A N A MN E S E

1. Identificação

Nome____________________________________________________________________Idade__________

Dt.nasc. __________________ Sexo ___________ Est.civil ________________________ nº filhos________

Profissão _____________________________ Empresa___________________________________________

Fone / ramal _________________ Cel.: _________________________ res__________________________

Email:___________________________________________________________________________________

Em caso de emergência avisar____________________________ fone :______________________________

2. Queixa Principal .

Problema apresentado_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1. Sintomas ____________________________________________________________________________
2. Há quanto tempo _____________________________________________________________________
3. História da doença atual _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4. Recorda-se como apareceu ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Há algum fato relevante na época_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Existe outros problemas de saúde _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
7. Cirurgias _________ Quais ______________________________________________________________
8. Tratamento Médico_________Medicamentos ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Outros medicamento _______________________________________________________________________
9. Antecedentes Familiares _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3 Sono
Dorme normalmente __________________________________________________Quantas horas _________
Sonhos ____________________________________Sente sono durante o dia _________________________
Hábitos alimentares__________________________________________________Dieta especifica__________
________________________________________________________________________________________
Ingestão de Água__________________Bebe_________________ Fuma _____________________________
Pratica esporte_______Qual?________________________________________________________________

5. Físico
Dores musculares (onde)___________________________________________________________________
Problemas digestivos(quais) ________________________________________________________________
Problemas cardíacos ou circulatórios(quais) ____________________________________________________
Problemas ósseos ou nas articulações (quais) ___________________________________________________
Problemas respiratórios(quais) _______________________________________________________________
Doença crônica ___________________________________________________________________________
Cansaço físico ____________________________________________________________________________
Problemas coluna (quais) ___________________________________________________________________
Restrição de movimentos corporais (quais) _____________________________________________________
Tem boa percepção corporal _________________________________________________________________
Outros problemas _________________________________________________________________________

6. Emocional
Medo______________Quais _______________________________________________________________

7. Assinale s itens que se aplicam a você:

Solidão ( ) Desinteresse pelo presente ( ) Desânimo ( )
Vontade Fraca ( ) Ansiedade ( ) Inveja ( )
Preocupação ( ) Medo ( ) Orgulho ( )
Desgaste físico e mental ( ) Avareza ( ) Raiva ( )
Mágoa ( ) Tristeza ( ) Melancolia ( )
Rancor ( ) Desejo ( ) Apego ( )
Confusão mental ( ) Distração ( ) Falta de concentração ( )
Ansiedade ( ) Desmotivado ( ) Irritabilidade ( )
Insatisfação ( ) Depressão ( ) Impaciência ( )
Insegurança ( ) Não relaxa ( ) Facilidade de se comunicar ( )
Outros:

Quais destes pensamentos preenchem a sua mente com mais freqüência:

Trabalho ( ) Família ( ) Pessoas ( )
Propriedades ( ) Sensações ( ) Emoções ( )
Ruídos ( ) Medos ( ) Passado ( )
Presente ( ) Futuro ( ) Projetos ( )
Decepções ( ) Lembranças alegres ( ) Lembranças tristes ( )
Relacionamentos ( ) Desconfiança ( ) Raiva ( )
Outros:

6. Escreva aqui outras informações sobre a sua saúde física que considera relevante:

7.Escreva aqui outras informações sobre a sua saúde emcional que considera relevante: