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Neumonía Adquirida en la

Comunidad

Dr. Diomedes Cerrud


M.R. MEDICINA INTERNA
OCTUBRE, 2012
NAC

Definición
• La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es la inflamación del parénquima
pulmonar causada por un agente
infeccioso adquirido fuera del ambiente
hospitalario y caracterizada por
tos, fiebre y signos de consolidación al
examen físico.
NAC

• Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el


ambiente extra-hospitalario.
• En las primeras 48-72 h del ingreso
hospitalario.
• Después de 90 días del egreso hospitalario.
NAC
• Epidemiologia
Tasa global de 5.16-6.11 casos/1000 personas por año
Variación estacional con más casos en los meses de
invierno
Existen reportes que demuestran que la neumonía
adquirida en la comunidad, en combinación con la
influenza, representa la séptima causa de
mortalidad, con una letalidad ajustada para la edad de
21.8 por cada100 000 pacientes.
60.000 muertes en USA
NAC
• Patogénesis:
Defecto en las defensas del hospedero
Exposición a microorganismos particularmente
virulentos
Una inoculación abundante
Microaspiración, diseminación
hematógena, diseminación directa y
macroaspiración
FISIOPATOLOGÍA
MECANISMOS
Clamydophila pneumonia: • produce factor ciliostático Inhalación de Partículas infecciosas

FRECUENCIA
Aspiración Gástrica u Orofaríngea
Mycoplama pneumonia: • puede cortar los cilios
Vía Hematógena
Virus Influenza:
• reduce la velocidad del
moco traqueal
Invasión desde infección contigua

Streptococcus p. y Neisseria • producen proteasas que


meningitidis:
dividen la IgA secretora Inoculación directa

Mycobacterium, Nocardia y • son resistentes a la actividad


Legionella Reactivación
fagocítica

Factores del Hospedador


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Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011
NAC
Factores del hospedero:
Uremia
Alteración de la conciencia
Malnutrición
Tabaquismo
Agentes inmunosupresores
Consumo de alcohol Obstrucción mecánica de los
bronquios
Hipoxemia
Edad avanzada
Acidosis Fibrosis quística

Inhalación de tóxicos EPOC

Edema pulmonar HIV

© 2012 UpToDate, Topic 6990 Version 13.0


Factores de riesgo para el desarrollo
de NAC
Edad mayor de 65
años

Insuficiencia renal
Inmunodepresión
crónica

Terapia antibiótica
Enfermedad
reciente
pulmonar
(resistencia a los
obstructiva crónica
antibióticos)

Enfermedad
Asma
cerebrovascular
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S43
Evaluación Clínica

Historia Clínica

Pruebas
microbiológicas Examen Físico
(opcional)

Rayos X de
Tórax
EPIDEMIOLOGÍA

Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D.
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2011
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Fiebre • Taquipnea
• Escalofríos • Matidez a la
• Tos percusión
seca/productiva • Pectoriloquia
• Dolor pleurítico • Crépitos
• Sensación de • Frote Pleural
Falta de aire

HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1692.
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Evaluación Radiográfica
• Gold standard para el diagnóstico de
neumonía: presencia de un infiltrado en la Rx
de tórax, cuando la clínica y las características
microbiológicas soporten este diagnóstico
• Rx de tórax siempre que se sospeche
neumonía
• Los hallazgos pueden incluir: consolidación
lobar, infiltrados instersticiales y/o
cavitaciones
Tomar Rx en pacientes con:
•Fiebre > 38 C
•Taquicardia >100 lpm
•Taquipnea >20 cpm
•RsRs disminuidos
•Crépitos
•Ausencia de Asma

Adapted from Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with


respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.
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Diagnóstico microbiológico
• Guías IDSA/ATS 2007:
– En pacientes ambulatorios son opcionales
– Pacientes hospitalizados con indicaciones
específicas: Hemocultivos, Gram de esputo u otras
pruebas, opcional en aquellos sin neumonía
severa
– Neumonía severa que requieren UCI:
hemocultivos, antígeno urinario, cultivo de esputo
INDICACIONES CLÍNICAS PARA
ESTUDIOS MÁS ESPECIALIZADOS
Hemocultivos previos al inicio
del tratamiento antibiótico
• Positivos en 7-16% de pctes. Hospitalizados
• 2/3 positivos son por S. pneumonia
• Importancia:
– Cuando son positivos establecen el diagnóstico
micronilógico
– Es la única prueba hecha y es la mayor fuente de
datos microbiológicos
– Los aislamientos identificados sirven como una
importante fuente para trazar patrones de resistencia
Esputo
• Frotis Gram y cultivos
• IDSA/ATS 2007:
Pctes admitidos a UCI
Falla de terapia antibiótica
Lesiones cavitarias
Abuso activo de alcohol
Hospedero inmunocomprometido
Enfermedad pulmonar obstructiva o estructural
severa
Efusión pleural
Estandares para Control de Calidad del
Esputo para Cultivo y Gram
El especimen debe ser de una tos profunda previo a inicio
de antibióticos

Cultivos deben ser desarrollados rápidamente después


de colectada, preferiblemente en 2 horas. Mantener a
4°C si se va a retrasar de 2-24 horas

“Buena muestra” es una con polimorfonucleares pero


bajo o ausente células escamosas. Menos de 25 células
espumosas por campo de bajo poder
Tinción de Gram y cultivo de esputo
• La sensibilidad comparada a cultivo varia de
15 a 100% en pacientes con neumonía y
presencia de neumococo en sangre.
Especificidad de 11 a 100%
• El patógeno debería estar presente en
moderadas a grandes cantidades
• Los antibióticos pueden alterar el resultado de
cualquier cultivo de secreción respiratoria
subsecuente
Antígeno Urinario
• Método alternativo o complementario para
detectar S. pneumoniae y Legionella

Ventajas: Desventajas:
• más sensible y específico que Gram y • La sensibilidad y especificidad puede ser
cultivos menor en pctes sin bacteremia
• Disponibles en 30-40% en quienes no • No provee sensibilidad a los antibióticos
pueden proveer un esputo • Requiere de un técnico a pesar de su
espectorado simplicidad
• Los resultados son inmediatos
• Retiene validez aún después de
iniciado el antibiótico
• Puede ser hecho en la oficina o sala de
emergencias
Reacción en Cadena de la Polimeraza
• Puede mejorar la precisión del diagnóstico
microbiológico
• Una limitación es que el especimen es
contaminado con flora de la vía aerea
• Otra desventaja es que requiere un
laboratorio y técnicos de laboratorios
• No son aprobados por FDA
Procalcitonina y Proteína C Reactiva
• Son usados para tratar de distinguir entre las
causas bacterianas y no bacterianas de
pneumonía
• Procalcitonina es un péptido precursor de
calcitonina que es liberado por las células
parenquimatosas en respuesta a toxinas
bacterianas
• PCR ha mostrado mayor limitaciones.
EVALUACIÓN
CURB-65 PSI
• Manejo intra/extrahosp • Mortalidad
• Gravedad de Enfermedad
• Mortalidad

SCAP SMARTCOP
• Manejo en la Unidad de • Necesidad de
Cuidado Intensivo Vasopresores/Ventilación
Mecánica
• NO SE UTILIZA PARA MANEJO
INTRA O EXTRAHOSPITALARIO

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NAC que ingresa en el hospital

• Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico


para aerobios y anaerobios
• Antígenos urinarios de S. pneumoniae y
Legionellade estar disponibles.
• Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y
anaerobios del líquido pleural.
• Si sospecha clínica de tuberculosis, tinción de
Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo.
Pneumonia Severity Index
Pneumonia Severity Index
Severe Community Acquired Pneumonia (SCAP) score
Criterios Mayores Puntuación
pH arterial < 7.30 13 puntos
Presión Sistólica < 90 mmHg 11 puntos
Criterios Menores Puntuación
Fr > 30 resp/minuto 9 puntos
Indice de Kirby < 250 mmHg 6 puntos
BUN sanguineo > 30 mg/dL (10.7 mmol/L) 5 puntos
Alteración del estado mental 5 puntos
Edad ≥ 80 años 5 puntos
Inflitrado multilobar o bilateral en Rx 5 puntos
Puntos Clase Riesgo
0-9 0-1 bajo
Admitir al Hospital: 1 criterio
10-19 2 intermedio
mayor o 2 menores
>20 3-4 alto
SMARTCOP

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TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
1.1 PREVIAMENTE SANO
1.2 PRESENCIA DE COMORBILIDADES
 ENFERMEDADES CRÓNICAS:
CORAZÓN, PULMÓN, HÍGADO O RIÑÓN
 DIABETES MELLITUS
 ALCOHOLISMO
 MALIGNIDAD
 ASPLENIA
 INMUNOSUPRESIÓN O DROGAS INMUNOSUPRESORAS
INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI
INTRAHOSPITALARIO CON MANEJO EN UCI
TRATAMIENTO
EXTRAHOSPITALIRIO SIN COMORBILIDADES:
I •MACRÓLIDO
III •DOXICLICLIN
EXTRAHOSPITALARIO CON COMORBILIDADES:
• FLUOROQUINOLONA RESPIRATOIRA (MOXIFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, LEVOFLOXACINA
750 MGS)
I

• βLACTÁMICO + MACRÓLIDO
I

• βLACTÁMICO + DOXICICLINA
II
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI:
I • QUINOLONA RESPIRATORIA

I • βLACTÁMICO + MACRÓLIDO

III • βLACTÁMICO + DOXICICLINA


 cefotaxime,ceftriaxona y ampicillina
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO EN UCI:
I • βLACTÁMICO + FLUOROQUINOLONA

II • βLACTÁMICO + AZITROMICINA

UCI CON INFECCÍON CON PSEUDOMONA:


βLACTÁMICO ANTIPSEUDOMÓNICO +
III CIPROFLOXACINA O LEVOFLOXACINA
βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + AZITROMICINA

βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO +
FLUOROQUINOLONA
βLACTÁMICO ANTISEUDOMÓNICOS (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem o
meropenem)
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO EN UCI:

NAC METICILINO RESISITENTE


• AÑADIR VANCOMICINA O LINEZOLID

III
CAMBIO DE TERAPIA IV A VO (II)
• HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Y MEJORANDO
CLÍNICAMENTE POR UN TIEMPO DE 48 A 72 H
• CAPAZ DE TOMAR MEDICAMENTO ORAL
• FUNCIÓN GASTROINTESTINAL NORMAL
• LEUCOCITOSIS EN DESCENSO
DURACIÓN DE LA TERAPIA ATB
• MÍNIMO DE 5 DÍAS (I)
• AFEBRIL POR 48 A 72 HORAS
• NO DEBE TENER MÁS DE UN SIGNO DE
INESTABILIDAD CLÍNICA (II)
EGRESO:
• TAN PRONTO HALLA ESTABILIDAD CLÍNICA
• NO TENGA OTRAS COMORBILIDADES
• TENGA UN AMBIENTE PROPICIO PARA
CONTINUAR CON SU MANEJO
• CUMPLA:
• Temperatura ≤37.8°C
• Freq Cardíaca ≤100 lpm
• Freq Respiratoria ≤24 cpm
• Presión sistólica ≥90 mmHg
• SO2% ≥90% o PaO2 ≥60mmHg
• Capacidad de utilizar PO
• Estado Mental sin alteraciones
• Estable de otras comorbilidades
Seguimiento y duración de la terapia
• En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe
disminuir y el estado clínico mejorar en 48 a 72 horas.
• Si no hay mejoría debe descartarse la presencia de
complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar
el diagnóstico etiológico, considerar la posibilidad de
resistencia y, eventualmente, el cambio de antibiótico.
• Cuando hay deterioro clínico o progresión y aparición
de nuevos infiltrados se deben repetir los
cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el
antibiótico.
Seguimiento y duración de la terapia
• Ante una evolución adecuada no se justifica la
realización de radiografía del tórax, al menos
que exista alguna consideración
individualizada.
• La duración mínima de la terapia es 7 días
para los casos ambulatorios, preferiblemente
10.
• Para los hospitalizados, la terapia debe
continuarse al menos 10-14 días.
GRACIAS