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Autore:

 Arianna    Magionami  
Materia:  Mala0e  Infe0ve  
Data:  23/10/14  
Numero  della  lezione:  6


HHV  (con(nuo)  

HHV6  
I  virus  herpeBci  noB  come  Herpes  Simplex  (HSV  1  e  2),  virus    della  Varicella  Zoster,  EBV  e  Citomegalovirus  
erano  staB  annoveraB  in  ordine  cronologico  fino  al  cinque.  Questo  di  cui  parleremo  oggi  è  stato  il  sesto  virus  
scoperto  quale  potenziale  agente  di  patologia  umana.  E’  stato  chiamato  HHV6,  agente  eziologico  della  sesta  
mala2a:  vedrete  meglio  quando  farete  pediatria,  ci  sono  mala0e  infe0ve  che  sono  proprio  caraTerisBche  
dell’infanzia,  perché  generalmente  non  colpiscono  l’adulto;  la  sesta  mala0a  si  chiama  proprio  exanthema  
subitum,  viene  una  febbre  forte  ma  molto  fugace  che  scompare  in  un  paio  di  giorni  e  poi  la  mala0a  si  
risolve  spontaneamente  nella  maggior  parte  dei  casi.  Diversa  invece  è  la  cosa  che  succede  nel  paziente  
immunocompromesso,  e  parliamo    a  questo  punto  di  pazienB  con  HIV,  pazienB  con  AIDS  conclamato,  
questo    dà  una  mala0a  molto  importante  perché  può  dare    una  forma  se2ca,  in  cui  praBcamente  vengono  
colpiB  tu0  gli  organi  e  tu0  gli  apparaB  del  nostro  organismo.  E’  molto  difficile  a  questo  punto  fare  una  
diagnosi  perché  la  sintomatologia  è  molto  varia  visto  che  se  interessa  il  polmone,  il  fegato,  i  reni,  il  sistema  
nervoso,  il  sistema  digerente,  questa  patologia  si  presenta  come  una  sepsi  (in  seguito  vedremo  una  lezione  
sulla  sepsi,  senza  nulla  che  ci  possa  indicare  un  parBcolare  Bpo  di  organo  interessato  e  quindi  spesso  la  
diagnosi  è  molto  difficile).  Purtroppo  non  esiste  alcun  Bpo  di  terapia  che  sia  efficace  su  questo  Bpo  di  virus;  
comunque,  se  è  una  mala0a  così  grave  perché  il  paziente  è  immunodepresso  perché  ha  
contemporaneamente  un’infezione  HIV  basta  fare  una  terapia  molto  efficace  anB-­‐HIV,  per    far  regredire  
anche  questa  mala0a,  perché  nel  momento  in  cui  si  modificano  in  posiBvo  le  difese  immunitarie  del  
paziente,    la  mala0a  regredisce  spontaneamente.  

Diversa  invece  è  la  cosa  nel  paziente  trapiantato,  in  cui  vi  dicevo  già  l’altra  volta  per  il  citomegalovirus,  
anche    in  questo  caso  noi  abbiamo  un  doppio  problema.  Cioè  da  una  parte  il  paziente  che  ha  un  trapianto  di  
organi  solidi  voi  sapete  che  a  volte  viene  traTato  lungamente  anche  tuTa  la  vita  con  farmaci  anBrigeTo  che  
deprimono  le  risposte    immunitarie  e  quindi    lo  possono  avere  anche  questo  Bpo  di  pazienB.  Più  raramente  
possono  avere  anche  loro  delle  forme  legate  all’  HHV6,  più  gravi  sicuramente  rispeTo  a  tuTe  quelle  che  
colpiscono  i  bambini  della  prima  infanzia  e  in  questo  caso  è  ancora  più  complicato  fare  la  terapia  perché  da  
una  parte  non  esiste  una  terapia  mirata  verso  il  virus,  dall’altra  la  terapia  consiste  nel  cercare  di  aumentare  
le  difese  immunitarie  e  allora  questo  lo  possiamo  fare  quando  l’immunodepressione  è  causata  dal  virus  
dell’HIV,    perché  abbiamo  a  disposizione  come  vedrete  una  terapia  molto  efficace  oggi  nei  confronB  
dell’HIV.  Diverso  è  il  caso  del  paziente  trapiantato  perché  si  potrebbe  ovviamente  sospendere  e,  qualche  
volta  si  fa,  la  terapia  an;-­‐rige=o,  però  chiaramente  questo  comporta  poi  il  rischio  che  si  inneschi  il  rigeTo  
dell’organo.  Peraltro  quando  ci  sono  queste  infezioni,  siccome  il  sistema  immunitario  in  qualche  modo    si  
meTe  in  movimento,  spesso  si  innesta  comunque  una  reazione    anche  di  anBrigeTo,  quindi  c’è  questa  
duplice  preoccupazione  nei  confronB  di  queste  infezioni  virali,  citomegalovirus  e  quesB  altri  herpes  virus.    

HHV7  
L’HHV7  è  esaTamente  la  stessa  cosa,  nei  confronB  appunto  del  paziente  trapiantato,  HHV7  ha  le  stesse  
caraTerisBche  Bpiche,  sempre  a  seconda  delle  capacità  difensive  dell’ospite  che  abbiamo  appena  finito  di  
dire  per  quanto  riguarda  il  virus  dell’HHV6.  
Quindi  è  stato  semplicemente  scoperto  cronologicamente  dopo,  tanto  è  vero  che  è  stato  chiamato  HUMAN  
HERPES  VIRUS  7,  cioè  il  se0mo  della  famiglia  dei  virus  herpeBci,  ma  effe0vamente  ha  le  stesse  
caraTerisBche  quindi  può  dare  una  forma  molto  limitata  che  si  risolve  spontaneamente  nell’arco  di  due  tre  
giorni,  qualche  volta  accompagnato  da  esantema,  sopraTuTo  nel  bambino,  oppure  può  dare  delle  forme  
se0che  molto  più  gravi  che  invece  stentano  molto  a  risolversi  nel  paziente  gravemente  immuno-­‐depresso  o  
perché  ha  l’AIDS  o  perché  magari  ha  subito  un  trapianto  per  cui  viene  traTato  con  farmaci  immuno-­‐
soppressivi.  

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HHV8  
Ci  dobbiamo  invece  soffermare  di  più  sull’ulBmo  (perlomeno  finora)  dei  virus  herpeBci  che  sono  staB  
scoperB  quali  potenziali  agenB  di  patologia  umana  cioè  l’HHV8.  Questo  virus  è  un  pochino  più  parBcolare  
perché  innanzituTo  è  un  virus  che  ha  un  potenziale  oncogeno  molto  più  spiccato  (vi  ricordate,  quando  
abbiamo  parlato  di  virus  herpeBci  abbiamo  parlato  sopraTuTo  per  quando  riguarda  EBV  però  non  è  il  solo  
con  queste  caraTerisBche,  ad  esempio  ce  l’ha  anche  l’HHV8),  tanto  che  questo  virus  è  stato  scoperto  per  la  
prima  volta  proprio  all’interno  delle  cellule  del  sarcoma  di  Kaposi.  IL  sarcoma  di  Kaposi  è  un  tumore  di  Bpo  
conne0vale  di  cui  si  conoscono  varie  Bpologie:  una  Bpologia  che  non  è  per  niente  collegata  all’HIV  e  si  
trova  sopraTuTo  in  Africa,  ma  c’è  anche  la  Bpologia  correlata  all’HIV  ed  è  quella  che  ovviamente  ci  interessa  
di  più,  in  quanto  noi  ci  interessiamo  di  mala0e  infe0ve.  Per  quanto  riguarda  il  sarcoma  di  Kaposi  correlato  
all’infezione  da  HIV,  proprio  studiando  questo  Bpo  di  pazienB  si  è  idenBficato  la  presenza  di  questo  virus  
all’interno  delle  cellule  del  sarcoma  Kaposi,  quindi  si  è  stabilito  fondamentalmente  che,  la  co-­‐infezione  HIV  
con  HHV8  è  in  grado  di  sviluppare  questo  tumore,  quindi  in  questo  caso  i  virus  oncogeni  in  qualche  modo  
sarebbero  due,  o  forse  è  meglio  dire  che  il  virus  completamente  oncogeno  è  l’HHV8  che  però  non  
riuscirebbe  a  esercitare  il  suo  potere  oncogeno  a  meno  che  questo  non  avviene    in  un  individuo  che  abbia  
anche  l’infezione  HIV.  Quindi  la  coinfezione  HIV  –  HHV8  fa  si  che  si  sviluppi  il  tumore.  
Questo  virus  è  definito  “virus  pirata”,  perché  si  va  a  integrare  ovviamente  nel  genoma  dell’ospite  ma,  non  
porta  soltanto  il  suo  pezzeTo  di  genoma,  in  realtà  porta  anche  alcuni  pezzeA  di  geni  dell’ospite  che  però  fa  
in  qualche  modo  replicare  in  maniera  assolutamente  spropositata,  cioè  molto  aumentata,  e  si  traTa  
sopraTuTo  dei  geni  che  codificano  per  alcune  interleuchine,  sopraTuTo  l’IL-­‐6.  Grazie  a  queste  modificazioni  
geneBche,  che  in  parte  sono  porzioni  di  gene  dell’ospite  che  però  il  virus  aTrae  e  fa  replicare  insieme  al  suo  
genoma  in  modo  più  rapido,  si  avrà  s;molazione  del  sistema  di  neoangiogenesi  e  del  sistema  conne0vale  e  
alla  fine  si  crea    questo  sarcoma  di  Kaposi,  che  ha  un  aspeTo  molto  caraTerisBco.  L’aspeTo  di  questo  
sarcoma  è  facilmente  riconoscibile  perché  sono  noduli  più  o  meno  piccoli,  ovviamente  possono  iniziare  con  
noduli  moderatamente  piccoli  che  tendono  ad  aumentare  di  volume,  e  hanno  come  caraTerisBca  un  
colorito  che  è  rosso  vinoso,  violaceo,  quindi  una  volta  che  li  avrete  visB  poi  li  saprete  sicuramente  
disBnguere.  QuesB  noduli  si  possono  manifestare  su  tuTa  la  superficie  corporea  (per  cui  sono  di  facile  
idenBficazione)  e  possono  colpire  anche  gli  organi  interni.  Quindi  per  esempio  quando  noi  facciamo  una  
diagnosi  per  il  sarcoma  di  Kaposi,  in  genere  questo  si  fa  clinicamente,  ma  poi  ovviamente  si  fa  con  la  biopsia  
cutanea,  che  si  va  a  prendere  il  nodulo  per  avere  la  certezza  e  lo  si  va  ad  analizzare  istologicamente.  Ma  a  
questo  punto,  quando  noi  abbiamo  la  diagnosi,  dobbiamo  fare  una  serie  di  accertamenB  come  ad  esempio  
la  gastroscopia,  la  colonscopia,  qualche  volta  anche  una  broncoscopia,  perché  quesB  stessi  noduli,  che  si  
vedono  sulla  superficie,  sta  a  noi  dover  immaginare  che  possono  colpire  anche  gli  organi  interni,  quindi  
sono  magari  più  difficili  da  idenBficare,  però  una  volta  che  noi  abbiamo  faTo  la  diagnosi  perché  abbiamo  
visto  i  noduli  che  compaiono  sulla  superficie  cutanea  dobbiamo  sempre  andare  a  cercare  l’eventuale  
presenza  di  altre    formazioni  all’interno  del  nostro  organismo.    
Quindi  HHV8,  sempre  in  sogge0  con  co-­‐infezione  da  HIV,  è  stato  messo  in  relazione  con  il  sarcoma  di  
Kaposi,  che  colpisce  molto  più  gli  uomini  che  le  donne,  non  si  sa  ancora  bene  il  perché  questa  predilezione  
per  il  sesso  maschile,  non  è  che  il  sesso  femminile  sia  del  tuTo  risparmiato,  però  sicuramente  il  sesso  
maschile  è  molto  favorito,  in  parBcolare  sono  favoriB  gli  omosessuali,  quindi  probabilmente  la  trasmissione  
si  pensa  possa  avvenire  anche  per  via  sessuale.  Questo  virus  herpeBco  dà  il  sarcoma  di  Kaposi  non  solo  nei  
pazienB  con  coinfezione  da  HIV,  ma  abbina  anche  altre  manifestazioni  sempre  nell’ambito  neoplasBco,  per  
esempio  delle  sindromi  che  sono  state  scoperte  di  recente  (da  una  decina  d’anni)  però  rispeTo  a  tuTo  il  
resto  sono  sicuramente  idenBficazioni  abbastanza  vicine  a  noi,  quindi  ricordate  i  linfomi  primi(vi  delle  
cavità  sierose  che  ci  possono  essere  anche  nei  sogge0  che  non  presentano  né  infezione  da  HIV  e  né  
infezione  da  HHV8  anche  se  sono  sicuramente  molto  più  rare,  invece  in  questo  Bpo  di  pazienB  si  vede  che  
hanno  una  certa  frequenza,  come  anche  la  mala2a  di  Castleman  che  è  una  forma  molto  simile  a  quella  che  
vi  ho  deTo,  cioè  linfoma  della  cavità  sierosa,  soltanto  che  anziché  essere  idenBficato  in  una  formazione  vera  
e  propria  è  una  forma  molto  più  diffusa.  Quindi  vi  dicevo  che  questo  soTolinea  come  alcuni  virus  herpeBci  
abbiano  appunto  un  potenziale  sviluppo  oncogeno  da  non  soTovalutare  e  da  tenere  sempre  presente.    
In  tuTe  e  tre  le  situazioni  che  riguardano  HHV8  non  esiste  una  terapia  specifica,  però  tuTe  e  tre  le  sindromi  
possono  regredire  se  facciamo  una  terapia  an;virale  altamente  efficace;  cioè  se,  in  qualche  modo  teniamo  
78,  paradossalmente,  cioè  non  tanto  paradossalmente,  perché  oggi  sappiamo  che  c’è  una  necessità  di  
questa  coinfezione  e,  paradossalmente  fino  a  un  certo  punto  anche  le  stesse  mala0e  neoplasBche,  
migliorano,  e  a  un  certo  punto  si  assiste  alla  riduzione  e  poi,  lentamente  alla  scomparsa  del  sarcoma  di  

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Kaposi.  Nei  casi  più  gravi,  ovviamente,  è  possibile  fare  anche  una  terapia  di  ;po  an;blas;co  tradizionale,  
però  tenete  presente  che  nei  casi  un  pochino  meno  evoluB,  basta  fare  una  terapia  anBvirale,  in  questo  caso  
nei  confronB  dell’HIV,  altamente  efficace  per  oTenere  automaBcamente  anche  un  miglioramento  di  queste  
forme.  Infa0  il  sarcoma  di  Kaposi  è  una  di  quelle  neoplasie  rare  che  nel  soggeTo  HIV-­‐posiBvo  vi  fanno  fare  
diagnosi  già  di  AIDS  conclamato:  per  passare  da  uno  stato  di  HIV  semplice  a  uno  stato  di  sindrome  di  
immunodeficienza  conclamata  occorre  che  si  manifesBno  una  serie  o  di  infezioni  opportunisBche  rare,  
oppure  di  neoplasie  rare.  

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MicobaDeri  

Generalità  
I  micobaTeri  sono  dei  baTeri  molto  parBcolari  e  vengono  definiB  alcool-­‐acido  resisten;  in  quanto  hanno  
una  parete  molto  ricca  di  parBcolari  acidi  grassi  che  conferiscono  questa  capacità  di  resistere  alle  colorazioni  
forB  con  alcool  e  con  acidi.  Quindi  se  noi  gli  diamo  un  primo  colorante  e  poi  decoloriamo  meTendo  a  
contaTo  il  preparato  prima  con  acido  forte  poi  con  alcool  molto  concentrato,  il  micobaTerio  rimane  
colorato  col  primo  colorante  che  noi  abbiamo  messo  perché  non  lo  perde,  malgrado  noi  lo  soToponiamo  a  
quesB  passaggi.  Questo  è  un  po’  il  principio  su  cui  si  basa  la  colorazione  di  Ziehl-­‐Neelsen.    
Un'altra  divisione  che  possiamo  fare,  è  tra  micoba=eri  ;pici  e  a;pici.  Il  micobaTerio  (pico  è  soltanto  quello  
tubercolare,  mentre  il  gruppo  degli  aBpici  è  un  gruppo  vasBssimo,  che  comprende  tanBssime  specie  di  
micobaTeri  non  tubercolari,  che  vengono  chiamaB  in  vari  modi  per  esempio  vengono  chiamaB  MOTT,  
acronimo  inglese  per  “micobacterium  other  than  tubercolosis”,  oppure  vengono  chiamaB  MAC,  anche  se  
non  è  proprio  correTo  definirli  tali  perché  MAC  è  l’acronimo  che  sta  per  “Micobacterium  avium  complex”  
quindi  in  realtà  riconosce  soltanto  alcuni  tra  i  micobaTeri  aBpici,    quelli  più  frequenB,  ma  non  sono  tu0.  
Quindi  sicuramente  il  termine  più  corre=o  è  semplicemente  quello  di  micoba=eri  non  tubercolari.  Perché  
vengono  chiamaB  aBpici  quesB  micobaTeri  non  tubercolari?  Perché  intanto  hanno  una  velocità  di  crescita  
diversa  rispeTo  al  micobaTerio  classico,  perché  ricordate  che  il  micobaTerio  tubercolare  cresce  molto  
lentamente  in  coltura,  ha  bisogno  di  terreni  molto  parBcolari,  ma  a  parte  questo  comunque  cresce  molto  
lentamente  per  un  mese/quarantacinque  giorni,  mentre  quesB  micobaTeri  aBpici  o  perlomeno  la  
maggioranza    di  quesB  cresce  molto  più  rapidamente  nell’arco  di  una  se0mana  o  poco  più.  Inoltre  alcuni  
hanno  delle  caraTerisBche  parBcolari,  cioè  quando  crescono  in  coltura  producono  dei  pigmen;  che  li  
rendono  colora;,  infa0  sono  dei  pigmenB  fotocromogeni,  e  poi  non  tu0,  ognuno  ha  le  sue  pigmentazioni  
caraTerisBche  e  tuTe  queste  caraTerisBche  li  rendono  diversi  dal  micobaTerio  tubercolare  classico.  Poi  ci  
sono  anche  altre  diversità,  per  esempio  i  micobaTeri  aBpici  o  non  tubercolari  sono  molto  diffusi  
nell’ambiente,  molBssimo  diffusi  nella  polvere,  nel  suolo,  nell’acqua,  e  tra  gli  animali  domesBci,  come  il  
pollame,  ovini,  suini  conigli  etc.    
TuA  e  due,  sia  quelli  Bpici  che  quelli  aBpici,  sono  anche  molto  resisten(  nell’ambiente  e  questo  ci  
preoccupa  sopraTuTo  per  il  baTerio  tubercolare  che  è  quello  che  ovviamente  ci  meTe  più  paura  perché  c’è  
una  diversità  notevole  tra  il  micobaTerio  tubercolare  e  gli  altri  anche  per  quanto  riguarda  la  patogenicità.  Il  
micobaTerio  tubercolare  è  molto  più  patogeno  rispeTo  al  micobaTerio  non  tubercolare,  tant’è  che  
addiriTura  le  forme  di  micobaTeriosi  aBpiche  riconoscono  sopraTuTo  degli  ospiB  parBcolarmente  
immunodepressi,  cioè  è  molto  difficile  trovare  un  soggeTo  immunocompetente  con  una  forma  di  
tubercolosi  aBpica,  mentre  quesB  si  sviluppano  sopraTuTo  negli  ospiB  immunodepressi.  Diverso  è  quello  
che  noi  adesso  vedremo  il  discorso  per  il  micobaTerio  tubercolare.    
InnanzituTo  appaiono  come  dei  bastoncelli  soAli  colora;  di  rosso  (per  Ziehl-­‐Neelsen),  perché  il  rosso  è  il  
primo  colorante  che  noi  gli  abbiamo  messo,  poi  cerchiamo  di  toglierlo  con  un  preparato  molto  concentrato  
di  acido  forte,  lui  resiste,  rimane  rosso  quando  me0amo  il  secondo  colorante  che  colora  tuTo  il  preparato  
in  blu,  quindi  il  rosso  dei  micobaTeri  si  staglia  sul  blu  che  è  lo  sfondo  del  preparato  e  i  micobaTeri  appaiono  
dei  bacilli  molto  so0li  rossi.    

Epidemiologia  
Questa  mala0a,  un  tempo  molto  diffusa  in  Italia  e  nel  mondo,  ovviamente  oggi  è  diventata  più  rara,  però  
non  pensiate  che  sia  completamente  scomparsa.  In  Italia  in  realtà,  la  tubercolosi  non  è  scomparsa  mai,  
malgrado  non  solo  la  parte  diciamo  vostra  ma  anche  da  parte  di  molB  medici,  si  pensi  che  effe0vamente  la  
tubercolosi  in  Italia  oggi  sia  ormai  finita.  Non  è  così,  non  è  mai  stato  così,  anzi  direi  che  oggi  assisBamo  ad  
un  progressivo  aumento  dei  casi  di  tubercolosi,  e  questo  sicuramente  grazie  all’aumento  dei  pazien;  
immunodepressi,  perché  abbiamo  deTo  che  i  micobaTeri  aBpici  praBcamente  colpiscono  sopraTuTo  i  
sogge0  immunodepressi,  mentre  il  micobaTerio  tubercolare  è  un  pochino  più  patogeno,  quindi  può  colpire  
anche  dei  sogge0  immunocompetenB.  Però  è  anche  vero  che  la  reaAvità  oncologica  dell’ospite  condiziona  
tanBssimo.  Questo  è  forse  uno  degli  esempi  che  si  possono  fare  per  far  capire  come  il  quadro  clinico  di  una  
mala0a  infe0va  è  determinato  da  due  protagonis;:  da  una  parte  avete  l’agente  infeTante  e  dall’altra  avete  
l’ospite  che  sono  entrambi  protagonisB  del  quadro;  quindi,  tuTe  e  due  giocano  un  ruolo  importante.  La  

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tubercolosi  è  proprio  uno  degli  esempi  più  Bpici  che  vi  fa  capire  questo  ragionamento.  Quindi,  dicevo,  da  un  
lato  l’aumento  della  tubercolosi  è  legato  all’aumento  di  pazienB  con  patologie  gravi,  che  sono  comunque  
immunodepressi  o  perché  hanno  patologie  oncologiche,  leucemie,  linfomi,  o  perché  magari  hanno  trapianB  
di  organi  che  comunque  vengono  traTaB  con  immunosoppressori,  ma  poi  ancora  pensate  a  tu0  i  pazienB  
che  hanno  dei  tumori  e  fanno  terapia  an;blas;ca,  sono  anche  loro  immunodepressi,  pensate  a  tu0  i  
pazienB  che  hanno  mala0e  autoimmuni  gravi  per  cui  fanno  terapie  steroidee  oppure  ancora  terapia  con  i  
cosidde0  farmaci  biologici,  che  sono  ancora  più  temibili  dal  punto  di  vista  di  questo  problema,  e  pensate  a  
quanB  pazienB  di  oggi  riescono  a  sopravvivere  per  un  certo  senso  grazie  al  miglioramento  anche  della  
medicina  che  però  sopravvivono  ma  sono  maggiormente  a  rischio  di  queste  patologie  infe0ve  dove  le  
capacità  immunitarie  dell’ospite  conta  molBssimo.  Inoltre  da  un  lato  c’è  stato  il  problema  dell’AIDS,  a  tal  
punto  che,  tanto  per  ricordarvi  qual  è  il  link  anche  tra  queste  due  patologie,  vi  dirò  che  uno  dei  moBvi  per  
cui  in  America  si  è  cominciato  a  pensare  nei  primi  anni  ‘80  che  potesse  esistere  qualcosa  di  parBcolare  e  poi  
si  è  visto  che  questo  qualcosa  di  parBcolare  era  propio  l’AIDS,  è  stato  appunto  l’aumento  dei  casi  di  
tubercolosi  per  cui  loro  hanno  iniziato  a  sospeTare  che  ci  fosse  qualcosa  che  non  andava  e  poi  si  è  visto  che  
effe0vamente  questo  aumento  di  casi  di  tubercolosi  in  America  era  in  realtà  legato  alla  diffusione  
dell’epidemia  di  AIDS  che  all’epoca  non  era  ancora  conosciuta.    
Quindi  abbiamo  da  una  parte  tu0  quesB  moBvi,  per  i  quali  i  sogge0  immunodepressi  comunque  riescono  a  
sopravvivere  più  a  lungo,  però  sopravvivono  con  dei  rischi  infe0vi  notevoli,  poi  dall’altra  parte  abbiamo  il  
flusso  immigratorio  da  aree  dove  la  tubercolosi  è  sempre  stata  endemica,  pensiamo  all’Africa,  all’Asia,  
pensiamo  al  Sud  America  però  ricordatevi  che  l’area  di  maggior  rischio  per  tubercolosi  è  l’Est  Europa,  
praBcamente  i  paesi  dell’ex  Unione  SovieBca,  e  i  paesi  balcanici  quindi  parliamo  della  Romania,  della  
Bulgaria,  della  Moldavia,  dell’Ucraina:  sono  paesi  altamente  endemici  per  tubercolosi,  quindi  tuTe  le  
persone  che  provengono  da  quesB  paesi  sono  ad  alto  rischio.  Quindi  noi  ci  troviamo  in  questo  momento  a  
combaTere  su  due  fronB,  perché  da  un  lato  sapete  bene  che  il  flusso  immigratorio  è  costantemente  in  
aumento,  quindi  noi  abbiamo  tu0  quesB  giovani  extracomunitari  comunque  provenienB  da  paesi  dell’est  
Europa  che  sono  potenzialmente  infe0,  non  dico  malaB,  dalla  tubercolosi  e  dall’altra  parte  noi  abbiamo  i  
nostri  italiani  anziani,  cioè  parliamo  della  generazione  che  probabilmente  con  buona  probabilità  ha  
contraTo  il  baTerio  della  tubercolosi  quando  la  tubercolosi  era  endemica  negli  anni  subito  successivi  alla  
Seconda  Guerra  Mondiale  e  che  adesso  essendo  anziani  probabilmente  con  altre  mala0e  che  nel  fraTempo  
sono  sopravvenute,  potrebbero  andare  incontro  a  ria0vazione  della  tubercolosi  latente  che  aveva  contraTo  
in  gioventù  quando  la  tubercolosi  in  Italia  era  effe0vamente  molto  più  diffusa.    

Patogenesi  

Abbiamo  anBcipato  un  conceTo  fondamentale.  Una  volta  avvenuta  l’infezione  da  parte  del  micobaTerio  
tubercolare,  il  micobaTerio  rimane  per  sempre  probabilmente  all’interno  del  nostro  organismo  (fa  un  po’  
come  i  virus  herpeBci):  cioè  quando  il  paziente  ha  l’infezione  o  non  se  ne  accorge  per  niente  o  ha  una  
mala0a  più  o  meno  grave;  poi  sembra  guarire,  cioè  di  faTo  è  guarito,  anche  se  in  realtà  il  micobaTerio  
molto  probabilmente  rimane  all’interno  del  suo  organismo  e  quindi  è  pronto  a  riprendere  a  replicarsi  nel  
momento  in  cui  le  difese  di  questa  persona  cominceranno  ad  abbassarsi  per  un  moBvo  che  può  essere  
semplicemente  la  vecchiaia  oppure  potrebbe  essere  l’insorgenza  di  un’altra  mala0a  grave  o  una  terapia  
immunodepressiva.  

Trasmissione    
Sapete  bene  tu0  che  il  micobaTerio  tubercolare,  si  trasmeTe  aTraverso  le  goccioline  di  Flugge,  quindi  per  
via  respiratoria,  ovviamente  questa  è  la  più  importante  via  di  trasmissione,  poi  in  realtà  ne  esistono  altre  
che  però  per  fortuna,  in  Italia  sono  molto  rare.  Esiste  la  via  orofecale  che  è  diffusa  sopraTuTo  a  causa  
dell’ingesBone  di  laTe  non  accuratamente  pastorizzato  e  questo  si  verifica  ovviamente  sopraTuTo  nei  Paesi  
dove  le  condizioni  igieniche,  sociali,  economiche  non  sono  così  buone.  Noi  per  fortuna  da  questo  punto  di  
vista  abbiano  degli  o0mi  sistemi  di  controllo,  quindi  insomma  per  noi  il  laTe  e  gli  alimenB  sono  controllate  
e  sono  sicuri.  La  via  di  trasmissione  orofecale  sussiste  perché  ricordatevi  che  il  micobaTerio  tubercolare  è  
alcool-­‐acido  resistente  e  quindi  è  in  grado  anche  di  by-­‐passare  il  pH  fortemente  acido  nello  stomaco  mentre  
la  maggior  parte  dei  baTeri  per  nostra  fortuna  vengono  ingeriB    per  via  orale,  vengono  eliminaB    dall’acidità  
gastrica,  e  in  questo  caso  il  micobaTerio  può  tranquillamente  resistere  perché  appunto    è  acido-­‐resistente.  
Poi  esistono  anche  altre  vie  di  trasmissione,  per  esempio  la  via  cutanea  che  riguarda  per  l’appunto  per  gli  

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anatomopatologi    o  veterinari  che  possono  fare  delle  biopsie  e  contagiarsi,  però  ricordate  che  ciò  accade  
per  chi  non  usa  le  giuste  precauzioni,  quindi  è  decisamente  molto  raro.  Esiste  anche  se  comunque  è  molto  
raro,  anche  la  via  sessuale,  perché  vedremo  poi  la  tubercolosi  in  realtà  può  colpire  qualsiasi  organo  del    
nostro  organismo,  tra  cui  anche  per  esempio  le  vie  urinarie  e  anche  per  esempio  i  tesBcoli  anche  le  ovaie  
quindi  anche  se  molto  raro  però  c’è  la  possibilità  di  trasmissione  per  via  sessuale,  della  tubercolosi.  
Ovviamente  le  condizioni  di  vita  contano  molto  nell’epidemiologia,  perché  è  più  diffusa  sopraTuTo  negli  
agglomeraB  urbani,  dove  c’è  una  forte  concentrazione  di  persone  che  vivono  a  contaTo  tra  loro,  in  ambienB  
chiusi  dove  non  c’è  mai  un  ricambio  d’aria  adeguato,  non  entra  mai  il  sole  (vi  ricordo  che  i  raggi  ultraviole0  
del  sole  sono  tra  le  armi  migliori  per  sterilizzare  gli  ambienB)  perché  il  micobaTerio  tubercolare  resiste  
molto  bene  all’essiccamento  negli  ambienB,  quindi  permane  a  lungo  nelle  parBcelle  di  polvere  però  è  
eliminato  e  ucciso  dai  raggi  ultraviole0  del  sole1.  Non  a  caso  prima  vi  parlavo  dell’endemia  di  questa  
mala0a  nei  paesi  dell’Est  Europa,  dell’ex  Unione  SovieBca  perché  lì  è  così  diffusa,  perché  per  esempio  è  più  
diffusa  che  in  Africa  dove  sicuramente  le  condizioni  igieniche  sono  peggiori,  però  lì  fa  freddo  quindi  la  gente  
vive  in  ambienB  chiusi,  apre  poco  le  finestre,  stanno  molto  a  contaTo  tra  loro,  hanno  una  penetrazione  di  
sole  sicuramente  inferiore;  in  Africa  si  vive  all’esterno  diciamo,  dove  c’è  sempre  il  sole,  quindi  sicuramente,  
paradossalmente,    il  rischio  è  minore.  
Poi  sicuramente  se  ci  troviamo  di  fronte  a  problemi  gravi  della  nutrizione  o  di  alcolismo  per  esempio,  è  
chiaro  che,  quando  vengono  meno  le  capacità  difensive  dell’ospite,  questo  Bpo  di  mala0a  è  sicuramente  
favorito.  

Mantoux  Test  
Cos’è  l’intradermoreazione  alla  tubercolina?  PraBcamente  è  la  reazione  che  noi  abbiamo  quando  
inoculiamo  per  via  intradermica  un  preparato  che  si  o0ene  dalla  coltura  purificata  del  micobaTerio  
tubercolare,  questo  preparato  si  chiama  DPP:  derivato  proteico  purificato,  quindi  non  è  che  noi  andiamo  a  
inieTare  il  bacillo  tubercolare  ma  andiamo  ad  inieTare  degli  anBgeni  che  si  oTengono  appunto  purificando  
alcune  proteine  che  si  trovano  nei  brodi  di  coltura  del  micobaTerio.  Dopodiché  lo  inoculiamo  per  via  
intradermica  con  una  piccola  siringa,  una  di  quelle  che  si  usano  per  l’insulina,  e  vediamo  che  cosa  succede.  
Dobbiamo  aspeTare  almeno  48  h,  diciamo  che  la  le=ura  si  fa,  a  24  h,  a  48  h  e  a  72  h,  perché  se  c’è  stato  un  
conta=o  precedente  tra  il  soggeTo  e  il  micobaTerio  tubercolare,  succederà  che  i  linfoci;  T  riconoscono  
l’anBgene  proteico  purificato  che  abbiamo  inoculato,  blas;zzano  e  richiamano  altri  linfociB  che  a  loro  volta  
si  a0veranno  e  andranno  a  finire  tu0  nel  punto  dell’inoculo,  per  cui  quello  che  si  formerà  sarà  un  infiltrato  
perché  sono  i  linfociB  T  già  sensibilizzaB  in  precedenza  dal  contaTo  col  micobaTerio  tubercolare.  Quindi  
ecco  perché  bisogna  aspeTare  un  congruo  numero  di  ore,  in  genere  48  h.  Una  posiBvità  precoce  a  24  h  
viene  già  considerata  un  po’  dubbia,  perché    spesso  sono  delle  posiBvità  legate  ad  altri  fenomeni.    
Noi  dobbiamo  avere  una  risposta  cellulo-­‐mediata  e  quindi  dobbiamo  aspe=are  almeno  48  h  e  a  volte  
addiriTura  ne  occorrono  72  h,  infa0  la  terza  leTura  si  fa  per  essere  sicuri  di  cogliere  tu0  i  rilievi  posiBvi.  
Viene  considerato  significa;vo  un  diametro  dell’infiltrato  di  almeno  1  cm.  In  questo  caso  diciamo  che  la  
reazione  di  Mantoux  è  posiBva.    
Il  Mantoux  Test  ha  un  significato  epidemiologico  sicuramente,  perché  sta  a  significare  che  il  soggeTo  ha  
avuto  un  contaTo  con  il  micobaTerio  tubercolare,  ma  purtroppo  non  solo  col  micobaDerio.  Tu0  i  conta0  
con  i  micobaTeri  danno  in  realtà  un  test  di  Mantoux  posiBvo.  Quindi  purtroppo  i  nostri  linfociB  T  che  mi  
danno  infiltrato  nella  Mantoux  non  riescono  a  discriminare  tra  il  micobaTerio  tubercolare  e  gli  altri  
micobaTeri  per  esempio  quelli  non  tubercolari.    
Ha  un  significato  diagnos(co  di  mala0a?  No,  ovvero  sì  e  no,  perché  dire  che  una  persona  è  posiBva  alla  
reazione  Mantoux  non  significa  dire  che  è  malata  di  tubercolosi  e  dire  che  una  persona  è  negaBva  
al’intradermoreazione  di  Mantoux  non  vi  fa  escludere  che  quella  persona  abbia  la  tubercolosi.  Allora  a  che  
serve?  Serve  perché  purtroppo  nel  caso  della  tubercolosi  è  molto  spesso  difficile  fare  una  diagnosi,  questa  è  

1Quindi  se  voi  fate  areare  gli  ambienB,  fate  proprio  entrare  il  sole  come  facevano  una  volta  le  casalinghe  
che  aprivano,  spalancavano  le  finestre,  prendevano  i  materassi  e  le  lenzuola  e  li  buTavano  fuori  dalle  
finestre  per  fargli  prendere  il  sole,  i  raggi  del  sole  sterilizzavano  nei  confronB  dei  micobaTeri.
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un’altra  delle  sue  caraTerisBche:  è  una  mala0a  proteiforme2,  che  può  assumere  tuTe  le  forme,  dalle  più  
gravi  fino  a  quelle  che  si  manifestano  in  modo  del  tuTo  sfumato  che  sembrano  banali  sindromi  influenzali.  !
Quindi,  un  Bpo  di  chimica  talmente  complicato  che  spesso  ci  meTe  un  po’  in  difficoltà,  poi  ci  sono  i  casi  più  
facili  che  adesso  vedremo,  e  quindi  ci  serve  ogni  aiuto  possibile  perché  come  vedremo  nemmeno  il  
laboratorio  ci  può  sempre  aiutare,  quindi  anche  l’aiuto  della  Mantoux  pur  con  tu0  i  limiB  che  abbiamo  
deTo  ci  può  essere  uBle,  però  lo  dobbiamo  saper  interpretare,  quindi  dobbiamo  sapere  che  la  sua  posi;vità  
non  significa  mala0a,  significa  soltanto  conta=o  pregresso  e  che  la  sua  negaBvità  non  ci  fa  escludere  la  
mala0a:  se  tuTo  il  resto  del  quadro  clinico  ci  orienta  verso  la  tubercolosi  e  la  Mantoux  è  negaBva,  potrebbe  
essere  una  tubercolosi.  Per  esempio  se  io  ho  un  paziente  che  viene  da  una  nazione  come  la  Romania,  dove  
io  so  che  peraltro  la  tubercolosi  è  endemica,  e  gli  faccio  un’intradermoreazione  di  Mantoux  che  risulta  
negaBva,  io  paradossalmente  mi  preoccupo  più  che  se  la  trovassi  posiBva,  perché  siccome  so  che  in  quelle  
zone  la  tubercolosi  è  molto  diffusa,  io  do  quasi  per  scontato  che  lui  abbia  avuto  dei  conta0  e  dal  momento  
in  cui  invece  vedo  che  lui  ha  una  reazione  negaBva  mi  preoccupo.  Diverso  è  il  caso  che  per  esempio  io  
adesso  la  faccio  con  uno  di  voi  e  lo  trovo  posiBvo,  allora  lì  mi  preoccupo  di  più  perché  so  che  in  Italia,  come  
abbiamo  deTo,  è  vero  che  non  è  scomparsa  però  non  è  endemica,  quindi  dipende  molto  dalle  circostanze,  
cioè  quella  che  è  la  mia  aTesa  sulle  classiche  caraTerisBche  epidemiologiche  del  paese  da  cui  proviene  il  
soggeTo.  Questo  perché  a  volte  mi  preoccupa  di  più  una  nega(vità,  perché  vedremo  che  le  forme  più  gravi  
di  mala0a  tubercolare  sono  proprio  quelle  in  cui  il  soggeTo  è  ipoergico  o  addiriTura  anergico  nei  confronB  
della  tubercolosi,  e  quindi  paradossalmente  ,  le  forme  più  gravi  di  tubercolosi  si  accompagnano  proprio  ad  
una  reazione  intradermica  negaBva,  proprio  perché  il  soggeTo  ha  perso  le  sue  capacità  di  difesa  nei  
confronB  del  micobaTerio.  Ancora  un;altro  esempio:  se  io  so  che  una  persona  era  posiBvo  un  anno  fa  
all’intradermoreazione  Mantoux,  adesso  gliela  rifaccio  perché  sta  male  e  scopro  che  è  negaBva,  questa  cosa  
mi  deve  allertare  molto  perché  potrebbe  essere  appunto  una  perdita  di  capacità  rea0va,  indizio  proprio  di  
una  mala0a  che  sta  prendendo  il  sopravvento  sulle  capacità  difensive.    
Quindi  la  reazione  di  Mantoux    in  realtà  è  importante,  ci  dà  un  sacco    di  informazioni  solo  che  purtroppo  
non  è  facilissimo    interpretarla,  bisogna  essere  un  pochino  cauB  nell’interpretazione.  Però  se  la  sappiamo  
leggere  con  un  certo  quadro  clinico  ci  da  delle  informazioni  importanB.  La  leTura  della  Mantoux  si  fa  
toccando  l’infiltrato,  perché  non  è  che  dovete  solo  vedere  se  è  diventata  eritematosa  o  rossa  perché  il  
rossore  e  l’eritema  come  sapete  bene  sono  conseguenza  una  vasodilatazione,  quindi  a  noi  non  interessa,  a  
noi  interessa  l’infiltrato  perché  soTo  ci  devono  stare  i  linfociB  T.  Questa  intradermoreazione  di  Mantoux  è  
stata  osservata  dopo  che  già  Koch  aveva  notato  come  una  seconda  inoculazione  (in  quel  caso  di  micobaTeri  
negli  animali  da  esperimento)  creasse  questa  reazione  così  vivace  ed  importante,  che  invece  non  avveniva  al  
primo  inoculo.  AddiriTura  Koch  si  era  accorto  sempre  nelle  cavie  che,  mentre  appunto  la  prima  volta  che  
inoculava  questo  bacillo  e  si  aveva  una  lesione  locale  (ulcerosa),  poi  andava  nei  linfonodi  e  veniva  sparsa  in  
tu0  i  visceri,  etc.,  invece  la  seconda  inoculazione  appunto  dava  luogo  ad  un’infezione  addu0va,  perché  già  
c’era  stato  l’innesco  di  quella  che  è  la  nostra  risposta  immunitaria  secondaria  cioè  specifica,  non  quella  
naturale.  Quindi,  la  prima  volta  che  Koch  inoculava  il  bacillo  alle  cavie,  le  cavie  rispondevano  soltanto  con  
l’immunità  naturale  mentre  la  seconda  volta  in  cui  gli  ri-­‐inoculava  i  micobaTeri  le  cavie  rispondevano  già  
con  una  immunità  acquisita,  perché  nel  fraTempo  già  avevano  i  linfociB  T  inoculaB.    

Vaccino    
Per  alcune  categorie  di  persone  a  rischio,  tra  cui  noi  operatori  sanitari,  esiste  il  vaccino  per  la  tubercolosi,  
che  peraltro  dà  una  protezione  molto  scarsa,  direi  inferiore  al  40%  circa,  e  anche  limitata  nel  tempo.  Però  
potrebbe  capitare  che  la  persona,  per  esempio  l’operatore  sanitario  che  è  stato  vaccinato,  (perché  loro  
hanno  l’obbligo  di  vaccinarsi  e  in  realtà  ce  lo  avremmo  pure  noi,  anche  se  oggi  questo  obbligo  viene  preso  in  
modo  folklorisBco,  invece  secondo  me  sarebbe  molto  importante  farlo  anche  se,  ripeto,  la  protezione  in  
realtà  è  molto  scarsa)  fa  la  Mantoux  e  la  trovo  posiBva  al  di  sopra  di  1  cm  di  infiltrato,  a  questo  punto  posso  
determinare  se  ha  avuto  dei  conta0  con  il  micobaTerio  tubercolare?  Spesso,  in  realtà,  se  l’operatore  è  stato  
vaccinato  la  posiBvità  è  legata  al  vaccino.  La  mia  modesta  opinione,  anche  se  in  realtà  non  lo  dico  solo  io,  è  
che  quesB  vaccini  che  danno  la  posiBvità  al  Mantoux  non  li  avevo  mai  visB,  comunque  in  realtà  circa  nel  
40%  dei  casi  questo  succede.  E  allora  come  faccio  a  capire  se  una  persona  che  è  stata  vaccinata  e  viene  

2  Che  può  assumere  diversi  aspe0  o  aTeggiamenB,  come  Pròteo,  divinità  marina  della  mitologia  greca,  che  

aveva  la  facoltà  di  prendere  qualunque  forma  di  animale  o  la  forma  di  un  elemento  (fuoco,  vento  o  acqua)  
per  soTrarsi  a  chi  lo  interrogava  […]  (treccani.it)
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posiBva  alla  Mantoux  perché  è  il  vaccino  che  è  stato  efficace  o  ha  avuto  dei  conta0  col  micobaTerio  
tubercolare?  Esiste  una  possibilità  di  bypassare  questa  problemaBca  .  E’  un  test  che  si  fa  col  sangue  :  Il  
QuanBferon.  

Quan(feron  
È  un  test  complicaBssimo  che  però  non  fa  altro  che  ripetere    in  proveTa,  cioè  in  vitro,  quello  che  
normalmente  accade  in  vivo  quando  noi  andiamo  a  inoculare  il  PDD.  In  questo  caso  si  prende  il  sangue,  si  
purificano  i  linfociB  e  si  blasBzzano,  meTendoli  a  contaTo  con  un  derivato  proteico  purificato,  e  poi  si  va  a  
saggiare  in  qualche  modo  la  blasBzzazione  di  quesB  linfociB  successiva  al  contaTo  con  l’anBgene  saggiando  
IFN-­‐γ  prodoTo  da  quesB  linfociB  una  volta  che  hanno  blasBzzato.  Ovviamente  però  per  fare  questo  ci  
vogliono  dei  laboratori  abbastanza  sofisBcaB  perché  quesB  linfociB  devono  essere  messi  in  coltura3.  Il  
problema  è  che  questo  test  è  sofis(cato,  costoso,  richiede  apparecchiature  abbastanza  sofisBcate,  però  non  
fa  altro  che  ripetere  in  vitro  quello  che  avviene  in  vivo  quindi  l’unico  caso  in  cui  è  effe0vamente  uBle  è  
quando  noi  vogliamo  capire  se  la  posi(vità  di  una  tubercolina  è  legata  al  vaccino  oppure  no  perché  il  
QuanBferon  riesce  a  dis;nguere  se  la  blas;zzazione  avviene  solo  perché  c’è  stato  un  contaTo  con  il  
micobaTerio  tubercolare  e  non  con  il  vaccino.  Altri  casi  uBli  è  nel  neonato,  dove  effe0vamente  andare  a  
fare  una  punturina  intradermica  diventa  un  po’  complicato,  o  anche  nel  paziente  che  ha  un  esantema  
mostruoso  per  cui  non  potete  andare  a    fare  l’iniezione  intradermica  perché  poi  non  capireste  se  la  reazione  
è  legata  alla  vera  inoculazione  del  PDD  oppure  all’esantema  che  già  ha  il  paziente.  Quindi  ci  sono  delle  
poche  eccezioni    per  cui  è  giusBficato  fare  il  QuanBferon  che,  come  ripeto  è  molto  più  costoso  e  molto  più  
sofisBcato,  però  in  tu0  gli  altri  casi  in  cui  non  ci  sono  queste  circostanze  è  assolutamente  meglio  fare  la  
Mantoux  che  costa  molto  di  meno  ed  è  molto  più  semplice  e  chiaro  farne  la  leTura.  

Patogenesi  
Sui  libri  di  testo  troverete  di  tuTo  e  di  più  perché  la  tubercolosi  è  una  mala0a  come  vi  dicevo  all’inizio,  
proteiforme,  cioè  può  veramente  manifestarsi  in  modi  molto  diversi,  estremamente  diversi  tra  loro,  e  quindi  
prima  di  capire  bene  quale  fosse  il  meccanismo,  tuT’ora  ci  sono  ancora  cose  da  chiarire,  tanB  punB  oscuri,  
però  perlomeno  abbiamo  chiaro  uno  scheletro  su  cui  costruiamo  un  po’  il  nostro  modello.    
La  cosa  più  importante  da  dire  è  che  la  prima  infezione  avviene  nell’individuo  vergine,  cioè  l’individuo  che  
non  ha  mai  avuto  contaTo  con  il  bacillo  di  Koch,  quindi  lui  si  trova  a  dover  combaTere  questo  bacillo  con  le  
sole  armi  dell’immunità  naturale,  quelle  che  abbiamo  tu0.    
Il  bacillo  di  Koch  abbiamo  deTo  che  per  la  maggior  parte  dei  casi  penetra  per  via  aerea  tramite  goccioline  di  
Flugge,  infa0  vi  ricordo  che  la  tubercolosi  polmonare  o  perlomeno  alcune  sue  forme  viene  considerata  una  
mala0a  contagiosa,  per  cui  è  necessario  l’isolamento  respiratorio,  poi  vedremo  meglio  in  quali  forme.  
Quando  vengono  meno  tuTe  quelle  struTure  quali  ciglia  vibraBli,  macrofagi,  muco  e  tu0  quegli  elemenB  
che  normalmente  dovrebbero  impedire  il  raggiungimento  da  parte  dei  germi  nelle  vie  più  profonde,  questo  
micobaTerio  arriva  all’alveolo.  Cosa  succede  nell’alveolo?  Si  ha  un  quadro  infiammatorio  molto  aspecifico,  si  
ha  un’alveolite  completamente  aspecifica,  perché  noi,  non  lo  abbiamo  mai  incontrato  prima,  quindi  
andiamo  incontro  soltanto  con  le  armi  dell’immunità  naturale.  Pian  piano  però  che  cosa  succede,  che,  dopo  
il  primo  contaTo,  avviene  la  sensibilizzazione  dei  linfoci(  T  che  piano  piano  si  a0vano  e  a  loro  volta  
a0vano  i  macrofagi.  A  questo  punto,  nel  momento  in  cui  i  linfociB  T  si  sono  a0vaB  e  a  loro  volta  hanno  
a0vato  i  macrofagi,  in  teoria  finisce  il  periodo  primario  perché  qui  sBamo  cominciando  a  meTere  in  moto  
diciamo,  i  nostri  presidi  di  immunità  acquisita.  Quindi  finisce  la  fase  primaria,  dove  eravamo  vergini  e  
andavamo  solo  con  l’immunità  naturale  contro  il  micobaTerio.  Adesso  appunto  comincia  la  fase  post-­‐
primaria,  cioè  noi  ormai  abbiamo  delle  armi  specifiche  per  combaTere  il  micobaTerio.  Ora,  in  questa  fase,  
primaria  più  o  meno  ci  vogliono  10/15  giorni,  più  o  meno  gli  stessi  tempi  occorrono  anche  quando  si  traTa  
di  meTere  in  moto  dei  meccanismi  di  immunità  celllulo-­‐mediata,  quindi  siamo  più  o  meno  sui  10/15  giorni;  
a  volte  occorre  un  periodo  un  pochino  più  lungo,  diciamo  un  mese,  perché  si  crei  questa  a0vazione  dei  
linfociB  T  i  quali  a  loro  volta  a0vano  i  macrofagi.  Allora  succede  che  i  macrofagi  una  volta  a0vaB  riescono  a    
eliminare  i  micobaTeri  che,  sapete  che  i  micobaTeri  sono  preferenzialmente  degli  intracellulari,  cioè  vivono  
sopraTuTo  all’interno  delle  cellule  ma  non  solo  (in  realtà  possono  vivere  anche  al  di  fuori)  quindi  riescono  
ad  eliminare  quesB  micobaTeri,  li  trasportano  ai  linfonodi  regionali,  ma  questo  è  un  iter  che  viene  sempre  

3Risposta  ad  una  domanda:  ”Agli  operatori  sanitari,  periodicamente,  non  dico  tu0  gli  anni  ma  ogni  paio  di  
anni,  va  faTo  proprio  per  verificare  che  non  ci  sia  stata  una    posiBvizzazione.
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seguito  in  tuTe  le  infezioni,  non  è  che  vi  sto  dicendo  qualcosa  di  parBcolare,  è  un  iter  normale.  Quindi  
trasportano  ai  linfonodi  regionali  e  anche  qui  ci  sono  dei  macrofagi  delle  cellule  dendriBche,  macrofagiche,  
che  conBnueranno  a  cercare  di  eliminarli  e  a  un  certo  punto  il  quadro  finirà.  Questo  processo  lo  possiamo  
quasi  definire  granulomatoso,  ma  è  un  abbozzo  di  granuloma,  immaginate  che  ci  sono  micobaTeri,  
macrofagi,  linfociB  e  potremmo  definirlo  micro-­‐granuloma.  Questo  micro-­‐granuloma,  col  passare  del  tempo  
andrà  in  contro  a  un  processo  prima  di  fibrosi  e  poi  col  passare  del  tempo  a  un  processo  di  calcificazione,  
cioè  sarà  una  piccola,  più  o  meno  piccola  deposizione  di  calcio.    
Quindi  dal  punto  di  vista  clinico  che  cosa  succede?  In  tuTo  questo  periodo,  diciamo  che  è  durato  circa  un  
mese  o  poco  più.  Il  paziente  si  è  accorto  di  qualcosa?  No,  nella  maggior  parte  dei  casi  non  si  è  accorto  
assolutamente  di  nulla  di  quello  che  stava  avvenendo,  cioè  di  questa  pleurite,  della  linfangite    e  della  
linfadenite  satellite;  queste  tre  cose  che  vi  ho  nominato  adesso  sono  il  complesso  primario:  è  molto  
semplice,  il  luogo  dove  ha  sede  la  prima  infezione  è  l’alveolo  (alveolite)  e  la  linfangite  avviene  perché  da  li  
arrivano  ai  linfonodi  e  poi  la  linfadenite  nel  linfonodo  satellite.  Quindi  il  soggeTo  o  è  stato  completamente  
asintoma(co,  cioè  non  si  è  reso  conto  assolutamente  di  nulla,  oppure,  ma  molto  raramente,  ha  avuto  dei  
sintomi  molto  vaghi:  un  po’  di  tosse,  un  po’  di  malessere  due  tre  giorni  di  febbricola,  quello  che  
tranquillamente  viene  scambiato  per  sindrome  influenzale.  Quindi  è  difficilissimo  che  in  questo  momento  si  
facciano  delle  metodiche  diagnosBche  tali  da  poter  individuare  il  complesso  primario,  perché  il  paziente  è  
asintomaBco,  ovvero  ha  dei  sintomi  molto  rari  o  aspecifici.  Ma  se  per  caso,  andassimo  a  fare  in  questo  
periodo  una  lastra  del  torace,  noi  riusciremmo  a  cogliere  un  piccolissimo  focolaio,  una  cosa  minuscola,  e  
probabilmente  un  linfonodo  medias;nico  un  pochino  ingrandito.  Perlopiù  il  complesso  primario  rimane  
come  esito,  cioè  sono  delle  piccole  calcificazioni,  dei  piccolissimi  noduli  fibroBci  che  prediligono  i  lobi  
superiori  e  in  genere  gli  apici  e  rimangono  poi,  praBcamente  quasi  per  tuTa  la  vita:  una  volta  che  
calcificano,  la  calcificazione  rimane.  Li  vedrete  quando  andrete  a  fare  un  controllo  radiologico  del  torace  
magari  per  un’altra  causa  ma,  appunto  generalmente  rimarranno  lì  senza  creare  grossi  problemi.    
Come  fate  allora  a  dire  che  avete  avuto  un  complesso  primario,  cioè  avete  avuto  un’infezione  primaria  
tubercolare?  La  Mantoux,  che  prima  era  negaBva  e  adesso  sarà  posiBva.  Però  il  problema  è  che  a  volte  
all’interno  di  quel  linfonodo  calcifico  o  quel  nodulino  fibroBco  calcifico  polmonare  sembra  che  alcuni  
micobaDeri  possano  rimanere  vivi  a  uno  stato  di  quiescenza.  Quindi,  quando  il  micobaTerio  viene  
inglobato  dai  macrofagi  e  anche  se  quesB  macrofagi  sono  a0vaB  e  quindi  riescono  a  impedirne  la  
proliferazione  e  a  bloccarli  però  non  è  de=o  che  riescano  ad  eliminarli  completamente,  quindi  
probabilmente,  a  volte,  perlomeno  alcuni  micobaTeri  rimangono  all’interno  di  quesB  noduli  calcifici  o  
fibroBci  e  vengono  chiamaB  i  cosidde0  bacilli  mura(  vivi  perché  a  distanza  di  20-­‐30-­‐40  anni  in  teoria  
possono  riprendere  a  replicare,  cioè  quando  poi  viene  meno  la  capacità  di  difesa  dell’organismo  dell’ospite.  
Quindi  abbiamo  deTo  che  nel  periodo  primario  abbiamo  delle  risposte  immunitarie  aspecifiche  perché  sono  
quelle  della  immunità  naturale,  e  tra  queste  risposte  noi  possiamo  prevedere  anche  una  essudazione,  una  
necrosi  caseosa,  che  sono  delle  risposte  non  congrue,  nel  senso  che  noi  per  difenderci  dalla  infezione  
tubercolare,  abbiamo  bisogno  di  andare  verso  un’a0vazione  dell’immunità  cellulo-­‐mediata.  Quando  invece  
la  nostra  risposta,  la  nostra  reazione  va  in  altre  direzioni,  per  esempio  una  risposta  infiammatoria  di  Bpo  
essudaBvo,  non  solo  la  risposta  non  è  prote0va,  ma  addiriTura  potrebbe  essere  pericolosa,  comunque  
dannosa  per  l’ospite  stesso.  Per  esempio  ci  sono  dei  casi  in  cui  questa  risposta  essudaBva  è  un  modo  di  
reagire  che  ha  il  nostro  organismo  nei  confronB  dell’infezione  tubercolare,  però  non  è  una  reazione  
congrua,  una  reazione  che  veramente  ci  aiuta  a    difenderci  dal  micobaTerio  è  una  reazione  che  quasi  ci  fa  
più  male  che  bene.  Per  esempio  quando  già  si  passa  dalla  fase  primaria  alla  fase  post-­‐primaria  si  può  
manifestare  una  pleurite  essudaBva,  una  pericardite,  una  peritonite,  quindi  con  delle  essudazioni  importanB  
a  livello  delle  cavità  sierose.  Ma  questa  è  una  reazione  incongrua  perché  non  ci  serve  a  niente,  non  ci  aiuta  a  
difenderci  dal  micobaTerio  e  ci  fa  del  male  perché  ovviamente  ci  danneggia,  ci  comporta  dei  segni  
ovviamente  di  mala0a.  E  anche  la  cosiddeTa  necrosi  caseosa,  è  semplicemente  quella  necrosi  che  si  che  si  
forma  nel  granuloma  tubercolare,  granuloma  che  abbiamo  deTo  è  composto  dalla  presenza  del  
micobaTerio,  la  presenza  dei  macrofagi  e  la  presenza  dei  linfociB  T.  Avviene  quando  i  macrofagi  non  
riescono  a  tenere  completamente  soTo  controllo  i  micobaTeri  e  quindi  i  micobaTeri  in  qualche  modo  è  
come  se  fossero  in  una  situazione  di  pareggio  nei  confronB  della  risposta  immunitaria  dell’ospite,  cioè  ci  
sono  i  linfociB  e  i  macrofagi  che  cercano  di  controllare  i  micobaTeri  ma  i  micobaTeri  non  vengono  del  tuTo  
sconfi0.  Questo  è  un  po’  il  conceTo  che  sta  alla  base  del  granuloma  tubercolare.  In  queste  condizioni  
praBcamente  si  crea  la  necrosi  di  alcuni  micobaTeri  e  vi  dicevo  prima  che  siccome  i  micobaTeri  sono  molto  
ricchi  di  alcuni  parBcolari  lipidi  nella  loro  parete  la  necrosi  di  queste  sostanze  assume  un  aspeTo  parBcolare,  
ed  è  appunto  definita  necrosi  caseosa  perché  assomiglia  al  formaggio  fuso.  Avete  mai  visto  il  formaggio  
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fuso?  Quell’aspeTo  un  po’  giallastro,  un  po’  molliccio,  quindi  per  questo  viene  definita  necrosi  caseosa.  Ma  
qui  siamo  proprio  al  punto  di  passaggio  dal  periodo  primario  al  periodo  post-­‐primario,  cioè  non  siamo  più  
soltanto  con  le  nostre  difese  basate  sulla  immunità  naturale,  sBamo  meTendo    in  aTo  le  difese  basate  
sull’immunità  secondaria  acquisita  e  quindi  sBamo  cercando  di  combaTere  il  micobaTerio  in  modo  
congruo,  ma  non  è  deTo  che  ci  riusciamo.  Appunto  quando  c’è  una  risposta  essudaBva,  sicuramente  non    
sBamo  andando  nella  direzione  giusta.    
Queste  reazioni  granulomatose  alla  fine,  sono  segno  del  faTo  che  il  processo  assume  un  andamento  
abbastanza  giusto,  tra  virgoleTe,  perché  vi  dicevo  che,  se  le  cose  dovessero  andare  veramente  come  
dovrebbero,  noi  in  realtà  dopo  il  complesso  primario  non  dovremmo  avere  più  nessuna  manifestazione  
clinica  giusto?  Cioè  se  le  mie  difese  immunitarie  funzionano  alla  perfezione  io  una  volta  che  ho  a0vato  i  
linfociB  T,  ho  a0vato  i  macrofagi,  ho  confinato  i  micobaTeri  nel  loro  piccolo  granuloma  ho  finito,  cioè  non  
dovrebbero  succedere  assolutamente  più  niente,  non  dovrei  avere  più  nessuna  sintomatologia.  Potrei  però,  
è  vero,  albergare  i  micobaTeri  allo  stato  di  quiescenza,  muraB  vivi  all’interno  del  granuloma.  Però  in  teoria,  
finché  io  sto  bene  e  le  mie  difese  stanno  bene  non  dovrebbe  succedere  niente.  Quindi  è  chiaro  che  quando  
noi  parliamo  di  evoluzione  della  tubercolosi  allo  stato  post-­‐primario  diamo  già  automaBcamente  per  
scontato  che  c’è  qualcosa  che  non  va  nelle  capacità  di  difesa  dell’individuo,  perché  altrimenB  la  tubercolosi  
non  dovrebbe  evolvere  mai,  cioè  si  dovrebbe  fermare  allo  stato  di  tubercolosi  primaria.  Quindi  già  il  faTo  
stesso  che  sBamo  parlando  di  tubercolosi  post-­‐primaria  sta  a  indicare  che  c’è  qualcosa  che  non  va.  Ora,  
questo  qualcosa  che  non  va  può  essere  appunto  di  vari  ;pi  e  di  vari  gradi.  Per  esempio  quello  che  citavo  
prima,  cioè  una  risposta  essudaBva  esagerata,  quindi  l’essudazione  delle  sierose  per  esempio  in  una  
pleurite,  una  pericardite,  una  peritonite  che  non  è  assolutamente  prote0va  nei  confronB  del  
microorganismo,  viene  definita  come  risposta  iperergica  o  allergica.  Avete  capito  in  che  senso?  Nel  senso  
che  fanno  un  gran  casino,  in  realtà  non  ci  aiutano  affaTo  a  combaTere  il  micobaTerio,  anzi,  ci  facciamo  del  
male  da  soli  no?  Perché  il  faTo  di  avere  una  pleurite  essudaBva  sicuramente  ci  comporta  dei  danni  
importanB.    
Così  come  invece,  se  abbiamo,  una  necrosi  caseosa  troppo  evidente,  cioè,  troppo  vasta  perché  
evidentemente  i  nostri  macrofagi,  i  nostri  linfociB  non  riescono  a  contenere  il  granuloma,  poi  può  succedere  
che  questa  necrosi  caseosa  si  trasformi  addiriTura  in  necrosi  colliquaBva  cioè  questo  avviene  perché  non  
viene  più  a  morire  soltanto  il  micobaTerio,  ma  va  ad  essere  distruTo  anche  una  quota  abbastanza  rilevata  di  
parenchima  polmonare.  A  quel  punto  si  potrebbe  formare  quella  che  viene  definita  caverna,  cioè  un  vero  e  
proprio  buco  che  si  viene  a  creare  nel    parenchima  polmonare  che  in  genere  comunica  con  il  bronco  e  che  
poi  crea  l’emo0si  (ricorda  emo|oe  se  è  piccola  quanBtà  di  sangue,  emo0si  se  è  grande  quanBtà  di  sangue)  
è  sicuramente  questo  il  segno  che  vi  deve  più  meTere  in  guardia,  perché  se  viene  appunto  ad  essere  
distruTa  una  grande  quanBtà  di  parenchima  polmonare,  io  distruggerò    pure  i  vasi  che  sono  contenuB  in  
essa  e  quindi  avrò  questo  famoso  sbocco  di  sangue,  come  si  diceva  una  volta.  Quindi  in  questo  caso  io,  se  
non  riesco,  a  contenere  la  crescita  del  micobaTerio,  non  riesco  nemmeno  a  stare  sull’uno  a  uno,  come  
dicevo  prima,  ma  sto  a  uno  a  dieci,  allora  vuol  dire  che  c’è  qualcosa  che  non  va.  E  infa0  laddove  si  formano  
queste  zone  di  necrosi  colliquaBva,  necrosi  che  interessa  non  solo  il  micobaTerio,  ma  il  parenchima  
polmonare  a  tuTo  spessore  compresi  i  vasi  e  quindi  ciò  porta  poi  la  cavitazione  delle  famose  caverne,  io  
parlerò  di  forma  ipoergica.  In  questo  caso  io  potrei  avere,  come  vi  accennavo  prima,  una  mantoux  negaBva  ,  
proprio  perché  evidentemente  c’è  qualcosa  che  non  funziona.  le  mie  difese  specifiche  non  sono  poi  così  
buone,  così  valide  e  quindi  io  non  mi  stupirei    se  una  forma  di  TBC  cavitaria,  ed  è  successo  molto  spesso,  
fosse  per  esempio  Mantoux  negaBva,  proprio  perché  in  quesB  casi  assisBamo  appunto  ad  una  defaillance  
delle  capacità  immunitarie  specifiche  nei  confronB  del  micobaTerio.    
Poi  esiste  anche  un’altra  forma,  la  forma  anergica,  dove  addiriTura  io  non  riesco  a  contenere  in  nulla  e  per  
nulla  la  crescita  del  micobaTerio  tubercolare,  quindi  non  solo  avrò  una  disseminazione  del  micobaTerio  a  
livello  polmonare,  quindi  aTraverso  per  esempio  gli  alveoli,  le  vie  linfaBche,  ma  addiriTura  avrò  una  
disseminazione  per  via  ematogena  del  bacillo  di  Koch  che  andrà  a  colpire  praBcamente  tu0  gli  organi  e  tu0  
gli  apparaB,  quindi  avrò  una  vera  e  propria  sepsi  tubercolare.  Questa  è  la  forma  che  noi  definiamo  anergica  
per  eccellenza,  io  penso  che  questa  sia  la  forma  più  grave,  infa0  è  una  vera  e  propria  sepsi  di  tubercolosi  
dove  in  realtà  le  capacità  difensive  dell’ospite  sono  veramente  più  ridoTe  e  questa  non  è  altro  che  quella  

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che  voi  trovate  nei  tesB  con  il  termine  di  tubercolosi  miliare4.  Invece  la  forma  miliare  nasce  già  così,  cioè  
nasce  praBcamente  come  una  forma  già  disseminata,  quindi  è  la  forma  più  grave  di  tubercolosi,  è  una  forma  
sistemica  nel  vero  senso  della  parola  perché  non  solo  il  polmone  sicuramente  è  sempre  il  primo  organo  
interessato,  ma  non  è  solo  il  polmone,  nella  miliare  noi  abbiamo  disseminazione  in  tu0  gli  organi  e  tu0  gli  
apparaB  che  possono  andare  dalle  meningi  al  sistema  nervoso  centrale,  al  rene,  all’intesBno,  al  fegato.  
Insomma,  è  una  vera  sepsi  tubercolare.  Si  chiama  miliare  perché  i  microtubercoli  assomigliano  a  grani  di  
miglio.  ATenzione  sono  microtubercoli  nel  senso  che  il  micobaTerio  si  dissemina  per  tuTo  l’organismo  che  
tenta  di  reagire  formando  dei  granulomi,  ma  in  realtà  sono  microgranulomi,  quindi  microtubercoli  (il  
tubercolo  è  un  granuloma  un  pochino  più  grosso,  un  pochino  più  organizzato).  In  questo  caso  i  tubercoli  
sono  piccolissimi  perché  anche  i  granulomi  sono  molto  stentaB,  in  quanto  sicuramente  predomina  il  
micobaTerio;  cioè,  ci  sono  più  micobaTeri  che  cellule  immunitarie  che  cercano  di  aTorniarli  per  formare  il  
granuloma.  Quindi  è  sicuramente  un  caso  in  cui  la  viToria  del  micobaTerio  sul  nostro  organismo  è  
schiacciante,  perciò  in  questo  caso  abbiamo  questa  disseminazione  a  grani  di  miglio,  punBni  piccolissimi  che  
si  vedono  ovviamente  alla  lastra  del  torace,  in  vari  organi  interni,  quindi  una  disseminazione  proprio  
sistemica  del  micobaTerio.  Anche  in  questo  caso,  anzi  sopraTuTo  in  questo  caso,  io  mi  aspeTo  di  trovare  
una  Mantoux  negaBva  proprio  per  i  discorsi  che  facevamo  prima,  perché  è  chiaro  che  in  queste  circostanze  
il  paziente  ha  perso  la  sua  capacità  di  reagire  perlomeno  nei  confronB  del  micobaTerio  tubercolare.  Quindi  
molto  spesso  o  quasi  sempre  nella  miliare  la  Mantoux  è  nega;va.    
Quindi  vedete  come  l’intradermoreazione  di  Mantoux  ancora  oggi  è  molto  uBle,  però  bisogna  saperla  
interpretare.  

Diagnosi  
La  diagnosi  inizia  dall’anamnesi,  per  esempio  è  influenzata  già  dalla  provenienza  da  un  luogo  a  rischio,  
sicuramente;  poi  si  domanda  se  per  esempio  ha  avuto  dei  familiari  o  degli  amici  o  dei  conviven;  che  sono  
staB  a  contaTo  con  la  tubercolosi,  perché  vi  dicevo  prima  la  tubercolosi  è  una  mala0a  che  si  considera  
contagiosa  per  via  aerea  e  quindi  richiede  l’isolamento  respiratorio  (invece  addiriTura  i  micobaTeri  non  
tubercolari  non  vengono  consideraB  trasmissibili  aTraverso  l’apparato  respiratorio  e  quindi  non  vengono  
consideraB  contagiosi,  perché  sono  talmente  diffusi  nel  suolo  e  nell’ambiente  che  praBcamente  non  si  
considera    una  patologia  contagiosa,  in  quanto  in  questo  caso  l’ospite  assume  decisamente  la  prevalenza  
sulla  genesi  del  quadro  clinico  nel  senso  che  un  soggeTo  normale  molto  difficilmente  avrà  una  
micobaTeriosi,  a  meno  di  casi  molto  parBcolari;  peraltro  sono  localizzazioni  confinate,  come  la  cute  o  come  
per  esempio  il  caso  del  Mycobacterium  marinum,  ma  sono  casi  molto  parBcolari.  La  mala0a  sistemica  da  
micobaTeri  non  tubercolari  è  molto  difficile  nel  soggeTo  immunocompetente,  mentre  è  appannaggio  dei  
sogge0  immunodepressi).    
Del  quadro  clinico  sicuramente  vi  ho  già  deTo  quali  sono  le  cose  che  vi  dovrebbero  allertare  un  pochino  di  
più,  per  esempio  il  faTo  che  il  paziente  vi  dica  che  ha  avuto  del  sangue  nell’escreato  quindi  emoPoe  o  
emoAsi.  Poi  ci  sono  una  serie  di  segni  e  sintomi  molto  aspecifici  che  però,  ricorrono  quasi  sempre  e  sono  
l’astenia,  l’anoressia,  il  dimagrimento  (anche  più  importante),  in  genere  queste  storie  sono  lunghe  quindi  
quesB  malesseri  riferiB  dal  paziente  non  si  riferiscono  all’ulBma  se0mana  o  agli  ulBmi  dieci  giorni,  ma  in  
genere  si  riferiscono  a  due-­‐tre  mesi  di  storia  e  quindi  voi  avrete  anche  la  possibilità  di  avere  un  calo  
ponderale  importante,  quindi  il  dimagrimento  pure  è  importante.  Vi  ricordo  che  una  volta  il  termine  per  
indicare  una  tubercolosi  era  ;si  (si  diceva  –  che  sei  Bsico?  –  quando  una  persona  appunto  magra  e  ancora  
nell’uso  colloquiale  c’è  questo  modo  di  dire  proprio  perché  era  Bpico  appunto  il  dimagrimento  di  questa  
persona).  Poi  ancora,  un  sintomo  che  ricorre  più  frequentemente  è  la  febbricola  sero;na,  che  viene  solo  la  
sera,  e  la  sudorazione  noTurna,  questo  è  un  altro  importante  sintomo  che  vi  riferisce  il  paziente,  anche  se  
non  sempre  il  paziente  ve  lo  dice,  dovreste  essere  voi  a  chiederglielo  perché  magari  il  paziente  lì  per  lì  non  
pensa  che  possa  essere  importante;  invece,  la  sudorazione  noTurna  prolungata  (parliamo  di  due-­‐tre  mesi  di  
quadro  clinico)  è  un  sintomo  che  vi  dovrebbe  un  pochino  allertare  nei  confronB  della  tubercolosi.  

4 Domanda:  “nella  forma  ipoergica  non  ci  può  essere  disseminazione?  Risposta:  “Sì,  ci  può  anche  essere  
però  per  fortuna  in  genere  ci  sono  queste  cavitazioni  e  poi  a  quel  punto  succede  che  tu  intervieni  e  fai  la  
diagnosi,  quindi  probabilmente  se  tu  non  intervenissi  poi  ci  sarebbero  delle  disseminazioni  successive.  Però,  
essendo  una  cosa  molto  sintomaBca  che  si  manifesta  appunto  come  abbiamo  deTo  prima  con  emo0si  etc.,  
è  difficile  almeno  nei  paesi  occidentali  che  a  quel  punto  non  si  faccia  la  diagnosi  e  non  si  intervenga.
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Dopodiché  si  passa  all’esame  obie2vo.  Secondo  voi  l’esame  obieTvo  di  una  tubercolosi  che  cosa  vi  può  
dire?  Allora,  cominciamo  un  po’  a  riprendere  fase  per  fase.    
-­‐ Nelle  forme  iperergiche:  se  c’è  l’essudazione  avrò  il  quadro  di  una  pleurite,  una  pleurite  essudaBva  ,  
una  pericardite,  a  seconda  delle  sierose  più  interessate,  però  sicuramente  la  pleura  è  una  delle  più  
interessate  in  termini  di  frequenza  sempre  perché  il  primo  contaTo  è  in  genere  per  via  respiratoria,  
quindi  la  pleura  sta  proprio  lì.  Quindi  se  c’è  una  pleurite  essudaBva  avrò  i  segni  di  una  pleurite.  Se  
invece  ho  una  formazione  già  evoluta,  per  esempio  una  caverna  di  un  certo  diametro  (altrimenB  è  
chiaro  che  non  senBrò  nulla),  allora  potrò  avere  una  zona  di  iperfonesi,  che  corrisponde  alla  zona  
dove  c’è  l’aria  e  dove  è  stato  distruTo  il  parenchima  polmonare,  oppure  potrò  avere  una  zona  di  
ipofonesi  perché  a  volte  delle  caverne  hanno  anche  delle  pareB  abbastanza  spesse  e  possono  essere  
ripiene  di  liquido  che  si  forma  in  seguito  a  una  necrosi,  quindi  dipende  se  ha  prevalente  contenuto  
aereo  o  prevalente  contenuto  liquido.    
-­‐ Nelle  forme  ipoergiche:  se  c’è  una  forma  miliarica  (forma  marcatamente  ipoergica)  che  senBrò  
all’esame  obie0vo?  Nulla.  Perché    la  forma  miliarica    è  una  forma  che  interessa  prevalentemente  
l’intersBzio  interno  del  parenchima,  quindi  l’esame  obie0vo  sarà  praBcamente  quasi  normale,  quasi  
negaBvo.  Quindi  come  vedete  non  è  sempre  facile  fare  una  diagnosi,  perlomeno  su  base  clinica.  
Certo  poi  mi  aiuterò  facendo  la  radiografia  del  torace,  se  occorre  anche  la  TAC.  E  lì  sicuramente  mi  
verranno  degli  aiuB  un  pochino  più  considerevoli.  Ma  se  io  ho  questo  forte  sospeTo,  allora  che  cosa  
faccio  per  avere  una  diagnosi  un  pochino  più  certa?  Lo  studio  dell’espe=orato.  Che  cosa  chiedo  al  
laboratorio?  Prima  chiederò  l’esame  direTo,  con  la  colorazione  di  Ziehl-­‐Neelsen,  poi  chiederò  il  
colturale  che  però  richiede  almeno  un  mese  di  tempo  se  non  di  più,  quindi  non  è  che  posso  
aspeTare  un  mese  per  fare  la  diagnosi  del  paziente.  Allora  che  cosa  chiederò  al  laboratorio?  La  PCR,  
che  è  un  esame  che  a  noi  infe0vologi  ha  aiutato  tanBssimo  perché  senza  la  PCR  saremmo  ancora  
tanBssimo  indietro.  Invece  la  possibilità  di  avere  la  ricerca  dell’acido  nucleico  dell’agente  infeTante  
nel  liquido  biologico,  in  questo  caso  nell’espeTorato,  per  noi  ha  una  rilevanza  forBssima  perché  ci  
aiuta  molto,  in  quanto  è  un  metodo  molto  sensibile,  perché  amplifica  tanBssimo  e  bastano  
pochissimi  micobaTeri  per  avere  la  posiBvità  rispeTo  all’esame  direTo  nel  quale  io  posso  essere  più  
o  meno  fortunata  e  quindi  potrei  anche  non  riuscire  a  meTere  in  evidenza  il  micobaTerio  perché  
non  c’è.  Quindi,  è  un  metodo  molto  sensibile,  molto  specifico  perché  per  esempio  l’esame  direTo  
non  mi  dice  che  ho  un  micobaTerio  tubercolare  ma  mi  dice  che  ho  dei  micobaTeri,  cioè  dei  bacilli  
alcool-­‐acido  resistenB.  La  PCR  invece  lo  dice,  mi  dice  che  è  proprio  il  tubercolare  oppure  mi  dice  che  
è  un  baTerio  aBpico,  e  poi,  appunto  il  colturale,  che  però  richiede  molto  tempo  e  che  sicuramente  
anche  qui  mi  dirà  se  ho  un  vero  micobaTerio  tubercolare  o  se  ho  un  micobaTerio  aBpico.  
L’intradermoreazione  di  Mantoux  abbiamo  deTo  che  mi  aiuta,  però  bisogna  saperla  interpretare  
bene.  Quindi  mi  aiuta  la  posiBvità,  e  la  posiBvità  è  sempre  considerata  come  segno  di  pregresso  
contaTo,  a  meno  che  non  ci  sia  una  vaccinazione.  Nel  caso  della  vaccinazione  faccio  il  QuanBferon  
per  capire  se  la  posiBvità  è  legata  effe0vamente  al  vaccino  oppure  è  legata  a  un’infezione  da  
micobaTerio  e  in  teoria  vi  dico  che  oggi  noi  abbiamo  indicazione  da  parte  del  Organizzazione    
Mondiale  della  Sanità  di  traTare  tu0  i  casi  di  posiBvità  all’intradermoreazione  che  non  siano  legaB  a  
un  vaccino  con  una  terapia  ridoDa,  si  chiama  terapia  preven;va  di  tre  mesi  con  solo  due  farmaci,  
anziché  la  terapia  della  tubercolosi  che  come  vedrete  è  molto  più  complicata.  Però  nella  forma  
ipoergica  o  anergica  potrebbe  essere  negaBva  e  questo  non  mi  deve  stupire,  anzi  qualche  volta  
sopraTuTo  se  io  trovo  un’anergia  in  una  persona  in  cui  mi  aspeTo  per  moBvi  epidemiologici  che  
l’intradermoreazione  divenB  posiBva,  può  essere  altreTanto  uBle  ai  fini  diagnosBci  di  una  posiBvità,  
anzi  forse  ancora  più  uBle.  Nelle  forme  iperergiche  molto  spesso  io  posso  avere  una  allergia  per  lo  
stesso  moBvo,  cioè  la  risposta  infiammatoria  si  è  incanalata  in  modo  un  po’  distorto,  in  un  modo  che  
non  è  quello  che  dovrebbe  essere,  per  cui  anziché  puntare  sull’immunità  cellulo-­‐mediata  punta  sulla  
risposta  infiammatoria  di  Bpo  essudaBvo,  quindi  potrei  avere  anche  una  falsa  negaBvità  della  
Mantoux.  Per  esempio  se  io  ho  una  pleurite  essudaBva  e  ho  la  Mantoux  negaBva,  non  posso,  a  rigor  
di  logica,  escludere  al  100%  che  non  si  tra0  di  una  forma  tubercolare,  dovrò  vederla  meglio,  cercare  
che  il  micobaTerio  nell’espeTorato  con  tuTe  le  metodiche  che  abbiano  visto,  dovrò  insomma,  fare  

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accertamenB  perché  anche  se  la  coltura  è  negaBva,  potrebbe  comunque  traTarsi  di  una  forma  
tubercolare5.  ()  ()

5 Domanda:  “Perché  quando  è  posiBva,  si  fa  una  terapia  prevenBva?”  Risposta  “Abbiamo  deTo  prima:  
perché  noi  oggi  sappiamo  che  anche  quando  il  complesso  primario,  cioè  il  fruTo  della  prima  infezione,  
sembra  completamente  regredito,  cioè  calcificato  o  addiriTura  qualche  volta  viene  assorbito,  e  il  focolaio  
scompare  e  non  si  vede  più  nemmeno  l’esito,  noi  comunque  sappiamo  che  invece  nel  microgranuloma  
potrebbero  esserci  dei  micobaTeri.”  
Domanda:  “Cioè  in  senso  prevenBva,  perché  non  è  in  aTo,  però  è  quiescente?”  Risposta  “Si  chiama  
tubercolosi  latente,  cioè  non  è  in  aTo  ma  potrebbe  essere  latente  e  potrebbe  quindi  risvegliarsi  anche  a  
distanza  di  anni  nel  momento  in  cui  il  soggeTo  potrebbe  avere  una  defaillance  nelle  sue  difese  immunitarie.  
Quindi  l’OMS  spinge  a  fare  una  terapia  prevenBva  in  tu0  i  pazienB    che  risulBno  posiBvi  alla  reazione  di  
Mantoux  e  che  non  hanno  faTo  ovviamente  né  una  terapia  semplicemente,  magari  hanno  avuto  la  
tubercolosi  e  già  sono  staB  traTaB  ma  quello  ovviamente  è  un  altro  caso.  Oppure  sono  staB  vaccinaB,  
insomma  in  pazienB  che  non  sono  staB  mai  traTaB  vaccinaB,  il  riscontro  di  una  Mantoux  più  dà  l’indicazione  
a  fare  una  terapia  prevenBva.  
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