CRISTALOIDES VS COLOIDES

CRISTALOIDES VS COLOIDES
1. TRIADA DE LA MUERTE
El trauma es la principal causa de muerte en todos los grupos etarios. La acidosis,
hipotermia y coagulopatia han sido denominados en conjunto triada de la muerte, se le llama
triada, pues sus componentes actúan como un círculo vicioso de retroalimentación positiva,
¿CÓMO SE DESARROLLA LA HIPOTERMIA EN EL TRAUMA?
La hipotermia se define como una temperatura central por debajo de 35°C. Se conoce que
hasta dos tercios de los pacientes victimas de trauma con sangrado activo ingresan a los
servicios de emergencias con temperaturas por debajo de 36°C
Lo fundamental para cualquier tipo de hipotermia consiste en calentar todos los fluidos y
productos sanguíneos que se le coloquen al paciente, incrementar la temperatura ambiental
tanto en la ambulancia como en las salas de emergencia.
¿CÓMO SE DESARROLLA LA ACIDOSIS EN EL TRAUMA?
El paciente víctima de trauma puede desarrollar acidosis por distintas razones.
La hipotermia causa vasoconstricción periférica y esto decremento la entrega de oxígeno a
los tejidos, además la hipovolemia ocasionada por el sangrado disminuye la perfusión
tisular, por lo que el metabolismo celular del paciente se torna anaeróbico acumulando ácido
láctico y desarrollando así acidosis metabólica. Puede haber acidosis hipercloremica por un
aporte excesivo en la fluidoterapia.
¿Cómo manejar la acidosis?
Para manejar la acidosis en el paciente víctima de trauma es necesario mejorar la perfusión
y oxigenación tisular. Para lograr esto se debe prevenir y tratar la hipotermia, mantener la
estabilidad hemodinámica con control del sangrado y fluidoterapia.
Estos pacientes deben ser entonces manejados con resucitación hipotensiva, es decir, con
fluidoterapia que busque mantener presión arterial preoperatoria entre 80 a 90 mmHg.
¿CÓMO SE DESARROLLA LA COAGULOPATÍA EN EL TRAUMA?
La coagulopatia es definida como la imposibilidad de la sangre de realizar una coagulación
normal como resultado de una depleción, dilución o inactivación de los factores de
coagulación.
Al igual que la acidosis, la coagulopatia es precipitada por distintos factores. La hipotermia
enlentece la coagulación y disminuye la producción de factores de coagulación, también
causa secuestro de plaquetas en el hígado y bazo, disminuyendo su capacidad de
adherencia

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Por su lado, la acidosis afecta la función plaquetaria normal y la fibrinólisis ya que muchas
enzimas de la coagulación son pH dependientes. Además se puede dar coagulopatia por
dilución de plaquetas y factores de coagulación como resultado de la fluidoterapia.

¿Cómo manejar la coagulopatía?

Cuando un paciente está sangrando, la resucitación con fluidos masiva predispone a
coagulopatia. Como una respuesta ante la pérdida sanguínea, el cuerpo consume plaquetas
y factores de coagulación. La fluido terapia con soluciones I.V. diluye las plaquetas y
factores de coagulación remanentes así como los coágulos formados en los sitios de
sangrado.
Por esta razón, las técnicas de resucitación actuales indican que el paciente con sangrado
activo debe ser inicialmente resucitado con soluciones I.V. ya sea solución salina al 0.9% o
lactato de Ringer y si a pesar de 2 litros de estas soluciones continua hipotenso, está
indicada la transfusión.
2. FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia es la parte de la terapéutica médica encargada de mantener o restaurar el
volumen y la composición de los líquidos corporales utilizando la vía intravenosa. El
conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en cada
circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de
administración adecuados para cada circunstancia.
La administración de volumen al paciente en shock, tiene como principal objetivo, normalizar
la microcirculación, restaurando el volumen plasmático circulante. Para lograrlo, se dispone
de gran variedad de fluidos, cada uno de ellos con ventajas e inconvenientes, pero no existe
consenso sobre cuáles deben ser empleados con preferencia en pacientes traumatizados
graves
Sin embargo la ausencia de un diagnóstico definitivo no debe impedir la puesta en marcha
de medidas de tratamiento.
Los fluidos se pueden agrupar en cristaloides y coloides.
3. CLASIFICACION
Las soluciones intravenosas se clasifican en:
Soluciones cristaloides:
 Hipotónicas (solución salina al 0.45%)
 Isotónicas (sol. Fisiológica 0.9%, ringer lactato, glucosada 5%, glucosalina)
 Hipertónicas

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Soluciones coloides:
 Dextranos
 Gelatinas
 Almidones
Las soluciones cristaloides, se constituyen como las soluciones electrolíticas que permiten
mantener el equilibrio hidroelectrolítico y que se difunden a través de la membrana capilar.

El cristaloide más ampliamente recomendado por las guías americanas (ATLS Advanced
Trauma Life Support) es el Ringer Lactato (RL). A pesar de que muchas veces se menciona
como isotónico realmente es un cristaloide hipotónico, el cual tiene gran tendencia a salir del
espacio intravascular y en diversos trabajos ya se han publicado un empeoramiento de la
función endotelial, inadecuada reposición volumétrica en los politraumatismos con shock
hemorrágico, empeoramiento del flujo circulatorio y de la oxigenación tisular. Todo ello es
debido a su tendencia a producir edema, por este exceso de agua que aporta, cuando se
infunden grandes volúmenes en el paciente politraumático. De hecho, en la 8ª edición del
ATLS, en el apartado de fluidoterapia, ya se empieza a recomendar el uso de Ringer Lactato
o Suero Salino Normal (SN), también mal llamado fisiológico, como primera opción y como
segunda aparece el salino hipertónico (SSH)
El otro cristaloide ampliamente utilizado es el SN, también mal llamado Salino Fisiológico,
decimos mal llamado porque en su composición se ve que se trata de un fluido de base
salina al 0,9% con una concentración de sodio y de cloro supranormales (154 mEq/litro) y
una osmolaridad algo superior a la fisiológica. Si bien es cierto que, por estas
características, es el cristaloide que porcentualmente permanece más en plasma (20 - 25%),
su base salina le ha producido mucha mala fama por su tendencia a producir acidosis
metabólica hiperclorémica y sangrado. Actualmente, la importancia de estos efectos clásicos

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se está poniendo en duda. Si bien es cierto que aparece una acidosis metabólica hacia las
dos horas del inicio de la infusión de SN, ésta desaparece a las 12 h del postoperatorio sin
que tenga efectos deletéreos en la duración de ventilación mecánica, estancia en salas de
críticos, estancia hospitalaria ni incidencias de complicaciones, en particular de fallo renal.
Los cristaloides glucosados no deben de tener cabida en la reanimación del paciente
politraumático
Las razones son múltiples: excesiva cantidad de agua libre, empeoramiento de los niveles
de glucemia que tienden a producir deshidratación a nivel celular y el empeoramiento de las
lesiones cerebrales isquémicas. Los sueros glucosados endovenosos o vía oral deben
reservarse para otros tipos de pacientes y situaciones, en las cuales se pueden optimizar
sus beneficios, como quizá durante el ayuno preoperatorio de la cirugía electiva
4. SOLUCIONES HIPERTÓNICAS
Son soluciones que tienen una osmolaridad superior a la de los líquidos corporales y, por
tanto, ejercen mayor presión osmótica que el LEC.
Criterios de la solución hipertónica “ideal”
El agente osmótico “ideal” debe cumplir las siguientes propiedades químicas:
 La molécula se debe distribuir en el espacio intersticial de los tejidos no cerebrales y no
debe atravesar la BHE.
 La molécula debería poseer un bajo peso molecular con el fin de que sus
concentraciones intravasculares elevadas, requeridas para crear un gradiente osmótico,
no aumenten la viscosidad sanguínea.
 La sustancia tiene que ser biológicamente inerte.
 La sustancia no debe ser tóxica, eliminándose fácil y rápidamente a nivel renal.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS SOLUCIONES HIPERTÓNICAS
El mecanismo de acción se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la
concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero
hipertónico en el espacio extracelular (compartimento vascular). Así pues, el primer efecto
de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua del
espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se
ha demostrado que el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y
células endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, el equilibrio hidrosalino
entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmótico

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también va desapareciendo de manera gradual. La movilización osmótica del agua

intracelular a intersticio y plasma, producen los siguientes efectos:
 Expansión de volumen.
 Aumento de la precarga.
 Disminución del edema celular.
 Aumento de la microcirculación.
 Disminución de la activación de los neutrófilos.
 Mejoría del flujo esplácnico, renal y coronario.
 Disminución de la presión intracraneal.
Solución salina hipertónica
- AL 3%, contiene 30g/l de cloruro de sodio que equivalen a 513 mEq/l de sodio y
cloro, dosis máxima es de 100ml/h. Está indicada en hiponatremia verdadera
- AL 7.5%, que presenta una concentración de NaCl muy superior a la del suero salino
fisiológico (SSF). Una dosis de 250 ml suele producir el efecto de 2-3 litros de SSF
VENTAJAS
Radica en su capacidad para expandir con pequeño volumen. En este sentido muchas de
las investigaciones se han orientado hacia el manejo prehospitalario y fundamentalmente
para la medicina militar. Sin embargo, sus efectos son transitorios, motivo por el que
actualmente se intenta asociar a coloides para prolongar sus efectos. Por lo tanto,
aumentan la precarga, disminuyen las resistencias vasculares, aumentan la diuresis y
natriuresis, disminuyen el edema celular, incluido el endotelial, mejorando la
microcirculación. Disminuyen la presión intracraneal y tienen algún efecto sobre la
inmunomodulación.

INDICACIONES
Sus indicaciones con mayor evidencia incluyen:
1. Hipotensión en pacientes de trauma
2. Trauma Craneoencefálico
3. Hiponatremia
El fácil acceso, bajo costo, facilidad de administración, hizo atractiva la SSH en la medicina
de combate, se desarrollaron estudios buscando facilitar y mejorar la expansión de volumen
en pacientes de trauma, mostrando mejoría en la mortalidad de los mismos en los que
además asociaban trauma de cráneo. La dosis que mejor beneficio demostró es de 4 ml

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por Kg de SSH al 7.5% asociado a dextrán. Se ha determinado mayor mortalidad en

pacientes que no son trasfundidos, probablemente por el retraso en el reconocimiento del
shock.
En segunda instancia, la indicación que más estudios ha provocado es el Trauma de
Cráneo. La lesión secundaria es el objetivo principal del tratamiento médico del TCE, reducir
la PIC y mejorar la PPC es el eje fundamental. La terapia osmótica está indicada en
pacientes que muestren empeoramiento neurológico o signos de herniación. Se ha
comparado la terapia tradicional (manitol) con el uso de SSH al 7.5% sola o asociada a
Dextrán con resultados prometedores para la SSH incluyendo mejor perfil de seguridad y
mejoramiento de la PPC, sin embargo, no hay aún evidencia fuerte que vincule la terapia
osmótica con mejoramiento en la sobrevida.
Por último, la hiponatremia es la tercera indicación más recomendada, ésta entidad es
frecuente con una incidencia de hasta 30 % de los pacientes hospitalizados, la mayoría
cursa asintomática y no requiere tratamiento.
En la actualidad la SSH se perfila como el Gold Standard en el tratamiento médico de la
reducción de la PIC en el contexto del TCE. Hace falta aun estudios que vinculen el uso de
SSH con incremento en la sobrevida y disminución de la morbilidad en las entidades clínicas
antes mencionadas.
DESVENTAJAS
Al aumentar la tensión arterial y producir vasodilatación, pueden aumentar el sangrado en el
shock hemorrágico si no hemos controlado la hemostasia.
Con aporte muy rápido y elevado se ha descrito:
 Hipernatremia (en dosis masivas).
 Acidosis hiperclorémica.
 Sobrecarga de volumen.
 Hipotensión transitoria.
 Depresión del seno carotídeo
La principal indicación actual de SSH es la "small volumen resuscitation" (reanimación de
pequeño volumen, reanimación con bajos volúmenes o reanimación hipotensiva o
controlada) en shock hemorrágico y en el tratamiento o coadyuvante del TCE grave con
hipertensión craneal. Estas maniobras de "small volumen resuscitation" no deberían usarse
en pacientes con TCE o con severo compromiso de la circulación cerebral.
¿CÓMO PREPARAR UNA SOLUCIÓN HIPERTÓNICA?

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1. Buscar una concentración deseada

2. Aplicar una regla de tres
3. Restar de la concentración obtenida mediante la regla de tres la solución de base
para la preparación de la solución hipertónica
4. Dividir el resultado entre 4 (4 molar)
5. Dividir el resultado entre 20 (puesto que la presentación de la ampolla de ClNa es de
20 ml la misma contiene 80 mEq.
Ejemplo 1: Para una solución al 3 %
Sol. Salina 0.9 %  154 mEq de Cl Na
Sol. HT al 3 % X
X = 513 mEq de Cl Na
𝑆𝑂𝐿 3% = 513 − 154
𝑆𝑂𝐿 3% = 359 𝑚𝐸𝑞/𝐶𝑙𝑁𝑎
359
𝑥=
4
𝑥 = 90cc
90
𝑥=
20
𝑥 = 4.5
Entonces indicamos que a la solución base (solución salina al 0.9 %) le colocamos 4
ampollas y media de ClNa para obtener una solución hipertónica al 3 %.

Ejemplo 2: Para una solución al 7.5 %

Sol. Salina 0.9 %  154 mEq de Cl Na
Sol. HT al 7.5 %  X
X = 1283 mEq de ClNa
𝑆𝑂𝐿 7.5% = 1283 − 154
𝑆𝑂𝐿 7.5% = 1129 𝑚𝐸𝑞/𝐶𝑙𝑁𝑎
1129
𝑥=
4
𝑥 = 282cc
282
𝑥=
20
𝑥 = 14

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Entonces indicamos que a la solución base (solución salina al 0.9 %) le colocamos 14

ampollas de ClNa para obtener una solución hipertónica al 7.5 %

6. COLOIDES
Los coloides son partículas de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las
membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión oncótica
plasmática y retener agua en el espacio intravascular.

Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que los cristaloides,

precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides. Sin embargo, estos efectos
parecen depender del contexto clínico: en sujetos hipovolémicos con presión capilar baja, la
albúmina y los coloides sintéticos no tendrían ninguna ventaja hemodinámica sobre los
cristaloides.

El coloide ideal (tabla 2) todavía no existe pero no por ello todos los coloides son iguales.

Tabla 2. Características del coloide ideal

• Efecto de sustitución de volumen similar al plasma
• Viscosidad similar plasma
• PCO similar al plasma
• Permanencia IV de 4 a 6 horas
• Coeficiente de solubilidad del O2 similar plasma
• Baja o nula fracción excedente
• Bajo o nulo poder antigénico
• No intervenir en el sistema de coagulación
• No interferir las determinaciones analíticas
• Solución muy estable
 Fácil síntesis

Los coloides se dividen a su vez en:

 sintéticos (gelatinas, almidones y dextranos)
 naturales (albúmina).

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7. COLOIDES SINTÉTICOS
Sobre los coloides sintéticos hemos de tener en cuenta una serie de características
comunes a todos ellos.
La primera y más importante y quizás desconocida es el concepto de polidispersión: no
todas las moléculas que se administra en la misma bolsa tienen el mismo peso molecular.
Esto es muy importante porque el peso molecular se relaciona con la capacidad de
expansión volumétrica y la persistencia vascular.
De hecho cuando obtenemos información de las características de los coloides nos pueden
dar dos tipos de peso molecular. Uno es el MWn (number average molecular weight) que
es el peso medio de todas las partículas oncóticamente activas; y otro es el MWw (weight
average molecular weight) que es el valor más frecuentemente usado y que es el peso
molecular promedio de todas las moléculas que administramos, porque su valor está influido
por las moléculas de gran tamaño. Un valor muy importante de este MWw es que las
moléculas con MWw menor de 55 KD son rápidamente eliminadas por vía renal. Asimismo,
debemos saber que la vida media plasmática depende de su número de peso molecular, de
su ruta de eliminación y de la correcta función orgánica.
Los coloides sintéticos expanden el volumen intravascular entre 0,8 y 1,2 veces su volumen
siendo clasificados como hipo/iso/hiperoncóticos si expanden menos/igual/más que su
volumen administrado.
Se ha descrito la influencia de los coloides en la microcirculación y en la oxigenación tisular
al restaurar de forma más eficaz la volemia, modular la respuesta inflamatoria y prevenir e
incluso correigir el "Leak Capillar Sdme" (síndrome de fuga capilar) por medio de un efecto
sellante coloidal.
DERIVADOS DE LA GELATINA.
Las soluciones de gelatina son derivadas del colágeno bovino, son soluciones de
polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina (80%) y con una eficiencia volémica
sostenida de 1-2 h incluso hasta 4h. aproximadamente Hay dos formas de soluciones de
gelatina, las poligelinas con puentes de urea y la gelatina succinada. Estas 2 formulaciones
se diferencian no solo por las características químicas, sino también por su capacidad de
expansión, composición electrolítica y episodios adversos. Su peso molecular es de 35 kDa
por lo que son rápidamente eliminadas por el riñón.
Las más usadas son las gelatina modificadas, obtenidas a partir de colágeno bovino como
Haemacél al 3,5% que supone una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con
alteración severa de la función renal.

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Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre.
A dosis habituales no altera la hemostasia.

EFECTOS ADVERSOS:
o Se le ha acusado de ser los coloides sintéticos que más reacciones anafilactoides
producen; pero su incidencia real es del 0,345 % del cual 1% con la poligelina y
aproximadamente en el 0,1% con el uso de gelatina succinilada.
o Alteraciones de la coagulación.
o Alteraciones de la función renal.
o Posibilidad de encefalitis espongiforme bovina, ya que se obtiene de material
biológico
Haemaccel
Producto aniónico similar a la albúmina. Tiene vida media de 4 a 6 hrs. y hasta 8 hrs.
promedio. Su eliminación del plasma ocurre por completo a las 48 hrs. de su administración.
Por su composición se comporta más como un expansor plasmático que como un sustituto.
Su adaptación flexible a los cambios del volumen circulante permiten modificar la
terapéutica. Su grado de distribución, tanto intra- como extravascular, protege contra la
deshidratación, no interfiere específicamente los factores hemostáticos, protege la función
renal y no genera problemas inmunológicos.

Composición: Poligelina (polipéptidos de enlace cruzado mediante puentes de urea,

derivados de gelatina degradada), Na (145 mEq/L), Ca (6.25 mEq/L), Cl (145 mEq/L). pH:
7.3
Osmolaridad: 301 mOsm/L.
Indicacion:
Manejo del choque hipovolémico.
Contraindicacion:
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Choque cardiogénico
 Hipertensión arterial
 Administración concomitante de glucósidos cardiacos (efecto sinérgico del calcio)
 Administración concomitante de hemotransfusiones (efecto sinérgico del calcio)

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DEXTRANOS
Son polisacáridos obtenidos de la sacarosa mediante hidrólisis ácida por la enzima
Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides. Hay dos tipos principales:
Dextrano 40 (Rheomacrodex) y Dextrano 70 (Macrodex). El Rheomacrodex es un
polisacárido de peso molecular 40.000 Da y de 2-3 h de vida media, se comercializa en
solución al 6% de suero fisiológico y al 6% de glucosado. No debe administrare más de 20
mL/kg/día. El Macrodex tiene un peso molecular de 70.000 y una capacidad expansora
plasmática mayor a la albúmina, con vida media aproximada de 12 h. Se presenta en
solución al 10% bien en solución fisiológica o glucosada. La dosis máxima de infusión es
de 15 mL/kg/día. Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto
a soluciones cristaloides.

A pesar de su bajo peso molecular son muy difíciles de degradar, tienen un poder expansor
alrededor del 150% del volumen administrado. A los pocos años de su existencia ya se
demostró que podían permanecer varios días en el plasma sin poder ser eliminados.

INDICACIONES:
A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombótico; debido a esto y a la hemodilución
que producen parecen mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación, esto hace
que estén indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y
tromboembólicos así como en estados de schock.

EFECTOS ADVERSOS:
Cada vez más en desuso por sus potenciales efectos deletéreos sobre la coagulación,
producen disminución de la adhesión plaquetaria, inducen fibrinolisis y disminuye el
fibrinógeno. Estos efectos explican porqué en el pasado las soluciones dextranos se usaron
en la prevención de eventos tromboembólicos.
Como efectos adversos destaca el riesgo de anafilaxia/reacciones anafilactoides en
pacientes atópicos están presentes en los dextranos en un 0,2% pero son prevenibles con la
previa administración de hapteno dextrano.
La inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis así como la aparición de
diuresis osmótica. Dan lugar a errores en la medición de la glucemia y a falso tipaje de
grupo sanguíneo por alteraciones en la superficie eritrocitaria dificultando la realización de
pruebas cruzadas.

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HIDROXIETILALMIDONES (HEAS).
Los hidroxietilalmidones están basados en la amilopectina de maíz o de patata. Los
almidones del maíz son cadenas de glucosa ramificada análogas al glucógeno humano, por
lo que son metabolizadas por enzimas que ya disponemos en nuestro organismo, en
concretos mediante hidrólisis por amilasa plasmática. Dada esta característica casi
fisiológica y para evitar esta rápida degradación, se modifica químicamente su estructura
mediante la sustitución de los radicales hidroxilo de los carbonos C2, C3, C6 en las
moléculas de glucosa por radicales hidroxietilo (de ahí su nombre: hidroxietilalmidón –HEA–
). Desarrollan una presión isooncotica respecto del plasma (25-30 mmHg)
Debemos tener en cuenta, para clasificar y diferenciar a los almidones entre sí las
características de: peso molecular (PM), grado o índice de sustitución molar (GS) y la
relación C2/C6. A mayor valor de estas características tendremos mayor durabilidad de sus
efectos y la potencia, tanto beneficiosa como perjudicial. El PM será el mayor
determinante sobre la capacidad expansora, vida media, duración de los efectos y por
tanto sobre la seguridad de los mismos, sean positivos o negativos.
No se ha incluido inicialmente porque el expansor coloide hiperoncótico no debería ser
tenido en cuenta actualmente por su elevada nefrotoxicidad.

BENEFICIOS:
Se comercializan en soluciones al 6% de solución fisiológica (Hesteril 6%, Elohes 6%) y
presentan como ventaja frente a los primeros almidones comercializados (que tenían mayor
peso molecular) que no alterar la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis
recomendadas de 20mL/kg/día. Son los preparados menos alergenizantes en
comparación con los coloides habituales (albúmina gelatinas y dextranos).
La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albúmina al
5%, variando el tiempo de eficacia volémica sostenida del coloide en plasma según las
propiedades fisicoquímicas de la molécula comercializada (de 6h para Hesteril 6% y 12h
para Elohes 6% aproximadamente).

EFECTOS ADVERSOS:
-Su larga vida media y su acumulación en los tejidos debida a sus características
fisicoquímicas explican la elevada tasa de efectos adversos, especialmente fracaso renal,
asociados con su uso.

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-Alteración de la función renal, debido a la formación de una orina muy densa.

- Cuadros de prurito prolongados y de difícil control.
- Elevación sin trascendencia clínica de la amilasa plasmática.

Posteriormente aparecen las nuevas generaciones de HES, con ventajas teóricas sobre las
predecesoras, con un peso molecular medio de 130.000 Da y un índice de sustitución molar
de 0,42 (HES 130/0,4), lo que hace que, al menos en teoría, su acumulación en los tejidos
sea menor y se asocien a menos efectos adversos. Sin embargo, estudios clínicos no
apoyan el menor acúmulo de HES con menor peso molecular e índice de sustitución en
comparación con las de peso molecular elevado.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS COLOIDES SINTETICOS:

Los efectos secundarios atribuibles a todos estos coloides sintéticos se pueden dividir en
tres tipos:
1) alteración de coagulación: síndrome de von Willebrand like, alteración de la
adhesión plaquetaria por alteración del receptor IIb/IIIa, alteración de la estabilidad
del coágulo de fibrina y activación de la fibrinolisis;
2) alteración de función renal: síndrome hiperoncótico para los coloides
hiperoncóticos con obstrucciones tubulares o daño tubular directo y
3) reacciones alérgicas.
Todos son efectos potenciales de los coloides sintéticos, pero no todos los coloides
presentan en la misma proporción e intensidad, por lo que cuando se seleccione un tipo de
coloide u otro hemos de tener en cuenta tanto su poder expansor, isooncocitidad, peso
molecular y la proporción e intensidad de estos posibles efectos secundarios.

COLOIDE NATURAL
ALBÚMINA
La función de la albúmina en la sangre consiste en:
 mantener la presión oncótica normal
 transportar distintas sustancias
 inactivar pequeños grupos de compuestos (disulfirán, lípidos, eicosanoides, etc.)
 actuar como tampón plasmático
 mantener la integridad microvascular

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 poseer acción antioxidante puesto que inhiben la formación de radicales libres de

oxígeno de los polimorfonucleares .
Es la sustancia coloidal o expansora del plasma que se usa como estándar de comparación.
Puede ser:
 iso- (5%)
 hiperoncótica (25%).

VENTAJAS
La solución al 5% proporciona un aumento del volumen intravascular similar al volumen
infundido.
Es sorprendente que el volumen intersticial aumente de forma sustancial después de la
administración de albúmina, y su magnitud sea proporcionalmente equivalente al incremento
del volumen plasmático.
La concentración de electrolitos que posee está en el rango fisiológico, asemejándose en
este sentido a las soluciones salinas isotónicas.
Además, la albúmina al 5% produce una presión oncótica próxima a la del plasma. La
presencia de albúmina oncóticamente activa produce una expansión eficaz de la volemia
con escasa pérdida al espacio intersticial, su permanencia en el espacio vascular es de 24
horas.
Aproximadamente, el 10% de la albúmina es destruida en el organismo diariamente, aunque
se desconoce el lugar de este metabolismo se piensa que puede ser el sistema retículo-
endotelial.
La expansión adecuada de la volemia puede conseguirse con volúmenes de coloides más
pequeños comparados con las soluciones salinas.

INDICACIONES
 Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc.
 Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc.
 Protocolo de Paracentesis:
 50 cc Albúmina 20 % por cada 1.000 – 2.000 cc evacuados

CONTRAINDICACIONES
 alto coste económico.
 Pueden almacenarse a temperatura ambiente pero no deben exceder los 30°C.

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 reacciones anafilactoides
 Puede provocar reacciones similares a las de la transfusión sanguínea
o Escalofríos
o Fiebre
o Urticaria
o vasodilatación.
 hipocalcemia, a expensas del calcio iónico.
o Esta disminución del calcio por unión a la albúmina puede provocar depresión
de la función miocárdica.
La albúmina posee propiedades anticoagulantes, inhiben la agregación plaquetaria y
aumentan la inhibición del factor XA por la antitrombina III. Esta actividad anticoagulante
resulta indeseable en aquellos pacientes en estado crítico por hipovolemia hemorrágica.
Además, la albúmina que fuga a través de la membrana capilar alterada atrae agua hacia el
espacio extravascular facilitando y potenciando la formación de edemas

APLICACIÓN CLÍNICA DE COLOIDES Y CRISTALOIDES ESTUDIOS REALIZADOS

En la actualidad, existe evidencia contundente sobre el uso de los coloides versus

cristaloides en pacientes graves; sin embargo, poseen importantes diferencias en cuanto a
seguridad y eficacia. Los coloides ofrecen importantes ventajas teóricas sobre los
cristaloides en el proceso de reanimación, pero algunos coloides (ej. hidroxietil almidón,
dextranos) pueden presentar efectos adversos serios y, la administración de albúmina
implica altos costos.
El estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) comparó el efecto de la
administración de albúmina 4% versus solución salina 0.9% en el proceso de reanimación
en pacientes en la UTI.
En los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), la terapia intravenosa en el
proceso de reanimación es parte fundamental para la restauración y mantenimiento de la
circulación sistémica y cerebral.
Por lo anterior, el grupo de autores del estudio SAFE llevó a cabo un análisis post hoc de los
pacientes con TCE (SAFE-TBI study) para determinar las causas de muerte y funcionalidad
neurológica a 24 meses posteriores a la aleatorización.

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La mortalidad a los 24 meses fue de 33.2% en el grupo de albúmina comparado con el

20.4% en el grupo de solución salina (RR 1.63 IC 95% 1.17-2.26; p: 0.003), ocurriendo
dentro de los primeros 28 días hasta el 85% en ambos grupos.
La mortalidad en los pacientes con TCE severo (Glasgow 3-8) fue de 41.8% en el grupo de
albúmina versus 22.2% en el grupo de solución salina (RR 1.88, IC 95% 1.31-2.70; p: <
0.001). Con relación al pronóstico neurológico, fue más favorable para el grupo de solución
salina 60.6% versus el grupo de albúmina del 47.3% (RR 0.78, IC 95% 0.65-0.94; p: 0.007).
La sepsis se ha convertido en la principal causa de ingreso y mortalidad en los pacientes
que ingresan a una UTI; sin embargo, lo más trascendente, es que de las múltiples
intervenciones existentes; son mínimas las que han demostrado una mejora
estadísticamente signifi cativa en la sobrevivencia.
De las intervenciones, la más importante es la implementación de un proceso de
reanimación dirigido por metas dentro de las primeras seis horas de identificada la sepsis.
En el 2012, se llevó a cabo el estudio 6S (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic
Shock) para evaluar la efectividad del hidroxietil almidón 130/0.4 comparado con solución
ringer acetato en pacientes con sepsis grave y choque séptico.
La mortalidad o dependencia de diálisis a los 90 días posteriores a la aleatorización ocurrió
en el grupo de hidroxietil almidón en el 51 versus 43% del grupo de ringer acetato (RR 1.17,
IC 95% 1.01-1.36; p: 0.03).
Los pacientes que requirieron de terapia de remplazo renal (TRR), en su mayoría fueron del
grupo de hidroxietil almidón, asociándose a un incremento en la mortalidad a los 90 días (61
versus 44% los que no recibieron TRR, p: < 0.001).
En conclusión, la administración de hidroxietil almidón 130/0.42 en el proceso de
reanimación de los pacientes con sepsis grave incrementa la mortalidad o dependencia de
diálisis a los 90 días, con un número necesario a dañar de 13.
El estudio CHEST (The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial) evaluó la eficacia y
seguridad del hidroxietil almidón (130/0.4) comparada con la administración de solución
salina 0.9% en el proceso de reanimación en pacientes en la UTI.
La mortalidad a los 90 días fue de 18% en el grupo de hidroxietil almidón versus 17% en el
grupo de solución salina (RR 1.06, IC 95% 0.96-1.18; p: 0.26). La probabilidad de
sobrevivencia no fue significativa en ambos grupos (p: 0.27).
La TRR fue implementada en el 7% de los pacientes del grupo de hidroxietil almidón,
comparada con el grupo de solución salina que fue del 5.8% (RR 1.21, IC 95% 1.00- 1.45; p:
0.04). Los niveles de creatinina incrementaron y los volúmenes urinarios disminuyeron de

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manera significativa en el grupo de hidroxietil almidón durante los primeros siete días (p:
0.004 y 0.003 respectivamente).
¿CUÁL ES LA MEJOR TERAPIA INTRAVENOSA PARA LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN:
COLOIDE O CRISTALOIDES?
La reposición de volumen a través de la terapia de soluciones intravenosas de tipo coloide o
cristaloide en el manejo del paciente en estado de choque ha sido discutida continuamente
en la práctica clínica en diferentes estudios clínicos.
Sin embargo, los resultados obtenidos son diversos y no han demostrado de manera
contundente la superioridad de uno sobre el otro, tal como lo analiza Perel en el 2012,
llevando a cabo una revisión sistemática de tipo analítica de 74 estudios clínicos
aleatorizados, para evaluar la efectividad en cuanto a mortalidad de los coloides comparado
con cristaloides en el proceso de reanimación en pacientes críticamente enfermos
(pacientes con trauma, quemaduras o postquirúrgicos).
La administración de albúmina o fracción proteica del plasma demostró un riego relativo
(RR) de mortalidad de 1.10 (IC 95% 0.93-1.10), la cual disminuyó a 1 (IC 95% 0.92- 1.09) al
excluir os estudios de baja calidad metodológica.
La comparación de hidroxietil almidón comparado con la administración de hidroxietil
almidón mas cristaloide, el RR fue de 1.10 (IC 95% 0.91-1.32).
Las gelatinas modificadas versus gelatinas modificadas más cristaloides el RR fue de 0.91
(IC 95% 0.49-1.72). El uso de dextrán versus dextrán más cristaloide el RR fue de 1.24 (IC
95% 0.94-1.65).
En conclusión, no existe evidencia de que la reanimación con coloides reduce el riesgo de
muerte, comparado con la administración de cristaloides.

CONCLUSION
Ante un paciente con sospecha de shock hemorrágico hay que conseguir un adecuado
acceso venoso y administrar fluidos con el objetivo de mantener la perfusión tisular.
Intentar normalizar en exceso la presión arterial podría favorecer el sangrado.
Utilizaremos preferiblemente dos vías periféricas de calibre grueso (14G).
Como alternativa tenemos que considerar la vía interósea. Las últimas recomendaciones del
año 2010 del European Resuscitation Council (ERC) en Soporte Vital Avanzado (SVA) ya la
proponen como la segunda vía de elección.

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La reposición de fluidos en el medio prehospitalario se realiza inicialmente con cristaloides

como el ringer lactato, o el suero salino fisiológico al 0,9%, a dosis de 20 - 30 ml/Kg de peso
(1-3L).
Continúan apareciendo publicaciones y guías que defienden la priorización de un cristaloide
u otro. En las guías europeas del ERC y en las guías del Consejo Español de RCP se
prioriza el suero salino fisiológico (SSF). En las americanas del Advanced Trauma Life
Support (ATLS) se inclinan por el ringer lactato.
Después de una segunda reposición sin conseguir una recuperación volémica aceptable
pasaremos a utilizar coloides o cristaloides hipertónicos:
• Voluven o el Haes a dosis de 10-15 ml/Kg.
• Suero salíno hipertònico 7,5% +/- coloides (HyperHaes) 4 ml/Kg (principalmente
ante la presencia de TCE).
En los accidentes de montaña en los que el acceso es complicado, se proponen estos
líquidos en primer lugar con el objetivo de disminuir el peso en los botiquines sanitarios. El
motivo es que con menos volumen se obtienen efectos similares en el control de la volemia,
a la proporción de 3:1 aproximadamente.
Otra alternativa son los sustitutos de la sangre, que son los únicos capaces de transportar
oxígeno pero que no se utilizan en el entorno prehospitalario.
La reposición de fluidos en pacientes con shock debería hacerse con sueros calientes con el
objetivo de evitar la hipotermia.

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