Plan Gestion Calidad-2016 PDF

PLAN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

2016
OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Y HUMANIZACIÓN

GERENCIA DE ACREDITACIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
GERENCIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
Presidencia Ejecutiva - EsSalud
Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización
Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................... 3
II. FINALIDAD ........................................................................................................................... 4
III. BASE LEGAL ....................................................................................................................... 4
IV. OBJETIVO ............................................................................................................................ 6
V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................. 6
VI. ALCANCE ............................................................................................................................. 6
VII. RESPONSABILIDADES ....................................................................................................... 6
VIII. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION ............................................................................. 7
IX. ACTIVIDADES ...................................................................................................................... 8
X CONCEPTOS DE REFERENCIA ........................................................................................... 12
XI EJES DE TRABAJO .............................................................................................................. 15
XII ALINEACIÓN ESTRATÉGICA ............................................................................................. 16
XIII MAPA DE INDICADORES .................................................................................................. 17
XIV PLAN DE ACTIVIDADES .................................................................................................... 18
PLAN DE ACTIVIDADES PARA EL NIVEL CENTRAL ............................................................ 18
XV FICHAS DE INDICADORES ................................................................................................. 32
XVI MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES ....................................................................... 51
15.1 MATRIZ DE REPORTE INDIVIDUAL POR CAS Pág. 40
15.2 MATRIZ DE REPORTE CONSOLIDADO POR RED Pág. 44
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I. INTRODUCCIÓN
Con la Ley N°30224 se crea el Sistema Nacional para la Calidad y el Instituto Nacional
de Calidad que tiene por finalidad promover y asegurar el cumplimiento de la Política
Nacional para la Calidad con miras al desarrollo y la competitividad de las actividades
económicas y la protección del consumidor. El Sistema se rige por los siguientes
principios: Armonización, no obstaculización comercial, trato nacional, nación más
favorecida, participación, transparencia, seguridad y sostenibilidad y eficiencia.
El Decreto Supremo Nº 046-2014-PCM aprueba la Política Nacional para la Calidad,

como una herramienta de política pública fundamental para guiar de manera clara y
con visión de largo plazo la implementación, desarrollo y gestión de la infraestructura
de la calidad en el Perú. Se sustenta en los siguientes principios: articulación y
coordinación, transparencia, sostenibilidad, eficiencia y eficacia, enfoque orientado al
ciudadano, imparcialidad y equidad, armonización y no obstaculización comercial.
El objetivo de la Política Nacional de Calidad es contribuir a la mejora de la

competitividad de la producción y comercialización de bienes y/o servicios,
coadyuvando a que las personas tengan una mejor calidad de vida y al desarrollo
sostenible, a través de la orientación y articulación de acciones vinculadas al
desarrollo, promoción y demostración de la calidad. En ese sentido, los servicios de
salud no aplican el principio de producción y comercialización de bienes, sin embargo
deben darle mayor énfasis a la mejora de la calidad de los servicios.
En el Seguro social de Salud , con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656 –PE-

ESSALUD-2014, del 31 de diciembre del 2014, se aprueba la nueva Estructura
Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud
– ESSALUD, que establece la naturaleza, finalidad, funciones generales y
atribuciones, así como la estructura orgánica y las funciones de los órganos que
integran el Seguro Social de Salud, para ejercer sus competencias y cumplir los fines
institucionales, en concordancia con la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro
Social de Salud (ESSALUD), Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad
Social de Salud y la Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud
y sus modificatorias. Mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE –
ESSALUD-2015, del 31 de diciembre del 2015, se aprueba el texto actualizado y
concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud
– ESSALUD.
Con la implementación de éste nuevo modelo organizacional, se espera optimizar los

recursos humanos, reducir los niveles de burocratización, corregir la duplicidad de
funciones y el diseño centralista, otorgando autonomía administrativa y financiera a
las Redes Desconcentradas a nivel nacional. Se pretende también lograr una mayor
eficiencia en el abastecimiento de bienes estratégicos, programación de acuerdo a las
necesidades reales y no históricas, disminución del gasto en medicamentos costosos
e incremento de atención especializada a poblaciones alejadas a través de la
telemedicina. Todo ello permitirá fortalecer los servicios que se brindan de manera
oportuna, con calidad y transparencia, en el marco de la política de humanización,
tratando de elevar los índices de satisfacción de nuestros Asegurados.
En esta nueva estructura, la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización (OGC),

se constituye en el órgano de asesoramiento de la Alta Dirección y está encargada de
promover la implementación de prácticas de gestión de la calidad en los órganos
centrales y desconcentrados de EsSalud, promoviendo una cultura de la calidad, trato
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humanizado y de gestión por procesos para la mejora continua de la calidad de

atención y seguridad del paciente, a través de la Gerencia de Seguridad del Paciente
y Humanización de la Atención y la Gerencia de Acreditación y Mejora Continua de la
Calidad.
En tal sentido se propone el Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud,
que reconocemos se gesta en la transición de la construcción hacia un modelo futuro.
Este Plan incorpora principalmente una orientación a los requerimientos del

usuario/asegurado y sus expectativas sobre los servicios que oferta el Seguro Social
de Salud, EsSalud, para lo cual se requiere el fortalecimiento del trabajo en equipo
que comprometa a diferentes áreas, jefaturas, gerencias y trabajadores en general,
tanto del nivel central como de los órganos desconcentrados. Asimismo, se plantea la
utilización del enfoque basado en la eficiencia de los procesos; las mediciones para la
toma de decisiones; el reconocimiento a los logros; el fortalecimiento de
competencias, creatividad, e investigación; el fomento de la participación de los
Asegurados y fundamentalmente la humanización de la atención en salud y el respeto
a los derechos de nuestros Asegurados.
II. FINALIDAD
Establecer los lineamientos técnicos administrativos para la implementación y

desarrollo del Plan de Gestión de la Calidad de la organización, incorporando
estándares de calidad asistencial y administrativa, seguridad y trato humanizado en la
atención de los Asegurados en todos los servicios que oferta EsSalud, en
concordancia con el Plan Estratégico Institucional, el Plan Maestro, la Política Nacional
de Calidad en Salud y la Política Nacional de Calidad.
III. BASE LEGAL
 Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificaciones.

 Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD); y su
Reglamento, aprobado por el Decreto .Supremo N° 002-99-TR y sus
modificaciones.
 Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento
aprobado por D.S. N° 008-2010-SA.
 Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud.
 Ley N° 30224, Ley que crea el Sistema Nacional para la Calidad y el Instituto
Nacional de Calidad.
 Decreto Supremo N° 013-2006-SA que aprueba el “Reglamento de IPRESS y
Servicios Médicos de Apoyo”.
 Decreto Supremo Nº 004-2013-PCM que aprueba la Política Nacional de
Modernización de la Gestión Pública.
 Decreto Supremo Nº 046-2014-PCM que aprueba la Política Nacional para la
Calidad.
 Decreto Legislativo 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y
cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento
Universal en Salud a Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)
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 Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico

Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
 Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº 050-
MINSA/DGSP V.02 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de IPRESS y
Servicios Médicos de Apoyo y sus modificatorias.
 Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
Política Nacional de Calidad en Salud.
 Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la
Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de
Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de Salud en el Seguro Social de
Salud-ESSALUD.
 Carta Circular N°03 –DA-PE-Essalud-2011 que difunde la “Guía del Sistema de
Registro, Notificación, Reporte, Procesamiento y Análisis de incidentes y eventos
adversos en los Servicios de Salud” - ESSALUD.
 Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la
elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y herramientas
para la Gestión de la Calidad.
 Resolución de Gerencia General N° 501- GG-ESSALUD 2012, que aprueba la
Directiva N° 007 – GG- ESSALUD- 2012 “Lineamientos para la implementación de
Comisiones de Eventos Centinela en los Centros Asistenciales del Seguro Social
de Salud” (Essalud).
 Resolución de Defensoría del Asegurado N°04-DA-PE. ESSALUD 2012 que
aprueba l Directiva N° 03 DA-PE. ESSALUD 2012 Directiva de Implementación de
Rondas de Seguridad en los Centros Asistenciales el Seguro Social de Salud –
ESSALUD.
 Resolución Nº 983-GG-ESSALUD-2013, que aprueba:
- Directiva Nº 007-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del
Riesgo para la Administración Correcta de Medicamentos”
Riesgo para la Prevención de Caídas de los Pacientes”
Riesgo para la Identificación Correcta de Pacientes”
- Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras para la Prevención
y Reducción de Riesgo de Úlceras por Presión”.
 Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba
los Lineamientos para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”
y su modificatoria Resolución de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-
2015.
 Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656–PE-ESSALUD-2014, del 31 de
diciembre del 2014, que aprueba la nueva Estructura Orgánica y el Reglamento
de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud – ESSALUD.
 Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE –ESSALUD-2015, del 31 de
diciembre del 2015, que aprueba el texto actualizado y concordado del
Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud –
ESSALUD.
 Resolución de Gerencia General N° 906-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la
Directiva Nº0466-GG-ESSALUD-2015 “Lineamientos Generales para el Desarrollo
de la Estrategia Familiar Acompañante-Cuidador Primario en los Establecimientos
del Seguro Social de Salud- ESSALUD”.
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IV. OBJETIVO
Promover e incentivar la mejora continua de la calidad de los servicios asistenciales y

administrativos del Seguro Social de Salud EsSalud a fin de garantizar que cumplan
los estándares mínimos de calidad y seguridad del paciente, mediante el desarrollo de
una cultura de calidad sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios
internos y externos; así como incorporar estrategias que conlleven a la humanización
en la atención de los asegurados.
V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
OE1 Diseñar, implementar y mejorar las condiciones para la Gestión de la

Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud.
OE2 Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluación de los indicadores de
calidad y seguridad, así como la aplicación de los instrumentos de la Gestión de
Calidad y mejora continua de la atención en las IPRESS según niveles de
atención y complejidad.
OE3 Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por
medio de acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reducción
de los costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios
internos y externos.
OE4 Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los
estándares de calidad establecidos en el marco de la Acreditación de las IPRESS
de EsSalud.
OE5 Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de
calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas
Seguras de Atención.
OE6 Diseñar, implementar, monitorear y evaluar la incorporación de estrategias
para la implementación de una cultura por la humanización de la atención en
salud.
VI. ALCANCE
El Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud es de aplicación

y cumplimiento obligatorio por todas las dependencias de la institución que intervienen
en el otorgamiento de prestaciones a los asegurados, en el marco de la gestión de
calidad, seguridad del paciente y humanización de la atención.
VII. RESPONSABILIDADES
Son responsables de dar cumplimiento al presente plan, según corresponda:

 Gerente(a) General
 Secretario(a) General
 Jefe(a) de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización
 Jefe(a) de la Oficina de Relaciones Institucionales
 Gerente(a) Central de Planeamiento y Desarrollo
 Gerente Central de Prestaciones Económicas y Sociales
 Gerente(a) Central de Atención al Asegurado
 Gerente(a) Central de Gestión Financiera
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 Gerente(a) Central de Asesoría Jurídica

 Gerente(a) Central de Logística
 Gerente(a) Central de Prestaciones de Salud
 Gerente(a) Central de Operaciones
 Gerente(a) Central de Gestión de las Personas
 Gerente(a) Central de la Persona Adulta Mayor y Persona con Discapacidad
 Gerente(a) Central de Tecnologías de Información y Comunicaciones
 Gerentes (as) o Directores (as) de las Redes Asistenciales /Desconcentradas
 Gerentes (as) o Directores (as) de los Órganos Prestadores Nacionales OPN
 Directores (as) del Instituto de Evaluación de Tecnologia em Salud e
Investigación
 Gerente(a) de la Central de Abastecimiento de Bienes Estratégicos CEABE.
 Directores(as) de las IPRESS
 Jefes(as) de las Oficinas, Unidades, Departamento o Servicios de las Redes
Desconcentradas / Asistenciales, Órganos Prestadores Nacionales e IPRESS.
 Profesionales que conforman los Comités de Gestión de la Calidad del nivel
nacional, de las Redes Desconcentradas / Asistenciales, Órganos Prestadores
Nacionales e IPRESS.
 Personal asistencial y administrativo de las IPRESS.
VIII. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION
Las estrategias para implementar el Plan de Gestión de la Calidad del Seguro

Social de Salud, son las siguientes:
1. Generar compromisos por la calidad para la implementación del Sistema de

Gestión de la Calidad en los diferentes niveles (Órganos Centrales /Órganos
Desconcentrados / Órganos Prestadores Nacionales e IPRESS).
2. Involucrar a todos los colaboradores en la implementación de la cultura de

calidad, a través de la identificación y uso de procesos, herramientas y
técnicas necesarias para la mejora continua de la calidad y trato humanizado
en salud.
3. Desarrollar mecanismos participativos y multidisciplinarios que logren

generar en el personal un trato humanizado reconociendo que nuestros
Asegurados son y serán nuestra prioridad.
4. Promover la investigación operativa que apoye la toma óptima de decisiones

en los servicios, y la planificación de sus actividades para el mejoramiento
continuo.
5. Incorporar a nuestros Asegurados en el proceso de mejora continua de la

calidad de los servicios de salud y en la vigilancia de la calidad de los
servicios de salud, a través de las encuestas de satisfacción y plataformas
de escucha.
6. Generar información sobre la evaluación de la calidad de los servicios de

salud, la satisfacción de los usuarios, entre otros.
7. Incorporar la Acreditación de IPRESS como el instrumento que permita

incentivar y reconocer el logro de altos estándares de calidad.
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IX. ACTIVIDADES
OE01: Diseñar, implementar y mejorar las condiciones para la Gestión de la

Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud.
1.1 Formulación, propuesta, y difusión de la Política de Calidad de EsSalud

1.1.1 Formulación de la Política de Calidad de EsSalud.
1.1.2 Propuesta de la Política de Calidad al Comité Nacional de Gestión de la
Calidad de EsSalud.
1.1.3 Aprobación de la Política de Calidad por el Comité Nacional de Gestión
de la Calidad de EsSalud.
1.1.4 Difusión de la Política de Calidad de EsSalud a los usuarios internos y
externos de la organización.
1.2 Formulación, aprobación y difusión del Sistema de Gestión de la Calidad de

EsSalud
1.2.1 Formulación del Sistema de Gestión de la Calidad de EsSalud.
1.2.2 Propuesta del Sistema de Gestión de la Calidad al Comité Nacional de
Gestión de la Calidad de EsSalud.
1.2.3 Aprobación del Sistema de Gestión de la Calidad por el Comité Nacional
de Gestión de la Calidad de EsSalud.
1.2.4 Difusión del Sistema de Gestión de la Calidad a los usuarios internos y
externos.
1.3 Elaboración de lineamientos generales y herramientas para la implementación del

Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud.
1.3.1 Formulación y propuesta de lineamientos y herramientas para la
elaboración del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel Órganos
Centrales, Órganos Descentralizados y Órganos Prestadores
Nacionales.
1.3.2 Aprobación de los lineamientos y herramientas para la elaboración del
Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud.
1.3.3 Difusión de los lineamientos y herramientas para la elaboración del Plan
de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel nacional
1.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de Gestión de la Calidad.
1.4 Fortalecimiento de las competencias de los responsables de la implementación y

ejecución del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel nacional.
1.4.1 Capacitación y Asistencia Técnica en Herramientas de Calidad,
Investigación Operativa en Gestión de Calidad, Mejora Continua,
Acreditación, Seguridad del Paciente y Humanización de la Atención en
Salud.
1.4.2 Planificación y realización de la Semana de la Calidad en Salud de
EsSalud.
1.4.3 Promoción y reconocimiento de los ganadores del Concurso de
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en EsSalud.
1.4.4 Asistencia Técnica y acompañamiento a los Proyectos de Mejora
Continua de Calidad de IPREES de EsSalud que participen en concursos
externos.
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1.5 Difusión y actualización de la plataforma virtual Observatorio de Calidad de la

Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización de EsSalud.
1.5.1 Actualización de plataforma virtual Observatorio de Calidad de la Oficina
de Gestión de la Calidad y Humanización de EsSalud
1.5.2 Medición del impacto de la plataforma virtual
OE02: Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluación de los indicadores de

calidad y seguridad según niveles de atención y complejidad.
2.1 Monitoreo de los indicadores de calidad

2.1.1 Actualización, aprobación e Implementación del aplicativo del Sistema de
Gestión de Indicadores de Calidad (SGIC).
2.1.2 Capacitación de los Sectoristas para la asistencia técnica, monitoreo ,
supervisión y evaluación del registro de los indicadores de calidad en el
SGIC
2.1.3 Capacitación de los responsables de calidad de las Redes
Asistenciales/Desconcentradas y OPN para la asistencia técnica, monitoreo
y seguimiento de los indicadores de calidad de las IPRESS en el SGIC.
2.1.4 Capacitación de los responsables de calidad de las IPRESS para el registro
y seguimiento de los indicadores de calidad en el SGIC.
2.1.5 Asistencia técnica a nivel nacional.
2.2 Evaluación de los indicadores de calidad

2.2.1 Evaluación mensual, trimestral, semestral y anual de los resultados de los
indicadores de calidad.
2.2.2 Evaluación Anual de la formulación de los indicadores de calidad y su
inclusión en los Acuerdos de Gestión con las Redes
Asistenciales/Desconcentradas y OPN.
OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por

medio de acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reducción
de los costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios
3.1 Identificación, difusión y asistencia técnica para la implementación de Acciones

de mejora y/o Proyectos de Mejora Continua de la Calidad exitosos a nivel
nacional
3.1.1 Capacitación en elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad
en EsSalud.
3.1.2 Asistencia Técnica para la implementación de Acciones de mejora y/o
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad exitosos en EsSalud.
3.1.3 Identificación y difusión de Acciones de mejora y/o Proyectos de mejora
continua de calidad exitosos en EsSalud.
3.2 Diseño, difusión e implementación de los lineamientos y herramientas para la

medición de la satisfacción del usuario externo a nivel de las IPRESS y todas las
unidades que brindan atención directa al Asegurado de EsSalud.
3.2.1 Diseño y difusión de los lineamientos y herramientas para la aplicación de
encuestas de medición de satisfacción del usuario externo de EsSalud.
3.2.2 Asistencia técnica para la aplicación de encuestas de medición de
satisfacción del usuario externo de EsSalud.
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3.2.3 Supervisión y monitoreo de la ejecución de las medición de la satisfacción

del usuario externo de EsSalud de acuerdo a los lineamientos y
herramientas aprobadas.
3.2.4 Seguimiento del cumplimiento de la medición de la satisfacción del usuario
interno realizada por la Gerencia Central de Gestión de las Personas, como
estrategia para el logro de los objetivos estratégicos de humanización y
cumplimiento de estándares de Acreditación.
3.2.5 Consolidación de los resultados de las encuestas de medición de
satisfacción del usuario externo de las IPRESS y unidades de atención
directa al Asegurado a nivel nacional.
3.2.6 Difusión de Observaciones y Recomendaciones respecto al cumplimiento
y resultados de la medición de la satisfacción del usuario externo de
EsSalud.
OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los

estándares de calidad establecidos en el marco de la Acreditación de las IPRESS
de EsSalud.
4.1 Evaluación de la línea de base de las Redes Asistenciales/Desconcentradas y

OPN respecto al proceso de Acreditación de las IPRESS que correspondan.
4.1.1 Identificación de las IPRESS con autoevaluaciones realizada en los últimos
12 meses.
4.1.2 Identificación de la IPRESS con resultados de autoevaluación iguales o
mayores al valor aprobatorio, de acuerdo a la norma sectorial vigente.
4.1.3 Identificación de las IPRESS con resultados muy debajo de los valores
esperados, de acuerdo a la norma sectorial vigente.
4.1.4 Identificación de las IPRESS con procesos de mejora continua como
consecuencia de las observaciones encontradas en las autoevaluaciones
realizadas.
4.1.5 Elaboración de los lineamientos de implementación del Sistema de Gestión
de la Calidad en los Servicios de Apoyo Al Diagnostico e Imágenes.
4.2 Capacitación y certificación de la formación de evaluadores internos en

Acreditación de IPRESS
4.2.1 Capacitación de los Comités de Acreditación y formación de evaluadores
internos en Acreditación de IPRESS.
4.2.2 Certificación de los evaluadores internos por EsSalud y/o SUSALUD.
4.3 Acreditación de las IPRESS con resultados de autoevaluación igual o mayor al

valor aprobatorio, de acuerdo a la norma sectorial vigente.
4.3.1 Evaluación de los resultados de la autoevaluación de las IPRESS que
cuentan con autoevaluación igual o mayor al valor aprobatorio
4.3.2 Verificación y Asistencia Técnica al Equipo de Acreditación de la IPRESS
previa a la presentación del expediente y durante el proceso de Acreditación
de la IPRESS por SUSALUD
4.3.3 Fortalecimiento de las capacidades técnico operativas del equipo técnico de
la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización (OGC) en los procesos
de acreditación mediante capacitaciones internas.
4.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de Mejora en base a los resultados de
Autoevaluación de las IPRESS
4.3.5 Propuesta de lineamientos de implementación del Sistema de Gestión de la
Calidad en los Servicios de Apoyo al Diagnóstico e Imágenes
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OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de

calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas
Seguras de Atención.
5.1 Revisión y actualización de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos

Adversos: Registro, Notificación, Procesamiento, Análisis y gestión de los
eventos centinela.
5.1.1 Identificación de vulnerabilidades del marco normativo según escenarios
5.1.2 Revisión del marco normativo con los OODD y OPN
5.2 Formulación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos:

Registro, Notificación, Procesamiento, Análisis y gestión de los eventos
centinela.
5.2.1 Aprobación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos
Adversos.
5.2.2 Difusión e implantación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de
Eventos Adversos.
5.3 Reactivación y actualización del aplicativo del Sistema de registro, notificación,

procesamiento y análisis de incidentes y eventos adversos
5.3.1 Identificación de las vulnerabilidades
5.3.2 Revisión y actualización del aplicativo con los OODD y OPN
5.3.3 Aprobación del aplicativo.
5.3.4 Difusión del aplicativo.
5.4 Desarrollo de Jornada de Difusión y Sensibilización de Prácticas Seguras y

Prevención de los Eventos Adversos: Higiene de manos y Prevención de ulceras
por presión.
5.4.1 Planificación de las jornadas.
5.4.2 Ejecución de las jornadas.
5.4.3 Reconocimiento anual de la implementación exitosa de la práctica segura
priorizada a nivel nacional.
5.5 Actualización de las directivas de las prácticas seguras

5.5.1 Revisión y actualización de las prácticas seguras con la participación de
las Redes Asistenciales / Desconcentradas y OPN que correspondan.
5.5.2 Aprobación de las directivas actualización de las prácticas seguras
5.5.3 Difusión e implantación de las directivas aprobadas
5.6 Fortalecimiento de las competencias del personal de salud de las áreas críticas
de las IPRESS en seguridad del paciente
5.6.1 Capacitación en el análisis en la Gestión de Riesgos
5.6.2 Capacitación en prácticas seguras.
5.7 Gestión de riesgo a partir de los resultados del estudio IBEAS – ESSALUD
5.7.1 Fortalecimiento de propuestas del instrumento de intervención frente a
los resultados del estudio IBEAS en los servicios obstétricos priorizados
de EsSalud.
5.7.2 Validación de la propuesta.
5.7.3 Aplicación del instrumento en servicios obstétricos.
5.7.4 Seguimiento de observaciones derivadas de la aplicación del
instrumento.
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OE06: Diseñar, monitorear y evaluar la implementación de una cultura por la

humanización de la atención en salud.
1.1 Elaboración del Plan de Humanización en la Atención de Salud

1.1.1 Formación de Comité Permanente de Humanización (responsable de
Oficina de Calidad, Símbolo Humanizador, un designado por Gerencia).
1.1.2 Capacitación al Comité Permanente de Humanización.
1.1.3 Convocatoria y formulación del Plan de Humanización.
1.1.4 Aprobación del Plan de Humanización.
1.1.5 Difusión del Plan de Humanización.
1.1.6 Monitoreo y supervisión de actividades en el Plan de Humanización.
1.1.7 Evaluación de los indicadores propuestos en el Plan y en los acuerdos de
gestión.
1.2 Conducción de la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”.

1.2.1 Actualización de Lineamientos para aprobación con Resolución de
Presidencia Ejecutiva de la “Cruzada por la Humanización de la Atención
en Salud”.
1.2.2 Difusión de Resoluciones de Presidencia Ejecutiva.
1.2.3 Convocatoria y participación en reuniones periódicas del Comité Especial
de Seguimiento de la Cruzada por la Humanización.
1.2.4 Monitoreo del Plan de Campañas de Cruzadas por la Humanización.
1.3 Reconocimiento del Símbolo Humanizador y del Servicio Humanizado

1.3.1 Elaboración y aprobación del Plan de trabajo
1.3.2 Difusión del Plan de Trabajo
1.3.3 Implementación del Plan de Trabajo
1.3.4 Seguimiento y Evaluación del Plan de Trabajo
6.4 Fortalecimiento de las Competencias de los colaboradores en Humanización de

la atención
6.4.1 Elaboración del programa de capacitación y asistencia técnica en
Humanización de la atención en salud
6.4.2 Fortalecimiento de los equipos de facilitadores para la ejecución de
cursos – talleres que garanticen la humanización de la atención.
6.4.3 Realización del encuentro internacional de la Humanización en EsSalud.
6.4.4 Sensibilización al colaborador sobre la problemática de Clima Laboral eje
transversal al proceso de humanización en EsSalud.
6.5 Evaluación del Impacto en los usuarios internos y externos de la cruzada por
la humanización
6.5.1 Análisis de resultados de medición de satisfacción del usuario interno y
externo.
6.5.2 Seguimiento de acciones de mejora en temas relacionados a la
Humanización.
X CONCEPTOS DE REFERENCIA
Acciones de mejora.- Acciones que deben implementarse para disminuir los

riesgos de la atención y cuya responsabilidad es del Director/Gerente del
Establecimiento de Salud.
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Acreditación.- Es el proceso de evaluación externa, periódico, basado en la

comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la
atención de salud, y que está orientado a promover acciones de mejoramiento
continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades
productoras de servicios en un establecimiento de salud o servicio médico de
apoyo.
Atención de Salud.-Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la

familia y la comunidad para la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud. En esta atención participan profesionales y no
profesionales de la salud, y deben basarse en los requisitos y estándares de
calidad que deben cumplir las IPRESS.
Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.- Es el mecanismo sistemático

y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares al brindar una
prestación de salud. Implica la realización de actividades de evaluación y
seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la
calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la adopción
de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos.
Autoevaluación para la acreditación.- Fase inicial obligatoria de evaluación del

proceso de acreditación, en la cual las IPRESS que cuentan con un equipo
institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del
Listado de Estándares de Acreditación y realizan una evaluación interna para
determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas
susceptibles de mejora.
Calidad de la Atención de Salud.- Se entiende como la provisión de servicios

de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de los asegurados.
Cultura Institucional de la Calidad.- Es la filosofía institucional que se refleja

en el comportamiento individual, basado en el buen gobierno corporativo y la
humanización, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención
y lograr la satisfacción de los asegurados.
Evento Adverso.- Son los daños o lesiones involuntarias que ocurren durante
la atención de salud, que no padecía previamente, ni la estaba incubando al
momento de la atención, ni es consecuencia de la patología que padece; que
resulta en discapacidad, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria y al
incremento de los costos por la no-calidad. Incluye todos los aspectos de la
atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y
equipamientos utilizados.
Página 13 de 53
Por extensión, aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos

no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de eventos
adversos.
Evento Centinela.- Incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o

serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas.
Evento Inaceptable (NEVER EVENT).- Errores injustificables dado su alto

grado de prevención.
Garantía y Mejora de la Calidad.- Es el conjunto de acciones que se llevan a

cabo para regular y consolidar el desempeño, en forma continua y cíclica, de tal
manera que la atención prestada sea lo más efectiva, eficaz y segura orientada
siempre a la satisfacción del asegurado y en el marco del Sistema.
Gestión de Riesgos.- Es el conjunto de actividades (planificación, organización,

dirección, aplicación y evaluación) que intervienen en la reducción de los daños,
de los riesgos de lesión para los asegurados y los colaboradores o las pérdidas
materiales en las IPRESS.
Humanizar.- Es brindar un trato digno, coherente con los valores peculiares e

inalienables del ser humano y respetando sus derechos.
Humanización de la Atención.- Es orientar la actuación de nuestros

colaboradores hacia el servicio del asegurado, considerándolo como un todo y
tratando de ofrecerle una asistencia integral con calidad y calidez, que responda
a las dimensiones: psicológica, biológica, social y espiritual.
IPRESS Institución prestadora de Servicios de salud. Son aquellos

establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos,
creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención,
promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación, así como aquellos servicios
complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen por finalidad coadyuvar
en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de la salud.
Mejora Continua.- Es la actividad recurrente para aumentar la capacidad de

cumplimiento de los estándares del sistema de gestión de la calidad con la
finalidad de aumentar la satisfacción de los usuarios.
Órganos Desconcentrados.- Se refiere a las Redes Desconcentradas, Central

de Abastecimiento de Bienes Estratégicos (CEABE) y al Instituto de Evaluación
de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI).
Órganos Prestadores Nacionales- Se refiere a los Hospitales Nacionales,

Instituto Nacional Cardiovascular, Centro Nacional de Salud renal, Centro
Nacional de Telemedicina, Gerencia de Procura y Trasplante y la Gerencia de
Oferta Flexible.
Práctica Segura.-Es la intervención tecnológica y científica o administrativa en

el proceso asistencial en salud, estudiada y estandarizada con la finalidad de
minimizar la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
Prestación de Salud.- Servicio o ayuda que una persona o institución ofrece a

otra para promover, prevenir, recuperar o rehabilitar la salud.
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Proyecto de Mejora Continua.- Es el planteamiento de un conjunto ordenado

de recursos (materiales, humanos y financieros) y acciones para alcanzar un
objetivo determinado y que tiene como propósito generar cambios sostenibles
en la situación encontrada en una red o Establecimiento de Salud.
Seguridad del Paciente.-Es la reducción y mitigación de actos que expongan

a un riesgo innecesario a un paciente dentro del sistema de salud, a través del
uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos
resultados para este.
Sistema de Gestión de la Calidad.- Es el conjunto de normas interrelacionadas

de una organización mediante las cuales se logra el cumplimiento de los
requisitos, en la búsqueda de la mejora continua.
XI EJES DE TRABAJO
Las actividades están incluidas dentro de los Ejes de Trabajo siguientes:
Eje Nº 1: Implementación del Sistema de Gestión de la Calidad (OE01)
(OE02)
Eje Nº 2: Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios. (OE03)
Eje Nº 3: Acreditación de las IPRESS de EsSalud (OE04)
Eje Nº 4: Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras (OE05)
Eje Nº 5: Humanización de la Atención en Salud (OE06)
EJES DE TRABAJO
OE01: Diseñar, implementar y mejorar OE02: Fortalecer los procesos de monitoreo y

las condiciones para la Gestión de la evaluación de los indicadores de calidad y
Calidad en el Seguro Social de Salud seguridad según niveles de atención y
EsSalud. complejidad.
OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de

acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reducción de los costos de la no
calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos.
OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los estándares de

calidad establecidos en el marco de la Acreditación de las IPRESS de EsSalud.
OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de

calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas Seguras
de Atención.
OE06: Diseñar, monitorear y evaluar la implementación de una cultura por la

humanización de la atención en salud.
Página 15 de 53
XII ALINEACIÓN ESTRATÉGICA
Plan Estratégico EsSalud 2012- 2016
EJE 1
VISION MISION Implementación
EJE 2
EJE 3 EJE 4 EJE 5
Objetivos Objetivo Mejora Continua y
Estrategia del sistema de Acreditación de Gestión de Riesgos Humanización de
Estratégicos Especifico Gestión de la
Satisfacción de
EESS y Prácticas Seguras la atención
usuarios
Calidad
2.1.1. Desarrollar e
implementar un sistema de
calidad orientado a satisfacer
las necesidades y expectativas
del usuario, garantizando un
buen trato y mejorando
prioritariamente los procesos
de consulta externa, X X X X X
hospitalización y emergencia,
congruentes con los estándares
2. Brindar atención internacionales vigentes,
“Somos una integral a los eliminando las barreras de
institución de asegurados, mejorar el acceso y reduciendo el
“Ser una seguridad social de trato hacia ellos, diferimiento de atención y las
institución que salud que persigue el cambiar el modelo de listas de espera quirúrgica.
lidere el proceso bienestar de los atención por uno basado
2.1.Mejorar la calidad
de universalización asegurados y su en la atención primaria y
de los servicios de
de la acceso oportuno a actuar sobre los 2.1.7.-Establecer los
salud logrando un alto
seguridad social, prestaciones de determinantes sociales mecanismos para implementar
nivel de satisfacción
en el marco de la salud, económicas y de la salud, con énfasis un programa que permita
de los usuarios
política de sociales, integrales y en los notificar, analizar y controlar los
inclusión social del de calidad, mediante aspectos preventivo– incidentes y eventos adversos
Estado” una promocionales, en los centros asistenciales
gestión transparente y contando para ello con (priorizando las áreas de
eficiente” el apoyo técnico de la emergencia, hospitalización y
OPS/OMS. centro quirúrgico) que X X X
conlleven a adoptar medidas
para evitar incidentes y
gestionar los riesgos reales y
potenciales para la seguridad
del paciente. Facilitar la difusión
y aprendizaje sobre prevención
y control de los eventos
adversos.
XIII MAPA DE INDICADORES
INDICADOR Nº 1:
Porcentaje de
integrantes de la
Oficina/Dirección/U
nidad de Calidad y
Comités de Calidad
de las IPRESS,
capacitados en
INDICADOR Nº 4: INDICADOR Nº 5: INDICADOR Nº 6: INDICADOR Nº 7:
Gestión de la
Proyectos de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de
Calidad en Salud y
Mejora Continua Usuarios Externos Usuarios Externos Usuarios Externos
Proyectos de
implementados Satisfechos en Satisfechos en Satisfechos en
Mejora Continua.
Consulta Externa Hospitalización Emergencia
INDICADOR Nº 8:
Porcentaje de IPRESS que aplican
Autoevaluación para la
Acreditación
INDICADOR Nº 2: INDICADOR Nº 9: INDICADOR Nº 10: INDICADOR Nº 11: INDICADOR Nº 12:

Porcentaje Integrantes de la Porcentaje de Porcentaje de aplicación Porcentaje de Pacientes Porcentaje de Caídas
Oficina Dirección/ Unidad de cumplimiento del proceso de los 5 correctos de la hospitalizados con de Pacientes
Calidad/Comité de Calidad de de identificación en medicación en pacientes valoración de riesgo de hospitalizados
IPRESS/OPN capacitados en hospitalizados
pacientes hospitalizados. caída.
Gestión del Riesgo para la
Seguridad del Paciente.
INDICADOR Nº 13: INDICADOR Nº 14: INDICADOR Nº 15: INDICADOR Nº 16: INDICADOR Nº 17:
Porcentaje de cumplimiento Porcentaje de pacientes Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de IPRESS
de Guía de prevención de hospitalizados con cumplimiento de cumplimiento de que cuentan con
Úlceras por Presión en úlceras de presión mejoras post Ronda de aplicación de Lista de Sistema de Registro y
pacientes diagnosticados con adquirida en la IPRESS Seguridad verificación para la Notificación de
riesgo Eventos adversos
Seguridad de la Cirugía
INDICADOR Nº 3: INDICADOR Nº 18: INDICADOR Nº 19:

Colaboradores capacitados Porcentaje de Quejas por Porcentaje de pacientes
en Humanización de la Salud maltrato en la IPRESS hospitalizados que cuentan con
cuidador o familiar acompañante
XIV PLAN DE ACTIVIDADES
PLAN DE ACTIVIDADES PARA EL NIVEL CENTRAL
EJE OBJETIVO ACTIVIDAD TAREAS UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM
1.1.1 Formulación de la Política de Calidad Documento Técnico 01 Documento X

de EsSalud.
Propuesta de la Política de Calidad al
1.1.2 Comité Nacional de Gestión de la Documento Técnico 01 Documento X
Formulación, propuesta, Calidad de EsSalud.
1.1 y difusión de la Política Aprobación de la Política de Calidad
de Calidad de EsSalud 1.1.3 por el Comité Nacional de Gestión de Resolución de Aprobación 01 Resolución X
la Calidad de EsSalud.
Difusión de la Política de Calidad de
1.14 EsSalud a los usuarios internos y Documento de difusión 01 documento X
externos de la organización.
Formulación del Sistema de Gestión
1.2.1 Documento Técnico 01 Documento X
de la Calidad de EsSalud.
Propuesta del Sistema de Gestión de
la Calidad al Comité Nacional de
1.2.2 Documento Técnico 01 Documento X
Gestión d+I16e la Calidad de
Formulación, aprobación
Impleme OE01: Diseñar, EsSalud..
y difusión del Sistema de
ntación implementar y 1.2
Gestión de la Calidad
Aprobación del Sistema de Gestión
del mejorar las de EsSalud 1.2.3 Resolución de PE 01 Resolución X
de la Calidad por el Comité Nacional
Sistema condiciones para la
Eje Nº 1 de Gestión de la Calidad de EsSalud.
de Gestión de la
Difusión del Sistema de Gestión de la
Gestión Calidad en el Seguro
1.2.4 Calidad a los usuarios internos y Documento de difusión 01 Documento X
de la Social de Salud
externos.
Calidad EsSalud
Formulación y propuesta de
lineamientos y herramientas para la
1.3.1 elaboración del Plan de Gestión de la Documento Técnico 01 Documento X
Calidad en EsSalud a nivel Órganos
Centrales, Órganos Descentralizados
Elaboración de y Órganos Prestadores Nacionales
lineamientos generales Aprobación de los lineamientos y
y herramientas para la herramientas para la elaboración del
1.3 1.3.2 Resolución de PE 01 Resolución X
implementación del Plan Plan de Gestión de la Calidad en
de Gestión de la Calidad EsSalud.
en EsSalud . Difusión de los lineamientos y
herramientas para la elaboración del
1.3.3 Documento de difusión 01 Documento X
Plan de Gestión de la Calidad en
EsSalud a nivel nacional
1.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan Informe trimestral 04 Informes X X X X

de Gestión de la Calidad
Capacitación y Asistencia Técnica en

Herramientas de Calidad,
Investigación Operativa en Gestión de
1.4.1 Calidad, Mejora Continua, Informe trimestral 04 Informes X X X X
Acreditación, Seguridad del Paciente
Fortalecimiento de las y Humanización de la Atención en
Salud.
competencias de los
Planificación y realización de la
responsables de la
1.4.2 Semana de la Calidad en Salud de Documento 01 Informe X
implementación y
1.4 EsSalud.
ejecución del Plan de
OE01: Diseñar,
Gestión de la Calidad
Implement implementar y Reconocimiento de los ganadores del
en EsSalud a nivel 1.4.3 Informe 01 Informe X
ación del mejorar las Concurso de Proyectos de Mejora
nacional. Continua de Calidad en EsSalud.
Sistema de condiciones para la
Eje Nº 1
Gestión Gestión de la Asistencia Técnica y
de la Calidad en el Seguro acompañamiento a los Proyectos de
Calidad Social de Salud 1.4.4 Mejora Continua de Calidad de Informe de Asistencia Técnica 04 Informes X X X X
EsSalud IPRESS de EsSalud que participen
en concursos externos.
Actualización de plataforma virtual
5. Difusión y
1.5.1 Observatorio de Calidad de la Oficina Informe de Actualización 02 Informes X X
actualización de la
de Gestión de la Calidad de EsSalud
plataforma virtual
1.5 Observatorio de
Calidad de la Oficina de
Medición del impacto de la Reporte del N° de Ingresos a
Gestión de la Calidad 1.5.2 04 reportes X X X X
plataforma virtual. la plataforma virtual
de EsSalud.
Página 19 de 53
Actualización, aprobación e
Implementación del aplicativo del Informe 1 X
Sistema de Gestión de Indicadores de
2.1.1 Calidad (SGIC).
Capacitación de los Sectoristas para

Informe 1 X
la asistencia técnica, monitoreo ,
supervisión Y evaluación del registro
de los indicadores de calidad en el
2.1.2 SGIC.
Monitoreo de los
OE.02: Fortalecer los 2.1
indicadores de calidad
procesos de Capacitación de los responsables de
Implement
monitoreo y calidad de las Redes
ación del
evaluación de los Asistenciales/Desconcentradas y Informe 1 X
Sistema de
Eje Nº 1 indicadores de OPN para la asistencia técnica,
Gestión
calidad y seguridad monitoreo y seguimiento de los
de la indicadores de calidad de las IPRESS
según niveles de
Calidad 2.1.3 en el SGIC.
atención y
complejidad. Capacitación de los responsables de
calidad de las IPRESS para el
Informe 1 X
registro y seguimiento de los
2.1.4. indicadores de calidad en el SGIC.
2.1.5 Asistencia técnica a nivel nacional Informe 4 X X X X

Evaluación mensual, trimestral,
semestral y anual de los resultados Informe 1 X X X X
2.2.1 de los indicadores de calidad.
Evaluación Anual de la formulación de
Evaluación de los
2.2 los indicadores de calidad y su
inclusión en los Acuerdos de Gestión
Informe 1 X
con las Redes
Asistenciales/Desconcentradas y
2.2.2 OPN.
Página 20 de 53
Capacitación en Elaboración de
3.1.1 Proyectos de Mejora Continua de la Informes de Capacitación 03 Informes X X X
Calidad en ESSALUD.
Identificación, difusión y
Asistencia Técnica para la
asistencia técnica para la
implementación de Acciones de
implementación de
OE03: Promover la 3.1.2 mejora y/o Proyectos de mejora Informes de Asistencia Técnica 04 Informes X X X X
3.1 Acciones de mejora y/o
eficiencia y Continua de la Calidad exitosos en
Proyectos de Mejora
efectividad de los Essalud
Continua de la Calidad
procesos Identificación y difusión de Acciones
exitosos a nivel nacional
organizacionales por de mejora y/o Proyectos de mejora
3.1.3 Informe 04 Informes X X X X
continua de calidad exitosos en
medio de acciones
Mejora EsSalud.
de mejora continua
Continua y Diseño y difusión de los lineamientos
de la calidad
Satisfacció y herramientas para la aplicación de
enfocadas en la
n de 3.2.1 encuestas de medición de Documento Técnico 01 Directiva X
reducción de los
Usuarios. satisfacción del usuario externo de
costos de la no EsSalud.
calidad e Asistencia técnica para la aplicación
incrementar la de encuestas de medición de
satisfacción de 3.2.2 Informe de Asistencia Técnica 01 Informe X
satisfacción del usuario externo de
nuestros usuarios EsSalud.
internos y externos. Supervisión y monitoreo de la
ejecución de las medición de la
Eje Nº 2
satisfacción del usuario externo de Informe de Supervisión y
Diseño, difusión e 3.2.3 02 Informes X X
EsSalud de acuerdo a los Monitoreo
implementación de los
lineamientos y herramientas
lineamientos y
diseñadas para tal motivo.
herramientas para la
Seguimiento del cumplimiento de la
medición de la
OE03: Promover la medición de la satisfacción del
3.2 satisfacción del usuario 01 Carta dirigida
eficiencia y usuario interno realizada por la
externo a nivel de las la Gerencia
efectividad de los Gerencia Central de Gestión de las
IPRESS y todas las 3.2.4 Documento Central de X
procesos Personas, como estrategia para el
unidades que brindan Gestión de las
organizacionales por logro de los objetivos estratégicos de
atención directa al Personas
medio de acciones humanización y cumplimiento de
Asegurado de EsSalud.
Mejora estándares de Acreditación.
de mejora continua
Continua y Consolidación de los resultados de
de la calidad
Satisfacció las encuestas de medición de
enfocadas en la 02 Informes de
n de 3.2.5 satisfacción del usuario externo de Documento Técnico X X
reducción de los los resultados
Usuarios. las IPRESS y unidades de atención
costos de la no
directa al Asegurado a nivel nacional.
calidad e
incrementar la Difusión de Observaciones y
satisfacción de Recomendaciones respecto al 01 Informes de
nuestros usuarios 3.2.6 cumplimiento y resultados de la Documento Técnico X
los resultados
internos y externos. medición de la satisfacción del
usuario externo de EsSalud.
Página 21 de 53
4.1.1 Identificación de las IPRESS con Documento Técnico 01 informe X

autoevaluaciones realizada en los
últimos 12 meses.
Identificación de las IPRESS con
resultados de autoevaluaciones
4.1.2 iguales o mayores al valor Documento Técnico 01 Informe X
Evaluación de la línea aprobatorio, de acuerdo a la norma
sectorial vigente.
de base de las Redes
Identificación de las IPRESS con
Asistenciales/Desconc
OE04: Fortalecer la resultados de autoevaluaciones muy
entradas y OPN
Garantía de Calidad 4.1 4.1.3 por debajo de los valores esperados, Documento Técnico 01 informe X
respecto al proceso de
promoviendo el de acuerdo a la norma sectorial
Acreditaci Acreditación de las
cumplimiento de los vigente.
ón de las IPRESS que
Eje Nº 3 estándares de Identificación de las IPRESS con
IPRESS de correspondan.
calidad establecidos procesos de mejora continua como
EsSalud
en el marco de la 4.1.4 consecuencia de las observaciones Documento Técnico 01 Informe X
Acreditación de las encontradas en las autoevaluaciones
IPRESS de EsSalud. realizadas
Elaboración de los lineamientos de

4.1.5 implementación del Sistema de Documento Técnico 01 Informe X
Gestión de la Calidad en los Servicios
de Apoyo al Diagnóstico e Imágenes
Capacitación de los Comités de
Capacitación y
Acreditación y formación de
certificación de la 4.2.1 Informe de Capacitación 2 Informes X X
evaluadores internos en Acreditación
4.2 formación de
de IPRESS.
evaluadores internos en
Certificación de los evaluadores
Acreditación de IPRESS 4.2.2 Informe 2 Informes X X
internos por EsSalud y/o SUSALUD.
Página 22 de 53
4.3.1 Informe de Evaluación 2 Informes X X

Evaluación de los resultados de la
autoevaluación de las IPRESS que
cuentan con autoevaluación igual o
mayor al valor aprobatorio
Verificación y Asistencia técnica al
Equipo de Acreditación de la IPRESS
OE04: Fortalecer la previa a la presentación del Informe de Verificación y
43.2 02 Informes X X
Garantía de Calidad expediente y durante el proceso de Asistencia Técnica
Acreditación de las
Acreditación de la IPRESS por
promoviendo el IPRESS con resultados
Acreditaci SUSALUD
cumplimiento de los de autoevaluación igual o
ón de las Fortalecimiento de las capacidades
Eje Nº 3 estándares de 4.3 mayor al valor
IPRESS de técnico operativas del equipo técnico
calidad establecidos aprobatorio, de acuerdo a
EsSalud de la Oficina de Gestión de la Calidad
en el marco de la la norma sectorial 4.3.3 Informe de Capacitación 02 informes X X
(OGC) en los procesos de
Acreditación de las vigente.
acreditación mediante capacitaciones
IPRESS de EsSalud. internas.
4.3.4 Informe de Monitoreo 02 Informes X X

Monitoreo del cumplimiento del Plan
de mejora en base a los resultados
de Autoevaluación de las IPRESS
Propuesta de lineamientos de
4.3.5 implementación del Sistema de Documento técnico 01 Informe X
Gestión de la Calidad en los Servicios
de Apoyo al Diagnóstico e Imágenes
Página 23 de 53
Revisión y actualización Identificación de vulnerabilidades del

5.1.1 Informe 1 X
de la Directiva sobre el marco normativo según escenarios
5.1
Sistema Integrado de
Revisión del marco normativo con los
Eventos Adversos 5.1.2 Reporte de reuniones 1 X
OODD y OPN
Formulación de la Formulacion y Aprobación de la
Directiva sobre el 5.2.1 Directiva sobre el Sistema Integrado Directiva aprobada 1 X
Sistema Integrado de de Eventos Adversos
Eventos Adversos:
5.2
Registro, Notificación,
OE05: Fortalecer la Procesamiento, Análisis 52.2 Difusión e implantación de la Directiva Documento de difusión 1 X
Gestión del Riesgo y gestión de los eventos sobre el Sistema Integrado de
en Salud centinela Eventos Adversos
promoviendo una Identificación de las vulnerabilidades
Gestión de Reactivación y 5.3.1 Informe 1 X
cultura de calidad y del aplicativo
Riesgos y actualización del
Eje Nº 4 seguridad a través
Prácticas aplicativo del Sistema de Revisión y actualización del aplicativo
de la 5.3 registro, notificación, 5.3.2 Reporte de reuniones 1 X
Seguras con los OODD y OPN
estandarización y procesamiento y análisis
adherencia a de incidentes y eventos 5.3.3 Resolución de PE 1 X
Aprobación del aplicativo
Prácticas Seguras de adversos
Atención. 5.3.4 Difusión del aplicativo Documento de difusión 1 X
5.4.1 Plan de Jornadas 2 X X

Desarrollo de Jornada de Planificación de las jornadas:
Difusión y Sensibilización
de Prácticas Seguras y 54.2 Informe de cumplimiento 2 X X
Ejecución de las jornadas
Prevención de los
5.4
Eventos Adversos :
Higiene de manos y Reconocimiento anual de la
Prevención de ulceras 5.4.3 implementación exitosa de la práctica Informe 1 X
por presión. segura priorizada a nivel nacional
Página 24 de 53
Revisión y actualización de las

prácticas seguras con la participación
5.5.1 de las Redes Asistenciales Informe 1 X
Desconcentradas y OPN que
Actualización de las correspondan.
5.5 directivas de las
prácticas seguras
Aprobación de las directivas

55.2 Directivas aprobadas 1 X
OE05: Fortalecer la actualizadas de las prácticas seguras
Gestión del Riesgo
Difusión e implantación de las
en Salud 5.5.3 Documento de difusión 1 X
directivas aprobadas
promoviendo una
Gestión de Fortalecimiento de las Capacitación en el análisis en la
cultura de calidad y 5.6.1 Informe trimestral 2 X X
Riesgos y competencias del Gestión de Riesgos
Eje Nº 4 seguridad a través personal de salud de las
Prácticas 5.6
de la áreas críticas de las
Seguras 5.6.2 Capacitación en prácticas seguras Informe trimestral 2 X X
estandarización y IPRESS en seguridad del
adherencia a paciente
Prácticas Seguras de
Atención. Formulación de propuesta del
instrumento de intervención frente a
Documento de propuesta de
5.7.1 los resultados del estudio IBEAS en 1 X
intervención
los servicios obstétricos priorizados
de Essalud
Gestión de riesgo a partir
de los resultados del
5.7 5.7.2 Validación de la propuesta Reporte de reunion 1 X
estudio IBEAS –
ESSALUD
Aplicación del instrumento en
5.7.3 Informe 1 X
servicios obstétricos
Seguimiento de observaciones
5.7.4 derivadas de la aplicación del Informe 1 X
instrumento
Página 25 de 53
Formación de Comité Permanente de

Humanización (responsable de
Reporte de IPRES con Comités
6.1.1 Oficina de Calidad, Símbolo 1 X
conformados
Humanizador, un designado por
Gerencia).
Capacitación al Comité Permanente
6.1.2 Informe 1 X X X X
de Humanización
Convocatoria y formulación el plan de

6.1.3 Propuesta de Plan 1 X
Elaboración del Plan de humanización
6.1 Humanización en la
Atención de Salud 6.1.4. Aprobación del plan de humanización Plan aprobado 1 X
6.1.5 Difusión del plan de humanización´ Documento de difusión 1 X

Monitoreo y supervisión de
OE06: Diseñar, 6.1.6 actividades contempladas en el plan Informe de monitoreo 1 X X X
Humanizac monitorear y evaluar de humanización
ión de la la implementación Evaluación de los indicadores
Eje Nº 5 Reporte trimestral de
Atención de una cultura por la 6.1.7 propuestos en el plan y en los 4 X X
indicadores
en Salud humanización de la acuerdos de gestión
atención en salud. Actualización de Lineamientos para
aprobación con Resolución de
6.2.1 Presidencia Ejecutiva de la “Cruzada Resolución de PE 1 X
por la Humanización de la Atención
en Salud”.
Difusión de Resolución de
Conducción de la 6.2.2 Documento de difusión 1 X
Presidencia Ejecutiva
“Cruzada por la
6.2
Humanización de la
Atención en Salud”. Convocatoria y participación en
reuniones periódicas del Comité
6.2.3 Reporte trimestral de reuniones 4 X X X X
Especial de Seguimiento de la
Cruzada por la Humanización.
Monitoreo del Plan de Campañas de

6.2.4 Informe trimestral 4 X X X X
Cruzada por la humanización
Página 26 de 53
Elaboración y aprobación del Plan de

6.3.1 Plan aprobado 1 X
trabajo
Reconocimiento del
6.3.2 Difusión del plan de trabajo Documento de difusión 1 X
6.3 Símbolo Humanizador, y
del Servicio Humanizado 6.3.3 Implementación del plan de trabajo Informe 1 X
6.3.4 Seguimiento y Evaluación Informe 1 X
Elaboración del programa de

6.4.1 capacitación y asistencia técnica en Informe 1 X
Humanización de la atención en salud
Fortalecimiento de los equipos de
OE06: Diseñar, facilitadores para la ejecución de
Humanizac monitorear y evaluar Fortalecimiento de las 6.4.2 Informe 1 X
cursos – talleres que garanticen la
ión de la la implementación Competencias de los
Eje Nº 5 6.4 humanización de la atención
Atención de una cultura por la colaboradores en
Realización del encuentro
Humanización de la
en Salud humanización de la 6.4.3 internacional de la Humanización en Informe 1 X
atención
atención en salud. EsSalud
Sensibilización al colaborador sobre
la problemática de Clima Laboral Reporte de reuniones de
6.4.4 1 X
como eje transversal al proceso de sensibilización
humanización en EsSalud.
Análisis de resultados de medición de
Evaluación del Impacto 6.5.1 satisfacción del usuario interno y Informe 1 X X
en los usuarios internos y externo
6.5
externos de la cruzada Seguimiento de acciones de mejora
por la humanización 6.5.2 en temas relacionados a la Informe 1 X
humanización
Página 27 de 53
PLAN DE ACTIVIDADES PARA NIVEL IPRESS
Formulación y propuesta del Plan de

1.3.1 Gestión de la Calidad de la a Red Documento Técnico 01 Documento X
Asistencial/Desconcentrada/IPRESS
Aprobación del Plan de Gestión de la
Calidad de la Red
1.3.2 Resolución de aprobación 01 Resolución X
Elaboración del Plan de Asistencial/Desconcentrada en la
OE01: Diseñar, 1.1
Gestión de la Calidad IPRESS
implementar y
Implementaci mejorar las 1.3.3 Difusión del Plan de Gestión de la Documento de difusión 01 Documento X
ón del Sistema condiciones para la Calidad en la IPRESS
Eje Nº 1
de Gestión de Gestión de la
1.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan Informe trimestral 04 Informes X X X X
la Calidad Calidad en el Seguro de Gestión de la Calidad
Social de Salud
EsSalud Capacitación y Asistencia Técnica en
Fortalecimiento de las Herramientas de Calidad,
competencias en Gestión Investigación Operativa en Gestión de
1.2 1.4.1 Calidad, Mejora Continua, Informe trimestral 04 Informes X X X X
de la Calidad y Seguridad
del paciente Acreditación, Seguridad del
Paciente y Humanización de la
Atención en Salud.
OE.02: Fortalecer los

procesos de
monitoreo y
evaluación de los Evaluación mensual, trimestral,
Evaluación de los
indicadores de 2.1 2.1.1 semestral y anual de los resultados Informe 04 Informes X X X X
calidad y seguridad de los indicadores de calidad.
según niveles de
atención y
complejidad.
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OE03: Promover la
eficiencia y Identificación, difusión y Capacitación en Elaboración de
efectividad de los asistencia técnica para la 3.1.1 Proyectos de Mejora Continua de la Informe de Capacitación 01 Informe X
procesos implementación de Calidad .
organizacionales por 3.1 Acciones de mejora y/o
medio de acciones Proyectos de Mejora
Continua de la Calidad Implementación de Acciones de
Mejora de mejora continua
Continua y de la calidad exitosos a nivel nacional 3.1.2 mejora y/o Proyectos de mejora Informe 04 Informes X X X X
Eje Nº 2 Continua de la Calidad exitosos en
Satisfacción de enfocadas en la EsSalud
Usuarios. reducción de los Medición de la satisfacción del Informe de Supervisión y
costos de la no 3.2.1 02 Informes X X
usuario externo de la IPRESS Monitoreo
calidad e
Medición y mejora de la Desarrollo de acciones de mejora en
incrementar la
3.2 satisfacción del usuario relación a las recomendaciones Informe de acciones de mejora
satisfacción de
externo e interno 3.2.2 frente a los resultados de la medición 02 Informes X X
nuestros usuarios implementadas
de la satisfacción del usuario externo
de EsSalud.
4.1.1 Conformación del Equipo de Documento Técnico 01 informe X

Acreditación según normativa vigente
Capacitación y Conformación del Equipo de
OE04: Fortalecer la certificación de la 4.1.2 Evaluadores internos según Documento Técnico 01 Informe X
Garantía de Calidad 4.1 formación de normativa vigente
evaluadores internos en Capacitación de los Comités de
promoviendo el
Acreditación de IPRESS Acreditación y formación de
cumplimiento de los 4.1.3 Informe 01 informe X
estándares de evaluadores internos en Acreditación
Acreditación calidad establecidos de IPRESS.
Eje Nº 3 de las IPRESS en el marco de la Autoevaluación de los Informe Técnico de
de EsSalud Acreditación de las 4.2.1 macroprocesos para la Acreditación Autoevaluación por cada 01 informe X
de la IPRESS IPRESS Autoevaluada
IPRESS de EsSalud.
Elaboración del Plan de mejora en
base a las observaciones
Desarrollo de la 4.2.1 Plan de mejora ,elaborado 01Plan X
4.2 encontradas en las autoevaluaciones
Autoevaluación
realizadas
Monitoreo del cumplimiento del Plan

4.2.2 Informe de Monitoreo 01 Informes X
de mejora en base a los resultados
de Autoevaluación de las IPRESS
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5.1.1 Actualizar listado de registradores, Documento escrito/correo 1 X

consulta local y calidad CAS de sus
respectivos EESS
Charlas de sensibilización para
Implementar el Sistema
OE05: Fortalecer la estimular el registro de eventos
de registro, notificación, 5.1.2 Informe 2 X X
Gestión del Riesgo 5.1 adversos y precisar el proceso de
procesamiento y análisis
en Salud notificación.
de incidentes y eventos
promoviendo una adversos Llevar a cabo un análisis de evento
Registro de análisis en el
cultura de calidad y 5.1.3 adverso por mes, seleccionando el 10 X X X X
sistema
seguridad a través mas relevante.
Elaborar y difundir alertas en base a
de la los resultados del análisis de los
estandarización y 5.1.4 Eventos Adversos de manera Alerta trimestral 3 X X X
adherencia a trimestral.
Prácticas Seguras de
Atención. Desarrollar Jornadas de 5.2.1 Planificar jornadas Plan de Jornadas 2 X X
Difusión y Sensibilización
5.2 en: Higiene de manos y
Prevención de ulceras
Gestión de por presión. 5.2.2 Ejecutar las jornadas Informe 2 X X
Riesgos y
Eje Nº 4
Prácticas
Seguras Difundir las directivas de practicas
5.3.1 Informe 1 X
seguras
Implementar las
5.3
prácticas seguras
Implementar las directivas de
OE05: Fortalecer la 5.3.2 Informe 1 X
practicas seguras
Gestión del Riesgo
en Salud Fortalecer las Capacitar en el análisis en la Gestión
5.4.1 Acta, Informe 1 X X
promoviendo una competencias del de Riesgos
cultura de calidad y personal de salud de las
5.4
seguridad a través áreas críticas de las
IPRESS en seguridad del 5.4.2 Capacitar en prácticas seguras Acta, Informe 1 X X
de la
estandarización y paciente
adherencia a
Prácticas Seguras de Aplicar el instrumento de evaluación
5.5.1 Informe 1 X X
Atención. Gestión de riesgo a partir del riesgo en servicios obstétricos
de los resultados del
5.5
estudio IBEAS –
Seguimiento de observaciones
ESSALUD
5.5.2 derivadas de la aplicación del Informe 1 X X
instrumento
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Formación de Comité Permanente de

Humanización (responsable de
Reporte de IPRES con Comités
6.1.1 Oficina de Calidad, Símbolo 1 X
conformados
Humanizador, un designado por
Gerencia).
Formulación del Plan Actividades de
6.1.2 Propuesta de Plan 1 X
Elaboración del Plan de Humanización de la IPRESS
6.1 Humanización en la
Atención de Salud
6.1.3 Aprobación del Plan de Humanización Plan aprobado 1 X
6.1.4 Difusión del Plan de Humanización´ Documento de difusión 1 X
Monitoreo y supervisión de
6.1.5 actividades contempladas en el Plan Informe de monitoreo 3 X X X
OE06: Diseñar, de Humanización
monitorear y evaluar Difusión de Resolución de
Humanización
la implementación Presidencia Ejecutiva de
Eje Nº 5 de la Atención Conducción de la
de una cultura por la 6.2.1 Lineamientos por la Cruzada de la Documento de difusión 1 X
en Salud “Cruzada por la
humanización de la 6.2 Humanización de la Atención en
Humanización de la
atención en salud. Salud
Atención en Salud”.
Monitoreo del Plan de Campañas de
6.2.3 Informe trimestral 4 X X X X
Cruzada por la humanización
6.3.1 Difusión del plan de trabajo Documento de difusión 1 X
Reconocimiento del
6.3 Símbolo Humanizador, y 6.3.2 Implementación del plan de trabajo Informe 1 X
del Servicio Humanizado
6.3.3 Seguimiento y Evaluación Informe 1 X
Coordinación con el área de
capacitación de la IPRESS para
Fortalecimiento de las 6.4.1 ejecutar el programa de capacitación Informe de acciones realizadas 4 X X X X
Competencias de los en Humanización de la atención en
6.4 colaboradores en salud
Humanización de la Implementación y Ejecución de
atención campañas de sensibilización en las
6.4.2 Informe 4 X X X X
IPRESS a través de actividades
descritas en el Plan de Trabajo
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XV FICHAS DE INDICADORES
INDICADOR 1: Porcentaje de integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comités de Calidad de las
IPRESS/OPN capacitados en Gestión de la Calidad en Salud y Proyectos de Mejora Continua.
(EJE 1 : Implementación del Sistema de Gestión de la Calidad)
(Eje 2 : Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios)
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central X IPRESS
Desconcentrada/OPN
Este indicador mide la relación entre el número de colaboradores de la Oficina/Dirección/Unidad de

Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comités de Calidad de IPRESS,
Definición Conceptual
capacitados en Gestión de la Calidad en salud - Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de
la Calidad, y el total de colaboradores de la misma unidad orgánica.
Medir el número de colaboradores que integran una Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red

Objetivo Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comité de Calidad de la IPRESS, con competencias en
Gestión de la Calidad en salud y en la Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad
Tipo de Indicador Estructura

Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red
Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comités de Calidad de IPRESS,capacitados en Gestión de la
Fórmula Calidad y Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad x 100
-----------------------------------------------------------------------------------
Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica/ Comité
Integrante de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN:
Colaborador (Profesional o no Profesional; Administrativo o Asistencial que integra una
Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/ Desconcentrada/OPN y Comités de
Calidad de IPRESS.
Definición
Operacional
Capacitación en Gestión de Calidad en Salud: Participación en actividad de capacitación en
Gestión de la Calidad en Salud - Metodología y Uso de Herramientas de la Calidad para
Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en las modalidades virtual y presencial
con nota final APROBATORIA.
< 40%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia

Estándar y Escala 40 - 79%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento
≥ 80%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad
Meta Anual ≥ 80%
Directorio de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.

Reporte de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Resolución de conformación
de Comités de Calidad de IPRESS, capacitados en Gestión de la Calidad, y Metodología y Uso
de Herramientas para la Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad modalidad
Fuente Auditable
virtual con nota final APROBATORIA.
Listado de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad capacitados y aprobados en
Gestión de la Calidad, y Metodología y Uso de Herramientas de la Calidad para la Elaboración de
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad, modalidad presencial con nota final APROBATORIA.
Periodicidad Anual
Responsable de la
Ejecución de Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Reporte
Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional
de Calidad en Salud.
Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la elaboración de
Ref. Normativa / Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y herramientas para la Gestión de la Calidad
Bibliográfica Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001
– PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente
en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD
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INDICADOR 2: Porcentaje Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad/Comité de Calidad de

IPRESS/OPN capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente.
(EJE 4 : Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras)
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central X IPRESS
Desconcentrada/OPN
Este indicador mide la relación entre el número de colaboradores de la Oficina/Dirección/Unidad de

Calidad y Comité de Calidad de IPRESS/OPN, de la Red Asistencial/Desconcentrada,
capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente, del total de colaboradores de
la misma unidad orgánica.
Medir el número de colaboradores que integran una Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red

Objetivo y Comité de Calidad de IPRESS/OPN de la Asistencial/Desconcentrada, con competencias en
Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente
Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de Calidad de la Red

Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente x 100
Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------
Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica y Comité de Calidad
Integrante de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de Calidad de

IPRESS/OPN de la Red Asistencial/ Desconcentrada: Colaborador (Profesional o no
Profesional; Administrativo o Asistencial) que integra una Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y
Definición Comité de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada.
Operacional
Capacitación en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente: Participación en
actividad de capacitación en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente en las
modalidades virtual y presencial con nota final APROBATORIA.

Meta Anual ≥ 80%
Directorio de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.

Reporte de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad capacitados en Gestión del
Fuente Auditable Riesgo para la Seguridad del Paciente en la modalidad virtual con nota final APROBATORIA.
Listado de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad aprobados en Gestión del Riesgo
para la Seguridad del Paciente en la modalidad presencial con nota final APROBATORIA.
Periodicidad Semestral
Responsable de la
Ejecución de Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.
Reporte
Ref. Normativa / Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001
Bibliográfica – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente
en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD
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INDICADOR 3: Colaboradores capacitados en Humanización de la Salud

(EJE 5 : Humanización en la Atención)
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central X IPRESS X
Desconcentrada/OPN
Este indicador mide la relación entre el número de Colaboradores (Profesional o no Profesional;

Definición Conceptual Administrativo o Asistencial) capacitados en Humanización de la Salud y el total de colaboradores
de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.
Medir el número de Colaboradores (Profesional o no Profesional; Administrativo o Asistencial)

Objetivo
capacitados de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN en Humanización de la Salud.
N° de Colaboradores capacitados de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN X 100

Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------
Total de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Definición Capacitación en Humanización de la Salud: Participación en actividad de capacitación en

Operacional Humanización de la Salud en las modalidades virtual y presencial con nota final APROBATORIA.

Meta Anual ≥ 5%
Cuadro de Asignación de Personal de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN

Reporte de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en
Fuente Auditable Humanización de la Salud en la fase virtual con nota final APROBATORIA.
Listado de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en
Humanización de la Salud en la fase presencial con nota final APROBATORIA.
Periodicidad Anual
Responsable de la Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Ejecución de Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Recursos Humanos de la Red
Actividades Asistencial/Desconcentrada/OPN
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte
Ref. Normativa /
Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los Lineamientos
Bibliográfica
para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud” y su modificatoria Resolución de
Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015
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INDICADOR 4:Número de Proyectos de Mejora Continua implementados

(EJE 2 : Mejora Continua y Satisfacción del Usuario)
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central X IPRESS X
Desconcentrada/OPN
Con la finalidad de garantizar una atención más segura y que responda a los requerimientos de los
asegurados, se ha establecido como Política Institucional la implementación de Proyectos de
Definición Conceptual Mejora Continua de la Calidad (PMCC) para fortalecer los procesos relacionados a : la reducción
de costos de la no calidad, observaciones de la Autoevaluación en Acreditación, y la mejora de la
satisfacción de los usuarios internos y externos.
Medir el número Proyectos de Mejora Continua implementados en la Red

Objetivo
Desconcentrada/Asistencial/OPN
Tipo de Indicador Resultado
Nº de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad implementados por Red

Fórmula Desconcentrada/Asistencial/OPN que abordan líneas de acción de Gestión de la Calidad
priorizadas
Proyecto de Mejora Continua.- Es el planteamiento de un conjunto ordenado de recursos

(materiales, humanos y financieros) y acciones para alcanzar un objetivo determinado y que tiene
como propósito generar cambios sostenibles en la situación encontrada en una red o
Establecimiento de Salud. Se considera IMPLEMENTADO cuando el Informe Final del Proyecto de
Mejora Continua, emitido por la Oficina/Dirección/Unidad de Gestión de la Calidad de la Red
Asistencial/Desconcentrada/OPN, evidencia mejoras graduales e incrementales en el
Departamento/Servicio/Oficina de aplicación. Estos deben cumplir con 08 criterios para su
Definición Gestión:
Operacional Criterio 1: Liderazgo y Compromiso de la Alta Dirección.
Criterio 2: Identificación y Selección del Proyecto de Mejora.
Criterio 3: Método de Solución de Problemas y Uso de Herramientas de Calidad.
Criterio 4: Gestión del Proyecto y Trabajo en Equipo.
Criterio 5: Capacitación.
Criterio 6: Innovación.
Criterio 7: Resultados.
Criterio 8: Sostenibilidad
Red Desconcentrada/Asistencial Tipo A: ≥ 4 Proyectos a diciembre del 2016

Red Desconcentrada/Asistencial Tipo B: ≥ 2 Proyectos a diciembre del 2016
Estándar y Escala
Red Desconcentrada/Asistencial Tipo C: ≥ 1Proyectos a diciembre del 2016
Órgano Prestador Nacional: ≥ 1 Proyecto a Diciembre del 2016
Meta Anual 100% del Estándar
Resolución de conformación del Equipo del Proyecto de Mejora Continua de la Calidad

Fuente Auditable Resolución de implementación del Proyecto de Mejora Continua de la Calidad
Informe Final del Proyecto de Mejora Continua
Periodicidad Anual
Responsable de la
Ejecución de Gerente/Director de IPRESS/OPN
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte
Ref. Normativa / Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la elaboración de
Bibliográfica Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y herramientas para la Gestión de la Calidad.
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INDICADOR 5: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Consulta Externa

(EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios)
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central IPRESS/OPN * X
Desconcentrada
Este indicador expresa la proporción de usuarios que se encuentran satisfechos con la calidad
del servicio brindado en la consulta externa de las IPRESS. Permite identificar los aspectos o
etapas de la atención que presentan fallas en el sistema, para la toma de decisiones y
desarrollo de acciones de mejora.
Medir el porcentaje de usuarios externos satisfechos respecto a la atención que reciben en los
Objetivo
servicios de consulta externa
N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Consulta Externa x 100

Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------
Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Consulta Externa en el mismo periodo
Percepción: Evaluaciones subjetivas que realiza el usuario externo de su experiencia

relacionada al servicio recibido.
Usuario Externo: Persona (Paciente o Familia) que toma contacto con las prestaciones
asistenciales o administrativas de las IPRESS.
Calidad del Servicio: Componente de la satisfacción de los usuarios, y responde a la
Definición interacción de 5 Dimensiones: Aspectos Tangibles, Confiabilidad, Capacidad de Respuesta,
Operacional Empatía y Seguridad. Es la evaluación que el usuario hace del resultado final del proceso de
atención (percepción), en base a lo que esperaba del servicio (expectativa).
Satisfacción del Usuario: Grado de cumplimiento por parte de la organización de salud,
respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relación a los servicios que este le
ofrece. Resultado de la interacción de 5 Determinantes: Calidad del Producto, Factores
Personales, Factores Situacionales, Calidad del Servicio y Precio.

Meta Anual ≥ 70%
Fuente Auditable Informe de Encuestas de Satisfacción
Responsable de la
Ejecución de Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de las IPRESS/OPN
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de las IPRESS/OPN
Indicador
Responsable de la
Reporte
Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud
y Servicios Médicos de Apoyo”.
Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política
Nacional de Calidad en Salud.
Ref. Normativa /
Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N°
Bibliográfica
001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del
paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD
(*) Los OPN que correspondan
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INDICADOR 6: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Hospitalización

Red Asistencial/
Desconcentrada
del servicio brindado en el servicio de hospitalización de las IPRESS. Permite identificar los
aspectos o etapas de la atención que presentan fallas en el sistema, para la toma de
decisiones y desarrollo de acciones de mejora.
Objetivo
servicios de hospitalización
N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Hospitalización x 100

Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------
Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Hospitalización en el mismo periodo

asistenciales o administrativas de un Establecimiento de Salud.

Meta Anual ≥ 90%
Responsable de la
Ejecución de Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS
Indicador
Responsable de la
Reporte
Ref. Normativa / Nacional de Calidad en Salud.
Bibliográfica Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N°
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INDICADOR 7: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Emergencia

Red Asistencial/
Desconcentrada
del servicio brindado en el servicio de Emergencia de las IPRESS. Permite identificar los
aspectos o etapas de la atención que presentan fallas en el sistema, para la toma de
decisiones y desarrollo de acciones de mejora.
Objetivo
servicios de Emergencia.
N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Emergencia x 100

Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------
Nº Total de Usuarios Encuestados del Servicio de Emergencia en el mismo periodo

asistenciales o administrativas de un Establecimiento de Salud.

Meta Anual ≥ 60%
Responsable de la
Ejecución de Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte
Ref. Normativa / Nacional de Calidad en Salud.
Bibliográfica Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N°
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INDICADOR 8: Porcentaje de IPRESS que aplican Autoevaluación para la Acreditación

(EJE 3: Acreditación de los Establecimientos de Salud de ESSALUD)
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central X IPRESS / OPN * X
Desconcentrada
Este indicador mide la relación entre el número de IPRESS de la Red

Definición Conceptual Asistencial/Desconcentrada/OPN que aplican Autoevaluación para la Acreditación de acuerdo a
la norma sectorial vigente, con el total de IPRESS.
Medir el porcentaje de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN que emiten el

Objetivo Informe Técnico Final correspondiente a la Autoevaluación para la Acreditación de acuerdo a la
norma sectorial vigente, como parte del proceso de Acreditación de la referida IPRESS.
Tipo de Indicador Proceso
Nº de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN con Informe Técnico Final de

Autoevaluación x 100
Fórmula
-----------------------------------------------------------------------------------
IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Autoevaluación: Fase inicial obligatoria del proceso de acreditación, en la cual las IPRESS
Definición
que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen
Operacional
uso del listado de estándares de acreditación y realizan una evaluación interna para determinar
su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas susceptibles de mejora.

Meta Anual ≥ 60%
Reporte de la de la Red Asistencial/Desconcentrada/ de IPRESS que han realizado la

autoevaluación.
Fuente Auditable
Informe Técnico Final de Autoevaluación de la IPRESS de la Red
Asistencial/Desconcentrada/OPN
Periodicidad Semestral para las Redes Asistenciales/Desconcentradas/OPN. Anual para cada IPRESS/OPN
Responsable de la
Ejecución de Gerente/Director de la IPRESS/OPN
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad dela IPRESS
Indicador
Responsable de la
Reporte
Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº 050-MINSA/DGSP V.02
Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios
Ref. Normativa / Médicos de Apoyo y sus modificatorias.
Bibliográfica Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política
Nacional de Calidad en Salud
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INDICADOR 9: Porcentaje de cumplimiento del proceso de identificación en pacientes hospitalizados

(EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras)
Red Asistencial/
Desconcentrada
La identificación correcta de todos los pacientes hospitalizados reduce el riesgo de eventos

adversos en la administración de fármacos, realización de procedimientos de ayuda al
diagnóstico y tratamiento, incluyendo procedimientos quirúrgicos, originados por la identificación
incorrecta del paciente.
Medir el cumplimiento de la identificación correcta de todos los pacientes hospitalizados en la

Objetivo IPRESS por medio del uso de brazaletes de identificación, de acuerdo a normas sectoriales e
institucionales vigentes.

Nº de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados observados que cumplen con
norma vigente x 100
Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------
Total de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados observados en el periodo
evaluado
Identificación del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la
Definición
certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.
Operacional

100%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad
Meta Anual 90%
Lista de Chequeo de cumplimiento del Proceso de Identificación de Pacientes.

Fuente Auditable Registro Oficial de Censo Diario
Registros de Enfermería
Periodicidad Trimestral
Responsable de la
Ejecución de Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermería de la IPRESS/OPN
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN
Reporte
Ref. Normativa / Directiva Nº 009-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la
Bibliográfica Identificación Correcta de Pacientes”
Bibliográfica Identificación Correcta del Paciente”
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INDICADOR 10: Porcentaje de aplicación de los 5 correctos de la medicación en pacientes hospitalizados

Red Asistencial/
Nivel de Medición Central IPRESS / OPN * X
Desconcentrada
Este indicador mide el cumplimiento de las medidas de seguridad relacionadas con la
administración de medicamentos en los pacientes hospitalizados. Los errores de administración
Definición Conceptual de medicamentos pueden ser de leves a graves, por lo que la supervisión directa al personal
responsable de la administración de medicamentos, contribuye al cumplimiento de las prácticas
seguras.
Medir el porcentaje de aplicación de los 5 correctos de la administración de fármacos según

Objetivo
lo establecido en la Directiva vigente.
Nº de procedimientos de administración medicamentosa supervisados que cumplen con la

aplicación de los 5 correctos de la medicación x 100
Fórmula
-----------------------------------------------------------------------------------
Total de procedimientos de administración medicamentosa supervisados en el periodo evaluado
Administración de medicamentos: Procedimiento mediante el cual un fármaco, es

administrado al paciente por el personal de salud. La administración se realiza a través de
Definición diferentes vías de acuerdo a indicación médica escrita. Requiere información previa al paciente y
Operacional registro del procedimiento realizado. Se debe cumplir en todos los casos con las pautas de
seguridad en la administración de medicamentos y de aplicación de los 5 CORRECTOS según
normativa vigente.

Meta Anual ≥ 90%
Lista de chequeo cumplimiento de los 5 correctos en la administración de medicamentos según

Directiva vigente
Fuente Auditable Registros de enfermería
Historia clínica
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN
Reporte
Bibliográfica Administración Correcta de Medicamentos”
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INDICADOR 11: Porcentaje de Pacientes hospitalizados con valoración de riesgo de caída.

Red Asistencial/
Desconcentrada
Este indicador mide el cumplimiento de la aplicación de la valoración de riesgo de caída como

medida de prevención.
Objetivo Medir el cumplimiento de las medidas de prevención en pacientes hospitalizados
N° de pacientes hospitalizados que cuentan con valoración de riesgo de caídas según norma
vigente en la HC x 100
Fórmula
-----------------------------------------------------------------------------------
Total de pacientes hospitalizados en el periodo
Caída: consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en

contra de su voluntad (OMS).
Riesgo de caídas: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico
Definición
(Taxonomía NANDA-I 2009-2011).
Operacional
Escalas de valoración: Son instrumentos validados que se utilizan para evaluar el riesgo de
caídas en adultos (J.H. Downton) y pediátricos (Macdems)

Meta Anual ≥ 90%
Lista de Chequeo "Cumplimiento de medidas de prevención implementadas en pacientes con

riesgo de caídas"
Fuente Auditable Formato Reporte Mensual de Caídas de Pacientes
Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos
Historia Clínica
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN.
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN.
Reporte
Bibliográfica Prevención de Caídas de los Pacientes”
Página 42 de 53
INDICADOR 12: Porcentaje de Caídas de Pacientes hospitalizados

Red Asistencial/
Nivel de Medición Central IPRESS /OPN * X
Desconcentrada
Este indicador mide la eficacia de las intervenciones realizadas por los equipos de salud para la
Definición Conceptual prevención de ocurrencias de caídas de pacientes hospitalizados durante su estancia en la
institución
Identificar proactivamente oportunidades de mejora relacionadas a la prevención de caídas de

Objetivo
pacientes durante su estancia en la institución.
N° total de caídas en pacientes hospitalizados

Fórmula ----------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de egresos hospitalarios en el periodo
Caída: consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en

Definición contra de su voluntad (OMS).
Operacional Riesgo de caídas: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico
(Taxonomía NANDA-I 2009-2011).
> 0%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia

Estándar y Escala
Meta Anual 0%
Formato Reporte Mensual de Caídas de Pacientes

Fuente Auditable
Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN.
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN.
Reporte
Bibliográfica Prevención de Caídas de los Pacientes”
Página 43 de 53
INDICADOR 13: Porcentaje de cumplimiento de Guía de prevención de Úlceras por Presión en pacientes
diagnosticados con riesgo
Red Asistencial/
Desconcentrada
Este indicador mide el cumplimiento de las intervenciones realizadas por los equipos de salud
Definición Conceptual respecto a la prevención de ocurrencia de úlceras por presión en pacientes con riesgo para este
evento al ingreso a hospitalización.
Identificar el cumplimiento de las intervenciones relacionadas a la prevención de úlceras por

Objetivo
presión
N° de Registros de Enfermería que evidencian medidas preventivas en pacientes con diagnóstico

Fórmula de riesgo de UPP x 100
Total de Registros de Enfermería de pacientes con diagnóstico de riesgo de UPP
Úlceras por Presión: Se define como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente
causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
Definición independiente de la posición.
Operacional Riesgo de Ulceras por Presión: Es la exposición a una presión continua que causa el cierre
de los capilares, disminuyendo el aporte de oxígeno a los tejidos. Existe una serie de
situaciones o factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar úlceras de presión .

Meta Anual ≥ 90%
Historia Clínica.
Lista de Chequeo "Cumplimiento de guía de cuidados para la prevención de ulceras por
Fuente Auditable
presión".
Registros de Enfermería establecidos para la evaluación de riesgos y notificación de UPP.
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Medición del Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN.
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN.
Reporte
Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras para la Prevención y Reducción de

Ref. Normativa / Riesgo de Úlceras por Presión”
Bibliográfica
Página 44 de 53
INDICADOR 14: Porcentaje de pacientes hospitalizados con úlceras de presión adquirida en la IPRESS
Red Asistencial/
Desconcentrada
Este indicador mide la eficacia de las intervenciones realizadas por los equipos de salud
Definición Conceptual respecto a la prevención de ocurrencia de úlceras por presión en pacientes con riesgo para
desarrollo de úlceras por presión al ingreso a hospitalización.
Identificar proactivamente oportunidades de mejora relacionadas a la prevención de úlceras por

Objetivo
presión y las infecciones asociadas a las mismas.
N° total de pacientes que desarrollan Úlceras por Presión después de su ingreso hospitalario
x 100
Fórmula
----------------------------------------------------------------
Total de pacientes hospitalizados en el periodo
Úlceras por Presión: Se define como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente
Definición
causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
Operacional
independiente de la posición.
> 5%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia

Meta Anual 0%
Registros de Enfermería establecidos para la evaluación de riesgos y notificación de UPP.

Fuente Auditable Historia Clínica.
Sistema de Notificación de Eventos adversos
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte
Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras para la Prevención y Reducción de

Ref. Normativa /
Riesgo de Úlceras por Presión”
Bibliográfica
Página 45 de 53
INDICADOR 15: Porcentaje de cumplimiento de mejoras post Ronda de Seguridad

Red Asistencial/
Desconcentrada
Este indicador mide la relación entre la ejecución de acciones de mejora respecto a las fallas
Definición Conceptual latentes o activas identificadas durante las Rondas de Seguridad en las IPRESS y el total de
observaciones registradas en las rondas de seguridad programadas
Establecer una cultura de Buenas Prácticas de Atención en Salud, a través de la

estandarización e implementación de Rondas de Seguridad del Paciente en las IPRESS Medir
Objetivo la ejecución de acciones de mejora respecto a las fallas latentes o activas identificadas durante
las Rondas de Seguridad en la IPRESS en relación al total de Rondas de Seguridad
programadas
N° de acciones de mejora post Ronda ejecutadas en la IPRESS x 100

-----------------------------------------------------------------------------------
Fórmula
Nº de acciones de mejora planteadas para levantar las observaciones identificadas en las
Rondas de Seguridad realizadas en la IPRESS en el periodo evaluado
Acciones de mejora: Acciones que deben implementarse para disminuir los riesgos de la
atención y cuya responsabilidad es del Director/Gerente de la IPRESS
Definición Ronda de Seguridad: Consiste en una visita planificada a los servicios que realiza el
Operacional Director/Gerente de la IPRESScon el personal directivo para identificar acciones inseguras,
sensibilizar y educar al personal asistencial y promover las buenas prácticas de atención,
incrementando así la seguridad en los servicios asistenciales. De acuerdo a norma institucional
vigente, se debe realizar al menos una (01) Ronda de Seguridad al mes.

Meta Anual ≥ 80%
Cronograma de Rondas de Seguridad

Fuente Auditable Actas de Rondas de Seguridad de la IPRESS.
Formulario de Verificación de Cumplimiento de Acciones de Mejora.
Responsable de la
Ejecución de Gerente/Director de la IPRESS
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Consolidación y Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS
Reporte
Ref. Normativa / Directiva N°03-DA-PE.ESSALUD 2012. Dierectiva de implementación de Rondas de Seguridad

Bibliográfica en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - EsSalud.
Página 46 de 53
INDICADOR 16: Porcentaje de cumplimiento de aplicación de Lista de Verificación de la Seguridad de la

Cirugía
Red Asistencial/
Desconcentrada
Este indicador mide el grado de aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la

Cirugía en las IPRESS.
Identificar proactivamente las oportunidades de mejora en cumplimiento de la normatividad

Objetivo
vigente para la reducción de eventos adversos en la ejecución de cirugías.
N° de Cirugías que cuentan con la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía. x 100

Fórmula --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nº de Cirugías de la IPRESS para el período evaluado.
Lista de verificación de la Seguridad de la cirugía : Es un instrumento que pretende

reforzar las prácticas de seguridad quirúrgica , fomentando la comunicación y el trabajo en
Definición equipo entre las disciplinas clínico quirúrgicas para mejorar la seguridad de sus actividades y
Operacional reducir el número de complicaciones ya que su uso permanente se asocia a una reducción
significativa de las tasas de complicaciones y muertes, así como a un mejor cumplimiento de
las normas de atención básicas.

Meta Anual ≥ 80%
Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía

Fuente Auditable Informe de cumplimiento de la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la
Cirugía
Responsable de la
Ejecución de Gerente/Director de la IPRESS / OPN.
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte
Ref. Normativa / Resolución Ministerial Nº 1021-2010/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de Implementación
Bibliográfica de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía.
Página 47 de 53
INDICADOR 17: Porcentaje de IPRESS que cuentan con Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central X IPRESS / OPN *
Desconcentrada
Este indicador mide si la IPRESS cuenta con un Sistema de Registro y Notificación de Eventos
adversos
Identificar proactivamente las oportunidades de mejora en cumplimiento de la normatividad

Objetivo vigente para la reducción de eventos adversos a partir de un Sistema de Registro y Notificación
de Eventos adversos
N° de IPRESS que cuentan con un Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos

activo x 100
Fórmula
-----------------------------------------------------------------------------------
Nº total de IPRESS para el período evaluado.
Sistema de registro y notificación activo de eventos adversos, aquel sistema de reporte
que permite la identificación de eventos adversos e incidentes que ocurren durante la atención
Definición
de salud a fin de realizar un análisis a profundidad de los factores que contribuyen a la
Operacional
presentación del evento o incidente. Entendiéndose activo como aquel sistema que reporta
mensualmente eventos adversos

Meta Anual ≥ 80% de IPRESS
Informe de Implementación de los Sistemas de Registro y Notificación de Eventos Adversos de

Fuente Auditable la IPRESS.
Reporte del Análisis y Gestión de Eventos Adversos de la IPRESS
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte

Resolución de Gerencia General Nº 501 GGESSALUD-2012, del 17 de agosto del 2012, que
aprueba la Directiva N° 07 -GG- ESSALUD – 2012 “Lineamientos para la implementación de las
Ref. Normativa /
Comisiones de Eventos Centinelas en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud”.
Bibliográfica
Carta Circular Nº03-DA-PE-ESSALUD-2011 del 21 de marzo del 2011, que implementa el
“sistema de registro, notificación, procesamiento y análisis de incidentes y eventos adversos en
los CAS de las redes asistenciales”.
Página 48 de 53
INDICADOR 18: Porcentaje de Quejas por maltrato en la IPRESS

(EJE 5 Humanización de la Atención en Salud)
Red Asistencial/
Desconcentrada
Las quejas por maltrato constituyen un indicador importante para medir el grado en que el
personal de salud o administrativo se relaciona con el usuario
Objetivo Medir el grado en que los usuarios presentan quejas por maltrato durante su atención
Nº de quejas por maltrato en la IPRESS x 100

Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------
Nº total de quejas en la IPRESS para el período observado
Queja: Manifestación mediante la cual el asegurado expresa una disconformidad o

Definición insatisfacción respecto a la atención recibida.
Operacional
Estándar y Escala Tendencia en descenso de al menos el 05 % trimestral
>5% %: CRÍTICO: Acciones de Contingencia

Meta Anual
Cuaderno de Registro del Servicio o Departamento

Fuente Auditable Reporte del Libro de Reclamaciones de la Redes asistenciales / Desconcentradas / OPN.
Reporte del Libro de Reclamaciones
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte
Ref. Normativa / Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N°
Bibliográfica 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del
Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los
Lineamientos para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud” y su modificatoria
Resolución de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015
Página 49 de 53
INDICADOR 19: Porcentaje de pacientes hospitalizados que cuentan con cuidador o familiar acompañante
Red Asistencial/
Nivel de Medición Central OPN * / IPRESS X
Desconcentrada
La literatura científica señala que el acompañamiento de la madre o familiar cercano al paciente

hospitalizado acelera su recuperación y reduce los niveles de stress generados por la
Definición Conceptual hospitalización. Por ende, es necesario involucrar, informar, capacitar y relacionar al familiar
acompañante o cuidador primario (familiar o terceros) de los pacientes hospitalizados respecto
a las atenciones de salud del paciente.
Medir la accesibilidad del cuidador primario o familiar acompañante respecto a los pacientes
Objetivo
hospitalizados o en observación.
Nº de pacientes hospitalizados o en observación que cuentan con cuidador o familiar

acompañante x 100
Fórmula
-----------------------------------------------------------------------------------
Nº total de pacientes hospitalizados o en observación
Cuidador o familiar acompañante : Se considera cuidador o familiar acompañante a la

Definición persona que permanece en tiempo integral o una buena parte del día con el paciente
Operacional hospitalizado o en observación del Servicio de Emergencia.

Meta Anual ≥ 90%
Cuaderno de Registro del Servicio o Departamento

Estadística de Pase Especiales
Fuente Auditable
Informe de gestión de las visitas a pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad, mediante muestreo
y observación directa.
Periodicidad Mensual
Responsable de la
Actividades
Responsable de la
Indicador
Responsable de la
Reporte
Resolución de Gerencia General N° 906-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la Directiva Nº0466-
GG-ESSALUD-2015 “Lineamientos Generales para el Desarrollo de la Estrategia Familiar
Acompañante-Cuidador Primario en los Establecimientos del Seguro Social de Salud-
Ref. Normativa /
ESSALUD”.
Bibliográfica+B11:B17
Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los
Lineamientos para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud” y su modificatoria
Resolución de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015
Página 50 de 53
XVI MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES

RED / ÓRGANO PRESTADOR NACIONAL: ___________________
EESS: _________________________________________
Nro. INDICADOR FORMULA I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE

Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red
Porcentaje de integrantes de la Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comités de Calidad de
Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comités Numerador Numerador Numerador Numerador
IPRESS,capacitados en Gestión de la Calidad y Elaboración de
de Calidad de las IPRESS, capacitados en Proyectos de Mejora Continua de la Calidad x 100
1 Gestión de la Calidad en Salud y Proyectos de
Mejora Continua.
(EJE 1 : Implementación del Sistema de Gestión Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica Denominador Denominador Denominador Denominador
de la Calidad)
Porcentaje Integrantes de la Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de

Oficina/Dirección/Unidad de Calidad/Comité de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en Numerador Numerador Numerador Numerador
Calidad de IPRESS/OPN capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente x 100
2 Gestión del Riesgo para la Seguridad del
Paciente.
(EJE 4 : Gestión de Riesgos y Prácticas Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica y Comité de Calidad Denominador Denominador Denominador Denominador
Seguras)
N° de Colaboradores capacitados de la Red

Numerador Numerador Numerador Numerador
Asistencial/Desconcentrada/OPN X 100
Colaboradores capacitados en Humanización
3 de la Salud
(EJE 5 : Humanización en la Atención)
Total de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Denominador Denominador Denominador Denominador
Numerador Numerador Numerador

Número de Proyectos de Mejora Continua
Nº de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad implementados por
implementados
4 (EJE 2 : Mejora Continua y Satisfacción del
Red Desconcentrada/Asistencial/OPN que abordan líneas de acción de Numerador
Gestión de la Calidad priorizadas
Usuario)
Denominador Denominador Denominador
N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Consulta Externa x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador
Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos
en Consulta Externa
5 (EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de
Usuarios) Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Consulta Externa en el
Denominador Denominador Denominador Denominador
mismo periodo
N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Hospitalización x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador
en Hospitalización
Usuarios) Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Hospitalización en el
mismo periodo
Página 51 de 53
N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Emergencia x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador
en Emergencia
Usuarios) Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Emergencia en el mismo
periodo
Nº de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN con Informe

Porcentaje de IPRESS que aplican Técnico Final de Autoevaluación x 100
Autoevaluación para la Acreditación
8 (EJE 3: Acreditación de los Establecimientos de
Salud de ESSALUD)
IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Denominador Denominador Denominador Denominador
Nº de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados

Porcentaje de cumplimiento del proceso de observados que cumplen con norma vigente x 100
identificación en pacientes hospitalizados
9 (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas
Seguras) Total de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados
observados en el periodo evaluado
Nº de procedimientos de administración medicamentosa supervisados que

cumplen con la aplicación de los 5 correctos de la medicación x 100
Porcentaje de aplicación de los 5 correctos de
la medicación en pacientes hospitalizados
Seguras) Total de procedimientos de administración medicamentosa supervisados en el
periodo evaluado
N° de pacientes hospitalizados que cuentan con valoración de riesgo de

Porcentaje de Pacientes hospitalizados con caídas según norma vigente en la HC x 100
valoración de riesgo de caída.
Seguras)
Total de pacientes hospitalizados en el periodo Denominador Denominador Denominador Denominador
N° total de caídas en pacientes hospitalizados X 100 Numerador Numerador Numerador Numerador

Porcentaje de Caídas de Pacientes
hospitalizados
Seguras)
Total de egresos hospitalarios en el periodo Denominador Denominador Denominador Denominador
N° de Registros de Enfermería que evidencian preventivas en pacientes

Porcentaje de cumplimiento de Guía de Numerador Numerador Numerador Numerador
con diagnóstico de riesgo de UPP x 100
prevención de Úlceras por Presión en pacientes
13 diagnosticados con riesgo
(EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas
Total de Registros de Enfermería de pacientes con diagnóstico de
Seguras) Denominador Denominador Denominador Denominador
riesgo de UPP
Página 52 de 53
N° total de pacientes que desarrollan Úlceras por Presión después de

Porcentaje de pacientes hospitalizados con su ingreso hospitalario x 100
úlceras de presión adquirida en la IPRESS
Seguras)
Total de pacientes hospitalizados en el periodo Denominador Denominador Denominador Denominador
N° de acciones de mejora ejecutadas en la IPRESS x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador

Porcentaje de cumplimiento de mejoras post
Ronda de Seguridad
Seguras) Nº de acciones de mejora planteadas para levantar las observaciones
identificadas en las Rondas de Seguridad realizadas en la IPRESS en el Denominador Denominador Denominador Denominador
periodo
N° de Cirugías que cuentan con la Lista de Verificación de la Seguridad

Porcentaje de cumplimiento de aplicación de Numerador Numerador Numerador Numerador
de la Cirugía. x 100
lista de verificación para la Seguridad de la
16 cirugía
Seguras) Nº de Cirugías de la IPRESS para el período evaluado. Denominador Denominador Denominador Denominador
N° de IPRESS que cuentan con un Sistema de Registro y Notificación

Porcentaje de IPRESS que cuentan con Numerador Numerador Numerador Numerador
de Eventos adversos x 100
Sistema de Registro y Notificación de Eventos
17 adversos
Seguras) Nº total de IPRESS para el período evaluado. Denominador Denominador Denominador Denominador
Nº de quejas por maltrato en la IPRESS/OPN x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador

Porcentaje de Quejas por maltrato en la
IPRESS
18 (EJE 5 Humanización de la Atención en Salud)
Nº total de quejas en la IPRESS/OPN para el período observado Denominador Denominador Denominador Denominador
Nº de pacientes hospitalizados o en observación que cuentan con

cuidador o familiar acompañante x 100
Porcentaje de pacientes hospitalizados que
19 cuentan con cuidador o familiar acompañante
Nº total de pacientes hospitalizados o en observación Denominador Denominador Denominador Denominador
Página 53 de 53

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PLAN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Y HUMANIZACIÓN

II. FINALIDAD ........................................................................................................................... 4

III. BASE LEGAL ....................................................................................................................... 4

IV. OBJETIVO ............................................................................................................................ 6

V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................. 6

VI. ALCANCE ............................................................................................................................. 6

VII. RESPONSABILIDADES ....................................................................................................... 6

VIII. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION ............................................................................. 7

IX. ACTIVIDADES ...................................................................................................................... 8

X CONCEPTOS DE REFERENCIA ........................................................................................... 12

XI EJES DE TRABAJO .............................................................................................................. 15

XII ALINEACIÓN ESTRATÉGICA ............................................................................................. 16

XIII MAPA DE INDICADORES .................................................................................................. 17

XIV PLAN DE ACTIVIDADES .................................................................................................... 18

PLAN DE ACTIVIDADES PARA EL NIVEL CENTRAL ............................................................ 18

XV FICHAS DE INDICADORES ................................................................................................. 32

XVI MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES ....................................................................... 51

15.1 MATRIZ DE REPORTE INDIVIDUAL POR CAS Pág. 40

15.2 MATRIZ DE REPORTE CONSOLIDADO POR RED Pág. 44

El Decreto Supremo Nº 046-2014-PCM aprueba la Política Nacional para la Calidad,

El objetivo de la Política Nacional de Calidad es contribuir a la mejora de la

En el Seguro social de Salud , con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656 –PE-

Con la implementación de éste nuevo modelo organizacional, se espera optimizar los

En esta nueva estructura, la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización (OGC),

humanizado y de gestión por procesos para la mejora continua de la calidad de

Este Plan incorpora principalmente una orientación a los requerimientos del

Establecer los lineamientos técnicos administrativos para la implementación y

III. BASE LEGAL

 Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificaciones.

 Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico

Promover e incentivar la mejora continua de la calidad de los servicios asistenciales y

OE1 Diseñar, implementar y mejorar las condiciones para la Gestión de la

El Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud es de aplicación

Son responsables de dar cumplimiento al presente plan, según corresponda:

 Gerente(a) Central de Asesoría Jurídica

VIII. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION

Las estrategias para implementar el Plan de Gestión de la Calidad del Seguro

1. Generar compromisos por la calidad para la implementación del Sistema de

2. Involucrar a todos los colaboradores en la implementación de la cultura de

3. Desarrollar mecanismos participativos y multidisciplinarios que logren

4. Promover la investigación operativa que apoye la toma óptima de decisiones

5. Incorporar a nuestros Asegurados en el proceso de mejora continua de la

6. Generar información sobre la evaluación de la calidad de los servicios de

7. Incorporar la Acreditación de IPRESS como el instrumento que permita

OE01: Diseñar, implementar y mejorar las condiciones para la Gestión de la

1.1 Formulación, propuesta, y difusión de la Política de Calidad de EsSalud

1.2 Formulación, aprobación y difusión del Sistema de Gestión de la Calidad de

1.3 Elaboración de lineamientos generales y herramientas para la implementación del

1.4 Fortalecimiento de las competencias de los responsables de la implementación y

1.5 Difusión y actualización de la plataforma virtual Observatorio de Calidad de la

OE02: Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluación de los indicadores de

2.1 Monitoreo de los indicadores de calidad

2.2 Evaluación de los indicadores de calidad

OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por

3.1 Identificación, difusión y asistencia técnica para la implementación de Acciones

3.2 Diseño, difusión e implementación de los lineamientos y herramientas para la

3.2.3 Supervisión y monitoreo de la ejecución de las medición de la satisfacción

OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los

4.1 Evaluación de la línea de base de las Redes Asistenciales/Desconcentradas y

4.2 Capacitación y certificación de la formación de evaluadores internos en

4.3 Acreditación de las IPRESS con resultados de autoevaluación igual o mayor al