E ST A R

SE G U R O
Importante: PARA EFETIVAÇÃO DO SEGURO FAVOR INFORMAR OS DADOS ABAIXO:
Nome Completo
CPF ___.___.___-__ Estado Civil ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Outros ___________________
RG __.___.___-_ Dt. Expedição RG: ___/___/____ Órgão Expedidor do RG:
CNH __.___.___-___ Dt. 1ª Habilitação: ___/___/____ Órgão Expedidor do CNH:
Já teve seguro de Bike? ( ) sim ( ) não
Data de Nascimento: ___/____/___ Profissão: Houve sinistro? ( ) sim ( ) não
Qual Seguradora? ________________
Endereço completo / Local de Rua: nº
Risco (Residência Habitual) Complemento:
Bairro: Cidade:
CEP:
Informar se a Moradia é Casa ou Apartamento:_______________________.
Telefones para contato Res.: ( ) - Comercial: ( ) -
Celular: ( ) Operadora:
O ENVIO DOS DOCUMENTOS ABAIXO É OBRIGATÓRIO PARA EFETIVAÇÃO DO SEGURO E COBERTURA
Cópia da Nota Fiscal bicicleta Via fax: (11) 2714-6001 ou e-mail: bike@pedaleseguro.com.br
Carta proposta assinada Via fax: (11) 2714-6001 ou e-mail: bike@pedaleseguro.com.br
Vistoria Duas fotos: Uma foto da bike inteira e uma foto do número do quadro. (Antes de tirar as fotos favor
nos contatar por e-mail ou telefone solicitando o código para as fotos) – Esse código é obrigatório
para fechamento do seguro.
Caso a Bicicleta tenha outro usuário Sr. (a)
informar (Parente de 1º grau / CPF: RG: Data Nascimento: ___/___/___
Maior de 18 anos) Grau de parentesco:
E-mail:
Forma de Pagamento: ( ) À Vista sem juros ou ( ) 04 vezes
( ) Débito - sem juros ou ( ) Cartão de crédito sem juros ou ( ) Boleto com juros parcelado
Débito: Banco: ___________ - Agência: ________-_____ Conta Corrente: _____________-_____
Temos convênio para débito somente com os Bancos: HSBC, *Banco do Brasil, Santander, Itaú, Bradesco, Safra e Bancoob.
(Bradesco é obrigatório informar o dígito da agência).
Cartão nº____________________________ Nome impresso no cartão:________________________
Código de Segurança:______ Validade:_______/______
Bandeira:________________
Temos convênio para cartão de crédito somente com as Bandeiras: Mastecard, Visa, Elo e Diners
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