PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

CASO CLÍNICO - PREECLAMPSIA

El embarazo es un periodo en la vida de la mujer que transcurre desde la
implantación del ovulo fecundado hasta el momento del parto o nacimiento.
Durante este ciclo se producen significativos cambios en el organismo materno
que van desde los fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos, cambios que
se producen encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del embrión o
feto, sin embargo esta condición supone una fuerte sobrecarga para el cuerpo
femenino.

Los cambios producidos durante la gestación ameritan ser controlados y

supervisados, puesto que existe un amplio número de trastornos que pudieran
complicar este proceso. Dentro de los problemas de salud que pudieran estar
presente en la gestante, encontramos los generados por el propio embarazo,
dentro del cual podemos mencionar la hipertensión gestacional, con sus
manifestaciones más graves como lo son: la Pre-eclampsia y la eclampsia,
problema que de manera general se manifiesta a partir de la semana 20 de
gestación.

I. VALORACION

1. ANAMNESIS : DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos: P.S.Y

Numero de historia clínica: .......

Numero de cama: ....

Servicio: Ginecología - Enfermería

Edad: 19 años

Sexo: Femenino

2. MOTIVO DE CONSULTA

Edema en miembros inferiores desde hace más o menos siete días de inicio
insidioso.

3. AMPLIACION DEL MOTIVO DE CONSULTA.

 Paciente gestante refiere que hace siete días presenta edema de miembros
inferiores y cefalea, acude a su control en el centro de salud de morales donde la
encuentran proteinuria (+++) por lo que es referida a este nosocomio, niega
síntomas premonitorios de pre-eclampsia , niega perdida de liquido y/o sangrado
por canal vaginal, presencia de movimiento fetal.

3.1 Estado presente del problema

Paciente post. Cesariada de 19 años se encuentra en su unidad descansando,

páliday lucida, apetito disminuido.Problema de salud: Cefalea, hipertensión(HTA).

4. PERFIL DEL PACIENTE

4.1. Estilos De Vida:

Composición familiar: madre primeriza, vive con su pareja.

Trabajo: Ama de casa

Hábitos: No usa tabaco, no fuma, no drogas, no alcohol, sueño y dieta normales

Relaciones interpersonales: Se relaciona bien y se lleva bien con sus vecinos y

familia.

4.2 Medio Ambiente

Vivienda: Adobe tarrajeado

Disponibilidad de servicio: Cuenta con todos los servicios básicos de vivienda

4.3 Día Típico: Cocina, realiza las actividades del hogar, sus comidas son
variadas.

5. ANTECEDENTES PERSONALES

Infección de las vías urinarias

Alergia a medicamentos: Niega

6. Antecedentes quirúrgicos:

Niega antecedentes quirúrgicos.

7. Antecedentes familiares

No refiere
8. Datos subjetivos

Paciente puérpera postcesareada, al interrogatorio refiere: “me duele la cabeza”,

“tengo nauseas”, “siento mucho frio” “señorita no puedo mover mis pies”,“estoy
preocupada ¿por qué no me dan de alta?, ¿a qué hora puedo ver a mi bebe?,
“tengo hambre, no he comido nada desde ayer quiero comer algo”

II. EXAMEN FÍSICO

Apariencia general:

Edad: 19 años

Peso: 70 kg

Estatura: 1,59 cm

Características del lenguaje: castellano

Movimientos corporales voluntarios (Marcha): Si presenta

Movimientos involuntarios (Convulsiones, temblores): No presenta

Presentación personal:

Paciente a la inspección general se observa puérpera postcesareada, normo línea,

en posición decúbito dorsal, neurológicamente orientada en tiempo, persona y
espacio, simetría facial, facie pálida, ojerosas. Con actitud pasiva.

A la inspección: Piel morena, palidez cutánea generalizada.

A la palpación: piel hidratada, flácida, panículo adiposo escaso, sin turgencia.

A la medición: Peso: 70 kg talla: 159cms. Constantes vitales: tensión arterial

(T/A): 160/100 mmhg, frecuencia cardiaca (FC): 86 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria: 20 respiraciones por minuto, Temperatura: 37 °C.

Tórax Anterior: a la inspección simétrica, normo expansible, mamas turgentes,

con areola hiperpigmentada, con secreciones de leche, sin lesiones aparentes.

A la auscultación murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, sin presencia

de ruidos agregados.

Tórax Posterior: a la inspección piel sin signos de deshidratación, sin presencia

aparente de lesión.
 Abdomen: a la inspección globoso, con presencia de herida postquirúrgica a nivel
infra umbilical, sin aumento de volumen, enrojecida, sin secreciones purulentas ni
de olor fétido.

A la palpación: útero a nivel de la sínfisis del pubis, normotónico.

A la palpación de la herida: dolor.

A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.

Genitales: a la inspección normo configurados, sin presencia de vellos púbico,

loquios rojos escasos no fétidos.

Extremidades Superiores e Inferiores: a la inspección simétrico, móviles, sin

presencia aparente de lesiones ni edemas, reflejos indemnes, llenado capilar
lento, palidez cutánea.

1. SIGNOS VITALES:

PA: 160/100

FC: 86 por minuto

FR: 20 por minuto

Tº: 37ºc

SPO2: 98%

2. MEDIDAS ANTOPOMETRICAS:

Peso: 70 kg

Talla: 1,59 cm

3. PIEL:

Palida, humeda, de consistencia suave, con sensibilidad normal, con presencia de

lunares.

4. CABEZA:

Simétrica de consistencia dura, cabello conbuena implantación y distribución en

buen estado de higiene y sin lesiones.

5. OIDOS:
 Simétricos en buen estado, sin presencia de cera, pabellón auricular sensible,
buena agudeza auditiva sin lesiones

6. OJOS:

Cejas yparpados simétricas y pobladas con buena implementación. No hay

presencia de alteraciones. Reacciona al reflejo de la luz.

7. NARIZ Y SENOS PARCIALES:

No presenta complicaciones en esta área. Se encuentra permeable y sin

secreciones.

8. CARA:

No presenta lesiones, piel, tés pálida

9. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

Labios simétricos, resecos y sin presencia de alteraciones. Mucosas orales secas,

dientes con caries.

10. CUELLO:

Movilidad y sensibilidad normal, se palpan los pulsos yugular y arterial. No

presenta alteraciones

11. TORAX:

Simétrico, altura normal de hombros, movimientosrespiratorios normales.

12. ABDOMEN:

Abdomen grávido, altura uterina: 35 cm, FCF: 136-148 lat. Por dinamia leves
esporádicos.

13. GENITALES FEMENINOS:

Región pudenta poblada.

14. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia LOTEP, respuesta adecuada a los estímulos, con buena

memoria. Sin alteraciones del juicio.

III. DIAGNOSTICO MEDICO:

 - Gestante de 38 semanas X FUR D/C Preeclampsia

IV. AYUDAS DIAGNOSTICAS:

Exámenes de laboratorio

26/02/16

Hgm,Hb, Tc, Ts, Recuentro de plaquetas, ECO, ecografía obstétrica, perfil

fiofisico, urea, creatinina, acidourico, TGO, TGP, BT Y F, DHL, proteinuria en 24
horas, albumida, NST.

Hemogobina 9.30 VN: mujeres 12-16g/dl

Urea: 30.3 VN: mujeres 17- 43 mg/dl

Creatinina 1.23 VN: mujeres 0,66-1,09 mg/dl

Tgo: 41.9 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Tgp: 18.5 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Dhl: 311.05 VN: mujeres 115 – 240

HTO: 32 VN: mujeres 37- 47%

R. plaquetas: 205,000 VN: mujeres 150,000 a 400,000 Pxmicrolitro(mcL).

Glucosa:71.4 VN: mujeres 60 – 110 mg/dl

V. TRATAMENTO

Proceso Preoperatorio

NPO

MMFE + CFV

CLNA 0.9%1000cc + MgSO4 5 amp.: 400cc a chorro luego a 30 gotas

CLNA 0.9 % 1000cc: 400cc a chorro luego a 30 gotas

Nifedipino 10 mg PRN a PA ≥ 160/110 mm Hg

Sonda Foley + BHE

Preparar para CSTP

 CFV + OSA

Vigilar signos de eclampsia

Proceso post.- operatorio inmediato.

NPO

CLNA 0.9%1000cc + MgSO4 10gr.: a 30 gotas

CLNA 0.9 % 1000cc + oxitocina 20 UI a 30 gotas

Cefazolina 1gr. EV c/ 8 hrs

Tramadol 100 mg EV c/8 hrs

Metoclopramida 10 mg EV c/8 hrs

Nifedipino 10 mg PRN a PA ≥ 160/110 mm Hg

Metildopa 250 mg VO tab.c/12hrs

Sonda Foley + BHE+ control de diuresis

CFV + OSA

Vigilar signos prematuros de eclampsia

VI. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES.

1. Patrón de Percepción y Manejo de la Salud:

Paciente refiere tener conciencia del bienestar de las funciones y estrategias

usadas para mantener el control y el funcionamiento de su organismo. Manifiesta
haber acudido a todos sus controles, y haber cumplido con las indicaciones que le
daba el personal de salud.

2. Patrón de Nutrición y Metabolismo :

Paciente refiere que le gusta comer todo tipo de comidas y refiere tener una dieta
equilibrada. Presenta edemas en MI, mucosas hidratadas, IMC: 27.69 lo que
indica sobrepeso. Puérpera refiere”, “tengo hambre, no he comido nada desde
ayer quiero comer algo”

3. Patrón de Eliminación:
 Paciente puede realizar sus necesidades fisiológicas sin dificultad, Heces de
consistencia pastosa, Sudoración moderada. Presenta sonda vesical permeable.

4. Patrón de actividades y ejercicio:

Paciente refiere realizar actividades del hogar y realiza ejercicio solo cuando va a
su chacra.

5. Patrón de descanso y sueño:

Paciente se observa con actitud pasiva, en reposo, tranquila y LOTEP, refiere

dormir sin problemas.

6. Patrón cognoscitivo – perceptual

Nivel de conciencia alerta, no presenta déficit de lenguaje, capacidad de raciocinio

y proceso mental, normales. Puérpera refiere: “me duele la cabeza” “tengo
nauseas”, “siento mucho frio”, “me duele mi herida”.
7. Patrón de autopercepción y auto concepto:

Paciente refiere estar satisfecha con lo que ha logrado hasta el momento.

8. Patrón de relaciones de rol:

Refiere haber terminado los estudios de primaria, trabaja en casa, manifiesta estar
contenta y feliz con su bebe y su hogar.

9. Patrón reproductivo sexual:

Paciente refiere que no utiliza métodos anticonceptivos, tiene una sexualidad

activa.

10. Patrón de enfrentamiento y tolerancia al estrés

Puérpera refiere “estoy preocupada ¿por qué no me dan de alta?, “señorita no
puedo mover mis piernas” ¿a qué hora puedo ver a mi bebe?
11. Patrón de valores y creencias:

Paciente con creencias y valores, refiere ser católica.

- Patrones Disfuncionales (Según datos Subjetivos):

Nutricional –Metabólico: puérpera refiere “tengo hambre, no he comido nada

desde ayer quiero comer algo”
 Cognoscitivo – perceptual: puérpera refiere: “me duele la cabeza” “tengo
nauseas”, “siento mucho frio” “me duele mi herida”

Enfrentamiento y tolerancia al estrés: Puérpera refiere “estoy preocupada ¿por

qué no me dan de alta?, “señorita no puedo mover mis piernas” ¿a qué hora
puedo ver a mi bebe?

VII. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

Cefalea moderada R/C aumento de la resistencia periférica E/P cifras tensionales

elevadas en 160/100 mmHg

Exceso del volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores.

E/P edemas en miembros inferiores

Ansiedad R/C intervención quirúrgica y estado de salud M/P angustia,

preocupación por su bebe.

Dolor Agudo R/C Agente lesivo: Físico (Intervención quirúrgica) E/P informe verbal
y conducta expresiva: gemidos

Hipotermia R/C exposición a aun entorno frio E/P T° corporal por debajo del rango
normal y frialdad de la piel.

Riesgo a infección relacionado con incisión de herida quirúrgica

VIII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO

Diagnósti Objetivo Intervencio Base Teórica Evaluaci
cos s nes De ón
Enfermería
Cefalea Al cabo Valorarle la La medición del dolor es Al cabo
moderada de 1 hora intensidad del fundamental para su de 1 hora
R/C la dolor por la tratamiento. De una correcta la
aumento puérpera escala medición y valoración del puérpera
de la expresar categórica: 0: dolor depende la instauración expreso
nada, 4: poco,
resistencia a l de un tratamiento analgésico la
6: bastante,
periférica disminuci 10: mucho. adecuado, individualizado y disminuci
E/P cifras ón del eficaz. ón del
tensionale dolor de Medirle La medición de constantes dolor de
s elevadas moderad contantes vitales son Indicadores que fuerte
en 160/100 a a leve vitales reflejan el estado funcional intensida
(tensión
mmHg intensida arterial) cada del d a
d, una 30 minutos. paciente. Su interpretación ad moderad
vez ecuada y oportuna ayuda a a
disminuid decidir conductas de manejo. intensida
a las Proporcionarl Un ambiente agradable d.
cifras de e un ambiente favorece un estado de
tensión de relajación al igual que
arterial. tranquilidad y aumenta el confort y evita la
confort. ansiedad que la paciente
pudiese presentar, por la
intensidad del dolor que
presenta.
Administrarle Es un bloqueador de los
según canales de calcio útiles en la
indicaciones hipertensión sistólica aislada,
médicas en poblaciones que no
Antihipertensi responden a otros
vo.
antihipertensivos.
Nifedipino
(PRN).
Actúan sobre el sistema
Metildopa nervioso central. La
metildopa es eficaz en el
tratamiento de la hipertensión
durante la gestación.
Exceso del Al cabo Realizarle Al mantener un control y Al cabo
volumen de 2 días control de registro entre la ingesta y de 2 días
de líquidos la líquidos eliminación de los líquidos la
R/C paciente ingeridos y podremos determinar el paciente
compromis lograra eliminados estado en el que la paciente logró
o de los disminuir en cada se encuentra, ya que al disminuir
mecanism edema turno presentar retención, el edema edema
os en que presenta puede en
reguladore ambos agravarse. ambos
s. E/P miembro Valorarle el Es importante ya que nos miembro
edemas en s grado de los ayuda a localizar la s
miembros inferiores edemas en ubicación y gravedad del inferiores
inferiores de grado ambos problema. de grado
III a miembros III a
grado II inferiores grado II,
una vez
aplicadas
las
acciones
de
enfermer
ía.
 Ansiedad Paciente Proporcionarl Un ambiente agradable Paciente
R/C al cabo e un ambiente favorece un estado de al cabo
intervenció de 2 tranquilo y relajación al igual que de 2
n horas cómodo aumenta el confort y evita la horas
quirúrgica lograra ansiedad que la paciente logro
y estado disminuir pudiese presentar. disminuir
de salud la Brindarle Una fuerte base de confianza la
M/P ansiedad confianza promueve la comodidad, ansiedad
angustia, . para que seguridad y honestidad, se .
preocupaci exprese sus mantendrá calmada frente al
ón por su inquietudes y estado vulnerable para
preocupacion
bebe. enfrentar de la mejor manera
es.
la recuperación después de
la intervención Qx.
Proporcionar En la preparación del
información paciente es importante la
objetiva educación, para afrontar la
respecto al intervención quirúrgica en las
diagnóstico, mejores condiciones posibles
tratamiento y
y minimizar el riesgo de
pronóstico.
complicaciones
postoperatorias que impidan
una rápida recuperación. .

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO

Diagnóstico Objetivos Intervenciones Base Evaluació
s De Enfermería Teórica n
Dolor Agudo Al cabo de Realizar Los Al cabo de
R/C Agente 1 hora la valoración del analgésico 1 hora la
lesivo: Físico puérpera dolor cada 15 s actúan puérpera
(Intervención expresara min. sobre el expreso la
quirúrgica) disminució sistema disminució
E/P informe n del dolor Administrar nervioso n del dolor.
verbal y de analgésicos: periférico y
conducta moderada Tramadol central
expresiva: a leve 100mg ayudando
gemidos. intensidad así a lograr
la
analgesia
tópica o
sistémica.
Por lo
general,
comienzan
 a trabajar
cuando
llegan al
torrente
sanguíneo
a través del
estómago
(entre 30 y
60
minutos).
El
Tramadol
es un
analgésico
de acción
central, es
eficaz en el
dolor post-
operatorio.
Hipotermia Al cabo de Utilizar cobertor Se obtiene Al cabo de
R/C 1 hora y calor seco. calor por 1 hora
exposición a puérpera conducción puérpera
aun entorno recuperara ya que recupero
frio E/P T° T° corporal entra en T° corporal
corporal por normal. contacto normal.
debajo del directo con
rango normal el cobertor
y frialdad de seco
la piel. Medir la Es
temperatura importante
corporal al menos ya que
cada 15 minutos según los
por dos horas. resultados
que
obtenemos
sabremos
si los
métodos
utilizados
para evitar
la
hipotermia
son
eficaces en
caso
contrario
 ver otro
método
más
adecuado,
y eficaz.
Riesgo a La Realizarle cura La cura La
infección paciente diaria en la herida diaria ayuda paciente
relacionado no y Valorar la a Favorecer no
con incisión presentara herida en busca la presento
de herida infección de signos de cicatrización infección
infección. de la
quirúrgica durante su durante su
(Enrojecimiento, herida.
estadía olor, secreción.) Prevenir, estadía
hospitalari controlar o hospitalari
a eliminar la a
infección.
Orientarle sobre La
el cuidado de la importante
herida en el la educación
hogar. y el
conocimient
o de los
cuidados
para evitar
que la
herida sufra
de daños
adicionales
y se infecte
orientar que
se debe
proteger la
piel
circundante
de
infecciones
y
traumatismo
s y
favorezca la
cicatrización
.
Administrarle Los
antibioticoterapia antibióticos
según ayudan a
indicaciones reducir la
médicas. carga
microbiana y
evitan las
infecciones.
 IX EJECUCIÓN
De acuerdo a los planes de enfermería se realizaron los cuidados pre y post
operatorios en la paciente.

X. EVALUACIÓN

Las intervenciones de enfermería propuestas en la planificación de cuidados se

llevaron a cabo obteniéndose buenos resultados.

SOAPIE

S: paciente joven de sexo femenino se encuentra en su unidad en reposo

descansando despierta, lotep, comunicativa, ventila espontáneamente al
ambiente, refiere cefalea intensa, visión borrosa, manifiesta preocupación por su
bebe.
O: paciente al monitoreo de funciones vitales se encuentra con: PA: 160/100, FC:
86 por minuto, FR: 20 por minuto, Tº: 37ºc, SPO2: 98%
A: Cefalea moderada R/C aumento de la resistencia periférica E/P cifras
tensionales elevadas en 160/100 mmHg
P: Al cabo de 1 hora la puérpera expresara l disminución del dolor de moderada a
leve intensidad, una vez disminuida las cifras de tensión arterial.
I:
- Valorarle la intensidad del dolor por la escala categórica: 0: nada, 4: poco, 6:
bastante, 10: mucho.
- Medirle contantes vitales (tensión arterial) cada 30 minutos.
- Proporcionarle un ambiente de tranquilidad y confort.
- Administrarle según indicaciones médicas Antihipertensivo. Nifedipino (PRN). Metildopa
E: Al cabo de 1 hora la puérpera expreso la disminución del dolor de fuerte
intensidad a moderada intensidad.