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Construyendo igualdad de
oportunidades a través
de garantías sociales
Nuevos enfoques de política social y
cumplimiento de derechos
1
CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Esta edición en español está dedicada a celebrar la vida y obra de Estanislao Gacitúa-Mario, quien
falleció en 2011. Esta publicación cuenta con el espíritu de su profundo compromiso con la justicia
social y con el objetivo de hacer realidad su visión de las posibilidades humanas y la transformación
social, por lo cual luchó hasta los últimos días de su vida.
NUEVAS FRONTERAS DE LA POLÍTICA SOCIAL
Construyendo igualdad de
oportunidades a través
de garantías sociales
Nuevos enfoques de política social y
cumplimiento de derechos
3
© 2009 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial
1818 H Street NW
Washington DC 20433
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1 2 3 4 12 11 10 09
La presente edición en español es traducción de la obra original publicada por el Banco Mundial en inglés
con el título “Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy
and the realization of rights” en 2009. Si alguna parte del texto de la edición original en inglés no coincide
con el texto de esta traducción, prevalecerá la edición original en inglés.
Este volumen es un producto del personal del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco
Mundial. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en esta publicación no necesariamen-
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ISBN: 978-0-8213-7883-0*
eISBN: 978-0-8213-7963-9*
DOI: 10.1596/978-0-8213-7883-0
Traducido por: Elena Mora Sevillano y Tania Sobrino Flores
Editado por: Fundación Superación de la Pobreza
Foto de portada: © Edwin Huffman / World Bank Photo Library
Diseño de portada: Naylor Design, Washington, DC
Datos del catálogo de publicación de la Biblioteca del Congreso
Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy and the reali-
zation of rights / Estanislao Gacitúa-Marió, Andrew Norton, and Sophia V. Georgieva, editors.
p. cm. — (Nuevas fronteras de la política social)
Incluye referencias bibliográficas e índices
ISBN 978-0-8213-7883-0 (pbk.)—ISBN 978-0-8213-7963-9 (electrónico) 1. Política social. 2. Globalización –
aspectos sociales. I. Gacitúa-Marió, Estanislao. II. Norton, Andrew, 1965- III. Georgieva, Sophia V.
HN18.3B85 2009
320.609172’4—dc22
2009019925
* Este número corresponde al ISBN y al eISBN respectivamente para la versión impresa en inglés y para la versión digital en inglés.
NUEVAS FRONTERAS DE LA POLÍTICA SOCIAL
En muchos países en desarrollo, la combinación de las actuaciones del Estado, las imperfecciones
del mercado y las persistentes desigualdades estructurales han minado la efectividad de la política
social. Para superar estas dificultades, la política social debe ir más allá de los enfoques conven-
cionales de provisión de servicios y perseguir el logro de los objetivos del desarrollo: igualdad de
oportunidades y justicia social. Esta colección ha sido creada para promover el debate entre los
miembros del sector del desarrollo, representantes políticos y académicos; y a su vez, ampliar la
comprensión sobre los desafíos de la política social en el contexto de los países en desarrollo.
Los libros de esta colección están vinculados a la Estrategia de Desarrollo Social del Banco
Mundial. Esta estrategia se enfoca al fortalecimiento ciudadano transformando las institucio-
nes para hacerlas más inclusivas, flexibles y responsables. Esto implica la transformación de los
individuos y beneficiarios en ciudadanos con derechos y responsabilidades. Los temas tratados
en esta colección incluyen la igualdad y el desarrollo; los activos y medios de vida; la ciudadanía
y la política social basada en derechos; así como las dimensiones sociales de las infraestructuras
y el cambio climático.
Títulos incluidos en la colección:
• Assets, Livelihoods, and Social Policy (Activos, medios de vida y política social).
• Building Equality and Opportunities Through Social Guarantees: New Approaches to Pu-
blic Policy and the Realization of Rughts (Construyendo igualdad de oportunidades a través de
garantías sociales: Nuevos enfoques de política social y cumplimiento de los derechos).
• Inclusive States: Social Policy and Structural Inequalities (Estados inclusivos: Política social
y desigualdades estructurales).
• Institutional Pathways to Equity: Addressing Inequality Traps (Caminos institucionales ha-
cia la igualdad: corrigiendo las trampas de la desigualdad).
Anis A. Dani
Editor de la colección
Asesor, Política Social
5
ÍNDICE
Prólogo 9
Sobre los editores 11
Sobre los autores 12
Agradecimientos 16
Abreviaturas 18
6
ÍNDICE 7
Índice analítico
CUADROS
1.1. Las dimensiones de las garantías sociales: resumen 24
3.1. Política social en América Latina: una perspectiva histórica 52
4.1. Cuatro funciones esenciales desempeñadas por las redes de protección 63
4.2. Nuevas fronteras en la política social 66
4.3. Redistribución de recursos entre la población menos necesitada 76
5.1. Mecanismos de reparación: el papel de la Superintendencia de Salud 97
FIGURAS
4.1. Marco de análisis de la política social globalizada 60
4.2. Economías y regiones seleccionadas, clasificadas según el régimen de bienestar 69
TABLAS
1.1. Matriz de los ámbitos y dimensiones de una garantía social 27
2.1. Ámbitos y subdimensiones de una garantía social 45
5.A.1. Enfermedades incluidas en el GES, según la etapa de ampliación de la lista 101
5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile 103
5.B.2. Gasto en el GES basado en las asignaciones presupuestarias 115
5.B.3. Ámbitos de gasto en el presupuesto del GES en función de las asignaciones 116
6.A.1. Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica 139
8 ÍNDICE
7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador 162
y Perú
7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, 172
Ecuador y Perú
8.1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en 191
Jamaica
8.2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves 209
9.1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay 228
10.1. Matriz de garantías sociales en materia de salud y educación en Colombia 257
PRÓLOGO
Esta obra es el producto de la colaboración entre el Banco Mundial y un gran número de insti-
tuciones, entre las que se incluyen la Organización de Estados Americanos y la Fundación Su-
peración de la Pobreza de Chile, la cuales han cofinanciado el trabajo aquí presentado. Aunque
en este prólogo no procede detallar todas las personas que han contribuido en la elaboración de
la obra, quisiera comenzar resaltando el carácter colaborativo de este trabajo y agradeciendo a
todos nuestros colegas su implicación.
Se presenta un enfoque innovador de política social que, creemos, puede llegar a transfor-
mar la capacidad de los Estados para implementar políticas que fomenten la igualdad de opor-
tunidades entre los ciudadanos. El enfoque se construye en torno a un marco de garantías so-
ciales que enfatiza las múltiples dimensiones de la provisión de servicios y la plena efectividad
de los derechos. El enfoque de garantías sociales transforma los derechos abstractos en norma-
tivas bien definidas que se pueden utilizar como marco para establecer una política pública que
rinda cuentas a los ciudadanos. Se subraya que el pleno cumplimiento de los derechos socia-
les no sólo requiere prestar atención a las dimensiones de acceso, sino también a la calidad, la
protección financiera y la disponibilidad de mecanismos de reparación. Las garantías sociales
refuerzan el concepto de ciudadanía mediante la importancia otorgada a los mecanismos polí-
ticos y los procesos democráticos requeridos para definir y sustentar estas normativas. Es im-
prescindible realizar un riguroso análisis de los recursos públicos disponibles, de la perspectiva
adoptada por las instituciones, de los enfoques programáticos y del marco legal en vigor, para
reforzar la provisión de garantías sociales y para asegurar que los servicios prometidos pueden
prestarse a toda la población.
En esta obra se examinan el qué y el cómo respecto a la mejora de la provisión de servicios;
en otras palabras, las modificaciones necesarias para lograr un cambio político que favorezca
a los más pobres. La implantación de la reforma del sector de la salud a través de las garantías
explícitas en el caso de Chile es un ejemplo que demuestra el fuerte potencial de una política
de garantías sociales para lograr el apoyo de un amplio espectro de grupos políticos y sociales.
En la serie de casos estudiados, la obra demuestra que el enfoque de garantías sociales se puede
aplicar en distintos sectores, entre los que se incluyen la vivienda y la protección social. La ma-
yoría de los casos son estudios realizados en América Latina y el Caribe. El caso de Sudáfrica se
ha incluido para ilustrar la manera tan innovadora en la que el Estado sudafricano ha modifica-
do su compromiso constitucional para hacer efectivo el derecho a la vivienda.
En resumen, presentamos este material con el objeto de sugerir a las comunidades políti-
cas un nuevo y práctico enfoque para promover la mejora de los servicios y la igualdad de opor-
tunidades, así como para reforzar los derechos de los ciudadanos a través de la política social. El
9
10 PRÓLOGO
enfoque de las garantías sociales favorece un contrato social mejor definido y más fuerte entre
los ciudadanos y el Estado. A la larga, un enfoque de política social más integral, como el pro-
pugnado por el enfoque de las garantías sociales, puede también fortalecer la gobernabilidad
democrática.
11
SOBRE LOS AUTORES
Gover Barja es el director del Máster de Gestión y Políticas Públicas en la Universidad Católica
Boliviana (UCB). Doctorado en Economía, imparte clases de Macro y Microeconomía del De-
sarrollo y Econometría Aplicada. El Dr. Barja ha dirigido varios estudios de investigación para
el Sistema de Regulación Sectorial Boliviano, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de
Desarrollo. Ha realizado numerosas publicaciones sobre las reformas estructurales en Bolivia
y sus efectos en el espectro político, en la economía y en el bienestar. Un gran número de agen-
cias internacionales han publicado su trabajo: la Comisión Económica para América Latina y el
Caribe; el Centro para el Desarrollo Global (CGD, por sus siglas en inglés); Instituto Mundial de
Investigaciones de Economía del Desarrollo o el Instituto Norte-Sur.
12
SOBRE LOS AUTORES 13
Steen Lau Jorgensen es el Director de Desarrollo Humano de la Región del Medio Oriente y
Norte de África del Banco Mundial. Antes de ostentar este puesto, trabajó, durante siete años,
como director de Desarrollo Social del Banco Mundial. Steen Lau Jorgensen, de nacionalidad
danesa, ha ocupado varios puestos de dirección en el Banco desde que se unió a la institución en
1985. Ha trabajado en cuestiones de salud, educación, desarrollo social y pobreza en las regiones
de América Latina y África. Tiene un posgraduado de Económicas en la University of Aarhus,
Dinamarca.
Ramiro Larrea Flores, investigador sobre desarrollo social y política social, ha colaborado en
varios estudios llevados a cabo por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Ha ocupado el cargo de director ejecuti-
vo del Centro de Planificación y Estudios Sociales de Ecuador entre 1996 y 2002. Ramiro Larrea
Flores es licenciado en Economía Agraria por la Pontificia Universidad Católica de Ecuador y
posgraduado en Empoderamiento Comunitario e Inclusión Social, programa impartido por el
Instituto del Banco Mundial.
responsabilidad de coordinar y dirigir las evaluaciones sobre la pobreza del país. Tiene un Más-
ter en Estudios de Desarrollo y es licenciado en Sociología y Psicología.
Jorge E. Vargas estudió tanto Psicología como Sociología. Tienen un máster en Económicas y,
en la actualidad, prepara el doctorado en Ciencias Sociales. Ha ocupado el cargo de viceminis-
tro y ministro de Planificación en Colombia. Desde 1990, ha sido consultor en diversas agencias
multilaterales. Está especializado en los enfoques de derechos humanos para lograr el desarro-
llo nacional y en el diseño de políticas económicas con gran impacto social.
Enrique Vásquez es profesor de Economía en la Universidad del Pacífico, en Lima, Perú. Ha
sido consejero en la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Salud y la Presiden-
cia de Perú. Ha dirigido además varios estudios de investigación, de carácter internacional, so-
bre política social financiados por el Banco Mundial, el Fondo de Naciones Unidas para la Infan-
cia, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional, la Cooperación Suiza o el gobierno de Perú. Enrique Vásquez obtuvo un docto-
rado en Ciencias Políticas y tiene un máster de Política Pública por la Oxford University, Reino
Unido, así como una licenciatura en Económicas por la Universidad del Pacífico.
SOBRE LOS AUTORES 15
Esta obra es el producto de una estrecha colaboración entre el Banco Mundial, el Departamento
de Desarrollo Social y Empleo de la Organización de los Estados Americanos (OEA), y la Fun-
dación Superación de la Pobreza de Chile (FSP). Se ha fundado en un proceso que enfatiza el
aprendizaje Sur-Sur y alienta a académicos, profesionales del sector y representantes políticos
a estudiar las experiencias vividas en diferentes países y a analizar los distintos enfoques para
reforzar los derechos de los ciudadanos a través de las garantías sociales. Ha resultado crucial
la ayuda económica recibida del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID por sus siglas en inglés), ya que ha permitido que el estudio disponga de una mayor ampli-
tud y alcance. Se ha logrado, de esta manera, aumentar el número de países objeto del estudio y se
ha conseguido presentar y difundir los resultados del trabajo en toda la región. La Comisión Eco-
nómica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
participaron en las discusiones formativas que ayudaron a concretar la fase inicial del estudio.
Además de los autores de este compendio, muchas otras personas e instituciones han con-
tribuido al desarrollo de este trabajo. Académicos de distintas universidades latinoamericanas
y caribeñas, así como diversos centros de investigación, han llevado a cabo el trabajo de campo
que sustenta la mayor parte de los capítulos de este libro. Entre estas instituciones cabe destacar
las siguientes: Universidad Alberto Hurtado, Chile; Universidad del Pacífico, Perú; Universidad
Católica Dámaso Larrañaga, Uruguay; la Facultad de Ciencias Sociales del Instituto de Investi-
gación de Política Exterior, Ecuador; Centro de Planificación y Estudios Sociales, Ecuador; el
Instituto de Planificación de Jamaica (PIOJ por sus siglas en inglés); Universidad Católica Boli-
viana, Bolivia; y el Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Capei, Sudáfrica.
Francisco Pilotti, director del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, ha
sido una de las fuerzas impulsoras del estudio y ha proporcionado valiosas directrices en todo el
proceso de preparación del proyecto. Asimismo la revisión por pares de las notas conceptuales
realizada por Caroline Moser (University of Manchester/Brookings Institution), Varun Gauri,
Reider Kvam y Siobhan McInerney-Lankford (Banco Mundial), han contribuido significativa-
mente en la mejora y desarrollo del enfoque del libro. La colaboración de Leonardo Moreno y
Mauricio Rosenblüth (FSP) ha sido crucial en el desarrollo del marco conceptual presentado
en este compendio. Su asesoramiento a los investigadores que han llevado a cabo el trabajo de
campo en los distintos países estudiados y sus recomendaciones al equipo editorial han facilita-
do sobremanera esta investigación.
Muchos otros profesionales han colaborado de alguna manera en los informes que respal-
16
AGRADECIMIENTOS 17
dan la obra, o en el desarrollo de las ideas expuestas en este estudio. Thelma Gómez y Tomás
Rosada de la Universidad Rafael Landívar de Guatemala han preparado el caso de Guatemala.
Sirley González y Francisco Palau de Paraguay han colaborado en el informe de Paraguay. Lo-
uise Haagh (Universidad de York) elaboró este informe a partir del trabajo llevado a cabo en el
Taller Internacional de Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en las
Américas”, celebrado en Asunción, Paraguay, en junio de 2008. Rosana Martinelli y Julie Nur-
se, del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, han sido de gran ayuda por el
apoyo mostrado. Jacqueline Mazza y Claudio Santibáñez, del BID, y Carmen Artigas, Gabriela
Salgado y Ana Sojo, de la CEPAL, han participado en el desarrollo de los primeros anteproyectos
y han proporcionado valiosos comentarios. Gerard Howe, Jennie Richmond y Kemi Williams
del DFID han sido imprescindibles para gestionar las colaboraciones en las que se ha apoyado
gran parte del trabajo. Queremos agradecer también a Clare Ferguson del DFID por sus valiosas
observaciones y aportaciones a lo largo de la elaboración de este estudio.
Numerosos colegas del Banco Mundial nos han apoyado y nos han ayudado a definir mejor
los conceptos y a desarrollar con mayor detalle las ideas presentadas en el libro. Entre ellos,
queremos agradecer la colaboración de Ramón Anría, Tomoko Kato, Lisandro Martín, Gracie
Ochieng, William Reuben, Yoshinori Suzuki y Nazumi Takeda, ya que han trabajado con noso-
tros en las diferentes etapas de esta publicación. Queremos agradecer especialmente la colabo-
ración de Anis A. Dani, a cargo de la edición, ya que nos animó a completar este trabajo.
Durante el proceso, los estudios de los distintos casos y los informes que han acabado com-
poniendo este libro se presentaron y discutieron en diferentes eventos, tanto locales como
regionales. Entre estos eventos, cabe destacar: el Seminario Intergubernamental “Coopera-
ción para el Desarrollo”, organizado por la Embajada de Chile en Sudáfrica en enero de 2007;
el Taller sobre garantías explícitas en la implementación de los derechos económicos, sociales
y culturales en América Latina y el Caribe, organizado por la CEPAL, que tuvo lugar en Chile
en abril de 2007; la Segunda Reunión Ordinaria de la Comisión Interamericana de Desarrollo
Social (CIDES), organizada por la OEA, que se celebró en Washington DC en octubre de 2007;
el Taller Internacional de Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en
las Américas”, patrocinado por el Banco Mundial y la OEA en colaboración con la Secretaría
de Acción Social (SAS) de Paraguay, que tuvo lugar en Asunción, Paraguay, en junio de 2008; la
Primera Reunión de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la OEA: Protección
Social y Gobernabilidad Democrática en las Américas, financiada por la OEA y por el Ministerio
de Planificación de Chile, que se celebró en Reñaca, Chile, en julio de 2008; la Conferencia del
Caribe sobre Cooperación Horizontal en Protección Social, organizada por la OEA y celebrada
en Trinidad y Tobago en septiembre de 2008.
Estamos realmente agradecidos por toda la ayuda brindada por todas estas personas y por
muchas otras. Sin el intercambio de ideas que tuvo lugar en todos estos eventos, no habríamos
reunido la fuerza necesaria para llevar a cabo este trabajo.
ABREVIATURAS
18
ABREVIATURAS 19
Todas las cantidades se presentan en dólares americanos a no ser que se especifique lo contrario.
CAPÍTULO 1
20
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 21
que a la política pública se refiere. Van Gusteren (1978:29) resaltó que la amenaza que suponen los
reclamos legales representa una respuesta parcial al logro de los derechos económicos y sociales.
Argumenta que “lo que los clientes de un estado de bienestar necesitan para poder actuar como
ciudadanos, son estrategias burocráticas y profesionales”. Además de proporcionar vías para esta-
blecer un orden de prioridades políticas conforme a los principios de equidad, las garantías sociales
pueden aportar a los ciudadanos estas estrategias, al crear un entendimiento común sobre las res-
ponsabilidades específicas de los diferentes organismos implicados en cuestiones sociales.
El resto de la obra se divide en dos partes. La primera parte examina varios razonamientos
que ayudan a formular el enfoque de la política social (en gran parte a través del concepto de
garantías sociales), basado en los derechos humanos, y también ayudan a situar el mismo en un
contexto más extenso, en cuanto a las diferentes tendencias contemporáneas de política social.
La segunda parte del libro comienza con el estudio clave de un caso que sustenta nuestra visión
de la naturaleza y el potencial del enfoque de las garantías sociales. Este ejemplo se puede consi-
derar como una metodología práctica para el diseño y la implantación de políticas: las reformas
llevadas a cabo en el sector de la salud en Chile desde 2001 a través del Régimen de Garantías
Explícitas en Salud (GES). Asimismo, la segunda parte se completa con la presentación de cier-
tos casos que exploran la posibilidad de utilizar el enfoque de las garantías sociales como una
herramienta de evaluación, análisis y seguimiento.
A modo de introducción, este primer capítulo pretende proporcionar un resumen de los con-
ceptos clave que aparecen en el resto del libro; respaldar estos conceptos con bibliografía sobre
política social, derechos humanos y desarrollo; situar las contribuciones de los distintos capí-
tulos en una síntesis general y ofrecer algunas conclusiones sobre la implicación de este trabajo
para el desarrollo y la implementación de políticas sociales en los países en vías de desarrollo.
En la última década, ha surgido un interés cada vez mayor por el nexo de unión entre la política
social y el refuerzo de la integración social y la ciudadanía. Esta preocupación se ve reflejada en
el aumento de publicaciones en las que se estudian las implicaciones prácticas de este vínculo
(como ejemplo cabe citar Kabeer [2005]; Dani y de Haan [2008]), así como en el compromi-
so de importantes instituciones, relacionadas con el desarrollo, de explorar el significado de
los derechos humanos con el objetivo de alcanzar un diálogo centrado en el desarrollo (DFID
2000; Daniño 2006; OCDE/CAD 2006).
Esta publicación reúne una serie de reflexiones e investigaciones empíricas que analizan
nuevos enfoques de política social en países en vías de desarrollo, con el claro objetivo de re-
forzar los conceptos de ciudadanía y derechos. Tiene su origen en un trabajo conjunto entre la
Fundación Superación de la Pobreza de Chile (FSP), la Organización de Estados Americanos
y el Departamento de Desarrollo Social del Banco Mundial. Tal y como se ha apuntado ante-
riormente, la característica principal de este trabajo es la exploración de diferentes enfoques
innovadores que promuevan la inclusión social, a través de un desarrollo político, bajo el marco
22 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
de las “garantías sociales” (Banco Mundial 2008; Banco Mundial/OEA 2008). El foco geográfico
de la mayor parte del material presentado corresponde al continente americano, en concreto
América Latina y el Caribe. No obstante, en algunas partes de este libro se han tomado como
referencia comparativa regiones fuera de este perímetro (capítulo 4) y, en otras, además, se es-
tudia la experiencia en Sudáfrica (capítulo 6).
El punto de partida de este trabajo fue la inquietud explícita por lograr la implementación
de políticas sociales basadas en los derechos humanos. El concepto de política social puede defi-
nirse de distintas maneras. La gran diferencia reside entre los modelos que ven la política social
como “políticas referidas a áreas sociales” y los modelos que la ven como un conjunto confor-
mado por una serie de materias en el ámbito de la equidad, distribución, justicia social y segu-
ridad laboral (Deacon et al. 2003; Moser y Dani 2008). En el último modelo, la política social va
más allá de las áreas sociales y genera una relación muy cercana con las políticas económicas. En
esta última interpretación, se basa este estudio.
Una política social basada en los derechos reúne tres características primordiales: (1) la defi-
nición y la divulgación de los derechos, prestaciones sociales y marcos normativos que permitan
a los ciudadanos responsabilizar a los representantes políticos y a los proveedores de servicios
del correcto suministro de política social; (2) la obligación de aplicar de manera equitativa los
derechos específicos, las prestaciones sociales y las normativas y (3) la existencia de mecanismos
de reparación, a los que los ciudadanos puedan recurrir si no les es posible acceder a un benefi-
cio específico. Los derechos se pueden considerar demandas legítimas que originan obligaciones y
deberes correlativos. En esta categoría nos interesan principalmente los derechos humanos uni-
versales –esto es, un derecho inherente a todos los seres humanos, sin importar a que familia,
grupo, religión, comunidad o sociedad pertenecen (Moser y Norton, 2001). La mayoría de los
derechos humanos se aplican a nivel individual; pero, a veces, el mismo valor y dignidad para to-
das las personas sólo puede ser asegurado, a través del reconocimiento y protección de los dere-
chos individuales como parte de un grupo (Naciones Unidas 2006). En la práctica, los Derechos
Humanos son entendidos como demandas de tipo moral, político o legal que tienen como base
común la humanidad. El sustento normativo en el que se basa el Sistema de las Naciones Unidas
para la promoción y protección de los Derechos Humanos comprende tanto obligaciones legales
internacionales, como obligaciones internacionales de tipo político/ético.
El presente estudio se centra en los principios que hay detrás de un enfoque basado en los
derechos humanos (equidad, transparencia, rendición de cuentas y reparación), más que en los
detalles de los instrumentos legales y éticos del régimen de los derechos humanos con carác-
ter mundial. A rasgos generales, nuestro objetivo sería el sistema político y administrativo más
que el sistema legal. Sin embargo, en algunos capítulos (en particular en el capítulo 6 en el que
se trata el caso de Sudáfrica), se explica el papel de los tribunales en referencia a los derechos
económicos y sociales y las condiciones bajo las cuales, el uso de la vía judicial en la búsqueda
de reparación y compensación puede resultar dinámica y eficiente. Tal y como afirmó van Gus-
teren (1978), el concepto de los derechos humanos es parte de una familia de conceptos direc-
tamente relacionada con el lugar que ocupa el individuo en el sistema político y, por lo tanto,
forma parte del lenguaje de la ciudadanía.
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 23
El enfoque de las garantías sociales, detallado en el segundo capítulo de esta publicación, com-
prende una serie de características esenciales a la hora de implementar una política social, cuyo
objetivo sea reforzar el concepto de ciudadanía, a través del ejercicio de derechos. En primer
lugar, este enfoque define el contenido específico de unos derechos abstractos según las carac-
terísticas de la prestación de servicios. La taxonomía de las sub-garantías que se exponen en el
capítulo 2 comprende la dimensión de acceso, de calidad, de protección financiera, de revisión
y participación y de reparación (ver cuadro 1.1). De esto modo, se enmarcan, de una manera
holística, las expectativas de los ciudadanos sobre un derecho y se evitan situaciones en las que
la rápida expansión del derecho de acceso, puede disminuir la capacidad de las instituciones
proveedoras para mantener la calidad del servicio.
La segunda característica del modelo de garantías sociales es que define claramente
las normas mínimas y las prestaciones que se deben proveer. Los mecanismos de “revisión
continua” de estas normas y prestaciones dentro del marco de las garantías sociales, son
muy importantes. Asimismo, el principio de “cumplimiento progresivo” también es esen-
cial dentro de la arquitectura normativa de los derechos económicos y sociales. Según este
principio, los gobiernos, con el paso de tiempo, deberían ser proactivos para reforzar la ex-
tensión de los derechos o, según el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, “deberían adoptar medidas para lograr progresivamente, la plena efectividad de
los derechos aquí reconocidos…. hasta el máximo de los recursos de que disponga” [ACNU-
DH 1976, art. 2]). No obstante, el principio de cumplimiento progresivo puede introducir un
elemento de oscuridad en el nivel real de cumplimiento, que se espera en un momento dado.
El cumplimiento progresivo puede convertirse en una vía de escape en lo que a las obligacio-
nes públicas se refiere en la consecución de los derechos económicos y sociales (Norton y
Elson 2002).
La propia naturaleza del marco de las garantías sociales enfoca este problema de tres ma-
neras relevantes. La primera requiere que las obligaciones inmediatas se especifiquen en re-
lación a los derechos económicos y sociales. En segundo lugar, la revisión continua precisa un
proceso claramente definido para asegurar que las normativas y las prestaciones puedan ser
provistas, conforme a la organización institucional y los recursos financieros disponibles. La
continua revisión del cumplimiento de la normativa en contraposición al entorno económico
e institucional, refuerza el principio de cumplimiento progresivo. Si este proceso funciona,
debería evitar algunos de los ya conocidos efectos contrarios en los mecanismos de presta-
ción de servicios, en concreto la tendencia a proveer servicios restringidos de alto nivel; sólo
disponibles para aquellos que tienen la influencia, los contactos o los recursos necesarios
para reclamarlos de manera efectiva. En último lugar, el proceso para alcanzar un acuerdo
sobre el nivel de las garantías asumibles en un momento determinado, crea un espacio de dis-
cusión pública acerca de los derechos sociales de los ciudadanos; un espacio que refuerza la
gobernabilidad democrática de la política social al brindar la oportunidad a los individuos y a
los grupos de manifestar sus preocupaciones.
24 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
CUADRO 1.1
En el capítulo 3, los autores examinan el vínculo entre la política social y los procesos institucio-
nales y políticos. La política social se percibe como un elemento clave del contrato social, que
respalda la gobernabilidad democrática y el Estado. El enfoque de las garantías sociales refuerza
la concepción de la política social, como factor clave del contrato social y la gobernanza demo-
crática, al proporcionar un foro estructurado para la negociación de las expectativas fundamen-
tales de los ciudadanos, en asuntos de política social y prestación de servicios. Nuevamente, un
claro ejemplo es la reforma del sector sanitario en Chile. Durante el desarrollo del modelo de
las garantías sociales, un comité interministerial condujo un extenso debate técnico y político
que implicó a políticos, delegados sindicales y representantes de asociaciones profesionales del
sector de la salud y del sector privado. Este comité, el cual representaba la rama ejecutiva del
gobierno, presentó un proyecto de ley al congreso, antes de definir específicamente cada detalle
por lo que se dejó cierta flexibilidad para alcanzar consenso entre la coalición gobernante y los
miembros de la oposición. Algunos aspectos cruciales de la gestión de este proceso político se
detallan en el capítulo 5.
26 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Entendiendo el potencial político del concepto de las garantías sociales al comenzar el pro-
ceso, el gobierno del presidente Ricardo Lagos lo aprovechó para obtener un apoyo muy rele-
vante por parte del espectro político, de los ciudadanos y de otros representantes significativos,
lo que conllevó una redefinición de los fundamentos del debate sobre la asistencia sanitaria. El
replanteamiento del enfoque de las garantías sociales sobrepasó de manera significativa el nivel
de enfrentamiento político habitual y logró un consenso, que se puede entender como parte del
contrato social. Es más, los intervinientes que podrían haberse opuesto a la reforma completa
(debido a intereses en el sistema sanitario del sector privado, por ejemplo) acabaron partici-
pando en las negociaciones.
El ejemplo de las reformas en materia de salud llevadas a cabo en Chile, demuestra que se
puede utilizar el enfoque de las garantías sociales como un elemento clave del diálogo, que fa-
vorezca un cambio político. Un componente crucial de este diálogo es el modo en el que puede
utilizarse, para trasladar una discusión tecnocrática (por ejemplo, la lista de enfermedades que
el programa va a cubrir) al terreno político y social. Es la calidad de las garantías sociales, enten-
didas como una dimensión de los derechos de los ciudadanos, la que facilita este potencial. Sin
embargo, para percibir esta capacidad, es preciso contar con gestores políticos hábiles, así como
con una estructura institucional que favorezca el diálogo entre los distintos intervinientes. Es
importante resaltar el papel clave en este proceso de un gabinete estratégico independiente,
cuasi-gubernamental e involucrado en asuntos sociales; en concreto la Fundación Superación
de la Pobreza. La capacidad de este tipo de entidades para mantener un diálogo informal entre
las diversas comunidades políticas y técnicas es una interesante característica de la arquitectu-
ra institucional que hizo posible la reforma en Chile.
Otro de nuestros objetivos a la hora de crear este libro era examinar el alcance del marco con-
ceptual de las garantías sociales, como herramienta de seguimiento y evaluación del grado de
adecuación de un sistema político determinado a los ajustes legales, institucionales, instru-
mentales (programáticos) y fiscales, que faciliten el ejercicio de los derechos. En este volumen,
los estudios expuestos en los capítulos 6 (Sudáfrica), 7 (Bolivia, Ecuador y Perú), 8 (El Caribe),
9 (Uruguay) y 10 (Colombia) se llevaron a cabo con la intención de evaluar, desde el prisma de
las garantías sociales, el alcance del ejercicio de los de derechos como un todo. Los estudios
fueron dirigidos por ciudadanos de cada uno de los países implicados. Asimismo, llevarlos a
cabo significó mantener negociaciones con distintos organismos clave, tanto del sector público
como privado, así como con representantes del tercer sector, de la sociedad civil y de la comu-
nidad de investigación En el capítulo 2 se presentan los fundamentos de las evaluaciones y se
expone la combinación del ámbito institucional con las sub-garantías mostradas en la tabla 1.1.
Un componente muy importante de este estudio, en el que se muestra un análisis compara-
tivo, es el hecho de que proporciona los medios para evaluar la robustez de los acuerdos sociales
e institucionales alcanzados, para hacer efectivos los derechos, considerando la diferente capa-
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 27
cidad fiscal de los organismos públicos en contextos diversos. Así, como marco comparativo, se
presenta una ventaja mayor al favorecer el intercambio mutuo y el aprendizaje, con herramien-
tas que evalúan la prestación de derechos sociales sólo a través del análisis de los resultados.
Sub-garantía
El material presentado en los siguientes capítulos ratifica que el enfoque de garantías socia-
les es una herramienta efectiva para realizar el análisis político. Los casos estudiados engloban
países cuyos sistemas judiciales se basan en el derecho consuetudinario (como por ejemplo,
Jamaica, Sudáfrica y San Cristóbal y Nieves), así como países que se basan en el derecho civil
(países latinoamericanos) y con muy diferentes situaciones políticas.
El sector sanitario es abordado en todos los casos excepto en el estudio de Uruguay, y el de
la educación se presenta en todos, menos en el caso de Chile, Sudáfrica y Uruguay. Se consideró
que estos sectores eran los más apropiados para compararlos debido a la frecuencia con la que
los derechos de los ciudadanos se reconocen explícitamente1. Además, en los casos de Sudá-
frica y Jamaica se estudia el sector de la vivienda, y en el caso de Uruguay se analiza el sector de
la protección social. Las observaciones generales que siguen, se han obtenido de los estudios
presentados en los siguientes capítulos.
En aquellos países en los que las prestaciones y las garantías están bien respaldadas tanto po-
lítica como legalmente, la sub-garantía de acceso es normalmente la predominante y la de ca-
lidad suele dejarse a un lado. Esta disparidad entre acceso y calidad se hace evidente en varios
estudios. En el caso de Perú, por ejemplo, se observa un aumento drástico de la cobertura de
educación básica, lo que ha supuesto alcanzar el mayor índice de escolarizaciones y la mayor
tasa de finalización de cursos en primaria y secundaria en las regiones andinas. Sin embargo, tan
sólo un reducido número de estudiantes ha obtenido resultados satisfactorios (ver capítulo 7).
El caso de Perú puede ser uno de los ejemplos más evidentes y mejor documentados, en el que se
observa claramente la discrepancia en Latinoamérica, pero esta tendencia se puede encontrar
también en otros casos. El contraste entre la educación privada y pública en Jamaica y la re-
28 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Protección Financiera
Otro área en el que el análisis, a través de las garantías sociales, pone especial atención, es la pro-
tección financiera, entendida ésta como un mecanismo concreto que garantiza el acceso a aque-
llos servicios que todos los ciudadanos tienen derecho a recibir. En los sectores de educación
y salud estudiados en los casos de los Andes y el Caribe, se han desarrollado diversos canales
de financiamiento, tanto públicos como privados. Esta asistencia parcial, sin embargo, no está
generalmente ligada a un sistema o cálculo integral cuyo objetivo sea asegurar el suministro
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 29
universal. Como ejemplo, aunque se garantiza que la educación básica es “gratuita” (excepto en
Colombia), ésta supone numerosos costes (ropa y uniformes, comida o transporte), que impi-
den que muchos niños de familias con bajos ingresos o residentes en zonas rurales acudan a la
escuela. Aunque existen becas y programas de asistencia (como los programas que facilitan la
provisión de comidas en las escuelas o libros de texto gratuitos), éstos no están universalmen-
te extendidos. Tampoco los estudiantes, los padres ni las comunidades están adecuadamente
informados sobre la posibilidad de disfrutar de estas opciones de asistencia. La ausencia de
una sistema uniforme de protección financiera tiene consecuencias realmente drásticas en las
zonas rurales y, más aún, en aquellos estados en los que los estudiantes residen en zonas muy
aisladas geográficamente como, por ejemplo, los Andes o el Amazonas.
Por lo tanto, el análisis de la educación básica en los casos de los Andes y el Caribe demuestra
que el mero hecho de facilitar un servicio “gratuito y obligatorio para todo el mundo” no garan-
tiza que sea accesible y asequible para todos. La garantía de protección financiera sólo se puede
alcanzar con éxito bajo un marco coordinado que garantice la asistencia para todo el mundo que
lo necesite y en el que todos los ciudadanos estén informados sobre las opciones disponibles.
Un marco de protección financiera viable para cualquier servicio se verá limitado por los re-
cursos disponibles. Por lo tanto, para establecer este marco es preciso definir, en primer lugar,
unos mínimos factibles en los que se pueda apoyar un sistema de protección financiera universal.
Abolir los copagos en el sistema sanitario de Jamaica, por ejemplo, fue una medida de protección
financiera universal y bien difundida. Sin embargo, provocó una sobrecarga en la capacidad de los
hospitales y generó una gran preocupación en cuanto a la calidad del servicio (ver capítulo 8). El
GES en Chile, con la “protección financiera” como una de sus cuatro garantías explícitas, es un
ejemplo de un modelo sofisticado, a través del cual los individuos de cualquier grupo socioeco-
nómico pueden asumir el gasto de varios servicios específicos. En el futuro, podrá cuestionarse e
incluso reformarse la capacidad de este modelo, pero lo que importa, desde la perspectiva de los
derechos, es la voluntad de los responsables políticos de una sociedad para desarrollar un sistema,
que asegure que las prestaciones sociales son económicamente accesibles para todo el mundo.
Mecanismos de reparación
Los mecanismos de reparación son fundamentales y son, además, uno de los ejes de las garan-
tías sociales. Es interesante resaltar que el mayor énfasis sobre este punto proviene de dos so-
ciedades que han experimentado transformaciones políticas importantes: Chile y Sudáfrica.
Los enfoques de cada uno de ellos son muy diferentes. El caso de Sudáfrica se incluyó en este
estudio, con el objetivo de investigar la situación de un país en el que el ejercicio de los derechos
sociales y económicos siempre ha estado ligado al sistema legal y a los tribunales. Esta situa-
ción contrasta con el caso de Chile en particular ya que la intención de éste en la reforma era
facilitar unos mecanismos de reparación cuasi judiciales (por ejemplo a través de la oficina de
Superintendencia de Salud), que fueran mucho más accesibles que los tribunales. Sin embargo,
al estudiar los detalles de ambos casos, se observan ciertos puntos en común. En cada caso, una
historia política tumultuosa ha dejado en herencia importantes problemas sociales y una grave
30 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
desigualdad. Los nuevos enfoques políticos perseguían transformar esas desigualdades socia-
les y esas diferencias en la provisión de servicios.
En el caso de Sudáfrica, la naturaleza de la transición política permitió que el sistema legal
adoptara un papel verdaderamente transformador. La Constitución, basada en los derechos
humanos (en la que se contemplaban potentes disposiciones en materia de derechos sociales
y económicos), estableció los cimientos de una cultura activista en la que los representantes de
la sociedad civil apoyaban a los grupos marginados en las demandas de compensación y repara-
ción, a través de los tribunales.
Una característica fundamental fue la creación de un Tribunal Constitucional, compuesto
por magistrados que habían estado involucrados en la redacción de las disposiciones en materia
de derechos económicos y sociales incluidas en la Constitución. La reforma de las disposicio-
nes constitucionales y legales asumidas por el Tribunal Constitucional, permitió que el tribunal
asumiera la tarea de transformar el sistema político, con un claro compromiso de velar por la
igualdad; lo que resulta difícil de encontrar en otros contextos. Por el contrario, las reformas en
materia de salud en Chile pretendían crear unos mecanismos de reparación administrativos y
cuasi judiciales que facilitaran, en comparación con las vías judiciales, el trámite a las personas
mal informadas y sin recursos. Este trámite se hizo posible a través de agencias de seguros de
salud, la oficina de Superintendencia de Salud y de un sistema de mediación. Merece la pena
resaltar el interés de Chile por definir de manera precisa las responsabilidades de todos los or-
ganismos y los periodos de tiempo establecidos para resolver los reclamos. En la mayoría de
los estudios realizados en este proyecto, los sistemas de reparación son, generalmente, débiles
y carecen de especificación y alcance. Estas condiciones alimentan un servicio de baja calidad
y, en algunos casos (como en el sector de la vivienda en Jamaica), permiten la persistencia del
clientelismo en la prestación de servicios sociales. Aunque se nombrara formalmente a los res-
ponsables administrativos que debían resolver los reclamos de los ciudadanos, respecto a la
mayoría de los servicios sociales expuestos en este volumen2, la ausencia de normativas clara-
mente definidas, en lo que a acceso, calidad o protección financiera se refiere, impiden, a me-
nudo, la eficiencia de estas instituciones a la hora de compensar a los usuarios de los servicios.
Además de centrar la atención en áreas que pueden ser fácilmente olvidadas durante el diseño
político (como calidad, protección financiera y reparación), el enfoque de las garantías socia-
les subraya la importancia de concretar los mecanismos políticos en cuatro ámbitos esenciales
para el suministro de una política social: legal, institucional, instrumental y financiero. En otras
palabras, este enfoque demuestra que toda política o programa establecido para garantizar los
beneficios otorgados puede ser efectivo sólo si las responsabilidades de todas las instituciones
clave se definen claramente, si existen recursos seguros y si todos estas disposiciones cuentan
con un respaldo legal apropiado para asegurar que no se puedan modificar o derogar fácilmente.
El decreto que estableció en Chile el GES es un buen ejemplo de legislación, aparte de la Cons-
titución del país, que proporciona un significado claro a las prestaciones sanitarias y define las
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 31
Para situar los planteamientos expuestos en un contexto más amplío, los autores del capítulo 4
se centran en la transformación de los modelos de política social, requeridos para comprome-
terse de manera efectiva con los beneficios y reducir los riesgos de la globalización. Tal y como
ellos indican, es probable que los mayores flujos comerciales, de ideas y de capitales beneficien
a aquellas personas que disponen de mejores fuentes de información; pero, posiblemente, las
familias pobres o aquellos que pertenezcan a sectores peor adaptados sufran más que otros. Es
evidente, que es cada vez más complicado mantener, como marco de suministro de política so-
cial, el viejo modelo de estado de bienestar, en donde el Estado actúa, o intenta actuar, como
el único proveedor de servicios. En mayor medida, el Estado debe entender sus obligaciones
más como respaldo que como proveedor de servicios. En concreto, debe regular la prestación
de servicios del sector privado y del tercer sector y promover el compromiso de la comunidad
para “co-producir” servicios. El análisis de un enfoque general de la política social (presentado
en el capítulo 4), pone de manifiesto que el marco de las garantías sociales, que destaca por la
mejora de la igualdad en los diferentes segmentos de servicios en un sector en concreto, tendrá
32 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
una relevancia cada vez mayor, a la hora de diseñar políticas que favorezcan a las familias más
pobres en un clima de globalización.
Los autores del capítulo 4 afirman que el enfoque “integral” de la política social puede
percibirse en numerosas economías emergentes y en transición. El epicentro de este enfoque
integral supone la transición de ver la política social como una mera prestación de servicios,
a través del propio Estado o de los mecanismos de mercado, a verla como un elemento clave
para crear y mantener el contrato social, gracias a una definición más clara de ciudadano, de sus
derechos y responsabilidades. Si abordamos algunos de los inconvenientes más habituales que
se suelen esgrimir contra los enfoques que promueven una mayor equidad en la política públi-
ca, el capítulo demuestra que un mayor gasto en cuestiones sociales, bajo ciertas condiciones,
puede mejorar, más que limitar, el crecimiento económico. Los autores apuntan además que
un modelo basado en los derechos humanos, con especial énfasis en una normativa universal,
no conlleva necesariamente el uso ineficaz de los recursos públicos. Tras estudiar la documen-
tación sobre la provisión de servicios, citan el análisis de Skocpol (1991) acerca de programas
sociales en Estados Unidos, para demostrar que existe espacio suficiente en algunas políticas
universales para suministrar más beneficios y servicios que ayuden a los menos privilegiados,
sin estigmatizarles. Esto se puede definir como “focalización de tipo universal”. Por último, re-
piten las conclusiones del capítulo 3, y resaltan que es más probable que este enfoque integral
de la política social nazca y se implemente de manera efectiva allí donde haya una autoridad gu-
bernamental claramente estructurada que coordine la agenda social gubernamental y en otros
ámbitos. El desarrollo de una estructura tal supone la creación de un Ministerio de Desarrollo
Social o la formación de comités directivos (en ocasiones denominados “gabinetes sociales”),
de alto nivel dentro de la rama ejecutiva del Estado.
Conclusión
En su exposición sobre la concreción de los beneficios sociales, los autores del capítulo 4 de-
fienden “una focalización que cumpla con la aceptación de los ciudadanos”. Con ello, lo que
pretenden es utilizar un mecanismo de focalización que trate a los receptores de las transferen-
cias sociales como ciudadanos con iguales derechos y obligaciones. En términos más generales,
el marco de las garantías sociales que se presenta en este volumen se puede percibir como una
herramienta, para desarrollar “políticas sociales que cumplen con la aceptación de los ciuda-
danos”. Este marco apoya el enfoque, en primer lugar, al aclarar las condiciones en las que los
clientes podrán realizar cualquier solicitud en materia de política pública, gracias a la disposi-
ción de una clara normativa para ejercer un derecho; y, en segundo lugar, al ofrecer un escenario
en el que diferentes representantes sociales y políticos puedan negociar el nivel de suministro
posible en cada momento determinado. Este marco reduce, así pues, el espacio de la discreción
burocrática y crea un espacio público para determinar lo que se puede entender como asuntos
técnicos (por ejemplo, la distribución de recursos presupuestarios). La necesidad de alcanzar
un amplio consenso en el que se garanticen los servicios y el nivel de protección permite a la so-
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 33
ciedad ejercer un mayor control sobre las políticas, lo que posiblemente aumente la eficacia del
gasto público (ver capítulo 5). La mayor transparencia y el enfoque en igualdad pueden también
reforzar la gobernabilidad democrática, reduciendo el espacio de clientelismo político.
En este volumen, el estudio de la reforma de salud en Chile es fundamental ya que demues-
tra cómo un marco de garantías políticas puede utilizarse para alcanzar un mayor consenso
político y social en un entorno político progresivo. Otros estudios presentados en este libro
muestran cómo se puede utilizar este marco para analizar el progreso hacia el pleno ejercicio de
los derechos económicos y sociales. Con tan sólo algunas excepciones, en concreto Chile y Su-
dáfrica, la mayoría de las políticas sociales presentadas no se han diseñado con una perspectiva
de derechos o han adoptado principios escasamente fundados en los derechos, sin traducirlos
explícitamente en disposiciones políticas. Las condiciones bajo las cuales una nueva garantía
(o pregarantía, término sugerido por FSP) puede evolucionar hasta convertirse en una garantía
social completa, dependerán del contexto político e histórico. Esperamos que los estudios que
se presentan sean de utilidad para los representantes políticos y sirvan de soporte a la hora de
analizar cómo, en ciertas circunstancias, se puede reforzar este nuevo camino emprendido.
El material presentado destaca además el crítico papel que desempeñan los sistemas de re-
paración, para que el modelo de política social basado en los derechos sea efectivo en la prác-
tica. Mientras que el caso de Sudáfrica demuestra que, bajo unas condiciones adecuadas, los
tribunales pueden adoptar un papel más importante para reforzar los reclamos y promover la
equidad distributiva. Asimismo, sugiere que las condiciones requeridas son muy complicadas y
no se harán realidad en muchos casos. Por lo tanto, es crucial diseñar procedimientos de recla-
mo con carácter administrativo y cuasi legal, que sean accesibles para aquellos que carecen de
fuentes de información o recursos.
Por último, otro elemento clave del enfoque basado en los derechos es el fortalecimiento
en la prestación de beneficios sociales, a través de asociaciones entre el sector privado, el sector
público y la sociedad civil. Estas alianzas para la provisión de servicios sociales, pueden mitigar
ciertos riesgos como, por ejemplo, el suministro a corto plazo para obtener un beneficio políti-
co; la oposición de los interesados con mucho poder; o los mecanismos de suministro estatal
inefectivos. Estas asociaciones también refuerzan el control y se pueden utilizar para evaluar y
fortalecer los programas ya existentes y para revisar el nivel de protección garantizada. Pero el
compromiso de la política pública de fijar estándares intersectoriales es un elemento clave, para
lograr que estas asociaciones trabajen para alcanzar unos resultados equilibrados y respalden la
realización de derechos sociales y económicos de todos los ciudadanos.
Notas
Bibliografía
Barker, Ernest. 1962. “Introduction”. In Social Contract: Essays by Locke, Hume, and Rousseau,
V-IX. Nueva York: Oxford University Press.
Dani, Anis A.y Arjan de Haan, eds. 2008. Inclusive States: Social Policy and Structural Inequalities.
New Frontiers of Social Policy Series. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
Daniño, Roberto. 2006. The Legal Aspects of the World Bank’s Work on Human Rights in Develop-
ment Outreach. Special Report on Human Rights and Development. Washington, DC: World Bank
Institute (Instituto del Banco Mundial).
Deacon, Bob, Eeva Ollila, Meri Koivusalo y Paul Stubbs. 2003. Global Social Governance: Themes and
Prospects. Helsinki, Finlandia: Ministry of Foreign Affairs (Ministerio de Asuntos Exteriores).
DFID (Departamento para el Desarrollo Internacional, Reino Unido). 2000. Realizing Human
Rights for Poor People: Strategies for Achieving the International Development Targets. Target Strategy
Paper. Londres: Reino Unido DFID.
Ferrajoli, Luigi. 2000. El garantismo y la filosofía del derecho. Traducido por G. Pisarello, A. Estrada
y J. M. Díaz Martín. Bogotá: Universidad Externado de Colombia.
Gauri, Varun y Daniel M. Brinks, eds. 2008. Courting Social Justice: Judicial Enforcement of Social and
Economic Rights in the Developing World. Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press.
Kabeer, Naila, ed. 2005. Inclusive Citizenship: Meanings and Expressions. Londres: Zed Books.
Marshall, Thomas Humphrey. 1965. Class, Citizenship and Social Development.
Nueva York: Doubleday Anchor.
Moser, Caroline y Anis A. Dani, eds. 2008. Livelihoods, Assets and Social Policy. Washington, DC:
World Bank (Banco Mundial).
Moser, Caroline y Andy Norton, con Tim Conway, Clare Ferguson y Polly Vizard. 2001. To Claim
Our Rights: Livelihood Security, Human Rights and Sustainable Development. Londres: Overseas De-
velopment Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
Norton, Andrew y Diane Elson. 2002. What’s Behind the Budget? Politics, Rights and Accountability in
the Budget Process. Londres: Overseas Development Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
OECD/DAC (Comité de Ayuda al Desarrollo de la Organización para la Cooperación y Desa-
rrollo Económico). 2006. The Development Dimension: Integrating Human Rights into Development:
Donor Approaches, Experiences and Challenges. París: OCDE (Organización para la Cooperación y
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 35
Desarrollo Económico).
OHCHR (Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, OACDH,). 1976. “Interna-
tional Covenant on Economic, Social and Cultural Rights”. Nueva York.
Skocpol, Theda. 1991. “Targeting within Universalism: Politically Viable Policies to Combat Po-
verty in the United States”. In The Urban Underclass, ed Christopher Jenks y Paul E. Peterson,
411–36. Washington, DC: Brookings Institution Press.
United Nations (Naciones Unidas). 2006. Frequently Asked Questions on a Human Rights–Based
Approach to Development Cooperation. Nueva York: United Nations (Naciones Unidas).
Van Gusteren, Herman. 1978. “Notes on the Theory of Citizenship”. In Democracy, Consensus and
Social Contract, ed. Pierre Birnbaum, Jack Lively y Geraint Parry. Beverly Hills, CA (California,
EEUU): Sage Publications.
World Bank (Banco Mundial). 2008. Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New
Approaches to Social Policy in Latin America and South Africa. Report 40047-GLB. Washington, DC:
World Bank (Banco Mundial).
World Bank/OAS (Banco Mundial/OEA). 2008. Increasing Social Inclusion through Social Guaran-
tees. A Policy Note. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
PARTE 1
En este capítulo se presenta una visión general del marco conceptual del enfoque de las ga-
rantías sociales y su uso como herramienta en el diseño de la política social y la provisión de
servicios. En primer lugar, se examinan los fundamentos filosóficos de una garantía social y,
posteriormente, se explica el vínculo y la divergencia entre los derechos y las garantías. A partir
de ahí, se estudian las dimensiones operacionales de las garantías sociales y los retos que supo-
ne su implementación en las políticas e intervenciones de desarrollo. Se termina el capítulo con
el análisis de su implementación y se estudia el uso del enfoque de las garantías sociales como
un mecanismo que facilita la coordinación, el establecimiento de prioridades y el control de la
política social. Se afirma, por lo tanto, que este enfoque proporciona los medios necesarios para
transformar una perspectiva de desarrollo basada en los derechos en un instrumento práctico
para la política social, de tal manera que se refuerce la gobernabilidad democrática y se promue-
va la inclusión y la igualdad de oportunidades.
Si se toma como referencia un “sistema de garantías” tal y como describió Ferrajoli (2001,
2004), las garantías sociales constituyen un conjunto de mecanismos, tanto legales como
administrativos, que especifican los beneficios y las obligaciones relacionadas con algunos
derechos y aseguran el cumplimiento de estos deberes por parte del Estado. Los principios
filosóficos sobre el concepto de garantías sociales se asientan, en gran medida, en la teoría de
la justicia de John Rawls (1971). Estos principios se basan en la protección de las libertades
fundamentales y, además, resaltan que todas las intervenciones y cambios políticos deberían
evaluarse, sobre todo, por su capacidad de mejora del bienestar de los miembros más desfavo-
recidos de una sociedad.
Los principios expuestos por Rawls para alcanzar la justicia definen el concepto de bienes
sociales básicos, los cuales son necesarios para el desarrollo y fomento de una ciudadanía funda-
da en la equidad, incluyendo la igualdad de oportunidades. En esencia, estos bienes básicos son
beneficios sociales que dependen de la cooperación social. Rawls entiende que la satisfacción de
37
38 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
las necesidades básicas es absolutamente imprescindible para conseguir autonomía moral, sin
la cual no es posible alcanzar la libertad.
De igual modo, Doyal y Gough (1991) afirman que las necesidades básicas son requisitos fun-
damentales para alcanzar cualquier otro objetivo, tomar decisiones con conocimiento de causa y
participar en cualquier sociedad. Es más, estos autores sugieren que la incapacidad de satisfacer
estas necesidades (derechos fundamentales) conduciría a la falta de una autonomía para definir y
perseguir objetivos personales, así como para alcanzar la gobernabilidad legítima; o supondría la
ausencia de un sistema político y económico que asegurara la igualdad de oportunidades. En este
contexto, Doyal y Gough afirman que existe la necesidad social de contar con un sistema político y
económico que garantice la participación (como mecanismo institucional) y que permita a todos
los individuos ser conscientes de sus necesidades sociales y alcanzar un acuerdo en el que se de-
termine cuáles deben ser prioritarias y, por tanto, provistas de manera equitativa.
Según Abramovich (2006), el enfoque del desarrollo basado en los derechos se entiende,
normalmente, como un marco conceptual fundado en normativas y principios internacionales
en materia de derechos humanos cuyo objetivo operacional es promover y proteger estos dere-
chos. Existen dos razones principales para establecer un enfoque de derechos humanos: (1) un
motivo intrínseco que presupone que lo correcto es, tanto moral como legalmente, poner en
marcha un enfoque de derechos humanos; y (2) un motivo instrumental que reconoce que el
enfoque de derechos humanos conduce a unos resultados mejores y más sostenibles en materia
de desarrollo humano (Organización de las Naciones Unidas 2006). En la práctica, la razón para
defender el enfoque de derechos humanos es, habitualmente, una fusión de los dos motivos.
Un enfoque de la política social basado en los derechos no sólo se centra en los procesos
sino que también tiene en cuenta los resultados. Es decir, la definición y la plena efectividad
de los derechos es un proceso que requiere la negociación en el terreno político, a través de un
diálogo plenamente inclusivo. Como resultado de este diálogo, todos las personas a las que
concierne el derecho pueden acordar libremente y siguiendo unos principios lógicos que (1)
los derechos especificados son de interés común para toda la población; (2) que se adaptan a las
diferentes realidades nacionales de tal manera que éstas quedan protegidas social, tecnológica
y ecológicamente; y (3) que permiten un cumplimiento progresivo (Habermas 1996, 1998). Lo
más complicado de este proceso de definición, protección y puesta en marcha de los derechos
es establecer el nivel de ejercicio que es necesario salvaguardar, ya que supone la creación de un
nuevo contrato social que nace de un consenso político, un esfuerzo social y conlleva transfor-
maciones estructurales. Este proceso supone concebir al individuo como titular de un derecho,
y no como un mero beneficiario de los servicios, así como definir las normas mínimas de calidad
que permitan a los ciudadanos estar integrados en una sociedad (Habermas 1996, 1998). Como
consecuencia, las demandas que surgen a partir de estos derechos facilitan el camino en la toma
de decisiones para proporcionar, al Estado y a las instituciones sociales, privadas y públicas,
mayor potestad en la selección de las medidas específicas que se deben tomar para alcanzar la
plena efectividad de estos derechos.
Tal y como describe Ferrajoli, un sistema de garantías sociales se compone de un “conjunto
de técnicas que aseguran el máximo cumplimiento de los derechos reconocidos constitucio-
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 39
nalmente” (2001:374). Por lo tanto, las garantías sociales contribuyen a subsanar las diferencias
estructurales entre las normas establecidas y la implantación efectiva de las mismas.
Tomando como referencia a Ferrajoli y una definición más detallada propuesta por la Fun-
dación Superación de la Pobreza (FSP), es posible identificar cinco características principales
que definen una garantía social: (1) cuenta con un fundamento legal que conlleva una respon-
sabilidad gubernamental explícita; (2) se ha diseñado para un titular de derecho específico; (3)
contempla mecanismos de acceso y reparación; (4) estos mecanismos de acceso y reparación
están definidos con precisión; y (5) es flexible y revisable. Como resultado de estas caracterís-
ticas, una garantía social contribuye a la reducción de divergencias en materia de igualdad de
oportunidades entre los diferentes grupos sociales.
Ferrajoli (2000, 2001, 2004) considera que son estas características las que ponen un de-
recho en funcionamiento. Teniendo en cuenta que los derechos fundamentales son abstractos
en forma, se deben usar otros métodos para definirlos, de tal manera que su contenido se haga
tangible. El concepto de garantía social resuelve el problema de indeterminación del carácter
normativo de los derechos fundamentales, ya que proporciona un contenido mínimo y están-
dar de cada derecho específico (Alston 2003). Además, Ferrajoli afirma que estos derechos per-
tenecen a todo el mundo y que es esta universalidad la que define la calidad de estos derechos
básicos (Rey Pérez 2002).
Un enfoque de derechos contribuye al desarrollo sostenible de dos maneras fundamenta-
les. En primer lugar, reduce los riesgos sociales y políticos mejorando la justicia social y cen-
trándose en la inclusión y en la no discriminación. En segundo lugar, crea instituciones, no so-
lamente estatales, sino también comunitarias o civiles, más sólidas y más comprometidas con
la equidad (Moser and Norton 2001). Asimismo, se considera que el fomento y respeto de los
derechos humanos son elementos clave para fortalecer la democracia y la buena gobernabili-
dad. Una perspectiva fundada en los derechos intenta cambiar la lógica del proceso político, de
tal manera que el punto de partida no sea la existencia de personas con necesidades que deban
ser satisfechas, sino la existencia de personas con derechos que les permitan exigir ciertas ac-
ciones, servicios o comportamientos (Theis 2003; Abramovich 2004).
Un modelo de garantías sociales aplicado a la política social puede ayudar a proteger la
disposición de un país para satisfacer las necesidades y desarrollar las capacidades de los ciu-
dadanos. Dicho de otro modo, las garantías sociales proporcionan un significado operacional
concreto a los derechos económicos y sociales. Las políticas que siguen el enfoque de las ga-
rantías sociales son la expresión de un acuerdo no discriminatorio, basado en los principios
de igualdad de oportunidades y de respeto. A su vez, estas políticas contribuyen a mejorar los
modelos de justicia social y a reducir los riesgos sociales y políticos que obstaculizan la demo-
cracia y el crecimiento. Las garantías sociales son mecanismos que la sociedad proporciona a
todos sus miembros de forma que garantizan el acceso a oportunidades esenciales y a fuentes
de bienestar.
A lo largo de toda la obra, los autores argumentan que el enfoque de las garantías sociales es
una manera innovadora de integrar una perspectiva de derechos en la política social. Este enfoque
va más allá de un marco puramente normativo y aporta un significado concreto a los derechos eco-
40 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
nómicos y sociales. Las garantías sociales se pueden utilizar para reforzar el suministro y segui-
miento de los programas sociales y para crear asociaciones entre los sectores públicos y privados
que, a su vez, puedan desarrollar un contrato social para fortalecer la gobernabilidad democrática.
Normalmente, los derechos sociales se definen de una manera general y abstracta. Para alcan-
zar la plena efectividad de estos derechos, los representantes políticos necesitan determinar el
alcance operacional de cada derecho y las acciones que es necesario emprender para llevarlo a
cabo. El enfoque de las garantías sociales está diseñado precisamente para respaldar al gobierno
en esta tarea. Por ejemplo, para determinar si una población está ejerciendo su derecho a la edu-
cación, se requiere definir con detalle una serie de servicios educativos necesarios para satisfa-
cer este derecho, y la sociedad, como un todo, debe comprometerse a proveer estos servicios.
Una diferencia entre un derecho y una garantía social es la relación que existe entre ambos:
el primero tiene un sentido abstracto y ético y, la segunda, identifica los mecanismos a los que el
Estado puede recurrir para hacer efectivo este derecho. Estos mecanismos pueden variar entre
diferentes países o en distintos periodos históricos. Por ejemplo, algunos países han determi-
nado que el derecho a la educación genera obligaciones positivas por parte del Estado preferen-
temente en la enseñanza primaria; mientras que otros estados han extendido este derecho a la
educación secundaria. Recientemente, algunos países han incorporado la educación preescolar
y universitaria en sus disposiciones sobre el derecho a la educación. Como ejemplo cabe citar
la Constitución de la República del Ecuador, la cual, según el artículo 28, garantiza la enseñan-
za superior pública y gratuita, además de la educación primaria y secundaria. Este modelo de-
muestra que el alcance del derecho en materia de educación puede diferir según el contexto.
Otra diferencia importante entre los derechos económicos, sociales y culturales y las garantías
sociales radica en que los derechos se deben hacer efectivos progresivamente, mientras que las
garantías implican obligaciones inmediatas. Una garantía social sólo es efectiva si los servicios
correspondientes están disponibles, sin discriminación alguna, para los grupos o individuos a
quienes se aplica.
Al mismo tiempo, conseguir que los derechos sean operacionales a través de las garantías
sociales, dota a estos derechos de un significado concreto y contribuye a su plena efectividad.
Es más, los países que aplican el enfoque de garantías sociales pueden definir las prestaciones
de diferentes formas para reflejar el consenso político y social alcanzado en la sociedad, el nivel
de desarrollo económico, el compromiso presupuestario existente o futuro y el trasfondo ins-
titucional. Aunque las garantías se definen de forma universal, las acciones emprendidas por el
Estado deberían estar, sin duda alguna, más enfocadas a asuntos que afecten a los grupos más
vulnerables; es decir, aquellos que normalmente no pueden acceder a estos servicios por sus
propios medios. Gracias a estos enfoques gubernamentales, se han creado, por ejemplo, nuevos
programas nutricionales preventivos con la tarea de distribuir alimentos. Programas de este
tipo constituyen una garantía social sólo si se establecen los mecanismos específicos para pro-
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 41
veer el servicio, si están disponibles para todo el mundo que sufre de malnutrición y si las perso-
nas que tienen este derecho pueden reclamarlo. Los programas nutricionales complementarios
son sólo uno de los muchos mecanismos para garantizar servicios que cubren el derecho a la
alimentación, el cual puede ser satisfecho a través de transferencias monetarias o programas de
subsistencia. Existe un amplio abanico de programas relacionados con el ejercicio de un dere-
cho. La forma que adopte una garantía social varía en función de las circunstancias específicas
que afecten o caractericen al titular del derecho. Sobre todo, las garantías sociales subrayan que
los derechos deben ejercerse utilizando los medios más eficientes, más eficaces y más respetuo-
sos con las diferencias culturales.
que las normativas de calidad y los mecanismos para certificar y acreditar a los proveedores
estén adecuadamente definidas y se respeten. Por lo tanto, se precisan procedimientos de
seguimiento y evaluación regulares y mecanismos para hacer públicos los resultados de es-
tas evaluaciones.
3. Sub-garantía de protección financiera: asegura que aquellas personas que no puedan asumir
el costo de acceso a las prestaciones sociales (o disfrutar de un servicio garantizado) tengan
la posibilidad de recibir estos beneficios de igual manera. Este acceso se alcanza gracias a
un compromiso financiero de recursos privados y públicos. Para formular esta sub-garantía
se requiere una definición clara de las contribuciones que se espera realice el Estado, los
beneficiarios u otras instituciones. Estas contribuciones deberían establecerse en función
de la situación socioeconómica de los beneficiarios. Esta sub-garantía capta la esencia de la
subsidiariedad estatal. Es decir, el Estado interviene para hacerse cargo del costo que supo-
ne la prestación de servicios básicos a aquellos individuos o grupos que, de lo contrario, no
podrían asumir ese gasto.
5. Sub-garantía de reparación: asegura que cualquier individuo o grupo pueda exigir el acceso
a los servicios garantizados, así como exigir el cumplimiento de cualquier sub-garantía. Los
mecanismos de reparación requieren una clara definición de la situación en la que los ciu-
dadanos pueden exigir acceso a los servicios y, además, una definición de las vías judiciales
o administrativas por las que estos reclamos pueden canalizarse y resolverse. Asimismo, se
deben definir claramente los periodos de espera máximos para alcanzar una resolución, así
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 43
Ámbitos de implantación
Un sistema basado en las garantías requiere un marco normativo (legal) que defina con pre-
cisión los derechos y sus límites de cumplimiento, sin olvidarse del compromiso de aplicar y
suministrar, de manera equitativa, los derechos específicos, las prestaciones y las normativas a
toda la población siguiendo unas pautas universales. El marco legal permite definir claramente
las funciones y los mecanismos de rendición de cuentas entre el Estado y los ciudadanos, así
como los sectores sociales públicos, privados y civiles. La definición y la divulgación de los de-
rechos, prestaciones sociales y marcos normativos, permiten a los ciudadanos responsabilizar a
los representantes políticos y a los proveedores de servicios del correcto suministro de la políti-
ca social. La presencia de un marco normativo o legal de prestaciones, funciones y responsabili-
dades también implica facilitar el acceso a los mecanismos de reparación a aquellos ciudadanos
que no pueden disfrutar de una prestación específica o de unos servicios sociales mínimos.
Para resultar operativa, una garantía social requiere unos arreglos institucionales especí-
ficos que involucren al Estado, al sector privado y la sociedad civil para definir los mecanismos
concretospara lograr la implantación y seguimiento de programas que supongan el cumpli-
miento de esos derechos; y para permitir a estas personas y grupos sociales sin acceso reclamar
sus derechos. En este contexto, el Estado desempeña un papel clave como institución normati-
va y regulatoria que vela por la plena efectividad de los derechos sociales y sus mínimos esencia-
les ligados a una garantía y por su revisión continua.
Cualquier garantía comprende un fundamento instrumental. Es decir, transforma el marco
legal e institucional en una política y programas funcionales diseñados e implementados, con
objeto de asegurar el cumplimiento de derechos específicos.
Aunque las leyes, las instituciones y los programas son esenciales a la hora de crear el
marco que introduce y regula las garantías sociales, éstas, por sí solas, no aseguran que todos
los ciudadanos puedan tener acceso a las mismas y que puedan reclamar la oportuna y co-
rrecta prestación de servicios. Hacer que los servicios “funcionen” requiere una asignación
presupuestaria y unos recursos económicos destinados a la realización de la garantía y sus
correspondientes subdimensiones, de tal modo que se asegure un acceso continuo a las pres-
taciones garantizadas.
44 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
En resumen, cualquier garantía social se puede describir tomando como referencia cuatro
fundamentos (legal, institucional, instrumental/programático y financiero) y los cinco meca-
nismos operativos o sub-garantías descritos anteriormente. Cualquier garantía se puede definir
a través de este prisma, y cualquier programa social se podría evaluar utilizando estas dimensio-
nes con el objetivo de medir las posibles deficiencias que existen entre los derechos declarados
y los existentes o las diferencias de oportunidades entre los grupos sociales, que pueden sufrir
un acceso diferencial a las prestaciones y servicios.
Para facilitar el diseño de las políticas sociales utilizando un enfoque de garantías, resulta
de gran ayuda crear una matriz similar a la que se muestra en la tabla 2.1. Una vez completada,
define el contenido específico de cada una de las cinco sub-garantías e identifica las acciones
que es preciso emprender en cada componente de la política (legal, institucional, instrumental
y financiero). Esta matriz facilita la identificación de las técnicas más apropiadas para implan-
tar una garantía social en concreto. Posibilita además la coordinación de varios mecanismos
ligados a un servicio social o garantía. En concreto, es importante establecer el vínculo que
existe entre los mecanismos judiciales y administrativos relativos a los programas sociales. El
uso de la matriz ayuda a los representantes políticos a construir un vínculo conceptual que
reconcilie las categorías judiciales con las categorías administrativas utilizadas para la plani-
ficación social.
El estudio expuesto en los siguientes capítulos sugiere que adoptar un enfoque de garan-
tías sociales puede proporcionar innumerables beneficios. En primer lugar, desde un punto de
vista institucional y político, la definición de una garantía social refuerza la gobernabilidad.
La concreción de una garantía social es un proceso técnico y político que requiere el estable-
cimiento de un pacto social y gubernamental que reúna a los principales representantes, con
el objetivo de alcanzar un acuerdo respecto a los niveles específicos de los servicios suminis-
trados, además de los mecanismos para su provisión, control y reparación. Al mismo tiempo,
la implantación de un programa inspirado en el enfoque de las garantías implica desarrollar la
capacidad institucional e interinstitucional necesaria, para que los programas funcionen de
manera efectiva.
Un sistema de garantías sociales implica la existencia de un marco legal bien estructurado
y de un presupuesto sostenible. Los dos precisan la creación de un pacto fiscal o acuerdos polí-
ticos sólidos que permitan el financiamiento de las garantías. Los gastos fiscales deberían estar
estructurados de tal manera que permitan la provisión adecuada y sostenible de un conjunto
de servicios prioritarios. Para crear una estructura con estas características, los representantes
políticos deben definir explícitamente las fuentes de financiamiento y las herramientas que se
van a utilizar para garantizar estos servicios. Estas herramientas pueden incluir reasignaciones
presupuestarias ligadas al crecimiento económico, mayores impuestos, nuevos estímulos para
realizar donaciones, cambios en la estructura del sistema fiscal o préstamos.
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 45
Sub-garantía
Conclusión
En resumen, la aplicación del marco de las garantías sociales puede permitir a los gobiernos
alcanzar con éxito algunos retos en el ámbito de la política social gracias a las características
técnicas del enfoque. El enfoque de las garantías sociales:
• Define el contenido exacto y técnico de los derechos; establece un nivel mínimo de cum-
plimiento; describe los mecanismos legales y políticos correspondientes; establece los indi-
cadores de seguimiento; y permite la revisión continua. En este sentido, el enfoque sirve de
herramienta para el seguimiento y la reforma de los programas sociales.
• Subsana las brechas sociales existentes. Aunque los derechos son universales, el hecho
de hacerlos operativos de manera efectiva a través de las garantías, asegura que aquellos
individuos y grupos sin posibilidad de acceso reciben las prestaciones mínimas acordadas.
Según el Informe sobre el Desarrollo Mundial: Equidad y Desarrollo (Banco Mundial 2005), una
garantía social contribuye a lograr un suministro más equitativo de los servicios básicos y,
por lo tanto, a mejorar la igualdad de oportunidades entre los ciudadanos.
46 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Bibliografía
Abramovich, Victor. 2004. “Una aproximación al Enfoque de Derechos en las Estrategias y Polí-
ticas de Desarrollo de América Latina”, informe presentado en el Seminario: “Derechos y Desa-
rrollo en América Latina: un Seminario de Trabajo” en Santiago de Chile, el 9 y 10 de diciembre.
2006. “Una aproximación al enfoque de derechos en las estrategias y políticas de desa-
rrollo”. Revista de la CEPAL 88 (abril): 33–48.
Alston, Philip. 2003. “A Human Rights Perspective on the Millennium Development Goals”.
Informe preparado para el “Millennium Project Task Force on Poverty and Economic Develo-
pment”. http://www.hurilink.org/tools/HRsPerspectives_on_the_MDGs—Alston.pdf (último
acceso 19 de febrero de 2009).
Doyal, Len e Ian Gough. 1991. A Theory of Human Need. Nueva York: Guilford Press.
Ferrajoli, Luigi. 2000. El garantismo y la filosofía del derecho. Traducido por G. Pisarello, A.
Habermas, Jürgen. 1996. Between Facts and Norms: Contributions to a Discourse Theory of Law and
Democracy. Cambridge, MA (Massachusetts, EEUU): MIT Press.
. 1998. The Inclusion of the Other: Studies in Political Theory. Cambridge, MA (Massachu-
setts, EEUU): MIT Press.
Moser, Caroline y Andy Norton, con Tim Conway, Clare Ferguson y Polly Vizard. 2001. To Claim
Our Rights: Livelihood Security, Human Rights and Sustainable Development. Londres: Overseas
Development Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
Rawls, John. 1971. La teoría de la justicia (A Theory of Justice). Cambridge, MA (Massachusetts,
EEUU): Harvard University Press.
Rey Pérez, José Luis. 2002. “Can We Argue for a Human Right to Basic Income?” Universidad
Pontificia Comillas, Madrid. http://www.citizensincome.org/resources/Jose%20Luis%20
Rey%20Perez.shtml (último acceso 19 febrero 2009).
Theis, Joachim. 2003. “Brief Introduction to Rights-Based Programming”. Save the Children,
Estocolmo, Suecia.
United Nations (Naciones Unidas). 2006. Frequently Asked Questions on a Human Rights–Based
Approach to Development Cooperation. Nueva York: United Nations (Naciones Unidas).
World Bank (Banco Mundial). 2005. Informe sobre el Desarrollo Mundial 2006: Equidad y Desarro-
llo. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
CAPÍTULO 3
En los últimos treinta años, América Latina ha experimentado amplias reformas políticas, so-
ciales y económicas como respuesta a un entorno cambiante, tanto en el ámbito nacional como
internacional, así como a nuevos riesgos sociales. Aunque las aspiraciones hacia una mejor go-
bernabilidad democrática y una mayor equidad social han evolucionado simultáneamente, la
lucha de las jóvenes democracias latinoamericanas por la estabilidad, la equidad y la inclusión,
continúa. En julio de 2008, José Miguel Insulza, secretario general de la Organización de Esta-
dos Americanos (OEA), destacó la justicia social como la tarea más urgente en las agendas de
la política social del continente americano. Asimismo, subrayó que para alcanzar este objetivo
es necesario tomar como referencia democracias ya consolidadas y hacer frente a los retos que
conlleva la globalización (Insulza 2008).
Desde mediados de los años setenta los distintos enfoques de las políticas sociales en la
zona han dejado a un lado el universalismo estatal y han evolucionado gracias a fondos de
inversión social, programas focalizados y, en los últimos años, gracias a un acercamiento a
modelos de política social más integradores que promueven la inclusión y la equidad (Tul-
chin y Garland 2000; Deacon 2005, 2007). Los últimos planteamientos expuestos hacia una
política social más inclusiva, reconocen que la desigualdad de los grupos más vulnerables
se ve determinada, no sólo por su débil capacidad financiera y de acceso a servicios básicos
sino también, por un conjunto de barreras sociales, económicas y políticas que impiden que
puedan liderar su propio desarrollo y superar, de manera efectiva, situaciones de pobreza y
marginación social. El hecho de que la región latinoamericana siga presentando los índices
más altos del mundo en lo que a desigualdad de ingresos se refiere, y los más bajos índices
de movilidad social, incluso tras haber acometido cambios políticos radicales y tras años de
relativa estabilidad política, demuestra que en las sociedades latinoamericanas existen dis-
paridades estructurales que ni el crecimiento económico ni la estabilidad política podrán
revocar por sí solas.
48
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 49
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
Actualmente, se considera como una evidencia que la cohesión social refuerza la gobernabili-
dad democrática. No obstante, se reconoce también la relación inversa: la gobernabilidad de-
mocrática genera cohesión social por sí sola. Ambas afirmaciones ponen de manifiesto que la
democracia y el desarrollo social (entendido éste como inclusión social, cohesión y responsabi-
lidad) no deben considerarse aisladamente (véase Banco Mundial 2005).
Kaufmann, Kraay, y Mastruzzi (2008:7) definen la gobernabilidad como “las tradiciones e
instituciones, a través de las cuales se ejerce la autoridad en un país determinado. Esta defi-
nición engloba también los procesos que es preciso seguir para elegir, controlar y sustituir un
gobierno; la capacidad de los gobiernos para formular e implementar políticas sólidas de una
manera efectiva; así como el respeto que muestran los ciudadanos y el Estado por las institucio-
nes que rigen las interacciones sociales y económicas entre ellos”1. En este contexto, la goberna-
bilidad democrática se establece como la capacidad de una sociedad para gestionarse a sí misma
y para tomar decisiones, al mismo tiempo que equilibra las diversas demandas sociales en un
entorno de libertad y justicia.
Tomando como referencia esta definición, la gobernabilidad democrática iría más allá de
unas elecciones libres y transparentes y de la responsabilidad gubernamental. Requiere tam-
bién que todos los representantes de la sociedad (ya sean éstos políticos, económicos o socia-
les) tengan la capacidad de actuar en un sistema que se rija por unas normas determinadas,
así como de participar de manera activa en la definición de ese marco regulatorio. Permitir a
todos los individuos pertinentes participar e influir en la toma de decisiones en una sociedad
con grandes desigualdades, requiere equidad en términos de oportunidades básicas. Es decir,
sería necesario identificar y superar posibles barreras estructurales que pudieran impedir la
participación significativa de algún grupo concreto de la sociedad. Una de las posibilidades para
lograrlo sería a través de un modelo de política social más inclusivo y universal; un modelo que
potencie la capacidad individual para comprometerse como ciudadano activo en una sociedad.
El concepto de política social puede ser entendido de diferentes maneras. Desde una pers-
50 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
pectiva generalista, incluye toda acción organizada racionalmente desde el Estado, la cual per-
sigue fines que afectan a colectivos humanos, ya fuera a nivel individual o grupal. El fin perse-
guido por la política social suele ser la transformación de la realidad, hacerla transitar desde
una situación inicial a otra deseada. En ocasiones, se considera que sólo involucra a los sectores
sociales (como educación, salud, y protección social); otras veces, se entiende bajo un enfoque
más transversal, que engloba equidad, redistribución, justicia social y seguridad laboral, es de-
cir, términos más asociados con la política económica. Es éste segundo enfoque el que se pre-
senta en este capítulo. En un entorno democrático, esta visión supondría la determinación de
la política social, a través de un contrato social negociado entre los diferentes grupos sociales
y fundado en un compromiso entre lo deseable, lo factible y lo aceptable. Este contrato social
velaría por el fomento de la igualdad de oportunidades para toda la población en lo referente a
necesidades tan básicas como alimentación, habitabilidad, educación y salud, así como opor-
tunidades laborales, de movilidad social o de participación política. Es indudable que la gober-
nabilidad democrática facilita la adopción de una política social integral. Es más, a la inversa
se cumple la misma relación: una política social integradora refuerza por sí sola las bases de la
gobernabilidad democrática. Esta dinámica recíproca pone de manifiesto, por lo tanto, una si-
nergia fundamental entre la democracia y la política social inclusiva.
La implantación de un gobierno democrático y la inclusión social se refuerzan a través de
valores instrumentales y también éticos. Diversas experiencias en América Latina y en otros
continentes demuestran que un sistema democrático puede funcionar sin una política social
que satisfaga las necesidades básicas. A su vez, se observa que las necesidades básicas pueden
cubrirse de manera efectiva incluso en sistemas no democráticos. Pero, desde una perspectiva
de derechos humanos, el equilibrio entre democracia y política social inclusiva es especialmen-
te relevante para aquellos gobiernos que aspiran a respetar, proteger y satisfacer tanto los dere-
chos civiles y políticos como los económicos, sociales y culturales. Por toda Latinoamérica, se
considera la democracia como la garantía de la libertad política y civil. En consecuencia, ha ha-
bido importantes avances en los sistemas legislativos nacionales para garantizar los derechos
civiles y políticos. En los últimos años, también se han realizado esfuerzos para garantizar los
derechos económicos y sociales de los ciudadanos, y se ha reconocido su importancia en la con-
figuración futura de la democracia. El informe Latinobarómetro (2008:7) afirma que el signifi-
cado de democracia en América Latina siempre ha incluido una fuerte dimensión económica.
Es ahora, tras largos periodos de cambios políticos frecuentes y de numerosas experiencias
autoritarias, que los países latinoamericanos tienen la oportunidad de generar nuevos pactos-
sociales que promuevan la equidad social y la democracia. A pesar de que los valores democrá-
ticos deben aún consolidarse y reconocerse como plenamente establecidos en la región, no hay
duda de que los países aspiran a implantar modelos democráticos. Los conceptos de derecho y
ciudadanía pueden ser instrumentos para alcanzar este fin. Como destacó el Secretario General
de la OEA, José Miguel Insulza, en relación a los nuevos programas sociales en Latinoamérica,
la transición hacia modelos más democráticos de las políticas sociales se está produciendo al
tiempo que se refuerza el énfasis en los derechos y las obligaciones, tanto de los ciudadanos
como del Estado (Insulza 2008).
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 51
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
Diversos factores han conducido a resultados insatisfactorios de las políticas sociales implanta-
das en América Latina. Por ejemplo, periodos de bajo crecimiento económico, políticas fiscales
inadecuadas, barreras geográficas, y la falta de un modelo efectivo con el que afrontar la gran
diversidad étnica de la región con unos recursos públicos limitados. Se pueden destacar dos
factores concretos que han sido determinantes históricos en la región: (1) la falta de consenso
sobre el modelo válido de política social entre los diferentes estados; y más relevante aún, la fal-
ta de consenso entre diferentes instituciones políticas en el ámbito nacional; (2) inestabilidad
política y cambios frecuentes de los dirigentes y de los ideales políticos que han obstruido la
sostenibilidad de cualquier reforma social emprendida, a la vez que han impedido el surgimien-
to de instituciones de política social independientes y efectivas.
El principal desafío para el desarrollo de una política social inclusiva concreta ha sido, has-
ta ahora, las diferentes concepciones (véase cuadro 3.1) sobre política social y el consiguiente
mosaico de modelos aplicados: subsidiario, focalizado, universalista o híbrido. Como conse-
cuencia, la arquitectura actual de políticas sociales en la región refleja estos diversos marcos
conceptuales y diferentes estructuras institucionales. Todas coexisten como un gran mosaico
que no necesariamente configura un paisaje comprensible y favorable al desarrollo social. Por
otro lado, los órganos políticos nacionales defienden modelos de política social con mayores o
menores compromisos fiscales; y, dependiendo de la cuota de poder que detenten en la admi-
nistración, viran las políticas sociales en la dirección de sus intereses. En otras palabras, por lo
general, en la región latinoamericana, los acuerdos políticos no incorporan contratos sociales
estables y duraderos.
Sin embargo, la experimentación con diversos enfoques de políticas y programas sí ha
conformado una larga lista de lecciones que ayuden a diseñar mejores políticas sociales en el
futuro. Por ejemplo, los programas de transferencias condicionadas y, más aún, la emergencia
de planes de acción multisectoriales en política social (como el Plan de Equidad de Uruguay)
reflejan que se ha comprendido la necesidad de expandir la asistencia estatal a los ciudadanos
más vulnerables (más allá del sector formal) y de explorar las oportunidades que se presentan
en otras áreas.
El segundo gran desafío para el desarrollo de políticas sociales inclusivas en la región ha
sido el frecuente cambio político, que ha frenado la adopción de reformas sostenibles en el
ámbito de la política social. Para ser efectivas a largo plazo, las políticas sociales requieren un
compromiso respaldado por un marco legal, una asignación presupuestaria suficiente y unas
instituciones con un mandato claro de apoyar este compromiso. Debido a la falta de acuerdo y a
la ausencia de continuidad en muchas áreas de la política social en Latinoamérica, ha resultado
realmente complicado mantener, durante periodos prolongados, compromisos legales, insti-
tucionales y fiscales que promuevan la equidad social. Ahora, las sociedades latinoamericanas
se enfrentan a la necesidad de lograr un consenso en derechos universales básicos, que sea res-
petado por todo el espectro político de tal manera que se asegure la implementación de una
52 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
CUADRO 3.1
política social efectiva y sostenible (similar a la descrita en el capítulo 5, sobre la reforma del
sector de la salud en Chile).
La consecución de un contrato social y un pacto fiscal que persista en el tiempo a pesar
de los cambios políticos, con la flexibilidad necesaria para mejorar cuando se requiera, es un
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 53
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
auténtico reto para los gobiernos latinoamericanos. El discurso político sobre la necesidad de
políticas e instituciones sociales sostenibles se hace cada vez más presente, tal y como se mani-
fiesta en la Carta Social de las Américas y en las cumbres de alto nivel celebradas recientemente
con el fin de discutir las diversas tendencias en política social.
Las páginas siguientes, basadas en el trabajo de Sulbrandt (2008), explican los desarrollos
institucionales experimentados en América Latina que están conformando una perspectiva
multisectorial que promueva, de manera más activa, la equidad y la inclusión social2.
Las discusiones de los últimos tiempos sobre la reconciliación de la economía con la po-
lítica social, de las políticas universales con los enfoques individuales, de la equidad con
la eficiencia, y sobre el papel del gobierno y el del mercado, están íntimamente ligadas
con el diseño de nuestras instituciones.
En el último siglo, hemos visto como se desarrollaban en América Latina instituciones de polí-
tica social enfocadas a la educación, la salud o la protección social. Sin embargo, su evolución
en lo que se refiere a democratización y al fomento de la equidad universal no se ha producido
hasta casi mediados de la década de los noventa. Tras quince años de un enfoque centrado en
el crecimiento económico y sin haber mostrado ninguna evidencia satisfactoria de reducción
de las desigualdades, las sociedades y los gobiernos latinoamericanos se replantearon el dise-
ño de las políticas sociales a mediados de los noventa, concediendo más importancia a temas
como la inequidad y la exclusión. Previamente, los esfuerzos para aliviar la pobreza extrema se
habían centrado en la creación de fondos de inversión social. Este enfoque entendía la pobreza
y la vulnerabilidad como una consecuencia transitoria de la falta de ingresos. Así, los fondos de
inversión social se destinaban a sectores en pobreza extrema, convencidos de que, al aumentar
sus ingresos, las familias serían capaces de superar las situaciones de marginación. A comienzos
de los años noventa, la agenda de política social pasó a incluir medidas específicas para afrontar
las necesidades de grupos especialmente vulnerables como, por ejemplo, mujeres, niños o mi-
norías étnicas. A finales de esta década, y al iniciar el milenio, emergieron innovadores enfoques
de política social que abordaban directamente las causas de la desigualdad y la exclusión.
Las críticas más tempranas relativas a las políticas de ajuste estructural de finales de los
ochenta y comienzos de los noventa iban dirigidas específicamente al débil diseño institucio-
nal de los sectores sociales, ya que no eran capaces de satisfacer las necesidades propias de una
economía de mercado ni de velar por la igualdad de oportunidades entre los grupos más pobres
y excluidos y el resto de la población (Sulbrandt 2008). Cada Estado requería un cuerpo insti-
tucional fuerte que fuera capaz de negociar con los ministerios de Economía y Hacienda con el
fin de alcanzar acuerdos equilibrados entre el crecimiento económico y la sostenibilidad fiscal,
54 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
política de salud chilena, el enfoque de garantías sociales puede también utilizarse como punto
de partida en el diseño de programas específicos, que fomenten de manera efectiva la equidad
en la provisión de servicios.
Notas
1. Los autores definen seis dimensiones de “gobernabilidad”: (1) voz y rendición de cuentas, (2)
estabilidad política y ausencia de violencia, (3) gobierno efectivo eficiencia gubernamental,
(4) calidad regulatoria, (5) estado de derecho y (6) control de la corrupción, en el que se inclu-
ye el control del Estado por minorías selectas para satisfacer intereses privados.
Bibliografía
Deacon, Bob. 2005. “From ‘Safety Nets’ Back to ‘Universal Social Provision’: Is the Global Tide
Turning?” Global Social Policy 5 (1): 19–28.
. 2007. Global Social Policy & Governance. Beverly Hills, CA (California, EEUU): Sage Pu-
blications.
Insulza, José Miguel. 2008. Sesión inaugural de la Primera Reunión de Ministros y Altas Autori-
dades de Desarrollo Social de la Organización de Estados Americanos, que tuvo lugar en Reña-
ca, Chile, del 8 al 10 de julio de 2008. http://www.sedi.oas.org/ddse/english/cpo_desoc_minist.
asp#_Hlk4 (último acceso 23 de marzo de 2009).
Kaufmann, Daniel, Aart Kraay y Massimo Mastruzzi. 2008. “Governance Matters VII: Aggre-
gate and Individual Governance Indicators, 1996–2007”.Policy Research Working Paper 4654,
World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Latinobarómetro. 2008. Informe 2008. Santiago, Chile: Corporación Latinobarómetro. http://
www.latinobarometro.org/docs/INFORME_LATINOBAROMETRO_2008.pdf (último acceso
23 marzo de 2009).
Sulbrandt, José. 2008. “La institucionalización de la política social”. Presentación en el Taller
58 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Mundialmente, se concede cada vez más importancia al papel que desempeña la política social,
para promover una globalización inclusiva y sostenible. Un enfoque holístico de política social,
en coordinación con la política económica, fortalece el crecimiento económico sostenible e in-
clusivo y garantiza el bienestar. Este cambio de paradigma es defendido por un grupo de econo-
mías emergentes y en transición, que han logrado introducir reformas integrales focalizadas en
la cohesión social y el desarrollo sostenible. La principal novedad de estas reformas es que no
se enfoca la política social como un paliativo a los efectos de la política económica, sino que se
establece un acuerdo entre ciudadanos y Estado, que sienta las bases para la consecución de un
desarrollo coherente.
Actualmente, se confía en que la globalización amplíe las oportunidades, gracias a la trans-
ferencia de ideas, de capitales y al aumento de los flujos comerciales. Sin embargo, los benefi-
cios y los riesgos de la globalización no se distribuyen de manera equitativa. Las personas mejor
informadas y cuya situación económica es más solvente disponen de más oportunidades para
obtener beneficios, mientras que los ciudadanos con bajos ingresos, o los trabajadores de secto-
res menos preparados para afrontar la globalización, sufrirán más las consecuencias negativas.
A su vez, se pone de manifiesto que el viejo modelo de estado del bienestar, en el que el Estado
actúa como el único proveedor de servicios, ya no es sostenible. Con la creciente apertura de las
economías nacionales, la capacidad de los gobiernos para fijar impuestos y redistribuir benefi-
cios se revela cada vez más limitada.
Sin embargo, los sistemas basados totalmente en el mercado tienden a aumentar la des-
igualdad y a poner a prueba la estructura social, lo que implica, por lo tanto, la aniquilación de
las oportunidades de un crecimiento sostenido1. Y lo que es más relevante aún, la globalización
no afecta sólo al ámbito económico, sino que transforma también las estructuras sociales y
políticas y crea, por tanto, mayores oportunidades, pero también mayores riesgos, que son, de
nuevo, desigualmente distribuidos.
59
60 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Estas tendencias exigen ampliar el concepto de política social y crear un contrato social
más integral, pasando de un modelo en el que la provisión de los servicios sociales a los colecti-
vos más necesitados (personas mayores o discapacitadas) es responsabilidad estatal, o se reali-
za a través del mercado, a un modelo de contrato entre el Estado y los ciudadanos que implique
derechos y responsabilidades para ambas partes. Se diluyen, de esta manera, las fronteras entre
la política económica y la social al reformular las funciones y la arquitectura tradicional de las
instituciones. A pesar de que este debate está muy presente en el seno de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), son los países con economías emergentes
y en transición los que más han asimilado estos conceptos. Con la adopción de un modelo que
encaje en un mundo globalizado, estos países podrían aventajar a los estados que habitualmen-
te componen la OCDE.
La figura 4.1 ilustra, de manera simple, un marco de análisis de la política social en un mundo
globalizado. Puesto que los bienes, los servicios, los capitales, las personas y las ideas comien-
zan a circular libremente, es esencial, para lograr un crecimiento sostenible e inclusivo, crear
un espacio social enmarcado por tres conceptos: inclusión, cohesión y rendición de cuentas.
La inclusión permite a la población disfrutar de los beneficios de la globalización y del creci-
miento económico. La cohesión es fundamental para reestructurar la economía sin causar in-
convenientes, dentro de un marco comúnmente acordado. Finalmente, la rendición de cuentas
asegura una relación de confianza entre los ciudadanos y el Estado; un Estado al que se le paga
y que provee servicios. Las reestructuraciones económicas podrán llevarse a cabo sólo a través
de un contrato social fuerte.
Financiamiento
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Inclusión
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Servicios
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Las medidas tradicionales en política social son partes esenciales de este contrato. Las redes
de protección son necesarias para asegurar que los trabajadores están dispuestos a aceptar unas
condiciones de trabajo más flexibles, de tal manera que la economía siga siendo competitiva. La
seguridad económica de la gente mayor es un componente muy importante para la inclusión, así
como la remuneración de aquellos que contribuyeron a crear el marco actual de bienestar. Adi-
cionalmente a estas medidas sociales, es importante establecer una gama más amplia de garan-
tías de derechos de tal forma que los ciudadanos puedan afrontar inversiones con grandes proba-
bilidades de beneficio pero que también conlleven mayores riesgos. Este tipo de inversiones les
permitiría beneficiarse del proceso de la globalización y por tanto, participar de un crecimiento
económico sostenible. Por ejemplo, una política social integral garantizaría el acceso a una serie
de servicios provistos a través de entidades públicas o privadas (como transporte, asistencia sa-
nitaria o derechos de propiedad), como parte del acuerdo entre el Estado y los ciudadanos. Este
acceso permitiría a los individuos y a las empresas embarcarse en actividades en condiciones de
mercado libre, ya que cuentan con una mayor capacidad para asumir riesgos y tienen asegurados
estos servicios mínimos. Mayores riesgos podrían representar mayores beneficios, lo que genera
un círculo virtuoso de crecimiento y estabilidad. Sin embargo, sin estas condiciones, los mayores
riesgos de la globalización podrían obligar a los ciudadanos y a las empresas a decantarse por es-
trategias más seguras para protegerse en caso de que ocurra una catástrofe; y, por tanto, limitaría
su capacidad de embarcarse en actividades con mayor riesgo y mayor beneficio.
Existen evidencias históricas de que incluso economías pequeñas, y con escasez de recur-
sos, mejoran con la apertura de los mercados, siempre y cuando estas economías dispongan de
políticas sociales integrales que aseguren las necesidades básicas de la población (Holanda es
un buen ejemplo). Estas evidencias se observan sobre todo en Europa, por lo que es importante
examinar el caso de países no-Europeos, ya que cuentan con instituciones y costumbres so-
cioeconómicas diferentes.
Una política social integral no comprende solo los sectores tradicionalmente protegidos (sa-
lud, educación y redes de protección), sino que también se ocupa de la dimensión social de to-
dos los sectores que afectan al bienestar. La actividad política se enfoca desde una perspectiva
de derechos de ciudadanía y justicia social.
Hay dos componentes principales en la definición de una política social integral: (1) cubre una
gran variedad de sectores (además de los sectores tradicionales) para ofrecer una amplia gama
de garantías o de condiciones mínimas; (2) usa el enfoque de la justicia social y de ciudadanía
(derechos y responsabilidades) para evaluar los cambios sociales. La política social se valora en
función de la mejora alcanzada en la justicia social conforme a los cambios propuestos; en fun-
62 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
ción de si mejora el concepto de justicia social y, por tanto, dependiendo de si refuerza el pacto
social o no. En otras palabras: ¿es la política inclusiva?, ¿refuerza la cohesión?, ¿rinden cuentas
las instituciones implicadas?
Para los sectores sociales tradicionales, un enfoque integral comprende los aspectos clave
de justicia social. En temas de salud y educación, el fundamento del pacto social es la igualdad
de acceso y provisión de servicios básicos a todos los beneficiarios, sin establecer quién debe
proveer el servicio ni como se financia. Como parte del pacto social, los Estados deben garan-
tizar a todos los ciudadanos el acceso a estos servicios. Esto se hará a través de una provisión
pública, financiamiento o disposiciones legales. La igualdad de acceso, la siempre reclamada
eficiencia, la economía política y una definición clara y precisa de la normativa se convierten en
cuestiones primordiales.
Además de salud y educación, las políticas sociales tradicionales cubren las redes de protección
(asistencia social y subsidios); es decir, programas de transferencias no contributivas focalizados
en colectivos vulnerables o en situación de pobreza (ver cuadro 4.1). Algunos ejemplos incluyen:
La política de protección social del Banco Mundial pone de manifiesto que, para permitir
que las personas pobres sean más capaces de enfrentarse a situaciones de riesgo, es esencial la
existencia de una red de protección (Banco Mundial 2001b). Si lo analizamos desde el prisma de
la justicia social, los criterios que se aplican para otorgar los beneficios se pueden evaluar según
la eficacia con la que se asegure un enfoque de ciudadanía, a través del cual cada ciudadano tiene
acceso garantizado a ciertos servicios conforme a las normativas estipuladas. Esto no significa
que todos los ciudadanos vayan a recibir las mismas compensaciones, sino que cada individuo
tiene derecho a un servicio concreto ante situaciones similares. Por ejemplo, todo el mundo tie-
ne derecho a una pensión por invalidez si se les declara discapacitados; y todo el mundo tiene
derecho a una pensión por jubilación que garantice una vida digna, independientemente del gé-
nero, etnia o situación laboral.
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 63
CUADRO 4.1
Las redes de protección pueden favorecer el logro de cuatro objetivos que forman
parte integral de los planes de reducción de pobreza y gestión del riesgo:
2. Las redes de protección permiten que los hogares realicen mejores inversiones en su fu-
turo. Las redes de protección pueden compensar los fallos del mercado crediticio,
de manera que los hogares aprovechen las oportunidades de inversión que, de lo
contrario, perderían; ya sean inversiones en el capital humano de sus hijos o en las
oportunidades para mejorar su medio de vida.
3. Las redes de protección ayudan a que los hogares puedan enfrentar mejor los riesgos.
Cuando las familias (especialmente las familias pobres) se enfrentan a situacio-
nes de reducción en sus activos o en sus ingresos, en ocasiones, se ven obligadas a
recurrir a estrategias de supervivencia que las perpetúan en situación de pobreza.
Por ejemplo, existen evidencias claras de que las familias que sufren crisis a corto
plazo pueden verse obligadas a reducir su presupuesto en alimentación o la esco-
larización de sus hijos, con el consiguiente deterioro nutricional y la degeneración
de su estado de salud, efecto, por cierto, más común que el abandono escolar. Ante
situaciones de graves riesgos, los hogares pueden optar por formas de ganarse la
vida que reducen aun más sus ingresos. Una red de protección adecuada podría
prevenir este tipo de elecciones, ya que pueden derivar en que los hogares se vean
atrapados en una espiral de pobreza.
4. Las redes de protección ayudan a que los gobiernos desarrollen y conserven políticas
sólidas. Facilitan tanto los cambios macroeconómicos como los estructurales di-
rigidos a mantener las tasas de crecimiento económico. Este planteamiento res-
64 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
ponde a una lógica intuitiva: habrá menos oposición ante las reformas si existen
mecanismos para compensar a los perjudicados y para atender a los pobres, que
normalmente se ven más afectados ante circunstancias negativas. Una menor opo-
sición a las reformas permite establecer una política macroeconómica adecuada y
favorece el crecimiento (Rodrik 1997). Las redes de protección también reducen
los costos asociados a graves desigualdades, ya que las disminuye a corto plazo. Los
programas de transferencias favorecen, tanto directa como indirectamente, la re-
ducción de las desigualdades al iniciar un círculo virtuoso que genera instituciones
más inclusivas, mejores políticas y mayor crecimiento.
Una política social integral implica también la aplicación de estos mismos criterios sobre
otras áreas de la política pública. ¿Están los mercados laborales enfocados a fomentar prácticas
no discriminatorias? ¿Las políticas de transporte favorecen un acceso igualitario a los medios de
transporte públicos? ¿Respetan las políticas de desarrollo urbano los derechos de propiedad de
todos los ciudadanos, incluyendo a los pobres? ¿Generan las políticas financieras distorsiones
que discriminan a los pequeños propietarios? ¿Están los suministros públicos regulados de ma-
nera justa y transparente para permitir un acceso óptimo y asequible para todos? El bienestar
de los individuos y de las familias incluye diversas áreas que no se consideraban en la definición
tradicional de la política social. La relación entre los individuos y el Estado comprende todas las
áreas de la política estatal y de la provisión de servicios, por lo que el pacto social entre el Estado
y los ciudadanos debe asegurar que todas las regulaciones y políticas tienen en consideración
asuntos relativos a la justicia social y la equidad. Además de las implicaciones de progreso en
la política social, puede resultar mucho más eficiente ajustar la regulación de, por ejemplo, los
mercados eléctricos, de manera tal que se consiga un acceso universal y más asequible en lugar
de rediseñar y aumentar los impuestos, con el objeto de garantizar la igualdad de acceso a través
de subsidios destinados a los más desfavorecidos y a los ancianos.
El consenso emergente: una aproximación a la política social integral basada en los derechos
Además de cubrir aspectos no comprendidos por las redes de protección social tradicionales y
de asegurar la igualdad de oportunidades en beneficio de los individuos (en el nivel micro), una
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 65
política social integral también debe atender los niveles meso y macro de la sociedad promo-
viendo las siguientes condiciones:
• Definición y divulgación de los derechos, prestaciones y normativas de tal manera que los
ciudadanos puedan responsabilizar a los políticos así como a los proveedores del correcto
suministro de los servicios.
• Disponibilidad de mecanismos de reparación para los ciudadanos que no pueden disfrutar
de ciertas prestaciones o de condiciones sociales mínimas.
• Compromiso universal para la provisión y aplicación equitativa de los derechos, presta-
ciones y normativas.
Algunos de los ejemplos que mejores resultados han obtenido se pueden encontrar en paí-
ses en vías de desarrollo, de bajos y medios ingresos, como Chile, India o Sudáfrica.
Este nuevo consenso para la adopción de este enfoque integral basado en los derechos está
en proceso desde hace más de una década y se desprende de los diez principios elaborados en la
Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, que tuvo lugar en Copenhague, Dinamarca, en 1995.
La Comisión sobre la Seguridad Humana de las Naciones Unidas identifica tres elementos fun-
66 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
damentales de la seguridad humana: supervivencia, medios de vida y dignidad; que pueden ser
expresados como tres tipos de libertad: libertad frente al miedo, libertad para vivir sin miseria y
libertad para vivir con dignidad (Jorgensen 2006).
CUADRO 4.2
3. Fortalecer la capacidad del Estado para movilizar los ingresos de sus ciudadanos y dis-
minuir la dependencia de la ayuda externa. La movilización de recursos nacionales
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 67
En diciembre de 2005 en Arusha, Tanzania, el Banco Mundial celebró una conferencia sobre
las nuevas fronteras de la política social para conmemorar el décimo aniversario de la Cumbre
sobre Desarrollo Social2. Durante la conferencia, los participantes alcanzaron un acuerdo acer-
ca de las tres áreas clave que se pueden considerar las nuevas fronteras en la política social (ver
cuadro 4.2). Un acuerdo similar surgió a raíz de las conversaciones mantenidas entre los go-
biernos de Finlandia y Suecia, en las que participaron expertos en políticas sociales y de empleo
de diversos gobiernos, organizaciones de la sociedad civil e institutos de investigación del Sur
y el Norte global, así como de organismos internacionales. Estas reuniones tuvieron lugar en
Kellokoski y Estocolmo en Noviembre de 2006 (Wiman, Voipio y Ylönen 2007).
La adopción de una política social integral basada en el enfoque de derechos no implica que to-
dos los países del mundo deban adoptar el mismo conjunto de políticas y los mismos mecanis-
mos para la provisión de servicios. Cada país seguirá sus propias pautas. Los puntos de partida
serán diferentes, aunque el objetivo final debería ser el mismo: bienestar asegurado oficialmen-
te para toda la población. En otras palabras, esto podría describirse como universalismo de los
fines y relativismo en los medios. El logro de un bienestar asegurado formalmente (caracteri-
zado por ser individual, garantizado, impersonal, cuyos derechos judiciales no estén ligados a
la riqueza, el género, el estatus social o cualquier otra característica similar) supone la manera
más efectiva de satisfacer las necesidades humanas universales.
“Regímenes de bienestar” es el término utilizado para caracterizar los diferentes puntos de
partida de cada país o región del mundo. Se definiría como los acuerdos sistémicos, a través de los
cuales la población logra seguridad de sustento, las de sus hijos, descendientes y ancianos. Implica, por
un lado, la relación entre una serie de derechos y, por otro, el cumplimiento de las obligaciones deriva-
68 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
das. La manera en la que esta relación toma forma es un resultado histórico, que refleja la interrelación
en diferentes épocas entre las instituciones nacionales y la economía mundial. Estas interrelaciones en-
marcan la relativa autonomía y legitimidad del Estado y responsabilizan de la política social a una serie
de representantes no estatales, tanto en el ámbito mundial como local i(Wood y Gough 2006:1700).
Según Esping-Andersen (1990) y Wood y Gough (2006), con carácter general, es posible identi-
ficar tres “regímenes de estado de bienestar”3:
1. Los regímenes del estado de bienestar son sociedades capitalistas que se han convertido en es-
tados de bienestar. No se incluyen aquí países que se han comprometido parcialmente con la
política social, sino que se refiere, en concreto, a sociedades cuyas persistentes políticas socia-
les no residuales han calado tanto que son mejor definidas como estados de bienestar (Esping-
Andersen1990). Esta definición se aplica especialmente a los países de la OCDE que pueden ser
diferenciados, a su vez, según su contexto social, democrático, conservador o liberal.
2. Regímenes informales de protección en los que la población depende fuertemente de sus re-
laciones familiares y comunitarias para cubrir sus necesidades. Estas relaciones suelen ser
jerárquicas y asimétricas, lo que resulta en una integración problemática y en situaciones
adversas, en las que la población cambia la protección a corto plazo por vulnerabilidad y de-
pendencia a largo plazo. Las relaciones jerárquicas subyacentes se refuerzan, lo que supone
una resistencia extrema a las presiones sociales y a las posibles reformas planteadas acordes
a las características del estado de bienestar. A pesar de ello, estas relaciones sí conllevan una
serie de derechos informales y permiten una cierta protección informal.
3. Los regímenes de desprotección son acuerdos institucionales que generan una alta insegu-
ridad e impiden la creación de mecanismos informales estables. Estos regímenes surgen
en áreas geográficas donde poderosos agentes externos interactúan con débiles actores
internos, lo que genera conflictos e inestabilidad política. Escenarios impredecibles como
éstos minan los patrones estables de clientelismo y los derechos informales dentro de las
comunidades, y pueden conllevar la destrucción de los mecanismos de supervivencia de
las familias. Si existen “señores de la guerra” locales u otros elementos disruptivos, los go-
biernos son a menudo incapaces de asegurar los procesos de gobierno y la protección. Estas
situaciones generan círculos viciosos de inseguridad, vulnerabilidad y sufrimiento para to-
dos, excepto para las élites, los esbirros y sus clientes (Esping-Andersen 1990: 1669-1700).
i En inglés en el original: “repeated systemic arrangements through which people seek livelihood security both for their
own lives and for those of their children, descendants, and elders. . . . it embodies the relationship between sets of rights on
the one hand and the performance of correlative duties on the other.
The manner in which that relationship is specified is a product of history, especially a history reflecting the interrelation in
different epochs between domestic institutions and the global economy. Those interrelations circumscribe the relative au-
tonomy and legitimacy of the state, and bring a range of non-state actors at global as well as local level into our generalized
account of social policy” (Wood and Gough 2006: 1700).
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 69
Cuando la crisis financiera de 1997 golpeó el este de Asia, la ausencia de medidas de protección
social y la escasez de inversiones en educación superior dejó entrever las debilidades del sistema
anterior. Debido a los efectos de la crisis financiera, algunos países (como la República de Corea y
Taiwán, China) están desarrollando incipientes modelos de bienestar productivistas (Kwon 2005).
ii En inglés en el original: “the institutional landscape within which people have to pursue their livelihoods and well-being
objectives, referring to the role of government, community (informal as well as organized, such as NGOs [nongovernmental
organizations] and community-based organizations), private sector market activity, and the household in mitigating inse-
curity and well-being, alongside the role of matching international actors and processes” (Esping-Andersen 1990: 1701).
70 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Esta comparativa de regímenes de bienestar mundiales resalta que la política social debe
centrarse en evitar el clientelismo, y confirmar, por lo tanto, un consenso sobre un nuevo en-
foque de ciudadanía y derechos en las políticas sociales. Si los acuerdos informales que se al-
canzan en una comunidad se caracterizan por el clientelismo, la “desclientalización” debería
suponer una mejora en la calidad de los derechos y deberes. Anular el clientelismo requiere el
establecimiento de más derechos formales vinculados al bienestar y a la seguridad. La institu-
cionalización del microcrédito sirve de ejemplo para representar la tentativa de desvincular a
las personas pobres de los prestamistas usureros. Los enfoques que refuerzan la opinión y el
poder de los pobres para tomar decisiones, así como los procesos de desarrollo comunitarios y
de gobernabilidad local participativa, son también ejemplos de instrumentos que pueden ayu-
dar a los países a implementar políticas sociales integrales.
La movilización civil ha sido, en ocasiones, crucial para facilitar que los países del Sur hayan
adoptado políticas que mejoren la seguridad y la inclusión. Por ejemplo, en la República de Co-
rea y Taiwán (China), las comisiones de trabajo para la incidencia, conformadas por expertos en
el desarrollo de políticas, organizaciones civiles de base, burócratas y políticos, han desempe-
ñado un papel clave en el progreso hacia el estado del bienestar (Kwon 2005).
1. ¿Un incremento del gasto social supondría un efecto negativo en el crecimiento? (el argu-
mento tradicional de eficiencia frente a equidad)
2. ¿No resultaría más eficiente destinar los escasos recursos públicos a los pobres que real-
mente lo necesiten en lugar de suministrar servicios universales?
3. ¿Se puede asumir el gasto? ¿Es posible financiar, de manera sostenible, las amplias impli-
caciones de una política social integral a través del presupuesto público?
Una visión arraigada del debate sobre la relación entre la política social y el presupuesto público
indica que altos niveles de gasto social tendrán, inevitablemente, consecuencias negativas sobre
el crecimiento. Esto es, gravar a ciertas personas para redistribuirlo hacia otras con ingresos me-
nores, reducirá el rendimiento nacional y provocará pérdidas netas en el bienestar nacional. El
principal argumento a favor de esta dicotomía plantea que se generarán costes en ambos lados,
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 71
por el sistema impositivo y también por el sistema de transferencia. Del lado impositivo, se con-
sidera que mayores impuestos reducen considerablemente los incentivos para trabajar, invertir y asumir
riesgos, lo que conlleva una caída del PIB y del bienestariii (Lindert 2003:3). Del lado del beneficiario,
puede suponer un desincentivo laboral, puesto que parte o el 100% de cada dólar extra que una per-
sona con baja formación recibe realizando trabajos adicionales será retenido al reducirse su necesidad de
apoyo presupuestario. Este hecho representa un claro desincentivo para trabajariv (Lindert 2003:4).
Contrario a estas suposiciones, recientes revisiones de la experiencia en los países de la
OCDE descartan la idea de que un gasto importante en sistemas de protección social (siempre
que estén bien diseñados) ralentice el crecimiento (ver Grosh et al, 2008, para una revisión bi-
bliográfica). Los análisis econométricos muestran que mayores impuestos para financiar el gasto
social no afectan negativamente al nivel o al crecimiento del PIB per cápitav (Lindert 2003:2). Por
tanto, tomando en consideración experiencias históricas reales, no existe evidencia clara de que mayo-
res transferencias sociales supongan un coste sobre el PIBvi(Lindert 2003:10).
La revisión del proceso de adhesión a la Unión Europea de ciertos países demuestra que la
necesidad de un mayor gasto social no ha ralentizado su crecimiento. El gasto social varía amplia-
mente con respecto a los valores medios de la OCDE, y, además, no existe una evidencia clara de que el cre-
cimiento haya sido más lento en países con mayor gasto social, ni que haya sido mayor en países con bajo
gasto social. Polonia, con uno de los mayores niveles de gasto en pensiones públicas de los países en proceso
de adhesión, cuenta con el mejor comportamiento en crecimiento económico desde 1989; Eslovenia, con el
mayor gasto en pensiones, es el siguiente país que mejores resultados ha obtenidovii(Barr 2005:19).
Presentamos diversas explicaciones de lo que Lindert (2003) llama la “incógnita del al-
muerzo gratis”:
- Los países con mayor gasto configuran sistemas impositivos con mayor enfoque al creci-
miento que los países con menor gasto.
- El estado de bienestar ha minimizado los desincentivos para trabajar de los jóvenes.
- Los subsidios por jubilaciones anticipadas no suponen un gran costo sobre el PIB, en parte
porque se dirigen a trabajadores cuya productividad es menor.
- Los subsidios de desempleo aumentan el número de personas desempleadas, pero tam-
bién aumentan la productividad de aquellos que trabajan, por lo que tienen un impacto mí-
iii En inglés en el original: “Higher tax rates infamously cut incentives to work, invest, and take risks, causing a loss of GDP
taken away from them because they have less need‘ for income support—a clear disincentive to work” (Lindert 2003: 4).
v En inglés en el original: “a bigger tax bite to finance social spending does not correlate negatively with either the level or the
slower in high-spending countries or higher in low-spending countries. Poland, with one of the highest levels of public pen-
sion spending of the accession countries, has the strongest growth performance over the period since 1989; Slovenia, with
the highest pension spending, is the next best growth performer” (Barr 2005: 19).
72 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
nimo en el PIB.
- Incluso teniendo en cuenta los aumentos impositivos para financiar el gasto, ciertos pro-
gramas sociales generan aumentos en el PIB per cápita.
Estos datos están basados en dos críticas metodológicas de los modelos tradicionales que
respaldan los dilemas convencionales. Primero, los modelos utilizados para describir los efec-
tos en la reducción del empleo de los impuestos y de las políticas de transferencias, son excesi-
vamente simplistas y por tanto, llevan a error. Segundo, el cálculo del costo del bienestar se ha
centrado sólo en el costo en términos de crecimiento, pero no se han considerado los beneficios
derivados de los programas, y son, por tanto, incompletos.
Diversos economistas han identificado las características de políticas de protección aplica-
das en la realidad que limitan las distorsiones potenciales. Blank (2002), por ejemplo, clasifica
las maneras en las que el diseño programático puede minimizar las ineficiencias: asistiendo a
aquellos con menores probabilidades de optar a un puesto de trabajo (los niños, las personas
mayores o con alguna discapacidad); imponiendo condiciones como la búsqueda de empleo,
el trabajo o la formación académica a aquellos que sí pueden trabajar (como en las reformas de
“activación” en países industriales, los programas de transferencias condicionadas en países
de ingreso medio, o el empleo en obras públicas en países con bajos ingresos); invirtiendo en el
desarrollo del capital humano (como los diversos programas dirigidos a niños, incluso aquellos
relacionados con su salud o educación o las prestaciones familiares).
Finalmente, es importante entender la implicancia de los estudios desarrollados por la
OCDE para los países en desarrollo (Grosh et al.2008):
- Estos estudios se realizan sobre los sistemas holísticos de protección social, o protección so-
cial y asistencia sanitaria, y muestran que las transferencias suponen una media del 21% del PIB
para los países de la OCDE y hasta el 30% en los países con mayor gasto. Esto significa un ma-
yor nivel de gasto que el correspondiente a las redes de protección en los países en desarrollo
(Grosh et al. 2008:58-59), lo que permite deducir que los países en vías de desarrollo que tienen
un gasto menor en redes de protección pueden aumentar el gasto sin dañar su economía.
Los países de la OCDE han añadido los sistemas de protección social a la lista de tareas gu-
bernamentales referentes a servicios sociales e infraestructuras. La protección social no ha sig-
nificado una elección entre, digamos, el establecimiento de un sistema educativo universal o
una red de carreteras adecuada; sino que se trata de un complemento a estos beneficios. En un
escenario de baja capacidad presupuestaria, el debate sobre las redes de protección social gira en
torno a si éstas están formuladas como transferencias o como desarrollo. Quizá se debería plan-
tear si las redes de protección social representan un valor añadido en las políticas de desarrollo.
- Como Lindert (2003) argumenta, los países con mayor gasto han elegido modelos de im-
posición relativamente eficientes, pero desde luego, más eficientes que los países con me-
nor gasto. Por tanto, el impacto de la protección social en el crecimiento no depende sólo de
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 73
La atención sobre una política social integral, con enfoque de derechos, alimenta el segundo
dilema: focalización en contraposición a universalismo. Históricamente, la política social se ha
debatido tratando de decidir si el principio nuclear de la provisión social debía ser el universa-
lismo o si ésta debía ser selectiva a través de unos mecanismos de “focalización”. Bajo las con-
diciones del universalismo, toda la población recibe los beneficios sociales como derechos bá-
sicos; bajo sistemas focalizados, se otorgan ciertos beneficios sociales tras realizar un examen
que identifique a las personas que “realmente merecen recibirlo”. Sin embargo, los regímenes
de política social no suelen ser puramente universales o puramente focalizados. Habitualmente
tienden a situarse en algún punto intermedio por lo que, a menudo, se pueden considerar híbri-
dos4. La cuestión de dónde se sitúan en este continuo puede ser decisiva para formular las opor-
tunidades vitales de cada individuo y en la caracterización del orden social (Mkandawire 2005).
Tanto los partidarios del universalismo como de la focalización entienden que la restric-
ción presupuestaria no permite un sistema de transferencias significativo en la mayoría de paí-
ses en desarrollo y que las experiencias de focalización están lejos de alcanzar unos resultados
exitosos de manera uniforme. Nos encontraríamos más bien ante el caso de dos vasos medio
vacios (o medio llenos); dilema que provoca un claro desacuerdo entre los partidarios del uni-
versalismo y los partidarios de la focalización sobre qué vaso se debe llenar:
− Los universalistas son optimistas y consideran que la cohesión social resultante de la provisión
igualitaria de servicios generará un presupuesto suficiente para financiar una protección nota-
ble (con recursos nacionales en países de ingresos medios y con la ayuda de donantes en países
con bajos ingresos). Entienden la focalización como un enfoque reducido para incrementar la
eficiencia de la redistribución; un enfoque que se ha mostrado insatisfactorio hasta la fecha y
sin expectativas de mejora en el futuro, debido al posible incremento de la tensión social; un
enfoque que actúa en detrimento de los esfuerzos por aumentar el presupuesto.
− Los partidarios de la focalización son más optimistas que los defensores del universalismo,
al considerar que una mala experiencia pasada puede ser reemplazada, corregida e incluso
mejorada. Teniendo en cuenta los obstáculos técnicos y políticos que impiden un funciona-
miento correcto de los beneficios bajo el enfoque universalista, consideran que esta orien-
tación no es práctica (Grosh et al. 2008).
mundial, parece decantarse por una focalización que seleccione colectivos concretos o, en pa-
labras de Skocpol (1991), “focalización de tipo universal”.
Focalización selectiva: Ya sea bajo un requerimiento laboral o con la condición de escolari-
zar a los niños, la asignación de transferencias condicionadas implica que los beneficia-
rios deben “merecerlo”. Aunque esta definición resulte más políticamente correcta para
los ciudadanos de clase media, vulnera el principio fundamental de igualdad de derechos
para todos los ciudadanos. Cuando los partidarios de las transferencias condicionadas
argumentan la necesidad de imponer restricciones, las comparan habitualmente con las
transferencias incondicionadas y sin focalizar. De hecho, muchos de los argumentos para
justificar las trasferencias monetarias condicionadas están planteados para lograr una
mayor eficiencia. Pero no hay que olvidar que éstos son dos conceptos muy diferentes que
deben ser tratados como tales. Por ejemplo, si se otorga el derecho universal a una trans-
ferencia a aquellos cuyos ingresos son inferiores a una cantidad determinada, esta trans-
ferencia se habrá asignado a los ciudadanos de una manera selectiva y con igual trato. Esta
práctica supondrá una reducción del costo fiscal en comparación con las transferencias
no focalizadas.
Sin embargo, si el Estado decreta que alguien puede acceder a las transferencias si sus
ingresos son bajos y si se cumplen ciertas obligaciones, entonces los beneficiarios son sólo
eso, meros beneficiarios, y por tanto no pueden ser considerados como ciudadanos con
igualdad de derechos y de obligaciones. Económicamente, existen externalidades vincu-
ladas al hecho de obligar a los padres a mandar a sus hijos a la escuela, que justifican un in-
centivo económico adicional para estas familias. Pero, resultaría más equitativo y eficiente
reducir las barreras de acceso a la escuela (por ejemplo, eliminando las tasas escolares y
los requisitos referentes al uniforme), antes de obligar a los pobres a que escolaricen a sus
hijos (Jorgensen 2006).
viii En inglés en el original: “more for the poor mean(s) less for the poor” (Gelbach y Pritchett 1997, citado en Mkandawire
2005: 13).
76 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
CUADRO 4.3
• Los subsidios energéticos son altamente regresivos y a menudo más costosos que
las redes de protección. La República Árabe de Egipto gastó el 8% de su PIB en 2004
(Banco Mundial 2005a) e Indonesia gastó más del 4% de su PIB entre 2001 y 2005
en subsidios a los combustibles.
no supone una nueva carga en el presupuesto, sino que es un sustituto de los subsidios ener-
géticos con un costo menor. Los programas de protección son, a menudo, áreas en las que los
gobiernos invierten el presupuesto de manera inefectiva.
Como se presentó previamente, un enfoque integral incluye la transparencia presupuestaria
y la rendición de cuentas como elementos de la política social. Estos dos elementos ofrecen
habitualmente un espacio común entre los expertos en presupuesto y los defensores de los
derechos sociales, dos disciplinas muy distintas que suelen mantener diálogos de sordos. Los
expertos en presupuesto normalmente valoran más las restricciones, enfatizan las repercusio-
nes positivas y se preocupan más por moderar los reclamos. Reniegan, sin duda alguna, de las
prestaciones sociales, ya que representan el método más común de identificación de derechos.
Los especialistas en presupuesto entienden que las prestaciones son una amenaza a la gestión
presupuestaria puesto que pueden conllevar exigencias incontroladas sobre los recursos públi-
cos. Por el contrario, los defensores de los derechos ponen de relieve que es necesario aumentar
la capacidad de la población con menos recursos para exigir sus derechos y, por razones obvias,
se inclinan hacia argumentos de corte moral (Norton 2007).
Sin embargo, los dos grupos defienden los valores de transparencia, rendición de cuentas y
eficiencia. El enfoque de derechos promueve la participación en la elaboración del presupuesto,
lo que representa un medio para aumentar su eficiencia, reducir la corrupción y disminuir el
despilfarro, de forma que se refuerzan los valores compartidos con los expertos presupuesta-
rios. El enfoque de derechos se centra en la igualdad, puesto que las demandas que más impac-
tan en el proceso de asignación presupuestaria suelen proceder de los sectores más desahoga-
dos económicamente (Norton y Elson, 2002).
78 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
La pasada década presentó una explosión de innovaciones a través de las cuales la participa-
ción ciudadana podría fomentar la transparencia y la rendición de cuentas en el proceso presu-
puestario; una tendencia mundial enfocada a la descentralización gubernamental. En América La-
tina, los presupuestos participativos han supuesto, a menudo, un cambio total en las prioridades
del gasto público, lo que ha resultado mucho más progresivo y favorable para los pobres (Baiocchi
2003; Faguet 2004). Las encuestas de calidad realizadas a los ciudadanos, las cartas de servicios
y el seguimiento del gasto público son ejemplos de la convergencia entre las inquietudes de los
encargados de las asignaciones presupuestarias y las de los defensores del enfoque de derechos.
Por último, todos los sectores y cuestiones transversales deben ser examinados bajo el mar-
co del enfoque de derechos. Por ejemplo, los presupuestos con enfoque de género, que implica
considerar cuestiones de género de manera integral, es un ejemplo de los temas transversales
que deben formar parte de un enfoque más integral de la política social7.
Hay muchas actuaciones e instrumentos políticos que pueden contribuir a poner en práctica un
enfoque integral de derechos en la política social. En publicaciones recientes, ha existido un cla-
ro intento por conceptualizar y hacer operativo el enfoque de derechos en la política social a tra-
vés de las garantías sociales. Las garantías sociales difieren de los derechos sociales. Las garantías
se componen de un conjunto de mecanismos legales y administrativos que especifican las pres-
taciones y las obligaciones que el Estado asume para hacer efectivo un determinado derecho.
Aunque los derechos sociales, económicos y culturales se hacen efectivos, a menudo, de ma-
nera progresiva, las garantías sociales implican obligaciones inmediatas. Las garantías sociales
se definen de manera precisa, especificando los beneficiarios. Se concretan legalmente, lo que
implica una responsabilidad estatal explícita. Las garantías son flexibles, revisables y pueden
variar según el país o el momento histórico. Reflejan el consenso social y político subyacente en
la sociedad, así como el nivel de desarrollo económico, los compromisos presupuestarios y el
escenario institucional (ver capítulo 2).
Otros capítulos del libro explican con mayor detalle tanto el concepto de las garantías so-
ciales como la forma de hacerlas operacionales. Aquí, como conclusión, sólo queremos destacar
lo que consideramos uno de los principales retos de este enfoque: el desarrollo de acuerdos ins-
titucionales efectivos para coordinar y proporcionar un sentido claro a los esfuerzos que, por
definición, se ha llevado a cabo por una diversidad de organismos. Entre éstos, cabe destacar los
ministerios y agencias del sector público, gobiernos estatales y locales, diferentes organizacio-
nes de la sociedad civil, organizaciones privadas con carácter local, nacional o internacional y
las agencias multilaterales.
La creación de una “autoridad social” que coordine la agenda social ha sido una de las aspi-
raciones de los gobiernos latinoamericanos desde hace tiempo. A pesar de que muchas de estas
experiencias han sido infructuosas, algunas parecen avanzar. Por ejemplo, el gobierno de Uruguay
está implementando un enfoque integral para las políticas sociales a través de su Plan de Equidad.
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 79
Notas
1. Se hace cada vez más evidente que altos niveles de desigualdad perjudican el crecimiento y los
esfuerzos por reducir la pobreza (para una revisión más extensa de la bibliografía, ver Ferranti
et al [2004], Banco Mundial [2005]), y que, además, pueden ralentizar el crecimiento econó-
mico y el desarrollo en sí. Como indica Rao (2006), en un contexto con grandes desigualdades
políticas y económicas, es posible que se prefieran opciones políticas conducentes a la gene-
ración de rentas para un grupo determinado en lugar de políticas que generarían crecimiento
para un número mayor de personas. Las diversas dimensiones de la desigualdad (de rique-
za, poder, y estatus social) interactúan para proteger a los ricos de un posible descenso en la
escala social, así como para dificultar el ascenso de las clases más pobres y la superación del
estatus marginal, lo que enquista, aún más si cabe, las desigualdades.
2. La Declaración de Arusha y los comentarios realizados por nueve expertos en política social
pueden encontrarse en el número de diciembre de 2006 de la revista Global Social Policy.
3. Los países y regiones pueden combinar elementos de los tres tipos dentro de una única es-
tructura social.
4. Incluso los estados de bienestar europeos que más han ampliado las coberturas en las pres-
taciones por hijo, educación y seguros médicos, disponen de leyes muy bien definidas sobre
80 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
salarios mínimos, o cuentan con una política de activación del mercado de trabajo. Aún así,
todavía existen, como último recurso, programas dirigidos a satisfacer las necesidades que
están firmemente focalizados (Grosh et al, 2008).
5. Ver Grosh et al (2008) para ampliar conocimientos sobre escenarios políticos que favorecen
las acciones focalizadas.
6. Una herramienta analítica para facilitar el proceso hacia una reforma de la política más inte-
gral, es el Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza (AISP). El AISP proporciona un ins-
trumento estructurado para analizar los ganadores y los perdedores de la reforma política.
Adicionalmente, diferentes intervinientes aportarán su análisis particular al debate público
sobre la reforma política, lo que supone un incremento de la pluralidad de opiniones y op-
ciones y el análisis de las contrapartidas. Para lograr la creación de este foro orgánico, el AISP
debe estar reconocido en el proceso político nacional, y tanto los procedimientos como los
resultados deben ser asumidos por aquellos con la capacidad de decisión política.
7. Hasta la fecha, las experiencias con “presupuestos con enfoque de género” ha sido variada.
Un estudio reciente concluía que para que éste fuera más útil, el “presupuesto con enfoque de
género” debería estar integrado en el proceso presupuestario de manera que genere mejoras
tangibles en los resultados políticos. Las autoridades fiscales deberían tener en cuenta los be-
neficios adicionales de la reducción de las desigualdades de género y eliminar de la legislación
fiscal cualquier discriminación arbitraria contra las mujeres (Stotsky 2007).
Bibliografía
APEC (Foro de Cooperación Económico Asia Pacífico). 2001. “Safety Nets and Response to Cri-
sis: Lessons and Guidelines from Asia and Latin America”. Documento no publicado, World Bank
(Banco Mundial), Washington, DC.
Baiocchi, Gianpaolo. 2003. “Participation, Activism, and Politics: The Porto Alegre Experiment”.
In Deepening Democracy: Institutional Innovations in Empowered Participatory Governance,
ed. Archon Fung y Erik Olin Wright, 45–76. Londres: Verso.
Barr, Nicholas A. 2005. “From Transition to Accession”. En Labor Markets and Social Policy in Cen-
tral and Eastern Europe: The Accession and Beyond, ed. Nicholas A. Barr, 1–30. Washington, DC:
World Bank (Banco Mundial).
Blank, Rebecca M. 2002. “Can Equity and Efficiency Complement Each Other?” Working Paper
8820, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA (Massachusetts, EEUU).
de Ferranti, David M., Guillermo Perry, Francisco H. G. Ferreira y Michael Walton. 2004. In-
equality in Latin America: Breaking with History? Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 81
Esping-Andersen, Gøsta. 1990. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge, Reino Unido:
Polity Press.
Faguet, Jean-Paul. 2004. “Does Decentralization Increase Responsiveness to Local Needs? Evi-
dence from Bolivia”. Journal of Public Economics 88 (3/4): 867–93.
Gelbach, Jonah B. y Lant H. Pritchett. 1997. “More for the Poor Is Less for the Poor: The Politics of
Targeting”. Policy Research Working Paper 1799, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
. 2002. “More for the Poor Is Less for the Poor? The Politics of Means- Tested Targeting”. Topics
in Economic Analysis & Policy 2 (1): article 6. http://www.bepress.com/bejeap/topics/vol2/iss1/
art6/ (último acceso 1 de abril 2009).
Grosh, Margaret E., Carlo del Ninno, Emil Tesliuc y Azedine Oeughi, con Annamaria Milazzo y
Christine Weigand. 2008. For Protection and Promotion: The Design and Implementation of Effecti-
ve Safety Nets. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
Honohan, Patrick y Daniela Klingebiel. 2000. “Controlling the Fiscal Costs of Banking Crises”.
Policy Research Working Paper 2441, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Jorgensen, Steen Lau. 2006. “Freedom from Want and Freedom from Fear: New Frontiers in So-
cial Policy”. Informe presentado en la conferencia “Social Protection Initiatives for Children,
Women, and Families: An Analysis of Recent Experiences,” Nueva York, 30 y 31 de octubre.
Kwon, Huck-Ju. 2005. Transforming the Developmental Welfare State in East Asia. Social Policy and
Development Programme Paper Number 22. Ginebra, Suiza: United Nations Research Institute for
Social Development (Instituto de Investigación de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social).
Lindert, Kathy, Emmanuel Skoufias y Joseph Shapiro. 2006. “Redistributing Income to the Poor
and the Rich: Public Transfers in Latin America and the Caribbean”. Social Protection Discus-
sion Paper 605, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Lindert, Peter H. 2003. “Why the Welfare State Looks Like a Free Lunch”. Working Paper 9869,
National Bureau of Economic Research (Oficina Nacional de Investigación Económica), Cam-
bridge, MA (Massachusetts, EEUU).
Mkandawire, Thandika. 2005. Targeting and Universalism in Poverty Reduction. Social Policy and De-
velopment Programme Paper Number 23. Ginebra, Suiza: United Nations Research Institute for
Social Development (Instituto de Investigación de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social).
Norton, Andrew. 2007. “Human Rights, the Budget Process, and Social Policy”. Informe presen-
tado en el Diálogo abierto del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia “Eyes on the Budget
as a Human Rights Instrument”, 30 de enero.
Norton, Andrew y Diane Elson. 2002. What’s Behind the Budget? Politics, Rights and Accountability in
the Budget Process. Londres: Overseas Development Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
Pritchett, Lant. 2005. “A Lecture on the Political Economy of Targeting”. Social Protection Dis-
cussion Paper 0501, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
82 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Rao, Vijayendra. 2006. “On ‘Inequality Traps’ and Development Policy”. Development Outreach
(febrero): 10–13.
Rodrik, Dani. 1997. Has Globalization Gone Too Far? Washington, DC: Institute for International
Economics (Instituto de Economía Internacional)
Skocpol, Theda. 1991. “Targeting within Universalism: Politically Viable Policies to Combat Po-
verty in the United States”. En The Urban Underclass, ed. Christopher Jencks y Paul E. Peterson,
411–36. Washington, DC: Brookings Institution Press.
Stotsky, Janet G. 2007. “Budgeting with Women in Mind”. Finance and Development 44 (2). http://
www.imf.org/external/pubs/ft/fandd/2007/06/stotsky.htm (último acceso 5 marzo de 2009).
Wiman, Ronald, Timo Voipio y Matti Ylönen, eds. 2007. Comprehensive Social and Employment
Policies for Development in a Globalizing World: Report Based on an Expert Meeting at Kellokoski,
Finlandia, del 1 al 3 de noviembre de 2006. Helsinki, Finlandia: Ministry for Foreign Affairs (Mi-
nisterio de Asuntos Exteriores). http://www.globalaging.org/agingwatch/events/CSD/2007/
socialpoliciesfordevelopment.pdf (último acceso 5 marzo de 2009).
Wood, Geof e Ian Gough. 2006. “A Comparative Welfare Regime Approach to Global Social Po-
licy”. World Development 34 (10): 1696–712.
World Bank (Banco Mundial). 2001a. Brazil: Attacking Brazil’s Poverty. Sector Report 20475-BR.
Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
. 2001b. Social Protection Sector Strategy: From Safety Nets to Spring- boards. Washington,
DC: World Bank (Banco Mundial).
. 2005a. “Egypt—Toward a More Effective Social Policy: Subsidies and Social Safety
Nets”. Draft Report 33550-EG, World Bank (Banco Mundial). Washington, DC.
. 2005b. “New Frontiers of Social Policy: Concept Note of Arusha Conference”. Docu-
mento no publicado, World Bank (Banco Mundial). Washington, DC.
. 2005c. (Informe sobre el Desarrollo Mundial 2006: Equidad y Desarrollo, Washington, DC:
World Bank (Banco Mundial).
. 2007. 2007 Los Indicadores del desarrollo mundial (IDM). Washington, DC: World Bank
(Banco Mundial).
. 2008. “Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New Approaches
to Social Policy in Latin America and South Africa”. Report 40047- GLB, World Bank (Banco
Mundial). Washington, DC.
PARTE 2
84
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 85
Antes de 1980, el sistema chileno de salud era fundamentalmente público, financiado a través de la
seguridad social y los fondos públicos. Tras la reforma del sector de la salud en 1981, se introdujo la
modalidad de seguro de riesgos, en el cual mecanismos de mercado determinaban las reglas de pro-
tección. Como consecuencia, se creó un sistema público-privado dual. Los trabajadores podían estar
afiliados al sistema público, social y solidario, que corresponde a un Fondo Nacional de Salud (FO-
NASA), o al sistema privado, representado por las Instituciones de Salud Previsionales (ISAPREs).
A pesar de la naturaleza obligatoria del seguro, éste último se regía bajo la lógica privada, asociada
al riesgo individual (Sojo 2006; ver también Hernández, Sandoval, y Delgado 2005; Drago 2006).
Así, hasta 2001, el sistema de salud chileno se estructuró bajo una modalidad dual, donde el
subsistema público y el subsistema privado no registraban mayor coordinación, ni articulación
tanto horizontal como vertical (Drago 2006). Esta dualidad condujo a una fuerte segmentación
del sistema de salud, con claras diferencias en el acceso y la calidad de los servicios según los
grupos sociales. Al mismo tiempo, conllevó una sobrecarga del sistema público, que en ocasio-
nes atendía a los asegurados del sistema privado que no podían permitirse el pago de ciertos
servicios, pero que tampoco contribuían al sistema público.
Bajo este sistema dual, el FONASA ofrecía un plan de salud universal para sus beneficiarios.
Debido a las restricciones financieras, el sistema público era incapaz de asegurar unos servicios
apropiados de alta calidad. El sistema privado, sin embargo, discriminaba según la capacidad
financiera de sus asegurados, y forzaba a éstos a acudir al sector público cuando su seguro de
salud (basado en sus ingresos) no cubría un servicio o una afección determinada. El nivel de
protección en el sector privado se determinaba, por un lado, según el importe de la contribu-
ción mensual; y por el otro, según el riesgo médico asociado a cada individuo (estimado según
la edad, el género y los antecedentes familiares, entre otros factores). Las contribuciones men-
suales a las ISAPREs podían sobrepasar la cantidad obligatoria del 7% del salario, y la cobertura
de los servicios variaba en función de cada plan. No existía una normativa mínima y la legisla-
ción permitía la variación de los planes, según las enfermedades padecidas anteriormente. Por
lo tanto, dos personas que pagaran el mismo importe, pero que se situaran en distintos niveles
de riesgo, recibían diferente cobertura médica.
Con el tiempo, esta situación generó críticas crecientes por parte de las organizaciones de
la sociedad civil, los partidos políticos y las asociaciones profesionales vinculadas al sector de la
salud. Reclamaban reformas estructurales que pudieran responder a las necesidades de la po-
blación de manera más adecuada (FSP 1999). Estas propuestas de reforma calaron en los prin-
cipios manifestados en la Concertación de Partidos por la Democracia, coalición gobernante
desde comienzos de 1990. Aunque algunas de estas ideas estaban presentes en la agenda desde
los inicios del gobierno de la Concertación3 en 1990, las reformas iniciales se centraron en otros
sectores, como la educación y la vivienda (sectores más volátiles en términos políticos). En el
sector de la salud, el gobierno de la Concertación se limitó, en sus inicios, a mejorar las infraes-
tructuras y los insumos hospitalarios, el acceso a los cuidados médicos primarios y los salarios
de los trabajadores sanitarios (Chile, Ministerio de Planificación 2006).
86 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Las principales críticas al sistema de salud dual establecido incluían las siguientes (FSP 1999):
ma universal. Por lo tanto, la secretaría pudo facilitar al Ministerio de Hacienda una estimación
concreta de los costos requeridos para llevar a cabo la reforma. Basándose en la información
incluida en esta propuesta previa, el comité se dedicó a estimar de manera precisa los costos
asociados a la reforma propuesta para su discusión en el Congreso Nacional (Lenz 2007).
Una vez definidos los desafíos y los objetivos para la reforma del sector de la salud, el comité
interministerial propuso cuatro proyectos de Ley:
1. Una ley para crear el Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas (Plan AUGE), pos-
teriormente denominado Régimen de Garantías Explícitas en Salud, que establecía el al-
cance del régimen (tanto para los asegurados en las ISAPREs como en el FONASA) y las
dimensiones sobre las cuales se garantizarían los derechos: acceso, calidad, oportunidad y
protección financiera.
2. Una ley para las autoridades sanitarias y las administraciones públicas que fortalecería
el papel regulador del Ministerio de Salud y mejoraría la gestión en los establecimientos de
salud públicos.
3. Una ley para establecer una nueva regulación para las ISAPREs.
Estos cuatro proyectos de ley fueron presentados al Congreso en mayo de 2002. Como ini-
ciativa del FONASA, se aprobó en 2001 otro proyecto de ley relativo a cuestiones sobre dere-
chos y obligaciones de los pacientes para mitigar la posible controversia con los profesionales
sanitarios debido a la reforma. El comité no reconoció este último proyecto de ley como una
prioridad, pero el Presidente y los gestores públicos la divulgaron como parte de la reforma.
Aunque no se aprobó junto a los otros cuatro, el proyecto de ley sobre los derechos y obliga-
ciones del paciente se revisó y se votó de nuevo en agosto de 2006. En el momento de escribir
este libro, la Honorable Cámara de Diputados ya la había aprobado (cámara baja) y se esperaba
ratificación por parte del Senado (cámara alta) del Congreso Nacional.
Desde el inicio del debate técnico-político, dos posturas opuestas emergieron para defen-
der el contenido de las reformas y cómo debían llevarse a cabo. El debate se produjo entre los
defensores de un modelo de estado y los partidarios de un modelo privatizado. El conflicto se
acabó politizando y obstaculizó las discusiones y el proceso de la reforma (Boeninger, citado en
Drago 2006:51). Los estatistas toleraban, con una presencia mínima, el papel de las ISAPREs (y
del sector privado en general) bajo una regulación estricta. Su visión era defendida por los sec-
tores de centro-izquierda de la coalición gobernante, que rechazaba el concepto de beneficio
privado en las prestaciones sociales y que eran favorables a confiar en que el establecimiento de
mecanismos regulatorios corregiría los fallos del mercado. Los partidarios de la privatización
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 89
consideraban que el mercado era el mejor regulador para la provisión de los servicios de salud.
Para ellos, el principal problema era la gestión pública de los servicios de salud, que requería un
incremento de su eficiencia y flexibilidad para interactuar con el sector privado. Así, los repre-
sentantes de las Isapres apoyaban el establecimiento de subsidios transferibles. Los asegurados
del sector público podían utilizar estos subsidios para optar a atención médica en centros del
sector privado en caso necesario, por ejemplo cuando no podían recibir atención médica en el
sector público en los plazos requeridos. Bajo el GES, esta medida haría competir a los dos sec-
tores para recibir los subsidios.
Para superar el bloqueo producido por el conflicto entre estatistas y privatizadores, el go-
bierno del Presidente Lagos abrió un proceso de diálogo con un amplio espectro de represen-
tantes, además de los políticos. Se invitó al diálogo a representantes del Colegio Médico, de la
Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud (una asociación de auxiliares, enfermeras
y otros trabajadores del sector de la salud), y de las Isapres. Considerando el contexto político
del momento (en pleno proceso de elecciones parlamentarias), las reformas se pospusieron
hasta el momento oportuno tras las elecciones (2002-2003), cuando existía una mayor apertu-
ra y las discusiones rebajaron su tono partidista y politizado.
Las organizaciones médicas profesionales rechazaron los cuatro proyectos de ley cuando se
presentaron en el Congreso. Para exigir la retirada de estos proyectos de ley, los trabajadores de
la salud se movilizaron y causaron interrupciones significativas en el sistema sanitario durante
unos seis meses. El Presidente se mantuvo firme en su apoyo a la reforma, y su alta implicación
generó una serie de acuerdos socio-políticos con los trabajadores sanitarios, que incluyeron
proyectos de cambio en la estructura institucional y en la situación de los empleados públicos.
Cuando los proyectos de ley se presentaron en el Senado, surgió una nueva posición, di-
ferente a la de los estatistas y privatizadores; una posición que defendía un sistema de salud
integrado. Esta nueva posición se fundaba en la convicción de que ambos sectores (público y
privado) podían operar de manera coordinada bajo un sistema regulatorio común; en la bús-
queda de una óptima asignación de los recursos disponibles. Esta tercera vía requería una pro-
funda reforma, tanto del sector público como del privado. Simultaneamente, ayudó a reenfocar
y moderar algunas de los proyectos de ley que se habían propuesto hasta hacerlos aceptables
para todos los grupos afectados.
Los proyectos de ley referentes a las reformas del sector público fueron fácilmente apoya-
dos por el Senado. Sin embargo, los relativos a las Isapres se modificaron posteriormente debi-
do a la oposición a la propuesta de crear un fondo solidario que transferiría capital de los ase-
gurados al sector privado. La ley referente al financiamiento de la reforma se modificó también,
particularmente para excluir las subidas de impuestos (excepto el IVA) e incluir, en su lugar, me-
joras en el sistema de recaudación fiscal. De esta manera, las reformas se moderaron de manera
que no hubiera ganadores o perdedores, sino que se alcanzara una solución que respondiera a
los intereses de todos los implicados. Este amplio proceso de discusión favoreció su posterior
aprobación en la Cámara de Diputados, con sólo unos pocos votos disidentes.
La reforma del sector de la salud no habría progresado si no hubiera sido por (1) el enérgico
y consistente apoyo del ejecutivo; (2) la reacción de los opositores políticos, que al final supuso
90 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
El nuevo marco legal del sistema de salud, aprobado entre los años 2003 y 2004, es de gran rele-
vancia desde la perspectiva de la política social, así como desde el enfoque legal6. Fue el primer
ejemplo de consagración de un programa de garantías sociales con enfoque de derechos, que
incorporaba y definía los conceptos de acceso, calidad, oportunidad, protección financiera y
mecanismos de reparación específicos. A su vez, promueve nuevos mecanismos y fuentes de
financiamiento de la salud, que fueron pactados y acordados entre las fuerzas políticas que tie-
nen representación en el Parlamento. Además, el GES introdujo cambios institucionales en el
sistema sanitario al crear la Superintendecia de Salud, una nueva Subsecretaría Ministerial y un
Consejo Consultivo.
El GES es una herramienta que regula la oferta de servicios de salud de tal manera que ga-
rantiza ciertas prestaciones de salud a todos los usuarios. Prioriza los problemas de salud que se
deben solucionar en función del riesgo epidemiológico y la viabilidad de las soluciones. Para cada
enfermedad define el tratamiento médico, y reconoce la importancia de la atención primaria y de
la detección temprana de síntomas. Además, se definen el conjunto de actividades, procedimien-
tos y tecnologías necesarias para la cura de la enfermedad (sub-garantía de calidad); los tiempos
de espera máximos para cada etapa (sub-garantía de oportunidad); y el copago y gasto máximo al
que puede llegar anualmente una familia (sub-garantía de protección financiera).
Así, el GES ha implicado un enorme cambio respecto de la situación previa, en la cual el
usuario del sistema público que necesitaba acceso a una prestación quedaba sujeto a la dispo-
nibilidad de la oferta existente, que, a su vez, estaba limitada por la particular asignación de
recursos. Por su parte, el usuario del sistema privado podía acceder a la prestación siempre y
cuando tuviese los medios de pago suficientes para financiar los copagos exigidos. En el caso de
afecciones específicas o planes con menos cobertura, los copagos en el sistema privado resultan
a menudo inasequibles. En estos últimos casos, los usuarios de las ISAPREs podían ser traslada-
dos al sistema público de salud, que no podía negarles el servicio. Por este motivo se originó una
de las distorsiones más importantes en el sistema de salud chileno; usuarios que se aseguraban
en el sistema privado, que no padecían problemas importantes de salud, y una sobrecarga en el
sistema público que debía atender a todas aquellas personas que no podían asumir el costo del
tratamiento médico o cuyos seguros privados no cubren el gasto.
92 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
El GES regula estas discrepancias bajo una concepción mixta del sistema de salud, comple-
mentaria entre los subsistemas públicos y privados, de manera que se asegura el acceso oportu-
no y de calidad a patologías priorizadas. Este acceso se podría denominar como universal, pues-
to que se garantiza igualmente para personas que acuden al sector privado y el público. En ese
sentido, no son aseguramientos sólo para la población en situación de pobreza o vulnerabilidad,
sino que constituyen prestaciones explícitas para todos los miembros de la sociedad. El GES
establece diferencias respecto al aporte económico máximo que debe realizar el titular de dere-
chos para acceder a las prestaciones. Estos aportes son diferentes en cada caso ya que se ajustan
en función del nivel de ingresos del paciente, para evitar el abuso del sistema que puede produ-
cirse bajo un enfoque universal. Así, además, se resguarda el principio de equidad, inclusión7.
La existencia legal de este régimen garantizado de prestaciones emana de la Ley Nº 19.966
que establece el GES y encomienda la determinación específica de las enfermedades y de las
prestaciones cubiertas y sus garantías a un decreto que se dicta conjuntamente por los Minis-
terios de Salud y Hacienda. El Decreto Supremo (DS) 170, en vigor desde 2005, establece las
veinticinco primeras enfermedades para los que se asegura la atención médica a todos los ciuda-
danos. Un año después, el DS 228, añade otras quince enfermedades, y amplía la lista total hasta
cuarenta. El DS 44 de 2007, amplia el GES a cincuenta y seis enfermedades (ver la lista completa
en el anexo A). Actualmente, un plan piloto para incluir más afecciones en la lista de prestaciones
del GES está en discusión, hasta alcanzar el compromiso del ex Presidente Lagos de ampliar esta
lista hasta ochenta enfermedades. En enero de 2009, una lista de veinticuatro enfermedades adi-
cionales se presentaron al Consejo Consultivo del GES con la expectativa de que se incluyeran
en 2011. Esta estrategia de inclusión gradual de las prestaciones garantizadas ha sido el núcleo del
nuevo régimen de salud. Es necesario destacar que, aunque el GES entró oficialmente en vigor el
1 de julio de 2005, existían planes pilotos bajo exámen desde 2002, que se iniciaron con sólo tres
enfermedades y que se ampliaron a cinco en 2003 y a diecisiete en 2004.
Para la definición de las patologías incluidas en el GES, los profesionales médicos revisaron
todos los problemas de salud que afectan a los ciudadanos chilenos y se ordenaron de acuerdo a
su frecuencia, gravedad y costo del tratamiento. El principal criterio aplicado para su clasifica-
ción fue los años de vida saludable perdidos (AVISA), que cuantifica la gravedad de la enferme-
dad con un indicador que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede pro-
vocar la enfermedad en los supervivientes. Este último factor, posibilita que aparezcan como
prioritarios los problemas de salud mental, así como aquellos que generan invalidez parcial y
que causan deterioros importantes en la calidad de vida de las personas.
Una vez definidas las prioridades, según el criterio AVISA, se analizó la viabilidad de variar
su pronóstico con intervenciones sanitarias así como la posibilidad de garantizar esas solucio-
nes a todos los habitantes, con independencia de su lugar de residencia o su nivel socioeconó-
mico. Esto último implicó realizar un análisis exhaustivo de la oferta pública y privada. Adicio-
nalmente, se consideraron demandas ciudadanas, que si bien no constaban en la metodología
anterior, constituían problemas sociales graves que era necesario afrontar, como resultó ser el
caso de la fibrosis quística. La priorización permitió identificar cincuenta y seis afecciones en
2007, que dan cuenta de aproximadamente el 70% de los AVISA.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 93
1. Acceso, definido como la obligación del FONASA y las Isapres para asegurar la provisión
de los servicios garantizados a todos los usuarios que padezcan las afecciones establecidas
legalmente en el DS170 de 2005, que expecifica veinticinco enfermedades, el DS 228 de
2006, que añade quince y el DS 44 de 2007, que incluye dieciseis afecciones más. Estos de-
cretos especifican en detalle los servicios a los que tienen derecho los pacientes.
2. Calidad, definida como la provisión de servicios de salud por una entidad acreditada, se-
gún la Ley 19.937 (que se refiere a las autoridades sanitarias implicadas y se publicó el 24 de
febrero de 2004 en el Diario Oficial de la República de Chile; diario en el que se publican
todas las leyes, decretos, tratados u otros documentos legales que se adoptan en el país). La
garantía de calidad se encuentra aún en las etapas iniciales de implantación. Se han elabora-
do y aprobado directrices, como guías clínicas (protocolos) y “mejores prácticas” para los
profesionales médicos. Sin embargo, estas directrices no son obligatorias, y los pacientes
no pueden usarlas como único fundamento para sus reclamos. Se ha diseñado el sistema de
acreditación y certificación para el GES pero todavía no está en funcionamiento.
3. Oportunidad, definida como el máximo periodo de espera para recibir un servicio médi-
co, según lo establecido por el decreto que regula la provisión del mencionado servicio. Un
94 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
4. Protección financiera, definida como el límite de los gastos extras que el paciente debe
abonar por la atención sanitaria. Este costo no podrá exceder del 20% del precio de mercado
del servicio, según ha determinado el Ministerio de Hacienda. La población más pobre está
exenta del pago de todos los servicios.
Para asegurar el compromiso estatal con respcto al cumplimiento de estas garantías, el régi-
men incorporaba un sistema administrativo de reparación y contemplaba la revisión continua
de las garantías y los servicios para asegurar su actualización y eficiencia. En el anexo B se pre-
senta una matriz detallada de los marcos legales, institucionales, instrumentales y financieros
usados para hacer operativas cada una de estas garantías. Se describen también las disposicio-
nes establecidas para hacer efectivos los mecanismos de reparación y los sistemas de revisión
continua.
En julio de 2008, el GES había atendido 5.419.604 casos. De estos, el 85,6% fueron en el sector
de salud primario (por ejemplo, consultas y visitas al médico) y el 14,4% requirieron servicios
hospitalarios especializados. Estos números muestran un uso eficiente de las infraestructuras y
de los recursos del sistema de salud. Aún más, revelan la importancia y uso frecuente de la red de
salud primaria, enfocada principalmente a cuestiones de salud pública, prevención y detección
temprana de enfermedades. 15 de las 56 afecciones incluidas en la lista de servicios garantizados
suponen el 91,4% de las consultas. Los servicios más usados, con 1,5 millones de consultas, son
los relacionados con la hipertensión arterial. Los servicios que atienden las infecciones respira-
torias agudas, problemas odontológicos, diabetes y depresión se encuentran también entre los
más usados (Vega 2008).
Puesto que el GES se implantó recientemente, la Dirección de Presupuestos no ha realiza-
do aún una evaluación completa para conocer hasta qué punto ha cumplido sus objetivos8. Sin
embargo, ya se pueden demostrar los efectos positivos del régimen, en particular en lo que se
refiere al acceso a los servicios (Barría 2008):
Estos son solo algunos de los ejemplos del impacto que tuvo el nuevo régimen en el acceso
a servicios de salud esenciales. Esto fue posible gracias a la priorización del gasto, de manera
que se garantizara la cobertura de los servicios incluídos en la lista y al aumento en el número
de horas de trabajo para poder atender estos servicios. Entre 2004 y 2007, el 70% de las horas de
trabajo del personal sanitario se dedicaron a los pacientes del GES. También se destinaron más
recursos a equipos tecnológicos para mamografías, ecotomografías y arteriografías. En conjun-
to, tras la adopción del GES, el presupuesto de salud aumentó desde los 288 a los 466 millones
de dólares estadounidenses entre 2003 y 2008 (Barría 2008)9.
Una de las garantías asegurada por el nuevo régimen es la oportunidad de recibir la aten-
ción y el servicio requerido en el momento en que se necesite. Bajo el GES, la atención médica
sufrió retrasos en 299.587 casos, un 5,18% de todos los casos atendidos entre 2005 y 2008. En
comparación con la situación anterior, este resultado significa una mejora considerable en la
adecuación temporal de los servicios (Barría 2008).
La Superintendecia de Salud ha iniciado una serie de encuestas públicas para evaluar la per-
cepción de los ciudadanos sobre el nuevo sistema. En enero de 2008, se presentaron los siguien-
tes resultados (Chile, Superintendecia de Salud 2008)10:
centro de salud donde fueron atendidos. Usando una escala del 1 al 7 (con 1 como el menor
valor y 7 el máximo de calidad). La mayoría de los pacientes del FONASA y de las Isapres
evaluaron los servicios con un 6 o un 7, una puntuación mucho mayor que en anteriores eva-
luaciones (Chile, Superintendecia de Salud 2007b).
• En una evaluación diferente, el 69% de los encuestados declararon que la atención sani-
taria había mejorado desde la puesta en marcha del GES: una gran mejora (21%) o mejora
relativa (48%). En esta misma evaluación, el 39% de los encuestados declararon sentir que
su salud estaba mejor protegida gracias al nuevo sistema, y el 51% manifestó que creían que
su salud estaba igual de protegida que antes de la existencia del nuevo plan. Tan sólo el 5%
sentían que estaban menos protegidos que antes (Chile, Superintendecia de Salud 2007a)11.
• Según un estudio llevado a cabo en marzo de 2007, la garantía más apreciada por los ciuda-
danos era la de acceso (mencionada por el 34% de los encuestados), seguida de la de opor-
tunidad y calidad (mencionada por el 23% y 21% respectivamente). El acceso era la garantía
más valorada por todos los grupos socieconómicos (Chile, Superintendecia de Salud 2007a).
• Tanto los beneficiarios del FONASA como los de las ISAPREs percibieron mejoras en la ra-
pidez y la calidad de los servicios (60% y 59% respectivamente). Los usuarios del FONASA
mencionaron una mejor actitud hacia los pacientes (30%) y los de las ISAPREs destacaron
la reducción de los costes (20%).
Estos datos de opinión pública muestran que, en el corto periodo de existencia, el GES ha
tenido un efecto tangible en la población. Ponen de manifiesto, además, el potencial de la refor-
ma, especialmente considerando que las lista completa de 56 enfermedades se aprobó recien-
temente, en julio de 2007.
Sin embargo, un juicio general sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de la refor-
ma requerirá un periodo de tiempo más largo. Algunos estudios realizados en 2006 por la Ini-
ciativa de Equidad en Salud y el Ministerio de Salud de Chile indican que los objetivos relativos
a la salud en 2010 todavía no se han abordado correctamente. Pese a los avances en la salud ma-
terno-infantil (por ejemplo), otras afecciones como el tabaquismo, la obesidad y los suicidios
han crecido de forma alarmante. Las autoridades esperan que el nuevo régimen surta efecto al
reducir estos problemas a medio plazo (Barría 2006).
Estos resultados indican que el régimen ha tenido efectos relevantes en el acceso, eficiencia
y percepción del sistema de salud; un resultado satisfactorio, considerando que sólo ha estado
vigente desde 2005. Lo que hace que el GES sea un régimen con enfoque de derechos, además de
las cuatro garantías universales, es la presencia de un mecanismo administrativo que permite la
reparación y reclamo de las prestaciones de salud cuándo las garantías no han sido satisfechas
(ver Cuadro 5.1).
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 97
CUADRO 5.1
• En su mayor parte, las personas que han utilizado el nuevo régimen se ente-
ran de que la SIS recepciona y tramita los reclamos gracias a la información que
circula en los medios de comunicación masivos. Aproximadamente, el 50,3%
de los encuestados se enteró de que podía acudir a la SIS por “cultura general”,
23,5% por la persona que lo atendió en las Isapres o en FONASA, al 12,9% lo in-
formó un amigo, pariente o conocido, el 5,5% se enteró en su lugar de trabajo y
el 7,6% obtuvo la información de otras fuentes. Sólo un 48% de los encuestados
que han utilizado los mecanismos de reparación considera suficiente la infor-
mación disponible sobre las funciones de la SIS.
• Un aspecto muy importante se refiere al tiempo que se debe esperar para so-
lucionar el problema que ha suscitado la reclamación. Un 50% dice que se le in-
formó sobre cuánto duraría todo el proceso de reclamación. Al preguntar por el
número de días o meses, un 31% expresó que más de un mes y medio. Estos resul-
tados son coherentes con el promedio de días (51) expresado por la SIS. El pro-
medio de días para los casos arbitrales fue de 74, para el de los administrativos 48.
• Al preguntar por cuántos días demoraron efectivamente en resolver el caso,
un 57% afirmó que un promedio de 99 días. Los casos que más demoraron en
resolverse son los arbitrales con un promedio de 117 días. Los encuestados del
nivel socioeconómico medio indican que, en promedio, se demoraron 121 días,
y aquellos con mayores ingresos manisfestaron que el promedio eran 88 días.
Esto debiera poner una luz de alerta sobre posibles inequidades en la atención
y resolución de reclamos por parte del personal del SIS.
• Un 48% de los encuestados considera que el plazo real que demoró la SIS en
resolver su caso fue razonable, un 44% piensa que fue largo y sólo un 6% cor-
to. Estos resultados son mejores que los obtenidos en una medición anterior
(agosto-septiembre de 2006) (Chile, Superintendencia de Salud 2006).
• Menos de la mitad de los encuestados, el 38%, expresa que le explicaron cómo
98 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Conclusiones
El gobierno de Chile ha desarrollado un sistema integral con enfoque de derechos con garantías
explícitas en acceso, calidad, oportunidad y protección financiera; ha establecido mecanismos
de reparación adecuados; y se ha comprometido claramente con la mejora continua. Más que
desarrollar servicios complementarios para la población más pobre, el sistema ha integrado a
esta población en un sistema universal. En otras palabras, ha permitido que aquellos que re-
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 99
quieren un mayor apoyo puedan acceder a los bienes y servicios en las mismas condiciones que
el resto de la población. En la primera encuesta de opinión llevada acabo tras la entrada en vigor
de la reforma del sistema de salud, el 42% de los entrevistados creían que el GES había bene-
ficiado principalmente a los afiliados al sistema público, y sólo el 32% consideraba que había
beneficiado a toda la población.
Dos años más tarde, el 53% de los entrevistados estaban convencidos de que el regimen de
las garantías explícitas beneficiaba tanto a los usuarios de sistemas públicos como privados. El
31% seguía considerando que la reforma beneficiaba principalmente a los usuarios del FONASA
(Chile, Superintendencia de Salud 2007a). Análisis más exhaustivos sobre el funcionamiento del
GES facilitarán más información sobre los grupos que han sido más beneficiados por el programa
y sobre los posibles efectos discriminatorios. Los resultados actuales, sin embargo, muestran un
considerable impacto del GES sobre la cobertura de algunas de enfermedades prioritarias.
Además de la innovadora perspectiva utilizada (estableciendo los servicios prioritarios y
coordinando los distintos sistemas de salud), se pueden extraer varias lecciones políticas de la
exitosa implementación del GES. La primera sería la coordinación política. Las negociaciones le-
gislativas fueron pospuestas hasta despues de las elecciones del Congreso para evitar una mayor
politización de las discusiones. El papel jugado por el partido Democracia Cristiana como nego-
ciador de los términos de la reforma con partidos de izquierda y derecha en el Congreso, significó
que se tomaran en cuenta los intereses de todos los implicados y que la reforma se ajustara de
manera acorde. El hecho de que el gobierno presentara una propuesta de reforma flexible, antes
que forzar la aprobación de la misma, facilitó el consenso y puso de manifiesto su compromiso
con una política sostenible. La discusión abierta de las alternativas presupuestarias y las expecta-
tivas de usar fuentes de financiamiento innovador reforzaron este compromiso.
La estructura política del GES, en concreto en lo que se refiere a la codificación en formato
legal de las responsabilidades institucionales y los procedimientos (incluso el financiamiento),
fue de fundamental importancia para el correcto funcionamiento y la transparencia del sistema.
Proporcionaba claridad al sistema completo, no sólo a los objetivos de la reforma, y aseguraba
que todos los organismos implicados siguieran las normativas y regulaciones establecidas. Ade-
más, hizo posible la compleja coordinación entre el sector asegurador público y privado. Tam-
bién permitió establecer y verificar el mecanismo para la investigación, la negociación y la inclu-
sión de nuevas afecciones, de manera que se reforzara la naturaleza progresiva de esta política.
Por último, el mecanismo de reparación obtuvo un amplio reconocimiento bajo esta ini-
ciativa, contrariamente a lo ocurrido en anteriores programas sociales en Chile o en la región.
Junto con la definición de las garantías explícitas y las prestaciones, los mecanismos de recla-
mo y reparación distinguen el GES como una política con enfoque de derechos. No se asegura
sólo de proporcionar protección jurídica a los derechos de salud, sino que además, el sistema de
reparación administrativo (a través de las aseguradoras y de la Superintendencia de Salud) su-
pone un proceso más rápido y asequible para los ciudadanos a la hora de reclamar sus derechos.
Sin embargo, las cuestiones referentes a la información pública y la concienciación ciudadana
sobre las prestaciones a las que tienen derecho son aún desafíos que es preciso superar a medida
que el régimen se desarrolla.
100 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Para terminar, cabe citar algunas de las palabras del Ministro de Salud Osvaldo Artaza, que
fue un actor clave en la aprobación de GES: “Un sistema de salud que se basa en la mera capaci-
dad de compra o en visiones asistenciales de carácter paternalista, genera inequidad, ineficien-
cia y disímil calidad. Por el contrario, un sistema capaz de ofrecer una universalidad (básica y
moderna) en las prioridades definidas, sobre la base del costo – efectividad, puede promover,
de manera vigorosa, derechos humanos en salud (sustentables y ejercibles)” (...) “la garantía
social del derecho a la salud, al igual que otras garantías sociales, sólo tiene sentido en una socie-
dad democrática. La democracia como sistema político se ha completado al ser concebida tam-
bién como un sistema económico y social que permita, armónicamente, crecimiento y equidad,
desarrollo económico y calidad de vida…” (Artaza 2002:6)12.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 101
Anexo A.
1. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o
moderada
2. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
3. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15
años y más
4. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
5. Leucemia en personas de 15 años y más
6. Urgencia odontológica ambulatoria
7. Salud oral integral del adulto de 60 años
8. Politraumatizado grave
9. Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico moderado o grave
10. Trauma ocular grave
11. Fibrosis quística
12. Artritis reumatoide
13. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años
14. Analgesia del parto
15. Gran quemado
16. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
Este decreto supremo define GES. Incluye centros de atención acude primero a los centros de salud primaria y pos-
en detalle los servicios a los que primaria, centros de salud fa- teriormente, a las instituciones secundarias o tercia-
los pacientes tienen derecho, en miliar, servicios de urgencia pri- rias correspondientes, según la complejidad de la
relación al diagnóstico, tratamiento maria, hospitales y servicios de patología. A los asegurados en FONASA se les debe
y seguimiento de cualquiera de urgencia en hospitales públicos. remitir desde los centros de salud primarios donde
las afecciones especificadas en la La red FONASA cubre todas las están registrados. En caso de urgencia, los usuarios
lista. Ningún otro servicio médico ciudades y pueblos y gran parte del FONASA pueden acudir a la red primaria o a las
está garantizado de esta manera, de los asentamientos rurales. unidades de urgencias de los hospitales públicos.
excepto cuando se requiera en el
contexto de las afecciones recono-
cidas en el decreto.
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)
calidad como la provisión de ser- ámbito nacional: normativas de calidad, deben establecerse dos ins-
vicios médicos por un proveedor El Ministerio de Salud es el res- trumentos complementarios: uno para los provee-
registrado o acreditado, según ponsable de formular y controlar dores institucionales (establecimientos de salud)
las normas establecidas en la Ley la política de salud, que incluye, y otro para los proveedores individuales. Aunque
19.937 (sobre autoridades sanita- entre otras responsabilidades, el estos instrumentos no han entrado aún en vigor, se
rias), publicada en el Diario Oficial establecimiento de las normativas está llevando a cabo el proceso de implantación de
de la República de Chile el 24 de mínimas que todas las institucio- los siguientes:
febrero de 2004. nes de salud (hospitales, clínicas, y - Sistemas de acreditación para proveedores
todo tipo de centros de salud) institucionales: la acreditación se define, por ley,
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)
GES, durante el cual el proveedor cumplir con la garantía legal de y otros datos médicos. Los médicos, enfermeras y
médico debería suministrar los oportunidad. otros profesionales de la salud son los responsables
servicios específicos. de la actualización de esta base de datos.
2. En caso de que el proveedor no Instituciones de implantación de El sistema permite, por tanto, el control y se-
cumpla con los periodos especifi- ámbito local: guimiento oportuno de las listas de espera. La
cados en el respectivo decreto, el • Establecimientos de salud aplicación permite también avisar cuando se está
paciente puede reclamar a su ase- públicos o privados, asignados cerca de agotar los plazos máximos, de tal manera
guradora (FONASA o ISAPREs), según un acuerdo formal, para que pueden llevarse a cabo acciones apropiadas.
que deberá asignarle un nuevo proveer los servicios establecidos Además, este sistema facilita también la gestión
proveedor en el plazo de en el GES. financiera del GES.
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)
los servicios).
El GES también incluye el beneficio
de una “cobertura financiera
adicional” para cubrir los costos
en los casos en los que el importe
del copago excede el equivalente
a 29 mensualidades relativas a las
contribuciones de los asegurados
de lasIsapres y del grupo D de
FONASA (clase media), o de 21
mensualidades cuando el usuario
pertenece al grupo C de FONASA.
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)
fallan)
Tribunales de justicia.
Revisión El proceso de elaboración de La siguientes agencias participan Las propuestas para nuevas garantías sociales o
continua las garantías explícitas indicado en la definición y revisión de las para modificar las existentes necesitan basarse
en la Ley 19.966 presupone una garantías incluidas en el GES: en una investigación que determine un listado de
evaluación periódica (cada 3 años) - El Ministerio de Salud propone prioridades de salud para el país y las intervenciones
y, si fuera necesario, una revisión garantías explícitas basadas en la que se sugieren para lograrlo; la efectividad de las
de los servicios garantizados. investigación y las evaluaciones
intervenciones propuestas; su contribución para
disponibles.
lograr una vida más longeva o una mejor calidad de
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)
a. Resolución Exenta es aquella exenta del control de la agencia gubernamental responsable del seguimiento del gasto público administrativo.
b. La Presidenta Michelle Bachelet se ha comprometido a incluir un total de 80 afecciones en el GES. Además de las 56 en vigor, se está barajando la posibilidad de incluir
otras 7 enfermedades, que están ya bajo investigación e implantación.
c. La garantía de calidad está aún en proceso de implantación. Su funcionamiento requerirá la creación y puesta en marcha de un nuevo sistema para regular la certifica-
ción, la acreditación y el seguimiento de ambos procedimientos, para todos los profesionales médicos e instituciones relacionadas con los servicios del GES. El diseño
de este nuevo marco y el desarrollo de las instituciones necesarias para implantarlo y mantenerlo es un proceso lento y costoso. Además, el Ministerio de Salud debe
ser cauto al introducir nuevas normativas de calidad y certificación, de tal manera que los profesionales médicos no las perciban como amenazas. La puesta en marcha
de la sub-garantía de calidad se ha retrasado también por las negociaciones referentes a los protocolos y los manuales clínicos que tratan las normativas de calidad y
buenas prácticas de los servicios asegurados por el GES. Originalmente, estos protocolos se diseñaron para su uso como punto de partida en los procesos de reclamo
de la sub-garantía de calidad. Sin embargo, las organizaciones de profesionales médicos se opusieron tajantemente al uso de estos manuales y sugirieron que éstos no
debían interferir en el juicio del facultativo en cada caso particular. Actualmente, estos manuales se han creado y se han dado a conocer como “buenas prácticas” de la
comunidad de profesionales de la salud. El sistema de acreditación y certificación está cercano a entrar en funcionamiento. A pesar de que la sub-garantía de calidad no
se ha implantado aún plenamente como se pretendía, los avances descritos han resultado muy relevantes y, en general, han tenido un impacto positivo en los cuidados
médicos.
d. Esto incluye a la población reconocida como víctima del régimen militar por la Comisión Nacional de Verdad y Reconciliación o por la Corporación Nacional de Repara-
ción y Reconciliación (según la Ley 19.123) o a sus cónyuges, progenitores, madres de hijos biológicos, familiares o niños menos de 25 años (o de cualquier edad en caso
de que sufran alguna discapacidad).
e. FONASA ofrece a sus asegurados una modalidad de atención institucional (MAI) o una modalidad de libre elección (MLE), o ambas. Bajo la primera opción, los usuarios
114 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
debían estar registrados en un centro de salud primaria, a través del cual podían ser derivados a centros especializados dentro del sistema público, según las necesida-
des. Esta opción estaba disponible para todos los usuarios de FONASA. Bajo la segunda opción, los usuarios podían acceder a cualquier centro de salud pública (incluso
los centros privados afiliados a FONASA) y podían elegir a sus médicos. Esta opción es accesible para los grupos B, C y D (esto es, para cualquiera menos los pertene-
cientes a los grupos de asegurados con menor nivel de ingresos).
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 115
A continuación presentamos un presupuesto consolidado para el GES entre 2002 y 2006 (ta-
blas 5.B.2 y 5.B.3). Lamentablemente, no muestra los cambios presupuestarios efectuados al
introducir las dieciséis nuevas afecciones en julio de 2007, que amplió la lista de cuarenta a cin-
cuenta y seis. En el periodo de 2002 a 2006, se asignaron un total de 1.350 millones de dólares
estadounidenses al nuevo régimen de salud. El 51% de esta cifra se asignó sólo en el año 2006 de-
bido al financiamiento de las quince nuevas enfermedades y al aumento general de la inversión.
Por tanto, existen importantes diferencias entre el nivel de gasto del GES en sus años iniciales y
los años posteriores, 2004-2006. Puesto que esta política se diseñó para ser ampliada progresi-
vamente, también lo fueron los recursos que se le asignaron. Entre 2002-2003 y 2004-2006, el
gasto en el GES ha aumentado más de un 100%.
Las cifras de gasto del GES provienen de los presupuestos de las instituciones relacionadas,
puesto que no existían centros de costes para poder hacer un análisis más exhaustivo de cada
área operacional del régimen. Esta es una de las limitaciones al presentar los costos operativos
del programa. La información fiscal que se presenta aquí está basada en un análisis de carácter
oficial llevado a cabo por la Fundación Superación de la Pobreza, con la información facilitada
por la Dirección de Presupuestos, Ministerio de Hacienda.
2002a
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) n.a.
Personal 35,2
Personal adicional requerido por GES n.a.
Total 35,2
2003
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) n.a.
Personal 53,3
Personal adicional requerido por GES n.a.
Total 53,3
2004
Producto Gasto
Equipamiento(compra más mantenimiento durante 7 años) 14,7
116 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Personal 138,9
Personal adicional requerido por GES 18,0
Total 171,6
2005
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) 30,3
Personal 387,5
Personal adicional requerido por GES 2,6
Total 420,4
2006
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) 37,6
Personal 673,9
Personal adicional requerido por GES 8,3
Total 719,8
Fuente: Fundación Superación de la Pobreza, basado en los datos suministrados por la Dirección de
Presupuestos del Ministerio de Hacienda.
Notas: n.a.: no aplica
a. Este análisis presupuestario comienza en 2002 puesto que el plan piloto de las garantías explícitas comenzó con 3 enfermedades
en ese año y fue gradualmente ampliado a 5 en 2003 y a 17 en 2004. No fue hasta el 1 de julio de 2005 que entró en vigor el primer
decreto del GES, en el que se incluían 25 afecciones.
Tabla 5.B.3 Ámbitos de gasto en el presupuesto del GES en función de las asignaciones
Cifras presentadas en millones de dólares estadounidenses de 2006
- Mejoras en el sistema de salud y en el sistema financiero que promuevan mayor eficiencia en la recaudación de las contribu-
ciones ciudadanas y en la reasignación de los recursos públicos. Tradicionalmente, las contribuciones al sistema de salud se han
recaudado a través de la deducción obligatoria de los sueldos de los trabajadores, y el empresario los depositaba en FONASA o
en las Isapres. Sin embargo, el gran número de trabajadores informales, auto empleados y microemprendedores (muchos de los
cuales no pagan sus contribuciones pero acceden al sistema de salud) han puesto en peligro el sistema. Para paliar esta situación
el gobierno introdujo incentivos, contribuciones voluntarias y otros mecanismos legales para fomentar la formalización de las
contribuciones de los trabajadores informales.
- Crecimiento económico que ayudaría a aumentar los salarios y el empleo y, por tanto, el importe total de las contribuciones ciudadanas.
Condiciones:
- El aumento del presupuesto estatal dedicado a FONASA es equivalente al costo de las nuevas actividades de salud que requiere finan-
ciar, o es proporcional al incremento de las contribuciones requeridas para los grupos de bajos ingresos (Artículo 14 de la Ley del GES).
Notas
1. El GES (Régimen de Garantías Explícitas en Salud) se conoce también como el Plan AUGE
(Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas).
3. La Concertación de Partidos por la Democracia, más conocida por la Concertación, es una alian-
za de partidos políticos de centro izquierda fundada en 1988. Ha ganado todas las elecciones
presidenciales en Chile desde la vuelta a la democracia en 1990. Los miembros de la Concer-
tación son, entre otros, Democracia Cristiana, el Partido por la Democracia, el Partido Radical
Social Demócrata y el Partido Socialista.
4. Figueroa (1998) indica que la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis están directamente
asociadas a factores socioeconómicos. La realidad actual nos muestra que en los servicios de
salud con tasas de indigencia de un 8,5% de la población y de un 20,1% de pobreza, los índices
de mortalidad por tuberculosis ascienden a 5,5 por cien mil habitantes, las tasas de morbilidad
por tuberculosis en todas sus formas a 56,6 por cien mil y de tuberculosis pulmonar bacilifera a
31 por cien mil. En cambio, en los servicios de salud con tasas de indigencia de un 3,4% y de un
10% de pobreza, los índices de mortalidad sólo Ilegan al 2,9 por cien mil, las tasas de morbilidad
en todas sus formas al 26,2 por cien mil y la tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar baci-
lifera sólo es de 10,8 por cien mil. En otras palabras, donde hay más pobreza la mortalidad por
tuberculosis es el doble y la morbilidad el triple que donde hay menos pobres. Allende (2005)
también indica que las tasas de mortalidad por tuberculosis entre aquellos que desempeñan
trabajos manuales en Chile son mayores que las que existen entre otro tipo de trabajadores.
5. Excepto en el caso del impuesto sobre el valor añadido, los incrementos impositivos no fueron apro-
bados. Sin embargo, se introdujeron mejoras para fomentar la eficiencia de la recaudación fiscal.
6. La Ley 19.882 y la Ley 19.888 (ambas aprobadas en 2003) regulan, respectivamente, la nueva
política de personal para los empleados públicos y el financiamiento de la reforma de salud.
La Ley 19.966 (aprobada en 2004) establece el GES.
118 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
7. Por ejemplo, el FONASA tiene cuatro grupos de afiliados (A, B, C y D). El grupo A corresponde
al de menor ingresos, y el D al de mayor, dentro de los afiliados al sistema público. Tradicio-
nalmente y previo a la entrada en vigor del GES, estos grupos tenían diferentes obligaciones
contributivas: el grupo A estaba exento de contribuciones y gastos extras; el grupo B pagaba
las contribuciones pero estaba exento de los copagos; grupo C pagaba contribuciones y cier-
tos copagos preestablecidos y el grupo D pagaba contribuciones y gastos extras mayores que
el grupo C. Los grupos con mayor ingreso asegurados en FONASA corresponden a los quinti-
les tres y cuatro de la población. El quintil cinco está, normalmente, asegurado en el sistema
privado. Bajo el GES los grupos A y B están exentos de cualquier costo a lo largo de todo el
tratamiento o de cualquier aportación requerida.
9. Estas cifras fueron calculadas en base al presupuesto asignado a comienzos de cada año, con
ciertos ajustes, y conforme a leyes especiales. Obtenidos de una serie homogénea, basada en
los cambios presupuestarios de la Central Nacional de Abastecimiento (http://www.cenabast.
cl/ingles/links2.html) y el Fondo Único de Prestaciones Familiares. Ver también la presenta-
ción de la Organización Panamericana de la Salud (http://www.paho.org/English/AD/DPC/
NC/global-health-08-chile.pdf). Las cifras presentadas incluyen sólo la línea de gasto presu-
puestario y no consideran el servicio de la deuda, las inversiones financieras o el balance final.
10. La compañía Criteria Consulting llevó a cabo el estudio. Recurrió tanto a entrevistas con
usuarios como a encuestas en hogares. El estudio incluyó 1.227 adultos, hombres y mujeres (a
partir de 18 años), que representaban diferentes grupos socioeconómicos y usuarios de FONA-
SA y de las Isapres, residentes en Santiago y sus alrededores así como en otras regiones del país.
11. El estudio lo llevó a cabo la agencia consultora Datavoz, con una muestra de 1.034 personas
entrevistadas en su casa. Se usó un método de muestreo probabilístico con un ±3% de margen
de error, y un 95% de nivel de confianza. En la muestra se incluyeron usuarios de FONASA y
de las Isapres.
Bibliografía
Abel, Christopher y Colin M. Lewis. 2002. “Exclusion and Engagement: A Diagnosis of Social Po-
licy in Latin America in the Long Run”. En Exclusion and Engagement: Social Policy in Latin America,
ed. Christopher Abel y Colin M. Lewis, 3–53. Londres: Institute for the Study of the Americas, Uni-
versity of London (Instituto para el Estudio de las Américas, Universidad de Londres).
Aguilera, Ximena, Claudia González, Andrea Guerrero, Paula Bedregal García, Vivian Milo-
savijevic, Marisol Rivera, Jeannette Vega, Judith Salinas, Fernando Otaíza, Francisco Espejo
y Consuelo Espinosa. 2002. “Objetivos sanitarios para la década 2000–2010”. El Vigía 5 (15).
http://epi.minsal.cl/epi/html/elvigia/vigia15.pdf (último acceso 8 de marzo de 2009).
Allende, Salvador. 2005. “La Realidad Medico-Social Chilena”. International Journal of Epide-
miology 34: 732–36. http://ije.oxfordjournals.org/cgi/reprint/34/4/732 (último acceso 27 marzo
de 2009).
Artaza, Osvaldo. 2002. “Derechos humanos y reformas a la salud”. Informe nº 254. Asuntos Pú-
blicos. http://www.asuntospublicos.org/web/pdf/254.pdf (último acceso 27 marzo de 2009).
Barría, María Soledad. 2006. “Objetivos sanitarios para el 2010: índices están estancados”.
Entrevista para “La Nación”. 8 de diciembre. Santiago, Chile. http://www.lanaciondomingo.cl/
prontus_noticias/site/artic/20061207/pags/20061207221836.html (último acceso 8 de marzo
de 2009).
. 2008. “AUGE 2005–2008: Implementación de garantías explícitas en salud”. Ministerio
de Salud, Santiago, Chile.
Castiglioni, Rossana. 2005. The Politics of Social Policy Change in Chile and Uruguay: Retrenchment
versus Maintenance, 1973–1998. Latin American Studies: Social Sciences and Law Series. Nueva
York: Routledge.
Chile, Ministerio de Planificación. 2006. “Balance de seis años de las políticas sociales”. Minis-
terio Secretaría General de Gobierno, Santiago, Chile.
Chile, Superintendencia de Salud. 2006. “Informe nacional: ‘Conocimiento de la superinten-
dencia’”. Plataforma de Atención Presencial. Periodo de Consulta del 21 de agosto al 1 de sep-
tiembre de 2006, Santiago, Chile. http://www.supersalud.cl/568/articles-3257_recurso_8.pdf
(último acceso 31 de marzo de 2009).
. 2007a. Opinión Pública e Investigación de Mercado. Informe Final. Evaluación del gra-
do de satisfacción de los usuarios de la superintendencia de salud con el sistema de resolución
de reclamos. Santiago, Chile.
. 2007b. “Resultados entregados en el marco del seminario: Avances y perspectivas de la
reforma del sector salud”. Santiago, Chile.
. 2008. “Estudio de opinión a usuarios del sistema de salud: Conocimiento y posicionamien-
120 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
121
122 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
human dignity, freedom and equality, lies at the heart of our constitutional order”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 123
los tribunales en los cambios y políticas sociales? O dicho de otra forma, ¿han afectado dichas
decisiones de alguna manera las vidas de la gente pobre, sin hogar o discapacitada? y (3) ¿Qué
factores contribuyeron al relativo éxito de los tribunales? Sin embargo, antes de examinar el
papel de los tribunales en el cumplimiento de estos derechos, sería útil hablar sobre las políticas
referentes a la vivienda y la salud que predominaban antes de la adopción de la Constitución,
para entender el legado del apartheid y marcar las pautas que es preciso seguir para lograr una
transformación social desde un enfoque de derechos.
Justo después del final del apartheid en los años noventa, se produjeron importantes cambios
que conllevaron una cultura cimentada sobre los derechos humanos y los principios demo-
cráticos en todas las facetas de la vida. El enfoque de derechos en materia de política social
en Sudáfrica se puso de manifiesto por primera vez en 1994, cuando se adoptó el Programa de
Reconstrucción y Desarrolloiii. Dicha política reconocía expresamente la vivienda y la atención
médica como derechos humanos. De ese modo, el gobierno se veía obligado a proporcionar
dichos servicios en consonancia con las normas estipuladas en materia de derechos humanos
y bajo los principios democráticos de integración, participación y transparencia. El programa
prestó especial atención a las necesidades básicas de la gente pobre, las mujeres, los niños y
otros grupos vulnerables. Se trataba de la estructura normativa más integral que había adop-
tado el gobierno, elegido democráticamente y sentó las bases para la subsiguiente aprobación
de diversas políticas sociales.
la Viviendav, fue la política clave para hacer efectivo el derecho a una vivienda digna. Se adoptó
en 1995 y proporcionó una subvención, consistente en un pago único, a aquellos beneficiarios
con personas a su cargo, que ganaran menos de 3.500 randes al mes y que no hubieran tenido
una vivienda en propiedad con anterioridad4. En los años posteriores a la adopción de la Cons-
titución en 1996, los tribunales jugaron un papel clave en la evolución de las políticas de vivien-
da: un papel que analizaremos en detalle en las siguientes secciones de este capítulo.
salud por distritos. Desde 1996 hasta 1998, el financiamiento de los servicios hospitalarios se
redujo en un 8,0% y el de los servicios de salud de distrito aumentó un 10,7% (van den Heever
y Brijlal, 1997). Además, gracias a un valioso programa de construcción y renovación de clíni-
cas, se fundaron alrededor de 500 instalaciones sanitarias nuevas en zonas rurales entre 1994
y 1999 (Abbott, 1997).
El primer paso que tomó el gobierno hacia la mejora del acceso a los servicios de atención
médica fue el decreto presidencial de 1994, que otorgaba atención médica gratuita en instala-
ciones públicas a las mujeres embarazadas y los niños menores de seis años (Sudáfrica, 1994).
Desde entonces, el acceso gratuito a los servicios de atención médica primaria se ha extendi-
do a toda la población (van Rensburg, 2004). Otra medida legislativa fue la Ley 92 sobre la libre
elección para interrumpir el embarazo de 1996ix, que ha transformado el acceso a los servicios de
aborto voluntario. El artículo 2(1) (a) de dicha ley permite la interrupción de la gestación a pe-
tición de la embarazada durante las primeras doce semanas. Aunque las mujeres que viven en
zonas rurales aún se encuentran con problemas al intentar acceder a los servicios de aborto vo-
luntario, dicho acceso, en general, ha aumentado en gran medida5.
El contexto político precedente sentó las bases para lograr un enfoque de derechos en ma-
teria de política y transformaciones sociales. Se trataba de abordar, al mismo tiempo, los inmen-
sos problemas que dejó como legado el apartheid. Aunque los tribunales han sido decisivos a la
hora de tratar las cuestiones relacionadas con los derechos y de idear políticas sociales, y han
participado activamente en la asignación de los presupuestos y el desarrollo de leyes desde que
se adoptó la Constitución de 1996, los cambios políticos producidos antes de la entrada en vigor
de esta ley facilitaron el papel que desempeñan los tribunales. Las tareas del sistema judicial
consistieron, esencialmente, en tener un lugar en el discurso de la transformación social y fijar
las normativas relativas a los derechos humanos, en consonancia con la Constitución, según las
cuales debía tener lugar dicha transformación social.
Desde los comienzos de la democracia constitucional, los tribunales se vieron a sí mismos como
piezas clave en el cambio social de Sudáfrica. Sin embargo, dicho papel se puso en tela de juicio.
Incluso antes de que se ratificara la Constitución en 1996, la cuestión acerca de si incluir o no los
derechos socioeconómicos junto con los derechos civiles y políticos en la Declaración de Dere-
chos, provocó una oleada de debates en el ámbito académico y en la esfera pública6. Durante el
proceso de ratificación de la constitución7 por parte del Tribunal Constitucionalx (en adelante,
el Tribunal), algunos grupos se opusieron a la incorporación de los derechos socioeconómicos
por motivos convencionales, argumentando que dichos derechos “no eran derechos funda-
xi En inglés en el original: “Government of the Republic of South Africa and Others v. Grootboom and Others”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 127
Court”
128 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
xiv En inglés en el original: “Minister of Health and Others v. Treatment Action Campaign and Others“
xv En inglés en el original: “Treatment Action Campaign”
xvi En inglés en el original: “EN and Others v. Government of the Republic of South Africa and Others”
xvii En inglés en el original: “High Court: Durban and Coastal Local Division (Durban High Court)”
xviii En inglés en el original: “Operational Plan for Comprehensive HIV and AIDS Care, Management and Treatment”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 129
añadió que dichos perjuicios serían mucho mayores que los inconvenientes por los que pudiera
atravesar el gobierno20. A continuación, el Tribunal manifestó su frustración acerca de la acti-
tud del gobierno respecto a las resoluciones judiciales que, según su parecer, dejaba entrever
que no respetaba ni a los tribunales, ni el Estado de derecho ni la separación de poderes21.
xix En inglés en el original: “Occupiers of 51 Olivia Road and Others v. City of Johannesburg and Others”
xx En inglés en el original: “High Court: Witwatersrand Division”
xxi En inglés en el original: “Supreme Court of Appeal”
130 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
de 2004 (también conocido como Breaking New Ground en inglés) es la política clave en este
aspecto. Dicho programa da prioridad a la mejora de los asentamientos informales y la planifi-
cación de asentamientos humanos sostenibles. Sin embargo, la puesta en marcha del proyecto
de viviendas N2 Gateway23, que se ha visto inmersa en multitud de problemas administrativos y
políticos, incluidos presuntos casos de corrupción en el concurso público, ha supuesto más de
dos años.
La decisión del caso Olivia mostró la actitud innovadora del Tribunal Constitucional al en-
focar los problemas sociales y obligar a las partes a relacionarse, para encontrar una solución
amistosa con una mínima intervención judicial. Aunque el caso dio algo de publicidad al mag-
nífico plan de renovación de la ciudad de Johannesburgo, también reveló que la conducta del
gobierno se limitaba a implementar dicho plan a costa de los pobres. Si el Tribunal no hubiera
intervenido de la manera que lo hizo, se hubiera echado a la calle a más de 400 residentes, deján-
dolos sin hogar y expuestos a todo tipo de situaciones potencialmente mortales.
El desenlace de dicha causa presionó a la ciudad a responder de manera más humanitaria al
sufrimiento de los pobres. La orden provisional que dictó el Tribunal se puso en marcha igual-
mente antes de que se llevaran a cabo instalaciones de familias en San Jose y en Main Street 197
(Mbazira, 2008). Según se comunicó, más de 450 residentes se mudaron de forma voluntaria
a viviendas mejores, proporcionadas por la ciudad (Harthon, Royston y Wilson, 2008). Ante-
riormente, la ciudad había restablecido el suministro de agua e instalado sanitarios portátiles,
servicios de recogida de basura y extintores para los habitantes de dichos edificios, conforme
a las condiciones estipuladas en el auto cautelar. Además, la ciudad se hizo cargo del traslado,
proporcionando camiones, compañías de mudanzas y servicios de seguridad (Mbazira, 2008).
A pesar de ello, aún quedan enormes dificultades que superar en el sector de la vivienda. Por
ejemplo, no existe una política de vivienda para grupos de personas con necesidades especia-
les, como por ejemplo las mujeres (en particular, las maltratadas), personas con VIH/SIDA, los
ancianos, los niños y las personas con discapacidad (Chenwi, 2006). Los desahucios de los ha-
bitantes de granjas continúan en aumento desde 1994. Se calcula que se expulsaron a alrededor
de 940.000 sudafricanos de raza negra de las granjas donde vivían en el período de 1994 a 2004
(Wegerif, 2006). Wegerif alega que esto supone un fracaso de los derechos y de la justicia. Se
necesita voluntad política y un activismo social y civil fuerte para exigir que el gobierno cumpla
con sus obligaciones constitucionales y con sus compromisos legislativos, y para controlar que
actúe conforme a las resoluciones y órdenes judiciales24.
Entre otros casos referentes a los desalojos se incluyen las siguientes: La Ciudad del Cabo
contra Neville Rudolph y otrosxxvi25, El Presidente de la República de Sudáfrica y otros contra Mo-
dderklip Boerdery (Pty) Ltda. y otrosxxvii (en adelante, Modderklip)26 y El Municipio de Puerto
Elizabeth contra varios residentesxxviii27. La reincidencia de los desahucios, a pesar de la gran
xxvi En inglés en el original “City of Cape Town v. Neville Rudolph and Others”.
xxvii En inglés en el original: “President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and
Others”.
xxviii En inglés en el original: “Port Elizabeth Municipality v. Various Occupiers”.
132 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
abundancia de causas relacionadas con ellos, incluida la de Grootboom, sugiere que el gobierno
no se está tomando dichas sentencias en serio. No refleja tanto la falta de toma de decisiones
respecto a dichos derechos por parte de los tribunales, como las limitaciones de éstos a la hora
de obligar al gobierno a obedecer las normas jurídicas28.
xxix En inglés en el original: “HIV and AIDS and TB Strategic Plan for South Africa 2007–11”
xxx En
inglés en el original: “Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health
Gauteng, and Another”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 133
Algunos sudafricanos creen que el Tribunal Constitucional podría haber hecho más por mejo-
rar las vidas de quienes viven en pobreza y de la población más vulnerable mediante el recono-
cimiento de que los derechos socioeconómicos, contemplados en la constitución, imponen al
Estado unas obligaciones fundamentales mínimas. Dichas personas arguyen que el Tribunal, al
rechazar la norma de las obligaciones mínimas básicas en las causas Grootboom y TAC, simple-
mente protegió el derecho de los demandantes a la “inclusión” en el desarrollo e implementa-
ción de políticas pero no definió como prioridades las necesidades de la población en pobreza o
vulnerable (Bilchitz, 2003).
Hay quienes mantienen que las obligaciones mínimas básicas representan la normativa
sobre provisión de derechos necesaria para satisfacer las necesidades de los grupos más
vulnerables. Dichas personas argumentan que los grupos vulnerables que experimentan
una grave privación de derechos socioeconómicos tendrían el derecho directamente exigi-
ble a un nivel básico de ayuda material por parte del Estado. Igualmente, el Estado tendría
que, en primer lugar, hacer efectivo, sin más dilación, un nivel mínimo de derechos y me-
jorar el nivel de suministro más allá del nivel mínimo conforme avanza el tiempo (cum-
plimiento progresivo). Dicha norma traspasaría al Estado la responsabilidad de demostrar
que ha reunido todos los recursos a su disposición para cumplir, como prioridad, sus obli-
gaciones mínimas básicas.
De acuerdo con algunos analistas, las implicaciones prácticas del rechazo por parte del Tri-
bunal Constitucional al debate en torno a una norma mínima básica, suponen que los pobres
no recibirán auxilio directo de forma individual, aunque puede que se beneficien indirecta-
mente de la orden judicial (Liebenberg, 2002). El hecho de que Irene Grootboom no recibiera
una compensación directa inmediata (una vivienda) como consecuencia de la sentencia dic-
tada a su favor es un ejemplo de este argumento. La prestación social que se deriva de la causa
Grootboom le da derecho a un litigante que haya ganado el juicio a tener acceso a una política
razonable que apruebe la asamblea constitucional, sólo si incluye a las personas que necesitan
perentoriamente un servicio (ya sea una vivienda o servicios de atención médica). No obstante,
las personas han de hacerse cargo de la tremenda responsabilidad de probar que la política gu-
bernamental cuestionada no es razonable.
Puesto que es improbable que el Tribunal haga algo más que valorar la racionabilidad de
las medidas gubernamentales, los defensores de los derechos humanos, incluidos los partida-
rios de las obligaciones mínimas básicas, están centrando sus energías en el desarrollo de una
norma de racionabilidad más sólida que responda a las necesidades básicas de la población más
pobre. Las personas que apoyaron el argumento de las normas básicas mínimas también encon-
traron consuelo en el hecho de que el Tribunal reconociera el papel potencial de dicha norma
en el proceso de análisis de la racionabilidad (Liebenberg, 200432). El Tribunal afirmó que, para
que el programa fuera razonable, éste debería incluir medidas a corto plazo para ayudar a los
grupos vulnerables que se encontrasen en grave necesidad y viviendo en condiciones intole-
rables. Este elemento del análisis de la racionabilidad se ve en general como parte de la norma
básica mínima.
El fundamento clave de las normas relativas a la racionabilidad refleja el enfoque de garan-
tías sociales que ha adoptado la política sudafricana. Como podemos ver en el análisis de este
enfoque que presentamos en el anexo A de este capítulo, se han tomado medidas para asegurar
que las personas con una fuerte necesidad de atención médica mínima o de servicios de vivien-
da, queden claramente definidas en las políticas referentes a la salud y la vivienda. Gracias a los
triunfos judiciales, las políticas de salud proporcionan acceso a medicamentos esenciales apro-
bados, como la neviparina para la prevención de la transmisión del VIH/SIDA y los medicamen-
tos antirretrovirales, para las personas afectadas por este virus o por el síndrome. Las políticas
proveen asimismo atención médica básica gratuita a los niños menores de seis años, a las mu-
jeres embarazadas o en período de lactancia y a los ciudadanos que tengan una discapacidad de
moderada a grave (Programa de Reconstrucción y Desarrollo y Libro Blanco de la Salud).
Las políticas en materia de vivienda también definen claramente los servicios mínimos que
se deben suministrar a la población. Como consecuencia de los procesos judiciales, es común-
mente aceptado que el derecho a la protección contra un desalojo arbitrario significa que no
se puede desahuciar a nadie sin, como mínimo, haberle proporcionado una vivienda temporal
alternativa o un alojamiento que lo proteja de las inclemencias. Las políticas referentes a la vi-
vienda proporcionan asimismo viviendas subvencionadas a los beneficiarios, que reúnan los
requisitos necesarios (familias que tengan ingresos de menos de 1.500 randes pueden solicitar
un subsidio a la vivienda de carácter no contributivo, y las que reúnan ingresos de entre 1.500 y
3.500 randes, deben aportar cierta cantidad de dinero para recibir el subsidio [Plan Nacional de
Subvenciones para la Viviendaxxxii]).
Las políticas de vivienda y salud prohíben, como norma mínima establecida, la discrimina-
ción en el acceso a la vivienda o los servicios sanitarios (Plan de Reconstrucción y Desarrollo, Libro
Blanco de la Vivienda y la Salud).
Desde los comienzos del nuevo orden político en Sudáfrica, los tribunales, encabezados por el
recién instaurado Tribunal Constitucional, han reafirmado su papel en la materialización de
los sueños y esperanzas de millones de personas en Sudáfrica. A través de las causas judicia-
les relacionadas con los derechos socioeconómicos, los tribunales se han mantenido firmes en
hacer al gobierno responsable de las promesas constitucionales para garantizar una vida mejor
para todos los ciudadanos. Antes de profundizar en el historial de los tribunales, es importan-
te exponer brevemente los factores que han llevado al Tribunal Constitucional a adoptar una
mentalidad progresista en lo que se refiere a la ejecución de los derechos socioeconómicos y su
éxito al respecto.
La actitud del Tribunal respecto a las demandas relacionadas con los derechos sociales
El segundo factor que ocasionó este relativo éxito fue la actitud positiva con la que los tribunales
se tomaron las demandas relativas a los derechos socioeconómicos. Históricamente, dichos de-
rechos no se han visto como derechos reales que merezcan ser defendidos judicialmente. Como
se ha señalado antes, se consideraba que los tribunales eran institucionalmente incapaces y que
no les correspondía tomar decisiones, que tuvieran graves implicancias en la política social o el
presupuesto. Sin embargo, los tribunales estaban convencidos de poseer la capacidad y destreza
necesarias para dictar sentencias acerca de estos derechos sin violar la doctrina de la separación
de poderes. Los tribunales han venido actuando de esta manera cada vez con mayor frecuencia35.
tuar como tribunal de primera o última instancia en cuestiones constitucionales, a menos que
se trate de asuntos sobre los que tenga competencia exclusiva (por ejemplo, en la determina-
ción de la constitucionalidad de una legislación provincial o de un decreto presidencial). Debi-
do a esta renuencia, algunas personas afirman que el Tribunal no ha dado una voz institucional
a los pobres (Dugard, 2006). En sus investigaciones, Dugard halló que el Tribunal rechaza a mu-
chos litigantes y les recomienda buscar representación legal, sin considerar el fundamento legal
o la urgencia de sus reclamos. El Tribunal Superior asiste a los demandantes de pocos recursos
económicos sólo cuando sus causas se han interpuesto ante el mismo, a través de otros proce-
sos judiciales (Dugard, 2006).
El tiempo es el tercer motivo por el que la población pobre o con discapacidades no disfru-
ta de la plena protección de los tribunales. Con frecuencia, sus causas se extienden durante un
período de tiempo demasiado largo: a veces, de uno a cinco años. Por ejemplo, en la causa de los
desalojos de Modderklip41, fueron necesarios cuatro años y la intervención de cuatro tribunales
(dos tribunales superiores, el Tribunal Supremo de Apelaciones y el Tribunal Constitucional).
Conclusión
En la tabla 6. A.1, el autor plantea preguntas para resumir los diversos logros y las característi-
cas clave de los regímenes de vivienda y salud de Sudáfrica de acuerdo con el marco de las sub-
garantías que se trató en el capítulo 2 del presente libro.
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica
¿Existen procedimientos instituciona- La Dirección de Control de las Políticas y los La supervisión y evaluación están comprendidas
les que verifiquen que se dé cumpli- Programasxxxiii, que se encuentra bajo la adminis- dentro del Programa de Información de la Salud,
miento a dicho acceso? tración del Ministerio de la Vivienda, supervisa la Evaluación, Epidemiología e Investigaciónxxxvi,
puesta en práctica de las políticas y programas de dirigido por el Subdirector General de Provisión de
la vivienda. Servicios de Saludxxxvii.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 139
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica
Protección financiera Las familias con ingresos menores de 1.500 ran- No es necesario contribuir a los gastos de los servi-
des reúnen los requisitos para solicitar una sub- cios de salud primarios.
¿Deben los beneficiarios pagar parte vención a la vivienda de carácter no contributivo
de los gastos que suponga la presta- y las familias cuyos ingresos estén comprendidos
ción del servicio? entre 1.500 y 3.500 randes pueden contribuir
parcialmente para recibir dicha subvención (Plan
de Subvenciones a la Vivienda).
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica
¿Qué ley o institución garantiza la La Constitución se asienta sobre los valores de la La Constitución se asienta sobre los valores de
implicación de los ciudadanos? apertura, rendición de cuentas y transparencia. apertura, rendición de cuentas y transparencia. De
De acuerdo con la constitución, el Parlamento acuerdo con la constitución, el Parlamento está
está obligado a facilitar la participación pública en obligado a facilitar la participación pública en los
los procesos legislativos (§72). procesos legislativos (§72).
El Tribunal Constitucional ha hecho cumplir
esta disposición en la causa de Doctors for Life
International contra el Presidente de la Asamblea
Nacional (12 BCLR 1399 [CC 2006]).
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 145
Notas
1. Chashkalson fue Presidente del Tribunal Constitucional de Sudáfrica desde 1994 hasta 2001 y
Presidente del Tribunal Supremo de Sudáfrica desde 2001 hasta 2005.
3. La primera ley promulgada dentro de este ámbito fue la Ley de la Vivienda de 1997, que refutó
las leyes discriminatorias del apartheid relacionadas con la vivienda, disolvió todas las estruc-
turas de vivienda de dicho periodo y creó un nuevo sistema sin consideraciones raciales para
implementar las políticas de vivienda. Asimismo, dicha ley especificaba los papeles y respon-
sabilidades de los gobiernos nacionales, provinciales y municipales. Otras leyes relacionadas
con la vivienda aprobadas entre 1997 y 1999 incluyen: (1) la Ley de Extensión de la Seguridad de
la Tenenciaxliv, que facilitó seguridad en la tenencia de propiedades y protección ante los des-
alojos arbitrarios a las personas que ocupan una tierra que no sea de su propiedad en zonas
rurales y semiurbanas; (2) la Ley de Prevención del Desalojo Ilegal y contra la Ocupación Ilícita de
Tierrasxlv, que proveyó un marco de amparo contra la ocupación ilícita y a la vez garantizó el
trato digno hacia los ocupantes ilícitos de la propiedad; (3) la Ley de Medidas de Protección para
los Compradores de Viviendas de 1998xlvi ; (4) la Ley de Alquiler de Viviendas de 1999xlvii, que de-
talló la relación entre propietarios e inquilinos, así como sus respectivas obligaciones, y per-
mitió al Ministro de Vivienda fundar los Tribunales de Alquiler de Viviendasxlviii que tratan las
disputas entre propietarios e inquilinos; y (5) la Ley de Divulgación de Préstamos Hipotecarios
e Hipotecasxlix, que promovió prácticas de alquiler justas y tenía como fin garantizar que las
4. Con el paso del tiempo, dicho programa de propiedad se extendió a las familias con ingre-
sos menores de 1.500 randes (las familias cuyos ingresos eran de entre 1.500 y 3.500 randes
seguían teniendo que contribuir con 2.479 randes, para poder recibir esta subvención). Se
concedió también una mayor importancia a la construcción de estructuras centrales en las
viviendas. Toda provisión de viviendas subvencionadas tenía que cumplir con las normas y
regulaciones nacionales (un módulo de 30 metros cuadrados [normalmente una habitación
con un aseo] en una parcela de tierra de 250 metros cuadrados). En lo que se refiere al alquiler
de viviendas, la provisión de módulos bien construidos se ha visto limitada debido al hecho de
que muchas personas no se pueden permitir su precio (Rust, 2006).
5. La ley se hizo efectiva el 1 de febrero de 1997. De febrero a julio de 1997, se practicaron 12.887
abortos. En diciembre de 1997, dicho número ascendió a 26.406. Durante la vigencia de la ley
anterior (la Ley de Aborto y Esterilización de 1995l), se había practicado una media anual de
entre 800 y 1.200 abortos (Instituto Sudafricano de Relaciones Interracialesli, 1997).
6. Véase, por ejemplo, Corder (1992), Mureinik (1992), Sachs (1992), de Villiers (1994), Comi-
sión de Derecho de Sudáfricalii (1994) y Liebenberg (1995).
tion of the Republic of South Africa, 4 SA 744 (CC 1996); BCLR 1253 (hereafter, First Certification)”.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 147
18. EN y otros contra el Gobierno de la República de Sudáfrica y otrosliv , 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)
(de ahora en adelante, EN).
19. El gobierno argumentó que el juez no debería haber visto la causa porque el hecho de que su
hija fuera una de las abogadas de los presos creó un conflicto de intereses.
21. El tribunal afirmó que si el gobierno de la República de Sudáfrica ha dado una orden semejante
(desobedecer la sentencia judicial), entonces nos enfrentamos a una grave crisis constitucional que
supone una amenaza para la doctrina de la división de poderes. Si esto continúa, los miembros del
poder judicial tendrán que considerar si su juramento al cargo les obliga a seguir siendo parte de la
judicaturalv (EN, párrafo 32).
24. Uno de los problemas a los que se enfrenta Sudáfrica hoy día es la indiferencia, cada vez ma-
yor por parte del gobierno, hacia las sentencias judiciales, en especial las que tienen que ver
con las causas de seguridad social, en las provincias de Eastern Cape y KwaZulu-Natal.
25. La Ciudad del Cabo contra Neville Rudolph y otros, 11 BCLR 1236 (C 2003).
liv En inglés en el original: “EN and Others v. Government of Republic of South Africa and Others, 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)”
lv En inglés en el original: “If the government of the Republic of South Africa has given such an instruction [to disobey the
court order], then we face a grave constitutional crisis involving a threat to the doctrine of separation of powers. Should
that continue the members of the judiciary will have to consider whether their oath of office requires them to continue on
the bench”
148 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
27. El municipio de Puerto Elizabeth contra varios residentes, 12 BCLR 1268 (CC 2004).
28. Para obtener más información sobre otras causas, véase Berger (2008).
30. Dingaan Hendrick Nyathi contra un miembro del Consejo Ejecutivo del Ministerio de Salud de
Gauteng y otroslvii, 9 BCLR 865 (CC 2008).
31. Este artículo de ley establece que no se emitirá ninguna orden de ejecución, embargos o procesos
similares contra la parte acusada o demandada en ninguno de dichos tipos de diligencias o procedi-
mientos o contra ninguna propiedad del Estado pero, si existe alguna cuantía que debiera abonarse
para cumplir una sentencia u orden judicial dictada contra la parte nominalmente acusada o de-
mandada en una diligencia o procedimiento, dicho pago lo realizará la Hacienda Pública Nacional o
Provincial, dependiendo de la causalviii.
32. Liebenberg, inicialmente partidario del debate de las obligaciones mínimas básicas, con-
sidera que la prueba de la razonabilidad es una herramienta flexible y contextual que se le
proporciona a los jueces para que decidan en demandas relacionadas con los derechos so-
cioeconómicos positivos. Liebenberg considera que de esa forma se le permite al Tribunal
Constitucional respetar el papel y las competencias de las otras ramas del gobierno, a la vez
que abdicar de sus responsabilidades para hacer cumplir las obligaciones positivas que se im-
ponen mediante los derechos socioeconómicos.
33. Por ejemplo, Arthur Chaskalso, el antiguo Presidente del Tribunal Supremo y primer presi-
dente del Tribunal Constitucional de Sudáfrica, trabajó durante muchos años como abogado
en causas de derechos humanos luchando en los tribunales por la justicia social. Chaskalso
representó a ciudadanos pobres y a políticos durante los aciagos días del apartheid. Antes de
formar parte del Tribunal, Justice Albie Sachs fue un académico prestigioso así como un acti-
vista de los derechos humanos.
lvi En inglés en el original: “President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and
Others”
lvii En inglés en el original: “Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health
any such action or proceedings or against any property of the state, but the amount, if any, which may be required to satisfy
any judgment or order given or made against the nominal defendant or respondent in any action or proceedings may be paid
out of the National Revenue Fund or a Provincial Revenue Fund as the case may be”.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 149
35. El Tribunal comenzó teniendo una actitud conservadora y prudente en las causas relaciona-
das con los derechos socioeconómicos a partir de la causa de Soobramone, cuando no podía in-
tervenir o juzgar a posteriori las decisiones racionales adoptadas de buena fe por el gobierno
(Soobramoney, párrafo 29). En la causa Grootboom, el Tribunal se hizo notar, al determinar que
una política gubernamental no cumplía con el estándar de la razonabilidad y, por lo tanto, era
anticonstitucional, y al dictar una orden declarativa para que el Gobierno enmendara dicha
política. En la causa TAC, el Tribunal determinó que el esfuerzo del Gobierno por restringir
el despliegue de los medicamentos antirretrovirales a unos pocos emplazamientos piloto era
irracional y anticonstitucional. Se le ordenó al Gobierno eliminar los obstáculos y poner el
plan en marcha en todo el país. Este hecho muestra que el Tribunal ha actuado con firmeza
contra las acciones u omisiones anticonstitucionales.
36. Por ejemplo, debido a su enfoque de derechos socioeconómicos, a su experiencia así como
a su interés en esta causa, el Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Capelx
intervino en los casos de TAC, Grootboom y Modderklip y, más recientemente, en la causa de los
desalojos vista por el Tribunal Supremo de Apelaciones, Ciudad de Johannesburgo contra Rand
Properties (Pty) Ltd y otroslxi (253 [SCA 2006]).
37. El Artículo 38 establece que toda persona considerada por dicho artículo tiene el derecho a acudir a
un tribunal competente alegando que se ha vulnerado o amenazado uno de los derechos especificados en
la Declaración de Derechos, y el Tribunal podrá disponer una reparación adecuada que incluya una de-
claración de derechos. Las personas que pueden acudir a los tribunales son: (a) todo aquel que lo haga por
interés propio; (b) todo el que lo haga en representación de otra persona que no puede hacerlo en nombre
propio; (c) todo aquel que lo haga como miembro o en beneficio de un grupo o clase de personas; (d) todo
aquel que lo haga por el interés público; y (4) una asociación que lo haga por el beneficio de sus miembroslxii.
38. Sólo en las causas penales existe un derecho inequívoco a una representación legal, cuyos
gastos corren a cuenta del Estado. Conforme al artículo 35 (3)(g), todo acusado tiene el dere-
cho a un juicio justo, el cual incluye el derecho a que el Estado le asigne un abogado sufragado
por el Estado, si en caso contrario se pudiese ocasionar una grave injusticia…lxiii.
assigned to the accused person by the state and at state expense, if substantial injustice would otherwise result. . . “.
150 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
39. Los centros de asistencia jurídica de las universidades han sido un elemento fundamental a
la hora de proveer servicios gratuitos en asuntos relacionados con los desalojos de comunida-
des pobres o desfavorecidas.
40. Se está haciendo cada vez más necesario que los abogados provean a los clientes que reúnan
los requisitos de servicios gratuitos para garantizar el acceso a los tribunales a aquellos que
no pueden permitírselo. Por ejemplo, la Norma 17 del Colegio de Abogados de Ciudad del Cabolxiv
requiere que los abogados asistan gratuitamente a las personas pobres durante un período de
tiempo estipulado todos los años. Algunos bufetes de abogados (como por ejemplo Webber
Wenzel Bowens en Johannesburgo) han creado equipos que participan en causas de interés pú-
blico o en las que se ofrecen servicios legales gratuitos.
42. Véase Mbali (2005) y Friedman y Mottiar (2006) para obtener ejemplos de los logros de la
TAC.
Bibliografía
Abbott, Geoff. 1997. “Upgrading Health Facilities”. En South African Health Review, 119–27.
Durban,Sudáfrica: Health Systems Trust (Consorcio de Sistemas de Salud).
ANC (Congreso Nacional Africano). 1994. “National Health Plan for South Africa”. Johannes-
burgo, Sudáfrica.
Baldwin-Ragave, Laurel, Jeanelle de Gruchy y Leslie London, eds. 1999. An Ambulance of the
Wrong Colour: Health Professionals, Human Rights and Ethics in South Africa. Rondebosch, Sudá-
frica: University of Cape Town Press.
Berger, Jonathan. 2008. “Litigating for Social Justice in Post-Apartheid South Africa: A Focus
on Health and Education”. En Courting Social Justice: Judicial Enforcement of Social and Economic
Rights in the Developing World, ed. Varun Gauri y Daniel M. Brinks, 38–99. Cambridge, Reino Uni-
Bilchitz, David. 2003. “Towards a Reasonable Approach to the Minimum Core: Laying the Foun-
dations for Future Socio-Economic Rights Jurisprudence”. South African Journal on Human
Rights 19 (1): 1–26.
Chenwi, Lilian. 2006. “Giving Effect to the Right to Adequate Housing: The Need for a Coherent
[National] Policy on Special Needs Housing”. ESR Review 7 (4): 10–14.
Corder, Hugh. 1992. “A Charter for Social Justice: A Contribution to the South African Bill of
Rights Debate”. Department of Public Law, University of Cape Town and Legal Resources Cen-
tre, Bellville, Western Cape, Sudáfrica.
Davis, Dennis. 2004. “Socio-Economic Rights in South Africa: The Record of the Constitutional
Court after Ten Years”. ESR Review 5 (5): 3–7.
de Villiers, Bertus. 1994. “Social and Economic Rights”. En Rights and Constitutionalism: The New
South African Legal Order, ed. David van Wyk, John Dugard, Bertus de Villiers y Dennis Davis,
499–628. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
de Vos, Pierre. 2006. “Housing”. En Reflections on Democracy and Human Rights: A Decade of the
South African Constitution (Act 108 of 1996), ed. Nasila Rembe,73–77. Johannesburgo, Sudáfrica :
South African Human Rights Commission (Comisión Sudafricana de los Derechos Humanos).
Dugard, Jackie. 2006. “Court of First Instance? Towards a Pro-Poor Jurisdiction for the South
African Constitutional Court”. South African Journal on Human Rights 22 (2): 261–82.
Friedman, Steven y Shauna Mottiar. 2006. “Seeking the High Ground: The Treatment Action
Campaign and the Politics of Morality”. En Voices of Protest: Social Movements in Post Apartheid
South Africa, ed. Richard Ballard, Adam Habib y Imraan Valodia, 23–44. Pretoria, Sudáfrica:
HSRC Press.
Gloppen, Siri. 2005. “Social Rights Litigation as Transformation: South African Perspectives”.
En Democratising Development: The Politics of Socio-Economic Rights in South Africa, ed. Peris Jo-
nes y Kristian Stokke, 153–80. Leiden, Holanda: Martinus Nijhoff.
Harthon, Moray, Lauren Royston y Stuart Wilson. 2008. “Victory for Engagement in Relocation
from San Jose”. Business Day, 9 de septiembre.
152 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Heywood, Mark. 2003. “Contempt or Compliance? The TAC Case after the Constitutional
Court Judgment”. ESR Review 4 (1): 7–10.
. 2005. “Shaping, Making and Breaking the Law in the Campaign for a National HIV/AIDS
Treatment Plan”. En Democratising Development: The Politics of Socio-Economic Rights in South
Africa, ed. Peris Jones y Kristian Stokke, 181–212. Leiden, Holanda: Martinus Nijhoff.
Khoza, Sibonile, ed. 2007. Socio-Economic Rights in South Africa: A Resource Book. 2nd ed. Bellvi-
lle: Socio-Economic Rights Project of the Community Law Centre, University of the Western
Cape (Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Cape).
Landsberg, Chris y Shaun Mackay. 2006. “South Africa 1994–2004”. En Reflections on Democracy
and Human Rights: A Decade of the South African Constitution (Act 108 of 1996), ed. Nasila Rembe,
1–14. Johannesburgo, Sudáfrica: South African Human Rights Commission (Comisión Sudafri-
cana de los Derechos Humanos).
Liebenberg, Sandra. 1995. “Social and Economic Rights: A Critical Challenge”. En The Constitu-
tion of South Africa from a Gender Perspective, ed. Sandra Liebenberg, 79–96. Cape Town, Sudáfri-
ca: David Philip.
. 2004. “Social Rights Claims: How Responsive Is ‘Reasonableness Review’?” ESR Review
5 (5): 7–11.
Mbali, Mandisa. 2005. “The Treatment Action Campaign and the History of Rights-Based, Pa-
tient-Driven HIV/AIDS Activism in South Africa”. En Democratising Development: The Politics of
Socio-Economic Rights in South Africa, ed. Peris Jones y Kristian Stokke, 213–44. Leiden, Holanda:
Martinus Nijhoff.
Mbazira, Christopher. 2008. “You Are the ‘Weakest Link’ in Realizing Socio- Economic Rights:
Goodbye—Strategies for Effective Implementation of Court Orders in South Africa”. Commu-
nity Law Centre, University of the WesternCape, (Centro de Asistencia Jurídica de la Universi-
dad de Western Cape).Bellville, Sudáfrica.
Sachs, Albie. 1992. Advancing Human Rights in South Africa. Oxford, Reino Unido: Oxford Uni-
versity Press.
Schneider, Helen, Peter Barron y Sharon Fonn. 2007. “The Promise and the Practice of Trans-
formation in South Africa”. En State of the Nation, South Africa 2007, ed. Sakhela Buhlungu, John
Daniel, Roger Southall y Jessica Lutchman, 289–311. Pretoria, Sudáfrica: HSRC Press.
South Africa. 1994. “Free Health Services for Pregnant Women and Children under the Age of
6”. South African Government Notice 657, Government Gazette 15817.
South Africa, Department of Health (Departamento de Salud). 1997. “White Paper on the
Transformation of the Health System in South Africa”. Pretoria, Sudáfrica.
South African Human Rights Commission (Comisión Sudafricana de los Derechos Humanos).
2003. “Fifth Economic and Social Rights Report, 2002–03”. Johannesburgo, Sudáfrica.
South African Law Commission (Comisión de Derecho de Sudáfrica). 1994. “Final Report on
Group and Human Rights (Project 58)”. Pretoria, Sudáfrica.
van den Heever, Alex M.y Vishal Brijlal. 1997. “Financing and Expenditure”.En South African
Health Review, 81–89. Durban, Sudáfrica: Health Systems Trust.
van Rensburg, H. C. J. 2004”.The History of Health Care in South Africa”. En Health and Health
Care in South Africa: Structures and Dynamids, ed. H. C. J. van Rensburg, 52–103. Pretoria, Sudá-
frica: Van Schaik.
Wegerif, Marc, 2006. “Farm Evictions: A Failure of Rights”. ESR Review 7 (33): 8–11.
CAPÍTULO 7
Superar la pobreza y la desigualdad son dos de los retos constantes de los países en vías de de-
sarrollo. Es posible afirmar, por lo tanto, que, cada vez más, las inquietudes relativas a la justi-
cia social, el crecimiento económico y el desarrollo sostenible son permanentes y precisan una
atención holística y sincronizada. La grave desigualdad existente en los estados andinos1 supo-
ne un gran desafío, ya que no sólo se acentúa por las diferencias económicas, sino también por
las divergencias étnicas y culturales y por los obstáculos geográficos que impiden que un gran
porcentaje de la población participe, de manera activa, en los procesos sociales, económicos y
políticos. Resulta especialmente notable la alta incidencia de la pobreza entre la población in-
dígena, que en su mayoría reside en zonas rurales y montañosas. En Perú, el 59% de la población
quechua y amazónica y el 57% del pueblo aymara se sitúan en el quintil más bajo de ingresos,
en comparación con el 29% del pueblo no indígena (Vásquez, 2007)2. En Ecuador, la pobreza
en la población indígena alcanza el 80,2% en contraposición con el 57,9% en la no indígena. En
Bolivia, el 73,9% de la población indígena y el 52,2% de la no indígena viven en la pobreza (Hall
y Patrinos, 2006).
La población más vulnerable en la región andina se caracteriza no sólo por los bajos ingre-
sos que perciben y la falta de acceso a la economía de mercado, sino que también se define por
contar con un acceso restringido a servicios básicos: educación de calidad, atención sanitaria
e información sobre alimentación y nutrición adecuadas. En los últimos cincuenta años, los
estados andinos han obtenido resultados tangibles en lo que se refiere a la expansión de los ser-
vicios públicos y la concesión de oportunidades básicas a un mayor número de ciudadanos. Por
ejemplo, el analfabetismo en Ecuador descendió de un 44,2% a un 9% entre 1950 y 20013; menos
del 3% de la juventud peruana, con edades comprendidas entre 5 y 24 años, eran analfabetos
en 2005, en comparación con el 22% de las generaciones anteriores4; y en Bolivia, el 67% de las
madres reciben, hoy día, atención médica en los partos, mientras que hace 10 años sólo eran
atendidas el 47% de las mujeres (PNUD, 1998, 2007). No obstante, todavía persisten en estos
154
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 155
tres Estados serias disparidades en el acceso y la calidad de los servicios básicos, lo que provoca
la perpetuación de la desigualdad y de las trampas de la pobreza.
Desde mediados del siglo XX, se pueden diferenciar tres etapas principales en la política
social de Bolivia, Ecuador y Perú (comparación aproximada entre los tres Estados):
1. La expansión del sector de los servicios públicos en los años setenta y a principios de los
ochenta que supuso la creación de instituciones de seguridad social. Se logró, además, ase-
gurar a la mayoría de los ciudadanos empleados de manera formal5.
2. La retirada de los fondos públicos de los servicios sociales durante el periodo de reajuste
estructural, a finales de los ochenta y principios de los noventa, con la firme creencia que
el crecimiento económico y la dinámica del mercado serían suficientes para erradicar las
continuas desigualdades.
El concepto de política social basado en los derechos fundamentales y las prestaciones ex-
plícitas, con cierto parecido al modelo de salud chileno instaurado en 2004 (GES), ha tomado
fuerza en el análisis de la política social en toda Latinoamérica. En lugar de intentar definir a
“los grupos vulnerables” y facilitarles el acceso a los servicios básicos, el enfoque de las garan-
tías sociales probado en Chile pretende definir los derechos básicos universales y erradicar los
obstáculos que pueden impedir que cualquier colectivo los reciba. Por el momento, ninguno
de los estados andinos ha adoptado explícitamente estos programas basados en los derechos o
en las garantías sociales. No obstante, la mayor atención prestada a los derechos económicos,
sociales y culturales en la legislación, a las estrategias políticas y a los programas específicos,
conduce a creer que el modelo de derechos puede instaurarse en la región andina. Dos de los
principales retos para alcanzar un contrato social y lograr la aprobación de las políticas basa-
das en los principios de derecho son las limitaciones presupuestarias y los diferentes enfoques
gubernamentales (de un lado, el ministerio de finanzas y, del otro, las instituciones financie-
ras). Este capítulo presenta las experiencias en materia de educación primaria y secundaria, así
como las políticas de salud aplicadas en Bolivia, Ecuador y Perú. De esta manera, se ilustra el
progreso realizado a la hora de definir y satisfacer los derechos universales en estos escenarios
políticos, y se exponen los métodos que permiten mejorar la eficacia de estos programas a tra-
vés de un enfoque de garantías sociales. En este capítulo se utiliza el concepto de garantías y
sub-garantías sociales (ver capítulo 2) como marco de análisis.
Un principio fundamental del enfoque de las garantías sociales es que el derecho a los ser-
vicios básicos y los mecanismos establecidos para prestarlos deben estar claramente definidos;
156 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
reflejados en los marcos legales, institucionales y políticos del país; y protegidos a largo plazo
por acuerdos presupuestarios. Otra característica de este enfoque es que no sólo prevé meca-
nismos que faciliten el acceso a los servicios y que garanticen la calidad de los mismos, sino que
también considera su asequibilidad o la posibilidad de reparación y, además, asegura que las
personas no se topen con obstáculos a la hora de recibir estos servicios.
Desde la ratificación de las constituciones de estos países en los años noventa y, más recien-
temente, con la ratificación de la Constitución Política de la República del Ecuador en 2008 y
la aprobación de la nueva Constitución Política del Estado de Bolivia en 2009, los marcos nor-
mativos en los tres países son cada más explícitos en el reconocimiento de los derechos econó-
micos y sociales de todos los ciudadanos, de tal manera que se incluyen disposiciones sobre los
“derechos” y las “garantías” tanto en el ámbito social como en el económico. Las constituciones
establecen, por ejemplo, que la educación primaria y secundaria son obligatorias y gratuitas (en
Bolivia, sólo la enseñanza primaria era obligatoria antes de la Constitución de 2009). La provi-
sión de enseñanza bilingüe aparece reflejada en las tres constituciones, así como la responsabi-
lidad del Estado para controlar y supervisar la calidad de la educación.
Asimismo, los tres Estados respetan la práctica de la medicina tradicional. La nueva Cons-
titución Política del Estado de Bolivia ha evolucionado significativamente con respecto al uso
de los servicios médicos tradicionales, y ha dispuesto que el “Estado promoverá el respeto, uso,
investigación y práctica de la medicina tradicional; registrará los medicamentos naturales y sus
principios activos; y regulará la calidad de su práctica” (artículo 42). Los deberes del Estado en
materia de salud, al menos según la Constitución, son normalmente menos claros que los refe-
rentes a la educación, y se centran sobre todo en la promoción de un estilo de vida saludable y
en el fomento de una mayor conciencia de los asuntos de salud pública. En ninguna de las tres
constituciones se especifican, como expresión de este derecho, las prestaciones concretas de
atención sanitaria. Recientemente, se han añadido algunas aclaraciones sobre la responsabili-
dad del Estado en lo referente al derecho a la salud: la Constitución Política de la República del
Ecuador declara que el Estado “garantizará el derecho a la salud… acceso permanente e ininte-
rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
calidad y eficiencia… y en la salud sexual y reproductiva” (artículos 42 y 43); y la Constitución
Política del Estado de Bolivia de 2009 garantiza el acceso de los ciudadanos a las medicinas ne-
cesarias, aunque concede prioridad a los fármacos genéricos (artículo 41).
Aparte de los derechos constitucionales, el pleno ejercicio de los derechos depende de la
existencia de una legislación coherente que los respalde y que defina detalladamente los ser-
vicios, las normativas y las responsabilidades relacionadas con su suministro. El propósito de
esta legislación es aclarar el papel de todas las partes involucradas (agencias estatales, sector
privado o instituciones civiles y comunitarias) y permitir a los ciudadanos que reclamen res-
ponsabilidades cuando una institución en concreto vulnere alguno de sus derechos. En este
sentido, la región andina puede obtener grandes beneficios del marco de las garantías sociales.
En ocasiones, las reformas continuas de la constitución o de las estrategias políticas nacionales
no se acompañan de normas y mecanismos efectivos, ni se les asignan presupuestos suficientes.
Los acuerdos legales relativos a la educación bilingüe, por ejemplo, dependen casi exclusiva-
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 157
relativas a los servicios sociales, establecen indicadores específicos sobre el derecho a la salud y
a la educación infantil, y publican sus resultados para informar a la ciudadanía.
En Bolivia, la Ley de Participación Popular de 1994, el Diálogo Nacional 2000 y la poste-
rior Ley nº 2235 de 2001, fundados a partir de acuerdos de carácter municipal y regional, han
redefinido los procedimientos de planificación de la política social, y han creado un “mecanis-
mo de control social” a través del cual los ciudadanos pueden participar en la elaboración del
plan de prioridades de gasto en sus municipios (MacLean-Abaroa, 2001). La Ley del Diálogo
Nacional, nacida del proceso de Diálogo Nacional, también identifica las prioridades políticas
nacionales relativas a los derechos sociales y económicos, y establece mecanismos específicos
para abordarlas: por ejemplo, el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) que se presentará
más adelante.
En resumen, las prácticas participativas y la intervención ciudadana han evolucionado sig-
nificativamente a lo largo de la última década, y han sentado las bases para alcanzar el éxito de
las políticas basadas en derechos en la subregión andina. Sin embargo, para establecer un diálo-
go equilibrado de ámbito nacional, municipal o vecinal, es necesario que todos los ciudadanos
estén informados adecuadamente. Lograr que los grupos más vulnerables y las poblaciones más
aisladas de los países andinos sean conscientes de sus derechos y de los beneficios a su dispo-
sición es una tarea aún por completar, en la que la colaboración de la sociedad civil, el sector
privado y otros organismos no gubernamentales con el Estado resultaría fundamental. En la ac-
tualidad, algunos de los proyectos dirigidos por organizaciones donantes que se están llevando
a cabo en la región se centran precisamente en el uso de mecanismos locales para aumentar la
concienciación sobre los derechos sociales (como por ejemplo, nutrición o calidad de la educa-
ción básica).
Por último, la aplicación de una política basada en derechos requiere un compromiso fiscal
estable para reflejar los avances legales, institucionales y políticos en la agenda social. Hasta
2005, el gasto público en educación y salud como porcentaje del producto interior bruto (PIB)
en los tres Estados presentados en este capítulo era el más bajo del mundo6. El gasto en edu-
cación como porcentaje del PIB en Perú y Ecuador incluso descendió entre 1991 y 20057. Estos
resultados se han revertido en los dos últimos años, pero es aún demasiado pronto para valorar
la estabilidad de esta tendencia a largo plazo. En 2006, tras la negociación con diversos repre-
sentantes públicos y de la sociedad civil, el gobierno de Ecuador aprobó incrementos anuales
en el presupuesto de educación, desde el 0,5% hasta alcanzar una asignación presupuestaria
del 6% del PIB. En este mismo acuerdo se aprobó un aumento obligatorio de las asignaciones
presupuestarias para el sector de la salud desde el 0,5% hasta el 4% del PIB (García, Larrea, y
Enríquez, 2007; UNESCO, 2007). La Constitución Política de la República del Ecuador de 2008
declara los sectores de salud, educación y justicia como prioritarios en cuestiones de gasto pú-
blico (art. 286), para los que se debe garantizar un sólido financiamiento. En Bolivia, el acuerdo
gubernamental para el financiamiento de los servicios públicos se concreta en los compromisos
asumidos respecto a los Objetivos de Desarrollo del Milenio e incluso de manera más amplia en
los objetivos definidos en el Plan Nacional de Desarrollo. Estos objetivos determinan el gasto
mínimo. De esta manera, los tres gobiernos han manifestado su compromiso para asegurar un
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 159
financiamiento adecuado para la política social. Pero, aunque se haya alcanzado un acuerdo fis-
cal de carácter nacional, los Estados tienen que considerar que existe la posibilidad de que las
autoridades financieras correspondientes no asignen, en última instancia, la cantidad de dinero
necesaria para completar el presupuesto y cubrir los objetivos acordados.
En la mayoría de las ocasiones, es necesario redistribuir los recursos para que el enfoque
de las garantías sociales sea viable y asequible. Para conocer todas las dificultades que pue-
den surgir antes de implantar una política de derechos sociales en un Estado, independien-
temente de su nivel de desarrollo, es preciso estudiar tanto las asignaciones presupuestarias
en materia de asuntos sociales como la calidad de la gestión política y económica, y los patro-
nes de distribución de recursos utilizados generalmente en el país. En Ecuador, por ejemplo,
el debate sobre el gasto social ha estado parcialmente centrado, en los últimos años, en la
disparidad entre las asignaciones destinadas a los servicios públicos, las cuales benefician
principalmente a las familias pobres y a la clase media (un 5,7% del PIB en 2005, con 1,8% del
PIB destinado a educación básica y un 1,2% a salud), y los fondos destinados a subvenciones
universales como la electricidad, el gas o el combustible (7,0% del PIB), los cuales favorecen
principalmente a las clases medias y altas (García, Larrea, y Enríquez, 2007). En Perú, la dis-
cusión se centró en las carencias y deficiencias de las coberturas de los programas sociales, y
mostraron que los más desfavorecidos no eran, necesariamente, los principales beneficiarios
de estos programas.
Se considera que los sistemas fiscales no equitativos, junto con la limitada capacidad para
recaudar impuestos, son dos de los motivos que provocan la perduración de las desigualdades
en América Latina. La baja recaudación de ingresos es característica de esta región, debido, en
gran medida, a las crisis macroeconómicas, a la elevada inflación y a la continua oposición po-
lítica. Se argumenta que gravar de manera directa a las clases más altas resulta complicado en
esta región, ya que gran parte de los ingresos del Estado provienen de los impuestos sobre el
capital y aumentarlos podría provocar su evasión. Se han introducido algunas reformas fiscales
progresivas en beneficio de las familias más pobres, como, por ejemplo, impuestos sobre los
saldos bancarios que reemplazan a los impuestos sobre la renta. Sin embargo, estas iniciativas
son muy escasas (Justino y Acharya, 2003).
Incluso en aquellos estados con recursos públicos limitados, los gobiernos han demostrado
que es posible establecer, de manera efectiva, un orden de prioridades en la política social y,
a la vez, proteger los derechos otorgados. Un ejemplo es el nuevo programa de salud materno
infantil en Bolivia. Durante los años noventa, las asignaciones presupuestarias destinadas a sa-
lud en Bolivia aumentaron a un ritmo constante, ya que se esperaba que el gobierno recaudara
mayores ingresos del sector privado para sustentar el creciente gasto social. En la práctica, des-
pués de 1999, varias crisis externas afectaron el crecimiento económico del país y sumieron al
sector público en un grave déficit fiscal que se superó, en gran medida, después de 2004. Dado
que el gasto social no podía reducirse fácilmente, debido a la pobreza existente en todo el país,
se hizo necesario definir las prioridades presupuestarias. Como consecuencia, nació el SUMI.
La situación que dio origen a este programa es comparable, en muchos aspectos, al contexto de
los países vecinos de Bolivia.
160 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Las políticas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú están claramente formuladas bajo prin-
cipios basados en los derechos. Los tres Estados han reflejado en sus respectivas constitucio-
nes el derecho a una educación universal y gratuita (12 años en Bolivia8, 10 años en Ecuador y
12 años en Perú). Asimismo, los tres gobiernos han asumido la responsabilidad de lograr que
todo el mundo pueda acceder a la educación durante estos periodos. La Constitución Política
de la República del Ecuador de 2008 establece que la educación es gratuita y obligatoria hasta
el bachillerato o un grado equivalente; que la educación pública es gratuita hasta la enseñanza
superior (incluida); y que se debe prestar una educación bilingüe. En ella también se declara la
responsabilidad del Estado para garantizar, según los principios de equidad social, territorial
y regional, que todo el mundo tenga acceso a un sistema educativo público. La Constitución
de Bolivia anterior a 2009 establecía que sólo la educación primaria era gratuita y obligatoria,
aunque el periodo de enseñanza primaria se amplió formalmente de 5 a 8 años. Según la nueva
Constitución Política del Estado de Bolivia (2009), la educación es obligatoria hasta la educa-
ción secundaria (bachillerato) y gratuita hasta la enseñanza superior (artículo 81). La Constitu-
ción Política del Perú de 1993 conviene que la educación es obligatoria y gratuita en la enseñanza
preescolar, primaria y secundaria y que nadie con la suficiente capacidad académica debe verse
privado de acceso a la educación universitaria en una institución pública. También dispone que
el Estado es responsable de regular y supervisar la calidad del sector de la educación.
Las oportunidades de acceso a la educación básica han aumentado significativamente
desde mediados del siglo XX. Los índices de infraestructuras y escolarizaciones en primaria y
secundaria han aumentado aproximadamente al mismo ritmo en las zonas rurales y en las ur-
banas, y los programas de enseñanza bilingüe ya están instaurados en toda la región, aunque
con unos recursos muy limitados. La descentralización y los enfoques participativos en el su-
ministro de educación han aumentado también, y se ha logrado que las asociaciones de padres
y las organizaciones no gubernamentales locales (ONGs) se involucren en la toma de decisio-
nes. No obstante, todavía existen algunos desafíos importantes. En concreto, aún es necesario
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 161
¿Se encuentran definidos Sí – educación primaria y Sí– educación elemental, primaria Sí– educación preescolar, primaria
claramente los beneficiarios del secundaria universal, gratuita y secundaria universal, gratuita y y secundaria universal, gratuita y
sistema y las prestaciones que y obligatoria (12 años; edades obligatoria (10 años, edades 6-15). obligatoria (12 años, edades 4-16).
deben otorgarse? 6-18; ampliada en enero de 2009
bajo la nueva Constitución, ya
que antes sólo era obligatoria la
educación primaria, 8 años).
¿Existen procedimientos institu- No. El Ministerio de Educación es Sí. El control de la educación No existen mecanismos concre-
cionales que verifiquen que se dé responsable legalmente. bilingüe se lleva a cabo a través del tos. Legalmente, las asociaciones
cumplimiento a dicho acceso? Sistema Nacional de las Nacionali- de padres son responsables.
dades y Pueblos del Ecuador.
¿Existen mecanismos legales o Existen programas bilingües para Existen programas bilingües. Existen programas bilingües e
institucionales que aseguren la no los colectivos indígenas. interculturales para los colectivos
discriminación en el acceso a las indígenas.
162 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
prestaciones (servicios)?
¿Se encuentran garantizadas las Sí. Las transferencias monetarias No Sí, pero el índice de abandono
prestaciones (servicios) por el pe- Bono Juancito Pinto, realizadas al escolar es elevado, especialmen-
riodo de tiempo que en cada caso final del curso lectivo, se han im- te entre las niñas y los pueblos
sean necesarias? (Permanencia). plantado para evitar la deserción indígenas.
escolar.
¿Existe un periodo máximo de No No No
espera para recibir un servicio?
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú
¿Están claras las normativas de No. Sí. Definidas en la reforma del plan No. Actualmente el Ministerio de
calidad que se deben cumplir? de estudios de 1996 Educación las está definiendo.
¿Se evalúan los programas de No No No existen mecanismos regulares.
forma periódica? El Ministerio de Educación realizó
evaluaciones en 1996, 1998, 2001
y 2004.
¿Se comunican al público de No No No, pero los resultados de las eva-
manera efectiva las normativas luaciones se publican en la prensa
de calidad y los resultados de las desde el 2008.
evaluaciones?
Protección financiera
¿Deben los beneficiarios pagar Tienen que abonar la matrícula. No Sí. Asumen aproximadamente
parte de los gastos que suponga Incurren en gastos derivados un tercio del costo: transporte,
la prestación del servicio? como el transporte, o lo libros de uniformes, material escolar así
texto, que no están cubiertos por como las cuotas de las asociacio-
el Estado. El gobierno financia el nes de padres.
desayuno en las escuelas.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 163
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú
¿Existen mecanismos que per- Sí. El DS 25273 de enero de 1999 Sí, pero es complicado acceder a Los mecanismos para reclamar
mitan a los ciudadanos reclamar especifica los canales. algunos, y otros no están disponi- un servicio o exigir reparación han
164 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
una adecuada prestación de los bles en todo el país. tomado forma en las asociacio-
servicios garantizados? nes de padres y la Defensoría del
Pueblo.
Revisión continua y participación
¿Existen mecanismos que per- No con carácter nacional Desde 2003, el Observatorio Existen programas con este fin,
mitan la mejora continua de los de los Derechos de la Niñez y la pero no hay mecanismos garan-
servicios? Adolescencia aplica el Índice de tizados.
los Derechos de la Niñez.
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú
ción con carácter regional y nacional. Sin embargo, no siempre están vinculados a prestaciones
concretas y, además, tampoco se difunde suficiente información al respecto ni se promociona
su uso de manera adecuada. En Ecuador, existe el Tribunal Constitucional y la Defensoría del
Pueblo pero es complicado acceder a ellos. Los Concejos y Juntas cantonales de protección de
los derechos de la niñez y la adolescencia pueden asumir la función de instituciones de repa-
ración y compensación, pero sólo existen en Quito y Cuenca. Se están instaurando consejos
comunitarios que velan por los derechos de los niños y adolescentes. En Perú, los principales
mecanismos de reparación son las asociaciones de padres y la Defensoría del Pueblo, creada
en 1993 y con sucursales en cada región. Las asociaciones de padres permiten a los ciudadanos
interponer reclamos aunque, realmente, no han sido muy efectivas a la hora de presentar quejas
relativas a la calidad.
Esta ineficacia surge, principalmente, debido a la falta de información acerca de las normativas
de calidad; y se acrecienta por la ausencia de fuentes y la limitada cantidad de personal docente en
las zonas más remotas. Además, los alumnos con mayor probabilidad de abandonar los estudios
son, normalmente, aquéllos cuyos progenitores no participan de manera activa en las asociaciones
de padres, por lo que éstas no resultan eficientes para garantizar el acceso y la no discriminación.
Se están desarrollando progresivamente canales que favorecen la participación ciudadana
en los estados andinos y ya han obtenido resultados en las reformas de los sistemas educativos.
Las organizaciones civiles y la Iglesia Católica, por ejemplo, han desempeñado un papel clave
en la reforma del sistema educativo boliviano de 1994, cuyo objetivo era alcanzar una mayor
igualdad de género y modernizar el sistema administrativo y los planes de estudios, entre otras
mejoras. En este proceso, las ONG sirvieron de puente entre el gobierno y la población. En la ac-
tualidad, en Bolivia todavía existen redes de consejos locales, regionales y nacionales compues-
tos por representantes públicos y civiles, muy involucrados en la toma de decisiones relativas al
sector de la educación. Sus funciones vienen especificadas en la Ley de Participación Popular del
país. La nueva Constitución boliviana reconoce y garantiza formalmente la participación social,
comunitaria y parental (artículo 83). En Ecuador, el Observatorio de los Derechos de la Niñez y la
Adolescencia y el movimiento ciudadano Contrato Social por la Educación elaboran un informe
sobre la situación de los servicios de la educación básica. Esta entidad controla la educación bá-
sica utilizando el Índice de los Derechos de la Niñez, que mide nueve derechos sobre una escala
del 0 al 10, en donde 10 significa respeto absoluto por los derechos. En 2007, Ecuador obtuvo
una puntuación de 4,3 en esta escala (UNICEF, 2007:9). La participación de las asociaciones de
padres en Perú está reconocida por la ley (Nº 28628), pero todavía es necesario mejorar su efec-
tividad tal y como ya se ha comentado. Distintas ONG también intervienen en el ámbito local.
Por lo tanto, el análisis desde la perspectiva de los derechos, utilizando la matriz de garan-
tías y sub-garantías en cinco marcos básicos, permite identificar los avances más relevantes
llevados a cabo en la política de la educación básica, así como los aspectos que vulneran los de-
rechos de los ciudadanos que los Estados se han comprometido a satisfacer. Se demuestra así
que ha habido un avance considerable en cuestión de acceso, pero que sin embargo, existe una
carencia de normativas de calidad bien definidas y su correspondiente control. El análisis pone
de relieve la ausencia de sólidos mecanismos de protección financiera que impidan que los ni-
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 169
ños de las familias con ingresos reducidos, de zonas rurales o indígenas, abandonen los estudios
a temprana edad11. Cuando se establezcan estos mecanismos, los diversos canales de informa-
ción y las instituciones locales (que por ahora sólo existen en algunas zonas), facilitarán a los
ciudadanos el reclamo y la exigencia de sus derechos. En el ámbito nacional, Bolivia, Ecuador
y Perú han instaurado una legislación elaborada y detallada que hace hincapié en el derecho a
la educación básica y delega la responsabilidad de su cumplimiento en instituciones específi-
cas. Sin embargo, la débil capacidad de los organismos locales y el limitado o desproporcionado
financiamiento de los programas educacionales siguen favoreciendo a los colectivos con ma-
yores ingresos, a los grupos urbanos y a los no indígenas, y continúan poniendo en peligro los
acuerdos universales, basados en los derechos, establecidos por ley.
En los años ochenta, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) declaró que la salud es un
derecho fundamental de todo ser humano (OPS, 1989; Hilburg Catter, 2003). Sin embargo, en con-
traste con el derecho a la educación, la interpretación del derecho a la salud está peor definida en la
región andina y en el continente americano en general. En las tres constituciones de los Estados pre-
sentados en este capítulo se reconoce que todo ser humano tiene derecho a una vida saludable. En
Ecuador, la Constitución de 2008 también establece que el acceso a la asistencia sanitaria es gratuito
(sin garantizar ningún servicio en concreto) y que el Estado debe controlar los servicios de salud.
En Ecuador, la Constitución garantiza el fomento y la protección del derecho a la salud de to-
das las personas; lo que se traduce en agua potable, una vivienda digna o el desarrollo de la segu-
ridad alimentaria y nutricional. Expresa además que los servicios públicos de asistencia sanitaria
son universales y gratuitos cuando la atención prestada sea un diagnóstico, un tratamiento, me-
dicamentos y rehabilitación (artículo 362) y que la asistencia médica de urgencia no se debe negar
bajo ninguna circunstancia (artículo 365). En la anterior Constitución boliviana, con sus corres-
pondientes enmiendas de 2005, las obligaciones del Estado relativas a la asistencia sanitaria se
enmarcaban en un contexto de seguridad social. El Estado asumió el deber de “defender el capital
humano protegiendo la salud de la población, (que) asegurará la continuidad de sus medios de
subsistencia y rehabilitación de las personas inutilizadas” (artículo 158). La nueva constitución de
2009 es más explícita y declara que “el Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud,
promoviendo políticas públicas orientadas a… acceso gratuito de la población a los servicios de
salud” (artículo 35) y “garantizará el acceso al seguro universal de salud” (artículo 36)
Además, priorizará la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades (artículo
37). La Constitución Política del Perú (1993), la cual establece que todas las personas tienen de-
recho a mantener una vida saludable sin sufrir discriminación alguna; limita los deberes del Estado
a la promoción de la salud; y sostiene que los servicios de tratamiento, recuperación y rehabili-
tación son responsabilidades individuales de los ciudadanos.
Existen, en cambio, algunas disposiciones más detalladas sobre el derecho a la salud en las le-
yes nacionales y en las estrategias políticas en el sector sanitario, que se actualizan regularmente,
170 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
a través de procesos cada vez más participativos. La Ley General de Salud del Perú y la estrategia
de su Ministerio de Salud son un buen ejemplo. Sin embargo, no se pueden considerar las estra-
tegias nacionales ni la legislación que regula la mayor parte de las instituciones en el sector, como
una política de derecho efectiva, ya que sus disposiciones son demasiado generales.
Se puede afirmar que no ha sido hasta la pasada década que el marco normativo de progra-
mas de salud, compuesto por derechos universales y obligaciones institucionales, se ha tornado
efectivo en la subregión. Se presentarán tres programas que reflejan este avance: el Seguro Uni-
versal Materno Infantil en Bolivia12, la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en
Ecuador13, y el Seguro Integral de Salud (SIS) en Perú14. Estos programas conforman un ejem-
plo de instrumentos políticos que pueden satisfacer los derechos específicos, aunque existan
complicaciones en la coordinación legal, gubernamental e institucional que impidan alcanzar
los objetivos estipulados. Es primordial conseguir que estos programas sean sostenibles para
asegurar que se satisfagan los derechos a la salud establecidos.
A pesar de la ausencia de claridad en los deberes asumidos, el Estado sigue siendo el ma-
yor proveedor de servicios sanitarios en Bolivia, Ecuador y Perú, medido según el porcentaje
de infraestructuras públicas de salud. En Perú, en 2005, el Ministerio de Salud poseía el 96,5%
de los puestos de atención sanitaria (pequeños centros de asistencia), el 62,3% de los centros
de atención médica y el 32,2% de los hospitales del país. Los tres Estados han experimenta-
do diferentes tipos de descentralización de los servicios sanitarios, lo que se ha traducido en
una mayor independencia financiera y administrativa por parte de las autoridades regionales
y municipales a cargo de los asuntos relativos a la salud. Aún así, la atención médica continúa
concentrándose en los centros urbanos más poblados. En Perú, por ejemplo, el 48% de los fa-
cultativos se encuentra en Lima (Vásquez, 2007:28). La centralización de infraestructuras y
la concentración de profesionales en las ciudades suponen otro gran reto a la hora de llevar a
cabo los programas de salud universales. En los últimos diez años, han surgido, en estos tres
países, iniciativas muy interesantes que implican a ONG, tanto nacionales como internaciona-
les. Estas organizaciones han contribuido considerablemente a superar las barreras geográficas
y socioeconómicas y a aumentar la conciencia en lo que se refiere a las prestaciones médicas y
alimentarias en las comunidades urbanas y rurales. En Perú, ForoSalud (Foro de la Sociedad
Civil en Salud; compuesto por varias ONG de salud) se ha asociado con CARE Perú para formar
a un número determinado de voluntarias en las zonas más aisladas, de tal manera que éstas se
aseguren de que se cumplen las normativas de salud establecidas en sus comunidades y se in-
volucren para exigir mejores servicios sanitarios. Como medida para promover la participación
de los ciudadanos, los gobiernos han trasladado la autoridad sanitaria a un ámbito municipal y
han involucrado a las comunidades en la determinación de las prioridades políticas. Como con-
secuencia, se han creado mecanismos de control sociales en los municipios bolivianos (Ley del
Diálogo Nacional) y comités locales encargados de la gestión sanitaria en Perú. Este último es
un buen ejemplo que refleja la labor que desempeñan los dirigentes comunitarios en la gestión
de los servicios de salud locales. La Ley 27657 (artículo 3) en Perú expone que los comités loca-
les instituyen un contrato entre el gobierno y la población, en el que se estipula que la provisión
de servicios de salud básicos es compartida.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 171
Las dificultades financieras y la distribución inadecuada del gasto en salud entre los dife-
rentes grupos sociales acarrean serios impedimentos a la hora de aplicar un enfoque de dere-
chos en la región. En Perú, el quintil más pobre de la población supone el 7% de todo el gasto de
salud (público y privado), mientras que en el quintil más adinerado supone el 44% (Vásquez,
Cortéz, y Riesco, 2000). Esta disparidad es resultado, en gran parte, del hecho que los colec-
tivos con mayores ingresos utilizan con mayor frecuencia los servicios sanitarios (y de éstos,
los más caros). Con respecto al gasto público, el Estado cubre el 32% de los gastos del quintil
más desfavorecido y el 40% del quintil de los que más ingresos reciben. Pero incluso con esta
diferencia, el total de los fondos públicos destinados al quintil más enriquecido es aproximada-
mente nueve veces más elevado que la cantidad invertida en el quintil más desfavorecido.
El análisis de los programas de salud seleccionados muestra que las restricciones presupues-
tarias no siempre son la verdadera causa de los resultados poco satisfactorios alcanzados. El
SUMI en Bolivia se financia a través del Tesoro Nacional y mediante la transferencia del 10% de
los impuestos recaudados en los municipios. Cuando los fondos no son suficientes, los munici-
pios pueden solicitar financiamiento adicional de una cuenta especial creada durante el proceso
de Diálogo Nacional de 2000. En 2003, sólo 47 de los 314 municipios bolivianos (y 28 en 2004) so-
licitaron este financiamiento suplementario y la mayoría de éstas obtuvieron un balance positi-
vo. Al contrastar estas cifras con el hecho de que el 28,7% de las madres y el 42,6% de los niños no
tuvieron acceso al SUMI durante este periodo, se demuestra que la disponibilidad de los fondos
no soluciona otras deficiencias en el diseño de los programas y su implantación (Bolivia, Minis-
terio de Salud y Deportes 2005:5). En 2006, el sector público en Bolivia contó con un superávit
del 4,6% (Bolivia Infoforum, 2007), lo que motivó a algunos gobiernos provinciales a proponer,
en sus respectivas regiones, esquemas de seguros de salud más ambiciosos que el propuesto por
el gobierno nacional. En Perú, es posible considerar la ampliación de los programas de seguros
de salud en los distritos que disponen de mayores ingresos provenientes de los impuestos a las
industrias mineras, aunque estos recursos se han invertido, generalmente, en infraestructuras.
Un financiamiento constante de estos programas de salud se ha asegurado gracias a medidas
especiales emprendidas en los tres Estados, tal y como se ha demostrado anteriormente con el
SUMI boliviano. La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador está financiada
por el Fondo Solidario de Salud y con el 3% de los ingresos provenientes de impuestos sobre bienes
de consumo como el tabaco o las bebidas alcohólicas (García, Larrea, y Enríquez, 2007:21). El finan-
ciamiento del SIS en Perú está garantizado, y, además, se creó específicamente un Fondo Intangible
Solidario de Salud para facilitar a los colectivos excluidos el acceso a los servicios sanitarios.
La tabla 7.2 y el análisis que sigue emplean el marco de las garantías sociales para demostrar
que los programas seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú lograron, sin ninguna duda, pro-
teger el derecho a la salud. Desde la perspectiva de los derechos, éstos representan una de las
políticas de salud más avanzadas en cada estado. No obstante, prestan una atención desigual
a ciertos elementos clave de la política basada en derechos: enfatizan el acceso y la protección
financiera pero se quedan rezagados en lo que respecta a la protección de la calidad, la partici-
pación ciudadana y el derecho de la población a exigir y reclamar los servicios.
Tabla 7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú
¿Se encuentran definidos Sí. En ambos casos están definidos Sí. En ambos casos están defini- Sí. Están definidos legalmente
claramente los beneficiarios del legalmente. dos legalmente. pero se detalla una lista de
sistema y las prestaciones que servicios que otorga prioridad
deben otorgarse? a la atención materno infantil.
El SIS no cubre los servicios de
rehabilitación.
¿Existen procedimientos institu- No. Sí. No.
cionales que verifiquen que se dé
cumplimiento a dicho acceso?
¿Existen mecanismos legales o Sí. Para la población indígena. No. Ninguno está claramente definido.
institucionales que aseguren la no
discriminación en el acceso a las
prestaciones (servicios)?
¿Se encuentran garantizadas las Sí. Claramente especificadas. No se especifica. Sí. Algunos servicios como, por
172 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
¿Están claras las normativas de No. La ley sólo menciona algunas Sí. Las normativas de calidad se No.
calidad que se deben cumplir? recomendaciones. rigen por las normativas interna-
cionales.
¿Se evalúan los programas de No. No con carácter nacional. No, a pesar de que existen institu-
forma periódica? ciones (Programa de Alimentación
y Nutrición a la Familia en Alto Ries-
go, Instituto Nacional de Salud).
¿Se comunican al público de No. No. No.
manera efectiva las normativas
de calidad y los resultados de las
evaluaciones?
Protección financiera
¿Deben los beneficiarios pagar No. No legalmente, pero en la práctica Sí, legalmente, pero el servicio
parte de los gastos que suponga la se tienen que asumir algunos se puede subvencionar para las
prestación del servicio? gastos. familias más desfavorecidas.
¿Es posible que las personas que no Sí. El acceso está limitado para mu- No existen datos claros.
pueden asumir el coste reciban la chas mujeres.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 173
prestación de un servicio?
Tabla 7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú
¿Existen mecanismos que per- Sí, tanto en el ámbito local como Sí, pero no en todas las provincias No. No existen mecanismos
mitan a los ciudadanos reclamar en el nacional. y municipios. claramente definidos.
una adecuada prestación de los
servicios garantizados?
Revisión continua y participación Ninguno se garantiza con carác-
ter nacional.
¿Existen mecanismos que per- Sí, pero no están en funciona- No existen mecanismos regulares.
mitan la mejora continua de los miento.
servicios?
¿Tienen las asociaciones civiles, Sí. Desempeñan funciones en el No concretamente, aunque exis- La ONG ForoSalud.
comunitarias o de padres un pa- diseño e implantación, pero no ten mecanismos diseñados.
174 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Los tres programas presentados en este capítulo incorporan un diseño progresivo si se anali-
zan desde un prisma de derechos. En primer lugar, prestan servicios a grupos claramente identi-
ficados según las normativas de salud establecidas universalmente. En segundo lugar, describen
un conjunto de prestaciones médicas mínimas, bien definidas y requeridas por estos grupos. En
tercer lugar, están respaldados por leyes y normas específicas que garantizan el financiamiento
y una prestación fundada en la igualdad y en la no discriminación. Por último, aunque no menos
importante, su marco legal establece mecanismos de revisión continua y reparación. En la prác-
tica, en cambio, no alcanzan sus objetivos relativos al acceso universal y la calidad, y no logran
que los ciudadanos soliciten fácilmente estos servicios a los que tienen derecho.
El SUMI boliviano define una lista de 585 beneficios que se deben prestar gratuitamente a
todas las madres desde el periodo de gestación hasta seis meses después del parto, y a todos los
niños hasta los 5 años de edad. Los servicios se deben prestar de una manera descentralizada,
con los procedimientos presupuestarios y administrativos necesarios para lograr su suministro
tal y como se define en cada región y municipio. Estas prestaciones son obligatorias y se sumi-
nistran en todos los centros médicos. Desde enero de 2007, se han adoptado nuevas prestacio-
nes en el programa, entre las que se incluyen las revisiones médicas preventivas a las mujeres
(programa ampliado a todas las mujeres menores de 21). En 2004, se estima que el 28,7% de las
madres y el 42,6% de los niños no habían tenido acceso al SUMI (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadística, 2005).
El SIS15 en Perú garantiza la atención médica gratuita a las personas que viven sumidas en
la extrema pobreza. En diciembre de 2008, un total de 10.358.793 ciudadanos peruanos estaban
afiliados al sistema que cubre la asistencia materno infantil y otros servicios fundamentales, lo
que representa un aumento del 48,3% desde diciembre de 2007. En la actualidad, el programa
está establecido en las 25 regiones del país con el claro objetivo de prestar asistencia en todas las
poblaciones en dónde el 65% o más de sus habitantes viven en la pobreza o en extrema pobreza.
En el resto de localidades, se pretende aplicar un sistema de identificación del usuario que esti-
me la capacidad de pago de cada persona registrada16. Aunque el gobierno publica estadísticas
detalladas sobre la cobertura del programa17, el porcentaje de población que cumple todos los
requisitos pero que no puede acceder a los servicios prestados por el programa no está contro-
lado de manera específica. Las deficiencias en el acceso se pueden deducir, sin embargo, de las
diferencias existentes en las estadísticas.
El Programa de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador define 54 presta-
ciones que incluyen atención durante el embarazo, cuidados natales y postnatales, planifica-
ción familiar y la detección del cáncer y del VIH/SIDA. Sin embargo, excluye los tratamientos
de las enfermedades de transmisión sexual y algunas patologías infantiles comunes, incluso las
que requieren hospitalización.
El alto grado de informalidad laboral, es decir, la ausencia de un seguro formal, en la subre-
gión andina lleva a diseñar métodos innovadores para asegurar el acceso universal. Este factor
es claramente visible en Bolivia, donde una gran parte de la población carece de seguro de sa-
lud o busca asistencia médica en el sector informal. Según la Encuesta Continua de Hogares
de 2003-2004 en Bolivia, el 76% de las personas que enfermaron o tuvieron un accidente bus-
176 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
có asistencia médica, pero el 24% no lo hizo. Del primer grupo, el 54,3% solicitó atención en
el sistema sanitario formal, y el 45,7% restante recibió atención médica en el sector informal.
Entre los que no reclamaron asistencia médica, el 40,9% argumentó que el motivo principal era
puramente económico; el 30,1% consideró que la situación no era tan grave como para requerir
atención; y el 29,0% alegó otras razones, entre las que figuran la larga distancia hasta el centro
de salud, la mala calidad del servicio o la carencia de un seguro (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadística, 2005).
Las deficiencias de acceso en los tres programas, en ocasiones, son el resultado de barreras
culturales o lingüísticas o, incluso, de obstáculos geográficos que afectan a pueblos indígenas
y a otras minorías étnicas como los afroperuanos o los afroecuatorianos. Más que lanzar pro-
gramas diferenciados para atender las necesidades de las poblaciones indígenas o rurales, los
gobiernos deberían lograr que los programas de salud universales que ya existen sean más in-
clusivos respondiendo a preguntas como: ¿Qué grupos se enfrentarán a los mayores obstáculos
o a la discriminación para acceder a los servicios? y ¿Qué instrumentos se pueden utilizar para
facilitar su acceso?
Este aspecto se ha tratado sólo parcialmente en los programas de salud que se han presenta-
do en este capítulo. Los protocolos de atención a las comunidades indígenas y afroecuatorianas
no se incluyeron en los programas materno-infantiles, lo que provocó que estos grupos quedaran
excluidos de estos servicios. El acceso universal a estos tres programas se ve realmente compro-
metido por la ausencia y la ineficacia de los mecanismos públicos de información. La Encuesta
de Condiciones de Vida en Ecuador reveló que sólo el 34% de las mujeres eran conocedoras de
sus derechos en lo que respecta a la maternidad o la salud infantil (García, Larrea, y Enríquez,
2007:24). En Perú, la Política Nacional de Comunicación para la Salud (1994) y la posterior crea-
ción de los Programas de Instituciones Educativas Saludables (2003) han tomado medidas para
afrontar la escasez de información pública18. Incluso han resultado más efectivos los esfuerzos
realizados por parte de organizaciones donantes y civiles al formar a mujeres locales como edu-
cadoras en materia de salud y alimentación (ver Cotlear 2006; DFID/CARE-Perú, 2006).
Puesto que estos programas proporcionan una serie de servicios gratuitos universales, no
definieron unos mecanismos de protección financiera adecuados, como pueden ser niveles de
cotización diferenciados en función de los ingresos percibidos o límites a las cotizaciones. Este
hecho sitúa a los grupos rurales y excluidos en desventaja. Aunque oficialmente no es necesa-
rio abonar los servicios médicos, a menudo, los pacientes tienen que afrontar los costos que
suponen el transporte u otros gastos. En 2004, una encuesta realizada en Ecuador mostró que
el 28,0% de las embarazadas debían pagar por los servicios médicos durante el parto y por los
cuidados pre y post-natales, y que un 26,1% tenía que abonar gastos del suministro médico en
los centros de salud públicos (CEPAR, 2005:33). La adopción de un sistema de protección finan-
ciera diferenciado facilitaría el acceso al programa de todos los grupos independientemente de
su situación económica.
Una de las mayores deficiencias, común en los tres países, es la falta de mecanismos sóli-
dos que garanticen la calidad. En su lugar, la garantía de calidad en estos programas se deriva
de las normativas generales de los sistemas de salud19, o de iniciativas esporádicas ajenas a los
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 177
programas o al sector sanitario (dirigidas por organizaciones donantes o por la sociedad civil)
que pretenden mejorar la calidad20. Más relevante aún es el hecho de que los profesionales de
la salud están poco concientizados de los asuntos de calidad, gestión y cumplimiento de las
normativas. En una encuesta sobre salud y demografía realizada en 2000 por el Instituto Na-
cional de Estadística e Informática de Perú, cerca del 45% de los encuestados no era conocedor
o no tenían en consideración la gestión y la aplicación de los mecanismos existentes. Más de un
30% consideró que las prácticas contractuales y la provisión de suministros poco transparen-
tes en los centros de salud eran frecuentes o muy frecuentes. Es más, 22% de los facultativos
encuestados confesó que no tenían intención de tomar ninguna medida si se demostraba que
los suministros médicos se proveían de una manera sospechosa, y el 25% mantuvo una postu-
ra indiferente con respecto a la transparencia del sistema de selección de personal (Alcázar y
Andrade, 2000).
En lo que se refiere a las oportunidades de reparación, sólo el SUMI en Bolivia ha estable-
cido procedimientos estructurales que encajan con la naturaleza descentralizada del progra-
ma. En el ámbito local, cualquier ciudadano tiene la potestad de presentar un reclamo o queja
en el consejo de administración de salud local. Este último registra las demandas y las envía al
administrador correspondiente, el cual dispone de un máximo de diez días para iniciar las in-
vestigaciones oportunas y presentar un informe que contenga las posibles soluciones. El direc-
torio local de salud tiene la obligación de tomar medidas ante estas demandas y comunicar las
acciones que se van a emprender al reclamante. Se ha creado un sistema de fraude y de control,
que depende del Ministerio de Salud y Deportes, con el objetivo de revisar el correcto funcio-
namiento de este modelo de reparación. Sin embargo, es imposible determinar la eficacia de
este mecanismo puesto que no se publican los datos sobre el número de reclamos registrados
por tipo ni de las recomendaciones correctivas propuestas. En Ecuador y Perú, varias organiza-
ciones civiles, como, por ejemplo, los comités de usuarios en Ecuador, Infosalud y ForoSalud
peruanos, tienen el potencial para actuar como agencias de reparación. Ésta no es su obligación
explícita, sin embargo, contribuyen en gran medida, a divulgar la información pública sobre
las prestaciones sanitarias y a agilizar las demandas colectivas para optimizar los servicios. Hay
constancia de dos casos de reparación judicial, acogidos a los artículos 3 y 7 de la Constitución,
en Perú: dos personas que exigían la provisión de fármacos para tratar el VIH; y un grupo de
mujeres, apoyadas por los colectivos de la sociedad civil, que reclamaban el suministro de me-
dicinas anticonceptivas.
La Ley de Participación Popular en Bolivia permite la participación, en su justa medida, de
la comunidad en el diseño y la implantación del programa SUMI. Diversas redes sociales, com-
puestas por organizaciones de base y representantes de la sociedad civil, se crearon con unas
funciones muy bien definidas: (1) ejercer un control social de tal manera que los beneficiarios
del SUMI reciban servicios de calidad y denuncien todos los casos de abuso y discriminación
ante el comité de administración de salud; (2) identificar y ayudar a superar las barreras que
impiden a la población hacer uso de los servicios del SUMI; (3) participar en las negociaciones
en el comité de administración local y en el proceso de su planificación; y (4) promover la mo-
vilización social para apoyar al sector sanitario. Además, las redes de organizaciones sociales
178 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
tienen la responsabilidad de desarrollar una gestión social continua y bien articulada con el sis-
tema de salud de tal manera que se garantice el ejercicio del derecho a la salud. Tal y como se ha
mencionado anteriormente, no existen estadísticas ni evaluaciones para documentar la correc-
ta gestión de las redes sociales a la hora de garantizar que los programas cumplan su cometido.
La nueva Constitución Política del Estado de Bolivia expresa que el Estado regulará y vigilará
la atención de calidad, a través de auditorías médicas sostenibles que evalúen el trabajo de su
personal, las infraestructuras y el equipamiento, de acuerdo con la ley; sancionará las acciones
u omisiones negligentes en el ejercicio de la práctica médica; y garantizará la participación de
la población organizada en la toma de decisiones, y en la gestión de todo el sistema público de
salud (artículos 39 y 40).
En Perú, los Comités Locales de Administración de la Salud son un buen ejemplo de la par-
ticipación comunitaria en la gestión sanitaria (como puede ser la construcción de una nueva in-
fraestructura de salud). Allí donde se han implantado los comités locales se ha logrado alcanzar
un modelo de suministro de servicios más comprometido y más estricto en el cumplimiento de
las responsabilidades (Banco Mundial 1999:31). Este modelo, sin embargo, no existe en todas
las zonas del país. Se creó un mecanismo de consultas para recoger las opiniones de los indí-
genas acerca de sus prioridades sanitarias y los métodos de las políticas en materia de salud21.
En resumen, Perú muestra una clara intención de promover la participación ciudadana, pero
los mecanismos no funcionan coordinadamente, por lo que se mina su potencial para evaluar e
influir directamente en ciertos programas estatales específicos.
Asimismo, con respecto a los mecanismos de revisión y mejora en los tres Estados, existe
un cierto número de canales con el poder necesario para ejercer influencia en las autoridades
sanitarias. Pero no siempre están vinculados a políticas o programas concretos, que asuman
la obligación específica de control y mejora, y a menudo, sólo funcionan en zonas geográficas
limitadas22. La oficina del Defensor del Pueblo en Bolivia es un ejemplo positivo. En su informe
de 2005, el Defensor del Pueblo reconoció que algunos servicios sanitarios esenciales para las
mujeres no figuran en el SUMI (Bolivia, Defensor del Pueblo, 2005). Se determinó que la vida
de un gran número de mujeres en edad de concebir está en riesgo debido a la carencia de me-
didas para prevenir el cáncer de útero. El Defensor del Pueblo rescató una antigua normativa
que ampliaba la cobertura del programa con varios servicios adicionales, incluyendo citolo-
gías vaginales para todas las mujeres. Vincular los mecanismos y las agencias de control con
un proceso regular de revisión de políticas y programas resultaría en unas intervenciones más
eficientes en el sector de la salud.
El análisis anterior permite definir dos conclusiones fundamentales con respecto al poten-
cial programático para satisfacer los derechos de salud establecidos y promover un enfoque de
derechos. En primer lugar, el análisis, desde la perspectiva de las garantías sociales, demuestra
que prestar atención sólo al acceso gratuito y universal, sin considerar la calidad y otros indica-
dores relevantes, compromete la efectividad general de los programas. El enfoque universal ha
favorecido la ampliación de las coberturas y ha eliminado algunas deficiencias de acceso habi-
tuales. Pero al mismo tiempo, no se ha prestado suficiente atención a las normativas de calidad
y su control, ni a los mecanismos de reparación. Normalmente, se facilita, de manera gratuita,
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 179
el acceso a una lista universal de derechos y prestaciones, en lugar de realizar esta tarea a través
de mecanismos de protección financiera diferenciados. La mayor parte de los pacientes todavía
incurren en gastos personales debido a los costes vinculados a los servicios o porque sus cen-
tros médicos carecen de recursos suficientes o de suministros.
En segundo lugar, el análisis sugiere que el potencial institucional para aplicar una polí-
tica de derechos en Bolivia, Ecuador y Perú es mucho mayor del que se obtiene si se estudian
solamente las agencias que están formalmente asociadas a estos tres programas. Un análi-
sis más profundo de los agentes y las actividades en el sector de la salud deja entrever una
variedad de enfoques innovadores de la sociedad civil, las organizaciones comunitarias, las
instituciones donantes, y las oficinas del Defensor del Pueblo que contribuyen, cada uno a su
manera, a reducir las deficiencias de acceso, información y calidad. Aprovechar el potencial
existente y relacionarlo con la implantación y el control de las políticas y de los programas,
puede dar como resultado un marco más coordinado y efectivo que permita la plena ejecu-
ción de los derechos de salud.
Conclusión
Un análisis desde la perspectiva de las garantías sociales resalta algunas lecciones fundamen-
tales para potenciar la equidad y la inclusión a través de la política social. En gran medida, re-
vela la importancia de otorgar un valor adecuado e igualitario a los cuatro marcos principales
de la planificación política: legal, institucional, instrumental/programático y financiero23.
Cuando las responsabilidades legales están definidas pero no se han asignado los recursos ne-
cesarios para llevarlas a cabo o no se ha establecido una estructura institucional para cumplir-
las, las obligaciones del Estado no tienen la suficiente fuerza para promover la inclusión. Esta
afirmación, aunque parece evidente, es especialmente relevante cuando los derechos de los
grupos más vulnerables están en juego, debido a su limitada capacidad de movilización y su
débil representación en los canales de toma de decisiones. Aunque los colectivos indígenas, de
mujeres, de jóvenes, de discapacitados u otros grupos marginados disponen ahora de más vías
para expresar sus opiniones que en el pasado, y además existen más instituciones guberna-
mentales y organizaciones civiles para representarlos en el ámbito nacional y local, la relativa
influencia de estos canales en el diseño de políticas universales y en el proceso de asignación
presupuestaria continúa siendo débil. Es por esto que la mayoría de los programas bilingües en
la zona reciben un financiamiento limitado, independientemente de las disposiciones cons-
titucionales establecidas con respecto a la prestación de una educación básica en diferentes
lenguas. Para satisfacer las necesidades de los grupos más vulnerables en la práctica, conforme
a las leyes establecidas, los compromisos adquiridos por el Estado deben estar reflejados en
todos los ámbitos políticos; legal, institucional, instrumental y financiero. Esto se puede re-
forzar estableciendo mecanismos que permitan la incorporación de la opinión ciudadana en el
proceso de elaboración de las políticas, en lugar de (o además de) las grandes consultas a nivel
nacional que tienen lugar una sola vez.
180 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Notas
1. Según el Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el De-
sarrollo 2007/08 (PNUD 2007), Bolivia, Ecuador y Perú tienen un índice de Gini del 0,60, 0,54
y 0,52 respectivamente.
3. Cifras obtenidas del Censo Población y Vivienda de Ecuador, series 1950–2001, elaboradas
por el Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador.
5. Durante este periodo, las infraestructuras de salud y educación se ampliaron a las zonas más
aisladas, y el acceso a estos servicios se incrementó radicalmente.
6. Según el Informe sobre Desarrollo Humano 2007/2008 (PNUD, 2007), el gasto público en
salud como porcentaje del PIB en 2004 era de 1,9, de 2,2 y de 4,1 en Perú, Ecuador y Bolivia,
respectivamente.
7. Descendió de 2,8% a 2,4% del PIB en Perú, y del 2,5% al 1,0% en Ecuador. En Bolivia aumentó
del 2,4% al 6,4% (PNUD, 2007) .
9. Las cifras se han obtenido del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Ecuador. La or-
ganización Desarrollo y Autogestión (DyA- Ecuador), una ONG cuyo objetivo es la mejora de
la calidad y las coberturas de los servicios de salud y educación, y la influencia en la política
pública, proporciona peores resultados; 69,9% compaginan estudios y trabajo, 15,0% sólo tra-
baja, y 13,3% solamente estudia (citado en García, Larrea, y Enríquez, 2007:38).
11. Una nueva propuesta, planteada por Vásquez y Monge (2008; ver también Vásquez, 2008),
que pretende proporcionar una ayuda económica a las niñas y adolescentes de zonas rurales
así como a niños indígenas peruanos.
182 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
14. Se ampara en la Ley General de Salud (modificada por la Ley 27604), Resolución Ministerial
725-2005/MINSA, Decreto Supremo 004-2007-SA.
18. En 2006, el Programa de Instituciones Educativas Saludables logra alcanzar los 699 centros
educativos, 300.000 estudiantes, y 13.308 educadores. En la actualidad existen más de 762
centros acreditados y 585.381 estudiantes (Perú, Ministerio de Salud, 2006, citado en Vás-
quez, 2007:49).
19. Por ejemplo, la ley peruana del Ministerio de Salud (Ley 27657, artículo 8) indica que “todos
los establecimientos sanitarios y los servicios de salud deben ser apropiados desde un punto
de vista médico y científico, y deben ser de buena calidad”.
20. Estas iniciativas incluyen la Defensoría del Pueblo, el Observatorio de los Derechos de la
Niñez y la Adolescencia en Ecuador, y los programas Cobertura con Calidad y Proyecto 2000
en Perú.
22. Por ejemplo, el Programa de Apoyo a la Modernización del Sector Salud sólo existe en las
regiones de Apurimac, Ayacucho, y Huancavelica.
23. Ver capítulo 2 para obtener información más detallada sobre los marcos políticos y el mode-
lo de garantías sociales.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 183
Bibliografía
Alcázar, Lorena y Raúl Andrade. 2000. “Transparencia y rendición de cuentas en los hospitales
públicos: El caso peruano”. Documento de trabajo 1, Instituto Apoyo, Lima, Perú.
Barja, Gover y Jorge Leyton. 2007. “Derechos, asignaciones garantizadas y política social. Caso
de estudio: Bolivia”. Documento no publicado, Social Development Department, World Bank
(Departamento de Desarrollo Social, Banco Mundial), Washington, DC.
Bolivia, Defensor del Pueblo. 2005. “Octavo informe del defensor del pueblo al congreso”. La
Paz, Bolivia.
Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. 2005. “Seguro Universal Materno Infantil, SUMI”. La
Paz, Bolivia. http://www.sns.gov.bo/direcciones/seguros/seguro/texto%20completo.pdf (últi-
mo acceso 17 de marzo de 2009).
Cotlear, Daniel, ed. 2006. A New Social Contract for Peru: An Agenda for Improving Education,
Health Care, and the Social Safety Net. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
García, Fernando, Ramiro Larrea y Marcela Enríquez. 2007. “Derechos, garantías y políticas so-
ciales en el Ecuador”. Documento no publicado, Social Development Department, World Bank
(Departamento de Desarrollo Social, Banco Mundial), Washington, DC.
Guigale, Marcelo M., Vicente Fretes-Cibils y John L. Newman. 2006. An Opportunity for a Diffe-
rent Peru: Prosperous, Equitable, and Governable.Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
Hall, Gillette y Harry Anthony Patrinos, eds. 2006. Indigenous Peoples, Poverty and Human Deve-
lopment in Latin America. Nueva York: Palgrave Macmillan.
184 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Hilburg Catter, Carlos J. 2003. “Análisis del contexto socio-económico 1902–2002”. Organiza-
ción Panamericana de la Salud, Washington, DC.
Justino, Patricia y Arnab Acharya. 2003. “Inequality in Latin America: Processes and Inputs”.
Working Paper 22, Poverty Research Unit, University of Sussex, Brighton, Inglaterra.
MacLean-Abaroa, Ronald. 2001. “Bolivia: Mechanisms for Involving Civil Society in Decision-
Making in Order to Promote Transparency, Government Accountability and Social Equity”.
Estudio presentado en el segundo Foro de Equidad Social, organizado por el Banco Interameri-
cano de Desarrollo, Washington, DC, 1 y 2 de noviembre.
OPS (Organización Panamericana de la Salud). 1989. El Derecho a la salud en las Américas: estudio
constitucional comparado. Washington, DC: OPS.
Ramirez, Elliana. 2004. “Estudio sobre la educación para la población rural en Perú”. En Educa-
ción para la población rural en Brasil, Chile, Colombia, Honduras, México, Paraguay y Perú, 329–90.
Roma, Italia: Food and Agriculture Organization (Organización de las Naciones Unidas para la
Alimentación y la Agricultura, FAO).
UNDP (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD). 1998 Informe sobre Desa-
rrollo Humano. New York: UNDP (PNUD). http://hdr.undp.org/en/media/hdr_1998_en_indica
tors1.pdf (último acceso 4 de abril de 2009).
. 2007. Informe sobre Desarrollo Humano 2007-2008. La lucha contra el cambio climático:
solidaridad frente a un mundo dividido. Nueva York: UNDP (PNUD). http://hdrstats.undp.org/
indicators/57.html (último acceso 4 de abril de 2009).
UNESCO (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura). 2007.
“Raúl Vallejo Corral: Lo importante es derrumbar las barreras de acceso”. El Correo UNESCO
10. http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=41201& URL_DO=DO_TOPIC&URL_SEC-
TION=201.html (último acceso 4 de abril de 2009).
UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia). 2007. “Indigenous Children: Double
Exclusion”. Observatorio Alerta, Mayo. http://www.odna.org/ODNA-PDF/alerta1.pdf (último
acceso 4 de abril de 2009).
Vásquez, Enrique. 2007. “Análisis de las garantías sociales en educación, salud, alimentación
y pueblos indígenas en el Perú”. Documento no publicado, Social Development Department,
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 185
Vásquez, Enrique, Rafael Cortéz y Gustavo Riesco. 2000. Inversión Social para un Buen Gobierno
en el Perú. Lima, Perú: Centro de Investigación, Universidad del Pacífico.
Vásquez, Enrique y Álvaro Monge. 2007. “¿Por qué y cómo reducir la brecha de género de las ni-
ñas y adolescentes rurales en el Perú?” Documento no publicado, Movimiento Manuela Ramos,
Universidad del Pacífico, Lima, Perú.
World Bank (Banco Mundial). 1999. Peru: Improving Health Care for the Poor. World Bank Coun-
try Study. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
CAPÍTULO 8
Una herencia compartida de esclavitud, colonialismo y racismo en las islas anglófonas inde-
pendientes del Caribe1 ha conformado sus condiciones de pobreza y desigualdad, así como su
política social institucionalizada. El sistema de servicios sociales caribeño se ha calificado a
veces como “curativo por naturaleza”, puesto que se basa en programas destinados a mitigar
los efectos negativos de la política económica (OEA, 2008:1). Al mismo tiempo, los regímenes
de política social actuales han evolucionado para ofrecer protección legal, formular los dere-
chos, y demostrar, de esta forma, la influencia de las normativas con enfoque de derechos de
carácter internacional. La mayor isla anglófona independiente del Caribe, Jamaica, y la me-
nor, San Cristóbal y Nieves, representan dos ejemplos relevantes de cómo la actual provisión
de servicios sociales en la región puede contribuir o no a la plena efectividad de los derechos
ciudadanos. Considerando la historia compartida de estas dos islas y sus similares influencias
contemporáneas, ¿qué papel juega el cumplimiento de los derechos y la promoción de una ciu-
dadanía igualitaria e inclusiva en la forma en la que el gobierno pone en práctica el contrato
social con sus ciudadanos? ¿Cómo puede el enfoque de garantías sociales fortalecer los siste-
mas existentes?
El alcance gubernamental para atender las demandas ciudanas de servicios sociales de una
forma igualitaria e inclusiva puede interpretarse como un indicador de su capacidad para hacer
efectivos los derechos humanos básicos. Las garantías sociales (ver capítulo 2) son herramien-
tas para el diseño y el seguimiento de la política social y de la provisión de servicios que permi-
ten afrontar la injusticia, la desigualdad y la exclusión. A través de mecanismos legales, admi-
nistrativos, programáticos y financieros, las garantías sociales sirven para definir claramente
las prestaciones públicas a las que los ciudadanos tienen derecho, así como para asegurar que
el Estado cumple con sus obligaciones. Desagregadas según las dimensiones de acceso, calidad,
protección financiera, reparación y puesta en marcha, y revisión continua y participación, las
garantías sociales van más allá del marco declarativo de los derechos humanos, al definir es-
186
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 187
tos derechos como un conjunto de servicios garantizados que los hacen tangibles y ayudan a su
consecución. Así, este capítulo utiliza el enfoque de garantías sociales para:
• Explorar el progreso realizado por Jamaica y San Cristóbal y Nieves a la hora de hacer efec-
tivos los derechos y promover una ciudadanía igualitaria e inclusiva a través de la política
social.
• Destacar los obstáculos normativos, políticos y programáticos que pueden dificultar la
efectividad de los derechos.
• Subrayar cómo un sistema de garantías sociales puede mejorar la provisión igualitaria de
dichos servicios.
El estudio de los casos de estos dos países permite examinar el sector de la educación y la salud,
y en el caso de Jamaica se incluye también un análisis del sector de la vivienda.
La institucionalización de la política social en el Caribe anglófono tiene sus raíces en el
colonialismo británico y su forma de responder a los graves disturbios que se extendieron por
las islas durante los años treinta. Un siglo después de que Gran Bretaña aboliera la esclavitud
en sus colonias, la mayoría de la población de las islas continuaba sometida, en vez de recibir
el trato correspondiente como verdaderos ciudadanos, y vivía en condiciones de pobreza sin
oportunidades de mejora. Los disturbios significaron un momento decisivo en la, hasta enton-
ces, historia imperial del Caribe. La frustración y desesperanza de la población se demostró en
violentas protestas públicas, lo que forzó a las autoridades coloniales a asumir, por primera vez,
la responsabilidad de satisfacer las necesidades de la población. Diseñado según la tradición le-
gal de la Common-law o derecho consuetudinario inglés, el primer sistema de servicios sociales
de la época colonial siguió un enfoque jerárquico de bienestar cuya implantación se caracte-
rizó por el clientelismo político. Con el logro de la independencia o el alcance del estatus de
Estado en los años sesenta y setenta, la mayoría de los nuevos gobiernos autónomos caribeños
emergentes ampliaron sus políticas sociales. A pesar de que en ciertas naciones se iniciaron mo-
vimientos ciudadanos para lograr una distribución más igualitaria de los beneficios económi-
cos y sociales (principalmente en Jamaica durante los años setenta), éstos no siempre estaban
fundados en una perspectiva de derechos. En los posteriores periodos de austeridad fiscal o de
predominio de políticas conservadoras, muchos de los logros se revocaron. Hoy día, en todo el
Caribe, como se verá en los casos de Jamaica y San Cristóbal y Nieves, la actitud del gobierno y
de la población hacia la asistencia social y los servicios públicos continúa caracterizada por su
profundo enfoque jerárquico y por los vestigios del clientelismo político.
La mayoría de los estados caribeños anglófonos forman parte del sistema universal de dere-
chos humanos (CEPAL, 2007). Con su adhesión, estos países se obligan a integrar los principios
básicos de estas convenciones en su legislación y a implantar políticas y programas que favorez-
can el pleno cumplimiento de estos derechos. Con escasas excepciones, las islas anglófonas del
Caribe han incluido en sus constituciones las disposiciones y garantías necesarias para preser-
var las libertades políticas y civiles. En general, se respetan y defienden estas obligaciones. En lo
que respecta a los derechos económicos y sociales, existe, sin embargo, una discrepancia nota-
188 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
ble entre los compromisos adquiridos y la realidad. En el mejor de los casos, estos derechos se
han contemplado mínimamente en la legislación o se han hecho efectivos a través de su implan-
tación práctica. Entre los políticos, los teóricos del desarrollo, los medios de comunicación e
incluso entre el público, no está claro el concepto de los derechos humanos como herramientas
para avanzar en el proceso de desarrollo o para mejorar la igualdad en la provisión de los servi-
cios sociales. En este contexto, la asistencia a las clases más desfavorecidas, incluso cuando se
trata del acceso a servicios básicos, se concibe bajo un marco de relaciones clientelistas, y por
tanto, no contribuye a la formación de una conciencia de derechos.
Los países del Caribe, representados aquí por Jamaica y San Cristóbal y Nieves, han pues-
to en marcha políticas y programas para contribuir al desarrollo de una ciudadanía inclusiva,
aunque esta iniciativa no se ha concebido, necesariamente, desde una perspectiva de derechos
humanos. Algunos ejemplos pueden percibirse en el sector de los servicios sociales. En el sec-
tor de la educación, la enseñanza primaria y secundaria es obligatoria y gratuita para todos los
niños. Como resultado de este logro en el acceso y en la protección financiera, en ambos países
se ha logrado la escolarización universal en primaria. En el sector de la salud, la red de atención
primaria está diseñada de manera que los ciudadanos no encuentren obstáculos geográficos al
acceder a los servicios, ya que existen centros de asistencia sanitaria incluso en las áreas rura-
les más remotas. La creciente regionalización a través de organizaciones como la Comunidad
del Caribe (CARICOM por sus siglas en inglés) y la Organización de Estados del Caribe Oriental
(OECS por sus siglas en inglés) ha logrado que los estados miembros se beneficien de econo-
mías de escalas y de un mayor número de expertos para fortalecer la provisión de servicios so-
ciales. Por ejemplo, CARICOM patrocinó la Declaración de Puerto España, con el compromiso
de que sus miembros mejorasen el acceso y la calidad de tratamiento de enfermedades no con-
tagiosas para 2012, y estableció estrategias para facilitar el logro del objetivo. La OECS ha esta-
blecido un sistema centralizado de compra de medicamentos que adquiere los fármacos más
caros al por mayor, lo que reduce los costos de aprovisionamiento de cada país. Así se logra que
las medicinas sean gratuitas (o con un costo bajo) para la población. Aunque no pueden obviar-
se los obstáculos existentes en Jamaica y San Cristóbal y Nieves en el ejercicio de los derechos
ciudadanos, las importantes inversiones que estas islas han realizado con carácter nacional y
regional para proveer servicios sociales de manera igualitaria, sugieren que pueden existir los
cimientos necesarios para la implantación de un enfoque de garantías socialesque permita el
logro de los derechos universales.
Desde el esclavismo hasta la emancipación, de ser una colonia de la Corona al logro de la in-
dependencia, Jamaica2 ha evolucionado desde la completa ausencia de derechos, a un conoci-
miento limitado de los mismos, y hasta un reconocimiento explícito de derechos igualitarios.
Firmante de los dos convenios básicos y de cuatro de las más importantes convenciones de
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 189
Educación
Desde sus comienzos, el sistema educativo jamaicano se estructuró en dos niveles. Al princi-
pio, la educación elemental se diseñó para “civilizar” a la población. Así, la enseñanza elemental
se convirtió en sinónimo de educación para “todas las edades” (considerada mayoritariamen-
te como la de menor calidad del sistema), y se proveía a la par que una educación más extensa
y clásica, destinada a niños de clase media y alta. Con la independencia política, se amplió el
acceso a la educación y se garantizó la educación primaria. Desde 2001, el sistema ha incluido
la educación secundaria universal hasta el grado 11. Aún así, el sistema de dos niveles perdura.
Existen mayores posibilidades de que los estudiantes más pobres se inscriban en estas escuelas
para “todas las edades” (peor valoradas) en primaria y en el primer ciclo de secundaria, y en las
nuevas escuelas de secundarias conocidas como “escuelas técnicas”. Los estudiantes de clase
media y alta asisten mayormente a escuelas primarias privadas, y tras cursar el sexto grado, acu-
den a las prestigiosas escuelas secundarias establecidas según el modelo británico. El examen de
superación de sexto gradoi (GSAT por sus siglas en inglés) es el principal determinante de segui-
miento de los estudiantes en los dos niveles. Hasta los primeros años de los noventa, estos dos
tipos de escuelas presentaban diferentes planes de estudio y exámenes, diferentes estructuras
de dirección y recursos desiguales5. Aunque se han erradicado las diferencias más evidentes, las
disparidades entre los centros educativos todavía persisten.
¿Se encuentran definidos Sí, obligatoria para niños con eda- Fondo Nacional Fiduciario para Si, en algunos casos existen dispo-
claramente los beneficiarios del des entre 6 y 16 años, en proceso la Vivienda (NHT, por sus siglas en siciones legales: Ley de Inmuni-
sistema y las prestaciones que de cambio hasta 18. inglés), con todos los contribu- zaciónv, Ley de Salud Públicavi , y
deben otorgarse? yentes del fondo; ciertos grupos, Fondo Nacional de Salud (NHF,
según ingresos y situación geo- por sus siglas en inglés) para las
gráfica, pueden optar a viviendas enfermedades contempladas.
sociales, como el Proyecto de
Vivienda en Barrios Marginalesiv.
¿Existen procedimientos institu- Sí, existe una herramienta de No No, pero el Ministerio de
cionales que verifiquen que se dé control de la asistencia de los Salud cuenta con un sistema de
cumplimiento a dicho acceso? niños en edad escolar- Encuesta información que indica el tipo y
sobre las condiciones de vida en número de casos, JSLC.
Jamaica (JSLC, por sus siglas en
inglés), y el Censo del Ministerio
de Educaciónii.
¿Existen mecanismos legales o Ley de Educacióniii, Ministerio de No, el acceso a los subsidios para No hay una legislación general an-
institucionales que aseguren la no Educación, regiones educativas. la vivienda es aún discrecional en tidiscriminatoria, pero existen los
discriminación en el acceso a las muchos casos. El NHT presenta principios basados en derechos
prestaciones (servicios)? el método de selección más de los años setenta. La descentra-
desarrollado. El acceso al finan- lización se lleva a cabo a través de
ciamiento es discriminatorio por autoridades regionales de salud.
definición (esto es, en función de
los ingresos percibidos).
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 191
Tabla 8 1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en Jamaica
¿Existen mecanismos que per- Si, las asociaciones de padres y No. Sin asunción de garantías, existen
mitan a los ciudadanos reclamar profesores, consejos escolares y mecanismos para que la población
una adecuada prestación de los el Ministerio de Educación; nuevo pueda exponer sus problemas y que
servicios garantizados? servicio de inspección en proceso. éstos se resuelvan posteriormente.
Revisión continua y participación
ción y control del programa? sectores de bajos ingresos (site específicos, como la concientiza-
and service). ción sobre el SIDA y la prevención
de la violencia.
¿Qué ley o institución garantiza la Código de consulta en el sector Código de consulta en el sector No es una garantía. Código de
implicación de los ciudadanos? público; la consulta es obligatoria público; la consulta es obligatoria consulta en el sector público; la con-
para cada nueva política y ley en para cada nueva política y ley en sulta es obligatoria para cada nueva
desarrollo. El código establece desarrollo. El código establece política y ley en desarrollo. El código
el proceso de consulta que debe el proceso de consulta que debe establece el proceso de consulta
llevarse a cabo. llevarse a cabo. que debe llevarse a cabo.
Notas: JSLC: Jamaica Survey of Living Conditions; NHF: National Health Fund; NHT: National Housing Trust
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 195
tados por la escasez de infraestructuras en los grados siguientes. Al reconocer esta barrera de
acceso, el Ministerio de Educación, bajo el proyecto Transformación de la educación, ha construi-
do nuevas escuelas de enseñanza secundaria, lo que ha favorecido la creación de 6.250 plazas
adicionales para los grados 10 y 11, con especial atención a las zonas rurales7.
Aunque las tasas de escolarización son altas en Jamaica, la asistencia continúa siendo uno
de los grandes retos (Instituto de Planificación de Jamaica, 2007). Las escuelas para “todas las
edades” son las que presentan menores tasas de asistencia. Los estudiantes que residen fue-
ra del área metropolitana, especialmente en zonas rurales, no pueden asumir el alto costo del
transporte, ya que el sistema público que subvenciona estos gastos sólo está disponible en la
capital y en otras ciudades de la zona occidental de la isla. Además, el sentimiento de inseguri-
dad, debido a la situación de temor generalizada o a casos de violencia específicos, es la causa
de que, cada vez en mayor medida, se cierren centros o de que los niños no puedan salir de sus
comunidades para asistir a la escuela. Aunque no existen datos empíricos disponibles sobre
el número de días lectivos perdidos debido a la violencia existente, es evidente que supone un
problema que debe controlarse debidamente. Por tanto, aunque la escolarización está garanti-
zada en Jamaica hasta el grado 11, existen barreras que impiden la asistencia diaria, lo que puede
reducir, potencialmente, el acceso al sistema educativo.
Aunque es indudable que las barreras de acceso y asistencia requieren seguimiento y mejo-
ras constantes, las dificultades del sector educativo en Jamaica se centran en mayor medida en
las cuestiones de calidad. Estas dificultades están directamente relacionadas con el sistema en
dos niveles del país: con las escuelas de secundaria tradicionales, reconocidas por el rigor y el
rendimiento académico; y las escuelas para “todas las edades”, tristemente conocidas por sus
malos resultados. Cuando se realizan evaluaciones de calidad en su conjunto, se reconoce de
manera general que los resultados están muy por debajo del nivel socialmente aceptable. Desde
1999 el Programa Nacional de Evaluacionesix ha establecido cuatro exámenes en primaria para
evaluar las competencias académicas de los estudiantes y su preparación, en los que se exami-
nan la preparación académica, su nivel de alfabetismo y su rendimiento general. A su vez, se ha
establecido el Examen de superación de sexto grado, que se utiliza para evaluar el rendimiento en
secundaria. Quizás los mayores desafíos respecto a la calidad de la educación se encuentren en
la provisión de educación secundaria, que, como se planteaba anteriormente, presenta mayo-
res problemas de selectividad y elitismo. Las escuelas secundarias tradicionales incluyen los
grados 12 y 13, durante los cuales existe la posibilidad de realizar los diferentes exámenes de nivel
avanzado de Cambridge y el Examen de nivel avanzado del Caribex. Incluso hoy día, muchas de las
escuelas de secundaria técnicas (las antiguas escuelas secundarias) no ofrecen estos años de
educación complementaria y por tanto, no ofrecen a sus estudiantes la oportunidad de pasar
estos exámenes que son de crucial importancia para el desarrollo profesional. Los resultados
disponibles de los exámenes para el Certificado de educación secundaria del Caribe (CSEC, por sus
siglas en inglés), cotejados por el Consejo Nacional de Educaciónxi, muestran que las escuelas de
secundaria técnicas obtienen, generalmente, el peor rendimiento. Considerando esta situa-
ción, no sorprende que los jóvenes declaren que los principales obstáculos para encontrar un
trabajo son “la falta de oportunidades para recibir formación adecuada”, “educación general
inadecuada”, “sin formación”, “vocación educativa inadecuada” o “insuficiencia de puestos de
trabajo disponibles” (Instituto de Planificación de Jamaica, 2006b).
Jamaica ha puesto en marcha diversos mecanismos que ofrecen protección financiera a
los estudiantes y previenen su exclusión por la incapacidad económica. Aunque la educación
primaria y secundaria es gratuita, las escuelas requieren de los padres una contribución volun-
taria para cubrir ciertos gastos escolares. Según la Ley de Educación, el Ministerio de Educación
brinda apoyo financiero a través de ciertos programas, como las comidas subvencionadas en las
escuelas, el modelo de alquiler de libros para escuelas de secundaria y los costos de transporte
reducidos en el área metropolitana de Kingston (KMA, por sus siglas en inglés) y en Montego
Bay. Las contribuciones más importantes de las familias no son las relativas a los costos esco-
lares directos, sino a los gastos derivados como la alimentación, el transporte y el apoyo acadé-
mico extracurricular.
Una parte integral del diseño y ejecución del proyecto Transformación de la educación ha
sido la participación de los ciudadanos y otros interesados. Un compromiso ciudadano activo
se muestra como fundamental para una reforma exitosa, demostrado con el ejemplo de dos de
las seis nuevas líneas de trabajo: cambio en el comportamiento de los estudiantes y relaciones
entre la comunidad y la escuela. Los objetivos de estas iniciativas se derivaron de los resultados
de las consultas realizadas a lo largo y ancho de la isla, entre los profesionales de la educación
y el público en general, en el año fiscal 2003-2004. El proyecto Transformación de la educación
organiza reuniones de tipo cabildo en las principales ciudades para informar al público de los
avances, solicitar opiniones y sugerencias y resolver cualquier duda. Entre las innovaciones
para fomentar la implicación de los padres, está el establecimiento de la Asociación Nacional de
Padres y Profesores de Jamaicaxii y el desarrollo de una Política Nacional de Paternidadxiii, coordi-
nada por la Comisión de Primera Infanciaxiv. El principal cometido de la Asociación Nacional de
Padres y Profesores es la mejora de las relaciones entre la familia y la escuela, y el logro de la par-
ticipación de los padres en el sistema educativo como actores clave. No obstante, la asociación
tiene una grave carencia de recursos y fondos. Además de las oportunidades estructuradas para
participar en el diseño de la política educativa, existe un activo grupo de presión de la sociedad
civil que se encarga de sacar a la luz las deficiencias del sistema docente en los debates sobre de-
lincuencia y desarrollo económico de Jamaica. Este grupo, que incluye diversos representantes
de la sociedad jamaicana, inició un proceso de revisión continua, en el que utiliza información
sobre el rendimiento educativo, con el fin de defender la revisión del sistema educativo; lo que
condujo al proyecto Transformación de la educación.
De acuerdo con la Ley de Educación y la Ley de Primera Infanciaxv, y conforme a la las acciones
administrativas del gobierno fundadas en el derecho consuetudinario inglés, los padres o tutores
pueden reclamar compensaciones por agravios interponiendo reclamos legales. Aunque escasos,
existen ejemplos exitosos de estas impugnaciones judiciales al sistema educativo. Las estructuras
de dirección del sistema educativo (consejo escolar, director, y las oficinas centrales y regionales del
Ministerio de Educación), bien establecidas y accesibles, ofrecen limitadas medidas de compensa-
ción a las familias. Asimismo, en el ámbito local, los padres y cuidadores pueden solicitar la inter-
vención del Ministerio como mediador; y tampoco es extraño que los padres soliciten la expulsión
del director, de profesores o de miembros del consejo escolar por un supuesto bajo rendimiento.
Vivienda
La necesidad de viviendas asequibles y decentes sigue siendo uno de los grandes desafíos para
mejorar las condiciones de vida en Jamaica. Aunque la Constitución no establece ningún dere-
cho específico a la vivienda, Jamaica reconoce la necesidad de cualquier ser humano a disponer de
un alojamiento. Como firmante de la Declaración Universal de Derechos Humanos de Naciones
Unidas, Jamaica reconoce de manera implícita el derecho a la vicienda. Desde la independencia de
Jamaica en 1962, los sucesivos gobiernos se han centrado en la propiedad de la tierra y la vivien-
da, pero este servicio social ha sido, más que cualquier otro, fuente de clientelismo político. Esta
situación fue especialmente flagrante en los periodos inmediatamente pre y post-independencia,
cuando se crearon las comunidades homogéneas garrison, con el objetivo de proporcionar apoyo
político al partido en el poder. La distorsión geográfica deliberada, con fines políticos, no es ya una
característica de la provisión de vivienda en Jamaica, pero la sociedad continúa gastando importan-
tes sumas de dinero para corregir los efectos de sus negativas consecuencias sociales. A pesar de un
crecimiento sostenido, de aproximadamente un 1% desde 1998 y del 0,5% desde 2000, la demanda
de viviendas continúa siendo superior a la oferta. Así, según el Censo de población y vivienda de Jamai-
caxvi de 2007, los alojamientos informales8 se han convertido en una solución de bajo costo.
Jamaica tiene un importante marco legislativo e institucional para la provisión de vivien-
das. Ante la ausencia de legislación actualizada o una política correctamente definida y una es-
tructura institucional, resulta complicado y poco funcional el financiamiento de viviendas, la
asequibilidad, la provisión, el acceso y la seguridad. La Ley de la vivienda de 1955xvii es la piedra
angular del marco legislativo, y autoriza al Ministerio de Vivienda a decidir qué áreas son ade-
cuadas para el desarrollo y autorizar o no las propuestas de construcción de viviendas. Desa-
rrollada en 1996, la Política Territorial Nacionalixi se enfrenta a algunas de las más complicadas y
relevantes cuestiones relativas a la gestión del territorio y al desarrollo del mismo, incluyendo
los derechos de acceso y propiedad9. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda representa
el mayor esfuerzo realizado por el país para la provisión de viviendas. Establecido en 1976, la
misión del fondo en sus comienzos era aumentar y mejorar el stock de viviendas y proporcio-
nar asistencia financiera para los contribuyentes más necesitados, con los fondos recaudados a
través de una deducción obligatoria en las nóminas (2% los trabajadores y 3% los empresarios).
El acceso y la distribución de la tierra, respaldadas por acuerdos de propiedad locales10, ha
afectado históricamente a la asequibilidad y seguridad de las viviendas. La propiedad de la tierra
se demuestra a través de un título de registro (de rango más alto que el título otorgado confor-
me al derecho consuetudinario inglés), que certifica la titularidad definitiva de la propiedad. A
pesar de que el 78% del territorio jamaicano se considera de propiedad privada (Mycoo n.d.), la
Política Territorial Nacional de 1996 reveló que menos del 45% de ella está legalmente escritu-
rada. Según la JSLC de 2006, aproximadamente el 21% de la población vive en terrenos alquila-
dos o arrendados, un porcentaje en continuo declive desde 1997, cuando se situaba en el 27%.
Este declive puede ser interpretado, con cierta prudencia, como el resultado de los continuos
esfuerzos para regularizar la propiedad y tenencia de la tierra en Jamaica. De acuerdo con las es-
tadísticas regionales, la seguridad que proporciona la titularidad de una vivienda en propiedad
es mayor en las zonas rurales11. Con una seguridad de vivienda superior en los quintiles más po-
bres que en los más ricos (2006 JSLC), cabe preguntarse sobre las condiciones y la formalidad
de dichas viviendas. A pesar del constante aumento de esta seguridad entre las familias, muchas
de ellas no poseen la propiedad formal de la tierra, por lo que se les clasifica como “ocupantes
ilegales”12. Otras familias sí ostentan la tenencia de una propiedad (lo que significa que poseen
registros legales de sus viviendas), pero no tienen la propiedad de la tierra en sentido estricto13.
En este contexto, es evidente que los niveles de acceso en el sector de la vivienda tienen una
interpretación mucho más compleja que en el caso de la educación. La propiedad parece ser un
concepto ambiguo: entre los jamaicanos con acceso a algún tipo de vivienda, aproximadamente
el 40% vive bajo condiciones que no se consideran legalmente aseguradas (2004 y 2007 JSLC);
una cifra que ha permanecido prácticamente invariable durante más de una década. Esta incer-
tidumbre legal significa que el acceso a la vivienda puede estar en peligro a largo plazo.
La calidad de las viviendas puede evaluarse en función del acceso a ciertos servicios bási-
cos, como al agua potable, a algún tipo de saneamiento y a la electricidad. Muchas de las casas
cuya propiedad se considera legal, especialmente en zonas rurales, son de baja calidad y no tie-
nen acceso privado a agua potable o instalaciones sanitarias (2006 JSLC). En 2006, en la mitad
de los hogares jamaicanos vivían una o dos personas en cada dependencia habitable. Según los
indicadores internacionales de personas por habitación (1,00 a 1,01), una considerable propor-
ción de los hogares jamaicanos, concretamente un 50%, vivía en condiciones de hacinamien-
to14. Esta proporción era más alta en las áreas rurales (52%), seguidas de KMA (48%) y de otras
ciudades (47,8%). El porcentaje de viviendas con acceso a agua potable canalizada permanece
constante de 1996 a 2006, sin embargo, la proporción de hogares que obtienen el agua de las
fuentes públicas ha descendido desde el 14,9% en 1995 al 6,7% en 2006, en gran parte gracias a
la política pública. En 2006, algo menos de dos tercios de los hogares disponían de un inodoro
con cisterna en la vivienda, un ligero aumento desde 1996, cuando la proporción era del 53,6%.
200 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
En ese mismo año, un tercio de los hogares recurrían a letrinas en una fosa, aunque esta cifra ha
descendido desde el 46,1% registrado en 1996. Aunque las condiciones de las viviendas parecen
estar mejorando, como se demuestra por la mejora de las instalaciones sanitarias, el número de
hogares en el área rural que no disponen de agua potable en su vivienda y en los que las familias
viven en condiciones de hacinamiento, hace concluir que la calidad general de las viviendas no
es muy alta (2006 JSLC).
La posibilidad de protección financiera a través de préstamos e hipotecas para adquirir o
construir viviendas es una de las preocupaciones críticas en el mercado inmobiliario jamaica-
no. El costo en aumento de las viviendas y la distribución desigual de las riquezas dificultan a la
mayoría de los ciudadanos la adquisición o construcción de una casa. Como el principal ente fi-
nanciador de viviendas, el Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda ha otorgado más de 41.500
millones15 de dólares jamaicanos (J$) en hipotecas desde 1990. Asimismo, se ha recibido apoyo
adicional por parte de los sindicatos, constructoras y del sector privado a través de préstamos;
y de los gobiernos locales, a través de diferentes subsidios. A pesar de las ingentes sumas dedi-
cadas al financiamiento de la vivienda, la mayor parte de la población pobre no tiene posibilidad
de beneficiarse de ellas. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda no ha podido atender las
necesidades de los grupos con bajos ingresos, aunque éstos eran, inicialmente su público obje-
tivo principal. Una de las principales razones es la incapacidad de los individuos de cumplir los
requisitos para obtener una hipoteca. Existen indicios de que menos del 10% de los jamaicanos
tienen ingresos suficientes para solicitar las hipotecas ofrecidas por el sector privado y com-
prar las viviendas más baratas del mercado (Klak y Smith, 1999). Esta situación empeora en el
caso de mujeres con bajos ingresos que trabajan en el sector informal y que, por tanto, no están
registradas en el Fondo. Estas restricciones financieras que afrontan los pobres aumentan las
posibilidades de que éstos terminen comprando propiedades en zonas que presentan un riesgo
medioambiental (como por ejemplo, áreas propensas a sufrir inundaciones).
Existe una carencia considerable de participación comunitaria en la planificación urba-
nística y en los mecanismos de revisión continua de las políticas y programas de vivienda en
Jamaica. A pesar de los diversos intentos para lograr la cooperación entre distintas institucio-
nes, los planes de acción y los programas de desarrollo urbano no han previsto la implicación
de las comunidades en las iniciativas de desarrollo local. La Ley de Planificación de ciudades y del
país de 1957xx obliga a la implicación de las comunidades en el proceso de desarrollo territorial,
pero esto no se ha cumplido en el ámbito nacional, local o comunitario. La ausencia de una re-
gulación de planificación actualizada ha supuesto un enfoque parcial en la planificación del uso
sostenible del territorio. Si no se producen cambios en los marcos legislativos e institucionales
que regulen la gestión del territorio, especialmente en el ámbito político, la participación comu-
nitaria no llegará nunca a traducirse en beneficios sociales y económicos para las comunidades.
Como en el caso de la participación y la revisión continua, los mecanismos de reparación
en el sector de la vivienda no están suficientemente desarrollados. Los problemas relativos a la
falta de viviendas y a su baja calidad se tratan directamente con los proveedores de vivienda o
con los representantes políticos. No existen mecanismos formales a través de los cuales los ciu-
dadanos puedan presentar sus objeciones. Por ejemplo, cuando se produce un incumplimiento
del contrato en la entrega de las viviendas (normalmente entre los desarrolladores privados y
el ciudadano), los individuos tienen la posibilidad de llevar el caso a los tribunales para su re-
solución. Este mecanismo, que resulta lento y caro, no es adecuado para muchos jamaicanos.
Asistencia Sanitaria
Desde 1962, el sistema de salud de Jamaica se ha regido por el principio de que cada ciudada-
no tiene derecho a un nivel básico de cuidados. Aunque no se ha establecido oficialmente en
la Constitución, el marco legislativo para el sector de la salud obliga a la protección de ciertas
situaciones clave: la salud infantil, el mantenimiento de estadísticas demográficas (Ley de Inmu-
nización y Ley de Registro – Nacimientos y Defuncionesxxi), y la salud pública general (Ley de Salud
Pública). Más allá de estas leyes nacionales, el sistema de salud se rige según los acuerdos inter-
nacionales que el país ha firmado. Los virajes políticos desde la independencia han supuesto
importantes cambios en la política de salud: expansión del sector en los setenta; contracción
severa en los ochenta, lo que obligó a muchos jamaicanos a acudir al sector privado; reforma
en los noventa, que incluyó el reparto de gastos en los hospitales públicos; y, hoy día, la retirada
de las tasas para los usuarios de servicios sanitarios primarios y secundarios16. Examinados de
cerca, podemos ver que estos cambios a nivel macro se han producido más por las diferentes po-
siciones políticas y económicas, que por la aplicación del enfoque de derechos o la evaluación
objetiva de la salud de la población.
Basado en un modelo de salud primaria y bajo el principio de que ningún ciudadano debería
desplazarse lejos para recibir un servicio médico, la extensa red jamaicana de centros de salud,
hospitales, organizaciones no gubernamentales y proveedores privados, está diseñada y esta-
blecida para asegurar que cualquier ciudadano tenga acceso a los cuidados básicos. Aunque es
principalmente un sistema público, los proveedores privados también cumplen un importante
papel en la prestación de servicios de salud. A diferencia de la red primaria, existen aún diversos
desafíos en lo referente a cuidados secundarios y terciarios. Con sólo dos hospitales especiali-
zados para una población de 2,6 millones de jamaicanos, existen dudas razonables sobre su ca-
pacidad de suministrar cuidados de manera efectiva, más allá de la atención primaria. El acceso
se ve afectado, no sólo por la capacidad institucional, sino también por la asequibilidad. Desde
2007, las tasas que los usuarios debían abonar se han eliminado en dos fases: primero para los
niños y posteriormente para los adultos.
A pesar de las mejoras obtenidas, del aumento del uso de la salud pública y de la retirada
de las tasas a los usuarios, el sistema de salud continúa funcionando por debajo del nivel de la
demanda. Aunque las visitas a los proveedores privados cuestan de media un 40% más que las
públicas, y que sólo el 18,4% de los jamaicanos cuenta con un seguro privado, los datos de 2006
revelan que, de aquellos que necesitaron atención medica, el 52,8% acudió al sector privado y
el 41,3% al sector público. Además, como el sector público sufre escasez de medicamentos de
forma crónica, la mayoría de los jamaicanos deben conseguir las medicinas en el sector privado
(información de diferentes años de la JSLC). La eliminación de las tasas de atención médica
infantil en 2007 supuso un importante incremento en el número de niños que acudía al sector
público, lo que demostró la incapacidad de los hospitales para atender la demanda creciente
con los recursos disponibles. El hecho de que el gobierno no respaldara la reestructuración de
las tasas con medidas para gestionar adecuadamente el previsible aumento de pacientes o para
buscar nuevas fuentes de financiamiento para reemplazar las tasas abonadas por los ciudada-
nos, demuestra que se adoptaron cambios en el sistema para aumentar el capital político y el
apoyo popular, más que para mejorar el acceso y promover una ciudadanía igualitaria.
La calidad del sistema de salud jamaicano se puede evaluar de manera general por el estado
de salud de la población. Medido según diversos indicadores internacionales, se considera que
el estado es bueno. Como muchos países en desarrollo, Jamaica ha realizado ya la transición
epidemiológica desde enfermedades infecciosas y contagiosas a enfermedades crónicas aso-
ciadas al estilo de vida. A pesar de que los indicadores macroeconómicos reflejan una situación
satisfactoria en el sector público, maquillan una capacidad limitada: insuficiente personal mé-
dico, escasez crónica de fármacos, de instrumentos de diagnóstico y de equipos para el trata-
miento17. Estas deficiencias de calidad favorecen que los jamaicanos prefieran usar el sector pri-
vado al público, cuando esto es posible. Además, la violencia, ciertas lesiones evitables (como
accidentes de tráfico y domésticos) y el VIH/SIDA; incrementan la presión en el ya sobrecar-
gado sistema público. Los costos anuales de 2.200 millones de dólares jamaicanos que supone
el tratamiento de lesiones relacionadas con la violencia (Jamaica, Ministerio de Salud, 2002)
imponen una pesada carga sobre el sistema, puesto que esos recursos podrían destinarse a otros
tratamientos en lugar de dedicarse a tratar estas lesiones. El sistema de salud aún requiere ajus-
tes para afrontar el desafío del VIH/SIDA; sin embargo, y gracias a la ayuda exterior, no ha obs-
taculizado la provisión de servicios. Actualmente, el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA,
la tuberculosis y la malaria, administra y financia la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA
en Jamaica, por lo que el Ministerio de Salud no se ha visto obligado a ajustar su presupuesto
anual para cubrir los costos ni tampoco ha necesitado desarrollar mecanismos para seleccio-
nar y evaluar al personal especializado necesario. Finalmente, se espera que estos servicios se
terminen integrando en un sistema gestionado por Jamaica. Puesto que el Fondo Mundial fun-
ciona de forma coordinada (y no en dependencia) con el presupuesto del Ministerio de Salud, el
impacto financiero y de recursos de la atención al VIH/SIDA no ha afectado al sistema de salud
pública. Cuando cambien los términos de este acuerdo, Jamaica tendrá que encontrar recursos
propios para financiar los programas que se desarrollan actualmente. Es necesario añadir que el
Ministerio no está adquiriendo la experiencia necesaria para gestionar estos programas cuando
el apoyo del Fondo Mundial termine.
Jamaica ofrece actualmente protección financiera en el sistema de salud, para facilitar el
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 203
acceso a cuidados médicos directos y también para servicios complementarios, como los medi-
camentos. La retirada de las tasas pagadas por los usuarios, como se ha explicado previamente,
ha disminuido los obstáculos económicos para acceder a cuidados en el sector público. Consi-
derando que no se ha aumentado la capacidad y que los ingresos perdidos no se han sustituido
por otros, es probable que el sistema empeore, que se incrementen las carencias de material
y que, incluso, la protección financiera tenga un menor impacto, sobre todo si los ciudadanos
continúan favoreciendo al sector privado. En respuesta a la escasez de fármacos en el sistema
público y su alto costo en el sistema privado, el gobierno desarrolló en 2003 el Fondo Nacional
de Salud. Institucionalizado por la Ley del Fondo Nacional de Saludxxii y financiado a través de un
impuesto especial sobre el tabaco elaborado localmente, más una contribución anual de J$500
millones de financiamiento consolidado, el Fondo Nacional de Salud provee medicamentos sub-
vencionados a las farmacias privadas participantes para los beneficiarios registrados que hayan
sido diagnosticados con las afecciones cubiertas por el programa. Este es un ejemplo de un sis-
tema de salud que usa una estrategia defendida por el enfoque de las garantías sociales. A pesar
de las cifras de afiliación cada vez mayores, el fondo ha sufrido un declive de casi el 50% de sus
ingresos, debido a una caída en la producción y venta de tabaco. Si el país aspira a proveer el
mismo nivel de protección financiera y a mantener el número de beneficiarios a largo plazo, el
gobierno deberá encontrar fuentes de financiamiento adicionales que permitan atender las ne-
cesidades de recursos.
El sistema de salud jamaicano ha demostrado su flexibilidad para favorecer la participación
comunitaria y la revisión continua, en respuesta a los cambios de los diferentes perfiles de sa-
lud y a los ocasionales brotes de enfermedades infecciosas. La flexibilidad del sistema refleja la
habilidad de adaptarse al entorno y de revisar su funcionamiento de manera acorde. Las inicia-
tivas centradas en los nuevos desafíos en materia de salud, como el VIH/SIDA y la violencia, se
han reflejado correctamente gracias a estas prácticas de revisión continua. En respuesta a una
demanda cambiante en las últimas décadas, el sector ha invertido importantes recursos en acti-
vidades de prevención médica y bienestar, y no sólo en tratamientos. Sin embargo, la participa-
ción ciudadana en el diseño y provisión de cuidados sanitarios sigue siendo limitada en Jamaica.
El diseño se considera una actividad para “especialistas del sector”, con pocas aportaciones de
la población en general. La mayor parte del compromiso ciudadano se traduce en un programa
de cambio de comportamientos, centrado en la prevención del VIH/SIDA, el fomento de un es-
tilo de vida saludable, la salud infantil y la prevención de la violencia.
Aunque se guía por el principio de que la salud es un derecho de los ciudadanos, el sistema
de salud jamaicano no ha definido claramente los mecanismos institucionales y administra-
tivos que permiten la reparación en caso de que este derecho no se cumpla plenamente o se
vulnere. Jamaica no tiene una legislación específica para proteger a los ciudadanos de las negli-
gencias médicas, por lo que todos los incidentes se deben denunciar a tenor de las disposiciones
establecidas conforme al derecho consuetudinario inglés en lo referente a este delito. Al carecer
Los cambios más innovadores han tenido lugar en el sistema educativo gracias al proyecto
Transformación de la educación, que ha logrado una participación ciudadana sin precedentes en
la reforma del sector. En el sector de la salud, la reestructuración de tasas que se inició en 2007
ofrece la posibilidad de erradicar la exclusión basada en los recursos financieros, y el progra-
ma de fármacos favorece las oportunidades de implantar un sistema de garantías sociales. En
el sector de la vivienda, la existencia del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda, aunque no
es aún accesible para toda la población, representa una inversión excepcional que el gobierno
ha realizado para afrontar el problema de vivienda. A pesar de que el país muestra una cierta
adherencia a algunos de los principios clave del enfoque de garantías sociales, existen diversos
desafíos que será necesario abordar de manera decisiva si se quiere hacer efectivas las presta-
ciones universales a toda la población. Por lo tanto, el sector educativo, de vivienda y de salud se
encuentra aún en una fase de pregarantía.
En educación, la garantía de acceso debería ser más transparente y estar más próxima a
su total cumplimiento. Con el apoyo político y legislativo, el gobierno se ha comprometido
oficialmente a proteger y mejorar el derecho de todos los niños a asistir a la escuela. En los
casos en los que existen carencias educativas para los jóvenes de entre 17 y 18 años, el go-
bierno ha tomado medidas para proveer de infraestructuras adecuadas para su desarrollo
académico, y está trabajando para ampliar la educación obligatoria hasta los 18 en lugar de
16. Sin duda alguna, la calidad es el área donde se requieren mayores reformas si se quiere
cumplir con el derecho a una educación básica de calidad. La desigualdad en la calidad de
la educación se demuestra en las desproporcionadas tasas de fracaso en los exámenes de
finalización de segundo ciclo entre los estudiantes de escuelas secundarias técnicas y los
que asisten a las escuelas tradicionales. Esta es una de las áreas del sistema educativo que
requiere atención inmediata si se desea avanzar en el logro de una ciudadanía inclusiva. En
lo que se refiere a reparación, el primer paso para lograr las garantías sociales, es la provi-
sión de mecanismos para que los ciudadanos puedan exigir la adecuada rendición de cuentas
(como por ejemplo, la rendición de cuentas en el programa de Transformación de la educa-
ción). El hecho de que este sistema no haya avanzado más allá de las fases preliminares y de
que, incluso aunque estuviera implantado, no sirviera de vía para que las familias pudieran
exigir reparaciones por el bajo rendimiento, muestra que los mecanismos de reparación no
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 205
se han desarrollado lo suficiente. Aún están por verse los resultados finales de esta iniciativa
de transformación y la incertidumbre actual sobre la gestión futura de la misma, contribuye
a aumentar las dudas sobre los logros finales.
Con respecto a la vivienda, aunque en la Constitución jamaicana no existen derechos esta-
blecidos explícitamente, se reconoce la necesidad humana de disponer de un alojamiento. Aun-
que se han desarrollado un gran número de programas en los últimos cincuenta años, todavía
persisten serios déficit y gran parte de la población requiere de intervenciones en materia de
vivienda social. La ya demostrada escasa capacidad estatal y de los proveedores privados para
atender la demanda de viviendas y de financiamiento, y la limitada capacidad de la población
para afrontar una hipoteca, se han convertido en barreras para cualquier avance más allá de la
fase de pregarantía en este sector. La falta de enfoques creativos para aumentar la accesibili-
dad a créditos hipotecarios supone también un inconveniente para la expansión del sector. La
población pobre continua asumiendo esquemas informales y no reconocidos debido a su falta
de capacidad de participación en el mercado formal. La falta de otras opciones más asequibles
provoca que la población pobre adquiera propiedades en zonas con cierto riesgo ambiental. La
vivienda requiere de compromisos a largo plazo, y para hacer efectivo este derecho, no se puede
tratar a este sector de forma aislada con respecto a un marco general de desarrollo sostenible.
En su lugar, es preciso que se consideren todos los factores económicos, como el nivel de em-
pleo y las oportunidades de generación de ingresos.
Por último, la capacidad actual del sector de la salud no satisface la demanda general de
atención sanitaria. Como resultado, casi la mitad de la población acude a consultas prima-
rias o adquiere los medicamentos en el sector privado. Con la retirada de las tasas pagadas
por los usuarios, Jamaica ha avanzado de manera importante para eliminar los obstáculos
referentes a la atención sanitaria y para garantizar el acceso a los servicios médicos. Sin em-
bargo, el enfoque de las garantías sociales muestra que, cuando las provisiones de acceso
universal se implementan sin considerar el impacto en la capacidad o el rendimiento, esto
puede acarrear desintencionadamente la reducción del acceso real y de la calidad general
del servicio. La ausencia de mecanismos de reparación en el sistema de salud supone que
los responsables del mismo no disponen de canales oficiales para resolver los problemas
cuando la calidad del servicio disminuye. Por tanto, a no ser que se produzca una importante
ampliación de la capacidad del sector en ciertas áreas críticas, los representantes políticos
no pueden garantizar la provisión de servicios de salud. Considerarlo como garantías foca-
lizaría la atención en la expansión de la capacidad y en el establecimiento de mecanismos de
reparación efectivos.
En los tres sectores, los cambios en las estructuras relativas al pago de los servicios han
estado vinculados a los virajes políticos y económicos. Las garantías sociales requieren que la
provisión del servicio social se guíe, de manera objetiva, por los derechos de los ciudadanos,
sin estar expuesta a la manipulación política. En Jamaica, ciertos cambios o mejoras (como la
retirada de tasas en salud y educación y la provisión de viviendas sociales) se anuncian como
elementos de las campañas políticas, en lugar de realizar una implantación plena y estar res-
paldados por análisis rigurosos y cifras objetivas. En los sectores de educación y salud, los re-
206 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
gímenes de reparto de gastos fueron implantados para ser posteriormente retirados, según la
confluencia de intereses políticos y económicos. En su favor, los proveedores han demostrado
su flexibilidad para responder a estos cambios y seguir atendiendo a la población con una serie
de servicios básicos.
Los altos niveles de delincuencia y violencia minan las expectativas de realización de las
garantías sociales en el país. La violencia contribuye a la incertidumbre y fomenta las reticen-
cias de inversión y crecimiento de la economía, con lo que se perpetúa el funesto rendimiento
económico y la fuga de cerebros. El capital social, que resulta crítico para una participación so-
cial dinámica y para el éxito de las reparaciones por reclamos, resulta limitado en un entorno de
violencia y miedo. A pesar de que Jamaica ha mostrado su disposición y deseo de fomentar los
derechos básicos de los ciudadanos en los ámbitos legislativo, político e institucional, queda
mucho por hacer para lograr un entorno social y económico estable donde se pueda implantar
un sistema de garantías.
San Cristóbal y Nieves es una democracia relativamente reciente en sus 25 años de independen-
cia del régimen colonial británico. Este Estado compuesto por dos islas en el Caribe oriental po-
see un territorio conjunto de 269km2 y una población de 49.393 habitantes (aproximadamente,
en 2005), un 75% de los cuales reside en San Cristóbal y el 25% restante, en Nieves. El año 2005
significó un momento decisivo para el país: fluctuaciones en el comercio mundial de azúcar;
precios de mercado decrecientes y aumentos en los costos de producción. Por estos motivos,
el país se vio obligado a abandonar su viejo sistema de monocultivo de azúcar; y, como conse-
cuencia, se cerró la industria azucarera, gestionada por el Estado y se despidió al 12% de la mano
de obra del país (Secretaría OECS, 2005). Esta transición hacia la diversificación y el desarrollo
económico no tradicional, centrado principalmente en servicios, cambió el escenario cultural,
económico y social del país.
Para enfrentar un rendimiento fiscal en deterioro, políticas fiscales contracíclicas fallidas
y diversos huracanes devastadores ocurridos entre 1995 y 1999, San Cristóbal y Nieves se em-
barcó en un programa de ajuste fiscal a finales de los años noventa. A pesar de que las refor-
mas lograron mejoras tangibles entre 2003 y 200518, la situación fiscal permaneció inestable
debido al alto y constante ratio de endeudamiento sobre el producto interior bruto (PIB)19.
Esta débil posición fiscal amenaza la estabilidad macroeconómica y frena la capacidad del
país para mejorar la asignación de recursos en servicios esenciales como educación y salud,
a la vez que pretende cumplir con las exigencias socioeconómicas de ámbito nacional, regio-
nal e internacional. Además, como ocurre en muchos pequeños estados insulares, la globali-
zación ha impuesto una presión sin precedentes sobre la infraestructura económica de San
Cristóbal y Nieves, y por tanto, sobre los servicios que el país es capaz de proveer a sus ciuda-
danos. Al participar en foros regionales a través del CARICOM, el Consejo Examinador del Ca-
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 207
Educación
Con la introducción del acceso universal a la educación secundaria en 1967, San Cristóbal y Nie-
ves se convirtió en uno de los pioneros en este campo de la región del Caribe. El gobierno federal
garantiza la educación primaria y secundaria, y dispone además de sólidas medidas de protec-
ción financiera para la educación superior. Creada según el modelo británico, la educación en
San Cristóbal y Nieves se provee fundamentalmente a través del sistema público, y se basa en la
filosofía de “educación para todos” (Ministerio de Educación de San Cristóbal y Nieves 2007).
La Ley de Educaciónxxiv, promulgada en 1967, establece los fundamentos normativos para la edu-
cación pública y privada en el país. La Ley garantiza educación obligatoria y gratuita para todos
los niños de 5 a 16 años. Se han realizado diversas revisiones de la Ley para gestionar las deficien-
cias de acceso, calidad, protección financiera y participación ciudadana. La Ley de Educación,
revisada en 2005, establece explícitamente la obligación, basada en derechos, de proveer de
educación a todos los niños del país. Esta Ley establece el marco operativo y legal para las mejo-
ras y las políticas referentes a educación, y define las metas generales y los objetivos del sistema
en este nuevo contexto. Estas acciones han hecho más tangible la garantía de pleno acceso, de
protección financiera y de revisión continua de la educación básica, aunque existen ciertas di-
ferencias en cuestiones relativas a calidad (especialmente en el sistema educativo secundario)
que es preciso solventar.
Desde la entrada en vigor del sistema de educación universal en 1967, el acceso a prima-
ria y secundaria se ha ampliado significativamente. A pesar de haber alcanzado altas tasas de
¿Se encuentran definidos Sí, la Ley de Educación de 2005 garantiza la educación Sí, se han definido a partir de la Política Nacional de
claramente los beneficiarios del obligatoria y gratuita para niños de 5 a 16 años. La edu- Saludxxvi y de decisiones tomadas en el Consejo de
sistema y las prestaciones que cación superior (gratuita pero no obligatoria) forma Ministros
deben otorgarse? parte del sistema público.
¿Existen procedimientos institu- Los padres son los responsables de la asistencia de En las comunidades, hay enfermeras que visitan se-
cionales que verifiquen que se dé sus hijos a la escuela. Además, cada escuela tiene un manalmente a los ancianos, las personas discapacita-
cumplimiento a dicho acceso? responsable de asistencia, nombrado por el Comité das y a las mujeres que han dado a luz recientemente;
de Bienestar Infantilxxv. el Programa de Salud en las Escuelasxxvii se encarga de
las vacunaciones y de revisiones odontológicas.
¿Existen mecanismos legales o La Ley de Educación. La Oficina de Derechos Humanos para el VIH/SIDAxviii
institucionales que aseguren la no asegura la no discriminación a estos pacientes.
discriminación en el acceso a las
prestaciones (servicios)?
¿Se encuentran garantizadas las Sí, hay cobertura universal hasta los 16 años. No, la medicación está garantizada para pacientes
prestaciones (servicios) por el pe- con VIH/SIDA u otras enfermedades crónicas.
riodo de tiempo que en cada caso
sean necesarias? (Permanencia).
¿Existe un periodo máximo de La educación básica debe estar disponible para las No
espera para recibir un servicio? edades especificadas (5 a 16 años).
Si no se proveen los servicios dentro No existen garantías en ese mismo periodo. Sin No se ha definido un periodo de tiempo concreto.
del plazo de tiempo especificado, embargo, se ha desarrollado un plan de estudios de
¿se garantizan soluciones alternati- formación profesional alternativo para los alumnos
vas (dentro de dicho plazo)? de secundaria.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 209
Tabla 8 2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves
¿Están claras las normativas de Sí, la UDC y el Ministerio de Educación han estable- No, el proceso aún no se ha puesto en marcha. Se
calidad que se deben cumplir? cido las normativas conforme a los reglamentos está revisando el manual de operaciones médicas
subregionales establecidos por la OECS. comunitarias. El principal hospital está en proceso de
acreditación.
¿Se evalúan los programas de En la escuela primaria, la UDC dirige las evaluaciones No. Previo a este proceso de acreditación, no se
forma periódica? de final de curso. Este sistema se está implantando prestaba mucha atención a la evaluación.
también en las escuelas secundarias, pero normal-
mente no existe otra evaluación en secundaria, más
allá de las evaluaciones finales del Certificado de
Competencia de Educación Secundaria del Caribe
(CCSLC por sus siglas en inglés) y del Consejo Evalua-
dor del Caribe (CXC, en sus siglas en inglés).
¿Se comunican al público de Sí, el Ministerio de Educación presenta a los medios No, puesto que no existen mecanismos para la evalua-
manera efectiva las normativas de comunicación los resultados nacionales del CXC. ción periódica de los servicios.
210 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
¿Deben los beneficiarios pagar No existen tasas de matriculación. Las guarderías Se responsabilizan de algunos costos (como se
parte de los gastos que suponga y centros de preescolar públicos cobran tasas. describe en la sub-garantía de acceso). En cuidados
la prestación del servicio? Los padres son responsables de la compra de los especializados sí es necesario abonar una tasa.
uniformes, libros de texto, comida y algunos gastos
de transporte.
Tabla 8 2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves
¿Existen mecanismos que per- Sí, pero no están plenamente implantados. La Ley de La Oficina de Derechos Humanos para VIH/SIDA es el
mitan a los ciudadanos reclamar Educación establece que se pueden presentar recur- único mecanismo formal. Sin embargo, su efectividad
una adecuada prestación de los sos en el Tribunal de Apelaciones Educativas, pero aún no se ha evaluado.
servicios garantizados? éste no está aún operativo. También se puede usar la
vía judicial, pero raramente se recurre a ella.
Revisión continua y participación
¿Existen mecanismos que per- Sí, se realiza una revisión cada cinco años. No. El Plan Nacional de Saludxxxi (establecido para el
mitan la mejora continua de los periodo 2007-2011) se revisará probablemente antes
servicios? de 2011.
¿Tienen las asociaciones civiles, Sí, la Ley de Educación de 2005, sección 2. Sin embar- No existen reglas establecidas para la participación.
comunitarias o de padres un pa- go, las asociaciones civiles y de padres no han tenido Se formuló un equipo multisectorial y multidisciplinar
pel concreto en el diseño, implan- un papel relevante en el diseño y seguimiento de las para desarrollar el Plan Nacional de Salud 2007-2011.
tación y control del programa? normativas de calidad.
¿Qué ley o institución garantiza la La Ley de Educación de 2005 destaca el papel y las Ninguna.
implicación de los ciudadanos? responsabilidades de las asociaciones de padres y pro-
fesores, de los padres, de las ONG y de la sociedad civil.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 211
xxxv En inglés en el original: “Jamaica’s Human Employment and Resource Training (HEART) Trust/National Training Agen-
cy”
xxxvi En inglés en el original: “Caribbean Vocational Qualification”.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 213
Atención sanitaria
Las normas regionales e internacionales han aumentado la atención prestada por San Cristóbal
y Nieves con respecto al cumplimiento de los derechos sociales y económicos en el sector de la
salud. Aunque ni la Ley de Salud de 1976 ni la Constitución de 1983 garantizan explícitamente el
derecho a la atención sanitaria, el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño de
Naciones Unidas, de la que San Cristóbal y Nieves es signatario, establece que el Estado debe
proporcionar cuidados sanitarios infantiles básicos, combatir enfermedades y asegurar a las
madres los cuidados pre y post natales adecuados. Sin embargo, hasta hace poco, el marco nor-
mativo en cuestión de salud de San Cristóbal y Nieves no estaba adaptado a los cambios en el
perfil epidemiológico del país. Gracias a diversos esfuerzos con carácter regional y al desarrollo
del nuevo Plan Estratégico de Salud de San Cristóbal y Nieves (2008-2012)xliii, el país está realizan-
do las adaptaciones necesarias para reflejar mejor las prioridades sanitarias actuales. El marco
financiero para el sector de la salud ha permanecido relativamente invariable en la última déca-
da: un 7% del total de los gastos generales de 2005 a 2008 y un 6%, desde 2002.
La piedra angular del sistema de salud de San Cristóbal y Nieves es la provisión de atención
médica primaria. El principio de acceso inclusivo se materializa en una red descentralizada de
centros de atención primaria al alcance de todas las comunidades. El equipo médico principal
se compone de enfermeras y médicos de familia que pasan consulta en dos o tres centros dife-
rentes. De esta manera, se considera que ambas islas satisfacen plenamente las necesidades mé-
dicas básicas de sus ciudadanos. Esta afirmación no puede probarse de manera empírica, puesto
que no existen mecanismos para hacer un seguimiento del uso del servicio o del número de per-
sonas que hayan requerido cuidados médicos y que no hayan podido recibirlos. A diferencia de
la atención primaria, los servicios de salud de nivel secundario están fuertemente concentrados
en los núcleos urbanos. Los hospitales y los facultativos de atención privados son los provee-
dores clave de servicios de atención secundaria. Sólo se presta atención especializada en los
centros médicos. Por ejemplo, cada isla cuenta sólo con un obstetra/ginecólogo para atender
a todas las mujeres embarazadas que requieren atención. Aunque el gobierno asegura facilitar
una atención sanitaria universal el número limitado de médicos (en los centros de atención pri-
maria) y de especialistas disponibles supone una barrera potencial de acceso.
San Cristóbal y Nieves ha invertido, tanto con recursos nacionales como con ayudas regio-
nales, en la mejora de la calidad y sus correspondientes normativas. Por primera vez, se usó una
perspectiva integral para la atención sanitaria, y, en 2008, el Estado lanzó el Plan Estratégico de
Salud (2008-2012), cuya principal misión es asegurar las mejoras en la calidad de la atención
sanitaria a través de la reorganización de las estructuras y los mecanismos de financiamiento.
Además, el país se enfrenta al proceso de acreditación de uno de los principales hospitales de
San Cristóbal y Nieves (el Hospital Joseph N. Francis) y la revisión del Manual de Operaciones y
Procedimientos en Salud Comunitariaxliv. La atención sanitaria de San Cristóbal y Nieves se ha vis-
to reforzada gracias a la participación en iniciativas regionales, como la Iniciativa de Cooperación
Caribeña en Salud de CARICOM, la Cumbre de Ministros de Salud de 2007 y la Asociación Pancaribe-
ña contra el VIH/SIDAxlv. Estos esfuerzos regionales han servido para destacar las debilidades de
las políticas y las prácticas de salud nacionales y para establecer una plataforma que regule una
acción uniforme para corregirlas, de tal manera que se ayuda al país a luchar por una mejor arti-
culación de los servicios y los sistemas de provisión. A pesar de estas importantes mejoras, San
Cristóbal y Nieves enfrenta una debilidad persistente: el sistema carece de normativas unifor-
mes para los servicios y de mecanismos de evaluación de su funcionamiento. Como resultado,
no existe un procedimiento coherente para evaluar las reformas actuales.
xliii En inglés en el original: “St. Kitts and Nieves Strategic Plan for Health (2008–12)”
xliv En inglés en el original: “Operations and Procedures Manual for Community Health”
xlv En inglés en el original: “Pan Caribbean Partnership Against HIV/AIDS”
216 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Los servicios en los centros de salud comunitaria son gratuitos, independientemente del
tipo de seguro. A través de la cooperación regional en la OECS, San Cristóbal y Nieves puede
garantizar acceso gratuito a medicamentos y a cuidados especializados para los pacientes con
VIH/SIDA y otras enfermedades crónicas. El cumplimiento de esta garantía se ha hecho posi-
ble gracias al establecimiento de un mecanismo de compras centralizado, a través de la Secre-
taría de la OECS, que permite el aprovisionamiento al por mayor de aquellas medicinas con
un alto costo, como los antirretrovirales. Gracias a la ayuda que brindó la Fundación Clinton,
esta iniciativa ha reducido los costos de los medicamentos en cada país y ha permitido que los
pequeños estados miembros, como San Cristóbal y Nieves, provean a los pacientes de ciertos
medicamentos vitales, a un costo menor o cero. Aunque existen ciertos mecanismos sólidos
de protección financiera para los cuidados médicos básicos, las enfermedades crónicas no
contagiosas, y los cuidados relacionados con el VIH/SIDA, aún no está claro si los ciudadanos,
especialmente aquellos considerados pobres, pero no reconocidos como indigentes por el Mi-
nisterio de Desarrollo Social, pueden asumir económicamente otros tratamientos de nivel se-
cundario. Considerando el compromiso gubernamental de no excluir a nadie con respecto a la
calidad de los servicios médicos, fomentar la investigación acerca de las prioridades epidemio-
lógicas y los límites anuales máximos que debe abonar cada ciudadano o familia, disminuiría el
riesgo de exclusión del sistema. El sistema de protección financiera en educación y salud no es
uniforme en ambas islas. Ciertas políticas y programas llevadas a cabo en San Cristóbal puede
que no se apliquen en Nieves, y viceversa. Por tanto, existe una necesidad clara de una mejor
sincronización entre ambas islas.
El único mecanismo formal de reparación en el sector de la salud, es la Oficina de Derechos
Humanos para VIH/SIDA, creada para corregir e informar de casos de discriminación y de defi-
ciencias en los servicios. A nivel comunitario, el mecanismo parece estar infrautilizado, princi-
palmente por la falta de confidencialidad percibida. La probabilidad de uso de esta Oficina por
parte de los propios pacientes se reduce también por cuestiones culturales (como el miedo a
las consecuencias asociadas a la admisión de un resultado positivo de VIH/SIDA); así como por
cuestiones administrativas (como la existencia de una mínima regulación que hiciera efectiva
la decisión tomada por la Oficina). En general, la carencia actual de normativas concretas de
servicio o de mecanismos de evaluación periódica, significa que los ciudadanos y los proveedo-
res de servicios no cuentan con una normativa objetiva y consensuada para medir la adecuación
de los servicios provistos, y por tanto, determinar la necesidad de reparación. La Carta de los
Pacientesxlvi que se está redactando actualmente, destaca los derechos y responsabilidades de
los pacientes, y muy posiblemente, se convertirá en un fundamento eficiente para la búsqueda
de reparación. Aún así, la Carta sólo será efectiva si se declaran de manera explícita y se divulgan
al público los canales institucionales y las responsabilidades establecidas a la hora de presentar
y resolver los reclamos, así como para hacer cumplir las decisiones.
A lo largo de los últimos años, San Cristóbal y Nieves ha adoptado reformas políticas y programáti-
cas clave para mejorar el acceso, la calidad y la protección financiera en educación y salud; algunas
desarrolladas en todo el país y otras que se han conseguido gracias a la colaboración regional y
subregional. En educación, el país ha instituido reformas para reducir el abandono escolar en edad
temprana y para aumentar las probabilidades de que los estudiantes continúen sus estudios hasta
el nivel superior y con ello consigan mayor movilidad laboral. En el sector de la salud, la compra
centralizada de fármacos al por mayor con carácter subregional ha permitido aumentar el acceso y
la protección financiera al lograr la provisión gratuita y universal de medicamentos para pacientes
crónicos, con enfermedades no contagiosas e infectados por el VIH/SIDA.
A pesar de este contexto de políticas y programas innovadores, el deterioro continuo del
desempeño fiscal amenaza la capacidad del país para consolidar las ganancias y afrontar las
necesidades emergentes. A esto se añade que las decisiones respecto al sector social han sido,
mayoritariamente, decisiones tomadas en el consejo de ministros, más que iniciativas legisla-
tivas, y, por tanto, se pueden revocar al cambiar de un gobierno a otro. La actual falta de una
normativa de servicios coordinada y de sistemas de seguimiento y evaluación para el sector de
la salud ha debilitado la capacidad del país para proveer servicios de manera igualitaria. Todos
estos factores pueden contribuir al entorno actual, en el que los beneficiarios de medicamentos
gratuitos y de las becas escolares son, generalmente, elegidos de manera discrecional por los
funcionarios del gobierno. Las garantías sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a
mecanismos, a través de los cuales puedan buscar reparación para aquellos derechos y presta-
ciones que no son plenamente satisfechos. En San Cristóbal y Nieves, a pesar de los limitados
mecanismos de reparación disponibles, se usan actualmente ciertas normativas aisladas (las
cuales son desconocidas por muchos de los proveedores y los beneficiarios), que, combinadas
con la extendida práctica de toma de decisiones discrecionales, implica para los ciudadanos la
218 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
ausencia de una normativa establecida en la que puedan basar sus quejas. Hay que reconocer
que el país está en proceso de corregir estas deficiencias sistémicas y trabaja para alinear las
normativas y procedimientos nacionales con los establecidos en el ámbito regional. San Cristó-
bal y Nieves cuenta ya con los cimientos para establecer y respetar unas normativas de calidad
claras en todas las áreas de los servicios públicos.
El marco de análisis de las garantías sociales muestra que Jamaica y San Cristóbal y Nieves han
implantado ventajosas políticas sociales y programas para mejorar la inclusión y la equidad. El
análisis por sub-garantías de los sectores de educación, vivienda y salud dejan claro que la ma-
yor fortaleza que se presenta es la sub-garantía de acceso. Las oportunidades de participación
están mejorando, particularmente en educación. A pesar de que la reparación no está aún nor-
malizada en los sectores sociales, los dos países han incorporado, en la última década, diversos
mecanismos de rendición de cuentas, a través de los cuales los ciudadanos pueden reclamar la
rectificación de errores en la provisión de servicios.
Incluso con estos importantes logros, tanto Jamaica como San Cristóbal y Nieves enfrentan
aún obstáculos para garantizar el cumplimiento general de los derechos económicos y sociales.
Una barrera importante resulta del desigual énfasis en los compromisos legales, instituciona-
les, programáticos y financieros de ambos estados al desarrollar o reformar ciertas políticas.
Como se presentó en la introducción, igual que el enfoque de las garantías sociales concede un
peso equivalente a las cinco sub-garantías para lograr un cumplimiento pleno de los derechos,
resulta esencial atender, de forma igualitaria, estas cuatro esferas fundamentales que confor-
man la planificación política. Por ejemplo, en Jamaica, la decisión programática del gobierno
de retirar las tasas para los usuarios, amenaza ahora la calidad de los servicios, puesto que no
se tomaron medidas para reemplazar los recursos perdidos o para aumentar la capacidad para
atender a los nuevos pacientes que previamente no podían acceder al sistema. En San Cristóbal
y Nieves, la asignación financiera sin compromisos programáticos oficiales ha tenido impactos
negativos puesto que las becas escolares y otros programas de asistencia financiera pueden ser
distribuidos según la discrecionalidad del administrador, más que por el cumplimiento de unos
criterios firmemente establecidos.
Las garantías sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a mecanismos a través de
los cuales puedan buscar reparación para aquellos derechos y prestaciones que no son plena-
mente satisfechos. En los últimos años, tanto Jamaica con San Cristóbal y Nieves han introdu-
cido mecanismos de reparación para programas específicos, pero generalmente, no existen mé-
todos concretos para que los ciudadanos puedan responsabilizar a los proveedores de servicios.
Esta preocupación va más allá de la limitada disponibilidad. Más preocupante aún resulta el he-
cho de que los ciudadanos exigen la implantación de este tipo de mecanismos sólo de manera
puntual. Esta baja demanda puede atribuirse, parcialmente, al desconocimiento general sobre
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 219
los derechos humanos en las sociedades caribeñas. No es probable que, ciudadanos que no co-
nocen sus derechos económicos y sociales, esperen que se desarrollen mecanismos para corre-
gir los impedimentos que puedan existir con el objetivo de disfrutar de estos derechos. Desde la
perspectiva de las garantías sociales, por tanto, sería importante no sólo implantar mecanismos
de reparación sistemáticos, sino también mejorar la capacidad y fomentar la concientización de
los ciudadanos sobre sus derechos y la provisión de políticas sociales inclusivas.
Considerando la realidad actual, la política social en Jamaica y San Cristóbal y Nieves puede
definirse de la siguiente manera; en Jamaica, a pesar de los sólidos fundamentos normativos, la
provisión de servicios sociales se ha mostrado muy vulnerable a las vicisitudes del entorno polí-
tico y económico, expandiéndose en momentos de crecimiento, pero contrayéndose en situacio-
nes de crisis. En San Cristóbal y Nieves, la estrategia de bienestar social prevalece sobre un enfo-
que universal de derechos en el diseño legal e institucional de la provisión de servicios sociales.
Así, llevar a cabo el enfoque de garantías sociales en la política social de ambos países implicaría:
• Amplias iniciativas públicas para aumentar el conocimiento ciudadano sobre sus dere-
chos y prestaciones.
Los dos países, Jamaica y San Cristóbal y Nieves, han realizado grandes esfuerzos para estable-
cer un entorno social y económico estable en el que se persiga un sistema de garantías sociales.
Al mismo tiempo, el hecho de que los dos países prioricen la promoción de una mayor inclusión
e igualdad en la provisión de la política social, a través de reformas tanto nacionales como regio-
nales, demuestra que se están encaminando en la dirección correcta.
220 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Notas
1. Estos países incluyen: Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Dominica; Granada, Ja-
maica, San Cristóbal y Nieves, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, y Trinidad y Tobago.
2. En el censo de población realizado en el año 2000, la población de Jamaica era de 2,68 millo-
nes (Instituto Estadístico de Jamaicaxlvii, 2001)
3. Los datos provienen de diferentes años de la Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (en
adelante, JSLC).
4. El nivel de pobreza en Jamaica ha caído sustancialmente desde 1995. En 2006, era del 14,3%, el
nivel más bajo en más de una década, con una caída importante desde valores mayores al 25%
en los primeros años de la década de los noventa (2006 JSLC).
6. Los fundamentos del proceso incluyen la Ley de Educación (1965), la Política Nacional de Edu-
caciónxlviii (2001), y un extenso marco legal e instrumental para la educación de la primera in-
fancia, que incluía un borrador del Plan de Acción para la Primera Infanciaxlix, una Comisión de
Primera Infancial y una Política de Primera Infanciali. El marco legislativo comprende la Ley de
la Comisión de Primera Infancialii de 2004, y la Ley y Regulaciones de la de Primera Infancialiii, que
entraron en vigor en 2005. Estas leyes están apoyadas por la más amplia Ley para la Protección
y el Cuidado Infantilliv de marzo de 2004.
fue financiada parcialmente con fondos del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda. Este
financiamiento fue criticado por ciertas personas, porque se argumentaba que los recursos
del Fondo no debían usarse para nada más que para la provisión de beneficios de vivienda a
los contribuyentes.
8. Estos desarrollos no se han regido por las normativas establecidas, como los requisitos de la
construcción, la altura y el ratio mínimo de superficie. Algunos ejemplos se pueden ver en los
asentamientos informales y los desarrollos construidos sin respetar las normativas impuestas.
10. Los acuerdos de tenencia de tierras en Jamaica opera a dos niveles: un sistema legal, en régi-
men de propiedad de dominio absoluto o de arrendamiento, que a menudo entra en conflicto
con lo que se considera el sistema tradicional, basado en las categorías de tierra familiar, tierra
adquirida y tierra heredada (McHardy 2007)
11. En 2006, aproximadamente el 68% de los hogares rurales eran propietarios de sus viviendas,
en comparación con el 47,7% de hogares en KMA (2006 JSLC).
12. Según el censo de población de 2001, en Jamaica vivían cerca de 20.000 ocupantes ilegales
en unas 500 comunidades ilegales. La ocupación ilegal se suele definir como las viviendas en
áreas residenciales que se han desarrollado al margen de los sistemas de planificación.
13. Por ejemplo, en KMA, donde el ratio de posesión de una vivienda es del 47,7%, la tenencia
formal de una tierra está muy por debajo del 10%, debido a la creciente densidad de viviendas
y el espacio limitado en la región (2006 JSLC).
14. Se consideran espacios habitables los que se usan para propósitos generales de la vida diaria,
como dormir y comer. Están excluidos los garajes, cocinas, baños, aseos, verandas, pasillos y
similares (2006 JSLC).
16. El marco financiero para cuidados sanitarios parte de una combinación de recursos públicos
y privados, de la que el gobierno provee una participación mayoritaria. Por ejemplo, aproxi-
222 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
madamente J$ 20.000 millones en 2006, con casi J$ 15.000 millones directamente destina-
dos a la provisión de servicios de salud. El gasto general en salud cayó de un 6% en los noventa
a menos del 4% en 2003 (Instituto de Planificación de Jamaica, 2005).
17. El Dr. Karen Lewis Bell, director sénior del Ministerio de Salud de Jamaica, en una entrevista
con el autor, el 12 de febrero de 2008 en Kingston, Jamaica.
18. Los cambios positivos incluyen aumentos en la recaudación de ingresos, control de los gas-
tos no rentables y una notable reducción del gasto de capital.
19. Ver capítulo 2 de San Cristóbal y Nieves, Ministerio de Desarrollo Sostenible (2006).
20. Osmond Petty, secretario permanente de educación de San Cristóbal y Nieves, en una en-
trevista con el autor, el 13 de febrero de 2008 en Basseterre, San Cristóbal.
Bibliografía
Davis, Rae. 2004. “A Transformed Education System”. Final Report of the Task Force on Educa-
tion Reform, Kingston, Jamaica.
ECLAC (Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPAL). 2007. “Sustainable De-
velopment from a Human Rights Perspective and the Challenge It Represents for the Caribbean
SIDS”. Presentado en la Primera Reunión de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social
de la OEA, Reñaca, Chile, del 8 al 10 de julio.
Fox, K.y G. Gordon-Strachan. 2004. “Assessing the Level of Birth and Birth Registration in Ja-
maica”. Documento no publicado, Planning Institute of Jamaica, (Instituto de Planificación de
Jamaica), Kingston, Jamaica.
Kairi Consultants. 2001. “Country Poverty Assessment Report, St. Kitts and Nevis, Volumes 1
and 2”. Tunapuna, Trinidad y Tobago.
Klak, Thomas y Marlene Smith. 1999. “The Political Economy of Formal Sector Housing Finan-
ce in Jamaica”. En Housing and Finance in Developing Countries,ed. Kavitta Datta y Gareth A. Jo-
nes, 59–74. Londres: Routledge.
McHardy, Pauline. 2007. “Squatting in the Context of Low-Income Housing Delivery”. Docu-
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 223
Mycoo, C. n.d. “Urbanisation and Housing in the Caribbean”. Documento no publicado, Uni-
versity of the West Indies, Kingston, Jamaica.
OECS (Organización de Estados Caribeños del Este). 2002. OECS Human Development Report
2002: Building Competitiveness in the Face of Vulnerability. Castries, St. Lucia: OECS.
OECS Secretariat (Secretaría de la Organización de Estados Caribeños del Este). 2005. “St.
Kitts and Nevis: Retraining the Sugar Workers”. Castries, St. Lucia.
. 2007. “Economic and Social Survey of Jamaica”. Kingston, Jamaica. Statistical Institute
of Jamaica (Instituto Estadístico de Jamaica). 2001. “Jamaica Household Census”. Kingston,
Jamaica.
San Cristóbal y Nevis, Ministry of Education (Ministerio de Educación). 2007. “Green Paper
on Education Development and Policy: Raising the Standard, Maximizing Resources, Aligning
with Regional and Best Practices—Promoting Success for all (2007–2017)”. Basseterre, San
Cristóbal.
Wynter, Robert. 2009. “Education Transformation Going Nowhere”. The Jamaica Gleaner, 18
de enero.
CAPÍTULO 9
Uruguay puede presumir de ser el país con la estabilidad política más consolidada, así como de
ser el Estado de bienestar más potente de América Latina y el Caribe. Se muestra comprometido
en asegurar el acceso general a servicios sociales básicos, al mismo tiempo que realiza grandes
esfuerzos por alcanzar los objetivos de crecimiento económico. Uruguay cuenta con el índice
más bajo de desigualdad en el continente sudamericano (con un índice de Gini de 0,43) y con una
de las mayores tasas de cohesión social, medida según el número de ciudadanos que percibe un
alto grado de solidaridad en la sociedad (76% según la encuesta realizada entre 1996 y 1998 por el
Latinobarómetro). Una sociedad activa y una clase media fuerte contribuyen a alcanzar estos al-
tos índices de desarrollo, tanto social como humano. El Latinobarómetro demuestra, asimismo,
que los uruguayos ostentan el porcentaje más elevado de ciudadanos, concretamente el 39%, que
declaran confiar en la manera en la que se invierten los recursos gubernamentales. En compa-
ración con otros países latinoamericanos, la sociedad uruguaya es étnicamente homogénea. El
88% son blancos, 8% mestizos, 4% afro-uruguayos y apenas existe población amerindia1.
A principios del siglo XX, Uruguay progresó significativamente en el ámbito de los derechos
laborales y fijó un número máximo de horas de trabajo por semana. A modo de ejemplo, no es-
taba permitido contratar a menores de 13 años y los menores de 19 trabajaban un número más
reducido de horas. En los años treinta, Uruguay se consideraba un país moderno, con una cla-
se media bien establecida y un alto nivel de alfabetismo. Las instituciones políticas uruguayas
siempre han contado con el apoyo y la legitimidad de sus ciudadanos excepto durante los 12
años, entre 1973 y 1985, que el país estuvo bajo un régimen militar que llegó a su fin con la crisis
económica y financiera de los años ochenta (Banco Mundial, 2008b).
La política social en Uruguay ha reflejado tradicionalmente un sistema de ayudas basadas
en un viejo modelo de asistencia social corporativista. Bajo este modelo, todas las compensa-
ciones de seguridad social (pensiones jubilatorias o desempleo, entre otras) estaban asociadas
al salario de un cabeza de familia con un empleo formal. El resto de la población, normalmente
224
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 225
mujeres y niños, recibían beneficios sociales al figurar como sujetos dependientes de la perso-
na que percibía el salario. De este modo, desde los años treinta2 hasta finales de los noventa,
la protección social en Uruguay evolucionó para responder a las necesidades de una sociedad
industrial con una estructura familiar estable. En esta sociedad, los beneficios concedidos a los
trabajadores formales alcanzaban a la mayoría de la población.
En la década pasada, sin embargo, han aparecido nuevos riesgos sociales debido a una com-
binación de varios factores como, por ejemplo, la globalización, la flexibilización de los merca-
dos de trabajo y una estructura familiar menos estable. Entre estos riesgos cabe citar la inesta-
bilidad de ingresos, los diferentes modelos de fertilidad (con tasas de fertilidad mayores entre
la población con bajos ingresos en comparación con aquellos cuyas retribuciones son superio-
res), segmentación residencial y una creciente desigualdad en la calidad de servicios y en las
oportunidades para acceder a los mismos. Esta nueva realidad reclama reformas en la política
social con el objeto de restablecer equidad entre los diversos grupos.
Desde el punto de vista de oportunidades en cuestión de ingresos y de protección social, se
distinguen tres grupos socioeconómicos principales en la fragmentada sociedad uruguaya ac-
tual: (1) ciudadanos retirados y algunos empleados del sector público que dependen de las pres-
taciones del Estado (aproximadamente el 32% de la población); (2) un grupo con altos ingresos,
constituido por jóvenes y población de mediana edad, la mayoría de los cuales trabajan en el
sector privado y tienen pocos hijos o ninguno (aproximadamente el 28% de la población); (3)
un grupo vulnerable en el que existen más familias monoparentales que en los otros dos grupos,
numerosos menores de edad y pocas oportunidades de optar a un puesto de trabajo formal que
suponga el acceso a beneficios estatales (casi un 40% de la población). Ha surgido además una
discrepancia generacional considerable en lo que a pobreza se refiere. El porcentaje de niños
menores de cinco años en situación de pobreza es casi diez veces mayor al observado entre las
personas mayores de 65 (Filgueira et al., 2007).
El hecho de que sea más probable que la juventud se encuentre en una situación de pobre-
za que los ciudadanos de mayor edad se debe, en parte, al resultado de las nuevas realidades
sociales descritas con anterioridad: principalmente la globalización, la flexibilización de los
mercados de trabajo, el mayor nivel de inestabilidad laboral y una creciente segmentación en-
tre los distintos grupos socioeconómicos. Además, esta diferencia se puede atribuir parcial-
mente a un “contrato” de protección social obsoleto que, por un lado, permite la participación
organizada y contiene garantías estrictas para trabajadores formales y pensionistas y, por otro
lado, tiene una estructura más débil que apenas permite a las familias más vulnerables la par-
ticipación en la toma de decisiones. La movilización social y la capacidad para organizarse y
reclamar derechos son generalmente fuertes en Uruguay, pero sólo en ciertos segmentos de la
población. Los grupos de clase media, principalmente trabajadores formales y jubilados, casi
siempre son los más emprendedores y ejercen mayor presión en las decisiones en materia de
política social. Considerando estos nuevos retos sociales en el país, ocasionados tanto por
factores externos como internos, es necesario rediseñar el contrato y los programas sociales
existentes con el objeto de prestar más atención a los intereses de los más vulnerables así como
de los grupos menos organizados.
226 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Con la elección del Presidente Tabaré Vázquez en 2005, el gobierno reafirmó su interés en
los asuntos sociales y buscó alternativas innovadoras para mejorar la policita social, principal-
mente como respuesta a la profunda recesión económica sufrida entre 1999 y 2002 y durante
la cual el 30% de la población se sumió en la pobreza, el desempleo se elevó hasta el 20% y los
salarios reales descendieron estrepitosamente (FMI, 2005). El Ministerio de Desarrollo Social
se creó en marzo de 2005 para desarrollar e implementar políticas intersectoriales para los jó-
venes, mujeres, ancianos, discapacitados y familias en pobreza y extremadamente pobres. Uno
de los cometidos principales asignados al ministerio era coordinar las acciones de los órganos
ejecutivos en las áreas de alimentación, educación, salud, vivienda, trabajo, seguridad social,
igualdad y el disfrute de un entorno saludable, prestando especial atención a los grupos vul-
nerables. Asimismo, se le responsabilizó de la implementación del Plan de Atención Nacional
a la Emergencia Social (PANES). El Ministerio de Desarrollo Social dirige el Gabinete Social,
compuesto por los ministros de economía y finanzas, educación y cultura, trabajo y seguridad
social, salud pública, vivienda, cartografía territorial y medio ambiente. La función principal del
Gabinete Social es desarrollar políticas sociales integradas, establecer un orden de prioridades
y asegurar su financiamiento.
Antes de 2005, el sistema de prestaciones familiares, implantado por el Banco de Previsión
Social de Uruguay, era el principal mecanismo de protección social existente. Desde su creación
en la primera mitad del siglo XX hasta 1999, el sistema de prestaciones familiares estaba res-
tringido a trabajadores formales y a una cantidad equivalente al 8% o 16% del salario mínimo3.
Entre 1999 y 2004, el programa se amplió a todas las familias que vivían en la pobreza, inde-
pendientemente de su condición laboral. No obstante, la ampliación legal de las coberturas no
se llevó a cabo en la práctica ya que la institución encargada de esta implementación, el Banco
de Previsión Social de Uruguay, utilizó únicamente los registros de trabajadores formales para
identificar a las familias que reunían los requisitos. Su capacidad era muy limitada a la hora de
localizar familias con escasos recursos vinculadas a trabajos informales o individuos que care-
cían de documentos identificativos.
En 2005, el gobierno estableció el Plan de Atención a la Emergencia Social (PANES), con
una duración prevista de dos años, para responder con mayor fuerza a los nuevos riesgos socia-
les. Sin un fundamento explícito de derechos, el PANES fortaleció los principios de derechos
fundamentales como la no discriminación, el fomento de la igualdad, la ampliación de acceso
y la divulgación de las prestaciones sociales. Creó además un registro independiente de bene-
ficiarios e inició una campaña en las comunidades para identificar hogares que cumplieran los
requisitos; incorporó un programa de empleo (Trabajo por Uruguay) y otro para superar la po-
breza (Rutas de Salida); e instauró ayudas alimentarias, educacionales y sanitarias. Asimismo,
aumentó las aportaciones de las asignaciones familiares hasta alcanzar el salario mínimo. El PA-
NES era uno de los pocos programas en el mundo que incorporaba en su diseño estrategias para
superar la pobreza al intentar incrementar las oportunidades, en diferentes aspectos, de los
más desfavorecidos, incluyendo la mejora de su capital social (Banco Mundial, 2008a). Gracias
a este nuevo enfoque que pretendía ayudar a un mayor número de familias pobres y combinar
las transferencias monetarias con otros beneficios sociales, el PANES sirvió de proyecto piloto
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 227
para alcanzar un modelo de política social más integral en Uruguay. Tras la finalización de este
programa en 2007, este enfoque continuó y se amplió bajo el programa actual Plan de Equidad,
el cual está vigente desde enero de 2008.
Desde 2005, con la creación del Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) y con los primeros
pasos del PANES, el gobierno uruguayo manifestó su clara intención de alcanzar un modelo de
política social más integral que fuera más allá de la ayuda económica y que alcanzara a todos los
ciudadanos vulnerables.
Utilizando una plantilla de garantías sociales como marco de análisis, la tabla 9.1 resume
algunos de los avances que se han ido alcanzando en las políticas de protección social (desde el
sistema de asignaciones familiares, y el posterior programa de emergencia social de dos años,
hasta el Plan de Equidad integrado). El análisis desde la perspectiva de las garantías sociales
examina más detalladamente cuatro pilares de esta evolución política: acceso, calidad, oportu-
nidades de reparación, participación civil y posibilidades de revisión continua4.
El concepto de garantías sociales (explicado en el capítulo 2) se refiere a un conjunto de me-
canismos políticos que determina las prestaciones y obligaciones específicas vinculadas a los
derechos fundamentales, y que, además, asegura que el Estado cumple con estos deberes. Las
cuatro sub-garantías presentadas en la tabla 9.1 (acceso, calidad, reparación, y participación/
revisión continua) hacen referencia a los mecanismos políticos creados con el objetivo de hacer
efectiva cada una de estas áreas. Se han complementado con una serie de preguntas para des-
cribir de manera más precisa las políticas o instrumentos requeridos con respecto a cada sub-
garantía. En este sentido, la matriz de garantías sociales da una visión general de los avances y
de las deficiencias de cada política social en Uruguay con respecto al logro del objetivo marcado
de mejorar las oportunidades para todos.
Tabla 9 1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay
Programa de asignaciones
Sub-garantía PANES Plan de Equidad Social
familiares
Acceso
¿Se encuentran definidos Sí. Todas las familias en situación Sí. Todas las familias en situación Sí. Todas las familias en situación
claramente los beneficiarios del de pobreza y extrema pobreza con de pobreza y extrema pobreza; de pobreza y extrema pobreza;
sistema y las prestaciones que menores de 18 años a cargo; transfe- transferencias monetarias más seis una gama más amplia de servicios
deben otorgarse? rencias monetarias condicionadas servicios adicionales (comida, edu- ofrecidos a diferentes grupos de
determinadas. cación, vivienda, asistencia sanitaria, beneficiarios en función de sus
formación profesional y formación necesidadesa.
básica lingüística y matemática).
¿Existen procedimientos institu- Sí. El Banco de Previsión Social es el encar- Sí. Los procedimientos incluyen el Sí. Los procedimientos están
cionales que verifiquen que se dé gado de llevar a cabo esos procedimien- anterior sistema de asignaciones fundados en la experiencia del
cumplimiento a dicho acceso? tos, pero éstos sólo están diseñados para familiares, la sociedad civil y las PANES.
los empleados formales. visitas a domicilio.
¿Existen mecanismos legales o No. Sí. Existen mecanismos en el Si. Los mecanismo están funda-
institucionales que aseguren la sentido de que el programa logra dos en la experiencia del PANES.
228 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Programa de asignaciones
Sub-garantía PANES Plan de Equidad Social
familiares
¿Se encuentran garantizadas las Sí. Se garantizan siempre que Sí. Durante los dos años que dura Depende del programa. El pro-
prestaciones (servicios) por el pe- la familia siga cumpliendo los el programa. grama de ayuda al empleo, por
riodo de tiempo que en cada caso requisitos. ejemplo, sólo se proporciona una
sean necesarias? (Permanencia). vez. La ayuda económica, en cam-
bio, se sigue prestando siempre y
cuando el sujeto o la familia sigan
cumpliendo los requisitos.
¿Existe un periodo máximo de No. No.. No.
espera para recibir un servicio?
Si no es posible prestar el servicio Ninguna . Ninguna . Ninguna .
durante el periodo de espera acor-
dado, ¿qué alternativa se garantiza
(en el mismo periodo de tiempo)
Calidad
¿Están claras las normativas de Lacantidaddelastransferenciasmo- La cantidad de las transferencias Se han instaurado indicadores de
calidad que se deben cumplir? netariasestáclaramenteestablecida,b monetarias está estipulada a un calidad pero no se han descrito
peroestáestablecidadetalmaneraque nivel superior. claramente las directrices o nor-
nocausaningúnefectotangibleenla mativas en cada programa.
pobrezaoextremapobreza.
¿Se evalúan los programas de No. Se realizó una evaluación cuando Se ha creado recientemente un sis-
forma periódica? finalizó el programa. tema de indicadores sociales que
el MIDESc controla y actualiza.
¿Se comunican al público de manera No. Si. Los indicadores sociales del MIDES
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 229
Programa de asignaciones
Sub-garantía PANES Plan de Equidad Social
familiares
Mecanismos de Reparación
¿Existen mecanismos que per- Sí. Están disponibles a través del Sí. Están disponibles a través del Sí. Están disponibles a través del
mitan a los ciudadanos reclamar Banco de Previsión Social pero MIDES. MIDES.
una adecuada prestación de los están restringidos a los empleados
servicios garantizados? formales.
Revisión continua y participación
¿Existen mecanismos que per- No, pero la ley que regula el progra- No. El programa tenía una duración No.
mitan la mejora continua de los ma se revisó en 1995, 1999 y 2004. de sólo dos años.
servicios?
¿Tienen las asociaciones civiles, No. No desempeñan un papel durante Se ha establecido un consejo social
comunitarias o de padres un papel el diseño pero si durante la implan- con representantes de la sociedad
concreto en el diseño, implanta- tación del PANES. civil en cada provincia. No obstante,
ción y control del programa? todavía se tiene que definir la fun-
230 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Dos características generales de la evolución de la política de protección social que han in-
fluido en los cuatro pilares de las sub-garantías son: (1) la naturaleza integral del PANES y el
Plan de Equidad, los cuales van más allá de la ayuda económica condicionada; y (2) los acuerdos
institucionales que permiten al Ministerio de Desarrollo Social coordinar una verdadera políti-
ca multisectorial que fomente la inclusión social.
Con la introducción del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social pretendía complemen-
tar y actualizar el sistema de asignaciones familiares incorporando varios elementos desde una
perspectiva de derechos. Concretamente, reforzó el control del acceso de todas las familias que
cumplían los requisitos, la implicación de la sociedad civil, y creó diferentes fondos de transfe-
rencias y servicios para asegurar una asistencia más efectiva que la otorgada por los programas
de asignación familiar tradicionales.
En cuestión de acceso, el PANES ha resultado muy efectivo ya que ha llegado al 80-90% de su
población objetivo. Este éxito se ha alcanzado, en gran medida, gracias a los mecanismos adop-
tados para asegurar el acceso (Rofman, 2007). El proceso establecido suponía la recogida de im-
presos de solicitud de las familias que cumplían los requisitos y la consecuente visita al domicilio
de estas personas para verificar la información aportada y, lo que es más importante, para divul-
gar las prestaciones sociales existentes y, asimismo, identificar a aquellas familias que no habían
rellenado el formulario a pesar de cumplir los requisitos. Gracias al PANES, se identificaron nu-
merosas familias que no se habían registrado en el sistema regular de asignaciones familiares. La
creación de un mecanismo institucional responsable de difundir y promocionar el programa (a
través del Ministerio de Desarrollo Social), además del Banco de Previsión Social, supuso la in-
corporación de nuevos métodos para informar a los ciudadanos y, por lo tanto, la ampliación de
las oportunidades de inclusión. Aunque el PANES obtuvo un gran éxito en lo que a la focalización
se refiere, su criterio de selección excluyó a un gran número de ciudadanos extremadamente po-
bres; el 30,2% de las familias con graves carencias económicas que solicitaron el programa no
recibieron las transferencias monetarias (Reuben, Miodosky, y Watanabe, 2008:2).
El Plan de Equidad es un modelo todavía más descentralizado con más servicios y más insti-
tuciones responsables de su prestación. Esta flexibilidad añadida supone un mayor acceso a los
beneficios ofertados. No obstante, si los diferentes programas del plan no logran definir y pro-
mover unos servicios que encajen perfectamente con las necesidades de la población objetivo,
existe el riesgo de que numerosos ciudadanos queden excluidos de los beneficios disponibles.
Por ejemplo, a los hombres les resultaba complicado atender el programa de formación laboral
del PANES, ya que tenían que rechazar trabajos temporales mejor remunerados. Para asegurar
un mayor acceso, es necesario que el Plan de Equidad estudie unos requisitos de acceso más
flexibles para evitar la exclusión de los trabajadores temporales.
La calidad de los mecanismos de protección social, entendidos éstos como la capacidad de
reducir la pobreza y fomentar la igualdad de oportunidades, ha mejorado progresivamente des-
de los modelos de asignaciones familiares hasta el PANES. Por un lado, esta mejora en lo que
a calidad se refiere es inherente al modo en el que se seleccionaron los beneficiarios y a la ma-
nera en la que el PANES determinó la cantidad de transferencias monetarias. Los beneficiarios
seleccionados fueron aquellos cuyos ingresos eran inferiores al costo medio de la cesta de la compra
232 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
con fecha 1 de marzo de 2005, y aquellas familias que se encontraban por debajo de la línea de
pobreza. Este grupo abarcaba a todas las familias en el quintil más pobre de la población. Los
beneficiarios recibieron una transferencia monetaria mensual de Ur$1.360 UYU (aproximada-
mente US$55) durante los dos años que duró el programa. Esta cantidad se ajustaba cada cuatro
meses en función del Índice de Precios al Consumo (Filgueira et al., 2007). El Plan de Equidad
prevé todavía otro aumento de las asignaciones familiares e incluye una mayor aportación a las
familias con estudiantes de secundaria para fomentar la continuación de sus estudios.
Por otro lado, la calidad del sistema de protección social se ve incrementada por la natu-
raleza multisectorial del PANES y del Plan de Equidad. El PANES se diseñó como un plan de
emergencia social que englobaba siete programas de asistencia: Ingreso Ciudadano, Apoyo
Alimentario, Atención a Personas en Situación de Calle, Apoyo Educativo en Zonas de Contex-
to Crítico, Emergencia Sanitaria, Trabajo Transitorio y Rutas de Salida. El plan actual engloba
todavía más programas y servicios e incluye un conjunto de reformas y estrategias a largo pla-
zo fuera del perímetro de los programas sociales (por ejemplo, reformas fiscales para reducir
la desigualdad social). Esta búsqueda de un modelo integral de protección social muestra una
nueva perspectiva de medición de la calidad así como del impacto; una perspectiva que conside-
ra las mejoras de la autoestima, las habilidades personales y profesionales y la red social de los
ciudadanos, además de la variación de los ingresos.
Según un estudio del Banco Mundial de 2007, las transferencias monetarias realizadas por
el PANES tuvieron un impacto significativo en aquellos casos de extrema pobreza. El índice de
extrema pobreza en 2006 era del 2,87%; se estima que podría haber alcanzado el 4,87% sin el
programa. El impacto en las familias sumidas en la pobreza, en cambio, fue menor. El 27,4% de
la población vivía en la pobreza en 2006 en comparación con una cifra estimada del 27,8% si no
hubiera existido el programa. El componente laboral del PANES tuvo efecto en áreas como la
autoestima o las habilidades lingüísticas y el trabajo en equipo, aumentó el capital social y fo-
mentó el conocimiento de los ciudadanos sobre sus derechos. Todos estos factores potencian
las oportunidades individuales para la reinserción en el mercado laboral y no se pueden medir
con indicadores tradicionales, como el número de personas formadas o el número de cursos de
formación impartidos (Banco Mundial, 2008a:4).
Dos de los grandes retos en el esquema de la política social progresiva en Uruguay son: la de-
finición de nuevos indicadores, que midan la calidad y el impacto de los diferentes componen-
tes del Plan de Equidad, y la creación de mecanismos de control y evaluación regulares. En una
reciente evaluación del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social realizó un estudio especial en
el que tomaba como referencia una muestra de familias con bajos ingresos para completar una
encuesta de ámbito nacional. El estudio recomendaba modificar el marco muestral de todas las
encuestas de hogares de tal manera que se incluyera un mayor número de hogares pobres en lu-
gar de la representación habitual en las encuestas de carácter nacional (Banco Mundial, 2008a).
Adoptar estas lecciones en el control y evaluación del Plan de Equidad ayudará a lograr el fo-
mento de la equidad entre los más desfavorecidos y el resto de la sociedad y, asimismo, facilitará
la supervisión adecuada de la calidad de los programas establecidos.
En noviembre de 2008, el Ministerio de Desarrollo Social creó una base de datos de indica-
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 233
dores sociales a disposición del público (Observatorio Social de Programas e Indicadores), que
consistía en un sistema de indicadores sociales y una guía de programas sociales5. En el primer
caso, esta base de datos contenía más de 100 indicadores relativos a pobreza, nutrición, educa-
ción, seguridad laboral, género o demografía. En el segundo caso, se trata de un sistema que per-
mite conocer el funcionamiento del conjunto de prestaciones sociales que brinda el Estado uru-
guayo. El Observatorio es el resultado de un acuerdo entre el Ministerio de Desarrollo Social y el
Instituto de Ciencia Política de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República6.
Estas medidas, sin embargo, están más relacionadas con la transparencia y la responsabilidad
de las políticas sociales que con la calidad de los servicios. La implantación de unas normativas
sobre la calidad de cada programa del Plan de Equidad es una tarea pendiente.
La capacidad de exigir y reclamar los derechos individuales es un elemento clave de cual-
quier política cuyo objetivo sea proteger y lograr el cumplimiento de los derechos de los ciuda-
danos, tal y como pretende el nuevo Plan de Equidad. Los canales administrativos de repara-
ción estaban presentes tanto en el viejo sistema de asignaciones familiares, a través del Banco
de Previsión Social, como en el PANES, a través del Ministerio de Desarrollo Social. En el PA-
NES, se especificaron las acciones concretas y los periodos de tiempo para resolver los recla-
mos relativos al programa de transferencias monetarias: los ciudadanos disponían de diez días
hábiles para presentar su reclamo al Ministerio de Desarrollo Social, y el ministerio contaba con
treinta días hábiles para emitir una resolución. Si la resolución era favorable, se debía reparar el
beneficio en cuestión de manera automática. El Plan de Equidad requeriría un sistema más so-
fisticado de reparación o un nuevo planteamiento de las responsabilidades ministeriales, de tal
manera que actuara de canal de reparación en varios programas. Se podría, de hecho, progresar
más y considerar la posibilidad de crear un cuerpo o entidad administrativa independiente del
Ministerio de Desarrollo Social para desempeñar esta tarea.
El PANES fue además un plan innovador en lo que respecta a la participación civil. Varias
organizaciones no gubernamentales colaboraron en su implantación, a pesar de que la socie-
dad civil no estaba involucrada en el diseño inicial del programa. Cuando nació el Ministerio
de Desarrollo Social, se establecieron también consejos sociales con carácter local, ya que se
reconoció la importancia de implicar a los gobiernos locales y a la sociedad civil en la actividad
del nuevo ministerio. Su cometido era garantizar que los planes sociales, como el PANES, tu-
vieran en consideración la opinión ciudadana y establecer mecanismos civiles para controlar
los programas.
El análisis desde una perspectiva de garantías sociales demuestra que adoptar un enfoque
integrado a la política social puede promover la igualdad y la inclusión al permitir a los pobres
un mayor acceso y al proporcionar unos beneficios más adecuados que contribuyan a superar la
pobreza. Al mismo tiempo, las políticas sociales integrales requieren unos mecanismos más so-
fisticados para asegurar que todos los programas tienen en cuenta unos dispositivos de acceso
apropiados, que todos los ciudadanos disponen de la información y los recursos necesarios para
poder exigir sus derechos, y que se evalúan los indicadores de impacto más relevantes.
234 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Se presupone que un modelo de política social integral requiere, a su vez, una estructura insti-
tucional más integrada. El papel que desempeña el Ministerio de Desarrollo Social en Uruguay
ha cobrado importancia debido al gran número de instituciones que administran los diferen-
tes servicios sociales en el Plan de Equidad, desde las transferencias monetarias hasta la ayuda
para alimentos, salud, educación, empleo y vivienda. Por un lado, el ministerio ejerce un papel
coordinador en los programas que requieren la participación de varias entidades para lograr su
funcionamiento. Los programas de transferencias monetarias, por ejemplo, se gestionan prin-
cipalmente a través del Banco de Previsión Social de Uruguay, pero también se requiere la inter-
vención del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, la Oficina de Planeamiento y Presupuesto
y el Banco Central del Uruguay. Por otro lado, con la creación del Ministerio de Desarrollo Social
y el Gabinete Social se consiguió que el gobierno asumiera la responsabilidad de garantizar una
adecuada coordinación entre todas las instituciones y programas con el objetivo, además, de
desarrollar una política que fomentara, de manera efectiva, la equidad social (Rofman, 2007).
A través del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social se ha reafirmado como uno de los
principales protagonistas en la definición de nuevos y más efectivos enfoques para reducir la
pobreza. El análisis de las diferentes sub-garantías presentadas anteriormente muestra que,
gracias al papel desempeñado por el Ministerio de Desarrollo Social, desde la implantación del
sistema de asignaciones familiares hasta la creación del Plan de Equidad, se ha conseguido pros-
perar en varios aspectos: mejora del acceso, incremento en el número de servicios prestados,
introducción de mejores indicadores y métodos de control y evaluación, y, además, ha servido
como canal de reparación. La existencia de una institución coordinadora permite establecer un
puente entre la sociedad civil y el sector privado. Durante los dos años de duración del PANES,
este vínculo entre ambos supuso un impacto directo en el incremento del acceso y la mejora de
la calidad. Todavía es preciso perfeccionar las responsabilidades y el rendimiento del ministerio
como institución cardinal de la política social integrada. Para ello, las garantías y sub-garantías
sociales podrían proporcionar un marco de gran utilidad.
Con el Plan de Equidad, el Ministerio de Desarrollo Social será el único responsable de pro-
gramas e instituciones como el Programa de Impulso a la Universalización del Ciclo Básico, In-
familia (que ofrece servicios para los jóvenes más vulnerables), el Instituto Nacional de Ciegos
Artigas y los centros de rehabilitación para discapacitados. En otros programas e instituciones,
el ministerio compartirá las responsabilidades; por ejemplo, en el programa de ayuda alimenta-
ria, que proporciona a las familias que viven en extrema pobreza una tarjeta bancaria con la que
pueden comprar alimentos en los establecimientos locales.
El ministerio no sólo coordina los sectores más relevantes para lograr un efecto positivo en
la asistencia social, sino que también asegura la rentabilidad de las políticas sociales al tratar de
eliminar el solapamiento de las funciones programáticas y la duplicidad de beneficiarios. Entre
2005 y 2007, por ejemplo, algunas familias recibieron transferencias monetarias por duplicado;
una proveniente del programa de asignaciones familiares y la otra del programa Ingreso Ciuda-
dano del PANES. El Plan de Equidad retomará el programa unificado de asignaciones familia-
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 235
res tomando como referencia la experiencia vivida durante los dos años de funcionamiento del
PANES. Aunque el Ministerio de Desarrollo Social asumirá algunas funciones de coordinación
en el nuevo plan, el Banco de Previsión Social seguirá siendo el encargado de distribuir estas
asignaciones. Una duplicidad similar sucedió en los programas de promoción de empleo. La
Junta Nacional de Empleo y La Dirección Nacional de Empleo gestionaron programas adicio-
nales a los brindados en la iniciativa de empleo del PANES. El programa Uruguay Trabaja del
Plan de Equidad se aunará con los programas ya existentes. Por ejemplo, utilizará sus servicios
de formación, se beneficiará de los acuerdos alcanzados con el sector privado y aprovechará los
amplios conocimientos obtenidos sobre el mercado de trabajo.
En resumen, una posible estructura institucional conforme a un modelo de política social
integral es una red descentralizada de agencias, tanto gubernamentales como no gubernamen-
tales, que estén, cada una de ella, especializadas en el suministro de ciertos servicios sociales. Se
obtendrían numerosas ventajas tanto en cuestiones de calidad de servicios como de impacto en
el bienestar. No obstante, es igualmente importante poder establecer prioridades intersectoria-
les y guiar, controlar y revisar regularmente las políticas sociales, de tal manera que se asegure el
logro del objetivo general: una sociedad más inclusiva e igualitaria. El Ministerio de Desarrollo
Social reúne las condiciones necesarias para desempeñar esta función coordinadora. Sin embar-
go, su eficiencia depende de la existencia de normativas claras y mecanismos sólidos, a través de
los cuales se pueda controlar y evaluar cada uno de los componentes del Plan de Equidad. Estas
regulaciones bien definidas deben incluir las normas de calidad, las condiciones que deban cum-
plir los beneficiarios seleccionados, las prioridades de los servicios y los canales de reparación.
Por último, para que un modelo de política social integrado obtenga éxito, es preciso que
la arquitectura institucional se ajuste a los acuerdos fiscales y al marco legal para salvaguardar
tanto la planificación institucional como la financiera. En el caso de Uruguay, implicaría la re-
visión del pacto fiscal establecido; un pacto que respondiera a las necesidades de las familias
vulnerables y de los jóvenes más desfavorecidos, así como a las necesidades de los funcionarios
precedentes y actuales para los que se diseñó el sistema de protección social.
Tal y como ya se ha expuesto al principio de este capítulo, el sistema de seguridad social urugua-
yo es uno de los más antiguos de América Latina y del mundo. En los años sesenta, alcanzó el
nivel más alto de cobertura en la región. Tradicionalmente, ha estado compuesto por un siste-
ma de pensiones y un sistema de asignaciones familiares. No obstante, existían importantes de-
ficiencias en lo que respecta al modo en el que las normas y las garantías estaban estructuradas
en ambos sistemas. Dado que el sistema de protección social estaba pensado para satisfacer a
una sociedad de empleados formales en su mayor parte, éste responde todavía a las necesidades
de los pensionistas y de los empleados del sector público. En cambio, su impacto es menor en
el colectivo más vulnerable de la sociedad, el cual es cada vez mayor y en el que hay que incluir
a un extenso porcentaje de jóvenes uruguayos. El PANES y el Plan de Equidad han intentado
236 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
rediseñar el contrato social existente a favor de los más vulnerables. Hasta el momento, se han
obtenido unos resultados excelentes al adaptar el marco institucional y el contenido de los be-
neficios sociales a las necesidades de los más pobres. A través del Plan de Equidad, el gobierno
todavía tiene que negociar un nuevo pacto fiscal que corrobore sus nuevos compromisos con
los grupos más vulnerables del país. Esta parte del capítulo resalta algunas de las diferencias
más importantes en la manera en la que han evolucionado los sistemas de pensiones y las asig-
naciones familiares y muestra las discrepancias constantes entre los dos modelos, con respecto
a las prestaciones y los compromisos financieros.
Una de las grandes divergencias en el modo en el que han evolucionado el sistema de pen-
siones y las políticas para asistir a los grupos más vulnerables, es el nivel de participación y re-
presentación que cada uno de ellos ha alcanzado. Esto ha tenido un gran impacto en la eficiencia
de cada política. La fuerte representación y presión política ejercida por los pensionistas supu-
so una importante y permanente mejora en la estructura del sistema de pensiones. En 1989, una
iniciativa popular promovida por las Organizaciones de Jubilados y Pensionistas, ratificada por
plebiscito por el 80% del electorado, llevó a cabo una reforma en la que las pensiones se calcu-
larían en función del Índice Medio de Salarios, ajustado éste conforme al aumento salarial de
todos los empleados públicos (Ley 15.900). Esta reforma se consagró en la Constitución. Por el
contrario, la cantidad de las asignaciones familiares se ajustaba tanto en función del salario mí-
nimo nacional estipulado como del Índice de Precios al Consumo 20%, lo que supone una ga-
rantía mucho menos estricta en lo que se refiere a la adecuación de las asignaciones familiares.
La discrepancia entre la participación y la representación entre estos dos programas de
transferencias económicas ha tenido un efecto directo en la calidad brindada o, lo que es lo mis-
mo, en el efecto que han supuesto en la reducción de la pobreza entre los jóvenes en contraposi-
ción a una tasa relativamente menor en la tercera edad. El programa de asignaciones familiares
estatal aportaba a las familias una cantidad estipulada, normalmente entre el 8% y el 16% del
salario mínimo. El resultado fue una ayuda económica que no satisfacía las necesidades más
básicas de los beneficiarios y, por supuesto, que no mejoraba la equidad social7. En el progra-
ma de pensiones, en cambio, el mecanismo para calcular el aporte (descrito anteriormente) ha
evolucionado para asegurar que la cantidad que se recibe es la adecuada. El Plan de Equidad ha
propuesto un aumento de la cantidad estipulada de las transferencias monetarias y, asimismo,
la diferenciación de estos aportes en función del número de menores y la edad de éstos en cada
familia. También se considera un sistema periódico para recalcular las aportaciones transferi-
das, aunque el método que se utiliza para hacer esta estimación no está tan definido como el del
sistema de pensiones. Garantizar la existencia de un procedimiento de revisión continua de las
prestaciones es especialmente importante en el caso de los mecanismos de seguridad social,
puesto que su relevancia puede cambiar con más frecuencia que las normativas de calidad refe-
rentes a salud, educación, vivienda u otros servicios.
Rediseñar el contrato social referente a las transferencias monetarias requeriría un nuevo
pacto fiscal en la sociedad también. Una combinación de factores e instrumentos podrían con-
siderarse para financiar las políticas a largo plazo a favor de los ciudadanos pobres y extrema-
damente pobres, al mismo tiempo que se mantendría un sistema de pensiones viable. Algunas
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 237
opciones pueden implicar: ajustes en las asignaciones de los ingresos públicos; reforma fiscal,
tal y como se contempló en el Plan de Equidad; o encauzamiento de los impuestos recaudados
de algunas empresas a servicios sociales específicos, tal y como procedió Chile con el Régimen
de Garantías Explícitas en Salud y los impuestos del tabaco.
Además de aumentar o reasignar los recursos, el gasto social uruguayo podría obtener un
mayor impacto al reformular la estructura de los derechos sociales. Un pacto fiscal se entiende
generalmente como un requisito fundamental de las políticas de derechos. Sin embargo, un en-
foque de derechos en sí puede facilitar el logro de un pacto fiscal. Se puede conseguir, en primer
lugar, promocionando la participación civil; y, en segundo lugar, fomentando un debate público
más amplio sobre la importancia de priorizar la equidad y las oportunidades básicas universales
a través del gasto social; y, por último, creando canales de reparación y asegurando que el Estado
se responsabilice de la calidad del impacto de los recursos asignados.
Lecciones y conclusiones
Tradicionalmente, las políticas de protección social en Uruguay se han compuesto por un sis-
tema de pensiones sólido, cuyos beneficiarios están plenamente representados en la toma de
decisiones políticas, y por un sistema de ayuda familiar que se centra en los grupos más vulne-
rables pero que no resulta suficiente para modificar, de manera sustancial, los factores estruc-
turales que provocan la situación en la que se encuentran. Desde 2005, el gobierno ha adoptado
una nueva visión de política social que refleja los nuevos riesgos y realidades sociales, y presta
mayor atención a las necesidades de todos los ciudadanos, independientemente de su condi-
ción laboral. La creación del Ministerio de Desarrollo Social, el Plan de Atención Nacional a la
Emergencia Social y el Plan de Equidad han sido la principal expresión de esta nueva visión. Es-
tas entidades han introducido progresivamente un enfoque más integral de la protección social,
sin olvidar los diferentes servicios prestados en los distintos sectores y los métodos para lograr
asistir a más ciudadanos en situación de pobreza.
Aunque esta nueva perspectiva enfocada a una política social más integrada ha mejorado
notablemente la estructura de los programas y los beneficios, así como el marco institucional
para implementarlos, todavía no se ha logrado alcanzar un acuerdo fiscal sólido entre los distin-
tos grupos sociales con el objeto de consolidar el compromiso gubernamental para emprender
este nuevo camino de la política social. Para consolidar el Plan de Equidad es todavía preciso es-
tablecer un pacto fiscal y acuerdos legales adecuados, para plasmar las reformas institucionales
y programáticas relativas a la protección social a favor de los grupos más vulnerables.
La relevancia de la movilización política está bien reflejada en el caso del sector de protección
social de Uruguay. Las organizaciones de pensionistas, históricamente bien organizadas, han
conseguido beneficios más adecuados y sostenibles para sus miembros, mientras que los gru-
pos de familias vulnerables (entre los que se encuentra una gran parte de la juventud urugua-
ya) carecen de medios potentes de participación e influencia políticas. Esta discrepancia en lo
que respecta a la participación e influencia políticas entre los dos grupos, pone de manifiesto
238 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
tunidades básicas a todas aquellas personas que, de lo contrario, no las recibiría. Este enfoque
universal e integrado tiene un objetivo claro: ayudar a los grupos más vulnerables a superar la
pobreza a medio o largo plazo. En este sentido, Uruguay ha experimentado un mayor progreso
que otros países de la región y del mundo, en los que se ofrece una ayuda económica limitada
que no es suficiente para transformar, de manera notable, las condiciones de vida de los más
desfavorecidos. El hecho de que la pobreza extrema en Uruguay es muy baja (3,5%) y de que la
situación de pobreza en la mayor parte de las familias es transitoria (el 60% de los beneficiarios
del PANES obtuvo un empleo formal en algún momento de su vida), brinda una gran oportuni-
dad para las políticas sociales de ayudar a las familiar a superar la pobreza y lograr su integra-
ción plena con el resto de la sociedad (Banco Mundial, 2008a:2). Una evaluación periódica de
las normas, los mecanismos institucionales y programáticos, la sostenibilidad financiera, y el
seguimiento de cada uno de los programas provistos por el Plan de Equidad serán elementos
claves para garantizar la relevancia a largo plazo del enfoque social progresivo de Uruguay.
Notas
2. El primer código que vela por los derechos de los menores en Uruguay se aprobó en 1934 (con-
sultar Pilotti, 1999).
3. Estaba limitado al 8% del salario mínimo si la renta del beneficiario era entre 6 y 10 veces su-
perior al salario mínimo. El límite de la asignación se ajustaba en función del número de per-
sonas a cargo.
4. El análisis se basa en la última evaluación realizada del PANES y en los componentes y el im-
pacto esperado del nuevo Plan de Equidad.
6. El Observatorio Social de Programas e Indicadores está disponible en la página Web del Mi-
nisterio de Desarrollo Social: http://mides.redirectme.net/mides/portalMides/portalMides/
portal.php (último acceso 19 de marzo de 2009).
7. Antes de 1970, las asignaciones estaban determinadas por una estimación del costo que supo-
ne la manutención de los niños en el núcleo familiar.
240 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Bibliografía
Filgueira, Fernando, Sergio Lijtenstein, Denisse Gelber, Ruben Kaztman, Claudia Rafaniello y
Federico Rodríguez. 2007. “Una mirada desde los derechos a las políticas sociales en Uruguay”.
Documento no publicado, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
IMF (Fondo Monetario Internacional, FMI). 2005. Uruguay: Request for Stand-by Arrangement—
Staff Report; Staff Supplements; Press Release on the Executive Board Discussion; and Statement by the
Executive Director for Uruguay. Country Report 05/235. Washington, DC: International Mone-
tary Fund (Fondo Monetario Internacional).
Pilotti, Francisco J. 1999. “The Historical Development of the Child Welfare System in Latin
America: An Overview”. Childhood: A Global Journal of Child Research 6 (4): 408–22.
Reuben, William, Marisa Miodosky y Eri Watanabe. 2008. “Building on Experience: Improving
Social Protection in Uruguay and the Plan for Social Equity”. En Breve 132 (Julio). World Bank
(Banco Mundial), Washington, DC.
Rofman, Rafael. 2007. Las políticas de transferencia de ingresos en Uruguay: Cerrando las brechas de
cobertura para ampliar el bienestar. Montevideo, Uruguay: World Bank (Banco Mundial).
World Bank (Banco Mundial). 2008a. “Del PANES al Plan de Equidad. Nota Técnica”. World Bank
(Banco Mundial), Washington, DC.
. 2008b. Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New Approaches to Social
Policy in Latin America and South Africa. Report 40047-GLB. Washington, DC: World Bank (Ban-
co Mundial).
CAPÍTULO 10
241
242 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
nes del derecho a la vida y a la integridad personal, a la libertad y a la seguridad, así como del de-
recho a las garantías judiciales y a un proceso adecuado1. Con respecto a la protección y cumpli-
miento de los derechos económicos y sociales y la concientización para lograr una ciudadanía
inclusiva, todavía existen disparidades significativas en los ingresos percibidos, la educación y
la salud de la población.
Más de cuatro décadas de conflictos y severos cambios internos (es el segundo país del
mundo que ha sufrido un trance tan largo, después de Sudán) han afectado las inversiones so-
ciales y han supuesto la migración hacia los núcleos urbanos, lo que ha afectado gravemente a
la educación, la salud, la sanidad y otros servicios. Por lo tanto, en Colombia, hoy día, existe una
brecha considerable entre las obligaciones impuestas por la democracia y la manera en la que
estos sistemas se han puesto en marcha en beneficio de su ciudadanía.
Paradójicamente, incluso cuando los derechos civiles y políticos se han restringido, ha sur-
gido en Colombia una sociedad civil fuerte y con capacidad de recuperación. Esta resiliencia
puede explicarse, en gran parte, por la existencia y expansión de estructuras democráticas for-
males que han proporcionado un escenario apropiado para la participación en las diferentes
esferas políticas. Asimismo, el conflicto en sí ha empujado a la sociedad civil a ser más activa y
reivindicativa, tanto para apoyar los esfuerzos por alcanzar la paz, como para animar a los ciu-
dadanos a reclamar los derechos que han visto continuamente vulnerados. Las organizaciones
sin fines de lucro y las fundaciones privadas del país trabajan en diversos asuntos, desde el com-
promiso civil hasta microemprendimientos y desarrollo empresarial. Asimismo, brindan ayu-
da técnica y económica a las comunidades y a las autoridades locales y regionales, con el claro
objetivo de alcanzar la paz, incluso ante un panorama conflictivo. En este sentido, es preciso
destacar, en primer lugar, el papel que desempeñan las organizaciones de la sociedad civil en
Colombia a la hora de desarrollar iniciativas que pretenden lograr la conciliación y reforzar la
democracia, la diversidad y el pluralismo. Las redes de organizaciones sociales civiles, como la
Red Nacional de Iniciativas por la Paz y contra la Guerra, que ha encabezado movilizaciones
civiles por la paz, han proporcionado una plataforma de gran relevancia para el desarrollo de
las organizaciones no gubernamentales (ONG) que trabajan para transformar las causas es-
tructurales del conflicto. De igual modo, las ONG religiosas, como el Programa Desarrollo y Paz
del Magdalena Medio, la Fundación Red de Desarrollo y Paz de los Montes de María o Cáritas,
han contribuido al desarrollo de fuertes organizaciones comunitarias y de diversas alianzas que
buscan de manera activa la paz y la promoción del bienestar social y económico. Al mismo tiem-
po, numerosas organizaciones de la sociedad civil y fundaciones privadas se dedican a mejorar
las condiciones económicas de los sectores más desfavorecidos y vulnerables de la sociedad. De
este modo, promueven el concepto de respeto y dignidad humana que permiten la integración
simultánea de la paz y el desarrollo.
En este contexto desafiante, se debe reconocer que el país alcanza progresos sucesivos al
proporcionar acceso a los servicios sociales públicos para los segmentos más excluidos de la
i En inglés en el original: “numerous and frequent violations of the rights to life and personal
integrity, freedom and security, and the right to due process and judicial guarantees”.
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 243
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
Altos índices de pobreza y desigualdad van a menudo ligados a conflictos sociales y, sin lugar a
dudas, desempeñan un papel fundamental en este caso. Estudios recientes indican que la po-
breza afecta al 45% de la población colombiana y la extrema pobreza al 12% de los ciudadanos,
a pesar del importante crecimiento económico (Banco Mundial, 2008:7). Las zonas rurales son
las más vulnerables, con un índice de pobreza del 68% (en 2006), en comparación con el 45%
en las ciudades (Banco Mundial, 2008:7). Existen además disparidades abrumadoras según las
diferencias de carácter étnico o de género: los afrocolombianos (10,5% de la población), los in-
dígenas (3,4%) y los hogares cuya jefatura de familia es femenina presentan tasas de pobreza
desproporcionadas. El coeficiente de Gini en Colombia (0,57) muestra que la desigualdad en
la sociedad es incluso mayor que la registrada en la región (0,49)4, con el 20% más pobre de la
población que recibe únicamente el 3% de la renta nacional. El índice de desarrollo humano de
244 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Colombia alcanza el 0,791, de tal manera que el país se sitúa en el puesto 75 de una lista en la que
figura información de 177 países (PNUD, 2007). Esta disparidad no se aborda correctamente al
diseñar las políticas sociales.
El conflicto armado colombiano es muy particular. A diferencia de otras luchas armadas in-
ternas, ésta no se origina por motivos religiosos, étnicos o por injusticias nacionales. Su carác-
ter multidimensional depende, sobre todo, de cuestiones económicas y asuntos directamente
relacionados con la condición social y la ideología así como con el control de fuentes ilegales
de riqueza. Por lo tanto, aunque no existe un único motivo que pueda explicar la raíz de este
conflicto, las desigualdades sociales se encuentran, sin duda alguna, entre los factores clave que
han alimentado esta lucha armada. De esta manera, garantizar la prestación equitativa de de-
rechos sociales, beneficios y normativas para todos los colombianos no sólo puede mejorar la
provisión y el control de los programas sociales, sino que también puede beneficiar al país en
la superación de su problema más urgente y duradero; el conflicto armado. Este capítulo pre-
senta la experiencia de Colombia en este sentido. Muestra cómo los procesos de participación
y de rendición de cuentas que regeneran la política social pueden contribuir a la creación de
un entorno que favorezca el diálogo entre las diferentes partes interesadas. Además de abordar
alguna de las maneras que pueden permitir que Colombia afronte algunos de sus problemas so-
ciales, en este estudio se sugiere también que el progreso que se alcance en este ámbito puede
afectar a las raíces del conflicto.
La evolución de la política social en Colombia en las dos últimas décadas muestra un acercamien-
to progresivo a la definición de los derechos y beneficios fundamentales. La antigua Constitución,
reformulada en 1991, favorecía la descentralización y garantizaba a todos los ciudadanos dife-
rentes niveles de acceso a los servicios públicos, como educación y salud. La nueva Carta Política
destacaba la necesidad de realizar un decidido esfuerzo para encontrar soluciones políticas que
solventaran el conflicto armado mediante la determinación de objetivos explícitos, como, por
ejemplo, el aumento del gasto social. El artículo 350 de la Constitución de 1991 establece que el
gasto social público tiene prioridad sobre cualquier otro gasto. La nueva legislación ha otorgado
a Colombia, además, una posición pionera en la región al convertirse en el país que ha regulado, a
nivel nacional, la participación ciudadana en los procesos gubernamentales y en el diseño de las
políticas, más allá del voto. Con la reforma de las regulaciones, la participación ciudadana dejó de
ser optativa para los gobiernos locales, y los municipios ya no podían elegir entre ignorar o respe-
tar las recomendaciones de los ciudadanos presentes en las reuniones anuales.
La nueva Constitución marcó el comienzo de una década de transformaciones en el país. En
realidad, los años noventa se perciben como un periodo en el que se combinaron las medidas
para modernizar la economía y otras para asegurar que los servicios sociales estuvieran a dispo-
sición de un gran porcentaje de la población (Ocampo, 2005). El gasto social aumentó del 8,2%
del PIB en 1990 al 14,4% en 1998. Esta subida fue una de las más vertiginosas en toda América
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 245
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
Latina, aunque está estancada desde ese año. En 2004-2005, por ejemplo, el gasto social público
representó el 13,4% del PIB (CEPAL, 2007:197).
El aumento del gasto social en los noventa logró su objetivo de ampliar la cobertura de los
servicios. Bajo el sistema de seguridad social, la cobertura de educación subió de un 48% en 1993
a un 61% en 1997, y la de salud de un 23,9% a un 57,1%. Este proceso coincidió con una fase de cre-
cimiento económico, y el índice de desarrollo humano mejoró sustancialmente, de un 0,774 en
1991 a un 0,811 en 1997 (Ocampo, 2005:132). Así, los noventa se vieron marcados por un intento
de reconciliar la modernización con la equidad social y la democracia.
La ampliación del gasto social en ese periodo estuvo acompañada por una mejora en la focali-
zación hacia los segmentos más desfavorecidos de la población, como resultado de la concentra-
ción del incremento del gasto en los elementos redistributivos, la asignación de transferencias
a aquellos municipios en los que la proporción de necesidades no satisfechas era la más alta, y
la implantación de un Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas So-
ciales (SISBEN). El sistema se diseñó en 1994, en parte, como resultado de la descentralización
del esfuerzo de los sectores sociales que siguió a la reforma constitucional de 1991. El principal
objetivo del SISBEN era obtener información socioeconómica fiable sobre los grupos más vul-
nerables para ayudar a los gobiernos locales a focalizar los programas sociales y aumentar así su
rentabilidad. Los programas de transferencias monetarias focalizados y condicionados comen-
zaban a ser populares en América Latina en ese momento, y Colombia siguió esta tendencia.
La ampliación de las coberturas, no obstante, no fue suficiente para solucionar los proble-
mas ocasionados por las grandes diferencias entre las zonas rurales y las urbanas, ni el progre-
so irregular en lo que a la modernización de las ciudades se refiere, ni la crisis económica que
comenzó en 1998. Esta crisis acarreó reducciones en el gasto público social. Estos recortes, a
su vez, junto con las cada vez mayores necesidades de la población, frenaron por completo el
proceso de ampliación de coberturas.
El gobierno de Álvaro Uribe llevó a cabo importantes reformas que favorecieron el nuevo
diseño de programas sociales de mayor envergadura y se logró, de esta manera, adoptar una cul-
tura más conciente sobre el seguimiento, evaluación y control5. Al mismo tiempo, el entorno
macroeconómico contribuyó al crecimiento general de la economía y el desempleo descendió
del 15,6% en 2002, al 11,8% en 2005. En el mismo periodo, el porcentaje de la población que vivía
por debajo de la línea de la pobreza descendió del 57% al 49%. En estos tres años, 8 millones de
personas fueron incluidas en el sistema subvencionado de asistencia médica, y la educación se
desarrolló hasta cubrir 1 millón de nuevos estudiantes en las escuelas de primaria y 200.000
alumnos de secundaria (Banco Mundial, 2008:83). Se realizaron importantes avances en la
seguridad pública, en concreto en zonas urbanas, y hubo un notable retorno de algunas de las
comunidades que habían sido forzadas a desplazarse por el conflicto. La política de seguridad
democrática del gobierno de Álvaro Uribe, cuyo objetivo era expandir las fuerzas armadas y la
presencia del Estado en todo el territorio colombiano, generó impresionantes resultados en lo
que respecta a la bajada de los índices de violencia en casi todo el país.
Aunque los indicadores medios nacionales, como los mencionados anteriormente, y los
objetivos pueden ser de gran ayuda en la planificación y gestión de la política pública, no pre-
246 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
sentan íntegramente los procesos de implantación de políticas sociales. Los aspectos sub-
yacentes de estos procesos pueden afectar la eficiencia y la sostenibilidad de los programas
sociales. Teniendo en cuenta esta deficiencia analítica, la siguiente sección de este capítulo
examina los programas de educación y salud actuales en Colombia y se centra en las barreras
de acceso, las normativas de calidad, la protección financiera, el control y evaluación, los me-
canismos de reparación y en la participación; todas las subdimensiones clave del marco de las
garantías sociales.
Garantías legales
El enfoque de las garantías sociales defiende que los derechos y las prestaciones de los servicios
públicos básicos se deben definir claramente en los marcos legales e institucionales del país.
Desde la promulgación en 1991 de la Constitución, Colombia ha ido reconociendo progresiva-
mente los derechos sociales, culturales y económicos de los ciudadanos en su legislación. La
Constitución articuló reformas fundamentales en los sectores sociales. Estableció además va-
rias propuestas para alcanzar un sistema educativo más inclusivo y mejor cualificado para ase-
gurar a sus ciudadanos diez años de educación obligatoria gratuita, y declaró que la seguridad
social era un derecho público.
La Constitución establece que el derecho a la educación debe ser garantizado en cualquier
caso, incluso cuando un niño con edad de graduarse en el ciclo elemental no haya asistido a la
escuela. Desde 1994, se han introducido otros mecanismos legales, institucionales, instrumen-
tales y financieros para actualizar la garantía de educación. La Ley 115 de 1994, por ejemplo, es-
tablece el marco regulatorio del sistema de educación pública, y la Ley 175 de 2001 define las
responsabilidades y los recursos para el sector. No obstante, la legislación da libertad a los go-
biernos para regular las tasas escolares, de tal manera que permite gravar a aquellos que tienen
capacidad de pago. Como resultado, incluso en los sistemas públicos, las familias tienen que
asumir ciertas tasas, el costo de la matrícula y los materiales escolares, lo que supone una edu-
cación primaria no gratuita en la práctica.
En el sector de la salud, el escenario legal es un tanto diferente. Aunque la Constitución
Política de Colombia no garantiza el derecho a servicios de salud para todos los ciudadanos,
declara la seguridad social como un servicio público y un derecho fundamental, y establece la
participación obligatoria en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado
en 1993. Por lo tanto, los servicios sanitarios no se consideran un derecho per se, pero sí un ser-
vicio público gratuito. Según la ley, el SGSSS debería regular los servicios de salud pública bási-
cos y crear las condiciones para que toda la población tenga acceso a una variedad integral de
servicios médicos. El Estado debería asegurar el carácter obligatorio del SGSSS. El sistema está
dirigido y regulado por el Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. Otras entidades se encargan de la vigilancia y el control (Superintendencia Na-
cional de Salud), de las cuestiones financieras (Fondo de Solidaridad y Garantía), y de la presta-
ción del servicio (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud).
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 247
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
Similar al modelo que existía en Chile antes de la reforma de salud que conllevó la implan-
tación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud6, el SGSSS está oficialmente dividido en
dos regímenes, contributivo y subsidiado. En el primero, todo empleador tiene la obligación de
asegurar a sus empleados en el sistema; en el segundo, el Estado debe facilitar la afiliación de
aquellos que se encuentran en situación de desempleo o que no les es posible contribuir debido
a sus insuficientes ingresos. En 2006, según el Ministerio de la Protección Social, 15,5 millones
de personas (el equivalente al 36% de la población colombiana) estaban asegurados por el ré-
gimen contributivo (Vargas, 2007b:3). El número de personas acogidas al sistema subsidiado
es controvertido. El Ministerio de la Protección Social estima que 18,6 millones (42% de la po-
blación, 63% de los ciudadanos más pobres y vulnerables) estaban asegurados por el régimen
subsidiado en 2006 (Vargas, 2007b:4). Sin embargo, los datos proporcionados por la Encuesta
Nacional de Demografía y Salud (ENDS) en 2005 muestran que sólo 12,8 millones de personas
(30% de la población) figuraban registradas en ese sistema en 2006. Esta diferencia podría ex-
plicarse, en parte, por los registros de beneficiarios ficticios, duplicados o por afiliaciones no
comunicadas (Vargas, 2007b:4).
Además, existe un porcentaje importante de población que no está registrada formalmente
en ninguno de los dos regímenes del sistema. Durante el proceso de transición del viejo sistema al
SGSSS, el gobierno manifestó que a las personas que no estaban registradas se les prestaría aten-
ción temporal a través del sistema preexistente. A estos ciudadanos que no figuraban registrados
se les denominó “vinculados”. El gobierno esperaba que su integración en el nuevo sistema fuera
rápida y que casi todos los colombianos estuvieran registrados en el año 2000. Por el contrario,
hasta hoy, cierto número de personas (20% según el Ministerio de la Protección Social y 32% se-
gún la ENDS) siguen siendo “vinculados” y es bastante común oír hablar del “sistema vinculado”.
No existen datos disponibles acerca de cuántas de estas personas tienen en realidad acceso a los
servicios de salud o cuántas están excluidas parcial o completamente (Vargas, 2007b:4).
Por último, hay un segmento muy reducido de la población (3%) que consta registrado en
regímenes especiales que representan excepciones en el SGSSS por motivos históricos y polí-
ticos (por ejemplo, fuerzas militares y policía, empleados de la petrolera nacional y antiguos
trabajadores de la ya cerrada empresa portuaria estatal). Por lo tanto, a pesar de la garantía nor-
mativa contemplada en la ley que creó el SGSSS, la cobertura universal no existe en la práctica.
En su lugar, coexisten cuatro tipos diferentes de derechos relativos a la seguridad social en ma-
teria de salud: los de los contribuyentes, los de los subsidiados, los de los “vinculados” y los de
aquellas personas que están registradas en sistemas especiales.
En resumen, la discusión acerca de la educación y la salud en Colombia desde una perspec-
tiva de las sub-garantías, muestra que el país se encuentra muy adelantado en el espectro legal
y que los derechos y los beneficios están generalmente bien definidos. Los accesos mínimos
están regulados y bien establecidos en las leyes y normas específicas que garantizan una pres-
tación universal, igualitaria y no discriminatoria. En la práctica, en cambio, persisten diversas
brechas institucionales, instrumentales y financieras que impiden a los ciudadanos obtener un
acceso a los servicios sociales de buena calidad en igualdad de condiciones. Algunas de estas
brechas se explicarán en detalle más adelante.
248 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Oportunidades y barreras
Otro principio fundamental del marco de las garantías sociales es que los derechos, presta-
ciones sociales y normativas deberían proveerse de manera equitativa y universal. Los avan-
ces normativos en el sector de la educación en Colombia se han llevado a cabo de una manera
progresiva. Se han establecido procedimientos administrativos, se ha fomentado la atención a
ciertos grupos sociales y se han creado unas normativas de calidad y unas coberturas mínimas.
La escolarización en escuelas de primaria y secundaria aumentó de 7,8 millones de estudiantes
en 2002 a 9,2 millones en 2006. Casi un tercio de los nuevos estudiantes procedían de familias
con bajos ingresos. Como resultado, los índices de alfabetismo mejoraron significativamente y
llegaron a alcanzar el 93% de la población en 2006 (Vargas, 2007a:4)7.
Sin embargo, el acceso universal a estas coberturas mínimas no se ha satisfecho todavía ple-
namente. El 22% de los niños entre cinco y seis años, el 8% de entre siete y once y el 15% con eda-
des comprendidas entre los doce y los quince, no asistía a la escuela en 2005 (Vargas, 2007a:4).
Significa, por lo tanto, que 1,2 millones de niños no tenían acceso a la educación elemental y
primaria obligatoria que estaba garantizada por ley. De este modo, en la práctica, los diez años
de educación obligatoria contemplada en la Constitución no se cumplen plenamente para toda
la población. Esta brecha explica, en parte, el insuficiente suministro educacional (número de
escuelas, recursos pedagógicos y profesorado), la falta de recursos para costear los servicios y
otros factores sociales, como los desplazamientos internos. Las condiciones administrativas
son factores clave también. Es posible afirmar que, en varios municipios, los complejos proce-
sos de registro y escolarización, las largas listas de espera y la necesidad de registro civil son
barreras que dificultan el acceso.
La barrera que más dificulta el acceso a la educación primaria y secundaria es la financie-
ra. El 60% de los más desfavorecidos son menores de dieciocho y, por lo tanto, tienen derecho
a esta cobertura. No obstante, un gran número de niños no puede asistir a la escuela debido a
la situación económica de sus familias y la imposibilidad de asumir costos derivados como el
transporte, el material escolar o los uniformes. Muchos otros necesitan comenzar a trabajar
desde muy jóvenes para ayudar en la economía familiar. Algunos estudios muestran que casi
1,5 millones de niños de entre siete y diecisiete años trabajan en Colombia; el 90% de ellos en
el sector informal (Vargas, 2007a:14). Aquellos que se han identificado como pobres en el SIS-
BEN cumplen los requisitos para recibir subsidios que les permitan cubrir los costos mensua-
les de las cuotas escolares, la matrícula y el material escolar. Pero los ciudadanos no están bien
informados sobre estos mecanismos de protección financiera. Las becas existen también, pero
suelen concederse en función de los resultados obtenidos y normalmente excluyen a los estu-
diantes económicamente más vulnerables.
Los recursos necesarios para hacer efectivas las garantías en educación mencionadas an-
teriormente están establecidos por ley. La Constitución del país creó un Sistema General de
Participaciones que concentra los recursos que el gobierno central transfiere a las diferentes
regiones y municipios para financiar los servicios sociales. Este sistema establece que el 58,5%
de los recursos deberían destinarse a la educación. Con la reforma constitucional aprobada en
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 249
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
diferentes planes. El SGSSS cuenta con dos planes de protección complementaria: (1) el Plan de
Atención Básica y (2) el Plan Obligatorio de Salud. El Plan de Atención Básica promueve la sa-
lud y previene las enfermedades a través de intervenciones dirigidas a toda la población, como,
por ejemplo, campañas de vacunación. Es universal y sus servicios, a priori, son gratuitos. No
obstante, los datos muestran que existen algunos problemas relacionados con el acceso a los
beneficios proporcionados por este plan (Vargas, 2007b). Por ejemplo, en Colombia todavía es
elevado el número de fallecimientos causados por la malaria o el dengue. El problema radica
en la falta de información. El plan obligatorio, basado en contribuciones individuales al SGSSS,
incluye asistencia médica materna; suministro de medicamentos imprescindibles; y diagnós-
tico, tratamiento y rehabilitación. Su cobertura difiere de la del régimen contributivo y la del
subsidiado. Aquellas personas que están aseguradas en el régimen subsidiado tienen acceso a
la mitad de la cobertura que ofrece el plan en comparación con aquellos que están registrados
en el sistema contributivo. Se puede afirmar, por lo tanto, que existe una disparidad notable en
el acceso a los servicios sanitarios. Según la ley de 1993 que creó el SGSSS, todos los ciudadanos
debían estar cubiertos por el plan obligatorio en 2001. Hasta la fecha, esto no ha ocurrido. En
2008, la Corte Constitucional de Colombia dictaminó que los beneficios de los dos regímenes,
tanto el contributivo como el subsidiado, deberían estar unificados en enero de 2010. El Minis-
terio de la Protección Social está estudiando los detalles de este nuevo plan de beneficios.
Se ha consolidado un servicio de urgencias, se ha creado el Programa Ampliado de Inmuni-
zaciones, y se facilita atención médica a aquellos que no están afiliados al sistema. A diferencia
del plan obligatorio, el plan de urgencias cubre a todos los ciudadanos en todos los centros, tan-
to públicos como privados, independientemente de su poder adquisitivo. Los costos de estos
servicios se comparten entre varias entidades y, por este motivo, a veces, se generan confusio-
nes. Como resultado, es bastante común que se rechace a los pacientes que requieren asistencia
médica o que se retrase ese servicio sanitario de urgencia. En el caso de un servicio médico de
urgencia, las disposiciones legales no son suficientes para garantizar una prestación universal.
La asistencia médica a aquellas personas que no están registradas en el SGSSS se propor-
ciona a través de las instituciones sanitarias públicas o a través de entidades privadas que han
firmado acuerdos relativos a los servicios con el gobierno. No existe un registro que pueda
ofrecer información acerca del número de ciudadanos no afiliados que realmente tienen ac-
ceso a estos servicios. Por lo tanto, este segmento de la población no dispone de garantías o
normativas claras.
El presupuesto del SGSSS está garantizado por ley, lo que asegura la dimensión financie-
ra de las garantías de atención sanitaria (en el caso de que éstas se tengan que establecer). La
Constitución contempla que (1) el 46,5% de los impuestos recaudados en el país debe destinar-
se a la educación, a la salud y a la red de saneamiento básico; y (2) que los estados, distritos y
municipios deben gestionar estos gastos. Como ya se ha mencionado anteriormente, la reforma
constitucional aprobada en 2007 estableció nuevos objetivos relativos a la cantidad de recursos
dedicados a estos sectores, procedentes del Sistema General de Participaciones. Con respecto
al PIB, el porcentaje destinado a salud y seguridad social aumentó del 7,5% al 10,3% entre 1994 y
1997. Desde 1997, ha fluctuado en una cifra cercana al 9%.
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 251
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
A pesar de los aumentos en las transferencias de recursos destinadas al sector salud, existen
diferencias en su distribución. La distribución de fondos asignados a cada departamento a través
del Sistema General de Participaciones, muestra que la población más desfavorecida en algunos
estados sólo recibe la mitad de la cantidad per cápita en comparación con la recibida en otros
estados. Asimismo, a pesar de las garantías normativas de las leyes que regulan el SGSSS, pocas
personas se benefician de la protección financiera que se supone que este sistema les proporcio-
na. Según una encuesta nacional llevada a cabo en 2005, al menos el 20% de los ciudadanos que
enfermaron buscaron soluciones fuera del SGSSS. Más del 50% de pacientes que no recibieron
atención médica afirman que el motivo fue su bajo poder adquisitivo y problemas con el provee-
dor (Vargas, 2007b:25). La relación de costos asumidos por la población y los asumidos por el
SGSSS es 1 de 3. Por lo tanto, como en el caso de la educación, las condiciones financieras aca-
ban siendo una barrera para el acceso a los servicios sanitarios. Aunque la ley contempla que el
sistema proveerá de las instituciones y los recursos necesarios para garantizar las asignaciones
sanitarias a todos los ciudadanos, la extensión de la garantía está limitada en la práctica por la
capacidad de las familias para pagar los servicios y por la solvencia financiera del sistema.
Es requisito indispensable para cualquier política social basada en un enfoque de garantías
sociales que la calidad del servicio tenga un fundamento legal, institucional e instrumental ga-
rantizado. Las normativas se deben definir claramente, los programas se deben evaluar cons-
tantemente, y tanto las normativas como los resultados han de comunicarse al público de una
manera eficiente. Con respecto a estas sub-garantías, los esfuerzos realizados para establecer
las normativas requeridas, pueden interpretarse como una vía para alcanzar el cumplimiento
de un enfoque de derechos en Colombia. Para garantizar y controlar la calidad de la educación,
el gobierno creó un sistema nacional de evaluación en 1998, que examina periódicamente los
resultados del aprendizaje y determina si los estudiantes están alcanzando los niveles académi-
cos establecidos. Estos estándares se miden con dos exámenes (conocidos como SABER) reali-
zados a cada estudiante en el último año de primaria y a mitad de secundaria. En el último curso
de secundaria, se realiza un examen con carácter nacional, dirigido por el Instituto Colombiano
para la Evaluación de la Educación. A pesar de la limitada capacidad del Estado para diseñar
políticas y estrategias que mejoren la calidad en función de los resultados de estos exámenes,
un número cada vez mayor de escuelas han comenzado a formular proyectos y planes institu-
cionales para mejorar sus servicios según las puntuaciones de sus estudiantes. Los exámenes
estatales sirven además para controlar las disparidades en el sistema educativo. Los niños de
familias en mejor situación económica, que normalmente acuden a escuelas privadas de mayor
nivel, suelen obtener resultados más satisfactorios. Por lo tanto, se confirma que la educación
no ha logrado corregir las desigualdades y nivelar las oportunidades para todos.
Con respecto a la estandarización de los requisitos relativos a la formación y a las habili-
dades técnicas de los profesionales del sector de la educación, no existen unas normativas mí-
nimas formales que garanticen la calidad de la enseñanza en los diferentes tipos de sistemas
educativos. La mayor parte de profesores con baja cualificación imparte clases en las escuelas
de preescolar y de enseñanza elemental. No existe conexión entre las políticas enfocadas a la
profesionalización de los docentes y la preparación y evaluación del profesorado o los logros
252 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
servicios del sistema subsidiado. Por lo tanto, los dos regímenes ofrecen garantías diferentes
a los ciudadanos y, como consecuencia, se pueden detectar disparidades en lo que a calidad se
refiere. Esta situación muestra las limitaciones de un sistema que se ha concebido como un ser-
vicio obligatorio y no como un derecho fundamental. El gobierno propuso igualar los beneficios
de ambos regímenes para 2019, pero en 2008, la Corte Constitucional ordenó que la unificación
debería concluirse en 2010.
Esta parte demuestra que se ha logrado un progreso en la ampliación del acceso a servicios
y en el establecimiento de normativas de calidad en el sector de la educación; no así en el sector
de la salud. En ambos sectores, la protección financiera de estos servicios no se ha hecho plena-
mente efectiva, y las disparidades en el acceso y en la calidad en estos segmentos de la población
todavía persisten, a pesar de unos marcos legislativos fuertes que garantizan el suministro uni-
versal de servicios en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos.
Un enfoque de derechos en la política social es, a la larga, un medio para fomentar la ciudada-
nía. Requiere la creación de un pacto social que es, en pocas palabras, el entendimiento entre
el Estado y los ciudadanos en lo que a las obligaciones y los derechos mutuos se refiere, con
respecto a la provisión de la política social. Alcanzar este acuerdo puede resultar especialmen-
te complejo en Colombia; un país donde los conflictos han obstaculizado el diálogo entre los
diferentes sectores de la sociedad. Por lo tanto, crear una ciudadanía inclusiva a través de un
pacto social resulta verdaderamente esencial. Es un paso hacia adelante en la construcción de
un diálogo equilibrado entre las diferentes instituciones involucradas en el conflicto armado o
que han sido víctimas del mismo y hacia el logro de la paz. Los mecanismos de participación, de
revisión continua y de reparación son canales que pueden ayudar a enderezar las políticas hacia
el establecimiento de un nuevo pacto social.
La garantía de revisión continua y participación, asegura que los servicios estén actuali-
zados: reflejan los recursos disponibles, los riesgos cambiantes, los avances tecnológicos y las
normativas de calidad. Requiere que los ciudadanos participen activamente en el diseño y revi-
sión de las políticas, de tal manera que contribuye a la transparencia, la rendición de cuentas y a
una mejor gobernabilidad. Un sistema de garantías sociales que pueda actualizarse debe incluir
la participación de los titulares de los derechos en el diseño, implantación y evaluación de las
garantías sociales y de sus beneficios asociados. Tal y como sucede en otros países de la región,
Colombia ha experimentado un gran auge de instituciones y mecanismos para la participación
ciudadana. Se trata de mecanismos muy importantes que abren los canales de diálogo entre los
usuarios de los servicios públicos y los proveedores. El creciente interés de la sociedad civil
por participar en el proceso educativo se puede percibir en todos los niveles. Los beneficia-
rios pueden intervenir en diferentes ámbitos institucionales, desde las asociaciones de padres
hasta la participación formal en los consejos escolares. Los tipos y sistemas de participación
establecidos por ley permiten a los ciudadanos supervisar la gestión pública en sus diferentes
254 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
cobertura y calidad. Sin una legislación coherente que establezca detalladamente la división de
responsabilidades en el suministro de servicios sociales, los ciudadanos no pueden reclamar
responsabilidades a la institución apropiada cuando creen que se han vulnerado sus derechos.
Asimismo, esta brecha legal impide que los diferentes organismos (instituciones públicas, pri-
vadas, civiles y comunitarias) sean conscientes de la situación y tomen medidas para cumplir
con sus obligaciones.
La Constitución Política de Colombia no contempla que las instituciones educativas y la
Defensoría del Pueblo sean responsables del fomento de los derechos humanos, incluyendo el
derecho a la educación. Estos organismos no funcionan como mecanismos de reparación, sino
como herramientas para asegurar el cumplimiento de los derechos y para divulgar la informa-
ción. La Defensoría del Pueblo es responsable de la información que reciben los ciudadanos so-
bre sus derechos y debe, además, enseñarles a reclamarlos. Hasta el momento, esta entidad no
ha conseguido incluir en la agenda política las negociaciones sobre los derechos económicos,
sociales y culturales.
En el sistema de salud colombiano también existen dificultades en lo que respecta a los me-
canismos de revisión y reparación. La revisión, vigilancia y control del SGSSS se centran en los
servicios (mecanismo y suministro) y no en los derechos (ejercicio de los derechos). Por este
motivo, los ciudadanos a menudo recurren al sistema judicial para reclamar sus derechos. En la
práctica, estos mecanismos de control son insuficientes ya que las responsabilidades se dividen
entre numerosas agencias y diferentes niveles de poder, por lo que a los ciudadanos les resulta
verdaderamente complicado saber a qué institución se deben dirigir. Asimismo, las funciones
de vigilancia y control a menudo no son independientes de las funciones operativas. El control
se centra más en el ámbito legal, financiero y operacional que en lo relativo a la cobertura o a la
calidad del servicio.
Un ejemplo que refleja la ausencia de control sobre las coberturas aseguradas es el hecho
de que la mayoría de municipios colombianos desconocen el número de personas que deberían
estar registradas en el sistema subsidiado y cuántas de ellas no figuran en el SGSSS. También
se desconoce la cantidad de ciudadanos que pueden contribuir al sistema pero que prefieren
mantenerse al margen y recibir una atención médica privada. Tampoco existen investigaciones
sistemáticas sobre la mala praxis. Asimismo, incluso si la Superintendencia Nacional de Salud
tiene potestad para investigar y penalizar, no existen registros de las sanciones impuestas. El
Ministerio de la Protección Social ha identificado serias deficiencias en el sistema informativo
del SGSSS desde 2008, además de un alto porcentaje de población asegurada en el sistema sub-
sidiado sin haberse registrado legalmente.
La información disponible sobre la evolución del SGSSS es muy limitada (publicada sólo
cuando las autoridades han ejercido presión) y, por lo tanto, no contribuye significativamente
a la transparencia o la rendición de cuentas del sistema. Generalmente, los proveedores de ser-
vicios deciden qué tipo de información quieren hacer pública. Por ejemplo, la información rela-
tiva a las sanciones o las estadísticas sobre la mortalidad intrahospitalaria no se divulgan. Tam-
poco existen mecanismos directos para canalizar los reclamos sobre deficiencias en el sistema.
En resumen, la revisión continua y la participación, que podrían contribuir a diseñar un
256 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
nuevo pacto social en la sociedad colombiana, se han mejorado al menos en el sector de la edu-
cación. En esta área, se han abierto espacios de participación, se han institucionalizado algu-
nas prácticas y se ha extendido la participación. Sin embargo, los ciudadanos todavía necesitan
disponer de acceso a la información apropiada para alcanzar un diálogo equilibrado. Se está
desarrollando una cultura de seguimiento y evaluación, aunque es preciso estructurar mejor
los sistemas. Por último, faltan mecanismos de reparación y resulta muy complicado exigir los
derechos y los servicios tanto en el sector de la educación como en el de salud.
Partiendo de la base del concepto de garantías sociales adoptado en este libro, la tabla 10.1
resume la información presentada en este capítulo. A través de las respuestas de unas simples
preguntas, determina si Colombia cuenta actualmente con instrumentos que traten los aspectos
claves (sub-garantías) en el suministro de servicios relativos a la educación y la salud: acceso,
calidad, protección financiera, mecanismos de reparación y revisión continua y participación.
Tabla 10.1 Matriz de garantías sociales en materia de salud y educación en Colombia
¿Existen mecanismos que per- No. No. Existe una información muy No. Existe una información muy
mitan a los ciudadanos reclamar limitada en Internet a la que un limitada en Internet a la que un
una adecuada prestación de los gran número de beneficiarios no gran número de beneficiarios no
servicios garantizados? pueden acceder. pueden acceder.
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN
259
Tabla 10.1 Matriz de garantías sociales en materia de salud y educación en Colombia
¿Existen mecanismos que per- Se revisan periódicamente las No se evalúan los servicios, pero Sí, pero casi nunca funcionan. El
mitan la mejora continua de los campañas de divulgación en los los procedimientos administrati- gobierno determina los planes de
servicios? programas de atención sanitaria, vos se revisan continuamente. Los mejora de calidad y las estrategias
los servicios de vacunación se planes de salud obligatorios se re- que rara vez se aplican localmente
rigen por las normativas de cali- visan periódicamente para incluir debido a la ausencia de iniciativas.
dad internacionales; la atención nuevos servicios adicionales.
médica de urgencia está sujeta a
los controles de calidad de ámbi-
to nacional.
¿Tienen las asociaciones civiles, No. Sí. Sí.
comunitarias o de padres un papel
concreto en el diseño, implanta-
ción y control del programa?
¿Qué ley o institución garantiza la La Ley 100 de 1993. La Ley 100 de 1993. La Ley 115 de 1994 y la Ley 175 de
260 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Conclusión
El examen de los sectores de educación y salud en Colombia sugiere que hay un potencial institu-
cional y un contexto apropiado para la implantación de políticas basadas en los derechos. En el es-
pectro legal, el país está muy avanzado. Los derechos y los beneficios están claramente definidos y
ponen de relieve la universalidad y la equidad en el suministro de los servicios sociales. Ha habido
mejoras significativas en el establecimiento de las normativas de calidad referentes a la educación,
y los resultados han sido muy positivos. La sociedad civil se ha fortalecido y la participación se ha
ampliado en el diseño y el control de los programas sociales en el sector de la educación. Existe
además un control incipiente en las coberturas y la calidad de los servicios en el sector de la salud.
No obstante, el análisis de estos dos sectores sociales desde la perspectiva de las sub-garantías
muestra que, aparte de las recientes mejoras en los indicadores de promedios nacionales, Colom-
bia todavía cuenta con diversas limitaciones en la implantación de una política social que cumpla
con los derechos sociales y económicos fundamentales. Este proceso se torna aún mucho más de-
safiante en un contexto conflictivo. El cumplimiento de los derechos sociales está, en su mayor
parte, en una fase de “pregarantía”. En el sector de la educación, el acceso universal a los servicios
gratuitos y obligatorios, contemplados legalmente, está limitado por la ausencia de una protec-
ción financiera efectiva y está influido por unos mecanismos débiles y mal definidos para denun-
ciar las deficiencias del sistema. Algunas de las leyes existentes establecen en detalle las respon-
sabilidades institucionales y los procedimientos para cada fase de desarrollo del programa social.
En el sector de la salud, existen diferencias en el acceso y la calidad de los servicios. La capacidad
de los colombianos para reclamar mejoras en la calidad está limitada por débiles mecanismos de
reparación, y los ciudadanos, a menudo, se dirigen a los tribunales para reclamar sus derechos. A
diferencia del sistema educativo, apenas existen mecanismos o incentivos que promuevan la par-
ticipación ciudadana en el diseño, control e implantación de políticas en el sector de la salud. Por
lo tanto, reducir las desigualdades y promover la inclusión social y económica de los grupos más
vulnerables sigue siendo uno de los dos retos pendientes más importantes en el país.
Adoptar un enfoque integrado de política social a través de un marco de garantías puede
abordar estos asuntos de forma profunda. En primer lugar, este marco fortalece la ciudadanía
convirtiendo a los beneficiarios en ciudadanos con derechos y obligaciones que deben partici-
par en los procesos de diseño de las políticas públicas y de su seguimiento. Adoptar este enfoque
parece adecuado en Latinoamérica y en el Caribe, regiones que se han caracterizado por tener
unos contratos sociales débiles entre los gobiernos y los ciudadanos y por alcanzar un consenso civil
poco potente en lo que a los principios de justicia y solidaridad se refiere (Glassman y Handa, 2005:56ii,
ii En inglés en el original:
“weak social contracts between government and citizens and little societal consensus onand enfor-
cement of the principles of fairness and solidarity”
262 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
y más aún en un país como Colombia, en donde la ausencia de diálogo entre los diferentes sec-
tores ha provocado la persistencia de un largo conflicto armado. Perseguir un enfoque de ga-
rantías en el suministro de servicios sociales contribuiría a alcanzar la paz, ya que requiere un
diálogo sólido y equilibrado entre los diferentes sectores de la sociedad.
En segundo lugar, la sociedad civil es esencial para la implantación de un sistema de garan-
tías sociales. El fortalecimiento de la ciudadanía requiere unos mecanismos claros de partici-
pación civil y rendición de cuentas. Colombia ha logrado alcanzar avances notables al respecto.
Una ciudadanía fuerte puede ayudar a conseguir la sostenibilidad de buenas políticas sociales,
y, con el tiempo, reforzar tanto la demanda (petición ciudadana) de rendición de cuentas como
el suministro (cumplimiento por parte del Estado) de la misma. En Colombia, resulta crucial
reforzar la participación de la sociedad civil. Pearce (2007) manifiesta que la participación ci-
vil puede interrumpir los ciclos intergeneracionales de violencia que son característicos de un
contexto de “violencia crónica”, como en Colombia10. Los contextos de violencia crónica impo-
nen restricciones particulares a la ciudadanía, y afectan tanto a las relaciones Estado-ciudada-
no como a las relaciones entre ciudadanos. Fomentar la ciudadanía estableciendo un contrato
social en la sociedad (prerrequisito para aplicar con éxito el marco de las garantías sociales)
puede ayudar a instaurar los derechos en la conciencia social y en la práctica; y romper, de esta
manera, este ciclo al promover el uso efectivo (más que formal) de la palabra.
Por último, el marco de las garantías sociales salva las desigualdades sociales y asegura que
los más pobres y vulnerables tengan acceso a los servicios públicos. Para asegurar este acceso, la
sociedad debe contar con los mecanismos institucionales y financieros necesarios para incluir
a estas personas en el sistema. El acceso debe prestarse con la misma calidad y es preciso contar
con mecanismos que aseguren que no existen disparidades significativas en lo que respecta a
la calidad de los servicios a los que los grupos tienen acceso. Por lo tanto, adoptar un marco de
garantías sociales puede beneficiar al país al exigir mecanismos legales y administrativos de re-
paración que sean claros y que permitan reclamar el cumplimiento de estas obligaciones.
Los grupos de la sociedad civil y los representantes políticos podrían profundizar y usar el
análisis de los servicios sociales protegidos formalmente y su funcionamiento, según el marco
de las sub-garantías, para detectar las áreas que impiden que los programas sociales cumplan
sus objetivos adecuada y universalmente. Colombia podría aplicar su progreso general en el
aspecto legal, la participación ciudadana, la implantación de normativas de calidad relativas a
la educación, la ampliación de las coberturas para incluir varios mecanismos de control de ac-
ceso y de calidad, reformar la protección financiera y diseñar canales accesibles para reclamar
los beneficios sociales. La mejora de estas cuestiones no sólo ayudaría al Estado a aumentar la
rendición de cuentas en lo que a sus obligaciones legales se refiere, sino que también ayudaría
al país a alcanzar el cumplimiento de los derechos sociales, económicos y culturales, tal y como
se establece en los acuerdos legales, tanto nacionales como internacionales, y ayudar, de esta
forma, a que Colombia logre alcanzar la paz.
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 263
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
Notas
1. El comienzo del actual conflicto armado en Colombia se asocia normalmente con las guerri-
llas izquierdistas que emergieron en los años sesenta, las Fuerzas Armadas Revolucionarias
de Colombia (FARC) y el menos conocido Ejército de Liberación Nacional (ELN). Las dos
organizaciones forzaron inicialmente al gobierno para que llevara a cabo una reforma agraria
y un cambio político y social en beneficio de los sectores más pobres y marginados de la pobla-
ción. Al cabo de los años, sin embargo, ambas organizaciones se convirtieron en grupos mili-
tares involucrados en actividades delictivas y comenzaron a recurrir a la violencia para ganar
territorio y poder político. El conflicto empeoró con el nacimiento de unidades paramilitares
de derecha, concretamente las Autodefensas Unidas de Colombia (AUC); una organización
potente, brutal y contrainsurgente que además de violar los derechos humanos, llevó a cabo
masacres y forzó a los campesinos que ellos designaron como subversivos, a desplazarse. Las
AUC se desmovilizaron en 2006 pero todavía siguen actuando algunos combatientes en nue-
vas organizaciones, más pequeñas, con carácter regional y bajo otros nombres. El tráfico de
drogas ayuda a sostener ambos lados del conflicto. Para obtener información más detallada
consultar Chernick (2007).
2. En una investigación empírica sobre los efectos de los regímenes políticos, los cambios cons-
titucionales, la calidad de la instituciones y el conflicto social en la gobernabilidad y en las
economías de los países andinos, Solimano (2005) indica que Colombia es el país que menos
constituciones ha promulgado en el siglo XX (sólo una, aprobada en 1991) en comparación
con otras naciones andinas. Según este mismo estudio, el país tuvo el menor número de crisis
presidenciales durante el periodo de 1950 a 2003: dos crisis, en comparación con las dieci-
siete vividas en Bolivia, diez en Ecuador, seis en Perú y cuatro en la República Bolivariana de
Venezuela. Solimano define la “crisis presidencial” como una situación en la que el cabeza
del Estado (el presidente) no completa su mandato constitucional por varios motivos: golpe
de estado que le obliga a abandonar el cargo, dimisión y otros (2005:2). Asimismo, durante el
siglo XX, Colombia ha estado gobernada por un régimen militar una sola vez, mientras que
sus vecinos andinos ya han tenido varios gobiernos militares.
lar. Su condición física y nutricional es crítica, y uno de cuatro niños desplazados sufre malnu-
trición (Programa Mundial de Alimentos 2003). Varias organizaciones internacionales, ONG
e instituciones públicas proporcionan apoyo a las familias desplazadas y ponen de manifiesto
la necesidad de restablecer el derecho a la educación. Se han llevado a cabo algunas iniciativas
específicas para garantizar el acceso a la escuela. En la capital del país, Bogotá, por ejemplo,
a los niños desplazados se les cubren todos los gastos durante el primer año de escuela. No
obstante, a estos niños no se les ha liberado formalmente de los costos educacionales en la
mayor parte del país.
4. Un índice de Gini de 0 representa una igualdad perfecta, mientras que un coeficiente de 1 im-
plica una desigualdad perfecta.
5. Uribe fue elegido presidente por primera vez en 2002 y en 2006 volvió a ser elegido. Su pri-
mera estrategia de desarrollo constaba de cuatro pilares, entre ellos la construcción de una
sociedad igualitaria centrada en la mejora de la calidad, la eficiencia, y el acceso a la educación,
la salud y la seguridad social.
6. El Régimen de Garantías Explícitas en Salud se hizo efectivo en Chile en 2004. Es una de las
pocas experiencias prácticas en la región que se concibió y se implantó en un marco de garan-
tías sociales. El régimen define unos pasos administrativos concretos para asegurar el acceso,
la calidad, la protección financiera y la oportunidad de reparación con respecto a un conjunto
de 56 afecciones que se han establecido como prioridades epidemiológicas en el país. Para ob-
tener más información consultar el capítulo 5 de este libro.
7. El índice medio de alfabetismo en América Latina y el Caribe era un 90% en el mismo periodo
(Banco Mundial, 2008)
10. Pearce (2007) define los “ciclos viciosos de violencia” como aquellos en los que la violencia se
ha instaurado en diversos espacios de socialización. La violencia crónica se define como un con-
texto en el que los actos de violencia se suceden en diferentes espacios y a lo largo del tiempo.
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 265
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
Bibliografía
Chernick, Marc. 2007. “FARC-EP: From Liberal Guerrillas to Marxist Rebels to Post-Cold War
Insurgents”. En Terror, Insurgency, and the State: Ending Protracted Conflicts, ed. Marianne Hei-
berg, Brendan O’Leary y John Tirman, 51–82. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
ECLAC (Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPAL). 2007. Panorama Social
de América Latina 2007. Santiago, Chile: ECLAC (CEPAL).
Glassman, Amanda y Sudhanshu Handa. 2005. “Poverty, Inequality and Public Policy in the An-
dean Region: A Comparative Perspective”. En Political Crises, Social Conflict and Economic Deve-
lopment: The Political Economy of the Andean Region, ed. Andrés Solimano, 45–72. Northampton,
Reino Unido: Edward Elgar.
Kaufmann, Daniel, Aart Kraay y Massimo Mastruzzi. 2008. “Governance Matters VII: Ag-
gregate and Individual Governance Indicators, 1996–2007”. Policy Research Working Paper
4654, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.
cfm?abstract_id=1148386 (ultimo acceso 21 de marzo de 2009).
Ocampo, José Antonio. 2005. “The Economy, Conflict and Governance in Colombia”. En Poli-
tical Crises, Social Conflict and Economic Development: The Political Economy of the Andean Region,
ed. Andrés Solimano, 115–55. Northampton, Reino Unido: Edward Elgar.
OHCHR (Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, OACDH). 2006. “Report
of the United Nations High Commissioner for Human Rights on the Situation of Human Rights
in Colombia”. United Nations (Naciones Unidas), Nueva York.
Pearce, Jenny. 2007. “Violence, Power Sharing and Participation: Building Citizenship in Con-
texts of Chronic Violence”. Working Paper 274, Institute of Development Studies (Instituto de
Estudios de Desarrollo), Brighton, Reino Unido.
Solimano, Andrés. 2005. “Political Instability, Institutional Quality and Social Conflict in the
Andes”. En Political Crises, Social Conflict and Economic Development:The Political Economy of the
Andean Region, ed. Andrés Solimano. Northampton, Reino Unido: Edward Elgar.
. 2007. Informe sobre Desarrollo Humano 2007-2008. La lucha contra el cambio climático: so-
lidaridad frente a un mundo dividido. Nueva York: UNDP (PNUD). http://hdr.undp.org/en/media/
HDR_20072008_EN_Complete.pdf (último acceso 11 de marzo de 2009).
266 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
World Bank (Banco Mundial). 2008. “Country Partnership Strategy for the Republic of Colom-
bia for the Period FY2008–2011”. World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Los cuadros, figuras, notas y tablas se indican con una c, una f, una n y una t respectivamente
A
Abramovich, Victor, 38, 39
Acceso
calidad frente a, 27-28
como sub-garantía en la taxonomía de las garantías sociales, 41, 24c
en Colombia 28, 248-253, 257t
en la región andina. Ver región andina
en la región caribeña. Ver región caribeña
en marco de evaluación, 27t
en Sudáfrica
asistencia sanitaria y vivienda, acceso a, 124–25, 139–41t
justicia, acceso a, 135-137
en Uruguay 228–29t, 231-32
GES chileno, como garantía explícita de, 93
adecuación temporal (oportunidad)
en la asistencia médica y la vivienda en Sudáfrica, 142t
GES chileno, como garantía explícita del, 94, 96
agencias no gubernamentales, 55
AISP (Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza), 80n6
Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza (AISP), 80n6
Apartheid en Sudáfrica, 121–25, 135-137, 145n3, 148n33
Argentina, 54
Artaza, Osvaldo, 100
Asia Oriental
crisis financiera de 1997, 69, 77c
regímenes de bienestar productivistas en, 69-70
asistencia sanitaria
en Colombia. Ver Colombia
en Jamaica, 191-94t, 221n16, 189–92, 194
en San Cristóbal y Nieves, 209-211t, 214
en Sudáfrica. Ver Sudáfrica
GES chileno. Ver Chile
267
268 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
B
Bachelet, Michelle, 87-93, 117n2, 118n12
Banco de Previsión Social de Uruguay, 226, 228-230t, 231-35
Banco Mundial, 4, 5, 9, 16-17, 45, 49, 52, 57n2, 62, 67, 232
Barja, Gover, 12
Bell, Karin Lewis, 222n12
Blank, Rebecca, 72
Bolivia. Ver región andina
Bolsa Familia, 76c
Brasil, 76
C
calidad
acceso frente a, 27-28
como sub-garantía en la taxonomía de las garantías sociales, 41, 24c
en Colombia, 28, 249-255, 258t
en la región andina. Ver región andina
en la región caribeña. Ver región caribeña
en marco de evaluación, 27t
en Sudáfrica, asistencia sanitaria y vivienda, 124–25, 139–41t
en Uruguay, 228–29t, 231-32
GES chileno, como una garantía explícita del, 93
Campaña Acción pro Tratamiento (TAC), Sudáfrica, 128, 132-33, 137
cáncer de mama, en Chile, 95, 101
capacidad y rendición de cuentas de los Estados, 66c
Carbonari, Flávia, 12
Caribe anglófono. Ver región caribeña
CARICOM (Comunidad del Caribe), 188, 206, 215
Caritas (Fundación de Desarrollo y Paz de los Montes de María), Colombia, 242
Carta Social de las Américas, 53
cataratas, en Chile, 95, 101
causa EN, Sudáfrica, 128–29, 132–33
causa Grootboom, Sudáfrica, 126-133, 138, 149n35, 149n36
causa Nyathi, Sudáfrica, 132
causa Olivia, Sudáfrica, 139-131
INDEX 269
D
Declaración de Arusha, 67, 79n2
Declaración de Puerto España, 188
Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, 198
Departamento de Desarrollo Social del Banco Mundial, 11, 16, 21
depresión, en Chile, 94-95, 102
derecho de audiencia en Sudáfrica, 136
Derechos del Niño, Convención sobre, Naciones Unidas, 212, 214
derechos humanos,21- 22, 66c, 100, 122-125, 134-138, 186-189, 219, 241, 255
derechos socio-económicos. Ver enfoque de derechos en política social
desclientelización, 70
desigualdad. Ver igualdad/desigualdad
diabetes, en Chile, 94
dilema entre eficiencia y equidad, 70-73
discriminación de género en educación, 195, 212
Doyal, Len, 38
E
Ecuador. Ver región andina
educación
discriminación de género, 195, 212
en Colombia. Ver Colombia
en Jamaica, 189-198, 191–94t
en la región andina, 27-28, 40-41, 155, 160–169, 162–65t
en San Cristóbal y Nieves, 206–214, 209-211t
reconocimiento del derecho a, 27, 33n1, 40-41
Ejército de Liberación Nacional (ELN), Colombia, 263n1
enfoque de derechos en política social, 9-10, 20-33 Ver también política social
construcción de ciudadanía, 20-23, 26-33, 56, 66c
contrato social o pacto social y fiscal, 20, 25, 26, 32, 38-40, 50-55, 60, 75, 155-160, 235-239, 261-
262
derechos humanos universales, 21- 22, 66c, 100, 122-125, 134-138, 186-189, 219, 241, 255
en Colombia, 253-256, 261-262
en la región andina, 154-160, 178
en la región caribeña, 186-188
en Sudáfrica. Ver Sudáfrica
fundamentos filosóficos del, 37-40
garantías sociales, relación con, 40-41. Ver también garantías sociales
GES chileno, 33-34, 65, 96
globalización, necesidad de una política social inclusiva para, 64-67. Ver también política so
cial inclusiva para un mundo globalizado
INDEX 273
F
FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia), 263n1
Ferrajoli, Luigi, 37-39
Filgueira, Fernando, 12, 84,225, 232
Finlandia, 67
focalización de beneficios sociales, 73-75
focalización selectiva, 73-75
universalismo frente a, 73-75
FONASA (Fondo Nacional de Salud), Chile, 85-100, 103–114t, 114ne, 117, 118n7, 118n10, 118n11
FSP (Fundación para la Superación de la Pobreza), Chile, 16, 21, 33, 39, 55, 85-87, 115
Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC), 263n1
Fundación de Desarrollo y Paz de los Montes de María (Caritas), Colombia, 242
Fundación para la Superación de la Pobreza (FSP), Chile, 16, 21, 33, 39, 55, 85-87, 115
G
Gacitúa-Marió, Estanislao, 11, 20, 37, 48
garantías sociales, 22-25, 37-46
a través de la negociación de la política social,22-25, 45-46
acceso como sub-garantía de. Ver acceso en la región andina
ámbitos de implementación legal, institucional, instrumental y de política fiscal, 27t, 31-32,
43-45, 45t
calidad como sub-garantía de. Ver calidad
definición, 37-40
derechos, relación con, 54-56
en Chile. Ver Chile
en Colombia. Ver Colombia
en la región andina (Bolivia, Ecuador, y Perú). Ver región andina
en la región caribeña (Jamaica y San Cristóbal y Nieves). Ver región caribeña
en Sudáfrica. Ver Sudáfrica
en Uruguay. Ver Uruguay
fundamentos filosóficos de, 37-40
274 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
H
herencia colonial en la región caribeña, 186
herencia esclavista en la región caribeña, 186-188
horizontal y vertical, integración, 65
I
igualdad/desigualdad
Colombia, pobreza y desigualdad en, 243-244
dilema entre eficiencia y equidad, 70-73
equidad en las reformas administrativas, 65
Jamaica, desigualdades en, 188-189
reducción de la pobreza e, 55-56, 79n1
región andina, altas tasas de desigualdad y pobreza en, 154-160
Uruguay, inestabilidad política y baja desigualdad en, 224-225
incógnita del almuerzo gratis, 71
India, 65
Indonesia, 76, 76c
instituciones de salud previsional (ISAPREs), Chile, 85-97, 103-114t
INDEX 275
J
Jamaica. Ver región caribeña
Jorgensen, Steen Lau, 6, 13, 59
K
Kaufmann, Daniel, 49, 254
Khoza, Sibonile, 6, 13, 121, 130
Kraay, Aart, 49,
L
Lagos, Ricardo, 26, 87-89, 90-92,
Larrea Flores, Ramiro, 13, 154
Latinoamérica. Ver también países específicos
evolución de la política social en, 52c
procesos políticos/institucionales y política social en. Ver conexión entre procesos políti
cos/ institucionales y política social
región andina (Bolivia, Perú y Ecuador). Ver región andina
Latinobarómetro, informe, 50, 224
Lenz, Rony, 120
Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador, 170-171, 172-174t
Ley 92 sobre la libre elección para interrumpir el embarazo de 1996, Sudáfrica, 125
Liebenberg, Sandra, 148n32
Lijtenstein, Sergio, 7, 13
Lindert, Kathy, 81
Louard-Greaves, Lavern, 7, 13
M
marco político instrumental
garantías sociales en, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, 93, 103–113t
marco político legal
en Colombia, 246-247
en Uruguay, 235
garantías sociales en, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, 91-94, 103-113t
Sudáfrica, cultura legal del constitucionalismo en, 135
276 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Marshall, T. H., 20
Mastruzzi, Massimo, 57, 265
menos necesitada, redistribución de recursos públicos entre la población, 76c
México, 54
Miller, Portia Simpson, 220n7
modelo de bienestar corporativista, en Uruguay, 224
Moreno, Leonardo, 14, 15, 84
Morris, Ruth, 220n7
N
Nadelman, Rachel Hannah, 14, 186
Niño, Convención sobre los derechos del, Naciones Unidas, 212, 214
nivel de enfoque macro de una política social integral (integración horizontal y vertical), 65
nivel de enfoque meso de una política social integral (equidad administrativa/en las reformas
institucionales), 65
nivel de enfoque micro de una política social integral (redes de protección social), 63c, 64,
Norton, Andrew, 6, 11, 20, 37
O
Objetivos de Desarrollo del Milenio, 14, 158, 180,
Observatorio Social de Programas e Indicadores, Uruguay, 233
OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), 60, 68, 71-73
ocupantes ilegales en Jamaica, 145, 199, 221n2
OEA (Organización de los Estados Americanos), 16-17, 48, 57n2
OECS (Organización de Estados del Caribe Oriental), 188, 207, 213, 216
oportunidad (adecuación temporal)
en vivienda y asistencia sanitaria en Sudáfrica, 143t
GES chileno, como garantía explícita del, 94-96
Organización de Estados del Caribe Oriental (OECS), 188, 207, 213, 216
Organización de los Estados Americanos (OEA), 16-17, 48, 57n2
Organización Panamericana de la Salud (PAHO), 118n9
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), 60, 68, 71-73
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
Colombia, efectos de mejora del conflicto en, 242
región andina, iniciativas en salud de las ONGs, 160, 165t
Sudáfrica, recursos de investigación y organizaciones expertas en, 126, 138
P
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 23
PAHO (Organización Panamericana de la Salud), 118n9, 169
Panamá, 54
INDEX 277
R
Rawls, John, 37
realización progresiva, 23
Red Nacional de Iniciativas por la Paz y contra la Guerra, Colombia, 242
redes de protección social, 61-65, 63c, 76. Ver redes de protección
redes de protección, 61-65, 63c, 76
Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), Chile. Ver Chile
regímenes de bienestar productivista, 69
regímenes de bienestar, diferentes puntos de partida para los, 67-70, 69f
regímenes de desprotección, 68, 69f
regímenes del estado de bienestar, 68, 69f
regímenes del estado de bienestar, necesidad de revisión de los, 59-60
regímenes informales de protección, 68-69f
región andina (Bolivia, Perú y Ecuador), 154-180
acceso
a la asistencia sanitaria, 169-179, 172-175t
a la educación, 160-169, 162-165t
INDEX 279
calidad frente a, 27
acuerdos institucionales de política social, 49-50, 53-56
asistencia sanitaria en, 169-179
calidad,
acceso frente a, 27
de la asistencia sanitaria, 169-179, 172-175t
en educación, 160-169, 162-165t
compromisos fiscales referentes a los derechos socioeconómicos, 158-159
constituciones, ratificación de, 156
desigualdad y pobreza, altas tasas de, 154-160
educación, derecho a, 160-169
etapas del cambio de la política social en, 155
financiamiento de los programas de asistencia sanitaria en, 169-179
herramienta de evaluación y control, como marco conceptual de las garantía sociales, 26-31
inestabilidad política en, 159-160, 264n2
iniciativas de las ONGs referentes a la sanidad, 170
perspectiva basada en los derechos en, 154-160, 178-179
protección financiera
para la asistencia sanitaria, 173-174t, 176
para la educación, 160-169, 163-164t
reparación
en asistencia sanitaria, 174t, 169-179
en educación, 164t, 160-169
revisión continua y participación,
diálogo nacional y consulta, garantías de, 157-158
en asistencia sanitaria, 174t, 176-179
en educación, 164-165t, 167-168
región caribeña, 186-220
acceso
a la asistencia sanitaria
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en San Cristóbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t
a la educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en San Cristóbal y Nieves, 206-214, 209-211t
a la vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
calidad frente a, 27-28
asistencia sanitaria
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en San Cristóbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t”
calidad
280 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
en asistencia sanitaria
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en San Cristóbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t
en educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en San Cristóbal y Nieves, 206-214, 209-211t
en vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
San Cristóbal y Nieves, 206-220
asistencia sanitaria en, 206-207, 214-217, 209-211t
educación en, 206-214, 209-211t
matriz de las garantías sociales, 217-218
SIDA/VIH en, 206-207, 214-217, 209-211t
SIDA/VIH
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en San Cristóbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t
rendición de cuentas y transparencia
del proceso presupuestario, 77-78
de los Estados, 66c
vivienda en Jamaica,191-194t, 198-201”
reparación
en Colombia, 255-256, 259t
en la región andina
en asistencia sanitaria,174t, 169-179
en educación, 164t, 160-169
en la región caribeña. Ver región caribeña
en la asistencia sanitaria y la vivienda en Sudáfrica, 29-30, 33-34, 143t
en Uruguay, 230t, 231–233
como herramienta de evaluación y control 27t, 29-30
como sub-garantía en la taxonomía de las garantías sociales, 24c, 41-43
GES chileno, 24, 29, 96, 97-98c, 99
papel crítico de, 23-14, 31-32”
República Árabe de Egipto, 76c
República Bolivariana de Venezuela, 54, 263n2
República de Corea, 54, 77c
rescates de fondos de pensiones, 76c
rescates en el sector financiero, 76c
revisión continua y participación
como sub-garantías en la taxonomía de las garantías sociales, 24c, 41-43
en asistencia sanitaria y vivienda en Sudáfrica, 144t
en Colombia, 255-356, 260tt
en la región andina. Ver región andina
282 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
S
San Cristóbal y Nieves. Ver región caribeña
Seguridad Humana, Comisión de las Naciones Unidas sobre, 65
Seguro Integral de Salud (SIS), Perú, 170-175, 172-174t
Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Bolivia, 175-178, 172-174t
Serrano-Berthet, Rodrigo, 14, 59
SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud), Colombia, 246-255
SIDA/VIH
en Chile, 86, 101
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en San Cristóbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t
en Sudáfrica, 132-134
TAC, Sudáfrica, 128, 132-33, 137”
SINERGIA, Colombia, 254
SIS (Seguro Integral de Salud), Perú, 170-175, 172-174t
SISBEN (Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales),
Colombia, 245, 248
sistema de prestaciones familiares, Uruguay. Ver Uruguay
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Colombia, 246-255
sistemas basados en mercado, necesidad de revisión de los, 59-60
Skocpol, Theda, 32, 74
subsidios de energía, 76c
Sudáfrica, 121-145
acceso
a asistencia sanitaria, 124-126, 139-141t
a justicia, 125-126
Apartheid en, 121–25, 135-137, 145n3, 148n33
asistencia sanitaria,
acceso a, 124-126, 139-141t
calidad de, 141-142t
influencia de las sentencias de la Corte Constitucional, 132-133
obligaciones fundamentales mínimas impuestas mediante el reconocimiento de los
derechos socio-económicos, 133-134
oportunidad (adecuación temporal) en, 142t
INDEX 283
Suecia, 67
Sulbrandt, José, 53-54
T
TAC (Campaña Acción pro Tratamiento ), Sudáfrica, 128, 132-33, 137
Taiwán, China, 69-70
Trabajo por Uruguay , 226
transferencias monetarias
en Brasil, 76c
en Colombia, 244-246
en Indonesia, 76-77
en Uruguay, 224-236, 228-230t
popularidad en América Latina, 51-54, 52c
transparencia y rendición de cuentas
del proceso presupuestario, 77-78
de los estados, 66c”
tribunales en Sudáfrica, papel de. Ver Sudáfrica
tuberculosis, en Chile, 117n4
U
Unión Europea (UE), 71
universalismo
focalización de tipo, 74-75
focalización frente a, 73-74
Uribe, Álvaro, 245, 264n5
Uruguay, 224-238
acceso en, 228t, 231
acuerdos fiscales en, 235-237
acuerdos políticos/institucionales, 53-55, 78-79, 234-235
análisis de las garantías sociales de, 22-25, 37-46, 227-233, 228-230t, 237-239
Banco de Previsión Social, 226, 228-230t, 231-35
calidad en, 229t
demografía de la pobreza en, 224-227
estabilidad política y baja desigualdad en, 224, 237-239
GES chileno comparado, 237
herramienta de evaluación y control, marco conceptual de las garantías sociales como, 26-31
marco de política legal en, 234-235
Ministerio de Desarrollo Social, 34n2, 79, 227-237
modelo de asistencia social corporativista en, 224
modelo de política social integral, avanzar hacia un, 227-234 234-235
movilización política de grupos de interés en, 234-235
INDEX 285
V
van Gusteren, Herman, 21-22
Vargas, Jorge E., 14, 241
Vásquez, Enrique, 15, 154
286 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
V
VIH. Ver SIDA/VIH
W
Williams, Carol Watson, 15-17, 186
“Más de 200 millones de personas viven bajo la línea de pobreza en América Latina y el Caribe,
donde la desigualdad económica es una de las más graves del mundo. Asegurar que vivimos en
una región más justa y cohesionada no es sólo un imperativo moral y político, sino también un
prerrequisito para lograr el desarrollo y la mejora de la gobernabilidad en nuestras sociedades. El
mundo ha sufrido enormes cambios en las últimas décadas. Debemos ir más allá de las políticas
de bienestar tradicionales y crear nuevos sistemas de protección social que garanticen los dere-
chos de todas y cada una de las personas.
El enfoque de las garantías sociales marca un importante paso adelante en el debate de la política
social. Va más allá de la idea convencional de centrarse en la población más pobre y vulnerable.
Representa un instrumento innovador que construye ciudadanía y oportunidades de garantías
para todos y fortalece la sociedad, que son los pilares de una sociedad democrática.
ISBN 978-0-8213-7883-0