HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN
NOMBRE: Pérez Cabrera Eulogio
EDAD: 69 años
SEXO: Masculino
L. NACIMIENTO: Puno
L. PROCEDENCIA: Tacna
G. DE INSTRUCCIÓN: 5to secundaria
F. INGRESO: 26/08/17
HORA:
OCUPACIÓN: Gasfitería
F. ENTREVISTA: 27/08/17
HORA:
ESTADO CIVIL: Soltero
P. RESPONSABLE: Beatriz Pérez …
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: Emergencia
INFORMANTES?: …
INFORMACIÓN CONFIABLE SI NO
MOTIVO DE INGRESO: Fibrosis Pulmonar infectado

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR.- GRUPO SANGUÍNEO: O RH:

INMUNIZACIONES:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y ADULTEZ(Criterios
de Dx; Rp., duración, hospitalizaciones, complicaciones, procedimientos):
- Diabetes Mellitus tipo 2 (hace 20 años) Sin tratamiento 2 años
- Fibrosis Pulmonar (hace +/-1 mes) de Ds?
- Asma Bronquial, inhaladores condicional?
- ERC con tratamiento…
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIONES:
- Laparotomía exploratoria hace +/- 40 años
- Amputación parcial de 3º y 4º dedo pie izquierdo…
- Accidente en bicicleta
 APELLIDOS Y NOMBRES: Pérez Cabrera Eulogio
Nº DE DNI: 4803151-007 ?
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: 141207

HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

FECHA:
ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA:
SIGNOS Y SÍNTOMAS: … TRATAMIENTO ANTERIOR: …

EXAMEN FÍSICO:
DIAGNÓSTICO: … CIE 10 …
TRATAMIENTO (fármaco-concentración-unidades-frecuencia-Nº de días)
………
FIRMA SELLO CMP

HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

FECHA: Nefrología 04 ?-10-17

ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA:
SIGNOS Y SÍNTOMAS: TRATAMIENTO ANTERIOR:

EXAMEN FÍSICO:
DIAGNÓSTICO: CIE 10
TRATAMIENTO (fármaco-concentración-unidades-frecuencia-Nº de días)
FIRMA SELLO CMP
NOMBRES Y APELLIDOS: Pérez Cabrera Eulogio
Nº DE H/C: 141207
 NOTA DE EVOLUCIÓN
FECHA HORA ANOTACIONES
29/08/17 17:50 pm NEFROLOGÍA Dx: 1. 2. ERC en …
3. Hiperuri..

Paciente varón de 69 años con …..

DIURESIS: 800ml/dr? … estable
LAB: Ácido úrico: 7,67 …
P: 5 TG: 222
HDL: 37 CT:237
Pt?: 6.63 CR: 5.31
…:¿
Hb: 12
Proteinuria: 2.24 gr/24hr
…¿

Plan: 1. Apoyo HD? : 2 veces /semana mientras deje

hiospitalización
2. Albúmina … 1fco c/8hr E.V.
3.Furozemida 1 amp c/8hr EV post albúmina
4. … 300ML? / dl?
5. …1 tb/d
6. Dieta renal hipogló?
7. … 1 tb/noche
8. Evaluación por neumología
9. Rx tora…

NOMBRES Y APELLIDOS: Perez Cabrera Eulogio

SERVICIO: ...
Nº DE CAMA: 28A
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: 141207

ALERGIA A FÁRMACOS Y ALIMENTOS:

MEDICACIÓN DE USO HABITUAL O FRECUENTE:
USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS TÓXICAS: Bebedor crónico hasta hace +/- 2
…
ESFERA SEXUAL Y REPRODUCTIVA: M: URN: R.C.:
URS: G: A: PAT: …
FUP: MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:
RELACIONES HETERO HOMOSEXUALES
INFECCIONES SEXUALMENTE ADMITIDAS: no refiere
HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:
VIAJES DE RESIDENCIA
CONTACTO CON PERSONA ENFERMA:
CONTACTO A CONSUMO DE ELEMENTOS POTENCIALMENTE TÓXICOS
O INFECTANTES:
CRIANZA DE ANIMLES DOMÉSTICOS:
HISTORIA LABORL:
ENFERMEDADES PROFESIONALES:
ACCIDENTES DE TRABAJO:
HÁBITOS ALIMENTARIOS:
CONSUMO DE AGUA POTABLE: DISP. DE EXCRETAS:
RIESGO GENÉTICO:
PERFIL PERSONAL Y FAMILIAR:
EVOLUCIÓN MÉDICA

FECHA HORA ANOTACIONES

../08/17 10:10 Paciente varón de 69 años evaluado el día de ayer por
Hrs Nefrología quien
indicó Hemodiálisis 2 veces/semana mientras permanezca en
hospitalización.
Actualmente refiere sentirse mejor.
Pcte AREG? REN, REH, MO? Húmedos, …rosados
… ritmos normofenitus no soplos, respiración …
MV pasan bien en ACP ………..
NO EDEMAS EN ….
EVOLUCIÓN: Estacionaria
Plon: Continuar ….
Hoy por la tarde HD

…/08/17 Paciente varón 69años con problemas 4 DIAGNÓSTICOS DE ERC en

apoyo con HO
11:30 hr Actualmente rfiere sentirse mejor.
Pcte AREG? REN, REH, MO? Húmedos, …p´lidas
………
No edemas en Ms Is
 HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA
FECHA:
ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA:
SIGNOS Y SÍNTOMAS: … TRATAMIENTO ANTERIOR: …

EXAMEN FÍSICO:
DIAGNÓSTICO: … CIE 10 …
TRATAMIENTO (fármaco-concentración-unidades-frecuencia-Nº de días)
………
FIRMA SELLO CMP

HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

FECHA: Nefrología 04 ?-10-17

ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA:
SIGNOS Y SÍNTOMAS: TRATAMIENTO ANTERIOR:

EXAMEN FÍSICO:
DIAGNÓSTICO: CIE 10
TRATAMIENTO (fármaco-concentración-unidades-frecuencia-Nº de días)
FIRMA SELLO CMP
NOMBRES Y APELLIDOS: Pérez Cabrera Eulogio
Nº DE H/C: 141207

HISTORIA MÉDICA ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL:
… 4días FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Náuseas, vómitos, disnea
RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente inicia cuadro con tos con expectoración mucoverdosa, además de
disnea progresiva (a medianos esfuerzos, a las actividades de vida diaria),
hiporexia, náuseas, vómitos de contenido mucoso 5 veces por día y
deposiciones líquidas 1-2 veces por día s/m y s/s? en poca cantidad no dolor
abdominal por lo que es traído a emergencias por sobrino.
APETIDO: Hiporexia SED: Disminuido ORINA:
DEPOSICIONES: SUEÑO: Somnolencia V.PONDERAL:
EXAMEN CLÍNICO:
E. GENERAL /Estado de conciencia, E. general,nutrición , hidratación,posición,
actitud,colaboración,piel-anexos, TSCS)
Lúcido, ….. decúbito activo, colaborador,mucosa oral seca, conjuntiva
palpebralpálida … TCSCregular cantidad
EXAMEN POR REGIONES, APARTADOS Y SISTEMAS

1. Normocéfalo
2. Cuello …
3. Tórax simétrico no …

APELLIDOS Y NOMBRES: Pérez Cabrera Eulogio

Nº DE DNI: 4803151-007 ?
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: 141207

TRATAMIENTO
SERVICIO: Mediodía? CAMA: A11

FECHA HORA INDICACIONES

11/08/17 3:15 HRS NEUMOLOGÍA
Pte de 69 años varón cnocido por la especialidad? Por sospecha de
F.P
Hospitalizado por cuadro clínico radiológico compatible con
congestión pulmonar 2ria a IRC reagudizada actualmente en
remisión
TAC TORÁCICA: 08/08/17
 Hiperdensidades … periféricas en pulmón derecho +
bronquiectasia saculares y cilíndricas en língula (sospechoso de
secuela infecciosa)
29/08/17 Alb: 2.19 Cr: 5.77 G: 156

SUGERENCIAS
1. Manejo de nefrología
2. BH Negativo y evitar sobrecarga hídrica
3. Br- esputo-1-2
GRAM Y CULTIVO ESPUTO
4. Alta precoz para evitar infección intrahospitlaria
5. Salbutamol 2 pff condicional a …..

TRATAMIENTO
CAMA: 03
FECHA HORA INDICACIONES
1. ….no se ve nada

UCI-DIA
1. NEPRO 26CC/H X 20 H
2. SUSP HIDRATACION
3. AGUA ANIS 50 CC C/6H SNG
4. CEPEPIME 2G C/24H EV
5. VANCOMICINA 1G C/48H EV
6. MIDAZOLAM 100MG
FENTANILO 100UG 20CC/H RASS-4
CLNA 9% 100CC
7.NHF 7.OSELTAMIVIR 76MG C/12 H SNG

1520 PA: 200/90 … FC: 78

TE: 01 DIA DM2: SIN TTO
SP: MAREOS HTA: SIN TTO
EX CL: ABEG, REN, BEH LOTEP
…
ID HTA (I10X)
INDICA:
- METAMIZOL (2) ..
- FUROSEMIDA(2) …
- CAPTOPRIL (2) …
- REEVALUACION EN 1 …

1640 PA: 166/96

INDICA
- ….(1)
- REEVALUACION EN 45?
1728
PA:130/74
INDICA: … (15) TB 1XD
HIDROCLOROTIAZIDA (10) TB 1XD

ACV. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS

AP MV DISMINUIDO CON CREPITOS DISEMINADOS
ABD B/D RHA + ,TALLA, … , NO EDEMAS , NO SIGNOS MENINGEOS NI DE
LOCALIZACION
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS
CREAT: 5,52 MG/DL, GLU: 188 K: 5,4 NA:140
PLAQ:321 000MM3 UREA: 97,6 MG/DL LEUCOCITOS: 20200…
HB: 7,2G/DL SEGMENTADOS: 90/ ASO? PH:7,2 …
PO2: 132MMHG SAO2: 98,7% K: 5,3 LACT: 0,….?
HCO3: 17,4

ULTIMO REGISRO DE DIURESIS: BALANCE HIDRICO:

LISTADO PROVISIONAL DE PROBLEMAS ACTIVOS:
1. SEPSIS FOCO URINARIA
2. ERC DESCOMPENSA
3. IRA LEVE
PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS
1. HTA NO ..
2. DM2 NO ..
3. ANEMIA CRONICA
4. HIPERTROFIA PROSTATICA
PLAN DE TRABAJO INICIAL:
 1. COMPLETAR BIOQUIMICOS?
2. 1/C? NEUMOLGIA , UROLOGIA
3. ANTIBIO…?
HISTORIA REALIZADA POR : INT …

FECHA HORA INDICACIONES

PACIENTE DE 69 AÑOS VARÓN
..
ANT DM ERC

PACIENTE DE 69 AÑOS VARON

..
DIURESIS XTALLA 2800/24H
CON … DE HD

PLAN: IC UROLOGIA …

UNIDAD DE UROLOGIA

Nombre: PEREZ CABRERA EULOGIO+

EDAD: 69 AÑOS
H CLINICA: 141207
Nº DE DNI:
CUADRO CLINICO: TALLA VESICAL
EQUIPO STORZ
PREMEDICACION:

INFORME:
VEJIGA: MUCOSA …
MEATO URETERALES: NORMAL?
TRIGONO:?
CUELLO VESICAL: ..
PROSTATA: …
URETRA: NORMAL….
FECHA: 27/09/17
IV ….
… X OBL. URETRAL
DX D/C …
…
NOTAS DE EVOLUCION

FECHA HORA ANOTACIONES

..2/08/17 10:00 AM NOTA DE INGRESO
PACIENTE DE 69 AÑOS REFIERE UN TIEMPO DE ENFERMEDAD DE 4
DIAS, CUYO CUADRO CLINICO INICIA EN FORMA INSIDIOSA CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA PROGRESIVA A MEDIANOS ESFUERZOS,
ASOCIADO A NASUEAS Y VOMITOS DE CONTENIDO LIQUIDO SIN
SANGRE Y DEOSICIONES LIQUIDAS EN Nº 1-2 X DIA EN ESCASA
CANTIDAD SIN DOLOR ABDOMINAL S/M S/S, POR AUMENTO
DEDISNEA DECIDEN TRAERLO POR EMERGENCIA , DURANTE SU
HOSPITALIZACION SUFRE … URETRAL X LO QUE LE REALIZAN TALLA
VESICAL. ES SOMETIDO H0 DE APOYO ….. DE PIE DERECHO UNA
LESION …
AL MOMENTO REFIERE SENTIRSE MEJOR.

ANTECEDENTES
LAPAROTOMIA EXPLORATORIAHACE 40 AÑOS Y ACCIDENTE EN
BICICLETA.
DM TIPO 2 >20 AÑOS , NO LLEVA TRATAMIENTO CON INSULINA
HACE 1 AÑO
FUMADOR EN LA JUVENTUD , HACE 10 AÑOS NO FUMA
AMPUTACION PARCIAL DE 3º Y 4º DEDO PIE IZQUIERDO HACE 5
AÑOS
..
DIURESIS XTALLA 2800/24H
CON … DE HD

PLAN: IC UROLOGIA …

EPICRISIS