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Educ Med.

2016;17(4):130---139

EducaciónMédica
www.elsevier.es/edumed

AULA DE EDUCACIÓN MÉDICA

La evaluación del desempeño o de las competencias


en la práctica clínica. 1.a Parte: principios y métodos,
ventajas y desventajas
Jesús Morán-Barrios

Unidad de Docencia Médica (Formación Sanitaria Especializada), Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España

Disponible en Internet el 1 de septiembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Evaluar no consiste en aplicar métodos individuales para medir el desempeño, lo que
Evaluación; importa es diseñar un proyecto educativo integral basado en competencias, siendo la evaluación
Competencias; el motor del aprendizaje, la garantía de seguridad del paciente y, en definitiva, un acto moral.
Desempeño; Requiere obtener información cualitativa del desempeño, lo que implica un juicio profesional y
Métodos un consenso de expertos. El desempeño se evalúa en situación real y no simulada. Los métodos
se basan en la observación, la autoevaluación, la supervisión y la actividad asistencial, deben
promover la evaluación formativa y ser de fácil aplicación. Describimos sus características, las
ventajas, desventajas y errores de uso. No hay buenos o malos métodos, ya que cualquiera de
ellos, usado con rigor, puede ser de utilidad. Lo que realmente importa es dar sentido a las
acciones formativas, integrando un plan de evaluación como parte del proceso formativo.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Assessment of clinical performance. Part 1: Principles and methods, advantages and
Assessment; disadvantages
Competencies;
Performance; Abstract Assessment does not consist of applying individual methods to measure the per-
Methods formance, what matters is to design a competency-based integral educational project where
assessment is the driver of learning, a guarantee of patient safety and, ultimately, a moral
act. It requires qualitative information of performance, which involves professional judgment
and consensus of experts. The performance is evaluated in real situation and not simulated.
The methods are based on observation, self-assessment, supervision and health care activities.
They should be easy to apply and promote formative assessment. We describe its features,
advantages, disadvantages and usage errors. There are no good or bad methods, since any of
them, rigorously used, can be useful. What really matters is to make sense of training actions,
through the integration of an assessment plan as part of the teaching process.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Correo electrónico: jmoranbarrios25@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2016.07.001
1575-1813/© 2016 Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
La evaluación del desempeño o de las competencias en la práctica clínica. 1.a Parte 131

Introducción Competencias a adquirir

Estos dos artículos pretenden dar una visión global y práctica


de la evaluación del profesional de la salud en formación Evaluación diagnóstica, formativa
centrada en su actuación en situación real, en su desempeño
o performance (4.o nivel de la pirámide de Miller). Identificar fortalezas y debilidades
En la primera parte se fundamenta la evaluación del
desempeño, se exponen esquemáticamente los diferentes
métodos y se analiza especialmente las ventajas, desventa- Implementar medidas de mejora
jas y limitaciones de su empleo.
La segunda parte trata sobre los tipos de formularios uti-
lizados en los diferentes métodos, las claves de su diseño, Trabajar para alcanzar las competencias
los errores más habituales en su uso, cómo evitarlos y cómo
minimizar la subjetividad de la evaluación. Se aborda la
planificación y estrategia de implementación en nuestro
contexto de la formación especializada, aplicando los prin- Evaluación sumativa
cipios básicos de la evaluación.
Figura 1 Proceso de la evaluación-formación.
La formación y evaluación basada
en competencias. Principios básicos
residente, lo que permite planificar su proceso formativo y
La formación basada en competencias su desarrollo en función de la curva de aprendizaje (fig. 1).
La preocupación de los gestores y responsables de las
La formación basada en competencias es algo más que un instituciones oficiales está, lógicamente, en la evaluación
programa redactado en términos de competencias. Se trata sumativa o certificadora. Los formadores debemos poner el
de una estrategia dirigida a formar profesionales acorde énfasis en la evaluación formativa, comparando al residente
a las necesidades de los sistemas sociosanitarios y pre- A con A, y no al A con el B. Se trata de pasar de evaluar «el»
cisa dirigir las acciones formativas con una visión holística, aprendizaje a evaluar «para» el aprendizaje, siendo clave
humanizadora y global en lo social, junto a un compro- el feedback. La evaluación se convierte en el eje de la
miso institucional y un aprendizaje a través de situaciones estrategia formativa, en el motor del aprendizaje, y el paso
o tareas. previo es la definición del perfil del profesional a formar
La formación basada en competencias requiere: 1) por (tabla 1), basando todo el proceso evaluador en dicho perfil.
parte del evaluado reflexión, autoevaluación y un com- La evaluación formativa se caracteriza por: inicio tem-
promiso explícito con su propio proceso formativo; 2) del prano y durante el programa, identificar fortalezas y debili-
proceso de aprendizaje, documentar resultados de apren- dades, objetivar progresos e introducir medidas correctoras,
dizaje, flexibilizar el programa (individualizado), una desarrollar competencias y guiar y dirigir el desarrollo pro-
retroalimentación frecuente y de alta calidad, y un liderazgo fesional. Tiene menor rigor en términos psicométricos. «No
desde las jefaturas de las unidades docentes (servicios asis- hay que temer basarse más a menudo en datos cualitativos
tenciales), ya que fomenta el compromiso y la participación y de juicio profesional, ya que la calidad global de las eva-
activa de todos los profesionales del equipo en el proceso luaciones depende mucho más de un programa integral de
formativo. evaluación que de instrumentos individuales» (C. Brailovsky,
2001). Lo más importante es trabajar bien el proceso forma-
Fundamentos de la evaluación tivo con sus diferentes metodologías de aprendizaje.
La evaluación sumativa es el final de un proceso de
Evaluar es un proceso que genera información a través de evaluación formativa, se llevaría a cabo por consenso
la valoración de las cualidades del profesional en forma- de expertos en base a la información periódica recogida y
ción, mediante criterios o parámetros estandarizados, y esta debería expresar, en un breve informe, las competencias
información se utiliza para formar juicios y tomar decisio- alcanzadas. No se trata de cálculos numéricos ni de ponderar
nes. No consiste en aplicar un método determinado por su unas competencias sobre otras, todas tienen el mismo valor
valor psicométrico o un ejercicio de cálculos numéricos y para el ejercicio de la profesión. ¿Están los conocimientos y
ponderaciones. Se trata de documentar evidencias explí- habilidades por encima de la ética?
citas sobre el desempeño para identificar aquellas áreas En la práctica, lo importante de los métodos es la
competenciales desarrolladas y las que requieren ser for- información que proporcionan, su impacto educativo y
talecidas. Requiere información de diferentes fuentes, un la modificación del desempeño. «Cualquier método, incluso
juicio profesional y una toma de decisiones por consenso de los que están menos estructurados y estandarizados, puede
expertos. ser de utilidad dependiendo de su uso [. . .] No hay buenos
Por tanto, no es una acción en un momento concreto, o malos métodos, esto es relativo, ya que la evaluación
es un proceso con una estrategia bien planificada desde implica diseñar un plan, establecer el proyecto educativo
antes de iniciarse la formación. Comienza el primer día de y analizar los recursos para su implementación» (Van der
la formación con el diagnóstico de partida del estudiante/ Vleuten, 2005).
132 J. Morán-Barrios

Tabla 1 Modelos de referencia de perfiles profesionales adoptados por diferentes instituciones


CanMEDS (Canadá) Outcome Project (ACGME, EE. UU.) Ser médico/profesional en el Hospital
Universitario Cruces (2008)
1. Experto médico 1. Profesionalidad 1. Profesionalidad: valores profesionales,
2. Comunicador 2. Habilidades interpersonales y de actitudes, comportamiento y ética
3. Colaborador comunicación 2. Comunicación
4. Gestor 3. Conocimiento médico 3. Cuidados del paciente y habilidades clínicas
5. Consejero de salud 4. Cuidados del paciente 4. Conocimientos médicos
6. Erudito, estudioso (scholar) 5. Práctica basada en el contexto del 5. Práctica basada en el contexto del Sistema
7. Profesional Sistema de Salud de Salud (salud pública, sistemas sanitarios)
6. Práctica basada en el aprendizaje y la 6. Práctica basada en el aprendizaje y la
mejora mejora (análisis crítico e investigación)
7. Manejo de la información
Modificado con permiso de: Morán-Barrios J, Ruiz de Gauna P. Reinventar la formación de médicos especialistas. Principios y retos.
Nefrologia. 2010;30: 604-612.

Competencia y desempeño. Estrategias etc.), estando en condiciones de dar razón de sus decisiones
de evaluación del desempeño y actuaciones y de responsabilizarse de los efectos morales
e impacto social de las mismas (Troncoso y Hawes en Ruiz
Evaluar en situación real (desempeño) de Gauna et al., 2015). Por el contrario, tener competencia
es poseer los recursos necesarios para actuar con compe-
tencia, pero puede ocurrir que una persona tenga muchas
Rethans et al. ya pusieron de manifiesto la diferencia entre
competencias y no sea capaz de combinarlas y movilizarlas
competence y performance al comparar los resultados de
adecuadamente dentro de una situación laboral.
la actuación en la práctica clínica real y simulada de un
Nunca hay una situación real igual a otra, por tanto,
conjunto de médicos generales. La puntuación más baja
al personal en formación hay que evaluarle en situaciones
obtenida en la situación real (performance), respecto a la
reales y no simuladas, salvo por elementales principios éti-
simulada (competence), no fue reflejo de una pérdida de
cos. «La verdadera competencia será aquella que pueda
la competencia, sino que la actuación en situación real está
evidenciarse mediante el resultado de la acción (competen-
sometida a múltiples factores externos que influyen en el
cia = acción), dado que los recursos internos son invisibles.
comportamiento del profesional.
Así entendido, la evaluación y la formación constituyen un
Por tanto, competence y performance (desempeño) son
binomio indisoluble» (Ruiz de Gauna et al., 2015) (fig. 3).
constructos diferentes. Proponemos asimilar competence
con «tener competencia», posesión de recursos internos, y
performance con «ser competente», mostrando esos recur-
sos que se tienen en situación real (4.o nivel de la pirámide Estrategias de evaluación del desempeño
de Miller), para resolver problemas o tareas integrando
el saber (conocimientos), el saber hacer (habilidades y El desempeño abarca desde las diferentes prácticas asis-
destrezas), el saber estar (actitudes y comportamientos) y tenciales a aspectos de gestión, actividades preventivas, de
el saber ser (ética y valores) (fig. 2). investigación y docentes, cooperación en equipos, atención
Ser competente equivale a un modo de saber actuar de a la familia y la comunidad, etc., y para su evaluación se pre-
manera pertinente en situaciones y contextos en los que cisa combinar diferentes métodos. La evaluación la podemos
las personas se enfrentan a problemas con un claro criterio enfocar desde dos puntos de vista: 1) temporal: durante y
de calidad, para lo cual se articulan y movilizan recursos después de la acción o del trabajo (tabla 2); 2) a través de
internos (conocimientos, habilidades, destrezas, valores, la persona evaluada: autoevaluación, la valoración por otros
experiencias de contexto, de personas, de redes de datos, (observación y supervisión) y por datos de actividad laboral.

Contexto laboral

Tener
Competencia

Contexto laboral

Tener Ser
Competencia Competente

Figura 2 Diferencia entre tener competencia y ser competente (evaluable en la acción).


La evaluación del desempeño o de las competencias en la práctica clínica. 1.a Parte 133

Tarea

Profesionalidad

Comunicación

Cuidados del paciente


Comportamiento
Aprender
Conocimientos
Práctica basada en el sistema
de salud

Aprendizaje y mejora continua


Evaluación
Manejo de la información

Reflexión
Figura 3 Binomio inseparable: formación y evaluación a través de la tarea (acción) en la cual se expresan diferentes competencias
a través del comportamiento observable.

apunta Norcini (2007), algunos se desarrollaron inicialmente


Tabla 2 Métodos de la evaluación del desempeño
en Estados Unidos, como los Mini-ejercicios de evaluación
Durante el trabajo Después del trabajo clínica (MiniCEX), al objeto de paliar un déficit formativo, ya
Basados en la observación Basados en resultados que raramente los residentes eran observados, supervisados
directa (feedback inmediato) del trabajo y orientados (feedback) durante su práctica clínica.
Por un único evaluador en una Reflexión personal:
El evaluador basa su juicio en la actuación del estu-
situación clínica concreta: • Autoevaluación
diante/residente ante una situación clínica determinada.
• MiniCEX, DOPS, CbD, ACAT, • Incidentes críticos
Para ello, selecciona al paciente y el escenario clínico
PBA, etc. • Información biográfica
acorde a los objetivos del programa, se solicita permiso al
• Balance de
paciente, se observa y se realiza el feedback, documentando
competencias
las debilidades y fortalezas y las acciones de mejora acorda-
das. Los encuentros duran unos 20 min y el feedback entre
Por varios evaluadores o 360◦ Supervisión: 5 y 10 min.
(MSF, multiple source feedback • Valoraciones globales Los instrumentos empleados son formularios de escala
o feedback multifuente): • Entrevistas con descriptores precisos de las competencias a evaluar para
• del equipo de trabajo • Informes minimizar la subjetividad; las escalas, de 3 a 6 niveles, son
• por pacientes y familiares verbales combinadas o no con números (ver 2.a parte). Las
competencias que describen varían en función de las dife-
Actividad asistencial
rentes organizaciones, especialidades y contextos e incluyen
Portafolio datos de la situación asistencial, el tipo de problema clí-
nico y su complejidad, la experiencia de los evaluadores,
Modificado con permiso de: Morán-Barrios J. Evaluación del
desempeño o de la práctica profesional: fundamentos y méto- una valoración de la satisfacción del evaluado, observacio-
dos. En: Millán J, Palés J, Morán-Barrios J, editores. Principios nes del evaluador y, en algunos, una escala final con el nivel
de educación médica: desde el grado hasta el desarrollo profe- de desempeño o autonomía alcanzado.
sional. Editorial Médica Panamericana, 2015; p 569-83. La aplicación de estos métodos requiere una buena orga-
nización y planificación docente, disponibilidad de tiempo,
reuniones periódicas de los evaluadores para llegar a con-
Evaluación durante el trabajo sensos y corregir errores, además de una buena formación
(workplace-based assessment) de los evaluadores en la técnica del feedback, ya que ésta
es clave.
Basada en la observación directa en el puesto de trabajo
y en el feedback inmediato posterior.
Métodos
Los métodos publicados son muy numerosos para diferentes
Evaluaciones por un único observador contextos clínicos y especialidades. Las siglas con las que
son denominados no deben confundirnos, todos ellos se rigen
Fundamentos, desarrollo y condicionantes por el principio de la observación de un encuentro clínico.
Todos los métodos que brevemente describimos tienen el Lo que varía son las competencias descritas en el formula-
mismo fundamento: la observación o discusión sobre una rio adaptadas a la situación o tarea a valorar y el tipo de
actuación clínica concreta y el feedback inmediato. Como especialidad.
134 J. Morán-Barrios

Se debe valorar la traslación directa de estos métodos a diferentes situaciones clínicas) aportan buena validez y
contextos laborales y culturales diferentes. Por ejemplo, si fiabilidad.
los facultativos trabajan «codo con codo» con los residentes Competencias que evalúa: habilidades en la entrevista
y les conocen en el «día a día», quizás se pueden emplear clínica y el examen físico, comunicación, cualidades
otros métodos como formularios con competencias globales humanas y profesionales, razonamiento clínico, cuidados
o global rating scales para evaluar rotaciones o actividades y educación al paciente, organización y eficiencia y la
concretas (por ejemplo: para la consulta de preanestesia, la competencia clínica global.
práctica de la hemodiálisis o la atención domiciliaria, etc.), Ejemplos para pediatría (ePaedMiniCEX) y medicina
ya que «más importante que el valor psicométrico de los adultos:
métodos está su utilidad práctica unida a la calidad de la http://www.rcpch.ac.uk/training-examinations-
información que proporcionan en determinados contextos» professional-development/assessment-and-
(Van der Vleuten, 2005). examinations/assessment/paediatric-min
Entre los métodos más difundidos en el mundo anglosa- http://www.abim.org/ (buscar: Mini-CEX)
jón, se encuentran: c) Evaluación de situaciones agudas o emergencias (ACAT).
Descripción y utilidad: nuevo método en desarrollo en
a) Discusión basada en un caso clínico: Chart Stimulated el Reino Unido para evaluar actuaciones en casos agudos
Recall (CSR) y Case-based discusión (CbD) (versión britá- y en urgencias. El fundamento, desarrollo y utilidad son
nica del anterior). semejantes al MiniCEX.
b) Mini-ejercicio de evaluación clínica (MiniCEX), para Competencias que evalúa: calidad de la valoración
encuentros clínicos breves. clínica inicial, historia clínica, pruebas diagnósticas
c) Evaluación de cuidados agudos (Acute Care Assessment solicitadas, gestión del paciente acorde a su gravedad,
Tools [ACAT]), para contextos de urgencias. gestión del tiempo, relación con el equipo de trabajo,
d) Destrezas observadas directamente (Directly Observed liderazgo, gestión del ingreso o derivación del paciente,
Procedural Skills [DOPS]), para actuaciones técnicas. seguridad del paciente, uso apropiado de recursos y un
e) Evaluación basada en procedimientos (Procedures-Based juicio clínico global.
Assessment [PBA]), para actos quirúrgicos complejos. Ejemplo: http://www.rcpch.ac.uk/system/files/
protected/page/ACAT%20Guidance%202013 0.pdf
d) Observación de habilidades técnicas (DOPS).
a) Discusión basada en un caso clínico (CbD). Descripción y utilidad: el método es similar a los
Descripción y utilidad: el residente selecciona 2 his- anteriores y permite evaluar desde procedimientos
torias clínicas de pacientes vistos recientemente. El simples como una punción lumbar, un sondaje vesical,
evaluador escoge uno de los 2 casos, según el interés, y una cateterización arterial o venosa, a más complejos,
analiza con el residente los aspectos más importantes. El como una biopsia renal o una angiografía. Es una eva-
interés del evaluador se centrará en analizar y compren- luación importante, no solo en lo formativo, sino para
der el proceso de razonamiento del residente. Se trata confiar técnicas con plena responsabilidad. Estudios del
de una herramienta con alto valor formativo (reflexión) y Joint Committee on Higher Medical Training obtuvieron
buenas características psicométricas, pero exigente para una buena validez con 3 observadores que valoraron
los implicados. El Foundation Programme del Reino Unido 2 procedimientos en cada residente. El evaluador puede
recomienda 6 evaluaciones al año. ser cualquier profesional, incluido enfermería.
Competencias que evalúa: juicio clínico del caso, la Competencias que evalúa: la indicación del pro-
calidad de la historia clínica, las pruebas diagnósticas y cedimiento, la identificación de la anatomía y el
consultas realizadas, el uso racional de recursos, segu- procedimiento técnico en sí mismo, obtención del
ridad del paciente, conveniencia de consultar con otros consentimiento informado, preparación adecuada
profesionales, el plan terapéutico y las recomendacio- del procedimiento, analgesia y sedación, técnicas de
nes sobre seguimiento y consultas sucesivas, aspectos de asepsia, habilidad en la realización de la técnica, habili-
ética, de comunicación con el paciente y sus familiares, dades de comunicación, seguridad del paciente, manejo
y una opinión global sobre el caso. de las complicaciones, solicitud de ayuda cuando se
Ejemplo: precisa, interpretación de resultados o determinados
http://www.acrrm.org.au/training-towards- parámetros que aporta el procedimiento, profesiona-
fellowship/reporting-and-assessments/assessment- lismo, otros aspectos importantes del procedimiento
types/case-based-discussion-assessment. técnico a evaluar, una valoración global de la realización
b) Mini-ejercicio de evaluación clínica (MiniCEX). de la técnica y el uso racional de los recursos.
Descripción y utilidad: observación del desempeño Ejemplo: http://www.usanz.org.au/uploads/29168/
de un estudiante/residente en un encuentro clínico ufiles/DOPS Form.pdf
habitual seguida de feedback. El evaluador observa e) Evaluación de procedimientos quirúrgicos (PBA).
cómo actúa el residente ante un paciente. Se trata de Descripción y utilidad: se adoptó en 2007 en el Reino
una herramienta muy bien estudiada, con alto valor Unido como el principal método para evaluar procedi-
formativo y buenas características psicométricas. Los mientos quirúrgicos por las especialidades integradas
estudios realizados en el Reino Unido ----Joint Committee en el Intercollegiate Surgical Curriculum Programme
on Higher Medical Training (JCHMT)---- indican que (ISCP). Su validez, fiabilidad y aceptabilidad son altas.
8 evaluadores con 2 evaluaciones realizadas por cada Dada la gran variabilidad en la progresión de las habi-
uno de ellos a lo largo de un año (16 evaluaciones de lidades técnicas, no se ha descrito un número mínimo
La evaluación del desempeño o de las competencias en la práctica clínica. 1.a Parte 135

de evaluaciones. La finalidad es fundamentalmente adaptar las competencias a evaluar a la cultura propia, sobre
formativa, siendo el facultativo el que decide en qué todo en el caso de comportamientos.
momento el residente está suficientemente capacitado.
En el Reino Unido, cada especialidad quirúrgica ha a) Evaluación por profesionales sanitarios y no sanitarios del
desarrollado hasta una cincuentena de formularios para entorno laboral.
los diferentes procedimientos. Existen tantos métodos como equipos de evaluadores
Competencias que evalúa: incluyen al menos 38 com- decidan qué evaluar. A modo de ejemplo se exponen
petencias agrupadas en 6 dominios: 1) conocimien- 2 modelos, el Team Assessment Behaviour (TAB) y el
tos, información al paciente y consentimiento; Peer Assessment Tools (Mini-PAT) diseñados por 2 equipos
2) planificación preoperatoria (anatomía y patolo- diferentes de investigadores.
gía); 3) preparación del paciente y control del material • TAB. Aplicado en el Reino Unido. Las competencias a
quirúrgico y de otro equipamiento en el quirófano; evaluar se agrupan en 4 dominios: el mantenimiento
4) apertura y cierre del campo quirúrgico; 5) técnica de la confianza/relación profesional con los pacientes,
quirúrgica, y 6) cuidados posquirúrgicos. las habilidades de comunicación verbal, el trabajo en
equipo y con sus colegas y la accesibilidad. Ejemplo:
Las escalas de valoración comprenden 3 niveles: «no http://www.westmidlandsdeanery.nhs.uk/Portals/0/
apropiado para su nivel, insatisfactorio y satisfactorio». Se Paediatrics/360%20Tab%20Form%20Jan%202010%20
incluyen comentarios escritos e información adicional sobre Version.pdf?ver=2015-07-02-213006-327
el nivel de competencia global alcanzado: 0 (no compe- • PAT o Mini-PAT. Diseñado para el primer año troncal
tente), 1 (incapaz de realizarlo sin supervisión directa), del Foundation Programme de Reino Unido. Se evalúan
2 (capaz de realizarlo con supervisión), 3 (no requiere 15-16 competencias agrupadas en 4 dominios: la cali-
supervisión, pero puede necesitar ayuda ocasionalmente), dad de los cuidados clínicos, el mantenimiento de
4 (puede realizar el procedimiento sin supervisión directa y buenas prácticas clínicas, el autoaprendizaje y la
es capaz de resolver las complicaciones que se presenten). enseñanza, la relación con los pacientes y colegas y
Ejemplos para diferentes especialidades quirúrgicas en una valoración global.
el Reino Unido, donde se pueden ver las competen- Ejemplo: https://www.iscp.ac.uk/static/public/
cias concretas que se evalúan: https://www.iscp.ac.uk/ msf assessor form.pdf
curriculum/surgical/assessment pba.aspx b) Evaluación por pacientes.
Descripción y utilidad: los pacientes pueden colaborar
valorando competencias relacionadas con la comunica-
Evaluación por múltiples observadores ción, las relaciones interpersonales, el profesionalismo
y determinados aspectos de los cuidados recibidos,
Evaluación de 360◦ (Multi-source feedback [MSF] como los consejos de salud y los relacionados con la
o retroalimentación multifuente) coordinación entre niveles asistenciales. Evaluar estos
Descripción y utilidad: comenzó a utilizarse en 1980 para aspectos es importante, ya que la comunicación y el
evaluar las competencias de altos ejecutivos. Los evaluado- comportamiento son la clave de la relación de confianza
res pueden ser los superiores, compañeros o subordinados, entre médico/profesional y paciente y tienen efectos
tanto personal sanitario como no, con lo que se minimiza positivos en los cuidados de salud. La capacidad del
la subjetividad. Los pacientes y familiares pueden evaluar, paciente para evaluar al profesional en comunicación
especialmente, aspectos relacionados con la comunicación, y relaciones interpersonales es obviamente superior a
el comportamiento y la ética. Numerosas publicaciones ava- la de un observador externo, quien no puede ponerse
lan el método de 360◦ en términos de validez, fiabilidad, en la piel del paciente y deducir sus sentimientos y
en su valor educativo y en el impacto en la mejora del percepciones.
desempeño. Según el American Board of Internal Medicine son
Precisa una amplia muestra de evaluadores, entre 8 y necesarios entre 20 y 40 pacientes para obtener altos
10 profesionales de la salud, que precisan haber observado valores de fiabilidad. La mayor fiabilidad se obtiene con
actuar al estudiante/residente en diferentes situaciones formularios del tipo de listas de cotejo con 2 o 3 nive-
durante un periodo de tiempo suficiente (p.e. una rotación les de respuesta: «sí, no, a veces». También se emplean
de 2-3 meses). En la práctica se contará con el personal formularios de escala. La viabilidad es total ya que el
disponible siempre que no sea claramente escaso y no se paciente no precisa más de 5 min. Se pueden utilizar
garantice la confidencialidad. Si se trata de pacientes y fami- formularios ya diseñados o diseñarlos a través de gru-
liares, 25 o más, pero siendo prácticos, con los que pasen pos focales incluyendo pacientes, teniendo en cuenta
por una consulta diaria puede ser suficiente. Los formula- las necesidades de la organización y el nivel cultural de
rios generalmente son anónimos, aunque hay excepciones, los pacientes. Las dificultades radican en un formulario
se remiten al supervisor que sintetiza las valoraciones obte- con lenguaje poco claro o pacientes con problemas de
nidas y lo comenta con el residente. alfabetización.
Competencias que evalúa: todo tipo de aspectos en Competencias que se pueden evaluar: aquellas rela-
función del diseño del formulario y de quienes serán los cionadas con la generación de confianza, la empatía, la
evaluadores. Buenas prácticas clínicas, cuidados del comunicación, la ética, el respeto, la calidad de cuida-
paciente, seguridad del paciente, gestión y organización, dos, la accesibilidad, etc.
docencia, profesionalidad, comunicación, relaciones inter- Ejemplos: el Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ)
personales, aplicación del conocimiento, etc. Es importante editado por el Royal College of General Practitioner:
136 J. Morán-Barrios

http://www.rcgp.org.uk/training-exams/mrcgp- 7. Evaluación 360◦ . Su ventaja radica en que el juicio se


workplace-based-assessment-wpba/∼/media/Files/ emite sobre la actuación en diferentes situaciones clí-
GP-training-and-exams/WPBA/PSQ.ashx nicas, lo que reduce la especificidad del caso, y en que
rellenar el formulario no supone más de 5 min. La des-
ventaja estriba en que el evaluador puede emitir juicios
Ventajas, desventajas y errores
sobre aspectos que no ha observado con claridad o no
más frecuentes en la evaluación recuerda bien. Los juicios emitidos por diferentes eva-
por observación directa luadores, de distintos perfiles profesionales, así como su
entrenamiento, minimizarán este problema. Pero el pro-
1. Impacto educativo positivo (evaluación formativa) y blema fundamental es su viabilidad, ya que la aplicación
mejora del desempeño. MiniCEX, DOPS, CbD, y 360◦ tie- choca con las resistencias culturales a que otros eva-
nen impacto educativo positivo y una buena satisfacción lúen nuestros comportamientos. Se requiere un trabajo
de discentes y docentes; la insatisfacción va ligada a una adicional con el equipo.
escasa calidad del feedback. El impacto en el desempeño 8. Validez y fiabilidad. La validez para el MiniCEX es alta.
no está aclarado definitivamente. En la fiabilidad lo que más influye es el número de obser-
2. Dudosa utilización como evaluación sumativa. La clave vaciones y de evaluadores. Un adecuado entrenamiento
de estos métodos está en evaluar «para» aprender, por reduce la variabilidad interobservadores, ganando ellos
tanto, emplearlos para evaluar «el» aprendizaje es cues- mismos confianza en el uso de estos métodos. Es preciso
tionable. Cuando hay mucho en juego hay tendencia tener en cuenta:
a una evaluación benevolente, lo que pone en duda a) La experiencia clínica de los evaluadores. Es la mayor
el empleo de la observación directa como evaluación fuente de errores. Evaluadores muy experimenta-
sumativa. Muchos factores no controlables hacen que los dos clínicamente tienen opiniones diferentes sobre
casos evaluados, aun dentro de la misma especialidad, la actuación en un mismo caso, pudiendo valorar la
no sean comparables entre centros. Entre esos facto- menor o mayor dificultad de los casos en función de
res está la diferente complejidad de los pacientes, si se esa experiencia. Por ello es importante incluir varios
trata de centros de referencia o no, o los diferentes tipos evaluadores entrenados.
de organización y gestión de los centros. b) La especificidad de caso. Las observaciones aisladas
3. La evaluación de diferentes situaciones clínicas es no predicen la siguiente ni representan el conjunto de
una clara ventaja, precisando formularios diseñados al la actuación del residente. Se necesitan varias obser-
efecto. vaciones con diferentes pacientes, lo que supone
4. Situación forzada y oportunista y errores en el desarrollo tiempo y facultativos entrenados. Además, en estas
de los encuentros. observaciones se pueden detectar otras competen-
a) Desventajas: el residente y el evaluador deben cias deficitarias que precisan una evaluación con otros
interrumpir su actividad clínica normal y pedir per- métodos.
miso al paciente, esto fuerza la situación y hace que c) Aspectos a evaluar. Para ganar en fiabilidad es impor-
ninguno de los «actores» tengan un comportamiento tante desglosar la tarea a evaluar en diferentes
normal. El residente/estudiante sabe que se le está dimensiones (competencias); generalmente entre 5 y
evaluando. 10 es suficiente, unido a una buena descripción de las
b) Errores: mismas. Un error es transformar un encuentro clínico
- A veces, el paciente se dirige al evaluador y no al en un interrogatorio sobre conceptos de la patología.
residente, por lo que hay que explicar claramente Los métodos por un solo observador se deben ceñir a
al paciente en qué consiste este encuentro. evaluar destrezas clínicas y no el conocimiento. Para
- El evaluador debe distanciarse lo suficiente, si el esto existen otros instrumentos.
espacio físico lo permite, para no interferir con el d) Equivalencia entre unos y otros evaluados. A veces
evaluado, evitando estar a la vista o interrumpir no está claro si la diferencia de resultados entre
con gestos la entrevista. los residentes puede deberse a su diferente nivel de
- Si no se respeta el tiempo asignado al encuentro se competencia, a la dificultad de los casos, o a los dife-
pierde la característica de ser un encuentro real, rentes criterios de los evaluadores, ya que, ni todos
transformándose en una situación ficticia. los evaluadores tienen el mismo rigor o formación
5. Dificultad del caso. La diferente dificultad de los casos docente, ni todos los casos la misma complejidad.
puede ser fuente de error si se está evaluando y com- Esto es un problema relativo dentro de un mismo
parando a residentes del mismo nivel de experiencia. centro o rotación concreta donde no varían la com-
Es preciso seleccionar bien los casos en función de su plejidad de los casos, y si el fin es solo formativo,
dificultad. si bien exige consenso, formación y reuniones perió-
6. Sesgo de actuaciones previas. La ventaja de las obser- dicas entre facultativos. Pero es un serio problema
vaciones únicas es que el evaluador se centra en juzgar cuando el fin es sumativo y si se pretende comparar
una sola actuación, evitando este sesgo. La desventaja entre centros (centros de salud, hospitales comar-
es que la evaluación es solo atribuible a un caso o tarea cales o de alta especialización). La diferencia entre
específica y este desempeño no predice el siguiente, de evaluadores y la complejidad de las situaciones clíni-
aquí la necesidad de realizar varias observaciones al año cas no aconsejan la comparación de resultados entre
(entre 6 y 16 según autores). Esto puede limitar la viabi- centros y, como se ha dicho, genera dudas para el uso
lidad. con fines sumativos.
La evaluación del desempeño o de las competencias en la práctica clínica. 1.a Parte 137

e) La Influencia de la relación personal con el evalua- • Incidentes críticos. En palabras de A. Costa y


dor puede ser fuente de sesgos negativos o positivos C. Almendros, los incidentes críticos son aquellos
y en ocasiones los residentes tienden a escoger como sucesos de la práctica profesional que nos causan
evaluadores a amigos o personas afines, en vez de perplejidad, han creado dudas, han producido sor-
aquellos más imparciales. Por ello es preciso obser- presa o nos han molestado, inquietado o impactado
vaciones llevadas a cabo por diferentes personas. por su falta de coherencia o por haber presentado
9. Viabilidad. Una de las mayores dificultades de estos resultados inesperados buenos o malos y motivan
métodos consiste en la aplicación en el «día a día» en o provocan una reflexión. No necesariamente son
contextos laborales complejos como el hospitalario. Las situaciones de gravedad extrema o de riesgo vital.
limitaciones se centran en: la disponibilidad de otros Generalmente provocan dilemas morales. Los inci-
facultativos, pues la evaluación no es únicamente una dentes críticos son una herramienta idónea para
función del tutor o supervisor sino del profesional que aprender de los errores y mejorar la calidad asis-
trabaja con el residente, la competencia de los facul- tencial y para reflexionar sobre valores o actitudes
tativos para evaluar todos los aspectos del desempeño profesionales. La reflexión estructurada permite ana-
(cognitivos, habilidades, comunicación, profesionalidad, lizar y trabajar todo tipo de competencias, desde
etc.), la falta de tiempo, la escasa calidad de la retroa- el conocimiento a la gestión de recursos y, sobre
limentación o la gestión de múltiple documentación. todo, el profesionalismo. El supervisor los puede
Si se quiere implantar los métodos tipo MiniCEX o simi- trabajar de manera individual o colectiva. Ver A.
lares es preciso analizar bien su viabilidad en base a Costa y C. Almendros en: http://www.fisterra.com/
recursos humanos bien formados en metodología evalua- formacion/bioetica/incidentes.asp
dora, disponibilidad de tiempo y recursos administrativos • Información biográfica. Se trata de registros persona-
e informáticos, en definitiva, una buena organización les de la práctica mediante diarios o memorias, cuyos
docente. modelos pueden ser muy diversos, donde se recogen
experiencias y reflexiones formativas y laborales, lo
que unido a un registro de actividades constituyen un
Evaluación después del trabajo (work-based portafolio o Libro del Residente en España (ver más
assessment) adelante).
• Balance de competencias. Técnica basada en la auto-
Se trata de evaluación retrospectiva del trabajo realizado evaluación en la que el tutor o supervisor guía a la
mediante autoevaluación, reflexión, supervisión y análisis persona para que identifique, seleccione y se compro-
de datos de actividad. Métodos: meta con aquellas opciones profesionales más acordes
con sus competencias. Permite tomar conciencia de
a) Basados en la reflexión personal. las propias competencias y motivaciones. Esta técnica
• Autoevaluaciones. está muy poco desarrollada en el entorno educativo
• Incidentes críticos. sanitario, donde otras competencias o capacidades no
• Información biográfica. suelen ser explícitamente valoradas, como la capa-
• Balance de competencias. cidad de dirección y gestión de equipos, liderazgo,
b) Basados en la supervisión. capacidad docente, etc.
• Valoración global de competencias (global rating sca- b) Basados en la supervision. La supervisión tiene 3 funcio-
les). nes: 1) educar, aportando oportunidades de aprendizaje;
• Entrevistas con el supervisor. 2) monitorizar, identificando debilidades y áreas de
• Informes periódicos de los supervisores. mejora, y 3) apoyar, permitiendo espacios para anali-
c) Basados en la actividad clínica. zar las fortalezas y debilidades y establecer planes de
• Registros de práctica clínica. aprendizaje.
• Datos de gestión sanitaria. • Evaluación global de competencias, de rotaciones o
• Auditorías: externas, internas. tareas, mediante formularios de escala (global rating
d) Portafolios. scales o global assessment form).
Es un método sencillo basado en la información que
Descripción de los métodos el facultativo obtiene al trabajar conjuntamente con
el residente durante un amplio periodo (por ejem-
a) Basados en la reflexión personal. La reflexión personal plo, una rotación de 2 o 3 meses) y no solo la ligada
documentada es la base de la formación basada en com- exclusivamente a un acto clínico concreto (métodos
petencias. de observación directa). El facultativo adquiere una
• Autoevaluación. Se trata de identificar logros en el visión bastante amplia de los comportamientos del
desempeño, déficits, necesidades formativas y esta- residente en las diferentes situaciones que se dan en
blecer compromisos utilizando cualquier formulario la práctica diaria.
empleado en los métodos de observación y en la Los formularios se pueden diseñar de muy dife-
supervisión. Las videograbaciones son una particula- rentes formas, incluyendo una amplia muestra de
ridad para analizar entrevistas clínicas. Ejemplo de competencias agrupadas en varios dominios acordes al
autoevaluación con un formulario para 360◦ : Ejem- perfil general del profesional definido, como los casos
plos en: http://www.im.org/p/cm/ld/fid=701 (ver de CanMEDS de Canadá, Outcome Project del ACGME
Milestone-Based Self Evaluation Forms) en EE. UU. o Good Medical Practice en el Reino Unido
138 J. Morán-Barrios

(tabla 1), o adaptados a cada contexto, al contenido radiología o anatomía patológica, actividades en pro-
del trabajo o tarea, a la rotación o periodo formativo gramas de prevención, etc.
(por ejemplo, realizar una ecografía cardiaca o para • Indicadores de auditoría externa: aspectos educativos,
una rotación por neurología). Lo importante de estos normativos, médicos legales, de gestión de calidad y
formularios es mantener siempre el diseño estructu- aspectos económicos.
rado de los dominios competenciales. Lo que varía son d) Portafolios. Constituyen una colección individual, más
las competencias descritas en cada dominio en función o menos sistemática, de evidencias de aprendizaje y
de la rotación, especialidad o tarea a evaluar Ejem- nivel de competencia alcanzado durante un periodo
plo: http://www.hospitalcruces.com/documentos/ de tiempo, acorde a unos objetivos preestablecidos,
actividadDocente/FORMULARIO%20EVALUACION%20 acompañado de un proceso de reflexión. En la literatura
ROTACIONES.pdf?a=1467028302237 se dice que hay tantos portafolios como imagina-
En Canadá denominan esta evaluación «In-training ción, pudiendo contener todo tipo de documentos
evaluation» (ITE) (https://www.umanitoba.ca/ como: datos de actividad asistencial, docente, inves-
faculties/health sciences/medicine/units/family tigadora, de gestión, resultados de evaluaciones e
medicine/media/ITER-Orthopedic Surgery Eval informes del supervisor, planes de autoaprendizaje, etc.,
Criteria final.pdf). El ejemplo que se aporta para la y reflexiones personales sobre diversas áreas de compe-
rotación de médicos de familia por cirugía ortopédica tencias. El grupo de expertos de la asociación AREDA
es un formulario global con 32 competencias agru- (https://sefse-areda.com/), que trabajó para el Minis-
padas en los 7 dominios competenciales del modelo terio de Sanidad español en las recomendaciones de
canadiense. evaluación, adoptó el acuerdo de mantener el término
La forma de aplicar estos formularios es muy Libro del Residente, dado que es el que aparece en las
variada y dependerá del contexto. El evaluador normativas legales (Real Decreto 183/2008).
puede ser solo la persona que ha trabajado con Lo importante de un portafolio/libro del residente, no
el residente, puede completar la información con es exclusivamente evaluar, sino desarrollar competen-
la proveniente de otros métodos, de los propios cias como: comunicar por escrito el proceso formativo,
registros clínicos, del contraste o consenso con otros compromiso, responsabilidad y autonomía, rendición de
colegas que también han visto trabajar al residente, cuentas a la institución y a la sociedad, planificación del
o el formulario se puede entregar a estos y lo autoaprendizaje, pensamiento crítico y creativo, y refle-
trasformamos en una evaluación 360◦ . La finalidad xiones sobre las acciones realizadas y su significado en la
es tanto formativa como sumativa. Ejemplos en: globalidad del proceso formativo desde el punto de vista
http://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/Program práctico y moral (profesionalismo). Exige un feedback
Resources/999 GlobalResidencyCompetencyForm.pdf periódico del tutor.
http://meded.ucsf.edu/gme/gme-evaluation-
assessment-tools (ver Global Assessments).
• Entrevistas. Son un método fundamental de demos- Ventajas y desventajas de los métodos
trada utilidad en el mundo laboral. Se trata de de evaluación del trabajo realizado
encuentros programados entre supervisores y evalua-
dos, documentados en formularios concretos, donde 1. Los métodos basados en la reflexión personal son esencia-
se reflejan los logros alcanzados o los déficits de apren- les como evaluación formativa y desarrollo profesional.
dizaje, y en los que se pactan acciones concretas de Son relativamente sencillos de realizar, pero para ser
mejora, con un cronograma y un compromiso docu- efectivos deben estar guiados y seguidos de feedback.
mentado de formación y autoevaluación. La reflexión desarrolla el entendimiento de uno mismo y
• Informes anuales o finales de tutoría. Pueden redac- permite adoptar acciones de mejora. Problemas:
tarse libremente, pero mejor sobre documentos a) Escaso compromiso por la reflexión que depende de
estructurados que incluyan todas las dimensiones del la motivación y la habilidad para llevarla a cabo. Hay
perfil profesional (profesionalidad, comunicación y que hacer ver al estudiante/residente la utilidad de
habilidades interpersonales, conocimiento, cuidados la reflexión, facilitarla, apoyarla e integrarla en el
del paciente, práctica basada en el aprendizaje y proceso de enseñanza y aprendizaje.
la mejora, práctica basada en el contexto sanitario, b) Dificultades motivadas por una retroalimentación ina-
manejo de la información). decuada, las propias emociones que despierta el
c) Basados en datos de actividad clínica: registros de prác- suceso en el discente o el sentido de culpa.
tica clínica, datos de gestión asistencial y auditoría 2. Las valoraciones globales (global rating scales, glo-
externas. La evaluación de procesos y resultados clíni- bal assessment form). Es un método barato, flexible y
cos precisa de buenos indicadores de práctica clínica. eficiente (consumen solo unos minutos en su cumplimen-
Posibles indicadores: tación), siendo una ventaja sobre la observación directa
• Volumen de pacientes atendidos y de actividad qui- cuyo consumo de tiempo es mayor. Proporcionan una
rúrgica, tasa de reingresos, datos de prescripción amplia variedad de información sobre diferentes compe-
farmacéutica. tencias con la precisión que se requiera, ya que podemos
• Calidad de la historia clínica, implantación de bue- tener tantos formularios como situaciones (tareas o rota-
nas prácticas clínicas, resultados de morbimortalidad, ciones) podamos o necesitemos evaluar. Al exigir poco
resultados intermedios (p.e. tasa de hipertensos tiempo de cumplimentación la colaboración de los facul-
controlados, etc.). Calidad de los informes de tativos/personal sanitario es mayor, aunque también
La evaluación del desempeño o de las competencias en la práctica clínica. 1.a Parte 139

requiere de consensos. La desventaja estriba en la sub- 5. Seleccionar los métodos que proporcionen la mejor infor-
jetividad y en que depende de la memoria del/de los mación posible de las competencias a adquirir y que
evaluador/es y del sesgo halo (ver 2.a parte). Estos aspec- fomenten la formación.
tos se minimizan con múltiples evaluaciones (suma de 6. Seleccionar los métodos más eficientes y viables en tér-
múltiples subjetividades) y el contraste y el consenso con minos de organización y gestión para no sobrecargar a los
otros profesionales que han trabajado con el residente. Si evaluadores ni gestores docentes.
la rotación es larga, se pueden evaluar momentos inter- 7. Es recomendable diseñar métodos propios de evaluación
medios con este u otros métodos de observación. acorde a las necesidades de los diferentes contextos y
3. Las entrevistas, los informes periódicos y finales requie- culturas.
ren tiempo, pero son absolutamente esenciales, pues 8. La combinación de métodos permite obtener una infor-
tanto evaluador como evaluado reflexionan sobre el pro- mación amplia del desempeño.
ceso de aprendizaje, se establecen compromisos y planes 9. La evaluación es un proceso planificado, motor del apren-
de mejora. dizaje, garantía de seguridad del paciente y, por tanto,
4. Los métodos basados en el análisis de los procesos y un acto moral.
resultados de la actividad laboral tienen la ventaja que
permiten valorar si se ha completado un volumen sufi-
ciente de actividad y si la misma es de calidad. Resulta
Bibliografía recomendada
relativamente sencillo recoger datos mediante sistemas
Boursicot K, Etheridge L, Setna Z, Sturrock A, Ker J, Smee S, et al.
informatizados, aunque un análisis cuidadoso de la cali-
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lecidas, siendo clave la toma de decisiones por consenso idioma=es-ES&id=10314
de expertos. Rethans JJ, Norcini JJ, Barón-Maldonado M, Blackmore D, Jolly BC,
2. Requiere evidenciar competencias mediante la obser- LaDuca T, et al. The relationship between competence and perfor-
vación y el análisis del resultado de la acción mance: Implications for assessing practice performance. Med Educ.
(competencia = acción), dado que los recursos internos 2002;36:901---9.
son invisibles. Ruiz de Gauna P, González Moro V, Morán-Barrios J. Diez claves peda-
3. Debemos pasar de evaluar «el» aprendizaje a evaluar gógicas para promover buenas prácticas en la formación médica
«para» aprender, siendo clave un buen feedback, traba- basada en competencias en el grado y en la especialización. Educ
Med. 2015;16:34---42.
jando con rigor el proceso formativo.
Ruiz Moral R, Sánchez Gómez S. El libro del residente. En: Millán J,
4. La información que aportan los diferentes métodos Palés J, Morán J, editores. Principios de educación médica: desde
en diferentes contextos es probablemente más impor- el grado hasta el desarrollo profesional. Editorial Médica Panameri-
tante que sus propiedades psicométricas. No se trata de cana; 2015. p. 639---45.
cálculos numéricos ni de ponderar unas competencias Van der Vleuten CPM, Schuwirth LWT. Assessing professional compe-
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