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C A P I T O L O

3
Stadi iniziali della crescita

Influenze prenatali sulla morfogenesi facciale la migrazione delle cellule crestali, la crescita facciale è in
seguito guidata da centri di crescita regionali, mentre i
Sviluppo embrionale
tessuti si differenziano progressivamente formando gli
Fase finale dello sviluppo fetale e nascita organi.
Età neonatale e prima infanzia: gli anni della dentizione decidua Si possono distinguere cinque fasi principali nello svi-
Sviluppo fisico in età prescolare luppo craniofacciale (Tab. 3.1): (1) costituzione dello stra-
Evoluzione della funzione orale to di cellule germinali e organizzazione iniziale delle
Eruzione dei denti decidui strutture craniofacciali; (2) sviluppo del tubo neurale e ab-
bozzo iniziale dell’orofaringe; (3) origine, migrazione e
Infanzia avanzata: gli anni della dentizione mista
interazione delle popolazioni cellulari, specialmente delle
Sviluppo fisico nell’infanzia avanzata
cellule della cresta neurale e degli elementi da esse deriva-
Eruzione dei denti permanenti ti; (4) abbozzo dei sistemi principali, in particolare defini-
Rapporti di spazio nella sostituzione degli incisivi zione degli archi faringei e del palato primario e seconda-
Rapporti di spazio nella sostituzione dei canini e dei mola- rio; (5) differenziazione finale dei tessuti (elementi schele-
ri decidui trici, muscolari e nervosi).2 Alcune particolari anomalie
Valutazione degli indici di crescita scheletrica e degli altri della forma facciale e del rapporto reciproco delle basi os-
indici di sviluppo

TABELLA 3.1 Stadi dello sviluppo embrionale craniofacciale.

Stadio Tempo (specie umana) Sindromi


(dopo il concepimento) correlate
INFLUENZE PRENATALI Genesi dello strato cel- Giorni 17 Sindrome alcolica fe-
SULLA MORFOGENESI FACCIALE lulare germinale e tale
organizzazione ini-
ziale delle strutture
In questo capitolo si prenderanno in esame le fasi di svi- Formazione del tubo Giorni 18-23 Anencefalia
luppo della faccia da un punto di vista embriologico. In neurale
particolare si discuterà di quegli eventi che, verificandosi Origine, migrazione e Giorni 19-28 Microsomia emifac-
durante lo sviluppo prenatale, sono correlati a problemi interazioni delle po- ciale
polazioni cellulari Disostosi mandibolo-
ortodontici che si manifestano nelle fasi successive della facciale (sindrome
vita. di Treacher-Collins)
Anomalie degli arti
Formazione degli or-
Sviluppo embrionale gani
– Palato primario o Giorni 28-38 Schisi del labbro e/o
In linea generale, quasi tutti i tessuti della faccia e del col- anteriore del palato, altre
lo originano dall’ectoderma, compresi gli elementi sche- schisi facciali
– Palato secondario o Giorni 42-55 Palatoschisi
letrici e muscolari che nelle altre parti dell’organismo de- posteriore
rivano invece dal mesoderma. La maggior parte dei tessu-
Differenziazione fina- Dal 50° giorno Acondroplasia
ti della faccia e del collo si sviluppa dalle cellule della cre- le dei tessuti alla nascita Sindromi sinostosi-
sta neurale che migrano in basso, ai lati del tubo neurale, e che (di Crouzon, di
lateralmente, sotto la superficie ectodermica.1 Terminata Apert, ecc.)
Influenze prenatali sulla morfogenesi facciale la migrazione delle cellule crestali, la crescita facciale è in
seguito guidata da centri di crescita regionali, mentre i
Sviluppo embrionale
tessuti si differenziano progressivamente formando gli
Fase finale dello sviluppo fetale e nascita organi.
Età neonatale e prima infanzia: gli anni della dentizione decidua Si possono distinguere cinque fasi principali nello svi-
Sviluppo fisico in età prescolare luppo craniofacciale (Tab. 3.1): (1) costituzione dello stra-
Evoluzione della funzione orale to di cellule germinali e organizzazione iniziale delle
Eruzione dei denti decidui strutture craniofacciali; (2) sviluppo del tubo neurale e ab-
bozzo iniziale dell’orofaringe; (3) origine, migrazione e
Infanzia avanzata: gli anni della dentizione mista
interazione delle popolazioni cellulari, specialmente delle
Sviluppo fisico nell’infanzia avanzata
cellule della cresta neurale e degli elementi da esse deriva-
Eruzione dei denti permanenti ti; (4) abbozzo dei sistemi principali, in particolare defini-
Rapporti di spazio nella sostituzione degli incisivi zione degli archi faringei e del palato primario e seconda-
Rapporti di spazio nella sostituzione dei canini e dei mola- rio; (5) differenziazione finale dei tessuti (elementi schele-
ri decidui trici, muscolari e nervosi).2 Alcune particolari anomalie
Valutazione degli indici di crescita scheletrica e degli altri della forma facciale e del rapporto reciproco delle basi os-
indici di sviluppo

TABELLA 3.1 Stadi dello sviluppo embrionale craniofacciale.

Stadio Tempo (specie umana) Sindromi


(dopo il concepimento) correlate
INFLUENZE PRENATALI Genesi dello strato cel- Giorni 17 Sindrome alcolica fe-
SULLA MORFOGENESI FACCIALE lulare germinale e tale
organizzazione ini-
ziale delle strutture
In questo capitolo si prenderanno in esame le fasi di svi- Formazione del tubo Giorni 18-23 Anencefalia
luppo della faccia da un punto di vista embriologico. In neurale
particolare si discuterà di quegli eventi che, verificandosi Origine, migrazione e Giorni 19-28 Microsomia emifac-
durante lo sviluppo prenatale, sono correlati a problemi interazioni delle po- ciale
polazioni cellulari Disostosi mandibolo-
ortodontici che si manifestano nelle fasi successive della facciale (sindrome
vita. di Treacher-Collins)
Anomalie degli arti
Formazione degli or-
Sviluppo embrionale gani
– Palato primario o Giorni 28-38 Schisi del labbro e/o
In linea generale, quasi tutti i tessuti della faccia e del col- anteriore del palato, altre
lo originano dall’ectoderma, compresi gli elementi sche- schisi facciali
– Palato secondario o Giorni 42-55 Palatoschisi
letrici e muscolari che nelle altre parti dell’organismo de- posteriore
rivano invece dal mesoderma. La maggior parte dei tessu-
Differenziazione fina- Dal 50° giorno Acondroplasia
ti della faccia e del collo si sviluppa dalle cellule della cre- le dei tessuti alla nascita Sindromi sinostosi-
sta neurale che migrano in basso, ai lati del tubo neurale, e che (di Crouzon, di
lateralmente, sotto la superficie ectodermica.1 Terminata Apert, ecc.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 67

CARATTERI FACCIALI TIPICI DELLA SINDROME ALCOLICA

Caratteristiche Caratteristiche
discriminanti associate

Ponte nasale basso


Piega dell’epicanto
Fessure palpebrali corte
Terzo medio del viso appiattito Anomalie auricolari
minori
Naso corto
Filtro indefinito
Labbro superiore sottile
Micrognazia

FIGURA 3.1 Aspetto caratteristico della faccia nella sindrome alcolico-fetale (FAS) causata dall’esposizione a livelli ematici di alcool molto elevati.

Doccia
neuralneurale
groove
neural
Tubo tube
neurale neural crestcresta
cells neurale
Cellule della

A B

notochord
Notocorda
endoderm
Entoderma

FIGURA 3.2 Sezioni laterali schematiche di un embrione a 20 e a 24 giorni, che illustrano la formazione dei solchi neurali, della doccia neurale e
della cresta neurale. (A) A 20 giorni le cellule della cresta neurale possono essere identificate ai margini della doccia neurale che si sta approfon-
dendo, nella fase che precede la formazione del sistema nervoso centrale. (B) A 24 giorni le cellule della cresta neurale (in rosa) si separano dal tu-
bo neurale e iniziano la loro ampia migrazione sotto la superficie ectodermica. La migrazione è così vasta e il ruolo di queste cellule così importan-
te nella genesi delle strutture della testa e della faccia che esse possono essere quasi considerate un quarto strato cellulare germinativo.

see possono derivare da deviazioni dello sviluppo durante neurale (Fig. 3.2), è facile comprendere come interferen-
i primi due stadi. Per esempio, il caratteristico aspetto fac- ze in questo processo producano deformità facciali. Al
ciale della sindrome alcolica fetale (Fig. 3.1) è dovuto a termine di tale migrazione, alla quarta settimana di vita
una carenza di sviluppo dei tessuti mediani della doccia embrionale umana, le cellule della cresta neurale costitui-
neurale che si verifica nel primissimo stadio di sviluppo, in scono in pratica tutto il tessuto mesenchimale della regio-
seguito a esposizione a livelli molto alti di etanolo. Sebbe- ne facciale, nello spazio situato tra la superficie ectoder-
ne tali livelli sierici di etanolo si raggiungano solo in caso mica, la sottostante massa encefalica anteriore e l’occhio.
di intossicazione acuta o nell’alcolismo cronico, la defor- La maggior parte delle cellule della cresta neurale nell’a-
mità facciale caratterizzata da deficit maxillare e del terzo rea facciale si differenzierà più tardi in tessuti connettivali
medio della faccia è imputabile con una certa frequenza a e scheletrici, compresi le ossa mascellari e i denti.
esposizione alcolica nelle primissime fasi dello sviluppo L’importanza della migrazione della cresta neurale e le
embriologico.3 possibilità di interferenze da parte dei farmaci in questo
La maggior parte delle anomalie craniofacciali compa- processo sono state evidenziate in anni recenti. Negli anni
re durante il terzo stadio dello sviluppo, vale a dire duran- ’70 l’esposizione alla talidomide causò gravi difetti conge-
te l’origine e la migrazione delle cellule della cresta neura- niti, provocando anomalie facciali in migliaia di bambini.
le. Poiché la maggior parte delle strutture facciali deriva Negli anni ’80 vennero riportate gravi malformazioni fac-
in definitiva dalla migrazione delle cellule della cresta ciali correlate al farmaco antiacne isotretinoina (Accuta-
68 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.3 Nella sindrome di Treacher-Collins (definita anche disostosi mandibolofacciale) la principale causa della caratteristica deformità fac-
ciale è una mancanza generalizzata del tessuto mesenchimale nella regione laterale della faccia. Si noti il caratteristico iposviluppo dell’area latera-
le dell’orbita e dello zigomo. Anche le orecchie possono essere interessate da tale anomalia.

ne). L’analogia dei difetti sembra confermare che entram-


bi questi farmaci alterano la formazione e/o la migrazione
delle cellule della cresta neurale. Fortunatamente, non ci
sono state esperienze simili negli anni ’90.
Un difetto di migrazione della cresta neurale è stato ri-
conosciuto con sicurezza quale fattore eziologico della di-
sostosi mandibolofacciale (sindrome di Treacher-Collins).
In questa sindrome congenita sia la mandibola che la
maxilla sono iposviluppate a seguito di un deficit generale
di tessuto mesenchimale (Fig. 3.3). Gli studi più recenti
mettono in relazione tale anomalia con un eccesso di ne-
crosi cellulari (la cui causa è sconosciuta) nel ganglio trige-
minale, cui fa seguito un deficit degli elementi cellulari
che derivano dalla cresta neurale.4
La microsomia emifacciale, come suggerisce il nome
stesso, è un disturbo prevalentemente unilaterale e per-
tanto si accompagna sempre a un’asimmetria. Questa ano-
FIGURA 3.4 Nella microsomia emifacciale sia l’orecchio esterno che
malia è caratterizzata da un deficit tissutale nel lato colpito il ramo mandibolare sono deficitari o assenti nel lato colpito.
della faccia (Fig. 3.4); nella sua forma tipica si osserva
deformazione dell’orecchio esterno e deficienza del ramo
mandibolare e dei tessuti molli (muscoli e fascia); questi
ultimi talvolta possono essere addirittura assenti (Fig. 3.4). aree più basse e laterali della faccia) sono le più colpite,
Fino a qualche tempo fa si pensava che il difetto fosse mentre quelle dirette verso l’area centrale riescono ge-
dovuto a un’emorragia dall’arteria stapediale nel momen- neralmente a completare il loro movimento migratorio.
to in cui, circa sei settimane dopo il concepimento, l’arte- Questo spiega perché difetti mediani, come le schisi, si
ria maxillare inizia a irrorare l’area affetta. Studi più re- manifestino raramente in tale sindrome. Qualche grado di
centi suggeriscono che, nonostante un episodio emorra- asimmetria può essere presente, ma in genere vengono
gico possa verificarsi nel momento critico descritto, la mi- colpiti entrambi i lati. Le cellule della cresta neurale che
crosomia emifacciale si determina primariamente in se- migrano nelle aree inferiori sono importanti nella forma-
guito alla perdita precoce di cellule della cresta neurale.2 zione dei grossi vasi (aorta, arteria polmonare, arco aorti-
Le cellule della cresta neurale che presentano il tragit- co), e sono le più frequentemente interessate. Perciò ano-
to di migrazione più lungo (il percorso tortuoso verso le malie dei grossi vasi (come nella tetralogia di Fallot) sono
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 69

Processo
frontonasale Processo nasale
laterale o esterno
Processo Fossa nasale
maxillare
Processo nasale
Stomodeo interno
Processo maxillare
Processo
mandibolare Stomodeo
Processo mandibolare
Arco ioideo Arco ioideo

A B

Processo nasale
laterale o esterno
Processo nasale
interno C
Processo maxillare
Processo mandibolare

FIGURA 3.5 Fotografia con microscopio a scansione elettronica della bocca di embrioni di topo (che sono molto simili a quelli umani in questo sta-
dio di sviluppo) che illustra gli stadi dello sviluppo facciale. (A) Fase precoce di formazione della faccia corrispondente a circa 24 giorni dopo il con-
cepimento nella specie umana. (B) A uno stadio corrispondente a circa 31 giorni nell’uomo si possono riconoscere i processi nasale interno e nasa-
le esterno di fianco alla fossa nasale. (C) La fusione dei processi nasale esterno e nasale interno e maxillari forma il labbro superiore, mentre la fu-
sione dei processi mandibolare e maxillare stabilisce l’ampiezza della bocca. Questo stadio è raggiunto a circa 36 giorni nella specie umana. (Per
gentile concessione del Dr. K Sulik.)

comuni nei bambini con microsomia emifacciale. Tra le sono verificate alcune interferenze nello sviluppo em-
deformità indotte dalla talidomide e dall’isotretinoina, si brionale.
riconoscono condizioni simili sia alla disostosi mandibo- La schisi del labbro si genera in seguito alla mancata
lofacciale che alla microsomia emifacciale. fusione dei processi nasali mediano e laterale, che nella
Tra i difetti congeniti più comuni che coinvolgono la specie umana avviene durante la sesta settimana di svilup-
faccia e i mascellari, secondi per frequenza solamente al- po. Almeno teoricamente, la schisi mediana del labbro
le deformità congenite del piede, vi sono le schisi del lab- superiore potrebbe verificarsi per una scissione interna al
bro, del palato o, meno comunemente, di altre strutture processo nasale mediano, ma di fatto questo non avviene
facciali. La schisi si determina durante il quarto stadio di quasi mai. Invece la labioschisi si manifesta lateralmente
sviluppo. La sede esatta della schisi dipende dalla sede in alla linea mediana su uno o entrambi i lati (Fig. 3.7). Dal
cui non si realizza la fusione dei processi facciali (Figg. momento che la fusione del processo nasale mediano du-
3.5 e 3.6); ciò a sua volta dipende dal momento in cui si rante la formazione del palato primario non dà origine
70 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Processo nasale interno

Processo nasale esterno

Processo maxillare
Epitelio odontogenetico

Processo mandibolare

Arco ioideo

A B C
FIGURA 3.6 Rappresentazione schematica della fusione dei processi facciali. (A) Schematizzazione delle strutture a 31 giorni, quando la fusione
è appena iniziata. (B) Strutture a 35 giorni, quando la fusione dei processi è ben avanzata. (C) Schematizzazione del contributo dei processi em-
brionali facciali alle strutture facciali dell’adulto. Il processo nasale interno contribuisce alla formazione della parte centrale del naso e del filtro del
labbro. Il processo nasale esterno forma le parti esterne del naso e il processo maxillare forma la massa del labbro superiore e le guance. (B, ridi-
segnata da TenCate AR: Oral histology, ed 3, St Louis, 1989, Mosby. C, ridisegnata da Sulik KK, Johnston MC: Scan Elect Microsc, 1: 309-322,
1982.)

Setto
Nasalnasale
Septum

A Lamina
oPalatal
crestaShelf
palatale

Lingua
Tongue

FIGURA 3.7 Labioschisi unilaterale in un neonato. Si può notare che


la schisi non si presenta lungo la linea mediana, ma lateralmente ad
essa.

solamente al labbro ma anche all’area della cresta alveola-


re contenente gli incisivi centrali e laterali, è probabile
che un’incisura nel processo alveolare si possa accompa-
gnare a labioschisi, anche in assenza di una scissione del Setto
Nasalnasale
Septum
palato secondario (o posteriore). B
La chiusura del palato secondario (o posteriore) per Lamina
elevazione delle lamine palatali (Figg. 3.8 e 3.9) segue oPalatal
crestaShelf
palatale
quella del palato primario (o anteriore) di circa due setti-
mane, il che significa che la persistenza di un’interferenza Tongue
Lingua
nella chiusura del labbro può compromettere anche la
formazione del palato. Circa il 60% degli individui con la-
bioschisi presenta anche palatoschisi (Fig. 3.10). L’even-
tuale schisi isolata del palato secondario (o posteriore) è il FIGURA 3.8 Fotografia con microscopio a scansione elettronica del-
risultato di un evento che si verifica dopo il completamen- la bocca di un embrione di topo sezionata frontalmente. (A) Prima del-
l’elevazione delle creste o lamine palatine. (B) Immediatamente dopo
to della chiusura del labbro. La fusione incompleta del pa- l’abbassamento della lingua e l’elevazione delle lamine. (Per gentile
lato secondario, che produce un’incisura nella sua parte concessione del Dr. K Sulik.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 71

Processo
Laternal Nasal
nasaleProcess
esterno
Processo
Medial nasale
Nasal
interno
Process
Processo
Maxillary
maxillare A
Process
Area delArea of
palato
secondario
Secondary
o posteriore
Palate

Palato primario
Palato
Primary Primary Palate
o anteriore
primario o
Palate
anteriore

Lamine o creste
Palatal
palatali Shelves
dopo
Lamine
Palatal After Elevation
l’elevazione
o creste
Shelves
palatali

B C

Forame
Incisive
incisivo
Foramen

Pointdel
Punto of Odontogenic
Epitelio
forame
Incisive Epithelium
odontogenetico
incisivo
Foramen

Line
Lineaofdi
PuntoPoint of
iniziale Fusion
fusione
della Fusion
Initial fusione

D E
FIGURA 3.9 Fotografia con microscopio a scansione elettronica degli stadi di chiusura del palato
(sezione di embrione di topo dopo asportazione della mandibola), analoghi agli stessi stadi nel-
l’embrione umano. (A) Al termine della formazione del palato primario o anteriore. (B) Prima dell’e-
levazione delle lamine palatali (stadio equivalente a quello della Fig. 3.8A). (C) Lamine durante l’e-
levazione. (D) Inizio della fusione delle creste in corrispondenza di un punto che si trova a un terzo
(calcolato in senso anteroposteriore) della loro lunghezza. (E) Palato secondario o posteriore im-
mediatamente dopo la fusione. (Per gentile concessione del Dr. K Sulik.)
72 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A B

FIGURA 3.10 (A) Schisi bilaterale del labbro e del palato in un neonato. La separazione della premaxilla dal resto del-
la maxilla è ben evidente. (B) Una schisi non trattata del palato secondario in un dodicenne. Una schisi isolata del pala-
to può colpire tutto il palato secondario, come in questo soggetto, o solo la parte posteriore di esso.

posteriore, (a volte solo l’ugula bifida) indica un’interfe- l’inizio della vita fetale il normale sviluppo del cranio e
renza molto tardiva nel processo di fusione. della faccia prevede adattamenti della crescita a livello su-
L’ampiezza della bocca è determinata dalla fusione dei turale in risposta all’espansione cerebrale e allo sviluppo
processi mandibolari e maxillari in corrispondenza delle dei tessuti molli. La chiusura precoce di una sutura, detta
loro propaggini laterali, per cui un difetto di fusione in sinostosi, conduce a caratteristiche deformazioni che sono
queste zone può portare a una bocca eccezionalmente am- correlate con la localizzazione di tale fenomeno.
pia (macrostomia). Difetti di fusione tra i processi maxil- In questo gruppo di anomalie la sindrome di Crouzon
lari e laterali causano una schisi della faccia diretta obli- è la più frequente. Essa è caratterizzata da iposviluppo del
quamente. Sono possibili altri tipi di schisi facciale in rela- terzo medio della faccia e da notevole sporgenza degli
zione alle interferenze che si possono verificare nei vari occhi dalle orbite (Fig. 3.11). La sindrome di Crouzon
passaggi della fusione.5 Fortunatamente queste condizio- si origina in seguito a una fusione prematura delle sutu-
ni sono rare. re superiori e posteriori della maxilla attorno alle pare-
Il quarto stadio dello sviluppo facciale è caratterizzato ti delle orbite. Le fusioni premature spesso si estendo-
prevalentemente dall’attività morfogenetica dei tessuti. no posteriormente nel cranio, producendo facilmente
L’approfondimento di questi fenomeni ha reso possibile deformità della volta cranica. Se la fusione nell’area or-
chiarire l’eziopatogenesi della labio e della palatoschisi. bitale precede la traslazione della maxilla verso il basso
Per esempio, è noto che il fumo di sigaretta da parte della e in avanti, il risultato può essere un grave iposviluppo
madre è il fattore eziologico principale della labio e della del terzo medio della faccia. La caratteristica protrusio-
palatoschisi.6 La prima fase importante nella formazione ne degli occhi è sostanzialmente apparente; gli occhi
del palato primario è il movimento in avanti del processo sembrano sporgenti perché l’area sottostante è iposvilup-
nasale laterale, fino a quando quest’ultimo non entra in pata. Tuttavia esiste probabilmente anche una compo-
contatto con il processo nasale mediano. L’ipossia associa- nente di vera estrusione degli occhi, dato che a seguito
ta all’abitudine al fumo ostacola questo processo7. di tale sinostosi si osserva un aumento della pressione
Un altro importante gruppo di malformazioni cranio- endocranica.
facciali si manifesta considerevolmente più tardi rispetto a La deformità che ne deriva è riscontrabile alla nascita,
quelle discusse finora, cioè durante lo stadio finale dello ma la situazione tende comunque a peggiorare, in quanto
sviluppo facciale, vale a dire nel corso dello sviluppo fetale la fusione precoce delle suture compromette anche le fasi
e non più embriologico della vita prenatale; si tratta delle successive dello sviluppo craniofacciale. In questi casi,
sindromi sinostosiche, che originano dalla chiusura pre- pertanto, si ricorre a un intervento chirurgico di riapertu-
coce delle suture tra le ossa craniche e quelle facciali.8 Al- ra delle suture in età precoce.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 73

FIGURA 3.11 Tipico aspetto facciale in una sindrome di Crouzon di media gravità. Si noti il deficit delle strutture del
terzo medio della faccia, che solitamente si accompagna a una notevole distanza interoculare (ipertelorismo), come
in questo soggetto.

Fase finale dello sviluppo fetale e nascita del neonato attraverso il canale del parto. Se la testa di-
venta più lunga e più stretta, ovviamente il parto ne risul-
All’inizio del terzo trimestre di vita intrauterina il feto ta facilitato e questo è in realtà quanto avviene durante la
umano pesa approssimativamente 1000 g e, sebbene non nascita (Fig. 3.12). Questa deformazione del cranio alla
sia ancora pronto per la vita extrauterina, può spesso so- nascita è resa possibile dalla persistenza di fontanelle non
pravvivere in seguito a una nascita prematura. Durante gli calcificate relativamente ampie poste tra le ossa piatte
ultimi tre mesi di vita intrauterina il feto continua a cre- della scatola cranica. Quando la testa si impegna nel ca-
scere rapidamente, triplicando il peso corporeo e raggiun- nale del parto, la scatola cranica può allungarsi e stringer-
gendo quindi un peso di circa 3000 g. Lo sviluppo dentale, si, assumendo una forma tubulare che facilita il passaggio
che inizia al terzo mese, procede poi rapidamente (Tab. attraverso il canale del parto.
3.2). Lo sviluppo di tutta la dentatura decidua e dei primi L’assenza relativa di crescita della mandibola nella fase
molari permanenti inizia molto prima della nascita. prenatale rende il parto più facile; infatti, un mento promi-
Dal quarto mese di vita intrauterina l’accrescimento nente potrebbe costituire un problema considerevole nel
della testa rallenta, pertanto la massa cranica diminuisce passaggio attraverso il canale del parto. Molti giovani
in rapporto a quella complessiva; tuttavia, alla nascita es- odontoiatri, conoscendo i problemi ortodontici connessi a
sa costituisce ancora quasi la metà della massa corporea un deficit scheletrico della mandibola, spesso sono pre-
totale e rappresenta il maggior impedimento al passaggio occupati dalle scarse dimensioni mandibolari del loro neo-

TABELLA 3.2 Cronologia dello sviluppo dentale, dentizione decidua.

Completamento della corona Completamento della radice Inizio della calcificazione Eruzione della radice
Dente Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola
Centrale 14 sett. in utero 14 sett. in utero 11/2 mesi 21/2 mesi 10 mesi 8 mesi 11/2 anni 11/2 anni
Laterale 16 sett. in utero 16 sett. in utero 21/2 mesi 3 mesi 11 mesi 13 mesi 2 anni 11/2 anni
Canino 17 settimane 17 sett. in utero 9 mesi 9 mesi 19 mesi 20 mesi 31/4 anni 31/4 anni
Primo molare 15 sett. in utero 15 sett. in utero 6 mesi 51/2 mesi 16 mesi 16 mesi 21/2 anni 21/4 anni
Secondo molare 19 sett. in utero 18 sett. in utero 11 mesi 10 mesi 29 mesi 27 mesi 3 anni 3 anni
74 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

nato e talvolta è necessario tranquillizzarli informandoli


che ciò è perfettamente normale e anzi desiderabile. Dopo
la nascita la mandibola cresce più delle altre strutture fac-
ciali e gradualmente raggiunge le proporzioni corrette
nell’età adulta.
Il parto, nonostante gli adattamenti fisici che lo faci-
litano, è sempre un evento traumatico. Nelle circostanze mi-
gliori passare alla vita extrauterina richiede una serie vera-
mente drammatica di adattamenti fisiologici. Per un breve
periodo la crescita si ferma e si verifica un piccolo calo pon-
derale durante i primi 7-10 giorni di vita. Questo fenomeno
influenza i tessuti scheletrici in via di formazione, poiché la
sequenza ordinata di calcificazioni viene disturbata. L’inter-
ruzione della crescita che si verifica in questa fase dà origine a
una linea visibile a livello delle ossa e dei denti che si stanno
formando in quel momento. Tuttavia le ossa subiscono un ta-
le rimodellamento che gli esiti dell’interruzione della cresci-
ta alla nascita non sono in alcun modo evidenti.
Al contrario i denti sono abbastanza visibili e lo smalto
non subisce rimodellamento; pertanto qualsiasi disturbo
correlato alla nascita può lasciare una traccia. Quasi ogni
FIGURA 3.12 La fotografia di questo neonato mostra chiaramente bimbo presenta infatti una “linea neonatale” trasversale
la deformazione della testa che si verifica alla nascita per il passag- sulla superficie dei denti decidui, la cui localizzazione
gio attraverso il canale del parto. Si noti che la testa è stata schiac- cambia da dente a dente, in relazione allo stadio di svilup-
ciata in modo da assumere una forma tubolare o più ellittica; tale de-
formazione è resa possibile dalla presenza di fontanelle relalativa- po che questi presentavano alla nascita (Fig. 3.13). In cir-
mente larghe. (Per gentile concessione della Mead Johnson Co.) costanze normali la linea è così sottile che può essere vista

3 anni e 1/2
3 anni

2 anni e 1/2
2 anni
1 anno e 1/2

1 anno Linea infantile


(10 mesi)
6 mesi

Nascita Linea neonatale


(neonato)
4 mesi
in utero
Incisivo centrale Incisivo laterale Canino Primo molare Secondo molare
4 mesi
in utero Periodo prenatale
Nascita
Periodo infantile
6 mesi (dalla nascita
a 10 mesi)
1 anno

1 anno e 1/2

2 anni
Periodo dell’infanzia
2 anni e 1/2
3 anni
3 anni e 1/2

FIGURA 3.13 In questo schema i denti decidui sono sovrapposti a una scala di sviluppo che indica la localizzazione prevista della linea neonata-
le. Da questo diagramma, localizzando le linee di irregolarità dello smalto sui denti, si può risalire al periodo di un’eventuale patologia o di eventi trau-
matici che possono aver determinato alterazioni nella formazione dello smalto.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 75

solo con una lente di ingrandimento. Se il periodo neona- 1. Nascita prematura (basso peso alla nascita). Neo-
tale risulta invece travagliato, si può creare una vasta area nati di peso inferiore ai 2500 g alla nascita presentano un
di smalto poco calcificato, displasico o pigmentato.9 rischio maggiore di incontrare problemi nell’immediato
La nascita non è la sola circostanza che può produrre un periodo postnatale. Poiché un basso peso alla nascita è in-
simile effetto. Come regola generale, possiamo aspettarci dicativo di una nascita prematura, è ragionevole stabilire la
che disturbi della crescita che perdurino 1-2 settimane o più, prognosi in base a tale peso piuttosto che all’età gestazio-
nel periodo neonatale o più tardi in seguito a stati febbrili, nale. Fino a qualche anno fa i neonati sotto i 1500 g di peso
possano lasciare un segno visibile nello smalto dei denti che spesso non sopravvivevano. Per i casi estremi (neonati di
si stanno formando in quel momento. Come i decidui, an- peso inferiore a 1000 g) ancora oggi, pur disponendo di
che i denti permanenti possono essere interessati da malattie centri specializzati, le possibilità di sopravvivenza non so-
sistemiche durante la prima e la seconda infanzia. no buone, anche se talvolta alcuni di essi sopravvivono.
Tuttavia, se un neonato prematuro supera il periodo
neonatale, in seguito la crescita prosegue secondo i ritmi
normali e il bambino supera gradualmente l’handicap ini-
ETÀ NEONATALE E PRIMA INFANZIA: ziale (Fig. 3.15). I prematuri possono restare più piccoli
GLI ANNI DELLA DENTIZIONE DECIDUA durante i primi due anni di vita. Dal terzo anno di vita, in
genere, i nati a termine e i prematuri non presentano dif-
Sviluppo fisico in età prescolare ferenze apprezzabili nel raggiungimento delle tappe prin-
cipali dello sviluppo.10
Lo sviluppo fisico dopo la nascita ha un andamento nel 2. Malattie croniche. La crescita scheletrica può av-
complesso simile a quello osservato nel tardo periodo feta- venire solamente quando sono state assolte le esigenze es-
le: la crescita continua rapidamente, con un incremento in senziali dell’individuo. Una certa quantità di energia è ne-
peso e altezza relativamente costante, anche se comunque cessaria per il mantenimento delle funzioni vitali. Un’al-
la velocità di crescita diminuisce progressivamente (Fig. tra parte è richiesta per l’attività fisica e infine una quota
3.14). Tre situazioni meritano un’attenzione particolare. ulteriore è necessaria per la crescita. In un bambino nor-
male, circa il 90% dell’energia disponibile copre il fabbi-
sogno per la sopravvivenza e l’attività, il restante 10% vie-
ne destinato alla crescita.
Le malattie croniche alterano questo equilibrio, dimi-
Maschi: dalla nascita a 36 mesi
nuendo l’energia disponibile per la crescita. I bambini ma-
lati cronicamente crescono meno rispetto ai loro coetanei
e, se la malattia cronica persiste, i deficit di crescita vengo-
Lunghezza no cumulati. Una malattia acuta, invece, determina un ar-
resto temporaneo della crescita e se tale interruzione è re-
lativamente breve non si riscontrano effetti a lungo termi-
ne. Quanto più la malattia assume un carattere cronico,
tanto maggiore è l’effetto cumulativo delle sue conse-
guenze. È ovvio che l’impatto della malattia sulla crescita
è, in ogni età, proporzionale alla sua gravità. A questo ri-
guardo, i bambini con deficit ormonali congeniti costitui-
scono un esempio eccellente. In questi bambini, quando
l’ormone deficitario viene somministrato, si nota spesso
Peso
un sensazionale aumento della crescita e un ritorno verso
valori di peso e altezza normali (Fig. 3.16). Effetti analoghi
sulla crescita si osservano dopo la correzione di difetti car-
diaci congeniti.11 Stress emotivi e psicologici in casi estre-
mi possono condizionare la crescita fisica allo stesso modo
di una malattia cronica (Fig. 3.17).
3. Stato nutrizionale. Per la crescita occorre un apporto
Età (mesi) nutrizionale che superi il fabbisogno necessario alla so-
FIGURA 3.14 Curva di crescita dell’altezza e del peso durante l’in- pravvivenza. Pertanto, una nutrizione cronicamente ina-
fanzia nei maschi (le curve per le femmine sono quasi identiche a que- deguata ha un effetto simile a quello di una malattia croni-
sta età). Si notino l’estrema rapidità di crescita nella prima infanzia e il ca. D’altra parte, quando si raggiunge un livello nutrizio-
progressivo rallentamento dopo i primi 6 mesi. (Basata sui dati del
National Center for Health Statistics: riprodotta da Lowrey GH: Growth nale adeguato, l’eccesso di nutrimento non costituisce
and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.) uno stimolo per una crescita più rapida. Un’alimentazio-
76 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

– –
Gemello X = 00 Gemello X = 00
00 100
Gemelli SGA

Valori standard trasformati


– 0,50

Valori standard
90

Gemelli di < 1750 g


– 1,00 Altezza SGA
Peso SGA
Altezza per < 1750 g
Peso per < 1750 g
– 1,50
75
3 6 9 12 18 24 mesi 3 4 5 6 anni
Età
FIGURA 3.15 Curve di crescita per due gruppi di neonati a rischio: gemelli piccoli ri-
spetto all’età gestazionale (SGA) e gemelli nati prematuramente aventi meno di 1750 g
di peso alla nascita. In questo grafico, 100 corrisponde all’altezza e al peso attesi per i
bambini nati a termine. Si noti il recupero dei nati con basso peso alla nascita, col pas-
sare del tempo. (Ridisegnata da Lowrey GH: Growth and development of children, ed 8,
Chicago, 1986, Mosby.)

cm
190
cm
190 Maschi Altezza
Maschi Altezza

150
150

100
100

Ormone Scuola
umano della
crescita

50 50
1 5 10 15 19 1 5 10 15 19
Età (anni) Età (anni)

FIGURA 3.16 Curva di incremento dell’altezza in un ragazzo con de- FIGURA 3.17 Effetto di un cambiamento dell’ambiente sociale sulla
ficit specifico dell’ormone della crescita. Non fu possibile alcun tratta- crescita di due bambini che avevano una vita familiare disturbata, ma
mento fino a 6,2 anni di età. A quel punto, l’ormone della crescita uma- non cause organiche identificabili come problemi per la crescita.
no divenne disponibile e fu somministrato regolarmente fino ai 19 an- Quando i due bambini furono mandati in un collegio speciale dove
ni, a eccezione dei 6 mesi intercorsi tra i 12,5 e i 13 anni. L’inizio e la presumibilmente i loro stress psicosociali scomparvero, ambedue ri-
fine della somministrazione di ormone della crescita sono indicati dal- sposero con una crescita sopra la media, sebbene il bambino più sof-
le frecce. Il cerchio vuoto rappresenta l’altezza tracciata rispetto all’età ferente fosse ancora al di sotto dalla norma quattro anni più tardi. Si
ossea, cosicché il ritardo di sviluppo osseo è rappresentato dalla lun- pensa che il meccanismo con cui gli stress psicosociali possono di-
ghezza di ciascuna linea tratteggiata orizzontale. Tale ritardo è di 3,5 sturbare la crescita così marcatamente sia l’induzione di un deficit re-
anni all’inizio del trattamento e di 0,8 tra gli 11 e i 12 anni, quando i due versibile di ormone della crescita, accompagnato a disturbi del vicino
valori sono pressoché sovrapponibili. Si osservi l’elevata velocità di centro dell’appetito. (Ridisegnata da Tanner JM, Whitehouse RH:
crescita immediatamente dopo l’inizio del trattamento, che è pari alla Atlas of children’s growth, London, 1982, Academic Press.)
media di un bambino di 1 anno d’età. (Ridisegnata da Tanner JM,
Whitehouse RH: Atlas of children’s growth, London, 1982, Academic
Press.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 77

Russia sere migliorato significativamente, la nutrizione non può


Svezia essere l’unica spiegazione. L’esposizione a sostanze chimi-
17,0 Norvegia che che hanno effetti estrogenici (come per esempio alcu-
Finlandia
16,5
ni pesticidi), può contribuire allo sviluppo sessuale preco-
Danimarca ce. D’altra parte, è pur vero che è sufficiente la mancanza
Regno Unito di uno o due fattori nutrizionali essenziali per rallentare la
16,0 Stati Uniti d’America velocità di crescita, anche se la dieta è per il resto adeguata.
15,5
La crescita fisica richiede la formazione continua di nuove
proteine e probabilmente la scarsità della componente
Età del menarca

15,0 proteica nella dieta ha rappresentato la principale limita-


zione nutrizionale di molte popolazioni nel passato. An-
14,5 che la carenza di alcuni oligoelementi nella dieta, come
minerali, vitamine o altri fattori essenziali, può aver li-
14,0 mitato la velocità di crescita nel passato, per cui un loro
corretto apporto, per quanto piccolo, può aver contribuito
13,5 in alcuni casi al considerevole aumento della crescita.

13,0 Evoluzione della funzione orale


12,5 Le funzioni principali svolte dal cavo orale sono la respira-
zione, la masticazione, la deglutizione e la fonazione. An-
12,0 che se sembra strano enumerare tra le funzioni orali la re-
1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 spirazione, dato che questa viene generalmente attribuita
Epoca storica
al naso, tuttavia l’attività respiratoria influenza in modo
FIGURA 3.18 Durante la prima metà del XX secolo l’età di comparsa determinante la postura della lingua e della mandibola.
del menarca si è abbassata sia negli Stati Uniti che nel Nord Europa. In Per la sopravvivenza del neonato è essenziale che entro
media, i bambini di ogni età sono attualmente più grandi rispetto a quel- pochi minuti dalla nascita la respirazione sia avviata e in
li dei primi anni del ’900 e maturano anche più velocemente. Sebbene i
dati siano incompleti, la tendenza di questo secolo sembra si sia stabi- seguito mantenuta. Per aprire le vie aeree la mandibola de-
lizzata di recente. (Ridisegnata da Tanner J.M.: Foetus into man, Cam- ve essere abbassata e la lingua portata in avanti e in basso,
bridge, Mass., 1978 Harvard University Press; dati 1995 degli Stati Uni- lontano dalla parete faringea (Fig. 3.19). Questo movi-
ti da Herman-Giddens et al.: Pediatrics 99:597-598, 1997; dati inglesi
1995 da Cooper C et al.: Brit J Obstet Gyn 103:814-817, 1996; dati rus- mento consente all’aria di attraversare il naso e la faringe e
si da Dubrova YE et al.: Human Biology 67:755-767, 1995.) di raggiungere i polmoni. I neonati sono necessariamente
respiratori nasali e non sopravvivono se la pervietà nasale è
compromessa. In seguito, invece, diventa fisiologicamente
ne adeguata, così come uno stato di salute soddisfacente, possibile respirare con la bocca. In qualsiasi momento del-
costituisce una condizione essenziale per una crescita nor- la vita le necessità respiratorie possono alterare gli atteg-
male, ma non rappresenta uno stimolo per quest’ultima. giamenti posturali su cui si basano le varie funzioni orali.
Un fenomeno interessante, verificatosi nel corso degli
ultimi 300-400 anni ed evidente in particolare dalla prima
metà del XX secolo, è stato un aumento generale in altez-
za della popolazione. Si è verificato al tempo stesso anche
un abbassamento dell’età di maturazione sessuale, tanto
che i bambini attualmente crescono più velocemente e
maturano prima di quanto si verificava in passato. Dal
1900 negli Stati Uniti l’altezza media è aumentata di 10-
15 cm e l’età di comparsa del menarca nelle ragazze è di-
minuita di circa 1 anno (Fig. 3.18). Questa “tendenza del
secolo” verso una crescita più rapida e una maturazione
precoce è continuata fino a pochi anni fa e forse è ancora
in atto, sebbene negli Stati Uniti dati recenti ne evidenzi-
no un rallentamento o in taluni casi un arresto.12
FIGURA 3.19 Radiografia di un neonato subito dopo la nascita, du-
Questo fenomeno è indubbiamente correlato al mi- rante il primo respiro della sua vita. Per respirare, il neonato deve po-
glioramento dell’alimentazione, che consente un aumento sizionare la mandibola verso il basso e la lingua in avanti, al fine di
ponderale più rapido che da solo può stimolare una matu- aprire le vie respiratorie e deve quindi mantenere questa postura. La
freccia indica l’ombra della lingua e le vie respiratorie aperte sono
razione precoce. Poiché tale tendenza è stata osservata an- ben visibili dietro di essa. (Da Bosma JF: Am J Orthod 49:94-104,
che in popolazioni il cui stato nutrizionale non sembra es- 1963.)
78 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Nella vita prenatale vengono abbozzati i primi movi-


menti respiratori, anche se ovviamente i polmoni ancora
non si dilatano. La deglutizione si acquisisce negli ultimi
mesi di vita fetale e sembra che la deglutizione del liquido
amniotico sia uno stimolo importante per l’attivazione del
sistema immunitario del neonato.
Una volta acquisita la respirazione, la priorità fisiolo-
gica immediata del neonato è assumere latte da trasferire
nell’apparato gastrointestinale. Ciò avviene attraverso due
attività: la poppata (non la suzione, con la quale spesso vie-
ne confusa) e la deglutizione.
I dotti galattofori delle ghiandole mammarie sono cir-
condati da una muscolatura liscia che, contraendosi, fa
fuoriuscire il colostro. Per ottenere il latte il neonato non
deve tanto succhiare dal seno materno, dato che non è in
grado di farlo, ma piuttosto stimolare la muscolatura liscia
a contrarsi e far zampillare il latte nella bocca. Ciò che il
neonato fa durante la poppata sono piccoli movimenti
delle labbra come se mordicchiasse, secondo un istinto ri-
flesso. Quando il latte defluisce nella sua bocca il neonato
deve solo piegare la lingua formando un solco, in modo FIGURA 3.20 Caratteristica posizione della lingua contro il labbro in-
che il latte defluisca posteriormente verso la faringe e l’e- feriore in un neonato di pochi mesi d’età. In questo stadio di sviluppo
sofago. La lingua inoltre viene messa a contatto anterior- la lingua è a contatto del labbro per la maggior parte del tempo.
mente col labbro inferiore, cosicché il latte possa scorrere
sulla lingua stessa.
Questa sequenza di eventi contraddistingue la deglu-
tizione infantile; essa è caratterizzata da contrazioni attive sono ancora piuttosto immature. Col passare del tempo
della muscolatura delle labbra mentre la punta della lin- sono richiesti una maggiore attività da parte delle struttu-
gua viene portata a contatto col labbro inferiore e da una re posteriori della lingua e movimenti più complessi delle
modesta attività della muscolatura posteriore della lingua strutture faringee.
e della faringe. Nel neonato la lingua viene spesso messa a Questa gradualità di maturazione in senso anteropo-
contatto col labbro inferiore, tanto che tale atteggiamen- steriore è particolarmente ben dimostrata dall’acquisizio-
to è rilevabile anche a riposo; spesso infatti, spostando de- ne del linguaggio. I primi suoni emessi sono le bilabiali
licatamente il labbro, si nota che la punta della lingua si /m/, /p/ e /b/; questo è il motivo per cui in genere le prime
muove contemporaneamente, come se queste due parti parole di un infante sono “ma-ma” e “pa-pa”. Un po’ più
anatomiche fossero quasi incollate (Fig. 3.20). Il riflesso tardi arrivano le consonanti linguali come la /t/ e la /d/. I
della poppata e la deglutizione infantile scompaiono soli- suoni sibilanti come /s/ e /z/ richiedono che la punta della
tamente durante il primo anno di vita. lingua sia vicina ma non contro il palato e vengono pro-
Quando il bambino matura, la deglutizione richiede un dotti ancora più tardi; infine, gli ultimi suoni emessi, co-
aumento di attività dei muscoli elevatori della mandibola. me la /r/, che richiedono un posizionamento preciso della
Quando vengono introdotti nella dieta cibi semisolidi o parte posteriore della lingua, spesso non sono acquisiti fi-
solidi è necessario che il bambino impari a usare la lingua no ai quattro o cinque anni.
in modo più complesso per formare il bolo, metterlo al Attualmente, quasi tutti i bimbi assumono qualche
centro della lingua e trasportarlo posteriormente. I movi- abitudine di succhiamento non nutritivo: un pollice, le di-
menti masticatori tipici di un bambino richiedono un mo- ta od oggetti di forma similare. In letteratura si riportano
vimento in lateralità della mandibola in apertura, quindi casi di feti che succhiano il pollice già in utero e gran par-
questa ritorna verso la linea mediana e sollevandosi porta i te dei neonati lo fa nel periodo dai sei mesi ai due anni.
denti a contatto col cibo. Questo modello infantile di ma- Questo atteggiamento può essere considerato cultural-
sticazione risulta ben codificato al momento dell’eruzione mente determinato entro certi limiti, dato che i bambini
dei molari decidui. Allo stesso tempo, la parte posteriore di popolazioni primitive, che vengono allattati al seno ma-
della lingua è in grado di eseguire movimenti più comples- terno fin dalla nascita e per un lungo periodo, raramente
si che indicano il superamento della deglutizione infantile. succhiano altri oggetti.13
La funzione orale presenta una gradualità di sviluppo Dopo l’eruzione dei molari decidui, nel secondo anno
in senso anteroposteriore. Alla nascita le labbra sono rela- di vita, il bambino comincia a bere dalla tazza anziché dal
tivamente mature e sono in grado di svolgere una vigorosa biberon o dal seno materno e il numero di bambini che
attività durante la poppata, mentre le strutture posteriori presentano un “succhiamento non nutritivo” diminuisce.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 79

Quando l’attività di succhiamento termina, si verifica una


MOVIMENTI MASTICATORI A LIVELLO DEGLI INCISIVI CENTRALI
fase di transizione nel tipo di deglutizione, fino all’acqui-
sizione del modello di deglutizione adulta, caratterizzata
dall’assenza di attività labiale (labbra rilassate, punta della
lingua posizionata contro i processi alveolari dietro gli in-
cisivi superiori e denti posteriori portati in occlusione du-
rante la deglutizione). Tuttavia, qualora persista l’abitudi-
ne a succhiare, il completamento della transizione alla de-
glutizione adulta viene ostacolato. Alcune indagini su
bambini americani indicano che a otto anni circa il 60% di
essi ha una deglutizione adulta, mentre il restante 40% è
ancora nella fase di transizione appena descritta.14 Dopo
la perdita dell’abitudine al succhiamento, la transizione
completa verso la deglutizione adulta può richiedere qual-
che mese. Tuttavia, un’abitudine viziata di succhiamento
che si è protratta per molto tempo può creare un open bi-
te anteriore, che a sua volta può ritardare ulteriormente il
passaggio a una deglutizione adulta, dal momento che vi è Adulto Bambino
la necessità fisiologica di creare un sigillo dello spazio an-
teriore. Il rapporto esistente tra posizione della lingua e
malocclusione è discusso nel Capitolo 5.
Il modello di masticazione dell’adulto differisce da
quello tipico del bambino: un adulto apre la mandibola
Bolo di formaggio – Bolo di formaggio –
portandola in basso, quindi la sposta lateralmente e infine lato sinistro lato sinistro
porta i denti a contatto, mentre un bambino apre la man- Femmina, età 24 anni Femmina, età 4 anni
dibola muovendola lateralmente (Fig. 3.21). La transizio- FIGURA 3.21 Movimenti masticatori di un adulto confrontati con
ne verso il modello masticatorio tipico degli adulti sembra quelli di un bambino. Il bambino porta la mandibola lateralmente du-
rante l’apertura, a differenza dell’adulto che sposta la mandibola verti-
svilupparsi congiuntamente all’eruzione dei canini per- calmente in basso e poi la muove lateralmente. (Ridisegnata da
manenti, intorno ai dodici anni. È interessante notare che Lundeen H.C., Gibbs C.H.: Advances in occlusion, Boston, 1982,
gli adulti non raggiungono una normale funzione canina John Wright’s PSG, Inc.)
in presenza di un grave open bite anteriore; in tal caso essi
mantengono un tipo di masticazione infantile.15
Nella dentatura decidua è normale la presenza di spa-
Eruzione dei denti decidui ziature nelle arcate, particolarmente in due posizioni dove
si riscontrano gli spazi “tipici dei primati” (la maggior par-
Alla nascita i processi alveolari maxillari e mandibolari non te dei primati subumani mantiene questi spazi per tutta la
sono ben sviluppati. Talora può essere presente un dente, no- vita). Nell’arcata maxillare tali spazi si evidenziano tra gli
nostante il primo deciduo non erompa in genere prima dei incisivi laterali e i canini, mentre nell’arcata mandibolare si
sei mesi di età. Il dente eventualmente presente alla nascita trovano tra i canini e i primi molari (Fig. 3.22). Gli spazi ti-
può essere un sovrannumerario, formatosi da un’aberrazio- pici dei primati sono riscontrabili fin dal momento dell’e-
ne nello sviluppo delle lamine dentali; più spesso si tratta di ruzione dentale. Spazi di sviluppo sono spesso presenti tra
un incisivo centrale normale ma precocissimo. Data la possi- gli incisivi e possono poi allargarsi quando il bambino cre-
bilità che questo sia un dente perfettamente normale, è ne- sce e i processi alveolari si espandono. Nella dentatura de-
cessario prestare la dovuta attenzione prima di estrarlo. cidua la presenza di spaziature diffuse costituisce il requisi-
La sequenza eruttiva dei denti decidui è illustrata nella to per un corretto allineamento degli incisivi permanenti.
Tabella 3.2. Il periodo di eruzione è relativamente variabile;
è considerato normale un anticipo o un ritardo di sei mesi
rispetto ai tempi riportati. La sequenza eruttiva, tuttavia, è
di solito ampiamente rispettata. Dapprima erompono gli
INFANZIA AVANZATA: GLI ANNI
incisivi centrali inferiori, seguiti a breve tempo dagli altri DELLA DENTIZIONE MISTA
incisivi. Dopo 3-4 mesi erompono i primi molari inferiori e
superiori, seguiti dopo 3-4 mesi dai canini superiori e infe- Sviluppo fisico nell’infanzia avanzata
riori, i quali occupano esattamente lo spazio tra gli incisivi
laterali e i primi molari. La dentizione decidua si completa L’infanzia avanzata, dai 5-6 anni fino all’insorgere della
intorno ai 24-30 mesi, quando erompono prima i secondi pubertà, è caratterizzata da importanti cambiamenti nella
molari inferiori e quindi i corrispondenti superiori. vita sociale e nel comportamento (v. Cap. 2), ma si presen-
80 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

iniziato, mentre la crescita complessiva del corpo è ancora


modesta. Durante la prima infanzia la velocità di crescita
generale del corpo diminuisce rispetto alla crescita tumul-
tuosa del periodo neonatale, per poi stabilizzarsi a un livel-
lo ancora più basso durante l’infanzia avanzata. Sia il tipo
di alimentazione che le condizioni di salute generale pos-
sono influenzare il livello di stabilizzazione della crescita.

Eruzione dei denti permanenti


L’eruzione di ogni dente attraversa diversi stadi e ciò vale
anche per la dentatura decidua: i principi fisiologici che
caratterizzano l’eruzione dentale discussi in questo para-
grafo sono validi anche per i denti decidui; questi ultimi
fanno eccezione solo per il verificarsi del riassorbimento
radicolare che ne causa la caduta. La natura dell’eruzione
e il suo controllo prima dell’emergenza del dente nella
bocca sono sostanzialmente differenti rispetto a quelli che
FIGURA 3.22 Le corone degli incisivi permanenti (in rosso) giaccio-
caratterizzano l’eruzione dopo tale uscita; pertanto questi
no lingualmente alle corone degli incisivi decidui (in nero), special- due stadi verranno esaminati separatamente.
mente nei settore dei laterali superiori. Le frecce indicano gli spazi ti-
pici dei primati.
Eruzione precedente all’emergenza. Durante il pe-
riodo in cui la corona del dente si sta formando si verifi-
ca un movimento molto lento in senso vestibolare del
ta comunque come una continuazione del modello di svi- follicolo dentale all’interno dell’osso. Tale movimento
luppo fisico del periodo precedente. Occorre però tenere non è attribuibile in realtà al meccanismo d’eruzione.
ben presente che i vari organi hanno una diversa velocità di Infatti, gli spostamenti del follicolo dentale sono minimi
crescita; ciò è importante poiché proprio nell’infanzia e osservabili solo con colorazioni vitali, tanto che un fol-
avanzata si riscontrano le maggiori disparità di sviluppo (v. licolo può essere usato come un marker naturale in studi
Fig. 2.2). radiografici della crescita. I movimenti eruttivi co-
Intorno ai 7 anni di età il sistema nervoso ha comple- minciano non appena le radici iniziano a formarsi. Que-
tato essenzialmente la sua crescita. Il cervello e la scatola sto avvalora l’ipotesi che l’attività metabolica del lega-
cranica raggiungono a quest’età le loro dimensioni defini- mento parodontale sia alla base del meccanismo princi-
tive, tanto che non è mai necessario comprare al bambino pale dell’eruzione.
berretti più larghi (se non per la presenza di capelli più Questa fase dell’eruzione richiede che si verifichino due
lunghi). Il sistema immunitario raggiunge in tutto il corpo processi: in primo luogo il riassorbimento dell’osso e delle
uno sviluppo superiore a quello dell’adulto e la presenza di radici del dente deciduo sovrastanti il dente che sta erom-
ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi è del tutto norma- pendo; in secondo luogo l’acquisizione della giusta traiet-
le. Al contrario, lo sviluppo degli organi sessuali è appena toria eruttiva da parte del dente emergente (Fig. 3.23). I

FIGURA 3.23 Radiografia panoramica dell’eruzione dentale normale in un ragazzo di 10 anni. Si noti che
i permanenti erompono quando interviene il riassorbimento dell’osso e dei denti decidui sovrastanti. È indi-
spensabile che si verifichi il riassorbimento perché l’eruzione avvenga.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 81

due meccanismi normalmente operano in sincronia, ma in nuato, ma l’eruzione del dente è stata impedita. È stata
talune circostanze questo non avviene. Gli studi sulle cause ben documentata una rara sindrome che colpisce l’uomo,
del difetto di riassorbimento osseo o, in alternativa, del chiamata “insufficienza primaria d’eruzione”, che inte-
meccanismo eruttivo quando il riassorbimento osseo è vi- ressa i denti posteriori, i quali non erompono, presumi-
ceversa normale, hanno fornito molte informazioni sul bilmente a causa di un difetto nel meccanismo di eruzio-
controllo dell’eruzione che precede l’emergenza. ne (v. Cap. 5). In questi individui il riassorbimento osseo
Un riassorbimento deficitario dell’osso si evidenzia in procede in modo apparentemente normale, ma i denti
una specie mutante di topi, appositamente classificati Ia coinvolti semplicemente non seguono il percorso che è
(Incisors absent). In questi animali il riassorbimento defici- stato tracciato.
tario dell’osso rende impossibile l’eruzione degli incisi- Sembra inoltre che il riassorbimento costituisca il fat-
vi, che quindi non emergono nel cavo orale. La mancata tore limitante della velocità di eruzione nello stadio pree-
eruzione dei denti in seguito ad un inadeguato riassorbi- mergente. Normalmente l’osso e il dente deciduo sovra-
mento osseo si verifica anche nell’uomo, per esempio nel- stanti si riassorbono, mentre il meccanismo eruttivo muo-
la sindrome della displasia cleidocranica (Fig. 3.24). Nei ve i denti negli spazi creati dal riassorbimento. Tuttavia, il
bambini affetti da questa sindrome la normale eruzione è segnale per il riassorbimento viene inviato in qualche mo-
ostacolata non solo dal mancato riassorbimento dei denti do dal follicolo del dente in eruzione e perciò un dente
decidui e dell’osso, ma anche dalla presenza di una gen- malposizionato può derivare da un percorso eruttivo mol-
giva molto fibrosa e di denti sovrannumerari multipli, che to anomalo. Non sappiamo ancora se il tipo di segnale sia
provocano un blocco meccanico all’eruzione dei denti pressorio, chimico o di altra natura.
permanenti. Se le interferenze vengono rimosse, i den- Nonostante i molti anni di studio, rimane sconosciu-
ti spesso erompono e possono essere portati in occlu- to il meccanismo preciso attraverso cui si genera la for-
sione.16 za eruttiva. Sostanze che interferiscono con lo sviluppo
È stato dimostrato sperimentalmente negli animali dei legami trasversali tra le fibre collagene in via di for-
che la velocità di riassorbimento osseo e la velocità di eru- mazione ostacolano l’eruzione; da qui è nata l’ipotesi che
zione dentale non sono controllate fisiologicamente dal la forza eruttiva sia fornita dal costituirsi di tali legami a
medesimo meccanismo. Per esempio, se il germe dentale livello delle fibre collagene durante la fase di maturazio-
del premolare di un cane viene legato al bordo inferiore ne del legamento parodontale. Non è una coincidenza
della mandibola, il dente non erompe a causa di questo che il movimento eruttivo inizi quando iniziano a for-
blocco meccanico, anche se il riassorbimento dell’osso so- marsi le radici e comincia lo sviluppo del legamento pa-
vrastante il germe procede normalmente, inducendo la rodontale.
formazione di una larga cavità cistica.17 Oltre ai meccanismi formulati da questa ipotesi, ve ne
In almeno due occasioni il medesimo esperimento è sono altri che possono essere coinvolti nel fenomeno erut-
stato eseguito involontariamente su due bambini, ai qua- tivo: variazioni locali della pressione o del flusso sangui-
li, durante la riduzione di una frattura mandibolare, un gno, forze derivanti dalla contrazione dei fibroblasti, alte-
dente permanente non erotto era stato inavvertitamente razioni delle sostanze nel substrato extracellulare del lega-
legato al bordo inferiore della mandibola (Fig. 3.25). Il ri- mento parodontale, simili a quelle che si verificano nei gel
sultato fu il medesimo: il riassorbimento osseo è conti- tissotropici (v. Marks e Schroeder18 per una revisione). Un

FIGURA 3.24 Radiografia panoramica di un paziente di 8 anni con displasia cleidocranica


che mostra le caratteristiche di questa condizione. Nella displasia cleidocranica i denti suc-
cedanei non erompono a causa di un riassorbimento anomalo e l’eruzione dei denti non suc-
cedanei è ritardata per la presenza di gengive fibrose. Spesso sono presenti anche denti so-
vrannumerari, come in questo paziente, e ciò crea un ulteriore ostacolo meccanico.
82 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.25 Radiografie di un ragazzo la cui mandibola si è fratturata a 10 anni.


(A) Subito dopo la frattura, quando i fili di osteosintesi sono stati posizionati per sta-
bilizzare i segmenti ossei. Un filo per osteosintesi ha inavvertitamente immobilizzato
il canino sinistro mandibolare all’osso, simulando l’esperimento di Cahill negli anima-
li. (B) Un anno dopo. Si noti che in questa situazione il riassorbimento osseo sopra il
canino è avvenuto regolarmente, evidenziando il suo percorso eruttivo, nonostante
non si sia mosso. (Per gentile concessione del Dr. John Lin.)

FIGURA 3.26 In questo ragazzo di 14 anni non si è verificato il normale riassorbi-


mento delle radici del secondo molare deciduo e l’eruzione del primo premolare è sta-
ta ritardata per ostruzione meccanica. Si può osservare l’allungamento della cripta di
questo dente, con riassorbimento dell’area apicale. Probabilmente si sta verificando
anche qualche anomalia nella formazione della radice.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 83

Periodo 1 Periodo 2
rapporto medio rapporto medio
13,3 µ/hr – 4,1 µ/hr
Eruzione (µ)

Tempo (ore)

Soggetto con eruzione non impedita


20

15

10

5
µ)
Posizione dei denti (µ

–5
B
– 10

– 15

– 20

– 25

– 30
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200

Tempo (secondi)

FIGURA 3.27 (A) Diagrammi dei movimenti eruttivi dei secondi premolari superiori osservati at-
traverso la sonda a fibre ottiche nel video del microscopio, che permette 1-2 µ di risoluzione, dal-
le ore 8 di sera alle 6 del mattino. Si noti la maggior eruzione nella prima serata, arrivando all’as-
senza di eruzione o addirittura all’intrusione verso mezzanotte, senza successiva eruzione.
Adesso è chiaro che l’eruzione avviene solo durante alcune ore critiche nella prima serata.
(Ridisegnata da Risinger R.K., Proffit W.R.: Arch Oral Biol 41:779-786, 1996.)
(B) Diagrammi dei movimenti eruttivi per i secondi premolari dell’uomo osservati attraverso il fat-
tore di magnificazione Moire, che fornisce 0,2 µ di risoluzione, in un periodo di oltre 30 minuti nel-
le prime ore della serata in cui venivano applicate delle forze contrarie all’eruzione mentre si sta-
va verificando l’eruzione attiva. Si noti che i denti erompevano di circa 10 µ in questo breve fran-
gente. I picchi verticali sono dei movimenti artefatti prodotti dalle forze applicate; si può anche os-
servare un ciclo di breve durata sovrapposto sulla curva di eruzione (di significato ancora scono-
sciuto). L’applicazione di forze, da un lato non ha effetti sull’eruzione, come in questo caso, dal-
l’altro produce una riduzione transitoria dell’eruzione che dura meno di 2 minuti. (Ridisegnata da
Gierie WV, Paterson RL, Proffit WR: Arch Oral Biol 44:423-428, 1999.)
84 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

dente continua a erompere anche dopo l’asportazione del sione contro un premolare in eruzione evidenziano che
suo apice radicolare, cosicché è lecito ipotizzare che la l’eruzione si blocca a seguito dell’applicazione di una for-
proliferazione cellulare che provoca l’allungamento della za anche solo per 1-3 minuti; in questo modo il cibo viene
radice non sia coinvolta nel meccanismo eruttivo. Nor- interposto tra i denti in eruzione permettendo un contat-
malmente, durante l’eruzione, l’area apicale rimane fer- to tra loro perfino quando questi non sono ancora in in-
ma, mentre la corona si muove occlusalmente; tuttavia, se tercuspidazione con gli antagonisti; ovviamente ciò non
l’eruzione viene impedita meccanicamente l’area apicale spiega il ritmo giornaliero.20
proliferante si muove in direzione opposta, inducendo un Il meccanismo eruttivo può essere diverso dopo l’e-
riassorbimento osseo in un’area in cui solitamente non si mergenza – il legame trasversale tra le fibre di collagene
verifica (Fig. 3.26). Questo fenomeno spesso causa una di- nel legamento periodontale risulta più forte dopo che i
storsione della forma radicolare chiamata dilacerazione. denti sono giunti in occlusione funzionale – e il meccani-
smo di controllo certamente è differente (Fig. 3.28). È na-
Eruzione successiva all’emergenza. Quando un den- turale che quando un dente è soggetto a forze masticato-
te emerge nel cavo orale continua a erompere rapi- rie mostri un rallentamento della velocità di eruzione, ed
damente fino a raggiungere il livello occlusale, quindi infatti è ciò che si verifica. Nell’uomo, dopo che il dente
viene sottoposto alle forze masticatorie. A quel punto la ha raggiunto il piano occlusale, l’eruzione diviene quasi
sua eruzione rallenta; quando il dente raggiunge il livello impercettibile sebbene continui nel tempo. Durante l’e-
occlusale ed è in completa funzione, la sua eruzione non quilibrio occlusale giovanile, i denti che sono in funzione
si ferma completamente. Lo stadio di eruzione rela- erompono a una velocità equivalente a quella della cresci-
tivamente rapida, che va dal momento in cui un dente ta verticale del ramo mandibolare (Fig. 3.29). Mano a ma-
perfora la gengiva fino a quando arriva al livello occlu- no che la mandibola cresce si allontana dalla maxilla,
sale, è chiamato picco eruttivo postemergenza ed è seguito creando uno spazio nel quale erompono i denti. Il modo
da una fase di eruzione molto lenta, denominata equilibrio esatto in cui viene regolata l’eruzione così da collegarsi al-
occlusale giovanile. la crescita mandibolare non è ancora noto e, dal momento
Recentemente, con nuove metodiche è stato possibile che molti problemi ortodontici si verificano quando l’eru-
seguire i movimenti dentali durante il picco di eruzione zione dentale non coincide con la crescita, ciò sarà mate-
postemergenza e si è notato che l’eruzione si verifica solo ria di ulteriori studi.
durante un periodo critico: dalle otto di sera alla mezza- L’entità di eruzione necessaria a compensare la cre-
notte o una del mattino. 19 Durante le prime ore del gior- scita mandibolare può essere meglio apprezzata osser-
no il dente smette di erompere e spesso si intrude legger- vando ciò che accade a un dente che si anchilosa (cioè che
mente (Fig. 3.27). Le differenze giorno-notte nell’eruzio- si fonde con l’osso alveolare). Un dente anchilosato sem-
ne sembrano riflettere un ritmo circadiano di base, proba- bra affondare rispetto agli altri nel periodo in cui questi
bilmente legato ad un ciclo simile al rilascio di ormoni continuano ad erompere; in realtà il primo non si muove e
della crescita. Esperimenti effettuati applicando una pres- rimane al medesimo livello verticale (Fig. 3.30). Il tragitto
eruttivo totale di un primo molare permanente è di circa
Forze
2,5 cm. Di tale distanza quasi la metà è percorsa dopo che
eruttive il dente ha raggiunto il livello occlusale e comincia la sua
funzione. Se un primo molare si anchilosa in età precoce,
il che è fortunatamente raro, esso può “affondare” al pun-
to tale da venire ricoperto dalla gengiva, mentre gli altri
denti erompono e il processo alveolare aumenta in altezza
(Fig. 3.31).
Dato che la velocità di eruzione giovanile è correlata
alla velocità della crescita mandibolare, non sorprende
che il picco puberale dell’eruzione dentale si accompagni
a quello della crescita mandibolare. Il fatto che l’eruzione
dei denti avvenga di pari passo con la crescita mandibola-
re avvalora l’ipotesi che la velocità di eruzione sia con-
trollata dalle forze che la ostacolano e non da quelle che
la facilitano. Quando un dente emerge nel cavo orale, le
forze che si oppongono alla sua completa eruzione sono
quelle masticatorie, oltre a quelle della pressione eserci-
Forze
occlusali tata dai tessuti molli delle labbra, delle guance e della lin-
gua. Se l’eruzione si verifica solo durante i periodi di ri-
FIGURA 3.28 Rappresentazione schematica dell’equilibrio tra le for-
ze che promuovono l’eruzione e quelle che la contrastano, dopo che il poso, la pressione dei tessuti molli (per esempio la posi-
dente è emerso nella cavità orale. zione della lingua durante il sonno), risulta probabilmen-
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 85

FIGURA 3.29 Il grado di eruzione dei denti dopo che questi sono arrivati in occlusione eguaglia la crescita verticale del ramo mandibolare in un pa-
ziente che cresce normalmente. La crescita verticale aumenta lo spazio tra i mascellari e i denti superiori e inferiori si dividono equamente questo
spazio. Si noti l’uguale eruzione dei molari superiori e inferiori in questo paziente nel periodo dai 10 anni (in nero) ai 14 anni di età (in rosso). Questo
caso corrisponde a un normale modello di crescita.

FIGURA 3.30 In questo giovane adulto con agenesia dei secondi premolari inferiori i secondi molari decidui inferiori si sono anchilosati molto pri-
ma che l’eruzione degli altri denti fosse completata. La loro subemergenza è reale, perché gli altri denti sono erotti successivamente. Si osservi che
i primi molari permanenti sono inclinati mesialmente sopra i subemergenti molari decidui.

TABELLA 3.3 Cronologia dello sviluppo dentale, dentizione permanente.

Inizio calcificazione Completamento della corona Eruzione Completamento della radice


Dente Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola
Centrale 3 mesi 3 mesi 41/2 anni 31/2 anni 71/2 anni 6 anni 10 anni 91/2 anni
Primo premolare 20 mesi 22 mesi 7 anni 63/4 anni 101/2 anni 101/2 anni 131/2 anni 131/2 anni
Secondo premolare 27 mesi 28 mesi 73/4 anni 71/2 anni 11 anni 111/4 anni 141/2 anni 15 anni
Primo molare 32 sett. in utero 32 sett. in utero 41/4 anni 33/4 anni 61/4 anni 6 anni 101/2 anni 103/4 anni
Secondo molare 27 mesi 27 mesi 73/4 anni 71/2 anni 121/2 ore 12 anni 153/4 anni 16 anni
Terzo molare 8 anni 9 anni 14 anni 14 anni 20 anni 20 anni 22 anni 22 anni
86 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.31 In questa ragazza di 15 anni il primo molare ha cessato di erompere subito dopo la sua emergenza in bocca a 6-7 anni. A quel tem-
po, quando il dentista effettuò un restauro occlusale, il dente era in apparente o prossima occlusione. Questo esempio illustra drammaticamente l’en-
tità di eruzione che si deve verificare dopo il contatto occlusale iniziale dei primi molari.

te più importante nel controllo dell’eruzione rispetto a di dente erotto; il secondo e il terzo, che sono stretta-
forze pesanti esercitate durante la masticazione. Forze mente correlati, sono costituiti dall’entità del riassorbi-
leggere di lunga durata sono le più importanti nel deter- mento delle radici dei decidui e dal grado di sviluppo dei
minare movimenti dentali ortodontici (v. Cap. 10), perciò denti permanenti.
appare logico che lievi ma prolungate pressioni possano Il primo stadio di eruzione dei denti permanenti è
ostacolare l’eruzione. illustrato dalla Figura 3.32. La sequenza di eruzione
Quando il picco di crescita puberale finisce, si rag- più comune è quella che prevede l’eruzione degli inci-
giunge una fase finale dell’eruzione dentale chiamata sivi centrali inferiori, seguita ben presto dall’eruzione
“equilibrio occlusale adulto”. Durante la vita adulta i den- dei primi molari inferiori e superiori. Questi denti, tut-
ti continuano a erompere con una velocità estremamente tavia, erompono quasi contemporaneamente, per cui è
lenta. Se un dente viene perso, a qualsiasi età, il suo anta- abbastanza frequente che i molari permanenti possano
gonista può nuovamente erompere in modo rapido; ciò comparire poco prima degli incisivi inferiori permanenti
dimostra che il meccanismo eruttivo rimane sempre attivo o viceversa. Generalmente i molari inferiori precedono
ed è in grado di produrre movimenti dentali significativi quelli superiori. L’inizio dell’eruzione di questo gruppo
anche in tarda età. di denti permanenti avviene all’età dentale di sei anni.
L’abrasione del dente può diventare significativa col Nel secondo stadio di eruzione, all’età dentale di circa
passare degli anni; se essa è molto accentuata, l’eruzione sette anni, compaiono gli incisivi centrali superiori e
può non essere in grado di compensare la perdita di tes- quelli laterali inferiori. L’eruzione dell’incisivo centrale
suto dentale, cosicché la dimensione verticale della faccia superiore avviene pertanto a circa un anno di distanza da
diminuisce. In molti soggetti, comunque, ogni abrasione quella del corrispondente inferiore ed è contemporanea a
è compensata da un aumento dell’eruzione, che mantiene quella del laterale inferiore. A questa età dentale la for-
costante l’altezza della faccia o talora addirittura la incre- mazione della radice del laterale superiore è avanzata, ma
menta lentamente nella quarta, quinta e sesta decade di occorre ancora un anno per l’eruzione di questo dente,
vita (v. il paragrafo sulla maturazione e l’invecchiamento mentre i canini e i premolari sono ancora nello stadio di
nel Cap. 4). completamento della corona o in quello di inizio della
formazione della radice.
Tempi e sequenza d’eruzione (Tab. 3.3). La transizio- All’età dentale di 8 anni (Fig. 3.33) erompono gli in-
ne dalla dentizione decidua a quella permanente comin- cisivi laterali superiori e dopo di essi occorre attendere
cia a circa sei anni con l’eruzione dei primi molari perma- ancora due o tre anni prima di veder comparire qualche
nenti, seguita ben presto da quella degli incisivi perma- altro dente permanente.
nenti. I denti permanenti tendono a erompere a gruppi All’età dentale di 9-10 anni, non comparendo nessun
ed è più importante conoscere i tempi in cui gli stadi dente permanente, si verificano un graduale riassorbi-
eruttivi sono previsti piuttosto che le sequenze più comu- mento dei canini e dei premolari decidui e il progressivo
ni di eruzione. Gli stadi di eruzione sono utili per calco- completamento della radice dei corrispondenti perma-
lare l’età dentale e ciò è particolarmente importante du- nenti. All’età dentale di 9 anni sono presenti i canini e i
rante il periodo della dentizione mista. L’età dentale è de- primi e secondi molari decidui. Le radici dei canini e dei
terminata da tre elementi: il primo è in relazione al tipo primi premolari inferiori permanenti hanno raggiunto un
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 87

A B

FIGURA 3.32 Il primo stadio di eruzione dei denti permanenti, a 6 anni, è caratteriz-
zato dalla quasi simultanea eruzione degli incisivi centrali inferiori, dei primi molari in-
feriori e dei primi molari superiori. (A) Disegno del lato destro. (B) Radiografia pano-
ramica.

FIGURA 3.33 L’età dentale di 8 anni è caratterizzata dall’eruzione degli incisivi late-
rali superiori.

FIGURA 3.34 All’età dentale di 9 anni gli incisivi laterali superiori sono già in posi-
zione da un anno e la formazione delle radici degli altri incisivi e dei primi molari è
prossima al completamento. Lo sviluppo radicolare dei canini superiori e di tutti i se-
condi premolari è appena iniziato, mentre circa un terzo delle radici dei canini inferio-
ri e tutte quelle dei primi premolari hanno completato la crescita.
88 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.35 L’età dentale di 11 anni è caratterizzata dalla pressoché simultanea


eruzione dei canini inferiori, dei primi premolari inferiori e dei primi premolari supe-
riori.

terzo della loro lunghezza, mentre quella dei secondi pre- dell’eruzione di questi due denti. Nell’arcata superiore,
molari inferiori è appena abbozzata, oppure non ancora invece, il primo premolare compare nettamente prima del
presente (Fig. 3.34). Nell’arcata superiore è già iniziata la canino. All’età dentale di 11 anni generalmente gli unici
formazione della radice dei primi premolari e, qualora sia- denti decidui rimasti sono il canino superiore, il secondo
no già presenti, le radici dei canini e dei secondi premola- molare superiore e il secondo molare inferiore.
ri sono appena abbozzate. All’età dentale di 12 anni (Fig. 3.36) erompono i ri-
All’età dentale di 10 anni si verifica un intenso rias- manenti denti succedanei permanenti. Per succedaneo si
sorbimento radicolare a livello dei canini e dei molari de- intende un dente permanente che prende il posto del suo
cidui, mentre si sviluppano rapidamente le radici dei den- analogo deciduo, cosicché, per esempio, il canino è un
ti permanenti che li sostituiranno. A questa età, infatti, le dente succedaneo, mentre il primo molare non lo è. Inol-
radici dei canini e dei primi premolari permanenti inferio- tre, a questa età sono prossimi a emergere anche i secondi
ri hanno raggiunto metà del loro sviluppo; la radice del molari permanenti di entrambe le arcate. Normalmente,
primo premolare superiore è quasi a metà del suo svilup- in quasi tutti i bambini i denti succedanei completano la
po, mentre quelle dei secondi premolari inferiori, dei ca- loro eruzione prima che compaiano i secondi molari. Al-
nini e dei secondi premolari superiori sono discretamente l’età di 12 anni è spesso possibile vedere gli abbozzi dei ter-
sviluppate. zi molari, sebbene la loro mineralizzazione inizi più tardi.
I denti generalmente emergono quando è completata Durante il periodo di età dentale compreso tra i 13 e i
la loro radice per almeno tre quarti della lunghezza.21 15 anni si completano le radici dei denti permanenti. Al-
Pertanto, quando un dente non è ancora erotto e la sua ra- l’età di 15 anni (Fig. 3.37), se il terzo molare non è assente
dice ha raggiunto tale lunghezza, significa che probabil- congenitamente, la sua formazione dovrebbe essere evi-
mente esiste un impedimento alla sua eruzione. Anche gli dente nelle radiografie, mentre le radici di tutti i denti
incisivi, quando erompono, non hanno radici complete; permanenti dovrebbero essere complete.
dopo l’eruzione e il raggiungimento dell’occlusione, oc- Come per tutti gli altri aspetti dello sviluppo, esiste
corrono circa 2-3 anni perché la radice di questi denti sia una correlazione tra l’età dentale e quella cronologica,
completata. sebbene per l’età dentale questa correlazione non sia mol-
Altri elementi tipici di un’età dentale di 10 anni sono il to stretta. In altre parole, i denti erompono con un discre-
completamento delle radici degli incisivi inferiori e la for- to grado di variabilità rispetto agli standard previsti dal-
mazione quasi completa delle radici degli incisivi laterali l’età cronologica.22 Rimane comunque rispettata la se-
superiori. All’età dentale di 11 anni le radici di tutti gli in- quenza di eruzione secondo gli stadi appena descritti. Un
cisivi e dei primi molari permanenti dovrebbero essere bambino con un rapido sviluppo dentale può avere già a 5
complete. anni gli incisivi centrali inferiori e i primi molari inferiori
All’età dentale di 11 anni (Fig. 3.35) erompe un altro permanenti e può raggiungere la maturità tipica dei 12
gruppo di denti permanenti: il canino inferiore, il primo anni di età dentale già a 10 anni di età cronologica. Un
premolare inferiore e il primo premolare superiore, che bambino con un lento sviluppo dentale può raggiungere
emergono più o meno nel medesimo periodo. Nell’arcata la maturità tipica dei 12 anni di età dentale solo a 14 anni
inferiore il canino erompe poco prima del primo premo- di età cronologica, pur rimanendo entro i normali limiti
lare, tuttavia non è tanto importante la sequenza detta- di variabilità. L’eventuale presenza di un’alterazione nello
gliata dell’eruzione, quanto piuttosto la concomitanza sviluppo dentale può essere evidenziata più da una varia-
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 89

FIGURA 3.36 L’età dentale di 12 anni è caratterizzata dall’eruzione dei rimanenti


succedanei (i canini superiori e i secondi premolari superiori e inferiori) e, tipicamen-
te alcuni mesi più tardi, dei secondi molari superiori e inferiori.

FIGURA 3.37 All’età dentale di 15 anni, le radici di tutti i denti permanenti sono
complete, eccetto quelle del terzo molare, la cui corona è però spesso già completa.

zione nella sequenza di eruzione dentale che da un ritardo dei denti è scarso. L’eruzione del secondo molare, prima
o da una precocità generali. Più un dente si allontana dalla del secondo premolare, tende a diminuire lo spazio a di-
posizione che dovrebbe assumere in tale sequenza, più è sposizione di quest’ultimo, che può trovare difficoltà a
probabile che esistano problemi nel suo normale svilup- posizionarsi nell’arcata rimanendo parzialmente incluso.
po. Per esempio, un ritardo di eruzione del canino supe- In questi casi può essere necessario un intervento che per-
riore all’età di 14 anni è del tutto normale se anche i se- metta al premolare di erompere correttamente, se il se-
condi premolari sono in ritardo, ma se all’età di 12 anni i condo molare è già in arcata. Se un canino superiore
secondi premolari sono erotti e i canini non sono ancora erompe prima del primo premolare superiore (si ricordi
presenti, probabilmente esiste qualche problema. che questa è la normale sequenza nell’arcata inferiore, ma
Alcune variazioni, che pure si considerano ragione- non nell’arcata superiore), il canino probabilmente assu-
volmente normali nella sequenza di eruzione dei denti merà una posizione più vestibolare. Spesso tale evento si
permanenti, assumono un particolare significato clinico e verifica quando esiste una mancanza di spazio in arcata,
sarebbe opportuno riconoscerle in tempo. Esse sono: (1) poiché normalmente il canino superiore è l’ultimo dente
l’eruzione dei secondi molari prima dei premolari nell’ar- che prende posizione; uno scorretto posizionamento del
cata inferiore, (2) l’eruzione dei canini prima dei premola- canino può però essere determinato anche da un’altera-
ri nell’arcata superiore e (3) le asimmetrie di eruzione che zione della sequenza di eruzione.
si verificano tra i lati destro e sinistro. Un’asimmetria della velocità di eruzione tra i denti del
L’eruzione precoce dei secondi molari inferiori può es- lato destro e quelli del lato sinistro è una condizione di va-
sere sfavorevole in un’arcata dove lo spazio a disposizione riabilità che spesso rientra nei limiti della normalità. Una
90 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

chiara dimostrazione delle influenze genetiche sul tempo di


eruzione si rileva dai gemelli identici, che spesso hanno im-
magini speculari di asimmetrie nella dentatura ai vari stadi
di eruzione. Per esempio se i premolari erompono prima a
sinistra in uno dei gemelli, eromperanno prima a destra
nell’altro. La variazione è normale se è solo di pochi mesi.
Come regola generale, se un dente permanente è erotto da
un lato e il suo controlaterale non erompe entro 6 mesi è
opportuno verificarne la causa con una radiografia. Legge-
re asimmetrie di eruzione nei quadranti destro e sinistro so-
no del tutto normali, mentre asimmetrie perduranti e più
evidenti possono indicare la presenza di qualche anomalia.

Rapporti di spazio nella sostituzione FIGURA 3.38 La fotografia di questo cranio sezionato di un bambino
degli incisivi di circa 6 anni mostra il rapporto esistente tra i germi dei denti perma-
nenti e i denti decidui. Si noti che gli incisivi permanenti sono posizio-
Se si esamina un cranio sezionato (in dentizione mista), è nati lingualmente rispetto alla radice degli incisivi decidui, mentre i ca-
nini sono più vestibolarizzati. (Da van der Linden FPGM. Deuterloo
possibile vedere che in entrambe le arcate i germi degli in- HS: Development of the human dentition: an atlas, New York, 1976,
cisivi permanenti giacciono in posizione linguale e apicale Harper & Row.)
rispetto ai corrispondenti decidui (Fig. 3.38). Ne risulta
una tendenza degli incisivi permanenti a emergere in po-
sizione leggermente linguale e un po’ irregolare, anche in sueto), poiché le spaziature sono normalmente presenti in
bambini che hanno arcate normali e spazio sufficiente al fase di dentizione decidua e rappresentano il fattore de-
posizionamento dei denti in eruzione. Nell’arcata supe- terminante per un corretto posizionamento dei denti per-
riore l’incisivo laterale tende a emergere in posizione lin- manenti.
guale e rimane in tale posizione qualora ci sia una condi- Le differenti entità di spazio esistenti nel settore an-
zione di affollamento nell’arcata. I canini permanenti teriore fino ai canini sono illustrate nel grafico della Fi-
giacciono in una posizione che è quasi in linea con i corri- gura 3.40. Si noti l’eccesso di spazio presente in entrambe
spondenti decidui. Se si verificano problemi nell’eruzione le arcate prima che erompano gli incisivi permanenti.
di questi denti, essi si posizionano più vestibolarmente o Nell’arcata superiore lo “spazio tipico dei primati” è in
più lingualmente, ma generalmente se c’è un deficit di posizione mesiale rispetto ai canini, come illustrato nel
spazio in arcata assumono una posizione vestibolare. grafico. Nell’arcata inferiore lo stesso spazio è in posizio-
Gli incisivi permanenti sono considerevolmente più ne distale rispetto ai canini e aggiunge circa 1 mm di spa-
larghi dei corrispondenti decidui. Per esempio, l’incisivo zio in più a quello totalmente disponibile per il posiziona-
centrale inferiore è largo mediamente 5,5 mm, mentre il mento dei permanenti. Le spaziature totali hanno pertan-
suo corrispondente deciduo è largo mediamente 3 mm. to la stessa entità in entrambe le arcate. I molari decidui
Dal momento che gli altri incisivi e i canini sono più gran- solitamente hanno contatti stretti, cosicché generalmente
di di 2 o 3 mm rispetto ai corrispondenti predecessori, le non esiste spazio in eccesso a livello dei settori posteriori.
spaziature tra gli incisivi decidui non solo sono normali, Quando emergono gli incisivi centrali essi solitamente
ma anzi auspicabili (Fig. 3.39), affinché lo spazio in arcata occupano quasi tutto lo spazio presente in eccedenza nella
sia sufficiente per l’eruzione di tutti i permanenti. dentatura decidua. Al momento dell’eruzione degli incisi-
Le spaziature nella regione degli incisivi decidui sono vi laterali, pertanto, lo spazio risulta ridotto in entrambe
generalmente distribuite tra tutti gli incisivi e non sono le arcate. Generalmente nell’arcata superiore c’è spazio
presenti solo a livello dello “spazio tipico dei primati”, co- sufficiente all’eruzione degli incisivi laterali permanenti,
me avviene per la maggior parte dei mammiferi (v. Fig. mentre nell’arcata inferiore mancano mediamente circa
3.22). Questa disposizione diastemata degli incisivi deci- 1,6 mm per un corretto allineamento degli incisivi laterali
dui può non essere piacevole a vedersi, ma è del tutto nor- (Fig. 3.40). La differenza tra lo spazio esistente e lo spazio
male. A tutti i dentisti capita, prima o poi, di incontrare necessario al corretto allineamento incisale è detta “re-
una mamma come quella della mia paziente Janie, che, sponsabilità degli incisivi”. In seguito a tale fattore, gene-
preoccupata per l’affollamento degli incisivi inferiori per- ralmente i bambini attraversano un periodo di affolla-
manenti della figlia, non riusciva a capirne il motivo, dal mento transitorio a livello degli incisivi inferiori all’età di
momento che Janie «...aveva denti così belli quando era 8-9 anni, anche se in arcata esiste spazio sufficiente a un
piccola...». Questo significa in realtà che Janie non aveva corretto allineamento di tutti i denti permanenti (Fig.
le normali spaziature tra i denti decidui. Un adulto con il 3.41). In altre parole, un periodo di leggero affollamento
sorriso tipico della dentatura decidua non ha una situazio- incisale inferiore rappresenta uno stadio normale dello
ne dentale normale (e in effetti questo è un evento incon- sviluppo dentale. Con la crescita scheletrica delle arcate
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 91

FIGURA 3.39 Le spaziature di questa entità tra gli incisivi sono normali nella dentizione decidua e necessarie per un allineamento adeguato dei
denti permanenti al momento della loro eruzione. All’età di 6 anni si dovrebbe vedere un sorriso con spaziature (gap-toothed smile), e non un “sor-
riso da Hollywood” con tutti i denti perfettamente a contatto.

aumenta l’entità di spazio disponibile e al momento del- 2. Disposizione vestibolare degli incisivi permanenti ri-
l’eruzione dei canini lo spazio è nuovamente adeguato. spetto ai corrispondenti decidui. Gli incisivi decidui
Analizziamo ora come si crea lo spazio extra che serve ad tendono a rimanere molto diritti. Quando gli incisivi
allineare gli incisivi inferiori leggermente affollati. La permanenti sostituiscono i decidui si spingono verso
maggior parte della crescita mandibolare avviene nel set- l’esterno, disponendosi su un arco di circonferenza più
tore posteriore e non esistono meccanismi per cui la man- ampio. Sebbene questa variazione di posizione sia po-
dibola possa crescere nella regione anteriore. Pertanto, co rilevante, essa fornisce comunque un aumento di
più che dalla crescita mandibolare in sé, lo spazio extra per spazio medio di 1 o 2 mm in arcata, che contribuisce
allineare gli incisivi inferiori proviene da tre fonti (Fig. anch’esso alla risoluzione dell’affollamento iniziale.
3.42),23 qui di seguito elencate.
3. Riposizionamento dei canini nell’arcata inferiore. Do-
1. Leggero incremento dell’ampiezza dell’arcata in cor- po l’eruzione degli incisivi permanenti, i canini non so-
rispondenza dei canini. Nel corso della crescita i denti lo si spostano più vestibolarmente, ma si posizionano
erompono non solo verso l’alto ma anche verso l’ester- anche più distalmente nello “spazio tipico dei primati”.
no. L’incremento di spazio che ne deriva è modesto, Ciò contribuisce ad un lieve aumento di ampiezza, ve-
mediamente 2 mm, ma certamente contribuisce a ri- rificatosi anche in seguito all’incremento di ampiezza
solvere l’affollamento iniziale degli incisivi. L’aumen- nei settori posteriori, e fornisce inoltre 1 mm di spazio
to di ampiezza è maggiore nell’arcata superiore rispet- extra in arcata. Dal momento che lo “spazio tipico dei
to a quella inferiore ed è più rilevante nel sesso ma- primati” nell’arcata superiore è in posizione mesiale ri-
schile. Questo è uno dei motivi per cui si riscontra una spetto al canino, è abbastanza improbabile che si verifi-
maggior predisposizione delle ragazze ad avere affolla- chi un posizionamento distale del canino superiore, co-
mento incisale, in particolare nell’arcata inferiore. me invece avviene per il canino inferiore.
92 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

SPAZIO DISPONIBILE – SEGMENTO INCISALE

Maxilla Mandibola

Anni Anni
FIGURA 3.40 Rappresentazione grafica dello spazio medio disponibile in arcata nei ragazzi (a sinistra) e nel-
le ragazze (a destra). Il tempo di eruzione del primo molare (M1), dei centrali e dei laterali (I1 e I2), dei canini (C) è
indicato dalle frecce. Si noti che nell’arcata inferiore, in ambo i sessi, l’entità di spazio per gli incisivi è negativa
per circa 2 anni dopo la loro eruzione, il che significa che un leggero grado di affollamento nell’arcata in questo
periodo è normale. (Ridisegnata da Moorrees C.F.A., Chadha J.M.: Angle Orthod 35:12-22, 1965.)

È importante notare che questi tre fenomeni si ma-


nifestano senza che ci sia una crescita frontale significativa
dei mascellari. Il lieve aumento della dimensione delle ar-
cate durante il normale sviluppo scheletrico non è suffi-
ciente a compensare discrepanze di una certa entità, co-
sicché è probabile che un severo affollamento dentale ini-
ziale permanga anche al termine della crescita scheletrica.
In effetti l’affollamento degli incisivi, la più comune delle
malocclusioni di I Classe secondo Angle, è di gran lunga la
forma di malocclusione più frequente.
Gli incisivi centrali inferiori permanenti sono quasi
sempre in contatto interprossimale al momento della loro
FIGURA 3.41 Il lieve disallineamento degli incisivi inferiori, dell’entità
qui illustrata, è normale a 7-8 anni, quando gli incisivi permanenti e i eruzione. Superiormente, invece, tra gli incisivi centrali
primi molari sono erotti ma i canini e i molari decidui sono ancora pre- permanenti può rimanere uno spazio, chiamato diastema,
senti.

FIGURA 3.42 Dimensioni dei denti e delle arcate nel periodo di per-
muta dentale. Lo spazio extra per allineare gli incisivi inferiori, dopo il
periodo di normale lieve affollamento, proviene da tre fattori: (1) un leg-
gero aumento di ampiezza dell’arcata a livello dei canini, (2) un posizio-
namento leggermente vestibolare degli incisivi laterali e centrali e (3)
uno scivolamento distale dei canini permanenti quando i primi molari
decidui vengono perduti. I molari decidui sono significativamente più
larghi dei premolari che li sostituiscono e il leeway space fornisce un’ec-
cellente opportunità per gli aggiustamenti ortodontici o naturali delle re-
lazioni occlusali al termine della permuta dentale. Sia la lunghezza del-
l’arcata (L), la distanza tra una linea perpendicolare alle superfici me- FIGURA 3.43 In alcuni bambini gli incisivi superiori si spostano late-
siali dei primi molari permanenti e gli incisivi centrali, e la circonferenza ralmente e sono ampiamente spaziati quando erompono, condizione
(C) dell’arcata tendono a diminuire durante la permuta dentale (vale a spesso chiamata stadio “del brutto anatroccolo”. Gli incisivi diaste-
dire che una parte del leeway space viene utilizzata dal movimento me- mati tendono a migliorare quando i canini erompono, ma tale condi-
siale dei molari). zione aumenta la possibilità che i canini possano rimanere inclusi.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 93

dopo che i denti permanenti sono erotti. Un diastema


centrale superiore tende a chiudersi spontaneamente
quando erompono gli incisivi laterali, ma può persistere
anche dopo l’eruzione di questi ultimi, soprattutto se sono
già stati persi i canini decidui o se gli incisivi sono protrusi
vestibolarmente. Questa è una di quelle varianti che rien-
trano nel modello di sviluppo dentale normale e si verifica
con una frequenza tale da considerarsi quasi normale. Dal
momento che gli incisivi così diastemati non sono piace-
voli a vedersi, questa situazione è detta anche stadio di svi-
luppo “del brutto anatroccolo” (Fig. 3.43).
Gli spazi tendono a chiudersi quando erompono i ca-
nini. Maggiore è lo spazio presente inizialmente tra gli in- FIGURA 3.44 Differenza di dimensione tra i molari decidui e i pre-
cisivi centrali, maggiore è la probabilità che il diastema molari permanenti, così come apparirebbe su una radiografia pano-
non si chiuda completamente e spontaneamente. Come ramica.
regola generale, un diastema centrale uguale o inferiore a
2 mm tende spontaneamente a chiudersi, mentre diastemi
superiori a 2 mm hanno più probabilità di non chiudersi osserva quasi mai un rapporto equivalente alla III Classe di
completamente.24 Angle, poiché nel normale modello di crescita craniofac-
ciale la maxilla rimane sempre davanti alla mandibola.
Rapporti di spazio nella sostituzione Nel momento in cui i secondi molari decidui vengono
dei canini e dei molari decidui persi, sia i molari superiori che quelli inferiori tendono a
scivolare mesialmente occupando il leeway space; in que-
Al contrario dei denti anteriori, i premolari permanenti sto movimento il molare inferiore si sposta più mesial-
sono più piccoli dei denti decidui che vanno a sostituire mente rispetto all’antagonista. Questa differenza di movi-
(Fig. 3.44). Il secondo molare deciduo è mediamente 2 mento determina la transizione di un rapporto di testa a
mm più largo del secondo premolare, mentre nell’arcata testa in dentizione mista verso un rapporto di I Classe in
superiore il secondo molare deciduo è mediamente 1,5 dentizione permanente.
mm più largo del secondo premolare. Il primo molare de- La crescita differenziale della mandibola rispetto alla
ciduo è solo leggermente più largo del primo premolare maxilla rappresenta un altro importante fattore nella tran-
permanente, ma contribuisce comunque a fornire 0,5 mm sizione del rapporto molare. Come si è già detto, il model-
extra all’arcata mandibolare. Nell’arcata inferiore il risul- lo di crescita in questa fase è caratterizzato da una mag-
tato complessivo è mediamente la presenza di 2,5 mm di gior crescita della mandibola rispetto alla maxilla, cosic-
spazio disponibile per ogni lato, che costituisce il cosid- ché una mandibola relativamente deficitaria può raggiun-
detto leeway space, mentre nell’arcata superiore è presen- gere gradualmente la maxilla. Teoricamente, si può im-
te mediamente uno spazio di circa 1,5 mm. maginare che i denti superiori e inferiori siano posizionati
Quando vengono persi i secondi molari decidui, i pri- su due piattaforme che si muovono nella medesima dire-
mi molari permanenti si muovono in avanti (mesialmente) zione, con la differenza che quella inferiore si muove un
in modo relativamente rapido, utilizzando il leeway space. po’ più velocemente rispetto a quella superiore. In fase di
Questo evento diminuisce sia la lunghezza sia la circonfe- dentizione mista questo movimento differenziale porta la
renza delle arcate, i cui limiti sono scarsamente definiti. mandibola leggermente più avanti rispetto a quanto av-
Questa diminuzione è ben illustrata nella Figura 3.42. An- viene per la maxilla. Se un bambino raggiunge precoce-
che se è presente un affollamento incisale, normalmente il mente in dentizione mista il rapporto di testa a testa, sarà
leeway space è utilizzato dalla mesializzazione dei primi necessario un movimento di circa 3,5 mm da parte del
molari permanenti. In questa fase esiste l’opportunità, molare inferiore perché questo raggiunga in modo agevo-
con un trattamento ortodontico, di utilizzare il leeway le un rapporto di I Classe in dentizione permanente. Circa
space per risolvere l’affollamento (v. Capp. 13 e 14). metà di questa distanza deve essere fornita dalla crescita
I rapporti occlusali in dentizione mista sono simili a differenziale della mandibola, che porta avanti con sé an-
quelli dell’occlusione in fase di dentizione permanente, ma che il molare, mentre l’altra metà è fornita dal leeway spa-
i termini per descrivere tali relazioni sono un po’ differen- ce, che nella mandibola permette una maggiore mesializ-
ti. Il normale rapporto occlusale tra i primi molari decidui zazione del molare inferiore rispetto a quello superiore.
è il rapporto di testa a testa (flush terminal plane) illustrato Dalla combinazione di questi due fattori, la crescita
nella Figura 3.45. L’equivalente in dentizione decidua del- differenziale della mandibola e la più accentuata me-
la II Classe di Angle è il rapporto di disto-occlusione (distal sializzazione del molare inferiore, si possono produrre so-
step). Il rapporto di mesio-occlusione (mesial step) corri- lo piccoli cambiamenti del rapporto molare. Si tenga pre-
sponde alla I Classe di Angle. In dentizione decidua non si sente comunque che i fenomeni appena descritti sono ca-
94 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

ratteristici di un bambino con un modello normale di cre- Infine, in un bambino che abbia una precoce crescita
scita. Nessuno e niente può garantire che la crescita diffe- mandibolare si può avere in dentizione decidua un rap-
renziale della mandibola si verifichi effettivamente in un porto di mesio-occlusione che produce un rapporto di I
dato paziente o che la chiusura del leeway space avvenga Classe molare in età precoce. È del tutto possibile che
con una mesializzazione del molare inferiore. questa situazione di mesio-occlusione possa cambiare in
Le possibilità di transizione del rapporto molare dalla un rapporto di mezza cuspide in III Classe durante la
dentizione mista a quella permanente sono riassunte nella transizione molare e progredire fino a una piena III Clas-
Figura 3.45. Si noti che la transizione solitamente è deter- se molare qualora la mandibola continui a crescere. Al-
minata da un movimento relativo in avanti di mezza cu- l’opposto, se non si verifica una significativa crescita diffe-
spide (3-4 mm) del molare inferiore, favorito da una com- renziale della mandibola, la relazione di mesio-occlusione
binazione di crescita differenziale e di movimenti dentali. che si verifica in età precoce può transitare semplicemente
In un bambino un rapporto iniziale di disto-occlusione verso un rapporto di I Classe in età adulta.
può cambiare durante la transizione in un rapporto di te- Per un bambino, pertanto, la più probabile delle evo-
sta a testa (mezza cuspide in II Classe) nella dentizione luzioni è quella in cui prevale il normale modello di cre-
permanente, ma è improbabile che si trasformi in un rap- scita, per cui ci sarà una transizione di mezza cuspide nel
porto di I Classe. È anche possibile che durante lo svilup- rapporto molare quando vengono perduti i secondi mola-
po scheletrico la mandibola non si porti molto in avanti, ri decidui. Si tenga presente, comunque, che sebbene que-
cosicché in dentizione permanente il rapporto molare può sto sia il risultato più probabile, non è tuttavia l’unico.
rimanere di piena II Classe. Esiste pur sempre la possibilità che un rapporto di disto-
Analogamente, un rapporto di testa a testa che si evi- occlusione diventi una malocclusione di II Classe o che un
denzia quando erompono i molari permanenti può evol- rapporto di testa a testa rimanga tale in dentizione perma-
vere in un rapporto di I Classe, oppure può rimanere tale nente. La malocclusione di III Classe è molto meno co-
qualora il modello di crescita non sia favorevole. mune di quella di II Classe, anche se in un bambino che

Decidui Permanenti

Disto-
occlusione II Classe

Testa a Testa a
testa in testa in
dentizione dentizione
decidua permanente

Mesio-
I Classe
occlusione

Minima crescita differenziale III Classe

Crescita in avanti della mandibola


Scivolamento dei denti

FIGURA 3.45 Rapporti occlusali dei molari decidui e permanenti. Il rapporto di testa a testa, illustrato al
centro nella parte sinistra, è condizione normale nella dentizione decidua. Quando i primi molari perma-
nenti erompono, il loro rapporto è determinato da quello dei molari decidui. Il rapporto molare tende a mo-
dificarsi nel momento in cui i secondi molari decidui vengono persi e si verifica il picco di crescita adole-
scenziale, come indicato dalle frecce. L’entità della crescita differenziale della mandibola e lo scivola-
mento dei molari nel leeway space determinano il rapporto molare, come viene mostrato dalle frecce
quando si completa la dentizione permanente. In presenza di una crescita apprezzabile e di scivolamen-
to dei molari ci si può attendere un cambiamento come quello indicato dalla linea nera continua.
(Ridisegnata da Moyers R.E.: Handbook of orthodontics, ed 3, Chicago, 1973, Mosby.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 95

abbia un rapporto di mesio-occlusione in età precoce, col


passare del tempo è più elevato il rischio di evoluzione in
un rapporto di III Classe.

Valutazione degli indici di crescita scheletrica


e degli altri indici di sviluppo
Come detto in precedenza, le fasi di sviluppo dentale sono
correlate all’età cronologica, pur mantenendo una relativa
indipendenza da essa. Tra tutti gli indici di crescita, quello
dell’età dentale è il meno attendibile di tutti. Anche lo sta-
dio di sviluppo fisico per molti bambini può non essere in
sincronia con l’età cronologica, mentre lo è certamente
rispetto all’età scheletrica, che è determinata dai livelli re-
lativi di maturazione del sistema scheletrico. Nella piani-
ficazione di un trattamento ortodontico può essere im-
portante sapere quanta crescita scheletrica residua rimane
a una data età cronologica, cosicché spesso si rende neces-
saria una determinazione dell’età scheletrica.
Una valutazione dell’età scheletrica deve basarsi sul
grado di maturazione di marker che sono presenti nel si-
stema scheletrico. Sebbene teoricamente sarebbe possibi-
le usare a tale scopo diversi indici, in realtà si utilizzano
come standard di riferimento la maturazione e l’ossifi-
cazione delle ossa della mano e del polso (Fig. 3.46). La
radiografia della mano e del polso mostra un totale di cir-
ca 30 piccole ossa, ciascuna delle quali ha una sequenza
nota di ossificazione. Mentre la valutazione di un singolo
osso non è significativa, la valutazione complessiva del li- FIGURA 3.46 La radiografia della mano e del polso può essere utiliz-
vello di maturazione delle ossa della mano, del polso e zata per valutare l’età scheletrica confrontando il grado di ossificazione
delle ossa del polso, della mano e delle dita con le tavole di un atlante
delle dita può fornire una descrizione abbastanza attendi- che riporta gli stadi di sviluppo standard del polso e della mano.
bile del grado di sviluppo di un bambino. Per tale valuta-
zione occorre semplicemente confrontare la radiografia
del polso e della mano del paziente con quelle standard indici di sviluppo, il rapporto tra stadio di sviluppo ed età
raccolte in un atlante.25 L’informazione che si ottiene è cronologica è di circa 0,8. La possibilità di prevedere una
analoga a quella che si ricava valutando il grado di svilup- caratteristica a partire da un’altra nota risulta correlata al
po dentale: per esempio, un’età scheletrica di 10 anni a quadrato del loro coefficiente di correlazione, così la pos-
un’età cronologica di 12 anni. sibilità di prevedere il grado di sviluppo conoscendo l’età
Le fasi dello sviluppo possono essere determinate va- cronologica (e viceversa) è (0,8)2 = 0,64. La correlazione
lutando alcune grandezze significative per l’accresci- tra l’età cronologica e l’età dentale non è altrettanto buona
mento, riportate su scale di valori che permettono di giu- (0,7); ciò significa che le probabilità di poter prevedere
dicare il grado di crescita del bambino. Per esempio, si l’età dentale conoscendo l’età cronologica sono del 50%.
può determinare il grado di sviluppo comportamentale di È interessante notare che gli stadi di sviluppo si corre-
un bambino confrontandolo con alcune manifestazioni lano meglio fra di loro che non con l’età cronologica.26 Al
comportamentali proprie di un bambino di 5 e di 7 anni. contrario della descrizione caricaturale che viene fatta
In effetti, anche il grado di sviluppo comportamentale spesso di un bambino intellettualmente precoce ma so-
può essere importante qualora si decida di intraprendere cialmente e fisicamente ritardato, la realtà dimostra che
un trattamento ortodontico, poiché il successo di que- un bambino precoce per una caratteristica dello sviluppo
st’ultimo è legato al grado di responsabilizzazione e di (per esempio l’età scheletrica) è più probabile che sia più
collaborazione mostrato dal paziente. A questo riguardo, precoce anche per le altre. In altre parole, un aspetto e un
la determinazione del grado di maturità comportamentale comportamento tipico degli 8 anni in un bambino di età
è affrontata in modo più completo nel paragrafo sullo svi- cronologica inferiore si accompagnano con molta proba-
luppo del comportamento e della socialità nel Capitolo 2. bilità a un precoce sviluppo dentale. Ciò che può succede-
La correlazione tra gli stadi di sviluppo di tutti i tipi e re in ogni individuo è in realtà soggetto alle innumerevoli
l’età cronologica, come tutte le correlazioni biologiche, è variazioni tipiche della specie umana, tenendo presente la
abbastanza lineare (Fig. 3.47).22 Per la maggior parte degli grandezza dei coefficienti di correlazione. Sfortunata-
96 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

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per la sua età cronologica, di quasi tutti i parametri e che tutti i valori dentofacial relationships in second grade children, Angle
sono abbastanza ben correlati. Per questo soggetto, come per molti
Orthod 60:247-253, 1990.
bambini, l’età dentale è meno ben correlata con gli altri gruppi di indi-
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