REFLEXIONE

No aprender de los errores es falta de

inteligencia organizacional – Personal?

Todo AT debe ser visto y asumido como un síntoma de falla

en algún elemento del sistema productivo que es liderado
por el supervisor.
La investigación ha probado que antes de que un AT ocurra
han sucedido varios incidentes y nadie los notó o investigó o
controló. Cada vez que ocurre un at aumenta la posibilidad
de que el próximo sea más severo.

El análisis de las causas de un AT es un síntoma inequívoco

de que los implicados y en general la organización aprende.
REDUCCIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD
OCUPACIONAL:
!COMPROMISO DE TODOS¡

!Todo accidente y enfermedad de trabajo es

potencialmente prevenible, dado que los riesgos
profesionales pueden ser identificados en todos
los casos y, por tanto, siempre es posible
atenderlos oportunamente para eliminarlos o
minimizarlos al máximo.¡
OBJETIVOS DE ESTA CAPACITACIÓN

DESCRIBIR EL CONTENIDO DE LA
RESOLUCIÓN 1401 DE 2007.

REVISAR CONCEPTOS BÁSICOS DE LA

INVESTIGACIÓN DE LOS INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO
 MARCO LEGAL VIGENTE SOBRE INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES.

RESOLUCIÓN No 1401 (MAYO 14 DE 2007): Por el cual se

reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.

Investigación de todos los AT e IT.

Procedimiento y formato.
AT Graves y mortales.
Comité investigador. Represéntate legal.
Disposiciones para la investigación de AT
Graves y mortales. (Equipo investigador,
investigación, Remisión de investigación).
 ¿Qué es un INCIDENTE?

Suceso acaecido en el curso del

trabajo o en relación con este,
que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los
procesos
 ¿Qué es un ACCIDENTE?
CONCEPTOS BÁSICOS IMPORTANTES

Todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y que
produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una
perturbación funcional o la
muerte

Además de la definición legal un accidente contempla también

pérdidas en materiales, equipos y/o tiempo de operación.
 ¿Qué es un ACCIDENTE GRAVE?

Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de
mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal;
lesiones oculares que comprometan
la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la
capacidad auditiva.
 ¿Qué es un PELIGRO y un RIESGO?
Peligro
¿Qué es un Peligro?
Es una fuente o situación con
potencial de daño en términos de
lesión o enfermedad, daño a la
propiedad, al ambiente de trabajo o
una combinación de estos.

¿Qué es un Riesgo?
Combinación de la probabilidad
y la(s) consecuencia(s) de que
ocurra un evento peligroso
específico-
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O
INCIDENTE

Proceso sistemático de
determinación y ordenación de
causas, hechos o situaciones
que generaron o favorecieron la
ocurrencia del accidente o
incidente, que se realiza con el
objeto de prevenir su repetición,
mediante el control de los
riesgos que lo produjeron.
¿Cuáles son los objetivos de una
investigación?

Directos:
Conocer qué paso (los hechos) y por qué
paso

Indirectos:
Tener información sobre los factores de
riesgo detectados para poder actuar
sobre ellos en ese puesto de trabajo en
particular o en otros.
 ¿Qué se busca?

Describir el acontecimiento.
Identificar las causas inmediatas y
básicas.
Determinar los peligros y riesgos.
Desarrollar controles.
Identificar Tendencias de
accidentalidad.
Promover y motivar la prevención
de riesgos.
 ¿Qué se investiga?

Cualquier suceso que tenga la

capacidad potencial de producir
lesiones, enfermedades, daños
materiales o al medio ambiente

Muerte
1
Lesión grave
10
30 Lesión menor

600 Incidentes

???????? Actos y condiciones inseguras

 ¿Quienes deben investigar?

Jefe inmediato o supervisor del

accidentado.
Representante del COPASST o Vigía de
SST.
Encargado del desarrollo del SGSST.
Profesional con Licencia en S.O – AT
graves.
Apoyo: Personal interno o externo y
experto de la ARL
Nota: El Representante legal debe firmar
todas las investigaciones de accidentes e
incidentes.
 ¿Qué herramientas debe usar el
investigador?

Cámara fotográfica
Cinta de aislamiento del área.
Libreta de apuntes.
Bolígrafo o lápiz.
Linterna.
Grabadora (opcional)
Metro.
Elementos de protección.
 Acciones iniciales del supervisor
antes de la investigación

Tome el control en el lugar de los

hechos
Busque la atención de primeros auxilios
y solicite ayuda de emergencia
Identifique las fuentes de evidencias en
el lugar de los hechos
Evite que las evidencias se alteren o
sean retiradas
Determine el potencial de pérdida
Notifique a quien corresponda
 INVESTIGACIÓN DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO

Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones

ACTUAR PLANEAR
•Estandarizar • Formular el problema
•Mejorar • Analizar las causas
A P • Planear las soluciones

VERIFICAR V H HACER
Verificar la efectividad de Ejecutar las soluciones
las soluciones

17
 Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones

PLANEAR

Parta de la información que contiene el formato

de notificación
P Reúna las evidencias y analice los hechos
(Modelo 4 “P”)
Analice las causas (Modelo de Causalidad, lluvia
de ideas, espina de pescado, árbol causal)
Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina de
pescado, cronograma y responsables)

HACER

H Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y

preventivas)
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 Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones

VERIFICAR

V Verifique la efectividad de las soluciones

(Comparar indicadores antes y después)

ACTUAR

A Defina los estándares de seguridad y

haga seguimiento al comportamiento

19
 METODOLOGÍA

1. Recolección de la información.

2. Análisis de la causas

3. Recomendaciones de las acciones preventivas

para la toma de medidas correctivas

4. Seguimiento a la efectividad de las medidas.

 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Recoger evidencias y analizar los hechos

Pocisición Papeles
( Position ) ( Papers )

Método de las 4 “P”

Gente Partes
( People ) ( Parts )

21
 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

La recolección de información es la fase más importante

del proceso de investigación

Reconocimiento del área:

La visita al sitio del accidente debe ser lo mas pronto posible
y procurar que no se mueva nada del lugar si no es para dar
atención al accidentado. Tome nota de las condiciones
existentes y si es posible acompáñese de una persona que
conozca las actividades que se desarrollan en el área para
que le informe acerca del funcionamiento de los equipos,
tareas que se desarrollan y las condiciones adversas que
debe afrontar el trabajador del área.
 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Entrevista al accidentado, testigos y trabajadores del área.

Entreviste a las personas que presenciaron el accidente
teniendo en cuenta:
• Cite a entrevista lo más rápido posible.
• Entreviste a cada uno por separado y en privado.
• Haga preguntas abiertas.
• Asuma una actitud amistosa que genere confianza.
• Explique, antes de iniciar, que el objetivo de esta
entrevista es establecer las causas del accidente.
• Invite al testigo a que relate los acontecimientos
ocurridos. Realice preguntas abiertas.
• Permita que el testigo hable sin interrumpirlo y tome
nota de cada detalle, léale las notas que ha tomado
para que le confirme.
• No pida confirmación de las versiones que ha recibido.
 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Es importante realizar un croquis del sitio

donde ocurrió el accidente para facilitar la
descripción de los hechos y realizar una
evaluación de todos los elementos de
trabajo utilizados en el puesto de trabajo.
(equipos, maquinaria, materiales, etc.)

También se deben relacionar

características del entorno como ruido,
iluminación, ventilación, etc.
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Revisión de documentos:

Se refiere a la existencia de manuales

de procedimientos y normas de
seguridad que pueden ser citados
durante las entrevistas. La importancia
de esto radica en la verificación de la
existencia de elementos y aspectos de
seguridad que corresponda a las
prácticas y condiciones actuales.
 CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA

SECUENCIA DEL DOMINÓ EN EL ANÁLISIS DE

LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES
 ACCIDENTE O INCIDENTE
Son los sucesos anteriores a la pérdida, que al
CONTACTO causan la lesión o daño (en el accidente), o
que pudo haberlo causado (en el incidente)
Energía
El considerar los

FALTA DE CONTROL
Cinética
accidentes en términos
Eléctrica
de un CONTACTO E Acústica
INTERCAMBIO DE PERDIDA
Térmica
Radioactiva
ENERGÍA, ayuda a
Calórica
enfocar el pensamiento
hacia los medios de
control.
 CAUSAS INMEDIATAS

FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA

Las CAUSAS INMEDIATAS son las circunstancias que se

presentaron justo ANTES del contacto, por lo general son
observables o se hacen sentir. Se dividen en ACTOS
INSEGUROS Y CONDICIONES INSEGURAS
 ACTOS INSEGUROS
Los ACTOS INSEGUROS o actos sub-estándar son
comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente y DEPENDEN DE LAS PERSONAS

Algunos actos inseguros son:

Realizar una labor para lo que no se esta autorizado.

Trabajar en condiciones inseguras a velocidades excesivas.
Ignorar las condiciones de peligro, no avisar de ellas.
No usar los dispositivos de seguridad de las máquinas.
Utilizar máquinas, equipos o herramientas defectuosas.
No usar los equipos de protección personal establecidos.
 CONDICIONES INSEGURAS

Las CONDICIONES INSEGURAS son circunstancias que podrían

dar paso a la ocurrencia de un accidente y DEPENDEN DEL
AMBIENTE DONDE SE DESARROLLA LA TAREA.

Protecciones y resguardos inadecuados.

Carencia de sistemas de alarma.
Falta de orden y aseo.
Escasez de espacio para trabajar.
Almacenamiento Incorrecto.
Niveles de ruido excesivo.
Iluminación inadecuada.
Falta de señalización en zonas de peligro.
Pisos en mal estado
 CAUSAS BASICAS

FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA

Las CAUSAS BÁSICAS corresponden a las enfermedades o

causas reales que generan los síntomas, ayudan a explicar por
qué se cometen actos inseguros y por qué existen condiciones
inseguras. . Se dividen en FACTORES PERSONALES Y
FACTORES DEL TRABAJO.
 FACTORES PERSONALES

Los FACTORES PERSONALES están relacionados

directamente con la ÁCTITUD, ÁPTITUD DE LAS PERSONAS
Y SUS COMPETENCIAS para desarrollar determinada labor.

Falta de formación o capacidad para desarrollar una labor.

Falta de motivación o motivación inadecuada.
Falta de aptitud física o psicológica.
Falta de práctica o experiencia.
Evitar incomodidades.
Llamar la atención a los demás.
Expresar hostilidades.
Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo.
Exceso de confianza.
 FACTORES DEL TRABAJO

Los FACTORES DEL TRABAJO están relacionados

directamente con EL MEDIO AMBIENTE LABORAL

Inadecuada gestión de prevención

Falta de normas de trabajo.
Inadecuado diseño de puestos de
trabajo.
Inadecuado sistema de compras y
gestión del producto.
Mantenimiento inadecuado o insuficiente.
Materiales, equipos o herramientas
inadecuadas.
 FALTA DE CONTROL

FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA

Lo que da inicio a la secuencia que finaliza en la pérdida

es la FALTA DE CONTROL. El control es una de las
cuatro funciones esenciales de la gerencia las cuales
son: Planificación, organización, dirección y control.
 PLAN DE ACCIÓN

El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para eliminar
las causas raíces e intermedias.

Un buen plan debe tener:

- Acciones detalladas QUE

- Responsables QUIEN

- Plazos CUANDO

IMPORTANTE:

Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el análisis
realizado o sea, no se deben tener acciones que no fueron contempladas en el
análisis.
 SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN
VERIFICAR DE
EFICACIA
VERIFICAR
HERRAMIENTA
TAREA OBSERVACIONES
UTILIZADA
Gráficos
Para verificar la efectividad y el grado de reducción
Comparación de los
Fotografías del riesgo, debe evaluar los datos actuales con los
resultados
utilizados antes de proponer las medidas correctivas.
Datos históricos
Gráficos
Identificación de efectos
Toda alteración del sistema puede originar efectos
secundarios (riesgos Fotografías
secundarios positivos o negativos.
residuales)
Datos históricos
Cuando el resultado de las acciones no es
Gráficos
satisfactorio en relación con lo esperado, certifique
Verificación de la que todas las acciones fueron tomadas según lo
continuidad del Fotografías planeado.
problema Si el problema continúa luego de ejecutadas las
acciones, significa que la solución propuesta era
Datos históricos
errada o que no se identificó la causa raíz.
Utilice la información de la etapa anterior para cada
¿Las acciones fueron Pregunte si la causa decisión.
efectivas? fue eliminada de raíz Si la solución fue errada retorne al proceso de
análisis.
 ESTANDARIZACIÓN
ESTANDARIZAR

Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente

Cómo
• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.
• Entrenando y educando a los involucrados.
• Monitoreando todas las soluciones implementadas.
• Revisando todo el proceso de mejoramiento
• Revisando otras líneas que tengan problemas similares
• Haciendo un plan de acción para el roll - out
• Documentando y archivando todo el trabajo

Resultados
• Mejora sustentada
• Cambios en el proceso
• Planes de Roll - out
 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES

Después de todos los estudios que se han desarrollado

de la causalidad de los accidentes, se han sacado dos
grandes conclusiones:

1. Todos los accidentes generados dentro de las

empresas no suceden, SON CAUSADOS.

2. Las causas de todos los accidentes pueden ser

determinadas y controladas.