Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIALDE
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº
TRABAJO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES 1 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN RÉGIMEN RIESGO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
APELLIDOS Y NOMBRES NALIDADCÉDULA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL DEL EMPLEADOR TOTALES APORTES SEMANAL DEL DEL EMPLEADOR TOTALES APORTES OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR (IVSS) AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

CALLE BOLIVAR N° 54
PEREZ WUILIAMS JOSE X 10623889 19 02 1969 X CAMAGUAN GUARICO 110623889 01 05 17 14.285.71 100.000,00 433.333,33 16.000,00 40.000,00 56.000,00 2.000,00 8.000,00 10.0000,00 PRESIDENTE

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve
 Forma: 13-12
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIALDE TRABAJO
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES LA BORA, C.A J-40567865-8 CALLE BOLIVAR N° 54 SECTOR BARRIO ABAJO CAMAGUAN GUARICO O81767467
PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2018 31 01 2018 06 07 2017 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN
SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
APELLIDOS Y NOMBRES NALIDADCÉDULA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL DEL EMPLEADOR TOTALES APORTES SEMANAL DEL DEL EMPLEADOR TOTALES APORTES OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR (IVSS) AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

PEREZ WUILIAMS CALLE BOLIVAR N° 54

JOSE X 10.623.889 19 02 69 CAMAGUAN GUARICO 110623889 01 05 17 14.285,71 100.000,00 433.333,33 16.000,00 40.000,00 56.000,00 2.000,00 8.000,00 10.000,00 PRESIDENTE

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve