Tema #10: Lupus

- Enfermedad del tejido conectivo que afecta múltiples órganos sistémicos, con un amplio
rango de manifestaciones clínicas

-Afecta todas las razas, en especial a las poblaciones negras, asiáticas e hispanas

-En proporción 2 a 4 veces mayor a la caucásica

Mujeres 9:1 edades entre 20 a 30 años tienen mayor frecuencia.

Video: El lupus eritematoso sistémico, es sistémico porque afecta a múltiples órganos,

eritematoso porque produce enrojecimiento de la piel y lupus viene del latín “lobo” es una
enfermedad que se agrupa dentro de este paquete de enfermedades parecidas al lobo, se
habla de que las heridas se parecen a las mordidas de los lobos, pero esto no está realmente
claro.

De alguna manera el principal problema del lupus es que es una enfermedad autoinmune, y
que puede afectar a cualquier órgano. Dentro de estas enfermedades autoinmunes
principalmente la parte genética tiene mucho que ver y los factores desencadenantes también.

Dentro de estos factores genéticos y desencadenantes se habla de la susceptibilidad que

tienen las personas de acuerdo a los genes que presentan, más adelante les voy a mostrar
todos los genes que pueden favorecer la expresión del lupus, o sea, no necesariamente
cualquiera, sino que tiene que tener una carga genética que te predisponga a padecer de este
tipo de enfermedades.

Los factores externos, como la exposición a la radiación ultravioleta y muchos otros factores
que puedes desencadenar la activación y desarrollo del lupus, incluso el fumar, las bacterias,
hongos, algunos medicamentos y hormonas (sobre todo los estrógenos) pueden desencadenar
el lupus, esto es importante porque es más frecuente que sean las mujeres quienes
desarrollen esta enfermedad.

Dijimos que la radiación ultravioleta afectaba el ADN de la célula y esto produce la muerte
celular que se llama apoptosis, una vez que la célula muere se forman los cuerpos apoptóticos,
pero las partes del núcleo también quedan allí y formarían los cuerpos apoptóticos nucleares,
por llamarlos de alguna manera.

Se supone que genéticamente estamos en capacidad de eliminar esas sustancias que quedan
allí en el medio extracelular, porque dentro de las proteínas que se extraen del núcleo están: el
ADN, histonas y otros tipos de proteínas.

Los genes que están encargados de eliminar esto (cuerpos apoptoticos y proteínas nucleares)
activando el sistema inmunológico a través de los macrófagos, neutrofilos y linfocitos T
eliminan las sustancias que se extrajeron en la apoptosis de manera eficiente, pero si hay una
muerte celular que está aumentando y hay una mayor oferta de cuerpos apoptoticos,
proteínas nucleares y ADN, entonces tal vez la persona tiene una carga genética que lo hace
ineficiente para eliminar estas sustancias, entonces tal vez no hay un aclaramiento lo
suficientemente efectivo y ese ADN, esas proteínas, esas histonas van a hacer que el linfocito T
se active para que forme células de memoria e identifique a esas sustancias como antígenos
nucleares, y entonces se van a formar anticuerpos anti nucleares, si se forman los anticuerpos
a partir del linfocito B empiezan a producirse inmunoglobulinas contra el ADN, esas
inmunoglobulinas se van a unir a esas partículas de ADN, histonas y proteínas, y van a formar
los anticuerpos anti nucleares, es así como se forma esta carga inmunológica o complejo
inmunológico, que además si se forman uniones antígeno-anticuerpo vamos a conseguir como
parte de la respuesta inmunológica una respuesta de tipo 3 de complejos inmunes; porque
como ustedes recuerdan las respuestas inmunológicas las dividimos en tipo 1,2,3y4.

Tipo1: hipersensibilidad inmediata

Tipo 2: citotóxica

Tipo 3: complejos inmunes

Tipo 4: hipersensibilidad retardada

Esto sería una formación de complejos inmunes que van a la sangre, se depositan en el
endotelio, o van a los tejidos y allí pueden activar al complemento y entonces empieza a
ocurrir una carga de eventos enzimáticos que van a afectar los tejidos. Por ello el lupus puede
ir al riñón, a la piel y puede desencadenar ese fenómeno inflamatorio.

Entonces lo que ocurre es un fenómeno de inflamación localizada en estos tejidos, se activa el

complemento, ocurre la cascada de los eventos enzimáticos que va a llevar al daño celular, lo
que va a producir células muertas, células apoptoticas que van a liberar proteínas de ADN y va
a provocar que en ese órgano se empiece a desarrollar nuevamente todo lo anterior.

No es la única forma de respuesta del lupus,

sino así como se daña la piel y nos genera toda
esta secuencia de eventos, también se pueden
formar células con la facilidad de respuesta.
Que serian las células citotoxicas, NK, linf T,
dando un evento de síntomas como la
inflamación y pues se genera una respuesta de
hipersensibilidad tipo II. Entonces tenemos los
2 tipos de respuesta. Entonces tenemos los
predisponentes y desencadenantes del Lupus

Agentes infecciosos como los virus: retrovirus

Cuando ustedes estén en la sala de medicina

interna, ustedes tendrán que saber de memoria los criterios para poder decir si un paciente
tiene o no Lupus. Entonces hay unos criterios que unos dicen que son 11 y otros dicen que son
17, pero todo depende como se agrupe. Entonces los 11 criterios para decir que una persona
tiene lupus son:
 1) también llamado alas de
mariposa.
5) Artritis con al menos 2
articulaciones comprometidas,
sino no se puede tomar como
criterio.
6) Serositis:
a) Pleuritis: historia
de dolor pleurítico o frote
auscultado por el médico, o
evidencia de derrame (a la
auscultación se escucha el frote,
hay disminución del murmullo
vesicular, y, en Rx puede
evidenciarse el derrame).
b) Pericarditis: documentada por ECG, frote o evidencia de derrame pericárdico
(a la auscultación se puede oír el frote pericárdico).
c) También se puede desarrollar una endocarditis o una Miocarditis, reconocida
como endocarditis de Libman-Sacks o endocarditis verrucosa atípica. Por
acumulación de depósitos de fibrina y proteína en las válvulas del corazón,
produciendo vegetaciones que empeoran la clínica del paciente.
7. Alteración Renal:
a. Proteinuria persistente > 0,5 gr/24 horas o >3.
b. Cilindros celulares de glóbulos rojos, hemoglobina, de tipo granular, tubular o
mixtos.
Si hay proteinuria, cilindros y se acompaña de otro signo  sospecha de LUPUS
8. Alteración neurológica:
a. Ataque con pérdida del conocimiento, en ausencia de medicamentos o
alteraciones metabólicas: uremia, cetoácidosis o desbalance electrolítico.
b. Psicosis, en ausencia de medicamentos o alteraciones metabólicas: uremia,
cetoacidosis o desbalance electrolítico.
9. Alteración hematológica:
a. Anemia hemolítica, con reticulocitosis.
b. Leucopenia, < 4.000/mm3 total en dos o más ocasiones.
c. Linfopenia, <1.500/mm3 en dos o más ocasiones.
d. Trombocitopenia <100.000/mm3 en ausencia de medicamentos.
e. A veces, podemos conseguir leucocitosis.
10. Alteraciones inmunológicas:
- Presencia de Anti-DNA nativo (Ac antinucleares son muy sensibles, pero muy poco
específicos).
- Presencia de Anti-Sm (Ac anti Smith o Ac anti DNA de doble cadena).
- Hallazgo positivo de Ac antifosfolipídicos, basados en:
o Niveles elevados en suero de Ac anticardiolipinas IgG o IgM.
o Test positivo para anticoagulante lúpico.
o Test en suero para sífilis falso positivo (VDRL) por 6 meses y confirmado
por pruebas de inmovilización del treponema o absorción de anticuerpos
fluorescentes (FTA-Abs).
 Dentro de los Ac antifosfolípidos, tenemos que se pueden dar manifestaciones
de un síndrome de hipercoagulabilidad que va asociado al síndrome
antifosfolipídico, donde una mujer puede llegar a tener perdida o aborto a muy
temprana edad, por casos de trombosis; y, puede hacer además que los
pacientes tengan un síndrome obstructivo y, se requiere un manejo con
anticoagulantes para poder alargar la vida de estos pacientes.

11. Anticuerpos antinucleares: titulo anormal por inmunofluorescencia o equivalente, en

ausencia de drogas asociadas a lupus inducido por drogas. La manera de determinar
estos Ac es por inmunofluorescencia, nos va a dibujar la capa basal que puede ser
continua o festoneada.

Criterios:

- Se considera que una persona tiene LUPUS si de los 11, tiene 4. Si están presentes
seriada o simultáneamente.
- Además, se debe considerar LUPUS si tiene 3 criterios clásicos que son: nefritis,
artritis o serositis.
- De lo contrario, si tiene uno o dos debe acompañarse al menos de otros dos de los
anteriores.

La mortalidad en el LUPUS llega al 15-25% y generalmente son por infección de nefritis

severa.

LUPUS A NIVEL CUTANEO

Los cambios cutáneos del LE pueden ser subdivididos de acuerdo con la morfología clínica de
las lesiones y/o su duración (aguda, subaguda o crónica).

Se basa en la interacción de los hallazgos clínicos, histológicos e inmunofluorescencia.

-El Lupus Cutáneo crónico, 5% o menos

migran hacia un Lupus sistémico.

-Lupus Cutáneo Subagudo 50% son los que

migran hacia un Lupus sistémico.

-Lupus Cutáneo Agudo 90% migran hacia un

Lupus Sistémico.
 Dentro de las manifestaciones del Lupus
Eritematoso Crónico, del Lupus Cutáneo
Crónico, ya no se está hablando del
Sistémico, si no del cutáneo crónico, esta:

-Discoide localizado.
-Hipertrófico.
-Túmido.
-Telangiectasico.
-Diseminado.
-Lupus Pernio.
-Lupus Cutáneo Lupoide
-Profundo-
-Del Cuero Cabelludo.

Entre las manifestaciones más importantes

del Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico, se
encuentran:
-Las alteraciones oculares, que es muy raro,
generalmente con cambios inflamatorios,
los vasos retinianos toman un aspecto en
forma de algodón, queratitis o conjuntivitis.
-Alteraciones sistémicas que no forman
parte del cuadro.
-Puede existir transición a la forma
sistémica entre 1 al 5% y en un 20 a 50% en
caso de Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo.

Así se vería un Lupus Cutáneo Crónico:

-En el Lupus Discoide, tenemos lesiones en
forma de moneda, en forma de disco (por
eso el nombre), pero además, esta forma
de Lupus Cutáneo llevan a atrofia, se van a
observar cicatrices, entonces ante una
persona que presenta de forma
espontánea cicatrices en su cara, se puede
tener una condición de hipercromía o
solamente eritema marginal, se tendría
que sospechar de un Lupus Eritematoso
Cutáneo Crónico, en este caso, en su forma Discoide.
-Se inicia entre los 30 y 40 años.
-Es la forma más frecuente del lupus eritematoso cutáneo crónico.
 -Tiene mayor frecuencia en mujeres que en hombre.

Diapositiva: Dermatosis inflamatoria crónica, generalmente localizada en la cara.

Probablemente inducida por mecanismos autoinmunes y que dan la aparición de lesiones
dermato-escamosas bien delimitadas que curan dejando cicatrices hipertróficas o atróficas

La forma más frecuente de LE cutáneo crónico

Se inicia entre los 30 y 40 años.

Incidencia F>M

La clínica:
-Se puede presentar en cualquier parte
expuesta a la luz, pero es más frecuente
en mejillas, frente, nariz, pabellón
auricular, V de escote.
-Es menos frecuente en extremidades y en
tronco.

Así es como se ve, el lupus eritematoso

Discoide que ya tiene atrofia, entonces el
paciente que consulta, por todas estas
cicatrices y característicamente el
paciente te dice que se enrojece ante la
exposición del sol, ya se debe ir
sospechando de un Lupus cutáneo
crónico.

Diapositiva: lesión: pápulas y placas eritematosas persistentes, bien delimitadas y sobre elevadas
<1cm de diámetro, palpables e infiltradas.

Crecen periféricamente en forma de disco, superficie cubierta por escama blanca amarillenta muy
adherente, que al forzar el desprendimiento duele y en la cara inferior de la escama se observan
tapones córneos cónicos que reproducen la forma del anillo folicular (signo de la tachuela).

Diapositiva: Diagnostico;

Es típica la triada clínica de: eritema, queratosis,

atrofia, además de hiperestesia, signo de la
tachuela.

El estudio histopatológico para confirmar IFD

(banda lupica), sirven para confirmar el
diagnóstico.
En el Lupus cutáneo hipertrófico las lesiones
están en placas sobresalientes, tienen escamas,
se parece mucho a la psoriasis, entonces no es
fácil como llegar a decir solo que tiene psoriasis,
se debe indagar, detenerse a revisar las lesiones,
como aparecieron, para poder asegurar de que se trata de una enfermedad o de otra.

Diapositiva:

-Lesiones discoides hiperqueratósicas, localizadas en cara y superficie de extensión de extremidades.

-EL curso clínico está marcado por la cronicidad, ausencia de regresión de las lesiones y resistencia al
tratamiento.

-Debe diferenciarse con lesiones psoriásica, o de liquen plano hipertrófico, queratoacantomas y cáncer
espinocelular.

El lupus túmido, la reacción inflamatoria

no fue en la epidermis, se encuentra
más hacia la dermis media, ha llegado a
la zona de los vasos sanguíneos, se llama
túmido porque la placa es sobreelevada,
rosadita, brillante, no es en la epidermis,
la lesión empuja la piel y por eso tiene
ese aspecto edematizado, puede
coexistir con otras formas de lupus,
como con las lesiones discoides, lesiones
hipertróficas.

Diapositiva: Se presenta como placas induradas, eritematosas, ocasionalmente anulares, localizadas en

sitios fotoexpuestos: cara, extremidades superiores y tronco, asociado a fotosensibilidad.

Permanecen por semanas o meses, resuelven sin cicatriz y tienden a tener una recidiva en los mismos
sitios y coexistir con lesiones discoides, hipertróficas o de LES.
 Diapositiva: LED túmido, es un LE dérmico, sin
cambios epiteliales superficiales.

Clínicamente: el paciente muestra pápulas

induradas, placas y nódulos con eritema sin
atrofia o ulceración de la superficie, las
lesiones están sobre elevadas como tumores
(por el infiltrado inflamatorio masivo).

Que son lesiones de paniculitis, lo que

se inflama es la grasa subcutánea y al
hacerlo la piel se hunde y se produce
esas deformidades, lesiones definidas y
hundidas, que cuando se tratan de
movilizar son rígidas.
Esto sería un lupus profundo, un forma
de paniculitis, y en esta de debe tener
un poco más de cuidado porque ya a
ese nivel pudiera estar relacionado con
una forma subaguda de lupus.

Diapositiva: Profundo o paniculitis lupica: se presenta con nódulos y placas subcutáneas, a veces
eritematosas y dolorosas. Se ulceran en menos del 30% de los casos. Se localiza en zonas proximales de
extremidades, glúteos y región deltoidea, tronco, cara y cuero cabelludo: también ha sido descrita la
región en la parótida y región mamaria (mastitis lupica).

Pueden resolver espontáneamente dejando áreas deprimidas.

 Diapositiva:

LE puede mostrar cambios en tejido adiposo

asociado con formas sistémicas o cutáneas
crónicas.

F>M 2/3 tienes lesiones LED

Nódulos típicamente firmes, profundos, múltiples o

escasos, aparecen en la cara, brazos, pecho y
nalgas, más infrecuente glúteos y piernas.

La piel superficial puede ser normal, eritematosa o

atrófica.

Diapositiva continuación: La paniculitis al resolverse deja cicatrices atróficas deprimidas.

Histológicamente: infiltrado linfohistiocitario, con células plasmáticas, formando centro germinal.

Esta es otra de las formas de

presentación, se llama lupus pernio/
perniotico, conocido como lupus
sabañón, cuando las personas tocas
cosas frías, agua, aparece el síndrome
de Raynaud, donde hay isquemia y
luego viene el edema o cuando
tienden a percibir las lesiones cada vez
que tienen contacto con el agua,
entonces se trata de un perniosis
donde hay que tratarlo porque se
pudiera estar al frente de un Lupus.

Diapositiva: Se presenta como placas violáceas, simil eritema pernio, que aparece sobre articulaciones
interfalángicas

Este es una forma Lupoide, que es

una forma de vasculitis, ya no es
solamente la grasa si no los vasos
sanguíneos son la principal
manifestación, hacen necrosis, hay perdida o daño de los pulpejos de los dedos, ulceras
necróticas.

Otra manifestación del lupus

eritematoso sistémico es la alopecia,
produce placas alopécicas,
eritematosas con atrofia, algo parecido
al lupus cutáneo helicoide pero tiene
cuero cabelludo, entonces estas son
las manifestaciones de la evolución
crónica, pronóstico favorable con
curación recuerden que 5% va a
emigrar a LES. Las complicaciones son
atrofia en regiones acrales
perteneciente al sitio donde se consiga, alopecia permanente cicatrizal la formación de
ulceras y la facilidad de que allí se desarrolle a partir de estas lesiones carcinoma espinocelular.

Diagnostico diferencial con todas las formas de lupus por supuesto. En la histopatología,
nosotros siempre hemos venido relacionando todas estas manifestaciones cutáneas con los
cambios histológicos y que va a ser de mucha utilidad para ustedes en medicina interna y es
que ocurre allí en la histopatología que nos haga pensar más que leerlo tenemos que ver, aquí
lo que ocurre en la capa epidérmica es una degeneración hidrolica hay mucho liquido allí y la
membrana basal se desmorona se rompe se forma una pequeña ampolla algo(no se escucha
bien) con infiltrado de linfocitos va a tener más o menos este aspecto además de esto va a
tener una atrofia se va a ver una atrofia cutánea un adelgazamiento en la capa epidérmica,
también se pueden ver depósitos de mucina y a nivel de los vasos sanguíneos se vería una
vasculitis con engrosamiento de la intima de los vasos sanguíneos y presencia de colirio
nuclear y la infiltración de los linfocitos.
Para nosotros poder ver o averiguar un poco más o hacer diagnósticos diferenciales con
técnicas halogenadas existe una técnica que se llama inmunofluorescencia consiste en marcar
los anticuerpos con una sustancia fluorescente y entonces se hace la inmunofluorescencia
marcando lupus y entonces lo que se ve es un gran marcaje en la zona de membrana basal en
el sitio de la lesión entre lo que principalmente se consigue es IgG , IgE, IgM(ojo revisen porque
el repite como si se hubiese equivocado) y complemento. Los exámenes de laboratorio los
anticuerpos antinucleares (AAN) están a títulos muy bajos apenas dan el 30% de los pacientes
con lupus cutáneo llegan a presentarlo positivo solamente un 5% llega a tener un titulo que
sea significativo el resultado va a dar anticuerpos antinucleares (AAN) positivos dilución 1/60
o 1/40 y tiene bases muy importantes solamente cuando son tipo 1/120-160, el factor
reumatoide positivo, niveles séricos del complemento disminuidos, lo que ya habíamos dicho
alteraciones hematológicas con una leucopenia estas son las cosas que pueden acompañar a
las manifestaciones del lupus cutáneo crónico.

Y luego está el que migra en un 50% hacia lupus sistémico y este se llama lupus subagudo, los
antígenos de compatibilidad que están relacionados con este tipo de lupus son B1, Dr3, B8 es
más común en los recién nacidos no quiere decir que no se dé en los adultos, los anticuerpos
relacionados con esta forma de lupus son los anticuerpos Ro y los anticuerpos La no es común
escuchar estos anticuerpos excepto cuando tenemos la enfermedad, y un lupus tortuo se vería
de esta forma lesiones en placa en forma de alas de mariposa pero que además tiene una gran
extensión ya no son placas localizadas sino que están diseminadas, fíjense como algo( no se
escucha bien) reúne la mayor cantidad de lesiones y estas se exponen a la luz esto no quiere
decir que en otro sitio no puedan llegar a diseminar(es lo que entiendo), estas lesiones no
necesariamente tienen atrofia aunque pueden haber algunas placas de lesión helicoide,

lesiones de lupus
profundo como la pandiculitis que vimos, o sea pueden haber otras lesiones pero ya las placas
no son tan cicatrizadas, tiene dos variantes clínicas de pápula escamas y lesiones anulares
policiclicas donde hay compromiso parcial sistémico con artralgias, cumplen el 50% de los
criterios para lupus , solo el 10% de los casos desarrolla lupus eritematoso severo, 70% de los
anticuerpos son Ro y el resto son La son los anticuerpos que se verían en lupus subagudo,

, los niños de madres con lupus

sistémico desarrollan síntomas parecidos a lupus eritematoso en el periodo prenatal
relacionado con el pasaje de anticuerpos a través de la placenta y entonces estos niños van a
presentar este tipo de anticuerpos Ro y allí generalmente dan positivos.

Los anticuerpos antinucleares están positivos en un

70 a 80 % con un patrón homogéneo, los
anticuerpos anti dna que son los más específicos
están positivos pero a bajas concentraciones pero
fíjense como los anticuerpos Ro llegan hasta el 60%
de casos positivos.

En el Lupus eritematoso sistémico prácticamente un

lupus sistémico pero con manifestaciones cutáneas en el lupus cutáneo agudo, entonces 80%
de los pacientes va a evolucionar a ese curso de la enfermedad sistémica tenemos este por lo
menos debe tener 4 como se dijo anteriormente, lo que se consigue es esto:

 eritema malar
 fotosensibilidad
 lesiones orales
 y además de eso todas las otras
manifestaciones que pudieran tener si hay artralgias
 si hay nefritis
 si hay dolor torácico, si hay pericarditis
 si hay flebitis todas las demás
manifestaciones porque prácticamente es un lupus sistémico pero con muchas
manifestaciones cutáneas eso es lo que vamos a conseguir.

Aquí vemos como el eritema malar de este paciente es muy pronunciado, este paciente fue
uno de los pacientes que diagnostico un compañero de ustedes de 6to año, el le llamaba la
atención esto sospecho pidió los exámenes y efectivamente tiene anticuerpos antinucleares
positivos y anticuerpos anti DNA positivos

 eritema malar en alas de mariposa

 debilidad, malestar general
 limitación del movimiento, con dolor de las articulaciones
 las lesiones foto expuestas están muy extendidas en el tronco parecen un exantema
lo que se está desarrollando aquí, pero hay muchas lesiones con escamas y costras
 a nivel de las uñas buscamos la formación pequeñas trombosis en el pliegue proximal
de la uña

Una de las característica de

manifestaciones cutáneas del
lupus, el cuero cabelludo, la
mucosa oral, adenopatías
50%, la afectación articular
para esta forma de lupus
cutáneo es del 94%, la
afectación muscular con
mialgias es del 50% y
afectación renal apenas el
50%, pueden llegar a tener
manifestaciones cardiacas, membranas
serosas, síndrome de sistema nervioso
central polineuritis, parálisis temporal,
lejía, convulsiones, la hematología 40 a
75% de anemia, leucopenia,
trombocitopenia, fenómeno de raynaud,
purpura, tromboflebitis, todas las
manifestaciones del lupus sistémico.

Dentro del lupus cutáneo agudo que pertenecen al sistémico hay variantes hay formas muy
localizadas de piel hay manifestaciones con ampollas, hoy vimos un caso, en piso 4 este donde
tenemos una paciente sospechosa de que tiene un lupus ampollar que son raras de ver con
vesículas actualmente en el hospital tenemos la limitación de que cualquier examen cuesta
millones y los pacientes realmente no tienen como cubrir eso y el hospital tampoco tiene
como hacerle todos los exámenes que se desearían anexar para llegar a determinar, nuestras
opinión es que se le hagan toda la batería de exámenes pero este tiene una biopsia de hace un
año, hallazgo de degeneración hidrópica pero nos confunde la presencia de las ampollas,
porque no es muy común de ver.

Otra de las alteraciones hematológicas es la

deficiencia del complemento, lo que más se
consigue es la deficiencia de C2 y C4, la ampollas
están subepidérmicas, por debajo de la membrana
basal, pueden tener desde grandes ampollas hasta
vesículas con un aspecto herpetiforme,
histopatología de lupus o degeneración hidrópica,
con afectación de los vasos sanguíneos.

En el lupus ampollar hay infiltrado que se consigue principalmente de neutrófilos que es algo
que llama la atención que sirve para diferenciar de lesiones ampollares como el pénfigo donde
podrían haber eosinofilos, macrófagos, aquí se consigue principalmente neutrófilos, infiltrado
mononuclear inflamatorio de la lesión de larga estadía, así es como se ve la forma de lupus
eritematoso sistémico.

Esto es lo que íbamos a hablar de lupus lo que nos interesan manifestaciones cutáneas de
lupus, como se forman los anticuerpos, cuales son los anticuerpos más específicos, cuales son
las reacciones hematológicas que nos ayudan al diagnosticar las manifestaciones cutáneas, eso
es lo que hay que hacer hincapié.