simplesmente brincando” (Ayres, 2005, p. 142).
Princípios Básicos da Integração Sensorial
Os princípios clássicos do tratamento com uso de uma abordagem de integração sensorial são os seguintes:
A informação integrada é “alimento para o cérebro” (Ayres, 1979).
As respostas de adaptação são necessárias para enfrentar com sucesso os desafios essenciais ao crescimento e
desenvolvimento (Ayres, 1972). A resposta de adaptação é essencial à maior integração sensorial.
A pulsão interna do ser humano convida para a experiência da vida. É esta motivação para apreciar a vida que a Dra. Ayres
desejava estimular durante o tratamento.
A participação ativa promove a organização.
A vigilância engenhosa é essencial por parte do terapeuta para facilitar o desafio na medida certa.
Quando utiliza as estratégias de tratamento da integração social, o profissional promove um equilíbrio entre estrutura e
liberdade, de modo que a criança tenha oportunidade de solucionar problemas e de fazer algumas escolhas. Algumas
características essenciais que diferenciam os métodos de integração sensorial de outros protocolos são a liberdade em um
ambiente sensorial rico, a capacidade de se mover fisicamente no espaço e mover objetos no espaço e a ajuda do profissional para
que a criança possa aprender a utilizar seu corpo de maneiras novas, fazendo surgir possibilidades cada vez mais complexas para
o engajamento físico. Integração sensorial não é estimulação sensorial, devido ao imperativo da resposta adaptada e da
modificação da atividade baseada na reação da criança (Anzalone & Murray, 2002). Não é planejada e desenhada para adultos;
em vez disso, o adulto elabora a estrutura e as possibilidades nas quais os interesses e a capacidade da criança de lidar com as
demandas sensoriais, motoras e organizacionais ditam o nível de desafio e a intensidade das atividades. Consequentemente, o
equipamento não permanece sempre no mesmo lugar, e o terapeuta não segue uma sequência ordenada e previsível, de modo que
cada sessão é um pouco diferente da outra. O tratamento não é aplicado com a expectativa de uma recompensa subsequente. As
atividades pretendem ser divertidas e convidativas e, consequentemente, recompensam por si próprias. A brincadeira é uma das
partes mais importantes e poderosas do processo de tratamento pelo uso de estratégias de integração sensorial e uma parte que
facilita a recompensa intrínseca a esse tipo de engajamento ocupacional (Bundy, 2002).
A disfunção da integração sensorial comumente ocorre em crianças com diagnóstico de autismo, síndrome do X frágil e
paralisia cerebral. Essas crianças se beneficiarão de várias outras abordagens, além dos métodos de integração sensorial
(Mailloux, 2001; Mailloux & Smith Roley, 2004; Schaaf & Smith Roley, 2006; Smith Roley et al., 2001). Durante uma sessão
típica de terapia ocupacional, os métodos de integração sensorial frequentemente são combinados a métodos complementares,
como tratamento do neurodesenvolvimento (Blanche, Botticelli & Hallway, 1995), abordagens baseadas em brincadeiras (Burke
& Malloux, 1997; Knox & Mailloux, 1997), abordagens de desenvolvimento e comportamento (Anzalone & Murray, 2002) e
abordagens cognitivas, como o Alert Program for SelfRegulation (Williams & Shellenberger, 1996). Isso é especialmente
verdadeiro para crianças com múltiplos comprometimentos.
OBJETIVOS DA TERAPIA OCUPACIONAL COM USO DE ESTRATÉGIAS DE INTEGRAÇÃO
SENSORIAL
Os princípios da integração sensorial aplicados à prática da terapia ocupacional resultam em melhores engajamento ocupacional e
participação social (Fig. 59.8).
Para alcançar os objetivos abrangentes da terapia ocupacional, as estratégias de integração sensorial são utilizadas para facilitar
as respostas de adaptação em diferentes domínios. Além da resposta somatomotora de adaptação descrita pela Dra. Ayres (1972),
Parham & Mailloux (2005, p. 393) identificaram as seguintes metas esperadas como resultado do tratamento com uso da IS que
poderiam ser utilizadas como medidas de resultado:
Fig. 59.8 Após uma brincadeira vigorosa, esta criança engajase mais facilmente nesta atividade com sua mãe que envolve
informações táteis, organização espacial e controle motor visual.
Aumento da frequência ou da duração das respostas de adaptação
Habilidades cognitivas, de linguagem e acadêmicas
Habilidades motoras grosseiras e finas
Autoconfiança e autoestima
Maiores desempenho ocupacional e participação social
Maior vida familiar
A diversa gama de possibilidades torna difícil predizer exatamente as áreas da vida que podem ser modificadas como resultado
do tratamento com o uso de estratégias de integração sensorial (Mailloux et al., 2007). Tradicionalmente, as avaliações da
efetividade do tratamento em terapia ocupacional pediátrica se concentravam em habilidades de desempenho como a escrita e a
melhora do equilíbrio ou de habilidades com bola. Essas medidas não são suficientes para registrar a transformação potencial na
qualidade de vida do indivíduo. Relatos dos pais incluem comentários como os seguintes:
“Minha vida é mais fácil.”
“Meu filho agora tem amigos.”
“Eu posso realmente fazer o jantar sem interrupções.”
“Meus filhos brincam juntos por mais tempo sem necessitar da minha intervenção.”
“Eu me sinto suficientemente corajosa para tentar férias em família”.
“A terapia ocupacional é o primeiro lugar onde estive e sinto que eles compreendem o que está acontecendo.”
“É bonito ver alguém brincando com meu filho, e isso me mostra outra maneira de ver meu filho com um foco mais positivo.”
Cohn, Miller & TickleDegnen (2000) verificaram que os resultados identificados pelos pais de crianças que receberam
atendimento incluíram aqueles que apoiam a participação da criança em contextos típicos e a maneira pela qual a criança afeta os
pais e a vida familiar. Nesse estudo, os pais relataram que desejavam estratégias que apoiassem e validassem suas habilidades
parentais, além de ajudar seus filhos a alcançar maiores participação social, autorregulação e competência. Em um estudo
subsequente, Cohn (2001a, 2001b) concluiu que os pais valorizam o maior conhecimento sobre o comportamento de seus filhos,
assim como a validação de seus esforços, e são capazes de defender serviços para seus filhos. Ela identificou que o ritual de
esperar os filhos na sala de espera da clínica deu aos pais a oportunidade de compartilhar recursos, validar suas experiências e
estabelecer um diálogo social com outros. De fato, essa experiência ajudou a reestruturar sua compreensão sobre seus filhos. Esse
trabalho amplia os resultados potenciais relacionados à terapia ocupacional com uso de uma abordagem de integração sensorial.
ESTUDO DE CASO: Todd: Um Menino de 6 Anos de Idade Encaminhado para Avaliação do
Desenvolvimento
Encaminhamento
Todd é um menino de 6 anos de idade que foi encaminhado para uma avaliação do desenvolvimento devido a dificuldades de
comportamento e atenção na escola.
Perfil Ocupacional
A mãe de Todd relatou que, quando era bebê, Todd gostava de ficar no colo. Quando ele acordava à noite, ela tinha que
caminhar pela casa porque ele não se acalmava com facilidade simplesmente com alguém deitado a seu lado. Suas
habilidades motoras eram típicas, embora ele costumasse esbarrar nas coisas e se machucar muito, especialmente quando
sua cabeça estava na mesma altura da maçaneta da porta. Ela o descreve como uma criança quieta e feliz que se frustra
facilmente e resiste a mudanças. Ele gosta de fazer as coisas lenta e cuidadosamente. Ele gosta de brincar com outras
crianças assim que as conhece. Quando está de mau humor, é difícil fazêlo se recuperar. Quando se frustra, ele perde o
controle e, algumas vezes, bate ou crava as unhas em alguém.
Quando perguntada sobre um dia típico na vida de Todd, a mãe forneceu a seguinte narrativa:
“Ele levanta entre 6 e 7 horas da manhã e começa a brincar com seu irmão mais velho. Algumas vezes, urina na cama, ou então
urina na cama quando está brincando. Eu tento evitar que ele faça isso levandoo ao banheiro, mas ele fala sem parar e eu tenho
que me esforçar para que ele me escute. Ele ganha uma recompensa por ir ao banheiro. Eu pego os chinelos antes de ele descer,
mas ele está muito ocupado brincando para lembrar ou me escutar. Eu geralmente desço com ele no colo para o andar térreo da
casa e tento mantêlo sentado em uma cadeira. Ele quer macarrão com queijo todo dia no café da manhã. Ele usa os dedos em
vez de seu garfo para comer, mas quando eu o lembro, ele o usa um pouco. Ele espalha muita comida na mesa, não fica quieto e
cai da cadeira. Eu abro o livro em frente a ele na mesa e ele começa a ler, e para de se mexer tanto. Ele ainda faz bagunça
quando come. Ele fica feliz em brincar sozinho. As crianças já dormem de uniforme para não precisar se vestir pela manhã. Após
brincar no quintal e puxar as plantas, eu finalmente o coloco no carro e dirijo por 5 minutos até chegar na escola. Ele diz que está
cansado, com frio, entediado e não quer sair do meu lado. Fica vagando um pouco, observando outras crianças, mas não se junta
a elas, nem conversa com nenhuma delas, exceto talvez adultos ou crianças pequenas. Ele não parece escutar quando alguém
chama o seu nome. Geralmente, ele é a última criança a deixar a sala quando a aula acaba. Frequentemente, sou chamada à
escola porque ele se queixa de dor no estômago e, após a escola, fica tão triste que a única coisa que deseja é ir para casa. Em
geral, ele não almoça, mas janta. Após leválo para o andar de cima e aprontálo para dormir, às vezes ele fica bravo. Eu deito
com ele e ele começa a ficar inquieto, e eu acabo deixando que se levante novamente.”
Todd foi encaminhado à terapia ocupacional para avaliar seu desenvolvimento e determinar a necessidade de atendimento
nesta área da saúde. Sua mãe o descreveu como uma criança adorável que parece apenas não saber o que fazer com si
própria. Constantemente, ele pergunta como fazer algo e quer que sua mãe lhe mostre. Ele obedece aos outros e tende a
brincar melhor com crianças mais novas (Fig. 59.9).
Todd é um garoto brilhante, ativo e engajado que tem forças na percepção visual, habilidade motoras fundamentais,
linguagem e cognição. Especificamente, ele demonstra dificuldade em discriminar informação vestibuloproprioceptiva e em
utilizar essa informação rápida, eficiente e corretamente; isto compromete sua capacidade de identificar tudo o que ocorre a
seu redor e raciocinar sobre como responder rapidamente. As dificuldades de Todd com o processamento
vestibuloproprioceptivo interferem nas habilidades oculomotoras, no foco (especialmente nos ambientes agitados), no
equilíbrio, quando uma atividade exige previsão de um ajuste postural para manter o equilíbrio ou reagir a uma alteração
postural inesperada, e na organização de ações, especialmente durante transições e situações sociais. Ele apresenta
dificuldade no planejamento motor e na organização de seus materiais. Embora seus problemas de integração sensorial
afetem significativamente seu desenvolvimento, eles não são suficientes para explicar todas as suas dificuldades em
interações sociais e autorregulação.
Planejamento do Tratamento
Terapia ocupacional utilizando a integração sensorial foi recomendada em duas sessões de 60 minutos por semana, na casa
ou na comunidade da criança. Atividades específicas foram estabelecidas para que Todd participasse de atividades cotidianas
que incluíssem atividades táteis combinadas a atividades vestibulares e proprioceptivas para melhorar a praxia e a atenção
espacial. Outros métodos foram incorporados para aumentar sua capacidade de participar mais facilmente das rotinas diárias
sem se sentir triste ou isolado.
Tratamento
A terapeuta ocupacional agendou as consultas com os pais e com a equipe pedagógica. Em resposta aos resultados da
avaliação e das consultas, dois programas foram desenvolvidos separadamente: modificações com base sensorial para uso
domiciliar e um cardápio sensorial para a sala de aula. A terapeuta monitorou as reações de Todd ao programa para
assegurar que ele estava mais organizado e desempenhava melhor suas atividades. A terapeuta ocupacional aplicou
tratamento direto com consultas regulares e agendou uma reavaliação ao final de 6 meses para se assegurar de que Todd
estava progredindo e para determinar a necessidade de continuação do atendimento.
Para casa, a terapeuta trabalhou com Todd para criar esquemas com figuras e palavras das rotinas diárias que incluíam
vestirse, preparar as refeições e rituais de higiene e para dormir. Todd os colocou nos ambientes apropriados e negociou
com seus pais as horas em que eles tinham que ser realizados. Ele fez um livro com figuras de estratégias autorreguladoras
que incluíam atividades físicas de alta intensidade, brincadeiras táteis, balançar, pular e construções com travesseiros,
cobertores e almofadas. Ele também incluiu atividades como beber um copo de leite morno, dar um passeio, ler um livro e
pediu a seu pai para brincar de luta romana, de cavalinho ou massagem nos pés. Seus pais fracionaram as atividades que
necessitavam de sequenciamento, como amarrar o sapato, para que ele pudesse aprender as etapas; em seguida, eles
providenciaram outras oportunidades para amarrar cadarços de modo que ele pudesse generalizar a habilidade. Os recursos
para informações adicionais foram providenciados (Ayres, 2005; Ayres, Erwin & Mailloux, 2004; Coleman, Mailloux & Smith
Roley, 2005; Williams & Shellenberger, 2001).
O ambiente doméstico foi modificado da seguinte maneira: a mãe de Todd preparou uma rede de LycraTM de modo que ele
pudesse dormir dentro dela à noite. Ela também providenciou lençóis de flanela e um edredom pesado com travesseiros
grandes para a cama. Ela colocou um colchão velho no quarto para ele pular. O balanço foi fixado a uma viga de madeira
para ele se balançar antes da escola, antes das refeições e uma hora antes de dormir. Sua mãe separou esponja de banho e
várias escovas e brinquedos texturizados para brincar com ele durante o banho, incluindo copos e bastões de sabão. Ela lhe
deu uma escova de dente elétrica. Seus pais aprenderam estratégias para acalmálo e estimulálo e determinaram as horas
do dia em que ele iria realizar mais atividades físicas e brincadeiras ativas e quanto tempo seria necessário depois disso com
as atividades inibidoras para que ele se acalmasse e prestasse atenção ou dormisse. Para ajudálo a melhorar a
discriminação tátil, vários jogos táteis foram criados, como uma caixa de memória em que ele tinha que colocar a mão e, sem
olhar, encontrar objetos familiares que estavam soterrados em arroz e feijões secos.
Para a sala de aula, a professora, os pais de outras crianças da turma e a professora assistente receberam treinamento de
curta duração que abordou as expectativas apropriadas ao planejamento e à organização para as crianças no início da vida
escolar, inclusive informações sobre como determinar se havia problemas de integração sensorial, como dispraxia do
desenvolvimento. Estratégias para ajudar as crianças a desenvolverem e seguirem rotinas cotidianas típicas foram incluídas
de modo que pudessem ser aplicadas a todas as crianças na sala de aula, inclusive começar o uso de estratégias de controle
do tempo. Também foram incluídos os conceitos relacionados ao processamento da informação e ao desenvolvimento
sensorimotor que contribuem para o desenvolvimento das habilidades da praxia. Foi enfatizada a necessidade de equilíbrio
entre as atividades sedentárias e ativas. Foi incluída discussão a respeito da pesquisa sobre os benefícios de pausas (Jarret,
2002; Pellegrini, 1993).
A sala de aula era um jardim de infância criativo com várias atividades simultâneas e crianças se movendo pela sala
durante todo o dia. A professora de Todd criou uma agenda com figuras e reservou para ele uma área quieta com almofadas
na qual ele poderia se recuperar se estivesse sobrecarregado ou se necessitasse completar seu trabalho. Ele recebeu uma
bola feijão (peanut ball) e uma almofada inflável para se sentar, se preferisse. Ele tinha uma caixa sensorial que incluía uma
variedade de atividades táteis e proprioceptivas que poderia utilizar contanto que não estivesse confuso. Foilhe permitido
fazer pausas na área externa, onde ele podia correr para a fonte de água e voltar, pular 25 vezes ou brincar no carrossel
localizado em frente à sala de aula, contanto que retornasse em 5 minutos para seu trabalho de aula.
A professora logo verificou que essas estratégias eram benéficas para muitas crianças da turma e que algumas crianças
precisavam delas mais que outras. Juntamente com outras informações valiosas sobre a integração sensorial, a terapeuta
forneceu à professora um artigo sobre o uso de dispositivos móveis para sentar para as crianças com problemas de atenção
(Schilling, Washington, Billingsley & Deitz, 2003). A professora adaptou sua sala de aula de modo que as crianças pudessem
ter essas escolhas e relatou à terapeuta ocupacional que isso reduziu drasticamente o tempo que ela gastava para corrigir o
comportamento (Bissell, Fisher, Owens & Polcyn, 1998; Coleman, Mailloux & Smith Roley, 2006; Pediatric Therapy Network,
2004; Williams & Shellenberger, 1996).
O tratamento direto consistiu predominantemente em engajamento em várias atividades somatossensoriais e vestibulares
que deram a Todd a retroalimentação sensorial de que ele necessitava a respeito de seu corpo e seu ambiente. Durante
essas atividades, frequentemente Todd alinhava e empilhava objetos grandes e rastejava, pulava e se balançava no seu
trajeto pelo circuito de obstáculos sequencialmente no espaço tridimensional. Por exemplo, com a incorporação do conceito
de “123e já!” a terapeuta ajudou Todd a planejar com antecedência e, em seguida, a cronometrar suas ações. Assim que
tivesse terminado o circuito, Todd e a estagiária de terapia ocupacional discutiam onde ele havia se saído bem e onde ele não
havia ido tão bem, a necessidade de modificações, e em seguida voltavam ao circuito novamente. No final da sessão, Todd e
a estagiária de terapia ocupacional reuniram uma sequência de gravuras das atividades e planejaram o que eles poderiam
fazer na sessão seguinte. Ela também o ajudou a pensar em maneiras de utilizar as novas habilidades em casa, perguntando
a ele: “O que você tem em casa que pode utilizar para fazer esta atividade divertida que acabou de fazer? Deixeme ver se é
possível.”
Nos primeiros três meses, Todd gastou a maior parte de seu tempo de atendimento na clínica, indo de atividades táteis até
atividades vestibulares, sem aceitar desafios motores ou de planejamento motor. Ele se frustrava facilmente e estava sempre
atento às suas limitações. Se a terapeuta o encorajava a se esforçar muito nessas áreas, ele desistia e queria ir para casa.
Ele preferia se sentar e observar a terapeuta realizando a atividade e, em seguida, passivamente desfrutar da brincadeira
sensorial. Ele demonstrou grande imaginação e a terapeuta descobriu que ele tinha um grande conhecimento sobre um
superherói específico. Ela pediu a ele para ensinála e mostrar o que este superherói fazia. Desse modo, eles começaram a
construir, em conjunto, atividades mais complexas, que incluíam balançar no trapézio e mergulhar na piscina de bolas, onde
Todd tinha que se mover entre pequenos objetos e descobrir maneiras de reunir os objetos de modo que valorizasse os
talentos especiais do superherói. Quando alguma coisa dava errado, isto se devia ao fato de que alguns inimigos estavam
enfraquecendo seus poderes. Por fim, ele estava tão excitado sobre essas construções que começou a desenhálas em casa,
preparandose para a próxima sessão de terapia. Ele queria que sua mãe e seu irmão fossem ver uma das construções uma
vez que estava se aproximando o final da sessão. Sua autoestima melhorou muito, assim como o tônus muscular, o equilíbrio,
a coordenação bilateral, a construção e as habilidades de imitação. Ele começou a pensar em modos de utilização dos
objetos como ferramentas para fazer mais do que com suas mãos apenas.
Resultados
A mãe de Todd relatou que, após três meses de terapia ocupacional, Todd dormia melhor, permanecia seco, sentavase
quieto e ouvia, fazia melhor as transições, ficou mais organizado e mais seguro, menos dependente, melhorou suas
habilidades nas brincadeiras, aumentou o engajamento familiar em atividades físicas ativas, aumentou a tolerância ao contato
físico calmo, aumentou a consciência das condições sensoriais e de seus efeitos sobre o comportamento e aumentou a
adaptação ao ambiente sensorial para o aprendizado e o engajamento ideal. Além disso, sua mãe relatou menos
reclamações nas tarefas domésticas porque Todd escutava melhor e brincava mais vezes por causa das transições mais
suaves. O trabalho doméstico está mais organizado porque o progresso de Todd fez com que seus pais tivessem mais tempo
e eles se sentissem mais seguros sobre seu filho, que está menos dependente. A melhora em suas habilidades para brincar
trouxe esperança de que ele será capaz de fazer e conservar amigos, inclusive os amigos da família.
A professora de Todd relatou que, duas semanas após o início da terapia ocupacional, ela observou uma criança mais feliz.
Ele continuava a apresentar baixa tolerância à frustração, porém se recuperava mais rapidamente e, na verdade, parecia
gostar da escola. Ele continuou a precisar da orientação dos adultos para iniciar e completar seu trabalho, porém fazia isso
em menos tempo. Ele observava outras crianças no playground e expressava o desejo de participar de alguns jogos no pátio,
como o handebol. Como as crianças sabiam que Todd era a razão para que novas coisas surgissem na sala de aula, como as
bolas terapêuticas, eles demonstravam um pouco de admiração. Sua professora passoulhe a responsabilidade de verificar o
equipamento. Ela percebeu que, às vezes, ele sugeria a outra criança que eles poderiam escutar melhor se colocassem uma
almofada na cadeira para se sentar.
Fig. 59.9 Escores SIPT de Todd aos 6 anos de idade.
Enquanto observações estruturadas e não estruturadas do desempenho ocupacional continuam sendo maneiras válidas de
mensurar o progresso, para certas crianças, como aquelas com autismo, o progresso nunca se aproximará do desenvolvimento
normal. Mailloux e colegas (2007) propuseram que o método da Escala de Aquisição de Metas (Goal Attainment Scaling [GAS])
poderia servir como método útil para mensurar os objetivos alcançados. A GAS é um método de ajuste das metas alcançadas, em
conjunto com a família, que pode ser útil para registrar transformações significativas como resultado do tratamento.
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO
O formulário a seguir ajudará o leitor a organizar informações para preparar o relatório.
Integração Sensorial
A Dra. Ayres forneceu um modelo de prática baseada em evidência, uma vez que ela fundamentou seu trabalho tanto na
ciência básica como na ciência aplicada e investigou sua teoria com métodos rigorosos de avaliação e tratamento
(Henderson, Llorens, Gilfoyle, Myers & Prevel, 1974). Consequentemente, a teoria da integração sensorial é a área mais
amplamente pesquisada da terapia ocupacional (Mulligan, 2002, 2003; Parham & Mailloux, 2005).
Apesar do volume de pesquisa sobre a integração sensorial (Mulligan, 2002, 2003; Parham & Mailloux, 2005), “evidências
sobre a efetividade desta abordagem permanecem inconclusivas” (Parham et al., 2007). Miller (2003) relatou que mais de 80
estudos abordaram a efetividade de métodos de tratamento que utilizam a integração sensorial. A maioria deles apresenta uma
ou mais das deficiências a seguir: (1) falta de amostra homogênea, (2) ausência de método de tratamento replicável que
obedeça aos princípios da integração sensorial, (3) medidas de resultados inadequadas e (4) limitações metodológicas (p. ex.,
baixa força, ausência de randomização, ausência de grupos de controle). Mulligan (2003) analisou estudos de efetividade ou
revisões de estudos e apontou que esses estudos tinham resultados mistos.
Uma revisão da evidência sobre tratamentos que utilizam métodos de integração sensorial indica que crianças com autismo
apresentam menos comportamento de não participação e mais linguagem e comportamento de brincadeiras paralelas com a
diminuição da autoestimulação após o tratamento (Ayres & Tickle, 1980; CaseSmith & Bryan, 1999); crianças com atraso
mental mostraram ganhos nas habilidades motoras grosseiras e finas, bem como no controle e na estabilidade posturais (em
combinação com tratamento do neurodesenvolvimento); e adultos com atraso mental mostraram melhores contato visual,
vocalização e controle postural (Clark, Miller, Thomas, Kucherawy & Azen, 1978; Montgomery & Richter, 1977; Norton, 1975).
Schaaf, Merrill e Kinsella (1987) apresentaram um único estudo de caso de uma criança com um distúrbio de aprendizado que
sugere que as abordagens de integração sensorial melhoraram a brincadeira, as interações com outras pessoas e com
brinquedos e outros objetos, além da tolerância para as sensações vestibulares e proprioceptivas, e levaram à maior
exploração sensorial do ambiente.
Inversamente, Polatajko, Law, Miller, Schaffer e Macnab (1991) não encontraram diferença nos ganhos e nas habilidades
acadêmicas ou motoras entre crianças que receberam tratamento com integração sensorial versus tratamento perceptivo
motor, e Wilson, Kaplan, Fellowes, Gruchy e Faris (1992) não encontraram diferenças nas habilidades acadêmicas e motoras
entre a integração sensorial e a tutoria em um estudo randomizado. Embora o grupo da interação sensorial não tenha obtido
maiores ganhos no estudo inicial, posteriormente, em um estudo de acompanhamento dois anos depois, Wilson e colegas
(1992) verificaram que apenas o grupo da integração sensorial manteve suas habilidades motoras grosseiras. Embora uma
metanálise inicial da pesquisa sobre o tratamento com integração social tivesse mostrado resultados positivos (Ottenbacher,
1982), uma metanálise posterior, que incluiu estudos como os mencionados previamente, demonstrou pouco ou nenhum efeito
(Vargas & Camilli, 1999).
Estudos recentes documentaram melhor o comportamento adaptativo e o desempenho ocupacional (Roberts, KingThomas
& Boccia, 2007) e a melhora nas medidas cognitivas, comportamentais e fisiológicas (Miller, Coll & Schoen, 2007) após terapia
ocupacional com uso da abordagem de integração sensorial. Schilling e colegas (2003) documentaram a capacidade de se
sentar com apoio e a melhor legibilidade da escrita em estudantes com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
quando eles se sentavam em bolas terapêuticas que ofereciam maior estimulação proprioceptiva. Benefícios semelhantes na
atenção e no engajamento foram encontrados em crianças com distúrbios do espectro do autismo (Schilling & Schwartz, 2004).
Smith, Press, Koenig & Kinnealey (2005) demonstraram comportamentos de autoestimulação significativamente reduzidos em
crianças e jovens com atraso de desenvolvimento persistente quando a terapia ocupacional utilizava a abordagem de
integração social comparada ao tratamento de controle de atividades de bancada. Os autores sugerem que a abordagem de
integração sensorial é efetiva para reduzir comportamentos de autoestimulação que interferem na capacidade de participação
em atividades mais funcionais.
Consistente com todas as áreas da prática da terapia ocupacional, o tratamento por integração sensorial exige maior exame.
Para que o campo avance, devem ser desenvolvidos modelos colaborativos de pesquisa que capitalizem as forças dos
pesquisadores (Smith Roley et al., 2005). Parham e Mailloux (2005) sugerem que mais pesquisa é necessária para predizer
quais clientes responderão melhor aos métodos de integração sensorial, determinar resultados mais refinados que possam ser
esperados e elucidar os tipos de ganhos potenciais de longo prazo, especialmente aqueles que sejam significativos para os
familiares.
1. Como você poderia transmitir seu entendimento sobre as evidências aos pais que buscam tratamento de terapia ocupacional
que utiliza uma abordagem de integração sensorial?
2. Um comportamento característico observado em crianças com autismo é o comportamento de autoestimulação, como a mão
tremendo ou o balançar repetitivo do corpo. Como você saberia que isso é resultado de inibição neural inadequada? E se
fosse o inverso: se isso fosse resultado de facilitação neural inadequada?
3. Quais são os benefícios de deixar que a criança escolha uma atividade versus orientar a criança para uma atividade
apropriada?
AGRADECIMENTOS
Nós gostaríamos de agradecer a nossas mentoras, Dra. A. Jean Ayres e Ginny Scardina, juntamente com os muitos colegas que
conosco colaboraram.
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Therapy Skill Builders.
Ambientes Físicos
PATTY RIGBY, SUSAN STARK,
LORI LETTS E LAURIE RINGAERT
Sumário
Introdução: O Papel do Ambiente Físico na Atividade Ocupacional
Direitos Legais a um Ambiente Acessível
Modelo Universal
Processo para Avaliação e Intervenções Direcionadas ao Ambiente Físico
Avaliação dos Ambientes Físicos
Avaliação do Ambiente Domiciliar
Avaliação do Ambiente Escolar
Avaliação do Ambiente de Trabalho
Avaliação da Comunidade
Intervenções
Intervenções no Ambiente Pessoal: A Importância do Domicílio
Visitabilidade como um Conceito de Modelo Universal
Como Tornar Possível a Ida à Escola
Terapia Ocupacional nas Escolas com Alunos
Acessibilidade em Faculdades e Universidades
Intervenções no Local de Trabalho
A Esfera Pública da Atividade Ocupacional: Intervenções na Comunidade
Conclusões e Considerações Futuras
1. Descrever por que o ambiente tem importância fundamental para a atividade ocupacional.
2. Identificar medidas úteis para avaliação do ambiente físico nos contextos do lar, da escola, da comunidade e do local de trabalho.
3. Descrever o processo para abordagem do ambiente físico durante o planejamento e a execução do tratamento.
4. Descrever as intervenções que podem ser aplicadas em diversos contextos em todo o tempo de vida (domicílio, escola, trabalho,
comunidade).
5. Descrever as evidências que apoiam abordagens específicas de intervenção.
INTRODUÇÃO: O PAPEL DO AMBIENTE FÍSICO NA ATIVIDADE OCUPACIONAL
Os terapeutas ocupacionais reconhecem que o desempenho ocupacional é uma função da capacidade do indivíduo, das atividades que estão sendo
executadas e do ambiente em que ocorre o desempenho (American Occupational Therapy Association, 2002; Canadian Association of Occupational
Therapists, 1997; Law et al., 1996). O ambiente é complexo e multifacetado e pode ameaçar ou sustentar as competências e o desempenho da pessoa
na vida diária. Por exemplo, superfícies planas para acesso ao andar térreo de um edifício podem facilitar o desempenho de alguém que utiliza um
dispositivo para mobilidade, como uma cadeira de rodas. Em contraste, o ambiente pode representar uma barreira ao desempenho, como no caso de
idosos com visão deficiente que sentem dificuldade em encontrar o caminho e ler o cardápio em um restaurante fracamente iluminado. Conforme
descrito no International Classification System for Functioning, Disability and Health (ICF) (Sistema Internacional para a Classificação de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde [CIF]) (World Health Organization, 2001), os ambientes podem incluir elementos físicos (ambientes
construídos pelo homem, ambientes naturais, equipamentos e tecnologias), elementos sociais (suporte social e atitudes sociais) e elementos culturais,
institucionais e econômicos.
Embora na prática o ambiente seja considerado como um todo, o foco deste capítulo está no ambiente físico. Consulte o Capítulo 63 para
discussões sobre os ambientes social e político. Embora faça parte do ambiente físico, a tecnologia de assistência é abordada no Capítulo 62. Nós
descrevemos o processo de avaliação, assim como o papel dos terapeutas ocupacionais na realização de modificações do ambiente para manter e/ou
melhorar o desempenho ocupacional de seus clientes.
Nem todos os profissionais de saúde reconhecem a influência do ambiente sobre a atividade. Os modelos médicos de saúde atribuem a deficiência
(ou a incapacidade dos indivíduos de execução das atividades diárias) às limitações funcionais causadas pelas alterações. Por exemplo, uma pessoa
cega está “incapacitada” devido à perda da visão. Em contraste, os modelos sociais de incapacidade sugerem que a deficiência é um construto imposto
pelas circunstâncias e, por conseguinte, o ambiente contribui para o desempenho (Stewart, 2003). Num modelo social, a incapacidade ocorre quando
os atributos da pessoa interagem com um ambiente que não é compatível com a limitação ou as limitações funcionais da pessoa. No caso de um
indivíduo cego, a ausência de sinalização em braile ou de indicações sonoras no elevador resulta em incapacidade. Com suporte ambiental adequado,
essa pessoa é tão “capaz” quanto seus correspondentes não cegos. Em outras palavras, as pessoas que utilizam cadeiras de rodas não se mostram
“deficientes” em vias desobstruídas e planas. Elas se tornam incapacitadas ao encontrar um lance de escadas.
Do ponto de vista conceitual, a incapacidade pode ser compreendida como a ausência de ajustamento entre a pessoa (P), o ambiente (A) e as
ocupações diárias (O) da pessoa. Nessa abordagem, a modificação do ambiente tornase uma estratégia de tratamento importante para ajudar a lidar
com as condições crônicas de saúde, manter ou melhorar o funcionamento na vida diária e aumentar a independência. O ajuste pessoaambiente
ocupação (PAO) ótimo se dá quando as capacidades do indivíduo estão de acordo com as exigências e as oportunidades da ocupação de interesse e do
ambiente (Law et al., 1996). Do mesmo modo, quando as exigências do ambiente superam as capacidades de um indivíduo, há uma falta de
congruência, ou falta de ajuste PAO.
A maneira pela qual o ambiente influencia a capacidade de um indivíduo executar uma atividade foi definida inicialmente pelos psicólogos como
pressão ambiental (Lawton & Nahemow, 1973). O modelo de pressão ambiental define o comportamento e o desempenho como funções da
competência de um indivíduo e da pressão ambiental. Para se obter um desempenho ótimo, portanto, as exigências ambientais devem corresponder às
capacidades do indivíduo. Quando as exigências são maiores ou menores que o nível de habilidade de um indivíduo, ocorrem resultados negativos ou
comportamentos não adaptados, ocasionando interações ambientais que reduzem a um mínimo o desempenho. Por exemplo, quando uma barra de
apoio num banheiro público está localizada (exigência ambiental) fora do alcance de uma idosa pequena e fraca (competência pessoal), ela pode perder
o equilíbrio e cair ou sentir medo de cair. Em consequência disso, a pessoa pode precisar de ajuda para usar o toalete ou pode evitar totalmente o
banheiro ou esse local público (comportamento não adaptado) (Lawton & Nahemow, 1973).
DIREITOS LEGAIS A UM AMBIENTE ACESSÍVEL
Os direitos das pessoas portadoras de deficiências são tipicamente protegidos nos países desenvolvidos por leis de direitos civis ou humanos. Por
exemplo, o Americans with Disabilities Act (ADA, 1990) visava criar oportunidades iguais e acesso igual a ambientes públicos, serviços, emprego,
moradia, telecomunicações e transportes em todos os EUA. O foco dessa lei, e de leis semelhantes em muitos países, está em permitir que pessoas
portadoras de deficiência alcancem a integração e a vida independente.
As seções II e III do ADA descrevem como serviços, programas e instituições tanto públicos como privados devem obedecer ao ADA e aplicálo.
As Accessibility Guidelines (Orientações de Acessibilidade) do ADA/ABA (Architectural Board Act) apresentam exigências de acessibilidade para
instituições públicas e privadas identificadas pelas seções II e III (U.S. Access Board, 2004). Também foram elaboradas orientações de acessibilidade
para áreas de lazer, direitos preferenciais de passagem em locais públicos e áreas de recreação ao ar livre (U.S. Architectural and Transportation
Barriers and Compliance Board, 2000).
No Canadá, o National Building Code contém as exigências de acessibilidade e todas as organizações do governo federal e todos os espaços
próprios ou alugados devem obedecer ao padrão canadense de acessibilidade, “Accessible Design for the Built Environment” (Canadian Standards
Association, 2004). Em muitas províncias e cidades canadenses, as exigências de acessibilidade vão além dos requisitos federais.
Códigos de edificação, orientações e padrões proporcionam níveis mínimos de acessibilidade. No entanto, eles não atendem a todas as pessoas. Por
exemplo, muitas das exigências de acessibilidade para pessoas com problemas de mobilidade se baseiam nas necessidades de jovens do sexo
masculino portadores de paraplegia. É por isso que se vê uma barra de apoio junto aos vasos sanitários em edifícios públicos e não duas barras de
apoio, que seriam melhores para muitos idosos que as utilizariam para se levantar do vaso sanitário. Assim, também as exigências de espaço em
padrões e códigos de construção se baseiam nas necessidades dos usuários de uma cadeira de rodas manual e não de usuários de uma cadeira
motorizada ou de um triciclo (Ringaert, Rapson, Qiu, Cooper & Shwedyk, 2001). Essas questões são importantes para o terapeuta ocupacional que
esteja tentando compreender a acessibilidade no ambiente construído. Os terapeutas ocupacionais devem se familiarizar com a legislação local que
promove e dá suporte à acessibilidade e à inclusão de pessoas portadoras de deficiências em todos os aspectos da sociedade, pois essas leis afetam as
expectativas dos clientes em relação aos serviços de terapia ocupacional e à maneira pela qual exercemos nossa prática.
MODELO UNIVERSAL
Modelo universal é uma maneira de criar produtos e ambientes que sejam utilizados por todas as pessoas, independentemente da idade ou da
capacidade (Mace, 1985). O modelo universal consiste em toda a gama de capacidades humanas antes de o ambiente ser construído. Hoje, o modelo
universal é considerado em muitos ambientes, incluindo moradias, edifícios de escritórios, aeroportos, restaurantes, parques, jardins públicos,
planejamento urbano e museus. Ele reconhece as diferenças humanas em termos de forma, tamanho, idade, capacidade e cultura e promove a inclusão
e um modelo ergonômico para todas as pessoas.
Sete princípios do modelo universal (Center for Universal Design, 1997) ajudam na elaboração de novos produtos e ambientes acessíveis a todas as
pessoas (Fig. 60.1). Esses princípios proporcionam aos terapeutas ocupacionais orientações úteis a serem utilizadas na elaboração de intervenções para
clientes ou organizações que procuram melhorar a receptividade do ambiente.
Termos como modelo acessível, modelo adaptável e modelo sem barreiras tendem a se referir a populações especializadas e em alguns casos são
utilizados para acrescentar características a um edifício (p. ex., uma rampa acrescentada após o edifício ter sido construído). O modelo universal
compreende, então, modelos que proporcionam a inclusão de todas as pessoas durante o processo de elaboração. Por exemplo, a entrada plana e as
portas de correr providas de sensores na entrada de um supermercado tornam a loja acessível a todas as pessoas. Nesse caso, o modelo de entrada se
ajusta às pessoas que estão empurrando os carrinhos de compras, àquelas que estão empurrando carrinhos de bebê ou àquelas que transportam objetos
grandes num carrinho, assim como àquelas que utilizam cadeiras de rodas ou dispositivos de mobilidade. A presença de características favoráveis para
indicação de trajetos, como vias desobstruídas, indicações de cores e sinalização clara, é útil para todos, especialmente para visitantes em um local
novo que não consigam ler a língua local.
Fig. 60.1 Os Princípios do Modelo Universal: Versão 2.0. [Fonte: Center for Universal Design (1997).]
Os terapeutas ocupacionais possuem as habilidades necessárias para ajudar na elaboração e nas avaliações pósocupação de locais públicos e
também de ambientes domésticos (Ringaert, 2003). Os terapeutas ocupacionais precisam pensar num nível social e não apenas no nível da pessoa, para
assegurar que todos os seus clientes possam participar integralmente da sociedade.
PROCESSO PARA AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES DIRECIONADAS AO AMBIENTE FÍSICO
Compreender e descrever a gama de fatores ambientais que afetam o desempenho dos indivíduos é difícil, dadas as inúmeras combinações potenciais
de ambientes em que os clientes vão atuar. As ocupações ocorrem num contexto que é peculiar à circunstância ou às circunstâncias de cada indivíduo.
Cada ser humano vive num espaço vital que é construído sobre um sistema de ambientes. Os ambientes incluem uma mistura de elementos físicos e
sociais. Os elementos físicos podem incluir o ambiente construído, os objetos no ambiente e as características geográficas e climáticas do ambiente
natural. Os elementos sociais consistem em pessoas, incluindo suas atitudes e seus valores sociais, assim como o suporte social proporcionado por
essas pessoas. Orientações e serviços também são elementos sociais e políticos do ambiente.
Os terapeutas ocupacionais podem intervir no ambiente em vários níveis diferentes. De que maneira nós organizamos e consideramos os fatores que
determinam como as alterações serão feitas? Uma estratégia a ser utilizada na consideração de questões do ambiente é aplicar o continuum hierárquico
do ambiente (Stark, 2004). Esse esquema organizador, baseado no trabalho de terapeutas ocupacionais (Hagedorn, 2000; McColl, 1997) e de
psicólogos (Bronfenbrenner, 1977; Lawton, 1980), organiza o ambiente de proximal para distal, com os ambientes mais proximais consistindo em
locais pessoais que são utilizados frequentemente e os distais sendo a parte mais ampla e mais externa do ambiente, que inclui a comunidade.
Embora cada uma dessas camadas do ambiente contenha atributos físicos e sociais, os atributos do ambiente físico são o foco deste capítulo. A
camada mais proximal inclui espaços pessoais como o quarto ou o banheiro privativo numa casa ou o carro pessoal. Esses espaços podem exercer a
principal influência sobre a atividade do indivíduo e têm maior probabilidade de serem influenciados pelo indivíduo. O ambiente pessoal é facilmente
controlado e manipulado por um indivíduo e pode ser personalizado de acordo com as necessidades de um indivíduo. A segunda camada do ambiente
inclui os contextos semipessoais. Os ambientes semipessoais são os lugares pelos quais os indivíduos se movem frequentemente durante suas rotinas
diárias. Esses espaços podem incluir locais de trabalho, lojas que são visitadas com frequência ou uma instituição religiosa. Os indivíduos são
provavelmente conhecidos nesses ambientes. Em geral, esses espaços proporcionam menor acomodação que os espaços pessoais, mas são com
frequência criticamente importantes para que sejam atingidas com êxito as metas ocupacionais.
A terceira camada, a esfera pública de desempenho, contém espaços que um indivíduo percorre com menos frequência do que aqueles da segunda
camada. Esses são os espaços comunitários utilizados tipicamente por muitos indivíduos da comunidade, como instituições governamentais, arenas ou
outras áreas de interesse público. São esses os locais que têm a menor probabilidade de serem personalizados de modo a atender às necessidades de um
indivíduo e a maior probabilidade de atenderem a orientações antropométricas gerais.
Para compreensão de como o ambiente físico pode afetar o desempenho ocupacional de cada indivíduo, é importante considerar cada elemento do
ambiente no contexto que é relevante para essa pessoa. Embora cada um dos elementos possa ser avaliado e modificado, eles se modificam
continuamente e se influenciam uns aos outros. Tanto as pessoas como os ambientes estão constantemente mudando. A mudança é em parte decorrente
da influência que cada camada do ambiente exerce sobre as outras.
AVALIAÇÃO DOS AMBIENTES FÍSICOS
A avaliação em terapia ocupacional segue um processo sistemático, começando pela identificação do desempenho ocupacional do cliente em
atividades valorizadas (AOTA, 2002; Fearing & Clark, 2000). A etapa seguinte envolve a análise do desempenho ocupacional do cliente, em que é
examinado o nível de ajustamento PAO. A avaliação do ambiente tipicamente se inicia aí. Nós organizamos avaliações de ambientes físicos em
contextos domésticos, escolares, do local de trabalho e da comunidade e entre as camadas desde os espaços pessoais até os espaços públicos.
A Tabela 60.1 relaciona os instrumentos padronizados que têm sido modelados para avaliar as características físicas e os aspectos do ambiente no
lar, na escola, no local de trabalho e na comunidade e indica o propósito e o foco de cada instrumento, a população e o grupo etário visados e os
métodos para aplicação. Alguns instrumentos objetivam a medida de elementos discretos do ambiente físico, como aqueles que afetam a acessibilidade
ou a segurança, enquanto outros avaliam as necessidades funcionais e as capacidades do cliente em relação aos fatores ambientais para um exame do
ajustamento PAO. A avaliação do ambiente físico pode utilizar diversas abordagens, por vezes em combinação. Essas abordagens incluem entrevistas
com o cliente e/ou pessoas específicas que conheçam bem o cliente e/ou o contexto ambiental; observação do cliente executando uma atividade
ocupacional nesse contexto com a observação das influências ambientais; e a avaliação de aspectos específicos do contexto com base num conjunto ou
numa lista de critérios (p. ex., padrões). Enquanto muitas dessas avaliações foram desenvolvidas para a prática da terapia ocupacional, alguns
instrumentos têm aplicações mais amplas (p. ex., o Multiphasic Environmental Assessment Procedure é tipicamente utilizado pela equipe
multidisciplinar para avaliar um contexto residencial assistido e o inventário ADA é bastante utilizado por diversos grupos para avaliar o acesso do
público a edifícios na comunidade). A utilidade clínica dessas avaliações é discutida nas seções que se seguem. Consulte Cooper, Letts, Rigby, Stewart
e Strong (2005) para uma crítica detalhada a essas e outras avaliações ambientais.
TABELA 60.1 AVALIAÇÕES AMBIENTAIS
Propósito/Foco População Administração
Ajuste Acessibilidade Riscos Soluções/Intervenções/Recomendações Todas — Múltiplos Alteração Idade Entrevista Autorrelato Observação Desempenho Cuidador ou Tempo para a
Avaliação Fonte PA Domiciliares/Segurança Não Diagnósticos da no Local Representante Administração
do Cliente Específica Mobilidade
DOMICÍLIO
Ease 3.2 Christenson, 2005; http://www.lifease.com/lifeasehome.html ✓ ✓ ✓ AI ✓ ✓ ✓
Basic/Deluxe
HomeFast Mackenzie, Byles, Higginbotham, 2000 & Mackenzie, Byles, ✓ ✓ AI ✓ 20 min
Higginbotham 2002
Home Caldwell & Bradley, 1984; http://www.ualr.edu/~crtldept/home4.html ✓ ✓ C ✓ ✓ 90120 min
Observation
for
Measurement
of the
Environment
(HOME)
Housing Enabler Slaug & Iwarsson, 2001; http://www.enabler.nu/index.html ✓ ✓ ✓ ✓ 12 h
The Multiphasic Moos & Lemke, 1996 ✓ ✓ ✓ AI ✓
Environmental
Assessment
Procedure —
Architectural
Features
Checklist
Maintaining Canadian Mortgage and Housing Corporation, 2003; http://www.cmhc.ca ✓ ✓ ✓ AI ✓ ✓
Seniors’
Independence
Through Home
Adaptation: A
self
assessment
guide
Safety Chui, Oliver, Marshall & Letts, 2001; http://cotahealth.ca ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ AAI ✓ ✓ ✓ 4590 min
Assessment
of Function
and the
Environment
for
Rehabilitation
(SAFER Tool)
and SAFER
HOME
Westmead Clemson et al., 1999; http://www.therapybookshop.com/coordinates.html ✓ ✓ AAI ✓ ✓ ✓ 1 h
Home Safety
Assessment
COMUNIDADE
ADA Checklist Adaptive Environments, 1995; ✓ ✓ Todas ✓ Variável
for Existing http://www.usdoj.gov/crt/ada/checkweb.htm
Facilities,
version 2.1
Craig Hospital Craig Hospital Research Department, 2005; ✓ AAI ✓ ✓ 1015 min
Inventory of http://www.craighospital.org/Research/Disability/CHIEF%20Manual.pdf
Environmental
Factors
(CHIEF and
CHIEF Short
Form)
Measure of Fougeyrollas, Noreau, St. Michel & Boschen, 1999 ✓ ✓ AAI ✓ < 30 min
Quality of the
Environment
(MQE)
Home and Keysor, Jette & Haley, 2005 ✓ ✓ AAI ✓ ✓
Community
Environment
Instrument
(HACE)
ESCOLA
School Setting Hemmingsson, Egilson, Hoffman & Kielhofner, 2005. Disponível em ✓ ✓ ✓ C ✓ 40 min
Interview MOHO Clearinghouse
(SSI), Version
3.0
LOCAL DE TRABALHO
ADA Worksite Jacobs, 1999 ✓ ✓ ✓ ✓ A ✓
Assessment
Work Roessler & Gottcent, 1994; Roessler, 1996. Disponível em The National ✓ ✓ A ✓ 3060 min
Experience Clearinghouse of Rehabilitation Training Materials
Survey http://shopping.netsuite.com/s.nl/c.392723/sc.1/.f
Work Kielhofner et al., 1998; MOHO Clearinghouse, UIC. ✓ ✓ A ✓ 30 min
Environment http://www.moho.uic.edu/assess/weis.html
Impact Scale
(WEIS)
Legenda: C = criança A = adulto AI = adulto idoso
Em muitas circunstâncias, os terapeutas ocupacionais devem utilizar instrumentos padronizados para avaliar o ambiente físico de modo a assegurar
que a avaliação tenha sido abrangente, válida e confiável. No entanto, nem sempre instrumentos bemelaborados e adequados estão disponíveis, e
restrições de tempo podem limitar o que o terapeuta pode obter durante a avaliação. Uma abordagem sistemática à análise da atividade ocupacional
ajuda a assegurar que os fatores ambientais que estejam influenciando o desempenho de um cliente sejam cuidadosamente examinados.
Avaliação do Ambiente Domiciliar
Os terapeutas ocupacionais avaliam o ambiente domiciliar dos clientes para assegurar que o ambiente domiciliar seja seguro e esteja pronto para o
cliente no momento da alta de um contexto institucional, para avaliar e fazer recomendações quanto a modificações no domicílio e para avaliar o
ambiente domiciliar em termos da capacidade do cliente em permanecer em sua casa. No caso do planejamento da alta, o propósito da avaliação é
determinar se o cliente será capaz de executar atividades funcionais no ambiente domiciliar e/ou para determinar se esse ambiente é adequado como
local de destino após a alta do cliente. Isso pode incluir a avaliação da casa de um cliente antes da admissão ou a avaliação de uma instituição de vida
assistida que o cliente e sua família considerem como moradia após a alta. Pode incluir também a determinação da necessidade ou não de modificações
(maiores ou menores) no domicílio, de modo a assegurar que o cliente conseguirá levar sua vida após a alta.
Outra avaliação domiciliar comum ocorre quando os clientes estão vivendo em suas próprias casas, mas há alguma dúvida quanto à abordagem de
problemas de segurança ou de acessibilidade. Em muitas situações, a segurança do domicílio e a prevenção de quedas constituem considerações
fundamentais do terapeuta ocupacional.
Em muitas avaliações domiciliares há, com frequência, a superposição de avaliações das atividades de vida diária (AVD), atividades instrumentais
de vida diária (AIVD) e a avaliação do ambiente domiciliar. Essa superposição existe porque os terapeutas ocupacionais focam suas avaliações
domiciliares nas capacidades funcionais do cliente no ambiente domiciliar. AVD, AIVD e atividades domiciliares de lazer ou produtivas se tornam um
foco para ajudar o terapeuta a compreender como é utilizado o ambiente físico, quais são as exigências do ambiente, dependendo das atividades e das
preferências do cliente, e qual é o significado do domicílio e seus componentes para o cliente. Essa exploração do perfil ocupacional e a análise da
atividade ocupacional do cliente fornecem informações que o terapeuta ocupacional pode utilizar então para considerar a necessidade de modificações
no domicílio (Siebert, 2005).
A avaliação domiciliar começa frequentemente por um foco na localização do domicílio no contexto comunitário. Por exemplo, o domicílio está
localizado num contexto urbano, suburbano ou rural? O cliente é capaz de acessar os recursos comunitários de que necessita? Quão próximos são os
locais de compras e os consultórios médicos? Especificamente em relação ao domicílio propriamente dito, alguns componentes do ambiente domiciliar
são comumente avaliados. Estes incluem a entrada e a saída do domicílio, abrangendo considerações quanto às saídas de emergência, à circulação no
interior do domicílio e ao acesso a áreas específicas do domicílio, como banheiro, cozinha, dormitórios, lavanderia e espaços comuns. Embora os
profissionais divirjam quanto à ordem em que realizam as avaliações, uma avaliação é conduzida tipicamente das áreas mais públicas (entradas, sala de
estar, cozinha) para os espaços mais íntimos (banheiro e quarto de dormir).
Existem alguns instrumentos padronizados para orientar as avaliações domiciliares (ver Tabela 60.1). Por exemplo, se a segurança domiciliar for o
foco da avaliação, podese escolher um instrumento como o SAFER (Chui, Oliver, Marshall & Letts, 2001), o HOMEFAST (Mackenzie, Byles &
Higginbotham, 2000) ou o Westmead (Clemson, Fitzgerald & Heard, 1999). Podese dar preferência ao Housing Enabler (Iwarsson & Slaug, 2001) ou
o Ease 3.2 (Christenson, 2005), se a acessibilidade for o problema. Caso esteja sendo avaliada uma instituição de vida assistida, a Physical and
Architectural Features Checklist do MEAP (Moos & Lemke, 1996) pode fornecer informações úteis. Podem ser utilizadas avaliações domiciliares
padronizadas para a documentação da situação momentânea no domicílio. Fotografias podem ser particularmente úteis quando modificações ou
reformas do domicílio estiverem sendo consideradas como parte da intervenção. O terapeuta pode utilizálas como um meio para lembrar a disposição
exata de um espaço e para justificar as recomendações dadas ao cliente junto às fontes pagadoras e aos profissionais contratados com informações
específicas sobre o que precisa ser modificado.
Embora nem sempre sejam utilizadas na prática clínica, as avaliações domiciliares padronizadas têm uma vantagem significativa por assegurar que
tenha sido realizada uma avaliação abrangente do domicílio, fornecendo documentação para a avaliação, fornecendo informações úteis para justificar a
necessidade de modificações no domicílio e criando oportunidades para a avaliação dos resultados finais.
Avaliação do Ambiente Escolar
Os terapeutas ocupacionais cumprem um papel importante para possibilitar que estudantes portadores de deficiências tenham êxito no ambiente escolar
e participem de atividades na sala de aula, no pátio e do tipo extracurricular (Mu & Royeen, 2004). A equipe da escola estabelece tipicamente as
necessidades e as metas educacionais do estudante e o terapeuta ocupacional contribui para a análise das necessidades e do desempenho escolar do
estudante, examinando as influências ambientais sobre a experiência do estudante na escola.
Em muitas jurisdições, a legislação exige que as escolas sejam acessíveis e passíveis de serem frequentadas por pessoas portadoras de deficiências.
A Americans with Disabilities Act Checklist for Readily Achievable Barrier Removal (Adaptive Environments Center, 1995) é um instrumento útil
para a avaliação da acessibilidade de edifícios públicos, tais como as escolas, e apresenta uma lista de soluções possíveis para aumentar a
acessibilidade de um edifício.
Há poucos instrumentos disponíveis ao terapeuta ocupacional que precisa avaliar o ambiente para um estudante. A School Setting Interview foi
elaborada para explorar o ajustamento ambiente escolarestudante para estudantes portadores de deficiências físicas com idades variando de 10 a 18
anos (Hemmingsson, Kottorp & Bernspang, 2004). Esta utiliza uma entrevista semiestruturada que abrange as necessidades de acomodação de
estudantes em 11 áreas do desempenho escolar (p. ex., escrita, leitura, provas e dever de casa). As propriedades psicométricas, em termos da
confiabilidade entre avaliadores e da validade de conteúdo, são boas. A School Function Assessment (Coster, Deeney, Haltiwanger & Haley, 1998)
aborda os comportamentos funcionais em ambientes da escola elementar, incluindo a sala de aula, o banheiro e o pátio dos brinquedos. Embora esta
não seja uma avaliação do ambiente escolar, os escores refletem a participação da criança nas atividades escolares e a necessidade de adaptações ao
ambiente escolar.
Avaliação do Ambiente de Trabalho
Um terapeuta ocupacional pode ser solicitado a avaliar as características físicas ambientais do local de trabalho para um cliente que planeja trabalhar
ou voltar ao trabalho nesse contexto ou para fins de exame de acessibilidade, segurança e fatores ergonômicos de modo abrangente para um programa
de prevenção de lesões no local de trabalho. Com relação à pessoa do cliente, o terapeuta ocupacional faz uma análise no local de trabalho quanto aos
fatores do ambiente físico que favorecem ou prejudicam o desempenho dessa pessoa no trabalho. O Work Experience Survey (Roessler, 1996; Roessler
& Gottcent, 1994) pode ser utilizado para avaliar a acessibilidade ao local de trabalho e as necessidades de adaptação ao emprego. A Workplace
Environment Impact Scale (Kielhofner et al., 1998) facilita o diálogo em relação às experiências e percepções do indivíduo quanto ao ambiente de
trabalho, o que é particularmente útil quando se examinam questões relacionadas ao retorno ao trabalho. A Americans with Disabilities Act Checklist
for Readily Achievable Barrier Removal (Adaptive Environments Center, 1995) e a ADA WorkSite Assessment (Jacobs, 1999) também são
recomendadas para o exame da acessibilidade ao local de trabalho.
Em um contexto mais amplo, os terapeutas ocupacionais são consultados por indústrias para avaliar o ambiente físico do local de trabalho para os
fins de prevenção de lesões. O terapeuta ocupacional pode ser convidado a fazer uma análise do local de trabalho para identificar a acessibilidade ao
local de trabalho, os riscos físicos e o desenho dos postos de trabalho, entre outros fatores, como a ergonomia e as demandas psicológicas do ambiente
de trabalho. Os terapeutas que assumem esse papel devem se familiarizar com padrões e orientações existentes, visando à prevenção de lesões no local
de trabalho em sua comunidade, como aqueles publicados pelo National Institute of Occupational Safety and Health, que estão disponíveis no site da
organização na Internet: http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html. Consulte o Capítulo 52 para maiores detalhes a respeito do papel dos terapeutas
ocupacionais no local de trabalho.
Avaliação da Comunidade
Existe uma variedade de razões para os terapeutas ocupacionais avaliarem ambientes comunitários. Parte dessa variação está relacionada ao fato de o
terapeuta estar trabalhando com um cliente específico ou se o sítio comunitário é o “cliente”. Na prática comunitária com um único cliente, a avaliação
da comunidade pode ser necessária como parte do processo de compreensão das capacidades e limitações do cliente em contextos diferentes. Por
exemplo, pode ser útil observar um cliente enquanto faz compras no mercado para compreender melhor as restrições e os facilitadores ambientais que
o cliente experimenta no mercado que utiliza mais comumente. O terapeuta ocupacional pode então fazer recomendações para modificar a abordagem
do cliente à tarefa, as capacidades do cliente ou o próprio ambiente.
As avaliações da comunidade também podem abordar as experiências do cliente no domicílio e na comunidade. Avaliações como o Craig Hospital
Inventory of Environmental Factors (Craig Hospital Research Department, 2001; Whiteneck, HarrisonFelix et al., 2004) e a Home and Community
Environment Assessment (Keysor, Jette & Haley, 2005) constituem meios para os clientes relatarem suas experiências nesses ambientes. Esses tipos de
resultado de avaliação podem ajudar os terapeutas ocupacionais a compreenderem melhor as experiências do cliente e a estabelecerem prioridades
junto ao cliente de modo a melhorar sua participação em atividades ocupacionais em diversos contextos.
Como alternativa, o local ou contexto comunitário pode ser o cliente, caso em que podem ser consideradas as necessidades de muitas pessoas com
diferentes tipos e graus de deficiência. Embora possa ser mais complicado, por não haver um cliente único cujas necessidades individuais estejam
sendo consideradas, esse tipo de avaliação proporciona uma oportunidade para a sugestão de modificações no ambiente que possam atender às
necessidades de um grupo maior de usuários do ambiente.
Existem algumas avaliações que abordam a acessibilidade de contextos comunitários. Por exemplo, a AIMFREE (Rimmer et al., 2004) foi
elaborada para mensurar a acessibilidade em instituições de cultura física e recreação e foi padronizada com o teste inicial de suas propriedades
psicométricas. A ADAAG Checklist fornece ao avaliador os requisitos técnicos das ADAABA Accessibility Guidelines para a realização da avaliação
(U.S. Access Board, 2004). O Access Guide Canada apresenta alguns formulários para a avaliação de contextos comunitários, como restaurantes,
bancos, locais de diversão, parques e instituições religiosas. Esses formulários podem ser obtidos em http://enablelink.org/agc/index.php. O Access
Guide Canada Website e o projeto são recursos valiosos e modelos de como as informações sobre a acessibilidade podem ser prontamente
compartilhadas com outras pessoas que utilizam a Internet. Os usuários podem fazer a pesquisa por província e por comunidade e podem consultar as
informações fornecidas por voluntários sobre a acessibilidade básica de locais na comunidade. O projeto dá às pessoas portadoras de deficiências a
oportunidade de promover os espaços acessíveis em sua comunidade e de participar mais integralmente nas comunidades em que vivem e que visitam.
Os contextos comunitários também incluem áreas de lazer. Um pátio de brinquedos acessível proporciona oportunidades de lazer para crianças de
capacidades variadas e pode facilitar a integração social (veja Fig. 60.2). Os terapeutas ocupacionais que trabalham com crianças portadoras de
deficiência vão encontrar no Guide to ADA Accessibility for Play Areas (U.S. Architectural and Transportation Barriers and Compliance Board, 2001)
um recurso excelente para trabalhar num contexto comunitário no sentido de criar áreas de lazer acessíveis. Os componentes acessíveis do pátio de
brinquedos incluem vias acessíveis em toda a área de lazer, estruturas para brincar tanto no solo como elevadas e o uso de superfícies acessíveis, como
rampas de madeira e pisos emborrachados. Mesas para brincar com areia e água e painéis montados verticalmente para atividades fáceis de alcançar e
manipular proporcionam acesso a crianças que utilizam cadeiras de rodas e andadores. O pátio de brinquedos também deve ser acessível a adultos
portadores de deficiências. Pode haver professores, pais ou outros cuidadores na área de brincar que tenham deficiências e precisem acessar elementos
diferentes da área de lazer quando crianças que utilizam o equipamento necessitam apoio, supervisão ou ajuda.
Fig. 60.2 Num pátio de brinquedos adaptado, as rampas e o piso de tábuas proporcionam acesso a todas as crianças.
INTERVENÇÕES
Quando termina o processo de avaliação, devem ser elaboradas intervenções direcionadas para os resultados desejados de desempenho ocupacional
identificados pelo cliente, utilizandose uma abordagem sistemática, como o Occupational Therapy Practice Framework (AOTA, 2002) ou o
Occupational Performance Process Model (Fearing & Clark, 2000). O objetivo de melhorar o ajuste PAO no que diz respeito ao engajamento
ocupacional orienta a elaboração do programa de intervenção. As metas devem ser redigidas de modo a refletir o resultado de desempenho ocupacional
desejado (p. ex., o cliente será capaz de se transferir utilizando barras de apoio) e não a intervenção (p. ex., instalar barras de apoio).
O cliente ou a pessoa que representa o grupo usuário final tem um papel fundamental no planejamento da intervenção e na tomada de decisões
(Ringaert, 2003). Ao abordar macrocontextos na esfera pública, o terapeuta ocupacional e outros responsáveis pelo planejamento e pelo modelo
consultam todos os grupos de usuários finais para auxiliar a preparação de um ambiente acessível e disponível para todos.
Nesta seção nós apresentamos diversas estratégias de intervenção para o domicílio, a escola e o local de trabalho e para contextos comunitários.
Embora os terapeutas ocupacionais recomendem intervenções relacionadas ao contexto do domicílio de uma pessoa, existem vários outros contextos
importantes para intervenções no ambiente. Algumas intervenções podem ser aplicadas no nível pessoal ou semipessoal dos clientes e outras podem
ser aplicadas no nível público mais amplo com comunidades ou no nível da sociedade.
Intervenções no Ambiente Pessoal: A Importância do Domicílio
O domicílio é o contexto de uma ampla gama de ocupações. Essas ocupações podem ser básicas e comuns, como se vestir e cuidar da aparência
pessoal, ou complexas, como planejar e executar reuniões e celebrações familiares, controlar o dinheiro e manter relações sexuais. É no domicílio que
nós guardamos e exibimos bens valorizados e procuramos proteção contra os estressores da comunidade (Rowles, 2003). O domicílio é, com
frequência, um dos ambientes mais apreciados na vida das pessoas e foi associado à identidade e aos valores pessoais (Dovey, 1985). Com frequência,
o objetivo principal de muitos indivíduos num contexto hospitalar é ir para casa; a meta dos adultos idosos com condições crônicas é poder permanecer
em casa (American Association of Retired Persons, 2000). Entretanto, devido ao custo das visitas domiciliares de um terapeuta, o domicílio é
frequentemente negligenciado como um foco de intervenção. Apesar dos relatos clínicos sobre o valor das modificações do domicílio (Siebert, 2005) e
das evidências da influência positiva sobre o desempenho ocupacional após programas de tratamento domiciliar (p. ex., Gitlin, Corcoran, Winter,
Boyce & Hauck, 2001; Mann, Ottenbacher, Fraas, Tomita & Granger, 1999), os terapeutas muitas vezes se baseiam em relatos verbais dos cuidadores
ou dos clientes para conhecer as complicadas influências ambientais que enfrenta um cliente que volta para casa. Não é recomendado solicitar um
equipamento ou fazer recomendações para modificar a arquitetura sem observar os clientes no contexto, pois essa prática acarreta frequentemente
resultados finais desfavoráveis para os clientes. Muitos indivíduos com incapacidades recentes não são capazes de considerar a gama de possíveis
barreiras que irão enfrentar no domicílio. Em consequência disso, muitas oportunidades para modificações úteis são perdidas.
Tipos de Moradia
A variedade de opções de moradia é considerável. Os indivíduos podem viver em casas convencionais, casas motorizadas (traillers), casas geminadas,
apartamentos e condomínios. Os domicílios podem ser unifamiliares ou multifamiliares; podem incluir espaços modificados em grandes cidades ou
grandes residências para uma única família em comunidades rurais. Os domicílios também podem ser instituições de vida comunitária, como
instituições de vida assistida, abrigos para semteto, alojamentos e domicílios de grupo. Infelizmente, muitas moradias não apresentam características
que forneçam suporte ao desempenho de pessoas com incapacidades. Menos de 10% dos 100 milhões de domicílios privados existentes nos Estados
Unidos dispõem dessas modificações (Center for Universal Design, 1997), tornando a modificação domiciliar uma prioridade para qualquer cliente que
viva com limitações funcionais por causa de uma deficiência.
É fundamental que o terapeuta ocupacional conheça a orientação e as ramificações legais de se fazerem modificações domiciliares em diversas
situações de moradia. Por exemplo, nos Estados Unidos, num edifício com acesso por escadas, uma pessoa com uma lesão medular recente tem o
direito, segundo as Fair Housing Laws (U.S. Department of Housing and Urban Development, 2001), de instalar uma rampa para chegar à porta da
frente do edifício em que mora, à sua custa. Segundo a mesma lei, um indivíduo com esclerose múltipla que utilize um cão de serviço não pode ter a
moradia negada, mesmo que haja uma orientação de “não ter animais de estimação” num grande complexo de apartamentos. As leis podem variar,
dependendo da situação de moradia. Por exemplo, alojamentos e abrigos para semteto podem estar sujeitos ao ADA (1990). As moradias privadas
podem estar sujeitas aos códigos locais de edificação. É importante conhecer os direitos individuais relacionados com a moradia acessível. Se uma lei
exige a presença de características de moradia acessível, mas elas não estão presentes, o terapeuta pode ter o papel de ajudar o cliente na solicitação
das características de acessibilidade.
Os terapeutas ocupacionais devem considerar também os outros residentes do domicílio que podem ser influenciados por modificações no ambiente
ou que irão influenciar essas modificações. As pessoas que moram em lares unifamiliares vão ter provavelmente membros da família que coabitam
com elas ou as visitam com frequência, moradores de apartamentos vão compartilhar espaços comuns com outros residentes e estudantes podem
compartilhar instalações sanitárias e de banho.
Inadequação PessoaAmbienteOcupação no Domicílio
A meta de capacitar clientes com deficiências para viver no domicílio fica ameaçada quando a capacidade funcional do cliente não corresponde às
exigências do ambiente. Com frequência, o risco de disfunção ocupacional pode ser atribuído a uma ausência de suporte ambiental (Connell, Sanford,
Long, Archea & Turner, 1993; Mann, Hurren, Tomita, Bengali & Steinfeld, 1994). Em alguns casos, ocupações valorizadas são abandonadas devido às
barreiras ambientais. Por exemplo, uma mulher que apresenta complicações da doença de Parkinson pode não ser mais capaz de lavar a roupa com
independência porque sua lavanderia se localiza no porão. Em outros casos, os clientes podem fazer um grande esforço para continuar executando as
atividades vitais da vida diária, como no exemplo da mulher idosa que não consegue mais entrar com segurança em sua grande banheira e caminha até
uma academia de ginástica para utilizar com segurança um chuveiro em que fica em pé. Esses são exemplos de um ajustamento PAO inadequado. A
ocupação desejada é difícil ou impossível, diante das limitações funcionais do cliente e das demandas do ambiente. Como é demonstrado na Tabela
60.2, muitas características ambientais corriqueiras se tornam barreiras quando enfrentadas por pessoas com limitações funcionais.
Como Modificar o Domicílio
As modificações no domicílio podem incluir alterações do ambiente físico (tanto dos espaços como dos objetos do ambiente), instruções a respeito do
ambiente físico e de como utilizálo de maneira eficiente ou segura, ou alterações do suporte social no ambiente para compensar barreiras do ambiente
físico. Muitas vezes, utilizase uma mistura de todas as três abordagens nas intervenções bemsucedidas. As intervenções devem ser planejadas
levandose em consideração o contexto cultural, econômico, institucional, político e social do cliente e da família em relação às alterações e às
limitações funcionais associadas à condição aguda ou crônica do indivíduo.
Os terapeutas ocupacionais podem utilizar diversas abordagens para modificar o ambiente físico de modo a reduzir as demandas. Eles podem
acrescentar características a um ambiente (p. ex., acrescentar um banquinho para o banho), remover características de um ambiente (p. ex., remover
tapetes soltos de um corredor) ou modificar características existentes (p. ex., pintar o alisar da porta com uma cor contrastante). Características do
ambiente que representam barreiras para um indivíduo podem servir de suporte para outro. Por exemplo, um indivíduo com dores nas costas pode se
beneficiar do suporte que um vaso sanitário de 48cm (mais alto que o vaso sanitário padrão) proporciona. O mesmo vaso sanitário de 48cm (19
polegadas) pode ser uma barreira para um indivíduo que tenha baixa estatura e que iria precisar de um banquinho para os pés para chegar à posição
sentada. O objetivo do processo de intervenção é determinar as modificações ambientais ótimas que irão assistir as pessoas com deficiências para que
atinjam suas metas ocupacionais.
TABELA 60.2 EXEMPLOS DE BARREIRAS NO DOMICÍLIO
ENTRADAS E VÃOS DE PORTA NA CASA
Degraus nas entradas
Escadas sem corrimãos ou com corrimãos inadequados
Vãos de porta estreitos
Portas pesadas
Equipamentos da porta e fechaduras de difícil manipulação
Soleiras de mais de 1,5cm de altura
CIRCULAÇÃO GERAL PELA CASA
Pisos escorregadios
Piso com superfície irregular, múltiplos níveis
Carpete solto
Tapetes espalhados
Áreas mal iluminadas (p. ex., corredor/escada)
Ausência de contraste entre cores nas bordas de bancadas, soleiras de portas etc.
Desordem em pisos ou escadas
BANHEIROS
Altura da banheira
Ausência de barras de apoio junto à banheira ou ao vaso sanitário
Altura do vaso sanitário
Ausência de espaço no banheiro para cadeira de rodas, andadores, assistente
Ausência de piso antiderrapante na banheira/boxe
COZINHAS
Bancadas altas demais ou baixas demais
Ausência de espaço para cadeira de rodas, andadores
Altura e profundidade de armários, prateleiras
Dispositivos de uso difícil (p. ex., torneiras/controles)
GERAL
Fios soltos (p. ex., extensões, cabos)
Telefone/campainha da porta de baixo volume
Telefone com botões pequenos
Altura dos móveis, incluindo cadeiras e sofás
Letras pequenas nos objetos (p. ex., produtos de limpeza/medicamentos)
Cantos pontiagudos em móveis e acessórios
O equipamento de adaptação, como um banquinho para o banho e uma ducha manual para uma pessoa que não consiga entrar no boxe e ficar de pé
ali, é uma modificação comum efetuada pelos terapeutas ocupacionais. O equipamento de adaptação pode incluir um equipamento médico
especializado, como um assento de privada elevado, equipamento especialmente elaborado, como um pegador de cabo longo para alguém que não
consiga inclinar o corpo ou tocar o solo, ou produtos especiais, como um aspirador de pó ultraleve para uma pessoa com artrite. As modificações
arquitetônicas variam de modificações simples, como acrescentar corrimãos em escadas, a modificações complicadas, como a instalação de rampas na
entrada da casa ou a remodelagem em grande escala do domicílio. As modificações da moradia podem incluir a substituição de uma banheira por boxe
com chuveiro, acrescentar um elevador ou construir uma expansão acessível que inclua um quarto com banheiro para um membro da família que
apresente alguma deficiência.
Os terapeutas ocupacionais também podem modificar a maneira pela qual as pessoas utilizam o ambiente, instruindoas sobre a segurança no
domicílio. Eles podem, por exemplo, ensinar as pessoas a fazerem uso das características existentes em seu ambiente que tornam mais segura ou mais
fácil a execução das atividades diárias. A base conceitual para a realização de modificações no domicílio elaborada por Sanford e Jones (2001)
proporciona um esquema organizador para a análise sistemática das características de um ambiente. Como é mostrado na Tabela 60.3, essa base
conceitual organiza hierarquicamente as características arquitetônicas de um aposento em categorias de espaços, produtos, controles e equipamentos.
Como Decidir Qual é a Melhor Intervenção
Após identificar potenciais opções de intervenção com maior probabilidade de dar suporte ao desempenho, o terapeuta revisa essas opções com o
cliente e apresenta as intervenções preferidas às potenciais fontes pagadoras. Com frequência, existem múltiplas soluções para os problemas de
desempenho ocupacional enfrentados pelo cliente. Considere este contexto: uma mulher jovem com esclerose múltipla tem dois importantes problemas
de desempenho ocupacional. Ela não consegue tomar banho com independência e faz um grande esforço para preparar refeições simples. Ela tem
dificuldade para caminhar e faz uso de uma cadeira de rodas para moverse. Devido ao primeiro problema, ela é incapaz de se transferir para sua
banheira de estilo tradicional e recorre atualmente a uma atendente para colocála na banheira e dar banho nela. Ela considera a situação assustadora e
embaraçosa e gostaria de ser capaz de tomar banho com independência. A terapeuta ocupacional se encontrou com essa jovem e identificou duas
modificações ambientais que poderiam facilitar sua meta de desempenho ocupacional. A primeira opção foi uma grande reforma arquitetônica, que
envolveu a remoção da banheira existente e a construção de um boxe com um banco deslizante integrado e uma ducha manual ajustável. Sua segunda
opção foi um banco para transferência com uma ducha portátil manual (Fig. 60.3). Ambas as opções a ajudariam a tomar banho de maneira
independente. Esse contexto identifica numerosas possibilidades, mas restrições ambientais, como barreiras econômicas, arquitetônicas e sociais,
podem influenciar as opções.
TABELA 60.3 CARACTERÍSTICAS ARQUITETÔNICAS DE UM APOSENTO
Espaços Descritos em termos de:
Disposição
Dimensões
Iluminação
Condições ambientais (p. ex., calor, luz)
Decoração (carpete/papel de parede)
Dimensões da entrada de um cômodo ou uma área
Exemplos:
Quartos
Pátio de brinquedos
Garagem
Produtos Contidos nos espaços e incluindo:
Acessórios
Utensílios
Itens especiais
Descritos em termos de:
Tipo
Tamanho
Força necessária para a operação
Sinais sonoros ou visuais
Textura
Exemplos:
Vaso sanitário
Geladeira
Controles e equipamentos Aspectos do ambiente em que o ser humano faz interface com o ambiente físico
Analisados em termos de:
Tipo
Habilidades motoras finas (uma versus duas mãos, pinça, força de preensão)
Acesso ao objeto (altura do armário)
Localização dos controles
Tamanho
Força para operar
Características operacionais (calibração/tipo de retroalimentação sensorial)
Exemplos:
Maçanetas
Interruptores de luz
Fig. 60.3 Dispositivos de assistência no banheiro: banco para transferência e ducha manual.
Os recursos financeiros são, com frequência, o obstáculo mais desafiador para pessoas com incapacidades que tentam fazer modificações no
domicílio. Reformas no domicílio são caras e não se dispõe atualmente de financiamento de muitas companhias de seguro para as modificações no
domicílio. As pessoas recorrem frequentemente a recursos pessoais ou a agências de serviço social para financiar as modificações. Os terapeutas
ocupacionais devem se familiarizar com as agências locais de serviço social que tenham verba para essas modificações.
A decisão de realizar modificações arquitetônicas no domicílio é geralmente dispendiosa. Por esta razão, é importante planejar modificações que
continuem a atender às necessidades do cliente (e dos membros de sua família) com o transcorrer do tempo. Os terapeutas devem considerar a possível
evolução de uma doença crônica ou como uma pessoa com incapacidade pode envelhecer e recomendar as modificações de acordo com isso.
As grandes diferenças nos métodos de construção das casas também podem impor desafios. Embora a supervisão de grandes modificações por
terapeutas não seja frequente, eles podem aconselhar seus clientes a consultarem profissionais da construção civil para determinar se o domicílio pode
suportar as alterações necessárias antes que os clientes procedam à execução das recomendações. Questões como modificação do encanamento ou se
uma estrutura vai suportar uma barra de apoio são problemas importantes de segurança e precisam ser resolvidos por profissionais.
A decisão de se fazerem modificações no próprio domicílio pode por vezes ser difícil para os donos de uma moradia que não desejem tornála pouco
atraente. O domicílio é, com frequência, uma expressão da própria pessoa; pode ser indesejável mostrar um equipamento médico ou barras de aço para
apoio de aparência institucional. Quando os terapeutas apresentam opções de modificações, a aparência é uma consideração importante. Apresentar
aos clientes uma variedade de opções permite que eles avaliem os custos em relação às necessidades, prioridades, valores estéticos, metas familiares e
valores. Os clientes devem ter toda a informação para ajudálos em sua decisão quanto às modificações em seu ambiente domiciliar.
Visitabilidade como um Conceito do Modelo Universal
Muitos domicílios têm degraus em todas as entradas, portas internas que são estreitas demais para dar passagem a alguém que utiliza uma cadeira de
rodas e não dispõem de um banheiro no andar térreo. Essas três barreiras são os principais vícios de projeto que fazem com que pessoas com
deficiência fiquem isoladas de seus vizinhos e de seus parentes e fazem com que pessoas que sofrem alterações da mobilidade se tornem incapazes de
residir com segurança em suas próprias casas. Sem a intenção de fazer isso, os projetos de construção de residências frequentemente obrigam as
pessoas com deficiências e as pessoas idosas a se isolarem e deixarem de ser membros de sua comunidade. Do ponto de vista fiscal, o custo das
modificações dos domicílios e da remoção das barreiras arquitetônicas em domicílios não acessíveis é muito maior do que o daquelas que incorporam
características básicas de acesso às novas construções.
Fig. 60.4 Padrão de visitabilidade: entrada com “zero degrau” no novo domicílio.
A visitabilidade é uma estratégia de custo acessível e manutenção possível que visa aumentar o número de residências unifamiliares e bairros que
disponham de condições mínimas de acesso. Os dois objetivos da visitabilidade são assegurar o acesso de pessoas com alterações da mobilidade às
casas de vizinhos e familiares e proporcionar um “lote” básico de acesso para permitir que as pessoas permaneçam em seus próprios domicílios no
caso de adquirirem uma incapacidade. A visitabilidade não proporciona acesso total, mas permite efetivamente que as pessoas com deficiências
tenham acesso ao andar térreo de uma residência sem que precisem ser carregadas até lá e facilita o acesso aos quartos e banheiros no primeiro andar
(Smith, 2003).
Muitas comunidades em todo o mundo incorporaram padrões de visitabilidade que resultaram em um número significativo de novas residências com
as características de acessibilidade (http://www.concretechange.org). Tipicamente, a visitabilidade inclui pelo menos uma entrada acessível (ou de
“zero degrau”) ao domicílio (como é mostrado na Fig. 60.4), portas de 80cm de largura no andar térreo e pelo menos um lavabo neste andar (Claar &
Boan, 2005). Os terapeutas ocupacionais têm muitas oportunidades de colaborar para o desenvolvimento, a orientação e a defesa da comunidade,
utilizando os princípios do modelo universal e, mais especificamente, da visitabilidade (Ringaert, 2003).
DILEMAS DA ÉTICA
Deve um Terapeuta Ocupacional Recomendar Modificações Dispendiosas do Ambiente?
D arrell é um homem de 72 anos com síndrome póspólio. Ele mora com sua esposa, Edith. Eles estão casados há 50 anos. Ele usa um triciclo
para mobilidade. Ele apresenta fraqueza e limitação da amplitude de movimento nos membros superiores, provavelmente decorrentes da
obesidade e da inatividade, assim como dos efeitos tardios da pólio. Darrell apresentou alterações em sua condição cognitiva e apresentou novos
comportamentos que não são típicos de suas capacidades (perder chaves, não conseguir utilizar o controle remoto da TV). Edith tem sido a principal
cuidadora de Darrell nos últimos 20 anos. Ela o levanta, dá banho, ajudao a se vestir, prepara as refeições e cuida da roupa suja, de seus animais
de estimação e da casa. Edith começou a apresentar dor e disfunção significativas em consequência de sua artrite reumatoide. Ela tem tido dor,
tumefação e rigidez nas articulações. Recentemente, ela sofreu uma lesão nas costas ao transferir Darrell da banheira.
Arven, um terapeuta ocupacional, recebeu o encaminhamento do médico de Darrell para avaliar sua condição. O médico de Darrell gostaria de
considerar sua internação num asilo para aliviar o estresse que Edith tem enfrentado. O médico também tem medo que Darrell se perca, depois de
Edith têlo encontrado recentemente vagando em seu triciclo num parque vizinho, olhando os patos num lago.
Ao avaliar Darrell, Edith e a casa, Arven descobre que poderiam ser feitas muitas alterações na casa, as quais iriam aliviar a tensão física sobre
Edith. Arven discute um projeto para modificar o banheiro, que é bastante amplo, colocando um sistema de içamento para transferir Darrell em
segurança até a privada e a banheira. Arven descreve também um novo sistema de alarme que alertaria Edith no caso de Darrell sair de casa. Eles
discutem a possibilidade de uma cama nova, algumas modificações na cozinha que proporcionariam a Darrell maior independência no preparo das
refeições e uma nova máquina de lavar que Darrell poderia acionar na posição sentada. Todas essas alterações vão aliviar Edith de tarefas e manter
Darrell ocupado em sua vida diária. Edith diz a Arven que vê finalmente um fio de esperança em sua vida e que está animada com a possibilidade de
algum tempo de qualidade com seu marido. O projeto é revisto e tanto Darrell como Edith concordam que as modificações vão produzir alterações
importantes e significativas em suas vidas. Arven envia um relatório ao médico, indicando que a instituição asilar não é uma opção obrigatória e
apresenta seu projeto de modificação do ambiente. Arven fica chocado ao receber um chamado de seu supervisor, exigindo um encontro para
discutir seu comportamento antiético.
Arven se reúne com seu supervisor e é informado que o médico que fez o encaminhamento não vai mais encaminhar pacientes para a instituição.
O médico ficou furioso por Arven ter dado esperança à família de permanecer em casa e queria saber como Arven poderia garantir a segurança de
Darrell, dadas as suas limitações funcionais e suas prováveis alterações cognitivas. O médico também ficou com raiva porque o paciente ligou para
ele perguntando sobre a disponibilidade de recursos financeiros para fazer essas alterações, pois a família tem renda limitada e mal pode arcar com
os altos custos da medicação que poderia fazer uma pequena diferença na evolução da demência de Darrell. A família perguntou ao médico em que
eles deveriam gastar seus recursos limitados: na medicação ou nas modificações. O supervisor de Arven também entregoulhe uma mensagem de
Edith, perguntando se ele tem conhecimento de algum recurso disponível para ajudar a pagar as modificações. Arven explicou ao supervisor que
tem algumas ideias quanto aos recursos para o projeto. Ele admite que se comprometeu a fazer contato com a Alzheimer’s Association, a igreja de
Darrell e algumas outras organizações filantrópicas locais em nome de Edith. O supervisor de Arven dizlhe que ele já gastou tempo demais no caso
e informalhe que procurar recursos financeiros não é uma atividade passível de reembolso. Arven é informado de que não vai ter permissão de
buscar recursos financeiros para esses clientes.
Perguntas
1. Deveria Arven ter discutido a possibilidade de modificações dispendiosas quando a família não podia arcar com essas alterações?
2. Deveria Arven ter seguido o encaminhamento do médico e ter focalizado sua atenção em tornar o mais suave possível a transição para um
asilo, ainda que sua opinião profissional fosse de que Darrell não precisaria ir para lá?
3. Arven (e seu serviço de terapia) tem a obrigação de encontrar recursos financeiros para essas modificações?
4. Como Arven pode defender a estratégia por ele proposta para este cliente?
Como Tornar Possível a Ida à Escola
Em muitas sociedades do Ocidente, os estudantes com incapacidades têm direito à educação pública em um ambiente menos restritivo (p. ex.,
Individuals with Disabilities Education Act [IDEA] de 1990 e as emendas a esta lei de 1997 [P.L. 10517], Seção 504 do Rehabilitation Act de 1973
[P.L. 93112] e o Ontarians with Disabilities Act [ODA; Government of Ontario, 2001]). A acessibilidade física das escolas e áreas de lazer escolares e
o acesso aos transportes sem barreiras até a escola e a partir desta são medidas importantes para se obter a integração dos estudantes com
incapacidades. Além disso, o ADA exige que os distritos escolares ofereçam programas e serviços que sejam facilmente utilizados por pessoas com
incapacidade (Abend, 2001), possibilitando assim o acesso de estudantes, pais, professores e outras pessoas com incapacidades às escolas. As
diretrizes de acessibilidade ADAABA (U.S. Access Board, 2004) se baseiam em dimensões e dados antropométricos tanto de adultos como de
crianças e devem ser aplicadas na reforma ou na construção de novas escolas. Os terapeutas ocupacionais podem dar consultoria e justificar a
acessibilidade arquitetônica e o uso de princípios do modelo universal nas escolas. Em Ontário, Canadá, por exemplo, os terapeutas ocupacionais
podem dar consultoria aos conselhos escolares para a preparação de programas anuais de acessibilidade, tornados obrigatórios pelo ODA (Government
of Ontario, 2001) ou ajudar na elaboração e no planejamento de novas escolas e no planejamento de grandes reformas para tornar as escolas mais
acessíveis.
O guia de Abend (2001), Planning and Designing for Students with Disabilities, apresenta princípios de projetos úteis que são aplicáveis a
estudantes com diversas condições incapacitantes, incluindo alterações físicas, sensoriais, de atenção e/ou de aprendizado e princípios do modelo
universal. Abend sugeriu, por exemplo, que espaços versáteis na sala de aula com um pequeno recuo se abrindo para a grande área comum da sala de
aula podem ajudar a controlar os ruídos e as distrações visuais de estudantes com déficits de atenção. Móveis modulados podem ser combinados ou
separados para apoiar diversas atividades, como trabalhos individuais e em grupo, e podem incluir mesas acessíveis e locais de trabalho em
computadores para acomodar estudantes que fazem uso de cadeiras de rodas ou que necessitam de dispositivos de assistência para a escrita, como
computadores portáteis.
Algumas barreiras físicas consistentemente identificadas por estudantes com deficiências incluem rampas muito inclinadas, portas pesadas e soleiras
elevadas nas portas de entrada em escolas, ausência de elevadores para um segundo andar e acessibilidade inadequada ao pátio da escola
(Hemmingsson & Borell, 2000; Pivik, McComas & LaFamme, 2002). As lanchonetes das escolas devem ter balcões de alimentos acessíveis às
cadeiras de rodas, alimentos colocados ao alcance de pessoas que utilizam uma cadeira de rodas e locais acessíveis para sentarse. Encontrar o caminho
numa escola pode ocasionar problemas para muitos estudantes, incluindo aqueles que apresentam alterações visuais, cognitivas e perceptivas.
Sinalização de fácil compreensão em corredores que dê orientações para a circulação pela escola e códigos de cores bem nítidos em seções do edifício
podem ajudar os estudantes e outras pessoas a encontrarem o caminho dentro da escola.
Terapia Ocupacional nas Escolas com Alunos
Os terapeutas ocupacionais têm um papel importante para permitir que estudantes com deficiências tenham êxito no ambiente escolar e participem de
atividades na sala de aula e no pátio e de atividades extracurriculares (Mu & Royeen, 2004). Alguns exemplos dados mais adiante demonstram como é
possível alcançar um bom ajustamento com a modificação do ambiente. Mais informações sobre a prática na escola são fornecidas nos Capítulos 51 e
64.
A acessibilidade à escola é fundamental para estudantes que fazem uso de cadeiras de rodas. Para facilitar a acessibilidade ao banheiro, podem ser
necessárias modificações como uma porta de abertura automática, a instalação de barras de apoio e de vaso sanitário de assento elevado e a redução da
altura da pia e a instalação de torneiras do tipo alavanca. Para facilitar o trabalho em grupo com os colegas, o terapeuta pode recomendar uma mesa
redonda ou retangular para reunir o grupo numa superfície de trabalho plana. Os materiais de sala de aula devem ser colocados ao alcance dos
estudantes.
As salas de aula podem apresentar altos níveis de estímulos sensoriais em termos de ruídos, poluição visual e atividade física em sala de aula repleta
de alunos, o que pode ter um efeito desorganizador para crianças com problemas de processamento sensorial. Os terapeutas ocupacionais avaliam o
ambiente da sala de aula para identificar as características sensoriais que facilitam ou prejudicam a capacidade dos estudantes de realizarem as tarefas
escolares e para recomendar as alterações do ambiente físico de modo a atender melhor às necessidades de processamento sensorial dos estudantes. Por
exemplo, divisórias que absorvam sons e iluminação mais difusa podem permitir que alguns estudantes foquem a atenção enquanto trabalham em
tarefas individuais. O terapeuta pode recomendar a criação de um espaço tranquilo na sala de aula em que um estudante com autismo possa utilizar
uma cadeira de balanço para obter estímulos sensoriais calmantes e colocar um fone de ouvido para ouvir música ou uma história em fita.
O terapeuta ocupacional deve se familiarizar com as condições e os termos para financiamento das modificações do ambiente e de móveis ou
equipamentos especiais ou adaptados para escolas. Algumas modificações ambientais podem ser feitas a um custo baixo, enquanto outras vão envolver
solicitações de recursos especiais ao conselho escolar ou a uma agência governamental.
Acessibilidade em Faculdades e Universidades
Muitas faculdades e universidades dispõem de programas de acessibilidade e de serviços especiais para alunos, docentes e funcionários com
incapacidades. Por exemplo, uma faculdade pode ter opções de moradia para alunos e serviços especiais nas bibliotecas para ajudar o acesso aos livros
e a outros materiais didáticos. Tipicamente, os terapeutas ocupacionais trabalham para a faculdade ou a universidade com a incumbência de prestar
serviços específicos aos alunos ou funcionários ou trabalham para um prestador de serviço de saúde e têm como cliente um aluno ou um funcionário da
instituição. Os terapeutas ocupacionais também podem dar consultoria com relação ao desenvolvimento de programas de acessibilidade e de serviços
específicos, principalmente no caso de espaços comunitários como bibliotecas, lanchonetes, livrarias e lugares de descanso para alunos. Por exemplo, o
terapeuta pode não apenas aconselhar a criação de espaços acessíveis, como também recomendar tecnologias de assistência, como televisões em
circuito fechado ou quadros de aviso em relevo para bibliotecas escolares para dar suporte aos alunos e docentes com visão reduzida.
Ao trabalharem com alunos ou funcionários de faculdades, os terapeutas ocupacionais podem examinar os desafios ao desempenho ocupacional de
seus clientes quanto a seu papel no campus e ajudar os clientes a acessarem serviços específicos. Os terapeutas podem utilizar as estratégias descritas
neste capítulo para abordar o acesso ao domicílio (o que se aplicaria aos alojamentos dos estudantes e a outras moradias para estudantes), o acesso às
salas de aula e bibliotecas e à participação na vida do campus em geral. Assim como outros espaços públicos, faculdades e universidades estão
tipicamente sujeitas às orientações de acessibilidade que são obrigatórias em sua jurisdição, como as ADAABA Accessibility Guidelines (U.S. Access
Board, 2004).
O transporte até o campus e dentro dele pode representar desafios para pessoas com incapacidades físicas. Os terapeutas ocupacionais podem ajudar
seus clientes a elaborarem um programa de transporte que pode envolver estratégias como o fornecimento de transporte acessível até o campus e a
obtenção de uma permissão para estacionar que permita ao aluno estacionar próximo a uma entrada acessível de um edifício em que tenha aulas.
Intervenções no Local de Trabalho
Para muitas pessoas com incapacidades, a capacidade de trabalhar é uma meta básica de desempenho ocupacional. No entanto, a oportunidade de
trabalhar é negada a muitos indivíduos com incapacidades; a taxa de desemprego é significativamente mais alta entre pessoas com deficiências do que
entre seus pares que não tenham deficiências (U.S. Department of Labor, 2001). A presença de barreiras ambientais no local de trabalho influencia a
capacidade de uma pessoa executar as funções essenciais de seu emprego. Por exemplo, degraus na entrada de um edifício de escritórios funcionam
como uma barreira para a pessoa que faz uso de uma cadeira de rodas manual para mobilidade. Uma pessoa com a visão reduzida pode ter dificuldade
em ler as letras pequenas do quadro de escritórios. Com a modificação ambiental, essas barreiras podem ser removidas, fazendo com que as pessoas
com incapacidades sejam capazes de executar suas tarefas com êxito. A remoção de barreiras pelo fornecimento de equipamentos de adaptação ou a
modificação do ambiente físico é fácil e muitas vezes de baixo custo (Gray, Hollingsworth & Morgan, 2001). A Tabela 60.4 apresenta alguns exemplos
típicos de modificações do local de trabalho.
TABELA 60.4 EXEMPLOS DE MODIFICAÇÕES DO AMBIENTE NO LOCAL DE TRABALHO PARA COMPROMETIMENTOS FUNCIONAIS
Comprometimento Modificações do Ambiente no Local de Trabalho
Comprometimento cognitivo: Minimizar as distrações em um espaço tranquilo e privativo.
Utilizar a configuração do espaço para proporcionar suporte ao dia de trabalho.
Fornecer fotografias além de palavras em cartazes ou placas com o nome do titular do escritório.
Fadiga/fraqueza: Utilizar a configuração do espaço para realizar as tarefas de modo eficiente.
Permitir estacionamento próximo ao local de trabalho.
Comprometimento motor fino: Utilização de um modelo ergonômico de posto de trabalho.
Fornecer grandes botões ou controles com cabos tipo alavanca e necessidade de pouca força para operação.
Comprometimento motor grosseiro: Fornecer entrada acessível (p. ex., acrescentar rampa).
Fornecer estacionamento acessível ou uma via de chegada acessível.
Fornecer porta com abertura automática.
Fornecer sala de repouso e sala para descanso acessíveis.
Comprometimento auditivo: Fornecer um teletipo (TLT) com sistema de alerta visual.
Instalar um sistema de alerta de emergência com sinal visual ou tátil.
Encorajar o uso integral de dispositivos visuais, incluindo filmes, projetores suspensos, diagramas e quadros
negros.
Comprometimento visual: Instalar iluminação apropriada no escritório.
Utilizar cores contrastantes na soleira das portas.
Fornecer grandes cartazes com cores contrastantes.
O ADA e as leis semelhantes sobre direitos humanos em muitos países defendem o direito da pessoa ao trabalho, proibindo a discriminação em
relação às pessoas com incapacidades. Nos Estados Unidos, pessoas com incapacidades que possam executar as funções essenciais de um emprego
com alguns ajustes têm permissão para concorrer a um emprego e mantêlo. Segundo o ADA, o empregador é responsável por realizar os arranjos
necessários para que uma pessoa qualificada execute as tarefas do emprego.
Quando são necessários ajustes num emprego, o terapeuta ocupacional pode ser convidado a liderar uma equipe para identificar as barreiras
ambientais que influenciam a capacidade de trabalho de um funcionário e ajudar na remoção dessas barreiras. Os membros da equipe podem incluir o
terapeuta ocupacional, o empregador, empregadoschave e o grupo responsável pela aplicação das alterações ao ambiente. O processo de ajustamento
do local de trabalho é semelhante àquele de modificação do domicílio. É realizada uma análise da atividade ocupacional, são identificadas as barreiras
e são propostas as soluções.
Há algumas estratégias úteis para modificações do local de trabalho. É possível considerar o uso de equipamentos de adaptação, como fones de
ouvido num telefone para uma pessoa com limitações da função de membros superiores (veja também Capítulo 62), ou modificar as funções do
emprego, eliminando tarefas auxiliares cuja execução pelo indivíduo não seja possível. A tarefa existente também pode ser reestruturada, como no
caso de uma pessoa com alterações cognitivas que tem seu posto de trabalho transferido para um ambiente fechado para reduzir as interrupções ao
mínimo. O ambiente físico também pode ser modificado para corresponder às limitações funcionais apresentadas por um funcionário, como a
instalação de portas automáticas para um funcionário que utilize uma cadeira de rodas motorizada. O site na Internet da Job Accomodation Network
(veja http://www.jan.wvu.edu) constitui um excelente recurso para terapeutas, empregadores e empregados com deficiências.
O terapeuta ocupacional deve considerar todos os aspectos da experiência profissional ao elaborar um programa de ajustamento. O terapeuta deve
considerar não apenas as tarefas diárias do emprego da pessoa, mas também as funções administrativas e práticas. O terapeuta precisa avaliar a
capacidade do empregado de estacionar ou chegar ao local de trabalho utilizando o transporte público, almoçar, fazer pausas, ir ao departamento de
recursos humanos e receber comunicações a respeito de questões de trabalho relevantes. Devem ser avaliados o posto de trabalho e o local de trabalho.
Deve ser revisto o plano de evacuação em emergências para assegurar que o funcionário possa ser evacuado com segurança no caso de uma
emergência.
Alterar o ambiente físico é uma perspectiva dispendiosa, e o plano elaborado pelo terapeuta ocupacional deve levar em conta se a condição do
empregado é progressiva ou estável. No caso de uma condição de saúde estável, as modificações realizadas devem atender às necessidades da pessoa.
No caso de condições progressivas, muitas vezes é importante considerar um ajuste flexível, que possa ser modificado com o tempo, de acordo com a
evolução da condição.
Antes de iniciar o processo de ajuste do emprego, o terapeuta ocupacional deve ter bom conhecimento sobre a legislação pertinente, sobre como
aplicála e as limitações da legislação. Segundo o ADA, por exemplo, são permitidos aos trabalhadores “ajustes razoáveis,” desde que estes não
causem “dificuldades extraordinárias” ao empregador. Uma pequena empresa que tenha uma margem de lucro muito pequena pode não precisar pagar
por um elevador se isso vai levar a companhia à falência, mas pode ser obrigada a passar o escritório de um empregado com alteração da mobilidade
para o primeiro andar, se houver espaço disponível para isso. Recursos excelentes podem ser obtidos junto à Equal Employment Opportunity
Commission (2005) a respeito do ADA, nos Estados Unidos, e ao Canadian Employment Programming for Persons with Disabilities (Human
Resources and Skills Development Canada, 2005).
É igualmente importante que os ajustes do emprego deixem a instituição em acordo com a regulamentação que trata da acessibilidade e da
segurança. Um projeto de modificação deve ser revisado e aprovado por um profissional que conheça as regulamentações a que a instituição deva
aderir. O resultado do ajustamento do emprego deve ser avaliado e o sucesso continuado dos ajustes deve ser monitorado ao longo do tempo para
assegurar o melhor ajustamento trabalhadoremprego.
A Esfera Pública da Atividade Ocupacional: Intervenções na Comunidade
A esfera pública de atividade inclui espaços que as pessoas visitam com menos frequência do que o ambiente de trabalho ou o ambiente domiciliar.
Exemplos de locais incluídos nessa esfera de atividade são agências governamentais, eventos culturais, complexos para compras e mercados. Embora
as pessoas frequentemente passem menos tempo em espaços comunitários, estes são ambientes importantes que servem de ligação entre espaços mais
privados, como o trabalho e o domicílio, e incluem igualmente bens e serviços importantes e necessários para uma participação de êxito na vida
comunitária. As esferas comunitárias são importantes para a socialização, a recreação e a participação cívica e social. Ambientes com pouca
acessibilidade podem afetar negativamente a participação de pessoas com incapacidades na comunidade.
Os lugares públicos não são personalizados para atender às necessidades individuais. Ao contrário, os espaços públicos são planejados tipicamente
para atender às necessidades de indivíduos médios e se baseiam em orientações gerais, como as diretrizes de acessibilidade ADAABA (U.S. Access
Board, 2004) e os códigos de edificação, no Canadá. Todavia, ainda há muitos desafios para a construção de comunidades acessíveis, conforme
demonstrado em vários artigos que descrevem barreiras arquitetônicas em supermercados (McClain & Todd, 1990), restaurantes (McClain, Cram,
Wood & Taylor, 1993), consultórios médicos (Grabois, Nosek & Rossi, 1999) e instituições religiosas (Harris Interactive, Inc., 2004). Nós podemos
obter maior acessibilidade trabalhando diretamente com os clientes, trabalhando com donos de propriedades ou consultores na comunidade e
trabalhando como defensores na comunidade.
O transporte é uma forma de mobilidade funcional e constitui uma importante área de atividade ocupacional. As pessoas que apresentam alterações
funcionais podem enfrentar desafios ao utilizar o sistema de transporte público. Iwarsson, Stahl e Carlsson (2003) descreveram trabalhos colaborativos
entre terapeutas ocupacionais, planejadores de tráfego e engenheiros numa tentativa de compreender a acessibilidade aos sistemas de transportes. Eles
utilizaram a perspectiva de uma série de viagens, o que envolve a consideração de todas as etapas no processo de ir do ponto de origem ao destino. Os
terapeutas ocupacionais também utilizaram análises ocupacionais para examinar as etapas envolvidas no uso de transportes públicos em relação às
limitações funcionais apresentadas por pessoas com incapacidades com o objetivo de otimizar a acessibilidade e a capacidade de utilização desse
sistema.
Outro contexto comunitário em que os terapeutas ocupacionais podem dar contribuições são as instituições de vida assistida ou de cuidados crônicos
para idosos. Cooper e Day (2003) descreveram um processo de avaliação pósocupação envolvendo avaliação e recomendações para atender às
necessidades de pessoas com demência e seus cuidadores de folgas por curtos períodos. Suas recomendações enfocavam a promoção de segurança,
autocuidado, orientação no espaço e a qualidade de vida por meio de estratégias como sinalização fácil, controle da temperatura da água para evitar
queimaduras, produtos e dispositivos específicos no banheiro para aumentar a independência e o fornecimento de um roteiro e um jardim terapêutico
para passeios.
Os terapeutas ocupacionais que reconhecem a importância da esfera comunitária na participação de seus clientes com incapacidades também podem
atuar como defensores, promovendo comunidades acessíveis e boas para viver. Os terapeutas ocupacionais podem trazer seus conhecimentos sobre os
padrões e a teoria da acessibilidade a agências ou organizações comunitárias. Os exemplos de defensoria incluem assegurar que locais de votação
sejam acessíveis a pessoas com incapacidades e preparar um guia de acessibilidade para os restaurantes da comunidade. Embora com frequência seja
voluntário, o papel de defensor é um serviço importante para a comunidade e para os cidadãos com incapacidades e é muitas vezes uma extensão dos
papéis de atendimento direto.
A remoção de barreiras pode nem sempre ser possível ao se trabalhar diretamente com clientes. Em alguns casos, se o suporte ambiental não fizer
parte da orientação obrigatória de acessibilidade, pode não ser possível fazer as alterações. Por exemplo, a dispensa de elevadores no ADA permite aos
donos de pequenos negócios que funcionem no segundo andar sem nenhum acesso por elevador, tornando impossível a participação de uma pessoa
com alteração da mobilidade. É papel do terapeuta ocupacional conhecer a legislação e os padrões mínimos vigentes e ajudar o cliente a solicitar as
mudanças. Também é possível identificar barreiras pelo processo de avaliação, para ajudar os clientes a tomarem decisões sobre as maneiras como
podem acessar e utilizar os espaços. Nesse caso, a meta é compreender o ambiente, mesmo que não seja possível a modificação deste.
ESTUDO DE CASO: Terapeuta Ocupacional que Trabalha com um Cliente que Volta para Casa
Gary Lau é um homem de 30 anos que sofreu um traumatismo cranioencefálico fechado em consequência de um acidente com um veículo a
motor. Antes de sua lesão cerebral, Gary trabalhava em tempo integral como engenheiro mecânico. Ele é casado e vive com a esposa; eles não
têm filhos. No passado, ele gostava de participar de atividades sociais com parentes e amigos, de praticar esportes, de trabalhar em marcenaria e
de executar muitas atividades ao ar livre. Gary se considera muito independente, uma pessoa que gosta de correr riscos e que por vezes é
teimosa.
A lesão cerebral resultou em alterações físicas e cognitivas. Depois de cinco meses de terapia intensiva, Gary recebeu alta para ir para casa.
Gary ficou com algumas alterações que afetam negativamente sua capacidade de ser independente em suas AVD. A mais limitante é a hemiplegia
esquerda de Gary. Ele apresenta diminuição do equilíbrio e marcha instável e utiliza uma bengala quadrada (uma bengala de quatro apoios) para
caminhar. Ele não tem movimentos voluntários espontâneos na mão esquerda e não consegue segurar objetos com esta mão. Além da memória
imediata deficiente, ele tem limitações da função executiva, incluindo dificuldade para iniciar tarefas, organização deficiente, dificuldade de
sequenciamento e juízo crítico e de segurança deficientes. Ele apresenta atualmente raciocínio diminuído; ele tem consciência de seus déficits,
mas não tem uma boa percepção de como seus déficits afetam seu desempenho ocupacional.
Atualmente, Gary necessita de assistência em suas AVD e suas AIVD. Ele é independente em muitas tarefas de autocuidado, incluindo vestirse,
utilizar o vaso sanitário e cuidar da aparência (na posição sentada). No entanto, ele tem dificuldade nas transferências para a banheira e precisa de
ajuda para lavar as pernas, os pés e as costas. Ele precisa de ajuda em todas as AIVD, incluindo tarefas de lavanderia, preparo de refeições e
limpeza da casa.
Katya, que trabalha como terapeuta ocupacional em atendimento domiciliar, encontrouse com Gary e sua esposa em sua casa de 1 e ½
pavimento para avaliar o ambiente domiciliar e fazer recomendações de modo a maximizar a independência funcional de Gary em casa. Katya
entrevistou os Lau utilizando a Canadian Occupational Performance Measure (Medida Canadense de Desempenho Ocupacional) (Law et al., 1996)
e, com base em seus resultados, os Lau identificaram as seguintes metas de desempenho ocupacional para Gary: (1) tornarse independente no
banho e (2) conseguir preparar um almoço simples para si durante a semana até sua esposa voltar do trabalho.
Katya escolheu o Housing Enabler 1.0, um questionário de 188 itens que promove uma avaliação confiável e válida da acessibilidade (Iwarsson,
2005; Iwarsson & Slaug, 2001) para avaliar as capacidades funcionais de Gary em relação aos aspectos físicos do ambiente domiciliar dos Lau.
Katya preencheu primeiro o formulário “Analysis of Personal Component of Accessibility,” para identificar as alterações de Gary antes de examiná
las em relação às barreiras ambientais em seu domicílio e sua vizinhança mais próxima (veja Fig. 60.5). Katya passou então a preencher o
formulário “Environmental Component of Accessibility” (http://www.enabler.nu/; itens selecionados são mostrados na figura no site da Internet
W&S). Ela analisou os achados da avaliação considerando o perfil de limitações funcionais de Gary em relação às barreiras ambientais no
domicílio; uma avaliação do ajustamento pessoaambiente. Isso permitiu a ela gerar uma lista dos principais problemas de acessibilidade de Gary.
Por exemplo, o piso acarpetado em toda a casa e os corredores e portas muito estreitos tornavam difícil para Gary manobrar sua bengala por toda
a casa. Além disso, a iluminação da escada era fraca e a casa estava desorganizada, com muitos móveis, tapetes e fios elétricos soltos. Katya
recomendou melhorar a iluminação nas escadas, deslocar móveis que estavam criando obstáculos, remover os tapetes soltos e fixar os fios
elétricos ao assoalho ou às paredes com fita adesiva para criar um ambiente mais seguro e mais acessível.
A avaliação do banheiro e da cozinha revelou diversas barreiras. No banheiro, o vaso sanitário tinha altura padrão; não havia nenhum lugar para
sentar no boxe/banheira; não havia barras de apoio no boxe/banheira ou junto ao vaso sanitário; as torneiras para o controle da temperatura da
água exigiam muita força e eram extremamente difíceis de segurar; não havia um tapete antiderrapante na banheira; um tapete acarpetado muito
grosso ficava no piso fora da banheira; o banheiro tinha uma pia arredondada muito baixa e pequena, sem nenhum espaço para apoio; e o
espelho estava localizado numa altura que só era útil a alguém que ficasse em pé. Katya analisou então a acessibilidade do banheiro em relação
às necessidades de desempenho ocupacional de Gary, que são descritas mais adiante. Essa análise levoua a identificar algumas estratégias de
intervenção.
Desempenho Ocupacional Recomendações/Intervenções para Possibilitar Justificativa para a Intervenção

Segurança e Independência
Banho
Dificuldade nas transferências para entrar e sair da Instalar um banco com encosto para a As pernas do banco passam por sobre
banheira. transferência para a banheira. a lateral da banheira, o que possibilita
Gary estava utilizando um armário de toalhas muito Instalar uma barra de apoio na lateral da a Gary jogar as pernas sobre esta e
instável para ajudálo a se transferir para dentro e para banheira e uma barra de apoio vertical na entrar na banheira sentado, sem ter
fora da banheira. parede ao lado da banheira. de fazer isso de pé.
Colocar um tapete antiderrapante no banheiro Permite a Gary sentarse e tomar um
ou um tapete de borracha com ventosas no banho de chuveiro, o que ajuda a
fundo da banheira. compensar seu equilíbrio alterado.
Acrescentar uma ducha manual. Sentarse num banco no boxe é muito
mais seguro que ficar de pé, o que
ajuda a conservar energia e aumentar
a independência de Gary.
Fácil de utilizar, portátil e torna mais
fácil e mais segura a transferência
para dentro e para fora da banheira.
Muito mais seguro e reduz a chance
de Gary escorregar e cair na banheira
molhada.
Permite que Gary tenha controle
sobre onde vai a água, funciona bem
com o uso de um banco no banho
porque permite se lavar e se enxaguar
com independência.
Preparação das Refeições
Mobilidade: Gary anda pela cozinha com uma bengala Recomendar que Gary utilize um andador de Possibilitar que ele transfira de
de quatro pontas e tem a função da mão esquerda quatro rodas com bandeja/cesta ou um maneira independente e segura itens
alterada; por esta razão, ele tem dificuldade em carrinho de chá. do balcão, do fogão e do refrigerador
transferir itens mais pesados, como alimentos e Considerar a aquisição de potes, panelas e para a mesa e viceversa.
travessas. pratos leves. Possibilitar que ele erga e utilize com
segurança esses utensílios, ao mesmo
tempo que conserva energia.
A altura de instalação dos armários de louça é muito Reduzir a altura dos armários de louça. Permite que Gary tenha fácil acesso e
grande, os utensílios (pratos, copos) são guardados Redistribuir os objetos nos armários para que promove segurança ao pegar objetos.
nas prateleiras superiores. A capacidade de Gary de os itens mais frequentemente utilizados Evita inclinação e extensão
estender os braços acima da cabeça é limitada em estejam em locais de fácil alcance. desnecessárias do corpo.
virtude da diminuição do equilíbrio, marcha instável e Um pegador de cabo longo pode ser utilizado Reduz o risco de quedas ao esticar
diminuição das habilidades motoras finas e grosseiras para pegar itens leves acima da cabeça. excessivamente o corpo (perda do
nos superiores. equilíbrio).
Déficits de memória imediata e da função executiva. Colocar cartaz escrito sobre o fogão dizendo Utilizar estratégias compensatórias
Gary por vezes se esquece das coisas e precisa ser “DESLIGAR O FOGÃO”. para aumentar a independência e a
lembrado de desligar o fogão. Utilizar um despertador como lembrete; segurança.
quando o despertador tocar, isso serve como
pista para desligar o fogão.
Desempenho Ocupacional Recomendações/Intervenções para Possibilitar Justificativa para a Intervenção
Segurança e Independência
Ao preparar uma refeição quando estiver
sozinho em casa, tentar preparar alguma
coisa leve que não exija o uso do fogão (p.
ex., um sanduíche).
Déficits da função executiva Arrumar os ingredientes e colocar os objetos e Compensa os déficits de memória
os itens que Gary utiliza com maior frequência imediata e aumenta a independência.
em uma única área (no armário, na geladeira).
Marcar as gavetas e os armários com
etiquetas para que Gary saiba exatamente
onde olhar para pegar os utensílios de cozinha
e ingredientes de que necessita.
Gary e sua esposa poderiam redigir instruções
passo a passo para os itens comumente
preparados e colocar essas instruções em
sacos plásticos transparentes, de modo que
Gary possa utilizar um marcador que possa
ser apagado para riscar as etapas à medida
que elas são completadas.
Gary apresenta diminuição da segurança e da independência no preparo de refeições por causa dos déficits cognitivos e físicos. Ao avaliar o
ambiente da cozinha, Katya pôde observar que algumas características físicas não se ajustavam bem a Gary por causa de suas atuais limitações
funcionais. A cozinha na casa de Gary é muito pequena e desorganizada e tem um espaço de bancada muito limitado.
Katya discutiu com Gary e sua esposa suas recomendações quanto às modificações do ambiente. Embora a condição de Gary possa melhorar,
algumas das modificações foram consideradas essenciais para a segurança. Gary e sua esposa realizaram as modificações ambientais
recomendadas. Katya encontrouse com Gary e sua esposa e treinou ambos no uso seguro de todas as modificações do domicílio. Em
consequência dessa intervenção no ambiente, Gary fez alguns avanços em seu desempenho ocupacional. Gary aumentou a independência e
melhorou a segurança nas atividades de banho e consegue preparar uma refeição simples com independência. Ele depende menos de sua
esposa para ajudálo nessas atividades. Gary apresenta melhores escores de satisfação e desempenho na Medida Canadense de Desempenho
Ocupacional, ainda que suas capacidades pessoais (cognição, força e amplitude de movimento) não tenham se alterado ao longo desta
intervenção. Gary e sua esposa estão satisfeitos com sua maior independência e expressaram sua satisfação com o tempo extra de que dispõem
agora para atividades familiares em vez das atividades de autocuidado.
Fig. 60.5 Housing enabler: Análise do componente pessoal da acessibilidade (ou ajustamento pessoaambiente) (de Iwarsson & Slaug, 2001. Impresso
com permissão).
ESTUDO DE CASO: Consultoria de Terapia Ocupacional a um Centro Comunitário
A Eficácia das Modificações do Ambiente Físico
Um centro comunitário de uma pequena comunidade urbana solicitou que um terapeuta ocupacional se unisse à equipe de projeto para a reforma
que vai ocorrer no centro. O centro atende pessoas idosas, pessoas com incapacidades, pais solteiros, famílias de baixa renda, imigrantes recém
chegados e o público em geral. Os programas e as atividades incluem um programa comunitário de alimentação, aulas de preparação para o
emprego, programas de artes e atividades manuais, cinema noturno e programas de dança, grupos de exercício, palestras sobre vida saudável e
aconselhamento.
A construção atual é um velho edifício de dois andares em que uma rampa muito inclinada foi acrescentada ao edifício, um banheiro “acessível”
que não é totalmente acessível, corredores com 80cm de largura, poucas janelas e muitos outros problemas. O centro recebeu uma grande
doação financeira de uma fundação para a construção de um novo edifício. A equipe de projeto vai ter a oportunidade de decidir a melhor
localização para o novo prédio e as melhores características de projeto. Os recursos foram fornecidos condicionalmente, dado que essa instalação
vai ser uma vitrine para o modelo universal.
A equipe de projeto fornece o conhecimento especializado sobre projetos, ao passo que os usuários do centro fornecem um conhecimento real
de suas necessidades e de seus desejos para o melhor projeto funcional. Muitos arquitetos não compreendem plenamente as necessidades
funcionais de pessoas com incapacidades e valorizam o conhecimento e as habilidades dos terapeutas ocupacionais nessa área.
Por esse ser um edifício público, a terapeuta ocupacional fará inicialmente uma análise conceitual dos clientes que vão utilizar o edifício,
incluindo sua faixa etária, suas capacidades gerais e seus desafios funcionais e como eles utilizarão o edifício. A terapeuta ocupacional vai utilizar
sua habilidade em entrevista e pesquisa para estabelecer grupos de estudo com os clientes da construção existente (os especialistasusuários)
para determinar suas necessidades e seus desejos em relação ao novo prédio. Os membros da equipe de projeto vão frequentar o grupo de
estudo para ouvir diretamente os especialistasusuários. A terapeuta ocupacional vai combinar as informações dos especialistasusuários a seu
conhecimento sobre capacidades e incapacidades e sobre os problemas de acesso, e vai compartilhar a síntese com a equipe de projeto. A
terapeuta ocupacional vai trabalhar com a equipe de projeto ao longo de todo o processo e vai ajudar na escolha do local, na disposição do edifício
e nas escolhas de espaço, materiais e cores. A escolha do local, por exemplo, deve considerar se o transporte pode ser acessado com maior
facilidade. A terapeuta ocupacional pode ajudar a identificar as melhores características dimensionais para os grupos de usuários e auxiliar a
seleção específica de tecnologias de assistência.
Perguntas
1. Descreva papéis e áreas de especialização da terapia ocupacional para esse estudo de caso.
2. Quais são as questões específicas que a terapeuta ocupacional vai querer assegurar que sejam abordadas?
A pesar das constantes solicitações de terapeutas ocupacionais e outros profissionais para as modificações ambientais que promovem a
independência e o desempenho ocupacional em domicílios, escolas, locais de trabalho e na comunidade em geral, as evidências que
demonstrem a eficácia dessas modificações ainda estão evoluindo. As evidências disponíveis tratam de modificações domiciliares relacionadas a
resultados de prevenção de quedas, redução da carga sobre os cuidadores e a otimização da produtividade e da participação, principalmente no
ambiente domiciliar.
Prevenção de Quedas e Lesões
Duas revisões tratam de intervenções para a prevenção de quedas de idosos (Gillespie et al., 2003; McClure et al., 2003) e uma revisão aborda
modificações domiciliares visando à prevenção de lesões em crianças, na população em geral e em adultos idosos (Lyons et al., 2003). Todas essas
revisões sistemáticas sugerem que a redução dos riscos domiciliares pode ser mais eficaz para idosos com histórico de quedas. Ainda não há
evidências suficientes para confirmar a redução de riscos domiciliares na prevenção de lesões. Os riscos domiciliares podem ser um foco único da
intervenção de prevenção de quedas ou, mais comumente, podem fazer parte de uma intervenção multifatorial maior.
Redução da Carga dos Cuidadores
Grande parte da literatura relativa à eficácia das modificações ambientais para reduzir a carga dos cuidadores estuda os cuidadores de pessoas com
demência. O Environmental SkillBuilding Program (ESP), descrito por Gitlin e Corcoran (2005), é uma intervenção estruturada que envolve o
trabalho em colaboração com os cuidadores de pessoas com demência que moram em suas próprias casas. A intervenção inclui instruções,
modificações ambientais e treinamento de habilidades dos cuidadores. O foco ambiental inclui uma avaliação dos riscos domiciliares e as
recomendações quanto ao uso de equipamentos como dispositivos para o banheiro, modificações na iluminação e instalação de sistemas de
interfone e de comunicação. De modo geral, o programa ESP resultou em melhorias tanto para os pacientes como para os cuidadores. Por exemplo,
a intervenção por três meses ocasionou a redução do declínio das AIVD nos pacientes, ao mesmo tempo que cuidadores experimentaram menos
aborrecimentos e as cuidadoras relataram níveis mais altos de eficácia pessoal (Gitlin et al., 2001). O estudo de seis meses observou redução do
estresse e da carga subjetiva sobre os cuidadores e a redução de comportamentos de aborrecimento (Gitlin et al., 2003). Um acompanhamento por
doze meses demonstrou melhora da afetividade nos cuidadores, tendências para a manutenção das habilidades e menos problemas de
comportamento nos participantes do grupo de trabalho (Gitlin, Hauck, Dennis & Winter, 2005).
Otimizando a Participação e a Produtividade
Crescem as evidências em apoio à relação entre ambientes físicos e a participação nos ambientes domiciliares, comunitários e de trabalho para
pessoas que sofreram lesões medulares e lesões cerebrais traumáticas (Richards et al., 1999; Whiteneck, Gerhardt et al., 2004; Whiteneck, Meade
et al., 2004). Embora os ambientes físicos não sejam os únicos fatores ambientais que influenciam a participação, fatores como transporte e acesso
aos edifícios públicos influenciam claramente a participação e a produtividade.
Aumentam as evidências quanto à eficácia das modificações domiciliares para a promoção do desempenho ocupacional. Por exemplo, Gitlin, Miller
e Boyce (1999) verificaram que reformas no banheiro ocasionaram melhoras significativas no banho, na execução das AVD e nas transferências.
Stark (2004) verificou que os escores de desempenho ocupacional autorrelatados melhoraram após uma intervenção que envolveu modificações
domiciliares para abordar barreiras ambientais no domicílio de idosos. Fänge e Iwarsson (2005) verificaram que, embora a dependência geral nas
AVD não se modificasse em consequência das modificações domiciliares, a dependência no banho melhorou efetivamente, assim como a percepção
dos participantes quanto à facilidade de uso do ambiente domiciliar.
Também foram identificadas barreiras à realização das modificações domiciliares. Mais especificamente, os custos associados às modificações
domiciliares podem ser proibitivos para alguns participantes (Pynoos & Nishita, 2003). Lysack e Neufeld (2003) identificaram que pessoas que
recebem benefícios previdenciários tiveram menos recomendações quanto às modificações domiciliares e aos dispositivos de assistência do que as
pessoas que recebem benefícios privados. Os terapeutas precisam estar atentos a essas barreiras e às estratégias que podem ser utilizadas para
abordálas. Stearns e colaboradores (2000), por exemplo, sugeriram que modificações domiciliares resultaram em redução dos gastos com o
Medicare.
Apesar de alguns esforços para avaliar a aplicação das recomendações para modificações nos locais de trabalho (p. ex., Goodman et al., 2005),
as evidências disponíveis são limitadas para demonstrar a eficácia de modificações do local de trabalho para o aumento da produtividade ou do
desempenho no trabalho.
Parece haver menos evidência disponível para demonstrar a eficácia de tornar os locais comunitários acessíveis a pessoas com diferentes graus
de capacidades. Por exemplo, embora tenham sido descritos os princípios do modelo universal, existem menos publicações demonstrando a eficácia
de resultados do modelo universal na participação social, no lazer ou na comunidade. Acumulamse agora algumas evidências a respeito da
acessibilidade em espaços públicos e estão surgindo estratégias quanto à melhor maneira de avaliar a acessibilidade (Meyers et al., 2002; Thapar et
al., 2004). A perspectiva dos usuários (centrada no cliente) e o uso de modelos teóricos que incluem fatores de participação (como o ICF), e não o
levantamento de características ambientais, fornecem informações mais significativas e são recomendados. Como o modelo universal e o ADA são
iniciativas relativamente recentes, devem ser feitas pesquisas para avaliar o valor da melhoria do acesso para todos os domicílios, locais de trabalho
e a comunidade em geral.
Orientações para Pesquisas Futuras
No caso de terapeutas ocupacionais que estejam interessados em produzir novas evidências relacionadas à eficácia das modificações do ambiente
físico, muitas áreas necessitam de pesquisas adicionais. Em primeiro lugar, nós precisamos saber se as modificações ambientais fazem diferença em
áreas de desempenho que sejam importantes para nossos clientes. Além disso, enquanto se acumulam as evidências relativas às modificações
domiciliares, dispõese de menos evidências de suporte às modificações ambientais em locais de trabalho, escolas e ambientes comunitários. Com a
implantação dos princípios do modelo universal, surgirá a oportunidade de exploração dos efeitos do modelo sobre o desempenho ocupacional e a
participação.
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FUTURAS
Os ambientes físicos podem criar barreiras ou proporcionar suporte necessário para possibilitar um desempenho ocupacional ótimo. Os terapeutas
ocupacionais têm considerável experiência e êxito com intervenções que tornam os domicílios mais acessíveis e apoiam o melhor desempenho
ocupacional dos clientes. Como profissão, nós demonstramos liderança na abordagem de fatores ambientais que influenciam a participação de pessoas
com incapacidade em suas atividades diárias por meio dos serviços que nós prestamos em escolas, comunidades e ambientes de locais de trabalho.
Atualmente, mais pessoas com incapacidades conseguem ir para a escola, retornar ao trabalho e participar de sua comunidade mediante os esforços
feitos por terapeutas ocupacionais para reduzir as barreiras ambientais e obter recursos ambientais. Para alcançar essa liderança, é fundamental que os
terapeutas ocupacionais mantenham um sólido conhecimento operacional a respeito da legislação básica sobre os direitos de pessoas com
incapacidades, códigos de edificação, iniciativas de modelo universal e orientações sobre acessibilidade que possam melhorar a participação integral e
a capacitação de pessoas com incapacidades.
1. Muitos terapeutas ocupacionais passam muito tempo envolvidos em modificações domiciliares e as muitas frustrações que as acompanham,
incluindo a falta de recursos financeiros. Talvez o terapeuta ocupacional pudesse defender também moradias visitáveis na região, de modo que
houvesse menos necessidade de tantas modificações domiciliares. É este um papel dos terapeutas ocupacionais?
2. Embora os terapeutas ocupacionais possam ser capazes de identificar modificações domiciliares que promoveriam o desempenho ocupacional
para um cliente, as limitações de recursos financeiros podem constituir barreiras significativas. Como podem os terapeutas ocupacionais assegurar
que não sejam impedidos de fornecer as melhores recomendações para os clientes devido às limitações percebidas ou reais de recursos
financeiros?
3. Os princípios do modelo universal foram descritos na literatura e os terapeutas ocupacionais podem dar orientações para sua implantação em
edifícios e espaços públicos. Como podemos avaliar a eficácia desse tipo de serviço para justificar nosso envolvimento?
4. Pense no continuum hierárquico de seu próprio ambiente pessoal. Quais são alguns de seus ambientes próximos e distantes? Se você subitamente
se visse incapaz de acessar esses ambientes com independência, como isso afetaria sua vida?
5. Pense em seu ambiente domiciliar atual. Se você fizesse uso de uma cadeira de rodas manual, você ainda seria capaz de morar em seu domicílio
atual? Que novas limitações você enfrentaria? E se você utilizasse uma cadeira motorizada ou um triciclo? Que adaptações precisariam ser feitas?
Você seria capaz de continuar a executar com independência suas ocupações significativas?
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Adaptive Environments Center: http://www.adaptenv.org
American Printing House for the Blind (provides materials, alternative media, tools, and resources for individuals who are blind or visually impaired):
http://www.aph.org/
Americans with Disabilities Act: http://www.usdoj.gov/crt/ada/adahom1.htm
Americans with Disabilities Act Document Center: http://janweb.icdi.wvu.edu/kinder/
Centre for Accessible Environments, UK: http://www.cae.org.uk/
Center for Universal Design at North Carolina State University: http://www.design.ncsu.edu:8120/cud/
Enforcement Guidance: Reasonable Accommodation and Undue Hardship Under the ADA: http://www.eeoc.gov/policy/docs/accommodation.html
Home Modification and Maintenance Information Clearing House in Australia: http://www.homemods.info/
Job Accommodation Network (JAN): www.jan.wvu.edu
IDEA Center at State University of New York: http://www.ap.buffalo.edu/idea/Home/index.asp
National Centre on Accessibility (promotes access for people with disabilities in recreation): http://www.ncaonline.org
Paths to Equal Opportunity, Government of Ontario: http://www.equalopportunity.on.ca/eng_g/index.asp
U.S. Architectural and Transportation Barriers Compliance Board (a federal agency committed to accessible design): www.accessboard.gov/
Tecnologia Assistencial e Mobilidade na
Cadeira de Rodas
MARY ELLEN BUNING
Sumário
Tecnologia de Assistência: Tecnologia para Possibilitar a Atividade e a Participação
O Modelo HAAT
Tratamento Centrado no Cliente
Equipes Multidisciplinares
A Avaliação da Tecnologia de Assistência (TA)
Soluções da Tecnologia de Assistência
Postura
Mobilidade
Comunicação
Manipulação
Sensibilidade
Cognição
Personalização e Integração das Soluções de TA
Pagando por Soluções de TA
Estudo de Caso: Fazendo um Computador Trabalhar para Ted
Conclusão
1. Explicar como as metas do cliente estimulam a seleção da tecnologia de assistência e seu uso
para possibilitar a ocupação e a participação.
2. Descrever os dispositivos de tecnologia de assistência com base em sua capacidade de ajudar
as pessoas a compensarem os desafios ao desempenho ocupacional.
3. Descrever como o conhecimento do desempenho ocupacional ajuda a identificar e otimizar a
interface ser humanotecnologia.
TECNOLOGIA DE ASSISTÊNCIA: TECNOLOGIA PARA POSSIBILITAR A ATIVIDADE
E A PARTICIPAÇÃO
A tecnologia de assistência (TA) é uma abordagem multidisciplinar que ajuda as pessoas a desenvolverem
técnicas compensatórias para se dedicarem às atividades importantes para elas. Os terapeutas ocupacionais que
se especializam em tecnologia de assistência utilizam o conhecimento sobre a ocupação humana, a cinesiologia e
biomecânica, a percepção e a teoria do aprendizado e as habilidades de análise de atividades e conservação de
energia para ajudar as pessoas a fazerem o que elas desejam fazer. Os terapeutas ocupacionais orientam os
clientes quanto à seleção de soluções de TA e em sua integração à vida cotidiana. Eles enfatizam a atividade e a
participação, e não apenas a tecnologia. Um conhecimento abrangente sobre a ocupação humana é um recurso
valioso numa equipe de TA.
Embora a TA seja uma área relativamente nova da prática da terapia ocupacional, tecnologias baseadas em
microprocessadores já são componentes familiares e úteis nas rotinas diárias e na produtividade pessoal.
Conceitos como armazenamento e envio de dados pela Internet, sinalização de portas de garagem por frequência
de rádio e envio de dados com feixes infravermelhos em um dispositivo pessoal digital (personal digital assistant
– PDA) são comuns hoje em dia. As tecnologias são uma parte essencial da vida cotidiana e podem ser utilizadas
para ajudar as pessoas com deficiências. Mesmo quando não apresentam habilidades de TA, os terapeutas
ocupacionais devem reconhecer quando um cliente pode se beneficiar da TA e efetuar o encaminhamento
apropriado.
O Modelo HAAT
Um engenheiro e um terapeuta ocupacional criaram o modelo Tecnologia de Assistência e Atividade Humana
(Human Activity and Assistive Technology – HAAT) para explicar e orientar a avaliação e o fornecimento de
serviços de TA (Cook & Polgar, 2008) (Fig. 61.1). Fundamentado na teoria geral dos sistemas, na qual a
alteração de um elemento acarreta consequências em outro elemento, o modelo HAAT representa o desempenho
como uma interação entre a pessoa, suas capacidades, a TA e o ambiente (American Occupational Therapy
Association, 2002; Cook & Polgar, 2008).
O desejo do cliente ao se dedicar às ocupações é, com frequência, o ponto de partida para uma avaliação de
TA. O contexto inclui os atributos físicos do ambiente, como temperatura e umidade (que afetam o desempenho
da tecnologia), e os atributos sociais e culturais, que são tanto externos como internos à pessoa (que afetam as
expectativas e a tolerância em relação à tecnologia). No contexto escolar, por exemplo, os estudantes precisam
responder perguntas e trabalhar com outros estudantes na sala de aula e desejam conversar com amigos na
lanchonete e depois das aulas. Contextos diferentes exigem diferentes tipos de comunicação e podem tornar
necessários produtos de características específicas para atender aos desejos de participação e aceitação do
cliente. Para identificar as características necessárias em um dispositivo TA é importante conhecer os contextos,
as ocupações e os pontos fortes da pessoa (capacitadores intrínsecos) e as falhas no desempenho. Ao dar suporte
ao desempenho, o dispositivo de TA serve como um “capacitador extrínseco”. Por exemplo, um sintetizador de
texto para a fala, quando adicionado a um computador, possibilita o uso do computador por um cliente com
deficiência visual ou transtorno de aprendizado. Habilidades e capacidades de desempenho sem alterações (ouvir
e recordar) são recrutadas e utilizadas em combinação ao computador adaptado.
O modelo HAAT descreve a interação entre os quatro componentes de um dispositivo de TA. A interface ser
humanotecnologia é o meio pelo qual o cliente interage com o dispositivo – para fornecer ou receber
informações, ou ambos. Um teclado e um monitor de computador são exemplos de interfaces comuns entre seres
humanos e a tecnologia. O processador utiliza o estímulo do usuário (p. ex., pressionar um controle de alavanca)
e segue as instruções ou o programa (p. ex., o computador da cadeira de rodas) para produzir uma atividadefim
(p. ex., o movimento impulsionado pelo motor na direção em que a alavanca é pressionada). A atividadefim dos
dispositivos TA vai desde dizer palavras selecionadas por fala digitalizada até tocar uma música num CD em
resposta à ativação de um botão no controle remoto. Alguns dispositivos TA apresentam uma interface
ambiental. Este fator detecta informações externas, as interpreta e as envia de volta ao ser humano pela interface
deste com a tecnologia. Um escaneador de páginas que converte um texto impresso em papel em texto de
computador para ser ouvido por meio do sintetizador de fala e uma bengala ultrassônica que detecta obstáculos
para uma pessoa sem visão constituem exemplos de interfaces ambientais.
Fig. 61.1 O modelo HAAT representa todos os fatores do sistema que precisam ser considerados para uma
intervenção de tecnologia de assistência bemsucedida.
Tratamento Centrado no Cliente
O desejo de uma ocupação dotada de significado facilita a motivação e o potencial de uso bemsucedido de um
dispositivo de TA. A experiência positiva de uso da TA para execução de ocupações valorizadas abre, muitas
vezes, caminho para a consideração de outras formas de TA. Por exemplo, o estímulo para comparecer a um
jogo de beisebol na nova cadeira de rodas motorizada pode levar naturalmente ao desejo de conversar a respeito
de times ou de estatísticas de jogos. Essa experiência pode levar a pessoa que não fala a buscar um dispositivo de
comunicação aumentada ou alternativa (CAA) para aumentar sua capacidade de participação. O investimento de
tempo e esforço no uso de um dispositivo de TA dá retorno quando o cliente se torna ainda mais motivado para a
atividade e a participação.
Equipes Multidisciplinares
Por terem grande experiência na análise do desempenho e da atividade dos seres humanos, os terapeutas
ocupacionais se envolvem em muitos aspectos da prática da TA. Todavia, os terapeutas ocupacionais não são
especialistas nas áreas de audição, fala e linguagem, educação especial ou engenharia. Equipes
multidisciplinares com especialização abrangente levam os clientes ao sucesso. Por exemplo, um fonoaudiólogo
está mais bem preparado para dar apoio a uma pessoa que esteja aprendendo a se comunicar com um dispositivo
CAA ao trabalhar com um terapeuta ocupacional que ajuda a identificar o melhor método de seleção e o
posicionamento ótimo do dispositivo. As habilidades técnicas dos engenheiros são úteis para a personalização ou
a integração de uma ou mais soluções tecnológicas. Uma equipe multidisciplinar dispõe de mais habilidades para
a resolução de problemas ao atender às necessidades do cliente. Dependendo da idade e das necessidades de
atividade e participação do cliente, a equipe pode incluir o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o professor de
educação especial, o fornecedor de tecnologia de reabilitação, o engenheiro de reabilitação e/ou o consultor de
reabilitação profissional.
A Avaliação TA
A avaliação do terapeuta ocupacional aborda a interface pessoatecnologia e a informação sobre a atividade para
apoiar o engajamento nas ocupações desejadas. A avaliação do terapeuta ocupacional identifica as habilidades e
os padrões de desempenho necessários para o controle eficiente do dispositivo TA e/ou a individualização da
informação sobre sua atividade.
Como os clientes utilizam a TA em diversos ambientes, como escola, ambiente de trabalho, domicílio ou
comunidade, os processos de avaliação variam. Em geral, um dos membros da equipe orienta o cliente durante o
processo e a entrevista acerca de suas metas de atividade, dos ambientes em que ele vai funcionar e de seus
desafios físicos, sensoriais ou de aprendizado. Esse papel de liderança no processo de avaliação é ideal para o
terapeuta ocupacional. No caso de uma criança ou de um adulto que não fale, membros ou representantes da
família participam ativamente da avaliação. O terapeuta revisa os relatórios dos especialistas responsáveis pelo
encaminhamento, caso estejam disponíveis, em busca de dados da história e do prognóstico ou de precauções ou
resumos dos pontos fortes e das capacidades do cliente e determina então se há necessidade de informações
adicionais. O terapeuta identifica os outros membros da equipe que o cliente precisa conhecer. Em colaboração
com o cliente, o terapeuta resume as necessidades identificadas e esboça um programa de uso da TA para atender
a essas necessidades.
O terapeuta elabora então um processo para avaliação mais detalhada das necessidades do cliente e começa a
identificar categorias de soluções de TA. Por exemplo, se o cliente for um aluno da quinta série que está se
esforçando para desenvolver habilidades da linguagem escrita, o terapeuta pode pensar em um teclado, sabendo
que este será uma estratégia importante para a comunicação escrita por toda a vida. As opções a serem
consideradas podem variar de um computador de mesa a um processador de palavras portátil e de baixo custo
(Fig. 61.2). Um cliente com esclerose lateral amiotrófica também pode ter dificuldades com a escrita. Nesse
caso, o conhecimento sobre a doença e sua evolução rápida por parte do terapeuta o leva a considerar um
dispositivo com mais características. O cliente com esclerose lateral amiotrófica poderá inicialmente utilizar um
teclado, mas logo vai precisar de outra interface tecnológica, como um aparelho de interruptor único para gerar o
texto, e finalmente de um meio de converter esse texto em informação de voz.
Ao se considerar a variedade de opções de TA, é útil o princípio designado como hierarquia de acesso, que
aconselha o uso mínimo de tecnologia necessário para a execução da tarefa (Schmitt, 1992). Soluções mais
simples são aprendidas mais facilmente, custam menos e têm menos elementos que possam funcionar mal, e
ainda assim resultam na atividade desejada pelo cliente.
Fig. 61.2 Um AlphaSmartTM é um exemplo de processador de palavras portátil barato com características de
adaptação. Ele envia texto a um computador para ser impresso e salvo.
A Interface PessoaTecnologia
Como adultos no mundo tecnologicamente sofisticado, nós conhecemos muitas das maneiras pelas quais as
pessoas controlam dispositivos: teclados, botões, mouses de dois ou três botões, barras deslizantes, botões de
apertar, interruptores de pino, comandos de voz, telas de toque e outros mais. Quando bem desenhados, esses
controles se ajustam à mão ou ao dedo, fornecem uma resistência suficiente para aumentar o controle e
proporcionam retroalimentação que permite ao usuário conhecer os resultados. Nós reconhecemos um produto
bemelaborado porque ele exige um mínimo de esforço para o uso bemsucedido. A fabricação de produtos para
uso fácil e eficaz pelo maior segmento possível da população é denominada modelo universal (Center for
Universal Design, 1997). Por exemplo, um telefone celular de modelo universal teria teclas maiores e um visor
maior, o que o tornaria utilizável por pessoas mais idosas e por aquelas com alguma deficiência na visão ou no
controle motor, assim como pelo usuário típico.
A interface pessoatecnologia, designada frequentemente como interface de usuário (IU), é fundamental para
o processo de TA e constitui uma maneira valiosa de categorização das soluções de TA (Cook & Hussey, 2002).
A IU inclui os meios de informação e também o tipo de retroalimentação ou resposta ao usuário.
MODIFICAÇÕES DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO: SELEÇÃO DIRETA E INDIRETA. Um usuário que tenha um
bom controle motor pode escolher entre as opções disponíveis e não há necessidade de qualquer modificação.
Isso é descrito como seleção direta. Quando os requisitos da seleção direta estão comprometidos, todo o esforço
possível é feito para permitir a seleção direta pelo uso de intensificadores de controle ou de desempenho (Cook
& Hussey, 2002). Estes são dispositivos de baixa tecnologia ou de posicionamento que aumentam ou ampliam o
controle motor. A seleção indireta é utilizada somente como último recurso, em função da ineficiência da espera
pelo exame e do alto custo cognitivo. A Tabela 61.1 fornece mais informações a respeito desses três tipos de
interfaces de usuário.
Selecionar a partir de uma lista de opções exige menor controle motor, mas requer maior demanda cognitiva.
Utilizar a lista de opções envolve prever a apresentação de uma opção e a ativação da tecla no momento exato de
sua seleção, juntamente com a capacidade intelectual de se construir sistematicamente uma palavra ou frase ou
escolher o caminho a ser percorrido. Quando é necessária uma seleção, os terapeutas ocupacionais devem
explorar métodos para aumentar a eficiência, como apresentar as opções pela ordem de frequência de uso ou o
uso de predição para poupar toques no teclado (Angelo, 1996, 2000). Uma única tecla é colocada num local em
que o cliente possa ativála com uma das mãos ou dos membros superiores, o queixo, o pé, o joelho ou o piscar
de um olho. O terapeuta ocupacional identifica o sítio de controle ideal no corpo, escolhe o tipo de mecanismo
ativador que o complementa e fixa o mecanismo para otimizar a ativação. Os mecanismos de ativação variam
em muitos parâmetros. Por exemplo, um interruptor pequeno e sensível é selecionado para ativação por um
único dedo de uma pessoa com esclerose múltipla em estágio terminal e um interruptor resistente e brilhante é
escolhido para ativação pela mão ou pelo pé de um préescolar com movimentos atetoides bruscos.
TABELA 61.1 MÉTODOS PARA O CONTROLE DE DISPOSITIVOS DE TECNOLOGIA DE ASSISTÊNCIA
Interface com o Descrição Exemplos Exige
Usuário
Escolha direta O usuário escolhe as opções desejadas em Teclado de Estabilidade,
uma lista com todas as opções (o conjunto computador alcance, controle,
de seleção) possíveis. Agenda força, controle de
telefônica um dedo ou de
Apertar o um segmento do
número do corpo para uma
canal de TV escolha precisa
Intensificadores Um item que facilita o uso de uma parte do Posicionar um Observação de que
do controle corpo que poderia fazer uma escolha teclado sobre um segmento do
direta caso capacitada. um cavalete corpo apresenta
ou uma
algumas das
plataforma
habilidades
Suporte
necessárias para
móvel para
antebraço ou a escolha direta,
braço porém não todas
Bastão para a elas
boca/digitação
Escolha indireta O usuário recebe subconjuntos de todo o Apertar Uma parte do
conjunto para escolha. Os subconjuntos repetidamente corpo com
são apresentados em sequência. O o botão de movimento
“avançar o confiável e
usuário espera até que seja apresentada a
canal” até passível de
opção desejada e então a escolhe, chegar ao repetição
acionando uma tecla; também denominado canal
busca. desejado
Alfabeto Colocação de uma
oferecido em tecla única que
subgrupos de facilite a precisão
cinco letras A capacidade
com opções cognitiva de prever
para números e acionar e
e pontuação planejar uma
sequência de
etapas
MODIFICAÇÕES DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO: PROPORCIONAL E DIGITAL. Outra característica em que as
interfaces pessoatecnologia variam referese à tecnologia de sinalização ou de controle que a interface utiliza.
Pessoas com bom controle motor têm sucesso no uso de controles proporcionais. A alavanca de acionamento
da cadeira de rodas típica é proporcional, com a velocidade e a direção interligadas, de modo que, quanto mais a
alavanca é empurrada, mais rápido a cadeira se move. A redução da pressão torna o movimento mais lento. Para
pessoas sem controle motor preciso, usase um controlador digital ou por microprocessador. A velocidade é
preestabelecida e o usuário escolhe somente a direção.
MODIFICAÇÕES DO SISTEMA DE RESPOSTA: USO DE SENSORES ALTERNATIVOS. Quando os clientes
apresentam limitações sensoriais, tornase necessário modificar a resposta do sistema. Assim como dispositivos
vibratórios ou luminosos podem substituir o som de campainhas, despertadores e alarmes de incêndio, também
visores de texto para fala ou em braile podem substituir a leitura de um texto num monitor de computador. A TA
é um recurso poderoso para inclusão, emprego e orientação de pessoas com alterações sensoriais, como no caso
de telefones de texto combinados a operadores retransmissores que possibilitam aos clientes desprovidos de
audição telefonar para qualquer pessoa.
A Resposta de Atividade
Os terapeutas ocupacionais têm afinidade com a TA porque a resposta de atividade do dispositivo possibilita que
as pessoas se dediquem às ocupações. Como ilustração, considere o valor do acesso alternativo a computadores
que dispense o teclado e o mouse para uma pessoa com tetraplegia C4. A solução de TA poderia ser o
reconhecimento de voz ou o código Morse enviado por uma tecla acionada pelos atos de sugar e soprar ou um
mouse direcionado pela cabeça em combinação com um teclado na tela. Qualquer que seja a solução escolhida, a
TA restaura a comunicação escrita para qualquer finalidade em ambientes ocupacionais. O uso do computador
possibilita o envio de emails a amigos e familiares, escrever sobre a vida num blog ou redigir material de
propaganda e participar pela rede interna de projetos de trabalho no escritório. A restauração da comunicação
escrita dá suporte ao cliente nos papéis de amigo, membro da família e funcionário.
SOLUÇÕES DA TECNOLOGIA DE ASSISTÊNCIA
Há muitas soluções de TA, e produtos novos ou atualizados surgem continuamente. Por serem modificadas com
frequência, as soluções de TA são discutidas aqui por categorias, juntamente com as orientações gerais para seu
uso.
Postura
O corpo efetua continuamente a contração de músculos para manter a postura e possibilitar a atividade
ocupacional. Além disso, uma pessoa modifica automaticamente a postura corporal para aliviar a pressão, se
reequilibrar e se estabilizar, assumir uma posição de maior conforto e melhorar a função. Muitas ocupações
ocorrem na posição sentada, e ficar sentado é a única opção para pessoas que se utilizam de cadeiras de rodas.
Avaliando as Necessidades de Sentar
Muitos profissionais acreditam equivocadamente que um cliente com boa postura sentada o faz com o tronco na
vertical e 90o de flexão nos quadris, joelhos e tornozelos. Esta é uma postura que muitas pessoas não toleram –
ou não toleram por muito tempo. Um cliente forçado pelo modelo de uma cadeira de rodas ou sistema de sentar a
permanecer continuamente numa só posição vai se sentir desconfortável e incapaz de se reposicionar para
tarefas.
Uma avaliação física motora torna possível a observação ou a verificação do seguinte:
Capacidade de transferência e equilíbrio sentado
Simetria e amplitude de movimentos bilaterais na coluna e na pelve:
É preciso se adaptar a uma assimetria ou deformidade fixa, enquanto uma assimetria flexível deve ser
corrigida para evitar seu agravamento.
Sinais de pressão ou lesão sobre proeminências ósseas da pelve
Tônus muscular, presença de reflexos primitivos e outros fatores que afetam o sentar:
A diminuição da amplitude de movimento nos quadris afeta o ângulo do assento para as costas.
Músculos isquiotibiais encurtados afetam diretamente o ângulo do dispositivo de descanso do pé.
A Tabela 61.2 apresenta alguns exemplos de metas para sentarse.
Sentandose para o Tratamento dos Tecidos Moles
Pessoas com perda da sensibilidade ou sem capacidade de se reposicionar estão em alto risco de úlceras de
pressão. Além da isquemia, as causas das úlceras de pressão incluem as forças de cisalhamento criadas pelo
deslizar, por calor e umidade, má nutrição e alterações de tecidos moles relacionadas à idade. A prevenção das
úlceras de pressão é muito mais barata do que seu tratamento; o tempo perdido até a cicatrização também é uma
consideração (Allman, Goode, Burst, Bartolucci & Thomas, 1999). Almofadas redutoras de pressão
adequadamente selecionadas (em vez de uma espuma de baixo custo) reduzem a incidência das úlceras de
pressão (Brienza, Karg, Geyer, Kelsey & Trefler, 2001; Conine, Herschler, Daechsel, Peel & Pearson, 1994). As
características da almofada devem ser comparadas aos fatores de risco de um cliente. O ajuste do apoio para os
pés, dos apoios para os braços e do ângulo do assento também redistribuem a pressão.
TABELA 61.2 EXEMPLOS DE METAS PARA SENTARSE
Estrutura Função Atividade e Participação
Reduzir o potencial de deformidade ou Aumentar a tolerância a ficar Promover maior participação
retardar sua evolução sentado para as atividades na comunidade
Prevenir úlceras de pressão por meio Diminuir a dor, possibilitar o uso Apoiar a produtividade pessoal
da distribuição da pressão máxima da postura sentada, nos estudos ou no emprego
sobre áreas maiores de tecido mole aumentar o conforto e o bem
estar
Manter a função dos órgãos vitais Orientar a cabeça para obter Aumentar ao máximo a
informação visual independência nas
atividades de transferência e
autocuidado
O mapeamento da pressão é uma tecnologia que visa estimar a pressão na interface criada pela gravidade. Um
cobertor fino com sensores de pressão ligados a um computador é colocado entre o cliente e a superfície do
assento. O computador mostra os dados de pressão e o profissional utiliza esses dados para estimar o risco de
úlceras de pressão (Brienza et al., 2001; Conine et al., 1994). O mapeamento dos dados promove a comparação
entre as almofadas para um cliente específico. Um mapa de pressão não mensura as forças de cisalhamento, o
calor, a umidade ou a estabilidade postural, e esses fatores também precisam ser considerados.
Sentandose para Dar Apoio à Pelve
Para alguns clientes a estabilização da pelve em alinhamento ótimo é essencial para o funcionamento. As
almofadas proporcionam um apoio externo para compensar a fraqueza ou ajudar a contrabalançar a força da
espasticidade ou do tônus flutuante. A pelve neutra dá suporte às curvaturas naturais da coluna vertebral e
contribui para a função dos membros superiores. Cintos de posicionamento podem auxiliar a manutenção da
posição da pelve. Inclinar o assento para trás aumenta o controle pélvico e diminui o tônus extensor. A única
opção para deformidades fixas da pelve e da coluna vertebral pode ser um sistema moldado personalizado que se
ajuste à forma do tronco, distribua as pressões e permita a orientação ótima no espaço.
Fazendo a Correspondência do Assento às Necessidades do Cliente
Além das propriedades do material e do formato das almofadas, as metas para sentarse são a base da seleção de
almofadas e encostos para o assento da cadeira de rodas. Um estofamento tipo fundo, o tipo mais comum de
assento, é popular por afundar com o peso da pessoa. Na realidade, esse tipo de estofamento constitui uma base
tão ruim para a pelve, com o tempo, que acarreta uma deformidade postural (Trefler, Hobson, Taylor, Monahan
& Shaw, 1993).
Atualmente, utilizamse um assento e uma almofada. As almofadas incluem espumas planas ou arredondadas,
sacos de ar, líquidos viscosos, favos arredondados de espuma com contornos personalizados e sistemas de
alternância de pressão. Elas variam em sua capacidade de distribuir a pressão, estabilizar a pressão, isolar ou
conduzir calor e funcionar ao longo do tempo. Os encostos de assento variam quanto à altura, ao apoio lateral, à
acomodação às curvaturas da coluna vertebral e à orientação em relação ao assento. O fornecedor de tecnologia
de reabilitação certificado (certified rehabilitation technology supplier – CRTS) é um parceiro essencial do
terapeuta ocupacional. O CRTS se especializa em conhecer os produtos disponíveis e suas características.
Quando um terapeuta ocupacional trabalha em parceria com um CRTS, é possível adequar um cliente ativo com
paraplegia a uma cadeira de rodas com encosto mais baixo, que promove a mobilidade integral do braço, a
rotação do tronco e a inclinação da parte superior do corpo, e a uma almofada que alivie a pressão. Como
alternativa, fazse a correspondência entre um cliente com fraqueza significativa do tronco e o suporte de um
encosto mais alto e curvo.
Reclinação e Inclinação no Espaço
O assento também pode ser modificado em uma cadeira de rodas que permita reclinálo ou inclinálo, aliviar a
pressão, controlar a postura, aumentar o conforto e facilitar as atividades de cuidado pessoal. Reclinar altera o
ângulo entre o assento e o encosto e, em cadeiras de rodas motorizadas, isso é controlado pelo usuário. Reclinar
o encosto cria forças de cisalhamento, de modo que devem ser utilizados mecanismos anticisalhamento. O
encosto reclinado ajuda a alongar os flexores do quadril e possibilita o cuidado de cateteres e curativos. A
inclinação mantém constantes os ângulos do quadril e do joelho, ao mesmo tempo que inclina todo o corpo. A
redução da gravidade torna mais fáceis os reposicionamentos. Uma inclinação de 35o ou mais alivia o peso sobre
as tuberosidades isquiáticas e facilita a extensão da coluna, do pescoço e dos ombros (Sprigle & Sposato, 1997).
As pessoas com falta de sensibilidade que são incapazes de transferir carga ou mudar de posição necessitam da
inclinação para proporcionar conforto ao longo do dia. Pessoas que apresentam lesões altas de medula espinhal,
esclerose lateral amiotrófica ou esclerose múltipla severa utilizam a inclinação para controlar o edema das partes
pendentes do membro. Além de um suporte para a cabeça, uma cadeira de rodas com inclinação leva
habitualmente à necessidade de um suporte maior para braços e pernas.
Mobilidade
Muitos clientes necessitam de suporte para aceitar e integrar a mobilidade em cadeira de rodas à sua vida diária
quando a deambulação não é mais segura e eficiente. As cadeiras de rodas possibilitam que muitas pessoas
alcancem competência ocupacional apesar da perda da deambulação (Iezzoni, 1996). Há muitos fatores a serem
considerados na escolha entre a mobilidade manual e a motorizada, e esta é muitas vezes uma decisão difícil
(Buning, Angelo & Schmeler, 2001). Os usuários hábeis de cadeiras de rodas manuais podem manobrar em
espaços apertados e puxar sua cadeira para dentro de um carro. As pesadas cadeiras motorizadas tornam
necessários ambientes acessíveis, mas percorrem com facilidade subidas, descidas e grandes distâncias (Fig.
61.3). O usuário pode se dedicar a outras atividades e interações que não a sua movimentação.
Os terapeutas não devem insistir na propulsão manual somente porque o cliente é capaz de fazer força. A
propulsão manual por um período longo parece estar associada a lesões por esforço repetitivo (LER) e lesão do
manguito rotador. Essas lesões fazem cessar abruptamente a autopropulsão, assim como as transferências, o ato
de levantar o corpo e o de estender as mãos para pegar objetos (Boninger, Baldwin, Cooper, Koontz & Chan,
2000).
A Interface PessoaTecnologia: Controles
Uma diferença básica nas cadeiras de rodas é o meio de controle. Nas cadeiras de rodas manuais, este consiste
em um sistema passivo em que outra pessoa empurra a cadeira ou em um sistema ativo em que o indivíduo
utiliza as mãos ou uma combinação das mãos e dos pés para a autopropulsão. Numa cadeira de rodas
motorizada, os motores são dirigidos por um controle, que recebe e traduz os estímulos do usuário. O controle
típico é uma alavanca, mas estão disponíveis alternativas como o movimento da cabeça ou um interruptor de
sugar e soprar.
Fig. 61.3 Uma cadeira de rodas motorizada possibilita que se realizem muitas ocupações valorizadas e dá apoio
à autoconfiança, mas exige um ambiente adequado com rampas, elevadores e portas mais largas.
A Tabela 61.3 apresenta os tipos de cadeira de rodas, suas características, utilidade e requisitos ambientais.
CADEIRAS DE RODAS MANUAIS. Os Centros de Atendimento do Medicare e Medicaid (CMS) dos EUA
atribuem códigos de produto a todas as cadeiras de rodas de acordo com suas características (Health Care
Finance Administration & United Healthcare, 1998). Todas as seguradoras utilizam atualmente esses códigos
para categorizar as características das cadeiras de rodas. As decisões quanto à codificação com frequência
suscitam controvérsia, por limitarem o acesso a tipos de cadeiras de rodas com base na capacidade de
transferência ou em outras habilidades funcionais que podem impedir a mobilidade independente. Por exemplo,
uma cadeira de rodas padrão, com rodas traseiras grandes, parece adequada para a autopropulsão. Entretanto, seu
peso, suas limitadas opções de tamanho, seu estofamento e a posição não ajustável do eixo fazem dela uma
opção ruim para a autopropulsão.
A capacidade de ajuste do eixo é uma característica valiosa. O alinhamento do eixo traseiro diretamente
abaixo do ombro melhora o acesso aos aros de propulsão em toda a amplitude de movimento e equilibra os
grupos musculares que são utilizados na propulsão (Boninger et al., 2000). Esse aumento de eficiência impõe
menos movimentos por distância percorrida, o que reduz a probabilidade de LER. Quando o eixo está nessa
posição, é mais fácil fazer curvas com a cadeira, e o mesmo se dá para inclinála para trás. O terapeuta deve
proporcionar treinamento em habilidades e fornecer bloqueadores antiinclinação para a parte traseira até que o
cliente se mostre hábil. A capacidade de ajuste do eixo é essencial para usuários de longo prazo, mas poucos
clientes se qualificam a ele atualmente devido às restrições de codificação do CMS.
O conjunto de evidências científicas favoráveis às cadeiras de rodas manuais leves e com o eixo ajustável está
aumentando. Os usuários de cadeiras de rodas manuais apresentam uma incidência de 49% a 73% de síndrome
do túnel do carpo (Boninger et al., 2000; Boninger, Cooper, Baldwin, Shimada & Koontz, 1999). Essas pessoas
dependem de seus membros superiores para propulsão, transferências e AVD. A síndrome do túnel do carpo em
usuários de cadeiras de rodas resulta em cirurgias caras, perda de produtividade e, geralmente, na passagem à
mobilidade motorizada e em consequentes alterações nos ambientes cotidianos e no estilo de vida (Buning et al.,
2001).
Boninger e colaboradores (2000) verificaram que a posição do eixo em relação à posição do ombro se
correlacionava com lesões do nervo mediano. O estudo mostrou também que a posição apropriada do eixo
traseiro melhorava a biomecânica da propulsão. Num percurso determinado, os usuários de cadeiras de rodas
ultraleves relataram uma diferença significativamente positiva no conforto percebido em comparação aos
usuários de cadeiras de rodas padronizadas (DiGiovine et al., 2000). Quando ambos os tipos de cadeiras de rodas
foram submetidos a esforço para simular cinco anos de uso típico, as cadeiras ultraleves se mostraram bem mais
duráveis e econômicas (Cooper et al., 1997).
TABELA 61.3 TIPOS DE CADEIRAS DE RODAS: CARACTERÍSTICAS, USOS E AMBIENTES
ADEQUADOS
Tipo de CR e Características Usos Adequados Ambientes Adequados
Exemplos
Mobilidade Rodas de 15– Transporte temporário Corredores de hospital
Dependente 20cm Pessoa doente ou fisicamente Consultório médico
Cadeira de Assento em alça incapaz de autopropulsão Aeroporto
rodas para Mais leve que a Crianças pequenas Viagens
transporte cadeira padrão Pessoa com comprometimento Centros de compras
Passeio Dobrável cognitivo Não utilizar como assento
adaptado Pode ou não ter de veículo, a não ser que
suporte postural seja testada quanto a
acidentes
Mobilidade Roda traseira de Uso por um período curto Corredores de hospital
Dependente 60–65cm Capaz de se transferir Consultório médico
Cadeira de Peso (>15kg) Capaz de se reposicionar sozinho Aeroporto
rodas padrão Poucos Para meiaaltura, uso do braço e da Domicílio
Cadeira tamanhos perna do mesmo lado Passeios pela comunidade
Depot Ajuste com uma pessoa
Cadeira de inexistente ou empurrando
rodas em mínimo Não utilizar como assento
meiaaltura Opção de um de veículo, a não ser que
assento mais seja testada quanto a
baixo para acidentes
propulsão com
os pés
Dobrável
Assento em alça
Mobilidade Roda traseira de Uso por um período longo Domicílio
Dependente 60–65cm ou de Necessidade de suporte postural Escola
Inclinação do 25–30cm elevado Passeios pela comunidade
assento Base da roda Dependente de controle da pressão com uma pessoa
(inclinação Peso (18–25kg) Incapaz de se transferir ou de se empurrando
de 55°) Poucos reposicionar sozinho Não utilizar como assento
Reclinável tamanhos de veículo, a não ser que
(encosto Assento seja testada quanto a
abaixa até especializado acidentes
180°) Não dobrável
Mobilidade Roda traseira de Uso por um período longo Dentro de casa

Dependente 60–65cm Propulsão difícil com os braços, Dentro do consultório
De carga Peso (>21kg) sendo frequentemente utilizada com Superfícies firmes e planas
(para clientes Largura: 60– propulsão pelos pés Tornase de mobilidade
pesando 75cm Capacidade de transferência variável dependente em muitos
100–250kg) Profundidade: trajetos na comunidade
45–55cm Não utilizar como assento
Barras cruzadas de veículo, a não ser que
duplas seja testada quanto a
Barra acidentes
estabilizadora
entre suportes
do assento
Tubos pesados
Mobilidade Roda traseira de Uso por um período longo em Dentro de casa
Independente 60–65cm ambientes limitados Dentro do consultório
Cadeira de Peso (10–17kg) Capaz de se transferir Sobre superfícies duras ou
rodas leve Duas opções de Capaz de se reposicionar sozinho lisas
altura: regular e Reverte à mobilidade
meiaaltura dependente em muitos
Duas opções de percursos na comunidade
profundidade do Não utilizar como assento
assento de veículo, a não ser que
Nenhum ajuste seja testada quanto a
do eixo acidentes
Aceita
assento/encosto
removível
Mobilidade Roda traseira de Com um ajuste apropriado do eixo, Com capacidade de
Independente 60–65cm; pode adequada para uso por um período empinar, todos os
Estrutura ter calotas de prolongado em todos os ambientes da ambientes fechados e na
dobrável liberação rápida comunidade maior parte da comunidade
ultraleve Leve (<12kg, Com pneus sulcados, pode
Estrutura algumas <8kg) ser utilizada em piso sem
rígida Tamanhos calçamento e na neve
ultraleve personalizados Não utilizar como assento
para de veículo, a não ser que
profundidade e seja testada quanto a
largura acidentes
Posição do eixo
pode ser
ajustada à
posição do
ombro
Aceita
assento/encosto
removível
CADEIRAS DE RODAS MOTORIZADAS. Motores foram adicionados às cadeiras de rodas, pela primeira vez, na
década de 1950, e desde então eles foram continuamente aperfeiçoados em seu desempenho e suas
características (Cooper, 1998). As pessoas que utilizam a mobilidade motorizada apresentam limitações de
moderadas a severas dos membros superiores. Mesmo quando ainda apresentam alguma capacidade de
propulsão por curtas distâncias dentro de casa, os clientes raramente têm força e coordenação suficientes para
contrabalançar o risco de LER ou para manter a mobilidade independente ao longo do tempo.
Os CMS lançaram recentemente novos códigos para cadeiras de rodas motorizadas para beneficiários do
Medicare, com requisitos específicos para o funcionamento do cliente, como capacidade de transferência,
necessidade de apoio postural ou funções motorizadas do assento (Centers for Medicare and Medicaid Services,
2006). O reembolso pelo Medicare é justificado pelo patrocínio das atividades de vida diária relacionadas à
mobilidade (AVDRM) e se restringe ao uso dentro do domicílio. Os códigos exigem agora uma consulta com um
médico (que pode encaminhar o paciente a um terapeuta ocupacional) e visitas domiciliares para determinação
da acessibilidade do domicílio. A Tabela 61.4 resume as informações atuais sobre triciclos e cadeiras de rodas
motorizadas, mas podem ocorrer alterações.
Uma base motorizada com volante em arco é bastante manobrável e gira sobre sua própria base, o que a torna
ideal para espaços pequenos. Isso é importante porque o pagamento por uma cadeira de rodas motorizada se
baseia em sua necessidade para AVDRM. Se a pessoa também irá utilizar a cadeira motorizada na comunidade, é
preciso considerar as vantagens da tração nas rodas dianteiras ou traseiras. Os usuários de cadeiras de rodas
apresentam diferentes demandas significativas quanto às baterias, aos motores e ao torque proporcionado pelo
motor, de modo que é importante o conhecimento dos contextos e das ocupações.
A necessidade de suporte postural, controle de pressão e conforto da pessoa também vai determinar o tipo
necessário de cadeira de rodas. Uma variedade de produtos adicionais pode personalizar a posição da pelve; o
apoio da cabeça, das costas e dos braços; a posição da coxa; e o apoio do pé. Devem ser também consideradas as
opções motorizadas para inclinação, reclinação, elevação do assento e transferência da posição sentada para a de
pé. A opção de cadeira de rodas motorizada mais comumente utilizada é aquela com inclinação do assento, por
redistribuir a pressão em pessoas incapazes de transferir ou deslocar carga.
Uma alavanca é a interface de controle típica de uma cadeira de rodas motorizada e utiliza um controle
proporcional. No caso de um cliente que não consiga usar a alavanca, o terapeuta, utilizando os conceitos
apresentados anteriormente, colabora com o cliente e o CRTS para determinar opções alternativas de controle.
Interfaces como um canudo para sugar e soprar ou interruptores direcionais fixados a um suporte de cabeça
possibilitam ao cliente controlar a direção e se mover a velocidades preestabelecidas. Os usuários de cadeiras de
rodas motorizadas também utilizam interfaces de busca, em que escolhem uma das quatro direções oferecidas
em sequência.
A Interface Humana para a Mobilidade
Um cliente não terá êxito integral ao utilizar a mobilidade manual ou motorizada se não estiver confiante em
conseguir controlar a atividade produzida. O terapeuta precisa ensinar habilidades relativas à mobilidade. Os
usuários ativos de cadeiras de rodas manuais precisam aprender a empinar a cadeira para sentirse seguros ao
descer rampas, descer um meiofio ou andar sobre terreno pouco firme (Kirby, 2005). Em sistemas de
mobilidade dependente, o terapeuta orienta a pessoa a empurrar a cadeira e a lidar com essas mesmas barreiras.
O equivalente em uma cadeira de rodas motorizada é programar o controle de acordo com a capacidade e os
ambientes do usuário. Usuários iniciantes têm os parâmetros de controle ajustados de maneira conservadora e
reajustados de acordo com a melhora das habilidades. Clientes que percorrem áreas de aclive e declive precisam
ter os controles de torque ajustados para um melhor desempenho na subida. Aqueles com condições progressivas
devem ter os controles ajustados periodicamente para compensar a fraqueza, a perda da amplitude de movimento
ou os tremores. Essas modificações mostram o benefício da inclusão de um processador inteligente como parte
da solução de TA. O processador modifica a informação ou a resposta de força de acordo com as modificações
nas habilidades ou no ambiente.
No caso de cadeiras de rodas motorizadas que tenham interfaces de controle mais complexas, é fundamental
uma parceria entre o terapeuta e o CRTS. O terapeuta comunica ao CRTS as necessidades e as demandas do
cliente quanto à produção de força, e o CRTS pode recomendar produtos com as características e os atributos de
desempenho necessários. O conhecimento e a ética de um CRTS são valiosos na solicitação da cadeira de rodas,
na negociação do pagamento e na garantia e reparo posterior ao manejo do produto.
Um contexto importante para as cadeiras de rodas é o transporte. Caminhonetes pessoais com elevadores são
ideais, mas caras. Outros tipos de transporte incluem ônibus públicos, metrô e ônibus escolares. No mínimo, o
terapeuta deve estar ciente de que cadeiras de rodas para serem utilizadas como assentos em veículos
motorizados devem atender aos padrões de segurança de transporte, com as estruturas testadas em relação às
colisões e aos pontos de fixação (RERC on Wheelchair Transportation Safety, 2000) (Fig. 61.4).
TABELA 61.4 TRICICLOS E CADEIRAS DE RODAS MOTORIZADAS: CARACTERÍSTICAS, USOS E
AMBIENTES ADEQUADOS
Tipo de CR e Características Usos Adequados Ambientes Adequados
Exemplos
Triciclos ou Tração na roda Necessário para AVDRM “em Somente ambientes
Veículos dianteira ou casa” acessíveis e providos de
Operados a traseira Incapaz de percorrer longas rampas
Dirigidos por um distâncias por dor, baixa Triciclos: uso em superfícies
Motor
eixo resistência etc. planas e lisas
Triciclos
Grande raio de Capaz de se transferir com Quatro rodas: uso em
Veículos de
curva ou curvas segurança superfícies irregulares ou
quatro rodas
em três pontos Capaz de manter a não pavimentadas; não
devido à base estabilidade postural utilizar em ambientes
longa da roda O domicílio precisa de um fechados
Desmontáveis projeto para piso livre Ao ar livre: centros de
para transporte compras, calçadas etc.
Nenhuma opção Não utilizar como assento
de suporte de veículo; o cliente deve se
postural transferir
O Medicare não reembolsa
o uso de veículo de quatro
rodas
Grupo I: Carga Tamanho da Necessário para AVDRM Somente ambientes
Limitada ou cadeira de rodas: “dentro de casa” acessíveis providos de
Mobilidade <60cm × 100cm Incapaz de propelir cadeira de rampas
Pode ser dobrada rodas manual Superfícies duras e lisas;
Motorizada
ou desmontada É necessário para uso muito sobe apenas a soleira da
Portátil Nenhuma parte leve porta
>22kg Autonomia mínima: 8km por Não utilizar como assento
Somente com carga da bateria de veículo, a não ser
controle por Rampas: 6° quando testada quanto a
alavanca acidentes
Eletrônica não
pode ser
melhorada
Somente
assentos
“padronizados”
Obstáculo à
subida: 20mm
Velocidade
máxima 5km/h
Grupo II: Carga Tamanho da Necessária para AVDRM “em Somente ambientes
Limitada ou cadeira de rodas casa” acessíveis e providos de
Mobilidade <85cm × 120cm Uso leve, porém com assento rampas
Pode ser dobrada especial Superfícies duras e lisas
Motorizada
ou desmontada Autonomia mínima: 11km por Dentro de casa
Portátil Nenhuma parte carga da bateria Não utilizar como assento
Tração dianteira >22kg em veículo, a não ser
Rampas: 6o
Tração média Somente com quando testada quanto a
Tração traseira controle por acidentes
alavanca
Eletrônica não
pode ser
melhorada
Eletrônica
expansível
somente quando
já de fábrica
Almofadas para
proteção da pele
e posicionamento
em assentos de
alça ou firmes
Obstáculo para
subida: 40mm
Velocidade
máxima mínima
(min top speed):
5km/h
Grupo III: Tamanho da CR Necessário para AVDRM “em Somente ambientes com
Mobilidade <85 cm × 120cm casa” rampas e acesso adequado
Motorizada com Suspensão que Pessoas com transtornos Uso domiciliar e em
amortece neurológicos e miopatias que determinados locais da
Carga Média
vibrações não conseguem ficar de pé comunidade sobre
Tração dianteira
Controle por e/ou apresentar dinâmica de superfícies duras e alguns
Tração média
alavanca transferência tipos de superfície irregular
Tração traseira
proporcional ou Necessita de suporte postural Não usar como assento no
acionamento e/ou alívio de compressão trânsito, a menos que sejam
alternativo Alcance mínimo: 19,4km feitos testes
Pode ser Acomoda um respirador
atualizada para Autonomia mínima: 25km por
melhoria da carga da bateria
eletrônica Rampas < 7,5°
Controle
expansível já de
fábrica
Assento
personalizado
possível
Pode incluir
funções de
mobilidade
sentada: inclinável
e reclinável
Obstáculo à
subida: 60mm
Velocidade
máxima mínima:
7km/h
Visita e avaliação
domiciliar por
TO/FT/MD/ER
Grupo IV: Necessidade de Necessário para AVDRM “em Somente ambientes
Mobilidade suspensão para casa” e para uso na acessíveis e rampas
Motorizada para tração na roda comunidade Uso em ambientes fechados
Controle por Necessidade de suspensão da e na comunidade em
Carga Pesada
alavanca roda diferentes superfícies
Tração dianteira
proporcional ou Incapaz de se transferir Disponível para uso como
Tração média
estímulo Necessidade de suporte assento de veículo, pois
Tração traseira
alternativo postural e/ou alívio da pressão essa categoria tem de
Inclui também Eletrônica pode Acomoda um respirador passar em testes de colisão
rodas com ser melhorada Alcance mínimo: 26km O Medicare não reembolsa
assistência Assento Rampas ≥9o essa categoria de cadeira de
motora ativadas personalizado e rodas
pelo aro de funções de
propulsão mobilidade
sentada
Obstáculo à
subida: 75mm
Velocidade
máxima mínima:
10km/h
Avaliação em
visita domiciliar
por
TO/FT/MD/ER
DILEMAS DA PRÁTICA
QUANDO NÃO SIGNIFICA ALGO DIFERENTE DE NÃO!
Debra, uma mulher de 58 anos, apresenta sintomas, porém não tem um diagnóstico claro. Seu neurologista
continua a fazer testes para descartar um diagnóstico após o outro, e enquanto isso encaminhou Debra a uma
clínica para trabalho de sentarse e de mobilidade. Debra chegou utilizando uma cadeira de rodas manual que
não está ajustada para ela. Ela apresenta tremores nos membros superiores, fraqueza significativa nas pernas
e parestesias nos pés e consegue percorrer apenas uma distância curta. Os tremores tornam difíceis o contato
de suas mãos com as superfícies propulsoras da cadeira manual e a coordenação dos movimentos para a
autopropulsão.
O terapeuta ocupacional entrevista Debra e anota suas ocupações como dona de casa, esposa e avó. Após
uma avaliação completa, Debra, o terapeuta ocupacional e o CRTS discutem as diversas opções de cadeiras
de rodas. Após um teste de uso, eles concordam que uma cadeira de rodas motorizada pequena com volante
em arco seria manobrável nas dimensões da casa de Debra e também teria potência para levála ao quintal
nos fundos da casa, onde ela poderia olhar os netos brincando. O terapeuta ocupacional resume os resultados
da avaliação e inclui o relatório do CRTS sobre a visita domiciliar com uma cadeira de demonstração, a carta
de justificativa e as especificações da cadeira de rodas que atende às necessidades de Debra.
Quatro semanas depois, Debra telefonou dizendo que recebeu uma carta do plano de saúde negando a
concessão da cadeira. O terapeuta ocupacional fica perplexo. Com certeza um telefonema de
acompanhamento vai esclarecer a necessidade de uma cadeira de rodas motorizada para Debra. O
representante do plano de saúde cita a ausência de diagnóstico para Debra e sua capacidade de caminhar
distâncias curtas como razões para a negativa da cadeira motorizada. O representante esclarece o processo
de apelação e o terapeuta ocupacional faz imediatamente uma carta de apelação ao plano de saúde, com uma
cópia para o neurologista de Debra.
Cinco dias depois, Debra liga com mais notícias ruins. Ela caiu ao tentar tirar roupas do armário. Ela ficou no
chão por várias horas e só foi descoberta quando sua filha passou pela casa. Debra teve contusões no braço
direito, fraturou uma costela e ficou com o olho direito roxo. Ela passou uma noite no hospital e ficou bastante
aborrecida.
Questões
1. Que princípio ético deveria orientar o comportamento do terapeuta ocupacional nessa situação?
2. Como os achados clínicos podem ser utilizados para fazer o plano de saúde reconhecer sua
responsabilidade?
3. Como o terapeuta ocupacional vai ser reembolsado pelo tempo exigido por essa apelação?
Fig. 61.4 O uso das melhores práticas para fixação da cadeira de rodas e contenção do ocupante ocasiona uma
segurança equivalente para pessoas que não conseguem se transferir para o assento de um veículo motorizado.
Atualmente, as cadeiras de rodas já estão disponíveis com a opção para uso no trânsito.
Comunicação
A comunicação é essencial para expressão das necessidades, seleção de opções, estabelecimento e manutenção
de relacionamentos e participação em educação, emprego e vida na comunidade. A comunicação se dá pela
expressão facial e por gestos, bem como pela fala e a escrita (Beukelman & Mirenda, 1998). Fonoaudiólogos
especializados em CAA são os líderes de uma equipe de tratamento por CAA. Eles avaliam o potencial de um
cliente para o uso de um dispositivo de CAA com variação desde esboços simples que representam as
necessidades humanas básicas até dispositivos computadorizados que armazenam e recuperam a linguagem
(U.S. Society for Augmentative and Alternative Communication, 2005).
A Interface PessoaTecnologia: Métodos de Escolha
A interface ideal entre os seres humanos e a tecnologia no caso de um dispositivo de CAA é a escolha direta.
Clientes com pouca precisão para apontar ou limitada amplitude de movimento da mão vão precisar de controles
de tamanho e localização correspondentes à sua capacidade. Intensificadores de desempenho, como bastões para
uso com a boca, instrumentos para apontar com a cabeça ou suportes móveis para os braços, podem aumentar
capacidades residuais (Fig. 61.5). Alguns dispositivos de alto rendimento tornam possível o uso de instrumentos
eletrônicos para apontar com a cabeça, em que sensores do dispositivo CAA detectam a luz de um ponto refletor
utilizado na fronte. Essa estimulação equivale a apertar um botão. Telas de toque possibilitam a personalização
do tamanho e da localização dos controles, de modo que controles frequentemente utilizados sejam colocados
num ponto em que a precisão e o alcance são maiores.
Fig. 61.5 Um suporte para o antebraço associado a uma proteção de policarbonato no teclado funciona como um
intensificador de desempenho para reduzir o esforço e melhorar a precisão.
Métodos de seleção indireta ou de busca são utilizados quando um cliente não consegue utilizar métodos de
escolha direta. Os usuários de dispositivos CAA já falam muito devagar e a busca torna o processo ainda mais
lento. Estratégias de busca como por linha/coluna possibilitam ao usuário escolher primeiro a linha com o ícone
desejado e passar então para as colunas até chegar ao ícone desejado. A busca por linhas/colunas é apenas um
dos tipos de organização de busca, e usuários com maior habilidade podem utilizar outros estilos para aumentar
sua eficiência. Usuários de CAA que se baseiam na busca utilizam a predição por palavras e por ícones para
diminuir a ativação de teclas. Um cliente com alterações visuais pode utilizar um método denominado busca
auditiva. O nome do ícone ou mensagem é anunciado para o usuário do dispositivo, que ativa então um
interruptor para sua seleção, o que faz o dispositivo CAA falar em voz alta.
As habilidades de percepção visual devem ser consideradas ao se estabelecerem centrais de comunicação ou
ao se escolher o conjunto de símbolos para representar palavras ou frases armazenadas. Clientes com boa
percepção tátil ou espacial conseguem memorizar logo a localização dos ícones em dispositivos CAA com
monitores fixos.
A Interface PessoaTecnologia: Construção Visando ao Acesso e à Função
Muitos usuários de CAA utilizam cadeiras de rodas, de modo que os dispositivos são fixados em sua estrutura.
Os terapeutas indicam onde devem ser fixados os dispositivos CAA de modo que eles sejam posicionados para
acesso visual e motor ótimo. A montagem do dispositivo CAA não deve obstruir o controle da cadeira, a
passagem pelas portas, a realização de transferências ou as funções da cadeira de rodas, como a inclinação. O
horário das refeições é um contexto natural para a comunicação, e por isso o sistema montado deve tornar
possível tanto comer como conversar.
O Processador e as Atividades Resultantes
É importante lembrar que dispositivos CAA dispendiosos são desperdiçados se os clientes não têm expectativa
ou oportunidade para se comunicar. Os parceiros de comunicação dos usuários da CAA precisam aprender a
respeitar seu ritmo de fala e evitar interromper, tentar adivinhar ou ignorar o que eles estão dizendo ou espiar o
visor do dispositivo de um usuário. Ajudar membros da família, professores e cuidadores a incluírem a
comunicação nas ocupações é outro papel importante dos terapeutas ocupacionais. Todos precisam aderir ao
esforço de aprender a utilizar o dispositivo CAA.
Manipulação
Outra área importante da intervenção por TA consiste em ajudar as pessoas a compensarem limitações em
habilidades manuais como paralisia, fraqueza, tremor, incoordenação e limitação da amplitude de movimento.
Essas limitações tornam difícil ou impossível escrever uma mensagem, ler um livro, fazer as contas num talão de
cheques ou ligar a TV. Dispositivos de TA denominados assistentes eletrônicos da vida diária (AEVD) e
métodos alternativos para o acesso a computadores ajudam pessoas com habilidades manuais limitadas.
A Interface PessoaTecnologia: Métodos de Escolha
Os métodos de seleção dos AEVD se assemelham àqueles que já foram discutidos: uma variedade de métodos de
escolha direta e, caso estes não sejam possíveis, de escolha indireta. O reconhecimento de voz é por vezes
utilizado nos casos em que as limitações físicas impedem o controle de itens do ambiente. Após configurar a
interface, aprender os comandos e treinar o uso do dispositivo, o usuário diz comandos como “Ligar para Jack”
ou “Ligar TV” para obter resultados. Usuários que não falam são frequentemente limitados a métodos de escolha
indireta. Os arranjos para busca podem precisar apresentar figuras para os clientes incapazes de ler.
Assistentes Eletrônicos da Vida Diária
Utilizar o telefone, controlar a TV e a música e regular a iluminação e a temperatura trazem segurança e conforto
ao domicílio. Como os sistemas domiciliares automatizados promovem o controle remoto desses dispositivos
eletrônicos, os terapeutas simplesmente adaptam a interface ao usuário de modo a possibilitar o controle por
pessoas com limitações físicas. Inicialmente, os dispositivos AEVD eram denominados unidades de controle
ambiental. A modificação do nome destaca sua função: utilizar a eletrônica para executar AVD importantes.
A avaliação para os AEVD inicia por uma revisão dos ambientes cotidianos da pessoa e as atividades e rotinas
que ocorrem nesses contextos. Essas informações ajudam a identificar os tipos de dispositivos a serem
controlados e se há necessidade de um sistema fixo ou portátil. A avaliação da capacidade motora e cognitiva da
pessoa ajuda a identificar as necessidades da interface do usuário. Como as pessoas que utilizam os AEVD
apresentam com frequência limitações físicas significativas, pode ser importante integrar o AEVD a outro
equipamento para tirar proveito de movimentos limitados. Flexibilidade e possibilidade de expansão são
considerações importantes num sistema AEVD. Dispositivos de alta tecnologia são caros, de modo que pensar
no futuro é importante quando alguém está aprendendo a utilizar um dispositivo desse tipo ou enfrenta um
diagnóstico progressivo (Bain & Leger, 1997; Cook & Hussey, 2002).
Como se observa na Tabela 61.5, os AEVD utilizam diversos meios para transmissão de sinal.
A Fig. 61.6 apresenta dois tipos de AEVD. Os AEVD simples utilizam tecnologia de sinalização para o
controle de um tipo de dispositivo – a TV, uma lâmpada, um brinquedo ou um telefone. Eles têm sucesso quando
as necessidades são limitadas ou quando os clientes são jovens e estão aprendendo. Um exemplo é um telefone
com busca, que possibilita o uso de uma tecla para atender o telefone ou procurar números previamente
armazenados para discagem e fazer ligações pelo fone de ouvido.
Os AEVD complexos controlam múltiplos dispositivos fazendo uso de duas ou mais tecnologias de
sinalização. Eles utilizam uma central de controle para acionar diferentes sistemas: enviam corrente elétrica a
módulos X10 ou enviam sinais infravermelho (IV) a dispositivos de entretenimento domiciliar ou a um telefone
IV. AEVD complexos fixados em cadeiras de rodas utilizam muitas vezes uma frequência de rádio, de modo que
os usuários consigam destrancar e abrir portas com independência. Os AEVD reduzem o cuidado por atendentes
e possibilitam a satisfação de passar um tempo sozinho com segurança. Com o uso de AEVD, os clientes podem
pedir ajuda ou sair da casa numa emergência, assim como executar com independência as atividades cotidianas.
Os AEVD também podem ser controlados por dispositivos de CAA, computadores e cadeiras de rodas. Os
dispositivos de CAA de alta tecnologia têm capacidade de emitir IV e podem ser utilizados para controlar
diretamente qualquer dispositivo com um receptor IV. A interface do usuário num dispositivo CAA é ideal, pois
símbolos e figuras são utilizados para representar a função realizada (p. ex., luzes acesas, música ligada). De
maneira semelhante, programas de computador com interface gráfica para o usuário podem ativar um
equipamento que faz a transmissão de sinais por diversas tecnologias. Vários fabricantes de cadeiras de rodas
motorizadas de alta tecnologia passaram recentemente a incluir esse tipo de tecnologia nos controles da cadeira
de rodas.
Computadores para Ocupação
Para pessoas com incapacidades, o uso do computador pode ser adaptado para a execução de tarefas, ao mesmo
tempo que aumenta o acesso à comunidade e a seus recursos. Os computadores podem aumentar
significativamente a autoconfiança e a qualidade de vida de pessoas com incapacidades.
Como os clientes que podem se beneficiar do acesso alternativo aos computadores podem apresentar
capacidades e interesses variáveis, a primeira etapa consiste na avaliação para identificação de metas e opções.
Uma criança pequena com limitações cognitivas pode aprender a relação causa e efeito com a ajuda de um
programa de computador ou construir conceitos numéricos a partir de um programa de aprendizado básico. Um
aluno hemiplégico do ensino médio pode precisar apenas de um dispositivo para uma das mãos para usar o
teclado. Um adulto com lesão medular que esteja se preparando para trabalhar como autônomo pode desejar
utilizar um programa para edição de texto, uma planilha eletrônica para controlar as finanças e o serviço de
discagem assistido por computador. Cada uma dessas metas de atividade e muitas outras podem ser alcançadas
com o conhecimento de métodos alternativos de acesso aos computadores. A etapa seguinte consiste na
avaliação das habilidades de desempenho do cliente para determinar os tipos de adaptações que possam ser
necessários.
TABELA 61.5 ASSISTENTES ELETRÔNICOS À VIDA DIÁRIA: TIPOS DE SINALIZAÇÃO
Tipo de Descrição Usada Tipicamente Requisitos
Sinalização para Controlar
Infravermelho (IV) Um feixe de luz da TV, estéreo, tocador de Linha de visão livre
parte invisível do CD ou DVD Descargas luminosas codificadas
espectro específicas que são
combinadas à função do
dispositivo
Radiofrequência Um sinal Controles de abertura Transmissão por meio de
(RF) eletromagnético de garagem e porta materiais sólidos
enviado de uma de entrada, sistemas O sinal percorre distâncias de
antena a um receptor de alarme, porteiro acordo com a potência do
utilizando uma onda eletrônico para o transmissor
de radiofrequência carro etc.
muito alta
X10 Uma descarga RF Dispositivos conectados Abajures etc. conectados a
curta de informação a tomadas de parede, módulos que são ligados a
digital segue pela como ventilador, rádio tomadas de parede. Utilizados
fiação da casa até de mesa ou abajur. para o controle de dispositivos
encontrar o módulo Também unidades X liga/desliga; módulos especiais
codificado ou 10 como uma reduzem a iluminação e
receptor campainha de alerta. ajustam o termostato.
correspondente ao
sinal
Fig. 61.6 AEVD simples e complexos.
MODIFICAÇÕES DA ENTRADA DE INFORMAÇÃO. As modificações da entrada de informação aos
computadores podem ser classificadas como substitutos para o teclado ou para o mouse. Tendo em mente a
hierarquia de acesso, é importante começar pelo mais simples. O painel de controle do sistema operacional (SO)
do computador oferece opções que podem compensar pequenas limitações. Por exemplo, a opção de teclas de
ajuda facilita para o usuário de computador que esteja digitando com uma das mãos ou com um bastão operado
com a boca. A opção de teclas de ajuda possibilita ao usuário substituir o acionamento simultâneo de várias
teclas (p. ex., control + alt + delete) pelas mesmas teclas acionadas em sequência. Todas as opções de
acessibilidade estão integralmente descritas nos websites das empresas na Internet (Apple Computer Inc., 2005;
Microsoft Corporation, 2005). Utilizar um dispositivo para aumentar o controle como um cavalete para
reposicionar o teclado e/ou um dispositivo para aumentar o controle sobre o mouse são outras soluções simples.
As alternativas ao teclado padrão incluem teclados em miniatura, que exigem menor amplitude de alcance,
teclados grandes, que aumentam o tamanho das teclas e ajustam a sensibilidade para melhorar a precisão, e
teclados que tornam mais eficiente a digitação com uma única mão. Quando o uso do teclado não traz sucesso,
outros métodos para a criação de textos, como reconhecimento de voz, envio por código Morse, bastão
apontador para um teclado na tela e apontar com os olhos, devem ser considerados.
A capacidade de controlar o movimento do cursor é importante em aplicativos gráficos e de desenho, ou pode
ser preferida para se mover entre os programas do computador. Métodos alternativos de controle do mouse ou de
um cursor incluem teclas de mouse (uma opção do painel de controle), alavancas e diversas tecnologias
controladas com a cabeça que utilizam reflexão de luz ou ultrassom. Em geral, os mouses controlados com a
cabeça estão associados a um teclado em tela, o que permite a criação de textos e a execução de movimentos
suaves do mouse. Os atalhos do teclado contornam a necessidade do mouse para muitas tarefas comuns.
Essas opções são exemplos de escolha direta. Os usuários incapazes de utilizar esses métodos precisam aderir
à escolha indireta. É possível que um cliente utilize um programa de busca que interpreta a ativação de botões
para controlar cada aspecto do uso do computador ou, no caso de metas mais limitadas, trabalhar com um
aplicativo ou realizar uma tarefa significativa.
O PROCESSADOR: A UNIDADE CENTRAL DE PROCESSAMENTO DO COMPUTADOR. A potência e a
velocidade dos microprocessadores continuam a aumentar e dispositivos como um modem, tocadores de CD e
placas para uso sem fios são atualmente equipamentospadrão em computadores e dão muitas opções aos
usuários. Muitas alternativas ao teclado ou ao mouse são soluções de equipamento associadas a um programa de
computador para a modificação de controles ou opções. Alternativas como o teclado em tela se baseiam
unicamente num programa de computador. De qualquer maneira, as alternativas precisam ser compatíveis com o
SO do computador e o equipamento disponível.
A ATIVIDADE PRODUZIDA: INTEGRANDO COMPUTADORES À VIDA DIÁRIA. Os terapeutas ocupacionais

ajudam os clientes a executar atividades. Para ilustrar, um estudante com deficiências motoras significativas
pode utilizar um método de busca no computador da escola. Esse estudante vai precisar de ajuda para lidar com
uma lista em ordem alfabética e em seguida para ir além da escrita pura e simples. Aprender um método de
busca que controle o ambiente do computador vai permitir alternar entre aplicativos e funções, como pesquisar
na Internet uma tarefa de geografia num momento e depois receber e imprimir um texto para soletração no
momento seguinte. Esse papel de professor se presta bem a um terapeuta ocupacional focado na integração da
TA em ocupações escolares e possibilita o sucesso acadêmico do estudante.
Sensibilidade
As pessoas que apresentam comprometimentos visuais e auditivos necessitam de modificações para o
funcionamento do computador. Os profissionais de desenvolvimento de TA criaram soluções excelentes nesta
área. O problema tem sido levar informações e obter recursos financeiros para clientes que poderiam se
beneficiar de seu uso.
A Interface PessoaTecnologia: Produção do Sistema
Ao utilizar computadores, as pessoas com visão reduzida precisam de letras maiores no monitor ou no texto
impresso. O aumento da letra dá acesso a qualquer informação que possa ser adquirida pelo computador. As
opções de acessibilidade no painel de controle do SO permitem a ampliação da tela básica para uma pessoa que
seja um usuário ocasional ou que apresente uma perda mínima de visão. Os aplicativos de ampliação da tela
acrescentam muitas características que aumentam a capacidade de utilização por indivíduos com necessidades
maiores.
As pessoas cegas precisam de substitutos para lidar com computadores, ícones e menus. Quando você não
enxerga, apontar com um mouse é irrelevante. Programas notáveis promovem a navegação em documentos e
entre documentos e o controle de funções, como salvar ou imprimir, pelo uso de teclas da calculadora. Esse
programa dá acesso ao texto em documentos ou emails sonoros processados por um sintetizador de voz ou um
visualizador auxiliar em braile. Os textos podem ser enviados para uma impressora em braile se houver
necessidade de uma cópia impressa. A tecnologia também é capaz de escanear uma página de texto impresso em
papel, reconhecer a imagem como letras e números e converter a imagem em texto digital, utilizando um
processo denominado reconhecimento de caracteres ópticos (RCO). Uma vez em formato digital, o texto pode
ser salvo em letras grandes, ouvido pelo sintetizador de voz do computador ou convertido em braile. O RCO dá
acesso a materiais impressos a qualquer momento que a pessoa deseje e não apenas quando se dispõe de um
leitor provido de visão.
Usuários de computador com deficiências auditivas precisam de legendas em programas multimídia e alertas
visuais, como uma barra de título piscando em vez de sinais sonoros como um bip. A capacidade de se
comunicar com amigos e colegas dotados de audição por meio de email ou telefones celulares com mensagens
de texto ou serviços de mensagens curtas abre novas possibilidades de interação. Videofones que possibilitam a
comunicação direta em linguagem de sinais com outros sinalizadores ou operadores de retransmissão estão
modificando rapidamente as modalidades de telecomunicação para pessoas surdas.
A Interface PessoaTecnologia: Atividades Produzidas
A tecnologia da televisão em circuito fechado amplia qualquer item para indivíduos com visão reduzida. Os
sistemas utilizam uma câmera e um monitor com tela plana para ampliar o que quer que esteja sob a câmera –
um cartão de visita, uma conta doméstica ou uma agulha de crochê. Sistemas de ampliação somente podem ser
utilizados em um computador de mesa, mas pequenos modelos portáteis são facilmente levados até a
comunidade para fazer compras.
Muitos produtos disponíveis comercialmente dão suporte à vida independente. Eles variam de relógios de
cozinha, despertadores e telefones com números grandes para pessoas com visão reduzida até alertas vibratórios
ou luminosos para despertadores, campainhas e alarmes de incêndio para pessoas com comprometimento
auditivo. É fácil obter informações sobre esses itens e adquirilos pela Internet.
Cognição
A TA pode ser muito útil para comprometimentos cognitivos, porque o processador da TA executa a habilidade
faltante. Muitos dos problemas que afetam a interface do usuário são relevantes para essa área da TA. Por
exemplo, quando a interface pessoatecnologia é modificada por ícones e menus sonoros, o mesmo processo que
possibilita a uma pessoa cega ouvir um texto também ajuda uma pessoa com transtorno de aprendizado severo.
Tecnologias de ponta, como computadores de bolso, sistema de mensagem, sistema de posicionamento global
(GPS), telefone celular e gravador de voz digital, estão sendo modificadas e incorporadas a dispositivos de TA
para uso por pessoas com comprometimento cognitivo (RERC on Cognitive Assistive Technology, 2006). Por
exemplo, programas criados para um computador de bolso promovem a personalização de fotos e voz
digitalizada para apresentar as etapas de uma rotina matinal para o cuidado matinal com a aparência pessoal ou
para pegar um ônibus (Fig. 61.7). Lembretes repetidos podem avisar a uma pessoa que é hora de tomar a
medicação. Um telefone celular com comandos de voz como “ligar para casa” torna mais fácil utilizar o telefone
e dispor de uma comunicação em ambos os sentidos com familiares ou supervisores do trabalho. As câmeras de
telefones celulares podem ajudar a memória e gravadores de voz digitais podem substituir a anotação de recados.
O uso dessas tecnologias de ponta pode promover novas opções de segurança, uma ajuda discreta à memória e
um meio de supervisão remota.
Fig. 61.7 O PocketCompassTM possibilita armazenamento de figuras e de voz como suportes cognitivos para o
sequenciamento de atividades. Os PDA também podem emitir lembretes, relatar a localização e apoiar decisões.
PERSONALIZAÇÃO E INTEGRAÇÃO DAS SOLUÇÕES DE TA
A prática da terapia ocupacional utiliza o ensino e a compreensão sobre o processo de aprendizado para ajudar
os clientes a fazerem modificações. Esse conhecimento ajuda os terapeutas no acompanhamento dos clientes
enquanto eles aprendem a utilizar e integrar um dispositivo de TA às suas rotinas e atividades significativas. O
reconhecimento da interação entre o indivíduo e o dispositivo e entre um indivíduo e o ambiente ou o contexto
possibilita ao terapeuta ocupacional modificar aspectos dos dispositivos de TA. Essa capacidade de perceber
mudanças nos contextos sociais e físicos em que os dispositivos de TA são utilizados contribui para consolidar
seu uso e sua utilidade.
No caso de clientes que apresentam níveis significativos de comprometimento frequentemente é necessário
combinar soluções de TA, como uma pessoa que apresenta comprometimentos visuais e motores que deseja
utilizar um computador. É muito comum que a mesma pessoa que utiliza a cadeira de rodas motorizada também
necessite de um dispositivo CAA e deseje controlar dispositivos de entretenimento ou portas em seu ambiente.
É cada vez mais comum que os dispositivos de TA funcionem bem combinados a outros por causa da melhora
dos padrões de desenho do SO e da eletrônica de controle. O suporte técnico de fabricantes ou de fornecedores
de tecnologia de reabilitação é útil quando surgem conflitos. O processo interativo entre o projeto do produto e a
retroalimentação de usuários informados e terapeutas ajuda a aperfeiçoar os dispositivos de TA. Na realidade, os
dispositivos de TA têm um mercado muito pequeno, e a economia aplicada a produtos do mercado de massa não
se aplica aqui. Por esta razão, esse ciclo de melhora é com frequência mais lento do que o desejado.
PAGANDO POR SOLUÇÕES DE TA
O pagamento da TA por terceiros é essencial, pois a maioria dos indivíduos com comprometimentos sobrevive
com uma renda pequena e os dispositivos de TA tendem a ser bastante caros. Embora os sistemas de provisão de
recursos financeiros tenham se tornado mais sensíveis, há uma resistência continuada ao pagamento de
dispositivos de TA. Há necessidade de maiores estudos para demonstrar à sociedade os resultados finais ou os
benefícios econômicos de longo prazo que são alcançados quando os dispositivos de TA promovem uma
educação melhor, aperfeiçoam ou criam habilidades para emprego e reduzem os custos do cuidado dependente.
Há também os benefícios pessoais da participação, da ampliação das redes sociais e da melhora da saúde
emocional e mental.
Os terapeutas ocupacionais vão ter sempre um papel importante na documentação da necessidade dos
dispositivos de TA. Seu conjunto de habilidades possibilita que eles façam uma correlação entre déficits de
desempenho ocupacional e as características dos dispositivos de TA que tornam possíveis a ocupação e a
participação. A capacidade de utilizar essa lógica em cartas de justificativa é eficaz na geração de recursos
financeiros para os dispositivos de TA. Fotos e vídeos de clientes atingindo suas metas durante o uso
experimental reforçam com frequência esses documentos.
ESTUDO DE CASO: Fazendo um Computador Trabalhar para Ted
Ted, um homem de 25 anos, utiliza um computador para enviar emails e navegar pela Internet. Problemas
significativos de saúde (artrite reumatoide, doença hepática e glaucoma) o mantiveram em casa quando
seus colegas do curso secundário passavam para o ensino médio. A saúde dele está estável e ele deseja
aprimorar seu interesse pela arte por meio de um curso online sobre a teoria da arte. A acuidade visual dele
é baixa e ele tem de se aproximar do monitor para enxergar. Seu conselheiro de reabilitação profissional o
encaminhou para uma avaliação.
Após uma entrevista inicial, a terapeuta ocupacional mostrou a Ted como reduzir a resolução do monitor, o
que tem como efeito a ampliação de tudo na tela. Ela também mostrou a ele a opção de ampliação entre as
opções de acessibilidade do SO. Utilizando esses recursos combinados, Ted consegue ver mais detalhes da
localização do mouse ou do cursor de texto. Há aplicativos de ampliação da tela que fornecem
características como acompanhamento de textos e texto para fala, mas Ted diz não estar interessado nisso.
Ele diz que vai adotar soluções mais potentes se a visão dele piorar.
1. Como a abordagem da terapeuta demonstra a hierarquia de acesso?
2. Você concorda com a abordagem da terapeuta?
Ao tentar identificar uma fonte de recursos financeiros para dispositivos e serviços de TA, considere a idade
ou as ocupações do cliente e os programas e recursos associados. Por exemplo, uma criança que começa a
engatinhar pode esperar assistência financeira como parte de um programa de intervenção precoce, enquanto um
adulto que procura emprego deve buscar a reabilitação profissional. É importante lembrar as metas da potencial
fonte pagadora em documentos de justificativa. As escolas desejam saber sobre os benefícios educacionais de
um dispositivo de TA e o programa Medicaid deseja saber sobre sua necessidade médica. Lembrese de que uma
negação de recursos não significa um não; significa, isso sim, que você tem de reforçar os argumentos ou apelar
para um nível superior de revisão.
CONCLUSÃO
Este capítulo apresenta uma introdução ao uso da tecnologia de assistência. Até mesmo especialistas têm de
atualizar constantemente suas habilidades por educação continuada, conferências orientadas para TA e instrução
avançada. Com frequência, o encontro com um cliente que poderia se beneficiar efetivamente de uma
intervenção de TA é uma motivação poderosa para se aprender mais a respeito dela. Encaminhe seu cliente a um
especialista em TA ou trabalhe em colaboração com seu cliente para obter informações e conhecer mais. Com o
uso de conceitos de TO, a base que você adquiriu neste capítulo, a persistência e a sua própria experiência com a
tecnologia do século XXI vão lhe ajudar a incorporar a TA à sua prática.
REFERÊNCIAS
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complications, and disease severity: Impact on hospital costs and length of stay. Advances in Wound Care,
12(1), 22–30.
Angelo, J. (1996). Assistive technology for rehabilitation therapists. Philadelphia: F. A. Davis.
Angelo, J. (2000). Factors affecting the use of a single switch with assistive technology devices. Journal of
Rehabilitation Research and Development, 37(5), 591–598.
Apple Computer Inc. (2005). Apple Mac OS X universal access. Retrieved October 19, 2005, 2005, from
http://www.apple.com/macosx/features/universalaccess/
Bain, B., & Leger, D. (1997). Assistive technology: An interdisciplinary approach. Philadelphia: Churchill
Livingstone.
Beukelman, D. R., & Mirenda, P. (2005). Augmentative and alternative communication: Supporting children
and adults with complex communication needs (3rd ed.). Baltimore: Paul H. Brookes.
Boninger, M. L., Baldwin, M., Cooper, R. A., Koontz, A., & Chan, L. (2000). Manual wheelchair pushrim
biomechanics and axle position. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 81(5), 608–613.
Boninger, M. L., Cooper, R. A., Baldwin, M. A., Shimada, S.

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