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1. DEPARTAMENTO:
2. PROVINCIA:
3. DISTRITO:
4. CENTRO POBLADO:
5. NÚCLEO URBANO
6. UGEL:
7. DIRECCIÓN DEL LOCAL ESCOLAR: (Para tipo de vía circule sólo un código)
Tipo de Vía: Avenida ............ 1 Jirón .............. 2 Calle.......... 3 Pasaje ........... 4 Carretera ...... 5 Autopista ..............6 Otro ............... 7
Nombre de Vía N° de Puerta Piso Mz. Lote Sector Zona Etapa Km.
2. CUÁNTOS CÓDIGOS DE LOCAL ESCOLAR REGISTRADOS EN EL DOC.CIE.03.06 SE EVALUARÁN EN ESTA CÉDULA CENSAL
1. EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN
Evaluador Técnico Jefe de Brigada
Visita Hora Próxima visita Resultado de la Hora Resultado de la
Fecha Fecha
De A Fecha Hora visita (*) De A Visita (*)
1º
2º
3º
4º
2. RESULTADO FINAL DE
LA EVALUACIÓN TÉCNICA (*) CÓDIGOS DE RESULTADO
1
CAPÍTULO I. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS, PREDIOS Y ANEXOS DEL LOCAL ESCOLAR
1. ¿CUÁNTAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS PRESTAN SERVICIO EN ESTE LOCAL ESCOLAR? Nº de Instituciones Educativas
2. INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 1
2.1 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA?
DNI
2.3 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE DNI O CARNET DE EXTRANJERÍA
DEL DIRECTOR? Carnet de extranjería
La Institución Educativa?
2.4 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE TELÉFONO DE(L):
Director?
La Institución Educativa? @
2.5 ¿CUÁL ES EL CORREO ELECTRÓNICO DE(L):
Director? @
2do.
3er.
4to.
5to.
2
3. INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 2
3.1 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA?
DNI
3.3 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE DNI O CARNET DE EXTRANJERÍA
DEL DIRECTOR? Carnet de extranjería
La Institución Educativa?
3.4 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE TELÉFONO DE(L):
Director?
La Institución Educativa? @
3.5 ¿CUÁL ES EL CORREO ELECTRÓNICO DE(L):
Director? @
Si el código es 1, 2 ó 3,
3.9 CÓDIGOS MODULARES ASIGNADOS A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: pase a columna g.
2do.
3er.
4to.
5to.
OBSERVACIONES:
3
4. INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 3
4.1 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA?
DNI
4.3 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE DNI O CARNET DE EXTRANJERÍA
DEL DIRECTOR? Carnet de extranjería
La Institución Educativa?
4.4 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE TELÉFONO DE(L):
Director?
La Institución Educativa? @
4.5 ¿CUÁL ES EL CORREO ELECTRÓNICO DE(L):
Director? @
Si el código es 1, 2 ó 3,
4.9 CÓDIGOS MODULARES ASIGNADOS A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: pase a columna g.
2do.
3er.
4to.
5to.
OBSERVACIONES:
4
5. INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 4
5.1 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA?
DNI
5.3 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE DNI O CARNET DE EXTRANJERÍA
DEL DIRECTOR? Carnet de extranjería
La Institución Educativa?
5.4 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE TELÉFONO DE(L):
Director?
La Institución Educativa? @
5.5 ¿CUÁL ES EL CORREO ELECTRÓNICO DE(L):
Director? @
Si el código es 1, 2 ó 3,
5.9 CÓDIGOS MODULARES ASIGNADOS A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: pase a columna g.
2do.
3er.
4to.
5to.
OBSERVACIONES:
5
6. INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 5
6.1 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA?
DNI
6.3 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE DNI O CARNET DE EXTRANJERÍA
DEL DIRECTOR? Carnet de extranjería
La Institución Educativa?
6.4 ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE TELÉFONO DE(L):
Director?
La Institución Educativa? @
6.5 ¿CUÁL ES EL CORREO ELECTRÓNICO DE(L):
Director? @
Si el código es 1, 2 ó 3,
6.9 CÓDIGOS MODULARES ASIGNADOS A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: pase a columna g.
2do.
3er.
4to.
5to.
OBSERVACIONES:
6
SECCIÓN B: PREDIO O PREDIOS OCUPADOS POR EL LOCAL ESCOLAR
Evaluador: Registre a todos los predios colindantes y no colindantes, luego aplique una cédula censal adicional por cada predio no colindante.
PREDIO Nº
3.4 ¿EL TÍTULO DE PROPIEDAD NO INSCRITO QUE TIENE Escritura pública? .................................................................. 1
EL PREDIO ES: Minuta de compra - venta? ................................................... 2
(Acepte sólo un código) Minuta de donación? ............................................................. 3
Minuta de cesión? ................................................................. 4
Minuta de permuta? .............................................................. 5
Aporte reglamentario? ........................................................... 6
Resolución emitida por entidad del estado? ......................... 7
Acta de donación de CC. / CN.? ........................................... 8
Otro? __________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 3.6
3.6 ¿EL DOCUMENTO DE POSESIÓN QUE TIENE EL Constancia de posesión de Juez de Paz? .............................. 1
PREDIO ES: Constancia de posesión municipal?...................................... 2
(Acepte sólo un código) Resolución municipal? .......................................................... 3
Resolución de afectación en uso? ........................................ 4
Convenio con entidad estatal? .............................................. 5
Convenio con particulares? ................................................... 6
Contrato de arrendamiento? ................................................. 7
Contrato de servidumbre? ..................................................... 8
Otro?___________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 3.8
7
3.10 ¿EL PREDIO ES COMPARTIDO CON OTROS LOCALES Si .................. 1 No ..............2 PASE AL SIGUIENTE
ESCOLARES, OTRAS INSTITUCIONES O SERVICIOS? PREDIO O SECCIÓN C.
PREDIO Nº
4.4 ¿EL TÍTULO DE PROPIEDAD NO INSCRITO QUE TIENE Escritura pública? .................................................................. 1
EL PREDIO ES: Minuta de compra - venta? ................................................... 2
(Acepte sólo un código) Minuta de donación? ............................................................. 3
Minuta de cesión? ................................................................. 4
Minuta de permuta? .............................................................. 5
Aporte reglamentario? ........................................................... 6
Resolución emitida por entidad del estado? ......................... 7
Acta de donación de CC. / CN.? ........................................... 8
Otro? __________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 4.6
4.6 ¿EL DOCUMENTO DE POSESIÓN QUE TIENE EL Constancia de posesión de Juez de Paz? .............................. 1
PREDIO ES: Constancia de posesión municipal?...................................... 2
(Acepte sólo un código) Resolución municipal? .......................................................... 3
Resolución de afectación en uso? ........................................ 4
Convenio con entidad estatal? .............................................. 5
Convenio con particulares? ................................................... 6
Contrato de arrendamiento? ................................................. 7
Contrato de servidumbre? ..................................................... 8
Otro?___________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 4.8
8
4.9 ¿CUÁL ES EL ÁREA DEL TERRENO QUE OCUPA EL Enteros Decimales
LOCAL ESCOLAR EN ESTE PREDIO? Área en m2
4.10 ¿EL PREDIO ES COMPARTIDO CON OTROS LOCALES Si .................. 1 No ..............2 PASE AL SIGUIENTE
ESCOLARES, OTRAS INSTITUCIONES O SERVICIOS? PREDIO O SECCIÓN C.
PREDIO Nº
5.4 ¿EL TÍTULO DE PROPIEDAD NO INSCRITO QUE TIENE Escritura pública? .................................................................. 1
EL PREDIO ES: Minuta de compra - venta? ................................................... 2
(Acepte sólo un código) Minuta de donación? ............................................................. 3
Minuta de cesión? ................................................................. 4
Minuta de permuta? .............................................................. 5
Aporte reglamentario? ........................................................... 6
Resol. emitida por entidad del estado? ................................. 7
Acta de donación de CC. / CN.? ........................................... 8
Otro? __________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 5.6
5.6 ¿EL DOCUMENTO DE POSESIÓN QUE TIENE EL Constancia de posesión de Juez de Paz? .............................. 1
PREDIO ES: Constancia de posesión municipal?...................................... 2
(Acepte sólo un código) Resolución municipal? .......................................................... 3
Resolución de afectación en uso? ........................................ 4
Convenio con entidad estatal? .............................................. 5
Convenio con particulares? ................................................... 6
Contrato de arrendamiento? ................................................. 7
Contrato de servidumbre? ..................................................... 8
Otro?___________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 5.8
9
5.8 ¿CUÁL ES EL ÁREA DEL TERRENO QUE OCUPA EL Enteros Decimales
PREDIO? Área en m2
5.10 ¿EL PREDIO ES COMPARTIDO CON OTROS LOCALES Si .................. 1 No ..............2 PASE AL SIGUIENTE
ESCOLARES, OTRAS INSTITUCIONES O SERVICIOS? PREDIO O SECCIÓN C.
OBSERVACIONES:
10
SECCIÓN C: ANEXOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Evaluador: Diligencie esta sección sólo si en la columna (f) de la pregunta 2.9, 3.9, 4.9, 5.9 o 6.9 Sección A,
declaró tener uno o más anexos.
2. PROVINCIA:
3. DISTRITO:
4. CENTRO POBLADO:
5. NÚCLEO URBANO:
6. DIRECCIÓN DEL LOCAL ESCOLAR: (Para tipo de vía circule sólo un código)
Tipo de Vía: Avenida ............ 1 Jirón .............. 2 Calle .......... 3 Pasaje ........... 4 Carretera ...... 5 Autopista ..........6 Otro ............... 7
Nombre de Vía N° de Puerta Piso Mz. Lote Sector Zona Etapa Km.
14. ¿EL DOCUMENTO DE POSESIÓN QUE TIENE ES: Constancia de posesión de Juez de Paz? .............................. 1
(Acepte sólo un código) Constancia de posesión municipal?...................................... 2
Resolución municipal? .......................................................... 3
Resolución de afectación en uso? ........................................ 4
Convenio con entidad estatal? .............................................. 5
Convenio con particulares? ................................................... 6
Contrato de arrendamiento? ................................................. 7
Contrato de servidumbre? ..................................................... 8
Otro?___________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 16
11
16. ¿CUÁL ES EL ÁREA DEL TERRENO QUE OCUPA EL Enteros Decimales
PREDIO? Área en m2
OBSERVACIONES:
12
NÚMERO DE ANEXO Código Modular
2. PROVINCIA:
3. DISTRITO:
4. CENTRO POBLADO:
5. NÚCLEO URBANO:
6. DIRECCIÓN DEL LOCAL ESCOLAR: (Para tipo de vía circule sólo un código)
Tipo de Vía: Avenida ............ 1 Jirón .............. 2 Calle .......... 3 Pasaje ........... 4 Carretera ...... 5 Autopista ..........6 Otro ............... 7
Nombre de Vía N° de Puerta Piso Mz. Lote Sector Zona Etapa Km.
10. ¿EL ANTECEDENTE REGISTRAL QUE TIENE EL Partida electrónica?..................... 1 Tomo / Foja / Asiento? ....................... 4
PREDIO ES: Código de predio? ....................... 2 NINGUNO .......................................... 5
(Acepte sólo un código) Ficha?.......................................... 3
PASE A 12
12. ¿EL TÍTULO DE PROPIEDAD NO INSCRITO QUE TIENE Escritura pública? .................................................................. 1
EL PREDIO ES: Minuta de compra - venta? ................................................... 2
(Acepte sólo un código) Minuta de donación? ............................................................. 3
Minuta de cesión? ................................................................. 4
Minuta de permuta? .............................................................. 5
Aporte reglamentario? ........................................................... 6
Resolución emitida por entidad del estado? ......................... 7
Acta de donación de CC. / CN.? ........................................... 8
Otro? __________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 14
14. ¿EL DOCUMENTO DE POSESIÓN QUE TIENE ES: Constancia de posesión de Juez de Paz? .............................. 1
(Acepte sólo un código) Constancia de posesión municipal?...................................... 2
Resolución municipal? .......................................................... 3
Resolución de afectación en uso? ........................................ 4
Convenio con entidad estatal? .............................................. 5
Convenio con particulares? ................................................... 6
Contrato de arrendamiento? ................................................. 7
Contrato de servidumbre? ..................................................... 8
Otro?___________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 16
13
16. ¿CUÁL ES EL ÁREA DEL TERRENO QUE OCUPA EL Enteros Decimales
PREDIO? Área en m2
OBSERVACIONES:
14
NÚMERO DE ANEXO Código Modular
2. PROVINCIA:
3. DISTRITO:
4. CENTRO POBLADO:
5. NÚCLEO URBANO:
6. DIRECCIÓN DEL LOCAL ESCOLAR: (Para tipo de vía circule sólo un código)
Tipo de Vía: Avenida ............ 1 Jirón .............. 2 Calle .......... 3 Pasaje ........... 4 Carretera ...... 5 Autopista ..........6 Otro ............... 7
Nombre de Vía N° de Puerta Piso Mz. Lote Sector Zona Etapa Km.
10. ¿EL ANTECEDENTE REGISTRAL QUE TIENE EL Partida electrónica?..................... 1 Tomo / Foja / Asiento? ....................... 4
PREDIO ES: Código de predio? ....................... 2 NINGUNO .......................................... 5
(Acepte sólo un código) Ficha?.......................................... 3
PASE A 12
14. ¿EL DOCUMENTO DE POSESIÓN QUE TIENE ES: Constancia de posesión de Juez de Paz? .............................. 1
(Acepte sólo un código) Constancia de posesión municipal?...................................... 2
Resolución municipal? .......................................................... 3
Resolución de afectación en uso? ........................................ 4
Convenio con entidad estatal? .............................................. 5
Convenio con particulares? ................................................... 6
Contrato de arrendamiento? ................................................. 7
Contrato de servidumbre? ..................................................... 8
Otro?___________________________________________ 9
(Especifique)
NINGUNO ........................................................................... 10 PASE A 16
15
16. ¿CUÁL ES EL ÁREA DEL TERRENO QUE OCUPA EL Enteros Decimales
PREDIO? Área en m2
1. ¿EL CLIMA QUE PREDOMINA EN ESTA LOCALIDAD ES: Cálido?......................................... 1 Frio? ................................................3
(Acepte sólo un código) Templado? ................................... 2
1. TOPOGRAFÍA DEL TERRENO DEL LOCAL ESCOLAR Llano ............................................ 1 Muy inclinado...................................3
(Acepte sólo un código) Inclinado ...................................... 2 Accidentado .....................................4
2. TIPO DE SUELO PREDOMINANTE DEL LOCAL ESCOLAR Arcilloso ....................................... 1 Relleno ............................................4
(Acepte sólo un código) Rocoso......................................... 2 Gravoso ...........................................5
Arenoso ....................................... 3 Otro_________________________6
(Especifique)
3. ¿A QUÉ PROFUNDIDAD SE ENCUENTRA LA NAPA A menos de 1.50 m ..................... 1 A más de 1.50 m .............................2
FREÁTICA DEL LOCAL ESCOLAR?
16
5. ¿CUÁL ES EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZAN Terrestre ...................................... 1 PASE A 5B
PARA DESPLAZARSE DE LA CAPITAL DEL DISTRITO Fluvial / lacustre / marítimo.......... 2
MÁS ACCESIBLE AL LOCAL ESCOLAR?
(Acepte uno o más códigos) Aereo ........................................... 3 PASE A 6
5A. ¿EL USO MÁS FRECUENTE ES: Con motor? .................................. 1 PASE A 6
Sin motor? ................................... 2
5B. ¿CUÁL ES EL TIPO DE VÍA QUE UTILIZAN PARA Camino de herradura ................... 1 Carretera afirmada ..........................3
DESPLAZARSE DE LA CAPITAL DEL DISTRITO MÁS Trocha carrozable ........................ 2 Vía asfaltada....................................4
ACCESIBLE AL LOCAL ESCOLAR?
(Acepte uno o más códigos)
6. ¿CUÁL ES EL TIEMPO TOTAL DEL RECORRIDO DE LA
CAPITAL DEL DISTRITO MÁS ACCESIBLE AL LOCAL
ESCOLAR? Hora Min.
12. ¿EXISTE VULNERABILIDAD POR FACTORES DE Cercanía lecho de río, quebrada? .......................................... 1
EXPOSICIÓN, COMO: Cercanía a vía ferrea? ........................................................... 2
(Acepte uno o más códigos) Cercanía a barranco o precipicio?......................................... 3
Cercanía a cuartel militar o policial? ....................................... 4
Erosión fluvial de laderas? .................................................... 5
Otro? ___________________________________________ 6
(Especifique)
NINGUNO .............................................................................. 7
17
SECCIÓN D: CONEXIÓN DE LOS SERVICIOS BÁSICOS DEL LOCAL ESCOLAR
Evaluador: Verifique la pregunta 1, si tiene circulado el código 1 “Red pública”, pase a la pregunta 2, de los contrario pase a la pregunta 5
Evaluador: Verifique la pregunta 5, si tiene circulado el código 1, pase a la pregunta 6, de lo contrario pase a la pregunta 9
1. ¿EL LOCAL ESCOLAR, CUENTA CON PARARRAYOS? Si .................. 1 No .................2 PASE A SECC. F
OBSERVACIONES:
18
SECCIÓN F: ELIMINACIÓN DE BASURA
1. ¿EN EL LOCAL ESCOLAR LA BASURA QUE SE ELIMINA Arrojada al camión/triciclo municipal? .......................................... 1
ES: Arrojada al camión/informal? .................................................... 2
(Acepte uno o más códigos) Depositada en contenedor?...................................................... 3
Acumulada en calles/campo abierto? ........................................ 4
Reciclada? ................................................................................ 5
Quemada? ................................................................................ 6
Enterrada? ................................................................................ 7
Usada como alimento para animales? ..................................... 8
Separada para el compost?...................................................... 9
Otra forma? ______________________________________ 10
(Especifique)
PASE A SGTE.
ALTERNATIVA O CAPÍTULO
2. RANGO DE PUNTOS
Punto Inicial
Punto Final
OBSERVACIONES:
19
20