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Sezione II

LO SVILUPPO
DEI PROBLEMI
ORTODONTICI

L
e malocclusioni e le deformità dentofacciali originano da deviazioni dal norma-
le processo di sviluppo e per questo devono essere confrontate con le caratteri-
stiche di una crescita normale. Il trattamento ortodontico spesso implica un in-
tervento sulla crescita scheletrica, pertanto l’ortodontista deve avere una buona cono-
scenza non solo dello sviluppo dentale, ma anche dei concetti più generali di crescita e
di sviluppo fisiologico e psicosociale.
Questa sezione inizia nel Capitolo 2 con una valutazione dei concetti di base della
crescita e dello sviluppo. Quindi viene affrontato brevemente lo sviluppo psicologico,
con particolare attenzione agli aspetti della crescita emozionale e intellettuale e al mo-
do con cui il dentista può utilizzare queste conoscenze per comunicare con pazienti in
età infantile o adolescenziale. Nei Capitoli 3 e 4 vengono affrontati rispettivamente i
problemi di crescita fisica e dentale nei diversi stadi della vita, a partire dal periodo
prenatale per arrivare all’età adulta, dove, seppure con un ritmo di sviluppo più lento,
sono osservabili ancora dei cambiamenti. L’eziologia delle malocclusioni e di partico-
lari problemi di sviluppo nei bambini con deformità dentofacciali viene affrontata più
in dettaglio nel Capitolo 5.
C A P I T O L O
2
Concetti di crescita e di sviluppo

cessione economica, spesso usiamo espressioni come “cre-


Crescita: modelli, variabilità e sequenza temporale
scita economica negativa”. Talvolta alcuni tessuti crescono
Metodi per lo studio della crescita fisica rapidamente e poi si riducono o scompaiono, per cui un
Metodi di misurazione grafico della crescita fisica rispetto al tempo può includere
Metodi sperimentali una fase negativa. D’altra parte, se la crescita si definisce so-
Natura della crescita scheletrica lamente come un processo di cambiamento, il termine di-
Siti e tipi di crescita nel complesso craniofacciale viene poco chiaro. Invece, nell’accezione generale, il termi-
Volta cranica ne sviluppo implica un grado crescente di organizzazione,
Base cranica spesso con conseguenze negative per l’ambiente naturale.
Maxilla (complesso nasomaxillare) In questo capitolo il termine crescita solitamente è
usato per indicare un aumento in misura o in numero. Oc-
Mandibola
casionalmente, comunque, l’aumento non sarà definito né
Teorie del controllo della crescita
in misura né in numero, ma esprimerà la complessità del
Sede del controllo di crescita: siti e centri di crescita sistema. Più spesso il termine sviluppo viene usato con ri-
La cartilagine come determinante della crescita craniofac- ferimento a un aumento della complessità. Lo sviluppo
ciale implica un aumento della specializzazione, cosicché una
Teoria di crescita della matrice funzionale progressione nello sviluppo si accompagna a una diminu-
Sviluppo sociale e comportamentale zione del potenziale di crescita. La crescita è prevalente-
Apprendimento e sviluppo del comportamento mente intesa come un fenomeno anatomico, mentre lo
Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo sviluppo è un fenomeno fisiologico e comportamentale.
Si deve ricordare che, sebbene il lavoro del dentista sia ri-
volto ai denti e al viso, uno dei motivi più importanti di ri-
Tutti i dentisti dovrebbero avere un’adeguata cono- chiesta del trattamento ortodontico consiste negli effetti psi-
scenza della crescita e dello sviluppo craniofacciale. Infatti, cosociali che ne conseguono. Si consideri inoltre che, essen-
per coloro che non si occupano di bambini, può risultare do necessaria la cooperazione del paziente, la capacità di ot-
difficile comprendere alcune condizioni osservabili nell’a- tenerla in bambini di età differente richiede la conoscenza
dulto senza conoscere i processi di sviluppo che possono del loro sviluppo sociale e comportamentale. Sia lo sviluppo
averle determinate. Per quei dentisti che hanno contatti fisiologico che psicosociale sono argomenti importanti in
professionali con i bambini (e tutti i dentisti occasional- questo capitolo. Per convenienza e non per maggiore impor-
mente si possono trovare in tale situazione), è importante tanza, prima sono presentati i concetti fondamentali della
distinguere una variazione dalla normalità dagli effetti di crescita fisica, quindi vengono affrontati i fattori di sviluppo.
processi anomali o patologici. Lo studio dello sviluppo non
solo della dentizione, ma di tutto il complesso dentofaccia-
le, consente a un professionista coscienzioso di intervenire CRESCITA: MODELLI, VARIABILITÀ
in modo favorevole sulla crescita facciale. Ovviamente oc-
corre conoscere in modo approfondito non solo i modelli di
E SEQUENZA TEMPORALE
crescita normali, ma anche i meccanismi che li governano.
I termini crescita e sviluppo possono ingenerare confusio- Negli studi sulla crescita e sullo sviluppo è importante il
ne. Sebbene strettamente correlati, essi non sono sinonimi. concetto di modello. In senso generale, il modello (come
Nel linguaggio corrente il termine crescita è inteso come il modello attraverso cui si ricavano i vestiti) riflette la
aumento di dimensione, ma implica soprattutto un concet- proporzionalità non di una sola relazione, ma solitamente
to di cambiamento. Infatti, riferendoci a un periodo di re- di un sistema complesso di proporzioni. Il modello di cre-
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 27

Feto di Feto di Nascita 2 anni 12 anni 25 anni


2 mesi 4 mesi
FIGURA 2.1 Rappresentazione schematica delle variazioni delle proporzioni totali del corpo durante
la crescita e lo sviluppo normali. Dopo il terzo mese di vita fetale, diminuisce il contributo proporziona-
le delle dimensioni della testa sulla totalità della dimensione corporea. (Ridisegnata da Robbins W.J.,
et al.: Growth, New Haven, 1928, Yale University Press.)

scita descrive la proporzionalità in un modo ancora più Un altro aspetto del normale modello di crescita con-
complesso, perché individua non solo un insieme di rela- siste nel fatto che non tutti i sistemi tissutali del corpo cre-
zioni proporzionali in un preciso istante, ma ne definisce scono con il medesimo ritmo (Fig. 2.2). Ovviamente, gli
il loro cambiamento nel tempo. In altri termini, la struttu- elementi muscolari e scheletrici crescono più velocemen-
ra fisica del corpo è in ogni periodo un insieme di parti le te del cervello e del sistema nervoso centrale, come dimo-
cui dimensioni sono descrivibili da un modello di propor- strato dal decremento relativo delle dimensioni della te-
zionalità. Esiste comunque un livello più alto di riferi- sta. Il modello completo riflette la crescita dei vari tessuti
mento che è il modello di crescita, il quale descrive le va- che costituiscono l’organismo. In altre parole, questo gra-
riazioni di queste proporzioni nel tempo. diente di crescita riflette il fatto che i diversi tessuti cre-
La Figura 2.1 mostra le variazioni normali delle pro- scono a velocità differente e sono concentrati in parti di-
porzioni corporee che intervengono durante la crescita e verse del corpo.
lo sviluppo. Nella vita fetale, intorno al terzo mese di svi- Anche nell’ambito della testa e della faccia il gradiente
luppo intrauterino, la testa rappresenta circa il 50% della di crescita cefalocaudale influenza notevolmente le pro-
lunghezza totale del corpo. In questa fase il cranio è rela- porzioni delle varie parti e il loro cambiamento nel tempo
tivamente largo rispetto alla faccia e rappresenta più della (Fig. 2.3). Quando il cranio di un neonato viene parago-
metà della totalità della testa, mentre gli arti superiori so- nato a quello di un adulto, è evidente che il neonato ha un
no appena abbozzati e il tronco è iposviluppato. Alla na- cranio relativamente più largo e una faccia più piccola.
scita il tronco e le braccia sono cresciuti più velocemente Questa variazione di proporzionalità, che si traduce in
della testa e della faccia, tanto che queste ultime rappre- una maggior crescita della faccia rispetto al cranio, costi-
sentano circa il 30% del corpo. Il modello di crescita pre- tuisce un aspetto importante del modello di crescita fac-
vede in seguito una riduzione progressiva della testa in ciale. Osservando il modello di crescita facciale nella pro-
termini percentuali fino a circa il 12% in età adulta. Alla spettiva del gradiente cefalocaudale, non sorprende che la
nascita gli arti inferiori rappresentano circa un terzo del- mandibola, essendo più lontana dal cranio, tenda a cresce-
la lunghezza totale del corpo, mentre negli adulti sono re di più e più tardi rispetto alla maxilla, che è più vicina.
circa la metà. Come illustrato nella Figura 2.1, è evidente Un aspetto importante di ogni modello è la sua preve-
che si ha una crescita maggiore degli arti inferiori rispet- dibilità. I modelli si ripetono, e questo vale sia per il dise-
to a quelli superiori. Tutti questi cambiamenti costitui- gno di un pavimento di piastrelle colorate che per il varia-
scono una parte del normale modello di crescita e riflet- re delle proporzioni dello scheletro nel tempo. Le relazio-
tono il “gradiente cefalocaudale di crescita”. Questo ter- ni proporzionali in un modello possono essere matemati-
mine significa semplicemente che esiste un asse di crescita camente specificate, e la sola differenza tra un modello di
progressivamente maggiore passando dalla testa ai piedi. crescita e uno geometrico è l’aggiunta della dimensione
28 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

tempo. Pensando a un modello in quest’ottica, è possibile


essere più precisi nel definire i cambiamenti che interven-
gono nel modello stesso. Il cambiamento viene in questo
Linfoide senso inteso come un alterazione nel rapporto matemati-
camente stabilito delle proporzioni del modello. Un cam-
Percentuale della dimensione adulta

biamento del modello di crescita indica quindi un’altera-


zione nella sequenza prevedibile di modifiche delle pro-
porzioni attese nell’individuo.
Un secondo concetto importante nello studio della
Neurale
crescita e dello sviluppo è la variabilità. Ovviamente
ognuno di noi è diverso dall’altro, nel modo in cui cresce
come in ogni altro aspetto. È difficile, ma pure clinica-
mente molto importante, decidere se un individuo è sem-
plicemente all’estremo del normale campo di variabilità o
si trova al di fuori di questo.
Piuttosto che catalogare gli individui come normali o
Generale
anormali, è più utile pensare in termini di deviazione dai
modelli abituali ed esprimere quantitativamente la varia-
Genitale bilità; per esempio, si può confrontare un ragazzo rispetto
ai suoi coetanei su un grafico che riporta i valori di cresci-
ta standard (Fig. 2.4). Sebbene i grafici di questo tipo sia-
Nascita 10 anni 20 anni
no usati comunemente solo per l’altezza e il peso, la cre-
FIGURA 2.2 Curve di crescita di Scammon relative allo sviluppo dei scita di qualsiasi parte del corpo può essere rappresentata
quattro principali sistemi tissutali corporei. Come indicato dal grafico,
il tessuto nervoso completa la sua crescita attorno ai 6-7 anni di età. I in questo modo. La “variabilità normale”, individuata da
tessuti più ampiamente diffusi nel corpo, tra cui quelli muscolare, os- studi su larga scala di gruppi di bambini, è rappresentata
seo e viscerale, evidenziano una curva a S, con un rallentamento evi- dalle linee continue sul grafico. Un soggetto che si colloca
dente della crescita durante l’infanzia e una ripresa durante la pu-
bertà. I tessuti linfatici proliferano nella tarda infanzia molto più che esattamente a metà della normale distribuzione cadrà sul-
nell’età adulta e successivamente subiscono un’involuzione durante la linea del grafico corrispondente al 50%. Un altro che
lo sviluppo rapido dei tessuti genitali. (Ridisegnata da Scammon R.E.: supera il 90% della media normale sarà posto sopra la li-
The measurement of the body in childhood. In Harris J.A., editor: The
measurement of man, Minneapolis, 1930, University of Minnesota nea del 90%; un altro più piccolo, infine, sarà posto, per
Press.) esempio, sotto la linea del 10%.

FIGURA 2.3 Variazioni delle proporzioni della testa e della faccia durante la crescita. Alla nascita la fac-
cia e i mascellari sono poco sviluppati a confronto delle dimensioni che assumono in età adulta. Ne con-
segue che dopo la nascita la crescita a livello delle suture facciali è maggiore di quella a livello delle sutu-
re del cranio. (Ridisegnata da Lowery G.H.: Growth and development of children, ed 6, Chicago, 1973,
Mosby.)
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 29

RAGAZZE: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
SECONDO IL CENTRO NCHS* NOME NUMERO #

77 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
195 77
76 ETÀ (ANNI) 76
75 190 190 75
74 74

laboratori Ross
73 185 185 73

72 72

Fornito dai
71 180 180 71

70 70
69 175 175 69
95
68 68
90
67 170 170 67

66 75
66

65 165 165 65
50 64
64
160 160 63
63
25
62
62
155 S 10 155 61
61
T 5 cm in
60 A
150 T
59

58
U
145 R 95 210
57
A
56
200
140 90
55

54 190
135 85
53

52 95 180
130 80
51

*Modificato da: Hamil PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore

CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
170
50

WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J


125 75
49
160
48 90

120 70
47
150
46
115 65
45 140
75
44
110 60
43 130

42 50
105 55 120
41

40
25
100 50 110
39

38 10
95 5 45 100
Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.
37
36
90 90
35 P 40

34
E
80
85 S 35
33
O
32 70
 1980 ROSS LABORATORIES

80 30
31
60
30
75 25
29
50
in cm
20
40 40

15 15
30 30

lb kg
ETÀ (ANNI) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

FIGURA 2.4 Crescita normale di una ragazza tracciata sul grafico della crescita. Si osservi che la ragaz-
za è rimasta circa al 75 percentile di accrescimento per tutto il periodo di osservazione. (Dati ricavati da
Hamill et al., National Center for Health Statistics. 1979; grafico stampato da Ross Laboratories, 1980.)
30 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

RAGAZZI: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
SECONDO IL CENTRO NCHS* NOME NUMERO #
77 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
195 77
76
ETÀ (ANNI) 76
75
190 190 75
74
95 74

laboratori Ross
73 185 185 73
90
72 72

Fornito dai
71 180 75 180 71
70 70
50
69 175 175 69

68 68
25
67 170 170 67

66 10 66

65 165 5 165 65

64
64
160 160 63
63
62
62
155 S 155 61
61
T cm in
60 A
150 T
59

58
U
145 R 95 210
57
A 95
56
200
140 90
55

54 190
135 90 85
53

52 180
130 80
51

*Modificato da: Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore

CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
170
50

WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J


125 75 75
49
160
48
120 70
47
150
50
46
115 65
45 140
44 25
110 60
43 130

42 10
105 55 120
41

40 5

100 50 110
39

38
95 45 100 Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.
37

36
90 90
35 P 40

34
E
80
85 S 35
33
O
32 70
 1980 ROSS LABORATORIES

80 30
31

30 60
75 25
29
50
in cm
20
40 40

15 15
30
30

lb kg
ETÀ (ANNI) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

FIGURA 2.5 Crescita di un ragazzo, tracciata sul grafico per i maschi. Si noti la variazione del modello di
crescita nell’età compresa tra 10 e 11 anni, dovuta all’effetto sulla crescita di una grave malattia verifica-
tasi in quel periodo, seguita da un parziale recupero dopo i 13 anni, ma accompagnata da un effetto sulla
crescita successiva.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 31

Questi grafici possono essere usati in due modi per de- Figlio di De Montebeillard
terminare se la crescita è normale o anomala. Primo, si 1759-1777
può stabilire la collocazione di un individuo rispetto al
gruppo. Come regola generale, un bambino che si colloca
oltre il 97% della popolazione deve essere studiato atten-

Aumento dell’altezza, cm/anno


tamente prima di essere accettato come un estremo della
popolazione normale. Secondo, e forse più importante, i

Altezza, cm
grafici di crescita possono essere usati per seguire i bam-
bini nel tempo, al fine di valutare se c’è un inatteso cam-
biamento nei modelli di crescita (Fig. 2.5). La presenza di
un modello implica la prevedibilità della grandezza che
descrive. Per i grafici di crescita, ciò significa che lo svi-
luppo di un bambino deve collocarsi lungo la stessa linea
percentile a tutte le età. Se la posizione percentile di un
individuo rispetto ai suoi coetanei cambia, e in particolare
se si verifica un cambiamento marcato, il clinico deve so-
spettare la possibilità di un’anomalia nella crescita e inve-
Età, anni
stigare ulteriormente. Inevitabilmente, vi è un’area inde-
terminata agli estremi dei normali valori di variazione in FIGURA 2.6 L’andamento della crescita può essere tracciato sia in re-
cui è difficile stabilire se la crescita è normale. lazione all’altezza o al peso a ogni età (linea nera) che in relazione alle
variazioni calcolate a determinati intervalli (linea rossa, corrispondente
Infine, un concetto importante nella crescita fisica e ai dati riportati dalla linea nera). Una curva come quella nera qui traccia-
nello sviluppo è quello del tempo. La variabilità nella cre- ta è definita “curva delle distanze”, mentre quella rossa è chiamata “cur-
scita può dipendere da molte cause: normali variazioni, va delle velocità”. Tracciare le velocità piuttosto che le distanze rende
più facile evidenziare quando si verificano le accelerazioni e le decele-
eventi accidentali (per esempio patologie importanti), va- razioni della crescita. Questi dati sono relativi al figlio di un aristocratico
riazioni della sequenza temporale. Le variazioni della se- francese della fine del XVIII secolo, la cui crescita ha seguito l’anda-
quenza temporale implicano che lo stesso evento può ve- mento tipico. Si osservi l’accelerazione della crescita nel periodo del-
l’adolescenza, che per questo individuo si è verificata a 14 anni. (Ridi-
rificarsi in tempi differenti nei vari individui; in altre pa- segnata da Tanner J.M.: Growth at adolescence, ed 2, Oxford, 1962,
role, si potrebbe dire che l’orologio biologico di ogni in- Blackwell Scientific Publications.)
dividuo è regolato in modo diverso.
Le variazioni temporali nella crescita e nello sviluppo
sono particolarmente evidenti nell’adolescenza. Alcuni
bambini crescono rapidamente e maturano presto, com-
pletando la crescita velocemente; perciò essi si collocano
sul versante alto del grafico dello sviluppo, fino a quando
la loro crescita non rallenta e non vengono raggiunti dai
coetanei. Altri bambini crescono e si sviluppano lenta-
mente e, pur sembrando in ritardo nella crescita, col tem-
Aumento dell’altezza, cm/anno

po possono raggiungere e addirittura superare chi prima


si trovava più avanti di loro nel grafico della crescita.
Tutti i ragazzi presentano un picco di crescita adolescen-
ziale, che può essere evidenziato schematizzando grafica-
mente la variazione di peso o di altezza (Fig. 2.6), ma tale
picco si manifesta in età differenti nei vari individui.
Le variazioni della sequenza temporale nella crescita
sono particolarmente evidenti nelle ragazze, in cui l’inizio Menarca 10-12
delle mestruazioni (menarca) costituisce un eccellente in- Menarca 12-13
dice di raggiungimento della maturità sessuale. Questa si Menarca 13-151/2
accompagna in genere a un picco di crescita. Quando si
confrontano le curve di velocità di crescita di ragazze che
maturano precocemente con quelle di ragazze che matu- Età, anni
rano nell’età media o tardivamente (Fig. 2.7), diventano
FIGURA 2.7 Curve di velocità di crescita per ragazze con maturazio-
evidenti le differenze di dimensioni che queste ragazze ne precoce, normale, lenta. È interessante notare che quanto più pre-
presentano durante la crescita. A 11 anni le ragazze preco- coce è la crescita adolescenziale, tanto più intensa essa sembra es-
ci hanno già superato il picco di crescita adolescenziale, sere. È ovvio che all’età di 11-12 anni una ragazza che matura preco-
cemente sarà considerevolmente più sviluppata di un’altra che matu-
mentre quelle in ritardo non hanno ancora evidenziato la ra più tardi. In ogni caso, la comparsa del menarca (M1, M2, M3) si
crescita rapida tipica di questa fase. manifesta dopo il picco di velocità di accrescimento.
32 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Curve individuali
Curva media METODI
e sequenzaPER LO STUDIO
temporale
DELLA CRESCITA FISICA

Prima di iniziare ad esaminare i dati relativi alla crescita, è


importante conoscere in modo adeguato come general-
Statura, velocità di incremento

Ragazze con
maturazione precoce
mente questi vengono ottenuti. Esistono due metodi fon-
damentali per studiare la crescita fisica. Il primo misura gli
animali in vita (inclusi gli umani) e implica che il rilievo
Ragazze con stesso non sia invasivo e sia ripetibile sullo stesso individuo
maturazione tardiva in tempi successivi. Il secondo approccio prevede esperi-
menti in cui la crescita viene manipolata in qualche modo.
Ciò implica che il soggetto dell’esperimento possa venire
utilizzato per studiare alcuni particolari del suo corpo e che
a tale scopo possa venire sacrificato. Per questa ragione, al-
cuni studi sperimentali sono ristretti a specie non umane.

Metodi di misurazione
– 6 – 5 – 4 – 3– 2– 1 Vel. 1 2 3 4 5 6
massima
Il primo metodo di misurazione utilizzato dall’antropolo-
Anni prima e dopo il periodo di massima velocità gia fisica per studiare la crescita è la craniometria, basata
FIGURA 2.8 Curve di velocità di crescita di quattro ragazze con tem-
su misurazioni di crani rinvenuti tra resti umani (Fig. 2.9).
pi molto differenti di comparsa del menarca, ritracciate considerando La craniometria fu usata originariamente per studiare
come punto 0 del tempo il periodo di comparsa della prima mestrua- soggetti di Neanderthal e di Cro-Magnon, i cui crani fu-
zione. È evidente che il modello di crescita di tutte e tre è del tutto si-
mile: l’unica differenza è praticamente una differenza di sequenza.
rono trovati in Europa all’interno di caverne nel XVIII e
nel XIX secolo. Da questi resti scheletrici è stato possibile
ricavare diverse nozioni sulle popolazioni estinte e studia-
re i loro modelli di crescita confrontando i loro crani. La
Questo tipo di variabilità temporale, che ha molte al-
craniometria consente di effettuare su crani secchi misu-
tre possibili manifestazioni, contribuisce in modo deter-
razioni piuttosto precise; uno svantaggio non trascurabile
minante alla variabilità complessiva.
consiste nel fatto che gli studi sulla crescita si devono ba-
Alla luce di quanto detto in merito alla variabilità tem-
sare necessariamente su dati trasversali. Trasversale signi-
porale, è ovvio che l’età cronologica spesso non costitui-
sce un buon indice dello stato di crescita individuale. Seb-
bene l’età sia misurata solitamente come tempo trascorso
dalla nascita o dal concepimento, è anche possibile misu-
rare l’età secondo un concetto biologico, cioè in termini
di progressione verso vari stadi o caratteristiche di svilup-
po. La variabilità temporale può essere ridotta conside-
rando l’età di sviluppo, anziché quella cronologica, come
espressione del grado di crescita individuale. Per esempio,
se i dati relativi all’incremento in altezza per le ragazze
fossero riportati sul grafico usando il periodo di comparsa
del menarca come punto comune di riferimento tempora-
le (Fig. 2.8), potremmo osservare che le ragazze che matu-
rano precocemente, in età media o tardivamente, in realtà
presentano un modello di crescita molto simile tra loro.
Nel grafico, sostituendo il fattore tempo con un certo sta-
dio di sviluppo sessuale, è possibile definire una scala tem-
porale biologica; in questo modo, i modelli possono appa-
rire diversi da un punto di vista cronologico, ma molto si-
mili da un punto di vista fisiologico. L’adozione dell’età
biologica o di sviluppo, come parametro di riferimento,
riduce la variabilità temporale e rende questo approccio
FIGURA 2.9 Gli studi craniometrici si basano su misurazioni tra punti
particolarmente adatto a valutare lo stato di crescita di un di repere individuati su crani secchi, in genere quelli trovati nei reperti
bambino. scheletrici di popolazioni primitive.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 33

FIGURA 2.10 La radiografia cefalometrica prende il nome dal dispositivo di posizionamento utilizzato per il cor-
retto orientamento della testa. Ciò implica che è possibile fare confronti attendibili tra le dimensioni scheletriche e
dei tessuti molli di membri dello stesso gruppo di popolazione, oppure dello stesso individuo in tempi diversi, poi-
ché la posizione è riproducibile. Questa radiografia è stata effettuata in posizione verticale naturale (NHP, natural
head position) (v. Cap. 6).

fica che, sebbene siano presenti nella popolazione sogget- retta delle dimensioni scheletriche, dal momento che la ra-
ti di età diverse, tuttavia lo stesso individuo può essere mi- diografia consente di distinguere le strutture ossee dai tes-
surato nel tempo solo una volta. suti molli che le rivestono (Fig. 2.10) e permette inoltre di
È anche possibile misurare le dimensioni scheletriche studiare lo stesso soggetto nel tempo. Lo svantaggio della
in soggetti viventi. Con questa tecnica, chiamata antropo- radiologia cefalometrica è che produce una rappresenta-
metria, diversi elementi di riferimento, ricavati dagli studi zione bidimensionale di una struttura tridimensionale, co-
su crani secchi, vengono misurati su individui viventi a sì che anche con un posizionamento preciso della testa non
partire da punti sui tessuti molli che sovrastano i punti di è possibile effettuare tutti i rilievi necessari. In qualche ca-
repere ossei. Per esempio, è possibile misurare la lun- so, questo inconveniente può essere superato facendo più
ghezza del cranio da un punto a livello del dorso del naso di una radiografia con differenti orientamenti e usando il
fino alla zona più convessa della parte posteriore del cra- sistema di triangolazione per calcolare le distanze oblique.
nio. Questa misura può essere rilevata sia sul cranio secco Il modello generale della crescita craniofacciale era stato
che su un essere vivente, ma il risultato è differente per via ricavato mediante gli studi craniometrici e antropometrici
dello spessore dei tessuti molli che rivestono i punti di re- prima che la radiologia cefalometrica fosse inventata, ma
pere ossei. Nonostante la variabile rappresentata dai tes- molti degli attuali modelli di crescita craniofacciale sono
suti molli, l’antropometria rende comunque possibile se- basati su studi cefalometrici. Sia i dati antropometrici che
guire la crescita di un soggetto direttamente, ripetendo le quelli cefalometrici possono essere espressi trasversal-
stesse misurazioni in tempi successivi. Ciò consente di mente o longitudinalmente. Ovviamente, è molto più faci-
avere dati longitudinali, cioè misure ripetute sullo stesso le e veloce effettuare uno studio trasversale, raccogliendo i
soggetto. Di recente Farkas con i suoi studi antropometri- dati di ciascun individuo nell’ambito di un campione di in-
ci ha introdotto nuovi dati relativi alle proporzioni faccia- dividui di età differente, piuttosto che condurre per molti
li umane e al loro cambiamento nel tempo.1 anni uno studio in cui sono previste misurazioni ripetute
Una terza tecnica di misurazione, la radiologia cefalo- dello stesso individuo. Per questa ragione molti studi sono
metrica, è molto importante non solo nello studio della trasversali. Quando si sceglie questo approccio, comun-
crescita, ma anche nella valutazione clinica del paziente que, la variabilità del campione può nascondere dettagli
ortodontico. La tecnica si basa sull’orientamento standar- del modello di crescita, specialmente quando non si inseri-
dizzato della testa prima di eseguire la radiografia con un sce alcuna correzione per le variazioni temporali (Fig.
preciso controllo della magnificazione dell’immagine. 2.11). Le fluttuazioni nella curva di crescita potrebbero es-
Questa procedura presenta i vantaggi della craniometria e sere correttamente evidenziate in uno studio trasversale
dell’antropometria. Permette infatti una misurazione di- solamente se si verificassero nello stesso momento in tutti
34 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Curve individuali
Curve medie

A B
Statura, velocità di incremento

C D

FIGURA 2.13 Nei primi anni del ’900, D’Arcy Thompson dimostrò che
una trasformazione matematica di una griglia poteva descrivere le va-
riazioni di forma della faccia passando da quella di un uomo (A) a
quella di uno scimpanzé (B), una scimmia (C), un cane (D) o un altro
animale. L’applicazione di questo metodo ha rivelato similitudini fino
ad allora insospettate tra le varie specie. (Ridisegnata da Thompson
J.T.: On growth and form, Cambridge University Press, 1971.)

Età, anni

FIGURA 2.11 Se i dati relativi alla velocità di crescita di un gruppo di in- gli individui, il che è improbabile. Gli studi longitudinali
dividui con differente sequenza di picco di crescita puberale vengono ri-
portati su un grafico in funzione del tempo, si scopre che la curva media
sono più efficienti nel senso che una gran quantità di infor-
non è sufficientemente rappresentativa del modello di crescita di nessu- mazioni può essere ottenuta da un numero relativamente
no degli individui considerati. Questo arrotondamento della variazione ristretto di soggetti, molti di meno di quelli necessari per
di crescita di un individuo è una caratteristica dei dati trasversali e rap-
presenta la principale limitazione degli studi condotti con tale metodo.
uno studio trasversale. Inoltre, i dati longitudinali sono in
Solo seguendo gli individui nel tempo, attraverso studi longitudinali, è grado di evidenziare variazioni individuali, in particolare
possibile osservare i dettagli reali del modello di crescita. quelle relative alle sequenze temporali.
I dati possono essere rappresentati graficamente in mo-
do diverso e spesso è possibile evidenziare alcuni cambia-
menti nella crescita modificando il metodo di rappresenta-
1,0 zione. Per esempio, abbiamo già visto che i dati di crescita
Crescita degli embrioni
si possono rappresentare schematizzando la misura rag-
0,5
giunta in funzione dell’età, in una curva detta “delle distan-
3,0 0
ze”, oppure riportando, anziché la lunghezza totale, l’in-
cremento registrato ogni anno su una curva detta “delle ve-
Logaritmi dei pesi

2,5 – 0,5 locità” (v. Fig. 2.6). Le variazioni della quantità di accresci-
mento sono molto più facilmente evidenziabili sulle curve
Peso in grammi

2,0 – 1,0 delle velocità che non sulle curve delle distanze. Per meglio
comprendere i dati sull’accrescimento si possono applicare
1,5 – 1,5 altri tipi di relazioni matematiche. Per esempio, la crescita
1,0 – 2,0
ponderale di qualsiasi embrione in uno stadio iniziale segue
una curva esponenziale o logaritmica, perché la crescita de-
0,5 riva dalla divisione mitotica delle cellule; quante più cellule
sono presenti, tanto maggiore è il numero delle divisioni.
Se gli stessi dati sono schematizzati usando il logaritmo del
peso, si ottiene una linea retta (Fig. 2.12). Questo dimostra
Età, giorni che la velocità di moltiplicazione cellulare nell’embrione
rimane approssimativamente costante.
FIGURA 2.12 Dati relativi all’aumento del peso di embrioni in fase inizia- Trasformazioni matematiche più complesse furono
le, con i dati riportati in nero e gli stessi dati riportati in rosso dopo conver-
sione logaritmica. In questa fase il peso degli embrioni aumenta vertigi- usate molti anni fa da D’Arcy Thompson;2 esse permisero
nosamente ma, come dimostrato dalla linea retta dopo trasformazione di scoprire similitudini nelle proporzioni e nelle variazioni
logaritmica, la velocità di moltiplicazione delle singole cellule rimane co- della crescita che fino ad allora non erano state sospettate
stante. Quando sono presenti più cellule, si verificano più divisioni cellu-
lari e quindi il peso aumenta più velocemente. (Ridisegnata da Lowery (Fig. 2.13). Per interpretare correttamente i dati dopo la
G.H.: Growth and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.) trasformazione matematica, è ovvio che si deve essere in
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 35

grado di capire come tali dati siano stati trasformati; è in- tuttora usato per gli studi di colorazione vitale (Fig. 2.14).
dubbio comunque che questo approccio rappresenta un L’alizarina reagisce tenacemente con il calcio nei siti dove
metodo estremamente efficace per chiarire i concetti di avviene l’ossificazione. Questi sono siti attivi di crescita
crescita. scheletrica e il colorante li localizza nel momento in cui
viene captato, previa iniezione nel torrente circolatorio.
Metodi sperimentali L’osso si rimodella rapidamente e le aree dalle quali esso
viene rimosso possono essere identificate, poiché anche lo
Molte sono state le acquisizioni sulla crescita scheletrica stesso colorante vitale viene rimosso. Oggi sono disponibi-
ottenute grazie alla tecnica chiamata di colorazione vitale, li studi estremamente dettagliati sul rimodellamento osseo
in cui marker in grado di colorare i tessuti mineralizzati nello sviluppo craniofacciale in animali da esperimento. 3
(od occasionalmente i tessuti molli) vengono iniettati nel- Sebbene gli studi che usano colorazioni vitali non siano
l’animale. Questi coloranti si fissano alle ossa e ai denti e possibili nell’uomo, talvolta queste colorazioni possono av-
possono essere rilevati successivamente dopo il sacrificio venire accidentalmente. Molti bambini nati alla fine degli
dell’animale. Questo metodo fu introdotto nel XVIII se- anni ’50 e nei primi anni ’60 furono trattati con tetracicline
colo dal grande anatomista John Hunter, il quale osservò per infezioni ricorrenti. Purtroppo si scoprì successiva-
che le ossa dei maiali che occasionalmente erano stati nu- mente che le tetracicline sono un eccellente colorante vita-
triti con scarti di fibre tessili erano spesso colorate in modo le, che si lega al calcio nei siti di crescita allo stesso modo
interessante. Egli scoprì che il principio attivo responsabi- dell’alizarina. La discromia degli incisivi che si verificò
le della colorazione era un colorante chiamato alizarina, somministrando tetracicline nel periodo in cui i denti si sta-

Processo coronoide

Processo
condilare
Osso di nuova formazione
dopo l’ultima iniezione
Linee di colorazione
con alizarina

Arco zigomatico

FIGURA 2.14 (A) Mandibola di un ratto che ha ri- ESTERNO


cevuto 3 iniezioni di alizarina a intervalli di 3 setti-
mane e che poi è stato sacrificato 2 settimane dopo Osso di nuova
l’ultima iniezione. Il rimodellamento osseo durante formazione
la crescita offusca le linee corrispondenti alla fissa- INTERNO
zione dell’alizarina, ma le linee di crescita del pro-
Area di riassorbimento
cesso condilare sono comunque ben evidenti. (B)
Sezione a livello dell’arco zigomatico dello stesso
animale in (A). L’arco zigomatico cresce verso l’e-
sterno per apposizione di tessuto osseo sulla su-
perficie esterna e riassorbimento su quella interna.
L’interruzione delle linee del marker sulla superficie
interna evidenzia chiaramente le aree di riassorbi-
mento osseo. L’area che rappresenta la superficie
esterna dell’arco zigomatico diventa dopo un po’ di
tempo quella interna e poi viene riassorbita. B
36 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

giose nella diagnosi di problemi locali di crescita (v. Cap.


21) piuttosto che negli studi sui modelli della crescita stes-
sa. In molti studi su animali da esperimento sono utilizzati
materiali radioattivi con una tecnica detta di autoradiogra-
fia, in cui l’emulsione di una pellicola viene posizionata su
una sottile sezione di tessuto contenente l’isotopo e quindi
esposta al buio alla radiazione. Dopo aver sviluppato la la-
stra, la localizzazione della radiazione indica dove è avve-
nuta la crescita, che può essere pertanto rilevata osservan-
do la sezione di tessuto attraverso la pellicola (Fig. 2.16).
FIGURA 2.15 Discromia dentale in un ragazzo che ha assunto dosi
massicce di tetraciclina a causa di ripetute infezioni respiratorie du- I recenti sviluppi nella genetica molecolare hanno for-
rante la prima infanzia. Dalla localizzazione delle macchie è evidente nito nuove informazioni sulla crescita ed il suo controllo.
che l’antibiotico non è stato somministrato durante i primi mesi di vita, Per esempio, attualmente è noto che tutti i geni beta, fatto-
ma in dosi massicce a cominciare dal periodo in cui le corone degli in-
cisivi centrali erano formate per metà, a circa 30 mesi di età. ri di crescita di trasformazione, sono importanti nella re-
golazione della crescita cellulare e nello sviluppo degli or-
gani. Le proteine morfogenetiche ossee che interessano
direttamente lo sviluppo scheletrico e permettono la gua-
vano mineralizzando rappresentò un vero disastro estetico rigione clinica in seguito a fratture sono state identificate a
in alcuni individui (Fig. 2.15); per questo motivo le tetraci- metà degli anni ’904 e ultimamente è stato rilevato anche
cline sono oggi usate raramente nelle infezioni pediatriche. un gene che controlla la dimensione muscolare.5 A causa
Con la scoperta e l’uso dei marker radioattivi, è attual- dei rimodellamenti ossei in risposta alle forze applicate, le
mente possibile usare quasi ogni metabolita (marcato ra- anomalie genetiche che interessano i muscoli potrebbero
dioattivamente) che venga incorporato nei tessuti allo interessare anche la struttura scheletrica. Gli esperimenti
stesso modo di un colorante vitale; la localizzazione del si- che esemplificano come viene controllata la crescita a li-
to in cui il materiale è stato incorporato viene individuata vello cellulare offrono interessanti prospettive per un mi-
dalla lieve emissione di radioattività da parte del marker. gliore controllo della crescita nel futuro.
L’emissione gamma dell’isotopo 99mTc può essere usata, Un altro metodo sperimentale applicabile all’uomo è
per esempio, per rilevare aree di rapida crescita ossea nel- la radiografia con impianti. Con questa tecnica punte me-
l’uomo, ma questa tecnica trova applicazioni più vantag- talliche inerti vengono poste nelle ossa dello scheletro, in-

Area di
maturazione
della cartilagine Spicole ossee

Nuclei
marcati con
H3
Matrice marcata
con C14

A B
FIGURA 2.16 Autoradiografie di osso di feto di ratto in coltura d’organo ottenuta incorporando
14C-prolina e 3H-timidina nel mezzo di coltura. La timidina viene incorporata nel DNA che si repli-

ca quando la cellula si divide, pertanto i nuclei marcati sono quelli risultanti dalla mitosi in coltura.
Poiché la prolina è la principale costituente del collagene, il citoplasma marcato indica le aree in
cui la prolina è stata incorporata, principalmente nel collagene secreto in sede extracellulare. (A)
Crescita normale nel mezzo colturale, con numerose cellule e notevoli quantità di prolina incor-
porata. (B) Crescita diminuita del tessuto osseo in una coltura cui è stata aggiunta una piccola
quantità di endotossine batteriche.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 37

cremento del numero delle cellule denominato iperplasia.


Il terzo tipo di crescita deriva dall’azione di cellule che se-
cernono materiale extracellulare, determinando un incre-
mento indipendentemente dal numero o dalle dimensioni
delle cellule stesse.
Tutti e tre questi processi si verificano durante la cre-
scita scheletrica. L’iperplasia è la caratteristica principale
di tutte le forme di crescita. L’ipertrofia avviene in un nu-
mero limitato di casi, ma è spesso un meccanismo meno
importante dell’iperplasia. Sebbene in tutti i tessuti del
corpo avvenga una secrezione di materiale extracellulare,
questo fenomeno è particolarmente importante nella cre-
scita del sistema scheletrico, dove il materiale extracellu-
lare successivamente va incontro a mineralizzazione.
Il fatto che il materiale extracellulare dello scheletro si
mineralizzi porta a un’importante distinzione tra la cre-
scita dei tessuti molli o non mineralizzati e quella dei tes-
suti duri o calcificati. I tessuti duri sono rappresentati da
ossa, denti e alcune cartilagini. I tessuti molli costituisco-
FIGURA 2.17 Radiografia in proiezione laterolaterale ottenuta dagli no tutta la restante parte. In molti casi la cartilagine, par-
archivi degli studi sugli impianti di Bjork, che mostra un individuo con
sei impianti nel mascellare superiore e cinque nella mandibola. (Per ticolarmente quella coinvolta significativamente nella
gentile concessione del Professor Beni Slow, Dipartimento di Orto- crescita, si comporta come un tessuto molle e tale si do-
donzia, Università di Copenhagen). vrebbe considerare.
La crescita dei tessuti molli avviene attraverso una
clusi la faccia e i mascellari. Questi impianti sono ben tol- combinazione di iperplasia e ipertrofia. Questi processi si
lerati dallo scheletro e vengono incorporati permanente- verificano ovunque all’interno del tessuto, inducendo una
mente nell’osso senza causare alcun problema (Fig. 2.17). crescita interstiziale, cioè una crescita che avviene in ogni
Utilizzando gli impianti nella mandibola o nel mascellare parte del tessuto. La secrezione di materiale extracellulare
come punti di repere, si può ottenere un notevole aumen- può accompagnare la crescita interstiziale, ma l’iperplasia
to della precisione nell’analisi cefalometrica longitudinale in primo luogo e l’ipertrofia secondariamente rappresen-
del modello di crescita. Questo metodo di studio, larga- tano i meccanismi principali. La crescita interstiziale è ti-
mente usato da Bjork et al. al Royal Dental College di Co- pica di tutti i tessuti molli e delle cartilagini non calcifica-
penhagen, Danimarca (v. Cap. 4), ha fornito nuove im- te nell’ambito del sistema scheletrico.
portanti informazioni circa i modelli di crescita dei ma- Al contrario, quando la mineralizzazione induce la for-
scellari.6 Gli impianti rimangono stabili nell’osso in cui mazione di tessuto duro, la crescita interstiziale diventa
sono stati collocati in assenza di infiammazione o di infe- impossibile. L’iperplasia, l’ipertrofia e la secrezione di
zione, le quali raramente rappresentano un problema. So- materiale extracellulare sono ancora possibili nei tessuti
vrapponendo radiografie cefalometriche in corrisponden- mineralizzati, ma questi processi possono attuarsi solo in
za degli impianti si possono effettuare precise osservazio- superficie, non all’interno della massa mineralizzata.
ni sia sul cambiamento della posizione di un osso rispetto L’apposizione diretta e superficiale di nuovo osso avviene
a un altro, sia sul rimodellamento esterno delle singole os- grazie all’attività delle cellule periostali. Nel periostio –
sa. Prima di questi studi, il cambiamento del contorno dei membrana di tessuto molle che ricopre le ossa – si osserva
mascellari era sottovalutato e il modello di rotazione della la formazione di nuove cellule e la secrezione di materiale
crescita mandibolare descritto nel Capitolo 4 non era sta- extracellulare che va incontro a mineralizzazione e a tra-
to ancora evidenziato. Attualmente, le migliori valutazio- sformazione in nuovo osso. Questo processo è noto come
ni della crescita dentofacciale nell’uomo sono ricavate apposizione diretta o superficiale di osso.
dalla radiografia con impianti.7 La crescita interstiziale assume un rilievo notevole
nella crescita scheletrica, poiché la maggior parte del si-
stema scheletrico, compresi la base del cranio, il tronco e
gli arti, deriva dalle cartilagini. La Figura 2.18 mostra la
NATURA DELLA CRESCITA
sono ricavate dalla radiografia con impianti.6 cartilagine, o condrocranio, a 8 e a 12 settimane di svilup-
SCHELETRICA po intrauterino. Il massimo sviluppo dello scheletro carti-
lagineo avviene nel terzo mese di vita intrauterina. Un
A livello cellulare sono possibili solamente tre tipi di piano continuo di cartilagine si estende dalla capsula nasa-
crescita. Il primo è un incremento della grandezza delle le posteriormente fino al forame magno alla base del cra-
cellule stesse, denominato ipertrofia. Il secondo è un in- nio. Si ricordi che la cartilagine è un tessuto avascolare le
38 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A B

FIGURA 2.18 Sviluppo e maturazione del condrocranio (cartilagine: rosa; osso: rosso punteggiato). (A) Rappresentazione schematica a circa 8 set-
timane. Si noti essenzialmente la presenza di una striscia continua cartilaginea che si estende dalla capsula nasale anteriormente, verso l’area occipi-
tale posteriormente. (B) Sviluppo scheletrico a 12 settimane. Sono comparsi centri di ossificazione nelle strutture mediane cartilaginee e inoltre è ini-
ziata la formazione di osso intramembranoso a livello dei mascellari e della scatola cranica. Da questo momento in poi il tessuto osseo sostituisce ra-
pidamente la cartilagine del condrocranio originario, finché non rimangono solo le sincondrosi cartilaginee che connettono le ossa della base cranica.

cui cellule interne sono nutrite per diffusione attraverso Cartilagine di


gli strati esterni. Ciò implica, naturalmente, che la cartila- proliferazione
gine deve essere sottile. Nei primi stadi di sviluppo, le di-
mensioni estremamente limitate dell’embrione consento-
no la possibilità di un condroscheletro, ma, con l’ulteriore
crescita, una tale struttura non è mantenibile senza lo svi-
luppo di una vascolarizzazione interna.
Durante il quarto mese di vita intrauterina, si verifica
appunto la penetrazione di elementi vascoloematici in vari Cartilagine in fase
punti del condrocranio (e in altre parti dello scheletro car- di maturazione
tilagineo). Queste aree divengono centri di ossificazione,
nei quali la cartilagine viene trasformata in osso; in tal mo-
do isole di tessuto osseo appaiono nel mare di cartilagine
(Fig. 2.18B). La cartilagine continua a crescere rapida- Cartilagine in
mente, ma è sostituita da osso con uguale rapidità. Ne ri- degenerazione
sulta che la quantità relativa di osso aumenta rapidamente,
mentre la quantità relativa (ma non assoluta) di cartilagine Spicole ossee
decresce. A un certo punto il condrocranio originario è FIGURA 2.19 Ossificazione endocondrale in un piatto epifisario. La
rappresentato solo da piccole aree di cartilagine interposte crescita si verifica per la proliferazione della cartilagine, estendendosi
tra ampie zone d’osso, che assumono la caratteristica for- da questa sede fino in alto. Le cellule cartilaginee in fase di matura-
zione si spostano dall’area di proliferazione, vanno incontro a ipertro-
ma di etmoide, sfenoide e osso basioccipitale. La crescita a fia, degenerano e sono sostituite da spicole ossee, come si può nota-
livello di queste connessioni cartilaginee tra le ossa dello re alla base della figura.
scheletro è simile a quella osservabile a livello delle ossa
degli arti.
Nelle ossa lunghe degli arti si osservano aree di ossifi- riostio riveste un ruolo importante nell’aumentarne lo
cazione al centro dell’osso e alle estremità; si crea così spessore e nel rimodellarne il contorno esterno.
una porzione allungata centrale chiamata diafisi e teste Vicino alle estremità di ciascun piatto epifisario si trova
ossee a ciascuna estremità chiamate epifisi. Tra epifisi e una zona di cellule cartilaginee in attiva riproduzione. Al-
diafisi residua un’area non calcificata cartilaginea chiama- cune di queste, spinte verso la diafisi dall’attività prolifera-
ta piatto epifisario (Fig. 2.19). Quest’ultimo rappresenta il tiva, vanno incontro a ipertrofia, producono una matrice
maggior centro di crescita delle ossa lunghe; infatti, que- extracellulare e infine degenerano man mano che la matri-
sta cartilagine di accrescimento è responsabile di quasi ce, mineralizzando, viene rapidamente sostituita dall’osso
tutta la crescita in lunghezza di queste ossa, mentre il pe- (Fig. 2.19). La crescita continua fin tanto che la velocità di
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 39

proliferazione delle cartilagini di accrescimento risulta


uguale o maggiore della velocità con cui queste vanno in-
contro a maturazione. Verso la fine del normale periodo di
crescita, la quantità di maturazione eccede la quantità di
proliferazione, la cartilagine viene sostituita da osso e il
piatto epifisario scompare. A questo punto la crescita delle
ossa è completa, eccetto che per i cambiamenti di spessore
e i rimodellamenti superficiali prodotti dal periostio.
Non tutte le ossa dello scheletro adulto sono presenti
nel condroscheletro embrionale; infatti è possibile osser-
vare una secrezione diretta di matrice ossea all’interno di
tessuti connettivali senza alcuna formazione intermedia di
cartilagine. Questa ossificazione è detta intramembranosa e
si realizza a livello della volta cranica e dei due mascellari
(Fig. 2.20).
La mandibola degli animali più evoluti si sviluppa preco-
cemente durante la vita embrionale nella stessa area della
cartilagine del primo arco faringeo (cartilagine di Meckel).
Sembra che la mandibola si formi per sostituzione ossea di
questa cartilagine, allo stesso modo in cui l’osso sfenoide al FIGURA 2.20 Ossa del cranio di un feto di 12 settimane, disegnato
di sotto del cervello si sostituisce alla cartilagine di quell’a- evidenziando le aree di un campione marcato con alizarina. (Ridi-
rea. Infatti, lo sviluppo mandibolare inizia grazie alla con- segnata da Langman J.: Medical embryology, 4 ed., Baltimore, 1984,
Williams & Wilkins.)
densazione di mesenchima all’esterno della cartilagine di
Meckel e procede poi interamente con un meccanismo di
formazione ossea intramembranosa (Fig. 2.21). La cartilagi-
ne di Meckel si disintegra e scompare in gran parte man ma-
no che la mandibola si sviluppa. Resti di questa cartilagine Cartilagine di Meckel
sono trasformati in due piccoli ossicini della catena di con-
duzione dell’orecchio medio, ma non si ritrovano in alcuna Nervo alveolare
parte significativa della mandibola. Il pericondrio persiste a inferiore
livello del legamento sfenomandibolare. La cartilagine con-
dilare si sviluppa inizialmente come una cartilagine secon-
Sito iniziale
daria indipendente, situata a considerevole distanza dal cor- di osteogenesi
po mandibolare (Fig. 2.22). Si fonde col ramo mandibolare Nervo mentoniero
in via di sviluppo in uno stadio precoce della vita fetale.
FIGURA 2.21 Rappresentazione schematica del rapporto esistente
La maxilla si forma inizialmente da un centro di con- tra la formazione di osso nella mandibola, la cartilagine di Meckel e il
densazione mesenchimale a livello dei processi mascellari. nervo alveolare inferiore. La formazione di tessuto osseo inizia late-
Quest’area è localizzata sulla superficie laterale della ca- ralmente alla cartilagine di Meckel e si diffonde posteriormente lungo
quest’ultima senza che avvenga una sostituzione diretta della cartila-
psula nasale, la parte più anteriore del condrocranio, ma, gine da parte del nuovo osso mandibolare. (Ridisegnata da Ten Cate
nonostante la cartilagine di accrescimento contribuisca A.R.: Oral histology, St Louis, 1985, Mosby.)

A B C

FIGURA 2.22 La cartilagine condilare (in rosa) si sviluppa inizialmente come un’area di
condensazione separata dal corpo della mandibola e solo più tardi viene incorporata in es-
so. (A) Aree separate di condensazione mesenchimale, a 8 settimane. (B) Fusione della
cartilagine con il corpo mandibolare, a 4 mesi. (C) Situazione alla nascita (in scala ridotta).
40 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

all’allungamento della testa e allo spostamento in avanti mandibola. I fattori di controllo o determinanti, secondo
della maxilla, non contribuisce direttamente alla forma- le correnti teorie sul controllo della crescita, sono discussi
zione dell’osso maxillare. Una cartilagine accessoria, nella sezione successiva.
quella malare o zigomatica, che si forma a livello del pro-
cesso malare in via di sviluppo, scompare ed è totalmente
Volta cranica
sostituita da osso prima della nascita, a differenza della
cartilagine condilare, che invece persiste. La volta cranica è costituita da un numero di ossa piatte
La crescita interstiziale in una massa mineralizzata è che si formano direttamente dall’osso con meccanismo di
impossibile, per cui l’osso deve essere formato interamen- tipo intramembranoso, senza precursori cartilaginei. Dal
te per apposizione di nuovo osso in corrispondenza di su- momento in cui inizia l’ossificazione in un certo numero
perfici libere. La forma dell’osso inoltre può variare attra- di centri deputati a definire l’abbozzo dell’unità anatomi-
verso un meccanismo di riassorbimento e apposizione (v. ca, il processo di crescita è interamente dovuto all’attività
Fig. 2.13). In tal modo nuovo osso viene apposto in alcune periostale superficiale delle ossa. Il rimodellamento e la
aree, mentre osso vecchio viene rimosso in altre, con un crescita avvengono primariamente a livello delle suture
meccanismo che risulta essenziale nel processo di crescita. scheletriche, aree di contatto rivestite da periostio tra le os-
Questo rimodellamento si osserva sulla superficie di ossa sa craniche adiacenti, ma l’attività periostale interviene
che presentano una crescita encondrale, così come in ossa modificando sia l’interno che l’esterno delle superfici di
che presentano una formazione diretta intramembranosa. queste ossa piatte.
Alla nascita le ossa piatte del cranio sono ampiamente
separate da tessuto connettivo piuttosto lasso (Fig. 2.23).
Crescita: modelli, variabilità Questi spazi aperti, le fontanelle, permettono una consi-
SITI E TIPI DI CRESCITA
e sequenza temporale derevole deformazione del cranio. Questo fenomeno è
NEL COMPLESSO CRANIOFACCIALE importante per consentire alla testa, con le sue grandi di-
mensioni, di passare attraverso il canale del parto (v. Cap. 3
Per capire la crescita delle varie parti del corpo è necessa- per maggiori dettagli). Dopo il parto, l’apposizione di osso
rio conoscere: (1) i siti o le localizzazioni di crescita; (2) il in corrispondenza dei margini delle fontanelle elimina
tipo di crescita che avviene in ogni localizzazione; (3) i fat- piuttosto velocemente questi spazi aperti; tuttavia le ossa
tori che determinano o controllano quella crescita. rimangono separate per molti anni da sottili suture rivesti-
Per motivi di praticità, il complesso craniofacciale può te da periostio, che vanno incontro a fusione in età adulta.
essere suddiviso in quattro aree che si sviluppano in modo Nonostante le loro piccole dimensioni, l’apposizione
piuttosto differente: (1) la volta cranica, cioè le ossa che di nuovo osso in corrispondenza delle suture costituisce il
coprono la superficie esterna e superiore del cervello; (2) meccanismo principale per la crescita della volta cranica.
la base cranica, cioè il pavimento osseo che si trova sotto il Quindi, la crescita della volta cranica avviene primaria-
cervello e che rappresenta anche la linea divisoria tra il mente a livello suturale, ma contemporaneamente si veri-
cranio e la faccia; (3) il complesso nasomaxillare, costitui- fica un meccanismo di rimozione e apposizione ossea, ri-
to da naso, maxilla e dalle piccole ossa associate; (4) la spettivamente sulla superficie interna ed esterna della vol-

Fontanella anteriore

Fontanella Fontanella
Fontanella posteriore sfenoidea mastoidea

FIGURA 2.23 Fontanelle di un cranio di neonato (in rosa).


CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 41

ta cranica stessa. Questo rimodellamento delle superfici


interne ed esterne consente modifiche morfologiche du-
rante la crescita. Etmoide Osso frontale
Presfenoide

Base cranica Sfeno-


etmoidale
Contrariamente alla volta cranica, le ossa della base crani- Base dello
ca sono formate inizialmente da cartilagine e sono più tar- sfenoide
Intersfenoidale
di trasformate in osso da un meccanismo di ossificazione
Sfeno-occipitale
encondrale. Ciò si verifica soprattutto nelle strutture me- Base
diane. Procedendo verso le strutture più laterali, diventa- dell’occipitale
no più importanti i meccanismi di crescita suturale e di ri-
SINCONDROSI
modellamento superficiale, ma la base cranica è prevalen- DELLA BASE CRANICA
temente una struttura mediana. La situazione è tuttavia
più complicata di quella descritta in un osso lungo con i FIGURA 2.24 Rappresentazione schematica delle sincondrosi della
base cranica, che evidenzia la localizzazione di questi importanti siti di
suoi piatti epifisari. crescita.
Come detto prima, i centri di ossificazione appaiono
precocemente nel condrocranio durante la vita embriona-
le, indicando la localizzazione dell’occipitale, dello sfe-
noide e dell’etmoide che formano la base cranica. Con la
progressione dell’ossificazione, bande di cartilagine dette
sincondrosi rimangono interposte tra i centri di ossifica-
zione (Fig. 2.24). Questi siti importanti di crescita sono
rappresentati dalla sincondrosi sfeno-occipitale tra l’occipita-
le e lo sfenoide, dalle sincondrosi intersfenoidee tra le due
parti dello sfenoide stesso e dalla sincondrosi sfenoetmoida-
le tra sfenoide ed etmoide. Da un punto di vista istologi-
co, una sincondrosi è simile a un piatto epifisario doppio
(Fig. 2.25). L’area tra le due ossa è occupata da cartilagine
in accrescimento. La sincondrosi presenta un’area centra-
le d’iperplasia cellulare da cui si estendono in entrambe le FIGURA 2.25 Rappresentazione schematica della crescita a livello
direzioni bande di cartilagine in fase di maturazione, le della sincondrosi intrasfenoidale. Una striscia di cellule cartilaginee di
proliferazione immature è situata al centro della sincondrosi, mentre
quali in seguito vengono sostituite da osso. una striscia di cellule cartilaginee in fase di maturazione si estende in
Una differenza significativa rispetto alle ossa delle ciascuna delle due direzioni partendo dal centro e determinando l’os-
estremità consiste nel fatto che le articolazioni inamovibili sificazione di entrambi i margini. La crescita a livello della sincondrosi
allunga questa zona della base cranica. Anche nell’ambito della base
sviluppatesi tra le ossa della base cranica sono nettamente cranica è importante il rimodellamento della superficie ossea: per
diverse dalle articolazioni mobili delle estremità. La base esempio, esso rappresenta il meccanismo con cui si accrescono i se-
cranica può essere immaginata come un singolo osso lungo, ni sfenoidali.
provvisto di numerosi piatti epifisari rappresentati dalle
sincondrosi. Articolazioni fisse sono presenti anche a livel-
lo di tutte le altre ossa craniche e facciali, con l’unica ecce- Il modello di crescita della faccia prevede che essa cre-
zione della mandibola. Le suture rivestite da periostio delle sca verso l’esterno al di sotto del cranio, il che significa che
ossa craniche e facciali, non contenendo cartilagine, sono la maxilla durante la crescita deve portarsi in avanti e in
quindi abbastanza differenti dalle sincondrosi cartilaginee. basso, percorrendo una notevole distanza rispetto al cra-
nio e alla base cranica. Come illustrato nella Figura 2.26, le
Maxilla (complesso nasomaxillare) suture posteriori e superiori della maxilla sono disposte in
modo ideale per consentire questo tipo di riposizionamen-
La maxilla, dopo la nascita, si sviluppa interamente per os- to. Durante questo spostamento in basso e in avanti, lo
sificazione intramembranosa. La crescita non avviene per spazio che si viene a creare a livello suturale è riempito da
sostituzione cartilaginea, ma attraverso due principali un’attiva proliferazione ossea. Le suture rimangono per-
meccanismi: (1) per apposizione di osso a livello delle su- ciò della medesima ampiezza, mentre i vari processi maxil-
ture che connettono la maxilla alla base cranica e al cra- lari si allungano. L’apposizione d’osso, infatti, avviene su
nio; (2) per rimodellamento superficiale. Al contrario del- entrambi i lati della sutura, così che le ossa con cui la
la volta cranica, nella maxilla i cambiamenti di forma in- maxilla si rapporta diventano a loro volta più ampie. Parte
dotti dall’attività periostale superficiale non sono meno del bordo posteriore della maxilla è rappresentata da una
importanti di quelli indotti dall’attività suturale. superficie libera a livello della tuberosità. In questa zona si
42 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.28 Il rimodellamento superficiale di un osso nella direzio-


ne opposta rispetto a quella in cui l’osso viene spostato dalla crescita
delle strutture adiacenti crea una situazione simile a quella rappre-
sentata da questo disegno, dove il muro viene ricostruito posterior-
mente mentre allo stesso tempo la piattaforma di appoggio viene spo-
FIGURA 2.26 Mentre la crescita dei tessuti molli trascina la maxilla in stata in avanti. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of
basso e in avanti, aprendo gli spazi suturali superiore e posteriore, si facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
appone nuovo tessuto osseo su entrambi i lati delle suture. (Ridise-
gnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Phi-
ladelphia, 1996, W.B. Saunders.)
Per capire questo paradosso è necessario spiegare come
questi due processi diversi si possono verificare simulta-
neamente. La crescita complessiva rappresenta il risultato
sia di un processo di traslazione della maxilla in basso e in
avanti che di un rimodellamento superficiale. L’intero
complesso osseo nasomaxillare esegue una traslazione nel-
lo spazio in basso e in avanti rispetto al cranio. Enlow,8 i cui
studi sullo scheletro facciale costituiscono la base delle no-
stre attuali conoscenze, ha illustrato questo meccanismo in
un disegno (Fig. 2.28). La maxilla è assimilabile a una piat-
taforma su ruote che viene tirata in avanti, mentre contem-
poraneamente la sua superficie, rappresentata dal muro,
viene distrutta nella sua parte anteriore e ricostruita poste-
riormente, con un rimodellamento che si esplica in dire-
zione opposta alla crescita dell’intero complesso.
Non è sempre vero che il rimodellamento si oppone
FIGURA 2.27 Mentre la maxilla è trascinata in basso e in avanti, la alla direzione della traslazione. Ciò dipende dalla localiz-
sua superficie anteriore tende a riassorbirsi. Le aree di riassorbimen-
to sono qui evidenziate in rosa. Fa eccezione solo una piccola area at- zazione specifica; in alcune sedi, infatti, traslazione e ri-
torno alla spina nasale anteriore. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans modellamento si esplicano nella stessa direzione con ef-
M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.) fetto additivo. Questo avviene, per esempio, sulla volta
del palato. Quest’area si sposta in basso e in avanti con il
resto della maxilla, ma allo stesso tempo si osserva un rias-
osserva un apposizione superficiale di osso che crea lo spa- sorbimento osseo a livello del pavimento nasale e un’ap-
zio addizionale necessario per accogliere dapprima i mola- posizione sul versante orale, creando così un effetto addi-
ri da latte e successivamente quelli permanenti. zionale di spostamento in basso e in avanti del palato (Fig.
È importante notare che, mentre la maxilla cresce in 2.29). Tuttavia, nelle immediate vicinanze, la parte ante-
basso e in avanti, la sua superficie frontale subisce un ri- riore del processo alveolare costituisce un’area di riassor-
modellamento in cui il tessuto osseo viene in gran parte bimento, per cui la rimozione di osso a questo livello ten-
rimosso dalla sua superficie anteriore. Nella Figura 2.27 è de ad annullare parte dello spostamento in avanti della
evidenziato come l’intera superficie anteriore della maxil- maxilla dovuto alla sua traslazione complessiva.
la rappresenti un’area di riassorbimento osseo e non di
apposizione. Sembrerebbe logico pensare che, se la su- Mandibola
perficie anteriore della maxilla si sposta in basso e in
avanti, in tale zona si dovrebbe avere un’apposizione os- A differenza della maxilla, la crescita mandibolare avviene
sea e non un riassorbimento. In realtà, invece, l’osso è attraverso un’attività sia encondrale che periostale. La car-
riassorbito dalla superficie anteriore della maxilla anche tilagine copre la superficie del condilo mandibolare a livel-
se questa cresce in avanti. lo dell’articolazione temporomandibolare. Sebbene questa
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 43

presentazione corretta della traslazione è quella della Fi-


gura 2.30B.
Il mento rappresenta un sito di crescita pressoché inat-
tivo. Esso si sposta in avanti e in basso come conseguenza
della crescita che si esplica a livello condilare e del versante
posteriore del ramo. Il corpo della mandibola si allunga con
un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua
parte posteriore, mentre il ramo diventa più alto con un
meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello con-
dilare e di rimodellamento superficiale. Concettualmente
possiamo immaginare che la mandibola si sposti in basso e
in avanti mentre cresce la sua dimensione in alto e indietro.
La traslazione della mandibola in avanti si accompagna allo
spostamento dei tessuti molli che l’avvolgono.
Uno dei migliori esempi di rimodellamento dovuto a
fenomeni di riassorbimento è offerto dalla crescita in dire-
FIGURA 2.29 Il rimodellamento della volta palatale (che è allo stesso
zione posteriore del ramo della mandibola. La mandibola
tempo il pavimento nasale) muove quest’ultima nella stessa direzione cresce in gran parte per apposizione di osso sulla superficie
del suo spostamento; l’osso viene rimosso dal pavimento del naso e posteriore del ramo. Allo stesso tempo, grandi quantità di
apposto a livello del palato. Sulla superficie anteriore, tuttavia, l’osso
viene riassorbito, cancellando parzialmente la traslazione in avanti.
osso sono rimosse dalla superficie anteriore del ramo (Fig.
Mentre la volta palatale si abbassa, lo stesso processo di rimodella- 2.31). In sostanza, il corpo mandibolare si allunga man
mento osseo ne produce anche l’ampliamento. (Ridisegnata da Enlow mano che il ramo cresce in direzione opposta al mento; ciò
D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.
Saunders.)
avviene per rimozione di osso dalla superficie anteriore del
ramo e deposizione di osso sulla sua superficie posteriore.
Sembrerebbe logico pensare a un centro di crescita scono-
cartilagine non sia simile a quella di un piatto epifisario o di sciuto al di sotto dei denti, la cui attività consenta al mento
una sincondrosi, tuttavia si osservano a questo livello iper- di crescere in avanti lontano dal ramo. Questo non è possi-
plasia, ipertrofia e sostituzione ossea encondrale. Tutte le bile, poiché manca la cartilagine che potrebbe permettere
altre aree della mandibola sono formate e crescono diretta- una crescita ossea interstiziale. Infatti è il ramo che in
mente per apposizione e rimodellamento superficiale. realtà si rimodella. Quella che un tempo era la superficie
Il modello di crescita della mandibola può essere rap- posteriore del ramo diviene, mediante il rimodellamento,
presentato in due modi, come mostra la Figura 2.30. A se- il suo centro e più tardi la sua superficie anteriore. Nell’in-
conda della struttura scheletrica di riferimento, ambedue fanzia il ramo è localizzato circa nel punto dove erompe il
sono corretti. Se la zona di riferimento è il cranio, il men- primo molare deciduo. Il progressivo rimaneggiamento
to si muove in basso e in avanti. D’altra parte, mediante le posteriore crea spazio per i secondi molari decidui e suc-
colorazioni vitali è possibile osservare che i principali siti cessivamente per i molari permanenti.
di crescita della mandibola sono rappresentati dalla super- Spesso, però, questa crescita termina prima che sia sta-
ficie posteriore del ramo e dai processi coronoide e condi- to creato abbastanza spazio per consentire l’eruzione del
lare. Lungo la parte anteriore della mandibola si rilevano terzo molare permanente, che di conseguenza rimane in-
piccoli cambiamenti. Secondo questa prospettiva, la rap- cluso nel ramo.

A B

FIGURA 2.30 (A) Crescita della mandibola, vista dalla prospettiva di una base cranica immobile: il mento si sposta in basso e in avanti. (B) Crescita
mandibolare, alla luce degli studi condotti con colorazioni vitali, che rivelano cambiamenti minimi nel corpo mandibolare e nel mento, mentre evi-
denziano una crescita e un rimodellamento notevoli del ramo, con spostamento dello stesso posteriormente. L’attuale descrizione della crescita
mandibolare prevede che la mandibola si sposti in basso e in avanti e cresca nel contempo in alto e all’indietro in risposta a tale movimento, mentre
mantiene il contatto con il cranio.
44 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

passivamente; infine, (3) la matrice dei tessuti molli, in cui


gli elementi scheletrici sono avvolti, rappresenta il primo
fattore determinante della crescita, mentre sia l’osso che
la cartilagine sono elementi consequenziali.
La principale differenza tra queste teorie è la sede di
espressione del controllo genetico. La prima teoria vuole
che il controllo genetico sia espresso direttamente a livel-
lo dell’osso e perciò il suo centro è il periostio. La seconda
teoria suggerisce che il controllo è a livello cartilagineo,
mentre l’osso viene passivamente spostato; questo con-
trollo genetico indiretto è detto epigenetico. La terza teoria
prevede che il controllo sia mediato in larga misura fuori
dal sistema scheletrico e che la crescita sia dell’osso che
della cartilagine sia controllata epigeneticamente, come
risposta a segnali provenienti da altri tessuti. Attualmente,
si ritiene più probabile una sintesi della seconda e della
terza teoria, mentre la prima, che era quella predominan-
te fino al 1960, è stata largamente abbandonata.

Sede del controllo di crescita:


siti e centri di crescita
Per meglio comprendere le diverse teorie sul meccanismo
FIGURA 2.31 Mentre la mandibola cresce in lunghezza, il ramo subi-
sce un notevole rimodellamento, tanto che l’osso che si trova all’e- di controllo della crescita è necessario distinguere tra cen-
stremità del processo condilare in età giovanile si può ritrovare qual- tri e siti di crescita. Un sito di crescita è soltanto una sede
che anno dopo a livello della superficie anteriore del ramo. Dato il no- dove avviene la crescita, mentre un centro è una sede
tevole grado di rimodellamento della superficie ossea, è naturale con-
siderare erroneamente la formazione di osso encondrale a livello del (controllata geneticamente) in cui la crescita avviene indi-
condilo come il principale meccanismo di crescita mandibolare. pendentemente. Tutti i centri di crescita sono anche siti,
(Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, mentre non è vero il contrario. La teoria secondo cui il
Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
tessuto che forma osso presenta un proprio stimolo in-
trinseco viene dall’osservazione che tutti i modelli di cre-
scita craniofacciale sono significativamente costanti. La
costanza dei modelli di crescita è stata interpretata come
conseguenza del fatto che i siti di crescita sono in gran
TEORIE DEL CONTROLLO
parte anche centri. In particolare, le suture tra le ossa
DELLA CRESCITA membranose del cranio e i mascellari sono state conside-
rate centri di crescita, insieme alle zone di ossificazione
La crescita è fortemente influenzata da fattori genetici, ma encondrale della base cranica e del condilo mandibolare.
anche dalle condizioni ambientali, cioè dallo stato nutri- La crescita, in questa prospettiva, rappresenta il risultato
zionale, dal grado di attività fisica, dalle malattie o dalla dell’espressione genetica di tutti i centri di crescita. La
buona salute e da un gran numero di altri fattori simili. traslazione della maxilla, quindi, rappresenterebbe il ri-
Dato che la maggior parte degli interventi ortodontici è ri- sultato della pressione determinata dalla crescita a livello
chiesta per una crescita sproporzionata dei mascellari, è suturale, che tenderebbe a spostare le ossa stesse.
necessario conoscere i fattori che influenzano e controlla- Se questa teoria fosse corretta, la crescita suturale av-
no la crescita scheletrica per capire i processi eziologici verrebbe in gran parte indipendentemente dall’influenza
delle malocclusioni e delle deformità dentofacciali. Gran- ambientale e pertanto a livello suturale sarebbe possibile
di passi avanti sono stati fatti negli ultimi anni nella com- intervenire molto poco sull’espressione della crescita.
prensione del controllo della crescita. Che cosa determini Nel periodo di massima diffusione di questa teoria gli
esattamente la crescita dei mascellari, comunque, rimane ortodontisti hanno fatto pochi tentativi per modificare la
ignoto e continua a essere oggetto di ricerche intense. crescita facciale, poiché erano convinti dell’inefficacia di
Negli ultimi anni sono state formulate tre teorie prin- questo approccio.
cipali per identificare i fattori determinanti della crescita Sembra chiaro ora che le suture, e più in generale i tes-
craniofacciale: (1) l’osso, come altri tessuti, rappresenta il suti periostali, non rappresentano i determinanti princi-
primo fattore determinante della sua stessa crescita; (2) la pali della crescita craniofacciale. Due considerazioni por-
cartilagine rappresenta il fattore principale della crescita tano a questa conclusione. La prima è che quando un
scheletrica, mentre l’osso risponde secondariamente e frammento di sutura tra due ossa facciali è trapiantato in
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 45

un’altra sede (in una sacca addominale, per esempio), esso Risulta più difficile, ma non impossibile, spiegare la
non cresce. Ciò farebbe propendere per la teoria di una crescita della maxilla sulla base di una teoria cartilaginea.
mancanza di crescita intrinseca nelle suture. Sebbene non vi sia cartilagine nella maxilla stessa, essa è
In secondo luogo, sembra che la crescita suturale ri- presente nel setto nasale e il complesso nasomaxillare cre-
sponda a influenze esterne in varie circostanze. Se le ossa sce come un’unità. I fautori della teoria cartilaginea ipo-
craniche o facciali vengono sottoposte a una trazione tizzano che il setto nasale cartilagineo serva da determi-
meccanica a livello suturale, si osserva una neoformazione nante di vari aspetti della crescita maxillare.9 Si osservi
d’osso a questo livello (v. Fig. 2.26). Al contrario, se una nella Figura 2.34 come la cartilagine sia localizzata in mo-
sutura è compressa, la crescita in quel punto viene inibita. do che la sua crescita possa indurre verosimilmente una
Così le suture devono essere considerate aree di reazione traslazione della maxilla in basso e in avanti.
e non determinanti primari. Le suture della maxilla, quin-
di, sono siti di crescita e non centri.
SUPERFICIE
CONDILARE
La cartilagine come determinante
della crescita craniofacciale Fibrocartilagine

La seconda teoria è quella che considera la cartilagine come Cartilagine


il determinante della crescita craniofacciale. Il fatto che, in proliferativa
particolare a livello dei mascellari, la cartilagine cresce
mentre il tessuto osseo semplicemente la sostituisce, rende Cartilagine
in maturazione
questa teoria plausibile. Se la crescita cartilaginea costituis-
se il fattore primario, la cartilagine del condilo mandibolare
dovrebbe essere considerata l’elemento determinante per
la crescita di questo osso, mentre il rimodellamento del ra-
mo e delle altre superfici dovrebbe essere considerato come
secondario alla primaria crescita cartilaginea.
Osso
In altre parole, la mandibola potrebbe essere conside-
rata come la diafisi di un osso lungo, piegata a ferro di ca-
vallo e con le epifisi rimosse, mentre le cartilagini condila-
ri potrebbero essere considerate ciascuna come un piatto
epifisario diviso a metà (Fig. 2.32). In questo caso la carti-
lagine condilare dovrebbe agire come un centro di cresci-
ta, comportandosi sostanzialmente come una cartilagine
di accrescimento epifisaria (Fig. 2.33). FIGURA 2.33 Ossificazione endocondrale a livello della testa del
condilo mandibolare. Subito al di sotto della fibrocartilagine della su-
perficie articolare si trova una zona di proliferazione cartilaginea, al di
sotto della quale si verifica l’ossificazione. Si confronti questo modello
di attività cellulare con quella di un piatto epifisario (v. Fig. 2.18).

FIGURA 2.32 La mandibola in passato era concepita come l’analogo


di un osso lungo modificato risultante (1) dalla rimozione delle epifisi,
con esposizione dei piatti epifisari, e (2) dal suo ripiegamento a forma di
ferro di cavallo. Se questa analogia fosse corretta, naturalmente, le car- FIGURA 2.34 Rappresentazione schematica del condrocranio in una
tilagini alle estremità distali dell’osso si comporterebbero come vere e fase precoce dello sviluppo, che evidenzia, nella regione anteriore, la
proprie cartilagini di accrescimento. In realtà, gli studi più recenti hanno grande quantità di cartilagine che successivamente diventa la cartila-
dimostrato che, sebbene tale teoria sia suggestiva, non è corretta. gine del setto nasale.
46 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.36 Profilo di un uomo la cui cartilagine nasale è stata


asportata all’età di 8 anni in seguito a lesione traumatica. È evidente
che dopo l’asportazione del setto si è creato un deficit di sviluppo del
terzo medio della faccia.
B

piantare la cartilagine della base cranica, particolarmente


in età precoce, quando essa evidenzia la sua normale cre-
scita; questo probabilmente spiega perché la cartilagine di
quest’area non cresce in vitro così bene quanto quella dei
FIGURA 2.35 Effetto della rimozione della cartilagine nasale sulla cre- piatti epifisari. Nei primi esperimenti, il trapianto di carti-
scita in avanti del muso del coniglio. (A) Animale di controllo. (B) Ani-
male della stessa figliata in cui la cartilagine nasale è stata rimossa
lagine del setto nasale ha fornito risultati contraddittori: a
precocemente dopo la nascita. È evidente la crescita in avanti deficita- volte cresceva, a volte no. In esperimenti più accurati e re-
ria del complesso nasomaxillare dopo questa asportazione. (Da Sar- centi, tuttavia, tale cartilagine ha dimostrato una capacità
nat BG, in McNamara J.A. Jr (editor): Factors affecting the growth of
the midface. Ann Arbor, 1976, University of Michigan Center for Human
di crescita in coltura quasi paragonabile a quella epifisa-
Growth and Development.) ria.11 Trapiantando il condilo mandibolare, questo ha mo-
strato una crescita modesta o addirittura insignificante;12
ed è stato verificato che la cartilagine condilare mostra una
crescita in coltura significativamente inferiore a quella di
Se, come pare, le suture della maxilla sono aree reatti- altre cartilagini.13 Da questi esperimenti si evince che al-
ve, esse rispondono a questa traslazione formando nuovo cune cartilagini sembrano capaci di agire come centri di
osso quando avvertono la forza di trazione della cartilagi- crescita, ma non la cartilagine condilare.
ne in crescita. La cartilagine settale subisce una riduzione È utile inoltre esaminare i risultati di esperimenti che
quantitativa durante il corso degli anni, ma persiste per provano gli effetti della rimozione di alcune cartilagini.
tutta la vita e quindi potrebbe certamente svolgere questo L’ipotesi è che, se rimuovendo un’area cartilaginea la cre-
ruolo di determinante della crescita maxillare. scita in quella zona si arresta o diminuisce, probabilmente
Due tipi di esperimenti sono stati condotti per confer- quest’area rappresenta un importante centro di crescita.
mare l’ipotesi che la cartilagine possa essere un vero cen- L’effetto dell’asportazione di un segmento della cartilagi-
tro di crescita. Sono stati eseguiti trapianti di cartilagine e ne del setto nasale in un coniglio in crescita è mostrato
una valutazione degli effetti sulla crescita causati dalla ri- nella Figura 2.35. Ovviamente, l’asportazione del setto a
mozione di cartilagine in età precoce. un giovane coniglio causa un deficit considerevole nello
Esperimenti di trapianto dimostrano che non tutte le sviluppo del terzo medio facciale. Ciò non significa che
cartilagini scheletriche si comportano in realtà nel mede- l’intero effetto sulla crescita sia attribuibile alla perdita di
simo modo.10 Se un frammento di piatto epifisario di un tale cartilagine. Si può infatti pensare che la stessa chirur-
osso lungo viene trapiantato, esso continua a crescere sia gia e le interferenze al supporto ematico di quell’area pos-
in una nuova sede sia in coltura, e ciò dimostra che tale car- sano aver ostacolato la crescita. Sono riportati alcuni casi
tilagine ha un potenziale intrinseco di crescita. Le cartila- di perdita precoce della cartilagine del setto nasale nel-
gini delle sincondrosi sfeno-occipitali della base cranica l’uomo. Un individuo, in cui il setto intero è stato rimosso
sembrano avere lo stesso potenziale di crescita se vengono a 8 anni in conseguenza di un trauma, è mostrato nella Fi-
trapiantate al momento giusto. Tuttavia, è difficile tra- gura 2.36. È evidente il deficit di sviluppo che si è verifica-
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 47

che nei bambini dopo una frattura condilare, ma è assai


probabile che ciò accada.
Nel 15-20% dei bambini scandinavi che hanno subito
fratture condilari, si sono osservate riduzioni della cresci-
ta dopo il trauma. Risultati analoghi sono riportati in let-
teratura.16 Questa riduzione della crescita sembra essere
correlata al grado di lesione dei tessuti molli e alla cica-
trizzazione risultante in quell’area. Il meccanismo attra-
verso cui ciò avviene è discusso nel paragrafo seguente.
Per riassumere, possiamo affermare che la cartilagine
epifisaria e (probabilmente) le sincondrosi della base crani-
ca agiscono come centri di crescita indipendenti, così come
la cartilagine settale (forse in modo minore). Né esperi-
menti di trapianto, né esperimenti di rimozione del condilo
mandibolare confermano l’ipotesi che la cartilagine di que-
Impatto
st’ultimo rappresenti un importante centro di crescita.17 La
crescita dei condili mandibolari, infatti, sembra essere più
FIGURA 2.37 Un trauma su un lato della mandibola può fratturare il simile alla crescita interamente reattiva delle suture della
processo condilare del lato opposto. Quando ciò accade, la trazione maxilla che alla crescita delle cartilagini epifisarie.
del muscolo pterigoideo laterale distrae il frammento condilare (carti-
lagine compresa) che in seguito va incontro a riassorbimento.
Teoria di crescita della matrice funzionale
Ammettendo che né l’osso né la cartilagine siano determi-
to nella faccia media, ma non possiamo attribuirlo con nanti per la crescita dello scheletro craniofacciale, sem-
certezza alla perdita di tale cartilagine. Ciò nondimeno, il brerebbe che il controllo debba essere attribuito ai tessuti
deficit di crescita in animali da esperimento, quando viene molli adiacenti. Quest’ipotesi è stata formulata nel 1960
rimossa questa cartilagine, è abbastanza consistente da in- da Moss, tramite la sua teoria della “matrice funzionale
durre molti Autori a concludere che la cartilagine settale della crescita”.18 Pur riconoscendo l’innato potenziale di
presenti qualche potenziale di crescita e la sua perdita in- crescita della cartilagine delle ossa lunghe, questa teoria
fluisca negativamente sullo sviluppo della maxilla. sostiene che né la cartilagine condilare né quella del setto
Il collo del condilo mandibolare è un’area relativamen- nasale rappresentano fattori determinanti per la crescita
te fragile. Quando la mandibola viene sottoposta a trauma dei mascellari. Invece l’Autore ha teorizzato che la cresci-
violento, spesso si osserva la frattura del condilo opposto al ta facciale avvenga in risposta a necessità funzionali e che
lato colpito. In questi casi, il frammento condilare viene risulti mediata dai tessuti molli in cui i mascellari sono
dislocato dalla sua sede originaria per la trazione esercitata contenuti. In quest’ottica, sono i tessuti molli a crescere,
dal muscolo pterigoideo laterale (Fig. 2.37). Il condilo di- mentre sia l’osso che la cartilagine reagiscono.
slocato viene riassorbito dopo un certo periodo di tempo. La crescita del cranio illustra molto bene questa diffe-
Le fratture condilari sono frequenti nei bambini. Se il con- rente ipotesi. La crescita della volta cranica rappresenta
dilo costituisse un importante centro di crescita, ci si po- una risposta diretta alla crescita cerebrale encefalica. La
trebbe aspettare un grave deficit di sviluppo, soprattutto se pressione esercitata dalla massa encefalica crescente separa
tale evento si è verificato in età precoce. Nei testi più diffu- le ossa craniche a livello suturale dove viene deposto nuovo
si negli anni ’60 si affermava che le fratture del condilo osso in modo da adattare la scatola cranica al cervello.
mandibolare in età precoce conducevano invariabilmente Questo fenomeno può essere osservato nell’uomo in
a gravi disturbi di crescita. due situazioni naturali (Fig. 2.38). Quando il cervello è
Due importanti studi condotti in Scandinavia negli molto piccolo, il cranio lo è a sua volta e si osserva la cosid-
anni ’60 hanno smentito questa ipotesi. Sia Gilhuus- detta microcefalia. In questo caso, la misura della testa ri-
Moe14 che Lund15 hanno dimostrato che nel bambino la specchia in modo preciso la misura del cervello. La secon-
frattura di un condilo può essere seguita con grande fre- da situazione è quella nota come idrocefalia. In questo ca-
quenza da una sua rigenerazione quasi completa e talora so, vi è un ostacolo al riassorbimento del liquido cerebro-
persino da un suo eccesso di crescita dopo il trauma. In spinale, per cui questo si accumula e la pressione endocra-
animali da esperimento, dopo una frattura condilare, sia nica aumenta. Questo fenomeno impedisce lo sviluppo
la cartilagine che l’osso originale si riassorbono e un nuo- encefalico, fino a determinare nel paziente la presenza di
vo condilo si rigenera direttamente dal periostio a livello un cervello piccolo e un ritardo mentale; questa condizio-
del sito di frattura. Inoltre si forma un nuovo strato di ne determina soprattutto un’enorme crescita della volta
cartilagine sulla superficie condilare. Non esiste una di- cranica. In un’idrocefalia incontrollata il cranio può di-
retta evidenza che tale strato cartilagineo si rigeneri an- ventare due o tre volte più grande del normale, con ossa
48 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.38 (A) Scatola cranica di un bambino affetto da anencefalia nato a termine (a sinistra), a confronto con
quella di un neonato con normale sviluppo facciale e nato morto. Si noti il mancato sviluppo della calotta cranica
di copertura del cervello in assenza di sviluppo di quest’ultimo. Se il cervello fosse stato molto piccolo, anche la
scatola cranica sarebbe stata molto piccola. (B) Cranio di un bambino piccolo affetto da idrocefalia. Si osservi l’e-
norme sviluppo della scatola cranica verificatosi in risposta all’aumento della pressione endocranica. (C)
Prospettiva superiore e (D) frontale di un individuo affetto da scafocefalia, in cui la sutura mediosagittale si è fusa
prematuramente. Si osservi l’assenza della sutura in questione e l’estremo deficit di ampiezza del cranio. In ri-
sposta all’impossibilità di crescere in senso laterale, il cervello e la scatola cranica sono cresciuti in misura ab-
norme in senso posteriore. (C da Proffit W.R., White R.P.: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 49

FIGURA 2.39 Profilo di una ragazza in cui una grave infezione delle
cellule mastoidee ha coinvolto le articolazioni temporomandibolari,
provocando l’anchilosi della mandibola. Il deficit di sviluppo mandibo-
lare che ne è risultato è ben evidente.
FIGURA 2.40 Rappresentazione schematica della distrazione osteo-
genetica in un osso lungo. Il disegno rappresenta la situazione dopo l’e-
secuzione di tagli chirurgici sull’osso attraverso la corticale, il processo
iniziale di guarigione, e alcune settimane dopo la distrazione. Al centro
frontali, parietali e occipitali enormemente allargate. si osserva una zona intermedia radiotrasparente fibrosa costituita da
bande di collagene orientate longitudinalmente dove si verifica l’allun-
Questo è forse il più chiaro esempio di una “matrice fun- gamento osseo. Sempre in quest’area si evidenzia la proliferazione di
zionale” in attività. Un altro esempio eccellente consiste fibroblasti e di cellule mesenchimali indifferenziate. Gli osteoblasti si lo-
nella relazione tra la misura degli occhi e quella delle orbi- calizzano alla periferia di questa zona, mentre un ampio apporto vasco-
lare è presente nell’area di mineralizzazione, da entrambi i lati della zo-
te. Un occhio largo o piccolo si accompagna a una cavità na di riferimento, sotto la quale esiste un’area di rimodellamento. Que-
orbitaria di pari proporzioni. In tal caso, l’occhio rappre- sta successione di eventi biologici – formazione della matrice di colla-
senta la matrice funzionale. gene sottoposto a tensione, mineralizzazione e rimodellamento – è tipi-
ca del processo di distrazione osteogenetica. (Ridisegnata da Sam-
Moss ha teorizzato che la crescita della maxilla e della chukov et al., in McNamara J., Trotman C. (eds.): Distraction osteoge-
mandibola sia determinata principalmente dall’allarga- nesis and tissue engineering, Ann Arbor, Mich., 1998, University of Mi-
mento delle cavità nasali e orale, che crescono in risposta chigan Center for Human Growth and Development).
alle necessità funzionali. La teoria non chiarisce come le
necessità funzionali siano trasmesse ai tessuti circostanti la
bocca e il naso, ma afferma che le cartilagini condilari e
settale non rappresentano i principali determinanti della cesso di fusione dei capi articolari che impedisce o limita
crescita e che la loro perdita avrebbe scarsi effetti sulla cre- notevolmente la mobilità articolare. L’anchilosi mandibo-
scita se fosse possibile mantenere inalterata la funzione. lare si determina in molti modi. Per esempio, una possibi-
Inoltre l’assenza delle normali funzioni avrebbe effetti ad le causa è una severa infezione dell’articolazione tempo-
ampio raggio. Abbiamo già sottolineato che nel 75-80% romandibolare (ATM), che distrugge i tessuti e infine
dei bambini che subiscono fratture condilari la perdita del produce una cicatrizzazione. Un’altra causa, naturalmen-
condilo che ne risulta non impedisce la crescita mandibo- te, è un trauma, che esita in un deficit di crescita, qualora
lare. Il condilo si rigenera molto bene. Che cosa dire inve- sia tale da produrre un danno ai tessuti molli tanto grande
ce del restante 20-25% dei bambini che hanno deficit di da indurre gravi processi di cicatrizzazione. Sembra che la
sviluppo dopo fratture condilari? 19 Può accadere in tali limitazione meccanica causata dal tessuto cicatriziale in
casi che qualche interferenza con la funzione produca il vicinanza dell’ATM impedisca la traslazione della mandi-
deficit? La risposta sembra essere decisamente affermati- bola, man mano che i tessuti molli adiacenti crescono, e
va. È noto che la crescita mandibolare è seriamente dan- che questa sia la ragione del deficit di crescita in alcuni ca-
neggiata dall’anchilosi (Fig. 2.39), vale a dire da un pro- si di frattura condilare.
50 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

È interessante e clinicamente significativo in prospettiva menti vengono separati con un rapporto di 0,5-1,5 mm al
che in alcune circostanze l’osso possa essere indotto a cre- giorno (v. Fig. 2.40).20 È sorprendente notare come si crei
scere in siti creati chirurgicamente attraverso una procedu- una notevole quantità di osso neoformato nel sito chirurgi-
ra detta distrazione osteogenetica (Fig. 2.40). Nel 1950 Aliza- co, in grado di determinare, specie in alcuni casi, un vero e
rov, un chirurgo russo, scoprì che, eseguendo tagli chirurgi- proprio allungamento di parecchi centimetri sia delle brac-
ci attraverso la corticale di una delle ossa lunghe degli arti, cia che delle gambe. Attualmente la distrazione osteogene-
braccia e gambe potevano essere allungate dalla tensione tica è molto utilizzata per correggere le deformazioni degli
creata dalla separazione dei segmenti ossei. Recenti ricer- arti, specialmente dopo un trauma o anche in pazienti con
che mostrano che i risultati migliori si ottengono se questo problemi congeniti. L’osso della mandibola è abbastanza si-
tipo di distrazione si verifica dopo alcuni giorni dal processo mile come costituzione interna alle ossa degli arti,21 nono-
iniziale di guarigione e formazione del callo osseo e se i seg- stante il suo processo di sviluppo sia piuttosto diverso. Ov-
viamente è possibile allungare la mandibola attraverso la di-
strazione osteogenetica (Fig. 2.41), ma esiste ancora un cer-
to numero di problemi pratici che devono essere risolti, pri-
ma che questa metodica possa essere utilizzata corretta-
mente nelle ipomandibolie. Le ossa del mascellare superio-
re e delle altre strutture facciali sono molto meno simili alle
ossa degli arti di quanto lo sia la mandibola, perciò appare
meno evidente che la tecnica della distrazione osteogeneti-
ca possa essere applicata anche a tali strutture. In tal senso,
l’induzione della crescita mediante la separazione delle ossa
del cranio e della faccia a livello delle loro strutture, è co-
munque una procedura di distrazione. Infatti per molti an-
ni, la maggior parte del trattamento ortodontico si è rivolta
verso il controllo della crescita maxillare agendo a livello
delle suture. In questo momento, devono ancora essere ben
chiarite le diverse reazioni delle ossa facciali e di quelle degli
arti alla distrazione osteogenetica, ma recenti sviluppi sia
nelle conoscenze biologiche che nei meccanismi di distra-
zione rilevano che la distrazione osteogenetica sarà clinica-
mente utile in ortodonzia, almeno per allungare la mandi-
bola, nel prossimo futuro.22 La situazione attuale della di-
strazione come procedura per correggere le riduzioni di
crescita della faccia e delle basi ossee viene rivista più speci-
ficamente nel Capitolo 22.
Riassumendo, sembra che la crescita cranica sia dovuta
quasi interamente alla crescita encefalica. La crescita della
base cranica è il risultato principale della crescita encon-
drale e dell’apposizione ossea a livello delle sincondrosi;
questo potenziale di crescita è indipendente, ma forse ri-
sulta influenzato anche dalla crescita del cervello. La cre-
scita della maxilla e delle strutture associate avviene per
una combinazione di crescita suturale e per rimodellamen-
to diretto delle superfici ossee. La maxilla trasla in basso e
in avanti man mano che la faccia cresce e nuovo osso viene
formato a livello delle suture. Il motivo per cui la crescita
della cartilagine del setto nasale determina la traslazione
della maxilla rimane sconosciuto, ma sia i tessuti molli cir-
costanti che la cartilagine probabilmente contribuiscono
al riposizionamento in avanti della maxilla. La crescita del-
la mandibola avviene per proliferazione encondrale a livel-
lo condilare e per apposizione e riassorbimento superficia-
le di osso. Sembra chiaro che la mandibola venga traslata
nello spazio dalla crescita dei muscoli e degli altri tessuti
FIGURA 2.41 Fissazioni esterne per l’allungamento della mandibola
attraverso la procedura di distrazione osteogenetica in una bambina molli adiacenti e che l’aggiunta di nuovo osso a livello con-
affetta da microsomia emifacciale. dilare avvenga in risposta alla variazione dei tessuti molli.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 51

stadi distinti; una descrizione secondo un modello a flusso


SVILUPPO SOCIALE continuo sembra pertanto più adeguata. È importante ri-
E COMPORTAMENTALE cordare che questa discussione verte sul modello di svilup-
po del comportamento, non sull’acquisizione della cono-
F.T. McIver e W.R. Proffit
scenza o di capacità intellettuali in senso accademico.
Attualmente gli psicologi considerano generalmente
La crescita fisica può essere considerata il prodotto di
tre meccanismi distinti attraverso cui vengono apprese le
un’interazione tra la proliferazione cellulare genetica-
risposte comportamentali: (1) condizionamento classico,
mente controllata e le influenze ambientali che modifica-
(2) condizionamento operante, (3) apprendimento per os-
no il programma genetico. Allo stesso modo, il comporta-
servazione.
mento può essere visto come risultato di un’interazione tra
i modelli comportamentali istintivi e innati e quelli appre-
Condizionamento classico. Esso fu descritto per la
si dopo la nascita. Negli animali sembra che la maggior
prima volta dallo psicologo russo Ivan Pavlov, che nel
parte dei comportamenti sia istintiva, sebbene anche gli
XIX secolo, attraverso i suoi studi sui riflessi, scoprì che
animali meno evoluti siano capaci di un certo grado di ap-
stimoli apparentemente non associati producevano com-
prendimento e adattamento comportamentale. Nell’uo-
portamenti riflessi. Gli esperimenti classici di Pavlov si
mo, d’altra parte, è generalmente accettato che la maggior
basavano sulla presentazione a un animale affamato di ci-
parte dei comportamenti sia appresa; pertanto negli uomi-
bo insieme ad altri stimoli, per esempio il suono di un
ni è più difficile definire stadi di sviluppo comportamenta-
campanello. La vista e il sapore del cibo normalmente
le che stadi di sviluppo fisico. Questa notevole quantità di
provocano la salivazione per meccanismo riflesso. Se un
comportamenti appresi fa sì che i condizionamenti am-
campanello suona ogni volta che il cibo viene presentato,
bientali possano modificare in modo significativo il com-
lo stimolo sonoro viene ben presto associato allo stimolo
portamento stesso. D’altra parte, vi sono comportamenti
della presentazione del cibo e in breve tempo il suono del
istintivi (per esempio le pulsioni sessuali) o estrinsecazioni
campanello stesso provocherà la salivazione. Il condizio-
di comportamenti di base che vengono modificati dall’ap-
namento classico, pertanto, opera grazie a un semplice
prendimento. Per questo motivo, col passare degli anni, il
processo di associazione tra due stimoli. Per questo moti-
modello comportamentale individuale si evolve e le sovra-
vo, tale modalità di apprendimento è talvolta riferita co-
strutture apprese divengono sempre più importanti. Un
me apprendimento per associazione.27
altro fattore che emerge è l’influenza del temperamento
Il condizionamento classico avviene rapidamente nei
(carattere, indole) sul comportamento. Già i bambini nella
bimbi piccoli e ha un importante impatto sul loro com-
prima infanzia sembrano mostrare un temperamento che
portamento alla prima visita in uno studio dentistico. Al
influenza il loro comportamento. L’influenza del carattere
momento della prima visita, anche se in età precoce, è
sul comportamento e sulla salute è oggetto di molti studi
molto probabile che la bambina o il bambino abbiano avu-
recenti. Per questo motivo, più cresce l’individuo più
to esperienze precedenti con pediatri e personale medico.
complesso sarà il suo modello comportamentale e più rile-
Quando il bambino prova dolore, la sua reazione riflessa
vante sarà il suo apprendimento vissuto.
consiste nel pianto e nel rifiuto. In termini pavloviani, il
In questo paragrafo viene presentata una breve descri-
dolore rappresenta uno stimolo incondizionato, ma un
zione dello sviluppo sociale, cognitivo e comportamenta-
certo numero di elementi presenti nella situazione in cui
le, semplificando notevolmente un argomento tanto com-
si è verificato il dolore può essere associato a questo sti-
plesso ed esaminando in particolare il modo di valutare e
molo incondizionato. Per esempio, è insolito per un bim-
di trattare i bambini che si apprestano ad affrontare un
bo incontrare gente che è vestita interamente in uniforme
trattamento odontoiatrico e ortodontico. In primo luogo,
bianca o con lunghi abiti bianchi. Se lo stimolo incondi-
viene descritto il processo attraverso il quale il comporta-
zionato rappresentato dall’esperienza dolorosa viene as-
mento può essere appreso. In secondo luogo, occorre va-
sociato allo stimolo condizionato rappresentato dal cami-
lutare il substrato strutturale del comportamento. Tale
ce bianco (Fig. 2.42), un bimbo può piangere e ritrarsi im-
substrato appare connesso all’organizzazione del sistema
mediatamente alla prima vista del camice bianco del den-
nervoso a vari livelli e alla componente emotiva che sotto-
tista o dell’assistente. In questo caso, il bimbo ha imparato
linea l’espressione del comportamento.23-26 Sarà partico-
ad associare lo stimolo incondizionato di dolore a quello
larmente accentuata l’importanza di queste nozioni di ba-
condizionato del camice bianco e la semplice vista del ca-
se in rapporto al trattamento quotidiano del paziente.
mice è sufficiente a produrre il comportamento riflesso
inizialmente associato al dolore. Associazioni di questo ti-
Apprendimento e sviluppo del comportamento
po tendono a essere generalizzate. Il dolore o esperienze
Il meccanismo basilare dell’apprendimento sembra esse- spiacevoli connesse a trattamenti medici possono asso-
re essenzialmente il medesimo a tutte le età. Col procedere ciarsi genericamente all’atmosfera dello studio medico,
dell’apprendimento si evidenziano comportamenti e tec- così che l’intera atmosfera della sala d’attesa, della recep-
niche più complesse, ma è difficile definire il processo in tion o di altri bimbi che aspettano può generare pianti e
52 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

CONDIZIONAMENTO CLASSICO
Prima visita

Camice bianco Dolore da iniezione


(stimolo neutro) (stimolo incondizionato)

Dolore da iniezione Timore e pianto


(stimolo incondizionato) (risposta)

Seconda visita

Vista del camice bianco Dolore da iniezione


(stimolo condizionato) (stimolo incondizionato)

Dolore da iniezione Timore e pianto


(stimolo incondizionato) (risposta)

FIGURA 2.42 Il condizionamento classico fa sì che uno stimolo originariamente neutro venga associato
a un altro che provoca una reazione specifica. Se, per esempio, individui in camice bianco sono quelli che
generalmente provocano il dolore di un’iniezione, la sola vista di un camice bianco dopo poco tempo può
scatenare il pianto anche senza iniezione.

reazioni di rifiuto dopo molte esperienze in uno studio condizionato. Quando una risposta condizionata si è sta-
medico, anche in assenza della visione del camice bianco. bilizzata, anche un rinforzo occasionale può mantenerla.
Per questo, da un punto di vista dell’approccio col Se l’associazione condizionata del dolore allo studio me-
bambino, è consigliabile che uno studio dentistico asso- dico è forte, è necessaria una serie di visite senza esperien-
migli il meno possibile a uno studio pediatrico o a una cli- ze spiacevoli e dolorose per estinguere la risposta associa-
nica. In pratica, i dentisti e le infermiere che lavorano su ta di pianto e di rifiuto.
bambini hanno sperimentato che per ridurre l’ansia di tali L’opposto della generalizzazione di uno stimolo condi-
pazienti il loro aspetto non deve essere associabile a quello zionato è la discriminazione. L’associazione condizionata
di un medico. È importante che anche le prime visite sia- tra camice bianco e dolore può essere facilmente generaliz-
no condotte in modo differente. I trattamenti dolorosi de- zata a qualsiasi studio. Se un bimbo arriva in un ambiente
vono essere evitati, se possibile, alla prima visita in studio. diverso da quello dove ha avuto esperienze dolorose, uno
L’associazione di uno stimolo condizionato a uno in- studio dentistico, per esempio, dove non sono necessarie
condizionato viene rafforzata ogni volta che questi si pre- spiacevoli iniezioni, una differenziazione tra i due tipi di
sentano insieme (Fig. 2.43). Ogni volta che un bimbo studio viene presto sviluppata e la risposta generalizzata al-
giunge in ospedale per essere sottoposto a procedure do- lo studio come un posto da temere viene ben presto meno.
lorose, associa il dolore all’atmosfera generale della clini-
ca e diviene più forte in lui il convincimento che in quel Condizionamento operante. Esso viene considerato
posto avvengono cose spiacevoli. D’altra parte, se l’asso- concettualmente come un’estensione del condiziona-
ciazione tra gli stimoli condizionati e incondizionati non mento classico ed è stato brillantemente descritto negli
viene rinforzata, questa diventa più debole nel tempo ed anni recenti dal famoso psicologo comportamentale B.F.
eventualmente la risposta condizionata scompare. Questo Skinner, secondo il quale i comportamenti umani più
fenomeno è definito come estinzione del comportamento complessi possono essere spiegati dal condizionamento

RINFORZO

Stimolo condizionato Stimolo incondizionato

Vista del camice bianco Dolore da iniezione


Vista del camice bianco Dolore da iniezione
Vista del camice bianco Dolore da iniezione
Vista del camice bianco Dolore da iniezione
FIGURA 2.43 Ogni volta che si realizza, l’associazione tra uno stimolo condizionato e uno non condizio-
nato viene rinforzata. Questo processo è detto appunto di rinforzo.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 53

Stimolo Risposta allo stesso modo in situazioni simili future; avviene il con-
trario se le conseguenze sono state spiacevoli.
Skinner ha descritto quattro tipi principali di condi-
zionamento operante, in base alla natura della conseguen-
Conseguenza za (Fig. 2.45). Il primo di questi è il rinforzo positivo. Se la
FIGURA 2.44 Il condizionamento operante differisce dal condiziona- conseguenza della risposta comportamentale è stata pia-
mento classico per il fatto che la conseguenza di un comportamento è cevole, tale risposta viene rinforzata positivamente e tale
considerata uno stimolo a un comportamento futuro. Ciò significa che comportamento ha più probabilità di essere ripetuto in
la conseguenza di una determinata risposta influenzerà la probabilità
che la stessa risposta si verifichi di nuovo in una situazione simile. futuro. Per esempio, se a un bimbo viene dato un giocat-
tolo come regalo per il suo buon comportamento durante
la prima visita dal dentista, egli è stimolato a comportarsi
operante.28, 29 La sua teoria, che minimizza il ruolo della bene anche in seguito; il suo comportamento è stato posi-
determinazione cosciente dell’individuo rispetto all’im- tivamente rinforzato.
portanza del suo comportamento inconscio, ha incontra- Un secondo tipo di condizionamento operante è il
to molta ostilità, ma spiega in modo efficiente molti rinforzo negativo, che comporta l’allontanamento da un
aspetti del comportamento sociale che sarebbe troppo determinato stimolo spiacevole dopo una risposta com-
complicato descrivere e interpretare attraverso il concet- portamentale. Il rinforzo negativo, così come quello posi-
to di condizionamento classico. tivo, condiziona la probabilità di una determinata risposta
Dal momento che la teoria del condizionamento ope- in situazioni simili future.
rante spiega, o tenta di spiegare, il comportamento com- In questo contesto, la parola “negativo” è talvolta male
plesso, non sorprende che la stessa teoria sia più comples- interpretata. Tale condizionamento prevede semplice-
sa. Sebbene non sia possibile qui analizzare in dettaglio il mente che la risposta che viene rinforzata è quella che
condizionamento operante, è opportuno affrontare bre- conduce alla rimozione dello stimolo spiacevole. Si noti
vemente l’argomento per meglio comprendere il compor- che rinforzo negativo non è sinonimo del termine punizio-
tamento acquisito dei bimbi più grandi in uno studio den- ne, discusso in seguito.
tistico od ortodontico. Per esempio, un bimbo che ritiene spiacevole una visita
Il principio di base del condizionamento operante è in clinica può manifestare contrarietà o ira al pensiero di
che la conseguenza di un comportamento è a sua volta doverci andare. Se questo comportamento (risposta) con-
uno stimolo che può condizionare un comportamento fu- sente al bimbo di evitare la visita in clinica, esso subisce un
turo (Fig. 2.44). In altre parole, la conseguenza successiva rinforzo negativo ed è molto più facile che tale comporta-
a una certa risposta comportamentale influisce sulla pro- mento si ripeta la volta successiva quando viene riproposta
babilità che quella stessa risposta possa ripetersi in situa- una visita in clinica. Lo stesso vale, naturalmente, per lo
zioni simili. Nel condizionamento classico uno stimolo studio dentistico. Se il comportamento di rifiuto alla colla-
conduce a una risposta; nel condizionamento operante borazione permette al bimbo di evitare il trattamento, tale
una risposta diviene a sua volta un ulteriore stimolo. La comportamento viene rinforzato negativamente e si ripe-
regola fondamentale di questo condizionamento è che, se terà la volta successiva. Nella pratica odontoiatrica, è im-
le conseguenze della risposta comportamentale sono state portante rinforzare solo i comportamenti desiderabili ed
piacevoli o desiderabili, l’individuo tenderà a rispondere evitare di rinforzare quelli indesiderabili.30

AUMENTO DI PROBABILITÀ DIMINUZIONE


CHE LA RISPOSTA DI PROBABILITÀ CHE
SI VERIFICHI LA RISPOSTA SI VERIFICHI

Stimolo
piacevole Presentazione di S1 Allontanamento di S1
(S1)
Rinforzo positivo Omissione
o premio (time-out)

Stimolo
spiacevole Allontanamento di S2 Presentazione di S2
(S2)
FIGURA 2.45 I quattro tipi Rinforzo negativo
principali di condizionamen- Punizione
o perdita
to operante.
54 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

primerne altri con la punizione o l’omissione. Domandare


al bambino di comportarsi nel modo desiderabile costitui-
sce una forma di rinforzo positivo e altri comportamenti si
possono ottenere presentando qualche premio tangibile.
I bambini più grandi sono suscettibili al rinforzo posi-
tivo quanto i bimbi più piccoli. Gli adolescenti in età di
trattamento ortodontico, per esempio, possono avere un
rinforzo positivo da una semplice spilla con la scritta “Pa-
ziente ortodontico più bravo del mondo” o qualcosa di si-
mile. Un sistema a premio, per esempio dare T-shirt con
qualche slogan quale premio per tre appuntamenti conse-
cutivi con buona igiene, è un altro semplice esempio di
rinforzo positivo (Fig. 2.46). Il rinforzo negativo, che pure
accentua la probabilità di un dato comportamento, è tutta-
via più difficile da utilizzare nella gestione dello studio
dentistico, ma può essere usato efficacemente se le circo-
stanze lo permettono. Se un bimbo è preoccupato per la
lunghezza di una data procedura di trattamento, ma si
comporta bene e capisce che il trattamento è stato più bre-
FIGURA 2.46 Questo bambino di 8 anni ha subito un rinforzo positivo
ricevendo un distintivo di “paziente formidabile” dopo la visita odon- ve grazie alla sua buona condotta, il comportamento desi-
toiatrica. derato è stato rinforzato negativamente. Nel trattamento
ortodontico, appuntamenti lunghi per procedure di bon-
ding e bandaggio possono essere affrontati più efficace-
Gli altri due tipi di condizionamento operante dimi- mente se il bambino capisce che il suo aiuto può contribui-
nuiscono la probabilità di una data risposta. Il terzo di re ad accorciare i tempi e a ridurre le possibilità che la pro-
questi, l’omissione (detta anche time-out), riguarda la situa- cedura debba essere ripetuta. Gli altri due tipi di condizio-
zione in cui stimoli piacevoli vengono rimossi dopo una namento operante, omissione e punizione, dovrebbero es-
particolare risposta. Per esempio, se a un bimbo che ha un sere usati moderatamente e con cautela nello studio odon-
impeto d’ira viene tolto per un breve periodo il suo gioco toiatrico. Poiché con l’omissione viene anche negato uno
favorito come conseguenza di questo comportamento, di- stimolo positivo, il bimbo può reagire con rabbia o frustra-
minuiscono le probabilità che tali cattivi comportamenti zione. Quando si usa la punizione, si osservano spesso pau-
possano riproporsi in futuro. Dato che i bimbi cercano di ra e rabbia. Infatti la punizione porta a una classica risposta
attirare l’attenzione degli altri come uno stimolo molto condizionata di paura. Ovviamente, è buona norma per il
piacevole, negare loro l’attenzione in seguito a un cattivo dentista e il suo staff non creare paura e rabbia in un pa-
comportamento rappresenta un esempio di omissione che ziente sia piccolo che grande, per cui questi due tipi di con-
tende a scoraggiare un comportamento non voluto. dizionamento operante vanno usati con cautela.
Il quarto tipo di condizionamento operante, la punizio- Una forma moderata di punizione che può essere usata
ne, interviene quando uno stimolo spiacevole viene pro- con i bimbi è detta “controllo del tono di voce”, che consi-
posto in seguito a una determinata risposta comporta- ste nel parlare al bimbo con voce ferma per ottenere la sua
mentale. Ciò riduce le probabilità che il comportamento attenzione, facendogli notare che il suo comportamento è
che provoca la punizione si presenti in futuro. La punizio- inaccettabile e indirizzandolo sul modo corretto di com-
ne, come altre forme di condizionamento operante, ha ef- portarsi. Questa tecnica dovrebbe essere usata con cautela
fetto a tutte le età, non solo con i bambini. Per esempio, se e il bimbo dovrebbe essere immediatamente premiato qua-
il dentista con la sua nuova auto sportiva riceve una multa lora mostri lo sforzo di migliorare il proprio comporta-
per eccesso di velocità, è probabile che egli guidi più len- mento. Tale sistema è più efficace quando si è stabilita una
tamente in quella stessa zona in futuro, specie se pensa che buona relazione di collaborazione tra il team odontoiatrico
lo strumento per il rilevamento della velocità sia ancora in e il paziente 31. Non ci sono dubbi che il condizionamento
funzione. La punizione, naturalmente, è stata tradizional- operante possa essere usato per modificare l’atteggiamento
mente usata come metodo di modifica del comportamen- di soggetti di qualsiasi età, e che formi la base per molti mo-
to nei bambini, in particolare in alcune società. delli di comportamento di vita. Gli psicologi comporta-
In genere, i rinforzi positivi e negativi sono i tipi di con- mentali credono che il condizionamento operante costitui-
dizionamento operante più comuni in campo odontoiatri- sca il modello essenziale di tutti i comportamenti, non solo
co, specie per ottenere la cooperazione del paziente orto- di quelli superficiali. A prescindere da questo convinci-
dontico, che deve collaborare più a casa che in studio. En- mento, il condizionamento operante è uno strumento mol-
trambi i rinforzi aumentano la probabilità di attuazione di to efficace per comprendere il comportamento ed esercita
particolari comportamenti, piuttosto che tentare di sop- un’influenza importante nel corso di tutta la vita.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 55

Il concetto di rinforzo come contrario al concetto di


estinzione, e di generalizzazione come opposto a quello di
discriminazione, si applica sia al condizionamento ope-
rante che a quello classico. Nel condizionamento operan-
te, naturalmente, il concetto è applicato alle situazioni in
cui una risposta porta a una particolare conseguenza, non
allo stimolo condizionato che controlla direttamente la ri-
sposta condizionata. Il rinforzo positivo o negativo divie-
ne sempre più efficace se ripetuto, sebbene non sia neces-
sario elargire dei premi in occasione di ogni visita in stu-
dio per ottenere un rinforzo positivo. Ugualmente, il con-
dizionamento ottenuto attraverso il rinforzo positivo può
essere estinto se il comportamento desiderato è invece se-
guito da omissione, da punizione o semplicemente da una
mancanza di rinforzo positivo futuro.
Il condizionamento operante che si verifica in una par-
ticolare situazione può essere anche generalizzato a situa-
zioni similari. Per esempio, un bimbo che è stato positiva-
mente rinforzato per un buon atteggiamento nello studio
pediatrico è facilmente ben disposto alla prima visita in uno
studio dentistico perché, osservando la similitudine della
situazione, egli si attende un premio anche dal dentista. Un
bimbo che continua a essere premiato per il suo buon com-
portamento nello studio del pediatra ma non riceve un pre-
mio simile nello studio odontoiatrico, comunque, impara a
discriminare tra le due situazioni e può eventualmente
comportarsi meglio dal pediatra che dal dentista.

Apprendimento per osservazione (imitazione). FIGURA 2.47 Apprendimento per osservazione: un bambino acquisi-
sce un comportamento dapprima osservandolo e poi ripetendolo.
Un’altra importante modalità di acquisizione comporta- Perciò, permettere a un bambino più piccolo di osservare il fratello
mentale è quella che prevede l’imitazione del comporta- maggiore che riceve tranquillamente un trattamento ortodontico au-
mento osservato in un contesto sociale. Questo tipo di menta molto le probabilità che quando toccherà a lui si comporterà
nello stesso modo.
apprendimento sembra essere distinto da quello ottenuto
attraverso il condizionamento classico od operante.
L’acquisizione di un comportamento per imitazione, na- vengono in massima parte acquisiti anche se non saranno
turalmente, è del tutto compatibile sia con il condiziona- espressi immediatamente, o addirittura mai in futuro.
mento classico che con quello operante. Alcuni Autori32 Il fatto che il bambino esprima un determinato compor-
enfatizzano l’importanza dell’apprendimento per imita- tamento acquisito dipende da numerosi fattori. Tra questi
zione nell’ambito di un contesto sociale, mentre altri, riveste particolare importanza il ruolo del modello. Se il
specialmente Skinner e i suoi seguaci,30 ribadiscono la modello piace o è rispettato, il bimbo tende a imitarlo più
maggiore importanza del condizionamento pur ricono- facilmente. Per questo un genitore e un fratello più grande
scendo la concomitanza dell’apprendimento per imita- sono spesso oggetto di imitazione da parte del bimbo. Per i
zione. Sembra che molti atteggiamenti dei bambini nello bambini in età scolare elementare o media, i loro coetanei,
studio dentistico possano essere appresi osservando i fra- o i ragazzini un poco più grandi, rivestono il ruolo più im-
telli, altri bimbi o persino i genitori. portante come modelli, mentre l’influenza in tal senso dei
Ci sono due stadi distinti nell’apprendimento per os- genitori o dei fratelli maggiori decresce. Per gli adolescen-
servazione: l’acquisizione del comportamento per osserva- ti, i coetanei rappresentano il modello di riferimento.
zione e l’espressione vera e propria di quel comportamento L’espressione di un determinato comportamento è
(Fig. 2.47). Un bimbo può osservare molti comportamen- inoltre notevolmente influenzata dalla conseguenza pre-
ti e perciò acquisire il potenziale per esprimerli senza di- vista per quel comportamento. Se un bimbo osserva un
mostrarlo immediatamente, o esprimere a breve termine fratello maggiore che disobbedisce al padre e poi vede la
quei comportamenti. I bambini sono capaci di acquisire punizione che segue al rifiuto, egli sarà meno incline a sfi-
quasi ogni comportamento che essi abbiano osservato at- dare il padre in futuro, ma probabilmente ha comunque
tentamente, purché non sia troppo complesso da esprime- acquisito questo comportamento, e se assumerà atteggia-
re secondo il loro livello di sviluppo fisico. Un bimbo è menti provocatori lo farà probabilmente per imitazione
esposto a un gran numero di comportamenti diversi, che della situazione osservata.
56 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

L’apprendimento per osservazione può rappresentare è quanto deve succedere in uno studio ben organizzato.
un elemento importante nell’organizzazione di un tratta- Molti studi hanno dimostrato che questi elementi, volti a
mento dentale. Se un bambino osserva il fratello maggio- incoraggiare un comportamento di collaborazione, risul-
re sottoporsi al trattamento senza atteggiamenti capric- tano vantaggiosi per la gestione dello studio e che è consi-
ciosi o non cooperanti, è assai probabile che egli sarà in- gliabile che il dentista diventi convincente ed esperto nel
cline ad assumere il medesimo comportamento. Se il fra- guidare il comportamento del bimbo.35-39
tello maggiore osservato viene premiato, il fratello mino-
re sviluppa a sua volta l’aspettativa di un premio per il suo Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo
buon comportamento. Poiché i genitori sono un modello
molto importante per un bambino piccolo, l’attitudine Sviluppo emozionale. Al contrario dell’apprendimento,
della madre verso il trattamento di cura dentale crea un che avviene in modo continuo per condizionamento o per
modello che influenza l’approccio del bimbo. osservazione, sia lo sviluppo emozionale o della persona-
Diverse ricerche hanno dimostrato che uno dei miglio- lità che lo sviluppo cognitivo o intellettuale sembrano
ri elementi predittivi dello stato d’ansia del bambino dal passare attraverso stadi relativamente definiti. La descri-
dentista è rappresentato dallo stato d’ansia della madre. zione attuale dello sviluppo emozionale è basata sulla teo-
Una madre calma e rilassata nei confronti del trattamento ria psicoanalitica dello sviluppo della personalità di
dentale insegnerà al bimbo, che la osserva, che questo è il Sigmund Freud, ma è stata notevolmente ampliata da
comportamento appropriato durante il trattamento, men- Erik Erikson,40 il cui studio, sebbene legato a quello di
tre quella ansiosa e allarmata tende a suscitare lo stesso tipo Freud, rappresenta una grande evoluzione degli stadi psi-
di risposta nel proprio figlio (Fig. 2.47).33, 34 cosessuali proposti da quest’ultimo.
La possibilità di apprendimento per osservazione può Le “otto età dell’uomo” illustrano la progressione del-
essere utilizzata per migliorare l’organizzazione degli am- l’individuo attraverso una serie di stadi di sviluppo della
bienti nello studio dentistico. Una volta era comune ritro- personalità. Secondo Erikson, lo “sviluppo psicosociale”
vare nello studio dentistico piccole stanze private nelle procede attraverso momenti critici, ove “critico” sta a in-
quali il dentista trattava indifferentemente tutti i pazienti, dicare la caratteristica di punti di svolta, di momenti di
bambini e adulti. La tendenza attuale, specie per bimbi e scelta tra progressione e regressione, integrazione e ral-
adolescenti e in qualche caso per gli adulti, è di condurre i lentamento. In quest’ottica, ogni stadio evolutivo rappre-
trattamenti su poltrone operative situate in spazi aperti. Il senta una “crisi psicosociale”, in cui gli individui sono in-
fatto di sedere in poltrona guardando il dentista mentre la- fluenzati dal loro ambiente sociale a sviluppare in misura
vora su altri pazienti offre una notevole opportunità di ap- maggiore o minore le qualità della personalità contrappo-
prendimento per osservazione circa l’esperienza che se- ste e caratteristiche di quel particolare stadio evolutivo.
guirà. La comunicazione diretta tra pazienti, che spiegano Sebbene l’età cronologica sia associata agli stadi di svi-
che cosa accade, può offrire l’occasione per un ulteriore ap- luppo di Erikson, tuttavia, come nello sviluppo fisico, l’età
prendimento. Sembra che sia i bambini che gli adolescenti cronologica di raggiungimento dei vari stadi varia tra gli
si comportino meglio se trattati in spazi aperti piuttosto individui, ma la sequenza degli stadi di sviluppo è costan-
che in stanze private, proprio grazie all’apprendimento per te. A differenza dello sviluppo fisico, è possibile e molto
osservazione. Il dentista spera, naturalmente, che il pazien- probabile che alcune caratteristiche associate agli stadi
te che attende il suo intervento osservi un comportamen- più precoci possano evidenziarsi in stadi successivi a causa
to collaborante da parte del paziente che sta curando ed di un’incompleta risoluzione degli stadi precedenti.

“LE OTTO ETÀ DELL’UOMO” SECONDO ERIKSON

Integrità/sconforto
Senso di responsabilità/immobilismo
Intimità con altre persone/isolamento
Identità/confusione del proprio ruolo
Industriosità/senso di inferiorità
Iniziativa/senso di colpa
Autonomia/vergogna e insicurezza
Fiducia di base/sfiducia di base

FIGURA 2.48 Stadi di Erikson dello sviluppo emotivo: l’età in cui si verificano questi stadi non è ben de-
finita, mentre lo è la loro sequenza. Alcuni adulti non raggiungono mai gli ultimi stadi emotivi di questa
scala.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 57

sere comunque estrema per produrre un deficit di crescita


fisica. Un supporto materno instabile, pur non producendo
un effetto fisico apparente, può tuttavia causare una man-
canza di senso di fiducia di base. Ciò può capitare nei bimbi
con genitori separati o che hanno vissuto in orfanotrofi.
Lo stretto legame tra genitori e bambino in questo pri-
mo stadio dello sviluppo emotivo trova conferma nel-
l’“ansia da separazione” del bimbo quando è separato dal
genitore. Se è necessario effettuare una cura dentale in te-
nera età, di solito è preferibile farlo col genitore presente
e, se possibile, mentre il bimbo è tenuto da un genitore. In
età successive, un bimbo che non ha mai sviluppato un
senso di fiducia di base presenta difficoltà ad affrontare si-
tuazioni che richiedono fiducia in un’altra persona. Un
paziente di questo tipo facilmente mostra paura e non col-
labora, per cui necessita di sforzi speciali per stabilire un
rapporto di fiducia col dentista e il suo staff.

2. Sviluppo dell’autonomia (da 18 mesi a 3 anni). I bimbi


di circa due anni attraversano un periodo difficile, dal mo-
mento che mostrano un comportamento poco cooperante
e spesso impertinente. In questo stadio di sviluppo emoti-
vo, il bimbo si allontana dalla madre e sviluppa un senso di
identità e autonomia individuale. È tipico che in questo
periodo il bimbo cerchi di imporre in modo conflittuale le
sue scelte nella sua vita quotidiana. Il bimbo, in questa fa-
se, oscilla tra un comportamento di autonomia e opposi-
FIGURA 2.49 Entrambe queste bimbe hanno 7 anni. Quella a sinistra è zione a ogni desiderio dei genitori e un altro di sottomis-
normale, mentre quella a destra è stata gravemente trascurata da un
punto di vista affettivo poiché la madre l’ha rifiutata. L’effetto sulla crescita sione e dipendenza da essi. I genitori e gli altri adulti con
fisica in questa “sindrome da privazione materna” è evidente; per fortuna cui il bimbo interagisce in questa fase devono proteggerlo
questi casi sono rari. La risposta emotiva probabilmente influisce sulla dalle conseguenze di comportamenti pericolosi e inaccet-
crescita fisica alterando la normale produzione di ormoni, ma il meccani-
smo non è ben chiaro. (Per gentile concessione del Dr. F. Debusk.) tabili, lasciando tuttavia al bambino l’opportunità di svi-
luppare un comportamento individuale. In questa fase il
costante rispetto dei limiti di comportamento consente al
bambino di sviluppare successivamente la fiducia in un
Gli stadi dello sviluppo di Erikson sono i seguenti (Fig.
ambiente prevedibile (Fig. 2.50).
2.48).
Il mancato sviluppo di un proprio senso d’autonomia
1. Sviluppo della fiducia di base (dalla nascita a 18 mesi). In favorisce la comparsa di dubbi nella mente del bambino
questo stadio iniziale di sviluppo emozionale si forma una sulla sua capacità di rimanere solo e ciò, a sua volta, pro-
fiducia di base o, all’opposto, una mancanza di fiducia nel- duce anche un senso di insicurezza nel rapporto con gli al-
l’ambiente in cui si vive. Lo sviluppo della fiducia dipende tri. Erikson definisce questo stato come un senso di ver-
dalla presenza di una madre affettuosa e premurosa o di un gogna, come se tutti i propri difetti e limiti fossero evi-
sostituto materno che soddisfi i bisogni sia fisiologici che denti a tutti. L’autonomia nel controllo delle funzioni cor-
emotivi del neonato. Esistono teorie molto ben definite, poree costituisce una parte importante di questo stadio, in
ma non risposte chiare su che cosa caratterizzi una cura pa- cui generalmente il bimbo viene istruito progressivamen-
rentale adeguata; è tuttavia importante che si sviluppi un te a fare a meno del pannolino. In questo stadio (e soprat-
forte legame tra il genitore e il figlio. Questo legame deve tutto più tardi!), farsi la pipì addosso provoca un senso di
essere mantenuto per permettere al bimbo di sviluppare la vergogna. Questo stadio è considerato decisivo per lo svi-
fiducia di base nel mondo. Infatti, la crescita fisica può es- luppo nell’ambito della personalità delle caratteristiche
sere significativamente ritardata se le necessità emozionali opposte di amore e odio, cooperazione ed egoismo, li-
del bimbo non incontrano una cura materna appropriata. bertà di espressione e timidezza. Per citare Erikson, «ac-
La sindrome di “privazione materna” che si evidenzia in quisendo un senso di autocontrollo senza perdita di auto-
un bimbo che riceve un supporto materno inadeguato è stima si ottiene un senso durevole di buona volontà e fie-
ben nota e fortunatamente rara. Tali bimbi non aumentano rezza; acquisendo invece un senso di perdita dell’autocon-
di peso normalmente e sono in ritardo nella crescita sia fisi- trollo e di oppressione esterna, si ottiene una durevole
ca che emotiva (Fig. 2.49). La privazione materna deve es- propensione per il dubbio e la vergogna». 40
58 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

zando le cose in modo che il bimbo sia capace di avere suc-


cesso, evitandogli iniziative che non è in grado di portare
a termine. In questo stadio, il bambino è molto portato ad
apprendere. Uno stimolo importante è rappresentato dal-
la tendenza a copiare pedissequamente il comportamento
di coloro che egli rispetta.
L’opposto dell’iniziativa è il senso di colpa per risultati
previsti ma disattesi, per azioni iniziate ma non portate a
termine, o per errori o atti biasimati da persone che il bim-
bo rispetta. Secondo Erikson, l’abilità fondamentale del
bimbo di sviluppare nuove idee o nuove iniziative dipende
dalla sua capacità in questo stadio di esprimere nuovi pen-
sieri e di perseguire nuovi scopi, senza che gli venga fatto
sentire un senso di colpa per aver espresso una cattiva idea
o per aver fallito nel raggiungere un dato risultato.
Per la maggior parte dei bambini, la prima visita del
dentista avviene durante questo stadio di iniziativa. Anda-
re dal dentista deve essere proposto come una nuova e im-
pegnativa avventura in cui il bimbo deve sperimentare il
successo. Il successo nel vincere il senso di ansietà prodot-
to dalla visita del dentista può aiutare a sviluppare un’indi-
pendenza più grande e a produrre un senso di realizzazio-
ne. Una visita dentistica male organizzata, naturalmente,
può contribuire a far insorgere nel bambino un senso di
colpa per il fallimento. Un bimbo in questo stadio è molto
FIGURA 2.50 Durante il periodo in cui i bambini sviluppano la propria
autonomia, i conflitti con i fratelli, i compagni e i genitori sono innume- curioso circa lo studio dentistico e ansioso di conoscerlo.
revoli. In questa fase sono necessarie limitazioni costantemente Una visita esplorativa con la madre presente e il fatto di
rinforzate del comportamento, affinché il bambino acquisisca sicurez- effettuare solo piccole cure aiutano ad avere un buon ap-
za in un ambiente prevedibile.
proccio. Dopo questa prima esperienza, il bimbo in que-
sto stadio può solitamente tollerare la separazione dalla
madre per le cure e si comporta adeguatamente; in questo
Il modo per ottenere nel trattamento la cooperazione
modo viene inoltre rinforzato il suo senso di indipendenza
di un bimbo in questo stadio consiste nel convincerlo a ri-
piuttosto che di dipendenza.
tenere che quello che il dentista vuole è in realtà frutto di
una sua scelta, non qualcosa imposto da altre persone. Un
4. Acquisizione di capacità tecniche (da 7 a 11 anni). In
bimbo di due anni che richiede autonomia apre la bocca se
questo stadio, il bimbo si sforza di acquisire le tecniche ac-
lo vuole, ma è quasi fisiologicamente inaccettabile farlo se
cademiche e sociali che lo porteranno a competere in un
glielo dice un’altra persona. Si può aggirare l’ostacolo of-
ambiente dove viene data grande importanza a coloro che
frendo al bimbo la possibilità di scegliere, per esempio, tra
producono. Allo stesso tempo, il bambino sta apprenden-
un bavaglino verde o giallo.
do le regole secondo cui quel mondo è organizzato. Secon-
In questo stadio, se il bambino avverte la situazione
do Erikson, il bimbo in questa fase acquista industriosità e
come minacciosa, è facile che si rifugi verso la mamma e
inizia la sua preparazione per entrare in un mondo compe-
che sia restio a separarsi da lei. Permettere ai genitori di
titivo e produttivo. La competizione con altri, in un siste-
essere presenti durante le cure può essere richiesto anche
ma che premia, diviene una realtà; al tempo stesso, diviene
per le procedure più semplici. Trattamenti dentali com-
chiaro che alcuni obiettivi possono essere raggiunti sola-
plessi di bimbi a questa età possono essere molto impe-
mente cooperando con altri. L’influenza dei genitori come
gnativi e possono richiedere forme straordinarie di tera-
modello diminuisce e l’influenza dei coetanei aumenta.
pia come la sedazione o l’anestesia generale.
Il lato negativo nello sviluppo dell’emotività e della
3. Sviluppo dell’iniziativa (da 3 a 6 anni). In questo sta- personalità in questo stadio può essere l’acquisizione di
dio, il bimbo continua a sviluppare un senso di autonomia un senso d’inferiorità. Un bimbo che inizi a competere ac-
sempre maggiore, ma aggiunge ora la programmazione e cademicamente, socialmente e fisicamente troverà certa-
la vigorosa ricerca di attività diverse. Il senso di iniziativa mente qualcuno che fa alcune cose meglio e altri che non
è evidente dall’attività fisica e motoria, dall’estrema curio- fanno quasi nulla meglio di lui. Qualcuno viene messo in
sità e dalle domande, dall’aggressività nel parlare. Un sezioni avanzate, è selezionato come capogruppo o è scel-
grande impegno per genitori e insegnanti in questo stadio to per giocare in una squadra. Il fallire ripetutamente nel
è finalizzare l’attività verso compiti controllabili, organiz- misurarsi con i coetanei predispone verso lo sviluppo di
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 59

un senso di inadeguatezza, inferiorità e inutilità. È quindi sono essere motivati da concetti astratti quali: «Se ti met-
molto importante che gli adulti si sforzino di organizzare ti questo apparecchio la tua occlusione sarà migliore!».
per i bambini di questa età un ambiente che offra sfide sti- Essi possono essere motivati, tuttavia, dalla maggiore ac-
molanti, ma in grado di essere ragionevolmente assolte, e cettazione da parte dei coetanei. Questo significa che dal
non sfide destinate a un sicuro insuccesso. punto di vista della motivazione è più efficace enfatizzare
In questo stadio, il bambino dovrebbe essere stato già la bellezza dei denti che non la precisione dell’occlusione,
sottoposto alla prima visita odontoiatrica, anche se talora visto che questa non è apprezzabile dai coetanei.
questo non accade. Il trattamento ortodontico spesso ini-
5. Sviluppo dell’identità personale (da 12 a 17 anni). L’a-
zia durante questo stadio di sviluppo. I bambini a questa
dolescenza, oltre che un periodo di intenso sviluppo fisi-
età cercano di imparare le tecniche e le regole che defini-
co, è anche lo stadio di sviluppo psicosociale in cui si ac-
scono il successo in ogni situazione e questo vale anche
quista una propria identità personale. Questo senso
per lo studio dentistico. Un modo per guidare adeguata-
d’identità include sia un sentimento di appartenenza a un
mente il comportamento è proporre obiettivi intermedi
gruppo più grande, sia la percezione che un individuo può
raggiungibili, evidenziando chiaramente come raggiun-
esistere al di fuori della famiglia. È uno stadio estrema-
gerli e rinforzando positivamente ogni successo. Sfruttan-
mente complesso, in cui si creano numerose opportunità
do il senso di industriosità e di disponibilità del bambino
all’individuo. La sessualità emergente complica le relazio-
in questa fase, è possibile ottenere una buona cooperazio-
ni con gli altri. Contemporaneamente, le variazioni del-
ne durante il trattamento.
l’abilità fisica, l’aumento delle responsabilità scolastiche e
La cura ortodontica in questa età può facilmente in-
le possibilità di carriera iniziano a definirsi.41
durre il timore di portare un’apparecchiatura mobile
Definire la propria personalità richiede un parziale al-
(Fig. 2.51). Il comportamento del bambino a tale riguar-
lontanamento dalla famiglia; per questo motivo il gruppo
do è in gran parte caratterizzato dalla scelta dei compor-
dei coetanei acquisisce un’importanza ancora maggiore,
tamenti che soddisfano i genitori o il dentista, ed è in-
poiché offre un senso di continuità della propria esistenza
fluenzato dal tipo di atteggiamento assunto dai coetanei e
nonostante i drastici cambiamenti che stanno intervenen-
dall’adeguato rinforzo da parte del dentista del compor-
do (Fig. 2.52). Persone che fanno parte del gruppo degli
tamento desiderato. I bambini in questo stadio non pos-
amici assumono un importante ruolo come modelli, men-
tre è probabile che i valori e i gusti dei genitori o di altre
figure autoritarie vengano rifiutati. Allo stesso tempo, è
necessario che si crei una certa separazione anche dai pro-

FIGURA 2.52 L’adolescenza è una fase estremamente complessa,


FIGURA 2.51 L’istruzione da dare a un bambino che deve portare per le nuove opportunità che si aprono all’adolescente e per le nuove
un’apparecchiatura rimovibile deve essere esplicita e concreta. I bam- problematiche che egli deve affrontare. La sessualità emergente, le
bini a questa età non possono essere motivati con concetti astratti, ma pressioni della scuola, la necessità di soldi, la maggiore possibilità di
sono influenzati da una migliore accettazione da parte del gruppo dei spostarsi, le aspirazioni relative alla carriera e gli interessi ricreativi nel
loro coetanei. loro insieme producono al contempo stress e gratificazione.
60 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

pri coetanei per poter affermare la propria unicità e il pro- I fattori che ostacolano lo sviluppo di una relazione in-
prio valore. Col progredire dell’adolescenza, l’incapacità tima comprendono tutte le componenti dell’individuo
di separarsi dal gruppo indica un deficit nello sviluppo (l’aspetto, la personalità, le qualità emotive, intellettive,
dell’identità. Ciò può comportare una perdita di prospet- ecc.). Una variazione significativa di qualcuno di questi
tiva nel futuro, confusione riguardo alla propria identità aspetti può essere percepita dal partner come qualcosa che
sociale e scarsa autostima. altera la relazione. Per questi potenziali problemi, il pos-
La maggior parte delle cure ortodontiche viene effet- sibile impatto psicologico della cura ortodontica in un pa-
tuata durante l’adolescenza e il comportamento degli ado- ziente giovane adulto deve essere spiegato ed esplorato
lescenti può essere estremamente provocatorio. Poiché prima dell’inizio della terapia.
l’autorità dei genitori è rifiutata, è facile che si crei una si-
7. Guida della generazione successiva (adulto). Una delle
tuazione psicologica difficile se il trattamento ortodonti-
maggiori responsabilità dell’adulto maturo è la stabilità e
co è eseguito solo per compiacere i genitori. In questo sta-
la guida della generazione successiva. Diventare un geni-
dio, la cura ortodontica dovrebbe essere prestata solo se i
tore di successo e di sostegno è ovviamente parte di ciò,
pazienti sono convinti della sua necessità.
ma un altro aspetto della stessa responsabilità è servire il
La motivazione al trattamento può essere definita co-
gruppo, la comunità, la nazione. La generazione successi-
me interna o esterna. La motivazione esterna è indotta dal-
va è guidata, in breve, non solo maturando e influenzando
la pressione di altri, come nei trattamenti intrapresi “per
i propri figli, ma anche aiutando il sistema dei servizi so-
fare contenta la mamma”. La motivazione interna è data
ciali necessari ad assicurare successo alla generazione fu-
dal desiderio individuale di correggere un difetto che viene
tura. La caratteristica opposta nella personalità di un
percepito personalmente e non da figure autoritarie i cui
adulto maturo è l’immobilismo, caratterizzato da autoin-
valori sono comunque rifiutati. L’approvazione dei coeta-
dulgenza ed egoismo.
nei è importantissima. In passato, il fatto di essere l’unico
in un gruppo di amici ad avere l’apparecchio poteva essere 8. Raggiungimento dell’integrità (adulto maturo). Lo sta-
vissuto come un fatto spiacevole. In alcune aree degli Stati dio finale nello sviluppo psicosociale è il raggiungimento
Uniti, attualmente, le cure ortodontiche sono così comuni dell’integrità. In questo stadio l’individuo si è adattato alla
che essere uno dei pochi a non avere l’apparecchio può successione di gratificazioni e delusioni che ogni adulto
causare una perdita di “status” e talvolta il trattamento vie- sperimenta. La sensazione di integrità deriva dalla con-
ne richiesto per sentirsi ancora “parte del gruppo”. vinzione di avere fatto del proprio meglio nella vita e dalla
È molto importante che l’adolescente desideri il trat- sensazione di pace con se stessi. La caratteristica opposta è
tamento percependolo come fatto a suo vantaggio e non lo sconforto. Questo in genere si esprime come disgusto e
suo malgrado. In questo stadio, concetti astratti possono infelicità, frequentemente accompagnati dalla paura che
essere compresi prontamente, ma il fare qualcosa per la la morte sopravvenga prima che sopraggiunga un cambia-
propria salute non sembra costituire un grosso fattore mento di vita che possa condurre all’integrità.
motivazionale. L’adolescente tipico non percepisce i pro-
blemi di salute come propri e questo atteggiamento ri- Sviluppo cognitivo. Anche lo sviluppo delle capacità
guarda ogni cosa, dalla morte accidentale nella guida spe- intellettive avviene secondo una serie di stadi relativa-
ricolata allo sviluppo di decalcificazioni o abrasioni denta- mente distinti. Come per altre teorie psicologiche, anche
li per una scarsa igiene. questa è fortemente associata a una figura dominante,
quella dello psicologo svizzero Jean Piaget. Secondo
6. Sviluppo dell’intimità (giovane adulto). Gli stadi di svi- Piaget e seguaci, lo sviluppo dell’intelligenza è un’espres-
luppo dell’adulto iniziano con l’instaurarsi di relazioni in- sione dell’ampio fenomeno dell’adattamento biologico.
time con qualcuno. Il successo dell’intimità con un’altra Ogni individuo è nato con la capacità di adattarsi all’am-
persona dipende dalla disponibilità a raggiungere dei biente fisico e socioculturale in cui deve vivere. Secondo
compromessi e persino a sacrificarsi per mantenere la re- Piaget, l’adattamento si manifesta attraverso due processi
lazione. Il successo porta a stabilire una relazione inter- complementari, assimilazione e adeguamento.42 Fin dall’i-
personale o di gruppo, con un partner o con altri dello nizio, il bambino assimila gli eventi che accadono nel-
stesso sesso nel perseguimento di obiettivi di carriera. Il l’ambiente disponendoli in categorie mentali dette strut-
fallimento porta all’isolamento dagli altri e spesso si ac- ture cognitive. Queste sono considerate una classificazio-
compagna allo sviluppo di forti pregiudizi e attitudini che ne delle sensazioni e delle percezioni.
servono a tenere gli altri lontano piuttosto che ad avvici- Per esempio, un bimbo che ha appena appreso la paro-
narli. Un numero crescente di giovani adulti sta avvici- la “uccello” tende ad associare tutti gli oggetti volanti alla
nandosi alle cure ortodontiche. Spesso essi cercano di sua idea di uccello. Vedendo un’ape, probabilmente dirà:
correggere la propria dentatura giudicandola antiestetica; «Guarda, un uccello!». Tuttavia, per sviluppare l’intelli-
sentono che cambiare aspetto potrebbe facilitare le rela- genza, il bambino presenta un processo complementare di
zioni interpersonali, ma allo stesso tempo interferire con adattamento. L’adattamento si verifica quando il bimbo
le relazioni stabilite prima. modifica la sua struttura cognitiva o categoria mentale per
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 61

Periodo di il fondamento del linguaggio sviluppato dal bambino in


operatività questo periodo, ma la comunicazione tra il bimbo e un
Periodo di formale
operatività adulto è estremamente limitata data la semplicità dei con-
Periodo concreta cetti del bimbo e la sua mancanza di capacità di linguag-
preoperativo gio. In questo stadio, il bimbo ha poche capacità di inter-
Periodo
sensomotorio pretare dati sensoriali e un’abilità limitata di proiezione
Nascita-2 anni 2-7 anni 7-11 anni 11 anni-adulto
temporale.
FIGURA 2.53 Lo sviluppo cognitivo è diviso in quattro periodi princi-
pali, come rappresentato in questo schema. 2. Periodo preoperativo. Dato che i bambini a circa due
anni iniziano a parlare in modo simile agli adulti, sembra
che i loro processi di pensiero siano più simili a quelli di un
meglio rappresentare l’ambiente. Nell’esempio prece-
adulto di quanto non lo siano in realtà. Nel periodo preo-
dente, il bimbo sarà corretto da un adulto o da un bimbo
perativo, si sviluppa la capacità di formare simboli mentali
più grande e presto imparerà a distinguere tra l’uccello e
che rappresentano cose e fatti non presenti, e i bimbi im-
l’ape. In altre parole, il bimbo classifica l’evento di vedere
parano a usare parole che simboleggiano questi oggetti as-
un’ape in una categoria separata di oggetti volanti che in-
senti. I bambini in questa fase usano parole per simboleg-
clude le api.
giare le apparenze esterne o le caratteristiche di oggetti,
Lo sviluppo dell’intelligenza è un interscambio tra assi-
ma spesso sbagliano a comprendere aspetti importanti co-
milazione e adattamento. Ogni volta che il bimbo del no-
me la funzione, così che interpretano alcune parole diffe-
stro esempio vedrà un oggetto volante, cercherà di inte-
rentemente dagli adulti. Per un adulto, la parola “abito” si
grarlo in una categoria cognitiva esistente. Se queste cate-
riferisce a un intero gruppo di indumenti esterni lunghi o
gorie sono inadeguate, egli cercherà con l’adattamento di
corti, pesanti o leggeri e così via. Per un bimbo in fase
crearne di nuove. Tuttavia la capacità di adattamento del
preoperativa la parola “abito” è inizialmente associata solo
bambino è limitata dal suo livello di sviluppo. Il principio
a quello che egli indossa, mentre i vestiti che indossa il
che l’abilità del bimbo di adattarsi è correlata alla sua età è
papà richiederebbero altri termini. Una caratteristica evi-
un concetto basilare nella teoria dello sviluppo di Piaget.
dente dei processi di pensiero di un bimbo a questa età è la
Secondo questa teoria, lo sviluppo cognitivo può esse-
loro natura concreta e di conseguenza la natura concreta e
re diviso in quattro stadi principali (Fig. 2.53): il periodo
letterale del linguaggio. In questo contesto, concreto è
sensomotorio, che va dalla nascita ai due anni di età, il perio-
l’opposto di astratto. I bambini nel periodo preoperativo
do preoperativo, dai due ai sette anni, il periodo di operati-
capiscono il mondo nel modo in cui esso passa attraverso i
vità concreta, dai sette anni alla pubertà, e il periodo di ope-
loro cinque sensi. Concetti che non possono essere visti,
ratività formale, che va dall’adolescenza all’età adulta. Co-
sentiti, gustati, toccati, provati o annusati (per esempio
me per altre fasi di sviluppo, è importante riconoscere che
tempo e salute) sono molto difficili da afferrare per un
la durata di questi stadi, soprattutto degli ultimi, è variabi-
bimbo in questa fase. A questa età, il bimbo usa e capisce il
le. Alcuni adulti non raggiungono mai l’ultimo stadio. La
linguaggio in senso letterale e usa le parole così come le ha
sequenza di tali stadi è comunque costante per tutti.
apprese. Egli non è in grado di andare oltre il significato
Sembra che il modo di pensare e vedere il mondo pro-
letterale delle parole e l’ironia e il sarcasmo vengono male
prio del bimbo sia abbastanza diverso nei diversi stadi. Un
interpretati. Una caratteristica generale dei processi di
bimbo semplicemente non pensa come un adulto fino a
linguaggio e pensiero di questa età è l’egocentrismo, nel sen-
quando il periodo operativo formale non è stato raggiun-
so che il bimbo è incapace di assumere il punto di vista di
to. Dato che i processi di elaborazione del pensiero del
un’altra persona. In questo stadio, egli può gestire solo la
bimbo sono diversi, non ci si può aspettare che egli elabo-
sua prospettiva personale, mentre assumere una differente
ri e utilizzi le informazioni allo stesso modo di un adulto.
prospettiva va oltre le sue capacità mentali.
Per comunicare con successo con un bimbo, è necessario
Un’altra caratteristica dei processi di pensiero in que-
capire il suo livello intellettuale e il modo in cui il suo pen-
sto stadio è l’animismo, cioè l’attribuire una vita a oggetti
siero viene elaborato ai vari stadi.
inanimati. Essenzialmente ogni cosa è vista dal bambino
Consideriamo gli stadi di sviluppo cognitivo in mag-
come vivente, e così storie che attribuiscono una vita agli
gior dettaglio.
oggetti più impensati sono accettate come vere dai bimbi
1. Periodo sensomotorio. Durante i primi due anni di vita di questa età. L’animismo può essere usato a proprio van-
il bimbo evolve, da neonato quasi totalmente dipendente taggio dal dentista; egli può cercare di far apparire vivi gli
da attività riflesse, a un individuo che può sviluppare nuo- strumenti dentali dando loro nomi e qualità. Per esempio,
vi comportamenti per adattarsi a nuove situazioni. Du- la turbina può essere chiamata “Willie Fischietto”, che è
rante questo stadio, il bimbo sviluppa concetti rudimenta- felice mentre lavora per pulire i denti del bimbo. In que-
li di oggetti, assimilando l’idea che gli oggetti nell’am- sto stadio, le capacità di ragionamento logico sono limita-
biente sono permanenti; questi non scompaiono quando il te e i processi di pensiero del bimbo sono occupati dalle
bimbo non li guarda. Semplici modi di pensare diventano immediate impressioni del sensorio. Tale fenomeno può
62 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

essere illustrato chiedendo al bimbo di risolvere un pro- stessa indipendentemente dalla misura del bicchiere. Se a
blema di conservazione dei liquidi: mostrate al bimbo due un bimbo in questo stadio è dato un problema simile, basa-
bicchieri contenenti la stessa quantità d’acqua; egli con- to solamente su elementi verbali, senza oggetti concreti
corda che questi contengono la medesima quantità d’ac- che lo illustrano, egli può non essere in grado di risolverlo.
qua; poi il contenuto di uno viene versato in un bicchiere Il suo modo di pensare è ancora fortemente legato a situa-
più alto e più stretto mentre il bimbo guarda. Chiedendo a zioni concrete, mentre la sua capacità di astrazione è limi-
questo punto quale bicchiere contiene più acqua, il bimbo tata. In questo stadio, la capacità di valutare un diverso
di solito risponde che è quello più alto e stretto. Le sue punto di vista aumenta, mentre l’animismo declina. I bam-
impressioni sono focalizzate sulla maggiore altezza del- bini sono quindi più vicini all’adulto nel modo di vedere il
l’acqua nel bicchiere alto. mondo, ma sono ancora cognitivamente differenti. Il ri-
Per questo il personale odontoiatrico in questo stadio corso a concetti astratti anziché all’illustrazione con og-
dovrebbe usare sensazioni immediate piuttosto che ragio- getti concreti può creare un ostacolo alla comunicazione.
namenti astratti nel discutere concetti come la prevenzio- Le situazioni devono essere illustrate in modo concreto.
ne di problemi dentali. Un’igiene orale eccellente è molto «Ora porta il tuo retainer ogni notte e assicurati di mante-
importante quando si applica un apparecchio ortodontico nerlo pulito» è un modo di comunicare troppo astratto.
(per esempio un arco linguale che previene lo spostamen- Un modo più concreto può essere: «Questo è il tuo retai-
to dentale). Un bimbo in fase preoperativa ha problemi a ner. Mettilo in bocca in questo modo e toglilo in quest’al-
comprendere ragioni come: «È necessario spazzolare e tro. Mettilo ogni notte dopo cena prima di andare a letto e
usare il filo per rimuovere i residui alimentari che permet- toglilo prima di colazione ogni mattina. Spazzolalo così
tono ai batteri di formare acidi che causano la carie dei con un vecchio spazzolino per tenerlo pulito».
denti». I bimbi sono più inclini a capire che «spazzolare fa
sentire i denti puliti e lisci» e che «il dentifricio lascia un 4. Periodo di operatività formale. La maggior parte dei
buon sapore in bocca», visto che queste considerazioni bambini sviluppa la capacità di servirsi di concetti e di ra-
sono direttamente verificabili dal bambino. gionamenti astratti intorno agli 11 anni. In questo stadio,
Conoscere questi modi di ragionare permette ovvia- i processi di pensiero del bimbo divengono simili a quelli
mente di aumentare la comunicazione col bimbo in questa dell’adulto ed egli è capace di capire concetti come salute,
età. Un ulteriore esempio è dato dalla necessità di inter- malattia e prevenzione. In questo stadio, intellettivamen-
rompere il succhiamento del pollice in un bambino di quat- te il bimbo può e deve essere trattato come un adulto. Sa-
tro anni. Il dentista può facilmente far accettare al bambino rebbe un grande errore parlare a un bimbo che ha già svi-
l’idea che il “Signor Pollice” rappresenta un problema e luppato la capacità di servirsi di concetti astratti, con un
che il dentista e il bimbo devono formare una squadra per linguaggio semplice e concreto più adatto a un bambino
controllare il Signor Pollice che cerca di entrare nella sua di otto anni. Una comunicazione efficace, in altri termini,
bocca. L’animismo, in altri termini, si può applicare anche richiede una sensibilità per lo stadio di sviluppo intellet-
ad alcune parti del corpo del bambino ed è possibile lasciar- tuale del bambino.43
gli credere che abbiano una vita indipendente. Oltre alla capacità di utilizzare astrazioni, gli adole-
D’altro canto, non sarebbe di alcuna utilità far notare scenti sviluppano cognitivamente la capacità di immagi-
al bimbo quanto orgoglioso sarebbe il papà se lui smettes- nare. Essi sono ora consapevoli che gli altri pensano, ma
se di succhiare il pollice, dato che il bimbo pensa che an- di solito, in una nuova espressione di egocentrismo, pre-
che il papà faceva la stessa cosa (egocentrismo). Dal mo- sumono che loro e gli altri stiano pensando alle medesime
mento che la visione del tempo del bimbo è incentrata sul cose. Dato che gli adolescenti stanno sperimentando no-
presente ed è dominata da come le cose appaiono, si toc- tevoli variazioni biologiche nella crescita e nello sviluppo
cano, si gustano, si sentono e suonano ora, non ha senso psicologico, sono preoccupati per questi eventi. Quando
spiegare a un bambino di quattro anni che i suoi denti sa- un adolescente considera che gli altri stanno pensando,
ranno più belli in futuro se smette di succhiare il pollice. È egli crede che questi stiano pensando alle medesime cose,
probabilmente più efficace spiegargli che i suoi denti non e cioè a lui. L’adolescente crede che gli altri pensino tutti
sono belli ora o che il pollice ha un gusto cattivo. al suo corpo, alle sue azioni e ai suoi sentimenti. Egli si
sente costantemente “sul palcoscenico”, osservato e criti-
3. Periodo di operatività concreta. Questo stadio si defini- cato da chi lo circonda. Questo fenomeno è stato chiama-
sce in genere nei primi anni di scuola elementare ed è pos- to della “platea immaginaria” da Elkind.44
sibile notare un miglioramento nella capacità di ragiona- Tutto ciò ha una notevole influenza sull’adolescente e
mento. Il bambino utilizza un numero limitato di processi lo rende piuttosto permaloso e particolarmente suscetti-
logici, specialmente quelli coinvolgenti oggetti che posso- bile all’influenza dei coetanei. Egli è molto preoccupato
no essere maneggiati e manipolati (oggetti concreti). Così da cosa possano pensare gli amici o i compagni a proposi-
un bimbo di otto anni può guardare l’acqua versata da un to delle sue azioni, del suo aspetto, non realizzando che gli
bicchiere all’altro, può immaginare il contrario di questo altri sono a loro volta troppo occupati a prestare attenzio-
processo e concludere che la quantità d’acqua rimane la ne a se stessi.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 63

La reazione della platea immaginaria alla presenza del- to non rispondono negativamente al fatto che egli porta
l’apparecchiatura ortodontica è naturalmente di grande l’apparecchio e che è in grado di sostenere il giudizio dei
importanza per il paziente adolescente. Da quando il trat- suoi compagni. Un altro esempio di questo tipo è rappre-
tamento ortodontico è diventato più comune, è diminuito sentato dall’uso in pubblico di elastici interarcata. Inco-
il timore dei ragazzi di venire isolati per il fatto di portare raggiare un paziente riluttante a farlo, sfidando il giudi-
l’apparecchio; tuttavia essi tengono in grande considera- zio dei suoi amici, è molto più produttivo che non dirgli
zione i suggerimenti estetici degli amici sulle caratteristi- semplicemente di portarli perché tutti gli altri lo fanno
che dei bracket. In alcune situazioni ciò ha favorito la scel- (Fig. 2.54).
ta di attacchi in ceramica o in plastica trasparente (meno Talvolta i pazienti adolescenti hanno sperimentato il
visibili); in altri casi l’uso di legature vistose ed elastici co- rapporto con la platea immaginaria in merito a un parti-
lorati è divenuto molto popolare (poiché tutti li avevano). colare apparecchio, ma hanno giudicato in modo sbaglia-
La sensazione che «gli altri sono interessati al mio to la risposta degli altri, per cui possono avere bisogno di
aspetto e ai miei sentimenti almeno quanto lo sono io» una guida che li aiuti a capire meglio. È significativa a tale
porta l’adolescente a ritenere di essere un individuo unico riguardo l’esperienza di Beth, una ragazzina di tredici an-
e speciale. «Se così non fosse, perché gli altri sono così in- ni. A seguito di un incidente stradale, Beth aveva perso un
teressati a me?». Come risultato di tale pensiero emerge
un secondo fenomeno, che Elkind ha chiamato il “mito
personale”. Tale concetto prevede che «dato che io sono
unico, non sono soggetto alle conseguenze che altri speri-
mentano!». Il mito personale è una potente motivazione
che ci permette di adattarci a un mondo pericoloso. Ci
permette di fare cose come viaggiare in aereo pur sapendo
che «gli aerei talvolta cadono, ma quello su cui sono io ar-
riverà di certo senza problemi».
La platea immaginaria e il mito personale sono ele-
menti utili per sviluppare una coscienza sociale e per con-
sentire l’adattamento a un ambiente pericoloso, tuttavia
portano anche a comportamenti non equilibrati e all’as-
sunzione di rischi sciocchi. L’adolescente può facilmente
pensare: «Sono diverso dagli altri, sono molto abile a gui-
dare. Altri guidatori meno dotati possono avere incidenti,
ma non io». Questi fenomeni hanno molta influenza sul
trattamento ortodontico. La platea immaginaria, a secon-
da di ciò che l’adolescente crede, lo influenza nell’accetta-
re o rifiutare il trattamento e a portare o meno l’apparec-
chio. Il mito personale può far sì che il paziente ignori i
problemi di salute, per esempio le decalcificazioni dei
denti in conseguenza di una scarsa igiene orale durante la
terapia ortodontica. Il pensiero, naturalmente, è: «Questo
è un problema di altri, non mio».
Il dentista deve sforzarsi di non imporre all’adolescen-
te modifiche del suo modo di percepire la realtà, ma piut-
tosto di aiutarlo a vedere più chiaramente la realtà che lo
circonda. Un adolescente può rifiutarsi di portare un ap-
parecchio perché gli altri possono pensare che questo lo
rende ridicolo. In questa situazione, dire al paziente che
non deve preoccuparsi perché molti suoi coetanei portano
lo stesso apparecchio non sarà di grande aiuto. Un ap-
proccio più utile consiste nel non negare il punto di vista
del paziente su quanto gli altri possono pensare, ma di
chiedergli comunque un certo sforzo per provare a porta-
FIGURA 2.54 Portare gli elastici intraorali durante la finale del cam-
re l’apparecchio per un po’ di tempo. Se i suoi amici ri- pionato di basket della propria scuola, come fa questo ragazzo, è ac-
sponderanno come previsto dall’adolescente, potrà essere cettato dai compagni, ma è più probabile che un ortodontista riesca a
presa in considerazione una tecnica di trattamento diffe- convincere un adolescente a portare tali elastici incoraggiandolo a far-
lo per osservare la reazione dei compagni, piuttosto che dicendogli
rente, seppur meno efficace. Questo test nella maggior semplicemente di portarli perché tutti lo fanno. (Per gentile concessio-
parte dei casi dimostra all’adolescente che gli altri di soli- ne dei TP Laboratories.)
64 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

incisivo centrale e fu previsto l’uso di una protesi rimovi- 8. Enlow DH, Hans MG: Essentials of Facial Growth,
bile. A lei e ai suoi genitori fu ripetuto molte volte che Philadelphia, 1996, Saunders.
questa soluzione provvisoria rimovibile sarebbe stata ne- 9. Latham RA: The septo-premaxillary ligament and maxillary
cessaria fino alla guarigione dei tessuti e al termine della development, J Anat 104:584-586, 1969.
10. Peltomaki T, Kylamarkula S, Vinkka-Puhakka H et al: Tis-
crescita, per poi passare a un ponte fisso. A una visita di
sue separating capacity of growth cartilages, Eur J Orthod
controllo Beth chiese se il ponte poteva essere fatto subi-
19:473-481, 1997.
to. Intuendo il suo problema, il dentista commentò: 11. Copray JC: Growth of the nasal septal cartilage of the rat in
«Beth, dimmi che problema hai con questa protesi mobi- vitro, J Anat 144:99-111, 1986.
le». Beth replicò: «È imbarazzante». Il dentista chiese an- 12. Meikle MC: In vivo transplantation of the mandibular joint
cora: «Quando è imbarazzante?», e Beth rispose: «Quan- of the rat: an autoradiographic investigation into cellular
do vado a dormire a casa delle mie amiche e devo toglierlo changes at the condyle, Arch Oral Biol 18:1011-1020, 1973.
per pulirlo». «Bene, cosa dicono le altre ragazze quando ti 13. Jansen HW, Duterloo HS: Growth and growth pressure of
vedono togliere l’apparecchio?» Beth replicò: «Pensano mandibular condylar and some primary cartilages of the rat
che è ben fatto, che il dente non sembra finto». Il dentista in vitro, Am J Orthod Dentofacial Orthop 90:19-28, 1986.
non aggiunse altro e la conversazione passò sulle vacanze 14. Gilhuus-Moe O: Fractures of the Mandibular Condyle in
the Growth Period, Stockholm, 1969, Scandinavian Univer-
che la famiglia di Beth stava organizzando.
sity Books, Universitatsforlaget.
Ciò sta a dimostrare che è possibile guidare il paziente
15. Lund K: Mandibular growth and remodelling process after
adolescente a valutare con maggior equilibrio le reazioni mandibular fractures, Acta Odontol Scand 32 (suppl 64),
dei propri simili, aiutandolo a risolvere i suoi problemi di 1974.
rapporto con gli altri. In questo modo il dentista non in- 16. Sahm G, Witt E: Long-term results after childhood condy-
terferisce con la realtà dell’adolescente né la accetta in- lar fracture: a CT study, Eur J Orthod 11:154-160, 1990.
condizionatamente. Un corretto atteggiamento profes- 17. Copray JC, Dibbets JM, Kantomaa T: The role of condylar
sionale da parte del dentista prevede di aiutare l’adole- cartilage in the development of the temporomandibular
scente ad acquisire una coscienza più critica della realtà joint, Angle Orthod 58:369-380, 1988.
che lo circonda. 18. Moss ML: The functional matrix hypothesis revisited, Am J
Perché il messaggio del dentista venga ricevuto, deve Orthod Dentofac Orthop 112: 8-11, 221-226, 338-342, 410-
essere presentato in termini che corrispondano allo stadio 417, 1997.
19. Proffit WR, Vig KWL, Turvey TA: Early fracture of the
cognitivo e psicosociale dello sviluppo che il paziente ha
mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of
raggiunto. Il dentista ha pertanto il compito di valutare at-
growth disturbances, Am J Orthod 78:1-24, 1980.
tentamente lo sviluppo del bimbo e di adattare il proprio 20. Yen SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofa-
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