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ORIGINAL

Utilidad de los medios convencionales radiológicos en neumología:


la tomografía computarizada y la resonancia magnética
P. Caballero Sánchez-Robles1, R. Álvarez-Sala Walther2
Servicio de Radiología. Hospital de La Princesa. 2Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Universidad
1

Autónoma. Madrid

El método radiológico fundamental y más básico para el diag- dudosa, también en aquellos pacientes con algunos tumores que
nóstico de las enfermedades torácicas y, más específicamente, para presenten tendencia a metastatizar en los pulmones, en especial
las respiratorias, es la radiografía de tórax convencional con pro- cuando la actitud terapéutica pueda variar ante la existencia de
yecciones frontal y lateral. La tomografía computarizada (TC) posibles lesiones en el pulmón. Debido a esta mayor sensibilidad
constituye una excelente prueba radiológica complementaria que de la TC para pequeños nódulos, se ha empleado en los últimos
aporta gran cantidad de información en algunos de los pacientes años en los programas de detección precoz del cáncer de pulmón,
neumológicos. La utilidad de la resonancia magnética (RM), en como referiremos más adelante.
la práctica clínica diaria, para la patología respiratoria queda li-
mitada a casos concretos, para la resolución de algunos proble- Caracterización de lesiones intratorácicas y medición
mas puntuales, con unas indicaciones muy limitadas. de densidades
La radiografía de tórax es una técnica sencilla, barata y ase- La TC tiene la capacidad de realizar mediciones de la ate-
quible en la mayor parte de los centros ambulatorios y hospitala- nuación de los tejidos y permite, en ocasiones, la caracteriza-
rios del país. Es esencial para la valoración inicial de los pacien- ción de algunas lesiones. De esta forma puede determinar si una
tes con síntomas cardio-pulmonares, para el diagnóstico de múlti- lesión tiene valores de atenuación próximos al agua y se trata por
ples procesos respiratorios, para el seguimiento de enfermedades tanto de un quiste, si tiene valores de grasa, aire, tejido sólido, cal-
intra-torácicas agudas o crónicas y es imprescindible para plante- cio o metal. La administración de contrastes intravenosos duran-
ar la indicación de estudios de imagen más complejos, como pue- te la realización de la TC puede ayudar también a diagnosticar le-
den ser la gammagrafía pulmonar, la ecografía, la tomografía com- siones de tipo vascular como en el caso de las malformaciones o
putarizada, la arteriografía o la resonancia magnética. las fístulas arterio-venosas. Se ha propuesto asimismo que el pa-
trón de captación de contraste por un nódulo pulmonar, tras la ad-
INDICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA ministración intravenosa del mismo, tanto en la TC como en la
COMPUTARIZADA EN NEUMOLOGÍA RM, puede tener utilidad a la hora de establecer el diagnóstico en-
Desde que el Dr. Godfrey Hounsfield desarrollara la TC en 1972, tre benignidad y malignidad1.
esta técnica radiológica ha experimentado grandes avances; cada día
aparecen en el mercado nuevos equipos, cada vez más rápidos, re- Cáncer de pulmón
cientemente denominados helicoidales, que tienen la ventaja de ad- Después de la radiografía de tórax, la TC es la primera ex-
quirir imágenes a gran velocidad, en unos 20 a 30 segundos, duran- ploración radiológica que se practica a un paciente con sospecha
te una sola apnea, con el mejor aprovechamiento del contraste in- de cáncer de pulmón. En este tipo de pacientes se debe incluir
travenoso y gran comodidad para el paciente. Estos equipos obtienen de forma sistemática el tórax, con las fosas supraclaviculares y el
la información de un territorio del cuerpo, se almacena la informa- abdomen superior para valorar el hígado y las glándulas supra-
ción y se reproducen las imágenes posteriormente con reconstruc- rrenales. Permite confirmar los datos o la sospecha de la radio-
ciones en múltiples planos del espacio. Las aplicaciones de esta prue- grafía de tórax y se emplea para el estudio de extensión de la en-
ba son numerosas y en este artículo describiremos las más habitua- fermedad y su clasificación según el sistema TNM establecido por
les en nuestra práctica diaria dentro de la patología neumológica. el American Joint Committee on Cancer (AJCC)2-4. Mediante la
TC se valora el tamaño, la relación del tumor con los bronquios,
Detección de los nódulos pulmonares con las estructuras adyacentes y la posible invasión de estructu-
La TC presenta una mayor sensibilidad que la radiografía de ras vasculares, con ello se determina el factor “T” (Fig. 1).
tórax para los nódulos pulmonares de pequeño tamaño, por lo que La TC se ha empleado tradicionalmente para valorar las ade-
puede estar indicada en el caso de una radiografía sospechosa o nopatías del mediastino y de los hilios pulmonares (factor N).
Se consideran patológicas aquellas con un diámetro superior a 10
Correspondencia: Paloma Caballero Sánchez-Robles. Servicio de mms, sin embargo la estimación utilizando únicamente el criterio
Radiología. Hospital de La Princesa. C/ Diego de León 62. 28006 Madrid del tamaño da lugar a un elevado número de falsos tanto positi-
e-mail: palomacsr@hotmail.com vos como negativos que alcanzan, según algunos autores hasta un

100 REV PATOL RESPIR 2006; 9(SUPL. 2): 100-107


A A

Figura 1. A) Radiografía de tórax de un hombre de 46 años con una masa


hiliar izquierda. B) La tomografía computarizada helicoidal con con-
traste demuestra la masa que origina una marcada reducción de la luz de
la arteria pulmonar izquierda por invasión de la misma (flecha). La his- C
tología correspondió a un carcinoma microcítico pulmonar.

50%. En este sentido, el estudio mediante otras técnicas diagnós-


ticas como la tomografía por emisión de positrones: PET (según
las siglas en inglés), bien aislada o combinada con la tomografía
computarizada (PET-TC), está demostrando ser un método más
exacto para la valoración de las adenopatías intra-torácicas y la
estimación más precisa del cáncer de pulmón5. La utilización de
PET-TC combinado ofrece información añadida en un 40% de los
casos6 y puede conducir a un cambio en el tratamiento en hasta
un 20% de los pacientes5. La detección de metástasis a distancia
(factor M) es también de vital importancia, la TC puede detectar
metástasis en otros órganos: hígado, glándulas suprarrenales (Fig.
2), riñones, estructuras óseas, etc.2,3. Figura 2. Radiografía de tórax de una mujer de 50 años con un adeno-
La radiología ha demostrado también su utilidad, dentro del carcinoma de pulmón hiliar derecho y nódulos pulmonares bilaterales.
capítulo del estudio del nódulo pulmonar solitario y de la sospe- B) La tomografía computarizada muestra varios nódulos pulmonares bi-
cha del cáncer de pulmón como método para dirigir las punciones. laterales, uno de ellos cavitado (flecha). C) En los cortes del abdomen
La punción de lesiones intratorácicas para obtención de material superior se detecta una masa suprarrenal derecha (flecha gruesa) y gran-
para histología o bien para citología puede guiarse mediante dis- des lesiones ocupantes de espacio hepáticas (flecha), todo ello por me-
tintas técnicas de radiología: la ecografía, la fluoroscopia o la tástasis.
TC. La elección del método depende de la localización y accesi-
bilidad de la lesión a estudio, de las disponibilidades del departa-
mento de radiología y de la experiencia del radiólogo. En nuestros

P. Caballero Sánchez-Robles, R. Álvarez-Sala Walther. Utilidad de los medios convencionales radiológicos… 101
A B

C D

Figura 3. Punción-aspiración con aguja fina, guiada mediante tomografía computarizada, de una masa (flecha) situada en el pulmón derecho. A) El
paciente se sitúa en decúbito prono. B) Se localiza la zona más próxima a la lesión con una marca metálica en la piel del enfermo (flecha). C y D)
Se introduce la aguja progresivamente hasta comprobar cómo la punta se sitúa en el interior de la lesión (flecha).

hospitales las lesiones del tórax, tanto los nódulos o masas pul- estadio I. El 69% de los participantes presentaron nódulos falsos
monares y las mediastínicas en general, son guiadas mediante la positivos, lo que corresponde al 92% de los nódulos hallados. Los
TC (Fig. 3). Las punciones sobre masas de la pleura o de la pared autores concluyeron que los datos obtenidos todavía no permiten
torácica se dirigen con facilidad mediante la ecografía7. La sensi- recomendar o aplicar de forma sistemática los programas de de-
bilidad de la punción con aguja fina en los nódulos pulmonares es tección precoz del cáncer de pulmón. Se precisan estudios mul-
de un 80-90% en las lesiones malignas y un 70% para las benig- ticéntricos, prospectivos, más amplios, para poder aportar datos
nas7,8. La especificidad para ambas es de un 100%8. Las compli- valorables9,10.
caciones más frecuentes de la prueba son el neumotórax en un 20%,
que requiere colocación de tubo de drenaje pleural en un 4% de los La tomografía computarizada helicoidal en la sospecha
casos, y la hemorragia, generalmente autolimitada y que no preci- clínica de tromboembolismo pulmonar
sa tratamiento para la hemoptisis. La TC helicoidal se ha convertido en numerosas instituciones
y centros, tanto de nuestro país como extranjeros, como el proce-
Detección precoz de cáncer de pulmón dimiento de imagen inicial, que llega a reemplazar en muchos ca-
La TC con baja dosis de radiación se ha empleado en algunos sos a los isótopos, en los pacientes con sospecha clínica de trom-
estudios recientes para la detección precoz del cáncer de pulmón, boembolismo pulmonar11. En numerosos y recientes artículos se
ya que mejora la sensibilidad de la radiografía para la detección considerara la TC helicoidal como prueba de referencia para em-
de nódulos de pequeño tamaño y, por tanto, aumenta la probabi- bolia pulmonar12.
lidad de detectar carcinomas en fases más precoces. Swensen et Los artículos iniciales de Remi-Jardin et al.13,14 demostraron
al.9 estudiaron 1.520 pacientes de alto riesgo, fumadores y asin- una sensibilidad y especificidad de 91-100% y 95-100% respec-
tomáticos, a los que se practicó un estudio inicial y otro anual du- tivamente. Nuestro grupo de trabajo15 publicó una sensibilidad de
rante cuatro años con TC de baja dosis. Los nódulos detectados 88-91%, y una especificidad de 81%-85% al comparar la TC he-
se manejaron de forma distinta en relación con el tamaño de los licoidal con la arteriografía pulmonar; los resultados variaban
mismos. Un 4% de los participantes presentaron un cáncer de pul- en relación con el tamaño de las arterias estudiadas, de tal forma
món. El 61% de los tumores detectados correspondieron a un que eran muy buenos en las ramas centrales, lobares y segmenta-

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A

Figura 4. Tomografía computarizada helicoidal con contraste en la que


se detecta una imagen de defecto de repleción (flecha) en el interior de
una arteria pulmonar central en relación con un tromboembolismo pul-
monar.

rias, pero empeoraban de forma importante en los vasos subseg- B


mentarios, en donde el acuerdo interobservador declinaba15, he-
cho que también sucede con la arteriografía pulmonar. En el fu-
turo los equipos cada día más rápidos mejorarán, probablemente
la valoración de los vasos más distales y podrá aumentar de esa
forma la detección de los trombos en las ramas arteriales subseg-
mentarias.
Se han publicado trabajos de seguimiento clínico en pacien-
tes con sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar en los
que el estudio inicial mediante TC helicoidal fue negativo. En es-
tos pacientes se han descrito un 1,2-1,6% de complicaciones trom-
boembólicas en un periodo entre tres y seis meses, con un valor
predictivo negativo de la prueba de un 98%16,17. (Fig. 4). Se re-
comienda incluir la TC helicoidal dentro de protocolos clínicos
diagnósticos de la enfermedad trombo-embólica, con el fin de re-
ducir costos y mejorar al máximo la rentabilidad de las distintas
pruebas diagnósticas en la práctica clínica diaria18.
Figura 5. A) Radiografía de tórax de un paciente de 67 años, neutro-
Patología intersticial pénico grave, con fiebre, en el día 25º de un transplante de médula ósea.
La TC con técnica de alta resolución (TCAR) permite una va- Se detectan infiltrados y nódulos pulmonares. B) La tomografía compu-
loración muy precisa de la anatomía pulmonar y de la patología tarizada evidencia nódulos con “halo” en el pulmón izquierdo (flecha)
parenquimatosa. Entre las indicaciones para los pacientes con en- y un nódulo cavitado derecho, correspondían a una aspegilosis invasiva.
fermedad aguda se incluyen el estudio de las hemoptisis, para la
búsqueda de bronquiectasias y la valoración de los pacientes con
una inmunodepresión y con sospecha de patología infecciosa pul-
monar sobreañadida. Numerosos autores han apoyado la impor- existe una elevada sospecha clínica, la aproximación al diagnós-
tancia de la TCAR para el diagnóstico de complicaciones tanto tico específico, determinar si existe actividad o progresión y como
infecciosas como no-infecciosas en los pacientes con trasplante guía para la biopsia.
de médula ósea u otro tipo de inmunodepresiones19,20. En este tipo El patrón de afectación pulmonar en la TCAR permite la di-
de enfermos la TCAR permite detectar lesiones en pacientes con ferenciación entre los distintos tipos de neumonías intersticiales
la radiografía de tórax normal, delimitar con mayor precisión la idiopáticas en un elevado número de casos, exceptuando la neu-
extensión de la enfermedad para poder instaurar de forma precoz monía intersticial inespecífica en donde los resultados son peo-
un tratamiento adecuado. Algunos patrones radiológicos pueden res. Johkoh et al.21 demostraron que la TCAR alcanzaba el diag-
ser altamente indicativos de determinadas patologías, en especial nóstico correcto en el 71% de la neumonía intersticial usual, en el
si se relacionan con el estado inmunitario del paciente; de esta for- 79% de la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada,
ma la detección de nódulos con signo del “halo” es muy sugesti- en el 63% de la neumonía descamativa (Fig. 6) y en el 65% de
va de enfermedad por hongos (Fig. 5). la neumonía intersticial aguda. Para mejorar el diagnóstico y se-
Dentro del estudio de la patología intersticial del pulmón, las guimiento de esta patología neumológica, es imprecindible la co-
indicaciones principales de la TCAR son las siguientes: la bús- ordinación entre los clínicos, los radiólogos y los anatomopató-
queda de enfermedad pulmonar con radiografía normal cuando logos creando, grupos conjuntos de trabajo.

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A A

B
B

C
Figura 7. A) Extensas áreas de panal en una TCAR, que indican zonas
de fibrosis (flecha); aparece además un neumotórax izquierdo. B) TCAR
que presenta zonas de “vidrio deslustrado” compatible con áreas de ac-
tividad de la enfermedad (flecha).

Las zonas con imagen de “vidrio deslustrado” se consideran zo-


nas en donde puede existir actividad y por tanto la biopsia debe-
ría encaminarse a estas localizaciones (Fig. 7).

Estudio de la tráquea y los bronquios principales y de otras


patologías intratorácicas
La TC es además de gran utilidad para la valoración de las vías
aéreas y de sus distintas patologías: patología congénita, tráquea en
sable, estenosis post-intubación, compresiones extrínsecas, poli-
Figura 6. Neumonía intersticial descamativa en un hombre de 53 años. condritis recidivante, infecciones, tumores y su extensión. Permi-
A) En la radiografía de tórax aparecen áreas de vidrio deslustrado que te conocer el tamaño y las características de la lesión, su localiza-
afectan a la zona media de ambos pulmones. B) La TCAR muestra áre- ción, la extensión y las medidas en los tres planos del espacio y la
as difusas de vidrio deslustrado (flecha). C) La anatomía patológica de- relación con estructuras adyacentes. Esta capacidad se debe en gran
mostró alvéolos ocupados por gran cantidad de histiocitos junto con ta- parte a la posibilidad de obtener imágenes y reconstrucciones en
biques engrosados. (Imagen aportada por el Prof. Dr. C. Gamallo Amat
múltiples planos del espacio. Nuevos programas informáticos ofre-
del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de La Princesa).
cen además la opción de realizar endoscopias virtuales.
Es evidente que la TC permite el estudio de otras numero-
sas patologías intra-torácicas como ocurre con las alteracio-
La TCAR se ha empleado para definir la existencia de activi- nes de la aorta y los grandes vasos del mediastino, de la pared
dad de la enfermedad, de esta forma las imágenes de panal, los torácica, de la pleura o del diafragma (Fig. 8). Los nuevos equi-
quistes aéreos pulmonares y las bronquiectasias por tracción son pos de imagen hacen posible conseguir cada día diagnósticos
indicativas de áreas de fibrosis, sin actividad de la enfermedad. más precisos y fiables, con menos duración de la exploración y

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A A

B B

Figura 8. A) Radiografía de tórax después de un traumatismo torácico


en la que aparece un aumento de densidad heterogéneo en el hemitórax
izquierdo. La tomografía computarizada axial (B) y coronal (C) de-
muestra estructuras gastrointestinales (flechas) dentro de la cavidad to-
rácica por rotura del diafragma.

Figura 9. Radiografía de tórax frontal (A) y lateral (B) en las que apa-
de forma más cómoda para el paciente. En el futuro contaremos rece una atelectasia del lóbulo superior izquierdo. C) Debido a los an-
con equipos todavía más rápidos que los actuales, con mejor re- tecedentes alérgicos del paciente a contrastes yodados se completó el es-
solución espacial, más sencillos de usar y, lo que es todavía más tudio con RM que muestra una masa hiliar izquierda que engloba la ar-
deseable, con una reducción de la dosis de radiación para el pa- teria pulmonar izquierda (flecha).
ciente.

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A TABLA I. Indicaciones de la RM en patología neumológica

1. Alergia a contrastes yodados empleados en la TC


2. Necesidad de reducir radiaciones: niños, embarazo, estudios de
seguimiento
3. Estudio de lesiones pulmonares:
– Malformación arteriovenosa, neumonía lipoidea, atelectasia no
obstructiva, secuestro pulmonar
4. Estudio de la pared torácica
– Evaluación de la invasión tumoral de la pared torácica, tumor de
Pancoast
5. Estudio del diafragma:
Tumores, roturas y hernias
6. Estudio del mediastino:
– Caracterización de masas mediastínicas, estudio de invasión por
B carcinoma pulmonar, patología de grandes vasos
7. Patología de la pleura inflamatoria y neoplásica

INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA


EN NEUMOLOGÍA
La RM en el tórax tiene múltiples aplicaciones, entre ellas una
de las principales indicaciones es el estudio de las alteraciones
vasculares, con la posibilidad de realizar estudios de angio-reso-
nancia magnética y estudios de cine. En los últimos años, la RM
se ha convertido en una técnica muy importante y prometedora
para el estudio del paciente cardiológico. Dentro de la patología
propiamente neumológica la RM se recomienda en los supuestos
que aparecen reflejados en la Tabla I y en algunos casos puntua-
les que la TC no pueda resolver. La RM ofrece una serie de ven-
tajas como es la de no precisar contrastes yodados, la ausencia de
radiaciones ionizantes, el mejor contraste entre tejidos blandos y
la posibilidad de obtener imágenes en múltiples planos del espa-
C cio y de cine. Las nuevas secuencias y equipos, cada día más rá-
pidos han conseguido reducir de forma importante los artefactos
producidos por los movimientos respiratorios y cardiacos. Como
inconvenientes hay que citar la claustrofobia que produce en al-
gunos pacientes y la contraindicación en algunos portadores de
marcapasos o de otros objetos de metal.

Carcinoma de pulmón
La TC se emplea como técnica de imagen básica para el es-
tudio de extensión del cáncer de pulmón, ello se debe en gran me-
dida a la gran disponibilidad de esta técnica radiológica en la ma-
yor parte de los centros de nuestro país, a su rapidez y comodi-
dad. La RM es una técnica mucho menos disponible y con una
gran demanda asistencial, por lo que quedaría limitada al estu-
dio de pacientes seleccionados, para evaluar la invasión de es-
tructuras vasculares y del mediastino, de la pared torácica, del dia-
fragma, del pericardio o de la columna vertebral, cuando la TC
sea dudosa22 (Fig. 9). En el caso de la pared torácica la pérdida de
la grasa subpleural y la destrucción ósea permite, valorar la inva-
Figura 10. A) Radiografía de tórax de un paciente de 75 años de edad sión de la misma con una sensibilidad de un 90% y una especifi-
con dolor en el brazo izquierdo de unos meses de evolución, se aprecia cidad de un 86%23. También puede emplearse para el estudio de
una masa del vértice pulmonar izquierdo. En la RM se aprecia un tumor
extensión en el caso de pacientes con alergia a contraste yodados.
en el apex del lóbulo superior izquierdo (flechas), que invade estructu-
ras de la fosa supraclavicular, entre ellas el plexo braquial (asterisco), La RM se recomienda en los pacientes con tumores del sul-
cortes axial (B) y coronal (C). cus superior (tumor de Pancoast), para el estudio de extensión
de dicho tumor hacia la fosa supra-clavicular. La capacidad mul-

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tiplanar de la RM y la capacidad de diferenciación de los tejidos 11. Schibany N, Fleishmann D, Thallinger C, Schibany A, Hahne J, Ba-
blandos son de gran utilidad para evaluar la afectación de es- Saalamah A, et al. Equipment availability and diagnostic strategies
tructuras como son la grasa, los vasos subclavios y el plexo bra- for suspected pulmonary embolism in Austria. Eur Radiol 2001; 11:
2287-94.
quial (Fig. 10).
En algunos pacientes con carcinoma broncogénico se detec- 12.- Froehling DA, Elkin PL, Swensen SJ, Heit JA, Pankratz VS, Ryu
JH. Sensitivity and specificity of the semiquantitative latex agglu-
tan masas en las glándulas suprarrenales, al realizar el estudio tination D-dimer assay for the diagnosis of acute pulmonary embo-
de extensión con TC que, en un alto porcentaje, representan ade- lism as defined by computed tomographic angiography. Mayo Clin
nomas benignos. La RM es útil en estos casos, permitiendo el diag- Proc 2004; 79: 164-8.
nóstico de adenomas benignos, al detectar grasa dentro de la le- 13. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary
sión adrenal24. thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the sin-
La radiografía convencional, la TC y la ecografía constituyen gle-breath-hold technique: comparison with pulmonary angiography.
las técnicas de elección para el estudio por imagen de la patolo- Radiology 1992; 185: 381-7.
gía pleural, siendo la RM útil en algunos pacientes puntuales, como 14. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, Artaud D, Beregi JP, Hos-
sucede en los mesoteliomas pleurales malignos. En estos casos es sein-Foucher C, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral
útil en el estudio de extensión, ya que permite distinguir entre el CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Ra-
diology 1996; 200: 699-706.
tejido tumoral y las colecciones de líquido adyacentes, así como
su extensión al mediastino, a la pared torácica o al abdomen. 15. Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, Friera A, Olivera MJ, Tagarro D,
et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pul-
Debido a su capacidad de obtener planos sagitales y corona- monary embolism: global and selective vascular territory analysis.
les, la RM aporta importante información en el estudio de la pa- Interobserver agreement. Eur Radiol 2003; 13: 823-9.
tología diafragmática como son los tumores, las hernias y las ro- 16. Tillie-Leblond I, Mastora I, Radenne F, Paillard S, Tonnel AB, Remi
turas. De esta forma puede verse el diafragma en cortes corona- J, et al. Risk of pulmonary embolism after a negative spiral CT an-
les o sagitales y se pueden detectar defectos o roturas del mismo giogram in patients with pulmonary disease: 1-year clinical follow-
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