Paralisis Cordal

PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL
Flgo. Alejandro Rodríguez M.

Junio 2016
Evaluación y Trastornos de la Voz

2016
Organización de la Clase
1. Resultados de Aprendizaje:
1. Explica la disfonía orgánica, sus síntomas y signos desde una
perspectiva Biopsicosocial.
2. Organización de la Exposición:
1. Definición.
2. Epidemiología.
3. Etiología – Etiopatogenia.
4. Síntomatología.
5. Tratamiento.

2016
•Stemple,J., Glaze, L., Klaben, B. (2010): “Clinical Voice Pathology: Theory and Management”.
• Colton, R., Casper, J., Leonard, R. (2011): “Understanding Voice Problems: A Physiological
Perspective for Diagnosis and Treatment”.
INTRODUCCIÓN

2016
Función del SN en la fonación
Sistema
Pulmonar
Propiocepción
SN Sistema
Digestivo
coordina
Audición.

2016
Estructuras nerviosas asociadas al control de la
fonación
Corteza Cerebral:
• Penfield & Roberts (1959) control de la fonación: Giro pre y postcentral (rolándicas), Área de Broca y
Área motora suplementaria.
• Estimulación de estos puntos puede: Iniciar, Detener y Distorsionar la fonación.
Estructuras Subcorticales:
• Botez & Barbeau (1971); Núcleo Ventrolateral del Tálamo: Iniciación de movimientos del habla y la
fonación / Controla intensidad, frecuencia, tasa de habla y articulación.
• Tálamo pareciera: integrar información proveniente de diversas estructuras. / Coordinar información
saliente de la corteza. / Adherir emocionalidad al habla y la voz.
Mesencéfalo:
• Regiones dorsales y ventrolares de la SGPA  Actividad músculos laríngeos (Dorsales (+) /
Ventrolaterales (-) (Larson, 1985)).
• Hipotálamo, amigdala y giro cingulado anterior  Responsables de vocalización (Larson ,1985 Especie
dependientes).

2016
Tronco Cerebral:
• Control de la fonación (Bilateral): Núcleo ambiguo. / N. Tracto Solitario. / N. Parabraquial
• N. Retroambíguo (Zhang, Davis, Carrive & Brander, 1992).
Cerebelo:
• Parte intermedia: Recibe información de núcleos de la protuberancia, núcleos reticulares
laterales y la oliva inferior, comparando la información ideada y reenvía la señal a la corteza a
través de N. Interpuestos, N. Ventrolateral y N. Rojo.
• Hemisferios Cerebrales: Participa en la revisión y mejoramiento del plan motor ideado en niveles
superiores.
Conecciones Periféricas:
• Relacionadas con el nervio vago.

2016
AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO Y
AFECTACIÓN VOCAL
En algunas
oportunidades esto
Se produce por una puede resultar en la
pérdida de la afectación exclusiva
inervación nerviosa de la laringe (parálisis
suministrada a la de cc.vv.) o en una
laringe, ya sea a nivel afectación que incluye
del SNC o SNP. a más subsistemas;
respiratorio, habla y
deglución.

2016
PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS AFECTANDO A LA
VOZ (Verdolini, Rosen y Bramski, 2006).
Patología del NLS. Disfonía espasmódica ELA
Desordenes del mov.

afectando a la laringe.
Patología del SNP
Perturbaciones del SNC:

Parálisis unilateral del NLR. aductora. Síndrome de Wallengberg
Paresis Uni o Bilateral del Disfonía espasmódica Enfermedad de Parkinson.
NLR. abductora.
Atrofia multisistémica.
Parálisis Bilateral del NLR. Disfonía espasmódica
mixta. Parálisis supranuclear
Miastenia Gravis. progresiva.
Temblor distónico
Neuropatía periférica. afectando a la voz. Esclerosis Múltiple.
Temblor Fisiológico Temblor esencial Desordenes Cerebelosos.
aumentado afectando a la afectando a la voz. Corea de Huntington
voz.
Síndrome de Meige. Parálisis bilateral del NLR
Esteriotipas Tardivas Central.
Síndrome de Tourette. Mioclonus

2016
Localización de la lesión causal divide a las parálisis en 4 grupos:
Parálisis supranucleares Parálisis Bulbares
Parálisis periféricas Parálisis musculares

2016
Recordatorio Vago
(Behlau 2001)
Faríngeo
Se junta con las ramas de los nervios glosofarínegos y laríngeos internos formando el plexo
faríngeo. Inerva a los músculos de la faringe y velo (Exceptuando al tensor del velo)
Laríngeo Superior
Interno: Se inserta en la laringe y da Externo: Da inervación al Músculo
inervación sensitiva de esta Cricotiroideo
Laríngeo Recurrente
Derecho desciende hasta la subclavia – Izquierdo hasta la aorta. Luego recurre hacia la laringe
para dar inervación motora a los demás músculos intrínsecos de la laringe
Entre más cefálica sea la lesión, mayor es la posibilidad de generar una lesión combinada. Evaluación y Trastornos de la Voz
2016
PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL: DESCRIPCIÓN
• Verdolini, K., Rosen, C., Bramski, R. (2006): “Classification manual of voice disorders I”.
• Sapienza, C., Hoffman Ruddy, B. (2009): “Voice Disorders”.
• Stemple,J., Glaze, L., Klaben, B. (2010): “Clinical Voice Pathology: Theory and Management”.
• Colton, R., Casper, J., Leonard, R. (2011): “Understanding Voice Problems: A Physiological Perspective for
Diagnosis and Treatment”.
• Farías, P.(2007)”Ejercicios para restaurar la función vocal”.
•Behlau, M. (2010): “El livro do especialista” Volumen II.

2016
Definición
García Tapia y Cobeta Colton, Casper & Leonard Stemple, Glaze & Klaben Sapienza & Hoffman –
(2013). (2011) (2010) Ruddy (2009)
• Trastorno Neurológico • Lesiones que afecten el • Lesión periférica de los • Dificultad o
periférico que puede recorrido de los nervios nervios LS o LR que se imposibilidad de
presentarse con vagos van a generar traducen en paresia o movimiento en la
disfonía (por paresia (debilidad) o parálisis de las cc.vv. musculatura intrínseca
incompetencia glótica), parálisis de la • Dependiendo del daño de la laringe como
disnea – estridor musculatura de la se van a determinar el consecuencia de una
(disminución laringe. compromiso de la lesión a los nervios que
importante del espacio • Estas lesiones afectan a musculatura de la la controlan.
glótico) y/o trastornos la posición de la c.v. laringe, la afectación • Puede ser uni o
leves a severos de la • Las lesiones pueden ser vocal y otros síntomas. bilateral.
deglución (aspiración), uni o bilateral y
todos ellos comprometer el
simultáneamente y con movimiento aducyor o
mayor o menor grado abductor de las cc.vv.
de intensidad.

2016
Definición
Verdolini, Rosen & Behlau, Madazio y Pontes
Farías, P. (2007)
Branski (2006) (2001)
• Ausencia o anormalidad • Las parálisis laríngeas se • Disfonías Flácidas: Se
de los movimientos de la traducen en una producen por lesión en
musculatura intrínseca supresión o disminución los núcleos, los axones o
de la laringe debido a importante de la función la unión neuromuscular
daño de los nervios que motora de la laringe. de los nervios (vago) que
la invervan (NLS y NLR). • Resultan principalmente controlan la musculatura
del recorrido largo y de la laringe .
vulnerable de los nervios • Generan debilidad en la
laríngeos musculatura de la faringe
y laringe.

2016
Entonces… ¿Parálisis de cuerda vocal?
Lesión benigna generada por lesión de los nervios de la laringe.
Afecta a la función de la musculatura intrínseca generando dificultades o ausencias de movimiento.
Estas dificultades pueden ser aductoras o abductoras.
Generan trastornos vocales, respiratorios y deglutorios.
Diagnóstico Fonoaudiológico: Disfonía Orgánica…
Diagnóstico Diferencial: Patología de la articulación CA - CT, Wallemberg, Alteraciones

sensoriales de la laringe. En caso de paresias: cicatriz, sulcus, DMTs.
2016
PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL: EPIDEMIOLOGÍA

2016
Parálisis de Cuerda Vocal:
EPIDEMIOLOGÍA
Edad de aparición • Pueden ocurrir a cualquier edad (Verdolini y cols, 2006).
Frecuencia • Desconocida
Preponderancia de • Desconocida
Género
Factores • Cirugías, traumas o tumores de cabeza, cuello y tórax. Infección
predisponentes viral, lesiones congénitas – genéticas. Parálisis Idiopática

2016
Relación Lesiones
(Benniger, Gillen & Altman, 1998, citados en Colton…)
79,8 % de los casos de

las parálisis periféricas 62,5 son izquierdas. 32,5 derechas.
son unilaterales.

2016
PARÁLSIS DE CUERDA VOCAL: ETIOLOGÍA -
ETIOPATOGENIA
•Behlau, M. (2010): “El livro do especialista” Volumen I.

2016
Etiología - Etiopatogenia
Infecciones Malformaciones
Trauma Neoplasias Cirugías Idiopáticas
Virales Congénitas.
Lesión de los nervios LS o LR
Colton & Cols, Verdolini & Cols, Behlau & Cols, Evaluación y Trastornos de la Voz
2016
Posiciones de las cuerdas

• En la figura se representan las
diferentes líneas propuestas
por ARNOLD que demarcan las
posiciones en las que la cuerda
puede fijarse o hasta la cual
puede alcanzar el movimiento
de adbucción.

2016
PARÁLSIS DE CUERDA VOCAL: TIPOS
•Behlau, M. (2010): “El livro do especialista” Volumen I.

2016
Parálisis vocal por lesión del nervio vago

2016
Parálisis vocal por lesión del nervio vago
Lesiones del nervio vago por encima del

nivel de la rama del nervio faríngeo.
Lesiones del nervio vago por debajo de

la rama faríngea.
2016
Lesiones del nervio vago por encima del nivel de la rama del nervio faríngeo
Descripción
Parálisis aductora asociada a parálisis palatofaríngea
Al producirse una lesión en este nivel, las ramas

laríngea recurrente y laríngea superior se ven
afectadas, se alteran:
• Músculos del paladar blando.
• Músculos faríngeos.
• Músculos laríngeos intrínsecos.
2016
Etiología
Resultado de una lesión por sobre el nivel de la rama
faríngea.
Cuando la parálisis es bilateral se encuentra asociada a una

lesión medular, que afecta a ambos núcleo del nervio vago.
Cuando la lesión es unilateral puede ser resultados de daño

unilateral en vago intra medular o extra medular

2016
Sintomatología: morfológicos y funcionales
Incapacidad para elevar el velo del paladar.
Incapacidad para contraer los músculos de la faringe.
Incapacidad para tensar el Musc. Tiroaritenoideo, por acción del Cricotiroídeo.
Incapacidad para aducir los músculos intrínsecos de la laringe.
Reflejo de nausea reducido o ausente, debido a déficit sensoriales.

2016
Sintomatología: Síntomas vocales

Resonancia hipernasal (leve a moderada).
Severa voz soplada.
Ronquera.
Intensidad vocal reducida.
Tono desplazado al agudo.
Dificultad para variar el tono.
Posibles quiebre tonales.
Tos apagada (en lesiones bilaterales).
Puede llegar a parecer afonía.

2016
Sintomatología: No vocales
Dificultades deglutorias.
Puede aparecer regurgitación nasal de alimentos y líquidos.
Aspiración de secreciones.
Puede ser necesario un traqueostoma, si la aspiración persiste.

2016
Sintomatología: Datos Laringoscópicos (lesiones

unilaterales)
En fonación la cuerda vocal afectada está fija en

posición abducida o intermedia, mientras que el
pliegue sano se aproxima hacia la línea media.
Ya que el paladar es siendo inervado

unilateralmente, tiende a desviarse hacia el lado
no afectado.
2016
Sintomatología: Datos Laringoscópicos.(lesiones

bilaterales).
El velo del paladar está

Ambos pliegues están
paralizado y se mantiene
fijos en posición
cerca de la parte
intermedia, tanto en
posterior de la lengua y
reposo como en fonación.
no se mueve en fonación.

2016
Tratamiento
Terapia de voz (Se debe tener
Medico - quirúrgico Estrategias
en cuenta):
• Traqueostomía •La etiología de la parálisis, ya que •Estrategias para producir una
• Inyectar pasta de teflón o de gelfoam afectará su recuperación. aducción forzada del pliegue
líquido al pliegue paralizado para •Las asociadas a enfermedad vocal intacto, para aproximarlo al
ensanchar el pliegue paralizado. degenerativa tiene peor pliegue paralizado.
• Se inyecta pasta de teflón en la pared pronóstico. •Uso del sistema respiratorio, por
posterior de la faringe o uso de prótesis •La posición de los pliegues medio de un proceso de
palatal de elevación. vocales determinar el grado de espiración controlada, para
• Procedimientos quirúrgicos: un pedúnculo mejoría de puede alcanza la proporcionarle al paciente la
nervioso-muscular del músculo fonación, mientras más cerca se mejor voz posible.
Omohioideo es implantado en el músculo encuentren de la línea media, •Tratamiento de la hipernasalidad.
Tiroaritenoideo para reinervarlo. mejor es el pronóstico. •Utilización de apertura bucal
mayor.
•Uso de técnicas de empuje.
•Métodos de comunicación no
vocales, si la voz del paciente es
muy débil para situaciones
comunicativas.

2016
Lesiones del nervio vago por debajo del nivel de la rama del nervio faríngeo
Descripción
Parálisis aductora sin asociación de parálisis

palatofaríngea.
En este caso el daño afecta todos los músculos

intrínsecos de la laringe, pero no afecta los
músculos palatales ni faríngeos.
2016
Etiología
Infecciones
Traumatismos Trastornos
cercanas al
quirúrgicos. idiopáticos.
nervio vago.

2016
Sintomatología Vocal
La única diferencia con

el cuadro anterior es
que en este caso no
existe afectación velar
o faríngea, ni
Hipernasalidad ni
emisión nasal.

2016
Sintomatología: Datos Laringoscópicos
En lesiones unilaterales la cuerda dañada se fija en posición

intermedia al estar en fonación el movimiento del velo es normal.
En lesiones bilaterales se produce la fijación de ambos pliegues en

posicione intermedia.
Los movimientos del paladar blando son normales.

2016
Tratamiento
Medicoquirúrgico: Terapia de voz:
• Los mismos procedimientos • Los mismos procedimientos

usados en la parálisis descritos anteriormente, pero
aductora de la laringe no son necesario los
asociada a parálisis procedimientos para tratar la
palatofaríngea, pero sin los hipernasalidad.
procedimientos para trabajar
la afectación velo faríngea.

2016
Parálisis vocal por lesión del nervio laringeo superior

2016
Lesiones del nervio laríngeo superior
Descripción
Puede presentarse una lesión del nervio Vago que afecte solo
a la rama laríngea superior. La cual se divide en dos subramas:
• La rama interna
• La rama externa
La rama interna es la sensorial de la laringe y la rama externa

es motora del músculo Cricotiroideo

2016
Etiología
Traumatismo
Quirúrgico:
Traumatismos por Enfermedades
Frecuentemente
accidentes en el benignas de la
es relacionado con
cuello Glándula Tiroides
la cirugía de la
glándula Tiroides

2016
Sintomatología Vocales
Al no encontrarse afectadas las ramas faríngea y
laríngea recurrente del nervio Vago en este tipo
de parálisis, el paladar blando y todos los Voz soplada escasa
Ronquera moderada
 Fatiga vocal
músculos intrínsecos de la laringe funcionan
normalmente.
El único músculo que se encuentra paralizado es Está afectada la

capacidad para variar
el M. Cricotiroideo. A causa de esta parálisis, el Intensidad vocal el tono, pero esta
cartílago tiroides no puede ser inclinado con normal o ligeramente
reducida
afección se observa
solo mientras el
respecto al cricoides, y la capacidad del paciente paciente está
para estirar y tensar las cuerdas vocales se cantando.
encuentra comprometida.

2016
Lesiones del nervio laríngeo superior bilateral
Sintomatología Vocal
Voz soplada Ronquera de Gran dificultad

Reducción de la
leve a leve a en variar el Fatiga vocal
intensidad
moderada moderada tono de la voz

2016
Sintomatología: Sensitivos
Se puede
Esto puede
producir una
producir
anestesia laríngea
aspiraciones
por afectación de
frecuentes
la rama laríngea
después de
interna del nervio
tragar.
laríngeo superior.

2016
Sintomatología: Datos Laringoscópicos

Parálisis Unilateral del nervio Parálisis Bilateral del nervio Laríngeo
Laríngeo Superior Superior
Ausencia de inclinación del cartílago
Una cuerda vocal acortada y fláccida en el
tiroides con respecto al cricoides.
lado afectado
Cuerdas vocales acortadas.

Una desviación asimétrica de la epiglotis y
de la laringe anterior hacia el lado intacto
durante la fonación
Curvatura bilateral de las cuerdas vocales.
Hiatus longitudinal
Hiatus longitudinal

2016
2016
Tratamiento
Medicoquirúrgico: Terapia Vocal Logros Obtenidos:
• Tiroplastía de Alargamiento. • Procedimientos vocales: • Reducción esfuerzo

• Reducción de esfuerzo fonatorio e hiperfunción
fonatorio y tensión laríngea.
laríngea compensatoria • Mejor eficiencia fonatoria.
consigue por si sola • Reducción parcial del
acomodar el tono. cansancio vocal
• Elevar o bajar el tono si es
posible.
• Vocalizaciones sostenidas.
• Presión digital leve en el
cartílago tiroides.
• Transferencia voz hablada.

2016
Parálisis vocal por lesión del nervio laríngeo recurrente

2016
Lesiones del nervio laríngeo recurrente
Descripción
Se produce una parálisis de todos los músculos
intrínsecos de la laringe, excepto el Cricotiroideo
Principal efecto neuromuscular  pérdida de la

capacidad de abducir y aducir los pliegues vocales
El 80% de la parálisis cordales unilaterales ocurren en el

nervio laríngeo recurrente izquierdo.
2016
Descripción
El pronóstico depende de la causa de la lesión.
En algunos casos, el nervio retorna rápidamente a la

normalidad; sin embargo, algunas veces el daño es
permanente.
La lesión al nervio laríngeo recurrente puede causar

dificultad respiratoria.

2016
Etiología
Postura de sonda respiratoria en la tráquea (sonda endotraqueal)
Inflamatorio: cuando hay compresión del nervio.
Neural
Degenerativa
Traumática: fracturas de cartílagos y sección de nervios.
Post-quirúrgicas (tiroidectomías u otras cirugías de cuello o tórax)

2016
Etiología
Cuadros gripales
Metabólica
Neoplasmas malignos intratorácicos
Aneurismas
Estenosis mitral
Idiopática: (la mayoría remiten espontáneamente dentro de los 6-12 meses siguientes al inicio de la lesión nerviosa)

2016
Sintomatología Vocales
Parálisis unilateral del nervio laríngeo Parálisis bilateral del nervio laríngeo
recurrente recurrente
DisfoníaVoz levemente soplada
Tos débil
Voz sonora, pero un poco débil.
Leve Ronquera
Cansancio vocal.
Tono medio hablado desplazado al agudo
Estridor inspiratorio
Intensidad débil
Diplofonía Musc. Cricotiroideo modifica la tensión
Conservada Capacidad para variar el tono.

2016
Sintomatología: Estructurales
Parálisis Unilateral del nervio Laríngeo Parálisis Bilateral del nervio laríngeo
Recurrente: recurrente
Generalmente posición paramediana Ambas cuerdas se encuentran en posición

paramediana en aducción, en cierre
glótico están en línea media.
Ambas cuerdas están en el mismo plano
Estos pacientes consultan de urgencia

Una cuerda se mueve y la otra esta fija porque no pueden respirar, grave
dificultad inspiratoria (TQT).
Se ve un hiatus longitudinal, la cv está tensa
El fonoaudiólogo no interviene, porque
Luego de ejercitar en la terapia vocal, la cv sana se ve aquí es mas importante preservar la vía
fortalecida. aérea del paciente.

2016
2016
2016
2016
2016
Tratamiento
Medicoquirúrgico: Fonoaudiológico: Pronóstico: Técnica
• Se hace cirugía solo en • El tratamiento depende • Posición de la cuerda • Búsqueda del tono
casos severos. de la causa de la lesión. vocal paralizada. óptimo
• Es la parálisis cordal • Tonicidad cordal • Vocalizaciones
más fácil de tratar, en • Tipo de hiatus. sostenidas en el tono
aproximadamente 8-10 • Desviación del eje óptimo
sesiones. glótico. • Simultáneamente se
• Hiperaducción de busca la intensidad
bandas. apropiada (para mejor
rendimiento vocal y
transferencia después a
voz hablada)
• Actividades vocales
variando la intensidad y
manteniendo el tono
óptimo.

2016
Tratamiento
Logros Esperados:
• Que la cuerda vocal sana sobrepase la línea media en
fonación.
• Reducción del hiatus.
• Reducción de voz soplada y diplofonía.
• Reducción de síntomas asociados (tos, carraspera y
aspiración)
2016
FIN

2016

Paralisis Cordal

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Evaluación y Trastornos de la Voz

Desordenes del mov.

Perturbaciones del SNC:

Evaluación y Trastornos de la Voz

Parálisis supranucleares Parálisis Bulbares

Parálisis periféricas Parálisis musculares

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Lesión benigna generada por lesión de los nervios de la laringe.

Afecta a la función de la musculatura intrínseca generando dificultades o ausencias de movimiento.

Estas dificultades pueden ser aductoras o abductoras.

Generan trastornos vocales, respiratorios y deglutorios.

Diagnóstico Fonoaudiológico: Disfonía Orgánica…

Diagnóstico Diferencial: Patología de la articulación CA - CT, Wallemberg, Alteraciones

Evaluación y Trastornos de la Voz

Edad de aparición • Pueden ocurrir a cualquier edad (Verdolini y cols, 2006).

Evaluación y Trastornos de la Voz

79,8 % de los casos de

Evaluación y Trastornos de la Voz

Evaluación y Trastornos de la Voz

Lesión de los nervios LS o LR

Posiciones de las cuerdas

Evaluación y Trastornos de la Voz

Evaluación y Trastornos de la Voz

Evaluación y Trastornos de la Voz

Lesiones del nervio vago por encima del

Lesiones del nervio vago por debajo de

Al producirse una lesión en este nivel, las ramas

Cuando la parálisis es bilateral se encuentra asociada a una

Cuando la lesión es unilateral puede ser resultados de daño

Evaluación y Trastornos de la Voz

Sintomatología: morfológicos y funcionales

Incapacidad para elevar el velo del paladar.

Incapacidad para contraer los músculos de la faringe.

Incapacidad para tensar el Musc. Tiroaritenoideo, por acción del Cricotiroídeo.

Incapacidad para aducir los músculos intrínsecos de la laringe.

Reflejo de nausea reducido o ausente, debido a déficit sensoriales.

Evaluación y Trastornos de la Voz

Sintomatología: Síntomas vocales

Severa voz soplada.

Intensidad vocal reducida.

Tono desplazado al agudo.

Dificultad para variar el tono.

Posibles quiebre tonales.

Tos apagada (en lesiones bilaterales).

Puede llegar a parecer afonía.

Puede aparecer regurgitación nasal de alimentos y líquidos.

Puede ser necesario un traqueostoma, si la aspiración persiste.

Evaluación y Trastornos de la Voz

Sintomatología: Datos Laringoscópicos (lesiones

En fonación la cuerda vocal afectada está fija en

Ya que el paladar es siendo inervado

Sintomatología: Datos Laringoscópicos.(lesiones