Protocolo Consensuado para el Manejo del TEC Grave sin Monitorización de la PIC

Recomendamos firmemente utilizar estas intervenciones siempre que estén

disponibles y/o sea posible:

A. Medidas de monitoreo:

1) Colocar monitor de SaO2 continuo

2) Colocar monitor EtCO2 cuando esté disponible o monitoreo frecuente de la PaCO2

3) Colocar sonda vesical permanente para supervisar la producción de orina

4) Colocar catéter arterial para controlar la presión arterial

a) Control de TA en forma horaria

b) Utilizar presion arterial media (PAM) invasiva de acuerdo a las guias de cada
UCI/Hospital

5) Colocar catéter venoso central para:

a) Infusión de soluciones

b) Control de la presión venosa central (PVC)

6) Controlar el estado neurológico clínico cada hora:

a) Tamaño y reactividad pupilar

b) Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow (GCS)

7) Obtener TAC de cerebro sin contraste y con ventana osea

a) TAC lo antes posible después del TEC

i) Si la TAC inicial se hace en < 4 horas después de la lesión, realizar una TAC
de de cerebro de seguimiento dentro de las siguientes 12 horas

b) TAC a las 24 horas después de la lesión

c) TAC a las 72 horas después de la lesión

d) Según sea necesario, basado en la condición clínica del paciente:

i) Neurodeterioro

ii) Como ayuda en la toma de decisiones

iii) Otras cituaciones clinicas

B. Medidas de Manejo General

1) Colocar al paciente en ventilación mecánica, objetivos:

a) SaO2 >95%
b) PaO2 >75 mmHg.
2) Utilizar sedación y analgesia adecuadas.
a) Controlar el nivel de sedación de acuerdo a la práctica de la UCI/Hospital
i) Los fármacos aceptables incluyen benzodiacepinas, opioides, propofol y bajas
dosis de barbitúricos IV.

ii) Dosificación de barbitúricos IV a dosis bajas: Tiopental (Pentothal) 1-2 mg/kg/h

IV en Infusión continua (aproximadamente: 1.5-3 g/IV/día)

3) Mantener la cabecera de la cama a 30°

4) Mantener la cabeza y cuello alineados en posición neutral

5) Controlar activamente la temperatura corporal y tratar la hipertermia.

a) Se define Hipertermia como la temperatura central > 37.5°C

b) Medidas de enfriamiento no farmacológicas

i. Manta termica, refrigerantes con hielo

c) Medidas de enfriamiento farmacológicas

i. Dipirona (Metamizol sódico)

6) Soporte nutricional enteral temprano

a) Iniciar dentro de las 48 horas de la lesión

b) Indicar 30 Kcal/kg/d
7) Profilaxis farmacológica para convulsiones post traumáticas tempranas

a) La elección del agente, la dosis de carga y las de mantenimiento, serán de

acuerdo a la práctica de su UCI/Hospital

b) Continuar durante 7 días y luego suspender si no existen evidencia de

convulsiones o estatus electrico no convulsivo o indicadores clinicos indirectos de
ambas situaciones

8) Profilaxis para sangrado gástrico

a) Ranitidina u Omeprazol (IV o VO)

 i) Administrar de acuerdo a las guías de cada UCI/Hospital

9) Evitar lesiones por decúbito y tratar como sea indicado

10) Iniciar profilaxis temprana de trombosis venosa profunda, utilizando los métodos
mecánicos o farmacológicos disponibles de acuerdo a la política de la UCI/Hospital

11) Aspiración traqueal frecuente con técnica estéril para evitar infecciones pulmonares

12) Evitar la anemia (Hb < 7 g/dl), transfundir si es necesario.

a) Pueden considerarse mayores umbrales para transfusión a criterio del médico
tratante.

C. TAC

1)Clasificación de la TAC

a) Cada TAC debe ser clasificada individualmente de acuerdo a la Escala de

Marshall (Marshall, et al., J Neurosurg, 75(Suppl): p. S14-S20, 1991.

b) Innovación en la Clasificación de las Lesiones Ocupantes de Espacio Evacuadas

(LOE-EV): a los efectos de una mayor comprensión en la toma de decisiones
luego de la evacuación quirúrgica de lesiones de masa

c) Cualquier TAC realizada en un paciente después de dicha cirugía, será clasificada

de acuerdo con el componente no quirúrgico de la escala de Marshall (LED I - IV).

i) Como ejemplo, un paciente con hematoma subdural operado, al que se le

hace una TAC de seguimiento que muestra cisternas comprimidas sin
desviacion de la línea media, podría ser clasificado como LOE-EV/LED III

Clasificación de Marshall para TAC en el TEC Grave

Categoría Definición
Lesión Encefálica Difusa I (sin Ausencia de patología intracraneal visible en la TAC
patología)
LED I

Lesión Encefálica Difusa II Cisternas presentes con desvío de la línea media de <5
LED II mm y/o sin lesión hiperdensa o mixta >25 cm3
Puede incluir fragmentos óseos o cuerpos extraños
Lesión Encefálica Difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desvío de la línea
(edema) media de 0-5 mm, sin lesión hiperdensa o mixta >25 cm3
LED III

Lesión Encefálica Difusa IV Desvío de la línea media > 5mm, sin lesiones hiperdensas
(desvío) o mixtas >25 cm3
LED IV
Lesión Ocupante de Espacio Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente
Evacuada
LOE EV
Lesión Ocupante de Espacio Lesión hiperdensa o mixta >25 cm3, no evacuada
No Evacuada quirúrgicamente
LOE NO EV

D. Objetivos de Tratamiento para una adecuada perfusión y oxigenación cerebral

1) Evitar la hipotensión, definida como la presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, o
una presión arterial media (PAM) < 70 mmHg

2) Saturación arterial de oxígeno (SaO2) >95% o PaO2 >75 mmHg

3) Evitar la anemia (Hb 7< g/dl), transfundir si es necesario. Pueden considerarse
mayores umbrales para transfusión a criterio del médico tratante

E. Intervenciones terapéuticas iniciales

1) Solución salina normal (ClNa 0,9%) para evitar la hipovolemia

2) La TAM mínima inicial aceptable debe estar en 90 mmHg

a) La medida de primera línea para mantener una TAM aceptable debe ser la
expansión del volumen

b) Los vasopresores deben ser utilizados para complementar el mantenimiento de la

TAM cuando el manejo del volumen es insuficiente.

3) Mantener una PaCO2 dentro del rango normal, a menos que se esté empleando
hiperventilación moderada (Nivel II de tratamiento)

a) Normocapnea se define como de 35-40 mmHg a nivel del mar, pero debe ser
ajustada por altitud cuando corresponda.

i) Por ejemplo, en Cochabamba, corregir por altitud y mantener la PaCO2 en 32-

36 mmHg

4) Si existe una lesión ocupante de espacio, LOE, está indicada la evacuación quirúrgica
de ser posible. Se recomienda seguir las recomendaciones de la Guía para el Manejo
del Trauma Encéfalocraneano (Bullock, et al., Neurosurgery, 58(3 Suppl): p. Si-60,
2006)

F. Intervenciones terapéuticas específicas

1) Indicaciones de tratamiento
 a) Después de optimizar la sedación y la analgesia, a menos que esté clínicamente
contraindicado, el tratamiento de la hipertensión intracraneal sospechada debería
comenzar en presencia de uno de los siguientes Criterios Mayores o dos o más de
los siguientes Criterios Menores:

i) Criterios Mayores

(1) TAC con clasificación de Marshall LED III o peor

(2) Cisternas comprimidas (Marshall LED III)
(3) Desvío de la línea media >5 mm (Marshall LED IV)
(4) Lesión Ocupante de Espacio No Evacuada >25 cc

ii) Criterios Menores

(1) Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow motor <4

(2) Asimetría pupilar
(3) Reactividad pupilar anormal
(4) Marshall con LED II

iii) Este tratamiento puede también ser considerado en otro tipo de pacientes, a
criterio del médico tratante.

2) Niveles de tratamiento:
a) Con el propósito de asistir en la elección de las modalidades de tratamiento para
pacientes en los que se cree necesaria la intervención por sospecha de
hipertensión intracraneal, los tratamientos candidatos han sido colocados en
niveles de tratamiento de acuerdo a las "Guías de la Conferencia Latinoamericana
de Consenso para el Manejo del Traumatismo Encéfalo Craneano Grave sin
monitorización de la PIC”.
b) Debido a que los datos de eficacia comparada son mínimos para estos agentes
(particularmente en el manejo sin PIC) la ubicación de estos tratamientos en esos
niveles se basó principalmente en una relación beneficiosa (menor riesgo)
percibida por el grupo de expertos de la Conferencia de Consenso para cada
intervención en cada nivel.
c) Los Niveles de Tatamiento fueron organizados jerárquicamente. En primer lugar
las intervenciones menos agresivas/invasivas y luego las mas agresivas/invasivas.
El orden de los tratamientos dentro de un nivel NO es jerárquico

Nivel 1= más seguro (el menos agresivo)

Nivel 2 = intermedio
Nivel 3 = mayor relación riesgo-beneficio
No Resuelto = La utilidad no pudo ser acordada por el grupo de
consenso
No Utilizado = No se recomienda su uso

d) Este algoritmo no pretende limitar la individualización del tratamiento del TEC

apropiado para cada paciente, o imponer a los médicos una estructura de manejo
determinada.
 e) Esta estructura algorítmica está ligada a tres principios básicos:
i) No es necesario utilizar todas la modalidades de un nivel dado antes de pasar
al próximo nivel
ii) No existe una orden prioritario dentro de un nivel (a excepción de la solución
salina hipertónica que se recomienda como el primer agente hiperosmolar).
iii) Cuando se considere adecuado, los niveles pueden ser omitidos en el curso
del tratamiento, por ejemplo: craniectomía descompresiva precoz en pacientes
con LED III o IV.

Nivel 1
Solución Salina Hipertónica de forma programada (por ej.: cada
4 horas)
Manitol de forma programada (por ej. cada 4 horas)
Mantener normotermia (umbral= 37.5°C)

Nivel 2
Hiperventilación, PaCO2 = 30-35 mmHg, corregida según la
altitud
Solución Salina Hipertónica 3% en infusión continua
Incremento de la sedación

Nivel 3
Craniectomía descompresiva
Barbitúricos IV en altas dosis (BAD IV)
Hipotermia (Temperatura Corporal <37ºC)

No Resuelto
Bloqueo Neuromuscular

No Utilizar
Corticosteroides para el tratamiento de la lesión cerebral.
Anticonvulsivantes para la profilaxis de la convulsiones tardía
(después de 7 días)
Hiperventilación, PaCO2<30 mmHg, corregida según la altitud
Diuréticos (por ej. la furosemida)
Manitol en infusión continua
Drenaje de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) a nivel lumbar

f) Sugerimos firmemente mantener la normotermia (umbral = 37.5 °C) en todos los

pacientes con TEC
i) Las técnicas de manejo de la temperatura deben seguir el estándar de cuidado
de la UTI/Hospital

g) Guías y Dosificación de la Terapia Hiperosmolar/Hipertónica

ii) La solución salina hipertónica debe utilizarse en primer lugar.

(1) 5% a 1-2 cc/kg c/4 horas

 (2) La osmolaridad plasmática o la tonicidad y el sodio sérico deben ser
monitorizados al menos cada 6 horas utilizando la siguiente fórmula:

(a) Osmolaridad = 2 * (Na) + (BUN/ 2.8) + (Glucosa/18)

(b) Tonicidad = 2 * (Na + K) + (Glucosa/18)

(3) La terapia con solución salina hipertónica debe ser suspendida cuando la
osmolaridad plasmática > 360 mOsm/l la tonicidad > 380 mOsm/l o el
Na+ >155 meq/l

(4) Disminución del tratamiento

(a) La solución salina hipertónica no necesita ser reducida gradualmente.

Puede detenerse

ii) Régimen de dosificación de manitol:

(1) 0.5 g/kg/IV cada 4 horas

(a) Infundir en bolo durante 15-20 minutos

(2) La osmolaridad plasmática o la tonicidad deben ser monitorizados al

menos cada 12 horas utilizando la siguiente fórmula:

(a) Osmolaridad = 2 * (Na+) + (BUN/ 2.8) + (Glucosa/18)

(b) Tonicidad = 2 * (Na + K) + (Glucosa/18)

(3) La terapia con manitol debe ser suspendida cuando:

(a) Osmolaridad plasmática > 340 mOsm/l

(b) Tonicidad > 360 mOsm/l

(c) Na+ >155 meq/l

(4) Reemplazar la diuresis cada 3 horas con soluciones isotónicas

(5) Disminución gradual de manitol

(a) Tomada la decisión de reducción terapéutica, el régimen de manitol se

debe mantener igual durante las primeras 24 horas y a continuación
reducir al 50% durante 24 horas, luego detener/interrumpir.

h) Barbituricos IV en Dosis Altas

i) Dosificación: Tiopental (Pentothal) 2,5-4 mg/kg/h IV en Infusión continua

durante 3 días (aprox. 4-6 g/día)

ii) Debe evitarse la hipotensión arterial

i) Craniectomía descompresiva
 i) A pesar de ser una terapia de nivel 3, la craniectomía descompresiva puede
ser considerada una indicación al momento del ingreso o durante las primeras
fases de la atención como una alternativa a otros tratamientos de niveles más
bajos. Ejemplos de tales casos podrían ser cuando la TAC de ingreso cumple
con los criterios de Marshall LEDIV, en algunos pacientes con LED III o frente
a un neurodeterioro temprano.

ii) Cuando se realiza, las técnicas deben seguir las Guías para el Manejo
Quirúrgico del Trauma Encefalocraneano (Bullock, et al., Neurosurgery, 58(3
Suppl): p. Si-60, 2006) y la cuarta edición de las Guías para el Manejo del
Traumatismo Encefalocraneano (en prensa) .

iii) En general, las craniectomías descompresivas deben ser tan grandes como
sea técnicamente posible e involucrar una durotomía/duroplastia igualmente
grande.

iv) Manejo posterior a la craniectomía descompresiva.

(1) Se recomienda hacer una TAC inmediatamente después a la craniectomía
descompresiva.
(2) Se recomienda que el manejo del paciente esté basado en la TAC post-
operatoria en términos de niveles de tratamiento y decisiones de escalar o
reducir tratamientos.

G. Neurodeterioro

1) El neurodeterioro se define como la aparición de cualquiera de los siguientes signos:

a) Disminución del GCSm (GCS, componente motor) ≥1 puntos

b) Nueva pérdida de reactividad pupilar
c) Asimetría pupilar >2mm o midriasis bilateral
d) Nuevo déficit motor focal
e) Síndrome de herniación (por ej: Tríada de Cushing)

2) El neurodeterioro requiere una rápida respuesta documentada para mejorar el control

de la hipertensión intracraneal sospechada. Esto se define como un incremento en el
Nivel de Intensidad Terapeutica (en ingles: TIL) dentro de la hora de ocurrido el
evento, por ejemplo: la adición de uno o más agentes del mismo nivel terapéutico o de
un nivel mayor o un incremento de la intensidad de uno o más tratamientos que ya
han sido utilizados.

3) Para los agudos, contemporizar el manejo del neurodeterioro; se pueden utilizar

tratamientos no incluidos en los niveles recomendados mencionados anteriormente.
Ejemplos de tales emergencias, de tratamientos contemporizados, son la
hiperventilación a una PaCO2 <30 mmHg, (corregida por altitud) o diuréticos (p. ej:
furosemida) Este enfoque puede ser particularmente útil mientras se organiza una
craniectomía descompresiva aguda como tratamiento definitivo para el evento del
neurodeterioro.

4) Se recomienda firmemente realizar una TAC de cráneo luego del neurodeterioro.

H. Escalamiento de la terapia
El escalamiento de la terapia (o adición de otro tratamiento) debe considerarse en
los siguientes casos:

.Neurodeterioro
Disminución del GCSm ≥1 puntos
Nueva pérdida de reactividad pupilar
Intervalo de desarrollo de asimetría pupilar >2mm o midriasis
bilateral
Nuevo déficit motor focal
Síndrome de herniación (por ej: Tríada de Cushing)

Sin mejoría con respecto a la TAC inicial, a la de 24 horas o la inmediata

anterior a ésta

Sin respuesta adecuada a la terapia inicial

I. Disminución gradual de la terapia

1) Indicaciones de disminución gradual de la terapia

A continuación se muestran los gráficos para guiar la decisión de si se debe comenzar a

disminuir la terapia en los pacientes estables que mejoran, según lo determinado por su
clasificación de Marshall más reciente de la TAC, el puntaje de GCS motor, y el estado
de las pupilas (Grafico 1). Fue desarrollado en noviembre de 2015 por el grupo de
trabajo de expertos que se reunieron en Buenos Aires para escribir las "Guías de la
Conferencia Latinoamericana de Consenso para el Manejo del Traumatismo Encéfalo
Craneano Grave sin monitorización de la PIC”. Durante las primeras 24 horas, después de
alrededor de las 48 y 72 horas, y luego de las 72 hs, el estado de tratamiento de un
paciente debe ser evaluado de acuerdo a estos tres valores y su estado debe ser
determinado de acuerdo a estos gráficos. Las recomendaciones en cuanto a comenzar a
disminuir la terapia se interpretan en el sentido de un semáforo.

a) Verde (AVANCE)- Se recomienda firmemente comenzar a disminuir la terapia

b) Rojo (PARE)- Se recomienda firmemente NO comenzar a disminuir la terapia

c) Amarillo (PRECAUCIÓN) – Esto representa un estado intermedio donde puede

considerarse una disminución de la terapia pero se recomienda precaución. El
médico tratante puede decidir comenzar a reducir la terapia, decidir no hacerlo en
ese momento, o recabar más información que lo ayude a tomar la decisión. La
decisión de comenzar a disminuir gradualmente el tratamiento en pacientes de la
categoría “amarillo” debe acompañarse de una estrecha observación en cuanto al
éxito de tal decisión. Por ejemplo, para un paciente a las 24-48 horas con un
diagnóstico de Marshall DI III en la TAC más reciente, GCS motor de 5 y pupilas
normales, el médico puede decidir comenzar la disminución de la terapia si el
paciente responde rápidamente el test de GCS motor y las cisternas son visibles y
solo están moderadamente comprimidas. Para los mismos tres criterios, el médico
 puede decidir demorar la reducción de la terapia si el paciente responde con
lentitud y los surcos corticales aparecen comprimidos.

Grafico 1. Consideración sobre cuando considerar el la reducción gradual de

la terapia

GCS Motor y Pupilas

PN = Pupilas Normales
Clasificación de Marshall PA = Pupilas Anormales sin camios desde el ingreso
más reciente de la TAC GCS-M 6 GCS-M 5 GCS-M 4 GCS-M 1-3
PN PA PN PA PN PA PN PA
LED 1-2
Durante las LOE EV / LED 1-2
primeras 24
LED 3
horas
LOE EV / LED 3
PN PA PN PA PN PA PN PA
LED 1-2
Después,
alrededor LOE EV / LED 1-2
de las 48 LED 3
horas LOE EV / LED 3
PN PA PN PA PN PA PN PA
 LED 1-2
Después,
alrededor LOE EV / LED 1-2
de las 72 LED 3
horas LOE EV / LED 3
PN PA PN PA PN PA PN PA
LED 1-2

Luego de las LOE EV / LED 1-2

72 horas LED 3
LOE EV / LED 3

• Verde (AVANCE): Se recomienda firmemente comenzar a disminuir la terapia

• Rojo (PARE): Se recomienda firmemente NO comenzar a disminuir la terapia

• Amarillo (PRECAUCIÓN): Esto representa un estado intermedio donde puede
considerarse una disminución de la terapia pero se recomienda precaución.

2) Método de disminución de la terapia

a) En general: Disminuir de nivel comenzando por el último tratamiento instaurado.

b) Disminuir SSH: Suspender inmediatamente.

c) Disminuir Manitol: Mantener igual durante las primeras 24 horas, a continuación

reducir al 50% durante 24 horas, luego detener.

J. Tratamientos contraindicados

1) Corticosteroides para el tratamiento del TEC..

2) Uso de anticonvulsivantes para la profilaxis de la epilepsia tardía (después de 7 días).

3) Hiperventilación, PaCO2 <30 mmHg, corregida según la altitud

4) Diuréticos (por ej. la furosemida)

5) Manitol en infusión continua

6) Drenaje de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) a nivel lumbar

(Final 15Dec2015/NRT)