SECCIÓN A
E N F E R M E D A D E S E S O FA G O G A S T R O D U O D E N A L E S
3
Técnicas diagnósticas en las enfermedades esofágicas
J . P é re z d e l a S e r n a , A . R u i z d e L e ó n S a n J u a n y M . D í a z - R u b i o G a rc í a
h INTRODUCCIÓN. En la actualidad se dispone de múl-
tiples métodos para la evaluación del paciente en el cual se
sospecha una alteración esofágica. Las técnicas que se des-
criben a continuación son complementarias unas de otras,
y en ocasiones sirven para confirmar distintos aspectos de
un mismo proceso. A menudo es difícil determinar la téc-
nica o las técnicas que proporcionarán la información más
útil para un proceso en particular. El hecho de que sean
complementarias no significa que haya que recurrir a
todas para evaluar una misma situación. Como criterio de
selección, deben realizarse aquellas pruebas que sean
imprescindibles para el diagnóstico o puedan modificar la
actitud terapéutica.
j ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Constituyen la técnica más habitual y asequible para
evaluar las enfermedades del esófago. El estudio conven-
cional con contraste se puede complementar con la cine-
rradiología, la TC, la resonancia magnética (RM) y la eco-
grafía endoscópica.
El estudio radiológico del esófago se puede comenzar
con radiografías simples del cuello y del tórax, que pueden
poner de manifiesto diversas alteraciones (tabla 3-1).
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La radiología con contraste del esófago es un método
sencillo y bien tolerado por el paciente. Además del estu-
dio simple con bario se emplean técnicas de doble contras-
te que ofrecen una amplia información acerca del estado
de la mucosa y técnicas de cinerradiología o vídeo, de gran
importancia en el estudio de la motilidad esofágica, sobre
todo en lo que se refiere al funcionamiento de los esfín-
teres.
El estudio simple con contraste permite observar la dis-
tensibilidad y motilidad del esófago y suele formar parte
del estudio esofagogastroduodenal. Se puede hacer con
dos tipos de sustancias, sulfato de bario y diatrizoato. Este
último tiene la ventaja de ser hidrosoluble y puede emple-
arse cuando se sospecha una perforación esofágica, si bien
la calidad del estudio es inferior a la que proporciona el
bario. El control fluoroscópico continuo permite la selec-
ción de las radiografías que se vayan a realizar.
El estudio se lleva a cabo después de un ayuno de
8 horas, y más prolongado si se sospecha retención esofági-
ca por estenosis o acalasia, en decúbito dorsal o ligeramente
lateralizado para poder apreciar todas las paredes del esófa-
go, así como su capacidad de aclaramiento, independien-
temente del efecto de la gravedad. Se emplean maniobras
de Müller o Valsalva para obtener la máxima distensión de
las paredes esofágicas. La esofagografía permite observar
pequeñas zonas de estenosis o de falta de distensibilidad
mejor que las técnicas endoscópicas. Se realizan radiogra-
fías en varias proyecciones para observar toda la circunfe-
rencia y así descartar la existencia de pequeñas lesiones
que afecten sólo a una porción de ésta. La técnica permite
el diagnóstico de estenosis de cualquier tipo, hernia hiatal
y alteraciones extraesofágicas. Las radiografías obtenidas
con posterioridad al paso de la columna de bario hacen
posible observar los pliegues mucosos en el esófago colap-
sado. En este aspecto se aconseja emplear contrastes visco-
sos, que se adhieran en forma adecuada, para lograr una
observación eficaz y descartar la presencia de varices esofá-
gicas y pequeñas lesiones mucosas o submucosas, o de
edema parietal.
Las técnicas de doble contraste emplean aire o gas con
el uso de polvos o gránulos, que liberan anhídrido carbó-
Tabla 3-1 Alteraciones más frecuentes que se pueden
apreciar en el estudio radiológico del cuello y el tórax
Radiografía simple del cuello
Cuerpos extraños
Masas de tejidos blandos
Alteraciones óseas o cartilaginosas (p. ej., osteófitos, hipercifosis)
Radiografía simple de tórax
Cuerpos extraños
Ensanchamiento mediastínico
Masas o tumores
Alteraciones de la silueta cardiovascular
Aire extraluminal (p. ej., perforación esofágica)
Niveles hidroaéreos (p. ej., estenosis, hernia hiatal, acalasia)
Ausencia de cámara aérea gástrica (p. ej., acalasia)
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Parte X Enfermedades del sistema digestivo y del páncreas
nico, y se realizan con el paciente en bipedestación.
Aunque no llegan a ser tan sensibles como los estudios
endoscópicos, pueden demostrar la existencia de defectos
mucosos, úlceras, pólipos, pequeños tumores, lesiones
inflamatorias precoces, varices esofágicas y otras alteracio-
nes superficiales.
Para evaluar la motilidad esofágica mediante radiolo-
gía puede ser útil hacer ingerir al paciente alimentos sóli-
dos, como pan o galletas, impregnados en bario y ob-
servar su tránsito a través del esófago. La detención o
movilización hacia arriba y abajo en el esófago indica la
existencia de un trastorno de la motilidad esofágica. La
cinerradiología permite efectuar la grabación y revisión
posterior a velocidad más lenta, y resulta útil en especial
para evaluar los trastornos funcionales de la orofaringe y
del esófago superior.
Las alteraciones radiológicas que pueden encontrarse
son muy variadas y dependen del proceso patológico
causante. Así, la presencia de aire extraluminal (neumo-
mediastino) o la extravasación del contraste sugieren una
perforación esofágica. En la enfermedad por reflujo gas-
troesofágico pueden observarse erosiones, úlceras o este-
nosis. Los tumores suelen manifestarse como defectos de
repleción. Pueden hallarse otras alteraciones, como hernia
hiatal, anillos, membranas y divertículos.
Los trastornos de la motilidad esofágica se manifiestan
fundamentalmente de dos maneras: o por falta de peristal-
tismo, como sucede en la acalasia típica y en la escleroder-
mia en los dos tercios inferiores del esófago, o por la pre-
sencia de contracciones simultáneas potentes, como se
observa en los casos de espasmo esofágico, sea difuso o seg-
mentario, con una imagen en espiral o «sacacorchos» y
con engrosamiento de la pared esofágica. Típicamente, en
la acalasia se pueden ver diversos grados de dilatación del
cuerpo esofágico, hasta llegar al esófago sigmoide, según el
tiempo de evolución del proceso, con afilamiento distal
progresivo y uniforme en «pico de ave».
La TC y la RM son útiles para evaluar alteraciones intra-
luminales, estadios de los tumores, adenopatías y procesos
intrínsecos y extrínsecos. La ecografía endoscópica permi-
te observar las alteraciones mucosas e intramurales y
puede diferenciar las compresiones intrínsecas y extrínse-
cas. Asimismo, es útil para comprobar la extensión de los
procesos tumorales.
j ENDOSCOPIA
Esta técnica tiene la ventaja de que hace posible la
observación directa de alteraciones estructurales tanto
intraluminales como extraluminales, es decir, de las lesio-
nes mucosas y las compresiones extrínsecas. Permite la
toma de biopsias y/o el cepillado de las lesiones con el pro-
pósito de realizar un diagnóstico histológico; también la
fotografía y/o la filmación mediante técnicas de vídeo para
el diagnóstico y la enseñanza. Las indicaciones de la esofa-
goscopia son de tres tipos: diagnóstica, preventiva y tera-
péutica (tabla 3-2).
La exploración endoscópica del esófago forma parte de
la endoscopia superior, con la que se visualiza hasta la
segunda-tercera porción duodenal. Se lleva a cabo con el
paciente en decúbito lateral izquierdo. Requiere un ayuno
de, por lo menos, 6 horas y preferiblemente un período
más prolongado cuando se sospecha la existencia de tras-
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Tabla 3-2 Aplicaciones de la endoscopia
Diagnóstica
Disfagia
Dolor torácico no coronario
Síntomas de reflujo gastroesofágico
Evaluación de alteraciones radiológicas
Hemorragia digestiva alta
Ingestión de cáusticos
Biopsia, citología y cultivo
Preventiva
Seguimiento de lesiones premalignas
Diagnóstico precoz
Terapéutica
Dilatación de estenosis benignas y malignas
Colocación de prótesis
Extracción de cuerpos extraños
Esclerosis de varices
Aplicación de agentes físicos o farmacológicos
(p. ej., fotocoagulación láser, con láser fotodinámico)
tornos motores esofágicos, en los cuales existe retención
alimentaria en esta localización. Según el centro donde se
lleva a cabo el estudio, se utiliza sedación previa del
paciente con benzodiazepinas. La analgesia con meperidi-
na y la anestesia tópica de la faringe son optativas. Se debe
explicar previamente al paciente en qué consiste la prueba,
lo que se pretende conseguir con ella, las posibles compli-
caciones (tabla 3-3) y las sensaciones que experimentará
durante su realización. Por lo general, esto es suficiente
para obtener una buena colaboración y no tener que
emplear ninguna premedicación. Las contraindicaciones
son la presencia de shock hipovolémico, la insuficiencia
cardiorrespiratoria grave y la perforación.
Las lesiones más frecuentes que se pueden apreciar con
la esofagoscopia son las que se relacionan con el reflujo
gastroesofágico (esofagitis por reflujo), aunque no todos
los pacientes con síntomas de reflujo requieren esofagos-
copia. La endoscopia está indicada en el diagnóstico dife-
rencial con la esofagitis infecciosa, en el diagnóstico y
seguimiento de la esofagitis grave y sus complicaciones,
y en la evaluación de las formas resistentes al tratamiento.
Se establecen diferentes grados de compromiso según las
distintas clasificaciones. La hernia hiatal se diagnostica
endoscópicamente por el desplazamiento proximal de la
unión escamocolumnar superior a 2 cm por encima del
hiato diafragmático. Otras lesiones que se pueden observar
son seudomembranas en las micosis, vesículas y erosiones
en las esofagitis víricas, lesiones tumorales, anillos, mem-
branas y compresiones extrínsecas.
En lo que respecta al estudio de los trastornos motores
del esófago, su eficacia es limitada, y es tanto mayor cuan-
to más evolucionado está el proceso. En la acalasia, la luz
esofágica aparece dilatada, con retención de alimentos y
secreciones junto con un cardias puntiforme y confluencia
de los pliegues en ese nivel. Se debe excluir la presencia de
un carcinoma. En el caso de la acalasia vigorosa, el espas-
Tabla 3-3 Complicaciones de la endoscopia
Reacciones medicamentosas
Aspiración
Alteraciones cardiovasculares
Perforación instrumental
Hemorragia
Infección
 Técnicas diagnósticas en las enfermedades esofágicas
mo difuso esofágico o el presbiesófago es corriente obser-
var contracciones sincrónicas que dan la imagen de anillos
concéntricos simultáneos que aparecen y desaparecen al
paso del endoscopio. En la esclerodermia es muy frecuente
observar diferentes grados de esofagitis por reflujo gastroe-
sofágico.
j MANOMETRÍA ESOFÁGICA
Esta técnica permite el estudio cuantitativo y cualitati-
vo de la función motora esofágica mediante el registro de
sus presiones intraluminales. La determinación simultá-
nea y en distintos niveles de las presiones permite hacer
un análisis secuencial de los fenómenos relacionados con
la presión, es decir, una evaluación del movimiento. En la
actualidad se emplean dos sistemas para el estudio de la
motilidad esofágica: uno con perfusión continua de agua
destilada y transductores externos, y otro que lleva incor-
porados microtransductores en la sonda de exploración.
En ambos sistemas las variaciones de presión son trans-
formadas en señales eléctricas en los transductores y, con-
venientemente amplificadas, son transmitidas a un apa-
rato inscriptor o a un ordenador para su estudio pos-
terior.
La exploración se lleva a cabo con el paciente despierto
y con un ayuno de 6 horas, cuidando de que en los dos
días previos no haya recibido medicación que modifique
el tono basal del EEI (anticolinérgicos, procinéticos, teofi-
lina, ansiolíticos, nitritos o antagonistas del calcio). Se
EEI Cuerpo esofágico
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EEI
Reposo Deglución
A B
Figura 3-1 Trazados manométricos normales en reposo y después de la deglución. A) EEI y cuerpo esofágico. B) EES.
Capítulo 3
emplea un dispositivo para el registro de las degluciones y
otro para los movimientos respiratorios. La sonda para el
estudio manométrico cuenta con no menos de tres senso-
res, orificios en los sistemas de perfusión o transductores
situados a distancia conocida y orientación radial. Se la
introduce por vía oral o nasal hasta el estómago, sin admi-
nistración previa de sedantes o anestésicos tópicos. La
posición habitual para el estudio es la de decúbito dorsal.
Durante el estudio se registran las presiones en situación
de reposo y después de degluciones líquidas. Si es clínica-
mente necesario, se realiza un nuevo registro tras adminis-
trar un estímulo (edrofonio, betanecol o pentagastrina)
(fig. 3-1).
La indicación principal que se ha de tener en cuenta
para el estudio manométrico es la presencia de síntomas
de disfunción esofágica, disfagia, odinofagia o dolor torá-
cico. Otras indicaciones, además de su aplicación en los
campos de la fisiología y de la farmacología, son el estudio
prequirúrgico y posquirúrgico de pacientes con reflujo gas-
troesofágico, la evaluación del compromiso esofágico en
trastornos sistémicos, como la esclerodermia o la seudo-
obstrucción intestinal crónica idiopática, o la valoración
de resultados posquirúrgicos o de dilatación neumática
(tabla 3-4).
Si bien la manometría esofágica en situación basal es
una técnica que carece de complicaciones, existen algu-
nas situaciones que por su gravedad clínica no hacen
aconsejable la realización de estos estudios, como, por
ejemplo, el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia
cardíaca o respiratoria, la alteración del estado de con-
ciencia, las hemorragias digestivas y las fístulas traqueoe-
sofágicas.
EES
Faringe
EES
Reposo Deglución
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Parte X Enfermedades del sistema digestivo y del páncreas
Pruebas de provocación
En ocasiones, el estudio manométrico basal puede no
mostrar alteraciones, y para poner de manifiesto los tras-
tornos que no se hubiesen observado al realizarlo, se
emplean pruebas como las degluciones con comida sólida,
la prueba de perfusión ácida y la prueba colinérgico. Estas
pruebas de provocación aumentan la sensibilidad de la
técnica y contribuyen al diagnóstico diferencial de los
pacientes con dolor torácico.
La prueba de perfusión ácida trata de provocar la apari-
ción de síntomas de reflujo gastroesofágico y de desenca-
denar alteraciones motoras. Puede realizarse como com-
plemento de la manometría o por separado (prueba de
Bernstein). Se basa en la perfusión alternante en la luz esofá-
gica de ácido clorhídrco 0,1 N y suero fisiológico, relacio-
nando la aparición de síntomas con la perfusión de ácido. Si
los síntomas se presentan, la prueba se considera positiva.
Con la prueba colinérgica, mediante la administración
de betanecol o edrofonio, se intenta poner de manifiesto
un trastorno motor o confirmar su existencia, así como
provocar síntomas de dolor torácico. En pacientes con
alteraciones de la inervación esofágica esta prueba posee
eficacia discriminatoria y pone de manifiesto un aumento
de la presión basal en el cuerpo esofágico, con aparición de
actividad contráctil, de gran amplitud, irregular o simultá-
nea, que suele coincidir con manifestaciones clínicas de
dolor torácico retrosternal. La utilización de ergonovina
como prueba de estimulación requiere un estudio previo
para demostrar la normalidad coronaria. También se em-
plea la distensión con balón del esófago en distintos nive-
les. En determinados casos puede ser útil la realización de
pruebas de estimulación con hormonas gastrointestinales
como la pentagastrina; no obstante, su poder discrimina-
torio es escaso.
Tabla 3-4 Indicaciones de la manometría esofágica
Trastornos motores
Alteraciones funcionales faringoesofágicas
Divertículo de Zenker
Asinergia faringoesofágica
Acalasia del músculo cricofaríngeo
Sistema nervioso central (p. ej., accidente cerebrovascular agudo,
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica)
Sistema nervioso periférico (p. ej., poliomielitis)
Placa motora (p. ej., miastenia grave)
Disfunciones motoras esofágicas
Primarias (p. ej., acalasia, espasmo difuso esofágico, peristalsis
sintomática)
Secundarias (p. ej., reflujo gastroesofágico, esclerodermia,
dermatopolimiositis, neuropatías alcohólica y diabética, infiltra-
ción tumoral)
Reflujo gastroesofágico
Previo a la colocación del electrodo de pHmetría
Síntomas atípicos (p. ej., dolor torácico no coronario, asma)
Pretratamiento quirúrgico
Valoración de resultados posquirúrgicos
Miotomía del músculo cricofaríngeo
Cardiomiotomía o dilatación neumática en la acalasia
Poscirugía antirreflujo (p. ej., fundoplicaturas)
Otras alteraciones
Seudoobstrucción intestinal crónica idiopática
Anorexia nerviosa
1226
j pHMETRÍA DE LARGA DURACIÓN
La pHmetría de 24 horas es la prueba más sensible y útil
para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico (tabla 3-5).
La monitorización continua del pH durante 24 horas per-
mite conocer la exposición del esófago al ácido (pH infe-
rior a 4), midiendo el número de episodios, el momento de
aparición, el grado de acidez y el tiempo que el esófago
necesita para devolver el ácido al estómago (tabla 3-6). La
exploración, que habitualmente se tolera bien, se lleva a
cabo mediante la colocación de un microelectrodo de cris-
tal o antimonio a 5 cm del EEI. El electrodo se introduce
por vía nasal y se fija con esparadrapo. Se emplea un elec-
trodo de referencia de cloruro de plata fijado igualmente a
la piel del tórax. Ambos electrodos se conectan a un apara-
to registrador de memoria sólida que el paciente lleva su-
jeto mediante un cinturón y que almacena los datos. Se le
indica que durante el estudio realice una vida de relación
normal y se le facilita un diario en el que debe registrar sus
actividades (ingesta, decúbito) y síntomas. Al finalizar el
estudio, los datos se analizan por ordenador.
Se ha tratado de aumentar la capacidad de discrimina-
ción entre sanos y enfermos empleando diferentes siste-
mas de puntuación.
j MANOMETRÍA Y pHMETRÍA AMBULATORIA
Recientemente se han comenzado a realizar estudios
combinados de motilidad y pHmetría de 24 horas. Se lle-
van a cabo con una técnica similar a la pHmetría de
24 horas. Se emplean sondas con microtransductores,
generalmente tres, situados a una distancia conocida, y los
datos registrados se analizan con un programa específico
mediante ordenador. Están indicados, sobre todo, en los
pacientes con dolor torácico en quienes los demás estudios
referidos han resultado negativos. Se piensa que la apari-
ción de algunos trastornos motores esofágicos puede ser
intermitente, lo que dificulta su evaluación correcta. De
este modo, con un estudio manométrico prolongado hay
más oportunidades de detectar el proceso. La utilidad de la
prueba en pacientes con dolor torácico no es importante,
en particular porque el número de pacientes que presen-
tan síntomas durante su transcurso es bajo.
j PRUEBA ESTÁNDAR DE REFLUJO ÁCIDO
Esta prueba consiste en instilar 300 ml de ácido clorhí-
drico 0,1 N en la cavidad gástrica y medir el pH intraesofá-
Tabla 3-5 Indicaciones de los estudios de pHmetría de
24 horas
Confirmación diagnóstica en pacientes con síntomas de reflujo y
manifestaciones atípicas o poco específicas
Evaluación de medidas terapéuticas antirreflujo
Valoración de la barrera antirreflujo
Tras lesión directa del EEI (p. ej., miotomía, dilataciones)
Alteraciones de otros elementos antirreflujo (p. ej., cirugía hiatal)
 Técnicas diagnósticas en las enfermedades esofágicas
Tabla 3-6 Datos que permiten conocer la pHmetría de
24 horasa
Número de episodios de reflujo
Número de episodios de reflujo de duración superior a 5 min
Duración del episodio de reflujo más largo
Tiempo total con pH inferior a 4
Porcentaje de tiempo con pH inferior a 4
Índice de reflujo (número medio de episodios por hora)
Aclaramiento esofágico (duración media de los episodios de reflujo)
Valor máximo de pH
Valor mínimo de pH
Valor medio de pH
Mediana de pH
Área bajo la curva (área integrada por debajo de pH 4)
Índice de síntomas (porcentaje de episodios sintomáticos con reflujo)
a
En el período total de estudio, bipedestación, decúbito, ingesta, posprandial,
otros sucesos (p. ej., pirosis, dolor torácico).
gico durante una serie de maniobras (Müller, Valsalva y
otras) que el paciente debe realizar en decúbito dorsal o en
decúbitos laterales, midiendo el número de degluciones
necesarias para que el pH retorne a los valores basales. Es
menos sensible que la monitorización del pH durante
24 horas para detectar grados leves de reflujo gastroesofá-
gico, por lo cual se la emplea poco en la actualidad.
Otro método para medir la capacidad de aclaramiento
ácido consiste en medir el pH intraluminal después de la
instilación de 15 ml de ácido clorhídrico 0,1 N, 10 cm por
encima del electrodo medidor y registrar el número de
degluciones necesarias para eliminar el ácido del esófago,
lo que se verifica cuando se produce una elevación del pH
por encima de 5. Aunque la prueba se correlaciona bien
con los hallazgos endoscópicos e histológicos, se muestra
alterada, sobre todo, cuando existen trastornos motores
del cuerpo esofágico asociados.
j GAMMAGRAFÍA. ESTUDIOS ISOTÓPICOS
El empleo de isótopos radiactivos para el diagnóstico de
las enfermedades esofágicas es especialmente útil en el
estudio de la disfagia y el reflujo gastroesofágico. En la dis-
fagia, la técnica para el examen isotópico del esófago es
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 3
sencilla y bien tolerada, con escasa dosis de radiación. Se
realiza con el paciente en decúbito dorsal para eliminar el
efecto de la gravedad. Habitualmente se emplea un bolo de
agua de 10 ml que contiene 0,5 mCi de sulfuro de 99mTc
coloidal. Posteriormente, después de degluciones cada
30 seg se realizan registros cada 0,4 seg durante 30-50 seg.
Se pueden realizar estudios regionales, si bien suele intere-
sar la totalidad del esófago, obteniendo curvas de vacia-
miento total o regional. Pueden producirse artefactos en la
interpretación si el paciente no deglute completamente el
bolo de material radiactivo, si existe hernia hiatal y si los
trastornos de la motilidad presentes aparecen en forma
intermitente. Para el estudio del reflujo gastroesofágico se
evalúa mediante diferentes maniobras la aparición del isó-
topo en el esófago, una vez que se ha comprobado su lle-
gada al estómago. También resulta útil en la evaluación del
pasaje del material refluido a las vías respiratorias y en el
estudio del reflujo biliar.
j DIFERENCIA DE POTENCIAL TRANSMUCOSO
Esta técnica, cuya utilidad clínica es muy limitada, con-
siste en analizar la diferencia de potencial eléctrico que se
crea como consecuencia del flujo iónico entre la mucosa y
la serosa. Se sabe que la existencia de lesiones de la mucosa
esofágica produce alteraciones de la barrera mucosa, lo que
induce un aumento de la permeabilidad a los iones H +. Los
estudios electrofisiológicos han demostrado que la dife-
rencia de potencial transmucoso normal (–15 ± 5 mV) se
encuentra alterada en las lesiones mucosas; disminuye en
la esofagitis y está elevada en el esófago de Barrett, debido
a la mayor diferencia de potencial del epitelio columnar.
Estos estudios de diferencia de potencial transmucoso se
correlacionan mejor con los síntomas y con la histología
que con el aspecto endoscópico.
Bibliografía
CASTELL DO. The Esophagus, 1.a ed. Boston: Little, Brown, 1992.
READ NW. Gastrointestinal motility: Which test? Petersfield:
Wrightson Biomedical Medical Publishing, 1989.
SKINNER DB, BELSEY RHR. Management of esophageal disease.
Philadelphia: WB Saunders, 1989.
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