PERÚ Ministerio Viceministerio Dirección

de Economía y Finanzas de Economía General de Política de Inversiones

“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ”

" AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO "

FORMATO Nº 1
SOLICITUD DE POSTULACIÓN

Marcabal, 12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaría Técnica del FONIPREL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y
FINANZAS Presente.-
Asunto: Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión
pública y estudios de preinversión

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De mi consideración:

De acuerdo con las Bases del Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión pública y estudios
de preinversión, La Municipalidad Distrital de Marcabalito que represento, tiene a bien poner a consideración
de la Secretaria Técnica, el proyecto / estudio: “ INSTALACION E IMPLEMENTACION DE LOS SERVICIOS EN
EL PUESTO DE SALUD AGOCAS, DISTRITO DE MARCABAL - SANCHEZ CARRION - LA LIBERTAD” con
Código SNIP N°246970.

La información y documentación que presentamos considera una inversión total de S/. 2,089,408 (dos Millones
ochenta y nueve mil Cuatrocientos ocho con 00/100 nuevos soles) de los cuales solicitamos un cofinanciamiento
de S/. 1,880,467.00 (un millón ochocientos ochenta mil cuatrocientos sesenta y siete 00/100 nuevos soles).
Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a asignar recursos por una suma de S/. 208,941.00
(doscientos ocho mil novecientos cuarenta y uno con 00/100 nuevos soles) para la ejecución de nuestra propuesta
y a suscribir el Convenio respectivo en caso de resultar seleccionados como ganadores.

Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en las Bases, a las cuales nos
sometemos en su integridad.

Somos responsables de la veracidad de los documentos e información que presentamos para efectos del presente
concurso. Asimismo, acreditamos como persona de enlace durante el proceso concursal a:

Nombre (completo):LADIS LIDIA URIOL VERA

Dirección (de la Entidad) calle señor dela misericordia Nº 203-marcabalito
Cargo que desempeña en la Entidad: Asistente de opi
Teléfono(s) (fijo y móvil): 975757554
Correo electrónico:lali_9986@hotmail.com
Atentamente,

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Nombre y Firma
DNI:19562259
RUC : 20208154428

1
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“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ”

" AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO "

FORMATO Nº 4

DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Marcabal,12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaria Técnica del FONIPREL MINISTERIO
DE ECONOMÍA Y FINANZAS Presente.-

Asunto : Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión

pública y estudios de preinversión.

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De nuestra consideración:

De acuerdo con las Bases del Concurso para cofinanciamiento de proyectos

de inversión pública y estudios de preinversión, la Municipalidad Distrital de
Marcabal que represento, informo a usted sobre la DISPONIBILIDAD
PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento del proyecto/estudio “ INSTALACION
E IMPLEMENTACION DE LOS SERVICIOS EN EL PUESTO DE SALUD
AGOCAS, DISTRITO DE MARCABAL - SANCHEZ CARRION - LA LIBERTAD”
con Código SNIP N°246970.
.
En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo de
Promoción a la Inversión Pública Regional y Local – FONIPREL Convocatoria 2014
asumiremos el cofinanciamiento del mencionado proyecto/estudio por el
monto d e S/. 208,941.00 (doscientos ocho mil novecientos cuarenta y uno con
00/100 nuevos soles), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

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Firma y Sello

FORMATO Nº 11

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“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ”

" AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO "

DECLARACIÓN JURADA QUE EL PROYECTO/ESTUDIO NO PRESENTA

DUPLICIDAD Y SU REGISTRO EN EL BANCO DE PROYECTOS ESTA
CONFORME A LA DIRECTIVA DEL SNIP

Marcabal,12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaría Técnica del FONIPREL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS
Presente.-

Asunto: Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión

pública y estudios de preinversión

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De mi consideración:

Para efectos del Concurso de la referencia, declaro bajo juramento, que el proyecto
de inversión pública “ INSTALACION E IMPLEMENTACION DE LOS SERVICIOS
EN EL PUESTO DE SALUD AGOCAS, DISTRITO DE MARCABAL - SANCHEZ
CARRION - LA LIBERTAD” con Código SNIP N°246970., no presenta duplicidad
total o parcial de objetivos, beneficiarios, localización geográfica y componentes
con otro proyecto de inversión registrado en el Banco de Proyectos.

Asi mismo, declaro bajo juramento, el registro de la propuesta en el Banco de

Proyectos del SNIP, ha sido realizado conforme lo dispone los artículos Nº 15 y 32
de la Directiva General SNIP, (no aplica para el caso de propuestas de estudio
de preinversión).

Atentamente,

-----------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde
Representante de la Mancomunidad Municipal/
Asociación Regional o
Junta de Coordinación Interregional
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Nombre y Firma
Responsable de la Oficina de Programación e
Inversiones (OPI)

FORMATO Nº 8

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“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ”

" AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO "

DECLARACIÓN JURADA QUE EL PROYECTO DE INVERSIÓN PÚBLICA O

ESTUDIO DE PREINVERSIÓN, NO CUENTA CON FINANCIAMIENTO

Marcabal, 12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaría Técnica del FONIPREL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS
Presente.-

Asunto: Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión

pública y estudios de preinversión

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De mi consideración:

Para efectos del Concurso de la referencia, declaro bajo juramento que el proyecto
de inversión pública o estudio de preinversión “MEJORAMIENTO DE LA
TRANSITABILIDAD DEL TRAMO EL DESVIO - MARCABALITO, DISTRITO DE
MARCABAL - SANCHEZ CARRION - LA LIBERTAD”. no cuenta con
financiamiento total o parcial de organismos estatales o fuentes de cooperación
internacional y que no se encuentra en la etapa de ejecución/elaboración.

Atentamente
,

-----------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde
Representante de la Mancomunidad Municipal/Regional
Asociación Regional o Junta de Coordinación Interregional

4
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“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ”

""AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO"

FORMATO Nº 9 "

UNIÓN NACIONAL FRENTE A LA CRÍSIS EXTERNA”

DECLARACIÓN JURADA QUE EL PROYECTO DE INVERSIÓN PÚBLICA
CUENTA CON EXPEDIENTE TÉCNICO O ESTUDIO DEFINITIVO APROBADO

Marcabal, 12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaría Técnica del FONIPREL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y
FINANZAS
Presente.-

Asunto: Concurso para cofinanciamiento de proyectos de

inversión pública y estudios de preinversión

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De mi
consideración:

Para efectos del Concurso de la referencia, declaro bajo juramento que el

proyecto de inversión pública “MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD
DEL TRAMO EL DESVIO - MARCABALITO, DISTRITO DE MARCABAL -
SANCHEZ CARRION - LA LIBERTAD” cuenta con Expediente Técnico
/estudio definitivo aprobado siendo el valor de su elaboración consignado en el
estudio de preinversión declarado viable, la suma de S/. 6, 336,997.00.

Atentamente,

---------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde
Representante de la Mancomunidad Municipal/
Asociación Regional o Junta de Coordinación
Interregional