Revista chilena de neuro-psiquiatría

On-line version ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.40 suppl.1 Santiago Oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000500006

ARTÍCULO

Psicoterapia y farmacoterapia en el tratamiento de la depresión mayor

Psychotherapy and Pharmacotherapy in the Treatment of Major Depression

Gustavo Figueroa

Background. Psychiatry is the medical specialty that integrates the biological and the psychosocial
perspectives in both diagnosis and treatment. The provision of optimal clinical care requires
avoiding biological or psychological reductionism. Aims. To determine the relative efficacy of
psychotherapy and pharmacotherapy, singly or in combination, for the treatment of major
depressive disorder. Method. To review and summarize quantitative evidence on factors
associated with the treatment of depression concerning psychotherapy and pharmacotherapy.
Results. Although most psychiatrists prefer to treat major depressive disorder with both
pharmacotherapy and psychotherapy, the combined strategy is clearly the most labor-intensive
and expensive approach. Whereas combined therapy was not significantly more effective than
psychotherapy alone in milder depressions, a highly significant advantage was observed in more
severe, recurrent depressions. Conclusions. Recent practice guidelines for the treatment of major
depressive disorder emphasize the importance of symptom severity in determining the strategy to
be observed.

Key words: major depression, psychotherapy, combined treatment

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1): 77-95

Comparación y combinación

El tratamiento de la depresión mayor unipolar ha experimentado un avance significativo en el

último medio siglo, tanto en el uso de los modernos psicofármacos como en la aplicación de
psicoterapias con fuerte apoyo empírico (1). Coincidiendo con la introducción de las actuales
clasificaciones de los trastornos mentales, los estudios comenzaron centrándose en demostrar la
eficacia de cada uno de los procedimientos de acuerdo a la metodología científica, metodología
que, con el correr del tiempo, ha ido planteando exigencias más sofisticadas en acuerdo con la
mayor complejidad de las variables en juego (2, 3). Con posterioridad, cuando se analizaron ambas
modalidades terapéuticas en conjunto, surgieron dos áreas de investigación con importantes
resultados clínicos y prácticos. Por una parte, el tamaño de la eficacia de los distintos fármacos
medido con las diversas formas de psicoterapia, lo que se ha conocido como "la carrera de
caballos" entre los tratamientos. Por otra, los resultados y ventajas concretos del uso combinado
de la psicoterapia con la farmacoterapia. A pesar de los valiosos trabajos individuales,
multicéntricos y metanalíticos, los descubrimientos han sido fuertemente criticados y puestos en
duda por las dos partes interesadas en forma independiente, lo que ha obligado a recurrir al
empleo sistemático del placebo y de refinadas técnicas estadísticas como parámetros
indispensables para una evaluación científica más adecuada de los resultados (4-6). Sin embargo
las disputas persisten, lo que no impide contar con datos robustos y guías de procedimiento que
reflejan el estado de avance del problema y que son de utilidad para el psiquiatra y psicólogo
clínicos (7). La exposición se dividirá en dos apartados de igual trascendencia aunque de diferente
cuantía en estudios empíricos: comparación entre psicoterapias y farmacoterapias y combinación
de ambas modalidades en el tratamiento de la depresión mayor unipolar.

Comparación entre las psicoterapias y las farmacoterapias

El estudio del NIMH

Hacia 1977 se contaba con suficientes indicios para aseverar que tanto la farmacoterapia como la
psicoterapia eran efectivas en el manejo de la depresión, pero no había estudios controlados que
dirimieran su potencia relativa, las indicaciones específicas de cada una ni los efectos distintivos
entre sí en las áreas de los síntomas, funcionamiento social, evolución a largo plazo y aceptación
por parte de los usuarios. Esto motivó al Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados
Unidos a programar una ambiciosa investigación de largo alcance en tres centros universitarios
(Universidades de Yale, Clarke y Centro Médico San Lucas) donde se instruyeron, de acuerdo a
manuales, a 28 terapeutas experimentados en tres modalidades de terapia: terapia cognitiva (TC),
psicoterapia interpersonal (PI) y psicofármaco (PF). El diseño factorial del estudio correspondió a
una estrategia comparativa de 4 condiciones en tres sitios diferentes (Universidades George
Washington, de Pittsburg y de Oklahoma): terapia cognitiva, psicoterapia interpersonal,
imipramina más manejo clínico (MC) y píldora-placebo más manejo clínico. La muestra final de 239
pacientes con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor fue evaluada mediante una batería de
pruebas cada

4 semanas hasta completar las 16 semanas de tratamiento y el follow up abarcó 18 meses con
mediciones intermedias cada 6 meses (8). Los primeros resultados comenzaron a aparecer en
1985 y desde entonces se han multiplicado a causa de la gran cantidad de informes recogidos, así
como las virulentas réplicas y contraargumentaciones (9-11). Debido a su rigurosidad científica y a
que ha marcado un estándar con el cual deben medirse las actuales investigaciones y guías de
tratamiento, nos detendremos para examinar sus principales conclusiones.

En la Tabla 1 se muestran los resultados iniciales de la exploración. Como se desprende a una

primera vista, no fueron los que cada grupo esperaba, y la decepción se acrecentó tomando en
cuenta las altas expectativas que la comunidad científica había puesto en una empresa tan costosa
y con una ejecución fatigosa y ardua (12). "La carrera de caballos" no había dado ningún ganador
indiscutido, todos podían estar parcialmente satisfechos por haber obtenido un rendimiento
meritorio y las teorías explicatorias que sustentaban a cada procedimiento sufrieron un revés
significativo. Hasta cierto punto se repetía el veredicto del pájaro Dodo que desde hacía
aproximadamente dos décadas obsesionaba a los psicoterapeutas: "todos han ganado, y cada uno
obtiene su recompensa" (13).
La primera objeción se planteó con motivo del alto beneficio conseguido por el MC. En la Tabla 2
se resumen sus principales características que estaban dirigidas a "asegurar un cuidado clínico
estándar, maximizar la adherencia y respetar los mínimos éticos que son requeridos cuando se usa
un placebo en pacientes deprimidos" (12). La lectura atenta de sus propósitos deja entrever con
claridad que se trata más bien de una postura psicoterapéutica que, si bien no sigue las pautas
estrictas de las formales, como la de orientación analítica, comprende sin embargo una serie de
medidas que van más allá del simple contacto corriente en un policlínico sobrecargado de
pacientes, o aun de los procedimientos rutinarios de un farmacoterapeuta en su consulta. Sus
autores terminaron calificándola como "condición de apoyo mínimo". Merriam y Karasu (14)
especificaron con mayor detenimiento sus atributos por ser coautores de las pautas del manual de
trabajo del NIMH y lo denominaron acertadamente "manejo psicoterapéutico": establecimiento
de una relación de apoyo, garantía de disponibilidad del terapeuta en tiempos de crisis,
mantención de la vigilancia en referencia a la peligrosidad contra sí o los otros, educación
pormenorizada sobre la naturaleza de la enfermedad y metas del tratamiento, entrega de
estímulo y retroalimentación en torno a los progresos del paciente, guía acerca de las
interacciones con las personas y medio de trabajo, y colocación y monitoreo de metas realistas
para favorecer la remisión. En otras palabras, un componente psicoterapéutico de importancia
actuó en todos los regímenes terapéuticos más allá de la píldora-placebo, y parte de la notable
recuperación del grupo control es atribuible a éste, más allá de la simple relación profesional.
Como admiten por otra parte los investigadores, no se cuenta hasta hoy con una "condición
psicoterapia-placebo" verosímil contra la cual se pueda evaluar la eficacia de las terapéuticas
empleadas y que simultáneamente no posea los "ingredientes activos" de ninguna (12). Debido a
la experiencia ganada, Elkin piensa ahora que una mejor posibilidad sería elaborar los aspectos de
la condición MC como una condición de control sin administrar una píldora (8).
Los análisis estadísticos en profundidad del vasto material y las objeciones y complementos
provenientes de fuentes distintas a las de los investigadores originales, han terminado dando una
nueva visión del estudio del NIMH más acorde con la realidad clínica corriente y que se resume en
la tabla 3 (10, 11, 15).

Las lealtades de los investigadores hacia sus propios procedimientos han sido un factor de
importancia en la mensuración objetiva de los datos de todos los estudios, tanto los del NIMH
como los de sus oponentes, lo que ha hecho necesario tomar una serie de precauciones en el
momento de comparar la eficacia para evitar distorsiones estadísticas de las cifras, malas
ejecuciones de las técnicas rivales en disputa y omisiones de consideración (se ha descubierto que
en ciertos centros las terapéuticas contrarias a las de los investigadores eran llevadas a cabo con
técnicas inapropiadas o insuficientes) (16). Recientemente un nuevo examen sobre el modo cómo
fueron ejecutadas concretamente las psicoterapias en el proyecto NIMH, utilizando un
instrumento diseñado especialmente para discriminar diferencias sutiles, reveló que las sesiones
tanto de PI como las de TC adherían más al prototipo ideal de la TC, lo que torna dudosa la
premisa básica que se estaba comparando dos variedades diferentes de psicoterapias con
imipramina (17). Este antecedente hasta cierto punto inesperado (necesita ser corroborado por
otras pesquisas) señala que hay suficientes coincidencias en la manera cómo los psicoterapeutas
de diversas escuelas conducen sus tratamientos como para dudar que, aunque se sigan manuales
expresamente diseñados, se estén efectuando maniobras diferentes (18). Como dicen Ablon y
Jones, los nombres de fábrica o etiquetas pueden llevar a equivocaciones y no garantizan que se
estén aplicando medidas distintas y específicas. A su vez, la duración de los tratamientos así como
del seguimiento siguen siendo temas en disputa, particularmente por parte de los
psicoterapeutas, quienes continúan quejándose que los diseños aún hoy se ajustan y someten a
las características y modos de acción de la farmacoterapia, y no toman en consideración variables
que son fundamentales para una correcta ejecución y evaluación de cualquier psicoterapia real de
una depresión (6).

Hay que tener presente que un 21% de la población inicial del estudio del NIMH se excluyó por
corresponder a respondedores rápidos, lo que significa que todos los resultados descritos abarcan
a sujetos que padecían un trastorno depresivo mayor moderado o severo, y que el efecto
alcanzado no se puede atribuir al factor placebo, ya que se ha encontrado que este último actúa
esencialmente en las dos primeras semanas de farmacoterapia (20). Sin embargo esta precaución
metodológica no ha sido respetada en otros ensayos rivales e independientes. En todo caso, el
componente placebo está lejos de haberse solucionado

en forma satisfactoria en el tratamiento de la depresión (4, 6). El gran tamaño de la respuesta en

los grupos placebo, que puede oscilar entre el 30% al 50%, reduce el poder de los ensayos y es un
elemento confundente indeseado (21), que se suma a la remisión espontánea de cerca del 25% de
la enfermedad antes de las 16 semanas, y que corresponde a la duración habitual de las
investigaciones clínicas (5). El asunto se complica más ahora que sabemos que los sujetos
deprimidos que responden a una terapia con placebo también muestran cambios en la función
cerebral (perfusión), comprobables objetivamente por medio de imágenes, al igual que los que
reciben farmacoterapia, aunque con una configuración diversa (22). Se ha planteado como
hipótesis que los patrones del metabolismo de la glucosa de aumento del corticol y disminución
del límbico-paralímbico pueden ser los responsables de los cambios que son necesarios para que
en ambos casos, en el placebo y en la droga, la depresión remita (23). Por último, hay que agregar
que el placebo plantea profundos dilemas éticos, como por ejemplo riesgo de suicidio a causa de
la depresión, lo que ha hecho necesario tomar ciertas previsiones que distorsionan los diseños
experimentales y, con ello, la generalización de sus éxitos (24).

Terapia cognitiva y farmacoterapia

Revisaremos las principales investigaciones particulares que se han ido ejecutando en forma
independiente en diversos centros universitarios autónomos para obtener una visión de conjunto
más equilibrada sobre el estado actual de la eficacia comparada. Desde el estudio de Blackburn et
al. (25) la TC se ha alzado como igual o superior a los tricíclicos en la mejoría de los síntomas y
recuperación de las habilidades sociales en la práctica general. Hollon et al. repitieron el diseño
(aunque agregaron además su combinación) y encontraron que ambas terapias tenían efectos
homologables, aun en los sujetos gravemente deprimidos (26). La superioridad de la TC sobre los
psicofármacos que se constataron en varios ensayos se desvanece cuando se controla la variable
de la orientación del investigador, lo que hace indispensable tomar como precaución
metodológica que especialistas en cada procedimiento ejecuten ellos mismos sus tratamientos en
el momento de compararlos entre sí (27). Un primer examen de conjunto de la literatura
especializada la llevaron a cabo Klerman et al. en 1994 y obtuvieron similar panorama, aunque
admitiendo que los fármacos seguían siendo más efectivos en los cuadros severos (melancólicos)
pero la TC resolvía mejor los problemas en el funcionamiento social e interpersonal (28). En un
polémico estudio de revisión exhaustivo dirigido contra lo que ellos denominan el imperialismo del
"modelo médico" que está sosteniendo todos los trabajos farmacoterapéuticos comparativos con
las psicoterapias, Antonuccio, Danton y DeNelsky subrayan que la TC se ha demostrado superior
frente a las drogas en mejorar la sintomatología y prevenir recaídas, es más segura y con menores
riesgos vitales, por lo que debe ser considerada el tratamiento de primera elección (junto a la PI)
(29); más aún, basándose en el meta-análisis de Greenberg et al., tanto los antidepresivos
"antiguos" como los "nuevos" muestran una ventaja mínima (de 0,25 y 0,30 respectivamente de
tamaño de efecto) sobre los placebos, por lo que objetivamente todavía no han logrado probar su
superioridad frente a la píldora-placebo de manera inequívoca a pesar de todo el dinero gastado,
lo que no ha sucedido en el caso de las psicoterapias, especialmente la TC (30).

Un mega-análisis de cuatro ensayos randomizados que llevaron a cabo DeRubeis et al. y que midió
el pronóstico agudo de depresivos graves ambulatorios, probó que el tamaño global del efecto de
la TC era superior a la medicación aunque no a nivel significativo, lo que pone en duda el prejuicio
de la superioridad de los fármacos en casos severos (31). La réplica de Klein a DeRubeis et al. se
fundamentó en que tres estudios no usaron placebo por lo que no mostraron su potencia frente a
la condición placebo y por ello tampoco ante la remisión espontánea (4). Los meta-análisis,
continúa Klein, sacan conclusiones basadas en comparaciones indirectas, a veces inadecuadas, sin
examinar críticamente los protocolos originales, por lo que deben ser tomadas con especial
precaución: "la eficacia terapéutica comparativa requiere contrastes experimentales directos y no
puede ser fabricada por juegos de mano estadísticos" (4).

Con respecto al desenlace, ya señalamos más arriba que en el estudio del NIMH el seguimiento a
6, 12 y 18 meses con criterios estrictos de recuperación se vio que la TC y la PI tenían una
superioridad sobre la FT, aunque no estadísticamente significativa. La TC rindió mejor en el
porcentaje de recaídas, número de semanas asintomático y en la mantención de la terapia, pero
es demasiado arriesgado y prematuro afirmar que esto corresponde a un efecto profiláctico
específico (8). Hollon, Shelton y Loosen intentaron demostrar que la TC no fue bien ejecutada en
dos de los tres centros universitarios del estudio del NIMH por falta de un entrenamiento más
severo y de una supervisión permanente, lo que disminuyó su poder terapéutico a largo plazo (32).
Por su parte, una supervisión semanal en el ensayo de Hollon et al. destinada a compararse con el
análisis del NIMH entregó cifras estadísticamente más relevantes en el seguimiento a favor de la
TC (26). Elkin contraargumentó que la psicoterapia de los grupos del NIMH fue bien ejecutada y
que, aunque coincide con que una supervisión estrecha mejora los índices, se aparta mucho de la
práctica clínica corriente y se hace poco útil para el psicoterapeuta que trabaja en su consulta (8).
En todo caso, estas cifras coinciden con una cantidad de análisis que muestran que la TC en el
seguimiento es mejor que los tricíclicos (33-35). Esta protección se constata en un 15% de
pacientes con recaída que recibieron TC frente al 50% de los que no la recibieron en un lapso de 2
años, lo que representa un 64% de reducción del riesgo frente a la droga sola (33). Murphy et al.
vieron que al cabo de 1 año 28% de los depresivos que habían recibido TC sola recayeron frente al
66% de los que se sometieron a tricíclico (36). Se debe recordar que la amitriptilina es ligeramente
superior en porcentaje de mejoría medido con los nuevos antidepresivos inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), por lo que la TC saldría también victoriosa o por lo menos
equiparable con estas drogas (37, 38). En un riguroso ensayo la TC ejecutada durante dos años fue
tan efectiva como la medicación en el trastorno depresivo recurrente (39). Aunque se midió con
un grupo control, también se confirmó que la TC redujo significativamente la recaída y la
recurrencia en un lapso de 8 meses en un grupo de alto riesgo de trastorno depresivo mayor
recurrente (40).

Psicoterapia interpersonal y antidepresivos

La psicoterapia interpersonal cuenta con una investigación tan rigurosa como la TC en el

tratamiento de la depresión. Ya se mencionó que en el estudio del NIMH obtuvo un puntaje
semejante o levemente superior a la TC en casi todas las medidas, aun en el funcionamiento
social, ganando al placebo-MC en los criterios de recuperación y en los pacientes más
severamente deprimidos (8). Desde la publicación de Weissman et al. de 1981 la PI ha mostrado al
menos igual eficacia que la medicación, pero la PI superó a la droga en las medidas de ajuste
(ánimo, apatía, ideación suicida, trabajo, intereses), mientras esta última fue más exitosa en los
síntomas vegetativos (sueño, apetito) (41). Lo mismo avalaron Jarret et al. cuando midieron su
actividad frente a los antidepresivos (42). Prusoff et al. constataron que la PI era inferior a la
combinación psicoterapia-farmacoterapia en las depresiones severas, no así en las situacionales
(43). En atención primaria, después de 8 meses la proporción de pacientes tratados con PI y PF
exhibieron una remisión de 46% y 48% frente al 18% del grupo control con cuidado habitual (44).
En un importante meta-análisis que reclutó a 595 pacientes enrolados en 6 protocolos
estandarizados, Thase et al. determinaron que la PI era tan efectiva como la combinación PI más
PF en las depresiones moderadas (45).

Ensayos recientes indican que la PI tiene particular indicación en ciertos subgrupos, lo que parece
insinuar una eficacia diferencial. En pacientes infectados con HIV se ha probado que la mejoría
conseguida por la PI fue semejante a la combinación PI-imipramina y superior a la psicoterapia de
apoyo y TC (46). También se ha descubierto que la PI es especialmente activa frente a nortriptilina
en episodios depresivos mayores relacionados con el duelo en pacientes ancianos, lo que ha
abierto la posibilidad de usar esta psicoterapia en depresivos de edad avanzada como primera
opción, pero todavía queda por replicar los hallazgos, especialmente la mantención de la mejoría
en el tiempo (47). En todo caso, los adultos mayores cuyo episodio depresivo había remitido y se
les había suspendido la medicación, mantuvieron su mejoría durante un año con PI mensual frente
al placebo y a la medicación clínica de apoyo, mejoría apreciada en la cualidad de su dormir
subjetivo (48).

La PI se ha demostrado empíricamente valiosa en los ensayos de seguimiento. El grupo de Ellen

Frank de Pittsburg trató 128 pacientes portadores de una depresión recurrente en un estudio de
cinco células en que se confrontaba imipramina con PI durante tres años de seguimiento. La
imipramina fue profiláctica tan sólo en dosis de 200 o más miligramos y superior a la PI cuando
ésta se aplicaba mensualmente (49). Un reanálisis revirtió las cifras cuando se calculó la calidad de
las sesiones de PI: la especificidad y pureza de su ejecución aumentó la sobrevida a casi 2 años,
mientras la mala calidad disminuyó la mediana a menos de 5 meses (50). Además está por
verificarse si la PI ejecutada dos veces al mes (IPT-M = psicoterapia interpersonal de mantención)
reduce los índices de recaída de modo sustantivo, especialmente cuando no hay alteraciones
concomitantes del EEG del dormir, puesto que en este caso funcionan mejor los PF (51).

Desde la eficacia a la efectividad

Los estudios analizados hasta estos momentos se abocaban a determinar la eficacia relativa de los
procedimientos entre sí, es decir, la potencia real que exhiben en condiciones preestablecidas de
acuerdo a diseños rigurosos (muestra, criterios de exclusión, comorbilidad, etc.), ya sea en ensayos
clínicos randomizados, estudios longitudinales o de cohorte y análisis caso-control. Hay que tener
presente que las investigaciones que buscan probar la eficacia de los fármacos, con otras palabras,
que son capaces de sacar inferencias causales, presentan un perfil bastante diferente de pacientes
que los que se encuentran en la práctica clínica rutinaria y que, según se ha calculado
recientemente, pueden llegar a constituir tan sólo un 14% de estos últimos (52). Falta todavía
saber si estos procedimientos pueden ser llevados a la práctica cotidiana clínica con iguales
resultados, o sea, conocer su efectividad, eficiencia (costos), seguridad y aceptación.

Scott y Freeman (53) en Escocia sometieron a comparación cuatro condiciones en 121 pacientes
randomizados portadores de una depresión mayor (DSM-III) en la atención primaria. Un
tratamiento de 16 semanas fue llevado a cabo por 2 médicos generales de acuerdo a lo que ellos
hacían rutinariamente (podían incluso referir los casos complicados a otras instancias), 2
psiquiatras usaron amitriptilina en dosis progresiva hasta alcanzar un mínimo de 150 mg, 2
psicólogos aplicaron la TC de Beck con una sesión semanal, y 2 asistentes sociales entrenadas
proporcionaron apoyo, ayuda en comprender los sentimientos, consejo práctico, reelaboración de
eventos, soporte social, sesiones con los cónyuges o familias. Con respecto al grupo de depresivos
de los médicos generales, 19 recibieron antidepresivos pero sólo 48% de ellos en dosis
equivalentes a 150 mg de amitriptilina, 4 un ansiolítico y 6 ningún psicofármaco. Las principales
conclusiones están indicadas en la Tabla 4.
Más allá de las debilidades metodológicas del diseño constatables en varios niveles, podemos
aseverar que la terapia por especialistas no fue más efectiva y costó cuatro veces más que la
efectuada por otros profesionales. Se debe poner énfasis en que los cuadros severos fueron mejor
tratados por los psiquiatras, aunque el grado de satisfacción de los enfermos no fue superior. El
uso de psicofármacos es corriente en los médicos generales, aunque a dosis insuficiente cuando se
refiere a antidepresivos, y en ocasiones se utilizó otra variedad de drogas (principalmente
tranquilizantes) sin una justificación clara. Se puede inferir que ninguno de los procedimientos
creó una conciencia de enfermedad en los sujetos que les permitiera reconocer y admitir que su
condición podía repetirse o necesitaba tratamiento prolongado, lo que es una carencia grave que
compromete a todas las terapias.

Frente a los estudios anteriores que comprobaban la validez interna, este análisis de validez
externa, así como otros más sofisticados, aunque muy escasos en número, saca conclusiones
menos universales pero que se acercan más al proceder corriente del clínico. En las psicoterapias
es más fácil señalar las insuficiencias de los análisis de eficacia por la más arriba mencionada falta
de discriminación entre sí de las distintas variedades de psicoterapia, o lo que es lo mismo, porque
las diferentes "marcas" emplean una serie de técnicas comunes, especialmente la TC y la PI (17). El
corolario es que se necesita mayor exploración empírica que se acerque a las condiciones reales
de los enfermos y a las consecuencias económicas y éticas de los distintos métodos terapéuticos
(54, 55).

Hallazgos biológicos de la psicoterapia y farmacoterapia en la depresión

Los avances notables de la actual psiquiatría biológica han llegado al campo de la psicoterapia y
han remecido los fundamentos de su modo de actuar en el paciente mental. En un conocido
estudio Kandel habla de que nos hallamos en presencia de un nuevo marco de referencia en
psiquiatría al conceptualizar los cambios psicológicos producidos por la psicoterapia a partir de los
cambios neuronales y de trasmisores cerebrales, o mejor dicho, que estamos en los inicios de
entender cómo las indicaciones e interpretaciones psicoterapéuticas producen su efecto en la
mente (56).

Ya mencionamos anteriormente que 51 sujetos portadores de depresión mayor se sometieron a 9

semanas de estudio doble ciego en que se comparó el efecto de la fluoxetina o venlafaxina frente
a placebo-control (22). El electroencefalograma cuantitativo (QEEG) indicó que tanto los
respondedores a fármacos como a placebo mostraron cambios objetivos, pero en este último
grupo aumentó rápidamente la perfusión cerebral prefrontal y en los de los medicamentos bajó,
mientras que en los no respondedores (tanto a antidepresivos como a placebo) no exhibieron
modificaciones. De confirmarse este hallazgo, en el futuro se podrá distinguir por medio de
marcadores duros entre respondedores a medicamentos y a placebo.

También se ha visto que los perfiles anormales al electroencefalograma del dormir (eficiencia del
dormir, latencia REM y densidad REM) que presentan los pacientes deprimidos predicen la
respuesta a fármaco o a psicoterapia (57). Aquellos sujetos con marcada modificación en el EEG
del dormir responden peor a la PI breve, tanto en la escala de síntomas como en porcentaje de
abandono y número de remisiones. Por su parte Brody et al. midieron con PET-Scan el
metabolismo prefrontal, del giro cingulado anterior y del lóbulo temporal de 24 unipolares antes y
a las 12 semanas de terapia con paroxetina y PI (58). Las anormalidades basales del metabolismo
regional de los dos grupos tendieron a normalizarse con los tratamientos y en forma similar en las
dos muestras a medida que se producía la mejoría sintomatológica, aunque, como advierten
cautamente los autores, los resultados se deben tomar con precaución por problemas
metodológicos. Por último, 28 depresivos unipolares fueron evaluados en su flujo sanguíneo
límbico por SPECT-Scan y se les proporcionó PI o venlafaxina (59). Ambos tratamientos fueron
efectivos en el aspecto clínico, pero difirieron en los cambios sanguíneos cerebrales; mientras la
venlafaxina exhibió una activación temporal derecha posterior, la PI activó el cíngulo posterior
derecho y ganglios basales derechos, y, como en el caso anterior, los autores enfatizan en la
necesidad de tomar con cautela los datos.

Elección de modalidad de tratamiento

Lo presentado hasta aquí en la comparación entre farmacoterapia y psicoterapia en la depresión

se puede resumir en indicaciones clínicas concretas como lo ha hecho la Asociación Psiquiátrica
Americana (APA) en la última versión de su "Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con
Trastorno Depresivo Mayor" (7). Como lo especifican sus autores, se trata de recomendaciones y
no pretende constituirse en un estándar de cuidado médico. Se basa en todos los datos clínicos
disponibles en el ámbito anglosajón preferentemente, y está sujeta a cambios o rectificaciones de
acuerdo al avance científico y tecnológico, y el psiquiatra tratante siempre debe ajustarlos a las
condiciones conforme al caso individual, lo que supone que existen otras opciones tan válidas
como ésta (Tabla 5).
Ya mencionamos que un grupo de psicoterapeutas ha cuestionado la supuesta superioridad del
modelo médico implícito y, con esto, la primacía de la farmacoterapia sobre la psicoterapia en
toda la investigación actual de la terapéutica de la depresión mayor unipolar (29). Frente a las
anteriores recomendaciones, ellos oponen la siguiente "Guía Práctica" basada en la revisión de la
literatura especializada, aunque reconociendo que sus conclusiones están sustentadas
preferentemente en los tricíclicos y que hay que esperar los nuevos datos que se acumulen con los
ISRSs. El acento está desplazado desde la farmacoterapia a la psicoterapia y, cuando esta última no
es efectiva, de acuerdo a los costos y beneficios se debe recurrir a los antidepresivos o la
combinación (Tabla 6). Sabemos ya que Klein opuso dos tipos de reparos a esta variedad de guías
hechas a partir de la revisión de la literatura: por un lado, no toman en cuenta el control con
píldora-placebo y, con ello, la remisión espontánea, indispensable para medir la real potencia de
las psicoterapias por sobre las drogas; por otro, como la gran mayoría de las publicaciones basadas
en meta-análisis, no discriminan al interior de los estudios que forman su base de datos y así
incluyen muchos mal planeados y que no tienen suficiente fuerza probatoria científica (4).
Combinación psicoterapia-farmacoterapia

Colaboración entre farmacoterapeuta y psicoterapeuta

Contrariamente al campo examinado más arriba sobre la comparación entre terapéuticas en la

depresión, la combinación psicoterapia-farmacoterapia ha permanecido sin una atención
preferencial por parte de los investigadores hasta fecha reciente los problemas metodológicos se
vueven bastante más complicados (28), lo que ha provocado un desinterés y alejamiento
crecientes del clínico hacia los limitados hallazgos de la investigación; así, sus conductas concretas
en su práctica habitual cotidiana siguen de preferencia tan sólo su propia experiencia personal, tal
como ocurre también en otros trastornos psiquiátricos que necesitan ambos procedimientos (60).

Algunos datos señalan inequívocamente la importancia práctica de la integración de los dos

tratamientos, aunque no se refieren específicamente a la depresión. Mientras los psiquiatras dan
medicación al 65% de sus pacientes en psicoterapia (61, 62), los psicólogos lo hacen en
aproximadamente un 80% (63, 64). Goldberg et al.(62) encontraron que los psiquiatras que
prestaban colaboración lo hacían el 62% en la práctica privada y tan sólo en un 47% en una clínica,
aunque en la mayoría de los casos abarcaba a un número pequeño de pacientes. En general, los
psiquiatras se mostraban bastante más reticentes al trabajo conjunto: el 18% lo catalogaba como
posible malpractice, el 27% estimaba que podía conducir a una medicación inadecuada, el 40%
temía por la posibilidad que terminara en un posible juicio en su contra, y el 85% consideraba que
el psiquiatra podría ser legalmente responsable del trabajo de los terapeutas no médicos (62). Un
cuarto de los pacientes suele cambiar a un solo tipo de terapéutica, generalmente quedándose
con el psiquiatra con o sin "negociación" en el intertanto, aunque se ignora lo que pensaron los
psicoterapeutas de este "robo", y cuántos psiquiatras valoraron que la mejor solución estaba en el
empleo exclusivo de psicofármacos (61). Por su parte, queda claro que los psicoterapeutas buscan
más activamente el trabajo conjunto y lo hacen con menos reparos y aprensiones (62).

La terapia conjunta con los profesionales no médicos se la ha conceptualizado en tres variedades:

consultoría, supervisión y colaboración (65). En la práctica, la cooperación se basa en relaciones
profesionales y personales previas entre el psiquiatra y el psicólogo, y en parte a consecuencia de
proximidad geográfica o contactos sociales (64). La frecuencia del contacto varía desde semanal a
mensual o aún a períodos más espaciados; un quinto de los psiquiatras supervisa la psicoterapia
de los pacientes a la que ellos prescriben fármacos (61). Por parte de los psicólogos, el 20% tiene
una "asociación regular" con un médico consultor, un 52% lo hace informalmente y el 28% no
solicita ningún tipo de consultoría (63). Cuando un paciente en psicoterapia recibe medicación, los
psicólogos se contactan con el farmacoterapeuta en un 50% de los casos, aunque en un 36% no se
interesan por averiguar más detalles. Resulta llamativo que cerca de un tercio de los
psicoterapeutas no hacen esfuerzo alguno para trabajar en conjunto con los médicos encargados
de recetar drogas. Las conclusiones dejan en claro lo complejo de la relación de colaboración. Las
actitudes, personalidades y dinamismos de tres personas interactúan en múltiples y a veces
contradictorias maneras, siendo las más conocidas la identificación proyectiva y la escisión. La
tarea del psicoterapeuta no es examinar y comprender estas relaciones, sino manejarlas de tal
manera que faciliten tanto la psicoterapia como la farmacoterapia (66).

En los últimos tiempos se está comenzando a generar una polémica por las consecuencias teóricas
y prácticas de separar la mente del cuerpo de forma tan drástica y, así, seguir ahondando la
brecha histórica entre cerebro-psiquis, por lo que se está fomentando el retorno al psiquiatra
biopsicosocialmente orientado (67). Este modelo unipersonal se contrapone al bipersonal
desarrollado por parte de psicoterapeutas y psicólogos, que acentúa que ambas tareas no pueden
ser ejecutadas con pericia por un solo profesional ya que requeriría un entrenamiento riguroso en
dos modalidades muy diferentes. Pero no hay datos duros que se refieran al porcentaje y
características del modo de proceder cuando un terapeuta ejerce ambos roles, ni menos las
implicancias y dinamismos involucrados, aunque sospechamos que en nuestro país es la regla por
parte de los psiquiatras en el caso de la depresión mayor unipolar. Tampoco existen evidencias
empíricas que muestren si fomenta o entorpece la adherencia al tratamiento, suerte de espina
que está clavada en todas las terapias de la depresión (68).

Mecanismos de acción del tratamiento combinado

Se ha sugerido una serie de mecanismos responsables que dan cuenta de la eficacia aditiva o
sinérgica de la combinación, quedando casi todos ellos reducidos a hipótesis que necesitan ser
probadas empíricamente. También se han señalado algunos posibles efectos negativos que
contraindicarían su uso y que actuarían bidireccionalmente, es decir, que tanto el uno como el
otro procedimiento podrían entrabar la recuperación del paciente deprimido al emplearse
conjuntamente (28) (ver Tabla 7).
Resultados de la investigación empírica

La asociación de farmacoterapia y psicoterapia tiene un costo mayor inicial, requiere la presencia

de especialistas entrenados en los dos campos y debe ser accesible al paciente en la atención
primaria. Por todo ello, su uso necesita de una justificación que se base en evidencia empírica
suficientemente clara, la que ha sido difícil de obtener.

El equipo de Klerman y Weissman (41, 69, 70) condujo un ensayo randomizado de 16 semanas a
81 depresivos agudos, unipolares, no psicóticos, dividido en cuatro células utilizando amitriptilina,
PI, combinación y psicoterapia de apoyo. El tratamiento conjunto fue superior a los otros aunque a
un nivel estadísticamente poco significativo, pero tuvieron menos abandono y al seguimiento a 1
año continuó la mejoría en forma sostenida. Miller, Norman y Keitner comprobaron la ventaja de
la medicación junto a TC para reducir la sintomatología y elevar el funcionamiento social en un
grupo de 26 sujetos hospitalizados aquejados de "depresión doble" y que después continuaron
durante 20 semanas en forma ambulatoria (71). En la atención primaria se ha sugerido que la
adición de dosis suaves de fármacos a la psicoterapia mejora el pronóstico, aunque se ha
objetado, con razón, que sería más apropiado suministrar el PF a dosis terapéuticamente
adecuadas (25, 72). Parece existir consenso en que el uso simultáneo de psicoterapia y PF está
especialmente indicado en pacientes con depresión severa puesto que aquí supera nítidamente a
las modalidades individuales (25, 73). Contrariamente, la adición de las dos modalidades no se ha
mostrado más efectiva que cada una aisladamente al tratarse de depresiones leves a moderadas
(74).

En un primer examen de conjunto de la bibliografía entre 1974 y 1986 se determinó que la

combinación produjo un efecto aditivo por encima de ambos componentes por separado (71). Los
posteriores meta-análisis cualitativos de la literatura han tendido a enfatizar y recomendar el valor
sinérgico de las estrategias combinadas (28, 60, 75), aunque los análisis cuantitativos y estadísticos
han sido más cautos y han encontrado diferencias mínimas o insignificantes, lo que unido a los
factores costo, especialistas altamente calificados y población heterogénea, tornan cuestionable
su aplicación de forma rutinaria (76). El más reciente mega-análisis que reunió seis estudios con un
total de 595 pacientes portadores de una depresión mayor no bipolar, no psicótica, señaló que su
recomendación se restringe a las depresiones más graves y a las recurrentes, medido tanto en
porcentajes de recuperación como tiempo menor de restitución clínico y social (45). Como este
meta-análisis no incluyó la TC, otros estudios rigurosos han indicado que esta psicoterapia en
combinación provoca una recuperación sintomatológica en un período más breve (77) y en
seguimientos tienen un efecto de mayor duración (78).

Por último, además de la alta recurrencia y la mayor severidad, se ha comprobado que el empleo
simultáneo está especialmente aconsejado en depresivos con respuesta parcial al tratamiento
único (78). Hay abundante información empírica como para admitir las ventajas de añadir TC a la
medicación para prevenir las recaídas, aunque se limita casi al primer año después del término
(80-82). Se ha sugerido que la falta de adhesión al tratamiento es una buena señal para el empleo
de ambos procedimientos, problema endémico en esta afección (79). Thase ha sugerido que los
rasgos de personalidad mal adaptativos, adversidades importantes, deficiente apoyo social, o
pobres habilidades para resolver problemas, a pesar de la adecuada y efectiva farmacoterapia,
amerita la adición de una psicoterapia para ayudar a resolver estas discapacidades sociales,
aunque quizás entregada de manera secuencial; es decir, en lugar de aplicar un esquema rígido, se
comienza con la medicación y se continúa con la terapia psicológica de acuerdo a las necesidades
del paciente (83). Fava et al encontraron que esta variedad de terapia secuencial se aplicó con
éxito a un grupo de depresivos que padecían de síntomas residuales consecutivos a la suspensión
de la medicina, y se les sometió a 12 sesiones de TC, con lo que se redujo el riesgo de recaída (80).
Mención especial merece la depresión refractaria. En cerca de un 30% de los casos la
sintomatología no cede a pesar de ser bien usadas las distintas clases de fármacos y de haberse
cambiado siguiendo las reglas clásicas de su buen uso. En estas circunstancias se justifica recurrir a
una psicoterapia, sea TC o PI, porque en ocasiones ésta consigue lo que hasta esos instantes
aparecía como inmodificable (84).

¿Quién debe recibir tratamiento combinado?

Los resultados de la investigación empírica reseñados hasta aquí son poco sistematizados, por
momentos contradictorios, en muchas oportunidades ambiguos. Pero los clínicos prácticos
necesitan indicadores más claros que les ayuden concretamente a resolver sus dilemas cotidianos.
Un primer intento serio se hizo a partir de un panel de 12 expertos de la Agencia para las Políticas
del Cuidado de la Salud e Investigación (AHCPR) que elaboraron una "Guía práctica de la
depresión" en 1993 (85). Sus recomendaciones constituyeron un hito de trascendencia en el área
que impulsó a discutir creativamente las ventajas y desventajas de la combinación basadas
esencialmente en la literatura empírica (Tabla 8). Partiendo de las indagaciones de Conte et al.
(75), Hollon et al. (32), Persons (86) y Manninng y Frances (87), conclu
eron que la psicoterapia-farmacoterapia era sólo levemente superior a cada tratamiento por sí
solo. Las réplicas no se hicieron esperar, aunque se admitió que los costos de esta estrategia
hacían poco recomendable su uso rutinario en la atención primaria (76). Sin embargo, como se
desprende del texto, hay una serie de circunstancias clínicas que hacen que la opción por el
tratamiento conjunto se convierta en la más recomendable.

La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) se preocupó también de rastrear el problema y editó

en igual año una "Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor",
que fue puesta al día en una revisión del año 2000 (7). Compuesta por 6 psiquiatras expertos en al
menos un área perteneciente a los trastornos afectivos, se hicieron asesorar por un amplio grupo
de psiquiatras y no psiquiatras activos en el campo de la investigación, y se sustentaron en las
publicaciones más recientes y de mayor calidad científica (88) (Tabla 9).
Resulta interesante comparar las semejanzas y diferencias para justipreciar la diversidad de
criterios entre investigadores de diferente orientación y las distintas metodologías empleadas,
pero sobre todo para hacerse un panorama riguroso de los avances de la evidencia empírica
durante los últimos ocho años. Mientras la de la APA está dirigida a los psiquiatras, la anterior está
pensada en el tratamiento de la depresión en la atención primaria. Ninguna de las dos se erige
como estándar definitivo, por lo que cada una deja lugar a otras opciones terapéuticas que estén
guiadas por el juicio y experiencia clínicos. Mencionamos en el parágrafo anterior algunas de las
críticas acerbas que los psicoterapeutas emiten a estas "Guías de Tratamiento" que se apoyan
excesivamente en la medicación y en el concepto médico del trastorno depresivo mayor (29).

Conclusión: el psiquiatra como fármaco

El estado actual del tratamiento de la depresión mayor unipolar es el producto de la investigación

de los últimos 50 años. La medicación y la psicoterapia se han demostrado eficaces, eficientes y
efectivas más allá de toda duda, aunque quedan todavía muchas interrogantes que requieren
nuevas estrategias para entender mejor los fundamentos del trastorno y así optimizar los
resultados clínicos (1).

No hemos considerado la Psicoterapia Psicodinámica (PP) en el trastorno depresivo porque

comprende procedimientos muy variados, que pueden ser de corta o larga duración, individual o
grupal, están poco estandarizados en manuales (89, 90) y, especialmente, hay poca investigación
empírica disponible, a pesar de la decisiva comprensión que aporta para el mejor conocimiento
tanto de la génesis de la afección como del mejor manejo de la relación médico-paciente (7). En un
importante meta-análisis que abarcaba seis ensayos, la PP fue relativamente menos eficaz que la
TC y la TI a un nivel moderadamente significativo, aunque se demostró superior a la lista de espera
y placebo (85). Las investigaciones posteriores y las revisiones exhaustivas de las publicaciones han
continuado sosteniendo opiniones semejantes aunque matizadas, porque en algunas
circunstancias consiguen éxitos comparables al de las psicoterapias validadas (54). Ahora, se la
recomienda cuando existe una depresión con un trastorno de personalidad, no hay síntomas muy
floridos, se busca aumentar la adherencia o es preferida por el paciente (91). Lo mencionado hasta
aquí de la PP no involucra medicamentos, porque en esta área los resultados son antiguos, muy
exiguos y no concluyentes (92).

Empero, queda sin tratar un punto que fue motivo de áspera discusión en la década del 60 cuando
predominaba sin contrapeso la psicoterapia analítica y que ahora ha perdido vigencia a causa de la
necesidad de la objetivización y verificación de los resultados. En la Tabla 7 nos referimos a las
hipótesis actuales que buscan explicar, todavía sin éxito, el mecanismo de acción entre los
tratamientos combinados, esto es, cómo la psicoterapia y la farmacoterapia pueden favorecer o
entorpecer el efecto del otro procedimiento, ya sea a través de procesos fisiológicos o del
significado psicológico. La ideología imperante en la mitad del siglo anterior fue la responsable que
entorpeció el recto planteamiento de cómo interactúan cuando se dan al interior de la relación
médico-paciente concreta. Los psicoanalistas en general consideraban que no era conveniente la
adición porque encubría los conflictos inconscientes, colocaba al terapeuta en posición de una
autoridad omnipotente y se favorecían las resistencias emocionales al producir la disminución de
los malestares y síntomas (93). Los psiquiatras, por su parte, contraponían que los síntomas, si no
eran toda la enfermedad, eran parte importante de ella y su abolición significaba la curación de
ésta en su núcleo principal; además, que la psiquiatría está dirigida a aliviar los padecimientos y
sufrimientos antes que a servir para resolver las dificultades existenciales cotidianas; por último,
los signos y síndromes están asentados en el cerebro y los fármacos modifican, de una manera
desconocida pero evidente, las disfunciones que están causándolas (94).

Una novedosa perspectiva frente a esta disputa la propuso el psicoanalista húngaro Michael Balint
(95). Llamado a asesorar a un grupo de médicos generales de la atención primaria que
frecuentemente se hallaban empantanados en sus esfuerzos terapéuticos por las represiones y
complejos afectivos de sus pacientes aquejados de enfermedades físicas, Michael Balint planteó
como hipótesis de trabajo que lo primero que buscaban los enfermos, aun antes que la curación,
era establecer una relación interpersonal de confianza y apoy yo que pudiera garantizar su
estabilidad emocional perdida por el temor frente a la dolencia. Su trabajo producto de varios
seminarios culminó con la acuñación de la frase: el médico es el primer fármaco que él prescribe.
El motto "el doctor como droga" se hizo conocido en los participantes de estos encuentros
grupales semanales y determinó que se analizaran las interacciones entre el terapeuta y el
consultante antes de toda consideración técnica específica: si era un diabético, se investigaba si el
médico había sido una "droga" que calmó sus necesidades y apremios de ser "nutrido" o
"endulzado", o si la "dosis" había sido muy reducida y breve a causa del gran número de enfermos
que lo estaban esperando en la consulta (96). Este punto de vista puede ayudarnos a entender
mejor la interacción psicoterapia-farmacoterapia de la depresión mayor (Tabla 10).
Se trata de concebir al psiquiatra como una "medicina" que presenta similares características que
los antidepresivos: tiene una composición (personalidad determinada que condiciona su manera
de enfrentar la enfermedad y, con ello, su potencia), sitio de aplicación (no es lo mismo tratar a un
depresivo en su domicilio, la consulta privada u hospitalizado), farmacocinética (puede ser
angustiado e intentar actuar de modo inmediato o aun precipitado), indicaciones (hay ciertos
sujetos con los cuales se es más eficaz), contraindicaciones (hay depresivos que rechazan cualquier
maniobra de determinados psicoterapeutas), efectos colaterales (la sola insinuación de una
medida terapéutica puede desencadenar el agravamiento del trastorno del ánimo), precio (un
médico caro suele ser garantía de calidad profesional). Así, podríamos continuar con el símil
propuesto por Balint, y que seguramente es útil para que cada psiquiatra se autoevalúe en su
desempeño tanto mientras está ejecutando una psicoterapia como cuando está recetando un
antidepresivo. Como en el resto de la medicina, la correcta utilización del "fármaco psiquiatra"
requiere un diagnóstico previo riguroso.

Estas consideraciones finales nos han alejado ciertamente de la investigación objetiva y

mensurable del trastorno depresivo mayor unipolar, pero nos acercan a una mejor comprensión
de la relación médico-enfermo que se da en la práctica clínica cotidiana con estos seres humanos
complejos.

Antecedentes. La psiquiatría es la especialidad médica que integra las perspectivas biológicas y

psicosociales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. El cuidado médico óptimo requiere
evitar los reduccionismos biológicos como psicológicos. Objetivos. Determinar la eficacia relativa
de la psicoterapia y la farmacoterapia, aislada o en combinación, para el tratamiento del trastorno
depresivo mayor. Método. Revisar y resumir la evidencia cuantitativa de los factores asociados con
el tratamiento de la depresión con psicoterapia y farmacoterapia. Resultados. Aunque muchos
psiquiatras prefieren el tratamiento combinado, la estrategia combinada claramente es más
laboriosa y costosa. Mientras el tratamiento combinado no se demostró significativamente más
efectivo que la psicoterapia sola en la depresión menor, se observó una ventaja altamente
significativa en las depresiones más severas, recurrentes. Conclusiones. Las recientes guías
prácticas de tratamiento para el trastorno depresivo mayor enfatizan la importancia de la
severidad de los síntomas al momento de determinar la estrategia a seguir.

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