1.

El momento óptimo para realizar el pinzamiento del cordón

Recomendación para la práctica Después que el bebé nace, secarlo con un campo o sabanilla limpio
y seco. Colocar al bebé, siempre que esté completamente activo y reactivo,* en posición prona sobre
el abdomen de la madre, donde puede ser cubierto con una frazada seca y caliente. El momento
óptimo para ligar el cordón de todos los recién nacidos, independientemente de su edad gestacional,
es cuando la circulación del cordón umbilical ha cesado, está aplanado y sin pulso
(aproximadamente 3 minutos o más después del nacimiento).7 Después de que las pulsaciones
del cordón hayan cesado (aproximadamente 3 minutos después del parto), proceder a pinzarlo y
cortarlo, bajo estrictas técnicas de higiene y limpieza.
*Si el recién nacido esta pálido, flácido o no esta respirando, es mejor mantenerlo al nivel del periné
de la madre, para permitir un flujo óptimo de sangre y oxigenación mientras se realizan las medidas
de reanimación.Es importante advertir que un gran porcentaje de recién nacidos (más del 90%,)
responde a los pasos iniciales de la reanimación, que incluyen el secado y la estimulación. Un
porcentaje mucho menor , menos del 10%, requiere intervenciones de reanimación más activas para
establecer una respiración regular y, aproximadamente la mitad de estos bebés responderá sin
maniobras de reanimación más complejas.8 De esta manera, en la mayoría de los casos, la
reanimación puede realizarse simultáneamente con el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
1.1 Antecedentes históricos sobre el momento oportuno del pinzamiento del cordón umbilical
y las prácticas actuales
El debate sobre el momento “adecuado” para ligar el cordón umbilical después del nacimiento ha
sido documentado desde, por lo menos, el inicio del siglo pasado, cuando las prácticas obstétricas
comenzaron a virar de la práctica prevalente, en ese entonces, de retraso en la ligadura de cordón (
ej. 2 a 3 minutos después del parto o al final de las pulsaciones del cordón), en 1935,9 hacia el
pinzamiento precoz del cordón umbilical (ej. 10 a 15 segundos después del parto) la cual parece ser
la práctica actual y prevalente en muchos escenarios donde ocurre el parto. No está claro el por que
ocurrió el cambio en esta práctica. Se ha sugerido que muchos factores diferentes jugaron un papel,
incluyendo la corriente general en el campo de la obstetricia hacia la aplicación de técnicas más
“intervencionistas” que incluyeron la promoción de la atención de los partos en las instalaciones
hospitalarias, donde “el pinzamiento del cordón hace posible que bebés y sus madres abandonen la
sala de parto más rápidamente”,10 donde la mujer debería aprender a dar a luz en posición de
decúbito dorsal en lugar de la posición más erecta; además, donde recibían más analgésicos o
soluciones intravenosas, y donde el cordón umbilical y la placenta se manejaban más activamente.
Otras razones sugeridas para la institución del pinzamiento precoz del cordón, incluyen: el miedo al
incremento de la hiperbilirrubinemia y/o policitemia en el recién nacido debido al pinzamiento tardío;
la presencia de un neonatólogo o pediatra en la sala de parto ansioso por atender al recién nacido;
la prisa por medir el pH y gases en sangre del cordón y, finalmente, la necesidad de colocar al bebé
en contacto piel a piel con su madre tan pronto como sea posible.6 Independientemente de las
razones particulares que se encuentren detrás del cambio en la práctica de retrasar el pinzamiento
del cordón, está muy claro que existe muy poca o, más bien, ninguna evidencia científica que
justifique el pinzamiento precoz como práctica de mayor beneficio para el recién nacido o para su
madre.
1.2 Efectos fisiológicos relacionados con el momento del pinzamiento del cordón umbilical y
los determinantes de la “transfusión placentaria”
Durante un período de tiempo después del nacimiento aún existe circulación entre el recién nacido y
la placenta a través de la vena y arterias umbilicales; por lo tanto, el momento del pinzamiento del
cordón umbilical tendrá profundos efectos sobre el volumen de sangre del recién nacido después del
parto. Mediante la medición del volumen de la sangre residual placentaria después del pinzamiento
de la vena umbilical y/o arterias en momentos de tiempo, se ha demostrado que la sangre fluye a
través de las arterias umbilicales (del recién nacido a la placenta) durante los primeros 20 a 25
segundos después del nacimiento, pero alrededor de los 40-45 segundos, este flujo es
insignificante.11. Por el contrario, en la vena umbilical, el flujo sanguíneo continúa de la placenta al
recién nacido aproximadamente durante tres minutos después del nacimiento, luego de los cuales el
flujo sanguíneo es insignificante. Según los estudios que han intentado medir el volumen sanguíneo
del recién nacido a término después de pinzar el cordón en diferentes momentos, 12-18 el punto
medio aproximado de los valores estimados en estos estudios, fue de 40 ml por kg de sangre
placentaria transfundida al bebé, después de una demora de por lo menos tres minutos para pinzar
el cordón.19 Esto representa un incremento de alrededor 50% en el volumen de sangre total del
recién nacido. La “transfusión placentaria” sucede también para los recién nacidos prematuros, no
obstante que la transfusión es relativamente menor. Una demora de 30-45 segundos permite un
incremento del volumen sanguíneo de aproximadamente 8 a 24%, con una transfusión ligeramente
mayor después del parto vaginal (entre 2-16 ml/kg después del parto por cesárea y 10-28 ml/kg
después del parto vaginal). 20,21 Al inicio, la velocidad de la transfusión placentaria es rápida y
luego disminuye lenta y gradualmente, paso a paso. Aproximadamente el 25% de la transferencia
sanguínea ocurre en los primeros 15 a 30 segundos después de la contracción uterina del
nacimiento, el 50 a 78% de la transfusión ocurre durante los 60 segundos posteriores y el resto hacia
los tres minutos. 17 (Figura 1) La velocidad y la cantidad de la transfusión puede verse afectada
por varios factores. La contracción uterina es un factor que puede acelerar la velocidad de la
transfusión.
Se cree que la contracción uterina que ocurre naturalmente entre los minutos uno y tres después
de la contracción del nacimiento, es responsable del último “paso” de la transfusión placentaria.22
En un estudio cuando se administraba la metilergonovina (droga oxitócica) inmediatamente después
del parto, la transferencia de sangre placentaria ocurrió dentro del minuto, después de que una
contracción uterina ocurrió, aproximadamente a los 45 segundos.22 La gravedad también juega un
rol en la velocidad de transferencia (Figura 2). Si se mantiene al recién nacido significativamente por
debajo del nivel del útero, la gravedad parece acelerar la velocidad de transfusión, pero no cambia el
volumen total de sangre transfundida.23 Si el recién nacido se mantiene lo suficientemente alto por
encima del nivel del útero de la madre (50 a 60 cm, en un estudio), la transfusión placentaria puede
ser disminuida, debido a la interrupción del flujo de sangre por la vena umbilical.
11 Aparentemente, entre 10 cm por encima o por debajo del nivel del útero de la madre, la cantidad
y la velocidad de la transfusión es aproximadamente similar.
Beneficios del pinzamiento tardío del cordón
Los beneficios del retraso del pinzamiento del cordón umbilical en los recién nacidos son
varios, tanto para la madre como para el bebé, a corto y largo plazo. Esta práctica forma parte de
las recomendaciones en la primera hora de vida del bebé.
En el documento titulado “Más allá de la supervivencia: Prácticas integrales durante la atención del
parto, beneficiosas para la nutrición y la salud de madres y niños”, de la Organización Panamericana
de la Salud (la oficina regional de la Organización Mundial de la Salud), se ofrece un apartado
dedicado a las recomendaciones acerca del corte del cordón umbilical.
El momento óptimo para ligar el cordón de todos los recién nacidos es cuando la circulación del
cordón umbilical ha cesado, está aplanado y sin pulso (aproximadamente 3 minutos o más después
del nacimiento). Hacerlo antes de este momento priva a madre y bebé de ciertos beneficios.
Como resumen de las ventajas que el corte tardío del cordón supone destacamos los siguientes:
Beneficios inmediatos del corte tardío del cordón
Para los recién nacidos pre término o de bajo peso al nacer:
Estudios recientes demuestran que el corte prematuro del cordón tiene efectos negativos inmediatos
que son más evidentes en los prematuros y en los recién nacidos de bajo peso al nacer debido a su
inicial volumen sanguíneo feto-placentario menor y a su adaptación cardiorespiratoria más lenta.
Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y de sepsis de inicio tardía (aunque se
necesitan más estudios para determinar la relación entre el tiempo de corte de cordón y la sepsis).
Disminuye la necesidad de transfusión sanguínea por anemia o baja presión sanguínea; la
necesidad de surfactante; la necesidad de ventilación mecánica. Por ello el retraso del pinzamiento
del cordón puede ser particularmente importante en lugares de escasos recursos, donde se tiene un
limitado acceso a tecnología cara.
En el bebé se incrementan: hematocritos, hemoglobina, presión sanguínea, oxigenación cerebral
y flujo de glóbulos rojos.
Para los recién nacidos a término:
Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento.
Un metanálisis reciente concluye que el corte tardío del cordón no está relacionado con un
incremento de riesgo de complicaciones neonatales, siendo los dos más estudiados la policitemia y
la ictericia, y tampoco incrementó significativamente el valor promedio de la bilirrubina sérica (éstas
eran unas de las razones por la que la práctica del corte tardío se fue dejando de lado a lo largo del
siglo XX). Sin embargo, hemos de apuntar que hay cierta polémica al respecto, porque sí hay
estudios que señalan la evidencia de que el pinzamiento y corte tardío podría exponer a los recién
nacidos a un mayor riesgo de policitemia, hiperbilirrubinemia y otros trastornos neonatales, como
señala la propia Organización Mundial de la Salud.
Para las madres:
Aunque hay pocos estudios relacionados con el momento del pinzamiento del cordón umbilical que
hayan incorporado resultados sobre la evolución de la madre, sí se suponen algunos beneficios.
Se ha especulado que una placenta menos distendida y con menor cantidad de sangre puede ser
más fácil de ser expulsada de la cavidad uterina. La menor cantidad de sangre puede deberse al
corte tardío del cordón o al drenaje placentario. A partir de los estudios sobre “drenaje placentario”,
una placenta con menos sangre acorta el tercer período del parto y disminuye la incidencia de
retención de la placenta. Sin embargo, según algunas revisiones de estudios clínicos sobre el riesgo
de hemorragia puerperal, no se observaron diferencias significativas entre grupos de mujeres en las
que se practicó el pinzamiento y corte temprano y el pinzamiento y corte tardío.
Beneficios a largo plazo del corte tardío del cordón
Para los recién nacidos pre término o de bajo peso al nacer:
Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad. La hemoglobina es una proteína que
contiene hierro y que le otorga el color rojo a la sangre. Se encuentra en los glóbulos rojos y es la
encargada del transporte de oxígeno por la sangre desde los pulmones a los tejidos.
Para los recién nacidos a término:
Mejora el estado hematológico (hemoglobina y hematocrito) a los dos a cuatro meses de edad.
Mejora el estado del hierro hasta los seis meses de edad, lo cual ha demostrado ser importante para
prevenir la deficiencia de hierro y la anemia durante la infancia. Las reservas de hierro del
nacimiento son un fuerte predictor del posterior estado del hierro y anemia durante la infancia.
Aun así, hay aspectos que aún se han de seguir investigando y ciertas polémicas en torno a posibles
riesgos del corte tardío del cordón. En 1996 la OMS en su Guía de atención al parto normalseñala
que:
Aunque en la actualidad no hay suficientes evidencias que permitan decidir sobre el pinzamiento
tardío o temprano, está claro que este tema merece mayor atención.
En cualquier caso, aunque se necesitarán más estudios, hemos visto las conclusiones en
documentos más recientes acerca de numerosos beneficios de la ligadura tardía del cordón
umbilical para el bebé que sí parecen indiscutibles y a los que, siempre que el parto se desarrolle
en condiciones normales, no deberíamos renunciar por cuestiones de rutina hospitalaria.
Momento óptimo de pinzamiento del cordón umbilical para prevenir la anemia ferropénica en
lactantes
Cuando nace, el niño sigue unido a la madre por el cordón umbilical, que forma parte de la placenta.
Normalmente, el niño se separa de la placenta pinzando y cortando el cordón umbilical.
El pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical es el que se realiza, generalmente, en los
primeros 60 segundos tras el parto, en tanto que el pinzamiento y corte tardío es el que se realiza
transcurrido al menos un minuto desde el parto o cuando han cesado las pulsaciones del cordón.
Retrasando el pinzamiento del cordón se consigue mantener el flujo sanguíneo entre la placenta y el
recién nacido, y eso puede mejorar la dotación de hierro del niño incluso hasta los seis meses de
vida. Este efecto puede ser especialmente importante para los lactantes que viven en entornos con
pocos recursos, en los que hay un menor acceso a alimentos ricos en hierro.
Recomendaciones de la OMS
Se recomienda el pinzamiento y corte tardío del cordón umbilical (aproximadamente entre uno y tres
minutos después de dar a luz) en todos los nacimientos, al tiempo que se inician simultáneamente
los cuidados básicos del recién nacido.
No se recomienda el pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical (menos de un minuto después
del nacimiento), salvo que el recién nacido sufra hipoxia y deba ser trasladado de inmediato para su
reanimación.
PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL PARA REDUCIR LA ANEMIA EN LACTANTES
La Organización Mundial de la Salud
recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical Se recomienda el pinzamiento tardío del
cordón umbilical (realizado entre 1 y 3 minutos después del parto) para todos los partos, al mismo
tiempo que se comienza la asistencia esencial simultánea del recién nacido.
El problema: La anemia en los niños, provocada principalmente por la ferropenia, causa un
aumento de la mortalidad infantil, así como la alteración del desarrollo cognitivo, motor y
conductual.1 El 68 % y el 66 % de los niños en edad preescolar tienen anemia en África
subsahariana y en el sudeste de Asia, respectivamente. Dos tercios de los 293 millones de niños en
edad preescolar con anemia viven en estas dos regiones del mundo.2
La intervención: En las Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la
hemorragia posparto (WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum
Haemorrhage) de 2012 publicadas recientemente, la OMS reitera su recomendación previa de
esperar para realizar el pinzamiento y el corte del cordón umbilical después del nacimiento del
neonato. La recomendación se basa en el conocimiento de que la demora en el pinzamiento del
cordón umbilical permite que la sangre continúe pasando de la placenta al neonato durante entre 1 y
3 minutos adicionales después del parto. Se considera que esta breve demora aumenta las reservas
de hierro del lactante pequeño en más del 50 % a los 6 meses de vida entre los neonatos nacidos a
término.3 Sin embargo, actualmente, se ha limitado la cobertura para esta intervención debido a falta
de información sobre sus beneficios, y a las preocupaciones sobre la práctica. El propósito de este
resumen es describir los beneficios de la intervención y explicar por qué no se la utiliza en la
actualidad, de modo que los profesionales de salud materna, salud neonatal, VIH y nutrición
puedan apoyar y promover con entusiasmo el pinzamiento tardío del cordón umbilical como una
de las mejores prácticas.
Obstáculos teóricos para el pinzamiento tardío del cordón umbilical y preocupaciones al
respecto
Ictericia (color amarillento de los ojos y la piel) que requiere luminoterapia: Los estudios
realizados muestran un riesgo de ictericia de solamente el 4.36 % en los neonatos a quienes se les
practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical en comparación con un riesgo del 2.74 % en los
neonatos a quienes se les practica el pinzamiento temprano del cordón umbilical. No hay mayor
riesgo de ictericia grave.4
Policitemia (demasiados eritrocitos, que provocan el aumento en la viscosidad de la
sangre): Los estudios realizados no revelan un mayor riesgo de policitemia cuando al neonato se le
practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical.4
VIH: La OMS recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical en todas las mujeres,
incluidas las madres VIH positivas y las madres en quienes se desconoce su estado respecto del
VIH (consulte Preguntas frecuentes sobre el pinzamiento tardío del cordón umbilical, página 2).5
Orientación clínica previa confusa sobre cómo practicar el pinzamiento tardío del cordón
umbilical (delayed cord clamping, DCC): La OMS ahora recomienda la integración del
pinzamiento tardío del cordón umbilical en la asistencia esencial del recién nacido y el manejo del
alumbramiento (ver Orientación clínica, página 4).5,6 Los beneficios del pinzamiento tardío del
cordón umbilical para el lactante
Aumento de las reservas de hierro al nacer y menos anemia en los lactantes: Los estudios
realizados muestran una reducción del 61 % en la tasa de anemia que requiere transfusión de
sangre cuando se practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical.7
Disminución de la hemorragia intraventricular: Los estudios realizados muestran una
reducción del 59 % en la tasa de hemorragia intraventricular en los lactantes prematuros cuando se
practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical.7
Menos enterocolitis necrosante: Los estudios realizados muestran una reducción del 62 % en la
tasa de enterocolitis necrosante en los neonatos prematuros cuando se practica el pinzamiento
tardío del cordón umbilical.7
Menos septicemia en lactantes: Los estudios realizados muestran una reducción del 29 % en la
tasa de septicemia neonatal en los lactantes prematuros cuando se practica el pinzamiento tardío del
cordón umbilical.7
Se requiere una menor cantidad de transfusiones de sangre: Los estudios realizados
muestran una reducción del 52 % en la tasa de transfusiones de sangre por presión arterial baja en
los neonatos prematuros cuando se practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical.7
Ligadura inmediata: 5 y 10 segundos después del nacimiento. Cada vez que se la practica debe
existir una justificación. Ligadura precoz: 10 y 30 segundos posteriores al nacimiento debe ser
justificada.Ligadura natural, oportuna o tardía: es la que se realiza cuando han cesado las
pulsaciones del cordón, tiempo que varía entre 1 y 3 minutos.